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ARTIGO DE ATUALIZAO Transtorno de oposio e desao e transtorno

de conduta: os desfechos no TDAH em adultos


Oppositional deant disorder and conduct
disorder: their outcomes into adulthood

Eugenio Horacio Grevet1, Carlos Alberto Iglesias Salgado1, Gregory Zeni1, Paulo Belmonte-de-Abreu1

RESUMO

Os autores examinam a inuncia dos transtornos de oposio e desao (TOD), de conduta


(TC) e de personalidade anti-social (TPAS) ao longo da vida do indivduo com TDAH. Os
principais achados mostram que o TDAH modulado por essas comorbidades e que seu
prognstico modicado dependendo da presena ou no desses transtornos. O transtor-
no de oposio e desao intensicaria as caractersticas de impulsividade e isolacionismo
Palavras-chaves do TDAH, porm no acarretaria em um aumento na incidncia de TPAS na vida adulta. J o
TDAH, adultos, TC associado ao TDAH implica um aumento signicativo na impulsividade e agressividade,
transtorno de oposio estando associado signicativamente a TPAS e um pior prognstico. A diferenciao entre
e desao, transtorno de os diferentes transtornos e seu correto diagnstico essencial para o tratamento adequado
conduta, transtorno de do TDAH. Futuros estudos precisam determinar se o tratamento do TDAH produziria uma
personalidade anti-social. mudana signicativa no prognstico desse grupo de pacientes.

ABSTRACT

The authors examine the inuence of oppositional deant disorder (ODD), conduct disorder (CD)
and anti-social personality disorder (ASPD) on attention decit/hyperactivity disorder (ADHD)
across life span. The ndings showed that ADHD is modulated by this comorbidities and ADHD
prognosis is modied depending on the presence or the absence of those disorders. ODD inten-
Key-words sies ADHD impulsivity and isolationism, but does not lead to an increase in the prevalence of
ADHD, adult, oppositional ASPD in adulthood. Otherwise, CD associated with ADHD increases signicantly the levels of
deant disorder, conduct impulsivity and aggressiveness, is associated with ASPD and a poor outcome. The appropriate
disorder, anti-social approach to ADHD must be based on the correct diagnosis of dierent comorbidities to predict
personality disorder. the outcomes. Further studies are needed to investigate if the treatment of ADHD can produce a
signicant improvement on the outcomes of this group of patients.

1 Hospital de Clnicas de Porto Alegre da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Recebido
31/05/2007
Aprovado
01/08/2007
Endereo para correspondncia: Eugenio Horacio Grevet
Avenida Taquara, 586/606, Petrpolis 90460-210 Porto Alegre, RS
Fone: (51) 3321-2349. E-mail: grevet@terra.com.br
ARTIGO DE ATUALIZAO Transtornos de oposio e desao e transtornos da conduta no TDAH 35

INTRODUO acadmica, social e familiar do paciente. Para o diagnsti-


co de TOD so necessrios pelo menos quatro dos seguin-
Pacientes com transtorno de dcit de ateno/hiperati- tes sintomas: 1) encoleriza-se freqentemente; 2) discute
vidade (TDAH) apresentam uma prevalncia maior de co- com adultos ou guras de autoridade; 3) costuma desaar
morbidades do que pessoas sem TDAH. O percentual pode as regras dos adultos; 4) faz coisas deliberadamente para
chegar a 70% dos pacientes referidos a um servio clnico, e aborrecer a terceiros; 5) culpa os outros pelos seus prprios
o padro observado tanto em adultos como em crianas erros; 6) se sente ofendido com facilidade; 7) tem respostas
(Biederman, 2004). Os diagnsticos mais comumente asso- colricas quando contrariado; e 8) rancoroso e vingativo
ciados so o transtorno desaante de oposio (TOD) (60% quando desaado ou contrariado.
das crianas e 40% dos adultos), o transtorno de conduta Esses sintomas devem se apresentar como um padro
(TC) (14% das crianas e 20% dos adultos) (Biederman et persistente em mltiplos ambientes e estar presentes h
al., 1999) e o transtorno de personalidade anti-social (TPAS) pelo menos seis meses. Para se fazer o diagnstico de TOD,
(8% dos adultos) (Grevet et al., 2006). o paciente no pode apresentar concomitantemente um
Parece que esses transtornos comrbidos podem pro- transtorno psictico ou um transtorno afetivo. Tambm, o
duzir notveis alteraes no tratamento e prognstico dos paciente no pode preencher os critrios para transtorno
pacientes com TDAH. H consenso na literatura de que um de conduta (menores de 18 anos) ou personalidade anti-
paciente com diagnstico de TDAH apresentar um preju- social (em maiores de 18 anos).
zo acadmico, familiar e laboral quando comparado com Da mesma maneira que ocorre com o TDAH e o autis-
indivduos sem TDAH (Biederman, 2004). mo, para o diagnstico de TOD em adultos, utilizam-se os
No entanto, ainda motivo de controvrsia o papel das critrios diagnsticos que foram denidos para crianas e
comorbidades no prognstico e tratamento de portadores adolescentes. A utilizao ipsis litteris dos critrios acima
de TDAH, principalmente no que se refere aos diagnsti- mencionados em adultos no seria possvel. Faz-se neces-
cos de transtornos de externalizao. Discute-se a possibi- srio contextualizar os critrios para vida do paciente (Gre-
lidade de existir uma interao desfavorvel que envolva vet et al., 2005). Por exemplo, no sintoma nmero 3, em vez
TDAH, TOD, TC e TPAS em um contnuo de psicopatologia de desaar uma gura paterna, o paciente adulto costuma
ao longo da vida do indivduo (Manuzza e Klein, 2000). ter problemas com os chefes e guras de poder. Feitas es-
Neste artigo de atualizao, ser abordada a persistn- sas devidas contextualizaes, o diagnstico regido pelos
cia do TOD, do TC e do TPAS na vida adulta de indivduos mesmos critrios.
com TDAH e a relevncia clnica de se avaliar tais transtor- Os primeiros estudos de seguimento em pacientes com
nos em conjunto. TDAH foram realizados no Canad e nos Estados Unidos
com amostras diagnosticadas pelo DSM-II (APA, 1968). Elas
Transtorno de oposio e desao no incluam o diagnstico de TOD, no possibilitando uma
Apesar de este diagnstico ter sido proposto desde 1966 noo de seu prognstico. No seguimento de crianas ca-
(Stainer, 2000), o transtorno de oposio e desao faz parte nadenses, Weiss et al. (1979) apresentam uma amostra de
da nosologia psiquitrica americana desde o DSM-III (APA, crianas acompanhadas at a vida adulta na qual poucas
1980). Esse transtorno era considerado por muitos um pre- permaneceram com o diagnstico de transtorno hiperci-
cursor subsindrmico na infncia de quadros de conduta ntico e nenhuma apresentou como desfecho transtorno
mais graves na vida adulta (APA, 1980; APA, 1987). Isso le- de conduta. Nos Estados Unidos, Manuzza e Klein (2000)
vou a comunidade mdica a acreditar que muitos pacien- acompanharam at o incio da vida adulta crianas diagnos-
tes com TDAH e TOD (em torno de 60% das crianas com ticadas pelo DSM-II tambm com transtorno hipercintico.
TDAH) apresentariam uma chance maior de virem a ter Aquelas que apresentavam os sintomas mais pervasivos de
transtorno de conduta na vida adulta. Contudo, estudos de TDAH na poca do diagnstico foram as que apresentaram
seguimentos demonstraram que no h uma ligao mais uma incidncia maior de transtorno de personalidade anti-
estreita entre os diagnsticos de TOD e de transtornos de social (29%) na vida adulta.
conduta mais graves. Isso foi raticado no DSM-IV (APA, Biederman et al. (1996 e 2001) apresentaram os resulta-
1995), que somente admite o diagnstico de TOD se no dos de um seguimento de quatro anos de 140 crianas e
houver um diagnstico formal de TC ou TPAS. adolescentes com TDAH e 120 controles. Os resultados de-
O DSM-IV (APA, 1995) caracteriza o transtorno de opo- monstraram que pacientes com TDAH e TOD no evoluram
sio e desao como um transtorno comportamental que para transtorno de conduta. Contudo, aqueles que apresen-
apresenta um padro recorrente de comportamento ne- tavam o diagnstico de TDAH e TC tambm apresentavam
gativista, desaante, desobediente, principalmente com o diagnstico de TOD. Posteriormente, no seguimento de
guras de autoridades que levam a um prejuzo na vida dez anos desses mesmos pacientes, foi conrmado o risco

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aumentado para TPAS (Biederman et al., 2006). Em outro es- Pelo DSM-IV (APA, 1995), o transtorno da conduta implica
tudo de quatro anos de seguimento de crianas do ensino um padro repetitivo e persistente de comportamento no
fundamental com alteraes no comportamento, August et qual so violados os direitos bsicos dos outros ou normas
al. (1999) tambm observaram que aqueles que apresenta- ou regras sociais importantes apropriadas idade. Trs (ou
vam o diagnstico de TDAH e TOD raramente evoluam para mais) comportamentos devem estar presentes durante os
o diagnstico de TC. Contudo, pacientes que apresentavam ltimos 12 meses, com presena de pelo menos um desses
o diagnstico de TDAH e TC desde a primeira avaliao nos ltimos seis meses. Os sintomas relacionados incluem
sempre apresentavam o diagnstico de TOD. A justicativa os oito critrios descritos para o TOD mais os 15 seguintes:
para o diagnstico de TOD em pacientes com TC reside na 1) mentir para obter vantagens; 2) iniciar lutas corporais fre-
sobreposio de sintomas de conduta e de oposio, o que qentes; 3) usar armas que possam causar srio dano fsico;
diculta o diagnstico. Em decorrncia desses achados, os 4) permanecer na rua noite apesar de proibies; 5) ser -
critrios de TOD pelo DSM-IV s podem ser preenchidos se sicamente cruis com pessoas; 6) ser sicamente cruis com
no ocorre transtorno de conduta. animais; 7) destruir deliberadamente propriedade alheia;
Alguns estudos de seguimento at a vida adulta tenta- 8) Atear fogo com inteno de causar dano; 9) praticar o fur-
ram esclarecer qual o papel dessas patologias no progns- to; 10) gazear aula; 11) fugir de casa por mais de uma noite;
tico dos pacientes adultos com TDAH e qual a inuncia de 12) cometer assaltos; 13) forar algum a manter atividade
TOD e TC no desenvolvimento de comportamentos anti- sexual; 14) maltratar colegas; e 15) praticar arrombamentos.
sociais na vida adulta. Pacientes com TDAH e TOD apresen- Esses sintomas devem causar prejuzo clinicamente signica-
tam uma chance maior de terem piores notas, maior agres- tivo no funcionamento social, acadmico ou ocupacional.
sividade, mais problemas com seus pares do que pacientes So descritos dois subtipos com base na idade de incio
do transtorno com incio na infncia (antes dos 10 anos) ou
com o diagnstico exclusivo de TDAH ou de TOD. Alm dis-
com incio na adolescncia (aps os 10 anos). O incio na in-
so, pacientes apenas com TOD tiveram um melhor desem-
fncia predispe ao transtorno de conduta persistente e ao
penho acadmico do que pacientes com TDAH e pacientes
transtorno da personalidade anti-social na idade adulta.
com TDAH e TOD (Carlson et al., 1997).
O transtorno de personalidade anti-social descrito
Apesar de no existirem estudos de seguimento de
pelo DSM-IV como sendo um transtorno caracterizado por
adultos com diagnstico de TDAH + TOD ou TOD, pelos
um padro abrangente de desrespeito e violao dos di-
achados da literatura de crianas e adolescentes, no h
reitos dos outros, que inicia na infncia ou no comeo da
por que pensar em um contnuo desde o TOD at o TPAS.
adolescncia e continua na idade adulta. O indivduo deve
Contudo, no podemos negligenciar o fato de que o TOD
ter pelo menos 18 anos e ter tido uma histria de alguns sin-
acentua as caractersticas de externalizao prprias do
tomas de transtorno de conduta antes dos 15 anos: 1) no
quadro de TDAH com maior expresso de impulsividade e
se submeter s normas e parmetros legais; 2) enganar ou
agressividade. Isso se observa melhor durante o atendimen- manipular os outros, a m de obter vantagens pessoais ou
to desses pacientes, quando se pode notar que costumam prazer; 3) impulsividade ou fracasso em planejar o futuro; 4)
ser de abordagem mais laboriosa. Entretanto, resultados irritabilidade ou agressividade fsica; 5) desrespeitar a segu-
preliminares de nosso estudo de resposta ao tratamento rana prpria ou alheia; 6) irresponsabilidade; 7) ausncia
farmacolgico com 349 pacientes adultos com TDAH, o de remorso. O transtorno no pode ocorrer apenas durante
TOD no predisse abandono do tratamento proposto. o curso de esquizofrenia ou de um episdio manaco.
Um conjunto de estudos de seguimento traou o per-
Transtorno de conduta e transtorno de
l de pacientes com TDAH e comorbidades. Pode-se de-
personalidade anti-social
preender que haveria dois subgrupos de pacientes com
O transtorno de conduta e o transtorno de personalidade TDAH. Aqueles que apresentam sintomas de externalizao
anti-social costumam se apresentar como um contnuo e outro grupo sem esses sintomas. Sattereld et al. (1982)
na vida de um mesmo paciente e, quando associados ao acompanharam 110 meninos com TDAH e 88 controles at
TDAH, podem produzir grande impacto no prognstico e os 17 anos e observaram que os indivduos com TDAH apre-
tratamento deste (Biederman et al., 2001). Esses pacientes sentaram ndices mais elevados de deteno comparados
tornam a abordagem clnica mais difcil, seno frustrante. com os controles. Esse estudo apontou para a relao entre
Mesmo diante de um quadro assim desfavorvel, h espa- TDAH e alteraes na conduta. Em um estudo posterior, os
o para esforos centrados no TDAH capazes de, no mni- mesmos pesquisadores demonstraram que adultos com
mo, atenuar o montante de sintomas de externalizao. TDAH apresentavam maiores riscos de criminalidade na ida-
Os critrios diagnsticos do DSM-IV (APA, 1995) para essas de adulta. No seguimento de Manuzza e Kein (2000), 20%
condies consolidam a impresso de que h um contnuo dos pacientes com TDAH apresentavam TC concomitante.
desde a infncia entre o TC e o TPAS. Os sintomas de TDAH geralmente antecediam o TC e o TPAS

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e persistiam at a vida adulta, demonstrando haver uma 1) Os diagnsticos de TDAH, TOD, TC e TPAS podem existir
linha desenvolvimental peculiar em uma parcela dos pa- individualmente. Eles esto apenas inter-relacionados.
cientes com TDAH. Outro estudo (Kuhne et al., 1997) com 91 2) O TDAH parece surgir mais precocemente na vida da
crianas com TDAH examinou as inter-relaes entre TDAH, criana.
TOD e TC. Na presena de TC, os pacientes apresentavam 3) A associao com alteraes na conduta se mantm na
mais agressividade, enquanto na presena de TOD manifes- vida adulta.
tavam mais isolamento social. No mesmo ano, Sattereld 4) O desfecho na conduta no benigno e est associado
e Schell (1997) publicaram o seguimento de 89 indivduos a uma chance maior de detenes e prises j na ado-
com TDAH at 23 anos e observaram que os indivduos com lescncia e persistindo na vida adulta.
TDAH apresentaram mais detenes na juventude e na vida 5) Os estudos parecem dar base disposio de tratamento
adulta do que os controles. No mesmo estudo, problemas vigoroso e precoce do TDAH, controlando uma varivel
de conduta na infncia predisseram criminalidade posterior, potente na determinao do conjunto de transtornos
assim como o comportamento anti-social na adolescncia associados.
predisse criminalidade na vida adulta. 6) TOD no prediz o surgimento de TPAS.
Um estudo com 754 crianas adotivas revelou que o TC 7) TC prediz o surgimento de TPAS.
e o TDAH conferem um risco independente para problemas
com a lei e detenes (Gunter et al., 2006). Potenciais conitos de interesse: O programa de tra-
Os achados desse grupo de estudos sugerem que haja tamento para pacientes com TDAH recebe apoio nancei-
dois subgrupos de crianas com TDAH. Um com TC e outro ro para pesquisa dos seguintes laboratrios: Bristol-Myers
que no o apresenta. Dessa forma, crianas com TDAH sem Squibb, Eli-Lilly, Janssen-Cilag, e Novartis.
problemas de conduta no parecem ter risco aumentado
para criminalidade posterior, sugerindo que o TPAS no seja
associado ao TDAH em si, mas sim comorbidade com TC REFERNCIAS
na infncia.
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CONCLUSES American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3. ed.
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Com base nos estudos anteriormente apresentados, pode- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3. ed.
rev. Washington (DC): American Psychiatric Association; 1987.
mos concluir que o TDAH est associado a um aumento na
American Psychiatric Association. Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais. 4.
prevalncia de TOD, TC e TPAS. No entanto, o que prediz ed. DSM-IV. Artes Mdicas: Porto Alegre; 1995.
problemas signicativos na idade adulta parece ser o TC na
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