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Cincias

& Cognio 2013; Vol 18 (1): 057-069 <http://www.cienciasecognicao.org> Cincias & Cognio
Submetido em 31/07/2012 | Aceito em 26/04/2013 | ISSN 1806-5821 Publicado on line em 30/04/2013

Artigo Cientfico



Do div neuropsicanlise: alguns casos clnicos luz da
teoria freudiana

From the divan to neuropsychoanalysis: some clinical cases in the light of the Freudian
theory

Josiane C. Bocchia e Daniel Manzoni-de-Almeidab

a
Departamento de Psicologia, Universidade Federal de So Carlos (UFSCAR), So
Carlos, So Paulo, Brasil; bSociedade Paulista de Psicanlise, So Paulo, So Paulo,
Brasil

Resumo

Dentre as principais questes endereadas psicanlise contempornea, uma boa
parte dos temas diz respeito ao papel da psicanlise frente s neurocincias, e
presena cada vez mais frequente de conceitos psicodinmicos em modelos
neurobiolgicos sobre a mente e o crebro. H diversos artigos cientficos recentes
que se apoiam em recursos de neuroimagem para propor aproximaes entre alguns
conceitos freudianos clssicos e determinados resultados empricos. Alguns estudos
at propem uma juno entre as duas reas, o que tem gerado polmicas. Este artigo
discute o surgimento da Neuropsicanlisee o que ela representa nesse debate. Para
traar uma reflexo inicial sobre a proposta neuropsicanaltica, relatamos alguns de
seus procedimentos clnicos em associao com o mtodo psicanaltico de investigao
do inconsciente e as concepes freudianas de melancolia e narcisismo. Cien. Cogn.
2013; Vol. 18 (1): 057-069.

Palavras-chave: Freud; neuropsicanlise; neurocincias; estudo de caso, narcisismo.

Abstract

Among the main issues addressed to the contemporary psychoanalysis, a great part of
the themes concerns the role of psychoanalysis face to neurosciences and also to the
increasing presence of psychodynamic concepts trenched on neurobiological models
about the mind and the brain. There is a profusion of scientific articles that rely on
neuroimaging in order to propose approaches among classical freudian concepts with
some empirical outcomes. An amount of researches even indicate the junction of these
two fields and as a consequence, that has raised some polemics. This article discusses
the apparence of neuropsychoanalysis and also reverberates what it represents in this
current debate. To draft an initial reflexion about the aim of this approach, it is
reported some of the clinical procedures associated with the psychanalytical method of
the investigation of the unconscious. Cien. Cogn. 2013; Vol. 18 (1): 057-069.

J. Bocchi E-mail para correspondncia: b.josiane@gmail.com; E-mail para correspondncia:


D.Manzoni de Almeida: danielmanzoni@yahoo.com.br.

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Keywords: Freud, Neuropsychoanalysis, Neurosciences; study case; narcissism.



1 Introduo

Vimos como a negligncia derivou da negao de uma perda por meio da
represso e da introjeo, como a anosognosia refletia a crena inconsciente de
que a imagem corporal pr-mrbida ainda estava guardada em segurana dentro
dela [...]. Aludimos muito brevemente aos outros sintomas principais que
caracterizam esta sndrome (Kaplan-Solms & Solms, 2004, p. 85).

Neste trecho, chama nossa ateno o emprego de termos psicanalticos j bem
conhecidos, como represso, introjeo e negao, ao lado de termos como
anosognosia e negligncia, usados para a descrio de um transtorno
neuropsicolgico, a Sndrome do Hemisfrio Direito (SHD). Um mesmo pargrafo
comporta essa heterogeneidade de vocabulrio, algo impensvel h algumas dcadas
atrs, como nos anos 60 e 70, em que a ascenso da psicofarmacologia e o
fortalecimento da psiquiatria biolgica contriburam para um descrdito da viso
psicanaltica dos distrbios mentais no meio cientfico. Numa fase anterior, tnhamos
um movimento contrrio no qual a formao psiquitrica norte-americana dos anos 50
priorizava a nfase psicodinmica da psicanlise em oposio s concepes
organicistas ou biolgicas da mente (Kandel, 1998/2005). A propsito, as discusses no
campo da psiquiatria e da psicologia so frequentemente marcadas pela tenso entre
concepes biolgicas e psicossociais sobre a vida mental. Como apontado por
Frederico Graeff (2006), a histria da psiquiatria oscila entre o organicismo e o
mentalismo desde Emil Kraepelin no sculo 19. Ento, o que mudou em menos de 30
anos que permite acomodar enunciados neurobiolgicos e conceitos psicanalticos,
como no trecho acima?
Nas trs ltimas dcadas, o estudo do crebro passou a ser pensado de modo
essencialmente multidisciplinar. Desde os anos 90, tem havido esforos no sentido de
incluir a abordagem da subjetividade nos estudos sobre a cognio humana, como
mostra Antnio Damsio (2000) em sua teoria neurobiolgica da autoconscincia e do
sentido de self ou na abordagem de Gerald Edelman (1995) sobre a conscincia.
Outros neurocientistas tambm propuseram dilogos entre a neurocincia e questes
da clnica psiquitrica ou temas psicanalticos, como Eric Kandel (1998; 1999; 2007) em
diferentes oportunidades e Jean Pierre Changeux, em sua polmica noo de homem
neuronal. Ainda se pode encontrar autores que tm defendido uma aproximao da
psicanlise com uma nova viso em biologia, como Morton Reiser (1984), Mattew
Erdelyi (1985) e Robert Clyman (1991)1.
Damsio, um dos responsveis pelo reconhecimento de que o mental no se
restringe cognio, lembra-nos de que durante a maior parte do sculo XX, a
emoo no teve espao nos laboratrios. Dizia-se que era subjetiva demais
(Damsio, 2000, p. 60). Contrariando um tradicional modus operandi de priorizar
temas cognitivos, alguns estudos neurocientficos empricos abrem precedentes para a
incluso de processos psicodinmicos, como medo, ansiedade e outras emoes. A
percepo e a memria so atualmente estudadas sem perder de vista o papel do
aprendizado emocional no processamento da informao2. Portanto, na passagem
para o sculo 21, o crculo de debates em torno da psicanlise tem sido marcado por

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diferentes propostas de interlocuo com desenvolvimentos neurocientficos do


ltimo quarto do sculo 20 e anos 2000.

2 Neuropsicanlise

A neuropsicanlise surge filiada intelectualmente a este contexto,
apresentando afinidades temticas com a busca por uma viso mais integrada entre
abordagens biolgicas e psicodinmicas. Ela apresenta um formato de interlocuo
entre neurocincias e psicanlise, cujas fontes conceituais esto ligadas escola de
neuropsicologia dinmica e aos trabalhos de Aleksandr Luria, Kurt Goldstein e Jason
Brown. Emprega-se a noo de sistema funcional e o mtodo de localizao dinmica
(ou anlise da sndrome), para entender as relaes entre o crebro e as funes
psicolgicas normais e patolgicas, por exemplo, quando leses cerebrais (tumores,
acidentes vasculares, etc) modificam o funcionamento mental de indivduos
anteriormente saudveis. A anlise da sndrome recorta o modo como estas funes
so perdidas, quais aspectos se deterioraram primeiro, quais so preservados e como
isso afeta as demais funes da personalidade. No somente identificar o sintoma,
mas obter um quadro psicolgico individualizado de todas as estruturas envolvidas na
perturbao.
De acordo com o conceito de sistema funcional de Luria, a funo mental no
est localizada em alguma parte do crebro, trata-se antes de diversos elementos em
interao funcional dinmica que compem sua representao. Embora a distribuio
e organizao neurolgica das funes estudadas sejam expostas, a complexidade do
mental e sua natureza dinmica no so reduzidas anatomia e fisiologia. Veremos
que o mtodo de anlise destes casos clnicos permite que as funes superiores
sejam compreendidas em termos psicolgicos, de acordo com seu modo de
organizao funcional, para o qual o conhecimento da neuroanatomia elucida e
complementa, mas no uma condio necessria. Consequentemente, diferencia-se
da verso localizacionista strictu sensu do sculo 19, com a qual Freud rompera desde
a fase neurolgica de sua obra, buscando dar maior autonomia ao psicolgico3.
Os neuropsicanalistas buscam na psicanlise respaldo terico e um mtodo
investigativo para chegar s motivaes e fatores inconscientes da personalidade, os
quais dificultam a compreenso de alguns transtornos neuropsiquitricos e interferem
na recuperao dos pacientes. A neuropsicanlise se apoia na produo acadmica da
neurocincia cognitiva, reunindo dados objetivos, como testes neuropsicolgicos e
exames de neuroimagem funcional em associao com procedimentos psicanalticos,
tais como sesses psicoterpicas e, como veremos adiante, discusso de casos clnicos
com base em conceitos como narcisismo, ego, melancolia, entre outros4.
A abordagem em questo no a nica proposta de aproximao entre a
neurocincia e a psicanlise; encontramos outros estudos que propem uma ponte
entre as duas reas (Slipp, 2000, p. 192; Lane & Garfield, 2005, p. 25; Shulman &
Reiser, 2004, p. 133 e 140). A maioria destes estudos realiza anlises comparativas
entre seus resultados experimentais e determinados conceitos psicanalticos,
estabelecendo relaes mais pontuais entre o psquico e sistemas cerebrais, porm
sem recorrer a um corpo terico especfico. Ao contrrio dos estudos comparativos, a
neuropsicanlise busca fundamentao terica na metapsicologia freudiana e na
neuropsicologia e conta com um programa de estudos organizado institucionalmente,

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o qual tambm contempla uma prtica de interveno clnica, diferenciando-se dos


demais estudos que se mantm numa acepo mais geral. A propsito, Jean Benjamin
Stora traa um panorama histrico do surgimento da associao internacional de
neuropsicanlise (Stora, 2006). Stora esboa uma concepo mais geral da
neuropsicanlise, caracterizada pelo encontro entre psicanalistas e pesquisadores
abertos interseo entre a metapsicologia freudiana e os estudos neurocientficos. A
nosso ver, o termo neuropsicanlise se aplica com mais propriedade ao referencial
dinmico em neuropsicologia, como o segmento da neurocincia dedicado ao estudo
do efeito comportamental das leses cerebrais, e sua estreita associao com
procedimentos terico-clnicos propostos por Freud.
A neuropsicanlise foi impulsionada pelo contexto dos esforos que batizaram
os anos 90 como a dcada do crebro, mas sem se confundir com a pluralidade dos
estudos que propem afinidades temticas entre neurocincia e psicanlise, que em
sua maioria no esboam um programa de pesquisas ou uma fundamentao mais
sistemtica.
Enfim, a abordagem neuropsicanaltica caracteriza uma via de demonstrao da
pesquisa multidisciplinar em neurocincia, visando unir a objetividade da
neurobiologia ao background terico e tcnico da psicanlise e, sobretudo, estreitar as
distncias entre as abordagens biolgicas e as abordagens psicodinmicas, cuja
oposio acarreta prejuzos prtica clnica.
Como a neuropsicanlise tem um ncleo de apoio na psicanlise, ela reproduz a
cultura das sociedades psicanalticas, com grupos de estudos, revista de divulgao e
fruns de discusso dos casos clnicos. Em 1994, surgiu o primeiro grupo de estudos
em Nova York, denominado Neurocincia e Psicanlise, cujos trabalhos levaram
criao da revista Neuropsychoanalysis em 1999, publicada semestralmente at os dias
de hoje. Em 2000, aconteceu o primeiro congresso internacional da rea, durante o
qual foi criada a atual International Neuropsychoanalysis Society. Desde ento, a
Sociedade de Neuropsicanlise conta o apoio intelectual ou a participao efetiva de
neurocientistas, como Antnio Damsio, Oliver Sacks, Joseph LeDoux, Jaak Panksepp,
Karl Pribam e psicanalistas, como Charles Brenner, Andr Green, Mark Solms, Peter
Fonagy, Otto Kernberg, Karen Kaplan-Solms e Daniel Stern.
Os casos clnicos a seguir foram extrados dos textos de Mark Solms e Karen
Kaplan-Solms (2001; 2004), com o objetivo de ilustrar o procedimento investigativo da
neuropsicanlise atravs do uso de ferramentas psicanalticas. Os autores estabelecem
um paralelo entre observaes anatmicas e perturbaes psicolgicas presentes no
quadro neuropsicolgico conhecido como sndrome do hemisfrio direito (SHD). O
objetivo descrever os mecanismos psicolgicos que atuam nesta sndrome e
investigar seu papel na sintomatologia para lanar algum sentido aos comportamentos
aparentemente contraditrios e ininteligveis destes pacientes. O estudo
neuroanatmico da leso visa levantar a contribuio de certos stios cerebrais para o
estabelecimento da sndrome e entender os processos normais vinculados quelas
organizaes neurolgicas, no se tratando de identificar a sede das funes
psicolgicas em questo.



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3 Perturbaes da autoimagem

A sndrome do hemisfrio direito agrupa uma ampla descrio de sinais e
sintomas, designando diversas manifestaes decorrentes de leses neste hemisfrio
cerebral, como alteraes cognitivas, dficits de memria visuo-espacial, dficits
emocionais e de comunicao entre os dois hemisfrios, entre outros (Fonseca et al.,
2006). Nem todos os indivduos com leso no hemisfrio direito apresentam tais
dficits, o que depende da intensidade do distrbio e/ou extenso da leso. Os
correlatos neurais mais mencionados na literatura pertencem ao lobo parietal direito
(Lger, 2005 apud Fonseca et al., 2006, p. 248).
Os casos abaixo relacionados apresentam distrbios na percepo da imagem
corporal: eles no reconhecem a perda da funcionalidade do membro esquerdo
(anosognososia), mesmo diante de evidncias contrrias e alguns no percebem
estmulos tteis, auditivos e/ou visuais, provenientes do hemicampo contralateral
leso (negligncia sensorial ou espacial). Esses indivduos tambm tm perturbaes
cognitivo-espaciais, como no julgamento visuo-espacial, na organizao de objetos
esquerda ou ao orientar-se espacialmente esquerda. Quando estes pacientes so
forados a tomar conhecimento de sua paralisia, insistem que o brao no pertence a
eles. Eles esto mais propensos a aceitar que o brao pertena ao examinador, mesmo
que isso implique em aceitar que o examinador tenha trs braos, do que preparados a
aceitar que o membro deficiente esteja ligado ao seu prprio corpo (Kaplan-Solms &
Solms, 2004, p. 50).
H controvrsias na literatura neuropsiquitrica, alguns autores defendem que
a anosognosia e a heminegligncia seriam de distrbios de ateno, enquanto outros
acreditam que tais quadros envolvem dficits do processamento perceptivo (Fonseca
et al., 2006). As explicaes mais frequentes para a sndrome orientam-se pela
especializao lateral das funes hemisfricas, como a teoria da dominncia do
hemisfrio direito para as emoes negativas, segundo a qual os pacientes com a SHD
teriam adquirido uma inabilidade de perceber os aspectos negativos de sua nova
condio corporal. Contudo, teorias como esta permanecem atreladas aos sintomas
diretamente observveis, ao passo que as perturbaes psquicas so geralmente mais
complexas do que aparentam primeira vista.
Kaplan-Solms & Solms (2001) acreditam que estes pacientes evitam reconhecer
as alteraes fsicas ou funcionais: ... porque esse conhecimento fonte de
insuportvel sofrimento para eles (p. 160), uma ideia reforada por um experimento
que corrigiu temporariamente o dficit perceptivo da autoimagem na SHD. Vilavanur
Ramachandran (1994) conseguiu suprimir a negao emocional de uma paciente ao
introduzir gua gelada em seu ouvido esquerdo5. O experimento levantou a hiptese
de que um mecanismo semelhante represso psquica estaria em ao na SDH,
porque o conhecimento do dficit foi registrado na memria, contudo o acesso
quelas representaes estava vetado por algum motivo.
A questo de Solms o porqu as representaes da autoimagem passaram a
ser intensamente evitadas, enquanto que o mesmo no ocorre com os pacientes cujas
leses se do na regio correspondente do hemisfrio esquerdo.
A Sra. B, 55 anos, h 18 anos paralisada por um Acidente Vascular Cerebral
(AVC), apresentava crises de choro e as relacionava a sentimentos tristes, mas
recusava que fossem por causa da doena. As emoes de natureza depressiva desta

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paciente aparecem nas breves conscientizaes, sugerindo que no houve uma perda
da capacidade de sentir afetos negativos, mas sim que as emoes se encontram
ativamente suprimidas pelas defesas psquicas.
A mesma observao se aplica ao Sr. D, 34 anos, que tinha a mo levemente
paralisada e aps uma fase inicial de negligncia, passou a apresentar dio pela mo
hemiplgica e acessos de raiva contra a equipe mdica. Apresentava atitudes de
desconfiana e controle quanto equipe e agia como se a mo no fosse uma parte do
seu corpo. Como a Sra. B, ele tambm era capaz de exprimir sentimentos negativos,
suas verbalizaes agressivas indicam um colorido emocional intenso. O Sr. D. um
caso atpico da SHD, pois no tem a negao ou represso com mecanismo subjacente,
mas sim a projeo que faz com que os sentimentos relacionados ao dano corporal
sejam externalizados: Eu vou fazer essa mo em milhes de pedacinhos e mand-los
pelo correio para o neurocirurgio, em envelopes, um a um, Eu no posso viver
assim; eu vou mandar amput-la (Kaplan-Solms & Solms, 2004, pp. 92-93 ).
Sr. C, 59 anos, com hemiplegia na mo esquerda, ignorava o examinador
quando este se sentava do seu lado esquerdo, tinha episdios de choro e no restante
do tempo era alheio e arrogante com a equipe mdica. Na sesso psicanaltica,
esforava-se por manter uma suposta invulnerabilidade e culpava os profissionais pela
sua atual condio fsica. O Sr. C. minimizava o fato, repetindo que o brao parecia
um pedao de carne morta, mas agora est um pouquinho bobo e preguioso
(Kaplan-Solms & Solms, 2004, p. 62). Assim como o Sr. D, este paciente tratava o lado
esquerdo do corpo como se no fosse seu, e sim como um objeto qualquer que o
incomodava por no responder com a mesma eficincia de outrora. Abaixo, segue as
intervenes psicanalticas que auxiliam o paciente na tomada de conscincia de sua
condio fsica real durante a sesso, quando participava de um programa de
reabilitao neurolgica:

[...] ele subitamente se ausentou da conversa com ela [a terapeuta] e comeou a
exercitar seu brao e sua mo esquerda com a mo direita. Karen comentou que
parecia que ele no conseguia esperar e queria que o brao se recuperasse
imediata e totalmente. No, respondeu ele, retornando momentaneamente as
suas racionalizaes. Eu s no quero que meu brao esquerdo fique fraco pela
falta de uso. Karen replicou que talvez fosse doloroso demais tomar contato com
o que ele estava prestes a reconhecer no momento anterior ou seja, que seu
brao estava, de fato, totalmente paralisado e que saber se o brao se
recuperaria ou no estava totalmente fora do controle dele. Esse comentrio
provocou um desabamento instantneo de sua expresso facial, com irrupo de
uma emoo dolorosa prxima s lgrimas. Virando-se para Karen, disse em
desespero: Mas olhe meu brao [apontando para o brao esquerdo], o que que
vou fazer se ele no recuperar? (Esse foi seu comentrio mais reflexivo at o
momento, envolvendo um reconhecimento pleno de sua problemtica um
momento de fato sem defesas). Ento, o Sr. C fez um longo silncio, aps o que
reverteu para seu estado usual de aparente indiferena. (Kaplan-Solms & Solms,
2004, p. 66-67)

As intervenes teraputicas abrem uma perspectiva para que o paciente
dissociado reconhea seu estado fsico, dando vazo a sentimentos suprimidos. Esta

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sesso corrigiu temporariamente o dficit e teve o mesmo efeito produzido pela


estimulao calrica do experimento de V. Ramachandran (1994). Ambos os resultados
indicam que a percepo do esquema corporal ocorreu, reforando a hiptese de que
a dinmica psquica da sndrome mais complexa do que um simples dficit
perceptivo para sentimentos negativos.
Por ltimo, a Sra. A, 61 anos, com sequelas motoras mais extensas e uso
cadeira de rodas, estava clinicamente deprimida e j tivera duas tentativas de suicdio,
no entanto recusava que os danos corporais tivessem algo a ver com sua tristeza.
Assim como o Sr. C, a Sra. A s reconhecia a paralisia na sesso analtica, quando as
contradies eram apresentadas em forma de interpretao. No entanto, as defesas
do Sr. C e da Sra. B funcionavam a maior parte do tempo, sustentando uma belle
indiffrence, enquanto que as defesas da Sra. A e do Sr. D fracassaram por completo.
O aporte metapsicologia freudiana revela que alm da recusa da doena, eles
tm em comum as vivncias depressivas e uma indiferena afetiva, dinamicamente
motivada. No se trata exatamente de um dficit funcional, porque mecanismos
psicolgicos foram manipulados na sesso, atravs da tcnica psicanaltica, permitindo
um reconhecimento transitrio sua nova condio corporal. A observao psicanaltica
tambm aponta atitudes narcisistas desses indivduos na relao com a equipe mdica,
como a arrogncia e o controle do Sr. C, o alheamento da Sr. B e a fria do Sr. D. A
percepo da realidade que se segue leso neurolgica deveras intolervel a eles,
que tm de fato motivos para estarem tristes ou irritados, porm a psicanlise revela
que eles no vivenciam conscientemente estes sentimentos ou seus motivos. Segundo
Kaplan & Solms (2001), a investigao clnica nos moldes psicanalticos identificou um
padro nos sintomas: um fracasso no processo do luto pela perda de funes
corporais. Antes do adoecimento, esses indivduos provavelmente mantinham uma
relao narcsica com a realidade e uma idealizao de controle narcsico do corpo (e
no puderam aceitar a perda da vitalidade, nem que ela fosse apenas parcial). A
percepo da perda particularmente mais intolervel aos indivduos com a SHD,
como uma ferida narcsica, o que dificulta ou impede o processo do luto pelas
modificaes corporais, que ocorreria normalmente no fosse a inclinao melanclica
destes pacientes.
A Sra. A, por exemplo, sempre referia perdas menores (perda dos culos, dos
cigarros), que eram desproporcionais em relao a seus sentimentos depressivos e
continuava inconsciente do fato de no poder mais andar. Segundo os autores, as
perdas menores so representantes deslocados de uma perda maior, inconsciente, e
principalmente: que o fato desta perda ser reprimida a impossibilitava de fazer o luto
da perda de um modo sadio. Se voc no puder admitir que perdeu algo, como pode
passar pelo doloroso processo de, gradualmente, separar-se desse algo? (Kaplan-
Solms & Solms, 2004, p. 79).
Desse modo, apoiando-se nas teorizaes de Freud sobre a melancolia e sua
base narcsica, esses autores estabelecem um paralelo entre a depresso da Sra. A e a
melancolia, como descrita em Luto e melancolia (1917/1989). A depresso reativa ao
AVC se deu em funo de uma perda inconsciente: a condio saudvel, a integridade
corporal e a independncia. Freud (1917/1989) diz que o melanclico at pode
identificar o que perdeu, mas no sabe exatamente o que perdeu no objeto. A Sra. A
identifica uma perda, ela se queixa por ser obrigada a depender de cuidados externos,

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mas no sabe precisamente o que foi perdido junto com o objeto, ou seja, ela ignora
que a sua deficincia seja responsvel pela perda da autonomia.
Freud (1917/1989) aponta que na base da melancolia est uma relao
narcsica com os objetos amorosos: uma relao marcada pela fixao ao objeto (que
intensamente investido), porm sustentada por um vnculo frgil que pode sucumbir
mais facilmente s situaes de crises e adversidades. Diante de uma perda, o
melanclico no consegue desinvestir o objeto e comear de novo, como ocorreria no
luto normal: de tal sorte que o investimento do objeto possa regressar ao narcisismo
se encontrar dificuldade. A identificao narcisista com o objeto se converte ento no
substituto do investimento de amor (Freud, 1917/1989, p. 247). Freud est dizendo
que o melanclico inconscientemente substitui o investimento amoroso no objeto por
uma identificao com este. A ambivalncia de amor e dio inerente esta
identificao introjetiva (ambivalncia, que em algum grau, est presente em todos os
vnculos amorosos), e faz com que o objeto perdido seja reconstrudo no mundo
interno do sujeito, criando uma ciso no prprio ego6. O ego e o objeto encontram-se
divididos na fantasia inconsciente, entre partes boas e ms, por isso o ego torna-se
alvo de ataques agressivos e de uma hostilidade que seria direcionado ao objeto,
explicando os impulsos suicidas.
No caso da Sra. A, o corpo saudvel o objeto perdido do qual ela no pode se
desvencilhar, talvez pela percepo idealizada (narcsica) do seu esquema corporal. Ela
teria ficado identificada a essa autoimagem e a representao do brao permaneceu
intacta dentro do ego da paciente, por isso a recusa em perceber a deficincia motora.
No caso do Sr. D, tambm houve introjeo e regresso a uma relao narcsica com o
seu corpo, mas ao invs de guardar o objeto danificado consigo ele o expulsa e
externaliza a raiva ao invs de ficar intoxicado por ela. Este paciente usava
mecanismos projetivos, por isso ficava persecutrio quanto realidade. A ameaa era
vivenciada como vindo de fora: neurocirurgies incompetentes, um hospital
negligente, e assim por diante. Suas fantasias eram de natureza paranoica (a mo era
tratada como uma parte da realidade externa odiada), e isso mantinha os impulsos
autodestrutivos fora do seu ego, por isso ele no tentara se matar, como a Sra. A.
(Kaplan-Solms & Solms, 2001, pp. 193-194).

4 Ferida narcsica na sndrome do hemisfrio direito

A psicanlise revela que em todos estes casos o luto normal no foi realizado,
em funo de uma evitao dos afetos depressivos, isto , uma defesa contra a
conscientizao plena de sua perda por meio de uma organizao narcsica (Kaplan-
Solms & Solms, 2001, p. 98). Na Sra. B e no Sr. C, houve uma supresso dos
sentimentos (represso) que cedeu momentaneamente nas sesses e nestes dois
ltimos casos houve uso macio da introjeo e da projeo, respectivamente. Quando
estas defesas entraram em colapso, derivaram em um quadro depressivo severo na
Sra. A e em uma paranoia agressiva no Sr. D.
Mas afinal o que tornaria a apresentao clnica dos casos da SHD to peculiar
quando comparada a outros casos de leses neurolgicas e aos casos de danos na
mesma regio do hemisfrio esquerdo? Segundo os autores, a reviso da literatura
neuropsicolgica sobre o hemisfrio direito aponta que este como exerce um papel
central na representao dos objetos externos reais, como algo separado de ns, logo,

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contribuindo para uma percepo destes em sentido concreto e totalizado: sempre


soubemos e hoje isso fora de dvida - que a convexidade do hemisfrio direito
especializada para a percepo e cognio das nossas relaes com o espao externo
concreto (Kaplan-Solms & Solms, 2004, p. 100). Uma estrutura do hemisfrio direito
(lobo parietal) compe o substrato neural da apreenso das informaes externas e
internas em nvel concreto (Kaplan-Solms & Solms, 2001, p. 47).
Assim, estabelecido um primeiro fator atuante na SHD: leses no hemisfrio
direito desestabilizam os mecanismos neuropsquicos envolvidos na representao dos
objetos e do eixo espacial como um todo, deixando os indivduos acometidos merc
de uma concepo espacial e objetal menos estruturada. O aporte metapsicologia do
narcisismo e da melancolia elucida um segundo fator na sndrome, agora do ponto de
vista psicodinmico, qual seja, uma organizao narcisista de personalidade. As leses
nesta estrutura do hemisfrio direito provocam uma regresso a uma modalidade mais
primitiva de funcionamento neuropsquico, e a psicanlise dir que se trata de uma
organizao narcsica.
A integrao destes dois fatores fornece a explicao para o teor bizarro e
delirante dos distrbios de percepo da imagem corporal (a anosognosia, a
negligncia sensorial). Na ausncia das funes plenas do hemisfrio direito, estes
indivduos perdem a capacidade de representar os objetos como coisas: a perda
dessas coisas concretas, incluindo parcialmente a representao do prprio corpo da
pessoa enquanto coisa, que forma a base de todas as nossas relaes amorosas com o
mundo objetal real, um golpe severo que resulta na regresso do amor objetal para o
narcisismo (Kaplan-Solms & Solms, 2004, p. 100).
A aceitao de diagnsticos difceis comumente um processo onde atuam
defesas psicolgicas7. Entretanto, nos casos relatados, a identificao com o objeto
perdido (corpo) fez com que os aspectos ambivalentes das representaes corporais
fossem tratados como objetos externos separados do qual no se tinha mais o
controle. Assim, a psicanlise explica o aspecto afetivo, o dio ou indiferena na
dissociao da percepo do esquema corporal. Esse o fator especfico dessa
sndrome (SHD), que a distingue das leses equivalentes na regio perisylviana do
hemisfrio esquerdo, onde os objetos so representados no concretamente, mas
simbolicamente, como palavras, e no como coisas (Kaplan-Solms & Solms, 2004, p.
100).
provvel que com a leso hemisfrica, houve perda parcial da representao
do esquema corporal da pessoa como um todo. Devido ausncia desta organizao
neuropsicolgica que auxilia na representao do corpo concreto, esses indivduos se
depararam com uma autoimagem patologicamente distorcida, a disfuno era real,
porm ficaram privados de recursos para represent-la simbolicamente e assimilar a
modificao ao novo esquema perceptivo. Eles se sentiam e de fato mutilados:

A consequncia dessa leso pode comprovar uma grave perturbao da imagem
de si mesmo. A percepo da imagem do corpo requer, pois, a integridade desta
rea somato-sensorial. No se diz que esse territrio seja a sede nica da
imagem do corpo. Porm, a leso produz uma separao que os neurologistas
chamam de dissociao no senso da percepo global do conjunto do corpo.
(Changeux & Ricoeur, 2001, p. 55)

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Notem que o conceito de narcisismo ajudou a compreender a dinmica afetiva


da SHD, para a qual as observaes anatmicas no tiveram um papel efetivo,
assegurando assim que a compreenso do psquico foi independente de qualquer
anatomia que lhe servisse de substrato.
Em um segundo momento, as observaes neuroanatmicas e os
conhecimentos sobre as funes do hemisfrio direito foram aliados teoria do
narcisismo, na tentativa de esboar uma hiptese sobre a integrao entre as funes
emocionais e cognitivo-espaciais da organizao funcional hemilateral na sndrome
estudada. Em nenhum momento, inferiu-se que os processos normais ou patolgicos
da SHD fossem localizados ou tivessem sede naqueles stios cerebrais, nem que fossem
realizados exclusivamente por aqueles sistemas.
A contribuio psicanaltica nestes exemplos permite que a compreenso da
SHD d um passo alm das explicaes j conhecidas na literatura neuropsiquitrica do
problema, mostrando que estas pessoas no tm dficit perceptivo para os afetos
negativos. Eles evitam ativamente entrar em contato com estas percepes, porque
lhes so fonte de sofrimento psquico. A hiptese do distrbio de ateno entre os dois
hemisfrios tambm confrontada pelo fato de que a comunicao reestabelecida
na terapia e no experimento de V. Ramachandram.

5 Consideraes finais

Esperamos que estes estudos de casos neuropsicanalticos apontem que as
diferenas metodolgicas entre a neuropsicologia e a psicanlise no impedem uma
aproximao e uma abordagem conceitual comum. Os casos questionam o
antagonismo entre os enunciados psicolgicos e neurobiolgicos, como ilustrado no
incio deste trabalho. A neuropsicanlise pe em discusso a aproximao entre reas
distintas, mas complementares, que ao invs de se oporem, teriam maiores ganhos em
compartilhar esforos metodolgicos, como entre psiquiatria biolgica e psiquiatria
psicodinmica e as pesquisas em neurocincia cognitiva e a psicanlise, no sentido de
que esta ltima talvez possa oferecer um modelo explicativo para investigaes
empricas. As disciplinas que compem as neurocincias no dispem de um corpo
terico mais sistemtico, o que historicamente j foi buscado em outros modelos, por
exemplo, os estudos de Wernicke e Broca sobre afasia apoiaram-se na frenologia do
sculo 18, depois a psicologia associacionista de Ivan Pavlov tambm ofereceu pautas
de pesquisa, enquanto que a atual cincia da mente recorre psicologia cognitiva.
E por que no a psicanlise? Uma abordagem fronteiria entre neuropsicologia
dinmica e a psicanlise pode potencializar avanos tericos e clnicos em
psicopatologia pelo fato da psicanlise dispor de um enquadre terico e tcnico j
consolidado para a investigao do inconsciente e de outros aspectos dinmicos da
vida mental, como os que atuaram na sintomatologia da SHD, trazendo sentidos e uma
interpretao para excentricidade do discurso e do comportamento antes
ininteligveis. A discusso dos casos clnicos oferece uma demonstrao operacional de
como uma pesquisa interdisciplinar em neurocincia pode buscar pautas conceituais
na psicanlise e lanar luz na semiologia clnica, em sua complexidade emocional e
cognitiva. Estas investigaes realaram um conjunto de problemas e um campo de
atuao ainda no explorados pelos psicanalistas, ou pelo menos no
tradicionalmente.

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Os neuropsicanalistas reivindicam que os psicanalistas e os neurocientistas


investigam um mesmo objeto de estudos, o que varia a perspectiva fenomenolgica:
se do mundo interno do sujeito ou da abordagem objetiva do crebro. No entanto, as
neurocincias se deparam atualmente com grandes dificuldades, como os desafios da
padronizao e interpretao dos estudos de neuroimagem, j que indivduos
diferentes realizando uma mesma funo no utilizam as mesmas redes neurais ou
ainda como projetar o estudo de entidades mentais (medo, conscincia,
autopercepo) nas condies exigidas pela experimentao, para ficar nestes
exemplos. O fato que a proposta de dilogo entre os recentes estudos
neurocientficos e a psicanlise certamente aponta que esta interface ainda ensaia
seus primeiros passos, no estgio em que se encontra atualmente, ao colocar em
revista seus fundamentos cientficos. Se no limite estas disciplinas se debatem ou no
com o mesmo objeto de estudo, isto deve aguardar novos conceitos, experimentaes
e reflexes crticas.
Pensamos que o surgimento de uma abordagem como a neuropsicanlise
responde a um interesse dos psicanalistas pela interlocuo com as neurocincias,
assim como a reivindicao destas para que a subjetividade tambm seja abordada por
algumas de suas disciplinas, alinhando-se, em ltima instncia, ao desenvolvimento
tcnico e conceitual das cincias cerebrais no sculo 20.
Do lado da psicanlise, reafirma-se sua tradicional intertextualidade com outras
disciplinas; um expediente usualmente praticado pelos psicanalistas e pelo prprio
Freud, em suas trocas com a clnica mdica, com uma teoria da cultura, com a filosofia
e a biologia.

Agradecimentos

Grata ao apoio de Thiago G. Livon e ao suporte do prprio colega Daniel Manzoni de
Almeida, atravs de sua participao atenta.

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Notas:

(1) A argumentao destes artigos, por exemplo, busca integrar substratos neurobiolgicos e
acepes psicodinmicas: sugerimos que as camadas da conscincia descritas por Freud
proporcionam um quadro conceitual mais adequado para a compreenso da atividade cerebral
e da sua relao com o mentalismo (Shulman & Reiser, 2004, p. 133), bem como a amnsia
clnica fornece um modelo experimental para estudar fenmenos de interesse dos
psicanalistas (Clyman, 1991, p. 377).
(2) Para uma discusso sobre os sistemas de memria implcita e sua associao com um modo de
organizao das emoes, ver Clyman (1991).
(3) O mtodo anatomoclnico que sustentava a doutrina da localizao de funes cerebrais no
sculo 19 (conhecida como localizacionismo) diferente da correlao proposta nestes casos

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Submetido em 31/07/2012 | Aceito em 26/04/2013 | ISSN 1806-5821 Publicado on line em 30/04/2013

neuropsicanalticos. A verso anterior culminava numa confuso entre o fisiolgico e o mental,


retirando a autonomia deste ltimo. O localizacionismo tinha como princpios bsicos a
especializao do crtex em funes e subfunes especficas, alm de uma viso isomrfica e
simtrica da relao mente-crebro, como se cada funo da linguagem tivesse um correlato
fsico (um engrama) nas clulas do crtex. Para mais detalhes sobre o localizacionismo, ver
Clarke & Jacyna (1987, p. 240-243).
(4) Este tpico sobre o procedimento clnico-investigativo j foi abordado em maiores detalhes em
outra oportunidade (Bocchi, 2010, p. 73-75).
(5) Publicado na International Review of Neurobiology, p. 323. Quando a paciente foi entrevistada
sob o efeito da gua gelada, relatou a perda da funo do brao e sabia desde quando o fato
ocorreu. Contudo, findo o efeito, os sintomas da negligncia retornaram. A paciente lembrou-
se da entrevista, porm rechaou especificamente o fato de ter reconhecido a paralisia.
(6) Cf. Luto e melancolia, p. 243, p. 245-246.
(7) Elisabeth Klber-Ross, no clssico trabalho On death and dying, apresenta um modelo
descritivo sobre as fases do processo de perda e luto no adoecimento, onde a negao da
doena um padro normalmente verificado nas primeiras fases diagnsticas.

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