DENGUE

Mais importante das arboviroses (arthropod-Born Virosis): mais frequente, pelo impacto na
produtividade (mialgia, afastando por +- 10 dias), mortalidade alta apesar deste evento ser
evitvel.

Transmitida principal// pelo Aedes aegypti.

1) Agente Etiolgico

Vrus da dengue:

- Arbovrus Gnero: Flavivrus.

um vrus RNA e existem 4 sorotipos: DENV-1,2,3 e 4.

Origem do nome dengue -> controversa: do rabe, fraqueza, ou de dizer nativo da ilha
africana de Zanzibar, significando golpe dado por um mau esprito.

2) Epidemiologia

Cerca de 100 pases apresentam epidemias ou surtos de dengue.

A dengue acompanha de perto a distribuio do mosquito transmissor por isso, sua

incidncia tende a ser maior no vero (perodo quente e mido, que favorece a proliferao
do vetor).

2.1) Transmisso pelo Vetor:

Por vetor hematfago principal: Aedes aegypti.

Fmea pe ovos em colees de gua parada, onde se desenvolvem as larvas.

- Aedes albopictus tambm capaz de transmitir a Dengue.

Aedes aegypti adquire o vrus se alimentando do sangue de pcte infectado, na fase de

viremia, que comea 1 dia antes do aparecimento da febre e vai at o sexto dia de doena.
8-12 dias depois (perodo no qual o vrus se multiplica nas gls salivares da fmea do
mosquito), surge a capacidade de transmisso.

- Seus hbitos so diurnos e vespertinos (final da tarde).

- Mosquito tem autonomia de vo limitada, afastando-se no mais de 200m do local de

oviposio. Por isso, a eliminao de criadouros peridomiciliares impede totalmente o
contato intradomiciliar com o vetor da dengue.

2.2) Outras formas de Transmisso:

- Existem relatos de Transmisso Vertical da Dengue!

^RN pode desenvolver forma grave de Dengue neonatal.

^^A frequncia com que isso ocorre e sua verdadeira repercusso epidemiolgica merecem
mais estudos.

- Transmisso por transfuso sangunea possvel.

2.3) Histrico (curiosidades):

- Nas Filipinas, em 1954, foi descrito o 1 caso de Febre Hemorrgica da Dengue (antiga
denominao para um dos subtipos de forma grave da doena).

- No Brasil, a Hx da Dengue remonta ao Sc. XIX: havia sido praticamente controlada na

dcada de 1920, quando se erradicou o Aedes com programas de combate a Febre Amarela.

^Infelizmente, dcadas aps o mosquito retorna, e se espalha com grande sucesso por td
territrio nacional

^^A partir da, diferentes sorotipos do vrus puderam ser sucessivamente reintroduzidos.

Importante enfatizar o papel dos sorotipos na epidemiologia:

- Formas graves so mais comuns em pctes com Hx prvia de dengue que se infectam
novamente com um vrus de sorotipo diferente!

PATOGNESE

1) Princpios Gerais

Vrus inoculado, replica-se inicial// nas cls mononucleares dos linfonodos locais ou nas cels
musculares esquelticas, produzindo viremia.

No sangue, vrus penetra nos moncitos, ocorrendo segunda onda de replicao. No interior
dessas cels ou livre no plasma, ele se dissemina por td o organismo.

Seu tropismo celular predomina sobre macrfago/moncito e, em 2 lugar, por cels

muscs esquelticas justificando a intensa mialgia. Nesse momento, a replicao passa a
ocorrer nos macrfagos presentes no sistema reticuloendotelial, mantendo a viremia.

Replicao viral citocinas como TNF-alfa e IL-6 Sndrome febril.

A Resposta Imunolgica comea a surgir j na 1 semana da doena. Tanto a imunidade

celular como a humoral participam desse controle.

A partir do 6 dia, o IgM antidengue comea a ser detectado, atingindo o pico no final
da 1 semana e persistindo no soro por alguns meses.
Anticorpos IgG surgem na 1 semana e atingem pico no final da 2 semana, mantendo-
se positivos por vrios anos e conferindo imunidade sorotipo-especfica.

2) Forma Grave
Dengue Grave geralmente ocorre em pctes que j se infectaram por algum sorotipo do vrus
e, anos depois, voltam a se infectar por outro sorotipo.

-> a chance de Dengue grave maior quando a 2 infeco se d pelo Sorotipo 2.

Em termos de virulncia, em ordem decrescente, temos os sorotipos: 2, 3, 4 e 1.

Obs.: nem sempre o portador de dengue grave ter sido previamente infectado por algum
sorotipo do DENV... alguns j evoluem de forma critica j na primo-infeco (predisposio
gentica).

^Explicao:

Na primo-infeco, so produzidos Acs neutralizantes contra o 1 sorotipo: Acs Homlogos ->

permanecero por quase toda a vida do pcte.

^oferecem proteo cruzada contra outros sorotipos! Imunidade cruzada ou heterloga

porm, de curta durao (meses a poucos anos). Se o msm pcte for infectado anos mais tarde
por um 2 sorotipo, aqueles Acs no sero mais capazes de neutraliz-lo! Para o novo
sorotipo, eles sero considerados Acs heterologos de carter subneutralizante -> teoria de
Halsted.

Teoria de Halsted: a ligao de Acs ao novo sorotipo de vrus da dengue (sem neutraliz-lo)
facilitaria a penetrao dos vrus nos macrfagos, por mecanismo de opsonizao. maior
replicao viral dentro dos fagcitos, maior viremia, tempestade de citocinas, alm de
proteases ativadoras do sist. Complemento e tromboplastina.

A liberao macia de fatores pr-inflamatrios culmina no quadro fisiopatolgico da Dengue

Grave:

- Aumento sbito e generalizado da PERMEABILIDADE CAPILAR transferncia de liquido

intravascular pro interstcio, causando hipovolemia relativa e hemoconcentrao (reduo do
volume plasmtico com aumento do Hematcrito) Choque Circulatrio e falncia orgnica
mltipla.

^A Trombocitopenia num 1 momento causada pela destruio perifrica de plaquetas por

ao de imunocomplexos e dos sistema complemento -> pode agravar em funo do
surgimento de CIVD.

Obs.: Lactentes podem herdar Acs IgG antidengue da me por via transplacentria -> esses
Acs so passivos, tendendo a apresentar queda progressiva ao longo dos primeiros 9 meses
de vida, passando a nveis subneutralizantes -> uma infeco, neste caso at pelo msm
sorotipo, pode desencadear fenmenos da teoria de halsted.

Outras formas para explicar a fisiopato da dengue grave -> teoria de rosen e da
multicausalidade.

QUADRO CLNICO
Atualmente, MS preconiza que os antigos termos Dengue Clssica, Dengue Hemorrgica
(ou febre hemorrgica da dengue), Sndrome do Choque da Dengue e Dengue com
Complicaes sejam abandonados...

Nova classificao: Dengue deve ser entendida como da nica e Dinmica, podendo se
manifestar dentro de amplo espectro clnico, desde formas assintomticas ou
oligossintomticas at casos rapidamente fatais.

Maioria dos pacientes se recupera por completo aps alguns dias. No entanto, alguns
evoluem de forma desfavorvel, em geral quando a febre melhora, devido ocorrncia do
fenmeno de Extravasamento Plasmtico.

^Essa evoluo nefasta quase sempre precedida pelo surgimento de Sinais de Alarme
(denotam o incio do extravasamento plasmtico):

Pronto reconhecimento dos sinais de alarme seguido de abordagem padronizada e oportuna

capaz de mpedir a progresso para o estado de choque circulatrio e consequente falncia
orgnica Mltipla.

Pode-se dividir o quadro clnico da dengue em 3 fases evolutivas:

(1) Fase Febril

(2) Fase Crtica
(3) Fase de Recuperao

1) Fase Febril:

- Febre alta (39-40C), incio sbito, durando de 2 a 7 dias.

- comemorativos: adinamia, cefaleia, dor retroorbitria, mialgia e artralgia.

PROBLEMA Petquias; Rash; dor retroOrBital; Leucopenia; mese; Mialgia; Artralgia.

Muitos s apresentam essa fase e vo direto pra defervescncia e recuperao.

- queixas de tgi so bastante frequentes durante a fase febril, como anorexia, nuseas,
vmitos e diarreia. Esta ltima costuma ser branda, cursando com fezes pastosas 3-4x/dia.

- Metade dos pacientes desenvolvem Exantema Maculopapular que pode ou no ser

pruriginoso, acometendo de forma aditiva a face, tronco e extremidades, NO poupando as
palmas das mos ou as plantas dos ps. Este exantema costuma surgir durante a
defervescncia, e dura no mximo 36-48h.

A maioria dos pacientes passa da fase febril diretamente para a fase de recuperao,
recobrando, de maneira gradativa, o apetite e a sensao de bem-estar.

2) Fase Crtica:

So aqueles pacientes que desenvolvem o fenmeno de Extravasamento Plasmtico.

Geralmente possuem Hx prvia de infeco por um sorotipo diferente do vrus da dengue.

A Fase Crtica se instala durante a defervescncia (entre 3 e o 7 dia aps o incio dos
sintomas).

Suas primeiras manifestaes costumam ser os famosos Sinais de Alarme:

Sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados em todo caso suspeito de dengue.
Eles prenunciam a possibilidade de rpida evoluo para estado de choque circulatrio!

Choque circulatrio ocorre quando volume crtico de plasma sai do espao intravascular,
resultando em hipovolemia e m perfuso.

Intervalo de tempo entre inicio do extravasamento plasmtico e conflagrao do choque =

24-48 horas! na maior parte das vezes o choque evidente entre o 4 e 5 dias aps inicio
da doena.

Uma vez instalado, o choque leva o pcte a bito em questo de 12-24 horas se no tratado,
por falncia de mltiplos rgos.

Pacientes com SINAIS DE ALARME devem receber REPOSIO VOLMICA IV imediata!

Devem ter seu status hemodinmico continuamente reavaliado 3 ps (pulso, presso,
perfuso) + FR + Diurese.

Tabela da Hx natural de alteraes hemodinmicas:

Obs.: dengue pode ser considerada grave mesmo na ausncia de extravasamento plasmtico
(no preciso ter hemoconcentrao e choque) -> explo: pctes que desenvolvem
hemorragias vultuosas e/ou leses de rgos especficos.

- Hemorragia digestiva -> + em pacientes com Hx de Da Ulcerosa Pptica, uso de AAS,

AINES ou anticoagulantes.

- Miocardite -> alteraes no ritmo (taqui/bradiarritmia), alteraes da repolarizao

ventricular (inverso de onda T, desnivelamento de ST) e disfuno contrtil (explo: queda da
F.E. do VE), acompanhado ou no dos marcadores de necrose miocrdica.

- Aumento das aminotransferases hepticas visto em at 50% dos casos, sendo geralmente
leve. Elevaes pronunciadas (> 10x LSN), principalmente quando acompanhadas de dficit
sinttico (ex.: alargamento do TAP/INR) indicam HEPATITE GRAVE.

- Manifestaes neurolgicas: irritabilidade, crises convulsivas, meningite linfomonoctica,

Sndrome de Reye, Polirradiculoneurite (Sd de Guillain-Barr) e encefalite.

- IRA incomum na ausncia de choque, porm, quando presente, acarreta grande piora do
prognstico.

3) Fase de Recuperao:
Pacientes que recebem terapia apropriada durante a fase crtica atingem a fase de
recuperao dentro de poucos dias, e o lquido extravasado comea a ser reabsorvido ->
melhora gradual do estado clnico.

Neste momento, atentar para:

- Complicaes de hiper-hidratao (hipervolemia HAS, Edema Agudo de Pulmo);

- Dbito urinrio pode ficar aumentado;

- Muitos pacientes apresentaro mudanas no padro do ECG, desenvolvendo bradicardia.

DIAGNSTICO

1) Dx Diferencial:

Dengue pode ser confundida com gripe (influenza), com as novas arboviroses (Zika,
Chikungunya), leptospirose (forma anictrica), viroses exantemticas (sarampo, rubola,
mononucleose, enterovirose), hepatites virais e infeces bacterianas agudas (pielonefrite,
faringoamigdalite estreptoccica).

Exame fsico de caso suspeito de Dengue deve ser completo, para no omitir
diagnstico de uma doena bacteriana que merea pronto atendimento anti-
microbiano.
Presena de Leucocitose significativa com desvio esquerda praticamente afasta Dx
de dengue e sugere uma doena bacteriana piognica ou leptospirose.

Tambm no esquecer de duas doenas hematolgicas que podem cursar com citopenias
graves e febre: Anemia aplsica e Leucemia aguda. Grande pista nestes casos a presena
de anemia moderada a grave, achado no esperado na dengue.

Tabelas de diferenciao de dengue, zika e chikungunya:

Formas graves de dengue podem ser confundidas com Sepse Bacteriana, Meningococcemia,
Malria, Febre Amarela, Febre maculosa brasileira, Leptospirose, Hantavirose, etc.

Um macete em relao a meningococcemia que nela as petquias ou equimoses podem

aparecer desde o primeiro dia da sndrome febril j na dengue s so vistas aps o 3 ou 4
dia.

Um dado que fala bastante contra o Dx de dengue a ictercia, mais comum na malria,
leptospirose, hepatite viral, sepse e febre amarela.

2) Confirmao Diagnstica

Mtodo para Dx depende do intervalo de tempo transcorrido desde inicio dos sintomas.

- at o 5 dia de doena somente mtodos que identifiquem diretamente o vrus e suas

partculas podem ser usados:

- Pesquisa de antgenos virais (dosagem de antgeno NS1 no sangue);

- Isolamento viral (cultura);

- Teste de amplificao gnica (RT-PCR);

- Imunohistoqumica tecidual (em amostras obtidas por Bx ou autpsia).

^A negatividade dos testes acima no descarta o Dx, o qual s poder ser afastado em
definitivo aps demonstrao de ausncia de Acs IgM antidengue a partir do 6 dia.

Do 6 dia em diante, o Dx deve ser feito por meio de sorologia, com pesquisa de Acs IgM
antidengue pela tcnica ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
Os Acs IgG antidengue tambm se positivam nesse momento, porm podem apenas refletir
contato prvio com o vrus, no sendo teis para o Dx do quadro de dengue aguda atual.

3) Classificao do caso segundo MS:

3.1) Casos Suspeito de Dengue

Pessoa que vive em rea com transmisso de dengue ou que tenha viajado para esses locais
nos ltimos 14 dias, apresentando febre, com durao de 2 a 7 dias, e dois ou mais dos
seguintes comemorativos:

- Nuseas/vmitos; Exantema; Mialgia/Artralgias; Cefaleia/Dor retro-orbital; Petquias; Prova

do lao positiva; Leucopenia.

Prova do Lao:

Deve ser feita em todos os casos suspeitos de dengue que no apresentam sangramentos
espontneos -> insuflar manguito at o valor mdio da PA aferida -> (PAS + PAM)/2 ...

Ateno, aqui no estamos falando de PAM, PAM = (PAS + 2PAD)/3 ...

Um quadrado de 2,5cm de lado deve ser desenhado no antebrao do paciente e

observaremos surgimento de petequias ou equimoses nele.

No adulto o teste realizado por at 5 minutos; na criana o tempo mximo de 3 minutos.

O surgimento de 20 ou mais petquias no antebrao de um adulto e 10 ou mais petquias na

criana, at o tempo mximo ou antes dele, define Prova do Lao POSITIVA.
TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE DEVE SER NOTIFICADO

3.2) Caso Suspeito de Dengue com Sinais de Alarme

todo caso suspeito que se apresenta com 1 ou mais dos sinais de alarme (dor abdominal
referida ou palpao) intensa e contnua; Sangramento de mucosas; aumento progressivo
do hematcrito; Fgado palpvel a 2cm do rebordo costal direito; Vmitos persistentes;
Letargia ou irritabilidade; Hipotenso ortosttica ou lipotimia; Acmulo de lquido (ascite,
derrame pleural ou pericrdico).

3.3) Caso Suspeito de Dengue Grave

todo caso que apresenta um ou mais dos seguintes:

- Choque compensado ou descompensado, conforme tabela anterior (3 ps + FR +

diurese);

- Sangramento grave segundo avaliao mdica (explo: hematmse, melena, metrorragia

vultuosa e hemorragia intracraniana);
- Leso de rgos especficos, como dano heptico importante (ALT ou AST > 1000),
acometimento do SNC (RNC), do corao (miocardite), etc.

3.4) Caso Confirmado

todo caso de dengue para o qual foi feita a confirmao laboratorial da infeco.

3.5) Caso Descartado

todo caso inicialmente suspeito de dengue que possui um ou mais dos seguintes:

- Exames laboratoriais negativos;

- Confirmao laboratorial de outra doena;

- Ausncia de exames laboratoriais, porm, investigao clnica e epidemiolgica sugestiva de

outra doena.

TRATAMENTO

No h uma droga especfica contra o vrus da Dengue.

Balapiravir (inibidor de RNA-polimerase viral) no demonstrou benefcios reais quando testado

em humanos.

Assim, o tratamento baseia-se no alivio sintomtico (analgsicos, antitrmicos, antiemticos e

anti-pruriginosos), com nfase na hidratao (oral nos casos brandos e EV nos casos graves).

Ateno: Salicilatos (AAS) e demais AINEs esto CONTRAINDICADOS na suspeita de dengue,

pelo risco de sangramento (inibio plaquetria).

Por mais benigno que o quadro parea no incio, entre 3 e 7 dia (quando a febre costuma
ceder), pode sobrevir a Sndrome de Extravasamento Plasmtico.

Por este motivo, recomenda-se que todos os pacientes sejam reavaliados no perodo da
defervescncia, com foco na busca pelos sinais de alarme...

Tratamento da dengue feito pela abordagem clnicoevolutiva.

Com ela, divide-se o paciente em 4 grupos de risco!!!

Essa estratificao de risco deve ser dinmica e contnua, tendo em mente que o pcte pode
passar de um grupo pra outro em questo de horas. Assim, podemos tomar a conduta mais
acertada mesmo sem confirmao diagnstica.
Manual de Conduta de Dengue do Ministrio da Sade
Conduta:

- No pode esquecer que uma da que vc TEM QUE NOTIFICAR!!!

- E tem que classificar no A B C D E...

- Dar sintomticos (analgesia + anti-emticos) + Hidratao.

A B C D
- no B, C, D - apresenta - dengue com sinais - Dengue grave ->
sangramento de pele de alarme!!! sinais de choque!
(petquia);
- sangramento
provocado / aumento
de evidencias de
fragilidade capilar
ele tem Prova do
Lao (+)!!! Portanto
se no tiver petequia,
fazer prova do lao;
- Comorbidades
(HAS, DM, IRC,
Das Hematolgicas
anemia
falciforme/prpura,
Da pptica
gastroduodenal,
Hepatopatias, das
autoimunes, IC,
DPOC);
- Paciente sob risco
social;
- < 2 anos, > 65a,
gestante;
Feita essa diviso, como tratar?

A. Tratamento ambulatorial, ateno primria;

- Definio: caso suspeito de dengue + ausncia de sinais de alarme + ausncia de sangramentos espontneos ou
induzidos (prova do lao negativa). O paciente tambm no deve ser portador de comorbidades crnicas importantes,
assim como no deve possuir condies clnicas especiais ou risco social.

- Hidrataao VO 60ml/kg/dia (1/3 salina (SRO) + 2/3 liquido que o pcte preferir) -> lembrar de descontar as horas de
sono da pessoa;

^Exemplo: adulto de 70kg (60ml/Kg/dia) = 4,2 L/dia) Primeiras 4-6h do atendimento = 1,4 litros; Distribuir no
restante do dia = 2,8 litros. Manter a hidratao por todo o perodo febril e por 24-48h aps a defervescncia.

- Para crianas com < 13 anos, o volume a ser ofertado obedece a regra de Holliday Segar. Tal qual no adulto,
1/3 desse volume dado na forma de SRO e os 2/3 restantes com lquidos caseiros.

- ensinar pro pcte .. por volta do 3 4 dia de evoluo, a dengue decide se vai acabar ou se vai te matar... nesse perodo
quando a febre comea a cair... esse o momento q precisa q o pcte tome maior ateno: febre tem q cair e ele tem q
melhorar rash, cefaleia... qualquer coisa diferente disso dps da febre cair dps do 3 4 dia, vc tem q voltar correndo pra
eu ver!

B. Pode ser tratado ambulatorial// e pode precisar de internaao: esse pcte tem que ser observado! aquele pcte
que tava bem e voltou pra vc observar... normalmente ele tava bem dps voltou com petequia e tal...

- tem q ser acolhido e fazer exames, e, dentre eles, do hmg, o mais fundamental avaliar Ht...

- se Ht normal (mulheres 40% e homens 45%), POSSO MANDAR PRA CASA e fazer o plano A de hidratao e tratar
como se fosse A

- se Ht aumentou > 10% ou mulheres > 44% ou homens > 50%, tem q internar pra hidratar por forma VO
supervisionada... mas tb pode fazer hidratao ev Se hematcrito aumentado, deve-se internar e conduzir o paciente
como Grupo C

C. Sinal de alarme -> internar

- E j q vai ser internado, a hidratao aqui vai ser bem maior! SF 0,9% 10ml/kg/hora!!! Colher Ht antes e duas
horas depois da infuso a 10ml/kg/hora. Se ausncia de melhora, continuar repetindo o processo de infuso at 3x (6
horas) Se aps 3 repeties no houver melhora, conduzir como grupo D.

- Exames inespecficos obrigatrios para Grupos C e D: Hemograma; Aminotransferases; Albumina srica; Rx de

trax (PA, Perfil e Laurell)* e USG de Abdomen* *Avaliar presena de derrame cavitrio.

- Se melhorou, sai da fase de hidratao de expanso para manuteno: 25ml/kg em 6h seguida de 25ml/kg por 8
horas.

D. Sinal de gravidade -> internar preferencialmente em UTI.

- 20ml/kg EM 20 MINUTOS!

Se no houver melhora rpida aps 3 etapas de expanso rpida, avaliar necessidade de infuso de coloides ou de
transfuso (caso hemorragia).

C e D -> se pcte melhorou, manter hidratao 25ml/kg 6-8h ;

C e D -> se pcte no melhorou -> fazer COLOIDE

Considerar tbm transfuso de hemocomponentes.

Vacinaao p/ dengue:

- tetravalente DENGVAXIA (cyd-tdv):

- pega os 4 sorotipos

- 66% eficcia, diminui hospitalizaes e formas graves da da.

 - quem? 9-45 anos

- como? 3 doses: 0/6/12 meses

- gestantes e ID no devem receber essa vacina, pois vacina de vrus vivo recombinante atenuado.

CHIKUNGUNYA

VIROLOGIA

Chikungunya um arbovrus de RNA fita nica

Gnero Alphavirus, da famlia Togaviridae.

- Principais vetores em nosso meio: Ae. Aegypti e albopictus.

^outras espcies de Aedes e outros tipos de mosquito podem estar envolvidos em sua
transmisso, como os do gnero Culex, Mansonia e Anopheles.

EPIDEMIOLOGIA

Vrus foi descrito pela 1 vez em 1952, na Tanznia (frica Ocidental), sendo uma doena
primariamente endmica naquela regio.

Houve, ento, aumento do turismo nessas reas endmicas, fazendo que o vrus fosse
exportado para novos territrios.

Alm disso, surgiu uma mutao (A226V) que aumentou a capacidade de replicao do vrus
nas gls salivares do A. albopictus.

A partir de 2013 o CHIKV se estabeleceu nas Amricas, e agora faz parte do rol de doenas
tropicais que ameaam a populao brasileira.

A febre de Chikungunya uma doena de notificao compulsria imediata. Mesmo os casos

suspeitos devem ser notificados em at 24h do atendimento.

QUADRO CLNICO

- perodo de incubao varia de 1 a 12 dias;

A Fase Aguda marcada pelo incio abrupto de febre alta (at 40C), que dura no mximo 10
dias (mdia de 7 dias).
Por volta do 2 ao 5 dia sobrevm um quadro de INTENSA POLIARTRALGIA, predominando em
mos, punhos e tornozelos.

^O acometimento tende a ser simtrico e distal, e em 30-50% das vezes o esqueleto axial
tambm envolvido.

Exame fsico costuma revelar edema periarticular (30-95% dos casos), sendo os derrames
sinoviais volumosos menos frequentes (apenas 15%).

- Artralgia associada a CHIKV pode ser INCAPACITANTE!!!

- Queixas de TGI e linfadenopatia (principalmente cervical) so outras manifestaes que

podem ser encontradas.

- Rash Eritematoso Maculopapular aparece em 40-75% dos pacientes, iniciando-se por volta
do 3 dia e durando de 3 a 7 dias. Pode haver prurido e formao de bolhas.

Aps o trmino da fase febril aguda, comum a PERSISTNCIA DAS QUEIXAS ARTICULARES
(fase subaguda), como Rigidez matinal, Dor e Edema.

^Este quadro pode ter curso contnuo ou intermitente, podendo ser acompanhado de
tenossinovite hipertrfica (que no punho complica com Sd do Tnel do Carpo).

A durao varivel, com a maioria dos casos regredindo em at 3 meses.

Pequena parcela experimenta poliartralgia/artrite por > 3 meses, entrando na FASE

CRNICA da doena.

FASE CRONICA -> Estes pacientes podem evoluir com deformidades, semelhante a Artrite
Reumatide ou Artrite Psorisica, mas a maioria se recupera sem sequelas.

Cerca de 20% desenvolve Fenmeno de Raynaud, que aparece no 2 ou 3 ms aps a fase

aguda.

- outras queixas da fase crnica: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, dor neuroptica, alts
cerebelares, dist do sono, tdah, depresso, turvao visual.

A fase crnica pode durar at 3 anos!

Principais Fatores de Risco associados evoluo crnica:

- Idade > 45 anos;

- Da articular prvia;

- Maior intensidade dos sintomas na fase aguda.

Apesar da morbidade osteoarticular persistente, CHIKV uma infeco geralmente de curso

benigno e autolimitado.
No entanto, pode apresentar-se de modo grave, envolvendo:

- Meningoencefalite; Pneumonite; Miocardite; Nefrite; etc.

^tal desfecho mais frequente em idosos (> 65 anos); gestantes; usurios crnicos de AINEs;
portadores de comorbidades, mas sua frequncia tem sido < 5%.

Uma das manifestaes atpicas mais comuns a crise convulsiva, que acomete pctes com
historia de epilepsia e/ou alcoolismo.

CHIKV pode ser transmitido ao concepto se a gestante desenvolver viremia no perodo

perinatal. A realizao de parto cesreo no altera o risco de transmisso. A maioria dos RN
expostos (90%) desse modo evolui com da grave. O vrus NO transmitido pelo leite
materno.

LABORATRIO

Na fase aguda comum o surgimento de LEUCOPENIA (s vezes com linfocitose ou linfopenia)

e mais raramente trombocitopenia.

Aminotransferases podem estar elevadas.

A maioria dos pacientes que evoluem com sintomas persistentes desenvolve Crioglobulinemia
concomitante, e os nveis de VHS e PCR costumam ficar aumentados por vrias semanas.

DIAGNOSTICO

-na 1 semana aps inicio dos sintomas, pedir:

- Sorologia, com ELISA anti-chikungunya IgM e IgG (mais sensveis aps 5 dia de da) e
RT-PCR (ou isolamento viral em cultura de cls mais sensvel at o 5 dia de da) devem
ser coletados de forma pareada: 1 amostra nos primeiros 8 dias e 2 amostra entre 14-45
dias a fim de confirmar soroconverso (aumento dos ttulos de Ac IgG anti-chikungunya em
pelo menos 4 vezes)

^se o pcte apresentar manifestaes neurolgicas, os mesmos exames devem ser feitos no
liquor.

Acredita-se que aps a infeco o paciente fique PERMANENTEMENTE IMUNIZADO contra o

vrus, no se infectando uma 2 vez.

TRATAMENTO E PREVENO

- Medidas de suporte clnico: Antitrmicos/Analgsicos para alvio da febre e poliartralgia.

Droga de escolha: paracetamol, podendo associar-se dipirona ou mesmo codena em casos
refratrios.

Deve-se EVITAR o uso de AINEs durante a fase aguda, pelo risco de co-infeco pelo vrus
da dengue e consequente aumento do risco de hemorragias.

No h tratamento antiviral especfico comprovadamente eficaz, assim como no h vacina.

Aps a fase aguda, AINEs podem ser usados. Se uma ou poucas articulaes apresentarem
artrite, pode-se optar por injees intra-articulares de glicocorticoide.

Na vigncia de sintomas refratrios e intensos, considerar imunossupressores como

Metotrexate.

Pacientes com artralgia crnica incapacitante podem receber analgesia com morfina ou
derivados.

PREVENO:

- Mesma pra dengue: Controle ambiental da populao de mosquitos (evitar agua parada no
peridomicilio), estratgias de proteo individual contra exposio (repelentes, telas
mosquiteiras) e o pronto atendimento de doentes num ambiente livre de mosquitos.