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Belo Horizonte
2003
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Belo Horizonte
2003
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AGRADECIMENTOS
Terminar este trabalho foi uma tarefa penosa, dadas as condies adversas em
que foi realizado. Alm de minha persistncia, cheia de altos e baixos, tropeos e
desanimasse e que foi um colo carinhoso e forte para eu no deixar de levar este
pessoa que me cativou desde a primeira aula, por aliar qualidades que nem sempre
meu trabalho. Custou-me um pouco entender sua forma de orientar, pois quando eu
queria colo e direcionamento ele me tratava como igual, induzindo minha reflexo e
para a finalizao deste trabalho. Deles recebi mais do que o suporte institucional. O
incentivo afetuoso deles, cada um sua maneira, foi vital para meu percurso. s
agradecimento por suprirem minhas ausncias e por fazerem o que eu deveria fazer
meu trabalho profissional. Sem elas o caminho teria sido muito mais difcil. Com a
nossas teses fora dos padres vigentes, por isso o final de nossa caminhada tem um
Ftima Anastasia, por sua contribuio valiosa na pr-defesa, e ao Otvio Dulci, pelo
obrigada por me darem suporte nos caminhos penosos do SPSS e do Excel e por
atenderem com pacincia as minhas inmeras exigncias sem vocs grande parte
Outros amigos estiveram sempre ou algumas vezes, e sua maneira, por perto. Sem
particular, Ncia, a filha que tive o privilgio de ganhar na minha maturidade. Alm
saber foi uma das minhas inspiraes no tratamento do tema desta tese, por ser um
dos poucos que fazem uma reflexo sobre os vnculos perversos entre a assistncia
pblica e a privada, e ainda parece manter aceso o sonho de uma assistncia sade
Mais do que agradecer, queria, ainda, prestar uma homenagem aos integrantes
que o legado das polticas de sade imps limitaes a uma verdadeira reviravolta na
sade, o legado do SUS dever ser uma resistncia a outras rupturas em sentido
inverso.
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SUMRIO
APRESENTAO .......................................................................................................... 19
LISTA DE TABELAS
Este trabalho tem como objetivo construir uma interpretao para a configurao
institucional da assistncia sade no Brasil, caracterizada pela coexistncia de um
segmento pblico e outro privado, cada um com formas diferenciadas de acesso, apesar
de, formalmente, a poltica de sade garantir o acesso gratuito e universal ao sistema
pblico. O principal fator explicativo considerado para interpretar essa dualidade
institucional foi a prpria poltica, a partir do conceito de dependncia de trajetria,
segundo o qual as polticas de sade anteriores afetaram a seqncia de escolhas
posteriores e, por seus diferentes efeitos institucionais e polticos, condicionaram a
poltica vigente. A partir dessa perspectiva terico-metodolgica, que leva em conta os
processos histricos, foi analisada a trajetria da poltica de assistncia sade, com o
objetivo de identificar os seus efeitos de feedback, considerando a dinmica entre os
processos decisrios e os arranjos institucionais constitudos em momentos cruciais de
redefinio de polticas, os quais se tornaram parmetros para as escolhas posteriores.
Essa trajetria foi recortada em trs momentos: a constituio do modelo segmentado
pblico/privado nos anos 60; a reforma da poltica de sade nos anos 80; e a
implantao da reforma na dcada de 90, paralelamente aos processos de formao e
deciso da poltica regulatria da assistncia suplementar. Analiticamente, tratou-se de
identificar os mecanismos pelos quais as polticas de sade definidas afetaram seu
desenvolvimento posterior, em funo de vrios efeitos interligados: os efeitos sobre o
processo poltico, ao modelar identidades e clivagens sociais e estruturar interesses
privados; os efeitos lock-in, ou de aprisionamento de certos padres de comportamento;
os efeitos sobre a capacidade governamental; e os efeitos cognitivos da experincia com
uma assistncia segmentada, a qual prov modelos de interpretao da realidade que
funcionam como justificativas pos-factum da preferncia pela assistncia privada. Em
conseqncia desses efeitos, a reforma sanitria definida nos anos 80 constituiu-se num
processo de inovao limitada, caracterizado tanto por uma ruptura, possibilitada pela
conjuntura poltica mais ampla de democratizao e pela configurao interna de uma
crise setorial, como por continuidade, em funo do legado das polticas prvias. A
dupla trajetria da assistncia sade no Brasil no perodo de quatro dcadas consolida-
se no final da dcada de 90 com o estabelecimento da poltica regulatria voltada para o
segmento privado, que formaliza essa dualidade do ponto de vista legal, normativo,
poltico e institucional. Essa interpretao contraria explicaes que identificam certa
convergncia no desenvolvimento recente das polticas sociais, no sentido de
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APRESENTAO
1.1 Introduo
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A partir dos anos 70, verificou-se a retomada da preocupao com as instituies polticas tradicionais,
que tinham perdido a importncia na maioria das teorias polticas que predominaram a partir dos anos 50.
O estudo de instituies retorna, principalmente, como uma reao contra a revoluo behaviorista, que
interpretava o comportamento econmico e poltico como a conseqncia agregada da escolha individual,
de forma que as instituies eram vistas como a soma de propriedades de nvel individual. Apesar de no
se constituir como uma nova teoria, mas um conjunto de argumentos que freqentemente se associa a
teorias diferenciadas, o novo institucionalismo coloca alguns desafios para a compreenso da poltica e
para o processo de constituio e reforma de polticas pblicas. Nas suas diferentes manifestaes, a
explicao leva em conta o argumento de que a forma de organizao da vida poltica tem influncia
sobre a poltica, o que significa atribuir um papel mais autnomo para as instituies polticas, as quais
deixam de ser vistas apenas como arenas, mas tambm como atores polticos, ao configurarem um
conjunto de estruturas e procedimentos que definem e defendem interesses. O novo institucionalismo d
menos nfase primazia dos microprocessos e ao pressuposto da histria eficiente, em favor de
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complexos processos e da possibilidade de ineficincia histrica. A partir da, enfatiza menos a metfora
da escolha e a busca de resultados alocativos para explicar as decises polticas em favor de outras lgicas
de ao e da centralidade do significado e da ao simblica. Pode-se dizer que essa abordagem busca
responder de forma diferente pergunta de como as escolhas sociais so modeladas, mediadas e
conduzidas por arranjos institucionais (Powell e DiMaggio,1991), entendendo que as preferncias e
significados no so estveis nem exgenos, mas podem ser moldados pelas experincias polticas ou por
instituies polticas relativamente autnomas. Uma conseqncia desse argumento que o sistema
poltico deixa de ser visto como estritamente dependente da sociedade. Da mesma forma, a distribuio
de recursos polticos pode ser afetada pelas instituies polticas, no contexto das quais so tambm
desenvolvidas as regras do jogo (March e Olsen, 1984). Nessa perspectiva, o Estado, enquanto instituio
poltica fundamental, no apenas afetado pela sociedade mas tambm a afeta, de tal forma que estudos
que trazem de volta o Estado fazem parte da perspectiva neo-institucionalista (Rueschemeyer e
Skocpol,1985). Na teoria social o novo institucionalismo implica a necessidade de combinar tanto a
agncia quanto a estrutura em qualquer explicao do comportamento e dos resultados sociais, rompendo
com modelos explicativos polarizados ao reconhecer que as preferncias dos indivduos vm de estruturas
e experincias passadas, mas que, ao mesmo tempo, preciso ter agentes que sejam portadores dos
imperativos estruturais e que no processo de reproduzir as estruturas sejam capazes tambm de remodel-
las (Goodin,1996).
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caractersticas formais das instituies. Isso significa verificar empiricamente como uma
configurao institucional modela as interaes e as estratgias polticas e estrutura as
relaes de poder entre grupos, conseqentemente, influenciando os resultados
(Immergutt, 1992; Hattan, 1993; entre outros). Essa opo analtica conduz a um foco
nos processos polticos e de elaborao de polticas pblicas, entendidos como fluindo
dentro de determinados parmetros institucionais. Para muitos representantes dessa
vertente, o Estado passou a ser considerado no como um agente neutro entre interesses
em competio, mas como um complexo de instituies capazes de estruturar o carter e
os resultados do conflito entre grupos (Rueschmeyer, Trintberger, Stepan, Katzenstein,
Tilly, entre outros, apud Skocpol, 1985). Outras instituies sociais e polticas tambm
podem estruturar as interaes entre interesses organizados, legisladores e judicirio.
Em conseqncia, so geradas trajetrias nacionais diferentes2.
Na construo do argumento aqui defendido, parte-se do modelo de Pierson e
incorporam-se outras hipteses e pressupostos utilizados no escopo da abordagem
institucional transpostos para a anlise da poltica de sade. Os conceitos bsicos dos
quais se partiu para a construo do argumento so o de dependncia de trajetria e de
efeitos de feedback das polticas prvias sobre o processo poltico e, conseqentemente,
sobre as escolhas de polticas. Ao contribuir para a formao dos objetivos e
preferncias dos atores, alm de configurar uma estrutura institucional em decorrncia
de sua implantao, as polticas, uma vez estabelecidas, limitam as possibilidades de
reformas, aprisionando, de certa forma, comportamentos e conformando determinadas
trajetrias. Nessa perspectiva, as reformas de polticas so explicadas a partir da
confluncia de fatores externos prpria poltica, como mudanas no contexto poltico
mais amplo, mas tendendo sempre a inovaes limitadas. No caso da poltica de sade,
a reforma que levou criao de um sistema pblico universal foi possvel num
contexto de democratizao, que permitiu a constituio de novos atores, portadores de
propostas alternativas para a sade, e em uma situao de desequilbrios institucionais,
2
Ao considerar que as instituies estruturam as lutas polticas e que nessa medida que influenciam os
seus resultados, o novo institucionalismo no considera que elas sejam a nica causa dos resultados
polticos e no nega a influncia de foras polticas mais amplas. Pode-se dizer que o novo
institucionalismo histrico tambm uma tentativa de integrar a anlise institucional com a contribuio
de outros fatores sobre os resultados polticos, entre eles o desenvolvimento socioeconmico e a difuso
das idias, chamando a ateno, particularmente, para a relao entre instituies e idias ou crenas. O
enriquecimento do modelo explicativo, em decorrncia da incorporao de um leque maior de variveis
estrutura analtica, tem como contrapartida a impreciso terica, em funo da dificuldade de explicitar o
peso explicativo de cada um dos fatores que compem os modelos analticos. Como sintetizam Thelen e
Steinmo (1994), o desafio para o institucionalismo histrico o balano entre a necessria complexidade
analtica, ao buscar identificar a relao entre diferentes variveis, e a parcimnia terica.
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1 Como alertam Powell e DiMaggio (1991), mais fcil existir acordo sobre o que o novo
institucionalismo no do que sobre o que ele . Desta forma, pode-se falar de vrios novos
institucionalismos que assumem significados diferentes nas diversas disciplinas que se utilizam desse
referencial terico como a economia, a cincia poltica, a histria, a sociologia e, associada a essa, a
teoria organizacional , bem como intradisciplinas. Isso porque em cada campo disciplinar possvel
identificar diferentes novos institucionalismos que se distinguem pelos pressupostos tericos mais gerais
que orientam os estudos. Alm disso, vrios pressupostos perpassam os campos disciplinares, tornando
imprecisas as distines, o que se verifica particularmente no campo da cincia poltica, com forte
influncia do novo institucionalismo econmico. Sobre uma comparao entre as diferentes vertentes, ver
Hall e Taylor (1996); Goodin (1996); Powell e DiMaggio (1991).
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Concebidas dessa forma, as instituies nascem e persistem quando conferem benefcios maiores do que
os custos de transao envolvidos em cri-las e sustent-las em um mundo em que a informao
custosa, algumas pessoas agem oportunisticamente, e a racionalidade limitada (North, 1990). As
instituies reduzem a incerteza provendo uma estrutura para a vida diria e um guia para a ao, ao
definir e limitar o elenco de opes. nessa medida que reduzem os custos de transao e facilitam a
troca. Ao chamar a ateno sobre como a ao coletiva pode ser enraizada institucionalmente de tal forma
que as instituies enquanto mecanismos que controlam a vida econmica modelam e constrangem as
escolhas individuais, essa perspectiva difere das anlises econmicas neoclssicas, que partem de uma
teoria que pressupe escolhas ilimitadas e respostas estratgicas em mercados idealizadamente livres. Em
uma abordagem histrica, instituies criadas por escolhas do passado tm impacto em modelar as
preferncias atuais, o que significa que a histria institucional define muitas escolhas (Commons, 1931,
1934; North, 1990; Williamson, 1985, apud Goodin, 1996). Apesar dessa perspectiva comum, h
divergncias quanto ao tratamento dado aos custos de transao, extenso em que as instituies
representam respostas timas para as necessidades sociais e ao peso explicativo atribudo ao Estado e
ideologia. possvel identificar tanto um certo funcionalismo otimista, de acordo com o qual os
resultados so atribudos s suas conseqncias benficas de forma que a competio elimina as
instituies que se tornaram ineficientes (Kurans, 1988), quanto a demonstrao de que instituies
podem persistir mesmo quando no servem a nenhum interesse (Akerlof, 1976) ou quando so
coletivamente subtimas (Zucker, 1986). Matthews (1986) mostra como a inrcia tem um papel
importante na persistncia institucional. North (1988) alerta para o custo de transao de mudana
institucional, uma vez que os ganhos prospectivos de alterar as instituies so superados pelos custos de
fazer mudanas institucionais, e ressalta a importncia da ideologia e do Estado na manuteno de
instituies. Quando as trocas entre indivduos se tornam mais especializadas e complexas, necessria
uma coao de uma terceira parte, o que feito pelas instituies polticas. Por sua vez, o consenso
ideolgico pode ser um substituto eficiente para regras formais, pois quando o consenso alto torna-se
possvel conter o comportamento oportunista.
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No campo da abordagem da escolha racional, desenvolveram-se estudos voltados para a maneira como
as instituies polticas modelam os resultados e criam estabilidade na vida poltica. Essa linha de
pesquisa desenvolveu-se inicialmente em estudos do comportamento no Congresso americano, a partir da
observao de um aparente paradoxo entre a estabilidade dos resultados, no sentido de regularmente
assegurar maiorias estveis, e os postulados convencionais da escolha racional, que tm como
pressupostos a existncia de mltiplas preferncias e o carter multidimensional dos objetivos. Para
explicar essa estabilidade nos resultados, os autores se voltaram para as instituies, enfocando as regras
de procedimento que estruturam as escolhas e a informao disponvel. Em curto prazo, as regras
legislativas so resistentes s presses polticas e a longo prazo limitam as opes que os decisores podem
perseguir (Shepsle e Weingast, 1987; Ostrom, 1986; Shepsle, 1986, 1988). Os trabalhos nessa vertente
tm grande influncia do institucionalismo econmico e consideram que arranjos institucionais que
estruturam a poltica so vistos como resposta aos problemas de ao coletiva ao propiciarem uma
estrutura de cooperao que aumenta a perspectiva de ganhos pela cooperao, dados os altos custos de
transao da troca poltica. As instituies estruturam as interaes e afetam a ao individual provendo
informaes e mecanismos de reforo e reduzindo as incertezas sobre o comportamento dos outros (sobre
isso, ver Powell e DiMaggio, 1991; Hall e Taylor, 1996).
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O estudo de Pierson (1994) das tentativas de retrao do estado de bem-estar social nos Estados Unidos
e na Inglaterra ilustrativo desse modelo. Sua concluso foi que algumas variveis institucionais
freqentemente utilizadas em estudos institucionalistas, como a estrutura das instituies polticas formais
e a capacidade decisria das autoridades governamentais, no so potentes para explicar os resultados
mais ou menos bem sucedidos nas tentativas de reduo substancial das polticas de bem-estar nos dois
pases. Mas os fatores mais importantes para explicar as polticas de reduo e o seu relativo fracasso em
diminuir o escopo geral das polticas sociais nos pases estudados so as conseqncias das polticas
preexistentes, que demonstraram ter influncia maior do que outros fatores institucionais.
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De acordo com Pierson, as polticas criam recursos para grupos de interesses de duas maneiras: em
sentido direto, nos casos em que a legislao d fundos para favorecer organizaes ou prov incentivos
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para indivduos se juntarem a grupos particulares, como na Sucia, onde foi dada aos sindicatos a
autoridade sobre fundos de desemprego, o que deu incentivos aos trabalhadores para se sindicalizarem; ou
as polticas podem favorecer grupos particulares, aumentando seu acesso aos decisores, como o exemplo
do corporativismo na Europa.
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Idia similar defendida por Fleury (2001) para quem o sistema de seguridade implantado no logrou
difundir uma cultura cvica nem estender a condio de cidado.
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Bachrach e Baratz (1962) tambm consideraram o efeito lock-in, o qual pode conduzir a no-decises
enquanto expresso de poder na sua face menos aparente em situaes em que um ator procura reforar
valores e prticas institucionais, de forma a ser objeto de considerao pblica apenas as questes que so
incuas para ele.
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As instituies afetam o comportamento a partir de duas dimenses: na dimenso normativa, o impacto
institucional decore do fato de os indivduos serem socializados em papis institucionais, da
internalizando normas associadas a esses papis; na dimenso cognitiva, as instituies influenciam o
comportamento provendo scripts cognitivos, categorias e modelos que so indispensveis para a ao,
sem os quais o mundo e o comportamento dos outros no pode ser interpretado (Powell e DiMaggio
1991; Hall e Taylor, 1996).
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pela reforma sanitria foi capaz de aglutinar diferentes atores e interesses em torno de
um projeto comum. No contexto de transio democrtica, foram incorporadas
demandas por uma democracia no apenas formal, mas tambm substantiva, que inclua
a ampliao dos direitos de cidadania a serem garantidos por meio de polticas sociais
que pudessem se traduzir em melhores condies de vida para a populao. Entre esses
direitos, a defesa do direito sade e sua traduo em propostas de inovaes nas
polticas se expressaram por meio de um movimento poltico articulado em torno de
idias fundamentadas na produo de um saber acadmico em torno das quais foi
possvel constituir uma comunidade epistmica11. A partir de um processo de grande
mobilizao poltica, essa comunidade portadora de um projeto sanitrio inovador veio
a se constituir como um grupo poltico capaz de influir no processo decisrio, pela
aglutinao de interesses diversos e de estratgias bem sucedidas.
O contexto de transio democrtica favoreceu, assim, a mudana institucional, em
funo de alteraes no processo poltico que permitiram que novos atores ganhassem
visibilidade e ampliassem sua influncia sobre o processo decisrio. no conflito
poltico entre novos e velhos atores, portadores de interesses, idias e propostas
alternativas, que foram definidos os contornos da poltica de sade. O desenho final
estabelecido na Constituinte levou convivncia da ruptura com a continuidade em um
processo de inovao pressionado por interesses e objetivos conformados em
decorrncia das polticas anteriores, de forma a limitar a possibilidade de mudanas
verdadeiramente descontnuas.
Os argumentos de North (1990) sobre as possibilidades de mudana institucional
so elucidativos e podem ser transpostos para a compreenso da poltica de sade.
Mostrando como a mudana institucional incremental afeta o conjunto de escolhas em
um determinado momento, North concluiu que mesmo mudanas descontnuas nunca o
so completamente, em funo dos constrangimentos informais nas sociedades, que
limitam a possibilidade de ruptura institucional. Nessa perspectiva, mesmo quando h
mudana, instituies nunca so construdas do nada, sendo mais comum que sejam
reconstrudas a partir de elementos das anteriores. Mudanas nunca so completamente
descontnuas, pois, mesmo que se mudem as limitaes formais, permanecem as
informais, inseridas em costumes, tradies e cdigos de conduta que so mais
11
Tal como definido por Haas (1990, apud Goma e Subirats, 1998:26), a comunidade epistmica se
refere a um conjunto de profissionais ou tcnicos que compartilham critrios e valores frente a alguns
dilemas e conflitos sociais e que trabalham para que aquilo em que eles acreditam influencie e tenha
resultados em polticas concretas.
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Esse argumento diferente do de Krasner (1983, apud Thelen e Steinmo, 1994) que elabora o modelo
do equilbrio interrompido para explicar a mudana institucional, desmontando os modelos estticos de
causalidades nicas. Ou seja: se as instituies funcionam como variveis independentes em perodos de
estabilidade, quando as instituies se alteram o argumento analtico invertido, e elas se tornam
variveis dependentes, definidas pelos conflitos polticos Os perodos de estabilidade institucional so
periodicamente interrompidos por crises, que levam mudana institucional, depois da qual recomea o
equilbrio.
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As idias tm um lugar importante na estrutura analtica do novo institucionalismo histrico. Novas
idias podem ser a fonte de mudana, levando a novos resultados ou novas polticas, o que mediado
pela configurao institucional mediante um sistema de filtros. Idias e interesses materiais interatuam em
contextos institucionais especficos para produzir mudanas de polticas, sendo necessrio estudar o
processo concreto por meio do qual certas idias, e no outras, passam a dominar o discurso poltico e
porque certos interesses prevalecem (Hall, King, Weir, apud Scokpol, 1995). Estudando o
desenvolvimento das idias monetaristas na Inglaterra, Hall questiona a interpretao que instituies
favorecem continuidade de polticas ou colocam obstculos mudana e explora a idia que algumas
instituies podem facilitar, e no impedir, a mudana de polticas. Na Inglaterra, a competio
bipartidria e a responsabilidade do gabinete de governo podem estabelecer uma tenso que inspira a
criatividade e encoraja a inovao. King mostra como estruturas institucionais definem os canais e
mecanismos pelos quais novas idias so transformadas em polticas. Idias devem ser transformadas em
linguagem e slogans apropriados para decises polticas, processo que freqentemente resulta em uma
transformao das noes originais, e nesse processo partidos e funcionrios governamentais eleitos tm
um papel crucial. Ao mesmo tempo em que modelam a absoro e difuso de idias de polticas, as
instituies podem afetar o contedo das novas idias.
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A viso do desenvolvimento institucional que enfatiza a dependncia de trajetria e as conseqncias
no pretendidas das aes implica uma imagem da causalidade social que rejeita o postulado de que as
mesmas foras causais geram resultados semelhantes em qualquer lugar. Ao contrrio, os efeitos so
mediados pelas caractersticas contextuais de uma situao dada, freqentemente herdadas do passado.
Entre essas, as mais significativas so de natureza institucional, uma vez que instituies so
relativamente persistentes e condicionam o desenvolvimento histrico para um conjunto de trajetrias.
Em outras palavras, os modelos institucionais existentes so importantes para o processo de criao e de
reforma institucional. As instituies estruturam as respostas da nao a novos desafios de vrias
maneiras. Scokpol enfatiza o impacto das capacidades do Estado e os legados de polticas nas escolhas
subseqentes. Pierson, Jenson e Katznelson mostram como polticas do passado condicionam a poltica
subseqente, encorajando foras societrias a se organizarem em algumas linhas, a adotarem identidades
particulares ou a desenvolverem interesses em polticas que so difceis de mudar. Olsen e March e North
enfatizam as conseqncias no previstas e as ineficincias geradas pelas instituies existentes.
Gourevitch, Collier e Collier, e Krasner dividem o fluxo dos eventos histricos em perodos de
continuidade pontuados por conjunturas crticas momentos em que acontece mudana institucional
substancial, a partir do qual o desenvolvimento histrico se move para um novo caminho (apud Hall e
Taylor, 1996).
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Esse duplo movimento significa que, ao mesmo tempo em que h uma ruptura
institucional com a criao do SUS, no se logra eliminar as instituies vigentes
anteriormente. Se a conjuntura de transio democrtica e de crise da poltica de sade
favoreceu a mudana institucional, o legado das polticas de sade anteriores restringiu
sua implantao. As caractersticas que so preservadas da poltica de sade anterior
no o so sob a forma de uma sntese no sentido dialtico do termo, mas constituem, de
fato, uma dualidade. Cria-se um sistema nacional de sade universal e com uma
proposta de igualdade, mas, paralelamente, mantm-se praticamente intocadas as
instituies privadas de assistncia sade. A regulamentao da assistncia
suplementar dez anos aps a criao do SUS expressa essa dualidade, pois ela se faz
independentemente dele e ao mesmo tempo em que se aprovava uma mudana
constitucional com o objetivo de fortalecer o sistema pblico do ponto de vista de seu
financiamento.
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H divergncias sobre o significado do termo privatizao quando se trata dos servios de sade, o qual
pode incluir desde a venda de ativos ou servios ao setor privado quanto formas indiretas, como a gesto
privada de unidades de sade pblicas, o fortalecimento do setor privado frente ao pblico, a delegao
de servios ao setor privado ou o aumento dos seguros e dos hospitais privados. Compartilho da
concepo de Polanco (1994), que considera que o termo privatizar delimita um determinado tipo de ao
mediante a qual as relaes de propriedade, controle ou usufruto passam para as mos de entidades
jurdicas de natureza privada. Por essa definio ficariam excludos os processos de crescimento do setor
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Essa linha de anlise sugere certa recriao da hiptese da convergncia que balizou
muitas das anlises relativas ao desenvolvimento das polticas sociais ou do Estado de
Bem-Estar e que ressurgiu na explicao da sua crise ou retrao18. O reconhecimento
privado preexistente a uma deciso de privatizar e que no obedecem a uma deciso poltica explcita de
privatizar.
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Expresso desse argumento foi a realizao, em maro de 1993, na cidade do Mxico, do II Seminrio
Latino-americano de Poltica Sanitria, cujo tema foi a articulao pblico/privada nos sistemas de sade
da regio, assim resumido por Eibenschutz (1996:11): Analisamos conjuntamente qual era o trao mais
caracterstico na evoluo recente dos sistemas de sade na Amrica Latina e conclumos que era o
processo privatizador resultante do modelo neoliberal ....
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Almeida (1995; 1997), analisando as reformas de sade de cinco pases europeus e dos EUA. nos anos
80, identifica uma mudana de paradigma na interveno estatal subjacente nos processos de todos os
pases, embora reconhea que as opes e resultados tenham sido diferentes. Segundo ela, todas as
reformas envolveram: a) reestruturao centrada na conteno de custos, controle de demanda e co-
responsabilidade da populao pelo financiamento; b) redimensionamento do papel do Estado e
introduo de mecanismos competitivos na alocao de recursos entre prestadores; e c) novos modelos
gerenciais e de organizao dos servios. Mas a autora identifica grande discrepncia entre o discurso
reformista e as polticas implementadas. Nos casos estudados, as reformas mantiveram a cobertura
universal, o financiamento pblico e a responsabilidade estatal pela proviso, direta ou indireta, de
servios e o controle do Estado sobre o financiamento do sistema. Essa mesma idia aparece em Viana
(1997), sugerindo que as reformas foram muito mais no sentido de introduzir mecanismos gerenciais mas
sem alterar as bases em que foram construdos os sistemas de proteo e sem afetar os fundamentos
pblicos dos sistemas nacionais de sade europeus.
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Para explicar a expanso do Estado de Bem-Estar, a teoria da convergncia postula que todas as naes
industrializadas, independente de suas especificidades, teriam convergido para processos similares, em
que o Estado teria assumido a funo de garantir determinados padres mnimos de vida, suprindo
necessidades que no mais poderiam ser supridas pelas instituies sociais tradicionais e pressionado por
demandas decorrentes da marginalizao de certos grupos como conseqncia do impacto do
desenvolvimento econmico e tecnolgico na estrutura ocupacional. Da mesma forma, essa mesma teoria,
que pressupe um determinismo econmico, tem sido utilizada para analisar a retrao do Estado de
Bem-Estar, sendo identificada uma convergncia nos padres nacionais de poltica social como um dos
desdobramentos da mudana econmica mundial. Sobre essa teoria, ver Faria (1998); Arretche (1995);
Pierson (1993; 1994); Esping-Andersen (1990).
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Mesmo que se possa admitir que formas de atividades privadas existam nos
diferentes sistemas de sade e que tendncias nesse sentido se difundem
internacionalmente, as diferenas entre os pases no permitem uma interpretao que
negligencie os fatores explicativos internos, de tal forma que os elementos comuns
encontrados na articulao privado/pblico no devem obscurecer as especificidades e,
muito menos, o timing dos processos privatizantes, que nem sempre acompanham o
movimento de reforma do Estado. Mesmo que possa haver presso no sentido de
uniformizao da agenda de reformas, possvel constatar, em contraposio hiptese
da convergncia, que os pases lidam de formas diferentes com essas agendas,
particularmente no campo das polticas sociais, no qual menos provvel que os
mercados econmicos imponham maiores imposies. Laurell (1995:34), por exemplo,
destaca as diferenas entre os pases na Amrica Latina, existindo aqueles em que h
predomnio de sistemas de sade com financiamento e produo de servios pblicos e
em que o setor privado se insere em interstcios do tecido pblico, outros em que o
financiamento dos servios pblico mas sua produo privada e alguns em que o
financiamento coletivo, mas no necessariamente pblico, e o setor privado
dominante na produo dos servios. Fleury (1995) chega a identificar dois modelos
polares de reforma da seguridade social na regio: o universal/publicista, no Brasil,
entendido como um sistema universal de incluso segmentada na condio de
cidadania; e o modelo liberal/produtivista, no Chile, no qual a Previdncia Social foi
totalmente privatizada e a sade foi objeto de propostas de modernizao, com vistas a
operacionalizar um novo modelo de economia social de mercado (Labra, 1995). As
caractersticas distintivas dos dois modelos no tocante relao pblico/privado, alm
das diversas anlises que apontam as distines entre as experincias latino-americanas,
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19
Analisando criticamente os estudos comparativos na rea da sade, Labra e Buss (1995:15) identificam
uma crescente proliferao de tipologias que pretendem enquadrar com pouco xito a diversidade
existente; h grande dissenso quanto s variveis determinantes das semelhanas e diferenciaes entre
sistemas; tem sido escassa a contribuio que as anlises comparativas tm dado para a construo de
uma teoria mais geral das polticas, dos sistemas e das reformas na sade, embora a contemporaneidade,
marcada pela pluralidade, esteja talvez tornando obsoletas tais pretenses totalizantes.
49
20
A idia de inviabilizaro sistmica est sendo aqui usada por analogia com a noo de reduo
sistmica das polticas do estado de bem-estar, utilizada por Pierson. Com essa expresso, Pierson se
refere s estratgias indiretas para reduo de polticas cujas conseqncias se fazem sentir apenas em
longo prazo e que parecem ter sido muito mais importantes nas tentativas de desmantelamento do Estado
de bem-estar do que os esforos de reduo programtica explcita dos programas sociais. Pierson
identifica como a forma mais importante de reduo sistmica do Estado de bem-estar americano a partir
do governo Reagan a sua descapitalizao parcial via reformas tributrias, que enfraqueceram a
possibilidade de o governo federal financiar os programas sociais.
50
21
Essa perspectiva analtica se aproxima do modelo de polticas martingales. De acordo com esse
modelo, reconhece-se que os eventos histricos envolvem elementos de acaso, sendo possvel ver o
processo de deciso poltica como um processo experimental independente, o que significa que eventos
de hoje so independentes dos eventos de ontem. Entretanto, nem todos o so, uma vez que muitos se
configuram como processos martingales; ou seja, mesmo que os eventos sejam sujeitos a variaes do
acaso, essas variaes vo se acumulando de tal forma que o valor esperado do processo em um tempo
igual realizao do processo no tempo precedente. Essa propriedade torna a trajetria histrica
importante para entender os eventos histricos correntes e significa que flutuaes da histria ao acaso
mudam as linhas bsicas do prximo degrau do processo histrico. Da se concluir que as decises no
so independentes de fatores institucionais de sorte que as polticas, uma vez adotadas, esto mergulhadas
em instituies que so associadas com regras, expectativas e comprometimentos que, afetando as
aspiraes, afetam o comportamento futuro dos atores polticos (March e Olsen, 1984).
53
A questo terica mais geral que se tratou de responder foi: As polticas de sade
estabelecidas particularmente a partir dos anos 60 modelaram o processo poltico
subseqente e condicionaram as reformas posteriores, colocando limitaes para a
implantao de uma reforma radical no sistema de ateno sade, tal como definida
formalmente na Constituio?
A partir da noo de dependncia de trajetria, a estratgia consistiu em realizar uma
reconstituio histrica da trajetria da assistncia sade no Brasil, articulando a
seqncia de processos decisrios com o contexto institucional das polticas de sade
anteriores, entendendo as decises como resultado das relaes entre a atuao dos
atores afetados pelas polticas e as limitaes institucionais entre elas, a forma de
atuao do Estado , a partir das quais so feitas as escolhas.
55
sociais, entre eles o direito sade. Apesar de configurar uma reforma radical em
termos legais, no formato global da assistncia sade, mantiveram-se praticamente
inalteradas as caractersticas do mix privado/pblico. Na mesma dcada, deu-se a
expanso da assistncia privada por meio de diferentes formatos institucionais.
3) Dcada de 90: fase de implantao da reforma do sistema pblico prevista na
Constituio. Ao mesmo tempo, ocorre o processo de regulao do setor privado,
com a inteno de incentivar o desenvolvimento do mercado de planos de sade.
O perodo coberto pela pesquisa vai de 1960 at os dias de hoje, com pequena
incurso aos anos 30. As fontes utilizadas foram de diferentes naturezas e os dados
levantados buscaram atender no apenas aos objetivos terico/explicativos, mas tambm
ao objetivo de descrever e dimensionar os segmentos pblico e privado na assistncia
sade no Brasil. Em primeiro lugar, recorreu-se bibliografia setorial, buscando fazer
uma releitura a partir do fio condutor que norteou esta anlise, valendo-se das
informaes disponibilizadas por essa literatura, particularmente para o perodo de 1960
a 1980.
Para a caracterizao da assistncia sade no Brasil, no sentido de dimensionar os
dois subsistemas que a compem (o pblico e o privado) em relao cobertura,
capacidade instalada e perfil das respectivas clientelas, foram utilizadas diversas fontes:
os microdados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD/IBGE) de
1998, a qual incluiu um suplemento especfico sobre sade, que constitui o nico
survey de conhecimento pblico a cobrir o conjunto da populao brasileira e apresenta
informaes sobre planos privados; dados da Pesquisa de Assistncia Mdica Sanitria
(AMS/IBGE), utilizando toda a sua srie histrica, que cobre o perodo de 1976/99, o
qual permite quantificar a rede de servios de sade, tanto privada quanto pblica;
dados do Ministrio da Sade (MS); e dados das entidades representativas das
operadoras de planos de sade privados.
Para a anlise do processo poltico vinculado arena da sade, foram utilizados,
alm de fontes bibliogrficas, os dados do sistema de informaes do Congresso
Nacional relativos a trs processos decisrios cruciais: o processo constituinte, a
regulamentao dos planos privados de sade e a aprovao da Emenda Constitucional
29, que vincula recursos para a sade. Nesses casos, foram pesquisadas,
particularmente, as notas taquigrficas das audincias pblicas, a tramitao dos
projetos nas comisses e as discusses em plenrio. Foram tambm realizadas
57
como conforma atores e interesses. Em outras palavras, esse captulo visa apresentar a
varivel independente as polticas prvias que permite explicar, em grande parte, as
caractersticas da poltica atual de assistncia sade.
Por fim, o captulo 7 apresenta uma sntese das principais concluses a que foi
possvel chegar, apresentadas ao longo do trabalho, que articulam as evidncias
histricas com os argumentos analticos propostos inicialmente e fornecem uma
explicao plausvel para as contradies da poltica de sade brasileira.
60
2.1 Introduo
22
Situao que diferente da identificada por Hochman ao analisar as polticas de sade pblica no
Brasil da Primeira Repblica. Um de seus pressupostos, e que sua pesquisa permite comprovar, que as
polticas pblicas e nacionais de sade resultaram da difuso e da conscincia da interdependncia, dos
dilemas e problemas impostos pelo consumo de males pblicos e pela produo de bens pblicos e das
oportunidades vislumbradas de obteno de benefcios com a regulao estatal desses efeitos negativos
(1998: 38-39). Se isso bastante plausvel para o caso das polticas de sade pblica, de carter coletivo,
no se aplica ao caso da assistncia sade de carter individual, na qual a segmentao e
corporativizao foram a marca, de forma a fortalecer vises e demandas particularistas.
63
23
A marca caracterstica de grande parte da produo terica dessa fase ter se constitudo como um
saber militante, o que, se do ponto de vista poltico valoriza essa produo, no o faz sem outros riscos
do ponto de vista analtico.
24
Entre os livros mais difundidos e cujo referencial emprico ser utilizado neste estudo destacam-se os
trabalhos clssicos de Braga e Paula, 1981; Cordeiro, 1984; Donnangelo, 1975; Luz, 1986; Oliveira e
Teixeira, 1986; Possas, 1981; Rezende e Mahar, 1974. A maioria dos dados empricos, documentais e
estatsticos utilizados neste captulo foram extrados dessa literatura, que, apesar das limitaes
justificadas pelas dificuldades de informaes daquele perodo, rica em evidncias empricas, sendo
alicerada em documentos, entrevistas, pronunciamentos, publicaes da imprensa, seminrios,
congressos e dados obtidos em fontes governamentais. Em conseqncia, eles so suficientes para
permitir uma caracterizao institucional do mix privado/pblico no perodo que vai da dcada de 60 at a
de 80.
64
25
Se entendemos que as decises so resultado de escolhas entre alternativas, mesmo que estruturadas
segundo parmetros institucionais de diferentes ordens, possvel especular que outras escolhas poderiam
ter sido feitas.
26
As interpretaes mais consagradas sobre a origem da Previdncia Social brasileira identificam dois
fatores explicativos principais, intimamente relacionados. Por um lado, o surgimento do modelo
previdencirio brasileiro visto como um projeto da classe empresarial, interessada em garantir
condies mnimas de estabilidade aos trabalhadores, contendo conflitos e tenses que ameaavam
despontar no seio da classe operria em processo de crescente organizao. Dessa forma, conseqncia
de uma tentativa da elite no poder de esvaziar a agitao operria mediante um enfoque reformista da
questo social e sob a forma de concesso de direitos (Possas, 1981; Malloy,1976; Cohn, 1981-1996;
entre outros). Por outro lado, essa concesso sugere o atendimento de demandas histricas dos
trabalhadores, tendo tambm o sentido de conquista de direitos sociais (Cohn, 1981,1996; Donnangelo,
1975). Uma terceira interpretao corrente na literatura dos anos 70 e 80, e que em grande medida
incorpora as anteriores, uma atualizao brasileira da hiptese da convergncia em sua vertente
marxista-estrutural, internacionalmente utilizada na interpretao da origem das polticas sociais. Nessa
perspectiva, a criao e desenvolvimento da Previdncia Social so parte de um processo de
reatualizao, pelo Estado, de condies necessrias preservao e aos desdobramentos da ordem social
capitalista que se explicita a partir da anlise das situaes histricas consubstanciadas na Revoluo de
30. Essas seriam apenas particularizaes de processos em desenvolvimento no conjunto do sistema
capitalista, como as crises econmicas e presses sobre a estrutura de poder atribuveis s classes sociais.
As tenses geradas pelas contradies econmicas, fazendo pesar sobre os assalariados urbanos o efeito
das crises peridicas da economia de exportao e levando sua adeso ao movimento poltico
revolucionrio, explicam o desenvolvimento do processo poltico-econmico do governo Vargas, tanto de
incorporao dos assalariados ao processo poltico quanto de promoo da industrializao. Se do ponto
de vista dos assalariados a poltica trabalhista ento estabelecida, englobando a Previdncia Social e a
legislao que regulamentava as relaes entre o trabalho e o capital, uma resposta a reivindicaes de
consumo de mnimo de bens e servios, do ponto de vista do Estado trata-se de criar condies para a
66
preservao e expanso da ordem capitalista por meio da reorganizao dos fatores bsicos de produo:
capital e trabalho (Donnangelo, 1975).
27
De acordo com a anlise de Possas (1981), o crescimento das atividades dos IAPs no campo da
medicina foi viabilizado pela expanso da indstria farmacutica que favoreceu a constituio de uma
medicina de massa. No campo das idias, partir de 1945, com o advento das idias beveridgeanas
relativas a uma previdncia ampla, assistencial e pblica, foi que as idias de seguro social restrito foram
parcialmente suplantadas.
67
28
Se em 1949 o gasto com a assistncia correspondia a 7,3% da despesa total dos IAPs, em 1960 j era
19,3%, atingindo em 1972, j ento no mbito do INPS, 24,4% dos gastos (Braga e Paula, 1981:69-71).
Entre 1965/69 os gastos com assistncia mdica cresceram 158%, ao passo que os com os benefcios
previdencirios cresceram 70% (Bacha, Matta e Mondenesi, 1972, apud Braga e Paula, 1981:107).
69
29
Em estudo clssico das instituies mdicas, Luz (1986:81) analisa as temticas dominantes nos
discursos institucionais do perodo 60/64, nos quais essa disposio pblica evidenciada. De acordo
com sua interpretao, a universalizao da ateno mdica no foi uma reivindicao das classes
subalternas nas lutas operrias ou nos movimentos sociais mais amplos, sendo, antes, um projeto de
hegemonia burguesa conduzido pelas instituies mdicas.
30
Na linguagem da literatura dos anos 70 e 80, o cuidado mdico deixa de ser artesanal por analogia
com o desenvolvimento industrial e assume caractersticas da grande indstria Nessas anlises, as
instituies mdicas estariam submetidas aos mesmos processos que caracterizam o desenvolvimento
capitalista e que envolvem mudanas na organizao dos meios de produo e nas relaes de trabalho,
tais como: eliminao do modelo de produo artesanal, separao entre o produtor direto e os meios de
produo, substituio da troca direta entre produtor/consumidor pela venda direta da fora de trabalho
(assalariamento), diviso do trabalho e concentrao dos meios de produo. Acompanhando as
transformaes mais amplas da sociedade capitalista, a produo de servios de sade se integraria ao
processo de produo e reproduo do capital.
70
31
Ao passo que o crescimento total das despesas com assistncia mdica no perodo de 1960/67 variou
entre 9,1% em 1965 a 42,4% em 1967, o crescimento das despesas hospitalares no mesmo perodo variou
entre 15,9% ao ano em 1963 a 117,6% em 1965, com uma exceo de crescimento negativo em 1962 a
que correspondeu um crescimento das despesas ambulatoriais muito pequeno. Isso significa que nesse
perodo o valor real gasto com assistncia mdica subiu 3,3 vezes, ao passo que o gasto hospitalar
aumentou 9 vezes e o ambulatorial apenas 2,1 vezes (Braga e Paula, 1981:74).
32
Ao passo que em 1968 a participao do oramento do Ministrio da Sade no oramento global da
Unio era da ordem de 2,21%, em 1972 j passa para 1,40%, em 1973 para 0,91%, atingindo apenas
0,90% em 1974. Contrariando essa tendncia, ocorre em 1975 um crescimento expressivo dos recursos do
Ministrio da Sade na ordem de 35,7 % (Braga e Paula, 1981:91,96), o que se explica pela proposta
contida no II PND do governo Geisel de priorizar o setor sade no campo social.
33
Em 1967, o gasto direto da Unio, Estados e Municpios com sade (e saneamento) correspondia a 56%
do gasto estatal em sade, ao passo que a participao do INPS, responsvel pela assistncia mdica
individual, era aproximadamente de 44%, sendo a relao gasto direto/gasto INPS da ordem de 1,27%.
Em 1972, o gasto com sade coletiva se reduz a 45,1% do gasto total com sade, sendo que em
contrapartida, as despesas assistenciais atingem 51,7%, nada menos do que 77% do gasto direto (Braga e
Paula, 1981:94). De acordo com Bacha e outros (1972), o maior gasto com assistncia mdica se justifica
pelo fato de ela ser custeada pela Previdncia Social que, arrecadando mais, tinha tambm mais recursos.
As aes de sade coletiva, por sua vez, pela indivisibilidade de seu consumo, no poderiam ser custeadas
pelas contribuies previdencirias de carter securitrio. Essa opinio contestada por Braga e Paula
(1981) para quem a poltica adotada foi uma opo determinada por interesses que se cristalizavam
politicamente no Estado. Para Luz (1986) a explicao para o modelo de estrutura das instituies
mdicas estabelecido envolve tambm um fator ideolgico, entendendo-se por isso a preferncia pelo
71
36
Desde 1945, pelo menos, para quando dados mais seguros so disponveis, o nmero de leitos da rede
hospitalar privada era superior ao da rede pblica, e esta superioridade vai se tornando mais pronunciada
gradativamente de tal forma que em 1950, 53,9% dos leitos j eram de propriedade particular e em 1960
j correspondiam a 62,1%, dos quais 14,4% tinham finalidade lucrativa (Braga e Paula, 1981: 71 e 72).
37
Essa rede em 1964 inclua 22 hospitais em atividade e 5 em construo, 505 ambulatrios e 28
consultrios mdicos, com a estimativa de atendimento a 22% da populao brasileira (Oliveira e
Teixeira, 1986). Apesar da impreciso das informaes do perodo, relacionando esses dados com outros
apresentados por Braga e Paula, possvel inferir que a extenso da rede pblica era significativa, uma
vez que para uma cobertura estimada de 22% da populao, detinha 37% dos leitos hospitalares
disponveis no pas.
74
Teixeira, 1986)38. Aps 1968, vai prevalecer uma nova racionalidade na sade
acompanhada da excluso de discursos alternativos, sendo um dos seus traos a
concentrao de poder decisrio em altos escales da hierarquia burocrtica
institucional, que tinha no discurso do planejamento a prtica institucional dominante
(Luz, 1986). Alm disso, com a unificao da assistncia mdica no INPS, tornam-se
dominantes as foras institucionais liberais e privatistas da corporao mdica,
portadoras de um discurso medicalizante como soluo para os problemas de sade,
cuja materializao ser a implantao da prtica assistencial curativa de acentuada
tendncia privatizante, sob a forma de convnios entre a iniciativa privada e o Estado39.
Ser, assim, somente com a ampliao da demanda aps a unificao dos institutos e
com a expanso da cobertura previdenciria, associada a uma opo pela compra de
servios, que o setor privado ir se fortalecer ao ser o mecanismo pelo qual se garantir
a ampliao da cobertura assistencial pblica. Ao no se optar pela expanso da rede
prpria, a poltica governamental ir favorecer a expanso da rede privada, escolha que
ser condicionante da evoluo da assistncia mdica posterior.
A opo pela compra de servios privados encontra explicao no contexto poltico
ps-64, fazendo parte de um modelo mais geral de relacionamento entre Estado e
sociedade e de uma poltica de centralizao e privilegiamento do produtor privado. As
Cartas Constitucionais do perodo do regime militar do prioridade iniciativa privada
no processo produtivo, em detrimento do setor pblico. A reforma administrativa
efetivada pelo Decreto lei 200/67 traduz a filosofia do governo de eximir os rgos da
administrao pblica da prestao direta de servios sempre que a iniciativa privada
pudesse assegurar sua execuo, definindo para cada ministrio o mximo possvel de
abandono das aes executivas em benefcio do setor privado, com restrio das suas
38
Braga e Paula (1981) constatam o crescimento da prestao de assistncia mdica concomitantemente
uma crise financeira do sistema previdencirio, para a qual identificam vrias razes: do lado da receita, o
no recolhimento por parte da Unio e das empresas empregadoras das contribuies efetivamente
devidas; e, do lado das despesas, os reajustamentos, abonos, majoraes nos benefcios e auxlios,
elevadas despesas administrativas etc. Acrescentam a isso a deficincia do rendimento patrimonial e
imobilirio, de tal forma que, no caso da sade, o sistema, no tendo bases financeiras slidas, era incapaz
de atender crescente presso da massa assalariada urbana. Institucionalmente, esbarrava ainda na
diferenciao entre os institutos. A criao do INPS ser ento uma transformao institucional que
ampliar a escala econmica das operaes, aumentar os recursos financeiros por meio do aumento da
contribuio e expanso da cobertura e possibilitar aumento do grau de controle pelo Estado. Segundo os
autores, nos anos 60 j se identificava a necessidade de fonte de custeio especfica para a assistncia
mdica e a necessidade de articulao dos servios mdicos previdencirios.
39
Por medicalizao entende-se a tendncia de suprir as carncias de sade da populao com cuidados
mdicos com a medicalizao da vida social, ou seja, a impregnao da sociedade pelas instituies
mdicas.
75
40
Como mostrou Cardoso (1979:51), o governo que se instala em 64 procurou legitimar-se como
restaurador da economia e como um movimento favorvel definio de um padro de desenvolvimento
baseado na livre empresa, contra o estatismo econmico que se atribua ao governo deposto.
41
Em 1960, 50% das atividades mdicas estavam no mbito previdencirio; em 1967, dos 2.800 hospitais
do pas, 2.300 estavam contratados pelo INPS e em 1973, 90% dos servios mdicos estavam direta ou
indiretamente dependentes do INPS (Donnangelo, 1975; Oliveira e Teixeira, 1986). Em 1977, cerca de
66% dos hospitais e aproximadamente 50% dos leitos hospitalares privados do pas encontravam-se
disposio da Previdncia Social (Fessel, 1977, apud Possas, 1981:239). Alm da assistncia mdica
previdenciria, estados e municpios prestavam tambm algum tipo de assistncia, embora bastante
inferior em quantidade e qualidade. Dados de 1969 apontam que para o conjunto do pas os gastos com
assistncia mdica dos estados correspondiam a menos de 25% do gasto total, ao passo que os do INPS
equivaliam a cerca de 75%. Embora houvesse grande variao dos gastos entre os estados, apenas em seis
deles o gasto com sade ultrapassava a proporo verificada para o conjunto do pas Par, Maranho,
Piau, Alagoas, Guanabara, So Paulo. A assistncia pblica relevante cabia ao INPS (Rezende da Silva e
Mahar, 1974:48).
42
Essa interpretao difere, embora no lhes seja totalmente oposta, das interpretaes correntes na
literatura de tendncia estrutural e economicista que caracteriza a maior parte da produo terica setorial
nos anos 70 e 80. Nessas, a soluo adotada na poltica de sade assistencial fez prevalecer os interesses
capitalistas, seja no sentido mais estrutural de manuteno da ordem capitalista, ordenando as relaes
capital/trabalho, seja no sentido de atender aos interesses e presses dos setores empresariais, em uma
perspectiva sociocntrica para a explicao das polticas sociais. O crescimento da assistncia mdica
76
previdenciria visto como resultado de uma associao entre Estado, empresrios nacionais (empresas
prestadoras de servios mdicos) e indstria estrangeira (indstria farmacutica e de equipamentos e
aparatos mdicos), que propiciou a criao de um complexo mdico-industrial, responsvel por
elevadas taxas de acumulao de capital de grandes empresas monopolistas internacionais (Oliveira e
Teixeira, 1986; Cordeiro, 1984; entre outros) . Essa anlise reproduz no mbito da poltica de assistncia
sade as explicaes consagradas relativas ao padro de desenvolvimento econmico brasileiro aps a
instalao do regime militar em 1964, ou seja, o desenvolvimento baseado no trip Estado/empresas
estrangeiras e grandes empresas nacionais (Cardoso, 1979, entre outros). Nessa perspectiva, a explicao
do desenho institucional estabelecido para a prestao de assistncia mdica passa pelas relaes entre
poltica de sade e poltica econmica, vinculando-se ao modo de desenvolvimento do capitalismo no
Brasil, estando a poltica de sade voltada para abrigar os interesses capitalistas do setor. Se a expanso
da assistncia previdenciria revela a existncia de uma demanda insatisfeita e elstica, demonstra
tambm uma ativa acumulao de capital na rede privada de assistncia mdica, cujas taxas de lucro e de
investimento requeriam respaldo estatal, via elevao dos dispndios do INPS (Braga e Paula,
1981:101). Ao mesmo tempo em que se expande a rede hospitalar privada, observa-se o avano da
indstria farmacutica e a expanso das importaes brasileiras de equipamentos mdicos. Braga e Paula
consideram que a constituio prvia de interesses empresariais na rea mdica, particularmente
hospitalar, garantiu que fossem capazes de moldar parte fundamental da poltica de sade, de forma que
o Estado sustentou a acumulao de capital pelo setor prestador de servios e pela indstria farmacutica
e de equipamentos mdicos. Nessa linha, tambm Luz (1986) considera as clnicas e hospitais privados
como o necessrio pendant institucional das indstrias farmacuticas e de equipamentos mdicos
enquanto interesses institucionais que constituem o Estado. No trip da sade, o Estado funcionaria como
um intermedirio entre as indstrias multinacionais de sade e as indstrias nacionais de produo de
servios, subsidiando ambas por meio da ateno mdica da Previdncia. As modalidades de participao
do Estado na assistncia mdica por intermdio da Previdncia Social reafirmariam um padro geral de
ampliao dos direitos sociais, caracterizado como uma acomodao entre as presses dos assalariados
pela garantia de consumo e os interesses dos produtores privados de servios (Donnangelo, 1975 e
outros). Em uma variante dessa perspectiva estrutural, Possas (1981) discorda da idia de que as
instituies mdicas sejam apenas o local da acumulao capitalista no setor sade, gerando presses no
sentido de transferir recursos do setor pblico para o privado, e considera que a expanso e as
caractersticas da poltica assistencial atendem, principalmente, s demandas geradas pelo sistema
produtivo e se vinculam necessidade de ordenao das relaes entre capital e trabalho. A poltica
assistencial previdenciria se caracterizar por ser uma medicina voltada para a fora de trabalho, cuja
reproduo entendida luz da reproduo do capital e que ter a crescente participao do Estado, alm
de ter a funo de recuperar o trabalhador para mant-lo em condies de produtividade. E o
atendimento dessas necessidades se dar tambm por meio de uma produo capitalista dos servios de
sade.
77
43
Donnangelo (1975) identifica outras presses internas no sentido de racionalizao do setor, existindo
no interior da instituio previdenciria tcnicos que defendiam a ampliao do controle institucional
sobre a produo pelo controle de custos e da extenso da rede de servios prprios. Entretanto, essa
alternativa no foi vitoriosa no sentido de se configurar como a escolha governamental.
78
44
Em 1977 a Previdncia Social passa por uma reestruturao institucional, com a criao do Sistema
Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS), que expressa a importncia que a assistncia
adquirira ao ser separada a parte de benefcios da assistncia mdica, que passa a ser responsabilidade de
outro rgo, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), ficando o
antigo INPS responsvel apenas pelos benefcios previdencirios pecunirios.
45
A srie histrica da AMS/IBGE mostra que a proporo de estabelecimentos pblicos de maior porte
(mais de 150 leitos) era muito maior do que entre os estabelecimentos privados na dcada de 70 (19, 69%
dos estabelecimentos pblicos e 12,32% dos privados, em 1976). No perodo de 1976/80, a relao de
leitos por estabelecimento de sade era superior a 100 nos estabelecimentos pblicos, ao passo que nos
privados no atingia a 80 leitos. Essa diferena tende a diminuir a partir da dcada de 80, e na segunda
metade da dcada os estabelecimentos privados vo apresentar uma proporo muito maior de hospitais
de maior porte, apesar de os pblicos do mesmo porte tambm apontarem crescimento. A segunda metade
dos anos 80 foi, como ser visto no prximo captulo, o momento de maior exploso da assistncia
privada, o que se expressa no volume de leitos privados colocados disposio de um mercado em
expanso.
46
Um exemplo das distores atribuda forma de pagamento por US, muito comentada pela literatura,
o fato de o parto cirrgico ter sido mais bem contemplado na tabela de honorrios, o que teria aumentado
o coeficiente de cesarianas na rede privada contratada (Possas, 1981, entre outros). As excees ao
pagamento por meio de unidades de servio eram para as internaes em tisiologia e psiquiatria, feitas
81
mediante contrato global, em que o pagamento era feito por diria, que inclui todos os procedimentos
realizados. Nesses casos, a lgica do prestador de servios, de uma perspectiva estritamente mercantil, a
busca de reduo dos custos com a realizao de um mnimo de intervenes por paciente.
47
A participao do setor privado nas internaes financiadas pelo setor pblico ser declinante, embora
mantendo-se bastante elevada, a partir dos anos 80, reduzindo-se para 80,3% das internaes em 1987,
mesmo ano em que pela primeira vez o gasto do INAMPS com a rede privada foi inferior a 50% das suas
despesas totais (Medici, 1991:9). Essa situao decorre de alteraes na poltica na dcada de 80.
48
A constituio do hospital como porta de entrada contraria a lgica ideal pensada para os sistemas de
sade que, do ponto de vista da racionalidade tcnica e financeira, pressupe que eles devam ser
organizados de forma hierarquizada e piramidal, em que na base do sistema so realizados os
procedimentos de menor complexidade tecnolgica e para uma cobertura mais ampla. Nos nveis
seguintes, ao aumento da complexificao corresponde uma diminuio da cobertura, uma vez que
diminui a necessidade de realizao dos procedimentos previstos nos nveis hierarquicamente superiores
do sistema de sade. Da que a porta de entrada ao sistema deve ser na base da pirmide, o que se
denomina nvel da ateno primria: de menor custo, para todos e com alta capacidade de resolutividade
para a maioria das necessidades de ateno sade.
49
Dependendo da fonte, h variaes nesses dados, embora haja congruncia no sentido geral da
evoluo da prestao de servios por prestador.
82
50
O FAS era composto de duas contas distintas. A primeira, de menor monta, era destinada a
transferncias e repasses diretos a rgos do setor pblico. A segunda, composta de aplicaes a cargo da
Caixa Econmica Federal que podiam ser direcionadas tambm ao setor privado. A primeira conta era
alimentada pelas rendas lquidas das loterias Federal e Esportiva; a segunda, por parcela da renda bruta
das loterias Esportiva e Federal, recursos dos lucros operacionais da CEF, recursos oramentrios e
convnios com outras instituies. Um tero desses recursos era mobilizado a custo zero; os demais, com
custo financeiro contratual. Os critrios para a concesso de recursos eram: reas perifricas ou
deprimidas, cidades com menos de 50 mil habitantes, zonas rurais e reas de execuo de grandes
projetos de interesse governamental.
51
O volume de propostas encaminhadas pelo setor expressivo da utilizao desse instrumento de
financiamento pblico: de 703 propostas de financiamento, 73% referiam-se a leitos hospitalares,
predominando a criao ou expanso de hospitais privados com fins lucrativos. Desses, 63% eram das
regies Sudeste e Sul (Dados do INAMPS, s/d, apud Oliveira e Teixeira, 1986).
52
A expanso do setor privado em funo do FAS foi duramente contestada durante o processo
constituinte pelo ento presidente da Federao Brasileira dos Hospitais, Slio Andrade. Citando
documento da Caixa Econmica Federal, segundo seu depoimento no perodo de 1975 a agosto de 1985
foram financiados pelo FAS 482 hospitais e 40.994 leitos, dos quais 26.181 para o setor privado, o que
corresponderia a apenas 6,5% do total de leitos particulares implantados pela iniciativa privada no
perodo. Mesmo sendo possvel a supervalorizao do papel do FAS no financiamento da expanso da
rede hospitalar privada, esses dados reforam o favorecimento dos hospitais privados para a concesso de
financiamentos subsidiados (cerca de 64% do total de leitos financiados), o que no teve correspondncia
no setor educao.
83
algo estatizante, argumento que contou com o apoio de outros setores, em uma
conjuntura caracterizada por forte movimento antiestatizao.
Outra forma de articulao da Previdncia Social com o setor privado ocorreu
mediante o estabelecimento de convnios com empresas nos termos dos quais, mediante
um subsdio, a empresa passava a arcar com a responsabilidade pela ateno mdica a
seus empregados, desobrigando o INPS da prestao direta de tais servios53. Na
maioria dos casos, ao invs de prover diretamente os servios mdicos, a empresa
comprava os servios de outra empresa especializada, chamada de medicina de grupo,
empresa mdica ou grupos mdicos, estabelecendo-se um acordo triangular entre
INPS/empresa empregadora/ empresa mdica.
A prtica de as empresas manterem servios de sade tem suas origens nos
servios ou departamentos mdicos da empresa, que desde final do sculo XIX j
existiam nas grandes empresas com as funes de seleo de pessoal e controle do
absentesmo na fora de trabalho empregada, analisando casos de doenas, faltas e
licenas (Oliveira e Teixeira, 1986). Caracterizados por exercerem maior controle do
que os servios externos empresa como a Previdncia Social54, possibilitavam o
retorno mais rpido da fora de trabalho produo, alm de funcionarem como uma
poltica de pessoal mais atraente por meio de uma estratificao na qualidade do
atendimento. No processo de desburocratizao e modernizao das grandes empresas,
cresceu a prtica de comprar servios de outras empresas especializadas, que se
reproduziu tambm com a assistncia mdica mediante a contratao de empresas
mdicas.
53
O INPS reembolsava empresa cerca de 5% do maior salrio mnimo regional por trabalhador coberto
na empresa que montava um servio de sade prprio.
54
Oliveira e Teixeira (1986:226) mostram dados de 1976 segundo os quais 93% dos pacientes de trabalho
atendidos pelo INPS eram considerados incapacitados temporariamente, enquanto apenas 49% dos
atendidos por convnios ficavam afastados de suas funes.
84
55
Em 1974 existiam 136 grupos mdicos oficiais, cobrindo 2.845 firmas empregadoras; 6 milhes de
beneficirios assistidos por empresas mdicas, dos quais 3,5 milhes em convnios tripartites
(previdncia, empresas e grupos mdicos); e 2,5 milhes em contratos sem a participao do INPS. Dados
do INPS de agosto de 1977 j apontam a existncia de 4.699 convnios tripartites, abrangendo 1.801.082
segurados que, com os dependentes, perfaziam 4.337.187 beneficirios, ou seja, cerca de 10% do total da
populao previdenciria (Oliveira e Teixeira,1986:228).
56
Dados da ABRANGE, publicados na imprensa em 1976 apontavam que os convnios com empresas
atingiam 35% dos beneficirios do INPS da grande SP e 10% no interior do estado, perfazendo em
conjunto 22% da populao paulista cerca de 5 milhes de pessoas. Dados de Gentile de Melo (1981)
mostram que em 1970 existiam no estado da Guanabara 86.190 empresas filiadas ao INPS, das quais
apenas 122 (0,14%) mantinham convnio. Entretanto, essas empresas possuam 90.443 empregados
(6,8% dos segurados do estado). Empresas com convnio no estado da Guanabara tinham em mdia 740
empregados, quando a mdia geral era de 16. O valor mdio das aposentadorias era CR$229, ao passo
que nas empresas com convnio esse valor pulava para CR$624. O valor mdio do auxlio doena era
CR$173, mas para os segurados das empresas com convnio era de CR$309..
57
Em 1970, 50% das empresas conveniadas do ento estado da Guanabara eram estatais ou estrangeiras,
que, na maioria, j prestavam assistncia mdica aos empregados.
85
desse instrumento essa prtica empresarial vai ser incentivada pelos subsdios
governamentais.
O incentivo financeiro via convnios teve tambm o efeito de reforar a prtica das
empresas de assumirem a assistncia de seus empregados, de tal forma que,
independente do subsdio governamental, vai se expandir essa assistncia empresarial,
na maioria das vezes pela contratao de grupos mdicos. Paulatinamente, essa forma
de assistncia privada vai ocupando espao maior do que a prpria assistncia, com a
participao do Poder Pblico, no mbito das grandes empresas no eixo Sul/Sudeste, e
ser o pilar da assistncia suplementar, conforme ser discutido no prximo captulo.
Como marca da poltica de assistncia sade desde suas origens, essa opo pblica
mostra as suas contradies. Ao mesmo tempo em que amplia a cobertura
previdenciria e a prestao da assistncia mdica, favorece a seletividade ao subsidiar
prticas empresariais restritas s grandes empresas. Alm de reforar a vinculao da
poltica de assistncia sade com a relao contratual de trabalho, favorecendo os
trabalhadores em situao privilegiada, na contramo da uniformizao pretendida com
a unificao dos IAPs e em direo contrria universalizao.
Vrias formas de desigualdades entre diferentes estratos dos trabalhadores se
introduzem nessa forma de assistncia mdica. Em geral, os convnios eram
estabelecidos com empresas de grande porte, com mo de obra mais especializada e
salrios superiores. Tambm os grupos mdicos tendem a se concentrar nas regies
mais industrializadas e urbanizadas. Como o subsdio previsto no convnio com o INPS
58
Normas relativas aos convnios aprovadas em 1969 desobrigavam as empresas da assistncia aos
empregados que precisassem de reabilitao, atendimentos mdicos de custo elevado, tratamento dos
tuberculosos, doenas mentais e casos de riscos catastrficos, como cirurgia cardaca, microneurocirurgia,
transplantes, implantes, politraumatismos e outros.
86
no era suficiente para cobrir os gastos ao mesmo tempo em que exigia a cobertura de
todos os empregados, no interessava a todas as empresas, particularmente s de
pequeno e mdio porte, e muitas preferiam os convnios sem a intermediao do INPS.
Alguns convnios diretos com o grupo mdico cobriam apenas uma parcela dos
trabalhadores, em geral os de maior qualificao. Em conseqncia, durante as dcadas
de 60 e 70 a diferenciao de servios no se dar mais entre categorias profissionais,
mas para diferentes qualificaes profissionais (Giffoni, 1991). Incentivadas e
legitimadas pela iniciativa pblica dos convnios, a partir da se desenvolveram as
formas eminentemente privadas de assistncia, as quais incluam uma grande
diversidade de possibilidades de planos e contratos alternativos.
Esse tipo de arranjo mostra que o rompimento do pacto corporativista, que se
expressava institucionalmente na separao dos antigos IAPs por categoria
profissional, no vai dar lugar a uma uniformidade entre os trabalhadores assalariados,
que constituam a clientela da poltica assistencial do perodo. As diferentes formas de
diferenciao vo recriar as demandas particularistas de outra natureza, dessa vez
vinculadas ao contrato de trabalho, e no categoria profissional como ocorria antes da
unificao dos IAPs.
Em sntese, ao mesmo tempo em que se ampliavam as clientelas da Previdncia
Social, ampliavam-se tambm as diferentes modalidades assistenciais, por meio das
vrias formas de articulao com o setor privado. A essas diferenciaes correspondia
uma segmentao da clientela, no mbito mesmo da Previdncia Social, de acordo com
a forma de acesso assistncia. Isso se traduzia em diferenciao quanto ao tipo e
qualidade dos servios oferecidos. A variao na forma de pagamento dos servios
comprados tinha tambm conseqncias para a assistncia. No setor conveniado, em
que a empresa recebia um subsdio fixo por segurado e remunerava tambm a empresa
mdica contratada sob a forma de pr-pagamento, independente da utilizao de
servios, a realizao de procedimentos tendia a ser bem menor. Ao contrrio, no caso
dos servios prestados pela rede privada contratada que recebia por US, o sistema de
pagamento incentivava a realizao de maior nmero de procedimentos para aumentar a
lucratividade dos prestadores59.
59
Essa diferenciao pode ser exemplificada pela relao entre o nmero de consultas por internao. Em
1975, no sistema prprio mais o contratado, estimulado pelo sistema de pagamento por US, a relao
consultas/internaes era de 12,3, ao passo que no sistema de convnios, em regime de pr-pagamento,
essa relao era de 56,9 (Possas, 1981: 270). Como destaca Possas, outras variveis deveriam tambm
influenciar no menor nmero de internaes dos segurados assistidos pela modalidade de convnio,
particularmente as melhores condies de vida em funo de melhores salrios e localizao nas grandes
87
O Plano encontrou vrias resistncias, tanto por parte dos tcnicos da Previdncia,
defensores da ampliao dos servios prprios, quanto dos crticos da medicina liberal.
Fracassa depois de ter sido implantado apenas experimentalmente em algumas
localidades.
60
De acordo com Possas (1975), a crise financeira da assistncia mdica previdenciria atinge seu ponto
mximo em 1977, ano marcado por uma crise nos hospitais credenciados, que, em funo do no
pagamento pelo INPS das contas hospitalares, ameaam entrar em greve e recusar atendimento aos
segurados. Nesse ano, o debate na imprensa intenso: o INPS denuncia abusos de internaes
desnecessrias e hospitais reclamam do no pagamento, acusando a pretenso de privatizao da
medicina.
61
No caso dos convnios com Secretarias Estaduais de Sade, o INPS transferia recursos de seu
oramento para atendimentos em tisiologia, mediante um contrato global, e a Secretaria se encarregava do
atendimento. Os convnios com universidades/hospitais de ensino, apesar de estarem previstos desde
1968, s comearam a ser realizados a partir de 1971, inicialmente efetuando o pagamento por US, com
os mesmos parmetros usados para os hospitais privados, embora, alm da assistncia, fossem
encarregados da formao de recursos humanos e da realizao de pesquisas. Aps 1974, muda a forma
de convnio, que passa a ser realizado por meio de uma modalidade de contrato global em que pagamento
era feito sob a forma de um subsdio varivel em funo do nmero e do tipo de altas, suprimindo o
pagamento por unidade de servio nos hospitais de ensino.
62
Em 1976, os convnios com sindicatos correspondiam em 1976 a 11,44% do total de convnios,
aumentando para 13,46 no ano seguinte. Os convnios com empresas, constituam, nos mesmos anos,
90
especializao, deciso que pode ser vista como o reconhecimento oficial do padro
tcnico mais elevado dos hospitais pblicos.
Um quarto mecanismo foi a normatizao de uma assistncia fundamentada no
regime de livre escolha, parmetro tpico do mercado. O PPA previa a prestao de
servios por intermdio de cooperativas mdicas forma alternativa de organizao
empresarial de servios mdicos que emergiu a partir de um movimento de oposio das
entidades mdicas medicina de grupo e em plena expanso no perodo. A preferncia
foi dada aos prestadores que assegurassem a livre escolha de hospitais, clnicas e
profissionais, caracterstica das cooperativas, privilegiando o regime de livre escolha e a
diferenciao de clientelas e tendo como forma de pagamento dos servios contratados a
Unidade de Servio.
O resultado do PPA foi a acelerao dos contratos de prestao de servios de sade
com o setor privado sob a forma de convnios e contratos. Em escala menor, cresceram
tambm os convnios com a rede oficial no previdenciria hospitais universitrios e
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Como conseqncia, aps a implantao
do PPA ocorre um crescimento expressivo do nmero de servios mdicos. O
crescimento em todos os tipos de procedimentos foi acentuadamente superior na rede
privada em detrimento dos servios realizados na rede prpria da previdncia63. O PPA
, assim, uma expresso inequvoca da direo da poltica de sade que apontava a
universalizao da cobertura assistencial, alicerada na compra de servios privados e
com restrio dos servios estatais s reas de menor interesse empresarial:
ambulatrios para ateno primria e hospitais de maior complexidade tecnolgica e
maior custo.
Na seqncia das mudanas institucionais na Previdncia Social, foi criado, em
1977, o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS), subordinado
ao MPAS, que operou uma diviso tcnica do trabalho, criando ou incorporando
diversos organismos para as diversas tarefas da Previdncia64. Integrando o SINPAS, foi
criado o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS),
que aglutinou a assistncia mdica concedida por todos os rgos previdencirios e
63
O nmero de internaes aumentou em 66% no perodo de 1974/77; o de consultas em 157%; e o de
servios de complementao diagnstica, em 119% (INPS, apud Oliveira e Teixeira, 1986:219-220).
64
O SINPAS era integrado pelas seguintes entidades: Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS);
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS); Fundao Legio Brasileira
de Assistncia (LBA); Fundao Nacional de Bem-Estar do Menor (FUNABEM); Empresa de
Processamento de Dados da Previdncia Social (DATAPREV); Instituto de Administrao Financeira da
Previdncia e Assistncia Social (IAPAS); e, como rgo autnomo, a Central de Medicamentos
(CEME).
92
65
O INAMPS absorveu os servios da assistncia mdica do INPS, FUNRURAL, IPASE, SASSE e
LBA.
66
As causas apontadas por Oliveira e Teixeira que sintetizam as principais anlises do tema relacionam a
crise da Previdncia a uma contradio estrutural; ou seja, a crescente expanso do sistema no foi
acompanhada de alteraes na restrita base financeira, configurando-se uma crescente absoro de faixas
da populao coberta em direo a um modelo de cidadania universal, juntamente com um regime
financeiro baseado no modelo de relao contratual. A esse fator estrutural acrescentam-se tanto fatores
externos quanto internos ao sistema previdencirio. Entre os primeiros, destacam-se: a queda dos salrios
reais e a reduo do crescimento do emprego, desacelerando a receita de contribuies em um quadro de
recesso; o aumento das sonegaes; e a diminuio das transferncias da Unio. Entre os fatores
internos, a nfase atribuda aos problemas de arrecadao e de gesto dos recursos; e, sobretudo, ao
privilegiamento dos produtores privados de servios de assistncia mdica, com uma forma de repasse de
recursos por meio de instrumentos corruptores, tornando o modelo incontrolvel, alm de sofisticado, o
que contribuiu para a cronificao da crise (Oliveira e Teixeira, 1986).
67
Braga e Paula (1981: 220) mostram que o dficit do SINPAS (diferena entre a receita e a despesa)
atingiu em 1980 Cr$46,8 bilhes.
93
2.7 Concluso
3.1 Introduo
Nos anos 80, ocorreu uma expanso significativa das formas privadas de
assistncia, de modo que, no final da dcada, o setor privado encontrava-se consolidado
e bastante vigoroso. Este captulo focaliza o movimento de gnese e expanso dessa
formas privadas, procurando elucidar alguns dos mecanismos por meio dos quais a
poltica de sade favoreceu o desenvolvimento da assistncia privada. Nesse processo,
constituram-se atores e interesses e institucionalizaram-se determinados
comportamentos e prticas, como os efeitos lock-in das polticas de sade.
Do ponto de vista analtico, o objetivo que fundamenta o captulo consiste em
captar a constituio de atores e interesses privados, em muitos casos como
conseqncia direta das decises governamentais e em outros como contraponto a no-
decises, particularmente a ausncia de regulamentao das atividades privadas
autnomas. Os incentivos pblicos propiciados pela poltica de sade, em um primeiro
momento, e a ausncia de interveno, em um segundo, favoreceram investimentos
privados na rea de sade, criando diferentes organizaes para a prestao de
assistncia mdica, e, como conseqncia, levaram constituio de determinados
padres de comportamento dificilmente revertidos. A partir do formato institucional
que a assistncia vai adquirindo, no apenas se constituem atores, mas esses
desenvolvem atividades e realizam investimentos, ao mesmo tempo em que se
configuram interesses que vo compor a arena poltica do setor em que se daro as
disputas relativas s decises governamentais em um quadro de carncias de recursos
pblicos. Isso significa que as polticas de sade no apenas estruturaram os interesses,
mas tambm passaram a modelar as estratgias polticas dos grupos beneficiados por
elas, buscando ampliar os incentivos ou manter o estado de coisas que lhes seja
favorvel, agindo a partir do referencial das polticas pblicas. Alm de condicionar
dessa maneira o processo poltico, o desenvolvimento da assistncia privada, vis--vis
pblica, tm efeitos cognitivos ou de aprendizagem que, por um lado, geram
valorizao das solues adotadas e, por outro, inviabilizam a percepo de alternativas
diferentes. Esses efeitos no so observados apenas entre os segmentos empresariais do
setor sade, mas tambm entre a sua clientela e o prprio governo. Os trabalhadores
101
cobertos por planos de sade privados tendem a valorizar mais a assistncia privada e o
governo, a readotar as solues previamente escolhidas que priorizaram as opes
privadas, alm de no desenvolver capacidades prprias que permitiriam solues
alternativas quanto s formas de concesso de assistncia sade. Como conseqncia
do desenho institucional da assistncia e do mau desempenho do setor pblico,
desenvolveram-se atitudes que reforam as opes segmentadas e valorizam a ateno
privada, garantindo assim baixo suporte ao sistema pblico por parte dos usurios de
servios de sade.
Esse encadeamento de efeitos das polticas de sade refora o argumento de que,
desde sua constituio, a assistncia sade se deu de forma segmentada, no se
consolidando ao longo de sua trajetria uma proposta efetivamente universalista e
igualitria, em funo mesmo de seu aprisionamento s decises prvias.
Esse argumento difere em grande parte das explicaes que podem ser
identificadas na escassa literatura que trata da expanso do sistema supletivo de
assistncia sade, particularmente na dcada de 80, que costumam atribu-la a um
efeito inesperado do processo de expanso de cobertura da assistncia pblica ou como
a demonstrao do fracasso do Sistema nico de Sade, criado com o objetivo de
garantir o acesso universal68. Como efeito inesperado, a expanso concomitante do
segmento privado sugerida como um processo de reestratificao da assistncia
mdica que supostamente se buscara romper mediante mudanas na poltica de sade do
mesmo perodo, as quais visavam fortalecer o setor pblico e culminaram com a criao
do SUS.
O ponto de partida deste estudo apia-se na hiptese da continuidade como
conseqncia da dependncia de trajetria, o qual contraria a idia de que o
68
A ampla produo bibliogrfica sobre o desenvolvimento do sistema pblico de ateno sade no
encontra correspondncia em estudos mais recentes especficos do segmento privado e, principalmente,
sobre suas articulaes com o setor pblico, o que tinha sido um tema bastante relevante nas dcadas de
70 e 80, quando se discutiu amplamente o crescimento do empresariamento da medicina como
conseqncia das polticas pblicas previdencirias de favorecimento do setor privado. Como excees,
cabe destacar estudos pioneiros de Medici, como primeiras tentativas de descrever e mensurar o segmento
privado, elaborados no incio da dcada de 90, alguns como parte de uma srie de publicaes da
OPS/OMS, alm de artigos esparsos (Almeida, 1998; Pereira, Costa e Giovanela, 2001), dissertaes e
teses, particularmente as de Bahia (1991 e 1999) sua tese de doutorado bastante relevante para o tema,
sendo que a autora, a partir de uma garimpagem dos dados ento disponveis, constri um quadro do
segmento privado. Digno de nota um artigo de Faveret e Oliveira, tambm do incio da dcada de 90,
cujas hipteses e explicaes para o fenmeno de crescimento do setor privado, paralelamente
implantao de um sistema pblico que se pretendia universal, tornaram-se uma referncia relevante e
foram bastante disseminadas na bibliografia setorial, particularmente a noo de universalizao
excludente, adotada, entre outros, por Mendes (1993, 1996, 2001). Muito recentemente, a Agncia
Nacional de Sade Suplementar (2002) publicou uma coletnea de artigos sobre o tema, produzidos a
partir de parceria com centros de produo acadmica.
102
69
Essa excluso se daria por mecanismos de racionamento, entendidos como os impedimentos ao
acesso rpido ao sistema de sade, como filas, demora para marcao de consultas mdicas e cirurgias,
que caracterizaram a assistncia pblica de forma acentuada nesse perodo. A idia de excluso sugere
que alguns segmentos sociais migraram para o setor privado em funo da piora da qualidade dos
servios pblicos, o que supe, em termos lgicos, que anteriormente eles seriam cobertos pelo sistema
pblico e que esse era de qualidade. Mas a prpria anlise de Favaret e Oliveira aponta para a diviso
anterior do sistema de sade em dois espaos, o pblico e o privado, que apenas se tornam autnomos a
partir dos anos 80 em termos financeiros e em sua lgica de expanso e articulao com as clientelas. Isso
significa que de fato no se pode dizer que houve uma excluso, mas a no incorporao desses
segmentos ao sistema pblico, caracterizando-se, desde o incio das polticas de assistncia sade, como
um sistema segmentado. As evidncias apontam que os mecanismos financeiros que possibilitaram a
ampliao dos planos privados, associados ao encarecimento da assistncia mdica, de fato teria
expulsado os segmentos de renda mais alta da medicina liberal para os planos e seguros privados.
103
70
Tambm Levcovitz (1997, apud Bahia, 1999) questiona a hiptese de que o crescimento dos planos de
sade sejam conseqncias inesperadas das polticas reformistas dos anos 80 e mostra que a medicina
supletiva autnoma j estava plenamente consolidada na dcada de 70. Afinado com o esquema analtico
defendido neste trabalho, destaca como a evoluo da poltica de sade marcada por continuidades e
rupturas ao mesmo tempo em que aconteceram mudanas nos padres da assistncia com o SUS, no
houve uma ruptura com os padres anteriores, sendo que o aumento da cobertura por planos privados vai
se constituir como um limite para o projeto universalizante da reforma sanitria. tambm na perspectiva
da continuidade que podemos situar o pressuposto de Bahia, segundo a qual os planos e seguros sade
integram um sistema de proteo social hbrido no qual as polticas de carter universalista convivem com
alternativas assistenciais particulares organizadas a partir das empresas empregadoras (1999:i).
104
71
A idia de um sistema suplementar se distingue de um complementar, entendido esse ltimo como algo
que complementasse o sistema pblico.
106
3.2 A trajetria das formas privadas de assistncia sade: das origens dcada
de 80
72
A mensurao do sistema de desembolso direto costuma ser feita por meio dos dados da Pesquisa de
Oramento Familiar (POF/IBGE), que identificam os gastos das famlias com sade, e por meio de
alguns suplementos da Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclios (PNAD/IBGE), quando eles tm o
acesso a sistemas de sade como tema. A PNAD de 1986 mostrou que cerca de 34% da populao
brasileira pagava diretamente pelos servios de sade utilizados no ano, com grandes variaes em funo
da renda familiar per capita: no estrato de renda at do SM:15,9%; no de a SM: 18,1%; de a 1
SM: 32,9%; de 1 a 2 SM: 35,3%; no estrato com renda per capita familiar de mais de 2 SM, chegando a
60,4% de utilizao do desembolso direto (Mdici, 1991c, apud Mendes, 1993:88). A PNAD/1998
apontou para um nmero significativo de pessoas que no so cobertas por planos privados de sade mas
que tambm no so usurios do SUS, inferindo-se da que utilizam servios de sade por meio do
desembolso direto. Em relao assistncia odontolgica, mais de 50% das pessoas pagam por esses
servios. Entre todas as pessoas que tinham tido atendimentos variados de sade no perodo de quinze
dias anterior pesquisa, cerca de 16% tinham pago por esse atendimento; e uma proporo pequena de
atendimentos feitos pelo SUS tambm implicou algum gasto. Comparando as POFs de 1987 e 1996,
Mendes (2001) verificou um crescimento dos gastos das famlias com sade da ordem de 15%. Apenas a
despesa com servios de sade passou de 9,10% do gasto com sade das famlias para 11,04% em 1996,
crescimento de 21,3%. Mas o item que mais cresceu foi o gasto com o sistema de ateno mdica
supletiva, o qual no se constitui como desembolso direto (passou de cerca de 37% para 69% do gasto
familiar com sade). Caso sejam consideradas apenas as despesas que caracterizam desembolso direto, as
107
despesas familiares que mais cresceram no perodo entre as duas pesquisas foram os gastos com
medicamentos e ateno odontolgica, com crescimento de 124 e 129%, respectivamente, constituindo-se
em 1996 em 25,36% e 13,07% do gasto direto das famlias com sade (Mendes, 2001:86-87). Esses dois
itens dificilmente so includos na cobertura dos planos de sade, constituindo-se de fato como parte das
despesas familiares assumidas diretamente. Os gastos com consultas e hospitalizao em 1999
constituram menos de 0,5% dos gastos totais das famlias, menos de um quarto dos gastos com planos de
sade que atingiram quase 2% (POF/1996).
73
(...) ficou consagrada no Brasil uma diviso jurdico-institucional dos planos privados de sade:
medicina de grupo, cooperativas mdicas, seguradoras e autogesto. Os termos comumente usados para
designar este segmento tm sido sade suplementar, assistncia mdica suplementar, ateno mdica
supletiva ou assistncia mdica complementar (CIEFAS, 2000).
74
A empresa de consultoria em gerenciamento e recursos humanos Towers Perrin, que desde 1981 realiza
anualmente pesquisa sobre planos de benefcios em uma amostra de empresas do Brasil, distingue dois
regimes de concesso dos sistemas de assistncia mdica e hospitalar das empresas: segurado e auto-
segurado. Os planos segurados so aqueles em que a empresa prestadora assume o risco em troca de um
pr-pagamento mensal por parte da empresa tomadora; eles se viabilizam por meio da medicina de grupo,
cooperativas mdicas ou seguro-sade. O plano auto-segurado aquele em que a empresa tomadora
assume o risco, pagando pelos servios efetivamente utilizados e se viabiliza por meio da administrao
prpria (autogesto) ou de administrao de terceiros (Towers Perrin, 1997).
108
benefcio vinculado s relaes de trabalho. Mesmo que esses planos coletivos tendam a
se concentrar nos setores mais dinmicos da economia, onde tambm os salrios
costumam ser maiores, o acesso a essa assistncia empresarial no est diretamente
vinculado disponibilidade de renda. A incorporao de indivduos e famlias,
anteriormente usurios da assistncia pblica ou da medicina liberal, s empresas
mdicas e seguradoras por meio da aquisio de planos e seguros de sade bem mais
recente e de dimenses bem menores. Essa forma de acesso assistncia privada est
diretamente vinculada disponibilidade de recursos financeiros e engendra uma relao
tipicamente de consumo por meio da qual, dependendo do produto adquirido e
discriminado em um contrato, adquire-se o direito a um pacote de servios de sade.
As origens das diferentes modalidades institucionais de assistncia mdica de
carter privado apresentam diferenciaes no tempo e nas caractersticas, embora todas
as modalidades compartilhem muitos aspectos. Historicamente, desde o final do sculo
XIX existiam organizaes mutualistas de carter voluntrio para garantir alguns
auxlios, entre eles alguns benefcios mdicos, aos seus associados. Durante a Repblica
Velha elas se expandiram no apenas entre os estratos mdios, mas tambm entre os
trabalhadores (Bahia, 1999; Mdici; 1990; Menicucci, 1990; Oliveira e Teixeira, 1984 -
1986).
A partir dessa mesma poca, tambm algumas empresas propiciavam assistncia
mdica aos seus empregados, sendo que uma das formas privadas de organizao dos
servios de sade consideradas mais antigas so as originadas nas empresas por
intermdio de seus departamentos de recursos humanos, ou de suas caixas ou
associaes de funcionrios, ou de sindicatos. No primeiro caso, a prpria empresa
administrava a assistncia; no segundo, a partir de associaes de empregados,
estimuladas pela empresas, eram criadas entidades jurdicas paralelas s empresas,
denominadas de caixas (Bahia, 1999). De acordo com investigaes anuais do
Departamento Estadual do Trabalho, entre 1911 e 1919, das trinta fbricas pesquisadas
em So Paulo, cerca de metade j fornecia servios mdicos, embora parte dos custos de
tais servios fossem transferidos para os prprios trabalhadores, com um desconto que
correspondia a cerca de 2% dos salrios (Possas, apud Carneiro, 2001). Com o
desenvolvimento da indstria, os servios mdicos de empresas tornaram se mais
numerosos, sendo que a preocupao principal estava voltada para a sade ocupacional
e para a medicina do trabalho em seus aspectos preventivos e assistenciais.
109
75
O seu embrio foi formado em So Paulo, em 1956, quando alguns mdicos desempregados uniram-se
para dar assistncia aos funcionrios e familiares de uma empresa em expanso, mediante um pr-
pagamento fixo (ABRAMGE, 2001).
113
assistncia mdica empresarial, uma vez que as empresas de medicina de grupo eram
voltadas exclusivamente para as empresas que mantinham assistncia para seus
empregados, mediante o sistema de convnios, pelo qual eram comercializados os
chamados planos coletivos, ou empresariais. Os primeiros convnios foram realizados
em So Paulo, onde, desde ento, vai se concentrar a maior parte da clientela das
empresas de medicina de grupo, que se expandir principalmente nas capitais, em
funo da concentrao de empresas de mdio e grande porte, nas quais h maior
possibilidade da oferta de planos assistenciais para os empregados76.
76
Em1973, So Paulo concentrava 100 dos 132 grupos mdicos registrados pela Abramge, ao passo que
no Rio de Janeiro atuavam apenas 11. A explicao dada por Cordeiro (1984) inclui os seguintes fatores:
existncia de um setor estatal com maior capacidade instalada no Rio de Janeiro; desinteresse inicial do
setor industrial e de servios do Rio de Janeiro; falta de apoio da burocracia regional aos convnios-
empresa. Em compensao, o peso dos contratos individuais com a medicina de grupo vai ser maior no
Rio de Janeiro do que em So Paulo.
114
77
A primeira surgiu em Santos/SP, em 1967, espalhando-se por cidades paulistas e depois por todo o
Brasil. uma modalidade de assistncia privada em que os mdicos cooperados so tambm os
prestadores de servios, recebendo pagamento por capitao. Em princpio, seguem a legislao
especfica de cooperativas e no tm fins lucrativos.
78
A UNIMED no uma empresa de assistncia mdica como as outras, uma Cooperativa de Trabalho
Mdico, em que os prprios mdicos cooperados so os donos do negcio. Isso garante ao mdico a tica
na prtica de sua profisso, e ao usurio, o privilgio de ser atendido com toda a dignidade e qualidade no
consultrio do prprio dono (UNIMED, 2002).
115
3.3 A expanso da assistncia mdica supletiva nos anos 80 e sua evoluo recente
Outro condicionante para a expanso da assistncia privada nos anos 80 foi a piora
da qualidade dos servios estatais, atribuda crise da Previdncia Social da primeira
metade da dcada, em conseqncia da reduo dos preos pagos ao setor privado
prestador de servios80. Outra conseqncia da crise que atingiu diretamente o mercado
79
De acordo com Carneiro (2001), a poltica de sade da empresa influenciada por vrios fatores, como
o porte da empresa, o modelo de regulao do trabalho, a incorporao de tecnologia, o tipo de mo-de-
obra, a cultura empresarial, a organizao sindical dos empregados, a atuao dos concorrentes, a
localizao da empresa, a legislao em vigor, a concentrao do efetivo. Mas o elemento decisivo a
incapacidade do Estado para prestar assistncia adequada. Empresas com mo-de-obra pouco
especializada, baixos salrios, alta rotatividade, produo fortemente influenciada pelo tamanho e ritmo
da jornada de trabalho tenderam a investir menos, restringindo-se a atendimentos ambulatoriais,
usualmente por meio da medicina de grupo. Ao contrrio, empresas com mo-de-obra especializada,
melhores salrios, rotatividade pequena e alta incorporao de tecnologia investiram mais, buscando
ateno mdica de padro melhor e mais completa.
80
A remunerao dos servios dos prestadores tinha como referncia tabelas prprias do INAMPS, que
era o grande comprador de servios, as quais eram adotadas, inclusive, pelos outros compradores, como
medicina de grupo e empresas. Um dos mecanismos governamentais para reequilibrar seu oramento foi
117
82
Pela Portaria 2079/1980/INAMPS, o governo permitiu a cobrana de valores adicionais por instalaes
de padro superior ao custeado pelo setor pblico, o que significou aumento de 100% dos preos das
dirias e taxas hospitalares e dos honorrios mdicos no caso de utilizao de acomodaes especiais.
Pela Portaria MPAS 2837/1982 foi permitida a cobrana de at 8,3% vezes a tabela de honorrios
mdicos elaborada pelas associaes de classes para atendimentos especiais, o que aumentava em mais de
700% a complementao.
83
No incio da dcada de 90, quando se inicia o processo de implantao do Sistema nico de Sade,
esses mecanismos foram revogados pela Resoluo 283/1991 do INAMPS. Recentemente, em um
contexto de insatisfao crescente dos profissionais mdicos quanto aos critrios e tabelas de pagamento
dos planos e seguros de sade, houve tentativas de restabelecer a possibilidade de complementao de
honorrios aos pacientes do SUS quando optassem por acomodaes especiais. Proposta do deputado
federal Rafael Guerra nesse sentido, aprovada sob a forma de uma indicao ao Poder Executivo pela
Comisso de Seguridade Social e Famlia, no foi considerada, entretanto, pelo Ministrio da Sade, o
que parece confirmar a segmentao definitiva entre os pacientes do SUS e o dos planos de sade. A
proposta encontra tambm apoio da entidade representativa dos hospitais, interessados em aumentar os
seus servios em uma situao identificada como de crise e endividamento.
119
84
De acordo com Carneiro (op.cit), um participante ativo do sistema de assistncia mdica das empresas,
tanto como administrador do plano da USIMINAS quanto como dirigente da ASASPE-, para a reduo
dos custos os administradores hospitalares tenderam a aumentar o nmero de leitos por enfermarias;
reduzir o nmero de funcionrios, alm de manterem um arrocho salarial; reduzir investimentos em
obras, servios de manuteno e de infra-estrutura; e reduzir gastos com servios bsicos, como cozinha,
lavanderia, sistemas de controle de qualidade e de infeco hospitalar. A conseqncia bvia foi o
rebaixamento geral da qualidade do atendimento em enfermarias. Para aumentar o faturamento, trataram
de transformar enfermarias em apartamentos; buscar superfaturamento de materiais e medicamentos cujo
pagamento observava os valores de mercado; realizar investimentos em compra de equipamentos
geradores de servios; aumentar a realizao dos servios auxiliares de diagnstico e tratamento,
direcionando os servios hospitalares para aes de alto custo e tecnologia; e forar a internao em
apartamentos, alm de fraudes. A reduo percentual dos ganhos com dirias, taxas e honorrios foi
acompanhada pelo crescimento do faturamento com materiais/medicamentos (MAT/MED) e pelos
servios auxiliares de diagnsticos e tratamentos (SADT). Ao passo que no perodo de 1967/76 as dirias
e taxas correspondiam a 57% das receitas hospitalares, elas se reduzem para 34%; o Mat/Med aumenta
de 11 para 17%; os honorrios baixam de 15 para 9%; e os SADT passam de 16 para 40% das receitas
hospitalares. A incorporao de tecnologia foi utilizada como forma para tornar incuas as tentativas do
INAMPS de restrio de gastos, o que foi facilitado pelo sistema de US, pois, embora fosse limitado o
valor da US, no o era o seu nmero global.
120
85
A entrada da medicina de grupo na comercializao de planos individuais se deu a partir,
principalmente, da Golden Cross, com base no modelo americano das HMO. Ainda durante o governo
militar, a Golden Cross foi reconhecida como entidade filantrpica, o que significou um estmulo
governamental para seu desenvolvimento por meio de subsdios fiscais. Posteriormente, a empresa perdeu
esse privilgio, o que foi uma das razes para seu retrocesso. Dos cerca de trs milhes de cobertos que
chegou a possuir, passou a cerca de apenas trezentos mil atualmente. Mas a empresa foi tambm pioneira
no ramo de seguros-sade, criando uma seguradora nos anos 90. A Golden Cross funcionou como um
modelo para o segmento no ramo de planos para pessoas fsicas (de acordo com entrevista com Jos
Fernando Rossi, presidente da ABRAMGE/MG, em 10/2002).
86
Em 1988, 96,4% dos convnios eram com empresas e apenas 3,6% com indivduos (Mendes, 1993).
87
Essas dedues so indicativas do desembolso direto com sade dos segmentos da populao que so
obrigados a fazer a declarao anual em funo do patamar de renda. A utilizao dos dados da Receita
Federal relativos a essas dedues apresenta algumas limitaes, como o fato de que nos ltimos anos
muitos contribuintes fazem a opo pela chamado formulrio simplificado, no qual todas as dedues
permitidas por lei so substitudas por um desconto padro de 20% da renda tributvel at um limite,
atualmente, de R$8 mil. Portanto, no possvel extrair desse tipo de declarao a deduo que pudesse
ser creditada a possveis gastos com sade do contribuinte e seus dependentes, uma vez que no h
detalhamento da deduo. Alm disso, os dados dos contribuintes que fazem a declarao completa no
permitem a desagregao por tipo de despesas mdicas, que tanto podem ser gastos com mensalidades de
planos de sade quanto relativos a pagamento direto aos prestadores de servios de sade. Em 2001, do
total de declarantes do Imposto de Renda, um pouco mais de 60% usou o formulrio simplificado, cujo
122
tributria parte do gasto governamental com sade, pode-se concluir que esse gasto
pblico indireto com sade decorrente do benefcio tributrio da deduo do total das
despesas com assistncia mdica beneficia aqueles contribuintes de maior renda, alm
de constituir um incentivo no utilizao do sistema pblico, uma vez que, pelo menos
em parte, os gastos individuais com sade acabam sendo cobertos pelo governo
indiretamente. Do ponto de vista da legitimao dos servios pblicos, a renncia fiscal
neste caso fragiliza mais o setor pblico, ao favorecer que sejam excludos de sua
cobertura os cidados de maior poder aquisitivo, cujo comportamento, de forma
indireta, estimulado pela poltica tributria.
Nos anos 90, a assistncia sade nas empresas passa a ser um benefcio de forte
apelo para atrao e manuteno de quadros pessoais qualificados (CIEFAS, 2000:18-
19). Mas o crescimento dos custos, alavancado pelas entidades mdicas, ser um fator
limitador do crescimento da assistncia supletiva88. A crise econmica do perodo e as
mudanas tecnolgicas, com a reduo dos postos de trabalho, levaram as empresas a
restringir seus custos para sobreviver. Isso teve conseqncias negativas sobre a
expanso dos planos prprios de empresa, que registraram diminuio significativa no
nmero de beneficirios. As seguradoras sero o nico segmento da assistncia
supletiva que se expande na dcada, embora se constituam na modalidade empresarial
mais recente no mercado e ainda com o menor nmero de clientes89. No final da dcada,
inicia-se o processo de regulamentao governamental do setor, que trouxe a
rendimento foi de apenas 30% dos rendimentos totais declarados e 44% dos rendimentos tributveis
(Ministrio da Fazenda SRF/2002). Para os contribuintes que optaram pelo formulrio completo, a
deduo relativa a despesas mdicas foi de cerca de treze bilhes e meio de reais, sendo o item de maior
deduo relativa - 19% do total das dedues, total que inclui aquelas no discriminveis realizadas no
formulrio simplificado, as quais constituem 32% do total das dedues (as demais incluem despesas com
previdncia oficial e privada, dependentes, instruo, penso judicial e despesas escrituradas no livro
caixa), e beneficiou cerca de trs milhes e meio de pessoas, com uma mdia de R$ 3.851, 44 por pessoa.
A deduo mdia progressiva em funo dos rendimentos e alcanou R$7.834,36 entre os declarantes
da faixa de renda anual mais alta (acima de 120 mil reais). Estudo da Declarao de Imposto de Renda de
1999 apontou que a renda anual dos declarantes pela via do desconto simplificado bem mais baixa do
que dos demais, sendo que mais da metade deles tinha renda anual de at 12 mil reais (Ministrio da
Fazenda SRF, s/d). Entretanto, entre aqueles que fizeram a declarao completa e que discriminaram a
deduo com despesas mdicas, apenas 6% se situava nessa mesma faixa de renda inferior. Os 40% de
contribuintes situados nas faixas de rendas mais altas (acima de R$30 mil anuais) abateram valores
superiores a 60% do total das dedues de todos os declarantes com despesas mdicas.
88
A partir de 1994, a medicina de grupo reconhece uma fase de lenta expanso e, at, de retrao,
atribuda s conseqncias da estabilizao da moeda e reduo dos ndices inflacionrios, que
impossibilitou que as operadoras contrabalanassem aumentos de custos com as receitas financeiras, dada
a queda das taxas nominais de juros.
89
As seguradoras se caracterizam por ofertar os planos de maior custo, geralmente voltados para os nveis
mais altos da hierarquia da empresa. Como essa parcela dos empregados parecem ser os mais valorizados
em funo da necessidade de quadros qualificados, que passa a ser considerado como um elemento
fundamental para garantir a competitividade das empresas, possvel supor que a expanso das
seguradoras esteja associada expanso de planos de sade de padro mais elevado, em detrimento dos
planos voltados para toda a massa de empregados de uma empresa.
123
90
O estudo de caso da AMIL feito por Bahia (1991) ilustra bem a trajetria da medicina de grupo e sua
relao com as polticas governamentais que incentivaram a privatizao da assistncia mdica. A
origem da empresa remonta associao entre mdicos proprietrios de hospitais e clnicas para a criao
de uma empresa, em 1974, para facilitar a administrao dos hospitais. A expanso desses hospitais foi
favorecida pelas polticas pblicas, tanto de compra de servios privados quanto de acesso a
financiamentos via FAZ, que permitiu a reforma, a ampliao e a aquisio de equipamentos. Ainda na
dcada de 70, a empresa do grupo de mdicos comea a estender seus convnios com entidades
profissionais, sendo tambm criada a AMIL, como uma entre outras empresas mdicas acopladas a
hospitais que se desenvolveram a partir de ento e que passaram a captar clientes fora da Previdncia
Social. Inicialmente voltada para planos empresariais (coletivos), na dcada de 80 passa a operar
progressivamente com planos individuais. Nessa mesma dcada, a empresa expande sua rede de servios
prpria no nvel ambulatorial, comprando laboratrios e criando centros mdicos ambulatoriais. Na
dcada seguinte, expande suas atividades na distribuio, importao, exportao e representao de
produtos e equipamentos/materiais mdico-hospitalares. No perodo de 1983 a 1990, o nmero de
beneficirios dos planos de sade da AMIL e o de empresas contratantes elevou-se em cerca de 1.000%, e
a empresa foi includa entre as 500 maiores do Brasil, segundo a classificao da Conjuntura Econmica.
No incio da dcada de 90, diante da recesso econmica, com conseqncias sobre a capacidade de
compra da maioria da populao, conseqentemente dificultando a atrao de novos clientes e, mesmo, a
manuteno de outros, a empresa de medicina de grupo prioriza as vendas de planos de sade para
empresas, alm de estabelecer diretrizes voltadas para a reduo do custo da assistncia mdica. Entre
essas, passam a ser discutidas o esforo contra o uso considerado indevido de atos mdicos, combate a
fraudes, formas alternativas de remunerao dos mdicos, como o pagamento da produtividade etc. A
evoluo das cooperativas mdicas indica um processo similar de expanso empresarial. O conjunto das
Unimeds constitui hoje o que se denomina de Complexo Empresarial Cooperativo Unimed, que inclui,
alm das cooperativas de trabalho mdico, cooperativas de usurios (Usimeds), cooperativas de crdito
(Unicreds), a Fundao Unimed e, ainda, oito empresas, entre essas uma seguradora. Por meio da Central
Nacional Unimed uma operadora nacional de planos de sade, criada aps a regulamentao dos planos
de sade oferece assistncia mdica empresarial com benefcios especiais e atendimento diferenciado
com abrangncia nacional, ou seja, comercializa produtos diferenciados de acordo com a opo e
recursos do cliente/empresa. Para treinamento dos profissionais, conta com uma universidade, o Ncleo
Educacional da Fundao UNIMED, baseado no modelo de universidade corporativa. Um sistema de
cooperativas de crdito administra e otimiza recursos gerados pelas empresas do sistema Unimed e
financia a compra de equipamentos, construo de hospitais e outras unidades prestadoras de servios.
Cooperativas de usurios, entre outras vantagens de uma cooperativa de consumo, visam ao acesso a
servios no previstos contratualmente pelos planos de sade, via convnios com diferentes empresas
(Unimed, 2002).
124
91
Nos chamados planos de administrao, a empresa entrega a administrao de seu programa de sade
a outra empresa, mediante o pagamento de uma taxa de administrao e pelo sistema de ps-pagamento
cobre os gastos com os servios efetivamente realizados. Essa alternativa uma opo para empresas
menores que no conseguem arcar com um sistema de autogesto ou quando no querem assumir esses
encargos administrativos, as quais tm um custo menor do que a contratao de uma operadora comercial
De acordo com Mendes (1993:67), os planos de administrao em 1989 cobriam 400.000 beneficirios,
apenas 1,3% do total da ateno mdica supletiva. Dados da pesquisa anual da Towers e Perrin de
1999/2000 mostram que a gesto terceirizada era utilizada por 23% das 237 empresas pesquisadas, o que
poderia ser feito tanto por empresas especializadas ou por qualquer forma de operadora. De acordo com o
cadastro da ANS, em dezembro de 2001 as administradoras constituam 3% das operadoras de planos de
sade e cobriam menos de 1% dos beneficirios.
125
92
Quando a empresa opta pela contratao de uma operadora comercial, a administrao do plano feita
conjuntamente pela empresa empregadora e pela operadora, em um modelo de co-gesto, por meio do
sistema de pr-pagamento, em que as empresas pagam antecipadamente um determinado valor por
empregado ou dependente segurado, correspondente modalidade de assistncia contratada.
93
De acordo com a pesquisa de 2001/2002 da Towers Perrin, a autogesto concentrava 48% das pessoas
cobertas por planos empresariais; em segundo lugar, estavam as seguradoras, cobrindo 17% dos
beneficirios de planos empresariais, seguidas pelas medicinas de grupo (13%) e, por ltimo, as
cooperativas mdicas, com a menor cobertura de planos coletivos (9% dos beneficirios).
94
Estimativas apresentadas por Luiz Carlos Andrea, presidente do CIEFAS, em audincia pblica na
Cmara dos Deputados, realizada em 19/11/1996, por ocasio da tramitao do projeto de lei
regulamentando os planos e seguros de sade, indicavam que os planos vinculados a instituies pblicas
correspondiam a cerca de 62% do total de autogesto.
95
Esses nmeros so bastante superiores aos registrados no Anurio Estatstico de Sade (2001), cujos
dados so retirados do cadastro da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Apesar de no serem
baseados em estimativas, esses dados tm, contudo, dois vieses que podem justificar a grande diferena:
em primeiro lugar, no considerada a populao coberta por planos prprios de instituies pblicas e,
em segundo, pode no incluir todas as empresas, pois o processo de cadastramento recente e ainda no
se completou. Como na sua origem mais remota a autogesto est ligada s instituies pblicas, os dados
127
da ANS ficam bastante prejudicados. Ainda hoje, os sistemas de autogesto considerados pelo setor como
os trs maiores so vinculados a instituies pblicas: a GEAP-Fundao de Seguridade Social, com mais
de 700 mil associados; a Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil (CASSI), com
640.000 associados; e a Assistncia Multidisciplinar de Sade (AMS), da Petrobrs, com 380.000. Os
dados do anurio Estatstico de Sade, entretanto, registraram em dezembro de 2001 apenas 432
operadoras da modalidade de autogesto (16% do total), cobrindo apenas 3.934.010 pessoas (13,6% da
cobertura de planos e seguros privados de sade). Se considerarmos, contudo, as estimativas das
entidades representativas dos vrios segmentos, esse percentual de 24,84% do total da cobertura, valor
bem mais compatvel com os dados da PNAD/1998.
96
Os dados das entidades representativas das operadoras apresentam inconsistncias e discrepncias
acentuadas, conforme o momento de sua produo. Na inexistncia de outros, a alternativa us-los
apenas de forma indicativa. Como os depoimentos de seus representantes, colhidos em entrevistas
pessoais, ou as de publicaes, confirmam as tendncias registradas, eles so teis nesse sentido.
128
GRFICO 1
PROPORO DE EMPRESAS DE MEDICINA DE GRUPO POR PORTE E NMERO DE
BENEFICIRIOS - BRASIL - 2002
70,00 62,25
60,00
50,00
40,00 34,87
29,59 % de Empresas
27,81
30,00 % de Beneficirios
16,67
20,00 8,99 9,89
5,63
10,00 1,99 2,32
0,00
Menor que 10 De 10 mil a 50 De 50 mil a 100 De 100 mil a Maior que 200
mil beneficiriosmil beneficiriosmil beneficirios 200 mil mil beneficirios
beneficirios
97
H pequena variao entre os dados da ABRAMGE e o cadastro da ANS, mas que apontam para
propores similares.
130
cidades do interior de So Paulo98. Nos anos 90, a expanso das cooperativas foi
relativamente bem maior do que a da medicina de grupo: ao passo que em 1987 seus
beneficirios correspondiam a cerca de 25% dos da medicina de grupo, essa proporo
atinge 61% em 1999, quando a estimativa de cobertura era de 11 milhes de pessoas
(Tab. 4, Anexo)99.
98
Em 1969 existiam apenas 30 cooperativas; em 1977 esse nmero passa para 60, espalhadas por todo o
pas, embora a maioria no interior de So Paulo, possuindo apenas sete convnios com empresas; em
1987 o nmero de cooperativas j atingia 150, possuindo aproximadamente 3.500.000 clientes; em 1992
eram 221, e j ento tinham como clientes 29.972 empresas e 7.000.000 beneficirios; em 1999 j eram
367 cooperativas, com 70.000 clientes empresas e 11.000.000 pessoas cobertas (Unimed e Abramge,
apud Bahia, 1999:194-196). Como a autora chama ateno, h variaes nesses nmeros de acordo com
diferentes documentos da prpria Unimed, devendo, portanto, ser considerados como aproximaes.
99
Insisto que os dados so estimativas. Alm disso, a Unimed no costuma fornecer os dados relativos
aos seus beneficirios distinguindo os que o so individualmente ou via empresas empregadoras ou
entidades de classe, o que no permite mensurar a forma principal de seu crescimento se via planos
coletivos ou individuais.
100
Em 1987 So Paulo concentrava cerca de 31% das cooperativas, proporo que se reduz para 23% em
1992 e para 20% em 1998. Por sua vez, as cooperativas de Minas Gerais passam de 12,50 em 1987 para
19,17% do total em 1998, situando-se apenas depois de So Paulo. O nmero de cooperativas da regio
Nordeste, que em 1987 era de apenas 25, passa para 67 em 1998, com um crescimento de 168% e com a
criao de cooperativas em vrios novos estados, proporo que superior ao crescimento total verificado
para o pas que foi de 156%. Isso se reflete no declnio relativo do nmero de cooperativas na regio Sul
onde em 1987 se localizavam 57% do total e em 1998 reduz essa proporo para apenas 41% (Bahia,
1999).
131
101
Essa proporo foi calculada a partir dos dados do cadastro da ANS publicados no Anurio Estatstico
de Sade do Brasil 2001, que apresenta diferenas grandes em relao s informaes fornecidas pelas
entidades representativas da medicina de grupo e das cooperativas, relativas s coberturas respectivas. De
acordo com suas estimativas, a cobertura informada pela ANS corresponde apenas a aproximadamente
59% e 66%, respectivamente, da cobertura atual da medicina de grupo e das cooperativas mdicas. Isso se
explica pelo fato de o cadastro da ANS ainda no estar completo, considerando sua atuao relativamente
recente, o que pode ser comprovado pelos dados da PNAD/1998, que apontaram como beneficirios de
planos de sade 24,5% da populao brasileira, sendo que pelo cadastro esse percentual de apenas
16,7% em 2001. Dados mais recentes da prpria ANS apontam um crescimento do nmero de
beneficirios cadastrados de 26% no perodo de dezembro/2000 a outubro/2002. Embora os dados do
Anurio sejam declarados como de 2001, ao que parece so de 2000, comparados com os dados
disponveis no portal da ANS, no discriminados por tipo de operadora. A comparao entre os dados da
ANS e os das entidades representativas dos segmentos da assistncia supletiva esto no quadro 1, no final
deste captulo. Percebe-se que os dados das seguradoras so os que mais se aproximam dos dados da
ANS, o que se justifica, uma vez que esse segmento j era anteriormente regulado pela SUSEP, sendo que
os demais apenas recentemente esto obrigados a prestar contas para a ANS .
132
102
As pesquisas do CIEFAS so a nica fonte de dados disponvel relativas exclusivamente a planos de
autogesto. De acordo com a ltima pesquisa divulgada (2000) em sistemas de autogesto, 21,1% das
empresas pesquisadas admitiam como beneficirios parentes de at 2 grau e 26,3% at de 3 grau;
apenas 52,6% admitiam somente do 1 grau de parentesco. Mais da metade das empresas (55%) oferecia
acomodao para internao hospitalar tanto do tipo enfermaria quanto apartamento; 40% garantiam
apenas acomodaes de padro superior (apartamento); e uma minoria, apenas enfermaria (5%). Alm
disso, a maioria oferecia benefcios no previstos na legislao, como assistncia farmacutica, aparelhos
ortopdicos, tica, psicoterapia, alm de vrios tipos de transplantes.
103
Na pesquisa para 1999/2000, no nvel de diretoria, 86% eram cobertos por plano executivo; no nvel
de gerncia esse percentual baixava para 58%; para administrativos e operacionais, para 7 e 3%,
respectivamente. Na sua grande maioria, os empregados operacionais e administrativos eram cobertos por
planos do tipo bsico (73 e 80%, respectivamente).
133
104
De acordo com a pesquisa de 2000 do CIEFAS, 80,7% dos planos de autogesto tinham os custos
financiados pelo sistema de co-participao; 14,5% eram custeados totalmente pelo beneficirio e em
apenas 4,8%, as patrocinadoras pagavam integralmente os custos. Em 34,5% dos casos, a contribuio
dos beneficirios era pelo regime de ps-pagamento; em 18,2%, pelo regime de pr-pagamento; e em
47,3%, por ambos.
105
Essa afirmao foi feita pelo presidente da ABRAMGE, em Audincia Pblica na Cmara do
Deputados, em 09/10/1996.
106
Os dados disponveis pelas pesquisas em amostras de empresas da Towers e Perrin apresentam
variaes no ranking das operadoras, mas tendem a confirmar o maior custo das seguradoras e o menor
da autogesto no mbito dos planos coletivos, que so os de menor custo. Na ltima pesquisa (2001/2002)
o custo bruto dos planos empresariais variava de R$ 52,06 a R$120,51 e o custo lquido, de R$41,19 a
134
custos variam tambm em funo das caractersticas do plano, sendo que um plano
executivo pode ser at cinco vezes mais caro do que um plano de padro bsico107. As
pesquisas da Towers e Perrin sugerem tambm que a participao da empresas no custo
dos planos de sade de seus empregados, considerando o conjunto de modalidades
(autogesto ou contratados de operadoras comercias) varia de acordo com o padro do
plano. Embora a participao da empresa empregadora nas empresas pesquisadas seja
maior para os planos de padro bsico, ela , em mdia, bem alta para os de padro
executivo o mais caro de todos e para os padres intermedirios a participao da
empresa no custo bem menor108. O custo dos planos coletivos em relao folha de
pagamento mostra-se bastante variado na amostra de empresas. Embora na maioria o
custo com assistncia sade corresponda a no mximo a 7% da folha, possvel
atingir mais do que 10% (Towers Perrin, 2001/2002). Esses dados sugerem que as
empresas subsidiam mais os planos voltados para os empregados situados nos dois
extremos da hierarquia ocupacional. Considerando que os planos de padro executivo
so bem mais caros, possvel inferir que esses onerem bastante os custos da empresa
com esse benefcio, embora sejam destinados a um nmero reduzido de empregados.
Como a legislao permite que todos os gastos com assistncia mdica, sem distino
do padro ou sem limite do valor, sejam computados como despesa operacional e,
portanto, deduzidos da renda tributvel para efeitos de pagamento do imposto sobre a
renda de pessoas jurdicas, o subsdio a plano de sade para as pessoas com maiores
R$105, 67.A pesquisa CIEFAS 2000 apontou como valor mais comum para os planos de autogesto o
custo per capita, entre R75,00 a 90,00. Pesquisa realizada por Bahia em algumas empresas de medicina
de grupo em 1998 mostrou que os preos dos planos comercializados oscilavam de R$29,70 a R$472,58,
variando em funo da faixa etria e caracterstica do plano (bsico ou especial), mas apresentando
variaes de valor intra-operadoras (medicina de grupo, cooperativa mdica ou seguradora) de at 220%
na mesma categoria e faixa etria. De acordo com a ABRAMGE, em 2000 o custo mdio dos planos
empresariais contratados com a medicina de grupo foi de R$25,59 per capita/ms, existindo planos mais
caros, dependendo do tipo de atendimento contratado com a medicina de grupo. Mas, de qualquer forma,
bem mais baixo do que o custo dos planos individuais, includos na pesquisa de Bahia.
107
Um plano executivo com seguro sade de livre escolha podia ser mais de cinco vezes mais caro do que
um plano bsico da mesma operadora, segundo pesquisa da Towers Perrin de 1997. Mesmo no mbito da
autogesto, os planos executivos com livre escolha podiam ter custos mais de trs vezes superiores do que
o plano de padro bsico, embora essa modalidade tenda a ter menor diferenciao de preos e tipos de
planos. Na pesquisa de 1999/2000 tambm a autogesto apresentou a menor variao de custo entre os
diversos padres de plano, e a variao maior se deu nos planos segurados com empresas de medicina de
grupo. Entre as operadoras comerciais, as cooperativas mdicas apresentaram menores diferenciaes
entre os preos de acordo com o padro do plano, mas na de 1999/2000 essa variao era equivalente
encontrada nas seguradoras. Como a amostra de empresas pesquisadas no necessariamente
representativa, no possvel considerar esses dados como expresso da realidade. So apenas sugestivos
da variao de preo de acordo com o padro do plano e do custo menor da autogesto. A ltima pesquisa
no apresentou dados relativos diferenciao do custo mensal de acordo com o padro do plano.
108
Entre as 222 empresas pesquisadas pela Towers Perrin em 2001/2002, a participao mdia da
empresa no financiamento dos planos de padro bsico era de 86%. Nos planos intermedirio e superior
era de apenas 78%, contra 80% no plano executivo.
135
nveis salariais aponta para o carter inquo desse benefcio tributrio. Para esse grupo
restrito de empregados que as empresas encontrariam hoje maiores incentivos para
gastos em sade com o objetivo de atrair e ou fixar um contingente de empregados de
maior importncia do ponto de vista estrito da ampliao da competitividade em um
mundo globalizado. O gasto governamental sob a forma de renncia tributria
funcionaria, nesse caso, como mais um fator para agravar a iniqidade da prestao da
assistncia mdica no pas.
As diferentes formas de organizao dos servios de sade, contemplando os planos
coletivos ou individuais, pelo sistema de autogesto ou mediante a contratao de
operadoras comerciais de diferentes modalidades, compartilham praticamente os
mesmos prestadores de servios para a concretizao da assistncia. A contratao de
mdicos e instituies de sade revela-se como a forma predominante para o
fornecimento dos servios, podendo conviver, em alguns casos, com a prestao de
servios diretamente pelas empresas que gerenciam servios prprios de sade ou pela
medicina de grupo, embora em escala reduzida (Quadro 1). A ampliao da demanda,
principalmente a partir dos anos 80, promoveu a organizao de redes credenciadas
enquanto provedores das empresas empregadoras e das operadoras comerciais da
assistncia supletiva.
A assistncia sade no modelo de autogesto pode ser prestada por meio do
credenciamento de provedores de servios, por servios prprios, pelo sistema de livre
escolha ou pela combinao dessas alternativas. A forma mais utilizada o
credenciamento de profissionais e instituies de sade, remunerados de acordo com
tabelas de preos previamente acordadas. Embora de forma minoritria, as empresas
podem contar com servios prprios, em geral de nvel ambulatorial. No caso de livre
escolha, feito o reembolso de gastos aps a utilizao de profissionais e servios
disponveis no mercado, no limite das tabelas. A ltima pesquisa do CIEFAS (2000)
apontou que o credenciamento era a forma utilizada por quase todos os planos, exceto
para cerca de 1%, em que se utilizavam apenas os servios prprios. A combinao de
credenciamento com livre escolha era a opo adotada pela maioria das empresas
pesquisadas (52,6%) e a opo da livre escolha estava presente em cerca de 64%
delas109.
109
A pesquisa CIEFAS/2000 mostrou que a prestao de servios exclusivamente por credenciamento era
a opo para 35% das empresas; a combinao credenciamento/livre-escolha, em 45%.
136
com que a assistncia sade supletiva se configure como uma atividade econmica
relevante e extremamente competitiva, em torno da qual gravitam diversos interesses,
entre eles os relativos s operadoras de planos de sade; aos prestadores de servios
profissionais de sade, instituies hospitalares e clnicas , s empresas empregadoras
e aos usurios.
Todos esses agentes se relacionam com o setor pblico de diferentes maneiras, a
partir no apenas da necessidade de enquadramento legal, mas dos diferentes vasos
comunicantes que se estabelecem entre a assistncia pblica e a privada. Para
mencionar apenas alguns, cabe lembrar que importantes organizaes pblicas mantm
alguns dos principais sistemas de autogesto, sendo que o maior deles tem como
beneficirios os funcionrios do Ministrio da Sade. Em segundo lugar, ambos os
sistemas so alicerados, em grande parte, sobre a mesma rede privada prestadora de
servios, cuja fonte de recursos provem tanto do setor pblico quanto do privado.
Nos anos 80, foi a vez dos sistemas de autogesto cuja primeira entidade
representativa foi a Associao de Servios Assistenciais de Sade Prprios de
Empresas (ASASPE), criada em So Paulo em 1980110. Durante essa dcada, foram
criadas entidades similares, adotando o mesmo nome, nos estados de Minas Gerais,
Cear e Esprito Santo. Em 1984, foi fundada a Associao Brasileira de Servios
Prprios de Sade de Empresas (ABRASPE), com o objetivo de integrar as entidades
estaduais, com as caractersticas de uma federao das ASASPEs, mas que no deu
resultado, sendo fundida em 1995 com a ASASPE de So Paulo111. A ABRASPE
congregava entidades de empresas pblicas e privadas at 1990, quando foi criado o
Comit de Integrao das Entidades Fechadas de Assistncia Sade (CIEFAS), com a
pretenso de representar as empresas estatais e pblicas, as entidades sindicais, as caixas
e as fundaes formadas por funcionrios pblicos federais, constituindo, desde sua
origem, como uma entidade de representao nacional. Com o esvaziamento da
ABRASPE, gradativamente o CIEFAS foi absorvendo tambm a representao dos
sistemas de autogesto de empresas privadas ao longo dos anos 90, agregando, em
2000, 140 organizaes, entre pblicas e privadas (CIEFAS, 2000). O objetivo principal
da criao dessas entidades foi representar os interesses da autogesto diante das
instncias governamentais, mas principalmente das entidades de classe da rea da sade,
dos representantes dos prestadores de servios, como as associaes mdicas e de
hospitais, e do Colgio Brasileiro de Cirurgies. A meta bsica consistia em uniformizar
os procedimentos e a atuao perante os prestadores, particularmente quanto
padronizao das tabelas de preos dos servios mdicos. Em funo das origens
diferentes, as duas entidades tinham perspectivas bastante distintas em relao
110
O termo servios prprios de empresas era usado pelo governo na poca para caracterizar as
empresas que ofereciam planos de sade a seus empregados e que, por isso, podiam fazer algumas
dedues do recolhimento Previdncia Social (CIEFAS, 2000:49).
111
A ABRASPE permanece hoje como uma entidade que agrega sistemas de autogesto de empresas
privadas do estado de So Paulo, equivalendo a uma ASASPE. Outras entidades regionais foram criadas
nos anos 80 em Pernambuco, Paran e Bahia, cuja maioria das empresas filiadas foi incorporada ao
CIEFAS aps sua criao.
140
112
A maneira de fazer pblica e a maneira de fazer privada so completamente diferentes. Por exemplo:
na hora de negociar, o CIEFAS tinha uma tabela de taxas que chegou a ter 70 taxas alm da tabela da
ASASPE. Alm de pagar mais, o CIEFAS tinha muito mais dificuldades de cortar coisas ou prestadores
(entrevista com Virglio Baio, presidente da ASASPE/MG, em julho/2002).
113
As oscilaes da poltica governamental, crise econmica, inflao galopante, arrocho salarial e
enxugamento de gastos pblicos das estatais eram preocupaes que agitavam grande parte do segmento
da auto-gesto em sade, pressionando no s pela catica realidade como pela organizao e presso de
empregados e funcionrios (CIEFAS, 200:53-54).
114
Atualmente tramita na Cmara dos Deputados um projeto de lei que autoriza as entidades
representativas dos profissionais de sade a elaborarem tabela de referncia que uma vez aprovadas pelo
Conselho Nacional de Sade passam a servir como base de negociao de honorrios (entrevista com o
deputado federal Rafael Guerra em maio de 2002). De acordo com esse deputado, aps ter sido aprovada
na Comisso de Seguridade Social e Famlia, o projeto foi encaminhado para a Comisso de Economia,
onde o lobby das seguradoras e dos planos de sade mais forte, e a o projeto se encontra parado. Essa
proposta do deputado, juntamente com outra de sugerir ao MS a autorizao de pagamento de
complementao de honorrios em caso de utilizao de acomodaes especiais nas internaes, sugere a
retomada da situao vigente na dcada de 80, que favorecia os profissionais e os incentivava a atender os
clientes do SUS, na medida em que tinham seus honorrios majorados, e ainda tendo como referncia a
tabela da AMB.
141
Pelo lado dos prestadores de servio, cabe destacar a representao dos hospitais,
que, como a ABRAMGE, tem sua origem estreitamente ligada s polticas pblicas.
Concomitantemente expanso da assistncia mdica previdenciria, em 1966, mesmo
ano de criao da representao da medicina de grupo, foi criada a Federao Brasileira
dos Hospitais Credenciados pela Previdncia Social, que se transformaria na Federao
Brasileira dos Hospitais (FBH). O nome originrio por si s j demonstra a relao com
a Previdncia Social, maior compradora dos servios hospitalares e por intermdio da
qual a poltica de assistncia garantiu a expanso do mercado para servios hospitalares.
Essa marca de origem aponta os objetivos da entidade, que busca desde sua criao
influenciar a poltica de assistncia mdica e, principalmente, o valor pago aos servios
hospitalares pelo sistema pblico de sade, ainda hoje o principal comprador desses
servios. Atualmente (2003), possui doze entidades federadas, correspondentes
Associaes de Hospitais de Estados. No Legislativo, sua atuao se faz principalmente
na Comisso de Seguridade Social e Famlia e diretamente com os parlamentares,
contando com uma assessoria parlamentar para o acompanhamento de projetos no
Congresso Nacional. No Executivo, tem acesso ao ministro da Sade a assento no
Conselho Nacional de Sade. Apesar de assumir uma postura liberal, antiestatizao da
sade, reconhece que o sistema pblico o maior financiador de sade no pas, alm de
ser a principal porta de entrada para os hospitais. Para barganhar maior remunerao
para os servios hospitalares, utiliza como argumento o direito constitucional de acesso
142
a servios de sade, para cuja garantia o papel do setor privado fundamental. Diante
da insatisfao com valores e prazos de pagamento, os hospitais costumam utilizar-se
do expediente de paralisao do atendimento clientela do SUS, alm do recurso a
aes judiciais, visando receber valores maiores pelos servios prestados ao sistema
pblico. Na anlise deste segmento, o sucateamento da assistncia pblica decorrncia
dos baixos valores das tabelas de remunerao de procedimentos adotada pelo SUS para
pagamento da rede mdico-hospitalar, imputando a necessidade de reajustes
necessidade de transformar o contexto de sade da populao115. A insatisfao com a
remunerao, muitas vezes, conduz a acirramentos na relao governo/prestadores de
servios, particularmente com o governo federal, a quem cabe a definio da tabela de
pagamento. Atualmente, as principais reivindicaes dos hospitais frente ao SUS, alm
dos valores dos procedimentos, so: reorganizao de uma poltica para o setor, o que
inclui linhas de financiamento especiais para os hospitais; definio de regras do
relacionamento jurdico entre comprador e prestador de servio; tratamento igualitrio
entre o segmento filantrpico e o lucrativo (denominado pela FBH como privado);
implantao de mesa de negociaes permanentes no mbito do MS, com a participao
da FBH; e, ainda, a sugesto de alterao do princpio da gratuidade do SUS mediante a
cobrana complementar ao usurio116 A relao com os segmentos da assistncia
supletiva , no mesmo sentido, a de negociar preos para os servios prestados, sendo
que a organizao posterior de entidades representativas dos segmentos privados
compradores de servios se deu principalmente em funo da necessidade de negociar
preos de forma conjunta com os prestadores. A presso por rebaixamento dos valores
de remunerao dos servios hospitalares por parte dos diversos segmentos da
assistncia sade supletiva tem forado os hospitais a buscarem rebaixamento de
custos em um mercado que sofre limitaes na capacidade de expanso da remunerao.
Como alternativa, tanto ao sistema pblico quanto aos planos de sade, a Federao de
115
De acordo com matria publicada no Jornal FBH (ano 2, n 15, dezembro/2000/janeiro/2001):
Nmeros e percentuais, porm, bem como informaes sobre reajustes concedidos ou no, variam
conforme o interlocutor. Segundo a FBH, a defasagem, que comeou com a implantao do Real em
1994, j passa de 100%. O FIPE Sade mostra que entre julho de 1994 e maio 1999, os custos na rea
aumentaram em 109%. Nesse mesmo perodo, entretanto, foi dado um reajuste de somente 25%. A
diferena observada representa quase 90% em desfavor da rede.
116
Literalmente assim se expressou o presidente da FBH em ofcio encaminhado ao secretrio executivo
do MS em fevereiro de 2001, no bojo de uma crise entre os hospitais e o ministro da Sade, Jos Serra,
que, em declarao pblica, taxara de malandros os portadores das reivindicaes dos hospitais por
aumentos nas tabelas: No se trata aqui de um ultimatum, posto que saberemos continuar parceiros se o
Ministrio da Sade admitir que no dispe de oramento para garantir a gratuidade do atendimento a
toda a populao e souber reconhecer nossas dificuldades, auxiliando na mobilizao positiva da
sociedade para a busca de fontes alternativas de recursos, inclusive com a reintroduo da cobrana
complementar mediante regras claras (Jornal FBH, ano 2, n 15, dezembro/2000/janeiro/2001).
143
117
A pesquisa Perfil dos mdicos no Brasil (CFM, FNM, AMB e FIOCRUZ, 1995) mostrou que cerca
de 70% dos mdicos trabalhavam no setor pblico, mas cerca de 80% participavam de convnios
mdicos, sendo que 75,6% deles tinham at trs atividades, e quase 25% mais de trs.
118
Depoimento do ento presidente do sindicato dos mdicos de Minas Gerais sugestivo: Acontece que
as cooperativas viraram empresas. E o lucro o principal princpio de uma empresa.... O discurso
cooperativo no existe mais nem mesmo dentro das prprias cooperativas.... Mas a remunerao do
mdico anda pssima e a discusso poltica praticamente inexiste no cooperativismo mdico (Ricardo de
Menezes Macedo, SINMEDMG/2000:75).
145
3.6 Concluso
servio, por sua vez, definiram preferncias similares entre os agentes na mesma
posio, aproximando as estratgias com vistas ao controle de preos dos servios de
sade. O imbricamento de interesses e a similaridade das estratgias acabam por tornar
menos ntidas as diferenas entre os diversos formatos assumidos historicamente pela
assistncia privada em aspectos como a forma de captao de clientela, a definio dos
padres da assistncia, os mecanismos de controle de preos e custos e a forma de
articulao com os prestadores de servios. Nesse ltimo caso, destaca-se o fato de
partilharem a mesma rede de servios, inclusive com o setor pblico, no caso da rede
hospitalar.
A formao das organizaes de interesses dos agentes desse mercado reflete aes
em cadeia a partir das alteraes da assistncia e do surgimento de novos agentes. Se a
ABRAMGE tem sua origem vinculada poltica dos convnios/empresa, as Unimeds
se organizam para se contrapor medicina de grupo e garantir o controle dos servios
mdicos pelos prprios mdicos e a ABRASPE e o CIEFAS so o resultado da
organizao dos compradores de servios com o objetivo principal de buscar o controle
de preos, num momento em que a assistncia privada j se tornara efetivamente
independente da participao governamental e em contraponto s tentativas das
organizaes mdicas de regular o mercado, particularmente os preos dos servios.
Nesse processo de autonomizao, os prprios agentes do mercado assumem a
regulao do setor.
Entre os interesses constitudos esto os dos beneficirios da assistncia privada,
particularmente os empregados das empresas e instituies pblicas que administram ou
contratam planos de sade. Ao terem acesso a uma assistncia diferenciada, passam a
ser seus apoiadores, de forma explcita ou implcita. A institucionalizao das formas
empresariais de assistncia privada torna esse benefcio patronal um diferencial
valorizado nas relaes de trabalho e, de forma endgena ao contexto institucional da
assistncia e em funo das vantagens distributivas da poltica de sade, configura a
preferncia pela assistncia privada.
Esses diversos interesses que se constituem e se organizam ao longo das dcadas de
60 a 80 manifestar-se-o nos momentos cruciais de redefinio da poltica de sade,
como no processo constituinte e na regulamentao tardia da assistncia privada, no
final dos anos 90. No prximo captulo ser analisada a reforma da poltica de sade nos
anos 80, bem como sua implantao na dcada de 90, cujas caractersticas vo refletir a
configurao institucional das polticas anteriores. Nos dois processos, sero
151
4.1 Introduo
Este captulo tem, assim, uma dupla pretenso analtica: em primeiro lugar,
explicar a ruptura institucional decorrente de um movimento em prol da reforma
sanitria; em segundo, explicar as continuidades e ou ambivalncias que caracterizam o
novo modelo institucional quanto ao aspecto especfico da assistncia sade. Se a
ruptura explicada pelo contexto de democratizao e por uma situao de crise
favorvel a mudanas, a continuidade atribuda dependncia de trajetria, de tal
forma que os dois tipos de fatores explicativos, conjuntamente, fornecem uma
explicao plausvel para o formato hbrido pblico e privado assumido
concretamente pela assistncia sade no Brasil.
Esse argumento analtico aqui adotado considera que as polticas de sade, ao
mesmo tempo em que podem ser vistas como conseqncias da ao poltica (variveis
dependentes), tambm so potentes para explicar tanto o desenvolvimento poltico
quanto as polticas posteriores (variveis independentes). No primeiro caso, as
mudanas na poltica de sade que culminaram com as definies constitucionais
podem ser vistas como resultado da ao poltica decorrente da emergncia e
organizao de novos sujeitos polticos, que, aproveitando-se de uma conjuntura
favorvel, foram bem sucedidos no processo de transformar uma comunidade
epistmica, organizada em torno de uma concepo de sade, sociedade e atuao do
Poder Pblico, em um grupo de ao poltica, para isso aglutinando aliados e interesses
em torno de uma proposta de reforma do sistema de sade. No segundo caso,
entendendo-as como variveis independentes, as polticas de sade estabelecidas desde
os anos 60, por meio dos seus efeitos institucionais e sobre o processo poltico, so
responsveis pelos elementos de continuidade da poltica de assistncia sade que se
expressam no prprio texto constitucional, mas principalmente na trajetria da
assistncia durante e aps as mudanas no plano ideal-formal, ou seja: durante a
formao, deciso e implantao da reforma.
Essa anlise da reforma da poltica de sade e da configurao institucional da
assistncia, que se consolidou com caractersticas de ruptura e continuidade em relao
s polticas anteriores, permite validar a hiptese geral deste estudo, segundo a qual o
formato institucional hbrido da assistncia sade, apesar da definio constitucional
de um sistema pblico, universal e nico, explicado, em grande parte, pelos legados
das polticas prvias que limitaram as possibilidades de mudanas, em funo de seus
efeitos sobre o conflito poltico, na definio de padres de comportamento e na
capacidade governamental, alm de seus efeitos cognitivos.
154
com uma conjuntura de crise e reformas econmicas, os efeitos das polticas de ajuste
dos anos 90 no podem ser desconsiderados. Entretanto, a falta de financiamento
adequada interpretada aqui como uma forma de inviabilizao sistmica do sistema
pblico universal, entendendo que a concretizao dos princpios constitucionais, em
sua completa acepo, no se constituiu como um objetivo consensual do governo. Esse
mecanismo indireto de enfraquecimento da reforma condizente com o ambiente
poltico-econmico geral, caracterizado pela crise de financiamento e por tendncias de
restrio das atividades estatais, e com as caractersticas da coalizo conservadora dos
primeiros governos democrticos, afinados com as propostas de restrio dos gastos
sociais, na contramo dos princpios constitucionais recm-definidos. Entretanto, o
financiamento inadequado tambm mais uma manifestao da concepo pblica
sobre a assistncia consolidada na trajetria da poltica de sade, caracterizada pela
segmentao, que a reforma no logrou alterar, e que associa as obrigaes
governamentais focalizao das aes nos mais pobres, em oposio perspectiva
universalista.
Este captulo traa o processo a partir do qual os efeitos de feedback da poltica
anterior colocaram limites para uma reforma institucional radical que de fato alterasse o
modelo anterior, analisando a cadeia de aes movida por interesses diversos, alguns
deles j cristalizados nas estruturas institucionais e capazes de conformar as percepes
e atitudes dos cidados/usurios de servios de sade e outros menos
institucionalizados, mas que foram capazes de levar a mudanas institucionais
profundas, configurando um novo arcabouo jurdico-legal para a assistncia mdica no
Brasil. Apesar disso, no se estendeu ao setor privado a regulamentao e o controle por
parte do Poder Pblico, que se limitou, na Constituio, a tratar de um suposto mas
irreal Sistema nico de Sade. Desta forma, a partir das mudanas constitucionais,
passam a conviver as duas estruturas institucionais um sistema pblico formalmente
universal e inclusivo e um sistema privado em crescimento , aparentemente de forma
paralela ou independente, mas que possuem poderosos vasos comunicantes, com
interferncias recprocas que se expressam na arena poltica da sade.
157
119
A anlise sobre o movimento sanitrio tem como referncia principal o trabalho fundamental sobre o
tema de ESCOREL, Sarah: Reviravolta na Sade origem e articulao do movimento sanitrio. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 1998.
120
De acordo com Gerschman (1995:41), o autodenominado movimento sanitrio tratava-se de um
grupo restrito de intelectuais, mdicos e lideranas polticas do setor sade, provenientes na sua maioria
do Partido Comunista Brasileiro (PCB), que exerceu um papel destacado de oposio ao regime militar,
assim como uma trajetria poltica prpria na rea da sade
121
A adoo do conceito de sade coletiva, segundo Teixeira (1987:94), foi uma originalidade nacional
face heterogeneidade de denominaes habituais, como sade pblica, medicina social, medicina
preventiva, medicina comunitria.
159
122
A tese de doutorado de Srgio Arouca - O dilema preventivista contribuio para a compreenso da
medicina preventiva, defendida na Unicamp em 1975, considerada um dos principais fundamentos
tericos do movimento sanitrio. Em 1978 existiam 16 instituies desenvolvendo pesquisas ou
elaborando projetos no campo da sade coletiva, sendo sete instituies acadmicas, seis prestadoras de
servios de sade e um centro de pesquisa epidemiolgica. Entre 1972/80 foram criados seis cursos de
mestrado e doutorado em sade coletiva, o primeiro deles sendo o mestrado em medicina social no
IMS/UERJ, que se constituiu em um centro de pensamento progressista em sade, os demais na
Faculdade de Sade Pblica da USP e nas Faculdades de Medicina de Ribeiro Preto, da USP, ENSP e
UFBA (Escorel, 1998).
123
De acordo com Dmaso (1989:73): o conceito de reforma Sanitria tem, todavia, um sentido forte:
trata-se de conceber e fazer da sade o fundamento revolucionrio de uma transformao setorial com
ressonncias estruturais sobre o conjunto social.
160
124
Foram realizadas SESACs em Belo Horizonte, Campinas, Curitiba, Londrina e Santo Andr. A
medicina comunitria, ou simplificada, era uma proposta alternativa de organizao dos servios de sade
que se difundia na Amrica Latina, voltada principalmente para as populaes rurais, por meio de
programas baseados no autocuidado, ateno primria realizada por pessoal no profissional, com
tecnologia apropriada e com a participao da comunidade. O marco poltico dessas propostas a
Declarao de Alma Ata, firmada na Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade,
realizada em 1978, na cidade de Alma Ata, sob os auspcios da Organizao Mundial de Sade. A
Declarao estabeleceu como meta a sade para todos no ano 2000, por meio da estratgia da ateno
primria, e seus conceitos de extenso de cobertura, participao comunitria e agente de sade foram
difundidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pela Organizao Pan-americana de Sade
(OPAS). Embora no tenha contado com representao do Brasil, a Conferncia expressa o contexto
normativo das principais diretrizes e princpios que passaram a nortear as reformas dos sistemas de sade
a partir dos anos 80 (Fundao Joo Pinheiro, 1999:31).
125
Como destaca Fleury (1997:26), em anlise retrospectiva, O CEBES representou a possibilidade de
uma estrutura institucional para o triedro que caracterizou o movimento pela reforma sanitria brasileira:
a construo de um novo saber que evidenciasse as relaes entre sade e estrutura social; a ampliao da
conscincia sanitria onde a Revista Sade em Debate foi, e continua sendo, seu veculo privilegiado; a
organizao do movimento social, definindo espaos e estratgias de ao poltica.
161
126
O que caracterizava o movimento de renovao mdica era, segundo Clio de Castro, presidente do
Sindicato dos Mdicos de Minas Gerais no perodo de 1980/86, integrante desse movimento: a defesa
intransigente dos direitos dos mdicos, mas com o compromisso fundamental de melhorar sempre o
atendimento prestado populao. Acho que esse lema sintetiza todos os ideais, no s meu, mas de uma
gerao (entrevista para o sindicato, publicada em: SINDIMED/MG 30 anos, 2000:31).
163
favelas e bairros pobres das periferias das grandes cidades (Gerschman, 1995)127. Os
MOPS se organizaram em torno de reivindicaes por melhores condies de vida,
saneamento, postos de sade, gua, esgotos, moradia, transportes etc. e tiveram
presena marcante de mdicos, profissionais e agentes de sade vinculados
experincia de medicina comunitria, e na sua maioria ligados ao Partido Comunista
Brasileiro (PCB), sofrendo tambm influncia da Igreja progressista, por meio das
Comunidades Eclesiais de Base. A partir de algumas experincias de medicina
comunitria, que previam a participao de agentes de sade da prpria comunidade,
comeou a se articular o movimento popular em sade. Na sua primeira fase, de carter
mais reivindicativa, procurava uma atuao independente, de tal forma que a poltica
nacional de sade no se constitua como um eixo de sua ao. Em uma segunda fase, j
no perodo da Nova Repblica, o movimento popular adquiriu maior politizao, com
a articulao de associaes de moradores de diferentes bairros em Federaes de
Associaes de Moradores nacionais e estaduais, o relacionamento com outros
movimentos sociais e sindicais, e a atuao no sentido de se desvencilhar das lideranas
religiosas e tcnicas.
Em sntese, o movimento pela reforma institucional do setor sade partiu de uma
teoria sobre a determinao social da sade, construiu uma proposta de reforma da
poltica de sade a partir da crtica ao modelo vigente, estabeleceu estratgias para
divulgao das idias e propostas, e conseguiu articular um conjunto diversificado de
atores em torno delas. Na conjuntura de insatisfao com o regime autoritrio e no
movimento de constituio de um novo pacto no pas, foi possvel superar os objetivos e
interesses setoriais ou corporativos na afirmao de uma alternativa para o setor sade,
cujo contedo principal era a universalizao e a responsabilidade pblica, em oposio
clara ao modelo segmentado e hbrido que caracterizava a poltica de sade. Como
define Vaitsman (1989:153), o movimento sanitrio:
um movimento que rene intelectuais, profissionais da rea de
sade, organizaes e associaes, tendo como referencial tico a
sade como valor universal, o que s pode ser concretizado atravs da
reformulao do sistema, para atingir a universalizao e equidade.
Para tanto, o movimento apresenta um conjunto de propostas polticas
e tcnicas que se consubstanciam enquanto uma Reforma Sanitria...
O Movimento Sanitrio no um grupo de interesses e nem formado
por grupos de interesses. Embora dele possam fazer parte grupos de
produtores (mdicos, por exemplo) e de consumidores (usurios,
potenciais ou reais, dos servios de sade), organizaes de
127
Essa anlise do movimento popular em sade extrada do trabalho de GERSCHMAN, Silvia. A
democracia inconclusa: um estudo da reforma sanitria brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995.
164
128
Conforme foi visto no captulo 2, a crise se expressou de forma aguda em meados da dcada de 70 e
tinha como um de seus determinantes a dificuldade de financiamento da expanso de cobertura da
assistncia mdica previdenciria por meio da contratao de servios privados, de alto custo e indutor de
corrupo em funo do mecanismo de pagamento predominante.
165
No mesmo ano, desenvolveu-se o Projeto Montes Claros (PMC) como uma aplicao
regional de certas diretrizes de um modelo alternativo de organizao dos servios de
sade e no qual foram experimentados princpios defendidos pelo movimento sanitrio
que seriam consagrados nas mudanas constitucionais posteriormente, como:
universalizao, regionalizao, hierarquizao, administrao democrtica,
integralidade da assistncia e participao comunitria. O PMC tambm enfrentou
oposio de foras conservadoras dentro do Ministrio da Sade, mas principalmente
129
Como aponta Rodrigues Neto, ao mesmo tempo em que assessoravam o governo, os integrantes do
movimento sanitrio assessoravam parlamentares para questionar as aes e polticas do prprio
Ministrio da Sade, como uma ttica sui generis de investir nas contradies, alm de propiciar o
acesso de informaes privilegiadas, que eram repassadas tanto ao movimento, como para jornalistas e,
especialmente aos parlamentares a ele vinculados, para pronunciamentos, argies e denncias
(1997:66).
166
130
Particularmente no perodo que antecede a transio do regime militar para a nova repblica, vrios
de integrantes do movimento sanitrio ocuparam postos-chave na administrao do setor sade. Essa
estratgia gerou crticas internas, sendo considerada por alguns de seus componentes como o abandono
das propostas transformadoras que caracterizaram o incio do movimento em favor de reformas
meramente administrativas. Esse foi um dos pontos de conflito que fraturou internamente o movimento,
dividido entre tendncias mais ou menos radicais. Sobre essa questo ver, entre outros, Teixeira (1987) e
Cohn (1989).
131
Esse declarou considerar o projeto nitidamente estatizante, ao propor, no seu entendimento, o
esvaziamento da empresa privada.
169
pblicos (na sua viso, mais dispendiosos); ao incluir apenas os hospitais filantrpicos e
beneficentes; ao retirar incentivos a empreendimentos de cunho lucrativo, negando
financiamento iniciativa privada atravs do FAS; e por estabelecer maior controle ou
eliminao de recursos para contratao de servios privados. Para a ABRAMGE, o
projeto seria estatizante ao propor uma participao muito dbil da iniciativa privada,
representada apenas pelos hospitais privados e no mencionando as diferentes formas de
medicina organizada, entre as quais a medicina de grupo.
No ano seguinte, outra proposta de reforma logrou maior consenso, e foi criado, no
mbito do MPAS, o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria-
CONASP (Decreto n 86.329, de 2/9/81) como uma instncia reguladora, composto por
notveis da medicina, representantes de ministrios, dos trabalhadores do setor patronal
e dos prestadores privados de servios. O objetivo bsico pretendido com a criao do
CONASP era racionalizar a prestao da assistncia mdica e seus custos crescentes,
disciplinando o atendimento mdico-hospitalar entre hospitais conveniados a partir de
uma posio crtica sobre as implicaes decorrentes das formas de financiamento do
setor privado. Embora no previsse participao exclusiva do setor pblico, no Plano
CONASP foi dada preferncia reativao dos servios pblicos132, segundo de uma
proposta de reverso gradual do modelo privatista. Medidas racionalizadoras
estabeleceram um novo sistema de contas hospitalares, substituindo o criticado sistema
de pagamento por unidades de servio pelo clculo do custo global do procedimento
mdico, alm de impor uma racionalizao na assistncia ambulatorial, qual se
propunha dar prioridade. O plano de contas hospitalares resultou em diminuio das
internaes e enfrentou grande oposio da FBH, embora tivesse apoio do movimento
sanitrio, da medicina liberal e da ABRAMGE, apontando o fracionamento dos
interesses privados (Mendes,1993).
O Plano propunha ainda uma redefinio poltico-institucional, pretendendo criar
uma rede nica de servios de sade pelo estabelecimento de convnios trilaterais entre
o Ministrio da Sade (MS), o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e
os governos dos estados, por intermdio de suas Secretarias de Sade, como forma de
racionalizao dos recursos pblicos, passando a privilegiar o financiamento do setor
pblico. A concretizao desses convnios viria com as Aes Integradas de Sade
(AIS), enquanto uma estratgia para unificao do sistema de sade mediante a
132
Foram ento tomadas medidas concretas para reativar trs hospitais pblicos, alm de conceder maior
dotao de recursos para o setor prprio da previdncia social.
170
133
A partir de maio de 1984, a estratgia das AIS, tendo como referncia as diretrizes contidas no plano
do CONASP, passou a ser implementada com base nos seguintes princpios gerais: responsabilidade do
poder pblico; integrao interinstitucional, tendo como eixo o setor pblico; definio de propostas a
partir do perfil epidemiolgico; regionalizao e hierarquizao de todos os servios pblicos e privados;
valorizao das atividades bsicas e garantia de referncia; utilizao prioritria e plena da capacidade
potencial da rede pblica; descentralizao do processo de planejamento e administrao; planejamento
da cobertura assistencial; desenvolvimento dos recursos humanos e o reconhecimento da legitimidade da
participao dos vrios segmentos sociais em todo o processo (Escorel 1998:185).
134
De acordo com Hsio Cordeiro, ento presidente do INAMPS, em depoimento em audincia pblica
na Subcomisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente durante o processo constituinte (DANC,
17/07/87:189), em 1984, apenas 112 municpios participavam do programa, passando para 840 no final de
1985 (ou 950, de acordo com Mendes, 1993:40). A partir de ento, as AIS foram impulsionadas,
atingindo, em 1987, 2.500 municpios e 70% da populao (idem).
171
atingindo quase 10% das despesas com os prestadores privados, resultado que expressa
a poltica de priorizao dos prestadores filantrpicos. Mas, dada a sua pouca relevncia
no conjunto das despesas previdencirias com assistncia sade, permaneceu ainda no
final do perodo a predominncia dos gastos com os prestadores lucrativos, que
consomiram sozinhos cerca de 40,5% do total de despesas do INAMPS em 1987. Mas,
em termos relativos, houve uma forte queda das despesas com esses prestadores, uma
vez que elas permaneceram praticamente inalteradas e, at, em declnio, enquanto as
despesas totais do INAMPS cresceram significativamente em mais de 50% entre
1981/1987.
Expressivo acrscimo ocorre com as transferncias feitas pelo INAMPS a outros
rgos pblicos, expressando a poltica de ampliao dos convnios com estados e
municpios, particularmente atravs das AIS e do SUDS outra inovao institucional a
partir de 1987. Esse gasto com transferncias das despesas com assistncia mdica do
INAMPS salta de 5,7% em 1981 para 30,4% em 1987. Em contrapartida, as despesas
relativas aos convnios com sindicatos e empresas vo perdendo importncia, atingindo
menos que 1% dos gastos em 1987, indicando seu desligamento do financiamento do
setor pblico. Embora as normas que regulamentavam os convnios com empresas no
tivessem sido revogadas, o INAMPS deixou de fazer novos convnios na dcada de 80,
alm de no renovar os antigos contratos. Ao mesmo tempo, reduziu-se o interesse das
empresas pelos convnios em funo do valor pago pelo INAMPS, que deixou de ser
reajustado, tornando-se irrelevante, alm de outras restries135. Expresso da queda de
importncia dos convnios-empresa foi a diminuio dos recursos gastos com esses
convnios, que caram 86,6% entre 1981/87, passando de US$ 113,5 para US$ 15,2
milhes (Medici, 1990:23)
Ao mesmo tempo, o setor privado passou a buscar mercados alternativos, sendo o
perodo caracterizado pela expanso do segmento privado de sade, independente do
financiamento pblico direto. Essa tendncia passou a ser justificada em funo dos
mecanismos considerados insatisfatrios de reajuste dos valores pagos aos prestadores
privados em momento de acentuada inflao. Como expresso dessa insatisfao, ocorre
uma reduo da proporo de estabelecimentos privados lucrativos conveniados com o
INAMPS de 64,6% para 52,8% entre 1980/84.
135
De acordo com Alexandre Loureno, da ABRAMGE, em depoimento em audincia pblica durante o
processo constituinte, em 1987 o valor pago pelo INAMPS era de 53 centavos por funcionrio assegurado
o que representava menos do que 1% do custo da assistncia mdica prestada pela empresa (DANC,
18/07/87:132).
172
136
As Conferncias foram institudas em 1937 como instncia decisria da poltica de sade, tendo a
primeira acontecido apenas cinco anos depois e as demais a intervalos irregulares, apesar da previso de
que fossem bianuais.
137
Rodrigues Neto chama a ateno que as concluses da VIII Conferncia no conseguiram consenso
no interior do movimento social na rea da sade, por duas vias extremas: uma, pela no incluso das
teses do setor privado de prestao de servios de sade que mesmo convidado, negou-se a participar da
conferncia; outra pela derrota, pelo voto da tese/ttica da estatizao imediata, defendida pelos setores
sindicais ligados CUT e pelo PT e PDT, principalmente (1987:69-70).
174
138
A comisso era composta por 26 membros, representantes de Ministrios (Sade, Previdncia e
Assistncia Social, incluindo a o INAMPS, Educao e Cultura, Trabalho, Desenvolvimento Urbano,
Cincia e Tecnologia); da Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica; representantes da
secretarias estaduais de sade (incluindo o presidente do CONASS) e da municipais; representantes do
Senado e da Cmara dos Deputados; das centrais sindicais (Contag, CGT,CUT); das centrais patronais
(CNI, CNC, CNA); pelos prestadores privados de servios de sade (Confederao das Misericrdias,
Federao Brasileira de Hospitais); por profissionais de sade (Federao Nacional do Mdicos,
Associao Brasileira de Enfermagem); e por representante da Associao de Moradores e Conselho
Nacional das Associaes de Moradores.
139
A Plenria Nacional de Entidades de Sade estava constituda por entidades representativas do
movimento popular (Mops e Conam), do movimento sindical (CUT, CGT e Contag), dos profissionais de
sade (Federaes, Confederaes, Associaes Nacionais, Sindicatos e Conselhos de uma vasta gama de
trabalhadores da sade), dos partidos polticos (PCB, PC do B, PT e PSB) e de representantes da
Academia (ABRASCO, Departamento Nacional de Estudantes de Sade da UNE, entidades cientficas)
alm de entidades representativas setoriais como o Cebes, o Conass e o Conasems (Escorel, 1998:190).
140
Uma faco mais crtica e radical na sua viso do estado, referindo-se a ele como um espao
exclusivo das classes dominantes. Tem um discurso anti-estado, rejeita qualquer ao estatal e considera
que se houver medidas que favoream as classes mais pobres, elas tero por objetivo o controle social.
Assume, conseqentemente, uma postura mais autonomista e de distanciamento da mquina estatal. A
outra faco, ainda que caracterize o Estado como domnio da burguesia, no acredita que seja to
monoltico a ponto de no haver no seu interior fraturas atravs das quais seja possvel pressionar e
negociar para a obteno de conquistas sociais em sade (Gerschman, 1995:54). A luta ideolgica
interna levou a um esvaziamento e desarticulao do movimento popular em sade no final da dcada
de 80, cujo ltimo encontro de carter nacional ocorreu em 1987.
175
do Estado que deu origem ao movimento foi sendo substitudo por uma proposta de
mudana na forma de interveno estatal no setor sade, com a alterao da poltica de
sade em direo da universalizao do acesso e da descentralizao. No decorrer do
processo poltico, foram se ampliando as alianas, o que teve como uma conseqncia a
redefinio do projeto inicial em torno de princpios sobre os quais foi possvel obter
um consenso maior (Gallo e Nascimento, 1989). No processo de constituio de uma
proposta que pudesse ter efetividade poltica, as idias do movimento sanitrio foram
reconfiguradas de forma a acomodar os interesses e as prticas consolidados. Nesse
processo, vrias idias do movimento visando a uma maior alterao do Estado no
conseguiram influenciar a poltica.
Paralelamente discusso da reforma nos fruns polticos, no mbito governamental
foi dado um passo no processo de mudana institucional, no sentido da unificao e
descentralizao do sistema de sade, com a criao dos Sistemas Unificados e
Descentralizados de Sade (SUDS). Propunha-se, por meio do SUDS a transferncia
dos servios de sade do INAMPS, rgo federal vinculado ao MPAS, para os estados e
municpios, juntamente com os instrumentos de controle sobre o setor privado,
agilizando o processo de descentralizao um dos princpios bsicos da reforma em
discusso. Buscava tambm fortalecer o setor pblico, desestabilizar o INAMPS, com a
ruptura dos anis burocrticos previdencirios, enfraquecer o segmento privado
contratado e reforar o segmento privado filantrpico (Mendes, 1993:44). O SUDS foi
aprovado em julho de 1987, quando a presidncia do INAMPS era ocupada por um
membro histrico do movimento sanitrio. Mas sua implantao gerou grandes
resistncias de vrias frentes, tanto na burocracia pblica quanto no setor privado,
especialmente da FBH e, at, das elites polticas regionais. Desta forma, s teve
resultados efetivos nos estados onde havia envolvimento dos dirigentes locais com a
mudana. Expresso da fragilidade das propostas inovadoras no interior da burocracia
governamental, mesmo quando formalmente se davam passos importantes no sentido de
definir uma ampla reforma da poltica de sade, o fato de que menos de um ano depois
de ter criado o SUDS, o presidente do INAMPS foi demitido, juntamente com outros
quadros do movimento sanitrio que ocupavam posies relevantes na burocracia
setorial.
As resistncias ao SUDS apontam para as dificuldades de implantao efetiva de
mudanas em um contexto poltico-institucional caracterizado pela constituio de
fortes atores e interesses pblicos e privados que ofereciam resistncia a elas, como
176
141
Para Rodrigues Neto, constituiram-se durante o processo constituinte vrios lobbies, entre os quais o
do movimento sanitrio, diferente apenas por sua organicidade com os interesses sanitrios e populares,
mas sem deixar de ser um lobby (1997:69).
142
De acordo como o Regimento inicial da constituinte, o processo constitucional tinha o seguinte
trmite: 1) subcomisses, em que em audincias pblicas se debatiam com entidades da sociedade civil,
lideranas e dirigentes institucionais as reivindicaes e propostas e se apresentava um relatrio
apresentado como anteprojeto para a fase seguinte; 2) comisses temticas, encarregadas de elaborar o
anteprojeto a partir dos relatrios apresentados pelas subcomisses; 3) Comisso de sistematizao,
encarregada de elaborar o projeto de Constituio para ser discutido, emendado e votado pelo plenrio; e
4) Plenrio da constituinte.
177
143
Rodrigues Neto compara com outras emendas populares, como a da Reforma Agrria, que obteve mais
de trs milhes de assinaturas, e a do Ensino Pblico, que teve mais de um milho.
179
grupo se situando o setor hospitalar privado contratado pelo setor pblico (Rodrigues
Neto, op.cit:83):
Ao setor hospitalar privado contratado (ou contratvel) interessava o
aumento da receita da Seguridade social e uma estratgia de
organizao dos servios que viabilizasse a sua participao nesses
recursos, sem subordinao tcnica ou administrativa ao poder
pblico. Pelo contrrio, ao setor de pr-pagamento interessava a
possibilidade de captao direta dos recursos sem a intermediao do
Estado, isto , sem passar pelo caixa da Seguridade Social; para tal
seria necessrio a no compulsoriedade de contribuio para a
Seguridade Social e a possibilidade de o Estado transferir a esse setor
parte da sua responsabilidade na cobertura assistncia.
dos constituintes que eram apoiados por pessoas e grupos que vinham construindo o
projeto da reforma sanitria. Outros segmentos, particularmente o de planos e seguros
privados, conseguiram resguardar a liberdade de atuao da iniciativa privada no campo
da assistncia sade, ficando fora da agenda a interferncia sobre o setor privado. Isso
aconteceu apesar de a sade ter assumido a condio de funo pblica ao definir suas
aes e servios como de relevncia pblica, reafirmando-se, assim, as prerrogativas do
Poder Pblico na sua regulao, fiscalizao e controle, independentemente do regime
de propriedade do provedor (Fleury, 1997:35). Alm disso, a Constituio vedou a
destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes a instituies privadas com
fins lucrativos, mas no tratou da questo dos subsdios indiretos ao sistema de sade
privado, que permaneceu no campo das no-decises, preservando, portanto, o estado
de coisas vigente.
O acordo entre os interesses diversos, que foi possvel construir na Constituinte,
traduziu-se nas ambigidades do texto constitucional, levando, na expresso de Mendes
(2001:96), a uma dualizao jurdica, ao criar-se um sistema pblico de inspirao
socialista no artigo 196, a partir de um iderio do movimento sanitrio de estatizao
progressiva do sistema de sade e, ao mesmo tempo, no artigo 199 que afirma que a
assistncia sade livre iniciativa privada , abrir-se espao para a expanso do
sistema supletivo e da medicina liberal. A flexibilidade e a liberdade de atuao no
mercado como conseqncia da no deciso de regulamentao durante o processo
constituinte permitiram ao setor privado o desenvolvimento de diferentes alternativas e
estratgias para captao de clientela. No mesmo artigo 199 garantiu-se a participao
do setor privado no SUS em carter complementar, aludindo-se isso prestao de
servios. Ao se considerar a participao complementar, a proposta era priorizar a rede
pblica e a privada sem fins lucrativos144.
Paradoxalmente, ao mesmo tempo em que a Constituinte reforava o setor pblico na
prestao de servios de sade, as reformas desencadeadas no mbito da Previdncia
Social sofriam grande retrocesso e os representantes do movimento sanitrio perdiam
espaos institucionais conquistados anteriormente, no permanecendo, aps 1988,
nenhum deles em cargos de direo. Embora as tentativas de transformao do sistema
144
Depoimento do presidente da ABRAMGE/MG esclarecedor do embate que se travou durante o
processo constituinte entre as duas posies antagnicas: Ns tivemos na Assemblia Constituinte uma
atuao muito importante, porque sentamos naquela poca uma tendncia estatizante muito grande.... E
ns tivemos muita dificuldade; tivemos que fazer muito conchavo poltico para criar o artigo 199 da
CF/88, porque no momento em que tivssemos s o artigo 196 a iniciativa privada ficaria praticamente
fora da atividade, pois nem citada ela foi. Ns conseguimos reverter esse quadro e criamos o art.199, que
garantiu iniciativa privada a permanncia de suas atividades (entrevista realizada em outubro/2002).
181
se deu com a manuteno no poder das mesmas foras polticas conservadoras ligadas
ao regime anterior, sendo que os grupos indutores da reforma, particularmente os
partidos e lideranas de esquerda e parcelas dos movimentos populares no tinham
ampliado de forma considervel seu poder relativo, alm de no contarem de forma
efetiva com antigos apoiadores do perodo de transio, como a categoria mdica. A
configurao conservadora dos governos que se sucederam no perodo da transio
democrtica estava em perfeita sintonia com o ambiente internacional, marcado pela
rediscusso do papel do Estado, que se traduzia em propostas de novos modelos de
polticas sociais. A partir do questionamento da universalizao de direitos, proliferaram
propostas de focalizao do gasto pblico nos setores mais pobres da populao,
deixando para o mercado a produo de servios sociais destinados aos setores mais
favorecidos145. Como afirma Draibe (1995:219), antes que se implementassem as
diretrizes da agenda de reforma social da transio democrtica, esgotaram-se os
contedos de suas proposies e, ao mesmo tempo em que teoricamente avanava a
implementao, desenhava-se outra agenda de reformas.
Ao processo de democratizao se seguiram os de ajuste e estabilizao econmica,
acompanhados das reformas estruturais iniciadas no governo Collor, que iam em sentido
inverso ampliao das atribuies governamentais e dos direitos sociais recm-
consagrados na Constituio, em sintonia com o receiturio internacional. A conjuntura
de crise fiscal, com suas conseqncias sobre o financiamento dos servios pblicos,
associada com o fortalecimento de posies conservadoras e voltadas para o mercado,
no se mostrou favorvel implantao do SUS, limitando a possibilidade de ampliao
dos servios de sade, necessria para garantir a universalizao efetiva. Ao se traduzir
na reduo do gasto pblico, funcionou como freio objetivo e ideolgico atuao
redistributiva do Estado. Particularmente o governo Collor, que assumiu em 1990 como
o primeiro presidente eleito aps o regime autoritrio, foi caracterizado por tentativas de
desmontar as polticas sociais e pelo desaparelhamento do Estado, afetando o
andamento da reforma sanitria definida no plano legal.
145
Uma boa sntese dos principais diagnsticos e recomendaes de polticas sociais elaborados pelas
agncias multilaterais atuantes na Amrica latina feita por Lopes (1994). Particularmente, as
recomendaes do Banco Mundial sugerem que o gasto social deve ser focalizado nos estratos mais
pobres, especialmente em perodo de crise, sendo que a universalizao injusta ao beneficiar pessoas
com necessidades e recursos diferenciados. Um exemplo de anlise prescritiva das formas de interveno
do Estado no setor sade a partir do enfoque do Banco Mundial encontrado em Musgrove (1996). A
idia defendida que, exceto para os pobres, a interveno pblica na assistncia sade deve ser
limitada e com menor financiamento pblico.
184
146
Os artigos vetados referiam-se participao social via Conferncias e Conselhos, transferncia
automtica de recursos para estados e municpios, alm da extino do INAMPS e da descentralizao de
rgos como a Superintendncia de Campanhas (SUCAM) e a Fundao de Servio Especial de Sade
Pblica (FSESP) redutos conservadores nas instituies de sade.
185
147
Por Movimento Municipalista de Sade se entende a articulao, unio e organizao dos municpios
brasileiros, em particular dos servios municipais de sade atravs de seus dirigentes e tcnicos, na defesa
de um conjunto de temas e objetivos relacionados descentralizao de recursos, de poder e aes no
Setor Sade (Muller, 1991, apud Goulart, 1996:15).
148
De acordo com depoimento de Eugnio Vilaa Mendes em 1995 (Goulart, 1996:67), se a VIII
Conferencia tinha sido feita e conduzida por uma elite de doutrinadores, um grupo restrito de pessoas, o
chamado Movimento Sanitrio ... a IX foi feita por um conjunto de atores sociais emergentes, verdadeiros
novos atores. Quem so? Os secretrios municipais de sade que amarraram a Conferncia, que a
bancaram e sinalizaram o tema.
149
Depoimento de Gilson Carvalho, um dos principais expoentes do Movimento Municipalista da Sade,
em 1995, parece sugerir uma inteno mais formal do que real de se implantar o SUS: Eu tenho uma
hiptese: na aprovao do SUS na Constituio de 88 e tambm na LOS, a classe poltica no imaginava
os desdobramentos do que se propunha, pois nosso movimento ainda era fraco e pouco respeitado. E
havia a grande dificuldade de se contar com gente, quadros que pudessem levar a proposta adiante. E
tambm ter recursos para tanto. Mas o movimento [municipalista] surpreendeu a todos, que no
imaginavam que ns poderamos tirar a realidade do papel e fazer o SUS (Goulart, 1996:68, grifos
meus).
186
150
Stralen (2000:36) sintetiza bem as dificuldades polticas de implantao do SUS: no h dvida de
que a construo de um sistema de sade com acesso universal e eqitativo tem como condio sine qua
non um amplo arco de alianas. Era tambm isso que faltava ao movimento [sanitrio]. Alm de enfrentar
oposio ferrenha do setor privado, o movimento, cuja unidade era forjada principalmente pela existncia
de um inimigo comum a ditadura militar -, de fato no contava com o apoio massivo da corporao e
nem dos sindicatos de trabalhadores de empresas de ponta. Quanto corporao mdica, faltou uma
poltica de cooptao tal como realizada por exemplo na Inglaterra e Sucia quando ali foram criados
sistemas pblicos de sade. E quanto aos sindicatos, prevalecia a preocupao com a garantia de
assistncia mdica a princpios ideolgicos. Assim, o avanar do processo de (re)democratizao que
colocou em evidncia interesses divergentes e conflituosos, contribuiu morte lenta e segura do
movimento sanitrio.
187
Por sua vez, o movimento popular em sade j se esvaziara desde a dcada anterior,
em funo de suas cises internas, e no foi capaz de garantir o apoio dos usurios dos
servios de sade reforma constitucional. Contribuiu para isso no apenas a fraca
mobilizao poltica do MOPS, mas a prpria caracterstica da reforma, que faz com
que os seus benefcios sejam muito dispersos e s perceptveis a longo prazo pelo
conjunto da populao, o que fez com que os responsveis pela reforma no pudessem
contar com o apoio mobilizado do pblico alvo da poltica de sade. O baixo grau de
envolvimento dos usurios limitou tambm a constituio de mecanismos de presso e
resistncia diante dos obstculos postos implementao da reforma, particularmente a
conteno sistemtica de gastos com o setor (Fundao Joo Pinheiro, 1999).
Acresce-se a isso o fato de que alguns atores, apesar de garantirem o apoio formal
reforma sanitria, no se constituram de fato em seus apoiadores efetivos, mergulhados
nas contradies entre a postura ideolgica igualitria e a defesa de seus interesses
corporativos. Entre esses, destaca-se o movimento sindical mais combativo, no mbito
tanto do setor privado quanto do pblico, cujas categorias, em grande parte cobertas por
planos privados de sade, no mbito das empresas e instituies pblicas, no seriam
diretamente beneficiadas com a implantao do SUS. Na medida em que a assistncia
privada possibilita maior facilidade de acesso, esses atores no tm incentivos concretos
para apoiar de forma mais efetiva o sistema pblico.
A proposta de um sistema de sade igualitrio chocou-se com o legado histrico de
uma sociedade marcada pela diferenciao e pela segmentao no prprio campo da
ateno sade, no qual o processo de incluso se deu pela incorporao de segmentos
privilegiados dos trabalhadores assalariados. Como destaca Mendes (2001), as reformas
sanitrias possuem um forte componente ideolgico e expressam valores societais
vigentes, que, grosso modo, opem-se entre valores individualistas e auto-interessados e
valores solidaristas151. No caso brasileiro, a reforma sanitria foi de inspirao
151
O sentido das reformas dado pelos valores, entendidos como sistemas de crenas, sendo que a
estabilidade dos sistemas sociais, entre eles o de sade, resulta da coerncia entre os valores societais e as
estruturas simblicas e materiais desses sistemas. Em cada caso h tambm, conseqentemente, uma
concepo do papel do Estado e do mercado no financiamento, regulao e prestao dos servios. Nos
sistemas de sade baseados nos valores individualistas tendem a prevalecer mecanismos de mercado pela
via da competio, com a conseqente constituio de sistemas segmentados que segregam diferentes
clientelas e no qual cada segmento exerce as funes de financiamento, regulao e prestao de servios.
Prevalecendo valores solidaristas, a tendncia por uma participao diferenciada no financiamento e no
acesso de acordo com as capacidades econmicas e nvel de risco, oferecendo servios com base na
necessidade e mediante subsdios cruzados. Os sistemas de sade baseados nesses valores tendem a ser
pblicos e universais. O modelo segmentado se expressa em alto percentual de populao coberta por
sistemas de seguros privados e por baixa participao relativa dos gastos pblicos sobre o gasto total em
servios de sade (Mendes, 2001).
188
154
Essa idia foi reforada em entrevista com a diretora de sade do SINTEL e membro do Coletivo de
Sade da CUT/MG, realizada em dezembro/2002, que identifica uma cultura de planos de sade, os
quais se tornaram uma demanda dos trabalhadores, que dificilmente encontra resistncia das empresas.
Para Costa, um determinante dessa tendncia a opo ativa pelo atendimento diferenciado das
organizaes que articulam interesses, como os sindicatos e as associaes profissionais e funcionais,
associada a uma cultura da diferenciao, que estaria na gnese da cultura associativa sindical. Para
corroborar sua hiptese, utiliza dados de convenes coletivas de 1989 e 1990, nas quais no aparece
nenhuma referncia s polticas de sade que considerem a populao fora do processo produtivo, embora
contenham pautas de sade do trabalhador extremamente inovadoras. Nas convenes de quatro
sindicatos de So Paulo esto includos entre as clusulas de sade os convnios mdicos. Em outros
acordos identificou a preocupao de garantir o direito assistncia no caso de perda de emprego, o que
indicaria que a demanda por servios supletivos de sade tornou-se um componente implcito das
negociaes entre capital e trabalho, em um distanciamento ativo da agenda publicista. Alm disso, cita
uma pesquisa da Central nica dos Trabalhadores (CUT), s.d., que aponta que quase metade dos
sindicalizados da Grande So Paulo dos setores metalrgico, qumico, construo civil, txtil, bancrio,
comercirio e transporte coletivo identificava como principal motivo para entrada no sindicato a
possibilidade de acesso a servios sociais (1995:348-349).
155
Questionando Costa, Bahia (1999) considera que as reivindicaes que ele identifica nas pautas de
negociao de sindicatos, provavelmente, so para manuteno/renovao/ampliao de cobertura de
planos j existentes e menciona estudos das convenes coletivas de trabalho de algumas categorias em
So Paulo onde no constam os planos/seguros privados de sade (Checcia, 1996; Almeida, 1980). Para
ela as informaes imprecisas sobre a participao dos sindicatos de trabalhadores no estmulo aos
convnios das empresas empregadoras com empresas mdicas e seguradoras no permite atestar uma
opo ativa movida por uma estrutural e gentica cultura pela diferenciao inerente ao associativismo
190
157
Em artigo publicado em jornal interno da GEAP (Jornal da Patronal, Ano II, n 3, out/90:12), que tem
o ttulo de Os dilemas em torno da Patronal, afirma-se: O primeiro dilema que envolve assumir a
defesa da Patronal diz respeito ao aparente paradoxo de, por um lado, lutarmos por uma assistncia
diferenciada, mais cara e de melhor qualidade do que a que prestada populao em geral atravs da
rede pblica. Por outro lado, em termos gerais, defendermos uma melhor assistncia pblica
considerando a sade como um direito de cidadania e um dever do Estado.
158
A esse respeito, ver trabalho de Menicucci (1987) com o sugestivo ttulo: Assistncia Patronal: a
negao da previdncia social no seu prprio seio.
192
Grande parte das demandas e crticas sobre o sistema de sade aps a criao do SUS
dirigida ao seu financiamento, a cujas deficincias so creditadas as principais
dificuldades para sua implantao e para garantir o direito sade. Em um contexto de
programas de estabilizao e de ajuste fiscal, caracterizado pela realizao de cortes nas
despesas pblicas, particularmente por reduo dos gastos sociais, tornou-se sedutor
atribuir a esse panorama geral a deficincia de recursos para a viabilizao do SUS.
Ainda mais quando, efetivamente, no se garantiu o maior aporte de recursos
necessrios para efetivar a universalizao de cobertura e a realizao da reforma
sanitria, que seria impensvel sem os investimentos necessrios ampliao da rede
pblica de servios (Paim, 1991:114, apud Fleury, 1997:14). Em uma conjuntura de
revalorizao do mercado para a produo de bens e servios, que no caso da sade
159
De acordo com o Ministrio da Sade, at o final da dcada de 80 os recursos federais respondiam por
mais de 80% das dotaes oramentrias destinadas ao financiamento do sistema de sade, reduzindo-se
para cerca de 70% na dcada de 90 em conseqncia do processo de descentralizao (MS/Secretaria de
Gesto de Investimentos em Sade, 2001:5).
193
160
Algumas tentativas de mudanas estruturais no SUS partiram do governo federal, mas que no
lograriam apoio para serem encaminhadas, como a PEC 32, propondo alterar o artigo 196 da Constituio
e que visava estabelecer limites ao direito sade e restringir o dever do Estado na proviso das
condies para seu exerccio. Essa PEC no foi aceita pela Comisso Especial, criada para emitir parecer
em matria de mudana constitucional, em funo das presses sociais, o que levou o governo a retir-la
da pauta. Outra tentativa foi a proposta de reforma administrativa para a sade que visava separao
entre a assistncia ambulatorial e a hospitalar, a reconstituio de um rgo federal para geri-la e a
transformao de todas as unidades hospitalares em organizaes sociais. Tambm, essa proposta foi
modificada, mantendo a alternativa de converso em organizao social (Barros, 1998). Em reunio do
CNS, realizada em fevereiro de 1997, o presidente da Repblica explicitou uma posio diferente quanto
aos princpios do SUS, trazendo de volta teses que preconizam o sistema pblico para pobres e excludos
e atendimento aos demais por um sistema privado: Os que tm recursos, crescentemente usaro outros
mecanismos e os seguros de sade, mecanismos existentes em todas as sociedades, que devero, por
conseqncia, diminuir o peso sobre o SUS.... Eu acho que os que dispem de recursos no tm por que
apelar para a gratuidade da sade, se eles tem condies de pagar por um seguro (apud Barros, 1998:89-
90).
194
161
O oramento da Seguridade Social tem como fontes as contribuies Sociais, sendo mais importantes
a Contribuio de Empregados e Empregadores sobre a Folha de Pagamento, a Contribuio para o
Financiamento da Seguridade Social COFINS, a Contribuio Social sobre o Lucro Lquido das Pessoas
Jurdicas, o PIS, o PASEP, parte da arrecadao dos Concursos de Prognstico, 50% do Seguro
Obrigatrio de Acidentes Automotivos, a Contribuio para o Salrio Educao, a Contribuio do Plano
de Seguridade Social dos Servidores e, a partir de 1997, a Contribuio Provisria sobre Movimentao
Financeira - CPMF (FJP,1999:107). Mais recentemente, a EC 29/2000 vinculou recursos oramentrios
dos trs nveis de governo para a sade.
162
Nas suas disposies transitrias, a Constituio apenas estabeleceu no artigo 35: At que seja
aprovada a lei de diretrizes oramentrias, trinta por cento, no mnimo, do oramento da seguridade
social, excludo o seguro-desemprego, sero destinados ao setor sade. Esse percentual correspondia ao
mesmo que historicamente o INAMPS vinha gastando do oramento da Previdncia Social antes da
reforma sanitria, que desvinculou a assistncia sade da Previdncia, e foi mantido at 1993.
195
163
Os valores arrecadados pela Seguridade Social passaram de 6% do PIB em 1988 para 11% em 1996.
Mas no mesmo perodo o gasto federal com sade caiu de 2,31% do PIB para 1,77% (Fundao Joo
Pinheiro, 1999:108-109). Embora tenha se verificado um crescimento dos gastos com sade no perodo
de 1987/1989, d-se uma reduo a partir desta data, caindo de US$11,3 bilhes em 1989 para US$6,5
bilhes em 1992, exatamente no incio da implantao do SUS. O patamar do perodo pr-constitucional
s foi superado em 1995 quando o gasto federal em sade atingiu 16,2 bilhes de dlares, o equivalente a
US$ 104,1 per capita (Lucchesi, 1996).
164
As LDOs at 1993 mantiveram essa vinculao, conforme previsto nas Disposies Transitrias da
CF, sem que isso tivesse surtido efeito prtico na alocao de recursos, uma vez que vrias atividades,
como merenda escolar e pagamento de docentes de hospitais universitrios, eram contabilizadas como
gastos em sade (Carneiro, 2001).
196
165
A precariedade das informaes anteriores implantao do SUS dificulta a mensurao dos seus
resultados imediatos. Dados trabalhados por Da Mara Carvalho, em 1998, fazem algumas estimativas
nesse sentido. Depois de 1990, quando se iniciou de fato a concretizao do SUS, mesmo com as
dificuldades de financiamento, estima-se que houve aumento da cobertura em ateno bsica da ordem de
30%; a cobertura vacinal de menores de um ano ampliou em quase 50%; o controle pr-natal por pessoal
treinado em 15%; a cobertura de partos realizados em instituies de sade em cerca de 14%; o nmero
de consultas teve uma ampliao de mais de 30% no perodo de 1987/96; a mortalidade infantil caiu de
57/1000 em 1987 para 33,7/1000 dez anos depois; a mortalidade materna reduziu-se em 30% no mesmo
perodo; a reduo de bitos por causas mal definidas (indicador de falta de acesso a servios de sade)
caiu de 12% em 1987 para 8% em 1995. Em geral, anlises apontam sensveis avanos no apenas na
ampliao da cobertura, mas melhoria da oferta e na qualidade dos servios, particularmente na ateno
primria; desenvolvimento de novas prticas gerenciais; organizao de sistema de controle e avaliao
mais eficientes (Fundao Joo Pinheiro, 1997, entre outros).
166
A EC 12 incluiu nas Disposies Transitrias da Constituio de 1998 o artigo 74, pelo qual foi dada
competncia Unio para instituir contribuio provisria sobre movimentao ou transmisso de valores
e de crditos de natureza financeira. De acordo com essa emenda, alterada posteriormente, a receita
proveniente dessa arrecadao deveria ser destinada integralmente para o financiamento das aes e
servios de sade.
197
167
A estimativa de que a CPMF atinge aproximadamente 18% da populao, apenas a que mantm
contas na rede bancria nacional.
168
Em 1996 a execuo oramentria do Ministrio da Sade foi de 14,4 bilhes de reais, sem CPMF.
Para 1997 esse oramento passou a ser de 20,5 bilhes de reais, com uma estimativa de arrecadao
inicial de aproximadamente 5,3 bilhes de reais da CPMF. Todavia, a arrecadao da CPMF no ano de
1997 foi de 6,7 bilhes, valor 1,4 bilho superior ao inicialmente previsto. Soma-se a este fato o
contingenciamento de 1,7 bilho no oramento do Ministrio da Sade, que executou apenas 18,8 bilhes
em 97. Isso significa que em 1997 a sade teve 3,1 bilhes de reais a menos, sendo 1,4 bilho de excesso
de arrecadao da CPMF e 1,7 de corte no oramento aprovado no Congresso Nacional (Fundao Joo
Pinheiro, 1999:129).
198
169
Outro desdobramento do Movimento SOS SUS foram as denncias feitas por um grupo de mdicos
em Belo Horizonte. Segundo essas denncias, estaria sendo realizada a roleta russa no atendimento
mdico de urgncia dos hospitais pblicos: por falta de vagas nas unidades de terapia intensiva, os
mdicos tinham que escolher entre quem deveria viver ou quem deveria morrer. Essa situao se
explicaria pelo fato de 85% dos leitos hospitalares estarem destinados ocupao por pacientes
particulares ou convnios e apenas 15% aos pacientes do SUS (SINMEDMG, 2000:66). De grande
repercusso na imprensa, essas denncias chamaram a ateno sobre a precariedade do SUS.
170
Depoimento colhido em entrevista com Rafael Guerra, mdico, deputado federal pelo PSDB/MG e
integrante da Frente Parlamentar da Sade, realizada em maio de 2002, expressivo do processo: Fomos
ao Presidente do Congresso, ao Presidente da Cmara, ao Ministro da Sade, ao Ministro do
Planejamento, ao Secretrio da Casa Civil, ao Secretrio Geral da Presidncia, ao Jos Serra... e a
movimentao foi se ampliando, com a participao da Pastoral da Igreja, da Associao Mdica
Brasileira, Conselho Federal de Medicina e os outros Conselhos de Especialidades, o CONASS
(Conselho dos Secretrios Estaduais de Sade), o CONASEMS (Conselho Nacional de Secretrios
Estaduais de Sade). Houve audincias pblicas, passeatas, reunies com bancadas dos partidos... Isso
durou quase um ano. Ao final, depois de todas as resistncias do Ministrio da Fazenda e do Ministrio
do Planejamento - que eram contra as vinculaes oramentrias, por engessar o oramento e impedir o
Ministro do Planejamento de tomar decises sobre as prioridades do Governo -, depois de vencer todos os
problemas, de discutir exaustivamente o assunto, o Presidente da Republica apoiou a votao da emenda
constitucional, com a condio de que ela implicasse tambm o financiamento pelos Estados e
Municpios.
171
No debate parlamentar, houve consenso de que deveria ser vinculado um percentual dos impostos de
estados e municpios. Mas a polmica era relativa ao percentual adequado a ser destinado sade sem
comprometer os seus oramentos, forar aumentos de impostos municipais e, principalmente, gerar a
199
insatisfao dos prefeitos. Para contornar a questo, a EC 29 previu a progressividade do Imposto Predial
Territorial Urbano (IPTU) em funo do valor, localizao e uso do imvel, e que, embora vinha sendo
aplicada por vrias prefeituras, estava sendo contestado juridicamente em sua constitucionalidade.
172
Para ilustrar o conflito para aprovao da PEC da Sade, elucidativo trecho de texto publicado no
jornal da FBH (ano 1, n 09, maio de 2000): A proposta [de Emenda Constitucional] enfrenta um
verdadeiro fogo cruzado de interesses polticos, que dificulta sua tramitao no Congresso Nacional. O
projeto j foi aprovado na Cmara e teve o sinal verde da Comisso de Constituio e Justia do Senado.
Porm, corre o srio risco de no ser votada em plenrio neste semestre nem no prximo. Motivo: o
senador Antnio Carlos Magalhes (PFL-BA) promete fazer de tudo para atrasar a votao... os ministros
da Sade, Jos Serra, e da Fazenda, Pedro Malan, que disputam a preferncia do presidente Fernando
Henrique Cardoso na sucesso presidencial, so alguns dos principais protagonistas nessa guerra de
interesses. Velhos inimigos polticos, Serra e ACM tambm se colocam em posies divergentes em
relao vinculao de recursos. Serra defende a proposta para aumentar as verbas para sua pasta e o
Senador baiano bate o p e afirma que vai atrapalhar o processo. Ocorre que como presidente do Senado,
ACM quem d as cartas e tem poderes para fixar o dia da votao. Dessa forma, ele pode por na pauta
de discusses quando bem entender. De olho nos possveis dividendos polticos que a polmica pode lhe
render, o senador Jarbas Barbalho (PMDB-PA) anuncia: Vamos lutar pela aprovao da PEC....
monetarista e avesso a elevao de despesas, o ministro Malan contra o projeto defendido por Serra. O
presidente Fernando Henrique Cardoso, criticado por no priorizar a rea social, se coloca favorvel
vinculao de recursos para a sade. Cauteloso, quer evitar desgastes para seu governo nessa disputa ....
173
O poder legislativo do presidente est garantido na Constituio de 1988 por meio de vrios
dispositivos: a capacidade de legislar por Medidas Provisrias sem aprovao prvia no Congresso, que,
conseqentemente, tem grande influncia sobre a agenda do Congresso, dado o nus de rejeit-las aps
terem entrado em vigor; o poder de veto total ou parcial sobre projetos j aprovados no Congresso; e o
poder exclusivo de iniciar legislao sobre problemas oramentrios e de administrao pblica. O
Executivo dispe tambm de um instrumento importante para interferir na tramitao de uma proposta,
que o pedido de urgncia para seus projetos, largamente utilizado como mostram diferentes estudos.
200
174
Analisando a produo legislativa no perodo de 1989/1998, Figueiredo e Limongi (1999) constataram
que o Executivo, alm de ser o autor da grande maioria das leis promulgadas, raramente teve suas
proposies legislativas rejeitadas pelo Congresso.
175
A definio das receitas federais sobre as quais se definiria a vinculao para a sade foi bastante
polmica na Cmara, e a discusso se polarizou entre a vinculao de um percentual de todo o oramento
da Seguridade Social ou se apenas sobre alguns de seus componentes a chamada especializao de
fontes , especificamente a Contribuio Social sobre o Lucro Lquido (CSLL) e a Contribuio para o
Financiamento a Seguridade Social (COFINS). A questo acabou sendo remetida para Lei
Complementar. At a aprovao de Lei complementar, o artigo 7 da EC 29 estabelece que no ano de
2000 o recurso mnimo a ser aplicado pela Unio ser o montante empenhado em aes e servios
pblicos de sade no exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, cinco por cento; e do ano
de 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno
Bruto PIB. Para Estados e Municpios define 12% e 15%, respectivamente, de sua receita de impostos
e de transferncias recebidas, deduzindo-se no caso dos Estados as transferncias realizadas para os
municpios, valores a serem alcanados progressivamente at o ano de 2004. O gradualismo evita
presses iniciais sobre as finanas dos estados e municpios, permitindo-lhes um ajustamento gradativo.
201
176
As intenes do governo federal transparecem em depoimento do ministro da Sade em audincia
pblica realizada em maio de 1998, durante os trabalhos da Comisso Especial constituda para proferir
parecer PEC 29, conforme estabelece a legislao, realizada antes da alterao da CPMF: Durante a
constituinte foram aprovadas mudanas no Sistema Tributrio, que aumentaram muito as receitas
estaduais e municipais, no a federal.... Mas verificamos que, independentemente de casos isolados, em
regies ou exemplos que aqui possam ser encontrados, na mdia, as despesas com a sade encolheram
nos Estados, e as dos Municpios no aumentaram. Ento eu conclu, ao longo desses anos, que, alm da
necessidade de um mnimo Nacional [para financiamento do SUS], seria muito importante um mnimo
federal para que tivssemos propores entre Unio, Estados e Municpios... A CPMF no uma receita
especfica da sade. Alis, o Congresso Nacional no a aprovou como tal. O Congresso aprovou uma
receita da Seguridade Social. Portanto, a CPMF, hoje, est financiando dficit da Previdncia. H que se
destacar que diferentes estudos mostram que a diminuio de recursos foi verdadeira para os estados, mas
no para os municpios, que, em geral, aumentaram seus gastos com sade aps a descentralizao, o que
os colocou sob forte demanda dos muncipes.
202
177
Essa desconfiana no se manifestava apenas entre a oposio, mas tambm na base parlamentar
governista, como mostra o pronunciamento do deputado Arnaldo Faria de S (PPB-SP) no Congresso
Nacional em maio de 2000, um dos poucos que votaram contra a Emenda: A prpria votao em
primeiro turno j demonstrou a vontade da maioria deste Plenrio de aprovar esta PEC, tentando salvar a
sade. Digo tentando salvar a sade mais uma vez , porque j aprovamos a CPMF, que tinha o
mesmo objetivo. Depois, tornamos definitiva a contribuio que era provisria; e ainda aumentamos o seu
percentual em 90%, passando de 0,20 para 0,38%. Na verdade, nada resolveu o problema da sade, e
continuou havendo desvio na arrecadao dessas verbas, justamente para que tivssemos de buscar outras
alternativas. Esta tambm no ser a soluo. Vincular-se-o oramentos federais, estaduais e municipais,
e continuaremos tendo uma sade catica.... Na prorrogao da CPMF, a rea econmica, que era contra
a criao da contribuio, passou a ser a favor, por entender que os recursos eram necessrios para a
sade financeira, e no para a sade das pessoas (Cmara dos Deputados DETAQ, 08/05/01).
178
Outras controvrsias referem-se ao entendimento do que sejam aes e servios de sade que
delimitam o universo dos gastos previstos pela EC 29 e sobre a correo de valores pela variao nominal
do PIB. As diferentes interpretaes geram conseqncias para a definio do montante a ser aplicado
pela Unio no setor sade. A partir dos entendimentos mais comuns sobre trs variveis, ou seja: 1) o que
seja valor apurado no ano anterior, e da a definio da base de clculo, 2) da forma de considerao da
correo do PIB e 3) da definio das aes e servios de sade, so possveis cerca de doze combinaes
que, conseqentemente, levam a valores diferentes.
203
pela variao do PIB sobre essa mesma base. A segunda interpretao, originria dos
setores ligados sade mas endossada por parecer do Tribunal de Contas da Unio,
como era de se esperar, favorece a ampliao de recursos, ao contrrio da interpretao
do setor econmico do governo. Isso porque considera que a apurao deve ser feita ano
a ano, a partir de uma base de clculo mvel179.
A divergncia intraburocrtica relativa interpretao da forma de aplicao da
emenda constitucional na definio concreta dos montantes a serem alocados pelo
governo federal aponta para a inexistncia de um projeto global de governo para a
concretizao do SUS, explicitada pela divergncia entre as agncias encarregadas da
poltica econmica e da sade. Na prtica, o governo tem adotado como referncia para
a fixao dos tetos oramentrios para o setor sade a interpretao da Procuradoria
Geral da Fazenda Nacional e da Advocacia Geral da Unio, deciso que se traduz em
prejuzos para o setor180. A transferncia de parte da responsabilidade do custeio da
sade para as instncias subnacionais de governo vem ocorrendo de forma acentuada
para os municpios. No conjunto, em 2000 os municpios j superavam a meta prevista
de gasto mnimo de 7% da receita prpria em aes de sade181. H indcios de que
grande parte dos estados no est sendo capaz de cumprir as determinaes da emenda,
em funo da falta de disponibilidade de recursos em uma conjuntura caracterizada pelo
179
Trecho do parecer do TCU elucidativo dos objetivos visados com a EC29: Isso significa que a partir
de 2001 e at os anos de 2004, a cada ano dever ser apurado o montante empenhado em aes e servios
pblicos de sade no ano anterior. Sobre esse valor deve ser aplicado um multiplicador correspondente
variao nominal do Produto Interno Bruto PIB no mesmo perodo (voto do Ministro-Relator
acolhendo proposta formulada pela unidade tcnica e endossada pelo Ministrio Pblico. TCU, 06/03/02).
180
Para o ano de 2000, para o qual no h controvrsia sobre a base de clculo do incremento de recursos
da Unio, j no houve cumprimento da emenda, como mostra anlise da Consultoria de Oramento e
Fiscalizao Financeira do Ncleo Sade da Cmara dos Deputados (Estudo n 2, 2000:4). Seja qual for a
interpretao dada expresso aes e servios pblicos de sade, o oramento da sade esteve aqum
do piso estabelecido para o setor em no mnimo R$ 590 milhes se for considerada com aquela expresso
apenas o programa de sade do MS, sendo excludos os encargos previdencirios, os servios da dvida e
as aes de saneamento. Para 2001, a emenda estaria sendo cumprida, dependendo da forma de utilizao
da variao nominal do PIB: se utilizada a variao estimada do ano de 2001, o oramento contemplava a
mais a emenda; mas, na hiptese de utilizao da variao estimada do PIB de 2000, haveria dficit nos
montante a ser alocado para a sade, dependendo da conceituao da expresso aes e servios
pblicos de sade (idem: 5-6). Mesmo considerando a menor variao do PIB, a adoo da
interpretao da base fixa para o clculo do montante de recursos a ser alocado pela Unio se traduziu em
diferenas acentuadas no oramento do MS em 2001, resultando em uma perda de R$ 1.199.620.205,00
em comparao ao que deveria ser alocado caso se optasse pela interpretao da base mvel (ano
anterior) sobre a qual deveria incidir a correo pela variao do PIB (Ministrio da Sade, 2001).
181
No caso dos municpios, de acordo com os ltimos dados do Sistema de Informaes sobre
Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS), que padroniza informaes de receitas e gastos em sade das
trs esferas de governo, o percentual da receita prpria aplicada em sade j em 2000 superava a meta
prevista, que seria de um gasto no mnimo de 7%, devendo alcanar progressivamente 15% at 2004. A
mdia do pas j estava em torno de 13% em 2000, sendo que o percentual mais baixo se verificou na
regio Nordeste (cerca de 9%).
204
182
De acordo com estudo do MS (2001), quatro estados j aplicavam em 1998 percentuais de sua receita
na sade superiores a 12% teto previsto na EC 29; treze estados aplicavam percentuais situados entre o
piso e o teto entre 7 e 12%. Entretanto, editorial do jornal Folha de S.Paulo (15/3/03:2) criticou a
manipulao de gastos utilizada por vrios estados, computando como de sade gastos que no se
enquadram nessa rubrica e divulgava: levantamento do Ministrio da Sade mostra que, em 2001,
descontadas as despesas que no deveriam ser consideradas gastos em sade, 17 das 27 unidades de
Federao descumpriram a emenda 29.....
183
Para discutir as questes que demandam regulamentao para melhor aplicabilidade das determinaes
constitucionais, foi formado um grupo de discusso tcnica, com representantes do Ministrio da Sade,
Ministrio Pblico Federal, Conselho Nacional de Sade, Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de
Sade (CONASS), Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), Comisses de
Seguridade Social da Cmara e Assuntos Sociais do Senado e Associao dos Membros dos Tribunais de
Contas (ATRICON).
205
4.5 Concluses
pela dependncia de sua prpria trajetria, que colocou limites para uma reforma mais
ampla, levando a um processo de inovao limitada.
184
A idia de janela para polticas considera a perspectiva de Kingdon (1984, apud Gom e Subirats,
1998)) relativa elaborao de polticas, segundo a qual problemas, polticas e processo poltico
convergem e divergem, dando lugar no momento e lugar adequados ao surgimento de uma poltica
concreta.
208
185
Alguns analistas do movimento sanitrio, que dele faziam parte dado o carter de saber militante que
caracteriza o setor sade, atribuem opo institucional do movimento sanitrio o fracasso parcial da
reforma sanitria aps ter ganho o estatuto constitucional. Ao privilegiar as instituies, o movimento
sanitrio relegou a segundo plano a ampliao e o aprofundamento de alianas com as classes populares e
trabalhadoras, em princpio, as principais beneficirias da reforma (Escorel, 1998). Ao se tentar impor
reformas por intermdio do aparelho estatal, tendo como principais interlocutores ocupantes de cargos no
Executivo e nos partidos dominantes, sem compor com o movimento sindical e com os partidos apoiados
neles, no se constituiu uma base social de sustentao da reforma sanitria, o que enfraqueceu a
implantao de uma agenda radicalmente transformadora (Campos, 1988). Ou, de acordo com Mendes
(1993:39), no se conseguiu acumular na sociedade capital poltico para enfrentamento do projeto
neoliberal hegemnico, com o qual o movimento sanitrio se contrapunha. Implcita nessas explicaes
est a idia de que se a opo principal do movimento sanitrio tivesse sido a busca de alianas sociais
que garantissem apoiadores para a reforma sanitria, sua implantao teria maiores perspectivas de
sucesso. Algumas implicaes decorrem da: primeiro, que isso seria factvel; segundo, que esses setores
sociais estariam dispostos a apoiar a reforma, sendo que para isso, teriam que identificar ganhos na
mesma. Mas se admitimos, por outro lado, que os trabalhadores mais organizados e com maior poder de
barganha no tinham interesses objetivos no sucesso do SUS, na medida em que tinham garantidos planos
de sade empresariais, essa suposio no se sustenta. E, por outro lado, se o projeto privatista era
hegemnico, estava institucionalizado e tinha apoiadores fortes, seria pouco provvel que os setores
populares teriam condies polticas de barr-lo caso fossem mobilizados.
210
reforma, que, por suas caractersticas redistributivas, demandaria coalizes mais amplas,
particularmente em uma situao institucionalizada de diferenciaes e privilgios. Nem
os movimentos populares mantiveram uma mobilizao coesa e nem os sindicatos mais
fortes se mobilizaram de fato (e no apenas formalmente) por uma assistncia universal,
igualitria e pblica, ao mesmo tempo em que os profissionais de sade retomaram o
carter exclusivamente corporativo de sua atuao poltica.
J nos anos 80, ao mesmo tempo em que se adensa o movimento pela reforma
sanitria com o objetivo principal de garantir a universalizao e a gratuidade do acesso
assistncia sade, ocorre a expanso acentuada da assistncia privada de forma
autnoma, embora influenciada por uma srie de decises governamentais e por
incentivos indiretos, capazes de conformar as decises de atores privados, como
usurios, prestadores de servios e operadoras de planos privados. Essa expanso das
formas privadas de assistncia ocorre tanto dentro como fora das grandes empresas
empregadoras por meio da captao de clientes individuais pelas diversas modalidades
de operadoras que comercializam planos de sade. Correlatamente, o setor privado
prestador de servios vai deixando de ser dependente do financiamento pblico e passa
a adquirir um novo mercado nos planos de sade empresariais e individuais em
expanso.
5.1 Introduo
186
A pesquisa AMS realizada pelo IBGE, em convnio com o Ministrio da Sade, desde 1976 e
constitui um levantamento de todos os estabelecimentos existentes no pas que prestam servios de sade.
A AMS foi anual at 1988. A partir da, no tem tido uma periodicidade regular: no foi realizada nos
anos de 1989, 1991, entre 1993/98, e a ltima divulgada at a realizao desta pesquisa de 1999. Para
os anos de 1992 e 1999 foram utilizadas tambm as tabulaes disponveis pelo DATASUS/Ministrio da
Sade com base nos micro-dados da MAS. Para os anos anteriores, recorreu-se s publicaes oficiais do
IBGE. Em relao rede SUS, as fontes foram os dados fornecidos pelo Ministrio da Sade, via seu
portal.
187
A minha opo foi trabalhar os dados tomando como unidade de anlise o conjunto do pas e, apenas
eventualmente, usando as Unidades da Federao. Apesar de reconhecer as disparidades regionais, meu
objetivo principal era tecer um panorama da assistncia suplementar no pas e, conseqentemente, da
segmentao das clientelas dos dois subsistemas de assistncia sade. Da a opo de ampliar o nmero
de variveis utilizadas em detrimento de um nvel maior de desagregao, uma vez que conjugar as duas
coisas significaria um nvel de detalhamento dispensvel para os objetivos deste trabalho. A partir das
variveis originais da PNAD, foram construdas outras categorias e realizados diversos cruzamentos,
218
eram originadas das prprias operadoras de planos e seguros de sade, as quais, alm de
inconsistentes, no permitiam uma anlise do perfil dos seus usurios. Recentemente, a
Agncia Nacional de Sade Complementar (ANS) tem divulgado dados sobre a
clientela de planos privados, mas ainda sem nenhum detalhamento, alm de no permitir
comparaes entre os dois segmentos.
A anlise dos usurios se completou com os dados obtidos em uma pesquisa de
carter qualitativo e sem nenhuma pretenso de generalizao. Em entrevistas com
noventa pessoas escolhidas aleatoriamente a partir de um nico recorte, o da renda,
buscou-se identificar imagens e atitudes gerais em relao ao sistema pblico e ao
sistema privado de sade, tanto entre aqueles cobertos por planos de sade quanto entre
aqueles que so usurios do SUS188. Os resultados ofereceram indicaes bastante
sugestivas das conseqncias cognitivas da trajetria da poltica de sade, que se
traduzem em interprestaes da realidade, formao de preferncias e atitudes,
expressando a concepo pblica sobre a assistncia sade forjada na sua prpria
trajetria.
buscando explorar ao mximo os dados da pesquisa naqueles aspectos que interessavam para os objetivos
de caracterizar o mercado de assistncia mdica supletiva, o que no esgota as possibilidades do
suplemento da PNAD que considera outros aspectos do tema sade no tratados aqui.
188
Foram definidos trs estratos de renda: o primeiro abrangia pessoas com renda de at R$600,00 (3
salrios mnimos); o segundo, com renda entre R$ 601,00 e R$ 2.000,00 (mais de 3 a 10 salrios
mnimos); e o terceiro, com renda acima de R$ 2.000,00. Para cada estrato, foram entrevistadas trinta
pessoas, utilizando-se um questionrio com perguntas abertas e fechadas. A pesquisa foi realizada em
Belo Horizonte, no perodo de junho a agosto de 2002. Na ausncia de dados generalizveis sobre as
questes levantadas nessas entrevistas, essa foi a alternativa vivel no escopo deste trabalho e que
apontou questes bastante sugestivas.
219
189
De acordo com a definio da AMS (1988), posto de sade o estabelecimento destinado a prestar
assistncia sanitria de forma programada a uma populao determinada, por pessoal de nvel mdio ou
elementar, utilizando tcnicas apropriadas e esquemas padronizados de atendimentos, desenvolvendo, por
exemplo, atividades de vacinao rotineira, visitao domiciliar, educao para a sade, fornecimento de
medicamentos padronizados, etc. O centro de sade difere por prestar assistncia mdica ambulatorial
permanente e, sempre que possvel, por mdico, possuindo, em geral, uma equipe multidisciplinar.
190
Esses dois tipos de estabelecimentos de sade tiveram tambm crescimento relativo elevado no mbito
da rede privada, mas, dado seu nmero reduzido, no pode ser considerado ainda relevante 388 postos e
centros de sade privados em 1992, contra 22.931 pblicos (tab. 5.3 e 5.4, Anexo).
220
aps a descentralizao dos servios de sade como uma das diretrizes centrais do SUS,
houve de fato ampliao da rede pblica voltada para o desenvolvimento de aes de
preveno e promoo da sade, de baixo custo e grande impacto na sade. A
preponderncia relativa de estabelecimentos pblicos observada tambm nas
unidades mistas, onde existem alguns leitos para internao, mas onde so realizadas
atividades tpicas dos postos de sade191.
Entretanto, quando se considera o conjunto dos estabelecimentos com internao
(pronto socorro, unidade mista e hospital), a superioridade da rede privada acentuada,
embora com tendncia a diminuir a partir da dcada de 80, o que corresponde
expanso relativa das unidades de pronto socorro pblicas, alm da preponderncia
pblica no caso das unidades mistas. Em 1976, os estabelecimentos privados com
internao correspondiam a cerca de 80% da rede em 1976, passando para 66,5%, em
1999 (Tab.10, Anexo).
No caso dos hospitais, a superioridade da rede privada bem maior, embora com
tendncia ligeira de declnio a partir do final da dcada de 80 (Tab.11, Anexo),
correspondendo ainda a cerca de 78% do total da rede hospitalar do pas em 1992. Os
investimentos para a ampliao da rede hospitalar pblica que envolve unidades de
maior porte e com tecnologia mais sofisticada, demandando mais recursos , foram
menos relevantes do que na rede bsica e bastante pontuais, permanecendo o SUS
dependente da rede privada para a prestao de servios hospitalares e de servios
especializados.
A proporo declinante de hospitais privados a partir da segunda metade da dcada
de 80 tem como contrapartida o crescimento relativo das policlnicas e estabelecimentos
voltados para atendimentos ambulatoriais clnicos ou de complementao diagnstica,
em geral, de maior densidade tecnolgica. Para esses tipos de estabelecimentos
tambm crescente a inferioridade relativa da rede pblica. Em 1992, quando foi feita
nova categorizao dos estabelecimentos na pesquisa AMS, as unidades de sade
destinadas a atividades de complementao diagnstica e teraputica, como tambm as
clnicas, eram em sua maioria privadas: 83,58% e 95,81%, respectivamente. Depois dos
191
A Unidade Mista um estabelecimento de sade com atividades tpicas de Postos e Centros de
Sade, acrescidos de leitos para internao de pacientes, basicamente nas clnicas peditrica, gineco-
obsttrica e cirrgica, inclusive em situaes de emergncia/urgncia, com assistncia permanente de pelo
menos um mdico. O que distingue a Unidade Mista de um Hospital so atividades mdico-sanitrias
(por exemplo; vacinao rotineira, visita domiciliar e educao sanitria), que so obrigatoriamente
desenvolvidas nas Unidades Mistas (AMS/IBGE, 1992).
221
hospitais, esse tipo de estabelecimento era o mais importante entre o conjunto dos
estabelecimentos de sade privados.
Quando se considera o nmero de leitos, que um indicador mais preciso da
capacidade de atendimento da rede hospitalar, observa-se um ligeiro declnio relativo do
nmero de leitos pblicos durante a dcada de 80, com posterior ampliao nos anos 90,
quando atinge quase 30% do total de leitos (Tab.1, Anexo). A evoluo do nmero de
leitos ilustra a opo pela compra de servios hospitalares e o favorecimento dos
investimentos privados nos anos 70, quando se verificou uma expanso da rede
hospitalar privada. Se nos anos 50 os leitos privados constituam pouco mais da metade
dos leitos do pas (Braga e Paula, 1981:75), eles so mais de 70% at o final da dcada
de 90, mesmo tendo sofrido uma reduo na segunda metade da dcada. A
preponderncia da rede privada verificada em todas as categorias de hospitais,
distinguidas pelo nmero de leitos (Tab.14, Anexo), sendo maior entre aqueles de
capacidade mdia (entre 51 e 150 leitos), os quais, ao longo do tempo, constituram
quase sempre mais de 80% dos estabelecimentos. Entre os menores (com at 50 leitos)
h uma tendncia de ampliao relativa dos estabelecimentos pblicos, que passam de
18% do total em 1976 para quase 34% em 1992, situao que deve ser explicada pelo
predomnio de unidades mistas de carter pblico, que incluem alguns leitos para
internao. Em geral, entre as unidades de maior porte (mais de 150 leitos) h grande
incidncia relativa de estabelecimentos pblicos quando comparados s unidades de
mdio porte, constituindo, em geral, mais de 20% do total.
As propores diferenciadas da rede pblica e privada se traduzem no volume dos
atendimentos. Durante as dcadas de 70 e 80, mais de 80% das internaes registradas
pela Pesquisa AMS ocorreram nos estabelecimentos privados, proporo que cai um
pouco no final da dcada de 90, quando atinge 71% (Tab. 15, Anexo). Situao
diferente ocorre com os atendimentos elementares, em sua maioria realizados em
postos e centros de sade (em torno de 60% em 1989 e 1990), estabelecimentos
predominantemente pblicos (Tab. 16, Anexo). Nesses dois anos, a grande maioria dos
atendimentos de emergncia e urgncia e a maior proporo das consultas mdicas
foram realizados nos hospitais. Como a maioria dos hospitais de natureza privada,
possvel inferir que esses procedimentos foram realizados predominantemente na rede
privada.
A distribuio dos estabelecimentos de sade bastante desigual entre as regies do
pas. Embora durante a dcada de 80 tenha havido uma tendncia de diminuio das
222
192
Essa reduo atribuda a alteraes ocorridas na organizao e financiamento do setor sade e na
prtica mdica que resultaram na desativao de leitos e estabelecimentos especializados, a exemplo das
mudanas de critrios de internao de pacientes crnicos (como na psiquiatria, fora de possibilidade
teraputica, por exemplo), na reduo nas mdias de permanncia de pacientes com diferentes patologias,
alm de terapias e procedimentos que foram redirecionados para tratamento ambulatorial, dispensando
internao (IBGE, 2000).
223
pblicos por habitantes, embora no geral tenham as piores situaes quanto ao nmero
tanto de leitos hospitalares quanto de leitos de UTI adulto e infantil (Tab. 20, Anexo).
Isso reflete, mais uma vez, a concentrao da rede hospitalar na regio Sudeste, rede
que eminentemente privada. Mais de 75% dos leitos de UTI para adultos so privados
e um pouco menos dos infantis (73,82%). Cerca de 55% deles esto concentrados na
regio Sudeste (AMS, 1999).
193
O conceito de acesso a servios de sade complexo e sujeito a diferentes definies. Entre as vrias
maneiras de conceituar o acesso, pode-se citar: a disponibilidade ou suprimento geral de servios, as
caractersticas das pessoas que podem potencialmente suprir-se desses servios (como renda e cobertura
por plano de sade) e, ainda, por meio de medidas de resultados, como taxas de utilizao efetiva dos
servios ou a percepo dos consumidores sobre a ateno (Fundao Joo Pinheiro, 1999:32). O acesso
pode ser classificado como potencial e efetivo. O primeiro medido por indicadores estruturais (que
consideram a distribuio, organizao e estrutura do sistema de proviso de servios) e de
comportamento (fatores facilitadores utilizao) e o efetivo por indicadores objetivos, como a utilizao
dos servios, e subjetivos (Aday e Andersen 1981). Em situao de variaes quanto disponibilidade de
servios, a taxa de utilizao pode ser um bom indicador de acesso.
224
privada no mbito das empresas para seus empregados pelo sistema de autogesto ou
pela contratao de operadoras comerciais. Os convnios com empresas operadoras de
planos de sade ou empregadoras em 1992 j eram encontrados em 34% dos
estabelecimentos de sade que mantinham convnios, quando os convnios com o
INAMPS eram firmados com cerca de 65% desses estabelecimentos. Expresso do
movimento de descentralizao ensaiado com as AIS e o SUDS, nos anos 80 crescem
bastante os convnios com rgos pblicos das trs esferas de governo.
Os dados da ltima pesquisa AMS permitem visualizar melhor a natureza dos
convnios ou contratos estabelecidos, na medida em que discriminam a natureza
jurdica do estabelecimento. Em 1999, apenas 31,17% dos estabelecimentos de sade
privados do pas prestavam servios para o SUS, mas cerca de 90% deles tinham como
compradores planos de sade prprios194 ou de terceiros (Tab. 24, Anexo). No conjunto,
um pouco mais de 70% dos estabelecimentos prestam servios para o SUS. Isso se
explica pelo maior volume da rede pblica, embora englobe aqueles estabelecimentos
voltados em sua maioria para a ateno primria, que no atendida pela rede privada.
Mas se consideramos que a rede pblica muito menor no caso da ateno hospitalar e
da ateno especializada, de tal forma que o SUS depende da rede privada para a
prestao desses servios, podemos inferir algumas concluses desses dados. Como a
prestao de servios para o SUS relativamente reduzida entre os estabelecimentos
privados, mas o SUS que atende maior parcela da populao, fica evidente que a
populao coberta pelos planos privados tem possibilidade muito maior de acesso
ateno hospitalar e ateno especializada. O fato de o sistema de sade ser no
apenas dual, mas alicerar-se em grande parte sobre a mesma rede de servios privados
tem, assim, implicaes para o funcionamento do SUS. Em funo das diferenas de
valores pagos aos prestadores, caso o estabelecimento tenha condies favorveis no
mercado que lhe permitam prescindir do SUS, a sua opo ser sempre vender servios
para os planos de sade, exceto nos procedimentos para os quais os valores pagos pelo
SUS sejam superiores.
Entre as regies, h diferenas marcantes que refletem as diferenas na rede
(predominantemente privada ou pblica) e a maior ou menor amplitude da assistncia
mdica supletiva. A situao mais emblemtica da fora da assistncia privada e da
preponderncia da rede privada a da regio Sudeste, onde menos de 60% do conjunto
194
A prestao de servios para planos de sade prprios pode se referir aos planos de sade mantidos por
hospitais, mas tambm aos estabelecimentos de sade prprios de empresas de medicina de grupo ou de
cooperativas mdicas.
225
dos estabelecimentos de sade prestam servios para o SUS, mas quase a metade deles
o fazem para planos privados de sade. No outro extremo est a regio Norte, cuja rede
predominantemente pblica, em que 86,52% prestam servios para o SUS e apenas
cerca de 18% para planos de sade.
Alm de estabelecer a participao da iniciativa privada no SUS de forma
complementar, a Constituio definiu tambm que deveria ser dada preferncia s
instituies filantrpicas e no lucrativas. Considerando a composio total da rede de
servios estabelecimentos com e sem internao , no parece razovel supor que em
curto ou mdio prazo fosse possvel concretizar esse dispositivo constitucional. Em
1999 as instituies filantrpicas e beneficentes constituam menos de 4% do total dos
estabelecimentos de sade no pas, ao passo que as empresas (instituies lucrativas)
perfaziam 34% do total. Mesmo considerando que a grande maioria dos
estabelecimentos filantrpicos prestava servios para o SUS (85% deles, Tab. 25,
Anexo), o seu volume reduzido no oferece condies de superar a dependncia da rede
prestadora privada lucrativa por parte do SUS, embora apenas aproximadamente 24%
dos estabelecimentos de carter lucrativo prestem servios para o sistema pblico. Isso
em funo da magnitude do setor privado, particularmente no caso dos estabelecimentos
de carter ambulatorial de maior especializao (servios de apoio e diagnose e
terapias).
195
A forma como o DATASUS disponibiliza os dados da PNAD no permite cruzamentos de mais de
duas variveis. Da no ser possvel cruzar, ao mesmo tempo, os estabelecimentos de acordo com a
natureza jurdica, regime de atendimento e comprador de servios. Entretanto, isso parece desnecessrio
no caso analisado, em que fica evidente que os estabelecimentos filantrpicos que prestam servios ao
SUS sejam da categoria de estabelecimentos com internao, considerando sua superioridade em relao
aos outros tipos dentro dos filantrpicos.
226
rede pblica responsvel pela maior parte dos atendimentos, e o peso da rede privada
de carter lucrativo significativo. Mas no caso da rede hospitalar, a importncia dos
prestadores filantrpicos bastante relevante. Em 2002, eles correspondiam a 29% dos
hospitais da rede do SUS, um pouco menos do que os hospitais privados contatados
(31,68%, Tab. 27, Anexo). Entretanto, a disponibilidade de leitos hospitalares de
entidades filantrpicas um pouco superior que a de leitos de estabelecimentos de
carter lucrativo. No caso de leitos de UTI, essa superioridade significativa. Nos
ltimos anos houve uma queda tanto nos estabelecimentos quanto no nmero de leitos
hospitalares e de UTI disponveis para o SUS, refletindo uma tendncia geral.
Isso significa que, de fato, no caso da rede hospitalar, o SUS atualmente conta mais
com os estabelecimentos filantrpicos do que com os privados lucrativos. A legislao
fornece incentivos financeiros e fiscais para que as entidades filantrpicas atendam
demanda pblica ao isent-las do recolhimento de alguns impostos com a contrapartida
de que, no mnimo, 60% de seus atendimentos sejam voltados para a clientela do SUS
ou que, alternativamente, aplique anualmente em gratuidade pelo menos vinte por cento
de sua receita (Decretos n. 2.536/98 e n. 4.499/2002)196. Outro mecanismo de incentivo
aos hospitais filantrpicos o Programa Nacional de Incentivo Parceria entre os
Hospitais Beneficentes sem fins lucrativos com o Sistema nico de Sade (Integrasus).
Iniciado em abril de 2001, prev um benefcio extra de at 30% sobre o valor pago pelas
internaes hospitalares nas entidades filantrpicas. Como efetivao desse incentivo, a
partir de setembro desse mesmo ano os hospitais que possuam o Certificado de
filantropia emitido pelo Conselho Nacional de Assistncia Social passaram a receber
um incentivo mensal de 8% sobre o valor total pago pelos servios de internao
hospitalar197.
Entretanto, apesar da tentativa de ampliar o atendimento ao SUS pelos hospitais
filantrpicos, no se pode inferir que sua predominncia na rede SUS acontea
exclusivamente por obedincia ao princpio constitucional de privilegiamento dos
196
Os benficos fiscais favorecem s entidades que obtenham o Certificado de Assistncia Social
(CEAS), emitido pelo Conselho Nacional de Assistncia Social. Entre os benefcios esto a iseno do
Imposto sobre Servios (ISS) e da contribuio do empregador para a Previdncia Social. No final do
governo do presidente Fernando Henrique Cardoso foi publicado um decreto (n. 4.481/2001), definindo
critrios para a classificao de hospitais como estratgicos que poderiam obter incentivos condicionados
ao atendimento de 30% de clientes do SUS. Esse decreto foi revogado pelo presidente Lula (pelo Decreto
N. 4.588/03), sob a alegao de tratamento privilegiado a alguns hospitais privados, inclusive os
lucrativos, e que tinha contado com a oposio do Conselho Nacional de Sade e da Confederao das
Santas Casas de Misericrdia.
197
Em decorrncia desse incentivo, em 15/8/01 o Ministrio da Sade autorizou a aplicao de R$124,1
milhes por ano em 1.689 hospitais filantrpicos (www.saude.gov.br).
227
198
Essa prioridade pode ser observada pela pesquisa no portal da FBH e em suas publicaes, nas quais
as questes relativas ao setor pblico aparecem com muito mais freqncia e assumida a importncia do
SUS como porta de entrada principal ao sistema hospitalar privado.
199
Pesquisa de Frana (2002:10) entre os hospitais contratados pelo SUS em Belo Horizonte mostra
claramente essa situao. Entre os seis hospitais de maior porte contratados, os procedimentos de alta
complexidade eram largamente majoritrios e crescentes em relao ao total pago pelo SUS: passaram da
faixa de 55 a 80% do total em 1992 para 56 a 90% do total em 1995, entre o conjunto desses hospitais.
200
Entrevista com Helvcio Miranda Magalhes Jnior, da Secretaria Municipal de Sade de Belo
Horizonte, realizada em 12/12/02.
228
201
O exemplo de Belo Horizonte ilustra a resistncia poltica, capitaneada pela Federao Brasileira de
Hospitais, conforme entrevista concedida por Helvcio Magalhes, em dezembro de 2002, mdico que
trabalha na rea de regulao do SUS/BH: A questo dos contratos continua com muita dificuldade.
Belo Horizonte foi a primeira grande cidade a assumir a gesto semiplena em 1994 e trouxe para dentro
da Prefeitura as dificuldades nas relaes com os prestadores que vinham se travando desde a poca do
INAMPS. Como primeiro movimento, foi se tentar cumprir a legislao no sentido de regulamentar
formalmente a rede prestadora, o que teve uma obstruo poltica importante que s hoje comea a se
quebrar efetivamente. Houve um obstculo formal da Federao dos Hospitais contra a contratao. E
como Belo Horizonte estava sozinha propondo isso, a prefeitura era muito fraca. Mas hoje uma questo
nacional, o pas todo est fazendo contrato. O Ministrio tem insistido muito nos ltimos anos nisso e
colocou um prazo para outubro de 2002. A partir da, sem a realizao de contratos os prestadores no
teriam autorizao para processar servios. Mas naturalmente que esse prazo foi adiado, porque existem
muitas dificuldades operativas. Entre essas, ressalta a dificuldade de controlar as internaes, uma vez
que os prestadores tm conseguido contornar o sistema de controle do setor pblico, mantendo um fluxo
de internaes que no passam pelo sistema ambulatorial pblico, ocasionando, na viso do gestor,
internaes desnecessrias. Desta forma, torna-se possvel questionar a idia corrente sobre a
insuficincia de leitos para o SUS, acreditando que se o setor pblico fosse capaz de regular o fluxo de
internaes no haveria filas para internao, como acontece atualmente, pelo menos em algumas reas,
seno em todas.
229
aos interesses privados, que caracterizou a poltica de sade at os anos 80, atrofiou a
capacidade regulatria governamental de forma a possibilitar a transio para uma
regulamentao sob a lgica do interesse pblico, que enfrenta ainda forte resistncia
dos interesses consolidados no setor privado.
A fragilidade governamental na sua funo reguladora, entendida aqui como a
capacidade de estabelecer e fazer cumprir regras para as relaes com o setor privados
prestador, reconhecida pelo prprio Ministrio da Sade:
... a expanso do setor hospitalar privado no Brasil na dcada de
setenta ocorreu de forma acelerada e financiada pelo Estado, sem ser,
contudo, desenvolvida a capacidade de comprar, por parte do setor
pblico, os servios de assistncia hospitalar, ou mesmo os
mecanismos legais adequados para exercer direitos e contratar
obrigaes entre as partes (Secretaria de Assistncia Sade/MS,
2001:4).
A experincia brasileira escassa em experincias concretas bem
sucedidas de contratao de estabelecimentos de sade, o que tem
dificultado o desenvolvimento da capacidade reguladora dos gestores
do sistema pblico de sade (idem:11).
202
Quero dizer com isso que a regulamentao falha no objetivo de publicizar a rede contratada no
sentido de garantir o interesse pblico e de se antepor ao interesse privado, tendo em vista a relevncia
pblica atribuda s atividades de sade. Em outros aspectos, existem muitos avanos na regulao e
controle, particularmente o controle da produo e do faturamento dos servios.
203
Entre essas formas, sobressaem: a realizao de consulta ambulatorial pelo plano de sade do hospital,
mas encaminhamento da internao pelo SUS; a realizao de consulta particular (pelo desembolso
direto) e internao pelo SUS, no caso de ser possvel o acesso privilegiado a partir da intermediao de
profissionais com duplo vnculo de trabalho. As centrais de regulao so um dos instrumentos pensados
230
especial aqueles cobertos por planos privados de sade, impede o controle mais rigoroso
da demanda e dos custos dos atendimentos hospitalares, que conseguem ser, ao mesmo
tempo, o maior gargalo das contas do sistema pblico e a principal fonte de insatisfao
com o sistema, em funo das dificuldades que se antepem para o acesso ao
atendimento hospitalar para aqueles que no conseguem esse acesso privilegiado204. A
universalizao enquanto direito nem sempre se traduz, assim, em acesso universal. Isso
contribui para a constituio de uma imagem negativa do sistema pblico, na qual a
falta de vagas nos hospitais considerada um de seus pontos de estrangulamento mais
graves e de maior visibilidade, mesmo que em muitos casos isso no corresponda
realidade205.
para o controle, regulao e avaliao dos SUS, e podem abarcar, entre outros, as centrais de marcao de
consultas e exames e as centrais de leitos, que so formas organizativas de encaminhamento de pacientes
e de garantia de internao. Na prtica, nem todas as internaes passam pelas centrais, mesmo onde elas
estejam operando.
204
De acordo com o gestor entrevistado, a falta de vagas para CTI outra ilustrao da dificuldade de
controle da rede privada pelo SUS, isso em decorrncia, muitas vezes, de prticas mdicas que levam a
uma superutilizao desses leitos no caso de cirurgias eletivas (programadas), o que tem como resultado a
indisponibilidade de vagas para as urgncias situao em que a falta de leitos CTI tem grande
visibilidade pblica. A fora da categoria mdica para definir os procedimentos necessrios com grande
autonomia um dificultador da regulao pblica da assistncia prestada e causa de grande parte dos
conflitos que no se restringem relao com o setor pblico, mas atingem tambm a relao dos
mdicos com as empresas operadoras de planos privados.
205
A inexistncia real de falta de vagas sugerida no depoimento do tcnico da Secretaria Municipal de
Belo Horizonte, em entrevista j citada: Ns temos alguns problemas objetivos quanto disponibilidade
de leitos, mas no regra geral. Temos estrangulamentos especficos, muito pontuais, hoje. A nossa
aposta que regulando 100% dos fluxos ns vamos tratar com critrios de necessidade e no com formas
privilegiadas de acesso. Isso vai significar, inclusive, numa reconformao do mercado prestador. Porque
impedir essa porta que leva iniqidade, significa impedir que quem consegue pagar uma consulta e no
consegue pagar internao entre mais fcil do que quem no consegue pagar nem uma consulta .
231
206
Minha explorao dos dados da PNAD foi bastante ampla, tendo sido utilizada a maioria dos dados e
variveis pertinentes ao meu objetivo de mensurar e descrever a clientela dos planos de sade privados,
em contraponto clientela do SUS ou independente dos dois sistemas. Foram feitos vrios cruzamentos e
construdas novas categorias a partir das variveis originais. Uma anlise exaustiva ou detalhada desses
dados seria uma incurso exagerada para os objetivos deste trabalho. Mas, considerando que o esforo
dispendido pode ser til para outros interessados, todas as tabelas esto disponveis no anexo, tendo sido
feita a expanso da amostra para o universo, que a populao do pas.
232
cobertura era de cerca de 30% da populao do Brasil. De fato, de acordo com a PNAD,
essa cobertura se limitava a 24,48%, o que em 1998 significava mas de trinta e oito
milhes de pessoas207 (Tab. 28, Anexo). Mas se confirma a concentrao absoluta e
relativa desses usurios nas regies Sudeste e Sul do pas, onde cerca de 32% e 25% de
suas populaes, respectivamente, so cobertos por planos privados. O estado de So
Paulo tem a maior concentrao de populao coberta, seguido do Distrito Federal e do
Rio de Janeiro, os trs com 30% ou mais de suas populaes com acesso a planos
privados, bem acima da mdia nacional. A regio Nordeste a que apresenta menor
cobertura (12,39% da populao), mas com grande disparidade intra-regional, variando
entre 5,90% no Maranho a 17,37% da populao em Pernambuco.
Entre os fatores principais que so responsveis por essas disparidades entre
regies e estados, chama ateno a concentrao das operadoras de planos de sade
privados nas regies com maior disponibilidade de renda, onde, conseqentemente,
tambm se concentra a populao com capacidade de compra de planos de sade.
Historicamente, as grandes operadoras tenderam a se concentrar nesses locais,
particularmente nas regies Sul e Sudeste, e apenas mais recentemente tm se
expandido para outras regies e cidades do interior do pas mediante novas
modalidades, apesar de as grandes empresas de sade continuarem concentradas nas
grandes cidades208. Em segundo lugar, e supostamente guardando relao com a maior
renda, a concentrao de usurios nessas regies est relacionada ao fato de que
tambm nas regies e estados com maior desenvolvimento econmico que se
concentram as empresas de maior porte. Essa situao se expressa na maior incidncia
relativa de pessoas cobertas por planos empresariais nessas regies: essa proporo
atinge mais de 40% nas regies Sul e Sudeste, ao passo que nas regies Norte e
Nordeste alcana apenas 20% e 25%, respectivamente (Tab. 29, Anexo)209. Isso
207
Esse nmero superior ao que consta no cadastro da ANS, que registra, em 2001, 28.864.991 pessoas
cobertas por planos privados. Como os dados da ANS no consideram os planos de instituies pblicas,
possvel estimar que as duas cifras se aproximam: de acordo com a PNAD, os planos de servidores
pblicos cobriam cerca de 3.630.761 dos titulares de planos de sade. Considerando que os titulares
correspondiam a 42% dos cobertos, pode-se estimar que a cobertura total por planos de servidores
pblicos era de 8.644.669 pessoas. Essas, somadas s registradas no cadastro da ANS, dariam uma
cobertura total de 37.509.660 pessoas, nmero bem mais prximo ao obtido atravs da PNAD, mas ainda
inferior.
208
Como foi visto no captulo 3, apenas a regio Sudeste concentra cerca de 61% do total das operadoras
do setor de sade suplementar (Tab. 8, Anexo).
209
As variveis originais da PNAD no fazem distino entre planos empresariais e individuais,
discriminado apenas os planos de servidores pblicos. Essas categorias foram construdas a partir das
variveis que discriminavam o responsvel pelo pagamento dos planos: o empregador, o titular, por meio
do trabalho (atual ou anterior) ou diretamente ao plano, apenas esse ltimo sendo considerado como plano
individual. Considerei como plano empresarial aqueles casos em que o pagamento era feito,
233
exclusivamente ou no, pelo empregador no trabalho atual ou anterior, excluindo os planos de servidores
pblicos. Podem existir casos em que, apesar de o empregador assumir o pagamento, no se tratar de
planos empresariais, mas de trabalhadores domsticos. Esse dado, devido a sua pequena incidncia, no
interfere na anlise.
210
O IDH uma medida sinttica de condies de vida, aplicado pelo Programa das Naes Unidas para
o Desenvolvimento (PNUD) desde 1990 e tem como finalidade comparar o estgio de desenvolvimento
entre pases. Ele composto de trs ndices renda, educao e longevidade , aos quais so atribudos
pesos iguais. O ndice longevidade obtido com o indicador esperana de vida ao nascer; o ndice
educao pelos indicadores taxa de alfabetizao de adultos e a taxa combinada de matrcula nos trs
nveis de ensino; e o ndice renda, pelo PIB per capita. Com base no valor obtido para o IDH, que varia
de 0 a 1, os pases, estados ou municpios so classificados em trs nveis de Desenvolvimento Humano:
baixo (IDH at 0,5); mdio (entre 0,5 e 0,8) e alto (acima de 0,8). O IDH foi calculado no Brasil, para
Estados e Municpios, por pesquisa realizada pelo IPEA e Fundao Joo Pinheiro.
234
maior cobertura pela assistncia privada. O mesmo se verifica no caso do IDH, em que
os melhores ndices so de So Paulo, Rio Grande do Sul e Distrito Federal, onde
tambm alta a cobertura por planos privados. Quanto ao ndice de Renda, os quatro
maiores valores so encontrados exatamente nas Unidades Federativas com maiores
coberturas por planos privados de sade, que so o Distrito Federal, So Paulo, Rio de
Janeiro e Rio Grande do Sul.
Em outro nvel de anlise, tomando o indivduo como unidade, a importncia da
renda para a cobertura por planos privados bastante evidenciada a partir da PNAD. No
interior de cada faixa de renda, a cobertura relativa cresce proporcionalmente ao
aumento da renda familiar per capita, de forma que quanto mais alta for essa renda,
maior ser a cobertura relativa, atingindo cerca de 88% na populao com renda
familiar mensal per capita superior a 20 (vinte) salrios mnimos e apenas pouco menos
de 10% da populao com renda de at meio salrio mnimo (Tab. 31, Anexo). Embora
cerca de 75% da populao brasileira tenha uma renda familiar per capita mensal de at
dois salrios mnimos, apenas 40% dos cobertos por planos de sade privados se situam
nessa faixa de renda familiar.
Entretanto, quando se considera apenas a populao coberta por planos de sade,
em quase todas as Unidades da Federao a maior concentrao relativa de pessoas
cobertas se d no segmento de renda mensal familiar per capita na faixa entre um e dois
salrios mnimos. Por um lado isso expressa a concentrao populacional nessa faixa de
renda baixa, mas por outro tambm aponta a existncia de grande contingente de
pessoas de baixa renda cobertas pela assistncia privada (Tab. 32, Anexo)211. Para o
conjunto do pas, cerca de 40% das pessoas que tm planos de sade privados tm renda
familiar mensal per capita inferior a dois salrios mnimos.
A maior incidncia de populao coberta na faixa de 1 a 2 salrios mnimos
merece ser qualificada, na medida em que nesse cmputo esto sendo considerados
tanto os titulares dos planos de sade quanto os seus dependentes. Quando se considera
apenas o conjunto dos titulares, que em geral so os responsveis pelo pagamento do
plano, com ou sem participao do empregador, a maior proporo de pessoas se situa
nas faixas de renda individual entre 3 e 10 salrios mnimos. Essa concentrao ocorre
para o conjunto dos titulares, mas tambm no caso dos planos empresariais e de
211
As excees a esse padro ocorrem apenas em quatro estados: Acre, Sergipe, Esprito Santo e Distrito
Federal. No caso do Distrito Federal, a maior cobertura relativa na faixa entre 5 e 10 salrios mnimos,
expressando o maior nvel de renda (IDH-Renda mais alto) dessa UF. Nos outros trs estados, a cobertura
maior relativamente na faixa entre 2 e 5 salrios mnimos.
235
212
Foi observada uma grande proporo de titulares que no possuam nenhuma renda na categoria
residual (cerca de 50%). Isto , naqueles planos que no so nem empresariais, nem de funcionrios
pblicos, nem contratados individualmente. Essa situao sugere a ocorrncia de financiamento de planos
individuais para pessoas inativas, desocupadas ou de mais baixa remunerao por terceiros (pais, avs
etc).
236
pesado para o oramento familiar, que, em princpio, seria injustificado, uma vez que a
populao conta com um sistema pblico de sade pretendidamente de acesso universal.
A segmentao das clientelas nas duas formas de assistncia sade acentuada
quando relacionada atividade das pessoas. A assistncia privada claramente uma
assistncia para os setores urbanos, sendo que a cobertura privada para a populao no
agrcola superior a 30% para o conjunto do pas (Tab. 34, Anexo). Entre a populao
com atividades agrcolas, a cobertura por planos privados bastante reduzida em todas
as Unidades da Federao, variando de 0,25% da populao agrcola no Maranho a
12,60% em So Paulo, a mdia do pas ficando em 4,03%. Apesar da baixa cobertura
privada, so grandes as diferenas entre estados e regies, reproduzindo-se entre a
populao agrcola, em outra escala, os diferenciais observados para o conjunto da
populao. Ou seja, os estados e regies com maior cobertura por planos privados so
tambm os que apresentam maior cobertura da populao agrcola, embora a assistncia
sade privada se concentre nas cidades e entre as ocupaes urbanas. A situao da
regio Nordeste chama a ateno, pois, embora tenha a maior populao relativa em
atividade agrcola (39,53% da populao ocupada da regio e 49,25% da populao
agrcola do pas), tem a menor proporo de populao agrcola coberta por planos de
sade (1,17%). Essa regio apresenta tambm uma cobertura privada para a populao
no agrcola bem menor do que a mdia nacional. A importncia do SUS para as regies
Norte e Nordeste evidente e reflete o desenvolvimento histrico das organizaes
privadas, que privilegiaram as regies mais desenvolvidas e com maior disponibilidade
de renda. Como se viu, nessas regies que se concentra a maior proporo de
estabelecimentos de sade pblicos em contrapartida ao baixo investimento privado.
Para o conjunto da populao brasileira no existe diferena significativa entre a
populao economicamente ativa e a no economicamente ativa quanto cobertura por
planos de sade privados: em torno de 25% de ambos os grupos possuem planos. Da
mesma forma, a condio de ocupao no influi na cobertura por planos de sade, pois
tanto as pessoas ocupadas quanto as desocupadas apresentam propores similares de
cobertura, tambm em torno de 25% (Tab. 35, Anexo). Mas, considerando apenas a
populao coberta por planos de sade, a proporo de pessoas desocupadas bastante
reduzida cerca de 5% do total. Entre a populao desocupada que participa de planos,
80% o fazem na condio de dependentes, ao passo que 68% das pessoas ocupadas so
titulares dos planos de sade. Considerando a ocupao das pessoas, a maior insero
relativa em planos privados se d entre militares e funcionrios pblicos estatutrios
237
213
Os empregados com carteira assinada constituem 52,74% dos titulares de planos de sade. Os
funcionrios pblicos estatutrios constituem 18,99% e os militares, 1,62%. O fato de ser empregado com
carteira assinada no significa que seja usurio de um plano empresarial. Mas esse dado, cotejado com
outros, permite inferir que se trata, pelo menos em sua maioria, de integrantes de planos coletivos.
214
Pelos dados no possvel saber se essa vinculao se mantm nos casos de aposentadoria ou de
demisso, ou ambos. A situao mais comum parece ser a dos planos de funcionrios pblicos em que se
238
anterior entre os titulares com mais de 65 anos (26%, Tab. 39, Anexo). Em
contrapartida, no caso de planos contratados individualmente diretamente junto a uma
operadora comercial, quando a responsabilidade pelo pagamento total, apenas 13%
dos titulares tm mais de 65 anos, o que sugere a limitao do acesso aos mais velhos
em funo dos preos.
Como era de se esperar, h uma relao direta entre idade e a condio de titular
no plano. Os mais jovens participam na condio de dependentes em proporo muito
maior, que decresce com a idade. Curioso, entretanto, que na faixa etria superior a 65
anos h uma inverso nessa tendncia, existindo uma proporo significativa (cerca de
45%) de pessoas que participam do plano na condio de dependentes. Como os planos
individualmente contratados, em geral, no permitem a incluso de dependentes, pode-
se inferir que essas pessoas so vinculadas a planos empresariais ou de funcionrios
pblicos, os quais costumam ter maior liberalidade para incluso de dependentes,
inclusive pais (Tab. 40, Anexo). Isso refora a suposio de que a ausncia de excluso
de idosos decorre da forte predominncia de planos coletivos, muito menos restritivos
do que os individuais.
garante a manuteno do vnculo aps a aposentadoria, embora haja registro de manuteno do direito
assistncia em alguns contratos coletivos durante um perodo imediatamente aps a demisso, desde que
o ex-empregado assuma o custo total, deixando de contar com a participao do empregador.
239
individualmente contratados eram bem mais caros. A maioria custava entre R$50,00 e
R$200,00. Embora os planos de valor superior a R$200,00 constitussem menos do que
10% do total, mais de 60% deles eram planos individuais. Em sntese, mesmo
considerando que os planos coletivos incluem ainda o valor pago pelo empregador,
evidente que os planos coletivos so mais baratos, uma vez que o volume da massa
segurada e a ausncia de inadimplncia permitem s operadoras comercializarem planos
mais baratos sem risco para a sua lucratividade. Alm disso, como grande parte dos
planos coletivos funciona no modelo de autogesto, portanto sem finalidade lucrativa,
os valores cobrados podem ser bem menores.
H uma relao direta entre o valor da mensalidade do plano e a renda familiar
per capita: quanto menor a faixa de renda familiar, tende a ser tambm menor o valor
das mensalidades pagas aos planos de sade, e vice-versa (Tab. 44, Anexo), o que deve
se traduzir, evidentemente, por diferenciais de cobertura no caso dos planos individuais.
Na faixa de renda familiar mais alta (acima de 20 salrios mnimos) encontra-se
tambm a maior proporo de usurios que pagavam as mensalidades mais altas,
embora no muito expressiva, sendo que a maior proporo nessa faixa de renda pagava
entre R$100 e R$200 pelo plano215.
Alm da mensalidade, alguns planos cobram algum valor por ocasio da
utilizao dos servios de sade. Esse adicional, denominado fator moderador,
utilizado como forma de corrigir um tipo de falha de mercado que considerado muito
acentuado no caso da assistncia mdica. Trata-se dos problemas decorrentes do risco
moral (moral hazard), que no caso dos planos e seguros de sade significa a propenso
maior utilizao de servios, uma vez que a cobertura est disponvel no caso do
sistema de pr-pagamento, independente das condies de sade. O risco moral pode ser
um problema observado tanto do lado do consumidor como do provedor de servios,
esse ltimo interessado na maior produo de servios. A partir do pressuposto do risco
moral, a cobrana de um fator moderador funcionaria como um mecanismo para
desestimular o consumo de servios de sade.
De acordo com os dados da PNAD/98, quase um quarto dos titulares de planos
de sade no Brasil faz parte de planos que incluem a cobrana de fator moderador, em
215
Isso no significa que esses planos sejam individualmente contratados, pois existem modalidades de
planos coletivos mais sofisticados; em geral, para os funcionrios localizados no topo da hierarquia da
empresa. Alm disso, os valores pagos para esses planos costumam ser proporcionais aos salrios, de
forma que os mais altos assalariados pagam mais pelos seus planos, mesmo que em termos relativos
possam pagar menos, na medida em que a empresa pode assumir a maior parte do custo do plano
executivo, como mostram as pesquisas analisadas no captulo 3.
241
uma relao direta com o valor da mensalidade. Quanto mais baixo o valor da
mensalidade, maior probabilidade de incidncia da cobrana, que decresce para os
planos mais caros, embora no deixe de existir (Tab. 45, Anexo). Essa cobrana por
ocasio da utilizao de servios relativamente bem mais freqente nos planos
vinculados a trabalho anterior e nos de servidores pblicos (mais de 30% dos casos) e
mais baixa nos planos contratados individualmente, quando a mensalidade paga
diretamente pelo titular (cerca de 16%, Tab. 46, Anexo)216. Nesse ltimo tipo, o valor
mais caro do plano costuma ser compensado pela inexistncia de cobranas adicionais.
Os planos de sade privados podem ser comparados tambm pela abrangncia
dos servios, embora a quase totalidade deles oferea cobertura ambulatorial (consultas
e exames complementares) e hospitalar (Tab. 47, Anexo). muito pequena a proporo
de planos que do cobertura apenas ambulatorial e nfima a proporo de planos de
cobertura apenas hospitalar, os dois juntos constituindo menos do que 3% do total. Os
planos mais generosos so os vinculados a instituies pblicas, pois muitos deles, alm
da assistncia ambulatorial e hospitalar, oferecem assistncia odontolgica, o que
acontece tambm com os planos empresariais, embora em menor nmero. menor
ainda nos planos individuais, uma vez que mais da metade deles fornece apenas
assistncia ambulatorial (consultas e internaes) e hospitalar. A maior cobertura
assistencial dos planos de sade coletivos, vinculados a instituies pblicas ou
empresariais, verifica-se ainda em relao possibilidade de reembolso de despesas
mdicas, que muito maior nesse tipo de plano. Essa prodigalidade tambm se expressa
no nmero de dependentes identificados para cada titular, uma vez que o nmero de
dependentes nos planos individuais visivelmente inferior ao dos planos empresariais e
de instituies pblicas (Tab. 48, Anexo).
Poucos planos fornecem, alm dos servios anteriores, medicamentos para
tratamento ambulatorial (cerca de 6%), a maioria deles sendo os de instituies
pblicas, seguidos pelos empresariais e apenas pouco mais de 3% dos planos
individuais. Entretanto, esse tipo de servio freqente para a populao no coberta
por planos de sade e, conseqentemente, usuria do SUS. Entre os aproximadamente
13 milhes de pessoas que tiveram atendimento de sade, foi verificado pela PNAD/98
216
Embora a PNAD no permita distinguir o tipo de operadora comercial de planos privados (medicina de
grupo, cooperativa mdica ou seguradora), possvel supor que parte da cobrana de fator moderador nos
planos individuais seja referente a seguradoras que se utilizam tambm nos seguros sade do pagamento
de franquias.Ou seja, despesas de sade at um valor definido na aplice no so reembolsadas pelas
seguradoras. Mais recentemente as cooperativas mdicas passaram a comercializar planos mais baratos
mas que pressupem um pagamento adicional a cada utilizao dos servios de sade e que varia de
acordo com a modalidade do servio.
242
que apenas 9,55% daquelas cobertas por planos de sade privados declararam ter
recebido medicamentos gratuitamente, mas essa proporo alcanou 36,02% das
pessoas no cobertas por esses planos, que so aquelas usurias do SUS217. Como a
maioria das pessoas atendidas (66,7%) no era coberta por planos de sade privados, a
atuao do SUS quanto distribuio de medicamentos torna-se ainda mais relevante
em termos quantitativos. Na grande maioria dos contratos de planos de sade est
vedado o fornecimento de medicamentos para tratamento ambulatorial, situao que foi
mantida na legislao que regulamentou os planos e seguros de sade no final da dcada
de 90. No caso do SUS, ao contrrio, ocorre a distribuio gratuita de medicamentos
para algumas doenas e tratamentos, embora, muitas vezes, o oramento disponvel no
permita atendimento imediato de toda a demanda.
Os diferentes tipos de planos privados compartilham a forma de proviso de
servios, pois a maior parte (cerca de 90%) atua por meio de uma rede credenciada de
prestadores. Mas um grande contingente possui tambm sua prpria rede de
atendimento, aproximadamente 80% dos planos.
217
A PNAD considerou a populao que recebeu atendimento de sade nas ltimas duas semanas
anteriores pesquisa.
243
(trabalhar, ir escola, brincar, etc.) por motivo de sade? Pouco mais de 6% de ambos
os segmentos responderam positivamente a essa questo. As diferenas no variaram
muito em funo da renda familiar, embora possa ser identificada ligeira tendncia a
uma associao positiva entre a situao de sade e a renda familiar per capita (Tab. 50,
Anexo).
Ao contrrio da imagem difundida sobre o atendimento pelo sistema de sade
pblico, no se comprovou pela PNAD/98 uma dificuldade de acesso a servios que
possa ser considerada significativa. Apenas cerca de 5% da populao no coberta por
planos privados que procurou atendimento de sade no o conseguiu na primeira vez.
Entretanto, para os usurios de planos essa dificuldade foi ainda bem menor (apenas
1,19% declararam que no conseguiram ser atendidos na primeira procura), apontando
para a maior facilidade de acesso a servios mdicos pelos usurios de planos de
sade218. Entre as razes alegadas para o no atendimento, h diferenas entre os dois
grupos. Embora para ambos as principais razes identificadas tenham sido a dificuldade
para conseguir vaga ou a inexistncia de mdico para efetuar o atendimento, para os
provveis usurios do SUS esses tipos de dificuldades so bem mais freqentes: cerca
de 76% dos casos versus 64% para os cobertos por planos privados (Tab. 51, Anexo).
Entretanto, as diferenas entre a populao usuria de planos de sade e a no
coberta em relao utilizao de servios de sade indicam, de fato, a maior facilidade
de acesso a servios por parte da primeira. As pessoas que no possuem planos
privados receberam menor nmero de atendimentos de sade, se internaram menos e
realizaram menor nmero de consultas mdicas: apenas 10,57% tinha recebido
atendimento nas ltimas duas semanas, frente a 18,48% das pessoas cobertas por planos
privados; apenas 6% dos usurios do SUS tinham se internado nos ltimos doze meses,
ao passo que 8% dos que tinham planos privados o fizeram; a realizao de consultas no
ano tambm foi muito superior pelo segmento coberto por planos privados 71,46%, ao
passo que 49,27% dos usurios do sistema pblico (Tab. 52, Anexo)219. Como no
existe razo para considerar que esse grupo seja mais hgido do que o outro, os
diferenciais na utilizao de servios no podem ser atribudos a diferentes necessidades
218
Como a pergunta formulada no questionrio da PNAD considerava apenas as pessoas que procuraram
atendimento de sade nas ltimas duas semanas, essa informao no pode ser generalizada para todos os
atendimentos. Entretanto, como essa limitao atinge os dois grupos populacionais (cobertos e no
cobertos), os dados parecem indicativos da realidade.
219
Uma das perguntas da PNAD indagava se as pessoas tinham procurado algum lugar, servio ou
profissional de sade para atendimento de sade nas ltimas duas semanas, o que inclua qualquer tipo de
atendimento, inclusive internao. Outra pergunta indagava qual o principal atendimento de sade
recebido. No caso de internao, foi indagado ainda se as pessoas tinham estado internadas nos ltimos
doze meses. Outra pergunta indagava sobre a realizao de consultas mdicas nos ltimos doze meses.
244
220
Vrios estudos apontam a relao entre capacidade instalada e prestao de servios, citando apenas
como exemplos estudos da Fundao Joo Pinheiro (1997 e 1999) e de Medici (1997). Estudo de Frana
(2002:7) corrobora os dados da PNAD e aponta que no perodo de 1986 a 1995, em Belo Horizonte,
houve uma queda muito acentuada das internaes pelo SUS e um crescimento dos pacientes internados
pela assistncia supletiva, que passou de 19% do total de internaes para 37%, ao passo que as
internaes pelo SUS caram de 81% para 63%.
245
221
Estou considerando como desembolso direto os atendimentos que no foram declarados nem como
realizados pelo SUS e nem coberto pelos planos de sade. A partir de cruzamento das variveis da
PNAD, foi construda a categoria outras formas de atendimento, que, provavelmente, pelo menos em
sua maioria, deve se tratar de desembolso direto.
222
importante alertar que a pesquisa foi realizada antes da regulamentao da assistncia supletiva, a
qual tornou obrigatria a realizao de todos procedimentos essenciais. possvel ainda que em muitos
casos o usurio desconhea a cobrana de seu atendimento aos SUS, conduta bastante comum entre as
operadoras e prestadores.
223
Dados mais recentes produzidos pelo Ministrio da Sade e que computam os procedimentos
efetivamente realizados no ano de 2001 e que, portanto, no sofrem das limitaes dos dados da PNAD
obtidos a partir do usurio e para um perodo limitado de tempo, mostram a importncia do SUS: do total
de 1,9 bilho de procedimentos ambulatoriais realizados no Brasil, 62% so de ateno bsica, 31% de
mdia complexidade e 7% de alta. O setor pblico respondeu com 96% da ateno bsica, 57% dos
procedimentos de mdia e 73% dos de alta complexidade (Ministrio da Sade, 2001).
246
do SUS, tanto para atendimentos ambulatoriais quanto para internao. Mas no deixa
de chamar a ateno o fato de que aproximadamente 15% e mais de 26% da populao
que utilizou SUS para atendimento de sade e para internao, respectivamente, faa
parte do grupo de renda familiar mensal superior a 5 salrios mnimos (Tab. 56, Anexo).
Isso significa que, apesar de o SUS ser predominantemente voltado para dar assistncia
aos setores mais pobres da populao, no se limita a isso. Entretanto, entre as
ocupaes cujos integrantes, em termos relativos, so seus usurios principais esto os
empregados domsticos, os empregados sem carteira e os trabalhadores por conta
prpria em suas diferentes formas (Tab. 57, Anexo). Em suma, aqueles setores mais
desprotegidos do mercado de trabalho que no possuem vnculos de trabalho
privilegiados que os faam usufruir de vantagens salariais e de benefcios, entre os quais
se destacam, na realidade brasileira, os planos de sade.
Quando se considera apenas a populao coberta por planos de sade, observa-se
tambm uma variao entre a proporo de atendimentos de sade cobertos pelo SUS,
pelo plano ou por meio de desembolso direto ao levar em conta a renda familiar per
capita (Tab. 58, Anexo). Excluindo-se os casos de ausncia de renda, quanto maior a
renda, menor a utilizao do SUS e maior o desembolso direto, sugerindo que para
aqueles procedimentos que os planos ou seguros de sade no cobrem, as pessoas ou
utilizem o sistema pblico ou arquem diretamente com os custos dos atendimentos, em
funo da sua capacidade de pagamento, medido pela renda familiar per capita. No caso
das internaes224, observou-se tendncia similar em relao utilizao do SUS, que
variou inversamente ao nvel de renda familiar das pessoas cobertas por planos. Para a
renda familiar per capita de at salrio mnimo, cerca de 35% das internaes
realizadas pelos participantes de planos de sade foram feitas pelo sistema pblico.
Entretanto, no foi identificada uma variao significativa da proporo de internaes
por meio de desembolso direto em funo da renda familiar. Para os vrios nveis de
renda familiar, as propores no se afastaram mais do que 1% da mdia geral, que foi
de 5% do total. O mesmo no acontece no caso dos demais atendimentos de sade: o
gasto direto provvel diretamente proporcional renda familiar, e quanto mais alta a
renda maior o desembolso direto (isto : atendimento realizado nem pelo SUS nem pelo
plano), atingindo cerca de 30% dos atendimentos no caso da renda mais alta.
224
Nesse caso, considerando-se as internaes realizadas nos ltimos doze meses, e no apenas as
realizadas nas ltimas duas semanas que se incluem tambm no rol de atendimentos de sade realizados.
Do total de internaes realizadas nos ltimos doze meses pelos participantes de planos privado, 12,85%
foram cobertas pelo SUS. Mas em relao s internaes realizadas nas duas ltimas semanas, esse
percentual um pouco maior (14,96%).
247
225
Estou me referindo aos seguintes atendimentos: injees, curativos, medio de presso ou outro
atendimento, e gesso ou imobilizao, conforme contemplados nas categorias da PNAD. Como no
existia a categoria especfica de atendimento de urgncia em Pronto Socorro, de se supor que tambm
estejam includos em outros atendimentos.
248
ilicitamente dos usurios, uma vez que denncias nesse sentido so freqentes,
particularmente no caso de cirurgias e partos. Alm disso, de se notar que os planos
dificilmente cobrem procedimentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia,
alm de limitarem o nmero de sees de fisioterapia, independente da necessidade de
sade, o que pode justificar o pagamento de consultas para esses profissionais226.
Embora as propores no sejam significativas (apenas 1,59% dos
atendimentos), h casos de pagamento para atendimentos realizados pelo SUS, situao
que no deveria ocorrer, j que constitucionalmente est garantido o direito de
atendimento gratuito pela rede pblica de sade a toda a populao. Isso mais
freqente nos casos de internao hospitalar, cirurgias ambulatoriais e consultas com
outros profissionais de sade, quando a proporo um pouco inferior a 4% dos
atendimentos.
plano muito bom ou bom, mas 14% o consideram apenas regular, percentuais bem
inferiores aos obtidos na avaliao dos atendimentos recebidos.
A pesquisa qualitativa que realizamos apontou uma imagem bastante negativa
sobre o SUS entre a maioria dos entrevistados, particularmente entre aqueles que nunca
tinham utilizado um servio de sade pblico mas que reproduziam opinies divulgadas
pela mdia ou que ouviam dizer. A opo por planos de sade privados apareceu
muito mais como uma necessidade diante do que se considera como a precariedade da
assistncia pblica ou o caos da sade, e no como uma opo convicta pelo mercado.
A imagem de um sistema pblico ineficiente, corroborada pelas efetivas dificuldades de
acesso relatadas por aqueles que de fato so seus usurios expressas principalmente
em filas e demora para marcao de exames e consultas , se traduz em grande
desconfiana na atuao pblica no mbito da sade. Em contrapartida, as justificativas
para a opo privada destacam a comodidade e agilidade no atendimento, a segurana, a
ausncia de filas e outros inconvenientes associados ao setor pblico.
Nas opinies declaradas sobre os servios de sade pblicos, as imagens
estereotipadas se confundem com as experincias negativas vividas pelas pessoas.
Como a maioria dos entrevistados (61 de um total de 90) participa de planos privados,
as principais crticas, na maioria das vezes, no so fundamentadas em experincias
concretas com o sistema pblico. Entre elas ressaltam as crticas que se agrupam sob o
rtulo de mau atendimento, que visto como decorrente de mdicos despreparados ou
insuficientes, instalaes e equipamentos inadequados, m vontade generalizada das
pessoas que trabalham no servio pblico, falta de qualidade do atendimento, demora e
filas. Outras crticas expressam uma opinio mais qualificada, como a imputao dos
problemas ao baixo oramento do SUS, a incompatibilidade entre oferta e demanda de
servios, o mau gerenciamento dos recursos, a pouca visibilidade dos servios
oferecidos e a baixa remunerao de funcionrios e prestadores, com conseqncia
sobre a qualidade do atendimento, a corrupo.
Para os usurios do SUS, mesmo que vrias das opinies acima fossem
manifestadas, particularmente as queixas quanto s barreiras que se interpem ao acesso
e qualidade do atendimento ao pblico, muitas opinies positivas foram manifestadas.
Entre elas, o fato de ser gratuito, a boa qualidade dos atendimentos mdicos, o servio
de vacinao e a oferta grande de servios. Vale a penas ouvir alguns dos entrevistados:
227
Como j foi mencionado, foram entrevistadas 90 pessoas, divididas igualmente em trs estratos de
renda. No estrato de renda de at 3 salrios mnimos, apenas 33% possuam plano de sade; no estrato de
renda entre 3 e 10 salrios mnimos, 83%; e no estrato de renda superior, 87% eram coberta pela
assistncia privada. Essa distribuio guarda correspondncia com a identificada pelo survey da PNAD,
tornando sugestivas as opinies que esto sendo analisadas. A maioria j era usuria de planos de sade
h mais de 15 anos e 70% h mais de 10 anos, indicando a segmentao da assistncia anterior criao
do SUS. A maioria delas era vinculada cooperativa mdica, o que coincide com a idia do domnio da
Unimed em Belo Horizonte em relao aos outros tipos de operadoras comerciais, considerado bem maior
do que em outras cidades.
252
Todo mundo deveria ter direito de ter plano de sade para conseguir
atendimento.
228
pergunta O que voc considera que seria melhor, os entrevistados deveriam optar entre uma das
seguintes alternativas e justificar a resposta: 1) um servio pblico de qualidade; 2) ter um bom plano de
sade e 3) ter um salrio melhor que possibilitasse pagar tudo particular. Entre aqueles de renda mais alta,
prevaleceu a retrica da sade pblica para todos, mas entre os de renda mais baixa, 8 dos 30 preferiram
ter um salrio melhor e 4 um plano de sade, bem mais do que os demais, e apresentaram justificativas
mais realistas e menos formais. Como os estratos de renda mais alta compreendiam tambm as pessoas de
mais alta escolaridade, a defesa de teses mais gerais no necessariamente correspondentes com as atitudes
ficou bastante evidenciada.
253
5.5 Concluso
verificados por meio das imagens sobre os dois sistemas em que se fragmenta a
assistncia: o pblico e o privado.
Alm de sua relevncia intrnseca para um maior conhecimento do sistema de
sade brasileiro, a composio desse quadro geral da assistncia parte importante para
a argumentao desenvolvida para explicar as contradies atuais da poltica de sade,
na medida em que as decises tomadas no passado configuraram um modelo
assistencial que estabeleceu padres de comportamento dos agentes privados, gerou
investimentos e teve conseqncias sobre os usurios. Esses efeitos de feedback, que
expressam a institucionalizao do modelo segmentado e a dependncia governamental
em relao ao setor privado, constituem fatores que limitam a implementao completa
da reforma sanitria. Embora no sendo diretamente efeitos polticos, a
institucionalizao de determinados comportamentos dos usurios, dos prestadores e
dos setores governamentais tem conseqncias indiretas sobre o processo poltico ao
modelar as preferncias e interesses desses diferentes atores. Os investimentos na rede
de servios j realizados por agentes privados, a insero prvia em planos de sade e as
atitudes desenvolvidas pelos usurios, francamente negativas em relao ao sistema
pblico, colocam fortes constrangimentos a qualquer alterao mais significativa nas
condies em que opera a assistncia sade. Se esses legados limitam a
universalizao da assistncia pblica, no so suficientes, contudo, para impedir que o
sistema pblico venha se institucionalizando, inclusive enquanto imagem idealizada dos
usurios. Apesar das dificuldades que enfrenta e do bombardeio de crticas que recebe,
o SUS responsvel pela cobertura da maioria dos brasileiros e pela realizao da maior
parte dos procedimentos de sade. E a concepo de sade como direito universal j foi
incorporada, mesmo que em um nvel mais formal, mas que no se traduziu em
preferncias e demandas dos cidados por uma assistncia pblica.
Algumas concluses da anlise desenvolvida neste captulo permitem identificar
os vnculos do padro atual da assistncia com a prpria trajetria da poltica de sade.
Em primeiro lugar, em funo da prpria natureza da poltica de sade que implica a
existncia de uma rede prestadora de servios, as caractersticas e evoluo dessa rede
evidenciaram que as conseqncias das decises governamentais anteriores constituem
entraves de natureza estrutural efetivao dos dispositivos constitucionais. As polticas
estabelecidas a partir dos anos 60 forneceram incentivos e recursos que facilitaram a
expanso da rede prestadora privada, o que teve como seu principal efeito a
consolidao de uma forte dependncia do setor privado para a realizao daqueles
255
incluem dificuldades operativas do sistema pblico para definir sua demanda, negociar
servios, implantar e fiscalizar contratos, o que impe fortes custos de transao em
uma relao que ainda no tem regras muito definidas e nem desenvolveu a capacidade
reguladora entre os gestores pblicos. As restries polticas so tambm significativas,
na medida em que o setor privado, com forte tradio de auto-regulao ou de regulao
governamental quase que limitada definio de preos e controle da produo dos
servios, impe fortes resistncias. Essas so favorecidas pelo formato dual da
assistncia sade, constituda por um mix privado/pblico, pois aos prestadores de
servios existe a alternativa no mercado de planos de sade que permite, pelo menos
para alguns deles, prescindir do SUS. A opo nos anos 60 de favorecer a compra de
servios privados no teve apenas o efeito de desenvolver a rede privada,
principalmente hospitalar, mas, ao se dar paralelamente ao desenvolvimento de formas
privadas de provimento de servios de sade, impediu que o setor pblico pudesse ter
na rede prestadora privada a garantia da prestao de servios pblicos.
A trajetria da assistncia levou ao desenvolvimento, de fato, de um mercado de
servios de sade com vrios agentes privados no lado tanto da demanda como da
produo de servios. Nesse mercado, o setor pblico acaba por se tornar mais um,
embora o maior, agente comprador de servios, na medida em que no se configurou
uma assistncia pblica de fato universal, mas um modelo hbrido. A pluralidade de
agentes privados compradores de servios, associada baixa remunerao, se no de
todos, mas de muitos dos servios prestados, por parte do setor pblico, tem como
conseqncia a excluso do sistema pblico de muitos prestadores, em geral daqueles
com maior incorporao de tecnologia,os quais tm melhores condies de competir no
mercado privado. Ao mesmo tempo, o SUS a principal porta de entrada para a
assistncia sade, sendo responsvel pelo maior nmero de procedimentos realizados
no pas, na medida em que mais de 70% da populao usuria exclusiva do sistema
pblico. Isso faz com que a maioria dos prestadores no possa prescindir do sistema
pblico. Entretanto, a natureza hbrida do sistema de sade gera grande nmero de
tenses na relao entre prestadores e compradores de servios, alm de ter como
conseqncia a convivncia no mesmo espao de formas diferentes de compra de
servios, o que significa a existncia de variaes de cobertura, preos e acomodaes
na mesma unidade prestadora. A resistncia dos prestadores, a falta de atuao
concertada dos agentes pblicos no sentido de uma regulao mais rigorosa e efetiva
das relaes com a rede privada e a repetio inercial dos padres de regulao anterior
257
229
Essa a concluso possvel a partir dos dados da PNAD, uma vez que as ocupaes foram agrupadas
em categorias amplas, como a de empregados com carteira. Nesse rtulo podem existir categorias com
maior proporo relativa de cobertura privada do que os funcionrios pblicos.
260
fornecido pela populao ao sistema pblico, mesmo que no nvel formal reproduzam a
noo consagrada na Constituio ao reafirmarem que a prestao de servios de sade
um direito que deveria ser garantido pelo Poder Pblico ao cidado. logicamente
plausvel supor que a contrapartida do fraco apoio ao sistema pblico seja o reforo do
privado, se no como integrando o iderio da assistncia, mas a partir de uma descrena
no pblico. Atuaria, tambm, como alternativa supostamente realista, ou mais
adequada do ponto de vista da relao meios/fins, mas que, de fato, traduz as imagens
construdas a partir da insero no sistema privado, e no necessariamente como
decorrncia da utilizao do sistema pblico, o que nunca foi uma realidade para uma
expressiva parcela da populao que transitou da medicina liberal para os planos
privados.
Em suma, a pesquisa confirma a institucionalizao da dupla trajetria da
assistncia sade no Brasil, que se reflete na composio da rede prestadora e no perfil
dos usurios, alm de indicar efeitos de aprendizado tanto de gestores quanto de
usurios. A predominncia do SUS e seu impacto na populao substancial: o sistema
pblico possui o maior nmero de estabelecimentos de sade e responsvel pela maior
parte dos procedimentos e pela cobertura de trs quartos da populao do pas. Alm
disso, no SUS que a populao encontra cobertura para procedimentos no realizados
pela assistncia supletiva e para aqueles tipicamente de sade pblica, alm do
fornecimento de medicamentos na ateno ambulatorial um dos itens de maior gasto
privado em sade. Por sua vez, tambm o sistema privado bastante slido, cobrindo,
em geral, as pessoas com melhores condies de trabalho ou de renda e apontando para
a fragilidade da proposta universalizante do SUS. Os efeitos de feedback da poltica
estabelecida anteriormente no s tendem a tornar essa proposta uma mera retrica, mas
colocam constrangimentos objetivos para a consolidao de um sistema de sade, de
fato, nico. Se a ausncia de uma rede de servios coloca limitaes formais, os
costumes e cdigos de conduta desenvolvidos no contexto de experincias com o
sistema dual oferecem limitaes informais, podendo ser impenetrveis a mudanas no
sentido de unificao da assistncia sade. De algum modo, as escolhas do passado se
naturalizam e conformam a preferncia por servios privados.
Esse arranjo institucional hbrido consolidado na regulamentao da
assistncia supletiva no final da dcada de 90. Essa se far apenas no sentido de regular
a prestao privada de assistncia sade, sem praticamente tocar nos elementos de
interconexo entre os dois sistemas, formalizando as conseqncias de processos e
262
6.1 Introduo
230
Para a elaborao deste captulo foram utilizadas diferentes fontes, tanto primrias quanto secundrias,
como: documentos relativos tramitao da Lei n. 9658/98 no Congresso Nacional, incluindo as diversas
audincias pblicas e as discusses no plenrio; notas taquigrficas e textos de referncia de um simpsio
realizado no Congresso sobre o tema; publicaes da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS);
documentos das entidades de profissionais de sade e de entidades representativas dos segmentos que
compem o mercado de sade; jornais; entrevistas com diretores da ANS e representantes de operadoras
de planos de sade, alm de outras fontes bibliogrficas.
266
231
Como descrevem Baldwin, Scott e Hood (1998), desenvolveram-se abordagens analticas distintas
para a compreenso do processo regulatrio, no existindo nem mesmo um significado nico para o
termo. Esses autores identificam trs definies na literatura. Na primeira, a regulao entendida como
um conjunto de regras impositivas, acompanhadas de algum mecanismo de modo mais tpico uma
agncia pblica para monitorar e promover submisso a essas regras. O objetivo desse regime de
regulao pode ser tanto de carter social quanto econmico, e pela regulao busca-se encorajar formas
de atividades consideradas teis. Em uma segunda definio, bem mais ampla, a regulao entendida
como todos os esforos das agncias estatais para dirigir a economia. Inclui elaborao de regras e sua
aplicao por meio de sistemas de coao, mas, alm disso, outros instrumentos governamentais, como a
taxao, o estabelecimento de incentivos para comportamentos socialmente desejveis ou a criao de
condies que permitam que essas atividades aconteam. Na terceira concepo, a regulao se refere a
todos os mecanismos de controle social, incluindo processos no intencionais e no governamentais,
como, por exemplo, o desenvolvimento de normas sociais e os efeitos de mercados, atravs das atividades
de empresrios e consultores, em modificar comportamentos e modelar campos regulatrios. Ao passo
que as duas primeiras definies se baseiam na atividade intencional do Estado, voltada para a
modificao do comportamento e tendo como referncia regras impositivas, na terceira a noo de
intencionalidade desaparece, e qualquer coisa que produza efeitos no comportamento pode ser
considerada como regulatria.
232
Para anlise dessas teorias e para uma reviso da literatura sobre regulao, ver Melo (2000), Baldwin,
Scott e Hood (1998), Sunstein (1990, apud Melo, 2000).
268
233
Para uma crtica a essa perspectiva da convergncia a partir da idenitificao das especificidades
nacionais dos padres regulatrios, ver Melo (2001) e Boschi e Lima (2002).
234
Entre esses, o fornecimento de insumos crticos, o uso de estoques de interveno para regular os
mercados, a fixao de paridade cambial ou da taxa de juros, a fixao do salrio mnimo, etc. (Oslzlac e
Felder, 2000). Esses autores destacam como rea de interveno estatal vinculada funo
regulamentadora que no foi afetada no movimento de reforma do Estado aquela relativa s funes de
habilitao, controle e inspeo de estabelecimentos privados e pblicos dedicados produo e
comercializao de diversos bens de consumo (alimentos, medicamentos) ou prestao de determinados
servios (i.e. de sade, educacionais, recreativos, culturais, de segurana) em aspectos relativos s
condies de produo, qualidade dos bens ou servios, observao de normas de moralidade pblica,
etc. (2000:6).
269
235
Como bastante conhecido, de acordo com a economia do bem-estar, esse pressuposto se assenta em
dois teoremas: 1) a condio de eficincia paretiana atingida quando nenhuma mudana na alocao de
recursos pode ser realizada de forma a melhorar o bem-estar de um indivduo sem implicar a reduo do
bem-estar de outro; 2) em condies ideais, os mercados competitivos produzem uma situao Pareto-
tima na alocao de recursos.
236
Como destaca Melo (2000:14), essas situaes de falhas de mercado produzem a rationale para a ao
regulatria e fornecem uma base normativa para a interveno do Estado, mas no uma anlise da prtica
regulatria de governos, o que feito pelas teorias positivas da regulao (Stigler, 1975; Peltzman, 1989;
Becker, 1983) e pelas teorias neo-institucionalistas da regulao (Noll, 1989; Moe, 1997; Doner e
Scheneider, 1999). Foge ao escopo deste trabalho tratar essa segunda questo revisada por Melo, que tem
sido objeto principalmente da economia.
270
237
A teoria da captura foi desenvolvida por Stigler (1975), segundo a qual existe o risco de o regulador,
buscando maximizar seus prprios interesses, identificar o interesse de um determinado agente do
mercado como o interesse da prpria misso reguladora. Em muitos casos, os efeitos da poltica
regulatria seriam contrrios aos previstos pela teoria normativa.
271
238
Dotadas de autonomia decisria, as agncias reguladoras passam a desempenhar funes
formalmente de competncia do Executivo (concesso e fiscalizao de atividades e direitos econmicos),
do Legislativo (normas, procedimentos com fora legal sob a rea de jurisdio) e do Judicirio (julgar e
impor penalidades, interpretar contratos e obrigaes). No campo jurdico, essa multifuncionalidade
descrita como outorga de competncia normativa sobre um dado setor mediante a tcnica de delegao
legislativa ... (Farias e Ribeiro, 2002:83).
239
Como sintetizam Boschi e Lima, o risco de qualquer delegao consiste na possibilidade de o agente
poder ultrapassar os limites do seu mandato, gerando a necessidade de responsabilizao ou
controle....Quando a delegao est associada a objetivos definidos politicamente no sentido de assegurar
a credibilidade, os governantes no poderiam impor muitos controles ex post sobre os agentes sem
colocar em risco os prprios objetivos originais da delegao (2002:231).
272
240
Curiosamente, a admisso da possibilidade de uma atuao tcnica independente como forma de evitar
a captura dos entes governamentais pelos interesses daqueles aos quais deve regular parece invalidar a
prpria teoria, na medida em que atribudo ao conhecimento tcnico e especializado e autonomia a
possibilidade de fornecer um escudo para impedir que interesses particularistas sejam perseguidos no
processo regulatrio. A passagem de indivduos auto-interessados para indivduos que a partir do
conhecimento especfico sejam capazes de agir de forma mais eficiente no fica suficientemente
explicada. Alm disso, a questo da eficincia no problematizada, assumindo-se a existncia de uma
resposta nica que seja a mais eficiente e capaz de harmonizar os interesses em jogo, eliminando-se a
pactuao poltica. Sem aprofundar na discusso desses pressupostos, entretanto, considero adequada a
formulao de Reis (1994) ao problematizar a perspectiva tcnica da administrao, segundo a qual para
buscar a eficincia bastaria ajustar a mquina do estado. Reis enfatiza, entretanto, que o problema da
administrao eficiente no pode ser dissociado da poltica e envolve a garantia da operao democrtica
do Estado. Desta forma, o Estado eficiente supe a implantao de um Estado-arena, onde os diversos
interesses devem se fazer presentes. A crtica de Subirats (1997) aponta em direo semelhante ao indicar
como um dos desenvolvimentos de uma gesto pblica democrtica que combine eficincia e participao
a necessidade de superar os marcos das racionalidades tcnicas e de impor uma lgica decisria baseada
muito mais no compromisso do que em uma possvel racionalidade. Nesta perspectiva, sem participao,
a eficincia ou no o ou no compensa os deficits de transparncia e de responsabilidade que acarreta.
241
A literatura sobre o tema bastante ampla e perpassa a maior parte da discusso sobre a poltica e a
economia contemporneas, e foge ao escopo deste trabalho discuti-la. Apenas como exemplos de autores
que discutem especificamente a reforma do Estado e da administrao pblica para o caso brasileiro,
citaria Azevedo (1998), Bresser Pereira (1996a, 1996b,1997,1998a, 1998b), Abrcio (1997), Abrcio e
Costa (1999), Melo (1996, 1999), Diniz (1995a, 1995b, 1997, 2001), Boschi (1999), entre outros.
273
242
Exemplos da proposta de flexibilizao da administrao pblica foram: a definio da hiptese de
perda de estabilidade dos funcionrios pblicos por insuficincia de desempenho; o fim da
obrigatoriedade de um Regime Jurdico nico; a supresso da isonomia entre os trs poderes; e a
ampliao da autonomia gerencial, oramentria e financeira de rgos e entidades da administrao
direta e indireta, mediante contrato que tenha como objeto a fixao de metas para desempenho.
243
Os autores eram poca, respectivamente, secretrio executivo adjunto e assessora do secretrio
executivo do Ministrio do Planejamento Oramento e Gesto que incorporou o extinto Ministrio da
Reforma do Estado, criado no governo de Fernando Henrique Cardoso .
244
O PRDE teve como objetivos garantir a governana mediante novos modelos de financiamento, de
organizao e de gesto do setor pblico; aprofundar a descentralizao de funes para Estados e
municpios, limitar, em princpio, a ao do Estado s atividades exclusivas, reservando as no-exclusivas
ao setor pblico no-estatal e a produo de bens e servios, iniciativa privada (Farias e Ribeiro,
2002:77). A crtica que esses autores apresentam ao PRDE que ele circunscreveu-se a uma viso
institucional focada na proposio de modelos organizacionais e de gesto que referenciaram a dimenso
administrativa da reforma regulatria, alm de no ter se articulado com as polticas de privatizao e de
estmulo concorrncia.
274
245
A Lei de Concesses e a legislao setorial especfica estabeleceram direitos e obrigaes das
empresas concessionrias de servios, a forma de atuao do Estado no exerccio da funo regulatria e
os mecanismos para resoluo de conflitos de forma gil e flexvel (Arajo e Pires 2000:10).
246
Boschi e Lima mostram como por meio da proliferao de agncias misturam-se objetivos, criam-se
esferas de regulao em reas que no constituem monoplios naturais, alm de se restaurarem, pela via
da atividade regulatria do Estado, instncias de fomento j extintas e mais prximas de uma concepo
de Estado positivo intervencionista do que de um Estado regulador (2002:229-230).
275
pacientes que tinham contratos com planos de sade, geralmente no caso da realizao
de procedimentos mais caros ou no cobertos contratualmente247.
O debate na sociedade evidenciou no apenas o conflito de interesses de
consumidores e operadoras de planos, mas tambm a disputa entre os diferentes
segmentos do mercado, particularmente entre seguradoras e medicina de grupo, e teve
algumas conseqncias antes mesmo que a questo fosse discutida no Congresso. A
primeira delas foi a criao, em fevereiro de 1991, do Conselho Nacional das Empresas
de Medicina de Grupo (CONAMGE), concebido como rgo de auto-regulamentao,
que pretendia minimizar a proposta de regulao governamental. Essa iniciativa
expressou a reao da ABRAMGE diante da proposta de identificar o seguro sade com
a operao de planos de sade, capitaneada pelas seguradoras e com o apoio da SUSEP.
Ao mesmo tempo em que buscava demarcar a especificidade da medicina de grupo
enquanto empresa voltada para a assistncia sade, a reao da ABRAMGE fazia coro
com o movimento de desregulao das atividades econmicas que caracterizou o
perodo.
Duas outras conseqncias expressaram o conflito de interesses entre as operadoras,
de um lado, e os consumidores e a categoria mdica, de outro, traduzindo-se em
medidas que objetivavam ampliar o escopo da cobertura assistencial dos planos e
seguros de sade. A primeira delas foi a Resoluo n1401 do Conselho Federal de
Medicina (CFM), que definiu que as empresas e cooperativas que atuassem sob a forma
de prestao direta ou intermediao dos servios mdico-hospitalares seriam obrigadas
a garantir o atendimento a todas as doenas relacionadas no Cdigo Internacional de
Doenas da Organizao Mundial da Sade. A segunda foi uma deciso do Conselho
Nacional de Seguros Privados (CNSP) que, pela Resoluo n 31/94, criou uma aplice
de garantia compreensiva, que ampliava a cobertura para doenas infecciosas e
limitava as excluses de atendimento por idade, aumentando, em contrapartida, os
preos para quem optasse por essa aplice.
247
A justificativa para o ressarcimento se baseia na idia de que se o consumidor contratou um plano de
sade ele tem o direito de receber a assistncia pela qual pagou. Se a idia geral do ressarcimento no
encontrou opositores explcitos, as divergncias foram muitas quando se tratou de definir em que casos
deveria ocorrer o ressarcimento (para todos os procedimentos ou s para os previstos nos contratos, ou
apenas nos casos de urgncia?) e de acordo com que valores ou tabelas de pagamento (tabelas do SUS ou
dos planos de sade?).
278
248
A proliferao de projetos de regulamentao das atividades de assistncia sade privada expressou
os diferentes interesses e concepes envolvidos, bem como da publicizao que o tema alcanou. Alm
dos diversos anteprojetos originados no Congresso, de projetos do Poder Executivo por intermdio do
MS, do Conselho Nacional de Sade e da SUSEP, foram apresentados durante o debate parlamentar
projetos de diferentes origens como dos rgos de defesa do consumidor, do Ministrio Pblico, das
Unimeds, etc.
249
O PL n 4.425/94, originado no Senado pelo senador Iram Saraiva como PL 93/93, aprovado em 1994,
que vai ser discutido por ocasio da regulamentao, sendo apensados a ele todos os demais que foram
sendo elaborados no perodo de sete anos. Esse projeto proibia a excluso de cobertura de despesas com
tratamento de determinadas doenas em contratos que assegurem atendimento mdico-hospitalar pelas
empresas privadas de seguro-sade ou assemelhadas.
279
Especial para analisar e dar parecer a esse projeto e a todas as demais propostas em
tramitao na Cmara que versavam sobre planos e seguros de sade250.
A constituio da Comisso Especial se deu no momento em que o Poder Executivo
anunciava o envio ao Legislativo de outro projeto, elaborado no mbito do Ministrio da
Sade. isso se dava ao mesmo tempo em que a discusso se aprofundara na sociedade,
expressando uma grande insatisfao com os abusos dos planos de sade, atribudos
falta de regulamentao governamental.
250
O Regimento Interno da Cmara dos Deputados prev, em seu art. 34, inciso II, que sero constitudas
Comisses Especiais para dar parecer sobre proposies que versarem sobre matria de competncia de
mais de trs Comisses permanentes que devam pronunciar-se quanto ao mrito. Esse foi considerado o
caso da regulamentao da assistncia mdica suplementar, que envolveu questes de mrito das
Comisses de Seguridade Social e Famlia; Economia, Indstria e Comrcio; Finanas e Tributao;
Defesa do Consumidor, Meio Ambiente e Minorias, alm da Comisso de Constituio, Justia e
Redao, pela qual passam todos os projetos. O envolvimento de diversas Comisses Permanentes da
Cmara dos Deputados na discusso da matria denota as diferentes perspectivas sobre as quais a questo
da sade suplementar foi analisada: uma atividade econmica, uma perspectiva consumerista, relacionada
com direitos do consumidor que adquire um produto no mercado e, terciariamente, uma questo ligada
sade propriamente dita.
251
A nfase no ressarcimento desnuda as falhas na regulao da prestao de servios pelo SUS, pois a
utilizao indevida por usurios de planos de sade, a rigor, s acontece quando eles obtm acesso
privilegiado ao sistema pblico, fora dos mecanismos regulares. Em princpio, se a regulao e controle
dos prestadores de servios do SUS for eficiente, no existe o fato gerador do ressarcimento.
280
252
O CNS fez alteraes no projeto do MS e o encaminhou ao Congresso, tendo sido encampado por
deputados oposicionistas em posio contrria ao projeto em tramitao. Mas o projeto do MS
consolidava as diferenciaes dos contratos privados, visando limitar o aumento dos preos dos planos de
sade de forma a possibilitar o acesso de pessoas de renda mais baixa. Ou seja, o prprio rgo
governamental encarregado da implantao do SUS se colocou na posio de buscar estimular o
crescimento da assistncia privada.
281
253
Essas idias, particularmente a assuno da separao entre clientelas, apareceram de forma explcita
ou implcita tambm no mbito governamental, como pode ser exemplificado em manifestaes do ento
ministro de Estado Bresser Pereira em diferentes documentos redigidos poca: O problema
fundamental enfrentado pela assistncia ambulatorial e hospitalar o da baixa qualidade dos servios.
Estes no esto disponveis para a populao nem na quantidade nem na qualidade desejvel.... No por
outra razo que os sistemas privados de medicina de grupo os convnios florescem, financiados no
apenas individualmente, mas principalmente, pelas empresas. A grande massa da populao brasileira,
entretanto, continua a depender do SUS... (Bresser Pereira, 1995, transcrito em Cadernos do MARE,
1998:12). De forma explcita, ao defender uma reforma administrativa do SUS a justifica como forma de
282
garantir um atendimento infinitamente melhor para a grande maioria da populao brasileira, que no
tem acesso a seguros de sade privados (idem, Folha de S.Paulo, 19/01/1997, transcrito no mesmo
Caderno: 22).
254
Foram ouvidos representantes da ABRAMGE, MS, CFM, PROCON-DF, ABRASPE, ASASPE-MG,
CIEFAS, SUSEP, FENASEG, FBH, FENAM, Ministrio Pblico, Assessoria Especial para Assuntos da
Terceira Idade. As Unimeds no participaram oficialmente das audincias pblicas, embora
acompanhassem os debates. Essa ausncia se deu por iniciativa prpria, na medida em que as
cooperativas defendiam a sua excluso do escopo da regulamentao e que no seriam atingidas pela
legislao, na medida em que j eram regulamentadas pela legislao referente s cooperativas. A
UNIMED achava que iria fazer prevalecer junto ao governo essa postura e que no seria abrangida pela
lei. Isso foi um erro estratgico muito grande, porque se a UNIMED tivesse participado desse processo
desde o incio, essa lei teria sado diferente (entrevista com Virglio Baio, presidente da ASASPE/MG,
realizada em julho/2002).
255
Essa idia chegou a ser proposta em um projeto de lei de autoria do deputado Gensio Bernardino,
que, entretanto, gerou fortes resistncias, no tendo sido votado.
283
256
Esse ponto era bastante polmico, na medida em que a principal distino da seguradora e um plano de
sade era considerada o pagamento de despesas de sade no limite do valor da aplice, sendo que o
segurado tem direto livre escolha do prestador de servio. No caso de referenciamento de prestadores, a
seguradora pode efetuar o pagamento diretamente ao prestador, o que na prtica a aproxima do plano de
sade, que atua com uma rede de credenciados
285
parte do governo, por intermdio da SUSEP, alm dos representantes dos hospitais. E,
nesse aspecto, configurava-se o conflito entre a noo de sade como direito versus a
livre concorrncia na produo da assistncia sade. Se enquanto direito a
integralidade da assistncia um princpio, na oferta pelo mercado essa noo
subordinada lgica mercantil da produo de servios em um mercado em que, pelo
lado dos produtores, prevalece a seleo de riscos, com o objetivo de diminuir custos e,
pelo lado dos compradores, a escolha definida em funo da disponibilidade financeira.
Esse conflito em torno da compatibilizao dos preceitos constitucionais relativos
garantia da universalidade, integralidade e igualdade no acesso a servios de sade, de
um lado, e as formas privadas de proviso dessa assistncia, de outro, pode ser
exemplificado com o confronto entre a posio de um representante do Ministrio
Pblico e a de um parlamentar, representante das seguradoras. O primeiro,
subprocurador geral da Repblica e coordenador da 7 Cmara do Ministrio Pblico
Federal, Miguel Guskow, defendia:
257
Pereira, Costa e Giovanella (2001) destacam alguns pontos de conflito que impediram que o relator da
Comisso submetesse um texto minimamente consensual ao plenrio: a participao muito baixa dos
movimentos sindical e sanitrio no debate, a ausncia de atuao unificada das seguradoras e operadoras
de planos de sade e uma ao coletiva dos consumidores frgil.
287
258
De acordo com o relator, defesa intransigente dos interesses do consumidor soma-se o cuidado em
preservar a viabilidade econmica e respeitar as bases tcnicas sobre as quais se assenta o setor (DCD,
quarta feira, 8/10/1997, p.31606).
288
259
Criados para as vrias instncias de governo por determinao legal, os conselhos de sade tm
contribudo para a constituio de novos sujeitos polticos, malgrado as diferenas locais e regionais em
funo da dependncia de outros fatores polticos, particularmente a forma de constituio do poder local
e o grau de mobilizao da sociedade civil.
289
260
Essa viso est implcita, por exemplo, entre os representantes dos consumidores que justificavam a
necessidade de regulamentao pelo Poder Pblico no sentido de garantir no sistema privado a assistncia
integral enquanto direito (idia presente em depoimento da representante do Procon/DF em audincia
pblica na Cmara dos Deputados em 29/10/96).
261
O discurso do deputado federal pelo PSDB/RJ, ento o partido governista, Ronaldo Cezar Coelho, em
defesa do projeto demonstra bem a concepo de sistema de sade subjacente em que se visualiza uma
integrao entre o sistema pblico e o privado, entendida na perspectiva de que quanto maior a sade
suplementar, maiores as garantias e a qualidade dos servios universais do SUS.
262
As questes mais polmicas e que no lograram a obteno de consenso foram: a possibilidade de
discriminao de doenas (entre elas as preexistentes contratao dos planos), de doentes e de
procedimentos, visto pelos opositores como a legalizao da excluso; a possibilidade de planos parciais
(ambulatoriais ou hospitalares) ferindo a idia de integralidade da assistncia; e a variao de preos em
funo da fixa etria. Como soluo conciliadora diante dos clamores contra as restries impostas pelos
planos de sade, o projeto estabeleceu um plano de referncia com ateno integral, que deveria ser
oferecido por todas as operadoras, mas com preo diferenciado, alm do plano mnimo, que definia o
pacote assistencial mnimo, que deveria ser coberto por qualquer plano.
263
Com uma postura realista e assumindo como legtima a segmentao dentro mesmo do setor privado,
assim se expressou o deputado Inocncio Oliveira (PFL-PE): j que SUS no est atendendo
adequadamente nossa populao, sobretudo os segmentos mais pobres, carentes e necessitados, os planos
290
de sade surgem, sem sombra de dvida, como nova opo. ... a criao de um plano de referncia com
cobertura total para o segmento que pode pagar bem uma condio fundamental. No entanto, um plano
mnimo para a populao que no pode pagar muito tambm da mais alta importncia, realista, com
relao situao brasileira... (DCD, 15/10/97:32454). Expressou ainda de forma clara a idia que
permanecia subjacente no debate, que a diviso de atribuies entre o setor pblico e o privado, cabendo
ao Ministrio da Sade fazer a verdadeira medicina preventiva e atender aos 40 milhes de excludos.
Na mesma linha, contra a cobertura integral defendida pela oposio e pelos consumidores, assim se
pronunciou o deputado Roberto Jefferson (PTB): cobertura nica sinnimo de sistema nico. O SUS
faliu e agora temos que salvar alguma coisa nos seguros e medicina de grupo. Medicina nica,
procedimento nico: falncia do sistema pblico. Agora estamos fazendo uma lei, longe daqueles chaves
da constituinte sade um direito de todos e um dever do estado e o Estado no cumpre por ser uma
utopia (DCD,16/10/98:32712).
291
264
Conforme entrevista com Joo Luis Barroca de Andra, diretor de Normas e Habilitao dos Produtos
da ANS, realizada em maio de 2001: Esse projeto, do jeito que saiu era tolervel pela medicina de grupo,
tolervel pelas auto-gestes, bastante bom para as seguradoras e bastante ruim para as cooperativas; mas
no atendia aos principais desejos das entidades de defesa do consumidor e tambm das entidades
mdicas, que comeam a fazer rudo quando esse projeto volta ao Senado para ser sacramentado em
1998.
292
265
Em outra palestra, o diretor-presidente da ANS resume os objetivos da regulamentao em seis
pontos: 1) assegurar aos consumidores de planos privados de assistncia sade cobertura assistencial
integral e regular as condies de acesso; 2) definir e controlar as condies de ingresso, operao e sada
das empresas e entidades que operam no setor; 3) definir e implantar mecanismos de garantias
assistenciais e financeiras que assegurem a continuidade da prestao de servios de assistncia sade
contratados pelos consumidores; 4) dar transparncia e garantir a integrao do setor de sade
suplementar ao SUS e o ressarcimento dos gastos gerados por usurios de planos privados de assistncia
sade no sistema pblico; 5) estabelecer mecanismos de controle da abusividade de preos; 6) definir o
sistema de regulamentao, normatizao e fiscalizao do setor de sade suplementar. (Montone,
palestra proferida no Conselho Nacional de Sade, em 6/6/2001).
293
266
O acordo proposto previa: a ampliao de cobertura por meio de planos segmentados por regime
assistencial (ambulatorial ou hospitalar, dependendo do contrato); o compromisso de reviso da excluso
de transplantes de rgos; nova redao para o aumento de preo para pessoas acima de 60 anos;
compromisso de reviso dos termos para cobertura de doenas e leses preexistentes; definio do
Ministrio da Sade como instituio responsvel pela regulamentao dos aspectos assistenciais e da
SUSEP pelos aspectos econmico-financeiros, com poder de veto recproco (Bahia, 1999).
267
A MP gerou grande insatisfao do setor da medicina de grupo, assim expresso pelo presidente da
ABRAMGE/MG, em entrevista concedida em outubro de 2002: Essa medida foi completamente
diferente do que a gente queria, do que tinha sido acordado anteriormente. Nas comisses que discutiram
o Projeto de Lei no se conseguia chegar a um consenso mas conseguiu se alinhavar um projeto que
poderia atender. Um abria mo de um detalhe, o outro abria mo de outro, e cada segmento ia se
adequando; e naquela mesa saiu o projeto que seria transformado em Lei. Mas na realidade o Ministro da
Sade reagiu de outra forma, ignorou aquilo e fez a MP.
294
268
As mudanas nas regras congressuais deixaram de obrigar a reedio de medidas provisrias decorrido
o prazo de 30 dias, quando perdiam a validade.
269
De acordo com o presidente da ANS: O ineditismo do processo, aliado separao entre a
regulamentao e fiscalizao econmico-financeira, que ficou na rea da Fazenda, e a regulamentao e
fiscalizao da produo dos servios de assistncia sade, atribuio do Ministrio da Sade, dificultou
a sinergia e provocou uma falta de unidade estratgica no processo de regulao, gerando problemas de
efetividade, habilmente explorada por uma parcela do mercado (Janurio Montone, 2001).
295
qual, entretanto, deixa de ser vinculado ao Ministrio da Sade e passa a ser um rgo
interministerial, ligado Casa Civil em um primeiro momento270. O CONSU passa a ser
o rgo mximo de deliberao, mas ao mesmo tempo define-se no mbito do
Executivo a criao de uma agncia reguladora.
270
De acordo com entrevista realizada com Barroca, diretor da ANS, a vinculao do CONSU Casa
Civil, sendo presidido pelo ministro chefe da Casa Civil, foi uma soluo de compromisso para que no
ficasse como se fosse uma vitria de um ministro sobre o outro. A composio do CONSU sofreu vrias
alteraes, atualmente sendo presidido pelo ministro da Justia, e no contando mais com a participao
da Casa Civil. Alm do ministro da Justia integram o Conselho os ministros da Sade, da Fazenda, da
Justia e do Planejamento, Oramento e Gesto.
296
prprio mercado segurador. Nesse processo, a influncia do ministro Serra foi decisiva.
Ele demonstrou ser um propagador do instrumento regulatrio de agncias
independentes, uma vez que na sua gesto o Ministrio j tinha criado a Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria.
271
Costa e Ribeiro (2001) sumarizam bem o processo de formao de demanda no setor sade, que
afetado por: transio demogrfica, que gera demanda por servios de alto custo e longa durao;
transio epidemiolgica, que eleva a morbidade associada a doenas crnicas e emergentes; inovao
tecnolgica e ampliao da capacidade teraputica, que geram necessidades crescentes e demanda por
ateno de alta tecnologia; autonomia decisria mdica, com reflexo nas despesas de sade; e nfase em
estratgias curativas.
297
Essa autonomia tem sido questionada, na medida em que as decises da ANS, muitas
vezes, so consideradas pelos agentes do mercado como uma exorbitncia dos preceitos
legais. Na medida em que o arcabouo regulatrio constitudo de um mix de Lei,
Medidas Provisrias, Resolues do CONSU e decises da ANS, os limites das
competncias da agncia tambm no esto muito claros. Mas, considerando a
autonomia administrativa, financeira e poltica da ANS, por suposto ela dotada de alto
grau de discricionaridade, justificada pela necessidade de se distanciar dos interesses
regulados e de atuar dentro da perspectiva tcnica.
Na medida em que, por definio, cabe ANS regular o mercado, suas estratgias
precisam combinar a defesa dos consumidores com o desenvolvimento de um
determinado perfil de empresas para atuar no setor e cujo resultado seja a obteno de
um equilbrio vantajoso para a sociedade. Entre os vrios conflitos que podem ser
identificados nessa tarefa, Giovanella, Ribeiro e Costa (2002) chamam a ateno para o
desafio de encontrar um ponto de equilbrio entre direitos individuais abrangentes, nos
quais se concentra o Cdigo de Defesa dos Consumidores, e as estratgias das
empresas, capaz de assegurar a existncia de um mercado competitivo e diversificado,
formado por empresas slidas e consumidores esclarecidos272. Nesse confronto, as
solues apenas tcnicas tm poucas chances de serem exitosas. Dificilmente, sem a
pactuao nas esferas polticas ser possvel pensar na construo de um consenso
pautado apenas pelas decises tcnicas no mbito da ANS.
272
O conflito entre as demandas de consumidores e a manuteno do mercado se expressa nas demandas
e na insatisfao perante o rgo regulador, gerando manifestao do ministro Jos Serra em simpsio
organizado pelo CNS e pelo Congresso Nacional em 2001, que funcionou como uma audincia pblica,
contando com a participao de todos os setores interessados: a Agncia Nacional de Sade no uma
agncia dos consumidores. Ela cuida do conjunto do setor. Ela tem que tornar o conjunto do setor vivel,
o que significa tambm defender os direitos dos consumidores. Mas ela tem que cuidar do conjunto. Isso
tambm gera incompreenso quando no se unem em entidades de defesa do consumidor, que vem nela
uma concorrncia, ou exijam que ela se comporte como se fosse um Procon de determinado Estado .
299
273
Como Plano Privado de Assistncia Sade, a legislao define: a prestao continuada de servios
ou cobertura de custos assistenciais a preo pr ou ps-estabelecido, por prazo indeterminado, com a
finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento
por profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada,
contratada ou referenciada, visando assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, a ser paga integral, ou
parcialmente, s expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao
prestador, por conta e ordem do consumidor (inciso I , artigo 1 da ltima verso da Lei 9.656/98,
alterada pela MP 2.177-44).
300
274
A partir da regulamentao, s se torna possvel alegar a preexistncia aps dois anos de contrato,
alm de que o nus da prova passa a caber operadora. No caso de conhecimento pelo usurio da doena
ou leso no permitida a excluso de cobertura, mas mantm-se uma carncia de dois anos.
301
275
At junho de 2001, entre os atendimentos hospitalares do SUS a usurios de planos privados o sistema
de ressarcimento tinha identificado menos de 1% do total de AIHs. Isso significou a cobrana do valor de
R$ 21,6 milhes, dos quais apenas R$ 3,4 milhes tinham sido recebidos. O SUS s permite a
identificao do usurio no caso de atendimentos hospitalares, de forma que os atendimentos
ambulatoriais, entre eles os relativos a procedimentos de alto custo que costumam ser evitados pelos
planos privados, no podem ainda ser identificados para fins de ressarcimento, embora isso esteja sendo
modificado.
302
276
Esse sistema largamente discutido na literatura. Na brasileira, podemos citar, entre outros, Bahia,
1999; Almeida,1995; Ug et all, 2002; Costa e Ribeiro, 2001.
303
277
O principal argumento da categoria mdica contra o gate keeping que a proposta barra o
atendimento direto e o direito de escolha do profissional que atender o cliente (Regina Parizi,
presidente do CFM, em encontro para discutir a questo realizado em Braslia em 27/08/2001 e que
reuniu representantes do CFM, AMB, CRMs e senadores.www. amb.org.br).
278
O conflito mdicos/operadoras de planos de sade se estende at para as cooperativas mdicas, que
tm atuado da mesma forma que as demais operadoras, inclusive com propostas de pagamento
diferenciado como forma de estmulo reduo da realizao de procedimentos diagnstico-teraputicos.
279
Matria publicada no Jornal do Brasil em 28/8/2001 sobre declarao do ministro da Sade expressa a
dificuldade de desenvolver o mercado vis--vis as demandas de consumidores: Serra alertou, no entanto,
para a situao econmica difcil dos planos de sade. De acordo com os nmeros no ministrio metade
das seguradoras no tem condio de continuar no mercado e o governo no vai injetar dinheiro no setor.
As presses que recebemos nesse sentido so enormes. Mas a situao no to simples porque o
304
governo tambm no pode simplesmente deixar que elas quebrem e joguem os milhares de usurios de
volta no Sistema nico de Sade.
280
Essa aliana pode ser considerada circunstancial, na medida em que os consumidores querem tambm
o menor custo. Uma vez que a maior cobertura leva elevao dos preos dos planos, o que pode
favorecer os profissionais que reivindicam tambm melhor remunerao, o conflito de interesses tende a
despontar.
281
Uma das dificuldades tem sido a obrigatoriedade de fazer o provisionamento dos encargos decorrentes
do plano de sade no balano da empresa, alm de constituir reservas.
305
gesto, pelo menos na maioria dos aspectos. No caso dos planos coletivos contratados
com as operadoras comerciais, a situao mais matizada, uma vez que os mecanismos
de seleo de riscos operavam tambm nesses casos. A inteno dupla da regulao, ao
considerar aspectos econmico-financeiros, apresenta um problema lgico. Ao mesmo
tempo em que teve como principal parmetro o modelo assistencial da autogesto, no
aspecto econmico-financeiro preocupou-se em organizar o mercado, criando
exigncias e regras para as empresas que operassem nesse mercado a partir do modelo
do mercado segurador. E fez isso igualando como operadoras todas as pessoas jurdicas
que operassem planos de sade, mesmo quando isso no caracterizasse uma relao
comercial e, portanto, de consumo282.
282
Sobre isso, assim se pronunciou o presidente da ASASPE/MG, Virglio Carneiro Baio, em entrevista
realizada em julho de 2002: A Lei foi feita para planos comerciais. Todo texto da Lei fala em quem
compra, quem comercializa. Fala de uma relao de consumo. Planos de autogesto no tm relao de
consumo, mas relao de trabalho. um salrio indireto registrado no Ministrio do trabalho como plano
de remunerao, s vezes entrando at no acordo sindical. Segmentos completamente diferentes foram
tratados da mesma forma. Isso s favorece as seguradoras que no tiveram que fazer adaptaes e
puderam ser mais competitivas com a equalizao dos outros segmentos. A legislao escolheu um
modelo segurador e nivelou o resto como se seguradora fosse. Virou um negcio terrvel, que prejudica
tremendamente a autogesto, mas tambm a Unimed e a medicina de grupo.
306
6.6 Concluso
definio mais ampla da poltica de sade com relao formatao adequada do mix
privado/pblico na assistncia sade ou do papel do sistema privado no sistema de
sade brasileiro. Ou, ainda, a regulao no significou um reordenamento da produo
privada segundo a lgica de bens pblicos; apenas se regulou um mercado considerado
de interesse pblico, buscando garantir direitos do consumidor, e no o acesso a
servios que fossem assumidos como de responsabilidade pblica. E muito menos foi
tratada a questo da vinculao com a rede privada prestadora de servios de sade, que,
em grande parte, onde h uma interface entre os sistemas pblico e o privado. Outra
questo que no foi objeto da regulamentao foi o financiamento governamental
indireto das atividades privadas a partir dos mecanismos de renncia fiscal. A omisso
no tratamento da questo garantiu a sua permanncia como uma forma de incentivo
assistncia privada. Isso se deu ao mesmo tempo em que se discutia e aprovava tambm
no Congresso Nacional a ampliao de recursos para o SUS pela EC 29. O que outra
maneira atravs da qual se expressou a fragmentao e a ausncia de uma poltica de
sade global capaz de unificar a regulao e a normatizao dos dois sistemas de sade.
A poltica regulatria estabelecida foi restrita ao segmento privado de operao de
planos de sade.
A partir dessa poltica, o Ministrio da Sade, enquanto o espao institucional de
formulao e execuo da poltica de sade, de forma direta ou indireta por intermdio
da ANS, passa a ser a instncia reguladora de dois sistemas de assistncia sade no
apenas dspares do ponto de vista conceitual e jurdico, mas completamente
independentes pelo menos formalmente e com coberturas, clientelas e qualidade
bastante diferenciadas. Um deles, o SUS, fundamentado na concepo do direito
sade portanto, de carter universal e igualitrio , e o segundo, baseado na lgica do
mercado em que a participao desigual, embora formalmente livre, sendo os planos
de sade vistos como produtos a serem registrados e controlados quanto qualidade e
preo, mas tambm como quantidade varivel de produtos a serem consumidos. Na
contramo dos princpios constitucionais, no s com respeito a aspectos substantivos
da assistncia sade (como a integralidade e a igualdade), mas inclusive quanto
definio dos fruns democrticos de decises no mbito do setor sade, a
regulamentao dos planos e seguros de sade referendou a dualidade institucional,
ideolgica e programtica do sistema de sade brasileiro. Nesse sentido, a poltica
regulatria tem como conseqncias a fragilizao do projeto SUS do ponto de vista
poltico-ideolgico, alm de reforar as crenas cognitivas a respeito dos dois
309
Isso significa que ao mesmo tempo em que o Estado assume novas funes de
Estado regulador, no abandonou suas funes intervencionistas e continua sendo
responsvel por um sistema nacional de sade que oferece cobertura ampla para cerca
de 75% da populao. A regulao estatal da assistncia sade convive com a
responsabilidade estatal pela assistncia, embora para clientelas diferentes. As duas
faces estatais coexistem em um nico ministrio, apesar das contradies entre ambas,
que se expressam em mecanismos institucionais de deciso completamente dspares.
Esses, por sua vez, refletem pressupostos polticos tambm diversos, no s relativos ao
papel do Estado como da gesto pblica. Na gesto do SUS a participao de
representantes da sociedade e dos gestores das diversas instncias subnacionais de
governo garantida por meio de diversos arranjos institucionais, que permitem no s
maior responsabilizao do Poder Pblico, como tambm a participao no processo
decisrio. No caso da assistncia suplementar, o arranjo institucional de uma agncia
reguladora dotada de alto grau de autonomia administrativa, decisria e punitiva no
considera as instncias decisrias e gestoras do SUS. A essas no submetida a ANS,
que, a partir de uma concepo tcnica e profissional de responsabilidade, submetida a
mecanismos de responsabilizao que seguem, principalmente, a lgica da avaliao de
resultados.
283
Em entrevista, um diretor da ANS declarou existir no mbito da ANS uma discusso no sentido de se
articular o sistema privado poltica nacional de sade, particularmente ao se utilizar a regulao
enquanto instrumento de poltica pblica de forma a aumentar a responsabilidade da assistncia privada
perante a sade da populao atendida, de forma a ter como resultado a melhoria do perfil de sade da
populao, por meio, por exemplo, de aes preventivas. Mas como chamam ateno corretamente Bahia
e Viana (2002:16): a ANS difunde conceitos, e acolhe iniciativas que entram em conflito com as
diretrizes de universalizao, equidade e descentralizao do sistema pblico de sade.
310
sugeriram como sendo o retorno do Estado interventor pela via do Estado regulador,
embora a partir de pressupostos normativos que justificam a interveno para corrigir as
falhas do mercado e alcanar maior eficincia.
provvel, na medida em que parte da ao poltica se desloca para o conflito pelo poder
de normatizar a assistncia privada.
Apesar disso, por razes estruturais, expressas principalmente na desigualdade
social, e institucionais, na medida em que efetiva a insero do SUS na sociedade, o
processo de institucionalizao do sistema pblico segue seu caminho. Nada indica que
em curto e mdio prazos ele deixe de ser a referncia principal para a assistncia sade
no pas. Seu percurso, entretanto, reflete sempre as marcas da dupla institucionalidade
da assistncia sade no Brasil.
314
7 CONCLUSES GERAIS
apenas por constituir atores e interesses, mas tambm por condicionar a formao de
suas preferncias e modelar as interaes e o comportamento poltico dos grupos
beneficiados por ela.
Para atender a esses objetivos, a trajetria da assistncia sade no Brasil foi
recortada em funo de trs momentos cruciais. O primeiro foi o de constituio do
modelo segmentado a partir da configurao de um certo padro pblico/privado nos
anos 60 O segundo foi o de formao e definio da reforma da poltica de sade nos
anos 80. O terceiro, foi o de implantao da reforma na dcada de 90, paralelamente
aos processos de formao e deciso da poltica regulatria da assistncia privada, ento
denominada de suplementar, em clara afirmao de sua autonomia em relao
assistncia pblica.
Sumarizando as principais concluses apresentadas nos captulos precedentes,
considero que as polticas anteriores levaram configurao e continuidade do sistema
dual de assistncia sade a partir de vrios efeitos, todos interligados. Em primeiro
lugar, as decises governamentais voltadas para a assistncia sade de carter pblico
ou para a ampliao de cobertura favoreceram a constituio de determinados padres
de assistncia, fornecendo incentivos diretos e indiretos para o desenvolvimento do
mercado privado de sade, tanto no aspecto da prestao de servios quanto na gesto
privada da assistncia, paralelamente ampliao da cobertura pblica. Esses incentivos
favoreceram o desenvolvimento da assistncia mdica de carter empresarial em
detrimento da assistncia pblica, encorajando a expanso de redes de produo e
gesto da assistncia sade. No caso da produo de servios, a opo governamental
pela compra de servios privados favoreceu a expanso desse mercado, que teve na
poltica previdenciria a garantia da demanda financiada pelo Estado. Por meio da
alocao direta de recursos ou de incentivos fiscais, as polticas previdencirias
favoreceram o desenvolvimento de diversos segmentos empresariais e propiciaram o
surgimento de instituies como a medicina de grupo, as cooperativas mdicas e os
sistemas de autogesto vinculados a empresas que administram planos de sade para
seus empregados. Nos anos 80, tambm favorecida por incentivos fiscais s pessoas
fsicas, a assistncia privada se expandiu para fora das empresas empregadoras por meio
dos planos de sade contratados diretamente pelo usurio com as diferentes operadoras
comerciais de planos de sade. O desenvolvimento dessas modalidades de assistncia
significou a institucionalizao de formas diversificadas de financiamento, proviso e
acesso assistncia, configurando o padro segmentado da assistncia no Brasil. Os
317
com o apoio efetivo, embora o tenha formalmente, dos setores mais mobilizados dos
trabalhadores. Por estarem includos previamente em formas privadas de ateno
sade vinculadas ao contrato de trabalho, esses segmentos, na prtica, deram
sustentao assistncia privada e constituram um veto implcito universalizao da
assistncia pblica. A falta de identificao dos trabalhadores organizados com uma
assistncia pblica e igualitria e a falta de incentivos para apoiar uma reforma que,
pelo menos em curto prazo, tenderia a lhes trazer perdas objetivas, mesmo que de forma
passiva, contribuiu para o enfraquecimento da proposta da reforma sanitria, de carter
publicista e universalista, e para o fortalecimento da segmentao de clientelas,
reforando a perspectiva de que ao SUS cabe a cobertura da populao mais pobre e em
condies desfavorveis de insero no mercado de trabalho. Ao se constituir
inicialmente de forma segmentada, o formato institucional da assistncia no favoreceu
a consolidao de uma proposta de cidadania inclusiva e igualitria, da forma idealizada
nos princpios da reforma consagrada constitucionalmente, a qual no foi o resultado de
uma demanda coletiva dos usurios.
A convivncia com duas modalidades de assistncia, associada s efetivas
barreiras ao acesso assistncia pblica que tem se traduzido em filas e esperas para
atendimentos, teve efeitos cognitivos sobre a populao usuria, tendo sido construdas
ao longo de sua trajetria imagens negativas sobre a assistncia pblica. Mesmo que,
muitas vezes, essas imagens no tenham se estabelecido a partir de experincias
concretas, mas da interpretao de experincias alheias e da grande publicidade em
torno de um suposto caos da sade, elas funcionam como critrios para julgamento
prvio da eficcia do sistema pblico e como justificativas pos-factum da preferncia
pela assistncia privada, tendendo-se a uma naturalizao das escolhas do passado. A
insero em um modelo segmentado prov modelos de interpretao da assistncia ou
scripts cognitivos, os quais informam as aes dos usurios. , assim, logicamente
plausvel supor que as imagens negativas sobre o SUS, que tm como contraface a
preferncia pela assistncia privada, traduzam-se na falta de suporte poltico
assistncia pblica. Isso, de fato, tem ocorrido, embora para a efetivao dos princpios
universalistas e igualitrios do SUS seria necessria a constituio de coalizes mais
amplas para sua sustentao, por se tratar de uma proposta de grande contedo
redistributivo.
As polticas prvias tiveram tambm efeitos sobre a capacidade governamental
de implementar a reforma definida nos anos 80 por razes associadas prpria natureza
319
souberam tirar proveito de uma situao de crise setorial que, como toda crise, favorecia
a emergncia de solues alternativas para a reformulao da poltica, e construram a
proposta de reforma durante mais de uma dcada mediante o desenvolvimento do seu
referencial terico, da divulgao de idias e da articulao de apoiadores, pela
constituio de uma comunidade epistmica. No processo de construo da proposta da
reforma, as idias inovadoras foram, contudo, filtradas pelas instituies e prticas de
sade j consolidadas, sofrendo alteraes sucessivas para acomodar as instituies
vigentes e os interesses consolidados, de modo a influenciar a configurao da agenda
reformista.
O processo de formao e de deciso da reforma refletiu tambm os efeitos das
polticas anteriores sobre o processo poltico ao tornar evidentes as divergncias
prescritivas entre os diferentes atores. A definio da reforma da poltica conviveu com
a manuteno dos arranjos previamente estabelecidos, demonstrando a influncia dos
interesses consolidados ao longo da trajetria da assistncia. No momento da
implementao da reforma, essas contradies se explicitaram, deixando evidente que a
mudana institucional no caracterizara uma conjuntura crtica, no sentido de ter
definido uma mudana de rota para a assistncia sade. Alm de no ser descontnua,
a mudana institucionalizou a dupla trajetria, no apenas por meio de dispositivos do
texto constitucional, como por meio daquilo que ele no explicitou, particularmente ao
no regular a assistncia privada e nem definir o espao de sua atuao em relao ao
segmento pblico. Em termos legais, a escolha resultante do embate entre alternativas
distintas, que expressavam as preferncias de dois conjuntos de atores, contemplou os
dois iderios que se confrontaram durante o processo constituinte.
Essa explicao do carter hbrido da reforma tem como suposto que as polticas
de sade funcionaram como variveis dependentes, sendo portanto conseqncias da
ao poltica, mas tambm como variveis independentes ao explicarem o
desenvolvimento poltico e as polticas posteriores em funo de seus efeitos
institucionais. esse duplo carter que explica o formato hbrido da poltica de sade
definida por ocasio da reforma, conseqncia da sua prpria trajetria, mas tambm
trazendo elementos de inovao a partir de uma ao poltica organizada com vistas a
um redesenho institucional.
Ao longo da trajetria da poltica de sade, no apenas a ausncia de expanso
da rede pblica de servios de sade e a baixa regulao dos prestadores privados vo
desembocar em dificuldades concretas para a implementao do SUS na dcada de 90.
321
Expressando o poder de veto dos interesses privados e do prprio governo, outras no-
decises vo ter efeitos similares, como a indefinio das fontes de custeio do SUS de
forma a garantir recursos financeiros proporcionais gradativa ampliao da cobertura
pblica e a ausncia de regulao da assistncia privada dos anos 60 at o final da
dcada de 90. A instabilidade na alocao de recursos desde a reforma tem sugerido
uma estratgia governamental de inviabilizao sistmica do sistema pblico, entendida
como a utilizao de mecanismos indiretos, ao invs de propostas explcitas de reduo
programtica dos objetivos do SUS.
Evidncias desse argumento podem ser encontradas na anlise do financiamento
do SUS, caso em que a prtica concreta tem negado constantemente os objetivos da
reforma, culminando com a aprovao da Emenda Constitucional 29. Embora tenha
como objetivo formal garantir fontes estveis de financiamento, ao que tudo indica a EC
29 mais uma forma legal, embora implcita, de reduzir ou, no mnimo, congelar os
recursos federais destinados ao financiamento das aes e servios de sade, forando a
ampliao dos recursos alocados pelas instncias subnacionais de governo em contexto
de grave crise de financiamento das Unidades Federadas. O financiamento inadequado
seria mais uma manifestao da inexistncia de um consenso governamental no sentido
de concretizar os princpios do SUS em sua completa acepo, sendo uma de suas
expresses o conflito intraburocrtico em torno da interpretao da base de clculo das
transferncias federais, que tem se traduzido em prejuzos para o financiamento do
setor.
A implantao do sistema de sade de carter universal coincide com a crise
econmica e com o movimento de reforma do Estado. Esses processos trouxeram no seu
bojo a difuso de propostas de reduo da atuao do Estado, o questionamento de
polticas de cunho universalista e a defesa da proviso privada de servios sociais para
aquelas categorias com capacidade de adquiri-los no mercado, com a correlata
focalizao dos gastos pblicos nos segmentos mais pobres. plausvel supor que esse
contexto poltico, econmico e ideolgico colocou novos problemas para a
implementao da reforma sanitria e fragilizou o prprio iderio do SUS que
confrontava com a nova agenda que se delineava para as polticas sociais, entre elas as
de sade. Alm disso, o processamento da agenda reformista foi dificultado em funo
das restries ampliao do gasto pblico em contexto de estabilizao econmica.
Entretanto, esses fatores econmicos e ideolgicos, que so convergentes para o
322
responsvel pela grande maioria dos servios de sade prestados no pas e pela
cobertura total de cerca de 75% da populao, alm de atender o restante da populao
para determinados procedimentos casos em que se caracteriza a situao de dupla
cobertura dos cidados privilegiados, que contam com a cobertura privada sem deixar
de fazer jus ao atendimento pblico de carter universal. A institucionalizao do SUS
se expressa tambm na tendncia ampliao da rede prestadora, embora apenas no
caso dos estabelecimentos voltados para atendimentos bsicos, expresso da ampliao
significativa do acesso ateno primria. Alm disso, mesmo que em um nvel formal,
a concepo de sade como direito universal j foi incorporada, embora no se traduza
em preferncias e demandas dos cidados por uma assistncia pblica.
A dupla trajetria da assistncia sade no Brasil no perodo de quatro dcadas
se consolida no final da dcada de 90 com o estabelecimento da poltica regulatria
voltada para o segmento privado. Essa regulao formalizou essa dualidade do ponto de
vista legal, normativo e institucional, na medida em que os segmentos pblico e privado
passaram a ser objeto da poltica de sade de forma explcita e de modo a confirmar a
independncia entre as duas modalidades institucionais, a oposio entre os princpios
norteadores de cada uma das formas de assistncia, e a segmentao dos usurios. A
adoo do instrumento de regulao na forma de uma agncia reguladora apontou a
influncia dos modelos prescritivos vinculados s novas formas de interveno do
Estado na economia que tm acompanhado o movimento internacional de privatizao.
Diferentemente, no caso da sade no Brasil a regulao evidencia a ampliao da
interveno estatal em um mercado antes auto-regulado, com vistas a evitar as falhas
de mercado, alm de no substituir as formas tradicionais de interveno direta. Ao
contrrio, o processo regulatrio coincide com o aprofundamento da interveno estatal
no setor, sob a forma de financiamento, gesto e produo de servios, que caracteriza o
processo de implantao da reforma da poltica de sade, baseada nos princpios da
universalizao e da responsabilidade governamental pela garantia do direito sade.
As duas formas de interveno so ainda vinculadas a mecanismos institucionais de
tomada de deciso contraditrios que expressam pressupostos polticos diversos
relativos participao da sociedade nos processos decisrios e responsabilizao do
Poder Pblico por meio de mecanismos de controle verticais.
Duas lgicas seguem operando na poltica de sade que se expressam em uma
forma contraditria de expanso da assistncia. De um lado, uma lgica publicista,
traduzida nos esforos de viabilizar o SUS, mesmo que voltado principalmente para os
324
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341
8.2 Fontes
______. Voto em separado dos deputados Eduardo Jorge, Jos Augussto, Marta Suplicy
e Humberto Costa, rejeitando o substitutivo ao Projeto de Lei N 4.425/1994,
aprovado pela Comisso em 13/12/95.
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______. Parmetros consensuais sobre a implementao e regulamentao da Emenda
Constitucional 29. Grupo de trabalho: CNS/MS-SIS/MS-CAS/SENADO
FEDERAL-CSSF/CMARAFEDERAL-MP-ATRICON-CONASS-
CONASEMS. Braslia, junho/2001.
______. Moo n 04, de 06.09.2001.
9 ANEXO: TABELAS
347
TABELA 2
PROPORO DE PLANOS COLETIVOS POR TIPO EM AMOSTRA DE EMPRESAS -
BRASIL - 1988-2002
NMERO DE
AUTO-SEGURADO SEGURADO (PR-
ANO MISTO (%) EMPRESAS
(PS-PAGAMENTO) PAGAMENTO)
PESQUISADAS
TABELA 3
PROPORO DE PLANOS EMPRESARIAIS SEGURADOS (PR-PAGAMENTO) E
AUTO-SEGURADOS COM ADMINISTRAO TERCEIRIZADA, POR TIPO DE
INSTITUIO CONTRATADA, EM AMOSTRA DE EMPRESAS BRASIL
1988-2002
MEDICINA NMERO DE
COOPERATIVA SEGURADORA ADMNISTRADORA
ANO DE GRUPO EMPRESAS
MDICA (%) (%) DE PLANOS (%)
(%) PESQUISADAS
1988 58(1) ... 16 ... 230
1997 32 33 45 18 294
1999/2000 31 35 50 22 257
2001/2002 26 23 51 14 221
Fontes: 1988: MW Consultores, 1997/ 1999/2000/ 2001/2000: Towers Perrin, Planos de Benefcios no
Brasil.
Notas: Como a metodologia das pesquisas no explicada nas publicaes respectivas, supomos que os
valores no somam 100% em funo da existncia de vrias modalidades de planos em uma mesma
empresa, conforme as mesmas pesquisas identificam.
(1) Esse valor refere-se soma de medicina de grupo e cooperativas mdicas
349
350
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396
397
398
399
400
401
ABSTRACT
care has its roots in internal factors related to the trajectory of health care policy itself.
Privatization began long before the reform of the state and was concomitant with the
expansion of public health care.