Você está na página 1de 402

TELMA MARIA GONALVES MENICUCCI

PBLICO E PRIVADO NA POLTICA DE ASSISTNCIA

SADE NO BRASIL: ATORES, PROCESSOS E TRAJETRIA

Belo Horizonte

Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas/ UFMG

2003
2

TELMA MARIA GONALVES MENICUCCI

PBLICO E PRIVADO NA POLTICA DE ASSISTNCIA

SADE NO BRASIL: ATORES, PROCESSOS E TRAJETRIA

Tese apresentada ao Curso de Doutorado em


Cincias Humanas - Sociologia e Poltica da
Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas da
Universidade Federal de Minas Gerais como
requisito parcial obteno do ttulo de Doutor em
Sociologia e Poltica.
Orientador: Prof. Renato Raul Boschi
IUPERJ

Belo Horizonte

Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas/ UFMG

2003
1

minha me Clarice, grande guerreira,


provavelmente meu modelo para no desistir, apesar
de as circunstncias, muitas vezes, me acenarem em
sentido oposto. Obrigada, por tudo, em toda a minha
vida.
Aos meus filhos, Paulinho, Juliana e Cac, o sentido
mais profundo em qualquer conjuntura e sob
quaisquer condies.
2

AGRADECIMENTOS

Terminar este trabalho foi uma tarefa penosa, dadas as condies adversas em

que foi realizado. Alm de minha persistncia, cheia de altos e baixos, tropeos e

angstias, vrias pessoas me ajudaram, e a elas eu gostaria de expressar meu

agradecimento. Em primeiro lugar, ao Herbert, que nunca permitiu que eu

desanimasse e que foi um colo carinhoso e forte para eu no deixar de levar este

projeto frente, sabendo tolerar as minhas variaes de humor, mesmo estando

passando por situao semelhante de elaborao de tese, em condies de trabalho

nem um pouco favorveis. Em segundo lugar, ao meu orientador, Renato Boschi,

pessoa que me cativou desde a primeira aula, por aliar qualidades que nem sempre

andam juntas: a competncia incontestvel, a experincia profissional incomum e

uma grande simplicidade, alm do jeito carinhoso e incentivador, sempre valorizando

meu trabalho. Custou-me um pouco entender sua forma de orientar, pois quando eu

queria colo e direcionamento ele me tratava como igual, induzindo minha reflexo e

propiciando meu crescimento intelectual, tornando-se um marco na minha formao.

O apoio institucional da Escola de Governo da Fundao Joo Pinheiro, por

intermdio de seus diretores, Ricardo Carneiro e Laura da Veiga, foi fundamental

para a finalizao deste trabalho. Deles recebi mais do que o suporte institucional. O

incentivo afetuoso deles, cada um sua maneira, foi vital para meu percurso. s

minhas companheiras de trabalho, particularmente Vera, Marly, Vanda e Ruth, meu

agradecimento por suprirem minhas ausncias e por fazerem o que eu deveria fazer

nestes ltimos meses, em que o cansao e a sobreposio de problemas dificultaram

meu trabalho profissional. Sem elas o caminho teria sido muito mais difcil. Com a

Flvia Brasil, dividi as angstias de estarmos vivendo processos similares, fazendo


3

nossas teses fora dos padres vigentes, por isso o final de nossa caminhada tem um

sabor coletivo. Edite Mata Machado, o agradecimento pelo emprstimo de livros

clssicos e pelos exemplares da AMS, preciosos para minha pesquisa. Ao Programa

de Doutorado, agradeo a tolerncia e a confiana do Colegiado e, particularmente,

Ftima Anastasia, por sua contribuio valiosa na pr-defesa, e ao Otvio Dulci, pelo

afeto costumeiro e incondicional. Mercs Somarriba gostaria de agradecer pela sua

influncia na minha trajetria acadmica e profissional, expressando minha

admirao pela sua seriedade, rigor e complacncia. Miriam, ao Tlio e Luciana,

obrigada por me darem suporte nos caminhos penosos do SPSS e do Excel e por

atenderem com pacincia as minhas inmeras exigncias sem vocs grande parte

do trabalho no teria sido realizada. Ao Flvio e ao Douglas, pela ajuda solidria na

finalizao do trabalho. s pessoas que entrevistei, meu agradecimento pela forma

generosa de colaborarem e disporem de seu tempo em nossas longas conversas.

Outros amigos estiveram sempre ou algumas vezes, e sua maneira, por perto. Sem

correr o risco de esquecer nomes, a todos eles agradeo pela pacincia. Em

particular, Ncia, a filha que tive o privilgio de ganhar na minha maturidade. Alm

de Laura e Mercs, agradeo aos outros membros da banca, professores Maria

Regina Soares Lima e Nilson do Rosrio Costa, pela disposio, pacincia e

contribuio. Finalmente, gostaria de lembrar o Eugnio Vilaa Mendes, que sem

saber foi uma das minhas inspiraes no tratamento do tema desta tese, por ser um

dos poucos que fazem uma reflexo sobre os vnculos perversos entre a assistncia

pblica e a privada, e ainda parece manter aceso o sonho de uma assistncia sade

de qualidade, pblica e equnime.


4

Mais do que agradecer, queria, ainda, prestar uma homenagem aos integrantes

do Movimento Sanitrio, que imprimiram uma marca indelvel na trajetria da

poltica de sade no Brasil, apesar das limitaes histricas e polticas, que

impediram e impedem a consolidao de seu projeto. Entretanto, da mesma forma

que o legado das polticas de sade imps limitaes a uma verdadeira reviravolta na

sade, o legado do SUS dever ser uma resistncia a outras rupturas em sentido

inverso.
5

Se ns estamos querendo atingir objetivos como


universalizao, equanimidade, integralidade do
sistema, participao, impossvel que um setor
importante da assistncia sade fique sujeito s leis
do mercado. (Deputado Constituinte Eduardo
Jorge, Dirio do Congresso Nacional,
17/7/1987:199).
6

SUMRIO

LISTA DE QUADRO E GRFICO.


LISTA DE TABELAS
RESUMO

APRESENTAO .......................................................................................................... 19

1 OS ARGUMENTOS ANALTICOS: A PERSPECTIVA HISTRICA


E INSTITUCIONAL ............................................................................................... 24
1.1 Introduo ................................................................................................................. 24
1.2 Instituies e polticas pblicas a dependncia de trajetria e os
efeitos de feedback: sua influncia no processo poltico ....................................... 27
1.3 Outros efeitos de feedback de polticas prvias: efeitos lock-in e
efeitos de aprendizagem .......................................................................................... 33
1.4 Continuidades e mudanas institucionais: a relao entre contexto
poltico, crise e idias ............................................................................................... 37
1.5 Hipteses alternativas para a expanso do sistema privado: fracasso
do SUS e hiptese da convergncia ........................................................................ 44
1.6 A regulao como consolidao da trajetria ........................................................ 50
1.7 Sntese das proposies, estratgia de anlise e estrutura do trabalho ............... 51
1.7.1 Hiptese geral e proposies ................................................................................. 51
1.7.2 Estratgia analtica, fontes e estrutura do trabalho .......................54

2 A CONSTITUIO DO MIX PRIVADO/PBLICO NA


ASSISTNCIA SADE .................................................................................... 60
2.1 Introduo ................................................................................................................. 60
2.2 Antecedentes histricos da poltica de assistncia sade: a
vinculao com a Previdncia Social segmentao e vinculao ao
contrato de trabalho ................................................................................................ 63
2.3 Expanso da assistncia sade enquanto poltica governamental .................... 69
7

2.4 Expanso da assistncia a partir da compra de servios privados:


constituio de atores e interesses ........................................................................... 72
2.5 A institucionalizao da assistncia mdica pblica por meio da
articulao com o setor privado: a constituio do complexo
previdencirio ........................................................................................................ 79
2.6 Crise: novos mecanismos institucionais e propostas alternativas ........................ 87
2.7 Concluso .................................................................................................................. 93

3 AS FORMAS PRIVADAS DE ASSISTNCIA SADE:


DESENVOLVIMENTO E CARACTERSTICAS .......................................... 100
3.1 Introduo ............................................................................................................... 100
3.2 A trajetria das formas privadas de assistncia sade: das origens
dcada de 80 ........................................................................................................ 106
3.3 A expanso da assistncia mdica supletiva nos anos 80 e sua
evoluo recente ................................................................................................... 115
3.4 Caractersticas e dimenses das diferentes modalidades institucionais
da assistncia privada ...................................................................................... 125
3.4.1 Empresas e beneficirios ....................................................................................... 125
3.4.2 Diferenas e semelhanas na assistncia prestada, custos e faturamento ................ 132

3.5 As entidades de representao de interesses ......................................................... 138


3.6 Concluso ................................................................................................................. 146

4 A REFORMA DA POLTICA DE SADE: INOVAO E


CONTINUIDADE 1975/2000 ............................................................................ 152
4.1 Introduo ............................................................................................................... 152
4.2 O processo de formao da reforma da poltica de sade: o
movimento sanitrio e os projetos inovadores .................................................. 157
4.2.1 As idias e os atores ............................................................................................... 164
4.2.2 Crise e projetos institucionais inovadores da dcada de 70 ................................... 167
4.2.3 Aprofundamento da crise e iniciativas reformistas na dcada de 80 ..................... 173
4.3 O processo decisrio da reforma da poltica de sade: marchas e
contramarchas na mudana institucional durante a Constituinte .................... 173
8

4.4 A implantao da reforma na dcada de 90 ......................................................... 181


4.4.1 As condies polticas de implementao da reforma ......................................... 182
4.4.2 O financiamento do SUS como forma de inviabilizao sistmica...................192
4.5 Concluses ............................................................................................................... 205

5 EFEITOS DA TRAJETRIA DA POLTICA DE SADE SOBRE A

ESTRUTURA DA REDE DE SERVIOS E O PERFIL DOS

USRIOS ................................................................................................................... 215

5.1 Introduo ............................................................................................................... 215


5.2 A composio da rede prestadora de servios de sade ..............................218

5.3 Cobertura e perfil dos usurios da assistncia sade pblica e


privada .................................................................................................................... 231
5.3.1 Caractersticas dos planos de sade privados: tipo, cobertura e preo
5.3.2 Acesso e utilizao de servios ............................................................................. 242
5.4 Avaliaes, opinies e imagens sobre a assistncia sade ................................ 248
5.5 Concluso ................................................................................................................ 253

6 A REGULAO DA ASSISTNCIA SADE SUPLEMENTAR ................... 263

6.1 Introduo ............................................................................................................... 263


6.2 O contexto normativo da regulao da assistncia suplementar:
reforma do Estado e as novas formas de interveno ........................................ 266
6.3 A regulamentao dos planos e seguros de sade - formao da
agenda e processo decisrio: atores, interesses e idias ........................................ 275
6.3.1 A introduo na agenda pblica da regulamentao dos planos e seguros
de sade: a composio da arena e dos temas ....................................................... 275
6.3.2 O debate na Cmara dos Deputados: atores e interesses ....................................... 278
6.3.3 A discusso do projeto substitutivo: idias e resultados ....................................... 287
6.3.4 A reviravolta no Senado: a mudana da atuao do Ministrio da Sade ............. 291
6.4 A evoluo do processo regulatrio: a mudana do modelo institucional ......... 294
9

6.5 Aspectos substantivos e alguns resultados da regulamentao .......................... 299


6.6 Concluso ................................................................................................................ 306

7 CONCLUSES GERAIS ...................................................................................314

8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS E FONTES................................................... 326


8.1 Referncias bibliogrficas ....................................................................................326
8.2 Fontes .....................................................................................................................341
8.3 Pessoas entrevistadas ............................................................................................345

9 ANEXO: TABELAS ...............................................................................................346

ABSTRACT ............................................................................................................... 401


10

LISTA DE QUADRO E GRFICO

QUADRO 1: Situao atual das operadoras comerciais de planos de sade


privados - Brasil 2001/2002 ...............................................................151

GRFICO 1: Proporo de empresas por porte e nmero de beneficirios


da medicina de grupo Brasil 2002 .................................................129

LISTA DE TABELAS

1 - Leitos hospitalares Brasil 1935/1999 ..............................................................347


2 - Proporo de planos coletivos por tipo em amostra de empresas Brasil
1988-2002 .........................................................................................................347
3 - Proporo de planos empresariais segurados (pr-pagamento) e auto-
segurados com administrao terceirizada, por tipo de instituio
contratada, em amostra de empresas Brasil 1988-2002 .................................348
4 - Evoluo do nmero de clientes de planos prprios de empresa, medicina
de grupo, cooperativas mdicas e seguros-sade (valores estimados)
Brasil - 1976/2000................................................................................................349
5 - Cobertura de planos e seguros privados de sade suplementar, por
segmento, regio e Unidade da Federao Brasil 2000 .................................350
6 - Evoluo da medicina de grupo quanto ao nmero de empresas, empresas
contratantes e beneficirios Brasil 1954/2001 ...............................................350
7 - Distribuio geogrfica percentual das empresas de medicina de grupo e
dos beneficirios segundo a Unidade da Federao Brasil 2001 ...................351
8 - Operadoras do setor de sade suplementar por segmento, regio e
Unidade da Federao Brasil 2001 ................................................................351
9 - Faturamento das empresas do mercado de assistncia mdico-supletiva
Brasil 1987/1989/1995-1998 (em bilhes de dlares) .........................................352
10 - Estabelecimentos de sade, por regime de atendimento e natureza
jurdica Brasil 1976 1999 .............................................................................353
11

11 - Proporo de estabelecimentos de sade por tipo e natureza jurdica


Brasil 1981-1992...............................................................................................354
12 - Estabelecimentos pblicos por espcie Brasil 19811992..............................355
13 - Estabelecimentos privados por espcie Brasil 19811992 .............................356
14 - Estabelecimentos com internao por nmero de leitos e natureza
jurdica do estabelecimento Brasil 19761992 ..............................................357
15 - Nmero de pacientes admitidos em estabelecimentos com internao
por natureza jurdica do estabelecimento Brasil 19761992 .........................358
16 - Atendimentos elementares e de emergncia/urgncia e consultas
mdicas por ano segundo o tipo de estabelecimento Brasil 1989
1990 .....................................................................................................................359
17 - Estabelecimentos de sade por regio Brasil 19811990 ...............................360
18 - Evoluo da proporo dos estabelecimentos de sade por regio
segundo a natureza jurdica Brasil 19811999............................................361
19 - Leitos por regio segundo natureza jurdica Brasil 1981-1990.....................362
20 - Leitos hospitalares, UTI adulto e UTI infantil, por mil habitantes, por
natureza jurdica, segundo a Regio Brasil 1999 ...........................................363
21 - Atendimentos e internaes por tipo e ano, segundo a regio Brasil
19891990............................................................................................................363
22 - Estabelecimentos de sade com convnio por entidade convenente
Brasil 19761984..............................................................................................364
23 - Estabelecimentos de sade com contratos e convnios assistenciais por
tipo de contrato e convnio Brasil 19851992...............................................365
24 - Estabelecimentos de sade por regio e natureza jurdica, segundo o
comprador de servios Brasil 1999 ...............................................................366
25 - Estabelecimentos de sade por natureza jurdica e segundo o comprador
de servios Brasil 1999 ..................................................................................367
26 - Estabelecimentos de sade por regime de atendimento e segundo a
natureza jurdica Brasil 1999.......................................................................368
27 - Proporo de hospitais, leitos e leitos de UTI da rede hospitalar do SUS
por natureza jurdica Brasil 1992/1999/2002 ...................................................369
12

28 - Distribuio da populao por cobertura por plano de sade segundo a


Unidade da Federao e regio Brasil 1998 ....................................................370
29 - Distribuio dos titulares de planos de sade por Unidade da Federao
e segundo o tipo de plano Brasil 1998 ..........................................................371
30 - ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), IDH renda (PIB per
capita) e proporo de pobres segundo as Unidades da Federao
Brasil 1991 e 1996..........................................................................................372
31 - Distribuio da populao por cobertura por plano de sade e segundo o
rendimento familiar mensal per capita Brasil 1998.......................................373
32 - Proporo da populao com cobertura de plano de sade por Unidade
da Federao e regio, segundo a renda mensal familiar per capita
Brasil 1998 .........................................................................................................374
33 - Distribuio dos titulares de plano de sade por tipo de plano segundo a
renda mensal Brasil 1998 ...............................................................................375
34 - Distribuio da populao por atividade principal e cobertura por plano
de sade segundo a Unidade da Federao e regio Brasil 1998 ..................376
35 - Distribuio da populao economicamente ativa por cobertura por
plano de sade e segundo a condio de ocupao no ano Brasil
1998 .....................................................................................................................377
36 - Distribuio da populao ocupada por cobertura por plano de sade e
situao no plano, segundo a ocupao no trabalho principal no ano de
referncia Brasil 1998 ..................................................................................377
37 - Proporo da populao coberta por plano de sade de acordo com o
responsvel pelo pagamento do plano e segundo a ocupao no
trabalho principal no ano Brasil 1998 ............................................................379
38 - Distribuio da populao por cobertura por plano de sade e situao
no plano segundo a faixa etria Brasil 1998 ..................................................378
39 - Distribuio dos titulares de planos de sade por idade, segundo o
responsvel pelo pagamento do plano Brasil 1998 .......................................380
40 - Distribuio da populao com cobertura por planos de sade por
situao no plano e segundo a faixa etria Brasil 1998...............................381
13

41 - Distribuio dos titulares de planos de sade por tipo de plano e


segundo o responsvel pelo pagamento Brasil 1998 ...................................381
42 - Proporo dos titulares de planos de sade por condio de ocupao
no ano e tipo de plano segundo o responsvel pelo pagamento Brasil
1998...................................................................................................................382
43 - Valor da mensalidade por tipo de plano de sade Brasil 1998 .......................383
44 - Proporo de pessoas que possuem plano de sade por renda mensal
familiar per capita e segundo o valor da mensalidade do plano Brasil
1998...................................................................................................................384
45 - Distribuio dos planos de sade que cobram fator moderador segundo
o valor da mensalidade Brasil 1998 ...............................................................385
46 - Distribuio dos titulares de planos de sade por cobrana de fator
moderador e segundo o responsvel pelo pagamento e tipo do plano
Brasil 1998........................................................................................................386
47 - Distribuio dos planos de sade por tipo, segundo a abrangncia da
cobertura Brasil 1998 ......................................................................................387
48 - Distribuio dos titulares de plano de sade por tipo de plano e segundo
o nmero de dependentes ou agregados Brasil 1998 ....................................388
49 - Distribuio da populao de acordo com o costume de procurar o
mesmo lugar, mdico ou servio de sade quando precisa de
atendimento segundo o rendimento familiar mensal per capita Brasil
1998...................................................................................................................389
50 - Distribuio da populao por cobertura por plano de sade e
declarao de problemas de sade segundo o rendimento familiar
mensal per capita Brasil 1998 .....................................................................390
51 - Distribuio da populao que procurou e no conseguiu atendimento
na primeira vez, por cobertura por plano de sade e segundo o motivo
do no atendimento Brasil 1998.....................................................................391
52 - Utilizao de servios de sade por cobertura por planos de sade e
segundo o tipo de atendimento Brasil ...............................................................392
14

53 - Proporo da populao que recebeu atendimento de sade nas duas


ltimas semanas por cobertura por plano de sade e segundo o tipo de
atendimento Brasil 1998................................................................................393
54 - Distribuio da populao que recebeu atendimento de sade ou que foi
internada, por cobertura por plano de sade segundo a forma de
atendimento Brasil 1998 ................................................................................394
55 - Distribuio da populao que recebeu atendimento de sade pela
condio de atividade, ocupao e tipo de atividade e segundo a
cobertura pelo SUS Brasil 1998 ..................................................................395
56 - Distribuio da populao que teve atendimento de sade ou
internaes por cobertura pelos SUS e segundo a renda familiar per
capita Brasil 1998......................................................................................396
57 - Distribuio da populao que recebeu atendimento de sade ou que foi
internada pelo SUS segundo a ocupao no trabalho principal Brasil
1998...................................................................................................................397
58 - Proporo da populao coberta por plano de sade e que recebeu
atendimento de sade ou se internou por forma de atendimento e
segundo o rendimento familiar mensal per capita Brasil 1998 .....................398
59 - Distribuio da populao que teve atendimento de sade por cobertura
por plano de sade e forma de atendimento segundo o tipo de
atendimento Brasil 1998 ................................................................................398
60 - Distribuio da populao que recebeu algum atendimento de sade por
pagamento e segundo o tipo de atendimento Brasil 1998..............................399
61 - Distribuio da populao que foi internada por cobertura de plano de
sade e segundo o perodo de internao Brasil 1998 ...................................400
62 - Proporo da populao que recebeu atendimento de sade por forma
de atendimento e pagamento pelo servio segundo a avaliao do
atendimento Brasil 1998...............................................................................400
RESUMO

Este trabalho tem como objetivo construir uma interpretao para a configurao
institucional da assistncia sade no Brasil, caracterizada pela coexistncia de um
segmento pblico e outro privado, cada um com formas diferenciadas de acesso, apesar
de, formalmente, a poltica de sade garantir o acesso gratuito e universal ao sistema
pblico. O principal fator explicativo considerado para interpretar essa dualidade
institucional foi a prpria poltica, a partir do conceito de dependncia de trajetria,
segundo o qual as polticas de sade anteriores afetaram a seqncia de escolhas
posteriores e, por seus diferentes efeitos institucionais e polticos, condicionaram a
poltica vigente. A partir dessa perspectiva terico-metodolgica, que leva em conta os
processos histricos, foi analisada a trajetria da poltica de assistncia sade, com o
objetivo de identificar os seus efeitos de feedback, considerando a dinmica entre os
processos decisrios e os arranjos institucionais constitudos em momentos cruciais de
redefinio de polticas, os quais se tornaram parmetros para as escolhas posteriores.
Essa trajetria foi recortada em trs momentos: a constituio do modelo segmentado
pblico/privado nos anos 60; a reforma da poltica de sade nos anos 80; e a
implantao da reforma na dcada de 90, paralelamente aos processos de formao e
deciso da poltica regulatria da assistncia suplementar. Analiticamente, tratou-se de
identificar os mecanismos pelos quais as polticas de sade definidas afetaram seu
desenvolvimento posterior, em funo de vrios efeitos interligados: os efeitos sobre o
processo poltico, ao modelar identidades e clivagens sociais e estruturar interesses
privados; os efeitos lock-in, ou de aprisionamento de certos padres de comportamento;
os efeitos sobre a capacidade governamental; e os efeitos cognitivos da experincia com
uma assistncia segmentada, a qual prov modelos de interpretao da realidade que
funcionam como justificativas pos-factum da preferncia pela assistncia privada. Em
conseqncia desses efeitos, a reforma sanitria definida nos anos 80 constituiu-se num
processo de inovao limitada, caracterizado tanto por uma ruptura, possibilitada pela
conjuntura poltica mais ampla de democratizao e pela configurao interna de uma
crise setorial, como por continuidade, em funo do legado das polticas prvias. A
dupla trajetria da assistncia sade no Brasil no perodo de quatro dcadas consolida-
se no final da dcada de 90 com o estabelecimento da poltica regulatria voltada para o
segmento privado, que formaliza essa dualidade do ponto de vista legal, normativo,
poltico e institucional. Essa interpretao contraria explicaes que identificam certa
convergncia no desenvolvimento recente das polticas sociais, no sentido de
18

privatizao, no contexto de reforma do Estado e de polticas de ajuste, que coincidiram


com o processo de implantao da reforma. O estudo indica que no caso brasileiro a
expanso da assistncia privada se explica por fatores internos relacionados prpria
trajetria da poltica de sade, na qual o timing da privatizao foi muito anterior ao
movimento de reforma do Estado e conviveu com a expanso da assistncia pblica.
19

APRESENTAO

A dcada de 80 no Brasil caracterizada pelo processo de democratizao do


pas, que se traduziu na promulgao de uma nova Constituio, em 1988. No campo da
sade, a nova Carta trouxe importantes inovaes ao consagrar o direito sade e ao
definir princpios e diretrizes para orientar a poltica setorial, os quais, formalmente,
alteraram significativamente o padro anterior, particularmente ao garantir o acesso
universal, igualitrio e gratuito s aes e servios de sade. Ao romper com o carter
meritocrtico da assistncia sade, originariamente no Brasil vinculada insero no
mercado de trabalho, e ao incorpor-la idia de cidadania, a poltica de sade definida
na Constituio pode ser considerada, de fato, como uma ruptura com os princpios que
deram sustentao s polticas que tinham caracterizado a trajetria brasileira at ento.
E mesmo que a criao do Sistema nico de Sade (SUS), que traduziu
institucionalmente a reformulao do setor, tenha significado a consolidao de um
processo gradativo de expanso da cobertura pblica, a ampliao de seu escopo com a
universalizao formal bastante significativa em termos de um reordenamento
ideolgico e institucional.
Entretanto, a criao desse sistema nacional de sade inclusivo no logrou
incorporar todos os cidados assistncia pblica, uma vez que um expressivo
contingente deles j vinha sendo absorvido por formas privadas de assistncia sade,
em um processo que foi mais intenso exatamente durante a formao e redefinio da
poltica de sade nos anos que antecederam a promulgao da Constituio. A prpria
atuao governamental, expressa em decises e polticas do perodo ps-constitucional,
vai expressar essa dualidade, uma vez que ainda no incio da dcada de 90,
concomitantemente aos esforos de viabilizao da poltica recm-definida na
Constituio, vai ser introduzido na agenda pblica o tema da regulamentao
governamental dos planos privados de sade, que vai se concretizar no final da dcada.
O debate no Congresso Nacional e na sociedade em geral em torno da regulamentao
e controle governamental da assistncia privada contribuiu para tornar transparente a
relevncia que ela j tinha assumido no Brasil enquanto alternativa ao sistema pblico.
Aparentemente, esses dois processos a implantao do sistema de sade
pblico e universal e o estabelecimento de uma poltica regulatria da assistncia
privada ocorreram de forma independente, envolvendo, em grande parte, atores
privados e agncias governamentais distintas. Isso significa que essa regulao no se
20

deu no sentido de definir a insero de mecanismos de mercado na estrutura da


assistncia de responsabilidade estatal e de carter universal, mas de consolidar o
funcionamento do sistema privado de forma independente do sistema pblico. Uma vez
que a regulao do setor privado no ocorreu no sentido de definir sua articulao com
o setor pblico ou de determinar espaos e regras de atuao, o resultado da poltica de
sade no final da dcada, e apenas dez anos aps as mudanas constitucionais, tornou
evidente a existncia de duas formas radicalmente distintas, no apenas de acesso,
financiamento e produo das aes e servios de sade, mas tambm de atuao
governamental. Por um lado, a atuao estatal se d no sentido de garantir o acesso
universal s aes e servios de sade enquanto elemento que integra a noo de direito
sade. Por outro lado, a poltica de sade passa, formalmente, a incorporar a
assistncia privada ao escopo da interveno governamental sob a forma de regulao
do mercado privado de assistncia, com vistas a desenvolver esse mercado, garantindo
os direitos do consumidor. Ao fazer isso, a prpria poltica consagra e legitima o carter
dual da assistncia. Nessa perspectiva, a ao governamental orienta-se por duas lgicas
distintas: a lgica da assistncia como um direito de cidadania, que traz implcitas as
idias de universalidade e igualdade; e a lgica da assistncia como um bem oferecido e
adquirido em um mercado que, por sua vez, remete diferenciao por segmentos e
produtos, definida a partir do poder de compra ou de condies privilegiadas de acesso
ao consumo de servios de sade.
Este trabalho tem como objetivo principal identificar os mecanismos causais que
produziram essa configurao institucional da assistncia sade no Brasil em
decorrncia da qual a reforma da poltica de sade que levou constituio de um
sistema universal e pblico no logrou incorporar todos os cidados assistncia
pblica. Na medida em que o formato institucional da assistncia expresso e
resultado da poltica de sade, ou seja, de decises e aes governamentais e tambm de
no-decises, o que se pretende prover uma interpretao da poltica vigente no
aspecto da configurao do mix privado/pblico que a caracteriza. Essa denominao
refere-se coexistncia de dois sistemas de assistncia sade, um pblico e outro
privado, os quais, em muitos aspectos, funcionam de forma independente, embora
possuam vasos comunicantes, situao que produz inmeras ineficincias do ponto de
vista do conjunto da assistncia sade no Brasil. Enfim, o objetivo aqui pretendido
consistiu em produzir uma interpretao do modelo dual de assistncia que se
21

consolidou no pas, o qual, embora desafie a racionalidade tcnica, encontra explicao


nas polticas de sade anteriores e nos processos polticos por elas engendrados.
A proposio que d suporte ao argumento analtico que informa tal
interpretao que o aspecto duplo que formalmente caracteriza a poltica de sade no
final da dcada de 90 reflete e consolida o formato institucional hbrido assumido pela
assistncia sade no Brasil como conseqncia das polticas definidas a partir dos
anos 60. Em termos analticos, isso significa assumir que as polticas pblicas
estabelecidas em um dado momento colocaram limitaes s decises posteriores, de tal
forma que os decisores, tanto no processo constituinte quanto na dcada de 90, no
momento de implantao da reforma constitucional, operaram em um ambiente
condicionado pelas polticas herdadas do passado.
Nessa perspectiva analtica, a compreenso tanto da poltica de sade quanto do
modelo institucional do sistema de sade brasileiro atual, ambos de carter hbrido ou
dual, implica a anlise do processo histrico de constituio da assistncia sade no
Brasil. Partindo da idia de que os fenmenos sociais so path dependent isto , o que
acontece em um ponto no tempo afetar os resultados de uma seqncia de eventos
posteriores , o padro institucional de assistncia sade vigente hoje no Brasil
dependente das polticas ou escolhas anteriores, particularmente a partir da dcada de
60, de tal forma que as diferentes opes ocorridas nas ltimas trs dcadas no so
independentes umas das outras, estando, ao contrrio, conectadas. Entender as decises
como limitadas pelas escolhas do passado remete a uma explicao que sem negar os
constrangimentos econmicos e polticos, nacionais e internacionais, que caracterizam a
conjuntura de implantao do SUS, marcada por crise econmica, polticas de ajuste e
mudanas na configurao do Estado , enfatiza os mecanismos institucionais
estabelecidos a partir de desenhos de polticas estabelecidas previamente.
Essa explicao constituda a partir dos argumentos gerais e pressupostos da
abordagem neo-institucionalista, particularmente a vertente do novo institucionalismo
histrico, aplicados anlise de polticas pblicas e compreenso de reformas a partir
da considerao de fatores de ordem institucional, particularmente o efeito dos modelos
de polticas na estruturao de atores e interesses. Partindo do principal argumento de
que os legados institucionais de polticas previamente estabelecidas condicionam o
processo de reformulao das polticas, defende-se aqui que a principal varivel que
explica o sistema dual que prevalece na assistncia mdica, apesar da criao formal do
SUS, a prpria poltica de sade prvia, que, ao estruturar os interesses privados na
22

sade, condicionou o conflito poltico posterior, delineando as disputas por alternativas


de polticas. Desta forma, a trajetria da poltica de sade vai ser marcada pelos embates
entre propostas alternativas, em um contexto institucional marcado pela superioridade
dos atores representantes dos interesses privados que a poltica de sade favorecera, os
quais vo se constituir nos oponentes de um sistema pblico universal. Como varivel
independente, a poltica estabelecida nos anos 60 vai explicar a trajetria futura e os
limites da reforma sanitria proposta e definida no bojo do movimento de
redemocratizao do pas.

Os efeitos institucionais de polticas prvias se expressam por meio do conceito


de dependncia de trajetria e de efeitos de feedback, entre esses os efeitos lock-in e os
efeitos de aprendizagem. Os primeiros so entendidos no apenas como a estruturao
de atores e interesses, mas como o aprisionamento de certas trajetrias ou de certos
comportamentos decorrentes de investimentos que os atores sociais realizam, em funo
das polticas estabelecidas e dos incentivos a elas vinculados, difceis de serem
revertidos. Os efeitos de aprendizagem das polticas pblicas se traduzem em efeitos
cognitivos, a partir das experincias com as polticas, e levam a uma tendncia no
sentido de que as polticas, uma vez estabelecidas, tendam a ser readotadas. Em
conseqncia desses efeitos institucionais, a reforma do sistema de sade brasileiro
consagrada na Constituio tendeu a seguir um padro de inovao limitada, que no
logrou abalar as instituies privadas de assistncia sade.
Essa interpretao contraria as explicaes que identificam certa convergncia
no desenvolvimento recente das polticas sociais no sentido de privatizao, no contexto
de reforma do Estado e de polticas de ajuste que coincidiram com o processo de
implantao da reforma da poltica de sade nos anos 90. No caso brasileiro, o timing
do processo de fortalecimento do setor privado no acompanha o movimento de reforma
de Estado e de revalorizao do mercado, no podendo ser visto como simples resposta
s mudanas recentes nas concepes sobre a relao Estado/mercado na proviso e
gesto de servios de sade. O contexto econmico, poltico e ideolgico de reforma
tende, contudo, a legitimar e aprofundar a trajetria da poltica de sade brasileira,
enfraquecendo a proposta universalizante definida na conjuntura de democratizao e
cuja concretizao vai coincidir com a crise do Estado e com o movimento de inflexo
em direo ao mercado o qual, no Brasil, j ocorrera previamente.
Secundariamente, este trabalho tem outro objetivo, menos analtico e mais
descritivo. Em funo da pouca disponibilidade de informaes sobre as dimenses do
23

mix privado/pblico na assistncia sade, prope apresentar uma mensurao de


vrios aspectos desse mix, particularmente em relao ao sistema privado. Buscando
reunir informaes disponveis de forma dispersa e analisar outras ainda pouco
utilizadas, como a PNAD/1998, que contm um suplemento sade bastante rico dessa
perspectiva, o trabalho pretendeu tambm ser uma contribuio para melhorar o
conhecimento das dimenses e conseqncias do modelo de assistncia sade vigente
no pas. Essa contribuio poder ser til para outros estudos, em funo do montante
de informaes que disponibiliza.
24

1 OS ARGUMENTOS ANALTICOS: A PERSPECTIVA HISTRICA E


INSTITUCIONAL

1.1 Introduo

O objetivo deste trabalho explicar a constituio do formato institucional


hbrido ou dual da assistncia sade no Brasil, entendendo-se como tal a coexistncia
de um sistema pblico e de um sistema privado, que configuram formas diferenciadas
de acesso, financiamento e produo de servios, apesar de, formalmente, a poltica de
sade definir o acesso gratuito e universal a toda a populao sem distines. O
principal argumento de que se parte para explicar esse aparente paradoxo considera que,
embora esse arranjo institucional consolidado na poltica de assistncia sade seja
resultado de escolhas entre diferentes alternativas disponveis, essas escolhas, realizadas
em diferentes momentos de inflexo da poltica de sade, foram constrangidas pelos
efeitos institucionais das escolhas anteriores. E o que mais decisivo que a prpria
conformao da arena poltica da sade onde se d o conflito entre alternativas decorre
de polticas anteriores, particularmente as que foram definidas a partir dos anos 60, as
quais contriburam para a constituio de diferentes atores e interesses, a partir dos
incentivos oferecidos e dos benefcios concedidos aos afetados pelas polticas. Isso
significa que o estabelecimento de determinadas polticas de sade na dcada de 60
propiciou a constituio de identidades e clivagens sociais que se expressam em
distintas compreenses e preferncias quanto s alternativas de polticas.
Esse argumento compartilha a premissa bsica da abordagem denominada de
novo institucionalismo, incorporada a diferentes perspectivas tericas, e enfatiza a
importncia das instituies sobre o comportamento e sobre os resultados polticos para
a explicao da poltica de sade1. A partir desse pressuposto, o trabalho busca

1
A partir dos anos 70, verificou-se a retomada da preocupao com as instituies polticas tradicionais,
que tinham perdido a importncia na maioria das teorias polticas que predominaram a partir dos anos 50.
O estudo de instituies retorna, principalmente, como uma reao contra a revoluo behaviorista, que
interpretava o comportamento econmico e poltico como a conseqncia agregada da escolha individual,
de forma que as instituies eram vistas como a soma de propriedades de nvel individual. Apesar de no
se constituir como uma nova teoria, mas um conjunto de argumentos que freqentemente se associa a
teorias diferenciadas, o novo institucionalismo coloca alguns desafios para a compreenso da poltica e
para o processo de constituio e reforma de polticas pblicas. Nas suas diferentes manifestaes, a
explicao leva em conta o argumento de que a forma de organizao da vida poltica tem influncia
sobre a poltica, o que significa atribuir um papel mais autnomo para as instituies polticas, as quais
deixam de ser vistas apenas como arenas, mas tambm como atores polticos, ao configurarem um
conjunto de estruturas e procedimentos que definem e defendem interesses. O novo institucionalismo d
menos nfase primazia dos microprocessos e ao pressuposto da histria eficiente, em favor de
25

identificar como a existncia de arranjos estveis e rotinizados estruturam o


comportamento poltico e, nessa medida, estabelecem os contornos dentro dos quais as
decises so tomadas. A incorporao da anlise histrica ao estudo da poltica de sade
permite iluminar o fato de que os decisores, em cada momento histrico, operaram em
um ambiente condicionado por polticas do passado que no apenas institucionalizaram
prticas e regras, mas tambm constituram diferentes atores.
Neste captulo desenvolvido esse argumento bsico, que norteou a
interpretao da poltica de assistncia sade no Brasil. O ponto de partida o modelo
analtico utilizado por Pierson (1993; 1994) para o estudo de polticas pblicas, que
incorpora contribuies da vertente histrica do novo institucionalismo, desenvolvida
particularmente no campo da poltica comparada e aplicada a estudos de diferentes
processos polticos. Apesar de suas diferenciaes, os trabalhos identificados com o
institucionalismo histrico partilham de um projeto terico de mdio alcance que
considera a contingncia histrica e a dependncia de trajetria (Thelen e Steinmo,
1994; Pierson, 1993, 1994; North, 1990; Wear, 1984) e procuram explicar as diferenas
entre os resultados polticos entre pases a partir da considerao de variveis
institucionais, buscando identificar como as lutas polticas so mediadas pelo arcabouo
institucional dentro do qual elas acontecem (Thelen e Steinmo, 1994; Hall e Taylor,
1996). Em contextos nacionais diferentes, a influncia de estruturas socioeconmicas e
polticas para moldar o comportamento percebida de maneiras distintas, e a
diversidade de respostas a desafios e presses comuns leva identificao de fatores
explicativos especficos de cada pas, entre eles os fatores institucionais de nvel
nacional. Para explicar as diferenas entre pases, o novo institucionalismo focaliza as
instituies domsticas, enfatizando o seu carter relacional mais do que as

complexos processos e da possibilidade de ineficincia histrica. A partir da, enfatiza menos a metfora
da escolha e a busca de resultados alocativos para explicar as decises polticas em favor de outras lgicas
de ao e da centralidade do significado e da ao simblica. Pode-se dizer que essa abordagem busca
responder de forma diferente pergunta de como as escolhas sociais so modeladas, mediadas e
conduzidas por arranjos institucionais (Powell e DiMaggio,1991), entendendo que as preferncias e
significados no so estveis nem exgenos, mas podem ser moldados pelas experincias polticas ou por
instituies polticas relativamente autnomas. Uma conseqncia desse argumento que o sistema
poltico deixa de ser visto como estritamente dependente da sociedade. Da mesma forma, a distribuio
de recursos polticos pode ser afetada pelas instituies polticas, no contexto das quais so tambm
desenvolvidas as regras do jogo (March e Olsen, 1984). Nessa perspectiva, o Estado, enquanto instituio
poltica fundamental, no apenas afetado pela sociedade mas tambm a afeta, de tal forma que estudos
que trazem de volta o Estado fazem parte da perspectiva neo-institucionalista (Rueschemeyer e
Skocpol,1985). Na teoria social o novo institucionalismo implica a necessidade de combinar tanto a
agncia quanto a estrutura em qualquer explicao do comportamento e dos resultados sociais, rompendo
com modelos explicativos polarizados ao reconhecer que as preferncias dos indivduos vm de estruturas
e experincias passadas, mas que, ao mesmo tempo, preciso ter agentes que sejam portadores dos
imperativos estruturais e que no processo de reproduzir as estruturas sejam capazes tambm de remodel-
las (Goodin,1996).
26

caractersticas formais das instituies. Isso significa verificar empiricamente como uma
configurao institucional modela as interaes e as estratgias polticas e estrutura as
relaes de poder entre grupos, conseqentemente, influenciando os resultados
(Immergutt, 1992; Hattan, 1993; entre outros). Essa opo analtica conduz a um foco
nos processos polticos e de elaborao de polticas pblicas, entendidos como fluindo
dentro de determinados parmetros institucionais. Para muitos representantes dessa
vertente, o Estado passou a ser considerado no como um agente neutro entre interesses
em competio, mas como um complexo de instituies capazes de estruturar o carter e
os resultados do conflito entre grupos (Rueschmeyer, Trintberger, Stepan, Katzenstein,
Tilly, entre outros, apud Skocpol, 1985). Outras instituies sociais e polticas tambm
podem estruturar as interaes entre interesses organizados, legisladores e judicirio.
Em conseqncia, so geradas trajetrias nacionais diferentes2.
Na construo do argumento aqui defendido, parte-se do modelo de Pierson e
incorporam-se outras hipteses e pressupostos utilizados no escopo da abordagem
institucional transpostos para a anlise da poltica de sade. Os conceitos bsicos dos
quais se partiu para a construo do argumento so o de dependncia de trajetria e de
efeitos de feedback das polticas prvias sobre o processo poltico e, conseqentemente,
sobre as escolhas de polticas. Ao contribuir para a formao dos objetivos e
preferncias dos atores, alm de configurar uma estrutura institucional em decorrncia
de sua implantao, as polticas, uma vez estabelecidas, limitam as possibilidades de
reformas, aprisionando, de certa forma, comportamentos e conformando determinadas
trajetrias. Nessa perspectiva, as reformas de polticas so explicadas a partir da
confluncia de fatores externos prpria poltica, como mudanas no contexto poltico
mais amplo, mas tendendo sempre a inovaes limitadas. No caso da poltica de sade,
a reforma que levou criao de um sistema pblico universal foi possvel num
contexto de democratizao, que permitiu a constituio de novos atores, portadores de
propostas alternativas para a sade, e em uma situao de desequilbrios institucionais,

2
Ao considerar que as instituies estruturam as lutas polticas e que nessa medida que influenciam os
seus resultados, o novo institucionalismo no considera que elas sejam a nica causa dos resultados
polticos e no nega a influncia de foras polticas mais amplas. Pode-se dizer que o novo
institucionalismo histrico tambm uma tentativa de integrar a anlise institucional com a contribuio
de outros fatores sobre os resultados polticos, entre eles o desenvolvimento socioeconmico e a difuso
das idias, chamando a ateno, particularmente, para a relao entre instituies e idias ou crenas. O
enriquecimento do modelo explicativo, em decorrncia da incorporao de um leque maior de variveis
estrutura analtica, tem como contrapartida a impreciso terica, em funo da dificuldade de explicitar o
peso explicativo de cada um dos fatores que compem os modelos analticos. Como sintetizam Thelen e
Steinmo (1994), o desafio para o institucionalismo histrico o balano entre a necessria complexidade
analtica, ao buscar identificar a relao entre diferentes variveis, e a parcimnia terica.
27

favorvel a mudanas. Entretanto, a mudana institucional a partir da criao do SUS


carregar no seu bojo caractersticas do modelo institucional anterior.
Nas sees seguintes, esse modelo analtico desenvolvido e sintetizado nas
proposies que conduziram o estudo. Na ltima seo, so descritas a estratgia de
anlise, as fontes utilizadas e a estrutura do texto, especificando como em cada captulo
o argumento analtico foi utilizado na interpretao dos elementos empricos de forma a
construir uma explicao plausvel da poltica de sade vigente no Brasil a qual se
expressa em um arranjo institucional dual.

1.2 Instituies e polticas pblicas a dependncia de trajetria e os efeitos de


feedback: sua influncia no processo poltico

Como ponto de partida, necessrio precisar a concepo de instituio, na


medida em que a anlise da reforma da poltica de sade feita a partir da considerao
de fatores institucionais. No mbito do novo institucionalismo, possvel encontrar
diferentes definies, uma vez que a utilizao desse enfoque ainda no se traduziu na
constituio de um conjunto de conceitos tericos precisos3. Em conseqncia, o termo
instituio assume significados diversos em contextos analticos distintos, a partir de
uma concepo genrica de instituio como um padro de comportamento estvel,
recorrente e valorizado.
Na definio de Jepperson (1991), instituies so sistemas de regras
socialmente construdas e reproduzidas rotineiramente que operam como ambientes
limitadores e so acompanhadas de eventos tidos como dados. Nessa perspectiva
sociolgica, a teoria organizacional define instituies como regras, procedimentos e
normas, e inclui tambm um sistema de smbolos, scripts cognitivos e modelos morais
que fornecem a estrutura de significao que guia a ao, quase que identificando
instituies com cultura (Powell e Dimaggio, 1991). No mbito do novo
institucionalismo econmico, instituies podem tambm ser entendidas como costumes

1 Como alertam Powell e DiMaggio (1991), mais fcil existir acordo sobre o que o novo
institucionalismo no do que sobre o que ele . Desta forma, pode-se falar de vrios novos
institucionalismos que assumem significados diferentes nas diversas disciplinas que se utilizam desse
referencial terico como a economia, a cincia poltica, a histria, a sociologia e, associada a essa, a
teoria organizacional , bem como intradisciplinas. Isso porque em cada campo disciplinar possvel
identificar diferentes novos institucionalismos que se distinguem pelos pressupostos tericos mais gerais
que orientam os estudos. Alm disso, vrios pressupostos perpassam os campos disciplinares, tornando
imprecisas as distines, o que se verifica particularmente no campo da cincia poltica, com forte
influncia do novo institucionalismo econmico. Sobre uma comparao entre as diferentes vertentes, ver
Hall e Taylor (1996); Goodin (1996); Powell e DiMaggio (1991).
28

e regras em uma sociedade que funcionam como constrangimentos delineados para


modelar a interao entre os homens e provem um conjunto de incentivos e de
desincentivos para os indivduos (North, 1990); ou so regularidades em interaes
repetidas ou arranjos sociais gerados para minimizar os custos de transao (custos de
negociao, execuo e coao) e a incerteza, ao prover marcos de referncia eficientes
para a troca econmica (Williamson, 1985)4. No mbito da cincia poltica e da
abordagem da escolha racional, instituies so entendidas como estruturas de regras,
procedimentos e arranjos (Shepsle,1986); ou, ainda, inclinaes congeladas
temporariamente (Riker, 1980) ou prescries sobre que aes so exigidas, proibidas
ou permitidas em determinado contexto (Ostron, 1986)5. Nos estudos voltados para as

4
Concebidas dessa forma, as instituies nascem e persistem quando conferem benefcios maiores do que
os custos de transao envolvidos em cri-las e sustent-las em um mundo em que a informao
custosa, algumas pessoas agem oportunisticamente, e a racionalidade limitada (North, 1990). As
instituies reduzem a incerteza provendo uma estrutura para a vida diria e um guia para a ao, ao
definir e limitar o elenco de opes. nessa medida que reduzem os custos de transao e facilitam a
troca. Ao chamar a ateno sobre como a ao coletiva pode ser enraizada institucionalmente de tal forma
que as instituies enquanto mecanismos que controlam a vida econmica modelam e constrangem as
escolhas individuais, essa perspectiva difere das anlises econmicas neoclssicas, que partem de uma
teoria que pressupe escolhas ilimitadas e respostas estratgicas em mercados idealizadamente livres. Em
uma abordagem histrica, instituies criadas por escolhas do passado tm impacto em modelar as
preferncias atuais, o que significa que a histria institucional define muitas escolhas (Commons, 1931,
1934; North, 1990; Williamson, 1985, apud Goodin, 1996). Apesar dessa perspectiva comum, h
divergncias quanto ao tratamento dado aos custos de transao, extenso em que as instituies
representam respostas timas para as necessidades sociais e ao peso explicativo atribudo ao Estado e
ideologia. possvel identificar tanto um certo funcionalismo otimista, de acordo com o qual os
resultados so atribudos s suas conseqncias benficas de forma que a competio elimina as
instituies que se tornaram ineficientes (Kurans, 1988), quanto a demonstrao de que instituies
podem persistir mesmo quando no servem a nenhum interesse (Akerlof, 1976) ou quando so
coletivamente subtimas (Zucker, 1986). Matthews (1986) mostra como a inrcia tem um papel
importante na persistncia institucional. North (1988) alerta para o custo de transao de mudana
institucional, uma vez que os ganhos prospectivos de alterar as instituies so superados pelos custos de
fazer mudanas institucionais, e ressalta a importncia da ideologia e do Estado na manuteno de
instituies. Quando as trocas entre indivduos se tornam mais especializadas e complexas, necessria
uma coao de uma terceira parte, o que feito pelas instituies polticas. Por sua vez, o consenso
ideolgico pode ser um substituto eficiente para regras formais, pois quando o consenso alto torna-se
possvel conter o comportamento oportunista.
5
No campo da abordagem da escolha racional, desenvolveram-se estudos voltados para a maneira como
as instituies polticas modelam os resultados e criam estabilidade na vida poltica. Essa linha de
pesquisa desenvolveu-se inicialmente em estudos do comportamento no Congresso americano, a partir da
observao de um aparente paradoxo entre a estabilidade dos resultados, no sentido de regularmente
assegurar maiorias estveis, e os postulados convencionais da escolha racional, que tm como
pressupostos a existncia de mltiplas preferncias e o carter multidimensional dos objetivos. Para
explicar essa estabilidade nos resultados, os autores se voltaram para as instituies, enfocando as regras
de procedimento que estruturam as escolhas e a informao disponvel. Em curto prazo, as regras
legislativas so resistentes s presses polticas e a longo prazo limitam as opes que os decisores podem
perseguir (Shepsle e Weingast, 1987; Ostrom, 1986; Shepsle, 1986, 1988). Os trabalhos nessa vertente
tm grande influncia do institucionalismo econmico e consideram que arranjos institucionais que
estruturam a poltica so vistos como resposta aos problemas de ao coletiva ao propiciarem uma
estrutura de cooperao que aumenta a perspectiva de ganhos pela cooperao, dados os altos custos de
transao da troca poltica. As instituies estruturam as interaes e afetam a ao individual provendo
informaes e mecanismos de reforo e reduzindo as incertezas sobre o comportamento dos outros (sobre
isso, ver Powell e DiMaggio, 1991; Hall e Taylor, 1996).
29

instituies internacionais que promovem a cooperao internacional (Krasner, 1983;


Keohane, 1984; Young, 1986), instituies so entendidas como prticas constitudas
de papis facilmente identificveis, unidos com conjuntos de regras ou convenes que
governam as relaes entre os ocupantes desses papis. Na perspectiva do
institucionalismo histrico (Hall e Taylor, 1996; Thelen e Steinmo, 1994; Skocpol,
1985), a definio de instituio inclui tanto organizaes formais quanto regras e
procedimentos informais que estruturam a conduta.
na perspectiva mais ampla de instituies como regras do jogo ou como limites
que estruturam a interao humana que o conceito de instituio incorporado na
anlise de polticas pblicas (Pierson, 1993; 1994), e dessa forma que foi considerado
no estudo da poltica de assistncia sade. A maioria dos estudos de cunho
institucionalista, que enfatizam os constrangimentos institucionais, usualmente buscam
identificar as maneiras como as regras do jogo formais e informais na vida poltica e
social influenciam o comportamento poltico e, de forma mais usual, centram-se nas
instituies governamentais formais e nas organizaes polticas. Entretanto, as
principais polticas pblicas tambm constituem importantes regras do jogo em uma
sociedade, influenciando a alocao de recursos econmicos e polticos e modificando
os custos e benefcios associados a estratgias polticas alternativas. Da que possvel
incluir as polticas pblicas na definio mais ampla de instituio. E a pertinncia de
uma abordagem institucionalista para o estudo de polticas pblicas pode ser vista de
dois aspectos. Por um lado, as polticas pblicas, em grande medida, costumam levar
constituio de instituies para viabilizar sua implementao, entendendo-se
instituies tanto como organizaes formais quanto como regras que estruturam o
comportamento; por outro, elas prprias podem ser vistas como tendo os mesmos
efeitos de estruturas institucionais, na medida em que colocam constrangimentos ao
comportamento dos atores polticos e s decises que podem ser tomadas relativamente
a bens pblicos, ou seja, para a elaborao ou reforma de polticas pblicas. Da que o
exame das conseqncias polticas das polticas pblicas uma extenso lgica dos
argumentos do novo institucionalismo utilizados para a anlise de instituies formais, e
o feedback das polticas se constitui em fator de ordem institucional bastante potente
para a compreenso das polticas pblicas.

Essa influncia das polticas pblicas no processo de constituio ou de reformas de


polticas se expressa pelas noes correlatas de policy feedback e da dependncia de
trajetria, traduzidas nos efeitos lock-in e nos efeitos de aprendizagem. Essas noes,
30

utilizadas para anlises institucionais voltadas para as instituies formais (Arthur,


1989, apud Pierson 1993; Wear, 1984; North, 1990), so aqui incorporadas para o
estudo das polticas pblicas, as quais podem ser vistas como tendo os mesmos efeitos
de instituies formais. Do ponto de vista terico-metodolgico, a proposio analtica
bsica do argumento aqui defendido de que os legados das polticas de sade
previamente estabelecidas explicam, em grande parte, o seu desenvolvimento futuro, de
tal forma que, em funo de seus efeitos institucionais, os desenhos de polticas
preestabelecidas condicionaram o processo de reformulao das polticas durante o
processo constituinte e, posteriormente, no momento de implantao da reforma. Esta
proposio traz implcito o pressuposto de que as polticas pblicas no se constituem
apenas em variveis dependentes nesse caso, sendo o resultado da ao de foras
polticas , mas tambm funcionam como variveis independentes, que podem ser uma
das causas dessas foras. Como variveis independentes, as polticas pblicas tambm
explicam o processo de formulao ou de reformas de polticas, na medida em que, por
um lado, condicionam o prprio processo poltico e, por outro, explicam a trajetria
futura de uma poltica a partir de sua constituio prvia6.
A partir desse pressuposto, a questo terica mais geral para a qual necessrio
dar uma resposta a seguinte: Como as polticas pblicas influenciam os processos
polticos e as polticas subseqentes? Os desdobramentos analticos da noo de
dependncia de trajetria fornecem os elementos para responder a essa questo, o que s
pode ser feito pela anlise que recupere os processos histricos de constituio e
reforma das polticas, articulando o processo decisrio com o contexto institucional das
polticas vigentes.
As polticas pblicas estabelecem regras do jogo, e essas influenciam a
alocao de recursos econmicos e polticos e provem recursos e incentivos para atores
polticos, o que, alm de facilitar a formao ou expanso de grupos particulares,
encoraja determinadas aes e bloqueia outras, definindo assim um determinado
caminho ou padres de comportamento (efeitos lock-in)7. Dessa forma, uma

6
O estudo de Pierson (1994) das tentativas de retrao do estado de bem-estar social nos Estados Unidos
e na Inglaterra ilustrativo desse modelo. Sua concluso foi que algumas variveis institucionais
freqentemente utilizadas em estudos institucionalistas, como a estrutura das instituies polticas formais
e a capacidade decisria das autoridades governamentais, no so potentes para explicar os resultados
mais ou menos bem sucedidos nas tentativas de reduo substancial das polticas de bem-estar nos dois
pases. Mas os fatores mais importantes para explicar as polticas de reduo e o seu relativo fracasso em
diminuir o escopo geral das polticas sociais nos pases estudados so as conseqncias das polticas
preexistentes, que demonstraram ter influncia maior do que outros fatores institucionais.
7
De acordo com Pierson, as polticas criam recursos para grupos de interesses de duas maneiras: em
sentido direto, nos casos em que a legislao d fundos para favorecer organizaes ou prov incentivos
31

conseqncia do desenho de polticas j estabelecidas a formao de grupos de


interesse e, em decorrncia, a organizao e constituio de atividades desses grupos,
podendo ainda, ao contrrio, inibir a formao ou expanso de outros grupos. Ou seja, a
repartio desigual de recursos e de informao como conseqncia de aes
governamentais especficas cria incentivos organizao de determinados grupos
favorecidos com as polticas, de tal forma que os desenhos de polticas pblicas alteram
os processos polticos e modelam identidades de grupo. Uma conseqncia disso que
esses mesmos interesses podem oferecer obstculos a alteraes institucionais
posteriores e ou a alteraes de polticas. Em outros termos, as polticas definidas em
um momento no tempo estruturam o processo de tomada de decises e criam fortes
coalizes de suporte que efetivamente protegem os arranjos institucionais estabelecidos,
tendo efeitos de feedback no processo poltico.
nessa perspectiva que as polticas de sade definidas a partir dos anos 60 no
apenas dificultaram determinadas escolhas posteriores, em funo dos arranjos e
estruturas desenvolvidas para a concretizao das polticas, mas tambm estruturaram
interesses, o que teve conseqncias sobre o conflito poltico associado s disputas por
alternativas de intervenes pblicas no campo da assistncia sade. Isso quer dizer
que essas polticas anteriores alteraram o desenvolvimento poltico subseqente, uma
vez que constituram grupos de interesse e geraram atividades para eles, configurando,
em grande parte, seus objetivos polticos e suas preferncias, em funo dos incentivos
ou das vantagens distributivas estabelecidos pela poltica. Diversos incentivos
fornecidos pelo modelo de assistncia delineado pela poltica de sade da dcada de 60
favoreceram, por exemplo, o desenvolvimento da assistncia mdica de carter
empresarial em detrimento da assistncia pblica, afetando, dessa forma, o
desenvolvimento de diversos segmentos empresariais e propiciando o surgimento de
instituies e organizaes como a medicina de grupo, as cooperativas mdicas e os
sistemas de autogesto vinculados a empresas empregadoras. Esses segmentos
empresariais da assistncia sade organizaram-se politicamente, vindo a constituir
organizaes de interesses e a concentrar recursos polticos que lhes permitiram obter
significativa influncia no processo decisrio.

para indivduos se juntarem a grupos particulares, como na Sucia, onde foi dada aos sindicatos a
autoridade sobre fundos de desemprego, o que deu incentivos aos trabalhadores para se sindicalizarem; ou
as polticas podem favorecer grupos particulares, aumentando seu acesso aos decisores, como o exemplo
do corporativismo na Europa.
32

O formato institucional da poltica de assistncia sade teve conseqncias na


constituio dos interesses no apenas dos empresrios da sade, mas tambm dos
atores beneficiados por ela. A forma como a poltica de assistncia foi definida, tendo se
originado nas instituies previdencirias, favoreceu, inicialmente, a incluso
corporativa dos trabalhadores inseridos no mercado de trabalho urbano como um
benefcio meritocrtico. Em um segundo momento, correlatamente ruptura formal do
padro corporativo de incluso, a poltica de sade teve como efeito o incentivo
cobertura de segmentos dos trabalhadores concentrados nos setores produtivos mais
dinmicos por formas privadas e privilegiadas de assistncia. Mesmo com a unificao
das instituies previdencirias, que formalmente rompeu com a fragmentao, a
expanso da assistncia mdica passou a se dar por outras formas de segmentao,
diferenciando os trabalhadores conforme o tipo de assistncia prestada e o prestador,
mesmo que financiada pelo Poder Pblico, direta ou indiretamente.
Essa forma histrica de desenvolvimento da assistncia no favoreceu a
constituio de uma identidade coletiva entre o pblico-alvo da poltica capaz de
articular uma demanda universalista. Ao contrrio, propiciou a particularizao das
demandas de sade e a constituio de identidades corporativas8. Esse modelo vai ter
conseqncias decisivas na implantao da reforma da poltica nos anos 90, que no vai
contar com o apoio efetivo, embora o tenha formalmente, dos setores mais mobilizados
dos trabalhadores. Esses, j includos em formas privadas de ateno sade, no
apenas desenvolveram uma perspectiva corporativista na demanda por servios de
sade, mas, na prtica, apoiaram as formas privadas de proviso de servios, vinculadas
ao contrato de trabalho. Em suma, o formato da poltica de sade, ao dificultar a
identificao dos trabalhadores organizados com uma assistncia pblica e igualitria,
traduziu-se na ausncia de mobilizao e suporte poltico efetivo a uma reforma
publicista e universalista. Isso teve como efeitos, dentre outros, o enfraquecimento dessa
proposta e o fortalecimento da segmentao de clientelas, reforando a perspectiva de
que ao SUS cabe a cobertura da populao mais pobre e em condies desfavorveis de
insero no mercado de trabalho.
Por sua vez, fortes coalizes contrrias reforma, formadas principalmente pelos
empresrios do setor sade, foram capazes de alterar a proposta original de reforma da
poltica de sade no momento crucial de sua definio, de forma a garantir os seus

8
Idia similar defendida por Fleury (2001) para quem o sistema de seguridade implantado no logrou
difundir uma cultura cvica nem estender a condio de cidado.
33

interesses, forjados tambm na trajetria da poltica de sade, o que resultou no padro


limitado da reforma. Isso se deu principalmente a partir de seu poder de veto, na medida
em que os empresrios do setor foram capazes de influenciar no-decises, limitando as
decises de forma a possibilitar a manuteno do status quo, apesar da reforma9. Em
momentos decisrios cruciais, como durante o processo constituinte e na regulao da
assistncia sade suplementar, esses interesses, j organizados desde as dcadas
anteriores, detinham recursos polticos suficientes para exercerem seu poder de presso
e de veto, tendo sido bem sucedidos na proteo dos arranjos institucionais previamente
estabelecidos.
A operao e o desenvolvimento da poltica de assistncia sade tiveram como
um dos seus efeitos a gerao de assimetrias de poder entre os grupos afetados por ela,
modelando tambm diferentes identidades entre os atores beneficiados pelas polticas.
Essa assimetria garantiu que, em diferentes momentos, alguns interesses tivessem maior
acesso ao processo decisrio, de forma a ter maior capacidade de influenciar os
resultados. Da que na anlise da trajetria da poltica tratou-se de verificar como a
configurao da poltica de sade no apenas afetou o desenvolvimento de atores e a
constituio de interesses, mas tambm modelou as interaes e as estratgias polticas
dos grupos beneficiados por ela, de tal forma que as transformaes da poltica passam
a fluir segundo os parmetros determinados pelo prprio formato da poltica. nessa
medida que as polticas de sade estruturaram o processo decisrio.

1.3 Outros efeitos de feedback de polticas prvias: efeitos lock-in e efeitos de


aprendizagem

O efeito lock-in significa a definio de padres de comportamento que so


difceis de ser revertidos. Alm de propiciar o surgimento e ou o desenvolvimento de
atores e interesses, ao criarem determinados incentivos, as polticas pblicas encorajam
a emergncia de determinadas redes sociais e econmicas, levando os indivduos a
fazerem compromissos, a desenvolverem habilidades especficas e a comercializarem
determinados bens etc., em resposta a tipos de ao governamental (Pierson, 1993,
1994). Na anlise das instituies, o efeito lock-in decorre da relao simbitica entre

9
Bachrach e Baratz (1962) tambm consideraram o efeito lock-in, o qual pode conduzir a no-decises
enquanto expresso de poder na sua face menos aparente em situaes em que um ator procura reforar
valores e prticas institucionais, de forma a ser objeto de considerao pblica apenas as questes que so
incuas para ele.
34

instituies e organizaes que se desenvolvem como conseqncia da estrutura de


incentivos fornecida por aquelas instituies (North, 1990). Da mesma forma, as
polticas pblicas, ao induzirem os indivduos a determinados comportamentos e ao
propiciarem o surgimento de organizaes influenciadas pela evoluo das polticas e
da estrutura institucional correspondente, ampliam os custos associados adoo de
alternativas diversas, e nessa medida inibem o abandono de certa trajetria, que se torna
assim difcil de ser alterada, inviabilizando alternativas que anteriormente podiam ser
possveis.
Esse efeito de aprisionamento dos comportamentos e decises pode ser
observado nas polticas de sade, na medida em que elas estabeleceram determinadas
regras do jogo, ou mecanismos e formatos institucionais, para a prestao de
assistncia sade, e ao fazerem isso, induziram determinados comportamentos e
investimentos difceis de reverter. Em primeiro lugar, a deciso governamental de
ampliar a cobertura para os trabalhadores assalariados pela incorporao da assistncia
mdica aos benefcios prestados pelas instituies previdencirias inicialmente, as
Caixas e, depois, os Institutos de Aposentadoria e Penses foi acompanhada da opo
pela compra de servios de prestadores privados, ao invs da constituio de uma rede
prestadora pblica capaz de atender a uma demanda crescente. Em segundo lugar, com
o objetivo similar de aumentar a cobertura e aliviar a presso sobre a rede pblica,
foram concedidos incentivos s empresas para que se encarregassem da assistncia de
seus empregados, o que foi feito, na maioria das vezes, tambm pela compra de servios
de prestadores privados. Essas opes tiveram dois efeitos principais: criar um mercado
cativo para os prestadores de servios de sade financiado com recursos pblicos; e
desenvolver a prtica empresarial de assumir a responsabilidade pela assistncia de seus
empregados. Tal prtica vai permanecer e se desenvolver mesmo quando so extintos
os incentivos governamentais. Dessa forma, a poltica de sade influenciou diretamente
a alocao de recursos econmicos para determinados grupos que foram incentivados a
realizar investimentos, seja no sentido de desenvolverem sua capacidade de produzir
servios para captarem os recursos pblicos pela venda de servios de sade, seja pela
assuno da assistncia sade de seus empregados.
A conseqncia foi a constituio de uma rede complexa constituda por
prestadores de servios de sade (profissionais de sade e hospitais), empresas mdicas
(medicina de grupo, cooperativas), seguradoras do ramo sade, empresas empregadoras
com sistemas de sade para seus empregados, usurios e burocracia pblica. A
35

configurao institucional decorrente do modelo da poltica de assistncia sade


modelou as interaes entre os grupos afetados diretamente pela poltica, tanto os
favorecidos economicamente quanto os beneficiados pela cobertura assistencial. A rede
densa que se constituiu em torno da assistncia mdica a partir das decises e da
regulao governamental, que se traduziu em prticas ou formas diferenciadas de
prestao de assistncia sade, alm de modelar atores, interesses e identidades, teve o
efeito de dificultar o abandono de certa trajetria, tornando quase inacessveis
alternativas que alterassem radicalmente o padro de comportamento vigente.
As opes anteriores, ao propiciarem o desenvolvimento de formas privadas de
assistncia, colocaram limites mudana de trajetria, a partir tambm dos efeitos que
tiveram na capacidade governamental. A opo pela compra de servios no permitiu
que fosse desenvolvida a capacidade prestadora do governo, na medida em que
significou a no-deciso de ampliar a rede de servios pblicos. Pela prpria natureza da
poltica de sade, que demanda a existncia de uma rede ampla e diversificada de
servios, essa opo teve o efeito de tornar o setor pblico dependente dos servios
privados. Na medida em que os interesses dos prestadores se faziam valer no espao
burocrtico, capturado pelos interesses privados mediante potentes anis burocrticos, o
governo no conseguiu desenvolver sua capacidade reguladora, o que reforou os
efeitos de feedback do modelo da poltica e fez com que a lgica da atuao pblica
fosse submetida lgica dos interesses privados.
No modelo de Pierson, as polticas pblicas tm ainda importantes efeitos
cognitivos, como uma outra face do efeito de feedback. De um lado, porque fornecem
informaes e atribuem significados realidade; de outro, porque afetam o processo de
aprendizagem social entre os principais atores polticos. Esses efeitos de aprendizagem
podem ser positivos ou negativos, tanto do ponto de vista do Estado quanto da
perspectiva dos atores sociais. No caso do Estado, os desenhos das polticas podem
favorecer ou no o desenvolvimento de capacidades estatais; e, no mbito da sociedade,
podem gerar reaes positivas ou negativas a determinados padres de polticas
pblicas. O estabelecimento de determinados cursos de ao induzidos a partir de
polticas pblicas pode influenciar a conscincia individual sobre a atividade do
governo. A colocao de uma nova agenda e o desenho de respostas alternativas podem
ser definidos a partir dos sucessos alcanados no passado ou podem refletir lies
aprendidas dos erros passados. Uma vez adotada, uma poltica tende a ser readotada, na
medida em que passa a ser considerada a resposta natural e leva os decisores a
36

reproduzir polticas preexistentes, apenas ajustando-as marginalmente para acomod-las


a novas situaes (Heclo, 1974, apud Pierson, 1993).
As regras e os procedimentos institucionalizados na configurao que assumiu a
assistncia sade, caracterizada pela segmentao e constituio de um mix
privado/pblico, tiveram como um dos seus efeitos a atribuio de significados
realidade e a conformao de determinadas concepes sobre o pblico e o privado. A
experincia com determinadas prticas que se repetem no tempo configurara
determinada viso da realidade, de tal forma que os padres estabelecidos para a
prestao da assistncia alicerados na prtica privada passam a ser considerados como
dados e tendem a ser readotados rotineiramente, de forma a naturalizar as escolhas do
passado. Alm de conformar a preferncia por servios privados e pelos padres semi-
liberais que caracterizam a assistncia prestada no sistema suplementar, repetio
desse padro se soma uma representao negativa do pblico, traduzida na depreciao
dos servios governamentais, no necessariamente construda a partir de experincias
concretas. Do lado dos atores governamentais, a prtica de prestao de servios
terceirizados por meio da contratao de empresas e profissionais privados aparece
tambm como a resposta natural s necessidades vinculadas expanso de cobertura,
independente de essa ser ou no a forma mais eficiente e eficaz.
Adotando uma perspectiva mais sociolgica, pode-se dizer que a poltica de
sade prov categorias e modelos de interpretao da assistncia, tanto pblica quanto
privada, dessa maneira, provendo scripts cognitivos para essa interpretao, os quais
informam as aes10. Desta forma, a opo por planos privados passa a ter uma relao
com a interpretao que feita da assistncia pblica e se consolida pelas imagens
negativas, mesmo que nem sempre construdas a partir da experincia pessoal, mas
transmitidas pela difuso de representaes coletivas, freqentemente estimuladas pelos
representantes dos interesses privados.
A partir desses mecanismos que so enfatizados os efeitos de feedback e a
dependncia de trajetria (path dependence) na explicao do aparente paradoxo da
poltica de sade brasileira. Polticas prvias explicam o desenvolvimento futuro, e
legados institucionais podem inviabilizar ou, no mnimo, limitar a possibilidade de

10
As instituies afetam o comportamento a partir de duas dimenses: na dimenso normativa, o impacto
institucional decore do fato de os indivduos serem socializados em papis institucionais, da
internalizando normas associadas a esses papis; na dimenso cognitiva, as instituies influenciam o
comportamento provendo scripts cognitivos, categorias e modelos que so indispensveis para a ao,
sem os quais o mundo e o comportamento dos outros no pode ser interpretado (Powell e DiMaggio
1991; Hall e Taylor, 1996).
37

mudanas. O desenho estabelecido em algum momento para uma determinada poltica


tem conseqncias polticas e cognitivas, de tal forma que na relao entre as polticas
pblicas e os processos polticos as primeiras no so apenas uma decorrncia dos
segundos, mas tambm funcionam como variveis independentes, reordenando a
disputa poltica e podendo at bloquear alteraes institucionais. No caso da sade, o
caminho escolhido em um momento histrico como forma de garantir assistncia
sade no Brasil influenciou de forma decisiva as possibilidades futuras, de tal forma que
o passado influenciou a conformao do desenho da poltica atual e, ainda, as
possibilidades futuras.

1.4 Continuidades e mudanas institucionais: a relao entre contexto poltico,


crise e idias

Na perspectiva analtica adotada para a interpretao da poltica de sade brasileira


atual, a reforma na poltica aps a Constituio, embora configure uma ruptura
institucional ao alterar os princpios que norteavam a poltica de sade, a concepo de
direito sade e as atribuies governamentais para a garantia desse direito, vai
significar tambm grandes continuidades. Isso se evidencia particularmente nos
aspectos que so o objeto deste trabalho, que se traduzem na convivncia entre formas
pblicas e privadas de assistncia apesar da universalizao formal da ateno pblica
, bem como na articulao privado/pblico na prestao de servios de sade. Neste
sentido, no obstante as significativas transformaes organizacionais do sistema de
sade e as melhorias quantitativas e qualitativas na ateno pblica decorrentes da
criao do SUS, as mudanas legais no significaram uma ruptura efetiva com o modelo
de ateno sade gestado no pas a partir da dcada de sessenta, desde ento
caracterizado como um sistema misto: pblico e privado. Em muitos aspectos, o modelo
atual da assistncia sade uma continuidade do que foi estabelecido a partir dos anos
60, de forma que a alterao constitucional no significou uma mudana de rota na
assistncia sade, considerada em sua totalidade, ou seja, considerando conjuntamente
os segmentos pblico e privado.
Entretanto, apesar das continuidades, com a criao do Sistema nico de Sade
houve, de fato, uma inovao institucional significativa do ponto de vista interno da
assistncia prestada pelo setor pblico diretamente. Ao mesmo tempo em que se realiza
verdadeiramente uma reforma, essa mudana limitada pela antiga estrutura
38

institucional, alm de no ser capaz de desmont-la, constituindo-se, dessa forma, uma


dupla trajetria: a da assistncia pblica e a da privada. A prpria Constituio expressa
essa dualidade quando ao mesmo tempo, cria o sistema pblico universal e define a
liberdade da iniciativa privada. Em um nico dispositivo, e por meio de no-decises, o
poder de veto de atores que se desenvolveram no percurso das polticas de sade
mediante os incentivos que essas polticas lhes propiciaram, foi capaz de garantir as
condies legais e institucionais para a preservao do modelo anterior de prestao da
assistncia sade. Ao garantir na Constituio a liberdade iniciativa privada e ao no
regulamentar a assistncia privada, preservaram-se as condies para a continuidade do
desenvolvimento desse segmento, apesar da definio concomitante do sistema
universal e pblico. Isso significa que, mesmo em termos legais, o arcabouo jurdico-
institucional, ao mesmo tempo em que inova, tambm preserva as prticas
institucionalizadas.
Esse carter duplo vai ser consagrado, no final da dcada de 90, ao ser estabelecida
uma poltica regulatria para o sistema privado como parte da poltica de sade. Com
essa deciso, foi legitimada formalmente a segmentao da assistncia, o que at ento
era realizado por meio de no-decises, deixando o setor privado crescer margem de
qualquer regulamentao embora como conseqncia de outras decises anteriores
voltadas para a assistncia pblica.
Mas se os argumentos da dependncia de trajetria e dos efeitos de feedback so
potentes para explicar as continuidades, no so capazes de fornecer uma explicao
plausvel para a reforma sanitria dos anos 80 enquanto uma inovao institucional. Ao
romper com a segmentao formal e com a cidadania regulada, e ao promover uma
completa reorganizao do setor nos aspectos de financiamento, descentralizao e
gesto, houve, de fato, uma mudana institucional, em que pese a continuidade. Para a
interpretao das mudanas, preciso incorporar outros fatores ao modelo analtico
esboado at agora, os quais foram responsveis por um desequilbrio nas tendncias
histricas e capazes de propiciar que idias inovadoras viessem a se configurar em
decises de reforma.
Dois fatores so considerados aqui para explicar a inovao institucional: um de
carter endgeno e outro exgeno poltica de sade, cada um deles com graus
diferentes de importncia. O determinante principal da reforma sanitria atribudo
conjuntura poltica mais ampla, caracterizada pelo movimento em prol da
democratizao do pas. Pelo carter de excepcionalidade da situao, um movimento
39

pela reforma sanitria foi capaz de aglutinar diferentes atores e interesses em torno de
um projeto comum. No contexto de transio democrtica, foram incorporadas
demandas por uma democracia no apenas formal, mas tambm substantiva, que inclua
a ampliao dos direitos de cidadania a serem garantidos por meio de polticas sociais
que pudessem se traduzir em melhores condies de vida para a populao. Entre esses
direitos, a defesa do direito sade e sua traduo em propostas de inovaes nas
polticas se expressaram por meio de um movimento poltico articulado em torno de
idias fundamentadas na produo de um saber acadmico em torno das quais foi
possvel constituir uma comunidade epistmica11. A partir de um processo de grande
mobilizao poltica, essa comunidade portadora de um projeto sanitrio inovador veio
a se constituir como um grupo poltico capaz de influir no processo decisrio, pela
aglutinao de interesses diversos e de estratgias bem sucedidas.
O contexto de transio democrtica favoreceu, assim, a mudana institucional, em
funo de alteraes no processo poltico que permitiram que novos atores ganhassem
visibilidade e ampliassem sua influncia sobre o processo decisrio. no conflito
poltico entre novos e velhos atores, portadores de interesses, idias e propostas
alternativas, que foram definidos os contornos da poltica de sade. O desenho final
estabelecido na Constituinte levou convivncia da ruptura com a continuidade em um
processo de inovao pressionado por interesses e objetivos conformados em
decorrncia das polticas anteriores, de forma a limitar a possibilidade de mudanas
verdadeiramente descontnuas.
Os argumentos de North (1990) sobre as possibilidades de mudana institucional
so elucidativos e podem ser transpostos para a compreenso da poltica de sade.
Mostrando como a mudana institucional incremental afeta o conjunto de escolhas em
um determinado momento, North concluiu que mesmo mudanas descontnuas nunca o
so completamente, em funo dos constrangimentos informais nas sociedades, que
limitam a possibilidade de ruptura institucional. Nessa perspectiva, mesmo quando h
mudana, instituies nunca so construdas do nada, sendo mais comum que sejam
reconstrudas a partir de elementos das anteriores. Mudanas nunca so completamente
descontnuas, pois, mesmo que se mudem as limitaes formais, permanecem as
informais, inseridas em costumes, tradies e cdigos de conduta que so mais

11
Tal como definido por Haas (1990, apud Goma e Subirats, 1998:26), a comunidade epistmica se
refere a um conjunto de profissionais ou tcnicos que compartilham critrios e valores frente a alguns
dilemas e conflitos sociais e que trabalham para que aquilo em que eles acreditam influencie e tenha
resultados em polticas concretas.
40

impenetrveis a polticas deliberadas. Embora se desenvolvam a partir de regras


formais, esses limites informais evoluem no contexto de interaes repetidas. As
conseqncias das polticas anteriores, associadas aos padres de representao dos
grupos de interesse, definem o contexto das reformas de polticas pblicas.

A compreenso da interao entre o processo poltico e as estruturas


institucionais vinculadas poltica de sade permite captar no apenas os aspectos de
continuidade na poltica de sade, mas tambm a possibilidade de dinamismo
institucional, de forma a no entender a dependncia de trajetria e os efeitos de
feedback como determinantes absolutos das possibilidades de desenvolvimento das
polticas de sade. Incorporando a anlise histrica, possvel elucidar os mecanismos
causais que atuam no processo de constituio e implementao da poltica de
assistncia sade e fugir do risco de certo determinismo institucional. Isso porque, ao
fim e ao cabo, a poltica sempre resultado de escolhas definidas politicamente. E se os
atores constitudos previamente so resistentes a mudanas que afetem seus interesses,
outros atores podem ser introduzidos na arena poltica, em funo de alteraes no
contexto poltico mais amplo. Nessa perspectiva, o comportamento poltico tambm
uma varivel independente, particularmente em situao de mudanas conjunturais,
mesmo sendo influenciado por instituies e polticas anteriores.
O risco de uma perspectiva estruturalista em relao s instituies e s polticas
pblicas, que pode estar implcita nessa abordagem institucionalista e histrica,
descartado, como alertam Thelen e Steinmo (1994), na medida em que se enfatiza o
papel da agncia humana e da escolha, mesmo que realizada dentro de limites
institucionais. Dessa forma, possvel integrar a compreenso de padres gerais com
uma explicao da natureza contingente do desenvolvimento poltico e econmico,
destacando o papel do conflito e da escolha em modelar esse desenvolvimento. Assim, a
anlise histrica permite prover uma estrutura analtica para entender a relao entre
escolhas e determinaes na compreenso da vida poltica, entendendo instituies
como produto do conflito poltico e de escolhas, mas, ao mesmo tempo, modelando o
comportamento poltico; ou podendo modelar e restringir as estratgias polticas, mas
tambm sendo resultado, consciente ou no, pretendido de estratgias polticas
deliberadas.
Adaptando os argumentos de Thelen e Steinmo (1994) para a compreenso do
processo de escolha da poltica de sade durante o processo constituinte, considera-se
que as polticas prvias no so as nicas variveis que afetam as escolhas, embora as
41

estruturas desenvolvidas historicamente canalizem as lutas polticas de determinadas


maneiras. O dinamismo institucional (ou as mudanas da poltica de sade) entendido
a partir da compreenso da interao entre instituies e processo poltico ao longo do
tempo. Ao mesmo tempo em que as instituies filtram a poltica, seu impacto
mediado pelo contexto poltico. No caso da sade, o impacto das polticas prvias foi
mediado pelo contexto poltico de democratizao que propiciou a mudana na poltica
de sade nos anos 80 ao possibilitar que determinada coalizo de interesses diversos
fosse bem sucedida e tivesse poder suficiente para traduzir sua proposta em reforma
algo pouco provvel em outra conjuntura. A fonte da mudana se localizou ento em
fatores exgenos s prprias polticas12. Entretanto, essa mudana no foi descontnua,
uma vez que carregou as marcas do passado.
Um segundo fator foi considerado para explicar a inovao institucional ou a
mudana na poltica de sade na dcada de 80. Esboada desde os anos 70, a crise do
setor sade foi um fator de natureza endgena prpria poltica, o qual forou a busca
de novas alternativas frente ao esgotamento da capacidade de financiamento da
assistncia nos moldes em que foi estruturada e se refletia na queda da qualidade dos
servios e na insatisfao generalizada de usurios e prestadores, tanto profissionais
quanto hospitais. Como destaca Gourevitch (1986), a crise um momento especial de
reformulao de poltica. Diferentemente dos perodos de estabilidade, quando as
escolhas so limitadas, nos momentos de crise h maior liberdade de ao. Alm disso,
a crise engendra debates polticos e torna mais evidentes as divergncias prescritivas
entre diferentes atores. A crise da sade teve como um dos seus efeitos apontar para os
estrangulamentos do modelo de assistncia montado, que tinha como um de seus
suportes o mix privado/pblico. No enfrentamento da crise, o movimento sanitrio foi o
ator que conseguiu articular uma proposta coerente para se colocar como alternativa
frente a uma situao consensualmente considerada como de crise. Esse movimento
soube, assim, tirar proveito dessa situao e de uma conjuntura favorvel a mudanas
democrticas, e colocou no debate sua interpretao da crise e sua proposta de poltica
para a sade.

12
Esse argumento diferente do de Krasner (1983, apud Thelen e Steinmo, 1994) que elabora o modelo
do equilbrio interrompido para explicar a mudana institucional, desmontando os modelos estticos de
causalidades nicas. Ou seja: se as instituies funcionam como variveis independentes em perodos de
estabilidade, quando as instituies se alteram o argumento analtico invertido, e elas se tornam
variveis dependentes, definidas pelos conflitos polticos Os perodos de estabilidade institucional so
periodicamente interrompidos por crises, que levam mudana institucional, depois da qual recomea o
equilbrio.
42

Nesse contexto, as idias elaboradas e difundidas pelo movimento sanitrio, que


apontavam para uma reforma sanitria ampla e, no limite, revolucionria, foram capazes
de constituir um projeto alternativo para a sade e de produzir mudana na poltica.
Entretanto, essas novas idias foram filtradas pelas instituies e prticas de sade j
consolidadas, sendo reconfiguradas de forma a acomodar as instituies vigentes, os
interesses consolidados e os processos em curso, perdendo parte de seu vigor
transformador e permanecendo como metas formais ou idealizadas. No processo de
formao da proposta da reforma sanitria, por meio de vrios mecanismos, um
conjunto de atores foi se articulando e divulgando novas idias, acomodando-as aos
diversos interesses que o movimento poltico foi aglutinando, de forma a ir modificando
o teor da proposta no processo poltico que levou reforma sanitria13.
Weir (1994) explora a relao dinmica entre idias e instituies polticas para
analisar a inovao nas polticas, focalizando os caminhos que as idias e os interesses
materiais tomam para exercer influncia no contexto institucional do processo de
elaborao de polticas. Analiticamente, a questo identificar quando e como o
processo poltico e as idias se combinam para produzir inovaes e por que algumas
idias falham e no conseguem influenciar as polticas. A interao de idias e poltica
atravs do tempo cria um padro limitado de inovao, no qual algumas idias tornam-
se crescentemente improvveis de influenciar as polticas pblicas. Para esse processo
de estreitamento, central a criao de instituies cuja existncia define o fluxo de
idias, cria incentivos para atores polticos e ajuda a determinar o significado poltico
das escolhas. Uma abordagem histrica permite entender as maneiras como idias e
ao podem ser conduzidas por polticas prvias, como certas rotas se tornam
bloqueadas, esclarecendo as conexes entre polticas atravs do tempo, e como
oportunidades para inovao aparecem em um momento particular. As inovaes so

13
As idias tm um lugar importante na estrutura analtica do novo institucionalismo histrico. Novas
idias podem ser a fonte de mudana, levando a novos resultados ou novas polticas, o que mediado
pela configurao institucional mediante um sistema de filtros. Idias e interesses materiais interatuam em
contextos institucionais especficos para produzir mudanas de polticas, sendo necessrio estudar o
processo concreto por meio do qual certas idias, e no outras, passam a dominar o discurso poltico e
porque certos interesses prevalecem (Hall, King, Weir, apud Scokpol, 1995). Estudando o
desenvolvimento das idias monetaristas na Inglaterra, Hall questiona a interpretao que instituies
favorecem continuidade de polticas ou colocam obstculos mudana e explora a idia que algumas
instituies podem facilitar, e no impedir, a mudana de polticas. Na Inglaterra, a competio
bipartidria e a responsabilidade do gabinete de governo podem estabelecer uma tenso que inspira a
criatividade e encoraja a inovao. King mostra como estruturas institucionais definem os canais e
mecanismos pelos quais novas idias so transformadas em polticas. Idias devem ser transformadas em
linguagem e slogans apropriados para decises polticas, processo que freqentemente resulta em uma
transformao das noes originais, e nesse processo partidos e funcionrios governamentais eleitos tm
um papel crucial. Ao mesmo tempo em que modelam a absoro e difuso de idias de polticas, as
instituies podem afetar o contedo das novas idias.
43

parte de uma seqncia de polticas na qual o desenvolvimento institucional torna


alguma interpretao dos problemas mais convincente e explica o fato de algumas
polticas serem mais viveis politicamente do que outras.

O argumento de Weir sobre o padro de inovao limitada (bounded innovation)


frutfero para interpretar a interao entre as idias do movimento sanitrio e o
processo poltico que definiu a reforma da poltica de sade. No processo de ocupao
de espaos decisrios e de ampliao de alianas, nem todas as idias inovadoras foram
incorporadas, e muitas das idias dos reformistas dos anos 80 falharam em influenciar a
poltica, ocorrendo um processo de estreitamento ou de re-significao das propostas e
das idias originais. As polticas anteriores e as instituies e interesses delas originados
limitaram a possibilidade de incorporao de algumas idias, assim como modelaram
esses mesmos interesses e as estratgias de seus portadores. Mas, mesmo com essas
limitaes, a conjuntura de crise do modelo assistencial e de democratizao favoreceu
o desenvolvimento institucional e possibilitou que, se no todas, grande parte das idias
do movimento sanitrio fosse convincente o suficiente para promover uma reforma14.
A experincia brasileira de reforma constitucional no mbito da sade no
corrobora a idia de uma conjuntura crtica de mudana institucional substancial que
determina uma mudana de trajetria a partir dela, tal como sugerem os argumentos de
Gourevitch, Collier e Collier e Krasner (apud Hall e Taylor, 1996). Nesse aspecto, o
argumento aqui focalizado defende que a especificidade da experincia brasileira apia-
se na idia de que a mudana no significou uma ruptura ou o estabelecimento de uma
nova rota para a assistncia sade, pois ao mesmo tempo em que se muda de forma
profunda o segmento pblico, a mudana limitada pela antiga estrutura e no capaz
de desmont-la, constituindo, de fato, uma dupla trajetria.

14
A viso do desenvolvimento institucional que enfatiza a dependncia de trajetria e as conseqncias
no pretendidas das aes implica uma imagem da causalidade social que rejeita o postulado de que as
mesmas foras causais geram resultados semelhantes em qualquer lugar. Ao contrrio, os efeitos so
mediados pelas caractersticas contextuais de uma situao dada, freqentemente herdadas do passado.
Entre essas, as mais significativas so de natureza institucional, uma vez que instituies so
relativamente persistentes e condicionam o desenvolvimento histrico para um conjunto de trajetrias.
Em outras palavras, os modelos institucionais existentes so importantes para o processo de criao e de
reforma institucional. As instituies estruturam as respostas da nao a novos desafios de vrias
maneiras. Scokpol enfatiza o impacto das capacidades do Estado e os legados de polticas nas escolhas
subseqentes. Pierson, Jenson e Katznelson mostram como polticas do passado condicionam a poltica
subseqente, encorajando foras societrias a se organizarem em algumas linhas, a adotarem identidades
particulares ou a desenvolverem interesses em polticas que so difceis de mudar. Olsen e March e North
enfatizam as conseqncias no previstas e as ineficincias geradas pelas instituies existentes.
Gourevitch, Collier e Collier, e Krasner dividem o fluxo dos eventos histricos em perodos de
continuidade pontuados por conjunturas crticas momentos em que acontece mudana institucional
substancial, a partir do qual o desenvolvimento histrico se move para um novo caminho (apud Hall e
Taylor, 1996).
44

Esse duplo movimento significa que, ao mesmo tempo em que h uma ruptura
institucional com a criao do SUS, no se logra eliminar as instituies vigentes
anteriormente. Se a conjuntura de transio democrtica e de crise da poltica de sade
favoreceu a mudana institucional, o legado das polticas de sade anteriores restringiu
sua implantao. As caractersticas que so preservadas da poltica de sade anterior
no o so sob a forma de uma sntese no sentido dialtico do termo, mas constituem, de
fato, uma dualidade. Cria-se um sistema nacional de sade universal e com uma
proposta de igualdade, mas, paralelamente, mantm-se praticamente intocadas as
instituies privadas de assistncia sade. A regulamentao da assistncia
suplementar dez anos aps a criao do SUS expressa essa dualidade, pois ela se faz
independentemente dele e ao mesmo tempo em que se aprovava uma mudana
constitucional com o objetivo de fortalecer o sistema pblico do ponto de vista de seu
financiamento.

1.5 Hipteses alternativas para a expanso do sistema privado: fracasso do SUS e


hiptese da convergncia

Os argumentos analticos que conduziram esta investigao divergem, embora


no sejam de todo incompatveis, de outros que, implcita ou explicitamente, aparecem
na literatura para explicar a expanso da assistncia privada paralelamente
implantao da reforma universalista do sistema pblico. Uma das hipteses correntes
atribui esse paradoxo ao fracasso do SUS em garantir assistncia mdica de
qualidade, forando aqueles com maior capacidade de compra a adquirir planos de
sade privados (Faveret e Oliveira, 1990; Mendes, 1993, entre outros). Por sua vez, esse
fracasso, que levaria a esse efeito inesperado do SUS, atribudo, em grande parte,
ausncia de financiamento adequado, em funo da crise econmica e dos reflexos das
polticas de ajuste fiscal sobre o financiamento, as quais conviveram com a implantao
do SUS. Essas polticas, entre outras coisas, significaram a restrio dos gastos
pblicos, particularmente os sociais, no apenas no Brasil, mas em diferentes pases da
Amrica Latina.
Os problemas concretos para a implantao da nova poltica de sade na dcada
de 90, orientada para uma ampliao do papel do Estado, foram, s vezes, vistos como
sinalizadores de um redirecionamento das atribuies pblicas na rea da sade,
justificvel nos termos do debate internacional que passou a enfatizar as opes de
45

polticas voltadas para o mercado. Em conseqncia, alm da limitao financeira, ao


contexto nacional e internacional de restrio e reformulao das polticas sociais
costuma ser imputado o crescimento do setor privado frente a um suposto afastamento
do Estado das atividades relativas assistncia sade.
De fato, desde os anos 80 tm ocorrido reformas de sistemas de sade em
diferentes pases em um cenrio descrito como de crise. Nos anos 90, a agenda da sade
sofreu uma inflexo, e foram 2 oduzidas, por um lado, questes mais
administrativas e gerenciais para a reorganizao dos sistemas de sade e, por outro, a
defesa de menor grau de responsabilizao do Estado na proviso de servios (Viana,
2000). Essas reformas buscaram, em maior ou menor grau, incorporar a participao do
mercado na prestao de servios de sade, mesmo que, muitas vezes, apenas de forma
residual, no bojo de propostas de redesenho do Estado e em uma situao de
reordenamentos ideolgicos. Essas propostas de reformulao ainda em curso sugerem
novas perspectivas da combinao pblico-privado na ateno sade para equacionar
os elementos bsicos que constituem um sistema de sade financiamento, gesto e
prestao de servios , questes que envolve, alm da definio das atribuies do
Estado e do mercado, a determinao dos beneficirios das polticas ou programas.
Em consonncia com esse contexto, tambm no Brasil alguns temas surgiram na
discusso da sade, sugerindo indcios de mudanas na definio das atribuies
estatais no campo da sade, bem como das formas de articulao
estado/mercado/sociedade, pouco tempo depois das mudanas constitucionais que
priorizaram o papel do Estado. Questes como a seleo de prioridades, as opes entre
grupos sociais e a estratificao do SUS, a natureza da funo pblica na sade com a
reviso dos conceitos de pblico, privado e estatal, a discusso de modelos alternativos
de prestao de servios e a ampliao do poder de regulao do Estado, inclusive do
setor privado autnomo, so exemplos de como passaram a ser recolocadas as
propostas de reforma da poltica de sade no Brasil (AbrES,1994).
Nessa conjuntura de reformas, vrias anlises identificam uma tendncia comum em
todos os pases da Amrica Latina no sentido da privatizao da sade15. Apesar de o

15
H divergncias sobre o significado do termo privatizao quando se trata dos servios de sade, o qual
pode incluir desde a venda de ativos ou servios ao setor privado quanto formas indiretas, como a gesto
privada de unidades de sade pblicas, o fortalecimento do setor privado frente ao pblico, a delegao
de servios ao setor privado ou o aumento dos seguros e dos hospitais privados. Compartilho da
concepo de Polanco (1994), que considera que o termo privatizar delimita um determinado tipo de ao
mediante a qual as relaes de propriedade, controle ou usufruto passam para as mos de entidades
jurdicas de natureza privada. Por essa definio ficariam excludos os processos de crescimento do setor
46

termo privatizao ser usado de forma imprecisa, podendo assumir diferentes


significados, em linhas gerais, significaria a ampliao do setor privado em detrimento
do estatal e sua emergncia como setor hegemnico em um contexto em que a lgica
mercantil teria se tornado o elemento ordenador da rea da sade (Laurell, 1995). As
diferentes modalidades de privatizao teriam como denominador comum a
transformao da sade de um direito de cidadania em uma mercadoria e derivariam de
uma dupla necessidade: favorecer as polticas de ajuste e impulsionar a mercantilizao
dos setores rentveis dos servios de ateno sade (Eibenschutz, 1995)16.

Estudos comparativos, apesar de reconhecerem as especificidades e formatos


assumidos pela privatizao em diferentes pases, tendem a enfatizar as similaridades
das tendncias, de forma que as experincias nacionais so vistas como retradues
locais de mudanas econmicas desencadeadas internacionalmente e sob influncia de
organismos internacionais17.

Essa linha de anlise sugere certa recriao da hiptese da convergncia que balizou
muitas das anlises relativas ao desenvolvimento das polticas sociais ou do Estado de
Bem-Estar e que ressurgiu na explicao da sua crise ou retrao18. O reconhecimento

privado preexistente a uma deciso de privatizar e que no obedecem a uma deciso poltica explcita de
privatizar.
16
Expresso desse argumento foi a realizao, em maro de 1993, na cidade do Mxico, do II Seminrio
Latino-americano de Poltica Sanitria, cujo tema foi a articulao pblico/privada nos sistemas de sade
da regio, assim resumido por Eibenschutz (1996:11): Analisamos conjuntamente qual era o trao mais
caracterstico na evoluo recente dos sistemas de sade na Amrica Latina e conclumos que era o
processo privatizador resultante do modelo neoliberal ....
17
Almeida (1995; 1997), analisando as reformas de sade de cinco pases europeus e dos EUA. nos anos
80, identifica uma mudana de paradigma na interveno estatal subjacente nos processos de todos os
pases, embora reconhea que as opes e resultados tenham sido diferentes. Segundo ela, todas as
reformas envolveram: a) reestruturao centrada na conteno de custos, controle de demanda e co-
responsabilidade da populao pelo financiamento; b) redimensionamento do papel do Estado e
introduo de mecanismos competitivos na alocao de recursos entre prestadores; e c) novos modelos
gerenciais e de organizao dos servios. Mas a autora identifica grande discrepncia entre o discurso
reformista e as polticas implementadas. Nos casos estudados, as reformas mantiveram a cobertura
universal, o financiamento pblico e a responsabilidade estatal pela proviso, direta ou indireta, de
servios e o controle do Estado sobre o financiamento do sistema. Essa mesma idia aparece em Viana
(1997), sugerindo que as reformas foram muito mais no sentido de introduzir mecanismos gerenciais mas
sem alterar as bases em que foram construdos os sistemas de proteo e sem afetar os fundamentos
pblicos dos sistemas nacionais de sade europeus.
18
Para explicar a expanso do Estado de Bem-Estar, a teoria da convergncia postula que todas as naes
industrializadas, independente de suas especificidades, teriam convergido para processos similares, em
que o Estado teria assumido a funo de garantir determinados padres mnimos de vida, suprindo
necessidades que no mais poderiam ser supridas pelas instituies sociais tradicionais e pressionado por
demandas decorrentes da marginalizao de certos grupos como conseqncia do impacto do
desenvolvimento econmico e tecnolgico na estrutura ocupacional. Da mesma forma, essa mesma teoria,
que pressupe um determinismo econmico, tem sido utilizada para analisar a retrao do Estado de
Bem-Estar, sendo identificada uma convergncia nos padres nacionais de poltica social como um dos
desdobramentos da mudana econmica mundial. Sobre essa teoria, ver Faria (1998); Arretche (1995);
Pierson (1993; 1994); Esping-Andersen (1990).
47

de processos similares em diferentes pases, relativos configurao do Estado e das


mudanas nas formas de articulao entre Estado e mercado, tem dado margem
corroborao da hiptese da convergncia, segundo a qual fatores internacionais so
determinantes das reformas domsticas, de tal forma que, em resposta crise econmica
e competio global, as diferenas na dinmica da reforma de Estado no so
acentuadas, havendo convergncia entre as instituies de diferentes pases. No caso da
sade, grosso modo, as transformaes recentes na concepo de Estado, vinculadas s
crises econmica e fiscal, e dificuldade de assumir os custos crescentes das polticas
de sade levariam a certas convergncias nas polticas entre diferentes pases no sentido
de uma privatizao, nas diversas acepes que o termo assume.

Mesmo que se possa admitir que formas de atividades privadas existam nos
diferentes sistemas de sade e que tendncias nesse sentido se difundem
internacionalmente, as diferenas entre os pases no permitem uma interpretao que
negligencie os fatores explicativos internos, de tal forma que os elementos comuns
encontrados na articulao privado/pblico no devem obscurecer as especificidades e,
muito menos, o timing dos processos privatizantes, que nem sempre acompanham o
movimento de reforma do Estado. Mesmo que possa haver presso no sentido de
uniformizao da agenda de reformas, possvel constatar, em contraposio hiptese
da convergncia, que os pases lidam de formas diferentes com essas agendas,
particularmente no campo das polticas sociais, no qual menos provvel que os
mercados econmicos imponham maiores imposies. Laurell (1995:34), por exemplo,
destaca as diferenas entre os pases na Amrica Latina, existindo aqueles em que h
predomnio de sistemas de sade com financiamento e produo de servios pblicos e
em que o setor privado se insere em interstcios do tecido pblico, outros em que o
financiamento dos servios pblico mas sua produo privada e alguns em que o
financiamento coletivo, mas no necessariamente pblico, e o setor privado
dominante na produo dos servios. Fleury (1995) chega a identificar dois modelos
polares de reforma da seguridade social na regio: o universal/publicista, no Brasil,
entendido como um sistema universal de incluso segmentada na condio de
cidadania; e o modelo liberal/produtivista, no Chile, no qual a Previdncia Social foi
totalmente privatizada e a sade foi objeto de propostas de modernizao, com vistas a
operacionalizar um novo modelo de economia social de mercado (Labra, 1995). As
caractersticas distintivas dos dois modelos no tocante relao pblico/privado, alm
das diversas anlises que apontam as distines entre as experincias latino-americanas,
48

parecem invalidar a hiptese da convergncia sugerida, muitas vezes, pelos mesmos


estudos.

Almeida (1997), por exemplo, mesmo identificando tendncias internacionais


comuns nas reformas sanitrias da dcada de 90, conclui que, acima das aparentes
semelhanas, homogeneidades e esforos de difuso de idias e instrumentos, a
dinmica da transio diferente em cada pas, dependendo dos processos polticos
subjacentes. Da mesma forma, sem negligenciar os fatores polticos, como comum
em explicaes que remetem aos fatores econmicos convergentes a explicao das
similaridades entre os pases, tambm Laurell (1995) sugere que as diferenas
dependem das condies polticas de cada pas e do processo histrico de constituio
do setor sade19.

A constatao das diferenas entre as polticas de sade de pases submetidos a


presses econmicas e internacionais similares sugere, assim, a relevncia de outros
fatores explicativos, particularmente os poltico-institucionais, e a trajetria histrica de
cada um. Refutando a idia de uma convergncia, e em consonncia com o modelo
analtico exposto nas sees anteriores, defende-se aqui que o fortalecimento do setor
privado no Brasil em detrimento da assistncia pblica no decorre de uma tendncia
atual de privatizao na sade, independente do significado que esse termo possa
assumir. O crescimento do setor privado no Brasil traduzido seja na prestao de
servios por unidades privadas ou na existncia de formas privadas de financiamento,
gesto e acesso a servios de sade anterior ao movimento de valorizao do
mercado, fruto das reformas econmicas dos anos 90 no pas, e, portanto, no pode ser
visto como uma simples resposta s presses e mudanas geradas na conjuntura
nacional e internacional. O desenvolvimento recente da poltica de sade encontra seus
fundamentos no prprio formato institucional da prestao da assistncia sade no
Brasil, caracterizada, desde sua constituio, por formas hbridas, com justaposio ou
articulao de mecanismos privados e pblicos, quando foram feitas escolhas por
formas privadas de assistncia.

19
Analisando criticamente os estudos comparativos na rea da sade, Labra e Buss (1995:15) identificam
uma crescente proliferao de tipologias que pretendem enquadrar com pouco xito a diversidade
existente; h grande dissenso quanto s variveis determinantes das semelhanas e diferenciaes entre
sistemas; tem sido escassa a contribuio que as anlises comparativas tm dado para a construo de
uma teoria mais geral das polticas, dos sistemas e das reformas na sade, embora a contemporaneidade,
marcada pela pluralidade, esteja talvez tornando obsoletas tais pretenses totalizantes.
49

A nfase no legado da trajetria no significa considerar que o contexto


ideolgico, poltico e econmico de reforma do Estado no tenha influncia na evoluo
recente do SUS e da assistncia sade no seu conjunto. Ao contrrio, esse contexto
tende a legitimar, reforar ou, mesmo, aprofundar a trajetria da poltica de sade
brasileira, na medida em os princpios que nortearam a criao do SUS perdem a fora
aglutinadora que conseguiu obter no contexto anterior de refundao da democracia no
pas. Em conseqncia, h fortes indcios de se cristalizar a tendncia da segmentao
de clientelas, restando ao sistema pblico a responsabilidade pela assistncia sade
aos segmentos da populao sem capacidade de participar do mercado privado de
planos privados de sade, atualizando, assim, as recomendaes internacionais no
sentido de focalizar as polticas sociais nos mais pobres.
Isso significa que as tendncias de privatizao e de retraimento da ao estatal,
como uma das conseqncias do movimento de reforma do Estado relacionado crise
econmica a partir dos anos 80, favorecem o aprofundamento da dualidade do sistema
de sade brasileiro, que tem muitas das caractersticas enfatizadas nas discusses
normativas sobre a reforma do Estado. Entre essas caractersticas, distinguem-se,
particularmente, a focalizao da ao governamental nos mais pobres, a separao
entre financiamento e proviso, e a delegao ao mercado do atendimento das demandas
daqueles segmentos com capacidade de compra. Alm disso, apesar das medidas
concretas para a implantao dos dispositivos constitucionais relativos sade, os
efeitos da aprovao de uma reforma universalista e publicista realizada na contramo
das tendncias dominantes de restrio das atividades estatais podem ser observados.
Apesar de no discurso formal no se observar um ataque direto universalizao do
acesso a aes pblicas de sade, aes governamentais concretas apontam para a
inviabilizao do SUS no sob a forma de uma reduo programtica explcita, mas sob
a forma sistmica, adotando aqui o argumento de Pierson (1994)20. Por meio de
estratgias indiretas, particularmente a falta de regularidade do financiamento das aes
de sade, inviabiliza-se, na prtica, a efetivao do sistema pblico, principalmente
quando se considera a ampliao formal da demanda a partir da definio do acesso a

20
A idia de inviabilizaro sistmica est sendo aqui usada por analogia com a noo de reduo
sistmica das polticas do estado de bem-estar, utilizada por Pierson. Com essa expresso, Pierson se
refere s estratgias indiretas para reduo de polticas cujas conseqncias se fazem sentir apenas em
longo prazo e que parecem ter sido muito mais importantes nas tentativas de desmantelamento do Estado
de bem-estar do que os esforos de reduo programtica explcita dos programas sociais. Pierson
identifica como a forma mais importante de reduo sistmica do Estado de bem-estar americano a partir
do governo Reagan a sua descapitalizao parcial via reformas tributrias, que enfraqueceram a
possibilidade de o governo federal financiar os programas sociais.
50

servios de sade como parte fundamental do direito sade, consagrado na


Constituio. Na conjuntura ps-transio democrtica, os fatores explicativos para a
falta de financiamento adequado para o SUS vinculam-se ao ambiente poltico e
econmico geral, particularmente a efetiva crise econmica e a dificuldade de
ampliao da capacidade de gasto do governo, mas tambm s caractersticas da
coalizo conservadora que dominou os primeiros governos democrticos afinados com
as propostas de restrio das polticas sociais. Todos esses fatores sistmicos
contribuem para a compreenso do formato institucional da assistncia sade no Brasil
e reforam as caractersticas adquiridas ao longo de sua trajetria.

1.6 A regulao como consolidao da trajetria

Particularmente em um aspecto a poltica de sade brasileira atual vai refletir a


influncia da agenda internacional e dos princpios normativos que embasam as
reformas do Estado das ltimas duas dcadas. O diagnstico da crise do Estado, vista
como articulada crise de formas anteriores de regulao estatal, traduziu-se em
reformas nos modelos de gesto pblica, entre elas as alteraes dos mecanismos
institucionais de regulao governamental. Como contrapartida da diminuio das
funes executoras do Estado, a agenda internacional passou a enfatizar o papel
regulatrio do Estado em detrimento da produo direta de servios, como forma de
intervencionismo estatal mais adequada s mudanas institucionais decorrentes da
transio de um modelo de desenvolvimento calcado no Estado para outro voltado para
o mercado. A reintroduo na agenda pblica da questo da regulao vincula-se, assim,
necessidade de substituir a interveno direta do Estado no mercado e na sociedade
por outras formas consideradas menos intervencionistas. No caso da privatizao da
produo de servios pblicos ou de grande interesse pblico, a regulao tendeu a ser
exercida por organizaes autnomas as agncias reguladoras , as quais, de acordo
com as premissas que justificam a nova forma de interveno, credita-se maior
eficincia. Acompanhando as experincias internacionais, essa foi a opo brasileira
quando foi definida uma poltica regulatria para a assistncia privada no final da
dcada de 90.
De acordo com o argumento aqui defendido, o novo marco regulatrio criado
para as atividades privadas no mbito da sade, que at ento se desenvolviam
praticamente margem de qualquer regulamentao governamental, no indica uma
51

mudana estrutural na forma de atuao governamental no mbito da sade no sentido


preconizado pelas reformas na concepo e forma de atuao do Estado que
caracterizaram o perodo. Embora no deixe de traduzir essa mudana de concepo, a
regulamentao do setor privado no o resultado de uma suposta sada do Estado
brasileiro em decorrncia de um processo de privatizao da sade; ao contrrio, no
apenas passa-se a regular uma atividade privada que j existia desde os anos 60, como
tambm a regulao do mercado no elimina a atuao estatal anterior, baseada na ao
direta e a partir de uma perspectiva redistributiva, expressa na concepo original do
SUS.
Mesmo considerando que a regulao no tenha sido o resultado de uma
privatizao do setor, o formato institucional assumido pela regulao da assistncia
suplementar sob a forma de uma agncia reguladora independente reflete o contexto de
reforma do Estado e dos mecanismos de gesto pblica que caracterizam a dcada de 90
no Brasil, em sintonia com os modelos e concepes normativas desenvolvidas e
difundidas internacionalmente. Entretanto, a modificao no padro regulatrio com a
criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar, substituindo a auto-regulao pelos
prprios agentes do mercado de sade, no eliminou, ao contrrio, passou a conviver
com outros instrumentos de regulao que j operavam anteriormente, como a
propriedade pblica de unidades de sade e a regulao do setor privado prestador de
servios no interior da burocracia executiva. Essa combinao de instrumentos
regulatrios sustenta a idia da constituio de uma dupla trajetria da assistncia
sade, uma vez que a poltica regulatria no visou articular os dois segmentos da
assistncia o pblico e o privado nem definir os espaos respectivos de atuao, mas
consagrou a sua independncia. Nesse sentido, tambm refletiu o legado das polticas
anteriores. O resultado foi a consolidao da segmentao da assistncia, que, a partir da
regulao do setor privado, foi incorporada prpria poltica de sade. A conseqncia
o enfraquecimento poltico e ideolgico dos pressupostos e objetivos associados
criao do Sistema nico de Sade, particularmente a responsabilidade estatal pela
sade e a universalizao do acesso ateno pblica.

1.7 Sntese das proposies, estratgia de anlise e estrutura do trabalho

1.7.1 Hiptese geral e proposies


52

Em sntese, considerando o principal argumento de que os legados institucionais de


polticas previamente estabelecidas condicionam o processo de reformulao das
polticas, que so, assim, dependentes de sua prpria trajetria, para a interpretao da
poltica de assistncia sade vigente no Brasil especificamente no aspecto do mix
privado/pblico que a caracteriza, entendendo-se por isso a convivncia entre formas
pblicas e privadas de assistncia , este estudo parte da seguinte hiptese geral: O
formato institucional hbrido da assistncia sade, apesar da definio constitucional
de um sistema pblico, universal e nico, explicado, em grande parte, pelos legados
das polticas de sade estabelecidas a partir dos anos 60, os quais condicionaram o
desenvolvimento posterior da assistncia e limitaram a possibilidade de mudanas, em
funo de trs efeitos principais: primeiro, ao estruturar os interesses privados na sade,
condicionaram o conflito poltico e o processo decisrio posterior, delineando as
disputas por alternativas de polticas; segundo, as polticas prvias estabeleceram
determinados padres de comportamento difceis de reverter; e terceiro, tiveram efeitos
cognitivos e sobre a capacidade governamental, pouco favorveis mudana de
trajetria21.
Essa hiptese geral se desdobra em vrias proposies inter-relacionadas, que
expressam os mecanismos por meio dos quais so observados os efeitos de feedback das
polticas anteriores sobre a poltica de assistncia sade atual e fornecem uma
explicao para o aparente paradoxo da poltica de sade brasileira e para os limites da
reforma estabelecida durante o processo constituinte e implantada na dcada de 90:
1) Embora o arranjo institucional consolidado na poltica de assistncia sade seja
resultado de escolhas entre diferentes alternativas disponveis, essas escolhas,
realizadas em diferentes momentos de inflexo da poltica de sade, foram limitadas
pelos efeitos institucionais das escolhas anteriores.

21
Essa perspectiva analtica se aproxima do modelo de polticas martingales. De acordo com esse
modelo, reconhece-se que os eventos histricos envolvem elementos de acaso, sendo possvel ver o
processo de deciso poltica como um processo experimental independente, o que significa que eventos
de hoje so independentes dos eventos de ontem. Entretanto, nem todos o so, uma vez que muitos se
configuram como processos martingales; ou seja, mesmo que os eventos sejam sujeitos a variaes do
acaso, essas variaes vo se acumulando de tal forma que o valor esperado do processo em um tempo
igual realizao do processo no tempo precedente. Essa propriedade torna a trajetria histrica
importante para entender os eventos histricos correntes e significa que flutuaes da histria ao acaso
mudam as linhas bsicas do prximo degrau do processo histrico. Da se concluir que as decises no
so independentes de fatores institucionais de sorte que as polticas, uma vez adotadas, esto mergulhadas
em instituies que so associadas com regras, expectativas e comprometimentos que, afetando as
aspiraes, afetam o comportamento futuro dos atores polticos (March e Olsen, 1984).
53

2) A prpria conformao da arena poltica da sade em que se d o conflito entre


alternativas decorre de polticas anteriores, as quais contriburam para a constituio
de diferentes atores e interesses, a partir dos incentivos oferecidos e dos benefcios
concedidos aos atores afetados pelas polticas.
3) Ao ter como conseqncia a formao de grupos de interesse, as polticas de sade
estabelecidas estimularam tambm a organizao e constituio de atividades desses
grupos, inibindo a formao ou expanso de outros. nesses sentido que as polticas
definidas em um momento no tempo estruturaram o processo de tomada de decises
e criam coalizes de suporte que efetivamente protegem os arranjos institucionais
estabelecidos, tendo efeitos de feedback no processo poltico
4) As polticas de sade configuraram uma estrutura institucional para sua implantao
e condicionaram determinados comportamentos. Nessa medida, contriburam para a
formao dos objetivos e das preferncias dos atores afetados pela poltica, tendo o
efeito de dificultar o abandono de certa trajetria, tornando quase inacessveis as
alternativas que alterassem radicalmente o padro de comportamento vigente.
5) A forma histrica de desenvolvimento da assistncia no favoreceu a constituio de
uma identidade coletiva entre o pblico-alvo da poltica capaz de articular uma
demanda universalista. Ao contrrio, propiciou a corporativizao das demandas de
sade.
6) A opo anterior pela compra de servios de prestadores privados no permitiu que
fosse desenvolvida a capacidade prestadora do governo, tendo como um dos seus
efeitos tornar o setor pblico dependente dos servios privados, colocando limites
estruturais mudana de trajetria.
7) As regras e procedimentos institucionalizados na configurao que assumiu a
assistncia sade, caracterizada pela segmentao e pela constituio de um mix
privado/pblico, teve como outro de seus efeitos a atribuio de significados
realidade e a conformao de determinadas concepes sobre o pblico e o privado,
de tal forma que os padres estabelecidos tendem a ser readotados, naturalizando as
escolhas do passado e conformando a preferncia por servios privados.
8) A reforma na poltica de sade aps a Constituio, embora seja uma ruptura
institucional ao alterar os princpios que norteavam a poltica anterior, vai significar
tambm grandes continuidades, particularmente a convivncia de formas pblicas e
privadas de assistncia. Ao mesmo tempo em que se realiza, de fato, uma reforma,
essa mudana limitada pela antiga estrutura institucional, alm de no ser capaz de
54

desmont-la, constituindo-se, realmente, uma dupla trajetria: a da assistncia


pblica e a da privada.
9) A reforma da poltica de sade que levou criao de um sistema pblico universal
explicada a partir da confluncia de dois fatores: crise do financiamento da
assistncia; e mudanas no contexto poltico mais amplo. O contexto de
democratizao permitiu a constituio e influncia no processo decisrio de novos
atores, portadores de propostas alternativas para a sade, em uma situao de
desequilbrios institucionais favorvel inovao institucional, mas, que, pelo
legado anterior, tendeu a inovaes limitadas.
10) O carter dual da assistncia consagrado e legitimado no final da dcada de 90
com o estabelecimento de uma poltica regulatria para o sistema privado como
parte da poltica de sade que formaliza a segmentao e institucionaliza, de forma
legal, a trajetria da poltica de sade, enfraquecendo os princpios igualitrios do
SUS.
11) A regulao das atividades privadas de assistncia sade no expressa uma
convergncia com o movimento difundido internacionalmente pela privatizao da
sade, embora o modelo regulatrio, que assumiu o formato institucional de uma
agncia reguladora, expresse a influncia do contexto poltico e ideolgico de
reforma do Estado que caracteriza o perodo.

1.7.2 Estratgia analtica, fontes e estrutura do trabalho

A questo terica mais geral que se tratou de responder foi: As polticas de sade
estabelecidas particularmente a partir dos anos 60 modelaram o processo poltico
subseqente e condicionaram as reformas posteriores, colocando limitaes para a
implantao de uma reforma radical no sistema de ateno sade, tal como definida
formalmente na Constituio?
A partir da noo de dependncia de trajetria, a estratgia consistiu em realizar uma
reconstituio histrica da trajetria da assistncia sade no Brasil, articulando a
seqncia de processos decisrios com o contexto institucional das polticas de sade
anteriores, entendendo as decises como resultado das relaes entre a atuao dos
atores afetados pelas polticas e as limitaes institucionais entre elas, a forma de
atuao do Estado , a partir das quais so feitas as escolhas.
55

A perspectiva histrica que permite analisar a relao entre as polticas prvias e as


escolhas recentes, identificando os mecanismos por meio dos quais as polticas de sade
definidas anteriormente afetaram o seu desenvolvimento posterior, particularmente ao
influenciar o processo poltico no apenas por constituir atores e interesses, mas
tambm por condicionar a formao de suas preferncias e modelar as interaes e as
estratgias polticas dos grupos beneficiados por ela, de tal forma que as transformaes
da poltica passaram a fluir nos parmetros determinados pelo prprio formato da
poltica.
Do ponto de vista terico-metodolgico, a identificao desses mecanismos,
implcitos no modelo analtico utilizado, permite transcender a simples descrio de
fenmenos histricos singulares e fornecer uma explicao plausvel para eles,
validando a pertinncia de determinados argumentos tericos e conciliando a descrio
de processos histricos com a explicao causal fundamentada em um modelo terico
explcito que guia a escolha dos fatores explicativos e a seleo dos componentes
empricos.
Em funo da perspectiva analtica adotada, a direo da pesquisa procurou partir
das polticas de sade e identificar a presena ou no de ligao da poltica com as
atividades de grupos especficos. Para isso, o estudo focalizou trs momentos
constitutivos de desenhos institucionais na poltica de assistncia sade, que so:
1) Dcada de 60: esse perodo caracterizado pela montagem e expanso do modelo
mdico assistencial privatista, assim denominado pela literatura comum na rea de
sade. A poltica de assistncia sade ento estabelecida implicou a opo pela
compra de servios privados com financiamento do Estado. Com isso, estruturaram-
se diferentes atores privados a partir dos incentivos fornecidos pela poltica de sade
e constituram-se interesses, formas de organizao desses interesses e instituies
privadas de sade, e, correlatamente, no se desenvolveram capacidades estatais
para a prestao de servios de sade pblicos, principalmente no nvel da ateno
secundria e terciria. Nesse perodo, as instituies privadas de assistncia sade,
a princpio constitudas de forma vinculada poltica governamental,
progressivamente vo se tornando autnomas.
2) Dcada de 80: caracterizada pela reforma do sistema de sade como resultado de um
amplo movimento social em prol de uma reforma sanitria, no bojo de um processo
de transio democrtica que enfatizava no apenas a retomada do Estado de direito
mas tambm a ampliao dos direitos de cidadania com a incorporao de direitos
56

sociais, entre eles o direito sade. Apesar de configurar uma reforma radical em
termos legais, no formato global da assistncia sade, mantiveram-se praticamente
inalteradas as caractersticas do mix privado/pblico. Na mesma dcada, deu-se a
expanso da assistncia privada por meio de diferentes formatos institucionais.
3) Dcada de 90: fase de implantao da reforma do sistema pblico prevista na
Constituio. Ao mesmo tempo, ocorre o processo de regulao do setor privado,
com a inteno de incentivar o desenvolvimento do mercado de planos de sade.

O perodo coberto pela pesquisa vai de 1960 at os dias de hoje, com pequena
incurso aos anos 30. As fontes utilizadas foram de diferentes naturezas e os dados
levantados buscaram atender no apenas aos objetivos terico/explicativos, mas tambm
ao objetivo de descrever e dimensionar os segmentos pblico e privado na assistncia
sade no Brasil. Em primeiro lugar, recorreu-se bibliografia setorial, buscando fazer
uma releitura a partir do fio condutor que norteou esta anlise, valendo-se das
informaes disponibilizadas por essa literatura, particularmente para o perodo de 1960
a 1980.
Para a caracterizao da assistncia sade no Brasil, no sentido de dimensionar os
dois subsistemas que a compem (o pblico e o privado) em relao cobertura,
capacidade instalada e perfil das respectivas clientelas, foram utilizadas diversas fontes:
os microdados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD/IBGE) de
1998, a qual incluiu um suplemento especfico sobre sade, que constitui o nico
survey de conhecimento pblico a cobrir o conjunto da populao brasileira e apresenta
informaes sobre planos privados; dados da Pesquisa de Assistncia Mdica Sanitria
(AMS/IBGE), utilizando toda a sua srie histrica, que cobre o perodo de 1976/99, o
qual permite quantificar a rede de servios de sade, tanto privada quanto pblica;
dados do Ministrio da Sade (MS); e dados das entidades representativas das
operadoras de planos de sade privados.
Para a anlise do processo poltico vinculado arena da sade, foram utilizados,
alm de fontes bibliogrficas, os dados do sistema de informaes do Congresso
Nacional relativos a trs processos decisrios cruciais: o processo constituinte, a
regulamentao dos planos privados de sade e a aprovao da Emenda Constitucional
29, que vincula recursos para a sade. Nesses casos, foram pesquisadas,
particularmente, as notas taquigrficas das audincias pblicas, a tramitao dos
projetos nas comisses e as discusses em plenrio. Foram tambm realizadas
57

entrevistas com alguns atores representantes de diferentes setores, alm do


levantamento de informaes sobre as organizaes de interesses dos setores ligados ao
mercado privado de sade.
Sem a pretenso de generalizar, foi realizada uma pesquisa qualitativa com 90
(noventa) pessoas, em Belo Horizonte, divididas igualmente em trs estratos, a partir do
nvel de renda, incluindo participantes e no participantes de planos de sade privados.
Essas pessoas foram entrevistadas com o objetivo principal de captar opinies e
imagens sobre os sistemas pblico e privado de assistncia sade. Na ausncia de
dados que possam ser generalizados, essa pesquisa sugestiva das conseqncias
cognitivas das polticas de sade sobre os seus usurios e permite especular a respeito
de seus efeitos sobre a trajetria futura.

Por fim, foram utilizados tambm documentos de diferentes origens, publicaes


oficiais, legislao e outras fontes impressas. O grande esforo de pesquisa tornou-se
necessrio frente ao escopo da anlise e em funo da perspectiva histrica que informa
o trabalho. Alm disso, o volume de dados quantitativos atendeu ao objetivo de fornecer
uma descrio do sistema de assistncia sade no aspecto da relao pblico/privado,
buscando preencher uma lacuna na bibliografia disponvel.

Nos captulos seguintes, desenvolvida a anlise da trajetria da assistncia sade,


enfatizando o aspecto da relao pblico/privado. O fio condutor a identificao dos
processos que so conseqncias da poltica definida nos anos 60, os quais, de forma
cumulativa e interativa, vo configurando a moldura institucional a partir da qual as
decises so tomadas. Esses captulos foram estruturados de forma a mesclar a anlise
sincrnica com a temtica, uma vez que a lgica desses processos no foi apreendida de
forma linear. No captulo 2, analisada a constituio do mix privado/pblico na
assistncia sade, enfocando as decises governamentais, com vistas expanso da
assistncia pblica, que levaram constituio de determinada estrutura institucional e
estabeleceram regras para a prestao da assistncia, apesar da existncia de propostas
alternativas quanto forma de prestao de servios. A anlise desenvolvida nesse
captulo que dar fundamentao ao argumento desenvolvido para explicar a poltica
atual, e o perodo analisado cobre as dcadas de 60 e 70. Mais do que explicar a
constituio do modelo de assistncia, o objetivo principal descrever a configurao
institucional e poltica decorrente da poltica definida, que fornecer a chave
interpretativa das caractersticas da reforma e da trajetria posterior. Ou seja, entender
como uma seqncia de decises se desenvolve, como se objetiva em instituies e
58

como conforma atores e interesses. Em outras palavras, esse captulo visa apresentar a
varivel independente as polticas prvias que permite explicar, em grande parte, as
caractersticas da poltica atual de assistncia sade.

O captulo 3 faz um corte na anlise da trajetria da poltica de sade e focaliza a


gnese e expanso das formas privadas de assistncia sade, em grande parte, a partir
de incentivos e escolhas governamentais. Mesmo que esses processos sejam articulados
s polticas de sade, ao fazer esse corte temtico, a anlise busca apreender a dinmica
do setor privado em uma perspectiva longitudinal, que vai das suas origens mais
remotas at o presente. Alm de descrever e mensurar o setor privado, os objetivos
consistem em identificar os atores e interesses que constituem a arena da sade e as
prticas e comportamentos desenvolvidos (como efeitos lock-in das polticas pblicas),
constituindo uma rede complexa de atores, organizaes e beneficirios da assistncia
privada.

O captulo 4 retoma a anlise da trajetria da poltica relativa assistncia sade a


partir de meados da dcada de 70, caracterizada tanto pelo aprofundamento dos traos
antigos quanto pelo surgimento de propostas alternativas, que se expressam em um
movimento poltico e de idias que se afirmam no processo constituinte. Em funo de
uma conjuntura favorvel, que possibilitou um desequilbrio de tendncias nos arranjos
institucionalizados, de forma intencional se modelou um novo desenho para a poltica
de sade. Esse processo, associado s regras do jogo, definidas pelas decises e
processos anteriores, fornece a interpretao dos novos arranjos estabelecidos nos anos
80, caracterizados, ao mesmo tempo, por rupturas e continuidades. Em suma, o captulo
trata dos efeitos de feedback das polticas anteriores sobre a reforma dos anos 80,
elucidando os mecanismos por meio dos quais eles atuam. Ao mesmo tempo, procura-se
explicar a ruptura institucional e as continuidades do novo modelo de assistncia
estabelecido; a primeira, explicada pela conjuntura de democratizao e de crise, e as
segundas, pela dependncia de trajetria. O perodo analisado vai at o final da dcada
de 90, correspondente implementao da reforma constitucional, quando os mesmos
efeitos vo continuar operando.

O captulo 5 de carter mais descritivo e fornece evidncias mensurveis das


conseqncias da trajetria da poltica de assistncia sade, expressas na conformao
da rede prestadora de servios e na segmentao dos usurios. No primeiro caso, a
evoluo da rede prestadora pblica e privada reflete o legado das polticas de sade e
59

aponta os pontos de estrangulamento de ordem estrutural para a assistncia pblica. No


segundo caso, o objetivo do captulo dimensionar e caracterizar a clientela dos dois
sistemas o pblico e o privado , bem como a inter-relao entre as duas formas de
acesso a servios de sade. Essa caracterizao no relevante apenas para demonstrar
os efeitos da poltica, mas permite refletir sobre os seus desdobramentos a partir das
possveis conseqncias das caractersticas da segmentao das clientelas. No mesmo
captulo so sugeridos alguns efeitos cognitivos do modelo da poltica de sade sobre os
usurios, expressos em representaes e imagens sobre o pblico e o privado.

O captulo 6 discute o processo de constituio de uma poltica regulatria voltada


para o segmento privado da assistncia, que, ao introduzir formalmente a assistncia
privada no escopo da poltica de sade, consagra a dualidade do sistema de assistncia
sade no pas, sendo a expresso acabada de toda sua trajetria. Esse processo reflete de
forma objetiva os efeitos de feedback, nos seus diversos mecanismos, e indica a
influncia do contexto de reforma do Estado na escolha do instrumento regulatrio. Isso
no significa, contudo, o abandono dos instrumentos anteriores de interveno
governamental, particularmente a propriedade pblica. Em suma, a regulao consolida
a dupla trajetria da assistncia.

Por fim, o captulo 7 apresenta uma sntese das principais concluses a que foi
possvel chegar, apresentadas ao longo do trabalho, que articulam as evidncias
histricas com os argumentos analticos propostos inicialmente e fornecem uma
explicao plausvel para as contradies da poltica de sade brasileira.
60

2 A CONSTITUIO DO MIX PRIVADO/PBLICO NA ASSISTNCIA


SADE

2.1 Introduo

Se decises governamentais em um determinado tempo modelam o processo


poltico subseqente e tm efeitos institucionais, na medida em que definem regras do
jogo, e em funo disso so potentes para explicar as polticas posteriores, o percurso
analtico para explicar o formato institucional contemporneo da assistncia sade no
Brasil deve partir dessas decises, ou seja, do momento constitutivo dessa poltica
pblica, e a partir da, ir reconstruindo as relaes das polticas pblicas com o processo
poltico-decisrio posterior.
Em funo disso, este captulo tem como objetivo analisar o processo histrico
de constituio do modelo de assistncia sade no Brasil enquanto um componente
especfico das polticas de sade ao qual se limita este estudo. Ser essa anlise que dar
fundamentao ao argumento desenvolvido para explicar os paradoxos da poltica atual.
Especificamente, visa-se analisar a constituio do mix privado/pblico na assistncia
sade e seus desdobramentos em termos da estrutura institucional desenvolvida em
decorrncia das decises governamentais no sentido de expandir a assistncia pblica a
partir, principalmente, da dcada de 60. No se tratar aqui de buscar explicar, em
termos de sua causalidade, a gnese da assistncia pblica sob a forma de um modelo
que, desde ento, assume as caractersticas de um mix privado/pblico. O que se
pretende descrever a configurao institucional e poltica decorrente de uma seqncia
de decises que fornecer a chave para a interpretao da trajetria posterior e,
fundamentalmente, dos limites que vo se colocar para a reforma sanitria a partir dos
anos 80. De acordo com o argumento analtico que guiou este estudo, necessrio partir
da identificao das escolhas do passado, uma vez que as escolhas posteriores sero
constrangidas pelas primeiras. Isso significa que o relato histrico tambm uma
construo analtica a partir dos meus argumentos tericos que justificam o corte
temporal realizado, na medida em o ponto de partida a dcada de 60, embora no se
deixe de remeter aos anos 30, quando possvel identificar as origens mais remotas do
modelo gestado posteriormente.
Em sntese, este captulo visa discutir a varivel independente as polticas de
sade prvias consideradas aqui como de grande poder explicativo do formato da
assistncia sade atual, que tem como uma de suas caractersticas a existncia de um
61

sistema dual, composto por um segmento pblico formalmente universal e um setor


privado autnomo, ambos fortemente institucionalizados e regulados. Essa varivel se
desdobra em diferentes processos que definem as suas caractersticas e efeitos, os quais
especificam algumas das proposies analticas mais gerais definidas no captulo
anterior:
1) As opes governamentais relativas assistncia sade a partir dos anos 30, mas
particularmente a partir dos anos 60, favoreceram a constituio de uma
determinada articulao entre a assistncia pblica e a privada, e, principalmente, a
expanso do setor privado. Isso se deu tanto no caso do setor privado prestador de
servios de sade, que passou a ter no setor pblico a garantia de um mercado
cativo, quanto no setor empresarial organizador de formas privadas de assistncia,
tambm esse sendo incentivado por meio da alocao de recursos financeiros
pblicos, que propiciaram o desenvolvimento de formas coletivas e empresariais de
assistncia, vinculadas insero no mercado de trabalho. Esses incentivos
governamentais tero, assim, o efeito de contribuir para o estabelecimento de certos
padres de comportamento e de determinados investimentos por parte de atores
privados do setor sade, como efeitos lock-in das opes prvias, criando trajetrias
difceis de reverter. Em conseqncia, essas opes governamentais influenciaram a
constituio de atores e a estruturao dos interesses privados, e nessa medida
condicionaram os conflitos polticos posteriores relativos s polticas de sade ao
estruturar a arena setorial.
2) Ao optar pela compra de servios privados para expandir a assistncia pblica,
outra conseqncia da poltica estabelecida nesse perodo foi o baixo
desenvolvimento das capacidades estatais para a produo de servios de sade
compatveis com a trajetria de ampliao crescente da cobertura pblica. Um
efeito de feedback dessa opo ser a crescente dependncia governamental do setor
privado, o que tornar o setor pblico vulnervel s presses privadas e minar sua
capacidade regulatria.
3) A expanso da assistncia mdica se deu a partir da segmentao entre os
trabalhadores, objeto das polticas. A forma corporativa que caracterizou a criao e
expanso da previdncia social brasileira, e vinculada a ela a assistncia sade,
expressou-se como uma conquista ou uma concesso para grupos particulares de
trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho. Dessa forma, na sua origem,
a assistncia mdica pblica no se constituiu a partir de objetivos universalistas e
62

igualitrios e ao longo do tempo foram se desenvolvendo formas variadas de


segmentao, que se traduziam na insero em instituies de sade diferentes.
Uma das conseqncias dessa segmentao institucional foi a ausncia de uma
efetiva solidariedade entre os trabalhadores e de uma conscincia de
interdependncia, de forma a constituir uma coletividade22. Isso vai se traduzir
posteriormente na ausncia de uma sustentao poltica efetiva, embora ela se desse
formalmente, dos trabalhadores organizados a um sistema de sade pblico
universal.
O captulo foi construdo, principalmente mas no exclusivamente, a partir de
uma releitura da vasta literatura disponvel. A partir da segunda metade da dcada de
70, floresceu no Brasil a pesquisa em sade coletiva e desenvolveu-se uma vasta
produo analtica sobre as polticas de sade, no contexto de um grande debate em
torno da capitalizao da medicina e do sistema previdencirio. Nesse perodo, foi
produzida uma bibliografia significativa, que destacava entre os temas analisados a
participao do setor privado no sistema pblico de prestao da assistncia sade de
carter individual, a qual buscava evidenciar as articulaes econmicas e ideolgicas
da prtica sanitria a partir de uma perspectiva histrico-estrutural. Alguns desses
estudos praticamente se tornaram referncias obrigatrias para todos que em algum
momento se debruaram sobre a compreenso das polticas de sade brasileiras, e suas
concluses praticamente constituram quase um consenso no campo analtico de maior
relevncia na rea da sade.
Os principais argumentos tericos presentes nessas anlises convergem no
sentido de identificar a forma de expanso dos servios de sade como condicionada s
necessidades de reproduo do capital no setor sade, a partir do reconhecimento do
carter de classes das sociedades modernas ponto de partida que ilumina a
compreenso dos determinantes da interveno estatal na sociedade e tambm na sade.
Vista enquanto uma atividade econmica, a produo de servios de sade torna-se, a
partir da ao estatal, um espao importante para a acumulao capitalista pela
integrao entre empresas mdicas e o Estado. Nessa perspectiva, a poltica assistencial

22
Situao que diferente da identificada por Hochman ao analisar as polticas de sade pblica no
Brasil da Primeira Repblica. Um de seus pressupostos, e que sua pesquisa permite comprovar, que as
polticas pblicas e nacionais de sade resultaram da difuso e da conscincia da interdependncia, dos
dilemas e problemas impostos pelo consumo de males pblicos e pela produo de bens pblicos e das
oportunidades vislumbradas de obteno de benefcios com a regulao estatal desses efeitos negativos
(1998: 38-39). Se isso bastante plausvel para o caso das polticas de sade pblica, de carter coletivo,
no se aplica ao caso da assistncia sade de carter individual, na qual a segmentao e
corporativizao foram a marca, de forma a fortalecer vises e demandas particularistas.
63

acolheu os interesses dos prestadores privados de servios e das empresas mdicas ao


privilegiar a prestao privada de servios, mesmo que com a responsabilidade e
financiamento pblicos, ao invs de expandir a rede pblica. Nesse sentido, a ao
governamental se tornou instrumental aos interesses capitalistas, condicionada s
preferncias das classes dominantes.
Sem polemizar com as interpretaes presentes nessa literatura, que em grande
medida refletem as tendncias terico-explicativas dominantes no perodo e trazem a
marca de um certo anacronismo dos esquemas analticos23, buscou-se aqui inverter a
questo e indagar se as aes governamentais tambm no teriam condicionado o
mercado poltico, de tal forma que o Estado no pode ser considerado apenas como
refm dos interesses econmicos dos empresrios do setor de sade. Sem negar os
interesses privados previamente constitudos, a poltica dos anos 60 no entendida
aqui a partir de uma relao causal simples entre interesses econmicos e a criao de
um determinado formato da poltica de sade. Ao contrrio, a poltica estabelecida
contribuiu para a prpria configurao do Estado, alm de ter estruturado determinados
interesses e gerado comportamentos fortemente imbricados ao setor pblico.
Apesar dessa inverso analtica, este captulo tem como principal referncia
emprica os textos de maior repercusso normativa e ou terica dessa literatura
produzida nos anos 70 e 80, visando recuperar a histria das polticas de sade do
Brasil, especificamente o estabelecimento e desenvolvimento do desenho institucional
da prestao de servios que teve como uma de suas caractersticas centrais a
participao, de forma diversificada, do setor privado24.

2.2 Antecedentes histricos da poltica de assistncia sade: a vinculao com a


Previdncia Social segmentao e vinculao ao contrato de trabalho

23
A marca caracterstica de grande parte da produo terica dessa fase ter se constitudo como um
saber militante, o que, se do ponto de vista poltico valoriza essa produo, no o faz sem outros riscos
do ponto de vista analtico.
24
Entre os livros mais difundidos e cujo referencial emprico ser utilizado neste estudo destacam-se os
trabalhos clssicos de Braga e Paula, 1981; Cordeiro, 1984; Donnangelo, 1975; Luz, 1986; Oliveira e
Teixeira, 1986; Possas, 1981; Rezende e Mahar, 1974. A maioria dos dados empricos, documentais e
estatsticos utilizados neste captulo foram extrados dessa literatura, que, apesar das limitaes
justificadas pelas dificuldades de informaes daquele perodo, rica em evidncias empricas, sendo
alicerada em documentos, entrevistas, pronunciamentos, publicaes da imprensa, seminrios,
congressos e dados obtidos em fontes governamentais. Em conseqncia, eles so suficientes para
permitir uma caracterizao institucional do mix privado/pblico no perodo que vai da dcada de 60 at a
de 80.
64

O surgimento e expanso da assistncia mdica individual no Brasil enquanto uma


poltica pblica faz parte do processo de montagem e desenvolvimento da Previdncia
Social. A estruturao do sistema previdencirio, de forma incipiente a partir dos anos
20 e mais intensamente a partir dos 30, o marco bsico do sistema de proteo social
montado no Brasil, por meio do qual se desenvolveu a sustentao pelo Estado dos
direitos sociais.
Na medida em que surge incorporada aos benefcios previdencirios, ainda que de
forma incipiente, a assistncia mdica, desde sua origem, vai ter as marcas da estrutura
institucional da Previdncia Social da qual fazia parte. Entre elas, a segmentao de
clientelas, com a correlata diferenciao das formas e dos servios de sade prestados
aos diversos segmentos de trabalhadores que vo sendo incorporados, paulatina e
diversificadamente, Previdncia Social. E, o que fundamental, a assistncia mdica
governamental surge como um benefcio vinculado ao contrato de trabalho formal e
com as caractersticas de seguro, ou seja, uma obrigao contratual de carter
contributivo, no se constituindo como uma prestao pblica a que tem direito toda a
populao.
A expresso mais evidente dessa perspectiva securitria a dicotomizao que se
estabeleceu na poltica de sade brasileira at o final da dcada de 80, expressa em uma
diferenciao funcional e institucional. Ao Ministrio da Sade couberam as aes de
carter coletivo que desde o incio do sculo XX se difundiram no Brasil, sob a forma
do sanitarismo campanhista. Previdncia Social, nos diversos formatos
institucionais que assumiu ao longo de sua trajetria, coube a assistncia sade de
carter individual, restrita aos segurados da previdncia social e seus dependentes.
As primeiras instituies previdencirias surgidas por iniciativa estatal para os
trabalhadores do setor privado, uma vez que j existiam diversas iniciativas voltadas
para funcionrios pblicos, so as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), criadas
nas empresas a partir de 1923 por determinao governamental e com a participao de
recursos pblicos. Nas CAPs j estava prevista a prestao de alguns servios mdicos
aos trabalhadores cobertos e seus dependentes na condio de filiados ao seguro social,
embora a legislao no especificasse a forma nem os recursos disponveis para essa
finalidade. A assistncia era, entretanto, restrita aos trabalhadores vinculados s
empresas com mais de 50 empregados para as quais havia a obrigatoriedade de criao
de caixas. A forma de proviso dos servios mdicos se fazia desde ento pela compra
de servios privados, escolha que foi justificada pela fragmentao do seguro social por
65

empresa que tornava impraticvel, do ponto de vista de escala, a manuteno de


servios prprios25.
Na dcada de 30, o sistema previdencirio brasileiro passa por profunda
reformulao, com a criao dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), que
sucederam e foram absorvendo as CAPs. Ao invs de serem vinculados a uma empresa
como as caixas, os IAPs incorporam, cada um deles, uma categoria profissional e
passam a ser de carter nacional. Os efeitos da criao sucessiva de vrios IAPs em
relao assistncia mdica consistiram, por um lado, em possibilitar a ampliao da
assistncia, ao estender a cobertura previdenciria s diferentes categorias profissionais,
e, por outro, em institucionalizar a diferenciao dessa assistncia por categoria de
trabalhadores, reproduzindo na sade as diferenciaes observadas nas caractersticas
gerais de cada Instituto. At sua unificao, em 1966, as instituies previdencirias
eram marcadas pela heterogeneidade, em relao tanto legislao especfica quanto ao
nmero de segurados, arrecadao e s despesas, apesar de ser generalizada a
precariedade das condies financeiras.
Essa nova estrutura previdenciria implementada juntamente com a legislao
trabalhista e sindical durante o governo Vargas, que, em conjunto, constitui a nova
forma de regulamentao da relao capital/trabalho26. O perodo Vargas que se inicia

25
Se entendemos que as decises so resultado de escolhas entre alternativas, mesmo que estruturadas
segundo parmetros institucionais de diferentes ordens, possvel especular que outras escolhas poderiam
ter sido feitas.
26
As interpretaes mais consagradas sobre a origem da Previdncia Social brasileira identificam dois
fatores explicativos principais, intimamente relacionados. Por um lado, o surgimento do modelo
previdencirio brasileiro visto como um projeto da classe empresarial, interessada em garantir
condies mnimas de estabilidade aos trabalhadores, contendo conflitos e tenses que ameaavam
despontar no seio da classe operria em processo de crescente organizao. Dessa forma, conseqncia
de uma tentativa da elite no poder de esvaziar a agitao operria mediante um enfoque reformista da
questo social e sob a forma de concesso de direitos (Possas, 1981; Malloy,1976; Cohn, 1981-1996;
entre outros). Por outro lado, essa concesso sugere o atendimento de demandas histricas dos
trabalhadores, tendo tambm o sentido de conquista de direitos sociais (Cohn, 1981,1996; Donnangelo,
1975). Uma terceira interpretao corrente na literatura dos anos 70 e 80, e que em grande medida
incorpora as anteriores, uma atualizao brasileira da hiptese da convergncia em sua vertente
marxista-estrutural, internacionalmente utilizada na interpretao da origem das polticas sociais. Nessa
perspectiva, a criao e desenvolvimento da Previdncia Social so parte de um processo de
reatualizao, pelo Estado, de condies necessrias preservao e aos desdobramentos da ordem social
capitalista que se explicita a partir da anlise das situaes histricas consubstanciadas na Revoluo de
30. Essas seriam apenas particularizaes de processos em desenvolvimento no conjunto do sistema
capitalista, como as crises econmicas e presses sobre a estrutura de poder atribuveis s classes sociais.
As tenses geradas pelas contradies econmicas, fazendo pesar sobre os assalariados urbanos o efeito
das crises peridicas da economia de exportao e levando sua adeso ao movimento poltico
revolucionrio, explicam o desenvolvimento do processo poltico-econmico do governo Vargas, tanto de
incorporao dos assalariados ao processo poltico quanto de promoo da industrializao. Se do ponto
de vista dos assalariados a poltica trabalhista ento estabelecida, englobando a Previdncia Social e a
legislao que regulamentava as relaes entre o trabalho e o capital, uma resposta a reivindicaes de
consumo de mnimo de bens e servios, do ponto de vista do Estado trata-se de criar condies para a
66

em 1930 marca um momento de reorganizao das relaes Estado/sociedade de forma


corporativista, que teve como um de seus objetivos incorporar os trabalhadores urbanos
ao jogo poltico, embora de forma subordinada ao Estado. Isso se deu pelo
reconhecimento do trabalho organizado e de polticas sociais. Ao lado dos sindicatos e
dos tribunais trabalhistas, a previdncia social era uma instituio fundamental na
estrutura legal montada para se apropriar do espao de demanda e do espao
organizacional, definindo quem e como poderia representar o trabalho (Menicucci,
1990:55; Malloy, 1986).
No conceito consagrado de Santos (1979), estabeleceu-se no Brasil a cidadania
regulada, que traduz a relao entre ocupao e cidadania, sendo reconhecidos
determinados direitos sociais a setores de assalariados urbanos. Entre esses direitos, vai
se inserindo o da assistncia sade, mesmo que de forma secundria em relao s
prestaes previdencirias propriamente ditas.
Entretanto, a expanso da cobertura previdenciria com a criao de vrios IAPs no
se traduziu em ampliao correspondente da assistncia sade at os anos 60. O
contexto de criao dos IAPs foi caracterizado por um esforo de restrio de despesas
por parte das instituies previdencirias, sendo uma de suas manifestaes a queda real
dos gastos com assistncia mdica, que, entretanto, mais do que expressar a restrio de
gastos, refletia uma mudana de enfoque em relao responsabilidade da previdncia
social na prestao de cuidados mdicos. Com a criao do IAPI, em 1938, deu-se uma
inflexo na estrutura previdenciria, vindo tona uma concepo de previdncia social
mais restrita quanto aos benefcios, fixados em bases atuariais, seguindo um modelo de
capitalizao de reservas pelo qual se relegava a assistncia a um plano secundrio. Essa
passa a ser condicionada s disponibilidades das instituies previdencirias, alm de
serem estabelecidos tetos mximos para as despesas com esses servios (Oliveira e
Teixeira, 1986; Donnangelo, 1975; Cordeiro, 1984). Ser apenas no final dos anos 50 e,
principalmente, no incio da dcada dos 60 que ocorrer uma substancial expanso da
assistncia mdica previdenciria de forma a constituir um novo padro de ateno
sade no pas, at ento, em grande parte, de natureza privada (Braga e Paula, 1981)27.

preservao e expanso da ordem capitalista por meio da reorganizao dos fatores bsicos de produo:
capital e trabalho (Donnangelo, 1975).
27
De acordo com a anlise de Possas (1981), o crescimento das atividades dos IAPs no campo da
medicina foi viabilizado pela expanso da indstria farmacutica que favoreceu a constituio de uma
medicina de massa. No campo das idias, partir de 1945, com o advento das idias beveridgeanas
relativas a uma previdncia ampla, assistencial e pblica, foi que as idias de seguro social restrito foram
parcialmente suplantadas.
67

No mbito dos institutos, a extenso dos servios mdicos e assistenciais era, em


parte, condicionada s presses da massa segurada, que apresentavam variaes de
intensidade entre as categorias profissionais. Isso se refletia nas variaes do gasto com
assistncia mdica, que, por exemplo, em 1964 variavam entre 20,2% do total de
despesas no Instituto de Aposentadorias e Penses dos Industririos (IAPI) a 63,4% no
Instituto de Aposentadorias e Penses dos Bancrios (IAPB), o mais prdigo dos IAPs
em funo da capacidade tambm maior de mobilizao e presso dos bancrios. Essa
categoria inclua de forma mais ativa a assistncia mdica entre suas reivindicaes.
Nas demais categorias, embora a questo estivesse presente, no era prioritria
(Cordeiro, 1984). Outro fator, contudo secundrio, que pressionou a expanso da
assistncia mdica pelos Institutos foi a ocorrncia de grande nmero de afastamentos
por invalidez, que onerava o sistema previdencirio com o pagamento de benefcios
pecunirios e punha em risco o seu equilbrio financeiro. A assistncia mdica
funcionando como preveno favorecia a diminuio de concesso desse tipo de
benefcio (Donnangelo, 1975).
Isso significa que, apesar de os programas de assistncia mdica terem se ampliado,
no se desenvolveu uma poltica deliberada de assistncia sade nos IAPs. Somente
com a Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS), promulgada em 1960, que propunha
a uniformizao dos benefcios previdencirios, a assistncia mdica passou a ser
assumida como parte inerente da Previdncia Social, devendo ser assegurada a todos os
seus beneficirios. Ao mesmo tempo, por intermdio da LOPS, o governo legitimou
uma prtica que j vinha existindo, permitindo que empresas atendessem seus
empregados e dependentes mediante servios prprios ou contratados. Mas mesmo na
LOPS, a assistncia permaneceu condicionada s disponibilidades financeiras, no se
definindo uma fonte especfica de financiamento, embora j a essa poca se
identificasse entre alguns setores tcnicos da previdncia a necessidade de uma fonte de
custeio para a sade. Essa caracterstica de nascer imbricada previdncia como um
benefcio secundrio em relao s prestaes previdencirias vai ser outra das marcas
da assistncia sade ao longo de sua trajetria. Nem mesmo a Constituio de 1988,
que consagrou em termos formais a obrigao pblica em relao sade, no logrou
resolver a questo do seu custeio por meio de fontes independentes da Previdncia.
Apenas muito recentemente, pela Emenda Constitucional 29/2000, que foram
definidas fontes especficas para financiamento da sade, questo que ser retomada
mais frente.
68

O carter secundrio da assistncia mdica, enquanto poltica pblica no mbito


previdencirio at os anos 50, pode ser verificado pelas despesas com esses servios em
relao s despesas tpicas do seguro social (aposentadorias e penses), que constituam
a funo bsica da previdncia social. Como mostram vrios autores (Braga e Paula,
1981; Possas, 1981; Oliveira e Teixeira, 1986; Rezende da Silva e Mahar, 1974),
embora tenha ocorrido aumento dos gastos reais com assistncia mdica no perodo de
1923 a 1949, os coeficientes em relao despesa e receita totais so decrescentes, e
at 1950 no se verificou nenhuma expanso significativa da assistncia mdica
individual. na dcada seguinte que se torna expressiva a amplitude do sistema
previdencirio enquanto poltica de ateno sade, paralelamente ao correspondente
processo histrico de centralizao institucional e poltica. Do ponto de vista
institucional, o desenvolvimento da Previdncia Social logo no incio do governo militar
inaugurado em 1964 significou a unificao de todos os institutos em uma nica
estrutura institucional, abrangendo toda a fora de trabalho, com a criao, em 1966, do
Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), que estendeu o seguro social para
todos os assalariados urbanos. Ao absorver nmero cada vez maior de assalariados
como contribuintes compulsrios, a previdncia social passou a mobilizar volume
crescente de recursos e aumentou progressivamente a participao da assistncia mdica
no conjunto das despesas28.
Outro indicador da pouca relevncia da assistncia mdica ou da ausncia de uma
poltica deliberada de assistncia antes da dcada de 60 est no fato de que dos
aproximadamente sete milhes de segurados que se incorporam ao INPS em 1967 por
fora da unificao dos IAPs, apenas cerca da metade contava com servios mdicos de
forma regular. A outra metade provinha do Instituto dos industririos, o IAPI, que
apenas tardia e timidamente comeava a incorporar a assistncia mdica entre seus
benefcios, na medida em que era pouco pressionado por uma categoria ainda frgil
politicamente, dado o desenvolvimento ainda incipiente da industrializao no Brasil.
Entretanto, foi pioneiro de uma prtica que se desenvolver entre rgos pblicos: desde
a dcada de 40, o IAPI destinava recursos de seu oramento para garantir uma
assistncia diferenciada exclusivamente para seu quadro de funcionrios.

28
Se em 1949 o gasto com a assistncia correspondia a 7,3% da despesa total dos IAPs, em 1960 j era
19,3%, atingindo em 1972, j ento no mbito do INPS, 24,4% dos gastos (Braga e Paula, 1981:69-71).
Entre 1965/69 os gastos com assistncia mdica cresceram 158%, ao passo que os com os benefcios
previdencirios cresceram 70% (Bacha, Matta e Mondenesi, 1972, apud Braga e Paula, 1981:107).
69

2.3 Expanso da assistncia sade enquanto poltica governamental

Na dcada de 60, fica explicitada a disposio pblica no sentido de tornar a


assistncia sade uma poltica governamental, situao que evidenciada nos
pronunciamentos, regulamentos, congressos e seminrios do perodo, nos quais so
constantes as temticas da generalizao e da institucionalizao da ateno mdica29.
Aps a criao do INPS, j no governo militar, quando se concretizou a unificao
previdenciria nos termos previstos na LOPS, que vai se constituir um consenso no
sentido de que o Estado deveria estender os servios de sade a toda a populao.
Paralelamente extenso da cobertura previdenciria, que na dcada de 80 passou a
abranger a quase totalidade da populao urbana e parte da rural, verifica-se um
movimento de ampliao da cobertura da assistncia mdica.
Dois fatores justificam o aumento da prestao de servios mdicos e dos gastos
correspondentes no mbito do INPS: em primeiro lugar, as presses por cuidado
mdico, em funo do processo de industrializao e urbanizao, que colocou nas
grandes cidades uma massa assalariada em ms condies de trabalho e baixa
remunerao (Braga e Paula, 1981; Cohn, 1996); em segundo, a tecnificao e elevao
dos custos dos atos mdicos. A partir dos anos 50, ocorre, de forma generalizada, em
diferentes pases, uma elevao substancial dos custos com assistncia mdica,
associada s transformaes cientificas e tecnolgicas, que geraram mudanas no saber
e na prtica mdica e levaram maior utilizao de medicamentos, servios para
diagnstico e incorporao mais intensiva de equipamentos. Entre as conseqncias
desse processo esto a diversificao de especialidades e da mo de obra empregada e a
localizao do hospital como local de encontro das diversas especialidades mdicas
enquanto detentor da infra-estrutura e dos equipamentos necessrios30.

29
Em estudo clssico das instituies mdicas, Luz (1986:81) analisa as temticas dominantes nos
discursos institucionais do perodo 60/64, nos quais essa disposio pblica evidenciada. De acordo
com sua interpretao, a universalizao da ateno mdica no foi uma reivindicao das classes
subalternas nas lutas operrias ou nos movimentos sociais mais amplos, sendo, antes, um projeto de
hegemonia burguesa conduzido pelas instituies mdicas.
30
Na linguagem da literatura dos anos 70 e 80, o cuidado mdico deixa de ser artesanal por analogia
com o desenvolvimento industrial e assume caractersticas da grande indstria Nessas anlises, as
instituies mdicas estariam submetidas aos mesmos processos que caracterizam o desenvolvimento
capitalista e que envolvem mudanas na organizao dos meios de produo e nas relaes de trabalho,
tais como: eliminao do modelo de produo artesanal, separao entre o produtor direto e os meios de
produo, substituio da troca direta entre produtor/consumidor pela venda direta da fora de trabalho
(assalariamento), diviso do trabalho e concentrao dos meios de produo. Acompanhando as
transformaes mais amplas da sociedade capitalista, a produo de servios de sade se integraria ao
processo de produo e reproduo do capital.
70

Tambm no Brasil a medicina previdenciria, que se expande a partir do final da


dcada de 50, ser essencialmente hospitalar e curativa. Expresso do progresso
tecnolgico, com elevao da eficincia e custos da ateno mdica, o crescimento das
despesas hospitalares no mbito da previdncia social bastante superior s despesas
ambulatoriais no perodo de 1960/67, explicado pelas prticas mdicas com maior
utilizao de tecnologia, relacionadas ao consumo dos produtos da indstria de
equipamentos e aparatos mdicos, e produo de medicamentos31.
A caracterstica bsica da poltica de sade a partir dos anos 60 seria reconhecida
como a nfase na medicina previdenciria, de cunho individual e assistencialista,
centrada no atendimento hospitalar. A contrapartida da expanso da assistncia mdica
previdenciria foi a perda de importncia relativa das medidas de sade pblica voltadas
para o atendimento de necessidades coletivas e de carter preventivo, situao que se
expressa pelo oramento precrio e declinante do Ministrio da Sade, rgo
responsvel por essas aes, e pelo inexpressivo crescimento dos recursos financeiros
nos primeiros anos da dcada de 7032. A diminuio da importncia poltico-
institucional da sade pblica em relao assistncia sade a partir da dcada de 60
pode tambm ser constatada pela comparao entre os componentes do gasto pblico
com sade. Aps 1967, observa-se a tendncia de ampliao do gasto com assistncia
mdica individual a cargo do INPS em relao ao gasto direto da Unio, Estados e
Municpios com sade e saneamento em proporo quase que inversa33.

31
Ao passo que o crescimento total das despesas com assistncia mdica no perodo de 1960/67 variou
entre 9,1% em 1965 a 42,4% em 1967, o crescimento das despesas hospitalares no mesmo perodo variou
entre 15,9% ao ano em 1963 a 117,6% em 1965, com uma exceo de crescimento negativo em 1962 a
que correspondeu um crescimento das despesas ambulatoriais muito pequeno. Isso significa que nesse
perodo o valor real gasto com assistncia mdica subiu 3,3 vezes, ao passo que o gasto hospitalar
aumentou 9 vezes e o ambulatorial apenas 2,1 vezes (Braga e Paula, 1981:74).
32
Ao passo que em 1968 a participao do oramento do Ministrio da Sade no oramento global da
Unio era da ordem de 2,21%, em 1972 j passa para 1,40%, em 1973 para 0,91%, atingindo apenas
0,90% em 1974. Contrariando essa tendncia, ocorre em 1975 um crescimento expressivo dos recursos do
Ministrio da Sade na ordem de 35,7 % (Braga e Paula, 1981:91,96), o que se explica pela proposta
contida no II PND do governo Geisel de priorizar o setor sade no campo social.
33
Em 1967, o gasto direto da Unio, Estados e Municpios com sade (e saneamento) correspondia a 56%
do gasto estatal em sade, ao passo que a participao do INPS, responsvel pela assistncia mdica
individual, era aproximadamente de 44%, sendo a relao gasto direto/gasto INPS da ordem de 1,27%.
Em 1972, o gasto com sade coletiva se reduz a 45,1% do gasto total com sade, sendo que em
contrapartida, as despesas assistenciais atingem 51,7%, nada menos do que 77% do gasto direto (Braga e
Paula, 1981:94). De acordo com Bacha e outros (1972), o maior gasto com assistncia mdica se justifica
pelo fato de ela ser custeada pela Previdncia Social que, arrecadando mais, tinha tambm mais recursos.
As aes de sade coletiva, por sua vez, pela indivisibilidade de seu consumo, no poderiam ser custeadas
pelas contribuies previdencirias de carter securitrio. Essa opinio contestada por Braga e Paula
(1981) para quem a poltica adotada foi uma opo determinada por interesses que se cristalizavam
politicamente no Estado. Para Luz (1986) a explicao para o modelo de estrutura das instituies
mdicas estabelecido envolve tambm um fator ideolgico, entendendo-se por isso a preferncia pelo
71

Uma das conseqncias da elevao dos custos da assistncia mdica foi a


inviabilizao do acesso medicina privada por parcelas significativas da populao,
ampliando a demanda por assistncia pblica. Com a expanso da estrutura hospitalar
como o centro do modelo mdico assistencial previdencirio, reduz-se violentamente a
prtica liberal da medicina nos grandes centros urbanos (Luz, 1986).
O caminho para a universalizao de cobertura, apontado com a criao do INPS e a
unificao de todos os institutos, com a correspondente eliminao das diferenciaes
entre eles, significou a imploso do arranjo corporativo que caracterizara o incio da
Previdncia Social. Isso s foi possvel no governo militar, quando as bases do poder
autoritrio passaram a prescindir do apoio dos trabalhadores. Portanto, isso no foi o
resultado de um movimento dos assalariados em torno da igualdade, os quais, em
muitos casos, viram na unificao a perda de benefcios corporativos e se posicionaram
contra ela. Isso teve o efeito de retard-la at o regime autoritrio, que excluiu os
trabalhadores do jogo poltico. A universalizao da assistncia sade no se
constituira como uma demanda prioritria dos trabalhadores organizados, que tinham
como objeto fundamental de reivindicao no perodo da democracia populista
(1946/64) o controle da previdncia social (Cohn, 1996; Luz, 1986). De fato, os IAPs
institucionalizaram a segmentao corporativa, por meio da ao discriminatria do
Estado, que, ao mesmo tempo em que exclua da cobertura previdenciria aqueles cujo
trabalho a Lei desconhecia, garantia benefcios diferenciados no mbito de cada
Instituto (Vianna, 1998). A competio entre categorias profissionais, induzida pelo
formato institucional da previdncia social, no favoreceu uma atuao reivindicatria
mais geral.
Isso significa que a trilha da universalizao institucional da assistncia no teve
como apoiadores os principais afetados por ela: os empregados urbanos assalariados.
No tardaria que novas formas de segmentao dos trabalhadores se recriariam na
prestao de servios de sade, dificultando a constituio de uma viso universalista
por parte dos assalariados e reforando sua viso corporativa, favorecida pelos arranjos
anteriores. A forma como se dar a expanso da assistncia pblica definir os
contornos institucionais da assistncia sade no Brasil e refletir essa configurao
poltico-institucional anterior.

modelo da medicina assistencial ao da sade pblica como resultado da estruturao simblica de


representaes de sade e doena constitudas a partir da medicalizao da vida social.
72

2.4 Expanso da assistncia a partir da compra de servios privados: constituio


de atores e interesses

O fato de a Previdncia Social assumir a assistncia mdica como uma de suas


atribuies no implicou necessariamente a instalao de uma infra-estrutura prpria de
produo de servios de sade. Com a unificao dos institutos, a existncia de grande
demanda reprimida, particularmente dos segurados originados de institutos menos
prdigos, gerou uma presso muito grande sobre as unidades de sade incorporadas
pelo INPS, sem condies de ser atendida de imediato na rede prpria previdenciria.
Enquanto vigorava o sistema de uma caixa para cada empresa, no se organizavam
servios mdicos prprios, e a caixa financiava o tratamento de seus associados pelos
mdicos que os assistiam. Algumas caixas viriam a se destacar, em funo da maior
disponibilidade de recursos, e montaram seus prprios ambulatrios34. Para os IAPs, de
mbito nacional e com maior nmero de segurados, tornou-se vivel financeiramente a
organizao de servios mdicos prprios, opo que no foi, contudo, da maioria,
especialmente no caso da assistncia hospitalar. Alguns se empenharam em operar
hospitais prprios, como o IAPETEC e o IAPFESP, o Instituto dos funcionrios
pblicos e o dos Martimos. O Instituto dos bancrios, embora fosse o mais rico, optou
pelo credenciamento de hospitais particulares. O Instituto dos comercirios tambm
priorizou a compra de servios. Embora fosse o maior, operou apenas trs hospitais
prprios, mesmo nmero do Instituto dos Martimos, que era o menor deles. Ao que
parece, os hospitais dos Institutos eram considerados de boa qualidade pelos seus
usurios, o mesmo no acontecendo com outras unidades pblicas ou filantrpicas,
rejeitadas pelos trabalhadores35.
A legislao dos Institutos no definia a instalao de infra-estrutura prpria de
produo, sendo permitidos convnios e contratos com outros institutos e caixas ou com
estabelecimentos hospitalares privados. Na inexistncia de uma poltica de ampliao
dos servios prprios, era impossvel o atendimento imediato da demanda por meio da
produo direta, dada a precariedade da rede pblica (Donnangelo, 1975).
34
Isto ocorreu com ferrovirios, bancrios e empregados de companhias que exploravam servios de
utilidade pblica (luz, gs e telefones). Nestes casos, ou com recursos da prpria caixa, ou com auxlio da
empresa interessada em melhorar a assistncia, algumas caixas puderam montar ambulatrios e contratar
pessoal, inclusive mdicos (Bastos: 1979:99).
35
De acordo com um assessor do MPAS, em palestra realizada em 1976, os trabalhadores mesmo na
assistncia mdica, s admitiam como alternativa para os servios de seu Instituto os da medicina liberal e
privada. Em nenhuma hiptese aceitavam os servios de santas casas, de hospitais pblicos ou dos de
ensino. Estes eram considerados servios para indigentes, e a desumanizao da assistncia mdica sua
indesejvel caracterstica (Bastos: 1979: 99-100).
73

Principalmente no caso do atendimento hospitalar, a expanso da assistncia mdica


pblica, por meio da compra de servios, recorreu, em parte, rede de atendimento de
natureza privada, que se desenvolvia independente do setor pblico36.
Entretanto, at 1964 a compra de servios mdicos era ainda minoritria e
preponderante apenas no caso do IAPI instituto caracterizado por uma inclinao
acentuadamente privatista de sua tecnoburocracia, que exerceu grande influncia no
desenvolvimento da previdncia social brasileira, no interior do qual surgiu a proposta
de privatizao da assistncia mdica (Luz, 1986). A rede de servios prprios dos
IAPs em 1964 era significativa para o atendimento de sua clientela, dada a reduzida
cobertura previdenciria antes da criao do INPS37. possvel inferir que at a dcada
de 60 o desenvolvimento da rede privada hospitalar seguia um movimento prprio, com
o crescimento, em parte, independente da poltica pblica assistencial. Alm disso, no
perodo de 1935/50 h um crescimento relativo dos leitos hospitalares pblicos em
comparao aos privados, demonstrando investimentos de, pelo menos, alguns IAPs na
constituio de uma rede hospitalar prpria. Aps essa data que vai se observar o
crescimento progressivo da proporo de hospitais privados em detrimento dos
pblicos, alm da expanso das clnicas privadas destinadas ao atendimento
ambulatorial. A partir dos anos 70, haver uma verdadeira estagnao na capacidade
relativa da rede hospitalar pblica (medida pelo nmero de leitos), que se manter
praticamente inalterada at a dcada de 90, o que ter como contrapartida o crescimento
da importncia da rede hospitalar privada (tab. 1, Anexo).
Esses dados confirmam que foi a partir da criao do INPS, em 1966, na vigncia do
regime autoritrio, que a poltica previdenciria de assistncia sade passou a dar
prioridade contratao de servios de terceiros em detrimento da ampliao dos
servios prprios. Essa opo se fez em nome de uma racionalidade viabilizadora da
expanso da cobertura e sob o argumento da crise financeira dos IAPs e da necessidade
de novas formas de regulao das instituies e da prestao de servios (Oliveira e

36
Desde 1945, pelo menos, para quando dados mais seguros so disponveis, o nmero de leitos da rede
hospitalar privada era superior ao da rede pblica, e esta superioridade vai se tornando mais pronunciada
gradativamente de tal forma que em 1950, 53,9% dos leitos j eram de propriedade particular e em 1960
j correspondiam a 62,1%, dos quais 14,4% tinham finalidade lucrativa (Braga e Paula, 1981: 71 e 72).
37
Essa rede em 1964 inclua 22 hospitais em atividade e 5 em construo, 505 ambulatrios e 28
consultrios mdicos, com a estimativa de atendimento a 22% da populao brasileira (Oliveira e
Teixeira, 1986). Apesar da impreciso das informaes do perodo, relacionando esses dados com outros
apresentados por Braga e Paula, possvel inferir que a extenso da rede pblica era significativa, uma
vez que para uma cobertura estimada de 22% da populao, detinha 37% dos leitos hospitalares
disponveis no pas.
74

Teixeira, 1986)38. Aps 1968, vai prevalecer uma nova racionalidade na sade
acompanhada da excluso de discursos alternativos, sendo um dos seus traos a
concentrao de poder decisrio em altos escales da hierarquia burocrtica
institucional, que tinha no discurso do planejamento a prtica institucional dominante
(Luz, 1986). Alm disso, com a unificao da assistncia mdica no INPS, tornam-se
dominantes as foras institucionais liberais e privatistas da corporao mdica,
portadoras de um discurso medicalizante como soluo para os problemas de sade,
cuja materializao ser a implantao da prtica assistencial curativa de acentuada
tendncia privatizante, sob a forma de convnios entre a iniciativa privada e o Estado39.
Ser, assim, somente com a ampliao da demanda aps a unificao dos institutos e
com a expanso da cobertura previdenciria, associada a uma opo pela compra de
servios, que o setor privado ir se fortalecer ao ser o mecanismo pelo qual se garantir
a ampliao da cobertura assistencial pblica. Ao no se optar pela expanso da rede
prpria, a poltica governamental ir favorecer a expanso da rede privada, escolha que
ser condicionante da evoluo da assistncia mdica posterior.
A opo pela compra de servios privados encontra explicao no contexto poltico
ps-64, fazendo parte de um modelo mais geral de relacionamento entre Estado e
sociedade e de uma poltica de centralizao e privilegiamento do produtor privado. As
Cartas Constitucionais do perodo do regime militar do prioridade iniciativa privada
no processo produtivo, em detrimento do setor pblico. A reforma administrativa
efetivada pelo Decreto lei 200/67 traduz a filosofia do governo de eximir os rgos da
administrao pblica da prestao direta de servios sempre que a iniciativa privada
pudesse assegurar sua execuo, definindo para cada ministrio o mximo possvel de
abandono das aes executivas em benefcio do setor privado, com restrio das suas

38
Braga e Paula (1981) constatam o crescimento da prestao de assistncia mdica concomitantemente
uma crise financeira do sistema previdencirio, para a qual identificam vrias razes: do lado da receita, o
no recolhimento por parte da Unio e das empresas empregadoras das contribuies efetivamente
devidas; e, do lado das despesas, os reajustamentos, abonos, majoraes nos benefcios e auxlios,
elevadas despesas administrativas etc. Acrescentam a isso a deficincia do rendimento patrimonial e
imobilirio, de tal forma que, no caso da sade, o sistema, no tendo bases financeiras slidas, era incapaz
de atender crescente presso da massa assalariada urbana. Institucionalmente, esbarrava ainda na
diferenciao entre os institutos. A criao do INPS ser ento uma transformao institucional que
ampliar a escala econmica das operaes, aumentar os recursos financeiros por meio do aumento da
contribuio e expanso da cobertura e possibilitar aumento do grau de controle pelo Estado. Segundo os
autores, nos anos 60 j se identificava a necessidade de fonte de custeio especfica para a assistncia
mdica e a necessidade de articulao dos servios mdicos previdencirios.
39
Por medicalizao entende-se a tendncia de suprir as carncias de sade da populao com cuidados
mdicos com a medicalizao da vida social, ou seja, a impregnao da sociedade pelas instituies
mdicas.
75

atividades, na medida do possvel, ao nvel normativo40. No caso da prestao da


assistncia mdica, o Decreto-lei 200 dava preferncia celebrao de convnios com
entidades pblicas e privadas j existentes na comunidade. O resultado foi a vinculao
crescente da atividade privada s instituies estatais, quando o Estado assume o papel
de regulador (Oliveira e Teixeira, 1986; Possas, 1981).
Como assinala Luz (1986), a ateno mdica se estatiza paulatinamente, no
sentido de que reduz de forma radical a prtica da medicina liberal e submete a
atividade mdica Previdncia Social. O Estado, enquanto organizador dos servios de
sade, se privatiza progressivamente por intermdio dos hospitais e clnicas
credenciados41. O INPS tornou-se o grande comprador de servios mdicos e passou a
sustentar uma procura ampliada por meio da previdncia social, garantindo um mercado
institucional pela via dos segurados da Previdncia. nesse sentido que a interferncia
estatal contribuiu para o fortalecimento do setor privado, uma vez que dificilmente a
expanso e a manuteno da rede privada seriam viveis de forma independente do
Estado tendo em vista os baixos nveis salariais da populao e o aumento dos custos da
assistncia mdica, fatores que inviabilizariam a compra direta de servios mdicos
maioria da populao brasileira.
Pela manipulao de recursos, a interveno estatal estimulou a expanso de uma
rede privada de produo de servios e estancou o crescimento da rede pblica. Em
conseqncia, favoreceu uma determinada trajetria da poltica de assistncia sade,
ao mesmo tempo em que engendrou interesses em torno da manuteno ou ampliao
dos incentivos pblicos ao setor privado42.

40
Como mostrou Cardoso (1979:51), o governo que se instala em 64 procurou legitimar-se como
restaurador da economia e como um movimento favorvel definio de um padro de desenvolvimento
baseado na livre empresa, contra o estatismo econmico que se atribua ao governo deposto.
41
Em 1960, 50% das atividades mdicas estavam no mbito previdencirio; em 1967, dos 2.800 hospitais
do pas, 2.300 estavam contratados pelo INPS e em 1973, 90% dos servios mdicos estavam direta ou
indiretamente dependentes do INPS (Donnangelo, 1975; Oliveira e Teixeira, 1986). Em 1977, cerca de
66% dos hospitais e aproximadamente 50% dos leitos hospitalares privados do pas encontravam-se
disposio da Previdncia Social (Fessel, 1977, apud Possas, 1981:239). Alm da assistncia mdica
previdenciria, estados e municpios prestavam tambm algum tipo de assistncia, embora bastante
inferior em quantidade e qualidade. Dados de 1969 apontam que para o conjunto do pas os gastos com
assistncia mdica dos estados correspondiam a menos de 25% do gasto total, ao passo que os do INPS
equivaliam a cerca de 75%. Embora houvesse grande variao dos gastos entre os estados, apenas em seis
deles o gasto com sade ultrapassava a proporo verificada para o conjunto do pas Par, Maranho,
Piau, Alagoas, Guanabara, So Paulo. A assistncia pblica relevante cabia ao INPS (Rezende da Silva e
Mahar, 1974:48).
42
Essa interpretao difere, embora no lhes seja totalmente oposta, das interpretaes correntes na
literatura de tendncia estrutural e economicista que caracteriza a maior parte da produo terica setorial
nos anos 70 e 80. Nessas, a soluo adotada na poltica de sade assistencial fez prevalecer os interesses
capitalistas, seja no sentido mais estrutural de manuteno da ordem capitalista, ordenando as relaes
capital/trabalho, seja no sentido de atender aos interesses e presses dos setores empresariais, em uma
perspectiva sociocntrica para a explicao das polticas sociais. O crescimento da assistncia mdica
76

A expanso da medicina capitalista por meio, principalmente, da transferncia de


recursos da Previdncia Social foi mais significativa em relao aos servios
hospitalares, pois no caso dos servios ambulatoriais os IAPs j tinham previamente
organizado servios prprios, principalmente para o controle da prestao de benefcios
previdencirios bsicos, como o seguro doena e o seguro invalidez, cuja concesso
condicionada a algum atendimento mdico. A rede hospitalar privada encontrou nessa
poltica uma oportunidade de expanso, mesmo que a custa de certo esvaziamento da
sua autonomia. Na condio de comprador, o Estado assumiu o papel de regulador de
preos, de forma que o setor privado no operava livremente no mercado.
Conseqentemente, o Estado teve um papel fundamental na organizao da assistncia
mdica mediante o controle da instituio previdenciria e da relao que estabeleceu
com o setor privado (Oliveira e Teixeira, 1985; Possas, 1981). Apesar de essa poltica
contribuir para a sua expanso, o setor privado mostrava resistncias diante de sua

previdenciria visto como resultado de uma associao entre Estado, empresrios nacionais (empresas
prestadoras de servios mdicos) e indstria estrangeira (indstria farmacutica e de equipamentos e
aparatos mdicos), que propiciou a criao de um complexo mdico-industrial, responsvel por
elevadas taxas de acumulao de capital de grandes empresas monopolistas internacionais (Oliveira e
Teixeira, 1986; Cordeiro, 1984; entre outros) . Essa anlise reproduz no mbito da poltica de assistncia
sade as explicaes consagradas relativas ao padro de desenvolvimento econmico brasileiro aps a
instalao do regime militar em 1964, ou seja, o desenvolvimento baseado no trip Estado/empresas
estrangeiras e grandes empresas nacionais (Cardoso, 1979, entre outros). Nessa perspectiva, a explicao
do desenho institucional estabelecido para a prestao de assistncia mdica passa pelas relaes entre
poltica de sade e poltica econmica, vinculando-se ao modo de desenvolvimento do capitalismo no
Brasil, estando a poltica de sade voltada para abrigar os interesses capitalistas do setor. Se a expanso
da assistncia previdenciria revela a existncia de uma demanda insatisfeita e elstica, demonstra
tambm uma ativa acumulao de capital na rede privada de assistncia mdica, cujas taxas de lucro e de
investimento requeriam respaldo estatal, via elevao dos dispndios do INPS (Braga e Paula,
1981:101). Ao mesmo tempo em que se expande a rede hospitalar privada, observa-se o avano da
indstria farmacutica e a expanso das importaes brasileiras de equipamentos mdicos. Braga e Paula
consideram que a constituio prvia de interesses empresariais na rea mdica, particularmente
hospitalar, garantiu que fossem capazes de moldar parte fundamental da poltica de sade, de forma que
o Estado sustentou a acumulao de capital pelo setor prestador de servios e pela indstria farmacutica
e de equipamentos mdicos. Nessa linha, tambm Luz (1986) considera as clnicas e hospitais privados
como o necessrio pendant institucional das indstrias farmacuticas e de equipamentos mdicos
enquanto interesses institucionais que constituem o Estado. No trip da sade, o Estado funcionaria como
um intermedirio entre as indstrias multinacionais de sade e as indstrias nacionais de produo de
servios, subsidiando ambas por meio da ateno mdica da Previdncia. As modalidades de participao
do Estado na assistncia mdica por intermdio da Previdncia Social reafirmariam um padro geral de
ampliao dos direitos sociais, caracterizado como uma acomodao entre as presses dos assalariados
pela garantia de consumo e os interesses dos produtores privados de servios (Donnangelo, 1975 e
outros). Em uma variante dessa perspectiva estrutural, Possas (1981) discorda da idia de que as
instituies mdicas sejam apenas o local da acumulao capitalista no setor sade, gerando presses no
sentido de transferir recursos do setor pblico para o privado, e considera que a expanso e as
caractersticas da poltica assistencial atendem, principalmente, s demandas geradas pelo sistema
produtivo e se vinculam necessidade de ordenao das relaes entre capital e trabalho. A poltica
assistencial previdenciria se caracterizar por ser uma medicina voltada para a fora de trabalho, cuja
reproduo entendida luz da reproduo do capital e que ter a crescente participao do Estado, alm
de ter a funo de recuperar o trabalhador para mant-lo em condies de produtividade. E o
atendimento dessas necessidades se dar tambm por meio de uma produo capitalista dos servios de
sade.
77

subordinao crescente ao Estado, que lhe parecia uma estatizao da medicina,


particularmente no aspecto do controle de preos dos servios mdicos pelo governo.
claro que essa opo governamental no se faz em um cenrio vazio, mas povoado
de atores e interesses setoriais com capacidade diferenciada de presso. As
modificaes no processo decisrio e no jogo de presses no interior da previdncia
implicaram a substituio do clientelismo populista anterior por uma aparente gesto
previdenciria tecnocrtica, supostamente imune a presses, mas de fato aberta a
interesses empresariais do setor sade (Oliveira e Teixeira, 1986). Com a imploso do
arranjo institucional corporativista, aps a unificao dos IAPs diminui a influncia dos
segurados, mas crescem a influncia e a presso de interesses ligados s instituies
mdicas junto aos rgos de direo das instituies previdencirias. As anlises do
perodo apontam evidncias slidas de que a expanso da assistncia mdica no mbito
da Previdncia Social, com a opo pela compra de servios de prestadores privados,
reflete tambm a presso de uma parcela mais organizada da corporao mdica ligada
aos interesses capitalistas no setor sade empresas mdicas e hospitais , uma vez que
a expanso da rede hospitalar privado-lucrativa criara fortes interesses econmicos j
antes da reforma previdenciria. O privilegiamento do setor privado pela poltica de
assistncia sade faz convergir para o Estado presses crescentes no sentido de
ampliar a esfera de atuao privada por meio do financiamento pblico da produo
privada de servios43.
Essas presses refletiam os interesses dos trs atores principais que constituam a
arena poltica da assistncia mdica nos anos 60: os proprietrios de hospitais e clnicas
credenciadas pelo INPS ou aspirantes a credenciamento; os empresrios das grandes
companhias, interessados em ampliar a assistncia sade de seus empregados de
forma direta ou subsidiada pelo Poder Pblico; e os proprietrios das empresas de
medicina de grupo, empresas voltadas para prestao de servios mdicos para outras
empresas, que iro se desenvolver tambm em decorrncia de opes governamentais,
conforme ser visto adiante. A organizao desses interesses se expressa na criao de
seus rgos de representao, concomitantemente expanso da assistncia mdica
previdenciria: em 1966, so criadas a Federao Brasileira dos Hospitais Credenciados
pela Previdncia Social, que se transformaria posteriormente na Federao Brasileira

43
Donnangelo (1975) identifica outras presses internas no sentido de racionalizao do setor, existindo
no interior da instituio previdenciria tcnicos que defendiam a ampliao do controle institucional
sobre a produo pelo controle de custos e da extenso da rede de servios prprios. Entretanto, essa
alternativa no foi vitoriosa no sentido de se configurar como a escolha governamental.
78

dos Hospitais (FBH), e a Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE).


Embora existindo desde 1951, a presena poltica da Associao Mdica Brasileira
(AMB) cresce apenas a partir de 1964, quando assume posio contrria interveno
ampliada do Estado na assistncia mdica. Nesse ponto, seus interesses vo se juntar
aos da FBH, e, conjuntamente, iro pressionar o governo no sentido de favorecer seus
interesses nas polticas de sade (Luz, 1986), que se traduziam na presso pela
ampliao da compra de servios com o mnimo de interferncia do Poder Pblico.
Se verdade que a medicina privada preexistia interveno do Estado, as
evidncias apontam o crescimento do setor mdico empresarial aps a expanso da
assistncia mdica previdenciria, com o privilegiamento da compra de servios. Isso
significa que, alm de ser responsvel pelo crescimento do setor privado, a poltica
definida vai condicionar a formao dos interesses dos atores privados prestadores de
servios de sade, cujos objetivos, em grande parte, vo ser configurados a partir de sua
insero na poltica de sade. Expresso disso a constituio de novos atores
coletivos, em decorrncia das formas de interveno governamental, que estimularam o
surgimento de instituies, como a medicina de grupo, e de organizaes para defesa
dos interesses constitudos a partir da poltica de sade. Ao serem incorporados
previdncia social, os setores empresariais voltados para a assistncia sade sofreram
alteraes em suas atividades e, conseqentemente, passaram a redirecionar suas
estratgias polticas no sentido da constituio e ou preservao de regras que lhe
fossem favorveis.
A forma de expresso desses interesses e as estratgias polticas eram definidas a
partir das regras vigentes no perodo, de acordo com as quais o Poder Executivo
assumia o papel preponderante e, em funo das caractersticas da poltica de assistncia
sade, tinha na burocracia previdenciria o locus decisrio. Se possvel considerar
que o papel protagonstico do Executivo constitui um trao forte da atuao do Estado
brasileiro, particularmente no perodo desenvolvimentista, tal Poder foi a arena central
para a qual tendia a convergir o fluxo das relaes provenientes da sociedade (Boschi e
Lima, 2002). A participao dos representantes dos interesses privados na sade se fazia
sentir de forma acentuada na esfera pblica, sendo que a presso desses grupos se
exercia diretamente perante os ministros (via formal) e, ainda, pela localizao de seus
representantes em postos-chave da administrao previdenciria e outros cargos
responsveis pela poltica de sade no pas. Essa atuao, que exemplifica a
participao de certos setores da sociedade no processo decisrio, mesmo em um
79

contexto de Executivo muito fortalecido, configurava uma das formas de articulao de


interesses entre as burocracia pblica e a privada que prevaleceu durante o regime
militar e ficou conhecida pela expresso de anis burocrticos (Cardoso, 1979).
Mediante esse mecanismo, inseriam-se os interesses privados no interior do aparelho
estatal, fundindo-se os interesses privados e pblicos.

2.5 A institucionalizao da assistncia mdica pblica por meio da articulao


com o setor privado: a constituio do complexo previdencirio

Essa poltica de assistncia sade, baseada no privilegiamento do setor privado


para a prestao dos servios para uma clientela crescente, em funo da gradativa
ampliao de cobertura, levou constituio, na dcada de 60, do complexo
previdencirio, entendido como o conjunto de atividades mdico-assistenciais
desenvolvidas pelo sistema prprio e pelo sistema contratado da Previdncia Social
(Possas, 1981: 247).
Essa estrutura vai ser composta de subsistemas diferenciados, que se distinguem
pela natureza jurdica e pela forma de articulao entre o setor pblico e o privado,
apresentando lgicas diferenciadas de prestao de servios: o sistema prprio, o
contratado e o conveniado. Com a reforma institucional da previdncia ps 64, foram
aprofundados mecanismos j vigentes nos IAPs e, ainda, introduzidos novos
dispositivos nas relaes com o setor privado que iriam permitir sua reorganizao em
moldes mais empresariais.
A dinmica da assistncia mdica no mbito da previdncia social sob a forma
institucional do INPS e tendo como resultado o complexo previdencirio vai
expressar as regras institucionais definidas e se traduzir na constituio de diferentes
interesses pblicos e privados. Esses vo definir o campo de disputas que caracterizaro
a arena poltica da sade definida a partir das polticas previdencirias para a
assistncia. Essas disputas vo se traduzir tambm em idias diferenciadas, muitas vezes
de carter polarizado, expressando concepes sobre a sade e a forma de expandir a
assistncia. Essas divergncias vo estar presentes em toda a trajetria da assistncia, e,
grosso modo, identificam-se como concepes privatistas ou publicistas sobre a
assistncia mdica. Objetivamente, vo se expressar no mbito dos diferentes
componentes institucionais da assistncia mdica previdenciria.
80

O primeiro subsistema do complexo previdencirio era o sistema prprio,


constitudo pelos postos de assistncia mdica e hospitais do INPS e, a partir de 1977,
do INAMPS44. Os primeiros eram responsveis pela assistncia ambulatorial, que, no
mbito dos IAPs, era predominantemente pblica, situao que permanece aps a
reforma na dcada de 70, cerca de 70% dos estabelecimentos de sade sem internao,
responsveis pelos atendimentos ambulatoriais, faziam parte da rede pblica
(AMS/IBGE). Entretanto, embora bem menos numerosos (menos de 20% do total), os
hospitais da rede pblica caracterizavam-se por serem hospitais maiores e mais bem
equipados, os quais por sua superioridade tcnica, assumiam os tratamentos mais
graves, duradouros e caros. Da que, em geral, possuam um custo operacional mais
alto45.
O segundo subsistema do complexo previdencirio era constitudo pelo
sistema contratado, formado pela rede de servios privados. Sob alegao da
insuficincia da rede prpria para atender demanda crescente de segurados,
estabelecimentos eram credenciados pelo INPS para atender pacientes segurados. Os
servios credenciados, particularmente de casas de sade e hospitais, que correspondiam
a mais de 80% dos estabelecimentos, eram remunerados na base de Unidades de Servio
(US), tabela de preos por ato mdico que define o montante de US por tratamento,
cujos valores variavam segundo a complexidade e a densidade tecnolgica do ato
mdico, sendo o pagamento realizado pelo nmero de servios. Essa forma de
pagamento revelou-se um fator incontrolvel de corrupo e de estmulo produo de
servios hospitalares como forma de ampliar o faturamento, por meio da multiplicao e
do desdobramento de atos mdicos e da preferncia por intervenes mais caras46. Em

44
Em 1977 a Previdncia Social passa por uma reestruturao institucional, com a criao do Sistema
Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS), que expressa a importncia que a assistncia
adquirira ao ser separada a parte de benefcios da assistncia mdica, que passa a ser responsabilidade de
outro rgo, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), ficando o
antigo INPS responsvel apenas pelos benefcios previdencirios pecunirios.
45
A srie histrica da AMS/IBGE mostra que a proporo de estabelecimentos pblicos de maior porte
(mais de 150 leitos) era muito maior do que entre os estabelecimentos privados na dcada de 70 (19, 69%
dos estabelecimentos pblicos e 12,32% dos privados, em 1976). No perodo de 1976/80, a relao de
leitos por estabelecimento de sade era superior a 100 nos estabelecimentos pblicos, ao passo que nos
privados no atingia a 80 leitos. Essa diferena tende a diminuir a partir da dcada de 80, e na segunda
metade da dcada os estabelecimentos privados vo apresentar uma proporo muito maior de hospitais
de maior porte, apesar de os pblicos do mesmo porte tambm apontarem crescimento. A segunda metade
dos anos 80 foi, como ser visto no prximo captulo, o momento de maior exploso da assistncia
privada, o que se expressa no volume de leitos privados colocados disposio de um mercado em
expanso.
46
Um exemplo das distores atribuda forma de pagamento por US, muito comentada pela literatura,
o fato de o parto cirrgico ter sido mais bem contemplado na tabela de honorrios, o que teria aumentado
o coeficiente de cesarianas na rede privada contratada (Possas, 1981, entre outros). As excees ao
pagamento por meio de unidades de servio eram para as internaes em tisiologia e psiquiatria, feitas
81

funo da dificuldade de controle das contas hospitalares, a forma de pagamento por


US, aliada ao superfaturamento, foi um fator que colocou em risco o sistema financeiro
da Previdncia e apontou para a inviabilidade de preservao desse modelo, levando a
modificaes posteriores, apesar da defesa intransigente da US pelos prestadores
privados de servios, seus principais beneficirios.
O privilegiamento da contratao de servios privados expressava-se no apenas nas
dimenses da rede hospitalar, mas no perfil das internaes e nos gastos com a
assistncia. A maior parte das internaes realizadas no pas era financiada pela
previdncia social, a maioria delas (mais de 90% durante toda a dcada de 70) sendo
comprada aos hospitais privados (Oliveira e Teixeira, 1986:219). Apenas cerca de 16%
do total de internaes realizadas na segunda metade da dcada de 70 eram feitas em
hospitais pblicos (AMS/IBGE)47. Progressivamente, os servios hospitalares
comprados de terceiros vo representando a quase totalidade dos gastos com assistncia
mdica previdenciria, representando, em mdia, cerca de 90% da despesa geral do
INPS no perodo de 1969 a 1975. No mesmo perodo, verificou-se o crescimento da
contratao de consultas ambulatoriais e dos servios de complementao diagnstica,
justificado pela incorporao de alta tecnologia assistncia ambulatorial que passa a se
articular ao hospital, tornando-se o hospital a grande porta de entrada do sistema de
assistncia sade48. No final da dcada de 70, o setor privado j realizava mais de
50% das consultas ambulatoriais, embora a rede ambulatorial fosse predominantemente
prpria (Oliveira e Teixeira, 1986:219-220; Braga e Paula, 1981). A contrapartida era o
lento crescimento dos servios prprios49.
Do setor privado dependia, assim, a assistncia mdico-hospitalar prestada pelo
INPS. Um instrumento importante para concretizar essa poltica foi o financiamento

mediante contrato global, em que o pagamento era feito por diria, que inclui todos os procedimentos
realizados. Nesses casos, a lgica do prestador de servios, de uma perspectiva estritamente mercantil, a
busca de reduo dos custos com a realizao de um mnimo de intervenes por paciente.
47
A participao do setor privado nas internaes financiadas pelo setor pblico ser declinante, embora
mantendo-se bastante elevada, a partir dos anos 80, reduzindo-se para 80,3% das internaes em 1987,
mesmo ano em que pela primeira vez o gasto do INAMPS com a rede privada foi inferior a 50% das suas
despesas totais (Medici, 1991:9). Essa situao decorre de alteraes na poltica na dcada de 80.
48
A constituio do hospital como porta de entrada contraria a lgica ideal pensada para os sistemas de
sade que, do ponto de vista da racionalidade tcnica e financeira, pressupe que eles devam ser
organizados de forma hierarquizada e piramidal, em que na base do sistema so realizados os
procedimentos de menor complexidade tecnolgica e para uma cobertura mais ampla. Nos nveis
seguintes, ao aumento da complexificao corresponde uma diminuio da cobertura, uma vez que
diminui a necessidade de realizao dos procedimentos previstos nos nveis hierarquicamente superiores
do sistema de sade. Da que a porta de entrada ao sistema deve ser na base da pirmide, o que se
denomina nvel da ateno primria: de menor custo, para todos e com alta capacidade de resolutividade
para a maioria das necessidades de ateno sade.
49
Dependendo da fonte, h variaes nesses dados, embora haja congruncia no sentido geral da
evoluo da prestao de servios por prestador.
82

pblico a hospitais privados por intermdio do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento


Social (FAS), criado pela Lei n 6.168, de 9/12/74, para executar a poltica do Conselho
de Desenvolvimento Social como instrumento de apoio financeiro a programas e
projetos de carter social nas reas de sade, saneamento, educao, trabalho,
previdncia e assistncia social50. Dados de 1977 indicam que do total de
financiamentos naquele ano 70,9% foram direcionados para o setor pblico, atendendo
assim dispositivo legal no sentido de favorecer os investimentos pblicos, reservando ao
setor privado no mximo 30% dos recursos do FAS. Entretanto, no setor de sade e
previdncia esse limite no foi obedecido, e apenas 20,5% dos financiamentos foram
para o setor pblico e 79,5% foram direcionados para o setor privado, contrastando com
a rea da educao na qual a proporo foi de 88% para o setor pblico (Oliveira e
Teixeira, 1986: 216).
Essa diferena entre os dois setores um indicativo da perspectiva privatizante
que caracterizou a expanso da assistncia mdica no Brasil, alm de apontar para a
capacidade de ao poltica dos atores favorecidos pela opo governamental. A
entidade representativa dos hospitais, a Federao Brasileira de Hospitais (FBH),
pressionou o governo visando garantir o favorecimento do setor privado na aplicao
dos recursos do FAS51. O resultado dessa presso foi que esses emprstimos a juros
baixos beneficiaram o setor privado, proporcionando impulso remodelao e
ampliao dos hospitais da rede privada no eixo RioSo Paulo52. Correlatamente, eram
intensas as presses contra a expanso do setor hospitalar estatal, considerada como

50
O FAS era composto de duas contas distintas. A primeira, de menor monta, era destinada a
transferncias e repasses diretos a rgos do setor pblico. A segunda, composta de aplicaes a cargo da
Caixa Econmica Federal que podiam ser direcionadas tambm ao setor privado. A primeira conta era
alimentada pelas rendas lquidas das loterias Federal e Esportiva; a segunda, por parcela da renda bruta
das loterias Esportiva e Federal, recursos dos lucros operacionais da CEF, recursos oramentrios e
convnios com outras instituies. Um tero desses recursos era mobilizado a custo zero; os demais, com
custo financeiro contratual. Os critrios para a concesso de recursos eram: reas perifricas ou
deprimidas, cidades com menos de 50 mil habitantes, zonas rurais e reas de execuo de grandes
projetos de interesse governamental.
51
O volume de propostas encaminhadas pelo setor expressivo da utilizao desse instrumento de
financiamento pblico: de 703 propostas de financiamento, 73% referiam-se a leitos hospitalares,
predominando a criao ou expanso de hospitais privados com fins lucrativos. Desses, 63% eram das
regies Sudeste e Sul (Dados do INAMPS, s/d, apud Oliveira e Teixeira, 1986).
52
A expanso do setor privado em funo do FAS foi duramente contestada durante o processo
constituinte pelo ento presidente da Federao Brasileira dos Hospitais, Slio Andrade. Citando
documento da Caixa Econmica Federal, segundo seu depoimento no perodo de 1975 a agosto de 1985
foram financiados pelo FAS 482 hospitais e 40.994 leitos, dos quais 26.181 para o setor privado, o que
corresponderia a apenas 6,5% do total de leitos particulares implantados pela iniciativa privada no
perodo. Mesmo sendo possvel a supervalorizao do papel do FAS no financiamento da expanso da
rede hospitalar privada, esses dados reforam o favorecimento dos hospitais privados para a concesso de
financiamentos subsidiados (cerca de 64% do total de leitos financiados), o que no teve correspondncia
no setor educao.
83

algo estatizante, argumento que contou com o apoio de outros setores, em uma
conjuntura caracterizada por forte movimento antiestatizao.
Outra forma de articulao da Previdncia Social com o setor privado ocorreu
mediante o estabelecimento de convnios com empresas nos termos dos quais, mediante
um subsdio, a empresa passava a arcar com a responsabilidade pela ateno mdica a
seus empregados, desobrigando o INPS da prestao direta de tais servios53. Na
maioria dos casos, ao invs de prover diretamente os servios mdicos, a empresa
comprava os servios de outra empresa especializada, chamada de medicina de grupo,
empresa mdica ou grupos mdicos, estabelecendo-se um acordo triangular entre
INPS/empresa empregadora/ empresa mdica.
A prtica de as empresas manterem servios de sade tem suas origens nos
servios ou departamentos mdicos da empresa, que desde final do sculo XIX j
existiam nas grandes empresas com as funes de seleo de pessoal e controle do
absentesmo na fora de trabalho empregada, analisando casos de doenas, faltas e
licenas (Oliveira e Teixeira, 1986). Caracterizados por exercerem maior controle do
que os servios externos empresa como a Previdncia Social54, possibilitavam o
retorno mais rpido da fora de trabalho produo, alm de funcionarem como uma
poltica de pessoal mais atraente por meio de uma estratificao na qualidade do
atendimento. No processo de desburocratizao e modernizao das grandes empresas,
cresceu a prtica de comprar servios de outras empresas especializadas, que se
reproduziu tambm com a assistncia mdica mediante a contratao de empresas
mdicas.

Nos contratos que estabelecem com a empresa conveniada, as empresas mdicas


so remuneradas pelo sistema de pr-pagamento, recebendo um valor fixo por
trabalhador assegurado, e o total pago mensalmente ao grupo mdico pela empresa
compradora de servios, independente da quantidade e dos tipos de atos mdicos
realizados no perodo. A lgica desse tipo de arranjo que a empresa mdica, na
perspectiva de uma lgica mercantil, busca a diminuio progressiva do custo dos
tratamentos ou dos servios prestados, evitando estimular o consumo de servios
mdicos. Expresso dessa lgica era a prtica das empresas de definirem critrios para a

53
O INPS reembolsava empresa cerca de 5% do maior salrio mnimo regional por trabalhador coberto
na empresa que montava um servio de sade prprio.
54
Oliveira e Teixeira (1986:226) mostram dados de 1976 segundo os quais 93% dos pacientes de trabalho
atendidos pelo INPS eram considerados incapacitados temporariamente, enquanto apenas 49% dos
atendidos por convnios ficavam afastados de suas funes.
84

celebrao de convnios a partir de estudos sobre a populao coberta, buscando


empregados com melhores condies de sade, alm de buscarem limitar o custo com
consultas e internaes por meio de medidas preventivas.
Os primeiros convnios tripartites previdncia social/empresa
empregadora/empresa de medicina de grupo surgiram no mbito dos IAPs. O primeiro
foi estabelecido em 1964 pelo IAPI com a Volkswagen, seguido de outros, como o
IAPB e IAPC. Entretanto, essa forma institucional de organizao dos servios de sade
em moldes empresariais s adquire dimenses significativas a partir de 1968, no mbito
do recm-criado INPS, que incorporou a prtica de convnios aps a unificao dos
Institutos, favorecendo a expanso da medicina de grupo55. Essa expanso era restrita
aos locais de concentrao das grandes empresas empregadoras. Nos anos 70, mais de
70% dos grupos mdicos e de seus beneficirios estavam localizados na cidade de So
Paulo, atendendo mo de obra das grandes empresas (ABRAMGE, apud Possas,
1975:264; Gentile de Melo, 1981:228). A prpria legislao favorecia a seletividade ao
exigir da empresas porte e organizao administrativa para a celebrao do convnio
com o INPS56.
A poltica de convnios INPS/empresa teve diversas conseqncias para a
conformao institucional da assistncia sade e para a consolidao da assistncia
prestada pelas empresas aos seus empregados. Em primeiro lugar, os convnios
tripartites possibilitam o crescimento da assistncia mdica sob controle da empresa,
com parte dos custos assumida pela previdncia social, fortalecendo uma forma de
prtica mdica voltada para aes que interessavam prioritariamente produtividade.
Embora a prtica das grandes empresas da prestao de assistncia mdica aos seus
empregados anteceda a participao do setor pblico por meio de convnios57, a partir

55
Em 1974 existiam 136 grupos mdicos oficiais, cobrindo 2.845 firmas empregadoras; 6 milhes de
beneficirios assistidos por empresas mdicas, dos quais 3,5 milhes em convnios tripartites
(previdncia, empresas e grupos mdicos); e 2,5 milhes em contratos sem a participao do INPS. Dados
do INPS de agosto de 1977 j apontam a existncia de 4.699 convnios tripartites, abrangendo 1.801.082
segurados que, com os dependentes, perfaziam 4.337.187 beneficirios, ou seja, cerca de 10% do total da
populao previdenciria (Oliveira e Teixeira,1986:228).
56
Dados da ABRANGE, publicados na imprensa em 1976 apontavam que os convnios com empresas
atingiam 35% dos beneficirios do INPS da grande SP e 10% no interior do estado, perfazendo em
conjunto 22% da populao paulista cerca de 5 milhes de pessoas. Dados de Gentile de Melo (1981)
mostram que em 1970 existiam no estado da Guanabara 86.190 empresas filiadas ao INPS, das quais
apenas 122 (0,14%) mantinham convnio. Entretanto, essas empresas possuam 90.443 empregados
(6,8% dos segurados do estado). Empresas com convnio no estado da Guanabara tinham em mdia 740
empregados, quando a mdia geral era de 16. O valor mdio das aposentadorias era CR$229, ao passo
que nas empresas com convnio esse valor pulava para CR$624. O valor mdio do auxlio doena era
CR$173, mas para os segurados das empresas com convnio era de CR$309..
57
Em 1970, 50% das empresas conveniadas do ento estado da Guanabara eram estatais ou estrangeiras,
que, na maioria, j prestavam assistncia mdica aos empregados.
85

desse instrumento essa prtica empresarial vai ser incentivada pelos subsdios
governamentais.

Mas, alm de financiar, pelo menos parcialmente, a assistncia mdica anteriormente


j assumida pelas grandes empresas com recursos prprios, a Previdncia arca com
parcelas crescentes das atividades mdicas mais raras, complexas e de longa durao
aos empregados cobertos pelos convnios58. Criados para se beneficiar do regime da
economia de escala, os convnios passam a ser responsveis pela pulverizao de
recursos do INPS, que fica com os encargos mais onerosos e as prestaes mais
pesadas. Beneficiando empregados das grandes empresas, promove tambm o
esvaziamento progressivo dos servios prestados diretamente pelo INPS (Oliveira e
Teixeira, 1986; Melo,1981).

O incentivo financeiro via convnios teve tambm o efeito de reforar a prtica das
empresas de assumirem a assistncia de seus empregados, de tal forma que,
independente do subsdio governamental, vai se expandir essa assistncia empresarial,
na maioria das vezes pela contratao de grupos mdicos. Paulatinamente, essa forma
de assistncia privada vai ocupando espao maior do que a prpria assistncia, com a
participao do Poder Pblico, no mbito das grandes empresas no eixo Sul/Sudeste, e
ser o pilar da assistncia suplementar, conforme ser discutido no prximo captulo.

Como marca da poltica de assistncia sade desde suas origens, essa opo pblica
mostra as suas contradies. Ao mesmo tempo em que amplia a cobertura
previdenciria e a prestao da assistncia mdica, favorece a seletividade ao subsidiar
prticas empresariais restritas s grandes empresas. Alm de reforar a vinculao da
poltica de assistncia sade com a relao contratual de trabalho, favorecendo os
trabalhadores em situao privilegiada, na contramo da uniformizao pretendida com
a unificao dos IAPs e em direo contrria universalizao.
Vrias formas de desigualdades entre diferentes estratos dos trabalhadores se
introduzem nessa forma de assistncia mdica. Em geral, os convnios eram
estabelecidos com empresas de grande porte, com mo de obra mais especializada e
salrios superiores. Tambm os grupos mdicos tendem a se concentrar nas regies
mais industrializadas e urbanizadas. Como o subsdio previsto no convnio com o INPS

58
Normas relativas aos convnios aprovadas em 1969 desobrigavam as empresas da assistncia aos
empregados que precisassem de reabilitao, atendimentos mdicos de custo elevado, tratamento dos
tuberculosos, doenas mentais e casos de riscos catastrficos, como cirurgia cardaca, microneurocirurgia,
transplantes, implantes, politraumatismos e outros.
86

no era suficiente para cobrir os gastos ao mesmo tempo em que exigia a cobertura de
todos os empregados, no interessava a todas as empresas, particularmente s de
pequeno e mdio porte, e muitas preferiam os convnios sem a intermediao do INPS.
Alguns convnios diretos com o grupo mdico cobriam apenas uma parcela dos
trabalhadores, em geral os de maior qualificao. Em conseqncia, durante as dcadas
de 60 e 70 a diferenciao de servios no se dar mais entre categorias profissionais,
mas para diferentes qualificaes profissionais (Giffoni, 1991). Incentivadas e
legitimadas pela iniciativa pblica dos convnios, a partir da se desenvolveram as
formas eminentemente privadas de assistncia, as quais incluam uma grande
diversidade de possibilidades de planos e contratos alternativos.
Esse tipo de arranjo mostra que o rompimento do pacto corporativista, que se
expressava institucionalmente na separao dos antigos IAPs por categoria
profissional, no vai dar lugar a uma uniformidade entre os trabalhadores assalariados,
que constituam a clientela da poltica assistencial do perodo. As diferentes formas de
diferenciao vo recriar as demandas particularistas de outra natureza, dessa vez
vinculadas ao contrato de trabalho, e no categoria profissional como ocorria antes da
unificao dos IAPs.
Em sntese, ao mesmo tempo em que se ampliavam as clientelas da Previdncia
Social, ampliavam-se tambm as diferentes modalidades assistenciais, por meio das
vrias formas de articulao com o setor privado. A essas diferenciaes correspondia
uma segmentao da clientela, no mbito mesmo da Previdncia Social, de acordo com
a forma de acesso assistncia. Isso se traduzia em diferenciao quanto ao tipo e
qualidade dos servios oferecidos. A variao na forma de pagamento dos servios
comprados tinha tambm conseqncias para a assistncia. No setor conveniado, em
que a empresa recebia um subsdio fixo por segurado e remunerava tambm a empresa
mdica contratada sob a forma de pr-pagamento, independente da utilizao de
servios, a realizao de procedimentos tendia a ser bem menor. Ao contrrio, no caso
dos servios prestados pela rede privada contratada que recebia por US, o sistema de
pagamento incentivava a realizao de maior nmero de procedimentos para aumentar a
lucratividade dos prestadores59.

59
Essa diferenciao pode ser exemplificada pela relao entre o nmero de consultas por internao. Em
1975, no sistema prprio mais o contratado, estimulado pelo sistema de pagamento por US, a relao
consultas/internaes era de 12,3, ao passo que no sistema de convnios, em regime de pr-pagamento,
essa relao era de 56,9 (Possas, 1981: 270). Como destaca Possas, outras variveis deveriam tambm
influenciar no menor nmero de internaes dos segurados assistidos pela modalidade de convnio,
particularmente as melhores condies de vida em funo de melhores salrios e localizao nas grandes
87

2.6 Crise: novos mecanismos institucionais e propostas alternativas

A institucionalizao desses mecanismos, por meio dos quais se expandiu a


assistncia mdica, propiciada pelo Poder Pblico, levou constituio de uma estrutura
complexa e diversificada. Correlatamente, foram se constituindo atores e interesses
tambm diversificados, no mbito tanto do setor pblico quanto do privado. Esse ltimo
se fracionava segundo interesses particularizados, sendo os principais os relativos aos
prestadores de servio representados principalmente pela FBH e pela AMB, as empresas
mdicas, representadas pela ABRAMGE, e o setor conveniado.
Apesar de o perodo ser caracterizado pelo predomnio de idias privatizantes no
mbito da burocracia previdenciria, altamente penetrada pelos interesses dos setores
privados, a crtica ao modelo assistencial em desenvolvimento era tambm expressiva.
Parte da burocracia defendia o fortalecimento do setor prprio e a criao de
mecanismos mais eficientes de controle do setor privado, a partir da crtica aos fatores
indutores de corrupo e de suas conseqncias negativas sobre o equilbrio financeiro
da Previdncia Social.
Duas propostas de novos mecanismos institucionais so ilustrativas do conflito de
idias em uma conjuntura j caracterizada como de crise. A primeira, expresso dos
interesses dos produtores privados de servios de sade; a segunda, expresso da
oposio forma privatizada da assistncia pblica. A primeira proposta foi o Plano
Nacional de Sade, elaborado em 1968, sob a orientao do ento ministro Leonel
Miranda, que expressa uma concepo sobre as relaes entre os setores pblico e
privado com valorizao do segundo (Oliveira e Teixeira, 1986; Donnangelo, 1975;
Luz, 1986). Embora atribusse ao Poder Pblico a ateno sade, o Plano determinava
que as atividades de assistncia mdica deveriam ser de natureza primordialmente
privada, sem prejuzo do estmulo, coordenao e custeio parcial do Poder Pblico,
prevendo, inclusive, o arrendamento dos hospitais governamentais para a iniciativa
privada. Ao implicar sensvel reduo da participao direta do governo na produo de
servios, o Plano era defensor da prtica mdica liberal, propondo o regime de livre
escolha do mdico e compra direta de servios em um mercado livre, com

cidades. Mas as anlises do perodo so unnimes em identificar na forma de pagamento por US um


incentivo s internaes, mesmo desnecessrias, o que era, inclusive, amplamente denunciado pela
prpria Previdncia Social.
88

financiamento apenas parcial com recursos pblicos previdencirios, ficando o restante


a cargo do cliente.

O Plano encontrou vrias resistncias, tanto por parte dos tcnicos da Previdncia,
defensores da ampliao dos servios prprios, quanto dos crticos da medicina liberal.
Fracassa depois de ter sido implantado apenas experimentalmente em algumas
localidades.

A segunda proposta foi a Portaria n 48 do INPS, de 1972, a qual expressa a


tentativa de alterar a poltica assistencial dominante. Mesmo sem ter obtido efeitos
concretos, apontou para propostas alternativas. Entre outras definies, estabelecia uma
hierarquizao das modalidades de servios, privilegiando aqueles prprios da
Previdncia e definindo o estabelecimento de convnios com estados e municpios
quando exauridas as possibilidades de servios prprios. Apenas em ltima hiptese,
previa contratos e convnios com organizaes privadas. Como expresso dessa
proposta, foram tomadas providncias no sentido de ampliar a capacidade hospitalar
prpria da Previdncia Social mediante inauguraes e reativao de hospitais (Melo,
1984:177), que, entretanto, no foram suficientes para alterar o padro vigente.
A expanso indiscriminada da contratao de servios privados foi se mostrando
economicamente invivel, em razo dos altos custos do regime de pagamento por
servios prestados e da ausncia de controle da Previdncia sobre as unidades
contratadas. O prprio modelo de prestao de servios impunha limites expanso da
cobertura mdico-assistencial mediante um padro de organizao dos servios mdicos
cuja hegemonia era detida pelos produtores privados. Em meados da dcada de 70, a
corrupo atingiu nveis que ameaam o equilbrio financeiro, criando-se uma situao
de crise, seguida de reformas (Oliveira e Teixeira, 1986).
Uma das alternativas para o impasse que se colocava para a expanso da assistncia
mdica em uma situao de crise de financiamento do modelo assistencial foi a
ampliao de outras modalidades de convnios: os convnios com sindicatos,
universidades, prefeituras e governos estaduais, com a utilizao das estruturas dessas
instituies como forma de aumentar a cobertura com custos mais reduzidos para a
previdncia social e como alternativa para frear a expanso do credenciamento da rede
privada. A nfase dada a esses convnios na dcada de 70 visava corrigir distores
criadas pelo foco na hospitalizao e pelo pagamento por US ao setor contratado,
89

passando-se a pagar os servios conveniados de forma global60. Essas outras formas de


convnios com rgos estatais (governos estaduais e municipais, universidades) e
sindicatos, embora no tenham alcanado a importncia dos outros componentes do
complexo previdencirio nesse perodo, vo apontar para modelos institucionais
alternativos, alguns dos quais se desenvolvero na dcada seguinte61.
Esses tipos de convnios com o setor pblico, apesar de minoritrios, geravam
reao da AMB e da FBH, contrrias ao privilegiamento do setor pblico e s
modalidades de convnio global ou pagamento por diria global, pois defendiam a
remunerao por US, altamente favorvel ao prestador privado. No caso dos convnios
com os hospitais de ensino, os interesses dos prestadores privados demonstraram um
importante poder de veto, conseguindo paralisar o ritmo de integrao dos hospitais
universitrios Previdncia Social, de forma que em 1978 apenas 25 das 75 escolas
firmaram o convnio (Escorel, 1998:54).
Nos convnios com sindicatos, a lgica governamental no era tanto a reduo de
custos, mas tinha o carter poltico. Aps 1964, o governo estimulou as prticas de
assistncia social, de forma a deslocar o centro das preocupaes dos sindicatos para a
prestao dos servios. Em 1970, foi criado o Programa de Valorizao da Ao
Sindical, do Ministrio do Trabalho, como forma de estmulo ao sindicato de
servios, facilitando aos sindicatos a abertura de ambulatrios mdicos, que adquierem
o direito de assinarem convnio com o INPS (Possas,1975). Na primeira metade da
dcada de 70, a Previdncia optou pelo incentivo aos servios mdicos de sindicatos em
detrimento dos convnios-empresa. Mas, apesar de grande ampliao, os convnios com
sindicatos mantiveram-se bastante reduzidos em termos relativos (Cordeiro, 1984;
62
Bahia, 1999) . Em 1979, os convnios com empresas so extintos, embora a

60
De acordo com Possas (1975), a crise financeira da assistncia mdica previdenciria atinge seu ponto
mximo em 1977, ano marcado por uma crise nos hospitais credenciados, que, em funo do no
pagamento pelo INPS das contas hospitalares, ameaam entrar em greve e recusar atendimento aos
segurados. Nesse ano, o debate na imprensa intenso: o INPS denuncia abusos de internaes
desnecessrias e hospitais reclamam do no pagamento, acusando a pretenso de privatizao da
medicina.
61
No caso dos convnios com Secretarias Estaduais de Sade, o INPS transferia recursos de seu
oramento para atendimentos em tisiologia, mediante um contrato global, e a Secretaria se encarregava do
atendimento. Os convnios com universidades/hospitais de ensino, apesar de estarem previstos desde
1968, s comearam a ser realizados a partir de 1971, inicialmente efetuando o pagamento por US, com
os mesmos parmetros usados para os hospitais privados, embora, alm da assistncia, fossem
encarregados da formao de recursos humanos e da realizao de pesquisas. Aps 1974, muda a forma
de convnio, que passa a ser realizado por meio de uma modalidade de contrato global em que pagamento
era feito sob a forma de um subsdio varivel em funo do nmero e do tipo de altas, suprimindo o
pagamento por unidade de servio nos hospitais de ensino.
62
Em 1976, os convnios com sindicatos correspondiam em 1976 a 11,44% do total de convnios,
aumentando para 13,46 no ano seguinte. Os convnios com empresas, constituam, nos mesmos anos,
90

assistncia empresarial no deixasse de receber outros incentivos governamentais, sendo


o principal, a partir de 1974, a autorizao para a deduo do imposto de renda dos
gastos com sade das empresas.
Um instrumento normatizador da assistncia mdica previdenciria de grande
impacto foi o Plano de Pronta Ao (PPA). Estabelecido em 1974, o PPA compreendeu
um conjunto de medidas criadas para disciplinar e organizar o funcionamento dos
diferentes setores componentes do complexo previdencirio, e ao mesmo tempo, criar
condies para atender necessidade de expanso de cobertura, tornando os servios de
sade mais acessveis. Esse plano expressa a reinstalao no Ministrio da Previdncia
dos tecnocratas do antigo IAPI, de orientao privatista (Melo, 1984), e teve como
resultado o reforo do modelo de expanso da assistncia por meio do setor privado.
Seu objetivo era utilizar toda a capacidade instalada, tanto pblica quanto privada, e
garantir a ampliao do atendimento na rede de servios privados, articulando todos os
servios de assistncia mdica no pas.

Para alcanar esse objetivo, vrios mecanismos foram estabelecidos. Em primeiro


lugar, foi estabelecida a universalizao do atendimento nos casos de emergncia,
independente da condio de segurado da Previdncia Social. A princpio restrito aos
estabelecimentos pblicos, o atendimento de emergncia foi estendido aos privados e,
em funo da baixa capacidade de controle governamental, constituiu-se como mais
uma possibilidade de fraude, pela realizao de atendimentos no emergenciais.
Outro mecanismo que tambm iria atender s reivindicaes dos produtores
privados, ao facilitar a incorporao aos servios mdicos da Previdncia das camadas
mdias, foi a deciso de facultar ao segurado a opo por instalaes especiais nos
hospitais particulares contratados pela Previdncia, com a complementao de valores
sendo paga pelo prprio cliente ao hospital. Uma conseqncia dessa medida foi a
tendncia de os hospitais passarem a manter uma reserva de leitos para as instalaes
especiais, com a conseqente falta de leitos comuns para os segurados que no
arcassem com os custos adicionais (Gentile de Melo, 1981).

Um terceiro mecanismo que reforou a compra de servios privados foi o veto


ampliao da rede prpria hospitalar. Ao mesmo tempo, rede prpria da Previdncia
Social j existente, o PPA destinou a prestao de assistncia hospitalar de alta

cerca de 85,69 e 83,23%, respectivamente (Possas, 1981:260 e Aguiar, 1979:117-135). Em 1977, os


convnios com sindicatos cobriam mais de seis milhes de beneficirios em todo o pas, cerca de 66%
deles concentrados nos estados de So Paulo, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro e Pernambuco.
91

especializao, deciso que pode ser vista como o reconhecimento oficial do padro
tcnico mais elevado dos hospitais pblicos.
Um quarto mecanismo foi a normatizao de uma assistncia fundamentada no
regime de livre escolha, parmetro tpico do mercado. O PPA previa a prestao de
servios por intermdio de cooperativas mdicas forma alternativa de organizao
empresarial de servios mdicos que emergiu a partir de um movimento de oposio das
entidades mdicas medicina de grupo e em plena expanso no perodo. A preferncia
foi dada aos prestadores que assegurassem a livre escolha de hospitais, clnicas e
profissionais, caracterstica das cooperativas, privilegiando o regime de livre escolha e a
diferenciao de clientelas e tendo como forma de pagamento dos servios contratados a
Unidade de Servio.
O resultado do PPA foi a acelerao dos contratos de prestao de servios de sade
com o setor privado sob a forma de convnios e contratos. Em escala menor, cresceram
tambm os convnios com a rede oficial no previdenciria hospitais universitrios e
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Como conseqncia, aps a implantao
do PPA ocorre um crescimento expressivo do nmero de servios mdicos. O
crescimento em todos os tipos de procedimentos foi acentuadamente superior na rede
privada em detrimento dos servios realizados na rede prpria da previdncia63. O PPA
, assim, uma expresso inequvoca da direo da poltica de sade que apontava a
universalizao da cobertura assistencial, alicerada na compra de servios privados e
com restrio dos servios estatais s reas de menor interesse empresarial:
ambulatrios para ateno primria e hospitais de maior complexidade tecnolgica e
maior custo.
Na seqncia das mudanas institucionais na Previdncia Social, foi criado, em
1977, o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS), subordinado
ao MPAS, que operou uma diviso tcnica do trabalho, criando ou incorporando
diversos organismos para as diversas tarefas da Previdncia64. Integrando o SINPAS, foi
criado o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS),
que aglutinou a assistncia mdica concedida por todos os rgos previdencirios e

63
O nmero de internaes aumentou em 66% no perodo de 1974/77; o de consultas em 157%; e o de
servios de complementao diagnstica, em 119% (INPS, apud Oliveira e Teixeira, 1986:219-220).
64
O SINPAS era integrado pelas seguintes entidades: Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS);
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS); Fundao Legio Brasileira
de Assistncia (LBA); Fundao Nacional de Bem-Estar do Menor (FUNABEM); Empresa de
Processamento de Dados da Previdncia Social (DATAPREV); Instituto de Administrao Financeira da
Previdncia e Assistncia Social (IAPAS); e, como rgo autnomo, a Central de Medicamentos
(CEME).
92

incorporou a receita desses rgos65. Tal iniciativa expressou a aproximao do


princpio da universalizao da seguridade social ao desvincular cada vez mais o
atendimento mdico da condio de segurado, embora a base do financiamento
continuasse a ser a contribuio do segurado. A expanso da assistncia mdica no foi
acompanhada da ampliao das fontes de financiamento, aprofundando uma crise que j
se configurava desde a dcada anterior. Oficialmente, a crise da Previdncia foi
creditada ao desenvolvimento da assistncia mdica; para os analistas, ao modelo de
privilegiamento do produtor privado de servios de alto custo e difcil controle66.
O agravamento da crise financeira da Previdncia Social na dcada de 8067 marcar
um momento de inflexo, com o surgimento de propostas de polticas alternativas para o
sistema de sade que enfatizavam a reverso do modelo de privilegiamento dos
produtores privados de servios via canalizao dos recursos previdencirios para o
setor pblico. Mais ou to importante que a crise financeira da Previdncia e a
incapacidade de sustentao desse modelo a coincidncia da crise com o processo de
democratizao do pas, que coloca em cena outros atores polticos, quebrando o
monoplio dos anis burocrticos previdencirios na definio e implementao das
polticas de sade (Mendes, 1993:28).
Em um contexto de luta poltica entre projetos alternativos de polticas de sade
que vai se colocar a possibilidade de alterar a configurao do modelo mdico-
assistencial privatista durante a dcada de 80, no mbito, contudo, dos constrangimentos
colocados por essa complexa estrutura institucional.

65
O INAMPS absorveu os servios da assistncia mdica do INPS, FUNRURAL, IPASE, SASSE e
LBA.
66
As causas apontadas por Oliveira e Teixeira que sintetizam as principais anlises do tema relacionam a
crise da Previdncia a uma contradio estrutural; ou seja, a crescente expanso do sistema no foi
acompanhada de alteraes na restrita base financeira, configurando-se uma crescente absoro de faixas
da populao coberta em direo a um modelo de cidadania universal, juntamente com um regime
financeiro baseado no modelo de relao contratual. A esse fator estrutural acrescentam-se tanto fatores
externos quanto internos ao sistema previdencirio. Entre os primeiros, destacam-se: a queda dos salrios
reais e a reduo do crescimento do emprego, desacelerando a receita de contribuies em um quadro de
recesso; o aumento das sonegaes; e a diminuio das transferncias da Unio. Entre os fatores
internos, a nfase atribuda aos problemas de arrecadao e de gesto dos recursos; e, sobretudo, ao
privilegiamento dos produtores privados de servios de assistncia mdica, com uma forma de repasse de
recursos por meio de instrumentos corruptores, tornando o modelo incontrolvel, alm de sofisticado, o
que contribuiu para a cronificao da crise (Oliveira e Teixeira, 1986).
67
Braga e Paula (1981: 220) mostram que o dficit do SINPAS (diferena entre a receita e a despesa)
atingiu em 1980 Cr$46,8 bilhes.
93

2.7 Concluso

Neste captulo foi analisada a constituio da poltica de assistncia sade no


Brasil, destacando as principais caractersticas do modelo de assistncia estruturado na
dcada de 60, embora delineado desde os anos 30. Esse corte temporal se justifica, uma
vez que ser somente a partir dos anos 60 que se manifestou a disposio pblica de
tornar a assistncia sade uma poltica governamental, como parte inerente da
Previdncia Social. Essa disposio se traduziu em decises efetivas no sentido de
expandir a assistncia tanto quanto a cobertura, como na destinao de recursos
previdencirios para a sade. Para a concretizao da assistncia pblica, foi
estabelecido um arcabouo legal e institucional que definiu os parmetros do
desenvolvimento da assistncia no Brasil, os quais apontam o sentido privatizante da
forma de expanso dos cuidados mdicos que caracterizou a assistncia pblica desde
sua constituio. Essa perspectiva privatizante no significou a assuno privada da
responsabilidade pela assistncia sade frente a uma ausncia do Estado. Ao contrrio,
no movimento de expanso da atuao governamental no mbito da sade que se opta,
ao mesmo tempo, pela delegao ao setor privado de grande parte das atividades de
prestao dos servios e, at mesmo, da gesto da assistncia por meio de convnios
com empresas, que, favorecidas por recursos governamentais, so incentivadas a
assumir a responsabilidade pela assistncia aos seus empregados. Ao ampliar
progressivamente a prestao da assistncia por intermdio das instituies
previdencirias, consolidando a atuao pblica no campo da sade, o prprio Estado se
desenvolve e vai delineando suas caractersticas, demonstrando sua porosidade aos
interesses privados, ao mesmo tempo em que aprofunda sua interveno na rea da
sade a partir de formas diversas de relacionamento com o setor privado.
A poltica de assistncia sade levou constituio de um conjunto de
instituies de sade e de atores, ao favorecer a expanso das atividades privadas. Em
conseqncia, ao gerarem determinados padres de assistncia, as polticas que foram
estabelecidas no ps-64 tambm influenciaram o processo poltico posterior,
caracterizado por presses em torno de recursos pblicos, dos quais passam a depender
muitas das atividades privadas. Por essas razes, pode-se dizer que essas polticas vo
configurar processos martingales, que tornam as escolhas posteriores dependentes
dessas escolhas anteriores. Ao estabelecerem regras, expectativas e comprometimentos,
as polticas definidas vo afetar o desenvolvimento da trajetria da poltica de
94

assistncia, particularmente ao afetar o comportamento dos atores polticos engendrados


ou favorecidos por elas. nesse sentido que a poltica de assistncia sade definida a
partir dos anos 60 funciona com a varivel independente para a compreenso da poltica
vigente no seu formato dual: pblico e privado.
A reconstituio do ponto de partida dessa trajetria tratou de identificar as
diferentes escolhas, contingentes ou respostas a presses sociais, por meio das quais foi
estruturada a assistncia sade de carter pblico. As conseqncias institucionais ou
polticas dessas escolhas favoreceram a consolidao da assistncia privada
paralelamente publica e se constituram em constrangimentos para uma reforma mais
ampla, tal como proposta no processo constituinte. Os principais traos dessa poltica
so sumarizados a seguir.

A cidadania regulada: assistncia sade vinculada ao trabalho, e no como um


projeto de incluso universal e igualitria

A assistncia mdica desenvolveu-se no Brasil, no mbito da instituio


previdenciria, como uma prestao de servios de sade aos segurados da Previdncia
Social, tendo, portanto, um carter secundrio, no sentido de no se enquadrar em um
projeto universal de assistncia sade e, ainda, sem prever fontes prprias de custeio
independentes dos recursos previdencirios concebidos para outras destinaes os
benefcios previdencirios de natureza pecuniria. A essa imbricao com a Previdncia
Social corresponde uma total desarticulao da assistncia mdica pblica com as
demais aes de sade, de carter coletivo, localizadas institucionalmente no mbito do
Ministrio da Sade. Alm disto, acompanhando a fragmentao institucional da
previdncia social, fracionada em diversos Institutos estabelecidos a partir do vnculo
dos segurados com a atividade produtiva, a assistncia, j na sua origem, ser
diversificada e desigual entre os seus diversos segmentos. Da que o fato de a
assistncia nascer imbricada previdncia social no propiciou condies favorveis
constituio de uma perspectiva universalista para a sade. A assistncia nasce como
seguro e a partir de um arranjo corporativo, e no a partir de uma demanda coletiva,
alm de, como toda a Previdncia Social, ser uma concesso no mbito do direito do
trabalho, e no como conquista do estatuto de cidadania, entendida como a incluso
universal e igualitria.
95

O desmantelamento da estrutura corporativa ps-64, com a unificao dos IAPs


teve o efeito concreto de alargar consideravelmente a cobertura previdenciria,
particularmente a partir da dcada de 70, quando ela passa a incluir praticamente todos
os trabalhadores. Com a ampliao da cobertura previdenciria, d-se tambm a
expanso da assistncia mdica pblica, que aponta para a universalizao que,
entretanto, s ser efetivada na Constituio de 1988. Essa ampliao no se deu apenas
como uma conseqncia lgica, mas em funo de uma poltica explcita no sentido de
a Previdncia Social incorporar a assistncia como uma de suas atribuies.
Entretanto, a tendncia para a universalizao no foi o resultado de uma
reivindicao dos trabalhadores, os quais, ao contrrio, desenvolveram uma viso
corporativa e resistiram unificao da Previdncia Social, que significou a
uniformizao dos benefcios e servios, bastante prejudicial para algumas categorias.
Sem suporte poltico para uma assistncia universal e igualitria, no seu
desenvolvimento vo se dando movimentos contraditrios de equalizao e
segmentao marcas que caracterizaro a assistncia sade ainda hoje. A tendncia
ampliao da cobertura no sentido da universalizao contrabalanada pelo
favorecimento de novas formas de diferenciao da assistncia, com a participao das
empresas empregadoras, a partir do desenvolvimento de formas privadas de assistncia
no mbito das empresas com financiamento parcial pela Previdncia Social. Para os
trabalhadores inseridos nos ramos menos dinmicos da economia, nas regies mais
pobres ou no interior do pas destinava-se a assistncia pblica previdenciria.
Diferentemente, aqueles inseridos em grandes empresas e nas grandes cidades da
regio Sudeste passam a ser cobertos pela assistncia empresarial, com ou sem a
participao da previdncia social, diretamente administrada pela empresa empregadora
ou por empresas ou cooperativas mdicas.

A opo pela compra de servios: expanso da rede prestadora privada e a atrofia da


capacidade governamental, tanto prestadora quanto reguladora

O atendimento da demanda ampliada por servios de sade no pde contar com


uma rede de servios pblicos suficiente, previamente montada. Tampouco se fez
acompanhar da criao de uma estrutura pblica de prestao de servios
correspondente, uma vez que a escolha poltica foi pelo privilegiamento da compra de
servios a prestadores privados, particularmente hospitais e servios ambulatoriais mais
96

complexos. Com a expanso da assistncia mdica previdenciria, as instituies


privadas prestadoras de servios de sade que j se desenvolviam autonomamente em
um mercado restrito, em funo tanto do baixo poder aquisitivo de grande parcela da
populao, quanto da tecnificao da ateno mdica, com conseqncias sobre a
elevao de seus custos, tm a possibilidade de expanso pela via da poltica de
assistncia sade. Ao mesmo tempo, por meio de mecanismos de veto, restringido o
desenvolvimento da rede pblica prestadora de servios de sade, particularmente
hospitais.
A partir da dcada de 60, o setor pblico passa a ter um papel importante na
organizao da estrutura de assistncia sade na condio de principal comprador de
servios e, conseqentemente, na forma de expanso da rede assistencial. Mesmo tendo
sido formuladas alternativas diferentes a esse modelo de expanso da assistncia
pblica, as escolhas que prevaleceram, mediante vrios mecanismos, aprofundaram a
expanso da compra de servios, particularmente nos anos 70. Um desses mecanismos
permitiu a incorporao de setores mdios assistncia pblica, com parte dos custos
assumida individualmente, em substituio medicina liberal de custos crescentes.
Apesar das crticas a uma suposta estatizao da sade pelos provedores de servios
privados, ser por meio da ao e financiamento estatais para setores cada vez mais
amplos da sociedade que eles desenvolvero sua capacidade de produo de servios. A
contrapartida foi o baixo desenvolvimento da capacidade estatal, principalmente para a
produo de servios hospitalares, o que tornar o Poder Pblico dependente do setor
privado para a expanso da assistncia. Ao mesmo tempo, no se desenvolveu a
capacidade reguladora do Estado, que vai ser fortemente capturado pelos interesses
privados mediante, principalmente, os anis burocrticos estabelecidos no mbito das
instituies previdencirias. Essa situao se traduzir na proeminncia dos interesses
privados sobre os coletivos, alm da elevao dos gastos assistenciais a nveis que
acabaram por comprometer a capacidade de financiamento governamental da
assistncia.

Os convnios/empresa: origem da assistncia privada autnoma

Outro mecanismo de articulao com o setor privado, visando tambm aumentar a


cobertura assistencial, foi o recurso aos convnios com empresas para que assumissem a
assistncia para seus empregados em troca de um subsdio pblico. Os convnios
97

legitimaram e expandiram a prtica das empresas de se responsabilizarem pela


assistncia sade de seus empregados. Um desdobramento dessa prtica foi a
terceirizao da assistncia via convnios das empresas empregadoras com empresas
mdicas (ou medicina de grupo), cujo desenvolvimento levou tambm ao surgimento
das cooperativas mdicas. Novas instituies de sade vo se desenvolver, estimuladas
pelos incentivos governamentais, que sero o esteio do desenvolvimento posterior de
uma assistncia privada autnoma em relao ao setor pblico, particularmente a
medicina de grupo e as cooperativas mdicas. Favorecida indiretamente pela
previdncia social via convnios com empresas, a medicina de grupo vai encontrar nos
convnios bilaterais com as empresas, sem a participao do INPS ou do INAMPS, um
mercado crescente que a levar a um desenvolvimento autnomo. Por sua vez, as
cooperativas mdicas, que inicialmente surgem como um movimento dos profissionais
mdicos contra as condies de trabalho impostas pela medicina de grupo e para
garantir a autonomia do trabalho mdico, vo encontrar nesse mesmo mercado
possibilidades de expanso fora da assistncia mdica previdenciria, integrando-se ao
complexo mdico-empresarial. Com a expanso desses dois segmentos, os prestadores
de servio privados vo se voltar para o atendimento dessa demanda efetivamente
privada, deixando de se subordinarem exclusivamente ao setor pblico, mas
principalmente lgica do setor privado autnomo em expanso.
Essa nova expanso autnoma vai ser favorecida pelas contradies que o prprio
modelo previdencirio criara, as quais vo se expressar na dificuldade de arcar com a
expanso da demanda e com os altos custos da assistncia, o que vai redundar na queda
de qualidade dos servios prestados e na insatisfao dos segurados. Entre essas
contradies figura ainda a fragmentao de recursos previdencirios com o
financiamento parcial da assistncia mdica das empresas, mantendo-se a
responsabilidade pblica pelos tratamentos mais caros. O mesmo acontece no caso dos
segmentos autonomizados, cujos usurios teriam que continuar recorrendo assistncia
pblica para esses casos.

Institucionalizao de formas privadas e pblicas de assistncia e a constituio de


atores, interesses e estratgias

A forma de expanso da assistncia mdica de carter pblico, no sentido da


universalizao de cobertura e tendo como locus as instituies previdencirias, vai, em
98

conseqncia, levar constituio de um mix de instituies pblicas e privadas em


torno da poltica de sade. Por um lado, os prestadores de servios, que podem ser tanto
pblicos quanto privados, os primeiros incluindo instituies previdencirias, unidades
estaduais, municipais e hospitais universitrios; por outro lado, gestores de formas
privadas de assistncia sade subsidiadas por recursos pblicos, como empresas,
medicina de grupo, cooperativas mdicas e sindicatos. Todos em conjunto, iro
constituir a estrutura institucional da poltica estabelecida e fixar relaes diferenciadas
com o setor pblico responsvel pela poltica de assistncia, dependendo da modalidade
de vnculo e das regras de relacionamento correspondentes, que podem ser contratos
com os prestadores privados ou convnios com empresas, sindicatos, rgos pblicos ou
instncias governamentais subnacionais. Um elemento importante nessa relao
diferenciada a forma de pagamento dos servios: se na forma de US, estimula a
realizao de maior nmero de servios mdicos, particularmente incentivando, do
ponto de vista financeiro, o aumento do volume de internaes; se na forma de
pagamento global por pessoa atendida, ao contrrio, incentiva a reduo do nmero de
procedimentos mdicos, o mesmo acontecendo na forma de pr-pagamento per capita,
cuja rentabilidade est na dependncia da conteno dos gastos. Nesse ltimo caso,
medidas preventivas so tambm incentivadas, o mesmo no ocorrendo se a lgica
mercantil a realizao de procedimentos mdicos. Regras diferentes produziram
comportamentos diferentes entre os atores privados e vo ter conseqncias no volume
e, possivelmente, na qualidade da assistncia prestada, sendo diferenciados entre os
segmentos que conformam a estrutura previdenciria de prestao de servios de sade.

Ao se diferenciar internamente, o complexo previdencirio propiciou tambm uma


diferenciao da assistncia, de modo que ao movimento no sentido da universalizao
da cobertura corresponde a segmentao de clientelas, tanto por tipo de financiamento
dos servios mdicos empresa, INPS ou ambos quanto pela forma de pagamento de
servios US, pagamento global, convnio bi (empresa empregadora/empresa mdica)
ou tripartite (empresa/empresa mdica/previdncia social). Em suma, os arranjos
organizacionais estabelecidos delinearam a forma de articulao entre Estado, usurios
e mercado na proviso dos servios de sade.
possvel concluir que a poltica de sade favoreceu a expanso do mercado
privado de sade de duas maneiras: a primeira, ao tornar o setor pblico o maior
comprador de servios mdicos, propiciando o desenvolvimento da rede prestadora
privada nas dcadas de 60 e 70, em estreita dependncia do setor pblico; a segunda, ao
99

incentivar o desenvolvimento de formas privadas de assistncia, vindo favorecer uma


atuao autnoma dos diferentes segmentos privados, particularmente a medicina de
grupo e as cooperativas mdicas.
Paralelamente a essa expanso dos servios mdicos e da assistncia privada,
configuram e organizam-se os diferentes interesses que passam a pressionar por
recursos pblicos ou por medidas que atendam a seus interesses. Expresso disso a
constituio das entidades representativas dos hospitais e da medicina de grupo os
principais interesses empresariais no setor sade nos anos 60 quase que
concomitantemente unificao das instituies previdencirias, que marca a definio
da poltica de sade de carter privatizante, no sentido exposto. Como aponta Costa
(1998:101): Os incentivos institucionais favoreciam a ampliao de incrementos dos
gastos do subsetor sade dentro do sistema previdencirio; portanto, nada mais esperado
que a ao de interesses organizados para influenciar na deciso alocativa.
As crises de financiamento da assistncia mdica passam a ser um estado regular
ou recorrente na Previdncia Social, j usualmente abalada por crises estruturais e ou
conjunturais, mas que so aprofundadas pelo crescimento da assistncia mdica, aa
ponto de, nos anos 80, ganharem fora propostas alternativas para a poltica de sade na
conjuntura de democratizao do pas. Entretanto, o modelo estabelecido previamente j
contribuira decisivamente para a estruturao do processo poltico e modelara uma
determinada trajetria, de forma que vai colocando constrangimentos para o
desenvolvimento institucional subseqente.
Enfim, este captulo tratou de mostrar as escolhas feitas em um determinado
momento que configuraram um modelo de assistncia sade cujos efeitos
institucionais se faro sentir ao longo da trajetria da poltica de sade. Essas escolhas
se impuseram sobre outras alternativas que no lograram ser bem sucedidas nesse
perodo, mas lanaram as bases para outras escolhas posteriores.
Esse quadro delineado at aqui permitir iluminar a compreenso dos processos
decisrios mais recentes. No prximo captulo ser desenvolvido o processo de
constituio dos agentes privados, seus interesses e estratgias, em sua relao com as
decises governamentais e com as no-decises; ou seja: como as polticas de sade
favoreceram a formao de atores, configuraram em parte os seus interesses, definiram
suas estratgias polticas, alm de propiciarem o desenvolvimento de determinados
comportamentos difceis de serem revertidos.
100

3 AS FORMAS PRIVADAS DE ASSISTNCIA SADE:


DESENVOLVIMENTO E CARACTERSTICAS

3.1 Introduo

Nos anos 80, ocorreu uma expanso significativa das formas privadas de
assistncia, de modo que, no final da dcada, o setor privado encontrava-se consolidado
e bastante vigoroso. Este captulo focaliza o movimento de gnese e expanso dessa
formas privadas, procurando elucidar alguns dos mecanismos por meio dos quais a
poltica de sade favoreceu o desenvolvimento da assistncia privada. Nesse processo,
constituram-se atores e interesses e institucionalizaram-se determinados
comportamentos e prticas, como os efeitos lock-in das polticas de sade.
Do ponto de vista analtico, o objetivo que fundamenta o captulo consiste em
captar a constituio de atores e interesses privados, em muitos casos como
conseqncia direta das decises governamentais e em outros como contraponto a no-
decises, particularmente a ausncia de regulamentao das atividades privadas
autnomas. Os incentivos pblicos propiciados pela poltica de sade, em um primeiro
momento, e a ausncia de interveno, em um segundo, favoreceram investimentos
privados na rea de sade, criando diferentes organizaes para a prestao de
assistncia mdica, e, como conseqncia, levaram constituio de determinados
padres de comportamento dificilmente revertidos. A partir do formato institucional
que a assistncia vai adquirindo, no apenas se constituem atores, mas esses
desenvolvem atividades e realizam investimentos, ao mesmo tempo em que se
configuram interesses que vo compor a arena poltica do setor em que se daro as
disputas relativas s decises governamentais em um quadro de carncias de recursos
pblicos. Isso significa que as polticas de sade no apenas estruturaram os interesses,
mas tambm passaram a modelar as estratgias polticas dos grupos beneficiados por
elas, buscando ampliar os incentivos ou manter o estado de coisas que lhes seja
favorvel, agindo a partir do referencial das polticas pblicas. Alm de condicionar
dessa maneira o processo poltico, o desenvolvimento da assistncia privada, vis--vis
pblica, tm efeitos cognitivos ou de aprendizagem que, por um lado, geram
valorizao das solues adotadas e, por outro, inviabilizam a percepo de alternativas
diferentes. Esses efeitos no so observados apenas entre os segmentos empresariais do
setor sade, mas tambm entre a sua clientela e o prprio governo. Os trabalhadores
101

cobertos por planos de sade privados tendem a valorizar mais a assistncia privada e o
governo, a readotar as solues previamente escolhidas que priorizaram as opes
privadas, alm de no desenvolver capacidades prprias que permitiriam solues
alternativas quanto s formas de concesso de assistncia sade. Como conseqncia
do desenho institucional da assistncia e do mau desempenho do setor pblico,
desenvolveram-se atitudes que reforam as opes segmentadas e valorizam a ateno
privada, garantindo assim baixo suporte ao sistema pblico por parte dos usurios de
servios de sade.
Esse encadeamento de efeitos das polticas de sade refora o argumento de que,
desde sua constituio, a assistncia sade se deu de forma segmentada, no se
consolidando ao longo de sua trajetria uma proposta efetivamente universalista e
igualitria, em funo mesmo de seu aprisionamento s decises prvias.
Esse argumento difere em grande parte das explicaes que podem ser
identificadas na escassa literatura que trata da expanso do sistema supletivo de
assistncia sade, particularmente na dcada de 80, que costumam atribu-la a um
efeito inesperado do processo de expanso de cobertura da assistncia pblica ou como
a demonstrao do fracasso do Sistema nico de Sade, criado com o objetivo de
garantir o acesso universal68. Como efeito inesperado, a expanso concomitante do
segmento privado sugerida como um processo de reestratificao da assistncia
mdica que supostamente se buscara romper mediante mudanas na poltica de sade do
mesmo perodo, as quais visavam fortalecer o setor pblico e culminaram com a criao
do SUS.
O ponto de partida deste estudo apia-se na hiptese da continuidade como
conseqncia da dependncia de trajetria, o qual contraria a idia de que o

68
A ampla produo bibliogrfica sobre o desenvolvimento do sistema pblico de ateno sade no
encontra correspondncia em estudos mais recentes especficos do segmento privado e, principalmente,
sobre suas articulaes com o setor pblico, o que tinha sido um tema bastante relevante nas dcadas de
70 e 80, quando se discutiu amplamente o crescimento do empresariamento da medicina como
conseqncia das polticas pblicas previdencirias de favorecimento do setor privado. Como excees,
cabe destacar estudos pioneiros de Medici, como primeiras tentativas de descrever e mensurar o segmento
privado, elaborados no incio da dcada de 90, alguns como parte de uma srie de publicaes da
OPS/OMS, alm de artigos esparsos (Almeida, 1998; Pereira, Costa e Giovanela, 2001), dissertaes e
teses, particularmente as de Bahia (1991 e 1999) sua tese de doutorado bastante relevante para o tema,
sendo que a autora, a partir de uma garimpagem dos dados ento disponveis, constri um quadro do
segmento privado. Digno de nota um artigo de Faveret e Oliveira, tambm do incio da dcada de 90,
cujas hipteses e explicaes para o fenmeno de crescimento do setor privado, paralelamente
implantao de um sistema pblico que se pretendia universal, tornaram-se uma referncia relevante e
foram bastante disseminadas na bibliografia setorial, particularmente a noo de universalizao
excludente, adotada, entre outros, por Mendes (1993, 1996, 2001). Muito recentemente, a Agncia
Nacional de Sade Suplementar (2002) publicou uma coletnea de artigos sobre o tema, produzidos a
partir de parceria com centros de produo acadmica.
102

desenvolvimento da assistncia privada ocorreu como um efeito inesperado da


constituio de um sistema pblico de cobertura abrangente. Entretanto, isso no quer
dizer que os diferentes fatores explicativos arrolados na literatura para explicar a
expanso efetiva nos anos 80 se excluam ou sejam incompatveis com o argumento que
se procurou sustentar. Ao contrrio, esses fatores se articulam e ganham sentido a partir
da compreenso da prpria trajetria histrica da assistncia, no sendo devidamente
inteligveis de forma isolada.
Entre os principais fatores explicativos identificados na literatura para a expanso da
assistncia sade supletiva est a baixa qualidade dos servios de sade, atribuda
ausncia de expanso da rede de servios na mesma velocidade da ampliao da
cobertura (Faveret e Oliveira, 1990; Mdici, 1990-1991) ou no incorporao de
recursos proporcionalmente incorporao de novos usurios (Mendes, 1993, entre
outros). Por sua vez, essa insuficincia de recursos est vinculada tanto crise
financeira da Previdncia Social, agudizada nos anos 80, quanto crise financeira do
Estado que coincidiu com o momento de implantao do Sistema nico de Sade nos
anos 90. Essa situao imprimiria universalizao do acesso aos servios de sade o
carter excludente, ao ter como contrapartida a excluso do sistema pblico de grupos
sociais, sobretudo as camadas mdias, nas quais se incluem os setores mais organizados
e com maior capacidade reivindicativa. Isso enfraqueceria as bases de apoio do SUS,
embora pudesse ser funcional ao evitar presses explosivas sobre o setor pblico
(Faveret e Oliveira, 1990)69.
Bahia (1999), de forma consistente, contesta essa relao causal entre a piora dos
servios pblicos e o crescimento do segmento privado nos anos 80, uma vez que antes
disso grande contingente de pessoas j estava vinculado a planos privados de sade ou a
regimes especiais de proteo social, como os sistemas de assistncia mdico-hospitalar
para trabalhadores de empresas estatais, grandes empresas multinacionais e funcionrios

69
Essa excluso se daria por mecanismos de racionamento, entendidos como os impedimentos ao
acesso rpido ao sistema de sade, como filas, demora para marcao de consultas mdicas e cirurgias,
que caracterizaram a assistncia pblica de forma acentuada nesse perodo. A idia de excluso sugere
que alguns segmentos sociais migraram para o setor privado em funo da piora da qualidade dos
servios pblicos, o que supe, em termos lgicos, que anteriormente eles seriam cobertos pelo sistema
pblico e que esse era de qualidade. Mas a prpria anlise de Favaret e Oliveira aponta para a diviso
anterior do sistema de sade em dois espaos, o pblico e o privado, que apenas se tornam autnomos a
partir dos anos 80 em termos financeiros e em sua lgica de expanso e articulao com as clientelas. Isso
significa que de fato no se pode dizer que houve uma excluso, mas a no incorporao desses
segmentos ao sistema pblico, caracterizando-se, desde o incio das polticas de assistncia sade, como
um sistema segmentado. As evidncias apontam que os mecanismos financeiros que possibilitaram a
ampliao dos planos privados, associados ao encarecimento da assistncia mdica, de fato teria
expulsado os segmentos de renda mais alta da medicina liberal para os planos e seguros privados.
103

pblicos de determinados rgos das esferas federal, estadual e municipal. Esses


mecanismos de provimento de servios de sade diferenciados da Previdncia Social
foram acionados ao longo da instituio de sistemas de proteo social mais abrangentes
e se ampliaram aps a unificao das instituies previdencirias no INPS. A grande
publicizao do tema nos anos 80 estaria associada ao crescimento real dos planos de
sade privados, a partir dos convnios de empresas com grupos mdicos sem
participao da previdncia, e da comercializao autnoma de planos de sade. Para
isso teria concorrido tanto a possibilidade de migrao de clientes que pagavam
diretamente os provedores de servios para planos e seguros de sade quanto a
expanso de cobertura de planos empresariais para trabalhadores do setor de servios e
para fora do eixo Sul-Sudeste70.
Alm da crise financeira do Estado, outro fator estrutural identificado para explicar a
segmentao da assistncia sade a grande desigualdade social que obstruiria
qualquer mudana na poltica de sade no sentido da igualdade substantiva, implcita na
noo de direito sade. Nessa perspectiva, a inteno universal redistributiva, expressa
na legislao, se chocaria com a tendncia estrutural que encaminharia o modelo
brasileiro para um padro residual, derrotando as utopias redistributivas da reforma
sanitria, mesmo sem nenhuma alterao no quadro legal (Faveret e Oliveira, 1990;
Mdici, 1991b; Bahia, 1999). Esse carter residual do sistema de sade expressaria uma
tenso reiterada entre um projeto de universalizao do acesso e outro de carter
conservador, com nfase na privatizao, descentralizao e focalizao, como marcas
da poltica de sade nos anos 80, em consonncia com o contexto de mudanas nas
polticas econmico-sociais caracterizadas pela valorizao do mercado em detrimento
da atuao estatal (Mendes, 1993).
Secundariamente, possvel identificar a considerao de alguns fatores que
poderiam ser chamados de institucionais, como a origem previdencialista, baseada no
seguro social, do modelo de ateno sade no Brasil, o qual configuraria
historicamente o carter segmentado da prestao de servios de sade; e a existncia de

70
Tambm Levcovitz (1997, apud Bahia, 1999) questiona a hiptese de que o crescimento dos planos de
sade sejam conseqncias inesperadas das polticas reformistas dos anos 80 e mostra que a medicina
supletiva autnoma j estava plenamente consolidada na dcada de 70. Afinado com o esquema analtico
defendido neste trabalho, destaca como a evoluo da poltica de sade marcada por continuidades e
rupturas ao mesmo tempo em que aconteceram mudanas nos padres da assistncia com o SUS, no
houve uma ruptura com os padres anteriores, sendo que o aumento da cobertura por planos privados vai
se constituir como um limite para o projeto universalizante da reforma sanitria. tambm na perspectiva
da continuidade que podemos situar o pressuposto de Bahia, segundo a qual os planos e seguros sade
integram um sistema de proteo social hbrido no qual as polticas de carter universalista convivem com
alternativas assistenciais particulares organizadas a partir das empresas empregadoras (1999:i).
104

um slido setor privado de oferta de servios como conseqncia da opo


governamental pela compra de servios privados em detrimento da expanso da rede
pblica, o que favoreceu a constituio e o desenvolvimento de instituies privadas. A
existncia de um setor privado prestador de servios bastante slido resistiria a qualquer
possibilidade de desmonte visando ao fortalecimento do setor pblico, embora isso
fosse fundamental para a expanso da assistncia sade de carter universal (Mdici,
1991b).
Fatores inerentes ao setor privado tambm so considerados para a explicao da
assistncia supletiva, dado que o setor desenvolveu estratgias agressivas de ampliao
de seus mercados (Faveret e Oliveira, 1990; Bahia, 1999). A qualidade insatisfatria dos
servios pblicos, associada a uma ao eficiente das empresas de sade, propiciou a
expanso de novos mecanismos financeiros, que viabilizaram o acesso de amplas
camadas populacionais ao sistema privado, alm dos setores mdios, como alguns
segmentos de baixa renda de grandes empresas pblicas e privadas.
Por ltimo, mas no de menor importncia, algumas anlises destacam fatores
polticos, como a ausncia de suporte efetivo ao sistema pblico, tanto pelo modelo de
reforma pelo alto, que caracterizou a reforma sanitria, implementada sem o apoio
efetivo dos setores organizados dos trabalhadores e de setores populares, quanto pelas
estratgias particularistas de demandas dos trabalhadores com maior poder de barganha,
que passam a incorporar nas suas reivindicaes a entrada no sistema de ateno mdica
supletiva (Costa, 1995; Mendes, 1993).
Grande parte desses fatores considerada na anlise da evoluo da assistncia
privada feita neste captulo. Sem pretender desmontar essas explicaes voltadas
particularmente para a compreenso da expanso do segmento privado nos anos 80,
busca-se aqui fazer uma releitura delas e articul-las a partir de uma perspectiva
institucionalista e histrica, a partir da qual grande parte destes fatores explicativos
vista como efeitos da dependncia de trajetria.
Com o objetivo de identificar os atores e os interesses e de demonstrar como uma
trajetria particular foi aprisionada em funo dos seus efeitos sobre os comportamentos
de atores e organizaes privadas, este captulo tem um carter tambm descritivo, de
forma a produzir um quadro do mercado de assistncia privada no pas, incluindo as
suas dimenses, diversidade e regras de funcionamento. Isso parece fundamental para
entender o processo poltico subseqente e a trajetria das polticas de assistncia,
particularmente os processos mais recentes. Na elaborao do captulo, buscou-se ento
105

identificar a origem da assistncia privada, nas suas formas iniciais, independentes da


Previdncia Social, mas analisando especificamente sua expanso de forma vinculada
assistncia estatal e a partir dos incentivos governamentais durante as dcadas de 60 e
70, e sua subseqente autonomizao em relao ao setor pblico, embora ainda
contando com incentivos indiretos, a partir da dcada de 80. Na sua evoluo, foram se
constituindo diferentes segmentos ou modalidades organizacionais e, correlatamente,
diferentes interesses, cuja diferenciao, caracterizao e mensurao permitem
identificar a arena da sade. A cada segmento corresponde uma diferente organizao
de interesses que refletem as assimetrias de poder associadas s decises pblicas
relativas alocao de recursos e a incentivos em conjunturas diversas. De fato, o que
se denomina hoje de assistncia mdico-hospitalar supletiva, em clara aluso idia de
ser suplementar assistncia pblica isto , uma alternativa opcional e desvinculada
da assistncia pblica de carter universal71 , apresenta uma grande diversidade
interna, sendo que cada subsegmento conformou trajetrias, em grande medida,
especficas, embora se entrecruzando de diferentes maneiras. A gnese e o
desenvolvimento desses segmentos mostram, desde o incio da constituio da
assistncia mdica no Brasil, a institucionalizao de um sistema segmentado e
diferenciado de acordo com a clientela e a configurao jurdica da instituio
responsvel pela ateno mdica.
Se a literatura sobre a assistncia privada escassa, os dados disponveis tambm
so poucos e inconsistentes, produzidos, em sua maioria, por empresas de consultoria
ou pelas prprias empresas operadoras de planos de sade. Com a regulamentao
recente da assistncia supletiva, iniciada a partir de 1998, abrem-se perspectivas para a
produo de informaes mais confiveis e regulares. Este captulo buscou consolidar
as informaes divulgadas na literatura disponvel, alm de atualizar os dados a partir de
levantamentos nas instituies pblicas, nas entidades representativas das operadoras e
ou por meio de entrevistas com alguns de seus representantes. Os dados, em sua grande
maioria, so ainda bastante precrios e apenas indicativos. Mas na ausncia de
informaes mais completas e confiveis, foram considerados, na tentativa de esboar
um quadro geral do setor.

71
A idia de um sistema suplementar se distingue de um complementar, entendido esse ltimo como algo
que complementasse o sistema pblico.
106

3.2 A trajetria das formas privadas de assistncia sade: das origens dcada
de 80

Como vimos, grande parte do segmento privado de assistncia sade,


especificamente o setor prestador de servios, cresceu sombra das polticas pblicas,
favorecido por incentivos financeiros e pela garantia de mercados cativos pela via do
financiamento pblico. Mas outros setores tiveram seu desenvolvimento autnomo,
alguns antes mesmo de qualquer poltica de assistncia sade de carter pblico e,
possivelmente, em decorrncia dessa carncia de ao estatal. Alm disso, os segmentos
que se desenvolveram dependentes do setor governamental via Previdncia Social,
particularmente durante a dcada de 70, adquiriram crescente autonomia em relao ao
Estado na dcada de 80, em cujo final registra-se expressivo aumento da atividade
privada sem financiamento pblico direto sob a forma de convnio/empresa sem a
intermediao da Previdncia Social ou de seguro-sade individual. Da que o segmento
privado de assistncia mdica no constitui algo unvoco, apresentando diferentes
componentes ou subsegmentos, cuja gnese e expanso se deram em diferentes
momentos e receberam diferentes classificaes. A mais usual a difundida por Mendes
(1996, 2001), a partir da identificao do sistema de sade brasileiro como um sistema
plural, composto por trs subsistemas: o pblico; o de desembolso direto; e o de
assistncia mdica supletiva. Os dois ltimos fazem parte da assistncia mdica privada
e o desembolso direto refere-se quela situao em que indivduos e famlias pagam
diretamente os servios de sade utilizados e se vincula medicina tipicamente
liberal72. A assistncia supletiva, por sua vez, composta por cinco modalidades

72
A mensurao do sistema de desembolso direto costuma ser feita por meio dos dados da Pesquisa de
Oramento Familiar (POF/IBGE), que identificam os gastos das famlias com sade, e por meio de
alguns suplementos da Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclios (PNAD/IBGE), quando eles tm o
acesso a sistemas de sade como tema. A PNAD de 1986 mostrou que cerca de 34% da populao
brasileira pagava diretamente pelos servios de sade utilizados no ano, com grandes variaes em funo
da renda familiar per capita: no estrato de renda at do SM:15,9%; no de a SM: 18,1%; de a 1
SM: 32,9%; de 1 a 2 SM: 35,3%; no estrato com renda per capita familiar de mais de 2 SM, chegando a
60,4% de utilizao do desembolso direto (Mdici, 1991c, apud Mendes, 1993:88). A PNAD/1998
apontou para um nmero significativo de pessoas que no so cobertas por planos privados de sade mas
que tambm no so usurios do SUS, inferindo-se da que utilizam servios de sade por meio do
desembolso direto. Em relao assistncia odontolgica, mais de 50% das pessoas pagam por esses
servios. Entre todas as pessoas que tinham tido atendimentos variados de sade no perodo de quinze
dias anterior pesquisa, cerca de 16% tinham pago por esse atendimento; e uma proporo pequena de
atendimentos feitos pelo SUS tambm implicou algum gasto. Comparando as POFs de 1987 e 1996,
Mendes (2001) verificou um crescimento dos gastos das famlias com sade da ordem de 15%. Apenas a
despesa com servios de sade passou de 9,10% do gasto com sade das famlias para 11,04% em 1996,
crescimento de 21,3%. Mas o item que mais cresceu foi o gasto com o sistema de ateno mdica
supletiva, o qual no se constitui como desembolso direto (passou de cerca de 37% para 69% do gasto
familiar com sade). Caso sejam consideradas apenas as despesas que caracterizam desembolso direto, as
107

assistenciais: medicina de grupo; seguro-sade; cooperativas mdicas; sistemas


prprios de empresas (os sistemas de autogesto); e planos de administrao. As duas
ltimas modalidades referem-se apenas assistncia mdica organizada pelas empresas
empregadoras e as demais podem ter como clientes tanto empresas quanto indivduos e
famlias, esses ltimos em nmero bem menor73. Bahia (1999), atendo-se apenas s
alternativas assistenciais particulares organizadas a partir das empresas empregadoras e
considerando as mesmas alternativas empiricamente observveis, elabora uma tipologia
a partir das formas de gesto dos riscos com despesas mdico-hospitalares e distingue
duas alternativas para a gesto de risco: a mutualista, na qual h reteno do risco pelas
empresas empregadoras, usualmente denominada de autogesto; e a securitria, que
implica a contratao de empresas especializadas para a gesto de riscos pelas empresas
empregadoras. Cada uma dessas alternativas comporta diferentes formatos
institucionais. A forma mutualista pode ser associativa-sindical, no caso em que
entidades de trabalhadores organizam instncias independentes das empresas
empregadoras para gerir a assistncia; ou organizada diretamente pela empresa
empregadora. A alternativa securitria, por sua vez, pode assumir o formato de
medicina de grupo, cooperativa mdica ou seguradora74.
Empiricamente, a assistncia mdica supletiva de maior relevncia em termos
quantitativos aquela prestada a partir de iniciativa das empresas empregadoras.
Historicamente, a assistncia privada tem origem nessas empresas. Ainda hoje os planos
coletivos predominam no Brasil, cobrindo cerca de 70% do total de beneficirios de
planos privados de sade (ANS, outubro/2002). Essa preponderncia um importante
efeito de feedback das polticas de sade e caracteriza a assistncia privada como um

despesas familiares que mais cresceram no perodo entre as duas pesquisas foram os gastos com
medicamentos e ateno odontolgica, com crescimento de 124 e 129%, respectivamente, constituindo-se
em 1996 em 25,36% e 13,07% do gasto direto das famlias com sade (Mendes, 2001:86-87). Esses dois
itens dificilmente so includos na cobertura dos planos de sade, constituindo-se de fato como parte das
despesas familiares assumidas diretamente. Os gastos com consultas e hospitalizao em 1999
constituram menos de 0,5% dos gastos totais das famlias, menos de um quarto dos gastos com planos de
sade que atingiram quase 2% (POF/1996).
73
(...) ficou consagrada no Brasil uma diviso jurdico-institucional dos planos privados de sade:
medicina de grupo, cooperativas mdicas, seguradoras e autogesto. Os termos comumente usados para
designar este segmento tm sido sade suplementar, assistncia mdica suplementar, ateno mdica
supletiva ou assistncia mdica complementar (CIEFAS, 2000).
74
A empresa de consultoria em gerenciamento e recursos humanos Towers Perrin, que desde 1981 realiza
anualmente pesquisa sobre planos de benefcios em uma amostra de empresas do Brasil, distingue dois
regimes de concesso dos sistemas de assistncia mdica e hospitalar das empresas: segurado e auto-
segurado. Os planos segurados so aqueles em que a empresa prestadora assume o risco em troca de um
pr-pagamento mensal por parte da empresa tomadora; eles se viabilizam por meio da medicina de grupo,
cooperativas mdicas ou seguro-sade. O plano auto-segurado aquele em que a empresa tomadora
assume o risco, pagando pelos servios efetivamente utilizados e se viabiliza por meio da administrao
prpria (autogesto) ou de administrao de terceiros (Towers Perrin, 1997).
108

benefcio vinculado s relaes de trabalho. Mesmo que esses planos coletivos tendam a
se concentrar nos setores mais dinmicos da economia, onde tambm os salrios
costumam ser maiores, o acesso a essa assistncia empresarial no est diretamente
vinculado disponibilidade de renda. A incorporao de indivduos e famlias,
anteriormente usurios da assistncia pblica ou da medicina liberal, s empresas
mdicas e seguradoras por meio da aquisio de planos e seguros de sade bem mais
recente e de dimenses bem menores. Essa forma de acesso assistncia privada est
diretamente vinculada disponibilidade de recursos financeiros e engendra uma relao
tipicamente de consumo por meio da qual, dependendo do produto adquirido e
discriminado em um contrato, adquire-se o direito a um pacote de servios de sade.
As origens das diferentes modalidades institucionais de assistncia mdica de
carter privado apresentam diferenciaes no tempo e nas caractersticas, embora todas
as modalidades compartilhem muitos aspectos. Historicamente, desde o final do sculo
XIX existiam organizaes mutualistas de carter voluntrio para garantir alguns
auxlios, entre eles alguns benefcios mdicos, aos seus associados. Durante a Repblica
Velha elas se expandiram no apenas entre os estratos mdios, mas tambm entre os
trabalhadores (Bahia, 1999; Mdici; 1990; Menicucci, 1990; Oliveira e Teixeira, 1984 -
1986).
A partir dessa mesma poca, tambm algumas empresas propiciavam assistncia
mdica aos seus empregados, sendo que uma das formas privadas de organizao dos
servios de sade consideradas mais antigas so as originadas nas empresas por
intermdio de seus departamentos de recursos humanos, ou de suas caixas ou
associaes de funcionrios, ou de sindicatos. No primeiro caso, a prpria empresa
administrava a assistncia; no segundo, a partir de associaes de empregados,
estimuladas pela empresas, eram criadas entidades jurdicas paralelas s empresas,
denominadas de caixas (Bahia, 1999). De acordo com investigaes anuais do
Departamento Estadual do Trabalho, entre 1911 e 1919, das trinta fbricas pesquisadas
em So Paulo, cerca de metade j fornecia servios mdicos, embora parte dos custos de
tais servios fossem transferidos para os prprios trabalhadores, com um desconto que
correspondia a cerca de 2% dos salrios (Possas, apud Carneiro, 2001). Com o
desenvolvimento da indstria, os servios mdicos de empresas tornaram se mais
numerosos, sendo que a preocupao principal estava voltada para a sade ocupacional
e para a medicina do trabalho em seus aspectos preventivos e assistenciais.
109

A partir dos anos 40, desenvolvem-se essas formas de prestao de servios de


sade, particularmente no mbito de empresas estatais e multinacionais, bem como em
algumas instituies pblicas, concomitantemente expanso dos IAPs e de forma
complementar aos servios de sade de carter pblico. Exemplos importantes desses
planos de assistncia privados restritos a determinadas clientelas no mbito de empresas
ou instituies pblicas so a Caixa de Assistncia Sade dos Funcionrios do Banco
do Brasil (CASSI) e a Assistncia Patronal (atualmente GEAP), inicialmente restrita aos
funcionrios das instituies previdencirias e depois ampliada para outras categorias de
servidores pblicos. Como expresso do movimento contraditrio de
expanso/seletividade da assistncia mdica, na mesma poca foi construdo um
Hospital do IAPB para atender a toda a categoria dos bancrios e um hospital exclusivo
para trabalhadores da Companhia Siderrgica Nacional.
A CASSI foi criada em 1944 por um grupo de funcionrios do Banco do Brasil
lotados em cidades do interior com a finalidade de ressarcir as despesas mdicas de seus
associados e dependentes, sob a alegao de que o IAPB instituto dos bancrios no
oferecia atendimento em muitas cidades do interior, de forma que esses funcionrios
no gozavam da mesma assistncia de qualidade que existia nas capitais. Idealizada e
administrada por empregados da ativa, em 1962 a CASSI passou a admitir como
associados aposentados e pensionistas. Aps a fuso dos IAPs, com a criao do INPS,
em 1967, houve uma corrida dos funcionrios do Banco para a CASSI como
alternativa ao atendimento pblico, uma vez que a unificao das instituies
previdencirias significou uma diminuio da qualidade em relao ao IAPB,
considerado o mais prdigo dos institutos. Esse crescimento obrigou a reestruturao
da CASSI em 1970, quando passa a ser mantenedora da assistncia sade do Banco do
Brasil. Em 1973, a filiao torna-se obrigatria, com os funcionrios contribuindo com
1% de seus salrios e o Banco com 2% (Carneiro, 2001; CIEFAS, 2000).
Apenas um ano antes da CASSI, foi criada a Assistncia Patronal, atualmente GEAP
- Fundao de Seguridade Social. A denominao original da GEAP, diferentemente da
CASSI, mostra que o seu surgimento se d a partir de uma iniciativa patronal, e sua
histria indicativa da dinmica da segmentao da assistncia mdica no Brasil. Ela
surge no mbito do IAPI para prestar assistncia mdica diferenciada aos servidores de
um instituto que se caracterizava por ser dos mais restritos em termos de benefcios
assistenciais e cujos dirigentes, de grande influncia na histria da previdncia no
Brasil, defendiam a idia de que ela deveria se limitar aos benefcios previdencirios.
110

Demonstrando uma posio bastante elitista e corporativa, entretanto, esses mesmos


atores implantaram uma assistncia mdica diferenciada para os patres da instituio
previdenciria, que deveria se distinguir daquela prestada ao segurado comum gente
mais simples, conforme depoimento colhido para a reconstituio da histria da
Patronal (Menicucci, 1987:9). Entretanto, para os industririos a assistncia mdica s
seria concedida pelo IAPI nos anos 50, aps intensa presso dos associados e,
particularmente, do Governo Federal, mesmo assim de forma bastante incipiente.
Documentos colhidos na mesma pesquisa justificam a criao da Patronal a partir de
argumentos similares s justificativas empresariais ento utilizadas para a prestao de
assistncia aos empregados: facultar aos servidores meios necessrios manuteno do
grau de produtividade indispensvel ao eficiente desempenho de seus encargos;
proporcionar melhores condies de atendimento mdico-hospitalar, visando a uma
recuperao mais rpida, beneficiando, assim, a prpria instituio; e implantar novas
tcnicas de organizao do trabalho, a exemplo do que j ocorria em numerosas
empresas privadas. Aps a unificao dos IAPs, a Patronal se estendeu para todos os
funcionrios do novo INPS, e a cada alterao institucional da Previdncia Social em
geral significando ampliao de segurados no sentido de universalizao da cobertura
iam se ampliando seus beneficirios, em um movimento contrrio de diferenciao da
assistncia para a burocracia previdenciria. Na dcada de 90, aps se transformar na
GEAP-Fundao de Seguridade Social assumindo a personalidade jurdica de uma
entidade fechada de previdncia privada, passou a incorporar outras categorias de
funcionrios pblicos. Em outubro de 2001, contava com 718.700 beneficirios,
originados de 21 rgos pblicos, mantendo, entretanto, a caracterstica de ser uma
assistncia privada voltada principalmente para as pessoas encarregadas da gesto do
sistema de sade pblico, uma vez que 43,28% do total de clientes so provenientes do
Ministrio da Sade (GEAP, 2002).
Outra experincia de sistema de autogesto de assistncia sade e previdncia com
caractersticas diferenciadas foi a criao, em 1957, do Servio de Assistncia e Seguro
Social dos Economirios (SASSE), destinado prestao de servios assistenciais e
previdencirios aos funcionrios da Caixa Econmica Federal, desvinculando-os do
IAPB (Carneiro, 2001).
Nas empresas estatais, desenvolvidas principalmente nos anos 70, a assistncia
mdica passou a constar entre os benefcios oferecidos aos empregados. No setor
privado, a assistncia no mbito das empresas acompanhou a instalao da indstria
111

automobilstica, particularmente das montadoras estrangeiras, a partir dos anos 50


(CIEFAS, 2000; Bahia e Vianna, 2002; ABRAMGE, 2002).
Em meados da dcada de 60, a assistncia diferenciada no mbito de empresas,
restrita aos seus empregados, vai ser estimulada pelas polticas pblicas, com a
introduo do convnio-empresa, que garantia um subsdio governamental para o
custeio dessa assistncia anteriormente financiada pela empresa. Essa opo
governamental reforou e ampliou consideravelmente uma prtica empresarial que
existia ainda de forma restrita desde as dcadas anteriores O convnio-empresa foi o
incentivo dado pelo governo para a diferenciao dos padres de assistncia sade e
contribuiu para o crescimento e consolidao do sistema supletivo de sade para as
grandes empresas. O nivelamento dos benefcios e a ampliao substantiva da demanda
com a criao do INPS, que se traduzia em uma presso sobre a oferta de servios e
tinha repercusses na qualidade da assistncia prestada, representaram a justificativa
para a expanso da assistncia empresarial nas grandes empresas pblicas e privadas,
particularmente as localizadas na regio Sudeste. Isso significa que ao movimento de
ampliao de cobertura em direo universalizao que a reforma previdenciria
significou contrapunham-se outras medidas pblicas que recriavam a diferenciao
entre os trabalhadores em relao assistncia, desta vez no mais por categoria
profissional, como era a caracterstica dos IAPs, mas pela forma de insero no mercado
de trabalho. Da mesma forma que a ausncia de um projeto universalista e igualitrio
caracterizou a insero de forma corporativa dos benefcios sociais no Brasil, entre eles
a assistncia sade, a unificao das instituies previdencirias, com a conseqente
unificao de benefcios e servios, no significou a constituio de um projeto poltico
de diretos igualitrios. A reforma foi feita de cima para baixo pelo governo autoritrio,
sem expressar uma demanda coletiva ou sem a mobilizao de trabalhadores nesse
sentido. Ao contrrio, as propostas reformistas anteriores contaram com as presses
corporativas que se opunham unificao. logicamente plausvel supor que a
expanso da assistncia empresarial privada, incentivada pela poltica governamental,
tenha tido o efeito de reforar muito mais uma cultura da diferenciao, passando a
vincular o interesse imediato de uma parcela de trabalhadores a uma assistncia privada
de melhor qualidade.
A motivao das empresas para assumir a assistncia de seus empregados est
relacionada a diferentes fatores, entre os quais: a importncia da sade para a
produtividade, que passa a ser um elemento fundamental no tipo de indstria
112

implantado no final da dcada de 50; e a necessidade de controlar o absentesmo,


comprometido pelas dificuldades de acesso ao atendimento pblico, particularmente o
ambulatorial, situao que gerava atraso na soluo dos problemas de sade dos
empregados. s empresas interessava ter sob seu controle a assistncia mdica de seus
empregados para obter uma soluo mais rpida na recuperao das condies de
trabalho e para o acompanhamento do ndice de absentesmo (Carneiro, 2001). A
cobertura assistencial das empresas enfocava mais os trabalhadores do que seus
familiares e, em geral, limitava-se aos atendimentos ambulatoriais. Essa medicina do
trabalho era voltada para a preveno das doenas ocupacionais e dos acidentes do
trabalho, para a reduo das perdas da decorrentes e, tambm, para promoo de
melhor adequao do empregado ao processo de produo. A utilizao dos servios de
sade como instrumento de controle dos empregados e a perda do direito de utilizao
do INPS geravam a resistncia dos sindicatos aos convnios com a Previdncia.
A partir dos incentivos financeiros propiciados s empresas que montassem servios
de sade, vo se desenvolver os servios prprios de empresa ou planos de autogesto,
casos em que a prpria empresa administra a assistncia mdica prestada a seus
empregados. Como foi visto no captulo anterior, em alguns casos a empresa passou a
optar pela contratao de outra empresa para gerir a assistncia mdica, dando impulso
medicina de grupo e, em um segundo momento, s cooperativas mdicas, como reao
medicina de grupo. Nessas situaes, a empresa empregadora paga para a empresa ou
cooperativa contratada um valor per capita pr-fixado, independentemente dos
procedimentos que venham a ser executados, dando origem aos chamados planos de
pr-pagamento. Apenas mais tarde as empresas passaram a optar tambm pela
contratao de um seguro de sade, ao invs de administrarem seus planos. A expanso
da assistncia empresarial assume, assim, diferentes formatos institucionais e propicia a
constituio de novos agentes no mercado da assistncia privada, configurando
identidades e clivagens sociais.
Embora a formao da medicina de grupo tenha se iniciado na dcada de 50, quando
se constitui o primeiro grupo mdico75, seu desenvolvimento ocorreu na dcada
seguinte, quando surgem algumas das maiores empresas a partir da articulao entre
grupos de mdicos com hospitais privados ou filantrpicos que ofereciam servios
mediante pr-pagamento (Bahia, 1999:185). Seu surgimento est associado diretamente

75
O seu embrio foi formado em So Paulo, em 1956, quando alguns mdicos desempregados uniram-se
para dar assistncia aos funcionrios e familiares de uma empresa em expanso, mediante um pr-
pagamento fixo (ABRAMGE, 2001).
113

assistncia mdica empresarial, uma vez que as empresas de medicina de grupo eram
voltadas exclusivamente para as empresas que mantinham assistncia para seus
empregados, mediante o sistema de convnios, pelo qual eram comercializados os
chamados planos coletivos, ou empresariais. Os primeiros convnios foram realizados
em So Paulo, onde, desde ento, vai se concentrar a maior parte da clientela das
empresas de medicina de grupo, que se expandir principalmente nas capitais, em
funo da concentrao de empresas de mdio e grande porte, nas quais h maior
possibilidade da oferta de planos assistenciais para os empregados76.

A explicao dada pelo prprio setor para esse desenvolvimento na dcada de 60


remete, por um lado, ao desenvolvimento industrial do perodo, particularmente com a
instalao da indstria automobilstica no ABC paulista, com o correspondente
crescimento das demandas por servios de sade da classe trabalhadora, associado
precariedade dos servios pblicos na regio, que no conseguiam atender demanda
crescente, e, por outro lado, ao alto e crescente custo da medicina liberal, em funo do
desenvolvimento tecnolgico. A medicina de grupo colocou-se como uma opo
intermediria e alternativa, com o sistema de pr-pagamento, estimulada pelos prprios
empresrios.
Apesar de iniciar de forma incipiente independente dos convnios com a
Previdncia Social, esse processo de expanso da medicina de grupo e, depois, das
cooperativas mdicas foi altamente estimulado pelas polticas governamentais de
ampliao de cobertura e incentivo privatizao dos servios de sade, por meio dos
convnios-empresa, mediados e financiados pela Previdncia Social. Para a
consolidao das empresas mdicas, foi importante a articulao poltica dos setores
privados com segmentos da burocracia previdenciria, constituindo os famosos anis
burocrticos da Previdncia Social, bastante favorveis consolidao desse modelo de
expanso da assistncia mdica.
As cooperativas mdicas surgem nos anos 60, posteriormente medicina de grupo e
em oposio a ela, que sempre foi vista pela categoria mdica como um mecanismo

76
Em1973, So Paulo concentrava 100 dos 132 grupos mdicos registrados pela Abramge, ao passo que
no Rio de Janeiro atuavam apenas 11. A explicao dada por Cordeiro (1984) inclui os seguintes fatores:
existncia de um setor estatal com maior capacidade instalada no Rio de Janeiro; desinteresse inicial do
setor industrial e de servios do Rio de Janeiro; falta de apoio da burocracia regional aos convnios-
empresa. Em compensao, o peso dos contratos individuais com a medicina de grupo vai ser maior no
Rio de Janeiro do que em So Paulo.
114

indesejado de aviltamento do trabalho mdico e mercantilizao da medicina77.


Enquanto experincia indita, as cooperativas resultaram de um movimento de oposio
aos grupos mdicos, liderado pela AMB e alguns sindicatos mdicos, e foi uma
estratgia para preservar a autonomia da categoria frente ao que consideram a
subordinao do trabalho mdico, sob a forma de assalariamento, lgica lucrativa dos
proprietrios das empresas de medicina de grupo. Procurando sempre marcar sua
especificidade78, esse movimento se disps a passar para a sua responsabilidade direta a
prestao de assistncia mdica aos trabalhadores. Em 1974, pelo Plano de Pronta Ao,
a Previdncia Social passou a priorizar a livre escolha e incorporou as cooperativas
mdicas assistncia pblica.
Mas, ao contrrio da medicina de grupo, a expanso inicial das cooperativas se deu a
partir da captao de clientes individuais, espalhados por todo o pas, embora a maioria
fosse sediada em cidades do interior de So Paulo. At a dcada de 80 os convnios
com empresas eram bem mais reduzidos em relao medicina de grupo. Entretanto, a
partir desta poca, mesmo partindo de concepes antagnicas sobre a prtica mdica,
passaram a disputar com a medicina de grupo a mesma clientela as empresas que
prestavam servios de sade a seus empregados , alm de adotarem os mesmos
mecanismos de financiamento e controle do consumo de servios, via sistema de pr-
pagamento.
A terceira e mais recente modalidade empresarial a atuar no mercado de assistncia
sade constituda pelas seguradoras. Apesar de o Seguro de Sade estar previsto
desde o Decreto-lei n. 73/66, a comercializao de seguros no ramo sade iniciou-se
nos anos 70, aps autorizao da Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP) e em
decorrncia da Resoluo 11 do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), de
maio de 1976. Seu crescimento se dar apenas nos anos 90. Para o ramo Seguro de
Sade a legislao estabelece limite financeiro de acordo com o valor da aplice
adquirida, franquia e livre escolha dos profissionais e servios de sade pelo segurado
com pagamento direto ao prestador de servio. Sem relao direta com o Seguro de
Sade, a Resoluo CNSP n. 16, de 20/12/88, criou o ramo especfico, denominado

77
A primeira surgiu em Santos/SP, em 1967, espalhando-se por cidades paulistas e depois por todo o
Brasil. uma modalidade de assistncia privada em que os mdicos cooperados so tambm os
prestadores de servios, recebendo pagamento por capitao. Em princpio, seguem a legislao
especfica de cooperativas e no tm fins lucrativos.
78
A UNIMED no uma empresa de assistncia mdica como as outras, uma Cooperativa de Trabalho
Mdico, em que os prprios mdicos cooperados so os donos do negcio. Isso garante ao mdico a tica
na prtica de sua profisso, e ao usurio, o privilgio de ser atendido com toda a dignidade e qualidade no
consultrio do prprio dono (UNIMED, 2002).
115

Seguro de Assistncia Mdica e ou Hospitalar, que se assemelha a plano de sade e


prev contrato com limite financeiro anual e ou com base em tabela de valores por
evento e institui o reembolso de despesas. O Seguro de Sade tem baixa aceitao no
mercado brasileiro e pouco comercializado. J o Seguro de Assistncia Mdica e ou
Hospitalar o principal produto das seguradoras que atuam no ramo sade (Mesquita,
2002). A atuao mais sistemtica das seguradoras na assistncia supletiva deu-se a
partir de 1989, quando foram autorizadas por um dispositivo legal da SUSEP (Circular
5/1989) a se vincularem a servios de sade mediante o referenciamento de prestadores
de servios. Com isso, elas tiveram a alternativa de efetuar o pagamento direto ao
prestador, ao invs de se limitarem ao pagamento das despesas realizadas pelo segurado,
conforme previsto na aplice. Isso permitiu a diminuio dos custos, tornando-se mais
competitivas e, na prtica, tornou-as similares medicina de grupo e s cooperativas ao
poder constituir redes de servios mdicos. Inicialmente voltada para clientes
individuais, passaram tambm a disputar o mercado das empresas, uma vez que esse
apresenta maiores perspectivas de expanso. Alm disso, passaram a competir tambm
pela administrao de planos de autogesto.

3.3 A expanso da assistncia mdica supletiva nos anos 80 e sua evoluo recente

A dcada de 80 registra expanso da assistncia mdica privada, em decorrncia,


principalmente, do aumento substancial dos planos empresariais de assistncia sade.
Nesse momento, essa expanso vai prescindir dos subsdios governamentais diretos que
tinham sido importantes para sua institucionalizao e a assistncia privada j estava
legitimada tanto por usurios como pelo governo e pelas empresas. Essa consolidao
se d paralelamente a mudanas nas polticas de sade no sentido de valorizao do
setor pblico mediante uma maior racionalizao na utilizao dos recursos em
momento de crise de financiamento da assistncia mdica previdenciria, o que ser
objeto do prximo captulo.
Embora as razes que motivaram as empresas a criar planos de sade para seus
empregados nas dcadas anteriores no deixem de estar presentes, outras motivaes
nesse perodo se agregam s anteriores. Do ponto de vista da empresa, o
desenvolvimento da assistncia mdica nos anos 80 est associado evoluo das
teorias administrativas e s novas concepes relativas ao papel social da empresa,
segundo as quais se passou a considerar a assistncia mdico-hospitalar integral e
116

complementar tambm como responsabilidade da empresa, e no apenas a sade


ocupacional e a medicina do trabalho (Mdici, 1991b). Sem deixar de ser um
mecanismo de controle das perdas do trabalho, por meio da assistncia a empresa passa
a enfocar, alm da medicina do trabalho, a segurana social, ocupando-se tambm da
assistncia mdica global abarcando atendimentos ambulatoriais, hospitalares e
odontolgicos no s dos empregados, mas tambm de suas famlias. Os gastos com
sade assumem a conotao de investimentos, considerando que os problemas de sade
da famlia tambm interferem na produtividade. Em alguns casos, a assistncia passa a
cobrir at os aposentados como forma de facilitar a rotatividade da mo-de-obra
(Carneiro, 2001). Pesquisa feita pela empresa de consultoria Montigny Woerner em
1989 mostrou que os fatores identificados pelas 230 empresas pesquisadas que as
levavam a ter um plano de assistncia mdica, por ordem de importncia, e no
mutuamente exclusivos, eram: dar ao empregado sentido de segurana; manter a
empresa competitiva em relao ao mercado; atrair e reter mo de obra de melhor
qualidade; amenizar o clima de conflito entre patres e empregados; cumprir bons
preceitos de responsabilidade social; compensar as deficincias do sistema pblico;
manter quadro de empregados saudveis para reduzir absentesmo e melhorar o
desempenho; fornecer salrio indireto; por motivos de sade pblica e higiene do
trabalho; e por exigncias dos dissdios coletivos. Apenas os trs ltimos fatores tiveram
menos do que 80% de respostas. A mesma pesquisa mostrou que as empresas que
investiam mais em ateno mdica eram aquelas com mo-de-obra mais qualificada,
melhores salrios, menor rotatividade e alta incorporao de tecnologia79.

Outro condicionante para a expanso da assistncia privada nos anos 80 foi a piora
da qualidade dos servios estatais, atribuda crise da Previdncia Social da primeira
metade da dcada, em conseqncia da reduo dos preos pagos ao setor privado
prestador de servios80. Outra conseqncia da crise que atingiu diretamente o mercado

79
De acordo com Carneiro (2001), a poltica de sade da empresa influenciada por vrios fatores, como
o porte da empresa, o modelo de regulao do trabalho, a incorporao de tecnologia, o tipo de mo-de-
obra, a cultura empresarial, a organizao sindical dos empregados, a atuao dos concorrentes, a
localizao da empresa, a legislao em vigor, a concentrao do efetivo. Mas o elemento decisivo a
incapacidade do Estado para prestar assistncia adequada. Empresas com mo-de-obra pouco
especializada, baixos salrios, alta rotatividade, produo fortemente influenciada pelo tamanho e ritmo
da jornada de trabalho tenderam a investir menos, restringindo-se a atendimentos ambulatoriais,
usualmente por meio da medicina de grupo. Ao contrrio, empresas com mo-de-obra especializada,
melhores salrios, rotatividade pequena e alta incorporao de tecnologia investiram mais, buscando
ateno mdica de padro melhor e mais completa.
80
A remunerao dos servios dos prestadores tinha como referncia tabelas prprias do INAMPS, que
era o grande comprador de servios, as quais eram adotadas, inclusive, pelos outros compradores, como
medicina de grupo e empresas. Um dos mecanismos governamentais para reequilibrar seu oramento foi
117

de assistncia sade foi a progressiva extino dos convnios da Previdncia Social


com as empresas, realizada no de forma explcita, mas via mecanismo de remunerao,
que deixa de ser o incentivo que alavancara o estabelecimento dos convnios nas duas
dcadas anteriores. Em 1986, o valor per capita pago pela Previdncia aos convnios
foi congelado, em um momento de altas taxas inflacionrias, chegando a perder seu
valor real, desestimulando a manuteno dos convnios. A perda de importncia dos
convnios-empresa como mecanismo de financiamento pblico da assistncia prestada
pelas empresas levou a uma transformao no financiamento dos seus servios de
sade, que passam a ser custeados pela empresa diretamente e pelos funcionrios,
mostrando a institucionalizao desse tipo de atividade empresarial.
Outros instrumentos legais passariam a funcionar como incentivo estatal indireto
para as empresas manterem planos de sade para seus empregados. Em primeiro lugar,
destacando-se pelo seu significado poltico, foi a permisso legal para as empresas
repassarem os gastos aos preos dos produtos, computando as despesas com assistncia
mdica como custos operacionais, sendo, portanto, objeto de deduo da renda bruta
para efeitos de tributao do imposto de renda81. Embora seja ainda difcil estimar o
volume dessa renncia de arrecadao, ela indicativa do objetivo governamental de
incentivar as empresas a assumirem a assistncia de seus empregados, uma vez que as
despesas tributrias (ou renncias de arrecadao), em suas diferentes formas, s se
justificam com vistas a se alcanar algum objetivo ou estimular alguma atividade.
Podemos inferir que, por meio desse incentivo indireto, a opo pblica contribuiu para
a expanso da assistncia mdica de carter privado no mbito das empresas, j
devidamente estruturadas para isso desde as dcadas 60 e 70, quando contaram com
incentivos diretos. Alm de funcionar como incentivos financeiros, a poltica fiscal
indica a valorizao por parte do Poder Pblico da assistncia empresarial ao
trabalhador, vista como uma poltica de cunho social, de tal forma que mesmo que esses
incentivos no tenham grande expresso financeira apontam para uma opo valorativa
do Poder Pblico, acatada pela empresa e corroborada pelos trabalhadores. Nesse
sentido, pode-se falar da constituio de uma cultura de assistncia mdico-hospitalar

reduzir os gastos com a compra de servios, reajustando as tabelas e a unidade de pagamento de


honorrios (US) abaixo dos ndices inflacionrios. Dados de Medici (1991:9) mostram que no perodo de
1977/83, ao passo que houve uma variao no valor do salrio mnimo da ordem de 2.139%, o valor da
US paga pelo INAMPS para remunerao dos servios de sade subiu apenas 1.231%, e o preo da diria
hospitalar em enfermaria no mesmo perodo aumentou apenas em 1.327%.
81
Os dados disponveis pela Secretaria da Receita Federal no permitem a mensurao do volume de
recursos gastos pelas empresas com sade, mas a SRF estima que as empresas deduziram, com
pagamento de assistncia mdica para os seus empregados, R$ 2,368 milhes, em 1996, e R$ 2,175
milhes, em 1998 (Dain, Quadros e Cavalcanti, 2002:232).
118

de cunho privado e empresarial para os trabalhadores em detrimento de uma cultura


publicista.

Um segundo mecanismo nos anos 80 contribuiu para favorecer o


desenvolvimento da assistncia mdica das empresas com parte dos custos assumidos
pela Previdncia. Em funo de forte reao dos prestadores de servios, representados
principalmente pela Federao Brasileira de Hospitais (FBH) e pela Associao Mdica
Brasileira (AMB), deteriorao de sua remunerao, por meio de algumas medidas,
sem aumentar os valores pagos, o governo transferiu para os usurios do sistema
pblico o pagamento de parte do valor dos atendimentos ao permitir a cobrana de
complementao para os segurados que optassem por acomodaes especiais,
superiores s autorizadas pela Previdncia Social82. Pensadas como medidas para
compensar a deteriorao dos valores pagos pela Previdncia aos hospitais contratados,
transferindo o custo para os usurios, elas incentivaram a ampliao dos planos
empresariais, uma vez que essa complementao poderia ser coberta diretamente pelos
segurados ou pelo sistema de assistncia mdica prprio da empresa. Como
conseqncia, os hospitais privados passaram a canalizar maior nmero de pacientes
para acomodaes especiais e a dificultar as internaes em enfermarias acomodao
custeada pelo setor pblico , direcionando sua ao para clientelas de maior poder
aquisitivo e, particularmente, para os empregados de empresas com planos de sade
prprios (Medici,1991)83.
Esse arranjo, a princpio, garantiu o equilbrio dos vrios interesses favorecidos
por ele, na medida em que o governo mantinha seus gastos comprimidos, os prestadores
de servios hospitais e profissionais recebiam valores majorados, as empresas

82
Pela Portaria 2079/1980/INAMPS, o governo permitiu a cobrana de valores adicionais por instalaes
de padro superior ao custeado pelo setor pblico, o que significou aumento de 100% dos preos das
dirias e taxas hospitalares e dos honorrios mdicos no caso de utilizao de acomodaes especiais.
Pela Portaria MPAS 2837/1982 foi permitida a cobrana de at 8,3% vezes a tabela de honorrios
mdicos elaborada pelas associaes de classes para atendimentos especiais, o que aumentava em mais de
700% a complementao.

83
No incio da dcada de 90, quando se inicia o processo de implantao do Sistema nico de Sade,
esses mecanismos foram revogados pela Resoluo 283/1991 do INAMPS. Recentemente, em um
contexto de insatisfao crescente dos profissionais mdicos quanto aos critrios e tabelas de pagamento
dos planos e seguros de sade, houve tentativas de restabelecer a possibilidade de complementao de
honorrios aos pacientes do SUS quando optassem por acomodaes especiais. Proposta do deputado
federal Rafael Guerra nesse sentido, aprovada sob a forma de uma indicao ao Poder Executivo pela
Comisso de Seguridade Social e Famlia, no foi considerada, entretanto, pelo Ministrio da Sade, o
que parece confirmar a segmentao definitiva entre os pacientes do SUS e o dos planos de sade. A
proposta encontra tambm apoio da entidade representativa dos hospitais, interessados em aumentar os
seus servios em uma situao identificada como de crise e endividamento.
119

atendiam seus empregados a custo mais reduzido e os empregados de empresas que


mantinham planos de sade recebiam atendimento de nvel mais elevado a menor custo.
Para a populao excluda desse arranjo, ou seja, a grande massa de segurados, a
qualidade do atendimento pblico nos estabelecimentos privados se deteriorava, em
conseqncia das estratgias de reduo de custos adotadas pelos prestadores para se
adaptarem aos preos pagos pelo setor pblico. Para aumentar o faturamento, os
prestadores tambm agiram, tendo em vista os limites e possibilidades colocados pelas
regras estabelecidas para pagamento pelo setor pblico84.
Mas ao atender as entidades representativas dos prestadores e adotar como
referencial as suas tabelas, a deciso do governo significou um aumento substancial do
custo da complementao do atendimento, levando a um comportamento adaptativo das
empresas que mantinham assistncia para seus empregados. Elas passaram a dificultar
as internaes via servios estatais e optaram por faz-las mediante contratos diretos
com os prestadores de servio, com base em tabelas de remunerao, a princpio,
baseadas na tabela pblica e gradativamente sendo negociadas tabelas prprias com os
prestadores (Carneiro, op. cit). Essa mudana de comportamento marca uma inflexo
importante e consolida o processo de autonomizao da assistncia privada prestada
pelas empresas em relao assistncia pblica. Iniciado com o fim dos convnios
empresas-Previdncia Social, esse processo se consolida e essa modalidade de
assistncia deixa de ser complementar assistncia pblica e se torna suplementar, isto
, independente. Em reao s decises pblicas, mudaram as estratgias dos atores
hospitais e empresas.

84
De acordo com Carneiro (op.cit), um participante ativo do sistema de assistncia mdica das empresas,
tanto como administrador do plano da USIMINAS quanto como dirigente da ASASPE-, para a reduo
dos custos os administradores hospitalares tenderam a aumentar o nmero de leitos por enfermarias;
reduzir o nmero de funcionrios, alm de manterem um arrocho salarial; reduzir investimentos em
obras, servios de manuteno e de infra-estrutura; e reduzir gastos com servios bsicos, como cozinha,
lavanderia, sistemas de controle de qualidade e de infeco hospitalar. A conseqncia bvia foi o
rebaixamento geral da qualidade do atendimento em enfermarias. Para aumentar o faturamento, trataram
de transformar enfermarias em apartamentos; buscar superfaturamento de materiais e medicamentos cujo
pagamento observava os valores de mercado; realizar investimentos em compra de equipamentos
geradores de servios; aumentar a realizao dos servios auxiliares de diagnstico e tratamento,
direcionando os servios hospitalares para aes de alto custo e tecnologia; e forar a internao em
apartamentos, alm de fraudes. A reduo percentual dos ganhos com dirias, taxas e honorrios foi
acompanhada pelo crescimento do faturamento com materiais/medicamentos (MAT/MED) e pelos
servios auxiliares de diagnsticos e tratamentos (SADT). Ao passo que no perodo de 1967/76 as dirias
e taxas correspondiam a 57% das receitas hospitalares, elas se reduzem para 34%; o Mat/Med aumenta
de 11 para 17%; os honorrios baixam de 15 para 9%; e os SADT passam de 16 para 40% das receitas
hospitalares. A incorporao de tecnologia foi utilizada como forma para tornar incuas as tentativas do
INAMPS de restrio de gastos, o que foi facilitado pelo sistema de US, pois, embora fosse limitado o
valor da US, no o era o seu nmero global.
120

Em conseqncia, o desenvolvimento da assistncia privada passa a se mover


pela lgica de um mercado auto-regulado. Em uma situao de ausncia de regulao
governamental, os diferentes agentes do mercado se movimentam no sentido de se auto-
regulamentarem. Nesse processo, a categoria mdica, por intermdio da AMB, a partir
de 1984, passou a editar uma tabela de honorrios mdicos para todo o territrio
nacional, voltada para reger os convnios e contratos estabelecidos entre servios de
sade e empresas (Medici, 1991:14). Isso foi o resultado de uma ao de planos de
autogesto a partir de uma crise que os forou a adotar aes conjuntas frente aos
prestadores de servios para negociar preos. Em 1986, o INAMPS abandonou sua
prpria tabela e passou a adotar a da AMB para pagamento dos servios contratados e
tornou livre a complementao de honorrios e servios para uso de acomodaes
especiais, mais uma vez incentivando a preferncia dos prestadores de servios pelos
clientes com capacidade de pagamento, entre esses os beneficirios de planos
empresariais. Em clara concesso s presses da categoria mdica, o agente regulador
de preos deixa de ser o governo e passa a ser a AMB, cuja tabela passa a ser a
referncia tanto para o sistema pblico quanto para o privado.
Alm da ao governamental, o crescimento da assistncia supletiva foi muito
influenciado pelas aes das entidades representativas dos prestadores privados, que vo
se adaptar nova clientela de origem privada, passando a ter uma relao mais seletiva
com o setor pblico. No final da dcada de 80, houve uma tendncia de afastamento
progressivo dos hospitais com maior incorporao de tecnologia dos credenciamentos
com o setor pblico, exceto para os procedimentos mais rentveis e no cobertos pelo
sistema supletivo. As aes mais importantes da FBH se dividiam entre ampliar os
atendimentos via sistemas privados de assistncia e buscar extrair mais recursos do setor
pblico em uma disputa reiterada e constante em torno da ampliao dos valores dos
servios. Por sua vez, a AMB buscou assumir o papel de regulador de preos e sempre
ofereceu resistncias a qualquer forma de controle administrativo ou oramentrio, alm
de defender a livre escolha do profissional pelo paciente. Por essas razes, mesmo
sendo cada vez mais atrada pelo mercado privado, ofereceu resistncias ao carter
empresarial da assistncia privada, expressando o conflito de interesses entre as
entidades mdicas e as empresas e operadoras de planos de sade. Tal conflito
expressou-se no crescimento das cooperativas mdicas.
No final da dcada, intensificou-se a comercializao de planos de sade individuais
no apenas pelas cooperativas mdicas, que tinham comeado suas atividades nesse
121

segmento e vo se desenvolver muito nesse perodo, mas tambm pela medicina de


grupo85 e pelas grandes seguradoras, que entram no ramo sade, atendendo a uma
demanda de segmentos da populao de renda mais alta, justificada pelo alto custo da
medicina privada. Contudo, manteve-se a forte preponderncia da clientela empresarial
no caso da medicina de grupo86, que deixa de ser restrita ao operariado dos setores
industriais e amplia sua cobertura para os assalariados de grandes, mdias e pequenas
empresas do setor tercirio e sindicatos e associaes profissionais (Bahia, 1991:39).
Ainda na dcada de 80, d-se a incorporao de funcionrios pblicos da administrao
direta e da indireta assistncia mdica supletiva de carter coletivo (Bahia e Viana,
2002).
Decises governamentais tambm incentivaram a opo individual pela assistncia
privada. A poltica tributria, ao permitir dedues da renda tributvel das pessoas
fsicas para fins de pagamento do imposto sobre a renda, contribuiu para a insero nos
planos privados ou, mesmo, para a utilizao da medicina liberal (desembolso direto) de
pessoas provenientes dos estratos de renda mais altos. Apesar das limitaes da
utilizao dos dados oficiais relativos a essas dedues, eles permitem visualizar como
esse tipo de benefcio tributrio favorece principalmente as pessoas com maiores rendas,
constituindo uma despesa governamental questionvel do ponto de vista da eqidade ou,
mesmo, da igualdade, elencada como um dos princpios constitucionais do sistema
pblico de sade. Os dados mais recentes da Secretaria da Receita Federal (2002)
apontam para algumas evidncias esperadas: os de maior renda gastam mais com sade
e, conseqentemente, deduzem maiores valores87. Se considerarmos que a renncia

85
A entrada da medicina de grupo na comercializao de planos individuais se deu a partir,
principalmente, da Golden Cross, com base no modelo americano das HMO. Ainda durante o governo
militar, a Golden Cross foi reconhecida como entidade filantrpica, o que significou um estmulo
governamental para seu desenvolvimento por meio de subsdios fiscais. Posteriormente, a empresa perdeu
esse privilgio, o que foi uma das razes para seu retrocesso. Dos cerca de trs milhes de cobertos que
chegou a possuir, passou a cerca de apenas trezentos mil atualmente. Mas a empresa foi tambm pioneira
no ramo de seguros-sade, criando uma seguradora nos anos 90. A Golden Cross funcionou como um
modelo para o segmento no ramo de planos para pessoas fsicas (de acordo com entrevista com Jos
Fernando Rossi, presidente da ABRAMGE/MG, em 10/2002).
86
Em 1988, 96,4% dos convnios eram com empresas e apenas 3,6% com indivduos (Mendes, 1993).
87
Essas dedues so indicativas do desembolso direto com sade dos segmentos da populao que so
obrigados a fazer a declarao anual em funo do patamar de renda. A utilizao dos dados da Receita
Federal relativos a essas dedues apresenta algumas limitaes, como o fato de que nos ltimos anos
muitos contribuintes fazem a opo pela chamado formulrio simplificado, no qual todas as dedues
permitidas por lei so substitudas por um desconto padro de 20% da renda tributvel at um limite,
atualmente, de R$8 mil. Portanto, no possvel extrair desse tipo de declarao a deduo que pudesse
ser creditada a possveis gastos com sade do contribuinte e seus dependentes, uma vez que no h
detalhamento da deduo. Alm disso, os dados dos contribuintes que fazem a declarao completa no
permitem a desagregao por tipo de despesas mdicas, que tanto podem ser gastos com mensalidades de
planos de sade quanto relativos a pagamento direto aos prestadores de servios de sade. Em 2001, do
total de declarantes do Imposto de Renda, um pouco mais de 60% usou o formulrio simplificado, cujo
122

tributria parte do gasto governamental com sade, pode-se concluir que esse gasto
pblico indireto com sade decorrente do benefcio tributrio da deduo do total das
despesas com assistncia mdica beneficia aqueles contribuintes de maior renda, alm
de constituir um incentivo no utilizao do sistema pblico, uma vez que, pelo menos
em parte, os gastos individuais com sade acabam sendo cobertos pelo governo
indiretamente. Do ponto de vista da legitimao dos servios pblicos, a renncia fiscal
neste caso fragiliza mais o setor pblico, ao favorecer que sejam excludos de sua
cobertura os cidados de maior poder aquisitivo, cujo comportamento, de forma
indireta, estimulado pela poltica tributria.
Nos anos 90, a assistncia sade nas empresas passa a ser um benefcio de forte
apelo para atrao e manuteno de quadros pessoais qualificados (CIEFAS, 2000:18-
19). Mas o crescimento dos custos, alavancado pelas entidades mdicas, ser um fator
limitador do crescimento da assistncia supletiva88. A crise econmica do perodo e as
mudanas tecnolgicas, com a reduo dos postos de trabalho, levaram as empresas a
restringir seus custos para sobreviver. Isso teve conseqncias negativas sobre a
expanso dos planos prprios de empresa, que registraram diminuio significativa no
nmero de beneficirios. As seguradoras sero o nico segmento da assistncia
supletiva que se expande na dcada, embora se constituam na modalidade empresarial
mais recente no mercado e ainda com o menor nmero de clientes89. No final da dcada,
inicia-se o processo de regulamentao governamental do setor, que trouxe a

rendimento foi de apenas 30% dos rendimentos totais declarados e 44% dos rendimentos tributveis
(Ministrio da Fazenda SRF/2002). Para os contribuintes que optaram pelo formulrio completo, a
deduo relativa a despesas mdicas foi de cerca de treze bilhes e meio de reais, sendo o item de maior
deduo relativa - 19% do total das dedues, total que inclui aquelas no discriminveis realizadas no
formulrio simplificado, as quais constituem 32% do total das dedues (as demais incluem despesas com
previdncia oficial e privada, dependentes, instruo, penso judicial e despesas escrituradas no livro
caixa), e beneficiou cerca de trs milhes e meio de pessoas, com uma mdia de R$ 3.851, 44 por pessoa.
A deduo mdia progressiva em funo dos rendimentos e alcanou R$7.834,36 entre os declarantes
da faixa de renda anual mais alta (acima de 120 mil reais). Estudo da Declarao de Imposto de Renda de
1999 apontou que a renda anual dos declarantes pela via do desconto simplificado bem mais baixa do
que dos demais, sendo que mais da metade deles tinha renda anual de at 12 mil reais (Ministrio da
Fazenda SRF, s/d). Entretanto, entre aqueles que fizeram a declarao completa e que discriminaram a
deduo com despesas mdicas, apenas 6% se situava nessa mesma faixa de renda inferior. Os 40% de
contribuintes situados nas faixas de rendas mais altas (acima de R$30 mil anuais) abateram valores
superiores a 60% do total das dedues de todos os declarantes com despesas mdicas.
88
A partir de 1994, a medicina de grupo reconhece uma fase de lenta expanso e, at, de retrao,
atribuda s conseqncias da estabilizao da moeda e reduo dos ndices inflacionrios, que
impossibilitou que as operadoras contrabalanassem aumentos de custos com as receitas financeiras, dada
a queda das taxas nominais de juros.
89
As seguradoras se caracterizam por ofertar os planos de maior custo, geralmente voltados para os nveis
mais altos da hierarquia da empresa. Como essa parcela dos empregados parecem ser os mais valorizados
em funo da necessidade de quadros qualificados, que passa a ser considerado como um elemento
fundamental para garantir a competitividade das empresas, possvel supor que a expanso das
seguradoras esteja associada expanso de planos de sade de padro mais elevado, em detrimento dos
planos voltados para toda a massa de empregados de uma empresa.
123

necessidade de adaptaes para todas as modalidades de planos de sade, o que ser


analisado no captulo 6.

Embora as Unimeds tenham sido criadas em oposio medicina de grupo e


ainda usufruam as vantagens legais decorrentes do fato de serem uma cooperativa
portanto, instituies no lucrativas , o seu desenvolvimento mostra cada vez mais
as suas similaridades em relao s caractersticas da assistncia e ao
desenvolvimento empresarial. No final da dcada de 70, ambas as modalidades
institucionais se reestruturaram do ponto de vista empresarial, ocorrendo associaes
entre empresas, vinculao a grupos empresariais de outros ramos e aquisio de
estabelecimentos de sade. Nos anos 80, passaram a associar-se a segmentos do setor
financeiro ou criar suas prprias seguradoras e diversificaram suas atividades,
passando a conformar redes de cuidados e assistncia mdica, que incluem empresas
de transporte areo e terrestre e cuidados domiciliares (Bahia, 1999)90.

90
O estudo de caso da AMIL feito por Bahia (1991) ilustra bem a trajetria da medicina de grupo e sua
relao com as polticas governamentais que incentivaram a privatizao da assistncia mdica. A
origem da empresa remonta associao entre mdicos proprietrios de hospitais e clnicas para a criao
de uma empresa, em 1974, para facilitar a administrao dos hospitais. A expanso desses hospitais foi
favorecida pelas polticas pblicas, tanto de compra de servios privados quanto de acesso a
financiamentos via FAZ, que permitiu a reforma, a ampliao e a aquisio de equipamentos. Ainda na
dcada de 70, a empresa do grupo de mdicos comea a estender seus convnios com entidades
profissionais, sendo tambm criada a AMIL, como uma entre outras empresas mdicas acopladas a
hospitais que se desenvolveram a partir de ento e que passaram a captar clientes fora da Previdncia
Social. Inicialmente voltada para planos empresariais (coletivos), na dcada de 80 passa a operar
progressivamente com planos individuais. Nessa mesma dcada, a empresa expande sua rede de servios
prpria no nvel ambulatorial, comprando laboratrios e criando centros mdicos ambulatoriais. Na
dcada seguinte, expande suas atividades na distribuio, importao, exportao e representao de
produtos e equipamentos/materiais mdico-hospitalares. No perodo de 1983 a 1990, o nmero de
beneficirios dos planos de sade da AMIL e o de empresas contratantes elevou-se em cerca de 1.000%, e
a empresa foi includa entre as 500 maiores do Brasil, segundo a classificao da Conjuntura Econmica.
No incio da dcada de 90, diante da recesso econmica, com conseqncias sobre a capacidade de
compra da maioria da populao, conseqentemente dificultando a atrao de novos clientes e, mesmo, a
manuteno de outros, a empresa de medicina de grupo prioriza as vendas de planos de sade para
empresas, alm de estabelecer diretrizes voltadas para a reduo do custo da assistncia mdica. Entre
essas, passam a ser discutidas o esforo contra o uso considerado indevido de atos mdicos, combate a
fraudes, formas alternativas de remunerao dos mdicos, como o pagamento da produtividade etc. A
evoluo das cooperativas mdicas indica um processo similar de expanso empresarial. O conjunto das
Unimeds constitui hoje o que se denomina de Complexo Empresarial Cooperativo Unimed, que inclui,
alm das cooperativas de trabalho mdico, cooperativas de usurios (Usimeds), cooperativas de crdito
(Unicreds), a Fundao Unimed e, ainda, oito empresas, entre essas uma seguradora. Por meio da Central
Nacional Unimed uma operadora nacional de planos de sade, criada aps a regulamentao dos planos
de sade oferece assistncia mdica empresarial com benefcios especiais e atendimento diferenciado
com abrangncia nacional, ou seja, comercializa produtos diferenciados de acordo com a opo e
recursos do cliente/empresa. Para treinamento dos profissionais, conta com uma universidade, o Ncleo
Educacional da Fundao UNIMED, baseado no modelo de universidade corporativa. Um sistema de
cooperativas de crdito administra e otimiza recursos gerados pelas empresas do sistema Unimed e
financia a compra de equipamentos, construo de hospitais e outras unidades prestadoras de servios.
Cooperativas de usurios, entre outras vantagens de uma cooperativa de consumo, visam ao acesso a
servios no previstos contratualmente pelos planos de sade, via convnios com diferentes empresas
(Unimed, 2002).
124

A par dessas transformaes que atingem os grandes grupos empresariais, surgem


pequenas empresas voltadas para o atendimento de demandas individualizadas de
segmentos com menor poder aquisitivo e localizados em reas mais carentes, que
oferecem planos de sade com menor preo e mais baixos nveis de cobertura,
utilizando redes de prestadores mais regionalizadas e restritas do ponto de vista
tecnolgico. Particularmente no mbito de hospitais, passaram a ser comercializados
planos de sade voltados para consumidores individuais. Considerados como uma
soluo para a crise financeira dos hospitais, essa modalidade tem se desenvolvido com
mais intensidade em cidades do interior do pas, embora no se restrinjam a elas, e
tambm em instituies filantrpicas. Nesse ltimo caso, geram polmica, em funo
das isenes fiscais a que fazem jus, situao que entra em contradio com o carter
lucrativo dos planos de sade. Operando no sistema de pr-pagamento, os hospitais
atuam ao mesmo tempo como rgo arrecadador e prestador de servios.

Nos ltimos anos, observa-se uma interpenetrao dos segmentos comercial e


no lucrativo, por meio da ampliao dos planos de autogesto administrados por
empresas de medicina de grupo, cooperativas e seguradoras. Nesses casos, em que a
empresa que mantm assistncia para seus empregados opta por uma administrao
terceirizada por meio de planos de ps-pagamento, acabam se entrecruzando e
aproximando cada vez mais os diferentes segmentos da assistncia supletiva91.
At recentemente, alm dos incentivos legais concesso de planos privados de
sade pelas empresas empregadoras, outros incentivos fiscais favoreciam as empresas
mdicas, particularmente a iseno de tributao para as entidades sem fins lucrativos,
que incide sobre cooperativas mdicas e as medicinas de grupo vinculadas a instituies
filantrpicas. Presses governamentais tm ocorrido no sentido de retirar as isenes
que beneficiam as cooperativas mdicas e as entidades chamadas de filantrpicas,
muitas delas comercializando planos de sade. A regulamentao pblica dessa
atividade privada no final da dcada trouxe a necessidade de novas adaptaes frente

91
Nos chamados planos de administrao, a empresa entrega a administrao de seu programa de sade
a outra empresa, mediante o pagamento de uma taxa de administrao e pelo sistema de ps-pagamento
cobre os gastos com os servios efetivamente realizados. Essa alternativa uma opo para empresas
menores que no conseguem arcar com um sistema de autogesto ou quando no querem assumir esses
encargos administrativos, as quais tm um custo menor do que a contratao de uma operadora comercial
De acordo com Mendes (1993:67), os planos de administrao em 1989 cobriam 400.000 beneficirios,
apenas 1,3% do total da ateno mdica supletiva. Dados da pesquisa anual da Towers e Perrin de
1999/2000 mostram que a gesto terceirizada era utilizada por 23% das 237 empresas pesquisadas, o que
poderia ser feito tanto por empresas especializadas ou por qualquer forma de operadora. De acordo com o
cadastro da ANS, em dezembro de 2001 as administradoras constituam 3% das operadoras de planos de
sade e cobriam menos de 1% dos beneficirios.
125

exigncia de ampliao da cobertura oferecida, com reflexos nos custos e na


lucratividade, e passou a exigir mudanas na configurao jurdica das instituies
privadas de assistncia sade, particularmente as seguradoras e os hospitais.

3.4 Caractersticas e dimenses das diferentes modalidades institucionais da


assistncia privada

3.4.1 Empresas e beneficirios

Apesar de partilharem muitos aspectos comuns, h diferenas entre as diversas


modalidades institucionais quanto forma de insero dos usurios, personalidade
jurdica, localizao, cobertura e preos, entre outras. As dimenses respectivas tambm
divergem, bem como sua evoluo no tempo.
No existem dados disponveis que informem quantas empresas mantm
assistncia sade para seus empregados ou que permitam identificar a dimenso de
cada uma das formas institucionais pelas quais empresas e outros tipos de
organizaes prestam assistncia sade aos seus empregados ou associados.
Algumas pesquisas feitas com empresas de consultoria ou por agentes do mercado
fornecem alguma indicaes.

Uma estimativa da incidncia de assistncia mdica empresarial pode ser


obtida de dados de uma pesquisa sobre qualidade na indstria realizada em 1995, em
mbito nacional e abrangendo todas as atividades econmicas, pelo BNDS,
Confederao Nacional da Indstria e Servio Brasileiro de Apoio s Micro e
Pequenas Empresas (SEBRAE). A partir das respostas das 1.356 empresas que
responderam a questionrios enviados para 7.906 empresas, constatou-se que 54%
das indstrias incluam planos de sade entre os benefcios concedidos aos
trabalhadores. O nmero de empresas sem planos de sade era mais freqente entre
as microempresas e as de pequeno e mdio porte. Entretanto, considerando o nmero
de empregados das empresas com planos, e a partir do suposto da pesquisa de que
todos os trabalhadores das empresas que possuam planos de sade estariam
cobertos, a cobertura era da ordem de 91%, sendo que 21% dos empregados de
microempresas tinham plano, 53% das pequenas, 8% das mdias e 96% dos
localizados em grandes indstrias (apud Bahia, 1999).
126

Pesquisas anuais realizadas pelas empresas MW Consultores e Towers Perrin em


amostra de empresas so tambm indicativas das modalidades de opes empresariais.
Considerando o perodo de 1988/2002, essas pesquisas em amostras no representativas
de menos de 300 empresas sugerem que os planos de pr-pagamento, contratados de
operadoras comerciais, so predominantes desde os anos 80 em relao aos planos de
autogesto geridos pela prpria empresa (Tab. 2, Anexo)92. A terceirizao da
administrao de planos prprios de empresas, embora seja minoritria, cresceu na
dcada de 90, quando tambm houve crescimento significativo da contratao de
seguradoras em detrimento da medicina de grupo e das cooperativas mdicas (Tab. 3,
Anexo). Esse crescimento expressa, em parte, o fato de as seguradoras terem entrado no
mercado tambm na qualidade de administradoras de planos prprios das empresas, e
no apenas como operadoras de planos.
Entretanto, se essas pesquisas sugerem que os planos de autogesto estejam presentes
em uma proporo menor de empresas, eles concentram o maior nmero de
beneficirios de planos coletivos, o que justificado pela sua concentrao em empresas
estatais, de maior porte93. Pesquisa realizada em 1997 pelo CIEFAS (1997, apud Bahia,
1999), tambm em amostra de empresas, apontou maior nmero de sistemas de auto-
gesto, em ordem decrescente, nas companhias de telecomunicao, bancos
principalmente estatais e empresas pblicas de energia e petrleo94.

Estimativas mais gerais produzidas pelas entidades representativas dos planos de


autogesto apontam um crescimento de cobertura da ordem de 130% no perodo de
1987/2000, passando de 5,1 para 11,7 milhes de pessoas cobertas, em 300
organizaes privadas e pblicas (Tab.4, Anexo)95.

92
Quando a empresa opta pela contratao de uma operadora comercial, a administrao do plano feita
conjuntamente pela empresa empregadora e pela operadora, em um modelo de co-gesto, por meio do
sistema de pr-pagamento, em que as empresas pagam antecipadamente um determinado valor por
empregado ou dependente segurado, correspondente modalidade de assistncia contratada.
93
De acordo com a pesquisa de 2001/2002 da Towers Perrin, a autogesto concentrava 48% das pessoas
cobertas por planos empresariais; em segundo lugar, estavam as seguradoras, cobrindo 17% dos
beneficirios de planos empresariais, seguidas pelas medicinas de grupo (13%) e, por ltimo, as
cooperativas mdicas, com a menor cobertura de planos coletivos (9% dos beneficirios).
94
Estimativas apresentadas por Luiz Carlos Andrea, presidente do CIEFAS, em audincia pblica na
Cmara dos Deputados, realizada em 19/11/1996, por ocasio da tramitao do projeto de lei
regulamentando os planos e seguros de sade, indicavam que os planos vinculados a instituies pblicas
correspondiam a cerca de 62% do total de autogesto.
95
Esses nmeros so bastante superiores aos registrados no Anurio Estatstico de Sade (2001), cujos
dados so retirados do cadastro da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Apesar de no serem
baseados em estimativas, esses dados tm, contudo, dois vieses que podem justificar a grande diferena:
em primeiro lugar, no considerada a populao coberta por planos prprios de instituies pblicas e,
em segundo, pode no incluir todas as empresas, pois o processo de cadastramento recente e ainda no
se completou. Como na sua origem mais remota a autogesto est ligada s instituies pblicas, os dados
127

Os dados da PNAD/1998, que o nico survey divulgado que fornece informaes


sobre a cobertura pela assistncia privada, mostraram que pouco mais de 22% dos
usurios de planos privados de sade no Brasil participavam de planos de instituies
pblicas. A esses se acrescentavam aproximadamente 40% de pessoas vinculadas a
planos empresariais, de forma que pouco mais de 60% de todos beneficirios por planos
de sade privados estavam cobertos por planos coletivos. Mesmo sem permitir a
discriminao do formato institucional do plano coletivo, os dados da PNAD/1998
confirmam a trajetria da assistncia sade no Brasil. A ateno privada
praticamente uma extenso da lgica da assistncia pblica, criada como um benefcio
vinculado s relaes de trabalho na perspectiva de uma cidadania regulada.

O mercado de planos individuais, livremente contratados por pessoas fsicas ou


famlias com organizaes comerciais, foi ocupado inicialmente pelas cooperativas
mdicas desde os anos 60 e passou a atrair a medicina de grupo somente na dcada de
80. As seguradoras, pela sua prpria natureza, comearam a atuar no ramo sade para
clientes individuais, via o sistema clssico de pagamento de despesas mdicas no limite
do valor das aplices, devendo, legalmente, ser diferenciadas pelo sistema de livre
escolha do prestador de servios.

De acordo com as estimativas elaboradas pela ABRAMGE96, no incio da


dcada de 70 o nmero de empresas de medicina de grupo alcanava no mximo uma
centena, porm durante a dcada de 80 esse nmero cresce cerca de 200%, passando
para 300 empresas em 1987, e continua a crescer na dcada de 90, embora nessa poca
isso no tenha sido acompanhado de crescimento correspondente no nmero de clientes,
sejam empresas ou indivduos (Tab. 4, Anexo). O nmero de empresas que contratavam
a medicina de grupo para prover a assistncia a seus empregados passou de menos de 3
mil na primeira metade da dcada de 70 para cerca de 10 mil na segunda metade da

da ANS ficam bastante prejudicados. Ainda hoje, os sistemas de autogesto considerados pelo setor como
os trs maiores so vinculados a instituies pblicas: a GEAP-Fundao de Seguridade Social, com mais
de 700 mil associados; a Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil (CASSI), com
640.000 associados; e a Assistncia Multidisciplinar de Sade (AMS), da Petrobrs, com 380.000. Os
dados do anurio Estatstico de Sade, entretanto, registraram em dezembro de 2001 apenas 432
operadoras da modalidade de autogesto (16% do total), cobrindo apenas 3.934.010 pessoas (13,6% da
cobertura de planos e seguros privados de sade). Se considerarmos, contudo, as estimativas das
entidades representativas dos vrios segmentos, esse percentual de 24,84% do total da cobertura, valor
bem mais compatvel com os dados da PNAD/1998.
96
Os dados das entidades representativas das operadoras apresentam inconsistncias e discrepncias
acentuadas, conforme o momento de sua produo. Na inexistncia de outros, a alternativa us-los
apenas de forma indicativa. Como os depoimentos de seus representantes, colhidos em entrevistas
pessoais, ou as de publicaes, confirmam as tendncias registradas, eles so teis nesse sentido.
128

dcada seguinte, perodo em que se abriu o caminho para o desenvolvimento da


medicina de grupo, independentemente dos subsdios da Previdncia Social. Em um
perodo de apenas dez anos (1977/87) o nmero de beneficirios teve uma ampliao
superior a 100%, passando de 6 para 13 milhes, aproximadamente. No perodo de 1987
a 1994, o nmero de empresas clientes cresceu ainda mais de quatro vezes, embora o de
pessoas cobertas tenha tido um crescimento relativamente bem mais tmido (cerca de
23%). A partir de meados da dcada de 90, o crescimento tanto de empresas
contratantes quanto de beneficirios torna-se irrisrio, embora ainda seja a modalidade
de assistncia privada que apresenta a maior cobertura no conjunto do pas se
consideramos as operadoras cadastradas pela ANS, ainda que entre as regies essa
situao no se reproduza (Tab. 5, Anexo).
Essas estimativas confirmam a afirmao de que a expanso da medicina de
grupo foi alicerada na assistncia prestada pelas empresas aos seus empregados. O
crescimento da clientela se deu a partir dos contratos com empresas empregadoras,
situao que permanece ainda hoje, sendo que no perodo de 1998/2001 os beneficirios
de planos empresariais representavam entre 75 e 80% do total das pessoas assistidas
pelas empresas de medicina de grupo (ABRAMGE, 2002). Correlatamente, no mximo
25% eram beneficirios de planos assistenciais individualmente contratados, sem a
intermediao de empresas empregadoras.
A expanso do nmero de empresas de medicina de grupo, inclusive em regies
de menor concentrao de usurios, aponta para o crescimento desse segmento
empresarial, indicando a grande competitividade prevalecente e a tendncia para a
proliferao de empresas de menor porte, isto , com pequeno nmero de beneficirios e
coberturas mais restritas quanto aos servios oferecidos, conforme ilustra o grfico 1.
Apesar disso, o setor ainda bastante concentrado, na medida em que pouco mais de
2% das empresas concentram cerca de 35% dos beneficirios. As maiores empresas se
localizam em So Paulo e Rio de Janeiro e as menores proliferam em outras regies,
principalmente na Norte, e em cidades do interior, no movimento recente ligado
criao de grupos mdicos em hospitais.
129

GRFICO 1
PROPORO DE EMPRESAS DE MEDICINA DE GRUPO POR PORTE E NMERO DE
BENEFICIRIOS - BRASIL - 2002

70,00 62,25
60,00
50,00
40,00 34,87
29,59 % de Empresas
27,81
30,00 % de Beneficirios
16,67
20,00 8,99 9,89
5,63
10,00 1,99 2,32
0,00
Menor que 10 De 10 mil a 50 De 50 mil a 100 De 100 mil a Maior que 200
mil beneficiriosmil beneficiriosmil beneficirios 200 mil mil beneficirios
beneficirios

Fonte: ABRAMGE, 2001


Nota: as categorias foram transcritas da fonte.

possvel inferir que o crescimento de empresas que contratam a medicina de


grupo, sem a ampliao dos usurios na mesma proporo, confirma a expanso dos
planos empresariais para alm do mbito das grandes empresas, que marcara o seu
surgimento, alm de indicar reduo ou, no mnimo, pequena ampliao dos postos de
trabalho nas empresas em geral, caracterstica da dcada de 90.
A distribuio da clientela da medicina de grupo geograficamente bastante
desigual e reflete a distribuio das empresas por porte e a expanso nas regies mais
desenvolvidas do ponto de vista econmico, alm de, como informa a ABRAMGE,
estar presente apenas nas cidades com mais de 40 mil habitantes. Na regio Sudeste
concentram-se aproximadamente 80% dos beneficirios e 65% das empresas de
medicina de grupo, sendo mais da metade dos beneficirios e um tero das empresas
apenas em So Paulo (Tab. 7, Anexo)97. Na regio Norte, a insero da medicina de
grupo bem pequena, congregando pouco mais de 1% dos beneficirios, embora com
mais de 3% das empresas, apontando para a expanso recente de empresas de menor
porte em busca de novos mercados. Pouco mais de 6% da populao do pas coberta
por planos de sade comercializados pela medicina de grupo, sejam individualmente
contratados ou coletivos, atingindo em So Paulo16,5% da populao (MS, 2001).
Tendo surgido posteriormente, a expanso das cooperativas mdicas ocorreu aps
da medicina de grupo, sendo maior no final da dcada de 80, a maioria sediada em

97
H pequena variao entre os dados da ABRAMGE e o cadastro da ANS, mas que apontam para
propores similares.
130

cidades do interior de So Paulo98. Nos anos 90, a expanso das cooperativas foi
relativamente bem maior do que a da medicina de grupo: ao passo que em 1987 seus
beneficirios correspondiam a cerca de 25% dos da medicina de grupo, essa proporo
atinge 61% em 1999, quando a estimativa de cobertura era de 11 milhes de pessoas
(Tab. 4, Anexo)99.

De acordo com o MS, apesar de maior proporo de clientes de cooperativas mdicas


tambm se localizar na regio Sudeste (63%, sendo 34,87% apenas em So Paulo Tab.
5, Anexo), ela bem menor do que no caso da medicina de grupo. Em geral, verifica-se
maior disperso territorial das cooperativas e dos seus beneficirios, embora no
descaracterize a concentrao acentuada nas regies mais desenvolvidas, onde tendem a
se concentrar tanto as empresas empregadoras de mdio e grande porte, que constituem
planos coletivos, quanto o maior nvel de renda, que possibilita a contratao de planos
de sade individuais. Entretanto, as cooperativas apresentam uma tendncia progressiva
para se espalharem por todo o pas. A partir de 1987, observam-se grande crescimento
do nmero de cooperativas em Minas Gerais e o surgimento de novas cooperativas em
vrios estados da regio Nordeste na dcada de 90100. A tendncia de ampliao de
pequenas cooperativas similar expanso de pequenas empresas de medicina de grupo
mais dispersas territorialmente, apontando para a expanso de novos mercados para a
assistncia mdica supletiva nos anos 90, ainda no suficiente para alterar o quadro de
concentrao nas regies mais desenvolvidas. Como as cooperativas se organizam no
nvel municipal, esto presentes hoje em cerca de 75% dos municpios do pas
(UNIMED Brasil, 2002).

98
Em 1969 existiam apenas 30 cooperativas; em 1977 esse nmero passa para 60, espalhadas por todo o
pas, embora a maioria no interior de So Paulo, possuindo apenas sete convnios com empresas; em
1987 o nmero de cooperativas j atingia 150, possuindo aproximadamente 3.500.000 clientes; em 1992
eram 221, e j ento tinham como clientes 29.972 empresas e 7.000.000 beneficirios; em 1999 j eram
367 cooperativas, com 70.000 clientes empresas e 11.000.000 pessoas cobertas (Unimed e Abramge,
apud Bahia, 1999:194-196). Como a autora chama ateno, h variaes nesses nmeros de acordo com
diferentes documentos da prpria Unimed, devendo, portanto, ser considerados como aproximaes.
99
Insisto que os dados so estimativas. Alm disso, a Unimed no costuma fornecer os dados relativos
aos seus beneficirios distinguindo os que o so individualmente ou via empresas empregadoras ou
entidades de classe, o que no permite mensurar a forma principal de seu crescimento se via planos
coletivos ou individuais.
100
Em 1987 So Paulo concentrava cerca de 31% das cooperativas, proporo que se reduz para 23% em
1992 e para 20% em 1998. Por sua vez, as cooperativas de Minas Gerais passam de 12,50 em 1987 para
19,17% do total em 1998, situando-se apenas depois de So Paulo. O nmero de cooperativas da regio
Nordeste, que em 1987 era de apenas 25, passa para 67 em 1998, com um crescimento de 168% e com a
criao de cooperativas em vrios novos estados, proporo que superior ao crescimento total verificado
para o pas que foi de 156%. Isso se reflete no declnio relativo do nmero de cooperativas na regio Sul
onde em 1987 se localizavam 57% do total e em 1998 reduz essa proporo para apenas 41% (Bahia,
1999).
131

A terceira modalidade de comercializao da assistncia supletiva a dos


seguros de sade e seguros de assistncia mdica e ou hospitalar. A comercializao
de seguros sade atingiu em 1995 cerca de 15,3% do total de prmios de seguro,
superado em 1997 apenas pelo seguros de automvel. Em 2001, o ramo sade j
constitua cerca de 27% do total da receita lquida de todos os prmios, embora tenha
ocorrido no perodo de 2000/2001 uma reduo no volume de contratos de seguros,
passando de 8,2 para 7% do total ( FENASEG, 2001). Em 1998, do total de 137
seguradoras atuando no Brasil 40 atuavam no ramo sade. No perodo de dez anos
(1987/97), o nmero de clientes das seguradoras no ramo sade aumentou mais de
seis vezes, ao passo que no mesmo perodo os clientes do conjunto de empresas de
sade no chegou nem a duplicar (Bahia, 1999, Tab. 4, Anexo). Esses clientes se
encontravam bastante concentrados, sendo que apenas duas seguradoras eram
responsveis por mais de 60% do volume de prmios no ramo. Em 1998, o
faturamento das seguradoras j foi similar ao das outras empresas de sade, tendo
atingido 3,5 bilhes de dlares, embora o crescimento relativo tenha sido bastante
superior (Tab. 9, Anexo). Atualmente, existem 41 seguradoras atuando no ramo
sade, a grande maioria (36) na regio Sudeste, concentradas em So Paulo e Rio de
Janeiro. Apesar de sua atuao ser bem mais recente, sua cobertura j atinge 19,4%
do total da assistncia privada, um pouco mais da metade da cobertura da medicina
de grupo, a pioneira no mercado privado de planos de sade (Ministrio da Sade,
2001. Tab. 5, Anexo)101. Sua expanso mais recente tem ocorrido a partir da
competio pelo mercado de planos coletivos, aps constatao da limitao do
mercado brasileiro de planos individuais, em funo do baixo poder aquisitivo da
maioria da populao e dos altos preos praticados pelas seguradoras. Na captao da

101
Essa proporo foi calculada a partir dos dados do cadastro da ANS publicados no Anurio Estatstico
de Sade do Brasil 2001, que apresenta diferenas grandes em relao s informaes fornecidas pelas
entidades representativas da medicina de grupo e das cooperativas, relativas s coberturas respectivas. De
acordo com suas estimativas, a cobertura informada pela ANS corresponde apenas a aproximadamente
59% e 66%, respectivamente, da cobertura atual da medicina de grupo e das cooperativas mdicas. Isso se
explica pelo fato de o cadastro da ANS ainda no estar completo, considerando sua atuao relativamente
recente, o que pode ser comprovado pelos dados da PNAD/1998, que apontaram como beneficirios de
planos de sade 24,5% da populao brasileira, sendo que pelo cadastro esse percentual de apenas
16,7% em 2001. Dados mais recentes da prpria ANS apontam um crescimento do nmero de
beneficirios cadastrados de 26% no perodo de dezembro/2000 a outubro/2002. Embora os dados do
Anurio sejam declarados como de 2001, ao que parece so de 2000, comparados com os dados
disponveis no portal da ANS, no discriminados por tipo de operadora. A comparao entre os dados da
ANS e os das entidades representativas dos segmentos da assistncia supletiva esto no quadro 1, no final
deste captulo. Percebe-se que os dados das seguradoras so os que mais se aproximam dos dados da
ANS, o que se justifica, uma vez que esse segmento j era anteriormente regulado pela SUSEP, sendo que
os demais apenas recentemente esto obrigados a prestar contas para a ANS .
132

clientela empresarial, muitas vezes as seguradoras utilizam a situao favorvel de


estarem ligadas a bancos, vinculando a concesso de emprstimos aquisio de
seguro-sade.

3.4.2 Diferenas e semelhanas na assistncia prestada, custos e faturamento

As coberturas dos planos de sade na modalidade de autogesto so, em geral,


bastante amplas e sem limitaes de patologias ou em funo de idade; tendem a ser
iguais para todos os nveis hierrquicos da empresa, embora ocorram diferenciaes em
alguns casos; e cobrem maior nmero de membros da famlia do empregado102.
Diferentemente, no caso das empresas que mantm assistncia mdica para seus
empregados mediante a contratao de operadoras comerciais costuma ocorrer
segmentao de cobertura por nvel hierrquico, ou seja, cobertura maior, melhores
acomodaes, maior disponibilidade de prestadores e valores de remunerao mais
altos, em funo da posio ocupada na hierarquia da empresa. As pesquisas anuais da
Towers e Perrin em amostra de empresas, apesar de no permitirem discriminar a
segmentao por modalidade institucional do plano coletivo, so sugestivas: embora
cerca de 45% das pessoas fossem cobertas por planos do tipo bsico e 14% pelo
padro executivo (Pesquisa 2001/2002), a proporo de cada plano variava
diretamente em relao com o nvel hierrquico do empregado103. A legislao
regulamentadora no final dos anos 90 coibiu as limitaes quanto cobertura, levando a
certa uniformizao quanto aos procedimentos bsicos a serem cobertos pelos planos de
sade em suas diferentes modalidades. Entretanto, permanecem diferenciaes quanto
aos padres de conforto, opes de prestadores e cobertura de procedimentos no
obrigatrios de acordo com a legislao.

102
As pesquisas do CIEFAS so a nica fonte de dados disponvel relativas exclusivamente a planos de
autogesto. De acordo com a ltima pesquisa divulgada (2000) em sistemas de autogesto, 21,1% das
empresas pesquisadas admitiam como beneficirios parentes de at 2 grau e 26,3% at de 3 grau;
apenas 52,6% admitiam somente do 1 grau de parentesco. Mais da metade das empresas (55%) oferecia
acomodao para internao hospitalar tanto do tipo enfermaria quanto apartamento; 40% garantiam
apenas acomodaes de padro superior (apartamento); e uma minoria, apenas enfermaria (5%). Alm
disso, a maioria oferecia benefcios no previstos na legislao, como assistncia farmacutica, aparelhos
ortopdicos, tica, psicoterapia, alm de vrios tipos de transplantes.
103
Na pesquisa para 1999/2000, no nvel de diretoria, 86% eram cobertos por plano executivo; no nvel
de gerncia esse percentual baixava para 58%; para administrativos e operacionais, para 7 e 3%,
respectivamente. Na sua grande maioria, os empregados operacionais e administrativos eram cobertos por
planos do tipo bsico (73 e 80%, respectivamente).
133

O financiamento dos planos de autogesto, na maioria dos casos, feito pela


organizao mantenedora e pelos beneficirios em regime de co-participao. Algumas
empresas financiam totalmente a assistncia, ao passo que em outros planos ela
custeada totalmente pelo usurio104. Em geral, a contribuio proporcional
remunerao do trabalhador, o que lhes confere um carter redistributivo, na medida em
que se baseia em uma lgica solidarista. Ao contrrio, os produtos comercializados
pelas operadoras do mercado so planos de pr-pagamento, em que o cliente empresa,
indivduo ou associao profissional paga um valor mensal per capita, que varia de
acordo com a modalidade da assistncia oferecida. As coberturas so, em geral, mais
restritas do que as dos planos de autogesto. As da medicina de grupo so inferiores s
providas pelas seguradoras nos aspectos de acesso a provedores, cobertura de
procedimentos e menor amplitude de dependentes, o que tem como contrapartida menor
preo. A livre escolha do prestador de servios costuma ser a modalidade mais
valorizada e tambm mais cara, e marca do seguro-sade, bastante descaracterizada
aps a permisso para o referenciamento de prestadores. Essa possibilidade no
oferecida nem pela medicina de grupo nem pelas cooperativas. Nos planos coletivos em
que os clientes so empresas os contratos so mais amplos, atendem quase todos tipos
de patologia (isso acontecia mesmo antes da regulamentao) e no existe prazo de
carncia nem diferenciao por faixa etria. Ao contrrio, nos contratos individuais, em
que as coberturas so variveis, existem carncias, restries e preos diferenciados por
faixa etria. Para diminuir custos, a medicina de grupo investe em medicina preventiva,
aliando a lgica social lgica econmica105.

A diferenciao nas caractersticas dos planos se reflete no custo, que apresenta


grandes variaes entre os planos coletivos. O custo mais alto costuma ser o das
seguradoras e o mais baixo o dos planos de autogesto, o que se justifica por no terem
finalidade lucrativa. Os planos de operadoras comerciais voltados para as clientelas
individuais so mais caros do que os coletivos106. Em cada modalidade de operadora, os

104
De acordo com a pesquisa de 2000 do CIEFAS, 80,7% dos planos de autogesto tinham os custos
financiados pelo sistema de co-participao; 14,5% eram custeados totalmente pelo beneficirio e em
apenas 4,8%, as patrocinadoras pagavam integralmente os custos. Em 34,5% dos casos, a contribuio
dos beneficirios era pelo regime de ps-pagamento; em 18,2%, pelo regime de pr-pagamento; e em
47,3%, por ambos.
105
Essa afirmao foi feita pelo presidente da ABRAMGE, em Audincia Pblica na Cmara do
Deputados, em 09/10/1996.
106
Os dados disponveis pelas pesquisas em amostras de empresas da Towers e Perrin apresentam
variaes no ranking das operadoras, mas tendem a confirmar o maior custo das seguradoras e o menor
da autogesto no mbito dos planos coletivos, que so os de menor custo. Na ltima pesquisa (2001/2002)
o custo bruto dos planos empresariais variava de R$ 52,06 a R$120,51 e o custo lquido, de R$41,19 a
134

custos variam tambm em funo das caractersticas do plano, sendo que um plano
executivo pode ser at cinco vezes mais caro do que um plano de padro bsico107. As
pesquisas da Towers e Perrin sugerem tambm que a participao da empresas no custo
dos planos de sade de seus empregados, considerando o conjunto de modalidades
(autogesto ou contratados de operadoras comercias) varia de acordo com o padro do
plano. Embora a participao da empresa empregadora nas empresas pesquisadas seja
maior para os planos de padro bsico, ela , em mdia, bem alta para os de padro
executivo o mais caro de todos e para os padres intermedirios a participao da
empresa no custo bem menor108. O custo dos planos coletivos em relao folha de
pagamento mostra-se bastante variado na amostra de empresas. Embora na maioria o
custo com assistncia sade corresponda a no mximo a 7% da folha, possvel
atingir mais do que 10% (Towers Perrin, 2001/2002). Esses dados sugerem que as
empresas subsidiam mais os planos voltados para os empregados situados nos dois
extremos da hierarquia ocupacional. Considerando que os planos de padro executivo
so bem mais caros, possvel inferir que esses onerem bastante os custos da empresa
com esse benefcio, embora sejam destinados a um nmero reduzido de empregados.
Como a legislao permite que todos os gastos com assistncia mdica, sem distino
do padro ou sem limite do valor, sejam computados como despesa operacional e,
portanto, deduzidos da renda tributvel para efeitos de pagamento do imposto sobre a
renda de pessoas jurdicas, o subsdio a plano de sade para as pessoas com maiores

R$105, 67.A pesquisa CIEFAS 2000 apontou como valor mais comum para os planos de autogesto o
custo per capita, entre R75,00 a 90,00. Pesquisa realizada por Bahia em algumas empresas de medicina
de grupo em 1998 mostrou que os preos dos planos comercializados oscilavam de R$29,70 a R$472,58,
variando em funo da faixa etria e caracterstica do plano (bsico ou especial), mas apresentando
variaes de valor intra-operadoras (medicina de grupo, cooperativa mdica ou seguradora) de at 220%
na mesma categoria e faixa etria. De acordo com a ABRAMGE, em 2000 o custo mdio dos planos
empresariais contratados com a medicina de grupo foi de R$25,59 per capita/ms, existindo planos mais
caros, dependendo do tipo de atendimento contratado com a medicina de grupo. Mas, de qualquer forma,
bem mais baixo do que o custo dos planos individuais, includos na pesquisa de Bahia.
107
Um plano executivo com seguro sade de livre escolha podia ser mais de cinco vezes mais caro do que
um plano bsico da mesma operadora, segundo pesquisa da Towers Perrin de 1997. Mesmo no mbito da
autogesto, os planos executivos com livre escolha podiam ter custos mais de trs vezes superiores do que
o plano de padro bsico, embora essa modalidade tenda a ter menor diferenciao de preos e tipos de
planos. Na pesquisa de 1999/2000 tambm a autogesto apresentou a menor variao de custo entre os
diversos padres de plano, e a variao maior se deu nos planos segurados com empresas de medicina de
grupo. Entre as operadoras comerciais, as cooperativas mdicas apresentaram menores diferenciaes
entre os preos de acordo com o padro do plano, mas na de 1999/2000 essa variao era equivalente
encontrada nas seguradoras. Como a amostra de empresas pesquisadas no necessariamente
representativa, no possvel considerar esses dados como expresso da realidade. So apenas sugestivos
da variao de preo de acordo com o padro do plano e do custo menor da autogesto. A ltima pesquisa
no apresentou dados relativos diferenciao do custo mensal de acordo com o padro do plano.
108
Entre as 222 empresas pesquisadas pela Towers Perrin em 2001/2002, a participao mdia da
empresa no financiamento dos planos de padro bsico era de 86%. Nos planos intermedirio e superior
era de apenas 78%, contra 80% no plano executivo.
135

nveis salariais aponta para o carter inquo desse benefcio tributrio. Para esse grupo
restrito de empregados que as empresas encontrariam hoje maiores incentivos para
gastos em sade com o objetivo de atrair e ou fixar um contingente de empregados de
maior importncia do ponto de vista estrito da ampliao da competitividade em um
mundo globalizado. O gasto governamental sob a forma de renncia tributria
funcionaria, nesse caso, como mais um fator para agravar a iniqidade da prestao da
assistncia mdica no pas.
As diferentes formas de organizao dos servios de sade, contemplando os planos
coletivos ou individuais, pelo sistema de autogesto ou mediante a contratao de
operadoras comerciais de diferentes modalidades, compartilham praticamente os
mesmos prestadores de servios para a concretizao da assistncia. A contratao de
mdicos e instituies de sade revela-se como a forma predominante para o
fornecimento dos servios, podendo conviver, em alguns casos, com a prestao de
servios diretamente pelas empresas que gerenciam servios prprios de sade ou pela
medicina de grupo, embora em escala reduzida (Quadro 1). A ampliao da demanda,
principalmente a partir dos anos 80, promoveu a organizao de redes credenciadas
enquanto provedores das empresas empregadoras e das operadoras comerciais da
assistncia supletiva.
A assistncia sade no modelo de autogesto pode ser prestada por meio do
credenciamento de provedores de servios, por servios prprios, pelo sistema de livre
escolha ou pela combinao dessas alternativas. A forma mais utilizada o
credenciamento de profissionais e instituies de sade, remunerados de acordo com
tabelas de preos previamente acordadas. Embora de forma minoritria, as empresas
podem contar com servios prprios, em geral de nvel ambulatorial. No caso de livre
escolha, feito o reembolso de gastos aps a utilizao de profissionais e servios
disponveis no mercado, no limite das tabelas. A ltima pesquisa do CIEFAS (2000)
apontou que o credenciamento era a forma utilizada por quase todos os planos, exceto
para cerca de 1%, em que se utilizavam apenas os servios prprios. A combinao de
credenciamento com livre escolha era a opo adotada pela maioria das empresas
pesquisadas (52,6%) e a opo da livre escolha estava presente em cerca de 64%
delas109.

109
A pesquisa CIEFAS/2000 mostrou que a prestao de servios exclusivamente por credenciamento era
a opo para 35% das empresas; a combinao credenciamento/livre-escolha, em 45%.
136

A estrutura de atendimento da medicina de grupo compe-se de servios prprios e


credenciados, esses progressivamente predominantes. Em 1988, cerca de 64% das
empresas de medicina de grupo contratavam servios e apenas 36% tinham servios
prprios. Atualmente, a rede prpria de servios extremamente reduzida em relao
credenciada. Em 2001, para 250 hospitais prprios a medicina de grupo contava com
3.860 hospitais credenciados em todo o pas, possuindo 23.500 leitos prprios e 354.000
credenciados disponveis. Os mdicos credenciados correspondiam a mais de 80% do
total de integrantes da rede de atendimento (ABRAMGE, 2002).
As cooperativas mdicas prestam servios ambulatoriais utilizando os consultrios
de seus cooperados (95.968, em 2002) e credenciam outros prestadores de servios
(hospitais, laboratrios, centros de diagnose), contando tambm com uma pequena rede
de servios prprios (Quadro 1).

Essas diferentes combinaes garantem um mercado consumidor de servios de


sade que se apia em uma rede privada de servios de sade que vende servios para
diferentes clientes: empresas (diretamente), medicina de grupo, cooperativas mdicas,
seguradoras ou consumidores individuais, alm da clientela dos servios de sade
pblicos, uma vez que, em grande parte, a assistncia pblica, particularmente a
hospitalar, dependente dos prestadores privados, dos quais tambm compra servios.
Entretanto, embora o prestador, mdico ou hospital, possa ser o mesmo, convivem no
mesmo espao tabelas de remunerao e modalidades de cobertura diferenciadas, que se
traduzem em tratamento tambm diferenciado, dependendo da forma de acesso do
cliente.
Um indicador dos interesses econmicos constitudos ao longo da trajetria da
assistncia mdica supletiva a evoluo do seu faturamento, que expressa o volume de
recursos movimentados. poca de elaborao da Constituio brasileira, quando foi
criado formalmente um sistema de sade pblico universal, o faturamento do conjunto
dos segmentos que compem a assistncia privada j era prximo de 2 bilhes de
dlares. Ao final da dcada de 90, perodo de implantao do sistema pblico, o
faturamento j atingira aproximadamente 14 bilhes, acusando crescimento superior a
300% no perodo de implantao do SUS (Tab. 9, Anexo). Atualmente, o faturamento
apenas das operadoras comerciais de planos de sade, excluindo-se a autogesto,
equivale a dois teros da execuo oramentria do Ministrio da Sade, a qual atingiu
em 2001 cerca de 26 bilhes de reais, enquanto a movimentao financeira da medicina
de grupo, cooperativas mdicas e seguradoras ficou em torno de 17 bilhes. Isso faz
137

com que a assistncia sade supletiva se configure como uma atividade econmica
relevante e extremamente competitiva, em torno da qual gravitam diversos interesses,
entre eles os relativos s operadoras de planos de sade; aos prestadores de servios
profissionais de sade, instituies hospitalares e clnicas , s empresas empregadoras
e aos usurios.
Todos esses agentes se relacionam com o setor pblico de diferentes maneiras, a
partir no apenas da necessidade de enquadramento legal, mas dos diferentes vasos
comunicantes que se estabelecem entre a assistncia pblica e a privada. Para
mencionar apenas alguns, cabe lembrar que importantes organizaes pblicas mantm
alguns dos principais sistemas de autogesto, sendo que o maior deles tem como
beneficirios os funcionrios do Ministrio da Sade. Em segundo lugar, ambos os
sistemas so alicerados, em grande parte, sobre a mesma rede privada prestadora de
servios, cuja fonte de recursos provem tanto do setor pblico quanto do privado.

Outra modalidade de articulao compreende as formas privilegiadas de acesso ao


sistema pblico pelos usurios de planos privados que transitam de um sistema para
outro sempre que o sistema pblico oferea vantagens comparativas, principalmente
para as operadoras de planos, que em muitos casos transferem seus clientes para o
sistema pblico quando os procedimentos mdicos necessrios so mais onerosos. A
convivncia de atendimentos diversificados em funo da vinculao a formas diversas
de assistncia no mbito da mesma rede prestadora favorece tambm a dupla
cobrana, ou seja, do SUS e do plano privado, por parte do prestador. Esse trnsito
favorecido pelo fato de tambm os profissionais mdicos, na maior parte das vezes,
terem vrios vnculos profissionais, podendo ser tanto empresrios do setor (donos de
hospitais ou de operadoras), funcionrios pblicos ou conveniados s vrias
modalidades de operadoras de planos de sade. A universalizao formal da assistncia
pblica com a dualidade real da assistncia favorece essas articulaes perversas, que,
por um lado, favorecem os cidados que tm a dupla cobertura, e por isso mesmo
costumam ter acesso privilegiado ao sistema pblico, e, por outro, faz recair sobre o
SUS o nus pela assistncia de maior custo, cuja contrapartida lgica a inviabilizao
da ampliao do acesso ao sistema pblico para os mais pobres, que costuma ser
defendido por muitos dos agentes do mercado. O resultado o aprofundamento da
desigualdade de acesso.
138

3.5 As entidades de representao de interesses

A descrio dos diversos segmentos que compem a assistncia sade


supletiva evidencia a constituio de um conjunto de agentes pblicos e privados de
natureza complexa e heterognea. Apesar de, na prtica, a partir dos anos 90, a
assistncia prestada de forma privada tenha se tornado semelhante em muitos aspectos,
em decorrncia da interpenetrao dos diversos segmentos, lucrativos ou no, como
qualquer outro mercado, a competio e a busca da defesa dos prprios interesses
caracterizam a assistncia supletiva. De origem diferenciada, os diversos segmentos
constituram entidades representativas de seus interesses, cujo surgimento em momentos
histricos distintos reflete os principais embates ou interlocutores com os quais tinham
que se confrontar na tentativa de influenciar o processo decisrio, tanto no mbito
governamental quanto privado.
Na condio de pioneira no mercado de assistncia sade de carter lucrativo,
a medicina de grupo precocemente organizou entidades representativas para defender
seus interesses. J em 1966, foi criada a Associao Brasileira de Medicina de Grupo
(ABRAMGE). Posteriormente, em 1987, criou-se o Sindicato Nacional das Empresas
de Medicina de Grupo (SINAMGE) e, em fevereiro de 1990, o Conselho Nacional de
Auto-Regulamentao das Empresas de Medicina de Grupo (CONANGE). As trs
entidades formam o Sistema ABRAMGE/SINAMGE/CONAMGE, com sede em So
Paulo.
Os objetivos da criao da ABRAMGE, ainda no incio da constituio dos grupos
mdicos, explicitamente eram: organizar, regular e defender as empresas privadas que j
estivessem atuando ou que viessem a se organizar; e propagar e incentivar o
desenvolvimento da atividade. Sua criao se deu em So Paulo, bero dos grupos
mdicos, e coincide com o estabelecimento dos primeiros convnios da Previdncia
Social com as empresas para a prestao de assistncia. Desde a criao, a principal
atuao da ABRAMGE foi como interlocutora dos grupos mdicos perante as
autoridades governamentais. A criao do CONAMGE teve como objetivo auto-
regulamentar a atividade da medicina de grupo, como reao disposio
governamental de regulamentar o mercado de assistncia supletiva. Aps a efetiva
regulamentao governamental, essa entidade perdeu a sua finalidade original.

As cooperativas mdicas foram a segunda modalidade a se organizar, ainda na


dcada de 70. Embora usem a mesma logomarca, as cooperativas so independentes
139

umas das outras e organizadas no nvel dos municpios, constituindo as Unimeds


singulares. Nos anos 70, foram organizadas as Federaes Estaduais, reunindo as
singulares respectivas, e em 1975 foi criada a UNIMED do Brasil, como uma
Confederao Nacional reunindo as Federaes, com o objetivo de integrar, orientar e
coordenar as atividades do Sistema Unimed, alm de constituir-se em um espao para
difundir as idias sobre o cooperativismo mdico (Unimed, 2002).

Nos anos 80, foi a vez dos sistemas de autogesto cuja primeira entidade
representativa foi a Associao de Servios Assistenciais de Sade Prprios de
Empresas (ASASPE), criada em So Paulo em 1980110. Durante essa dcada, foram
criadas entidades similares, adotando o mesmo nome, nos estados de Minas Gerais,
Cear e Esprito Santo. Em 1984, foi fundada a Associao Brasileira de Servios
Prprios de Sade de Empresas (ABRASPE), com o objetivo de integrar as entidades
estaduais, com as caractersticas de uma federao das ASASPEs, mas que no deu
resultado, sendo fundida em 1995 com a ASASPE de So Paulo111. A ABRASPE
congregava entidades de empresas pblicas e privadas at 1990, quando foi criado o
Comit de Integrao das Entidades Fechadas de Assistncia Sade (CIEFAS), com a
pretenso de representar as empresas estatais e pblicas, as entidades sindicais, as caixas
e as fundaes formadas por funcionrios pblicos federais, constituindo, desde sua
origem, como uma entidade de representao nacional. Com o esvaziamento da
ABRASPE, gradativamente o CIEFAS foi absorvendo tambm a representao dos
sistemas de autogesto de empresas privadas ao longo dos anos 90, agregando, em
2000, 140 organizaes, entre pblicas e privadas (CIEFAS, 2000). O objetivo principal
da criao dessas entidades foi representar os interesses da autogesto diante das
instncias governamentais, mas principalmente das entidades de classe da rea da sade,
dos representantes dos prestadores de servios, como as associaes mdicas e de
hospitais, e do Colgio Brasileiro de Cirurgies. A meta bsica consistia em uniformizar
os procedimentos e a atuao perante os prestadores, particularmente quanto
padronizao das tabelas de preos dos servios mdicos. Em funo das origens
diferentes, as duas entidades tinham perspectivas bastante distintas em relao

110
O termo servios prprios de empresas era usado pelo governo na poca para caracterizar as
empresas que ofereciam planos de sade a seus empregados e que, por isso, podiam fazer algumas
dedues do recolhimento Previdncia Social (CIEFAS, 2000:49).
111
A ABRASPE permanece hoje como uma entidade que agrega sistemas de autogesto de empresas
privadas do estado de So Paulo, equivalendo a uma ASASPE. Outras entidades regionais foram criadas
nos anos 80 em Pernambuco, Paran e Bahia, cuja maioria das empresas filiadas foi incorporada ao
CIEFAS aps sua criao.
140

assistncia que traduziam as diferenas entre organizaes pblicas e privadas112. As


aes principais dessas entidades so dirigidas para as negociaes com os prestadores
de servio, buscando principalmente a reduo de preos. Mas em funo das condutas
diferenciadas, essa ao conjunta se viu, muitas vezes, obstaculizada.

A criao do CIEFAS coincide com a deflagrao de sria crise entre prestadores e


sistemas privados de sade em torno principalmente da questo dos valores pagos. At
ento, para pagamentos dos servios vinham sendo adotados os critrios de
remunerao definidos pela AMB, situao que passou a ser questionada a partir de
meados da dcada de 90 nas negociaes com os provedores, em uma conjuntura em
que as empresas se viam obrigadas a grandes contenes de custos113. O primeiro
resultado da atuao conjunta foi em 1993, quando o CIEFAS conseguiu um acordo
com a AMB para a produo de uma tabela de honorrios consensual. Ao mesmo tempo
em que ampliava sua atuao perante os prestadores, o CIEFAS passou a participar das
discusses governamentais relativas sade suplementar. A organizao dos sistemas
de autogesto conseguiu enfraquecer os prestadores de servios, particularmente no
esvaziamento da fora da tabela da AMB, cuja pretendida obrigatoriedade de utilizao
passou a ser considerada pelo governo como tentativa de formao de cartel. A partir
dessa interpretao, que resultou na sua proibio, a tabela passou a ser apenas um
referencial de preos, situao que fortaleceu os compradores de servios, que passaram
a negociar tabelas prprias114.

Mais recentemente, deu-se a unificao das entidades representativas da autogesto,


com a criao, em novembro de 2002, da Unidas Unio Nacional das Instituies de

112
A maneira de fazer pblica e a maneira de fazer privada so completamente diferentes. Por exemplo:
na hora de negociar, o CIEFAS tinha uma tabela de taxas que chegou a ter 70 taxas alm da tabela da
ASASPE. Alm de pagar mais, o CIEFAS tinha muito mais dificuldades de cortar coisas ou prestadores
(entrevista com Virglio Baio, presidente da ASASPE/MG, em julho/2002).
113
As oscilaes da poltica governamental, crise econmica, inflao galopante, arrocho salarial e
enxugamento de gastos pblicos das estatais eram preocupaes que agitavam grande parte do segmento
da auto-gesto em sade, pressionando no s pela catica realidade como pela organizao e presso de
empregados e funcionrios (CIEFAS, 200:53-54).
114
Atualmente tramita na Cmara dos Deputados um projeto de lei que autoriza as entidades
representativas dos profissionais de sade a elaborarem tabela de referncia que uma vez aprovadas pelo
Conselho Nacional de Sade passam a servir como base de negociao de honorrios (entrevista com o
deputado federal Rafael Guerra em maio de 2002). De acordo com esse deputado, aps ter sido aprovada
na Comisso de Seguridade Social e Famlia, o projeto foi encaminhado para a Comisso de Economia,
onde o lobby das seguradoras e dos planos de sade mais forte, e a o projeto se encontra parado. Essa
proposta do deputado, juntamente com outra de sugerir ao MS a autorizao de pagamento de
complementao de honorrios em caso de utilizao de acomodaes especiais nas internaes, sugere a
retomada da situao vigente na dcada de 80, que favorecia os profissionais e os incentivava a atender os
clientes do SUS, na medida em que tinham seus honorrios majorados, e ainda tendo como referncia a
tabela da AMB.
141

Autogesto em Sade, resultado da unio do CIEFAS e da ABRASPE. A Unidas


representa 150 organizaes, pblicas e privadas, que cobrem cerca de cinco milhes de
assistidos e cujo desafio principal conseguir tratamento diferenciado para o segmento
da autogesto na regulamentao governamental.

Os rgos de representao das seguradoras so a Federao Nacional das


Seguradoras (FENASEG), criada em 1951 e reconhecida oficialmente em 1953, e a
Comisso Tcnica de Seguro Sade, de 1969. Apesar de sua atuao relativamente
recente no ramo sade, a entidade j tem larga experincia de organizao e de atuao
perante o Poder Pblico, tanto no mbito do Executivo federal quanto no Legislativo,
com uma ao direcionada a diminuir o escopo da ao governamental. Entre seus
objetivos, recentemente traados, esto a ampliao do espao de atuao poltica, de
modo mais efetivo junto ao Poder Pblico, visando reduo da presena do Estado no
mercado, a desregulamentao, a autonomia do setor, a efetiva quebra de monoplios
... (FENASEG, 2002).

Pelo lado dos prestadores de servio, cabe destacar a representao dos hospitais,
que, como a ABRAMGE, tem sua origem estreitamente ligada s polticas pblicas.
Concomitantemente expanso da assistncia mdica previdenciria, em 1966, mesmo
ano de criao da representao da medicina de grupo, foi criada a Federao Brasileira
dos Hospitais Credenciados pela Previdncia Social, que se transformaria na Federao
Brasileira dos Hospitais (FBH). O nome originrio por si s j demonstra a relao com
a Previdncia Social, maior compradora dos servios hospitalares e por intermdio da
qual a poltica de assistncia garantiu a expanso do mercado para servios hospitalares.
Essa marca de origem aponta os objetivos da entidade, que busca desde sua criao
influenciar a poltica de assistncia mdica e, principalmente, o valor pago aos servios
hospitalares pelo sistema pblico de sade, ainda hoje o principal comprador desses
servios. Atualmente (2003), possui doze entidades federadas, correspondentes
Associaes de Hospitais de Estados. No Legislativo, sua atuao se faz principalmente
na Comisso de Seguridade Social e Famlia e diretamente com os parlamentares,
contando com uma assessoria parlamentar para o acompanhamento de projetos no
Congresso Nacional. No Executivo, tem acesso ao ministro da Sade a assento no
Conselho Nacional de Sade. Apesar de assumir uma postura liberal, antiestatizao da
sade, reconhece que o sistema pblico o maior financiador de sade no pas, alm de
ser a principal porta de entrada para os hospitais. Para barganhar maior remunerao
para os servios hospitalares, utiliza como argumento o direito constitucional de acesso
142

a servios de sade, para cuja garantia o papel do setor privado fundamental. Diante
da insatisfao com valores e prazos de pagamento, os hospitais costumam utilizar-se
do expediente de paralisao do atendimento clientela do SUS, alm do recurso a
aes judiciais, visando receber valores maiores pelos servios prestados ao sistema
pblico. Na anlise deste segmento, o sucateamento da assistncia pblica decorrncia
dos baixos valores das tabelas de remunerao de procedimentos adotada pelo SUS para
pagamento da rede mdico-hospitalar, imputando a necessidade de reajustes
necessidade de transformar o contexto de sade da populao115. A insatisfao com a
remunerao, muitas vezes, conduz a acirramentos na relao governo/prestadores de
servios, particularmente com o governo federal, a quem cabe a definio da tabela de
pagamento. Atualmente, as principais reivindicaes dos hospitais frente ao SUS, alm
dos valores dos procedimentos, so: reorganizao de uma poltica para o setor, o que
inclui linhas de financiamento especiais para os hospitais; definio de regras do
relacionamento jurdico entre comprador e prestador de servio; tratamento igualitrio
entre o segmento filantrpico e o lucrativo (denominado pela FBH como privado);
implantao de mesa de negociaes permanentes no mbito do MS, com a participao
da FBH; e, ainda, a sugesto de alterao do princpio da gratuidade do SUS mediante a
cobrana complementar ao usurio116 A relao com os segmentos da assistncia
supletiva , no mesmo sentido, a de negociar preos para os servios prestados, sendo
que a organizao posterior de entidades representativas dos segmentos privados
compradores de servios se deu principalmente em funo da necessidade de negociar
preos de forma conjunta com os prestadores. A presso por rebaixamento dos valores
de remunerao dos servios hospitalares por parte dos diversos segmentos da
assistncia sade supletiva tem forado os hospitais a buscarem rebaixamento de
custos em um mercado que sofre limitaes na capacidade de expanso da remunerao.
Como alternativa, tanto ao sistema pblico quanto aos planos de sade, a Federao de

115
De acordo com matria publicada no Jornal FBH (ano 2, n 15, dezembro/2000/janeiro/2001):
Nmeros e percentuais, porm, bem como informaes sobre reajustes concedidos ou no, variam
conforme o interlocutor. Segundo a FBH, a defasagem, que comeou com a implantao do Real em
1994, j passa de 100%. O FIPE Sade mostra que entre julho de 1994 e maio 1999, os custos na rea
aumentaram em 109%. Nesse mesmo perodo, entretanto, foi dado um reajuste de somente 25%. A
diferena observada representa quase 90% em desfavor da rede.
116
Literalmente assim se expressou o presidente da FBH em ofcio encaminhado ao secretrio executivo
do MS em fevereiro de 2001, no bojo de uma crise entre os hospitais e o ministro da Sade, Jos Serra,
que, em declarao pblica, taxara de malandros os portadores das reivindicaes dos hospitais por
aumentos nas tabelas: No se trata aqui de um ultimatum, posto que saberemos continuar parceiros se o
Ministrio da Sade admitir que no dispe de oramento para garantir a gratuidade do atendimento a
toda a populao e souber reconhecer nossas dificuldades, auxiliando na mobilizao positiva da
sociedade para a busca de fontes alternativas de recursos, inclusive com a reintroduo da cobrana
complementar mediante regras claras (Jornal FBH, ano 2, n 15, dezembro/2000/janeiro/2001).
143

Hospitais vem se organizando no sentido de criar um Fundo Mtuo de Assistncia


Sade, buscando captar uma clientela do SUS diretamente para os hospitais privados.

Entre os prestadores de servio a categoria mdica que tem a mais longa


experincia de organizao, embora sua representao se pulverize em diferentes
instituies, como a Associao Mdica Brasileira (AMB), o Conselho Federal de
Medicina (CFM) e os sindicatos, reunidos na Federao Nacional dos Mdicos
(FENAM) e na Confederao Mdica Brasileira (CMB). Criada na dcada de 50, assim
como os Conselhos Regionais de Medicina, a Associao Mdica Brasileira (AMB)
aumentou sua presena poltica a partir de 1964, quando assume posio contrria
ampliao da interveno do Estado na assistncia mdica, postura que marcou o
perodo. Sua atuao em conjunto com alguns sindicatos mdicos nesse mesmo perodo
voltou-se tambm contra o empresariamento da medicina, desencadeando uma oposio
ferrenha atuao da empresas de medicina de grupo. A defesa da prtica liberal
sempre caracterizou a AMB, embora ao longo dos anos 60 e 70 a categoria tenha
presenciado a alterao da sua insero profissional, passando cada vez mais o trabalho
assalariado a substituir a medicina liberal, prestada diretamente pelo mdico em seus
consultrios. Nesse percurso, a atuao mdica acompanha o desenvolvimento da
assistncia sade no pas ao assalariamento inicialmente nas instituies
governamentais, segue-se a insero no mercado de trabalho vinculado medicina de
grupo. Em defesa da prtica mdica autnoma surgem as cooperativas mdicas,
inaugurando outra forma de trabalho, que associou a autonomia nos consultrios com a
introduo dos planos de sade privados, individuais ou empresariais controlados e
comercializados pelos mdicos. Ao assalariamento seguiu-se tambm o fortalecimento
da organizao sindical dos mdicos, que passaram a adotar as prticas dos
trabalhadores, inclusive o instrumento das greves. No final dos anos 70, sucederam-se
vrios movimentos grevistas voltados para as condies de trabalho nas instituies
pblicas e tambm para a regulamentao do trabalho dos mdicos residentes. Essas
greves tiveram a caracterstica de incorporar, alm das demandas corporativas,
propostas de transformao da poltica de sade e de democratizao do pas. Nesse
momento, os mdicos se uniram aos movimentos gerais da sociedade pela mudana do
regime poltico. Nos anos 80, aps a democratizao do pas, a atuao dos mdicos se
volta novamente para as questes corporativas. Em geral, as principais questes que
caracterizam a atuao da categoria mdica ao longo do tempo, alm daquelas mais
imediatas, relativas remunerao do trabalho mdico, referem-se crtica ferrenha
144

explorao do trabalho mdico por terceiros, entendidos como as empresas de medicina


de grupo; defesa da autonomia profissional, que tem como foco a contestao dos
parmetros e limites colocados pelos planos de sade no sentido de restringir os
procedimentos realizados com o intuito de diminuir custos vinculada a essa questo,
defendem a disponibilidade irrestrita dos meios de diagnstico; defesa da liberdade de
escolha do mdico por parte dos usurios de servios mdicos, passando a defender o
credenciamento universal dos mdicos por todos planos de sade; e, mais
recentemente, crtica expanso de escolas de medicina, questionando a ampliao
irrestrita do contingente de mdicos, a partir de um discurso de defesa da qualidade da
formao mdica. De uma ao voltada principalmente para o setor pblico enquanto
principal empregador da categoria, a atuao dos mdicos passou a se dirigir para os
planos de sade privados, com o aprofundamento do exerccio da profisso mediante a
prtica dos credenciamentos comuns s distintas modalidades de assistncia privada.
Nessa relao com as instituies que comercializam planos de sade ou gerenciam
sistemas prprios, o embate tem se dado a partir daquelas questes listadas, em uma
situao em que o mdico cada vez mais se torna dependente dos convnios117. A
relao com as cooperativas tem tambm se tornado conflituosa, na medida em que, na
prtica, elas funcionam de forma similar, colocando os mesmos limites atuao
autnoma dos mdicos cooperados, alm de os valores dos servios mdicos, muitas
vezes, serem mais baixos do que os pagos pelas outras modalidades de planos de sade
privados118. O fortalecimento das aes conjuntas dos planos privados a partir de sua
organizao tem enfraquecido o poder auto-regulatrio da categoria mdica,
particularmente na questo dos valores a serem pagos pelos servios que prestam. O
conflito relativo s tabelas de honorrios a face mais visvel desse embate, embora
esteja em jogo a to defendida autonomia mdica. Visando recuperar seu poder, a
categoria tem discutido a formao da uma entidade que unifique sua atuao, diante da
pulverizao em diferentes formas organizativas. A proposta de criao da Ordem dos
Mdicos se insere nessa perspectiva como forma de fortalecimento da categoria.

117
A pesquisa Perfil dos mdicos no Brasil (CFM, FNM, AMB e FIOCRUZ, 1995) mostrou que cerca
de 70% dos mdicos trabalhavam no setor pblico, mas cerca de 80% participavam de convnios
mdicos, sendo que 75,6% deles tinham at trs atividades, e quase 25% mais de trs.
118
Depoimento do ento presidente do sindicato dos mdicos de Minas Gerais sugestivo: Acontece que
as cooperativas viraram empresas. E o lucro o principal princpio de uma empresa.... O discurso
cooperativo no existe mais nem mesmo dentro das prprias cooperativas.... Mas a remunerao do
mdico anda pssima e a discusso poltica praticamente inexiste no cooperativismo mdico (Ricardo de
Menezes Macedo, SINMEDMG/2000:75).
145

O desenvolvimento da assistncia sade privada constituiu relaes complexas e,


muitas vezes, conflitivas entre os seus diversos segmentos, particularmente entre as
organizaes que operam ou comercializam planos de sade e os prestadores de
servios. Mas as conexes alcanam tambm o setor pblico, na medida em que grande
parte dos prestadores de servios, mdicos ou hospitais, atua tanto no setor pblico
quanto no privado. O conflito de interesses entre os atores que formam esse cenrio se
expressa na constituio de suas organizaes e torna a arena da sade um espao
competitivo, complexo e at contraditrio ao colocar em oposio, por exemplo, o
mesmo profissional, a partir de formas diferentes de insero na assistncia sade.

3.6 Concluso

A anlise da trajetria da assistncia privada desenvolvida neste captulo permitiu


constatar os efeitos de feedback da poltica de sade segundo uma dupla perspectiva.
Em primeiro lugar, evidenciou os mecanismos por meio dos quais essa poltica, voltada
para a assistncia sade de carter pblico, favoreceu o surgimento de vrias
modalidades institucionais de assistncia privada e a expanso de outras que j existiam
de forma ainda pouco expressiva. Em segundo, permitiu identificar os efeitos
institucionais do crescimento das formas privadas de assistncia, vis--vis o da
assistncia pblica. Entre esses, os mais importantes foram: a constituio e ou
fortalecimento de diversos atores ou agentes do mercado, como prestadores, operadoras
e usurios, e, a partir da, a configurao de interesses; o estabelecimento de regras e
procedimentos relativos forma de prestao da assistncia, mecanismos de acesso e de
diferenciao, os quais estruturaram comportamentos e moldaram preferncias; e, como
conseqncia desses efeitos anteriores, o crescimento da assistncia privada influenciou
o processo poltico ao constituir a arena poltica da sade, na qual, em funo do
formato assumido pela poltica, configuraram-se estratgias considerando os objetivos
bsicos de, por um lado, garantir recursos pblicos, de forma direta ou indireta, e, por
outro, obter ou preservar regras favorveis, mas principalmente a ausncia de regras
para a expanso do mercado de assistncia sade.
A descrio das dimenses e caractersticas do segmento privado e dos atores
vinculados a ele apontou a sua relevncia econmica e poltica, e a institucionalizao
de regras e comportamentos difceis de reverter, tornando outras opes pouco
provveis. nessa medida que fornece elementos para interpretar os processos de
146

reforma da poltica de sade nas dcadas de 80 e 90, quando se tornaro evidentes os


limites que esses efeitos das polticas anteriores colocaram para as reformas.
Um primeiro aspecto a ser ressaltado que a gnese e a expanso das formas
privadas de assistncia sade esto diretamente ligadas s relaes de trabalho sob a
forma de planos de sade coletivos. Da mesma forma que a assistncia de carter
pblico se inicia no mbito da previdncia social, enquanto um benefcio vinculado
insero no mercado de trabalho, tambm os planos e seguros de sade privados, na sua
grande maioria, surgem e se desenvolvem subordinados a contratos de trabalho,
enquanto benefcio trabalhista concedido por algumas empresas, com a participao
direta ou indireta do Estado e como conseqncia de decises governamentais que
favoreceram a constituio de determinados arranjos e prticas.
verdade que desde as primeiras dcadas do sculo XX existiam iniciativas
empresariais no sentido de prover algum tipo de assistncia mdica aos empregados,
mesmo que muitas vezes restrita medicina do trabalho, e que eram independentes da
ao governamental e de qualquer poltica regulatria. As mais importantes
experincias iniciaram-se a partir dos anos 40, inclusive voltadas para segmentos que
eram cobertos pela assistncia prestada pelos IAPs, como os funcionrios do Banco do
Brasil e da Caixa Econmica Federal. Mas ser apenas a partir dos anos 60 que ir se
expandir a assistncia sade no mbito das empresas, privadas e pblicas. Isso se far
a partir das polticas pblicas que reforaram as iniciativas empresariais e estimularam a
constituio de novos atores no cenrio da assistncia privada, como a medicina de
grupo e as cooperativas mdicas, alm de incorporar outros mais antigos, como as
seguradoras.
Isso foi feito por meio de diversos mecanismos. O primeiro deles foram os
convnios-empresa, a partir dos quais foram dados incentivos governamentais para que
as empresas se encarregassem da assistncia mdica para seus empregados com
financiamento pblico, pelo menos parcial. A criao dos convnios-empresas foi uma
deciso que favoreceu a expanso da assistncia privada, no tanto pelo volume dos
convnios estabelecidos com a participao da previdncia social, mas pela
institucionalizao e legitimao de uma prtica empresarial ainda restrita antes deles.
claro que fatores internos s empresas, como a necessidade de reduo do absentesmo,
o aumento da produtividade e o esforo para aumentar a competitividade na disputa por
quadros mais qualificados, foram (e so) fatores importantes na deciso de conceder
assistncia aos empregados. Mas o apoio governamental, inicialmente de forma direta,
147

mediante subsdios financeiros, e posteriormente de forma indireta, por meio de


mecanismos tributrios, foi fundamental para sua institucionalizao e legitimao. Na
mesma poca, incentivada pelos convnios-empresa, constituiu-se a assistncia privada
independente do financiamento direto e da superviso pblica, mas tambm vinculada
s empresas e, portanto, garantindo assistncia a partir da insero no mercado de
trabalho no apenas formal, mas privilegiado, uma vez que era limitada s grandes
empresas, principalmente da regio Sudeste e, sobretudo, do estado de So Paulo.
Apenas a partir dos anos 80, a assistncia privada ir se desenvolver fora do mbito
das empresas empregadoras por intermdio dos planos de sade contratados
individualmente. Similares no carter privado, esse tipo de plano ser de natureza
diferente ao engendrar relaes tipicamente de consumo entre o beneficirio e a
operadora que o comercializa. A insero nos planos de sade privados se dar entre os
estratos de maior renda e vai substituir, em parte, a prtica liberal que prevalecia at os
anos 70, que foi se inviabilizando com o crescimento dos custos da assistncia mdica.
Esse comportamento foi incentivado pela poltica tributria, mediante o mecanismo de
deduo fiscal, e facilitado pelas estratgias agressivas de comercializao de planos
privados em um mercado, at o final da dcada de 90, sem qualquer regulamentao
governamental. De forma similar, tambm o custeio da assistncia no mbito das
empresas foi indiretamente assumido, pelo menos em parte, pelo governo e pela
sociedade em geral, na medida em que passou a ser computado como despesa
operacional, no integrando o rendimento tributvel das empresas e sendo repassado aos
preos dos produtos ou servios produzidos.
Outras decises pblicas no sentido de viabilizar e ou desafogar a assistncia
pblica tiveram o efeito de fortalecer a assistncia privada e de consolidar os interesses
associados a ela. Entre elas, foi fundamental a prvia opo por comprar servios
privados ao invs de desenvolver uma rede prpria de servios de sade, tendncia que
caracterizou a expanso da assistncia pblica. Essa opo teve o efeito de fortalecer os
profissionais e as instituies privadas prestadoras de servios e suas representaes de
interesses. A presso que exerciam por remuneraes mais altas em situao de
impossibilidade de atendimento pelo Poder Pblico, em funo de uma crise da
Previdncia Social, em parte como decorrncia do alto custo do modelo de compra de
servios, vai levar a uma seqncia de decises de conseqncias perversas para o
atendimento pblico, favorecendo, em contrapartida, a opo dos usurios pela
assistncia privada.
148

Um conjunto de decises governamentais relativas remunerao dos servios


hospitalares, ao mesmo tempo em que atendia presso dos prestadores de servios e
acomodava as demandas dos usurios por atendimento de melhor qualidade, aprofundou
o hiato entre a assistncia pblica e a privada. Por meio delas, o governo permitiu o
pagamento de complementao pelos atendimentos hospitalares quando em
acomodaes especiais, isto , diferentes das custeadas pelo Poder Pblico. Essa deciso
teve como efeito a deteriorao do atendimento prestado em acomodaes no
especiais, ao mesmo tempo em que incentivou o desenvolvimento dos planos privados,
uma vez que esses eram autorizados a efetuar essa complementao. Diversas decises
nesse sentido tiveram o efeito de definir o comportamento dos atores privados
(prestadores de servios, usurios, operadoras de planos de sade e sistemas de auto-
gesto): a) usurios que tinham capacidade de assumir os gastos foram incentivados a
optar por acomodaes especiais a custo mais baixo, uma vez que parcela dele era
assumida pelo setor pblico; b) hospitais reduziram as acomodaes tipo enfermaria
para estimular o atendimento especial, mais lucrativo, num momento em que a
remunerao governamental estava muito aviltada; e c) compradores de servios
sistemas de autogesto, cooperativas ou medicina de grupo , pressionados pelos custos
dos atendimentos, passaram a se organizar com o objetivo de negociar de forma coletiva
com os prestadores e rebaixar os preos dos servios de sade, quando a participao
governamental no pagamento dos servios hospitalares se tornara pouco significativa.
Desta forma, as medidas governamentais contriburam para a explicitao do conflito de
interesses entre entidades mdicas e operadoras de planos de sade, em funo do
controle de custos, e, ainda, para desfazer o vnculo da assistncia privada com a
pblica. Nos anos 80, a assistncia privada deixa de ser complementar para se tornar
suplementar, passando a ter seu desenvolvimento de forma autnoma, em relao tanto
ao financiamento quanto forma de captao da clientela. No final da dcada, outra
deciso governamental favoreceu a entrada das seguradoras no ramo sade, ao lhes ser
autorizado fazer o referenciamento de profissionais e instituies de sade, o que lhes
permitiu baixar custos e disputar o mercado privado com a medicina de grupo e com as
cooperativas mdicas.
As conseqncias malficas da inexistncia de uma poltica afinada concretamente
com a meta formal de publicizao da assistncia se traduziram na deteriorao da
qualidade da assistncia pblica, reforando a opo pela assistncia privada para os
trabalhadores por parte das empresas e, posteriormente, pelos indivduos isoladamente.
149

A prpria prtica governamental incentivou a ampliao das aes privadas e reforou a


diferenciao, apontando para a inexistncia de um projeto efetivo de universalizao e
equalizao da assistncia. Expresso emblemtica disso foi a existncia no mbito da
prpria instituio previdenciria, encarregada da poltica de sade, de uma assistncia
diferenciada para seus funcionrios. Desta forma, a expanso da assistncia supletiva
nos anos 80 no foi um processo paralelo e independente das polticas pblicas; ao
contrrio, foi no bojo da crise da assistncia pblica e sob a presso dos interesses
privados j constitudos, particularmente dos prestadores de servio, que foram
definidas medidas governamentais que favoreceram aquela expanso e constituram um
arranjo institucional crivado de contradies. As aes governamentais contriburam de
forma decisiva para a institucionalizao e legitimao da opo pela assistncia
privada e, de forma indireta, retiraram recursos pblicos que poderiam ser canalizados
para a assistncia pblica, contribuindo para seu mau desempenho. Na forma de uma
espiral, a seqncia de decises e aes foi reforando as opes privadas.
A dinmica das decises governamentais e das aes privadas, essas ltimas em
grande parte enquanto resposta a estmulos governamentais, no caso das empresas
empregadoras ou operadoras de planos de sade, ou como alternativa de assistncia
diante da deteriorao da assistncia pblica, ou ao encarecimento da medicina liberal,
no caso dos usurios, foi constituindo o arranjo institucional da assistncia sade no
Brasil. Esse assumiu um formato hbrido pblico e privado , integrando agentes
variados, articulados por um conjunto de regras, inicialmente definidas prioritariamente
pelo Poder Pblico, que era o agente regulador, mesmo que isso se fizesse de forma
precria, em funo da captura do governo pelos interesses privados, particularmente
dos prestadores de servios. Em um segundo momento, esse espao de regulao foi
sendo ocupado e disputado por agentes privados representantes do segmento da
assistncia supletiva, concomitantemente ao processo de autonomizao em relao ao
setor pblico.
Esse arranjo institucional vai se caracterizar pela complexidade, com vrias
organizaes diferenciadas disputando o mercado de sade, tanto do lado da oferta de
servios como da captao de clientes, bem como pelos diversos mecanismos de
articulao entre eles. Na sua trajetria, a assistncia privada constituiu identidades e
clivagens sociais a partir da forma de insero na atividade e de concepes diversas
sobre a prtica mdica, o mais emblemtico sendo o conflito entre a medicina de grupo
e as cooperativas mdicas. Conflitos de interesse entre prestadores e compradores de
150

servio, por sua vez, definiram preferncias similares entre os agentes na mesma
posio, aproximando as estratgias com vistas ao controle de preos dos servios de
sade. O imbricamento de interesses e a similaridade das estratgias acabam por tornar
menos ntidas as diferenas entre os diversos formatos assumidos historicamente pela
assistncia privada em aspectos como a forma de captao de clientela, a definio dos
padres da assistncia, os mecanismos de controle de preos e custos e a forma de
articulao com os prestadores de servios. Nesse ltimo caso, destaca-se o fato de
partilharem a mesma rede de servios, inclusive com o setor pblico, no caso da rede
hospitalar.
A formao das organizaes de interesses dos agentes desse mercado reflete aes
em cadeia a partir das alteraes da assistncia e do surgimento de novos agentes. Se a
ABRAMGE tem sua origem vinculada poltica dos convnios/empresa, as Unimeds
se organizam para se contrapor medicina de grupo e garantir o controle dos servios
mdicos pelos prprios mdicos e a ABRASPE e o CIEFAS so o resultado da
organizao dos compradores de servios com o objetivo principal de buscar o controle
de preos, num momento em que a assistncia privada j se tornara efetivamente
independente da participao governamental e em contraponto s tentativas das
organizaes mdicas de regular o mercado, particularmente os preos dos servios.
Nesse processo de autonomizao, os prprios agentes do mercado assumem a
regulao do setor.
Entre os interesses constitudos esto os dos beneficirios da assistncia privada,
particularmente os empregados das empresas e instituies pblicas que administram ou
contratam planos de sade. Ao terem acesso a uma assistncia diferenciada, passam a
ser seus apoiadores, de forma explcita ou implcita. A institucionalizao das formas
empresariais de assistncia privada torna esse benefcio patronal um diferencial
valorizado nas relaes de trabalho e, de forma endgena ao contexto institucional da
assistncia e em funo das vantagens distributivas da poltica de sade, configura a
preferncia pela assistncia privada.
Esses diversos interesses que se constituem e se organizam ao longo das dcadas de
60 a 80 manifestar-se-o nos momentos cruciais de redefinio da poltica de sade,
como no processo constituinte e na regulamentao tardia da assistncia privada, no
final dos anos 90. No prximo captulo ser analisada a reforma da poltica de sade nos
anos 80, bem como sua implantao na dcada de 90, cujas caractersticas vo refletir a
configurao institucional das polticas anteriores. Nos dois processos, sero
151

evidenciados, de um lado, a ao dos atores representando os interesses que


constituram e configuraram a arena da sade e, de outro, a institucionalizao dos
comportamentos e das prticas ligadas assistncia privada que colocaram
constrangimentos a qualquer remodelao mais radical do sistema de assistncia
sade.
152

4 A REFORMA DA POLTICA DE SADE: INOVAO E CONTINUIDADE


1975/2000

4.1 Introduo

Este captulo analisa a reforma da poltica de sade definida na Constituio de


1988, considerando os processos de formao, deciso e implementao da nova
poltica. A interpretao desses processos considera como fatores explicativos cruciais
os efeitos de feedback, ou o legado das polticas prvias que fizeram com que, mesmo
em uma situao de rearranjos institucionais, se configurasse, de fato, um processo de
inovao limitada, que se torna mais evidente no momento de implementao da
reforma, embora o prprio texto constitucional j estabelea a dualidade do sistema de
sade.
Mas se esses fatores so responsveis pelos aspectos de continuidade da poltica
de sade, eles no explicam a ruptura institucional decorrente da reforma sanitria que
foi de fato realizada. Dois fatores so considerados para a explicao da mudana, cada
um deles com peso diferente. O primeiro e mais importante a conjuntura poltica mais
ampla, caracterizada pelo processo de democratizao do pas, que permitiu que novos
atores, portadores de propostas transformadoras, participassem da arena poltica e se
tornassem suficientemente fortes para influenciar o processo decisrio. O segundo fator
a crise da poltica de sade, em funo, principalmente, do esgotamento da capacidade
de financiamento do modelo de assistncia que prevalecia, de alto custo e baixa
efetividade. A crise financeira contribuiu para ressaltar as inadequaes do modelo
assistencial, que se traduzia na crescente insatisfao de usurios, prestadores de servio
e trabalhadores de sade. Entendendo que a relao entre crise e reforma no
mecnica, mas mediada por processos polticos por meio dos quais so definidas
alternativas para o enfrentamento da crise, isso significa que ela pode desembocar em
diferentes escolhas, na medida em que no existe uma nica sada para a crise. A partir
dessa perspectiva, considera-se que o movimento poltico-ideolgico pela reforma
sanitria soube construir uma proposta elaborada para a sade, tirando proveito de uma
conjuntura favorvel a mudanas democrticas, que incluam a ampliao das polticas
sociais, colocando-a como a alternativa para a crise. Desta forma, no processo de
mudana constitucional, o impacto das polticas prvias foi mediado pelo contexto
poltico mais amplo de redemocratizao do pas e de ampliao dos direitos sociais.
153

Este captulo tem, assim, uma dupla pretenso analtica: em primeiro lugar,
explicar a ruptura institucional decorrente de um movimento em prol da reforma
sanitria; em segundo, explicar as continuidades e ou ambivalncias que caracterizam o
novo modelo institucional quanto ao aspecto especfico da assistncia sade. Se a
ruptura explicada pelo contexto de democratizao e por uma situao de crise
favorvel a mudanas, a continuidade atribuda dependncia de trajetria, de tal
forma que os dois tipos de fatores explicativos, conjuntamente, fornecem uma
explicao plausvel para o formato hbrido pblico e privado assumido
concretamente pela assistncia sade no Brasil.
Esse argumento analtico aqui adotado considera que as polticas de sade, ao
mesmo tempo em que podem ser vistas como conseqncias da ao poltica (variveis
dependentes), tambm so potentes para explicar tanto o desenvolvimento poltico
quanto as polticas posteriores (variveis independentes). No primeiro caso, as
mudanas na poltica de sade que culminaram com as definies constitucionais
podem ser vistas como resultado da ao poltica decorrente da emergncia e
organizao de novos sujeitos polticos, que, aproveitando-se de uma conjuntura
favorvel, foram bem sucedidos no processo de transformar uma comunidade
epistmica, organizada em torno de uma concepo de sade, sociedade e atuao do
Poder Pblico, em um grupo de ao poltica, para isso aglutinando aliados e interesses
em torno de uma proposta de reforma do sistema de sade. No segundo caso,
entendendo-as como variveis independentes, as polticas de sade estabelecidas desde
os anos 60, por meio dos seus efeitos institucionais e sobre o processo poltico, so
responsveis pelos elementos de continuidade da poltica de assistncia sade que se
expressam no prprio texto constitucional, mas principalmente na trajetria da
assistncia durante e aps as mudanas no plano ideal-formal, ou seja: durante a
formao, deciso e implantao da reforma.
Essa anlise da reforma da poltica de sade e da configurao institucional da
assistncia, que se consolidou com caractersticas de ruptura e continuidade em relao
s polticas anteriores, permite validar a hiptese geral deste estudo, segundo a qual o
formato institucional hbrido da assistncia sade, apesar da definio constitucional
de um sistema pblico, universal e nico, explicado, em grande parte, pelos legados
das polticas prvias que limitaram as possibilidades de mudanas, em funo de seus
efeitos sobre o conflito poltico, na definio de padres de comportamento e na
capacidade governamental, alm de seus efeitos cognitivos.
154

Para desenvolver esses argumentos, o captulo dividido em trs partes.


Inicialmente, feita uma anlise do processo de formao da proposta de mudana da
poltica de sade, entendido como a constituio da agenda, a difuso de idias, a
elaborao de propostas inovadoras e a articulao poltica de diversos atores, visando
influir no processo decisrio. Desde meados dos anos 70, vo se constituir propostas
alternativas para a assistncia sade a partir da crtica poltica vigente que, por meio
de vrias medidas governamentais, aprofundava o modelo privatista, assim
denominada a opo pela ampliao da assistncia pblica a partir do privilegiamento
da compra de servios privados em detrimento da utilizao e ou expanso da rede
pblica. Na mesma poca, expandia-se tambm a assistncia privada de forma
autnoma, embora contando com subsdios governamentais, diretos ou indiretos,
conforme analisado nos captulos anteriores. O baixo controle da rede privada e a
captura da burocracia governamental pelos interesses dos prestadores apontavam como
principais conseqncias desse modelo de poltica os altos ndices de corrupo e o
aumento dos gastos a patamares insustentveis para a Previdncia Social. Essa situao
favoreceu a expresso de algumas propostas racionalizadoras no mbito da burocracia
pblica que apontavam para o fortalecimento do setor governamental, paralelamente
constituio de um movimento poltico-ideolgico em prol de uma reforma de maior
envergadura o movimento sanitrio. Essas propostas se traduziram em algumas
experincias alternativas isoladas na dcada de 70 e, na dcada seguinte, em projetos
institucionais reformistas no mbito da Previdncia Social, que, embora de pequeno
impacto, foram precursores do projeto da reforma sanitria e expressaram um
movimento poltico e de idias em prol da universalizao e da publicizao da
assistncia sade. Esse projeto foi consagrado formalmente na Constituio de 1988 e
implicou mudanas institucionais e dos princpios que norteavam a poltica de sade.
Em segundo lugar, analisado o processo decisrio que resultou na reforma da
poltica de sade durante o processo constituinte. Os contornos desse processo poltico
foram definidos, por um lado, pelo contexto de democratizao, que permitiu a
expresso e o fortalecimento de novos atores e de uma nova agenda, e, por outro, pelo
embate com velhos atores, constitudos na trajetria da poltica de sade. Essa teve
como um dos seus principais efeitos a estruturao de interesses privados, e nessa
medida influenciou o processo decisrio e a disputa entre as alternativas de polticas,
grosso modo, divididas entre uma proposta publicista e outra privatista. Esses ltimos
atores demonstraram significativo poder de veto e, apesar de no terem conseguido
155

barrar as alteraes institucionais mais significativas, particularmente a criao de um


sistema pblico de acesso universal, garantiram a preservao dos arranjos previamente
estabelecidos. O resultado foi que, ao mesmo tempo em que a reforma ampliou a
responsabilidade estatal no campo da sade, de forma contraditria alguns dispositivos
constitucionais garantiram a continuidade das formas privadas de assistncia,
independente de qualquer interveno governamental. Como resultado de um acordo
poltico entre os vrios pactuantes, a reforma exigiu que todos tivessem que abrir mo
das posies iniciais, e se chegou a um resultado poltico no qual, em alguma medida,
todos saram vitoriosos. As escolhas definidas na Constituio garantiram a convivncia
da reforma com a continuidade, em um processo de inovao pressionado por interesses
e objetivos que tinham sido constitudos em decorrncia das polticas anteriores, que
limitaram a possibilidade de mudanas descontnuas, mas que, ao mesmo tempo,
expressaram o dinamismo institucional ao definir um reordenamento do sistema pblico
de sade.
Por fim, analisado o processo de implantao das mudanas jurdico-
institucionais durante a dcada de 90, o qual traduziu as ambigidades da legislao,
decorrentes do processo poltico que lhe deu origem, caracterizado pelo embate entre
propostas opostas. tambm nessa fase de implementao que se expressaram os outros
efeitos de feedback da poltica de assistncia sade estabelecida previamente, que, ao
configurar um determinado formato institucional, limitou a viabilizao concreta dos
princpios publicistas e igualitrios definidos constitucionalmente, mas negados pela
trajetria da poltica de sade. Ao propiciar a expanso da assistncia privada, vis--vis
a pblica, consolidaram-se organizaes e comportamentos vinculados s formas
diferenciadas de acesso e de oferta da assistncia, emoldurando o processo de formao
das preferncias dos afetados pela poltica e expressaram-se na ausncia de uma
identidade coletiva ou de uma demanda universalista. Do ponto de vista poltico, esses
efeitos de feedback se traduziram na ausncia de suporte dos segmentos mais
mobilizados, que seria necessrio por se tratar de uma poltica de carter redistributivo
que demandaria a constituio de coalizes mais amplas e duradouras.
Na anlise da implantao da reforma, dada nfase questo do financiamento,
que tem sido considerado um ponto de estrangulamento para a sua efetivao pois o
subfinanciamento do sistema de sade no garantiu a implantao dos princpios
constitucionais, para permitir tanto a universalizao do acesso quanto a ampliao da
rede prestadora. Na medida em que a implantao do Sistema nico de Sade coincide
156

com uma conjuntura de crise e reformas econmicas, os efeitos das polticas de ajuste
dos anos 90 no podem ser desconsiderados. Entretanto, a falta de financiamento
adequada interpretada aqui como uma forma de inviabilizao sistmica do sistema
pblico universal, entendendo que a concretizao dos princpios constitucionais, em
sua completa acepo, no se constituiu como um objetivo consensual do governo. Esse
mecanismo indireto de enfraquecimento da reforma condizente com o ambiente
poltico-econmico geral, caracterizado pela crise de financiamento e por tendncias de
restrio das atividades estatais, e com as caractersticas da coalizo conservadora dos
primeiros governos democrticos, afinados com as propostas de restrio dos gastos
sociais, na contramo dos princpios constitucionais recm-definidos. Entretanto, o
financiamento inadequado tambm mais uma manifestao da concepo pblica
sobre a assistncia consolidada na trajetria da poltica de sade, caracterizada pela
segmentao, que a reforma no logrou alterar, e que associa as obrigaes
governamentais focalizao das aes nos mais pobres, em oposio perspectiva
universalista.
Este captulo traa o processo a partir do qual os efeitos de feedback da poltica
anterior colocaram limites para uma reforma institucional radical que de fato alterasse o
modelo anterior, analisando a cadeia de aes movida por interesses diversos, alguns
deles j cristalizados nas estruturas institucionais e capazes de conformar as percepes
e atitudes dos cidados/usurios de servios de sade e outros menos
institucionalizados, mas que foram capazes de levar a mudanas institucionais
profundas, configurando um novo arcabouo jurdico-legal para a assistncia mdica no
Brasil. Apesar disso, no se estendeu ao setor privado a regulamentao e o controle por
parte do Poder Pblico, que se limitou, na Constituio, a tratar de um suposto mas
irreal Sistema nico de Sade. Desta forma, a partir das mudanas constitucionais,
passam a conviver as duas estruturas institucionais um sistema pblico formalmente
universal e inclusivo e um sistema privado em crescimento , aparentemente de forma
paralela ou independente, mas que possuem poderosos vasos comunicantes, com
interferncias recprocas que se expressam na arena poltica da sade.
157

4.2 O processo de formao da reforma da poltica de sade: o movimento


sanitrio e os projetos inovadores

4.2.1 As idias e os atores

A formao da proposta de reforma da poltica de sade se deu a partir de meados da


dcada de 70, pela articulao de um movimento poltico-ideolgico por uma reforma
sanitria, vista como parte integrante de um processo mais amplo de democratizao.
Esse movimento envolveu a construo terica de um modelo de compreenso dos
determinantes sociais da sade e um conjunto de aes estratgicas visando
divulgao de idias, articulao de pessoas e organizaes e ocupao de espaos
institucionais para a experimentao de projetos inovadores como mecanismo de
constituio de uma alternativa poltica vigente. Particularmente na dcada de 80, no
contexto da abertura do regime autoritrio, vo ocorrer mudanas na poltica de sade
bastante significativas do ponto de vista de sua concepo, embora bem menos em
termos do impacto no modelo de assistncia vigente. Como embries dos princpios da
reforma que seria definida no final dos anos 80 durante o processo constituinte, essas
experincias eram baseadas em alguns objetivos bsicos, como a ampliao de
cobertura, a articulao das esferas de governo com vistas maior utilizao da rede
pblica e a participao da populao. Por serem propostas em clara diferenciao com
o modelo de assistncia prevalecente, essas experincias enfrentaram a oposio dos
interesses consolidados na trajetria da poltica de sade e da prpria burocracia pblica
afinada com esses interesses.

O processo de redemocratizao do pas, no mbito do qual ocorreu essa reforma


sanitria, trouxe no seu bojo a preocupao com os aspectos substantivos da democracia
que remetem aos direitos sociais, entre eles, o direito sade. A oposio ao regime
militar inclua a luta pela ampliao das polticas sociais a partir da crtica ao
desempenho do governo autoritrio na rea social, bem como das polticas econmicas
de alta concentrao de renda. As propostas polticas dos setores de oposio
enfatizavam a redefinio das polticas sociais no sentido da universalizao de
benefcios mediante um processo redistributivo. Particularmente no campo da sade, a
discusso da democratizao da sade se fazia de forma mais intensa via movimento
sanitrio, que logrou atingir alto grau de organicidade e grande visibilidade poltica,
vindo a ter papel relevante na reformulao da poltica de sade.
158

Ao movimento sanitrio atribuda a liderana poltica e intelectual da reforma, no


interior do qual foi construda uma proposta alternativa para a poltica de sade119. De
origem acadmica, esse movimento se articulou com outros segmentos sociais e
governamentais, entre os primeiros destacando-se a categoria dos mdicos e o
movimento popular em sade, que, como vrios outros, emergiam ou se fortaleciam
na conjuntura de transio democrtica. No mbito governamental, teve o apoio de
segmentos burocrticos que questionavam o modelo assistencial vigente e, nos anos 80,
contou com outro ator, que a partir de ento teria um papel proeminente: o Movimento
Municipalista em Sade, constitudo pelos secretrios e tcnicos municipais de
sade120.

O marco terico que foi o referencial ideolgico do movimento sanitrio e sustentou


as suas propostas polticas tem origem na universidade e se expressa na teoria social da
sade. No final dos anos 60 e incio de 70, desenvolveu-se uma abordagem marxista
histrico-estrutural das condies e dos problemas de sade da populao no mbito dos
departamentos de medicina preventiva (DMPs) de algumas universidades brasileiras. A
partir da incorporao das cincias sociais ao estudo da sade, constituiu-se o
pensamento mdico-social, que, ao levar em conta o carter poltico da rea da sade,
deslocou o seu objeto do indivduo para a sociedade, considerada como determinante
das condies de sade, e delimitou um novo campo de estudo, denominado de sade
coletiva121. crtica da concepo positivista de cincia universal, emprica,
atemporal e isenta de valores se contraps a idia de uma teoria que informasse e
sustentasse a ao poltica de modo que a prtica sanitarista passou a ser vista como
sujeito de transformao. Na perspectiva de seus expoentes, a maioria oriunda de
partidos polticos ento na clandestinidade, particularmente do Partido Comunista
Brasileiro, tratava-se de um movimento contra-hegemnico com propsitos ambiciosos
de alterar a correlao de foras a partir da conscincia sanitria, tendo como horizonte
o socialismo (Rodrigues Neto, 1997; Teixeira, 1987). Dessa forma, o paradigma
alternativo de sade coletiva orientava proposies que implicavam transformaes

119
A anlise sobre o movimento sanitrio tem como referncia principal o trabalho fundamental sobre o
tema de ESCOREL, Sarah: Reviravolta na Sade origem e articulao do movimento sanitrio. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 1998.
120
De acordo com Gerschman (1995:41), o autodenominado movimento sanitrio tratava-se de um
grupo restrito de intelectuais, mdicos e lideranas polticas do setor sade, provenientes na sua maioria
do Partido Comunista Brasileiro (PCB), que exerceu um papel destacado de oposio ao regime militar,
assim como uma trajetria poltica prpria na rea da sade
121
A adoo do conceito de sade coletiva, segundo Teixeira (1987:94), foi uma originalidade nacional
face heterogeneidade de denominaes habituais, como sade pblica, medicina social, medicina
preventiva, medicina comunitria.
159

mais profundas no apenas na sade, mas no Estado, na sociedade e nas instituies em


geral (Fleury, 1997). Nessa perspectiva, o movimento sanitrio se engajou na luta para a
derrubada do governo militar, juntando-se aos demais movimentos sociais que
proliferavam no pas.

Com o estmulo institucional da Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) e da


Organizao Pan-americana de Sade (OPAS), desenvolveram-se o conhecimento e a
produo terica em sade coletiva e a capacitao de profissionais por meio de cursos
de mestrado e doutorado, dos DMPs e de programas de residncia em medicina
social122. A difuso da abordagem mdico-social foi um instrumento importante para a
formao de recursos humanos no campo da sade coletiva, difundindo-se uma nova
maneira de pensar e de atuar no setor sade, transformando o perfil do sanitarista que
passou a incorporar o posicionamento poltico na sua proposta de atuao em um campo
definido como social. Diferentemente da abordagem tradicional de sade pblica,
incorporou-se tambm a anlise da poltica de sade e da assistncia mdica
previdenciria, sendo elaboradas propostas de transformao tanto do regime poltico
quanto do sistema de sade. A partir de uma crtica ao saber hegemnico, inicialmente o
movimento sanitrio se percebia como constituindo um contra-saber que deveria ter
efetividade poltica, sendo ponto de partida para a reforma sanitria (Dmaso,
1989:65)123.

Uma das formas de difuso do pensamento mdico-social, associada ao


posicionamento pela democratizao do pas e pela oposio privatizao da sade,
foi por intermdio do movimento estudantil do setor sade, particularmente nas
Semanas de Estudos sobre Sade Comunitria (SESACs). Reunindo estudantes,
professores e profissionais mdicos, representando algumas de suas organizaes
profissionais, as SESACs aglutinavam ncleos estudantis de oposio e se realizaram
anualmente no perodo de 1974 a 1978 nos locais onde havia apoio institucional de

122
A tese de doutorado de Srgio Arouca - O dilema preventivista contribuio para a compreenso da
medicina preventiva, defendida na Unicamp em 1975, considerada um dos principais fundamentos
tericos do movimento sanitrio. Em 1978 existiam 16 instituies desenvolvendo pesquisas ou
elaborando projetos no campo da sade coletiva, sendo sete instituies acadmicas, seis prestadoras de
servios de sade e um centro de pesquisa epidemiolgica. Entre 1972/80 foram criados seis cursos de
mestrado e doutorado em sade coletiva, o primeiro deles sendo o mestrado em medicina social no
IMS/UERJ, que se constituiu em um centro de pensamento progressista em sade, os demais na
Faculdade de Sade Pblica da USP e nas Faculdades de Medicina de Ribeiro Preto, da USP, ENSP e
UFBA (Escorel, 1998).
123
De acordo com Dmaso (1989:73): o conceito de reforma Sanitria tem, todavia, um sentido forte:
trata-se de conceber e fazer da sade o fundamento revolucionrio de uma transformao setorial com
ressonncias estruturais sobre o conjunto social.
160

universidades ou secretarias de sade que desenvolviam projetos de medicina


comunitria ou de extenso de cobertura por meio da medicina simplificada124. Grande
parte desses programas estava vinculada aos DMPs, utilizados na formao de internos
e residentes, que atraam estudantes mais politizados como forma de vincularem-se aos
problemas da populao e de inserirem-se nos movimentos populares.

Na perspectiva da produo de conhecimento e veiculao de idias, e para


aglutinao do pensamento crtico em sade, foram criadas duas entidades importantes
no processo de formao dessa comunidade epistmica voltada para a reforma sanitria:
o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES), em 1976, e a Associao Brasileira
de Sade Coletiva (ABRASCO), em 1979. Nos seus primeiros anos, o CEBES teve uma
grande produo intelectual, publicando livros e promovendo encontros, reunies e
debates, mas, principalmente, editando a revista Sade em Debate. Lanada em
novembro de 1976, a revista se tornou um veculo de divulgao do pensamento
sanitarista, permeado pelas cincias sociais marxistas, e aps um ano j possua cerca de
4 mil assinantes125. A ABRASCO foi criada para organizar a prtica acadmica em
torno da crtica ao modelo de assistncia sade e para formular propostas, sendo
tambm uma importante entidade para a veiculao de idias.

No processo de sua articulao e ampliao, o movimento sanitrio foi incorporando


novos atores. A atuao no mbito do parlamento foi uma estratgia importante, j que
esse era um espao que possibilitava oportunidade para um debate mais democrtico em
um contexto autoritrio e com fechamento de outros canais institucionais. A Comisso
de Sade da Cmara dos Deputados tornou-se um local para o debate pblico sobre a
sade e para a organizao do movimento, contando com apoio de parlamentares,

124
Foram realizadas SESACs em Belo Horizonte, Campinas, Curitiba, Londrina e Santo Andr. A
medicina comunitria, ou simplificada, era uma proposta alternativa de organizao dos servios de sade
que se difundia na Amrica Latina, voltada principalmente para as populaes rurais, por meio de
programas baseados no autocuidado, ateno primria realizada por pessoal no profissional, com
tecnologia apropriada e com a participao da comunidade. O marco poltico dessas propostas a
Declarao de Alma Ata, firmada na Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade,
realizada em 1978, na cidade de Alma Ata, sob os auspcios da Organizao Mundial de Sade. A
Declarao estabeleceu como meta a sade para todos no ano 2000, por meio da estratgia da ateno
primria, e seus conceitos de extenso de cobertura, participao comunitria e agente de sade foram
difundidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pela Organizao Pan-americana de Sade
(OPAS). Embora no tenha contado com representao do Brasil, a Conferncia expressa o contexto
normativo das principais diretrizes e princpios que passaram a nortear as reformas dos sistemas de sade
a partir dos anos 80 (Fundao Joo Pinheiro, 1999:31).
125
Como destaca Fleury (1997:26), em anlise retrospectiva, O CEBES representou a possibilidade de
uma estrutura institucional para o triedro que caracterizou o movimento pela reforma sanitria brasileira:
a construo de um novo saber que evidenciasse as relaes entre sade e estrutura social; a ampliao da
conscincia sanitria onde a Revista Sade em Debate foi, e continua sendo, seu veculo privilegiado; a
organizao do movimento social, definindo espaos e estratgias de ao poltica.
161

inclusive do partido governista, e da sua infra-estrutura (Rodrigues Neto,1997:64). Em


1979, o ncleo do CEBES de Braslia teve uma atuao parlamentar importante,
assessorando parlamentares da Comisso de Sade, o que teve como um dos resultados
mais expressivos a realizao, por iniciativa da Comisso, do I Simpsio sobre Poltica
Nacional de Sade. Esse Simpsio foi um marco do movimento pela reforma sanitria,
pois contou com grande participao de pessoas de todo o pas e marcou a vinculao
do movimento sanitrio com a discusso concreta da poltica de sade. O documento
aprovado no Simpsio teve o papel simblico de lanar o projeto do Sistema nico de
Sade ao, propositivamente, sugerir os principais componentes da proposta alternativa
poltica vigente. Entre esses, destacam-se: sade como direito de todos e dever do
Estado; deteno do empresariamento da medicina, considerando os atos mdicos como
bem social gratuito; unificao do sistema de sade, cabendo ao Estado a administrao
do sistema; participao popular na poltica de sade; mecanismos eficazes de
financiamento; descentralizao; e fim dos convnios com pagamento por unidade de
servio.

Outra estratgia foi trabalhar para a eleio de deputados estaduais e federais,


prefeitos e vereadores que tinham a sade em suas plataformas eleitorais e eram ligados
questo mais geral da democratizao, o que os aproximava dos objetivos do
movimento sanitrio, cuja atuao no se restringia questo sanitria, mas sobretudo
estava integrada ao movimento para a derrubada do governo militar.

Ainda na dcada de 70, integraram-se ao movimento sanitrio as aes de dois


grupos de profissionais de sade: os mdicos residentes e o Movimento de Renovao
Mdica. Embora de carter profissional, no contexto de mobilizao contra o regime
autoritrio esses movimentos assumiram uma postura poltica e se inseriram nas
questes mais gerais da sociedade, particularmente a crtica da poltica de sade,
reforando as propostas de transformao. As conseqncias dessa poltica incidiam
diretamente sobre a categoria mdica, sob a forma de progressivo assalariamento, uma
vez que os mdicos perdiam sua caracterstica liberal, tornando-se assalariados,
predominantemente no setor pblico, mas tambm nas empresas de medicina de grupo.
O reflexo dessa nova condio se deu no interior das entidades de classe, ocorrendo o
desenvolvimento da ao sindical e da utilizao de instrumentos de ao de
trabalhadores, particularmente as greves.
162

No caso dos residentes, o perodo coincide com uma mudana de postura da


Associao Nacional de Mdicos Residentes (ANMR), que passou a buscar a
regulamentao trabalhista do mdico residente, deixando de limitar sua atuao
dimenso educacional da residncia mdica. Em 1979, os mdicos residentes
participaram de lutas gerais da sociedade, particularmente a campanha pela anistia, e
endossaram algumas propostas do CEBES, como a idia de que sade era um dever do
Estado.

O Movimento de Renovao Mdica surgiu em 1978 como oposio ao discurso


liberal das lideranas mdicas tradicionais, assumindo sua condio de categoria
assalariada. Suas propostas foram bem recebidas, e em pouco tempo conquistaram as
mais importantes entidades da categoria, particularmente a AMB, nas eleies de 1981.
O Movimento de Renovao Mdica assumiu tambm a postura de oposio ao regime
militar e de denncia mercantilizao da medicina, fazendo oposio ferrenha
medicina de grupo126. De 1978 a 1981, a categoria mdica esteve envolvida em
movimentos coletivos e se articulou com outros sindicatos de trabalhadores. Nesse
ltimo ano, ocorreu uma greve nacional dos mdicos, na qual, alm das reivindicaes
por melhores salrios e condies de trabalho, questionavam a prpria poltica de sade
e reforavam as propostas de sua transformao no sentido preconizado pelo
movimento sanitrio.

O CEBES participou do processo de reorganizao e renovao das entidades


profissionais mdicas, assumindo a posio dos profissionais assalariados, criticando os
interesses empresariais representados pela Federao Brasileira de Hospitais (FBH) e
pela Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE).

Nos anos 80, a discusso da reformulao da poltica de sade ganha a adeso


dos movimentos populares em sade (MOPS), que se desenvolviam desde a dcada
anterior mas que s ento passam a incorporar as propostas do movimento sanitrio,
entre elas, a crtica medicina privada financiada pelo setor pblico. Esses movimentos
proliferaram em torno de associaes de moradores e outras entidades de bairro em

126
O que caracterizava o movimento de renovao mdica era, segundo Clio de Castro, presidente do
Sindicato dos Mdicos de Minas Gerais no perodo de 1980/86, integrante desse movimento: a defesa
intransigente dos direitos dos mdicos, mas com o compromisso fundamental de melhorar sempre o
atendimento prestado populao. Acho que esse lema sintetiza todos os ideais, no s meu, mas de uma
gerao (entrevista para o sindicato, publicada em: SINDIMED/MG 30 anos, 2000:31).
163

favelas e bairros pobres das periferias das grandes cidades (Gerschman, 1995)127. Os
MOPS se organizaram em torno de reivindicaes por melhores condies de vida,
saneamento, postos de sade, gua, esgotos, moradia, transportes etc. e tiveram
presena marcante de mdicos, profissionais e agentes de sade vinculados
experincia de medicina comunitria, e na sua maioria ligados ao Partido Comunista
Brasileiro (PCB), sofrendo tambm influncia da Igreja progressista, por meio das
Comunidades Eclesiais de Base. A partir de algumas experincias de medicina
comunitria, que previam a participao de agentes de sade da prpria comunidade,
comeou a se articular o movimento popular em sade. Na sua primeira fase, de carter
mais reivindicativa, procurava uma atuao independente, de tal forma que a poltica
nacional de sade no se constitua como um eixo de sua ao. Em uma segunda fase, j
no perodo da Nova Repblica, o movimento popular adquiriu maior politizao, com
a articulao de associaes de moradores de diferentes bairros em Federaes de
Associaes de Moradores nacionais e estaduais, o relacionamento com outros
movimentos sociais e sindicais, e a atuao no sentido de se desvencilhar das lideranas
religiosas e tcnicas.
Em sntese, o movimento pela reforma institucional do setor sade partiu de uma
teoria sobre a determinao social da sade, construiu uma proposta de reforma da
poltica de sade a partir da crtica ao modelo vigente, estabeleceu estratgias para
divulgao das idias e propostas, e conseguiu articular um conjunto diversificado de
atores em torno delas. Na conjuntura de insatisfao com o regime autoritrio e no
movimento de constituio de um novo pacto no pas, foi possvel superar os objetivos e
interesses setoriais ou corporativos na afirmao de uma alternativa para o setor sade,
cujo contedo principal era a universalizao e a responsabilidade pblica, em oposio
clara ao modelo segmentado e hbrido que caracterizava a poltica de sade. Como
define Vaitsman (1989:153), o movimento sanitrio:
um movimento que rene intelectuais, profissionais da rea de
sade, organizaes e associaes, tendo como referencial tico a
sade como valor universal, o que s pode ser concretizado atravs da
reformulao do sistema, para atingir a universalizao e equidade.
Para tanto, o movimento apresenta um conjunto de propostas polticas
e tcnicas que se consubstanciam enquanto uma Reforma Sanitria...
O Movimento Sanitrio no um grupo de interesses e nem formado
por grupos de interesses. Embora dele possam fazer parte grupos de
produtores (mdicos, por exemplo) e de consumidores (usurios,
potenciais ou reais, dos servios de sade), organizaes de

127
Essa anlise do movimento popular em sade extrada do trabalho de GERSCHMAN, Silvia. A
democracia inconclusa: um estudo da reforma sanitria brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995.
164

representao de interesses e partidos polticos, o que o caracteriza


enquanto movimento o fato de ele aglutinar alm de indivduos,
entidades de diferentes naturezas funcionais, organizacionais e
polticas, com uma proposta tico-poltica visando interesses
coletivos.

Com essas caractersticas, o movimento ter um papel fundamental no processo


de democratizao e de formulao de uma imagem-objetivo para a poltica de sade
do Brasil, mas perder seu vigor aps a retomada da democracia e no momento de
implementao da poltica de sade, quando os diferentes interesses e clivagens
ideolgicas internas vo se explicitar e quando se dar o embate com as propostas
contrrias a partir dos interesses constitudos ao longo do desenvolvimento da
poltica de sade.

4.2.2 Crise e projetos institucionais inovadores da dcada de 70

No mbito da poltica de sade, o contexto em que se articulou o movimento


sanitrio caracterizava-se pela preponderncia da Previdncia Social e pela nfase na
assistncia mdica curativa, montada sobre uma rede de prestao de servios
predominantemente privada. Paralelamente, expandia-se a assistncia privada,
incentivada por decises governamentais. Contra esse modelo vai se orientar o
movimento sanitrio a partir da crtica ao crescimento do setor privado com o
financiamento do setor pblico. No interior da Previdncia j existiam correntes de
pensamento no afinadas com os interesses empresariais e com o grupo tcnico-
burocrata de tendncia privatista que comandava a instituio, identificada como o
espao onde se consolidou uma aliana entre os interesses privados e a burocracia
estatal. Esse pensamento divergente defendia o fortalecimento do setor pblico e,
embora numericamente reduzido, encontrou na crise financeira da Previdncia uma
conjuntura favorvel para a crtica ao modelo hegemnico, de tal forma que a crise
contribuiu para uma modificao na arena poltica128.

A prioridade dada aos projetos sociais como mecanismo de legitimao do governo


Geisel (1974-79) abriu espaos institucionais no Ministrio da Sade para tcnicos com

128
Conforme foi visto no captulo 2, a crise se expressou de forma aguda em meados da dcada de 70 e
tinha como um de seus determinantes a dificuldade de financiamento da expanso de cobertura da
assistncia mdica previdenciria por meio da contratao de servios privados, de alto custo e indutor de
corrupo em funo do mecanismo de pagamento predominante.
165

pensamento diferente do predominante. Nesse perodo, desenvolveram-se projetos


orientados por propostas transformadoras para o sistema de sade que expressavam a
crtica ao modelo de prestao da assistncia, apontavam para modelos alternativos e
indicavam a penetrao de um projeto ideolgico de reforma sanitria. Em alguns
aspectos, eles afinavam com as propostas de racionalizao e modernizao
administrativa tpicas do perodo, as quais, no caso do setor sade, sofriam grande
influncia da OPAS. Nesse contexto, inserem-se as propostas de extenso de cobertura e
de participao comunitria, buscando-se coordenar recursos, reduzir custos e realizar
uma alocao tecnicamente planejada dos recursos (Cordeiro, 1979:41)129. Apesar de
no terem afetado substancialmente o modelo prevalecente, esses projetos motivaram a
reao dos setores favorecidos na trajetria da poltica de sade, contribuindo para a
explicitao das divergncias ideolgicas e de interesses.
O primeiro desses projetos foi o Plano de Localizao de Unidades de Servios
(PLUS), criado em 1975 mas derrotado a partir do enfrentamento com os interesses dos
prestadores privados, apoiados nos consistentes anis burocrticos da Previdncia
Social. A partir das diretrizes de modernizao administrativa e de expanso fsica por
meio do planejamento racionalizador, o Plano experimentou uma metodologia de
programao de servios a partir de necessidades normatizadas da populao
confrontadas com a oferta de servios e que apontava para a universalizao num
momento em que os servios de sade estavam restritos institucionalmente aos
segurados da Previdncia e propunha medidas que privilegiavam a rede pblica. A
reao dos prestadores privados se dirigia contra o que denominavam de pensamento
estatizante e teve fora suficiente para barrar o PLUS (Escorel, 1998).

No mesmo ano, desenvolveu-se o Projeto Montes Claros (PMC) como uma aplicao
regional de certas diretrizes de um modelo alternativo de organizao dos servios de
sade e no qual foram experimentados princpios defendidos pelo movimento sanitrio
que seriam consagrados nas mudanas constitucionais posteriormente, como:
universalizao, regionalizao, hierarquizao, administrao democrtica,
integralidade da assistncia e participao comunitria. O PMC tambm enfrentou
oposio de foras conservadoras dentro do Ministrio da Sade, mas principalmente

129
Como aponta Rodrigues Neto, ao mesmo tempo em que assessoravam o governo, os integrantes do
movimento sanitrio assessoravam parlamentares para questionar as aes e polticas do prprio
Ministrio da Sade, como uma ttica sui generis de investir nas contradies, alm de propiciar o
acesso de informaes privilegiadas, que eram repassadas tanto ao movimento, como para jornalistas e,
especialmente aos parlamentares a ele vinculados, para pronunciamentos, argies e denncias
(1997:66).
166

dos interesses privados vinculados burocracia que dominava a poltica previdenciria,


uma vez que a participao da Previdncia Social no financiamento era imprescindvel
para a manuteno do programa. Essa oposio foi capaz de inviabilizar o projeto, mas
o PMC obteve apoio de outros grupos do movimento sanitrio, como os sindicatos
mdicos, os movimentos dos profissionais de sade, o CEBES, o movimento estudantil
e a universidade. Sem ter alcanado seus objetivos, o PMC, entretanto, foi expandido
para outras partes do pas, por meio do Programa de Interiorizao de Aes de Sade e
Saneamento (PIASS), que adotar uma estratgia semelhante.

Criado em 1976, o PIASS seguiu um modelo de medicina comunitria e de extenso


de cobertura com o oferecimento de servios bsicos, conforme preconizado por
organismos internacionais e tendo como referncia experincias municipais de projetos
alternativos. Priorizava a regio Nordeste, particularmente vilas e povoados rurais. Isso
se justificava pela carncia da regio, mas tambm por razes poltico-estratgicas, uma
vez que eram reas e populaes fora dos interesses privados do setor sade (Rosas,
1981:99, apud Escorel, 1998:159), concentrados nas regies Sul e Sudeste. Embora o
comando gerencial coubesse aos sistemas regionais de sade, a Previdncia Social
participou pela primeira vez de forma financeira e programtica, em um programa de
sade pblica que institucionalmente cabia ao Ministrio da Sade por meio de
aes que contrariavam o pensamento privatizante hegemnico. O PIASS significou o
fortalecimento do setor pblico, particularmente do Ministrio da Sade, coordenador
do programa, e das secretarias estaduais, uma vez que as aes se faziam em cooperao
entre as duas instncias governamentais. Foi nesse espao institucional que se
desenvolveu entre tcnicos e profissionais uma crtica mais forte poltica de
assistncia sade conduzida pelo INAMPS e suas diretrizes orientaram as propostas
do movimento sanitrio. O PIASS teve outro efeito poltico relevante ao propiciar o
aparecimento de uma frente poltica dos secretrios de sade envolvidos no programa,
com o objetivo principal de reivindicar recursos da previdncia social. Em 1980, esses
ltimos organizaram o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) que veio
a se constituir como mais um ator que se juntar ao movimento reformista da sade,
identificado com o fortalecimento do setor pblico.
167

4.2.3 Aprofundamento da crise e iniciativas reformistas na dcada de 80

Se na dcada de 70 configurou-se um discurso alternativo no mbito da sociedade e


ensaiaram-se algumas prticas governamentais alternativas, na dcada seguinte, durante
o ltimo governo militar, desenvolveram-se propostas mais globais de reformulao da
assistncia mdica em um contexto identificado pelo aprofundamento da crise da
Previdncia Social. Entre as causas apontadas para a crise financeira esto a contradio
estrutural de um sistema em expanso com crescente absoro de faixas da populao
coberta em direo a um modelo de cidadania universal, sem alteraes no regime
financeiro baseado no modelo de relao contratual; a queda dos salrios reais e a
reduo do crescimento do emprego, em funo de recesso econmica, desacelerando
a receita de contribuies para a Previdncia; o aumento das sonegaes e a diminuio
das transferncias da Unio; os problemas na arrecadao e gesto dos recursos; o alto
custo dos servios de assistncia mdica; a corrupo facilitada pelos mecanismos de
financiamento; e as dificuldades de controle do setor privado prestador de servios.

No debate sobre a crise, ficava bem configurada a arena poltica da assistncia


mdica e delineavam-se vrias propostas, polarizadas entre a priorizao do setor
pblico, de acordo com as idias do movimento sanitrio, e a privatizao da
assistncia, expressando os interesses constitudos no setor sade. As companhias de
seguro, em proposta apresentada pelo Instituto de Resseguros do Brasil, sugeriam a
eliminao da assistncia mdica do plano de benefcios e servios da Previdncia
Social, impondo-se o seguro sade privado compulsrio. Por sua vez, a ABRANGE,
tirando proveito das crticas assistncia mdica previdenciria que convergiam para o
setor prestador de servios contratado pela Previdncia Social e representado pela FBH,
defendia a medicina de grupo como a alternativa mais racional e econmica, propondo a
extenso dos convnios com empresas. Um dos espaos em que se expressavam esses
interesses em disputa foram as audincias pblicas na Comisso de Sade da Cmara
dos Deputados, que se tornaram palco de intensos debates.
Nesse momento, o movimento sanitrio j estava organizado e reconhecido
como interlocutor na arena de sade e, a partir de ampla mobilizao, conseguiu ocupar
espaos institucionais importantes, com o objetivo de tentar mudar a direo da poltica
pblica, alm de estabelecer contatos com outros movimentos pela democratizao do
168

pas130. O contexto de crise da assistncia mdica previdenciria favoreceu as propostas


de mudana, que tinham tambm um sentido racionalizador, de tal forma que o projeto
do movimento sanitrio vai se configurar como uma soluo para a crise.
Com o objetivo principal de conter custos, de uma perspectiva racionalizadora,
desenvolveram-se propostas de reformulao no interior da Previdncia Social que
tinham as seguintes caractersticas: privilegiamento do setor pblico prestador de
servios; integrao institucional por meio de instncias colegiadas de gesto e
programao conjunta; desconcentrao das aes de sade para os nveis estadual e
municipal; e participao de entidades representativas da sociedade civil na formulao
das polticas de sade.

O primeiro projeto da dcada foi o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade


(PREV-SADE), proposto por tcnicos do setor pblico, em 1980, enquanto proposta
de reformulao ampla da poltica de sade. O PREV-SADE buscava traduzir as
experincias institucionais anteriores e incorporava as propostas da Organizao
Mundial de Sade e do movimento sanitrio. O projeto estabelecia condies para a
incluso dos servios privados no sistema pblico, limitando-os aos servios sem fins
lucrativos, de forma que gerou intensa reao. Mesmo sendo reformulado, nunca foi
implantado. O debate travado em torno do PREV-SADE, embora estabelecido em
torno do discurso, pois no foi tomada nenhuma medida concreta, iluminou o
posicionamento dos diferentes grupos e explicitou a luta ideolgica em torno de grandes
modelos de orientao da assistncia mdica. Para seus crticos, o PREV-SADE era
visto como a estatizao do setor; para seus proponentes no mbito das instituies
previdencirias, apenas como uma medida racionalizadora. Na primeira vertente,
explicitando os famosos anis burocrticos dentro da Previdncia Social, juntavam-se
na oposio ao PREV-SADE tanto o presidente do INAMPS131 quanto a FBH e a
ABRANGE, embora essas duas entidades empresariais tivessem perspectivas diversas,
em funo dos seus diferentes interesses: para a FBH, a proposta era estatizante ao
marginalizar a rede hospitalar privada com a pretenso de substitu-la pelos servios

130
Particularmente no perodo que antecede a transio do regime militar para a nova repblica, vrios
de integrantes do movimento sanitrio ocuparam postos-chave na administrao do setor sade. Essa
estratgia gerou crticas internas, sendo considerada por alguns de seus componentes como o abandono
das propostas transformadoras que caracterizaram o incio do movimento em favor de reformas
meramente administrativas. Esse foi um dos pontos de conflito que fraturou internamente o movimento,
dividido entre tendncias mais ou menos radicais. Sobre essa questo ver, entre outros, Teixeira (1987) e
Cohn (1989).
131
Esse declarou considerar o projeto nitidamente estatizante, ao propor, no seu entendimento, o
esvaziamento da empresa privada.
169

pblicos (na sua viso, mais dispendiosos); ao incluir apenas os hospitais filantrpicos e
beneficentes; ao retirar incentivos a empreendimentos de cunho lucrativo, negando
financiamento iniciativa privada atravs do FAS; e por estabelecer maior controle ou
eliminao de recursos para contratao de servios privados. Para a ABRAMGE, o
projeto seria estatizante ao propor uma participao muito dbil da iniciativa privada,
representada apenas pelos hospitais privados e no mencionando as diferentes formas de
medicina organizada, entre as quais a medicina de grupo.

No ano seguinte, outra proposta de reforma logrou maior consenso, e foi criado, no
mbito do MPAS, o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria-
CONASP (Decreto n 86.329, de 2/9/81) como uma instncia reguladora, composto por
notveis da medicina, representantes de ministrios, dos trabalhadores do setor patronal
e dos prestadores privados de servios. O objetivo bsico pretendido com a criao do
CONASP era racionalizar a prestao da assistncia mdica e seus custos crescentes,
disciplinando o atendimento mdico-hospitalar entre hospitais conveniados a partir de
uma posio crtica sobre as implicaes decorrentes das formas de financiamento do
setor privado. Embora no previsse participao exclusiva do setor pblico, no Plano
CONASP foi dada preferncia reativao dos servios pblicos132, segundo de uma
proposta de reverso gradual do modelo privatista. Medidas racionalizadoras
estabeleceram um novo sistema de contas hospitalares, substituindo o criticado sistema
de pagamento por unidades de servio pelo clculo do custo global do procedimento
mdico, alm de impor uma racionalizao na assistncia ambulatorial, qual se
propunha dar prioridade. O plano de contas hospitalares resultou em diminuio das
internaes e enfrentou grande oposio da FBH, embora tivesse apoio do movimento
sanitrio, da medicina liberal e da ABRAMGE, apontando o fracionamento dos
interesses privados (Mendes,1993).
O Plano propunha ainda uma redefinio poltico-institucional, pretendendo criar
uma rede nica de servios de sade pelo estabelecimento de convnios trilaterais entre
o Ministrio da Sade (MS), o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e
os governos dos estados, por intermdio de suas Secretarias de Sade, como forma de
racionalizao dos recursos pblicos, passando a privilegiar o financiamento do setor
pblico. A concretizao desses convnios viria com as Aes Integradas de Sade
(AIS), enquanto uma estratgia para unificao do sistema de sade mediante a

132
Foram ento tomadas medidas concretas para reativar trs hospitais pblicos, alm de conceder maior
dotao de recursos para o setor prprio da previdncia social.
170

integrao entre as instituies pblicas de sade federais, estaduais e municipais no


mbito de cada Unidade Federada e antecedentes importantes da reordenao do
sistema de sade aps a Constituio de 1988, no sentido preconizado pelo movimento
sanitrio133.
Essa proposta sofreu grande oposio mesmo na direo geral do INAMPS por
dirigentes favorveis manuteno da poltica de compra de servios privados, alm de,
mais uma vez, mobilizar diferentes grupos de interesse defensores do status quo. Os
convnios foram implementados inicialmente apenas em alguns estados e municpios,
atingindo no final da dcada cerca de 2.500 municpios134.
Em funo das alteraes observadas na poltica de assistncia sade durante os
anos 80, alguns resultados, mesmo que bastante tmidos, foram observados. Como
conseqncia das medidas do Plano CONASP, de fato, ocorreu um aumento relativo da
produo de servios ambulatoriais em detrimento das internaes hospitalares, que
predominaram na poltica hospitalocntrica dos anos 70, de tal modo que o nmero de
internaes no perodo 1982/87 caiu de 13,1 para 11,7 milhes (Medici, 1990:9).
Observou-se tambm uma participao declinante da rede privada contratada nas
internaes realizadas pela Previdncia Social, que, de mais de 90% das internaes,
chegando a atingir cerca de 97% do total, reduz-se para 80,3% em 1987, sem que se
consiga, contudo, eliminar a forte predominncia do setor privado nas internaes
hospitalares.
Durante toda a dcada declinaram os gastos da Previdncia com a rede privada de
sade, passando de 71,3 % do total em 1981 para 45,9% em 1987, incluindo-se nessa
cifra tanto os pagamentos feitos aos prestadores de servio, lucrativos ou filantrpicos,
quanto os repasses para as entidades conveniadas empresas ou sindicatos (Mdici,
1990). No mesmo perodo, verificou-se uma ampliao significativa dos gastos com os
prestadores de carter filantrpico, que crescem cerca de 76% no perodo de 1981/87,

133
A partir de maio de 1984, a estratgia das AIS, tendo como referncia as diretrizes contidas no plano
do CONASP, passou a ser implementada com base nos seguintes princpios gerais: responsabilidade do
poder pblico; integrao interinstitucional, tendo como eixo o setor pblico; definio de propostas a
partir do perfil epidemiolgico; regionalizao e hierarquizao de todos os servios pblicos e privados;
valorizao das atividades bsicas e garantia de referncia; utilizao prioritria e plena da capacidade
potencial da rede pblica; descentralizao do processo de planejamento e administrao; planejamento
da cobertura assistencial; desenvolvimento dos recursos humanos e o reconhecimento da legitimidade da
participao dos vrios segmentos sociais em todo o processo (Escorel 1998:185).
134
De acordo com Hsio Cordeiro, ento presidente do INAMPS, em depoimento em audincia pblica
na Subcomisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente durante o processo constituinte (DANC,
17/07/87:189), em 1984, apenas 112 municpios participavam do programa, passando para 840 no final de
1985 (ou 950, de acordo com Mendes, 1993:40). A partir de ento, as AIS foram impulsionadas,
atingindo, em 1987, 2.500 municpios e 70% da populao (idem).
171

atingindo quase 10% das despesas com os prestadores privados, resultado que expressa
a poltica de priorizao dos prestadores filantrpicos. Mas, dada a sua pouca relevncia
no conjunto das despesas previdencirias com assistncia sade, permaneceu ainda no
final do perodo a predominncia dos gastos com os prestadores lucrativos, que
consomiram sozinhos cerca de 40,5% do total de despesas do INAMPS em 1987. Mas,
em termos relativos, houve uma forte queda das despesas com esses prestadores, uma
vez que elas permaneceram praticamente inalteradas e, at, em declnio, enquanto as
despesas totais do INAMPS cresceram significativamente em mais de 50% entre
1981/1987.
Expressivo acrscimo ocorre com as transferncias feitas pelo INAMPS a outros
rgos pblicos, expressando a poltica de ampliao dos convnios com estados e
municpios, particularmente atravs das AIS e do SUDS outra inovao institucional a
partir de 1987. Esse gasto com transferncias das despesas com assistncia mdica do
INAMPS salta de 5,7% em 1981 para 30,4% em 1987. Em contrapartida, as despesas
relativas aos convnios com sindicatos e empresas vo perdendo importncia, atingindo
menos que 1% dos gastos em 1987, indicando seu desligamento do financiamento do
setor pblico. Embora as normas que regulamentavam os convnios com empresas no
tivessem sido revogadas, o INAMPS deixou de fazer novos convnios na dcada de 80,
alm de no renovar os antigos contratos. Ao mesmo tempo, reduziu-se o interesse das
empresas pelos convnios em funo do valor pago pelo INAMPS, que deixou de ser
reajustado, tornando-se irrelevante, alm de outras restries135. Expresso da queda de
importncia dos convnios-empresa foi a diminuio dos recursos gastos com esses
convnios, que caram 86,6% entre 1981/87, passando de US$ 113,5 para US$ 15,2
milhes (Medici, 1990:23)
Ao mesmo tempo, o setor privado passou a buscar mercados alternativos, sendo o
perodo caracterizado pela expanso do segmento privado de sade, independente do
financiamento pblico direto. Essa tendncia passou a ser justificada em funo dos
mecanismos considerados insatisfatrios de reajuste dos valores pagos aos prestadores
privados em momento de acentuada inflao. Como expresso dessa insatisfao, ocorre
uma reduo da proporo de estabelecimentos privados lucrativos conveniados com o
INAMPS de 64,6% para 52,8% entre 1980/84.

135
De acordo com Alexandre Loureno, da ABRAMGE, em depoimento em audincia pblica durante o
processo constituinte, em 1987 o valor pago pelo INAMPS era de 53 centavos por funcionrio assegurado
o que representava menos do que 1% do custo da assistncia mdica prestada pela empresa (DANC,
18/07/87:132).
172

Enfim, os projetos dos anos 70 e as reformas dos anos 80 constituem experincias de


organizaes alternativas dos servios de sade, em que se experimentam algumas
propostas, como descentralizao da gesto; integrao das aes preventivas e
curativas; expanso de cobertura de uma perspectiva universalizante, ou seja,
desvinculada da condio de segurado da Previdncia; participao comunitria; nfase
na ateno primria; articulao das aes de diferentes instncias pblicas; e
fortalecimento do setor pblico. Mesmo que de alcance reduzido e sem significar uma
alterao do modelo de assistncia prevalecente, essas experincias e reformas
apontaram para um novo desenvolvimento institucional dos servios de sade,
evidenciando a existncia de uma articulao de atores em torno dessa mudana. Alm
disso, explicitaram o conflito entre diferentes concepes da assistncia sade, que,
grosso modo, podem ser chamadas de publicista e privatista. A concepo publicista,
por sua vez, tinha variantes internas, sendo, por um lado, assumida por parte da
burocracia pblica que via o fortalecimento do setor pblico de uma perspectiva apenas
racionalizadora e, por outro lado, constituindo-se como uma viso com objetivos
ideolgicos e polticos mais amplos no sentido da democratizao da sade e de
transformaes mais globais, e se manifestava entre os tcnicos integrantes do
movimento sanitrio. Nesse momento, a democratizao da sade se confundia com a
sua publicizao, na medida em que se contrapunha ao modelo privatista da assistncia
mdica que significava o status quo. Esse era defendido pelos portadores da concepo
ou ideologia privatista, caracterstica dos principais dirigentes da instituio
previdenciria, que, por meio dos anis burocrticos, defendiam os interesses
empresariais do setor sade. Esse embate intraburocrtico bastante claro no perodo e
se estende dos anos 70 at a Constituinte. Apesar do fortalecimento das propostas
publicistas, a trajetria da assistncia nesse perodo marcada pela expanso da
assistncia mdica privada, que, conforme foi visto, na dcada de 80 amplia sua
cobertura e seu mbito de ao, favorecida por vrios dispositivos governamentais e
pela prpria crise da assistncia pblica. O embate envolvendo as propostas alternativas
exemplifica as conseqncias das polticas anteriores sobre o processo poltico, que no
s atriburam poder aos prestadores privados, mas definiram suas preferncias durante a
trajetria da poltica que os fez, em parte, dependentes do setor pblico para sua
expanso.
173

4.3 O processo decisrio da reforma da poltica de sade: marchas e


contramarchas na mudana institucional durante a Constituinte

Aps a derrocada do regime autoritrio, com a ascenso do primeiro presidente da


Repblica civil aps vinte anos de governos militares, num momento de constituio de
um novo pacto social do pas, cresceram as articulaes em torno da redefinio da
poltica de sade, que, entre todas as polticas sociais, contava com uma proposta
poltica e substantivamente bem mais articulada. O processo decisrio da reforma foi
precedido pela criao ou convocao de vrios fruns coletivos, nos quais se foi
concretizando, de maneira formal e poltica, a proposta de transformao da poltica de
sade. O primeiro deles foi a VIII Conferncia Nacional de Sade, convocada em 1986
pelo governo federal com o objetivo explcito de obter subsdios para a reformulao do
Sistema Nacional de Sade. Diferentemente das conferncias anteriores136, tambm os
usurios dos servios de sade foram convocados a participar. No clima de mobilizao
do perodo, a Conferncia contou com a participao de cerca de cinco mil pessoas,
representantes de diferentes segmentos sociais, embora com a ausncia dos prestadores
privados, sendo considerada um marco na trajetria da reforma sanitria brasileira e do
xito do movimento sanitrio em conformar a agenda da sade. Em primeiro lugar,
porque a ampla participao e a representatividade mostraram a visibilidade que a
questo da reforma sanitria tinha atingido e a articulao poltica em torno dela; em
segundo, porque o seu relatrio final consolida as propostas do movimento sanitrio e
formaliza o projeto da reforma137. Esse relatrio foi a base para as discusses que se
travaram na Constituinte e cujo resultado final foi a incorporao constitucional de
alguns dos princpios bsicos defendidos e difundidos pelo movimento sanitrio,
sintetizados na definio de que sade um direito de todos e um dever do Estado.
Um segundo frum foi a Comisso Nacional de Reforma Sanitria, constituda
aps a Conferncia, por deciso interministerial dos Ministrios da Previdncia, Sade e
Educao e composta de forma paritria por governo e sociedade civil, a quem coube a

136
As Conferncias foram institudas em 1937 como instncia decisria da poltica de sade, tendo a
primeira acontecido apenas cinco anos depois e as demais a intervalos irregulares, apesar da previso de
que fossem bianuais.
137
Rodrigues Neto chama a ateno que as concluses da VIII Conferncia no conseguiram consenso
no interior do movimento social na rea da sade, por duas vias extremas: uma, pela no incluso das
teses do setor privado de prestao de servios de sade que mesmo convidado, negou-se a participar da
conferncia; outra pela derrota, pelo voto da tese/ttica da estatizao imediata, defendida pelos setores
sindicais ligados CUT e pelo PT e PDT, principalmente (1987:69-70).
174

elaborao de uma proposta para a Constituinte na esfera de governo138. Agregando


representantes do governo, dos trabalhadores e da iniciativa privada, essa comisso,
apesar das divergncias, conseguiu produzir uma proposta comum, formalizando as
condies mnimas para a reforma sanitria, considerada um verdadeiro pacto social na
rea da sade (Possas, DANC, 17/07/87:192).
A contrapartida da comisso governamental no mbito da sociedade foi a Plenria
Nacional de Entidades de Sade, criada com o fim de dar continuidade articulao dos
organismos da sociedade civil e de elaborar um Projeto Constitucional (Gerschman,
1995:43)139. Tanto na Comisso quanto na Plenria, o movimento sanitrio original se
incorporou a um leque maior de entidades, constituindo-se numa frente de diferentes
foras polticas em torno de um projeto. Com uma composio ampla, os conflitos
ideolgicos no tardaram a se evidenciar, substituindo o consenso maior verificado no
perodo autoritrio. A maior polarizao no mbito da Comisso da Reforma Sanitria
se deu em funo da participao de representantes da iniciativa privada. Mas, alm
dessa polarizao, evidenciaram-se os conflitos intra-segmentos no mbito dos
apoiadores da reforma. O MOPS, durante o processo constituinte, vai sofrer grande
ciso entre faces com perspectivas ideolgicas distintas e algumas delas negavam a
participar na construo de uma proposta governamental140. O prprio movimento
sanitrio como um todo vai apresentar fissuras no seu interior no embate entre
reformismo e transformao, na medida em que o projeto socialista de ampla reforma

138
A comisso era composta por 26 membros, representantes de Ministrios (Sade, Previdncia e
Assistncia Social, incluindo a o INAMPS, Educao e Cultura, Trabalho, Desenvolvimento Urbano,
Cincia e Tecnologia); da Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica; representantes da
secretarias estaduais de sade (incluindo o presidente do CONASS) e da municipais; representantes do
Senado e da Cmara dos Deputados; das centrais sindicais (Contag, CGT,CUT); das centrais patronais
(CNI, CNC, CNA); pelos prestadores privados de servios de sade (Confederao das Misericrdias,
Federao Brasileira de Hospitais); por profissionais de sade (Federao Nacional do Mdicos,
Associao Brasileira de Enfermagem); e por representante da Associao de Moradores e Conselho
Nacional das Associaes de Moradores.
139
A Plenria Nacional de Entidades de Sade estava constituda por entidades representativas do
movimento popular (Mops e Conam), do movimento sindical (CUT, CGT e Contag), dos profissionais de
sade (Federaes, Confederaes, Associaes Nacionais, Sindicatos e Conselhos de uma vasta gama de
trabalhadores da sade), dos partidos polticos (PCB, PC do B, PT e PSB) e de representantes da
Academia (ABRASCO, Departamento Nacional de Estudantes de Sade da UNE, entidades cientficas)
alm de entidades representativas setoriais como o Cebes, o Conass e o Conasems (Escorel, 1998:190).
140
Uma faco mais crtica e radical na sua viso do estado, referindo-se a ele como um espao
exclusivo das classes dominantes. Tem um discurso anti-estado, rejeita qualquer ao estatal e considera
que se houver medidas que favoream as classes mais pobres, elas tero por objetivo o controle social.
Assume, conseqentemente, uma postura mais autonomista e de distanciamento da mquina estatal. A
outra faco, ainda que caracterize o Estado como domnio da burguesia, no acredita que seja to
monoltico a ponto de no haver no seu interior fraturas atravs das quais seja possvel pressionar e
negociar para a obteno de conquistas sociais em sade (Gerschman, 1995:54). A luta ideolgica
interna levou a um esvaziamento e desarticulao do movimento popular em sade no final da dcada
de 80, cujo ltimo encontro de carter nacional ocorreu em 1987.
175

do Estado que deu origem ao movimento foi sendo substitudo por uma proposta de
mudana na forma de interveno estatal no setor sade, com a alterao da poltica de
sade em direo da universalizao do acesso e da descentralizao. No decorrer do
processo poltico, foram se ampliando as alianas, o que teve como uma conseqncia a
redefinio do projeto inicial em torno de princpios sobre os quais foi possvel obter
um consenso maior (Gallo e Nascimento, 1989). No processo de constituio de uma
proposta que pudesse ter efetividade poltica, as idias do movimento sanitrio foram
reconfiguradas de forma a acomodar os interesses e as prticas consolidados. Nesse
processo, vrias idias do movimento visando a uma maior alterao do Estado no
conseguiram influenciar a poltica.
Paralelamente discusso da reforma nos fruns polticos, no mbito governamental
foi dado um passo no processo de mudana institucional, no sentido da unificao e
descentralizao do sistema de sade, com a criao dos Sistemas Unificados e
Descentralizados de Sade (SUDS). Propunha-se, por meio do SUDS a transferncia
dos servios de sade do INAMPS, rgo federal vinculado ao MPAS, para os estados e
municpios, juntamente com os instrumentos de controle sobre o setor privado,
agilizando o processo de descentralizao um dos princpios bsicos da reforma em
discusso. Buscava tambm fortalecer o setor pblico, desestabilizar o INAMPS, com a
ruptura dos anis burocrticos previdencirios, enfraquecer o segmento privado
contratado e reforar o segmento privado filantrpico (Mendes, 1993:44). O SUDS foi
aprovado em julho de 1987, quando a presidncia do INAMPS era ocupada por um
membro histrico do movimento sanitrio. Mas sua implantao gerou grandes
resistncias de vrias frentes, tanto na burocracia pblica quanto no setor privado,
especialmente da FBH e, at, das elites polticas regionais. Desta forma, s teve
resultados efetivos nos estados onde havia envolvimento dos dirigentes locais com a
mudana. Expresso da fragilidade das propostas inovadoras no interior da burocracia
governamental, mesmo quando formalmente se davam passos importantes no sentido de
definir uma ampla reforma da poltica de sade, o fato de que menos de um ano depois
de ter criado o SUDS, o presidente do INAMPS foi demitido, juntamente com outros
quadros do movimento sanitrio que ocupavam posies relevantes na burocracia
setorial.
As resistncias ao SUDS apontam para as dificuldades de implantao efetiva de
mudanas em um contexto poltico-institucional caracterizado pela constituio de
fortes atores e interesses pblicos e privados que ofereciam resistncia a elas, como
176

polticos, burocracia do INAMPS e do Ministrio da Sade e o setor privado. Em reao


s mudanas, esses atores que defendiam o status quo se rearticularam no momento em
que, simultaneamente, aprovava-se o captulo da sade na Constituio que
institucionalizava as mudanas no sentido de universalizao da ateno sade,
unificao das instituies pblicas, priorizao do setor pblico e descentralizao.
A partir da convocao da Assemblia Nacional Constituinte, a atuao desses
grupos e do movimento sanitrio passou a privilegiar o processo parlamentar, num
momento em que o Congresso se tornava mais permevel influncia da sociedade e se
constitua como o locus decisrio fundamental141. Isso se fez inicialmente a partir da
Sub-Comisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente, primeira etapa do processo de
elaborao constitucional de acordo com o regimento aprovado142. A composio dessa
Comisso expressava as grandes clivagens de interesses, polarizados entre os adeptos
das propostas do movimento sanitrio, que defendiam a ampliao da rede pblica e a
participao secundria e transitria de instituies privadas, com prioridade para as
instituies filantrpicas e os defensores da iniciativa privada, da livre escolha, do
pluralismo do atendimento e da liberdade de atuao do setor privado. Claramente no
processo constituinte se explicitaram as duas vises antagnicas sobre a assistncia
sade, definidas como estatizante e privatizante. Se a primeira representava a
perspectiva inovadora dos atores que se articulavam em torno da reforma do sistema de
sade, a segunda representava os interesses e concepes forjados na trajetria da
poltica de sade como efeito de feedback do sistema de sade vigente h mais de duas
dcadas.
As audincias pblicas realizadas no mbito da Sub-Comisso expressaram as
mesmas clivagens e constituram-se como a arena em que se explicitaram e se
articularam os diferentes atores com interesses na sade. Fato notrio era que apenas os
defensores das idias do movimento sanitrio tinham propostas mais elaboradas, fruto
de um longo processo de desenvolvimento terico e de articulao poltica, de tal forma
que, em linhas gerais, as principais propostas definidas na VIII Conferncia Nacional de

141
Para Rodrigues Neto, constituiram-se durante o processo constituinte vrios lobbies, entre os quais o
do movimento sanitrio, diferente apenas por sua organicidade com os interesses sanitrios e populares,
mas sem deixar de ser um lobby (1997:69).
142
De acordo como o Regimento inicial da constituinte, o processo constitucional tinha o seguinte
trmite: 1) subcomisses, em que em audincias pblicas se debatiam com entidades da sociedade civil,
lideranas e dirigentes institucionais as reivindicaes e propostas e se apresentava um relatrio
apresentado como anteprojeto para a fase seguinte; 2) comisses temticas, encarregadas de elaborar o
anteprojeto a partir dos relatrios apresentados pelas subcomisses; 3) Comisso de sistematizao,
encarregada de elaborar o projeto de Constituio para ser discutido, emendado e votado pelo plenrio; e
4) Plenrio da constituinte.
177

Sade como smbolo do movimento sanitrio vo ser reforadas por diferentes


categorias, como a CUT, sindicatos de profissionais de sade e Conselho Federal de
Medicina, alm de grande parte dos constituintes integrantes da Sub-Comisso. O
movimento pde utilizar seus conhecimentos como recurso de poder no processo de
tomada de decises, os quais naquele momento do processo constituinte, puderam ser
utilizados para definir alternativas. Entretanto, a possibilidade de alterao brusca do
sistema de sade a partir dessa proposta suscitou a mobilizao e evidenciou o peso e
capacidade de articulao, tanto dos representantes das instituies privadas (medicina
de grupo, cooperativas mdicas e seguradoras) como dos prestadores de servios
privados, unidos na defesa do pluralismo das formas de atendimento sade e da
liberdade de escolha. Enfatizando a maior eficincia do setor privado vis--vis o
pblico, esses setores reagiram contra a proposta de reforma, defendendo a estrutura
institucional vigente. Os diferentes atores, representantes das duas vises, so
sumarizados por Rodrigues Neto (1997:72):
As consideraes e propostas feitas aos constituintes podem se
divididas em trs grupos:
- as derivadas e orgnicas com a 8 conferncia, apresentadas pela
CNRS, pelo CONASS e pelas entidades sindicais, associaes
profissionais, conselhos federais, ABRASCO, CEBES, entre outras;
- aquelas em defesa da prtica liberal e da iniciativa privada,
representadas pela AMB, FBH, cooperativas mdicas, entre outras;
- e as institucionais, especialmente representadas pelas posies dos
Ministros da Sade e da Previdncia social, cada qual na defesa da
preservao e valorizao corporativa da sua pasta.

Entre os interesses institucionais corporativos mais relevantes estava a questo da


unificao das instituies de sade, que significava a absoro do INAMPS pelo
Ministrio da Sade e, conseqentemente, a perda de poder do MPAS, at ento
responsvel pela assistncia sade previdenciria. Durante e aps o processo
constituinte a questo da extino do INAMPS dentro da proposta do Sistema nico de
Sade e como conseqncia da unificao dos rgos responsveis pelas aes de
sade, rompendo com a segmentao institucional histrica que caracterizara a poltica
de sade, foi objeto de acirrada resistncia por parte dos seus dirigentes.
Apesar dessas divergncias, o relatrio aprovado na Sub-Comisso, cuja elaborao
contou com a participao de assessores ligados ao movimento sanitrio, em geral,
expressou as suas propostas, aprovadas por ampla maioria. Entretanto, no mbito da
comisso temtica no caso, a sade integrava a Comisso da Ordem Social na segunda
etapa do processo constituinte houve maior polarizao, sendo que o setor privado
178

dispunha de maior nmero de representantes. Mesmo assim, o movimento sanitrio


conseguiu aprovao de suas propostas fundamentais. Uma novidade foi a incorporao
da sade seguridade social, sem a constituio de financiamento especfico para a
sade, como pretendia o movimento sanitrio, deciso que posteriormente vai se revelar
um estrangulamento da implantao da reforma.
A fase seguinte do processo constituinte, quando se passou elaborao no mbito
da Comisso de Sistematizao do anteprojeto e projetos para discusso no plenrio e
posterior aprovao do texto definitivo, foi marcada por conflitos e maior mobilizao
popular, em funo da possibilidade de apresentao de emendas populares. Foi nesse
momento que se organizou a Plenria de Sade, com o objetivo de colher assinaturas
para uma emenda da sade. Se, por um lado, significou a incorporao de novos atores
na defesa das propostas relativas s mudanas na sade, por outro lado, evidenciou a
distncia do movimento sanitrio dos movimentos populares, uma vez que conseguira
agregar poucos aliados fora das academias e corporaes (Rodrigues Neto, 1997:78). Se
a emenda originria da Plenria conseguiu menos de sessenta mil assinaturas, outra
apresentada pelas entidades representativas dos interesses privados no setor FBH,
ABH, ABRAMGE, Federao Nacional dos Estabelecimentos de Servios de Sade e
Instituto de Estudos Contemporneos da Comunidade obteve cerca de setenta mil,
indicando a agilidade e a capacidade organizativa desses interesses143. Alm da defesa
do livre exerccio profissional e do pluralismo de sistemas mdico-assistenciais, essa
emenda propunha a livre opo do indivduo entre diversos sistemas de sade, em
confronto direto com as propostas aprovadas nas etapas anteriores. Mas o projeto
aprovado na Comisso de Sistematizao contemplou os principais pontos da proposta
do movimento sanitrio, apesar de ter sofrido vrios cortes no decorrer do processo.
Entretanto, na votao em plenrio etapa final do processo decisrio na constituinte
vo se polarizar os diversos grupos de interesses. No caso da sade, divididos, de um
lado, na defesa do setor pblico e do sistema nico e, de outro, em torno crtica ao que
consideravam como estatizao, que unia o setor hospitalar privado, a medicina de
grupo, as cooperativas mdicas e os representantes da medicina liberal. Esse segundo
grupo, entretanto, apresentava clivagens internas e se diferenciava em relao a outros
aspectos, particularmente em relao autonomia ou no frente ao Estado, nesse ltimo

143
Rodrigues Neto compara com outras emendas populares, como a da Reforma Agrria, que obteve mais
de trs milhes de assinaturas, e a do Ensino Pblico, que teve mais de um milho.
179

grupo se situando o setor hospitalar privado contratado pelo setor pblico (Rodrigues
Neto, op.cit:83):
Ao setor hospitalar privado contratado (ou contratvel) interessava o
aumento da receita da Seguridade social e uma estratgia de
organizao dos servios que viabilizasse a sua participao nesses
recursos, sem subordinao tcnica ou administrativa ao poder
pblico. Pelo contrrio, ao setor de pr-pagamento interessava a
possibilidade de captao direta dos recursos sem a intermediao do
Estado, isto , sem passar pelo caixa da Seguridade Social; para tal
seria necessrio a no compulsoriedade de contribuio para a
Seguridade Social e a possibilidade de o Estado transferir a esse setor
parte da sua responsabilidade na cobertura assistncia.

Insatisfeitos com o regimento interno, que dificultava alteraes globais do


projeto da Comisso de Sistematizao, parlamentares mais conservadores, reunidos no
grupo que foi denominado de Centro, conseguiram alterar o regimento em pleno
processo de votao em plenrio. A partir da e com base nas reivindicaes do setor
privado, representado por esses mesmos parlamentares, foram apresentados
substitutivos que contrariavam completamente o anteprojeto anterior e, mesmo, a
poltica de sade em vigor. Seguiu-se uma fase de debates e negociaes acirradas, alm
de intensa mobilizao tanto por parte da plenria de sade quanto dos representantes
do setor privado. O centro da discusso era a definio da natureza pblica ou no dos
servios de sade, com suas implicaes decorrentes sobre o relacionamento entre os
setores pblicos e privados (Rodrigues Neto, op. cit: 84). O acordo que se conseguiu
contemplou a reivindicao do setor privado, explicitando-se o direito da iniciativa
privada de participar das aes de sade e, de outro lado, as do movimento sanitrio,
incluindo a exigncia de contrato pblico para a participao complementar da
iniciativa privada no Sistema nico de Sade. A adoo do contrato pblico como regra
jurdica de relacionamento entre o Poder Pblico e as instituies privadas de
assistncia mdica indicou a soberania do Poder Pblico e do interesse coletivo em
detrimento de interesses particulares.
Como aspectos fundamentais do texto constitucional aprovado em outubro de 1988,
destacamos: a adoo de um conceito de sade enquanto articulao de polticas sociais
e econmicas e que no se restringe assistncia mdica; o estabelecimento da sade
como direito social universal; a caracterizao das aes e servios de sade como de
relevncia pblica; e a criao de um Sistema nico de Sade, organizado segundo as
diretrizes de descentralizao, atendimento integral e participao da sociedade. O texto
constitucional refletiu os acordos entre diferentes atores, com participao importante
180

dos constituintes que eram apoiados por pessoas e grupos que vinham construindo o
projeto da reforma sanitria. Outros segmentos, particularmente o de planos e seguros
privados, conseguiram resguardar a liberdade de atuao da iniciativa privada no campo
da assistncia sade, ficando fora da agenda a interferncia sobre o setor privado. Isso
aconteceu apesar de a sade ter assumido a condio de funo pblica ao definir suas
aes e servios como de relevncia pblica, reafirmando-se, assim, as prerrogativas do
Poder Pblico na sua regulao, fiscalizao e controle, independentemente do regime
de propriedade do provedor (Fleury, 1997:35). Alm disso, a Constituio vedou a
destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes a instituies privadas com
fins lucrativos, mas no tratou da questo dos subsdios indiretos ao sistema de sade
privado, que permaneceu no campo das no-decises, preservando, portanto, o estado
de coisas vigente.
O acordo entre os interesses diversos, que foi possvel construir na Constituinte,
traduziu-se nas ambigidades do texto constitucional, levando, na expresso de Mendes
(2001:96), a uma dualizao jurdica, ao criar-se um sistema pblico de inspirao
socialista no artigo 196, a partir de um iderio do movimento sanitrio de estatizao
progressiva do sistema de sade e, ao mesmo tempo, no artigo 199 que afirma que a
assistncia sade livre iniciativa privada , abrir-se espao para a expanso do
sistema supletivo e da medicina liberal. A flexibilidade e a liberdade de atuao no
mercado como conseqncia da no deciso de regulamentao durante o processo
constituinte permitiram ao setor privado o desenvolvimento de diferentes alternativas e
estratgias para captao de clientela. No mesmo artigo 199 garantiu-se a participao
do setor privado no SUS em carter complementar, aludindo-se isso prestao de
servios. Ao se considerar a participao complementar, a proposta era priorizar a rede
pblica e a privada sem fins lucrativos144.
Paradoxalmente, ao mesmo tempo em que a Constituinte reforava o setor pblico na
prestao de servios de sade, as reformas desencadeadas no mbito da Previdncia
Social sofriam grande retrocesso e os representantes do movimento sanitrio perdiam
espaos institucionais conquistados anteriormente, no permanecendo, aps 1988,
nenhum deles em cargos de direo. Embora as tentativas de transformao do sistema

144
Depoimento do presidente da ABRAMGE/MG esclarecedor do embate que se travou durante o
processo constituinte entre as duas posies antagnicas: Ns tivemos na Assemblia Constituinte uma
atuao muito importante, porque sentamos naquela poca uma tendncia estatizante muito grande.... E
ns tivemos muita dificuldade; tivemos que fazer muito conchavo poltico para criar o artigo 199 da
CF/88, porque no momento em que tivssemos s o artigo 196 a iniciativa privada ficaria praticamente
fora da atividade, pois nem citada ela foi. Ns conseguimos reverter esse quadro e criamos o art.199, que
garantiu iniciativa privada a permanncia de suas atividades (entrevista realizada em outubro/2002).
181

de sade com a ocupao de espaos institucionais tenham produzido avanos no


sentido da reforma sanitria, estes foram difceis de serem mantidos no mbito
burocrtico.
Isso reflete a mudana de rumo que caracteriza o segundo momento do primeiro
governo civil e no qual as preocupaes sociais no sentido de ampliao da democracia
substantiva que tiveram fora na primeira fase do governo sero substitudas pelas
propostas conservadoras que tinham caracterizado o perodo autoritrio. Essa situao,
em grande medida, reflete o processo de democratizao do pas, caracterizado como
um pacto interelites, a maioria delas sendo as mesmas que integraram o governo
autoritrio. No caso da sade, no vai ser diferente, e a reforma constitucional vai
conviver com o recrudescimento de propostas conservadoras e privatistas, vinculadas
aos interesses consolidados na trajetria da assistncia. Com isso, ocorre um retrocesso
nas mudanas institucionais que tinham comeado a ocorrer aps a criao do SUDS no
sentido da descentralizao, integrao institucional e reforo ao setor pblico na
prestao de servios, ao lado da sada de quadros polticos reformistas da Previdncia
Social. Ser nesse quadro que se dar incio nos anos 90 implantao da reforma
definida no plano jurdico-formal.

4.4 A implantao da reforma na dcada de 90

No processo decisrio que levou mudana nas regras da assistncia sade de


carter pblico fizeram-se sentir os efeitos das polticas anteriores sobre o processo
poltico, na medida em que, ao configurar os interesses privados, as decises anteriores
alteraram o conflito poltico. No confronto entre novos e velhos atores, entendidos
os ltimos como aqueles constitudos no percurso da poltica de sade, que foram
feitas as escolhas que definiram as novas regras formais, as quais permitiram a
convivncia da mudana com a continuidade. As ambigidades do texto constitucional,
que mesmo reforando a atuao estatal preserva as formas privadas de assistncia,
refletem o ajustamento entre as alternativas inovadoras e os padres consolidados.

No momento de implantao da reforma essas ambigidades se faro sentir e,


juntamente com outros efeitos das polticas prvias, colocaro limites implantao
de um sistema de sade efetivamente pblico, universal e nico, conforme definido
na Constituio. Passada a conjuntura especial de reordenao poltico-institucional
do pas, caracterizada por ampla mobilizao em torno da democratizao que
182

favoreceu a articulao de atores diversificados, resultando em alteraes


substantivas nos princpios e ordenamentos da poltica de sade, na dcada de 90
colocou-se a tarefa de transformar os dispositivos formais/legais em realidade. Mais
do que uma mera traduo prtica de decises, a implantao da reforma se mostrou,
de fato, como um processo ainda de formulao da poltica de sade, cujo resultado
ser a consolidao de um sistema hbrido pblico e privado no caso da
assistncia sade, apesar da definio legal de um sistema nico, pblico, universal
e gratuito.

Para a anlise desse processo, parte-se aqui do pressuposto de que a implantao


de uma poltica exige deciso e iniciativa governamental, instrumentos para efetiv-
la, entre eles a disponibilidade de recursos financeiros e suporte poltico organizado,
particularmente por parte dos grupos sociais afetados positivamente pela poltica.
Nesta seo sero analisadas as possibilidades de atendimento dessas exigncias para
a implantao do SUS, interpretando-as a partir da confluncia dos efeitos da
trajetria da poltica de sade com fatores conjunturais de natureza econmica e
poltica, em contexto de reformas econmicas e desfavorvel ampliao da atuao
do Estado e de polticas universalistas. Os efeitos de feedback da configurao de
uma determinada estrutura institucional para a assistncia sade se manifestam de
vrias maneiras, afetando a disposio e capacidade governamental e conformando
as preferncias e a interpretao da realidade dos atores que poderiam dar suporte
poltico mais ativo implantao da reforma da sade. Expressando essa trajetria,
sugere-se que a implantao do SUS vai ser um processo cheio de contradies, no
qual, ao mesmo tempo em que o SUS de fato se institucionaliza e se torna uma
realidade, contando inclusive com o apoio de outros atores constitudos a partir dele,
sua implantao se faz em condies precrias e de forma incompleta, desvirtuando
sua concepo. Paralelamente, essa anlise indica outras caractersticas da dinmica
poltica brasileira, particularmente a distncia entre o plano legal e a realidade, e a
forma de relacionamento Executivo/Legislativo na situao de consolidao da
democracia.

4.4.1 As condies polticas de implementao da reforma

O contexto poltico nacional e internacional de implantao do SUS no se


mostrou favorvel aps sua consagrao constitucional. A transio democrtica no pas
183

se deu com a manuteno no poder das mesmas foras polticas conservadoras ligadas
ao regime anterior, sendo que os grupos indutores da reforma, particularmente os
partidos e lideranas de esquerda e parcelas dos movimentos populares no tinham
ampliado de forma considervel seu poder relativo, alm de no contarem de forma
efetiva com antigos apoiadores do perodo de transio, como a categoria mdica. A
configurao conservadora dos governos que se sucederam no perodo da transio
democrtica estava em perfeita sintonia com o ambiente internacional, marcado pela
rediscusso do papel do Estado, que se traduzia em propostas de novos modelos de
polticas sociais. A partir do questionamento da universalizao de direitos, proliferaram
propostas de focalizao do gasto pblico nos setores mais pobres da populao,
deixando para o mercado a produo de servios sociais destinados aos setores mais
favorecidos145. Como afirma Draibe (1995:219), antes que se implementassem as
diretrizes da agenda de reforma social da transio democrtica, esgotaram-se os
contedos de suas proposies e, ao mesmo tempo em que teoricamente avanava a
implementao, desenhava-se outra agenda de reformas.
Ao processo de democratizao se seguiram os de ajuste e estabilizao econmica,
acompanhados das reformas estruturais iniciadas no governo Collor, que iam em sentido
inverso ampliao das atribuies governamentais e dos direitos sociais recm-
consagrados na Constituio, em sintonia com o receiturio internacional. A conjuntura
de crise fiscal, com suas conseqncias sobre o financiamento dos servios pblicos,
associada com o fortalecimento de posies conservadoras e voltadas para o mercado,
no se mostrou favorvel implantao do SUS, limitando a possibilidade de ampliao
dos servios de sade, necessria para garantir a universalizao efetiva. Ao se traduzir
na reduo do gasto pblico, funcionou como freio objetivo e ideolgico atuao
redistributiva do Estado. Particularmente o governo Collor, que assumiu em 1990 como
o primeiro presidente eleito aps o regime autoritrio, foi caracterizado por tentativas de
desmontar as polticas sociais e pelo desaparelhamento do Estado, afetando o
andamento da reforma sanitria definida no plano legal.

145
Uma boa sntese dos principais diagnsticos e recomendaes de polticas sociais elaborados pelas
agncias multilaterais atuantes na Amrica latina feita por Lopes (1994). Particularmente, as
recomendaes do Banco Mundial sugerem que o gasto social deve ser focalizado nos estratos mais
pobres, especialmente em perodo de crise, sendo que a universalizao injusta ao beneficiar pessoas
com necessidades e recursos diferenciados. Um exemplo de anlise prescritiva das formas de interveno
do Estado no setor sade a partir do enfoque do Banco Mundial encontrado em Musgrove (1996). A
idia defendida que, exceto para os pobres, a interveno pblica na assistncia sade deve ser
limitada e com menor financiamento pblico.
184

A regulamentao do texto constitucional foi retardada, existindo setores contrrios


implementao do SUS dentro do prprio governo, alm de divergncias intra-
burocrticas sob a forma de sua operacionalizao. Foi necessria forte atuao dos
grupos pr-reformas junto aos parlamentares para se conseguir a aprovao da Lei
Orgnica da Sade, que s ocorreu dois anos depois da promulgao da Constituio, e
em duas etapas (Leis 8080/90 e 8142/90), demonstrando o embate poltico necessrio
para tornar o SUS realidade. Aprovada uma primeira verso (Lei n 8080/90), a Lei
Orgnica teve artigos importantes vetados pelo presidente da Repblica, e somente aps
presso e articulao da Plenria das Entidades de Sade e de outros rgos,
particularmente o CONASEMS, que foi apresentado e aprovado novo Projeto de Lei
(Lei n 8142/90) contemplando a regulamentao dos dispositivos constitucionais
vetados anteriormente146. No conjunto, essa legislao se limitou ao sistema pblico de
sade deixando de regular o sistema privado autnomo. Os mesmos grupos que atuaram
na constituinte particularmente governo, movimento da reforma sanitria, secretrios
municipais e empresrios de sade buscaram influenciar o processo de tramitao da
Lei Orgnica, negociando com os parlamentares no mbito da Comisso de Seguridade
Social.
Na regulamentao da Lei Orgnica, por meio de uma Norma Operacional, foram
estabelecidos mecanismos que, de acordo com a avaliao de muitos autores (Carvalho,
1993; Gerschman, 1995, entre outros) representaram um retrocesso em relao
Constituio, alm de contrari-la. Entre eles, mantinha-se a gesto de recursos da sade
pelo INAMPS, instituio smbolo do modelo assistencial anterior, transferido para o
Ministrio da Sade em 1990, mas que s foi extinto formalmente em 1993.

Em 1992, foi realizada a IX Conferncia Nacional de Sade, que exerceu um papel


importante no sentido de mobilizar a sociedade pela implementao da reforma. O
evento teve efeitos positivos, pois aps a Conferncia o Executivo, pressionado, deu
incio ao processo de operacionalizao do SUS. O tema central da Conferncia foi a
municipalizao, uma das diretrizes bsicas da reforma e politicamente considerada um
mecanismo institucional fundamental para tornar a Reforma menos vulnervel ao nvel
central de deciso (Gerschman, 1995:140). Ao propiciar deslocamento de poder e

146
Os artigos vetados referiam-se participao social via Conferncias e Conselhos, transferncia
automtica de recursos para estados e municpios, alm da extino do INAMPS e da descentralizao de
rgos como a Superintendncia de Campanhas (SUCAM) e a Fundao de Servio Especial de Sade
Pblica (FSESP) redutos conservadores nas instituies de sade.
185

facilitar a participao da sociedade na gesto, a descentralizao poderia garantir a


sustentabilidade da reforma.
O Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) assumiu a
coordenao da Comisso Organizadora da Conferncia, tendo sido ento o ator que
demonstrou maior estruturao e articulao poltica. Desde a dcada de 80, o
movimento municipalista em sade147 vinha se organizando, alimentado por
experincias de sade bem sucedidas em alguns municpios e pelo fortalecimento dos
municpios em conseqncia da experincia das AIS, que possibilitou a constituio de
uma rede de contatos entre secretrios municipais de sade. A criao do CONASEMS
como rgo de representao nacional ocorreu aps j terem sido criadas entidades
congneres em alguns estados. No final da dcada de 80, foram realizados vrios
Encontros de Secretrios Municipais de Sade de carter regional e nacional, que
tiveram grande repercusso poltica e reforaram o movimento em prol da reforma
sanitria, a partir do eixo da municipalizao. O movimento de secretrios municipais
ser bastante fortalecido aps a reforma constitucional, que colocou o municpio como
ator central na poltica de sade148. Como a reforma tinha como uma de suas diretrizes a
descentralizao, que tomou a forma de municipalizao, o Movimento Municipalista
da Sade obteve apoio da Frente Nacional de Prefeitos, que viu na implantao do SUS
a possibilidade de obteno de recursos e de maior autonomia aos gestores municipais.
A nfase descentralizao levou, assim, adeso dos secretrios municipais de sade
e prefeitos reforma sanitria se nem sempre por motivaes ideolgicas, mas muitas
vezes pela possibilidade de captao de recursos.
Isso significa que no processo de implementao do SUS atores governamentais de
mbito local foram incorporados como seus apoiadores149. Ao mesmo tempo,

147
Por Movimento Municipalista de Sade se entende a articulao, unio e organizao dos municpios
brasileiros, em particular dos servios municipais de sade atravs de seus dirigentes e tcnicos, na defesa
de um conjunto de temas e objetivos relacionados descentralizao de recursos, de poder e aes no
Setor Sade (Muller, 1991, apud Goulart, 1996:15).
148
De acordo com depoimento de Eugnio Vilaa Mendes em 1995 (Goulart, 1996:67), se a VIII
Conferencia tinha sido feita e conduzida por uma elite de doutrinadores, um grupo restrito de pessoas, o
chamado Movimento Sanitrio ... a IX foi feita por um conjunto de atores sociais emergentes, verdadeiros
novos atores. Quem so? Os secretrios municipais de sade que amarraram a Conferncia, que a
bancaram e sinalizaram o tema.
149
Depoimento de Gilson Carvalho, um dos principais expoentes do Movimento Municipalista da Sade,
em 1995, parece sugerir uma inteno mais formal do que real de se implantar o SUS: Eu tenho uma
hiptese: na aprovao do SUS na Constituio de 88 e tambm na LOS, a classe poltica no imaginava
os desdobramentos do que se propunha, pois nosso movimento ainda era fraco e pouco respeitado. E
havia a grande dificuldade de se contar com gente, quadros que pudessem levar a proposta adiante. E
tambm ter recursos para tanto. Mas o movimento [municipalista] surpreendeu a todos, que no
imaginavam que ns poderamos tirar a realidade do papel e fazer o SUS (Goulart, 1996:68, grifos
meus).
186

atualizaram-se as divergncias de interesses em jogo no setor sade, que durante o


movimento pela redemocratizao do pas tinham sido escamoteados em funo da
agregao em torno da retomada do regime democrtico e da reforma sanitria. Na
implantao da reforma, o jogo poltico se dar muito mais em funo das demandas
derivadas de interesses especficos, e no mais a partir de um projeto tico de carter
coletivo. A desarticulao das discusses travadas no mbito da IX Conferncia
desnudou a heterogeneidade na composio e nos posicionamentos polticos do
movimento social em sade, qual se agregou a fragilidade do Movimento Sanitrio
numa fase de declnio, depois de ter conseguido, durante mais de dez anos, exercer a
conduo do movimento social em sade e a ausncia de uma orientao poltica
reconhecida pelo conjunto do movimento social em sade (Gerschman, 1995:144)150.
Entre as principais alteraes do movimento sanitrio no momento de implantao da
reforma, destacam-se: as divergncias partidrias em decorrncia do fortalecimento e da
diversificao das identidades partidrias propiciados pela democratizao; o
distanciamento da academia da prtica poltica, que tinha sido o elemento
impulsionador do movimento; e as modificaes dos movimentos dos profissionais de
sade, com o deslocamento do eixo das lutas polticas dos sindicatos para os conselhos
de medicina e com o distanciamento ideolgico dos princpios da reforma sanitria
concomitante ao aprofundamento do corporativismo, passando a se orientar por
questes mais pragmticas relativas ao exerccio da profisso (Gerschman, 1995:55).
Com a despolitizao das instituies mdicas no final da dcada de 90, na conjuntura
de ps-transio, as profundas diferenas na categoria inviabilizaram a possibilidade de
uma ao unificada, e o movimento mdico se distanciou do projeto bsico da reforma
sanitria no momento crucial de sua implementao. Aps a aprovao da Lei Orgnica
da Sade, o movimento sanitrio no teve mais uma atuao contnua e regular na
legislao infraconstitucional, afastando-se do debate parlamentar (Rodrigues Neto,
1997).

150
Stralen (2000:36) sintetiza bem as dificuldades polticas de implantao do SUS: no h dvida de
que a construo de um sistema de sade com acesso universal e eqitativo tem como condio sine qua
non um amplo arco de alianas. Era tambm isso que faltava ao movimento [sanitrio]. Alm de enfrentar
oposio ferrenha do setor privado, o movimento, cuja unidade era forjada principalmente pela existncia
de um inimigo comum a ditadura militar -, de fato no contava com o apoio massivo da corporao e
nem dos sindicatos de trabalhadores de empresas de ponta. Quanto corporao mdica, faltou uma
poltica de cooptao tal como realizada por exemplo na Inglaterra e Sucia quando ali foram criados
sistemas pblicos de sade. E quanto aos sindicatos, prevalecia a preocupao com a garantia de
assistncia mdica a princpios ideolgicos. Assim, o avanar do processo de (re)democratizao que
colocou em evidncia interesses divergentes e conflituosos, contribuiu morte lenta e segura do
movimento sanitrio.
187

Por sua vez, o movimento popular em sade j se esvaziara desde a dcada anterior,
em funo de suas cises internas, e no foi capaz de garantir o apoio dos usurios dos
servios de sade reforma constitucional. Contribuiu para isso no apenas a fraca
mobilizao poltica do MOPS, mas a prpria caracterstica da reforma, que faz com
que os seus benefcios sejam muito dispersos e s perceptveis a longo prazo pelo
conjunto da populao, o que fez com que os responsveis pela reforma no pudessem
contar com o apoio mobilizado do pblico alvo da poltica de sade. O baixo grau de
envolvimento dos usurios limitou tambm a constituio de mecanismos de presso e
resistncia diante dos obstculos postos implementao da reforma, particularmente a
conteno sistemtica de gastos com o setor (Fundao Joo Pinheiro, 1999).

Acresce-se a isso o fato de que alguns atores, apesar de garantirem o apoio formal
reforma sanitria, no se constituram de fato em seus apoiadores efetivos, mergulhados
nas contradies entre a postura ideolgica igualitria e a defesa de seus interesses
corporativos. Entre esses, destaca-se o movimento sindical mais combativo, no mbito
tanto do setor privado quanto do pblico, cujas categorias, em grande parte cobertas por
planos privados de sade, no mbito das empresas e instituies pblicas, no seriam
diretamente beneficiadas com a implantao do SUS. Na medida em que a assistncia
privada possibilita maior facilidade de acesso, esses atores no tm incentivos concretos
para apoiar de forma mais efetiva o sistema pblico.
A proposta de um sistema de sade igualitrio chocou-se com o legado histrico de
uma sociedade marcada pela diferenciao e pela segmentao no prprio campo da
ateno sade, no qual o processo de incluso se deu pela incorporao de segmentos
privilegiados dos trabalhadores assalariados. Como destaca Mendes (2001), as reformas
sanitrias possuem um forte componente ideolgico e expressam valores societais
vigentes, que, grosso modo, opem-se entre valores individualistas e auto-interessados e
valores solidaristas151. No caso brasileiro, a reforma sanitria foi de inspirao

151
O sentido das reformas dado pelos valores, entendidos como sistemas de crenas, sendo que a
estabilidade dos sistemas sociais, entre eles o de sade, resulta da coerncia entre os valores societais e as
estruturas simblicas e materiais desses sistemas. Em cada caso h tambm, conseqentemente, uma
concepo do papel do Estado e do mercado no financiamento, regulao e prestao dos servios. Nos
sistemas de sade baseados nos valores individualistas tendem a prevalecer mecanismos de mercado pela
via da competio, com a conseqente constituio de sistemas segmentados que segregam diferentes
clientelas e no qual cada segmento exerce as funes de financiamento, regulao e prestao de servios.
Prevalecendo valores solidaristas, a tendncia por uma participao diferenciada no financiamento e no
acesso de acordo com as capacidades econmicas e nvel de risco, oferecendo servios com base na
necessidade e mediante subsdios cruzados. Os sistemas de sade baseados nesses valores tendem a ser
pblicos e universais. O modelo segmentado se expressa em alto percentual de populao coberta por
sistemas de seguros privados e por baixa participao relativa dos gastos pblicos sobre o gasto total em
servios de sade (Mendes, 2001).
188

claramente solidarista e com pretenses transformadoras que extrapolavam o setor


sade. Entretanto, no se pode dizer que esses valores estavam generalizados tanto na
elite governante como na sociedade organizada. Ao contrrio, como herana de polticas
anteriores, tinham se desenvolvido prticas e, conseqentemente, valores pouco
solidaristas, e no se constitura uma demanda de ateno universal entre os segmentos
organizados dos trabalhadores. A origem da Previdncia Social no pas, na qual se
inseriu a assistncia mdica, no foi o resultado da constituio prvia do sentimento de
pertencimento a uma comunidade, mas como forma de o governo getulista buscar apoio
de setores at ento excludos do jogo poltico pela via da corporativizao das
demandas dos trabalhadores. A histria do alargamento dos benefcios previdencirios,
entre eles a assistncia mdica, tambm uma histria de presses dos trabalhadores
mais organizados no sentido de obter ganhos diferenciados para cada categoria, situao
propiciada pela prpria configurao institucional da Previdncia Social, construda a
partir da segmentao por categorias. Conquistas ou concesses de benefcios sociais
diferenciados faziam parte do jogo poltico e eram usadas como moeda de troca, no
tendo se constitudo em um projeto de cidadania inclusiva.
Essa origem da assistncia calcada na diferenciao, primeiro no mbito da
assistncia pblica atravs dos IAPs e posteriormente a partir da distino entre
trabalhadores cobertos por planos empresariais e cobertos pela assistncia pblica, no
favoreceu a constituio de uma identidade coletiva e de valores que enfatizassem a
solidariedade e o igualitarismo que pudessem dar suporte reforma, que, pelo seu
carter redistributivo, demandaria coalizes mais amplas152. O projeto de ruptura no
padro de interveno estatal na rea da sade se confrontou com o desenho histrico da
cidadania regulada, alm do que a reforma foi feita com a constituio de alianas
polticas restritas e sem a participao decisiva de atores fundamentais, como os
trabalhadores organizados, caracterizando um modelo de construo de reformas pelo
alto, tpico da transio brasileira153, ao mesmo tempo em que no existia um projeto
nacional de desenvolvimento que tomasse a questo da desigualdade e da excluso
como o cerne da questo democrtica (Fleury, 1997:34).
152
Paci (1986, apud Vianna, 1998:212) destaca que o papel fundamental da oferta pblica de bens e
servios vai alm de seus efeitos redistributivos e incide diretamente sobre o sistema de valores
dominantes na sociedade, introduzindo elementos de igualitarismo e solidariedade.
153
Depoimento de um participante do movimento da reforma sanitria, do sindicato mdico,
elucidativo da fragilidade da participao do movimento sindical: importante frisar que o movimento
sindical de trabalhadores urbanos (bancrios, metalrgicos, etc.) participaram da luta pela reforma
sanitria de uma forma secundria, no como um interesse central. Os trabalhadores dos sindicatos e das
categorias mais avanadas, no Brasil, nunca estiveram interessados no sistema sanitrio pblico. E isso
debilitou profundamente a luta sanitria no Brasil (Ferreira, 2000).
189

Essa situao vai criar grandes obstculos para a concretizao da agenda


redistributiva, reafirmando o modelo segmentado de assistncia mdica no qual os
principais beneficirios eram exatamente os trabalhadores das grandes empresas da
regio Sudeste, onde tambm se desenvolveu o movimento sindical mais ativo.
Analisando as reivindicaes de trabalhadores na dcada de 80, perodo de afirmao do
projeto da reforma universalista, Costa (1995) identificou a constituio de arenas onde
atores sociais buscaram assegurar formas privilegiadas e exclusivas de acesso a
benefcios sociais, entre eles a assistncia mdica. Entre os benefcios indiretos que
muitos trabalhadores foram capazes de conseguir no perodo 70/80 figuraram os planos
de sade, potencializando o desenvolvimento de uma oferta diferenciada e estratificada
de servios para os segmentos de maior poder de barganha, na contramo do projeto
universalista e gerando uma tenso com essa agenda publicista. Nas dcadas de 80 e 90,
a demanda por assistncia mdica diferenciada da pblica transformou-se em item da
agenda de negociao coletiva154.

Paradoxalmente, essa agenda auto-referida das representaes sindicais ocorreu num


contexto de institucionalizao da representao sindical nos fruns de gesto e
formulao das polticas de sade. Embora nesses fruns formais teses publicistas
fossem defendidas, na ao concreta constituram um veto implcito ao modelo
pblico e universal e fortaleceram a assistncia diferenciada prestada pelas empresas155.

154
Essa idia foi reforada em entrevista com a diretora de sade do SINTEL e membro do Coletivo de
Sade da CUT/MG, realizada em dezembro/2002, que identifica uma cultura de planos de sade, os
quais se tornaram uma demanda dos trabalhadores, que dificilmente encontra resistncia das empresas.
Para Costa, um determinante dessa tendncia a opo ativa pelo atendimento diferenciado das
organizaes que articulam interesses, como os sindicatos e as associaes profissionais e funcionais,
associada a uma cultura da diferenciao, que estaria na gnese da cultura associativa sindical. Para
corroborar sua hiptese, utiliza dados de convenes coletivas de 1989 e 1990, nas quais no aparece
nenhuma referncia s polticas de sade que considerem a populao fora do processo produtivo, embora
contenham pautas de sade do trabalhador extremamente inovadoras. Nas convenes de quatro
sindicatos de So Paulo esto includos entre as clusulas de sade os convnios mdicos. Em outros
acordos identificou a preocupao de garantir o direito assistncia no caso de perda de emprego, o que
indicaria que a demanda por servios supletivos de sade tornou-se um componente implcito das
negociaes entre capital e trabalho, em um distanciamento ativo da agenda publicista. Alm disso, cita
uma pesquisa da Central nica dos Trabalhadores (CUT), s.d., que aponta que quase metade dos
sindicalizados da Grande So Paulo dos setores metalrgico, qumico, construo civil, txtil, bancrio,
comercirio e transporte coletivo identificava como principal motivo para entrada no sindicato a
possibilidade de acesso a servios sociais (1995:348-349).
155
Questionando Costa, Bahia (1999) considera que as reivindicaes que ele identifica nas pautas de
negociao de sindicatos, provavelmente, so para manuteno/renovao/ampliao de cobertura de
planos j existentes e menciona estudos das convenes coletivas de trabalho de algumas categorias em
So Paulo onde no constam os planos/seguros privados de sade (Checcia, 1996; Almeida, 1980). Para
ela as informaes imprecisas sobre a participao dos sindicatos de trabalhadores no estmulo aos
convnios das empresas empregadoras com empresas mdicas e seguradoras no permite atestar uma
opo ativa movida por uma estrutural e gentica cultura pela diferenciao inerente ao associativismo
190

A postura oficial do movimento sindical mais combativo, representado pela Central


nica dos Trabalhadores, foi e continua sendo de defesa do sistema pblico e de diretos
igualitrios, embora na prtica isso no venha se traduzindo em uma mobilizao mais
efetiva pela concretizao dos princpios do SUS. A discusso da sade no cotidiano
dos sindicatos tem se centrado nas questes da sade do trabalhador, vinculadas s
condies de trabalho e aos benefcios previdencirios, que passaram a consumir muito
das energias do movimento sindical, frente a sua vulnerabilidade e ao acmulo de
perdas com o aumento do desemprego desde os anos 90. Pela participao nos fruns
colegiados da estrutura do SUS, as lideranas do movimento sindical se integram ao
SUS, mas a questo no parece atingir a categoria como um todo. Essa contradio
entre os interesses imediatos e a orientao poltico-ideolgica de defesa das aes
pblicas de cunho universalista torna o tema da assistncia sade bastante polmico e
obscuro no movimento sindical156.
Esse mesmo paradoxo aparece de forma ainda mais expressiva por se tratar dos
atores encarregados da operacionalizao da assistncia mdica pblica, nas entidades
representativas dos servidores pblicos das instituies previdencirias. Desde o antigo
IAPI, os servidores da Previdncia Social e, posteriormente, do Ministrio da Sade so
cobertos pela GEAP, o maior plano de autogesto do pas e um dos mais antigos.
Apesar da defesa radical de um sistema nico e pblico nos fruns formais da categoria,
na prtica concreta os beneficirios da GEAP, por intermdio de suas entidades
representativas, sempre defenderam duramente o que consideravam direitos

brasileiro. Formalmente, a assistncia mdica suplementar no parece resultar de uma conquista ps


explicitao de conflitos entre empregados e empregadores e sim da opo espontnea das empresas (p.
30, grifos da autora). Entretanto, o mesmo argumento arrolado por Bahia para questionar Costa pode
tambm ser considerado vlido para a sua interpretao que parte de uma suposio. A carncia de dados
sobre a data de origem dos planos de sade de empresa que possam ser conforntados com as convenes
coletivas no permite validao de nenhuma das hipteses, embora os argumentos de Costa sejam
logicamente bastante consistentes e corroborados por outros dados.
156
Entrevista com a diretora de sade do SINTEL, j citada, elucidativa dos conflitos vividos pelos
sindicatos em momento de enfrentamento de muitas perdas: A questo da sade pblica est dentro do
debate da CUT, mas no mbito poltico e de denncia. No se discute, por exemplo, implantar uma ao
mobilizando as massas de maneira geral, no existe uma ao de peso para obrigar a mudar. Hoje so os
sindicatos mais ligados sade pblica que fazem essa discusso. Se eu no estou dormindo na fila para
ser atendido, no tenho disposio suficiente para enfrentar o governo na prioridade sade. Plano de
sade no sindicato uma coisa muito polmica; havia uma resistncia muito grande na CUT a plano de
sade. Sabe aquela coisa que todo mundo sabe que est errado, mas tem uma cortina de fumaa...O plano
de sade do interesse da empresa, pois de certa forma uma maneira de segurar o empregado. Nunca
precisou brigar por plano de sade mas muita gente fica nas empresas por causa de plano. De uns tempos
para c as pessoas se acostumaram tanto com plano de sade que hoje trabalhador nenhum quer ficar sem
e o plano de sade est virando uma cultura. As pessoas esto se acostumando com a idia de ligar para
um mdico e ter uma consulta rpida, se precisar internar ter a segurana de que vai ser internado.
191

adquiridos de uma assistncia mdica diferenciada e de maior qualidade157. Essa


ambigidade, na prtica, torna a defesa do sistema pblico quase que mera retrica,
retirando-lhe de fato essa importante base de apoio no seio da prpria instituio
governamental encarregada da assistncia mdica pblica158. Ao contrrio de
experincias em outros pases, pelo menos no caso da sade, o sistema pblico no
encontrou nos servidores pblicos defensores importantes das polticas sociais, j que
grande parte deles estava coberta h muito tempo por polticas diferenciadas.

O processo de descentralizao desencadeado pela reorganizao do sistema de


sade aps a criao do SUS teve o impacto inicial de deslocar para o nvel local a
execuo da poltica de sade, pulverizando as instituies responsveis pela assistncia
sade. Isso pode ter tido um efeito imediato, particularmente aps a extino do
INAMPS, de desagregar o suporte institucional ao SUS. Por outro lado, a
descentralizao tem provocado o surgimento de novos apoiadores do SUS no nvel das
prefeituras e das instncias colegiadas que se organizaram a partir de definies legais
no sentido de incluir a participao da sociedade na gesto do SUS. Esse processo de
constituio de novos sujeitos na arena da sade ainda recente para que possa surtir
resultados que alterem a dinmica poltica de forma a reforar o SUS em detrimento do
processo de segmentao das clientelas a partir do fortalecimento do setor privado. E
ainda nessa arena local os funcionrios das prefeituras, em muitos casos, tambm esto
cobertos por planos coletivos particulares.

Mais recentemente, pesquisa com os membros do Conselho Municipal de Sade de


Belo Horizonte-CMS/BH (Fundao Joo Pinheiro,1998) constatou que os
representantes dos trabalhadores de sade (funcionrios da Secretaria Municipal de
Sade, muitos originados do ex-INAMPS) freqentemente assumiam uma atitude
corporativa, no mbito do CMS, nas questes que envolviam suas condies de trabalho
e seus rendimentos, muitas vezes em posio contrria aos interesses dos representantes
dos usurios do SUS. Conselheiros entrevistados assumiram que o envolvimento efetivo
desses trabalhadores com a defesa do SUS e o suporte do movimento sindical, tambm

157
Em artigo publicado em jornal interno da GEAP (Jornal da Patronal, Ano II, n 3, out/90:12), que tem
o ttulo de Os dilemas em torno da Patronal, afirma-se: O primeiro dilema que envolve assumir a
defesa da Patronal diz respeito ao aparente paradoxo de, por um lado, lutarmos por uma assistncia
diferenciada, mais cara e de melhor qualidade do que a que prestada populao em geral atravs da
rede pblica. Por outro lado, em termos gerais, defendermos uma melhor assistncia pblica
considerando a sade como um direito de cidadania e um dever do Estado.
158
A esse respeito, ver trabalho de Menicucci (1987) com o sugestivo ttulo: Assistncia Patronal: a
negao da previdncia social no seu prprio seio.
192

representado no Conselho, de fato se torna difcil, na medida em que os setores mais


organizados e os servidores municipais possuem assistncia mdica diferenciada.

4.4.2 O financiamento do SUS como forma de inviabilizao sistmica

A operacionalizao da reforma da poltica de sade implicava transformaes


poltico-institucionais e organizacionais de grande envergadura. O grande esforo inicial
foi promover a descentralizao de uma poltica de longa tradio centralizadora,
questo que se tornou o eixo central da implantao da reforma como estratgia para
promover a participao da sociedade, alcanar a universalizao e tornar as polticas
mais eficazes. Para o alcance dos objetivos finalsticos da reforma, o financiamento do
SUS um recurso imprescindvel e tem sido o ponto central da discusso poltica sobre
o sistema pblico, envolvendo no apenas o volume, mas a forma de repasse dos
recursos do governo federal para estados e municpios, uma vez que a descentralizao
se fez na dependncia dos recursos federais principais responsveis pelo
financiamento das aes de sade159.

A discusso do financiamento do SUS realizada nesta seo considera tanto a


perspectiva da disponibilidade de recursos quanto a disposio governamental para a
viabilizao de uma poltica, avaliada por meio da definio de mecanismos ou fontes
de financiamento.

Grande parte das demandas e crticas sobre o sistema de sade aps a criao do SUS
dirigida ao seu financiamento, a cujas deficincias so creditadas as principais
dificuldades para sua implantao e para garantir o direito sade. Em um contexto de
programas de estabilizao e de ajuste fiscal, caracterizado pela realizao de cortes nas
despesas pblicas, particularmente por reduo dos gastos sociais, tornou-se sedutor
atribuir a esse panorama geral a deficincia de recursos para a viabilizao do SUS.
Ainda mais quando, efetivamente, no se garantiu o maior aporte de recursos
necessrios para efetivar a universalizao de cobertura e a realizao da reforma
sanitria, que seria impensvel sem os investimentos necessrios ampliao da rede
pblica de servios (Paim, 1991:114, apud Fleury, 1997:14). Em uma conjuntura de
revalorizao do mercado para a produo de bens e servios, que no caso da sade

159
De acordo com o Ministrio da Sade, at o final da dcada de 80 os recursos federais respondiam por
mais de 80% das dotaes oramentrias destinadas ao financiamento do sistema de sade, reduzindo-se
para cerca de 70% na dcada de 90 em conseqncia do processo de descentralizao (MS/Secretaria de
Gesto de Investimentos em Sade, 2001:5).
193

assumiu a forma da proposta de separao entre o financiamento pblico e a proviso


privada, essa ampliao da rede pblica foi excluda da agenda pblica.

Sem negar esses constrangimentos polticos, ideolgicos e econmicos


concretizao de um sistema de ateno sade que, dadas suas intenes universalistas
e igualitrias, possui o carter claramente distributivo, parece pertinente indagar em que
medida havia de fato a inteno governamental de implantar os dispositivos formais da
poltica de sade estabelecida, mas que seria inviabilizada pelas limitaes financeiras.
O argumento desenvolvido aqui que mesmo no negada no discurso, nem mesmo
tendo sido objeto de uma reduo programtica, a ateno sade universal e igualitria
no obteve condies objetivas de se efetivar, sendo objeto de um veto implcito e de
uma inviabilizao sistmica. A ausncia de mecanismos efetivos e estveis para o
financiamento do SUS funcionou como um mecanismo indireto para a reduo de seu
alcance e efetividade. No processo de sua implantao, apenas em raras ocasies foram
questionados os fundamentos bsicos do SUS, que no nvel discursivo passou a ser
considerado uma grande conquista social, como pode ser observado em todo material
emprico utilizado, particularmente os depoimentos no Congresso Nacional em
diferentes ocasies e partindo de diferentes atores160. No obstante algumas
manifestaes de mudanas de postura quanto universalidade e integralidade da
assistncia a ser garantida pelo SUS, o discurso dominante, em geral, no questiona seus
fundamentos bsicos. Entretanto, essa defesa se torna vazia em termos concretos de
efetivao da poltica, na medida em que a questo do financiamento se tornou o seu
calcanhar de Aquiles. A ausncia de fontes estveis de financiamento vis--vis o
aumento da demanda a partir da universalizao da cobertura levou a uma degradao
da qualidade dos servios de sade bastante acentuada nos primeiros anos do SUS,

160
Algumas tentativas de mudanas estruturais no SUS partiram do governo federal, mas que no
lograriam apoio para serem encaminhadas, como a PEC 32, propondo alterar o artigo 196 da Constituio
e que visava estabelecer limites ao direito sade e restringir o dever do Estado na proviso das
condies para seu exerccio. Essa PEC no foi aceita pela Comisso Especial, criada para emitir parecer
em matria de mudana constitucional, em funo das presses sociais, o que levou o governo a retir-la
da pauta. Outra tentativa foi a proposta de reforma administrativa para a sade que visava separao
entre a assistncia ambulatorial e a hospitalar, a reconstituio de um rgo federal para geri-la e a
transformao de todas as unidades hospitalares em organizaes sociais. Tambm, essa proposta foi
modificada, mantendo a alternativa de converso em organizao social (Barros, 1998). Em reunio do
CNS, realizada em fevereiro de 1997, o presidente da Repblica explicitou uma posio diferente quanto
aos princpios do SUS, trazendo de volta teses que preconizam o sistema pblico para pobres e excludos
e atendimento aos demais por um sistema privado: Os que tm recursos, crescentemente usaro outros
mecanismos e os seguros de sade, mecanismos existentes em todas as sociedades, que devero, por
conseqncia, diminuir o peso sobre o SUS.... Eu acho que os que dispem de recursos no tm por que
apelar para a gratuidade da sade, se eles tem condies de pagar por um seguro (apud Barros, 1998:89-
90).
194

refletindo os baixos valores da remunerao dos servios realizados por prestadores


pblicos e privados, aliados aos constantes atrasos nos repasses da Unio para estados e
municpios.

Com o panorama poltico, normativo e institucional descrito, no razovel supor


que houvesse, de fato, a inteno de reverter as caractersticas do modelo de ateno
sade. Mas, dado o custo poltico de uma reduo programtica das propostas do SUS,
em um quadro de consolidao da democracia, a estratgia indireta de inviabilizao
sistmica, no garantindo o aporte de recursos necessrios operacionalizao do SUS,
parece consistente. A descrio da trajetria do financiamento feita a seguir esclarece o
meu argumento.

Ao definir um oramento especfico para a Seguridade Social, que, alm da Sade,


inclui a Previdncia e a Assistncia, a Constituio buscou assegurar fontes para seu
financiamento161. Mas s restries oramentrias, em funo da crise econmica que
caracterizou o perodo, somou-se o desvio de recursos da seguridade social por
diferentes mecanismos, como: sonegao ou inadimplncia das empresas; utilizao de
recursos da seguridade social para cobrir despesas do oramento fiscal ou para outros
Ministrios; e reteno de recursos do seu oramento. Em funo das perdas decorrentes
do novo federalismo fiscal aps a Constituio de 1988, que transferiu recursos para
estados e municpios, a Unio passou a disputar os recursos das contribuies sociais
que representam mais da metade da sua receita tributria (Azevedo e Melo, 1997).

Mas a prpria configurao institucional da destinao de recursos para o segmento


sade tornou-o fragilizado diante do segmento previdencirio da Seguridade Social e do
Executivo Federal, na medida em que no era o arrecadador de nenhuma de suas
receitas e no foram definidas vinculaes explcitas para a sade dentre as diversas
fontes que compem o oramento da seguridade162.

161
O oramento da Seguridade Social tem como fontes as contribuies Sociais, sendo mais importantes
a Contribuio de Empregados e Empregadores sobre a Folha de Pagamento, a Contribuio para o
Financiamento da Seguridade Social COFINS, a Contribuio Social sobre o Lucro Lquido das Pessoas
Jurdicas, o PIS, o PASEP, parte da arrecadao dos Concursos de Prognstico, 50% do Seguro
Obrigatrio de Acidentes Automotivos, a Contribuio para o Salrio Educao, a Contribuio do Plano
de Seguridade Social dos Servidores e, a partir de 1997, a Contribuio Provisria sobre Movimentao
Financeira - CPMF (FJP,1999:107). Mais recentemente, a EC 29/2000 vinculou recursos oramentrios
dos trs nveis de governo para a sade.
162
Nas suas disposies transitrias, a Constituio apenas estabeleceu no artigo 35: At que seja
aprovada a lei de diretrizes oramentrias, trinta por cento, no mnimo, do oramento da seguridade
social, excludo o seguro-desemprego, sero destinados ao setor sade. Esse percentual correspondia ao
mesmo que historicamente o INAMPS vinha gastando do oramento da Previdncia Social antes da
reforma sanitria, que desvinculou a assistncia sade da Previdncia, e foi mantido at 1993.
195

A partir de 1988, houve um crescimento acentuado dos valores arrecadados pela


Seguridade Social, refletindo as alteraes constitucionais, mas que no se refletiu na
mesma proporo no segmento sade, que se caracterizou por grande instabilidade na
alocao de recursos federais responsveis por aproximadamente 2/3 dos recursos
gastos pelo SUS163. Recursos pblicos para a sade, que j eram poucos, no foram
significativamente ampliados de forma a garantir o cumprimento dos dispositivos
constitucionais, tendo mesmo havido reduo no incio da dcada.
Com a transferncia do INAMPS para o Ministrio da Sade e com sua extino
posterior, fragilizou-se mais ainda o SUS do ponto de vista financeiro. A perda do
controle sobre a assistncia sade pelo Ministrio da Previdncia Social, responsvel
pela arrecadao de mais da metade dos recursos do Oramento da Seguridade Social,
por meio da contribuio de empregados e empregadores sobre a folha de pagamento,
levou tambm ao descompromisso em relao sade. Sob a alegao de que esses
recursos tinham designao exclusiva para o pagamento dos benefcios previdencirios
(aposentadorias e penses), a partir de maio de 1993 o Ministrio da Previdncia Social
suspendeu unilateralmente o repasse dos recursos sobre a folha de pagamento para o
custeio das aes de sade, vinculando esses recursos arrecadados pelo INSS
exclusivamente para a cobertura dos gastos com a Previdncia. Nesse mesmo ano, o
presidente da Repblica vetou o artigo da Lei de Diretrizes Oramentrias que destinava
30% dos recursos do Oramento da Seguridade Social para a sade, sob a alegao de
ser contrrio ao interesse nacional164.
Outras fontes do Oramento da Seguridade Social, como a contribuio sobre o
Lucro Lquido e a Contribuio do Financiamento Social, alm de disputados por outras
reas do governo, enfrentaram questionamento jurdico no meio empresarial no incio
dos anos 90, cuja conseqncia foi a indisponibilidade desses recursos por algum
tempo. A crise gerada nesse momento provocou uma discusso sobre a necessidade de
novas e estveis fontes de financiamento para a sade. Mesmo supondo que a efetivao

163
Os valores arrecadados pela Seguridade Social passaram de 6% do PIB em 1988 para 11% em 1996.
Mas no mesmo perodo o gasto federal com sade caiu de 2,31% do PIB para 1,77% (Fundao Joo
Pinheiro, 1999:108-109). Embora tenha se verificado um crescimento dos gastos com sade no perodo
de 1987/1989, d-se uma reduo a partir desta data, caindo de US$11,3 bilhes em 1989 para US$6,5
bilhes em 1992, exatamente no incio da implantao do SUS. O patamar do perodo pr-constitucional
s foi superado em 1995 quando o gasto federal em sade atingiu 16,2 bilhes de dlares, o equivalente a
US$ 104,1 per capita (Lucchesi, 1996).
164
As LDOs at 1993 mantiveram essa vinculao, conforme previsto nas Disposies Transitrias da
CF, sem que isso tivesse surtido efeito prtico na alocao de recursos, uma vez que vrias atividades,
como merenda escolar e pagamento de docentes de hospitais universitrios, eram contabilizadas como
gastos em sade (Carneiro, 2001).
196

da reforma sanitria nos termos propostos por seus idealizadores no figurasse na


agenda concreta de aes e escolhas, o mau funcionamento do sistema de sade pblico
passou a ser uma das faces mais vulnerveis da poltica social do governo. Apesar dos
avanos expressivos em termos de cobertura, da realizao de servios, dos ganhos nos
indicadores de sade e da maior racionalidade e eficincia na gesto dos recursos
propiciadas pela descentralizao e incorporao do controle democrtico por meio do
modelo de gesto participativa que fez parte da reforma, os problemas do SUS
ganharam muita visibilidade e passaram a ser denunciados em diferentes perspectivas
inclusive pelas operadoras de planos privados que os utilizaram como importante
estratgia de marketing (Bahia, 1999)165.
A partir de um diagnstico da crise centrado no financiamento, na segunda metade
da dcada de 90, as evidncias e as crticas sobre insuficincia e irregularidade dos
recursos destinados ao SUS ganham maior visibilidade, e propostas alternativas entram
na agenda pblica. Sob forte presso do ministro da Sade Adib Jatene para a criao de
uma fonte adicional de recursos para financiamento do SUS, que redundou em sua
demisso por incompatibilizao com a rea econmica do governo, e contando com
fortes resistncias tanto no Congresso quanto nos diferentes segmentos sociais a serem
afetados, foi instituda, em 1996, a Contribuio Provisria sobre Movimentao
Financeira (CPMF). Para isso ser possvel, foi necessrio alterar a Constituio, o que
foi feito mediante a Emenda Constitucional n12, de agosto de 1996166. Sua aprovao
se deu sem mobilizao social ampla. Ao contrrio, grupos de presso ligados ao
empresariado, mdia e outros se posicionaram em contrrio com vigor (Goulart, 1998).
A oposio era bastante previsvel, uma vez que, ao ser uma nova tributao a incidir

165
A precariedade das informaes anteriores implantao do SUS dificulta a mensurao dos seus
resultados imediatos. Dados trabalhados por Da Mara Carvalho, em 1998, fazem algumas estimativas
nesse sentido. Depois de 1990, quando se iniciou de fato a concretizao do SUS, mesmo com as
dificuldades de financiamento, estima-se que houve aumento da cobertura em ateno bsica da ordem de
30%; a cobertura vacinal de menores de um ano ampliou em quase 50%; o controle pr-natal por pessoal
treinado em 15%; a cobertura de partos realizados em instituies de sade em cerca de 14%; o nmero
de consultas teve uma ampliao de mais de 30% no perodo de 1987/96; a mortalidade infantil caiu de
57/1000 em 1987 para 33,7/1000 dez anos depois; a mortalidade materna reduziu-se em 30% no mesmo
perodo; a reduo de bitos por causas mal definidas (indicador de falta de acesso a servios de sade)
caiu de 12% em 1987 para 8% em 1995. Em geral, anlises apontam sensveis avanos no apenas na
ampliao da cobertura, mas melhoria da oferta e na qualidade dos servios, particularmente na ateno
primria; desenvolvimento de novas prticas gerenciais; organizao de sistema de controle e avaliao
mais eficientes (Fundao Joo Pinheiro, 1997, entre outros).
166
A EC 12 incluiu nas Disposies Transitrias da Constituio de 1998 o artigo 74, pelo qual foi dada
competncia Unio para instituir contribuio provisria sobre movimentao ou transmisso de valores
e de crditos de natureza financeira. De acordo com essa emenda, alterada posteriormente, a receita
proveniente dessa arrecadao deveria ser destinada integralmente para o financiamento das aes e
servios de sade.
197

sobre as movimentaes bancrias, viria atingir exatamente os setores que, na sua


maioria, no se constituam em usurios do SUS167.

Entretanto, a nova fonte, que deveria se constituir em um recurso supletivo, tornou-se


substitutivo, na medida em que passaram a ser desviados recursos de outras fontes do
oramento da Seguridade Social, que em grande parte se destinavam para o setor sade,
como o COFINS e a Contribuio Social sobre o Lucro de Pessoas Jurdicas168.

A ausncia de fluxos regulares de recursos para a sade gerou um movimento


nacional, conhecido como Movimento SOS SUS, liderado pela Plenria Nacional de
Sade, em torno da vinculao de recursos para o setor que no fora estabelecida na
Constituio, embora fosse uma proposta do movimento sanitrio. Inicialmente
contando com a resistncia da rea econmica do governo, a proposta s veio a se
constituir em norma legal com a aprovao da Emenda Constitucional n 29/2000, que
garante recursos mnimos para o financiamento do SUS sob a forma de vinculao de
recursos oramentrios dos diversos nveis de governo. Embora as primeiras Propostas
de Emendas Constitucionais (PECs) no sentido de assegurar a destinao de recursos
estveis ao SUS datem de 1993, a discusso s foi acelerada no Congresso a partir de
1998, aps obter o apoio explcito do presidente da Repblica e por presso do ento
ministro da Sade Jos Serra, oriundo da rea econmica e pertencente ao partido do
presidente, que exerceu o papel de policy advocate da Emenda.
Todas as PECs tinham em comum o fato de vincular percentuais das receitas
governamentais dos trs nveis de governo ou do Oramento da Seguridade Social para
o sistema de sade, e por essa razo tinham o veto da rea econmica do governo. A
PEC 169/93, encabeada por representantes do Partido dos Trabalhadores, ento o
maior partido de oposio, tornou-se um smbolo do movimento desencadeado para a
obteno de recursos para o financiamento do SUS. Essa mobilizao envolveu
principalmente os gestores municipais e estaduais, incluindo os Conselhos de Sade dos
trs nveis de governo e os conselhos de secretrios de sade, e as entidades

167
A estimativa de que a CPMF atinge aproximadamente 18% da populao, apenas a que mantm
contas na rede bancria nacional.
168
Em 1996 a execuo oramentria do Ministrio da Sade foi de 14,4 bilhes de reais, sem CPMF.
Para 1997 esse oramento passou a ser de 20,5 bilhes de reais, com uma estimativa de arrecadao
inicial de aproximadamente 5,3 bilhes de reais da CPMF. Todavia, a arrecadao da CPMF no ano de
1997 foi de 6,7 bilhes, valor 1,4 bilho superior ao inicialmente previsto. Soma-se a este fato o
contingenciamento de 1,7 bilho no oramento do Ministrio da Sade, que executou apenas 18,8 bilhes
em 97. Isso significa que em 1997 a sade teve 3,1 bilhes de reais a menos, sendo 1,4 bilho de excesso
de arrecadao da CPMF e 1,7 de corte no oramento aprovado no Congresso Nacional (Fundao Joo
Pinheiro, 1999:129).
198

representativas de prestadores de servios e de profissionais de sade, alm de outras


entidades, como a CNBB e o Frum de Trabalhadores169. No Congresso, contou-se com
o apoio da Frente Parlamentar de Sade, de carter informal e multipartidria, mas com
a participao de vrios deputados, alm de ser discutida na Comisso de Seguridade
Social, qual formalmente competem os assuntos relativos sade. A ampliao de
recursos para o financiamento do SUS conseguiu aglutinar todos esses atores que, direta
ou indiretamente, seriam beneficiados por ela, embora por diferentes razes: os
gestores, por estarem premidos pela demanda de servios e escassez de recursos, e os
prestadores de servio, insatisfeitos com a remunerao de seus servios pelo Poder
Pblico, vendo nessa PEC uma possibilidade de aumentar seus rendimentos pela
garantia de maior estabilidade no financiamento da sade170.
Com a presso do chefe do Executivo, quando era muito criticado por ter
negligenciado as questes sociais, e sob a conduo do presidente da Cmara, foi
realizado um acordo suprapartidrio para aprovar, em tramitao acelerada, tal como
queria o ministro da Sade e com modificaes consensuadas entre lideranas
partidrias e governo, a PEC n 82/95, do deputado Carlos Mosconi, do partido
governista, que substituiu a PEC 169. Apesar da existncia de divergncias entre
ministros e forte resistncia de governadores, por significar a vinculao de recursos em
um quadro de difcil situao financeira dos estados, a PEC foi aprovada, sob a forma
de uma emenda aglutinativa, com encaminhamento unnime de todos os partidos171. Na

169
Outro desdobramento do Movimento SOS SUS foram as denncias feitas por um grupo de mdicos
em Belo Horizonte. Segundo essas denncias, estaria sendo realizada a roleta russa no atendimento
mdico de urgncia dos hospitais pblicos: por falta de vagas nas unidades de terapia intensiva, os
mdicos tinham que escolher entre quem deveria viver ou quem deveria morrer. Essa situao se
explicaria pelo fato de 85% dos leitos hospitalares estarem destinados ocupao por pacientes
particulares ou convnios e apenas 15% aos pacientes do SUS (SINMEDMG, 2000:66). De grande
repercusso na imprensa, essas denncias chamaram a ateno sobre a precariedade do SUS.
170
Depoimento colhido em entrevista com Rafael Guerra, mdico, deputado federal pelo PSDB/MG e
integrante da Frente Parlamentar da Sade, realizada em maio de 2002, expressivo do processo: Fomos
ao Presidente do Congresso, ao Presidente da Cmara, ao Ministro da Sade, ao Ministro do
Planejamento, ao Secretrio da Casa Civil, ao Secretrio Geral da Presidncia, ao Jos Serra... e a
movimentao foi se ampliando, com a participao da Pastoral da Igreja, da Associao Mdica
Brasileira, Conselho Federal de Medicina e os outros Conselhos de Especialidades, o CONASS
(Conselho dos Secretrios Estaduais de Sade), o CONASEMS (Conselho Nacional de Secretrios
Estaduais de Sade). Houve audincias pblicas, passeatas, reunies com bancadas dos partidos... Isso
durou quase um ano. Ao final, depois de todas as resistncias do Ministrio da Fazenda e do Ministrio
do Planejamento - que eram contra as vinculaes oramentrias, por engessar o oramento e impedir o
Ministro do Planejamento de tomar decises sobre as prioridades do Governo -, depois de vencer todos os
problemas, de discutir exaustivamente o assunto, o Presidente da Republica apoiou a votao da emenda
constitucional, com a condio de que ela implicasse tambm o financiamento pelos Estados e
Municpios.
171
No debate parlamentar, houve consenso de que deveria ser vinculado um percentual dos impostos de
estados e municpios. Mas a polmica era relativa ao percentual adequado a ser destinado sade sem
comprometer os seus oramentos, forar aumentos de impostos municipais e, principalmente, gerar a
199

fase de tramitao no Senado, manteve-se a grande mobilizao pela aprovao da


emenda, com a participao do prprio ministro da Sade, demonstrando seu apoio para
uma alterao constitucional de forte apelo popular172.
A forma de aprovao dessa EC confirma anlises sobre os mecanismos que regem
as relaes entre Executivo e Legislativo e seus efeitos na formulao de polticas
pblicas (Figueiredo e Limongi, 1999; Pereira e Mueller, 2000; Tavares e Moya, 1997,
entre outros). O fato de a Constituio brasileira garantir amplos poderes legislativos ao
Poder Executivo173, aliado forma de organizao interna do Congresso Nacional, tem
efeitos no funcionamento do sistema decisrio e tem garantido ao Executivo bastante
sucesso na aprovao de sua agenda legislativa. As instituies polticas brasileiras
garantem o controle do Executivo sobre a iniciativa legislativa e cria incentivos para
que os parlamentares apiem sua agenda, na medida em que o Executivo controla
recursos dos quais os congressistas dependem, o que os incentiva cooperao. Os
estudos sistemticos realizados por Figueiredo e Limongi tm mostrado que o
Congresso brasileiro no se constitui como uma instncia institucional de veto agenda
do Executivo, que na maioria das vezes quem define a agenda do Congresso, tanto no

insatisfao dos prefeitos. Para contornar a questo, a EC 29 previu a progressividade do Imposto Predial
Territorial Urbano (IPTU) em funo do valor, localizao e uso do imvel, e que, embora vinha sendo
aplicada por vrias prefeituras, estava sendo contestado juridicamente em sua constitucionalidade.
172
Para ilustrar o conflito para aprovao da PEC da Sade, elucidativo trecho de texto publicado no
jornal da FBH (ano 1, n 09, maio de 2000): A proposta [de Emenda Constitucional] enfrenta um
verdadeiro fogo cruzado de interesses polticos, que dificulta sua tramitao no Congresso Nacional. O
projeto j foi aprovado na Cmara e teve o sinal verde da Comisso de Constituio e Justia do Senado.
Porm, corre o srio risco de no ser votada em plenrio neste semestre nem no prximo. Motivo: o
senador Antnio Carlos Magalhes (PFL-BA) promete fazer de tudo para atrasar a votao... os ministros
da Sade, Jos Serra, e da Fazenda, Pedro Malan, que disputam a preferncia do presidente Fernando
Henrique Cardoso na sucesso presidencial, so alguns dos principais protagonistas nessa guerra de
interesses. Velhos inimigos polticos, Serra e ACM tambm se colocam em posies divergentes em
relao vinculao de recursos. Serra defende a proposta para aumentar as verbas para sua pasta e o
Senador baiano bate o p e afirma que vai atrapalhar o processo. Ocorre que como presidente do Senado,
ACM quem d as cartas e tem poderes para fixar o dia da votao. Dessa forma, ele pode por na pauta
de discusses quando bem entender. De olho nos possveis dividendos polticos que a polmica pode lhe
render, o senador Jarbas Barbalho (PMDB-PA) anuncia: Vamos lutar pela aprovao da PEC....
monetarista e avesso a elevao de despesas, o ministro Malan contra o projeto defendido por Serra. O
presidente Fernando Henrique Cardoso, criticado por no priorizar a rea social, se coloca favorvel
vinculao de recursos para a sade. Cauteloso, quer evitar desgastes para seu governo nessa disputa ....
173
O poder legislativo do presidente est garantido na Constituio de 1988 por meio de vrios
dispositivos: a capacidade de legislar por Medidas Provisrias sem aprovao prvia no Congresso, que,
conseqentemente, tem grande influncia sobre a agenda do Congresso, dado o nus de rejeit-las aps
terem entrado em vigor; o poder de veto total ou parcial sobre projetos j aprovados no Congresso; e o
poder exclusivo de iniciar legislao sobre problemas oramentrios e de administrao pblica. O
Executivo dispe tambm de um instrumento importante para interferir na tramitao de uma proposta,
que o pedido de urgncia para seus projetos, largamente utilizado como mostram diferentes estudos.
200

seu aspecto substantivo quanto no ritmo de tramitao das questes, e aps a


Constituio de 1988 se constituiu no principal legislador de fato174.
Embora a EC 29 no tenha sido proposta diretamente pelo Executivo, esse no
deixou de definir a agenda tanto no contedo substantivo quanto no ritmo de sua
aprovao e s quando se empenhou diretamente que a tramitao foi acelerada. A
emenda sofreu as alteraes propostas pelo Executivo, que tambm costurou um acordo
suprapartidrio para sua aprovao. Formalmente, no foi possvel a utilizao do
instrumento do pedido de urgncia, mas na prtica o governo definiu quando e o que
deveria ser aprovado, conseguindo definir uma descentralizao dos encargos
financeiros com sade e preservar a Unio de uma vinculao mais explcita de recursos
para a sade. Substantivamente, apenas para os estados, municpios e Distrito Federal
foi estabelecida uma vinculao de recursos oramentrios, mediante a destinao de
um percentual progressivo dos seus oramentos para o custeio das aes de sade. Para
a Unio, a EC 29/2000 definiu provisoriamente uma ampliao percentual dos gastos
absolutos efetuados pela Unio no ano anterior e remeteu para uma Lei Complementar a
definio dos percentuais mnimos a serem alocados na sade175. Ao ser adiada a
soluo da questo, a definio dos encargos federais com sade foi deixada ao sabor da
conjuntura poltica, mantendo-se, em certa medida, a vulnerabilidade do oramento da
sade, na medida em que os recursos federais ainda so majoritrios para o custeio das
aes de sade.
A mudana de postura do Executivo federal, ao passar a defender a aprovao da
vinculao de recursos para a sade, no indica uma inteno de ampliar os gastos
federais para o custeio do sistema de sade. Ao contrrio, evidencia, em primeiro lugar,
o propsito de deslocar a questo do financiamento da sade prioritariamente do nvel
federal para as instncias subnacionais de governo, forando-as a ampliar sua

174
Analisando a produo legislativa no perodo de 1989/1998, Figueiredo e Limongi (1999) constataram
que o Executivo, alm de ser o autor da grande maioria das leis promulgadas, raramente teve suas
proposies legislativas rejeitadas pelo Congresso.
175
A definio das receitas federais sobre as quais se definiria a vinculao para a sade foi bastante
polmica na Cmara, e a discusso se polarizou entre a vinculao de um percentual de todo o oramento
da Seguridade Social ou se apenas sobre alguns de seus componentes a chamada especializao de
fontes , especificamente a Contribuio Social sobre o Lucro Lquido (CSLL) e a Contribuio para o
Financiamento a Seguridade Social (COFINS). A questo acabou sendo remetida para Lei
Complementar. At a aprovao de Lei complementar, o artigo 7 da EC 29 estabelece que no ano de
2000 o recurso mnimo a ser aplicado pela Unio ser o montante empenhado em aes e servios
pblicos de sade no exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, cinco por cento; e do ano
de 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno
Bruto PIB. Para Estados e Municpios define 12% e 15%, respectivamente, de sua receita de impostos
e de transferncias recebidas, deduzindo-se no caso dos Estados as transferncias realizadas para os
municpios, valores a serem alcanados progressivamente at o ano de 2004. O gradualismo evita
presses iniciais sobre as finanas dos estados e municpios, permitindo-lhes um ajustamento gradativo.
201

participao no gasto em sade e, em segundo lugar, a inteno de desvincular da sade


os recursos da CPMF, o que exigiria como contrapartida o estabelecimento de nova
fonte de custeio para o setor. A tentativa de tramitao acelerada da EC coincide com a
aproximao do trmino da vigncia da CPMF, aprovada inicialmente com a proposta
de ser provisria e destinada para a sade, mas que, de fato, tornara-se uma importante
fonte de receitas para o governo federal. Prorrogada, por meio da EC 21/1999, os
recursos decorrentes da arrecadao da CPMF passaram a ser direcionados para o
custeio da Previdncia Social, deixando legalmente de ter a destinao exclusiva para a
sade, que justificara sua criao176. Essa mudana foi mais um veto implcito ao setor
sade, ao mesmo tempo em que, por meio de um jogo de contradies, defendia-se e
conseguia-se, aparentemente, a aprovao de mais recursos para a sade.

A desconfiana sobre a inteno do governo de solucionar o problema de


financiamento do SUS foi expressa por parte dos parlamentares oposicionistas e at da
base governista durante a tramitao da PEC Sade. Essa desconfiana se baseava em
um conjunto de aes em sentido contrrio, como os constantes contingenciamentos do
oramento da sade, a utilizao dos recursos arrecadados com a CPMF fora do setor
sade e a reteno de recursos da seguridade social para o Fundo de Estabilizao
Fiscal. Alm disso, outras decises governamentais no sugeriam uma postura de
fortalecimento do setor pblico, como: a regulamentao dos planos e seguros de sade,
concomitantemente discusso da vinculao de recursos para o financiamento do SUS,
que apontou o interesse de alavancar o crescimento do mercado privado de assistncia
sade; a abertura de hospitais pblicos, particularmente os universitrios, para clientelas
privadas via convnios como forma de arrecadar recursos adicionais e que tinha como
conseqncia a restrio de vagas para pacientes do SUS; e a proposta de transformar os

176
As intenes do governo federal transparecem em depoimento do ministro da Sade em audincia
pblica realizada em maio de 1998, durante os trabalhos da Comisso Especial constituda para proferir
parecer PEC 29, conforme estabelece a legislao, realizada antes da alterao da CPMF: Durante a
constituinte foram aprovadas mudanas no Sistema Tributrio, que aumentaram muito as receitas
estaduais e municipais, no a federal.... Mas verificamos que, independentemente de casos isolados, em
regies ou exemplos que aqui possam ser encontrados, na mdia, as despesas com a sade encolheram
nos Estados, e as dos Municpios no aumentaram. Ento eu conclu, ao longo desses anos, que, alm da
necessidade de um mnimo Nacional [para financiamento do SUS], seria muito importante um mnimo
federal para que tivssemos propores entre Unio, Estados e Municpios... A CPMF no uma receita
especfica da sade. Alis, o Congresso Nacional no a aprovou como tal. O Congresso aprovou uma
receita da Seguridade Social. Portanto, a CPMF, hoje, est financiando dficit da Previdncia. H que se
destacar que diferentes estudos mostram que a diminuio de recursos foi verdadeira para os estados, mas
no para os municpios, que, em geral, aumentaram seus gastos com sade aps a descentralizao, o que
os colocou sob forte demanda dos muncipes.
202

hospitais pblicos em organizaes sociais juridicamente privadas, com vistas a torn-


los mais eficientes e auto-sustentveis177.

A forma de cumprimento da EC 29 confirma a falta de empenho governamental para


solucionar o problema do subfinanciamento do SUS. Aps dois anos de sua aprovao,
a implementao da emenda que vincula recursos dos trs nveis de governo para o
financiamento de aes e servios pblicos de sade estava longe de ser uma realidade,
e no parece que ser de fato uma soluo. A forma de frear o aumento de recursos da
Unio para o sistema de sade pblico tem se dado mediante um conflito
intraburocrtico entre diferentes interpretaes da legislao. Se no caso da vinculao
dos recursos estaduais e municipais a legislao auto-aplicvel, para os recursos da
Unio para os exerccios de 2001/2004, perodo de transio at a definio de Lei
Complementar, a implementao polmica. Embora o texto legal primeira vista no
sugira dvidas sobre a forma de clculo dos recursos mnimos a serem aplicados pela
Unio, h um choque entre duas interpretaes jurdicas. Por um lado, coincidem as
interpretaes da Procuradoria Geral da Fazenda Nacional/Ministrio da Fazenda,
apoiada por parecer da Advocacia Geral da Unio e, por outro, a interpretao da
Consultoria Jurdica e da Subsecretaria de Planejamento e Oramento do Ministrio da
Sade, do Conselho Nacional de Sade e do Tribunal de Contas da Unio, defendida
pela chamada Bancada da Sade no Congresso Nacional. A controvrsia se centra
principalmente na base de clculo a ser utilizada para os valores sobre os quais a Unio
dever aplicar os aumentos anuais dos recursos aplicados na sade178. De acordo com a
primeira interpretao, conhecida como base fixa, na fase de transio da EC 29 o
clculo dos recursos teria como base o valor apurado em 2001, acrescido, ano a ano,

177
Essa desconfiana no se manifestava apenas entre a oposio, mas tambm na base parlamentar
governista, como mostra o pronunciamento do deputado Arnaldo Faria de S (PPB-SP) no Congresso
Nacional em maio de 2000, um dos poucos que votaram contra a Emenda: A prpria votao em
primeiro turno j demonstrou a vontade da maioria deste Plenrio de aprovar esta PEC, tentando salvar a
sade. Digo tentando salvar a sade mais uma vez , porque j aprovamos a CPMF, que tinha o
mesmo objetivo. Depois, tornamos definitiva a contribuio que era provisria; e ainda aumentamos o seu
percentual em 90%, passando de 0,20 para 0,38%. Na verdade, nada resolveu o problema da sade, e
continuou havendo desvio na arrecadao dessas verbas, justamente para que tivssemos de buscar outras
alternativas. Esta tambm no ser a soluo. Vincular-se-o oramentos federais, estaduais e municipais,
e continuaremos tendo uma sade catica.... Na prorrogao da CPMF, a rea econmica, que era contra
a criao da contribuio, passou a ser a favor, por entender que os recursos eram necessrios para a
sade financeira, e no para a sade das pessoas (Cmara dos Deputados DETAQ, 08/05/01).
178
Outras controvrsias referem-se ao entendimento do que sejam aes e servios de sade que
delimitam o universo dos gastos previstos pela EC 29 e sobre a correo de valores pela variao nominal
do PIB. As diferentes interpretaes geram conseqncias para a definio do montante a ser aplicado
pela Unio no setor sade. A partir dos entendimentos mais comuns sobre trs variveis, ou seja: 1) o que
seja valor apurado no ano anterior, e da a definio da base de clculo, 2) da forma de considerao da
correo do PIB e 3) da definio das aes e servios de sade, so possveis cerca de doze combinaes
que, conseqentemente, levam a valores diferentes.
203

pela variao do PIB sobre essa mesma base. A segunda interpretao, originria dos
setores ligados sade mas endossada por parecer do Tribunal de Contas da Unio,
como era de se esperar, favorece a ampliao de recursos, ao contrrio da interpretao
do setor econmico do governo. Isso porque considera que a apurao deve ser feita ano
a ano, a partir de uma base de clculo mvel179.
A divergncia intraburocrtica relativa interpretao da forma de aplicao da
emenda constitucional na definio concreta dos montantes a serem alocados pelo
governo federal aponta para a inexistncia de um projeto global de governo para a
concretizao do SUS, explicitada pela divergncia entre as agncias encarregadas da
poltica econmica e da sade. Na prtica, o governo tem adotado como referncia para
a fixao dos tetos oramentrios para o setor sade a interpretao da Procuradoria
Geral da Fazenda Nacional e da Advocacia Geral da Unio, deciso que se traduz em
prejuzos para o setor180. A transferncia de parte da responsabilidade do custeio da
sade para as instncias subnacionais de governo vem ocorrendo de forma acentuada
para os municpios. No conjunto, em 2000 os municpios j superavam a meta prevista
de gasto mnimo de 7% da receita prpria em aes de sade181. H indcios de que
grande parte dos estados no est sendo capaz de cumprir as determinaes da emenda,
em funo da falta de disponibilidade de recursos em uma conjuntura caracterizada pelo

179
Trecho do parecer do TCU elucidativo dos objetivos visados com a EC29: Isso significa que a partir
de 2001 e at os anos de 2004, a cada ano dever ser apurado o montante empenhado em aes e servios
pblicos de sade no ano anterior. Sobre esse valor deve ser aplicado um multiplicador correspondente
variao nominal do Produto Interno Bruto PIB no mesmo perodo (voto do Ministro-Relator
acolhendo proposta formulada pela unidade tcnica e endossada pelo Ministrio Pblico. TCU, 06/03/02).
180
Para o ano de 2000, para o qual no h controvrsia sobre a base de clculo do incremento de recursos
da Unio, j no houve cumprimento da emenda, como mostra anlise da Consultoria de Oramento e
Fiscalizao Financeira do Ncleo Sade da Cmara dos Deputados (Estudo n 2, 2000:4). Seja qual for a
interpretao dada expresso aes e servios pblicos de sade, o oramento da sade esteve aqum
do piso estabelecido para o setor em no mnimo R$ 590 milhes se for considerada com aquela expresso
apenas o programa de sade do MS, sendo excludos os encargos previdencirios, os servios da dvida e
as aes de saneamento. Para 2001, a emenda estaria sendo cumprida, dependendo da forma de utilizao
da variao nominal do PIB: se utilizada a variao estimada do ano de 2001, o oramento contemplava a
mais a emenda; mas, na hiptese de utilizao da variao estimada do PIB de 2000, haveria dficit nos
montante a ser alocado para a sade, dependendo da conceituao da expresso aes e servios
pblicos de sade (idem: 5-6). Mesmo considerando a menor variao do PIB, a adoo da
interpretao da base fixa para o clculo do montante de recursos a ser alocado pela Unio se traduziu em
diferenas acentuadas no oramento do MS em 2001, resultando em uma perda de R$ 1.199.620.205,00
em comparao ao que deveria ser alocado caso se optasse pela interpretao da base mvel (ano
anterior) sobre a qual deveria incidir a correo pela variao do PIB (Ministrio da Sade, 2001).
181
No caso dos municpios, de acordo com os ltimos dados do Sistema de Informaes sobre
Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS), que padroniza informaes de receitas e gastos em sade das
trs esferas de governo, o percentual da receita prpria aplicada em sade j em 2000 superava a meta
prevista, que seria de um gasto no mnimo de 7%, devendo alcanar progressivamente 15% at 2004. A
mdia do pas j estava em torno de 13% em 2000, sendo que o percentual mais baixo se verificou na
regio Nordeste (cerca de 9%).
204

endividamento e pelo alto comprometimento das suas receitas, particularmente com o


pagamento dos encargos de pessoal ativo e inativo, e outras despesas vinculadas182.
Tudo indica que os aportes adicionais de recursos esperados a partir da EC 29 no
tm sido significativos a ponto de reverter o quadro de subfinanciamento do SUS,
particularmente para garantir recursos para investimentos ponto frgil do sistema. Est
tambm na dependncia da Lei Complementar a definio das formas de fiscalizao,
avaliao e controle das despesas com sade nas esferas federal, estadual e municipal.
Caso essas questes no sejam resolvidas, a EC 29 parece ser mais uma definio
meramente formal para a viabilizao dos princpios constitucionais relativos sade,
persistindo a sua inviabilizao sistmica. Frente a isso, a partir de iniciativas do
Conselho Nacional de Sade, existe a ameaa de se retomar a mobilizao social pelo
SUS, que fora fundamental para a aprovao da emenda que vincula recursos
oramentrios para a sade183. Estudos, seminrios e outros eventos tm sido realizados
e contam com a participao da Frente Parlamentar de Sade, dos conselhos
representativos dos secretrios de sade, rgos pblicos e conselhos de sade, alm do
prprio Ministrio de Sade, interessado em resolver os problemas histricos de
financiamento do SUS. A campanha pela reformulao da interpretao adotada para
clculo dos recursos federais desencadeada em 2001 recebeu o nome de Erro que
mata e teve como norteadora a reviso da interpretao pela equipe econmica do
governo, frente possibilidade, inclusive, de diminuio dos recursos disponveis.
A trajetria da EC 29 reafirma a idia da fragilidade institucional brasileira, no em
funo da inexistncia de regras ou de leis, mas da ausncia de cumprimento das
mesmas ou de sua instabilidade. A dependncia de leis complementares que podem
alterar o esprito do dispositivo constitucional, a possibilidade de reviso de valores
prevista para acontecer a cada cinco anos, as diferentes interpretaes de um texto legal
aparentemente auto-aplicvel, o no cumprimento das normas legais e a defesa

182
De acordo com estudo do MS (2001), quatro estados j aplicavam em 1998 percentuais de sua receita
na sade superiores a 12% teto previsto na EC 29; treze estados aplicavam percentuais situados entre o
piso e o teto entre 7 e 12%. Entretanto, editorial do jornal Folha de S.Paulo (15/3/03:2) criticou a
manipulao de gastos utilizada por vrios estados, computando como de sade gastos que no se
enquadram nessa rubrica e divulgava: levantamento do Ministrio da Sade mostra que, em 2001,
descontadas as despesas que no deveriam ser consideradas gastos em sade, 17 das 27 unidades de
Federao descumpriram a emenda 29.....
183
Para discutir as questes que demandam regulamentao para melhor aplicabilidade das determinaes
constitucionais, foi formado um grupo de discusso tcnica, com representantes do Ministrio da Sade,
Ministrio Pblico Federal, Conselho Nacional de Sade, Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de
Sade (CONASS), Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), Comisses de
Seguridade Social da Cmara e Assuntos Sociais do Senado e Associao dos Membros dos Tribunais de
Contas (ATRICON).
205

governamental de uma idia que no se pretende afirmar concretamente so apenas


algumas das manifestaes do descompasso entre o formal e o real no processo poltico
brasileiro.

4.5 Concluses

Neste captulo, foi analisada a reforma da poltica de sade, desdobrando-a em


trs processos que, embora tratados de forma sequencial, em grande parte se sobrepem
e cujo resultado a conformao da poltica de sade atual: o processo de formao das
propostas e de articulao poltica, que se inicia em meados da dcada de setenta; o
processo decisrio nos anos 80, particularmente durante a Constituinte; e o processo de
implementao da reforma, que se inicia na dcada de 90, a partir da mudana
constitucional. Na reconstruo do ciclo da reforma, foi possvel identificar os efeitos
das polticas anteriores sobre o processo poltico-decisrio, em decorrncia dos quais,
mesmo em uma situao de rearranjos institucionais no mbito da assistncia pblica,
foram preservados os mecanismos privados de assistncia sade, apesar de
formalmente se confrontarem com princpios definidos na Constituio de 1988.

A principal concluso desta anlise que a reforma da poltica de sade, cuja


expresso mais concreta a criao do SUS, caracteriza uma situao de ruptura e
continuidade, explicvel a partir da confluncia de fatores que favoreceram a inovao
institucional com o legado das polticas de sade prvias que limitaram a possibilidade
de mudana. Tanto a inovao quanto a tendncia inrcia institucional foram
favorecidas por conjunturas poltico-econmicas mais amplas. A mudana foi
possibilitada por uma situao excepcional de construo de um novo pacto social no
processo de democratizao, no bojo do qual se constituiu um novo marco legal para a
sade na dcada de 80. Por sua vez, a continuidade dos padres assistenciais foi
favorecida pelas orientaes prescritivas que caracterizaram o perodo de implantao
do SUS na dcada seguinte, as quais enfatizavam a focalizao da atuao
governamental nos setores de menor poder aquisitivo, deixando para o mercado a
cobertura dos segmentos com capacidade de compra. Essa ltima conjuntura corroeu o
iderio da reforma, antes mesmo que ele tivesse sido capaz de alterar a forma de atuao
governamental construda historicamente. Como a segmentao de clientelas antecede a
difuso dessas prescries a partir dos anos 80, o formato da poltica de sade definido
aps a reforma no explicado pela conjuntura normativa de implantao do SUS, mas
206

pela dependncia de sua prpria trajetria, que colocou limites para uma reforma mais
ampla, levando a um processo de inovao limitada.

O principal fator que favoreceu a mudana da poltica de sade foi a


modificao da arena poltica setorial, com a incorporao de novos atores portadores
de propostas alternativas, que se confrontaram com aqueles constitudos a partir das
polticas anteriores. Essa ampliao foi favorecida, inicialmente, pela conjuntura de
abertura poltica, ainda nos anos 70, na qual a priorizao da questo social como forma
de legitimao do regime abriu brechas para uma atuao diferenciada no mbito da
prpria instituio previdenciria, responsvel pela poltica de assistncia. No contexto
de democratizao, caracterizado pelo desenvolvimento de movimentos sociais
variados, foi possvel ampliar o escopo de atores em torno da reforma sanitria e da
expanso dos direitos sociais. Esse conjunto de atores constituu as demandas e o
suporte poltico para as alteraes na poltica. A crise assumida da assistncia, que se
traduzia em insatisfao generalizada, foi outro fator que favoreceu a mudana
institucional, na medida em que o movimento sanitrio soube apresentar uma alternativa
para a crise, coloc-la na agenda e obter apoio poltico para ela.
A Constituio e o desenvolvimento do movimento sanitrio e sua influncia na
conformao da poltica de sade evidenciaram a importncia das idias no processo de
formao de polticas. As idias se relacionam com as preferncias dos atores ao
expressar suas respectivas imagens da realidade sobre a qual se pretende intervir,
conformando as solues e definindo suas propostas de ao. O movimento reformador
surgiu a partir de uma concepo terica sobre a sade coletiva, construda e
desenvolvida no mbito acadmico, que ganhou espao na burocracia pblica e
construiu aliados entre o movimento mdico, o movimento popular e, nos anos 80, os
gestores municipais. A elaborao de novos conceitos e propostas por parte dos
precursores do movimento sanitrio, ao coincidir com uma conjuntura poltica favorvel
e associada a estratgias de mobilizao poltica ativa, favoreceu mudanas nos
princpios e no desenho da poltica de sade. Nesse processo de inovao na poltica,
constituiu-se uma comunidade epistmica, cuja influncia se traduziu em alteraes no
processo poltico, por ter sido capaz de fazer a mediao entre a crise e as escolhas
realizadas, ao fornecer uma proposta consistente e de amplo respaldo, que norteou a
elaborao do captulo sobre sade na Constituio. No processo de ampliao dos
apoiadores da reforma, ocorreu um estreitamento das idias iniciais dos precursores do
movimento sanitrio, e de um projeto de transformao da sociedade e do Estado
207

passou-se para uma proposta de reformulao da forma de interveno governamental


no campo da sade. Ao mesmo tempo, algumas idias foram bloqueadas, como a
proposta de estatizao completa do sistema de sade, defendida na VIII Conferencia
Nacional de Sade, em 1986.
Na transio democrtica, abriu-se uma janela poltica, de forma que os problemas
das polticas vigentes, associados ao processo poltico mais amplo de democratizao,
convergiram de modo a permitir que foras polticas no hegemnicas influenciassem
decisivamente a formulao da poltica de sade, dando lugar, em um momento
especfico, ao surgimento de uma poltica informada por uma ideologia publicista e por
uma concepo de sade como direito, tendo como corolrios a universalizao e a
igualdade184.
Por sua vez, o carter limitado da reforma, na medida em que a mudana se realizou
sem alterar o carter dual da assistncia, foi explicado pelos efeitos de feedback das
polticas prvias sobre o processo poltico-decisrio. Esses efeitos se expressam pela
constituio de atores e interesses e, conseqentemente, na conformao da arena
poltica, em decorrncia dos incentivos e decises que foram responsveis pela
formao das preferncias dos atores favorecidos pelas polticas de sade estabelecidas
a partir dos anos 60. Esses interesses ligados aos diversos agentes do mercado privado
de sade, como operadoras de planos de sade, prestadores de servios e usurios,
apoiados por grande parte da burocracia previdenciria, manifestaram-se em todas as
situaes em que propostas ou medidas governamentais apontaram para alteraes no
modelo assistencial no sentido de privilegiar o setor pblico. Particularmente durante o
funcionamento da Assemblia Nacional Constituinte, quando o Congresso Nacional se
transformou no principal locus decisrio, o embate entre os defensores das formas
privadas de ateno sade e os defensores das propostas do movimento sanitrio foi
acirrado. Naquele momento, tanto os representantes do movimento reformador quanto
os da assistncia privada estavam suficientemente consolidados e organizados, e
tiveram capacidade de influenciar o processo decisrio.
O resultado foi a aprovao de um projeto transformador de grande alcance para a
sade, com traos redistributivos e com objetivos igualitrios, significando, portanto,
uma mudana institucional e de princpios, ao mesmo tempo em que foi garantida a

184
A idia de janela para polticas considera a perspectiva de Kingdon (1984, apud Gom e Subirats,
1998)) relativa elaborao de polticas, segundo a qual problemas, polticas e processo poltico
convergem e divergem, dando lugar no momento e lugar adequados ao surgimento de uma poltica
concreta.
208

continuidade por meio de alguns dispositivos e, principalmente, daquilo que a


Constituio no expressou. Ao limitar a reforma ao setor pblico e ao garantir a
liberdade iniciativa privada, interferindo apenas no setor privado quando prestando
servios sob a responsabilidade estatal, a Constituio consagrou a dualidade do sistema
de ateno sade no Brasil, composto por um segmento pblico e outro privado, e a
reforma da poltica de sade perdeu muito de sua conotao transformadora. Ao invs
de possibilitar uma efetiva ruptura institucional, se justaps s estruturas institucionais
prexistentes, com pouca probabilidade de substituir o passado. Com a ausncia de
dispositivos constitucionais regulatrios do setor privado, garantida a partir do poder de
veto dos representantes dos interesses do mercado de sade, a legislao encobriu a
segmentao, de forma que a universalizao e a igualdade se transformaram em meta-
objetivos sem correspondncia na estrutura institucional. O carter segmentado da
assistncia sade, que caracteriza a trajetria brasileira de expanso da assistncia
mdica, formalizou-se assim, nas prprias decises consagradas na Constituio,
aparentemente de forma paradoxal aos objetivos da reforma global pretendida pelos
seus promotores. Esse foi o resultado do conflito das propostas reformadoras com os
interesses consolidados a partir da configurao anterior das instituies de sade, sendo
provvel que polticas alternativas que mudassem o padro vigente no tivessem suporte
poltico suficiente, mas poderosos vetos, de tal forma que o arranjo institucional
consolidado na assistncia sade limitou as escolhas possveis. Em termos legais, a
escolha resultante do embate entre alternativas distintas, que expressavam as
preferncias de dois conjuntos de atores, contemplou as duas propostas ou os dois
iderios que se confrontaram durante o processo constituinte.
Um segundo efeito de feedback das polticas anteriores pode ser observado no
processo de implementao da reforma, o qual se traduziu na falta de suporte poltico
efetivo de categorias sociais relevantes, seja por sua atuao no setor sade ou por sua
maior capacidade de mobilizao. O movimento sanitrio no se constituiu enquanto
um grupo de interesse, embora agregasse alguns, mas como um conjunto de pessoas e
instituies, que em alguma medida, em um momento singular de refundao
democrtica, partilharam um conjunto de valores ticos e de propostas polticas e
tcnicas com o objetivo de democratizao do sistema de sade. Essa identidade foi
forjada na conjuntura autoritria que permitiu a minimizao dos interesses
particularistas em prol de uma transformao poltica e tica mais geral. Mas mostrou
sua fragilidade e descontinuidade no momento de implantao da reforma sanitria, no
209

contexto ps-governo militar, quando as alianas mais amplas no lograram se


sustentar. Aps a redemocratizao, as diferentes clivagens se explicitaram em um
processo de transio caracterizado pelo conservadorismo e pela manuteno no poder
das mesmas lideranas do perodo autoritrio. Nesse momento, no se conseguiu mais
uma homogeneidade de propostas, tanto pelas fraturas ideolgicas internas do
movimento sanitrio e do movimento popular quanto pela retomada das questes
meramente corporativas de atores que se tinham aglutinado ao movimento,
particularmente os profissionais mdicos. Nesse ltimo caso, incluam-se tambm os
trabalhadores e os sindicatos com maior nvel de organizao e maior poder de
barganha, localizados nos grandes centros industriais no eixo Rio/So Paulo. Embora o
apoio ao SUS tenha sido generalizado entre eles e se mantivesse formalmente no
perodo de implementao, de fato no tinham muitos incentivos para um apoio mais
efetivo a uma reforma sanitria radical, entendida como uma transformao publicista
da assistncia sade. Pelo menos a curto prazo a implantao completa do SUS
possivelmente lhes traria perdas objetivas, na medida em que, na sua maioria, deveriam
estar vinculados a planos de sade empresariais, a essa altura institucionalizados e em
franca expanso desde a dcada de 80, constituindo-se, muitas vezes, em objeto de
negociao coletiva, mesmo que ideologicamente no deixassem de expressar apoio
incondicional s propostas do Sistema nico de Sade185.
Por sua vez, os provveis usurios do SUS, os segmentos excludos da assistncia
privada, seja pela menor renda ou pela forma de insero mais precria no mercado de
trabalho, no demonstraram capacidade de mobilizao que pudesse dar sustentao

185
Alguns analistas do movimento sanitrio, que dele faziam parte dado o carter de saber militante que
caracteriza o setor sade, atribuem opo institucional do movimento sanitrio o fracasso parcial da
reforma sanitria aps ter ganho o estatuto constitucional. Ao privilegiar as instituies, o movimento
sanitrio relegou a segundo plano a ampliao e o aprofundamento de alianas com as classes populares e
trabalhadoras, em princpio, as principais beneficirias da reforma (Escorel, 1998). Ao se tentar impor
reformas por intermdio do aparelho estatal, tendo como principais interlocutores ocupantes de cargos no
Executivo e nos partidos dominantes, sem compor com o movimento sindical e com os partidos apoiados
neles, no se constituiu uma base social de sustentao da reforma sanitria, o que enfraqueceu a
implantao de uma agenda radicalmente transformadora (Campos, 1988). Ou, de acordo com Mendes
(1993:39), no se conseguiu acumular na sociedade capital poltico para enfrentamento do projeto
neoliberal hegemnico, com o qual o movimento sanitrio se contrapunha. Implcita nessas explicaes
est a idia de que se a opo principal do movimento sanitrio tivesse sido a busca de alianas sociais
que garantissem apoiadores para a reforma sanitria, sua implantao teria maiores perspectivas de
sucesso. Algumas implicaes decorrem da: primeiro, que isso seria factvel; segundo, que esses setores
sociais estariam dispostos a apoiar a reforma, sendo que para isso, teriam que identificar ganhos na
mesma. Mas se admitimos, por outro lado, que os trabalhadores mais organizados e com maior poder de
barganha no tinham interesses objetivos no sucesso do SUS, na medida em que tinham garantidos planos
de sade empresariais, essa suposio no se sustenta. E, por outro lado, se o projeto privatista era
hegemnico, estava institucionalizado e tinha apoiadores fortes, seria pouco provvel que os setores
populares teriam condies polticas de barr-lo caso fossem mobilizados.
210

reforma, que, por suas caractersticas redistributivas, demandaria coalizes mais amplas,
particularmente em uma situao institucionalizada de diferenciaes e privilgios. Nem
os movimentos populares mantiveram uma mobilizao coesa e nem os sindicatos mais
fortes se mobilizaram de fato (e no apenas formalmente) por uma assistncia universal,
igualitria e pblica, ao mesmo tempo em que os profissionais de sade retomaram o
carter exclusivamente corporativo de sua atuao poltica.

Essa falta de suporte reflete a ausncia de uma demanda universalista entre os


trabalhadores e categorias profissionais que traduzisse a existncia de uma identidade
coletiva e o desenvolvimento de valores solidaristas que pudessem se expressar no
apoio efetivo proposta do SUS. Nada disso foi favorecido pela trajetria de expanso
dos direitos sociais no pas, entre eles a assistncia sade, que, ao contrrio, deu-se
com base em um modelo meritocrtico, desenvolveu-se favorecendo as demandas
corporativas no mbito das instituies previdencirias e, aps o surgimento e
desenvolvimento da assistncia empresarial, tornou-se um benefcio particularizado,
dependendo da forma de insero no mercado de trabalho. Como outro efeito de
feedback das polticas prvias, os interesses mais imediatos dos trabalhadores no
tinham muita afinidade com a proposta igualitria e redistributiva do SUS. Nessa
perspectiva, seriam longnquas as possibilidades de alcanar a universalizao partindo
de um modelo de cidadania regulada, definida a partir da insero diferenciada no
mercado de trabalho.
O veto implcito implantao da reforma em sua completa acepo no veio,
contudo, apenas dos segmentos favorecidos pela assistncia privada. Por meio de
mecanismos indiretos, particularmente o subfinanciamento do SUS, o prprio governo
no garantiu a viabilizao dos objetivos da reforma. A indefinio e a ausncia de
fontes estveis de financiamento tm barrado os avanos da implantao do sistema
pblico. A aprovao recente da EC 29/2000, que teoricamente vincula recursos dos trs
nveis de governo para a sade, no demonstra que a questo ter uma soluo
satisfatria. Como a principal fonte de recursos para custeio da assistncia pblica de
origem federal, as divergncias relativas base de clculo para a definio da
contribuio da Unio tm se traduzido em alocao de recursos aqum do esperado
com a aprovao da EC, com possibilidades de reduo em mdio prazo. A
transferncia dos encargos financeiros para as unidades subnacionais de governo sugere
o menor comprometimento do governo federal com o financiamento do SUS,
211

caracterizando um processo de inviabilizao sistmica, mesmo que no se manifestem


propostas explcitas de reduo programtica do escopo do SUS.
A conjuntura econmico-financeira no foi favorvel implantao do SUS, que,
para sua efetivao, necessitaria de uma ampliao de recursos proporcional expanso
da clientela e das atribuies, o que no foi favorecido pela situao de recesso
econmica. Entretanto, isso no significa que o problema seja apenas a falta da
capacidade de implementao, particularmente financeira, pois isso pressupe que
existiria, de fato, o objetivo estatal de implantao dos dispositivos constitucionais, ou
seja, um sistema pblico de carter universal e igualitrio. Ao que tudo indica, um
projeto publicista para a sade no se constituiu como um objetivo governamental. Os
princpios do SUS conseguiram ser definidos como poltica de governo em funo de
uma conjuntura privilegiada, caracterizada pela redemocratizao, mas sua implantao
vai se dar em um quadro poltico dominado por foras polticas conservadoras e na
contramo das propostas conhecidas como neoliberais, fortalecidas em contexto
marcado pela perda de apoio e legitimidade de polticas sociais universalistas e pela
valorizao das opes de polticas com a valorizao do mercado em detrimento de
opes caracterizadas pela ampliao da esfera de atuao do Poder Pblico. Nesse
contexto, a traduo concreta das normas legais no foi acompanhada de um projeto
efetivo de reduo das desigualdades sociais e nem foram determinadas por um
processo de reforma global do Estado nesse sentido.
No momento de implantao da reforma, no apenas as contradies da
legislao se evidenciam, mas tambm se fecha a janela anterior, e outros fatores vo
convergir de forma a no tornar realidade a assistncia sade universal e igualitria.
Entretanto, esses processos de ruptura e continuidade convivem durante todo o
perodo de trs dcadas no qual se desenvolve o processo da reforma, caracterizado por
movimentos contrrios e paralelos, sendo que ao mesmo tempo em que se consolidam
tendncias definidas a partir das escolhas polticas anteriores, ocorrem mudanas
institucionais. Se as primeiras favorecem o desenvolvimento da assistncia privada, as
mudanas so no sentido de fortalecimento das aes e concepes pblicas. O
resultado foi a conformao jurdico-legal de um sistema de sade hbrido e segmentado
que, ao mesmo tempo em que consagra a sade como direito e garante a universalidade
de acesso assistncia sade, preserva a liberdade do mercado de assistncia privada,
apontando para o aprofundamento da diferenciao entre clientelas a partir da forma de
cobertura assistencial.
212

Esses movimentos duplos se evidenciam desde a dcada de 70, perodo de


consolidao do modelo mdico-assistencial privatista, estruturado principalmente a
partir dos anos 60, como conseqncia da opo governamental de expanso de
cobertura pela via da compra de servios privados em detrimento da ampliao da rede
prestadora pblica. O perodo tambm de desenvolvimento das iniciativas
empresariais privadas, voltadas para a assistncia dos empregados das grandes empresas
pblicas e privadas, incentivadas pelo governo por meio da alocao direta de recursos.
Concomitantemente, inicia-se uma articulao poltico-ideolgica por reformas na
poltica, no sentido das propostas construdas a partir do movimento sanitrio como
decorrncia da crtica ao modelo vigente e que vo encontrar condies favorveis para
sua viabilizao com o aprofundamento da crise financeira decorrente do prprio
modelo assistencial e no bojo do processo de transio democrtica. Se o primeiro
movimento refletia a viso predominante na burocracia previdenciria, em grande parte
dominada pelos interesses empresariais na rea da sade, o segundo foi centrado na
crtica ao financiamento do setor privado pelo setor pblico e construdo a partir de uma
concepo publicista da ateno sade.

J nos anos 80, ao mesmo tempo em que se adensa o movimento pela reforma
sanitria com o objetivo principal de garantir a universalizao e a gratuidade do acesso
assistncia sade, ocorre a expanso acentuada da assistncia privada de forma
autnoma, embora influenciada por uma srie de decises governamentais e por
incentivos indiretos, capazes de conformar as decises de atores privados, como
usurios, prestadores de servios e operadoras de planos privados. Essa expanso das
formas privadas de assistncia ocorre tanto dentro como fora das grandes empresas
empregadoras por meio da captao de clientes individuais pelas diversas modalidades
de operadoras que comercializam planos de sade. Correlatamente, o setor privado
prestador de servios vai deixando de ser dependente do financiamento pblico e passa
a adquirir um novo mercado nos planos de sade empresariais e individuais em
expanso.

As decises relativas poltica de sade no perodo refletem esses duplos


movimentos. Se algumas favoreceram a assistncia privada, a penetrao das idias e de
participantes do movimento sanitrio nas instituies responsveis pelas polticas de
sade se traduziu em propostas e na efetivao de algumas polticas voltadas para o
fortalecimento do setor pblico e para a universalizao da cobertura, que podem ser
vistas como precursoras da reforma definida na Constituio. Embora essas
213

experincias no tenham logrado alterar o padro assistencial fortemente


institucionalizado, o conflito entre as propostas inovadoras e os interesses privados
consolidados a partir das polticas anteriores se verificou em todas as ocasies em que
foram ensaiadas polticas que privilegiassem o setor pblico em detrimento do privado e
que se diferenciavam do modelo de assistncia prevalecente. Ao mesmo tempo, foram
criadas novas instituies, como as AIS e o SUDS, que passam a funcionar como filtros
das idias da reforma.
Os movimentos contraditrios se expressaram na legislao e tambm no
processo de implantao recente, pois, apesar das restries, o SUS foi se
institucionalizando, inclusive pelo reconhecimento pblico do direito sade. Nesse
processo, outros atores se constituram e passaram a disputar espao na arena da sade,
particularmente os gestores municipais e estaduais e os conselhos paritrios formados
nos trs nveis de governo como exigncia da legislao. A mobilizao em torno da
viabilizao financeira da assistncia pblica apontou para a visibilidade e importncia
poltica que ela assumira, bem como para a rede de instituies e atores em torno do
SUS, inclusive os prestadores privados e profissionais de sade, cujos interesses so
diretamente afetados pela poltica de sade. Duas lgicas operam na poltica de sade:
uma publicista, no sentido de viabilizar o SUS, processo que de certa forma se tornou
irreversvel, e outra privatista, de ampliar a cobertura por planos e seguros de sade,
constituindo, ou consolidando, dois segmentos diferenciados, que se traduzem em duas
estruturas institucionais e em um sistema de sade dual.
Expresso e consolidao dessa dualidade, bem como do volume e importncia
que o segmento privado assumiu, concomitantemente s mudanas institucionais no
sentido de implantao do SUS, na dcada de 90 ganhou relevo o debate envolvendo
diferentes atores, tanto governamentais quanto da sociedade civil, sobre a
regulamentao da assistncia mdica supletiva. Tal debate culminou com a
promulgao da Lei 9665, em 6/1998, que dispe sobre os planos privados de
assistncia sade. Ao invs de um indicativo simplista de fracasso do SUS, a
regulamentao mostra que se tratou de colocar sob o controle governamental
atividades que j estavam suficientemente institucionalizadas, de tal forma que o
dispositivo constitucional que garantiu a assistncia pblica a todos por si s no
demoliria. A regulamentao no far nada mais do que completar o processo de
consolidao do sistema de sade dual do pas, confrontando a lgica da assistncia
214

mdica como uma mercadoria ou um produto lgica do SUS, baseada na noo de


direito de cidadania.
Antes, porm, de se analisar o processo poltico que resultou na regulao da
assistncia privada, no prximo captulo sero discutidos outros efeitos da trajetria da
poltica de sade, como: as caractersticas da rede de servios de sade, que tem
reflexos sobre a capacidade governamental de prestar servios; o perfil dos usurios do
sistema pblico e do privado, enquanto expresso mensurvel da trajetria; e os efeitos
cognitivos das polticas, expressos em concepes sobre o pblico e o privado. Tal
como os efeitos de feedback das polticas prvias sobre o processo poltico, vistos neste
captulo, tambm os outros resultados vo limitar as possibilidades de incorporao
efetiva de todos ao sistema de sade formalmente inclusivo, tal como idealizado na
reforma.
215

5 EFEITOS DA TRAJETRIA DA POLTICA DE SADE SOBRE A

ESTRUTURA DA REDE DE SERVIOS E O PERFIL DOS UUSRIOS

5.1 Introduo

No captulo anterior, foi analisado o processo de reforma da poltica de sade,


enfatizando as conseqncias das polticas prvias sobre o processo poltico-decisrio.
Ao constituir interesses, atores e instituies para a prestao de assistncia sade, as
decises e no-decises governamentais conformaram um determinado modelo
assistencial e modelaram o conflito poltico, de modo que, mesmo em uma situao de
desequilbrios e rearranjos institucionais, a poltica de sade recente permaneceu
dependente de sua prpria trajetria.
Este captulo tem como objetivo principal mensurar outros efeitos das polticas de
sade que, de alguma maneira, sintetizam a trajetria da assistncia nas ltimas trs
dcadas. Trata-se dos efeitos sobre a estruturao da rede prestadora de servios e a
conformao do perfil dos usurios, da assistncia tanto pblica quanto privada. Se os
primeiros tm conseqncias diretas sobre a capacidade governamental de efetivar a
reforma e garantir a assistncia pblica universal, ambos, de forma indireta, tm
tambm conseqncias sobre o processo poltico, na medida em que expressam os
comportamentos associados configurao institucional da assistncia caracterizada por
diferentes formas de segmentao, os quais tendem a conformar preferncias e atitudes.
A descrio desses legados da trajetria da poltica de sade permite inferir como a
institucionalizao de decises tomadas no passado ope resistncias a mudanas no
sentido da implantao da proposta do SUS, uma delas, por exemplo, sendo a
dificuldade de romper com um determinado padro de regulao dos prestadores
privados e constituir uma concepo pblica sobre os servios de sade.
Os mesmo dados, entretanto, mostram a institucionalizao do sistema pblico,
particularmente aps a reforma da poltica de sade, e sua importncia para a grande
maioria da populao brasileira. A partir da descrio das caractersticas da rede de
servios e do perfil dos usurios, confirma-se tambm a institucionalizao da dupla
trajetria da assistncia sade.
A anlise da rede prestadora importante, em funo da especificidade da poltica de
assistncia sade. Pela prpria natureza, trata-se de uma poltica para cuja efetivao
exige uma infra-estrutura de prestao de servios diversificada e complexa. A
216

disponibilidade de uma rede de servios de sade requer investimentos continuados e,


muitas vezes, de custos elevados, de forma que a efetivao da poltica no demanda
apenas gastos de custeio. Um dos legados das polticas de sade anteriores criao do
SUS foi a constituio de uma rede em grande parte privada e predominantemente de
carter lucrativo, principalmente no caso da rede hospitalar e de servios especializados,
sobre a qual se sustentou a oferta de servios pblicos. Esse legado coloca alguns
constrangimentos para a efetivao completa dos princpios e diretrizes do SUS, embora
no tenha adquirido a mesma visibilidade que o financiamento, pois, objetivamente, a
insuficincia da rede pblica no permitiria o cumprimento em curto e mdio prazo dos
dispositivos legais que garantem o acesso universal e igualitrio sem a participao do
setor privado, principalmente o lucrativo.
Para analisar esse efeito estrutural das polticas de assistncia sade, um dos
propsitos deste captulo descrever a composio da rede de servios de sade no
Brasil e mostrar sua evoluo ao longo das ltimas trs dcadas. Isoladamente, esse
fator no ajuda a entender as dificuldades para a implantao no Brasil de um sistema
nacional de sade pblico efetivamente universal e igualitrio, mas apenas quando
associado a outras caractersticas da trajetria da poltica de assistncia sade. A
importncia da rede de servios privada, principalmente hospitalar, por si s no seria
um bice, pois nada impede a existncia de um sistema pblico e universal no qual a
prestao de servios ficasse a cargo do setor privado, sob controle e regulao
governamental. Mas a convivncia de um sistema pblico com um sistema privado
autnomo e expressivo que torna esse legado um fator dificultador a partir do choque
entre formas diversas de contratao de servios mesma rede prestadora. Nessa
situao, a assistncia pblica teria mais chances de eficincia caso pudesse contar com
uma rede pblica auto-suficiente, o que pressupe investimentos de grande porte. Para
isso seriam necessrios recursos e decises nesse sentido, mas a conjuntura poltico-
ideolgica e financeira da implantao do SUS at o momento no favoreceu opes
que objetivem ampliar os investimentos da rede pblica.

O segundo objetivo especfico deste captulo identificar as conseqncias concretas


da trajetria da assistncia sade sobre o objeto dessa poltica, ou seja, seus usurios,
particularmente os cobertos pela assistncia supletiva ou privada. O formato
institucional duplo assumido pela assistncia levou segmentao entre dois grupos
bsicos de usurios: os cobertos pela assistncia privada e os cobertos pela assistncia
pblica, alm das diferenciaes internas intra-segmentos. Essa segmentao se
217

sobrepe a outras, relacionadas principalmente forma de insero no mercado de


trabalho, uma vez que a introduo e a ampliao da assistncia sade se deram a
partir da relao de trabalho, seja no setor governamental ou no privado. Os nveis de
renda e a regio do pas so tambm outras variveis a influir no acesso e cobertura, no
tanto de forma direta, mas por estarem associadas ao dinamismo econmico e s
caractersticas do mercado de trabalho. A forte segmentao de clientelas no impede,
entretanto, que os servios pblicos, muitas vezes, sejam utilizados tambm pela
populao coberta por planos de sade privados, particularmente no caso de
procedimentos mais caros, evidenciando-se dupla cobertura para alguns segmentos
sociais, uma vez que o sistema pblico tem o carter universal.

A anlise da estrutura da rede de servios de sade brasileira e de sua evoluo


histrica foi feita principalmente a partir dos dados da Pesquisa Assistncia Mdico-
Sanitria (AMS)/IBGE186. Realizada no perodo de 1976/1999, os dados da AMS
permitem identificar as caractersticas da rede de servios no perodo coberto por este
estudo, desde o momento da expanso do modelo assistencial-privatista at a
implantao do SUS.
A fonte utilizada para a anlise da cobertura e do perfil dos usurios da assistncia
supletiva e do SUS foi os microdados da Pesquisa Nacional de Amostra por Domiclios
(PNAD) de 1998. Realizada anualmente pelo IBGE, exceto nos anos de realizao dos
censos, nesse ano a PNAD contou com um suplemento-sade contendo vrias
informaes sobre planos privados e outras relativas percepo do estado de sade,
acesso a servios, etc. Apesar de no permitirem responder a todas as indagaes
formuladas neste trabalho, os dados da PNAD/1998, no entanto, so o nico survey de
conhecimento pblico que contm informaes variadas sobre cobertura e utilizao de
servios pblicos e privados187. At ento as informaes sobre o mercado de sade

186
A pesquisa AMS realizada pelo IBGE, em convnio com o Ministrio da Sade, desde 1976 e
constitui um levantamento de todos os estabelecimentos existentes no pas que prestam servios de sade.
A AMS foi anual at 1988. A partir da, no tem tido uma periodicidade regular: no foi realizada nos
anos de 1989, 1991, entre 1993/98, e a ltima divulgada at a realizao desta pesquisa de 1999. Para
os anos de 1992 e 1999 foram utilizadas tambm as tabulaes disponveis pelo DATASUS/Ministrio da
Sade com base nos micro-dados da MAS. Para os anos anteriores, recorreu-se s publicaes oficiais do
IBGE. Em relao rede SUS, as fontes foram os dados fornecidos pelo Ministrio da Sade, via seu
portal.
187
A minha opo foi trabalhar os dados tomando como unidade de anlise o conjunto do pas e, apenas
eventualmente, usando as Unidades da Federao. Apesar de reconhecer as disparidades regionais, meu
objetivo principal era tecer um panorama da assistncia suplementar no pas e, conseqentemente, da
segmentao das clientelas dos dois subsistemas de assistncia sade. Da a opo de ampliar o nmero
de variveis utilizadas em detrimento de um nvel maior de desagregao, uma vez que conjugar as duas
coisas significaria um nvel de detalhamento dispensvel para os objetivos deste trabalho. A partir das
variveis originais da PNAD, foram construdas outras categorias e realizados diversos cruzamentos,
218

eram originadas das prprias operadoras de planos e seguros de sade, as quais, alm de
inconsistentes, no permitiam uma anlise do perfil dos seus usurios. Recentemente, a
Agncia Nacional de Sade Complementar (ANS) tem divulgado dados sobre a
clientela de planos privados, mas ainda sem nenhum detalhamento, alm de no permitir
comparaes entre os dois segmentos.
A anlise dos usurios se completou com os dados obtidos em uma pesquisa de
carter qualitativo e sem nenhuma pretenso de generalizao. Em entrevistas com
noventa pessoas escolhidas aleatoriamente a partir de um nico recorte, o da renda,
buscou-se identificar imagens e atitudes gerais em relao ao sistema pblico e ao
sistema privado de sade, tanto entre aqueles cobertos por planos de sade quanto entre
aqueles que so usurios do SUS188. Os resultados ofereceram indicaes bastante
sugestivas das conseqncias cognitivas da trajetria da poltica de sade, que se
traduzem em interprestaes da realidade, formao de preferncias e atitudes,
expressando a concepo pblica sobre a assistncia sade forjada na sua prpria
trajetria.

5.2 A composio da rede prestadora de servios de sade

O texto constitucional define a participao do setor privado no sistema nico de


sade apenas de forma complementar, refletindo a perspectiva publicista que
predominou na proposta da reforma sanitria. Em seu 1 do artigo 199, a Constituio
de 1988 estabelece:

As instituies privadas podero participar de forma complementar do


sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de
direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades
filantrpicas e as sem fins lucrativos.

buscando explorar ao mximo os dados da pesquisa naqueles aspectos que interessavam para os objetivos
de caracterizar o mercado de assistncia mdica supletiva, o que no esgota as possibilidades do
suplemento da PNAD que considera outros aspectos do tema sade no tratados aqui.
188
Foram definidos trs estratos de renda: o primeiro abrangia pessoas com renda de at R$600,00 (3
salrios mnimos); o segundo, com renda entre R$ 601,00 e R$ 2.000,00 (mais de 3 a 10 salrios
mnimos); e o terceiro, com renda acima de R$ 2.000,00. Para cada estrato, foram entrevistadas trinta
pessoas, utilizando-se um questionrio com perguntas abertas e fechadas. A pesquisa foi realizada em
Belo Horizonte, no perodo de junho a agosto de 2002. Na ausncia de dados generalizveis sobre as
questes levantadas nessas entrevistas, essa foi a alternativa vivel no escopo deste trabalho e que
apontou questes bastante sugestivas.
219

A idia de complementaridade pressupe a priorizao da rede pblica e a utilizao


da rede privada apenas na hiptese da insuficincia daquela e no intuito de garantir a
universalizao do atendimento. Entretanto, a anlise da estrutura da rede prestadora de
servios de sade brasileira e de sua evoluo histrica no permite concluir que seria
possvel em mdio prazo cumprir esse dispositivo, apesar da superioridade numrica
dos estabelecimentos pblicos. Ao longo das ltimas trs dcadas, em termos gerais e
considerando o conjunto dos diferentes tipos, o setor pblico sempre apresentou um
nmero maior de estabelecimentos de sade do que o setor privado, possuindo, ao longo
do perodo de 1976/1999, mais de 50% dos estabelecimentos do pas. Alm disso, essa
superioridade progressiva, registrando-se duas excees: em 1985 houve uma
diminuio do nmero de estabelecimentos pblicos e no perodo de 1990/1992
registrou-se um crescimento relativo bem maior dos estabelecimentos privados, mas que
ainda permaneceram em nmero inferior aos pblicos (Tab. 10, Anexo). A ltima
pesquisa AMS apontou, em 1999, um crescimento relativo bem maior da rede pblica,
que se explica pelo crescimento da rede ambulatorial aps o processo de
descentralizao que acompanhou a implantao do SUS, que, sem dvida, ampliou o
acesso, no mnimo, ateno primria.

Entretanto, essa superioridade da rede pblica decorrente da predominncia dos


estabelecimentos destinados a atendimentos ambulatoriais de nvel bsico,
particularmente postos e centros de sade189, que, em quase sua totalidade, fazem parte
da rede pblica (Tab.11, Anexo). Esses dois tipos de estabelecimentos pblicos de
sade so os que mais aumentaram no perodo de 1981/1992, tendo tido um crescimento
da ordem de 164%, correspondendo, em 1992, a 85% do total de estabelecimentos
pblicos190. Particularmente os centros de sade so os que mais cresceram em nmero
na dcada, passando de 26,95% dos estabelecimentos pblicos em 1981 para 53,44%
em 1992. Essa expanso reflete a tentativa de ampliar o acesso, particularmente no nvel
da ateno primria, a partir da crtica ao modelo hospitalocntrico que marcara a
expanso da assistncia mdica, de alto custo e baixo impacto na sade. Ao contrrio,

189
De acordo com a definio da AMS (1988), posto de sade o estabelecimento destinado a prestar
assistncia sanitria de forma programada a uma populao determinada, por pessoal de nvel mdio ou
elementar, utilizando tcnicas apropriadas e esquemas padronizados de atendimentos, desenvolvendo, por
exemplo, atividades de vacinao rotineira, visitao domiciliar, educao para a sade, fornecimento de
medicamentos padronizados, etc. O centro de sade difere por prestar assistncia mdica ambulatorial
permanente e, sempre que possvel, por mdico, possuindo, em geral, uma equipe multidisciplinar.
190
Esses dois tipos de estabelecimentos de sade tiveram tambm crescimento relativo elevado no mbito
da rede privada, mas, dado seu nmero reduzido, no pode ser considerado ainda relevante 388 postos e
centros de sade privados em 1992, contra 22.931 pblicos (tab. 5.3 e 5.4, Anexo).
220

aps a descentralizao dos servios de sade como uma das diretrizes centrais do SUS,
houve de fato ampliao da rede pblica voltada para o desenvolvimento de aes de
preveno e promoo da sade, de baixo custo e grande impacto na sade. A
preponderncia relativa de estabelecimentos pblicos observada tambm nas
unidades mistas, onde existem alguns leitos para internao, mas onde so realizadas
atividades tpicas dos postos de sade191.
Entretanto, quando se considera o conjunto dos estabelecimentos com internao
(pronto socorro, unidade mista e hospital), a superioridade da rede privada acentuada,
embora com tendncia a diminuir a partir da dcada de 80, o que corresponde
expanso relativa das unidades de pronto socorro pblicas, alm da preponderncia
pblica no caso das unidades mistas. Em 1976, os estabelecimentos privados com
internao correspondiam a cerca de 80% da rede em 1976, passando para 66,5%, em
1999 (Tab.10, Anexo).
No caso dos hospitais, a superioridade da rede privada bem maior, embora com
tendncia ligeira de declnio a partir do final da dcada de 80 (Tab.11, Anexo),
correspondendo ainda a cerca de 78% do total da rede hospitalar do pas em 1992. Os
investimentos para a ampliao da rede hospitalar pblica que envolve unidades de
maior porte e com tecnologia mais sofisticada, demandando mais recursos , foram
menos relevantes do que na rede bsica e bastante pontuais, permanecendo o SUS
dependente da rede privada para a prestao de servios hospitalares e de servios
especializados.
A proporo declinante de hospitais privados a partir da segunda metade da dcada
de 80 tem como contrapartida o crescimento relativo das policlnicas e estabelecimentos
voltados para atendimentos ambulatoriais clnicos ou de complementao diagnstica,
em geral, de maior densidade tecnolgica. Para esses tipos de estabelecimentos
tambm crescente a inferioridade relativa da rede pblica. Em 1992, quando foi feita
nova categorizao dos estabelecimentos na pesquisa AMS, as unidades de sade
destinadas a atividades de complementao diagnstica e teraputica, como tambm as
clnicas, eram em sua maioria privadas: 83,58% e 95,81%, respectivamente. Depois dos

191
A Unidade Mista um estabelecimento de sade com atividades tpicas de Postos e Centros de
Sade, acrescidos de leitos para internao de pacientes, basicamente nas clnicas peditrica, gineco-
obsttrica e cirrgica, inclusive em situaes de emergncia/urgncia, com assistncia permanente de pelo
menos um mdico. O que distingue a Unidade Mista de um Hospital so atividades mdico-sanitrias
(por exemplo; vacinao rotineira, visita domiciliar e educao sanitria), que so obrigatoriamente
desenvolvidas nas Unidades Mistas (AMS/IBGE, 1992).
221

hospitais, esse tipo de estabelecimento era o mais importante entre o conjunto dos
estabelecimentos de sade privados.
Quando se considera o nmero de leitos, que um indicador mais preciso da
capacidade de atendimento da rede hospitalar, observa-se um ligeiro declnio relativo do
nmero de leitos pblicos durante a dcada de 80, com posterior ampliao nos anos 90,
quando atinge quase 30% do total de leitos (Tab.1, Anexo). A evoluo do nmero de
leitos ilustra a opo pela compra de servios hospitalares e o favorecimento dos
investimentos privados nos anos 70, quando se verificou uma expanso da rede
hospitalar privada. Se nos anos 50 os leitos privados constituam pouco mais da metade
dos leitos do pas (Braga e Paula, 1981:75), eles so mais de 70% at o final da dcada
de 90, mesmo tendo sofrido uma reduo na segunda metade da dcada. A
preponderncia da rede privada verificada em todas as categorias de hospitais,
distinguidas pelo nmero de leitos (Tab.14, Anexo), sendo maior entre aqueles de
capacidade mdia (entre 51 e 150 leitos), os quais, ao longo do tempo, constituram
quase sempre mais de 80% dos estabelecimentos. Entre os menores (com at 50 leitos)
h uma tendncia de ampliao relativa dos estabelecimentos pblicos, que passam de
18% do total em 1976 para quase 34% em 1992, situao que deve ser explicada pelo
predomnio de unidades mistas de carter pblico, que incluem alguns leitos para
internao. Em geral, entre as unidades de maior porte (mais de 150 leitos) h grande
incidncia relativa de estabelecimentos pblicos quando comparados s unidades de
mdio porte, constituindo, em geral, mais de 20% do total.
As propores diferenciadas da rede pblica e privada se traduzem no volume dos
atendimentos. Durante as dcadas de 70 e 80, mais de 80% das internaes registradas
pela Pesquisa AMS ocorreram nos estabelecimentos privados, proporo que cai um
pouco no final da dcada de 90, quando atinge 71% (Tab. 15, Anexo). Situao
diferente ocorre com os atendimentos elementares, em sua maioria realizados em
postos e centros de sade (em torno de 60% em 1989 e 1990), estabelecimentos
predominantemente pblicos (Tab. 16, Anexo). Nesses dois anos, a grande maioria dos
atendimentos de emergncia e urgncia e a maior proporo das consultas mdicas
foram realizados nos hospitais. Como a maioria dos hospitais de natureza privada,
possvel inferir que esses procedimentos foram realizados predominantemente na rede
privada.
A distribuio dos estabelecimentos de sade bastante desigual entre as regies do
pas. Embora durante a dcada de 80 tenha havido uma tendncia de diminuio das
222

disparidades, a regio Sudeste ainda concentra a maior parte dos estabelecimentos


(38,27% deles em 1999, Tab. 17, Anexo). A regio Norte, apesar do seu pequeno
nmero de estabelecimentos, foi a que apresentou maior crescimento no perodo de
1981/1999, passando de 871 para 4.654 estabelecimentos, dos quais menos de 20% so
privados, apontando para os esforos no sentido da efetiva implantao do SUS em todo
o territrio nacional e para sua importncia para a assistncia sade na regio (Tab.
18, Anexo). A regio Sudeste no s concentra a maior parte dos estabelecimentos de
sade como tambm mais da metade deles so privados, refletindo a forma histrica de
desenvolvimento da assistncia sade no Brasil, tanto privada como pblica, ou seja:
voltada principalmente para os trabalhadores localizados nos setores produtivos mais
dinmicos e alicerada sobre uma rede eminentemente privada. A situao da regio
Nordeste peculiar, pois a segunda com maior nmero de estabelecimentos de sade
desde o incio da dcada de 80, dos quais aproximadamente 70% so pblicos,
refletindo os investimentos pblicos em ateno primria na dcada de 70 nessa regio.
Nas regies Norte e Nordeste at mesmo os estabelecimentos com internaes so em
sua maioria pblicos (51,76% e 50,32%, respectivamente), bem acima da mdia
nacional, de 34%. Entretanto, quando se considera a distribuio recente dos leitos
hospitalares, indicador mais utilizado para medir a capacidade da rede hospitalar, o
predomnio de leitos privados no ano de 1999 ainda observado em todas as regies,
sendo que a menor proporo relativa est na Norte (59,71%), bem menor do que a
mdia nacional, de 70,57% em 1999 (Tab. 19, Anexo). Na regio Nordeste, tambm a
maioria deles so privados, embora em proporo menor do que a mdia nacional. Essa
regio apresentou crescimento relativo dos leitos a partir de meados da dcada de 80,
sendo superada apenas pela regio Sudeste quanto concentrao de leitos. No geral,
ocorreu aumento relativo dos leitos pblicos e reduo dos privados na dcada de 90,
particularmente no perodo de 1992/99, que registra uma reduo no nmero total de
leitos192.
Entretanto, considerando o nmero de leitos em relao populao, as regies
Centro-Oeste e Sul possuem as situaes mais favorveis quanto a esse indicador de
acesso hospitalar potencial. As regies Nordeste e Norte tm maior nmero de leitos

192
Essa reduo atribuda a alteraes ocorridas na organizao e financiamento do setor sade e na
prtica mdica que resultaram na desativao de leitos e estabelecimentos especializados, a exemplo das
mudanas de critrios de internao de pacientes crnicos (como na psiquiatria, fora de possibilidade
teraputica, por exemplo), na reduo nas mdias de permanncia de pacientes com diferentes patologias,
alm de terapias e procedimentos que foram redirecionados para tratamento ambulatorial, dispensando
internao (IBGE, 2000).
223

pblicos por habitantes, embora no geral tenham as piores situaes quanto ao nmero
tanto de leitos hospitalares quanto de leitos de UTI adulto e infantil (Tab. 20, Anexo).
Isso reflete, mais uma vez, a concentrao da rede hospitalar na regio Sudeste, rede
que eminentemente privada. Mais de 75% dos leitos de UTI para adultos so privados
e um pouco menos dos infantis (73,82%). Cerca de 55% deles esto concentrados na
regio Sudeste (AMS, 1999).

O nmero de atendimentos e internaes reflete essas condies da oferta de


servios. Para os anos de 1989 e 1990 foi possvel comprovar, mais uma vez, as
desigualdades no acesso assistncia sade entre as regies, medido pela utilizao de
servios de sade193. A regio Sudeste apresentou o maior nmero per capita de todos
os tipos de atendimentos, sejam elementares, de urgncia e emergncia, consultas
mdicas e internaes (Tab. 21, Anexo). A utilizao de servios de sade nessa regio
foi sempre superior mdia nacional, ao contrrio das regies Norte e Nordeste, cujas
taxas de procedimentos per capita foram sempre inferiores mdia. A falta de leitos
hospitalares se traduz tambm na menor taxa de internaes: 210,41 e 203,73 por 1000
habitantes, respectivamente, em 1990, quando a mdia nacional foi de 250,79 e a maior
taxa foi a da regio Centro-Oeste (353,91 internaes por 1.000 habitantes).
Pela pesquisa AMS possvel acompanhar a evoluo do formato da assistncia
sade no Brasil a partir da identificao dos convnios dos estabelecimentos de sade.
Em geral, a tendncia de aumento progressivo do nmero de estabelecimentos de
sade que estabelecem convnios com outras instituies. Na maioria dos casos, esses
convnios so com o setor governamental, inicialmente com a Previdncia Social, por
intermdio do INPS, depois com o INAMPS e recentemente com o SUS (Tab. 22 e 23,
Anexo). At meados da dcada de 80, crescem os convnios tripartites com a
Previdncia Social e empresas de medicina de grupo, embora esse tipo de arranjo no
alcance nem 10% do total de estabelecimentos. A partir de 1985, so registrados os
convnios dos estabelecimentos diretamente com empresas, os quais, no perodo de sete
anos, passam de 14.421 para 24.256, o que coincide com a expanso da assistncia

193
O conceito de acesso a servios de sade complexo e sujeito a diferentes definies. Entre as vrias
maneiras de conceituar o acesso, pode-se citar: a disponibilidade ou suprimento geral de servios, as
caractersticas das pessoas que podem potencialmente suprir-se desses servios (como renda e cobertura
por plano de sade) e, ainda, por meio de medidas de resultados, como taxas de utilizao efetiva dos
servios ou a percepo dos consumidores sobre a ateno (Fundao Joo Pinheiro, 1999:32). O acesso
pode ser classificado como potencial e efetivo. O primeiro medido por indicadores estruturais (que
consideram a distribuio, organizao e estrutura do sistema de proviso de servios) e de
comportamento (fatores facilitadores utilizao) e o efetivo por indicadores objetivos, como a utilizao
dos servios, e subjetivos (Aday e Andersen 1981). Em situao de variaes quanto disponibilidade de
servios, a taxa de utilizao pode ser um bom indicador de acesso.
224

privada no mbito das empresas para seus empregados pelo sistema de autogesto ou
pela contratao de operadoras comerciais. Os convnios com empresas operadoras de
planos de sade ou empregadoras em 1992 j eram encontrados em 34% dos
estabelecimentos de sade que mantinham convnios, quando os convnios com o
INAMPS eram firmados com cerca de 65% desses estabelecimentos. Expresso do
movimento de descentralizao ensaiado com as AIS e o SUDS, nos anos 80 crescem
bastante os convnios com rgos pblicos das trs esferas de governo.
Os dados da ltima pesquisa AMS permitem visualizar melhor a natureza dos
convnios ou contratos estabelecidos, na medida em que discriminam a natureza
jurdica do estabelecimento. Em 1999, apenas 31,17% dos estabelecimentos de sade
privados do pas prestavam servios para o SUS, mas cerca de 90% deles tinham como
compradores planos de sade prprios194 ou de terceiros (Tab. 24, Anexo). No conjunto,
um pouco mais de 70% dos estabelecimentos prestam servios para o SUS. Isso se
explica pelo maior volume da rede pblica, embora englobe aqueles estabelecimentos
voltados em sua maioria para a ateno primria, que no atendida pela rede privada.
Mas se consideramos que a rede pblica muito menor no caso da ateno hospitalar e
da ateno especializada, de tal forma que o SUS depende da rede privada para a
prestao desses servios, podemos inferir algumas concluses desses dados. Como a
prestao de servios para o SUS relativamente reduzida entre os estabelecimentos
privados, mas o SUS que atende maior parcela da populao, fica evidente que a
populao coberta pelos planos privados tem possibilidade muito maior de acesso
ateno hospitalar e ateno especializada. O fato de o sistema de sade ser no
apenas dual, mas alicerar-se em grande parte sobre a mesma rede de servios privados
tem, assim, implicaes para o funcionamento do SUS. Em funo das diferenas de
valores pagos aos prestadores, caso o estabelecimento tenha condies favorveis no
mercado que lhe permitam prescindir do SUS, a sua opo ser sempre vender servios
para os planos de sade, exceto nos procedimentos para os quais os valores pagos pelo
SUS sejam superiores.
Entre as regies, h diferenas marcantes que refletem as diferenas na rede
(predominantemente privada ou pblica) e a maior ou menor amplitude da assistncia
mdica supletiva. A situao mais emblemtica da fora da assistncia privada e da
preponderncia da rede privada a da regio Sudeste, onde menos de 60% do conjunto

194
A prestao de servios para planos de sade prprios pode se referir aos planos de sade mantidos por
hospitais, mas tambm aos estabelecimentos de sade prprios de empresas de medicina de grupo ou de
cooperativas mdicas.
225

dos estabelecimentos de sade prestam servios para o SUS, mas quase a metade deles
o fazem para planos privados de sade. No outro extremo est a regio Norte, cuja rede
predominantemente pblica, em que 86,52% prestam servios para o SUS e apenas
cerca de 18% para planos de sade.
Alm de estabelecer a participao da iniciativa privada no SUS de forma
complementar, a Constituio definiu tambm que deveria ser dada preferncia s
instituies filantrpicas e no lucrativas. Considerando a composio total da rede de
servios estabelecimentos com e sem internao , no parece razovel supor que em
curto ou mdio prazo fosse possvel concretizar esse dispositivo constitucional. Em
1999 as instituies filantrpicas e beneficentes constituam menos de 4% do total dos
estabelecimentos de sade no pas, ao passo que as empresas (instituies lucrativas)
perfaziam 34% do total. Mesmo considerando que a grande maioria dos
estabelecimentos filantrpicos prestava servios para o SUS (85% deles, Tab. 25,
Anexo), o seu volume reduzido no oferece condies de superar a dependncia da rede
prestadora privada lucrativa por parte do SUS, embora apenas aproximadamente 24%
dos estabelecimentos de carter lucrativo prestem servios para o sistema pblico. Isso
em funo da magnitude do setor privado, particularmente no caso dos estabelecimentos
de carter ambulatorial de maior especializao (servios de apoio e diagnose e
terapias).

Entretanto, no caso dos estabelecimentos com internao a relao do SUS com a


rede filantrpica realmente significativa. Cerca de trs quartos dos estabelecimentos
filantrpicos pertencem a essa categoria e constituem aproximadamente 20% do total
desse tipo de estabelecimento (cerca de metade dos lucrativos, Tab. 26, Anexo). Isso
significa que dos 1.858 estabelecimentos filantrpicos que prestam servios para o SUS
a grande maioria de hospitais, uma vez que 1.598 estabelecimentos do total da rede
filantrpica so estabelecimentos com internao195.
Os dados relativos rede de prestadores efetivamente disponveis para o SUS por
meio de contratos ou convnios com o setor pblico, de acordo com dados do MS,
apontam uma evoluo no sentido de privilegiar a rede filantrpica. Esse tipo de
prestador no significativo para a prestao de servios ambulatoriais, para os quais a

195
A forma como o DATASUS disponibiliza os dados da PNAD no permite cruzamentos de mais de
duas variveis. Da no ser possvel cruzar, ao mesmo tempo, os estabelecimentos de acordo com a
natureza jurdica, regime de atendimento e comprador de servios. Entretanto, isso parece desnecessrio
no caso analisado, em que fica evidente que os estabelecimentos filantrpicos que prestam servios ao
SUS sejam da categoria de estabelecimentos com internao, considerando sua superioridade em relao
aos outros tipos dentro dos filantrpicos.
226

rede pblica responsvel pela maior parte dos atendimentos, e o peso da rede privada
de carter lucrativo significativo. Mas no caso da rede hospitalar, a importncia dos
prestadores filantrpicos bastante relevante. Em 2002, eles correspondiam a 29% dos
hospitais da rede do SUS, um pouco menos do que os hospitais privados contatados
(31,68%, Tab. 27, Anexo). Entretanto, a disponibilidade de leitos hospitalares de
entidades filantrpicas um pouco superior que a de leitos de estabelecimentos de
carter lucrativo. No caso de leitos de UTI, essa superioridade significativa. Nos
ltimos anos houve uma queda tanto nos estabelecimentos quanto no nmero de leitos
hospitalares e de UTI disponveis para o SUS, refletindo uma tendncia geral.
Isso significa que, de fato, no caso da rede hospitalar, o SUS atualmente conta mais
com os estabelecimentos filantrpicos do que com os privados lucrativos. A legislao
fornece incentivos financeiros e fiscais para que as entidades filantrpicas atendam
demanda pblica ao isent-las do recolhimento de alguns impostos com a contrapartida
de que, no mnimo, 60% de seus atendimentos sejam voltados para a clientela do SUS
ou que, alternativamente, aplique anualmente em gratuidade pelo menos vinte por cento
de sua receita (Decretos n. 2.536/98 e n. 4.499/2002)196. Outro mecanismo de incentivo
aos hospitais filantrpicos o Programa Nacional de Incentivo Parceria entre os
Hospitais Beneficentes sem fins lucrativos com o Sistema nico de Sade (Integrasus).
Iniciado em abril de 2001, prev um benefcio extra de at 30% sobre o valor pago pelas
internaes hospitalares nas entidades filantrpicas. Como efetivao desse incentivo, a
partir de setembro desse mesmo ano os hospitais que possuam o Certificado de
filantropia emitido pelo Conselho Nacional de Assistncia Social passaram a receber
um incentivo mensal de 8% sobre o valor total pago pelos servios de internao
hospitalar197.
Entretanto, apesar da tentativa de ampliar o atendimento ao SUS pelos hospitais
filantrpicos, no se pode inferir que sua predominncia na rede SUS acontea
exclusivamente por obedincia ao princpio constitucional de privilegiamento dos

196
Os benficos fiscais favorecem s entidades que obtenham o Certificado de Assistncia Social
(CEAS), emitido pelo Conselho Nacional de Assistncia Social. Entre os benefcios esto a iseno do
Imposto sobre Servios (ISS) e da contribuio do empregador para a Previdncia Social. No final do
governo do presidente Fernando Henrique Cardoso foi publicado um decreto (n. 4.481/2001), definindo
critrios para a classificao de hospitais como estratgicos que poderiam obter incentivos condicionados
ao atendimento de 30% de clientes do SUS. Esse decreto foi revogado pelo presidente Lula (pelo Decreto
N. 4.588/03), sob a alegao de tratamento privilegiado a alguns hospitais privados, inclusive os
lucrativos, e que tinha contado com a oposio do Conselho Nacional de Sade e da Confederao das
Santas Casas de Misericrdia.
197
Em decorrncia desse incentivo, em 15/8/01 o Ministrio da Sade autorizou a aplicao de R$124,1
milhes por ano em 1.689 hospitais filantrpicos (www.saude.gov.br).
227

prestadores do tipo filantrpico. Considerando as dimenses da rede filantrpica,


insuficiente diante das necessidades do SUS, uma hiptese plausvel a de que o
movimento de desligamento do SUS ocorra tambm a partir dos prprios prestadores
privados lucrativos, pelo menos de vrios deles, fato que confirmado pelos gestores
do SUS e de hospitais. A relao com os prestadores de servios, particularmente
hospitais e clnicas especializadas, dos quais o sistema pblico depende, tem sido,
muitas vezes, bastante conflitiva. Insatisfeitos com os valores pagos pelo sistema
pblico aos seus servios, a demanda por melhores ganhos tem sido uma constante na
relao entre os gestores pblicos e os prestadores. Muitos deles, em geral aqueles que
fizeram maiores investimentos tecnolgicos, desligaram-se do sistema pblico. Entre
esses, muitos daqueles que se beneficiaram na dcada de 70 dos emprstimos
governamentais subsidiados, que naquela poca foram concedidos para ampliao da
rede hospitalar, da qual deveria se beneficiar tambm o sistema pblico, uma vez que a
compra de servios era a orientao governamental. Grande parte dos hospitais,
entretanto, ainda depende do SUS, que continua sendo o maior comprador de servios,
de tal forma que a ao da Federao Brasileira dos Hospitais prioritariamente voltada
para o setor governamental, na tentativa de obter maiores ganhos para o setor em uma
situao identificada como de crise198. Alm disso, em algumas reas os valores pagos
pelo SUS so atraentes para os prestadores quando comparados com os valores pagos
pelas diversas modalidades de planos privados, levando a uma tendncia entre os
hospitais com maior tecnologia de privilegiar os procedimentos mais complexos, mais
bem remunerados, em detrimento dos demais199. Trecho de entrevista com um gestor do
SUS elucidativo:
Eu vejo a rede hospitalar brasileira hoje em trs caminhos. Tem uma
parte que se descolou completamente da agenda pblica - so os
hospitais que no tem uma relao com o SUS. Tem um outro pedao
que dependente do SUS mas que tem fora suficiente pra escolher os
servios que tem interesse em prestar, e onde tem mais impacto para
a gesto. E tem um terceiro grupo que exclusivamente dependente
do SUS; esses incorporaram menos tecnologia e se especializaram em
baixa qualidade, em ganhar com o pedao da tabela que o pior
pedao, que so os procedimentos de baixa complexidade200.

198
Essa prioridade pode ser observada pela pesquisa no portal da FBH e em suas publicaes, nas quais
as questes relativas ao setor pblico aparecem com muito mais freqncia e assumida a importncia do
SUS como porta de entrada principal ao sistema hospitalar privado.
199
Pesquisa de Frana (2002:10) entre os hospitais contratados pelo SUS em Belo Horizonte mostra
claramente essa situao. Entre os seis hospitais de maior porte contratados, os procedimentos de alta
complexidade eram largamente majoritrios e crescentes em relao ao total pago pelo SUS: passaram da
faixa de 55 a 80% do total em 1992 para 56 a 90% do total em 1995, entre o conjunto desses hospitais.
200
Entrevista com Helvcio Miranda Magalhes Jnior, da Secretaria Municipal de Sade de Belo
Horizonte, realizada em 12/12/02.
228

Alm da escolha de procedimentos a serem feitos para o SUS, outros expedientes so


utilizados pelos hospitais como estratgia de sobrevivncia, como a seleo de
clientelas, a dupla cobrana (do SUS e dos planos privados de sade), a emisso de mais
de uma guia de internao (AIH) por paciente, cobranas indevidas e outras fraudes
comumente identificadas nas auditorias.
O cumprimento do dispositivo constitucional que define o estabelecimento de
contratos de direito pblico com os prestadores privados ainda no uma realidade no
SUS, embora tenham ocorrido avanos nesse sentido. De fato, nem os hospitais em sua
maioria se vinculam ao SUS por meio de um contrato de direito pblico, como tambm
so muitas as dificuldades operativas para acompanhar a execuo dos contratos quando
eles so formalizados. Uma vez que a sade foi considerada de relevncia pblica, as
intenes do movimento sanitrio pareciam ser, como apontou Lucchesi (1996), no
sentido de redefinir a natureza do vnculo jurdico que regulamentava as relaes entre o
Poder Pblico e o setor privado, sob a forma de concesso de uma funo social,
submetendo o empresrio privado s normas conveniadas e regulao pelo Poder
Pblico, de acordo com as necessidades da populao. Os prestadores de servio, da
mesma forma que tentaram barrar essa deciso na Constituinte, tm resistido a essa
forma de contratao, apesar da presso atual do Ministrio da Sade no sentido de
fazer cumprir a obrigao constitucional por meio da regularizao contratual201.
As dificuldades de fazer valer o interesse pblico na relao com os prestadores
privados e de enquadr-los como concessionrios de uma funo pblica reflete a baixa
capacidade regulatria, tambm um legado da poltica de sade anterior. A submisso

201
O exemplo de Belo Horizonte ilustra a resistncia poltica, capitaneada pela Federao Brasileira de
Hospitais, conforme entrevista concedida por Helvcio Magalhes, em dezembro de 2002, mdico que
trabalha na rea de regulao do SUS/BH: A questo dos contratos continua com muita dificuldade.
Belo Horizonte foi a primeira grande cidade a assumir a gesto semiplena em 1994 e trouxe para dentro
da Prefeitura as dificuldades nas relaes com os prestadores que vinham se travando desde a poca do
INAMPS. Como primeiro movimento, foi se tentar cumprir a legislao no sentido de regulamentar
formalmente a rede prestadora, o que teve uma obstruo poltica importante que s hoje comea a se
quebrar efetivamente. Houve um obstculo formal da Federao dos Hospitais contra a contratao. E
como Belo Horizonte estava sozinha propondo isso, a prefeitura era muito fraca. Mas hoje uma questo
nacional, o pas todo est fazendo contrato. O Ministrio tem insistido muito nos ltimos anos nisso e
colocou um prazo para outubro de 2002. A partir da, sem a realizao de contratos os prestadores no
teriam autorizao para processar servios. Mas naturalmente que esse prazo foi adiado, porque existem
muitas dificuldades operativas. Entre essas, ressalta a dificuldade de controlar as internaes, uma vez
que os prestadores tm conseguido contornar o sistema de controle do setor pblico, mantendo um fluxo
de internaes que no passam pelo sistema ambulatorial pblico, ocasionando, na viso do gestor,
internaes desnecessrias. Desta forma, torna-se possvel questionar a idia corrente sobre a
insuficincia de leitos para o SUS, acreditando que se o setor pblico fosse capaz de regular o fluxo de
internaes no haveria filas para internao, como acontece atualmente, pelo menos em algumas reas,
seno em todas.
229

aos interesses privados, que caracterizou a poltica de sade at os anos 80, atrofiou a
capacidade regulatria governamental de forma a possibilitar a transio para uma
regulamentao sob a lgica do interesse pblico, que enfrenta ainda forte resistncia
dos interesses consolidados no setor privado.
A fragilidade governamental na sua funo reguladora, entendida aqui como a
capacidade de estabelecer e fazer cumprir regras para as relaes com o setor privados
prestador, reconhecida pelo prprio Ministrio da Sade:
... a expanso do setor hospitalar privado no Brasil na dcada de
setenta ocorreu de forma acelerada e financiada pelo Estado, sem ser,
contudo, desenvolvida a capacidade de comprar, por parte do setor
pblico, os servios de assistncia hospitalar, ou mesmo os
mecanismos legais adequados para exercer direitos e contratar
obrigaes entre as partes (Secretaria de Assistncia Sade/MS,
2001:4).
A experincia brasileira escassa em experincias concretas bem
sucedidas de contratao de estabelecimentos de sade, o que tem
dificultado o desenvolvimento da capacidade reguladora dos gestores
do sistema pblico de sade (idem:11).

Por no terem desenvolvido a sua capacidade reguladora, mesmo sendo os principais


compradores de servios de sade, os gestores do SUS atuam de acordo com a lgica da
oferta privada e nem sempre ou quase nunca de acordo com as necessidades da
demanda. Nesse caso, o peso do aprendizado com a trajetria da poltica de sade
muito mais no sentido de submisso lgica dos prestadores e ausncia de uma conduta
publicista no trato das relaes com o setor privado202.
A forte dependncia da rede hospitalar privada tem como um dos seus efeitos
fragilizar o setor pblico na sua atividade reguladora e na capacidade de negociao.
Nos locais onde a rede pblica maior h mais facilidade de gesto da rede privada
contratada pelo SUS. Uma das expresses mais inquas das dificuldades de controle da
rede privada a persistncia de formas privilegiadas de acesso rede hospitalar que no
passam pelos mecanismos formais do SUS, que define como porta de entrada do
sistema as unidades prestadoras de assistncia bsica e as equipes de sade da
famlia203. Essa prtica, alm de favorecer setores da populao mais privilegiados, em

202
Quero dizer com isso que a regulamentao falha no objetivo de publicizar a rede contratada no
sentido de garantir o interesse pblico e de se antepor ao interesse privado, tendo em vista a relevncia
pblica atribuda s atividades de sade. Em outros aspectos, existem muitos avanos na regulao e
controle, particularmente o controle da produo e do faturamento dos servios.
203
Entre essas formas, sobressaem: a realizao de consulta ambulatorial pelo plano de sade do hospital,
mas encaminhamento da internao pelo SUS; a realizao de consulta particular (pelo desembolso
direto) e internao pelo SUS, no caso de ser possvel o acesso privilegiado a partir da intermediao de
profissionais com duplo vnculo de trabalho. As centrais de regulao so um dos instrumentos pensados
230

especial aqueles cobertos por planos privados de sade, impede o controle mais rigoroso
da demanda e dos custos dos atendimentos hospitalares, que conseguem ser, ao mesmo
tempo, o maior gargalo das contas do sistema pblico e a principal fonte de insatisfao
com o sistema, em funo das dificuldades que se antepem para o acesso ao
atendimento hospitalar para aqueles que no conseguem esse acesso privilegiado204. A
universalizao enquanto direito nem sempre se traduz, assim, em acesso universal. Isso
contribui para a constituio de uma imagem negativa do sistema pblico, na qual a
falta de vagas nos hospitais considerada um de seus pontos de estrangulamento mais
graves e de maior visibilidade, mesmo que em muitos casos isso no corresponda
realidade205.

A inadequada regulao governamental sobre a rede privada de prestao de servios


de sade, ou a falta dela, torna ainda problemtica o cumprimento pelos hospitais
privados da funo pblica de prestao de servios de sade. Isso se complica mais na
medida em que essa mesma rede que presta servios para as diversas modalidades de
planos privados de sade, inviabilizando, de fato, sua efetiva publicizao. O resultado
desse arranjo a vulnerabilizao do sistema pblico, com as conhecidas conseqncias
em relao ao acesso e qualidade dos servios prestados, situao que refora os
planos privados, instaurando-se um crculo vicioso.

para o controle, regulao e avaliao dos SUS, e podem abarcar, entre outros, as centrais de marcao de
consultas e exames e as centrais de leitos, que so formas organizativas de encaminhamento de pacientes
e de garantia de internao. Na prtica, nem todas as internaes passam pelas centrais, mesmo onde elas
estejam operando.
204
De acordo com o gestor entrevistado, a falta de vagas para CTI outra ilustrao da dificuldade de
controle da rede privada pelo SUS, isso em decorrncia, muitas vezes, de prticas mdicas que levam a
uma superutilizao desses leitos no caso de cirurgias eletivas (programadas), o que tem como resultado a
indisponibilidade de vagas para as urgncias situao em que a falta de leitos CTI tem grande
visibilidade pblica. A fora da categoria mdica para definir os procedimentos necessrios com grande
autonomia um dificultador da regulao pblica da assistncia prestada e causa de grande parte dos
conflitos que no se restringem relao com o setor pblico, mas atingem tambm a relao dos
mdicos com as empresas operadoras de planos privados.
205
A inexistncia real de falta de vagas sugerida no depoimento do tcnico da Secretaria Municipal de
Belo Horizonte, em entrevista j citada: Ns temos alguns problemas objetivos quanto disponibilidade
de leitos, mas no regra geral. Temos estrangulamentos especficos, muito pontuais, hoje. A nossa
aposta que regulando 100% dos fluxos ns vamos tratar com critrios de necessidade e no com formas
privilegiadas de acesso. Isso vai significar, inclusive, numa reconformao do mercado prestador. Porque
impedir essa porta que leva iniqidade, significa impedir que quem consegue pagar uma consulta e no
consegue pagar internao entre mais fcil do que quem no consegue pagar nem uma consulta .
231

5.3 Cobertura e perfil dos usurios da assistncia sade pblica e privada

Outra forma de constatar as conseqncias das polticas anteriores e de entender


a dependncia das escolhas presentes da prpria trajetria da poltica de assistncia
sade consiste em verificar como essa se repercute e se objetiva no perfil da clientela e
nas formas de cobertura. Um dos efeitos lock-in das escolhas passadas se traduziu na
insero de determinados segmentos populacionais em um dos dois sistemas de sade
desenvolvidos no pas: o pblico e o privado. O fato de a origem da assistncia privada
ter se dado principalmente na esfera das relaes de trabalho traduziu-se no formato
principal que ela assumiu e que permaneceu ao longo do tempo, em decorrncia dos
interesses e atitudes favorveis que o processo engendrou. Ao mesmo tempo, o duplo
movimento de institucionalizao das duas formas de provimento da assistncia sade
se expressa na anlise da clientela e na cobertura e utilizao dos servios de sade.
Desta forma, possvel constatar objetivamente o modelo hbrido, suas conseqncias
sobre os usurios e a sua institucionalizao traduzida no apenas nas organizaes
constitudas, mas no perfil e prticas concretas dos usurios.
A anlise dos dados da PNAD/1998 permitiu confirmar os efeitos da configurao
institucional hbrida da poltica de sade e tambm possibilitou o questionamento de
algumas representaes reiteradas na sociedade que no se sustentam empiricamente. A
partir desses dados, foi possvel fazer a mensurao da clientela dos planos e seguros de
sade e a identificar o seu perfil, comparando-o com o da populao que no participa
da assistncia privada, usuria do SUS ou integrada na medicina liberal propriamente
dita, nesse ltimo caso arcando diretamente com os custos da assistncia mdica
utilizada, alm da identificao de algumas formas de interconexo entre os dois
sistemas de assistncia.206

A primeira questo a ser considerada que at a realizao da PNAD havia uma


superestimao por parte das operadoras comerciais quanto extenso do segmento
populacional coberto por planos e seguros privados de sade, segundo as quais a

206
Minha explorao dos dados da PNAD foi bastante ampla, tendo sido utilizada a maioria dos dados e
variveis pertinentes ao meu objetivo de mensurar e descrever a clientela dos planos de sade privados,
em contraponto clientela do SUS ou independente dos dois sistemas. Foram feitos vrios cruzamentos e
construdas novas categorias a partir das variveis originais. Uma anlise exaustiva ou detalhada desses
dados seria uma incurso exagerada para os objetivos deste trabalho. Mas, considerando que o esforo
dispendido pode ser til para outros interessados, todas as tabelas esto disponveis no anexo, tendo sido
feita a expanso da amostra para o universo, que a populao do pas.
232

cobertura era de cerca de 30% da populao do Brasil. De fato, de acordo com a PNAD,
essa cobertura se limitava a 24,48%, o que em 1998 significava mas de trinta e oito
milhes de pessoas207 (Tab. 28, Anexo). Mas se confirma a concentrao absoluta e
relativa desses usurios nas regies Sudeste e Sul do pas, onde cerca de 32% e 25% de
suas populaes, respectivamente, so cobertos por planos privados. O estado de So
Paulo tem a maior concentrao de populao coberta, seguido do Distrito Federal e do
Rio de Janeiro, os trs com 30% ou mais de suas populaes com acesso a planos
privados, bem acima da mdia nacional. A regio Nordeste a que apresenta menor
cobertura (12,39% da populao), mas com grande disparidade intra-regional, variando
entre 5,90% no Maranho a 17,37% da populao em Pernambuco.
Entre os fatores principais que so responsveis por essas disparidades entre
regies e estados, chama ateno a concentrao das operadoras de planos de sade
privados nas regies com maior disponibilidade de renda, onde, conseqentemente,
tambm se concentra a populao com capacidade de compra de planos de sade.
Historicamente, as grandes operadoras tenderam a se concentrar nesses locais,
particularmente nas regies Sul e Sudeste, e apenas mais recentemente tm se
expandido para outras regies e cidades do interior do pas mediante novas
modalidades, apesar de as grandes empresas de sade continuarem concentradas nas
grandes cidades208. Em segundo lugar, e supostamente guardando relao com a maior
renda, a concentrao de usurios nessas regies est relacionada ao fato de que
tambm nas regies e estados com maior desenvolvimento econmico que se
concentram as empresas de maior porte. Essa situao se expressa na maior incidncia
relativa de pessoas cobertas por planos empresariais nessas regies: essa proporo
atinge mais de 40% nas regies Sul e Sudeste, ao passo que nas regies Norte e
Nordeste alcana apenas 20% e 25%, respectivamente (Tab. 29, Anexo)209. Isso

207
Esse nmero superior ao que consta no cadastro da ANS, que registra, em 2001, 28.864.991 pessoas
cobertas por planos privados. Como os dados da ANS no consideram os planos de instituies pblicas,
possvel estimar que as duas cifras se aproximam: de acordo com a PNAD, os planos de servidores
pblicos cobriam cerca de 3.630.761 dos titulares de planos de sade. Considerando que os titulares
correspondiam a 42% dos cobertos, pode-se estimar que a cobertura total por planos de servidores
pblicos era de 8.644.669 pessoas. Essas, somadas s registradas no cadastro da ANS, dariam uma
cobertura total de 37.509.660 pessoas, nmero bem mais prximo ao obtido atravs da PNAD, mas ainda
inferior.
208
Como foi visto no captulo 3, apenas a regio Sudeste concentra cerca de 61% do total das operadoras
do setor de sade suplementar (Tab. 8, Anexo).
209
As variveis originais da PNAD no fazem distino entre planos empresariais e individuais,
discriminado apenas os planos de servidores pblicos. Essas categorias foram construdas a partir das
variveis que discriminavam o responsvel pelo pagamento dos planos: o empregador, o titular, por meio
do trabalho (atual ou anterior) ou diretamente ao plano, apenas esse ltimo sendo considerado como plano
individual. Considerei como plano empresarial aqueles casos em que o pagamento era feito,
233

bastante evidente no caso de So Paulo, onde historicamente se desenvolveram


inicialmente tanto as medicinas de grupo quanto as cooperativas mdicas, ambas a partir
dos convnios com empresas para cobertura de seus empregados. Alm de So Paulo,
os estados de Santa Catarina, Mato Grosso e Paran tambm tm propores superiores
a 40% de planos empresariais no conjunto de pessoas cobertas por planos privados,
sendo Mato Grosso um caso discrepante dentro da regio Centro-Oeste. Na regio
Norte, o estado do Acre tambm chama a ateno pela alta proporo relativa de planos
empresariais (53,85%), fato que irrelevante, tendo em vista que a cobertura pela
assistncia privada no estado muito baixa, no atingindo 15% da populao. Os planos
prprios de servidores pblicos so relativamente mais significativos nas regies Norte
e Centro-Oeste, nessa ltima estando vinculados grande concentrao de funcionrios
pblicos na capital federal. Os planos individuais, que pressupem disponibilidade de
renda na medida que no tm a participao de empresas no seu custeio, so mais
importantes no Sudeste, onde aqueles vinculados a servidores pblicos so
relativamente bastante minoritrios.
A relao entre a amplitude da assistncia privada e a disponibilidade agregada
de renda pode ser visualizada pela comparao entre estados a partir de alguns
indicadores de condies socioeconmicas, como o ndice de Desenvolvimento
Humano (IDH)210 e um dos seus componentes, o ndice de Renda (PIB per capita), e a
proporo de pobres, a qual pode ser potente para inferir a capacidade de consumo (Tab.
30, Anexo). Embora no haja uma sobreposio entre esses indicadores, comparados
com a cobertura por planos privados, algumas tendncias so bastante claras no sentido
de expressar uma relao direta entre cobertura por planos privados e melhores
indicadores de condies socioeconmicas. Ao passo que a maior proporo de pobres
encontra-se no Maranho, a menor est em So Paulo, mostrando uma relao inversa
entre pobreza e cobertura por planos de sade nos dois casos extremos de menor e

exclusivamente ou no, pelo empregador no trabalho atual ou anterior, excluindo os planos de servidores
pblicos. Podem existir casos em que, apesar de o empregador assumir o pagamento, no se tratar de
planos empresariais, mas de trabalhadores domsticos. Esse dado, devido a sua pequena incidncia, no
interfere na anlise.
210
O IDH uma medida sinttica de condies de vida, aplicado pelo Programa das Naes Unidas para
o Desenvolvimento (PNUD) desde 1990 e tem como finalidade comparar o estgio de desenvolvimento
entre pases. Ele composto de trs ndices renda, educao e longevidade , aos quais so atribudos
pesos iguais. O ndice longevidade obtido com o indicador esperana de vida ao nascer; o ndice
educao pelos indicadores taxa de alfabetizao de adultos e a taxa combinada de matrcula nos trs
nveis de ensino; e o ndice renda, pelo PIB per capita. Com base no valor obtido para o IDH, que varia
de 0 a 1, os pases, estados ou municpios so classificados em trs nveis de Desenvolvimento Humano:
baixo (IDH at 0,5); mdio (entre 0,5 e 0,8) e alto (acima de 0,8). O IDH foi calculado no Brasil, para
Estados e Municpios, por pesquisa realizada pelo IPEA e Fundao Joo Pinheiro.
234

maior cobertura pela assistncia privada. O mesmo se verifica no caso do IDH, em que
os melhores ndices so de So Paulo, Rio Grande do Sul e Distrito Federal, onde
tambm alta a cobertura por planos privados. Quanto ao ndice de Renda, os quatro
maiores valores so encontrados exatamente nas Unidades Federativas com maiores
coberturas por planos privados de sade, que so o Distrito Federal, So Paulo, Rio de
Janeiro e Rio Grande do Sul.
Em outro nvel de anlise, tomando o indivduo como unidade, a importncia da
renda para a cobertura por planos privados bastante evidenciada a partir da PNAD. No
interior de cada faixa de renda, a cobertura relativa cresce proporcionalmente ao
aumento da renda familiar per capita, de forma que quanto mais alta for essa renda,
maior ser a cobertura relativa, atingindo cerca de 88% na populao com renda
familiar mensal per capita superior a 20 (vinte) salrios mnimos e apenas pouco menos
de 10% da populao com renda de at meio salrio mnimo (Tab. 31, Anexo). Embora
cerca de 75% da populao brasileira tenha uma renda familiar per capita mensal de at
dois salrios mnimos, apenas 40% dos cobertos por planos de sade privados se situam
nessa faixa de renda familiar.
Entretanto, quando se considera apenas a populao coberta por planos de sade,
em quase todas as Unidades da Federao a maior concentrao relativa de pessoas
cobertas se d no segmento de renda mensal familiar per capita na faixa entre um e dois
salrios mnimos. Por um lado isso expressa a concentrao populacional nessa faixa de
renda baixa, mas por outro tambm aponta a existncia de grande contingente de
pessoas de baixa renda cobertas pela assistncia privada (Tab. 32, Anexo)211. Para o
conjunto do pas, cerca de 40% das pessoas que tm planos de sade privados tm renda
familiar mensal per capita inferior a dois salrios mnimos.
A maior incidncia de populao coberta na faixa de 1 a 2 salrios mnimos
merece ser qualificada, na medida em que nesse cmputo esto sendo considerados
tanto os titulares dos planos de sade quanto os seus dependentes. Quando se considera
apenas o conjunto dos titulares, que em geral so os responsveis pelo pagamento do
plano, com ou sem participao do empregador, a maior proporo de pessoas se situa
nas faixas de renda individual entre 3 e 10 salrios mnimos. Essa concentrao ocorre
para o conjunto dos titulares, mas tambm no caso dos planos empresariais e de

211
As excees a esse padro ocorrem apenas em quatro estados: Acre, Sergipe, Esprito Santo e Distrito
Federal. No caso do Distrito Federal, a maior cobertura relativa na faixa entre 5 e 10 salrios mnimos,
expressando o maior nvel de renda (IDH-Renda mais alto) dessa UF. Nos outros trs estados, a cobertura
maior relativamente na faixa entre 2 e 5 salrios mnimos.
235

servidores pblicos, tratando-se ambos de planos organizados pelo empregador para


seus empregados (Tab. 33, Anexo). Considerando que os planos empresariais so mais
comuns nas grandes empresas, nas quais tambm as condies salariais tendem a ser
melhores, plausvel a hiptese de que nesse caso a relao renda/cobertura por planos
de sade privados no direta, mas medida pela forma de insero no mercado de
trabalho. Ou seja, trabalhadores com melhor situao de emprego no apenas tendem a
ter maiores salrios, mas tambm outros benefcios indiretos, como a assistncia
sade, custeada parcial ou totalmente pelo empregador. Nesta situao, a cobertura
privada no est relacionada capacidade de aquisio de um plano, mas ao vnculo de
trabalho. Menos de 30% dos titulares tm renda de at 3 salrios mnimos, independente
do tipo de plano. Entre aqueles que tem renda inferior (de 1 a 2 salrios mnimos), mais
de 63% so cobertos por planos empresariais custeados, total ou parcialmente, pelo
empregador, e ainda uma pequena parcela (menos de 10%) tem plano de sade privado
a partir de sua insero anterior em um plano empresarial. A proporo relativamente
alta de titulares de planos de sade em faixas de renda baixas no se justificaria, assim,
apenas pela razo bvia da grande concentrao populacional nas faixas. A explicao
est no tipo de plano que predomina no pas, que se relaciona com a insero no
mercado de trabalho, o que permitiria aos trabalhadores de baixa renda terem acesso a
planos privados, sejam como titulares ou na qualidade de dependentes de pessoas
cobertas por planos coletivos.
A associao entre o tipo de plano e a renda dos titulares mais ntida, contudo,
nas faixas de renda mais altas, uma vez que a incidncia relativa de planos contratados
individualmente, como era de se esperar, diretamente relacionada renda, atingindo
46% dos titulares com renda mensal superior a 20 salrios mnimos212. Mesmo nessa
faixa de renda mais alta, a maioria dos titulares est vinculada a planos coletivos ligados
ao trabalho atual ou anterior, o que mostra a preponderncia desse tipo de assistncia
privada como o principal legado da trajetria da assistncia no pas. Para o conjunto dos
titulares de planos de sade, apenas cerca de 30% deles so contratados diretamente.
Entretanto, no deixa de ser relevante, se comparada com a renda, a participao em
planos individuais de expressiva parcela da populao com renda baixa sempre
superior a 20% em todas as faixas de renda dos titulares. Isso pode significar um nus

212
Foi observada uma grande proporo de titulares que no possuam nenhuma renda na categoria
residual (cerca de 50%). Isto , naqueles planos que no so nem empresariais, nem de funcionrios
pblicos, nem contratados individualmente. Essa situao sugere a ocorrncia de financiamento de planos
individuais para pessoas inativas, desocupadas ou de mais baixa remunerao por terceiros (pais, avs
etc).
236

pesado para o oramento familiar, que, em princpio, seria injustificado, uma vez que a
populao conta com um sistema pblico de sade pretendidamente de acesso universal.
A segmentao das clientelas nas duas formas de assistncia sade acentuada
quando relacionada atividade das pessoas. A assistncia privada claramente uma
assistncia para os setores urbanos, sendo que a cobertura privada para a populao no
agrcola superior a 30% para o conjunto do pas (Tab. 34, Anexo). Entre a populao
com atividades agrcolas, a cobertura por planos privados bastante reduzida em todas
as Unidades da Federao, variando de 0,25% da populao agrcola no Maranho a
12,60% em So Paulo, a mdia do pas ficando em 4,03%. Apesar da baixa cobertura
privada, so grandes as diferenas entre estados e regies, reproduzindo-se entre a
populao agrcola, em outra escala, os diferenciais observados para o conjunto da
populao. Ou seja, os estados e regies com maior cobertura por planos privados so
tambm os que apresentam maior cobertura da populao agrcola, embora a assistncia
sade privada se concentre nas cidades e entre as ocupaes urbanas. A situao da
regio Nordeste chama a ateno, pois, embora tenha a maior populao relativa em
atividade agrcola (39,53% da populao ocupada da regio e 49,25% da populao
agrcola do pas), tem a menor proporo de populao agrcola coberta por planos de
sade (1,17%). Essa regio apresenta tambm uma cobertura privada para a populao
no agrcola bem menor do que a mdia nacional. A importncia do SUS para as regies
Norte e Nordeste evidente e reflete o desenvolvimento histrico das organizaes
privadas, que privilegiaram as regies mais desenvolvidas e com maior disponibilidade
de renda. Como se viu, nessas regies que se concentra a maior proporo de
estabelecimentos de sade pblicos em contrapartida ao baixo investimento privado.
Para o conjunto da populao brasileira no existe diferena significativa entre a
populao economicamente ativa e a no economicamente ativa quanto cobertura por
planos de sade privados: em torno de 25% de ambos os grupos possuem planos. Da
mesma forma, a condio de ocupao no influi na cobertura por planos de sade, pois
tanto as pessoas ocupadas quanto as desocupadas apresentam propores similares de
cobertura, tambm em torno de 25% (Tab. 35, Anexo). Mas, considerando apenas a
populao coberta por planos de sade, a proporo de pessoas desocupadas bastante
reduzida cerca de 5% do total. Entre a populao desocupada que participa de planos,
80% o fazem na condio de dependentes, ao passo que 68% das pessoas ocupadas so
titulares dos planos de sade. Considerando a ocupao das pessoas, a maior insero
relativa em planos privados se d entre militares e funcionrios pblicos estatutrios
237

71,02% e 66,62% da categoria, respectivamente, sendo coberta, embora constituam


apenas cerca de 16% da populao coberta (Tab. 36, Anexo). Em termos absolutos, o
maior contingente de cobertos est entre os empregados com carteira assinada (52,74%
do total de pessoas cobertas e quase 40% da categoria). Confirma-se, assim, de forma
indireta, a preponderncia dos planos vinculados ao contrato de trabalho, sejam
empresariais ou de servidores pblicos civis e militares, esses ltimos pioneiros na
criao de planos diferenciados de assistncia sade. Esses trs grupos constituem
mais de 60% dos participantes e mais de 70% dos titulares de planos de sade entre a
populao ocupada 213. Entretanto, como era esperado, pequena parcela deles contrata
planos de sade diretamente Em sua maioria, seus planos so coletivos, custeados em
parte ou totalmente pelo empregador (Tab. 37, Anexo).
No existem diferenas significativas em relao idade entre a populao
coberta por planos privados e a distribuio geral da populao quanto idade. Em
geral, a distribuio etria da populao usuria de planos de sade acompanha a
composio etria da populao, pois os diferenciais relativos no atingem nem cinco
por cento em nenhuma das faixas etrias (Tab. 38, Anexo). primeira vista, essa
constatao parece derrubar a hiptese de que o acesso a planos privados seria
dificultado para a populao mais velha em funo dos preos crescentes cobrados em
funo da idade. Pelos dados da PNAD, observou-se, de fato, uma proporo
ligeiramente maior de cobertura relativa nas faixas de 30 a 65 anos, embora no muito
significativa. A menos que se considere que essa populao deveria apresentar uma
cobertura maior, uma vez que as necessidades de utilizao de servios de sade tendem
a crescer com a idade, os preos, primeira vista, no tm influenciado a cobertura por
faixa etria. Essa concluso, contudo, enganosa, na medida em que a seleo de riscos
praticada pelas operadoras de planos e seguros de sade, que costuma se traduzir em
restries ao acesso de idosos, aplica-se apenas aos planos individualmente contratados,
no sendo usual nos empresariais ou de funcionrios pblicos. Em alguns desses,
inclusive, possvel a manuteno do vnculo com o plano assistencial depois da
aposentadoria ou aps deixar de fazer parte do quadro de funcionrios da empresa ou
rgo pblico214. De fato, significativa a incidncia de planos vinculados ao trabalho

213
Os empregados com carteira assinada constituem 52,74% dos titulares de planos de sade. Os
funcionrios pblicos estatutrios constituem 18,99% e os militares, 1,62%. O fato de ser empregado com
carteira assinada no significa que seja usurio de um plano empresarial. Mas esse dado, cotejado com
outros, permite inferir que se trata, pelo menos em sua maioria, de integrantes de planos coletivos.
214
Pelos dados no possvel saber se essa vinculao se mantm nos casos de aposentadoria ou de
demisso, ou ambos. A situao mais comum parece ser a dos planos de funcionrios pblicos em que se
238

anterior entre os titulares com mais de 65 anos (26%, Tab. 39, Anexo). Em
contrapartida, no caso de planos contratados individualmente diretamente junto a uma
operadora comercial, quando a responsabilidade pelo pagamento total, apenas 13%
dos titulares tm mais de 65 anos, o que sugere a limitao do acesso aos mais velhos
em funo dos preos.
Como era de se esperar, h uma relao direta entre idade e a condio de titular
no plano. Os mais jovens participam na condio de dependentes em proporo muito
maior, que decresce com a idade. Curioso, entretanto, que na faixa etria superior a 65
anos h uma inverso nessa tendncia, existindo uma proporo significativa (cerca de
45%) de pessoas que participam do plano na condio de dependentes. Como os planos
individualmente contratados, em geral, no permitem a incluso de dependentes, pode-
se inferir que essas pessoas so vinculadas a planos empresariais ou de funcionrios
pblicos, os quais costumam ter maior liberalidade para incluso de dependentes,
inclusive pais (Tab. 40, Anexo). Isso refora a suposio de que a ausncia de excluso
de idosos decorre da forte predominncia de planos coletivos, muito menos restritivos
do que os individuais.

5.3.1 Caractersticas dos planos de sade privados: tipo, cobertura e preo

A PNAD/98 confirmou a prevalncia dos planos coletivos de funcionrios


pblicos ou empresariais no mercado privado de sade, como conseqncia da
trajetria da assistncia sade no Brasil. Esses dois tipos de planos coletivos em 1998
eram responsveis por cerca de 60% do total de pessoas cobertas por planos de sade
privados. Os planos individuais, mais recentes embora em expanso, ainda constituam
apenas 30% do total das pessoas cobertas (Tab. 28, Anexo).
Confirmando as pesquisas realizadas em amostras de empresas, a PNAD
mostrou que a maior proporo dos planos coletivos (40%) so financiados em regime
de co-participao, o que significa que, alm do empregador, tambm o beneficirio
contribui para o plano (Tab. 41, Anexo). Apenas 13% dos usurios no pagam pelos
planos, cujos custos so arcados totalmente pelo empregador. O fato de o empregador
assumir integralmente o custo da assistncia no est associado aos rendimentos do
empregado, pois no se verificam variaes significativas nas faixas de renda dos

garante a manuteno do vnculo aps a aposentadoria, embora haja registro de manuteno do direito
assistncia em alguns contratos coletivos durante um perodo imediatamente aps a demisso, desde que
o ex-empregado assuma o custo total, deixando de contar com a participao do empregador.
239

empregados, tanto no caso em que o empregador assume integralmente o custo do


plano, quanto no caso em que h participao do empregado. Nos dois casos, a maior
proporo de empregados possui renda na faixa de 2 a 10 salrios mnimos. Entre os
titulares de planos de sade com ocupao, menos de 30% custeia diretamente o plano.
Para a grande maioria das pessoas ocupadas os planos esto associados ao vnculo
empregatcio, sendo total ou parcialmente custeados pelo empregador ou pelo titular,
mas a partir do vnculo de trabalho anterior que lhe permite a manuteno da cobertura
pelo plano coletivo (Tab. 42, Anexo). No caso dos planos vinculados a servidores
pblicos a proporo de planos custeados diretamente pelo titular muito menor
(apenas 4,71%), confirmando a extenso da cobertura dos funcionrios pblicos por
planos diferenciados da assistncia pblica.
A anlise da relao das ocupaes com a insero em planos no empresariais
aponta algumas situaes que chamam ateno. Os planos contratados individualmente
(pagos pelo titular diretamente ao plano) predominam em termos relativos dentro da
categoria e por ordem decrescente entre empregadores (78,11%), trabalhadores por
conta prpria (71,92%) e domsticos com ou sem carteira de trabalho assinada (49,53 e
58,23%, respectivamente, Tab. 37, Anexo). Embora nas duas primeiras ocupaes isso
seria previsvel, no caso dos domsticos os dados apontam para tendncias mais
recentes de cobertura por planos privados nessa categoria profissional, que, pelas suas
caractersticas socioeconmicas, historicamente se constitua clientela dos servios
pblicos. Chama a ateno tambm que entre os domsticos h uma ocorrncia
significativa de planos custeados pelo empregador, total ou parcialmente (40% no caso
de domsticos com carteira assinada), apontando para o desenvolvimento de um novo
tipo de salrio indireto, que passa a ser mais valorizado recentemente.
Ao ter como unidade de anlise os indivduos, a PNAD no permite identificar
os valores pagos pelo empregador para o custeio dos planos de sade, o que faz com
que os valores dos planos sejam subestimados no caso dos planos de sade coletivos.
Para os titulares, a maior proporo dos planos de sade (cerca de 30%) custava menos
de R$30,00 mensais em 1998 e pouco mais de um quarto dos planos custava para o
titular mais do que R$100,00 (Tab. 43, Anexo). Nos planos do tipo coletivo, o custo
para o usurio bem menor, tanto nos planos empresariais quanto nos de funcionrios
pblicos, os quais apresentam custos similares. Em conjunto, entre os planos de menor
valor, 80% eram coletivos e mais do que 80%, tanto de planos de servidor pblico
quanto de empresas, custavam para o usurio menos do que R$100,00. Os planos
240

individualmente contratados eram bem mais caros. A maioria custava entre R$50,00 e
R$200,00. Embora os planos de valor superior a R$200,00 constitussem menos do que
10% do total, mais de 60% deles eram planos individuais. Em sntese, mesmo
considerando que os planos coletivos incluem ainda o valor pago pelo empregador,
evidente que os planos coletivos so mais baratos, uma vez que o volume da massa
segurada e a ausncia de inadimplncia permitem s operadoras comercializarem planos
mais baratos sem risco para a sua lucratividade. Alm disso, como grande parte dos
planos coletivos funciona no modelo de autogesto, portanto sem finalidade lucrativa,
os valores cobrados podem ser bem menores.
H uma relao direta entre o valor da mensalidade do plano e a renda familiar
per capita: quanto menor a faixa de renda familiar, tende a ser tambm menor o valor
das mensalidades pagas aos planos de sade, e vice-versa (Tab. 44, Anexo), o que deve
se traduzir, evidentemente, por diferenciais de cobertura no caso dos planos individuais.
Na faixa de renda familiar mais alta (acima de 20 salrios mnimos) encontra-se
tambm a maior proporo de usurios que pagavam as mensalidades mais altas,
embora no muito expressiva, sendo que a maior proporo nessa faixa de renda pagava
entre R$100 e R$200 pelo plano215.
Alm da mensalidade, alguns planos cobram algum valor por ocasio da
utilizao dos servios de sade. Esse adicional, denominado fator moderador,
utilizado como forma de corrigir um tipo de falha de mercado que considerado muito
acentuado no caso da assistncia mdica. Trata-se dos problemas decorrentes do risco
moral (moral hazard), que no caso dos planos e seguros de sade significa a propenso
maior utilizao de servios, uma vez que a cobertura est disponvel no caso do
sistema de pr-pagamento, independente das condies de sade. O risco moral pode ser
um problema observado tanto do lado do consumidor como do provedor de servios,
esse ltimo interessado na maior produo de servios. A partir do pressuposto do risco
moral, a cobrana de um fator moderador funcionaria como um mecanismo para
desestimular o consumo de servios de sade.
De acordo com os dados da PNAD/98, quase um quarto dos titulares de planos
de sade no Brasil faz parte de planos que incluem a cobrana de fator moderador, em

215
Isso no significa que esses planos sejam individualmente contratados, pois existem modalidades de
planos coletivos mais sofisticados; em geral, para os funcionrios localizados no topo da hierarquia da
empresa. Alm disso, os valores pagos para esses planos costumam ser proporcionais aos salrios, de
forma que os mais altos assalariados pagam mais pelos seus planos, mesmo que em termos relativos
possam pagar menos, na medida em que a empresa pode assumir a maior parte do custo do plano
executivo, como mostram as pesquisas analisadas no captulo 3.
241

uma relao direta com o valor da mensalidade. Quanto mais baixo o valor da
mensalidade, maior probabilidade de incidncia da cobrana, que decresce para os
planos mais caros, embora no deixe de existir (Tab. 45, Anexo). Essa cobrana por
ocasio da utilizao de servios relativamente bem mais freqente nos planos
vinculados a trabalho anterior e nos de servidores pblicos (mais de 30% dos casos) e
mais baixa nos planos contratados individualmente, quando a mensalidade paga
diretamente pelo titular (cerca de 16%, Tab. 46, Anexo)216. Nesse ltimo tipo, o valor
mais caro do plano costuma ser compensado pela inexistncia de cobranas adicionais.
Os planos de sade privados podem ser comparados tambm pela abrangncia
dos servios, embora a quase totalidade deles oferea cobertura ambulatorial (consultas
e exames complementares) e hospitalar (Tab. 47, Anexo). muito pequena a proporo
de planos que do cobertura apenas ambulatorial e nfima a proporo de planos de
cobertura apenas hospitalar, os dois juntos constituindo menos do que 3% do total. Os
planos mais generosos so os vinculados a instituies pblicas, pois muitos deles, alm
da assistncia ambulatorial e hospitalar, oferecem assistncia odontolgica, o que
acontece tambm com os planos empresariais, embora em menor nmero. menor
ainda nos planos individuais, uma vez que mais da metade deles fornece apenas
assistncia ambulatorial (consultas e internaes) e hospitalar. A maior cobertura
assistencial dos planos de sade coletivos, vinculados a instituies pblicas ou
empresariais, verifica-se ainda em relao possibilidade de reembolso de despesas
mdicas, que muito maior nesse tipo de plano. Essa prodigalidade tambm se expressa
no nmero de dependentes identificados para cada titular, uma vez que o nmero de
dependentes nos planos individuais visivelmente inferior ao dos planos empresariais e
de instituies pblicas (Tab. 48, Anexo).
Poucos planos fornecem, alm dos servios anteriores, medicamentos para
tratamento ambulatorial (cerca de 6%), a maioria deles sendo os de instituies
pblicas, seguidos pelos empresariais e apenas pouco mais de 3% dos planos
individuais. Entretanto, esse tipo de servio freqente para a populao no coberta
por planos de sade e, conseqentemente, usuria do SUS. Entre os aproximadamente
13 milhes de pessoas que tiveram atendimento de sade, foi verificado pela PNAD/98

216
Embora a PNAD no permita distinguir o tipo de operadora comercial de planos privados (medicina de
grupo, cooperativa mdica ou seguradora), possvel supor que parte da cobrana de fator moderador nos
planos individuais seja referente a seguradoras que se utilizam tambm nos seguros sade do pagamento
de franquias.Ou seja, despesas de sade at um valor definido na aplice no so reembolsadas pelas
seguradoras. Mais recentemente as cooperativas mdicas passaram a comercializar planos mais baratos
mas que pressupem um pagamento adicional a cada utilizao dos servios de sade e que varia de
acordo com a modalidade do servio.
242

que apenas 9,55% daquelas cobertas por planos de sade privados declararam ter
recebido medicamentos gratuitamente, mas essa proporo alcanou 36,02% das
pessoas no cobertas por esses planos, que so aquelas usurias do SUS217. Como a
maioria das pessoas atendidas (66,7%) no era coberta por planos de sade privados, a
atuao do SUS quanto distribuio de medicamentos torna-se ainda mais relevante
em termos quantitativos. Na grande maioria dos contratos de planos de sade est
vedado o fornecimento de medicamentos para tratamento ambulatorial, situao que foi
mantida na legislao que regulamentou os planos e seguros de sade no final da dcada
de 90. No caso do SUS, ao contrrio, ocorre a distribuio gratuita de medicamentos
para algumas doenas e tratamentos, embora, muitas vezes, o oramento disponvel no
permita atendimento imediato de toda a demanda.
Os diferentes tipos de planos privados compartilham a forma de proviso de
servios, pois a maior parte (cerca de 90%) atua por meio de uma rede credenciada de
prestadores. Mas um grande contingente possui tambm sua prpria rede de
atendimento, aproximadamente 80% dos planos.

5.3.2 Acesso e utilizao de servios

Nesta seo o que se pretende comparar a populao coberta por planos de


sade com a populao no coberta em relao a hbitos, condio de sade, utilizao
de servios de sade e condies de acesso a eles. Principalmente, visa-se identificar, na
medida da possibilidade dos dados disponveis pela PNAD/98, algumas formas de
conexo entre o sistema privado e o sistema pblico de assistncia sade.
Aproximadamente 30% das pessoas no tm o hbito de procurar o mesmo
servio de sade quando precisam de assistncia. Essa opo ligeiramente
influenciada tanto pela condio de ser usurio de plano de sade privado quanto pela
renda. A populao coberta por planos privados costuma utilizar mais freqentemente
os mesmos servios (79,45% frente a apenas 68,55% dos no cobertos). Quanto maior a
renda familiar per capita, tambm maior esse hbito (Tab. 49, Anexo).
No foram identificadas diferenas entre os dois segmentos em relao
situao de sade no momento da pesquisa identificada aqui a partir da questo: Nas
duas ltimas semanas deixou de realizar quaisquer de suas atividades habituais

217
A PNAD considerou a populao que recebeu atendimento de sade nas ltimas duas semanas
anteriores pesquisa.
243

(trabalhar, ir escola, brincar, etc.) por motivo de sade? Pouco mais de 6% de ambos
os segmentos responderam positivamente a essa questo. As diferenas no variaram
muito em funo da renda familiar, embora possa ser identificada ligeira tendncia a
uma associao positiva entre a situao de sade e a renda familiar per capita (Tab. 50,
Anexo).
Ao contrrio da imagem difundida sobre o atendimento pelo sistema de sade
pblico, no se comprovou pela PNAD/98 uma dificuldade de acesso a servios que
possa ser considerada significativa. Apenas cerca de 5% da populao no coberta por
planos privados que procurou atendimento de sade no o conseguiu na primeira vez.
Entretanto, para os usurios de planos essa dificuldade foi ainda bem menor (apenas
1,19% declararam que no conseguiram ser atendidos na primeira procura), apontando
para a maior facilidade de acesso a servios mdicos pelos usurios de planos de
sade218. Entre as razes alegadas para o no atendimento, h diferenas entre os dois
grupos. Embora para ambos as principais razes identificadas tenham sido a dificuldade
para conseguir vaga ou a inexistncia de mdico para efetuar o atendimento, para os
provveis usurios do SUS esses tipos de dificuldades so bem mais freqentes: cerca
de 76% dos casos versus 64% para os cobertos por planos privados (Tab. 51, Anexo).
Entretanto, as diferenas entre a populao usuria de planos de sade e a no
coberta em relao utilizao de servios de sade indicam, de fato, a maior facilidade
de acesso a servios por parte da primeira. As pessoas que no possuem planos
privados receberam menor nmero de atendimentos de sade, se internaram menos e
realizaram menor nmero de consultas mdicas: apenas 10,57% tinha recebido
atendimento nas ltimas duas semanas, frente a 18,48% das pessoas cobertas por planos
privados; apenas 6% dos usurios do SUS tinham se internado nos ltimos doze meses,
ao passo que 8% dos que tinham planos privados o fizeram; a realizao de consultas no
ano tambm foi muito superior pelo segmento coberto por planos privados 71,46%, ao
passo que 49,27% dos usurios do sistema pblico (Tab. 52, Anexo)219. Como no
existe razo para considerar que esse grupo seja mais hgido do que o outro, os
diferenciais na utilizao de servios no podem ser atribudos a diferentes necessidades
218
Como a pergunta formulada no questionrio da PNAD considerava apenas as pessoas que procuraram
atendimento de sade nas ltimas duas semanas, essa informao no pode ser generalizada para todos os
atendimentos. Entretanto, como essa limitao atinge os dois grupos populacionais (cobertos e no
cobertos), os dados parecem indicativos da realidade.
219
Uma das perguntas da PNAD indagava se as pessoas tinham procurado algum lugar, servio ou
profissional de sade para atendimento de sade nas ltimas duas semanas, o que inclua qualquer tipo de
atendimento, inclusive internao. Outra pergunta indagava qual o principal atendimento de sade
recebido. No caso de internao, foi indagado ainda se as pessoas tinham estado internadas nos ltimos
doze meses. Outra pergunta indagava sobre a realizao de consultas mdicas nos ltimos doze meses.
244

de sade, mas maior facilidade relativa de acesso e maior disponibilidade de


provedores de servio. Em situao de desigualdades na capacidade instalada, nos
recursos disponveis para a ateno sade e nas condies de acesso, sabidamente a
utilizao de servios de sade vai refletir essas desigualdades, e no as diferentes
necessidades de ateno220. Contudo, como a grande maioria da populao usuria do
SUS, em nmeros absolutos a prestao de servios pelo sistema pblico muito maior:
as internaes e consultas realizadas pelas pessoas no cobertas por planos de sade, na
sua maioria usurias do SUS, atingiram bem mais do que o dobro das internaes e
consultas feitas pelos usurios do sistema privado.
A segmentao das clientelas se expressa tambm em diferenas no tipo de
atendimento recebido. Embora o principal tenha sido a consulta mdica, o grupo coberto
por planos de sade realizou bem mais consultas e exames complementares do que o
no coberto (Tab. 53, Anexo). Especificamente nesses casos, esse resultado sugere no
apenas a maior facilidade para a realizao de consultas e exames pelos usurios de
planos de sade, mas pode tambm reforar a idia de ocorrncia do moral hazard. Do
lado do usurio, possibilitado exatamente pela facilidade de acesso ao servio,
independente de despesas adicionais; do lado do prestador, pela possibilidade de
solicitao de procedimentos diagnsticos. Entre a populao que no tem plano de
sade foi grande o nmero de atendimentos odontolgicos, bem superior ao da
populao coberta, o que no significa que o atendimento tenha sido realizado pelo
sistema pblico, que ainda bastante precrio em termos de universalizao da
assistncia odontolgica; ao contrrio, indica os dispndios realizados atravs de
desembolso direto.
A interpenetrao entre o sistema pblico e o privado pode ser verificada a partir
dos usurios. A anlise forneceu alguns indcios no sentido de confirmar as crticas
relativas ao que foi chamado de parasitismo dos planos privados no SUS, entendido
como a seleo de riscos, assumindo a realizao de procedimentos de menor custo e
deixando para o setor pblico os de maior custo. Uma proporo significativa de
atendimentos (9,28%) e maior ainda de internaes (12,87%) realizadas por
participantes de planos privados foram realizados atravs do SUS (Tab. 54, Anexo).

220
Vrios estudos apontam a relao entre capacidade instalada e prestao de servios, citando apenas
como exemplos estudos da Fundao Joo Pinheiro (1997 e 1999) e de Medici (1997). Estudo de Frana
(2002:7) corrobora os dados da PNAD e aponta que no perodo de 1986 a 1995, em Belo Horizonte,
houve uma queda muito acentuada das internaes pelo SUS e um crescimento dos pacientes internados
pela assistncia supletiva, que passou de 19% do total de internaes para 37%, ao passo que as
internaes pelo SUS caram de 81% para 63%.
245

Embora a PNAD no tenha discriminado os atendimentos feitos na forma de


desembolso direto, podemos supor que aqueles que no foram realizados nem pelo SUS
nem pelo plano de sade se enquadrem nessa categoria. expressivo o nmero de
atendimentos feitos aos usurios de planos privados, que provavelmente significaram
um gasto direto das pessoas 15,69% do total e 5,10% das internaes221. Esses dados
mostram que nada menos de 25% dos atendimentos e cerca de 18% das internaes
realizadas por pessoas que tm planos no foram cobertos por eles, mas pelo SUS ou
por outros meios, provavelmente pelo sistema de desembolso direto. Possivelmente
naqueles casos de patologias ou procedimentos que no eram cobertos pelos planos222.
Podemos inferir que existe uma faixa da populao que embora no participe de
planos de sade privados tambm no usuria do SUS, enquadrando-se naquela
condio de utilizao de servios por meio do desembolso direto. Mas h diferenas
quando se trata de servios ambulatoriais ou de internaes. Nesse ltimo caso, a
cobertura pelo SUS maior entre o grupo de pessoas que no tm planos em relao aos
outros atendimentos, que, na sua maioria, so ambulatoriais: 87,6% e 75,73%,
respectivamente. Isso significa que quando se trata de internaes que, em geral,
envolvem procedimentos mais complexos e mais caros , o SUS assume o atendimento
no apenas de seus usurios constantes, mas tambm de algumas pessoas cobertas por
planos de sade, bem como de outras que podem no ser seus usurios habituais.
No conjunto, o SUS foi responsvel pela metade dos atendimentos de sade
realizados nas duas semanas anteriores pesquisa e por mais de 63% das internaes
declaradas como realizadas nos ltimos 12 meses223. O atendimento pelo sistema
pblico foi maior para a populao no economicamente ativa, para a desocupada e para
aquela com atividades agrcolas, apenas nesse ltimo caso, em correspondncia direta
com a menor insero na assistncia supletiva por esse grupo populacional (Tab. 55,
Anexo). Quanto menor a renda familiar mensal, tendeu a ser tambm maior a utilizao

221
Estou considerando como desembolso direto os atendimentos que no foram declarados nem como
realizados pelo SUS e nem coberto pelos planos de sade. A partir de cruzamento das variveis da
PNAD, foi construda a categoria outras formas de atendimento, que, provavelmente, pelo menos em
sua maioria, deve se tratar de desembolso direto.
222
importante alertar que a pesquisa foi realizada antes da regulamentao da assistncia supletiva, a
qual tornou obrigatria a realizao de todos procedimentos essenciais. possvel ainda que em muitos
casos o usurio desconhea a cobrana de seu atendimento aos SUS, conduta bastante comum entre as
operadoras e prestadores.
223
Dados mais recentes produzidos pelo Ministrio da Sade e que computam os procedimentos
efetivamente realizados no ano de 2001 e que, portanto, no sofrem das limitaes dos dados da PNAD
obtidos a partir do usurio e para um perodo limitado de tempo, mostram a importncia do SUS: do total
de 1,9 bilho de procedimentos ambulatoriais realizados no Brasil, 62% so de ateno bsica, 31% de
mdia complexidade e 7% de alta. O setor pblico respondeu com 96% da ateno bsica, 57% dos
procedimentos de mdia e 73% dos de alta complexidade (Ministrio da Sade, 2001).
246

do SUS, tanto para atendimentos ambulatoriais quanto para internao. Mas no deixa
de chamar a ateno o fato de que aproximadamente 15% e mais de 26% da populao
que utilizou SUS para atendimento de sade e para internao, respectivamente, faa
parte do grupo de renda familiar mensal superior a 5 salrios mnimos (Tab. 56, Anexo).
Isso significa que, apesar de o SUS ser predominantemente voltado para dar assistncia
aos setores mais pobres da populao, no se limita a isso. Entretanto, entre as
ocupaes cujos integrantes, em termos relativos, so seus usurios principais esto os
empregados domsticos, os empregados sem carteira e os trabalhadores por conta
prpria em suas diferentes formas (Tab. 57, Anexo). Em suma, aqueles setores mais
desprotegidos do mercado de trabalho que no possuem vnculos de trabalho
privilegiados que os faam usufruir de vantagens salariais e de benefcios, entre os quais
se destacam, na realidade brasileira, os planos de sade.
Quando se considera apenas a populao coberta por planos de sade, observa-se
tambm uma variao entre a proporo de atendimentos de sade cobertos pelo SUS,
pelo plano ou por meio de desembolso direto ao levar em conta a renda familiar per
capita (Tab. 58, Anexo). Excluindo-se os casos de ausncia de renda, quanto maior a
renda, menor a utilizao do SUS e maior o desembolso direto, sugerindo que para
aqueles procedimentos que os planos ou seguros de sade no cobrem, as pessoas ou
utilizem o sistema pblico ou arquem diretamente com os custos dos atendimentos, em
funo da sua capacidade de pagamento, medido pela renda familiar per capita. No caso
das internaes224, observou-se tendncia similar em relao utilizao do SUS, que
variou inversamente ao nvel de renda familiar das pessoas cobertas por planos. Para a
renda familiar per capita de at salrio mnimo, cerca de 35% das internaes
realizadas pelos participantes de planos de sade foram feitas pelo sistema pblico.
Entretanto, no foi identificada uma variao significativa da proporo de internaes
por meio de desembolso direto em funo da renda familiar. Para os vrios nveis de
renda familiar, as propores no se afastaram mais do que 1% da mdia geral, que foi
de 5% do total. O mesmo no acontece no caso dos demais atendimentos de sade: o
gasto direto provvel diretamente proporcional renda familiar, e quanto mais alta a
renda maior o desembolso direto (isto : atendimento realizado nem pelo SUS nem pelo
plano), atingindo cerca de 30% dos atendimentos no caso da renda mais alta.

224
Nesse caso, considerando-se as internaes realizadas nos ltimos doze meses, e no apenas as
realizadas nas ltimas duas semanas que se incluem tambm no rol de atendimentos de sade realizados.
Do total de internaes realizadas nos ltimos doze meses pelos participantes de planos privado, 12,85%
foram cobertas pelo SUS. Mas em relao s internaes realizadas nas duas ltimas semanas, esse
percentual um pouco maior (14,96%).
247

Entre os atendimentos realizados pelo SUS, significativo que cerca de 9% das


consultas realizadas por pessoas que tm planos foram feitas pelo SUS e constituram
68% do total de atendimentos realizados pela rede pblica s pessoas cobertas pela
assistncia suplementar (Tab. 59, Anexo). Em termos relativos, o atendimento mais
realizado na rede pblica pelos clientes de planos privados o de vacinao, o que se
justifica por se tratar de procedimento tpico de sade coletiva, usualmente a cargo do
setor pblico. So expressivos tambm do ponto de vista relativo, alm das internaes,
alguns procedimentos que sugerem atendimentos de urgncia, em muitos casos feitos na
rede pblica, uma vez que no costumam ser muito atrativos do ponto de vista
financeiro para os servios privados225.
grande a proporo de consultas odontolgicas no cobertas nem pelos planos
nem pelo SUS quase 60%, tanto para a populao coberta como para a no coberta
por planos privados. Esse resultado indica que os planos de sade que garantem
assistncia odontolgica so ainda reduzidos e que essa assistncia se constitui como
uma das deficincias do sistema pblico, de tal forma que os tratamentos odontolgicos
fazem parte dos procedimentos que mais oneram o oramento familiar, constituindo-se
em 1996 em 13,07% do gasto direto das famlias com sade (POF/1996, apud Mendes,
2001).
Mas mesmo os atendimentos cobertos por planos de sade ou pelo SUS podem
implicar algum gasto pelo usurio. Entre todas as pessoas que tiveram atendimento de
sade, cerca de 16% pagaram por esse atendimento. Esse foi o caso de quase metade
das consultas odontolgicas e de quase um quarto das consultas com outros
profissionais de sade que no mdico (Tab. 60, Anexo). Uma proporo significativa
de atendimentos (12,25%) cobertos por planos de sade implicou algum pagamento
pelo usurio. Alm das consultas odontolgicas, que envolveram despesas em mais de
20% dos casos, vrios atendimentos envolveram gastos para mais de 10% dos
atendidos, como consultas, exames complementares, cirurgias ambulatoriais e
internaes. Os dados da PNAD no permitem identificar a razo desse pagamento, que
pode ser tanto como um fator moderador de utilizao (previstos em menos de um
quarto dos planos) ou para pagamento de franquias previstas no caso de seguros de
sade. Entretanto, possvel pensar na possibilidade de cobranas adicionais feitas

225
Estou me referindo aos seguintes atendimentos: injees, curativos, medio de presso ou outro
atendimento, e gesso ou imobilizao, conforme contemplados nas categorias da PNAD. Como no
existia a categoria especfica de atendimento de urgncia em Pronto Socorro, de se supor que tambm
estejam includos em outros atendimentos.
248

ilicitamente dos usurios, uma vez que denncias nesse sentido so freqentes,
particularmente no caso de cirurgias e partos. Alm disso, de se notar que os planos
dificilmente cobrem procedimentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia,
alm de limitarem o nmero de sees de fisioterapia, independente da necessidade de
sade, o que pode justificar o pagamento de consultas para esses profissionais226.
Embora as propores no sejam significativas (apenas 1,59% dos
atendimentos), h casos de pagamento para atendimentos realizados pelo SUS, situao
que no deveria ocorrer, j que constitucionalmente est garantido o direito de
atendimento gratuito pela rede pblica de sade a toda a populao. Isso mais
freqente nos casos de internao hospitalar, cirurgias ambulatoriais e consultas com
outros profissionais de sade, quando a proporo um pouco inferior a 4% dos
atendimentos.

H uma tendncia no sentido de que as internaes das pessoas cobertas por


planos de sade sejam mais rpidas do que as das no cobertas (Tab. 61). Uma das
questes mais polmicas durante a discusso da regulamentao dos planos e seguros
de sade foi a limitao de dias para internao, usualmente praticada nos contratos,
mas que foi proibida na legislao que veio a ser aprovada. Mas o tempo maior de
internao pode tambm estar relacionado com as condies em que o paciente
internado, de tal forma que essa varivel isolada no permite nenhuma concluso,
podendo apenas ser sugestiva de algumas hipteses: internaes mais rpidas tanto
podem ser conseqncia de restries contratuais quanto de melhores condies de
sade dos pacientes cobertos por planos de sade, o que poderia ser inferido a partir da
renda, em geral, mais alta desse grupo, uma vez que a renda costuma ser o fator mais
potente para explicar o estado de sade das pessoas.

5.4 Avaliaes, opinies e imagens sobre a assistncia sade

Uma das suposies deste estudo que a segmentao da assistncia sade e


as dificuldades experimentadas pelo sistema pblico ao longo de sua trajetria tiveram
efeitos cognitivos nos usurios, que se expressaram em representaes negativas sobre o
setor pblico e na valorizao das opes privadas, traduzindo-se na preferncia pela
assistncia sade privada. Os dados da PNAD e as informaes levantadas a partir de
226
possvel que o pagamento tenha se dado em atendimentos que no foram cobertos pelos planos em
funo de erros na coleta de dados da pesquisa. A rigor, a pergunta sobre o pagamento era posterior
informao sobre a forma de atendimento (coberto pelo SUS, pelo plano ou outras).
249

uma pesquisa qualitativa realizada com 90 pessoas, escolhidas aleatoriamente, apontam


algumas pistas sobre essas questes e permitem qualificar um pouco as imagens difusas
sobre a assistncia sade. Particularmente, a PNAD permite verificar diferenas entre
as opinies sobre o sistema pblico e as avaliaes concretas decorrentes de utilizao
efetiva dos servios, tanto dos planos privados quanto do sistema pblico, questes que
so tambm indicadas nas entrevistas qualitativas.
A imagem negativa do sistema pblico como um caos, to difundida na
sociedade, no se traduziu em avaliaes muito negativas dos atendimentos prestados,
de acordo com a PNAD. Comparando a avaliao dos usurios, houve de fato uma
tendncia de os atendimentos cobertos por planos de sade privados serem mais bem
avaliados do que os cobertos pelo SUS. Entretanto, no se pode dizer que os
atendimentos feitos no sistema pblico tenham sido mal avaliados, pois um pouco mais
de 80% das pessoas atendidas o consideraram muito bom ou bom, contra 93,87% dos
atendimentos cobertos por planos (Tab. 62, Anexo). O atendimento gratuito tambm
teve uma avaliao um pouco pior do que aqueles servios para os quais se pagou
alguma coisa. Mas h tambm uma avaliao bastante positiva dos atendimentos pelos
quais no se efetuou nenhum pagamento (85,41% das pessoas os consideraram como
muito bom ou bom, contra 93% em relao aos atendimentos pelos quais se pagou).
Essas evidncias problematizam a idia da m qualidade dos servios prestados
pelo SUS, difundida de forma intensa na mdia e pelo setor privado. Pesquisa mais
antiga, realizada pela Fundao SEADE entre maro e outubro de 1994 na Regio
Metropolitana de So Paulo, chegou a concluses semelhantes, revelando que em um
intervalo de 0 a 10, o atendimento do SUS teve nota 8, e o atendimento por planos de
sade teve nota 9 (Mendes, 1996:73). Da mesma forma, pesquisa nacional realizada
pelo IBOPE em 1998 mostrou que a aprovao dos servios prestados pelo SUS foi de
86% nos usurios exclusivos e de 88% nos usurios freqentes, sendo muito menor nos
no usurios (Mendes, 2001:29). Essa pesquisa do IBOPE mostrou como essa imagem
negativa sobre os servios pblicos muito maior entre aqueles que no so usurios do
SUS, ou seja, entre aqueles que, embora no os conheam, reafirmam as imagens
negativas sobre os servios pblicos.
A mesma diferena identificada entre a opinio geral e a avaliao dos
atendimentos recebidos no mbito do SUS acontece em relao aos planos de sade. A
opinio os participantes a respeito dos planos privados foi um pouco pior do que a
avaliao dos atendimentos efetivamente recebidos cerca de 79% consideraram o seu
250

plano muito bom ou bom, mas 14% o consideram apenas regular, percentuais bem
inferiores aos obtidos na avaliao dos atendimentos recebidos.
A pesquisa qualitativa que realizamos apontou uma imagem bastante negativa
sobre o SUS entre a maioria dos entrevistados, particularmente entre aqueles que nunca
tinham utilizado um servio de sade pblico mas que reproduziam opinies divulgadas
pela mdia ou que ouviam dizer. A opo por planos de sade privados apareceu
muito mais como uma necessidade diante do que se considera como a precariedade da
assistncia pblica ou o caos da sade, e no como uma opo convicta pelo mercado.
A imagem de um sistema pblico ineficiente, corroborada pelas efetivas dificuldades de
acesso relatadas por aqueles que de fato so seus usurios expressas principalmente
em filas e demora para marcao de exames e consultas , se traduz em grande
desconfiana na atuao pblica no mbito da sade. Em contrapartida, as justificativas
para a opo privada destacam a comodidade e agilidade no atendimento, a segurana, a
ausncia de filas e outros inconvenientes associados ao setor pblico.
Nas opinies declaradas sobre os servios de sade pblicos, as imagens
estereotipadas se confundem com as experincias negativas vividas pelas pessoas.
Como a maioria dos entrevistados (61 de um total de 90) participa de planos privados,
as principais crticas, na maioria das vezes, no so fundamentadas em experincias
concretas com o sistema pblico. Entre elas ressaltam as crticas que se agrupam sob o
rtulo de mau atendimento, que visto como decorrente de mdicos despreparados ou
insuficientes, instalaes e equipamentos inadequados, m vontade generalizada das
pessoas que trabalham no servio pblico, falta de qualidade do atendimento, demora e
filas. Outras crticas expressam uma opinio mais qualificada, como a imputao dos
problemas ao baixo oramento do SUS, a incompatibilidade entre oferta e demanda de
servios, o mau gerenciamento dos recursos, a pouca visibilidade dos servios
oferecidos e a baixa remunerao de funcionrios e prestadores, com conseqncia
sobre a qualidade do atendimento, a corrupo.
Para os usurios do SUS, mesmo que vrias das opinies acima fossem
manifestadas, particularmente as queixas quanto s barreiras que se interpem ao acesso
e qualidade do atendimento ao pblico, muitas opinies positivas foram manifestadas.
Entre elas, o fato de ser gratuito, a boa qualidade dos atendimentos mdicos, o servio
de vacinao e a oferta grande de servios. Vale a penas ouvir alguns dos entrevistados:

O ruim do servio pblico o mau atendimento dos funcionrios; o


bom oferecer, se voc esperar, vrios servios.
251

Acho que o servio pblico atende, mas com ineficincia. As pessoas


desistem porque est cheio, mas se voc no tiver com pressa
consegue ser atendido.
Desde que voc consiga ser atendido tudo muito bom, o problema
so as filas.

As opinies manifestadas sobre os planos de sade foram, tambm, na sua


maioria, bastante negativas e centradas no seu carter comercial e lucrativo, em
detrimento da assistncia. A principal crtica refere-se s restries impostas ao
atendimento a partir de uma seletividade de tratamentos e de limitaes quantitativas
realizao de procedimentos de sade. Outra crtica bastante recorrente tem a ver com
os altos preos, a qual se coloca como o maior entrave para a cobertura privada por
parte daqueles no cobertos, na sua maioria, do estrato inferior de renda227. Para alguns,
os planos chegam a ser vistos como explorao do consumidor, um negcio com
valores superestimados e propaganda enganosa, e no qual a tica do lucro prevalece
sobre a do cidado. Algumas crticas so similares s dirigidas ao setor pblico, como a
fiscalizao deficiente, os impedimentos administrativos e burocrticos para acesso a
determinados procedimentos, a existncia de pouco profissionais e atendimentos
restritos a locais pre-determinados. Em contrapartida, os aspectos positivos so
claramente ressaltados como contraponto daquilo que mais deficiente no setor pblico,
particularmente a facilidade de acesso e o conforto e comodidade para marcao de
consultas e exames. Mais do que a valorizao intrnseca da assistncia privada, os
planos de sade constituem a possibilidade de uma assistncia diferenciada do setor
pblico e, principalmente, a garantia do atendimento de sade. Algumas falas so
representativas das opinies:
Em funo do que pago ao plano e do quanto agente usa, ele no
vale; e quando a gente precisa s vezes o plano no cobre. Mas ainda
melhor que o pblico. A classe mdia tende a privatizar a sade.
Os planos garantem apenas o atendimento mdico e no tem a
inteno de integrar o paciente. A medicina deixou de ser arte e
passou a ser um negcio, mas que o atendimento eficiente .
A grande maioria dos planos de sade restringe muito a cobertura.
Mas o ponto positivo ficar livre do Sistema Pblico.
O nico beneficio do plano que oferecem o melhor atendimento.

227
Como j foi mencionado, foram entrevistadas 90 pessoas, divididas igualmente em trs estratos de
renda. No estrato de renda de at 3 salrios mnimos, apenas 33% possuam plano de sade; no estrato de
renda entre 3 e 10 salrios mnimos, 83%; e no estrato de renda superior, 87% eram coberta pela
assistncia privada. Essa distribuio guarda correspondncia com a identificada pelo survey da PNAD,
tornando sugestivas as opinies que esto sendo analisadas. A maioria j era usuria de planos de sade
h mais de 15 anos e 70% h mais de 10 anos, indicando a segmentao da assistncia anterior criao
do SUS. A maioria delas era vinculada cooperativa mdica, o que coincide com a idia do domnio da
Unimed em Belo Horizonte em relao aos outros tipos de operadoras comerciais, considerado bem maior
do que em outras cidades.
252

Todo mundo deveria ter direito de ter plano de sade para conseguir
atendimento.

As entrevistas so indicativas de que a busca da segurana para obter o


atendimento e o desejo de evitar o desconforto das filas e da espera so os fatores que
levam a maioria daqueles que no tm planos de sade a expressarem o desejo de ter.
Isso mais evidente entre os entrevistados de renda mais baixa, para quem o
enfrentamento cotidiano das dificuldades de acesso de fato uma realidade.
Apesar da desconfiana frente assistncia pblica, a pesquisa mostrou uma
introjeo generalizada, pelo menos no nvel da retrica, do princpio constitucional de
que a sade um direito do cidado e de que a garantia do acesso a servios de sade
um dever do Estado. A maioria dos entrevistados afirmou que a situao ideal seria a
existncia de um servio pblico de qualidade (57 do total de 90) e poucos reafirmaram
como melhor a opo por um plano de sade (apenas 10), a partir de uma atitude mais
realista e descrente frente assistncia pblica. Particularmente entre aqueles que no
participam de um plano privado, maior o desejo manifesto de prescindir do setor
pblico. Mas a opinio majoritria pr-servios pblicos indica suas contradies, na
medida em que tambm a segmentao de clientelas aparece em muitas falas, de forma
que a assistncia pblica vista como voltada para os pobres. Isso sugere que a
dualidade da assistncia sade e a segmentao real que a caracteriza tm
conseqncias na percepo das pessoas e se refletem em diferenas na sua postura
formal pr-assistncia pblica como direito e no entendimento de que ela se volta
prioritariamente para os pobres. Esses ltimos, por sua vez, a partir dos enfrentamentos
dirios, aspiram em grande parte poder ter acesso assistncia privada228.
Eu preferia ter um salrio melhor que possibilitasse pagar tudo
particular, da forma que preferir. Entretanto, o ideal seria que alm de
se poder optar com o dinheiro e com a forma de poder gastar esse
dinheiro, houvesse um servio pblico de qualidade que pudesse
atender aquelas pessoas que por algum motivo no tiveram esse
privilgio.
Eu preferia ter um bom plano de sade. No acredito que o Brasil
possa ter um servio pblico decente.

228
pergunta O que voc considera que seria melhor, os entrevistados deveriam optar entre uma das
seguintes alternativas e justificar a resposta: 1) um servio pblico de qualidade; 2) ter um bom plano de
sade e 3) ter um salrio melhor que possibilitasse pagar tudo particular. Entre aqueles de renda mais alta,
prevaleceu a retrica da sade pblica para todos, mas entre os de renda mais baixa, 8 dos 30 preferiram
ter um salrio melhor e 4 um plano de sade, bem mais do que os demais, e apresentaram justificativas
mais realistas e menos formais. Como os estratos de renda mais alta compreendiam tambm as pessoas de
mais alta escolaridade, a defesa de teses mais gerais no necessariamente correspondentes com as atitudes
ficou bastante evidenciada.
253

Preferiria ter um servio pblico de qualidade. Porque obrigao do


Estado, todo mundo tem direito sade, pelo menos o que eles
falam por lei.

A grande maioria dos entrevistados, entretanto, demonstrou grande


desconhecimento do sistema de sade pblico, tanto dos seus princpios gerais como de
seu funcionamento concreto. Muitos confundiam as limitaes concretas da oferta com
restries formais feitas pelo SUS. Ou seja, no foram capazes de distinguir o SUS real
do SUS formal. Os usurios do sistema pblico, entretanto, demonstraram maior
conhecimento da falta de limitao formal que de fato caracteriza a assistncia pblica,
construindo seu conhecimento da lgica do sistema a partir de sua insero no mesmo.
Para aqueles que no so usurios do sistema pblico maior tambm a rejeio a ele.
Na sua maioria, rejeitam at a hiptese de utiliz-lo nas suas condies atuais. A
rejeio que pode ter como conseqncia o desconhecimento do sistema pblico bem
expressa por um entrevistado:
No gostaria de dar nenhuma opinio sobre o sistema pblico, pois o
conheo muito pouco.A falta de conhecimento do pblico
conseqncia do entendimento de que ele no funciona, e por isso me
distanciei do sistema.

5.5 Concluso

Este captulo, de grande contedo emprico e de carter mais descritivo, utilizou


dados de diferentes fontes e naturezas, desde inquritos de mbito nacional dos
estabelecimentos de sade (as pesquisas AMS do perodo 1976/1999) e pesquisa
domiciliar do tipo survey (a PNAD/1998) at dados de uma pesquisa qualitativa e de
entrevista com gestor pblico (2002). A explorao dos dados da AMS e da PNAD
permitiu compor um retrato da assistncia sade no Brasil, e a partir deles foi possvel
visualizar e mensurar algumas conseqncias da trajetria da poltica de assistncia
sade no pas. Primeira, a configurao das caractersticas, composio e localizao da
rede prestadora de servios e suas implicaes sobre a capacidade governamental;
segunda, a conformao do perfil dos usurios dos dois sistemas (o pblico e o privado),
que expressa a segmentao da assistncia sade por meio de vrios recortes, como a
forma de cobertura, o tipo de plano privado, a localizao, a renda, o acesso
assistncia; terceira, a interpenetrao entre os dois sistemas. Por sua vez, a pesquisa
qualitativa ofereceu indicaes sobre alguns efeitos cognitivos da poltica de sade,
254

verificados por meio das imagens sobre os dois sistemas em que se fragmenta a
assistncia: o pblico e o privado.
Alm de sua relevncia intrnseca para um maior conhecimento do sistema de
sade brasileiro, a composio desse quadro geral da assistncia parte importante para
a argumentao desenvolvida para explicar as contradies atuais da poltica de sade,
na medida em que as decises tomadas no passado configuraram um modelo
assistencial que estabeleceu padres de comportamento dos agentes privados, gerou
investimentos e teve conseqncias sobre os usurios. Esses efeitos de feedback, que
expressam a institucionalizao do modelo segmentado e a dependncia governamental
em relao ao setor privado, constituem fatores que limitam a implementao completa
da reforma sanitria. Embora no sendo diretamente efeitos polticos, a
institucionalizao de determinados comportamentos dos usurios, dos prestadores e
dos setores governamentais tem conseqncias indiretas sobre o processo poltico ao
modelar as preferncias e interesses desses diferentes atores. Os investimentos na rede
de servios j realizados por agentes privados, a insero prvia em planos de sade e as
atitudes desenvolvidas pelos usurios, francamente negativas em relao ao sistema
pblico, colocam fortes constrangimentos a qualquer alterao mais significativa nas
condies em que opera a assistncia sade. Se esses legados limitam a
universalizao da assistncia pblica, no so suficientes, contudo, para impedir que o
sistema pblico venha se institucionalizando, inclusive enquanto imagem idealizada dos
usurios. Apesar das dificuldades que enfrenta e do bombardeio de crticas que recebe,
o SUS responsvel pela cobertura da maioria dos brasileiros e pela realizao da maior
parte dos procedimentos de sade. E a concepo de sade como direito universal j foi
incorporada, mesmo que em um nvel mais formal, mas que no se traduziu em
preferncias e demandas dos cidados por uma assistncia pblica.
Algumas concluses da anlise desenvolvida neste captulo permitem identificar
os vnculos do padro atual da assistncia com a prpria trajetria da poltica de sade.
Em primeiro lugar, em funo da prpria natureza da poltica de sade que implica a
existncia de uma rede prestadora de servios, as caractersticas e evoluo dessa rede
evidenciaram que as conseqncias das decises governamentais anteriores constituem
entraves de natureza estrutural efetivao dos dispositivos constitucionais. As polticas
estabelecidas a partir dos anos 60 forneceram incentivos e recursos que facilitaram a
expanso da rede prestadora privada, o que teve como seu principal efeito a
consolidao de uma forte dependncia do setor privado para a realizao daqueles
255

procedimentos de maior complexidade. A opo do passado pela compra de servios,


principalmente hospitalares, tendeu a ser readotada, na medida em que no se
desenvolveram capacidades estatais para uma opo diferente. A forte penetrao dos
interesses dos prestadores privados nas instituies governamentais, atravs dos anis
burocrticos da Previdncia Social, garantiu que esses interesses fossem protegidos, e
no se desenvolveu uma ao reguladora eficiente de forma a garantir a preservao do
interesse pblico na compra de servios. A universalizao da assistncia e a definio
da sade como de relevncia pblica, que caracterizaram a reforma do final dos anos 80,
no foram acompanhadas da efetiva publicizao da rede prestadora, seja pela expanso
da rede pblica estatal em nveis e na diversidade exigidos ou pela incorporao da rede
privada de acordo com critrios pblicos. Ao longo das duas ltimas dcadas, tem
ocorrido a ampliao da rede pblica, mas que se restringe principalmente
ambulatorial, particularmente voltada para servios bsicos. Essa expanso mostra o
esforo efetivo no sentido de universalizao da assistncia a partir da garantia de
acesso ateno primria e de reverso do modelo assistencial centrado no atendimento
hospitalar, que fora a marca da expanso do sistema de sade brasileiro. A ampliao da
rede bsica pode tambm ser relacionada ao aprofundamento do processo de
descentralizao que caracterizou a implantao do SUS, gerando maior presso sobre
os governos locais no sentido de atendimento s demandas de assistncia, sendo esse
tipo de ateno passvel de efetivao sem a realizao de investimentos de maior vulto,
que so inacessveis para esses governos.
Diferentemente, a expanso da rede hospitalar, o calcanhar de Aquiles da rede
pblica, apenas pontual, e no h indcios de que a situao seja alterada, tanto em
funo da limitao de recursos destinados a investimentos como por no se constituir
em uma questo que esteja na agenda pblica. A conjuntura de implantao da reforma
de sade no foi favorvel ampliao da rede prestadora pblica. De um lado, do
ponto de vista poltico-ideolgico, essa conjuntura foi caracterizada pelo
questionamento da execuo governamental direta de servios pblicos e, de outro lado,
a situao de crise econmica prolongada reduziu as possibilidades de investimentos
pblicos.
O legado dessa escolha do passado gerou, na atualidade, a necessidade de
regulao governamental mais forte para, de fato, publicizar a rede privada disponvel
para o SUS, fazendo valer o interesse pblico em funo do imperativo legal de garantir
o acesso universal. As limitaes para uma regulao mais efetiva tm sido muitas e
256

incluem dificuldades operativas do sistema pblico para definir sua demanda, negociar
servios, implantar e fiscalizar contratos, o que impe fortes custos de transao em
uma relao que ainda no tem regras muito definidas e nem desenvolveu a capacidade
reguladora entre os gestores pblicos. As restries polticas so tambm significativas,
na medida em que o setor privado, com forte tradio de auto-regulao ou de regulao
governamental quase que limitada definio de preos e controle da produo dos
servios, impe fortes resistncias. Essas so favorecidas pelo formato dual da
assistncia sade, constituda por um mix privado/pblico, pois aos prestadores de
servios existe a alternativa no mercado de planos de sade que permite, pelo menos
para alguns deles, prescindir do SUS. A opo nos anos 60 de favorecer a compra de
servios privados no teve apenas o efeito de desenvolver a rede privada,
principalmente hospitalar, mas, ao se dar paralelamente ao desenvolvimento de formas
privadas de provimento de servios de sade, impediu que o setor pblico pudesse ter
na rede prestadora privada a garantia da prestao de servios pblicos.
A trajetria da assistncia levou ao desenvolvimento, de fato, de um mercado de
servios de sade com vrios agentes privados no lado tanto da demanda como da
produo de servios. Nesse mercado, o setor pblico acaba por se tornar mais um,
embora o maior, agente comprador de servios, na medida em que no se configurou
uma assistncia pblica de fato universal, mas um modelo hbrido. A pluralidade de
agentes privados compradores de servios, associada baixa remunerao, se no de
todos, mas de muitos dos servios prestados, por parte do setor pblico, tem como
conseqncia a excluso do sistema pblico de muitos prestadores, em geral daqueles
com maior incorporao de tecnologia,os quais tm melhores condies de competir no
mercado privado. Ao mesmo tempo, o SUS a principal porta de entrada para a
assistncia sade, sendo responsvel pelo maior nmero de procedimentos realizados
no pas, na medida em que mais de 70% da populao usuria exclusiva do sistema
pblico. Isso faz com que a maioria dos prestadores no possa prescindir do sistema
pblico. Entretanto, a natureza hbrida do sistema de sade gera grande nmero de
tenses na relao entre prestadores e compradores de servios, alm de ter como
conseqncia a convivncia no mesmo espao de formas diferentes de compra de
servios, o que significa a existncia de variaes de cobertura, preos e acomodaes
na mesma unidade prestadora. A resistncia dos prestadores, a falta de atuao
concertada dos agentes pblicos no sentido de uma regulao mais rigorosa e efetiva
das relaes com a rede privada e a repetio inercial dos padres de regulao anterior
257

caracterizam a persistncia de uma relao ainda bastante frgil que garanta a


regularidade na prestao pelo sistema pblico dos servios de sade de maior
complexidade para os quais grande a dependncia da rede privada. Em outras
palavras, embora a natureza jurdica dos estabelecimentos hospitalares no impea por
si s a publicizao da rede ou servios contratados, a configurao institucional do
sistema de sade brasileiro coloca constrangimentos, de fato, para que se consiga fazer
prevalecer o interesse pblico sobre o privado.
Expresso da manuteno de padres anteriores, a implantao do contrato de
direito pblico na relao com o setor privado, definido na Constituio, ainda no se
tornou uma realidade nacional ou geral. Mesmo quando ele existe, no tem significado
alterao profunda na relao governo/prestador privado, que ainda se d priorizando a
lgica privada da oferta, e no a lgica da demanda ou das necessidades da populao.
A falta de controle sobre o setor privado se expressa tambm na persistncia de
mecanismos para garantir o acesso a atendimentos hospitalares que fogem s regras
universalistas do SUS e favorecem o atendimento de segmentos privilegiados da
populao, caracterizando uma forma perversa de interpenetrao entre o sistema
pblico e o privado. A subordinao dos servios contratados s centrais de regulao
instrumentos de operacionalizao da regulao do acesso assistencial ainda no
uma realidade. Em um quadro de multiplicao de gestores do SUS em funo da
descentralizao que caracteriza o setor, fazer prevalecer o interesse pblico sobre o
particular na relao com o setor privado quando esse exerce uma funo pblica, no
parece ser uma mera questo de capacidade gestora, como sugerem documentos do
Ministrio da Sade. Embora isso no deixe de ser relevante e tambm expresse a
herana do passado da poltica de sade, a questo muito mais de natureza poltico-
decisria. Tornar realidade as intenes expressas no texto constitucional implicaria
assumir politicamente a universalidade de acesso ao SUS como uma meta efetiva, e para
isso seria necessrio enfrentar o embate poltico com os prestadores privados,
acostumados a uma prtica seletiva na prestao de servios ao sistema pblico.
Um segundo trao do modelo institucional da assistncia, que ao mesmo tempo
expressa as conseqncias da sua trajetria e aponta os constrangimentos para a
efetivao dos princpios do SUS, a configurao de uma segmentao entre a
populao quanto ao acesso a aes e servios de sade. O desenvolvimento paralelo de
um sistema pblico e de um privado significou a sobreposio do acesso privilegiado
assistncia via planos privados de sade a outras diferenciaes, como renda, ocupao
258

e localizao geogrfica, o que reflexo da forma como se deu historicamente a


expanso da cobertura privada e pblica. Essa segmentao, em linhas gerais, aponta
para a consolidao da assistncia pblica como voltada para os segmentos de menor
renda, embora no se limite a isso. A interpenetrao dos dois sistemas observada
tambm a partir da clientela, no existindo uma separao completa entre os dois grupos
na medida em que parte dos usurios de planos privados tambm usuria do SUS.
Essa dupla cobertura assistencial possvel na medida em que a Constituio brasileira
garante o acesso a todos, indistintamente. Alm disso, uma pequena parcela da
populao tem acesso assistncia mdica via prtica liberal, comprando servios
diretamente no mercado, sem a intermediao de planos de sade, e tambm no sendo
usuria do SUS.
A anlise dos dois segmentos de usurios da assistncia sade comprova a
concentrao geogrfica da clientela de planos e seguros de sade privados nas regies
mais ricas e com melhores indicadores socioeconmicos. A maior disponibilidade de
renda e a concentrao mais antiga de empresas de maior porte nessas regies explicam
essa concentrao, uma vez que a maioria da clientela est inserida em planos de sade
privados a partir das relaes de trabalho, com empresas que organizam assistncia
mdica para seus empregados. Essa localizao geogrfica indica que, provavelmente, a
clientela da assistncia privada tambm aquela com melhores condies de sade,
uma vez que, sabidamente, as condies de vida impactam muito mais o perfil de sade
de uma populao do que a disponibilidade de ateno mdica. Em conseqncia, a
assistncia pblica est prioritariamente voltada para os estratos da sociedade
submetidos a piores condies de vida, e portanto de sade, e tambm para aqueles com
renda mais baixa e em ocupaes menos valorizadas. Entre esses destaca-se a populao
com atividades agrcolas, cujo afastamento dos planos privados uma forma recente de
reconstruo da histrica excluso da assistncia pblica, uma vez que s foi includa na
cobertura previdenciria tardiamente em relao aos trabalhadores urbanos e s obteve
igualdade de direitos com a Constituio de 1988.
Entretanto, os servios do SUS so tambm utilizados por pessoas cobertas por
planos privados, principalmente no caso de internaes, o que indica tanto as distores
no acesso como as limitaes da assistncia privada, que, em geral, no cobria at
recentemente os procedimentos mais caros e as patologias crnicas ou o faziam a partir
de planos ou seguros de valores inacessveis para a maioria da populao. Esse
entrecruzamento perverso das clientelas dos dois sistemas, na medida em que
259

unilateral, demonstra como o sistema pblico onerado no apenas por cobrir a


populao supostamente com maiores necessidades de sade, mas tambm pela
realizao dos procedimentos de maior custo, e que por isso mesmo no so atrativos
para o mercado, alm de favorecer, pelas distores nos mecanismos de acesso ao
atendimento hospitalar, os segmentos mais favorecidos da populao, que podem
usufruir dos dois sistemas assistenciais.
A marca de origem da assistncia privada que se desenvolveu inicialmente no
mbito das empresas, seja como poltica de pessoal nas grandes empresas privadas ou
pblicas, ou estimuladas pelos convnios-empresa firmados com a Previdncia Social,
se mantm. A grande maioria dos participantes de planos e seguros de sade o na
condio de participantes de planos coletivos, financiados, total ou parcialmente (na
maioria dos casos), pelo empregador. Isso permite que trabalhadores de renda mais
baixa tenham acesso a planos privados a partir de sua insero no mercado de trabalho.
Tais planos, em relao aos individualmente contratados, so mais prdigos quanto aos
servios oferecidos, cobertura de dependentes, inclusive idosos, a um custo bem mais
baixo para o participante. A categoria ocupacional mais coberta em termos relativos por
esse tipo de planos a dos funcionrios pblicos229, inclusive aqueles responsveis pela
gesto da poltica de sade, que tm, assim, reduzidas chances de funcionarem como
apoiadores da poltica pblica, a no ser no nvel formal ou ideolgico.
Diferentemente de outras reformas sanitrias, particularmente a italiana, que
serviu de paradigma para a brasileira, a nossa no foi sustentada pelo movimento
sindical embora tenha contado com seu apoio formal , pois, na maioria dos casos, os
setores mais combativos estavam cobertos por uma assistncia mdica privada
satisfatria. Esse efeito poltico da poltica de sade uma decorrncia da falta de
incentivos para apoiarem o sistema pblico por parte dos trabalhadores cobertos pelos
planos coletivos.
Como outro efeito de feedback da poltica de sade, sugerido a partir da escuta
de algumas pessoas, a trajetria dual da assistncia e a experincia com os seus dois
formatos tm efeitos cognitivos sobre os usurios e no apenas sobre os gestores ao
influenciar a percepo e conformar as imagens dos usurios sobre o sistema de sade.
Embora existam diferenas acentuadas entre a avaliao dos servios de sade
efetivamente utilizados e a opinio sobre eles, a imagem geral sobre o sistema pblico,

229
Essa a concluso possvel a partir dos dados da PNAD, uma vez que as ocupaes foram agrupadas
em categorias amplas, como a de empregados com carteira. Nesse rtulo podem existir categorias com
maior proporo relativa de cobertura privada do que os funcionrios pblicos.
260

construda a partir da comparao com o privado, bastante negativa. A falta de


sintonia entre as avaliaes sobre a qualidade dos servios pblicos utilizados, na sua
maioria bastante positivas, e as opinies expressas sobre eles aponta para a fora de
representaes construdas e alimentadas sobre o caos da sade no Brasil,
entendendo-se por isso, a partir de uma reduo sumria, os servios prestados pelo
SUS. Alm de mostrar a avaliao positiva dos servios, os dados da PNAD no
comprovaram empiricamente que o atendimento pelo SUS seja inviabilizado para quem
o procura, embora haja maior dificuldade de acesso em relao aos servios privados,
sugerida pela menor taxa de utilizao e pela menor rede prestadora de servios
potencialmente disponvel em relao populao. Isso porque a utilizao de servios
bem menor pelos usurios do SUS em relao aos de planos de sade no pode ser
atribuda a menores necessidades de sade, considerando a concentrao entre os
usurios do sistema pblico das pessoas com menor renda, piores condies de trabalho
e localizao em regies com piores condies socioeconmicas fortes determinantes
de condies de sade mais precrias. Expresses das restries ao acesso so as
queixas reiteradas pelos entrevistados sobre filas e a demora para os atendimentos,
elementos que acabam por caracterizar o sistema pblico em contraponto imagem
explicitada a respeito do sistema privado, cujas principais qualidades identificadas so
exatamente a comodidade e a presteza do atendimento.
A diferena entre a imagem e a realidade do atendimento se expressa de forma
mais aguda entre aqueles que no so usurios do sistema pblico, que, em geral, so os
que tm a pior opinio sobre ele, o que a justificativa para a insero no sistema
privado para quem tenha condies para isso. Por sua vez, as opinies sobre os planos
privados no so muito positivas, recebendo crticas quanto ao seu carter lucrativo em
detrimento da preocupao assistencial, o que se traduz em restries de cobertura e
preos muitos altos. A insero na assistncia privada aparece no como uma opo
pelo mercado, mas como uma necessidade frente baixa qualidade da assistncia
pblica, e o desejo da maioria dos entrevistados. A ambigidade jurdico-institucional
da assistncia sade do pas acaba por se reproduzir no discurso da populao,
tambm crivado de ambigidades.
A anlise das imagens e opinies sobre a assistncia pblica e privada, embora
seja principalmente extrada de uma pesquisa qualitativa com amostra no
representativa, portanto sem condies de generalizao, sugere a hiptese de que essa
percepo dos dois sistemas assistenciais tenha como conseqncia o baixo apoio
261

fornecido pela populao ao sistema pblico, mesmo que no nvel formal reproduzam a
noo consagrada na Constituio ao reafirmarem que a prestao de servios de sade
um direito que deveria ser garantido pelo Poder Pblico ao cidado. logicamente
plausvel supor que a contrapartida do fraco apoio ao sistema pblico seja o reforo do
privado, se no como integrando o iderio da assistncia, mas a partir de uma descrena
no pblico. Atuaria, tambm, como alternativa supostamente realista, ou mais
adequada do ponto de vista da relao meios/fins, mas que, de fato, traduz as imagens
construdas a partir da insero no sistema privado, e no necessariamente como
decorrncia da utilizao do sistema pblico, o que nunca foi uma realidade para uma
expressiva parcela da populao que transitou da medicina liberal para os planos
privados.
Em suma, a pesquisa confirma a institucionalizao da dupla trajetria da
assistncia sade no Brasil, que se reflete na composio da rede prestadora e no perfil
dos usurios, alm de indicar efeitos de aprendizado tanto de gestores quanto de
usurios. A predominncia do SUS e seu impacto na populao substancial: o sistema
pblico possui o maior nmero de estabelecimentos de sade e responsvel pela maior
parte dos procedimentos e pela cobertura de trs quartos da populao do pas. Alm
disso, no SUS que a populao encontra cobertura para procedimentos no realizados
pela assistncia supletiva e para aqueles tipicamente de sade pblica, alm do
fornecimento de medicamentos na ateno ambulatorial um dos itens de maior gasto
privado em sade. Por sua vez, tambm o sistema privado bastante slido, cobrindo,
em geral, as pessoas com melhores condies de trabalho ou de renda e apontando para
a fragilidade da proposta universalizante do SUS. Os efeitos de feedback da poltica
estabelecida anteriormente no s tendem a tornar essa proposta uma mera retrica, mas
colocam constrangimentos objetivos para a consolidao de um sistema de sade, de
fato, nico. Se a ausncia de uma rede de servios coloca limitaes formais, os
costumes e cdigos de conduta desenvolvidos no contexto de experincias com o
sistema dual oferecem limitaes informais, podendo ser impenetrveis a mudanas no
sentido de unificao da assistncia sade. De algum modo, as escolhas do passado se
naturalizam e conformam a preferncia por servios privados.
Esse arranjo institucional hbrido consolidado na regulamentao da
assistncia supletiva no final da dcada de 90. Essa se far apenas no sentido de regular
a prestao privada de assistncia sade, sem praticamente tocar nos elementos de
interconexo entre os dois sistemas, formalizando as conseqncias de processos e
262

decises anteriores e, principalmente, o arranjo dual. Essa questo ser o objeto do


prximo captulo.
263

6 A REGULAO DA ASSISTNCIA SADE SUPLEMENTAR

6.1 Introduo

Da perspectiva analtica desenvolvida neste trabalho, considera-se que a dcada


de 90 sintetiza a dupla trajetria da assistncia sade no Brasil no perodo de quatro
dcadas, ao mesmo tempo em que so introduzidas inovaes institucionais que
expressam tanto a reforma da sade quanto a conjuntura contempornea. nessa dcada
que vai se iniciar e, em grande medida, se consolidar a implantao do SUS, que se
traduz em mudanas institucionais no mbito da assistncia pblica.
Concomitantemente, vai ser definida uma poltica regulatria voltada para o segmento
privado da assistncia sade, que tambm vai ser acompanhada de mudanas na
configurao institucional do governo. Apesar de qualitativamente distintas das
alteraes institucionais decorrentes da implantao do sistema pblico universal, essas
mudanas vo tambm revelar a face de continuidade que caracteriza o padro de
assistncia vigente, expresso da prpria trajetria da poltica de sade, cuja principal
conseqncia foi a consolidao de um modelo dual. A regulao da assistncia privada,
no final da dcada, formaliza essa dualidade do ponto de vista legal, normativo e
institucional, uma vez que, a partir da, os dois sistemas de assistncia passam a ser
objeto da poltica de sade de forma explcita, e no apenas por meio de no-decises.
Como evidncia desse argumento, este captulo, prioritariamente, pretende
mostrar como a constituio do marco regulatrio da assistncia privada consolida o
formato dual por meio do qual se concretizara historicamente a assistncia sade.
Nesse sentido, a definio da poltica regulatria no indica uma mudana estrutural na
forma de atuao governamental no mbito da sade, no sentido preconizado pelas
reformas na concepo e forma de atuao do Estado que caracterizam o perodo. De
uma perspectiva normativa, essas tm como uma de suas caractersticas a reintroduo
na agenda pblica do tema da regulao, como forma de interveno do Estado no
mercado e na sociedade, em substituio interveno direta que caracterizou o
desenvolvimento do Estado de Bem-estar ou do desenvolvimentista. Embora no deixe
de traduzir essa mudana de concepo do Estado, a regulamentao do setor privado
no o resultado de uma mudana na forma de atuao do Estado brasileiro no campo
da sade em decorrncia de um processo deliberado de privatizao; ao contrrio,
passa-se a regular uma atividade privada que j existia desde os anos 60. Ao mesmo
264

tempo, essa regulao do mercado no elimina a atuao estatal tradicional, baseada


na ao direta. Ao contrrio, o processo regulatrio coincide com o de implantao da
reforma da poltica de sade, baseada nos princpios da universalizao e da
responsabilidade governamental pela garantia do direito sade, que significou um
aprofundamento da interveno estatal no setor, sob a forma de financiamento, gesto e
produo de servios. Alm disso, a regulao da assistncia privada significou maior
intervencionismo sobre uma atividade at ento auto-regulada. O arcabouo legal
regulatrio, que comea a ser montado no final da dcada de 90, expressa a dualidade
das formas de interveno ao restringir sua abrangncia ao segmento dos planos e
seguros de sade privados, no tratando sequer da vinculao entre os segmentos
pblico e privado, bem como das relaes do SUS com a rede prestadora privada. Se a
primeira dessas questes continua indefinida, a segunda permanece vinculada ao escopo
da regulamentao no mbito do SUS, de forma frgil e pouco institucionalizada.
Se a regulao no est associada privatizao da assistncia sade, uma vez
que formas privadas de assistncia lhe so anteriores e no so decorrentes de um
movimento deliberado nesse sentido nos anos 90, entretanto, o formato institucional
assumido pela regulao da assistncia suplementar reflete o contexto de reforma do
Estado e dos mecanismos de gesto pblica que caracterizam o perodo. O efetivo
movimento de reforma no escopo e forma de atuao estatal no caso brasileiro se d em
consonncia com o movimento internacional desencadeado a partir dos anos 70,
articulado a um diagnstico de crise do Estado que foi associada, principalmente, crise
das formas anteriores de regulao estatal. Esse movimento se traduziu em reformas nas
modalidades de gesto pblica, entre elas nos mecanismos institucionais de regulao
governamental. No caso da sade, isso vai se expressar na criao de uma agncia
reguladora independente, seguindo um modelo originado nos Estados Unidos e adotado
nos pases europeus que recentemente tinham privatizado servios pblicos
anteriormente regulados pela propriedade pblica.
A partir desses argumentos, neste captulo analisada a constituio do modelo
regulatrio da assistncia privada, considerando tanto os aspectos polticos relativos ao
processo decisrio quanto a configurao do arranjo institucional que assumiu a forma
de uma agncia reguladora. Aps uma apresentao breve do referencial normativo da
questo da regulao, que se vincula ao contexto poltico-ideolgico de reforma do
Estado, so analisados os processos de introduo do tema da regulao dos planos e
seguros de sade na agenda pblica e de constituio do arcabouo legal
265

regulamentador da atividade. Essa anlise feita, em primeiro lugar, a partir da


reconstituio do processo legislativo que resultou na promulgao pelo Congresso
Nacional, em junho de 1998, da Lei n. 9656, que dispe sobre os planos e seguros
privados de assistncia sade, e da evoluo do processo regulatrio que culminou
com a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), em dezembro de
1999. Em seguida, so tratados alguns aspectos substantivos da regulamentao e os
seus resultados mais recentes, bem como os conflitos entre os vrios segmentos afetados
que permitem problematizar a adequao do modelo regulatrio aos fins que foram
propostos230.
Na anlise desses processos, enfatiza-se a dimenso poltica, enfocando a ao
dos atores previamente constitudos no decorrer do desenvolvimento da assistncia
sade privada a partir dos anos 60, mas tambm de novos atores, particularmente os
movimentos de defesa dos consumidores, que, embora mais recentes na arena poltica,
expressam tambm o crescimento prvio dos planos de sade individuais nos anos 80,
que engendrou relaes tipicamente de consumo entre usurios e operadoras comerciais
de planos de sade. Mas, se por um lado os conflitos observados na arena decisria da
sade, que refletem o desenvolvimento de uma rede complexa de instituies e atores
organizacionais, tiveram um papel importante no estabelecimento de uma poltica
regulatria, por outro lado o formato institucional assumido pela regulao da
assistncia suplementar reflete o contexto de reforma do Estado e dos mecanismos de
gesto pblica que caracterizam a dcada de 90 no Brasil, em consonncia com o
movimento internacional nesse sentido.
A trajetria recente da regulao tem como resultado a formalizao de um
sistema de sade dual, que se expressa, inclusive, por meio dos mecanismos de gesto,
de tal forma que passam a conviver duas lgicas de atuao governamental no mesmo
locus institucional. O Ministrio da Sade assume, assim, as caractersticas tanto de um
Estado regulador, quando trata do mercado privado de sade, quanto de Estado positivo
ou intervencionista, quando atua atravs do SUS.

230
Para a elaborao deste captulo foram utilizadas diferentes fontes, tanto primrias quanto secundrias,
como: documentos relativos tramitao da Lei n. 9658/98 no Congresso Nacional, incluindo as diversas
audincias pblicas e as discusses no plenrio; notas taquigrficas e textos de referncia de um simpsio
realizado no Congresso sobre o tema; publicaes da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS);
documentos das entidades de profissionais de sade e de entidades representativas dos segmentos que
compem o mercado de sade; jornais; entrevistas com diretores da ANS e representantes de operadoras
de planos de sade, alm de outras fontes bibliogrficas.
266

6.2 O contexto normativo da regulao da assistncia suplementar: reforma do


Estado e as novas formas de interveno

O tema da reforma do Estado e, conseqentemente, da administrao pblica, de


forma a adequ-la s novas demandas que se colocam ao Estado, dominou a agenda
poltica internacional desde os anos 80. Em linhas gerais, a reforma do Estado foi vista
como uma conseqncia da crise do Estado intervencionista, seja na sua verso de
estado de bem-estar ou desenvolvimentista, como decorrncia das mudanas no
funcionamento da economia desencadeadas a partir de meados dos anos 70 e associadas
aos processos que receberam a denominao genrica de globalizao. Em uma leitura
predominantemente econmica, as explicaes para a crise do Estado so vinculadas
crise econmica internacional que se inicia aps os choques do petrleo, ainda na
dcada de 70, as quais se seguiram polticas recessivas dentro de um quadro de crise
fiscal e de endividamento dos governos, que passaram a buscar recursos no mercado
financeiro internacional, iniciando-se um ciclo de desregulamentao e globalizao
financeira. Os processos de transformao econmica significaram o rompimento das
amarras regulatrias tradicionais do Estado a partir do processo de desterriorializao
do capital, colocando a necessidade de redefinio dos estados-nacionais e de formao
de um novo marco de regulao. O resultado disso se traduziu em algumas tendncias
gerais, como a diminuio da participao do Estado como produtor direto de bens e
servios por meio de privatizaes, concesses e desregulamentao; o aumento do
incentivo e da orientao dos investimentos privados em reas consideradas estratgicas
ou prioritrias pelo setor pblico; e o incremento das atividades de regulao e de
parcerias com diferentes atores da sociedade. Se em uma primeira fase, ainda na dcada
de 80 e sob influncia do chamado neoliberalismo, a proposta de reforma era no sentido
de diminuir o tamanho do Estado e de priorizar a atuao de um mercado desregulado, a
dcada de 90 trar a preocupao com a reestruturao e o fortalecimento institucional
do setor pblico, via mudana do modelo de interveno econmica e o estabelecimento
de novas formas de gesto, entendidas como a construo de um modelo ps-
burocrtico.
As propostas e prticas de transformao da administrao pblica vo se centrar
principalmente nos seguintes aspectos: o estabelecimento de uma administrao
orientada mais para resultados do que por procedimentos e normas auto-referidas; a
flexibilizao do funcionamento interno do setor pblico em termos de gesto e
267

contratao de pessoal, com o objetivo de aumentar a eficincia e a efetividade das


aes; a ampliao do conceito de pblico superando a idia do Estado como nico
provedor de servios pblicos, enfatizando as parcerias com o setor privado, lucrativo
ou no; e a descentralizao dos servios pblicos bsicos para governos subnacionais.
No contexto dessas reformas, a regulao governamental ganhou proeminncia
enquanto uma forma central de interveno do Estado no apenas no mercado, que o
fenmeno mais antigo, mas em diferentes setores, como na proteo do consumidor, na
sade ocupacional e na proteo ambiental. De uma perspectiva normativa, a regulao
estaria substituindo outras formas de interveno e se tornando um importante
instrumento de poltica pblica, particularmente substituindo a propriedade pblica e a
ao governamental direta como forma de assegurar servios pblicos eficientes. A
criao de um aparato institucional voltado para a regulao torna-se a contrapartida do
processo de privatizao, de forma que a retirada do Estado das funes produtivas
acompanhada de transformaes nas suas atividades regulatrias que assumem formas
variadas231.
Nos anos 90, ocorre um processo de difuso internacional de paradigmas de
reformas regulatrias que tem como base conceitual a informar a ao do Estado as
teorias normativas da regulao desenvolvidas na dcada de 70232. Paralelamente,
ocorreu a criao de agncias reguladoras em vrios pases europeus e latino-
americanos, processo associado ao movimento de privatizao e de difuso do modelo
gerencial para a administrao pblica conduzido por agncias multilaterais e empresas
internacionais de consultoria (Melo, 2000). Nesse contexto, a privatizao de servios

231
Como descrevem Baldwin, Scott e Hood (1998), desenvolveram-se abordagens analticas distintas
para a compreenso do processo regulatrio, no existindo nem mesmo um significado nico para o
termo. Esses autores identificam trs definies na literatura. Na primeira, a regulao entendida como
um conjunto de regras impositivas, acompanhadas de algum mecanismo de modo mais tpico uma
agncia pblica para monitorar e promover submisso a essas regras. O objetivo desse regime de
regulao pode ser tanto de carter social quanto econmico, e pela regulao busca-se encorajar formas
de atividades consideradas teis. Em uma segunda definio, bem mais ampla, a regulao entendida
como todos os esforos das agncias estatais para dirigir a economia. Inclui elaborao de regras e sua
aplicao por meio de sistemas de coao, mas, alm disso, outros instrumentos governamentais, como a
taxao, o estabelecimento de incentivos para comportamentos socialmente desejveis ou a criao de
condies que permitam que essas atividades aconteam. Na terceira concepo, a regulao se refere a
todos os mecanismos de controle social, incluindo processos no intencionais e no governamentais,
como, por exemplo, o desenvolvimento de normas sociais e os efeitos de mercados, atravs das atividades
de empresrios e consultores, em modificar comportamentos e modelar campos regulatrios. Ao passo
que as duas primeiras definies se baseiam na atividade intencional do Estado, voltada para a
modificao do comportamento e tendo como referncia regras impositivas, na terceira a noo de
intencionalidade desaparece, e qualquer coisa que produza efeitos no comportamento pode ser
considerada como regulatria.
232
Para anlise dessas teorias e para uma reviso da literatura sobre regulao, ver Melo (2000), Baldwin,
Scott e Hood (1998), Sunstein (1990, apud Melo, 2000).
268

pblicos foi seguida de regulao, cabendo s agncias reguladoras inspecionar os


servios privatizados, como telecomunicaes, eletricidade e gua. Mesmo sendo
providos de forma privada, a tendncia internacional tem sido de que os servios
pblicos e outros setores considerados importantes ao interesse pblico passem a ser
submetidos a regras desenvolvidas e aplicadas por agncias especializadas, que
funcionam como autoridades administrativas independentes, operando fora da linha de
controle hierrquico pelos ministrios do governo central.
Majone (1999) analisa a questo a partir do movimento de passagem do Estado
intervencionista ou positivo para o Estado regulador e identifica um processo de
convergncia institucional no sentido de o modelo das agncias independentes se tornar
o padro regulatrio dominante233. A concatenao de vrias estratgias bsicas, como a
privatizao, a liberalizao e a desregulao, e a austeridade fiscal, a integrao
econmica e monetria, tem concorrido para limitar o papel do Estado intervencionista
ou positivo ao restringir seu poder de tributar e de gastar, mas, ao mesmo tempo,
aumenta seu poder normativo. Como aparente paradoxo, o desenvolvimento de novas
formas de regulao coincide com a defesa da desregulamentao sob influncia do
neoliberalismo e da nova direita nos anos 80 e 90. Mas o paradoxo mais aparente do
que real, na medida em que o que se observa no um desmantelamento de toda a
regulao governamental, mas uma combinao de desregulao e nova regulao,
essa ltima abrangendo as relaes entre o Estado, prestadores de servios pblicos e
usurios, em substituio s funes diretamente produtivas desses servios pelo
Estado. Por sua vez, as polticas de desregulao suprimidas no contexto de reforma do
Estado no se referem a bens e servios de natureza pblica embora exista um
interesse pblico envolvido , mas a outras formas de interveno voltadas para corrigir
desequilbrios econmicos ou sociais (Oslzlac e Felder, 2000)234.
Anlises das aes governamentais de carter menos normativo identificam
processos simultneos de desregulao e re-regulao, dado que, embora os processos

233
Para uma crtica a essa perspectiva da convergncia a partir da idenitificao das especificidades
nacionais dos padres regulatrios, ver Melo (2001) e Boschi e Lima (2002).
234
Entre esses, o fornecimento de insumos crticos, o uso de estoques de interveno para regular os
mercados, a fixao de paridade cambial ou da taxa de juros, a fixao do salrio mnimo, etc. (Oslzlac e
Felder, 2000). Esses autores destacam como rea de interveno estatal vinculada funo
regulamentadora que no foi afetada no movimento de reforma do Estado aquela relativa s funes de
habilitao, controle e inspeo de estabelecimentos privados e pblicos dedicados produo e
comercializao de diversos bens de consumo (alimentos, medicamentos) ou prestao de determinados
servios (i.e. de sade, educacionais, recreativos, culturais, de segurana) em aspectos relativos s
condies de produo, qualidade dos bens ou servios, observao de normas de moralidade pblica,
etc. (2000:6).
269

de desregulamentao dos setores financeiros e liberalizao do comrcio exterior


tenham sido tratados como desregulao, no se trata disso, uma vez que a liberalizao
se faz acompanhar de transformaes nas atividades regulatrias do Estado voltadas
para o objetivo de garantir credibilidade regulao varivel crucial para a capacidade
governamental de atrair investimentos (Vogel, 1996, apud Melo, 2000). nessa
perspectiva que a independncia das agncias reguladoras vista como uma garantia de
credibilidade regulatria para os investidores, fundada na obedincia a regras, e no no
exerccio da discrio, o que permite assegurar que no haver mudanas nas regras do
jogo (Melo, 2001).
Na perspectiva das teorias econmicas que constituem a base normativa para a
ao do Estado, as polticas regulatrias tm como objetivo corrigir vrios tipos de
falhas do mercado, de modo a melhorar sua eficincia, como: as falhas de competio
ou o poder de monoplio que gera distores na alocao de recursos pela tendncia de
elevao de preos; as externalidades negativas, que impem perdas sem compensaes
correspondentes; a informao incompleta ou a assimetria de informaes entre os
agentes do mercado; e a proviso insuficiente ou inadequada de bens pblicos que
produzem os mercados incompletos. Essas falhas de mercado ocorrem quando no so
satisfeitas uma ou mais condies do teorema segundo o qual em determinadas
condies os mercados competitivos levam a uma alocao ideal de recursos235. A
regulao, particularmente quando delegada a agncias reguladoras independentes,
permitiria a correo de falhas do mercado, de modo a aumentar a eficincia das
transaes236. A interveno do governo nesses casos se daria em nome dos
consumidores, da proteo de contratos e da proviso de bens pblicos. No caso da
regulao de servios pblicos privatizados, supe-se uma modalidade de interveno
estatal segundo a qual as relaes entre prestadores e usurios intermediada pelas
aes do Estado destinadas a proteger os interesses pblicos envolvidos,
especificamente os interesses dos consumidores ou usurios (Oslack e Felder, 2000:11).

235
Como bastante conhecido, de acordo com a economia do bem-estar, esse pressuposto se assenta em
dois teoremas: 1) a condio de eficincia paretiana atingida quando nenhuma mudana na alocao de
recursos pode ser realizada de forma a melhorar o bem-estar de um indivduo sem implicar a reduo do
bem-estar de outro; 2) em condies ideais, os mercados competitivos produzem uma situao Pareto-
tima na alocao de recursos.
236
Como destaca Melo (2000:14), essas situaes de falhas de mercado produzem a rationale para a ao
regulatria e fornecem uma base normativa para a interveno do Estado, mas no uma anlise da prtica
regulatria de governos, o que feito pelas teorias positivas da regulao (Stigler, 1975; Peltzman, 1989;
Becker, 1983) e pelas teorias neo-institucionalistas da regulao (Noll, 1989; Moe, 1997; Doner e
Scheneider, 1999). Foge ao escopo deste trabalho tratar essa segunda questo revisada por Melo, que tem
sido objeto principalmente da economia.
270

Uma poltica regulatria, na tipologia de Wilson, permite maior convergncia


entre os interesses afetados pela poltica, na medida em que pode oferecer solues que
beneficiam a todos, sendo assim uma poltica de soma positiva (Wilson, 1995, apud
Costa, 2001). Mas existe sempre a possibilidade de que a regulao induza o
estabelecimento de laos clientelistas entre reguladores e grupos regulados, com o risco
da captura da funo reguladora por interesses particularistas237.
Embora fuja ao escopo deste trabalho analisar as implicaes decorrentes da
natureza das polticas regulatrias, alguns aspectos merecem ser destacados por sua
importncia para a interpretao do processo poltico-decisrio da regulao da
assistncia sade, na medida em que a formulao desse tipo de poltica leva a
alteraes na arena poltica. As polticas regulatrias so bastante distintas daquelas que
exigem dispndio direto de recursos pblicos. Uma diferena relativa fonte de poder
governamental, que decorre da criao de regras, ao invs de ser derivada da tributao
e da despesa governamental, que tem impacto direto na sociedade ou em segmentos
dela. Da que o objeto principal do conflito poltico a reviso e o controle da
formulao de regras, ou o controle da normatividade, ao invs da disputa pela alocao
de recursos, que caracteriza o conflito tradicional centrado no processo oramentrio.
Em conseqncia, arenas de disputa pelo poder de normatizar passam a ser constitudas
em torno dos novos entes reguladores. A mudana para o Estado regulador leva tambm
ao surgimento de novos atores na arena poltica ou ao fortalecimento do poder de velhos
atores (Majone, 1999). Entre esses ltimos, o Judicirio se transforma em um
protagonista ativo do jogo administrativo e na formulao de polticas, na medida em
que se torna o locus para a soluo de disputas entre agentes normativos
governamentais e agentes autnomos, e ainda para o exame judicial das decises das
agncias. Entre os novos atores, so importantes os especialistas e os reguladores, uma
vez que a regulao depende muito de conhecimentos especficos, dos quais, do ponto
de vista normativo, deriva grande parte do poder discricionrio dos reguladores. Alm
desses, surgem novos grupos pluralistas, que agem intensamente no Estado regulador,
como aqueles centrados na defesa do consumidor, na proteo ambiental ou nas
questes de gnero os chamados temas ps-industriais.

237
A teoria da captura foi desenvolvida por Stigler (1975), segundo a qual existe o risco de o regulador,
buscando maximizar seus prprios interesses, identificar o interesse de um determinado agente do
mercado como o interesse da prpria misso reguladora. Em muitos casos, os efeitos da poltica
regulatria seriam contrrios aos previstos pela teoria normativa.
271

Os pressupostos normativos que justificam a criao de agncias reguladoras


creditam a essa inovao institucional a possibilidade de maior eficincia, por serem
idealizadas como organizaes flexveis e altamente especializadas, com grande
autonomia decisria, o que lhes daria credibilidade regulatria. Em funo dessas
qualidades, esperado que as agncias reguladoras tenham maior comprometimento
com estratgias de longo prazo, dificilmente obtido em regimes democrticos, nos quais
a descontinuidade das polticas usual pela prpria natureza do regime. O pressuposto
por detrs da defesa da independncia das agncias reguladoras, em relao tanto ao
Executivo quanto ao mercado, que isso lhes permitiria alcanar seus objetivos sem
interferncias polticas e presses do poder econmico em questes em que deva
prevalecer a escolha tcnica238. A independncia das agncias implica, assim, um
modelo de insulamento burocrtico a partir do pressuposto de que o ambiente
democrtico coloca em risco a racionalidade econmica.
Do ponto de vista da teoria democrtica, a atuao das agncias independentes
suscita questes relevantes de ordem normativa, relativas sua legitimidade e
responsabilizao, e o risco de insulamento burocrtico e de desvio de poder. A
delegao de tarefas a agncias independentes gera, em princpio, um deficit
democrtico, na medida em que elas no se inserem no modelo tradicional de checks
and balances, ou de responsabilizao horizontal, e menos ainda so responsveis
diretamente frente aos eleitores. A autonomia e a independncia representam uma
ameaa ao interesse pblico, na medida em que agentes no-eleitos tomam decises
relevantes para a sociedade, gerando uma tenso entre delegao e responsabilizao ou
entre autonomia e controle (Melo, 2000-2001; Boschi e Lima, 2002239). As contra-
argumentaes frente a essa questo sugerem a possibilidade de conciliar a
independncia e a responsabilizao das agncias por meio de mecanismos indiretos de
controle que incluem normas claras de desempenho, exigncias de transparncia,
definio clara dos objetivos e limites dentro dos quais se espera que a agncia opere e

238
Dotadas de autonomia decisria, as agncias reguladoras passam a desempenhar funes
formalmente de competncia do Executivo (concesso e fiscalizao de atividades e direitos econmicos),
do Legislativo (normas, procedimentos com fora legal sob a rea de jurisdio) e do Judicirio (julgar e
impor penalidades, interpretar contratos e obrigaes). No campo jurdico, essa multifuncionalidade
descrita como outorga de competncia normativa sobre um dado setor mediante a tcnica de delegao
legislativa ... (Farias e Ribeiro, 2002:83).
239
Como sintetizam Boschi e Lima, o risco de qualquer delegao consiste na possibilidade de o agente
poder ultrapassar os limites do seu mandato, gerando a necessidade de responsabilizao ou
controle....Quando a delegao est associada a objetivos definidos politicamente no sentido de assegurar
a credibilidade, os governantes no poderiam impor muitos controles ex post sobre os agentes sem
colocar em risco os prprios objetivos originais da delegao (2002:231).
272

profissionalismo para resistir interferncia externa. Para controle do mrito das


decises ou do desempenho, o contrato de gesto visto como um dos principais
instrumentos.
nessa perspectiva que a delegao de poder decisrio a agncias reguladoras
independentes considerada como um mecanismo institucional capaz de fornecer uma
soluo para o risco de captura da funo regulatria por interesses particularistas, em
funo das caractersticas das agncias, como: a estabilidade dos dirigentes, que tm
mandatos definidos em Lei; a independncia financeira e gerencial; os critrios tcnicos
de escolha; a transparncia decisria; e o poder para mediao e arbitramento de
conflitos. Para garantir a transparncia, as agncias devem estabelecer canais de
comunicao com os consumidores, elaborar consultas prvias tomada de decises e
publicar documentos preliminares para a apreciao dos interessados240.
No caso brasileiro, a discusso sobre a reforma do Estado tomou corpo na
dcada de 90, associada s iniciativas de reformas originadas do governo federal241.
Durante o governo Collor, no incio da dcada, foram tomadas as primeiras medidas no
sentido de reduzir o Estado e romper com o passado intervencionista. O governo do
presidente Fernando Henrique Cardoso consolidou a reforma do Estado e, por meio de
mudanas constitucionais e legais, abriu caminho para a reestruturao da ordem
econmica e para a refundao do Estado e da sociedade de acordo com os parmetros
consagrados internacionalmente (Diniz, 2001). As principais reformas incluram: a
abertura do mercado, privatizaes de empresas governamentais e flexibilizao do

240
Curiosamente, a admisso da possibilidade de uma atuao tcnica independente como forma de evitar
a captura dos entes governamentais pelos interesses daqueles aos quais deve regular parece invalidar a
prpria teoria, na medida em que atribudo ao conhecimento tcnico e especializado e autonomia a
possibilidade de fornecer um escudo para impedir que interesses particularistas sejam perseguidos no
processo regulatrio. A passagem de indivduos auto-interessados para indivduos que a partir do
conhecimento especfico sejam capazes de agir de forma mais eficiente no fica suficientemente
explicada. Alm disso, a questo da eficincia no problematizada, assumindo-se a existncia de uma
resposta nica que seja a mais eficiente e capaz de harmonizar os interesses em jogo, eliminando-se a
pactuao poltica. Sem aprofundar na discusso desses pressupostos, entretanto, considero adequada a
formulao de Reis (1994) ao problematizar a perspectiva tcnica da administrao, segundo a qual para
buscar a eficincia bastaria ajustar a mquina do estado. Reis enfatiza, entretanto, que o problema da
administrao eficiente no pode ser dissociado da poltica e envolve a garantia da operao democrtica
do Estado. Desta forma, o Estado eficiente supe a implantao de um Estado-arena, onde os diversos
interesses devem se fazer presentes. A crtica de Subirats (1997) aponta em direo semelhante ao indicar
como um dos desenvolvimentos de uma gesto pblica democrtica que combine eficincia e participao
a necessidade de superar os marcos das racionalidades tcnicas e de impor uma lgica decisria baseada
muito mais no compromisso do que em uma possvel racionalidade. Nesta perspectiva, sem participao,
a eficincia ou no o ou no compensa os deficits de transparncia e de responsabilidade que acarreta.
241
A literatura sobre o tema bastante ampla e perpassa a maior parte da discusso sobre a poltica e a
economia contemporneas, e foge ao escopo deste trabalho discuti-la. Apenas como exemplos de autores
que discutem especificamente a reforma do Estado e da administrao pblica para o caso brasileiro,
citaria Azevedo (1998), Bresser Pereira (1996a, 1996b,1997,1998a, 1998b), Abrcio (1997), Abrcio e
Costa (1999), Melo (1996, 1999), Diniz (1995a, 1995b, 1997, 2001), Boschi (1999), entre outros.
273

monoplio de outras atividades, com repasse para o setor privado de atividades


econmicas, alm de servios pblicos, como telecomunicaes e energia eltrica, o que
exigiu mudanas no papel regulador do Estado. No mbito interno da gesto pblica foi
realizada uma reforma administrativa com o objetivo declarado de tornar a burocracia
governamental mais flexvel e eficiente, mas que teve o carter muito maior de reduo
dos gastos e de criar novas formas de proviso de servios pblicos242.
O debate nacional sobre a nova regulao de mercados, do qual nasceram as
primeiras experincias de agncias reguladoras, toma corpo a partir de 1995. A
justificativa para a necessidade de estabelecer e reforar instncias setoriais de
regulao, a exemplo de outras experincias internacionais, foi no sentido de proceder a
reformas institucionais para modernizar a estrutura regulatria, considerada essencial
para aumentar a eficincia das economias nacionais, potencializando suas condies de
competitividade e de adaptao a mudanas, conferindo segurana aos investidores e
resguardando os direitos dos consumidores em mercados imperfeitos (Farias e Ribeiro,
2002:76)243. Com a acelerao de privatizaes e o ajuste estrutural da economia,
iniciou-se um projeto de transformao institucional do Estado brasileiro na direo de
um modelo regulador que foi consubstanciado no Plano Diretor da Reforma do
Aparelho do Estado (PRDE), elaborado em 1995 pelo Ministrio de Administrao e
Reforma do Estado (MARE), criado com esse objetivo especfico, expressando o
tratamento prioritrio dado pelo governo questo da reforma244. Embora no tenha
feito uma caracterizao maior das funes reguladoras, o PDRE tinha a proposta de
estabelecer uma nova institucionalidade dentro do paradigma do Estado regulador e
previa a criao de agncias reguladoras para a execuo de aes de regulao. Nos
setores voltados para a proviso de servios pblicos, a passagem de formas estatais
para formas privatizadas estimulou as reformas regulatrias, visando adequar esses

242
Exemplos da proposta de flexibilizao da administrao pblica foram: a definio da hiptese de
perda de estabilidade dos funcionrios pblicos por insuficincia de desempenho; o fim da
obrigatoriedade de um Regime Jurdico nico; a supresso da isonomia entre os trs poderes; e a
ampliao da autonomia gerencial, oramentria e financeira de rgos e entidades da administrao
direta e indireta, mediante contrato que tenha como objeto a fixao de metas para desempenho.
243
Os autores eram poca, respectivamente, secretrio executivo adjunto e assessora do secretrio
executivo do Ministrio do Planejamento Oramento e Gesto que incorporou o extinto Ministrio da
Reforma do Estado, criado no governo de Fernando Henrique Cardoso .
244
O PRDE teve como objetivos garantir a governana mediante novos modelos de financiamento, de
organizao e de gesto do setor pblico; aprofundar a descentralizao de funes para Estados e
municpios, limitar, em princpio, a ao do Estado s atividades exclusivas, reservando as no-exclusivas
ao setor pblico no-estatal e a produo de bens e servios, iniciativa privada (Farias e Ribeiro,
2002:77). A crtica que esses autores apresentam ao PRDE que ele circunscreveu-se a uma viso
institucional focada na proposio de modelos organizacionais e de gesto que referenciaram a dimenso
administrativa da reforma regulatria, alm de no ter se articulado com as polticas de privatizao e de
estmulo concorrncia.
274

setores gesto pela iniciativa privada. A definio de marcos regulatrios para a


proviso de servios pblicos inaugurada pela Lei de Concesses (Lei n 8.985/95)245.
Como desdobramentos da proposta de construo de um marco legal para os entes
reguladores e completando o programa de desestatizao iniciado em 1990, foram
criadas as agncias reguladoras independentes para os setores privatizados de energia
eltrica, telecomunicaes e petrleo: a Agncia Nacional de Energia Eltrica
(ANEEL), pela Lei 9.427/1996; a Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL),
pela Lei n 9.472/97, e a Agncia Nacional do Petrleo (ANP), pela Lei n 9.478/97.
Nos anos seguintes, foram criadas agncias de regulao em distintas reas, como
recursos naturais, transporte, cinema e desenvolvimento da Amaznia e do Nordeste.
Como sugerem Boschi e Lima (2002:229), a multiplicao de agncias parece no ter
mais a ver com a racionalidade inicial e os objetivos doutrinrios da reforma do Estado,
mas segue uma lgica voltada mais aos graus de liberdade conferidos pelo prprio
estatuto de autarquia, portanto livre das limitaes impostas administrao direta, do
que s metas de eficincia e credibilidade246.
No caso da assistncia sade, foi feita uma importao desse mecanismo
institucional, usado inicialmente no caso da transferncia para o setor privado de
atividades voltadas para a proviso de servios pblicos. Sob a justificativa de se
constiturem em reas de grande interesse social, foram criadas, em 1999, duas agncias
reguladoras vinculadas ao Ministrio da Sade: a Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (ANVISA) e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), essa na ltima
fase do processo de estabelecimento de mecanismos e instncias especficas para a
regulao da assistncia sade privada. A ANS deu uma direo mais forte ao
processo de regulao iniciado com a regulamentao dos planos privados de sade pela
Lei 9656/98 e expressou os pressupostos normativos difundidos internacionalmente.

245
A Lei de Concesses e a legislao setorial especfica estabeleceram direitos e obrigaes das
empresas concessionrias de servios, a forma de atuao do Estado no exerccio da funo regulatria e
os mecanismos para resoluo de conflitos de forma gil e flexvel (Arajo e Pires 2000:10).
246
Boschi e Lima mostram como por meio da proliferao de agncias misturam-se objetivos, criam-se
esferas de regulao em reas que no constituem monoplios naturais, alm de se restaurarem, pela via
da atividade regulatria do Estado, instncias de fomento j extintas e mais prximas de uma concepo
de Estado positivo intervencionista do que de um Estado regulador (2002:229-230).
275

6.3 A regulamentao dos planos e seguros de sade formao da agenda e


processo decisrio: atores, interesses e idias

6.3.1 A introduo na agenda pblica da regulamentao dos planos e seguros de sade:


a composio da arena e dos temas

Ao definir as aes e servios de sade como de relevncia pblica, a Constituio


estabeleceu que cabe ao Poder Pblico dispor sobre sua regulamentao, fiscalizao e
controle (art. 197). Apesar disso, durante o processo constituinte no foram definidos
mecanismos de regulao das atividades privadas no campo da sade, embora elas
proliferassem no pas desde os anos 60 e principalmente nos 80, praticamente margem
de qualquer regulao governamental. Durante a dcada de 90, no contexto de
dificuldades de implantao do SUS, a assistncia privada passou a ser objeto de
debates a partir de diferentes perspectivas e conformou uma demanda pela regulao
governamental do setor supletivo de assistncia sade que levou introduo da
questo na agenda pblica. Em meados da dcada, ela alcanou o debate parlamentar
que culminou com a promulgao pelo Congresso Nacional da Lei n. 9.656/98, que
dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade. Isso se deu aps
tramitao de nada menos do que 23 projetos sobre a questo no perodo de sete anos, a
maioria proposta no perodo 1996/97, quando a discusso sobre o controle e a
regulamentao do mercado de sade ganhou grande visibilidade pblica.
Duas perspectivas distintas caracterizaram o debate pblico que precedeu a
discusso no mbito do Legislativo, objetivadas em atores distintos e expressas em
idias tambm diferenciadas. De um lado, uma perspectiva eminentemente econmica
e, de outro, a perspectiva assistencial. Pela primeira, a defesa da regulamentao partiu
do setor econmico do governo representado pelo Ministrio da Fazenda, para quem os
planos e seguros de sade eram vistos enquanto uma atividade econmica e como um
mercado a ser aperfeioado para a expanso das empresas de assistncia mdica
suplementar. Nesse sentido, defendia-se a abertura para o capital estrangeiro e a
definio de regras para a constituio de reservas e demonstrao de solvncia para a
permanncia de empresas no mercado. Essa posio reflete a influncia das idias
difundidas internacionalmente, particularmente pelo Banco Mundial, que recomendava
para a agenda brasileira dos anos 90 que o governo assumisse o papel regulatrio do
segmento de planos e seguros privados para promover um ambiente competitivo entre
276

as empresas, e destas com as opes financiadas com recursos pblicos, favorecendo o


aumento da eficincia (Bahia, 1999). Essa perspectiva era endossada por seguradoras
que atuavam na sade e que queriam tratamento igual para todos os demais segmentos:
medicina de grupo, cooperativas mdicas e sistemas de autogesto (organizados e
administrados por empresas para seus empregados). Na condio de integrantes do
Sistema Nacional de Seguros Privados, os seguros de sade constituam o nico
segmento da assistncia privada sujeito a alguma normatizao pblica desde a dcada
de 60, limitada, porm, aos aspectos ligados sua condio de instituies de seguro,
no estando reguladas as atividades assistenciais. A primeira proposta de
regulamentao partiu da Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP) do Ministrio
da Fazenda, rgo executor das decises do Conselho Nacional de Seguros Privados
(CNSP) e expressava os interesses das seguradoras ao propor colocar sob seu controle
as atividades da medicina de grupo e a regulao das atividades de comercializao de
planos e seguros de sade (Bahia, 1999).

Do lado assistencial, a defesa da regulamentao do setor entrava para a agenda


pblica, na perspectiva dos interesses dos consumidores, que cada vez mais se
posicionavam nos rgos de defesa do consumidor contra as restries de cobertura e os
aumentos de preos dos planos de sade. As denncias contra a negao de atendimento
e a elevao de preos, considerados abusivos, foram poca objeto de inmeras
intervenes do Judicirio em prol dos usurios de planos de sade e tiveram o apoio
das entidades mdicas, que se posicionaram contra o controle da prescrio e realizao
de procedimentos diagnsticos e teraputicos praticado pelas operadoras de planos de
sade como forma de diminuir custos; comportamento considerado pela categoria
mdica como um cerceamento da sua autonomia, em prejuzo da qualidade da
assistncia. Alm dos consumidores e profissionais mdicos, a demanda por ampliao
de cobertura aglutinava tambm outros prestadores de servios, como os hospitais, a
quem interessava ampliar o mercado de servios de sade.
Um terceiro conjunto de questes em torno das quais se consolidou a presso pela
regulao do setor privado, embora de menor impacto, partiu dos gestores do sistema
pblico. Esses passaram a propor o ressarcimento pelos atendimentos aos clientes de
planos e seguros privados que fossem realizados nas dependncias de estabelecimentos
pblicos ou conveniados com o SUS. Essa demanda era uma contrapartida da
constatao de ocorrncia de dupla cobrana ou de transferncia para o SUS de
277

pacientes que tinham contratos com planos de sade, geralmente no caso da realizao
de procedimentos mais caros ou no cobertos contratualmente247.
O debate na sociedade evidenciou no apenas o conflito de interesses de
consumidores e operadoras de planos, mas tambm a disputa entre os diferentes
segmentos do mercado, particularmente entre seguradoras e medicina de grupo, e teve
algumas conseqncias antes mesmo que a questo fosse discutida no Congresso. A
primeira delas foi a criao, em fevereiro de 1991, do Conselho Nacional das Empresas
de Medicina de Grupo (CONAMGE), concebido como rgo de auto-regulamentao,
que pretendia minimizar a proposta de regulao governamental. Essa iniciativa
expressou a reao da ABRAMGE diante da proposta de identificar o seguro sade com
a operao de planos de sade, capitaneada pelas seguradoras e com o apoio da SUSEP.
Ao mesmo tempo em que buscava demarcar a especificidade da medicina de grupo
enquanto empresa voltada para a assistncia sade, a reao da ABRAMGE fazia coro
com o movimento de desregulao das atividades econmicas que caracterizou o
perodo.
Duas outras conseqncias expressaram o conflito de interesses entre as operadoras,
de um lado, e os consumidores e a categoria mdica, de outro, traduzindo-se em
medidas que objetivavam ampliar o escopo da cobertura assistencial dos planos e
seguros de sade. A primeira delas foi a Resoluo n1401 do Conselho Federal de
Medicina (CFM), que definiu que as empresas e cooperativas que atuassem sob a forma
de prestao direta ou intermediao dos servios mdico-hospitalares seriam obrigadas
a garantir o atendimento a todas as doenas relacionadas no Cdigo Internacional de
Doenas da Organizao Mundial da Sade. A segunda foi uma deciso do Conselho
Nacional de Seguros Privados (CNSP) que, pela Resoluo n 31/94, criou uma aplice
de garantia compreensiva, que ampliava a cobertura para doenas infecciosas e
limitava as excluses de atendimento por idade, aumentando, em contrapartida, os
preos para quem optasse por essa aplice.

Essas medidas expressavam os pontos mais polmicos do debate, que se


relacionavam com as restries impostas historicamente pelos planos e seguros de
sade, as quais feriam o princpio constitucional da integralidade da assistncia sade

247
A justificativa para o ressarcimento se baseia na idia de que se o consumidor contratou um plano de
sade ele tem o direito de receber a assistncia pela qual pagou. Se a idia geral do ressarcimento no
encontrou opositores explcitos, as divergncias foram muitas quando se tratou de definir em que casos
deveria ocorrer o ressarcimento (para todos os procedimentos ou s para os previstos nos contratos, ou
apenas nos casos de urgncia?) e de acordo com que valores ou tabelas de pagamento (tabelas do SUS ou
dos planos de sade?).
278

e se expressavam na excluso de cobertura de patologias especficas e das doenas


preexistentes contratao do plano e na restrio qualitativa ou quantitativa
realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos. Alm dessas, outras questes
eram objeto de insatisfao de consumidores, como a carncia para utilizao dos
servios, a excluso de idosos e os reajustes de preos em funo da faixa etria.
Embora legalmente incua, a Resoluo do CFM apontou para a insatisfao dos
mdicos com as operadoras privadas e evidenciou a publicizao do tema que no se
restringia apenas s instncias judiciais e de defesa do consumidor , o que foi decisivo
para a regulamentao das atividades.

Com a grande visibilidade pblica que alcanou, a regulamentao da assistncia


privada foi inserida na agenda do Legislativo em 1991, por meio do primeiro projeto de
lei dispondo sobre obrigaes e limitaes dos planos de assistncia mdica privada,
com o objetivo de disciplin-los na defesa dos interesses do usurio. Os temas
contemplados nos 23 projetos de lei apresentados no perodo de 1991/97 refletiram as
questes que afloravam nos rgos de defesa do consumidor, nas entidades mdicas e
na mdia, bem como os interesses das empresas operadoras de planos e seguros, tambm
representadas no Congresso248.

6.3.2 O debate na Cmara dos Deputados: atores e interesses

O debate no Congresso s avanou a partir de 1994, quando a Cmara dos


Deputados comeou a discutir um projeto aprovado no ano anterior no Senado,
desencadeando o processo da regulamentao da sade suplementar249. Depois de ser
objeto de substitutivos na Comisso de Defesa do Consumidor e Minorias e na
Comisso de Seguridade Social e Famlia, foi constituda, em 1996, uma Comisso

248
A proliferao de projetos de regulamentao das atividades de assistncia sade privada expressou
os diferentes interesses e concepes envolvidos, bem como da publicizao que o tema alcanou. Alm
dos diversos anteprojetos originados no Congresso, de projetos do Poder Executivo por intermdio do
MS, do Conselho Nacional de Sade e da SUSEP, foram apresentados durante o debate parlamentar
projetos de diferentes origens como dos rgos de defesa do consumidor, do Ministrio Pblico, das
Unimeds, etc.
249
O PL n 4.425/94, originado no Senado pelo senador Iram Saraiva como PL 93/93, aprovado em 1994,
que vai ser discutido por ocasio da regulamentao, sendo apensados a ele todos os demais que foram
sendo elaborados no perodo de sete anos. Esse projeto proibia a excluso de cobertura de despesas com
tratamento de determinadas doenas em contratos que assegurem atendimento mdico-hospitalar pelas
empresas privadas de seguro-sade ou assemelhadas.
279

Especial para analisar e dar parecer a esse projeto e a todas as demais propostas em
tramitao na Cmara que versavam sobre planos e seguros de sade250.
A constituio da Comisso Especial se deu no momento em que o Poder Executivo
anunciava o envio ao Legislativo de outro projeto, elaborado no mbito do Ministrio da
Sade. isso se dava ao mesmo tempo em que a discusso se aprofundara na sociedade,
expressando uma grande insatisfao com os abusos dos planos de sade, atribudos
falta de regulamentao governamental.

A insero do Ministrio da Sade (MS) nesse debate s vai acontecer na segunda


metade da dcada, pois at ento demonstrava somente a preocupao com o
ressarcimento ao SUS como forma de obteno de recursos e melhoria da gesto do
sistema pblico251. Essa demora traduz o isolamento do Ministrio em relao aos
planos de sade, que no eram objeto explcito das polticas de sade, essas at ento
vistas apenas da perspectiva da construo do SUS formalmente universal enquanto
direito. A incorporao do Ministrio da Sade se fez inicialmente pela constituio de
uma comisso, em 1995, para estudar o assunto, a qual incorporou representantes dos
diversos segmentos interessados, como SUSEP, ABRAMGE, CIEFAS, ABRASPE e
UNIMED, alm da participao da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS). Ao
se introduzir no debate, o MS passou a reivindicar a fiscalizao da assistncia sade
suplementar nos aspectos referentes sade e sua incluso no CNSP, embora em um
primeiro momento endossasse a idia de que esse conselho deveria ser o principal locus
regulador, posio que seria reformulada posteriormente. Dessa discusso no mbito do
MS foi produzido um projeto de regulamentao, encaminhado ao Conselho Nacional
de Sade (CNS), formal