Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 3 Parte

Captulo II

Instr umental cirr

Instrumental gico
cirrgico
Surgical instrumentation

Takachi Moriya1, Yvone A Morais V de Andrade Vicente2, Maria de Ftima G Sorita Tazima2

RESUMO
Para a execuo de cada uma das etapas do procedimento cirrgico utilizam-se instrumentos distintos
e so necessrios ordem e mtodo para permitir ao cirurgio executar o procedimento com preciso e
rapidez. Para isso, o instrumental cirrgico deve ser listado e preparado com antecedncia, de acordo
com o tipo de cirurgia a ser realizada e preferncia do cirurgio.

Palavras-chave: Instrumentos Cirrgicos. Material Cirrgico. Tcnica Cirrgica. Procedimentos Cirrgi-

cos Operatrios.

O procedimento cirrgico se realiza atravs de finitivamente, o sangramento dos vasos seccionados

trs operaes fundamentais: a direse dos tecidos, a
hemostasia dos vasos sangrantes e a sntese que pos-
sibilita a cicatrizao por primeira inteno. Para a
execuo de cada uma destas etapas utilizam-se ins-
trumentos distintos e necessita-se de ordem e mtodo
para permitir ao cirurgio executar o procedimento com
preciso e rapidez. Por isso o instrumental cirrgico
deve ser listado, preparado com antecedncia, de acor-
do com o tipo de cirurgia a ser realizada e da prefe-
rncia do cirurgio e, na sala cirrgica, devem ser dis-
postos ordenadamente sobre uma mesa, de maneira
padronizada, de acordo com as etapas da cirurgia.
A direse consiste na divulso dos tecidos e
permite a exposio dos rgos estruturas afetadas,
utilizando-se bisturis, tesouras e ruginas (Figura 1)
A hemostasia visa estancar, temporria ou de-
durante a direse, com pinas de Halsted, de Kelly, de
Crile, de Rochester e de Moyniham (Figura 2).
A sntese visa reconstruir e restituir a integrida-
de das estruturas, rgos e tecidos que foram opera-
dos usando-se porta agulhas, pinas anatmicas e dente
de rato, agulhas e fios cirrgicos (Figura 3).
Em quase todos os procedimentos, os instru-
mentos, para realizar tanto a direse, como tambm a
hemostasia e a sntese, so semelhantes, porm pro-
cedimentos especficos podem necessitar de instru-
mentos auxiliares, como em cirurgias urolgicas,
proctolgicas, cardacas, torcicas e neurolgicas, etc.
Os instrumentos auxiliares mais utilizados so os
afastadores de Farabeuf, de Doyen, de Gosset, de
Finocchietto, de Volkmann, pina de Backaus, de Allis,
de Kocher e de Mixter (Figura 4).

1. Docente. Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular. De- Correspondncia:

partamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.
de Ribeiro Preto da USP. Hospital das Clnicas da FMRP-USP - 9 andar
2. Docente. Disciplina de Cirurgia Peditrica. Departamento de Avenida Bandeirantes, 3900
Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Pre- 14048-900 - Ribeiro Preto/SP
to da USP.
Artigo recebido em 20/07/2010
Aprovado para publicao em 24/02/2011

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(1): 18-32

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(1): 18-32 Takachi Moriya T, Vicente YMVA, Tazima MFGS.
http://www.fmrp.usp.br/revista Instrumental cirrgico.

Figura 1. Material utilizado para direse: (1) bisturi, (2) tesoura de

Mayo curva, (3) tesoura de Mayo reta, (4) tesoura para fios, (5)
tesoura de Metzenbaum e (6) tesoura de Potts.
Figura 4: Material de exposio e preenso: (1) afastador de
Doyen, (2) afastador de Volkmann, (3) afastador de Farabeuf, (4)
afastador de Gosset, (5) afastador de Finocchietto, (6) pina de
Kocher e (7) pina de Backaus.

realizar uma laparotomia supra umbilical, executada

por um cirurgio destro, o instrumentador se posiciona
esquerda do paciente e dispem os instrumentos, na
mesa, como mostram as Figuras 5 e 6.

Instrumentos Instrumentos
auxiliares de sntese
Figura 2: Material de preenso e hemostasia: (1) pina de Kelly,
(2) pina de Halsted curva, (3) pina de Halsted reta, (4) pina de
Allis
Instrumentos Instrumentos
de hemostasia de direse

Instrumentador

Figura 5: Disposio do instrumental na mesa de cirurgia

Figura 3: Material de sntese: (1) porta agulhas de Mathiew, (2)

agulhas, (3) porta agulhas de Hegar, (4) pina dente de rato e (5)
pina anatmica.

Mesa Cirrgica

Pra a exposio dos instrumentos, dvide-se a

mesa utilizada em quatro quadrantes, para comportar
os instrumentos de direse, de sntese, de hemostasia Figura 6: Disposio dos instrumentos e da equipe cirrgica em
e os instrumentos auxiliares. Por exemplo, para se uma laparotomia supra-umbilical realizada por cirurgio destro.

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Esta disposio facilita a instrumentao, pois,
o procedimento cirrgico consiste de uma seqncia
padronizada de etapas e, portanto, pode-se acompa-
nhar com preciso o tempo cirrgico, executado pelo
cirurgio e escolher qual o quadrante da mesa a ser
abordado.
Sondas e drenos
A drenagem diagnstica tem objetivo medir o
volume, o ritmo de sada de lquidos e gases, a fim de
determinar a existncia e a permanncia de uma
afeco interna, como exemplo a drenagem da cavi-
dade pleural no caso de hemorragia interna onde po-
demos diagnosticar a existncia e a permanncia da
mesma e decidir por uma interveno cirrgica corre-
tiva.

b. Preventiva
Definio uma forma de drenagem das mais usadas,
A drenagem cirrgica a tcnica para remo- sendo feita sempre em cirurgias onde haja ou se sus-
ver colees lquidas ou gasosas de uma cavidade peita de infeco, quando os lquidos que se formam
serosa, feria ou abscesso por meio de simples abertu- no local ou o estado geral do paciente, como cirurgia
ra ou atravs de colocao de dreno ou qualquer com de pncreas com abscessos localizados.
que se assegura a sada dos fluidos, atravs da pele
ou mucosas. uma tcnica invasiva e cruenta. c. Curativa
A drenagem curativa tem o objetivo de eliminar
Classificao o lquido residual enclausurado, habitualmente pus,
A drenagem pode ser classificada sob vrios permitindo que o organismo promova a recuperao
aspectos: daquela regio atingida evitando assim a dissemina-
o do processo. Por exemplo, a drenagem de abs-
Finalidade: cesso subfrnico.
a. Diagnstica
A drenagem diagnstica tem objetivo medir o Mecanismo
volume, o ritmo de sada de lquidos e gases, a fim de O lquido preso dentro de cavidades orgnicas,
determinar a existncia e a permanncia de uma com aumento progressivo do seu volume, pode drenar
afeco interna, como exemplo a drenagem da cavi- espontaneamente para outras regies ou para o exte-
dade pleural no caso de hemorragia interna onde po- rior do organismo, por aumento da presso do lquido
demos diagnosticar a existncia e a permanncia da ou por necrose tecidual. A drenagem cirrgica feita
mesma e decidir por uma interveno. quando o processo no responde ao tratamento
medicamentosos (antibiticos) ou quando atingir gran-
Finalidade diagnstica des propores.
preventiva
curativa Manuteno
Mecanismo expontnea A drenagem simples quando o lquido elimi-
cirrgica nado livre e espontaneamente pelo orifcio de drena-
Manuteno simples gem e por aspirao necessrio aplicar uma pres-
com aspirao so negativa contnua ou intermitente no dreno, a fim
Local abdominal de forar e facilitar a sada da secreo.
torcico Local
cervical, etc
Classifica-se em funo da regio anatmica
Plano superficial
do corpo humano a ser drenada: cerebral, cervical,
profundo
torcica, abdominal etc. A drenagem de cada regio
Material tubo semi-rgido anatmica exige materiais e tcnicas especficas.
lmina flexvel
tubo rgido (trocarte) Plano
Durao curta As drenagens podem ser superficiais e ou pro-
prolongada fundas.

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Material 2. Dreno tubular laminado

Os tubos semi-rgidos de plstico ou de borra-
cha podem ser usados em cavidades orgnicas (espa-
o pleural) e em canalculos orgnicos como vias
biliares. As lminas flexveis de borracha e drenos de
penrose esto indicadas para a drenagem de regies 3. Sonda de Malecot - utilizada em gastrostomia
menores e com pequena produo de lquidos, como
em drenagem superficial de parede abdominal.
Durao
Ela pode ser de curta durao, como a retirada
de liquido asctico, ou prolongada por dias como no 4. Dreno T de Kehr - utilizada para drenagem de vias
caso da drenagem de vias biliares ou da cavidade biliares
pleural.

Tcnicas de drenagem
A drenagem deve obedecer a certos princpios
para facilitar o escoamento e evitar complicaes
como obstruo ou contaminao de outros setores:
1. Colocar o dreno em posio de maior declive para 5. Dreno de Penrose
lquidos
2. Colocar o dreno em posio de maior aclive para
o ar
3. O ponto de penetrao para acesso ao local deve
ficar o mais prximo possvel deste 6. Dreno de Penrose com gaze no seu interior
4. O dreno deve ser sempre colocado fora da inci-
so primria
5. O dreno deve ser adequado ao tipo e ao volume
do material a ser eliminado
6. O dreno deve ficar em posio a mais confortvel 7. Sonda retal
possvel ao paciente
7. O orifcio de passagem do dreno deve ser de di-
menso proporcional ao mesmo
8. O dreno deve sempre ser adequadamente fixado 8. Sonda de Nelaton
pele
9. A drenagem regra geral nas cirurgias de trax
10. A drenagem exceo nas cirurgias abdominais 9. Sonda de Fouchet - utilizada para lavagem esofgica
(exemplos: cirurgia das vias biliares extra-hepti- ou lavagem intestinal por sifonagem
cas, cirurgias do pncreas, colees purulentas em
espaos teciduais)
Principais tipos de drenos:
Os drenos podem ser de qualquer material como
um tubo, gaze, desde que assegure a sada das secre-
es.
1. Dreno tubular multi-perfurado

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10. Sonda de Foley: A ponta

proximal arredondada e tem
um balo que inflado com
soluo estril de gua desti-
lada ou soro fisiolgico, tem
dupla ou tripla luz, sendo uma
para injetar lquido dentro do
balo, a outra para drenar a
urina e a de trs vias tem uma
terceira luz para introduzir al-
guma soluo na bexiga. Na
Sondas Foley de 2 vias.
ponta distal tem duas ou trs
pontas, sendo uma a que insu-
fla o balo, a outra drena urina
e nas de trs vias , uma que
injeta soluo.

11. Sonda de Levine ou sonda Sonda de Foley 3 vias.

nasogstrica. A sonda intro-
duzida pela narina e posicionada no estmago. Tc- 13. Sonda oro-traqueal de Rusch.
nica: deve se medir a distncia entre a ponta do
nariz e o lbulo da orelha do paciente e deste at o
apndice xifide, para medir o comprimento da son-
da a ser introduzida, com a finalidade de lavar o
estomago, fazer aspirao de secrees e sangue
coletado e para alimentao artificial.

14. Sonda orotraqueal de entubao seletiva de

brnquios de Carlens

12. Sonda de Sangsteik Blackmore - um tipo de son-

da utilizada no controle da hemorragia causada por
varizes esofgicas. Possue dois bales, sendo um
que aps insuflado se ancora no estmago e outro
posicionado no esfago comprimindo suas pare- 15. Sonda oro-traqueal de entubao seletiva de
des. brnquios de Robert Shaw

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16. Sonda de aspirao 3- borracha (ltex ou silicone): sonda de Malecot,

nelaton, dreno de penrose, dreno T de Kehr.
4- outros: gase, fios.

Fios cirrgicos e ns
Os fios cirrgicos, durante a sntese, fixam ou
contm as estruturas orgnicas divulsionadas ou cor-
tadas, na direse. Para isso, utilizam-se agulhas, adap-
tadas e desenhadas de acordo com as caractersticas,
tanto dos tecidos a serem suturados, como dos fios
17. Sonda naso-entrica - introduz-se pelo nariz e escolhidos.
posiciona-se no intestino delgado e serve para ali- Um fio ideal deve ter, baixo custo, grande re-
mentao enteral. sistncia trao e toro, ausncia de reao teci-
dual, calibre fino e regular, esterilizao fcil e tam-
bm ser mole, flexvel, pouco elstico e resistente
esterilizao.
Pode-se classificar os fios em mono e multifila-
mentares, quanto ao nmero de filamentos dos quais
so feitos. Os multi-filamentares dividem-se em tor-
cidos, tranados e tranados com revestimento.
Quanto ao material confeccionado, eles se clas-
sificam em absorvveis e inabsorvveis. Os absorv-
veis podem ser de origem animal, como o catgut sim-
ples ou ento de origem vegetal. Os fios de origem
18. Trocartes vegetal podem se revestidos, como o polyvicril ou sem
revestimento, como o dexon e o vicryl. Os inabsorvveis
tambm podem ter origem animal como a seda tran-
ada, ou vegetal como o algodo, ou ento de origem
sinttica como o mononylon, prolene e mersilene. Exis-
tem tambm os fios metlicos, de ao inoxidvel, como
o aciflex.
trocarte universal trocarte de Ochsner Os fios cirrgicos so vendidos de acordo com
um comprimento padro, de 45 a 140 cm, e cada fa-
bricante, para cada fio identifica, na embalagem, as
Classificao de drenos e sondas especificaes do fio que ela contm, tais como o
material de que feito, comprimento, se est acoplado
a uma agulha e que tipo de agulha contm.Os fios so
A- Quanto forma: comercializados j esterilizados e com data de valida-
1- Tubular de para sua utlizao.
a. rgido e metlico: trocater. As embalagens de fios cirrgicos podem con-
b. semi-rgido: Malecot, nelaton, retal, dreno de t- ter um nico fio ou vrios.
rax, dreno T de Kehr Os fios podem estar acoplados a uma agulha,
2- Laminar para facilitar seu uso. Neste caso, o calibre da agulha
a. simples: dreno de Penrose. deve ser semelhante ao calibre do fio. Existem fios
b. misto: dreno de Penrose com gaze com uma e com duas agulhas.
O calibre dos fios cirrgicos identificado pela
B- Quanto ao material confeccionado: quantidade de nmeros zero, 1-0; 2-0; 3-0; 4-0;.. etc.
1- plstico: dreno de trax, sonda nasogtrica, etc. Quanto maior o nmero de zeros menor o calibre do
2- metal: trocarte universal . fio, at 12-0, o de dimetro 0,001mm.

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Como o fio pode se comportar como corpo es-
tranho e prejudicar a cicatrizao, aconselhvel es-
colher o calibre do fio de acordo com a resistncia, o
tipo de estrutura a ser suturada e a tenso entre as
bordas da ferida..
A escolha do tipo de fio, se absorvvel ou
inabsorvivel, depende da resistncia e do tempo da
manuteno da sutura at a sua total cicatrizao.
Deve-se escolher um fio inabsorvvel, quando houver
a necessidade da manuteno de sua resistncia por
um perodo maior do que 2 a 3 semanas ou quando a
reao inflamatria deve ser a menor possvel.
A experincia, o conhecimento das estruturas
a serem operadas, da tcnica cirrgica e da biologia
da ferida e da cicatrizao, aliados ao bom senso, de-
terminam qual o melhor fio a ser utilizado.
Os quadros I e II mostram os tipos, a composi-
o, a origem e a resistncia tnsil.

Quadro I: Fios absorvveis

Fio Composio Origem Resistncia ~11

Categute simples Protena ~ COLAGENO Animal Torcido 1 dia= 100%

7 dias = 40%
14 dias = 5%

Categute cromado Protena - COLGENO Animal Torcido 1 dia= 100%

7 dias = 65%
14 dias = 40%
21 dias= 10%

Vicryl Poliglactina 910 Sinttico Tranado 1 dia= 100%

Glicolida 90% / Lactida 10% 14 dias = 65%
Cobertura de poliglactina 370 (50%) 21 dias = 30 / 40%
+ estearato de clcio (50%) 28 dias = 5 / 10%

Vicryi rpida absoro Poliglactina 910 Sinttico Tranado 1 dia= 100%

Glicolida 90% / Lactida 10% 3 dias = 81 %
Cobertura de poliglactina 370 (50%) 5 dias = 57%
+ estearato de clcio (50%) 7 dias = 53%
14 dias = 0%

PDS 11 polimerizao da DIOXANONA Sinttico Mono 1 dia= 100%

Monocryl Poliglecaprone 25 Sinttico Mono 1d = 100%

Glicolida 75% / Caprolactona 25% 7d = 50/60%
14d = 20/30%
21d = 0%

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Quadro II: Fios no absorvveis

Fio Composio Composio Origem Absoro

Polycot 70% filamentos de polister Sinttico 1 + Vegetal Torcido Permanece

+30% fibras longas de algodo encapsulado

Aciflex Ao Inox 316 L Mineral Mono Permanece

encapsulado

Mersilene Polister Sinttico Tranado Permanece

encapsulado

Mersilene 10-0 Polister Sinttico Mono Permanece

encapsulado

Ethibond Polister, com cobertura Sinttico Tranado Permanece

de polibutilato encapsulado

Ethibond com teflon Polister, com cobertura Sinttico Tranado Permanece

de polibutilato e teflon encapsulado

Prolene Polipropileno Sinttico Mono Permanece

encapsulado

Ns cirrgicos

O n em cirurgia assume um papel importante,

pois durante a sntese ou a hemostasia, as estruturas
so suturadas ou aproximadas, utilizando-se agulha e
fio e, depende do n, que fixa e estabiliza a sutura, o
sucesso da sua cicatrizao.
Os ns usados, em cirurgia, seguem os mes-
mos princpios de um n comum. Porm, durante o
procedimento cirrgico, muitas vezes o cirurgio atua
em um campo restrito, ou ento existe uma limitao
aos movimentos devido posio ou delicadeza das Figura 7: Princpio bsico de um n.
estruturas e, portanto houve a necessidade de adap-
tar-se a maneira de executar o n, com as necessida-
des especficas do cirurgio, permitindo padronizao
e segurana, para realizar qualquer procedimento ci- querda e sai pela direita. Neste detalhe se baseia a
rrgico. tcnica utilizada pelos cirurgies para realizar os ns.
Os ns consistem no cruzamento dos fios, for- A posio das mos e a escolha do dedo que
mando uma laada e na passagem de um dos fios atra- ir executar o n depende de como o fio deve fechar
vs dessa laada e, ento, com um fio de cada lado a laada. Ressalta-se que o n realizado sem se preo-
pode-se aproxim-los, fechando a laada (Figura 7). cupar com este detalhe pode se tranformar em uma
A diferena entre um n comum e um n utili- zona de fraqueza, com o risco de se romper durante o
zado em procedimento cirrgico a maneira como se procedimento cirrgico ou aps terminada a cirurgia
passa o fio atravs da laada. Notem, na fig 1 que o causando deiscncia da ferida operatria.
fio branco entra pela laada direita e sai esquerda Os ns podem ser realizados com uma ou duas
e que no prxima laada o fio brando entra pela es- passagens pela mesma laada. O com uma passagem

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apenas um n deslizante, pois pode-se reajustar a
tenso, mesmo depois de realizado. O n com duas
passagens pela laada, no desliza, e portanto utili-
zado quando no se deseja ou no pode haver afrou-
xamento do primeiro n. utilizado para aproximao
de estruturas sob tenso (Figura 8)
B
Figura 8: a) n comum, b) primeiro n com laada dupla e segundo
n com laada simples,c) os dois ns com laada dupla.
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Quando se realizam suturas contnuas, existe
uma peculiaridade na execuao do primeiro n, pois
ele no pode permanecer entre as bordas da ferida.
Portanto existe um n utilizado especificamen-
te para este fim, como apoio para a sutura, tanto no
seu incio como trmino e, como ele deslizante, pode
ser ajustado tenso da sutura (Figura 9).
Figura 9: n utilizado em suturas contnuas
Quando existe tenso entre as bordas da feri-
da, pode-se usar o n de sapateiro, segurando-se as
pontas do fio, no local onde se cruzam e passando o
fio por dentro da laada de cima para baixo, de ma-
neira semelhante ao n utilizado para amarrar os sa-
patos (Figura 10).
Figura 10: N de sapateiro
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Pode tambm ser utilizado, quando se depara
com a tenso aumentada entre as bordas da ferida, o
n de cirurgio. Na Figura 11 demontra-se o cruza-
mento do fio, a escolha de qual dedo ir pinar o fio e
a realizao da dupla laada, ao mesmo tempo, utili-
zando-se o dedo mdio no fio que est passando por
baixo dos fios cruzados e o dedo indicador para o de
cima.
Figura 11: n do cirurgio
Muitas vezes o cirurgio se v, em um determi-
nado momento, com um fio curto para dar o n. Neste
caso ele pode usar um instrumento halsted reto ou o
prprio porta agulhas para efetuar o n (Figura 12).
Figura 12: n com instrumento
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Um outro tipo de n, muito utilizado o n de
apoio das suturas contnuas, principalmente das sutu-
ras intradrmicas.
Conforme o demonstrado na Figura 13, obser-
va-se a realizao da laada, com o porta agulha e a
passagem do fio atravs dela, formando uma ponta
que pode ser amarrada mais uma vez, se necessrio.
Com esta laada, inicia-se a sutura contnua e
quando ela terminar repete-se o mesmo procedimen-
to, para formar uma nova laada.
Figura 13: n de apoio s suturas contnuas
Observando as figuras 14 e 15 nota-se o deta-
lhe da entrada no fio na laada e qual o dedo a ser
utilizado para realizar o n.
O primeiro passo consiste em cruzar os fios.
Este passo muito importante pois neste momento
observa-se como a laada ser formada e qual a posi-
o dos fios. De acordo com a figura 14, o fio branco
passa por cima do preto. Se o cirurgio quer usar a
mo esquerda, ele utilizar a palma da mo para abai-
xar o fio que se encontra abaixo (o preto) e assim
conseguir uma laada, como mostra a figura 14. A
seguir, com o dedo mdio o fio pinado, passado por
dentro da laada, de cima para baixo e, ento, com
um fio em cada mo fecha-se laada.
Na figura 15, observa-se, ao cruzar o fio, que
o fio preto est passando por cima do fio branco. Se o
cirurgio quer usar a mo esquerda, ele utilizar o dedo
indicador para levantar o fio que est paasando por
cima ( o fio branco) e assim conseguir uma laada. A
seguir, com o dedo indicador o fio pinado, passado
por dentro da laada, de baixo para cima e, ento,
com um fio em cada mo fecha-se laada.
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Suturas
As agulhas cirrgicas, utilizadas na sntese, pe-
netram e atravessam os tecidos e, assim, conduzem
os fios para os locais adequados. As agulhas, para
melhor conforto e praticidade so montadas na ponta
de um porta agulha, e na metade da agulha.
As agulhas, conforme o seu ngulo interno, po-
dem ser classificadas em curvas (ngulo interno de
180 graus), semi retas (ngulo interno menor que
180graus) e retas.
De acordo com a seco transversal da ponta,
as agulhas dividem-se em cilndricas, triangulares e
prismticas (Figura 16 e 17). Dependendo do tipo da
ponta, as agulhas so classificadas em traumticas,
com pontas triangular ou prismtica e traumtica quan-
do cilndricas.

Figura 14: Utilizao do dedo mdio.

Figura 16 : Tipos de agulhas de acordo com a seco transversal.

Figura 17: Agulhas traumticas e atraumticas.

As agulhas de sutura foram projetadas para

penetrar e transpassar os tecidos levando, atravs
destes, fios de sutura. Conforme a forma do corpo da
agulha e de sua ponta, diferentes tipos de leses sero
produzidos nos tecidos. Portanto a escolha da agulha
Figura 15: depende da estrutura a ser suturada.

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A realizao de sutura para o fechamento de
incises ou de ferimentos visa evitar infeco, obter
resultado esttico satisfatrio e promover cicatriza-
o da ferida com maior rapidez e segurana e, as-
sim, garantir o sucesso do ato operatrio.
Para se realizar uma sutura adequada faz-se
necessrio introduzir a agulha perpendicularmente
estrutura a ser suturada (Figura 18), a quantidade de
tecido englobada pela agulha deve ser semelhante em
ambas as bordas da ferida para assegurar uma apro-
ximao adequada; deve-se atentar para a espessura
do tecido a ser suturado, pois quanto mais espessa for,
mais grosso deve ser o fio e maior a quantidade de
tecido a ser englobada pela agulha.
Figura 18: (A) Forma correta: agulha penetrando perpendicular-
mente e a englobando a mesma quantidade de pele dos dois la-
dos. (B) Forma incorreta: ponto pouco profundo e conseqente
retrao da pele.
A tenso exercida pelo n no deve ser exces-
siva, pois pode causar necrose tecidual e mau resulta-
do esttico, devido a aumento do tecido cicatricial. Por
outro lado, se estiverem muito frouxos, deixam espa-
o para a formao de tecido de granulao entre as
bordas da ferida, acarretando cicatrizao por segun-
da inteno.
A presena de espao morto ao redor do n
causar deiscncia, infeco e aderncia (Figura 19) A
tenso ideal dos ns permite a passagem da ponta de
uma pina de Halsted sob o fio, com facilidade.
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Instrumental cirrgico.
Figura 19: Sutura em dois planos, um superficial e um profundo,
para evitar o espao morto.
Para um resultado ainda mais esttico, nas su-
turas de pele, deve se seguir as linhas de fora de
Kraissl. Estas linhas correspondem s reas de me-
nor tenso da superfcie corporal, quando da realiza-
o de incises e suturas da pele. A figura 20 corres-
ponde s linhas de Kraissl nas faces anterior e poste-
rior do homem.
Figura 20: Linhas de Kraissl na face anterior e na face posterior
do corpo humano.
A cicatrizao inadequada e a probabilidade
aumentada de ocorrer deiscncia, esto associadas a
uma srie de fatores: tenso excessiva das bordas da
ferida ou dos ns, retirada prematura dos pontos, defi-
cincias nutricionais, doenas degenerativas e do co-
lgeno, medicamentos, falha tcnica e presena de
infeco, cogulos, seroma, material sinttico. Outra
complicao so as cicatrizes hipertrficas e alargadas,
chamadas quelides, que ocorrem quando o paciente
apresenta defeito no mecanismo da cicatrizao.
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Realiza-se a sntese dos ferimentos atravs de

suturas, grampos metlicos e colas adesivas. As sutu-
ras podem ser realizadas com pontos simples, cont-
nuo e intradrmico. As suturas intradrmicas produ-
zem cicatrizes mais estticas e, tambm tem a vanta-
gem de no se retirar os pontos. As suturas podem
ser executadas em um ou mais planos, dependendo
da profundidade e espessura das estruturas a serem
suturadas.
Em geral, a agulha deve ser introduzida prxi-
ma s margens da ferida, assim como deve ocorrer
na sua sada, o que evita marcas permanentes sobre a
superfcie cutnea, em especial, no caso de retirada
tardia dos pontos.
Como opo de sutura cutnea que oferece bom Figura 22: Sutura com pontos separados verticais em U, conhecida
resultado esttico utilizam se, uitas vezes, os pontos como pontos de Donati.

simples separados (Figura 21) ressalta-se a entrada

da agulha em um ponto eqidistante da sada da agu-
lha at a borda da ferida. A distncia entre os pontos
acompanha a distncia entre a borda da pele e a en-
trada da agulha. Os ns amarrados sem tenso ex-
cessiva e dispostos lateralmente inciso, facilitam a
cicatrizao.

Figura 23: Sutura contnua em chuleio.

Figura 21: Tcnica de pontos simples separados.

Outro tipo de sutura bastante comum a de Figura 24: Sutura intradrmica.

pontos separados em U vertical (pontos de Donati),
que alm de aproximar as bordas da ferida, tambm
realizam a hemostasia de vasos sangrantes (Figura
22) - tcnica de fechamento "perto-longe".
A sutura contnua em chuleio muito utilizada
e pode ser intradrmica, quando os pontos so dados
na borda interna da ferida (Figura 23 e 24).
Os fios de sutura devem ser mantidos at que a
cicatrizao se efetue e possa manter as bordas da
ferida justapostas. Isto ocorre ao redor do stimo dia,
quando o paciente for hgido e quando se utiliza a tc-
nica cirrgica correta.

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Retirada dos fios de sutura cutnea
Os fios de sutura devem ser mantidos apenas
enquanto forem teis, no sendo lgica afixao de po operatrio ou incruenta quando feita sem previa
prazos para a retirada dos pontos. Como norma, deve
ser retirada o mais breve possvel, logo que a cicatriz
adquira resistncia. A experincia do cirurgio, no
entanto servir para decidir a poca oportuna. Os ele-
mentos que devem ser levados em conta para avalia-
o so:
a. aspecto da cicatrizao se est seca, sem edema
ou congesto;
b. local da ferida se tem tenses excessivas sobre a
cicatriz;
c. direo da cicatriz se obedece a linha de fora.
d. condies favorveis para a cicatrizao.
Hemostasia
A hemostasia tem por objetivo impedir ou coi-
bir a hemorragia durante o ato operatrio. Evita a per-
da excessiva de sangue, propicia uma cirurgia limpa
com melhores condies tcnicas, aumenta o rendi-
mento do trabalho e repercuti na durao do ato ope-
ratrio e na evoluo-recuperao ps-operatria, rria, de aplicao limitada, porm de indubitvel va-
evitando formao de hematomas no ps-operatrio,
infeco e deiscncia e conseqentemente
reoperaes desnecessrias.
Tipos de Hemostasia
A a hemostasia pode ser temporria ou definiti-
va, preventiva ou corretiva.
Temporria
executada no campo operatrio (cruenta) ou
distncia do mesmo (incruenta) e podem ser dos
seguintes tipos:
a- Pinamento
um mtodo cruento. A hemostasia poder se
tornar definitiva posteriormente por ligadura, cauteri-
zao ou angiotripsia. Em cirurgias de revasculariza-
o, utiliza-se rotineiramente pinas especficas, que
praticamente no lesam o endotlio vascular, pois so
atraumticas, e, portanto no provocam a trombose.
A hemostasia preventiva quando se faz ante-
cipadamente o pinamento do vaso a montante e a
jusante do local da seco vascular e ela se torna cor-
retiva quando o pinamento realizado aps a leso
vascular, quando j se instalou o sangramento.
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Instrumental cirrgico.
b- Compresso
Ela pode ser cruenta quando realizada no cam-
direse ou distancia do campo operatrio. Quando
distncia pressiona-se o trajeto do vaso, geralmente
com o dedo polegar contra uma superfcie ssea. No
campo operatrio a compresso pode ser efetuada pelo
pinamento digital com o polegar e dedo indicador.
c- Garroteamento
Geralmente um mtodo incruento. Pode ser
usada faixa de Smarch, manguito de presso etc. Tem
suas limitaes e contra-indicaes.
d- Ao farmacolgica
A hemostasia por ao farmacolgica local se
obtm por injeo de substncias, que causam vaso-
constrio e conseqentemente diminuem o sangra-
mento no local da cirurgia, ou por aplicao tpica.
Geralmente necessita de outro tipo de hemostasia com-
plementar para soluo do problema.
e- Parada circulatria com hipotermia
um mtodo sofisticado de hemostasia tempo-
lor. Consiste em colocar o paciente em extracorprea
para se evitar sangramento e em hipotermia para mi-
nimizar os danos da parada circulatria prolongada.
f- Ocluso endovascular
utilizado principalmente nas reintervenes
sobre artrias, para evitar pinamento externos em
condies adversas. O procedimento consiste na in-
troduo de um balo na luz da artria bloqueando o
fluxo de sangue.
Definitiva
Geralmente feita de modo cruento e inter-
rompe definitivamente a circulao do vaso sobre o
qual aplicada e pode ser:
a- Ligadura
a amarrao dos vasos com fios cirrgicos.
Pode ser preventiva ou corretiva.
b- Cauterizao
Promove a formao de um cogulo na extre-
midade sangrante com a aplicao de agentes fsicos
como calor, eletricidade ou substncias qumicas e est
sempre limitado ao calibre do vaso.
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c- Sutura
Certas suturas so feitas englobando vasos com
finalidade hemosttica. Exemplos: suturas totais de
anastomoses gastrointestinais e as suturas de leses
de grandes vasos.
e- Tamponamento
Realiza-se pela compresso de rea sangrante
com compressa ou gaze. medida excepcional a ser
adotada em hemorragia venosas ou capilares de su-
perfcie, quando outros recursos foram infrutferos.

d- Obturao
Aplica-se substancias exgenas para ocluir a
luz do vaso sangrante. Exemplo: cera ssea para he-
mostasia nos sangramentos sseos difusos.
f- Grampeamento
um tipo de hemostasia definitiva atravs do
uso de grampos metlicos - ao inoxidvel ou titnio -
muito empregada atualmente em cirurgias vdeo-en-
doscpicas.

ABSTRACT
Distinct instruments are employed during the accomplishment of each of the stages of a surgical proce-
dure. For the surgeon to perform the procedure accurately and efficiently, order and method are manda-
tory. To this end, surgical instruments should be listed and prepared well in advance, according to the
surgery type and the surgeon's preferences

Keywords: Surgical Instruments. Surgical Material. Surgical Technique. Surgical Procedures, Operative.

Bibliografia recomendada
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In: Cirino LMI: Manual de tcnica cirrgica para a graduao.
So Paulo: Sarvier; 2006. p.13.
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Tcnica cirrgica: bases anatmicas e fisiopatolgicas e tc-
nicas da cirurgia. 4 ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001. p.52-3.
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gica: bases anatmicas e fisiopatolgicas e tcnicas da ci-
rurgia. 4 ed. Rio de janeiro: Atheneu, 2001. p. 54-61.
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cirrgica: bases anatmicas e fisiopatolgicas e tcnicas da
cirurgia. 42 ed. Rio de janeiro: Atheneu, 2001. p. 62-6.
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In: Goffi FS. Tcnica cirrgica: bases anatmicas e fisiopato-
lgicas e tcnicas da cirurgia. Rio de janeiro: Atheneu, 2001.
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cas e tcnica cirrgica. Atheneu: 1978.
8. Magalhes HP. Tcnica cirrgica e cirurgia experimental. So
Paulo: Sarvier, 1993.

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