Slvia Portugal

Docente da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra

Investigadora do Centro de Estudos Sociais

Quem tem amigos tem sade:

O papel das redes sociais no acesso aos cuidados de sade1

Resumo: Partindo de uma discusso mais ampla sobre o papel das redes sociais na
produo de bem-estar, o presente texto analisa, especificamente, o acesso aos cuidados de
sade. Por um lado, descreve-se a morfologia das redes, dando especial ateno ao tipo de
laos activados e, sobretudo, distino entre laos fortes e laos fracos; por outro lado,
discute-se a articulao das redes sociais com as esferas do Estado e do mercado.
Esta anlise permite concluir pela importncia das redes sociais no acesso aos cuidados de
sade, revelando duas faces da mesma moeda: a fora das relaes informais e a
fragilidade da relao formal entre Estado e cidados. Os indivduos conseguem atravs
dos laos sociais aquilo que no conseguem atravs do vnculo de cidadania: servios
pblicos eficientes e de qualidade. As deficincias da proviso dos cuidados pblicos so
colmatadas pela eficcia das relaes informais. Esta concluso permite-nos corroborar
mais uma vez a tese de uma sociedade-providncia forte para um Estado-Providncia fraco;
no entanto, chama tambm a ateno, de novo, para a reproduo das desigualdades sociais
que este modelo implica.

1. Introduo
No contexto europeu, Portugal afigura-se como um dos pases em que a

institucionalizao dos direitos sociais e o apetrechamento do Estado com os instrumentos

necessrios ao exerccio de uma poltica social consequente ocorreram mais tardiamente e

de forma problemtica. A este facto no so estranhas duas circunstncias histricas que

marcaram a evoluo da sociedade portuguesa ao longo do sculo XX, sobretudo na sua

segunda metade: a persistncia de um regime ditatorial at entrada na dcada de 70, que

adiou a modernizao do aparelho administrativo e o estabelecimento dos direitos de

cidadania que entretanto se difundiam no resto da Europa; o carcter tardio do processo de

1
Comunicao apresentada ao Simpsio Famlia, Redes Sociais e Sade, Hamburgo, Instituto de
Sociologia da Universidade de Hamburgo, 7 e 8 de Abril de 2005

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 Quem tem amigos tem sade

desruralizao da sociedade portuguesa, isto , da sua industrializao, terciarizao e

urbanizao. O Estado Novo, governado durante quase meio sculo por Salazar, adoptou

um modelo de regulao social pouco permevel ao desenvolvimento de polticas sociais

consistentes. Apostou, antes, numa ideologia ruralista e familista, sustentada pela

persistncia da insero rural de grande parte da populao, que permitia a manuteno de

mecanismos de suporte social assentes na solidariedade familiar e comunitria e na

reproduo de baixos nveis de expectativas no que toca capacidade de consumo e

qualidade de vida (Hespanha, Ferreira e Portugal, 1997).

Apenas aps a instaurao do regime democrtico, em 1974, se desenvolveram os

primeiros programas sistemticos com vista construo de um Estado-Providncia, que

se reflectiram no crescimento das despesas pblicas em proteco social. No entanto, este

arranque era dado numa conjuntura internacional de crise econmica, precisamente quando

os Estados-Providncia mais desenvolvidos comeavam a confrontar-se com a necessidade

de adoptar posturas mais restritivas (Carreira, 1996).

Em consequncia, ao expansionismo que se fez sentir aps a mudana de regime,

seguiu-se uma fase de conteno de gastos, a partir de 1982, que impediu a aproximao de

Portugal aos modelos de produo de bem-estar de base estatal que caracterizavam grande

parte dos pases europeus (Mozzicafreddo, 1992). Ao baixo nvel de despesas do Estado no

domnio social, acrescentava-se ainda a fraca abrangncia e a relativa ineficcia das medidas

estatais. Em 1960, s 36% da populao potencialmente integrvel na dbil previdncia social

ento existente era por ela abrangida; este valor aumentaria para 78% em 1970 e 87% em 1990

(Carreira, 1996). A cobertura expandiu-se ao longo das ltimas dcadas. No entanto, esta

evoluo no impediu que largas franjas da populao, e em particular aqueles que se

encontravam nas margens do mercado de trabalho formal, se mantivessem relativamente

excludos da proteco social estatal. Como podemos verificar no Quadro 1, apesar de os

gastos sociais terem crescido ao longo das ltimas dcadas, o padro de distribuio continua

desequilibrado a favor das penses e deixa poucos recursos para polticas activas em termos de

emprego, habitao e excluso social (Andreotti et al., 2001: 46).

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Quadro 1
Estrutura das despesas sociais em 1997 (%)

EU (15) IT ES PT FR D UK SW

Doena 26.8 23.2 28.8 33.3 28.8 29.2 26.1 22.5

Invalidez 8.5 6.3 7.7 12.7 5.2 8 12.2 11.7

Velhice 39.5 53.6 41.9 35.3 37.5 40.6 35.3 37.3

Sobrevivncia 5.4 11.5 4.3 7.5 6.1 2.1 5.4 2.3

Famlia e menores 8.4 3.5 2 5.3 10 10.3 9.1 10.8

Desemprego 7.6 1.8 14.1 5 7.8 6.8 4 9.5

Habitao 2.3 0 0.3 0 3.3 0.6 7 2.7

Excluso social 1.4 0 0.8 0.9 1.3 2.5 0.8 3.2

% do PIB 28.2 25.9 21.4 22.5 30.8 29.9 26.8 33.7

Fonte: Andreotti et al., 2001: 45

Com base nestas e noutras caractersticas, diversos autores tm vindo a analisar o

sistema portugus como fazendo parte de um quarto tipo de modelo de welfare state.2

Maurizio Ferrera inclui Portugal (conjuntamente com a Itlia, Espanha e Grcia) num

modelo social do sul, que caracteriza por quatro traos fundamentais: 1) um sistema
altamente fragmentado e corporativista, onde coexiste uma proteco generosa para alguns

sectores da populao com a ausncia total para outros; 2) o estabelecimento de um

Sistema Nacional de Sade fundado sobre princpios universalistas; 3) uma baixa

penetrao do Estado na proteco social com uma complexa articulao entre actores e

instituies pblicas e privadas; 4) a persistncia do clientelismo no acesso proteco

social do Estado (Ferrera, 1996).

2
Por referncia ao j clssico modelo analtico de Esping-Andersen, que identifica trs modelos de
Estado-Providncia: o social democrata/universalista (que corresponde aos pases do Norte da Europa e
Sucia em particular), o conservador-catlico/corporativista (que inclui a Alemanha e tambm a ustria, a
Blgica, a Itlia e a Frana) e o liberal/residual (que inclui os Estados Unidos, Canad e Austrlia, assim
como o Reino Unido depois de Tatcher) (Esping-Andersen, 1990).

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 Quem tem amigos tem sade

As divergncias entre a realidade portuguesa e o modelo das sociedades capitalistas

avanadas levam Boaventura de Sousa Santos a caracterizar o Estado portugus como um

semi-Estado-Providncia (Santos, 1993: 46), cujo dfice providencial parcialmente

compensado pela actuao de uma sociedade rica em relaes de comunidade,

interconhecimento e entreajuda. Afirma o autor que em Portugal um Estado-Providncia

fraco coexiste com uma Sociedade-Providncia forte (Santos, 1993: 46). A

sociedade-providncia pode ser definida como uma configurao de redes de relaes de

interconhecimento, de reconhecimento mtuo e de entreajuda baseadas em laos de

parentesco e de vizinhana, atravs das quais pequenos grupos sociais trocam bens e

servios numa base no mercantil e com uma lgica de reciprocidade (Santos, 1993: 46).

O debate levantado pela crise do Estado-Providncia nas sociedades ocidentais

levou (re)descoberta desta Sociedade-Providncia, ou seja, ideia de que as redes

informais de solidariedade e, sobretudo a famlia, so um elemento importante no apoio

social e, portanto, a ter em conta quando se trata de discutir a produo total de bem-estar

numa sociedade. A questo fundamental perceber no apenas a contribuio da famlia

para o bem-estar social dos indivduos, mas tambm as relaes que existem entre

Sociedade-Providncia e Estado-Providncia, bem como as relaes entre

Estado-Providncia e mercado.

O trabalho que tenho desenvolvido corrobora estas teses acerca da especificidade

do modelo portugus de produo de bem-estar. O que identifico atravs da minha

investigao um modelo com uma complexa articulao entre as diferentes esferas de

proteco social, mas onde o informal, as redes sociais tm um papel fundamental na

proviso de recursos.

A pesquisa que estou a desenvolver de momento tem um mbito mais vasto do que

aquele que vos trago hoje aqui. O papel das redes sociais no acesso aos cuidados de sade

no o objecto central da minha pesquisa, mas enquadra-se num questionamento mais

vasto acerca do papel das redes no acesso a diferentes recursos, incluindo tambm o

emprego, a habitao, os bens materiais, a prestao de servios e cuidados.

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O trabalho emprico assenta em 60 entrevistas em profundidade realizadas a

homens e mulheres com idades entre os 25 e os 34 anos (intervalo que corresponde s

idades da formao da famlia e do primeiro filho em Portugal), que viviam em

conjugalidade, com ou sem filhos e inseridos no mercado de trabalho.

A pesquisa pretende conhecer o papel das redes, a sua morfologia e a sua

articulao com as outras esferas de produo de bem-estar. Procede-se a um desenho da

configurao das redes, na sua totalidade, e para cada recurso especfico. Na descrio das

redes so consideradas variveis como a dimenso, a densidade, a lateralizao, a

polarizao. D-se, ainda, especial ateno ao tipo de laos activados, sobretudo

distino entre laos fortes ou fracos, com base na definio de Granovetter (1973, 1982) e

de outros autores (Degenne e Fors, 1994): segundo Granovetter a fora dos laos

proporcional durao da relao (antiguidade da relao; tempo dispendido junto),

intensidade emocional, intimidade e aos servios recprocos. Degenne e Fors

acrescentam-lhe um outro critrio, que eu tambm utilizei: a multiplexidade, ou seja, a

pluralidade dos contedos de troca.

Apresento-vos, sinteticamente, duas das concluses:

1) A morfologia das redes, o tipo de laos activados, depende do recurso em jogo.

Para uns domnios a famlia essencial e recorre-se apenas aos laos fortes, para

outros domnios necessrio que a rede extravase as relaes familiares, e os laos

fracos revelam-se fulcrais. Por exemplo: no acesso habitao so accionados

apenas laos fortes, a rede centrada no parentesco restrito e tem uma orientao

claramente intergeracional no sentido ascendente; o mesmo acontece nos cuidados

aos dependentes (crianas e idosos), em que a rede fundamentalmente feminina;

no acesso ao emprego, a famlia (no s a restrita mas tambm a alargada) tem um

papel importante no primeiro emprego, mas ao longo da trajectria profissional os

laos fracos so preponderantes; nos cuidados de sade, como irei mostrar, os laos

fracos so tambm importantes. Ou seja, as redes configuram-se e reconfiguram-se

consoante o problema em jogo e o tipo de resposta que necessita.

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 Quem tem amigos tem sade

2) A centralidade das redes no acesso aos recursos. Esta centralidade clara nalguns

casos (por exemplo, no emprego, em que a via informal supera qualquer outra

forma de acesso quer no primeiro emprego, quer ao longo da trajectria), mas

revela-se tambm em domnios em que outras esferas de produo de bem-estar

parecem dominar (caso do mercado na habitao3 e do Estado na sade).

O que a pesquisa mostra o modo como as interaces entre as diferentes esferas

de aco social famlia, Estado, mercado, instituies so contactos realizados

no interior de redes pessoais de relaes sociais. Esta concluso tem dois corolrios: por

um lado, mostra a importncia que a configurao das redes dos indivduos tem na

satisfao das suas necessidades sociais; por outro lado, revela a persistente fragilidade do

vnculo de cidadania em Portugal, a precaridade da relao entre os cidados e o Estado. O

caso dos cuidados de sade um bom exemplo para ilustrar estas questes.

2. Cuidados de sade e redes sociais

A sade destaca-se das outras necessidades analisadas pelo peso que a proviso

estatal ocupa na satisfao das necessidades das famlias.4 Depois da revoluo de 1974,

Portugal implantou um Sistema Nacional de Sade (SNS) de carcter universal e gratuito,

que, apesar dos cortes que tem sofrido desde a dcada de 80, continua a fornecer servios

maioria da populao. Este sistema oferece cuidados primrios, atravs de uma rede de

Centros de Sade, mais prximos das populaes, e cuidados diferenciados, atravs dos

hospitais implantados em alguns centros urbanos.

As entrevistas mostram que, no acesso sade, a escolha entre os servios

oferecidos pelo Estado e pelo mercado a clivagem fundamental. Basicamente, a seleco

em torno das duas alternativas faz-se em funo de trs variveis: a proximidade

3
Portugal tem a terceira taxa mais alta da Europa de proprietrios de alojamento.
4
A sade no uma preocupao fulcral para os entrevistados; o acesso aos cuidados de sade est longe de
apresentar a centralidade que a habitao e o emprego ocupam em termos de recursos familiares. Sem dvida
devido idade e a condies socio-econmicas favorveis (Blaxter, 1990), a populao entrevistada , de um
modo geral, uma populao saudvel.

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geogrfica dos servios, nomeadamente a disponibilidade da oferta pblica, os nveis de

rendimento familiar e as caractersticas da rede relacional da famlia.

Relativamente proximidade dos servios e disponibilidade da oferta pblica, a

principal clivagem coloca-se entre as zonas urbanas e as zonas rurais desfavorecidas. Os

entrevistados que habitam em reas do interior rural queixam-se muito da deficiente

cobertura do sistema pblico, nomeadamente da disponibilidade de mdicos com um

carcter permanente. As pessoas so muito vezes obrigadas a recorrer aos servios

privados devido ausncia de uma oferta estatal com um mnimo de qualidade.

A opo pelo sector privado est, no entanto, condicionada pelos nveis de

rendimento familiar. Para as famlias de mais fracos recursos econmicos os servios

oferecidos no mercado no se constituem como alternativa ao sector estatal devido ao seu

elevado custo. A maioria dos consumidores exclusivos dos servios pblicos so pessoas

de rendimentos mais baixos que no tm capacidade econmica para entrar na esfera do

mercado.

Por ltimo, as caractersticas da rede relacional so tambm um dos factores

importantes para perceber as escolhas em termos de cuidados de sade. A opo por um

sistema de cuidados de sade pblico ou privado fortemente influenciada pelos laos que

compem a rede de relaes sociais da famlia. Como se ver de seguida, a natureza dos

laos tem impactos diferenciados nos dois sectores. Os laos fracos so mais eficazes no

sistema pblico do que no sistema privado, onde os laos fortes tm uma maior eficcia.

2.1. Os servios pblicos

Apesar da sade ser o recurso em que possvel detectar uma presena mais forte

do Estado, apenas 11 das 60 famlias inquiridas usam o sistema pblico como forma

exclusiva de aceder a servios de sade. Na opo pela exclusividade do Estado na

prestao de cuidados de sade possvel identificar dois modelos distintos: por um lado,

aqueles que utilizam o sistema pblico porque no tm capacidade econmica para entrar

no mercado e, por outro lado, aqueles que tm acesso aos servios do Estado atravs da sua

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 Quem tem amigos tem sade

rede social, o que lhes permite aceder a servios de qualidade sem custos econmicos, que

eventualmente at poderiam suportar.

Quando existe uma utilizao dos dois sistemas, pblico e privado, em simultneo, o

padro o recurso ao sistema pblico para resolver questes de rotina (constipaes, viroses

das crianas, prescrio de medicamentos que se tomam regularmente, etc.) e ao sistema

privado nas especialidades mdicas, cuja imagem, nos servios pblicos, bastante negativa,

quer pelos longos tempos de espera, quer pelas prticas profissionais dos mdicos.

A falta de confiana nos servios pblicos praticamente generalizada a todos os

entrevistados, utentes e no utentes. Sendo, como j se afirmou, uma populao que tem

um contacto reduzido com o sistema, esta avaliao prende-se bastante com as histrias

que se ouvem, expresso recorrente no discurso dos entrevistados. Uma das suas fontes

fundamentais de referncia so os pais e sogros. Dado que a gerao anterior utiliza com

mais frequncia os servios de sade, as entrevistas revelam que a sua avaliao

determinante nos juzos que os mais jovens fazem dos servios.

Outro elemento importante na avaliao negativa dos servios pblicos a

comparao estabelecida entre as prticas profissionais dos mdicos no sistema pblico e

no sistema privado. As histrias de comportamentos diferenciados do mesmo mdico nos

dois sistemas abundam, sublinhando-se sempre a prestao negativa nos servios pblicos.

A pequena histria de Rui Brito ilustra esta posio:

[] assim, eu no recorro muito porque s vezes estou doente e vou l para baixo uma
pessoa est uma hora, duas horas espera, ele chega l e tome l um comprimido para a
gripe, e pronto. E fica um ou dois dias em casa e j lhe passou. E acabo por no ir. Quando
estou com um problema, com uma dvida no corpo que me preocupe mais um bocadinho,
prefiro perder pronto se quer que lhe diga, dez contos, e ir a um mdico particular.
Porque tambm os da caixa, podem at ter eu tenho o caso que o meu mdico de
famlia que j fui h cinco, seis anos fiz um problema e estava l dentro do
consultrio um ou dois minutos se tanto, qual o problema?, ai no, pronto, podes-
te ir embora. E fui ao mesmo mdico a nvel particular, e foi uma diferena total, estive
quase uma hora dentro do consultrio, quis saber a minha vida de trs para a frente, de
frente para trs, foi impressionante.

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 Quem tem amigos tem sade

Tal como foi enunciado por Boaventura Sousa Santos (Santos, 1993), e

demonstrado por pesquisas empricas noutras reas (Hespanha et al., 2000), a relao dos

entrevistados com os servios pblicos de sade revela uma fraca interiorizao dos

direitos. O acesso ao sistema pblico no visto como uma forma de acesso a direitos de

cidadania garantidos pelo Estado, mas sim como uma espcie de favor que prestado a

quem no quer ou no pode aceder aos servios do mercado. As expectativas de obter uma

boa assistncia no sistema pblico so extremamente reduzidas, sendo sustentadas pela

ideia de que no se paga, -se mal servido. No se exigem servios de qualidade porque

eles esto excludos da relao mercantil que a garante partida. Existe, por parte dos

entrevistados, uma naturalizao da m prestao dos servios pblicos, explicada, por

um lado, pela gratuitidade ou pelo baixo preo dos servios, e, por outro lado, pela

ausncia de uma relao de cidadania. natural no se ser bem atendido porque a

representao que os entrevistados tm de si prprios face aos servios no a de um

cidado a aceder aos seus direitos mas a de um cliente a quem est a ser feito um favor.

Esta atitude explicar tambm, parcialmente, o modo como as pessoas activam os

seus laos sociais para poderem obter um servio de maior qualidade. Embora, para quem

os possui, os laos fortes, nomeadamente os laos familiares fortes, sejam fundamentais no

acesso aos cuidados de sade, estes funcionam margem do sistema. No interior dos

servios pblicos, os laos fracos so essenciais para conseguir afastar as deficincias do

sistema e garantir um acesso facilitado.

As entrevistas realizadas com profissionais que trabalham no Servio Nacional de

Sade permitem verificar o outro lado deste processo de activao de laos fracos. Os

entrevistados queixam-se do assdio de que so frequentemente alvo por parte de

desconhecidos, o que revela como neste domnio a fraqueza dos laos facilitadora da

sua activao. A entrevista com Afonso Salgueiro, mdico pediatra a trabalhar em

exclusividade no sistema pblico de sade, exemplar para analisar o modo como laos

fortes e fracos so activados no acesso aos cuidados de sade:

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 Quem tem amigos tem sade

E relativamente sade sendo mdico deve ter um panorama um pouco diferente das
pessoas que eu tenho entrevistado?
Sim, capaz de ser um bocado diferente...
Como que costuma fazer?
, um bocado diferente. Portanto, assim, por sorte ns no temos tido realmente
necessidade de grandes custos com a sade. Quando eu por alguma razo o que tambm
no tem sido nada frequente, eu, ou a minha mulher, precisamos de uma observao
mdica, sempre algum que eu conheo a quem telefono, olha ests de servio, no te
importas. O meu filho o ano passado teve uma bronco-pneumonia, tinha um anito na altura.
Ou parecia-me a mim que ele devia estar com uma broncopneumonia, e eu no gosto de ser
juiz em causa prpria, a menos que seja uma situao muito linear, nesse caso no vou
pedir opinies a ningum. Mas ele tinha febre alta prolongada, e eu no notava nada de
anormal, isto vai acabar por precisar de fazer uma radiografia, porque eu no consigo e
podia ter chegado ao hospital e dizer assim, pessoal, olha o meu filho, e no sei qu,
precisa de uma radiografia, e eles pediam, mas eu cheguei aqui e disse colega que eu
conheo, olha, o meu filho tem febre h cinco dias, eu no sei o que que ele tem, v, e
d-me tentamos no influenciar, no e portanto, em termos de sade no tenho
tido tambm nunca precisei, tirando os partos, as coisas do nascimento dos midos
nunca nenhum de ns teve que ser internado em nenhum stio, mentira, a minha filha
quando tinha nove meses teve uma infeco urinria, esteve internada cinco dias, mas
esteve internada no meio dos outros midos no hospital, na enfermaria de pediatria, com a
me ao p, portanto, no houve nenhuma nenhum privilgio particular, tirando isso h
coisas que nos facilitam a vida, no , o meu cunhado h uns dois ou trs anos atrs estava
com umas dores de cabea medonhas, vomitava, tinha sinais preocupantes e o mdico de
famlia l estava um bocado atarantado com aquilo, o que que faz, o que que no faz,
em Trs-os-Montes tm poucos recursos em termos de neurologias para disse, Rodrigo,
vens at c, chega c, vou s com ele ao hospital, peo colega de neurologia, ela v-o
acha que mais prudente fazer uma TAC, eu conheo as pessoas na Imacentro, chego, dou
uma telefonadela em dois dias ele fez trs dias, ele fez o percurso todo que de outra
maneira demorava para a duas ou trs semanas na melhor das hipteses, pronto, o meu
sogro quando adoeceu l com o cancro de estmago, tambm foi um bocado ns no
sabamos o que era, mas ele no andava bem, olhe, pegue venha c passar um fim de
semana que falo aqui com os colegas da gastroenterologia, faz a endoscopia diagnosticam e
vem o que que se passa, no caso dele coitado no serviu de nada, em todo o caso, mas,
enfim, no sei se no serviu, porque se doutra maneira ele se calhar andava a passear por
salas de espera, como acontece populao em geral e, pronto, em muitas circunstncias e

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 Quem tem amigos tem sade

nesse aspecto realmente no tenho grandes problemas, em casa temos tido muitos poucos
problemas de sade. J na famlia no tem sido muito bem assim, no , na questo de
famlia, no . O meu sogro aconteceu-lhe isso, isto foi em 94, que ele morreu, e depois foi
a minha irm, a minha irm mais nova, ia agora fazer trinta e quatro anos, que morreu h
um ano e meio atrs com um tumor, um tumor da pele, um melanoma, que ela j tinha
tirado h dez anos atrs aquilo, e ela tinha e era um sinalito, no ligou nenhuma, e que
dez anos depois aparece cheia de metastases no fgado, nos pulmes, por a fora, no
crebro, e em seis meses morreu. Apesar de no se ter podido fazer mais nada por ela,
houve muitas coisas em que foi importantssimo, quer dizer, primeira fase como que se
faz chegar esta pessoa dermatologia, saber se ela est eu pego no telefone, ligo
Mariana, que a Mariana Figueiredo, olha, o que que vocs dizem, a probabilidade de
sobreviver quase nula, mas a gente vai fazer o que puder, vem c, falas com o nosso
director de servio, dois dias depois j ela estava a fazer o incio da quimioterapia. Em
casa, na fase terminal, foi complicado, houve coisas que eu consegui, que no teria
conseguido de outra maneira, por exemplo, consegui ter os analgsicos para a parte
terminal, para lhe dar no fim, e coisas do gnero. E morreu l em casa, com o marido ao p,
e com a famlia toda ao p, a dar-lhe apoio. De outra maneira isto no teria sido possvel.
Se no aguenta estar em casa vai a um hospital, pronto, e em tudo isto eu acho que como
bvio o facto de ser mdico, eu s vezes at acho que quase injusto para o resto das
pessoas. Mas importante, no tenho problemas, porque se digo assim, passo ali na sala de
espera de urgncias esto ali pessoas quatro horas sentadas, e s vezes at so coisas que
podiam esperar quinze dias, pronto, podiam esperar, mas desagradvel uma criana estar
ali quatro horas, e eu penso assim, se chegar ali um colega meu com o filho eu fao-o estar
quatro horas sentado espera, no fao, a verdade esta. Eu acho que nesse aspecto no
sei se nas outras coisas tambm acontece assim, se calhar se eu chegar a um banco que
tenha l cinquenta pessoas para ser atendidas, e se aparecer l o cunhado de um tipo que
trabalha no banco, ele se calhar no vai p-lo espera, no, mas isso, mas um bocado
diferente na sade...
, de facto, sabe, das reas em que as pessoas se queixam mais.
Imagino que sim, no . Mas eu vejo at pois, exactamente, porque para pessoas amigas,
no , uns amigos meus tm trs filhas pequenitas e a irm da me, portanto, uma tia dos
midos pediatra, minha colega, tambm, e ela diz o que me safa, porque as midas
esto sempre adoentadas com gripes e porcarias, quando no est uma, est outra, est
sempre algum adoentado l em casa, ela diz se eu no tiver algum do gnero a quem
recorrer que me desenrasque as coisas assim na hora, no fazia mais nada seno consultas
marcaes, horrios, exames, e isto e aquilo, e muito complicado.

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 Quem tem amigos tem sade

Mas sem ser a famlia costumam recorrer muito a si, os seus amigos e conhecidos, para
poder ter vias facilitadas?
Sim. Algumas vezes. No muito frequente, no , mas j aconteceu com alguma
frequncia. Sei l, h um ano e meio atrs um amigo meu que faz parte l do clube onde eu
tambm estou, que ele tinha estado h pouco tempo, e conhecia-o muito pouco, tinha
conversado com ele duas ou trs vezes na vida se tanto, um tipo para a da minha idade,
tinha um beb h pouco tempo e telefonou-me para casa. Eu nem sabia que ele que tinha o
meu telefone, para pedir se eu arranjava maneira de o filho dele ser visto por um
cardiologista peditrico com alguma rapidez porque tinha um sopro, e no sei qu, quer
dizer, e eu, tudo bem, p, no h problema nenhum, eu falo l com o tipo, amanh
telefono-te e resolveu-se aquilo tudo em trs tempos. Mas de vez em quando assim at
um bocado frequente, com pessoas que eu quase no conheo, no . E, pronto, e s vezes
eu pelo menos tenho gosto em procurar fazer alguma coisa para ajudar as pessoas, mas
h pessoas que depois acho que perdem um bocado a noo do limite e h algumas pessoas
que so perfeitamente que a partir de certa altura acham que ns conseguimos fazer
qualquer coisa, qualquer coisa, tipo ento mas tu no conheces ningum, sei l, de otorrino,
ou que me opere o mido s amgdalas mais depressa, e eu digo, conheo pessoas de
otorrino mas eles tm listas de espera de dois anos, no tm onde operar, esto
carregadssimos de trabalho no posso l chegar e operem-me este. Ai no p, mas,
sei l, s vezes fico com a sensao que acham que m vontade. Mas aparecem
frequentemente pessoas assim, que no so da famlia, a precisar de uma ajuda em coisas
desse gnero, no todos os dias, nem nada que se parea, mas aparece.

Os cuidados primrios
As entrevistas revelam claramente as insuficincias da rede nacional de cuidados

primrios do Sistema Nacional de Sade. As infra-estruturas existem mas, em

determinadas zonas, faltam os profissionais de sade para assegurar o funcionamento dos

servios. Nas reas onde isto acontece as pessoas com recursos econmicos recorrem ao

sistema privado, enquanto para aqueles que no tm possibilidades de aceder esfera do

mercado lhes resta suportar as insuficincias da proviso estatal.

Mas as queixas relativamente ao funcionamento dos centros de sade no se

limitam s zonas com insuficincia de recursos humanos. O longo tempo de espera para

aceder a uma consulta uma acusao generalizada a todos os contextos de entrevista.

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 Quem tem amigos tem sade

Alis, este um problema apontado quer pelos utentes quer por aqueles que no utilizam o

sistema pblico. A demora no acesso s consultas uma das justificaes apresentadas

com mais frequncia por aqueles que no so utentes do sistema para recorrer ao sistema

privado em detrimento do pblico.

Apesar de todos os problemas, a penetrao do sistema pblico nesta rea da vida

das famlias notria. Apenas 2 dos 60 entrevistados no tm mdico de famlia atribudo

nos servios pblicos. Ambos possuem laos fortes com mdicos (familiares, num caso, e

amigos prximos, no outro) que lhes resolvem sempre os problemas sem nunca precisarem

de recorrer a outras formas de acesso aos servios de sade. De sublinhar, no entanto, que

em ambos os casos os mdicos prestam servio no sistema pblico e atravs dele que os

entrevistados so atendidos, embora por via informal.

No entanto, o facto de as famlias terem um mdico de famlia atribudo no quer

dizer que usufruam dos seus servios. possvel identificar quatro modelos de relao com

o mdico de famlia, sendo que o primeiro corresponde a uma ausncia de relao, ou seja,

o entrevistado tem mdico de famlia, mas apenas para preencher uma specie de

requisito legal para um dia se precisar e no tem qualquer contacto regular, ou mesmo

espordico, com o centro de sade. O segundo modelo corresponde a uma relao do tipo

administrativo: o mdico de famlia algum a quem a pessoa se dirige para prescrio de

medicamentos (que, por vezes, outro mdico j aconselhou no sistema privado), ou para

passar uma baixa. A representao do clnico que predomina neste modelo a de um

burocrata que cumpre funes administrativas. Um terceiro modelo, o mais comum junto

de quem usa em simultneo os sistemas pblico e privado, estabelece uma relao do tipo

profissional, mdico-paciente, selectiva, em funo do motivo pelo qual a pessoa procura

cuidados de sade. O mdico de famlia visto como algum que pode resolver apenas

problemas triviais como uma gripe ou uma dor ocasional. Como diz uma entrevistada, s

vamos ao mdico de famlia quando j sabemos o que temos. Finalmente, num quarto

modelo, que se encontra sobretudo junto dos utentes exclusivos do sistema pblico, o

mdico de famlia algum que acompanha de um modo sistemtico a sade dos

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 Quem tem amigos tem sade

diferentes membros da famlia, que muitas vezes acompanha o utente desde criana, e

conhece bem a histria familiar. Neste modelo, o clnico , muitas vezes, considerado um

amigo, algum a quem se pode recorrer sempre que preciso e em qualquer circunstncia.

Esta relao permite, por vezes, estabelecer um lao facilitado do acesso a outros domnios

dos servios pblicos de sade.

Em qualquer dos modelos estamos longe de uma representao tradicional do

mdico em que predominam a submisso, a deferncia e a empatia com os procedimentos

do profissional (Hespanha, 1987). Pelo contrrio, na populao entrevistada prevalece uma

imagem crtica do mdico de famlia. Para tal parece contribuir, mais do que as prticas

individualizadas dos profissionais, a sua insero num sistema bastante desvalorizado. A

relao desenvolvida com os mdicos de famlia , em geral, do tipo horizontal e

profissional, como Maria Jos Hespanha j detectava no seu estudo, junto das camadas

mais jovens e urbanizadas (1987).

Os cuidados diferenciados

no domnio dos cuidados diferenciados que as variveis que influenciam a opo

entre pblico e privado tm maior peso. Disponibilidade da oferta pblica, nveis de

rendimento familiar, e caractersticas da rede relacional da famlia operam aqui em

sentidos diversos.

Por um lado, em certas zonas do pas os servios pblicos, nesta rea, so ainda

mais deficitrios do que nos cuidados primrios. Nesses locais, a escassez da proviso

estatal obriga os utentes, quer a longas deslocaes, quer a longos tempos de espera que os

remete para a esfera privada. Por outro lado, mesmo onde a disponibilidade desses servios

maior, as queixas sobre a demora das consultas e a fraca qualidade dos servios

prevalecem. As acusaes ao sistema pblico relativamente aos cuidados diferenciados so

ainda mais generalizadas do que relativamente aos cuidados primrios. Apenas os baixos

rendimentos familiares ou a existncia de laos que permitam um acesso facilitado ao

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 Quem tem amigos tem sade

sistema mantm os indivduos exclusivamente no sistema pblico. Desde que tenham

rendimentos suficientes, a tendncia geral para procurar o sistema pblico para questes

de rotina e o sistema privado para as diversas especialidades clnicas. No entanto, esta procura

de servios de sade com melhores garantias de qualidade obriga muitas famlias a fazer

sacrifcios financeiros. Como afirma uma entrevistada vo-se os anis, ficam os dedos.

Como j foi referido, as caractersticas da rede relacional da famlia so

determinantes para usar o sistema pblico no domnio dos cuidados diferenciados. Se

existirem laos fortes que liguem a pessoa ao sistema, ela e a famlia podem usufruir de

servios de qualidade sem quaisquer custos. No entanto, embora a fora dos laos seja

sempre importante para aceder aos recursos de uma forma mais facilitada, a importncia

dos laos fracos no acesso aos cuidados diferenciados de sublinhar. Basta ter um

conhecimento superficial de algum que trabalhe no interior do sistema para se ter o acesso

franqueado e rodear os obstculos que em geral afastam as pessoas dos servios pblicos.

Quando h uma ligao informal com o sistema as queixas desaparecem e so

abundantemente referidas as qualidades dos profissionais e dos servios prestados.

Outro tipo de lao que permite penetrar no sistema pblico com garantias de um

atendimento de qualidade uma relao entre paciente e mdico estabelecida no mercado

dos servios de sade. Conhecer um mdico no sistema privado que trabalha tambm no

pblico permite usufruir das vantagens dos servios fornecidos pelo Estado sem ter que

suportar as suas deficincias. Neste aspecto, relevante observar como Csar Almeida

justifica a opo pelo sistema privado como uma forma de aceder ao sistema pblico:

Isto assim, a gente se tiver um mdico particular c por fora, e ele esteja no hospital,
tudo extremamente fcil depois no hospital, no ? A dificuldade se a gente vai ao
mdico directamente ao hospital e no tinha mdico c fora, no ? Eu vi, por exemplo, l,
uma ou duas situaes, quer dizer, que a mim me revoltava e no era nada comigo, no ,
mas, pronto quer dizer pronto aquela agressividade com as pessoas, o alheamento
completo, quer dizer, o tratamento no tem nada a ver, no , o tratamento no tem nada a
ver, quase uma obrigao ter-se mdico particular, no ? Penso eu.

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 Quem tem amigos tem sade

possvel concluir que a opo pelo Estado ou pelo mercado na rea dos cuidados

diferenciados grandemente devedora da configurao da rede relacional da famlia, da

sua capacidade de activar laos, fortes ou fracos, de carcter social ou profissional, com

elementos que integram o sistema pblico de sade. Os laos informais iludem as

formalidades burocrticas, modificam a forma de prestao dos cuidados e quebram

barreiras entre sistema pblico e privado. Sendo a rede de relaes sociais fundamental no

acesso aos cuidados de sade, o sistema no pblico nem privado, como revela a

entrevista de Andr Pais:

Na rea da sade vocs costumam recorrer aos servios pblicos ou como tem
Sempre, alis os meus filhos todos nasceram sempre nas maternidades pblicas, nunca
privadas. Apesar de o meu sogro ser uma pessoa ligada at na ginecologia e tudo, mas
no.
Mesmo na gravidez?
Na gravidez no, na gravidez no, porque no precisvamos, na gravidez portanto, o meu
sogro como ginecologista, os primeiros tempos acompanha ele e depois foi A minha
mulher foi para obstetras associadas ao meu sogro, portanto, amigas, pessoas amigas,
portanto, no nos cobravam, portanto, no , s para dizer, nem era privado nem era
pblico...
E hoje em dia com a pediatria como que fazem, tambm tm amigos ou
Temos, temos um privilgio tambm a, ns temos tido muitos privilgios, no , como
pode ver. assim quando a minha filha mais velha, a mdica que por acaso estava ao
servio maternidade que era a pediatra de servio foi l ver, no , o beb, ver aquelas
coisas e criou-se uma grande empatia entre ela e a minha mulher, e a partir da ficaram
sempre falaram, quando samos da maternidade fomos ter com ela e fomos lhe pedir qual
era a morada dela, se ela tinha consultrio que gostvamos de continuar a contar com o
servio dela e ela disse que consultrio, mas que tambm dava na maternidade, no , que
trabalha l. E portanto, nesta primeira fase vocs venham aqui que eu atendo-vos, e tal,
numa de simpatia.

De sublinhar, ainda, que a activao dos laos da rede familiar com pessoas que

integram o sistema pblico de sade fundamental no s na definio das preferncias

dos utentes, mas tambm, e essencialmente, na avaliao que fazem dos servios pblicos.

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 Quem tem amigos tem sade

Os entrevistados que tm acesso ao sistema estatal por via informal so, em geral, to

efusivos nos seus elogios aos cuidados que lhes so prestados como o so os restantes nas

suas acusaes.

2.2. Os servios privados

Os servios privados so essencialmente procurados nas especialidades mdicas.

Algumas delas so quase na totalidade asseguradas pelo sistema privado, mesmo para

aqueles que so utentes mais frequentes do sistema pblico, como o caso da medicina

dentria, a oftalmologia ou a pediatria. As longas esperas, no caso das duas primeiras, so

o grande motivo para o recurso ao sector privado.

No caso da pediatria, os argumentos so diferentes. Se os adultos usam os servios

pblicos para a rotina e os privados para os casos excepcionais, no caso das crianas o

recurso ao sistema privado faz-se de uma forma sistemtica e para procedimentos de

rotina. Dos 49 entrevistados com filhos, 29 usavam servios privados de pediatria para

seguir o desenvolvimento dos filhos. Mesmo quando utilizam maioritariamente o sistema

pblico, as famlias optam pelo sistema privado na sade infantil. O forte investimento

emocional e material que estes casais fazem nos filhos tem nesta opo um dos seus

indicadores. O argumento com as crianas diferente o mais ouvido para justificar que

se procurem os cuidados peditricos privados em detrimento dos pblicos. Mesmo quando

os recursos econmicos so escassos, os pais no se importam de fazer sacrficios para que

as suas crianas possam usufruir daqueles que pensam ser os melhores cuidados de sade.

A avaliao dos cuidados prestados pelos servios privados , em geral, bastante

mais favorvel do que a relativa aos servios pblicos. A rapidez no atendimento , sem

dvida, o aspecto mais valorizado nos servios privados, enquanto as principais queixas se

prendem com os preos dos servios. As pessoas dirigem-se aos servios privados de sade

com uma atitude muito diferente da que assumem perante os servios pblicos. A aceitao

passiva da m qualidade no sector pblico, sustentada pela quase gratuitidade dos servios,

substituda, no sector privado, por uma atitude mais crtica e reivindicativa, sustentada

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 Quem tem amigos tem sade

pela relao mercantil. Apesar da avaliao das prestaes dos servios privados ser

essencialmente positiva, como j se referiu, os profissionais deste sector tambm no esto

isentos de crticas. Alguns entrevistados relatam histrias de diagnsticos errados e

exemplos de ms prticas clnicas. Acontecimentos tanto mais valorizados quanto as

expectativas face ao desempenho dos profissionais de sade na esfera privada mais

elevada.

Apesar do acesso aos servios privados de sade se fazer, sobretudo, com base

numa relao mercantil, as opes no se situam margem das redes sociais. A

interveno das redes de relaes sociais opera a dois nveis: no tipo de acesso ao sistema e

nas escolhas realizadas no interior do sistema.

Relativamente ao acesso ao sistema, os tipos de laos, fortes ou fracos, agem aqui

de uma forma distinta do acesso ao sector pblico. Um acesso privilegiado ao servios

privados s se consegue atravs de laos fortes. Apenas relaes prximas de parentesco

ou amizade conseguem, no sistema privado, aquilo que os laos fracos conseguem no

sistema pblico. A relao mercantil prevalece no sistema privado sobre qualquer lao que no

seja de grande proximidade, pelo que apenas os laos fortes de parentesco ou amizade

conseguem quebrar a fora do lucro. Os nicos a obter privilgios no sector privado, como seja

a gratuitidade dos servios (consultas, prescries, atendimento telefnico ou no domiclio),

so os entrevistados que tm familiares ou amigos prximos profissionais de sade.

No acesso ao sistema privado, os laos fracos so importantes sobretudo no

aconselhamento das vias a seguir e dos profissionais a contratar. As relaes familiares, de

amizade, de trabalho, de vizinhana e de conhecimento so fundamentais nas escolhas

realizadas no sector privado. Se, no sector pblico, a seleco do profissional de sade

feita pelo prprio sistema, no sector privado a liberdade de escolha muito ampla e , em

geral, condicionada pela rede social da famlia. A escolha de um mdico no sector privado

fortemente influenciada por conselhos e informaes de familiares, amigos, colegas,

vizinhos ou conhecidos, podendo muitas vezes assumir mesmo a forma de presso no

sentido da procura do sector privado ou de um determinado profissional.

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 Quem tem amigos tem sade

3. Consideraes finais
A anlise da morfologia da rede activada no acesso sade no revela uma

orientao preferencial clara, como se pode verificar para outros recursos. Tirando os

cuidados informais (de que no falei aqui), cuja satisfao nitidamente orientada para a

rede de parentesco, no acesso aos cuidados de sade, prestados pelo Estado ou pelo

mercado, os indivduos e a suas famlias accionam indiferentemente relaes familiares, de

amizade ou conhecimento. O que determina a activao do lao a posio do elemento da

rede no interior do sistema de sade. A importncia do estatuto dos intermedirios,

sublinhada nos estudos de Granovetter para o acesso ao emprego (Granovetter, 1973 e

1982; Degenne e Fors, 1994), revela-se tambm no acesso aos cuidados de sade.

Os elementos polarizadores das redes informais de acesso aos cuidados de sade

so os actores que fazem parte do sistema de sade, pblico ou privado. Numa famlia em

que exista algum com uma profisso relacionada com o sector, essa pessoa passa a ser o

elemento por quem passam todos os assuntos nesta rea: opinies, escolhas, caminhos a

seguir, consultas e teraputicas no caso de ser um mdico. Quanto mais forte for a posio

do elemento no interior do sistema, maior a sua capacidade de obter privilgios para quem

com ele se relaciona, por um lado, e, por outro, de influenciar e orientar essa pessoa

relativamente aos seus cuidados de sade.

Laos fortes e fracos tm um papel estruturante no acesso ao sistema de sade, mas

a sua eficcia distinta no sistema pblico e privado. Os laos fortes so igualmente

eficazes nos dois sistemas; os laos fracos apenas o so no sistema pblico. No sistema

privado, os laos fracos so usados essencialmente no aconselhamento.

Os laos fortes, familiares ou de amizade, permitem sempre um acesso mais

facilitado e de qualidade do que os laos fracos, no sistema pblico ou privado. Ter um

familiar ou amigo prximo que seja, por exemplo, mdico, gera nos entrevistados uma

sensao de despreocupao com os assuntos relativos sade, ao mesmo tempo que lhes

inspira uma sensao de confiana em caso de problema. Os laos fortes garantem que o

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 Quem tem amigos tem sade

indivduo poder sempre aspirar a um nvel de cuidados superiores ao padro mdio do

sistema.

No sistema pblico, no entanto, os laos fracos conseguem muitas das facilidades

obtidas pelos laos fortes. Uma acessibilidade mais fcil, menos tempo de espera, melhor

atendimento so expectativas criadas e correspondidas quando se accionam laos fracos no

interior do sector estatal. As entrevistas mostram como basta accionar um conhecimento

dentro do sistema para que ele se agilize e melhore a qualidade. A importncia dos laos

fracos no acesso aos servios pblicos revela algumas especificidades face sua utilizao

noutros domnios. Por um lado, embora predominem as cadeias curtas de relaes, as

cadeias longas so tambm utilizadas com igual eficcia. Por outro lado, a importncia do

estatuto do intermedirio aqui bastante relativizada. As entrevistas descrevem situaes

de acesso facilitado ao sistema hospitalar conseguidas atravs de pessoas sem grande poder

na hierarquia funcional, como por exemplo os funcionrios administrativos.

No sistema privado esta eficcia dos laos fracos perde-se. Aqui apenas os laos

fortes conseguem obter privilgios. O sistema de lucro no se compadece com

conhecimentos. Como j foi referido, o papel dos laos fracos relativamente ao sector

privado prende-se sobretudo com o aconselhamento e encaminhamento. A experincia, o

contacto, o conhecimento de algum, prximo ou distante em termos relacionais, podem

ser decisivos quer na simples opo pelo sistema privado, quer na escolha de um

determinado profissional no interior do sector privado. O caso dos pediatras talvez o mais

expressivo no universo das entrevistas. A necessidade de uma referncia informal parece

sobrepor-se a qualquer outro argumento que sustente a opo seguida. A totalidade das

escolhas de pediatras dos entrevistados foi realizada com base em conselhos de familiares,

amigos, colegas, vizinhos ou conhecidos.

Relativamente aco dos laos fracos h ainda um trao que vale a pena

sublinhar. O estabelecimento de laos fracos no interior do sistema privado,

nomeadamente a relao doente-mdico, permite obter garantias no acesso ao sistema

pblico quando o profissional de sade trabalha nos dois sistemas. Esse , alis, um dos

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 Quem tem amigos tem sade

motivos apontados para a opo pelo sistema privado na procura de cuidados de sade os

contactos com a classe mdica neste sistema permitem depois abrir as portas do sistema

pblico com garantias de qualidade e sem os custos monetrios do privado. A

promiscuidade entre os dois sectores, apontada como uma das caractersticas do sistema de

sade portugus, tem, pois, no funcionamento das redes sociais um dos seus principais

motores e, simultaneamente, pilar de sustentao.

A anlise do papel das redes sociais no acesso aos cuidados de sade revela duas

faces da mesma moeda: a fora das relaes informais e a fragilidade da relao formal

entre Estado e cidados. Os indivduos conseguem atravs dos laos sociais aquilo que no

conseguem atravs do vnculo de cidadania: servios pblicos eficientes e de qualidade. As

deficincias da proviso dos cuidados pblicos so colmatadas pela das relaes

informais.

Esta concluso permite-nos corroborar mais uma vez a tese de uma sociedade

providncia forte para um Estado-Providncia fraco; no entanto, chama tambm a ateno,

de novo, para a reproduo das desigualdades sociais que este modelo implica. A aco das

redes sociais funda-se nas obrigaes tecidas no interconhecimento. Deste modo, elas so

simultaneamente inclusivas e excludentes: protectoras para quem faz parte, mas

indiferentes para quem est fora. A proviso estatal de bem-estar, fundada sobre o

princpio da universalidade e da igualdade, pretende reduzir estas desigualdades. Quando

no cumpre o seu papel e abre o caminho aco das redes sociais, o Estado est ele

prprio a gerar desigualdades.

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 Quem tem amigos tem sade

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