UNIVERSIDADEPRESIDENTEANTNIOCARLOSUNIPAC

FACULDADEDEEDUCAOEESTUDOSSOCIAISDE
SOJOODELREI

CHIRLEYALEXANDRARODRIGUESMOREIRA

ERROSDEMEDICAO:ANLISESISTEMTICADALITERATURA
 SOJOODELREI
2008
CHIRLEYALEXANDRARODRIGUESMOREIRA

ERROSDEMEDICAO:ANLISESISTEMTICADALITERATURA

Monografia apresentada ao Curso de

BACHARELADO EM ENFERMAGEM da
FaculdadedeEducaoeEstudosSociaisde
SoJooDelReiUNIPACcomorequisito
parcialobtenodoTtulodeBacharelem
Enfermagem,sobaorientaodoProf.MsC.
IsabelCristinaAdoSchiavon
 SOJOODELREI
2008
CHIRLEYALEXANDRARODRIGUESMOREIRA

ERROSDEMEDICAO:ANLISESISTEMTICADALITERATURA

Monografia apresentada ao Curso de

BACHARELADO EM ENFERMAGEM da
FaculdadedeEducaoeEstudosSociaisde
SoJooDelReiUNIPACcomorequisito
parcialobtenodoTtulodeBacharelem
Enfermagem,sobaorientaodoProf.MSC.
IsabelCristinaAdoSchiavon

COMISSOEXAMINADORA
Prof.MsC.IsabelCristinaAdoSchiavon(Orientadora)
UniversidadePresidenteAntnioCarlosUNIPAC

Prof.EspecialistaGeorgesD.B.deBessas
UniversidadePresidenteAntnioCarlosUNIPAC

Prof.Dra.LdiaSantosSoares
UniversidadePresidenteAntnioCarlosUNIPAC
 DEDICATRIA

Aosmeuspais,MariaeAnanias,porsempre
confiarem na minha capacidade como
pessoa,epormeensinarem seralgum de
carter.Semeleseunochegariaataqui.
Aomeusobrinho Raul, que tem cuidado de
mim, mesmo no estando mais presente
entrens,masquemeensinouoqueamar.
Aos meus irmos: Crasso e Thasa por
sempre me apoiarem e dizerem que eu
chegarialongeealcanariameumaiorsonho
na Graduao em Enfermagem. Ao meu
(minha) sobrinho (a) e afilhado (a) queest
vindoporaquejamodemais.
AGRADECIMENTOS

A minha orientadora Prof. MsC. Isabel

CristinaAdoSchiavonpelaorientaonosomentenestetrabalho,masemtodoo
decorrerdaminhavidaacadmica,meproporcionandoamadurecimentopessoale
profissional, alm de sempre me apoiar e ser uma grande incentivadora durante
minhavidaacadmica.

A Prof. Dra. Slvia Helena de Bortoli

Cassiani e a Prof MsC. Aline Aparecida Silva Monzani, por todo incentivo e
dedicaoemmeatenderprontamentesanandoasdvidaspelasquaisasprocurei.

Avoc,CarolinaStadnik,pormemostrar
quem realmente sou, e baseado nisto vi o quo capazeu sou de realizar meus
sonhosedesejos,obrigadapormeensinartantascoisasmaravilhosasnavida,que
jamaisimagineivivenciar.

Aos meus amigos (as), Alessandra

Valria,AnaLuiza,CristinaAlves, CynthiaXavier,DiegoMayrink,aminhaquerida
amiga e professora MsC. Karina Cardoso, Lidiane Paula, Ligia Ferraz, Liliane
Uchas,NdiaMara,SauloLongati,VniaTrindade,nosmomentosemquemais
preciseivocsestavampresentesesempreestarocomigoondeeuestiver.
 Aosdocentes,queemtodoodecorrerda
graduao,pelapacinciaepelosensinamentosquejamaispoderoserretirados
demim,porserconhecimentoobemmaiorquetemosnavida.

Aos supervisores de estgios, que com grande acreditao confiaram na minha

capacidadedefazeromelhor,embeneficiodaquelesquemeforamconfiadoscomo
clientes.

Aos Funcionrios da UNIPAC, em

especialaKeilaReginadaSilvaeMariadoCarmodaSilva,quesempreforamto
gentisemmeauxiliareapoiaremtudooquepreciseiduranteagraduao.

Agradecer significa reverenciar o

comportamentoouaajudadepessoasquenociteiaqui,peloincentivo,carinhoe
amorsempredemonstradospormim,quediretaouindiretamentemeapoiaram.a
oportunidade de reconhecer aqueles que me ajudaram na caminhada e que a
tornarampossvelaminhaformaouniversitriadeummodooudeoutro.


"Adiferenaentreoremdioeovenenoa
dose".
(Paracelsus)

SUMRIO

COMISSOEXAMINADORA.......................................................................................3
LISTADEABREVIATURASESIGLAS........................................................................8
......................................................................................................................................9
RESUMO.......................................................................................................................9
ABSTRACT.................................................................................................................10
INTRODUO............................................................................................................12

1.ERROSDEMEDICAO.....................................................................................12
1.1.Tiposdeerrosdemedicao...........................................................................13
1.2.Causas.............................................................................................................15
2.CONSEQNCIASDOERRO...............................................................................18
2.1.Conseqnciasparaopaciente.......................................................................19
2.2.Conseqnciasparaoprofissional..................................................................20
2.3.ticajudicial.....................................................................................................22
2.4.ticaticaemoral............................................................................................23

3.COMUNICAOAPROPRIADADOSERROS....................................................25

CONSIDERAESFINAIS........................................................................................27

REFERNCIAS..........................................................................................................29

LISTADEABREVIATURASESIGLAS

NCCMERP National Coordinating Council For Medication Error Reporting And

Prevention

MEDLINEMedicalLiteratureAnalysisandRetrievalSystemOnline

LILACSLiteraturaLatinoAmericanaedoCaribeemCinciasdaSade
SCIELOScientificElectronicLibraryOnline

BIREMEBibliotecaRegionaldeMedicina

RESUMO

Falarsobreerrosdemedicaofalarsobreoerrarhumano.Oestudodoserros
humanos recente e abrange um amplo campo multidisciplinar, abarcando
conhecimentossobrepsicologiacognitiva,fatoreshumanos,trabalhosdegrupose
sociologia organizacional. Por outro lado, o erro de medicao consiste em uso
inadequadodomedicamento,podendosetornareventoevitvel.Taiserrospodem
estar relacionados prtica profissional, englobando diversas formas como
procedimentos, problemas com prescrio, rtulos, embalagens, nomes,
preparao, dispensao,distribuio, administrao, educao, monitoramento e
usodemedicamentos.Oserrosnamedicaorepresentamumatristerealidadeno
trabalhodosprofissionaisdesadecomsriasconseqnciasparapacientesepara
a organizao hospitalar, refletindo negativamente nos resultados institucionais
diante dos indicadores relevantes da qualidade da assistncia prestada aos
pacienteshospitalizados.Oestudobuscouinvestigarasdefiniessobreerrosde
medicaomaisusuais,almdefazerumlevantamentodoserrosrelatadoscom
maior freqncia e a forma efetiva de gerenciamento dessas ocorrncias. A
pesquisa foi qualitativa, descritiva e comparativa de anlise terica, por meio de
buscarealizadanasbasesdedadosMEDLINE,LILACS,SCIELO,BIREMEatravs
das palavraschave: medicamentos, administrao, erro de medicamentos.
Observouse que a problemtica maior para que o erro na administrao de
medicamentos acontea baseiase no sistema como um todo, no apenas no
profissional. Os resultados apontam para a necessidade da modificao das
condies de trabalho destes profissionais, dando lhes subsdios para que a
seguranasejaumaarmainibidoradoerrar.Notase,pelaanlisedaliteratura,que
aindaexisteumaescassezdepesquisasnoBrasil,nofornecendosubsdiospara
que se faam comparaes estatsticas entre as instituies, demonstrando a
necessidadedeestudosmaisapuradosnessesentido.

Palavras chave: erros de medicao, sistemas de medicao, administrao

hospitalar.

ABSTRACT
Talkingabouterrorsinmedicationistalkingabouthumanmistakes.Thestudyof
humanerrorsisrecentandcoversabroadmultidisciplinaryfield,coveringknowledge
about cognitive psychology, human factors, work groups and organizational
sociology.Moreover,the errorofmedication istomisuse ofmedication andmay
becomeapreventableevent.Sucherrorsmayberelatedtoprofessionalpractice,
encompassing various ways in procedures, problems with prescription, labels,
packaging, names, preparation, dispensing, distribution, administration, education,
monitoringanduseofdrugs.Theerrorsinmedicationrepresentasadrealityinthe
workofhealthprofessionalswithseriousconsequencesforpatientsandthehospital
organization,whichreflectednegativelyontheresultsfrontoftheindicatorsrelevant
institutional quality of care provided to patients hospitalized. The study aimed to
investigatethesettingsonmedicationerrors,moreusual,anddoasurveyoferrors
reported more frequently and effectively management of these occurrences. The
researchwasqualitative,descriptiveandcomparativeanalysisoftheoretical,through
asearchconductedinthefollowdatabasesMEDLINE,LILACS,SCIELO,BIREME
throughthekeywords:drugs,administration,medicationerrors.Ithasobservedthat
thebiggestproblemoftheerrorintheadministrationofmedicinescanbebasedon
thesystemasawhole,notonlyintraining.Theresultsindicatetheneedforchange
in working conditions for these workers, giving subsidies for them to ensure that
safetyisaninhibitortocommitanymistake.Byanalyzingtheliterature,thereisstilla
dearthofresearchinBrazil,notprovidingsubsidiestomakestatisticalcomparisons
between institutions, demonstrating the need for more studies established
accordingly.

Keywords:errorsinmedication,medicationsystem,hospitalmanagement
 INTRODUO

Desdeoingressonareadesade,percebemosarelevnciadotema
Erros de Medicaes, uma vez que a administrao de medicamentos
procedimentofundamentaleimprescindvelparaorestabelecimentodascondies
desadedocliente.Despertamosparaotemadesdenossoingressonagraduao,
portermospresenciadodiversoserrosnessesentido.
Porcontadisso,eporobservarmosqueestefatoemergecomoum
problemadeamplarelevncianecessitaseparasuaresoluoqueumaabrangente
discussosejadesencadeadaafimdequesebusquemsolueseficazesparasua
erradicao.
Em pesquisas bibliogrficas, observouse que no Brasil, o problema
aindanodespertaadevidaateno,vistoqueosdadosregionaisparasefazerum
estudocomparativosoescassos.
Notasequeamaiorpreocupaocomoserrosrelativaomissode
muitos profissionais, que por sofrerem ou temerem aes punitivas, geralmente
ocultamofato.Assim,tornasedifcilprecisaremnossopasporqueesteserros
ocorremecomoocorrem.
O objetivo desse trabalho discutir a importncia de se promover
aes efetivas para amenizar a problemtica dos erros de medicao em
enfermagem.
Administrarmedicamentosumafunodegranderesponsabilidade
do enfermeiro,sendo assimaimplantao de formasprticasqueminimizem os
errossoprimordiaisparaumresultadosatisfatrio,almdarealinteraoentrea
equipemultidisciplinar.
Falarsobreoerrarhumanocomplexo,jquetodossopassveis
deerros,agrandediferenaaformacomoseolhaparaoserros.Geralmente,em
umsistemaorganizado,oserrosserodosistema,resultantesdeumaseqnciade
falhasenoapenasdeumnicoindivduo.
O fator errar deve ser algo relevante para o aperfeioamento do
sistemaoqueconseqentementeirevitarrepeties.errneopensarquepara
melhorarosistemasejanecessriocastigarquemcometeuoerro,massimanalisar
oqueocasionou,paraqueesseerronoaconteanovamente.Eatravsdeuma
anlisebemdetalhadadoquepodetercausadooerro,traarmetasefetivasparaa
real extirpao de tais fatos. Assim, imperativo repensar e reformular a forma
culturaldasinstituiesutilizaremdebasescientficasfundamentadasemsegurana
tornandooprocedimentodeadministraodemedicamentosmaisseguro.
Talvez a problemtica maior para que o erro na administrao de
medicamentos acontea baseiase no sistema como um todo, no apenas no
profissional.Oquerealmenteprecisariaserfeitoseriaamodificaodascondies
detrabalhodestesprofissionais,dandolheselementosparaqueaseguranaseja
umaarmainibidoradoerrar.
notriofrenteaotemaexposto,queaindaexisteumaescassezde
pesquisasemnossopas,nodandosubsdiosparafazercomparaesestatsticas
entreasinstituies,demonstrandoanecessidadedeestudosmaisapuradosnesse
sentido.
Tornasedeextremaimportnciaqueasinstituiesrealmentetomem
conscincia que o erro s nos leva ao aprendizado e, conseqentemente, a
reformulaodosprocessosdeatuaoparaquenomaisaconteam.
Estetrabalhotemporfinalidadedarsubsdiossinstituiesdesade
eprofissionaisdeseconscientizaremdarealformadesereverteraproblemticade
errosdemedicao,masnecessriootrabalhoemconjuntoquebeneficiaro
profissional,ainstituioeocliente,quequemsofreasconseqnciasmaiores.
Assim,noCaptulo1abordaremososerrosdemedicao,discutindo
os conceitos, tipos e causas do problema, no captulo 2 analisaremos as
conseqnciasdoserrosparaopacienteeoprofissional,nocaptulo3falaremos
sobreacomunicaodoserros,ondeenfatizamosaimportnciadanotificaodas
falhas.
 1. ERROSDEMEDICAO

Os conceitos que envolvem os efeitos negativos encontrados na

utilizaodosmedicamentosapresentamaindaalgumaimprecisoquedificultano
somenteacomparaoentreosestudos,comotambmanotificaodoseventos
ocorridospelosprofissionaisquepresenciaramosfatos(ROSAetal,2003,p.336).
Uma das mais respeitadas instituies norteamericanas, a
(NCCMERP) National Coordinating Council For Medication Error Reporting And
Prevention, que rene vinte organizaes com representantes de instituies
governamentais, consumidores e profissionais de sade, apresenta a seguinte
definioparaerrodemedicao:

[...] qualquer evento evitvel que pode causar ou induzir ao uso

inapropriadodemedicamentoouprejudicar opacienteenquantoo
medicamentoestsobocontroledoprofissionaldesade,paciente
ou consumidor. Tais eventos podem estar relacionados prtica
profissional, produtos de cuidado de sade, procedimentos, e
sistemas, incluindo prescrio; comunicao; etiquetao,
embalagem e nomenclatura; aviamento; dispensao; distribuio;
administrao;educao;monitoramentoeuso.(NCCMERP,1998).

Todos os incidentes, problemas ou insucessos, inesperados ou

previsveis so denominadosacidentes com medicamentos. Neles esto inclusos
aqueles produzidos ou no por erro, conseqncia ou no de impercia,
imprudncia ou negligncia, que ocorrem durante o processo de utilizao dos
medicamentos(ROSAetal,2003,p.336).
 Assim, este conceito, embora no seja definitivo, engloba todo e
qualquerprocedimento,independentedecausarounodanoaopaciente,podendo
ser resumidos em eventos adversos com medicamentos. Estes se dividem em
reaesadversaseerrosdemedicao.
Reao adversa do medicamento pode ser definida como qualquer
efeitoprejudicialouindesejadoqueseapresenteapsaadministraodedosesde
medicamentos normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnstico ou
tratamento de uma enfermidade (ROSA et al, 2003, p. 336). Esta definio
demonstra um risco inerente ao uso de medicamentos quando so utilizados de
formaadequada,ouseja,elanopodeserevitada.
Enquanto o erro de medicao implica em uso inadequado do
medicamento,jqueconsisteemumeventoevitvelquedefatooupotencialmente
pode prejudicar o paciente. Tais erros podem estar relacionados prtica
profissional,englobandodiversasformastaiscomoprocedimentos,problemascom
prescrio, rtulos, embalagens, nomes, preparao, dispensao, distribuio,
administrao,educao,monitoramentoeusodemedicamentos,entreoutros.
Oestudodoserroshumanosrecente,abrangendoumamplocampo
multidisciplinar, abarcando conhecimentos sobre psicologia cognitiva, fatores
humanos,trabalhosdegruposesociologiaorganizacional.
Dessaforma,existeumgrandeatrasonestareadoconhecimentoe,
por conseqncia, na aplicao desse novo saber. O conhecimento atual sobre
erros de medicao ainda no fornece um panorama real da dinmica desses
eventosadversos,deformaqueadimensodessesepisdiosmaiordoquea
imaginada.
Acrescido a isto, evidente o aumento na utilizao de novas
tecnologiasdiagnsticaseteraputicasqueporumladomelhoraaqualidadede
vidadospacientes,poroutrotornaoprocessodeassistnciasadecadavezmais
complexo(ROSAetal,2003,p.335).
Carvalho etal (2000,p.322) acrescentaqueaindstriafarmacutica
apresentagrandeavanotecnolgicoqueocorredeformaextremamenteacelerada,
colocando no mercado um nmero incontvel de medicamento. Assim, a
administraodemedicamentosvemsetornandocadavezmaiscomplexa,exigindo
dos profissionais de sade uma atualizao continuada, alm de conhecimentos
multidisciplinaresemfarmacologia,anatomia,fisiologiaehabilidadestcnicas.

1.1.Tiposdeerrosdemedicao

A definio dos tipos de erro de medicao apresentase como

primeiropassoembuscadapreveno.Oconhecimentodasformasqueoserros
ocorrempossibilitaaformulaodeestratgiasqueimpeamqueoerroocorrade
fato.Padilha etal (2002,p.26)apresentamdefiniesdosmaiscomunserrosde
medicaopertinentescompreensodassuasformasdeclassificao.

Errodeprescrio:escolhainadequadadomedicamento,falhanaindicaode
dose;
Erros relativos ao preparo: identificao errnea da medicao; diluio ou
reconstituio incorreta ou inexata; falha ao agitar suspenses; diluio de
medicamentos que no podem ser diludos; mistura de medicamentos
incompatveis; embalagens e rtulos inadequados; medicamento incorretamente
manipulado;no conferncia dortulodo medicamento comaprescrio;leitura
erradadomedicamento;
Errodevia:administraopelaviaerradaouporoutraviaquenoaprescrita;
Erro de horrio: administrao do medicamento em horrio diferente do
predeterminado;
Errodeomisso:dosenoadministrada;
Erros devidos a tcnicas: administrao de dose com o uso de procedimento
tcnicoincorretooucomousodetcnicasimprprias;
Erros referentes administrao de medicamento no autorizado: doses
administradas ao paciente errado, administrao drogas de no prescritas,
administraodemedicamentoserrados,dosesforadosparmetroseprotocolos
clnicos;
 Erro de dosagem: administrao em dosagens diferentes das prescritas;
imprprias.

Em uma pesquisa realizada em quatro hospitais brasileiros em

diferentesregies,foramrelatadosdiversostiposde errosqueabrangeramalm
daqueles acima descritos, erros relacionados falha na comunicao,
desorganizao da unidade, solicitao, ao registro do medicamento e a
dispensaodomedicamento(MIASSOetal,2006,p.525).
Padilha et al (2002, p. 26) apresentam ainda classificaes
relacionadasaostiposdeerrocommedicao,ressaltandoquevriasoutrasso
encontradasnaliteratura,pormasduasabaixodescritassoconsideradasporelas
asmaisabrangentes.
Erro potencial: so os erros ocorridos em qualquer fase do processo de
administraodomedicamento,ouseja,prescrio,distribuioouadministrao
detectadaecorrigidaantesdaadministraoaopaciente.
Erroreal:soaquelesquetambmocorrememqualquerfasedoprocesso,ouseja,
prescrio, distribuio e preparo, porm no detectado previamente, sendo
administradoaopaciente.
Assim,seriaimportanteevitarambosostiposdeerrosdemedicao.
Oerropotencial,apesardenoproporcionarconseqnciasparaopaciente,pois
foi retificado antes que isto ocorresse, indica falhas, geralmente existentes na
instituioqueprecisamsercorrigidas paraevitarnovoseventosquevenhamase
tornarerroreal.

1.2.Causas

A definio das causas ou fatores de risco que aumentam a

probabilidadedeocorrnciadeerrosdemedicaoapresentasecomoumtpico
indispensvel, por fornecer informaes indispensveis para a elaborao de
soluesparaesteproblemaqueassombramprofissionaisepacientes.
Em uma pesquisa desenvolvida em quatro hospitais brasileiros em
Goinia, So Paulo, Ribeiro Preto e Recife, objetivando determinar os tipos,
causas,providnciasadministrativasesugestesarespeitodeerrosnamedicao,
foram entrevistados um total de cento e cinqenta duas pessoas. Dessas, vinte
cincoeramdohospitalA,vinteequatrodohospitalB,quarentadohospitalCe
sessentaeduasdohospitalD(MIASSO,2006,p.525).
Oprincipalfatorapresentadocomocausaparaoserrosdemedicao
a falta de ateno. Embora este fator seja por excelncia relacionada a um
problema individual, no ao sistema ou administrao, normalmente esto
associados falta de treinamento e pressa, muitas vezes os profissionais so
pressionados pela instituio a aumentar a produo, trabalhando de forma
acelerada.
Oexcessodetrabalhotambmapresentadocomofatorderisco,que
podeestarrelacionadooutracausaapresentadanoestudo,afaltadepessoal,
que,porconseqncia,aumentaovolumedetarefas,opesodacargahorria.O
excessodetrabalhopodesercausadopeloacmulodevriosempregos,ondeo
profissionalcumpreumaduplaoutriplajornadadetrabalhoquepromoveostress,a
fadigaeadesateno.
Afaltadepessoalfazcomqueoprofissionalseresponsabilizeporum
nmeroelevadodepacientesqueporsuavezpodemapresentarumgrandenmero
de medicaes, voltando anlise para o aumento do volume de atividades
realizadas.
Umadificuldadeencontradareferesediversidadedemedicamentos
existentes e suas identificaes. Alguns medicamentos apresentam nomes
parecidosquepodemserconfundidos,principalmentedevidocaligrafiadomdico.
Acontece, ainda, que alguns frascos e comprimidos so semelhantes podendo
causarconfusoetrocasperigosas.
Outrofator,nomenosimportante,encontradonapesquisareferese
s falhas na comunicao e na integrao dos setores entre os profissionais. A
comunicao pode estar relacionada prescrio do mdico que apresenta
caligrafiailegvelequenomomentodaadministraodomedicamentopodeno
estarpresenteparasolucionarpossveisdvidas.
Alm disso, diante da presso pela produtividade pode tornar os
nimos exaltados impedindo a comunicao entre profissionais, da prescrio,
dispensao e administrao do medicamento, podendo causar erros. Foram
identificadostambmproblemasdeadministraoeorganizaodosservios,bem
como,problemasrelativosestruturafsica,financeira,aosistemademedicao,
desorganizao de pessoas e unidades, problemas na gesto do pessoal e na
administraoeorganizaodosserviosdaunidade.
Esta pesquisa pde enumerar os principais fatores de risco que
possibilitamaocorrnciadoserrosdemedicao.Emboraasresponsabilidadese
punies sejam direcionadas em geral a um problema individual, foi possvel
verificarqueportrsdestetipodeerro,estotambmfalhasinstitucionais,sejacom
relao estrutura fsica, desorganizao ou administrao de pessoal, a
unidadedesadenopodeserisentadequalquerresponsabilidadeeprecisaestar
atentaparapreveniroserrosnaadministraodemedicamentos.

Carvalho et al (2000, p. 323) concordam com a pesquisa acima

descrita,enumerandoalgunsfatoresrelacionadosorganizaodotrabalho,como:

[...]oacmulodeatividades,recursoshumanosinsuficientesemal
qualificados, locais desprovidosdemateriais,aparelhos erecursos
financeiros; fatores ambientais, como planta fsica inadequada,
freqentesinterrupesdeoutrosprofissionaisduranteopreparoda
medicao pelo profissional de enfermagem, presena de rudos,
luminosidadesoalgunsquedevemserconsideradosnassituaes
deerrosnamedicao.

Portanto,osmesmosautoressugeremquequandohouverumerro,o
hospital precisa prontamente iniciar uma investigao completa, determinando e
documentandotodososdetalhesdeformaprecisadaocorrnciacomo:horrio,os
profissionaisenvolvidos,turno,tipodeerro,entreoutrosaspectos.
 Nomenosimportante,deveseavaliarospossveisriscosnasfases
anterioresexecuodoerroeoqueodesencadeou,afasedoprocessoemqueo
erro aconteceu e possveis falhas do sistema. A partir disto, tornase possvel
amenizar as conseqncias para o paciente e evitar que a culpa recaia
exclusivamentenoindivduoprofissional(CARVALHOetal,2000,p.323).
 2. CONSEQNCIASDOERRO

Aspesquisasdivulgamqueoserrosnamedicaoinfelizmenterepresentam
uma triste realidade no trabalho dos profissionais de sade, com srias
conseqncias para pacientes e para a organizao hospitalar, refletindo
negativamente nos resultados institucionais diante dos indicadores relevantes da
qualidadedaassistnciaprestadaaospacienteshospitalizados.
Tornouse comum a divulgao pela imprensa sobre erros na
medicao ocorridos em diversas situaes hospitalares, ambulatoriais e
domiciliares,funcionandocomoalertaparaqueasociedadetomeconhecimentode
queesseserrospodemocorrereprecisamserdebatidos(SILVAetal,2007,p.713).
Rosa et al (2003, p. 335) acrescentam que a mdia muitas vezes,
durante a cobertura dos casos desastrosos, revela detalhes assustadores que
acabam atraindo a ateno da populao para a busca por um culpado. Como
conseqncia,perdeseumaimportanteoportunidadedeaprendizadocomoevento
ocorrido.
Muitas vezes s detectado esse tipo de erro quando o paciente
apresentaasprimeirasconseqnciasclnicas,alertandooprofissionalparaofato
ocorrido j h algum tempo depois da administrao do medicamento. Seria
importanteaobservaoeanotaodoprocedimentoparaqueoerropudesseser
descobertodeformamaisgil,possibilitandooiniciodeprovidnciasqueminimizem
ouprevinamosefeitos(CARVALHOetal,2002,p.524).
um assunto de extrema importncia, pois vidas humanas so
perdidasoulimitadas.Almdisso,recursosfinanceiros,muitasvezesescassos,so
consumidosemdecorrnciadessasfalhasnoprocessodeusodosmedicamentos
(ROSAetal,2003,p.340).
2.1.Conseqnciasparaopaciente

Osmedicamentosadministradoserroneamentepodemounoafetar
ospacientesecomoconseqnciapodecausarprejuzo,comoreaesadversas,
leses temporrias, permanentes e at a morte do paciente, dependendo da
gravidadedoevento.Propeemsuapesquisarealizadaemumhospitaluniversitrio
paulista,ainvestigarasconseqnciasdoserrosdemedicao(CARVALHOetal,
2002,p.524).
Dequarentaeoitoerrosrelatadosavaliaramseasconseqnciaspara
opacientenasprimeiras24horaspsevento.Vinteeoitodelesnoapresentaram
nenhumareaonesteespaodetempo.Sofreramalteraodascondiesgerais
comoalteraodapele(edema,hematoma,hiperemialocal),alteraesdonvel
glicmico(hipoglicemia),darespirao(dispnia),dosrins(diminuiodadiuresee
aumento do edema) ou da rede venosa quinze pacientes. Sentiram dor trs
pacientes, um apresentou septicemia e um sofreu parada respiratria, sendo
encaminhadoimediatamenteparaosetordeemergncia.
Omesmoestudoapresentatambmasconseqnciastardiasparaos
pacientes.Foramanalisadostrezepacientes.Cincodelesevolurametiveramalta
emboascondiesgerais,trsevolurametiveramaltacompresenadeleses
(necrosetecidual,hematomaeabsorogstricadequimioterpico),trstiveram
hospitalizao prolongada (um absorveu parte do quimioterpico e dois com
hipoglicemia)eporfim,doisrelatosdebito(umporinfecogeneralizadaeoutro
poralteraesrenais).
As autoras da pesquisa ressaltam a importncia de comunicar e
documentar o erro de medicao, pois isto pode trazer benefcios ao paciente.
Assim,tornasepossvelamenizarosefeitoseimpedirconseqnciasmaisgraves.
 Acrescentamainda que a educao continuada e o treinamento em
administraodemedicamentosoindispensveisparaminimizaraocorrnciados
errosdemedicaoefacilitaraoprofissionalaperdadomedoemdocumentaro
evento,assumindoaparceladeresponsabilidadequelheconfere.

2.2.Conseqnciasparaoprofissional

Oserrosdemedicaofreqentementenosorelatadosdevidoao
medo das medidas administrativas que o profissional envolvido pode sofrer
dependendo da gravidade do erro cometido. Aproximadamente apenas 25% dos
errosdemedicaoocorridossorelatadospelosenfermeirosdevidoaomedodas
conseqnciaspunitivas(CARVALHOetal,2002,p.524).
Aculpapeloerroocorrido,geralmente,recaisobreoprofissionalque
executou a ao final do processo de administrar medicamentos, ou seja, o
profissionaldeenfermagem,desconsiderandoqueoprocessoseiniciaemoutros
setores. Dessa forma, a enfermagem responde por toda responsabilidade direta,
poisestnalinhafinaldosistema,cabendomedidasdisciplinaresquevodesde
umaorientaoatademisso.
O medo de punies, da demisso, o sentimento de culpa e as
preocupaes com a gravidade do erro podem levar os indivduos envolvidos a
subnotificaremoerro.
De acordo com a gravidade das leses causadas ao paciente,
definido o tipo de conseqncia para o profissional. As punies para os
profissionais consistem em processos judiciais por negligncia, imprudncia, m
prtica,almdeficarsobjulgamentodalegislaocivil,penaletica.
Assim, a conexo entre causa (ato)e dano imprescindvel para a
determinaodograudapenaeovalordasindenizaesemprocessosjurdicos,
noexcluindoapossibilidadedeenglobaraescivisepenais (CARVALHO etal,
2002,p.524).
Nomesmoestudosupracitado,emRibeiroPreto,foraminvestigadas
asconseqnciasparaosprofissionaisquecometeramoerrodemedicaoem
doismomentos,asaber,nasprimeiras24heasconseqnciastardias(CARVALHO
etal,2002,p.525).
Foram analisados quarenta e seis relatos de conseqncias nas
primeiras24hparaoprofissionaldeenfermagemqueforamagrupadasnacategoria
intervenes de enfermagem segundo a prescrio mdica. Estas consistem em
procedimentosparareverteroquadroapresentadopelopacienteapsoerro.

Estesprocedimentosadotadosforamaverificaodossinaisvitaisem
dezpacientes,ainterrupodainfusoendovenosaemsete,aadministraode
medicamentos extras por ordem mdica em seis, a troca da puno venosa em
quimioterapiaemquatro,solicitaodeexamesextrasemquatro,observaode
enfermagem quanto a sinais de hipoglicemia e do local de infiltrao de
quimioterapiaemtrs,procedimentosdedessensibilizaodolocaldeinfiltraode
quimioterapiaemdois,aplicaodegelonolocaldeinfiltraodequimioterapiaem
dois.
Houve um caso para cada um dos procedimentoslistadosa seguir:
irrigaodaveiacomsorofisiolgico,manutenoderepousonoleito,realizaode
lavagemgstrica,revisodogotejamentocomreprogramaodabombadeinfuso
endovenosa,oxigenoterapia,administraodelquidosviaoralcomacar,nova
prescrioeatendimentodeurgncia.
Estapesquisapdeconcluirqueasconseqnciasdoserrosparaos
profissionais de enfermagem nas primeiras 24 horas evidenciam claramente o
aumento do tempo dispendido pela equipe de enfermagem com a realizao de
intervenesextras,vislumbrandoareversodoquadro,devidoaoerrocometido.
Emrelaosconseqnciastardiasparaessesprofissionaisforam
agrupadasemcincocategorias,sendoaprimeiraaadvertnciaverbalrealizadapelo
enfermeirooupeladiretoriadeenfermagem,ondeestoincludosdezesseterelatos.
 Dozeprofissionaisreceberamumrelatrioseguidodeumaadvertncia
escrita,nomeadanotificaodaocorrnciapelasautoras.Recebeuorientaodo
enfermeiroonzefuncionrioseemoutrasquatroocorrncias,oenfermeirofezuma
advertncia por escrito. Em dois dos casos o profissional de enfermagem foi
demitido.
As autoras ressaltam que tais conseqncias reforam um carter
exclusivamentepunitivo,estimulandoassubnotificaesenovalorizandooregistro
doerro.Duranteaavaliaodoerroimprescindvelquesejamconsideradosno
somente os aspectos tcnicos, como tambm os fatores de risco que podem
desencadearoevento.

Osrelatriosdeerrosnaadministraodemedicamentosprecisamser
percebidoscomoumbancodedadosqueforneambasesparaodesenvolvimento
deaeseducacionaiseadministrativas(CARVALHOetal,2002,p.528).
Assim,estanfasepunioemcontraposioeducaonoauxilia
naprevenodoerro,massimnaocultaodofato,demodoqueoconhecimento
sobreoassuntotornasedeficitrio,incluindoasinformaesquantoafatoresde
riscoqueproporcionamasuaconstanterepetio.
Vale ressaltar que o enfermeiro, ao delegar a administrao de
medicamentos ao seu funcionrio no setor no o exime de responder pelo ato
judicial. A delegao de atribuir afazeres aos funcionrios, no o isenta da
responsabilidade,vistoqueoenfermeiroalioresponsvelportodaequalquer
atitude realizada pela sua equipe. A responsabilidade fica centrada tanto no
enfermeirocomotambmnoauxiliar/tcnicodeenfermagemqueseroexecutordo
procedimento.

2.3.ticajudicial

Oprofissionaldeenfermagemdesdeseuingressonaprofissosabe
comclarezaatravsdalegislaoconcernenteaoexercciodaenfermagem,que:
 [...] atravs do Decreto n. 94.406/87 que regulamenta a Lei n
7.498/86quedispesobreoexercciodaenfermagemedoutras
providncias,emseuartigo8,incumbeoenfermeiroprivativamente:
Organizao e direo dos servios de enfermagem e de suas
atividades tcnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses
servios.
Planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao
dosserviosdaassistnciadeenfermagem.
Noartigo11,explicitasequeoauxiliardeenfermagemexecutaas
atividades auxiliares, de nvel mdio, atribudas a equipe de
enfermagemcabendolhe:
No inciso III e na alnea "a", legalizando a ao de ministrar
medicamentos por via oral e parenteral, e unido ao artigo 13,
determina que esta atividade somente possa ser exercida sob
superviso,orientaoedireodoenfermeiro.(CORENMG,2003,
p.347).

Podemosconstataraolerosartigoscitados,quemesmooenfermeiro
delegando equipe as funes de cuidar do cliente, isto no o exime de sua
responsabilidade.
Alusivoresponsabilidadecivil,osprofissionaisdeenfermagemesto
ligados ao atual sistema de sade, um sistema de sade sucateado, o que
conseqentemente prejudica o adequado. Caso o profissional de enfermagem
respondaaumprocessojudicial,eleestarnecessariamentevinculadoaumaculpa
civilpreviamentecomprovada.
Oprocessocivilocorre,quandonaadministraodemedicamentos,
advenhaumerroporpartedaequipedeenfermagem,econseqentementeprejuzo
aocliente,sejanaomissoounaao.
Osprofissionaisdiretamenteligadosaotemaaquidescritodevemestar
realmenteconscientesdaextremaresponsabilidadeparaeliminarerros,poissero
passveisderesponderjudicialmenteporculpa,asaber:impercia(atoincompetente
porfaltadehabilidadetcnica,desconhecimentotcnico;faltadeconhecimentono
exerccio de sua profisso), negligncia (preguia, indolncia e descuido) ou
imprudncia(aosemcuidadonecessrio).
 Para que uma assistncia adequada ao cliente seja bem sucedida,
como j foi mencionado, importante a integrao real entre a equipe
multidisciplinar.

2.4.ticaticaemoral

Temoscomo princpio bsico, desde o ingresso na vida acadmica,

queaenfermagemligadaprofundamentequestoderespeitoedignidadepelo
serhumano.Assim,erraremsetratandodevidas,irrecupervel,porqueseoerro
cometidolevaroclienteabito,nosetemcomovoltaratrs.
No que falado sobre erros de medicamentos, tema central deste
trabalho,mascomoemtodososprocedimentosrealizadospelosprofissionaisde
enfermagem,devese terumaconscinciadeque nose devefazlo de forma
mecnica,queantesdissoestamosalilhedandocomumserhumano.
O procedimento de administrao de medicamentos de tamanha
responsabilidade e importncia, que no se podem deixar de lado os conceitos
ticosemorais,seroelesqueiroprotegeroujulgarosprofissionaisdesade.
SanchezVazquez(2002,p.24)recordaque:

Moral vem do latim mos ou mores, que significa costume ou

costumes,nosentidodeconjuntodenormasadquiridasporhbito.
Amoralserefereentoaocomportamentoadquiridooumododeser
conquistadopeloserhumano,enquantoticavemdogregoethos,
que significa analogamente modo de ser ou carter, enquanto
formadevidatambmadquiridaouconquistadapelohumano.

Porsermosserescomlivrearbtrio,estesdoistermoscitadosacima
serointerpretadosdeformavariada,massempremantendoamesmaessncia,
mesmosendotodosossereshumanosdiferentes.
Aopensarentosobreadefiniodoqueticaemoral,observado
queaaplicaonareadesadeficaaqumdodesejado,pois,trataroclientecom
ateno,amenizaraansiedadeeangstiadoambientehospitalaragircomticae
moral.Edevidoadiversificadosfatoresligadosaoprofissionalumagrandepartedo
quefoicitadoacimanoocorre.
Conseqncias pelo estresse com o acmulo de procedimentos a
fazer,sobrecargadefuneseatmesmonoenxergaroclienteholisticamentee
simcomoumapatologia,deixandodeladoofatorhumano.
Oprofissionalspassaraserticoquandotomarconscinciaexata
do que prima sua legislao e normas, e atuar conforme os princpios ali
preconizados,tendoaliberdadedediscordarouacatar,masresponsabilizandose
peranteoConselhoaelepertencenteeasociedade.
Mesmo ainda no se tendo a real conscincia e dimenso da
importncia, o que levar o profissional a uma tica e moral adequadas, a
conscientizaodoatendimentohumanizadoeholstico.

3. COMUNICAOAPROPRIADADOSERROS

A forma mais adequada para as notificaes de erros seria a

comunicaoenoaomisso,assimlevandomaiorqualidadenoatendimentoao
cliente. COHEN (1999) recomenda cinco pontos para se melhorar o sistema de
notificaesatravsdenotificaesespontneas:

Proteo:imunidadeparaconseqnciaspunitivas;
Prudncia:comunicarqualquereventosuspeito,paraposteriorverificaodesua
veracidade;
Preveno:assegurarmedidascorretivasaseremtomadasnosistema;
 Filantropia: o conhecimento de que o relato ir auxiliar na educao de outros
profissionaisepacientes;
Instrumento: mtodo de notificao dever ser pequeno, conter instruo, ser
simplesedefcilcompreensoparaopreenchimento.

A finalidade das notificaes dos erros cometidos para se saber

como,porqueequandosocometidos,tendoassimparmetrosparaquesejam
feitasascorreeseajustesnecessriosparaadiminuioeatmesmoextirpao
dosmesmos.
inegvelqueaadministraodemedicamentosumprocedimento
complexo requermuitaatenoe cuidado, eque ocorrendo erros pertinente a
comunicaoimediatadofatooenfermeiroparaquesefaaumaanliseminuciosa,
para que as condutas at ali utilizadas sejam revistas e alteradas, para no
ocorreremmais.
Oideal seria instituirmedidasprticas, preventivase efetivascomo:
implementarprotocolosparaosprocedimentos;fazerumarigorosaavaliaodos
procedimentos realizados; separar medicamentos com embalagens similares;
oferecer sempre que se houver necessidade cursos de capacitao, treinamento
paraosprofissionaisdesade;termaiorinteraoentreaequipemultidisciplinar,
pois estes profissionais trabalhando em conjunto e consenso evitar o errar, e
modificaraconcepodasinstituiesdesadedequeomelhoraserfeitono
punir o profissional, mas sim utilizar destes erros cometidos para a melhoria da
assistnciaeaperfeioamentodosprocedimentos.
Omitir, no cessar este problema que s vem crescendo com o
tempo, necessrio que, os profissionais que cometem esses erros sintamse
segurosemassumir,semsepreocuparemcomapunioaqueserosubmetidos.
J que o fato por si acarretar de certa forma humilhao perante os colegas,
desacreditao como profissional e situaes mais graves como demisso e
cassaodoregistroprofissional.
O erro faz parte das caractersticas que determinam o homem
enquantoserhumano,pormtornasenecessriooaprofundamentodosestudos
em que emergem os erros para identificar as falhas no sistema e no indivduo
possibilitandoasuacorreo.

CONSIDERAESFINAIS

Observouse que a problemtica maior para que o erro na

administraodemedicamentosaconteabaseiasenosistemacomoumtodo,no
apenasnoprofissional.Osresultadosapontamparaanecessidadedamodificao
dascondiesdetrabalhodestesprofissionais,dandolhessubsdiosparaquea
seguranasejaumaarmainibidoradoerrar.
 Comoperceptvelaindahsilncioemmuitasinstituiesdesade
sobreoserrosdemedicaocometidos,possvelafirmaristodevidoinexistncia
de notificaes e dados, pois os profissionais tm medo da punio que ser
aplicada.
Notase,pelaanlisedaliteratura,queaindaexisteumaescassezde
pesquisas em nosso pas, no fornecendo subsdios para que se faam
comparaes estatsticas entre as instituies, demonstrando a necessidade de
estudos mais apurados nesse sentido. E com a falta de dados, as medidas
adequadasenecessriasaseremimplantadasdificilmenteacontecero.
O sistema de sade no consegue ser aperfeioado de forma
apropriada,exatamenteporqueomaispertinenteaindaculparosprofissionaise
nodarprioridadeapromoodemelhoriasefetivasefuncionais.Oprimordialaser
feitocomqueoserrosdeixemdeficarnaomisso,esejamexpostosdeforma
construtivaparaaprevenoeextirpaodosmesmos.
Oenfermeirotemumpapelfundamentalparaamudanadestequadro,
taiscomo:
Melhorplanejamentodosetoraqualgerencia,modificandoassimascondiesde
trabalhodeseusfuncionrios;
Enxergaroserrosdemedicaocomoconseqnciasenocausas,fazendouma
anlisemultidisciplinar,poisosfatoresquedesencadeiamoserrossomultifatoriais;
Implementarprotocoloseformulriosparaasnotificaes,prescrioeletrnica;
Supervisionarosprocedimentosnaadministraodemedicamentos,paraauxiliar
ofuncionrioquantoapossveisdvidas,quepossamcausaroerrodemedicao;
Capacitarequipedefuncionrios,vistoqueexisteumagamademedicaes
sendo lanadas no mercado a todo instante, o que dificulta muitas vezes ter
conhecimentodetodasasformulaes,sendoassimareciclagemimprescindvel,
para que a equipe esteja preparada adequadamente para administrar os
medicamentoscomconscinciaeresponsabilidade.
Narealidadeoenfermeiroprecisaserumbomlder,obteraconfianadesua
equipe sem medo da punio, estar sempre atualizado ao que se refere ao
procedimentodeadministraodemedicamentos,equeosistemaeeleestejamem
sincronia,podendoassimserumabarreiraimportantecontraoserrosdemedicao.

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