Urologia

Fundamental

Fisiopatologia e
CAPTULO Tratamento Clnico
12 da Litase Urinria

Valdemar Ortiz
Cludio Ambrogini
 UROLOGIA FUNDAMENTAL

INTRODUO Com aumento na concentrao do sal acima de seu

Doena litisica acomete o homem desde a antigui-
dade, com relatos que datam de 5.000 a.C. e achados
arqueolgicos que confirmam a patologia em egpcios
que viveram em 4.200 a.C. Com o progresso da cincia
e o aumento do conhecimento em relao anatomia do
trato urinrio e fisiologia renal, diversas teorias foram
desenvolvidas a respeito da patognese dos clculos.
Aliado a isso, o advento de tcnicas analticas per-
mitiu entender a ultraestrutura do clculo e sua com-
posio. Embora a fisiopatologia da litase renal ainda
seja repleta de questes e no exista um processo nico e
universal de formao que se aplique a todos os clculos
e pacientes, o modo como um mineral se acumula numa
soluo e se torna um clculo clinicamente evidente
parece ser semelhante.
FSICO-QUMICA DA
FORMAO DO CLCULO
Saturao
Para haver a formao de clculo, a urina deve conter
uma quantidade excessiva de minerais. Para todas as so-
lues, a urina inclusive, existe uma quantidade mxima
de sal que se pode ser dissolvida numa soluo estvel.
A concentrao nesse ponto denominada de produto
de solubilidade termodinmico (Figura 1).
Quando a concentrao de um sal menor que o
produto de solubilidade, a soluo dita subsaturada
e nesse ponto no ocorre cristalizao desse sal nem a
formao de clculo.
produto de solubilidade, existe um segundo ponto em que
a soluo torna-se instvel e comea o processo de crista-
lizao. Esse ponto chamado de produto de formao.
A regio entre o produto de solubilidade e o produto
de formao chamada de regio metaestvel. Nessa
regio, o processo de cristalizao de novo pouco pro-
vvel de ocorrer, embora o crescimento de um cristal j
existente seja possvel.
Nucleao
a formao da menor unidade de um cristal, o
primeiro passo na formao de um clculo.
Agregao
o processo em que ocorre a juno dos cristais,
resultante de foras intermoleculares e que leva ao apa-
recimento de grandes partculas que podem ficar retidas
no sistema coletor.
Reteno
Para formao do clculo necessrio a reteno do
cristal. Se cristais que sofreram nucleao e agregao
forem eliminados com o fluxo urinrio, um clculo
clinicamente evidente no se formar.
Existem dois mecanismos propostos de reteno de
um cristal. Numa delas (hiptese da partcula livre), o
processo de nucleao ocorreria dentro da luz do tbulo.
Com deslocamento do cristal pelos tbulos renais, ocorre-

Figura 1 Estados de saturao.

de
da

o
ili

a
ub

rm
l

fo
so

de
de

o
o

ut

Regio Metaestvel Regio instvel

ut

od
od

Pr
Pr

Soluo subsaturada Soluo saturada Concentrao

- Cristais no se formam - No ocorre nucleao espontnea - Formao do ncleo

- Clculos podem dissolver - Cristais presentes podem crescer - Agregao
- Inibidores podem prevenir cristalizao - Crescimento
- Inibidores no so efetivos

120

ria rpida agregao e formao de uma estrutura grande
o suficiente para ficar retida em nvel das papilas renais.
A segunda teoria (hiptese da partcula fixa) preco-
niza que aps leso qumica no urotlio, que normal-
mente atua impedindo a aderncia do cristal, ocorreria
aderncia de cristais num ponto do sistema coletor renal,
prolongando o tempo de exposio urina supersaturada
e facilitando a agregao e o crescimento do clculo.
INIBIDORES DO CRESCIMENTO
DO CLCULO
Eventualmente, na urina encontram-se sais formado-
res de clculo em concentraes acima do ponto de satu-
rao sem que ocorra cristalizao. Isso acontece por causa
de molculas que aumentam o produto de solubilidade
ou que diminuem a agregao e o crescimento do clculo.
Foram identificados inibidores da formao de cl-
culos de oxalato de clcio e fosfato de clcio, embora
no sejam conhecidos inibidores especficos que afetam
a cristalizao do cido rico.
Dentre os diversos inibidores, citrato, magnsio
e pirofosfato so responsveis por 20% da atividade
inibitria.
Citrato atua como inibidor de clculos de oxalato
de clcio e de fosfato de clcio por meio da reduo de
clcio inico disponvel, reduzindo sua precipitao, sua
agregao e seu crescimento.
Magnsio diminui a concentrao de oxalato inico e
eleva o ponto de saturao do oxalato de clcio. De forma
semelhante, pirofosfato altera a saturao do fosfato de
clcio, diminuindo sua cristalizao.
Glicoprotenas tambm so descritas como inibido-
ras, em particular nefrocalcina e protena de Tamm-Hor-
sfall, sintetizadas nos tbulos renais e que diminuem a
agregao de cristais de oxalato de clcio monoidratado.
H descrio de outras molculas inibitrias, mas seu
exato mecanismo de ao ainda precisa ser elucidado.
Dentre elas esto matriz proteica, uropontin, fragmento
de protrombina, albumina, fragmento de RNA e DNA
e glicosaminoglicanos.
PLACA DE RANDALL
Em 1940, Alexander Randall conduziu um estudo
para anlise detalhada da papila renal. Ele observou que
em 20% dos indivduos existia depsito de fosfato de
Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria
clcio no interstcio. Foi proposto ento que esse local,
denominado placa, seria o local ideal para fixao e
crescimento de clculos de oxalato de clcio.
PATOGNESE DOS CLCULOS
DE OXALATO DE CLCIO
IDIOPTICOS
Dentre os clculos renais, o mais comum decorre
da hipercalciria familiar idioptica, ou seja, clculo de
oxalato de clcio sem identificao de nenhuma causa
sistmica.
Anlise histolgica do tecido papilar desses indivduos
mostrou acmulo de sais de clcio, que se localiza na
membrana basal da ala de Henle at a base do urotlio
e no na luz dos tbulos. Anlise por microespectros-
copia revelou que em todos os casos o cristal inicial foi
de hidroxiapatita (fosfato de clcio), confirmando os
estudos de Randall de que a placa fundamental ao
processo de formao do clculo.
PATOGNESE DOS CLCULOS
DECORRENTES DE BYPASS
INTESTINAL
Pacientes submetidos a cirurgia baritrica com
tcnica de bypass jejunoileal so potenciais formadores
de clculos renais de oxalato de clcio decorrentes de
distrbios metablicos induzidos pelo procedimento.
Estudos no tecido papilar, semelhantes aos re-
alizados nos pacientes formadores de clculos de
oxalato de clcio idioptico, revelaram no haver
qualquer evidncia de placas de Randall. O que
se observou nesses indivduos foram depsitos de
cristais, tambm de fosfato de clcio, aderidos s
paredes e preenchendo a luz dos ductos coletores,
o que sugere patognese distinta de formao de
clculos nesse grupo.
PATOGNESE DOS CLCULOS
DE BRUSHITA
Aproximadamente 15% dos pacientes produzem
clculos de fosfato de clcio e, desses, um quarto for-
mam clculos que contm brushita (fosfato de clcio
mono-hidrogenado).
121
 UROLOGIA FUNDAMENTAL

Anlise papilar mostrou que o depsito de cristais

Tabela 2 Causas de clculos que contm clcio
se faz tanto nas placas de Randall quanto na luz dos
tbulos renais. Hipercalciria
Em pacientes formadores de clculo de cistina e em Hipercalciria idioptica
portadores de acidose tubular renal distal, que formam
- Com normocalcemia Doenas granulomatosas (p. ex.,
clculos de fosfato de clcio, os depsitos ocorreram no
sarcoidose)
interior dos tbulos e no nas placas (Tabela 1).
Hiperparatiroidismo primrio

Tabela 1 Composio e incidncia dos clculos Doenas granulomatosas

- Com hipercalcemia
Neoplasia
Incidncia
Composio
(%) Hipertiroidismo
Oxalato de - Com normocalcemia e
60 Acidose tubular renal distal
clcio acidose metablica
Clculos com clcio
Hidroxiapatita 20
Brushita 2 Idioptica
Hipocitratria Secundria acidose metablica

cido rico 7 Secundria hipocalemia

Estruvita 7
Clculos sem clcio Hiperoxalria
Cistina 1-3
Dieta pobre em clcio
Indinavir <1 - Dieta
Excesso de vitamina D
Resseco intestinal
CLCULOS COM CLCIO - Entrica Cirurgia baritrica
Grande parte dos clculos renais em adultos e
M absoro de gordura
crianas composta por sais de clcio (Tabela 2).
Em 76% dos pacientes, clculos so compostos de Tipo I
- Hiperoxalria primria
oxalato de clcio (mono ou di-hidratado) e em 12% Tipo II
so formados por fosfato de clcio (hidroxiapatita
ou brushita). Dieta rica em purinas
Recorrncia nesses pacientes frequente, com Hiperuricosria
Doenas mieloproliferativas
30% de probabilidade em 5 anos, 50% em 10 anos
e 75% em 20 anos. Pacientes com doenas precurso-
ras de clculos tm taxas de recorrncia maiores que Volume urinrio baixo Diarreia crnica

aqueles que tm clculos idiopticos.

Assim como em outras patologias, a doena calcu-
losa decorre de predisposio gentica aliada a eventos
diversos como, por exemplo, dieta.
Hipercalciria idioptica (HI)
o distrbio metablico mais comum, encontrado
entre 30 e 60% dos adultos formadores de clculos e
definida como excreo urinria aumentada de clcio
com dosagens sricas normais de clcio, fsforo e pa-
ratormnio (PTH), na ausncia de outras causas de
hipercalciria, como hiperparatiroidismo primrio, sar-
coidose, sndrome de Cushing, hipertiroidismo, uso de
glicocorticoides, acidose tubular renal e doena de Paget.
HI envolve maior absoro intestinal de clcio e maior
excreo de clcio na urina decorrente de diminuio da
reabsoro tubular renal, eventualmente com excreo
superior ao que foi absorvido, o que significa que parte
do clcio urinrio proveniente dos ossos e que a HI pode
levar a eventos sseos como rarefao e fraturas.

122

Tratamento
Medidas dietticas so de grande valia para diminuir
a recorrncia. Ingesta hdrica deve ser suficiente para
promover volume urinrio superior a um litro por dia.
Estudos epidemiolgicos sugerem que dieta rica em
clcio diminui a taxa de formao de clculos, assim
como restrio de sal e de protenas.
Diurticos tiazdicos podem ser utilizados, pois tm a
propriedade de diminuir a excreo urinria de clcio, o
que resulta em balano positivo de clcio no organismo
e aumento da mineralizao ssea.
Hiperparatiroidismo primrio
Calculose renal ocorre em 20% dos indivduos com
hiperpatiroidismo e representa 5% dos pacientes com
litase. Em 85 a 95% dos casos o adenoma localiza-se
somente numa glndula paratireoide.
Elevao dos nveis paratormnios aumenta reabsoro
tubular renal de clcio e maior produo de calcitriol, o que
provoca maior absoro intestinal de clcio. Nveis sricos
de clcio ficam elevados, os de fosfato, diminudos (PTH
resulta em menor reabsoro tubular) e paratormnio pode
estar aumentado, mas nem sempre acima do limite superior.
Hipercalcemia que no suprime adequadamente o PTH
altamente sugestiva de hiperparatiroidismo. H elevao
no clcio urinrio e os clculos podem conter tanto oxalato
de clcio quanto fosfato de clcio.
O tratamento cirrgico, com remoo da glndula
afetada, o resulta em normalizao dos nveis de clcio e
de fosfato, com diminuio das recorrncias.
Doenas granulomatosas
Sarcoidose e outras doenas granulomatosas podem
provocar aumento de clcio srico e urinrio em 20 a
50% dos casos, respectivamente. Isso causado pelo
aumento na produo de calcitriol nos macrfagos
dos granulomas, que no so influenciados pelo PTH.
Com isso, ocorre aumento na reabsoro de clcio no
trato gastrintestinal e supresso do PTH. O tratamento
visa a supresso da produo do calcitriol com uso de
corticosteroides, cloroquina ou cetoconazol.
Hipocitratria
Citrato um nion encontrado na urina, que se liga
ao clcio urinrio e forma um complexo solvel, o que
Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria
diminui o clcio inico disponvel para se ligar ao oxalato
ou ao fosfato, reduzindo assim a formao de clculos.
Citrato filtrado no glomrulo e reabsorvido no
tbulo proximal, portanto, o urinrio o citrato que
foi filtrado e no foi reabsorvido. O equilbrio cido-
base parece ser o responsvel pelo controle da excreo
do citrato.
Concentrao urinria de citrato aumentada pela
alcalose e reduzida pela acidose, que pode ser ocasionada
por alta ingesta proteica, diarreia e hipocalemia. Hipo-
citratria tambm pode ser idioptica.
O tratamento realizado com agentes alcalinizantes,
como citrato de potssio, metabolizado em bicarbonato
e que induz maior excreo de citrato na urina.
Hiperoxalria
Em mdia, metade do oxalato da urina proveniente
da dieta e metade da produo endgena. Hiperoxalria
pode resultar de aumento na absoro ou na produo.
Hiperoxalria da dieta
Encontrada em indivduos que adotam dietas com
baixa ingesta de clcio, o que provoca maior absoro
intestinal de oxalato e dietas com alto teor de protenas
e de oxalato.
Outro fator que pode afetar a absoro de oxalato
a presena de uma bactria (Oxalobacter formigenes) no
intestino que consegue metabolizar oxalato. Pacientes
formadores de clculos tm taxa menor de colonizao
dessas bactrias.
Pacientes com hiperoxalria devem evitar alimen-
tos ricos em oxalato, como espinafre, nozes, tomate e
chocolate.
Hiperoxalria entrica
H aumento na absoro intestinal de oxalato em
situaes que resultem em m absoro de gorduras,
como na doena pancreato-duodenal e aps cirurgias
com resseco ileal ou bypass. No intestino, o clcio
proveniente da dieta se liga a cidos livres de gordura,
permitindo absoro de oxalato livre.
No h nenhum tratamento especfico, mas os pa-
cientes podem se beneficiar de dieta pobre em gordura
e em oxalato. Dietas ricas em clcio ou suplementao
de clcio ingerida durante a refeio pode ser til por
reduzir o oxalato livre.
123
 UROLOGIA FUNDAMENTAL
Hiperoxalria primria
Rara doena autossmica recessiva que interfere
na sntese de oxalato. No tipo I, ocorre deficincia da
enzima alanina glioxilato aminotransferase (AGT), que
provoca aumento na sntese e na excreo de oxalato.
No tipo II, hiperoxalria resulta da deficincia das
enzimas glioxilato redutase e hidroxipiruvato redutase.
Tratamento inclui ingesta hdrica abundante,
ortofosfato e em casos extremos com perda renal e
insuficincia heptica, transplante de fgado-rim.
CLCULOS DE CIDO RICO
Clculos de cido rico (AU) representam cerca de
7% dos clculos e sua fisiopatologia envolve mecanis-
mos congnitos, adquiridos e idiopticos (responsvel
pela maior parte). Estudos epidemiolgicos mostram
associao com diabetes tipo II, obesidade e ganho de
peso, situaes em que ocorre aumento na produo
endgena de AU.
As principais fontes de AU so sntese de novo,
leso tecidual (decorrente de doenas mieloprolife-
rativas, quimioterapia) e dieta.
Baixo volume urinrio um dos principais fatores
para formao de clculo de AU. Saturao do cristal presena de urease, elevando o pH urinrio. Em con-
ocorre mais rapidamente em pequenos volumes, oca-
sionados por diarreia crnica, ambiente de trabalho
excessivamente quente e atividade fsica extenuante.
Hiperuricosria decorre de alteraes genticas ou
relacionada dieta. Fatores como gota, alta ingesta
proteica, aumento do catabolismo tecidual visto em
neoplasias e durante quimioterapia, medicamentos,
como probenicida e salicilatos, e meios de contraste
esto relacionados ao aumento do AU.
Urina com pH baixo a principal alterao me-
tablica em pacientes com clculos idiopticos de
AU e se deve baixa eliminao de amnia na urina.
O tratamento consiste de alta ingesta hdrica (em
torno de trs litros por dia), restrio ao consumo de
protenas e elevao do pH da urina, que pode ser
feito com alcalinizantes de potssio ou de sdio. A
vantagem do uso do alcalinizante de potssio a queda
na excreo de clcio urinrio e dessa forma diminui
tambm o risco de clculos de oxalato de clcio. pH
urinrio deve ser monitorado aps trs meses do incio
do tratamento e mantido entre 6,1 e 6,7 para evitar
formao de clculos de fosfato de clcio.
124
CLCULOS INFECCIOSOS
Conhecidos desde a Antiguidade, foi no sculo
XIX que os clculos infecciosos tiveram sua compo-
sio qumica descrita como sendo de fosfato amo-
naco magnesiano ou estruvita. Representam 10%
dos clculos renais e 75% dos clculos coraliformes.
Tm como caractersticas seu potencial de morbidade
e de mortalidade, rpido crescimento e alta taxa de
recorrncia a partir de fragmentos residuais de trata-
mento incompleto.
Clculos infecciosos se formam quando o pH da
urina superior a 7,2 e h saturao de magnsio,
amnia e de ons fosfato. Urina humana abun-
dante em clcio, magnsio de fosfato, porm no se
encontra amnia em concentraes suficientes para
precipitao da estruvita, que necessita de pH bsico
para cristalizar.
Urease, produzida por certas bactrias durante
episdio de infeco urinria, ocasiona uma cascata de
reaes qumicas que so pr-requisitos para formao
dos clculos infecciosos (Tabela 3).
Ureia, elemento normal da urina, primeiro
hidrolizada em amnia e em dixido de carbono na
dies normais, o aumento do pH impede a formao
de mais amnia, mas por causa das aes da urease, ela
continua a ser produzida, elevando ainda mais o pH.
(NH2)2CO + H20 2 NH3 + CO2
NH3 + H2O NH4 + OH
O ambiente alcalino provoca hidratao de di-
xido de carbono e formao de cido carbnico, que
dissociado em bicarbonato.
CO2 + H2O H2CO3
H2CO3 H + HCO3-
+
pH elevado ideal tambm para precipitao
de carbonato de clcio apatita e explica a tpica
coexistncia de cristais nos clculos coraliformes.
Urease tem sido encontrada em numerosas bact-
rias, fungos e parasitas, porm mais comum em
bactrias gram-negativas. Oitenta e sete por cento
das infeces relacionadas com clculos so causadas
pelo Proteus mirabilis.
Tratamento do clculo coraliforme sua completa
remoo para prevenir reaparecimento, perda da fun-
o renal e infeco persistente. Eficcia e segurana
das tcnicas minimamente invasivas e endourolgicas
 Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria

tornaram a cirurgia aberta e o tratamento clnico litotomia percutnea, litotripsia extracorprea e

pouco recomendados, dando-se preferncia nefro- associao desses procedimentos.

Tabela 3 Organismos produtores de urease

Organismo Geralmente Ocasionalmente

Proteus rettgeri Klebsiella pneumonia
Proteus vulgaris Klebsiella oxytoca
Gram-negativo Proteus mirabilis Hemophilus parainfluenzae
Hemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa
Bordetella pertussis

Staphilococcus aureus Staphilococcus epidermidis

Gram-positivo
Corynebacterium renale Clostridium tetani

Mycoplasma
Mycoplasma
Ureaplasma urealyticum

LEITURA RECOMENDADA
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA
Campbell Walsh Urology. 9. Ed. Philadelphia: Sanders;
2007.
2. Guidelines European Association of Urology 2010 edition
3. Guidelines American Urological Association Staghorn
Calculi - 2005
4. Urolithiasis Medical and Surgical Management - 2009,
Pearle M, Nakada.
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