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Formulario Avaliacao Fisica 3
Formulario Avaliacao Fisica 3
imprescindvel o preenchimento correto da ficha de anamnese para o andamento adequado de sua Avaliao
Fsica.
O objetivo desta avaliao fornecer dados que iro auxiliar na prescrio de suas atividades, estabelecer metas
possveis de serem alcanadas, alm de identificar limitaes ou riscos para a prtica das atividades propostas.
Aps ter lido o presente Regulamento da Academia Anhembi Morumbi e tendo compreendido e concordado com todos os seus
termos, declaro que me submeterei s disposies nele contidas, razo pela qual solicito minha inscrio para utilizao da
Academia Anhembi Morumbi.
Nome:_____________________________________________________________________Ass:___________________________________________
Endereo:________________________________________________________________________________________________________________
Endereo:________________________________________________________________________________________________________________
Nome:______________________________________________________________________________________
Data de Nascimento:_____/_____/_____ Profisso: _________________________________________________
Tel.:______________________________________Email:_____________________________________________
Em caso de emergncia, avisar: _________________________________________________________________
Convnio mdico:______________________________________ Carteirinha n: __________________________
( ) Atleta - Modalidade:___________________________ ( ) Funcionrio ( ) Professor ( ) Aluno
Registro n:__________________ Curso:________________________________________ Semestre:_________
1. O seu mdico j lhe disse alguma vez que voc tem um problema cardaco? ( ) SIM ( ) NO
2. Voc tem dores no peito com freqncia? ( ) SIM ( ) NO
3. Voc desmaia com freqncia ou tem episdios importantes de vertigem? ( ) SIM ( ) NO
4. Algum mdico j lhe disse que a sua presso arterial estava muito alta? ( ) SIM ( ) NO
5. Algum mdico j lhe disse que voc tem um problema sseo ou articular, como, por exemplo, artrite, que se
tenha agravado com o exerccio ou que possa piorar com ele? ( ) SIM ( ) NO
6. Existe alguma boa razo fsica, no mencionada aqui, para que voc no siga um programa de atividade
fsica, mesmo que voc queira? ( ) SIM ( ) NO
7. Voc tem mais de 65 anos de idade e no est acostumado a exerccios intensos? ( ) SIM ( ) NO
1. Um mdico j disse que voc tinha alguns dos problemas que se seguem?
______ Doena cardaca coronariana ______ Ataque cardaco
______ Doena cardaca reumtica ______ Derrame cerebral
______ Doena cardaca congnita ______ Epilepsia
______ Batimentos cardacos irregulares ______ Diabetes
______ Problemas nas vlvulas cardacas ______ Hipertenso
______ Murmrios cardacos ______ Cncer
______ Angina
Por favor, explique: ________________________________________________________________________
4. Algum parente prximo (pai, me, irmo ou irm) teve ataque cardaco ou outro problema relacionado
com o corao antes dos 50 anos? ______ no ______ sim
5. Algum mdico disse que voc tinha alguma restrio prtica de atividade fsica (inclusive cirurgia)?
______ no ______ sim
Por favor, explique: _________________________________________________________________________
9. Atualmente voc tem se exercitado pelo menos 2 vezes por semana, por pelo menos 20 minutos?
_____ no ____ sim
11. Voc come alimentos dos 4 maiores grupos alimentares (carne ou seus substitutos, vegetais, gros, e
leite ou seus derivados)? ______ no ______ sim
12. Sua dieta tem alto teor de gordura saturada? ______ no ______ sim
13. Desde os 21 anos, qual foi o maior e o menor peso que voc j teve?
_____ maior ____ menor ____ sem mudana
14. Verifique a descrio que melhor representa a quantidade de estresse que voc tem durante um dia
normal:
____ sem estresse ____ estresse leve ocasional ____ estresse moderado freqente
____ estresse elevado freqente ____ estresse elevado constante
Declaro a preciso de todas as informaes acima fornecidas, comprometendo-me a avisar este departamento em
caso de alguma alterao que possa comprometer a prtica das atividades fsicas recomendadas.
SP ____/_____/_______ __________________________________________________________
Ficha para Avaliao
Resistncia
Flexes _____________ Classificao:________________________________
Abdominal ___________ Classificao:________________________________
Observaes: