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MudanasO Psicologia
NINHOda DASade, 15 (1),SOBRE AS RELAES OBJETAIS DE PACIENTES EM TRANSPLANTE CARDACO
FNIX: Ensino Superior CGC 44.351.146/0001-57 73
Jan-Jun 2007, 73-80p

O ninho da Fnix: sobre as relaes objetais de


pacientes em transplante cardaco*
Ana Augusta Maria Pereira**
Jos Tolentino Rosa***

Resumo
Estudos anteriores demonstram que fatores psicolgicos intervm nos resultados de um transplante cardaco. Diferem,
em seus achados, em funo dos paradigmas a que esto vinculados, que incluem ou no o campo intersubjetivo nos
quais os fenmenos emergem. Nesta investigao objetivamos descrever o funcionamento mental de pacientes candi-
datos ao transplante, a partir de suas relaes objetais inconscientes, delimitando uma vivncia emocional comum nesta
situao, bem como, buscamos averiguar se existem diferenas entre os pacientes, em funo da realizao ou no da
cirurgia. Utilizou-se, como procedimento, o Teste de Relaes Objetais de H. Phillipson (TRO), aplicado em 63
cardiopatas com indicao ao procedimento. O material clnico proveniente do acompanhamento psicolgico destes
pacientes tambm utilizado para completarmos as observaes. Os resultados apontam a presena de indicadores
psicopatolgicos, de acordo com a classificao de Grassano para depresso clnica em 60 casos. Em dois casos ob-
servaram-se indicadores para psicopatia e um caso para funcionamento psictico, com repercusses negativas sobre o
vnculo com o tratamento. Constataram-se diferenas estatisticamente significantes na performance dos pacientes frente
s lminas BG e C2, mas no podemos afirmar que as dificuldades de ajuste perceptual nestas lminas, mais freqentes
entre aqueles que no fazem a cirurgia, seja fator de obstculo ao procedimento. Sugerimos, como hiptese terica deste
trabalho, a presena de refgios psquicos, de acordo com Steiner como estratgia de sobrevivncia psquica, nesta
situao, tendo em vista o predomnio, regressivo, de relaes de objeto persecutrias, em virtude da extrema ansiedade
depressiva. Assim, neste refgio (ninho da Fnix), o paciente abriga-se da dor da perda (luto pela vida, pelo corao
a ser retirado) e da aniquilao (devastao da doena, risco cirrgico e da imunossupresso), conseguindo enfrentar
o processo de transplante cardaco. Caso contrrio, o paciente sucumbe ao quadro depressivo.
Descritores: transplante cardaco; relaes objetais; psicanlise; psicologia da sade; interveno teraputica.

The Phoenix nest: on the object relations of patients in cardiac transplantation

Abstract
Previous studies demonstrate that psychological factors intervene in the results of a cardiac transplant. They differ, in
its findings, function of the paradigms the one that are tied, that they include or not it intersubjective field in which
the phenomena emerge. In this inquiry we objectify to describe the mental functioning of patient candidates to the
transplant, from its relations you object unconscious, delimiting a common emotional experience in this situation, as
well as, we search to inquire if differences between the patients exist, in the function accomplishment or not surgery.
As main procedure, the Phillipsons Object Relations Test (ORT) was applied to 63 subjects with cardiopathy, and
subscribed to the transplant. The clinical material proceeding from the psychological follow-up of these patients also

* Trabalho derivado de parte da tese de doutoramento em Psicologia Clnica, Universidade de So Paulo.


-

** Doutora em Psicologia Clnica, Curso de Ps-graduao em Psicologia Clnica da Universidade de So Paulo. Pesquisadora cientfica do Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia e membro da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo.
***Membro das divises Health Psychology (39) e Psychoanalytic Psychology (40) da American Psychological Association; Professor titular da Faculdade de Psicologia
e Fonoaudiologia; professor orientador do Programa de Ps-graduao em Psicologia da Sade da Universidade Metodista; professor doutor do Departamento
de Psicologia Clnica, Instituto de Psicologia, USP.

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is used to complete the comments. The results point the presence of psychopathological symptoms, in accordance with
the Grassano classification with respect to clinical depression in 60 cases. In two cases they had observed indicating
for psychopath and a case for psychotic functioning, with negative repercussions on the bond with the treatment.
Significant differences in the performance of the patients had been evidenced statistical front to the blades BG and C2,
but we cannot affirm that the difficulties of perceptual adjustment in these blades, more frequent between that do not
make the surgery, either factor of obstacle to the procedure. We suggest, as theoretical hypothesis of this work, the
presence of psychic shelters, in accordance with Steiner as strategy of psychic survival, in this situation, in view of the
predominance of regressive, of persecutory object relations, and in extreme virtue of depressive anxiety. Thus, in this
Phoenix nest shelter, the patient takes shelter from the pain loss (I fight for the life, for a removed heart) and the
destruction (the illness devastation, surgical risk and the suppressive immunology), obtaining to face the cardiac trans-
plantation process. In case that contrary, the patient loses to the depressive picture.
Index-terms: cardiac transplant; object relations theory; psychoanalysis; health psychology; therapeutical intervention.

Le nid de Phoenix : sur les relations dobjet des patients dans processus de
transplant cardiaque

Rsum
Des tudes prcdentes dmontrent que des facteurs psychologiques interviennent dans le rsultat dun transplant
cardiaque. Ils diffrent, dans leurs trouvailles, en fonction des paradigmes aux lesquels ils sont attachs, ils qui incluent
ou non le champ intersubjectif dans lequel les phnomnes mergent. Dans cette recherche, notre objectif est de dcrire
le fonctionnement mental de patients candidats au transplant, partir de leurs relations objectales inconscientes, en
dlimitant une exprience motionnelle commune dans cette situation, ainsi que chercher enquter si existent des
diffrences entre les patients en fonction de la ralisation ou non de la chirurgie. On a utilis la procdure du Test de
Relations Objectales de H. Phillipson (TRO), appliqu sur 63 cardiopathies avec indication la procdure. Le matriel
clinique provenant de laccompagnement psychologique de ces patients est aussi utilis pour complter les commentaires.
Les rsultats indiquent la prsence dindicateurs psychopathologiques conformes au classement de Grassano pour la
dpression clinique dans 60 cas. Dans deux cas, on a observ des indicateurs de psychopathie et un cas de fonction-
nement psychotique, avec des rpercussions ngatives sur le lien avec le traitement. Ont t constates des diffrences
statistiquement significatives dans la performance des patients devant aux lames BG et C2, mais nous ne pouvons
affirmer que les difficults dajustement perceptuel dans ces lames, plus frquents parmi ceux qui ne font pas la chirurgie,
soit facteur dobstacle la procdure. Nous suggrons, comme hypothse thorique de ce travail, la prsence dabris
psychiques, conformment Steiner comme stratgie de survie psychique dans cette situation, en vue de la prdomi-
nance, rgressive, de relations dobjet perscuteur, en vertu de lextrme anxit dpressive. Ainsi, dans cet abri (nid
du Phnix), le patient sabrite de la douleur de la perte (combats pour la vie, pour le coeur retirer) et de la destruction
(dvastation de la maladie, risque chirurgical et immunosuppressif), en russissant affronter au processus de transplant
cardiaque. Au cas contraire, le patient succombe au tableau dpressif.
Mots-cls: transplant cardiaque ; relations objectales ; psychanalyse ; psychologie de la sant ; intervention thrapeutique.

El nido de Fnix: sobre las relaciones objetales en trasplante cardiaco

Resumen
Los estudios anteriores demuestran que los factores psicolgicos intervienen en los resultados de un trasplante cardiaco.
Los resultados se diferencian en funcin de los paradigmas a los cuales se encuentran vinculados que incluyen o no el
campo nter subjetivo en el cual los fenmenos emergen. En esta investigacin fue posible describir el funcionamiento
mental de candidatos pacientes al trasplante a partir de sus relaciones objetales inconscientes, delimitando una experiencia
emocional comn en esta situacin, as como, buscamos investigar si existen algunas diferencias entre los pacientes
cuando realizan o no la ciruga. Fue aplicada a 63 pacientes la prueba de las relaciones objetales de H. Phillipson (ORT).
El material clnico obtenido en la consulta psicolgica de estos pacientes tambin fueron utilizados para completar los
comentarios. De acuerdo con la clasificacin de Grassano demostr que 60 casos con depresin clnica, apuntaron una

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significativa presencia de indicadores psicopatolgicos.. En dos casos fueron observados indicadores psicopatolgicos
y un caso para el funcionamiento psicoptico, con repercusiones negativas durante el tratamiento. Se verific que existen
diferencias estadsticamente significativas en el perfil de los pacientes frente a las lminas BG y C2, pero no podemos
afirmar las dificultades del ajuste perceptivo en estas lminas, frecuente en pacientes que no realizan cirugas, consi-
derando un factor de obstculo al procedimiento. Sugerimos, como hiptesis terica de este trabajo, la presencia de
refugios psquico que de acuerdo con Steiner apunta como estrategia a la supervivencia psquica. Levando en consi-
deracin el predominio regresivo de relaciones persecutorias del objeto en virtud de la extrema ansiedad depresiva. As,
en el refugio de nido de la Fnix, el paciente se protege del dolor de la prdida (luto por la vida, por el corazn a ser
retirado) y la destruccin (la devastacin de la enfermedad, el riesgo quirrgico y la inmunosupresin), consiguiendo
enfrentar el proceso de trasplante cardiaco. En caso contrario, el paciente es vctima de un cuadro depresivo.
Descriptores: trasplante cardiaco; teora de las relaciones del objeto; psicoanlisis; psicologa de la salud; intervencin teraputica.

Introduo Em trabalhos anteriores descrevemos modalidades


O transplante de corao , nos dias atuais, um dos de vnculo relacional-emocional ao transplante, na fase
tratamentos mais complexos disponveis na medicina, de indicao do procedimento e sua correlao com a
que, talvez, s ser superado, no futuro, pela tecnologia sobrevida destes pacientes, delineando fatores psicol-
das clulas-tronco. o recurso que prolonga a vida com gicos de risco, ao longo do processo, considerando-se o
qualidade, de pessoas com doena cardaca em fase avan- carter dinmico, mutvel e contraditrio, a um s tem-
ada, para as quais os tratamentos convencionais j no po, do funcionamento mental, procurando obter diag-
so suficientes para diminuir o sofrimento, provocado nsticos situacionais, ajustados condio de sofrimen-
pela piora progressiva dos sintomas. to mental dessas pessoas, fornecendo subsdios para
O avanado conhecimento desenvolvido nas tcni- atuao clnica em psicologia com esta populao (Perei-
cas cirrgicas, no controle da rejeio, pela eficincia das ra, 2000a, 2000b, 2006; Pereira & Rosa, 1998; Pereira,
drogas imunossupressoras e na viabilizao e manuteno Rosa, & Haddad, 2002)
dos doadores, no diminui o impacto psicolgico que Dentre estes resultados destaca-se a idia presente,
uma indicao de transplante provoca no paciente. entre os pacientes com melhor adaptao psicolgica ao
necessrio tempo e estratgias de defesas mentais para a transplante, de que deviam realizar a cirurgia enquanto
assimilao psicolgica desta realidade, que j se inicia no estivessem bem, apoiados na percepo realista de que as
momento em que a indicao cirrgica feita pelo cardio- demais funes corporais estavam preservadas e que o
logista e que se materializa na experincia emocional de controle dos sintomas da insuficincia cardaca estava no
possuir um rgo (enxerto) implantado e conviver com a limite mximo, que poderia ser obtido pela medicao.
fantasia de outrem dentro de si. Notadamente, esta conduta diferia daqueles que se apoi-
A identificao de morbidade mental e de fatores avam nesta mesma idia para negarem uma tomada de
psicosociais prvios, que interferem na consecuo e re- deciso favorvel realizao deste tipo de procedimento.
sultado deste tipo de procedimento, no sentido de predi- A diferena destas condutas parecia associar-se a um tipo
zer a ocorrncia futura de distrbios mentais adversos, de organizao mental, qualitativamente diferente do que
risco de abandono de tratamento e prejuzos sobrevida o simples predomnio de negao, como estratgia de
e qualidade de vida de transplantados tem sido objeto de defesa egica.
pesquisa no campo da psiquiatria e medicina compor- Encontramos, no campo psicanaltico, na teoria
tamental. Todavia, estas disciplinas no levam em conta de refgios psquicos de John Steiner (1997), um mo-
o drama que se estabelece no paciente para decidir-se delo explicativo possvel para este tipo de funciona-
sobre a cirurgia, entre o desejo de manter-se vivo, ao mento mental, como hiptese terica para a compreen-
mesmo tempo em que requisitado para submeter-se so desta situao.
uma situao de risco assistido, numa cirurgia com uma Steiner (1997) apia-se no conceito freudiano de
simbologia particular: de morte e de renascimento fetichismo, como posio transitria, na qual o sujeito,
(Chacko, 1996; Dew, 1994; Fiorini, 1978; Gotzmann, diante da angstia excessiva, da castrao e da diferena
2004; Grandi, 2001; Grassano, 1996; Khun, 1990, 1998; sexual mantm duas verses contraditrias da realidade
Levenson & Olbrisch, 1991, 1993; R.A. Maricle, 1991; cindidas e coexistentes, a que nega e a que aceita, pelo
R.A. Maricle, Burt, & Hosenpud, 1991). horror que desperta. Esta posio de refgio poderia

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servir como estratgia temporria de sobrevivncia psqui- do sexo masculino.


ca, para lidar com outras situaes traumticas, tais como Os pacientes foram subdivididos em dois grupos: no
a perspectiva da morte. primeiro deles incluram-se os pacientes que no fizeram
Este modo especial de lidar com a realidade pressu- o transplante cardaco (Grupo A) e no segundo grupo
pe, ainda, um modo de relao de objeto, no qual o aqueles que realizaram a cirurgia para serem transplanta-
indivduo sente-se protegido por objetos internos ideali- dos (Grupo B).
zados e poderosos. Bianchi (1996), num outro prisma O tempo de observao e coleta de dados abrangeu
terico, discutindo as questes concernentes velhice e desde a indicao do transplante at seis meses aps a
morte aponta uma condio semelhante, de um eu inc- realizao da cirurgia.
lume, diante das catstrofes do fim.
Transpondo este modelo para a situao que preten- Mtodo
demos estudar, a questo que se coloca que, como es- O Teste de Relaes Objetais (TRO), de H.Phillipson
tratgia de sobrevivncia psquica, o candidato a trans- (1955) foi aplicado no incio do processo de atendimento
plante abrigar-se-ia neste refgio psquico, onde se psicolgico, pela autora do trabalho. Os encontros com
manteria, temporariamente, a salvo de intensas ansiedades estes pacientes estavam subordinados ao pensamento cl-
persecutrias e depressivas. nico tradicional, para apreenso da dinmica intrapsquica
Neste refgio, tal qual a ave Fnix, o paciente viveria e delimitao de alguma possvel dificuldade emocional,
duas verdades simultneas: a da morte e a do renascimento. que pudesse tolher o paciente frente situao. Estavam,
Ao mesmo tempo em que a situao requisita a elaborao tambm, orientados pelas recomendaes da psicologia
do luto pelo fim da vida, diante da constatao dos estgios clnica preventiva de Ryad (Simon, 1986) e da psicoterapia
finais da doena cardaca, condio sine qua non para aceitar- breve de orientao psicanaltica (Fiorini, 1978), conside-
se o transplante, reivindica um encobrimento da verdade da rando-se o momento de crise; o enquadre hospitalar; o
morte, na medida em que o transplante se coloca como encaminhamento obrigatrio do paciente para avaliao
possibilidade de renascimento. psicolgica, tornando necessria uma transformao do
carter estrito psicodiagnstico, demandado pela equipe
Objetivos mdica, num espao teraputico, para que o paciente possa
Objetivamos, neste estudo, conhecer o funciona- expressar seu sofrimento emocional e ser acolhido.
mento mental de candidatos ao transplante cardaco, a De modo geral, medida que o paciente trazia suas
partir de suas relaes objetais inconscientes e delimitar experincias pessoais e relacionais, atreladas ao relato
uma vivncia emocional particular frente situao. histrico de sua enfermidade cardaca e tratamento mdi-
nossa inteno testar nossa hiptese de que, nesta situa- co, procurvamos delimitar um foco, unificando as ques-
o, os pacientes lanam mo dos refgios psquicos, tes atualizadas na situao de transplante s dificuldades
conforme proposio de J. Steiner. emocionais prvias, prevenindo a repetio de condutas
Considerando-se ser possvel atingir aos dois obje- conflitivas ou estereotipadas, que podiam ser transferidas
tivos anteriormente definidos, acreditamos, a partir disso, para o vnculo com o tratamento e com a equipe que
distinguir diferenas psicolgicas, entre os pacientes que assistia ao paciente no programa de transplante cardaco.
realizam o transplante, daqueles que no o fazem, identi- O nmero de encontros com o paciente foi varivel,
ficando fatores psicolgicos de risco, que podem levar o dependendo de seu engajamento no acompanhamento
paciente ao ajustamento ou falncia de sua capacidade psicolgico e sobrevida.
adaptativa na situao. O TRO no foi utilizado no atendimento como tes-
te em seu sentido restrito, mas como tcnica projetiva
Amostra para que o interesse e a expresso do mundo mental do
A amostra foi constituda de 62 pacientes adultos e paciente pudesse ser ampliado, alm do que podia ser
01 adolescente, seqenciais, candidatos ao transplante verbalizado, durante o acompanhamento psicolgico no
cardaco, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, da hospital, uma vez que, a ausculta dos sentimentos, reaes
Secretaria de Estado da Sade, So Paulo. emocionais e atitudes destes pacientes difcil, conforme
A idade dos pacientes adultos variou de 23 a 65 j demonstramos em trabalhos anteriores 13,14,15,16,17.
anos; o adolescente tinha 16 anos. A maioria (N=49) era Respeitou-se a liberdade do paciente em no aceitar

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participar do TRO. Isto ocorreu em dois casos que no Frente lmina BG, os pacientes do grupo A omi-
foram includos no estudo. tiam, com mais freqncia, o personagem que est s
A anlise das pranchas para atingir os objetivos des- porta ou o grupo que est no interior do ambiente,
te estudo s foi feita depois do desfecho1 do tratamento, transformando uma situao grupal numa de dois perso-
de tal sorte que ela no interferisse no curso dos aconte- nagens. Nossa interpretao para esta omisso perceptual
cimentos. Conduzamos-nos apenas com a experincia j de rejeio indicao de transplante (no esto porta
adquirida, uma vez que os resultados que poderiam for- para entrar), quer porque no se sentiam capazes para
necer novos parmetros de conhecimento, ainda estariam faz-lo, quer porque projetavam sua agresso neste con-
sendo processados. tinente, convertendo-o em perseguidor (apagamento
O Termo de Consentimento Livre Esclarecido foi perceptual do grupo).
entregue ao paciente (ou ao seu familiar em caso de bi-
to), depois do desfecho do tratamento, considerando-se Caso 1 uma capela? Essa pessoa estava entrando na
todos os preceitos de sigilo, no obrigatoriedade e auto- capela. Eu queria saber o que ela ia fazer. S. (omisso
rizao para publicao dos dados. Tomou-se esta precau- do grupo)
o para que o consentimento do paciente s fosse soli-
citado aps o desfecho do tratamento, para que no se Caso 2 Aqui parece a porta de uma igreja, com vrias
corresse o risco, mesmo que na fantasia do paciente, de pessoas. So cinco pessoas, aguardando a hora de entrar
ficar atrelado a qualquer deciso sobre a cirurgia deste, e fazer suas oraes. Pedir proteo a Deus que hoje o
uma vez que ela eletiva. que a gente mais precisa.(omisso do personagem porta)

Resultados e Discusso A lmina C2 evoca o futuro e, diante dela, os pa-


Houve muita dificuldade para a realizao do TRO. cientes do grupo A bloqueavam-se mais freqentemente.
Foi necessrio incentivar cada paciente, a todo o momento, A resposta de bloqueio frente ao teste indica a paralisao
para que ele no desistisse da narrativa das histrias. Alm do ego, em relao reparao e criatividade, expresso
disso, a preocupao com um possvel resultado negativo, de desnimo e impotncia. Sugere-se que, nestes casos, a
que pudesse ser prejudicial realizao do transplante, perspectiva de sucesso no transplante j era dada como
manteve-se no clima emocional do encontro, nem sempre fracassada, a equipe nada podia fazer.
de maneira velada: Quanta coisa, melhor no falar, voc
vai me tirar da fila. No encontro subseqente ao teste Caso 3 Ah! (faz careta). No d para descobrir. Parece
perguntavam se haviam passado, se estavam realmente um velhinho... no d... parece uma cama... no d para
loucos. No atendimento psicolgico era exigido muito mais falar. Est muito feio.
que se amenizasse essa persecutoriedade tcnica empre-
gada, do que propriamente ao seu contedo revelado. Frente lmina A1 fez-se notar uma caracterstica
De modo geral houve uma performance homognea importante nas narrativas, presente homogeneamente nos
entre os pacientes, em ambos os grupos. Estes pacientes dois grupos, pela adio de um personagem que, no geral,
no diferiam substancialmente no que e como contavam as mantinha um vnculo positivo com o outro personagem.
histrias ao TRO. A busca de objetos protetores para no ficar sozinho,
Encontraram-se diferenas estatisticamente signifi- numa situao de ameaa real vida pode manter a espe-
cativas na performance dos pacientes frente s lminas rana destes pacientes. A fantasia de cura nesses casos
BG e C2, sendo que no grupo A, daqueles que no rea- prev a incluso de uma outra pessoa, o que condizente
lizaram a cirurgia o comprometimento na narrativa era com a situao, visto que para o transplante necessrio
mais freqente que no grupo B. Todavia, no podemos outrem o doador. Trata-se, ainda, de ser capaz de criar,
afirmar que as dificuldades de ajuste perceptual fossem num segundo personagem, um continente acolhedor, para
um fator de obstculo ao procedimento, uma vez que poder suportar a angstia.
tambm foram encontrados em casos transplantados e
bem sucedidos aps a cirurgia. Caso 4 Aparentemente, vejo uma pessoa adulta e parece
que est com outra ao lado; pode ser uma criana. Esto
1
Desfecho de tratamento:- realizao da cirurgia, bito; melhora clnica e
postergao da cirurgia, no incluso no programa de transplante por co- margem de um rio e observam uma cachoeira, as guas
morbidade clnica e falta de condies scio-econmicas mnimas.

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correndo. Acho que ele deve falar criana, a contempla- dos fatos penosos da vida (Steiner, 1997). Em nosso
o e a paisagem, explicando o sentido da vida, da natu- material, as dificuldades de produo nas lminas de trs
reza. isso. personagens, de grupo e o bloqueio afetivo nas lminas
Vale lembrar que nem sempre a relao foi amis- coloridas indicam esta mesma fuga.
tosa com o segundo objeto criado, mas sim promotora A questo que se coloca como, dado o comprome-
de persecutoriedade, abandono, submisso e confuso, timento psicolgico destas pessoas, um percentual delas
o que repercutia no vnculo com o tratamento e deci- consegue sobrepujar as dificuldades, realizar com sucesso
so sobre a cirurgia. De modo geral, em todas as lmi- o transplante e, at mesmo, obter melhora clnica sem o
nas, prevaleceram relaes de objeto de carter procedimento, adiando-o para um futuro no datado.
persecutrio e/ou depressivo. Ilustramos abaixo, um Encontramos diferenas no estilo de produo das
paciente cuja culpa persecutria e histria pregressa de histrias que mereceram nossa ateno. Havia, basicamen-
alcoolismo infundia nele uma crena sobre sua falta de te, trs tipos de narrativa, entre as 819 lminas analisadas.
merecimento para obter os benefcios que poderiam vir Tomamos aqui a lmina A1, como exemplo ilustrativo em
de um transplante. trs casos.

Caso 5 (Lmina A1)- Uma pessoa em p. Ele veio l do Estilo contemplativo Vejo um homem parado, braos cru-
fundo. Um homem pensativo. Sobre? No responde. Pare- zados, no meio de um redemoinho. Est parado, olhando
ce outra pessoa deitada. O que faz? Est se escondendo de ele passar. O que aconteceu?Estava observando algo e um
alguma coisa. O que seria? Do outro homem em p. Por redemoinho passou por ele. Final?O redemoinho passa. E
que? Vergonha de se aparecer. Que tipo de homem ele ? o homem? Continua observando.
Um homem ruim, s. No futuro, o que vai acontecer? Estilo religioso No claro a imagem de Jesus. O outro ajo-
Quem sabe podem se tornar amigos e ter uma amizade. elhado tambm olhando. O que aconteceu? Esto no in-
finito, nas nuvens, contemplando a imagem, orando. To-
Os pacientes, em ambos os grupos, apresentaram dos nas nuvens. No final? Meditam sobre o dia, como eu
indicadores formais de depresso, de acordo com a clas- oro todo dia. O que pedem? Um dia melhor, um futuro
sificao de Elsa Grassano para o teste: produes melhor, se tiver f vo conseguir.
empobrecidas de dramaticidade, imaginao, simbolismo, Estilo trgico Um casal numa fonte, olhando o chafariz.
controle da fantasia, esteriotipia de temas, poucas associ- Vieram do interior e foram passear num domingo. Futu-
aes e um padro descritivo e pontual, do contedo ro? Um dia eles vo morrer s isso.
formal percebido nas pranchas (Grassano, 1996; Rosa,
2005a, 2005b, ). O relato na primeira pessoa foi outro Sugerimos que os pacientes que optavam pelo estilo
indicador de depresso encontrado no material estudado. contemplativo e religioso encontravam-se abrigados nos
A situao de crise na qual o ego estava submerso refgios psquicos, a salvo e dependentes de bons objetos
revelava-se, ainda, na falta de causalidade, desenvolvi- internos, protegidos da realidade da perda da sade e dos
mento e desfecho nas histrias. Assim, no havia um anos de vida que poderiam no vir, ao mesmo tempo em
passado e o futuro tinha que ser inquirido com insistn- que observavam a devastao ocorrendo, como um espec-
cia. Viver s um presente imvel parecia, tambm, ter tador externo. A anlise seqencial destes casos mostrou
um valor defensivo para no pensar na morte e estancar que a estratgia foi benfica para o alcance do transplante.
a vivncia de finitude, anunciada pelo avano progressi- O mesmo no ocorreu com os pacientes nos quais
vo da doena cardaca. prevaleceu o estilo trgico, que fracassavam com mais fre-
Havia pouca ou nenhuma comunicao entre os qncia, para engajarem-se no tratamento e sobreviver
personagens, a natureza do vnculo freqentemente no durante o perodo de espera pelo doador e aps a cirurgia.
era mencionada, tampouco as diferenas de caracteres Uma vez que ansiedades persecutrias e depressivas
sexuais e geracionais. Esta retirada para um universo e sua contrapartida defensiva predominavam no mundo
narcisista, em que a distino entre o bom e o mau, o mental destes pacientes, outro fator diferencial revelou-se
amor e o dio, diferenas sexuais e entre geraes tam- de importncia clnica o manejo da culpa. A negao da
bm so apontadas por John Steiner como soluo de culpa pareceu ser adequada para que o paciente mantives-
compromisso para evitar manifestaes psicticas diante se a iluso de proteo encontrada no refgio de forma

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benigna. De acordo com Grassano (1996), no mundo coisas boas continuam para sempre.
interno, a salvo e protegido por objetos idealizados, o Esta loucura transitria dever ceder, depois da re-
indivduo no precisa lidar com a culpa e a vergonha alizao da cirurgia e, de fato, isto tende a ocorrer: as
pelos danos causados. Esta caracterstica salva o indivduo intercorrncias mdicas parecem favorecer a sada do
de estados afetivos dolorosos. refgio, aps a cirurgia. Aos poucos, o paciente vai inte-
Diferentemente desta possibilidade, duas outras grando esta nova realidade, que possui seus aspectos bons
modalidades de manejo puderam ser observadas. Na pri- e maus e a aceitar que nem tudo est sob seu controle
meira, a incapacidade de pensar sobre a natureza de sua ele continua sendo mortal, lidar com a perda inevitvel.
culpa transformava-se em dio, arrogncia, frieza e cru- Ele precisa aceitar o fato de que sua sobrevivncia depen-
eldade. Isto predominou nas narrativas de dois casos que de de um objeto que no se originou dentro dele o
foram a bito, aps a cirurgia, depois de romperem a enxerto, e que este bom objeto no perfeito, da a ne-
aliana teraputica com a equipe, atravs de falhas no cessidade do permanente acompanhamento mdico.
autocuidado e repdio ao transplante realizado. As pro- A explicao de Goetzmann (2004) de que o paciente
dues ao TRO destes dois pacientes foram atpicas transplantado assimilaria o rgo e o doador como objetos
quando comparadas ao da amostra estudada e mostraram- transicionais, luz do pensamento winnicottiano25 se apro-
se como indicativas de personalidades com uma organi- ximaria desta situao que explanamos. Completamos que
zao defensiva psicoptica. este espao de iluso no est localizado apenas no ps-
Na segunda, os aspectos cruis e punitivos do operatrio, com a materialidade do enxerto, mas presente
superego levavam o paciente crena de falta de mereci- antes, para dar conta das duas realidades de que falamos na
mento. Ilustramos abaixo estes aspectos comentados. rea de refgio a da morte e do renascimento.
Quanto adeso ao tratamento medicamentoso ou
Lmina B2 (predomnio da frieza e crueldade) Vejo uma possveis falhas de autocuidado devemos lembrar que a
rvore, um castelo e duas pessoas espera de algum, em- prpria concepo de refgio psquico, em outras situa-
baixo da rvore. Quem vai chegar?As pessoas que moram es da clnica psicanaltica remete idia de um funcio-
na casa. E assim passou a noite e a pessoa esperada no namento mental deficitrio, no qual o indivduo no pode
apareceu. Por que? A descobriram que estavam dentro da usar plenamente de suas emoes e afetos para pensar.
casa. Tinham morrido envenenados e at hoje ningum Na amostra estudada a omisso da cor na srie C, inde-
sabe qual o fundamento. pendente do grupo, respalda esta observao. Alm disso,
Lmina A1 (predomnio da crueldade do superego) o comprometimento orgnico aliado ao excesso de ansi-
um homem. Parece algum sentado em volta. A que est edade nestes pacientes pode diminuir sua capacidade de
sentada pede ajuda. Ele est decidindo se ajuda ou no. compreenso e de tomada de deciso, minando os esfor-
Ela fala algo para ele. Ele est pensando se vai ajudar ou os do paciente para atender o grau de exigncia emoci-
no. No final? Acho que ele no vai ajudar. Por que? Pela onal que solicitado pelo protocolo mdico.
maneira que est de p, no se curvou ou agachou para
ouvir a pessoa. Ele est de braos cruzados. Concluso
Lmina B3 (negao da culpa) Nota-se um casal, con- Constataram-se evidncias de que os pacientes
versando e sendo observado por uma terceira pessoa. cardiopatas, frente indicao de um transplante cardaco
Quase uma espreita, no est definido o que faz. Observa apresentam um funcionamento mental depressivo, no
os outros, quase numa escuta. Espreita? Uma conversa si- qual abrigam tanto ansiedades depressivas, como perse-
gilosa, o casal conversa com tranqilidade. Pelo aspecto cutrias, apresentando relaes de objeto tpicas destas
da terceira pessoa, escuta, revela uma maldade. O claro do duas modalidades. O quadro apresenta-se como inexo-
casal revela que no tm nada a esconder rvel, pela constatao do risco de morte iminente, cuja
resoluo nunca ser completa; pode ser potencializado
Steiner (1997) vai nomear o refgio psquico, quan- por dificuldades emocionais pregressas, mas, sobretudo
do trata da perspectiva de finitude, de uma perverso alterado pela indicao de um transplante cardaco que
romntica da realidade do tempo, na medida em que se encobre a realidade da morte.
trata de um estado da mente que cria uma terceira reali- Como estratgia de sobrevivncia a hiptese destes
dade, que leva a um mundo de idealizaes, em que as pacientes abrigarem-se num estado mental de refgio, no

Mudanas Psicologia da Sade, 15 (1) 73-80, Jan-Jun, 2007


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qual observam distncia, ou protegidos por objetos re- Maricle, R. A. (1991). The lack of predictive value of preoperative psychologic
distress for postoperative medical outcome in heart transplant recipients.
ligiosos deste sofrimento emocional parece plausvel como
Journal of Heart and Lung Transplantation, 10, 942-947.
medida de adaptao, desde que temporria at garantir- Maricle, R. A., Burt, A. R., & Hosenpud, J. D. (1991). Correlations of cardiac
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didos no processo, nos quais a aliana teraputica no foi Pereira, A. A. M. (2000). Configuraes vinculares em candidatos a transplante cardaco.
possvel, ns podemos afirmar que a maioria das pessoas, USP, So Paulo.
Pereira, A. A. M. (2000). Consideraes ticas sobre papel dos profissionais de
mesmo afetadas psiquicamente e, como o devido apoio
sade mental que atuam junto a centros de transplante cardaco. Mudanas
familiar e assistencial tm condies de ultrapassar as - Psicoterapia e Estudos Psicossociais, 8, 59-71.
dificuldades inerentes ao transplante cardaco. Pereira, A. A. M. (2006). Transplante Cardaco - O Ninho da Fnix. Um estudo sobre
A riqueza do procedimento utilizado parece estar na as relaes objetais de pacientes em processo de transplante cardaco. Unpublished
Doutorado, Instituto de Psicologia, USP, So Paulo.
expresso emocional que ele favorece, levando inclusive
Pereira, A. A. M., & Rosa, J. T. (1998). Abuso de bebida alcolica em cardacos:
a uma mudana positiva na condio clnica de alguns fatores psicolgicos para incluso no programa de transplante cardaco. Revista
casos, que melhoram e se afastam temporariamente da da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo, 8(Suplem 6A), 1-9.
fase de indicao de transplante. Sem dvida, no futuro, Pereira, A. A. M., Rosa, J. T., & Haddad, N. (2002). Adaptao psicolgica,
fatores de risco e probabilidade de sobrevida em transplante cardaco.
merece ser estudado como diagnstico interventivo. Mudanas - Psicologia da Sade, 10(1), 41-61.
Pereira, A. A. M., Rosa, J. T., & Haddad, N. (2002). Dificuldades psicolgicas
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26/7/07.

Advances in Health Psychology, 15 (1) 73-80, Jan-Jun, 2007