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MudanasO Psicologia
NINHOda DASade, 15 (1),SOBRE AS RELAES OBJETAIS DE PACIENTES EM TRANSPLANTE CARDACO
FNIX: Ensino Superior CGC 44.351.146/0001-57 73
Jan-Jun 2007, 73-80p

O ninho da Fnix: sobre as relaes objetais de

pacientes em transplante cardaco*
Ana Augusta Maria Pereira**
Jos Tolentino Rosa***

Resumo
Estudos anteriores demonstram que fatores psicolgicos intervm nos resultados de um transplante cardaco. Diferem,
em seus achados, em funo dos paradigmas a que esto vinculados, que incluem ou no o campo intersubjetivo nos
quais os fenmenos emergem. Nesta investigao objetivamos descrever o funcionamento mental de pacientes candi-
datos ao transplante, a partir de suas relaes objetais inconscientes, delimitando uma vivncia emocional comum nesta
situao, bem como, buscamos averiguar se existem diferenas entre os pacientes, em funo da realizao ou no da
cirurgia. Utilizou-se, como procedimento, o Teste de Relaes Objetais de H. Phillipson (TRO), aplicado em 63
cardiopatas com indicao ao procedimento. O material clnico proveniente do acompanhamento psicolgico destes
pacientes tambm utilizado para completarmos as observaes. Os resultados apontam a presena de indicadores
psicopatolgicos, de acordo com a classificao de Grassano para depresso clnica em 60 casos. Em dois casos ob-
servaram-se indicadores para psicopatia e um caso para funcionamento psictico, com repercusses negativas sobre o
vnculo com o tratamento. Constataram-se diferenas estatisticamente significantes na performance dos pacientes frente
s lminas BG e C2, mas no podemos afirmar que as dificuldades de ajuste perceptual nestas lminas, mais freqentes
entre aqueles que no fazem a cirurgia, seja fator de obstculo ao procedimento. Sugerimos, como hiptese terica deste
trabalho, a presena de refgios psquicos, de acordo com Steiner como estratgia de sobrevivncia psquica, nesta
situao, tendo em vista o predomnio, regressivo, de relaes de objeto persecutrias, em virtude da extrema ansiedade
depressiva. Assim, neste refgio (ninho da Fnix), o paciente abriga-se da dor da perda (luto pela vida, pelo corao
a ser retirado) e da aniquilao (devastao da doena, risco cirrgico e da imunossupresso), conseguindo enfrentar
o processo de transplante cardaco. Caso contrrio, o paciente sucumbe ao quadro depressivo.
Descritores: transplante cardaco; relaes objetais; psicanlise; psicologia da sade; interveno teraputica.

The Phoenix nest: on the object relations of patients in cardiac transplantation

Abstract
Previous studies demonstrate that psychological factors intervene in the results of a cardiac transplant. They differ, in
its findings, function of the paradigms the one that are tied, that they include or not it intersubjective field in which
the phenomena emerge. In this inquiry we objectify to describe the mental functioning of patient candidates to the
transplant, from its relations you object unconscious, delimiting a common emotional experience in this situation, as
well as, we search to inquire if differences between the patients exist, in the function accomplishment or not surgery.
As main procedure, the Phillipsons Object Relations Test (ORT) was applied to 63 subjects with cardiopathy, and
subscribed to the transplant. The clinical material proceeding from the psychological follow-up of these patients also

* Trabalho derivado de parte da tese de doutoramento em Psicologia Clnica, Universidade de So Paulo.

-

** Doutora em Psicologia Clnica, Curso de Ps-graduao em Psicologia Clnica da Universidade de So Paulo. Pesquisadora cientfica do Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia e membro da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo.
***Membro das divises Health Psychology (39) e Psychoanalytic Psychology (40) da American Psychological Association; Professor titular da Faculdade de Psicologia
e Fonoaudiologia; professor orientador do Programa de Ps-graduao em Psicologia da Sade da Universidade Metodista; professor doutor do Departamento
de Psicologia Clnica, Instituto de Psicologia, USP.

Mudanas Psicologia da Sade, 15 (1) 73-80, Jan-Jun, 2007

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is used to complete the comments. The results point the presence of psychopathological symptoms, in accordance with
the Grassano classification with respect to clinical depression in 60 cases. In two cases they had observed indicating
for psychopath and a case for psychotic functioning, with negative repercussions on the bond with the treatment.
Significant differences in the performance of the patients had been evidenced statistical front to the blades BG and C2,
but we cannot affirm that the difficulties of perceptual adjustment in these blades, more frequent between that do not
make the surgery, either factor of obstacle to the procedure. We suggest, as theoretical hypothesis of this work, the
presence of psychic shelters, in accordance with Steiner as strategy of psychic survival, in this situation, in view of the
predominance of regressive, of persecutory object relations, and in extreme virtue of depressive anxiety. Thus, in this
Phoenix nest shelter, the patient takes shelter from the pain loss (I fight for the life, for a removed heart) and the
destruction (the illness devastation, surgical risk and the suppressive immunology), obtaining to face the cardiac trans-
plantation process. In case that contrary, the patient loses to the depressive picture.
Index-terms: cardiac transplant; object relations theory; psychoanalysis; health psychology; therapeutical intervention.

Le nid de Phoenix : sur les relations dobjet des patients dans processus de
transplant cardiaque

Rsum
Des tudes prcdentes dmontrent que des facteurs psychologiques interviennent dans le rsultat dun transplant
cardiaque. Ils diffrent, dans leurs trouvailles, en fonction des paradigmes aux lesquels ils sont attachs, ils qui incluent
ou non le champ intersubjectif dans lequel les phnomnes mergent. Dans cette recherche, notre objectif est de dcrire
le fonctionnement mental de patients candidats au transplant, partir de leurs relations objectales inconscientes, en
dlimitant une exprience motionnelle commune dans cette situation, ainsi que chercher enquter si existent des
diffrences entre les patients en fonction de la ralisation ou non de la chirurgie. On a utilis la procdure du Test de
Relations Objectales de H. Phillipson (TRO), appliqu sur 63 cardiopathies avec indication la procdure. Le matriel
clinique provenant de laccompagnement psychologique de ces patients est aussi utilis pour complter les commentaires.
Les rsultats indiquent la prsence dindicateurs psychopathologiques conformes au classement de Grassano pour la
dpression clinique dans 60 cas. Dans deux cas, on a observ des indicateurs de psychopathie et un cas de fonction-
nement psychotique, avec des rpercussions ngatives sur le lien avec le traitement. Ont t constates des diffrences
statistiquement significatives dans la performance des patients devant aux lames BG et C2, mais nous ne pouvons
affirmer que les difficults dajustement perceptuel dans ces lames, plus frquents parmi ceux qui ne font pas la chirurgie,
soit facteur dobstacle la procdure. Nous suggrons, comme hypothse thorique de ce travail, la prsence dabris
psychiques, conformment Steiner comme stratgie de survie psychique dans cette situation, en vue de la prdomi-
nance, rgressive, de relations dobjet perscuteur, en vertu de lextrme anxit dpressive. Ainsi, dans cet abri (nid
du Phnix), le patient sabrite de la douleur de la perte (combats pour la vie, pour le coeur retirer) et de la destruction
(dvastation de la maladie, risque chirurgical et immunosuppressif), en russissant affronter au processus de transplant
cardiaque. Au cas contraire, le patient succombe au tableau dpressif.
Mots-cls: transplant cardiaque ; relations objectales ; psychanalyse ; psychologie de la sant ; intervention thrapeutique.

El nido de Fnix: sobre las relaciones objetales en trasplante cardiaco

Resumen
Los estudios anteriores demuestran que los factores psicolgicos intervienen en los resultados de un trasplante cardiaco.
Los resultados se diferencian en funcin de los paradigmas a los cuales se encuentran vinculados que incluyen o no el
campo nter subjetivo en el cual los fenmenos emergen. En esta investigacin fue posible describir el funcionamiento
mental de candidatos pacientes al trasplante a partir de sus relaciones objetales inconscientes, delimitando una experiencia
emocional comn en esta situacin, as como, buscamos investigar si existen algunas diferencias entre los pacientes
cuando realizan o no la ciruga. Fue aplicada a 63 pacientes la prueba de las relaciones objetales de H. Phillipson (ORT).
El material clnico obtenido en la consulta psicolgica de estos pacientes tambin fueron utilizados para completar los
comentarios. De acuerdo con la clasificacin de Grassano demostr que 60 casos con depresin clnica, apuntaron una

Advances in Health Psychology, 15 (1) 73-80, Jan-Jun, 2007

 O NINHO DA FNIX: SOBRE AS RELAES OBJETAIS DE PACIENTES EM TRANSPLANTE CARDACO 75

significativa presencia de indicadores psicopatolgicos.. En dos casos fueron observados indicadores psicopatolgicos
y un caso para el funcionamiento psicoptico, con repercusiones negativas durante el tratamiento. Se verific que existen
diferencias estadsticamente significativas en el perfil de los pacientes frente a las lminas BG y C2, pero no podemos
afirmar las dificultades del ajuste perceptivo en estas lminas, frecuente en pacientes que no realizan cirugas, consi-
derando un factor de obstculo al procedimiento. Sugerimos, como hiptesis terica de este trabajo, la presencia de
refugios psquico que de acuerdo con Steiner apunta como estrategia a la supervivencia psquica. Levando en consi-
deracin el predominio regresivo de relaciones persecutorias del objeto en virtud de la extrema ansiedad depresiva. As,
en el refugio de nido de la Fnix, el paciente se protege del dolor de la prdida (luto por la vida, por el corazn a ser
retirado) y la destruccin (la devastacin de la enfermedad, el riesgo quirrgico y la inmunosupresin), consiguiendo
enfrentar el proceso de trasplante cardiaco. En caso contrario, el paciente es vctima de un cuadro depresivo.
Descriptores: trasplante cardiaco; teora de las relaciones del objeto; psicoanlisis; psicologa de la salud; intervencin teraputica.

Introduo Em trabalhos anteriores descrevemos modalidades

O transplante de corao , nos dias atuais, um dos
tratamentos mais complexos disponveis na medicina,
que, talvez, s ser superado, no futuro, pela tecnologia
das clulas-tronco. o recurso que prolonga a vida com
qualidade, de pessoas com doena cardaca em fase avan-
ada, para as quais os tratamentos convencionais j no
so suficientes para diminuir o sofrimento, provocado
pela piora progressiva dos sintomas.
O avanado conhecimento desenvolvido nas tcni-
cas cirrgicas, no controle da rejeio, pela eficincia das
drogas imunossupressoras e na viabilizao e manuteno
dos doadores, no diminui o impacto psicolgico que
uma indicao de transplante provoca no paciente.
necessrio tempo e estratgias de defesas mentais para a
assimilao psicolgica desta realidade, que j se inicia no
momento em que a indicao cirrgica feita pelo cardio-
logista e que se materializa na experincia emocional de
possuir um rgo (enxerto) implantado e conviver com a
fantasia de outrem dentro de si.
A identificao de morbidade mental e de fatores
psicosociais prvios, que interferem na consecuo e re-
sultado deste tipo de procedimento, no sentido de predi-
zer a ocorrncia futura de distrbios mentais adversos,
risco de abandono de tratamento e prejuzos sobrevida
e qualidade de vida de transplantados tem sido objeto de
pesquisa no campo da psiquiatria e medicina compor-
tamental. Todavia, estas disciplinas no levam em conta
o drama que se estabelece no paciente para decidir-se
sobre a cirurgia, entre o desejo de manter-se vivo, ao
mesmo tempo em que requisitado para submeter-se
uma situao de risco assistido, numa cirurgia com uma
simbologia particular: de morte e de renascimento
(Chacko, 1996; Dew, 1994; Fiorini, 1978; Gotzmann,
2004; Grandi, 2001; Grassano, 1996; Khun, 1990, 1998;
Levenson & Olbrisch, 1991, 1993; R.A. Maricle, 1991;
R.A. Maricle, Burt, & Hosenpud, 1991).
de vnculo relacional-emocional ao transplante, na fase
de indicao do procedimento e sua correlao com a
sobrevida destes pacientes, delineando fatores psicol-
gicos de risco, ao longo do processo, considerando-se o
carter dinmico, mutvel e contraditrio, a um s tem-
po, do funcionamento mental, procurando obter diag-
nsticos situacionais, ajustados condio de sofrimen-
to mental dessas pessoas, fornecendo subsdios para
atuao clnica em psicologia com esta populao (Perei-
ra, 2000a, 2000b, 2006; Pereira & Rosa, 1998; Pereira,
Rosa, & Haddad, 2002)
Dentre estes resultados destaca-se a idia presente,
entre os pacientes com melhor adaptao psicolgica ao
transplante, de que deviam realizar a cirurgia enquanto
estivessem bem, apoiados na percepo realista de que as
demais funes corporais estavam preservadas e que o
controle dos sintomas da insuficincia cardaca estava no
limite mximo, que poderia ser obtido pela medicao.
Notadamente, esta conduta diferia daqueles que se apoi-
avam nesta mesma idia para negarem uma tomada de
deciso favorvel realizao deste tipo de procedimento.
A diferena destas condutas parecia associar-se a um tipo
de organizao mental, qualitativamente diferente do que
o simples predomnio de negao, como estratgia de
defesa egica.
Encontramos, no campo psicanaltico, na teoria
de refgios psquicos de John Steiner (1997), um mo-
delo explicativo possvel para este tipo de funciona-
mento mental, como hiptese terica para a compreen-
so desta situao.
Steiner (1997) apia-se no conceito freudiano de
fetichismo, como posio transitria, na qual o sujeito,
diante da angstia excessiva, da castrao e da diferena
sexual mantm duas verses contraditrias da realidade
cindidas e coexistentes, a que nega e a que aceita, pelo
horror que desperta. Esta posio de refgio poderia

Mudanas Psicologia da Sade, 15 (1) 73-80, Jan-Jun, 2007

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servir como estratgia temporria de sobrevivncia psqui-
ca, para lidar com outras situaes traumticas, tais como
a perspectiva da morte.
Este modo especial de lidar com a realidade pressu-
pe, ainda, um modo de relao de objeto, no qual o
indivduo sente-se protegido por objetos internos ideali-
zados e poderosos. Bianchi (1996), num outro prisma
terico, discutindo as questes concernentes velhice e
morte aponta uma condio semelhante, de um eu inc-
lume, diante das catstrofes do fim.
Transpondo este modelo para a situao que preten-
demos estudar, a questo que se coloca que, como es-
tratgia de sobrevivncia psquica, o candidato a trans-
plante abrigar-se-ia neste refgio psquico, onde se
manteria, temporariamente, a salvo de intensas ansiedades
persecutrias e depressivas.
Neste refgio, tal qual a ave Fnix, o paciente viveria
duas verdades simultneas: a da morte e a do renascimento.
Ao mesmo tempo em que a situao requisita a elaborao
do luto pelo fim da vida, diante da constatao dos estgios
finais da doena cardaca, condio sine qua non para aceitar-
se o transplante, reivindica um encobrimento da verdade da
morte, na medida em que o transplante se coloca como
possibilidade de renascimento.
Objetivos
Objetivamos, neste estudo, conhecer o funciona-
mento mental de candidatos ao transplante cardaco, a
partir de suas relaes objetais inconscientes e delimitar
uma vivncia emocional particular frente situao.
nossa inteno testar nossa hiptese de que, nesta situa-
o, os pacientes lanam mo dos refgios psquicos,
conforme proposio de J. Steiner.
Considerando-se ser possvel atingir aos dois obje-
tivos anteriormente definidos, acreditamos, a partir disso,
distinguir diferenas psicolgicas, entre os pacientes que
realizam o transplante, daqueles que no o fazem, identi-
ficando fatores psicolgicos de risco, que podem levar o
paciente ao ajustamento ou falncia de sua capacidade
adaptativa na situao.
Amostra
A amostra foi constituda de 62 pacientes adultos e
01 adolescente, seqenciais, candidatos ao transplante
cardaco, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, da
Secretaria de Estado da Sade, So Paulo.
A idade dos pacientes adultos variou de 23 a 65
anos; o adolescente tinha 16 anos. A maioria (N=49) era
Advances in Health Psychology, 15 (1) 73-80, Jan-Jun, 2007
A. A. M. PEREIRA & J. T. ROSA
do sexo masculino.
Os pacientes foram subdivididos em dois grupos: no
primeiro deles incluram-se os pacientes que no fizeram
o transplante cardaco (Grupo A) e no segundo grupo
aqueles que realizaram a cirurgia para serem transplanta-
dos (Grupo B).
O tempo de observao e coleta de dados abrangeu
desde a indicao do transplante at seis meses aps a
realizao da cirurgia.
Mtodo
O Teste de Relaes Objetais (TRO), de H.Phillipson
(1955) foi aplicado no incio do processo de atendimento
psicolgico, pela autora do trabalho. Os encontros com
estes pacientes estavam subordinados ao pensamento cl-
nico tradicional, para apreenso da dinmica intrapsquica
e delimitao de alguma possvel dificuldade emocional,
que pudesse tolher o paciente frente situao. Estavam,
tambm, orientados pelas recomendaes da psicologia
clnica preventiva de Ryad (Simon, 1986) e da psicoterapia
breve de orientao psicanaltica (Fiorini, 1978), conside-
rando-se o momento de crise; o enquadre hospitalar; o
encaminhamento obrigatrio do paciente para avaliao
psicolgica, tornando necessria uma transformao do
carter estrito psicodiagnstico, demandado pela equipe
mdica, num espao teraputico, para que o paciente possa
expressar seu sofrimento emocional e ser acolhido.
De modo geral, medida que o paciente trazia suas
experincias pessoais e relacionais, atreladas ao relato
histrico de sua enfermidade cardaca e tratamento mdi-
co, procurvamos delimitar um foco, unificando as ques-
tes atualizadas na situao de transplante s dificuldades
emocionais prvias, prevenindo a repetio de condutas
conflitivas ou estereotipadas, que podiam ser transferidas
para o vnculo com o tratamento e com a equipe que
assistia ao paciente no programa de transplante cardaco.
O nmero de encontros com o paciente foi varivel,
dependendo de seu engajamento no acompanhamento
psicolgico e sobrevida.
O TRO no foi utilizado no atendimento como tes-
te em seu sentido restrito, mas como tcnica projetiva
para que o interesse e a expresso do mundo mental do
paciente pudesse ser ampliado, alm do que podia ser
verbalizado, durante o acompanhamento psicolgico no
hospital, uma vez que, a ausculta dos sentimentos, reaes
emocionais e atitudes destes pacientes difcil, conforme
j demonstramos em trabalhos anteriores 13,14,15,16,17.
Respeitou-se a liberdade do paciente em no aceitar
 O NINHO DA FNIX: SOBRE AS RELAES OBJETAIS DE PACIENTES EM TRANSPLANTE CARDACO
participar do TRO. Isto ocorreu em dois casos que no
foram includos no estudo.
A anlise das pranchas para atingir os objetivos des-
te estudo s foi feita depois do desfecho1 do tratamento,
de tal sorte que ela no interferisse no curso dos aconte-
cimentos. Conduzamos-nos apenas com a experincia j
adquirida, uma vez que os resultados que poderiam for-
necer novos parmetros de conhecimento, ainda estariam
sendo processados.
O Termo de Consentimento Livre Esclarecido foi
entregue ao paciente (ou ao seu familiar em caso de bi-
to), depois do desfecho do tratamento, considerando-se
todos os preceitos de sigilo, no obrigatoriedade e auto-
rizao para publicao dos dados. Tomou-se esta precau-
o para que o consentimento do paciente s fosse soli-
citado aps o desfecho do tratamento, para que no se
corresse o risco, mesmo que na fantasia do paciente, de
ficar atrelado a qualquer deciso sobre a cirurgia deste,
uma vez que ela eletiva.
Resultados e Discusso
Houve muita dificuldade para a realizao do TRO.
Foi necessrio incentivar cada paciente, a todo o momento,
para que ele no desistisse da narrativa das histrias. Alm
disso, a preocupao com um possvel resultado negativo,
que pudesse ser prejudicial realizao do transplante,
manteve-se no clima emocional do encontro, nem sempre
de maneira velada: Quanta coisa, melhor no falar, voc
vai me tirar da fila. No encontro subseqente ao teste
perguntavam se haviam passado, se estavam realmente
loucos. No atendimento psicolgico era exigido muito mais
que se amenizasse essa persecutoriedade tcnica empre-
gada, do que propriamente ao seu contedo revelado.
De modo geral houve uma performance homognea
entre os pacientes, em ambos os grupos. Estes pacientes
no diferiam substancialmente no que e como contavam as
histrias ao TRO.
Encontraram-se diferenas estatisticamente signifi-
cativas na performance dos pacientes frente s lminas
BG e C2, sendo que no grupo A, daqueles que no rea-
lizaram a cirurgia o comprometimento na narrativa era
mais freqente que no grupo B. Todavia, no podemos
afirmar que as dificuldades de ajuste perceptual fossem
um fator de obstculo ao procedimento, uma vez que
tambm foram encontrados em casos transplantados e
bem sucedidos aps a cirurgia.
1
Desfecho de tratamento:- realizao da cirurgia, bito; melhora clnica e
postergao da cirurgia, no incluso no programa de transplante por co-
morbidade clnica e falta de condies scio-econmicas mnimas.
77
Frente lmina BG, os pacientes do grupo A omi-
tiam, com mais freqncia, o personagem que est s
porta ou o grupo que est no interior do ambiente,
transformando uma situao grupal numa de dois perso-
nagens. Nossa interpretao para esta omisso perceptual
de rejeio indicao de transplante (no esto porta
para entrar), quer porque no se sentiam capazes para
faz-lo, quer porque projetavam sua agresso neste con-
tinente, convertendo-o em perseguidor (apagamento
perceptual do grupo).
Caso 1 uma capela? Essa pessoa estava entrando na
capela. Eu queria saber o que ela ia fazer. S. (omisso
do grupo)
Caso 2 Aqui parece a porta de uma igreja, com vrias
pessoas. So cinco pessoas, aguardando a hora de entrar
e fazer suas oraes. Pedir proteo a Deus que hoje o
que a gente mais precisa.(omisso do personagem porta)
A lmina C2 evoca o futuro e, diante dela, os pa-
cientes do grupo A bloqueavam-se mais freqentemente.
A resposta de bloqueio frente ao teste indica a paralisao
do ego, em relao reparao e criatividade, expresso
de desnimo e impotncia. Sugere-se que, nestes casos, a
perspectiva de sucesso no transplante j era dada como
fracassada, a equipe nada podia fazer.
Caso 3 Ah! (faz careta). No d para descobrir. Parece
um velhinho... no d... parece uma cama... no d para
falar. Est muito feio.
Frente lmina A1 fez-se notar uma caracterstica
importante nas narrativas, presente homogeneamente nos
dois grupos, pela adio de um personagem que, no geral,
mantinha um vnculo positivo com o outro personagem.
A busca de objetos protetores para no ficar sozinho,
numa situao de ameaa real vida pode manter a espe-
rana destes pacientes. A fantasia de cura nesses casos
prev a incluso de uma outra pessoa, o que condizente
com a situao, visto que para o transplante necessrio
outrem o doador. Trata-se, ainda, de ser capaz de criar,
num segundo personagem, um continente acolhedor, para
poder suportar a angstia.
Caso 4 Aparentemente, vejo uma pessoa adulta e parece
que est com outra ao lado; pode ser uma criana. Esto
margem de um rio e observam uma cachoeira, as guas
Mudanas Psicologia da Sade, 15 (1) 73-80, Jan-Jun, 2007
78 A. A. M. PEREIRA & J. T. ROSA
correndo. Acho que ele deve falar criana, a contempla-
o e a paisagem, explicando o sentido da vida, da natu-
reza. isso.
Vale lembrar que nem sempre a relao foi amis-
tosa com o segundo objeto criado, mas sim promotora
de persecutoriedade, abandono, submisso e confuso,
o que repercutia no vnculo com o tratamento e deci-
so sobre a cirurgia. De modo geral, em todas as lmi-
nas, prevaleceram relaes de objeto de carter
persecutrio e/ou depressivo. Ilustramos abaixo, um
paciente cuja culpa persecutria e histria pregressa de
alcoolismo infundia nele uma crena sobre sua falta de
merecimento para obter os benefcios que poderiam vir
de um transplante.
Caso 5 (Lmina A1)- Uma pessoa em p. Ele veio l do
fundo. Um homem pensativo. Sobre? No responde. Pare-
ce outra pessoa deitada. O que faz? Est se escondendo de
alguma coisa. O que seria? Do outro homem em p. Por
que? Vergonha de se aparecer. Que tipo de homem ele ?
Um homem ruim, s. No futuro, o que vai acontecer?
Quem sabe podem se tornar amigos e ter uma amizade.
Os pacientes, em ambos os grupos, apresentaram
indicadores formais de depresso, de acordo com a clas-
sificao de Elsa Grassano para o teste: produes
empobrecidas de dramaticidade, imaginao, simbolismo,
controle da fantasia, esteriotipia de temas, poucas associ-
aes e um padro descritivo e pontual, do contedo
formal percebido nas pranchas (Grassano, 1996; Rosa,
2005a, 2005b, ). O relato na primeira pessoa foi outro
indicador de depresso encontrado no material estudado.
A situao de crise na qual o ego estava submerso
revelava-se, ainda, na falta de causalidade, desenvolvi-
mento e desfecho nas histrias. Assim, no havia um
passado e o futuro tinha que ser inquirido com insistn-
cia. Viver s um presente imvel parecia, tambm, ter
um valor defensivo para no pensar na morte e estancar
a vivncia de finitude, anunciada pelo avano progressi-
vo da doena cardaca.
Havia pouca ou nenhuma comunicao entre os
personagens, a natureza do vnculo freqentemente no
era mencionada, tampouco as diferenas de caracteres
sexuais e geracionais. Esta retirada para um universo
narcisista, em que a distino entre o bom e o mau, o
amor e o dio, diferenas sexuais e entre geraes tam-
bm so apontadas por John Steiner como soluo de
compromisso para evitar manifestaes psicticas diante
Advances in Health Psychology, 15 (1) 73-80, Jan-Jun, 2007
dos fatos penosos da vida (Steiner, 1997). Em nosso
material, as dificuldades de produo nas lminas de trs
personagens, de grupo e o bloqueio afetivo nas lminas
coloridas indicam esta mesma fuga.
A questo que se coloca como, dado o comprome-
timento psicolgico destas pessoas, um percentual delas
consegue sobrepujar as dificuldades, realizar com sucesso
o transplante e, at mesmo, obter melhora clnica sem o
procedimento, adiando-o para um futuro no datado.
Encontramos diferenas no estilo de produo das
histrias que mereceram nossa ateno. Havia, basicamen-
te, trs tipos de narrativa, entre as 819 lminas analisadas.
Tomamos aqui a lmina A1, como exemplo ilustrativo em
trs casos.
Estilo contemplativo Vejo um homem parado, braos cru-
zados, no meio de um redemoinho. Est parado, olhando
ele passar. O que aconteceu?Estava observando algo e um
redemoinho passou por ele. Final?O redemoinho passa. E
o homem? Continua observando.
Estilo religioso No claro a imagem de Jesus. O outro ajo-
elhado tambm olhando. O que aconteceu? Esto no in-
finito, nas nuvens, contemplando a imagem, orando. To-
dos nas nuvens. No final? Meditam sobre o dia, como eu
oro todo dia. O que pedem? Um dia melhor, um futuro
melhor, se tiver f vo conseguir.
Estilo trgico Um casal numa fonte, olhando o chafariz.
Vieram do interior e foram passear num domingo. Futu-
ro? Um dia eles vo morrer s isso.
Sugerimos que os pacientes que optavam pelo estilo
contemplativo e religioso encontravam-se abrigados nos
refgios psquicos, a salvo e dependentes de bons objetos
internos, protegidos da realidade da perda da sade e dos
anos de vida que poderiam no vir, ao mesmo tempo em
que observavam a devastao ocorrendo, como um espec-
tador externo. A anlise seqencial destes casos mostrou
que a estratgia foi benfica para o alcance do transplante.
O mesmo no ocorreu com os pacientes nos quais
prevaleceu o estilo trgico, que fracassavam com mais fre-
qncia, para engajarem-se no tratamento e sobreviver
durante o perodo de espera pelo doador e aps a cirurgia.
Uma vez que ansiedades persecutrias e depressivas
e sua contrapartida defensiva predominavam no mundo
mental destes pacientes, outro fator diferencial revelou-se
de importncia clnica o manejo da culpa. A negao da
culpa pareceu ser adequada para que o paciente mantives-
se a iluso de proteo encontrada no refgio de forma
 O NINHO DA FNIX: SOBRE AS RELAES OBJETAIS DE PACIENTES EM TRANSPLANTE CARDACO
benigna. De acordo com Grassano (1996), no mundo
interno, a salvo e protegido por objetos idealizados, o
indivduo no precisa lidar com a culpa e a vergonha
pelos danos causados. Esta caracterstica salva o indivduo
de estados afetivos dolorosos.
Diferentemente desta possibilidade, duas outras
modalidades de manejo puderam ser observadas. Na pri-
meira, a incapacidade de pensar sobre a natureza de sua
culpa transformava-se em dio, arrogncia, frieza e cru-
eldade. Isto predominou nas narrativas de dois casos que
foram a bito, aps a cirurgia, depois de romperem a
aliana teraputica com a equipe, atravs de falhas no
autocuidado e repdio ao transplante realizado. As pro-
dues ao TRO destes dois pacientes foram atpicas
quando comparadas ao da amostra estudada e mostraram-
se como indicativas de personalidades com uma organi-
zao defensiva psicoptica.
Na segunda, os aspectos cruis e punitivos do
superego levavam o paciente crena de falta de mereci-
mento. Ilustramos abaixo estes aspectos comentados.
Lmina B2 (predomnio da frieza e crueldade) Vejo uma
rvore, um castelo e duas pessoas espera de algum, em-
baixo da rvore. Quem vai chegar?As pessoas que moram
na casa. E assim passou a noite e a pessoa esperada no
apareceu. Por que? A descobriram que estavam dentro da
casa. Tinham morrido envenenados e at hoje ningum
sabe qual o fundamento.
Lmina A1 (predomnio da crueldade do superego)
um homem. Parece algum sentado em volta. A que est
sentada pede ajuda. Ele est decidindo se ajuda ou no.
Ela fala algo para ele. Ele est pensando se vai ajudar ou
no. No final? Acho que ele no vai ajudar. Por que? Pela
maneira que est de p, no se curvou ou agachou para
ouvir a pessoa. Ele est de braos cruzados.
Lmina B3 (negao da culpa) Nota-se um casal, con-
versando e sendo observado por uma terceira pessoa.
Quase uma espreita, no est definido o que faz. Observa
os outros, quase numa escuta. Espreita? Uma conversa si-
gilosa, o casal conversa com tranqilidade. Pelo aspecto
da terceira pessoa, escuta, revela uma maldade. O claro do
casal revela que no tm nada a esconder
Steiner (1997) vai nomear o refgio psquico, quan-
do trata da perspectiva de finitude, de uma perverso
romntica da realidade do tempo, na medida em que se
trata de um estado da mente que cria uma terceira reali-
dade, que leva a um mundo de idealizaes, em que as
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coisas boas continuam para sempre.
Esta loucura transitria dever ceder, depois da re-
alizao da cirurgia e, de fato, isto tende a ocorrer: as
intercorrncias mdicas parecem favorecer a sada do
refgio, aps a cirurgia. Aos poucos, o paciente vai inte-
grando esta nova realidade, que possui seus aspectos bons
e maus e a aceitar que nem tudo est sob seu controle
ele continua sendo mortal, lidar com a perda inevitvel.
Ele precisa aceitar o fato de que sua sobrevivncia depen-
de de um objeto que no se originou dentro dele o
enxerto, e que este bom objeto no perfeito, da a ne-
cessidade do permanente acompanhamento mdico.
A explicao de Goetzmann (2004) de que o paciente
transplantado assimilaria o rgo e o doador como objetos
transicionais, luz do pensamento winnicottiano25 se apro-
ximaria desta situao que explanamos. Completamos que
este espao de iluso no est localizado apenas no ps-
operatrio, com a materialidade do enxerto, mas presente
antes, para dar conta das duas realidades de que falamos na
rea de refgio a da morte e do renascimento.
Quanto adeso ao tratamento medicamentoso ou
possveis falhas de autocuidado devemos lembrar que a
prpria concepo de refgio psquico, em outras situa-
es da clnica psicanaltica remete idia de um funcio-
namento mental deficitrio, no qual o indivduo no pode
usar plenamente de suas emoes e afetos para pensar.
Na amostra estudada a omisso da cor na srie C, inde-
pendente do grupo, respalda esta observao. Alm disso,
o comprometimento orgnico aliado ao excesso de ansi-
edade nestes pacientes pode diminuir sua capacidade de
compreenso e de tomada de deciso, minando os esfor-
os do paciente para atender o grau de exigncia emoci-
onal que solicitado pelo protocolo mdico.
Concluso
Constataram-se evidncias de que os pacientes
cardiopatas, frente indicao de um transplante cardaco
apresentam um funcionamento mental depressivo, no
qual abrigam tanto ansiedades depressivas, como perse-
cutrias, apresentando relaes de objeto tpicas destas
duas modalidades. O quadro apresenta-se como inexo-
rvel, pela constatao do risco de morte iminente, cuja
resoluo nunca ser completa; pode ser potencializado
por dificuldades emocionais pregressas, mas, sobretudo
alterado pela indicao de um transplante cardaco que
encobre a realidade da morte.
Como estratgia de sobrevivncia a hiptese destes
pacientes abrigarem-se num estado mental de refgio, no
Mudanas Psicologia da Sade, 15 (1) 73-80, Jan-Jun, 2007
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qual observam distncia, ou protegidos por objetos re-
ligiosos deste sofrimento emocional parece plausvel como
medida de adaptao, desde que temporria at garantir-
se a sobrevivncia fsica, como no caso do mito da Fnix
(Hulak S. & Lederman, 1992).
Salvo os casos destacados como atpicos e mal suce-
didos no processo, nos quais a aliana teraputica no foi
possvel, ns podemos afirmar que a maioria das pessoas,
mesmo afetadas psiquicamente e, como o devido apoio
familiar e assistencial tm condies de ultrapassar as
dificuldades inerentes ao transplante cardaco.
A riqueza do procedimento utilizado parece estar na
expresso emocional que ele favorece, levando inclusive
a uma mudana positiva na condio clnica de alguns
casos, que melhoram e se afastam temporariamente da
fase de indicao de transplante. Sem dvida, no futuro,
merece ser estudado como diagnstico interventivo.
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Recebido pela Comisso Editorial em 22/3/07 e aprovado para publicao em
26/7/07.