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Paper Rca Abraman
Paper Rca Abraman
RESUMO:
Acreditava que o mundo est repleto de coisas bvias que ninguem, por
qualquer motivo, observa. (O Co dos Baskervilles) Isto implica em no
aceitar a primeira explicao, sem atentar para todos os detalhes.
Pode-se mencionar tambm algumas citaes do personagem que que se
aplicam integralmente na Anlise de Causa Raiz:
Menciona-se que Albert Einstein disse que, se tivesse apenas uma hora para
salvar o mundo, ele gastaria 55 minutos para definir o problema e 5 minutos
para resolv-lo. Esta citao ilustra o quanto importante a definio do
problema na busca de sua soluo. Primeiramente, importante entender que
qualquer problema ou evento indesejado pode ser definido como a diferena
entre a situao atual e a meta Uma prtica comum na definio do problema,
que acaba por dificultar sua anlise e consequente soluo, que alguns
grupos escrevem um verdadeiro romance para descrever o problema e, na
maioria das vezes, acabam por definir no apenas um problema mas,vrios
problemas na mesma descrio. Veja o exemplo abaixo:
As 9.25am da quarta-feira 2 de Novembro de 2005, enquanto a maquina ABC
estava produzindo o produto XYZ em sua velocidade normal de operao, o
rolamento do eixo principal falhou. Esta falha resultou em 3,2 horas de perda
de produo (3.2 h x $1000/hr = $3200). A falha tambm afetou o indicador de
manuteno MTBF (Tempo Mdio Entre Falhas) que se deslocou para fora do
limite mximo aceitcel definido para o mesmo. Outro fato digno de nota que
a equipe de anlise de vibrao havia monitorado esta mquina uma semana
antes do evento e no detectou anomalia.
Quantos problemas esto identificados na descrio? Pelo menos trs:
3. Onde aconteceu?
Um conceito bastante til, que pode ser utilizado em situaes mais complexas
para a detalhada caracterizao do problema, o conceito denominado 5Ps.
Onde os Ps significam o seguinte:
1. Partes
2. Posio
3. Pessoas
4. Papel
5. Paradigmas
3 Pessoas: com quem se deve conversar para obter mais informaes sobre o
evento. Deve-se iniciar conversando com as pessoas que observaram o
evento; operador, tcnico de manuteno, supervisor, etc. Tipicamente
pergunta-se:
O que voce acha que poderia ter sido feito para evitar que o evento
ocorresse?
4 Papel: esta , provavelmente, a forma mais compreensivel dos dados. Alguns
exemplos tpicos desta categoria:
Relatrios de produo
Histrico de Interveno
Especificaes
Procedimentos
Registros grficos
Fotografias
Desenhos
Manuais
Videos
Raizes Fisicas
Raizes Humanas
Memria esquecimento
Incentivo incorreto;
Prioridades incorretas;
um processo caro
Referncias
Latino, Robert & Latino, Kenneth, Root Cause Analysis, 3rd. Edition, CRC
Press, USA, 2006
Eckert, Chris, Apollo Anlise de Causa de Raiz (RCA) - Um Sumrio, artigo
editado em maro de 2005, Apollo South America Ltda., www.apollorca.com
US Department of Energy, DOE-NE-STD-1004-92 Root Cause Analysis
Guidance Document, February, 1992