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DOENAS
RELACIONADAS AO
TRABALHO
Manual de Procedimentos
para os Servios de Sade
Braslia/DF Brasil
2001
2001. Ministrio da Sade do Brasil
Organizao Pan-Americana da Sade/Brasil
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Catalogao na fonte
Bibliotecria Luciana Cerqueira Brito CRB 1 Regio n. 1542
ISBN 85-334-0353-4
NLM WA 440
2001
EDITORA MS
Informao e Documentao
SIA Trecho 4, Lotes 540/610
CEP: 71 200-040 Braslia DF
Fones: (61) 233 1774 / 2020 Fax: (61) 233 9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Sumrio
APRESENTAO .......................................................................................................................................................................... 11
INTRODUO ................................................................................................................................................................................ 13
Captulo 1
Captulo 2
Captulo 3
Bases Tcnicas para o Controle dos Fatores de Risco e para a Melhoria dos Ambientes e das Condies de Trabalho ............ 37
Captulo 4
Captulo 5
Captulo 6
Captulo 7
Doenas do Sangue e dos rgos Hematopoticos Relacionadas ao Trabalho (Grupo III da CID-10) ...................................... 129
Captulo 9
Doenas Endcrinas, Nutricionais e Metablicas Relacionadas ao Trabalho (Grupo IV da CID-10) ........................................... 153
Captulo 10
Captulo 11
Captulo 12
Doenas do Olho e Anexos Relacionadas ao Trabalho (Grupo VII da CID-10) .......................................................................... 231
Captulo 13
Captulo 14
Captulo 15
Captulo 16
Captulo 17
Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XII da CID-10) ................................................... 387
Captulo 18
Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XIII da CID-10) ..................... 425
Captulo 19
Doenas do Sistema Gnito-Urinrio Relacionadas ao Trabalho (Grupo XIV da CID-10) .......................................................... 483
Captulo 20
Agentes Patognicos de Natureza Qumica mais Citados neste Manual de Procedimentos: Fichas Sinpticas
sobre os Usos mais Freqentes e os Processos de Trabalho que Potencialmente Expem os Trabalhadores .......................... 503
Captulo 21
ANEXOS
A presente publicao tem por objetivo orientar os profissionais de sade, em especial aqueles que atuam
na ateno bsica no tocante preveno, vigilncia e assistncia sade dos trabalhadores. Visa tambm a
possibilitar a caracterizao das relaes entre as doenas e as ocupaes, o que indispensvel para promover a
qualidade, a capacidade resolutiva e a integralidade das aes e dos servios dirigidos populao trabalhadora.
Faz parte, assim, dos esforos voltados consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e resulta de
ao coordenada pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade, na qual estiveram envolvidos
inmeros profissionais e especialistas da rea de Sade do Trabalhador, oriundos principalmente de universidades e
da rede de servios.
Com este Manual, o Ministrio da Sade d continuidade ao trabalho realizado em 1999, que culminou com
a elaborao da Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, em cumprimento determinao contida na Lei Orgnica
da Sade (Lei n. 8.080/1990). Essa Lista, sintonizada com a moderna compreenso do tema, ampliou e atualizou o
conceito da patologia relacionada ao trabalho, constituindo-se em valioso instrumento para definio de um perfil de
morbimortalidade dos trabalhadores e para orientao do planejamento, da execuo e da avaliao das aes no
mbito da prestao de servios dirigidas a promover, proteger e recuperar a sade desse importante contigente
populacional.
As informaes, assim obtidas, tambm so teis para o direcionamento das aes sindicais em sade,
bem como da gesto das questes atinentes sade e segurana no trabalho, por parte dos empregadores.
Ao editar esse Manual, o Ministrio da Sade reafirma o seu compromisso de continuar reforando as
medidas e as aes necessrias para resguardar e promover a sade de todos os trabalhadores brasileiros, que,
diariamente, nos centros urbanos e nas zonas rurais, ajudam a construir um grande Pas.
Jos Serra
Ministro da Sade do Brasil
As mudanas que se processam no "mundo do trabalho", com a superposio dos padres antigos e das
novas formas de adoecimento dos trabalhadores, decorrentes da incorporao de tecnologias e estratgias gerenciais,
bem como o aumento acelerado da fora de trabalho inserida no setor informal, estimada, em 2000, em 57% da
Populao Economicamente Ativa (PEA), exigem dos servios de sade aes que contemplem polticas de sade e
segurana no trabalho mais eficazes.
Este manual foi elaborado e est sendo disponibilizado com o objetivo de contribuir para orientar os
profissionais dos servios de sade, em especial na Ateno Bsica, quanto aos procedimentos de assistncia, preveno
e vigilncia da sade dos trabalhadores e possibilitar a caracterizao das relaes da doena com o trabalho ou a
ocupao, na perspectiva da Sade do Trabalhador.
Nos termos da Poltica Nacional recentemente definida, as aes de Sade do Trabalhador na rede de
servios devem ser assumidas pelo Sistema como um todo, tendo como porta de entrada a rede bsica de sade e
como retaguarda tcnica os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador e os nveis mais complexos desse
Sistema. Pretende-se, dessa forma, que as aes atinjam todos os trabalhadores do Pas, cumprindo o preceito
constitucional e as determinaes da Lei Orgnica da Sade (LOS) n. 8.080/1990. A preparao de um material de
apoio para a atuao dos profissionais responsveis pela ateno aos trabalhadores no sistema de sade tem sido
uma demanda de todos aqueles que se dedicam ao campo da Sade do Trabalhador.
A estrutura bsica do manual orienta-se pela nova Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, organizada
segundo os grupos de patologias ou processos mrbidos da Classificao Internacional das Doenas, na dcima
reviso (CID-10). A lista, aprovada pelo Conselho Nacional de Sade e publicada no Dirio Oficial da Unio (DOU)
pela Portaria/MS n. 1.339/1999, contm cerca de 200 entidades nosolgicas, organizadas em um sistema de dupla
entrada: por doena e por agente etiolgico ou fator de risco de natureza ocupacional. A padronizao pela CID-10,
adotada universalmente, dever facilitar os procedimentos de vigilncia e a incorporao de indicadores de Sade
do Trabalhador nos bancos de dados do sistema de sade.
O manual est organizado em quatro sees, compreendendo 21 captulos. A seo I abrange aspectos
conceituais e estratgias bsicas para a atuao em Sade do Trabalhador. Muitos profissionais da ateno primria
de sade, aos quais se destina, prioritariamente, este Manual de Procedimentos, tiveram pouco contato com esse
campo durante sua formao, motivo pelo qual optou-se por incluir uma apresentao da rea temtica Sade do
Trabalhador e de seus instrumentos de interveno nos cinco captulos iniciais, de modo a facilitar o entendimento e a
utilizao do conjunto de informaes.
O captulo 2 descreve alguns dos principais instrumentos disponveis para a investigao das relaes
sade-trabalho e os procedimentos ou aes decorrentes do diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho. No
captulo 3 so apresentadas as bases tcnicas para o controle dos fatores de risco e a melhoria dos ambientes e
condies de trabalho. No captulo 4 so descritos o conceito, as bases legais e os procedimentos para a vigilncia
em Sade do Trabalhador no SUS. Finalizando a seo I, o captulo 5 apresenta os procedimentos a serem adotados,
a partir do diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho, em trabalhadores segurados pela Previdncia Social.
A seo III contm as fichas tcnicas dos agentes patognicos de natureza qumica mais citados no
Manual de Procedimentos, identificando os usos mais freqentes e os processos de trabalho que potencialmente
expem os trabalhadores.
A seo IV contm a Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, conforme Portaria/MS n.o 1.339/1999.
O ndice remissivo objetiva facilitar o usurio a encontrar a informao que procura a partir de uma tripla
entrada: pela doena, pelo agente ou fator de risco e pela ocupao ou ramo de atividade.
A seguir, tal verso foi submetida ao crivo de especialistas convidados, de reconhecida experincia dentro
de seu campo de atuao, que ficaram responsveis pela reviso do captulo referente ao tema de sua especialidade.
Das sugestes consolidadas surgiu a verso III. Essa passou por um processo de consulta ampliada em uma oficina de
trabalho, especialmente convocada pela COSAT/MS e pela OPAS/OMS, em Braslia. Aps a incorporao das sugestes
apresentadas pelos grupos de trabalho, foi produzida a verso IV do documento. A verso foi, ento, encaminhada
para a reviso tcnica de um grupo de profissionais da rea de Sade do Trabalhador. Concluindo o trabalho, foi
realizada uma reunio em So Paulo, com a participao do Comit Editorial, dos revisores tcnicos da Sade do
Trabalhador e os representantes do Ministrio da Sade e da OPAS/OMS, em que foram discutidas algumas questes
polmicas e feitos os acertos finais. Da consolidao das sugestes resultou a verso V, entregue ao Ministrio da
Sade para as etapas finais de reviso ortogrfica, normalizao, editorao, impresso e expedio. Que o resultado
desse esforo possa contribuir para a melhoria das condies de vida e sade dos trabalhadores brasileiros.
Distribuio
A Sade do Trabalhador constitui uma rea da Sade Pblica que tem como objeto de estudo e interveno
as relaes entre o trabalho e a sade. Tem como objetivos a promoo e a proteo da sade do trabalhador, por meio
do desenvolvimento de aes de vigilncia dos riscos presentes nos ambientes e condies de trabalho, dos agravos
sade do trabalhador e a organizao e prestao da assistncia aos trabalhadores, compreendendo procedimentos
de diagnstico, tratamento e reabilitao de forma integrada, no SUS.
Nessa concepo, trabalhadores so todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento
prprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua forma de insero no mercado de trabalho, nos setores
formais ou informais da economia. Esto includos nesse grupo os indivduos que trabalharam ou trabalham como
empregados assalariados, trabalhadores domsticos, trabalhadores avulsos, trabalhadores agrcolas, autnomos,
servidores pblicos, trabalhadores cooperativados e empregadores particularmente, os proprietrios de micro e
pequenas unidades de produo. So tambm considerados trabalhadores aqueles que exercem atividades no
remuneradas habitualmente, em ajuda a membro da unidade domiciliar que tem uma atividade econmica, os
aprendizes e estagirios e aqueles temporria ou definitivamente afastados do mercado de trabalho por doena,
aposentadoria ou desemprego.
A PEA brasileira foi estimada, em 1997, em 75,2 milhes de pessoas. Dessas, cerca de 36 milhes foram
consideradas empregadas, das quais 22 milhes so seguradas pelo Seguro Acidente de Trabalho (SAT) da Previdncia
Social (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica/IBGE Programa Nacional de Pesquisas Continuadas por Amostras
de Domiclios/PNAD, 1998).
Na condio de prtica social, as aes de sade do trabalhador apresentam dimenses sociais, polticas
e tcnicas indissociveis. Como conseqncia, esse campo de atuao tem interfaces com o sistema produtivo e a
gerao da riqueza nacional, a formao e preparo da fora de trabalho, as questes ambientais e a seguridade social.
De modo particular, as aes de sade do trabalhador devem estar integradas com as de sade ambiental, uma vez
que os riscos gerados nos processos produtivos podem afetar, tambm, o meio ambiente e a populao em geral.
* Texto adaptado do documento Poltica Nacional de Sade do Trabalhador, Ministrio da Sade, Braslia 2000 (mimeo).
As polticas de governo para a rea de sade do trabalhador devem definir as atribuies e competncias
dos diversos setores envolvidos, incluindo as polticas econmica, da indstria e comrcio, da agricultura, da cincia e
tecnologia, do trabalho, da previdncia social, do meio ambiente, da educao e da justia, entre outras. Tambm
devem estar articuladas s estruturas organizadas da sociedade civil, por meio de formas de atuao sistemticas e
organizadas que resultem na garantia de condies de trabalho dignas, seguras e saudveis para todos os trabalhadores.
A execuo das aes voltadas para a sade do trabalhador atribuio do SUS, prescritas na Constituio
Federal de 1988 e regulamentadas pela LOS. O artigo 6. dessa lei confere direo nacional do Sistema a
responsabilidade de coordenar a poltica de sade do trabalhador.
No plano internacional, desde os anos 70, documentos da OMS, como a Declarao de Alma Ata e a proposio
da Estratgia de Sade para Todos, tm enfatizado a necessidade de proteo e promoo da sade e da segurana
no trabalho, mediante a preveno e o controle dos fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho (OMS, 1995).
Recentemente, o tema vem recebendo ateno especial no enfoque da promoo da sade e na construo de
ambientes saudveis pela OPAS,1995. A Organizao Internacional do Trabalho (OIT), na Conveno/OIT n. 155/
1981, adotada em 1981 e ratificada pelo Brasil em 1992, estabelece que o pas signatrio deve instituir e implementar
uma poltica nacional em matria de segurana e do meio ambiente de trabalho.
No Brasil, as relaes entre trabalho e sade do trabalhador conformam um mosaico, coexistindo mltiplas
situaes de trabalho caracterizadas por diferentes estgios de incorporao tecnolgica, diferentes formas de
organizao e gesto, relaes e formas de contrato de trabalho, que se refletem sobre o viver, o adoecer e o morrer
dos trabalhadores.
A adoo de novas tecnologias e mtodos gerenciais facilita a intensificao do trabalho que, aliada
instabilidade no emprego, modifica o perfil de adoecimento e sofrimento dos trabalhadores, expressando-se, entre
outros, pelo aumento da prevalncia de doenas relacionadas ao trabalho, como as Leses por Esforos Repetitivos
(LER), tambm denominadas de Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT); o surgimento de
novas formas de adoecimento mal caracterizadas, como o estresse e a fadiga fsica e mental e outras manifestaes
de sofrimento relacionadas ao trabalho. Configura, portanto, situaes que exigem mais pesquisas e conhecimento
para que se possa traar propostas coerentes e efetivas de interveno.
Com relao aos avanos da biologia molecular, cabe destacar as questes ticas decorrentes de suas
possveis aplicaes nos processos de seleo de trabalhadores, por meio da identificao de indivduos suscetveis a
diferentes doenas. Essas aplicaes geram demandas no campo da tica, que os servios de sade e o conjunto da
sociedade ainda no esto preparados para atender. Constituem questes importantes para a sade dos trabalhadores
nas prximas dcadas.
Uma realidade distinta pode ser observada no mundo do trabalho rural. Os trabalhadores do campo, no
Brasil, esto inseridos em distintos processos de trabalho: desde a produo familiar em pequenas propriedades e o
extrativismo, at grandes empreendimentos agroindustriais que se multiplicam em diferentes regies do pas.
Tradicionalmente, a atividade rural caracterizada por relaes de trabalho margem das leis brasileiras, no raro
com a utilizao de mo-de-obra escrava e, freqentemente, do trabalho de crianas e adolescentes. A contratao de
mo-de-obra temporria para os perodos da colheita gera o fenmeno dos trabalhadores bia-frias, que vivem na
periferia das cidades de mdio porte e aproximam os problemas dos trabalhadores rurais aos dos urbanos.
Por outro lado, questes prprias do campo da Sade do Trabalhador, como os acidentes de trabalho,
conectam-se intrinsecamente com problemas vividos hoje pela sociedade brasileira nos grandes centros urbanos. As
relaes entre mortes violentas e acidentes de trabalho tornam-se cada vez mais estreitas. O desemprego crescente
e a ausncia de mecanismos de amparo social para os trabalhadores que no conseguem se inserir no mercado de
trabalho contribuem para o aumento da criminalidade e da violncia.
As relaes entre trabalho e violncia tm sido enfocadas em mltiplos aspectos: contra o trabalhador no
seu local de trabalho, representada pelos acidentes e doenas do trabalho; a violncia decorrente de relaes de
trabalho deterioradas, como no trabalho escravo e de crianas; a violncia decorrente da excluso social agravada
pela ausncia ou insuficincia do amparo do Estado; a violncia ligada s relaes de gnero, como o assdio sexual
no trabalho e aquelas envolvendo agresses entre pares, chefias e subordinados.
No conjunto das causas externas, os acidentes de transporte relacionados ao trabalho, acidentes tpicos
ou de trajeto, destacam-se pela magnitude das mortes e incapacidade parcial ou total, permanente ou temporria,
envolvendo trabalhadores urbanos e rurais. Na rea rural, a precariedade dos meios de transporte, a falta de uma
fiscalizao eficaz e a vulnerabilidade dos trabalhadores tm contribudo para a ocorrncia de um grande nmero de
acidentes de trajeto.
De modo esquemtico, pode-se dizer que o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores caracteriza-se
pela coexistncia de agravos que tm relao direta com condies de trabalho especficas, como os acidentes de
trabalho tpicos e as doenas profissionais; as doenas relacionadas ao trabalho, que tm sua freqncia, surgimento
e/ou gravidade modificadas pelo trabalho e doenas comuns ao conjunto da populao, que no guardam relao
etiolgica com o trabalho.
Espera-se que a nova lista contribua para a construo de um perfil mais prximo do real quanto
morbimortalidade dos trabalhadores brasileiros. Atualmente, as informaes disponveis no permitem conhecer de
que adoecem e morrem os trabalhadores no Brasil, ou o perfil de morbimortalidade, em linguagem epidemiolgica,
informao essencial para a organizao da assistncia aos trabalhadores e o planejamento, execuo e avaliao
das aes, no mbito dos servios de sade. Essas informaes tambm so importantes para a orientao das aes
sindicais em sade e para os sistemas de gesto de sade, segurana e ambiente pelas empresas.
A despeito da aprovao de algumas normas relativas adequao dos sistemas de informao em sade
e incorporao de variveis de interesse da sade do trabalhador, essas no foram ainda implementadas. Assim,
De forma mais sistemtica, esto disponveis apenas os dados divulgados pelo MPAS sobre a ocorrncia
de acidentes de trabalho e doenas profissionais, notificados por meio da Comunicao de Acidente de Trabalho
(CAT), da populao trabalhadora coberta pelo Seguro Acidente de Trabalho (SAT), que corresponde, nos anos 90, a
cerca de 30% da populao economicamente ativa. Esto excludos dessas estatsticas os trabalhadores autnomos,
domsticos, funcionrios pblicos estatutrios, subempregados, muitos trabalhadores rurais, entre outros. Considerando
a diminuio, em todos os setores da economia, do nmero de postos de trabalho e de trabalhadores inseridos no
mercado formal de trabalho, no existem informaes quanto a um significativo contingente de trabalhadores. Mesmo
entre os trabalhadores segurados pelo SAT, estudos tm apontado nveis de subnotificao bastante elevados.
Em 1998, foram registrados pelo MPAS, no pas, 401.254 acidentes de trabalho, distribudos entre acidentes
tpicos (337.482), de trajeto (35.284) e doenas do trabalho (28.597). O total de acidentes distribui-se entre os setores
da indstria (46,1%), servios (40,1%) e agricultura (8,1%), sendo que 88,3% ocorreram nas regies Sudeste e Sul.
Entre trabalhadores do sexo masculino, o principal ramo gerador de acidentes o da construo civil. Dos casos
notificados, cerca de 57,6% referem-se ao grupo etrio at 34 anos de idade. Verifica-se um aumento de acidentes no
ramo dos servios prestados principalmente s empresas. Foram 32.642 acidentes, em 1998, comprovando a
importncia crescente do trabalho terceirizado no conjunto dos acidentes de trabalho no pas.
Desde 1970, o MPAS vem registrando uma diminuio sistemtica da incidncia e da mortalidade por
acidentes de trabalho no pas. Em 1970 ocorriam 167 acidentes, em cada grupo de mil trabalhadores segurados pela
Previdncia Social; em 1980, essa relao reduz-se a 78 por mil; em 1990, a 36 por mil; em 1994, atingiu 16 por mil. No
tocante mortalidade, a taxa reduziu-se, entre 1970 e 1994, de 31 para 14 por 100 mil trabalhadores segurados. O
decrscimo da mortalidade menos intenso que o da incidncia. Conseqentemente, a letalidade mostra-se ascendente
naquele perodo, crescendo mais de quatro vezes: de 0,18%, em 1970, para 0,84%, em 1994. Apesar dos nmeros
indicarem uma queda da notificao desses agravos, no devem induzir crena de que a situao est sob controle:
o aumento da letalidade o elemento indicador da gravidade da situao.
Por outro lado, as mudanas na conjuntura social no mundo do trabalho exigem que a vigilncia em sade
do trabalhador dirija o foco de sua ateno para as situaes de trabalho em condies precrias, incluindo o trabalho
autnomo e o do mercado informal, nas quais os acidentes ocupacionais devem estar ocorrendo em propores
maiores que entre a parcela dos trabalhadores inseridos no mercado formal. O conhecimento sobre o que ocorre entre
aqueles trabalhadores ainda extremamente restrito.
Estudos recentes indicam que variveis socioeconmicas, como a variao nos nveis de industrializao
e do Produto Interno Bruto (PIB) per capita e a mudana na composio da fora de trabalho, mediante o deslocamento
da mo-de-obra do setor secundrio para o tercirio, so mais importantes para se explicar a reduo das taxas anuais
de incidncia de acidentes, entre 1970 e 1995, do que eventuais medidas de preveno adotadas pelo governo ou
pelas empresas nesse perodo (Wnsch Filho, 1999).
A anlise da disperso da mdia nacional de acidentes de trabalho entre os trabalhadores formais mostra
que, em certos setores econmicos, como na atividade extrativa mineral e na construo civil, a taxa de mortalidade
aproxima-se de 50 por 100 mil. Alm da contribuio dos acidentes de trabalho tpicos, tais como quedas de altura,
coliso de veculos, soterramentos, eletrocusso, entre outros, essa alta incidncia, em alguns setores, tem sido agravada
pela ocorrncia de doenas profissionais graves, como o caso da silicose e de intoxicaes agudas, ainda presentes
na indstria de transformao e em outros segmentos especficos.
No se conhece o custo real, para o pas, da ocorrncia de acidentes e das doenas relacionados ao
trabalho. Estimativa recente avaliou em R$ 12,5 bilhes anuais o custo para as empresas e em mais de R$ 20 bilhes
anuais para os contribuintes. Esse exerccio, embora incompleto, permite uma avaliao preliminar do impacto dos
agravos relacionados ao trabalho para o conjunto da sociedade (Pastore, 1999).
Por princpio, a ateno sade do trabalhador no pode ser desvinculada daquela prestada populao
em geral. Tradicionalmente, a assistncia ao trabalhador tem sido desenvolvida em diferentes espaos institucionais,
com objetivos e prticas distintas:
pelas empresas, por meio dos Servios Especializados em Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT)
e outras formas de organizao de servios de sade;
pelas organizaes de trabalhadores;
pelo Estado, ao implementar as polticas sociais pblicas, em particular a de sade, na rede pblica de
servios de sade;
pelos planos de sade, seguros suplementares e outras formas de prestao de servios, custeados
pelos prprios trabalhadores;
pelos servios especializados organizados no mbito dos hospitais universitrios.
Contrariando o propsito formal para o qual foram constitudos, os SESMT operam sob a tica do empregador,
com pouco ou nenhum envolvimento dos trabalhadores na sua gesto. Nos setores produtivos mais desenvolvidos, do
ponto de vista tecnolgico, a competio no mercado internacional tem estimulado a adoo de polticas de sade
mais avanadas por exigncias de programas de qualidade e certificao.
No mbito das organizaes de trabalhadores, a luta sindical por melhores condies de vida e trabalho
conseguiu alguns avanos significativos nos anos 80, sob inspirao do novo sindicalismo, ainda que de modo desigual
no conjunto da classe trabalhadora. Entretanto, a atuao sindical neste campo tem sofrido um refluxo na atual conjuntura,
em decorrncia das polticas econmicas e sociais em curso no Pas que deslocam o eixo das lutas para a manuteno
do emprego e a reduo dos impactos sobre o poder de compra dos trabalhadores. Como conseqncia, na atualidade,
podem ser observadas prticas diversificadas, desde atividades assistenciais tradicionais at aes inovadoras e
criativas, que enfocam a sade de modo integral.
Apesar da rede pblica de servios de sade sempre ter atendido trabalhadores, um modelo alternativo de
ateno sade do trabalhador comeou a ser institudo, em meados da dcada de 80, sob a denominao de
Programa de Sade do Trabalhador, como parte do movimento da Sade do Trabalhador.
Apesar de pontuais e dspares, esses programas e servios tiveram o mrito de construir uma experincia
significativa de ateno especializada sade do trabalhador, desenvolver uma metodologia de vigilncia, preparar
recursos humanos, estabelecer parcerias com os movimentos social e sindical e, tambm, com outras instncias
responsveis pelas aes de sade do trabalhador nos Ministrios do Trabalho e Emprego (MTE), da Previdncia e
Assistncia Social (MPAS) e com os Ministrios Pblicos (MP). Contriburam, tambm, para a configurao do atual
quadro jurdico-institucional, inscrito na Constituio Federal, na LOS e na legislao complementar.
Podem, ainda, ser apontadas dificuldades para a incorporao/articulao das aes de Sade do
Trabalhador no mbito do sistema de sade, em nvel nacional, regional e local, como, por exemplo: com a Fundao
Nacional de Sade (Funasa), o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa), a Secretaria de Assistncia Sade (SAS), o Departamento de Informtica do SUS (Datasus) e o Instituto
Nacional de Cncer (INCA), comprometendo a universalidade e a integralidade da ateno.
A experincia acumulada pelos Programas de Sade do Trabalhador na rede de servios de sade sustenta
a proposta de reorientao do modelo assistencial, que privilegia as aes de sade do trabalhador na ateno primria
de sade, com a retaguarda tcnica dos CRST e de instncias mais complexas do sistema de sade. Esses devem
garantir uma rede eficiente de referncia e contra-referncia, articulada com as aes das vigilncias epidemiolgica e
sanitria, e os programas de ateno a grupos especficos, como mulher, adolescentes, idosos ou organizados por
problemas. Tambm devero estar contemplados:
a capacitao tcnica das equipes;
a disponibilidade de instrumentos para o diagnstico e estabelecimento de nexo com o trabalho pelos
meios propeduticos necessrios;
recursos materiais para as aes de vigilncia em sade, tais como suporte laboratorial e outros meios
diagnsticos, equipamentos para avaliaes ambientais;
disponibilidade de bibliografia especializada;
mecanismos que corrijam a indefinio e duplicidade de atribuies, tanto no mbito do SUS, quanto
entre outros setores do governo;
coleta e anlise das informaes sobre os agravos sade relacionados ao trabalho nos sistemas de
informao em sade e sobre sua ocorrncia na populao trabalhadora no setor informal, no segurada
pela Previdncia Social;
definio de mecanismos claros e duradouros para o financiamento das aes em sade do trabalhador.
O financiamento das aes de sade do trabalhador no tem sido contemplado de modo adequado e
permanente nos oramentos da Unio, dos estados e municpios. As modalidades de financiamento e custeio previstas
pela Norma Operacional Bsica do SUS (NOB/SUS) n. 1/1996, e portarias complementares ainda no incluem inmeras
aes desenvolvidas nem estabelecem parmetros que permitam dimensionar o custo da vigilncia epidemiolgica e
sanitria em sade dos trabalhadores, de forma a complementar a tabela de procedimentos do Sistema de Informaes
Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
Mecanismos j previstos ainda no foram implementados, entre eles, a utilizao do ndice de valorizao
de resultados; o Programa Integrado de Assistncia ao Acidentado do Trabalho (PIAT) referente s Portarias
Interministeriais MPAS/MS n. 11/1995 e n. 14/1996 e a Portaria/MS n. 142/1997, que define o registro dos
procedimentos realizados no atendimento hospitalar de urgncia e emergncia em casos de acidente de trabalho.
O financiamento das aes de sade do trabalhador apresenta especificidades, bem exemplificada pelo
princpio: quem gera o risco deve ser responsvel pelo seu controle e pela reparao dos danos causados. Dessa
forma, a responsabilidade do empregador que gera o risco, que produz o acidente ou o adoecimento similar ao
princpio poluidor-pagador existente na rea ambiental.
Apesar de aceita e difundida, essa premissa no tem gerado, a no ser de modo eventual, a penalizao e
punio dos empregadores negligentes com a sade e segurana de seus trabalhadores, nem adotado seu corolrio:
o reconhecimento e estmulo para aqueles que investem na melhoria das condies de trabalho.
Uma fonte importante de custeio de uma ateno diferenciada para os trabalhadores, com nfase na
preveno dos acidentes e das doenas relacionadas ao trabalho, deveria ser o SAT. O prmio, de carter obrigatrio,
recolhido pelo INSS e corresponde ao valor de 1 a 3% da folha de pagamento das empresas, de acordo com seu grau
de risco.
A arrecadao do SAT, em 1997, foi de R$ 2,34 bilhes e segundo o Anurio Estatstico da Previdncia
Social (AEPS) superavitrio para a cobertura dos benefcios acidentrios previstos na legislao previdenciria.
Embora a quase totalidade da assistncia mdica, hospitalar e ambulatorial, para as vtimas dos infortnios relacionados
ao trabalho, inseridos ou no na economia formal, com ou sem planos privados de sade, seja realizada pelos servios
da rede pblica de sade, no h qualquer tipo de repasse de recursos do SAT para o SUS.
Entre as dificuldades apontadas para uma efetiva implantao das aes de sade do trabalhador no
sistema de sade destaca-se a necessidade de formao e capacitao de recursos humanos, que deve estar articulada
com o Programa Nacional de Educao e Qualificao Profissional na Sade (Planfor), identificada e priorizada pelo
Conselho Nacional de Sade (CNS), mediante a Resoluo/CNS n. 220/1997.
Nesse sentido, dever ser implementado o Plano de Formao e Capacitao de Recursos Humanos em
Sade do Trabalhador para o SUS, considerado de importncia estratgica para a prestao de uma ateno diferenciada
aos trabalhadores no sistema de sade.
No Brasil, essa proposta vem sendo discutida e implementada crescentemente, ainda que de forma
circunscrita, no movimento dos municpios saudveis e na discusso conceitual e metodolgica da vigilncia em sade.
A trajetria da sade coletiva no pas, e da sade dos trabalhadores em particular, possui origens histricas e conceituais
paralelas s da Promoo da Sade, sendo necessria uma maior reflexo crtica e capacidade de sntese quanto
efetiva operacionalizao de uma poltica voltada para a rea, principalmente, no que se refere s aes intersetoriais
e s estratgias de transformao dos processos e ambientes de trabalho.
Por princpio, a ateno sade do trabalhador exige o envolvimento de uma equipe multiprofissional em
um enfoque interdisciplinar.
Nessa equipe, os mdicos tm um elenco de atribuies especficas que esto regulamentadas pelo Conselho
Federal de Medicina (CFM), por meio da Resoluo/CFM n. 1.488/1998, que deve ser conhecida e cumprida por todos
aqueles que prestam assistncia mdica a trabalhadores, independentemente de sua especialidade ou do local de
atuao, se a servio do empregador, como contratado, assessor, consultor, perito ou como perito mdico-judicial ou
da previdncia social.
Segundo o artigo 1. da Resoluo, so atribuies dos profissionais que prestam assistncia mdica ao
trabalhador:
assistir ao trabalhador, elaborar seu pronturio mdico e fazer todos os encaminhamentos devidos;
fornecer atestados e pareceres para o afastamento do trabalho sempre que necessrio, considerando
que o repouso, o acesso a terapias ou o afastamento de determinados agentes agressivos faz parte do
tratamento;
fornecer laudos, pareceres e relatrios de exame mdico e dar encaminhamento, sempre que necessrio,
para benefcio do paciente e dentro dos preceitos ticos, quanto aos dados de diagnstico, prognstico
e tempo previsto de tratamento. Quando requerido pelo paciente, deve o mdico pr sua disposio
tudo o que se refira ao seu atendimento, em especial cpia dos exames e pronturio mdico.
O estabelecimento do nexo causal ou nexo tcnico entre a doena e a atividade atual ou pregressa do
trabalhador representa o ponto de partida para o diagnstico e a teraputica corretos, mas, principalmente, para a
adoo de aes no mbito do sistema de sade, detalhadas no captulo 2, como a vigilncia e o registro das informaes
em outras instituies, como, por exemplo, nas esferas dos ministrios do Trabalho e Emprego (MTE), da Previdncia
e Assistncia Social, da empresa, sob a responsabilidade do empregador, do sindicato da categoria qual pertence o
trabalhador e do Ministrio Pblico.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria/MS n. 1.339/1999, de 18 de novembro de 1999. Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho. Dirio
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Apesar de fugir aos objetivos deste texto, que trata dos aspectos patognicos do trabalho, potencialmente
produtor de sofrimento, adoecimento e morte, importante assinalar que, na atualidade, cresce em importncia a
valorizao dos aspectos positivos e promotores de sade, tambm presentes no trabalho, que devem estar
contemplados nas prticas de sade.
Neste captulo sero apresentados, resumidamente, aspectos conceituais sobre as formas de adoecimento
dos trabalhadores e de sua relao com o trabalho, alguns dos recursos e instrumentos disponveis para a investigao
das relaes sade-trabalho-doena e para o estabelecimento do nexo do dano/doena com o trabalho e as aes
decorrentes que devem ser implementadas. Ao final encontra-se relacionada uma bibliografia sugerida para o
aprofundamento do tema.
Os trs ltimos grupos constituem a famlia das doenas relacionadas ao trabalho. A natureza dessa relao
sutilmente distinta em cada grupo. O Quadro II resume e exemplifica os grupos das doenas relacionadas de acordo
com a classificao proposta por Schilling (1984).
GRUPO I: doenas em que o trabalho causa necessria, tipificadas pelas doenas profissionais, stricto sensu, e pelas
intoxicaes agudas de origem ocupacional.
GRUPO II: doenas em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas no necessrio, exemplificadas
pelas doenas comuns, mais freqentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais e para
as quais o nexo causal de natureza eminentemente epidemiolgica. A hipertenso arterial e as neoplasias
malignas (cnceres), em determinados grupos ocupacionais ou profisses, constituem exemplo tpico.
GRUPO III: doenas em que o trabalho provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida ou
preexistente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenas alrgicas de pele e respiratrias e pelos distrbios
mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profisses.
Entre os agravos especficos esto includas as doenas profissionais, para as quais se considera que o
trabalho ou as condies em que ele realizado constituem causa direta. A relao causal ou nexo causal direta e
imediata. A eliminao do agente causal, por medidas de controle ou substituio, pode assegurar a preveno, ou
seja, sua eliminao ou erradicao. Esse grupo de agravos, Schilling I, tem, tambm, uma conceituao legal no
mbito do SAT da Previdncia Social e sua ocorrncia deve ser notificada segundo regulamentao na esfera da
Sade, da Previdncia Social e do Trabalho.
Quadro II
CLASSIFICAO DAS DOENAS SEGUNDO SUA RELAO COM O TRABALHO
Categoria Exemplos
Intoxicao por chumbo
I Trabalho como causa necessria Silicose
Doenas profissionais legalmente reconhecidas
Doena coronariana
Doenas do aparelho locomotor
II Trabalho como fator contributivo, mas no necessrio
Cncer
Varizes dos membros inferiores
Bronquite crnica
III Trabalho como provocador de um distrbio Dermatite de contato alrgica
latente, ou agravador de doena j estabelecida Asma
Doenas mentais
(Adaptado de Schilling, 1984)
Os outros dois grupos, Schilling II e III, so formados por doenas consideradas de etiologia mltipla, ou
causadas por mltiplos fatores de risco. Nessas doenas comuns, o trabalho poderia ser entendido como um fator de
risco, ou seja, um atributo ou uma exposio que esto associados com uma probabilidade aumentada de ocorrncia
de uma doena, no necessariamente um fator causal (Last, 1995). Portanto, a caracterizao etiolgica ou nexo
causal ser essencialmente de natureza epidemiolgica, seja pela observao de um excesso de freqncia em
determinados grupos ocupacionais ou profisses, seja pela ampliao quantitativa ou qualitativa do espectro de
determinantes causais, que podem ser melhor conhecidos a partir do estudo dos ambientes e das condies de trabalho.
A eliminao desses fatores de risco reduz a incidncia ou modifica o curso evolutivo da doena ou agravo sade.
Classicamente, os fatores de risco para a sade e segurana dos trabalhadores, presentes ou relacionados
ao trabalho, podem ser classificados em cinco grandes grupos:
FSICOS: rudo, vibrao, radiao ionizante e no-ionizante, temperaturas extremas (frio e calor), presso atmosfrica
anormal, entre outros;
QUMICOs: agentes e substncias qumicas, sob a forma lquida, gasosa ou de partculas e poeiras minerais e vegetais,
comuns nos processos de trabalho (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de
Doenas Relacionadas ao Trabalho);
BIOLGICOS: vrus, bactrias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratrios e na agricultura e
pecuria (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de Doenas Relacionadas ao
Trabalho);
Quadro III
INSTRUMENTOS DE INVESTIGAO DAS RELAES SADE-TRABALHO-DOENA
Natureza Nvel de Aplicao Abordagem / Instrumentos
Clnica Histria clnica/Anamnese Ocupacional
Complementar:
Individual laboratoriais;
toxicolgicos; Exames laboratoriais, provas funcionais
provas funcionais.
Dano ou Doena
Estudos descritivos de morbidade e
mortalidade
Coletivo Estudos epidemiolgicos Estudos analticos, tipo caso-controle,
de coorte prospectivos e
retrospectivos
Estudo do posto ou estao de trabalho, por meio da anlise
ergonmica da atividade
Individual
Avaliao ambiental qualitativa ou quantitativa, de acordo com as
ferramentas da Higiene do Trabalho
Fatores ou
Condio de Estudo do posto ou estao de trabalho, por meio da anlise ergonmica
Risco da atividade
Coletivo Avaliao ambiental quantitativa e qualitativa
Elaborao do mapa de risco da atividade
Inquritos coletivos
No mbito dos servios de sade, o principal instrumento para a investigao das relaes sade-trabalho-
doena e, portanto, para o diagnstico correto do dano para a sade e da relao etiolgica com o trabalho, representado
pela anamnese ocupacional. Lamentavelmente, na formao mdica, pouca ou nenhuma ateno dada ao
desenvolvimento dessa habilidade, fazendo com que os profissionais tenham dificuldade para utiliz-la no dia-a-dia de
trabalho.
A anamnese ocupacional faz parte da entrevista mdica, que compreende a histria clnica atual, a investigao
sobre os diversos sistemas ou aparelhos, os antecedentes pessoais e familiares, a histria ocupacional, hbitos e estilo de
vida, o exame fsico e a propedutica complementar.
De acordo com a situao especfica, a explorao das condies de exposio a fatores de risco para a
sade presentes nos ambientes e condies de trabalho, levantadas a partir da entrevista com o paciente/trabalhador,
poder ser complementada por meio da literatura tcnica especializada, da observao direta do posto de trabalho, da
anlise ergonmica da atividade, da descrio dos produtos qumicos utilizados no processo de trabalho e da respectiva
ficha toxicolgica obtida diretamente dos responsveis pelo processo, como encarregados, gerentes, fabricantes de
produtos e junto aos prprios trabalhadores.
Ouvir o trabalhador falando de seu trabalho, de suas impresses e sentimentos em relao ao trabalho, de
como seu corpo reage no trabalho e fora dele, de fundamental importncia para a identificao das relaes sade-
trabalho-doena. a traduo prtica da recomendao feita em 1700 pelo mdico italiano Bernardino Ramazzini de
que todos os mdicos deveriam perguntar a seus pacientes: Qual a sua profisso?
A realizao da anamnese ocupacional deve estar incorporada entrevista clnica e seguir uma
sistematizao para que nenhum aspecto relevante seja esquecido, por meio de algumas perguntas bsicas: o que
faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos? Quanto faz? Onde? Em que condies? H quanto tempo? Como
se sente e o que pensa sobre seu trabalho? Conhece outros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus?
Assim possvel se ter uma idia das condies de trabalho e de suas repercusses sobre a sade do trabalhador.
Igual importncia deve ser dada s ocupaes anteriores desempenhadas pelo trabalhador, particularmente aquelas
s quais o trabalhador dedicou mais tempo ou que envolveram situaes de maior risco para a sade.
Vrios roteiros para a realizao da anamnese ocupacional esto disponveis, podendo ser adaptados s
necessidades e/ou particularidades dos servios de sade e da populao trabalhadora atendida. Podem ser abreviados
e expandidos, ou focalizar algum aspecto particular, de acordo com as queixas e o quadro do paciente. Um roteiro
bsico para a realizao de uma anamnese ocupacional apresentado no Quadro V.
Ainda que no seja possvel fazer um diagnstico de certeza, a histria ocupacional colhida do trabalhador
servir para orientar o raciocnio clnico quanto contribuio do trabalho, atual ou anterior, na determinao, na
evoluo ou agravamento da doena. Em alguns casos, a histria ocupacional pode desvelar a exposio a uma
situao ou fator de risco para a sade presente no trabalho que, mesmo na ausncia de qualquer manifestao clnica
e laboratorial, indica a necessidade de monitoramento ou vigilncia, como no caso de um paciente que relata, na sua
histria ocupacional, exposio significativa ao asbesto, slica ou a solventes orgnicos, por exemplo.
Alm da ocupao atual, importante investigar as ocupaes anteriores, dada a variabilidade dos perodos
de latncia requeridos para o surgimento de uma patologia relacionada ao trabalho: de algumas horas, como no caso
de uma conjuntivite por exposio a irritantes qumicos ou para o desencadeamento de um quadro de asma ocupacional,
a perodos superiores a 20 anos, como no caso da silicose e de alguns cnceres.
Em algumas situaes particulares pode ser til a realizao da anamnese ocupacional de um grupo de
trabalhadores que desenvolvem uma mesma atividade (grupo operrio homogneo), em uma adaptao da metodologia
desenvolvida por profissionais de sade e sindicalistas italianos, nos anos 80. Essa prtica tem se revelado um importante
instrumento de resgate e valorizao do saber dos trabalhadores sobre os processos de trabalho, suas conseqncias
para a sade e a identificao de estratgias visando a melhoria das condies de trabalho e sade.
A deciso quanto existncia de relao causal entre uma doena diagnosticada ou suspeita e uma situao
de trabalho ou ambiental considerada por Dembe (1996) como processo social. Segundo Desoille, Scherrer &
Truhaut (1975), a comprovao deve basear-se em argumentos que permitam a sua presuno, sem a existncia de
prova absoluta. A noo de presuno na legislao de diferentes pases visou a beneficiar o trabalhador e a evitar
discusses interminveis sobre essas relaes.
O Quadro IV mostra as etapas da investigao da relao causal entre doena e trabalho apresentadas a
seguir, sintetiza as etapas que podem auxiliar o mdico a identificar os elementos de sustentao para sua hiptese
diagnstica e a deciso quanto relao causal com o trabalho. Ao mesmo tempo exemplifica os procedimentos a
serem adotados na abordagem do paciente, de modo a facilitar sua concluso e assegurar-se de seu acerto. O
reconhecimento da relao etiolgica entre o dano/doena e o trabalho tem, freqentemente, implicaes previdencirias,
trabalhistas, de responsabilidade civil e s vezes criminal, alm de desencadear aes preventivas. Uma investigao
incompleta ou displicente pode acarretar srios prejuzos para o paciente.
Os exames toxicolgicos so uma importante ferramenta auxiliar da clnica para avaliao da intoxicao
pelas substncias qumicas presentes no trabalho. So utilizados para confirmar casos clinicamente suspeitos, detectar
novos casos de exposio, controlar a qualidade dos produtos ou alimentos potencialmente associados exposio e
controlar os nveis de poluentes nos ambientes e os nveis biolgicos de exposio aos agentes patognicos. Porm,
geralmente tm custo elevado e exigem laboratrios bem equipados e de boa qualidade analtica. Os resultados dos
exames toxicolgicos tm valor relativo e devem sempre ser interpretados em estreita correlao com a clnica (Cmara
& Galvo, 1995).
A principal limitao ao seu emprego, entretanto, decorre do despreparo e desaparelhamento dos laboratrios
da rede de servios de sade para sua realizao. Outras dificuldades referem-se s situaes de exposies mltiplas,
com superposio de quadros clnicos e resultados incaractersticos e inconclusivos.
Quadro IV
ETAPAS DA INVESTIGAO DE NEXO CAUSAL ENTRE DOENA E TRABALHO
1 Atendimento
NO SIM SIM NO
NO SIM NO
SIM NO
Concluso
Entretanto, na grande maioria dos casos, o mdico ou o profissional de sade que atende ao trabalhador
tem muita dificuldade para conseguir as informaes necessrias para completar o diagnstico, porque o empregador
no cumpre a legislao ou as informaes no existem, perderam-se ou no so confiveis. Nesses casos, a estimativa
da exposio aos fatores de risco pode ser feita por meio da identificao das tarefas mais freqentes, das exigncias
em termos de esforo fsico, posturas, gestos e movimentos, descrio de produtos usados, com respectivas quantidades
e tempo de uso, presena ou no de cheiros e/ou interferncias em atividades (por exemplo, rudo e comunicao),
nmero de peas produzidas, intensidade e formas de controle de ritmos de trabalho, interaes existentes com outras
tarefas, imprevistos e incidentes que podem aumentar as exposies, dados do ambiente fsico, como tipo de instalao,
layout, contaminao por contigidade, rudo, emanaes, produtos intermedirios, ventilao, medidas de proteo
coletivas e individuais.
importante lembrar que, apesar da importncia da abordagem multiprofissional para a ateno sade do
trabalhador, o estabelecimento da relao causal ou nexo tcnico entre a doena e o trabalho de responsabilidade do
mdico, que dever estar capacitado para faz-lo. Essa atribuio est disciplinada na Resoluo/CFM n. 1.488/1988.
De acordo com o artigo 2. dessa Resoluo, para o estabelecimento da relao (nexo) causal entre os transtornos de
sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e exames complementares, quando necessrio,
deve o mdico considerar:
a histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal;
estudo do local de trabalho;
estudo da organizao do trabalho;
os dados epidemiolgicos;
a literatura atualizada;
a ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas;
a identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos, de acidentes e outros;
o depoimento e a experincia dos trabalhadores;
os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea
de sade.
Finalizando, importante destacar que o mdico e a equipe de sade responsveis pelo atendimento de
trabalhadores devem buscar um relacionamento de cooperao com os colegas envolvidos com o paciente, na empresa,
em outros servios de sade e com os peritos da Previdncia Social. Entretanto, considerando a natureza freqentemente
conflituosa dessas relaes, aconselhvel que todos os procedimentos sejam registrados e bem documentados.
Quadro V
EXEMPLO DE ROTEIRO PARA ANAMNESE OCUPACIONAL
Identificao:
Nome:
Endereo:
Profisso:
Atividade atual
Processo de produo: matrias-primas, instrumentos e mquinas, processos auxiliares, produto final, subproduto e resduos,
fluxograma de produo.
Organizao do trabalho, contrato de trabalho, salrio, jornada diria, pausas, horas extras, frias, relacionamento com
colegas e chefias. Percepo do trabalhador sobre seu trabalho, grau de satisfao, mecanismos de controle do ritmo
e da produo.
Instalaes da empresa, rea fsica, tipo de construo, ventilao e iluminao. Condies de conforto e higiene (banheiros,
lavatrios, bebedouros, vestirio, refeitrio, lazer, etc.).
Descrio da funo ou do posto de trabalho em um dia tpico de trabalho: o que faz, como faz, com que faz, quanto faz?
Presena de fatores de risco para a sade: fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos, de acidentes e outros. Medidas de
proteo coletiva e individual: existncia, adequao, utilizao e eficcia em relao aos riscos.
Recursos de sade: realizao de exames pr-admissional, peridico e demissional, atuao do SESMT e da Comisso
Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), recursos de sade, plano de sade, etc.
Atividades anteriores
As mesmas questes devero ser perguntadas sobre as atividades anteriores mais significativas, tanto pela presena de
fatores de risco quanto pela durao da exposio.
Aspectos ambientais referentes habitao anterior e atual, ocupao dos outros membros da famlia; hobbies (pintura,
escultura, armas de fogo, cermica, jardinagem, etc.); facilidades de saneamento bsico (abastecimento de gua,
esgotamento sanitrio, coleta de resduos slidos, etc.).
Uma vez estabelecida a relao causal ou nexo entre a doena e o trabalho desempenhado pelo trabalhador,
o profissional ou a equipe responsvel pelo atendimento dever assegurar:
a orientao ao trabalhador e a seus familiares, quanto ao seu problema de sade e os encaminhamentos
necessrios para a recuperao da sade e melhoria da qualidade de vida;
afastamento do trabalho ou da exposio ocupacional, caso a permanncia do trabalhador represente
um fator de agravamento do quadro ou retarde sua melhora, ou naqueles nos quais as limitaes
funcionais impeam o trabalho;
o estabelecimento da teraputica adequada, incluindo os procedimentos de reabilitao;
solicitao empresa da emisso da CAT para o INSS, responsabilizando-se pelo preenchimento do
Laudo de Exame Mdico (LEM). Essa providncia se aplica apenas aos trabalhadores empregados e
segurados pelo SAT/INSS. No caso de funcionrios pblicos, por exemplo, devem ser obedecidas as
normas especficas (ver captulo 5);
notificao autoridade sanitria, por meio dos instrumentos especficos, de acordo com a legislao
da sade, estadual e municipal, viabilizando os procedimentos da vigilncia em sade. Tambm deve
ser comunicado DRT/MTE e ao sindicato da categoria a que o trabalhador pertence.
A deciso quanto ao afastamento do trabalho difcil, exigindo que inmeras variveis de carter mdico e
social sejam consideradas:
os casos com incapacidade total e/ou temporria devem ser afastados do trabalho at melhora clnica,
ou mudana da funo e afastamento da situao de risco;
no caso do trabalhador ser mantido em atividade, devem ser identificadas as alternativas compatveis com
as limitaes do paciente e consideradas sem risco de interferncia na evoluo de seu quadro de sade;
quando o dano apresentado pequeno, ou existem atividades compatveis com as limitaes do paciente
e consideradas sem risco de agravamento de seu quadro de sade, ele pode ser remanejado para
outra atividade, em tempo parcial ou total, de acordo com seu estado de sade;
quando houver necessidade de afastar o paciente do trabalho e/ou de sua atividade habitual, o mdico
deve emitir relatrio justificando as razes do afastamento, encaminhando-o ao mdico da empresa,
ou ao responsvel pelo PCMSO. Se houver indcios de exposio de outros trabalhadores, o fato
dever ser comunicado empresa e solicitadas providncias corretivas.
Ateno especial deve ser dada deciso quanto ao retorno ao trabalho. importante avaliar se a empresa
ou a instituio oferece programa de retorno ao trabalho, com oferta de atividades compatveis com a formao e a
funo do trabalhador, que respeite suas eventuais limitaes em relao ao estgio pr-leso e prepare colegas e
chefias para apoiar o trabalhador na nova situao, alargando a concepo de capacidade para o trabalho adotada na
empresa, de modo a evitar a excluso do trabalhador no seu local de trabalho.
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A eliminao ou a reduo da exposio s condies de risco e a melhoria dos ambientes de trabalho para
promoo e proteo da sade do trabalhador constituem um desafio que ultrapassa o mbito de atuao dos servios de
sade, exigindo solues tcnicas, s vezes complexas e de elevado custo. Em certos casos, medidas simples e pouco
onerosas podem ser implementadas, com impactos positivos e protetores para a sade do trabalhador e o meio ambiente.
O controle das condies de risco para a sade e melhoria dos ambientes de trabalho envolve as
seguintes etapas:
identificao das condies de risco para a sade presentes no trabalho;
caracterizao da exposio e quantificao das condies de risco;
discusso e definio das alternativas de eliminao ou controle das condies de risco;
implementao e avaliao das medidas adotadas.
muito importante que os trabalhadores participem de todas as fases desse processo, pois, como foi
assinalado no captulo anterior, em muitos casos, a despeito de toda sofisticao tcnica, apenas os trabalhadores so
capazes de informar sutis diferenas existentes entre o trabalho prescrito e o trabalho real, que explicam o adoecimento
e o que deve ser modificado para que se obtenha os resultados desejados.
Na atualidade, a preocupao com o meio ambiente e a sade das populaes residentes na rea de influncia
das unidades produtivas vem fortalecendo o movimento que busca a mudana de processos de trabalho potencialmente
lesivos para a sade das populaes e o ambiente, o que pode ser um aliado importante para a sade do trabalhador.
So apresentadas, a seguir, algumas consideraes sobre o conceito de risco e fator ou condies de risco
para a sade; as metodologias disponveis para o reconhecimento dos riscos; algumas das alternativas para a eliminao
ou a reduo da exposio s condies de risco para a sade e a melhoria dos ambientes de trabalho visando
proteo da sade do trabalhador. Mais informaes e o aprofundamento dessas questes podem ser obtidos na
bibliografia relacionada ao final do captulo.
O conceito de risco aqui utilizado deriva da palavra inglesa hazard, que vem sendo traduzida para o portugus
como perigo ou fator de risco ou situao de risco. Segundo Trivelato (1998), o conceito de risco bidimensional,
representando a possibilidade de um efeito adverso ou dano e a incerteza da ocorrncia, distribuio no tempo ou
magnitude do resultado adverso. Assim, de acordo com essa definio, situao ou fator de risco uma condio ou
conjunto de circunstncias que tem o potencial de causar um efeito adverso, que pode ser: morte, leses, doenas ou
danos sade, propriedade ou ao meio ambiente. Ainda segundo Trivelato (1998), os fatores de risco podem ser
classificados, segundo sua natureza, em:
AMBIENTAL:
- fsico: alguma forma de energia: radiao, rudo, vibrao, etc.;
- qumico: substncias qumicas, poeiras, etc.;
- biolgico: bactrias, vrus, fungos, etc.;
SITUACIONAL: instalaes, ferramentas, equipamentos, materiais, operaes, etc.;
HUMANO OU COMPORTAMENTAL: decorrentes da ao ou omisso humana.
O reconhecimento das condies de risco no trabalho envolve um conjunto de procedimentos que visam a
definir se existe ou no um problema para a sade do trabalhador e, no caso afirmativo, a estabelecer sua provvel
magnitude, a identificar os agentes potenciais de risco e as possibilidades de exposio. uma etapa fundamental do
processo que, apesar de sujeita s limitaes dos recursos disponveis e a erros, servir de base para a deciso
quanto s aes a serem adotadas e para o estabelecimento de prioridades. Reconhecer o risco significa identificar, no
ambiente de trabalho, fatores ou situaes com potencial de dano, isto , se existe a possibilidade de dano. Avaliar o
risco significa estimar a probabilidade e a gravidade de que o dano ocorra.
Quadro VI
EXEMPLOS DE AGENTES QUMICOS E OUTROS CONTAMINANTES ATMOSFRICOS QUE
PODEM OFERECER RISCO PARA A SADE DOS TRABALHADORES EXPOSTOS
Solventes (hidrocarbonetos
alifticos, clorados, Indstria qumica, lavanderia com limpeza a seco, desengraxamento de peas,
aromticos) limpeza de metais, etc.
Slica livre cristalina Minerao (de ouro, cobre), pedreiras de granito ou de arenito, fabricao de
Poeiras abrasivos, fundies, construo civil, utilizao de jato de areia, etc.
minerais e
vegetais* Carvo mineral Minerao de carvo.
Algodo Preparao, carda e fiao.
Sisal Fabricao de cordas.
Poeira de madeira Serraria, fbricas de mveis e outros artefatos de madeira, construo civil, etc.
* As poeiras tambm so agentes qumicos, mas so classificadas como um grupo a parte para facilitar a compreenso.
Deve ser lembrado que existe uma diferena entre a capacidade que tem um agente para causar dano e a
possibilidade de que este agente cause dano. O potencial intrnseco de um agente txico para lesar a sade s se
concretiza se houver condies para que este agente alcance o(s) rgo(s) crtico(s) que ele pode danificar. Por
exemplo: a slica livre cristalina o agente etiolgico da silicose, portanto um bloco de granito encerra o risco de
silicose. Entretanto, esse bloco s oferecer risco real de doena se for submetido a algum processo de subdiviso que
produza partculas suficientemente pequenas para serem inaladas e depositadas nos alvolos pulmonares. Se o bloco
de granito fizer parte de um monumento, no haver risco de silicose, porm se este mesmo bloco de granito estiver
em um canto no local de trabalho importante investigar para que ser utilizado. O fato de, no momento, no estar
oferecendo risco no significa que assim ser no futuro.
Alguns exemplos, no exaustivos, de agentes qumicos, fsicos e biolgicos que podem oferecer risco para a
sade, bem como de locais onde podem ocorrer, so apresentados no Quadro VI.
Quadro VII
EXEMPLOS DE FORMAO ACIDENTAL DE AGENTES QUMICOS
Agente Qumico Situao de Produo Acidental
xidos de nitrognio e oznio Solda eltrica (particularmente se executada em local confinado).
Quando h contato de cido ntrico com matria orgnica, como
xidos de nitrognio madeira; decapagem de metais com cido ntrico.
O problema das impurezas deve ser cuidadosamente examinado, visto que certos produtos qumicos podem
conter contaminantes muito mais txicos do que eles prprios, oferecendo riscos para a sade. Por exemplo, o benzeno,
altamente txico e cancergeno, pode ser encontrado como impureza na gasolina e em outros solventes menos txicos,
como o tolueno e o xileno. Certos talcos podem conter asbesto como impureza. A arsina e a fosfina, gases muito
txicos, podem ser encontrados como impurezas no acetileno, que muito menos txico.
Produtos vendidos sob nomes comerciais, sem informao detalhada quanto composio qumica,
geralmente criam problemas para o reconhecimento de riscos. Tais informaes devem ser exigidas dos fabricantes e
fornecedores, uma vez que anlises de amostras de tais produtos so trabalhosas e caras. Na atualidade, esto
disponveis bases de dados com informaes sobre produtos a partir dos nomes comerciais, incluindo informaes
toxicolgicas. Algumas dessas fontes de informao esto referenciadas na bibliografia, ao final deste captulo.
Outro aspecto importante da toxicidade das substncias qumicas refere-se s suas propriedades fsicas.
A proporo dos componentes de um vapor pode diferir muito de sua proporo na mistura lquida que lhe deu origem.
Por exemplo, uma mistura contendo 10% de benzeno e 90% de xileno na fase lquida, conter 65% de benzeno e 35%
de xileno na fase de vapor, portanto, uma proporo muito maior do componente mais txico. Lquidos contendo
pequenas propores de impurezas muito txicas porm, com alta presso de vapor, podem dar origem a vapores
perigosos, se inalados.
Quanto s poeiras, sua composio pode diferir muito da composio da rocha que lhe deu origem, devido
s diferenas na friabilidade dos componentes. Tambm seu aspecto visual pode enganar. Nuvens de poeira visveis
podem ser menos prejudiciais que nuvens praticamente invisveis, pois a frao respirvel de algumas poeiras, a mais
nociva, pode no ser vista a olho nu. Devido ao seu pequeno tamanho e pouco peso, podem ficar em suspenso no ar
durante muito tempo e atingir grandes distncias, afetando trabalhadores que parecem no estar expostos.
Outro risco, s vezes esquecido, decorre da falta de oxignio, que pode levar rapidamente morte. Pode
ocorrer quando certos contaminantes atmosfricos, no necessariamente txicos em si, deslocam o oxignio, como no
caso de recintos fechados onde h fermentao e o CO2 desloca o oxignio.
Com exceo das radiaes ionizantes, os riscos de natureza fsica so geralmente fceis de reconhecer,
pois atuam diretamente sobre os sentidos. No Quadro VIII esto relacionados alguns exemplos de agentes fsicos e
respectivas situaes de exposio.
Quadro VIII
EXEMPLOS DE AGENTES FSICOS QUE PODEM OFERECER
RISCO PARA A SADE DOS TRABALHADORES EXPOSTOS
Agente Fsico Situaes de Exposio
Caldeiras, prensas, serras, rebitagem, utilizao de martelos pneumticos, fiao e
Rudo tecelagem, aeroportos, construo civil, etc.
Vibraes Utilizao de marteletes pneumticos, tratores, construo civil, etc.
Calor Fundio, forjas, fbricas de vidro, fornalhas, construo civil, etc.
Presso atmosfrica anormal Trabalhos em tubules de ar comprimido, altitude, mergulhos, etc.
Radiaes ionizantes Servios de sade, utilizao de raio-x industrial.
Radiaes no-ionizantes Solda eltrica, trabalhos ao sol, radares, construo civil, etc.
Quadro IX
EXEMPLOS DE AGENTES BIOLGICOS QUE PODEM OFERECER RISCO PARA A
SADE DOS TRABALHADORES E AS RESPECTIVAS SITUAES DE EXPOSIO
Agente Biolgico Situaes de Exposio
Bacilo (Carbnculo ou antraz) Trabalho com carcaa, couro ou peles de animais infectados.
Trabalho em silos (bagao de cana, cereais), trabalhos em locais fechados com
Fungo (Alveolite alrgica extrnseca)
ar-condicionado.
Trabalho na gua, em plantaes de arroz, na abertura e limpeza de canais,
Platelminto (S.mansoni)
barragens, etc.
Vrus (Hepatite B e HIV) Trabalho em hospitais e laboratrios, banco de sangue, etc.
A exposio aos agentes biolgicos est geralmente associada ao trabalho em hospitais, laboratrios de
anlises clnicas e atividades agropecurias, porm pode ocorrer, tambm, em outros locais. O fato de que
freqentemente ocorrem em situaes no-ocupacionais complica o estabelecimento do nexo causal. Os agentes
biolgicos incluem vrus, bactrias, riqutsias*, protozorios e fungos e seus esporos. No Quadro IX, apresentado a
seguir, esto relacionados alguns exemplos desses agentes e as respectivas situaes ocupacionais de exposio.
O reconhecimento das condies de risco presentes no trabalho pode ser realizado com o auxlio de
metodologias variadas, porm todas elas incluem trs etapas fundamentais:
a) o estudo inicial da situao;
* Riqutsias - do latim rickettsia (sing.)/rickettsiae (pl.): qualquer escotobactria da ordem Rickttsiales.
O estudo inicial da situao indispensvel para que fatores ou condies de risco no sejam negligenciados
durante a inspeo do local de trabalho, requerendo conhecimento tcnico, experincia e acesso a fontes especializadas
e atualizadas de informao. O estudo preliminar do(s) processo(s) de trabalho, que precede a inspeo, pode ser feito
utilizando as fontes de informao disponveis (literatura especializada, bancos de dados eletrnicos, relatrios tcnicos
de levantamentos prvios realizados no mesmo local ou em locais semelhantes) e por meio de perguntas antecipadas
prpria empresa que vai ser estudada, como, por exemplo, a lista de produtos comprados com a respectiva taxa de
consumo (semanal ou mensal), como e onde so utilizados. Assim possvel determinar a priori quais as principais
possibilidades de risco, o que ser de grande utilidade e otimizar o tempo durante a inspeo propriamente dita. Concluda
a investigao dos agentes de risco potenciais, que podem ocorrer no local de trabalho, necessrio verificar quais so
seus possveis efeitos para a sade. Alm disso, tambm devem ser consultadas as tabelas contendo os Limites de
Exposio Ocupacional (LEO) ou Limites de Tolerncia (LT), pois os valores de exposio permitidos para os diferentes
agentes do uma idia do grau de dano que podem causar e so teis para se fazer comparaes e estabelecer prioridades.
Por exemplo, um agente qumico cujo LT 0,5 mg/m3 ser muito mais perigoso que um agente cujo LT 200 mg/m3.
Na inspeo do local de trabalho importante definir um ponto focal que, necessariamente, deve ser uma
pessoa que conhea bem todo o processo de trabalho, assegurando o acesso s pessoas que possam dar informaes
pertinentes, principalmente os trabalhadores. Todas as informaes colhidas devem ser anotadas com clareza, dentro
de um formato preparado com antecedncia, incluindo check-lists relativos aos possveis fatores de risco em cada
operao. indispensvel obter ou preparar um fluxograma do processo.
Se no for possvel antes, quando no momento da inspeo do local de trabalho deve ser obtida uma lista
dos materiais e diferentes produtos comprados e utilizados. Informaes quanto a taxas de consumo (semanal, mensal)
e de como e onde so utilizados podem auxiliar no estabelecimento da ordem de grandeza do provvel risco e na
localizao das fontes que poderiam escapar observao, particularmente se estiverem escondidas. Nem sempre a
utilizao de produtos qumicos aparente. reas de recebimento de materiais e de armazenamento no podem ser
esquecidas. Entre as perguntas a serem respondidas esto: que substncias so usadas? Em que quantidades?
Como e onde? No caso de agentes qumicos e poeiras, qual a capacidade de evaporao ou de disperso?
Outros aspectos que devem ser observados so: tecnologia de produo e processos, equipamentos e
mquinas, fontes potenciais de contaminantes, inclusive condies que possam levar formao acidental, como, por
exemplo, o armazenamento inadequado de substncias reativas e circunstncias que podem influenciar na sua disperso
no ambiente de trabalho, bem como a direo provvel de propagao desses contaminantes a partir da fonte.
Possibilidades de vazamentos e emisses fugitivas em processos fechados ou isolados devem ser cuidadosamente
investigadas. Entre as perguntas a serem respondidas esto: quais as fontes de emisso? Trata-se de processo
necessrio? Pode a tarefa ser executada com menor risco? O que pensa o trabalhador? No caso de processo fechado,
h possibilidade de emisses fugitivas?
importante perguntar sobre processos espordicos que podem no estar sendo executados na ocasio da
inspeo. Todos os ciclos do processo devem ser investigados e, de preferncia, observados. Os trabalhadores podem dar
informaes valiosas a esse respeito.
As caractersticas gerais do local de trabalho e a possvel influncia de ambientes contguos tambm devem
ser observadas. Exemplo: podem ocorrer intoxicaes por gases de exausto de veculos deixados com o motor ligado
numa plataforma de carga/descarga adjacente a janelas abertas de um local de trabalho onde no h contaminantes
atmosfricos prejudiciais. Situaes ainda mais graves podem ocorrer, e tm ocorrido, quando contaminantes txicos
so conduzidos, pelo vento ou por um escape, para pontos de entrada de ar de sistemas de ventilao.
O layout do ambiente deve ser anotado, os postos de trabalho e as tarefas devem ser observados e analisados.
Alm de estudar a possvel ocorrncia de condies de risco no local de trabalho e os efeitos nocivos que podem causar,
necessrio observar as condies de exposio, que incluem aspectos como as vias de entrada no organismo, nvel de
atividade fsica e o tempo de exposio. A investigao das condies de exposio tambm necessria para a definio
da estratgia de amostragem, para uma avaliao quantitativa correta e o planejamento da preveno e do controle.
Sobre as vias de entrada no organismo de agentes qumicos e poeiras importante considerar que, nos
ambientes de trabalho, a via respiratria a mais importante. influenciada pelo modo de respirar do trabalhador, se
pelo nariz ou pela boca e pelo tipo de atividade, uma vez que o trabalho mais pesado requer maior ventilao pulmonar.
Em repouso, uma pessoa respira, em mdia de 5 a 6 litros por minuto e ao realizar trabalho muito pesado passar a
respirar de 30 a 50 litros por minuto. No caso das poeiras, o mecanismo de filtros existente no nariz importante,
podendo ocorrer uma diferena aprecivel entre a quantidade de poeira inalada e depositada em diferentes regies do
aparelho respiratrio, dependendo do tipo de respirao, se nasal ou oral. A respirao pela boca aumenta o depsito
de poeira respirvel na regio alveolar, em relao respirao pelo nariz. O grau de atividade fsica tambm tem
grande influncia, aumentando sensivelmente o depsito de poeira em todas as regies do aparelho respiratrio.
Algumas substncias podem ser absorvidas atravs da pele intacta e passar corrente sangnea, contribuindo,
significativamente, para a absoro total de um agente txico. Caractersticas das substncias qumicas que influenciam
a absoro atravs da pele incluem a solubilidade (maior solubilidade em lipdios, maior absoro) e o peso molecular
(quanto maior, menor a absoro). Outros fatores que influenciam a absoro incluem o tipo de pele, que varia de pessoa
para pessoa e tambm de uma parte do corpo para outra; a condio da pele, como a existncia de doenas de pele, tipo
eczemas e fissuras; a exposio prvia aos solventes e o trabalho fsico pesado, que estimula a circulao perifrica de
sangue. importante investigar, entre os agentes potenciais de exposio, quais tm a propriedade de ser absorvidos
atravs da pele. Mesmo produtos qumicos em forma de grnulos ou escamas podem oferecer tal risco, se houver contato
direto com a pele e se forem solveis no suor, como, por exemplo, o pentaclorofenol. Essa situao agravada em locais
de trabalho quentes. A possibilidade de absoro atravs da pele modifica os procedimentos referentes avaliao
quantitativa da exposio por simples amostragem/anlise do ar, que no ser suficiente para avaliar a exposio total.
Tambm o controle, por meio da proteo respiratria, no ser suficiente para proteger o trabalhador, que dever incorporar
prticas de trabalho adequadas, evitando contato com a pele e respingos nas roupas e instituir rigorosa higiene pessoal.
Apesar de a via digestiva ser a menos importante porta de entrada, em situaes ocupacionais essa
possibilidade deve ser investigada e eliminada por meio do estabelecimento de prticas de trabalho e de higiene adequadas.
O nvel de atividade fsica exigido tem importncia fundamental, tambm, nos casos de sobrecarga trmica
pois, quanto mais intensa, maior ser a produo de calor metablico que deve ser dissipado.
A avaliao da dose realmente recebida pelo trabalhador, seja de um agente qumico ou de um agente
fsico presentes na situao de trabalho, depende da concentrao, quando se trata de um contaminante atmosfrico,
ou da intensidade, quando se refere a um agente fsico, e do tempo de exposio. Exemplos: segundo as normas
vigentes, a exposio ao rudo no deve ultrapassar 85 dBA para uma exposio ocupacional de 8 horas dirias, porm
pode ir a 88 dBA para 4 horas dirias ou a 91 dBA para 2 horas dirias. A exposio ao calor em um ambiente com
ndice de Bulbo mido - Termmetro de Globo (IBUTG) igual a 29,5oC, para trabalho moderado, no aceitvel para
trabalho contnuo, porm o seria para um esquema de 50% de trabalho e 50% de descanso em local fresco, por hora,
ou seja, 30 minutos de trabalho, 30 minutos de descanso.
Para os agentes qumicos, a influncia do tempo de exposio varia para agentes de ao rpida no
organismo ou aqueles de ao crnica. Quando a ao for rpida, mesmo exposies curtas devem ser evitadas. A
exposio a agentes cancergenos e teratognicos deve ser eliminada e estar sob controle rigoroso.
O nmero de trabalhadores expostos que devem ser protegidos influi na escolha dos mtodos e nas
consideraes econmicas. Quando poucos trabalhadores esto expostos, poder ser aceitvel controlar a exposio
por meio do uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI), com limitao de exposio e sob estrita vigilncia
mdica. Porm, no se pode esquecer que o ambiente um todo e mesmo se poucos trabalhadores esto expostos,
agentes nocivos podem sair do ambiente de trabalho para o exterior e causar danos s comunidades vizinhas e ao
meio ambiente em geral, exigindo que sejam controlados na fonte.
Os sistemas de controle existentes, como, por exemplo, equipamentos de ventilao local exaustora e
outros sistemas eventualmente existentes, devem ser cuidadosamente examinados para evitar falsa segurana.
Processos fechados devem ser testados para vazamentos e emisses fugitivas. A existncia de um sistema de ventilao
exaustora no significa que haja controle efetivo, pois o sistema pode no estar funcionando adequadamente. Devem
ser solicitados aos responsveis os planos e os esquemas de verificao e manuteno peridica do sistema, pois se
isto no for feito rotineira e corretamente, mesmo sistemas inicialmente excelentes, com o tempo, perdero sua eficincia.
Deve tambm ser observado se os contaminantes no esto sendo jogados do ambiente de trabalho para o ambiente
exterior. A disponibilidade de EPI para os trabalhadores no significa que eles estejam protegidos, pois os equipamentos
podem no ser eficientes. No caso de mscaras para proteo respiratria, por exemplo, estas podem no estar
ajustadas, podem ter vazamentos, os filtros podem estar vencidos ou ser inadequados. Filtros para partculas no
servem na presena de vapores. Nenhum filtro serve, se houver falta de oxignio.
Um cuidado particular deve ser tomado quanto possibilidade de falsos negativos, particularmente quando
se tratar de exposio potencial a agentes muito perigosos, altamente txicos, cancergenos ou teratognicos, para os
quais mesmo concentraes muito baixas so significativas. Nesses casos, o limite mnimo de deteco crtico.
Instrumentos pouco sensveis podero no registrar concentraes muito baixas, levando a uma suposio errnea de
exposio zero ao invs de deteco zero, o que pode ter graves conseqncias para os trabalhadores. Alm disso,
deve-se ter cuidado com outras interferncias que podem mascarar os resultados.
No se deve negligenciar a proteo das pessoas que fazem os levantamentos, pois podero estar
expostas a riscos srios, como, por exemplo, a falta de oxignio, altas concentraes de H2S ao entrar em local
confinado ou cancergenos. Devem ter sua disposio EPI adequados e instrumentos de leitura direta para testar,
antes de entrar, atmosferas potencialmente perigosas. Esses procedimentos podem ser pedaggicos para as
empresas e para os trabalhadores.
Concluda a inspeo do local de trabalho, essencial redigir o relatrio. Esse deve ser objetivo e exato,
indicando claramente as caractersticas do local de trabalho, o nome e as coordenadas do ponto focal na empresa,
todas as condies de risco observadas e demais fatores relevantes. Deve ser elaborado de tal forma que outras
pessoas possam ter uma idia clara da situao.
A anlise das informaes obtidas dever orientar o estabelecimento das prioridades e a definio das
aes posteriores, que so, em princpio, as seguintes:
se a condio de risco evidente e seu potencial de causar dano para a sade grave, este
reconhecimento deve bastar para que se recomendem medidas preventivas imediatas, sem esperar
pelo processo de avaliao quantitativa da exposio, geralmente demorado e dispendioso. Esse o
caso de operaes reconhecidamente perigosas, como, por exemplo, o uso de jato de areia, transferncia
de ps muito txicos, solda eltrica em locais confinados, spray de pesticidas, transferncia de metais em
fuso, que so realizadas sem o controle necessrio;
se ficar evidenciado que no h risco, no h necessidade de avaliao quantitativa da exposio,
porm, devem ser anotadas quaisquer mudanas futuras que possam alterar a situao de risco;
se a situao de risco no clara, necessria uma avaliao quantitativa para confirmar a presena
e determinar a magnitude das condies de risco.
As avaliaes qualitativas para tomada de deciso quanto preveno e controle tm recebido ateno
cada vez maior, devido ao fato de que impossvel fazer avaliaes quantitativas corretas em todas as situaes, alm
de serem muito mais caras e demoradas. Entretanto, as avaliaes qualitativas devem seguir uma metodologia adequada,
como, por exemplo, o Banding Approach, desenvolvido na Inglaterra, que um guia para decises quanto a medidas
de controle para contaminantes atmosfricos, sem utilizar avaliaes quantitativas e comparao com Limites de
Exposio Ocupacional (HSE, 1999). A idia estimar o grau de risco a partir de informaes toxicolgicas, quantidades
utilizadas das substncias, possibilidade de disperso ou evaporao e condies de uso e exposio. As informaes
obtidas so comparadas com tabelas previamente elaboradas que indicam os controles necessrios. Em situaes
mais graves e complexas, recomenda-se a consulta a especialistas em preveno e controle de riscos.
A abordagem proposta pela Ergonomia para a anlise do trabalho difere da metodologia utilizada pela
Higiene Ocupacional. Os fundamentos de sua prtica baseiam-se no estudo do trabalho, particularmente na identificao
das diferenas entre o trabalho prescrito e o trabalho real, que muitas vezes explicam o adoecimento dos trabalhadores.
A complexidade crescente dos novos processos de trabalho, organizados a partir da incorporao das inovaes
tecnolgicas e de novos mtodos gerenciais, tem gerado formas diferenciadas de sofrimento e adoecimento dos
trabalhadores, particularmente na esfera mental. Em muitas dessas situaes, as prescries clssicas da Higiene do
Trabalho foram atendidas, porm permanecem presentes ou so acrescentadas outras condies de risco ergonmico
e psicossociais decorrentes da organizao do trabalho, responsveis pela produo do adoecimento.
Os princpios bsicos da tecnologia de controle, propostos pela Higiene do Trabalho, podem ser
enunciados como:
a) evitar que um agente potencialmente perigoso ou txico para a sade seja utilizado, formado ou liberado;
b) se isso no for possvel, cont-lo de tal forma que no se propague para o ambiente;
c) se isso no for possvel ou suficiente, isol-lo ou dilu-lo no ambiente de trabalho; e, em ltimo caso,
d) bloquear as vias de entrada no organismo: respiratria, pele, boca e ouvidos, para impedir que um
agente nocivo atinja um rgo crtico, causando leso.
A cadeia de transmisso do risco deve ser quebrada o mais precocemente possvel. Assim, a hierarquia
dos controles deve buscar, seqencialmente, o controle do risco na fonte; o controle na trajetria (entre a fonte e o
receptor) e, no caso de falharem os anteriores, o controle da exposio ao risco no trabalhador. Quando isso no
possvel, o que freqentemente ocorre na prtica, o objetivo passa a ser a reduo mxima do agente agressor, de
modo a minimizar o risco e seus efeitos sobre a sade.
As estratgias para o controle dos riscos devem visar, principalmente, preveno, por meio de medidas
de engenharia de processo que introduzam alteraes permanentes nos ambientes e nas condies de trabalho,
incluindo mquinas e equipamentos automatizados que dispensem a presena do trabalhador ou de qualquer outra
pessoa potencialmente exposta. Dessa forma, a eficcia das medidas no depender do grau de cooperao das
pessoas, como no caso da utilizao de EPI.
Todas as possibilidades de controle das condies de risco presentes nos ambientes de trabalho por meio
de Equipamentos de Proteo Coletiva (EPC) devem ser esgotadas antes de se recomendar o uso de EPI, particularmente
no que se refere proteo respiratria e auditiva. As estratgias de controle devem incluir os procedimentos de
vigilncia ambiental e da sade do trabalhador. A vigilncia em sade deve contribuir para a identificao de trabalhadores
hipersensveis e para a deteco de falhas nos sistemas de preveno. A informao e o treinamento dos trabalhadores
so componentes essenciais das medidas preventivas relativas aos ambientes de trabalho, particularmente se o modo
de executar as tarefas propicia a formao ou disperso de agentes nocivos para a sade ou influencia as condies
de exposio.
Sobre as medidas organizacionais e gerenciais a serem adotadas visando melhoria das condies de
trabalho e qualidade de vida dos trabalhadores, particularmente para a preveno dos transtornos mentais e do sofrimento
mental relacionado ao trabalho e de LER/DORT, sugere-se que sejam consultados o captulo 10 (Transtornos Mentais
e do Comportamento Relacionados ao Trabalho) e o captulo 18 (Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido
Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho). No que se refere s condies de trabalho nocivas para a sade, que decorrem
da organizao e gesto do trabalho, as medidas recomendadas podem ser resumidas em:
aumento do controle real das tarefas e do trabalho por parte daqueles que as realizam;
aumento da participao real dos trabalhadores nos processos decisrios na empresa e facilidades
para sua organizao;
enriquecimento das tarefas, eliminando as atividades montonas e repetitivas e as horas extras;
estmulo a situaes que permitam ao trabalhador o sentimento de que pertencem e/ou de que
fazem parte de um grupo;
desenvolvimento de uma relao de confiana entre trabalhadores e demais integrantes do grupo,
inclusive superiores hierrquicos;
estmulo s condies que ensejem a substituio da competio pela cooperao.
Quadro X
MEDIDAS DE PROTEO DA SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS RELACIONADOS AO
TRABALHO APLICVEIS AOS PROCESSOS E AMBIENTES DE TRABALHO E AO TRABALHADOR
Tipo e Nvel de Aplicao Medida Exemplos
Substituio de matrias-primas, produtos
intermedirios ou reformulao dos
produtos finais. Ex: substituio do
Substituio do agente ou substncia benzeno, substncia cancergena, nas
txica por outra menos lesiva ou txica. misturas de solventes, pelo xileno ou
Sempre que houver a substituio ou tolueno, de menor toxicidade.
introduo de um material ou
substncia nova, importante Substituio de partes ou processos
considerar a possibilidade de impactos inteiros, maquinaria e equipamentos por
sobre a sade do trabalhador e o
ambiente, para que no haja uma
outros que ofeream menos risco para a
simples troca da situao de risco. sade e segurana dos trabalhadores.
Ex: a substituio do emprego de
jateamento de areia para limpeza de
peas por limalha de ferro.
ATLAS. Segurana e Medicina do Trabalho Portaria 3.214/1978. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001.
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FUNDACENTRO Centro Tcnico Nacional. Rua Capote Valente, 710. So Paulo, CEP: 05 409-002. Fone: (11) 3066 6258.
IARC International Agency for Research on Cancer. 150 Cours Albert Thomas, F-69372, Lyon Cdex 08, France.
INRS Institut National de Recherche et de Securit. 30, Rue Olkivier-Noyer, 75680, Paris, Cedex 14, France.
IPCS International Programme on Chemical Safety, World Health Organization (WHO), 1211 Geneva, 27. Switzerland
ILO CIS (International Occupational Safety & Health Information Center) International Labour Organization. 1211 Geneva, 22 . Switzerland
NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health Public Health Service, 4676 Columbia Parkway - Cincinnati, Ohio 45226 USA
OPAS Organizao Pan-Americana da Sade/OMS Organizao Mundial da Sade/Representao no Brasil, Setor de Embaixadas Norte,
400 Lote 19, Braslia DF, CEP: 70.800-400
UNEP/IRPTC Registro Internacional de Produtos Qumicos Potencialmente Txicos. E-mail: irptc@unep.ch
A Vigilncia em Sade do Trabalhador (VISAT) deve ser compreendida como o eixo fundamental capaz de
consolidar as prticas de sade do trabalhador no SUS, na perspectiva da preveno dos agravos decorrentes da
relao sade-trabalho e da promoo da sade. por intermdio das aes compreendidas no campo da vigilncia
que se ter a capacidade de interromper o ciclo processo/ambiente de trabalho-doena-morte, corrente no Brasil.
Nesse contexto, a VISAT pode ser compreendida como uma atuao contnua e sistemtica, ao longo do
tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes dos problemas de sade
relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgicos, social e epidemiolgico, com a
finalidade de planejar e avaliar as intervenes sobre os mesmos, de forma a elimin-los (Pinheiro, 1996).
Por outro lado, a VISAT tambm entendida como um conjunto de aes que visa conhecer a magnitude
dos acidentes e doenas relacionados ao trabalho, identificar os fatores de risco ocupacionais, estabelecer medidas de
controle e preveno e avaliar os servios de sade de forma permanente, visando transformao das condies de
trabalho e a garantia da qualidade da assistncia sade do trabalhador (BAHIA/SES, 1996).
A partir de 1998, com a publicao, em 1. de julho, da Portaria/MS n. 3.120/1998, a VISAT ganhou corpo
normativo para ser implementada efetivamente no sistema de sade brasileiro.
Sua aplicao, com o toque de prticas inovadoras de interveno na relao sade-trabalho, especialmente
pela articulao visceral com os setores da sociedade implicados em suas conseqncias, deve integrar um conjunto
de prticas sanitrias, vinculadas vigilncia em sade como um todo, de modo articulado com as aes da ateno
bsica, especializada e hospitalar, das vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental, e dos programas especficos
e estruturadores das aes de sade voltados para grupos especficos, como mulheres, crianas e adolescentes,
idosos, de sade mental, Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Programa Sade da Famlia (PSF),
entre outros.
Regidos pelas diretrizes que balizam a prpria concepo do SUS, a VISAT tem seus princpios norteadores,
estabelecidos na Portaria/MS n. 3.120/1998:
UNIVERSALIDADE: todos os trabalhadores, independente de sua localizao, urbana ou rural, de sua forma de insero no
mercado de trabalho, formal ou informal, de seu vnculo empregatcio, pblico ou privado, autnomo,
domstico, aposentado ou demitido, so objeto e sujeitos da vigilncia;
INTEGRALIDADE DAS AES: ateno integral sade do trabalhador, por meio da articulao das aes de assistncia e
recuperao da sade, de preveno de agravos e de controle de seus determinantes, atuando sobre os
ambientes e processos de trabalho, visando promoo de ambientes de trabalho saudveis;
HIERARQUIZAO E DESCENTRALIZAO: consolidao do papel do municpio e dos distritos sanitrios como instncias efetivas
de desenvolvimento das aes de vigilncia, integrando os nveis estadual e nacional do SUS, dentro de
suas atribuies e competncias especficas, comuns e complementares;
INTERDISCIPLINARIDADE: abordagem multiprofissional e interdisciplinar, incorporando os saberes tcnicos, as prticas de
diferentes reas do conhecimento e o saber dos trabalhadores, considerando-os essenciais para o
desenvolvimento das aes;
PESQUISA-INTERVENO: interveno como um processo contnuo, ao longo do tempo, no qual a pesquisa parte
indissocivel, subsidiando e aprimorando a prpria interveno;
CONTROLE SOCIAL E PARTICIPAO DOS TRABALHADORES: trabalhadores e suas organizaes devem estar envolvidos em
todas as etapas do processo, na identificao das demandas, no planejamento, no estabelecimento de
prioridades, na definio das estratgias, na execuo, no acompanhamento, na avaliao das aes e no
controle da aplicao de recursos;
INTERSETORIALIDADE: articulao das aes com setores implicados na Sade do Trabalhador, como os Ministrios do Trabalho
e Emprego, Previdncia Social, Meio Ambiente, Agricultura, Educao e Ministrio Pblico, entre outros.
Entre os sistemas e bases de dados do Ministrio da Sade que devem incorporar informaes de interesse
da Sade do Trabalhador esto:
o Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM);
o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS);
o Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN);
o Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB).
Alm dos dados bsicos de identificao do indivduo assistido, tais como nome completo; registro de
identidade civil, data e local de nascimento, sexo, nome da me e endereo, esses sistemas devero incorporar os
seguintes atributos: raa/cor, de acordo com os atributos adotados pelo IBGE, grau de escolaridade, situao no
mercado de trabalho (empregado, autnomo, empregador, aposentado, dona de casa, estudante, vive de renda, etc.),
ocupao, de acordo com a Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO) e ramo de atividade econmica, de acordo
com a Classificao Nacional de Atividades Econmicas (CNAE).
Com base nesses sistemas de informao, a agregao de novas bases de dados, no nvel local, dever
possibilitar a construo de indicadores que serviro para o diagnstico de situao e, a partir da, o estabelecimento
de estratgias de interveno em vigilncia. No Quadro XI demonstram-se os indicadores bsicos que devero ser
construdos e utilizados no nvel local de atuao em vigilncia.
O presente manual, dentro de seu propsito de aprimorar o diagnstico das doenas relacionadas ao
trabalho, deve ser tambm utilizado como guia no preenchimento da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) do
SUS. O SIH/SUS, por meio da Portaria/MS n. 142/1997, definiu os seguintes critrios para o preenchimento dos
campos Carter da Internao, Diagnstico Principal e Diagnstico Secundrio nas AIH, quando o quadro que levou
internao do paciente for compatvel com causas externas definidas nos captulos XIX e XX da CID-10:
- no campo Carter da Internao, ser utilizado um dos cdigos abaixo:
6 - quadro compatvel com acidente no local de trabalho ou a servio da empresa;
7 - quadro compatvel com acidente de trajeto entre residncia e trabalho;
8 - quadro compatvel com outros tipos de acidente de trnsito, no considerados
acidentes de trajeto entre residncia e trabalho; e
9 - quadro compatvel com outros tipos de leses e envenenamentos, por agentes fsicos
ou qumicos.
- no campo Diagnstico Principal, o cdigo referente natureza da leso provocada pela causa externa
que motivou a internao, relacionados no captulo XIX da CID-10;
- no campo Diagnstico Secundrio, o cdigo referente causa externa que motivou a internao, conforme
o captulo XX da CID-10 Circunstncia da Leso.
Nas internaes cujo quadro clnico no guarda relao aparente com causas externas e leses e
envenenamentos, por agentes fsicos ou qumicos, anotar:
- no campo Carter da Internao, um dos cdigos abaixo:
1 - para internaes eletivas;
3 - para internaes de urgncia/emergncia, quando a AIH for emitida antes da
internao;
5 - para internaes de urgncia/emergncia, quando a AIH for emitida at 72 horas
aps a internao.
- os campos Diagnstico Principal e Diagnstico Secundrio devem ser preenchidos com o cdigo CID-10,
obedecendo aos princpios de seleo de causa e cdigos previstos;
- no campo Diagnstico Secundrio, quando existir mais de um diagnstico, o cdigo correspondente.
A qualidade das informaes obtidas no nvel local de fundamental importncia para implantao e melhor
desenvolvimento da VISAT.
Com esse objetivo, pode-se ressaltar alguns pontos que devem ser observados e incentivados pelos estados
e municpios:
- a definio da lista de agravos relacionados ao trabalho de notificao compulsria e de investigao
obrigatria, segundo o perfil epidemiolgico e o perfil das atividades econmicas existentes em seu
territrio;
- o investimento na melhoria da qualidade dos dados da Declarao de bito, das Fichas de Notificao e
Investigao do SINAN e dos registros do SIH;
- a articulao com os programas estruturadores das aes de sade no SUS, tais como PACS e PSF,
buscando a incorporao da Sade do Trabalhador em seus sistemas de informao;
- a capacitao e o treinamento dos profissionais responsveis pelo tratamento das informaes nos diversos
sistemas utilizados;
- a manuteno atualizada dos bancos de dados;
- a articulao para garantir o acesso permanente s bases de dados de outros setores de governo;
- a garantia do acesso da sociedade s informaes produzidas.
Finalmente, deve-se ressaltar que a VISAT, para o seu melhor desenvolvimento, dever contar, alm do
presente manual, com outras fontes de consulta e instrumentos operacionais.
O diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho, uma vez estabelecido pelo mdico que atende o
trabalhador, tem implicaes mdico-legais e previdencirias que necessitam ser conhecidas e cumpridas pelos
profissionais. Independente do local do atendimento onde realizado o diagnstico (rede pblica de servios do SUS,
hospitais universitrios ou filantrpicos, servios mdicos vinculados a planos ou seguros-sade, servios de medicina
do trabalho inseridos nos SESMT das empresas ou no prprio consultrio particular), o mdico dever caracterizar a
relao do trabalhador com a Previdncia Social, para fazer os encaminhamentos adequados.
De acordo com a legislao previdenciria vigente (Lei Federal n. 8.213/1991 e Decreto n. 3.048/1999)
existem, pelo menos, trs possibilidades que caracterizam a situao do trabalhador/paciente:
trabalhador/paciente segurado pela Previdncia Social e coberto pelo SAT;
trabalhador/paciente segurado pela Previdncia Social, mas no coberto pelo SAT;
trabalhador/paciente no segurado pela Previdncia Social e, por conseguinte, tambm no coberto
pelo SAT.
As condies exigidas para ser segurado da Previdncia Social so amplas e complexas. Para fins prticos,
podem ser resumidas na pergunta bsica: voc contribui para a Previdncia Social? Ou voc tem direito Previdncia
Social pelo INSS? Atualmente, da PEA brasileira, cerca de 36 milhes de trabalhadores, aproximadamente 50%,
responderiam positivamente a essa pergunta. Porm, ser segurado da Previdncia Social no significa ter cobertura do
SAT. A Lei Federal n. 8.213/1991 e o Decreto n. 3.048/1999 excluem dos benefcios do SAT cerca de 12 milhes de
trabalhadores das seguintes categorias, ainda que contribuintes do Regime Geral da Previdncia Social:
empregados domsticos;
empresrios;
trabalhadores autnomos;
trabalhadores avulsos.
Portanto, atualmente, apenas 23 milhes de trabalhadores segurados pela Previdncia Social so cobertos pelo SAT,
correspondendo a cerca de 30% da PEA.
importante que o mdico e os profissionais de sade que atendem aos trabalhadores saibam que todos
os que contribuem para a Previdncia Social (INSS), que so empregados registrados ou esto na categoria de segurados
especiais (produtores, parceiros, meeiros, arrendatrios rurais, pescadores artesanais e assemelhados, assim inscritos
no INSS), esto cobertos pelo SAT. Os outros segurados da Previdncia Social (empregados domsticos, empresrios,
trabalhadores autnomos e trabalhadores avulsos) no so cobertos pelo SAT do INSS.
Os servidores civis ocupantes de cargos efetivos ou os militares da Unio, estados, Distrito Federal ou
municpios, bem como das respectivas autarquias e fundaes, quando contratados por outros regimes, como, por
exemplo, os funcionrios civis federais regidos pelo Regime Jurdico nico (RJU) dos Servidores Pblicos Civis da
Unio (Lei Federal n. 8.112/1990), no so cobertos pelo SAT a cargo do INSS.
A legislao previdenciria em vigor (Lei Federal n. 8.213/1991 e Decreto n. 3.048/1999) estabelece que
todos os segurados da Previdncia Social (Regime Geral), no caso de doenas comuns, tm direito, entre outros, aos
seguintes benefcios e servios:
auxlio-doena;
auxlio-acidente;
aposentadoria por invalidez.
Tanto o auxlio-doena (benefcio em espcie, pago a partir do 16. dia de incapacidade laborativa temporria
reconhecida pela percia mdica do INSS) como a aposentadoria por invalidez, no caso de doenas comuns, exigem a
carncia de 12 contribuies mensais.
As doenas relacionadas ao trabalho, quando enquadradas nos requisitos dos artigos 19 e 20 da Lei
Federal n. 8.213/1991, so equiparadas a acidentes de trabalho. Atualmente elas esto listadas no Anexo II do Decreto
n. 3.048/1999 (Listas A e B), conforme mencionado na introduo e no captulo 1 deste manual.
Sendo caracterizado o acidente de trabalho, para fins da Previdncia Social, o segurado e seus dependentes
tm direito a benefcios (auxlio-doena, dito acidentrio, aposentadoria por invalidez, auxlio-acidente, penso por
morte) e servios (servio social e reabilitao profissional) peculiares a essa modalidade de agravo sade, sem
carncia, ou seja, independente do tempo de contribuio.
No que se refere ao auxlio-doena (renda mensal enquanto persistir a incapacidade laborativa, avaliada
pela percia mdica do INSS), a nica diferena entre o concedido por doena comum e o concedido por acidente de
trabalho (incluindo, portanto, as doenas profissionais e outras doenas relacionadas ao trabalho) a necessidade ou
no de carncia. O valor do auxlio-doena de 91% do salrio de benefcio, e este consiste da mdia aritmtica
simples de todos os ltimos salrios-de-contribuio relativos aos meses imediatamente anteriores ao do afastamento
da atividade ou da data de entrada do requerimento... (art. 32 do Decreto n. 3.048/1999).
Uma decorrncia importante da caracterizao de uma doena relacionada ao trabalho pelo SAT/INSS a
estabilidade no emprego, de um ano, que os trabalhadores segurados adquirem aps a cessao do auxlio-doena
acidentrio, garantia que no prevista aps a cessao do auxlio-doena comum ou previdencirio (art. 346 do
Decreto n. 3.048/1999).
O diagnstico de doena relacionada ao trabalho em trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social
obriga que, caso isto ainda no tenha sido feito, seja aberta uma CAT, documento da Previdncia Social. A CAT, como
instrumento de comunicao no mbito da Previdncia Social, deve ser preenchida, em sua primeira parte, pela empresa.
Segundo o art. 336 do Decreto n. 3.048/1999, Na falta de comunicao por parte da empresa, podem formaliz-la o
prprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o mdico que o assistiu ou qualquer autoridade
pblica, no prevalecendo, nestes casos, o prazo previsto neste artigo. (Pargrafo 3. do mesmo artigo, grifo introduzido).
O prazo para a comunicao de at o primeiro dia til seguinte ao da ocorrncia e, em caso de morte, de imediato
autoridade competente, sob pena de multa. A segunda parte da CAT, Laudo de Exame Mdico, deve ser preenchida,
nos campos correspondentes, pelo mdico que assistiu o trabalhador, isto , o mdico que fez o diagnstico de acidente
de trabalho, stricto sensu, acidente de trajeto ou doena profissional ou do trabalho, registrando sua opinio, mesmo
que preliminar, quanto necessidade ou no de afastamento do trabalho.
Encontra-se em implantao pela Previdncia Social a alternativa de se fazer a CAT por meio eletrnico
(internet).
Muitas doenas, relacionadas ou no ao trabalho, exigem, pela sua gravidade, o imediato afastamento
do trabalho, como parte do tratamento (repouso obrigatrio) e/ou pela necessidade de interromper a exposio aos
fatores de risco presentes nas condies e/ou nos ambientes de trabalho. Outras doenas, por serem menos graves,
no implicam, necessariamente, o afastamento do trabalho. Muitos mdicos vem-se em dvida quanto questo
dos atestados mdicos. Alguns so muito liberais e, na dvida, concedem longos perodos de afastamento, tentando
proteger o trabalhador. Outros so muito rigorosos ou restritivos, concedendo tempo insuficiente para a melhora
efetiva do paciente/trabalhador.
No h uma frmula fixa para tal tipo de deciso, que fica a critrio do mdico que atende ao paciente/
trabalhador. A maior dificuldade decorre da falta de critrios objetivos que orientem a conduta do mdico, principalmente
quando ele no est familiarizado com o ambiente e as condies de trabalho do paciente. Nesse sentido, algumas
diretrizes ou informaes so importantes:
no sendo trabalhador segurado, o atestado mdico apenas um documento pessoal do paciente/
trabalhador, no tendo, em princpio, outro significado no caso de trabalhadores autnomos, avulsos e
empresrios;
para os servidores pblicos, contratados sob o RJU, o atestado mdico de incapacidade para o trabalho
necessrio para que ele obtenha o abono da ausncia ao trabalho;
sendo o trabalhador segurado pela Previdncia Social, o atestado mdico de incapacidade para o
trabalho servir para justificar seu afastamento do trabalho, pelo tempo que o mdico solicitar. Porm,
na verdade, o atestado mdico ir justificar as faltas ao trabalho apenas nos primeiros 15 (quinze) dias,
que sempre so pagos pela empresa;
importante distinguir o afastar-se da funo ou a atividade do afastar-se do trabalho. Esta ltima
situao est, quase sempre, vinculada natureza e gravidade da doena e, principalmente,
necessidade de repouso, s vezes no leito.
A concesso de auxlio-doena acidentrio por acidente de trabalho, que inclui as doenas relacionadas ao
trabalho das Listas A e B do Decreto n. 3.048/1999, em decorrncia de incapacidade laboral temporria superior a 15
(quinze) dias, garante ao paciente/trabalhador/segurado a estabilidade de um ano no emprego, aps a sua cessao.
J incapacidade (disability), segundo a OMS, qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia
ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser
humano ou que esteja dentro do espectro considerado normal. Refere-se s coisas que as pessoas no conseguem
fazer. Por exemplo, aps um AVC que produziu as deficincias ou disfunes antes referidas, a pessoa poder no
conseguir caminhar, vestir-se ou dirigir automvel.
Para fins previdencirios, valorizada a incapacidade laborativa ou a incapacidade para o trabalho, que foi
definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao),
em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria
das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como
incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria
da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de
referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava e nunca
os da mdia da coletividade operria.
O mdico-perito do INSS, em seu pronunciamento sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa
do segurado, considera as seguintes informaes:
diagnstico da doena;
natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena;
tipo de atividade ou profisso e suas exigncias;
indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra reexposies
ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo;
eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia
da doena;
dispositivos legais pertinentes (como as Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho e Emprego
ou de rgos da sade, acordos coletivos, entre outros);
idade e escolaridade do segurado;
suscetibilidade ou potencial do segurado readaptao profissional;
mercado de trabalho e outros fatores exgenos.
Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas essas alternativas e se espera que o
mdico-perito do INSS se pronuncie sobre:
a existncia (ou no) de incapacidade laborativa em curto prazo e sobre a concesso do benefcio
previdencirio correspondente, auxlio-doena, como regulamentado pelos arts. 71 a 80 do Decreto n.
3.048/1999;
a concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado,
exceto o domstico, ao trabalhador avulso, ao segurado especial e ao mdico-residente quando, aps
a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva
que se enquadre nas condies estabelecidas pelo art. 104 do Decreto n. 3.048/1999;
a concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em
gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o
exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia, nas condies estabelecidas pelos arts. 43 a 50
do Decreto n. 3.048/1999.
Segurado
apresenta-se para Excluir
percia mdica.
No
H
comprovao do
diagnstico anatmico ou No Complementar
sindrmico?
Sim
Existe
algum grau de A natureza da
Deficincia ou Disfuno No doena impede
produzidos pela retorno ao trabalho ou
doena? atividade?
No
Sim
1
Existe Sim
O tipo de H
agente sensibilizante hipersuscetibilidade
ou de efeito cumulativo que atividade e suas exigncias
No so compatveis com o grau No do segurado ao agente
impea retorno patognico?
ao trabalho? de disfuno?
No
Sim Sim
Existe
a possibilidade Encaminhamento do
de readaptao Sim segurado readaptao
do segurado? profissional.
No Retorno do segurado
ao trabalho em outra
atividade.
Classificar como
Incapacidade Laborativa.
n
o
= sinal que identifica a conexo de dois fluxos.
O mdico-perito do INSS dever, tambm, proceder ao reconhecimento tcnico do nexo causal entre o
acidente e a leso, a doena e o trabalho e a causa motriz e o acidente (art. 337 do Decreto n. 3.048/1999). Em outras
palavras, ir confirmar se a relao causal ou o nexo causal, suspeitado ou mesmo determinado pelo mdico que
atendeu ao paciente/segurado no servio de sade, existe nas condies reais de trabalho, presentes ou passadas,
enquadrveis no SAT. No basta dizer intoxicao pelo chumbo. Ele ir averiguar se se trata de intoxicao por exposio
ocupacional e se esta exposio ocorre ou ocorreu no trabalho, emprego ou atividade exercidos pelo segurado. Esse
procedimento poder requerer a ida do mdico-perito ao local de trabalho (Resoluo/INSS n. 149/1993).
Percebe-se, assim, que, no que se refere s doenas relacionadas ao trabalho, so distintos os papis e as
atribuies do mdico, dependendo de sua insero institucional. Em linhas gerais:
o mdico clnico ou assistente inserido na ateno mdica ao trabalhador far o diagnstico da doena
que envolve a suspeita ou o estabelecimento da relao causal trabalho-doena ou o nexo causal,
definir o tratamento, quando couber, e iniciar os procedimentos necessrios para que o paciente
segurado possa usufruir os direitos previdencirios (na forma de benefcios e servios);
o mdico-perito do INSS ir avaliar a existncia (ou no) de incapacidade para o trabalho, seu grau e
durao, confirmando (ou no), pelo reconhecimento tcnico, o nexo causal entre a doena e o trabalho;
outros papis cabero aos mdicos do trabalho na empresa (a quem cabe, tambm, suspeitar ou
diagnosticar doena relacionada ao trabalho), aos mdicos da fiscalizao do MTE e aos mdicos que
trabalham com a estratgia da vigilncia em sade. Todas essas atribuies e funes complementam-
se reciprocamente e so igualmente importantes.
Ao contrrio dos trabalhadores celetistas para os quais a CAT constitui instrumento de notificao de agravos
relacionados ao trabalho, no caso de servidores pblicos regidos por regimes prprios de trabalho, no existe, geralmente,
instrumento especfico de notificao. O servidor pblico federal contratado pelo RJU, vitimado por um acidente de
trabalho, deve ter um processo aberto na unidade ou no rgo no qual trabalha e deve ser examinado pela percia
mdica, a quem cabe caracterizar o nexo e a eventual incapacidade para o trabalho. O RJU no prev benefcios
especficos para o indivduo vitimado por esses agravos, exceto a aposentadoria com vencimentos integrais na vigncia
de incapacidade total e permanente.
6.1 INTRODUO
As conseqncias para a sade da exposio do trabalhador a fatores de risco biolgico presentes em situaes
de trabalho incluem quadros de infeco aguda e crnica, parasitoses e reaes alrgicas e txicas a plantas e animais. As
infeces podem ser causadas por bactrias, vrus, riqutsias, clamdias e fungos. As parasitoses esto associadas a
protozorios, helmintos e artrpodes. Algumas dessas doenas infecciosas e parasitrias so transmitidas por artrpodes
que atuam como hospedeiros intermedirios. Diversas plantas e animais produzem substncias alergnicas, irritativas e
txicas com as quais os trabalhadores entram em contato, diretamente, por poeiras contendo plos, plen, esporos, fungos
ou picadas e mordeduras. Nos trabalhadores da sade importante a exposio direta ao paciente e s secrees e fluidos
biolgicos. Muitas dessas doenas so originalmente zoonoses, que podem estar relacionadas ao trabalho. Entre os grupos
mais expostos esto os trabalhadores da agricultura, da sade (em contato com pacientes ou materiais contaminados) em
centros de sade, hospitais, laboratrios, necrotrios, em atividades de investigaes de campo e vigilncia em sade,
controle de vetores e aqueles que lidam com animais. Tambm podem ser afetadas as pessoas que trabalham em habitat
silvestre, como na silvicultura, em atividades de pesca, produo e manipulao de produtos animais, como abatedouros,
curtumes, frigorficos, indstria alimentcia (carnes e pescados) e trabalhadores em servios de saneamento e de
coleta de lixo.
Dada a amplitude das situaes de exposio e o carter endmico de muitas dessas doenas, torna-se,
por vezes, difcil estabelecer a relao com o trabalho.
A preveno das doenas infecciosas e parasitrias relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos
de vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia epidemiolgica de agravos e vigilncia sanitria de ambientes e
condies de trabalho, utilizando conhecimentos mdico-clnicos, de epidemiologia, higiene ocupacional, ergonomia,
toxicologia, entre outras disciplinas, a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e sade e as normas e
regulamentos vigentes. Esses procedimentos incluem:
medidas de educao e informao aos trabalhadores sobre os riscos e efeitos para a sade, os
modos de transmisso e de controle dos agentes envolvidos;
vigilncia sanitria das condies e dos ambientes de trabalho, por meio do estudo das atividades de
risco potencial para os agentes biolgicos;
vigilncia epidemiolgica de agravos, com confirmao do diagnstico clnico da doena e o
estabelecimento da sua relao causal com o trabalho;
identificao das medidas gerais e especficas necessrias para eliminao ou controle da exposio
aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores;
controle da ocorrncia desses agravos na populao em geral, uma vez que uma prevalncia alta do
agravo contribui para aumentar o risco para os trabalhadores.
As medidas preventivas especficas variam com a doena. O crescimento da incidncia de algumas doenas
como tuberculose, hepatite B e a infeco por HIV em trabalhadores da sade tem aumentado a conscincia da
necessidade da preveno.
A partir do diagnstico da doena e do estabelecimento do nexo com o trabalho, devem ser adotados os
seguintes procedimentos:
avaliao quanto necessidade de afastamento, temporrio ou permanente, do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
acompanhamento da evoluo, registrando o agravamento da situao clnica, relacionando-a, se for o
caso, com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade vigente, o SINAN ou outro similar,
lembrando que algumas dessas doenas so de notificao compulsria. Tambm podem ser notificados
a Delegacia Regional do Trabalho e o sindicato da categoria a qual pertence o trabalhador;
caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, deve ser solicitada a emisso da
CAT, preenchido o LEM para encaminhamento ao INSS;
busca ativa de outros casos no mesmo estabelecimento de trabalho ou em outras empresas do mesmo
ramo de atividade na rea geogrfica;
inspeo no local de trabalho e em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica,
procurando identificar os fatores relativos exposio ao agente especfico e a outros agentes, bem
como as condies do ambiente de trabalho, as formas de organizao do trabalho e a realizao da
atividade, a tecnologia, os instrumentos e maquinaria utilizados, inclusive os equipamentos e as medidas
de proteo coletiva e individual adotados;
identificao e recomendao das medidas de proteo a serem adotadas, informando-as aos
trabalhadores e ao empregador.
BARBER, T. E.; HUSTING, E. L. Biological hazards. In: CDC/NIOSH. Occupational diseases: a guide to their recognition. Cincinnati, Ohio:
NIOSH, 1977.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999.
BRASIL. Ministrio da Sade; Coordenao Nacional de DST/AIDS. Manual de diretrizes tcnicas para elaborao e implantao de programa
de preveno e assistncia das DST/AIDS no local de trabalho. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2. ed.
Washington, D.C.: OPS/OMS, 1986. 989 p. (Publicacin Cientfica, 503).
Doena de evoluo aguda, subaguda ou crnica que compromete vrios rgos e sistemas, em especial
as vias areas inferiores. No Brasil, resulta da infeco pelo Mycobacterium tuberculosis, transmitida geralmente por
inalao, e pelo Mycobacterium bovis, veiculada por ingesto de material infectante. classificada em pulmonar e
extrapulmonar, nas formas serosa, miliar, vea, meningoenceflica, linfonodal, heptica, intestinal, renal, supra-renal,
osteoarticular e da coluna vertebral.
No mundo, estima-se que cerca de um bilho de pessoas tm tuberculose ativa, com 8 milhes de casos
novos por ano e 3 milhes de mortes anuais. A tuberculose ocorre:
na infeco primria, devido a nmero excessivo de bacilos e/ou diminuio da capacidade de resposta
imunolgica do hospedeiro. H desequilbrio imunolgico desfavorvel ao hospedeiro;
na recrudescncia, o que ocorre em cerca de 10 a 15% dos infectados, em metade deles nos primeiros 2
anos aps a infeco inicial. Em geral, deve-se reduo da capacidade de resistncia do hospedeiro e
secundariamente a uma nova carga de infeco por reativao endgena. Em meios de alta prevalncia
do agente, novas cargas infectivas exgenas podem desempenhar papel importante na tuberculose
secundria. A infeco pode tambm ser determinada por cepas mutantes de bacilos mais virulentos com maior
capacidade multiplicativa, ou por multidrogas resistentes, associada ou no imunodeficincia (associada ao
uso de corticosterides, antiblsticos, radioterapia, a doenas de imunodeficincia como na AIDS).
Os critrios diagnsticos para tuberculose extrapulmonar so especficos para cada localizao, por meio
da identificao do agente em exame anatomopatolgico, histolgico e citolgico.
O diagnstico diferencial deve ser feito com o abscesso pulmonar por aspirao, pneumonias, micoses
pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico, entre outras patologias. A
adenomegalia mediastinal possui como diagnstico diferencial principal o linfoma.
O tratamento deve perdurar por 6 meses (2 meses de doses dirias de rifampicina, isoniazida e pirazinamida,
seguida de 4 meses de doses dirias de rifampicina e isoniazida). A baciloscopia deve ser realizada mensalmente aps
o incio do tratamento. Nos pacientes com leses pulmonares, inicialmente positivos, a alta por cura comprovada ser
dada quando, aps completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas. A alta por cura no
comprovada ocorrer se, ao completar o tratamento, o paciente no tiver realizado as baciloscopias para encerramento
do caso. Nos pacientes com leses pulmonares inicialmente negativas ou extrapulmonares, a alta por cura ser dada
quando for completado o tratamento e com base em critrios clnico-radiolgicos.
Seqelas da doena e/ou do tratamento e disfunes progressivas podero ser observadas nos pacientes
portadores de imunodepresso grave ou de risco permanente, como em portadores da AIDS, de neoplasias, com
insuficincia renal crnica, silicose, paracoccidioidomicose, usurios de corticoterapia prolongada, tuberculose crnica
multirresistente e outros. Os portadores de doenas que interferem no sistema imunolgico, como diabticos,
gastrectomizados, etilistas, dependentes de drogas, os que apresentaram evoluo arrastada com demora de
negativao do escarro, os que abandonaram ou tomaram drogas de maneira irregular, entre outros, tm maior
probabilidade de apresentar seqelas e/ou disfunes prolongadas.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de tuberculose relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
introduo deste captulo. A tuberculose uma doena de notificao compulsria e investigao obrigatria.
Recomenda-se a verificao da adoo, pelo empregador, de medidas de controle dos fatores de riscos
ocupacionais e acompanhamento da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), facilidades para o
g
cumprimento das Normas de Precaues Universais , alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes
nos estados e municpios. O exame peridico de sade de trabalhadores expostos, parte do PCMSO, deve incluir
protocolos padronizados visando deteco precoce da doena e, se necessrio, pesquisa de bacilo BAAR em
escarro e teste cutneo (PPD).
Em reas rurais, deve ser feito controle sanitrio dos rebanhos com vacinao dos animais e, se necessrio,
eliminao do gado contaminado e tuberculino-positivo, alm da fiscalizao sanitria de produtos derivados, especialmente
do leite, garantindo sua pasteurizao adequada.
ANDRADE, E.; VERBICRIO, L. P. S. Aspectos mdico-periciais da tuberculose pulmonar do adulto. Arquivos Brasileiros de Medicina, v. 67, n.
2, p. 99-100, 1996.
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Zoonose causada pelo Bacillus anthracis, microrganismo gram-positivo, manifestando-se, no ser humano,
em trs formas clnicas: cutnea, pulmonar e gastrintestinal. A meningite e a septicemia podem ser complicaes de
todas essas formas.
A doena tem distribuio mundial e ocorre em casos isolados no decorrer do ano, ocasionalmente na
forma de epidemias. Decorre da exposio humana ao bacilo, em atividades industriais, artesanais, na agricultura ou
em laboratrios, estando, portanto, associada ao trabalho, como, por exemplo, pelo contato direto das pessoas com
plos de carneiro, l, couro, pele e ossos, em especial de animais originrios da frica e sia. Nas atividades agrcolas,
ocorre no contato do homem com gato, porco, cavalo doente ou com partes, derivados e produtos de animais
contaminados.
No homem, a porta de entrada mais freqente a cutnea, em 90% dos casos, com formao de pstula
necrtica escura que pode evoluir para a cura ou para uma septicemia, atravs da via linftica, levando morte. A
forma respiratria, ou doena dos cortadores de l, associa-se aspirao de material contaminado pelo B. anthracis,
desencadeando uma pneumonia extensa que evolui para septicemia e morte. Inicia-se com mal-estar, astenia, mialgia,
A ingesto de alimentos contaminados tem sido associada, tambm, com o antraz orofarngeo e farngeo.
A meningite pelo antraz pode complicar os quadros cutneos, pulmonares ou gastrintestinais, embora isto ocorra em
menos de 5% dos pacientes. O incio da sintomatologia meningeana coincide com a ocorrncia da leso primria ou
logo aps. A sintomatologia principal caracterizada por meningite hemorrgica, com a morte advindo de um a seis
dias aps o incio. Tm sido tambm relatadas a encefalomielite e a hemorragia cortical. A forma meningoenceflica,
muito rara, tambm tem evoluo para o bito.
O diagnstico pode ser confirmado pela bacterioscopia positiva para B. anthracis nos lquidos da pstula,
pleural ou lquor. O diagnstico sorolgico dado pela realizao de exames com tcnica ELISA (ensaio imunoenzimtico)
e western blot.
Nas formas cutneas, a droga de escolha a penicilina. Nas formas leves, utilizar a penicilina V (250 mg,
VO, 6/6 horas, por 7 dias). Nas formas extensas, administrar penicilina G-procana (300.000 a 600.000 unidades, IM,
12/12 horas, por 7 dias). Outras drogas disponveis para uso so a tetraciclina e eritromicina. A exciso das leses
cutneas no est indicada. As formas pulmonares, gastrintestinais e meningeanas devem ser tratadas, com base em
extrapolao de experimentos em animais, com penicilina G cristalina (4 milhes de unidades, IV, a cada 4-6 horas, por
7 a 10 dias). O tratamento de apoio deve ser realizado de acordo com a necessidade, como, por exemplo, infuso de
volume, drogas vasopressoras, oxigenoterapia, etc.). O edema cervical pode requerer a realizao de traqueostomia.
Os pacientes hospitalizados devem permanecer em isolamento restrito.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de carbnculo (antraz) relacionado ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados
na introduo deste captulo. A conscientizao dos trabalhadores quanto aos riscos decorrentes do manuseio de
materiais potencialmente contaminados e aos procedimentos de preveno a serem adotados so essenciais.
Recomenda-se:
limpeza regular e efetiva de equipamentos e reas de trabalho e facilidades para higiene pessoal dos
trabalhadores;
descontaminao de materiais crus potencialmente contaminados e desinfeco de produtos animais
com hipoclorito ou formaldedo;
vacinao dos trabalhadores de indstrias com alto risco de contaminao pelo antraz;
comunicao s autoridades de sade de todos os casos confirmados de antraz e vigilncia dos expostos
ao B. anthracis por 7 dias, perodo mximo de incubao do antraz;
uso de quimioprofilaxia aps exposio a aerossis de B. anthracis, utilizando o mesmo esquema de
tratamento para os casos de inalao;
indicao de profilaxia antibacteriana aps ingesto de alimentos contaminados ou injeo de bacilos
virulentos atravs da pele, com penicilina intramuscular, como recomendado para as leses cutneas
extensas, e vigilncia durante 10 dias;
utilizao dos EPI adequados.
O antraz da agricultura deve ser controlado por meio da vacinao dos animais, em reas endmicas e
manipulao adequada de suas carcaas. Alimentos e fertilizantes contaminados no devem ser utilizados. O diagnstico
deve ser realizado em todos os animais suspeitos de terem falecido em decorrncia de antraz. Animais contaminados
e mortos devem ser destrudos rapidamente, preferencialmente por incinerao. Recomenda-se a verificao da
adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de riscos ocupacionais e vigilncia da
sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais
existentes nos estados e municpios.
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
ABRAMOVA, F. A. et al. Pathology of inhalation anthrax in 42 cases from the sverdlovsk outbreak in 1979. Proc. Natl. Acad. Sci., n. 90, 1993.
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, primariamente, uma zoonose de animais domsticos e selvagens. provocada pelas bactrias Brucella
melitensis, B. abortus, B. suis e B. canis. O homem contrai a doena pelo contato com animais doentes, sua carcaa,
sangue, urina, secrees vaginais, fetos abortados, placenta ou pela ingesto de leite ou derivados lcteos provenientes
de animais infectados. Tambm pode ocorrer contaminao por meio de acidente em laboratrio. A transmisso de
pessoa a pessoa tem sido suspeitada em algumas situaes especiais, mas parece ser extremamente rara. O perodo
de incubao muito varivel, podendo ser de 5 a 60 dias, at meses. Geralmente, o incio dos sintomas ocorre de
duas a trs semanas aps a exposio ao agente.
A doena ocorre pela exposio ocupacional a Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis em
abatedouros, frigorficos, manipulao de carne ou de produtos derivados, ordenha e fabricao de laticnios e atividades
assemelhadas.
Por sua raridade e pela especificidade que apresenta em determinados tipos de atividades laborais, a
brucelose pode ser considerada como doena profissional, ou doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao
de Schilling.
A brucelose-doena pode se manifestar por quadros agudos, subagudos ou crnicos, com sndrome febril,
que nos casos de longa evoluo pode tomar a caracterstica ondulante, com mal-estar, fadiga fcil, artralgia, mialgia,
dor lombar e nas panturrilhas, cefalia, desateno e depresso. Pode ser observada linfadenomegalia pouco expressiva
e raramente hepatoesplenomegalia. Nas formas agudas, a durao da doena de at dois meses, nos subagudos
encontra-se entre dois meses e um ano, e nos crnicos ultrapassa esse limite. Muitos pacientes podem apresentar
alteraes limitadas a um rgo e sistema como ossos e articulaes (sacroilete, osteomielite, abscessos paravertebrais),
fgado e vescula biliar (hepatite, colecistite), tubo digestivo (ilete aguda, colite), aparelhos urinrio (pielonefrite,
glomerulonefrite difusa, abscesso renal) e respiratrio (pneumonite, pleurite, leses pulmonares solitrias), corao e
vasos da base (endocardite, pericardite), sistema nervoso (astenia, depressso, meningite, encefalite, radiculoneurite,
mielite, neuropatia perifrica, aneurisma mictico cerebral), pele e tecidos moles (erupes, lceras, vasculites).
As recidivas devem ser tratadas com o mesmo esquema antibitico. As recidivas, em geral, no se devem
resistncia aos antibiticos, mas a seqestro dos agentes por algum rgo que impede a efetiva ao da droga.
A doxiciclina no deve ser usada em crianas com idade inferior a sete anos ou em grvidas aps o sexto
ms de gestao.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de brucelose relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
introduo deste captulo. Os rgos da sade devem atuar de modo articulado com os rgos responsveis pelo
controle dos rebanhos, que podem alertar a vigilncia sanitria e impedir a distribuio e consumo de produtos infectados,
visando reduo da morbimortalidade da doena. Apesar de a brucelose no ser doena de notificao obrigatria no
territrio nacional, pode ser em alguns estados ou municpios. Na vigncia de surtos, deve ser notificada para que se
intensifiquem as medidas de controle indicadas:
EDUCAO PARA A SADE: informar a populao sobre os benefcios de se consumir leite e seus derivados devidamente
pasteurizados; educar os trabalhadores que cuidam de animais sobre os riscos da doena e os cuidados
para evitar contato com animais doentes ou potencialmente contaminados;
CONTROLE ANIMAL: realizar provas sorolgicas e eliminar os animais infectados;
CONTROLE DE PRODUTOS: os derivados de fonte animal exigem vigilncia sanitria adequada para o leite e seus derivados;
cuidado no manejo de placentas, secrees e fetos dos animais. Deve-se proceder desinfeco das
reas contaminadas;
MANEJO DO PACIENTE: precaues com o material de drenagem e secrees. Deve ser realizada a desinfeco concorrente
das secrees purulentas e a investigao de contatos para tratamento, controle e adoo de medidas de
preveno. Em situaes de epidemia, investigar fontes de contaminao comum, que em geral so o leite
e os derivados no pasteurizados. Confiscar os alimentos suspeitos at que sejam institudas as medidas
de preveno definitivas;
NO CASO DE TRABALHADORES EXPOSTOS: devem ser observadas as medidas de biossegurana, fornecidos os EPI adequados
e facilidades para higiene pessoal.
Em alguns casos, pode ser necessrio o controle da infeco em animais domsticos (ces, rebanho), feita
por meio de vacinas, provas sorolgicas para diagnstico precoce, quimioterapia e, se necessrio, sacrifcio do animal
infectado. Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
Zoonose ubiqitria causada por uma espiroqueta patognica do grupo Leptospiracea. A apresentao
clnica varivel, com formas assintomticas ou leves at quadros graves, que se manifestam com ictercia, hemorragias,
anemia, insuficincia renal, comprometimento heptico e meningite. A recuperao , geralmente, total em 3 a 6
semanas. A gravidade da infeco depende da dose infectante, da variedade sorolgica da Leptospira e das condies
do paciente. O perodo de incubao varivel, de 3 a 13 dias, podendo chegar a 24 dias.
A leptospirose relacionada ao trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em
contato direto com guas contaminadas ou em locais com dejetos de animais portadores de germes, como nos trabalhos
efetuados dentro de minas, tneis, galerias e esgoto; em cursos dgua e drenagem; contato com roedores e com
animais domsticos; preparao de alimentos de origem animal, de peixes, de laticnios e em outras atividades
assemelhadas.
Em determinados trabalhadores, a leptospirose pode ser considerada como doena relacionada ao trabalho,
do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio Leptospira podem
ser consideradas como contribuintes, no conjunto de fatores associados com a etiologia desta doena infecciosa.
A forma ictrica, tambm chamada de doena de Weil, evolui com insuficincia renal, fenmenos
hemorrgicos e alteraes hemodinmicas. Os sintomas so mais intensos que na forma anictrica, com durao de
1 a 3 semanas, com taxas de letalidade de 5 a 20%. Os exames laboratoriais para diagnstico so a cultura de sangue
ou lquor (primeira semana e incio da segunda semana da doena) ou urocultura (aps a segunda semana) e as
Considera-se como caso confirmado aquele que preencher qualquer um dos seguintes critrios:
isolamento de Leptospira de qualquer espcime clnico;
sintomas clnicos sugestivos associados converso sorolgica, isto , aumento de 4 vezes ou mais
no ttulo obtido pela reao de soroaglutinao microscpica entre a fase aguda e a de convalescena;
deteco de IgM especfica pela reao ELISA.
FORMA ICTRICA: formas ictricas da febre tifide, sepse por germes gram-negativos, febre amarela, hepatites, malria
por P. falciparum, entre outras.
Para adultos, recomenda-se penicilina G cristalina, na dose de 1,5 milho de unidades, IV, 6/6 horas, por 7
a 10 dias ou tetraciclina, 2 g ao dia, VO, de 6/6 horas, at antes do quinto dia da doena. Depois do quinto dia, a
medicao no altera o curso da doena. Os alrgicos s penicilinas podem usar a tetraciclina ou ceftriaxona. Se
necessrio, podem ser usadas medidas de suporte como reposio hidroeletroltica endovenosa e oxigenoterapia.
Em pacientes que desenvolvem insuficincia renal est indicada a instalao de dilise peritoneal precoce,
aos primeiros sinais de oligria, o que diminui as taxas de letalidade da doena.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de leptospirose relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
introduo deste captulo.
A leptospirose no uma doena de notificao compulsria nacional, podendo s-lo em alguns estados e
municpios. Na vigncia de surtos, deve ser notificada para que se adotem as medidas de controle indicadas. Entre as
medidas de preveno e controle esto:
vigilncia epidemiolgica, particularmente antes do perodo de grandes chuvas, em reas de ocorrncia
cclica;
tratamento adequado e precoce dos pacientes graves visando a diminuir a letalidade da doena;
equipamentos adequados de proteo para os trabalhadores que tm suas atividades em reas alagadas,
esgotos, rios, lagoas, silos, armazns;
medidas de anti-ratizao e desratizao, melhoria das condies higinico-sanitrias da populao,
proteo dos alimentos;
disposio adequada de restos de alimentos e do lixo em geral;
orientao da populao quanto aos riscos aumentados da doena nos perodos de chuva e enchentes
e sobre os cuidados preventivos, evitando reas alagadas sem as medidas de proteo individual;
orientao dos trabalhadores que esto sob risco, alm do fornecimento dos equipamentos de proteo
individual adequados e de facilidades para higiene pessoal.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
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Doena aguda produzida pela potente neurotoxina (tetanospasmina) do Clostridium tetani. A toxina tetnica
impede a inibio do arco reflexo da medula espinhal, promovendo reflexos excitatrios tnicos tpicos, em mltiplas
regies do organismo.
O C. tetani um bacilo anaerbio, encontrado na natureza em ampla distribuio geogrfica sob a forma
de esporos, no solo, principalmente quando tratado com adubo animal, em espinhos de arbustos e pequenos galhos de
rvores, em guas putrefatas, em pregos enferrujados sujos, em instrumentos de trabalho ou latas contaminadas com
poeira da rua ou terra, em fezes de animais ou humanas, em fios de catgut e agulhas de injeo no convenientemente
esterilizados.
disseminado pelas fezes de eqinos e outros animais e infecta o homem quando seus esporos penetram
atravs de leses contaminadas, em geral de tipo perfurante, mas tambm de dilaceraes, queimaduras, coto umbilical
no tratado convenientemente, etc. A presena de tecido necrosado, pus ou corpos estranhos facilita a reproduo
local do bacilo, que no invasivo e age a distncia por sua toxina.
O perodo de incubao varia de 4 a 50 dias, em geral 7 dias. Quanto menor o tempo de incubao, mais
rpida a progresso da doena e maior sua gravidade. O quadro clnico manifesta-se, seqencialmente, por sintomas
localizados, com discretos espasmos na regio do ferimento; sintomas premonitrios, como irritabilidade, fisgadas,
dores nas costas e no ombros e contratura permanente (rigidez muscular), que pode acometer grupos musculares
localizados ou apresentar hipertonia generalizada (mais comum) e espasmos paroxsticos ou contraturas.
O diagnstico laboratorial feito pela pesquisa do bacilo no foco suspeito por meio de esfregaos diretos,
cultivo em meio anaerbico ou inoculao do material do foco em cobaia e observao por 8 dias. Em geral, apresentam
resultados insatisfatrios. O diagnstico eminentemente clnico.
O paciente tetnico, particularmente nas formas mais graves, deve ser, de preferncia, tratado em unidade
de terapia intensiva, sendo tomadas medidas teraputicas que impeam ou controlem as complicaes (respiratrias,
infecciosas, circulatrias, metablicas), que podem levar o paciente ao bito.
No momento da alta hospitalar, deve ser aplicada a vacina toxide tetnica em massa muscular diferente
da que foi aplicada o soro antitetnico.
No que se refere disfuno ou deficincia, superado o quadro agudo, sempre grave, podero ocorrer
seqelas permanentes, particularmente neurolgicas, que devero ser avaliadas quanto natureza, localizao,
comprometimento da vida social e da atividade laborativa.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de ttano relacionado ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
introduo deste captulo. O ttano doena de notificao compulsria e investigao obrigatria no territrio nacional.
Entre as medidas clssicas de preveno e controle esto:
VACINAO: a manuteno de nveis adequados de cobertura vacinal da populao, especificamente crianas, idosos,
pessoas portadoras de lceras crnicas nas pernas e mal perfurante plantar decorrente de hansenase. Todos
os trabalhadores inseridos em atividades de maior risco, tais como agricultores e operrios da construo civil,
trabalhadores em saneamento e coleta de lixo e minerao devem ser vacinados;
PROFILAXIA: em relao necessidade de imunizao ativa e passiva em pacientes com ferimentos suspeitos, deve-se avaliar
a histria de imunizao prvia e o tipo de ferimento. So focos, em potencial, de contaminao pelo bacilo:
ferimentos de qualquer natureza contaminados por poeira, terra, fezes de animais ou humanas; fraturas expostas,
com tecidos dilacerados e corpos estranhos; queimaduras; mordeduras de animais peonhentos, de ces,
animais silvestres e arranhaduras de gato. Todo ferimento suspeito deve ser limpo com gua e sabo, alm de
ser debridado amplamente. Deve ser ressaltado que o uso de penicilina benzatina, na profilaxia do ttano
acidental, no eficaz.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 183-186.
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VERONESI, R. et al. Ttano. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1996, p. 887-
913.
A psitacose ou ornitose uma doena infecciosa aguda produzida por clamdias (C. psittaci e C. pneumoniae).
A enfermidade, em geral, leve ou moderada, podendo ser grave em idosos sem tratamento adequado. O perodo de
incubao varia de 1 a 4 semanas e o perodo de transmissibilidade dura semanas ou meses.
As fontes mais freqentes de infeco da C. psittaci so periquitos, papagaios, pombos, patos, perus,
canrios, entre outros, que transmitem a infeco por meio de suas fezes dessecadas e disseminadas com a poeira,
sendo aspiradas pelos pacientes. Apesar de rara, possvel a transmisso via respiratria, de pessoa a pessoa, na
fase aguda da doena. uma zoonose que acomete trabalhadores de criadouros de aves, clnicas veterinrias, zoolgicos
e de laboratrios biolgicos.
Por sua raridade e relativa especificidade, a psitacose/ornitose poder ser considerada como doena
profissional ou doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, nos trabalhadores de granjas
e criadores de aves (patos, gansos, periquitos, pombos, etc.), empregados de casas de comrcio desses animais,
veterinrios, guardas florestais e outros em que se confirme as circunstncias de exposio ocupacional.
O diagnstico laboratorial baseia-se no aumento em quatro vezes nos ttulos da reao de fixao do
complemento entre as fases aguda e a convalescena, obtidos com intervalo de duas a trs semanas entre cada
coleta. Na presena de quadro clnico sugestivo, ttulos de 1:32 podem ser considerados como evidncia de infeco.
O isolamento do agente no sangue ou em secrees, alm da cultura de tecidos, apesar de possvel, de difcil
execuo, requerendo laboratrios especializados para sua realizao.
O diagnstico diferencial deve ser feito com pneumonia viral aguda, causada por riqutsia ou micoplasma e
endocardite com cultura negativa. Havendo alteraes cutneas, dever ser feito diagnstico diferencial com febre tifide.
Em adultos, tetraciclina, 500 mg, VO, de 6/6 horas ou doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 14
a 21 dias. Em crianas com idade inferior a 7 anos, deve ser utilizada eritromicina, 30-40 mg/kg/dia, VO, de 6/6 horas.
A melhora ocorre em 48 a 72 horas aps o incio da teraputica, embora possa ser um pouco mais lenta. Podem
ocorrer recadas que devem ser tratadas da mesma forma da infeco primria.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de psitacose e ornitose relacionadas ao trabalho deve seguir os procedimentos
indicados na introduo deste captulo. No existe vacina disponvel e nem so desenvolvidas aes especficas de
vigilncia epidemiolgica para a doena nos servios de sade.
Os casos devem ser diagnosticados e tratados precocemente para evitar complicaes e transmisso da
doena. Em geral no doena de notificao compulsria, podendo s-lo em alguns estados ou municpios.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar ao empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 159-160.
Doena aguda febril, endemo-epidmica, causada por um dos Flavivrus do dengue (famlia Togaviridae),
com quatro tipos sorolgicos (1, 2, 3 e 4). Os seres humanos so reservatrios e a transmisso ocorre pela picada
dos mosquitos Aedes aegypti, A. albopictus e o A. scutellaris. Aps repasto de sangue infectado, o mosquito estar
apto a transmitir o vrus aps 8 a 12 dias de incubao extrnseca. A transmisso mecnica tambm possvel,
quando o repasto interrompido e o mosquito, imediatamente, alimenta-se num hospedeiro suscetvel prximo. No h
transmisso por contato direto de um doente ou de suas secrees para uma pessoa sadia, nem por fontes de gua ou
alimento.
O dengue pode ser considerado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de
Schilling, uma vez que as circunstncias ocupacionais da exposio aos mosquitos vetores (Aedes) e/ou aos agentes
infecciosos (Flavivrus) podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores associados com a
etiologia desta doena infecciosa.
O dengue relacionado ao trabalho tem sido descrito em trabalhadores que exercem atividades em zonas
endmicas, em trabalhos de sade pblica e em laboratrios de pesquisa, entre outras atividades em que a exposio
ocupacional pode ser identificada.
Manifesta-se por incio abrupto de febre (39 40oC), cefalia intensa, dor retroocular, mialgias, artralgias,
manifestaes gastrintestinais (vmitos, anorexia). Podem surgir um exantema morbiliforme centrfugo no 3. ou 4.
dia de doena e, s vezes, fenmenos hemorrgicos discretos (epistaxes, petquias). Pode haver hepatomegalia e
micropoliadenopatia. A febre costuma ceder em at 6 dias.
O tratamento do dengue clssico ambulatorial e consiste de observao e uso de sintomticos (no usar
cido acetilsaliclico). Os quadros graves de hemorragia e choque devem ser tratados em ambiente especial, em
centros de tratamento intensivo, e requerem reposio volmica e abordagem da sndrome de coagulao intravascular
disseminada.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de dengue relacionado ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
introduo deste captulo. As aes de vigilncia visam ao controle da ocorrncia da doena por meio do combate ao
mosquito transmissor, aes de saneamento ambiental, orientao da populao para diminuir os criadouros das
larvas do A. aegypti (vasos de plantas, poas de gua, vasilhas, pneus, etc.) e combate qumico pelo uso de inseticidas
nas reas infestadas. doena de notificao compulsria e de investigao obrigatria, principalmente quando se
trata dos primeiros casos de dengue clssico diagnosticados em uma rea ou quando se suspeita de dengue hemorrgico.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 51-54.
FIGUEIREDO, L. T. M.; FONSECA, B. A. L. Dengue. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1996, p. 201-214.
Doena febril aguda causada pelo Flavivrus da febre amarela (famlia Togaviridae), com quadro clnico
varivel, desde formas inaparentes at as graves e fatais. A transmisso se faz pela picada dos mosquitos infectados
A. aegypti na febre amarela urbana (FAU) e Haemagogus na febre amarela silvestre (FAS). O perodo de incubao
de 3 a 6 dias, aps a picada do mosquito infectado, e o perodo de transmissibilidade de 24 a 48 horas, antes do
aparecimento dos sintomas de 3 a 5 dias aps.
A febre amarela persiste na Amrica do Sul apenas como enzootia de macacos, tendo por transmissores
mosquitos dos gneros Haemagogus e Aedes. Os casos humanos, pouco numerosos, incidem entre as pessoas
que trabalham ou mantm contato com as florestas. A febre amarela urbana teve o homem como nico reservatrio
e o A. aegypti como transmissor, na Amrica do Sul. Outros trabalhadores eventualmente expostos, por acidente,
incluem os que exercem atividades de sade pblica e que trabalham em laboratrios de pesquisa, agricultores,
trabalhadores florestais, em extrao de madeira, em reas e regies afetadas.
Por sua raridade e por sua relativa especificidade, a febre amarela em determinados trabalhadores poder
ser considerada como doena profissional ou doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling.
O quadro clnico varia de benigno, inespecfico, at doena fulminante caracterizada por disfuno de
mltiplos rgos, em particular por hemorragias. A forma grave inicia-se abruptamente com o chamado perodo de
infeco, que se caracteriza por febre, calafrios, cefalia intensa, dor lombossacral, mialgia generalizada, anorexia,
nuseas, vmitos e hemorragias gengivais de pequena intensidade ou epistaxe. Dura trs dias, seguindo-se o perodo
de remisso, com melhora que dura 24 horas. Nos casos graves, os sintomas reaparecem, caracterizando o perodo
de intoxicao (mais grave).
Os quadros clssicos e/ou fulminantes exigem internamento para adoo de tratamento sintomtico de
suporte, de acordo com as manifestaes e a evoluo da doena.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de febre amarela relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados
na introduo deste captulo. A vigilncia visa a impedir a reurbanizao da doena e a manter a febre amarela silvestre
sob controle. doena de notificao compulsria internacional (deve ser comunicada imediatamente, pela via mais
rpida, s autoridades sanitrias) e que impe investigao epidemiolgica de todos os casos.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 77-78.
FONSECA, B. A. L.; FIGUEIREDO, L. T. M. Febre amarela. In: VERONESI, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Ministrio da
Sade, 2000.
Hepatite termo genrico para inflamao do fgado que, convencionalmente, designa alteraes
degenerativas ou necrticas dos hepatcitos. Pode ser aguda ou crnica e ter como causa uma variedade de agentes
infecciosos ou de outra natureza. O processo inflamatrio do fgado caracterizado pela necrose hepatocelular difusa
ou irregular, afetando todos os cinos. Suas causas principais so as viroses devidas ao vrus da hepatite A (HAV), ao
vrus da hepatite B (HBV), ao vrus da hepatite C (HCV), ao vrus da hepatite D (HDV) e ao vrus da hepatite E (HEV).
Na hepatite viral A a fonte de infeco o prprio homem (raramente os macacos) e a transmisso direta,
por mos sujas (circuito fecal-oral) ou por gua (hepatite dos trabalhadores por guas usadas) ou por alimentos
contaminados. Vrios surtos tm sido descritos em creches, escolas, enfermarias e unidades de pediatria e neonatologia,
com taxas de transmisso que giram em torno de 20% em trabalhadores suscetveis. Nos EUA, a prevalncia em
trabalhadores da sade varia de 35 a 54% (comparado com 38% da populao geral).
Na hepatite viral B o vrus encontrado em todas as secrees e excrees do corpo, mas, aparentemente,
apenas o sangue, o esperma e a saliva so capazes de transmiti-lo. A infeco adquirida, em geral, por ocasio de
transfuses, de injees percutneas com derivados de sangue ou uso de agulhas e seringas contaminadas ou, ainda,
por relaes sexuais, homosexuais masculinas ou heterosexuais. Nos trabalhadores da sade, a soroprevalncia de HBV
de 2 a 4 vezes maior e a incidncia anual de 5 a 10 vezes maior do que na populao em geral.
Na hepatite viral C a soroprevalncia em trabalhadores da sade parece ser similar da populao geral.
A soroconverso dos trabalhadores que se acidentam com material contaminado ocorre em 1,2 a 10% dos trabalhadores
acidentados. Estima-se que 2% dos casos devem-se exposio ocupacional.
A hepatite viral D endmica na Amaznia Ocidental, onde, em associao com o vrus da hepatite B, o
agente etiolgico da chamada febre negra de Lbrea, de evoluo fulminante.
Portanto, em determinados trabalhadores, as hepatites virais podem ser consideradas como doenas
relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da
exposio aos vrus podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a
etiologia desta doena infecciosa.
Caracteriza-se, na fase prodrmica, por incio sbito de febrcula, anorexia, nuseas e, s vezes, vmitos
e diarria. Pode haver cefalia, mal-estar, astenia e fadiga, com dor em peso no hipocndrio direito. A fase prodrmica
pode ser assintomtica. Na fase ictrica, diminuem os sintomas prodrmicos e surge ictercia, hepatoesplenomegalia
dolorosa e discreta. Na fase convalescente, desaparece a ictercia com recuperao completa aps algumas semanas.
As hepatites B e C podem evoluir para cronicidade, com ou sem complicaes. A hepatite B pode evoluir de forma
aguda fulminante, principalmente na presena de co-infeco ou superinfeco pelo vrus da hepatite D.
A fase prodrmica ou pr-ictrica dura, geralmente, de 3 a 10 dias. A fase ictrica pode durar desde poucos
dias at algumas semanas, ainda que as transaminases possam permanecer elevadas por perodos prolongados de 1
a 2 anos, sem indicar, necessariamente, que a infeco se tenha cronificado.
Do ponto de vista evolutivo, cada tipo de hepatite viral tem curso clnico diferente, dependente da virulncia
da cepa viral e da resposta imunitria de cada indivduo. Nas hepatites agudas benignas, a evoluo para a cura. A
evoluo para cronicidade, com ou sem complicaes, no ocorre na HAV e na HEV. O diagnstico de cronicidade
essencialmente histopatolgico. No se pode defini-lo s pelas manifestaes clnicas ou pelo tempo decorrido de
doena. As evolues polifsicas (recrudescncias) so comuns na HAV, enquanto as formas agudas prolongadas so
encontradas com alta freqncia na HCV e com alguma freqncia na HAV, ambas com bom prognstico. A alta clnica
dada em funo da remisso completa dos sintomas, exceo feita a sintomas digestivos vagos e certa adinamia,
que podem persistir; desaparecimento total ou quase total da ictercia; normalizao das bilirrubinas e das provas de
sntese heptica (tempo de protrombina e dosagem de protenas); normalizao dos nveis de transaminases.
No caso de infeco aguda, o tratamento apenas sintomtico. O repouso relativo, sendo ditado pelo
prprio paciente. A dieta tambm depende do desejo e da sintomatologia do paciente. Para os casos crnicos de
infeco pelo HBV, a teraputica disponvel o interferon alfa-2 B ou lamivudina. A hepatite C crnica requer uso da
associao de interferon alfa-2 B com ribavarina. Ainda no se tem um tratamento ideal devido a sua complexidade.
A vigilncia dos casos de hepatites virais relacionadas ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados
na introduo deste captulo.
As medidas de preveno e controle para o HAV e o HEV podem ser sumarizadas em:
saneamento bsico, principalmente controle adequado da qualidade da gua para consumo humano e
do sistema de coleta de dejetos humanos;
aes educativas quanto s informaes bsicas sobre higiene e formas de transmisso da doena,
que evitem novos casos;
adoo de medidas de isolamento entrico do paciente em domiclio, visando proteo dos familiares;
investigao epidemiolgica para identificao da fonte de contaminao e adoo de medidas de
preveno, como clorao da gua, proteo dos alimentos, entre outras;
orientao e superviso dos profissionais de sade quanto necessidade de se obedecer as Normas
de Biossegurana e de vacinao para o vrus A (no existe vacina para o vrus E);
emprego de imunoglobulina antivrus da hepatite A para os contatos de pessoas com infeco aguda
ou indivduos acidentados com material biolgico, sabidamente contaminado com o vrus.
Para o controle da HCV, os portadores e doentes devem ser orientados para evitar a disseminao do
vrus, adotando medidas simples, tais como:
usar preservativos nas relaes sexuais;
no doar sangue;
usar seringas descartveis, evitando seu compartilhamento.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
BALDY, J. L. S. Hepatite B em 250 dentistas do Norte do Paran: prevalncia da infeco, medidas preventivas adotadas e resposta imune. 1995.
Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 101-126.
BRASIL. Ministrio da Sade; Coordenao Nacional de DST/AIDS. Manual de diretrizes tcnicas para elaborao e implantao do programa de
preveno e assistncia das DST/AIDS no local de trabalho. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
FOCACCIA, R. Hepatites virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1986, p. 286-384.
FOCACCIA, R. et al. Risco de contgio pelo vrus da hepatite B em funcionrios hospitalares e imunidade naturalmente adquirida. Revista da
Associao Mdica Brasileira, v. 32, n. 7/8, p. 111-114, 1986.
RICARDO, A. J. T. et al. Pesquisa do risco de hepatite a vrus em profissionais da sade do Hospital Municipal de Santo Andr. Arquivos Mdicos
do ABC, v. 11, n. 1/2, p. 29-38, 1988.
YOSHIDA, C. F. T. Hepatite B como doena ocupacional. In: TEIXEIRA, P.; VALLE, S. (Eds.). Biossegurana: uma abordagem multidisciplinar. Rio
de Janeiro: FIOCRUZ, 1996, p. 257-272.
6.3.10 DOENA PELO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA (HIV) CID-10 B20- e B24.-
A doena pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) um distrbio da imunidade mediada por clula,
causado por um vrus da subfamlia Lentivirinae (famlia Retroviridae), caracterizada por infeces oportunsticas,
doenas malignas (como o sarcoma de Kaposi e o linfoma no-Hodgkin), disfunes neurolgicas e uma variedade de
outras sndromes. A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS ou SIDA) a mais grave manifestao de um
espectro de condies HIV-relacionadas. O risco de que pessoas infectadas, no tratadas, desenvolvam a AIDS de
1 a 2% por ano nos primeiros anos aps a infeco e cerca de 5% nos anos seguintes. O risco acumulado de
desenvolvimento da sndrome em infectados no tratados de cerca de 50%.
A transmisso do vrus HIV pode se dar pelo esperma, pela secreo vaginal, pelo leite, pelo sangue e
derivados, mediante transfuses, ou por agulhas e seringas contaminadas com sangue de paciente infectado (em
usurios de drogas injetveis), por via congnita, em 15 a 50% das gestaes de mes infectadas, por acidentes do
trabalho com agulhas ou seringas contaminadas ou em outras circunstncias relacionadas ao trabalho.
A taxa de soroconverso ps-exposio ocupacional por ferimento percutneo tem variado entre 0,1 e
0,4%, sendo maior em funo do tamanho do inculo, da durao do contato e da extenso do ferimento. A literatura
cientfica internacional registra cerca de 55 casos, confirmados at 1999, decorrentes de exposio ocupacional em
trabalhadores de sade, em decorrncia de acidentes perfurocortantes com agulhas ou material cirrgico contaminado,
manipulao, acondicionamento ou emprego de sangue ou de seus derivados e contato com materiais provenientes
de pacientes infectados.
Assim, em determinados trabalhadores, a doena pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) pode ser
considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias
ocupacionais da exposio ao vrus so acidentais ou ocorrem em condies especficas de trabalho, se bem
documentadas e excludos outros fatores de risco.
A sintomatologia da infeco pelo HIV complexa, mas pode ser sintetizada em quatro grupos:
GRUPO 1: infeco aguda aparece de 3 a 6 semanas aps a infeco e manifesta-se por febre, artralgias, mialgias,
exantema maculopapular, urticria, diarria ou outros sintomas inespecficos. Dura at duas semanas e
regride espontaneamente;
GRUPO 2: infeco assintomtica perodo que varia em tempo, mas dura em mdia 10 anos;
importante enfatizar que o Brasil um dos poucos pases que financia integralmente a assistncia ao
paciente com AIDS, com uma estimativa de gastos, s em medicamentos, em torno de 600 milhes de reais para 1999.
A avaliao das disfunes ou da incapacidade para o trabalho decorrentes da doena pelo vrus da
imunodeficincia humana guarda uma correlao com o estagiamento da histria natural da doena, que,
esquematicamente, pode ser dividida em: sndrome retroviral aguda e soroconverso (ocorre em 30 a 70% dos pacientes,
2 a 4 semanas aps o momento da exposio e depois desaparece) e perodo de latncia clnica com ou sem
linfadenopatia persistente, que pode durar at 10 anos. Na Classificao do Center for Disease Control and Prevention
(CDC), corresponde Categoria A (infeco assintomtica, adenopatia generalizada persistente, sndrome retroviral
aguda). Exceto a deficincia imunolgica crescente, no existem outras disfunes impeditivas de uma vida praticamente
normal.
A Categoria B do Sistema de Classificao Revisado para Doena pelo HIV, do CDC, inclui condies no
includas na Categoria C, porm atribudas infeco pelo HIV ou indicativas de deficincia imune celular ou consideradas
como tendo um curso clnico ou tratamento complicado pela infeco pelo HIV, como segue:
angiomatose bacilar;
candidase oral ou vaginal recorrente, persistente ou com baixa resposta teraputica;
displasia cervical ou carcinoma in situ;
sintomas constitucionais (febre ou diarria por mais de um ms);
leucoplasia pilosa oral;
herpes zoster em mais de um dermtomo ou mais de um episdio;
prpura trombocitopnica idioptica;
listeriose;
doena inflamatria plvica;
neuropatia perifrica.
As disfunes ou deficincias sero correspondentes natureza, localizao da doena verificada e sua repercusso
sobre o indivduo, como um todo.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de doena pelo vrus da imunodeficncia humana relacionada ao trabalho deve
seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo.
Os servios de sade devem instituir programas de vigilncia especficos para os acidentes com risco de
contaminao biolgica, especialmente os acidentes perfurocortantes acidentes com agulhas, bisturis, etc. que incluam:
notificao dos acidentes, a investigao das circunstncias de ocorrncia e atividades de risco;
quimioprofilaxia dos acidentados e o acompanhamento da soroconverso;
treinamento dos trabalhadores na aplicao das Normas de Biossegurana;
aes de educao em sade, difuso de informaes e comunicao.
Rotina do uso de medicao quimioprofiltica nos acidentes com material biolgico de paciente HIV reagente
ou desconhecido:
orientar o trabalhador acidentado quanto quimioprofilaxia, informando-o sobre seus riscos. Iniciar
imediatamente a profilaxia, preferencialmente at 2 horas aps o acidente ou at 36 horas aps, porm,
nesse caso, com menor proteo;
o tratamento proposto ser com trs drogas nos casos de alto risco e com duas drogas nos casos de
mdio risco. Nos casos de pequeno risco, deve ser feita uma anlise cuidadosa para avaliar a indicao
de uso de quimioprofilaxia;
para gestantes, recomenda-se a monoquimioterapia com AZT;
realizar o acompanhamento clnico e laboratorial, alm da orientao e esclarecimentos sobre os efeitos
colaterais, toxicidade das drogas, cuidados em relao sua vida sexual e atividade profissional. Os
exames indicados so os seguintes: hemograma, plaquetas, transaminases, bilirrubinas, fosfatase
alcalina e creatinina;
as drogas recomendadas pelo CDC so: zidovudina (AZT): 200 mg, 3 vezes ao dia; lamivudina (3TC):
150 mg, 2 vezes ao dia, e indinavir (IDV): 800 mg, 3 vezes ao dia. Na falta de IDV, pode-se utilizar o
saquinavir 600 mg, 3 vezes ao dia. Se o esquema escolhido for o de 2 drogas, indica-se usar o AZT+3TC,
no caso de esquema trplice, acresentar o IDV;
a durao da quimioprofilaxia de 4 semanas;
freqente o aparecimento de efeitos colaterais, sendo, ento, recomendada a suspenso do tratamento;
a utilizao da quimioprofilaxia deve obedecer a critrios tcnicos e ser prescrita por profissional treinado
e com experincia na rea.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
BRASIL. Lei n. 7.670, de 8 de setembro de 1988. Estende aos portadores da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA/AIDS) os
benefcios que especifica e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 9 set. 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria interministerial n. 869, de 11 de agosto de 1992. Dispe sobre a proibio, no mbito do Servio
Pblico Federal, da exigncia de teste para deteco do vrus. Dirio Oficial da Unio, Braslia DF, 12 ago. 1992, p. 10.958-10.959.
BRASIL. Ministrio da Sade; Coordenao Nacional de DST e AIDS. Manual de diretrizes tcnicas para elaborao e implantao do programa
de preveno e assistncia das DST/AIDS no local de trabalho. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999.
VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Coords.). AIDS. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu,
1996, p. 83-168.
Termo geral para infeces micticas que afetam a superfcie epidrmica, devido a fungos dermatfitos.
Atacam tecidos queratinizados (unhas, plos e estrato crneo da epiderme). As principais dermatofitoses so: Tinea
capitis (Tinha tonsurante); Tinea favosa (Favo); Tinea barbae (Sicose); Tinea corporis; Tinea manuum; Tinea cruris;
Tinea imbricata (Tinha escamosa); Tinea pedis e Tinea unguium, causadas por espcies dos gneros Epidermophyton,
Microsporum e Trichophyton.
A dermatofitose relacionada ao trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em
condies de temperatura elevada e umidade (cozinhas, ginsios, piscinas, etc.) e em outras situaes especficas.
Caracteriza-se pela presena de leses tpicas que variam segundo a rea corporal acometida (pele dos
troncos e membros, regio inguinal, couro cabeludo, barba, face, ps, mos ou unhas).
O tratamento para os dermatfitos, Candida e Pityrosporum ovale, quando necessrio, deve ser realizado
com: griseofulvina ou com os azis (fluconazole, itraconazole, cetoconazole). A Candida e o Pityrosporum ovale podem
tambm ser tratados por via sistmica com a anfotericina B. Os dermatfitos respondem bem ao uso de terbinafina. A
via tpica, reservada para os casos de menor repercusso clnica, seja para dermatfitos, Candida ou Pityrosporum
ovale, pode ser realizada adequadamente com uso de azis (bifonazole, clotrimazole, econazole, cetoconazole,
miconazole, oxiconazole, sulconazole, tioconazole, terconazole) ou aliaminas (naftifina, terbinafina, tolnaftato). A nistatina
tambm muito til no tratamento tpico da candidase e do P. ovale.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de dermatofitose e outras micoses superficiais relacionadas ao trabalho deve seguir
os procedimentos indicados na introduo deste captulo.
As dermatofitoses no so doenas de notificao compulsria, porm devem ser objeto do controle peridico
de sade dos trabalhadores envolvidos com manipulao de alimentos, por norma especfica da vigilncia sanitria.
No existem barreiras para prevenir o livre acesso dos patgenos pele, pois os dermatfitos se desenvolvem
no estrato crneo. No h imunidade aps a infeco, o que explica as recorrncias na exposio aos fungos. A
recorrncia da infeco pela Malassezia comum porque ela parte da flora normal da pele.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
CHUNG, K. J. K. ; BENNETT, J. E. Medical mycology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992, p. 105-197.
ELEWSKY, B. E. Cutaneous fungal infections. New York: Igaku-Shoin, 1992, p. 12-123.
ELEWSKY, B. E. ; HAZEN, P. G. The superficial mycosis and the dermatophytes. J. Am. Acad. Dermatol., n. 51, p. 655-671, 1993.
ELEWSKY, EB. E. ; WHALEN, L. N. Superficial fungal infections of the skin. In: HOEPRICH, P. D. et al. Infectious diseases: a treatise
of infectious processes. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1994, p. 1029-1049.
Infeco provocada por fungo da classe Saccharomycetes leveduriformes do gnero Candida, sobretudo
pela Candida albicans. A transmisso feita pelo contato com secrees originadas da boca, pele, vagina e dejetos de
portadores ou doentes. A transmisso vertical se d da me para o recm-nascido, durante o parto. Pode ocorrer
disseminao endgena. O perodo de transmissibilidade dura enquanto houver leses.
O diagnstico diferencial deve ser feito com dermatite seborrica, Tinea cruris, eritrasma e leucoplasia
pilosa por outras causas.
Pessoas medicadas com antibiticos por via oral apresentam aumento da populao de Candida nas vias
digestivas, sem outros sintomas, mas os pacientes diabticos, os imunodeprimidos por vrios motivos e os submetidos
a cateterismo urinrio ou venoso de demora esto propensos a desenvolver uma das diferentes formas de candidase,
inclusive por disseminao hematognica.
A candidase relacionada ao trabalho poder ser verificada em trabalhadores que exercem atividades que
requerem longas imerses das mos em gua e irritao mecnica das mos, tais como trabalhadores de limpeza,
lavadeiras, cozinheiras, entre outros, com exposio ocupacional claramente caracterizada por meio de histria laborativa
e de inspeo em ambiente de trabalho. Nesses casos, a candidase poder ser considerada como doena relacionada
ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling.
As leses nas mos se localizam, normalmente, entre o terceiro e quarto dedos e nos ps, na prega
interdigital, entre o quinto e quarto dedos. Apresentam-se inicialmente como rea ovalada de pele macerada branca.
Ao progredir, destaca-se a pele macerada, deixando a rea eritmato-exsudativa desnuda, circundada de restos de
epiderme. H prurido e dor. Pode acometer as unhas, manifestando-se inicialmente por paronquia, tumefao eritematosa
e dolorida dos tecidos periungueais e, por expresso, deixam fluir gotculas de pus. A evoluo seguinte para onquia,
eroso da borda ungueal, que, gradualmente, estende-se transversalmente pela lmina ungueal, que se torna espessa,
erodida e escurecida.
A infeco mucocutnea crnica pode estar associada com diabetes melitus, AIDS e o uso de antibiticos
de amplo espectro. A candidase pode se disseminar, o que ocorre especialmente em recm-nascidos de baixo peso e
nos imunossuprimidos, podendo atingir qualquer rgo e evoluir para a morte.
CANDIDASE ORAL: nistatina suspenso, uso tpico, 500 mil a 1 milho UI, 3 a 5 vezes ao dia, durante 14 dias, para bochechar
e depois engolir. O tratamento de segunda escolha ou em pacientes imunocomprometidos realizado com
cetoconazol: para adultos 200 a 400 mg, VO, 1 vez ao dia, durante 10 dias, e para crianas 4 a 7 mg/kg/dia,
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de candidase relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
introduo deste captulo.
As aes de vigilncia visam a diagnosticar e a tratar precocemente os casos para evitar complicaes e,
nas gestantes, reduzir o risco de transmisso perinatal. A candidase no uma doena de notificao compulsria,
porm deve fazer parte do controle peridico de sade dos trabalhadores envolvidos com manipulao de alimentos,
por norma especfica da vigilncia sanitria.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade,1999, p. 39-40.
6.3.13 PARACOCCIDIOIDOMICOSE
(BLASTOMICOSE SUL-AMERICANA, BLASTOMICOSE BRASILEIRA,
DOENA DE LUTZ) CID-10 B41.-
Micose causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. A infeco d-se por inalao de condios em
poeiras, em ambientes quentes e midos, com formao de foco primrio pulmonar (assintomtico) e posterior
disseminao. Em pacientes com grande resistncia imunolgica, as formas so localizadas, com reao granulomatosa
e poucos parasitos. Nos demais, os parasitos so abundantes, os processos so predominantemente exsudativos e as
formas disseminadas predominam, com variados graus clnicos.
A forma cutnea localiza-se especialmente na face, sobretudo nas junes mucocutneas nasal e oral,
onde se formam lceras de expanso lenta, com fundo granuloso e pontos ricos em fungos, acompanhadas de adenite
regional com necrose e eventual fistulizao.
As formas pulmonares predominam em adultos depois da terceira dcada. As formas digestivas acometem
pessoas jovens, com invaso e ulcerao das placas de Peyer ou formao de massas, produzindo diarrias ou
constipao, dor contnua ou em clicas e, at mesmo, abdmen agudo obstrutivo. A forma linftica manifesta-se por
aumento indolor dos linfonodos cervicais, supraclaviculares ou axilares. As formas viscerais atingem o fgado e as vias
biliares, o bao e os linfonodos abdominais, as supra-renais ou o esqueleto (leses osteolticas). Podem ocorrer,
tambm, formas mistas.
O diagnstico feito a partir da histria clnica e do exame fsico, com a demonstrao microscpica do P.
brasiliensis nas leses, secrees ou bipsias, por cultura ou imunodiagnstico. A radiografia pulmonar pode revelar a
intensidade das alteraes.
O diagnstico diferencial deve ser feito com as outras micoses profundas que compem a sndrome verrucosa
(tuberculose, esporotricose, leishmaniose tegumentar americana, cromomicose) e sfilis. Nas formas linfticas, deve-
g
se diferenci-lo do linfoma de Hodgkin e de outras neoplasias.
No Brasil esto registrados mais de 50 casos de paracoccidioidomicose associados AIDS, o que coloca
essa infeco como um dos indicadores daquela sndrome. No doena de notificao compulsria, porm os surtos
devem ser investigados.
No h medida especfica de controle. Os doentes devem ser tratados precoce e corretamente, visando a
impedir a evoluo da doena e suas complicaes. Est indicada desinfeco concorrente dos exsudatos, artigos
contaminados e limpeza terminal.
Para a vigilncia dos casos relacionados ao trabalho, devem ser seguidos os procedimentos indicados na
introduo deste captulo.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999.
DiSALVO, A. F. Occupational mycoses. Philadelphia: Lea & Febiger, 1983.
LONDERO, A. T. Paracoccidioidomicose: patogenia, formas clnicas, manifestaes pulmonares, diagnstico. J. Pneumol, n. 12, p. 41-57, 1986.
RESTREPO, A. Actualizacin sobre la paracoccidioidomicosis y su agente etiolgico: 1986-1989. Interciencia, n. 15, p. 193-199, 1990.
Doena infecciosa febril aguda, causada por parasitas do gnero Plasmodium (vivax, malariae, falciparum,
ovale), caracterizada por febre alta acompanhada de calafrios, sudorese e cefalia, que ocorre em padres cclicos, a
depender da espcie do parasito infectante.
A transmisso da doena realizada por intermdio dos esporozotas, formas infectantes do parasita,
inoculados no homem pela saliva da fmea anofelina infectante.
A transmissibilidade da infeco ocorre do homem para o mosquito enquanto houver gametcitos em seu
sangue. O homem, quando no tratado, poder ser fonte de infeco durante mais de 3 anos da malria por P. malariae, de
1 a 3 anos da malria por P. vivax e menos de 1 ano da malria por P. falciparum.
A malria pode ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de
Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio aos anofelinos transmissores podem ser consideradas
como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia da doena.
A malria relacionada ao trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em minerao,
construo de barragens ou rodovias, em extrao de petrleo e outras atividades que obrigam presena dos
trabalhadores em zonas endmicas.
O quadro clnico e a gravidade da infeco variam com as espcies de plasmdio e tambm com o estado
imunolgico do paciente. O mecanismo patognico complexo e marcado pela repetida destruio de grande nmero
de hemcias, no fim de cada ciclo esquizognico eritroctico, que se traduz clinicamente por acessos malricos.
As infeces por P. vivax causam a febre ter benigna. O acesso malrico inicia-se com calafrios de curta
durao e a febre, subseqentemente, eleva-se rapidamente e dura de quatro a oito horas, com perodos de apirexia
de 48 horas. O perodo posterior de sudorese prolonga-se por vrias horas e pode apresentar cefalia, nuseas,
vmitos e mialgias, alm de palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. As infeces por P. falciparum causam
a febre ter maligna, que cursa com maior gravidade, podendo provocar a malria cerebral, insuficincia renal aguda,
malria pulmonar, entre outras. As infeces por Plasmodium malariae causam a febre quart, que se assemelha
ter benigna, porm os acessos febris ocorrem a cada 72 horas.
O diagnstico diferencial deve ser feito com: febre tifide, febre amarela, hepatite infecciosa, calazar,
esquistossomose mansnica, salmonelose septicmica prolongada, tuberculose miliar, leptospirose, pneumonia
bacteriana, febres hemorrgicas, infeces meningoccicas.
A infeco por P. vivax deve ser tratada com cloroquina base 25 mg/kg (dose mxima total 1.500 mg),
administrada durante 3 dias: 4 comprimidos no primeiro dia e 3 comprimidos no segundo e terceiro dias. Acrescentar
tambm primaquina, na dose de 0,25 mg/kg/dia, durante 14 dias. A infeco por P. malariae requer o mesmo esquema,
sem primaquina.
Na infeco por P. falciparum multirresistente confirmado, pode ser seguido um dos seguintes esquemas:
sulfato de quinina: 30 mg/kg/dia, IV, 3 dias, associado doxiciclina, em dose diria de 4 mg/kg/dia, VO,
12/12 horas, durante 5 dias, mais primaquina 0,75 mg/kg, em dose nica, no sexto dia aps o incio do
tratamento. A doxiciclina no deve ser administrada a menores de 8 anos, nem a gestantes e pacientes
alrgicos tetraciclina. O uso da primaquina contra-indicado a gestantes;
sulfato de quinina: 30 mg/kg/dia, IV, por 7 dias, associado no oitavo dia do incio do tratamento
primaquina: 0,75 mg/kg, em dose nica;
mefloquina: 15 mg/kg, em dose nica, particularmente indicada para pacientes que no melhoraram
com os esquemas anteriores. Pode ser empregada em pacientes com P. falciparum que habitam fora
de reas endmicas.
Alm do tratamento especfico, devem ser institudas medidas teraputicas complementares para correo dos
distrbios hidroeletrolticos, hemorrgicos, hipertermia, entre outros.
5 PREVENO
A vigilncia da sade dos trabalhadores expostos a contrair malria relacionada ao trabalho deve seguir os
procedimentos indicados na introduo deste captulo. As aes de vigilncia buscam impedir a reintroduo da endemia
nas regies no-malargenas, por meio do diagnstico, tratamento dos casos e eliminao de novos focos. Na regio
amaznica, as aes so voltadas para o acompanhamento dos dados dos exames laboratoriais de rotina e tratamento
precoce dos casos. doena de notificao compulsria em todo o pas, exceto na regio amaznica devido ao
elevado nmero de casos.
As atividades antimalricas devem estar adaptadas s condies epidemiolgicas locais e ser tecnicamente
viveis e financeiramente sustentveis. importante lembrar que, no combate ao vetor, o programa de malria utiliza
diferentes produtos qumicos, como os organofosforados, que podem ser causa de problemas ambientais e para a
sade dos trabalhadores que os utilizam.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
BRETAS, G. S. Determinao da malria no processo de ocupao da fronteira agrcola. 1990. Tese (Dissertao de Mestrado) Escola
Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
COUTO, R. C. S. Buscando ouro, perdendo sade: um estudo sobre as condies de sade no garimpo do Cumaru Par. 1991. 134 p. Tese
(Dissertao de Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 131-134.
MOTTA, S. H. A. Estudo do perfil epidemiolgico dos pequenos produtores agrcolas assentados em Guarant do Norte, Mato Grosso. 1990.
124 p. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador.
SANTOS, E. O. et al. Diagnstico das condies de sade de uma comunidade garimpeira na regio do Rio Tapajs, Itaituba, Par, Brasil,
1992. Cadernos de Sade Pblica, v. 11, n. 2, p. 212-225, 1995.
A leishmaniose cutnea caracteriza-se pela formao de ppulas nicas ou mltiplas, que evoluem para
lceras com bordas elevadas e fundo granuloso, indolores. Pode-se apresentar tambm com placas verrucosas,
papulosas, nodulares, localizadas ou difusas. As leses ocorrem onde os flebotomneos do gnero Lutzomyia, ao picar
para sugar sangue, inoculam o parasita.
A L. braziliensis, no local onde introduzida, fagocitada pelos macrfagos da pele. No interior de seus
vacolos digestivos, multiplica-se, provocando proliferao e hipertrofia local do sistema macrofgico. Em seguida,
destri as clulas hospedeiras e invade outras, at que a resposta imunolgica do organismo limite a expanso da
infeco ou determine a necrose da rea invadida, quando ento surge a lcera com bordas intumescidas e fundo
necrtico. A evoluo, ao invs de necrose, pode-se fazer para formas lupides, vegetantes ou difusas. A evoluo
pode ser lenta, com perodos de metstases.
O diagnstico diferencial da forma cutnea deve ser feito com as lceras traumticas, vasculares ou tropical,
paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. A forma mucosa
tem como diagnstico diferencial principal: hansenase, paracoccidioidomicose, sfilis terciria, neoplasias.
O dano esttico, embora importante nesta doena, costuma no ser considerado incapacitante, muito
menos incapacitante para o trabalho, tanto pela falta de critrios objetivos e pelo carter relativamente endmico desta
doena quanto pelo estrato social mais acometido no Brasil.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de leishmaniose cutnea ou cutneo-mucosa relacionada ao trabalho deve seguir os
procedimentos indicados na introduo deste captulo.
No doena de notificao compulsria nacional, no entanto, pode ser em alguns estados e municpios.
Os surtos devem ser investigados. As aes de vigilncia objetivam:
a investigao e o controle dos focos para a reduo do nmero de casos;
o diagnstico e o tratamento precoces dos doentes para evitar a evoluo e complicaes da doena.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias:
guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 121-122.
DOURADO, M. I. C. et al. Epidemiologia da leishmaniose tegumentar americana e suas relaes com a lavoura e o garimpo, em
localidade da Bahia (Brasil). Revista de Sade Pblica, v. 23, n. 1, p. 2-8, 1989.
MACHADO, M. I. et al. Leishmaniose tegumentar americana no Tringulo Mineiro e Alto Paranaba, Minas Gerais, Brasil: aspectos
clnico-laboratoriais e epidemiolgicos de uma microepidemia. Revista do Centro de Cincias Biomdicas da Universidade Federal
de Uberlndia, Uberlndia, v. 8, n. 1, p. 17-28, 1992.
NORONHA, C. V. et al. Leishmaniose tegumentar e trabalho agrcola na regio cacaueira da Bahia. Revista Baiana de Sade
Pblica, v. 16, n. 1/4, p. 30-45,1989.
7.1 INTRODUO
O termo tumores ou neoplasias designa um grupo de doenas caracterizadas pela perda de controle do
processo de diviso celular, por meio do qual os tecidos normalmente crescem e/ou se renovam, levando multiplicao
celular desordenada. A inoperncia dos mecanismos de regulao e controle da proliferao celular, alm do crescimento
incontrolvel, pode levar, no caso do cncer, invaso dos tecidos vizinhos e propagao para outras regies do
corpo, produzindo metstase.
A oncognese pode ser ativada por agentes ambientais, atuando sobre determinados genes, propiciando
o desencadeamento e o crescimento dos tumores. Outros genes funcionam como supressores, regulando a proliferao
normal das clulas. Os tumores so desenvolvidos quando esse equilbrio rompido por influncia de fatores endgenos
ou genticos e/ou exgenos e ambientais. Considera-se que o processo de carcinognese multifatorial. Entre os
fatores envolvidos esto a predisposio gentica ou induzida por fatores secundrios, ambientais ou virais. Rompidos
os mecanismos de defesa, aps um tempo varivel, a leso pr-cancerosa torna-se um tumor maligno, invasivo.
O cncer pode surgir como conseqncia da exposio a agentes carcinognicos presentes no ambiente
onde se vive e trabalha, decorrentes do estilo de vida e de fatores ambientais produzidos ou alterados pela atividade
humana. Segundo dados do Instituto Nacional de Cncer (INCA, 1995), estima-se que 60 a 90% dos cnceres sejam
devidos exposio a fatores ambientais. Em cerca de 30% dos casos, no tem sido possvel identificar a causa do
cncer, sendo atribuda a fatores genticos e mutaes espontneas.
A grande variao observada nas estatsticas internacionais sobre a incidncia de cncer fortalece a hip-
tese explicativa que atribui aos fatores ambientais a maior parcela de responsabilidade pela doena. Outra evidncia
importante refere-se observao de que populaes de migrantes passam a apresentar padres de ocorrncia de
cncer semelhantes ao do pas de adoo. Tambm devem ser levadas em conta as diferenas genticas entre as
populaes e as facilidades para o diagnstico e registro das doenas.
O perodo de latncia o tempo decorrido entre o incio da exposio ao carcingeno, que desencadeia a
alterao celular e a deteco clnica do tumor. Tem durao varivel, sendo geralmente longo, de 20 a 50 anos para
tumores slidos, ou curto, de 4 a 5 anos para as neoplasias do sangue. Os longos perodos de latncia dificultam a
correlao causal ou o estabelecimento do nexo entre a exposio e a doena, particularmente no caso dos cnceres
relacionados ao trabalho.
Nos pases desenvolvidos, que dispem de estatsticas confiveis, o cncer constitui a segunda causa de
morte na populao adulta, sendo responsvel por uma em cada cinco mortes. As informaes disponveis sobre a
prevalncia de cncer no Brasil so precrias e no refletem a realidade. A doena representa a segunda maior causa
de morte na populao brasileira acima dos 40 anos, sendo o cncer de pulmo o mais prevalente entre os homens.
Entre as neoplasias malignas prevalentes e mortais, no Brasil, esto as de mama, colo uterino, estmago, pulmo,
clon/reto, prstata e esfago. Na sua maioria, resultam da agresso direta de fatores do meio externo ou de estmulo
hormonal constante, que podem ser prevenidos ou detectados e tratados com xito em fases precoces.
A respeito dos agentes causadores de cncer, de modo geral, as informaes baseiam-se em estudos
epidemiolgicos em animais e in vitro. Existem vrias classificaes dos produtos e ocupaes considerados
cancergenos, algumas das quais esto sintetizadas no Quadro XIII, apresentado a seguir.
Quadro XIII
TIPOS DE CLASSIFICAO PARA CARCINOGENICIDADE
International Agency for Research on Cancer (IARC)
1 Evidncia epidemiolgica suficiente para carcinogenicidade em seres humanos.
2A Provavelmente carcinognico em seres humanos, segundo evidncias limitadas em seres humanos e evidncia
suficiente em animais.
2B Possivelmente carcinognico em seres humanos, segundo evidncia suficiente em animais, porm inadequada em
seres humanos, ou evidncia limitada nesses, com evidncia suficiente em animais.
3 No classificvel.
4 No carcinognico.
Environmental Protection Agency (EPA)
A Evidncia suficiente de estudos epidemiolgicos apoiando uma associao etiolgica.
B1 Evidncia limitada em seres humanos, segundo estudos epidemiolgicos.
B2 Evidncia suficiente em animais, porm inadequada em seres humanos.
C Evidncia limitada em animais.
D Evidncia inadequada em animais.
E Nenhuma evidncia em animais ou seres humanos.
American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH)
A1 Carcinognico humano confirmado.
A2 Carcinognico humano suspeito, segundo evidncia humana limitada ou animal suficiente.
National Toxicology Program (NTP)
A Carcinogenicidade reconhecida em seres humanos.
B Evidncia limitada em seres humanos ou evidncia suficiente em animais.
* Dados: IARC. Overall evaluations of carcinogenicity. In: IARC. Updating of IARC Monographs. Lyon (Frana): IARC, 1987. Vols. 1-42. Suppl. 7
Fonte: SHIELDS, P.G. & HARRIS, C. C. Causas ambientais de cncer. In: UPTON, A. C. ; POSITANO, R. (Reds). Clnicas da Amrica do Norte: medicina do
meio ambiente. Rio de Janeiro: Interlivros, 1990. V. 2. Ttulo original: The Medical Clinics of North America.
Com base nessa classificao, a IARC j comprovou ou considera suspeitos de carcinognese cerca de dois mil
fatores de risco, que podem ser classificados em dois grandes grupos:
GRUPO 1: inclui fatores genticos, que explicam as diferentes suscetibilidades entre os indivduos e a maior suscetibilidade
em um mesmo grupo familiar;
GRUPO 2: inclui fatores ambientais, que considera hbitos como o tabagismo, dietas ricas em gorduras saturadas,
lcool, exposio solar excessiva, hbitos sexuais e de higiene pessoal e outros fatores sobre os quais os
indivduos no detm controle, como as exposies ocupacionais.
As estimativas sobre a contribuio dos fatores ocupacionais no desencadeamento dos cnceres variam
entre 4 e 25%. A partir do clssico estudo de Percival Pott, no sculo XVIII, descrevendo o cncer de escroto em
limpadores de chamin, inmeros outros trabalhos tm demonstrado uma maior freqncia de determinadas patologias
em grupos populacionais especficos. Estima-se que em pases industrializados cerca de 9% dos cnceres que atingem
homens so decorrentes de exposio ocupacional.
Estima-se que existam cerca de 600.000 substncias qumicas conhecidas, das quais 50.000 a 70.000 tm
uso industrial, e que cerca de 3.000 novos produtos qumicos sejam colocados no mercado por laboratrios e centros
de pesquisa, a cada ano, sem que se conhea perfeitamente seus efeitos txicos sobre a sade e seu potencial
cancergeno.
Os cnceres relacionados ao trabalho diferem de outras doenas ocupacionais, entre outros, pelos
seguintes aspectos:
a despeito da legislao brasileira e de outros pases estabelecerem limites de tolerncia para diversas
substncias carcinognicas, segundo o preconizado internacionalmente, no existem nveis seguros
de exposio;
existem muitos tipos de cnceres;
os cnceres, em geral, desenvolvem-se muitos anos aps o incio da exposio, mesmo aps a cessao
da exposio;
Dessa forma, a vigilncia efetiva do cncer ocupacional feita sobre os processos e atividades do trabalho
com potencial carcinognico, ou seja, dos riscos ou das exposies. A vigilncia de agravos ou efeitos para a sade
busca a deteco precoce de casos e a investigao da possvel relao com o trabalho para a identificao de
medidas de controle e interveno.
A vigilncia da sade, no que se refere aos cnceres relacionados ao trabalho, consiste, basicamente, na
vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e na vigilncia dos efeitos ou danos sade. Baseia-se em
conhecimentos clnicos, epidemiolgicos, da higiene do trabalho, ergonomia, toxicologia, psicologia, entre outras
disciplinas, na percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e sade e nas normas tcnicas e regulamentos vigentes.
Como orientao geral, a vigilncia ambiental deve seguir o estabelecido na Conveno/OIT n. 139/1974,
que inclui:
procurar, de todas as formas, substituir as substncias e agentes cancergenos por outros no
cancergenos ou menos nocivos;
reduzir o nmero de trabalhadores expostos, a durao e os nveis de exposio ao mnimo compatvel
com a segurana;
prescrever medidas de proteo;
estabelecer sistema apropriado de registro;
informar aos trabalhadores sobre os riscos e medidas a serem aplicadas;
garantir a realizao dos exames mdicos necessrios para avaliar os efeitos da exposio.
Os servios de sade da rede pblica responsveis por essas aes de vigilncia devem realizar:
mapeamento das atividades produtivas, processos de trabalho e estabelecimentos existentes no seu
territrio ou rea geogrfica, elaborando e mantendo os registros de cadastros de estabelecimentos e
os resultados das avaliaes ambientais realizadas;
classificao dessas atividades e processos segundo o ramo de atividade econmica (Classificao
Nacional de Atividades Econmicas);
identificao, na rea de abrangncia, das atividades e processos reconhecidos como comprovadamente
carcinognicos, provavelmente ou possivelmente carcinognicos para humanos, por meio da comparao
com informaes coletadas na bibliografia especializada, tais como IARC, ACGIH e outras;
dimensionamento da populao de trabalhadores inserida nessas atividades;
levantamento dos dados disponveis nos servios de sade, como, por exemplo, srie histrica de
mortalidade por cncer, ocorrncia elevada de leuconeutropenias em exames laboratoriais, ocorrncias
de casos raros, etc.;
avaliao da possvel relao dos casos identificados em uma rea geogrfica com os estabelecimentos e
processos de trabalho existentes na mesma rea e/ou com grupos de ocupaes ou categorias de
trabalhadores especficos;
estabelecimento de prioridades para o mapeamento de riscos nos locais de trabalho (plos industriais,
agroindstrias, ocupaes especficas, ramo de atividade especfico, etc.);
estimativa dos nveis de exposio humana, por meio de estudos tcnicos de mapeamento de riscos e
avaliao dos ambientes de trabalho, em colaborao com universidades, institutos de pesquisa, a
Fundacentro, e consulta a levantamentos realizados pelas empresas;
avaliao e reviso das normas e regulamentos de proteo sade, com identificao das possibilidades
de banimento e substituio das substncias com potencial carcinognico/genotxico e recomendao
de adoo de medidas de controle ambiental, de engenharia e higiene ocupacional, para diminuio
dos nveis de exposio;
acompanhamento e avaliao das medidas adotadas.
7.3 ETAPAS E AES DE VIGILNCIA DOS EFEITOS SOBRE A SADE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
Os servios de sade da rede pblica responsveis por essas aes de vigilncia devem realizar:
construo e acompanhamento da srie histrica de mortalidade por cncer ocupacional e relacionado
ao trabalho, na rea geogrfica de abrangncia;
identificao dos tipos especficos de cncer mais prevalentes e/ou reconhecidos pela literatura cientfica
como relacionados a exposies ocupacionais;
definio de tipos de cncer ou de atividades/ocupaes prioritrias para fins de vigilncia;
acompanhamento dos casos de cncer definidos como prioritrios para a vigilncia, atendidos em
hospitais e notificados por meio do SIH/SUS, pela rede de sade, servios de oncologia, hematologia,
terapias especializadas e laboratrios de anatomia patolgica. Avaliao e acompanhamento dos casos
do Registro de Cncer de Base Populacional;
investigao epidemiolgica dos casos de cncer definidos como prioritrios para a vigilncia, buscando
traar a histria ocupacional completa, identificar possveis exposies associadas e necessidades de
interveno;
estudos epidemiolgicos, especialmente do tipo caso-controle, e inquritos com pesquisa de alteraes
citogenticas em grupos selecionados.
Dentre esses, tm sido estudados testes de alteraes cromossmicas e a presena de enzimas e protenas.
No entanto, ainda no esto disponveis critrios cientficos irrefutveis para sua utilizao. As principais dificuldades
decorrem de:
baixa especificidade dos testes alta taxa de testes falso-positivos;
natureza invasiva de alguns mtodos;
pequena repercusso nas taxas de mortalidade;
alto custo de alguns dos testes;
no-validao dos testes de marcadores moleculares e enzimticos, na dependncia de pesquisas
adicionais;
conhecimento cientfico no-consolidado;
questes ticas, com a possibilidade de discriminao dos suscetveis em exames pr-admissionais,
em contraposio necessidade de controlar e eliminar a exposio.
Cada caso de cncer relacionado ao trabalho deve ser confirmado ou refutado por meio dos seguintes
procedimentos:
estabelecer tipo histolgico, data do diagnstico, dados demogrficos, idade e sexo;
estratificar os trabalhadores da empresa por sexo e idade;
* Fonte: FRUMKIN, Howard. Occupational cancers. In: McCUNNEY, R. J. (Editor). A practical approach to occupational and environmental medicine. 2 nd edition. USA: Little,
Brown and Company, 1994. Ch. 13, p.187-198.
Concluso
No h casos de cncer.
H casos de cncer, porm no so consistentes com causao ocupacional.
H casos de cncer possivelmente associados a exposies ocupacionais.
H casos de cncer certamente relacionados a exposies ocupacionais.
Condutas
Comunicar os resultados aos trabalhadores e empregadores.
Se demonstrada relao com a exposio ocupacional, orientar as medidas corretivas e de controle
rigoroso das exposies.
Manter estrita e sistemtica vigilncia dos efeitos em sade e dos ambientes de trabalho, qualquer que
seja a concluso.
Conforme mencionado no captulo 2, o instrumento mais simples e facilmente disponvel nos servios de
sade para o diagnstico e estabelecimento de relao causal na doena relacionada ao trabalho a anamnese
clnica, que inclui uma histria ocupacional cuidadosa. O Quadro XIV contm um roteiro para a coleta da histria clnica
e ocupacional nos casos de suspeita de cncer relacionado ao trabalho.
ATLAS. Segurana e medicina do trabalho: Portaria n. 3.214/78. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001.
FRUMKIN, H. Occupational cancers. In: McCUNNEY, R. J. (Ed.). A practical approach to occupational and environmental medicine. 2th ed.
Boston: Little, Brown and Company, 1994, p. 187-198.
IARC. OMS. Overall evaluations of carcinogenicity. Lyon: IARC, 1987. (IARC monographis; n. 1-42). Suppl. 7.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th edition. Geneva: ILO, 1998.
INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (Brasil). Aes de enfermagem para controle do cncer. Rio de Janeiro: INCA, 1995. 25 p.
____. Estimativa da incidncia de mortalidade por cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 1998. 18p.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. (Eds.). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th edition. Boston: Little, Brown
and Company, 2000.
SHIELDS, P. G.; HARRIS, C. C. Causas ambientais de cncer. In: UPTON, A. C.; POSITANO, R. (Reds.). Clnicas da Amrica do Norte:
medicina do meio ambiente. Rio de Janeiro: Interlivros, 1990, v. 2. Ttulo original: The Clnics of North America.
SILVEIRA, A. M. Cncer ocupacional. Belo Horizonte: [s. n.], 1999. Mimeografado.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Eds.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.
Quadro XIV
ASPECTOS DA HISTRIA CLNICA E OCUPACIONAL QUE DEVEM SER
INVESTIGADOS NA SUSPEITA DE CNCER RELACIONADO AO TRABALHO
Histria Clnica e Ocupacional
Histria mdica
Histria familiar
Histria de cncer.
Membros da famlia que fumam (atualmente e durante a infncia).
Histria ocupacional dos membros da famlia (atualmente e durante a infncia).
Distrbios hereditrios associados a neoplasias malignas secundrias.
Histria social
Consumo de tabaco.
Produtos no-fumveis com tabaco.
Uso de lcool.
Abuso de drogas.
Hbitos sexuais.
Todas as atividades recreativas e passatempos.
Dieta e nutrio, incluindo uso de vitaminas, jardins domiciliares (pesticidas).
Viagem ao exterior.
Histria ocupacional
Histria ambiental
Fonte: SHIELDS, P.; HARRIS, G.; CURTIS, C. Causas ambientais de cncer. In: UPTON, A. C.; POSITANO, R. (Reds.). Clnicas da Amrica do Norte: medicina do
meio ambiente. Rio de Janeiro: Interlivros, 1990, v. 2. Ttulo original: The Medical Clinics of North America.
A associao de cncer gstrico com a infeco por Helicobacter pylori, recentemente descrita, abriu uma
perspectiva explicativa de alto interesse e grande expectativa. A IARC reconhece formalmente a infeco por H. pylori
como um fator etiolgico do cncer de estmago.
O cncer de estmago pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao asbesto, considerado como fator de risco,
no conjunto de fatores associados etiologia multicausal desse tumor.
O cncer gstrico freqentemente evolui at estgios avanados antes que os sintomas e os sinais se
desenvolvam. O quadro clnico se manifesta por anorexia, sensao de plenitude precoce, averso carne, perda
ponderal e dor abdominal. Um desconforto abdominal vago pode ser inicialmente aliviado com anticidos, podendo ser
seguido de sintomas secundrios a uma anemia discreta pela deficincia de ferro; disfagia devida a leses localizadas
na juno esfago-gstrica; vmitos resultantes da obstruo no esvaziamento gstrico; diarria secundria linite
plstica, encarcerando o intestino delgado; urgncia retal pela manh e fezes em fita, decorrentes de metstases.
O diagnstico de cncer gstrico baseado na histria clnica e, em estgios mais avanados, no exame
fsico. Pacientes com queixas persistentes relacionadas ao trato gastrintestinal devem ser extensamente investigados
para o cncer gstrico com o auxlio de estudos contrastados do trato gastrintestinal superior, endoscopia, citologia
exfoliativa, escovados de bipsia e anlise do cido gstrico. Esse conjunto de exames capaz de detectar mais de
95% dos cnceres de estmago.
A conduta clssica inclui cirurgia, com resseco curativa, paliativa ou profiltica, radioterapia e/ou
quimioterapia. Para o encaminhamento dos procedimentos teraputicos e legais tm sido utilizados sistemas de
estagiamento que, no caso do cncer de estmago, so baseados no grau de penetrao para o interior da parede do
estmago e no comprometimento linfonodal e de metstases a distncia. O sistema de estagiamento mais utilizado em
Oncologia Clnica assim definido:
ESTGIO 0: sem comprometimento seroso, ausncia de tumor no nvel de resseco, ausncia de envolvimento linfonodal.
Sobrevida em 5 anos: 60%;
ESTGIO I: apenas um dos trs critrios acima apresentados est presente. Sobrevida em at 5 anos: 40%;
ESTGIO II: dois dos critrios acima esto presentes. Sobrevida em 5 anos: 20%;
ESTGIO III: todos os trs critrios esto presentes. Sobrevida em 5 anos: menos que 5%.
Com efeito, quanto ao estgio do cncer, as grandes casusticas e os estudos de seguimento relatam um
ndice de sobrevida em cinco anos inferior a 5% para aqueles pacientes com comprometimento seroso ou linfonodal. O
tipo de cncer gstrico associado ao melhor prognstico o de disseminao superficial: uma sobrevida em 5 anos
conseguida em quase 90% dos pacientes. O tipo polipide, o ulcerado e a linite plstica apresentam progressivamente
um pior prognstico. Quanto ao grau, os tumores que revelam um alto grau de malignidade apresentam um pior prognstico.
5 PREVENO
Os procedimentos para a vigilncia em sade dos trabalhadores expostos ao amianto esto descritos no
protocolo Mesoteliomas, neste mesmo captulo.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade por meio do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao dos exames
complementares indicados pela natureza da exposio ocupacional. Medidas de promoo da sade e controle do
tabagismo devem ser implementadas.
GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n. 10, p. 453-465,1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KOIFMAN, S.; KOIFMAN, R. J. Stomach cancer incidence in Brazil: an ecologic study with selected risk factors. Cadernos de Sade Pblica, n.
13, p. 85-92, 1997. Suplemento n.1.
MONTEIRO, G. T. R. et al. Confiabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias: validao do cncer de estmago como causa
bsica dos atestados de bito no municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica, n. 13, p. 53-65, 1997. Suplemento n. 1.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
A etiologia do angiossarcoma heptico ainda pouco conhecida. O risco de sua ocorrncia aumenta em
pessoas expostas a arsnico, esterides anablicos, dixido de trio (Thorotrast) e ao monmero cloreto de vinila.
O fator de risco de natureza ocupacional mais bem documentado, a partir de 1974, a exposio ocupacional
ao cloreto de vinila, substncia voltil utilizada na polimerizao, que resulta no cloreto de polivinila (PVC). Est presente
nas fbricas de cloreto de vinila ou na produo do PVC (polmero), onde h risco de exposio ao cloreto de vinila
monmero (VCM). A observao no se aplica a indstrias de artefatos de plstico, onde o PVC matria-prima, slido
em grnulos e no h manuseio do VCM. Por outro lado, se o PVC sofre pirlise em alta temperatura, o VCM pode ser
encontrado nos fumos de termodegradao em quantidades nfimas, com risco diminuto.
Estudos realizados em fbricas de VCM e PVC demonstram riscos relativos e odds ratios entre 4 e 8 vezes,
com elevado intervalo de confiana. A IARC classifica o cloreto de vinila no Grupo 1, ou seja, existe evidncia suficiente
sobre a carcinogenicidade humana. Entre os expostos, no mesmo ramo de atividade, tambm se observa a presena
de outras doenas relacionadas ao trabalho, como a acrostelise (degenerao dos ossos das falanges terminais), a
g
sndrome de Raynaud, o escleroderma, a trombocitopenia e as alteraes da funo heptica.
O angiossarcoma heptico deve ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, uma vez que o trabalho pode ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de
risco associados com a etiologia multicausal deste tumor.
O quadro clnico caracteriza-se por dor abdominal, massa palpvel no quadrante superior direito,
sensibilidade dolorosa no hipocndrio direito, perda ponderal e ascite. A natureza altamente vascular do angiossarcoma
heptico pode provocar hemorragia peritoneal macia. Podem ser observados, simultaneamente, deteriorao da
funo heptica, ictercia obstrutiva com prurido, discreta colecistite, episdios repetidos de hepatite ou sinais de
doena metasttica. A maioria dos pacientes morre devido insuficincia heptica ou em decorrncia da hemorragia
macia no interior do tumor.
O diagnstico de angiossarcoma heptico baseado na histria clnica. Nos estgios mais avanados, o
exame fsico pode contribuir.
Nos exames laboratoriais, a alfafetoprotena encontra-se elevada em 30 a 50% dos casos, porm no
patognomnica, visto que este marcador tambm se eleva em outros tumores. As provas de funo heptica encontram-
se geralmente alteradas, especialmente a fosfatase alcalina (90% dos casos). A TGO e a LDH esto elevadas em mais
de 2/3 dos casos, porm a TGP geralmente est normal. Os pacientes cirrticos apresentam uma elevao crnica dos
nveis de transaminases, que podem sofrer uma queda quando o tumor se desenvolve. A cintilografia heptica mostra
resultados difceis de interpretar, porm til em pacientes com tumores solitrios precoces. A angiografia seletiva da
artria heptica permite fazer o diagnstico diferencial. A bipsia heptica definitiva no diagnstico. No ndulo solitrio,
evidenciado na cintilografia heptica, deve-se realizar uma angiografia antes da bipsia, para excluir a possibilidade de
hemangioma ou outras leses altamente vascularizadas. As bipsias de leses vasculares devem ser realizadas por
meio de laparoscopia ou laparotomia, para minimizar os riscos de hemorragia. Na presena de ndulos mltiplos na
cintilografia, a bipsia pode ser executada percutaneamente.
5 PREVENO
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a nveis prximos de zero
ou dentro dos limites estabelecidos, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria;
adoo de normas de higiene e segurana rigorosas com sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes, monitoramento sistemtico das concentraes da substncia no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
A Occupational Safety and Health Administration (OSHA) estabelece o limite de exposio permitido (LEP
ou PEL) para o monmero cloreto de vinila em 1 ppm (5 ppm para 15 minutos). O National Institute for Occupational
Safety and Health (NIOSH), ao incluir o cloreto de vinila entre as substncias cancergenas, recomenda que a exposio
seja a mais baixa possvel. O limite de exposio (TLV-TWA) para o cloreto de vinila, proposto pela American Conference
of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), de 1 ppm, com a notao de ser cancergeno, classificado como A1,
ou seja, carcingeno humano confirmado.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Recomenda-se a utilizao de procedimentos padronizados e a realizao de provas de funo heptica, com dosagem
das transaminases sricas (TGO e TGP), desidrogenase ltica (DHL), fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil-transferase
(GGT), na admisso, anualmente, no desligamento e na cessao da exposio do trabalhador. Ainda que esse
procedimento no reduza a incidncia do angiossarcoma heptico, pode contribuir para sua deteco em estgios
mais iniciais, aumentando, portanto, a possibilidade de maior sobrevida.
Os casos detectados devem ser notificados. Pela gravidade e raridade, o encontro de caso de angiossarcoma
heptico em indivduo exposto a cloreto de vinila deve ser considerado como evento sentinela.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
A etiologia ocupacional do cncer de pncreas tem sido investigada, com resultados pouco claros, at o
momento. Cerca de 24 produtos ou substncias qumicas, utilizados ou produzidos em ambientes de trabalho, em
cerca de 14 ramos de atividade e/ou profisses, j foram relacionados com a produo e excesso de incidncia e/ou de
mortalidade por esse tipo de tumor maligno. Porm, poucos trabalhos so metodologicamente consistentes. Entre
estes, destacam-se os estudos com trabalhadores da indstria qumica, expostos ao DDT (dicloro-difenil-tricloroetano),
entre os quais foi relatado um risco relativo de 5. Trabalhadores da indstria mecnico-metalrgica e indstria
automobilstica, expostos a leos minerais (leos solveis), tambm se mostram mais suscetveis ao cncer de pncreas,
em vrios estudos bem conduzidos do ponto de vista metodolgico. Como ocorre com muitas outras localizaes, as
radiaes ionizantes produzidas em ambientes de trabalho esto associadas ao cncer de pncreas, em grupos de
risco que incluem os radiologistas.
O cncer de pncreas pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados
com a etiologia multicausal desse tumor.
O cncer da cauda do pncreas pode ser assintomtico por tempo relativamente longo, uma vez que no
afeta estruturas vizinhas. O stio do tumor primrio freqentemente s descoberto aps evidncias de metstases a
distncia. Dor abdominal noturna, que tende a piorar progressivamente, o sintoma mais comum do cncer de pncreas.
Pode ser aliviada com analgsicos ou, ao assumir a posio antlgica sentada, com o tronco reclinado para a frente.
Pode estar associada ictercia, perda ponderal, sangramento intestinal, comumente associado aos tumores da cabea
do pncreas e da ampola, sendo raros em outros tumores. Esteatorria e diabetes mellitus, quando surgem em idosos,
associados perda ponderal progressiva, devem alertar para a possibilidade de cncer de pncreas. Hepatomegalia e
presena de massa abdominal surgem tardiamente no curso da doena.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna do pncreas relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia
dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo.
O controle da exposio ocupacional s radiaes ionizantes, ao DDT e aos leos minerais (leos solveis),
principalmente na indstria mecnico-metalrgica, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos de risco. As medidas
de controle ambiental visam eliminao da exposio e ao controle dos nveis de concentrao dos agentes prximos
de zero, por meio de:
Nas indstrias mecnico-metalrgicas e outros processos com exposio a leos recomenda-se dotar as
mquinas e equipamentos de anteparos para evitar que respingos de leos de corte atinjam a pele dos trabalhadores.
A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos organoclorados,
neles includos o inseticida DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), no devendo, portanto, ser autorizada sua fabricao,
comercializao e utilizao. A exposio s radiaes ionizantes deve ser limitada por meio de controle rigoroso das
fontes de radiao, tanto em ambientes industriais como em servios de sade. Sobre os procedimentos especficos
para a vigilncia em sade dos expostos s radiaes ionizantes ver, neste captulo, o protocolo Neoplasia maligna dos
ossos e cartilagens articulares dos membros.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce de casos.
Alm do exame clnico cuidadoso, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares, adequados ao fator de risco identificado, entre eles o hemograma completo. Medidas de promoo
da sade e controle do tabagismo tambm devem ser implementadas.
BARDIM, J. A. et al. Mortality studies of machining fluid exposure in the automobile industry: a case control-study of pancreatic cancer. American
Journal of Industrial Medicine, n. 32, p. 240-247, 1997.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
7.6.4 NEOPLASIA MALIGNA DA CAVIDADE NASAL E DOS SEIOS PARANASAIS CID-10 C30- e C31.-
Tumores que acometem a fossa nasal e os seios paranasais devem ser diferenciados dos tumores limitados
fossa nasal e dos que surgem a partir dos seios paranasais. Cerca de 60% destes tumores malignos so encontrados
nos seios maxilares; 20% na fossa nasal; 15% nos seios etmoidais; 4% no vestbulo nasal e 1% no seio frontal ou
esfenoidal. Aproximadamente 80% dos tumores malignos dessa regio desenvolvem-se na superfcie mucosa e 54%,
a maioria, so carcinomas de clulas escamosas. Podem, tambm, ocorrer carcinomas anaplsticos (17%), carcinomas
de clulas transicionais (7%), adenocarcinomas (6%), melanomas (5%), linfomas (6%) e outros.
Conhece-se pouco sobre a etiologia e os fatores predisponentes, embora se considere que o consumo
excessivo de lcool, o tabagismo e a deficiente higiene oral possam desempenhar papel favorecedor. O tempo de
latncia relativamente longo, quase sempre superior a 20 ou a 25 anos. Entre os agentes etiolgicos e fatores de
risco de natureza ocupacional mais conhecidos para estes tumores esto:
radiaes ionizantes;
cromo e seus compostos (provavelmente sais de cromo hexavalente);
processo de refino do nquel;
produo de lcool isoproplico (processo de cido forte, provavelmente por exposio a alquil-sulfato,
produzido no processo);
poeiras de madeira e outras poeiras orgnicas da indstria do mobilirio (produo de adeno-carcinomas);
poeiras da indstria do couro;
poeiras orgnicas (na indstria txtil e em padarias).
Os tumores malignos das fossas nasais e/ou dos seios paranasais podem ser classificados como doenas
relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco,
na etiologia multicausal desses tumores malignos.
Os sinais e sintomas assemelham-se aos de uma sinusite inflamatria, incluindo dor local, hiperestesia,
odontalgia, secreo nasal sanguinolenta, queda dos dentes, maus-ajustes de dentaduras. Podem surgir, ainda, distrbios
visuais, proptose, obstruo nasal, massa protrusa na bochecha, que pode ulcerar atravs da pele e do palato.
Os critrios para avaliar e estagiar a deficincia produzida pela doena, quando ocorre, incluem: os transtornos
do olfato; transtornos respiratrios por estenose nasal; leses mutilantes e perdas de substncia; rinorria ou formas
combinadas. O desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual, ps-tratamento, poder
provocar impactos importantes sobre o trabalhador, tanto em seus mecanismos de defesa, nas exposies a substncias
qumicas txicas ou perigosas, quanto na sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade profissional.
Eventuais danos estticos podero ser valorizados, na perspectiva da Medicina do Seguro e da legislao civil e
criminal.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais relacionada ao trabalho
baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a
sade, descritos na introduo deste captulo.
O controle ambiental da exposio ao cromo e nquel, nquel e poeiras de madeira, entre outros agentes,
pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental
visam eliminao da exposio ou reduo a nveis de concentrao prximos de zero, por meio de:
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem
ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
Para os procedimentos especficos para a vigilncia em sade dos expostos s radiaes ionizantes ver,
neste captulo, o protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares adequados ao fator de risco identificado. Apesar de a concentrao de cromo hexavalente na urina
no guardar relao com o risco de cncer, o IBMP previsto de 30 g/g de creatinina na urina, e o VR para populaes
no-expostas ocupacionalmente de at 5 g/g de creatinina. Ainda que a realizao de exames mdicos peridicos
no reduza a incidncia do cncer das fossas nasais e dos seios paranasais relacionado (ou no) ao trabalho, pode
contribuir para sua deteco em estgios mais iniciais, aumentando, portanto, o sucesso do tratamento.
As neoplasias malignas da laringe abrangem trs localizaes: o carcinoma da glote, ou da corda vocal
verdadeira, o mais comum, representando cerca de 57% dos casos; o carcinoma supragltico, 35% dos casos; e o
carcinoma subgltico, que corresponde a cerca de 8% dos casos.
As causas do cncer da laringe no so bem conhecidas. Entre os fatores de risco descritos esto o
tabagismo, ingesto de lcool e a exposio radiao excessiva, provocada, por exemplo, por grande quantidade de
radiografias dentrias.
O cncer de laringe pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao
de Schilling, sendo o trabalho, particularmente a exposio ocupacional ao asbesto, considerado no conjunto de fatores
de risco associados com a etiologia multicausal desse tumor.
A rouquido geralmente o primeiro sintoma apresentado. Pacientes com histria de rouquido, superior
a trs semanas de durao, devem ser cuidadosamente examinados, por meio de laringoscopia. Tambm podem estar
presentes a otalgia, disfagia, odinofagia e tosse.
O diagnstico baseado na histria de rouquido persistente em paciente com mais de 40 anos de idade.
A laringoscopia indireta deve ser realizada durante a fonao, buscando-se observar as limitaes de mobilidade das
cordas vocais e aritenides ou ainda a rigidez. A tomografia computadorizada e/ou a ressonncia magntica da laringe
podem ser teis.
O diagnstico diferencial deve ser feito com a hiperceratose, a laringocele, com plipos, que surgem como
massas pedunculadas e brilhantes e papilomas, que aparecem como formaes em cachos e de colorao branca.
No tratamento, busca-se preservar tanto a vida do paciente quanto a sua voz, sendo utilizados procedimentos
cirrgicos mais limitados, combinados com radioterapia ou apenas radioterapia, isoladamente. A laringectomia total
geralmente necessria para aqueles pacientes nos quais os mtodos mais conservadores fracassaram. Os tumores
profundamente infiltrantes so mais difceis de serem avaliados, devido ao fato de serem acompanhados por edema e
distoro das estruturas, sendo a laringectomia aplicada nesses pacientes.
A preveno da neoplasia maligna da laringe relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo. O controle
ambiental da exposio a nvoas de cidos inorgnicos fortes, ao asbesto, aos compostos do nquel, ao lcool
isoproplico, aos leos minerais e ao gs mostarda pode, efetivamente, reduzir a incidncia do cncer de laringe em
grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental devem visar eliminao da exposio ou ao controle
dos nveis em concentraes prximas de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas;
sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas gerais de limpeza dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, de forma complementar s medidas de proteo coletiva.
Os procedimentos especficos para a vigilncia da sade de expostos ao amianto esto descritos no protocolo
Mesoteliomas e para a exposio s radiaes ionizantes esto descritos no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e
cartilagens articulares dos membros, neste captulo.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das concentraes
em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de trabalho de 48 horas semanais.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico cuidadoso, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares adequados ao fator de risco identificado.
GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n.10, p. 453-465, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
MATTOS, I. E.; KOIFMAN, S. Mortalidade por cncer em trabalhadores de companhia geradora de eletricidade do Estado de So Paulo.
Revista de Sade Pblica, v. 30, n. 6, p. 564-575, 1996.
SARTOR S. G. Riscos ocupacionais para o cncer de laringe. 1999. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo, So Paulo.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
A partir dos estudos sobre a etiologia do cncer de pulmo feitos por Doll & Hill, em 1950, inmeros
trabalhos tm demonstrado que o tabagismo a causa mais importante desta neoplasia, responsvel por
aproximadamente 80 a 90% dos casos. Os fumantes tm o risco de morrer por cncer de pulmo aumentado em cerca
de 10 vezes, em mdia, sendo que, nos grandes fumantes, o risco relativo de 15 a 25 vezes. Os carcingenos mais
conhecidos, produzidos na combusto do tabaco, so a nitrosamina tabaco-especfica e os hidrocarbonetos policclicos
aromticos. Outros fatores de risco documentados na literatura so: poluio industrial, residncia em reas densamente
urbanizadas e exposio no-ocupacional a radiaes ionizantes.
O risco de cncer de pulmo atribuvel ocupao varia de 4 a 40%, de acordo com o agente analisado.
Contudo, restam questes a ser mais bem explicadas, principalmente no que se refere interferncia do tabagismo
como varivel de confuso e a natureza da combinao de efeitos, aditivos ou multiplicativos.
Desde 1955 reconhecida a relao causal entre a exposio ao asbesto ou amianto e a ocorrncia dos
mesoteliomas da pleura, do peritnio e do cncer de pulmo, associados ou no asbestose. A exposio ocupacional
ao asbesto a mais importante na produo de cncer pulmonar relacionado ao trabalho produz um aumento de 3
a 4 vezes o risco de ocorrncia do adenocarcinoma pulmonar em trabalhadores no-fumantes e do carcinoma de
clulas escamosas em trabalhadores fumantes (risco 3 vezes superior ao risco de fumantes no-expostos ao amianto).
Assim, em trabalhadores fumantes expostos ao asbesto, o risco relativo (sinergicamente multiplicado) aumentado
em 90 vezes.
As radiaes ionizantes esto historicamente associadas a tumores malignos. Sua contribuio na etiologia
do cncer de pulmo tem sido descrita em trabalhadores da sade (radiologistas), de minas subterrneas de ferro,
com exposio a radnio radiativo, minas de estanho, de urnio, provavelmente de ouro e em trabalhadores de
minas de carvo.
O cncer de pulmo pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao
de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco associado com a etiologia multicausal do cncer de pulmo.
Uma histria sugestiva de cncer de pulmo inclui tabagismo, surgimento de tosse ou alterao do padro
de tosse previamente existente, rouquido, hemoptise, anorexia, perda de peso, dispnia, pneumonias de resoluo
arrastada, dor torcica e sintomas de sndromes paraneoplsicas. A localizao apical e a presena de metstases
podem produzir quadros clnicos polimorfos.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna dos brnquios e do pulmo relacionada ao trabalho tem como referncia
a Conveno/OIT n. 139/1974, que determina a adoo das seguintes providncias:
procurar de todas as formas substituir as substncias e agentes cancergenos por outros no-
cancergenos ou menos nocivos;
reduzir o nmero de trabalhadores expostos, a durao e os nveis de exposio ao mnimo compatvel
com a segurana;
prescrever medidas de proteo;
estabelecer sistema apropriado de registro;
informar aos trabalhadores sobre os riscos e medidas a serem aplicadas;
garantir a realizao dos exames mdicos necessrios para avaliar os efeitos da exposio.
O controle ambiental do arsnio, berlio, cromo, nquel, cdmio, cloreto de vinila, acrilonitrila, clorometil
teres, formaldedo, entre outros agentes qumicos, pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena em grupos
ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao da exposio e ao controle dos nveis de
concentrao prximos de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas e medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, com
limpeza a mido ou lavagem com gua das superfcies (bancadas, paredes, solo) ou por suco, para
retirada de partculas antes do incio das atividades;
sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente;
em atividades de minerao, adotar tcnicas de perfurao a mido para diminuir a concentrao de
poeiras no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de
vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, de modo complementar s medidas de proteo coletiva adotadas.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletivas forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para
alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras
devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n.10, p. 453-465, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
VINEIS, P.; SIMONATO L. Proportion of lung and bladder cancers in males resulting from occupation a systematic approach. Archives of
Environmental Health, n. 46, p. 6-15, 1991.
WNSCH FILHO, V. Riscos ocupacionais e cncer de pulmo. Jornal de Pneumologia, v. 21, n.1, p. 34-42, 1995.
____. Trabalho industrial e cncer de pulmo. Revista de Sade Pblica, v. 29, n. 3, p. 166-176, 1995.
O osteossarcoma secundrio desenvolve-se em pessoas idosas, tanto em ossos chatos como em ossos
g
longos, geralmente sobreposto a uma patologia ssea preexistente, como, por exemplo: doena de Paget , encondromas,
exostoses, osteomielites, displasia fibrosa, infartos e fraturas, ou em conseqncia da exposio a agentes carcinognicos
ambientais, destacando-se as radiaes ionizantes, em exposies ambiental, iatrognica ou ocupacional. Pacientes
com retinoblastoma familial apresentam risco aumentado de desenvolver osteossarcoma.
ionizantes, deve ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, sendo o
trabalho considerado como causa necessria na etiologia desses tumores, ainda que outros fatores de risco possam atuar
como coadjuvantes.
O quadro clnico caracteriza-se por dor local, sinais inflamatrios e edema na regio correspondente ao
tumor. No osteossarcoma primrio do jovem, chama a ateno o componente dor persistente, mais noite, antes de
sinais externos. O diagnstico baseado em histria clnica, exame local, radiografia, tomografia computadorizada e
dosagem da fosfatase alcalina. Deve-se pesquisar metstases pulmonares.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros relacionada ao trabalho
deve se orientar pelas determinaes da Conveno/OIT n. 139/1974, a respeito de preveno e controle de riscos
profissionais causados por substncias ou agentes cancergenos, ratificada pelo Brasil em junho de 1990 e vigente
desde junho de 1991, mencionada na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio s radiaes
ionizantes essencial para reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco.
A exposio s radiaes ionizantes deve ser limitada, com controle rigoroso das fontes de radiao, tanto
em ambientes industriais como nos servios de sade. Devem ser observadas as seguintes diretrizes bsicas de
proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico, definidas pela Portaria/MS n. 453/1998:
os equipamentos devem ter dispositivos de segurana, anteparos de proteo e manuteno preventiva
rigorosa;
as salas e setores devem ser dotados de sinalizao, proteo e blindagem;
os procedimentos operacionais e de segurana devem ser bem definidos, incluindo situaes de
acidentes e emergncias;
o pessoal deve receber treinamento adequado e ser supervisionado;
os equipamentos e fontes devem ser posicionados o mais distante possvel dos trabalhadores;
deve-se diminuir o nmero de trabalhadores nesses setores e o tempo de exposio.
Os epiteliomas so neoplasias do epitlio, que podem ser benignos ou malignos. Porm, o termo epitelioma
geralmente reservado para designar os processos malignos, correspondendo aos carcinomas de clulas basais
(basocelulares) e aos carcinomas de clulas escamosas (espinocelulares). Os melanomas normalmente so includos
em outra categoria.
A etiologia dos cnceres de pele est fortemente associada com a exposio actnica, em especial os raios
ultravioleta. Cerca de 90% desses cnceres desenvolvem-se em regies do corpo expostas ao sol. A incidncia em
populaes brancas aumenta muito em regies prximas linha do Equador e com a altitude, quando comparada com
o nvel do mar. As pessoas de pele clara, que sofrem queimaduras solares com mais facilidade, tm um risco aumentado
de desenvolver cncer de pele. A incidncia em negros muito mais baixa que em brancos. Profisses que expem os
trabalhadores intensa radiao solar, como agricultores, trabalhadores da construo civil e minerao a cu aberto,
pescadores e marinheiros, por exemplo, tm taxas de incidncia de cncer de pele mais elevadas do que a populao
em geral ou trabalhadores de outras profisses menos expostos radiao actnica.
Outros fatores de risco associados ou predisponentes tm sido observados, tais como: histria familiar de
g
cncer de pele, recepo de rim transplantado, xeroderma pigmentoso, sndrome de Gorlin , albinismo, infeces pelo
,
vrus do papiloma humano (HPV), inflamao crnica, cicatrizes, ceratoses arsenicais (doena de Bowen ) ceratoses
solares e traumatismo.
O cncer de pele decorrente de exposio ocupacional foi descrito, pela primeira vez, por Percivall Pott, em
1775, no escroto de trabalhadores limpadores (ou ex-limpadores) de chamins, aps contato direto da pele com
fuligem. Mais tarde, em 1915, Yamagiwa & Ichikawa descreveram a induo de tumores de pele em animais, pela
aplicao de alcatro do carvo sobre suas peles. Na dcada de 40, foi isolado e sintetizado o benzopireno (3,4-
benzopireno), identificado como o cancergeno responsvel pelos tumores descritos por Pott. Hoje, sabe-se que os
diferentes hidrocarbonetos policclicos aromticos variam muito na sua potncia cancergena. Outro exemplo o cncer
de pele devido ao arsnio, seja em sua produo, utilizao de seus produtos ou ingesto de gua contaminada, como
ocorre, endemicamente, no norte da Argentina, Chile, em regies do Mxico e Taiwan. A radiao ionizante tambm
pode causar cncer de pele, ainda que com os atuais procedimentos de segurana se acredite que a incidncia se
tenha reduzido notavelmente.
Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na
investigao da etiologia de cncer de pele em trabalhadores:
arsnio e seus compostos arsenicais;
alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina, creosoto, piche, xisto betuminoso e produtos de resduos
dessas substncias;
radiaes ionizantes;
radiaes ultravioleta;
leos minerais lubrificantes e de corte naftmicos ou parafnicos.
Os epiteliomas malignos podem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado importante fator de risco, associado com a sua etiologia
multicausal.
O carcinoma de clulas basais, ou basocelular, apresenta-se como uma leso rugosa, pigmentada com
telangiectasias, de crescimento lento e localizada em stios de exposio solar. O carcinoma de clulas escamosas ou
espinocelular manifesta-se como um nevus eritematoso, de crescimento lento, que pode evoluir a ndulos que,
freqentemente, ulceram. As manifestaes a distncia desses carcinomas so raras, podendo ocorrer perda de peso,
anorexia, letargia, derrame pleural, ascite, sintomas neurolgicos provocados por metstases e dor ssea.
O diagnstico feito pela histria clnica e exame fsico, com nfase na pele, na regio das costas, cavidade
oral, regio perianal e genital, leses de intertrigo, pesquisa de adenopatias no pescoo, ausculta pulmonar, palpao
abdominal para pesquisa de massas tumorais e hepatomegalia. Os exames laboratoriais incluem o quadro hematolgico
completo, transaminases hepticas, fosfatase alcalina e bipsia da leso.
O melhor recurso diagnstico do carcinoma de clulas basais a bipsia da leso suspeita. Quando h
suspeita de carcinoma de clulas escamosas, a bipsia deve ser aprofundada.
O diagnstico diferencial deve ser feito com algumas infeces (fngicas, tularemia, sfilis, carbnculo) leses
inflamatrias (pioderma gangrenoso, gota), estase venosa e lceras varicosas, psorase, seborria e ceratose pr-maligna.
Est indicada a resseco cirrgica tradicional, com uma margem livre de tumor de 3 a 10 mm, dependendo
g
do seu tamanho. Outros procedimentos incluem a cirurgia de Moh , curetagem, criocirurgia e radioterapia. A conduta
nos tumores grandes e profundamente erosivos, ou com metstases a distncia, dever ser avaliada clnica e
cirurgicamente com o devido critrio.
De um modo geral, o sucesso do tratamento cirrgico e radioterpico dos epiteliomas malignos, no-
metastticos, extremamente elevado, chegando a faixas entre 90 e 95%. Pode ocorrer recidiva do tumor, principalmente
se a exciso no foi feita com a devida margem de segurana.
Nos tumores cutneos, tal como em outras doenas de pele, a deficincia, se houver, poder incidir sobre
a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento
da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades
dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico, podero permanecer seqelas de
desfiguramento do paciente, cicatrizes e sinais de enxerto de pele.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna da pele relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia
dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo.
Entre as medidas preventivas especficas para o controle da exposio radiao ultravioleta, esto:
exposio gradual radiao solar;
limitao da exposio a horrios de menor radiao solar;
uso de filtros solares (fotoprotetores) que absorvem os raios ultravioleta (UVB);
vesturio adequado, limpo, arejado, de tecido apropriado s condies climticas (temperatura e
umidade), incluindo chapus, de forma a proteger o rosto e a pele do corpo da exposio em ambientes
externos.
Sobre os procedimentos de vigilncia da exposio s radiaes ionizantes ver, neste captulo, o protocolo
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do PCMSO
(NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Consta de avaliao clnica e exames complementares orientados pela exposio ocupacional. Para alguns dos agentes,
a NR 7 define parmetros especficos, como, por exemplo, o IBMP para o arsnio na urina de 50 g/g de creatinina.
A realizao de exames mdicos peridicos, com rigoroso exame dermatolgico nos trabalhadores de grupos de risco,
ainda que no reduzam a incidncia dos carcinomas de pele relacionados (ou no) ao trabalho, podem contribuir para
sua deteco em estgios iniciais, aumentando o sucesso do tratamento.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
A relao etiolgica dos mesoteliomas malignos com o asbesto (amianto) foi estabelecida por Wagner e
colaboradores em trabalho realizado na Provncia do Cabo, na frica do Sul, publicado em 1960. Posteriormente,
Newhouse e colaboradores, do Reino Unido, confirmaram esta relao causal, em um estudo epidemiolgico clssico,
do tipo casos x controles, realizado em Londres na dcada de 70. Ambos os estudos mostraram que tanto a exposio
ocupacional ao asbesto quanto a exposio ambiental nos domiclios prximos a plantas industriais e/ou exposio das
mulheres dos trabalhadores, por meio da roupa contaminada com fibras de asbesto trazida das fbricas, esto associadas
com a etiologia dos mesoteliomas malignos.
muito alta, mais de 90%, a probabilidade de que adultos que desenvolvem mesotelioma maligno de
pleura ou de peritnio tenham trabalhado ou residido expostos ao asbesto. A exposio deve ser investigada no
passado do paciente, inclusive de pequenas exposies ao longo dos anos, como a de encanadores que instalam
caixas dgua de cimento-amianto, fazendo os furos para passagem dos canos e respirando a poeira; carpinteiros da
construo civil, na perfurao das telhas de cimento-amianto para fixao; mecnicos de veculos que lixam as lonas
e pastilhas de freios; trabalhadores expostos a talco contaminado com fibras de amianto em atividades na indstria de
artefatos de borracha e no lixamento de massa plstica usada no reparo de inmeros objetos.
Todos os tipos de fibra de asbesto so carcinognicos para a produo de mesoteliomas malignos, sendo
considerados como carcinognicos completos, j que atuam como iniciadores e como promotores do processo. Entre
as fibras, os anfiblios (crocidolita, antofilita, tremolita e amosita, principalmente) so os maiores responsveis pela
produo de mesoteliomas.
O desenvolvimento desses tumores malignos no parece ser dose-dependente, o que significa que, em
princpio, qualquer nmero de fibras pode iniciar e promover o tumor, o que explicaria sua incidncia em mulheres de
trabalhadores, em seus filhos ou em pessoas que residem ou freqentam edifcios revestidos com asbesto, utilizado
para fins de isolamento trmico.
O perodo de latncia, entre a primeira exposio e a manifestao do mesotelioma maligno, muito longo,
podendo ser de 35 a 45 anos, ainda que alguns trabalhos mostrem perodos relativamente curtos, em torno de 20 anos,
porm raramente inferior a 15 anos.
O mesotelioma maligno pleural aparece como uma pequena rea em forma de placa ou ndulo, na pleura
visceral ou parietal, que evolui em forma coalescente, formando massas tumorais mais volumosas, com freqncia
acompanhadas de derrame pleural.
O tumor desenvolve-se por extenso direta, formando grandes massas de tecido tumoral que invadem as
estruturas adjacentes, incluindo a parede do trax, a fissura interlobar, o parnquima pulmonar, o mediastino, o pericrdio,
o diafragma, o esfago, os grandes vasos do mediastino, a pleura contralateral e a cavidade peritoneal. A morte
geralmente causada pela compresso de uma ou mais das estruturas vitais.
No mesotelioma maligno peritoneal, o espessamento do peritnio visceral e parietal pode rodear e comprimir
o intestino, o fgado e o bao. Grandes massas podem causar obstruo intestinal e, nas grandes expanses, o tumor
estende-se at o retroperitnio, o pncreas comprime os rins, podendo invadir o diafragma e chegar at os pulmes.
Do ponto de vista histolgico, os mesoteliomas podem ser classificados como epiteliais em cerca de 35 a
40% dos casos; sarcomatides em cerca de 20% dos casos; mistos em cerca de 35 a 40% dos casos e indiferenciados
em cerca de 5 a 10% dos casos.
O quadro clnico do mesotelioma maligno da pleura manifesta-se por dispnia, dor torcica ou a combinao
de ambos os sintomas. No caso do mesotelioma maligno do pericrdio, o quadro pode ser de dor torcica e insuficincia
cardaca congestiva, com achados de constrio cardaca, com aumento da sombra cardaca devido ao derrame,
semelhante pericardite. O mesotelioma maligno do peritnio apresenta-se com um quadro de ascite progressiva, dor
abdominal e presena de massa tumoral no abdmen.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
5 PREVENO
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletivas forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para
alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras
devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
A OSHA estabelece como limite de exposio permitido, para todas as fibras de asbesto maiores do que 5
micra, o valor de 0,1 fibra/cm, mesmo limite de exposio recomendado pelo NIOSH. A ACGIH estabeleceu, em 1998,
como limite aceitvel de exposio (TLV-TWA) para todas as formas de asbesto, o mesmo valor (0,1 fibra/cm), com a
observao de que o asbesto deve ser considerado carcinognico humano confirmado (grupo A1).
No Brasil, a NR 15 estabelece, desde 1991, a proibio do uso de fibras de anfiblios (crocidolita, amosita,
tremolita), mas para as fibras respirveis de crisotila define o LT de 2,0 fibras/cm. A Lei Federal n. 9.055/1995 disciplina
a extrao, industrializao, utilizao, comercializao e transporte do asbesto/amianto e dos produtos que o contenham,
bem como as fibras naturais e artificiais, de qualquer origem, utilizadas para o mesmo fim. Probe a extrao,
industrializao, utilizao e comercializao das variedades pertencentes ao grupo dos anfiblios, a pulverizao de
todos os tipos de fibras e a venda a granel de fibras em p. Define tambm que todas as empresas que manipularem
ou utilizarem materiais contendo asbesto/amianto da variedade crisotila ou as fibras naturais e artificiais devero enviar
anualmente, ao SUS, listagem de seus empregados, com indicao de setor, funo, cargo, data de nascimento, de
admisso e de avaliao mdica peridica e diagnstico. Indica que os LT devem ser revisados anualmente, mantidos
o mais baixo exeqvel e que o transporte deve seguir as normas de transporte de produtos perigosos. Os setores de
vigilncia do SUS devero cobrar das empresas em seu territrio o cumprimento do disposto nessa lei.
A empresa deve realizar os exames mdicos peridicos dos trabalhadores, visando deteco precoce de sinais e
sintomas e tomada de medidas para preveno do agravamento. Alm do exame clnico completo, recomenda-se:
utilizar instrumentos padronizados, como os questionrios de sintomas respiratrios j validados nacional
ou internacionalmente;
radiografia de trax, no padro OIT (1980), na admisso e anualmente;
espirometria, bienalmente, segundo a tcnica preconizada pela American Thoracic Society (1987).
importante reafirmar que se esses exames podem servir para o diagnstico precoce da asbestose, de
nada adiantam para o mesotelioma pleural, considerando seu surgimento sempre rpido e a evoluo altamente letal.
Cncer de bexiga engloba amplo espectro de doenas neoplsicas, que inclui tumores curveis com mnima
interveno, at aqueles invasivos e metastticos que levam morte. Esse espectro de possibilidades representativo
da provvel evoluo de um epitlio normal epitlio atpico carcinoma in situ carcinoma de clulas transicionais
(Graus I e II) carcinoma de clulas transicionais (Grau III) carcinoma paradoxicum.
Do ponto de vista histolgico, cerca de 90% dos cnceres de bexiga so carcinomas de clulas transicionais
(uroteliais) e cerca de 8% so dos subtipos de carcinomas de clulas escamosas. Os adenocarcinomas, sarcomas,
linfomas e tumores carcinides so muito raros.
Do ponto de vista clnico e citoscpico, os tipos de cncer de bexiga incluem os cnceres papilferos
solitrios, os mais comuns e menos provveis de mostrar infiltrao, os carcinomas papilferos difusos, os tumores
ssseis e o carcinoma in situ.
Entre os fatores de risco relacionados produo desses tumores incluem-se o tabagismo, que aumenta
de 2 a 3 vezes o risco de desenvolver cncer de bexiga; o consumo de caf, ainda no totalmente comprovado;
infeces urinrias mltiplas; infestao vesical pelo Schistosoma hematobium; abuso do consumo de fenacetina e o
uso de drogas citotxicas, como ciclofosfamida e clorpromazina.
A etiologia qumica do cncer de bexiga foi proposta em 1895, por Rehn, na Alemanha, quando observou
que trabalhadores que produziam corantes de anilinas tinham uma incidncia aumentada do tumor. Quatro dcadas
mais tarde, Hueper e colaboradores induziram o cncer da bexiga em ces expostos beta-naftilamina pura. Mais
tarde, as observaes alcanaram a benzidina e a 4-aminobifenila, em trabalhadores da indstria da borracha. Case e
colaboradores, no Reino Unido, estabeleceram, em 1954, por meio de clssico estudo epidemiolgico de coortes
histricos, a confirmao definitiva da associao causal entre cncer de bexiga e a exposio ocupacional a diversas
aminas aromticas, at ento muito utilizadas como corantes ou anilinas.
Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na
investigao da etiologia do cncer de bexiga em trabalhadores:
alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resduos dessas substncias;
aminas aromticas e seus derivados (beta-naftilamina, 2-cloroanilina, benzidina, o-toluidina, 4-cloro
orto-toluidina);
emisses de fornos de coque;
leos minerais de corte ou solveis.
Os tumores malignos da bexiga podem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo
II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco associado na etiologia multicausal.
A hematria o principal sinal do cncer de bexiga. Cerca de 50% dos pacientes com hematria macroscpica
e de 1,8 a 11% daqueles com hematria microscpica possuem cncer de bexiga. Pode haver, tambm, polaciria e
obstruo do trgono da bexiga, com impedimento da eliminao da urina. Os exames especializados incluem a
cistoscopia, acompanhada de bipsia; a urografia excretora; a citologia de urina e a cintilografia heptica, esplnica e
ssea, estas para pesquisa de metstases.
O diagnstico do cncer de bexiga feito a partir da histria clnica, do exame fsico geral e urolgico,
incluindo o toque retal.
O diagnstico diferencial deve ser feito com muitas outras patologias que podem causar hematria e sintomas
irritativos vesicais, tais como infeces urinrias, urolitase, hipertrofia prosttica benigna, trauma e outras neoplasias
do trato urinrio.
Esto indicados cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A malignidade do tumor elevada, com alta letalidade,
em 3 a 6 meses.
O diagnstico do cncer de bexiga, por si s, insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses
sobre o desempenho do paciente e, mesmo, do prognstico, em termos de sobrevida. Tampouco est associado
impossibilidade de o paciente levar uma vida normal, ou quase normal, no desempenho geral da vida e das atividades
profissionais. Podem ser utilizados sistemas de estagiamento que, no caso do cncer vesical, so baseados mais em
achados clnicos e menos nas informaes histopatolgicas obtidas na cirurgia. Quanto evoluo, observa-se que:
pacientes no-tratados apresentam uma sobrevida de 2 anos inferior a 15%, e a sobrevida mdia de
16 meses;
5 PREVENO
As medidas de controle ambiental da exposio aos agentes cancergenos, responsveis pela ocorrncia da
neoplasia maligna da bexiga relacionada ao trabalho, entre os quais esto o alcatro, as aminas aromticas e as emisses
de fornos de coque, visam a eliminar a exposio ocupacional ou a reduzi-la a nveis prximos de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
normas de higiene e segurana rigorosas, medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de
higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
sistemas de ventilao exaustora local e de ventilao geral adequados e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes de poeira no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, de forma complementar s medidas de proteo coletiva adotadas.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem
ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
A NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente, para jornadas de 48 horas semanais, para vrias
substncias qumicas relacionadas com a doena. O Anexo 11 estabelece o LT de 4 ppm ou 15 mg/m3 de anilina. O
Anexo 13 estabelece a proibio de exposio ou contato, por qualquer via, com as seguintes substncias ou processos:
4-amino difenil (p-xenilamina); produo de benzidina; beta-naftilamina e 4-nitrodifenil. Esses limites devem ser
comparados com aqueles adotados por outros pases e revisados periodicamente luz do conhecimento e evidncias
atualizadas. Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, no impedem o surgimento de danos
para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio da avaliao clnica e de exames complementares definidos a partir da natureza da exposio ocupacional.
Os IBMP para anilinas so o p-aminofenol na urina de 50 mg/g de creatinina e 5% de metahemoglobina no sangue.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
Leucemias so neoplasias malignas das clulas primitivas hematopoticas (stem cells) que surgem na
medula ssea e que se distribuem pelo sangue circulante e por outros rgos. So classificadas, de acordo com o grau
de diferenciao das clulas, em agudas ou crnicas (termos no-referidos durao da doena) e, de acordo com o
tipo predominante de clulas, em mielocticas (mielides ou mielgenas) e linfocticas (ou linfides).
Nas leucemias agudas, as clulas hematopoticas imaturas (blastos) proliferam sem sofrer diferenciao
em clulas maduras normais. As clulas proliferantes, sejam mieloblastos ou linfoblastos, no permitem que haja
produo normal de eritrcitos, granulcitos e plaquetas pela medula ssea. Esse processo responsvel pelas principais
complicaes clnicas da doena, entre elas, anemia, suscetibilidade a infeces e hemorragia. As clulas leucmicas
imaturas tambm infiltram-se nos tecidos, provocando disfuno orgnica. As leucemias agudas so divididas em duas
grandes categorias: a leucemia linfoblstica aguda (LLA) e a leucemia mieloblstica aguda (LMA). A principal distino
entre as duas categorias de leucemias agudas est baseada na morfologia da medula ssea, complementada pela
colorao histoqumica, os marcadores de superfcie, a citogentica e a expresso oncognica.
Os estudos disponveis demonstram que a ocorrncia de leucemia est associada com determinadas
deficincias imunolgicas e algumas sndromes raras. Excesso de mortalidade por leucemia foi observado em indivduos
com artrite reumatide e com anemia perniciosa, sem que se conhea o mecanismo de ao. Tambm tem sido
observado risco aumentado de leucemia em pessoas que fazem tratamento com drogas imunossupressoras, drogas
citotxicas para doenas crnicas e quimioterapia para outras doenas malignas. Tambm tem sido associada aos
agentes infecciosos virais. O papel etiolgico do grupo HTLV (Vrus da Leucemia de Clula-T Humana), no Caribe e
noutros pases asiticos, como o Japo, est relativamente bem documentado.
A contribuio da ocupao, trabalho ou profisso na etiologia das leucemias est bem estabelecida. Do
ponto de vista epidemiolgico, por exemplo, a exposio ao benzeno est relacionada com a leucemia mieloblstica
aguda (LMA) e com a leucemia mieloblstica crnica (LMC). Considera-se, tambm, como razoavelmente estabelecido
o nexo causal entre o benzeno, a leucemia linfoblstica crnica (LLC) e a leucemia linfoblstica aguda (LLA).
Os estudos epidemiolgicos de avaliao de risco (risk assessment) conduzidos pela OSHA, nos Estados
Unidos, estimam que a exposio ao benzeno em nveis de 10 partes por milho (ppm), durante a vida laboral, produz um
excesso de 95 mortes por leucemia, em cada 1.000 trabalhadores que foram expostos. Com a mesma metodologia, estima-
se que, em concentraes de 1 ppm, a exposio durante a vida laboral ainda provoque um excesso de 10 mortes por
leucemia em cada 1.000 trabalhadores. Outros estudos (Rinsky e colaboradores, 1987) mostram que trabalhadores
expostos ocupacionalmente ao benzeno, a uma concentrao mdia de 10 ppm durante 40 anos, tiveram risco aumentado
de morrer por leucemia em 154 vezes. Baixando o limite de exposio para 1 ppm, o risco seria de 1,7 vez. Em 0,1 ppm,
o risco seria virtualmente equivalente ao risco basal da populao exposta.
Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na
investigao da etiologia de leucemia em trabalhadores:
benzeno;
radiaes ionizantes;
xido de etileno;
agentes antineoplsicos;
campos eletromagnticos (este um tema controverso, existindo estudos que relacionam leucemia com
exposio aos campos eletromagnticos e outros que negam esta relao. No se tem conhecimento de
demonstrao experimental dessa relao e no se conhece nenhum mecanismo fsico capaz de mediar
uma relao entre esse agente e as modificaes celulares necessrias para o aparecimento de cncer);
agrotxicos clorados (clordane e heptaclor).
As leucemias principalmente a leucemia mielide aguda podem ser classificadas como doenas
relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco
no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessas neoplasias.
Na leucemia mielide crnica, os sintomas iniciais so inespecficos e incluem fadiga, fraqueza, perda de
peso e anorexia. A grande esplenomegalia provoca uma sensao de plenitude. Aps cerca de 3 a 4 anos,
aproximadamente 50% dos pacientes entram numa fase acelerada caracterizada pelo aumento da anemia,
trombocitopenia e transformao em leucemia aguda (crise blstica). Nos restantes 50% de pacientes, a crise blstica
ocorre abruptamente, sem a fase intermediria de acelerao.
Na leucemia linfide crnica, freqentemente assintomtica ou sem sintomas especficos, podem aparecer
fadiga, perda de peso e anorexia. A linfadenopatia e hepatoesplenomegalia esto presentes em 50 a 60% dos pacientes.
O diagnstico das leucemias agudas estabelecido pelo exame da medula ssea. Os blastos devem ser
responsveis por mais de 30% das clulas nucleadas, para se estabelecer o diagnstico. A citoqumica deve ser
realizada em todos os casos de leucemia aguda. Os marcadores de superfcie celulares devem ser avaliados em todos
os casos suspeitos de leucemia linfide aguda. Nas leucemias agudas, a anemia est quase sempre presente. Em
cerca de 50% dos pacientes, a contagem de clulas brancas inferior a 10.000 clulas por mm3 de sangue, enquanto
que cerca de 20% dos pacientes tm contagens superiores a 100.000 clulas por mm3. As clulas brancas imaturas,
incluindo as formas blasto, so encontradas no sangue circulante e na medula ssea, onde representam de 60 a 100%
de todas as clulas. As contagens de plaquetas mostram-se, em 90% dos casos, deprimidas, inferiores a 50.000 por
mm3.
Na leucemia mielide crnica (LMC) o diagnstico , de modo geral, facilmente realizado com base numa
constelao de achados. Nenhum exame patognomnico de LMC. O quadro clnico evolui durante uma fase crnica,
com a freqente crise blstica de leucemia aguda. Ao hemograma, uma anemia normoctico-normocrmica discreta a
moderada geralmente observada. As contagens de granulcitos excedem a 30.000 clulas por mm3, podendo chegar
de 100.000 a 300.000 por mm3, poca do diagnstico. O esfregao de sangue perifrico dramtico e representa um
desvio de clulas para fora de uma medula ssea supersaturada. freqentemente descrito como sangue perifrico
que parece medula ssea. Os granulcitos so normais em aspecto e funcionalmente. Os elementos neutrfilos mais
maduros esto presentes em maior nmero. Os mieloblastos e os promielcitos constituem menos de 10% dos leuccitos.
Ao contrrio da leucemia aguda, a descontinuidade da maturao nas sries granulocticas no se encontra presente.
Cerca de 50% dos pacientes apresentam trombocitose, que pode exceder a 1.000.000 de plaquetas por mm3. A medula
ssea apresenta-se marcadamente hipercelular, resultante de uma macia hiperplasia granuloctica. O cromossomo
Philadelphia encontrado em cerca de 90% dos pacientes com LMC (sangue perifrico e/ou medula ssea).
O tratamento especializado dever ser orientado por hematologista ou oncologista. Sobre a evoluo da
leucemia mielide aguda (LMA), a mais fortemente relacionada ao trabalho, em especial exposio ocupacional ao
benzeno, pode-se dizer que a remisso completa define o prognstico. A remisso completa definida da seguinte
forma:
medula ssea contendo menos de 5% de blastos;
normalizao das contagens eritrocitrias, granulocticas e plaquetrias;
resoluo de visceromegalias;
volta ao desempenho normal.
Os pacientes que desenvolvem LMA aps uma terapia a base de agentes citotxicos, ou que apresentam outras
sndromes de insuficincia medular, evoluem de forma pior. Aspectos de possvel prognstico favorvel incluem:
contagem leucocitria inferior a 30.000 clulas/mm3;
rpida velocidade de reduo das clulas leucmicas com a terapia;
nvel srico da LDH inferior a 400 UI;
subtipo M2 com t (8;21) nos estudos citogenticos;
subtipo M4 com eosinfilos anormais na medula ssea.
A sobrevida mdia para os pacientes que obtm remisso completa de 12 a 24 meses. Cerca de 15 a
25% dos pacientes que conseguem a remisso completa sobrevivem 5 anos ou mais, e muitos destes pacientes
podem estar curados. A maioria das recadas ocorre nos primeiros 3 anos.
5 PREVENO
A vigilncia ambiental das leucemias relacionadas ao trabalho deve seguir o estabelecido na Conveno/
OIT n. 139/1974, que trata da Preveno e Controle de Riscos Profissionais Causados por Substncias e Agentes
Cancergenos, apresentada na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes
ionizantes, ao xido de etileno, aos agrotxicos clorados, entre outros agentes, pode, efetivamente, reduzir a incidncia
das leucemias em trabalhadores expostos.
O controle da exposio ao xido de etileno deve seguir as normas tcnicas estabelecidas pela Portaria
Interministerial/MS/MTb/MPAS n. 4/1991, relativas ao manuseio, ao cadastro, s instalaes e s condies-limite de
operao e de segurana do ambiente e do pessoal em unidades de esterilizao de material, pelo processo de gs
xido de etileno ou de suas misturas com gs inerte liquefeito. O LT para a exposio ao xido de etileno de 1 ppm
ou de 1,8 mg/m3, de concentrao no ar, para um dia normal de trabalho de oito horas. A concentrao mxima
permitida da exposio no perodo de 15 minutos de 10 ppm.
A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos
organoclorados, neles includos os inseticidas clordane e heptaclor, no devendo, portanto, ser autorizada sua fabricao
e comercializao. Os trabalhadores expostos a agrotxicos clorados devem ser acompanhados para deteco de
efeitos decorrentes de exposies pregressas. A exposio a campos eletromagnticos deve ser monitorada para
deteco de sinais e sintomas ainda no suficientemente conhecidos. Em qualquer um dos casos, devem ser realizados
estudos epidemiolgicos para maior conhecimento de seus efeitos sobre a sade.
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CARVALHO, A B. de. et al. Benzeno: subsdios tcnicos Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho (SSST/MTb). 2. ed. So Paulo:
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WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
8.1 INTRODUO
O sistema hematopotico constitui um complexo formado pela medula ssea e outros rgos
hemoformadores e pelo sangue. Na medula ssea so produzidas, continuamente, as clulas sangneas: eritrcitos,
neutrfilos e plaquetas, sob rgido controle dos fatores de crescimento. Para que cumpram sua funo fisiolgica, os
elementos celulares do sangue devem circular em nmero e estrutura adequados.
A capacidade produtiva da medula ssea impressionante. Diariamente, ela substitui 3 bilhes de eritrcitos
por quilograma de peso corporal. Os neutrfilos tm uma meia-vida de apenas 6 horas e cerca de 1,6 bilho de
neutrfilos por quilograma de peso corporal necessitam ser produzidos a cada dia. Uma populao inteira de plaquetas
deve ser substituda a cada 10 dias. Toda essa intensa atividade torna a medula ssea muito sensvel s infeces, aos
agentes qumicos, aos metablicos e aos ambientais que alteram a sntese do DNA ou a formao celular. E, tambm,
por isso, o exame do sangue perifrico se mostra um sensvel e acurado espelho da atividade medular.
Nos seres humanos adultos, o principal rgo hematopotico localiza-se na camada medular ssea do
esterno, costelas, vrtebras e ilacos. A medula ssea formada por um estroma e pelas clulas hemoformadoras que
tm origem na clula primitiva multipotente (stem cell). Essa clula primitiva divide-se inicialmente em clula primordial
linfide e clula primordial mielide de trs linhagens. Sob o controle de substncias indutoras, estas clulas primordiais
sofrem um processo de diferenciao e proliferao, dando origem, aps a formao de precursores, s clulas
circulantes do sangue perifrico.
As clulas sangneas, aps atingirem a maturidade, passam para os sinusides da medula e alcanam a
corrente sangnea, onde vo desempenhar suas funes. Outros rgos hematopoticos de importncia so o timo,
os tecidos, os gnglios linfticos e o bao, em que ocorre o desenvolvimento de linfcitos, o processamento de antgenos
e a produo de anticorpos.
Agresses ao sistema hematopotico podem ocorrer na medula ssea, afetando a clula primitiva
multipotente ou qualquer das clulas dela derivadas, e na corrente sangnea, destruindo ou alterando a funo de
clulas j formadas.
O funcionamento do sistema hematopotico pode ser avaliado por meio da histria clnica e dos resultados
dos exames fsico-laboratoriais. Uma histria ocupacional detalhada permite que se estabelea o nexo de uma possvel
disfuno e/ou doena com o trabalho.
Os valores-limite das clulas do sangue circulante, tidos como normais na literatura internacional, alm de
alguns ndices de importncia clnica, so apresentados no Quadro XV. No existe unanimidade sobre os valores
considerados como normais.
A anlise desses valores deve levar em conta as variaes interindividuais, como idade, sexo, etnia, raa,
altitude, temperatura ambiental, condies socioeconmicas e intra-individuais, como a hora do dia, exerccio fsico,
tabagismo, uso de medicamentos, entre outros fatores. Eles apresentam uma distribuio gaussiana na populao,
sendo que 2,5% dos normais estaro abaixo e acima desses limites.
Quadro XV
VALORES DE REFERNCIA DE HEMATOLOGIA EM ADULTOS NORMAIS
Exame Homens Mulheres
Hemoglobina (g/dl) 13-18 12-16
Hematcrito (%) 40-52 35-47
3
Hemcias (/mm ) 4.400.000-5.900.000 3.800.000-5.200.000
VCM (fl) * 80-100 80-100
CHCM (g/dl) ** 32-36 32-36
Reticulcitos (%) *** 0,8-2,5 0,8-4,0
3
Reticulcitos (/mm ) 18.000-158.000 18.000-158.000
Leuccitos (/mm3) 3.800-10.600 3.600-11.000
3
Neutrfilos bastonetes (/mm ) 0-700 0-700
3
Neutrfilos segmentados (/mm ) 1.800-7.000 1.800-7.000
3
Linfcitos (/mm ) 1.500-4.500 1.500-4.500
3
Moncitos (/mm ) 200-1.000 200-1.000
3
Eosinfilos (/mm ) 40-150 40-150
3
Basfilos (/mm ) 0-100 0-100
3
Plaquetas (/mm ) 150.000-440.000 150.000-440.000
* VCM = volume corpuscular mdio = hematcrito x 10 / hemcias (em unidades). Fonte: Wintrobe, 1998.
** CHCM = concentrao da hemoglobina corpuscular mdia = hemoglobina x 100 / hematcrito.
*** ndice de reticulcitos = contagem de reticulcitos (em %) x [hematcrito atual / hematcrito normal].
A interpretao das sries histricas a melhor maneira de avaliar uma alterao hematolgica discreta e
que no seja de aparecimento sbito.
O termo anemia, de qualquer etiologia ou mecanismo, que freqentemente ser referido, significa diminuio
do nmero de hemcias e/ou da hemoglobina e/ou do hematcrito em relao aos valores considerados normais.
importante analisar, tambm, o volume da hemcia e a concentrao da hemoglobina, classificando a anemia em
micro, normo ou macroctica e hipo ou normocrmica. As informaes quanto ao volume e a concentrao da hemoglobina
na hemcia so obtidas, indiretamente, pelo clculo do volume corpuscular mdio (VCM) e da concentrao da
hemoglobina corpuscular mdia (CHCM).
A contagem de reticulcitos, que a forma jovem da hemcia, entre 24-36 horas aps ter sado da medula,
ou ndice de reticulcitos, reflete a dinmica da eritropoese, ou seja, a capacidade da medula de renovao dos
glbulos vermelhos circulantes. Os leuccitos devem ser analisados em nmeros absolutos das clulas especficas e
no em termos globais e percentuais. O exame microscpico do esfregao de sangue, ou hematoscopia, tambm
contribui para a anlise morfolgica das clulas.
O exame da medula ssea pode ser realizado por meio da anlise de material obtido de aspirao e/ou
bipsia. O aspirado permite o exame morfolgico das clulas e o estabelecimento da razo mielide/eritride (razo M/E).
A bipsia mostra a celularidade da amostra obtida e particularmente til nos casos de infiltrao da medula (linfomas e
outros carcinomas) e de leucemia.
Os exames, para avaliao do sistema de coagulao, sero citados a propsito das patologias especficas,
como a prpura e outras manifestaes hemorrgicas. Alguns quadros clnicos especficos podem demandar exames
mais sofisticados, como a eletroforese de hemoglobina e as anlises cromossmicas e citogenticas.
A preveno das doenas do sangue e dos rgos hematopoticos relacionadas ao trabalho baseia-se nos
procedimentos da vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e vigilncia
dos agravos sade. Utiliza conhecimentos da clnica, da epidemiologia, da higiene do trabalho, da toxicologia, da
A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno ao trabalhador devem implementar as seguintes
aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso da CAT empresa,
preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa, o
mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo;
acompanhamento da evoluo do caso, registro de pioras e agravamento da situao clnica e sua
relao com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT e ao sindicato da categoria
do trabalhador;
implementar as aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de ocorrncia da doena,
por meio da busca ativa de outros casos na mesma empresa ou no ambiente de trabalho ou em outras
empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica;
se necessrio, complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico) e das condies
de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a
ocorrncia;
inspeo na empresa ou no ambiente de trabalho onde trabalhava o paciente ou em outras empresas
do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a
sade, as medidas de proteo coletiva, equipamentos e medidas de proteo individual utilizados;
identificao e recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e s recomendaes a
serem adotadas, informando-as aos trabalhadores.
As medidas de proteo e preveno da exposio aos fatores de risco presentes no trabalho incluem:
substituio de tecnologias de produo por outras menos arriscadas para a sade;
isolamento do agente/substncia ou enclausuramento do processo;
medidas rigorosas de higiene e segurana no trabalho, como, por exemplo, a adoo de sistemas de
ventilao exaustora local e geral adequados e eficientes; utilizao de capelas de exausto; controle
de vazamentos e incidentes mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos
e acompanhamento de seu cumprimento;
monitoramento ambiental sistemtico e adoo de sistemas seguros de trabalho, operacionais e de
transporte; classificao e rotulagem das substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas e
toxicidade;
informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores;
manuteno de condies ambientais gerais e de conforto adequadas para os trabalhadores e facilidades
para higiene pessoal, como instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com gua
limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
fornecimento de equipamentos de proteo individual adequados e com manuteno indicada, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
No caso do benzeno, que tem uma ao mielotxica bem conhecida, devem ser seguidas as diretrizes da
Portaria/MTb n. 14/1995 e Instruo Normativa/MTb n. 1/1995, que definem a metodologia de avaliao das
concentraes de benzeno em ambientes de trabalho e o desenvolvimento do Programa de Preveno da Exposio
Ocupacional ao Benzeno (PPEOB), pelo empregador, processadoras e utilizadoras de benzeno. O Valor de Referncia
Tecnolgico (VRT) estabelecido para o benzeno de 1,0 ppm para as empresas mencionadas no Anexo n. 13-A, e de
2,5 ppm para as siderrgicas. As empresas produtoras de lcool anidro devem substituir o benzeno.
A exposio s radiaes ionizantes deve ser limitada com o controle das fontes de radiao, tanto em
ambientes industriais quanto em servios de sade. Devem ser observadas as Diretrizes Bsicas de Proteo Radiolgica
em Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico, definidas pela Portaria/MS n. 453/1998. Os equipamentos devem ter
dispositivos de segurana, anteparos de proteo e sofrer manuteno preventiva rigorosa; as salas e setores devem
ser dotados de sinalizao, proteo e blindagem; os procedimentos operacionais e de segurana devem ser bem
definidos, incluindo situaes de acidentes e emergncias; o pessoal deve receber treinamento adequado e ser
supervisionado; os equipamentos e fontes devem ser posicionados o mais distante possvel dos trabalhadores; deve-
se diminuir o nmero de trabalhadores nesses setores e o tempo de exposio.
A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos
organoclorados, no devendo, portanto, ser autorizada a sua fabricao e comercializao. Outros grupamentos de
agrotxicos tambm tm sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos por essa lei.
Alguns estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas. Recomenda-se
observar o cumprimento, pelo empregador, das Normas Regulamentadoras Rurais (NRR), Portaria/MTb n. 3.067/
1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos, agrotxicos e afins, fertilizantes e corretivos.
Especial ateno deve ser dada proteo de trabalhadores envolvidos nas atividades de preparao de caldas e
aplicao desses produtos.
As NR 7 e 15, da Portaria/MTb n. 3.214/1978, devem ser consultadas, pois definem parmetros para a
vigilncia dos danos ou efeitos sobre a sade dos trabalhadores no Brasil.
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As sndromes mielodisplsicas (SMD) constituem um grupo de doenas clonais adquiridas da clula primordial
hematopotica. So caracterizadas por citopenia, medula hipercelular e anormalidades morfolgicas variadas. Apesar
da presena de nmero adequado de clulas primordiais hematopoticas, ocorre hematopoese inefetiva, resultando
em vrias citopenias. So entidades de curso crnico, durao varivel e podem preceder o aparecimento de leucemia
mielgena aguda, que pode ocorrer em 10 a 40% dos casos, sendo as SMD denominadas, por alguns, como pr-
leucemia.
As sndromes mielodisplsicas so, geralmente, consideradas idiopticas, mas tm sido observadas aps
quimioterapia citotxica, especialmente procarbazina para a doena de Hodgkin e melfalan para o mieloma mltiplo ou
g
carcinoma de ovrio. Tambm o cloranfenicol, a colchicina e o xido nitroso tm sido relacionados a essas sndromes,
assim como o uso de antiinflamatrios no-hormonais, como a fenilbutazona.
Alguns fatores predisponentes para a SMD so genticos. Em alguns pacientes h fragilidade cromossmica
ou inabilidade do DNA em reparar os efeitos sofridos aps exposio radiao ionizante. Como conseqncia, ocorrem
aberraes no DNA que estimulam certos oncogenes. Deve-se proceder vigilncia das exposies ocupacionais ou
ambientais das pessoas aos agentes alquilantes, fenilbutazona, inseticidas, pesticidas e solventes orgnicos.
Alm do benzeno, vrias outras substncias podem estar ligadas s mielodisplasias, como os compostos
arsenicais e o xido de etileno. Outras substncias provavelmente associadas a mielodisplasias so:
solventes 2-etoxietanol e o 2-metoxietanol (teres de glicol);
TNT (explosivo);
dinitrofenol;
pentaclorofenol (PCP, tambm conhecido no Brasil como p da China);
hexaclorociclohexano (HCH, ou lindano, tambm denominado popularmente de BHC);
p-hidroquinona (slido de pouca importncia ocupacional, podendo ser um dos metablitos do benzeno,
responsvel pela mielotoxicidade desse produto).
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas, em que as outras causas de SMD no-
ocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes
ionizantes, pode ser considerado como causa necessria. pouco provvel que a doena se desenvolva na ausncia
dessa condio.
A sintomatologia est relacionada com a presena de anemia, de instalao insidiosa, que posteriormente
pode estar acompanhada de hemorragias (secundrias plaquetopenia) e infeces (secundrias leucopenia). A
maioria dos pacientes morre quando h evoluo para pancitopenia.
O tratamento visa correo das citopenias. O uso de andrgenos (danazol, fluoximesterona) tem
apresentado resultados conflitantes. Alguns estudos sugerem melhora da anemia com a associao de eritropoetina e
granuloquinas. O transplante de medula uma opo de tratamento.
A mielodisplasia evolui, geralmente, para o bito. Cerca de 60 a 80% dos pacientes falecem em decorrncia
das complicaes, como, por exemplo, infeco aguda, hemorragia ou por doenas associadas. Cerca de 10 a 20%
permanecem estveis e falecem por causas no-relacionadas com a doena. No caso de benzeno e radiaes ionizantes,
o risco de transformao para leucemia mielgena aguda depende da porcentagem de blastos na medula ssea.
Pacientes com anemia refratria podem sobreviver muitos anos, e o risco de leucemia baixo (< 10%). Aqueles com
excesso de blastos ou leucemia mielgena crnica apresentam sobrevida curta, geralmente inferior a 2 anos, e tm
risco maior (20 a 50%) de desenvolverem leucemia aguda. O transplante alognico de medula ssea a nica terapia
definitiva, embora seja difcil determinar a melhor poca, dado o amplo espectro de possibilidades prognsticas.
Aps instalada a SMD, devem ser evitadas novas exposies aos agentes lesivos e deve-se acompanhar
o paciente quanto aos riscos de hemorragias, infeces e transformao blstica.
5 PREVENO
A preveno das SMD relacionadas ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos ambientes, das
condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle
ambiental do benzeno e das radiaes ionizantes pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena nos trabalhadores
expostos. Recomenda-se observar a adequao do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7) e seu cumprimento por parte da
empresa, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Os procedimentos para a vigilncia da exposio ao benzeno e a normatizao especfica vigente no Brasil esto
descritos no protocolo Anemia aplstica devida a outros agentes externos (8.3.4), neste captulo, e para a exposio s
radiaes ionizantes, no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
Quadro XVI
PARMETROS PARA ESTAGIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR ANEMIA,
SEGUNDO A ASSOCIAO MDICA AMERICANA (AMA)*
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229-251.
A anemia caracterizada pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na
prtica no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como
reduo da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na
mulher. Anemias por transtornos enzimticos so aquelas causadas por defeitos da produo da hemcia, particularmente
na sntese da hemoglobina.
O chumbo exemplo clssico de agente que interfere na sntese do heme da hemoglobina, por interferncia
em sistemas enzimticos como a ALA-desidratase, a coproporfirinogenase e a heme-sintetase. O chumbo tambm
causa hemlise (ver Anemia Hemoltica Adquirida).
Outros exemplos de substncias txicas, presentes em ambientes de trabalho, que podem interferir na
sntese e na biotransformao do heme, incluem:
hexaclorobenzeno (HCB);
2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T) herbicidas usados amplamente na agricultura
conhecidos como Tordon , entre outros;
tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina) contaminante de vrios produtos, podendo ser encontrado nas
misturas de 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T);
o-benzil-p-clorofenol;
2-benzil-4,6-diclorofenol;
cloreto de vinila.
Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas de anemias por transtornos enzimticos no-
ocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposio ocupacional ao chumbo e a clorofenis,
pode ser considerado como causa necessria. pouco provvel que a doena se desenvolva na sua ausncia.
A anemia produzida pelo chumbo constitui apenas uma das muitas manifestaes do quadro clnico de
intoxicao crnica por esse metal, entre elas, dor abdominal, nefropatia, hipertenso arterial, alteraes espermticas,
neuropatia perifrica e encefalopatia. Em adultos, a anemia (e sua sintomatologia) pode ser observada com nveis de
chumbo sangneo acima de 50 g/100 ml.
O estabelecimento do nexo com o trabalho, nos casos secundrios exposio ao chumbo, baseia-se na
histria de exposio e na confirmao laboratorial por meio das dosagens de chumbo no sangue e/ou urina. Segundo a
NR 7, o VR da dosagem de chumbo no sangue (Pb-S) de 40 g/100 ml e o IBMP de 60 g/100 ml, quando significaria
exposio excessiva, compatvel com efeitos adversos sade do trabalhador. A ACGIH, dos Estados Unidos, recomenda
como ndice biolgico de exposio o valor de 30 g/100 ml. Outros achados laboratoriais so a dosagem na urina do
cido delta-aminolevulnico (ALA-U), cujo VR, no Brasil, atualmente de 4,5 mg/g de creatinina e o IBMP de 10 mg/g de
creatinina. Para a zinco protoporfirina no sangue (ZPP-S), o VR de 40 g/100 ml e o IBMP de 100 g/100 ml.
Em decorrncia da inibio da formao do heme, ocorre acmulo de ferro no interior dos eritroblastos com
formao de sidercitos e sideroblastos, que pode ser detectada pela colorao com corante da Prssia (azuis positivos)
no exame do material obtido por aspirao/bipsia de medula ssea.
A medida teraputica mais importante a cessao da exposio. A anemia pode ser corrigida pela terapia
quelante especfica. Casos graves podem demandar transfuso de concentrado de hemcias.
Na intoxicao pelo chumbo devem ser considerados os nveis de plumbemia e a possibilidade de que
esses nveis sangneos possam estar causando dano e eventual deficincia ou disfuno em outros rgos, aparelhos,
sistemas ou tipos de clulas.
Para o estagiamento da deficincia provocada pela anemia, pode-se utilizar, como referncia, os parmetros
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment
(1995), apresentados no protocolo anterior.
5 PREVENO
A preveno das anemias devidas a transtornos enzimticos relacionados ao trabalho consiste, basicamente,
na vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e na vigilncia dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na
introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio a chumbo, hexaclorobenzeno (HCB), herbicidas 2,4-
diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T), tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina), o-benzil-p-clorofenol, 2-benzil-
4,6-diclorofenol, cloreto de vinila e a outros agentes causais pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena em
grupos ocupacionais de risco.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem
ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares adequados ao fator de risco identificado.
Os procedimentos para a vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao cloreto de vinila esto descritos
no protocolo Angiossarcoma do fgado (7.6.2), no captulo 7. Em relao exposio ao chumbo, ver o protocolo
Clica do chumbo (16.3.6), no captulo 16. Para a exposio ao benzeno, ver o protocolo Anemia aplstica devida a
outros agentes externos (8.3.4), neste captulo.
CARWRIGHT, G. E.; DEISS, A. Sideroblasts, siderocytes and sideroblastic anemia. N. Engl. J. Med., v. 292, n. 4, p.185-193, 1975.
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VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
A anemia caracteriza-se pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na prtica
no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como a reduo da
concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na mulher.
O mecanismo fisiopatolgico da hemlise provocada por substncias txicas ainda no est totalmente
esclarecido. Parece ser devido exposio de grupos sulfidrlicos da membrana do glbulo vermelho e sua ligao com
radicais das substncias txicas, formando compostos que alteram a permeabilidade da membrana, permitindo a passagem
de gua e ctions, no sentido contrrio ao do seu gradiente de concentrao, com conseqente destruio dos glbulos.
A diminuio da sobrevida e a destruio dos glbulos ocorrem por ao de substncias txicas, agentes
infecciosos, anticorpos e trauma fsico. Entre as substncias txicas que podem estar presentes em ambientes de
trabalho, esto:
derivados nitrados e aminados do benzeno;
arsina;
chumbo;
mercrio;
cobre;
mangans.
Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas no-ocupacionais de anemia hemoltica adquirida
foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de
Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposio ocupacional aos derivados aminados do benzeno, arsina,
ao chumbo, ao mercrio, ao cobre e ao mangans, pode ser considerado como causa necessria.
A anemia do tipo normocrmica com reticulocitose. A hematoscopia pode mostrar alteraes morfolgicas
do eritrcito, com poiquilocitose, policromasia, eritrcitos fragmentados e restos de membrana celular. A medula ssea
pode mostrar hiperplasia da srie eritride, acompanhada, s vezes, por aumento das outras sries e com repercusso
perifrica de leve aumento numrico das plaquetas.
As dosagens de hemoglobina livre no plasma, bilirrubina indireta e lactato desidrogenase (LDH) esto
aumentadas. O teste de Coombs negativo. Os casos secundrios exposio ocupacional a agentes como a arsina,
o chumbo e o mercrio podem ser confirmados pela dosagem srica ou urinria desses agentes.
Tratamento de suporte com transfuso de concentrados de glbulos nos casos graves e hidratao venosa
associada alcalinizao da urina para diminuir a precipitao de hemoglobina nos tbulos renais.
A preveno da anemia hemoltica adquirida relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle
ambiental do chumbo, derivados nitrados e aminados do benzeno, arsina, mercrio, cobre e mangans pode reduzir a
incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou
reduo da exposio a concentraes prximas de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem
ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
No caso do mercrio, os pisos e superfcies devem ser lisos, sem arestas ou rugosidades, e devem ser
adotados sistemas de drenagem no solo e grades de metal sobre canaletas com gua, para coletar partculas e
respingos, retirando-as imediatamente do ambiente e evitando sua volatilizao. Recomendar medidas de controle de
efluentes para impedir contaminao ambiental de gua e solos.
Para o mangans, a Portaria/MTb n. 8/1992 estabelece o LT de at 5 mg/m3 no ar, para jornadas dirias de
at 8 horas, para operaes de extrao, tratamento, moagem, transporte do minrio e outras operaes com exposio
a poeiras de mangans ou de seus compostos. Para exposio a fumos de mangans ou seus compostos, o LT de
at 1 mg/m3 no ar, para jornada de at 8 horas/dia.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares de acordo com os fatores de risco identificados.
Os procedimentos para a vigilncia em sade dos trabalhadores expostos ao chumbo esto descritos no
protocolo Clica do chumbo, captulo 16. Para a exposio ao benzeno, ver item 5 do protocolo Anemia aplstica
devida a outros agentes externos, neste captulo.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
VERRASTRO, T. ; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p.229-251.
A anemia caracterizada pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na
prtica no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como reduo
da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na mulher.
Anemia aplstica consiste em um grupo de distrbios da medula ssea caracterizado por pancitopenia
perifrica e medula desprovida de clulas hematopoticas, mas que mantm a arquitetura medular bsica, com
substituio das clulas hematopoticas por gordura.
A aplasia pura de hemcias (citopenia isolada) tambm pode ocorrer, mas uma entidade mais rara e que
pode progredir para anemia aplstica franca com pancitopenia.
Entre as causas de anemia aplstica, a leso direta das clulas-tronco primordiais pode ser causada por
irradiao, quimioterapia, toxinas ou agentes farmacolgicos. O lpus eritematoso sistmico pode, raramente, causar
supresso da clula-tronco hematopotica por um auto-anticorpo IgG dirigido contra a clula-tronco primordial.
A etiologia ocupacional tem sido descrita em trabalhadores expostos ao benzeno, s radiaes ionizantes
e, com menor evidncia:
aos compostos arsenicais;
ao xido de etileno;
ao 2-etoxietanol;
ao 2-metoxietanol;
ao TNT;
aos organoclorados, como pentaclorofenol (PCP, tambm conhecido no Brasil como p da China) e
hexaclorociclohexano (HCH ou lindano, tambm denominado popularmente de BHC).
A exposio a elevadas concentraes de benzeno nos ambientes de trabalho (superiores a 100, 200 ppm)
provocou, no passado, centenas de casos da doena em todo o mundo. Nos ltimos anos, com a reduo progressiva das
concentraes ambientais e a melhoria das condies de trabalho, a ocorrncia de anemia aplstica secundria exposio
ao benzeno tambm reduziu.
Segundo a OMS, estima-se que nos expostos ocupacionalmente ao benzeno, ao nvel de 50 ppm pelo
perodo de um ano, 5% desenvolveriam anemia aplstica. Se expostos a 100 ppm, no mesmo perodo, 10% dos
expostos adoeceriam. Aps 10 anos de exposio, a 10 ppm, 1% dos expostos desenvolveria anemia aplstica; a 50
ppm de exposio, 50% dos expostos desenvolveriam a doena; e em ambientes de 100 ppm de benzeno, 90% dos
expostos ficariam doentes. Na atualidade, exposies a esses nveis de benzeno so difceis de serem observadas,
pois, para serem atingidas, seria necessrio trabalhar com exposio direta ao benzeno ou mistura contendo propores
elevadas, mais de 20% em volume.
Em trabalhadores expostos nas condies descritas acima, nas quais outras causas de anemia aplstica
no-ocupacionais foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao com exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes e/
ou a outras substncias citadas podem ser considerados como causas necessrias.
As caractersticas clnicas esto relacionadas ao baixo nmero de clulas sangneas circulantes. O incio
geralmente insidioso, mas pode ser dramtico, dependendo da gravidade e velocidade com que a anemia evolui. O
paciente mostra sinais/sintomas de anemia e pode apresentar hemorragias secundrias plaquetopenia e infeces
secundrias leucopenia. O bao no est aumentado.
O estagiamento na anemia aplstica confunde-se com os conceitos de evoluo e prognstico. Podem ser
utilizados como referncia os parmetros de avaliao e estagiamento da deficincia relacionados com a anemia,
propostos pela AMA, em Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4. edio, 1995) apresentados no Quadro
XVI em protocolo anterior. No caso da intoxicao pelo benzeno, principal responsvel por anemias aplsticas
relacionadas ao trabalho, deve-se levar em conta a possibilidade de outros danos e o acometimento de outros rgos,
aparelhos, sistemas ou tipos de clulas.
5 PREVENO
A preveno da anemia aplstica relacionada ao trabalho devida a outros agentes externos baseia-se na
vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo
deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, aos agrotxicos clorados e ao
arsnio inorgnico pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle
ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a concentraes prximas de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem
ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
A Instruo Normativa/MTb n. 2/1995 dispe sobre a vigilncia em sade dos trabalhadores na preveno
da exposio ocupacional ao benzeno. Essa instruo define como instrumentos para a vigilncia em sade a anamnese
clnico-ocupacional; o exame fsico; os exames complementares, compreendendo, no mnimo, o hemograma completo
com contagem de plaquetas e reticulcitos (como tambm estabelece a NR 7, com periodicidade semestral); os dados
epidemiolgicos e toxicolgicos dos grupos de risco, obtidos pela avaliao de indicadores biolgicos de exposio.
Um dos indicadores biolgicos de exposio recomendados a concentrao de cido trans-trans mucnico na urina,
cujo valor de referncia (VR) de 0,5 mg/g de creatinina, com valor de IBMP de 1,4 mg/g de creatinina. A determinao
da concentrao de cido S-fenil-mercaptrico na urina, ao final da jornada de trabalho, recomendada pela ACGIH
(2001). Seu IBMP de 25 g/g de creatinina.
A vigilncia em sade dos trabalhadores expostos ao benzeno deve seguir as diretrizes da Portaria/MTb n.
14/1995 e a Instruo Normativa/MTb n. 1/1995, que definem a metodologia de avaliao das concentraes de benzeno
A OSHA estabelece o limite de exposio permitido (PEL) para o benzeno em 1 ppm (3,2 mg/m3). O limite
de exposio (TLV-TWA) para o benzeno, adotado pela ACGIH em 2001, de 0,5 ppm (1,6 mg/m3), com a observao
de que o benzeno deve ser considerado carcinognico humano confirmado, do grupo A1. O limite para exposies
curtas (STEL) proposto pela ACGIH de 2,5 ppm (8 mg/m3). O limite de exposio recomendado (REL) estabelecido
pelo NIOSH de 0,1 ppm, com STEL para 15 minutos, no valor de 1 ppm.
A Portaria/MS/MTb n. 3/1982 proibiu em todo territrio nacional a fabricao de produtos que contenham
benzeno em sua composio, admitindo, porm, a presena dessa substncia como agente contaminante com percentual
no-superior a 1% (um por cento), em volume. Dessa forma, a partir do final dos anos 80, a presena de benzeno nos
solventes usados em tintas, vernizes, thinners, colas, etc. no tem sido constatada exceto em nveis de traos. A
gasolina ainda contm um teor de benzeno que pode variar de 0,5 a 3% dependendo do tipo e da forma de produo.
Dessa forma, esse combustvel ainda oferece um pequeno risco de causar leucemia. Outros derivados de petrleo
como GLP, querosene, leo diesel, leo combustvel e leos lubrificantes no possuem benzeno a no ser em quantidades
desprezveis em termos ocupacionais. A despeito disso, recomenda-se manter fiscalizao peridica, mediante a
obrigatoriedade de as empresas produtoras comprovarem os teores de benzeno em seus produtos acabados.
A vigilncia dos danos ou efeitos da exposio ao benzeno est regulamentada pelas NR 7 e 15, da
Portaria/MTb n. 3.214/1978, e pela Instruo Normativa/MTb n. 2/1995, que dispem sobre a vigilncia em sade dos
trabalhadores na preveno da exposio ocupacional ao benzeno. De acordo com essa instruo, so instrumentos
para a vigilncia em sade:
anamnese clnico-ocupacional e exame fsico;
hemograma completo com contagem de plaquetas e reticulcitos (semestralmente);
informaes epidemiolgicas e toxicolgicas dos grupos de risco, obtidas pela avaliao de indicadores
biolgicos de exposio. Um dos indicadores biolgicos de exposio recomendados a concentrao
de cido trans-trans mucnico na urina, cujo VR de 0,5 mg/g de creatinina, com valor de IBMP de 1,4
mg/g de creatinina. A determinao da concentrao de cido S-fenil-mercaptrico na urina, ao final da
jornada de trabalho, recomendada pela ACGIH (1998). Seu IBMP de 25 g/g de creatinina.
Para fins previdencirios, deve ser consultada a Ordem de Servio/INSS n. 607/1998, que aprova norma
tcnica sobre intoxicao ocupacional pelo benzeno.
A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos
organoclorados, entre eles o lindano, o DDT e o BHC, no devendo, portanto, ser autorizadas sua fabricao e
comercializao. Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos
decorrentes de exposies pregressas. Estudos epidemiolgicos podem ser realizados para avaliar esses efeitos.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares adequados ao fator de risco identificado. Para a exposio ao arsnio, o VR de at 10 g/g de
creatinina e o IBMP de 50 g/g de creatinina.
Os procedimentos para a vigilncia em sade dos trabalhadores expostos s radiaes ionizantes esto
descritos no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, no captulo 7.
ATSDR. Agency for toxic substances and disease registry. Toxicological profile for benzene update. Atlanta, (GA): U.S. Public Health Service,
ATSDR, 1995. 325 p.
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MORRONE, L.C.; ANDRADE, M. Anemia aplstica pelo benzeno em uma indstria de equipamentos plsticos: ocorrncia de quatro casos fatais.
In: Congresso Nacional de Preveno de Acidentes do Trabalho, 13., 1974, So Paulo. Anais... So Paulo: Fundacentro, 1974, p. 741-748.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
A trombocitopenia txica induzida por medicamentos tem sido descrita com o uso de dezenas de drogas,
que incluem antiinflamatrios no-esterides (cido mefenmico, fenilbutazona, piroxican, indometacina, naproxeno,
cido acetil-saliclico, diclofenaco, ibuprofeno, etc.); antibiticos -lactmicos; drogas cardiovasculares; anticoagulantes
e trombolticos; psicotrpicos; anestsicos e narcticos; quimioterpicos; anti-histamnicos; contrastes radiolgicos;
A trombocitopenia txica de natureza ocupacional tem sido descrita na exposio ao benzeno e s radiaes
ionizantes, devido trombocitopoese ineficaz com conseqente trombocitopenia, geralmente associada citopenia
das sries eritroctica e granuloctica (ver anemia aplstica).
Outros agentes qumicos de origem ocupacional que podem causar trombocitopenia txica, pelo mesmo
mecanismo de ao, so o DDT, o lindano (hexaclorociclohexano), o letano, o 2,2 diclorovinil-dimetil-fosfato e o arsnio
orgnico. Agentes qumicos como o tolueno-diisocianato (TDI), a terebintina e o cloreto de vinila podem causar
trombocitopenia por mecanismo imune. O cloreto de vinila pode causar trombocitopenia por seqestrao esplnica
nos casos que cursam com hiperesplenismo.
Em trabalhadores expostos a esses agentes, nos quais outras causas de prpura e trombocitopenia no-
ocupacionais foram excludas, a doena pode ser classificada como relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao
de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessria.
O quadro clnico caracteriza-se por manifestaes hemorrgicas isoladas ou combinadas. Em relao aos
distrbios quantitativos das plaquetas, as contagens na faixa de 40.000 a 60.000/mm3 podem levar a sangramento
ps-traumtico e na faixa de 20.000/mm3 pode haver sangramento espontneo.
As manifestaes hemorrgicas podem ser diagnosticadas com base na histria clnica e exame fsico,
mas a caracterizao exata do quadro depende de exames laboratoriais.
A avaliao inicial deve ser feita realizando-se provas ou exames que identifiquem defeitos da coagulao:
vasculares, como prova do lao e tempo de sangramento;
alteraes plaquetrias quantitativas (como a plaquetometria);
alteras plaquetrias qualitativas (como o tromboelastograma);
tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTA) sistema intrnseco;
tempo de protrombina sistema extrnseco.
5 PREVENO
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geveva: ILO, 1998.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251
Agranulocitose o termo utilizado para definir a diminuio do nmero de granulcitos (neutrfilos, eosinfilos
e basfilos) no sangue perifrico, em conseqncia de um distrbio na medula ssea, geralmente por efeito
mielodepressor de substncias qumicas txicas.
Em trabalhadores expostos a esses agentes, nos quais outras causas de agranulocitose ou neutropenia
txica no-ocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do
Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessria.
Nos casos agudos, a contagem global de leuccitos, comumente, inferior a 2.000/mm3, freqentemente
abaixo de 1.000/mm3. Os granulcitos podem estar completamente ausentes e linfcitos e moncitos podem estar
aumentados em termos relativos e absolutos.
Nos casos crnicos, a neutropenia pode ser de surgimento lento e a leucometria pode no cair para menos
de 2.000/mm3. Nesses casos, a granulocitopenia pode ser menos pronunciada.
Quando a agranulocitose isolada, o exame da medula pode mostrar as sries eritroctica e megacarioctica
normais. O aspecto mais notvel a ausncia de granulcitos (clulas polimorfo-nucleares, metamielcitos e mielcitos).
Critrios para estagiamento da deficincia provocada por transtornos dos glbulos brancos, segundo a
AMA, so apresentados no Quadro XVII.
A transfuso de neutrfilos complicada pela fragilidade e pela breve sobrevida dessas clulas, entre
outros fatores.
Quadro XVII
CRITRIOS PARA ESTAGIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR TRANSTORNOS DOS
GLBULOS BRANCOS, SEGUNDO A ASSOCIAO MDICA AMERICANA (AMA)*
Estagiamento Critrios Definidores
H sintomas ou sinais de anormalidade de leuccitos.
Grau ou Nvel 1 No h necessidade de tratamento ou ele infreqente.
Todas ou quase todas as atividades da vida diria podem ser realizadas.
H sintomas e sinais de anormalidade de leuccitos.
Grau ou Nvel 2 Embora seja requerido tratamento contnuo, a maioria das atividades da vida diria podem ser
realizadas.
requerido tratamento contnuo.
Grau ou Nvel 3 Existe interferncia no desempenho de atividades da vida diria que requerem assistncia ocasional
de terceiros.
5 PREVENO
A preveno da agranulocitose relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies
de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental da
exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, derivados do fenol, arsnio, xido nitroso e hidroxibenzonitrito, entre
outras substncias, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco.
O dinitrofenol e pentaclorofenol so utilizados como fungicidas, tendo seu controle estabelecido pela Lei
Federal n. 7.802/1989. Algumas leis estaduais e municipais probem seu uso como conservantes de madeira e fibras
naturais, indicando a necessidade de sua substituio por produtos menos txicos. Recomenda-se observar o
cumprimento, pelo empregador, das NRR, Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os
produtos qumicos (agrotxicos e afins), fertilizantes e corretivos. Especial ateno deve ser dada na proteo de
trabalhadores envolvidos nas atividades de preparao de caldas e aplicao desses produtos.
O exame mdico peridico deve estar orientado para a identificao de sinais e sintomas que propiciem a
deteco precoce da doena. Alm de um exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos
padronizados e a realizao de exames complementares adequados ao fator de risco identificado. Em expostos ao
arsnio: dosagem de arsnio na urina VR de at 10 g/g de creatinina e IBMP de 50 g/g de creatinina. Em expostos
ao pentaclorofenol: dosagem na urina VR de 2 mg/g de creatinina.
AUGUSTO, L. G. S. Estudo longitudinal e morfolgico (medula ssea) em pacientes com neutropenia secundria exposio ocupacional
crnica ao benzeno. 1991. Tese (Dissertao de Mestrado), Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geveva: ILO, 1998.
RUIZ, M. A. Estudo morfolgico da medula ssea em pacientes neutropnicos da indstria siderrgica de Cubato, Estado de So Paulo.
1989. Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas.
RUIZ, M. A.; VASSALO, J.; SOUZA, C. A. Alteraes hematolgicas em pacientes expostos cronicamente ao benzeno. Revista de Sade
Pblica, v. 27, n. 2, p.145-151, 1993.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
Esses termos tm menor significado clnico, comparados aos que identificam o tipo de leuccito,
predominantemente aumentado. Os termos neutrofilia, eosinofilia, basofilia, linfocitose e monocitose sugerem
consideraes diagnsticas especficas.
Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas de leucocitose e reao leucemide no-ocupacionais
foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificao de
Schilling, em que a exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes pode ser considerada como causa
necessria.
No se trata a alterao hematolgica e sim a patologia de base. Nos casos secundrios exposio ao
benzeno e s radiaes ionizantes, importante cessar a exposio e manter a vigilncia do trabalhador.
5 PREVENO
A preveno dos outros transtornos especificados dos glbulos brancos relacionados ao trabalho baseia-
se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na
introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes reduz a incidncia
da doena nos grupos ocupacionais de risco.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
O diagnstico diferencial feito com a sulfemoglobinemia e a diferenciao pode ser feita pela adio de
algumas gotas de cianeto de potssio a 10% ao sangue, resultando em rpida produo de cianometemoglobina, que
tem cor vermelha brilhante, fato que no ocorre com a sulfemoglobinemia.
Na ausncia de sintomas, a cessao da exposio ao agente agressor suficiente para permitir a converso
da metahemoglobina em hemoglobina por meio de mecanismos fisiolgicos.
Nos casos sintomticos, est indicado o uso de azul de metileno por via endovenosa. A dose inicial de 1 mg/kg
de peso (soluo a 1%) em cinco minutos. Uma segunda dose de 2 mg/kg pode ser dada se a cianose no clarear em uma
hora.
5 PREVENO
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletivas forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para
alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras
devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares adequados ao fator de risco identificado. No caso de exposio ocupacional a agentes
metahemoglobinizantes, deve-se realizar o monitoramento biolgico da exposio ocupacional por meio da dosagem
da metahemoglobina no sangue, conforme determina a NR 7 (PCMSO), do Ministrio do Trabalho. Os indicadores
biolgicos da exposio anilina so a concentrao de p-aminofenol na urina, cujo IBMP de 50 mg/g de creatinina,
e a dosagem de metahemoglobina no sangue, cujo VR de at 2% e o IBMP de 5%.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. S angue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
9.1 INTRODUO
A literatura especializada tem dado destaque ao papel desempenhado por certas substncias qumicas
sintticas, os disruptores endcrinos, que interferem nos hormnios naturais, nos neurotransmissores e nos fatores de
crescimento, produzindo doena, muitas vezes, de difcil reconhecimento. Por exemplo, a exposio intra-uterina ao
dietilestilbestrol (DES), um hormnio sinttico, pode levar a alteraes no aparelho reprodutor das mulheres, como a
cornificao do epitlio vaginal, adenocarcinoma de clulas claras vaginais e outros problemas para a reproduo, que
somente sero identificados na idade adulta. Outros efeitos dos disruptores endcrinos, entre eles, a reduo do
quociente de inteligncia (QI), alteraes comportamentais e imunolgicas, doena tireoidiana e alteraes do aparelho
reprodutor, como hipospdia, criptorquidismo, cncer testicular, qualidade do smen e contagem de espermatozides,
podero permanecer sem diagnstico e/ou sem nexo com a exposio prvia, ao longo da vida dos indivduos acometidos.
Um grande nmero de substncias tm sido reconhecidas como disruptores endcrinos e txicos para a
reproduo, particularmente pesticidas, herbicidas, fungicidas, inseticidas, nematocidas e agentes qumicos industriais,
como 4-OH alquilfenol, 4-OH bifenil, cdmio, dioxina, chumbo, mercrio, PBB, PCB, pentaclorofenol, ftalatos, estireno,
entre outros. Elas atuam por diferentes mecanismos de ao classificados em seis categorias gerais:
ligando-se aos receptores e realando os efeitos como antagonistas;
bloqueando os receptores e inibindo os efeitos como antagonistas;
atuando diretamente com os hormnios endgenos;
interferindo indiretamente nos hormnios endgenos ou noutros mensageiros qumicos naturais;
alterando a esteroidognese, o metabolismo e a excreo;
alterando os nveis de receptores hormonais.
importante lembrar que um contaminante pode interferir na homeostase de mais de uma maneira e que,
em certos casos, a toxicidade depende mais do tempo de exposio do que da dose.
Os efeitos dos disruptores endcrinos durante o desenvolvimento significam um desafio para os profissionais
por seu carter insidioso e por, muitas vezes, agirem mais na reduo das funes do que provocando uma doena
propriamente dita. Representa uma nova fronteira do conhecimento qual os profissionais da Sade do Trabalhador
devem dar sua contribuio.
A preveno das doenas endcrinas, nutricionais e metablicas relacionadas ao trabalho baseia-se nos
procedimentos de vigilncia dos agravos sade, dos ambientes e das condies de trabalho. Baseia-se em
conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, entre
outras disciplinas, na percepo dos trabalhadores sobre o trabalho e a sade e nas normas tcnicas e regulamentos
existentes, envolvendo:
conhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas ou agentes
fsicos ou biolgicos e fatores de risco decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente
causadores de doena;
identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores
de risco identificados;
identificao e proposio de medidas de controle que devem ser adotadas para eliminao ou controle
da exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
COLBORN, T. Endocrine disruption from environmental toxicants. In: ROM, W. N. (Ed.). Environmental & occupational medicine. 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998, p. 807-816.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO. 1998.
OLEA, N. Sustancias qumicas con actividad hormonal: disruptores endcrinos. Rev. Bras. de Sade Ocupacional, v. 25, n. 95/96, p. 143-152,
1999.
Hipotireoidismo a sndrome clnica provocada pela reduo, na circulao, do hormnio tireoidiano (HT)
ou, mais raramente, por resistncia perifrica sua ao. Em conseqncia, h diminuio geral dos processos
metablicos com deposio de glicosaminas nos espaos intracelulares, em especial na pele e msculos, mas afetando
todos os rgos e sistemas. Como esses mucopolissacardeos so substncias hidroflicas, propiciam edema mais
intenso na pele, subcutneo, msculos esquelticos e cardaco. A sintomatologia em sua forma mais avanada o
mixedema. Pode ser reversvel em adultos, com o tratamento. Entretanto, o retardo mental e somtico pode ser
permanente quando associado deficincia do HT nas fases pr-natal e neonatal, provocando o cretinismo, efeito
grave e irreversvel do hipotireoidismo materno.
A forma primria do hipotireoidismo corresponde a mais de 90% dos casos. A associao com o trabalho
tem sido descrita em trabalhadores expostos a:
chumbo ou seus compostos txicos;
hidrocarbonetos halogenados (clorobenzeno e seus derivados);
tiouracil;
tiocinatos;
tiouria.
O coma mixedematoso raro e grave. A maioria dos casos precipitada por infeco aguda, tranquilizantes
e sedativos, analgsicos ou anestsicos. A temperatura corporal torna-se bem baixa, a pele fria e seca, os reflexos
osteotendinosos se prolongam. Surge incontinncia esfincteriana, hipotenso arterial e coma. A mortalidade chega a
60% dos casos.
Pacientes portadores de doenas astnicas crnicas podem apresentar exames clnicos compatveis com
hipotireoidismo, sem qualquer alterao da funo tireoidiana.
Baseia-se na reposio hormonal. Utiliza-se a L-tiroxina (T4), em doses de 2,25 g/kg/dia para os adultos.
Nos jovens, comear com 100 g/dia e aumentar, se necessrio, em intervalos mensais at obter a dose adequada.
Nos pacientes com idade alm de 45 anos ou com hipotireoidismo de longa durao, mas sem doena cardaca, a
dose inicial deve ser de 50 g/dia, com aumentos da dose em at 50 g, a cada ms, at o ajuste desejado. Nos idosos
ou quando h insuficincia coronariana, a dose inicial deve ser de 25 g/dia, com aumentos de 25 g por ms, sem
ultrapassar 100 g /dia. O controle cardiolgico deve ser rigoroso.
No coma mixedematoso deve-se usar T4 na dose de 200 a 300 g por sonda nasogstrica no primeiro dia,
seguido por 100 g no segundo dia e 50 g a partir do terceiro dia de tratamento. Deve ser usado tambm T3, 25 g
de 12/12 horas at melhorar o nvel de conscincia. A hidrocortisona deve ser usada na dose de 100 mg, intravenosa,
imediatamente e at de 6/6 horas. Deve-se prover aquecimento correto para o paciente, assistncia ventilatria,
hidratao e correo adequada dos distrbios hidroeletrolticos e tratar as causas desencadeantes.
5 PREVENO
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), da Portaria/
MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica, utilizando protocolo padronizado e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas.
Para trabalhadores expostos ao chumbo, os principais indicadores biolgicos de exposio so:
concentrao de chumbo no sangue (PbS) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/ 100 ml. (A dosagem
de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou a
mobilizao de depsitos sseos);
concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de creatinina e IBMP
de at 10 mg/g de creatinina;
concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 100 g/100 ml. A
dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou
mobilizao de depsitos sseos.
Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos decorrentes de exposies
pregressas e atuais, por meio de pesquisa de sintomas e sinais e de realizao peridica de hemogramas completos
e outros exames disponveis, a depender do produto especfico.
Porfirias so distrbios causados por deficincias parciais de uma das oito enzimas envolvidas na produo
do heme. Uma forma distinta est associada com a deficincia de seis das oito enzimas acima referidas. Caracterizam-
se pela formao excessiva e excreo de porfirinas ou de seus precursores, intermedirias da sntese do heme.
Surgem, quase sempre, de erros inatos do metabolismo, exceto nos casos de porfiria cutnea tardia, que pode ser
herdada ou adquirida, e porfirias secundrias a outras condies ou induzidas por determinadas substncias qumicas.
As porfirias so raras, manifestando-se por perturbaes neuroviscerais e/ou fotossensibilidade cutnea. Podem
apresentar-se como porfiria intermitente aguda (PIA), porfiria cutnea tardia (PCT) e protoporfiria eritropotica (PE).
Uma srie de substncias utilizadas em teraputica mdica pode precipitar a porfiria, dentre elas o cido
valprico, barbitricos, carbamazepina, cloranfenicol, contraceptivos orais, clorpropamida, danazol, dapsona, difenil-
hidantona, preparaes do ergot, etanol, glutetimida, griseofulvina, imipramina, meprobamato, metildopa, progestinas
e sulfonamidas. As crises podem, ainda, ser precipitadas por dieta hipocalrica, estresse, infeces e outras doenas
com exigncias metablicas excessivas ou cirurgia.
O diagnstico de porfiria adquirida por trabalhadores expostos, excludas outras causas, deve ser enquadrado
no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho definido como causa necessria.
A porfiria cutnea tardia (PCT) a forma mais comum das porfirias. A enzima afetada a uroporfirinognio
(urognio)-descarboxilase, que est na etapa 5 da biossntese do heme. As principais porfirinas que se acumulam no
plasma so a uroporfirina e a 7-carboxilato-porfirina. O urognio e a 7-carboxilato-porfirina so responsveis pela
fotossensibilidade observada na PCT.
O diagnstico das porfirias baseia-se nas manifestaes clnicas e laboratoriais e na histria de exposio
a substncias txicas, como, por exemplo, o hexaclorobenzeno.
Evitar o uso ou contato com drogas que possam precipitar a porfiria, por meio da identificao das substncias
e situaes de risco a que o paciente est exposto. Recomenda-se o uso de protetores solares (Fator de Proteo
Solar/FPS-26 ou superior) e evitar o sol. O emprego de -caroteno pode oferecer alguma proteo aos efeitos dos raios
5 PREVENO
A preveno dos casos de outras porfirias relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle
ambiental da exposio ocupacional a clorofenis, na produo ou aplicao de 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-
triclorofenol (2,4,5-T), na produo de solventes clorados (percloroetileno), na produo e utilizao de bifenilas
policloradas (PCB) e do pentaclorofenol, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais sob risco. As
medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria;
normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de
risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/78,
alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O pentaclorofenol tem seu uso proibido ou restrito em alguns pases, porm, no Brasil, ainda utilizado
como fungicida e conservante de madeiras. O 2,4-diclorofenol (2,4-D) e o 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T) so proibidos
em vrios pases, porm tambm so autorizados e utilizados no Brasil como herbicidas. No Brasil, esses e os
demais agrotxicos tm sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos pela Lei Federal
n. 7.802/1989. Alguns estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas.
As NRR, da Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos, agrotxicos
e afins, fertilizantes e corretivos, devem ser obedecidas. Especial ateno deve ser dada proteo de trabalhadores
envolvidos nas atividades de preparao de caldas e aplicao desses produtos.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Utiliza anamnese clnico-ocupacional, exames fsico e laboratoriais, dados epidemiolgicos e avaliao toxicolgica
por meio de indicadores biolgicos, quando disponveis. O IBMP, para o monitoramento da exposio ao pentaclorofenol,
de 2 g/g de creatinina (urina).
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao
ou controle dos fatores de risco.
BOTHWELL, T. H.; CHARLTON, R. W.; MOTULSKY, A. G. Hemochromatosis. In: SCRIVER, C. R. et al. (Eds.). The metabolic and molecular
bases of inherited disease. 7th ed. New York: McGraw Hill, 1995.
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KAPPAS, A. et al. The porphyrias. In: SCRIVER, C.R. et al. (Eds.). The metabolic and molecular bases of inherited disease. 7th ed. New York:
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LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
PEDROSO, E. R. P. Policitemia e hemocromatose. In: PEDROSO, E. R. P.; ROCHA, M. O. C.; SILVA. O. A. (Eds.). Clnica mdica: os princpios
da prtica ambulatorial. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993, p. 544-546.
10.1 INTRODUO*
Segundo estimativa da OMS, os transtornos mentais menores acometem cerca de 30% dos trabalhadores
ocupados, e os transtornos mentais graves, cerca de 5 a 10%. No Brasil, dados do INSS sobre a concesso de
benefcios previdencirios de auxlio-doena, por incapacidade para o trabalho superior a 15 dias e de aposentadoria
por invalidez, por incapacidade definitiva para o trabalho, mostram que os transtornos mentais, com destaque para o
alcoolismo crnico, ocupam o terceiro lugar entre as causas dessas ocorrncias (Medina, 1986).
Em nossa sociedade, o trabalho mediador de integrao social, seja por seu valor econmico (subsistncia),
seja pelo aspecto cultural (simblico), tendo, assim, importncia fundamental na constituio da subjetividade, no
modo de vida e, portanto, na sade fsica e mental das pessoas. A contribuio do trabalho para as alteraes da sade
mental das pessoas d-se a partir de ampla gama de aspectos: desde fatores pontuais, como a exposio a determinado
agente txico, at a complexa articulao de fatores relativos organizao do trabalho, como a diviso e parcelamento
das tarefas, as polticas de gerenciamento das pessoas e a estrutura hierrquica organizacional. Os transtornos mentais
e do comportamento relacionados ao trabalho resultam, assim, no de fatores isolados, mas de contextos de trabalho
em interao com o corpo e aparato psquico dos trabalhadores. As aes implicadas no ato de trabalhar podem atingir
o corpo dos trabalhadores, produzindo disfunes e leses biolgicas, mas tambm reaes psquicas s situaes de
trabalho patognicas, alm de poderem desencadear processos psicopatolgicos especificamente relacionados s
condies do trabalho desempenhado pelo trabalhador.
Em decorrncia do lugar de destaque que o trabalho ocupa na vida das pessoas, sendo fonte de garantia
de subsistncia e de posio social, a falta de trabalho ou mesmo a ameaa de perda do emprego geram sofrimento
G
psquico , pois ameaam a subsistncia e a vida material do trabalhador e de sua famlia. Ao mesmo tempo abala o
valor subjetivo que a pessoa se atribui, gerando sentimentos de menos-valia, angstia, insegurana, desnimo e
desespero, caracterizando quadros ansiosos e depressivos.
O trabalho ocupa, tambm, um lugar fundamental na dinmica do investimento afetivo das pessoas.
Condies favorveis livre utilizao das habilidades dos trabalhadores e ao controle do trabalho pelos trabalhadores
tm sido identificadas como importantes requisitos para que o trabalho possa proporcionar prazer, bem-estar e sade,
deixando de provocar doenas. Por outro lado, o trabalho desprovido de significao, sem suporte social, no-reconhecido
ou que se constitua em fonte de ameaa integridade fsica e/ou psquica, pode desencadear sofrimento psquico.
Situaes variadas como um fracasso, um acidente de trabalho, uma mudana de posio (ascenso ou
queda) na hierarquia freqentemente determinam quadros psicopatolgicos diversos, desde os chamados transtornos
g
de ajustamento ou reaes ao estresse at depresses graves e incapacitantes, variando segundo caractersticas do
contexto da situao e do modo do indivduo responder a elas.
O processo de comunicao dentro do ambiente de trabalho, moldado pela cultura organizacional, tambm
considerado fator importante na determinao da sade mental. Ambientes que impossibilitam a comunicao
espontnea, a manifestao de insatisfaes, as sugestes dos trabalhadores em relao organizao ou ao trabalho
desempenhado provocaro tenso e, por conseguinte, sofrimento e distrbios mentais. Freqentemente, o sofrimento
e a insatisfao do trabalhador manifestam-se no apenas pela doena, mas nos ndices de absentesmo, conflitos
* Sobre Psicodinmica do Trabalho, ver tambm a introduo do captulo 18 Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho.
interpessoais e extratrabalho. Os fatores relacionados ao tempo e ao ritmo de trabalho so muito importantes na determinao
g
do sofrimento psquico relacionado ao trabalho. Jornadas de trabalho longas, com poucas pausas destinadas ao descanso
e/ou refeies de curta durao, em lugares desconfortveis, turnos de trabalho noturnos, turnos alternados ou turnos
iniciando muito cedo pela manh; ritmos intensos ou montonos; submisso do trabalhador ao ritmo das mquinas, sob as
quais no tem controle; presso de supervisores ou chefias por mais velocidade e produtividade causam, com freqncia,
quadros ansiosos, fadiga crnica e distrbios do sono.
Os nveis de ateno e concentrao exigidos para a realizao das tarefas, combinados com o nvel de
g
presso exercido pela organizao do trabalho, podem gerar tenso, fadiga e esgotamento profissional ou burn-out
(traduzido para o portugus como sndrome do esgotamento profissional ou estafa).
Estudos tm demonstrado que alguns metais pesados e solventes podem ter ao txica direta sobre o
sistema nervoso, determinando distrbios mentais e alteraes do comportamento, que se manifestam por irritabilidade,
nervosismo, inquietao, distrbios da memria e da cognio, inicialmente pouco especficos e, por fim, com evoluo
crnica, muitas vezes irreversvel e incapacitante.
Os acidentes de trabalho podem ter conseqncias mentais quando, por exemplo, afetam o sistema nervoso
central, como nos traumatismos crnio-enceflicos com concusso e/ou contuso. A vivncia de acidentes de trabalho
que envolvem risco de vida ou que ameaam a integridade fsica dos trabalhadores determinam, por vezes, quadros
psicopatolgicos tpicos, caracterizados como sndromes psquicas ps-traumticas. Por vezes, surgem sndromes
relacionadas disfuno ou leso cerebral, sobrepostas a sintomas psquicos, combinando-se ainda deteriorao da
rede social em funo de mudanas no panorama econmico do trabalho, agravando os quadros psiquitricos.
Contextos de trabalho particulares tm sido associados a quadros psicopatolgicos especficos, aos quais
so atribudas terminologias especficas. Seligmann-Silva prope uma caracterizao para alguns casos clnicos j
observados. Um exemplo o burn-out , sndrome caracterizada por exausto emocional, despersonalizao e
autodepreciao. Inicialmente relacionada a profisses ligadas prestao de cuidados e assistncia a pessoas,
especialmente em situaes economicamente crticas e de carncia, a denominao vem sendo estendida a outras
profisses que envolvem alto investimento afetivo e pessoal, em que o trabalho tem como objeto problemas humanos
de alta complexidade e determinao fora do alcance do trabalhador, como dor, sofrimento, injustia, misria (Seligmann-
Silva, 1995). Outro exemplo so as sndromes ps-traumticas que se referem a vivncias de situaes traumticas no
ambiente de trabalho, nos ltimos tempos cada vez mais freqentes, como, por exemplo, o grande nmero de assaltos
a agncias bancrias com refns.
Alguns conceitos e noes considerados bsicos para os campos da Sade Mental e Trabalho encontram-
se definidos em glossrio ao final deste livro. Os termos especficos da psicopatologia geral encontram-se definidos
nos manuais de psiquiatria.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID -10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
DEJOURS, C. A loucura do trabalho. So Paulo: Obor, 1987.
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MEDINA, M. C. G. A aposentadoria por invalidez no Brasil. 1986. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Sade Pblica, Universidade
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Demncia conceituada como sndrome, geralmente crnica e progressiva, devida a uma patologia
enceflica, de carter adquirido, na qual se verificam diversas deficincias das funes corticais superiores, incluindo:
memria, pensamento, orientao, compreenso, clculo, capacidade de aprender, linguagem e julgamento. A
conscincia no afetada e as deficincias cognitivas so acompanhadas e, ocasionalmente, precedidas por deteriorao
do controle emocional, da conduta social ou da motivao (Bertolote, 1997). Pode estar associada a inmeras doenas
que atingem primria ou secundariamente o crebro, entre elas, epilepsia, alcoolismo, degenerao hepatolenticular,
hipotireoidismo adquirido, lpus eritematoso sistmico, tripanosomase, intoxicaes, doenas pelo HIV, doena de
g g
Huntington , doena de Parkinson , ocorrncia de infartos mltiplos, outras doenas vasculares cerebrais isqumicas
e contuses cerebrais repetidas, como as sofridas pelos boxeadores.
As demncias devidas s drogas e toxinas (incluindo a demncia devida ao alcoolismo crnico) correspondem
de 10 a 20% dos casos de demncia em geral. Os traumatismos cranianos respondem por 1 a 5% dos casos. No
esto disponveis dados que indiquem as porcentagens referentes contribuio do trabalho ou da ocupao.
Quadros de demncia tm sido encontrados trauma crnio-enceflico (TCE) e pelos efeitos da exposio
ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
substncias asfixiantes: monxido de carbono (CO), sulfeto de hidrognio (HS);
sulfeto de carbono;
metais pesados (mangans, mercrio, chumbo e arsnio);
derivados organometlicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos).
Critrios diagnsticos:
comprometimento ou incapacidade manifestada pelo declnio das funes cognitivas (corticais
superiores), como: capacidade de aprendizagem, memria, ateno, concentrao, linguagem, nvel
de inteligncia, capacidade de resolver problemas, juzo crtico e comportamento social adequado;
comprometimento ou incapacidade pessoal para as atividades da vida diria.
5 PREVENO
A preveno da demncia relacionada ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos ambientes, das
condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma
ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito
por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento
g
psquico do trabalhador, aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool. A preveno de acidentes graves com potencial para causar traumatismos crnio-enceflicos deve
ser sistemtica, por meio de prticas gerenciais e medidas de segurana adequadas, com a participao dos trabalhadores.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
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SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
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Delirium uma sndrome caracterizada por rebaixamento do nvel de conscincia, com distrbio da orientao
(no tempo e no espao) e da ateno (hipovigilncia e hipotenacidade), associada ao comprometimento global das
funes cognitivas. Podem ocorrer alteraes do humor (irritabilidade), da percepo (iluses e/ou alucinaes
especialmente visuais), do pensamento (ideao delirante) e do comportamento (reaes de medo e agitao
psicomotora). Geralmente, o paciente apresenta uma inverso caracterstica do ritmo viglia-sono com sonolncia
diurna e agitao noturna. Pode vir acompanhada de sintomas neurolgicos como tremor, asterixis, nistagmo,
incoordenao motora e incontinncia urinria. Geralmente, o delirium tem um incio sbito (em horas ou dias), um
curso breve e flutuante e uma melhora rpida assim que o fator causador identificado e corrigido. O delirium pode
ocorrer no curso de uma demncia, pode evoluir para demncia, para recuperao completa ou para a morte. Apresenta
distintos nveis de gravidade, de formas leves a muito graves.
Deve ser afastada a possibilidade de uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. O delirium
pode decorrer de uma condio mdica geral, como o experimentado por alguns pacientes durante perodos de
hospitalizao. De 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna e 30% dos pacientes em alas cirrgicas de
tratamento intensivo e unidades cardacas apresentam delirium por intoxicao com substncia devendo ser verificada
a droga especfica envolvida ou abstinncia de substncia ou devido a mltiplas etiologias.
No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critrios
diagnsticos:
rebaixamento do nvel da conscincia traduzido pela reduo da clareza da conscincia em relao
ao ambiente, com diminuio da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a ateno.
o aspecto fundamental entre os critrios diagnsticos para o delirium;
alteraes na cognio, tais como dficit de memria, desorientao, perturbao de linguagem ou
desenvolvimento de uma perturbao da percepo que no explicada por uma demncia preexistente,
estabelecida ou em evoluo;
perturbao que se desenvolve ao longo de um curto perodo de tempo (horas a dias), com tendncia
a flutuaes no decorrer do dia;
existncia de evidncias a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais de que a perturbao
conseqncia direta ou indireta, associada a uma situao de trabalho.
O delirium, enquanto quadro agudo ou subagudo, caracteriza-se como uma emergncia mdica, e o primeiro
objetivo do tratamento controlar a condio ou o fator que o est causando. No caso da exposio ocupacional a
agentes txicos para o sistema nervoso central, o afastamento do paciente/trabalhador do ambiente de trabalho a
primeira conduta a ser tomada. Prover suporte fsico (evitar acidentes: os pacientes podem se machucar devido
desorientao e alteraes psicomotoras), sensorial e ambiental (controle do nvel de estmulos do ambiente: nem
pouco nem muito, manter referncias conhecidas pelo paciente e pessoas calmas e familiares por perto).
O tratamento farmacolgico sintomtico necessrio nos casos em que h insnia e sintomas psicticos
como alucinaes, delrios e agitao psicomotora. O medicamento de escolha o haloperidol em dose inicial variando
de 2 a 10 mg (dependendo do peso, idade e das condies fsicas do paciente) por via intramuscular, repetida ao final
de uma hora se o paciente permanecer agitado. A dose oral deve ser 1,5 vez maior que a parenteral, para manter o
mesmo efeito teraputico. A dose diria efetiva de haloperidol pode variar de 5 a 50 mg, de acordo com a gravidade do
delirium. A insnia pode ser tratada com benzodiazepnicos de meia-vida curta, como o lorazepam. O uso de
anticonvulsivantes est indicado nos casos em que h convulses concomitantes.
5 PREVENO
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
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SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
Quadros de transtorno cognitivo leve tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s
seguintes substncias qumicas txicas e agentes fsicos:
brometo de metila;
chumbo e seus compostos txicos;
mangans e seus compostos txicos;
mercrio e seus compostos txicos;
sulfeto de carbono;
tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos;
tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos;
outros solventes orgnicos neurotxicos;
nveis elevados de rudo.
O diagnstico diferencial com as sndromes ps-encefaltica e ps-traumtica pode ser feito a partir da
etiologia e da menor amplitude dos sintomas, geralmente mais leves e de mais curta durao.
O diagnstico de transtorno cognitivo leve indica a existncia de agravos fisiologia normal do crtex
cerebral. Considerando que a causa do agravo (agente txico), no caso do transtorno cognitivo leve relacionado ao
trabalho, encontra-se no ambiente ocupacional, a principal medida teraputica o afastamento do paciente do trabalho.
A avaliao criteriosa do estgio de comprometimento das funes cognitivas deve ser feita por especialista.
As condues mdica, psicolgica e social do caso incluem o tratamento farmacolgico e sintomtico: benzodiazepnicos
para insnia e ansiedade; antidepressivos para depresso. Sintomas psicticos nos casos de transtorno cognitivo leve
so raros. Dependendo do grau de disfuno e/ou leso, pode-se avaliar a utilidade da reabilitao neuropsicolgica
do paciente e da reabilitao profissional.
As medidas de controle mdico e vigilncia em relao aos demais trabalhadores expostos ao agente
txico no mesmo ambiente de trabalho so fundamentais na preveno de outros casos.
5 PREVENO
A preveno do transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das
condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma
ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito
por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento
g
psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio s substncias
qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
Alm de uma histria bem definida ou outra evidncia de doena ou ainda disfuno cerebral, um diagnstico
definitivo requer a presena de dois ou mais dos seguintes aspectos:
capacidade consistentemente reduzida de perseverar em atividades com fins determinados,
especialmente aquelas envolvendo perodos de tempo mais prolongados e gratificao postergada;
comportamento emocional alterado, caracterizado por labilidade emocional, alegria superficial e imotivada
(euforia, jocosidade inadequada) e mudana fcil para irritabilidade, exploses rpidas de raiva e
agressividade ou apatia;
expresso de necessidades e impulsos sem considerar as conseqncias ou convenes sociais ( roubo,
propostas sexuais inadequadas, comer vorazmente ou mostrar descaso pela higiene pessoal);
perturbaes cognitivas na forma de desconfiana, ideao paranide e/ou preocupao excessiva
com um tema nico, usualmente abstrato (por exemplo: religio, certo e errado);
alterao marcante da velocidade e fluxo da produo de linguagem com aspectos, tais como
circunstancialidade, prolixidade, viscosidade e hipergrafia;
comportamento sexual alterado.
Sendo o transtorno orgnico de personalidade relacionado ao trabalho uma seqela de disfuno ou leso
cerebral, o tratamento objetiva a reabilitao social, ou seja, diminuir os prejuzos advindos do comportamento pessoal
e social alterado.
5 PREVENO
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio a substncias
qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E.;
RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397.
SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
Este termo compreende uma srie de transtornos mentais agrupados por terem em comum uma doena
cerebral de etiologia demonstrvel, uma leso cerebral ou outro dano que leva a uma disfuno que pode ser primria,
como nas doenas, leses ou danos que afetam direta e seletivamente o crebro, ou secundria, como nas doenas
sistmicas nas quais o crebro um dos mltiplos rgos envolvidos.
g
Fazem parte desse grupo a demncia na doena de Alzheimer , a demncia vascular, a sndrome
g
amnsica orgnica (no-induzida por lcool ou psicotrpicos) e vrios outros transtornos orgnicos (alucinose, estado
catatnico, delirante, do humor, da ansiedade), a sndrome ps-encefalite e ps-traumtica, incluindo, tambm, a
psicose orgnica e a psicose sintomtica.
Quadros de transtorno mental orgnico ou sintomtico tm sido encontrados entre os efeitos da exposio
ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
brometo de metila;
chumbo e seus compostos txicos;
mangans e seus compostos txicos;
mercrio e seus compostos txicos;
sulfeto de carbono;
tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos;
tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos;
outros solventes orgnicos neurotxicos.
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de transtorno
mental orgnico ou sintomtico, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao
de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
O quadro clnico caracteriza-se pela evidncia de doena, leso ou disfuno cerebral ou de uma doena fsica
sistmica, sabidamente associada a uma das sndromes relacionadas:
uma relao temporal (semanas ou poucos meses) entre o desenvolvimento da doena subjacente e o
incio da sndrome mental;
recuperao do transtorno mental aps a remoo ou melhora da causa presumida subjacente;
ausncia de evidncia que sugira uma causa alternativa da sndrome mental, como, por exemplo, uma
g
forte histria familiar ou estresse precipitante.
5 PREVENO
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio s substncias
qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da atividade,
buscando conhecer, entre outros aspectos:
contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;
as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvem modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.;
ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397.
SANDOVAL O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
Alcoolismo refere-se a um modo crnico e continuado de usar bebidas alcolicas, caracterizado pelo
descontrole peridico da ingesto ou por um padro de consumo de lcool com episdios freqentes de intoxicao e
preocupao com o lcool e o seu uso, apesar das conseqncias adversas desse comportamento para a vida e a
sade do usurio. Segundo a OMS, a sndrome de dependncia do lcool um dos problemas relacionados ao
trabalho. A Sociedade Americana das Dependncias, em 1990, considerou o alcoolismo como uma doena crnica
primria que tem seu desenvolvimento e manifestaes influenciados por fatores genticos, psicossociais e ambientais,
freqentemente progressiva e fatal. A perturbao do controle de ingesto de lcool caracteriza-se por ser contnua ou
peridica e por distores do pensamento, caracteristicamente a negao, isto , o bebedor alcolico tende a no
reconhecer que faz uso abusivo do lcool.
O trabalho considerado um dos fatores psicossociais de risco para o alcoolismo crnico. O consumo
g
coletivo de bebidas alcolicas associado a situaes de trabalho pode ser decorrente de prtica defensiva , como
meio de garantir incluso no grupo. Tambm pode ser uma forma de viabilizar o prprio trabalho, em decorrncia dos
efeitos farmacolgicos prprios do lcool: calmante, euforizante, estimulante, relaxante, indutor do sono, anestsico e
antissptico. Entretanto, essas situaes no so suficientes para caracterizar o uso patolgico de bebidas alcolicas.
Uma freqncia maior de casos (individuais) de alcoolismo tem sido observada em determinadas ocupaes,
especialmente aquelas que se caracterizam por ser socialmente desprestigiadas e mesmo determinantes de certa
rejeio, como as que implicam contato com cadveres, lixo ou dejetos em geral, apreenso e sacrifcio de ces;
atividades em que a tenso constante e elevada, como nas situaes de trabalho perigoso (transportes coletivos,
estabelecimentos bancrios, construo civil), de grande densidade de atividade mental (reparties pblicas,
estabelecimentos bancrios e comerciais), de trabalho montono, que gera tdio, trabalhos em que a pessoa trabalha
em isolamento do convvio humano (vigias); situaes de trabalho que envolvem afastamento prolongado do lar (viagens
freqentes, plataformas martimas, zonas de minerao).
As relaes do alcoolismo crnico com o trabalho podero ser classificadas por meio da CID-10, usando os
seguintes cdigos: fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias
socioeconmicas e psicossociais (seo Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes fatores suplementares relacionados com as
causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (seo Y90-Y98 da CID-10):
Os critrios diagnsticos podem ser adaptados daqueles previstos para a caracterizao das demais
sndromes de dependncia, segundo os quais trs ou mais manifestaes devem ter ocorrido, conjuntamente, por pelo
menos um ms ou, se persistentes, por perodos menores do que um ms. As manifestaes devem ocorrer juntas, de
forma repetida durante um perodo de 12 meses, devendo ser explicitada a relao da ocorrncia com a situao de
trabalho:
um forte desejo ou compulso de consumir lcool em situaes de forte tenso presente ou gerada
pelo trabalho;
comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substncia em termos de
incio, trmino ou nveis evidenciado pelo uso da substncia em quantidades maiores ou por um
perodo mais longo que o pretendido ou por um desejo persistente ou por esforos infrutferos para
reduzir ou controlar o seu uso;
um estado fisiolgico de abstinncia quando o uso do lcool reduzido ou interrompido;
evidncia de tolerncia aos efeitos da substncia de forma que haja uma necessidade de quantidades
crescentes da substncia para obter o efeito desejado;
preocupao com o uso da substncia, manifestada pela reduo ou abandono de importantes prazeres
ou interesses alternativos por causa de seu uso ou pelo gasto de uma grande quantidade de tempo em
atividades necessrias para obter, consumir ou recuperar-se dos efeitos da ingesto da substncia;
uso persistente da substncia, a despeito das evidncias das suas conseqncias nocivas e da
conscincia do indivduo a respeito do problema.
O alcoolismo crnico, caracterizado acima como sndrome de dependncia do lcool, est associado ao
desenvolvimento de outros transtornos mentais, a saber:
delirium (delirium tremens);
demncia induzida pelo lcool;
transtorno amnsico induzido pelo lcool;
transtorno psictico induzido pelo lcool;
outros transtornos relacionados ao lcool*: transtorno do humor induzido pelo lcool, transtorno de
ansiedade induzido pelo lcool, disfuno sexual induzida pelo lcool, transtorno do sono induzido
pelo lcool.
O tratamento do alcoolismo crnico envolve mltiplas estratgias teraputicas que implicam, muitas vezes,
em mudanas na situao de trabalho. O prognstico difcil pode desanimar as equipes de sade com relao ao
tratamento dos alcolatras. Apesar de alguns clnicos e grupos proporem a opo de beber controlado, a maioria dos
especialistas e dos estudos indicam que a abstinncia completa de lcool a pedra angular do tratamento. A maioria
das pessoas com transtornos relacionados ao lcool busca tratamento pressionada por algum da famlia (a esposa,
geralmente) ou por um empregador, chefe ou amigo. Os pacientes que so persuadidos, encorajados ou mesmo
coagidos ao tratamento por pessoas significativas para eles esto mais aptos a permanecer em tratamento e tm um
prognstico melhor do que os no-pressionados. O melhor prognstico est associado busca voluntria de um
* O alcoolismo crnico afeta mltiplos rgos e funes, determinando o surgimento de quadros clnicos pertinentes a vrias especialidades mdicas, como neurologia,
gastroenterologia, cardiologia e hematologia.
5 PREVENO
Aes de preveno do alcoolismo que se limitam a realizar cursos e palestras com a finalidade de procurar
transmitir conhecimentos cientficos e aconselhamento sobre as aes prejudiciais do lcool no organismo so
freqentemente incuos.
De modo geral, s alcanam resultados positivos os programas que identificam, nas situaes de trabalho
g
e do cotidiano da vida, os aspectos organizacionais e ambientais relacionados ao risco alcolico, procurando
implementar aes para transform-los, como, por exemplo:
prticas de superviso e chefia direta em que a dignidade e a valorizao do trabalhador so consideradas
com especial ateno nas situaes de trabalho socialmente desprestigiadas;
fornecimento de equipamentos adequados, disponibilidade de chuveiros e material para a higiene pessoal
(inclusive trocas suficientes de roupa);
desenvolvimento de estratgias de reduo das situaes de exposio s ameaas, como agresso
armada e ira popular, com a participao dos prprios trabalhadores no desenvolvimento de tais
estratgias;
disponibilidade de pausas em ambientes agradveis e confortveis, visando ao alvio da tenso;
disponibilidade de meios de comunicao e de interao com outras pessoas durante a jornada de
trabalho nas situaes de trabalho em isolamento;
reduo e controle dos nveis de rudo e de vibrao nos ambientes de trabalho (muitas vezes os
trabalhadores usam o lcool como hipntico aps trabalharem em ambientes ruidosos e com vibrao).
O exemplo clssico o dos motoristas de nibus.
ANDR, L. M. Heris da lama: sobrecarga emocional e estratgias defensivas no trabalho de limpeza pblica. 1994. Tese (Dissertao
de Mestrado) Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo.
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LIMA, C. T. S. Alcoolismo e doenas associadas: um estudo de coorte em trabalhadores de uma refinaria de petrleo. 1995. Tese
(Dissertao de Mestrado) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
Os episdios depressivos caracterizam-se por humor triste, perda do interesse e prazer nas atividades
cotidianas, sendo comum uma sensao de fadiga aumentada. O paciente pode se queixar de dificuldade de
concentrao, pode apresentar baixa auto-estima e autoconfiana, desesperana, idias de culpa e inutilidade; vises
desoladas e pessimistas do futuro, idias ou atos suicidas. O sono encontra-se freqentemente perturbado, geralmente
por insnia terminal. O paciente se queixa de diminuio do apetite, geralmente com perda de peso sensvel. Sintomas
de ansiedade so muito freqentes. A angstia tende a ser tipicamente mais intensa pela manh. As alteraes da
psicomotricidade podem variar da lentificao agitao. Pode haver lentificao do pensamento. Os episdios
depressivos devem ser classificados nas modalidades: leve, moderada, grave sem sintomas psicticos, grave com
sintomas psicticos.
A relao dos episdios depressivos com o trabalho pode ser sutil. As decepes sucessivas em situaes
de trabalho frustrantes, as perdas acumuladas ao longo dos anos de trabalho, as exigncias excessivas de desempenho
cada vez maior, no trabalho, geradas pelo excesso de competio, implicando ameaa permanente de perda do lugar
que o trabalhador ocupa na hierarquia da empresa, perda efetiva, perda do posto de trabalho e demisso podem
determinar depresses mais ou menos graves ou protradas. A situao de desemprego prolongado tem estado associada
ao desenvolvimento de episdios depressivos em vrios estudos em diferentes pases. Alguns estudos comparativos
controlados tm mostrado prevalncias maiores de depresso em digitadores, operadores de computadores, datilgrafas,
advogados, educadores especiais e consultores.
O diagnstico de episdio depressivo requer a presena de pelo menos cinco dos sintomas abaixo, por um
perodo de, no mnimo, duas semanas, sendo que um dos sintomas caractersticos humor triste ou diminuio do
interesse ou prazer, alm de:
marcante perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente so agradveis;
diminuio ou aumento do apetite com perda ou ganho de peso (5% ou mais do peso corporal, no
ltimo ms);
insnia ou hipersonia;
agitao ou retardo psicomotor;
fadiga ou perda da energia;
sentimentos de desesperana, culpa excessiva ou inadequada;
diminuio da capacidade de pensar e de se concentrar ou indeciso;
pensamentos recorrentes de morte (sem ser apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem
um plano especfico ou uma tentativa de suicdio ou um plano especfico de suicdio.
muito importante que o mdico clnico ou psiquiatra, juntamente com a equipe de sade responsvel pelo
paciente, estejam capacitados a :
avaliar cuidadosamente a indicao de afastamento do trabalho por meio de licena para tratamento.
Devem envolver o paciente nessa deciso, procurando ajud-lo tanto a afastar-se do trabalho, se
necessrio para o tratamento, quanto a voltar para a ocupao quando recuperado;
justificar cada uma de suas recomendaes, perante a organizao onde o paciente trabalha, o seguro
social e o sistema de sade, buscando garantir o respeito situao clnica do trabalhador;
auxiliar o paciente a lidar com as dificuldades envolvidas em um processo de afastamento e retorno ao
trabalho, como, por exemplo, a ameaa de demisso aps a volta ao trabalho. Muitas vezes os episdios
depressivos so momentos da vida dos sujeitos em que se processam grandes mudanas e em que
geralmente o trabalho est envolvido. Isso implica, freqentemente, que o sujeito mude de posio ou
posto de trabalho ou mesmo de emprego. Exatamente a, o suporte social fundamental para o
tratamento e para garantir a qualidade de vida. Esse suporte concretizado na garantia do direito ao
tratamento, do acesso aos servios de sade, da seguridade social e do reconhecimento do sofrimento. Os
clnicos e os servios de sade no podem oferecer essas garantias, mas devem acionar esses direitos e
implicar as organizaes e os pacientes;
orientar os familiares do paciente, assim como os colegas de trabalho, patres, chefes e gerentes sobre
como lidar com a situao da doena do paciente, especialmente no que se refere ao tempo necessrio
para que o sujeito retome sua capacidade de trabalho. Especial ateno deve ser dada realizao de
laudos, pareceres, atestados e emisso da CAT, visando ao reconhecimento social (incluindo os seguros
de sade e Previdncia Social) de um padecimento que, se no apresenta leso fsica evidencivel,
caracterizado pelo excesso de angstia, comprometendo exatamente a capacidade de trabalhar.
5 PREVENO
A preveno dos episdios depressivos relacionados ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos
ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento
seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e dar suporte ao sofrimento
g
psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
A tristeza e a alegria so afetos. Portanto, esto presentes em todos os relacionamentos humanos, incluindo
os relacionamentos no trabalho e com o trabalho. Sentimo-nos tristes quando frustrados em nossas aspiraes, mas,
especialmente, quando perdemos algo ou algum que nos muito querido. A tristeza que se sente com as perdas pode
caracterizar um estado de luto que normal ou pode evoluir para um estado depressivo (melanclico). O episdio
depressivo relacionado ao trabalho caracteriza-se pela perda do convvio no trabalho: perda do emprego, perda de
posio na hierarquia, frustrao de aspiraes relacionadas ao trabalho e carreira, lembrando que a insero pelo
trabalho uma dimenso humana fundamental na nossa sociedade. A preveno das depresses relacionadas ao
trabalho , portanto, tambm de ordem tica. Depende da ordem econmica e da justia nas relaes de trabalho,
tanto em nvel macro quanto microssocial. O exemplo clssico da relao entre depresso e ordem econmica o do
desemprego de longa durao.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
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______. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.
O estado de estresse ps-traumtico caracteriza-se como uma resposta tardia e/ou protrada a um evento
ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora ou catastrfica. E,
reconhecidamente, causaria extrema angstia em qualquer pessoa. So exemplos: os desastres naturais ou produzidos
pelo homem, acidentes graves, testemunho de morte violenta ou ser vtima de tortura, estupro, terrorismo ou qualquer
outro crime. O paciente experimentou, testemunhou ou foi confrontado com um evento ou eventos que implicaram
morte ou ameaa de morte, leso grave ou ameaa da integridade fsica a si ou a outros.
Fatores predisponentes, tais como traos de personalidade ou histria prvia de doena neurtica, podem
baixar o limiar para o desenvolvimento da sndrome ou agravar seu curso, mas no so necessrios nem suficientes
para explicar sua ocorrncia.
De acordo com a CID-10, a relao entre o transtorno de estresse ps-traumtico crnico com o trabalho
poder estar vinculada a fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com
circunstncias socioeconmicas e psicossociais (seo Z55-Z65) ou aos fatores suplementares relacionados, como as
causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (seo Y90-Y98):
outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho: reao aps acidente do trabalho grave
ou catastrfico, ou aps assalto no trabalho (Z56.6);
circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96).
O incio do quadro segue-se ao trauma, com um perodo de latncia que pode variar de poucas semanas
a meses (raramente excede a 6 meses). O curso flutuante, mas a recuperao pode ser esperada na maioria dos
casos. Em uma pequena proporo dos pacientes, a condio pode evoluir cronicamente por muitos anos, transformando-
se em uma alterao permanente da personalidade.
O diagnstico de estado de estresse ps-traumtico pode ser feito em pacientes que apresentem quadros
de incio at 6 meses aps um evento ou perodo de estresse traumtico* caraterizados por:
evento ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora
ou catastrfica, aos quais o paciente foi exposto, em uma situao de trabalho ou relacionada ao
trabalho;
rememoraes ou revivescncias persistentes e recorrentes do evento estressor em imagens,
pensamentos, percepes ou memrias vvidas e/ou pesadelos e/ou agir ou sentir como se o evento
traumtico estivesse acontecendo de novo (incluindo a sensao de reviver a experincia, iluses,
alucinaes e episdios dissociativos de flashback, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou
quando intoxicado) e/ou angstia quando da exposio a indcios internos ou externos que lembram ou
simbolizam um aspecto do evento traumtico e/ou reao fisiolgica exacerbada a indcios internos ou
externos que simbolizem ou lembrem um aspecto do evento traumtico);
atitude persistente de evitar circunstncias semelhantes ou associadas ao evento estressor (ausente
antes do trauma) indicada por:
- esforos para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma;
- esforos para evitar atividades, lugares ou pessoas que tragam lembranas do trauma;
- incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos importantes do perodo
de exposio ao estressor;
- interesse ou participao significativamente diminuda em atividades importantes;
- sentimentos de distanciamento ou estranhamento dos outros;
- distanciamento afetivo (por exemplo, incapacidade de ter sentimentos amorosos);
- sentimento de futuro curto (por exemplo, no espera mais ter uma carreira, casamento, filhos,
uma expectativa de vida normal);
- sintomas persistentes de estado de alerta exacerbado;
- dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo;
- irritabilidade ou exploses de raiva;
- dificuldade de concentrao;
- hipervigilncia;
- resposta exagerada a susto.
* Pode-se realizar um diagnstico provvel se a latncia entre o evento e o incio da sintomatologia for maior do que 6 meses. A literatura especializada informa que a
latncia pode ser de uma semana ou de 30 anos.
5 PREVENO
A preveno do estado de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho envolve uma complexa rede de
medidas de preveno de acidentes, segurana e promoo de condies no trabalho, incluindo condies
organizacionais do trabalho que respeitem a subjetividade dos trabalhadores. Requer uma ao integrada, articulada
entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito por uma equipe
g
multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psquico do trabalhador
e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
A ocorrncia de um caso de estado de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho deve ser abordado
como evento sentinela e indicar investigao do posto de trabalho e intervenes psicossociais de suporte ao grupo de
trabalhadores de onde o acometido proveio.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
JARDIM, S. Processo de trabalho e sofrimento psquico: o caso dos pilotos do metr do Rio de Janeiro: parte 1. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 5,
p. 265-284, 1996.
_____. Processo de trabalho e sofrimento psquico: o caso dos pilotos do metr do Rio de Janeiro: parte 2. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 6,
p. 323-333, 1996.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
Essas manifestaes tambm tm sido associadas exposio ocupacional a algumas substncias qumicas,
entre elas:
brometo de metila;
chumbo e seus compostos txicos;
mangans e seus compostos txicos;
mercrio e seus compostos txicos;
sulfeto de carbono;
tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos;
tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos;
outros solventes orgnicos neurotxicos.
5 PREVENO
g
A preveno da sndrome de fadiga relacionada ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das
condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma
ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito
por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento
g
psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos fatores de risco responsveis pela
gnese da doena, presentes no trabalho, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados, no caso de exposio a substncias qumicas e ao rudo, por exemplo;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes; mecanizao de processos, de modo a aliviar a carga fsica de trabalho;
monitoramento sistemtico das concentraes de agentes agressores no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diversificar as tarefas, diminuir o isolamento
dos trabalhadores e diminuir as exigncias cognitivas decorrentes das presses por produtividade,
controle excessivo, entre outras;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de conforto e higiene pessoal para os trabalhadores,
recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar
s medidas de proteo coletiva.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
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diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
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SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
O grupo outros transtornos neurticos especificados inclui transtornos mistos de comportamento, crenas
e emoes que tm uma associao estreita com uma determinada cultura. Segundo a CID-10, a neurose ocupacional,
,*
que inclui a cimbra de escrivo , est includa neste grupo.
A categoria neurose profissional definida por Aubert (1993) como uma afeco psicgena persistente, na qual
os sintomas so expresso simblica de um conflito psquico, cujo desenvolvimento encontra-se vinculado a uma determinada
situao organizacional ou profissional.
A categoria neurose profissional inclui os quadros psiquitricos relacionados ao trabalho, nos quais aspectos
*
subjetivos e caractersticas pessoais, aliadas s condies organizacionais do trabalho, determinam sofrimento psquico .
Geralmente, so quadros de evoluo crnica que tendem a se definir como um padro de comportamento. A organizao
do trabalho desempenha papel determinante no desenvolvimento desses padres de comportamento, ao incentivar e
explorar essas caractersticas pessoais.
Segundo a CID-10 (seo Z55- e Z65), a relao dos quadros enfeixados no grupo da neurose profissional,
como acima conceituada, com o trabalho poder estar vinculada a circunstncias socioeconmicas e psicossociais,
entre elas:
problemas relacionados ao emprego e ao desemprego (Z56.-);
desemprego (Z56.0);
mudana de emprego (Z56.1);
ameaa de perda de emprego (Z56.2);
ritmo de trabalho penoso (Z56.3);
m adaptao ao trabalho (condies difceis de trabalho) (Z56.5);
outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho (Z56.6).
As chamadas neuroses profissionais tm sido classificadas nesse grupo de transtornos, pois no se dispe
de critrios diagnsticos estabelecidos em outra classificao. Os sintomas apresentados so inespecficos: cansao,
desinteresse, irritabilidade, alteraes do sono (insnia ou sonolncia excessiva), etc.
Muitas vezes, a inibio para o trabalho que surge como primeiro sintoma indicando a presena de uma
neurose profissional: a pessoa que antes trabalhava bem disposta e com dedicao no consegue mais trabalhar, sente-se
cansada, mas no consegue explicar os motivos exatos. A anamnese, incluindo a anamnese ocupacional e o exame fsico,
no revela determinantes somticos para o quadro.
O diagnstico estabelecido a partir das queixas mencionadas, da histria de trabalho e da anlise da situao
de trabalho atual. Por exemplo, na neurose de excelncia os valores pessoais caracterizados pelo alto nvel de exigncia
so determinantes que se articulam com a cultura organizacional em que a excelncia imperativa.
5 PREVENO
Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que
o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar
g
suporte ao sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvem modificaes na organizao do trabalho.
O diagnstico de um caso de neurose profissional deve ser abordado como evento sentinela e indicar
investigao da situao de trabalho, visando a avaliar o papel da organizao do trabalho na determinao do quadro
sintomatolgico. Podem estar indicadas intervenes psicossociais de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o
acometido proveio.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes
Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
O transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos definido como uma perda de sincronia
entre o ciclo viglia-sono do indivduo e o ciclo viglia-sono socialmente estabelecido como normal, resultando em
queixas de insnia, interrupo precoce do sono ou de sonolncia excessiva. Esses transtornos podem ser psicognicos
ou de origem orgnica presumida, dependendo da contribuio relativa de fatores psicolgicos, psicossociais ou
orgnicos.
O transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho pode ser includo nessa categoria, uma vez que,
por definio, determinado pela jornada de trabalho noite em regime fixo ou pela alternncia de horrios diurnos,
vespertinos e/ou noturnos, em regime de revezamento de turnos.
O trabalho em turnos uma forma de organizao do trabalho, na qual equipes de trabalhadores se revezam
para garantir a realizao de uma mesma atividade num esquema de horrios que diferem sensivelmente da jornada
de trabalho normal da mdia da populao. Considera-se jornada de trabalho normal diurna a diviso do tempo de
trabalho no horrio entre 6 e 18 horas, com base na semana de seis dias e nas quarenta e quatro horas semanais. No
trabalho em turnos, os trabalhadores exercem suas atividades modificando seus horrios de trabalho durante a semana,
o ms (turnos alternantes) ou permanecem em horrios fixos matutinos, vespertinos ou noturnos. Tambm so
considerados os esquemas de trabalho em turnos e horrios irregulares de entrada e sada no trabalho, a cada dia,
semana ou ms.
A relao do transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos, como acima conceituado, com o
trabalho poder estar vinculada aos fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados
com circunstncias socioeconmicas e psicossociais (Seo Z55- e Z65 da CID-10) ou aos fatores suplementares
relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (Seo Y90- e Y98 da CID-10):
problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: m adaptao organizao do horrio
de trabalho (trabalho em turnos ou trabalho noturno) (Z56.6);
circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96).
Em trabalhadores que exercem suas atividades em turnos alternantes e/ou em trabalho noturno, com
dificuldades de adaptao, o diagnstico de transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho, excludas outras
causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha
o papel de causa necessria.
Em funo dos horrios de trabalho em turnos e noturno podem ocorrer tanto adiantamento quanto atraso de
fases do ciclo viglia-sono. Estes fatos podem ser decorrentes de conflitos entre os sincronizadores temporais externos
(horrios de trabalho e de outras atividades sociais, por exemplo) e os osciladores biolgicos internos, estes ltimos
responsveis pela regulao dos ritmos biolgicos. Os trabalhadores que apresentam uma ou mais das seguintes queixas:
dificuldades para adormecer, interrupes freqentes no sono, sonolncia excessiva durante a viglia e percepo de sono
de m qualidade, devem ser submetidos a exame diagnstico diferencial (polissonografia) para confirmar a ausncia de
distrbios de sono no-relacionados com a organizao do trabalho.
O cdigo F51.2 reservado para os transtornos do ciclo viglia-sono nos quais os fatores psicolgicos desempenham
o papel mais importante. Os casos de origem orgnica presumidos devem ser classificados no grupo G47.2, como transtornos
no-psicognicos do ciclo viglia-sono. Assim, o julgamento se os fatores psicolgicos so ou no de importncia primria
cabe ao clnico em cada caso.
Observao: a presena de sintomas psiquitricos, tais como ansiedade, depresso ou hipomania, no invalida o
diagnstico de um transtorno no-orgnico do ciclo viglia-sono, desde que esse transtorno seja predominante no
quadro clnico do paciente.
So indicados ambientes de repouso intrajornadas que permitam aos trabalhadores em turnos a prtica de
cochilos durante as pausas. Em casos graves, recomenda-se a mudana dos horrios de trabalho.
Sugere-se que o trabalhador evite o consumo de substncias com cafena em sua composio cerca
de 6 horas antes de iniciar o perodo de sono.
A prtica de exerccios fsicos regulares no-exaustivos deve ser encorajada. Entretanto, esses no
devem ser realizados em horrios prximos ao incio do sono.
A ingesto de alimentos contendo altos teores de lipdios deve ser evitada, principalmente durante a
madrugada.
O incio do sono diurno aps o trabalho noturno deve ser, na medida do possvel, postergado.
Quanto menor for o nmero de horas entre o fim do sono e o incio do trabalho, menor ser a
sonolncia durante o trabalho noturno.
O uso de medicamentos indutores de sono no recomendado.
Trabalhadores em turnos e trabalhadores noturnos esto sujeitos a sofrerem maiores riscos de doenas
cardiovasculares, gastrintestinais e transtornos mentais. Portanto, os transtornos do ciclo viglia-sono podem ser
acompanhados de outros efeitos sade. Torna-se imperativo observar se tais efeitos impossibilitam o trabalhador de
continuar em sua vida ativa de trabalho ou, na impossibilidade de transferir-se para trabalho diurno, de ter direito a
aposentadoria especial.
5 PREVENO
A preveno desses agravos requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de
vigilncia, de modo a garantir que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem
g
interdisciplinar que tanto d conta dos aspectos de suporte ao sofrimento psquico do trabalhador quanto dos aspectos
sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
O diagnstico de um caso de transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho deve ser abordado
como evento sentinela e indicar investigao da situao de trabalho, visando a avaliar o papel da organizao do
trabalho na determinao do quadro sintomatolgico. Podem estar indicadas intervenes no sistema de turnos, assim
como medidas de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
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Segundo Maslach & Jackson, em 1981 e em 1986, e Maslach, em 1993, a sndrome de esgotamento
profissional composta por trs elementos centrais:
exausto emocional (sentimentos de desgaste emocional e esvaziamento afetivo);
despersonalizao (reao negativa, insensibilidade ou afastamento excessivo do pblico que deveria
receber os servios ou cuidados do paciente);
diminuio do envolvimento pessoal no trabalho (sentimento de diminuio de competncia e de sucesso
no trabalho).
g
Deve ser feita uma diferenciao entre o burn-out , que seria uma resposta ao estresse laboral crnico, de
outras formas de resposta ao estresse. A sndrome de burn-out envolve atitudes e condutas negativas com relao aos
usurios, aos clientes, organizao e ao trabalho, sendo uma experincia subjetiva que acarreta prejuzos prticos e
emocionais para o trabalhador e a organizao. O quadro tradicional de estresse no envolve tais atitudes e condutas,
sendo um esgotamento pessoal que interfere na vida do indivduo, mas no de modo direto na sua relao com o trabalho.
Pode estar associada a uma suscetibilidade aumentada para doenas fsicas, uso de lcool ou outras drogas (para obteno
de alvio) e para o suicdio.
A sndrome afeta principalmente profissionais da rea de servios ou cuidadores, quando em contato direto
com os usurios, como os trabalhadores da educao, da sade, policiais, assistentes sociais, agentes penitencirios,
professores, entre outros.
O risco da sndrome de esgotamento profissional maior para todos aqueles que vivem a ameaa de
mudanas compulsrias na jornada de trabalho e declnio significativo na situao econmica. Todos os fatores de
insegurana social e econmica aumentam o risco (incidncia) de esgotamento profissional em todos os grupos etrios.
Em geral, os fatores relacionados ao trabalho esto mais fortemente relacionados ao trabalho em si do que
com os fatores biogrficos ou pessoais. Os fatores predisponentes mais importantes so: papel conflitante, perda de
controle ou autonomia e ausncia de suporte social.
g
A relao da sndrome de burn-out ou do esgotamento profissional com o trabalho, segundo a CID-10,
poder estar vinculada aos fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados
com circunstncias socioeconmicas e psicossociais (Seo Z55-Z65 da CID-10):
ritmo de trabalho penoso (Z56.3);
outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho (Z56.6).
queixa de reao negativa, insensibilidade ou afastamento excessivo do pblico que deveria receber
os servios ou cuidados do paciente (despersonalizao);
queixa de sentimento de diminuio da competncia e do sucesso no trabalho.
Geralmente, esto presentes sintomas inespecficos associados, como insnia, fadiga, irritabilidade, tristeza,
desinteresse, apatia, angstia, tremores e inquietao, caracterizando sndrome depressiva e/ou ansiosa. O diagnstico
dessas sndromes associado ao preenchimento dos critrios acima leva ao diagnstico de sndrome de esgotamento
profissional.
5 PREVENO
* Dentre os problemas de sade, os transtornos mentais so responsveis pelo maior nmero de dias de afastamento do trabalho, ou seja, so problemas de sade que
afastam os trabalhadores do trabalho por longos perodos. Alm disso, como no se trata de uma leso visvel ou de um processo fsico mensurvel, muitas vezes, os
pacientes no tm o seu sofrimento legitimamente reconhecido.
O diagnstico de um caso de sndrome de esgotamento profissional deve ser abordado como evento
sentinela e indicar investigao da situao de trabalho, visando a avaliar o papel da organizao do trabalho na
determinao do quadro sintomatolgico. Podem estar indicadas intervenes na organizao do trabalho, assim
como medidas de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
CODO, W. (Coord.). Educao: carinho e trabalho. Petrpolis: Vozes, 1999.
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11.1 INTRODUO
A vulnerabilidade do sistema nervoso aos efeitos da exposio ocupacional e ambiental a uma gama de
substncias qumicas, agentes fsicos e fatores causais de adoecimento, decorrentes da organizao do trabalho, tem
ficado cada vez mais evidente, traduzindo-se em episdios isolados ou epidmicos de doena nos trabalhadores.
Entre as formas de comprometimento neurolgico que podem estar relacionadas ao trabalho esto, por
g
exemplo, ataxia e tremores semelhantes aos observados em doenas degenerativas do cerebelo (ataxia de Friedreich ),
que podem resultar de exposies ao tolueno, mercrio e acrilamida. Leses medulares, semelhantes s que ocorrem
na neurossfilis, na deficincia de vitamina B12 e na esclerose mltipla, podem ser causadas pela intoxicao pelo tri-
orto-cresilfosfato. Manifestaes de espasticidade, impotncia e reteno urinria, associadas esclerose mltipla,
g
podem decorrer da intoxicao pela dietilaminoproprionitrila. A doena de Parkinson secundria, um distrbio de
postura, com rigidez e tremor, pode resultar de efeitos txicos sobre os ncleos da base do crebro, decorrentes da
exposio ao monxido de carbono, ao dissulfeto de carbono e ao dixido de mangans. Manifestaes de compresso
nervosa, como na sndrome do tnel do carpo, podem estar relacionadas ao uso de determinadas ferramentas e
posturas adotadas pelo trabalhador no desempenho de suas atividades. Para o diagnstico diferencial, a histria
ocupacional e um exame neurolgico acurado so fundamentais.
De acordo com o critrio adotado na organizao deste manual, utilizando a taxonomia proposta pela CID-
10, esto includas, neste captulo, algumas doenas consideradas no grupo LER/DORT: transtornos do plexo braquial,
mononeuropatias dos membros superiores e mononeuropatias dos membros inferiores. Os interessados nesse grupo
de doenas devem consultar, tambm, o captulo 18 do manual que trata das Doenas do Sistema Osteomuscular e do
Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho.
Neste captulo sero apresentadas as doenas neurolgicas reconhecidas como relacionadas ao trabalho
pela Portaria/MS n. 1.339/1999. So descritos, de modo resumido, manifestaes de neurotoxicidade, aspectos
epidemiolgicos, procedimentos propeduticos bsicos, diagnstico diferencial e condutas a serem adotadas para
com o paciente e aquelas de vigilncia em sade do trabalhador.
Semelhante ao que ocorre em outras doenas ocupacionais, na maioria dos casos, as neurolgicas
relacionadas ao trabalho no tm tratamento especfico. Porm, alguns procedimentos devem ser adotados pelos
profissionais dos servios de sade diante da suspeita ou da confirmao de uma doena, dos quais se destacam:
afastamento da exposio, nos casos em que a permanncia na atividade possa contribuir para o
agravamento do quadro;
suporte de ordem geral para alvio da sintomatologia e melhoria da qualidade de vida do paciente.
A preveno das doenas do sistema nervoso relacionadas ao trabalho est baseada nos procedimentos de
vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia epidemiolgica de agravos e vigilncia sanitria de ambientes de trabalho.
Utiliza conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, dentre
outras disciplinas. Valoriza a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e sua sade, considerando as normas
tcnicas e os regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e/ou biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente
causadores de doena;
identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores
de risco identificados;
proposio das medidas a serem adotadas para eliminao ou controle da exposio aos fatores de
risco e proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno aos trabalhadores devem implementar as
seguintes aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo. Esse procedimento poder ser necessrio mesmo
antes da confirmao do diagnstico, diante de uma forte suspeita;
caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar empresa a emisso da
CAT, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pelo empregador,
o mdico assistente deve faz-lo;
acompanhamento e registro da evoluo do caso, particularmente se houver agravamento da situao
clnica com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da
categoria;
aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio de busca ativa na
mesma empresa ou ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na
rea geogrfica;
inspeo da empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente e de outras empresas do mesmo
ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar fatores de risco para a sade, medidas de
proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados. Pode ser importante a verificao
da existncia e adequao do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978;
recomendao sobre as medidas de proteo a serem adotadas pelo empregador, informando-as aos
trabalhadores.
A proteo da sade e preveno da exposio aos fatores de risco envolvem medidas de engenharia e
higiene industrial, mudanas na organizao e gesto do trabalho e de controle mdico dos trabalhadores expostos,
entre elas:
substituio do agente, substncia, ferramenta ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros,
menos txicos ou lesivos;
isolamento de mquina, agente ou substncia potencialmente lesivos, por meio de enclausuramento
do processo, suprimindo ou reduzindo a exposio;
medidas de higiene e segurana ocupacional, tais como implantao e manuteno de sistemas de
ventilao local exaustora adequados e eficientes, de capelas de exausto, de controle de vazamentos
e incidentes por meio de manuteno preventiva e corretiva de mquinas/equipamentos e de
monitoramento sistemtico dos agentes agressores;
adoo de sistemas de trabalho e operacionais seguros, por meio de classificao e rotulagem das
substncias qumicas, segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
facilidades para a higiene pessoal (instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com
gua limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente);
informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores;
utilizao de equipamentos de proteo individual, especialmente culos e mscaras adequadas a
cada tipo de exposio, de modo complementar s medidas de proteo coletiva;
medidas de controle mdico e monitoramento biolgico dos trabalhadores expostos.
Quanto avaliao de deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do sistema nervoso, os critrios
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4.
edio, 1995), podem ser teis se adaptados realidade brasileira. Os indicadores e parmetros utilizados pela AMA
definem nove categorias de disfuno ou deficincia resultantes de distrbios neurolgicos:
distrbios da conscincia e da ateno;
afasia ou distrbios da comunicao;
estado mental e anormalidades das funes de integrao;
distrbios emocionais ou comportamentais;
tipos especiais de preocupao ou obsesso;
anormalidades sensoriais ou motoras importantes;
distrbios dos movimentos;
distrbios neurolgicos episdicos;
distrbios do sono.
A ataxia aguda geralmente de etiologia infecciosa, ps-infecciosa ou txica, estando entre os agentes
mais comuns os vrus da varicela, o herpes vrus humano 4 (vrus Epstein-Barr) e os vrus da encefalite. Entre as
ataxias txicas esto as causadas por barbitricos, hipnticos, anti-histamnicos e lcool, entre outros. Tambm pode
ter origem em distrbios vasculares, hemorragias cerebelares e neoplasias. Topograficamente caracteriza-se por leses
localizadas no cerebelo.
A exposio ao mangans ou a seus compostos pode ocorrer sob a forma de poeira, nas operaes de
extrao, tratamento, moagem e transporte do minrio. A exposio a fumos de mangans ou a seus compostos
ocorre na metalurgia de minerais de mangans, na fabricao de compostos de mangans, fabricao de baterias e
pilhas secas, fabricao de vidros especiais e cermicas, fabricao e uso de eletrodos de solda e fabricao de
produtos qumicos, tintas e fertilizantes.
A exposio ao mercrio ocorre nos processos de extrao de ouro por amalgamao, na produo de
ligas metlicas e nas indstrias metalrgica e qumica (ver ficha tcnica na seo III captulo 20).
Para diferenciar uma ataxia cerebelosa de uma ataxia sensorial, importante saber que o cerebelo coordena
e equilibra os movimentos, recebendo informaes proprioceptivas inconscientes e conscientes dos sistemas vestibular
e visual. Assim, pacientes com alteraes da sensibilidade profunda (sensibilidade vibratria e cinestsica) apresentam
distrbios de equilbrio no-cerebelar. Esses compensam a falta de propriocepo consciente pela utilizao da viso.
Caracteristicamente, os pacientes com ataxia cerebelosa apresentaram disartria (fala escandida, desequilbrio, nistagmo
ocular, tremores de ao e marcha descoordenada).
A intoxicao crnica por mercrio pode causar ataxia cerebelosa, coria e encefalopatia grave caracterizadas
por dficit cognitivo e alteraes psicolgicas. Tambm pode estar associada polineuropatia perifrica tipo axonal
(sensitiva e motora). O tremor muito semelhante quele do hipertireoidismo, rpido e de baixa amplitude, piorando
com as atividades. Se a ataxia sensorial, h tambm perda de sensibilidade vibratria e postural dos membros
inferiores, agravada na presena de pouca luz (ou se o paciente fecha os olhos), e que diminui quando o paciente se
apia em pares ou mveis, ao passo que na ataxia cerebelosa essa compensao no ocorre.
Na intoxicao pelo mercrio, inicialmente a ataxia apresenta-se como um sintoma transitrio. Porm, a
exposio prolongada ao agente txico pode levar ataxia que pode ser decorrente tanto de uma neuropatia perifrica
quanto de uma encefalopatia, com comprometimento cerebelar permanente, dependendo da idade do paciente, grau
de exposio e da forma atmica do mercrio.
O Quadro XVIII apresenta os principais achados clnicos que distinguem a ataxia cerebelosa da sensria.
Quadro XVIII
QUADRO DIFERENCIAL DA ATAXIA CEREBELOSA E SENSRIA
Achados Clnicos Ataxia Cerebelosa Ataxia Sensria
Hipotonia Presente Ausente
Dismetria Presente Ausente
Nistagmo Presente Ausente
Disartria Presente Ausente
Tremores Presente Ausente
Perda do sentido de vibrao e posio Ausente Presente
Arreflexia Ausente Presente
Teste de Romberg Ausente Presente
Os casos suspeitos devem ser avaliados por um neurologista para esclarecimento do diagnstico. Casos
selecionados somente em nvel hospitalar podem ser submetidos a tratamento com quelantes, utilizando o dimercaprol.
O dimercaprol contra-indicado em intoxicaes por mercrio orgnico.
5 PREVENO
A preveno da ataxia cerebelosa relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes e condies
de trabalho e na vigilncia dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo. A
eliminao ou a reduo, a nveis considerados aceitveis, da exposio s substncias qumicas neurotxicas, em
particular ao mercrio e ao mangans, pode impedir ou reduzir a ocorrncia da doena. Entre as medidas de controle
ambiental e da exposio, esto:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
umidificao dos processos onde houver produo de poeira;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto, troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), da Portaria/
MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O exame mdico peridico deve estar orientado para a identificao de sinais e sintomas para a deteco
precoce da doena, por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- a dosagem de mangans na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes e no
tem valor para o diagnstico;
- em trabalhadores expostos ao mercrio, para a dosagem de mercrio inorgnico na urina
VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 mg/g de creatinina. O aumento de quatro vezes
nos nveis do metal na urina, em relao s medidas basais, suficiente para o afastamento
do trabalhador e o acompanhamento rigoroso do quadro clnico.
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A
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O parkinsonismo uma sndrome clnica caracterizada pela combinao de tremor em repouso, rigidez,
bradicinesia, postura fletida, perda de reflexos posturais e fenmeno de congelamento.
Considera-se que pelo menos dois desses sinais, sendo um deles tremor em repouso ou bradicinesia,
devem estar presentes para o diagnstico definitivo de parkinsonismo.
Geralmente, o parkinsonismo txico ou induzido por drogas melhora em at seis meses aps a retirada do
agente causador, porm os sintomas e a incapacitao podem persistir em pessoas susceptveis ou em casos de intoxicao
macia com leso irreversvel de neurnios dopaminrgicos nos ncleos da base e substncia negra do encfalo.
O parkinsonismo devido intoxicao por mangans uma forma de parkinsonismo secundrio caracterizado
por instabilidade da marcha, pelo fenmeno de congelamento, que evolui progressivamente para bradicinesia, tremor
postural e distonia. Tambm a intoxicao por mercrio metlico pode causar sndrome parkinsoniana, casos
especialmente graves, com tremores intensos e marcha em bloco.
No existe tratamento especfico, apenas de suporte. A utilizao de L-dopa tem resposta varivel. O
afastamento da atividade obrigatrio nos casos em que a exposio est presente. Os pacientes com manifestaes
sugestivas de parkinsonismo e histria de exposio a substncias txicas, reconhecidas como capazes de provocar
a doena, devem ser encaminhados para avaliao neurolgica.
5 PREVENO
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- a dosagem de mangans na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes e no
tem valor para o diagnstico;
- em trabalhadores expostos ao mercrio, para a dosagem de mercrio inorgnico na urina
VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 mg/g de creatinina. O aumento de quatro vezes
nos nveis do metal na urina em relao s medidas basais suficiente para o afastamento
do trabalhador e acompanhamento rigoroso do quadro clnico;
- para a exposio ao dissulfeto de carbono dosa-se o cido 2-tio-tiazolidina na urina IBMP
de 5 g/g de creatinina;
- para o metanol VR da dosagem na urina de at 5 mg/l e IBMP de 15 mg/l.
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J.A (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
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do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.
3 QUADRO CLNICO
Na intoxicao por mercrio metlico, as complicaes neurolgicas se manifestam comumente por meio
de tremores de ao e posturais. Podem ser observados, ainda, o chamado tremor circumoral (em volta dos lbios),
semelhante quele encontrado na sfilis terciria; o tremor da lngua e o tremor postural dos membros, que piora com
a movimentao voluntria.
Tremores tambm podem ser observados aps exposio ao brometo de metila, quando se comportam
mais comumente como tremores posturais, que pioram com a movimentao.
O diagnstico de tremor secundrio intoxicao por mercrio ou brometo de metila feito correlacionando
os achados clnicos de tremor postural, que piora com o movimento, e a histria de exposio ocupacional ao agente
txico.
O tremor essencial possui caractersticas semelhantes quele causado pelo mercrio metlico, porm o
primeiro possui carter familiar, ao passo que o segundo se apresenta com outros sinais e sintomas neuropsiquitricos
associados ao mercrio. O tremor decorrente da intoxicao pelo mercrio pode se sobrepor ao tremor essencial,
agravando-o.
Na histria de exposio aos agentes txicos citados, as manifestaes clnicas podem aparecer at anos aps
o trmino da exposio, no caso do mercrio, e podem estar associados a sintomas neuropsiquitricos atribuveis ao
mercrio.
A dosagem de mercrio urinrio (normal <20 g/l; sintomtico >300 g/l) e a anlise do cabelo (usado para
avaliao da exposio crnica) com valores >400 a 500g/mg, associadas a manifestaes de neurotoxidade, podem
contribuir para o diagnstico.
A dosagem de mercrio urinrio em expostos a mercrio metlico no contribui para o diagnstico. Valores
acima de 35 g/g de creatinina indicam apenas exposio atual excessiva. Se os resultados forem extremanente
elevados, acima de 200 g/g de creatinina, pode haver concomitncia de sintomas.
Na dosagem srica de brometo de metila (valor normal < 100 mg/dl), se o resultado for maior que 300 mg/dl,
indica intoxicao grave com risco de vida, mesmo fora da fase aguda.
O estabelecimento do nexo causal depende de uma histria ocupacional e clnica consistentes e do exame
neurolgico, uma vez que os tremores de origem essencial so relativamente freqentes. Pacientes com tremor essencial
podem ter o quadro clnico agravado em caso de intoxicao.
A patologia de base deve ser investigada e tratada. O afastamento da atividade obrigatrio nos casos em
que a exposio est mantida.
5 PREVENO
A preveno das outras formas especificadas de tremor relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia
dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste
captulo.
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7),
da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O Anexo n. 11 da NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de
at 48 horas semanais, entre elas:
mercrio: 0,04 mg/m3;
brometo de metila: 12 ppm ou 47 mg/m3;
tetracloroetano: 4 ppm ou 27 mg/m3.
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui
a possibilidade de ocorrerem danos para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A.
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SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.
Esse grupo inclui os transtornos do movimento decorrentes de um aumento do tnus muscular, movimentos
espasmdicos de dedos, face, msculos peribucais, do pescoo, espasticidade das extremidades, discinesia (dificuldades
com os movimentos voluntrios) e ataxia, que aparecem relacionados intoxicao por substncias neurotxicas.
O tratamento especfico depender do agente desencadeador do quadro, porm, na maioria dos casos,
no est disponvel. Esto indicados:
5 PREVENO
A preveno relativa ao grupo das doenas includas nos transtornos extrapiramidais e dos movimentos
no-especificados, relacionados ao trabalho, baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos
efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo. As medidas de controle ambiental
visam eliminao ou reduo da exposio, a nveis considerados aceitveis, aos agentes responsveis pela
ocorrncia da doena, entre eles, mercrio metlico, bromometano, diclorometano e tolueno, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades de higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- em trabalhadores expostos ao mercrio, para a dosagem de mercrio inorgnico na urina
VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 g/g de creatinina. O aumento de quatro vezes
nos nveis do metal na urina, em relao s medidas basais, suficiente para o afastamento
do trabalhador e o acompanhamento rigoroso do quadro clnico;
- para a exposio ao diclorometano, monitora-se a concentrao de carboxiemoglobina no
sangue VR de at 1% para NF e IBMP de 3,5% para NF.
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A.
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INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
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Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.
Os distrbios do ciclo viglia-sono so definidos como uma perda de sincronia entre o ciclo viglia-sono do
indivduo e o ciclo viglia-sono socialmente estabelecido como normal, resultando em queixas de insnia, interrupo
precoce do sono ou de sonolncia excessiva. Esses distrbios podem ser de origem orgnica presumida, dependendo
da contribuio relativa de fatores psicolgicos, psicossociais ou orgnicos.
Os distrbios do ciclo viglia-sono relacionados ao trabalho podem ser includos nessa categoria, uma vez
que, por definio, so determinados pela jornada de trabalho noite em regime fixo ou pela alternncia de horrios
diurnos, vespertinos e/ou noturnos, em regime de revezamento de turnos.
O trabalho em turnos uma forma de organizao do trabalho na qual equipes de trabalhadores se revezam
para garantir a realizao de uma mesma atividade num esquema de horrios que diferem sensivelmente da jornada
de trabalho normal da mdia da populao. Considera-se jornada de trabalho normal diurna a diviso do tempo de
trabalho no horrio entre 6 e 18 horas, com base na semana de seis dias e nas 44 horas semanais. No trabalho em
turnos, os trabalhadores exercem suas atividades modificando seus horrios de trabalho durante a semana, o ms
(turnos alternantes) ou permanecem em horrios fixos matutinos, vespertinos ou noturnos. Tambm so considerados os
esquemas de trabalho em turnos em horrios irregulares de entrada e sada no trabalho, a cada dia, semana ou ms. Os
turnos so ditos contnuos quando incluem sbados e domingos e descontnuos quando o trabalho interrompido nos finais
de semana.
De acordo com o disposto na CID-10, a relao do distrbio do ciclo viglia-sono com o trabalho poder
estar vinculada a:
fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias
socioeconmicas e psicossociais (seo Z55- e Z65 da CID-10) ou aos fatores suplementares relacionados
com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (seo Y90- e Y98 da CID-10);
problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: m adaptao organizao do horrio
de trabalho (trabalho em turnos ou trabalho noturno) (Z56.6);
circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96).
Em trabalhadores que exercem suas atividades em turnos alternantes e/ou em trabalho noturno, com
dificuldades de adaptao, o diagnstico de distrbio do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho, excludas outras
causas no-ocupacionais, deve ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha
o papel de causa necessria.
Em funo dos horrios de trabalho em turnos e noturno, podem ocorrer tanto adiantamento quanto atraso
de fases do ciclo viglia-sono. Esses fatos podem ser decorrentes de conflitos entre os sincronizadores temporais
externos (horrios de trabalho e de outras atividades sociais, por exemplo) e os osciladores biolgicos internos, esses
ltimos responsveis pela regulao dos ritmos biolgicos. Os trabalhadores que apresentam uma ou mais das seguintes
queixas: dificuldades para adormecer, interrupes freqentes no sono, sonolncia excessiva durante a viglia e
percepo de sono de m qualidade, devem ser submetidos a exame diagnstico diferencial (polissonografia) para
confirmar ausncia de distrbios de sono no-relacionados com a organizao do trabalho.
O cdigo G47.2 reservado para os distrbios do ciclo viglia-sono nos quais os fatores orgnicos
desempenham o papel mais importante. Os casos de origem psicolgica so classificados no grupo F51.2 como
transtornos do ciclo viglia-sono devidos a fatores no-orgnicos. Assim, cabe equipe de sade, em cada caso, julgar
se os fatores psicolgicos so ou no de importncia primria.
H indcios de que a adaptao aos turnos, com rodzio em sentido inverso ao dos ponteiros do relgio,
seria mais fcil que a adaptao aos turnos com rodzio no sentido horrio. Por exemplo, empresa com trs equipes,
horrios das 6 s 14, das 14 s 22 e das 22 s 6, em que a equipe que sai da escala das 6 s 14, ao invs de retomar
na escala das 14 s 22, vai entrar s 22 horas. Outro aspecto apontado como associado com aumento da dificuldade
de adaptao a alterao na seqncia trabalho-lazer-repouso para trabalho-sono-lazer, que pode ocorrer aps a
sada do turno noturno. A qualidade do sono por volta do horrio do almoo mostra-se melhor do que aquela do sono
imediatamente aps a chegada em casa, e este fato auxiliaria a adaptao dos afetados.
So indicados:
ambientes de repouso intra-jornadas que permitam aos trabalhadores em turnos a prtica de cochilos
durante as pausas. Em casos graves, recomenda-se a mudana dos horrios de trabalho;
sugere-se que o trabalhador evite o consumo de substncias com cafena em sua composio cerca
de 6 horas antes de iniciar o perodo de sono;
a prtica de exerccios fsicos regulares, no-exaustivos, deve ser encorajada. Entretanto, esses no
devem ser realizados em horrios prximos ao incio do sono;
a ingesto de alimentos contendo altos teores de lipdios deve ser evitada, principalmente durante a
madrugada;
o incio do sono diurno aps o trabalho noturno deve ser, na medida do possvel, postergado;
quanto menor for o nmero de horas entre o fim do sono e o incio do trabalho, menor ser a sonolncia
durante o trabalho noturno;
o uso de medicamentos indutores de sono no recomendado.
Sndrome clnica de perda sensorial com analgesia e/ou anestesia no territrio inervado pelo V par craniano,
que se caracteriza por perda da sensibilidade cutnea da face, geralmente bilateral, acompanhada de parestesias com
formigamento, queimao e prurido leve. A anestesia facial pode ocasionar ferimentos em volta das narinas por
traumatismos repetidos. O dficit motor do nervo trigmeo no tem sido observado. Os casos de comprometimento
das fibras motoras manifestam-se pela fraqueza dos msculos mastigatrios.
O tricloroetileno e outros derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifticos so utilizados como matria-
prima ou produtos finais em indstrias qumicas, como solventes, na limpeza de peas e componentes, na indstria
eletroeletrnica, como solventes em vernizes, tintas, adesivos, na indstria da construo ou como desengraxantes
em limpeza a seco de roupas e similares.
Vrias entidades clnicas podem causar neuropatia trigeminal, que se manifesta por dficit sensorial, motor
ou misto. Doenas desmielinizantes, como a esclerose mltipla e tumorais, como o Schwanoma do trigmeo, so
exemplos de afeces que podem apresentar esta sintomatologia.
Na intoxicao aguda pelo tricloroetileno, sobressaem seus efeitos narcticos sobre o Sistema Nervoso
Central (SNC) e a arritmia cardaca (ver protocolo Arritmia cardaca). Na exposio crnica aparecem os efeitos sobre
o SNC, como narcose e diminuio da ateno, sobre o corao, produzindo arritmias cardacas, transtornos da
funo heptica e renal, irritao de pele e mucosas e quadros de neuropatias txicas, destacando-se a neurite do
trigmeo por tricloroetileno. Nesses casos, a intoxicao mais importante pode acompanhar-se de neuropatia motora
do trigmeo, disfagia, disfonia e diplegia facial (comprometimento de mltiplos nervos cranianos).
No h tratamento especfico para o quadro. O afastamento da atividade de risco dever ser imediato aos
primeiros sinais de parestesia nas regies nasal e perioral, observando-se que o quadro evolui da regio central da
face para a periferia.
5 PREVENO
A preveno dos transtornos do nervo trigmeo relacionados ao trabalho baseia-se na vigilncia dos
ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste
captulo.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso. A avaliao do reflexo de piscamento (avaliao neurofisiolgica das vias
aferentes e eferentes do reflexo de piscar) deve ser de rotina. Sua alterao pode preceder s queixas
clnicas. A melhora clnica ocorre da periferia da face para a regio central;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- em trabalhadores expostos ao tricloroetileno: dosagem de cido tricloroactico na urina
IBMP de 300 g/g de creatinina.
No esto disponveis dados sobre a freqncia dos transtornos olfatrios na populao. Em alguns grupos
ocupacionais, os indivduos expostos a irritantes apresentam problemas numa proporo mais de 15 vezes maior do
que nos no-expostos. As substncias qumicas txicas mais comumente referidas so:
cdmio;
sulfeto de hidrognio (H2S);
poeira de cimento;
cido sulfrico;
formaldedo;
acrilatos;
solventes, como tricloroetileno, benzeno, etilacetato, dissulfeto de carbono, tolueno;
chumbo;
cromo;
nquel;
radiaes ionizantes.
O cdmio, alm de outros metais, est presente em processos metalrgicos, cermicas, fundio e fabricao
de ligas metlicas, em operaes de solda e cortes de tubulaes, na composio de tintas e pigmentos.
O diagnstico baseia-se na histria clnica, ocupacional e exame neurolgico, que pode ser complementado
por testes padronizados que utilizam uma bateria de substncias com distintos odores.
O diagnstico diferencial deve ser feito com uma variedade de quadros clnicos nos quais se apresenta a
perda do olfato, como aqueles mencionados anteriormente.
relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida pela doena. O
desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual ps-tratamento poder provocar impactos
importantes sobre o trabalhador, tanto em seus mecanismos de defesa (odor de substncias qumicas txicas ou
perigosas) como, eventualmente, sobre sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade profissional.
5 PREVENO
A preveno dos transtornos do nervo olfatrio relacionados ao trabalho baseia-se na vigilncia dos
ambientes, dos processos de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste
captulo.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- em trabalhadores expostos ao cdmio, a dosagem do metal na urina VR de at 2 g/g de
creatinina e IBMP de 5 g/g de creatinina. Tambm pode ser dosado o cdmio no sangue;
- em expostos ao cromo hexavalente VR na urina de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 30
g/g de creatinina;
- em expostos ao tricloroetileno, dosagem de triclorocompostos na urina IBMP de 300 g/g
de creatinina;
- em expostos ao chumbo:
- concentrao de chumbo no sangue (Pb-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/
100 ml. A ACGIH recomenda como ndice biolgico de exposio 30 g/100 ml;
- concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de
creatinina e IBMP de at 10 mg/g de creatinina;
- concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP-S) VR de at 40 g/100 ml e
IBMP de 100 g/100 ml.
A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou
mobilizao de depsitos sseos.
Disfuno caracterizada pela compresso do feixe neurovascular plexo braquial, artria e veia subclvia
na sua passagem pela regio cervical, no desfiladeiro torcico, considerada como integrante do grupo LER/DORT.
A literatura registra taxas de prevalncia variadas, de 0,3% entre trabalhadores da indstria a 44% em
mulheres trabalhadoras de linhas de montagem (Kuorinka & Forcier, 1995). Entre os fatores causais est o trabalho em
posio forada com elevao e abduo dos braos acima da altura dos ombros empregando fora, flexo e/ou
hiperextenso de ombros, compresso sobre o ombro ou do ombro contra algum objeto e flexo lateral do pescoo.
Os transtornos do plexo braquial podem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do
Grupo II da Classificao de Schilling, nas quais o trabalho deve ser considerado como fator de risco, no conjunto de
fatores de risco associados com a etiologia multicausal desses transtornos, particularmente em trabalhadores que
exercem atividades em posies foradas e/ou com gestos repetitivos.
Ao exame, o quadro pode ser reproduzido por manobras de abduo e rotao externa de brao. Em geral,
durante as manobras h desaparecimento do pulso radial, que, isoladamente, no significa positividade para a presena
de compresso. A compresso costoclavicular tambm pode reproduzir os sintomas.
A presena de costela cervical com banda fibrocartilaginosa comprimindo o tronco inferior imperativo
para a caracterizao da verdadeira plexopatia braquial compressiva. Qualquer outra queixa de dor na regio cervico-
braquial deve ser vista com critrio. Somente os casos caracterizados pela compresso do feixe vsculo-nervoso
devem ser considerados.
Segundo Herington & Morse (1995), a sndrome do desfiladeiro torcico uma anormalidade estrutural
cujo tratamento requer, em geral, apenas uma srie de exerccios mantidos por cerca de 6 semanas, para alongar a
musculatura anterior do trax, fortalecer os msculos da cintura escapular e a parte posterior do trax, mover a cabea
e o pescoo para a posio normal (corrigir postura de cabea fletida ou curvada anteriormente). A correo da posio
usada para dormir deve completar a orientao visando ao melhor controle dos sintomas noturnos. Gordon (1995)
acrescenta que na presena de costela cervical, que costuma aparecer em apenas um dos lados ou na ausncia de
resposta ao tratamento conservador, o tratamento cirrgico estar indicado.
Os transtornos do plexo braquial que afetam os dois membros superiores podem produzir deficincia ou
disfuno, cujos indicadores ou parmetros foram classificados e estagiados em quatro nveis:
NVEL 1: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores, para autocuidado, para segurar e apertar objetos,
mas tem dificuldade com a destreza nos dedos da mo;
NVEL 2: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores para autocuidado, pode segurar e apertar objetos
com dificuldade, mas no tem destreza nos dedos da mo;
NVEL 3: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores, mas tem dificuldade com atividades de autocuidado;
NVEL 4: o paciente no pode utilizar os membros superiores.
5 PREVENO
A preveno dos transtornos do plexo braquial (11.3.8) relacionados ao trabalho consiste na vigilncia dos
ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo do captulo 18
Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho, deste manual.
Os resultados obtidos podem auxiliar na identificao dos problemas e na definio do caso para fins de
vigilncia. Os indivduos selecionados sero posteriormente avaliados por meio da coleta da histria clnica detalhada e
do exame fsico. Escalas de limitao ou incapacidade funcional podem ser teis na estimativa de gravidade. A definio
do caso para fins epidemiolgicos distinta daquela utilizada para fins de diagnstico clnico e para conduo dos casos.
A anlise das informaes obtidas nas duas etapas da vigilncia permitir a identificao das reas prioritrias
para as estratgias de preveno.
O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas.
Entre as entidades nosolgicas que acometem os membros superiores esto sndrome do tnel do carpo,
sndrome do pronador redondo, sndrome do canal de Guyon, leso do nervo cubital (ulnar), sndrome do tnel cubital,
leso do nervo radial e compresso do nervo supra-escapular. Um outro grupo rene quadros dolorosos pouco definidos,
porm persistentes, que levam a grande sofrimento dos trabalhadores e dificultam seu trabalho e sua vida pessoal e
social.
As mononeuropatias dos membros superiores podem ser classificadas como doenas relacionadas ao
trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, nas quais o trabalho deve ser considerado como fator de risco, no
conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessas neuropatias, particularmente em trabalhadores
que exercem atividades em posies foradas e/ou com gestos repetitivos.
A seguir, sero caracterizadas cada uma das sndromes que constam da lista.
a sndrome caracterizada pela compresso do nervo mediano em sua passagem pelo canal ou tnel do
carpo. Est associada a tarefas que exigem alta fora e/ou alta repetitividade, observando-se que a associao de
repetitividade com frio aumenta o risco.
As exposies ocupacionais consideradas mais envolvidas com o surgimento do quadro incluem flexo e
extenso de punho repetidas principalmente se associadas com fora, compresso mecnica da palma das mos, uso
de fora na base das mos e vibraes.
Entre os profissionais mais afetados esto os que usam intensivamente os teclados de computadores, os
trabalhadores que lidam com caixas registradoras, os telegrafistas, as costureiras, os aougueiros e os trabalhadores
em abatedouros de aves ou em linhas de montagem.
O quadro inicial caracteriza-se por queixas sensitivas: sensao de formigamento (hipoestesia) na mo, noite,
dor e parestesia em rea do nervo mediano (polegar, indicador, mdio e metade radial do anular), que podem aumentar na
vigncia de exigncias do trabalho semelhantes s supracitadas, desconforto que pode se irradiar at os ombros. Os
sintomas so predominantemente noturnos e podem, inclusive, melhorar em alguns casos durante as atividades diurnas.
Alguns pacientes referem-se a dores nas mos que irradiam para o ombro.
Resulta da compresso do nervo mediano em sua passagem pela regio do cotovelo entre as duas pores
do msculo pronador redondo. A sndrome do pronador redondo tem sido includa entre os diversos quadros de
compresso nervosa relacionados ao trabalho. Entre as exposies ocupacionais associadas com o quadro esto
supinao e pronao repetidas e repetio de esforo manual com antebrao em pronao. Como na sndrome do
tnel do carpo, existem controvrsias quanto caracterizao de sua relao com atividades profissionais.
O quadro clnico caracteriza-se por dor em projeo do msculo pronador durante esforos e/ou repetio,
acompanhado de hipoestesia no territrio do nervo mediano, diminuio da fora de preenso e de pina. Ao exame
clnico observa-se que as queixas so desencadeadas ou pioram com a flexo de cotovelo em contra-resistncia(CR),
entre 120 e 150. Podem ser realizados o teste de antagonismo da funo de pronador redondo: com o cotovelo
estendido e o antebrao supinado, fazer pronao em CR e o teste de antagonismo de flexor superficial do dedo
g
mdio: flexo CR de interfalangiano proximal (IFP). O sinal de Tinel pode ser positivo na fossa antecubital. Tinel
g
positivo no caso de antebrao e negativo em punho, sinais de Phalen e Phalen invertido negativos.
O diagnstico clnico, embora difcil, em decorrncia da possibilidade de confuso com outras nosologias
que acometem estruturas das proximidades do cotovelo medial e da ausncia de testes de boa sensibilidade, j que a
eletroneuromiografia (ENMG) apontada como podendo ser negativa em at 80% dos casos.
a sndrome caracterizada pela compresso do nervo ulnar na regio do punho, no canal ou tnel de
Guyon. Trata-se de quadro pouco comum, associado com exposies a movimentos repetitivos (flexo, extenso) de
punhos e mos, contuses contnuas, impactos intermitentes ou compresso mecnica na base das mos (regio
hipotenar ou borda ulnar), vibraes. um problema descrito h tempos, entre ciclistas.
Predomina o quadro de alteraes motoras, com possvel paralisia de todos os msculos intrnsecos de
dedos exceto os dois primeiros lumbricais e o msculo abdutor curto do polegar, inervados pelo mediano. Pode haver
quadro exclusivamente sensitivo que se manifesta por formigamentos e dor nos 4. e 5. dedos. Podem ser observados
quatro diferentes tipos de apresentaes clnicas, de acordo com o ponto de compresso, se sobre fibras sensitivas e/
ou motoras.
Ao exame fsico, observa-se o teste de monofilamento alterado em rea de ulnar, hipotrofia dos msculos
g
intrnsecos, sinal de Tinel no punho, lateralmente ao pisiforme, dgito-percusso e Phalen positivos em rea de ulnar;
g
sinal de Froment (diminuio de fora de aduo de polegar); diminuio de fora de preenso e pina (polegar 5.
dedo), dificuldade de impulsionar bolinha de papel (piparote) com ala de polegar e mnimo, dificuldades de aduo e
abduo dos 4. e 5. dedos. Podem associar-se com cisto sinovial.
O diagnstico baseia-se no quadro clnico, no exame radiolgico da mo para avaliar a articulao radioulnar
distal e na avaliao eletroneuromiogrfica dos nervos mediano, ulnar e radial, para confirmao diagnstica.
Sndrome caracterizada pela compresso do nervo ulnar na regio do cotovelo entre as duas cabeas do
msculo flexor ulnar do carpo tnel cubital ou na altura do canal cubital. Em ordem de aparecimento, a segunda
O paciente se queixa de fraqueza nas mos, dormncia, agulhadas em territrio de nervo ulnar ou apenas
dor na regio medial do cotovelo. Como o canal estreita-se durante a flexo, o distrbio pode ser visto apenas quando
h flexo do cotovelo por tempo prolongado, mesmo inexistindo movimentos repetitivos. Dor e parestesia noturna em
rea do nervo ulnar que acorda o paciente, diminuio da fora de preenso e dificuldade para movimentos finos de
preciso podem ser observados.
Ao exame, observa-se dor aps flexo com pronao do cotovelo por cerca de 30 segundos, dgito-percusso
positiva na regio retroolecraniana, alteraes de sensibilidade em rea do nervo ulnar (teste de monofilamentos de
Semmes-Weinstein), reproduo de sintomas ps-manuteno de flexo mxima do cotovelo com punho em posio
neutra, hipotrofia dos msculos intrnsecos da mo.
O diagnstico baseado nos achados clnicos pode ser confirmado pela eletroneuromiografia.
Sndrome provocada pela compresso do nervo supra-escapular em sua passagem sobre a borda superior
da escpula ou por meio do forame supra-escapular.
A exposio ocupacional est associada a atividades em que h uso de tiras largas nos ombros para o
transporte de peso, exigncias de elevao de objetos pesados acima da altura do ombro e histrico de acidentes de
trabalho com fratura de escpula e/ou traumatismos do ombro. Sua ocorrncia pode estar associada prtica de
esportes, como o voleibol e o beisebol, presena de hipertrofia muscular e a complicaes cirrgicas do ombro.
O quadro clnico se caracteriza por dor escapular, comprometimento de movimentos e fora de abduo e
rotao externa do brao. Em estgios avanados, pode haver hipotrofia do msculo supra-espinhoso e/ou infra-
espinhoso. A compresso exclusiva do ramo inferior do supra-escapular pode provocar fraqueza isolada do msculo
infra-espinhoso.
O diagnstico clnico e pode ser confirmado pelo exame eletroneuromiogrfico, mostrando leso exclusiva
do nervo.
Quanto aos procedimentos diagnsticos, ver a introduo do captulo 18 Doenas do sistema osteomuscular
e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho. Em linhas gerais, o diagnstico das mononeuropatias dos
membros superiores (11.3.9) baseia-se em:
anamnese detalhada, descrevendo incio, durao, evoluo dos sintomas, fatores precipitantes e de
exacerbao (retorno de frias, aumento da carga de trabalho, traumas ou leses agudas); fatores de
remisso, tratamentos e afastamentos das atividades laborais;
exame fsico minucioso, particularmente do sistema msculo-esqueltico e do sistema nervoso perifrico;
histria ocupacional: descrio das atividades anteriores e atuais;
estudo da funo atual: descrio dos aspectos biomecnicos da realizao das tarefas dirias, uso de
mquinas e ferramentas, desenho do posto de trabalho, descrio dos aspectos da organizao do
trabalho, como controle dos processos e avaliao da produtividade, jornada de trabalho e tempo de
servio, relaes interpessoais no trabalho;
atividades domsticas, de esporte e lazer;
exames complementares: radioimagem e eletroneuromiografia.
Nos casos iniciais em que h identificao de sede anatmica precisa das leses e diagnstico de entidades
nosolgicas especficas, o esquema teraputico bsico inclui uma das seguintes alternativas:
uso de antiinflamatrios, gelo local, com afastamento das atividades laborais e extralaborais que exijam
movimentao e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;
medidas de fisioterapia e afastamento das atividades laborais e extralaborais que exijam movimentao
e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;
acupuntura ou medicao homeoptica, gelo local, com afastamento das atividades laborais e
extralaborais que exijam movimentao e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem.
Em situaes especiais, pode ser prescrita a associao de algumas dessas medidas.
Vencida a fase aguda, a literatura especializada tem recomendado a introduo ou incentivo de programas
de atividades fsicas, como, por exemplo, exerccios de alongamentos localizados e de grandes segmentos do corpo,
fortalecimento muscular localizado e atividade aerbica, hidroginstica, entre outras. O desenvolvimento do programa
deve respeitar tanto o estgio clnico da doena quanto a capacidade fsica do paciente, introduzindo as prticas de
modo gradativo, reservando-se as atividades de fortalecimento muscular para o ltimo estgio.
Na fase crnica, os pacientes costumam apresentar mais de uma patologia especfica e a combinao dos
sintomas deve ser considerada para o sucesso teraputico. Pacientes com inflamaes teciduais podem apresentar
tambm alteraes sensitivas originadas de uma compresso do nervo perifrico. Por exemplo: uma cozinheira de
restaurante universitrio apresentava tendinite bicipital direita e sndrome do tnel do carpo esquerda. A anlise do
trabalho colocou em evidncia os fatores de risco que explicavam ambos os quadros. Alm dos sintomas que
acompanham as duas patologias, a paciente apresentava dor difusa em ambos os membros. Assim, tratar cada uma
das patologias sob o esquema clssico parece no ajudar, pois normal o paciente solicitar outros grupos musculares
para evitar a exacerbao do quadro doloroso no stio especfico, acarretando uma sobrecarga localizada.
Segundo Louis (1992), a abordagem cirrgica no resolve os sintomas apresentados por portadores da
sndrome do tnel do carpo relacionada ao trabalho.
5 PREVENO
A preveno desses agravos requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de
vigilncia. importante que o cuidado desses casos seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem
interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento fsico e psquico do trabalhador e aos aspectos sociais
de interveno nos ambientes de trabalho.
A vigilncia de fatores de risco baseia-se na descrio das tarefas executadas pelo trabalhador, a partir da
observao direta ou entrevista, utilizando check-lists e, se possvel, pela realizao da anlise ergonmica da atividade,
com nfase nos aspectos relativos organizao do trabalho, incluindo:
anlise ergonmica do trabalho real, da atividade, das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de
trabalho;
avaliao do ritmo e da intensidade do trabalho;
estudo dos fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho, dos sistemas de turnos, dos
sistemas de premiao e dos incentivos;
avaliao dos fatores psicossociais, individuais e das relaes de trabalho entre colegas e chefias.
O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas.
ARAJO, J. N. G. Psicoterapia e LER. In: LIMA, M. E. A.; ARAJO, J. N. G.; LIMA, F. P. A. (Orgs). Leses por esforos repetitivos:
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Sade Ocup., v. 21, n. 79, p. 49-62, 1993.
A literatura consultada contm poucas informaes sobre a ocorrncia ou distribuio dessa patologia na
populao em geral e/ou em populaes trabalhadoras.
O nervo poplteo externo, tambm conhecido como fibular comum, um dos ramos do nervo citico
responsvel pela inervao dos msculos extensores do tornozelo e dos dedos do p. A leso do nervo poplteo
externo pode ocorrer em pacientes anestesiados que tm as pernas amarradas contra superfcies duras, em pacientes
caquticos em camas duras e em pessoas que mantm as pernas cruzadas por muito tempo, como costureiras e
alfaiates, ou que deixam a parte posterior da perna apoiada contra uma superfcie dura. A compresso do nervo se d
contra a cabea da fbula e, mais raramente, contra o msculo fibular longo. Trabalhos que exijam a posio de
ccoras tambm podem causar leso.
As mononeuropatias dos membros inferiores, com as caractersticas descritas, podem ser classificadas
como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, nas quais o trabalho deve ser
considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessas
neuropatias, particularmente em trabalhadores que exercem atividades em posies foradas e/ou com gestos repetitivos.
O quadro clnico caracteriza-se por fraqueza dos msculos extensores do p, ou p cado, e por alteraes
sensitivas (parestesias e hipoestesias) na face lateral da perna e dorso do p do mesmo lado do nervo afetado.
Inexistindo causas estruturais detectveis para a compresso, o paciente deve ser orientado para evitar
presses sobre o nervo dos joelhos, se necessrio com afastamento das atividades e/ou mudana no posto e nas
condies de trabalho. A evoluo clnica deve ser seguida, e em pacientes que apresentam progresso do quadro h
indicao de cirurgia exploratria.
Para a avaliao da disfuno e deficincia causadas pelas mononeuropatias do membro inferior, podem
ser teis os indicadores e parmetros utilizados nos Guides da AMA, semelhantes aos utilizados para o parkinsonismo,
baseados na hierarquizao das deficincias ou disfunes da postura e da marcha, como segue:
CLASSE 1: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e caminhar, mas tem dificuldade com elevaes do cho,
grades, degraus, cadeiras baixas e marchas de longa distncia;
CLASSE 2: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode caminhar uma certa distncia com dificuldade e sem
assistncia, mas limitado ao mesmo nvel de piso;
CLASSE 3: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode manter essa posio com dificuldade, mas no consegue
caminhar sem assistncia;
CLASSE 4: o paciente no consegue ficar em p sem a ajuda de outros, sem apoio mecnico ou de prtese.
5 PREVENO
A preveno das mononeuropatias do membro inferior relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos
ambientes, processos, atividades de trabalho e vigilncia dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo
do captulo 18 Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho. Requer uma ao
integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de vigilncia.
importante que o cuidado desses casos seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem
interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento fsico e psquico do trabalhador e aos aspectos sociais
e de interveno nos ambientes de trabalho.
A vigilncia de fatores de risco baseia-se na descrio das tarefas executadas pelo trabalhador, a partir da
observao direta ou entrevista, utilizando check lists, e, se possvel, anlise ergonmica das atividades, com nfase
nos aspectos relativos organizao do trabalho, incluindo:
anlise ergonmica do trabalho real, da atividade, das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de
trabalho;
avaliao do ritmo e da intensidade do trabalho;
estudo dos fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho, dos sistemas de turnos, dos
sistemas de premiao e dos incentivos;
avaliao dos fatores psicossociais, individuais e das relaes de trabalho entre colegas e chefias.
Devem ser definidas estratgias para garantir a participao dos trabalhadores e a sensibilizao dos nveis
gerenciais para a implementao das medidas preventivas que envolvam modificaes na organizao do trabalho.
O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena, por
meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado e
exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas.
Os achados mais comuns nas polineuropatias metablicas ou txicas decorrem do comprometimento axonal
distal, seguido de desmielinizao segmentar. A perda da sensibilidade ao toque a manifestao comum da neuropatia
perifrica. Tambm podem estar alteradas a percepo da discriminao entre dois pontos, posio, vibrao e
temperatura. Dependendo da gravidade da neuropatia, o exame eletromiogrfico pode revelar alterao da velocidade
de conduo nervosa e reduo da amplitude sensitiva ou motora do potencial obtido. A avaliao com potencial
evocado sensitivo pode ser, eventualmente, til naqueles pacientes com alteraes eletroneuromiogrficas mais discretas.
A velocidade de conduo nervosa motora ou sensitiva mais lenta est, geralmente, associada desmielinizao das
fibras nervosas, enquanto que valores normais na presena de diminuio da amplitude motora e sensitiva relacionam-
se s polineuropatias axonais.
As causas ocupacionais das neuropatias perifricas incluem a exposio a agentes neurotxicos, como
metais pesados, solventes orgnicos, pesticidas, a radiao ionizante e o frio. Tambm os movimentos repetitivos
podem causar leso nos nervos perifricos por compresso externa ou interna. Outras leses de natureza mecnica,
como laceraes, vibrao e traumas repetidos, tambm podem levar neuropatia. Entre as causas no-ocupacionais
esto doenas genticas, nutricionais, infeces e ps-infeces, tumores malignos e doenas metablicas (diabetes
e deficincia de tiamina). Outras causas importantes so alcoolismo, uremia, paraproteinemia, amiloidose e sarcoidose.
O diagnstico inclui:
histria clnica e ocupacional;
exame neurolgico.
O tratamento depender da etiologia associada. O trabalhador dever ser afastado da exposio ao agente
neurotxico.
5 PREVENO
A preveno das outras polineuropatias relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar
s medidas de proteo coletiva.
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente, e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos
no exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, utilizando protocolo padronizado e
exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- para trabalhadores expostos ao chumbo, os principais indicadores biolgicos de exposio
so:
- concentrao de chumbo no sangue (PbS) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/ 100 ml;
- concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de
creatinina e IBMP de at 10 mg/g de creatinina;
- concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP) VR de at 40 g/100 ml e IBMP
de 100 g/100 ml. A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas
antecedentes coleta da amostra ou a mobilizao de depsitos sseos.
- para trabalhadores expostos ao arsnio, o indicador biolgico a dosagem deste na urina
VR de at 10 g/g de creatinina e IBMP de 50 g/g de creatinina;
- para trabalhadores expostos ao n-hexano, o indicador biolgico a dosagem de 2,5
hexanodiona na urina IBMP de 5 mg/g de creatinina.
Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos decorrentes
de exposies pregressas e atuais. O uso de inseticidas inibidores da acetilcolinesterase (alguns organofosforados e
carbamatos) deve ser monitorado por meio da medida de atividade de acetilcolinesterase, preferencialmente colinesterase
eritrocitria. Essa dosagem deve ser feita no exame pr-admissional ou no momento pr-exposio e periodicamente
(semestralmente). Reduo de 30% da atividade da acetilcolinesterase eritrocitria, de 50% da plasmtica ou de 25%
em sangue total, em relao medida pr-exposio, so indicativos de intoxicao importante.
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
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Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.
A encefalopatia txica crnica ou dano cerebral crnico refere-se s seqelas neurolgicas e/ou
comportamentais da exposio a substncias qumicas neurotxicas. As manifestaes podem ser difusas, refletindo
um acometimento global do encfalo, e caracterizam-se pela ausncia de um sinal focal.
O quadro clnico depende do agente txico envolvido. Nas intoxicaes causadas por arsnio, manifestam-
se dor nas extremidades, cefalia, fraqueza muscular, sugestivos de uma polineuropatia, e depresso do sistema
nervoso central que pode levar ao coma. Nas intoxicaes crnicas avanadas, os sintomas neurolgicos podem ser
os mais importantes, predominando as neurites perifricas. As manifestaes da encefalopatia txica pelo arsnio so
g g
semelhantes s da sndrome de Wernicke e psicose de Korsakoff , em decorrncia do bloqueio associado ao
metabolismo da tiamina.
A intoxicao crnica grave causada pelo mercrio manifesta-se por alteraes da cavidade oral com
inflamao da mucosa e gengivas, que se tornam esponjosas e sangram facilmente, ocasionando a queda dos dentes.
Aparecem, tambm, tremores finos e involuntrios nas mos, ps e lngua, que so agravados nos movimentos
voluntrios ou intencionais e distrbios de comportamento traduzidos em ansiedade, irritabilidade, depresso, regresso,
nervosismo e timidez. Alm disso, podem ocorrer leses renais, traduzidas em proteinria, edema e sintomas
inespecficos, como debilidade, fadiga, palidez, perda de peso e transtornos gastrintestinais.
Nas intoxicaes por chumbo, os danos cerebrais so mais freqentes em crianas que nos adultos.
Manifestam-se por letargia, vmitos intermitentes, apatia, sonolncia, irritabilidade, estupor, perda de memria e tremores
musculares que podem evoluir para convulses, coma e morte.
Nas doenas neurotxicas de etiologia ocupacional, o diagnstico feito geralmente por excluso. So
recomendados os seguintes critrios diagnsticos:
verificao da exposio por meio da histria ocupacional, observando-se associao adequada entre
a exposio e os sintomas tpicos;
evidncia objetiva da patologia de base, por meio de exame neurolgico, tomografia axial
computadorizada (TC), eletroencefalograma (EEG), ressonncia magntica (RM) e testes
neuropsicolgicos;
excluso de outras doenas crnicas ou degenerativas (doena de Parkinson , doena de Alzheimer
g g
O diagnstico etiolgico preciso fundamental para a definio da teraputica e das medidas preventivas.
5 PREVENO
A preveno das encefalopatias txicas relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos decorrentes
de exposies pregressas e atuais. O uso de inseticidas inibidores da acetilcolinesterase (alguns organofosforados e
carbamatos) deve ser monitorado por meio da medida da atividade da acetilcolinesterase, preferencialmente colinesterase
eritrocitria. Essa dosagem deve ser feita no exame pr-admissional ou no momento pr-exposio e periodicamente
(semestralmente). Reduo de 30% da atividade da acetilcolinesterase eritrocitria, de 50% da plasmtica ou de 25%
em sangue total, em relao medida pr-exposio, so indicativos de intoxicao importante.
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
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do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.
12.1 INTRODUO
O aparelho visual vulnervel ao de inmeros fatores de risco para a sade presentes no trabalho,
como, por exemplo, agentes mecnicos (corpos estranhos, ferimentos contusos e cortantes), agentes fsicos
(temperaturas extremas, eletricidade, radiaes ionizantes e no-ionizantes), agentes qumicos, agentes biolgicos
(picadas de marimbondo e plo de lagarta) e ao sobreesforo que leva astenopia induzida por algumas atividades de
monitoramento visual.
Os efeitos de substncias txicas sobre o aparelho visual tm sido reconhecidos como um importante
problema de sade ocupacional. Segundo dados disponveis, mais da metade das substncias que constam da lista
preparada pela ACGIH tem um efeito potencialmente lesivo sobre o olho e seus anexos. E, na medida em que so
introduzidas novas substncias nos processos produtivos, esse nmero tende a aumentar.
Os acidentes oculares so muito comuns, representando cerca de 12% de todos os acidentes ocupacionais
na Finlndia, 4% na Frana e 3% das ocorrncias nos Estados Unidos da Amrica. Na Inglaterra, em estudo multicntrico
recente, foram analisados 5.671 casos de acidentes oculares, dos quais 70% ocorreram no local de trabalho, atingindo
homens adultos jovens na fase produtiva da vida. Aproximadamente 2,4 milhes de acidentes oculares ocorrem
anualmente nos Estados Unidos, estimando-se entre 20.000 e 68.000 leses graves, capazes de ameaar a viso,
exigindo cuidados hospitalares mais complexos.
Um grande nmero de substncias qumicas, que atua sistemicamente, pode afetar o olho em decorrncia
do nmero de estruturas envolvidas e coordenadas para permitir a viso normal. Os mecanismos fisiopatolgicos so
variados, incluindo a ao dos asfixiantes qumicos e fsicos, agentes bloqueadores neuromusculares e toxinas
neurooftalmolgicas especficas.
A preveno das doenas do olho e anexos relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos de
vigilncia em sade do trabalhador, vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos agravos sade. Utiliza
conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas,
a percepo dos trabalhadores sobre o trabalho e a sade e as normas tcnicas e regulamentos vigentes. Esses
procedimentos podem ser resumidos em:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente causadores
de doena;
identificao dos problemas ou danos para a sade, potenciais ou presentes, decorrentes da exposio
aos fatores de risco identificados;
identificao e proposio de medidas de controle a serem adotadas para eliminao ou controle da
exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
As principais medidas de proteo da sade e preveno da exposio aos fatores de risco so:
substituio de tecnologias de produo por outras menos arriscadas para a sade;
isolamento do agente/substncia ou enclausuramento do processo;
medidas rigorosas de higiene e segurana do trabalho, como adoo de sistemas de ventilao local
exaustora e geral adequados e eficientes; utilizao de capelas de exausto; controle de vazamentos
e incidentes, mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos, e acom-
panhamento de seu cumprimento;
monitoramento ambiental sistemtico; adoo de sistemas seguros de trabalho, operacionais, de
transporte, de classificao e de rotulagem das substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas
e toxicidade;
manuteno de adequadas condies ambientais gerais e de conforto para os trabalhadores e facilidades
para higiene pessoal, como instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com gua
limpa corrente e em abundncia; vesturio adequado e limpo diariamente;
garantia de recursos adequados para o atendimento de situaes de emergncia, uma vez que o
contato ou respingos de substncias qumicas nos olhos podem ameaar a viso, como chuveiros ou
duchas lava-olhos em locais rapidamente acessveis. Os trabalhadores devem estar treinados para
proceder imediatamente lavagem dos olhos, com gua corrente, por no mnimo cinco minutos, sendo
em seguida encaminhados para avaliao especializada por oftalmologista;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
fornecimento de equipamentos de proteo individual adequados, com manuteno indicada, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
Os critrios propostos pela AMA, em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4. edio,
1995), para a sistematizao das eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas oftalmopatias, podem ser
teis se adaptados realidade brasileira. O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estagiamento
das disfunes ou deficincias em oftalmologia, segundo a importncia dos transtornos:
GRUPO 1 - TRANSTORNOS LEVES, SEM DISFUNO: caracterizam-se pela sensao de incmodo e os sintomas se reduzem
a manifestaes subjetivas ou a manifestaes no-invalidantes que melhoram com um tratamento, em
geral, muito simples. Em todos os casos esto preservadas as funes mais importantes. O paciente pode
AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (AMA). Guides to the evaluation of permanent impairment. 4th ed. Chicago: AMA, 1995.
ATLAS. Segurana e Medicina do Trabalho. Portaria n. 3214/1978. 44 ed. So Paulo: Atlas, 2001.
ESTEVES, J. F.; TELICHEVESKY, N. & KWITKO, S. Rotinas em Oftalmologia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995.
FRIDBERG, M. A. & CHRISTOPHER, J. R. Manual das doenas oculares: diagnstico e tratamento emergencial das doenas oculares. 2. ed.
Rio de Janeiro: Editora Cultura Mdica, 1998.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S. & WEGMAN, D. H. (Eds). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed. Boston: Little, Brown
and Company, 2000.
VAUGHAN, D. & ASBURY, T. Oftalmologia geral. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 1990.
Blefarite (H01.0)
Conjuntivite (H10)
Queratite e queratoconjuntivite (H16)
Catarata (H28)
Inflamao coriorretiniana (H30)
Neurite ptica (H46)
Distrbios visuais subjetivos (H53.-)
Blefarite uma inflamao crnica das bordas livres das plpebras, geralmente bilateral. Pode ser
classificada, segundo a localizao da leso, em blefarite angular e blefarite ciliar ou marginal; a forma de acometimento,
em blefarite escamosa e blefarite ulcerosa; e, a causa, em blefarite infecciosa, alrgica ou metablica.
A exposio radiao infravermelha pode provocar quadros de blefarite, como as descritas em forjadores
e outros trabalhadores em siderurgia. As radiaes ionizantes, raios X e raios Gama podem provocar radiodermites
agudas ou crnicas, com blefarite e queda dos clios.
Trabalhadores expostos ao cimento podem apresentar quadros graves de blefarite, com edema e congesto
palpebral, geralmente associadas conjuntivite.
A exposio ao arsnio e seus compostos pode provocar blefarite, sendo comum o acometimento simultneo
de outros rgos e sistemas, como, por exemplo, quadros dermatolgicos (hiperceratose, dermatite eczematosa,
ceratite, hiperpigmentao e cncer de pele); irritao respiratria e risco aumentado de cncer pulmonar; hepatite
txica; neuropatia sensorial.
Em trabalhadores expostos, a blefarite, excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerada
como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional em que o
trabalho constitui causa necessria, sem a qual seria improvvel que a doena ocorresse.
No quadro clnico, os principais sintomas so: irritao, ardor e prurido nas bordas das plpebras, que se
apresentam congestas. Podem ser vistas escamas ou granulaes presas aos clios das plpebras superior e inferior.
Na blefarite por estafilococo, as escamas so secas, as plpebras apresentam-se avermelhadas, observando-se
pequenas ulceraes ao longo da borda e queda dos clios. No tipo seborrico, as caspas so gordurosas, no ocorre
ulcerao e as plpebras no se apresentam to vermelhas. Na blefarite mista, as escamas so secas e gordurosas,
as bordas das plpebras se apresentam avermelhadas, com pequenas ulceraes. A seborria do couro cabeludo, dos
superclios e do pavilho auricular est, freqentemente, associada blefarite seborrica.
Nas blefarites alrgicas relacionadas ao trabalho pode ser observada a presena de edema palpebral
pruriginoso, indolor, de aparecimento agudo e regresso rpida. Pode estar associada a uma dermatose eczematide,
particularmente no canto lateral da plpebra, com prurido e leses cutneo-escamosas.
No caso de exposio ao arsnio e a seus compostos, a dosagem de arsnio na urina pode ser utilizada
como um indicador de exposio, sendo til para as aes de vigilncia. O arsnio absorvido pelo organismo tem uma
vida curta no sangue e sua dosagem til como indicador de exposio muito recente. Pode, ainda, ser alterada pela
ingesto de mariscos e outros alimentos marinhos (nos casos de utilizao desse indicador, recomenda-se a abstinncia
desses alimentos, por um curto perodo, antes do exame).
Deve ser precedido da coleta de material local para isolamento microbiano e antibiograma. Medidas gerais
de higiene incluem a limpeza local com cotonete embebido em xampu neutro e gua, calor local, pomadas com compostos
de selnio ou mercrio nas bordas palpebrais e correo de ametropia e heteroforias. Essas medidas so suficientes
para o tratamento da blefarite escamosa ou seborrica e devem ser aplicadas, tambm, na blefarite ulcerosa, com o
acrscimo de antibioticoterapia (tetraciclina). Na blefarite angular pela moraxella, usa-se colrio de sulfato de zinco.
5 PREVENO
No exame mdico peridico, alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos
padronizados e a realizao dos exames complementares indicados pela natureza da exposio ocupacional, incluindo,
se necessrio, exame oftalmolgico, informaes epidemiolgicas e anlises toxicolgicas, dependendo da exposio. A
dosagem de arsnio na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes. No monitoramento biolgico de expostos
ao arsnio, o VR de arsnio na urina de at 10 g/g de creatinina e o IBMP de 50 g/g de creatinina; o VR para o flor
e fluoretos de at 0,5 mg/g de creatinina e o IBMP de 3 mg/g de creatinina, no incio da jornada, e de 10 mg/g de
creatinina, no final da jornada. Esses ndices podem no guardar correlao com a ocorrncia de conjuntivites, porm
devem ser avaliados periodicamente.
Os procedimentos para vigilncia da exposio s radiaes ionizantes esto no item 5 do protocolo Neoplasia
maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
Dois outros grupos, menos comuns, so representados pelas conjuntivites de causa desconhecida e pelas
conjuntivites associadas s doenas sistmicas.
Entre as conjuntivites qumicas ou irritativas esto as conjuntivites iatrognicas, causadas por drogas
aplicadas localmente, as conjuntivites ocupacionais decorrentes da exposio a substncias qumicas irritantes e as
conjuntivites por corpo estranho. As conjuntivites ocupacionais podem ser causadas por inmeros irritantes: cidos e
lcalis, aerossis, nvoas, vapores de solventes e poeiras em suspenso no ar.
Indivduos portadores de atopia podem apresentar quadros desencadeados por um ou mais alrgenos,
geralmente em suspenso no ar, entre eles o plen, o mais comum, produtos animais, fungos no-patolgicos, protenas
vegetais e animais, plo, l, produtos qumicos e agrotxicos.
Trabalhadores expostos aos PCB (tambm conhecidos como Askarel no Brasil), que manuseiam leos de
transformadores ou capacitores, podem apresentar hipersecreo das glndulas Meibonian, com abundante secreo
serosa ocular, edema de plpebra superior e hiperpigmentao da conjuntiva.
A conjuntivite pode ocorrer em trabalhadores portadores de conjuntivite alrgica de outras etiologias, expostos
no ambiente de trabalho a outros alrgenos desencadeadores do quadro. Neste caso, a conjuntivite seria uma doena
relacionada ao trabalho, do Grupo III da Classificao de Schilling.
A sensao de corpo estranho, areia ou queimao est associada hipertrofia das papilas, que,
habitualmente, acompanha a hiperemia conjuntival. A dor mais intensa ao despertar, que melhora durante o dia, sugere
uma infeco estafiloccica, ao passo que uma dor mais intensa durante o dia sugere a ceratoconjuntivite sicca no
tratada, de etiologia auto-imune.
A conjuntivite irritativa manifesta-se desde uma simples hiperemia at a necrose, dependendo do irritante
e da intensidade da exposio.
Entre as complicaes e seqelas, podem ser observadas: blefarite marginal, nos casos de uma conjuntivite
estafiloccica no-tratada e cicatrizes conjuntivais aps conjuntivites membranosas ou pseudomembranosas, que
podem levar ao aparecimento de triquase.
No diagnstico diferencial das conjuntivites com as demais causas de olhos vermelhos, dolorosos ou olhos
irritados, importante afastar as ceratites, as irites e o glaucoma agudo.
Em situaes especiais, o exame oftalmolgico realizado pelo especialista poder ser complementado por
exames laboratoriais, como o cultivo da secreo conjuntival, bipsia e pesquisa de alrgenos.
Deve ser precedido da coleta de material para exame citolgico e microbiolgico com cultura e antibiograma
da secreo conjuntival. Podem ser usados:
substitutos das lgrimas, nos casos de deficincia lacrimal;
antialrgicos, nos quadros de etiologia alrgica;
antimicrobianos, segundo o tipo de microorganismo;
compressas frias nas conjuntivites adenovirais;
remoo de corpsculo de Molluscum contagiosum;
corticosterides e ciclosporina, usados com critrio;
cuidados gerais: limpeza eficaz da exsudao, cuidados com a nutrio, afastamento de substncias
irritativas e txicas e evitar esfregar os olhos.
Nas conjuntivites crnicas, deve-se pesquisar doenas sistmicas, como tuberculose, tularemia, sfilis,
entre outras.
5 PREVENO
A preveno da conjuntivite relacionada ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das condies
de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
BELFORT Jr., R.; ALMADA, A. T.; TOMIMATSU, P. Doenas externas oculares. So Paulo: Roca, 1981, p. 41-45.
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SALORIO, M. S.; ARES, T. R.; ALI Y SANS, J. L.Conjuntivitis. Barcelona: Trajecte, [19--?].
Queratite ou ceratite uma inflamao da crnea, que pode ser provocada por bactrias, fungos, vrus,
clamdias, protozorios, drogas (medicao antiviral e antibiticos de amplo espectro ou especficos, antiprotozorios
e antiinflamatrios), avitaminose A, processos imunolgicos, leso do nervo trigmeo, situaes nas quais a crnea
no esteja adequadamente umedecida e coberta pelas plpebras (exoftalmo, ectrpio, trauma de plpebra, paralisia
g
de Bell ) e a exposio a certos agentes qumicos e fsicos presentes nos ambientes de trabalho.
O acometimento da crnea pode se dar por diferentes mecanismos: na ceratite epitelial, variando de uma
simples ceratite puntiforme superficial a uma lcera corneana verdadeira, e na ceratite parenquimatosa, geralmente
decorrente de uma necrose por efeito txico.
Na crnea, os mecanismos alrgicos podem gerar a ceratite superficial puntiforme, a ceratite flictenular e
g g
outras manifestaes, como lcera em escudo, pontos de Trantas e anel de Wessely .
Em jovens, o trauma ocular e o uso de lentes de contato podem ser fatores predisponentes importantes de
leso de crnea. Em indivduos mais idosos, a doena corneana crnica (ceratite sicca e herpes), o trauma cirrgico,
a ceratopatia bolhosa e o entrpio so predisponentes.
lceras por fungos tm sido descritas em trabalhadores na agricultura devido a uma inoculao macia do
agente (Candida, Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium e outros), mas podem ser observadas tambm
em populaes urbanas, a partir da introduo dos corticosterides na teraputica oftalmolgica. Entre as ceratites por
vrus so importantes aquelas causadas pelo vrus do herpes simples (HSV) e pelo vrus da varicela-zoster, podendo
ocorrer tambm como uma complicao vacinal. As ceratoconjuntivites provocadas por clamdias, no tracoma e no
linfogranuloma venreo, podem comprometer gravemente a viso, causando cegueira.
A lcera corneana tpica, associada avitaminose A, embora rara, geralmente bilateral, de localizao
central, podendo evoluir para necrose com perfurao da crnea.
O acometimento do nervo trigmeo, decorrente de trauma, cirurgia, tumor ou inflamao, pode levar
ceratite neuroparaltica, com perda da sensibilidade da crnea (um de seus mecanismos de defesa), ulcerao e
infeco.
A ceratite de exposio pode ocorrer em situaes nas quais a crnea perde sua cobertura e umidade,
provocando dessecao e exposio a traumatismos, em decorrncia da leso do nervo facial (VII par craniano). As
ceratites provocadas pela exposio a agentes fsicos e qumicos no ambiente de trabalho podem ser agrupadas em
txicas e alrgicas. O arsnio e o berlio podem ser responsveis por quadros de natureza alrgica. A seiva ou o suco
de algumas plantas podem ser venenosos ou txicos, provocando blefarite e conjuntivite, como no caso da exposio
ao Philodendron, que provoca uma ceratite particular, pelo depsito de cristais de oxalato de clcio no estroma corneano,
que leva de 6 a 8 semanas para desaparecer. Os cactos contm um ltex venenoso e txico. A podofilina pode causar
ceratite grave, por mecanismo txico.
Algumas toxinas animais tm uma ao patognica direta sobre as estruturas oculares. Entre as mais
importantes esto as produzidas por aranhas, sapos e algumas larvas de insetos. O sangue de alguns peixes, como a
enguia, em contato com a crnea, pode provocar ceratite.
As radiaes ionizantes podem provocar um quadro de ceratite de tipo filamentoso ou intersticial, agravado
pela secura ocular, rebelde ao tratamento.
A ceratite aguda causada pela exposio radiao ultravioleta, nas atividades com solda eltrica, pode
ser caracterizada como um acidente de trabalho.
No quadro clnico das ceratites predomina a dor ocular. A fotofobia e o lacrimejamento podem, eventualmente,
refletir-se sobre a acuidade visual, com borramento da viso. A inflamao simultnea da crnea e da conjuntiva
caracteriza a ceratoconjuntivite.
Pacientes com dermatite atpica (eczema) podem apresentar ceratoconjuntivite atpica. Os sinais e sintomas
so sensao de ardor, secreo de mucosa, vermelhido e fotofobia. As margens palpebrais so eritematosas e a
conjuntiva tem uma aparncia quemtica.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 12
241
A ceratoconjuntivite epidmica doena infecciosa caracterizada por pequeno exsudato conjuntival, opacidades
subepiteliais da crnea, ceratite puntiforme superficial, regionais e presena de sintomatologia geral, com cefalia. Tem
sido associada presena do adenovrus e conhecida como ceratoconjuntivite viral ou doena de Sanders.
A ceratoconjuntivite dos soldadores causada pela exposio a fontes de radiao ultravioleta, entre elas
a solda eltrica. A ceratoconjuntivite flictenular, tambm chamada de ceratite flictenular ou oftalmia flictenular,
caracterizada por leses circunscritas, pequenas e acinzentadas na periferia da crnea, geralmente associadas a
quadros de desnutrio, tuberculose e hipersensibilidade ao estafilococo e a algumas parasitoses intestinais. A
ceratoconjuntivite sicca caracteriza-se por hiperemia conjuntival, olho seco, eroses puntiformes do epitlio da crnea,
com queixas de sensao de queimao nos olhos, acompanhada de reduo da acuidade visual e presena de
filamentos epiteliais (ceratite filamentar).
Nas ceratites devem ser tratados os fatores predisponentes, como a falta de lgrimas, as alteraes
palpebrais e das vias lacrimais, molstias e vcios debilitantes, contaminao do canal do parto e os agentes envolvidos
na inflamao. Nas ceratites traumticas, o corpo estranho, como, por exemplo, limalha de ferro ou ferro de inseto,
deve ser removido. No caso de contato com substncias qumicas e venenosas, como a cal, estas devem ser lavadas.
Nas ceratites txicas, o elemento txico, s vezes um colrio, deve ser removido. Nas ceratoconjuntivites alrgicas,
devem ser pesquisados os alrgenos e utilizados antialrgicos. Nas ceratites microbianas, deve ser realizado, primeiro,
o exame de secreo conjuntival e raspados de lceras crneas, para estudo citolgico, bacteriolgico e antibiograma.
A seguir, inicia-se o tratamento com antibitico de largo espectro, aguardando o resultado do laboratrio. A histria e o
exame biomicroscpico orientam o tratamento inicial para vrus, clamdia, bactria, fungo ou protozorio. No caso de
ceratite dendrtica, inicia-se o tratamento antiviral tpico. Como coadjuvantes, podem ser utilizados antiinflamatrios,
cicloplgicos e inibidores de colagenase. O uso de corticides tpicos til em certas circunstncias, mas est contra-
indicado na ceratite herptica com atividade viral e nas fngicas.
5 PREVENO
sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Recomenda-se consultar a NR 15, que define os LT
das concentraes em ar ambiente de algumas substncias qumicas. possvel que efeitos oculares ocorram mesmo
em concentraes abaixo dos LT permitidos, devendo tal fato ser registrado e acompanhado pelos setores de sade e
segurana das empresas e das equipes de vigilncia do SUS.
No exame mdico peridico, alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos
padronizados e a realizao dos exames complementares indicados pela natureza da exposio ocupacional, incluindo,
se necessrio, exame oftalmolgico, informaes epidemiolgicas e anlises toxicolgicas, dependendo da exposio:
a dosagem de arsnio na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes;
no monitoramento biolgico de expostos ao arsnio VR na urina de at 10 g/g de creatinina e IBMP
de 50 g/g de creatinina;
para o flor e fluoretos VR de at 0,5 mg/g de creatinina e IBMP de 3 mg/g de creatinina, no incio da
jornada, e de 10 mg/g de creatinina, no final da jornada.
Esses ndices podem no guardar correlao com a ocorrncia de conjuntivites, porm devem ser avaliados
periodicamente.
FEDUKOWICZ, H. B.; STENSON, S. Infecciones externas del ojo. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana, 1987. 288 p.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
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Company, 2000.
Catarata uma opacificao do cristalino, parcial ou completa, em um ou ambos os olhos, que interfere na
viso, podendo causar cegueira. Os diversos tipos de catarata so classificados de acordo com sua morfologia (tamanho,
forma e localizao) ou etiologia (causa e perodo de ocorrncia). Apresentam grande variao etiolgica e no grau de
densidade. Inmeras doenas sistmicas podem estar associadas catarata, entre elas a rubola congnita,
g g
toxoplasmose congnita, galactosemia, hipoglicemia, a sndrome de Lowe ,a distrofia miotnica, sndrome de Down ,
g
diabetes, hipocalcemia, hipotireoidismo, doena de Wilson e uso tpico e/ou sistmico de corticosterides.
Os traumas oculares decorrentes da exposio aos raios X, calor e frio extremos, choque eltrico, contuso
ocular e ferimentos penetrantes tambm podem produzir catarata, assim como as uvetes, o glaucoma agudo, o
retinoblastoma e o descolamento de retina.
A ocorrncia da catarata na populao geral est, usualmente, associada idade, podendo ser esperada
a partir dos 70 anos. Na maioria dos casos, bilateral, embora apresentando uma progresso assimtrica. Estudos
epidemiolgicos tm mostrado que a exposio radiao ultravioleta um fator importante para a ocorrncia da
catarata senil. Tem sido observado que em pessoas com idade de 65 anos, ou acima, h uma incidncia aumentada da
esclerose lenticular, em reas geogrficas com maiores perodos de exposio luz solar. As cataratas traumticas e
a congnita so menos comuns.
Na catarata pela solda eltrica, a presena de queimadura nas plpebras tem grande valor mdico-
legal. Apresenta evoluo insidiosa, surgindo aps um longo intervalo da notificao do acidente. So unilaterais
em 2/3 dos casos.
Em trabalhadores expostos a esses agentes patognicos, a catarata, com as caractersticas acima descritas
e excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I
da Classificao de Schilling, em que o trabalho considerado causa necessria.
O cristalino com catarata apresenta edema, que varia conforme o estgio de desenvolvimento da doena,
alterao protica, necrose e rompimento da continuidade normal de suas fibras. Uma catarata imatura ou incipiente ,
apenas, levemente opaca, ao passo que numa catarata madura a opacidade completa. Nos casos muito avanados
ou de catarata hipermatura, h vazamento de gua do cristalino, observando-se perda do crtex cristaliniano, contrao
do cristalino, que fica branco-leitoso e de tamanho diminudo, com a cpsula apresentando dobras e aspecto rugoso.
Na grande maioria dos casos, a catarata no visvel ao observador casual at que se torne suficientemente
densa, causando cegueira. Em seus primeiros estgios, pode ser observada atravs de uma pupila dilatada, com
auxlio de um oftalmoscpio, lupa ou lmpada de fenda.
5 PREVENO
No que se refere catarata relacionada ao trabalho, a preveno deve incluir a vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
GINSBERG, S. P. Cataract and intraocular lens surgery. Birmingham: Aesculapius Publishing Company, v. 1/2, 1984. 728 p.
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O termo inflamao coriorretiniana abrange a inflamao da retina e do trato uveal. Pode ser classificada
quanto localizao anatmica, quanto ao quadro clnico (agudo ou crnico), segundo a etiologia (exgena ou endgena
associada a doena sistmica) e como idioptica.
O quadro tem sido descrito em trabalhadores expostos ao mangans. Nesses, a inflamao coriorretiniana,
excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da
O quadro clnico pode ser mnimo e os principais sinais so: olho vermelho (hiperemia) ciliar pericorneana,
precipitados certicos, ndulos na ris, humor aquoso com clulas ou flare e sinquias posteriores. Podem aparecer
clulas no vtreo anterior.
Nas formas graves podem ser observados edema da retina e diversos graus de inflamao ou degenerao
em torno das reas necrosadas. A coride apresenta alteraes vasculares, hemorragia, infiltrado inflamatrio e edema.
Pode haver neurite ptica. Tambm podem estar presentes nistagmo, estrabismo, irite ou atrofia ptica e microftalmo.
Sinais clulas flare e opacidades vtreas indicam descolamento do vtreo posterior.
Outras medidas adotadas so o uso de antivirais na presena de AIDS, infeco pelos vrus herpes (simples
e zoster), citomegalovrus e de antibiticos, como nos casos de tuberculose, sfilis e hansenase, alm de antiparasitrios,
como na toxoplasmose.
5 PREVENO
CULLON Jr., R. D. & CHANG, B. The wills eye manual. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1994. 489 p.
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O termo neurite ptica abrange inflamao, degenerao ou desmielinizao do nervo ptico, que pode ser
devida a uma grande variedade de doenas. A perda da viso o sintoma fundamental e serve para diferenciar a
neurite ptica do edema de papila, que poderiam ser confundidos ao exame oftalmoscpico.
As neurites pticas podem ser classificadas, de acordo com sua etiologia, em inflamatrias, isqumicas,
txicas, carenciais, compressivas e hereditrias. Podem, ainda, ser devidas a leses traumticas no nervo ptico e/ou
conseqentes ao edema de papila, que ocorre na hipertenso intracraniana.
Em trabalhadores expostos a substncias qumicas neurotxicas, a neurite ptica, excludas outras causas
no-ocupacionais, deve ser considerada doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling,
em que o trabalho considerado causa necessria.
A neurite ptica manifesta-se por uma baixa da acuidade visual e escotoma cecocentral, no campo visual.
De acordo com os achados ao exame oftalmoscpico, pode ser classificada em papilite, neurorretinite e neurite
retrobulbar. Nesta, o fundo de olho apresenta-se normal; na papilite, observa-se edema do disco ptico na fase aguda
e, na neurorretinite, apresenta-se edema de papila e exsudatos peripapilares, geralmente envolvendo a regio macular.
Entre as neuropatias pticas, as de origem txica representam o grupo mais importante, particularmente
no que se refere sua relao com o trabalho. A exposio e absoro sistmica de inmeras substncias podem
produzir leso do nervo ptico. No quadro clnico, ressalta a queixa de perda da viso, bilateralmente. O exame de
fundo de olho pode mostrar edema de papila, nas fases iniciais, que evolui para atrofia ptica.
O mecanismo de produo das neuropatias txicas desconhecido, supondo-se que a leso ocorra no
apenas nos axnios, atingindo, tambm, as clulas ganglionares da retina. No h tratamento especfico, o que aumenta
a importncia da preveno. O prognstico varivel, podendo ser observada uma melhora do quadro, mesmo na
presena de atrofia de fibras nervosas.
Utiliza-se a metilprednisolona intravenosa seguida de prednisona via oral, que acelera a recuperao visual,
mas no melhora o resultado visual aps um ano. A simples observao pode ser instituda em criana com doena
virtica, coqueluche, febre ganglionar e aps imunizao. Recomenda-se interromper o uso de substncias txicas,
como tabaco, lcool etlico e etambutol. Pode estar indicado o uso de multivitamnicos e a hidroxicobalamina e o
g
tratamento de doenas relacionadas, como a doena de Lyme e a neurosfilis.
5 PREVENO
A preveno da neurite ptica relacionada ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das condies
de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
Recomenda-se a verificao do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de
risco ocupacionais e acompanhamento da sade do trabalhador prescritas na legislao trabalhista e nos regulamentos
sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, utilizando protocolo padronizado e
exame fsico criterioso, incluindo exame oftalmolgico;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas, quando houver indicadores de exposio e de efeitos especficos:
- em trabalhadores expostos ao diclorometano mede-se a ao da carboxiemoglobina no sangue
VR de at 1% em no-fumantes (NF) e IBMP de 3,5% em NF;
- em trabalhadores expostos ao dissulfeto de carbono o indicador biolgico a dosagem de
cido 2-tio-tiazolidina na urina IBMP de 15 mg/g de creatinina;
- em trabalhadores expostos ao metanol, este dosado na urina VR de at 5 mg/l e IBMP
de 15 mg/l.
A distoro visual pode se manifestar com um padro irregular de escurecimento da viso, linhas denteadas
ou onduladas e imagem diminuda ou aumentada. Esse grupo inclui uma srie de distrbios, como a astenopia, cegueira
diurna, escotoma cintilante, fotofobia, halos (aurolas visuais), hemeralopia, metamorfopsia e a perda sbita de viso,
excluindo as alucinaes visuais.
O glare ou halo pode resultar de um erro de refrao no-corrigido, arranhes nas lentes dos culos,
dilatao pupilar excessiva e opacidade dos meios pticos oculares, como edema corneano ou catarata.
A astenopia um sintoma subjetivo de fadiga ocular, com desconforto, lacrimejamento e cefalia devido a
distrbios oculares. O escotoma cintilante refere-se a qualquer rea do campo visual em que no h percepo dos
estmulos luminosos. Resulta de leses retinianas de diferentes etiologias ou de leses ao longo dos trajetos nervosos,
inclusive no crtex cerebral. Em geral, so ignorados pelos pacientes, a menos que atinjam a rea macular provocando
a reduo da acuidade visual. A fotofobia a intolerncia ou sensao penosa produzida por uma luz de intensidade
normalmente tolerada, mais freqente em indivduos de pele muito clara. Acompanha-se, em geral, de lacrimejamento
e blefaroespasmo, ocorrendo principalmente em certas afeces do segmento anterior do olho (ceratites, abrases
traumticas da crnea, glaucomas agudos, uvetes), assim como em casos de albinismo, meningite e outras afeces
do SNC. A hemeralopia uma condio caracterizada pela incapacidade de ver distintamente tanto com luz clara
quanto sob iluminao reduzida, observada em pacientes com distrbio de funcionamento de cones da retina.
As ametropias e as heteroforias devem ser corrigidas para melhorar, ou mesmo eliminar, a astenopia
fotofbica. O uso de lentes com filtros adequados pode melhorar a fotofobia. No caso de escotomas cintilantes devido
enxaqueca, devem ser procurados fatores precipitantes, como o estresse, certos alimentos e anticoncepcionais
orais. A correo das ametropias e o uso precoce, nas crises, de aspirina ou esterides no-hormonais podem ser
teis. Caso no haja melhora, pode-se usar ergotamina ou a dihidroergotamina. Nas crises prolongadas, podem ser
utilizados os esterides sistmicos. O exame de fundo de olho e a eletrofisiologia da retina so necessrios para
verificao de patologias retinianas associadas a metamorfopsias e hemeralopia (descolamento de retina, retinose
pigmentar e outras). Devem ser suspensos medicamentos (fenotiaznicos, cloroquina) e outras substncias retinotxicas.
5 PREVENO
A preveno de distrbios visuais subjetivos relacionados ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
Recomenda-se a verificao da adoo, pelo empregador, de medidas de controle dos fatores de risco
ocupacionais e acompanhamento da sade do trabalhador prescritas na legislao trabalhista e nos regulamentos
sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Recomenda-se consultar a NR 15, que define os LT das
concentraes em ar ambiente de algumas substncias qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais, como, por
exemplo, para o brometo de metila 12 ppm ou 47 mg/m3 . Esses parmetros devem ser revisados periodicamente, e
sua manuteno dentro dos limites no exclui a possibilidade de ocorrerem efeitos sobre sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, utilizando protocolo padronizado e
exame fsico criterioso, incluindo exame oftalmolgico;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas, quando houver indicadores de exposio e de efeitos especficos:
- em trabalhadores expostos ao diclorometano mede-se a ao da carboxiemoglobina no sangue:
VR at 1% em no-fumantes (NF) e o IBMP de 3,5% em NF.
13.1 INTRODUO
A exposio ao rudo, pela freqncia e por suas mltiplas conseqncias sobre o organismo humano,
constitui um dos principais problemas de sade ocupacional e ambiental na atualidade. A Perda Auditiva Induzida pelo
Rudo (PAIR) um dos problemas de sade relacionados ao trabalho mais freqentes em todo mundo. Com base nas
mdias de limiares auditivos medidos para as freqncias de 100, 2.000 e 3.000 Hz em trabalhadores, nos Estados
Unidos, a OSHA estimou que 17% dos trabalhadores de produo no setor industrial daquele pas apresentam, no
mnimo, algum dano auditivo leve. Na Itlia, h cerca de 10 anos, a PAIR a doena ocupacional mais registrada,
representando 53,7% das doenas relacionadas ao trabalho. Por outro lado, estudos tm demonstrado que os efeitos
extra-auditivos da exposio ao rudo devem merecer uma ateno especial dos profissionais de sade, em decorrncia
do amplo espectro das repercusses observadas.
A preveno das doenas do ouvido relacionadas ao trabalho est baseada nos procedimentos de vigilncia
em sade do trabalhador: vigilncia epidemiolgica de agravos e vigilncia sanitria de ambientes de trabalho.
Consideram os conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia,
psicologia, dentre outras disciplinas, a percepo dos trabalhadores sobre o seu trabalho e a sade e as normas
tcnicas e regulamentos existentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e/ou biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho potencialmente
causadores de doena;
identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores
de risco identificados;
proposio das medidas a serem adotadas para eliminao ou controle da exposio aos fatores de
risco e proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
A investigao e estabelecimento dos fatores de risco presentes no local de trabalho podem auxiliar o
estabelecimento de possveis efeitos para a sade e devem observar os seguintes passos:
ouvir os relatos dos trabalhadores, que podem informar sobre variaes nas condies de trabalho,
nem sempre percebidas por meio da leitura de levantamento tcnico ou de inspees ao local de
trabalho;
analisar os relatrios e levantamentos tcnicos realizados no ambiente de trabalho, incluindo o PPRA,
tendo sempre em conta a possibilidade de que tenham ocorrido mudanas nas condies de trabalho;
inspecionar o local de trabalho, se possvel na companhia de algum que conhea bem o processo de
trabalho e assegure acesso s pessoas que possam dar informaes pertinentes e aos trabalhadores;
estudar as fontes de emisso e avaliar os nveis de presso sonora, no caso do rudo, alm da presena
de outros fatores agressivos de natureza fsica, qumica ou biolgica.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno a trabalhadores devem implementar as seguintes
aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo. Esse procedimento poder ser necessrio mesmo
antes da confirmao do diagnstico, diante de uma forte suspeita;
caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar empresa a emisso da
CAT, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pelo empregador,
o mdico assistente deve faz-lo;
acompanhamento e registro da evoluo do caso, particularmente do registro de agravamento da
situao clnica com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, Delegacia Regional do Trabalho
e ao sindicato da categoria a qual pertence o trabalhador;
aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio de busca ativa na
mesma empresa ou ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na
rea geogrfica;
se necessrio, completar a identificao do agente agressor (fsico, qumico ou biolgico) e das condies
de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco contribuintes;
inspeo da empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente e de outras empresas do
mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a
sade e as medidas de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados. Pode ser
importante a verificao da existncia e adequao do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/
MTb n. 3.214/1978;
recomendao sobre as medidas de proteo a serem adotadas, pelo empregador, informando-as aos
trabalhadores.
A proteo da sade e a preveno da exposio aos fatores de risco envolvem medidas de engenharia e
higiene industrial, mudanas na organizao, gesto do trabalho e de controle mdico dos trabalhadores expostos,
entre elas:
substituio do agente, substncia, ferramenta ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros,
menos txicos ou lesivos;
isolamento da mquina, agente ou substncia potencialmente lesivos, por meio de enclausuramento
dos processos, suprimindo ou reduzindo a exposio;
medidas de higiene e segurana ocupacional, como a implantao e manuteno de sistemas de
ventilao local exaustora adequados e eficientes, capelas de exausto, controle de vazamentos e
incidentes por meio de manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos, no caso dos
agentes qumicos, e controle da emisso e propagao, nos casos de rudo;
monitoramento sistemtico dos agentes agressores;
adoo de sistemas de trabalho e operacionais seguros, por meio da classificao e rotulagem das
substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
facilidades para a higiene pessoal (instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com
gua limpa corrente e em abundncia; vesturio adequado e limpo diariamente);
informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores;
utilizao de equipamentos de proteo individual, especialmente culos e mscaras adequadas a
cada tipo de exposio, de modo complementar s medidas de proteo coletiva;
medidas de controle mdico e monitoramento biolgico dos trabalhadores expostos.
As aes de controle mdico visam a identificar a doena em seu estado latente ou inicial, quando algum
tipo de interveno pode reverter ou diminuir a velocidade de instalao e progresso dos processos patolgicos.
Devem ser realizados exames admissional e peridico dos trabalhadores expostos, com utilizao de questionrios
padronizados e exames fsicos e complementares direcionados para a avaliao do ouvido e da audio.
Os procedimentos para a preveno de algumas das doenas do ouvido relacionadas ao trabalho esto
bem definidos nas NR da Portaria/MTb n. 3.214/1978 e em seus instrumentos complementares, que devem ser
conhecidos e aplicados.
No caso das doenas decorrentes da exposio a atividades e operaes que exponham os trabalhadores
s vibraes localizadas ou de corpo inteiro, devero ser considerados os LT definidos pela Organizao Internacional
para a Normalizao (ISO), em suas normas ISO 2.631 e ISO/DIS 5.349 ou em suas substitutas, conforme estabelecido
no Anexo n. 8 da NR 15.
As aes de preveno das doenas decorrentes do trabalho sob condies hiperbricas ou sob ar
comprimido ou submersos esto descritas, em detalhe, no Anexo n. 6 da NR 15.
No que se refere reparao previdenciria, a cargo do INSS, os critrios para caracterizao da doena
e para concesso dos benefcios correspondentes, em decorrncia de real prejuzo da capacidade laborativa, so bem
distintos daqueles utilizados para fins da vigilncia em sade.
No caso da PAIR, existe uma longa discusso sobre as diferenas entre ter o diagnstico de PAIR, ter
PAIR com algum grau de incapacidade que, supostamente, no interfere no trabalho e ter PAIR que acarreta
incapacidade laborativa.
Para maiores detalhes, deve ser consultada a recente norma tcnica do INSS sobre perda auditiva
neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora de origem ocupacional, objeto da
Ordem de Servio/INSS n. 608/1998.
Os critrios propostos pela AMA, em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4. ed. 1995),
podem ser teis para a classificao das deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do ouvido, se adaptados
s condies brasileiras. Esto previstas duas categorias:
disfuno do sentido da audio;
disfuno vestibular ou da funo do equilbrio.
A avaliao das disfunes ou deficincias da audio est baseada no exame audiomtrico, abrangendo, no
mnimo, as freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou no por outros exames mais aprofundados,
a critrio do especialista. Vrios tm sido os critrios adotados para interpretar o significado de perda auditiva, dependendo
da finalidade do exame: se para deteco precoce para fins de vigilncia em sade dos expostos; diagnstico mdico de
doena; reparao por disfuno ou deficincia; reparao civil por incapacidade genrica para a vida, o lazer; e reparao
por incapacidade para o trabalho (ver critrios de estagiamento previstos no Decreto n. 3.048/1999).
A avaliao das disfunes vestibulares ou do equilbrio, de acordo com os critrios da AMA, est baseada
em cinco nveis ou graus de disfuno, a saber:
CLASSE 1: (a) sinais de desequilbrio vestibular esto presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais
e (b) as atividades usuais da vida diria podem ser realizadas sem assistncia.
CLASSE 2: (a) sinais de desequilbrio esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b) as
atividades usuais da vida diria so realizadas sem assistncia, exceto as atividades complexas, tais como
andar de bicicleta, ou outras atividades especficas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes,
operar guindastes, etc.
CLASSE 3: (a) sinais de desequilbrio vestibular esto presentes com achados objetivos consistentes e (b) as atividades
usuais do paciente em sua vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto atividades muito
simples, tais como autocuidado, atividades domsticas, caminhar, viajar em veculo a motor dirigido por
outra pessoa, etc.
CLASSE 4: (a) sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes e (b) as atividades
da vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto autocuidado.
CLASSE 5: (a) sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais, (b)
as atividades da vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto autocuidado que no requeira
deambulao e (c) necessrio o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
BECKER, W.; NAUMANN, H. H.; PFALTZ, C. R. Otorrinolaringologia prtica: diagnstico e tratamento. Traduo Vilma Ribeiro de Souza
Varga. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. 572 p.
COSTA, E. A.; KITAMURA, S. rgos dos sentidos: audio. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
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FERREIRA JNIOR, M. Perda auditiva induzida pelo rudo (PAIR). In: FERREIRA JNIOR, M. (Ed.). Sade no trabalho: temas bsicos para
o profissional que cuida da sade dos trabalhadores. So Paulo: Roca, 2000, p. 262-285.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
SANTOS, U. P. et al. Rudo: riscos e preveno. So Paulo: Hucitec, 1994. 157 p.
O barotrauma do ouvido mdio uma das mltiplas expresses do barotrauma. Consiste no conjunto de
manifestaes decorrentes de alteraes sbitas da presso do ar ambiental, produzindo uma reduo absoluta ou
relativa da presso no ouvido mdio, que pode causar sangramento da mucosa do ouvido mdio e da membrana
timpnica e, ocasionalmente, ruptura da membrana timpnica e da membrana da janela redonda. Isso pode ocorrer
depois da descompresso ou reconverso rpida de uma cmara de alta ou baixa presso, em mergulho rpido de
uma grande altitude numa aeronave no-pressurizada ou depois de vir tona muito rapidamente, aps mergulho.
O trabalho sob condies hiperbricas inclui o trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre
eles, destacam-se:
mergulho civil (livre, raso, profundo);
aviadores;
Em mergulhadores, o barotrauma de ouvido mdio ocorre com maior freqncia durante a compresso ou
fase descendente, quando a presso no ouvido mdio torna-se negativa em relao ao aumento da presso ambiente.
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnstico de barotrauma do
ouvido mdio relacionado ao trabalho pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho
desempenha o papel de causa necessria.
A doena causada por um fechamento sbito da trompa, que comprimida pela rpida elevao da
presso atmosfrica ou por um aumento associado da presso tecidual. Depois de aproximadamente duas horas de
1
fechamento da trompa, a manobra de Valsalva ineficaz, j que ocorreram edema da mucosa e exsudato sero-
hemorrgico, por reduo da presso no ouvido mdio. Esse distrbio chamado de aerotite ou barotite.
Ver tambm os protocolos Perfurao da membrana do tmpano (13.3.2), Barotrauma do ouvido externo,
Barotrauma do ouvido interno em Otite barotraumtica (13.3.9) e Sinusite barotraumtica (13.3.10).
5 PREVENO
A preveno do barotrauma do ouvido mdio baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos e danos para a sade. Os trabalhos em condies hiperbricas, que exijam a
compresso em tubulo ou mergulho devem ser realizados obedecendo o Anexo n. 6 da NR 15 (Trabalho em Condies
Hiperbricas).
Os tempos de compresso e descompresso devem ser rigorosamente obedecidos. Deve ser realizada a
inspeo mdica diria pr-compresso, de modo a no permitir que trabalhadores que apresentarem sinais de afeco
das vias areas superiores ou outras molstias sejam submetidos a compresso. Esse procedimento fundamental
para evitar o barotrauma de ouvido mdio.
O controle mdico peridico deve incluir o exame mdico otorrinolaringolgico pr-ocupacional e peridico.
Deve-se evitar exposio a baixas temperaturas e seguir estritamente as orientaes relativas aos tempos e manobras
de compresso e descompresso.
ALVES, C. Trabalho em ambientes hiperbricos e sua relao com a sade/doena. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do trabalho. Rio de
Janeiro: Atheneu, 1995, p. 573-596.
BECKER, W.; NAUMANN, H. H.; PFALTZ, C. R. Otorrinolaringologia prtica: diagnstico e tratamento. Traduo Vilma Ribeiro de Souza
Varga. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. 572 p.
BRASIL. Ministrio do Trabalho. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho. Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria n.
3.214, de 8 de junho de 1978, NR 15: trabalho sob condies hiperbricas. Braslia: Ministrio do Trabalho, 1978. Anexo 6.
FARMER, J. C.; MOON, R. Occupational injuries of divers and compressed air workers. In: HERINGTON, T. N.; MORSE, L. H. (Eds.). Occupational
injuries: evaluation, management, and prevention. St. Louis: Mosby, 1995, p. 423-445.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
MENDES, W. A. Medicina hiperbrica. Vitria: Oficina de Letras, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I. J. Trabalho em condies hiperbricas. In: MENDES, R. (Ed.). Medicina do trabalho: doenas profissionais. So Paulo: Sarvier,
1980, p. 319-377.
A perfurao da membrana do tmpano uma forma grave do barotrauma do ouvido mdio, decorrente de
sbitas alteraes da presso do ar ambiental, produzindo uma reduo absoluta ou relativa da presso no ouvido
mdio, que pode causar sangramento da mucosa do ouvido mdio e da membrana timpnica e, ocasionalmente,
ruptura da membrana timpnica e da membrana da janela redonda. Isso pode ocorrer depois da descompresso ou
recompresso rpida de uma cmara de alta ou baixa presso, em mergulho rpido de uma grande altitude numa
aeronave no-pressurizada ou depois de vir tona muito rapidamente, aps mergulho.
Alm do barotrauma, exposies sbitas a altos nveis de presso sonora podem causar a perfurao da
membrana do tmpano.
O trabalho sob condies hiperbricas inclui o trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre
eles, destacam-se:
mergulho civil (livre, raso, profundo);
aviadores;
mergulho militar (convencional, operaes militares tticas);
construo civil: tubulo pneumtico e tnel pressurizado;
medicina: recompresso teraputica e oxigenoterapia hiperbrica.
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnstico de perfurao da
membrana do tmpano relacionada ao trabalho pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que
o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
As perfuraes timpnicas so mais comuns nos mergulhadores em meio lquido que no interior de cmaras
hiperbricas, pois nessas torna-se mais fcil interromper a compresso ao primeiro sinal de barotrauma. A perfurao
da membrana timpnica no interior da cmara tambm bem menos perigosa, por no haver o risco do ouvido interno
ser invadido pela gua fria. Quando isso ocorre no mergulho, pode haver a irritao das estruturas labirnticas
responsveis pela manuteno do equilbrio, com perda da orientao espacial, nuseas e vmitos, vertigens e, em
casos mais graves, sncope. Essas manifestaes so de curta durao, cessando logo que a temperatura da gua
retida atinja a temperatura corporal, mas podem, principalmente no mergulho livre, impedir a volta do mergulhador
superfcie, levando-o morte por afogamento.
A ruptura da membrana timpnica pode ser suspeitada indiretamente pela cessao sbita da dor, pelo
aparecimento dos sintomas de invaso do ouvido mdio pela gua fria, pela ocorrncia de otorragia ou expectorao
sanguinolenta ou pela sada de ar sibilante pelo ouvido, quando no ato de assoar o nariz.
Como complicao da perfurao traumtica da membrana timpnica, pode ocorrer processo infeccioso
ps-barotrauma, principalmente quando houver contato com a gua. Nos trabalhos hiperbricos a seco (cmara
hiperbrica, caixo pneumtico), a infeco rara. Pode-se formar, tambm, um colesteatoma quando, aps a ruptura
extensa da membrana, d-se a reparao custa de uma cobertura de epitlio do conduto auditivo, em vez de se fazer
pela regenerao dos tecidos da prpria membrana, como ocorre normalmente. Isso resulta numa perda da audio,
que levar necessidade de uma interveno cirrgica (timpanoplastia).
Outra complicao do barotrauma do ouvido mdio, com ruptura do tmpano, a surdez, que pode ser:
SURDEZ DE TRANSMISSO: processo de esclerose da membrana, com mobilidade reduzida, prejudicando a transmisso
das vibraes cadeia de ossculos;
SURDEZ DE PERCEPO: pode ser seqela de uma leso ao nvel da janela oval, do labirinto, da cclea ou do nervo
coclear, podendo a leso tratar-se de uma esclerose desses elementos ou de um distrbio vascular;
SURDEZ MISTA.
Ver tambm os protocolos sobre Barotrauma do ouvido mdio (13.3.1); Barotrauma do ouvido externo;
Barotrauma do ouvido interno em Otite barotrumtica (13.3.9) e Sinusite barotraumtica (13.3.10).
Segundo Farmer & Moon, (1995), o tratamento da perfurao do tmpano o mesmo recomendado para o
barotrauma de ouvido mdio, que se apresenta com sintomas e sinais otoscpicos, incluindo perfurao de tmpano:
evitar novas exposies a condies hiperbricas at a recuperao completa dos sintomas e da
membrana timpnica;
utilizar descongestionantes tpicos, descongestionantes sistmicos ou anti-histamnicos para evitar
possveis efeitos adrenrgicos indesejveis;
indicar antibiticos para prevenir infeces secundrias.
5 PREVENO
ALVES, C. Trabalho em ambientes hiperbricos e sua relao com a sade/doena. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de
Janeiro: Atheneu, 1995, p. 573-596.
BECKER, W.; NAUMANN, H. H.; PFALTZ, C. R. Otorrinolaringologia prtica: diagnstico e tratamento. Traduo Vilma Ribeiro de Souza
Varga. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. 572 p.
BRASIL. Ministrio do Trabalho. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho. Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria n.
3.214, de 8 de junho de 1978, NR 15: trabalho sob condies hiperbricas. Braslia: Ministrio da Sade, 1978. Anexo 6.
FARMER, J. C.; MOON, R. Occupational injuries of divers and compressed air workers. In: HERINGTON, T. N.; MORSE, L. H. (Eds.). Occupational
injuries: evaluation, management, and prevention. St. Louis: Mosby, 1995, p. 423-445.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
MENDES, W. A. Medicina hiperbrica. Vitria: Oficina de Letras, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I. J. Trabalho em condies hiperbricas. In: MENDES, R. (Ed.). Medicina do trabalho: doenas profissionais. So Paulo: Sarvier,
1980, p. 319-377.
Vertigem definida como alterao do sentido do equilbrio, caracterizada por uma sensao de instabilidade
e de aparente movimento rotatrio do corpo (vertigem subjetiva ou rotatria) ou dos objetos que o rodeiam (vertigem
objetiva). Para alguns autores, a vertigem objetiva caracterizada por nistagmo e desvio no movimento do corpo.
Exposies ocupacionais ao cloreto de metileno, a nveis superiores a 500 ppm, produzem quadros polimorfos
de distrbios do sistema nervoso, incluindo distrbios de coordenao, perda de equilbrio e vertigens perifricas. Este
mesmo quadro pode ser visto em exposies ocupacionais a outros solventes halogenados neurotxicos.
Antecedentes de traumatismo craniano leve tambm esto descritos como causa ocupacional conhecida a
ser pesquisada. Nesse caso, o quadro corresponderia seqela de acidente, cuja relao com o trabalho tenha sido
anteriormente reconhecida, se o acidente tiver sido registrado.
As vertigens podem resultar de leso ou distrbio do aparelho auditivo, do nervo auditivo, dos centros
vestibulares ou de suas conexes nervosas com o cerebelo e o tronco enceflico. A investigao das causas de
vertigens, centrais ou perifricas, deve ser feita por especialista otoneurologista, com auxlio da propedutica adequada
(estudo da marcha, do equilbrio esttico e dinmico, da coordenao dos movimentos e realizao da
eletronistagmografia). Na vigncia de exposio a agentes qumicos, a sua identificao e o conhecimento acerca de
seus efeitos potenciais auxilia a explorao diagnstica. Por exemplo, a avaliao do nvel de saturao de
carboxiemoglobina na exposio ao cloreto de metileno.
O tratamento deve ser conduzido por especialista, podendo incluir medicao especfica, treinamento de
reabilitao labirntica e vestibular. Em casos de leso persistente, a indicao cirrgica deve ser avaliada.
5 PREVENO
A preveno das vertigens perifricas relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia
dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade.
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos
no exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas.
GANANA, M. M.; ALBERNAZ, P. L. M. Doenas vestibulares perifricas e centrais. In: PRADO, F. C.; RAMOS, J. A.; VALLE, J. R. (Orgs.).
Atualizao teraputica. 19. ed. So Paulo: 1999, p. 1254-1257.
HATHAWAY, G. J.; PROCTOR, N. H.; HUGHES, J. P. Proctor & Hughes chemical hazards of the workplace. 4th ed. New York: Van Nostrand
Reinhold, 1996. 704 p.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
Labirintite uma disfuno vestibular secundria a fatores irritantes, txicos, endcrinos, excrinos,
metablicos, infecciosos ou traumticos.
Entre os fatores capazes de causar labirintite est o trabalho sob condies hiperbricas que inclui as
atividades sob ar comprimido e submersas. Entre eles destacam-se:
mergulho civil (livre, raso, profundo);
aviao;
mergulho militar (convencional, operaes militares tticas);
construo civil: tubulo pneumtico e tnel pressurizado;
medicina: recompresso teraputica e oxigenoterapia hiperbrica.
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnstico de labirintite
relacionada ao trabalho, excludas outras causas de labirintite, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de
Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
A labirintite relacionada ao trabalho com exposio a substncias qumicas ototxicas tem sido descrita em
trabalhadores expostos ao brometo de metila. As provas de funo labirntica so importantes para se chegar ao
diagnstico correto. Entre as mais simples e de fcil aplicao prtica podem ser mencionadas as seguintes:
PROVA DA MARCHA: caminhar cinco passos para a frente, cinco para trs, alternadamente, primeiro com os olhos abertos,
depois com os olhos fechados (observar instabilidade, desvios);
PROVA DE ROMBERG: paciente de p, com os ps juntos e braos estendidos ao lado do corpo, com os olhos inicialmente
abertos, depois fechados (observar desequilbrio);
PROVA DE ROMBERG-BARR: posio com um p adiante do outro (observar lateropulso na direo do vestbulo
hipofuncionante);
PROVA DE UNTERBERGER: paciente executa movimentos de marcha sem sair do lugar, com os braos estendidos para a
frente e com os olhos fechados (tem valor quando ocorrem desvios angulares superiores a 45 graus
sentido horrio ou anti-horrio).
importante diferenciar se o quadro de origem perifrica ou central, por meio de exames complementares:
tomografia computadorizada, eletronistagmografia, posturografia dinmica e ressonncia magntica. A avaliao do
otoneurologista sempre ser importante.
O tratamento depende da patologia de base. Pode exigir recompresso em caso de efeitos associados
doena descompressiva do ouvido interno. Porm, a recompresso pode estar formalmente contra-indicada nos casos
de barotrauma de ouvido interno instalados durante fase de compresso. Ver tambm o protocolo Barotrauma do
ouvido interno.
5 PREVENO
A preveno da labirintite relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade descritos na introduo deste captulo.
Nos casos devido exposio ao brometo de metila, as medidas de controle ambiental visam eliminao
ou manuteno de nveis de exposio a essa substncia considerados aceitveis, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos
no exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas.
ALVES, C. Trabalho em ambientes hiperbricos e sua relao com a sade/doena. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de
Janeiro: Atheneu, 1995, p. 573-596.
BECKER, W.; NAUMANN, H. H.; PFALTZ, C. R. Otorrinolaringologia prtica: diagnstico e tratamento. Traduo Vilma Ribeiro de Souza
Varga. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. 572 p.
BRASIL. Ministrio do Trabalho. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho. Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria n.
3.214, de 8 de junho de 1978, NR 15: Trabalho sob condies hiperbricas. Braslia: Ministrio da Sade, 1978. Anexo 6.
GANANA, M. M.; ALBERNAZ, P. L. M. Doenas vestibulares perifricas e centrais. In: PRADO, F. C.; RAMOS, J. A.; VALLE, J. R. (Orgs.).
Atualizao teraputica. 19. ed. So Paulo: 1999, p. 1254-1257.
HATHAWAY, G. J.; PROCTOR, N. H.; HUGHES, J. P. Proctor & Hughes chemical hazards of the workplace. 4th ed. New York: Van Nostrand
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INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
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MENDES, W. A. Medicina hiperbrica. Vitria: Oficina de Letras, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I. J. Trabalho em condies hiperbricas. In: MENDES, R. (Ed.). Medicina do trabalho: doenas profissionais. So Paulo: Sarvier,
1980, p. 319-377.
13.3.5 PERDA DA AUDIO PROVOCADA PELO RUDO E TRAUMA ACSTICO CID-10 H83.3
A perda da audio provocada pelo rudo ou perda auditiva induzida por rudo (PAIR) relacionada ao trabalho
uma diminuio gradual da acuidade auditiva decorrente da exposio continuada a nveis elevados de presso
sonora. O termo perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora mais
adequado.
O trauma acstico pode ser definido como perda sbita da acuidade auditiva, decorrente de uma nica
exposio a presso sonora intensa (por exemplo, em exploses e detonaes) ou devido a trauma fsico do ouvido,
crnio ou coluna cervical.
Cresce, na atualidade, a preocupao com os efeitos extra-auditivos provocados pela exposio ao rudo.
Apesar de serem ainda pouco conhecidos, as evidncias clnicas e epidemiolgicas alertam para sua importncia.
Manifestam-se, entre outros, pela hipertenso arterial, distrbios gastrintestinais, alteraes do sono e psicoafetivas,
de grande repercusso sobre a qualidade de vida dos trabalhadores.
Os fatores de risco para a PAIR e trauma acstico podem ser classificados em:
O rudo torna-se fator de risco da perda auditiva ocupacional se o nvel de presso sonora e o tempo de
exposio ultrapassarem certos limites. A NR 15 da Portaria/MTb n. 3.214/1978, nos Anexos 1 e 2, estabelece os LT
para a exposio a rudo contnuo ou intermitente e para rudo de impacto, vigentes no pas. Como regra geral,
tolerada exposio de, no mximo, oito horas dirias a rudo contnuo ou intermitente, com mdia ponderada no tempo
de 85 dB (A) ou uma dose equivalente. No caso de nveis elevados de presso sonora de impacto, o limite de 130 dB
(A) ou 120 dB (C).
Entretanto, comum a coexistncia de vrios outros fatores que podem agredir diretamente o rgo auditivo
e influir no desenvolvimento da perda auditiva por meio da interao com os nveis de presso sonora ocupacional ou
no-ocupacional. Destacam-se, entre eles:
AGENTES QUMICOS: solventes (tolueno, dissulfeto de carbono), fumos metlicos, gases asfixiantes (monxido de carbono);
AGENTES FSICOS: vibraes, radiao e calor;
AGENTES BIOLGICOS: vrus, bactrias, etc.
O processo ativo de transduo do estmulo acstico em excitao neural requer energia oriunda do
metabolismo. Os tecidos do ouvido interno dependem primeiramente do metabolismo oxidativo, que os abastece com
a energia necessria para os movimentos inicos, manuteno do potencial eltrico e da sobrevivncia celular. Isso
permite inferir que alteraes na concentrao de oxignio e no metabolismo da glicose, em geral, resultaro em mau
funcionamento do ouvido interno e subseqentes alteraes no equilbrio e na audio. Tendo em vista a existncia de
perda auditiva, associada a alteraes metablicas, importante avaliar o risco de agravamento das perdas auditivas
em trabalhadores expostos a nveis elevados de presso sonora, que apresentem descompensaes metablicas.
Essas devem ser consideradas como fatores predisponentes ao surgimento ou agravamento de perdas auditivas.
Dentre as alteraes do metabolismo, destacam-se:
alteraes renais, entre elas a sndrome de Alport , cujos portadores apresentam perda auditiva
g
insuficincia adrenocortical;
dislipidemias, hiperlipoproteinemias;
doenas que impliquem distrbios no metabolismo do clcio e do fsforo;
distrbios no metabolismo das protenas. Por exemplo, os distrbios de melanina;
hipercoagulao;
mucopolissacaridose;
disfunes tireoideanas (hiper e hipotireoidismo).
OUTROS FATORES
MEDICAMENTOSOS: uso constante de salicilatos, por seu potencial ototxico. Est comprovada a perda auditiva
decorrente do uso de substncias ototxicas (aminoglicosdeos, derivados de quinino e outras);
GENTICOS: histria familiar de surdez em colaterais e ascendentes.
Na presena desses fatores, a perda auditiva de um indivduo que apresente exposio a nveis elevados
de presso sonora no trabalho dever ser considerada como tendo caractersticas hbridas (fator no-ocupacional
associado a fator ocupacional):
predomnio do fator no-ocupacional: perda hbrida predominantemente no-ocupacional;
predomnio do fator ocupacional: perda hbrida predominantemente ocupacional.
O diagnstico nosolgico da PAIR ocupacional somente pode ser estabelecido por meio de um conjunto de
procedimentos que envolvem anamnese clnica e ocupacional, exame fsico, avaliao audiolgica e, se necessrio,
outros testes complementares.
importante destacar que os achados audiomtricos das perdas auditivas podem ter diferentes interpretaes,
dependendo da finalidade do exame. Assim, para fins de vigilncia ou preveno, em que a precocidade das alteraes
deve ser valorizada ao mximo, so considerados sugestivos de perda auditiva induzida por nveis de presso sonora
elevados os casos cujos audiogramas isolados ou de referncia ou basais, nas freqncias de 3.000 e/ou 4.000 e/ou
6.000 Hz, apresentam limiares auditivos acima de 25 dB (NA) e mais elevados que em outras freqncias testadas,
estando essas comprometidas ou no tanto no teste de via area quanto no de via ssea, em um ou em ambos os
lados.
So considerados tambm sugestivos de desencadeamento de perda auditiva induzida por nveis de presso
sonora elevados os casos em que apenas o exame audiomtrico de referncia apresenta limiares auditivos em todas
So considerados sugestivos de agravamento da perda auditiva induzida por nveis de presso sonora
elevados os casos j confirmados em exames audiomtricos de referncia e nos quais a comparao de exame
audiomtrico seqencial com o de referncia mostra uma evoluo dentro dos moldes definidos e preenche um dos
critrios abaixo:
a diferena entre as mdias aritmticas dos limiares auditivos no grupo de freqncia de 500, 1.000 e
2.000 Hz ou no grupo de freqncias de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA);
a piora em uma freqncia isolada iguala ou ultrapassa 15 dB (NA).
Vrias classificaes tm sido utilizadas no Brasil, para fins de vigilncia ou de diagnstico da situao da
empresa, entre elas as de Pereira, de Merluzzi, de Costa e da Portaria/MTb n. 19/1998.
Para fins previdencirios, os critrios so distintos, uma vez que o seguro social est voltado reparao,
sempre que ocorrer real prejuzo da capacidade laborativa. Como mencionado na introduo, uma longa discusso
sobre as diferenas entre ter o diagnstico de PAIR, ter PAIR com algum grau de incapacidade que supostamente no
interfere no trabalho e ter PAIR que acarreta incapacidade laborativa desenvolvida na recente norma tcnica do INSS
sobre perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora de origem
ocupacional, objeto da Ordem de Servio/INSS n. 608/1998.
Com essa viso e considerando o disposto no Anexo III do Regulamento da Previdncia Social republicado
recentemente com o Decreto n. 3.048/1999, definem-se, no mbito da Previdncia Social, apenas as situaes que
do direito ao auxlio-acidente. No caso do aparelho auditivo, esto descritas estas situaes, porm exclusivamente
para o caso de trauma acstico e no para a PAIR. Muitos, porm, tm aproveitado estes mesmos critrios, ou pelo
menos a classificao das perdas auditivas, para fins de estagiamento, a saber:
A reduo da audio, em cada ouvido, avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis (perdas
avaliadas por via area) encontrados nas freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
- Audio normal: at 25 decibis;
- Reduo em grau mnimo: 26 a 40 decibis;
- Reduo em grau mdio: 41 a 70 decibis;
- Reduo em grau mximo: 71 a 90 decibis;
- Perda da audio: mais de 90 decibis.
Para avaliao de um audiograma com entalhe na faixa de 3.000 a 6.000 Hz, na ausncia de exposio a
nveis elevados de presso sonora, deve-se verificar, nos antecedentes pessoais e no exame clnico, a possibilidade
da ocorrncia de outras doenas do prprio aparelho auditivo que podem produzir entalhes audiomtricos, como, por
exemplo, presbiacusia, otospongiose, infeces e suas seqelas, tumores, fstulas labirnticas, doena de Menire,
displasias, doenas sistmicas, como renais, tireoideanas, diabetes mellitus, auto-imunes, hematolgicas ou vasculares.
Nos casos da presbiacusia e da ototoxicidade, com freqncia os danos auditivos tendem a ser maiores na frequncia
de 8.000 Hz, sendo que, na primeira, as perdas mais importantes ocorrem a partir dos 45 anos de idade.
O diagnstico de perdas auditivas neurossensoriais induzidas por exposio a rudo e sua diferenciao de
outros quadros tendem a ser mais fceis em situaes em que o mdico tem acesso ao histrico das exposies do
paciente a rudo e outros agentes ototxicos, ao longo de sua vida laboral.
O mdico que atende ao trabalhador deve saber que, para os trabalhadores empregados, para os quais
exigida a realizao do PCMSO, o responsvel pelo programa deve, por fora de lei, dispor dos exames audiomtricos e
disponibiliz-los, inclusive com cpias de resultados dos exames, mediante pedido de colega com autorizao do paciente.
Cabe, ainda, ao mdico saber avaliar a qualidade tcnica de eventuais avaliaes de exposies e exames
complementares realizados na empresa ou a pedido da mesma.
No diagnstico diferencial, como a perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados
de presso sonora , por definio, uma perda auditiva neurossensorial, devem ser descartadas, de incio, as perdas
condutivas puras, ou seja, sempre que houver diferenas em mais de 10 dB entre os limiares por via ssea e por via
area, sempre com a via ssea at 25 dB. As perdas auditivas neurossensoriais podem ser classificadas, segundo a
etiologia, em:
traumticas (trauma acstico, traumatismo do crnio ou da coluna cervical, barotrauma);
infecciosas (seqelas de otite, viroses, lues, meningite, escarlatina, toxoplasmose);
ototxicas (por uso de antibiticos aminoglicosdeos, diurticos, salicilatos, citostticos, tuberculostticos);
causadas por produtos qumicos (solventes, vapores metlicos, gases asfixiantes);
metablicas e hormonais (diabetes mellitus, auto-imunes, renais, tireoideanas);
degenerativas (presbiacusia, otospongiose, osteoartroses cervicais);
neurossensoriais flutuantes (doena de Menire , fstulas labirnticas, doena de Lermoyez , sndrome
g g
g
de Cogan );
tumorais (tumores glmicos, neurinomas);
relacionadas ao sistema nervoso central (esclerose mltipla, degeneraes mesenceflicas, alteraes
bulbopontinas);
hereditrias, congnitas e neonatais (algumas vezes de manifestao tardia);
vasculares e hematolgicas.
Ao formular sua concluso, importante que o mdico que atende ao trabalhador adote o mesmo rigor,
tanto ao ponderar os possveis fatores que permitem o estabelecimento da relao causal entre o quadro apresentado
e o histrico laboral do paciente, quanto ao ponderar aqueles que apontem em sentido contrrio a essa concluso.
Tem sido observada uma tendncia a descaracterizar perdas auditivas neurossensoriais como relacionadas
ao trabalho, com hipervalorizao das hipteses alternativas que desqualificam essa relao.
Aps sua instalao, as mudanas dos limiares auditivos no tm recuperao. Assim, a preveno a nica
estratgia a ser adotada.
Apesar disso, podem ser adotadas medidas para a melhoria da qualidade de vida dos expostos s condies
de risco e dos lesionados, entre elas destacam-se :
informao sobre as formas de desenvolvimento da PAIR e de preveno da progresso de quadros j
instalados;
orientao quanto ao uso de EPI, buscando conhecer as queixas mais freqentes e as razes que
levam ao abandono de seu uso ou sua no-utilizao, estmulo participao na sua escolha e
construo de alternativas corretivas;
informao sobre os sinais iniciais de PAIR, como, por exemplo, a presena de zumbidos, a dificuldade
para ouvir sons agudos, compreender conversas ao telefone, ouvir conversas em ambientes com rudos
de fundo;
informao aos familiares acerca das caractersticas da doena e das formas de aperfeioamento da
comunicao no seio da famlia: uso de sinais, fala pausada e em frente ao paciente, apontar objetos e
pessoas acerca de quem se fala, mudar o que se disse usando outras palavras com mesmo significado,
ao invs de elevar a voz e repetir o que foi dito;
se o paciente apresenta perda nas freqncias da fala, deve ser encaminhado para avaliao da indicao
de aparelho de amplificao sonora individual (AASI). O paciente deve ser informado que o uso desse
tipo de dispositivo no recupera sua perda, de modo a estar consciente das limitaes de seu uso.
5 PREVENO
A preveno da PAIR baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e da sade dos
trabalhadores expostos.
As medidas de controle da exposio podem ser adotadas sobre a fonte emissora ou na trajetria de
propagao, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo colocao de barreiras e anteparos;
monitoramento ambiental sistemtico;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
O exame mdico peridico deve seguir as diretrizes e parmetros para avaliao e acompanhamento da
audio de trabalhadores expostos a nveis de presso sonora elevados, prescritos na Portaria/MTb n. 19/1998.
Nos casos de associao da exposio ao rudo com outros agentes ototxicos, esta deve ser levada em
conta em todas as etapas do programa proposto. Quanto aos efeitos extra-auditivos decorrentes da exposio ao
rudo, alguns deles, como o desenvolvimento de hipertenso arterial, parecem no guardar relao com a perda
auditiva. Recomendam-se, assim, pesquisa e acompanhamento de sintomas associados de ordem psicoemocional ou
neuropsquicos. A existncia desses sintomas, muitas vezes, mais determinante para o afastamento do trabalhador
da exposio do que os prprios nveis tensionais e/ou a perda auditiva.
ALMEIDA, S. I. C. Histria natural da disacusia induzida por rudo industrial e implicaes mdico-legais. So Paulo, 1992. Tese (Dissertao
de Mestrado em Otorrinolaringologia) Escola Paulista de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo.
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BECKER, W.; NAUMANN, H. H.; PFALTZ, C. R. Otorrinolaringologia prtica: diagnstico e tratamento. Traduo: Vilma Ribeiro de Souza
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BRASIL. Ministrio do Trabalho. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho. Portaria n. 19, de 9 de abril de 1998. Diretrizes e parmetros
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de Controle Mdico de Sade Ocupacional. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. Anexo 1, Quadro II.
BRASIL. Instituto Nacional do Seguro Social. Ordem de Servio/INSS n.. 608/1998, de 5 de agosto de 1998. Aprova a norma tcnica sobre
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SANTOS, U. P. et al. Rudo: riscos e preveno. So Paulo: Hucitec, 1994. 157 p.
Hipoacusia ototxica ou perda da audio ototxica a perda auditiva, do tipo neurossensorial, induzida
por substncias qumicas de origem endgena ou exgena. O efeito ototxico pode alcanar, tambm, com freqncia,
o aparelho do equilbrio.
Listam-se, entre as muitas substncias qumicas ototxicas a que se expem os trabalhadores em seus
ambientes de trabalho, as seguintes:
arsnio e seus compostos; monxido de carbono;
aldedo frmico; organofosforados;
chumbo e seus compostos; sulfeto de carbono;
estireno; tolueno;
etileno glicol; tricloroetileno;
gs sulfdrico (H2S); trinitrotoluol;
mercrio e seus compostos; xileno.
mistura de solventes;
Segundo Morata e colaboradores (1993), existe uma superposio dos efeitos das exposies ocupacionais
a rudo excessivo e a distintos solventes, fazendo com que a exposio combinada a ambos os agentes patognicos
sobre a audio sejam sinrgicos.
O diagnstico de perdas auditivas neurossensoriais ototxicas facilitado quando o mdico tem acesso ao
histrico das exposies do paciente a rudo e a outros agentes ototxicos ao longo de sua vida laboral. O mdico que
atende ao trabalhador no servio de sade pode solicitar ao colega responsvel pelo PCMSO da empresa os exames
audiomtricos e outros resultados de exames, com a autorizao do paciente. Cabe ainda ao mdico saber avaliar a
qualidade tcnica das avaliaes de exposies e exames complementares realizados na ou a pedido da empresa.
O diagnstico diferencial mais importante com a PAIR, que pode resultar de exposies combinadas a
rudo e solventes ototxicos.
Aps sua instalao, a perda auditiva irreversvel, o que refora a importncia da preveno. Entre as
medidas que podem melhorar a qualidade de vida do paciente, esto:
orientao dos expostos ao rudo quanto s formas de desenvolvimento da perda de audio ototxica
e de preveno da progresso de quadros j instalados, particularmente quanto aos dispositivos de
proteo. Deve-se procurar conhecer as queixas mais freqentes dos trabalhadores e as razes que
os levam ao abandono ou sua no-utilizao e incentivar a participao na escolha e construo de
alternativas corretivas;
informao sobre os sinais iniciais da perda de audio ototxica, como, por exemplo, a presena de
zumbidos, a dificuldade para ouvir sons agudos, compreender conversas ao telefone, ouvir conversas
em ambientes com rudos de fundo, etc.;
orientao dos familiares sobre as caractersticas da doena e das formas de aperfeioamento da
comunicao no seio da famlia: uso de sinais, fala pausada e em frente ao paciente, apontar objetos e
pessoas acerca de quem se fala, mudar o que se disse usando outras palavras com mesmo significado,
ao invs de elevar a voz e repetir o que foi dito;
se o paciente apresenta perda que atinge as freqncias da fala, deve ser encaminhado para avaliao
da indicao de AASI, aural amplification. O paciente deve ser informado que o uso desse tipo de
dispositivo no recupera sua perda, de modo a estar consciente das limitaes de seu uso.
5 PREVENO
A preveno da hipoacusia ototxica relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das
condies do trabalho e dos efeitos ou danos para a sade descritas na introduo deste captulo.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas otoneurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas.
GUEDES, L. A.; NASSAR, B. U.; RIZZO, L. W. A ototoxicidade dos agentes qumicos e sua influncia na audio do trabalhador. Rev.
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MORATA, T. C. et al. Effects of occupational exposure to organic solvents on hearing. Scandinavian Journal of Work Environment and Health,
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No constituem doena per si, mas so sintomas ou sinais que podem estar presentes no barotrauma do
ouvido mdio, na perfurao da membrana do tmpano e no barotrauma do ouvido externo. Para melhor entendimento,
ver os protocolos especficos.
A alterao temporria do limiar auditivo ou mudana temporria do limiar da audio um dos efeitos
auditivos da exposio a barulho excessivo. Consiste de uma perda auditiva temporria que ocorre imediatamente
aps a exposio a nveis elevados de rudo intenso, sendo de curta durao (de minutos a horas), dependendo do
tempo de exposio, da intensidade (nvel de presso sonora), da freqncia do rudo e da suscetibilidade individual.
A ocorrncia desses quadros est relacionada exposio ocupacional ao rudo excessivo, normalmente
acima de 85 dB (A). Ver protocolo sobre Perda da audio provocada pelo rudo e trauma acstico (13.3.5).
Por muito tempo acreditou-se existir uma correspondncia direta entre a perda do limiar auditivo temporria
e a permanente. luz do conhecimento atual, porm, parece que os mecanismos de produo das perdas temporria
e permanente so distintos. Assim seriam tambm as alteraes produzidas no rgo de Corti.
As alteraes temporrias do limiar auditivo so claramente percebidas pelos expostos ao rudo excessivo,
na forma de tinidos, zumbidos ou acfenos, sensao de cabea cheia e abafamento da audio, que progressivamente
vai desaparecendo. Esses achados correspondem, ao exame de audiometria tonal, a redues do limiar auditivo
centradas em V ou em gota (entalhe audiomtrico), em torno da freqncia de 4.000 Hz. O V muito profundo, 1
minuto aps a sada do ambiente de rudo excessivo (perda de at 50 ou mais decibis), reduzido para 30 dB nos
primeiros 15 minutos, 15 dB depois de 6 horas e, ao final de 24 horas, pode voltar ao limiar basal. Por isso se requer,
normalmente, que exames audiomtricos de rotina sejam feitos aps, no mnimo, 14 horas de repouso auditivo, segundo
a Portaria/MTb n. 19/1998.
O mesmo fenmeno pode ocorrer nas exposies a rudo excessivo de origem no-ocupacional.
Nos casos de perdas auditivas neurossensoriais induzidas por rudo na exposio ocupacional, mesmo na
vigncia de perdas auditivas significativas em freqncias altas, os escores de discriminao de fala em geral so
bons, acima de 75%. Essa caracterstica corresponde a um dos sete critrios de Sataloff & Sataloff para o reconhecimento
de PAIR ocupacional.
A hiperacusia, hiperestesia auditiva ou recrutamento uma expresso dos efeitos auditivos da exposio
a barulho excessivo e consiste na sensao de incmodo para sons de alta intensidade. No recrutamento, a percepo
da altura do som cresce de modo anormalmente rpido, medida que a intensidade aumenta. Nas patologias cocleares,
observa-se o desenvolvimento do recrutamento, independente da perda auditiva. O ouvido normal opera numa faixa
de audio que se estende desde um limiar mnimo (de audibilidade) at um limiar mximo (de desconforto). Essa faixa
chama-se campo dinmico. Os recrutantes tm um limiar de desconforto menor e, muitas vezes, o limiar auditivo
maior, reduzindo sensivelmente seu campo dinmico de audio. Para a avaliao do recrutamento, utiliza-se a
imitanciometria.
Os fenmenos temporrios acima descritos podem ser respostas precoces exposio ao rudo excessivo.
Aps a instalao do recrutamento, o paciente pode ser beneficiado pelo desenvolvimento de programa de
conservao auditiva, por meio de:
informao sobre as formas de desenvolvimento da PAIR e de preveno da progresso de quadros j
instalados, qualquer que seja a fase dessa perda por ocasio de sua constatao;
orientao quanto aos dispositivos de proteo, procurando conhecer as queixas mais freqentes e as
razes que levam ao abandono de seu uso ou sua no-utilizao, incentivando a participao na
escolha e construo de alternativas corretivas;
informao acerca dos sinais iniciais de PAIR, como, por exemplo, a presena de zumbidos, a dificuldade
para ouvir sons agudos, compreender conversas ao telefone, ouvir conversas em ambientes com rudos
de fundo, etc.;
orientao dos familiares sobre as caractersticas da doena, com nfase no recrutamento, e formas
de aperfeioamento da comunicao no seio da famlia: uso de sinais, fala pausada e em frente ao
paciente, apontar objetos e pessoas acerca de quem se fala, mudar o que se disse usando outras
palavras com mesmo significado, ao invs de elevar a voz e repetir o que foi dito;
se o paciente apresenta perda que atinge as freqncias da fala, deve ser encaminhado para avaliao
da indicao de dispositivo de amplificao de sons (aural amplification). O paciente deve ser informado
que o uso desse tipo de dispositivo no recupera a perda, de modo a estar consciente das limitaes de
seu uso.
5 PREVENO
ALMEIDA, S. I. C. Histria natural da disacusia induzida por rudo industrial e implicaes mdico-legais. So Paulo, 1992. Tese (Dissertao
de Mestrado em Otorrinolaringologia) Escola Paulista de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo.
COSTA, E. A.; KITAMURA, S. rgos dos sentidos: audio. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 365-387.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
SANTOS, U. P. et al. Rudo: riscos e preveno. So Paulo: Hucitec, 1994. 157 p.
O barotrauma do ouvido externo uma das expresses do barotrauma. Consiste no conjunto de alteraes
decorrentes da obstruo do conduto auditivo externo, por cermen ou por tampes auriculares em ambientes
hiperbricos (indevidamente utilizados pelo mergulhador para impedir contato do ouvido diretamente com a gua).
Cria-se no interior do conduto auditivo um compartimento estanque, cuja presso torna-se menor que a do ambiente e
a do ouvido mdio equilibrado com a faringe, atravs da trompa de Eustquio permevel.
O barotrauma de ouvido interno ocorre durante a fase de compresso ou de descida, no caso dos
mergulhadores. A doena descompressiva do ouvido interno, conforme o prprio nome indica, ocorre no incio, durante
ou logo aps a fase de descompresso do trabalhador.
O trabalho sob condies hiperbricas inclui o trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre
eles, destacam-se:
mergulho civil (livre, raso, profundo);
mergulho militar (convencional, operaes militares tticas);
construo civil: tubulo pneumtico e tnel pressurizado;
medicina: recompresso teraputica e oxigenoterapia hiperbrica.
Se a trompa de Eustquio estiver ocluda durante a evoluo do barotrauma do ouvido externo, haver
uma situao de baixa presso tanto no ouvido mdio quanto no ouvido externo, em relao ao meio ambiente e
tecidos circunjacentes. A membrana timpnica no sofrer distenso, porm os efeitos de suco se faro sentir
tambm no ouvido mdio, originando edema e hemorragia no ouvido mdio, sem leso na membrana do tmpano.
Do ponto de vista diagnstico, embora o sintoma principal seja dor localizada no ouvido afetado, pode estar
ausente com maior freqncia que no barotrauma do ouvido mdio. Na otoscopia, observa-se a presena de edema do
meato acstico, bolhas e sufuses hemorrgicas, alm de variados graus de alterao timpnica.
O barotrauma do ouvido interno tambm uma das expresses do barotrauma e consiste no conjunto de
alteraes decorrentes da ruptura da membrana da janela redonda (mais freqente) e/ou da janela oval, levando
fstula perilinftica. Normalmente est associada ao barotrauma do ouvido mdio, com a caracterstica dificuldade de
equalizao da presso. Alm da presso intralabirntica estar relativamente aumentada em relao ao ouvido mdio
g
no-equalizado, a manobra de Valsalva forada acentua esse diferencial, que pode levar ruptura das delicadas
membranas do ouvido interno. Caso a manobra de Valsalva forada acabe por permitir uma entrada abrupta de ar no
ouvido mdio, a mobilizao da membrana timpnica e da cadeia ossicular pode causar uma subluxao do estribo,
forando a janela oval e provocando uma fstula.
O caso tpico apresenta histria de dificuldade de equilibrar presses e diminuio sbita e progressiva da
audio, zumbido e vertigem. Essas leses podem tornar-se permanentes. Nesse caso, a atividade hiperbrica dever
ser contra-indicada definitivamente.
Ver tambm os protocolos Barotrauma do ouvido mdio (13.3.1), Perfurao da membrana do tmpano
(13.3.2) e Sinusite barotraumtica (13.3.10).
Uma vez instalado o barotrauma do ouvido externo, o tratamento semelhante ao preconizado para o
barotrauma de ouvido mdio. De acordo com a necessidade, deve-se proceder analgesia. O mdico deve estar alerta
para a possibilidade de existncia de perfurao de membrana timpnica, para os cuidados necessrios na sua vigncia,
presena de edema acentuado em canal auditivo e para o risco de osteomielite de osso temporal, particularmente em
imunodeprimidos. Esses pacientes devem ser rapidamente encaminhados para especialista.
5 PREVENO
ALVES, C. Trabalho em ambientes hiperbricos e sua relao com a sade/doena. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de
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Sinusite barotraumtica ou barotrauma sinusal uma das mltiplas expresses do barotrauma, decorrente
da diferena relativa de presso entre o ar ambiental externo e o ar das cavidades areas internas, nesse caso, os
seios da face. Estes esto conectados nasofaringe atravs dos stios e canais sinusais, por onde habitualmente se
faz o equilbrio pressrico. Ocorrendo a obstruo de um desses stios ou canais, o seio facial correspondente transforma-
se em uma cavidade fechada, que no mais se equilibra com a presso ambiente e os tecidos circunvizinhos. Estabelece-
se no seu interior uma presso negativa, dando origem a um processo de edema e congesto da mucosa sinusal, com
formao de transudato e hemorragia.
O trabalho sob condies hiperbricas inclui o trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre
eles, destacam-se:
mergulho civil (livre, raso, profundo);
mergulho militar (convencional, operaes militares tticas);
construo civil: tubulo pneumtico e tnel pressurizado;
medicina: recompresso teraputica e oxigenoterapia hiperbrica.
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnstico de barotrauma
sinusal ou sinusite barotraumtica relacionados ao trabalho pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de
Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
Caracteriza-se por dor contnua e de intensidade crescente na regio frontal ou superciliar (cefalia frontal),
que cessa ou alivia com a interrupo da compresso e sensao de peso na regio frontal. Pode ocorrer eliminao
de secreo nasal serossanguinolenta ou at franca rinorragia. A dor pode irradiar-se, dando a sensao de problema
nos dentes superiores. Em casos mais graves, pode haver parestesia local e tonturas.
um problema tpico da compresso ou descida no mergulho, ocorrendo, com freqncia, na fase inicial.
Eventualmente pode acontecer na descompresso ou subida, se houver cistos ou plipos obstruindo o stio por
mecanismo de vlvula. Doenas crnicas, irritativas ou alrgicas, dos seios da face ou cavidade nasal podem predispor
ao desenvolvimento da sinusite barotraumtica.
Ver tambm os protocolos Perfurao da membrana do tmpano (13.3.2), Barotrauma do ouvido interno,
Barotrauma do ouvido externo (em Otite barotraumtica - 13.3.9).
5 PREVENO
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A sndrome devida ao deslocamento de ar de uma exploso corresponde ao trauma acstico (ver protocolo
13.3.5) acrescido dos efeitos mecnicos sobre a estrutura anatmica da orelha.
Tanto na exploso quanto no trauma por arma de fogo, a causa , em parte, direta e mecnica, causada
por sangramento e, em parte, por efeito metablico indireto sobre a microcirculao, causando leso parcialmente
reversvel nas clulas sensoriais do rgo de Corti. A gravidade e o local da leso na cclea dependem diretamente do
nvel de energia acstica e de sua freqncia mxima. No trauma por exploso, muitas vezes, ocorrem rupturas da
membrana timpnica e outras leses no ouvido mdio.
Rudo excessivo produzido por exploses, tiros de arma de fogo, etc., em circunstncias ocupacionais,
podem produzir trauma acstico, de modo repentino ou acumulado, enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling,
em que o trabalho ou a ocupao so causas necessrias.
Quando a preveno falha, importante prover rpido acesso a tratamento adequado. McCunney (1992) cita
reviso de terapia que indica a inexistncia de evidncias convincentes em suporte para o uso de vitaminas A, B ou E,
cido nicotnico, papaverina e outras substncias. Felizmente, a maioria dos afetados recupera-se em cerca de 7 dias.
5 PREVENO
A preveno deve ser enfatizada, mas os eventos traumticos so de mais difcil previso, exceto em
algumas situaes programadas, como as exploses em treinamentos militares.
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14.1 INTRODUO
Apesar da crescente valorizao dos fatores pessoais, como sedentarismo, tabagismo e dieta, na
determinao das doenas cardiovasculares, pouca ateno tem sido dada aos fatores de risco presentes na atividade
ocupacional atual ou anterior dos pacientes. O aumento dramtico da ocorrncia de transtornos agudos e crnicos do
sistema cardiocirculatrio na populao faz com que as relaes das doenas com o trabalho meream maior ateno.
Observa-se, por exemplo, que a literatura mdica e a mdia tm dado destaque s relaes entre a ocorrncia de
g
infarto agudo do miocrdio, doena coronariana crnica e hipertenso arterial, com situaes de estresse e a condio
de desemprego, entre outras.
Nos Estados Unidos, estima-se que de 1 a 3% das mortes por doena cardiovascular estejam relacionadas
ao trabalho. Tem sido registrada a associao entre baixos nveis socioeconmicos e educacionais e o aumento da
incidncia de doenas isqumicas coronarianas atribudas aos fatores psicossociais de estresse e aos fatores de risco
pessoal, mas tambm a uma maior exposio a agentes qumicos, como solventes e fumos metlicos.
Entre as causas de aposentadoria por invalidez, os estudos disponveis mostram que a hipertenso arterial
destaca-se em primeiro lugar, com 20,4% das aposentadorias, seguida dos transtornos mentais (15%), das doenas
osteoarticulares (12%) e de outras doenas do aparelho cardiocirculatrio, com 10,7%. Assim, as doenas cardiovasculares
ocupam o primeiro e o quarto lugar de todas as causas de aposentadoria por invalidez e, juntas, representam quase um
tero de todas as doenas que provocam incapacidade laborativa total e permanente (Medina, 1986).
A preveno das doenas do sistema circulatrio relacionadas ao trabalho est baseada nos procedimentos
de vigilncia em sade do trabalhador, vigilncia epidemiolgica dos agravos sade e vigilncia dos ambientes e
condies de trabalho. Utiliza conhecimentos mdico-clnicos, de antropologia, epidemiologia, higiene ocupacional,
toxicologia, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas, valoriza a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho
e a sade e considera as normas tcnicas e regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e/ou biolgicos, formas de organizao e relaes de trabalho potencialmente causadores de
doena;
identificao dos agravos ou danos potenciais e reais para a sade, decorrentes da exposio aos
fatores de risco;
identificao e proposio de medidas que devem ser adotadas para eliminao ou controle da exposio
aos fatores de risco e para promoo e proteo da sade dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno aos trabalhadores devem implementar as
seguintes aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso da CAT empresa,
preencher o LEM da CAT e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa,
o mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo;
acompanhamento e registro da evoluo do caso, particularmente se h agravamento da situao
clnica com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da
categoria;
aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio da busca ativa na
mesma empresa ou ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na
rea geogrfica;
inspeo na empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente ou em empresas do mesmo ramo
de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade e as medidas
de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados. Se necessrio, complementar a
identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico) e das condies de trabalho determinantes do
agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a ocorrncia;
recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e controle a serem adotadas, informando-
as aos trabalhadores.
As medidas de promoo, proteo da sade e preveno das doenas do sistema circulatrio relacionadas
ao trabalho esto baseadas, alm da mudana para um estilo de vida mais saudvel, em:
adoo de prticas de uso seguro de substncias qumicas e de outros agentes agressores presentes
no ambiente de trabalho;
controle dos fatores relacionados organizao e gesto do trabalho geradores de estresse e de
g
sobrecarga psicofisiolgica.
O controle da exposio a substncias qumicas e a outros fatores de risco fsico e mecnico deve ser feito
a partir de medidas de engenharia e higiene industrial, que incluem:
substituio do agente, substncia ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros, menos txicos
ou lesivos;
isolamento do agente fsico ou substncia qumica, por meio de enclausuramento do processo,
suprimindo ou reduzindo a exposio no tempo ou no espao;
adoo de medidas de higiene ocupacional, como implantao e manuteno de sistemas de ventilao
local exaustora adequados e eficientes, capelas de exausto, controle de vazamentos e incidentes
mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos;
monitoramento ambiental sistemtico;
adoo de sistemas operacionais e de trabalho seguros, como, por exemplo, classificao e rotulagem
das substncias qumicas, segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade, e sistemas de transporte
adequados;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
facilidades para a higiene pessoal (instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com
gua limpa, corrente e em abundncia; vesturio adequado e limpo diariamente);
informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores;
utilizao de equipamentos de proteo individual, especialmente culos e mscaras adequadas a
cada tipo de exposio, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
As intervenes sobre a organizao do trabalho so mais eficazes, porm mais complexas, pois geralmente
entram em conflito com as exigncias da produo. Os profissionais de sade e os responsveis pelo gerenciamento
de recursos humanos nas empresas tm sido desafiados a reduzir o estresse, por meio de mudanas na forma de
organizao e gesto do trabalho. Com tal sentido, prope-se:
propiciar maior autonomia aos trabalhadores sobre as formas de trabalhar;
diminuir as presses de ritmo e exigncias de produtividade sobre os trabalhadores, com introduo de
pausas em ambientes adequados;
estabelecer o rodzio e enriquecimento das tarefas nos trabalhos montonos, isolados e repetitivos;
reduzir e/ou adequar os esquemas de trabalho e turno;
aumentar a participao dos trabalhadores nos processos de deciso e gesto;
melhorar as relaes interpessoais de trabalho, substituindo a competio pela cooperao.
Tambm so importantes os procedimentos visando identificao precoce dos problemas ou danos sade decorrentes
da exposio aos fatores de risco e o desenvolvimento de aes de promoo da sade para a formao de hbitos de
vida mais saudveis. Na atualidade, particularmente no mbito das grandes corporaes, tm sido implementados
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 14
279
programas denominados de Promoo da Sade e Qualidade de Vida, que buscam atuar sobre os fatores de
g
estresse relacionado ao trabalho.
A vigilncia ou o controle mdico, desenvolvidos por meio dos exames pr-admissionais, peridicos e
demissionais que integram o PCMSO, visam ao diagnstico precoce da doena e constituem um momento privilegiado
para orientao e troca de informaes e conhecimento com os trabalhadores. Alm do exame mdico-clnico, podem
ser necessrios exames complementares definidos a partir dos fatores de risco aos quais o trabalhador est exposto e
da monitorizao biolgica das exposies.
Para a avaliao mdica da disfuno, deficincia e incapacidade para o trabalho provocadas pelas doenas
cardiovasculares, podem ser utilizados os critrios estabelecidos pela AMA, em seus Guides to the Evaluation of
Permanent Impairment (4. edio, 1995), que consideram as limitaes que os sintomas impem aos pacientes:
CLASSE 1: sem limitao da atividade fsica. As atividades usuais no produzem fadiga, dispnia ou dor anginosa;
CLASSE 2: ligeira diminuio da atividade fsica. A atividade fsica habitual produz sintomas;
CLASSE 3: grande limitao da atividade. O paciente est bem, em repouso, porm a atividade fsica, menor que a
habitual, produz sintomas;
CLASSE 4: incapacidade para desenvolver qualquer atividade fsica sem desconforto. Os sintomas podem estar presentes
tambm em repouso.
Embora existam critrios especficos para avaliao e estagiamento da disfuno ou deficincia produzida
por algumas doenas cardiovasculares, como valvulopatias congnitas, doena coronariana, doenas do pericrdio,
miocardiopatias, entre outras, a classificao genrica da AMA suficiente para uma primeira abordagem da questo,
podendo ser aperfeioada pela contribuio do especialista em cardiologia e em outras reas conexas.
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Hipertenso arterial sistmica (HAS) a elevao persistente da presso arterial (PA) sistlica e/ou diastlica,
observada em duas ou mais medidas em pelo menos duas ocasies distintas. O valor mximo admitido para adultos com
mais de 18 anos, para a sistlica, de 140 mm/Hg e, para a diastlica, de at 90 mm/Hg. Ocorre hipertenso sistlica
isolada (HSI) quando essa ultrapassa 160 mm/Hg em associao com a presso diastlica inferior a 90 mm/Hg.
A etiologia da HAS primria, essencial ou idioptica, que acomete cerca de 95% da populao de hipertensos,
no est totalmente definida. Fatores genticos e ambientais parecem estar envolvidos na sua gnese, entre eles o
g
estilo de vida, o estresse decorrente do trabalho ou das atividades da vida diria e a ingesto elevada de sdio.
A HAS secundria tem etiologia relativamente bem definida, sendo importante sua identificao, pois pode
ser curada por cirurgia, tratamento clnico especfico e/ou afastamento da exposio ao agente causal. As principais
causas de HAS secundria esto relacionadas no Quadro XIX. Entre elas est a exposio ocupacional ao chumbo e
ao rudo. O estresse, decorrente de problemas com o emprego e o desemprego, tambm considerado, na atualidade,
fator de risco para o desenvolvimento de HAS.
Em algumas ocupaes tem sido registrada elevada prevalncia de HAS, como, por exemplo, nos
controladores de trfego areo. Quando comparados com seus prprios exames admissionais, observa-se uma
prevalncia 1,6 vez maior nos trabalhadores de torres de grande movimento do que naqueles das de pequeno movimento.
No clssico estudo desenvolvido por Mriam Ribeiro e colaboradores, em 1981, analisando a prevalncia de HAS no
municpio de So Paulo, em 57 diferentes estabelecimentos de trabalho, a prevalncia variou de 11% entre profissionais
Em motoristas de nibus urbanos em grandes metrpoles tem sido descrito um excesso de prevalncia de
HAS. Ricardo Cordeiro, em anlise de 839 trabalhadores, demonstrou associao positiva entre a presso arterial
diastlica e o tempo acumulado de trabalho, separando o efeito da idade nos motoristas.
A doena renal hipertensiva faz parte do processo de envelhecimento normal, mas pode ser exacerbada
pela hipertenso arterial e por condies subjacentes, como o diabetes mellitus. Sua relao causal com o trabalho
pode estar vinculada a quatro mecanismos bsicos:
s condies de trabalho estressognicas, como demandas e ritmos de trabalho excessivos; conflitos
no trabalho, exposio ao rudo, entre outras produtoras de hipertenso arterial;
aos efeitos de constrio arteriolar diretamente sobre a vasculatura do rim, exemplificados por aqueles
produzidos pelo chumbo;
possibilidade de ao nefrotxica direta, como no caso de exposio ao mercrio;
ao efeito aterognico sobre a parede dos vasos, como o caso tpico do sulfeto de carbono, entre
outros agentes qumicos especficos.
Em trabalhadores que se enquadrem nessas condies, a doena renal hipertensiva, aps estudo clnico
e excluso de outras causas subjacentes, poder ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II
da Classificao de Schilling, no qual o trabalho fator de risco associado com sua etiologia.
A HAS pode ser classificada conforme a gravidade do quadro, com base nos nveis da presso arterial (PA)
diastlica, seguindo os seguintes parmetros:
HAS LEVE: diastlica entre 90 e 99 mm/Hg e sistlica entre 140 e 159 mm/Hg;
HAS MODERADA: diastlica entre 100 e 109 mm/Hg e sistlica entre 160 e 179 mm/Hg;
HAS GRAVE: diastlica acima de 110 mm/Hg e sistlica acima de 180 mm/Hg.
A presso normal-alta (diastlica entre 85-89 mm/Hg e sistlica entre 130-139 mm/Hg) designa o grupo
especial de indivduos que apresentariam riscos cardiovasculares superiores aos normais e que seriam beneficiados
com medidas no-farmacolgicas de suporte. A HAS classificada tambm em HAS sistlica isolada (sistlica acima
de 140 mm/Hg e diastlica normal). Indivduos que apresentam, ocasionalmente, PA diastlica acima de 90 mm/Hg,
sem ultrapassar os limites da HAS leve, so denominados hipertensos lbeis. Existem evidncias da progresso dos
pacientes deste grupo para hipertenso leve, aps alguns anos em controle adequado. Alguns pacientes podem ser
classificados como portadores de HAS maligna quando o nvel de PA diastlica estiver acima de 140 mm/Hg, associado
presena de papiledema, fundoscopia ptica, ou de HAS acelerada quando os nveis de PA diastlica forem alm
de 140 mm/Hg, sem evidncia de papiledema. Considera-se HAS complicada quando h associao de leses de
rgos-alvo, como acidente vascular cerebral e/ou insuficincia cardaca congestiva, renal, coronariana, infarto do
miocrdio e aneurismas arteriais.
O diagnstico clnico. Baseia-se na mdia de duas ou mais medidas de PA diastlica acima de 140 mm/Hg
e/ou PA diastlica acima de 90 mm/Hg, em inspees subseqentes, estando o paciente descansado, em ambiente
tranqilo, e no devendo ter fumado ou ingerido caf nos ltimos 30 minutos.
O tratamento farmacolgico deve ser iniciado com base na estratificao do risco de doena cardiovascular,
considerando-se o grau da HAS, a presena de leses em rgos-alvo, a presena de fatores de risco para doenas
cardiovasculares (tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus) e a prpria presena de doena cardiovascular. Tambm
necessrio ateno em relao existncia de exposies ocupacionais capazes de interagir com os frmacos
utilizados, como, por exemplo, temperaturas elevadas com diurticos e beta-bloqueadores ou com solventes que
podem provocar sintomas semelhantes aos efeitos colaterais de diversos anti-hipertensivos.
Uma grande variedade de drogas pode ser usada como tratamento da HAS, entre elas: diurticos,
-bloqueadores, bloqueadores adrenrgicos de ao central (2-agonistas), bloqueadores adrenrgicos de ao
perifrica, 1-bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio, vasodilatadores perifricos, inibidores da enzima
conversora de angiotensinognio (ECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina II. A escolha da droga deve
levar em conta, entre outros fatores, o custo, a comodidade posolgica, a disponibilidade, a presena de outras
doenas ou uso de outros medicamentos, o sexo e a raa. Na ausncia de contra-indicao ou indicao de uso de
outra classe de droga, recomenda-se iniciar a terapia farmacolgica com diurticos, com ou sem -bloqueadores,
que reduzem a morbimortalidade da HAS.
5 PREVENO
Programas de promoo da sade desenvolvidos por empresas, pelo SUS ou outras organizaes, voltados
para os fatores de risco individuais, sociais e culturais, para doenas cardiovasculares, podem ter resultados positivos,
desde que associados a medidas de controle e melhoria dos ambientes, das condies e das relaes de trabalho.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Apesar dos efeitos do rudo sobre a presso arterial serem independentes do desenvolvimento de perda
auditiva, nos casos de exposio a nveis de rudo acima de 85 dB, devem ser adotadas medidas de eliminao e/ou
controle da fonte de exposio; colocao de barreiras e adequao das condies gerais do ambiente; enclausuramento,
proteo e manuteno de mquinas; e, por ltimo, medidas voltadas para o trabalhador por meio do uso de protetor
auditivo, treinamento, pausas, diminuio do tempo de exposio.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Deve incluir:
exame clnico completo com monitoramento sistemtico dos nveis de presso arterial;
dosagem de triglicerdeos, colesterol, glicemia, sdio, potssio, creatinina, urinlise;
eletrocardiografia;
registro dos demais fatores de risco (tabagismo, abuso de lcool e outras drogas, etc.) e a orientao
do trabalhador;
monitorizao biolgica, sendo para o chumbo utilizados os seguintes indicadores biolgicos de
exposio:
- concentrao de chumbo no sangue (Pb-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/100
ml. A ACGIH recomenda, como ndice biolgico de exposio, 30 g/100 ml;
- concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de
creatinina e IBMP de at 10 mg/g de creatinina;
- concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de
100 g/100 ml.
A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou
mobilizao de depsitos sseos.
Quadro XIX
HIPERTENSO ARTERIAL SECUNDRIA
Principais Causas
Carcinide Causas adrenais
Coarctao da aorta Aldosteronismo primrio
Doena parenquimatosa renal Feocromocitoma
Exposio a substncias txicas Hiperplasia adrenal congnita
Chumbo Produo excessiva de mineralocorticides
g
Inseticidas organofosforados e carbamatos Sndrome de Cushing
Solventes Distrbios hormonais
Sulfeto de carbono Acromegalia
Gravidez Hiperparatireoidismo
Uso de medicamentos Hipertireoidismo
Agentes imunossupressores Hipotireoidismo
Anticoncepcionais orais e terapia de reposio hormonal Doena renovascular
Bromocriptina Exposio ao rudo
Corticides Tumores secretores de renina
Eritropoetina Uso de drogas
Esterides anabolizantes lcool
Inibidores da monoamino-oxidase Anfetaminas
Simpaticomimticos Cocana
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Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo.
Angina pectoris ou angina do peito a dor ou o desconforto precordial causados pela isquemia miocrdica,
quando a demanda de oxignio supera a oferta.
A principal causa de angina a doena aterosclertica das artrias coronrias. Os fatores de risco so os
descritos na aterosclerose e doena aterosclertica do corao. A intoxicao por monxido de carbono levando
hipoxia, a exposio crnica ao sulfeto de carbono, a exposio e a cessao da exposio aos nitratos, ao trinitrotolueno
(TNT), e os problemas relacionados com o emprego e o desemprego so exemplos de agentes patognicos e/ou
fatores de risco de natureza ocupacional relacionados com o desenvolvimento de angina pectoris.
A angina pectoris, aps excluso de outras causas subjacentes, poder ser considerada como doena
relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, nos casos de trabalhadores expostos ao sulfeto de
carbono ou com problemas relacionados com o emprego e o desemprego. Nos trabalhadores expostos ao monxido
de carbono e naqueles com exposio e cessao de exposio sbita aos nitratos, a angina pectoris deve ser
considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho
desempenha o papel de causa necessria.
A angina pectoris caracteriza-se por uma dor ou desconforto precordial ou retroesternal, que pode irradiar
para a face ulnar do membro superior esquerdo, regio cervical, mandbula e regio epigstrica. A dor geralmente
aliviada por repouso ou uso de nitrato sublingual. Alm da dor, podem estar presentes sinais/sintomas de insuficincia
da bomba cardaca, seja por insuficincia ventricular ou pela presena de arritmias. Em alguns casos, apesar da
isquemia, a dor no se manifesta (isquemia miocrdica silenciosa) e o quadro de insuficincia coronariana exterioriza-
se por meio de manifestaes clnicas, como tonturas, sncope, fadiga, dispnia de esforo, edema agudo do pulmo,
insuficincia cardaca, arritmias e morte sbita cardaca.
O exame fsico geralmente normal, no oferecendo nenhum substrato para o diagnstico de angina. A
presena de sopros ausculta cardaca pode sugerir que a angina de peito seja devida a outras condies, como as
valvulopatias e cardiomiopatias, ou esteja associada a elas. A presena de terceira bulha com taquicardia e/ou quarta
bulha e de crepitaes ausculta pulmonar sugere disfuno ventricular esquerda.
O eletrocardiograma (ECG) de repouso normal em metade dos pacientes com doena coronariana. Uma
variedade de arritmias e outras alteraes eletrocardiogrficas, como sobrecarga ventricular esquerda, podem estar
presentes. Durante os episdios de angina do peito, as anormalidades eletrocardiogrficas mais comuns so as alteraes
inespecficas do segmento ST e da onda T. A presena de onda Q patolgica sugere o infarto agudo do miocrdio
atual ou prvio.
O teste ergomtrico possui uma sensibilidade diagnstica de 75% na doena coronariana, mas sua
interpretao fica limitada nos pacientes que no o conseguem completar. Outros exames, como ecocardiografia e
provas selecionadas de cardiologia nuclear (cintilografia), podem ser teis.
O diagnstico de certeza da aterosclerose coronariana feito pelo estudo angiogrfico que mostra obstruo
parcial das artrias coronrias ou seus ramos. Em pacientes com angina de Prinzmetal e nos portadores de angina do
peito desencadeada pela cessao da exposio aos nitratos, quando em trabalhadores cronicamente expostos, o
exame angiogrfico pode ser normal.
O diagnstico diferencial feito com lcera pptica, pancreatite, colecistite, refluxo ou espasmo esofgico
e anormalidades pulmonares, como pneumonia, embolia pulmonar, atelectasia e pneumotrax espontneo.
A conduta teraputica nos pacientes com angina do peito pode ser clnica e/ou cirrgica. O controle dos
fatores precipitantes e agravantes, medicao antianginosa e antiagregantes plaquetrios esto indicados em todos os
pacientes. Outros medicamentos coadjuvantes e procedimentos cirrgicos, como a angioplastia coronria transluminal
percutnea (ACTP) e a cirurgia de revascularizao miocrdica (CRVM), tm indicao especfica em alguns pacientes.
O exerccio fsico, as relaes sexuais e as tenses emocionais podem desencadear crises de angina do
peito, entretanto no devem ser proscritos e sim dimensionados. As exposies ao frio e s mudanas bruscas de
temperatura devem ser evitadas.
Em alguns pacientes, especialmente naqueles com angina contnua ou com evidncias objetivas de isquemia
miocrdica intermitente com baixos nveis de atividade, apesar de um bom esquema teraputico, e naqueles com
achado angiogrfico de estenose importante de artrias coronrias e/ou depresso da funo ventricular esquerda,
esto indicados os procedimentos cirrgicos, seja a ACTP ou a CRVM na forma de derivao com enxertos de veia
safena ou artria mamria interna.
Ateno especial merecem os pacientes com angina instvel, principalmente aqueles com angina de incio
recente ou com mudana sbita no padro da angina. Esses pacientes devem ser hospitalizados. O que esse quadro
representa pode no ser apenas o que referido, mas o incio de um processo contnuo que vai culminar em um infarto
agudo do miocrdio. O risco de evoluo estimado em 10 a 20%. Esses pacientes devem ser abordados como
portadores de uma sndrome coronria aguda, devem receber heparina por via endovenosa, alm de medicao
antianginosa e analgsica e oxigenoterapia por cateter nasal (ver protocolo Infarto agudo do miocrdio - 14.3.3).
Nos casos de angina pectoris relacionada ao trabalho causada por agentes qumicos, o quadro associado
de intoxicao tambm dever ser abordado.
5 PREVENO
Programas de promoo da sade desenvolvidos por empresas, pelo SUS ou outras organizaes, voltados
para os fatores de risco individuais, sociais e culturais, para as doenas cardiovasculares, podem ter resultados positivos,
desde que associados a medidas de controle e melhoria dos ambientes e das condies de trabalho.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena
e inclui:
exame clnico completo, com o monitoramento sistemtico dos nveis de presso arterial;
dosagem de triglicerdeos, colesterol, glicemia;
eletrocardiografia;
registro dos demais fatores de risco (tabagismo, abuso de lcool e outras drogas);
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
monitoramento biolgico no caso de exposio a determinadas substncias.
ANDRADE FILHO, A.; SANTOS JNIOR, E. A. Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
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Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
Infarto agudo do miocrdio (IAM) uma sndrome coronria aguda em que ocorrem leso e necrose do
miocrdio, irreversveis, em conseqncia de isquemia miocrdica prolongada.
Resulta, na maioria dos casos, da ocluso trombtica decorrente da instabilidade das placas aterosclerticas
coronarianas (com hemorragias intramurais, fissuras e subseqente ruptura). Os fatores de risco so os mesmos da
aterosclerose: dislipidemias (colesterol LDL alto, colesterol HDL baixo e hipertrigliceridemia), diabetes mellitus, hipertenso
arterial, obesidade, tabagismo e predisposio gentica ou familiar. Alm desses, tambm so importantes fatores de
risco o sedentarismo, o alcoolismo e o uso de contraceptivos orais.
Entre os fatores relacionados ao trabalho, clssica a descrio de uma maior incidncia de doena
coronariana, incluindo infarto agudo do miocrdio, em trabalhadores expostos ao sulfeto de carbono. Estudos
epidemiolgicos demonstraram um risco relativo de morte por doena coronariana de at 5,6 vezes maior em populaes
expostas ao sulfeto de carbono, quando comparadas com populaes no-expostas de mesma faixa etria, gnero e
condio socioeconmica. Intervenes que reduziram a exposio ao sulfeto de carbono conseguiram reduzir este
risco. A insuficincia coronariana na exposio ao sulfeto de carbono decorre da arterosclerose (ver Doena aterosclertica).
O infarto agudo do miocrdio, aps a excluso de outras causas subjacentes, poder ser considerado
como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, nos casos de trabalhadores expostos
ao sulfeto de carbono ou com problemas relacionados com o emprego e o desemprego. Nos trabalhadores expostos
ao monxido de carbono e naqueles com exposio e cessao de exposio sbita aos nitratos, o infarto agudo do
miocrdio deve ser considerado doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o
trabalho desempenha o papel de causa necessria.
.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O infarto agudo do miocrdio seria secundrio ocluso coronariana com reduo do fluxo de oxignio
para certas regies do msculo cardaco ou ao aumento insuficiente do fluxo de oxignio em relao demanda
aumentada ou, ainda, ao fluxo insuficiente de oxignio mesmo sem demanda aumentada, como na intoxicao por
monxido de carbono.
O diagnstico suspeitado pelo quadro clnico pode ser confirmado pelas alteraes eletrocardiogrficas,
marcadores sricos de leso cardaca e pelos exames de imagem.
O infarto agudo do miocrdio emergncia mdica e deve ser tratado em unidades de terapia intensiva ou
unidades coronarianas. O diagnstico e tratamento precoce so de suma importncia. A demora nas condutas pode
piorar muito o prognstico dos pacientes e ser fatal.
Todos os pacientes com dor torcica sugestiva de isquemia devem receber tratamento geral imediato (se
no h contra-indicao) com oxignio (4 l/min), aspirina (160-325mg), nitrato sublingual e morfina ou meperidina EV,
se a dor no aliviada com nitrato.
Se o ECG mostra isquemia ou corrente de leso, deve ser iniciada a terapia associada com -bloqueadores,
nitrato e trombolticos EV, nos dois casos, e com inibidores da enzima conversora de angiotensinognio nos casos com
corrente de leso, sempre avaliando as contra-indicaes. Os pacientes com ECG mostrando isquemia e com ECG
no-diagnstico devem ser monitorizados com ECG contnuo ou seriado, marcadores sricos seriados e/ou estudo de
imagem em centros de cuidado especializado.
5 PREVENO
A preveno primria e secundria do infarto agudo do miocrdio requer a identificao dos fatores de risco
a que o indivduo est submetido, sua reverso, se possvel, ou a cessao de sua evoluo e agravamento, para
reduo da mortalidade e melhoria da qualidade de vida. Entre os fatores de risco que devem ser modificados ou
controlados esto o sedentarismo; personalidade estressada, competitiva, impaciente, ambiciosa; tabagismo; obesidade;
hipertenso arterial; hipercolesterolemia, com a reduo da concentrao das lipoprotenas de alta densidade; uso de
contraceptivos orais e diabetes mellitus. importante distinguir a contribuio de cada um desses fatores isoladamente
ou combinados entre si.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio aos agentes
qumicos co-responsveis pelo infarto agudo do miocrdio, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria;
normas de higiene e segurana no trabalho rigorosas, com sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento ambiental sistemtico;
organizao do trabalho que permita diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de
exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para a higiene pessoal, recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservao, nos casos indicados,
de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Deve-se buscar a modificao dos fatores da organizao do trabalho que contribuem para o aparecimento
g
do estresse . Tambm recomendvel a diminuio do nmero de expostos e do tempo de exposio aos agentes
qumicos. As presses e demandas por maior produtividade, intensificao do trabalho e competitividade na empresa
devem ser minimizadas, sempre que possvel.
Recomenda-se a verificao da adequao e da adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, no impedem o surgimento de danos
para a sade. Em relao ao monxido de carbono, importante evitar acidentes com exposio aguda e em grande
quantidade, que possam causar infarto agudo do miocrdio.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Sua realizao inclui a avaliao peridica de sade por meio de:
exames clnicos;
exames laboratoriais com avaliao das dislipidemias, hiperglicemia;
eletrocardiografia;
monitorizao biolgica: o indicador biolgico de exposio ao monxido de carbono a concentrao
de carboxiemoglobina no sangue, cujo VR de at 1% em NF e o IBMP de 3,5% em NF;
orientao ao trabalhador.
Programas educativos continuados sobre a importncia da mudana de hbitos de vida, das atividades
fsicas e das condies de trabalho podem ter impacto sobre a qualidade de vida e a evoluo da doena coronariana
isqumica. O uso preventivo de vasodilatadores sublinguais nas tarefas fsicas pode contribuir para melhorar a qualidade
e satisfao na vida diria.
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
ANDRADE FILHO, A.; SANTOS JNIOR, E. A. Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
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Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
Cor pulmonale o acometimento, com hipertrofia ou dilatao, do ventrculo direito, secundrio hipertenso
pulmonar causada por doenas do parnquima pulmonar e/ou da vasculatura pulmonar (entre a origem da artria
pulmonar no trio esquerdo at a entrada da veia pulmonar no trio direito).
O cor pulmonale agudo secundrio hipertenso pulmonar aguda, geralmente causada por embolia
pulmonar macia.
A prevalncia do cor pulmonale crnico est ligada da afeco primria. uma complicao tardia da
doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), sua principal causa, aparecendo em 65% das necrpsias em adultos do
sexo masculino e em 15% dos adultos do sexo feminino, nos pases ocidentais. tambm uma complicao evolutiva
das pneumoconioses graves, principalmente silicose.
Os trabalhadores expostos slica tm grande probabilidade de desenvolver, alm da silicose, DPOC e cor
pulmonale. O tabagismo poder concorrer para o agravamento do processo, mas a exposio ocupacional slica
permanece como causa bsica.
Em trabalhadores expostos poeira de slica e/ou trabalhadores silicticos, o cor pulmonale dever ser
considerado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling.
O exame clnico no um mtodo sensvel para o diagnstico de cor pulmonale, especialmente em pacientes
com DPOC. Achados sugestivos so:
ingurgitamento jugular;
edema de membros inferiores;
impulso sistlica paraesternal, sopro de regurgitao tricspide e aumento do componente P2 da
segunda bulha.