Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Curso de Evidncia
na Emergncia
MCEE 2011
2011
4 Edio:
Revista e actualizada
Porto, Outubro de 2011
Design e Paginao:
Next Color - Solues Digitais, lda.
Impresso:
LITOJESUS - Artes Grficas, Lda.
Tiragem:
4000 exemplares
Depsito Legal:
336469/11
ISBN:
978-989-96821-0-8
> ndice 5
Cardio-circulatrio
Choque _Antnio H. Carneiro e Pedro Pvoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
Fluidos, Aminas vasoactivas e monitorizao hemodinmica
_Antnio H. Carneiro e Elizabete Neutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
Spsis grave _Antnio H. Carneiro e Teresa Cardoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
Insuficincia cardaca _Teresa Cardoso e Miguel Cortez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
Sndromes coronrias agudas _Anbal Albuquerque e Miguel Cortez . . . . . . . . . . . . . . . .219
Crise hipertensiva _Antnio Bastos e Manuel Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
Hipertenso na Gravidez emergncia hipertensiva
_Antnio Bastos e Manuel Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
Tamponamento cardaco _Teresa Cardoso e Severo Torres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
Endocardite _Teresa Cardoso e Severo Torres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
Diagnstico e preveno do TEV _Ablio Reis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
Algoritmo da PCR no adulto _Antnio H. Carneiro e Rui Arajo,
segundo as recomendaes ERC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260
Algoritmo das bradicardias _Antnio H. Carneiro e Rui Arajo,
segundo as recomendaes ERC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264
Algoritmo das taquidisritmias - Antnio H. Carneiro e Rui Arajo,
segundo as recomendaes ERC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
Neurolgica
Coma _Lus Monteiro e Assuno Tuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272
Dfices neurolgicos focais _Assuno Tuna e Manuel Correia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
Sndrome menngeo _Joana Damsio e Lus Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
Meningite e Abcesso cerebral _Lus Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285
Encefalite _Lus Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
Estado de mal epilptico (convulsivo) _Assuno Tuna e Lus Monteiro . . . . . . . . . . . . .294
Cefaleias _Jos Barros e Assuno Tuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
AVC agudo (isqumico / hemorrgico) _Jos Pedro Pereira e Assuno Tuna . . . . . . .301
Hemorragia subaracnoideia espontnea _Joana Damsio e Assuno Tuna . . . . . . . .309
Trombose venosa central _Assuno Tuna e Bruno Moreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312
Estado confusional agudo _Paulo Paiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315
Disfuno Digestiva
Hemorragia digestiva alta _Teresa Moreira, Paula Lago e Castro Poas . . . . . . . . . . . . . .324
Hemorragia digestiva baixa _Slvia Leite, Marta Salgado e Castro Poas . . . . . . . . . . . . . .332
Insuficincia heptica aguda _Sofia Ferreira e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . .337
Peritonites _Isabel Novais e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
Pancreatites _Gil Gonalves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351
Nutrio parentrica _Lcio Santos, Beatriz Costa, Snia Cabral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360
Auxiliares de memria
Perfuses _Antnio H. Carneiro, Elisabete Neutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .449
Tabelas de Insulina _Jorge Dores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .459
Determinantes do equilbrio cido-base _Paulo Paiva e Joo Pedro Pimentel . . . . . . .464
Peso terico ideal / IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .468
Apndices
Transporte do doente crtico _Jos Aguiar e Zlia Moreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469
Avaliao pr-operatria _Elisabete Neutel e Daniela Moreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478
Avaliao neurolgica sumria _Assuno Tuna e Antnio H. Carneiro . . . . . . . . . . . . . .489
Neuroimagem cerebral _Pedro Nunnes e Cristina Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .491
Avaliao imagiolgica da coluna cervical no traumatizado
_Pedro Nunnes e Cristina Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502
> ndice 7
8 Manual do CEE 2011
Introduo
Por razes metodolgicas e pedaggicas a organizao dos textos tem uma estrutu-
ra comum, assente nos seguintes pontos:
Termos e conceitos
Motivos precipitantes / causas
Classificao / Estratificao
Tratamento imediato e ulterior
Avaliao da resposta ao tratamento
O CEE e uma das suas variantes o CPeri-Op foram criados pela Reanima -
www.reanima.pt e centram o programa nas patologias mais prevalentes no atendi-
mento de urgncia / emergncia. Muitas destas patologias ocorrem em doentes em
estado crtico ou em risco de deteriorao das funes vitais.
> ntroduo 9
A apreciao crtica do MCEE que cada utilizador entenda fazer, pode contribuir
para melhorar a prxima edio. Se quiser colaborar connosco assumiremos essa
disponibilidade como um contributo que nos honra e que desde j agradecemos.
1. Definio / Conceito
M Mallampati
O Obstrution/Obesity
N Neckmobility
4. Tratamento
3. Utilizar aspirador com cnula rgida para aspirao de material da cavidade oral
e pina de Magill para retirar corpos estranhos.
Dispositivos supraglticos
Indicaes/Vantagens Tcnica de colocao Contraindicaes/
Desvantagens
Mscara Sempre que necessrio rea- Colocar a mscara na face, Evitar presses de
facial lizar ventilao evitando lesar os olhos, insuflao superiores
sobre o queixo e nariz. a 20 cmH2O. Risco de
Segurar com os dedos insuflao gstrica.
mdio e indicador e apoiar No protege da aspi-
os restantes na mandbula rao
Tubo Obstruo da via area cau- Medir o seu tamanho veri- Contra-indicado
orofarngeo sada por perda da tonicida- ficando a distncia entre doentes acordados,
(Guedel) de dos tecidos da faringe ou incisivos e ngulo da man- por risco de laringos-
para facilitar a adaptao da dbula pasmo,vmito.
mscara facial nos doentes Colocar o dispositivo com a No protege da
sem dentes concavidade para cima e aspirao.
rodar a 180 quando emba-
te no palato duro
Tubo naso- Igual ao anterior mas Calibres 6 e 7 mm para Contra-indicado na
farngeo melhor tolerado adultos fractura base crnio
Lubrificar e progredir com No protege da aspi-
movimentos de toro na rao
narina
Combitube Via area emergente com Apresenta 2 lmens o que Utilizao nica
ventilao difcil implica que se far ventila- Exige boa abertura da
Ventilao sucedida na o atravs do lmen que boca
grande maioria das coloca- insuflar os pulmes, a Casos de enfisema
es, fcil colocao maioria das vezes o tra- subcutneo e ruptura
Protege mais da aspirao queal. Tem 2 cuffs. do esfago
em relao mscara facial Coloca-se at que as duas Pode exigir extenso
marcas negras proximais cervical
atinjam os dentes
Inconsciente, no reativo,
periparagem cardiorrespiratria?
Sim No
Intubao imediata A via area difcil?
Sim No
Algoritmo da via Intubao
area difcil sequencial rpida
Sucedida
Abordagem
ps-intubao
Falhou
Algoritmo da via
area difcil
A instrumentao da via area uma manobra agressiva que despoleta uma acti-
vao do sistema nervoso autnomo, que, no doente com baixa reserva fisiolgica,
pode ser deletria.
Respostas fisiolgicas entubao Frmacos que podem ser utilizados como pr-tratamento
Laringospasmo e Broncospasmo Lidocana (1,5 mg/kg ev)
Hipertenso, Taquicardia, Bradicardia Fentanil
Aumento da presso intracraniana (Ver captulos Sedao e Analgesia doente crtico)
Cancelar caso
Via area abordada Sucesso*
com intubao no
invasiva Considerar
A. Intubao com Falha
outras opesa
o doente acordado
Abordagem invasiva
da via areab* Abordagem
invasiva da via
areab*
Sucesso* Falha
Considere Mscara
Via area Larngea
no emergente
Mscara Larngea
Mscara Larngea
no adequada
adequada*
Abordagens ou no possvel
alternativas
intubaoc > VMF/LMA Via area emergente
inadequadas
Pedir ajuda
Falha aps mltiplas
Sucesso*
tentativas
Abordagem
Ventilao
Abordagem invasiva invasiva emer-
emergente no
da via areab* gente da via
invasivae
areab*
Considerar viabilida-
de de outras opesa
Abreviaturas / glossrio
LMA = Mscara larngea VMF = Ventilao com mscara facial
TCE = Traumatismo crnio enceflico
1. Definies / Conceitos
cido toda a substncia capaz de fornecer hidrogenies (H+), quando est em solu-
o. Base toda a substncia que aceita hidrogenies quando est em soluo.
Tampes so molculas capazes de aceitar ou de ceder H+ (conforme as condies do
meio) para equilibrar o pH. A acidez de uma soluo uma propriedade que resul-
ta do n de hidrogenies nela dissolvidos, representada pelo pH.
Acidose e alcalose so termos que definem processos fisiopatolgicos, conforme
tendem ao aumento da [H+] ou diminuio da [H+], respectivamente. Podem coe-
xistir ao mesmo tempo e no mesmo indivduo mais do que uma perturbao fisio-
patolgica (oses diferentes) a alterar o pH em sentidos opostos. O organismo tenta
reverter estes mecanismo com uma Compensao em sentido contrrio (a que no se
chama acidose ou alcalose porque fisiolgica). Os nveis de compensao esperados em
face de um distrbio primrio esto determinados e podem ser avaliados:
O Gap Aninico da urina, a diferena entre caties (sdio + potssio) e anies (cloro) da
urina. Nas situaes em que o rim aumenta a produo de NH4Cl o Cl- > (Na+ +
K+) e o Gap Aninico da urina tem valor negativo. Nestes casos, significa que exis-
te aumento da produo de NH4+ com excreo associada a cloro, permitindo iden-
Acidose tubular renal (ATR) distal surge quando h dfice de produo de NH3 ou
defeito na secreo de H+ pelas clulas intercalares.
3. Caracterizao e classificao
I - Avaliao CLNICA
Informao clnica relevante
Avaliao da volmia e hidratao
Antecipao dos desvios esperados
Nos casos mais graves pode mesmo ocorrer falncia renal, cardaca e hipotenso.
Encefalopatia hipercpnica ocorre quando o organismo no tem tempo para com-
pensar a reteno de CO2 e caracteriza-se por:
cefaleias
irritabilidade, agressividade
confuso, incoerncia de pensamento
delrio, alucinaes e sintomas psicticos
raramente: papiledema, convulses, mioclonias e trmulo / asterixis / flapping
No tratamento das acidoses metablicas com gap aninico elevado s deve ser
dado bicarbonato em situaes de acidemia extrema com perigo iminente. J o
tratamento das acidoses metablicas com Gap Aninico normal faz-se corrigindo o
distrbio primrio e administrando bicarbonato. A administrao de bicarbonato
deve ser calculada pelo peso corporal, administrando doses de 1 mEq/Kg e reava-
liando o pH aps administrao.
Abreviaturas / glossrio
G(A-a) = Gradiente alvolo-arterial ATR = Acidose tubular renal
1. Definies / Conceitos
Acidose metablica com gap aninico normal (enquanto a funo renal est normal)
Acidose metablica com gap aninico aumentado (a partir do momento em que h acu-
mulao de cetocidos)
Hiperglicemia (500 a 800 mg/dl mas pode estar normal!)
Diurese osmtica
Desidratao
Depleco de sdio, potssio, fosfatos
Apresentao clnica (na CAD habitualmente em < 24h; no SHH pode evoluir durante vrios dias):
Histria:
Sintomas clssicos Sintomas de infeco
Outros sintomas:
de hiperglicemia: ou condies associadas:
Sede Fraqueza generalizada Febre
Poliria e polidipsia Mal estar/letargia Disria
Noctria Nauseas/vmitos Arrepios
Perda de peso Sudao diminuida Dor torcica
Anorexia ou aumento do apetite Dor abdominal
Confuso (frequente na CAD)
Anorexia Dispneia
Diagnsticos diferenciais:
Cetoacidose alcoolica Choque sptico
Apendicite aguda Pneumonia em imunodeprimido
Acidose lctica Toxicidade por salicilatos
Acidose metablica Infeco urinria
Enfarte do miocrdio Hipocalimia
Pancreatite aguda Hiponatrmia
3. Classificao
Glicemia (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600
PH 7,25 - 7,30 7,00 - 7,24 < 7,00 > 7,30
Bicarbonato (mEq/L) 15 - 18 10 a < 15 < 10 > 15
Cetonria + ++ +++ Ligeira
Cetonmia + ++ +++ Ligeira
Osmolaridade srica Varivel Varivel Varivel > 320
Gap aninico > 10 > 12 > 12 < 12
Estado de conscincia Alerta Alerta/Confuso Estupor/Coma Estupor/Coma
Adaptado da American Diabetes Association em Diab Care 2006. Vol 29 (12).
4. Tratamento
Volume
Primeiro administrar soro fisiolgico: 1 a 3L na 1 hora (num adulto com CAD o dfice
de volume em mdia de 3 a 6 litros e no SHH de 8 a 10 litros), at estabilidade hemodin-
mica, com ausncia de sinais de m perfuso central e perifrica. Posteriormente
num dbito ajustado manuteno destes parmetros (200-1000 mL/h).
Aps a estabilizao inicial, alterar para soro heminormal (soro mais equivalente s
perdas dependentes da diurese osmtica). Se o sdio plasmtico corrigido para a glice-
mia estiver baixo, manter soro fisiolgico.
Insulina
Sempre que possvel a insulina deve-se iniciar com a reposio de fluidos e ies em
curso (com resultado do doseamento de potssio na gasometria) para evitar risco de compli-
caes em doentes com calimia < 3,3 mmol/L (a insulina reduz rapidamente a calimia).
A glicemia deve baixar razo de 50-75 mg/dL por hora.
Blus inicial de 0.1 U/Kg IV seguido de perfuso IV contnua de acordo com o qua-
dro seguinte:
Quando a glicemia for inferior a 250 mg%, substituir o soro em curso por soro
polielectroltico com glicose a 5%, a correr a 120 ml/hora
Glicemia
capilar 81 121 151 201 251 301 351 401 451
(mg/dl) < 80 a a a a a a a a a > 500
120 150 200 250 300 350 400 450 500
Peso (Kgs)
Ritmo de perfuso (ml/hora)
Potssio
A reposio de potssio deve acompanhar a fluidoterapia inicial sempre que os
nveis de potssio (na gasometria) sejam inferiores a 5,5 mEq/L.
Bicarbonato
O tratamento com bicarbonato s necessrio nas situaes muito graves:
pH <7.0 em doentes jovens,
pH <7.15 nos idosos,
PaCO2 muito baixa, com o doente a evidenciar cansao ou esforo respiratrio
excessivo
Se o doente mantiver hipercalimia grave apesar do tratamento com insulina.
Objectivo: atingir pH > 7.2 e HCO3- > 10 mEq/L.
Ateno: No dar HCO3- sem primeiro corrigir o dfice de potssio.
Fosfato e magnsio
A diurese osmtica origina perda renal de fosfato e de magnsio. Quando for pos-
svel devem ser doseados:
Se fsforo < 4 mg/dL, administrar fosfato de potssio, 10 - 20 mEq/L no soro (pode
ser dado 2/3 do potssio indicado para a reposio sob a forma de KCl e 1/3 sob a forma de KPO4).
Se magnsio baixo, administrar 10 ml de sulfato de magnsio a 20% (2g), em 100
cc de SF durante 1h.
Vigiar complicaes:
Acidose lctica, por choque. Pode manter-se por tratamento insuficiente, infec-
o, isquemia ou doena heptica subjacentes;
Edema cerebral, por hiperhidratao excessiva ou descida demasiado rpida da
glicemia. Manifesta-se por cefaleias, agravamento do estado de conscincia e
edema papilar.
Trombose arterial, por hiperviscosidade. Pode manifestar-se a nvel coronrio,
cerebral, mesentrico ou dos membros.
ARDS, por reduo da presso osmtica. Manifesta-se por dispneia e insuficin-
cia respiratria progressiva associada a alteraes caractersticas da radiografia
pulmonar (ver Cap. ARDS).
Abreviaturas / glossrio
AVDN = Acordado, responde Voz, responde ECG = Electrocardiograma
Dor, No responde PCR = Protena C reactiva
CAD = Cetocidose diabtica SHH = Sndrome Hiperosmolar Hiperglicmica
1. Definio / Conceito
Para considerarmos que um indivduo tem, ou teve uma hipoglicemia, deve-se veri-
ficar a trade de Whiplle:
Presena de sinais e sintomas suspeitos de hipoglicemia
Confirmao laboratorial (glicemia capilar ou bioqumica)
Desaparecimento das manifestaes clnicas com a administrao de glicose
So critrios de internamento:
Causa no identificada
Agentes hipoglicemiantes orais de longa durao de aco
Insulinas de aco prolongada
Dfices neurolgicos persistentes
4. Tratamento
Quando o doente recupera de uma hipoglicemia grave pode ficar com limitao tran-
sitria da capacidade de reconhecimento de nova hipoglicemia, pelo que necess-
ria ateno redobrada na vigilncia destes doentes nas primeiras 24 horas. As hipo-
glicemias induzidas por sulfonilureias de longa durao so habitualmente mais pro-
longadas, podendo-se justificar a vigilncia do doente nas primeiras 48 horas.
Abreviaturas / glossrio
AVCs = Acidentes vasculares cerebrais SG = soro glicosado
RMN = Ressonncia Magntica Nuclear TAC = Tomografia Axial Computorizada
1. Definio / Conceito
* Na ausncia de hiperglicemia inequvoca o resultado deve ser confirmado com a repetio do teste.
2. Motivo precipitante/Causa
3. Classificao / Terminologia
3.1 Antes da Interveno
A hemoglobina glicada (HbA1c) reflecte o controlo glicmico mdio dos ltimos 3 meses.
O conhecimento do resultado recente desta anlise, bem como do valor da glicemia
capilar no dia da avaliao pr-operatria, permite-nos optimizar a teraputica. H
trabalhos que demonstram relao directa da HbA1c e frequncia da infeco no ps-
operatrio. Uma HbA1c dentro dos alvos teraputicos (< 6,5-7%) pode no traduzir um
bom controlo imediatamente antes da interveno. Se tiver ocorrido uma intercorrn-
cia infecciosa que motive a cirurgia, as hormonas de stress envolvidas e a eventual
omisso da teraputica de base podem descompensar a diabetes, podendo ser neces-
srio corrigir urgentemente esta descompensao com insulina em perfuso, se a
cirurgia for urgente. No entanto, se a cirurgia for programada e o doente tiver valores
persistentemente elevados (glicemia > 300 mg/dl), deve-se ponderar um internamento, 48
horas antes para controlo da doena, com intensificao do tratamento com insulina.
Para alm dos objectivos de evitar os extremos do espectro da glicemia, que merece
o consenso de todos, em relao aos nveis aconselhados a atingir na cirurgia ainda
so alvo de muita controvrsia. Da avaliao dos ltimos estudos publicados nesta
rea, o Colgio Americano de Medicina, apesar de reconhecer a importncia da pre-
veno da hiperglicemia em meio hospitalar na reduo da mortalidade, recomenda
nveis alvo de glicemia entre 140 a 200 mg/dl (7,8 - 11,1 mmol/L). A evidncia demons-
trou que valores inferiores a este limite no reduzem significativamente a mortalida-
de mas aumentam o risco de hipoglicemias. Face a estes objectivos, as atitudes
durante a cirurgia variam de acordo com o perfil do doente e com o tipo de cirurgia:
(mg/dL)
correco
Insulina SC (UI) 0 2 4 6 8 10
> 400 Administrar 5 UI de insulina de aco rpida IM de 2/2h
at a glicemia < 160mg/dL
Quando reiniciar a alimentao oral, e se no houver vmitos,
Cirurgia
Aps a
< 140 141 a 200 201 a 250 251 a 300 301 a 350 351 a 400
correco
(mg/dL)
Insulina SC (UI) 0 2 4 6 8 10
> 400 Administrar 5 UI de insulina de IM de 2/2h at a glicemia < 160mg/dL
Quando reiniciar a alimentao oral, e se no houver vmitos,
Cirurgia
Aps a
4. Tratamento
70 1 1 2 3 4,5 5 6 6,5 7 7 7
80 1 1,5 3 4 5 6 7 7,5 8 8 8
Personalizado
ao que est em curso se a glicemia for > 140 em trs avaliaes sucessivas
Alterar o ritmo de perfuso para o escalo de peso imediatamente inferior
ao que est em curso se a glicemia for < 80 em duas avaliaes sucessivas
6. Consideraes Finais
Abreviaturas / glossrio
DCCT = Diabetes Control and ComplicationsTrial IV = Intra-venoso
DDT = Dose diria total NG = Naso-gstrica
ECG = Electrocardiograma NPO = Nada per os
HTA = Hipertenso arterial NPT = Nutrio Parentrica Total
ICC = Insuficincia Cardaca Congestiva SC = Subcutneo
IFCC = International Federation of Chemical Chemistry UCI = Unidade de Cuidados Intensivos
1. Definio / Conceito
O organismo elimina, por dia, cerca de 600 mOsm de solutos. A osmolalidade uri-
nria pode variar entre 30 e 1200 mOsm/Kg, permitindo eliminar os solutos dirios
num volume de urina entre 20 L e 500 mL.
Hiponatrmia:
Definio: [Na+] no plasma < 135 mmol/L.
Reflecte quase sempre incapacidade de excretar a gua ingerida por excesso de
ADH em relao ao que seria necessrio, em presena de um mecanismo que se
sobrepe regulao normal da osmolalidade.
A hiponatrmia pode ocorrer em doentes com lquido extracelular diminudo (desi-
dratao), normal ou aumentado (edemas).
Clnica:
Os sintomas s aparecem habitualmente em hiponatrmias <125 mmol/L mas
dependem da rapidez de instalao. Em regra,
[Na+] > 125 mmol/L provoca apenas sintomas gastrointestinais: nuseas, vmitos,
anorexia;
[Na+] < 125 mmol/L provoca sintomas neuropsiquitricos, que surgem em suces-
so traduzindo gravidade crescente (de 1 a 9):
Hipernatrmia:
Definio: [Na+] no plasma > 145 mmol/L.
sempre um estado de hiperosmolalidade hipertnica em que invariavelmente
existe desidratao celular. Pode resultar de perda efectiva de gua ou de ganho de
sdio. Os sinais e sintomas reflectem disfuno do sistema nervoso. Raramente
surgem com Na+ < 160 mmol/L.
Clnica:
Alteraes do estado de Espasticidade e Sede intensa
conscincia hiperreflexia Hipotenso ortosttica e
Irritabilidade e agitao Febre taquicardia (em situaes de
Convulses (nas crianas) Naseas e vmitos hipovolmia marcada)
3. Classificao / Terminologia
Abordagem das hiponatrmias: feita seguindo o algoritmo abaixo, a partir da
medio efectiva da osmolalidade plasmtica (Gap osmtico).
Osmolalidade
Normal Elevada
plasmtica
Baixa Hiperglicemia ou
Pseudo- Osmis no
Hiponatrmia medidos.
Osmolalidade
Baixa (<100 mOsm/Kg)
urinria
Medir
triglicerdeos, Elevada
protenas. (>100 mOsm/Kg) Intoxicao
primria pela gua
(polidipsia psicognica,
Estado do Liqudo potomania de cerveja)
Extra Celular
Medir sdio
urinrio
LEC
Aumentado Diminudo
Perdas insensveis > 900 mOsm/dia < 900 mOsm/dia + DIC completa
Perdas Gastrointestinais - DIN completa
Diurese remota (congnita, ltio)
(diurtico/osmtica) Diurese osmtica Resposta a dDAVP?
Hipodipsia primria
NOTAS:
Na+ = Variao desejada para o sdio
gua corporal total = 0,6 X Peso, nos homens e 0,5 X Peso, nas mulheres
Soro fisiolgico = NaCl a 0,9% = 154 mmol/L de Na+.
Uma amp. de NaCl hipertnico a 20% = 20 ml X 3,4 mmol/ml = 68 mmol de Na+.
1 L de SF com 2 amp de NaCl hipertnico tem 290 mEq de Na+.
Hipernatrmia:
Regras de correco:
1. O ritmo de correco deve ser proporcional ao ritmo de instalao da hiper-
natrmia
ritmo rpido: reduzir a natrmia 1 mmol/L/h
ritmo lento: reduzir a natrmia 0,5 mmol/L/h
limite mximo de reduo da natrmia: 10 mmol/L em 24h
4. Calcular o volume necessrio desse soro para baixar o valor do sdio pretendi-
do e administrar no intervalo de tempo adequado, com a frmula:
Volume de soro a administrar (L) = [Na+] x (gua corporal total + 1)
[Na+] soro - [Na+] doente
NOTAS:
Soro heminormal (NaCl a 0,45%) = 77 mmol/L de Na+
Soro glicosado a 5% = 0 mmol/L de solutos
Abreviaturas / glossrio
ADH = Hormona anti-diurtica / vasopressina LEC = Lquido extracelular
AVC = Acidente vascular cerebral LOE = Leso ocupando espao
dDAVP = Desmopressina SIADH = Sndrome de secreo inapropriada
DIC = Diabetes inspida central de ADH
DIN = Diabetes inspida nefrognica SF = Soro fisiolgico
ICC = Insuficincia cardiaca congestiva TCE = Traumatismo crnio-enceflico
1. Definio / Conceito
Pseudohipercalmia
Por hemlise durante a colheita.
Por destruio celular na leucocitose ou trombocitose macias.
Amostra de sangue colhida de uma via com K+ em perfuso
Reteno renal de K+
1. Diminuio primria de mineralocorticoides:
hipoaldosteronismo hiporreninmico, cuja causa mais comum a nefropatia
diabtica
doena de Addison = falncia da supra-renal com dfice de mineralocorticoides.
3. Classificao / Terminologia
1. Paragem cardaca
2. Arritmias
3. Fraqueza muscular que pode chegar a paralisia
4. Tratamento
Objectivos do tratamento:
1. Bloquear os efeitos do K+ no corao
2. Promover da entrada de K+ nas clulas
3. Retirar o K+ em excesso no organismo
4. Monitorizar e prevenir o efeito rebound
5. Prevenir a recidiva
Hipercalmia crnica:
Abreviaturas / glossrio
AEsP = Actividade elctrica sem pulso IECAs = Inibidores da enzima conversora da
ECG = Electrocardiograma angiotensina
FV/TV = Fibrilhao ventricular / taquicardia PCR = Paragem cardio-respiratria
ventricular
1. Definio / Conceito
Perdas renais:
Aumento primrio de mineralocorticoides
a. Hiperreninismo primrio em que h aumento da renina e da aldosterona
sem contraco de volume;
b. Hiperaldosteronismo primrio em que a renina baixa e a aldosterona est
aumentada
c. Grupo de patologias com renina e aldosterona baixas: Sndrome de
Cushing (a mais comum)
Aumento primrio de Na+ no tubo distal - o doente est depletado de volume e hipo-
tenso e a situao mais frequente o uso de diurticos com aco no tubo distal.
3. Classificao / Terminologia
Hipocalmias
Normal
Ren. Ren. Ren.
Ald. Ald. Ald. HCO3- srico
Baixo Elevado
O tratamento est indexado calmia, mas o valor exacto para intervir depende da
situao clnica do doente, podendo em situaes especficas exigir tratamento
antes do doseamento laboratorial. O principal critrio de emergncia no tratamen-
to da hipocalmia o aparecimento de alteraes no ECG, designadamente:
Ondas U proeminentes
Ondas T alargadas e de baixa amplitude
Depresso do ST
Disritmias, incluindo ritmos de PCR
Abreviaturas / glossrio
ECG = Electrocardiograma PCR = Paragem cardio-respiratria
1. Definio / Conceito
O doente com anemia crnica normo ou hipervolmico, pelo que o volume da transfuso
deve ser considerado para evitar sobrecarga de volume, sobretudo em doentes com
patologia cardiovascular.
3. Classificao / Terminologia
4. Tratamento
A avaliao criteriosa dos dados da monitorizao, nos doentes com perdas sanguneas,
permite antecipar a gravidade das perdas:
Hemorragia Activa
No
Contactar Hematologia
Tem coagulopatia ou trombopatia congnita? Sim
(tratamento especfico)
No
Contacto com Servio de Hematologia, facultando a informao correcta, essencial para ser eficaz
Reavaliar o doente
Pedido de Sangue
Os pedidos de sangue devem observar todos os procedimentos definidos para a
identificao do doente e da amostra, tendo em conta que em situaes de urgn-
cia a probabilidade de erros maior.
Administrao de C e D do sangue
Perfuso
Confirmar sempre a identificao do doente e das unidades a transfundir antes do
incio da transfuso!
Seleccionar acesso adequado, que permita velocidade rpida de perfuso
Usar sempre para CEDs, Plasma e plaquetas filtro 110 - 170 micras substi-
tuir cada 4 horas ou cada 4 unidades
nica soluo compatvel soro fisiolgico
Vigilncia
Manter vigilncia e avaliao, em especial nos primeiros 15 minutos nas reac-
es por incompatibilidade ABO grave os primeiros sinais ou sintomas apare-
cem nos primeiros 15 min
Manter monitorizao de sinais vitais
Manter monitorizaro de sinais e sintomas
Velocidade da perfuso
Depende da urgncia da transfuso
O valor de Hb no determina a velocidade da transfuso
Mangas de presso prprias No exercer presso com as mos sobre as
unidades, risco de hemlise
Sistema de perfuso rpida podem ser utilizados para administrao de
grandes quantidades de fluido, incluindo sangue (permitem a infuso de 6 a 30
/L/h). Geralmente tm sistema de aquecimento incorporado.
Precauo: no misturar sangue com solues incompatveis!
Reaces Transfusionais:
Febre Nuseas Oligria ou anria
Arrepios Vmitos Dor no local de puno
Rubor facial Dispneia Hemorragia generalizada
Dor torcica Hemoglobinemia Urticria
Dor nos flancos Hemoglubinria Diarreia
Hipotenso Choque
Dor abdominal Anemia
O que fazer
Parar a transfuso Manter vigilncia
Manter acesso venoso Colher amostra em local diferente
Avaliar sinais vitais e sintomas Enviar para S. Hematologia
Iniciar teraputica de acordo com Enviar as unidades para o
o tipo de reaco S. Hematologia
Efectuar registo Preencher formulrio especfico
Abreviaturas / glossrio
CEDs = Concentrados Eritrocitrios Rh(D) = Antignio D do sistema Rh
Desleucocitados INR = Internacional Normalized Ratio
CID = Coagulao Intarvascular Disseminada SNC = Sistema Nervoso Central
DDAVP = Injectvel: Acetato de desmopressi- TCE = Traumatismo Crnio enceflico
na 4 mcg. TP = Tempo Protrombina
Acido Epsilonaminocaprico (Epsicaprom) = TTPa = Tempo de Tromboplastina Parcial
contm 2.5 g por ampola de 10 ml activado
ISS = Injury Severity Score UI = Unidades Internacionais
1. Definio / Conceito
Transfuso no doente em estado crtico
Produtos disponveis
Pool de Concentrados
N de dadores 4-6
Plaquetrios Desleucocitados
A Transfuso de Volume ml 50 ml/ Dador 200 a 300
Concentrados Plaquetrios
Plaquetas x 10 9 330
Desleucocitados (CPDs) est
indicada na preveno e trata- Plasma 250 l
mento de hemorragia em Anticoagulante
50
doentes com trombocitopenia (citrato) mL
ou disfuno plaquetria.
Conservao 5 dias a +22 6 C em agitao contnua
Dose: No adulto de 70 Kg, pools de 4-6 concentrados plaquet-
rios, devem aumentar as plaquetas em 20-40 x 10 9 mL
Concentrados de
Concentrados de Factor VIIa Concentrados de Fibrinognio
Factor VIII e
Novoseven Haemocomplettan
Factor IX
Concentrados Concentrados inicialmente Concentrados de origem humana, usado no
de origem utilizados em doentes com: tratamento e profilaxia de predisposio para
humana ou Hemofilia com inibidores, hemorragias em casos de:
recombinante, as indicaes foram Hipofibrinogenmia, disfibrinogenmia e afi-
indicados na: alargadas para brinogenmia congnitas
Hemofilia A e Controlar hemorragias Hipofibrinogenmia adquirida por:
Doena de Von graves de difcil controlo,
Consumo intravascular elevado na coagulao
Willebrand ou de causa obsttrica,
intravascular disseminada com hiperfibrinlise
hemofilia B, traumtica, cirrgica.
Ainda utilizado em doentes Perturbaes graves da sntese em afeces
respectivamen- com graves do parenquima heptico
te, para profila- trombastenia de No deve ser utilizado em casos de trombose
xia ou tratamen- Glazmanm, evidente e enfarte do miocrdio, excepto em
to de episdios dfice de factor VII e situaes de hemorragia potencialmente fatal
hemorrgicos hemofilia adquirida. Dose: 1 a 2 g de fibrinognio.
1.2 mg/frasco (60 KUI/frasco); A quantidade e frequncia da administrao
2.4 mg/frasco (120 KUI/frasco); devero ser orientadas em funo da gravi-
4.8 mg/frasco (2400 KUI/frasco) dade da hemorragia e da eficcia clnica em
cada caso individual.
Reverter a Hipocoagulao
Medicado com anticoagulantes ou antiagregantes plaquetrios? Sim Reverter anticoagulao / antiagregao (ver quadro)
No
Concentrados de fibrinognio
Coagulao intravascular disseminada grave, com fibrinognio <1g, sem resposta
transfuso de plasma.
Dose: 1 a 2 g e .v. Pode ser repetido se necessrio
As regras de identificao dos doentes e dos componentes a transfundir devem ser escrupulosamente cumpridas para evitar erros de identificao, com elevado risco de
mortalidade e morbilidade, em especial quando h multi-vtimas.
> Coagulopatia e comp. e deriv. do sangue no doente em est. crtico - Revisto em 2011 73
Abordagem do doente que recebeu fibrinolticos ou inibidores plaquetrios
DDAVP - Injectvel: Acetato de desmopressina 4 mcg. Em alta dosagem, 0,3 mcg/kg ev ou subcu-
taneamente, aumenta a actividade do factor coagulante VIII (VIII:C) e do factor antignio de von
Willebrand (vWF:Ag), em menor extenso, no plasma. Ao mesmo tempo promove a libertao do
activador plasminognico (t-PA). A concentrao mxima plasmtica aps a dose de 0,3 mcg/kg
alcanada aos 60 minutos. Semi-vida plasmtica: 3 e 4h. A durao do efeito hemosttico: 8 a
12h. A administrao de desmopressina provoca um encurtamento ou normalizao do tempo
de sangramento em doentes com tempo de hemorragia prolongada como na uremia, cirrose
heptica, disfuno plaquetria congnita ou induzida por drogas ou de etiologia desconhecida.
Pedido de Sangue
Os pedidos de sangue devem observar todos os procedimentos definidos para a iden-
tificao do doente e da amostra, tendo em conta que em situaes de urgncia a
probabilidade de erros maior.
Cuidados especiais:
No doente sem identificao, deve usar-se o nmero de identificao da emergn-
cia, que deve acompanhar sempre os pedidos posteriores afim de ser possvel a ras-
treabilidade dos componentes.
Deve colocar-se sempre a pulseira prpria dos doentes a transfundir.
Perfuso
Confirmar sempre a identificao do doente e das unidades a transfundir antes do in-
cio da transfuso!
Seleccionar acesso adequado, que permita velocidade rpida de perfuso
Usar sempre para CEDs, Plasma e plaquetas filtro 110 - 170 micras substi-
tuir cada 4 horas ou cada 4 unidades
nica soluo compatvel soro fisiolgico
Vigilncia
Manter vigilncia e avaliao, em especial nos primeiros 15 minutos nas reac-
es por incompatibilidade ABO grave os primeiros sinais ou sintomas apare-
cem nos primeiros 15 min
Manter monitorizao de sinais vitais
Manter monitorizaro de sinais e sintomas
Velocidade da perfuso
Depende da urgncia da transfuso
O valor de Hb no determina a velocidade da transfuso
Mangas de presso prprias No exercer presso com as mos sobre as uni-
dades! Risco de hemlise
Sistema de perfuso rpida podem ser utilizados para administrao de
grandes quantidades de fluido, incluindo sangue (permitem a infuso de 6 a 30
/L/h). Geralmente tm sistema de aquecimento incorporado.
Precauo: no misturar sangue com solues incompatveis!
Aquecedores - Usar aquecedores prprios (apenas com marca CE) com verificao
e calibrao regular. A transfuso de componentes frios pode agravar a coagu-
lopatia e se administrados por acessos centrais prximos da aurcula podem
ser causa de arritmias. Alguns aquecedores indicam temperatura de 43c, so
seguros desde que sejam os dispositivos adequados e utilizados de acordo com
as instrues do fornecedor.
No adicionar outras solues s unidades risco de infeco ou hemlise
Cada unidade deve perfundir no mximo em 4 horas
O que fazer
Parar a transfuso Manter vigilncia
Manter acesso venoso Colher amostra em local diferente
Avaliar sinais vitais e sintomas Enviar para S. Hematologia
Iniciar teraputica de Enviar as unidades para o
acordo com o tipo de reaco S. Hematologia
Efectuar registo Preencher formulrio especfico
Deve ter-se em conta que a resoluo da(s) ou causa(s) primria(s) da hemorragia e sub-
sequente coagulopatia essencial para que haja resposta sustentada transfuso. Por
outro lado, os valores analticos podem persistir alterados, com resposta clnica, isto ,
com diminuio da hemorragia significativa, mantemdo-se os valores laboratoriais.
Abreviaturas / glossrio
CEDs = Concentrados Eritrocitrios Rh(D) = Antignio D do sistema Rh
Desleucocitados RNI = Razo Normalizada Internacional
CID = Coagulao Intarvascular Disseminada SNC = Sistema Nervoso Central
DDAVP - Injectvel = Acetato de desmopressi- TCE = Traumatismo Crnio enceflico
na 4 mcg. TP = Tempo Protrombina
Acido Epsilonaminocaprico (Epsicaprom) = TTPa = Tempo de Tromboplastina Parcial
contm 2.5 g por ampola de 10 ml activado
ISS = Injury Severity Score UI = Unidades Internacionais
1. Definio / Conceito
Dor aguda: Dor de incio recente e de provvel durao limitada, havendo normal-
mente uma definio temporal e/ou causal (IASP).
A dor aguda pode ser causada por uma grande variedade de entidades patolgicas
mdicas, cirrgicas ou traumticas. Este tipo de dor, desencadeada por leso de
tecidos corporais e activao de transdutores nociceptivos no local da agresso
tecidular ter, em geral, uma durao limitada, desaparecendo quando houver
resoluo da patologia subjacente.
Uma vez cumprida a funo de sinal de alarme, a dor deixa de ter qualquer vanta-
gem fisiolgica para o organismo e dever ser tratada agressivamente.
Liplise e oxidao
3. Classificao / Terminologia
A dor um sinal vital e deve ser avaliada e registada de forma contnua e regular
pelos profissionais de sade, de modo a optimizar a teraputica, dar segurana
equipa prestadora de cuidados de sade e melhorar a qualidade de vida do doente.
Avaliao da dor
A definio de dor tem implcita a complexidade da sua avaliao. A dor uma expe-
rincia individual e subjectiva, modulada por factores fisiolgicos, psicolgicos e
ambientais. Tendo em conta estas caractersticas, a avaliao pelo prprio doente
(auto-avaliao) a medida mais vlida da experincia individual da dor.
Escalas de Auto-avaliao
A aplicao destas escalas baseia-se na descrio que o prprio doente faz da
intensidade da sua dor. As escalas mais frequentemente utilizadas so: Escala
Verbal Simples, Escala Numrica, Visual Analgica, Escala de Faces.
Sem Dor Dor Ligeira Dor Moderada Dor Intensa Dor Mxima
Escala Numrica
A escala numrica (Fig. 2) consiste numa rgua dividida em onze partes iguais,
numeradas sucessivamente de zero a dez, em que zero corresponde a ausncia de
dor e dez corresponde a dor mxima imaginvel. O doente dever escolher (ver-
so verbal) ou assinalar com um crculo (verso escrita), o nmero que melhor descre-
ve a intensidade da sua dor. A classificao numrica indicada pelo doente ser
assinalada na folha de registo.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escalas de hetero-avaliao
Existem vrias escalas de hetero-avaliao, especficas para avaliao da dor
aguda em contexto de urgncia/emergncia:
ALGOPLUS - avaliao de 5 itens comportamentais
Escala ALGOPLUS
Sim No
Expresso facial: Sobrancelhas franzidas, esgar, maxilares cerrados, face imvel
Olhar: Olhar desatento, fixo, longnquo ou suplicante, choro, olhos cerrados
Expresso Oral: Expresses tais como : Ai , Ui , Doi ; gemidos, gritos
Expresso Corporal: Contractura ou proteco de uma zona, recusa em mobili-
zar-se, imobilidade
Comportamentos: Agitao ou agressividade
Adaptado de Rat P, Jouve E, et al. Douleurs. 2007, 8;45-46. Total de Sim --/5
Nos doentes que no podem comunicar devero tambm ser avaliados por:
Comportamentos relacionados com dor: movimento, postura e expresso facial
Indicadores fisiolgicos: TA, FC, FR
Alterao destes parmetros aps analgesia
4. Tratamento
Objectivos teraputicos
A avaliao da dor permite definir diferentes nveis de intensidade inicial da dor:
Escala Dor ligeira Dor moderada Dor Intensa
EVA 3 3a6 6
EVS <2 2 >2
Quadro 2 Classificao da intensidade da dor
Abordagem psicolgica
Uma atitude calma, emptica e explicativa dos actos diagnsticos e teraputicos
permite reduzir a ansiedade e potencializa o efeito analgsico dos frmacos. O con-
forto, a assistncia psicolgica e uma expresso verbal tranquilizadora so indis-
pensveis criao de um clima de confiana.
Meios fsicos
Algumas destas medidas simples, embora frequentemente negligenciadas, tm-se
revelado extremamente eficazes.
Imobilizao de fracturas em caso de traumatismo (tala, colar cervical, traco, etc.) A
imobilizao da fractura diminui a dor e poder reduzir os riscos de complica-
es (vasculares e nervosas)
Aplicao de frio o frio tem efeitos anti-inflamatrio e anestsicos locais
Aplicao de calor clicas abdominais, contracturas musculares
{
Qualidade de Vida
4 Passo Tratamentos invasivos
Administrao de opiides
DOR
2. A Analgesia Multimodal a combinao de analgsicos com diferentes mecanis-
mos de aco, permite reduzir as doses de cada analgsico, melhora a anti-noci-
cepo por efeitos sinrgicos/aditivos e diminui os efeitos laterais associados a
cada frmaco.
Analgsicos no opiides
Paracetamol
O paracetamol um analgsico antipirtico. Utiliza-se por via oral ou intraveno-
sa lenta, na dose de 1g ou 15mg/kg, de 8/8h ou de 6/6h. Este frmaco tem pou-
cas contra-indicaes (insuficincia heptica grave e alergia ao frmaco), bem como efei-
tos secundrios (hepticos) quando utilizado em doses teraputicas, no tratamen-
to de dor aguda. Raramente utilizado em monoterapia, associando-se aos anti-
inflamatrios no esterides e/ou aos opiides.
Analgsicos opiides
Os mais utilizados em contexto de Urgncia/Emergncia so o tramadol, o fentanil,
a morfina e a meperidina.
Tramadol
um opiide de aco central, atpico. um analgsico til no tratamento da dor ligei-
ra a moderada. Os principais efeitos laterais so tonturas, nuseas, sedao, sudore-
se. A depresso respiratria rara. O tramadol pode provocar convulses, especial-
Morfina
Maior durao de aco, pode ser dada em doses intermitentes; pode causar
hipotenso por vasodilatao; se insuficincia renal ocorre acumulao de meta-
bolitos activos com prolongamento da sedao.
Dose: Bolus: 0.01-0.15mg/Kg ev q 1-2 h; Perfuso: 0.07-0.1 mg/Kg/h
Fentanil
Mais potente que a morfina. No sofre acumulao na insuficincia renal. No
liberta histamina. Rpido incio aco, curta durao; doses repetidas podem
causar acumulao e efeitos secundrios.
Dose: Bolus 0.35-1.5 g/Kg ev q 0.5-1 h; Perfuso: 0.7-5g/Kg/h
Meperidina
Menos potente que morfina, metabolito activo neuroexcitatrio (apreenso, tremo-
res, delirium e convulses); contraindicada em associao com IMAO e evitar associa-
o com inibidores selectivos da recaptao da serotonina.
Dose: Bolus 0,5-2mg/kg ev q 0.5-1 h
Incio
T1/2 Metabolismos Blus ev Perfuso
Frmaco Aco Metabolismo Efeitos adversos
(h) activos mg/Kg mg/Kg/h
(min)
M-3-G
0,01-0,15
M-6-G Lib histamina 0,07-0,1
MORFINA 30 3-4,5 Conjugao mg/kg ev q
Acumulao (Hipotenso) mg/kg/h
1-2h
na IR
Nomeperidina No
MEPERI- Desmetilao Evitar IMAO e 0,5-2
15 3-4 (neuroexcitao reco-
DINA Hidroxilao SSRI mg/kg
na IR e doses ) men-
0,35-1,5
Rigidez 0,7-5
FENTANIL 5-7 4-7 oxidao norfentanil g/kg ev q
c/doses g/kg/h
0,5-1h
500-
Eliminao
Paracetamol 7-15 4-6 heptico hepatotxico 1000mg ev
renal
q 4-6h
Gastrite, anti- 200-
Eliminao
Ibubrofeno 7-15 4-6 heptico agregante pla- 400mgPO
renal
quetar q 4-6h
Idosos, insuf. 40 mg
Eliminao renal e heptica IV/IM bid
PARECOXIB 7-15 12 heptica
renal (reduo 50% na (Max 80mg/
dose) dia)
Reduo da
Eliminao
Ketorolac 7-15 12 heptica dose na insuf 10-30 mg
renal
renal e idosos
15 min depois
EVA ou EN >3
FC>10/min
A dor faz parte do quotidiano da urgncia, mas no deve ser considerada nem banal
nem fatalidade. Pesquisar a existncia de dor, nem sempre expressa pelo doente,
quantific-la com objectivos teraputicos, utilizar frmacos adequados, admnistra-
dos atravs da via mais conveniente, utilizando doses e frequncias adaptadas a
cada caso, o objectivo prioritrio de toda a equipe de profissionais no servio de
urgncia.
Abreviaturas / glossrio
EVA = Escala Verbal Analgica EN = Escala Numrica
1. Definio / Conceito
Ao falarmos de sedao est inerente a analgesia e como tal devemos falar em con-
forto do doente.
Intervenes mdicas
Ventilao ou de enfermagem
mecnica
Medicaes
Doena aguda, Doena adquirida
mdica ou cirrgica no hospital
Ansiedade,
Situaes mdicas
dor e/ou Envolvncia
subjacentes
delrio da UCIP
4. Tratamento
Para tratar os nossos pacientes em primeiro lugar temos que Estabelecer um plano
de sedao/analgesia:
?
Estabilidade hemodinmica Estabilidade hemodinmica
Hemodinamicamente instvel
Fentanil 25-100ug ev q 5-15min
100-200ug/h at conforto
Aliviar a Objectivos para Margem teraputica: 50-100 ug/h
dor a analgesia Hemodinamicamente estvel
Morfina 2-5mg ev q 5-15min blus
1-10mg/h at conforto
Margem teraputica: 3-20 mg/h
Hemodinamicamente instvel
Midazolam Dose: blus: 0.02-0.08 mg/Kg
ev; perfuso: 0.04-0.2 mg/Kg/h.
Etomidato 0,3mg/kg, bolus
Aliviar a Objectivos para
Ketamina 1-2mg/Kg ev, bolus
ansiedade a sedao
Hemodinamicamente estvel
Propofol 0,5-2,5mg/kg ev, seguida de per-
fuso 100-150ug/Kg/min
Tiopental 3-5mg/Kg ev
Avaliao do delirio
Dx delrio: 1 e 2; 3 ou 4
Propofol
Tiopental
Opiides
AINEs
Agonistas2: Clonidina
Ketamina Ketamina
O midazolam e o diazepam devero ser usados para uma sedao rpida no doen-
te agitado.
O propofol o sedativo preferencial quando necessrio um acordar rpido (ex TCE)
O midazolam recomendvel para a sedao de curta durao ou quando existe ins-
tabilidade hemodinmica, pois est associado a tempos de acordar e de extubao
imprevisveis quando a durao da sedao >72h.
A descontinuao diria da sedao Daily interruption, com a retitulao para
um endpoint de sedao reduz as necessidades de sedativos e est associado a
uma reduo da durao da ventilao mecnica e do tempo de estadia nos CI.
SIM
O dt est bem sedado?
SIM NO
Estabelecer objectivos
Avaliar DOR
ANALGESIA
Abreviaturas / glossrio
BTNM = Bloqueadores da transmisso neuromusculares
MAAS = Avaliao Actividade Motora
BIS = Bispectral ndex
1. Definio / Conceito
As protenas de fase aguda podem ser divididas em protenas de fase aguda posi-
tivas, cuja concentrao plasmtica aumenta em resposta estimulao, e as pro-
tenas de fase aguda negativas, como o caso da albumina, que diminuem pelo
menos 25%. Esta resposta de fase aguda persiste enquanto o estmulo que a
desencadeou estiver presente. Mesmo em situaes clnicas graves, a no ser que
se instale concomitantemente um quadro de insuficincia heptica aguda muito
grave, a resposta de fase aguda mantm-se at o doente recuperar ou falecer.
4. Tratamento
A reaco de fase aguda no tem tratamento etiolgico dirigido. Alem disso, mui-
tas das causas da reaco de fase aguda no ps-operatrio no so tratveis, como
por exemplo a reaco de fase aguda do ps-operatrio imediato, que a nossa
resposta agresso cirrgica, e que contribui para a reparao dos tecidos e nor-
mal. Quando a causa da reaco de fase aguda uma infeco o seu tratamento
o tratamento da infeco propriamente dita, isto antibiticos e controlo do foco.
Abreviaturas / glossrio
PCR = protena C-reactiva SAA = serum amyloid A
1. Definio / Conceito
A febre frequente nos primeiros dias aps cirurgias major. Muitas vezes traduz
apenas a presena de resposta inflamatria ao estmulo cirrgico e resolve espon-
taneamente. No entanto pode tambm ser sinal da existncia de complicaes gra-
ves e potencialmente fatais.
3. Classificao / Terminologia
4. Tratamento
A antibioterapia de primeira inteno deve ser de largo espectro e guiada pelo tipo
de infeco, epidemiologia local e perfil de resistncias institucional.
Normalizao da temperatura
Estabilidade clnica
Avaliao da resposta a antibitico (se iniciado) s 48h
Avaliao microbiolgica s 48h
Resoluo dos sinais de infeco ou inflamao (se presentes)
Abreviaturas / glossrio
CMV = Citomegalovirus SNG = sonda naso-gstrica
EV = Endovenoso VHC = Vrus da Hepatite C
ITU = infeco do tracto urinrio VIH = Vrus da imunodeficincia humana
PAVI = Pneumonia associada ventilao invasiva
1. Definio / Conceito
Anafilaxia reaco alrgica grave que se desenvolve de forma rpida e por vezes
fatal. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010
update. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep; 126(3):477-80.e1-42.
O envolvimento dos vrios rgos pode variar de episdio para episdio; no h qual-
quer sequncia previsvel embora a via de contacto com o alergnio possa ser deter-
minante no quadro desencadeado: um alimento pode desencadear inicialmente
sintomas orais e digestivos, uma picada de abelha ou um frmaco ev desencadeiam
mais facilmente sintomas cardiovasculares.
2. Critrios de diagnstico
5. Diagnstico diferencial
Conforme a idade:
1. Crianas asma, aspirao de corpo estranho, malformaes respiratrias ou
gastrointestinais, sndrome de morte sbita do lactente
2. Adultos exacerbao de asma, enfarte do miocrdio, arritmias, sincope, reac-
o vagal
SIM
Avaliao inicial
Vigilncia de 4 a 6 horas
Resposta SIM Vigilncia de 8 a 24h se:
Asma grave
No Histria reaco bifsica prvia
Resposta lenta
Resposta SIM
No
Apoio UCI
Apoio INEM - 112
Se necessrio SAV
Frmacos e doses:
1. Adrenalina
No adulto 0,5 mg - 0,5ml de soluo 1:1000 IM na face anterolateral da coxa
Na criana > 6 < 12 anos 0,3 mg 0,3 ml de soluo 1:1000 IM na face antero-
lateral da coxa
< 6 anos 0,15 ml de soluo 1:1000 IM na face anterolateral da coxa
Doses a repetir de 5 em 5 minutos se necessrio
Se choque prolongado: administrar adrenalina ev mas diluio superior habi-
tual. 1:10.000 com monitorizao continua e de preferncia com apoio de UCI -
0.1 mg [1 ml of 1:1000] em 100 ml de SF) ev, em perfuso 30-100 ml/h (5-15 mg/min)
7 - Orientao posterior
Vigilncia de 4 a 8 horas; informar o doente da possibilidade de reaco bifsica
Prescrever ANAPEN e ensinar a utilizar. Prescrever corticoide e antihistamni-
co durante 3 a 5 dias.
Nota de alta com referncia ao diagnstico, ao alergnio suspeito e plano de tra-
tamento escrito.
Orientao para consulta de Imunoalergologia.
Abreviaturas / glossrio
DPOC = Doena Pulmonar Obstrutica Crnica ECG = Electrocardiograma
1. Definio / Conceito
PA-a de O2 normal ( idade at 20 anos 5; idade entre 20 e 35 anos 10; idade superior a 35 anos 20 )
Nos doentes com oxignio suplementar (FiO2 > 0,21), para avaliar a gravidade da leso
pulmonar calcular a razo PaO2/FiO2 que no indivduo normal de 400 a 450 mmHg.
Valores de PaO2 inferiores a 40-50 mmHg, provocam disfuno celular com conse-
quncias que se exprimem em vrios sistemas orgnicos:
Taquipneia, taquicardia, hipertenso - primeiros sinais
Confuso surge com o agravamento da hipoxemia
Convulses e leso neurolgica definitiva surgem na hipoxemia grave prolongada.
O doente com IRespA hipoxmica que mantem drive respiratrio ntegro e que no
est cansado, muito provavelment apresenta-se:
taquipneico,
taquicrdico,
cianose labial e da lngua (cianose central).
sim no
no sim no sim
4. Tratamento
II. Na doena grave est indicada a oxigenoterapia em dose moderada quando existir
hipoxemia
Iniciar oxigenoterapia por cnula nasal a 2-6 L/minuto ou por mscara facial sim-
ples a 5-10 L/minuto.
Em doentes sem risco de insuficincia respiratria hipercpnica com sat. O2
< 85%, iniciar oxigenoterapia com mscara com reservatrio a 10-15 L/minuto.
O objectivo inicial de sat. O2 94-98%.
Se no existem condies para registar oximetria iniciar suplemento de oxignio
como recomendado acima at estarem disponveis valores de GSA ou de oximetria.
Se os objectivos de oxigenao do sangue arterial no forem atingidos passar a
mscara com reservatrio e contactar equipa mdica hospitalar ou de UCI.
Nos doentes com DPOC ou outros factores de risco de insuficincia respiratria
hipercpnica, manter sat. O2 entre 88-92% at ser possvel realizar GSA mas, em
caso de PaCO2 normal e sem antecedentes conhecidos de insuficincia respira-
tria hipercpnica com necessidade de VNI, assegurar sat. O2 de 94-98% e repe-
tir GSA aos 30 a 60 minutos.
Optimizar os volumes
Corrigir a hipoxemia Estabilizar a parede torcica
pulmonares
Corrigir a acidose respiratria Reduzir a presso intracraniana
Reduzir o trabalho
respiratrio Reverter a atelectasia Suportar a funo respiratria
enquanto se trata a causa da IRA
O recurso VNI para o tratamento da IRespA obriga a que estejam satisfeitas as seguin-
tes condies:
Conhecimento das indicaes e contra-indicaes da VNI,
Disponibilidade dos equipamentos necessrios e das condies logsticas adequadas,
Equipa c/ conhecimento e experincia da prtica de VNI,
Nveis de cuidados adequados para tratamento de doentes em falncia respiratria,
Capacidade para reconhecer a falncia da VNI e
Existncia de plano de aco definido para actuao em caso de falncia da VNI.
O doente agudo ideal para realizar uma tentativa de ventialo por mscara o que
reune os seguintes critrios:
Falncia respiratria aguda
Funo bulbar normal ou praticamente normal
Boa capacidade para expelir as secrees respiratrias
Estabilidade hemodinmica
Tracto gastro-intestinal funcionante
Capacidade de cooperao no tratamento
Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute Lung Injury IRespA = Insuficincia Respiratria Aguda
ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome IRespC = Insuficincia Respiratria Crnica
BiPAP = Bilevel airway pressure PA-aO2 = Gradiente alvolo-arterial de oxignio
CPAP = Contiuous positive airway pressure PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue
DPOC = Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica arterial
EAP = Edema agudo do pulmo PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue
ET = entubao traqueal arterial
FiO2 = Fraco de O2 no ar inspirado Sat. O2 = Saturao em O2 da hemoglobina
GSA = Gasometria do sangue arterial VnI = Ventilao no Invasiva
1. Definio / Conceito
Os doentes com PAC devem ser estratificados com um critrio assente em dados objectivos:
Tabela 5. O CURB65 um ndice simples que inclui 4 parmetros clnicos
e 1 analtico na avaliao clnica inicial
Confuso, 0 pontos mortalidade = 0,7% 1 ponto
mortalidade = 3,2%;
Ureia > 50mg/dL (BUN
Pontuao e 2 pontos mortalidade = 13%; 3 pontos
> 7mmol/L),
mortalidade mortalidade = 17%;
Frequncia Respiratria 4 pontos mortalidade = 41,5%; 5 pontos
30cpm, mortalidade = 57%.
Presso arterial (Blood 0 ou 1 ponto - tratar em ambulatrio
pressure) sistlica 2 pontos - internamento curto ou alta com
< 90mmHg ou diastlica Local de vigilncia apertada
60mmHg e tratamento 3 ou mais pontos - tratar em internamento
4-5 pontos considerar necessidade de inter-
Idade 65 anos. namento em UCI
4. Tratamento
Em doentes hipotensos o risco de morte cresce razo e 7,6% por cada hora que
passa sem tratamento antimicrobiano apropriado (Kumar 2006) = o incio do trata-
mento antimicrobiano urgente
Tratamento de 1 inteno em funo do local de tratamento = a gravidade clnica
Gravidade da Pneumonia Tratamento de 1inteno
Tratamento alternativo Amoxicilina 0,5-1g 3x/d per os Claritromicina 500mg 2x/dia per os
Ambulatrio ou 7 dias Azitromicina 500mg/dia per os
internados p/ moti- Amoxicilina / c. clavulnico 625 7 dias
vos no clnicos s/ mg 3x/dia per os
co-morbilidades
Fluoroquinolona respiratria -lactmico + Macrlido
Ambulatrio ou
7 dias 7 dias
internados p/ moti-
Amoxicilina 1g 3x/dia Azitromicina
vos no clnicos c/
Moxifloxacina OU OU
co-morbilidades
OU Amoxicilina- Claritromicina
Doena crnica (carda-
Levofloxacina (750mg/dia) c. Clavulnico
ca; pulmonar; heptica;
OU
renal); diabetes melli-
Ceftriaxone
tus; alcoolismo; doena
maligna; imunode-
presso; utilizao de
antibiticos nos ltimos
trs meses).
A alta hospitalar
Com base num estudo que avaliou a mortalidade em doentes que tiveram alta
sem cumprir 2 ou mais destes critrios recomenda-se que a alta hospitalar
dependa da existncia de menos de 2 critrios de instabilidade.
O doente com CURB65 de 0 ou 1 pode ser tratado em ambulatrio e ser reavalia-
do em dias ou semanas;
Nos doentes com mais de 40 anos repetir imagem ao fim de 4 semanas, pela pos-
sibilidade de neoplasia.
Abreviaturas / glossrio
ATS = American Thoracic Society PAC = Pneumonia adquirida na comunidade
BE = Base ecess PaO2 = Presso parcial arterial de oxignio
BK = Bacilo de Koch PRP = Pneumococo resistente penicilina
BTS = British Thoracic Society PVC = Presso venosa central
BUN = Blood urea nitrogen SAMR = Staph. aureus meticilina-resistente
FR = Frequncia respiratria SAMS = Staph. Aureus meticilina-sensvel
ICC = Insuficincia cardaca congestiva SaO2 = Saturao arterial de oxignio
IDSA = Infectious Diseases Society of America SvcO2 = Saturao venosa central de oxignio
PA = Presso arterial TPC = Tempo de preenchimento capilar
1. Definio / Conceito
consequncia da reduo do calibre da via area inferior que pode ocorrer por
edema e/ou congesto da mucosa brnquica e pela constrio excessiva dos ms-
culos brnquicos. um episdio agudo ou subagudo, reversvel com tratamento
adequado, que o doente descreve como aumento progressivo de:
Dispneia, tosse, pieira ou opresso torcica, ou
Uma qualquer combinao de alguns destes sintomas.
Motivos precipitantes mais fre- Situaes clnicas que podem cursar com broncoconstrio
quentes: aguda
Alergneos Frequentes: (asma; DPOC; edema agudo do pulmo; insufi-
(polenes; fungos; protenas ani- cincia cardaca; anafilaxia; aspirao brnquica; trombo-embo-
mais; ltex)) lismo pulmonar);
Infeces (bacterianas; vricas) Raras (bronquiectasias; fibrose qustica; inalao de cocana, de
Poluentes (gases frios; poluio fumos txicos; sndrome carcinide; infeco p/ parasitas; linfan-
atmosfrica; fumo; poluio indoor) gite carcinomatosa).
Drogas (aspirina; bloqueadores Situaes que se podem confundir com broncoconstrio
beta; cocana) aguda
Dispositivos de via area Disfuno das cordas vocais; Obstruo da via area
Emergncias ps-induo (deslocao do tubo traqueal; neoplasia); Atelectasia;
anestsica Pneumotrax/Pneumomediastino
3. Classificao / Terminologia
4. Tratamento
Estratificao de risco
NA EXACERBAO MODERADA EXACERBAO GRAVE OU RISCO DE MORTE P/ ASMA RISCO DE VIDA IMEDIATO
O2 para Sat> 90%; O2 para Sat> 90%; Entubao, VM e FiO2 = 1;
2 agonista de aco rpida inalado de 20/20min na Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Brometo de Ipratrpio Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Brometo
1h; inalados de 20/20min ou contnua na 1h; de Ipratrpio p/ via inal.;
Se corticoterapia recente - Corticosteride sistmico Corticosteroide sistmico (per os ou i.v.) Corticosteroide iv;
(per os) Sulfato de magnsio iv Considerar teraputica adjuvante
60min aps a admisso (ou antes quando indicado) reavaliar: reavaliar: Sintomas; Ex. fsico; PEF ou FEV1; Sat. O2; outros testes se indicado
EXACERBAO MODERADA EXACERBAO GRAVE OU RISCO DE MORTE P/ ASMA UCI
O2 para Sat> 90%; O2 para Sat > 90%; VM e O2 para Sat> 90%;
2 agonista de aco rpida de 60/60 minutos; Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Br. Ipratrpio Dose alta de 2 agonista de aco rpida + Br.
Corticosteride sistmico (per os, se no fez) p/ nebulizao de 60/60min ou contnuo; Ipratrpio inalados de 60/60 min ou contnuo;
Continuar o tratamento 13h Corticosteride sistmico (per os ou iv) Corticosteride iv
Decidir internamento at s 4h Sulfato de magnsio iv (se ainda no fez) Considerar teraputica adjuvante
Tratamento adjuvante
2 agonista por via iv (salbutamol) Sulfato de magnsio Teofilina iv
250 mcg iv lento Dose nica: 2g iv a perfundir em 20min Discutvel
Perfuso contnua de 3 a 20 mcg / min. Nas nebulizaes em substituio do SF Deciso de snior
Abreviaturas / glossrio
BD = Broncodilatador PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue
DPOC = Doena pulmonar obstrutiva crnica arterial
FEV1 = Forced expiratory volume in one PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial
second PEF = Peak expiratory flow
FiO2 = Percentagem de O2 no ar inspirado Sat. O2 = Saturao em O2 da hemoglobina
MDI = Metered dose inhaler
1. Definio / Conceito
HISTRIA CLNICA
Co-morbilidades + +++ +++
Exacerbaes frequentes + +++ +++
ligeira / moderada / Grave /
Gravidade da DPOC (GOLD)
moderada (I / II) grave (II / III) muito grave (III / IV)
Dispneia intensa em reouso de novo no no sim
EXAME FSICO
Hemodinmica estvel estvel estvel ou instvel
Uso dos msculos acessrios / tira-
no ++ +++
gem / taquipneia / cianose
NO
SIM Ventilao
Manter O2 assegurar pH < 7,35 ? mecnica
Sat O2 > 90% p/ PaO2 > 60 mmHg VnI / ET
NO
Manter O2 conforme
objectivos de oxigenao
admisso
OXIGENOTERAPIA CONTROLADA P/ VENTIMASK OU CN (OBJECTIVOS: PaO2 60 mmHg + pH7,36)
AVALIAO CLNICA INICIAL:
Realizar GSA aos 30-60 minutos
Histria clnica; exame fsico;
Sat. O2; GSA; Rx do trax SALBUTAMOL + BROMETO DE IPRATRPIUM) Nebulizador ou MDI+spacer
PREDNISOLONA 40 mg per os ou 50 mg e.v.
Estratificao de risco CLASSIFICAO OPERACIONAL
NVEL II NVEL III
O2 controlada (ventimask ou CN) para Sat 90%; Internar em U. Intermdia ou UCI / Monitorizao adequada
Salbutamol Nebulizao* 2,5 mg de 60/60min O2 controlada (ventimask ou CN) para Sat 90%
Brometo de Ipratropium Nebulizao* 250 mcg de 60/60min SalbutamolNebulizao** 5 mg 3 na 1 hora depois 60/60min
Prednisolona 40 mg por dia per os, 10 dias Brometo de Ipratropium Nebulizao** 500 mcg idem
Antibitico se alterao da expectorao (volume/purulncia) Doxiciclina ou
Prednisolona 40 mg/dia per os ou 50 mg/dia iv, 15 dias
Amoxicilina/Ac. Clavulnico ou Quinolona respiratria Antibitico se expectorao purulenta (volume/purulncia) Amoxicilina/Ac. Clavulnico ou Quinolona respiratria
Em doentes no medicados com Metilxantinas considerar a realizao Em doentes no medicados com Metilxantinas considerar a realizao de AMINOFILINA 240mg em 100cc
de AMINOFILINA 240mg em 100cc de SF iv (20min) de SF iv (20min)
Suporte ventilatrio e hemodinmico se indicado
At s 4h aps incio do tratamento avaliar a resposta (os doentes a recuperar duma exacerbao devem realizar PEF ou FEV1):
RESPOSTA COMPLETA RESPOSTA INCOMPLETA AGRAVAMENTO OU NO RESPOSTA
Sintomas habituais; Capaz de se deslocar e alimentar Mantm sintomas ligeiros a Sintomas graves: Dispneia; Sonolncia; Confuso
Sem sinais de dificuldade respiratria moderados Sinais de dificuldade respiratria
Valores habituais de GSA e PEF ou FEV1 Necessita de teraputica em doses Insuf. respiratria grave/Acidemia (PaCO2>70 mmHg)
Sem necessidade de teraputica parentrica superiores ao habitual Necessidade de teraputica parentrica
Estabilidade clnica 60 minutos aps o ltimo tratamento; Freq. Necessidade de suporte ventilatrio
Inalaes 4/4h Cor pulmonale descompensado
Abreviaturas / glossrio
DPOC = Doena pulmonar obstrutiva crnica PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue
FEV1 = Forced expiratory volume in one second arterial
FiO2 = Percentagem de O2 no ar inspirado PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue
GOLD = Global initiative for chronic obstructi- arterial
ve lung disease PEF = Peak expiratory flow
GSA = Gasometria do sangue arterial Sat. O2 = Saturao em O2 da hemoglobina
ICC = Insuficincia cardaca congestiva UCI = Unidade de cuidados intensivos
MDI = Metered dose inhaler UI = Unidade intermdia
1. Definio / Conceito
A embolia pulmonar (EP) uma entidade com apresentao clnica polimorfa, feita de
manifestaes de sensibilidade varivel e de baixa especificidade. A suspeita do diag-
nstico assenta na capacidade de reconhecer sinais e sintomas sugestivos de EP.
A EP pode ocorrer em doentes sem factores de risco identificados (uma em cada duas
EP ou TVP ocorrem em doentes que no tinham qualquer factor predisponente prvio),
mas a probabi-
lidade de EP aumenta com o nmero de factores de risco presentes. A baixa espe-
cificidade dos sintomas de EP torna essencial a pesquisa sistemtica de factores
de risco (quadro 2).
Major Minor
(risco 5 a 20 x o normal (risco 2 a 4 x o normal)
Cirurgia plvica e Idade > 40 Doenas mdicas Trombofilias
abdominal major anos crnicas Deficincias de:
Cirurgia da anca/joelho Hx familiar de Doena inflamat- Antitrombina III
# dos membros infe- TEV ria intestinal Protenas C e S
riores Tx c/ estrog- Sndrome nefrtico Mutao 20210A da
Cuidados intensivos nios Doenas mielo- protrombina
ps-operatrios Obesidade proliferativas Factor V de Leiden
Perodo final da gravi- Viagens Dilise SAF
dez/puerprio longas Insuf cardaca Anticoagulante lpico
Imobilizao/hospitali- Cateter congestiva Hiperhomocisteinemia
zao prolongadas central S. de Eisenmenger Excesso de inibidor
Hx de tromboembolis- Trombose Incapacidade neu- da activao do
mo venoso prvio superficial rolgica plasminognio
Doena maligna avan- Neoplasia DPOC Alteraes do plasmi-
ada (abdominal, plvica) oculta Hipertenso nognio
Veias varicosas sistmica Deficincia de factor XII
A investigao e trata-
mento da EP decide-se Quadro 3 - Critrios de probabilidade clnica
com base em:
baixa probablidade alta probabilidade de EP: probabilidade
de EP: h factores de risco iden- intermdia, so os
no h factores tificados, restantes, onde
critrios de probabi- de risco identifi- a anamnese e o exame fsi- fundamental a
lidade clnica cados, co so sugestivos de diag- experincia clnica
a anamnese e o nstico de EP (clnica tpica), e exames auxilia-
sinais de gravidade exame fsico a probabilidade de um res (este grupo
sugerem outro diagnsticos alternativo constitudo pela
diagnstico muito baixa. maioria dos doentes)
Probabilidade
Manifestaes Pontuao Manifestaes Pontuao
de EP:
Quadro 4. Sinais de TVP 3.0 TVP/TEP prvio 1.5 Alta se > 6.0
Escala de
Diagnstico alter-
avaliao de 3.0 Hemoptises 1.0 Mdia se 2 - 6
nativo improvvel
probabili-
dade clnica Frequncia carda-
1.5 Neoplasia 1.0 Baixa se < 2.0
de EP de ca > 100 bat/min
Wells Imobilizao/cirur-
gia nas 4 semanas 1.5
prvias
Grau de obstruo
< 20 > 30 > 50-75
vascular (%)
Mortalidade (%) <4 5 10 30
O desenvolvimento de Cor pulmonale agudo tem implicaes no prognstico e no tratamento
da EP; a instalao de insuficincia cardaca direita, instabilidade hemodinmica, choque
cardiognico e a necessidade de reanimao cardiopulmonar acarretam uma mortalidade
superior a 50%.
4. Tratamento
EP de Alto Risco de Morte ou EP macia (TEP com choque ou hipotenso definida como pres-
so sistlica < 90mmHg ou queda de mais de 40mmHg do valor habitual, excluda hipovolemia, arrit-
mia ou spsis de novo)
Nesta situao est indicada tromblise (quadro 8).
Despistar contra-indicaes para a tromblise e confront-las com a gravidade
do quadro clnico.
Reduzir ao mnimo as punes venosas e arteriais perifricas e evitar punes de
grandes vasos.
EP de Risco Intermdio de Morte ou EP Submacia (TEP sem choque, mas com evidncia
hemodinmica ou ecocardiogrfica de sobrecarga / isquemia do corao direito e/ou troponina e/ou
pr-BNP elevados).
Est indicado tratamento com Heparinas de Baixo Peso Molecular (quadro 9) ou
tromblise, nomeadamente se h subida da troponina e/ou pr-BNP e/ou sinais
de sobrecarga do VD;
A indicao para tromblise na EP submacia controversa e exige despiste cri-
terioso de contra-indicaes relativas e absolutas, ter um diagnstico seguro de
EP, ter condies para monitorizao e tratamento de possveis complicaes
hemorrgicas. A deciso deve ser tomada por um mdico snior, de preferncia
com experincia na rea.
EP de Baixo Risco de Mortalidade (sem compromisso hemodinmico)
Esto indicadas as Heparinas de Baixo Peso Molecular.
Nas situaes de insuficincia renal ou quando se presume que possa haver neces-
sidade de reverter rapidamente a hipocoagulao deve ser utilizada a heparina no
fraccionada (quadro 10), em alternativa s HBPM, j que tem uma semi-vida mais
curta e a monitorizao do seu efeito anticoagulante de mais fcil execuo e est
melhor estudado.
Todos os doentes com TEV documentado devem manter anticoagulao oral (ACO)
durante pelo menos 3 meses.
Abreviaturas / glossrio
ACO = anticoagulao oral SAF = Sndrome antifosfolipideo
EP = embolia pulmonar TEP = tromboembolismo pulmonar
HBPM = Heparinas de Baixo Peso Molecular TEV = tromboembolismo venoso
HnF = Heparina no Fraccionada TVP = trombose venosa profunda
INR = International normalized ratio
1. Definio / Conceito
Diagnstico
Sinais sistmicos de infeco como: febre / hipotermia, leucocitose / leucopnia,
taquicardia, taquipneia.
Instabilidade hemodinmica ou deteriorao gasimtrica inexplicveis.
Rx trax: infiltrado pulmonar de novo ou progressivo.
Evidncia bacteriolgica de infeco do parnquima pulmonar: hemoculturas,
liquido pleural, amostras do trato respiratrio com ou sem broncofibroscopia
(expectorao, secrees traqueais/brnquicas, lavado bronco-alveolar, escovado brnquico).
So critrios de gravidade da pneumonia nosocomial: spsis grave, com falncia
respiratria ou outra falncia, choque sptico, necessidade de vasopressores
e/ou de ventilao mecnica e infiltrado pulmonar multilobar, rapidamente pro-
gressivo ou cavitado.
3. Classificao / Terminologia
Em doentes hipotensos o risco de morte cresce razo de 7,6% por cada hora que
passa sem tratamento antimicrobiano apropriado (Kumar 2006) = o incio do tratamen-
to antimicrobiano urgente
C (assegurar a Circulao)
Assegurar acessos vasculares apropriados situao de cada doente individual
Colher sangue para hemoculturas e quando indicado para estudo microbiolgico
de outros produtos
Quando indicado ponderar oportunidade para colheita de produtos por endosco-
pia (lavado bronco-alveolar, )
Perfundir fluidos (colides / cristalides) com a inteno de optimizar o fornecimento
de O2, ajustando-os em funo dos dados da monitorizao, ao contexto da doen-
a subjacente e ao estado funcional cardio-pulmonar prvio de cada doente indi-
vidual ver captulo sobre spsis grave;
Amoxacilina-
2,2gr de 8/8h Ciprofloxacina 400 mg de 8/8h
Ac.Clavulnico
Cefuroxima 1,5gr de 8/8h Gentamicina 5-7 mg / kg / dia
Flucloxacilina 2gr de 4-6h Amicacina 15 mg / kg / dia
Ceftriaxona 1-2gr de 12/12h Tobramicina 5-7 mg / kg /dia
Ceftazidima 2 gr de 6-8h Vancomicina 15 mg / kg de 12/12h
Cefepima 1-2 gr de 8-12h Linezolide 600 mg de 12/12h
Piperacilina /
4,5 gr de 6-8h
Tazobactam
500 mg de 6/6h ou 1
Imipenemo
gr de 8/8h
Meropenemo 1 gr de 8/8h
b) Evoluo Radiolgica
Abreviaturas / glossrio
PaO2 = Presso parcial arterial de oxignio SAMS = Staphylococcus aureus meticilin susceptible
SAMR = Staphylococcus aureus meticili- SaO2 = Saturao de oxignio
na-resistent VnI = Ventilao no Invasiva
1. Definio / Conceito
4. Tratamento
Utilizar
volume corrente de 8mL/kg de peso terico ideal e evoluir progressiva-
mente para 6mL em 1-2h, em funo das necessidades do doente.
Todos os doentes com ARDS necessitam de PEEP (Positive End Expiratory Pressure) >
5mmHg, para minimizar o colapso alveolar na expirao. A melhor PEEP a que
permite a melhor PaO2, sem ultrapassar a presso de planalto recomendada. Na
fase exsudativa a maioria dos doentes necessita de PEEP 10-15cmH2O, mas s
se justifica utilizar estes valores se a PaO2/FiO2 200, j que nos restantes casos
h maior morbilidade e no h prova conclusiva de que reduza a mortalidade;
Atingida PaO2 60mmHg estvel, deve-se procurar reduzir a FiO2, tentando atin-
gir FiO2 <0,7, desde que no comprometa a oxigenao;
A relao inspirao / expirao (I:E) deve iniciar-se por 1:2 e evoluir at 1:1 se
necessrio para manter presso de planalto <30cmH2O.
Nos casos em que a presso de planalto est no limite, a FiO2 est no mximo e
a PaO2 no atinge os objectivos desejados, ensaiar a ventilao em decbito ven-
tral (por perodos de 8-20h/dia), em particular nos doentes com PaO2/FiO2 100-140,
por haver prova suficiente de que nestes doentes a mortalidade reduz. A ventila-
o em decbito ventral aumenta o risco de lceras de presso, obstruo do
tubo traqueal e extubao acidental, pelo que exige prescrio criteriosa e equi-
pas altamente qualificadas
Melhoria da oxigenao
Melhoria da relao PaO2 / FiO2
Possibilidade de reduzir a FiO2 (ideal <0,7)
Conseguir os objectivos 1. e 2., mantendo a presso de planalto <30cmH2O
Reduo da PaCO2 cumpridos os objectivos 1. e 2.
Correco das alteraes metablicas associadas hipercapnia
Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute Lung Injury PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue
ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome arterial
FiO2 = Percentagem de O2 no ar inspirado PEEP = Positive End Expiratory Pressure
PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue SaO2 = Saturao em O2 da hemoglobina
arterial VILI = Ventilator Indiced Lung Injury
1. Definio / Conceito
Hemoptise a emisso de sangue pela boca, com origem em hemorragia das vias
areas inferiores. Pode ser difcil distinguir hemoptise de epistxis ou hemateme-
ses, sendo para isso essencial a obteno duma boa histria clnica e a realizao
dum exame fsico cuidadoso. As caractersticas do sangue (espumoso; vermelho vivo;
com pH alcalino), a presena de sintomas respiratrios acompanhantes (tosse; estridor)
e as alteraes ao exame fsico do trax que indiquem presena de doena pulmo-
nar, sugerem que se trata de hemoptise. O doente com hemoptises pode contudo
deglutir sangue e depois emiti-lo com vmitos, assim como pode o doente com
hematemeses ou com epistxis aspirar sangue e emiti-lo depois com tosse.
3. Classificao / Terminologia
4. Tratamento
A hemoptise macia pode causar dificuldade respiratria por obstruo das vias
areas com sangue e cogulos e uma emergncia absoluta a exigir participao
de peritos experientes na abordagem da via area.
B (Ventilar e Oxigenar)
A Obstruo da via area, por sangue e cogulos pode dificultar a ventilao mec-
nica, pelo que, na fase de hemorragia activa necessrio estar permanentemente
ao lado do doente e em muitos casos manter a ventilao com balo insuflvel para
conseguir obter ventilao suficiente para assegurar a oxigenao (SaO2 > 90%).
C (assegurar a Circulao)
c/CdH (com Controlo da Hemorragia)
As perdas sanguneas por hemoptise podem ser suficientes para provocar
anemia grave e mesmo choque hipovolmico.
Assegurar que o doente tem toda a monitorizao indicada em funo da gravida-
de, da resposta ao tratamento e do momento em que o doente avaliado
Tratamento definitivo
1. Embolizao arterial brnquica
actualmente o tratamento no cirrgico mais eficaz da hemoptise.
realizada por radiologia de interveno; inicialmente realizada uma arterio-
grafia para localizao da hemorragia e depois realizada a embolizao arterial.
A taxa de eficcia imediata varia entre 73-98%.
Esto descritas vrias complicaes da tcnica, sendo a mais frequente a dor
torcica isqumica transitria.
A complicao mais grave a isquemia medular com prevalncia de 1%.
2. Cirurgia
Em algumas situaes (trauma; bronquiectasias localizadas; quisto hidtico; malformaes
arteriovenosas; aneurismas; aspergilomas). Mortalidade cirrgica associada de 1-50% a
nica teraputica possvel.
Abreviaturas / glossrio
BE = Base Excess PVC = Presso Venosa Central
CaO2 = Conteudo Arterial de oxignio SatO2 = Saturao da hemoglobina em
DC = Dbito cardaco oxignio
DO2 = Fornecimento de oxignio SvcO2 = Saturao de O2 do Sangue Venoso
ECG = Electrocardiograma Central
Malformao AV = Malformao arteriovenosa TA mdia = Tenso Arterial Mdia
PA = Presso Arterial TA sistlica = Tenso Arterial Sistlica
PaO2 = Presso parcial arterial de oxignio TPC = Tempo de Preenchimento Capilar
1. Definio / Conceito
Crise convulsiva;
Diabetes ou hipoglicemia
Intoxicao, principalmente pelo lcool
Evento sincopal / disritmia/ enfarte agudo do miocrdio
Evento neurolgico primrio
4. Tratamento
Tumefaces ou feridas;
Vasos a sangrarem;
Sinais de enfisema subcutneo;
Desvio da traqueia (pneumotrax hipertensivo?);
Turgescncia jugular exuberante compatvel com pneumotrax hipertensivo,
tamponamento cardaco ou compresso dos grandes vasos
8. At prova em contrrio o afogado pode ter leso da coluna cervical, nomeada-
mente se o acidente aconteceu em actividades desportivas, ldicas ou acidente
com queda gua, por isso a colocao de colar semi-rgido, plano duro e imo-
bilizadores alterais imprescindvel.
B (Ventilar e Oxigenar)
Alm da obstruo da via area, h mais cinco situaes que podem constituir risco
de vida imediato, no afogado vtima de traumatismo, pelo que devem ser pesquisa-
das e tratadas:
1. Pneumotrax hipertensivo;
2. Tamponamento cardaco;
3. Ferida torcica aberta;
4. Hemotrax macio;
5. Retalho costal mvel
C (assegurar a Circulao)
Alguns destes doentes so encontrados ou admitidos em PCR, cujo algoritmo de
procedimento segue as normas gerais da reanimao no doente hipotrmico:
prolongamento do tempo de reanimao quando indicado, aquecimento da vtima
durante a reanimao e aumento dos intervalos entre desfibrilhaes quando
indicados ver captulo sobre PCR
1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas
as leses,
2. Obter uma anamnese o mais completa possvel, com interesse na descrio da
forma como ocorreu o afogamento, sendo particularmente importante saber se
ocorreram incidentes sugestivos de uma causa tratvel.
Durao da submerso
Ocorreu PCR / Tempo de manobras
Tipo de lquido / Temperatura
Mergulho / Queda / Acidente de viao
Perda de conhecimento / Crise convulsiva prvias
Alcool / Drogas
3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis,
4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente.
Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute Lung Injury PAM = Presso arterial mdia
ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome PaO2 = Presso arterial de oxignio
AVDN = Alerta/Verbaliza/Dor (s responde PCR = Paragem cardiorespiratria
dor)/Nenhuma resposta SatO2 = Saturao perifrica de oxignio
BE = Base excess SAV = suporte avanado de vida
CVC = cateter venosos central SNC = sistema nervoso central
ECG = electrocardiograma SvcO2 = Saturao de oxignio no sangue
GSA = gasometria arterial venoso central
HTA = Hipertenso arterial TAC = tomogarfia axial computorizada
PA = Presso arterial TCE = Traumatismo Crnio-cerebral
PaCO2 = Presso arterial de dixido de carbono TPC = Tempo de preenchimento capilar
1. Definio / Conceito
Clnica: Toracalgia aguda (em particular nos PnTx primrios); dispneia (mais frequente nas for-
mas secundrias, em virtude da patologia respiratria prvia).
Sem relao com exerccio fsi-
co ou com o tamanho do PnTx.
Diagnstico
Radiografia torcica PA o exame de 1 linha.
TC torcica quando:
H dvidas de diagnstico ou posio do dreno
Se suspeita de doena pleuropulmonar subjacente
H fuga area persistente / fstula broncopleural
Se pretende distinguir entre PnTx e bolha pulmonar
Pneumotrax - Tamanho:
Grande: distncia parede torcica margem Pequeno: distncia parede torcica margem
pulmonar (BTS): > 2cm pulmonar (BTS): 2cm
4. Tratamento
B (Ventilar e Oxigenar)
Assegurar precocemente a melhor monitorizao possvel, se o doente ainda no
estiver monitorizado
C (assegurar a Circulao)
1. Assegurar acessos vasculares perifricos
2. Colher 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bio-
qumicos e hematcrito
3. Ajustar a perfuso de fluidos em funo dos dados da monitorizao e do contex-
to clnico
4. Monitorizar criteriosamente parmetros de oxigenao e circulao.
Vigilncia Clnica
+
Rx Torcica s 8h
Agravamento?
Sim No
Algoritmo 2
PnTx Espontneo Primrio instvel OU >2cm
PnTx Espontneo Secundrio estvel E <2cm
Aspirao
+
Rx de controlo
Re-expanso total?
Sim No
No
Re-expanso total?
<2,5l >2,5l
Sim
No
Re-expanso total? Aspirao Activa com controlo
radiolgico a cada 24h
Sim
Clampar 24h
Re-expanso total
ao fim de 3 dias?
No
Re-expanso total?
Sim
Considerar
Cirurgia ou
ALTA
Toracoscopia
Abreviaturas / glossrio
BE = Base Excess PA = Posteroanterior TA = Tenso Arterial
BTS = British Thoracic Society PaO2 = Presso Parcial de O2 TC = Tomografia
DPOC = Doena Pulmonar PnTx = Pneumotrax Computorizada
Obstrutiva Crnica PVC = Presso Venosa Central TCE = Traumatismo Craneo-
ECG = Electrocardiograma Rx = Radiografia Enceflico
EIC = Espao Intercostal SatO2 = Saturao perifrica TPC = Tempo de
FC = Frequncia Cardaca de O2 Preenchimento Capilar
FiO2 = Fraco inspirada de O2 Sdr = Sndroma TVJ = Turgescncia Venosa
FR = Frequncia Respiratria SvcO2 = Saturao Venosa Jugular
LMC = Linha Medioclavicular Central de O2
1. Definio / Conceito
A atelectasia surge por obstruo de brnquio (Tabela 1.) (compresso extrnseca; leso da
parede brnquica; rolho de secrees; cogulo; corpo estranho), mas pode ocorrer como com-
plicao de processos patolgicos extra-brnquicos (Tabela2.) (derrame pleural; pneu-
motrax; ARDS).
Na sequncia de uma obstruo brnquica completa o ar do espao alveolar cor-
respondente absorvido pelo sangue circulante, provocando retraco do pulmo
em poucas horas. O preenchimento do espao alveolar com secrees e clulas
pode evitar o colapso total do pulmo mas favorece o surgimento de infeco e con-
sequente fibrose e/ou bronquiectasias. A rapidez de instalao da atelectasia
depende ainda da eficcia da ventilao colateral, maior entre segmentos do
mesmo lobo. Assim a obstruo lobar tende a provocar atelectasia mais rapida-
mente do que a obstruo segmentar. Na obstruo lobar o colapso ocorre em 18-
24 horas se o doente est a respirar ar ambiente e em menos de 5 minutos se o
doente est a respirar 100% de oxignio.
Doentes ventilados no ps-operatrio ou em UCI tm risco aumentado de colapso
do lobo inferior esquerdo.
As atelectasias basilares e segmentares so complicaes frequentes no ps-ope-
ratrio de cirurgias torcicas e do abdmen superior.
O sndrome do lobo mdio (sndrome de Brock) uma atelectasia fixa ou recorrente do
lobo mdio e/ou da lngula cujas causas podem ser obstrutivas (compresso por
gnglios peribrnquicos; obstruo luminal) e no obstrutivas (processo inflamatrio brnquico;
defeitos da anatomia brnquica e da ventilao colateral).
Edema
Acumulao de secrees
Hipoventilao secundria a frmacos (anestesia, analgsicos)
Aumento da presso intra-abdominal
Dor que dificulta a inspirao profunda ou a tosse
3. Classificao / Terminologia
Atelectasias obstrutivas
Atelectasias no obstrutivas
Estratgias de preveno:
Em doentes ventilados com compromisso das trocas gasosas aumentar a PEEP
e tentar reduzir a FiO2.
Minimizar a durao de anestesia durante o acto operatrio e prevenir a narco-
se ps anestsica (depresso do reflexo da tosse).
Controlo da dor: permite a inspirao profunda, facilita a tosse e melhora a
colaborao do doente na fisioterapia. Permite tambm o levante e a deambu-
lao precoce. O uso de analgesia epidural reduz a frequncia de complicaes
pulmonares em comparao com analgesia parentrica.
Utilizar o espirmetro incentivador no ps-operatrio.
Estimular o doente a tossir e a realizar inspiraes profundas.
Para obter uma melhor eficcia, estas medidas preventivas devem ser iniciadas
no pr-operatrio
Broncodilatadores em nebulizao sempre que indicado.
Uso selectivo de entubao nasogstrica (apenas para doentes sintomticos) aps
cirurgia abdominal
Manobras de expanso pulmonar: cinesoterapia respiratria e CPAP (10 cmH2O)
Estratgias de tratamento:
Oxignio para Sat O2 > 90%
Cinesioterapia respiratria vigorosa
CPAP: reduz a necessidade de entubao em doentes que desenvolvem hipoxe-
mia (PaO2/FiO2 < 300) no ps-operatrio
Broncoscopia para remoo de secrees nos doentes que no respondem
cinesiterapia torcica
A alfa dornase nebulizada pode ser utilizada em adultos com atelectasia infec-
ciosa, numa tentativa de desobstruo brnquica
Se houver evidncia de infeco devem ser colhidos produtos para exame
microbiolgico e iniciada antibioterapia de largo espectro
Os doentes com dificuldade respiratria e/ou hipoxemia refractria devem ser
entubados e ventilados precocemente
A preveno de novas atelectasias compreende o posicionamento do doente de
forma a facilitar a drenagem da regio afectada, manter fisioterapia e estimular
o doente a tossir e a respirar fundo
Melhoriana oxigenao
Reduo do efeito de shunt
Aumento da expansibilidade torcica (desaparecimento da assimetria)
Aumento do murmrio vesicular
Normalizao ou reduo das alteraes radiolgicas
Abreviaturas / glossrio
ARDS = Acute Respiratory Distress LSD = lobo superior direito
Syndrome LSE = lobo superior esquerdo
LID = lobo inferior direito PaO2 = presso parcial de O2 no sangue arterial
LIE = lobo inferior esquerdo PD = pulmo direito
LM = lobo mdio PE = pulmo esquerdo
1. Definio / Conceito
3. Classificao / Terminologia
4. Tratamento
tromicina
Meropenem Vancomicina Nefro e ototoxicidade
Anemia, acidose,
Kernicterus, malformaes
Anfotericina uremia e insuficincia Sulfonamidas
congnitas
respiratria
Quinolonas Leso cartilagnea
Embrionopatia e
Fluconazol
teratogenicidade
Malformaes do
Antagonistas
HNF sistema nervoso central,
Hemorragia materna, Vit. embrionopatia
TEV
osteoporose
Complicaes hemorrgicas,
HBPM Trombolticos
teratogenicidade e perda fetal
2 agonistas Adrenalina Malformaes congnitas
Anticolinrgicos
Corticides
inalados
Asma
Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute lung injury IRespA = Insuficincia respiratria aguda
aPTT = Tempo de tromboplastina parcial MIE = Membro inferior esquerdo
ARA II = Antagonista dos Receptores de PAC = Pneumonia adquirida na comunidade
Angiotensina II PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue
ARDS = Acute respiratory distress syndrome arterial
CRF = Capacidade residual funcional PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial
DM = Diabetes Mellitus PCR = Paragem cardio-respiratria
EPA = Edema pulmonar agudo SAF = Sndrome anti-fosfolipdeo
ETT = Ecocardiograma trans-torcico SAOS = Sndrome de apneia obstrutiva do sono
G(A-a) = Gradiente alvolo-arterial TEP = Trombo-embolismo pulmonar
HBPM = Heparinas de baixo peso molecular TVP = Trombose venosa profunda
HNF = Heparina no fraccionada UCI = Unidade de cuidados intensivos
HTA = Hipertenso arterial VCI = Veia cava inferior
IECA = Inibidor da Enzima de Converso da VIC = Ventilao invasiva convencional
Angiotensina VnI = Ventilao no invasiva
1. Definio / Conceito
Inalador
Menos caro Coordenao do Interface recomendada:
pressurizado
Porttil doente essencial cmara expansora (reduz a
dosevel
Baixo risco de Elevada deposio deposio nas vias areas superi-
(MDI, metered
contaminao orofarngea (75-90%) ores)
dose inhaler)
No aplicvel em
Coordenao do
doentes com tra-
Inalador doente menos
queostomia ou venti-
de p seco relevante
lados
(DPI, dry pow- Porttil
O doente tem de ina-
der inhaler) Baixo risco de
lar a grandes dbitos
contaminao
inspiratrios
Inalador pressurizado dosevel (MDI) Inalador de p seco Cmara expansora em MDI
Abreviaturas / glossrio
DPI = Dry powder inhalor IrespA = Insuficincia respiratria aguda
DPOC = Doena pulmonar obstrutiva MDI = Metered dose inhaler
crnica PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue arterial
ECG = Electrocardiograma PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial
FiO2 = Fraco de O2 no ar inspirado Sat.O2 = Saturao perifrica O2
GSA = Gasometria do sangue arterial SNC = Sistema nervoso central
HTA = Hipertenso arterial SN perifrico = Sistema nervoso perifrico
IResp = Insuficincia respiratria TC torcica = Tomografia computurizada torcica
1. Definio / Conceito
3. Classificao / Terminologia
Modos ventilatrios: A ventilao mecnica pode ser programada de forma que todo
o trabalho respiratrio seja feito pelo ventilador (ventilao controlada), seja feito par-
cialmente pelo ventilador e pelo doente (ventilao assistida-controlada ou assistida-espon-
tanea) ou totalmente feito pelo doente ( ventilao espontanea CPAP). A situao clnica
determinar a escolha da modalidade ventilatria. As modalidades ventilatrias
clssicas so as seguintes:
4. Tratamento
Programao da ventilao:
4. Ajustar a presso da via area - A forma mais eficaz de limitar o risco de volume /
barotrauma manter a presso de planalto (platteau) <30cmH2O, o que traduz que o
volume insuflado ajustado ao espao alveolar disponvel. A presso de planalto
a que melhor se relaciona com a presso alveolar e por isso a que melhor moni-
toriza o risco de distenso alveolar ( a 28 cmH2O segura, > 30 cmH2O aumenta os riscos).
A presso mxima ou de pico da via area relaciona-se essencialmente com ocor-
rncias da via area superior (permeabilidade do tubo traqueal, obstruo das vias areas,
aumento da presso intratorcica, ...) ou situaes de broncoconstrio. A presso de
planalto o melhor critrio para programar uma ventilao de proteco do doen-
te e a presso de pico um bom alarme para situaes de risco como ocluso do
tubo do tubo traqueal, broncoconstrio acentuada, pneumotrax hipertensivo, ....
7. Nos doentes com ARDS deve-se ventilar com um volume corrente entre 7-5
mL/Kg do peso ideal. Se necessrio a frequncia respiratria pode ser alta para
corrigir a acidmia induzida pelos Volumes Correntes baixos (porque estes doentes
tm uma constante de tempo baixa o que permite frequncias respiratrias mais altas: 25 - 35
ciclos/minuto). Deve sempre colocar-se PEEP sendo 5 cmH2O o minimo aceitvel.
Monitorizar a Presso de Planalto objectivo Presso de Planalto inferior a 30
cmH2O e monitorizar o aparecimento de Auto-PEEP regulando de seguida os
parametros do ventilador para minimizar a Auto-PEEP. Regular a FiO2 para o
objectivo da PaO2. No doente com ARDS uma PaO2 de 60-65mmHg / SatO2 da
Hb>90/92% suficiente sempre que para obter valores mais elevados neces-
srio recorrer a FiO2 elevados (>0 .6) e/ou se o preo a pagar uma ventilao
no segura com presso de planalto elevada (> 28-30cmH2O).
9. Os doentes com quadros obstrutivos (tm o calibre da via area reduzido) pelo que exi-
gem mais tempo para expirar e exalar o volume corrente insuflado na inspirao.
Nos doentes obstrutivos essencial analisar as curvas de fluxo e monitorizar a
auto-PEEP com a inteno de verificar se o tempo expiratrio suficiente para
exalar todo o volume corrente inspirado. Se tal no acontecer, h ar que fica reti-
do no final da expirao, provocando hiperinsuflao dinmica, gerando auto-
PEEP e consequente aumento da PEEP total. Nas sndromes obstrutivas pode ser
necessrio baixar a frequncia respiratria para aumentar o tempo expiratrio e
permitir um fluxo adequado ao aumento das resistncias da via area.
11. A melhor PEEP a que permite obter a melhor oxigenao nesse momento num
determinado doente, sem violar os limites de segurana da ventilao mecnica e
sem provocar repercusses hemodinmicas deletrias para o doente. A melhor
PEEP definida caso a caso doente a doente, momento a momento.
Abreviaturas / glossrio
ALI = Acute Lung Injury PEEP = Positive End Expiratory Pressure
ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome SaO2 da Hb = saturao da hemoglobina em O2
FiO2 = percentagem de O2 no ar inspoirado TCE = traumatismo crnio-cerebral
fr = frequncia respiratria; TV = Taquicardia Ventricular
HIC = Hipertenso intracraniana, VALI = ventilator associated lung injury
PaCO2 = presso parcial de CO2 no sangue VC = Volume corrente;
arterial VILI = ventilator induced lung injury
PaO2 = presso parcial de O2 no sangue arterial VM = volume minuto
1. Definio / Conceito
Objectivos da VNI:
Prevenir a falncia respiratria
ps-extubao de doentes de risco (DPOC)
ps-operatrio (cirurgia abdominal)
Prevenir a deteriorao clnica em situaes de insuficincia respiratri aguda ainda
sem indicao para suporte ventilatrio
insuficincia respiratria aguda hipercpnica (exacerbao de DPOC; obesidade-
hipoventilao; d. neuromusculares; cifoescoliose)
insuficincia respiratria aguda hipoxmica (edema agudo do pulmo cardiognico;
ALI/ARDS/PAC; imunocomprometidos)
ps-operatrio (resseo pulmonar)
realizao de broncofibroscopia
deciso de no entubar (insuficincia respiratria crnica ou doena neoplsica terminal)
trauma
Alternativa
VMI na falncia respiratria
desmame de VMI (s em DPOC)
exacerbao de DPOC
oxigenao pr-intubao
deciso de no intubar (insuficincia respiratria crnica ou doena neoplsica terminal)
3. Classificao / Terminologia
Ventiladores: A VNI pode ser realizada com os ventiladores das UCI ou com venti-
ladores especialmente destinados VNI: ventiladores dedicados. Fora das UCI so
utilizados preferencialmente ventiladores bi-level portteis, com circuto de ramo
nico e porta de expirao passiva, a maioria dos quais apresenta modos ventilat-
rios em que a varivel de limite a presso. Ventiladores dedicados mais evoludos
podem ser utilizados em UI ou UCI e caracterizam-se por terem:
algoritmos com muito boa capacidade de compensao de fugas
trigers inspiratrios muito sensiveis e regulveis
trigger expiratrio regulvel, o que facilita a adaptao do doente ao ventilador
misturador de oxignio, aconselhvel na VNI em insuficincia repiratria aguda
hipoxmica
baterias com autonomia satisfatria
possibilidade de humidificao dos gases inspirados
circuto de dois ramos ou vlvula expiratria
display que permite a monitorizao contnua de curvas e parmetros ventilatrios.
> Orientaes gen. para prog. e monit. a ventilao no invasiva - Revisto em 2011 191
Interfacese dispositivo de fixao: A escolha da interface crucial para o sucesso da
VNI, uma vez que as fugas excessivas, a m tolerncia e as leses cutneas so
preditores de falncia. As interfaces mais vezes utilizadas so as mscaras faciais
ou oronasais e as mscaras nasais, mas existem ainda mscaras faciais totais,
capacetes, tampes nasais e peas bocais. Nas situaes de insuficinia respiratria
aguda devem ser usadas mscaras faciais ou faciais totais na medida em que o doen-
te tem dificuldade em respirar com a boca fechada, condio essencial para o uso
das mscaras nasais; em doentes estabilizados que necessitam de manter a VNI,
a mudana para a mscara nasal pode melhorar o conforto. O conjunto
interface/dispositivo de fixao ideal deve ser confortvel, estvel, no traumti-
co, no deformvel, fcil de aplicar e retirar, no ter fugas, espao morto reduzido,
estar disponvel em vrios tamanhos e ser barato.
4. Tratamento
3. Existe indicao para ET (doente com contra-indicao para VNI; crise asmtica grave com
hipercapnia; reteno de grande quantidade de secrees)?
4. A VNI nem sempre a melhor soluo, pelo que conveniente formular as seguintes
questes: O objectivo resolver a descompensao aguda? Ou aliviar o sofri-
mento em cuidados de fim de vida?
5. crucial que fique decidido, desde o incio, o que fazer em caso de falncia da VNI.
Pedir apoio e opinio de snior. Em caso de falncia da VNI progride-se para ET?
Se sim o caso deve ser apresentado de imediato equipa da UCI. Noutros casos
1. Onde deve ser realizada a VNI? Recomenda-se a existncia de uma equipa mul-
tidisciplinar de VNI em doentes agudos coordenada por um mdico com conhe-
cimentos de fisiopatologia respiratria, experincia em emergncias cardiores-
piratrias e prtica de VMI e ET. No se administra VNI em doentes agudos sem
o envolvimento dos enfermeiros e a sua formao fundamental. O local ideal
para iniciar VNI tem que ter pessoal formado em nmero adequado durante as
24 horas, possibilidade de monitorizao, acesso rpido a ET e VMI e custos
rasoveis. A VNI pode ser iniciada em UI, na UCI, na sala de emergncia ou na
enfermaria geral. No doente com insuficincia respiratria aguda grave, com
indicao para progredir para ET e VMI em caso de falncia da VNI, recomenda-
se internamento em UI ou UCI pela maior possibilidade de monitorizao e capa-
cidade de ET imediata se necessrio. Quando existe uma equipa de cuidados trei-
nada a VNI pode ser realizada na enfermaria geral, em doentes com acidemia
ligeira (pH 7,30).
5. Explicar ao doente o que vai fazer e porqu. Explicar que a ventilao constitui uma
ajuda, que a mscara no o impede de respirar e que a ventilao lhe vai aliviar
a dificuldade respiratria. Antecipar as sensaes provocadas pela VNI. Mostrar
o material. Se apropriado deixar o doente tocar a mscara e experimentar a sen-
sao da sada de gases pelo circuito.
> Orientaes gen. para prog. e monit. a ventilao no invasiva - Revisto em 2011 193
ra; se o doente se queixa de claustrofobia / abafamento a troca para mscara
nasal ou outra podem melhorar a adaptao. Comear por pedir ao doente que
seja ele a segurar a mscara contra a face e quando se sentir confortvel colo-
car a touca.
2. CPAP
No edema agudo do pulmo cardiognico. Seleccionar uma presso inicial entre
5- 8 e aumentar at 10 - 12 se necessrio.
3. PSV
Permite suporte ventilatrio parcial, diminuindo a fadiga respiratria e aumen-
tando a ventilao alveolar. Contudo exige que o doente tenha o drive ventilatrio
adequado. O nvel de suporte ventilatrio (presso assistida) a diferena entre IPAP
e EPAP.
Nos doentes com hipercapnia (DPOC) mas que mantm capacidade para desenca-
dear o ventilador, a presso assistida muitas vezes o modo adequado de suporte.
No adequado nas doenas neuromusculares e nas situaes de hipoventila-
o de causa central.
4. PCV
Permite assegurar a ventilao de modo controlado, substituindo a ventilao
espontnea sempre que no h condies para assegurar o suporte apenas em
modos espontneos ou assistidos espontneos (CPAP ou PSV).
Est indicado nas doenas neuromusculares, na hipoventilao central e nas
hipercapnias graves
5. Seleccionar parmetros
em CPAP - Definir presso acima da presso atmosfrica.
em PSV - Definir IPAP, EPAP/PEEP, sensibilidade dos triggers inspiratrio e expira-
trio, tempo de subida de presso, frequncia respiratria de segurana e alarmes.
em PCV - Definir IPAP, EPAP/PEEP, sensibilidade do trigger inspiratrio, frequn-
cia respiratria, tempo inspiratrio ou relao I/E, tempo de subida de presso.
6. IPAP
No adulto seleccionar IPAP inicial de 10 14 cmH2O; monitorizando a frequn-
cia respiratria, saturao perifrica de O2, GSA e tolerncia e conforto do
doente, aumentar progressivamente a IPAP 3 cmH2O de cada vez at se atingi-
rem os objectivos. A maioria dos doentes ( excepo dos neuromusculares
requerem valores de IPAP > 12 cm H2O.
8. PCV
Frequncia respiratria mandatria inicial = 12 16 ciclos/min (ou mais elevada
nos doentes muito taquipneicos e depois baixar de forma progressiva)
Em PSV a frequncia de back-up deve ser de 10 - 12 por minuto.
11. Alarmes
de presso indica fuga excessiva ou desconeco no circuto. Sugere-se um
valor de 60 70% da presso inspiratria.
1. Parmetros a monitorizar
Parmetros clnicos - Frequncia respiratria; frequncia cardaca; score de dis-
pneia / utilizao de msculos acessrios; score de coma / descrio do estado
de conscincia.
Parmetros fisiolgicos - Oximetria; T. Arterial; GSA.
Parmetros ventilatrios - FiO2; fugas; sincronia doente-ventilador; tempo de
ventilao.
Efeitos secundrios - Leses na face por presso da mscara.
> Orientaes gen. para prog. e monit. a ventilao no invasiva - Revisto em 2011 195
2. Correco da hipoxmia - Objetivo:
PaO2 entre 60-90 mmHg e saturao perifrica de O2 90%. Aumentar dbito de
O2 e/ou ajustar a ventilao de acordo com a PaCO2. O aumento do tempo inspi-
ratrio, se o doente tolerar, ajuda a melhorar a PaO2. O aumento da EPAP/PEEP
pode ajudar doentes com atelectasia ou obstruo das VAS.
3. Normalizao do pH
Aumento do pH e reduo da PaCO2 e da frequncia respiratria aps a primeira
hora de VNI, so sinais de bom prognstico. Se necessrio aumentar gradual-
mente a IPAP para melhorar a ventilao (aumentando a ventilao alveolar).
Falncia da VNI
Ocorre em mdia em 20% (5-40%) dos casos e mais provvel nas primeiras 48
horas. O reconhecimento tardio da falncia da VNI atrasa a ET e aumenta o risco de
mortalidade.
Abreviaturas / glossrio
BiPAP = Bilevel positive airway pressure; PSV = Pressure support ventilation
CPAP = Continuous positive airway pressure; UCI = Unidade de cuidados intensivos
EPAP = Expiratory positive airway pressure; UI = Unidade intermdia
ET = Entubao traqueal VAS = Vias areas superiores
FRC = Functional residual capacity VE = Ventilao espontnea
GSA = Gasometria do sangue arterial VMI = Ventilao mecnica invasiva
IPAP = Inspiratory positive airway pressure; VNI = Ventilao no invasiva
PCV = Pressure controlled ventilation VT = Volume corrente
1. Definio / Conceito
Para produzir ATP e manter o equilbrio metablico a clula precisa de utilizar oxi-
gnio. Se a clula no consegue utilizar oxignio no consegue produzir energia
pela via aerbica e nesse caso o piruvato (o produto final da gliclise) converte-se em
lactato. O lactato o melhor marcador biolgico para avaliar o estado do consumo
de O2 (VO2) porque espelha a incapacidade de produzir energia por via aerbica. Se
esse processo no for revertido as clulas afectadas deixam progressivamente de
funcionar. Com base neste conceito, o tratamento do choque assenta na optimiza-
o do fornecimento de O2 (DO2) que se exprime pela seguinte formula:
DO2 (fornecimento de O2) = DC (dbito cardaco) CaO2 (contedo arterial em O2)
DC (dbito cardaco) = VS (Volume sistlico) X FC (frequncia cardaca)
CaO2 (contedo arterial em O2) = (Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2).
Mecanismos de choque:
Causas:
Hemorragia secundria a trauma, hemorragia digestiva, fraturas, etc
Hipovolmia por perda de fluidos como a diarreia, vmitos, queimaduras e para o
terceiro espao (ocluso intestinal, cirrose, spsis, etc)
Causas:
SIRS (pancreatite)
Spsis (pneumonia, infeco urinria, infeco intra-abdominal, meningite com SIRS)
Anafilaxia
Sndromes de isquemia / reperfuso (hipxia / hipotenso)
Causas:
Anafilaxia
Choque neurognico ps-traumatismo vertebro-medular, etc
3. Classificao / Terminologia
Sistema adrenrgico:
Aumenta a frequncia cardaca (para aumentar o dbito cardaco);
Aumenta as resistncias vasculares sistmicas (redistribuio do fluxo sanguneo
para os rgos nobres),
Melhora o inotropismo
Aumenta a frequncia respiratria para optimizar a oxigenao,
Sistema da renina-angiotensina-aldosterona retm de gua e sdio para aumen-
tar o volume intravascular.
4. Tratamento
a. Normalizao da Oxigenao;
b. Normalizao da SvcO2;
c. Estabilizao da presso arterial nos valores alvo;
d. Recuperao da funo dos rgos nobres (conscincia, diurese, preenchimento capi-
lar, pele marmrea, );
e. Correco da acidemia e normalizao da lactacidemia;
f. Optimizao dos critrios de preenchimento vascular;
g. Estabilizao da hemoglobina;
h. Controlo da causa do choque.
Abreviaturas / glossrio
aPTT = activated partial thromboplastin time; RVS = Resistncias Vasculares
CaO2 = Contedo arterial em O2 Sistmicas
DC = Dbito Cardaco SaO2 = saturao da hemoglobina no
DO2 = Fornecimento de O2 sangue arterial
FC = frequncia cardaca SIRS = systemic inflammatory res-
Hb = Hemoglobina ponse syndrome
INR = international normalized ratio TA = tenso arterial
PA sistlica = presso arterial sistlica TEP = Trombo embolismo Pulmonar
PAM = presso arterial mdia VO2 = Consumo de O2
PaO2 = presso parcial de oxignio no sangue arterial VS = volume sistlico
1. Definio / Conceito
3. Classificao / Terminologia
Colides / cristalides:
1. Cristalide e colides (em doses proporcionadas) so equivalentes na capacidade
para promoverem a estabilizao hemodinmica.
2. Os colides (amidos, dextranos, gelatinas) aumentam mais rapidamente a volmia,
promovem (transitoriamente) maior reteno de fludos no espao intravascular e
por essa via melhoram a perfuso distal e a DO2. Os mais utilizados na reposi-
o de volume so os amidos (estabilizados com hidroxietil/glucose) apresentados com
pesos moleculares variados e em diferentes concentraes.
3. H literatura recente que refora a associao entre os amidos e o risco (tanto
maior quanto mais volume administrado) de insuficincia renal, reaces de hipersensi-
bilidade, alteraes da coagulao e acumulao dos seus metabolitos nas clu-
las do sistema imune.
4. Na estabilizao cardio-circulatria a reposio de volume prioritria e essen-
cial, mas na fase seguinte o edema intersticial quando excessivo pode compro-
meter a circulao capilar e deve ser tido como critrio de avaliao / deciso
porque se associa a pior prognstico.
5. No utilizar derivados do sangue (albumina, plasma) para repor volume intravascu-
lar. As indicaes para transfundir albumina e plasma so revistas no captulo
utilizao de componentes e derivados do sangue.
Vasopressores
Nas situaes em que a estabilizao hemodinmica no se consegue com o
preenchimento vascular ou onde a fisiopatologia do choque inclui um estado de
vasodilatao devem-se perfundir vasopressores. Os mais utilizados so a dopami-
na ou a noradrenalina (ver tabelas de perfuso).
Inotrpicos e vasodilatadores
Nos doentes com depresso da contractilidade do miocrdio (ecocardiografia) consi-
derar a Dobutamina. H situaes que beneficiam da reduo da ps-carga com
vasodilatadores (nitratos, ) capazes de melhorar igualmente a perfuso coronria,
estratgias que em contexto de choque devem ser manejadas por peritos em
ambiente de cuidados intensivos (ver tabelas de perfuso).
Avaliao da pr-carga:
O preenchimento vascular pode ser avaliado pelo:
Preenchimento / dimetro das veias centrais (veia cava avaliado por ecografia),
Abreviaturas / glossrio
CaA O2 = Contedo arterial em O2 PASist = Presso Arterial Sistlica
DC = Dbito cardaco PVC = Presso Venosa Central
DO2 = Fornecimento de O2 SatO2 = Saturao da hemoglobina
FC = Frequncia cardaca SvcO2 = Saturao da hemoglobina no sangue
PAM = Presso Arterial Mdia venosa central
PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue VO2 = Utilizao / consumo de O2
arterial VS = Volume sistlico
1. Definio / Conceito
3. Classificao / Terminologia
4. Tratamento
Abreviaturas / glossrio
HC = hemocultura rhAPC = protena C humana recombinante activada
PVC = presso venosa central SvcO2 = Saturao da hemoglobina no sangue
PAM = presso arterial mdia venoso central
1. Definio / Conceito
Tratamento mdico
Congesto pulmonar sim
Diurtico vasodilatador
Aumentar FiO2
Sat. O2 < 95% sim
VNI ou VM
Diurtico
Vasodilatador
Morfina
Volume ? Diurtico
Inotrpico Vasodilatador
Vasopressor mais Congesto pulmonar Inotrpico
Abreviaturas / glossrio
BNP = Brain Natriuretic Peptide ou B-type NT- pro BNP = N terminal pro Brain
natriuretic peptide Natriuretic Peptide
EAP = Edema Agudo do Pulmo PAM = Presso Arterial Mdia
ECG = Eletrocardiograma PAS = Presso arterial sistlica
DPOC = Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica RHJ = Refluxo Hepato-jugular
FC = Frequncia cardaca SNC = Sistema nervoso Central
FSVE = Funo sistlica do Ventrculo esquerdo TEP = Tromboembolismo Pulmonar
IC = Insuficincia Cardaca TVJ = Turgescncia Venosa Jugular
ICA = Insuficincia Cardaca Aguda VD = Ventrculo Direito
ICT = ndice cardio-torcico VnI = Ventilao no Invasiva
1. Definio / Conceito
3. Classificao / Terminologia
4. Tratamento
Em doentes > 75 anos, obesos (IMC > 30) ou ClCr < 30 ml/min a dose de enoxaparina deve ser
ajustada aps doseamento do anti-Xa
Risco trombtico pode ser estimado utilizando scores de risco, como o GRACE
(prefervel), TIMI ou PURSUIT.
Risco hemorrgico o risco mais elevado nas mulheres, nos doentes com mais de
75 anos, peso < 50 Kg, na presena de insuficincia renal (Clearance da creatinina < 60
ml / minuto) ou anemia (Hb < 11 g/dL), se existirem antecedentes de eventos hemorr-
gicos e se estiverem previstos procedimentos invasivos, nomeadamente cateteris-
mo cardaco com acesso vascular por via femural. Risco pode ser estimado utili-
zando o Crusade bleeding score.
Critrios
electrocardiogrficos: diminuio > 50% do supra-desnivelamento do
segmento ST, na derivao onde mais acentuado (aps a ICP primria ou aos 60-90
minutos aps a teraputica fibrinoltica), ou arritmias de reperfuso (nomeadamente ritmo idioven-
tricular acelarado);
Critrios clnicos: alvio dos sintomas;
Critrios bioqumicos, como por exemplo, elevao da mioglobina > 3 vezes o
valor na admisso.
Abreviaturas / glossrio
AAS = cido Acetil Saliclico, FV = Fibrilhao Ventricular,
AI = Angina instvel, HBPM = Heparina debaixo Peso Molecular,
AV = Aurculo Ventricular, HnF = Heparina no Fraccionada,
AVC = Acidente Vascular Cerebral, HVE = Hipertrofia Ventricular Esquerda;
ARA II = Antagonista dos Receptores da ICP = Interveno Coronria Percutnea,
Angiotensina II, iECA = Inibidor do Enzima Conversor da
ClCr = Clearance da Creatinina; Angiotensina,
DNI = Dinitrato de Isossorbido, MNM = Marcadores de Necrose do Miocrdio
DPOC = Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica; PCM = Primeiro Contacto Mdico;
EM = Enfarte do Miocrdio, SCA = Sndrome Coronria Aguda;
EMcSST = Enfarte do Miocrdio com Supra SEM = Servio de Emergncia Mdica;
desnivelamento do ST, VE = Ventrculo Esquerdo;
EMsSST = Enfarte do Miocrdio sem Supra VD = Ventrculo Direito;
desnivelamento do ST, WPW = Wolff-Parkinson-White
FE = Fraco Ejeco;
1. Definio / Conceito
4. Tratamento
Emergncia Hipertensiva
Apresentao: deve ser considerada no doente com dor torcica aguda (lancinante)
e PA elevada.
Objectivo do tratamento: atrasar ou impedir a progresso da disseco = diminuir
a PA em 5 a 10 min para o valor mais baixo capaz de manter perfuso orgnica -
PA(s) 110-100mmHg.
Ouvir a opinio do cirurgio cardiotorcico em todos os doentes com suspeita de
disseco artica. A disseco artica pode ocorrer no segmento ascendente (pro-
ximal, tipo A) requerendo cirurgia, ou na aorta descendente (distal, tipo B), possibilitan-
do tratamento mdico. 75% dos doentes com disseces proximais abordados
cirurgicamente sobrevivem. Trs quartos dos doente com disseco artica do tipo
A e que no foram operados morrem em 2 semanas.
Tratamento tem vrias alternativas ver quadro: associar vasodilatador e -bloquea-
dor. O vasodilatador no deve ser usado isoladamente porque pode provocar
taquicardia reflexa e aumento da velocidade de ejeco artica. O labetalol com
efeito e -bloqueador uma boa alternativa ao nitroprussiato + -bloqueado-
res (esmolol ou metoprolol). A nicardipina ou o fenoldopam tem vindo a ganhar terre-
no ao nitroprussiato
Encefalopatia hipertensiva
Pr-eclampsia / eclampsia
Apresentao: a HIG uma das patologias da gravidez mais comuns, sendo uma
importante causa de morte materna, principalmente na sua expresso mais
grave.
Objectivo do tratamento: a teraputica anti-hipertensiva visa em primeiro lugar
proteger a grvida, sendo apontados como objectivos PAs entre 140 e 160 mmHg
e para a PAd 90 - 105 mmHg.
O parto o tratamento definitivo.
A deciso de continuar a gravidez ou de provocar o parto prende-se com o qua-
dro clnico, o tempo de gestao embora a pr-eclampsia/eclampsia possa em
cerca de 11% surgir aps o parto
Tratamento: no h um protocolo ideal para abordar a HIG e embora a hidralazi-
na tenha sido a droga de eleio desde 1970 no tratamento de pr-
clampsia/eclampsia, hoje, no aconselhada como agente de primeira linha.
O labetalol e a nicardipina so os agentes mais seguros na HIG por tem uma aco
mais previsvel e por ser fcil dosear a sua aco.
O nitroprussiato e os IECAs so contra-indicados na grvida.
Abreviaturas / glossrio
AFLP = Acute Fatty Liver Pregnancy IRC = Insuficincia RenalCrnica
AVC = Acidente Vascular Cerebral PA = Presso arterial
BE = Base Excess PAd = Presso arterial diastlica
BRA = Bloqueador da Renina-Angiotensina PAm = Presso arterial mdia
CAP = Cateter na Artria Pulmonar PaO2 = Presso parcial arterial de O2
ECG = Electrocardiograma PAs = Presso arterial sistlica
EH = Emergncia Hipertensiva PO = per os
HELLP = Hemolysis, Elevated Liver enzymes PVC = Presso Venosa Central
Low Platelets SaO2 = Saturao de O2
HIG = Hipertenso Induzida pela Gravidez TPC = Tempo de Preenchimento Capilar
HTA = Hipertenso Arterial UH = Urgncia Hipertensiva
IECA = Inibidor do Enzima Conversor da
Angiotensina
1. Definio / Conceito
A hipertenso induzida pela gravidez (HIG) ou pr-eclampsia (5 a 14% das gravidezes) espe-
cfico da gravidez e decorre com hipertenso arterial (HTA), proteinria (>0,3 gr/ 24h) e
em geral edemas.
O rtulo de hipertenso gestacional s deve ser assumido aps a mulher completar a gravidez,
pois sempre tempo de poder haver desenvolvimento de complicaes sistmicas.
Coagulao Intravascular
Embolismo liq. amnitico
Disseminada
metildopa uma das drogas mais testadas e tidas como das mais seguras ( 250 mg
bid/tid dose habitual 250-2000 mg/dia).
Os bloqueadores, melhor tolerados do que a metildopa e sem maiores riscos
que outros frmacos usados para tratar a HTA na grvida. Contudo os bloquea-
dores sem ASI (activ. simpaticomimtica intrnseca) tm sido associados com a baixo
peso fetal quando usados na fase inicial da gravidez:
O labetalol (bloqueador e adrenrgico) o mais usado na gravidez (100-200 mg bid
dose habitual 200-400 mg/dia).
O pindolol (5mg/dia dose habitual10-60mg/dia) e metaprolol (50 mg bid dose habitual
50- 400 mg/dia) so alternativas possveis.
O atenolol --bloqueador cardioselectivo (50 mg/dia - dose habitual 25-100 mg/dia), tem
produzido algum atraso do crescimento fetal se usado de modo prolongado.
Os bloqueadores dos canais de clcio so usados na HTA na grvida, com larga
experincia acumulada e tidos por seguros.
A nifedipina (comprimidos de aco prolongada) 30 a 90 mg/dia - mximo 120mg.
A dose deve ser ajustada em intervalos semanais.
Outras classes destes agentes tem sido usados, mas a experincia menor.
clonidina (antagonista adrenrgico de aco central) 0.1 mg bid - dose habitual 01- 1.2
mg/dia
hidralazina (vasodilatador) 25 mg bid - dose habitual 50-300 mg/dia
Os diurticos tiazdicos podem ser um problema se interferirem significativamen-
te na volmia mas no esto contra-indicados.
Os inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECAs) e dos receptores da
angiotensina (BRAs) contra-indicados na grvida mas no na purpera, nem na
mulher a amamentar.
O controlo da presso arterial deve ter em conta o preenchimento vascular (em par-
ticular se h sofrimento renal).
A utilizao de fluidoterapia com cristalides isotnicos
tem de ter em conta a funo renal e os riscos de congesto pulmonar (incluindo a
diminuio da presso onctica na grvida).
Emergncias hipertensivas
Abreviaturas / glossrio
AVC = Acidente Vascular Cerebral IRC = Insuficincia RenalCrnica
BE = Base Excess PA = Presso arterial
Bid = 2xs/dia PAd = Presso arterial diastlica
BRA = Bloqueador da Renina-Angiotensina PAm = Presso arterial mdia
CAP = Cateter na Artria Pulmonar PaO2 = Presso parcial arterial de O2
ECG = Electrocardiograma PAs = Presso arterial sistlica
EH = Emergncia Hipertensiva PO = per os
FGAG = Fgado Gordo Agudo da Gravidez PVC = Presso Venosa Central
HELLP = Hemolysis, Elevated Liver enzymes Qid = 4xs/dia
Low Platelets SaO2 = Saturao de O2
HIG = Hipertenso Induzida pela Gravidez Tid = 3xs/dia
HTA = Hipertenso Arterial TPC = Tempo de Preenchimento Capilar
IECA = Inibidor do Enzima Conversor da UH = Urgncia Hipertensiva
Angiotensina
1. Definio / Conceito
Pode manifestar-se com sinais de compresso local como: disfagia, dispneia, rou-
quido (nervo recorrente larngeo), soluos ou nuseas (nervo frnico) e macicez na regio
infra-escapular esquerda (sinal de Bamberger-Pins-Ewart). Os achados clssicos de
tamponamento cardaco como hipotenso, aumento da presso venosa e hipofone-
se dos sons cardacos ocorrem geralmente no tamponamento agudo e severo. Na
forma aguda e/ou severa por reduo do dbito cardaco e hipoperfuso tecidular
traduz-se clinicamente por cansao fcil, angor, extremidades frias e plidas,
pulso filiforme, angor abdominal, oligria, hipotenso e confuso mental associa-
das s anteriores.
Pulso paradoxal uma pista importante para o diagnstico, definindo-se por uma
queda superior a 10 mmHg da presso arterial sistlica sem variao da diastli-
ca, durante a inspirao; tambm se sente ao palpar o pulso radial cuja amplitude
diminu durante a inspirao, por vexes tornando-se imperceptvel como ambos
O atrito pericrdico, bem como o sinal de Kussmaul (aumento da presso venosa com a
inspirao)so raros no tamponamento cardaco e caractersticos da pericardite
constritiva.
3. Diagnstico
4. Tratamento
O2 em alta concentrao;
Acessos vasculares (idealmente 2x 14G ou 16G)
Sempre que possvel deve ser dirigido causa (p.ex. a pericardite/tamponamento ur-
mico responde bem dilise).
Em caso de instabilidade hemodinmica ou evidncia de tamponamento carda-
co (ecocardiogrfica) necessrio proceder a pericardiocentese.
Objectivos da teraputica
Alvio sintomtico
Estabilidade hemodinmica
Extremidades quentes e bem perfundidas com tempo de reperfuso capilar
< 2 segundos (depois de compresso digital durante 5 segundos)
Diurese adequada >0,5ml/Kg/h
Estado de conscincia adequado
Abreviaturas / glossrio
ECG = electrocardiograma TVJ = turgescncia venosa jugular
1. Definio / Conceito
Febre
Sintomas gerais: anorexia, perda de peso, mal-estar geral, hipersudorese nocturna
Sopro de novo ou modificao de sopro pr-existente
Petquias na pele e/ou conjuntivas
Hemorragias sub-ungueais lineares e vermelhas no incio e posteriormente cas-
tanhas na cicatrizao
Ndulos de Osler subcutneos, na polpa dos dedos ou na eminncia tenar,
dolorosos
Leses de Janeway nas palmas ou plantas lees eritematosas, hemorrgicas
ou pustulares
Esplenomegalia
Leucocitose, anemia, protena C reactiva e velocidade de sedimentao elevadas
Microhematria
As alteraes electrocardiogrficas mais frequentes so perturbaes da conduo
O ecocardiograma transtorcico tem uma especificidade de 98% para vegeta-
es, mas uma sensibilidade de apenas 60 a 75%, pelo que se suspeita clnica
importante obrigatria a realizao de ecocardiograma transesofgico, particu-
larmente til nos doentes com vlvulas protsicas e para avaliao de invaso do
miocrdio (tem um valor preditivo negativo de 92% e positivo de mais de 95%).
3. Classificao / Terminologia
Critrios de Duke modificados (2 Major ou 1 Major e 3 minor ou 5 minor):
MAJOR Minor
Evidncia de envolvi- Predisposio para a endocardite infecciosa que inclui o uso de
mento endocrdico drogas ev e certas condies cardacas de risco:
Presena de regurgi- Alto risco: histria prvia de endocardite, doena valvular arti-
tao valvular de ca, doena valvular reumtica, vlvula protsica, coartao da
novo aorta e cardiopatias congnitas cianticas
ou Risco moderado: Prolapso da vlvula mitral com regurgitao
Presena de vegeta- valvular ou espessamento das valvas, estenose mitral isolada,
es, abcesso peria- doena da vlvula tricspide, estenose pulmonar e cardiomiopa-
nular ou nova deis- tia hipertrfica
cncia em vlvula Baixo risco: CIA por ostium secundum, doena coronria, pro-
protsica lapso mitral sem regurgitao mitral e com folhetos simples
Achados microbiolgicos Achados microbiolgicos
2 Hemoculturas Hemoculturas positivas que no constituem critrio major ou
positivas para os Evidncia serolgica de infeco activa
microrganismos
Febre (>38C)
tpicos
ou Fenmenos vasculares (embolia sistmica ou pulmonar)
Serologia positiva
Fenmenos imunolgicos (presena de factor reumatide, glomerulonefri-
para Coxiella burnetii te, ndulos de Osler ou manchas de Roth)
Melhoria sintomtica
Reduo dos marcadores inflamatrios: febre, leucocitose, protena C reactiva
Negativao das hemoculturas
Ateno aos sinais de insuficincia cardaca
Nos doentes sob hipocoagulao oral esta deve ser substituda por heparina e o
cido acetilsaliclico interrompido at evoluo clnica favorvel devido ao risco ine-
rente de cirurgia urgente.
Abreviaturas / glossrio
CIM = concentrao inibitria mnima ECG = electrocardiograma
1. Definio / Conceito
admisso todos os doentes devem ser avaliados quanto ao risco de TEV e ponde-
r-lo com o risco de hemorragia. A seleco do mtodo de profilaxia deve ser indi-
vidualizado e com base nessa ponderao.
4.Tratamento
Durao da profilaxia
Em geral 10 dias para todos os doentes de alto risco
Cirurgia ortopdica da anca e joelho: 28-35 dias
No traumatizado (incluindo os vertebro-medular), a tromboprofilaxia deve ser mantida
durante a reabilitao.
Individualizar em doentes de alto risco, nomeadamente com neoplasia (considerar manter
HBPM aps alta at 28 dias)
Situaes especiais
IMC 30Kg/m2: enoxaparina 40 mg bid;
Se > 150Kg: enoxaparina 60 mg bid
Insuficincia renal: Cl Cr > 30mL/min: 40mg/dia; < 30mL/min: 30mg/dia
Rivaroxaban e Dabigatran esto containdicados quando ClCr < 30mg/mL e/ou
Insuficincia heptica (Child B e C)
Indicaes para a utilizao de CPI (compresso pneumtica intermitente)
A CPI deve ser utilizada nos doentes de alto risco e nos que tm contra-indicao para a
tromboprofilaxia farmacolgica
Alternativa a considerar na
Fractura da anca e Artroplastia da anca e /ou joelho
Rivaroxabano (Xarelto) 10 mg/dia / oral - iniciar 6-10h aps cirurgia
Dabigatrano (Pradaxa) - 220mg/dia/oral iniciar com 110 mg, 1-4h aps cirurgia e depois
220 mg/dia
Na grvida
Situao clnica Recomendao na gravidez Recomendao ps-parto
TEV nico prvio de causa tran- Vigilncia clnica + MCE AVK x 4-6 semanas +
sitria e resolvida HNF ou HBPM at RNI 2.5
S/ TEV prvio; Vigilncia clnica + MCE AVK x 4-6 semanas +
trombofilia simples (heterozi- HNF ou HBPM at RNI 2.5
gotia), excepto deficincia de
AT- III ou AAF (ver abaixo)
Se TEV nico durante gravidez Preveno AVK x 6 semanas ou con-
(ou relacionado c/ uso de Enoxaparina sc 40mg/ forme recomendado para
estrognios); + factores de risco dia a situao em causa (RNI
2.5);
Se TEV idioptico nico; s/ ACO Dalteparina 5000 UI sc
/dia Iniciar AVK na noite do
TEV prvio + trombofilia conhe- HNF parto
cida ou Hx familiar sugestiva; 1tr 5000 UI sc bid Pode ser usada HBPM em
s/ ACO 2tr 7500 UI sc bid dose de preveno ou de
S/ TEV prvio; trombofilia 3tr 10000 UI sc bid tratamento se h TEV
conhecida - def AT-III, protrom- Vigilncia clnica documentada (ver abaixo)
bina 20210A; Factor V Leiden ou Def de Protena C ou S
(hetero/homozigotia)
Durao da profilaxia
Individualizar conforme a situao clnica e doente
Em geral, enquanto permanecerem os factores de risco que motivaram a introduo da
profilaxia
Contra-indicaes da enoxaparina
Se Cl Cr < 30 mL/min preferir Trombocitopenia (plaque- Trombocitopenia associada
HNF 5.000 UI SC bid tas < 50.000) heparina
Hemorragia activa Doena hemorrgica Alergia enoxaparina
conhecida Anticoagulao oral
Contra-indicaes para utilizao dos meios mecnicos
Trombose venosa aguda Edema agudo do pulmo Neuropatia
Doena arterial perifrica Edema dos membros inferiores perifrica
grave Deformidade major dos membros Enxerto recente
Dermatite grave inferiores de pele
Abreviaturas / glossrio
ACO = Anti Coagulao Oral IMC = ndice de Massa Corporal
AAF = Anticorpos Anti-Fosfolipdeos MCE = Meias de Conteno Elstica
AVK = Anti-Vitamina K TEV = Tromboembolismo Venoso
Cl Cr = Clearance da Creatinina TVP = Trombose Venosa Profunda
HNF = Heparina no Fraccionada EP = Embolia Pulmonar
HBPM = Heparina de Baixo peso Molecular; CPI = compresso pneumtica intermitente
1. Definio / Conceito
3. Classificao / Terminologia
Fibrilhao ventricular
Desfibrilhveis
Ritmos Taquicardia de complexos largos sem pulso
de PCR Assistolia
NO desfibrilhveis
Actividade elctrica sem pulso (AEsP)
4. Tratamento
As recomendaes ERC 2010 sustentam que a reanimao tem dois tempos distin-
tos mas complementares: 1 recuperar a circulao espontnea (RCE) e 2 enfati-
zar o tratamento da sndrome ps-reanimao:
No responde
Sem respirar ou gasps ocasionais
Activar
Equipa de Reanimao
SBV 30:2
Conectar monitor / desfibrilhador
Minimizar interrupes
Avaliar
ritmo
Desfibrilhvel No desfibrilhvel
(FV / TV sem pulso) (AEsP / Assistolia)
Retorno de
1 choque circulao
espontnea
Abreviaturas / glossrio
AEsP = Actividade Elctrica sem pulso RCE = Recuperao da Circulao Espontnea
FV = Fibrilaho ventricular SpO2 = Saturao por oximetria de pulso
PCR = Paragem crdio-respiratria TV = Taquicardia ventricular
1. Definio / Conceito
BAV 1 grau
4. Tratamento
Assegurar o ABC,
Administrar O2,
Assegurar acesso venoso,
Monitorizar (ECG, presso arterial, SpO2).
Registar ECG de 12 derivaes
Corrigir as alteraes electrolticas (ex: K+, Mg2+, Ca2+).
Identificar e corrigir causas reversveis
Se a causa da bradicardia for intoxicao por beta-bloqueadores ou antagonistas
dos canais de clcio, considerar a administrao de glucagon intravenoso.
Atropina
500 mcg IV
No Risco de assistolia
Sim Assistolia recente
Bloqueio AV Mobitz II
Medidas intermdias: Bloqueio AV completo, com
Atropina 0,5mg iv, repetir QRS largo
at mximo 3mg Pausas ventriculares > 3s
Isoprenalina 5 mcg min-1
Adrenalina 2-10 mcg min-1
Frmacos alternativos* No
OU
Pacing transcutneo
* Alternativas incluem:
Atminofilina
Dopamina
Glucagon (se sobredosagem de beta-bloqueador ou bloqueador de canais de clcio)
Glicopirrolato pode ser usado em vez de atropina
Abreviaturas / glossrio
AV = Aurculo-ventricular ECG = Electrocardiograma
1. Definio / Conceito
Ritmo regular
Complexos largos
Ritmo irregular
Doente estvel
Taquicardia Ritmo regular
Complexos estreitos
Ritmo irregular
Doente instvel Choque sincronizado at trs tentativas
Sinais de gravidade
4. Tratamento
Em todos os casos:
Assegurar o ABC,
Administrar oxignio,
Cateterizar uma veia,
Monitorizar a presso arterial, ECG e saturao de O2,
Registar ECG de doze derivaes e tira de ritmo,
Identificar e corrigir causas reversveis
Amiodarona 300 mg IV
em 10-20 min Largo Estreito
e repetir o choque
seguido de:
Amiodarona 900 mg iv
em 24h Regular
QRS estreito
Irregular
O ritmo regular?
QRS largo
Irregular Regular
QRS regular?
Utilizar manobras vagais Irregular de complexos estreitos
Adenosina 6mg IV, em bolus Provvel fibrilhao auricular
Procurar ajuda
rpido; Controlar a frequncia com:
especializada
se ineficaz administrar 12mg -Bloqueadores ou diltiazen iv
se ineficaz administrar mais Considerar: digoxina ou amiodarona
12mg se evidncia de insuficincia cardaca
Monitorizar ECG em contnuo Anticoagular se durao > 48h
Se o doente no tem pulso nem sinais de circulao aplicar o algoritmo da paragem cardaca.
Em todos os casos:
Assegurar o ABC,
Administrar oxignio,
Cateterizar uma veia,
Monitorizar a presso arterial, ECG e saturao de O2,
Registar ECG de doze derivaes e tira de ritmo,
Identificar e corrigir causas reversveis
Abreviaturas / glossrio
ECG = Electorcardiograma QRS largo > 0,12seg
QRS estreito < 0,12seg TSV = Taquicardia SupraVentricular
1. Definio / Conceito
3. Classificao / Terminologia
Coma
Coma estrutural Outros diagnsticos a considerar
txico-metablico
Leses focais supra- Doenas infecciosas Coma psiquitrico: o doente tende a resistir
tentoriais: compres- sistmicas ou abertura dos olhos A presena de roving
so do diencfalo, metablicas: eyes um sinal indicativo de coma verda-
sistema reticular e podem deprimir a deiro. O teste calrico com gua fria: no
mesencfalo, com funcionamento dos falso coma permite imediatamente que o
herniao transten- hemisfrios e do doente acorde.
torial e compresso tronco cerebral. Estado locked-in (leso do tronco cerebral pou-
/ distoro do tron- Sncope ou insufi- pando a substncia reticular): o doente est
co cerebral, por cincia cardaca consciente, consegue cumprir ordens
leso de ambos os grave: Reduo do fazendo movimentos de abertura e encer-
hemisfrios ou fluxo sanguneo ramento das plpebras.
edema importante. cerebral. Estado vegetativo: o doente pode estar de
Leses infratento- Alteraes na acti- olhos abertos, tem ciclos de sono viglia
riais: do tronco cere- vidade elctrica mas no tem resposta adequada aos est-
bral e/ou cerebelo, cerebral (epilepsia). mulos exteriores.
por compresso ou Frmacos: Mutismo acintico: o doente est acordado
destruio da subs- ansiolticos e mas no tem qualquer iniciativa verbal ou
tncia reticular. anestsicos. motora (leses frontais e talmicas bilaterais).
Abulia.
1 Proteger o crebro e prevenir leses secundrias: A actuao deve ser rpida e sis-
tematizada visando prioritariamente assegurar ou estabilizar e monitorizar as fun-
es vitais.
Prognstico
Abreviaturas / glossrio
GCS = Glasgow Coma Scale SatO2 = Saturao da hemoglobina no sangue
Hb = Hemoglobina arterial
Infra-tentoriais = Abaixo da tenda do cerebelo Supra-tentoriais = Acima da tenda do cerebelo
1. Definio / Conceito
Dfice neurolgico focal uma diminuio ou perda, de uma funo do sistema nervoso
central ou perifrico (crebro, medula, plexo, raiz, nervo, placa motora ou msculo) que atinge:
uma determinada localizao exemplo: face, membro inferior, membro supe-
rior; ou s uma pequena rea como a lngua.
uma determinada funo exemplo: alterao do discurso, alterao da fora
muscular, alterao da viso.
Um dfice neurolgico no focal, ocorre devido a disfuno cerebral global (exemplo: sncope).
3. Classificao / terminologia
Alterao metablica
- hipoglicemia.
Idade 60 anos 1
Presso arterial 1
TA sistlica 140 mmHg e/ou diastlica 90 mmHg
Fraqueza unilateral 2
Alteraes da linguagem sem alteraes motoras 1
Durao 60 minutos 2
Durao 10 59 minutos 1
Diabetes 1
4. Tratamento
Tratamento
AIT No AIT
1- Hipocoagulao (se fonte cardioemblica major, disseco arterial e Acidentes Neurolgicos
dfice neurolgico minor a moderado, AIT`s em salva) Transitrios
Abreviaturas / glossrio
AIT = Acidente Isqumico Transitrio HSD = Hematoma Subdural
FA = Fibrilhao Auricular LOE = Leso ocupando espao
FOP = Foramen Oval Patente SNC = Sistema Nervoso Central
1. Definio / Conceito
Os sinais menngeos podem estar ausentes ou diminudos nos bebs, idosos, imuno-
comprometidos ou nas formas rapidamente comatosas das meningites purulentas.
Cerebrite /
Meningite Encefalite HSA
Abcesso
Infeco das meninges e lquido Infeco difusa Cerebrite fase Causa mais frequente
cfalo-raquidiano do parnquima inicial de infeco - rotura de aneurisma
Pode ser complicada por: cerebral focal do parnqui- do polgono de Willis.
encefalopatia ma cerebral Durante esforo fsico.
arterite e flebite com atingi- Abcesso - fase tar- Trs padres:
mento de nervos cranianos dia de infeco cefaleia sbita gene-
(oculomotores, facial coclear) focal do parnqui- ralizada, intensa;
hidrocefalia aguda ma cerebral vmitos e perda de
Clinicamente os doentes podem tambm apresentar: conscincia quase
Febre (mais de 90% dos casos) imediata;
Alterao do estado de conscincia (de sonolncia a coma) cefaleia semelhan-
Convulses te, no seguida de
Alterao do comportamento (associado a encefalite) perda de
Dfices neurolgicos focais na encefalite, cerebrite, abcesso e conscincia;
meningite complicada coma sbito
3. Classificao/Terminologia
4.2 - Tratamento orientado pela etiologia: O sndromo menngeo deve iniciar o trata-
mento antibitico imediato enquanto se aguarda resultados dos exames.
Abreviaturas / glossrio
HSA = Hemorragia Subaracnoideia PL = Puno Lombar
HSV = Herpes Simplex Vrus SNC = Sistema nervoso central
LCR = Lquido Cfalo-raquidiano TAC = Tomografia Axial Computoriza
PCR = Protein Chain Reaction
1. Definio / Conceito
O agravamento marcado e agudo das cefaleias, com dor na nuca e aumento da tem-
peratura, pode significar a ruptura do abcesso para o espao subaracnoideu com con-
sequente meningite piognica.
O Abcesso cerebral: Em cerca de 60% dos casos as infeces so mistas. Nos doen-
tes imunocompetentes os agentes mais frequentes so os Streptococos hemol-
ticos e no hemolticos, S. aureus, e enterobacteriaceas. Outros patognios impor-
tantes incluem os anaerbios e bactrias gram negativas.
3. Classificao / Terminologia
4. Tratamento da Meningite
4.1 - Proteger o crebro e prevenir leses secundrias, seguindo a "regra do ABC": via
Area, respirao (Breathing) e Circulao:
Quando a puno lombar tem que ser atrasada ou o estudo do Gram no nos permite
fazer o diagnstico, inicia-se teraputica antibitica emprica.
Dados recentes da literatura apontam para uma melhoria do outcome nos doentes
tratados precocemente com dexametasona: 10mg ev - com a 1 dose de antibitico,
mantida - de 6-6h durante 4 dias.
O Abcesso cerebral: Em cerca de 60% dos casos as infeces so mistas. Nos doen-
tes imunocompetentes os agentes mais frequentes so os Streptococos hemol-
ticos e no hemolticos, S. aureus, e enterobacteriaceas. Outros patognios impor-
tantes incluem os anaerbios e bactrias gram negativas.
Abreviaturas / glossrio
AVC = Acidente Vascular Cerebral SNC = Sistema nervoso central
LCR = Lquido Cefalo-raquidiano TAC = Tomografia Axial Computorizada
PL = Puno Lombar TCE = Traumatismo crnio-cerebral
1. Definio / Conceito
Encefalite por vrus herpes simplex: O diagnstico de encefalite herptica deve ser
considerado em todos os doentes com febre, cefaleias, alteraes do comporta-
mento, alteraes do nvel de conscincia com ou sem sinais focais.
Vrus Varicela Zoster: O quadro clnico indistinguvel das outras causas de encefa-
lite. O diagnstico feito por pesquisa do ADN do vrus por PCR (sensibilidade de cerca
de 60%) ou pela pesquisa de anticorpos especficos IgM anti-varicela zoster no LCR.
A encefalite por vrus herpes simplex: a causa mais comum nos pases ocidentais.
Encefalite por outros vrus (raras)
Vrus Varicela Zoster: em imunocomprometidos e muito raramente em > 60 anos,
aps infeco por varicela zoster no territrio do trigmio;
Vrus Epstein-Barr
Citomegalovirus em imunocomprometidos nomeadamente em doentes com SIDA
(<100 CD4), sobretudo, nos recm nascidos infectados ou ps transplante de
orgos.
Enterovirus: As crianas so as mais atingidas, mas tambm podem ocorrer nos
adultos e idosos.
Meningoencefalite por Rikettsia em cerca de 1/3 manifesta-se mais frequentemen-
te cefaleia e meningoencefalite.
3. Classificao / Terminologia
Os casos de encefalites sem pleocitose (com nmero de clulas normais) so raros mas
podem existir sobretudo nos recm nascidos e nos indivduos imunocomprometi-
dos. O LCR pode tambm ter eritrcitos, mas estes achados no so muito sens-
veis nem especficos. As protenas esto moderadamente aumentadas e a glicose
habitualmente normal (hipoglicorrquia em 5-25% dos casos).
4. Tratamento da Encefalite
A encefalite por vrus herpes simplex: Aciclovir ev 10 mg/Kg de 8/8 horas por 14 a 21 dias.
H descries de pesquisas de PCR, nas primeiras 72 horas da doena, negativas.
Nestes casos o tratamento com Aciclovir, no deve ser interrompido, excepto se hou-
ver outro diagnstico alternativo e plausvel.
Abreviaturas / glossrio
ADN = cido Desoxiribonucleico PL = Puno Lombar
HSV = Herpes Simplex Vrus RMN = Ressonncia Magntica Nuclear
LCR = Lquido Cfalo-raquidiano SNC = Sistema nervoso central
PCR = Protein Chain Reaction TAC = Tomografia Axial Computorizada
1.Definio / Conceito
Estado de mal convulsivo generalizado (EMCG): Crise convulsiva contnua que dura
mais de 5 minutos ou crises recorrentes sem recuperao do estado de conscin-
cia entre si. O mais frequente o estado de mal tnico-clnico generalizado. O EMC
focal (sem alterao do estado de conscincia nem repercussses repiratrias ou hemodinmicas)
no constitui uma emergncia mdica como o EMCG.
3. Classificao / Terminologia
Complicaes possveis:
4. Tratamento
Abreviaturas / glossrio
AlT = Alanino-aminotransferase EMCG = Estado de Mal Convulsivo Generalizado
Angio-RM = Angio Ressonncia Magntica FF = Fosfenitona
AsT = Aspartato amino-transferase LCR = Lquido Cfalo-raquidiano
CID = Coagulao Intravascular Disseminada PL = Puno Lombar
CPK = Creatino fosofocinase RM = Ressonncia Magntica
DHL = Desidrogenase Lctica SNC = Sistema nervoso central
EEG = Electroencefalograma TAC = Tomografia Axial Computorizada
EM = Estado de Mal TCE = Traumatismo Crnio-enceflico
EMC = Estado de Mal Convulsivo TVC= Trombose Venosa Cerebral
1. Definio / Conceito
A gravidade da situao clnica tem baixa correlao com a intensidade dos sintomas.
, por isso, necessrio ter presente que cefaleias intensas, como a enxaqueca ou a
cefaleias em salva, necessitam de tratamento pronto e eficaz, apesar da sua natu-
reza benigna.
Cefaleias primrias (idiopticas): Cefaleias crnicas contnuas (crnicas dirias, tenso cr-
nica) ou paroxsticas (enxaqueca, cluster) e outras.
c) Exames complementares
Exame de Neuroimagem (TC ou RM, Angio-RM cerebral) na suspeita de leso estrutural.
Puno lombar se h suspeita de meningite, meningoencefalite ou HSA.
Exames analticos (hemograma, VS, glicemia, ionograma, funo renal e heptica) se suspeita-
mos de doenas sistmica. Por exemplo na suspeita de arterite temporal devemos
pedir hemograma (pode demonstrar anemia) e velocidade de sedimentao (que ser
superior a 50 mm).
4. Tratamento
Cefaleias primrias
a) Enxaqueca
1- Tratamento sintomtico
Medidas gerais
Minimizao das agresses ambientais (luz, rudo, temperatura, movimentos, esforos).
Considerar o posicionamento em decbito.
Acesso fcil a vomitrio.
Hidratao, em casos de vmitos persistentes.
Medicamentos
Acetilssalicilato de lisina Zolmitriptano Sumatriptano
- 900 mg ev - 5 mg oral - 6 mg via subcutnea
Mximo: 3 g em 24h Mximo: 10 mg em 24h Mximo: 12 mg em 24h
Intervalo mnimo: 2 a 4h Intervalo mnimo: 2h Intervalo mnimo: 2h
Metoclopramida - 10 mg Metoclopramida - 10 mg Metoclopramida - 10 mg
via endovenosa via endovenosa via endovenosa
Diazepam - 5 ou 10 mg via oral Diazepam - 5 ou 10 mg via oral Diazepam - 5 ou 10 mg via oral
2- Tratamento profiltico
A ponderao e indicao de profilaxia exigem diversas pr-condies (avaliao de
impacto na qualidade de vida, calendrio de crises, avaliao emocional, experincias medicamento-
b) Cefaleia de Tenso
1- Tratamento Sintomtico
Medidas gerais
Criao de condies de tranquilidade e sossego.
Frmacos
Analgsicos (AAS, paracetamol ou anlogos), anti-inflamatrios no esterides (naproxe-
no, ibuprofeno, outros) e relaxantes musculares.
Os compostos contendo ergotamina e os triptanos no devero usar-se.
Os anti-emticos so habitualmente desnecessrios.
2- Tratamento Profilctico
A ponderao e indicao de profilaxia exigem diversas pr-condies. O ambiente
de Servio de Urgncia no recomendvel para este tipo de deciso. O doente deve-
r ser referenciado ao mdico assistente.
2- Tratamento Profilctico
A ponderao e indicao de profilaxia exigem diversas pr-condies (avaliao de
impacto na qualidade de vida, calendrio de crises, avaliao emocional, experincias medicamentosas
anteriores, relao slida mdico-doente).
O ambiente de Servio de Urgncia no recomendvel para este tipo de deciso
Abreviaturas / glossrio
AAS = cido Acetil saliclico TC = Tomografia Computorizada
AVC = Acidente Vascular Cerebral TVC = Trombose Venosa cerebral
HSA = Hemorragia Sub-aracnoideia Angio-RM = angio ressonncia
RM = Ressonncia Magntica
1. Definio / Conceito
O AVC a apresentao clnica de uma entre vrias doenas, que devem ser iden-
tificadas de forma a minimizar a leso cerebral e a prevenir a recorrncia.
3. Classificao / Terminologia
4. Tratamento
2. Temperatura
utilizar antipirticos e mtodos de arrefecimento corporal para diminuir a tem-
peratura de doente febris;
pesquisar e tratar a etiologia da febre.
3. Monitorizao cardaca
monitorizao cardaca pelo menos durante as primeiras 24 horas.
4. Hipoglicemia e hiperglicemia
corrigir rapidamente a hipoglicemia;
corrigir a hiperglicemia persistente (>140mg/dl) com insulina; monitorizao da glice-
mia capilar durante a correco da hiperglicemia de forma a evitar a hipoglicemia.
5. Presso Arterial
O doente com crise epilptica no incio dos sintomas pode ser candidato a trata-
mento tromboltico desde que o mdico esteja convencido que os dfices resi-
duais so secundrios ao AVC isqumico e no a um estado ps-ictal;
Se, aps rt-PA EV, o doente no melhorar ou piorar (avaliao com NIHSS) e houver
suspeita clnica de ocluso de vaso de grande calibre (NIH>=10 com afasia ou NIH>12
se circulao anterior), dever repetir TC cerebral para excluir hemorragia. Se for
excluda hemorragia e continuar a cumprir critrios de incluso/excluso, pode-
r ser candidato a interveno intra-arterial (tromblise ou trombectomia);
AVC isqumico sem indicao para tromblise endovenosa (> 4,5h de sintomas ou contra-indi-
cao para frmaco tromboltico)
Os doentes com mais de 4,5 horas mas menos que 6 horas podem ser candidato
a procedimento intra-arterial (tromblise ou trombectomia conforme os casos);
AVC hemorrgico
3. Crises epilpticas
No AVC isqumico o tratamento profiltico no est recomendado.
Abreviaturas / glossrio
AIT = Acidente Isqumico Transitrio rt-PA = alteplase
AVC = Acidente Vascular Cerebral SEM = Servios de Emergncia Mdica
EV = Endovenosa SU = Servio de Urgncia
NIH = National Institute of Health Stroke TA = tenso arterial
NIHSS = National Institute of Health Stroke Scale TC = Tomografia computorizada
1. Definio / Conceito
Manifestaes clnicas
Cefaleia sbita, explosiva
Vmitos
Convulses, 1 em cada 14 doentes tm convulses no incio da hemorragia
Depresso do estado de conscincia, em 2/3 dos doentes
Rigidez de nuca, sinal frequente, s evidente 3-12 horas aps o inicio da clnica. Pode no
existir nos doentes com depresso do estado de conscincia ou hemorragia minor
Fundoscopia, 1 em cada 7 doentes apresenta hemorragia retiniana
Dfices neurolgicos focais, por compresso de nervo craniano pelo aneurisma, hemorragia
intra-parenquimatosa ou isquemia pela vasoconstrio aps a ruptura do aneurisma
Actividades precedentes
exerccio fsico
relaes sexuais
defecao
Exames Auxiliares
TAC Puno lombar Angiografia Angio TAC
Realizao imediata, Todos os doentes com histria Goldstandard Sensibilidade
prioritria sugestiva de HSA e TAC normal 95%
Abreviaturas / glossrio
HSA = Hemorragia Subaracnoideia TAC = Tomografia Axial Computorizada
LCR = Lquido Cefalo-raquidiano TCE = Traumatismo crnio-cerebral
1. Definio / Conceito
A trombose (ocluso) das veias cerebrais (TVC) e dos seios venosos durais uma
doena muito menos frequente que a ocluso das artrias cerebrais. No entanto
uma situao potencialmente fatal se no for diagnosticada e tratada atempada-
mente. Ao contrrio dos enfartes arteriais, mais comum em adultos jovens, em
particular do sexo feminino.
Dois mecanismos, que na maioria dos casos ocorrem simultaneamente, devem ser
distinguidos:
1. Trombose de veias cerebrais, com estase venosa, que poder ser responsvel
pela presena de edema local (vasognico ou citotxico), com posterior evoluo para
enfartes venosos e hemorragias petequiais, estas podendo resultar em hemato-
mas extensos.
2. Trombose de seios venosos durais, com transmisso retrgrada da hipertenso
venosa que conduz reduo da absoro do lquido cefalorraquidiano por veias
trans-medulares e ependimrias e pelas granulaes aracnides, com conse-
quente aumento da presso intracraniana.
Procurar:
Contraceptivos orais Doenas inflamatrias sistmicas
Gravidez/puerperium Neoplasias
Infeces da boca nariz e pescoo Doenas hematolgicas
Meningite Outras causas
3. Classificao / Terminologia
2-Sndromo focal crise epilptica focal ou generalizada e/ou dfice neurolgico focal;
4. Tratamento
Abreviaturas / glossrio
AngioRM = Angio-ressonncia TC = Tomografia Computorizada cerebral
HIC = Hipertenso intracraniana TVC = trombose venosa cerebral
RM = Ressonncia magntica
1. Definio / Conceito
Delirium ou Estado Confusional Agudo (ECA): Estado de confuso mental aguda poten-
cialmente reversvel, associado a alucinaes, iluses, insnia, agitao e hipertac-
tividade do Sistema Nervoso Simptico. uma emergncia mdica e o distrbio
psiquitrico mais comum em idosos hospitalizados. No idoso, a forma mais comum
de apresentao de ECA a hipoactiva, com sonolncia ou torpor, por isso mesmo
raramente diagnosticada. Nessas situaes, geralmente so os familiares os pri-
meiros a perceberem as primeiras alteraes do estado mental do paciente.
De acordo com o Manual Estatstico e Diagnstico da Associao Psiquitrica
Americana (DSM-IV), o diagnstico de ECA requer a presena de quatro caractersticas:
Tabela 1 - Factores
predisponentes ou Tabela 2 - Factores precipitantes ou causais:
de vulnerabilidade
Idade Doena neurolgica Doena sistmica: Factores extrnsecos:
Disfuno cogniti- aguda primria: Hiponatrmia, hiperna- Frmacos (anticol-
va prvia (demncia) Infecciosa (meningite, trmia, hipercalcmia inrgicos, esteroides,
Cirurgia encefalite, abcesso) Hipxia anestesia)
/Anestesia Vascular (HSA, Hipercapnia Abstinncia (fr-
Doena crnica enfarte / hemorragia Hipoperfuso cerebral macos, drogas,
(neoplasia, SIDA) intracerebral, Hipoglicemia, hiper- lcool)
Diminuio da hematoma subdural, glicemia Intoxicao (sol-
acuidade auditiva trombose venosa) Porfiria ventes, monxido de
ou visual Neoplsica (mets- Acidose carbono, metais
Distrbios meta- tases, primrio, Dfice de tiamina pesados)
blicos ou dfices meningite carcino- Hipotiroidismo, hiper- Dor (fracturas;
nutricionais matosa) tiroidismo cirurgias)
Frmacos (anticol- Epilepsia Cushing Obstipao
inrgicos) TCE Hiperparatiroidismo Reteno urinria
Privao do sono / Inflamatria (escle- Infeco (ITU, infeces Distenso gstri-
Ambiente estranho rose mltipla) respiratrias, post oper- ca/abdominal.
Vasculite atrias)
3. Tratamento
Chamar o mdico
Sim
Considerar
medicao
Pedir ajuda especializada oral ou
Demonstrar controlo da situao vperifrica
(Tab. 6-7)
Doente cooperante? Sim
No
Etiologia suspeita
Mdica/cirrgica: Txica:
Tentar identificar / tratar causas Tratamento especfico Psiquitica
Deve haver um esforo para minimizar medicaes com efeitos no SNC, excepto no
ECA por sndrome de privao.
O doente com ECA hipoactivo, calmo, quieto no requer tratamento especfico.
Mas o doente com ECA hiperactivo, agitado, pode pr em risco sua sade e a dos
demais, dificultar a abordagem diagnstica e teraputica e sobrecarregar as
equipes mdicas e de enfermagem.
A alucinao muito desgastante e melhor trat-la precocemente e evitar
necessidade de conteno fsica / medicao em caso de agitao.
Tratamento Farmacolgico
Tipo de Agitao 1 Escolha 2 Escolha
Moderada (Baixa agressivi- Haloperidol 5mg im + Risperdal 1mg po (repetir 2/2h)
dade; baixo risco; disrupo lorazepan 2,5mg p.o. Olanzapina 2,5mg po
moderada de comportamento)
Preveno:
A constatao de que o ECA se acompanha de elevados ndices de morbidade e
mortalidade, enfatizou a importncia de o prevenir reduzindo preventivamente a
incidncia de factores de risco como deficincias cognitiva, visual e auditiva, pri-
vao do sono, imobilidade e desidratao, que para alguns autores pode contri-
buir para reduzir a incidncia de ECA em 40%.
imprescindvel dar especial ateno ao idoso que apresenta sinais prodrmicos
como a irritabilidade ou perturbao em resposta a estmulos sonoros e lumino-
sos, evaso ou zanga nas tentativas de avaliao com testes cognitivos.
Abreviaturas / glossrio
AVC = Acidente Vascular Cerebral SOE = Sem Outra Especificao
DSM-IV = Diagnostic and Statistical SNC = Sistema Nervoso Central
Manual of Mental Disorders SIDA = Sndrome de Imuno-deficincia
ECA = Estado Confusional Agudo Adquirida
HSA = Hemorragia sub-aracnoideia TCE = Traumatismo crneo-enceflico
ITU = Infeco Tracto Urinrio UCI = Unidade de Cuidados Intensivos
> Estado Confusional Agudo - Elaborado em 2010 323
Hemorragia digestiva alta
Teresa Moreira, Paula Lago e Castro Poas
1. Definio / Conceito
* pode ser a forma de apresentao em 5% dos casos de hemorragia digestiva alta, cursando habitual-
mente com instabilidade hemodinmica.
3. Classificao/Terminologia
b. Estratificao do risco
Na hemorragia digestiva fundamental a identificao dos doentes com eleva-
do risco de um prognstico adverso (recidiva hemorrgica e morte), com base nos
dados clnicos, laboratoriais e achados endoscpicos, de forma a orientar a sua
abordagem.
Existem ainda outros factores endoscpicos que tambm se associam a um pior prognstico: o
tamanho da lcera (>2cm) e a localizao (parede posterior do bolbo duodenal e parte alta da
pequena curvatura do corpo locais onde habitualmente esto presentes artrias de grande calibre).
Varivel 0 1 2 3
Idade <60 60-79 >80
Score inicial mximo - 7 pontos: 0 pontos mortalidade 0,2%, 7 pontos mortalidade 50%
Score final mximo - 11 pontos: 2 pontos mortalidade no valorizvel (alta precoce); 8
pontos mortalidade 41-46%
0-2 baixo risco; 2-4 risco intermdio; 5 risco elevado
Constituem factores de risco para hemorragia por varizes: tamanho das varizes; presena de sinais
vermelhos sobre as varizes; severidade da doena heptica (classe de Child-Pugh); GPVH>12 mmHg.
4. Abordagem / Tratamento
Factores de
Se sucesso Se insucesso risco clnicos?
da teraputica da teraputica (idade,
co-morbilidades,
medicao)
Se recidiva
Cirurgia
a) Hemorragia grave com choque, no abordvel
endoscopicamente Tratamento mdico
b) Falncia da teraputica endoscpica IBP (8 semanas)
c) Recidiva aps duas tentativas de hemostase endoscpica Erradicao de Hp
Gastropatia de
Varizes esofgicas Varizes gstricas
hipertenso portal
Laqueao elstica;
Injeco de N-butil-2
escleroterapia (se a 1
cianoacrilato (Hystoacryl)
tecnicamente difcil) Vigilncia em enfermaria
Profilaxia secundria com
Se sucesso da
beta-bloqueador
teraputica
Se falncia
TIPS /cirurgia
Abreviaturas / glossrio
EDA = Endoscopia digestiva alta HDA = Hemorragia digestiva alta PAS = Presso arterial sistlica
FC = Frequncia cardaca Ht = Hematcrito SNG = sonda nasogstrica
GPVH = Gradiente de presso da veia heptica IBP = Inibidor da bomba de protes TIPS = Shunt porto-sistmico, transjugular intra-heptico
GR = Glbulos rubros INR = ndice Nacional Normalizado
Hb = Hemoglobina PA = Presso arterial
Estabilizao cardio-circulatria
Monitorizao de TA, FC, SaO2, Diurese
Avaliao inicial do doente
2 acessos venosos (14-18G) ou CVC
Administrao de soros ou colides
Histria
Oxigenoterapia
Exame fsico
Transfuso de GR (se suspeita de varizes-
Anlises e tipagem de sangue
Hb alvo no superior a 8g/dl)
Sonda naso-gstrica
Correco de coagulopatia (INR >1,5) e
trombocitopenia (PLQ>50.000)
1. Definio / Conceito
A hemorragia digestiva baixa aguda definida por hemorragia que se origina abai-
xo do ligamento de Treitz, de durao recente (menos de 3 dias de evoluo) e que resul-
ta em anemia, necessidade transfusional e/ou instabilidade hemodinmica.
A apresentao clnica mais comum da HDB aguda a hematoquzia (dejeco de san-
gue vermelho vivo ou escuro), que exige admisso hospitalar e avaliao clnica imediata.
3. Classificao / Terminologia
}
Definio de HDB grave Preditores independentes precoces (4h) da gravidade da HDB
Hemorragia contnua nas 1. Hipotenso
primeiras 24 horas de (PAS 115mmhg)
admisso (transfuso de ? 2 2. Taquicardia 3 grupos de risco
unidades de GR e/ou diminuio (FC 100 /min) para HDB grave
do Ht 20%) e/ou 3. Sncope - Baixo (~9%):
Hemorragia recorrente 4. Exame abdominal sem preditores
aps 24 horas de estabiliza- no doloroso - Moderado (~43%):
o (com uma posterior dimi- 5. Hemorragia nas 1-3 preditores
nuio do Ht 20% e/ou transfu- primeiras 4 horas - Alto (~84%):
so sangunea adicional e/ou de observao > 3 preditores
readmisso por HDB aguda na 6. Uso de aspirina
1 semana aps alta) 7. > 2 Co-morbilidades
Algoritmo 2:
ESTUDO DO INTESTINO DELGADO
Cpsula Endoscpica
Negativa Positiva
Positiva Negativa
Tratar Repetio de
como Cpsula Endoscpica Enteroscopia DB/BU
apropriado ou
Enteroscopia de impulso
(se enteroscopia DB/BU
Negativa Positiva
no disponvel ou hemorragia
no intestino delgado superior)
Hemorragia Hemorragia
parou persistente Hemorragia
persistente
Vigilncia
Abreviaturas / glossrio
EDA = Endoscopia digestiva alta HDB = Hemorragia digestiva baixa
Enteroscopia DB/BU = Enteroscopia de duplo Ht = Hematcrito
balo / balo nico INR = International Normalized Ratio
FC = Frequncia cardaca PA = Presso arterial
FR = Frequncia respiratria PAS = Presso arterial sistlica
GR = Glbulos rubro SatO2 = Saturao de oxignio
Hb = Hemoglobina SV = Sinais vitais
HDA = Hemorragia digestiva alta
Hematoquzia
aguda grave
Sonda nasogstrica
Aspirado
Aspirado
no diagnstico / suspeito
com blis e
de HDA ou suspeita
sem sangue
clnica de HDA
EDA
Positiva Negativa
(Ver Algoritmo 2)
1. Definio / Conceito
3. Classificao / Terminologia
Nas formas hiper agudas e fulminantes o edema cerebral costuma ser mais grave,
mas, sem transplante, as formas sub agudas so as que tm pior prognstico.
A deteriorao pode ser rpida pelo que as prioridades absolutas no doente com
IHA so:
identificar a sndrome de IHA
suportar as funes vitais
estadiar a doena e identificar complicaes
identificar a causa
referenciar o doente a um centro com possibilidade de transplante (se a situao
incluir essa possibilidade)
Abreviaturas / glossrio
AgDHC = Agudizao de Doena Heptica Crnica IHA = insuficincia heptica aguda
DHC = Doena Heptica Crnica VHB = vrus da hepatite B
1. Definio / Conceito
Peritonites primrias: ocorrem muitas vezes em cirrticos (10-30% dos que tm ascite)
ou em crianas. Nestes casos o diagnstico apoia-se no isolamento microbiolgi-
co do agente causal e na contagem de leuccitos no lquido peritoneal
500 cel/mm3.
As neoplasias malignas tendem a provocar ascite hemorrgica, que, por isso rica
em colesterol (>60g/dL) o que pode ser til na diferenciao das ascites hemorrgi-
cas no tumorais neoplsicas. A ascite traumtica tende a ter sangue com cogulos
e uma relao eritrcitos / leuccitos no lquido asctico >400 (normal = 400) ao passo
que uma relao eritrcitos / leuccitos de 100 sugere que a causa infecciosa.
4. Tratamento
Tratamento da infeco:
Opes a considerar:
Quanto antibioterapia:
Nos casos no complicados raramente h indicao para a manter mais de 5-7dias;
A indicao deve ser reavaliada s 48-72h da instituio de qualquer novo tratamen-
to antimicrobiano;
O principal estmulo ao aparecimento de resistncias aos antimicrobianos a anti-
bioterapia prvia, pelo que nestes doentes necessrio repetir colheitas dos produ-
tos potencialmente infectados se persistem sinais sistmicos sugestivos de spsis;
Nos quadros de infeco intrabdominal persistente submetidos a antibioterapia
grande a probabilidade de isolamento de cndida em culturas do lquido peritoneal,
que por si s no tm qualquer indicao para prescrio de antifngicos em doen-
tes no imunodeprimidos.
O incio da alimentao por via entrica da maior importncia no trofismo do epi-
tlio intestinal e na recuperao da flora habitual, pelo que deve ser regularmente
testada a possibilidade de retoma da alimentao entrica.
Abreviaturas / glossrio
CI = Cuidados Intensivos MCDT = Meios Complementares de Diagnstico
DII = Doena Inflamatria Intestinal e Teraputica
EV = Endovenoso PIA = Presso intra-abdominal
HIA = Hipertenso intra-abdominal SCA = Sndrome de Compartimento Abdominal
1. Definio / Conceito
3. Classificao / Terminologia
Critrios de Ranson
1-3 critrios = Pancreatite moderada >3 critrios = Pancreatite grave
Recomendao todos os doentes devem ser estratificados: Critrios Ranson + PCR, s 1.s e s 48 h
A PCR tem um valor prognstico independente; pico> 150mg/dl nos 1s 2-4 dias tem valor predi-
tivo de gravidade, com sensibilidade 80%.
Variveis hemodinmicas
Hipotenso arterial (sistlica <90 mm Hg, PAM <70 mmHg, ou reduo da sistlica >40 mm Hg
ou < 2 SD abaixo do valor normal para a idade no adulto)
SvcO2 <70%
ndice cardaco >3.5
O doente com Pancreatite Aguda deve estar internado no local mais apropriado ao
seu estado clnico. Os sistemas preditivos de gravidade tm sensibilidade e especifi-
cidade variveis, pelo que o melhor critrio de avaliao da gravidade o reconheci-
mento precoce de disfuno orgnica. Se a insuficincia orgnica est presente ou se
instala precocemente no curso de PA, os esforos devem ser canalizados para o seu
reconhecimento e no para o emprego de sistemas preditivos de gravidade.
O doente com Pancreatite Aguda Moderada (sem disfuno orgnica), com <3 critrios de
Ranson e com PCR <150, pode ser admitido num Servio de vigilncia moderada.
O doente com Pancreatite Aguda Moderada (sem disfuno orgnica), mas com 3
critrios de Ranson (na admisso) e/ou PCR> 150, deve ser internado em Unidade de
vigilncia Intermdia.
4. Tratamento
1. Tratamento Mdico
O doente com Pancreatite Aguda Grave (com disfuno orgnica) deve ser internado em
Unidade de Cuidados Intensivos.
Alm da monitorizao determinada pelo nvel de disfunes e necessidade de
suporte de rgos vitais, recomenda-se em todos os casos:
Acessos perifricos
Acessos centrais para monitorizao hemodinmica a administrao de fludos
Fluidos e frmacos vasoactivos para estabilizao hemodinmica
Algaliao
SNG em drenagem
Monitorizao do pulso, presso arterial, PVC, FR, Sat O2, diurese horria, tem-
peratura axilar e balano hdrico.
Se compromisso cardio-circulatrio monitorizao hemodinmica proporcional
gravidade da doena
Monitorizao gasomtrica
Analgesia Meperidina / fentanil
Antibioterapia: antibitico somente indicado se existir infeco confirmada. A
antibioprofilaxia de largo espectro reduz as taxas de infeco na pancreatite
grave com necrose comprovadas por TAC, mas no melhora a sobrevida.
Clnica
Alteraes clnicas adversas: leus prolongado; distenso abdominal, dor abdominal.
Instabilidade hemodinmica, falha no desmame de suporte de rgos e estado
hipercatablico sugere desenvolvimento de complicaes.
Febre baixa frequente na pancreatite aguda com necrose e no indica necessa-
riamente deteriorao.
Incio sbito de febre elevada indicador de infeco de outro rgo ou da rea
pancretica.
O incio de falncia cardio-respiratria e renal so sinais de complicaes spticas.
Hematolgica e bioqumica
Elevao da leucocitose e trombocitose, alteraes da coagulao, aumento do
APACHE II e/ou PCR, associadas a alteraes bioqumicas de disfuno de rgos
indicadores de possvel spsis e da necessidade urgente de reavaliao.
Bacteriolgica
Exames microbiolgicos na suspeita de infeco (AT, urina, hemoculturas, cateteres).
Nutricional
Avaliao do estado nutricional (segundo protocolo da UCI)
Suporte nutricional precoce para prevenir os efeitos adversos do jejum (entrico/ou
parentrico so possveis de acordo com a condio do doente)
Alimentao precoce por sonda naso gstrica (NE) com dieta elementar prefe-
rencial (desde que haja tolerncia)
Alimentao Parentrica (NP)
Quando surgem complicaes da nutrio oral ou o objectivo nutricional no
atingido, a NE deve ser combinada com a NP
O uso de lipdeos endovenosos como parte da nutrio parentrica seguro quan-
do no h hipertrigliceridemia (TG >400 mg/dl)
Necessidades nutricionais:
Energticas: 25-35 kcal/kg/dia
Proteicas: 1.2-1.5 g/kg/dia
Carbohidratos: 3-6 g/kg/dia
Lipdeos: at 2 g/kg/dia correspondendo (TG <400 mg/dl).
2. Tratamento Cirrgico
Para os casos em que a interveno cirrgica est indicada, esta dever ser efec-
tuada a partir do fim da 2. semana ou, se possvel, ainda mais tarde, desde que
o doente mantenha estabilidade hemodinmica.
A necrosectomia nesta fase mais eficaz e melhor conseguida.
A via de abordagem seleccionada caso a caso, devendo ser dada preferncia
cirurgia videoassistida por acesso retroperitoneal (flancos).
Nos casos de impossibilidade ou nos doentes com laparostomia prvia manti-
da, o acesso deve ser por via transperitoneal.
A interveno cirrgica deve ser no sentido de preservao de rgo, o qual
implica desbridamento ou necrosectomia combinada com colocao de sistema
de lavagem, ou, em alternativa, relaparotomias programadas.
Nos casos em que se colocou sistema de lavagem, esta deve ser efectuada
com Soro Fisiolgico aquecido a 38 C.
O ritmo de perfuso diverso, tendo em conta o tempo aps cirurgia e os
sequestros a remover, podendo atingir os 24 Litros em 24h.
Tratando-se de Pancreatite Aguda Biliar deve ser realizada Colecistectomia.
Deve ser efectuada colheita de Material para exame Antomo-patolgico e cul-
tural.
Nota: a PIA uma manifestao precoce ou precursora para o SCAbd, mas o grau de hipertenso intra-
abdominal (HIA) que define a HIA ainda no est definida.
Imagiolgico
Rx trax: diminuio do volume pulmonar, atelectasias, elevao das hemicpu-
las diafragmticas.
TAC abdominal: infiltraes sob tenso do retroperitoneu fora do contexto da
doena peritoneal, compresso extrnseca da VCI, distenso abdominal macia,
deslocamento ou compresso renal directa, espessamento da parede intestinal.
PIA
No h valor estabelecido de PIA que prediga SCAbd
PIA >25 mmHg SCAbd
Tratamento
O tratamento do SCAbd inicialmente mdico/intensivo, com objectivo de otimizar
todos os parmetros que possam levar reverso da Sndrome.
Em caso de falncia desta atitude, a descompresso cirrgica impe-se.
Graus do SCAbd
Grau Presso (mmHg) Presso (cm H2O) Abordagem
I 10-15 13-19.5 Manuteno normovolmia
II 16-25 20.8-32.5 Administrao de volume
III 26-35 33.8-45.5 Descompresso
IV > 35 > 45.5 Re-explorao
1 mmHg = 1.3595 cm H2O; 1 cm H2O = 0.7 mmHg
Abordagem
Preenchimento vascular com volume
Suporte vasoativo
Monitorizao hemodinmica e oxigenao (Swan-Ganz)
Cirurgia descompressiva (pode ser realizada quer utilizando a colocao de saco de Bogot ou
por tcnica minimamente invasiva fasciotomia sub cutnea). Desde que regridam os sinais
de SCAbd, optando-se pela colocao de Saco de Bogot, o encerramento da pele
deve ser precoce, para evitar contaminao peritoneal e cicatriz cirrgica de difcil
manuseamento
Abreviaturas / glossrio
CPRE = Coldocopancreatografia retrgrada PIA = Presso intra-abdominal
endoscpica SaO2 = saturao da hemoglobina no
DC = Dbito Cardaco sangue arterial
FC = frequncia cardaca SCAbd = Sndrome de compartimento
Hb = Hemoglobina Abdominal
HIA = Hipertenso intra-abdominal SIRS = systemic inflammatory res-
PA = presso arterial ponse syndrome
PAM = presso arterial mdia SvcO2 = saturao da hemoglobina no
PaO2 = presso parcial de oxignio no sangue arterial sangue venoso central
PA sistlica = presso arterial sistlica TEP = Trombo embolismo Pulmonar
1. Definio / Conceito
2. Indicaes
3. Contra-Indicaes
A nutrio parentrica est contra-indicada nas seguintes situaes:
Quando existe a possibilidade de ingesto/administrao adequada por via
oral/via entrica;
Presena de desnutrio moderada / leve no perodo pr-operatrio com uma
ingesto oral ou entrica adequada;
Nutrio parentrica de acesso venoso perifrico (NPP) superior a 1 semana (lim-
itao de acessos, osmolalidade das solues, restrio de fluidos, necessidades proteico /
energtica totais limitadas);
Pouco benefcio em doentes com doena oncolgica avanada sem resposta
aos tratamentos.
A NP permite NUTRIR em situaes em que o tubo digestivo no est funcionante
/ parcialmente funcionante e quando existe a impossibilidade de acesso ao tubo
digestivo.
A NP apresenta algumas desvantagens nomeadamente o risco de infeco asso-
ciada NPT, o risco de mobilizao do cateter, as complicaes metablicas e as
sequelas associadas a um tubo digestivo parado que pode levar a um risco acres-
cido de complicaes infecciosas.
6. Administrao
7. Complicaes Metablicas
Abreviaturas / glossrio
AAE = Amino cidos Essenciais NPP = Nutrio Parentrica Parcial
AANE = Amino cidos No Essenciais NPT = Nutrio Parentrica Total
ESRD = Insuficincia Renal Terminal (ESRD) PNALD = Parenteral Nutrition Associated
NP = Nutrio Parentrica Liver Disease
1. Definio / Conceito
Sempre que possvel, a cirurgia deve ser planeada de modo a permitir a identifica-
o e a reduo pr-operatria dos factores de risco modificveis
Factores de risco relativos ao doente:
Patologias prvias e comorbilidades
Optimizar controlo da diabetes
Tratar infeces intercorrentes
Melhorar estado nutricional
Gerir medicao habitual
Reduzir imunossupresso quando possvel
Programar hipocoagulao bridging e calendarizar a interrupo da anti-
agregao plaquetria
Considerar esquemas alternativos para controlo da diabetes (antidiabticos
orais/insulina) no perodo peri-operatrio
Gerir outra medicao considerando os frmacos que podem e os que no
devem ser interrompidos (anti-hipertensores, anti-epilpticos)
Profilaxia da endocardite infecciosa coordenada com a antibioprofilaxia cirrgica
Em contexto de Trauma considerar factores de risco para infeco:
Contaminao (principal factor de risco)
Tipo de traumatismo
Presena e durao de um estado de choque hemorrgico
Idade
Estado geral de sade
Associao de leses (a associao de fracturas expostas ou da bacia a um politraumatismo
aumenta consideravelmente o risco infeccioso)
Quando a cirurgia pode ser planeada deve-se limitar a colonizao pela flora hospitalar:
a) Reduzir tempo de estadia hospitalar antes da cirurgia;
b) Limitar uso de antimicrobianos antes da cirurgia;
c) Esterilizar/substituir o cateter urinrio, quando indicado
3. Classificao / Terminologia
Cirurgia limpa (incidncia esperada de infeco 1,5%): Cirurgia electiva, encerrada primaria-
mente, ausncia de inflamao aguda, sem penetrao de vsceras normalmente
colonizadas (orofaringe, tubo digestivo, aparelho genito-urinrio, rvore biliar e rvore traqueo-
brnquica) e sem falhas nos princpios de asspsia e antisspsia.
APILC opcional:
Cirurgia de hrnia e mama (recomendao de nvel B),
Cirurgia limpa em que tenha havido contaminao (recomendao de nvel B),
Cirurgia biliar e gstrica de baixo risco de infeco (recomendao de nvel B),
Em presena de uma ou mais das seguintes circunstncias:
ASA 3,4 ou 5
Expectativa de cirurgia com durao superior 2h
Presena de trs ou mais dos diagnsticos includos nos factores de risco do
doente
Tabela 1:
Sinopse de doses e intervalos de administrao de antibitico na APILC
Antibitico Dose inicial Doses subsequentes Intervalo para repicagem
intra-operatria
Cefoxitina 2g 1g 2h
Cefazolina 2g 1g 4h
Gentamicina 80 mg ajuste funo renal 4h
Clindamicina 600 900 mg 600 900 mg 6h
Metronidazol 1g 1g 12 h
Vancomicina 1g ajuste funo renal 12 h
Ciprofloxacina 400 mg 400 mg 8h
Tabela 2:
Ajuste da Gentamicina e Vancomicina de acordo com a Clearance da Creatinina
Antibitico Cl. Creat. Cl. Creat. Cl. Creat.
90 50mL/min 50-10mL/min <10mL/min
Gentamicina 40 mg cada 8 h 40 mg cada 12h No repetir
Vancomicina 1 g cada 12 h 1 g cada 24 h No repetir
O ajuste da dose feito de acordo com o doseamento em vale (quando aplicvel) ou segundo o clculo
emprico da Clearance da Creatinina, de acordo com a frmula (Peso ideal em Kg; Creatinina em mg/dl):
- Homem: (140 - idade) / (72 x creatinina) x Peso ideal
- Mulher: (140 - idade) / (72 x creatinina) x Peso ideal x 0,85
Abreviaturas / glossrio
APILC = Antibioprofilaxia da Infeo do Local Cl creat = clearance da creatinina
Cirrgico RN = recm-nascido
Tcnicas endoscpicas: Nos doentes sujeitos a CPRE, com obstruo das vias biliares ou pancreticas aconselha-se a administrao de cefoxitina ev, na dose de 2g, imediatamente
antes da realizao da tcnica e, se necessrio, com repicagem do frmaco, com 1g cada 2h, durante o procedimento.
Colo retal
Toda a cirurgia programada com ou sem preparao mec- Bacilos entricos de Gramneg
Limpa/contaminada 2g ev na induo Repicar Cefoxitina Fim da
nica pr-operatria (E. coli), Cefoxitina
Contaminada da anestesia com 1g ev cada 2h cirurgia
Colectomia total ou sub-total de urgncia se no houver Anaerbios (Bacteroides Fragilis)
contaminao grosseira (major) da cavidade celmica*
* Na cirurgia programada em caso de erro de tcnica com contaminao major de cavidade celmica, fazer teraputica apropriada.
Colo-retal programada Considerar indicao para descontaminao digestiva pr-operatria
Bacilos entricos de Gramneg (E. 2g ev na induo Repicar Cefoxitina Fim da
Apendicectomias Contaminada Cefoxitina
coli), Anaerbios da anestesia com 1g ev cada 2h cirurgia
Nas apendicites complicadas de gangrena, perfurao e/ou peritonite fazer antimicrobianos com inteno teraputica.
Bacilos entricos Gramneg, anae-
Ginecolgica 2g ev na induo Repicar Cefazolina Fim da
Limpa / contaminada rbios, Estreptococcus do grupo Cefazolina
Histerectomia abdominal e vaginal da anestesia com 1g ev cada 4h cirurgia
B; Enterococcus
1. Definio / Conceito
3. Classificao / Terminologia
Esta classificao til porque permite uma base lgica para a investigao e tra-
tamento da IRA. As causas pr e ps-renais podem ser facilmente diagnosticadas
e a sua rpida deteco permite o estabelecimento de um plano teraputico que
rapidamente pode conduzir restaurao da funo renal.
Etiologia da IRA
Hipovolmia
Pr-renal
Reduo do volume intravascular efectivo
Ocluso das artrias renais
Catstrofes vasculares
Ocluso das veias renais
SHU/PTT
Pequenos vasos HTA maligna
Ateroembolismo
Glomerulonefrite aguda
Glomrulos
Renal GNRP
NTA isqumica
Tbulos NTA txica
Obstruo intratubular
IRA ps renal
Resulta da obstruo do sistema colector urinrio, em qualquer local do tracto
urinrio desde os tbulos renais ao meato urinrio
Tal como a IRA pr-renal, ocorre sem existir dano estrutural do parnquima renal
e por isso pode ser rapidamente reversvel quando se resolve a causa.
IRA pr-renal
Ocorre como um mecanismo de resposta renal s situaes de diminuio da per-
fuso renal:
Estados de desidratao
Hipovolmia
Diminuio do volume circulante efectivo como ICC, spsis ou cirrose
Alterao da autorregulao renal
Estratificao da Gravidade
O sistema de classificao RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End stage renal disease) foi
proposto para uniformizar a definio e a estratificao da gravidade da IRA,
incorporando os nveis de creatinina e o dbito urinrio. Tem havido evidncia
crescente de que a severidade da IRA medida por este sistema se correlaciona
com a sobrevida do doente.
4. Tratamento
Abreviaturas / glossrio
IRA = insuficincia renal aguda PTH = Parathormona
IRC = insuficincia renal crnica NTA = necrose tubular aguda
HTA = Hipertenso Arterial Sistmica RIFLE = Risk, Injury, Failure, Loss, End
DM = Diabetes mellitus stage renal disease
AINE = Anti Inflamatrios No Esterides TFG = Taxa de Filtrao Glomerular
ARA = Antagonistas DU = Dbito Urinrio
Anemia NN = Anemai normocrmica e normoctica
1. Definio / Conceito
3. Classificao / Terminologia
Tipo de trauma: penetrante (arma branca ou de fogo, outros como penetraes decorrentes de
quedas e entrada de objectos no corpo) vs fechado (com todos os mecanismos de leso possveis).
> Abordagem inicial do doente com trauma grave - Revisto em 2011 383
Compresso: Nestes casos as foras atingem a pele a 90 esmagando os tecidos
subjacentes. Tm geralmente como resultado grande destruio e necrose da pele.
A exploso (blast injury) provoca onda de choque que afecta principalmente rgos
com ar como os pulmes, intestinos e ouvidos. Pode provocar embolia gasosa com
obstruo das artrias coronrias ou cerebrais e morte sbita.
Efeitos secundrios: nas exploses civis, a maioria das leses so feridas mltiplas,
extensas de profundidade varivel e contaminadas, causadas por fragmentos da
exploso.
Efeitos tercirios: a deslocao de ar que pode ser to intensa que projecte o doen-
te distncia, provocando leses de impacto e em casos extremos amputaes por
arrancamento.
4. Tratamento
Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos
A percepo destes trs pontos permite alertar, a equipa para os riscos vitais mais
emergentes e melhorar a coordenao e alocao de tarefas. Em todos os casos a
equipa deve ser orientada para cumprir a sequncia ABCDE. Apesar de enunciados
em sequncia estes procedimentos, com equipas treinadas, podem e devem ser
executados em simultneo sob orientao do coordenador que assegura que cada
um cumpre o papel que lhe atribudo e contribui para assegurar a sequncia e
totalidade da misso da equipa.
B (Ventilar e Oxigenar)
No B (de Breathing) alm da obstruo da via area h mais cinco situaes que, com-
prometendo a respirao constituem risco de vida imediato pelo que devem ser pes-
quisadas e tratadas de imediato:
1. Obstruo da via area;
2. Pneumotrax hipertensivo;
3. Tamponamento cardaco;
4. Ferida torcica aberta;
5. Hemotrax macio;
6. Retalho costal mvel
> Abordagem inicial do doente com trauma grave - Revisto em 2011 385
O hemotrax define-se como macio quando drena mais de 1,5L de imediato ou
mantm uma drenagem pleural > 200mL/h, em 4h consecutivas. O tratamento ini-
cial , por regra, a introduo de dreno pleural, mas em geral h tempo para fazer
Rx do trax urgente e confirmar o diagnstico ver captulo sobre Trauma torcico
Qualquer ferida penetrante no prcordio pode atingir o corao e provocar
tamponamento cardaco. Perante esta suspeita deve ser feita a drenagem peri-
crdica por via sub-xifoideia ver captulo sobre Trauma torcico
As feridas torcicas abertas tm de ser cobertas com pedao de tecido fixo pele
em trs pontos coincidentes com trs vrtices de um quadrado. Introduzindo-se
de seguida dreno pleural do mesmo lado para impedir a formao de pneumot-
rax hipertensivo ver captulo sobre Trauma torcico
O tratamento dos retalhos costais depende do tipo de patologia associada, em
particular da importncia de contuso pulmonar. A evidncia de cansao, dificul-
dade respiratria e hipxia progressiva so indicaes para ventilao mecnica
por entubao traqueal ver captulo sobre Trauma torcico
1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas
as leses,
> Abordagem inicial do doente com trauma grave - Revisto em 2011 387
2. Obter uma anamnese o mais completa possvel,
3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis,
4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente.
Cada membro da equipa tem a sua misso que cumpre em simultneo com os res-
tantes elementos sob a orientao do coordenador a quem vai relatando o seu
desempenho.
A integrao da informao est a cargo do coordenador da equipa, que vai dando
conta das suas concluses, determinando em conformidade novos procedimen-
tos, pedidos de colaborao ou exames auxiliares.
O erro mais frequente deixar-se distrair por outras solicitaes antes completar a
avaliao sistemtica da cabea aos ps.
As interrupes aumentam a probabilidade de deixar passar leses importantes,
em particular em doentes inconscientes.
DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2) + (0,003 x PaO2);
a. Normalizar a Oxigenao;
b. Normalizar a SvcO2;
c. Estabilizar a presso arterial nos valores alvo;
d. Restabelecer a funo dos rgos em falncia (conscincia, diurese, preenchimento
capilar, pele marmrea, );
e. Corrigir a acidemia e normalizar lactato;
f. Optimizar do preenchimento vascular;
g. Estabilizar a hemoglobina e coagulao;
h. Controlar a causa do choque
Abreviaturas / glossrio
CaO2 = Contedo arterial em O2 SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial
DC = Dbito Cardaco SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso
DO2 = Fornecimento de O2 central
FC = Frequncia cardaca TEP = Trombo embolismo Pulmonar
Hb = Hemoglobina VEj = Volume ejeccional
RVS = Resistncias Vasculares Perifricas VO2 = Consumo de O2
> Abordagem inicial do doente com trauma grave - Revisto em 2011 389
TCE grave
Ernestina Gomes e Elizabete Neutel
1. Definio / Conceito
DEFINIO: forma suave de LAD em que existe sempre amnsia para o inicidente
CAUSA: resulta de foras acelerao desacelerao minor provocando leses
cerebrais microscpicas
CLINICA: Pode haver amnsia para o perodo pr acidente e/ou ps acidente;
Concusso A perda de conscincia pode durar at 5min;
Pode ter nuseas, vmitos e cefaleias;
No h sinais focais;
EVOLUO: a recuperao completa;
PROGNSTICO: a repetio pode deixar sequelas
DEFINIO:
leso difusa dos axnios, muitas vezes com hemorragias punctiformes
Tem 3 componentes:
leso focal do corpo caloso, com / sem hemorragia intra-ventricular,
leso focal do tronco cerebral,
leses difusas dos axnios, com / sem hemorragias punctiformes
CAUSA: resulta da acelerao desacelerao rpida, e alta energia;
Leso axonal
Deforma a substncia branca e provoca leses axonais microscpicas com
difusa (LAD)
hemorragia, ruptura e edema cerebrais;
CLINICA: quando grave provoca coma imediato. H muitas
vezes dissociao entre a clnica e a imagem da TAC e a RMI
define melhor as leses.
EVOLUO: persistncia do coma
PROGNSTICO: a mortalidade pode chegar aos 33-50%; a
morbilidade significativa.
DEFINIO:
hemorragia intracerebral 25cm3 provocada por ruptura de pequenos vasos
Cerca de 1/4 dos doentes com TCE grave tm hematomas intra-cranianos
operveis.
CAUSA: provocada por foras de inrcia e toro muito mais intensas do que as
que provocam HSD;
Contuso Podem ser hemorragias puras ou associar-se a contuses e laceraes que >
hemorrgica a mortalidade;
Hemorragia INCIDNCIA: associam-se e so mais graves nos doentes com alteraes da
Intracerebral coagulao (hipocoagulados, alcolicos, )
(HIC) CLINICA: os doentes perdem muitas vezes a conscincia no
momento do impacto e podem desenvolver convulses e sinais
focais.
EVOLUO: a imagem da TAC inicial muitas vezes modifica-se
horas ou dias aps a leso inicial
PROGNSTICO: mortalidade e morbilidade dependentes da evo-
luo da leso hemorrgica
Hemorragia Sub-aracnoideia (HSA) uma das complicaes possveis dos TCE graves, traduz
uma fora de impacto maior mortalidade. Deve ser diferenciada das HSA espontneas,
que podem ter indicao cirrgica urgente.
As leses penetrantes podem ser causadas por armas de fogo, armas brancas ou outros
objectos que penetrem no crnio e no tecido cerebral.
Da mesma forma que para traumatismos penetrantes de outras partes do corpo, os objectos
penetrantes no devem ser removidos fora do ambiente do bloco operatrio, uma vez que isto
pode condicionar hemorragia macia.
Fracturas do crnio
As fracturas do crnio so um achado frequente. Se forem fechadas e no deprimi-
das, raramente necessitam de tratamento.
O hematoma periorbi-
tal (Raccoon eyes) e
retroauricular (sinal de
Battle) indiciam fractura
da base do crnio =
pesquisar fstula de
LCR.
Fig. 1 Fig. 2
4. Tratamento
Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos
B (Ventilar e Oxigenar)
1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas
as leses,
Monitorizar a
Optimizar Monitorizao do Metabolismo Funo
presso de per-
a oxigenao dbito cardaco celular dos rgos
fuso cerebral
SaO2 / PaO2 PA PPC Lactatos Nvel da cons-
Hemoglobina ECG (frequncia car- (PAM PIC) sricos cincia
/hematcrito daca e ritmo) PIC pH Pele marmrea
Sinais de esforo Pulso BE Mucosas plidas
respiratrio (taqui- PVC / Presso de SvcO2 Extremidades
pneia, tiragem, adejo encravamento frias
nasal, uso de ms- TPC (tempo de preen- Diurese
culos acessrios, ) chimento capilar)
Objectivos teraputicos:
PIC <20mmHg
PPC=50-70mmHg
PIC >20mmHg ?
Manitol 0,25-1g/Kg
Ventilao moderada Drenagem LCR
(osmolaridade max:
(PaCO2 30-35mmHg) (se possvel)
320mosmol/l)
PIC >20mmHg ?
Monitorizao
complementar: SjvO2,
AVdO2, fluxo sang.
cetrebral
Abreviaturas / glossrio
CaO2 = Contedo arterial em O2 LAD = Leso axonal difusa
DC = Dbito Cardaco PIC = Presso intracraniana
DO2 = Fornecimento de O2 PPC = Presso de Perfuso Cerebral
FC = Frequncia cardaca SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial
Hb = Hemoglobina SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso
HED = Hematoma Extra-Dural central
HIC = Hipertenso Intra-Craniana TAC = Tomografia Axial Computorizada
HSA = Hemorragia subaracnoideia TCE = Traumatismo Crnio-enceflico
HSD = Hematoma Sub Dural
1. Definio / Conceito
Tal como o crebro, a medula revestida por trs membranas: as meninges, vasos
sanguneos e lquido cefalo-raquidiano. A dura mater, camada mais perifrica, tem
a separ la do canal medular um tecido laxo formado por gordura e vasos. As
dimenses deste espao variam ao longo da coluna, pois dependem dos dimetros
relativos da medula e do canal medular. Na regio dorsal o espao extremamen-
te diminuto. J em C1-C2, a medula ocupa apenas 35% do canal medular: Regra
dos trs de Steel: ao nvel de C1 1/3 do canal medular preenchido pela apfise
odontide, outro espao ocupado pela espinal-medula e o 1/3 restante espa-
o epidural. Por isso as leses ao nvel de C1- C2 no so invariavelmente fatais na
Foras que provocam leso vertebral: O denominador comum das leses medulares
o facto de a coluna ter sido sujeita a foras mltiplas, actuando isoladas ou em
associao. Os mecanismos mais frequentes so: a flexo, extenso, rotao, fle-
xo lateral compresso e distraco.
A hiperflexo da cabea tambm pode provocar leses cervicais, ainda que menos
frequentes, pois o movimento limitado pelo contacto do queixo com o esterno. Os
movimentos extremos de hiperflexo (os acidentes de mergulho, por exemplo) podem pro-
vocar ruptura de todas as estruturas ligamentares cervicais. O impacto entre vrte-
bras adjacentes pode provocar fractura do ngulo ntero-inferior da vrtebra supe-
rior. Esta leso conhecida como tear drop e aparece habitualmente em C5-C6.
muito instvel, dada a extensa leso das estruturas ligamentares.
Fisiopatologia
agresso mecnica,
hipxiae
diminuio da perfuso medular
3. Classificao / Terminologia
A leso medular pode ser parcial:
A perda de tnus simptico exacerba o efeito vagal e por isso a estimulao da faringe,
pode provocar uma bradicardia grave.
Choque medular: Neste quadro clnico o doente tem paralisia flcida generalizada,
respirao diafragmtica, priapismo, dilatao gstrica e disfuno autonmica asso-
ciada ou no a choque neurognico. Neste contexto o sinal de Beevor positivo
(movimento do umbigo quando o abdmen tocado). Este tipo de choque pode-se manter
dias ou semanas mas apesar disso algumas regies da espinal-medula podem
recuperar completamente.
Optimizar o DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2)
+ (0,003 x PaO2); ajustando a interveno em funo de objectivos estabelecidos:
1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas
as leses,
Particular importncia deve ser dada observao da coluna e regio paraverte-
bral o que exige a rotao lateral do doente em bloco e sem correr risco de lesar
a espinal medula,
O exame neurolgico deve ser detalhado por dermtomos (ver diagrama) e mito-
mos (utilizar escala objectiva), avaliando e registando com detalhe o resultado do
exame e valorizando com nfase a avaliao da simetria;
Todo o politraumatizado com risco de leso da coluna deve ser submetido a toque
rectal, com a inteno de avaliar o tonus do esfncter anal e no doente do sexo
masculino deve-se pesquisar o reflexo bulbo-cavernoso. Este reflexo desenca-
deado pela compresso da glande do pnis que provoca aumento do tonus (con-
traco) do esfncter anal no toque rectal. Se no h leso medular ou se est em
choque medular a resposta negativa
Grau ASIA de leso medular (LM) - (ASIA = American Spinal Injury Association)
Grau ASIA de LM Incidncia Funo neurolgica
LM completa sem qualquer funo motora ou sensitiva abaixo
A 25-50%
da leso
LM incompleta sem qualquer funo motora mas sensibilidade
B 15%
intacta abaixo da leso
C 10% LM incompleta tem funo motora com fora muscular 2
D 30% LM incompleta tem funo motora com fora muscular 3
E normal
Se no h dor e a mobilizao do pescoo at 45 livre e sem limitaes pode tirar o colar cervical
Se algum dos critrios anteriores estiver presente investigar com perito qualificado.
O erro mais frequente a distraco por outras solicitaes antes de ter completa-
do a avaliao sistemtica da cabea aos ps.
As interrupes aumentam a probabilidade de deixar passar leses importantes,
em particular em doentes inconscientes.
Todas as vtimas de traumatismo fechado grave devem ter Rx de trax, coluna cer-
vical e bacia, ainda na sala de emergncia.
Abreviaturas / glossrio
ASIA = American Spinal Injury Association RVS = Resistncias Vasculares Perifricas
CaO2 = Contedo arterial em O2 SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial
DC = Dbito Cardaco SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso
DO2 = Fornecimento de O2 central
FC = Frequncia cardaca TEP = Trombo embolismo Pulmonar
Hb = Hemoglobina VEj = Volume ejeccional
LM = Leso medular VO2 = Consumo de O2
1. Definio / Conceito
Leso cardaca fechada: A traduo clnica varivel (alteraes minor no ECG, trombose
coronria, rupturas septais, da parede livre ou valvulares, arritmias ou insuficincia cardaca por dis-
funo miocrdica).
Resulta, geralmente, de traumatismo intenso, frequentemente
associado a outros traumas torcicos e extra-torcicos. O ecocardiograma pode
objectivar a leso cardaca (movimento anormal do VD, disfuno segmentar).
A leso diafragmtica inicial pode ser muito pequena. Porm, como o diafragma
est em permanente movimento, a ruptura vai progressivamente aumentando o
que explica que, em particular nos traumas fechados, o diagnstico de ruptura dia-
fragmtica seja feito vrios anos aps o traumatismo.
O diagnstico pode ser atrasado por, inicialmente, poder haver boa resposta ao
aporte de fluidos com melhoria da hipotenso. necessrio um elevado nvel de
suspeio clnica para fazer um diagnstico atempado. Suspeitar sempre de ruptu-
ra artica em doentes em choque, sem evidncia de hemorragia activa, sem PTX
hipertensivo e sem tamponamento cardaco. Quando h sintomas, podem variar
desde dor retroesternal ou interescapular, disfonia, disfagia, paraplegia/parapare-
sia e sinais de hipoperfuso/isquemia segmentar (membros inferiores, rgos abdominais).
1. Alargamento do mediastino
2. Coifa apical (hematoma apical, em particular esquerda)
3. Desvio caudal do brnquio principal esquerdo
4. Fractura das 2 primeiras costelas
5. Desvio traqueal direito
6. Apagamento do boto artico
7. Elevao do brnquio principal direito
8. Hemotrax esquerdo na ausncia de fracturas costais ou outra causa
9. Desvio da SNG para a direita
Ruptura de via area: Muitos dos doentes com leses major da via area morrem no
local do acidente por asfixia, hemorragia intrapulmonar ou aspirao de sangue.
Ao exame fsico, os sinais que permitem suspeitar de leso grave da via area so:
enfisema subcutneo, PnTx, pneumomediastino, hemotrax, pneumopericrdio ou
pneumoperitoneu. A confirmao diagnstica faz-se por broncofibroscopia. A pre-
sena de fracturas da omoplata, 1 a 3 costelas indiciam leso de alto impacto,
pelo que se deve suspeitar sempre de leo de via area.
3. Classificao / Terminologia
Tipo de trauma: penetrante/aberto (arma branca ou de fogo, outros como penetraes decor-
rentes de quedas e entrada de objectos no corpo) vs fechado (com todos os mecanismos de leso
possveis). Na Europa cerca de 85% dos traumatismos torcicos so fechados.
4. Tratamento
4. Hemotrax macio: define-se como macio quando drena mais de 1,5L de imedia-
to ou mantm um dbito de drenagem pleural > 200mL/h, em 4h consecutivas. O
tratamento inicial , por regra, a introduo de dreno pleural, mas em geral h
tempo para fazer Rx do trax urgente e confirmar o diagnstico.
a. Normalizar a Oxigenao;
b. Estabilizar a presso arterial nos valores-alvo;
c. Restabelecer a funo dos rgos em falncia (conscincia, diurese, preenchimento
capilar, pele marmrea, );
d. Optimizar o preenchimento vascular;
e. Estabilizar a hemoglobina e coagulao;
Abreviaturas / glossrio
BE = Base excess SvcO2 = Saturao de O2 no sangue
PA = Presso arterial venoso central
PaCO2 = Presso parcial de CO2 no sangue arterial TC = Tomografia computorizada
PaO2 = Presso parcial de O2 no sangue arterial TPC = Tempo de preenchimento capilar
PnTx = Pneumotrax SatO2 = saturao da Hb TT = Traumatizado do torcico
no sangue arterial VD = Ventrculo direito
1. Definio / Conceito
No surpreende pois, que muitas das mortes ocorridas aps o trauma abdominal,
resultem de leses abdominais no diagnosticadas, tratamento inadequado ou
ambos. Se todos os que esto envolvidos no processo de avaliao e tratamento das
vtimas do trauma mantiverem um elevado ndice de suspeio, uma abordagem
diagnstica sistematizada e uma atitude teraputica agressiva maior o nmero de
mortes potencialmente evitveis e por consequncia vidas que se salvam.
Nestes casos o risco de vida raramente imediato e surge na maioria dos casos horas
aps o traumatismo, apresentando-se como peritonite.
O diagnstico das leses retro-peritoneais ainda mais difcil por ser menos acess-
vel ao exame fsico e porque a hemorragia pode ficar contida no retro-peritoneu,
com alteraes hemodinmicas pouco significativas.
O pncreas situa-se ao nvel da 1 vertebra lombar e pode ser lesado por traumatis-
mos fechados ou abertos. O mais frequente o embate do condutor, sem cinto,
contra a coluna de direco / volante. Pode traduzir-se por elevao da amilasmia
que, contudo, pode ser normal ou provir de outros rgos abdominais, o que exige
observao atenta e repetio da determinao de amilasmia
A veia cava inferior (VCI) encontra-se direita da aorta e vulnervel ao mesmo tipo de
leso. O traumatismo da VCI pode resultar em perda significativa de sangue, embo-
ra geralmente menor que leso equivalente da aorta.
A bexiga situa-se na pelve, mas quando est cheia, pode atingir o nvel do umbigo, o
que implica vulnerabilidade a traumatismos do abdmen inferior. O risco de leso
da bexiga correlaciona-se com o grau de repleo na altura do traumatismo, da o
interesse em saber a hora da ltima mico. A leso vesical pode seguir-se com-
presso abdominal e aumento da presso intra-vesical, mas o mais frequente ser
lesada na sequncia de traumatismo penetrante por fragmentos sseos resultan-
tes de fracturas plvicas.
A uretra, nas mulheres raramente atingida e nos homens h dois tipos de leses:
A presena de leso uretral sugerida pela histria e pelo desejo de urinar acom-
panhado por incapacidade para faz-lo. Sinais fsicos importantes so a bexiga pal-
pvel, sangue no meato urinrio e uma prstata alta ao toque rectal. No se deve
tentar introduzir uma sonda vesical quando se suspeita de leso da uretra, pois
podem induzir-se danos maiores. Para aliviar a reteno urinria deve usar-se um
catter suprapbico.
Trax Inferior - sede de leses viscerais significativas em cerca 15% das feridas
por arma branca e 50% das feridas por arma de fogo estaro associadas a leso
visceral e a maior parte dos cirurgies explora a ferida.
Parede Abdominal Anterior - Cerca de 60% das feridas por arma branca nesta
regio ultrapassa o peritoneu. Destas, 40 - 50% causam leso visceral significati-
va e a maior parte destas feridas explorada localmente ou por laparotomia. As
feridas por arma de fogo, nesta regio, resultam em leso visceral em aproxima-
damente 96% das situaes e devem ser todas exploradas por laparotomia.
Parede Abdominal Posterior - Quer as feridas por arma branca, quer por arma de
fogo, associar-se-o, nesta regio, a aproximadamente 10% de leses viscerais.
As consequncias de um diagnstico falhado de uma leso visceral nesta rea
(por ex. perfurao clica) so to graves que a maior parte dos cirurgies procede a
laparotomia exploradora. No entanto, o uso de TAC com contraste aumenta a
especificidade e selectividade das informaes fornecidas por estes exames
auxiliares.
Flanco - Cerca de 30 % das leses, nesta regio, provocam leso visceral, quer se
trate de traumatismos fechados ou abertos. Esta regio partilha as mesmas dificul-
dades da parede abdominal posterior no que diz respeito ao exame fsico e diagns-
tico, pelo que a maior parte das leses nesta rea so alvo de explorao cirrgica.
4. Tratamento
B (Ventilar e Oxigenar)
No B h seis situaes que, comprometendo a via area e a respirao, constituem
risco de vida imediato pelo que devem ser pesquisadas e tratadas:
pode impor a ida imediata para o bloco sem completar a avaliao primria, que, con-
tudo tem de ser completada depois da cirurgia.
Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo sobre TCE
1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas
as leses,
2. Obter uma anamnese o mais completa possvel,
Cada membro da equipa tem a uma misso que cumpre em simultneo com os
restantes elementos sob a orientao do coordenador a quem vai relatando o seu
desempenho.
A integrao da informao est a cargo do coordenador da equipa, que vai dando
conta das suas concluses, determinando em conformidade novos procedimen-
tos, pedidos de colaborao ou exames auxiliares.
O erro mais frequente a distrao por outras solicitaes antes de completar a
avaliao sistemtica da cabea aos ps.
As interrupes aumentam a probabilidade de deixar passar leses importantes,
em particular em doentes inconscientes.
Monitorizar
a eficcia o metabolismo a funo
a oxigenao
cardio-circulatria celular dos rgos
SatO2 / PaO2 PA Lactatos Nvel da
Hemoglobina / ECG (frequncia cardaca e ritmo) sricos conscincia
hematcrito Pulso pH Pele marmrea
Sinais de esforo respi- PVC / Presso de encrava- BE Mucosas plidas
ratrio (taquipneia, tira- mento SvcO2 Extremidades
gem, adejo nasal, uso de TPC (tempo de preenchimento frias
msculos acessrios, ) capilar) Diurese
DO2 = DC (volume ejeco x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2) + (0,003 x PaO2);
a. Normalizar a Oxigenao;
b. Normalizar a SvcO2;
c. Estabilizar a presso arterial nos valores alvo;
d. Restabelecer a funo dos rgos em falncia (conscincia, diurese, preenchimento
capilar, pele marmrea, );
e. Corrigir a acidemia e normalizar lactato;
f. Optimizar o preenchimento vascular;
g. Estabilizar a hemoglobina e coagulao;
h. Controlar a causa do choque
Abreviaturas / glossrio
CaO2 = Contedo arterial em O2 SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial
DC = Dbito Cardaco SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso
DO2 = Fornecimento de O2 central
FC = Frequncia cardaca TEP = Trombo embolismo Pulmonar
Hb = Hemoglobina VEj = Volume ejeccional
RVS = Resistncias Vasculares Perifricas VO2 = Consumo de O2
1. Definio / Conceito
A pelve ssea composta por dois ossos ilacos, ligados anteriormente pela snfi-
se pbica e posteriormente ao sacro. A estabilidade da bacia assegurada pelos
resistentes ligamentos das articulaes sacro-ilacas.
Para que ocorra disjuno dessas articulaes, necessrio um traumatismo de
alta energia, o que est associado a maior incidncia de leses vasculares e/ou vis-
cerais importantes:
Intraperitoneais Extraperitoneais
Intestinos Clon ascendente / sigmide
Bexiga Recto
tero e ovrios Grandes vasos ilacos
Plexos lombo-sagrado e coccgeo
As radiografias da bacia (face da bacia fig. 3 - por rotina, inlet fig. 4 - e outlet fig. 5 - , alar e
obturadora para esclarecimentos adicionais) fundamental para avaliar a integridade da
pelve ssea, para definir a melhor estratgia de tratamento e transmite uma noo
da quantidade de energia exercida a este nvel durante a leso. As fracturas da
bacia s acontecem com mecanismos de alta energia e por isso necessrio
excluir leses associadas.
A ecografia ajuda a confirmar ou excluir hemorragia intraperitoneal e orientar o
cirurgio na indicao de laparotomia.
Fig. 6 Mecanismos de leso na bacia. (A) Rotao externa. (B) Compresso lateral. (C) Cizalhamento vertical.
3. Classificao / Terminologia
B (Ventilar e Oxigenar)
No B avaliar a ventilao e oxigenao tendo em considerao que h seis situa-
es que constituem risco de vida imediato (ver abordagem inicial do traumatizado):
Optimizar o DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2)
+ (0,003 x PaO2); titulando a interveno em funo de objectivos estabelecidos:
Fig. 3 Fig. 4
Colher 10mL de sangue para tipagem e grupo e outros 10mL para estudos bio-
qumicos e hematcrito.
Na mulher em idade frtil fazer teste de gravidez
Transfundir componentes e derivados do sangue, quando indicado, antecipando
necessidades prevenir / corrigir coagulopatia diluicional / de consumo ver cap-
tulo sobre de componentes e derivados do sangue;
Sempre que possvel perfundir lquido aquecidos para prevenir a hipotermia (pre-
venir e corrigir ocorrncia da trade fatal: hipotenso, hipotermia e acidemia)
Procura sistemtica de locais ocultos de hemorragia, considerando indicao
potencial para angiografia para embolizao selectiva em caso de hemorragia
incontrolvel,
Imobilizar membros , quando indicado
Diagnostico e procura de outras causas para o choque, definindo em equipa,
prioridades de investigao e tratamento, incluindo tempos operatrios
Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo sobre TCE
Registar alteraes da sensibilidade
Cada membro da equipa tem a sua misso que cumpre em simultneo com os res-
tantes elementos sob a orientao do coordenador a quem vai relatando o seu
desempenho.
Normalizar a Oxigenao;
Estabilizar a presso arterial nos valores alvo;
Restabelecer a funo dos rgos em falncia (conscincia, diurese, preenchimento capi-
lar, pele marmrea, );
Corrigir a acidemia e normalizar lactato;
Optimizar do preenchimento vascular;
Estabilizar a hemoglobina e coagulao;
Controlar a causa do choque, se existente
Abreviaturas / glossrio
APC = Antero-posterior compression RVS = Resistncias Vasculares Perifricas
CaO2 = Contedo arterial em O2 SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial
DC = Dbito Cardaco SI = Sacro-ilacas
DO2 = Fornecimento de O2 SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso central
FC = Frequncia cardaca TEP = Trombo embolismo Pulmonar
Hb = Hemoglobina VEj = Volume ejeccional
LC = lateral compression VO2 = Consumo de O2
1. Definio / Conceito
1.1 Por traumatismos dos membros entendem-se as leses produzidas, por aco
directa ou indirecta, de maior ou menor energia, sobre uma ou mais das estru-
turas que os compem. So leses frequentes, que afectam cerca de 70% dos
politraumatizados e que podem variar desde leses musculares, fracturas e/ou
luxaes fechadas, passando por traumatismos com graus progressivos de
exposio, at quadros de gravidade extrema como esfacelos, esmagamentos
ou mesmo amputaes.
1.2 Estes ltimos, dado o seu aspecto exuberante, podem distrair os membros da
equipa, abstraindo-os das intervenes fundamentais para a preservao das
funes vitais da vtima.
Hemorragia importante
A fractura do tecido sseo, ricamente irrigado, pode originar hemorragia importan-
te. Se a este efeito se associar uma leso vascular e/ou edema das estruturas adja-
centes fcil compreender a possibilidade de um quadro de choque hipovolmico.
Directo (leso causada pela energia no local de impacto) ou Indirecto (transmisso de energia desde
a zona de impacto at um outro local onde vai ocorrer a leso).
Alta ou Baixa energia - A gravidade das mesmas tem relao directa com a quanti-
dade de energia implicada no evento pelo que a informao recolhida no local
muito importante. Em determinadas condies de fragilidade do doente (osteoporose,
neoplasia) podem ocorrer fracturas em resposta a pequenos traumatismos, conheci-
das como fracturas patolgicas (necessidade de conhecer os antecedentes do doente).
3. Classificao / Terminologia
A leso da pele pode ser causada de dentro para fora por aco dos topos sseos
ou de fora para dentro por objecto rombo ou penetrante. Estas fracturas asso-
ciam-se a maior risco de infeco e hemorragia. As fracturas fechadas podem
estar associadas a leses mais ou menos extensas dos tecidos moles envolventes,
nomeadamente sndroma de compartimento.
Leso vascular:
Por compresso ou seco - A deformidade inerente a fractura ou luxao pode
causar obstculo circulao mesmo sem interrupo das estruturas vasculares.
Perante qualquer evidncia ou suspeita de risco de comprometimento de perfu-
so distal de um segmento essencial contactar o perito (cirurgio vascular) o mais
precocemente possvel para incluir o seu parecer nas decises subsequentes.
4. Tratamento
Avaliao primria e reanimao Sequncia de procedimentos
B (Ventilar e Oxigenar)
No B avaliar a ventilao e oxigenao tendo em considerao que h seis situa-
es que constituem risco de vida imediato (ver abordagem inicial do traumatizado):
Optimizar o DO2 = DC (volume ejeccional x frequncia cardaca) x CaO2 x 10 = (Hb x 1,37 x SatO2)
+ (0,003 x PaO2); titulando a interveno em funo de objectivos estabelecidos:
Nos traumatizados o ideal utilizar a escala de coma de Glasgow ver captulo sobre TCE
Avaliar
sumariamente o exame neurolgico, com a inteno de:
Identificar
leses neurolgicas
Separar leso neurolgica central ou perifrica
1. Examinar o doente da cabea aos ps, com a inteno de inventariar e avaliar todas
as leses,
2. Obter uma anamnese o mais completa possvel,
3. Integrar todas as informaes clnicas, laboratoriais e imagiolgicas disponveis,
Cada membro da equipa tem a sua misso que cumpre em simultneo com os
restantes elementos sob a orientao do coordenador a quem vai relatando o
seu desempenho.
A integrao da informao est a cargo do coordenador da equipa, que vai dando
conta das suas concluses, determinando em conformidade novos procedi-
mentos, pedidos de colaborao ou exames auxiliares.
O erro mais frequente o de se deixar distrair por outras solicitaes antes de ter
completado a avaliao sistemtica da cabea aos ps. As interrupes aumen-
tam a probabilidade de deixar passar leses importantes, em particular em doen-
tes inconscientes.
4. Formular um plano de abordagem e tratamento para esse doente, no qual se inclui:
Detectar e estabilizar fracturas e/ou luxaes no identificadas na avaliao
primria
Todas as feridas, laceraes, abrases
Sndrome de compartimento
Sndrome de esmagamento
Feridas:
Devem ser inspeccionadas, caracterizadas, lavadas, irrigadas, tratadas e protegidas.
Devem ser registadas as suas caractersticas (ou fotografadas) para evitar mobilizaes
e manipulaes desnecessrias.
A profilaxia do ttano mandatria.
Fracturas e Luxaes:
Perante uma deformidade bvia, sobretudo se existem alteraes neurovascula-
res distais, o alinhamento por traco ou manipulao seguido de estabilizao
deve ser feito (pelo ortopedista de apoio) antes da realizao de qualquer meio auxi-
liar de diagnstico.
Fig. 2.1 Segure firmemente o p com uma das mos Fig. 2.2 A traco ocasionar cansao ao ajudante se
antes de elevar a perna e estabelea com suavidade este estiver de ombros elevados e cotovelos flectidos.
traco progressiva que jamais abrandar. A dor ini- Com extenso dos cotovelos e desequilbrio do tronco
cial desaparece quando a distenso atinge valor sufi- para trs, a fora de traco esttica o peso do corpo
ciente para imobilizar os topos. O doente deve ser e o esforo fica concentrado nos dedos, que seguram
esclarecido e tranquilizado. A segunda mo agora o p. Tranquilizado, o doente pode agora colaborar.
colocada para iniciar a elevao. Sem acrscimo de dor dobrar o joelho do lado so e
depois elevar a bacia para facilitar a ligadura.
Como princpio geral a imobilizao com talas deve sempre implicar imobilizao da
articulao proximal e distal leso.
A estabilizao com talas das fracturas da difise do fmur (fig.2.1) requer a colo-
cao de uma tala interna desde a virilha at uma posio distal ao joelho e uma
tala externa que vem desde a regio lombar at uma posio distal paralela
anterior para permitir alguma estabilizao da anca. Estas fracturas so melhor
estabilizadas em traco (fig 2.2) o que ajuda tambm a prevenir espasmo do qua-
dricpite.
No membro superior as fracturas proximais ao cotovelo podem ser imobilizadas
com ligaduras e brao junto ao peito com cotovelo flectido (fig.3).
A mo deve ser geralmente imobilizada com os dedos semi-flectidos (a segurar
um rolo).
A manipulao e reduo de fracturas ou luxaes, particularmente se neces-
srio vencer uma fora considervel de resistncia, devem ser realizadas por
peritos devido ao risco de leso iatrognica.
Os princpios do tratamento inicial das fracturas expostas esto sumarizados
na fig.4.
Fig. 3 Fig. 4 Cuidados imediatos nas fracturas expostas. Note que os topos
sseos, se procidentes, no so reintroduzidos nesta fase do trata-
mento. 1: Lavagem abundante; 2: Penso adequado; 3: Estabilizao
Sndroma de compartimento:
No doente consciente a dor desproporcionada num membro com tenso aumen-
tada sugere sndroma de compartimento.
No doente inconsciente a vigilncia clnica deve ser ainda mais apertada e pode
incluir (quando existe disposio) a determinao directa da presso dentro dos
compartimentos envolvidos.
As medidas iniciais passam por suprimir todas as formas de compresso exter-
na (vesturio, pensos, ligaduras, talas, gessos).
Se a resposta for insuficiente obriga a fasciotomia de urgncia.
Amputaes:
A primeira distino a fazer entre membro amputado e membro em risco de
amputao.
Isquemia de membros
Pulso diminudo ou ausente mas com perfuso normal 1*
Sem pulso; parestesias; aumento do tempo de preenchimento capilar 2
Frio, partico, insensvel 3*
Choque
Presso sistlica sempre > 90 mm Hg 0
Hipotenso transitria 1
Hipotenso persistente 2
Idade (anos)
< 30 0
30 50 1
> 50 2
Normalizar a Oxigenao;
Estabilizao hemodinmica;
Controlo da hemorragia;
Correco metablica;
Controlo da hemorragia e da causa do choque;
Alvio da dor;
Alinhamento e imobilizao das fracturas / luxaes controlo radiolgico
Abreviaturas / glossrio
APC = Antero-posterior compression SatO2 = saturao da Hb no sangue arterial
CaO2 = Contedo arterial em O2 SI = Sacro-ilacas
DC = Dbito Cardaco SvcO2 = Saturao de O2 no sangue venoso
DO2 = Fornecimento de O2 central
FC = Frequncia cardaca TEP = Trombo embolismo Pulmonar
Hb = Hemoglobina VEj = Volume ejeccional
LC = lateral compression VO2 = Consumo de O2
RVS = Resistncias Vasculares Perifricas
ADENOSINA 3mg/mL
Ampolas de 6mg / 2mL
AMIODARONA - 6mg/mL
300mg em SG5% at 100mL
ATROPINA 2mg/mL
500mg em SF at 250mL (frascos pr-preparados)
mg/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mL/h 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
Ampolas de 0,5mg/ml
Frascos com 500mg/250mL
CISATRACRIO 2mg/mL
Dose de entubao 0,15mg/Kg em blus
Peso (kg) 20 30 40 50 60 70 80 90 100
mL (2mg/ml) 3 4,5 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15
Cisatracrio em perfuso Ampolas de 10mg/5mL = 2mg/mL
Peso (kg) 20 30 40 50 60 70 80 90 100
mg/kg/h mL / h
0,06 1,2 1,8 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6
0,09 1,8 2,7 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 9
0,12 2,4 3,6 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12
0,18 3,6 5,4 7,2 9 10,8 12,6 14,4 16,2 183,
Ampolas de 10mg/5mL
FENOBARBITAL
Ampolas de 100mg/1 mL
Blus inicial: 10mg/Kg ivd
dose mxima/dia 1g
FLUMAZENIL - 0,1mg / mL
5mg em SF at 50mL
mg / h 0,1 0,2 0,3 0,4
mL / h 1 2 3 4
Ampolas de 0,5mg/5mL
Dose de induo: 0,2mg a repetir cada 15min at dose mxima de 1mg
Dose de manuteno: 0,1 0,5mg / h dose mxima / dia 2mg
LABETALOL - 5mg/mL
100mg em 20mL sem diluio
mg/min 0,5 1,0 1,5 2,0
ml/h 6 12 18 24
Ampolas de 100mg/20mL
Dose inicial 20mg iv lento
Manuteno - 0,5 2mg / min
METILPREDNISOLONA - 40mg/mL
Nos vrtebro-medulares
2000mg em SF at 50 mL
Peso kg 40 50 60 70 80 90 100
g/kg/m mL/ h
1 hora 30 37,5 45 52,5 60 67,5 75
seguintes 5,4 6,8 8,1 9,5 10,8 12,2 13,5
Soluo extempornea injectvel de 1 ou 2g
Dose inicial = 30mg / kg na 1 hora
se iniciou at 3h faz + 23h a 5,4mg / Kg / h
se iniciou entre a 3 e a 8h faz + 47h a 5,4mg / Kg / h,
MORFINA 1 mg/mL
30mg em SF ou SG5% at 30mL
mg/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mL/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ampolas de 10mg / mL
Dose inicial = 2 3 mg
Perfuso = 1 3mg/h
mL / h 3,4 6,6 16,3 - - - - mL/ h 1,4 2,7 6,5 13,5 20 26,5 33,5
Ampolas de 0,4mg / 1mL
Depresso respiratria = 0,04-2mg ivd a repetir de 2-2min mximo 10mg durao de aco 60-90min
Perfuso = 2/3 da dose inicial eficaz / h, durante 10h
NIMODIPINA - 0.2mg/mL
10mg em SF ou SG5% at 50mL
Peso kg 40 50 60 70 80 90 100
g/kg/h mL/ h
7.5 1.5 1.9 2.3 2.6 3 3.4 3.8
10 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
15 3 3.8 4.5 5.3 6 6.8 7.5
20 4 5 6 7 8 9 10
25 5 6.3 7.5 8.8 10 11.3 12.5
30 6 7.5 9 10.5 12 13.5 15
Frascos de 10mg / 50mL
Dose inicial = 15g / kg / h
Aumento progressivo at 30g/ kg / h
PETIDINA
Ampolas de 50mg / 1 mL
Blus inicial: 10-25 mg/Kg ivd a repetir se necessrio.
Durao de aco 2-3h
SALBUTAMOL - 80g / mL
4mg em SF at 50mL
g/m 2 6 4 8 10 12,5 15 20
ml/h 1,5 4,53 6 7,5 9,4 11,3 15
Frascos de 5mg / 5mL
Dose inicial 4 a 6g/Kg em 5 min.
Manuteno - 3 a 20g/min. Iniciar manuteno com 5g/min
e ajustar de acordo com resposta e freq. cardaca.
TIOPENTAL - 20mg / mL
1g at 50 ml de SF
Peso (kg) 30 40 50 60 70 80 90 100
mg /kg/h ml/h
2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 4.5 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15
4 6 8 10 12 14 16 18 20
5 7.5 10 12,5 15 17,5 20 22,5 25
Ampolas de 500mg
Dose de induo: 3 a 5mg/Kg;
Dose de manuteno: 4 a 5mg/kg/h
Aminas vasoactivas
g/kg/min 1art 1ven 1 2 D1A
dopamina 1-5 0 +++ +++ +++++ ++++
>10 ++++ +++ +++++
norepinefrina 1-25 +++++ +++++ +++ ? 0
adrenalina 0.01-0.2 ++++ ++++ +++ ++ 0
dobutamina 0.01-0.2 + ? ++++ ++ 0
Diabtico NO insulino-tratado
no peri-operatrio
Mantm os frmacos anti-diabticos que fazia.
Insulina de aco rpida SC em funo da glicemia capilar medida antes do peq
Antes da
Cirurgia
Glicemia capilar
< 140 141 a 200 201 a 250 251 a 300 301 a 350 351 a 400
Algoritmo de
(mg/dL)
correco
Insulina SC (UI) 0 2 4 6 8 10
> 400 Administrar 5 UI de insulina de aco rpida IM de 2/2h at a glicemia <
160mg/dL
Quando reiniciar a alimentao oral, e se no houver vmitos, proceder com a tera-
Cirurgia
Aps a
Diabtico insulino-tratado
no peri-operatrio
Mantm a teraputica insulnica do ambulatrio
Insulina de aco rpida via SC em funo da glicemia capilar medida
Antes da
Cirurgia
Glicemia capilar
< 140 141 a 200 201 a 250 251 a 300 301 a 350 351 a 400
(mg/dL)
Algoritmo de
Insulina SC (UI) 0 3 5 8 10 12
correco
a a a a a a a a
correco
(mg/dl) 60 400
100 120 150 200 250 300 350 400
Insulina (UI/ h = ml/h) 0 0,5 1 2 3 4 7 8 9 10
Ritmo personalizado
Aps a dequitadura, suspender o SF com insulina, mantendo a perfuso de soro
polielectroltico G at iniciar a alimentao oral
NO ADMINISTRAR A DOSE HABITUAL DE INSULINA PRESCRITA EM AMBULATRIO
Aps o
medida de 2/2 horas, ou antes das refeies, logo que inicie alimentao oral
(ver algoritmo de correco abaixo)
< 100 101 a 150 151 a 200 201 a 250 251 a 300 301 a 350
(mg/dl)
correco
Insulina SC (UI) 0 3 4 6 8 10
Logo que inicie alimentao PO, suspender a perfuso de soros glicosados e fazer a
pesquisa de glicemias antes do peq almoo, almoo e jantar
Aps o
Alimentao parentrica
ou entrica contnua Administrar Insulina de aco curta via SC em funo da
(Soros glicosados glicemia capilar medida de 6/6 horas
ou outras preparaes)
< 140
correco
Insulina SC (UI) 0 3 5 8 10 12
> 400 Administrar 5 UI de insulina IM de 2/2 h at a glicemia < 160
70 1 1 2 3 4,5 5 6 6,5 7 7 7
80 1 1,5 3 4 5 6 7 7,5 8 8 8
Personalizado
Alimentao
insulina rpida ou anlogo rpido de base prescrito, em funo da glice-
entrica
mia capilar determinada antes das refeies
No caso de insuficincia cardaca ou renal, ajustar a prescrio de acordo
ALERTAS
I - Avaliao CLNICA
Informao relevante
Avaliao da volmia e hidratao
Antecipao dos desvios esperados
II - Identificao de situaes de
PERIGO EMINENTE
Choque
PaO2 < 50 mmHg
Acidemia grave (pH < 7,1)
Potssio < 2,5 ou > 7 mmol/L
Na+ < 115 ou < 160 mmol/L, sintomtico
Ca++ionizado > 1,5 mmol/L
1. Desvio
1. CO2 1. Sdio
primrio
2.
2. Gradiente A-a 2. Potssio
Compensaes
3. Resposta ao
3. Gap Aninico 3. Clcio ionizado
da FIO2
Valores Normais
PH PCO2 HCO3- mEq/L
arterial 7.36-7.44 36-44 (40) 22-26 (24)
Concentraes habituais dos ies no organismos
Caties mEq/L Anies mEq/L
meq/L mmol/L meq/L mmol/L
Na+ 142 142 Cl- 104 104
K+ 4.3 4.3 HCO3- 24 24
Ca2+ 2.5 1.25 H2PO4-HPO42- 2.0 1.1
Mg2+ 1.1 0.55 Proteinas 14 0.9
outros anies 5.9 5.5
mmol/L = (mg/dL x 10) / peso molecular
Gap Aninico: Na+ - (HCO3- + Cl-) = 8-12
Algoritmo da Hiponatrmia
Osmolaridade
Normal Elevada
plasmtica
Baixa Hiperglicemia
Pseudo- ou Osmis
Hiponatrmia no medidos.
Medir
Baixa
Osmolaridade
urinria
Medir
triglicerdeos, Elevada
protenas. (>100 mOsm/Kg) Intoxicao
primria pela gua
(polidipsia psicognica,
Estado do Liqudo potomania de cerveja)
Extra Celular
Aumentado Diminudo
Perdas insensveis > 900 mOsm/dia < 900 mOsm/dia + DIC completa
Perdas Gastrointestinais - DIN completa
Diurese remota (congnita, ltio)
(diurtico/osmtica) Diurese asmtica Resposta a dDAVP?
Hipodipsia primria
Hipoxemia Administrar oxignio: Sem hipercapnia (IR tipo I), iniciar com FiO2 eleva-
(PaO2 < 50 mmHg) da (>50%) e reduzir progressivamente para obter SaO2 > 93%; Com
hipercapnia (IR tipo II) iniciar com FiO2 baixa (< 28%) e aumentar progres-
sivamente para obter SaO2 > 90%.
Hipocalmia Administrar potssio: Por veia perifrica, no ultrapassar concentra-
(K+ < 2,5 mEq/L) es superiores a 40 mEq/L (excepcionalmente 60 mEq/L); No dar soros
com glicose, porque podem baixar mais o potssio; O ritmo de perfu-
so no deve ultrapassar os 10 mEq/h, podendo chegar a 20 mEq/h em
casos de arritmia com risco vital;
Por cateter central podemos administrar perfuses de KCl no diludo
(solues com 1 mEq/ml), respeitando a regra do ritmo; Se a correco da
acidose exigir administrao de bicarbonato, corrigir sempre primeiro
o potssio; Se coexistir hipomagnesmia administrar sulfato de mag-
nsio a 20% (2g=10ml em 100 ml de SG5%).
Hipercalmia 1. Bloquear os efeitos do K+ na membrana celular: Administrar gluco-
(K+ > 7 mEq/L) nato de clcio, 1 ampola com 10 mg (=10 ml), em infuso de 2-3 min.
2. Promover da entrada de K+ nas clulas: Perfundir 500 ml de soro
glicosado a 5% (se o doente tem hiperglicemia dever ser em SF) com 10U
de Insulina regular, durante 1-2 h;
Nebulizao com 5 mg (=1ml) de salbutamol durante 30 min ou
administrar bicarbonato (em caso de acidose).
3. Remover do K+ do organismo:
Iniciar resina permutadora de ies (at 6/6h) por via oral: 25-50g em
100 ml de lactulose ou, por enema: 50 g em 150 ml de gua tpida.
468
1,40 1,42 1,44 1,46 1,48 1,50 1,52 1,54 1,56 1,58 1,60 1,62 1,64 1,66 1,68 1,70 1,72 1,74 1,76 1,78 1,80 1,82 1,84 1,86 1,88 1,90 1,92 1,94 1,96
40 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 11 11 11 11 10
45 23 22 22 21 21 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12
Peso (kg)
50 26 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 17 16 16 15 15 15 14 14 14 14 13 13
55 28 27 27 26 25 24 24 23 23 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14
60 31 30 29 28 27 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16
65 33 32 31 30 30 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17
70 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18
75 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 20
80 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21
85 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22
Quadro I - ndice de Massa Corporal (IMC)
90 46 45 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 33 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25 24 24 23
95 48 47 46 45 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25
100 51 50 48 47 46 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 35 34 33 32 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26
105 54 52 51 49 48 47 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 35 34 33 32 32 31 30 30 29 28 28 27
110 56 55 53 52 50 49 48 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 36 35 34 33 32 32 31 30 30 29 29
115 59 57 55 54 53 51 50 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 35 34 33 33 32 31 31 30
120 61 60 58 56 55 53 52 51 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 35 34 33 33 32 31
Peso terico ideal / IMC
125 64 62 60 59 57 56 54 53 51 50 49 48 46 45 44 43 42 41 40 39 39 38 37 36 35 35 34 33 33
130 66 64 63 61 59 58 56 55 53 52 51 50 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 38 37 36 35 35 34
135 69 67 65 63 62 60 58 57 55 54 53 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 37 36 35
140 71 69 68 66 64 62 61 59 58 56 55 53 52 51 50 48 47 46 45 44 43 42 41 40 40 39 38 37 36
145 74 72 70 68 66 64 63 61 60 58 57 55 54 53 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 39 38
150 77 74 72 70 68 67 65 63 62 60 59 57 56 54 53 52 51 50 48 47 46 45 44 43 42 42 41 40 39
Baixo Peso (14-19,9) Peso Normal (20-24,9) Excesso de Peso (25-29,9) Obesidade Franca (30-40) Obesidade Mrbida (> 40)
1. Definio / Conceito
O transporte justifica-se para que o doente possa ter acesso aos meios mais ade-
quados para o seu estado de sade e no momento em que deles precise.
3. Classificao / Terminologia
Transporte inter-hospitalar: que deveria ser sempre feito por equipas especifica-
mente treinadas para o efeito por ambulncia ou meios areos.
Transporte intra-hospitalar: dentro do hospital onde est o doente com objectivo diag-
nstico, acesso a meios de tratamento ou transferncia para outra enfermaria.
H estudos que sugerem que o risco associado ao transporte pode cursar com
complicaes em 44% dos casos. Por isso deve haver uma indicao inquestion-
vel: tcnica, profissional ou organizacional (ex: cuidados de neurocirurgia, exames comple-
mentares, cardiologia ou radiologia de interveno, hemodilise, hemoterapia, cuidados intensivos),
assumindo que os resultados obtidos ou benefcios esperados justificam o trans-
A deciso de transportar
um acto da responsabilidade do mdico que assiste o doente;
por razes organizacionais tem muitas vezes a interferncia do chefe de equipa /
director de servio;
o mdico/equipa que vai receber o doente deve ser envolvido/a na deciso assu-
mindo-se como corresponsvel pela aceitao da transferncia;
ponderado cada caso em concreto e considerando o risco que constitui o trans-
porte em si, nos casos em que subsistam dvidas sobre o risco benefcio do
transporte o caso deve ser revisto com o responsvel da equipa de transporte que
o responsvel final pelo doente;
tomada a deciso deve ser contactado o local destino do doente, para assegurar
que h condies e esto preparados para o receber, rever a situao clnica
identificar necessidades especficas a e gerar confiana no relacionamento de
todos os envolvidos;
o transportar este deve realizar-se o mais rapidamente pois a expectativa de
benefcios associados transferncia diminui com o passar do tempo.
ACCEPPT
Assesment / Avaliao
Rever sempre o doente: problemas, teraputicas institudas e respostas verificadas,
mesmo que tenha estado envolvido na avaliao e tratamento prvio do doente. Na dvida
repetir avaliao de modo sistematizado.
Assegurar perfuso e oxigenao satisfatrias e estveis.
Verificar a disponibilidade de pessoal, equipamento e frmacos.
Reunir todos os registo clnicos e dos exames significativos realizados.
Verificao de checklist de procedimentos, se disponvel.
Nvel de monitorizao
Nvel 1 - Obrigatrio
Monitorizao contnua com registo peridico (no sistema para impresso ou em papel)
Frequncia Respiratria
FiO2
Oximetria de pulso
Presso da via area e Capnografia (doentes ventilados)
Verificar a disponibilidade de pessoal, equipamento e frmacos.
ECG contnuo (electrocardioscopia)
Nvel 2 Fortemente recomendado
Presso arterial contnua / invasiva (em doentes instveis ou potencialmente instveis)
ECG contnuo com capacidade de deteco de arritmias (electrocardioscopia)
Nvel 3 ideal (em doentes seleccionados pelo seu estado crtico)
Medio contnua ou intermitente da presso venosa central
Medio da presso da artria pulmonar
Medio da presso intracraniana
3. No local destino
Garantir os mesmos cuidados postos no incio e durante o transporte.
Garantir informao imediata:
Apresentao do profissional responsvel pelo transporte.
Apresentao do doente e o seu caso clnico.
Prioridades: problemas que requeiram interveno imediata.
Nota: O transporte por meios areos reveste-se de particularidades que exigem formao e conheci-
mento especfico e realizado por equipas prprias. Sugere-se que quando se prev aerotransporte
se reforce o contacto com os operacionais para se observarem necessidades especficas.
Abreviaturas / glossrio
FiO2 = % de O2 no ar inspirado FC = frequncia cardaca
SatO2 = saturao da hemoglobina em O2 TA = tenso arterial
EV = endo venosa VM = Volume Minuto
ECG = Electrocardiograma PEEP = Positive End Expiratory Pressure
1. Definio / Conceito
3. Classificao / Terminologia
Anamnese
Deve estabelecer o enquadramento, a histria da doena actual, os tratamentos em
curso, os antecedentes relevantes e o impacto na condio do doente, dados que
podem ser obtidos do processo clnico e entrevista com o doente, sempre que o seu
estado o permitir.
Se o doente transportado ao hospital por equipa pr-hospitalar, importante obter
informaes sobre o estado do doente chegada da equipa, incluindo nvel de cons-
cincia, sinais vitais, mecanismo da leso (no trauma) e tratamentos efectuados.
Antecedentes patolgicos
Investigar a presena de patologias associadas, determinar a sua gravidade, com
nfase em alteraes recentes nos sinais e sintomas, bem como os tratamentos
efectuados ou em curso;
A doena pulmonar aguda ou crnica, doena cardaca isqumica, hipertenso e
refluxo gastro-esofgico so das patologias associadas que mais vezes contri-
buem para o aumento do risco de morbilidade e mortalidade no peri-operatrio.
O conhecimento das actividades da vida diria do doente, incluindo nvel mximo
de actividade, ajuda a antecipar o prognstico no peri-operatrio.
Medicao
Lista pormenorizada de toda a medicao, nomeadamente para tratamento de
doenas coexistentes, por poder haver risco de interaco com os frmacos
anestsicos, incluindo dosagem e horrio de administrao.
A deciso da continuao da medicao durante o perodo peri-operatrio depen-
de da gravidade da patologia subjacente, das consequncias da descontinuao do
tratamento, da semi-vida do frmaco e da interaco com os frmacos anestsi-
cos. Geralmente, a maioria das medicaes deve ser continuada at cirurgia.
Histria familiar
Complicaes anestsicas prvias (ex: hipertermia maligna)
Exame Fsico
Complementa a histria clnica. Deve ser orientado de acordo com os sistemas
mais afectados. A avaliao da via area, sistema cardiovascular, pulmonar e esta-
do neurolgico merecem ateno especial. Se o plano inclui anestesia loco-regio-
nal, as extremidades e o dorso devem ser avaliados.
Hematologia
Hb Ht e colheita de sangue para grupo e reserva de componentes e / ou derivados
do sangue se a perda de sangue prevista no pr ou intra-operatrio, ou na presen-
a de hemorragia activa, solues de continuidade, anemia ou coagulopatia.
Funo plaquetar: avaliada por histria de equimoses, sangramento fcil e his-
tria familiar
Fazer estudo da coagulao: se h histria de ditese hemorrgica ou hemorra-
gia activa, aspirina ou teraputica com anticoagulantes, doena heptica, ou
doena sistmica severa
Bioqumica
Determinada pela clnica e exame fsico
Funo renal e ionograma se patologia renal, cardiovascular, heptica ou intra-
craniana, diabetes e obesidade mrbida; teraputica com diurticos, digoxina,
esterides ou aminoglicosdeos
Electrocardiograma
Indicado em doentes com factores de risco para doena cardaca isqumica;
Homens >45 anos e mulheres >55 anos;
Um ECG anormal deve fazer equacionar a clnica, exame fsico e ECGs prvios;
pode ser necessrio avaliao por Cardiologia.
Radiografia do trax
Grandes fumadores, idosos e doentes com sintomatologia pulmonar ou doena
sistmica major, como neoplasias ou doena cardaca sintomtica.
Considerar:
Profilaxia de aspirao pulmonar (antagonistas H2 da histamina, inibidores da bomba de pro-
tes, cidos no particulados e metoclopramida)
Induo sequencial rpida
1) Patologia cardiovascular
A causa principal de morte no peri-operatrio. so eventos cardacos (EAM, angina
instvel, ICC e disritmias significativas).
No
O doente tem boa capacidade funcio- Sim - Prosseguir com a cirurgia planeada
nal sem sintomas?
No/desconhecida
Quadro C
Quadro B
Factores de risco
Quadro A Classificao das cirurgias
clnico para even-
Condies cardacas activas de acordo com o risco cardaco
tos cardacos no
associado
peri-operatrio
Condies
Risco Factores de
cardacas Exemplos Cirurgia
cardaco risco clnico
activas
angina instvel / severa Cirurgia artica e histria de
Sndromes doena carda-
(CCS Classe III/IV) Alto vascular major
coronrios ca isqumica
EAM recente (> 5%) Cirurgia vascular
instveis histria de
(> 7 dias; <1 ms) perifrica
insuficincia
Classe IV (NYHA)
IC descom- cardaca
agravamento
pensada prvia /
IC de novo Cirurgia
compensada
BAV alto grau intraperitoneal e
histria de
BAV Mobitz II intratorcica
doena cere-
BAV 3grau Endarterectomia
Intermdio bro-vascular
Arritmias ventriculares carotdea
(1-5%) diabetes
Arritmias sintomticas Cirurgia
Arritmias supraventricu- mellitus
significati- da cabea
lares (incluindo FA) com Insuficincia
vas e pescoo
resposta ventricular no renal
Cirurgia ortopdica
controlada (FC >100bpm)
Bradicardia sintomtica Cirurgia prosttica
Taquicardia ventricular
de novo
EA severa (gradiente Cirurgia endoscpica
mdio >400mmHg, rea Procedimentos
Doena 2
<1cm ou sintomtica) Baixo superficiais
valvular
EM sintomtica (dispneia (< 1%) Cirurgia de catarata
grave
de esforo progressiva, pr- Cirurgia mama
sncope com o esforo ou IC) Cirurgia ambulatria
Consideraes pr-anestsicas:
considerar ansiolticos
medicao cardiovascular deve ser continuada; excepes possveis: IECA (por vasodi-
latao prolongada), medicao de libertao lenta ou de longa aco e diurticos;
manter beta bloqueantes em doentes medicados; considerar a introduo em
Consideraes pr-anestsicas:
objectivos da pr-medicao: diminuir a ansiedade, minimizar a broncoconstrio
reflexa a irritantes das vias areas (gases secos e intrumentao) e facilitar uma indu-
o da anestesia suave
considerar oxigenoterapia no pr-operatrio; manter/considerar agonistas e
anticolinrgicos inalados; benzodiazepinas e opiides devem ser usados com pre-
cauo pelo risco de sedao e depresso respiratria
Cuidados no ps-operatrio:
fisioterapiatorcica e aspirao deve estar disponvel
a possibilidade de suporte ventilatrio deve ser antecipada
o controlo da dor no ps-operatrio determinante na diminuio das complica-
es respiratrias.
Consideraes peri-anestsicas:
Avaliar sinais e sintomas, medicaes relevantes, horrio das sesses de hemodi-
lise, resultados laboratoriais: ureia, creatinina, electrlitos, hemoglobina, coagula-
o, ECG e Rx trax.
Os doentes em hemodilise devem ser dializados antes da cirurgia, com um inter-
valo de tempo entre a dilise e a cirurgia para permitir equilbrio entre fluidos e
electrlitos
a disfuno renal altera a farmacocintica da maior parte dos frmacos anestsicos
pr-medicao: deve ser administrada com precaues por aumento da sensibi-
lidade aos depressores do SNC
Menores doses de induo e velocidade de administrao de frmacos mais lenta
para evitar hipotenso; avaliar K+ antes de administrar succinilcolina
Fluidoterapia com cautela, com cristalides isotnicos; poder ser necessria
monitorizao da PVC para orientar a fluidoterapia, em cirurgias invasivas
4) Patologia heptica
histria cuidada e exame fsico; exposio a drogas, lcool e outras toxinas.
exames laboratoriais: bilirrubina, transaminases, fosfatase alcalina, albumina,
protenas totais, tempo de protrombina, serologias de vrus da hepatite
5) Patologia endcrina
Diabetes mellitus
Cetoacidose diabtica, coma hiperosmolar e alteraes metablicas devem ser
corrigidas antes de cirurgia electiva e tratadas de forma agressiva no bloco ope-
ratrio, se cirurgia urgente / emergente.
suspenso de antidiabticos orais na dia da cirurgia e monitorizao da glicemia;
administrao de insulina, se necessrio
gastroparsia e refluxo gastro-esofgico, principalmente naqueles com disfun-
o do SNA; considerar a presena de estmago cheio, profilaxia de aspirao
pulmonar e induo sequencial rpida
isquemia do miocrdio silenciosa
via area difcil por artrite das articulaes temporomandibulares e coluna cer-
vical por glicosilao da sinovial
Patologia tirideia
S devem ser realizadas cirurgias de emergncia na presena de tirotoxicose;
considerar drogas antitirideias, doses de iodo farmacolgicas e -bloqueantes;
pr-medicao generosa com sedativos; evitar estimulao simptica: dor, keta-
mina, pancurnio, anestsicos locais com adrenalina; considerar possibilidade
de hipovolmia por diarreia, sudorese; o metabolismo de drogas e as necessida-
des anestsicas esto aumentadas; possibilidade de via area difcil na presena
de bcios de grande volume
Hipotiroidismo: s o hipotiroidismo severo obriga a adiamento de cirurgia electi-
va; via area difcil por macroglossia, bcio e esvaziamento gstrico pobre; ten-
dncia hipotenso por hipovolmia; aumento da sensibilidade a depressores do
SNC e relaxantes musculares; aumento da susceptibilidade a ICC, hipotermia,
hipoglicemia, hiponatrmia, e atraso na emergncia da anestesia.
Feocromocitoma
Objectivos no pr-operatrio: normalizar o volume intravascular e reduzir os efeitos
das catecolaminas
Bloqueio : normalmente iniciado com fenoxibenzamina oral, cerca de 14 dias
antes da cirurgia para atingir bloqueio adequado; objectivos clnicos: TA <165/95,
hipotenso postural; fenoxibenzamina deve ser suspensa 48h antes da cirurgia
O restabelecimento de volume adequado traduzido por aumento de peso e dimi-
nuio do hematcrito
Bloqueio : introduzido com cautela e s depois do bloqueio
Informaes ao doente: Em condies ideais, o doente deve ser informado dos diver-
sos acontecimentos no perodo peri-operatrio
Jejum (mnimo de 6h, excepto se cirurgia urgente / emergente)
Tempo estimado da durao da cirurgia
Medicao que deve ser continuada at ao dia da cirurgia
Necessidade para medicao pr-anestsica
Necessidade para transfuso autloga
Indicaes sobre a teraputica com a aspirina e anti-inflamatrios no esterides
Procedimentos efectuados antes do incio da cirurgia: acesso venoso perifrico,
monitorizao, colocao de cateter epidural, assegurando analgesia e sedao
durante este perodo
Plano para o perodo ps-operatrio: UCPA ou UCI.
Plano para analgesia no ps-operatrio
Abreviaturas / glossrio
AG = Anestesia Geral HVE = Hipertrofia ventricular esquerda
ASA = American Society of Anesthesiology MAO = Monoaminoxidase
ECD = Exame complementar de diagnstico SNA = Sistema Nervoso Autnomo
0 = paralisia total
1 = contraco visvel ou palpvel
2 = movimento activo sem
vencer a fora da gravidade
3 = movimento activo contra C2
a fora da gravidade
4 = movimento contra alguma
resistncia 2
C3+
5 = movimento contra grande
resistncia C4
(fora muscular normal) D2
NT = No testvel C5
D4
D5
D2
D6
C5
D7
D1
Padres de alteraes
C7
da sensibilidade
N = normal D10
A = ausente
H = hipostsica D
D =disestsica L1 12
7
NT = No testvel
+C
C6
1
+D
S3
C8
L2
0 = paralisia total C3
1 = contraco visvel ou palpvel
2 = movimento activo sem
vencer a fora da gravidade
C4
3 = movimento activo contra
a fora da gravidade
4 = movimento contra alguma
resistncia C4
5 = movimento contra grande
resistncia D2
(fora muscular normal)
NT = No testvel D4
D5
C5
D6
D7
C5
D10
Padres de alteraes
D1
da sensibilidade
C7
N = normal
A = ausente D 12
H = hipostsica L1
C6+
D = disestsica
NT = No testvel
C7
S4
+
S5
S3
D1
L2
+C
8
L3
Actividade Motora / Raiz envolvida
Funo Segmento S2
L3
Inspirao (diafragma) C3, 4 e 5
Abduo do ombro C5
Flexo do cotovelo (bicpede) C5 e 6
Extenso do punho C6 e 7
Extenso do cotovelo (tricpede) C7 e 8 L4
S1
Flexo dos dedos da mo C8
Abduo e aduo dos dedos C8 e T1
das mos (intersseos)
Abduo da coxa L2 e 3
Extenso do joelho (quadricpede) L3 e 4
Dorsiflexo do tornozelo L4 e 5 S1
Extenso do dedo grande do p L5 e S1
Flexo plantar do p (gmeos) S1 e 2
Contraco do esfncter anal S1, 2 e 3 L5
1. Definio / Conceito
No TCE agudo a TC emergente tem indicao absoluta se: A TC pode ter indicao, na sequn-
cia de traumatismo minor agudo, se:
Escala de Coma Glasgow < 8 ou reduo
de > 3 valores nesta escala Cefaleia
Dfice neurolgico persistente Vmitos
Amnsia antergrada Idade superior a 60 anos
Assimetria pupilar recente Intoxicao etlica ou drogas de
Perda de conscincia abuso
Fractura e afundamento da calote craniana Dfice de memria de curto
Leso penetrante prazo
Ditese hemorrgica ou teraputica anti-coagulante
A atenuao ao feixe de raios X dos tecidos moles biolgicos, situa-se numa faixa
estreita desde cerca de +80 UH (unidades de Hounsfield) para sangue recente e mscu-
lo, 0 UH para o lquido cfalo-raquidiano (LCR), baixando at -100 UH para a gordu-
ra. A coleco hemtica intra ou extra-axial, independentemente do mecanismo
traumtico, pode associar-se a efeito de massa com repercusso no parnquima
enceflico e nas estruturas vasculares intracranianas, podendo condicionar her-
niao do tecido cerebral, isquemia e morte.
importante identificar e referenciar estas situaes, o mais precoce possvel (time is brain).
O estudo por TC evidencia imagem extra-axial hiperdensa (no caso de trauma agudo)
de contorno biconvexo. No cruza suturas, mas pode ultrapassar a foice e a tenda do
cerebelo.
A expanso progressiva do hematoma, pode acompanhar-se de deteriorao rpi-
da do estado de conscincia ou agravamento dos dfices neurolgicos o que cons-
titui emergncia Neurocirrgica pedir ajuda pelo potencial risco de morte.
Amyrsis
Amyrsis
Amyrsis
O TCE pode ser secundrio ruptura de aneurisma cerebral. Na TC, a HSA aguda
sugerida pela presena de reas hiperdensas nos espaos subaracnoideus (sobre-
tudo nos sulcos da convexidade e vales silvianos, por vezes contralaterais ao traumatismo leso
contra-golpe) ou nas cisternas da base (ex. cisterna interpeduncular). A distribuio assi-
mtrica do sangue e a localizao, pode sugerir o territrio do vaso em que existe
o aneurisma. Nestas situaes, emergente o estudo complementar por Angio-TC
e, se inconclusivo, angiografia cerebral clssica. O sangue subaracnoideu por si
s txico para o crtex, mas tambm pode interferir na reabsoro do LCR e resul-
tar em hidrocefalia comunicante.
Contuso cerebral
Leso parenquimatosa superficial, muitas vezes hemorrgica e com envolvimento
cortical. O mecanismo etiopatognico subjacente o diferencial das foras de ace-
lerao / desacelerao geradas pelo traumatismo, com distoro fsica do tecido
cerebral. H leso neuronal, com ou sem hemorragias petquiais associadas.
O estudo por TC pode ser normal na fase hiperaguda ou evidenciar pequenas reas
hipodensas do parnquima (edema cerebral), com ou sem focos hiperdensos de
hemorragia petequial. Aps 24-48h do trauma, podem surgir mltiplas novas
leses hipodensas e/ou hiperdensas (hemorragias petequiais que podem originar hemato-
mas) e consequente aumento do efeito de massa.
Amyrsis
Amyrsis
Salienta-se que enfartes muito extensos (mais de 2/3 do territrio da ACM) tm maior
risco de hemorragia, o que pode contra-indicar a tromblise.
Evoluo
Caractersticas da TC Imagem
temporal
1. Fase pode ser normal
Hiperaguda hiperdensidade espont-
(at 6 horas nea vaso envolvido
desde o ini- tnue hipodensidade do
cio dos sin- tecido cerebral
tomas) perda da diferenciao
cortico-subcortical
assimetria da amplitude
dos sulcos corticais
Amyrsis
H outras patologias que podem mimetizar o AVC no estudo por TC, sendo neces-
srio confrontar imagem e enquadramento clnico-laboratorial. A encefalopatia
posterior reversvel (PRES) uma sndrome multifactorial, que habitualmente
complicao da hipertenso maligna, da toxmia da gravidez, mas tambm pode
ocorrer em doentes insuficientes renais crnicos, feocromocitoma, glomerulone-
frite aguda e como efeito secundrio de quimioterapia. No estudo por TC caracte-
riza-se por hipodensidades cortico-subcorticais bilaterais, com predileco pela
circulao posterior e envolvimento dos lobos parieto-occipitais, a que se podem
associar hemorragias petequiais. Aps contraste h realce punctiforme difuso no
seio da leso.
Amyrsis
1. Doenas Desmielinizantes
Abreviaturas / glossrio
AB = Artria basilar EM = esclerose mltipla
ACA = Artria cerebral anterior HE = hematoma epidural
ACAI = Artria cerebelosa antero-inferior HSA = hemorragia sub-aracnoideia
ACHA = Artria coroideia anterior HSD = hematoma sub-dural
ACM = Artria cerebral mdia LAD = leso axonal difusa
ACP = Artria cerebral posterior LCR = lquido cefalo-raquidiano
ACPI = Artria cerebelosa postero-inferior RM = ressonncia magntica
ACS = Artria cerebelosa superior TC = tomografia computorizada
AIT = Acidente Isqumico Transitrio TCE = traumatismo crnio enceflico
AVC = Acidente Vascular Cerebral UH = unidades de Hounsfield
1. Definio / Conceito
2. Tipo de fracturas
Para efeitos de classificao de fracturas, o rquis pode ser dividido em dois seg-
mentos:
transio crnio-vertebral (que abrange desde os cndilos occipitais at C2)
restante coluna vertebral.
Fracturas crnio-cervicais
O mecanismo das fracturas crnio-cervicais so habitualmente de alta energia e
resultam de hiperflexo ou hiperextenso com ou sem rotao. As leses mais
comuns so fracturas de C1, subluxaes da articulao atlanto-axial anterior, frac-
3. Avaliao imagiolgica
A maioria dos doentes com traumatismo da coluna cervical deve realizar Rx sim-
ples. No entanto, de acordo com o estudo Nexus (National Emergency X-Radiography
Utilization Study) podem estar dispensados de investigao imagiolgica os doentes
que cumprirem os seguintes critrios
Os doentes com alto risco de leso cervical (Quadro 1) devem ser estudados com
Tomografia Computorizada (TC) helicoidal como primeiro mtodo de imagem.
Alignment
Alinhamento das peas vertebrais aferindo as linhas anterior (1) e posterior (2) dos
corpos vertebrais, a linha espinolaminar (3) e a extremidade das apfises espinhosas
(4) figura 1.
A distncia entre a apfise odontide e o Basion (extremidade inferior do Clivus) no deve
ultrapassar os 12mm
A distncia entre a apfise odontide e o arco anterior do atlas no deve ultrapassar
3mm nos adultos e 5mm das crianas.
B - Bones
Fracturas das peas vertebrais;
C Cartilage
Espao intersomtico e avaliao da distncia entre as apfises espinhosas;
S - Soft Tissue
Espessura dos tecidos moles pr-vertebrais (os limites mximos normais esto indicados na
figura 1).
Espessura maior que o normal pode significar a existncia de edema ou hematoma
mesmo na ausncia de leses sseas evidentes.
A RM permite:
diferenciara hemorragia medular do edema aspecto de grande importncia
no s para o prognstico como tambm para a orientao teraputica.
aferir com maior segurana do que a TC a existncia de coleces hemticas epi-
durais que podem comprimir a medula.
Abreviaturas / glossrio
TC = Tomografia computorizada RM = Ressonncia magntica
4 Edio
Revista e actualizada
Porto, Outubro de 2011