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Artigo 457 PDF
Artigo 457 PDF
A hiponatremia hiposmolar a causa mais comum desses vai para o espao intracelular, e o discreto aumento do volume
distrbios decorre da reteno de gua devida a secreo responsvel pela pequena perda de sdio. A causa mais comum desse
inapropriada de HAD por insuficincia renal ou por ingesto tipo de hiponatrernia a sndrome de secreo inapropriada do HAD.
excessiva de gua. Excede-se a capacidade dos rins de excretar gua, Nessa sndrome, a liberao do HAD ocorre sem dependncia
ocorre diluio dos solutos corporais, resultando em da osmolalidade ou do volume circulante. A rcgulao normal da
hiposmolalidade, liberao do HAD ocorre via SNC e via barorreceptores no trax.
A hiponatremia hipertnica ocorre devido a desvio de gua As principais causas da sndrome de secreo inapropriada
das clulas para o lquido extracelular pela presena de solutos do HAD so distrbios que afetam o SNC, como trauma crnio-
hipertnicos como a hiperglicernia ou a reteno de manitol enceflico, AVC, doenas pulmonares como pneumonia e
hipertnico, levando a desidratao intracelular, Aumento de 100 tuberculose, alguns tipos de carcinoma, como o de pequenas clulas
mg/dL na concentrao de glicose no soro diminui o sdio em do pulmo, que sccretarn HAD, uso de medicamentos como
1,7 mEq/L e aumenta a osrnolalidade em aproximadamente antidepressivos e neurolpticos e outras situaes como ps-
2 mOsm/kg/Rp. operatrio, hipotiroidismo, polidipsia psicognica, dor, estrcsse e
A hiponatremia isotnica ocorre na presena de grave AIDS.
hiperrrigliceridernia ou paraproteinernia que ocupam grande parte A hiponatrernia ps-operatria pode desenvolver-se um a
do volume plasrntico. A osmolalidade permanece normal, porque dois dias aps cirurgia eletiva em pacientes saudveis, especialmente
sua medida no afetada nem pelos lipdios nem pela presena das mulheres na pr-rnenopausa. A maioria dos pacientes recebeu
protenas. A diminuio do volume de gua diminui a concentrao grande quantidade de soluo hipotnica no ps-operatrio e tem
de sdio no volume plasmtico total. A hiponatrernia causada por aumento nos nveis de HAD relacionados dor da cirurgia. Dois
hiperlipidemia e paraproteinernia chamada de pseudo-hiponatremia, dias aps a cirurgia, os pacientes podem apresentar nuseas, vmitos,
cefalia e convulses.
Hiponatremia hipotnica Os nveis de sdio podem ser inferiores a 110 mEq/L. As
mulheres em pr-rnenopausa que desenvolvem encefalopatia
Pode ocorrer na presena de hipovolernia, euvolemia ou hiponatrmica podem sofrer alteraes cerebrais permanentes 20
hipervolernia. vezes mais freqentes do que as mulheres mcnopausadas, sugerindo
1 a hiponatremia hipotnica hipovolmica ocorre diminuio fator hormonal na patofisiologia do distrbio.
do volume cxtracelular por perda renal ou extra-renal. O sdio A resseco transuretral da prstata est freqentemente
corporal total diminudo. Para manter o volume intravascular, associada com o uso de 20 a 30 L de solues contendo glicina,
ocorre aumento de secreo do HAD e reteno de gua livre. sorbitol ou manitol. O fluido entra na circulao rapidamente atravs
Alm disso, frequentemente a perda de sal e gua reposta somente das largas veias prostticas. Alguns pacientes absorvem 3 L ou mais,
com gua. Portanto, a hiponatrernia no ocorre sem a ingesto ou podendo levar o sdio a concentraes abaixo de 100 mEq/L. Esses
administrao inadequada de gua. As principais causas extra-renais pacientes podem apresentar tremores, hipoterrnia ou hipoxia no intra-
de perda de sdio so diarria, vmito e desidratao. As causas operatrio e, aps acordar da anesresia, cefalia, nuseas e vmitos.
renais mais importantes so o resultado do uso de diurticos e Hipotiroidismo. Pode ocorrer hiponatremia ocasio-
inibidores da enzima conversora de angiotensina (lECA), nefropatia nalmente. A causa a reteno hdrica por secreo inapropriada
perdedora de sal e deficincia de mineralocorticosteride. do HAD e alteraes no-horrnonais no manuseio da gua pelos
A medida do sdio na urina bom parrnetro para separar rins.
hiponatremia de causa renal e no-renal. Dosagem de sdio maior Polidipsia psicognica e potomania de cerveja. A ingesto
que 20 mEqjL indica perda de sal pelo rim, enquanto sdio urinrio maior que 10 L/dia de gua pode produzir hiponatremia.
menor que 10 mEq/L ou frao de excrco de sdio menor que Euvolemia mantida por meio da excreo renal de sdio. Os
1% resultado da reteno de sdio pelo rim, para compensar perdas nveis de HAD so suprimidos. A ingcsro excessiva de cerveja,
lquidas por vmitos, diarria ou lquido para o terceiro espao, que contm menos do que 5 mEq/L de sdio, pode causar
como na presena de ascite. A frao de excrco de sdio (FENa) hiponatremia grave em pacientes cirrticos, que tm elevados nveis
calculada obtendo-se as dosagens de Na e creatinina (Cr) em de HAD e freqente diminuio do filtrado glomerular.
amostra isolada de urina (U) e no plasma (P) e fazendo-se a relao: Hiponatremia induzida por diurtico. O quadro
observado mais freqenremente em mulheres saudveis acima dos
NaU CrP 70 anos, aps poucos dias de terapia. O mecanismo da hiponatremia
FENa x 100% parece ser combinao de perda renal excessiva e reteno hdrica.
NaP CrU
Manifestaes clnicas da hiponatremia hipotnica
sendo o valor normal entre 1 e 3%. Valores menores que 1%
indicam insuficincia renal pr renal e maiores que 3%,
So relacionadas disfuno do SNC e mais intensas quando
comprometimento renal. a diminuio da concentrao do sdio no soro grande ou rpida
A hiponatrernia hipotnica hipervolrnica tem como (horas). Os principais sintomas so cefalia, nuseas, vmitos,
exemplos de causas insuficincia cardaca congestiva, cirrose, cimbras musculares, inquietao, alucinao auditiva ou visual e
insuficincia renal aguda ou crnica e gravidez. Os rins retm sdio diminuio dos reflexos.
e gua, mas o balano positivo de gua maior que o de sdio. Hiponatremia hipotnica causa entrada de gua no crebro,
Tambm contribui para a hiponatrcmia o aumento da liberao do resultando em ederna cerebral. Felizmente, soluros deixam o tecido
HAD em resposta diminuio do volume circulante efetivo. cerebral em horas, induzindo perda de gua da clula cerebral.
A hiponatremia hipotnica euvolmica quadro de expanso Esse processo de adaptao do crebro explica o estado pouco
de gua corporal total e tambm no espao extracelular, mas a sintomtico de hiponatremia importante, se desenvolve-se
expanso no clinicamente detectvel. A maior parte da gua retida lentamente. Contudo, a adaptao cerebral tambm fonte de
TEMAS GERAIS 1723
risco para a desmielinizao -osmtica.tEmbora rara, a da metade dospacientes vo a bito-em um ano. O sdio corporal
desmielinizao osmtica grave e pode desenvolver-se em um ou total aumentado, mas o volume -circulante efetivo detectado
alguns dias aps tratamento agressivo da hiponatrernia.por qualquer como baixo pelos barorreceptores. Ocorre aumento do HAD e da
mtodo, incluindo restrio isolada de gua. aldosterona, com reteno de gua e sdio.
A contrao do crebro desencadeia desmielinizao de O tratamento principal o uso de soluo salina isotnica.
neurnios pontinos e extrapontinos, que pode causar disfuno No caso da ICC, melhora do dbito cardaco e restrio hdrica
neurolgica como quadriplegia, convulses, paralisia pseudobulbar podem ser teis.
e coma. Hiponatrernia hipotnica isovolmica. A principal causa a
sndrome de secreo inapropriada do HAD. A restrio hdrica de
Tratamento da hiponatremia hipotnica sintomtica 0,5 a 1 .litro por dia a principal medida para correo da
hiponatrernia.
No h consenso sobre a melhor maneira de trat-Ia. Hiponatrernia hipotnica hipovolmica. Hiponatremia com
Contudo, a correo seria em velocidade suficiente para reverter as diminuio do volume do lquido exrracelular ocorre por perda
manifestaes de hipotonicidade, mas no to rpida, para evitar o renal ou extra-renal. O sdio total diminudo, e para manter o
desenvolvimento de desmielinizao osmtica. volume intravascular ocorre aumento da secreo de HAD. A perda
Pacientes que tm esse quadro e so euvolmicos ou de sal e gua reposta somente por gua.
hipervolmicos requerem infuso de soluo salina hipertnica, O tratamento consiste de reposio do volume perdido com
freqcntemcnte combinada com furosemida, para limitar a expanso soro fisiol6gico isotnico e restrio hdrica. Devem ser includos
do volume de lquido extracelular induzida pelo tratamento. A nesse grupo os pacientes com insuficincia supra-renal (doena de
maioria dos pacientes com hiponatremia hipotnica hipovolmica Addison), que apesar' da ausncia de aldosterona no perdem
tratada com sucesso com soluo salina isotnica e restrio hdrica. quantidades excessivas de s6dio pelo rim, embora mantenham
Os sintomas geralmente ocorrem quando o sdio est abaixo hiponatrernia e incapacidade de excretar sobrecarga aquosa. Esses
de 120 mEq/L. Pequeno aumento na concentrao de sdio no pacientes, em face de sobrecarga aquosa, tm acentuao da
soro, da ordem de 5%, j reduz substancialmente o edema cerebral. hiponatremia e continuam a excretar urina concentrada, apesar dos
A maioria dos casos de desmielinizao ocorre aps taxas de correo nveis elevados de HAD. A administrao de glicocorticosterides
maior que 12 mEq/L/dia. a esses pacientes permite que haja excreo de gua livre pelo rim,
Recomendamos taxa de correo que no exceda 8 mEq/ diminuio dos nveis de HAD e normalizao da natremia.
L/dia e no ultrapasse 130 mEq/L de sdio nas primeiras 48 horas.
A taxa inicial de correo para pacientes com sintomas graves deve Hipernatremia
ser de 1 a 2 mEq/L/hora por diversas horas. Se os sintomas no
melhoram, sugerimos aumentar cautelosamente a infuso de sdio, A hipernatrernia definida como concentrao de s6dio no
desde que os riscos da hipotonicidade ultrapassem o risco potencial soro maior do que 145 mEqjL. O sdio contribui para a tonicidade
da desmielinizao osmtica. A correo rpida da hiponatremia e induz a movimento de gua atravs das membranas celulares.
hipotnica sintomtica deve ser interrompida se houver ausncia Portanto, a hipernatrernia induz hiperosmolalidade hipertnica e
das manifestaes de risco de vida, melhora dos sintomas ou nvel sempre causa desidratao celular, pelo menos transitoriamente.
de sdio entre 125 a 130 mEq/L. Nessa situao, a taxa mnima Geralmente hipernatremia ocorre quando existe alterao
de correo deve ser abaixo de 0,5 mEq/L/h. nos mecanismos de regulao aos estmulos da sede ou
A quantidade requerida para alcanar a elevao desejada impossibilidade de acesso a gua. Os grupos com alto risco so
pode ser calculada pelo produto do dficit de sdio por litro pacientes com estado mental alterado, pacientes entubados, crianas
multiplicado pela gua corporal total, que para a mulher representa e pessoas idosas.
50% e para o homem 60% do peso corporal. Suponha mulher de A hipernatremia est presente nas seguintes situaes:
60 kg em quem queremos aumentar a concentrao de sdio de 1. Perda de sdio e gua com predomnio de gua, O
110 para 120 mEq/L, ento: exemplo mais freqente o coma hiperosmolar no-
cettico, mas pode observar-se tambm em distrbios GI,
Dficit de sdio (mEq) = lquido corporal x (Na desejado como nas diarrias e nas queimaduras extensas.
Na obtido) 2. Perda de gua pura. O exemplo tpico o que ocorre no
= 0,5 x 60 x (120-110)= 30 x 10= 300 mEq diabetes insipidus.
3. Ganho de sdio. Pode ocorrer nas seguintes situaes:
Tratamento da hiponatremia assintomtica hiperaldosteronismo primrio, sndrome de Cushing,
sobrecarga de bicarbonato de sdio, nufragos no mar e
Em pacientes com sdio menor que 120 mEq/L, a hiperalimenrao atravs de sonda do trato Gl.
teraputica pode ser com soro fisiolgico 0,5 mL/L/h, furosemida
e restrio hdrica de 0,5 a lL/dia. Manifestaes clnicas
Como teraputica medicamentosa pode-se usar
demeclociclina na dose de 300 a 600 mg duas vezes ao dia. Os sinais e sintomas da hipernatremia refletem disfuno do
antibitico do grupo das tetraciclinas que reduz a resposta tubular SNC e ocorrem quando o sdio est muito aumentado ou aumenta
renal ao HAD. til nos pacientes que no suportam a restrio rapidamente no plasma. Os sintomas mais freqentes na criana
hdrica. A terapia com demeclocidina na cirrose aumenta o risco so hiperpnia, agitao, choro caracterstico de alta intensidade,
de insuficincia renal. insnia e mesmo coma. Diferentemente das crianas, os pacientes
Hiponatremia hipotnica hipervolrnica. hiponatremia em idosos geralmente s tm sintomas quando a concentrao de sdio
que existe a presena de edema, como na ICC e na cirrose. Nessas exceder 160 mEq/L, e as principais manifestaes so delirium,
doenas a hiponatremia sinal de mau prognstico, em que mais hipertermia, fraqueza, confuso mental, hipotenso e oligria.
1724 ATUALIZAO TERAPtUTlCA MANUAL PRTICO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO
I .Acontrao cerebral induzida pela hipernatremia pode causar transcelular normal de potssio pelo menos 3 hormnios: insulina,
ruptura vascular, resultando em sangramento cerebral, hemorragia catecolaminas fl-adrenrgicas e aldosterona. '
c,
hipopotassmica que observada em alguns, casos de acidose tubular so -quase sempre hipertensos. nevem-se fazer os .seguintes
renal.L ' . a ' . *'- I 11( " ~ li' diagnsticos diferenciais:
, A paralisia peridica.hipocalrnica pode ser.familir com r Terapia diurtica (a qual pode ser clandestina) em paciente
herana autossomic dominante ou pode ser:adquirida em pacientes com hipertenso de base.
com tirotoxicose. , Doena renovascular, na qual secreo aumentada de renina
Os homens asiticos so os pacientes particularmente de risco. leva a aumento da liberao de aldosterona.
O mecanismo pelo qual hipertiroidismo pode produzir paralisia Hiperaldosteronismo secundrio. Ocorre nos casos de
peridica hipocalmica no bem conhecido. O hormnio diminudo fluxo plasmtico renal com conseqente aumento da
tiroidiano aumenta a atividade da Na-Ks'I'Pase e em excesso pode secreo de renina e aldosterona, como acontece freqentemente
predispor a episdios de paralisia peridica por aumento da no paciente com hepatopatia crnica.
sensibilidade s catecolaminas levando hipocalemia. Perda por secrees gstricas. Este problema usualmente
Aumento na produo de clulas sanguneas. Hipocalemia sugerido pela histria. Se entretanto, a histria no confirmar, o
pode ocorrer em situaes de aumentada produo aguda de clulas diagnstico diferencial de paciente normotenso com hipocalernia,
hematopoticas com captao de potssio pelas novas clulas. Isto perda de potssio na urina e alcalose metablica inclui vmitos
observado freqentemente aps administao de vitamina B12 clandestinos, uso de diurticos e sndrome de Bartter.
ou cido flico para tratar anemia megaloblstica e quando se usam Acidose metablica. Perda de potssio aumentada na urina
fatores estimuladores de granulcitos e macrofagos para tratar pode tambm ocorrer em diversas formas de acidose metablica.
neutropenia. Na cetoacidose diabtica, por exemplo, chegada aumentada de sdio
As clulas metabolicamente ativas podem tambm captar e gua no tubulo distal (devido diurese osmtica provocada pela
potssio aps a coleta de sangue. Isto tem sido descrito em pacientes hiperglicemia), hiperaldosteronismo induzido por hipovolemia, e
com leucose mielide aguda com grande quantidade de glbulos ~-hidroxibutirato agindo como um nion, no reabsorvvel, podem
brancos. Nestes casos a medida do potssio pode estar abaixo de 1 contribuir para a perda de potssio. Perda de potssio pode tambm
mEq/L sem que o paciente apresente qualquer sintoma. Isto pode ocorrer em ambas acidose tubular renal (ATR) tipo 1 ou distal e
ser evitado pela rpida separao do plasma das clulas ou tipo 2 proxima!.
armazenamento do sangue a 4C. Hipomagnesemia. Est presente em at 40% dos pacientes
Hipotermia. Hipoterrnia acidental ou induzida pode dirigir com hipocalemia. Em muitos casos, como com a terapia diurtica,
o potssio para dentro das clulas e diminuir a concentrao de vmitos ou diarria, ocorre perda de potssio e magnsio. Alm
potssio srico abaixo de 3 a 3,5 mEq/L. disso, hipomagnesemia de qualquer causa pode levar a perda urinria
Intoxicao pela cloroquina. Nveis de potssio abaixo de aumentada de potssio por mecanismo no esclarecido. Diagnosticar
2 mEq/L achado comum em casos graves de intoxicao aguda Mg baixo importante porque a hipocalemia no pode ser corrigi da
por cloroquina. Este efeito mediado pelo movimento de potssio enquanto no for corrigida a hipomagnesernia.
para o interior das clulas. A presena concomitante de hipocalcernia devido liberao
Perda gastrintestinal. A perda de secrees gstrica ou diminuda de PTH indcio de depleo de Mg de base.
intestinal por vmito, diarria, laxativos ou sonda nasogstrica Anfotericina B. Hipocalemia ocorre em at metade dos
provoca perda de potssio e possvel hipocalemia. pacientes tratados com anfotericina B. A anfotericina leva a aumento
Hipocalemia proveniente de perdas GI baixas mais na permeabilidade da mebrana luminal com aumento da secreo
comum quando as perdas ocorrem por perodo prolongado como de potssio. A ATR tipo 1, tambm pode ter efeito somatrio.
com o adenoma viloso ou por tumor secreto r de peptdeo Nefropatias perdedoras de sal. Doenas renais associadas
vasoativo intestinal (vipoma). Em muitos casos, entretanto, as com reabsoro diminuda em tubulo proximal, dista! e ala pode
perdas fecais aumentadas no explicam todo o dficit de potssio. infrequentemente levar hipocalemia via mecanismo similar quele
Indivduos normais ingerem em mdia cerca de 80 mEq de induzido por diurticos. Este problema pode ser observado na
potssio por dia. sndrome de Bartter ou Gitelman, doenas tbulo-intersticiais
A excreo urinria de potssio cai abaixo de 15 a 25 mEq/ (como nefrite intersticial devido sndrome de Sjgren ou LES),
dia na presena de dficit de potassio. Ento as perdas fecais hipercalcemia, e leso tubular que pode ser induzida por lisozima
(normalmente cerca de 10 mEq/dia) precisam exceder 55 a 65 em pacientes com leucemia, particularmente LMC. Captao
mEq/dia para diretamente induzir hipocalemia. Muitos pacientes aumentada de potssio pelas clulas leucemicas tambm podem
que tornaram-se hipocalrnicos tinham nvel baixo de excreo fecal contribuir para a queda da concentrao plasmtica de potssio.
de potssio, indicando que outros fatores, tais como baixa ingesto Poliria. Indivduos normais podem, na presena de
ou talvez hiperaldosreronisrno, induzindo cxcreo de potssio, depleo de potssio, diminuir a concentrao de K- na urina ao
tambm tem contribuio na diminuio do potssio. mnimo de 5 a 10 mEq/L. Se entretanto a diurese for superior a 5
Perdas urinrias. A excreo urinria de potssio derivada a 10 L/dia, ento as perdas de potssio obrigatrias podem exceder
principalmente da secreo de potssio no nefron dista!. A perda 50 a 100 mEq/dia. Este problema mais comum ocorrer em
de potssio na urina geralmente requer aumento na aldosterona polidpsia primria (freqentemente psicognica), na qual o dbito
ou no fluxo distal. de urina pode estar elevado por perodo prolongado de tempo.
Diurticos. Qualquer diurtico com ao prximo ao local Grau equivalente de poliria pode tambm ocorrer no diabetes
secrctor de potssio, tiazdico ou de ala, aumenta a liberao distal insipidus central, mas pacientes com este distrbio tipicamente
c causa depleo de volume, ativando o sistema renina-angiotensina- procuram o mdico logo que a poliria comea.
aldosterona. Como resultado a excreo urin ria de potssio Perdas aumentadas pelo suor. As perdas dirias pelo suor
aumenta, levando hipocalemia se estas perdas forem maiores do so normalmente pequenas, desde que o volume baixo e a
que a ingesto. concentrao de potssio somente 5 a 10 mEq/L. Entretanto,
Hiperaldosteronismo primrio. Ocorre com a presena de indivduos se exercitando em clima quente pode produzir 10 L ou
adenoma de supra-renal produtor de aldosterona. Estes pacientes mais de suor por dia, levando depleo de potssio se essas perdas
1726 ATUALIZAO TERAPtUTICA MANUAl PRTICO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO
no forem repostas. A excreo urinria de potssio tambm pode aumento na concentrao de aldosterona plasmtica; e aumento
contribuir, desde que a liberao de aldosterona elevada pelo da liberao de s6dio e gua na parte secretora do tbulo dista!.
exerccio (via catecolarnina induzindo secreo de renina) e perda Ingesto de .sobrecarga de potssio leva inicialmente
de volume. r captao do excesso de potssio pelas clulas, processo que
Dilise. Embora paciente em fase final de, insuficincia renal facilitado pela insulina e receptores ~2-adrenrgicos: ambos
tipicamente retm potssio e tende a ser levemente hipercalmico, aumentam a atividade da bomba Na-K-ATPase na membrana
hipocalemia pode ser induzida em alguns pacientes pela manuteno celular, O efeito resultante que a maior parte da sobrecarga de
da dilise. As perdas de potssio pela dilise podem alcanar potssio excretada dentro de 6 a 8 horas.
30 mEq/dia em pacientes em dilise pcritoneal crnica. Isto pode Adaptao ao potssio. Hipercalemia ocorrncia rara em
tornar-se clinicamente importante se a ingesto for reduzida ou se indivduos normais, porque as adaptaes celulares e urinrias
houver perda gastrintestinal concomitante. As principais causas de impedem a acumulao significante de potssio no lquido
hipocalemia encontram-se na Tabela 1. extracelular. Conseqentemente a eficincia do manuseio do
potssio maior se a ingesro aumentada lentamente. Este
fenmeno, chamado adaptao ao potssio devido excreo
mais rpida do potssio pela urina. Estudos em ratos indicam que
adaptao precoce comea aps uma nica refeio contendo
1..,IP I . J... , t. It '~l ,I potssio. Os ratos alimentados com uma refeio com potssio,
A Ingesto diminuda qe potssio
I1 r t" l' I . _ .t... ri!.' quando comparados a ratos aos quais foi dada uma refeio sem
f r. li ' '... potssio, foram mais capazes de excretar sobrecarga de potssio
, ,
B Entrada aumentada nas clulas
vrias horas mais tarde, levando a menor aumento na concentrao
.f): Ir;
., Aum~nto do ~~tra~~lilrar
f. 1 J .~\.. .: ,
pH
J de potssio plasmtico. O efeito resultante que os animais
Aumento dos .njveis de insulina
adaptados excretarn mais potssio do que animais normais.
Elevada atividade ~-adr~nrgica - estr~sse _
O efeito da adaptao ao potssio em humanos pode ser
ou administrao de ~-agonistas
ilustrado por estudo recente avaliando a resposta de indivduos
Paralisia peridica hipocalmica
normais a ingesto aumentada de potssio de 100 para 400 mEq/
Aumento na produo de clulas sanguneas
dia. A excreo de potssio urinrio aumentou proporcionalmente
Hipotermia '
ingesto no final do segundo dia, efeito que foi mediado por
Intoxicao por cloroquina ,r , ' , elevao tanto na liberao de aldosterona como na concentrao
I . . de potssio plasmtico ( de 3,8 a 4,8 mEq/L).
C Perda gastrinrestinal aumentada
\' ~, I; . . ~. ~ \. . ) . .r No 20 dia, a excreo urinria de potssio permaneceu alta,
Vmitos
,: .': 'o '.t. b. ( ';..l: mas os nveis de aldosterona tinham retomado quase ao normal e
p'larrela_b_'. "lI I. ,-m a concentrao de potssio plasmtico tinha cado a 4,2 mEq/L. A
Sonda nasoenteral. I
eficincia aumentada da excreo de potssio neste momento foi
uSo de' l~ativ eili eic~o
j~ J:
'.,J t- \ 1 ~l... , mediada pela atividade aumentada da bomba de NaKATPase nas
clulas dos tbulos coletores. Estas observaes levam s seguintes
D Perda urinrl~ aumentadaJ"~
, " , ": I concluses relacionadas ao desenvolvimento da hipercalernia:
Diurtico r- .r f"t ingesto aumentada de potssio no causa de
Hiperaldosreroriisrrio prinrio
. I ,.;, U . 1(:!)-'1 hiperca1emia, a menos que a ingesto seja muito aguda
Hiperald!?st~r?n\slI}~ Js~c~~rio ou ocorra em paciente com capacidade diminuda de
Acidose metablica l~ "I 'li j excreo por insuficincia renal de base. Como exemplo,
Hipomagnesemia
hipercalernia aguda pode ser induzida em bebs devido a
Anfotedcina B' I "
\, ' , seu tamanho pequeno, pela administrao de penicilina
Nefropatia perdedora de sal - incluindo sndrome
potssica intravenosa em bolus, ingesto acidental de
de Bartter e Gitelman
potssio como substituto de sal, ou o uso de sangue
Poliria
armazenado para exsanguneo-rransfuses.
elevao transitria na concentrao plasmtica de potssio
E Perda aumentada pelo suor
pode ser causada ou pela sada aumentada ou entrada
'! diminuda de potssio das clulas.
F Dilise
hipercalernia persistente requer diminuio da excreo
de potssio urinrio; ou associada reduo no efeito da
aldosterona ou a diminuio de sdio e gua no rbulo
distal.
Causas de hipercalemia Muitas das causas de hipercalemia so discutidas em detalhes
e esto na Tabela 2.
A concentrao de potssio plasmtico determinada pelo
relacionamento entre sua ingesto, distribuio entre as clulas e o Liberao aumentada de potssio das clulas
fluido extracelular e a cxcrco urinria. Em indivduos normais, o
potssio da dieta excrerado em grande quantidade na urina, Pseudohipercalemia. condio na qual concentraes
processo que primariamente determinado pela secreo de potssio elevadas de potssio no plasma so devidas ao movimento de potssio
pelas clulas principais do tbulo cortical. para fora das clulas durante ou aps a coleta de sangue. A causa
O grau de secreo de potssio primariamente estimulado mais freqente deste problema o trauma mecnico durante a puno
por trs fatores: aumento na concentrao plasmtica de potssio; venosa, ocorrendo a liberao de potssio dos glbulos vermelhos.
;0
\rEMAS GERAIS. 1727
;1 "cAcidose metablica o" l' r, ,V,o j,,:, ' aumentar a concentrao de potssio plasrntico. Isto ocorre com
, 'lIl:l? )11 Deficincia de tnsulnaohiperglcema' o uso de somatostatina para tratar distrbios como hipotenso
" ,1> h .' hiperosmolalidade o <'w tl.'<,j h, postural, Somatostatina pode aumentar as concentraes de potssio
" J .Oarabolism aumentado recidual rI' t, , em mdia 0,6 mEq/L em indivduos normais, mas acima de -1,5
Bloqueador-Bvadrenrgico: U"~'," mEq/L em pacientes com insuficincia renal crnica em fase final.
.', Exerccio t' Catabolismo tecidual aumentado. Qualquer causa de
Paralisia peridica hipercalmica , I, aumento da destruio de tecidos resulta na liberao de potssio
dentro do lquido extracelular, podendo causar hipercalemia,
'B Excreo urinria reduzida de potssio principalmente se o paciente portador de insuficincia renal
Hipoaldosteronismo crnica. Alguns exemplos incluem o trauma, administrao de
.Insuficincia Renal ; .. terapia citxica ou irradiao em pacientes com linfoma ou leucernia
Depleo do volume circulante efetivo (sndrome da lise tumoral) e pacientes que morrem como
Acidose tubular rcnal tipo I' hipercalmica consequncia de grave hipoterrnia acidental.
Drogas: inibidores da ECA, amilorida, Bloqueadores fI-adrenrgicos. B1oqueadores fI-adrenrgicos
triantcreno, 'espirolona; AlNH, ,I f no seletivos interferem com a captao de potssio pelas clulas.
Diminuio seletiva da excreo de potssio Este efeito associado com pequena elevao de potssio plasmtico
Ureterojejunostomia li em indivduos normais (menos do que 0,5 mEq/L), desde que o
excesso de potssio pode ser facilmente excrctado na urina, e
evitado pela administrao de bloqueador fil-seletivo como o
atenolol ou metoprolol.
Hipercalernia importante rara, a menos que haja grande
sobrecarga de potssio ou quando alm disso ocorra defeito no
o potssio tambm se move para fora dos glbulos brancos manuseio do potssio que impea a excreo do excesso de potssio
e das plaquetas aps ocorrer a coagulao. Ento, a concentrao extracelular como exerccio intenso, hipoaldosteronisrno ou
de potssio no soro normalmente excede o valor verdadeiro em insuficincia renal.
0,1 a 0,5 mEq/L. Embora esta diferena no tenha importncia Exerccio. O potssio normalmente liberado das clulas
clnica em normais, a medida da concentrao de potssio no soro musculares durante o exerccio. Isto pode ter importante funo
pode ser to elevada quanto 9mEq/L em pacientes com marcada fisiolgica, j que o aumento local da concentrao de potssio
leucocitose ou trombocitose (glbulos brancos maior do que tem efeito vasodilatador, consequenrernente aumentando o fluxo
100.000/mm3 ou contagem de plaqueta maior que 400.000/mm3) sanguneo e energia para o msculo exercitado,
como pode ocorrer na leucemia ou doena mieloproliferativa. Na O grau de elevao da concentrao de potssio plasmtico
trombocitose, por exemplo, o potssio no soro aumenta relacionado ao grau de exerccio: andar devagar 0,3 a 0,4 mEq/
aproximadamente 0,15 mEq/L para cada 100.000/mm3 na L, exerccio moderado (incluindo exerccio aerbico prolongado
contagem de plaquetas acima do limite superior da normalidade. como corredor de maratona) 0,7 a 1,2 mEq/L e tanto quanto
A presena de pseudohipercalemia deve ser suspeitada sempre 2 mEq/L aps exerccio exaustivo. Nesta ltima situao podem
que no houver causa aparente para a hipcrcalernia em paciente ser observadas acidose ltica e mudanas no ECG.
assintomtico. Para evitar hemlise, deve-se realizar a puno venosa O aumento na concentrao de potssio plasmtico
cuidadosamente, sem torniquete. revertido aps alguns minutos de descanso, e tipicamente associado
Acidose metablica. O tamponamento do excesso de ons com leve hipocaJemia de rebote (mdia de 0,4 a 0,5 mEq/L abaixo
hidrognio nas clulas pode levar a sada de potssio para o lquido do nvel basal) que pode ser arritmognico em indivduos suscetveis.
extracelular. Este desvio transcelular feito em parte pela O grau de liberao de potssio atenuado por condicionamento
necessidade de manter a eletroneutralidade. fsico prvio, talvez devido a aumento na atividade do Na- K-ATPase,
Deficincia de insulina, hiperglicemia e hiperosmolalidade, mas pode ser exacerbado pela administrao de fI-bloqueadores
A insulina promove a entrada de potssio para as clulas; no seletivos c por razes desconhecidas em pacientes com
conseqentemente a ingesto de glicose (a qual estimula a secreo insuficincia cardaca congestiva.
endgena de insulina) minimiza o aumento na concentrao de O efeito do exerccio pode tambm interferir com a preciso
potssio induzido pela ingesto concomitante de potssio. Por outro da medida do potssio plasmtico. Repetidos movimentos de
lado, a combinao de deficincia de insulina e hipcrosmolalidade reflexo e extenso da mo durante a retirada de sangue pode
induzida pela hiperglicemia frequentemente leva hipercalernia em agudamente aumentar a concentrao de potssio mais do que
diabetes melito descompensado, mesmo que o paciente possa estar I mEq/L naquele brao, conseqentemente representando outra
muito depletado de potssio devido s perdas urinrias. forma de pseudo-hipercalemia.
Elevao da osmolalidade plasmtica resulta em movimento Excreo diminuda de potssio na urina. Excrco
osmtico das clulas para o lquido extracelular, Isto acompanhado diminuda de potssio na urina requer a presena de anormalidade
do movimento de potssio para fora das clulas por dois em 2 fatores: aldosterona e fluxo de gua e sdio no rbulo distal.
mecanismos. Primeiro, a perda de gua aumenta a concentrao Uma situao na qual pode ocorrer hipercalemia importante em
de potssio intracelular, conseqentemente criando gradiente pacientes idosos com insuficincia cardaca em uso de inibidores
favorvel para a sada passiva de potssio atravs da membrana da ECA ou espirolactona e insuficincia renal proveniente de
celular. Alm da hiperglicemia, a hipercalernia induzida por insuficincia cardaca induzindo a hipopcrfuso renal.
1728 ATUALIZAO TERAPtUTICA MANUAL PRTICO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO