ESCALA DE MORSE

Risco de Queda Pontuação Próxima Avaliação

Baixo 0 a 24 7 em 7 dias
Médio 25 a 50 7 em 7 dias
Alto > 50 7 em 7 dias

Não 0 se não existir história de quedas nos últimos 3 meses.

Antecedentes se o utente tiver história de quedas prévia ao internamento
de Queda Sim 25 (últimos 3 meses) ou se tiver tido queda no presente
internamento.
Não 0 se existir um único diagnóstico médico.
Diagnóstico
se existirem dois ou mais diagnósticos médicos (ex. Ca da
Secundário Sim 15
mama e HTA).
se o utente não utilizar dispositivos de apoio (bengala,
Nenhum/Apoiado/ canadiana, andarilho) mesmo que necessite da ajuda do
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Acamado enfermeiro para deambulação, se usar cadeira de rodas, se
Apoio para mantiver repouso no leito ou se acamado.
Deambulação Canadianas/ se o utente utilizar bengala, canadiana, andarilho, ou outro
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Bengala/ Andarilho dispositivo de apoio.
Apoia-se na se o utente deambula sem dispositivos de apoio, mas
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mobília apoia-se no mobiliário do quarto ou corrimão do corredor.
Não 0 se o utente não tiver perfusão endovenosa.
Medicação se o utente tiver perfusão endovenosa contínua ou
e/ou Heparina intermitente, através de CVP, CVC ou CTI, em qualquer
Sim 20
Intravenosa altura do dia (soroterapia, transfusão, medicação ev – ex.
paracetamol, ciprofloxacina, bomba 5-FU).
se o utente apresentar uma marcha normal (caracterizada
Normal/Acamado/ por andar com a cabeça ereta, braços baloiçando
0
Cadeira de rodas livremente e avanço sem hesitar) ou se acamado/repouso
absoluto no leito.
se o utente é capaz de manter a cabeça levantada mas se se
Desequilíbrio fácil 10 inclina durante a marcha, dá passos curtos ou apresenta
Marcha marcha trôpega.
se o utente tem dificuldade em levantar-se da cadeira
(apoia-se nos braços da cadeira/cadeirão, tentando balançar
e fazendo várias tentativas sem sucesso), se apresenta a
Défice na marcha 20
cabeça para baixo (olhar dirigido para o chão) durante a
marcha e não consegue deslocar-se sem ajuda de outrem,
mobília ou dispositivo de apoio.
Estado Mental Consciente das suas se a resposta do utente for consistente com a avaliação do
0
Avalia-se limitações Enfermeiro.
questionando:
“Consegue
deambular da Não consciente das se a resposta do utente for discordante com a avaliação do
cama para a 15
suas limitações Enfermeiro.
casa de banho
sem ajuda?”