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Cebes
jan./abr. 2009
n.81
v.33
Sade em Debate
Quadrimestral
ISSN 0103-1104
Apoio
A Revista Sade em Debate
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES
associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos CDD 362.1
ISSN 0103-1104
3 5 - 2 ) / s SUMMARY
189 PAIM, J.S. Reforma sanitria brasileira: contribuio para a compreenso e a crtica.
Salvador/Rio de Janeiro: EDUFBA/FIOCRUZ, 2008.
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato
EDITORIAL 3
Gerais, Marcus Pestana, alerta para os riscos de se tomar atende a qualquer cidado, sem distino de classe social
uma soluo como a UPA como inovadora quando ela ou idade. Mesmo reconhecendo que o SUS atende a
existe h muitos anos e, pior ainda, como um modelo toda a populao por meio das aes de vigilncia e
alternativo ou substitutivo ao SUS, j que a UPA no preveno, ao identific-lo como um plano de sade, fica
ter efetividade se for vista de forma isolada: claro que a sua parte pblica o financiamento, podendo
a ateno ser prestada por entes privados contratados
Se desejamos honrar o sonho dos fundadores do SUS, ou entes pblicos com gesto privatizada, deixando de
no h outro caminho seno trabalhar para a supe-
lado a concepo original do SUS como um sistema
rao do modelo de ateno piramidal, passivo, frag-
mentado. Da nascer uma rede horizontal integrada pblico de sade. Alm disso, o SUS tambm se afasta
de servios de sade (unidades bsicas, policlnicas, da sua doutrina originria, na qual visto como um
UPAs, laboratrios, farmcias, hospitais gerais, hospi- sistema nico de sade, passando a ser um dos planos
tais especializados) orquestrada por uma qualificada
ateno primria. Afinal so as equipes de sade da que esto disponveis no mercado. Essa concepo vem
famlia que tm vnculos efetivos com as pessoas e as ganhando adeptos entre aqueles que passam a usar o
famlias. (PESTANA, 2008). termo SUS-dependentes para identificar os usurios
que recorrem aos servios pblicos como aqueles que
interessante assinalar que, enquanto o governo tm um vnculo de dependncia com o sistema. No se
se omite na celebrao do SUS, a oposio saiu em sua trata mais de um cidado no gozo de seu direito, mas de
defesa. O governo estadual de So Paulo, do Partido um consumidor coberto por um plano pblico de sade.
da Social Democracia Brasileira (PSDB), realizou um Ou seja, esta a defesa de um SUS que no o SUS
grande evento internacional para celebrar seus 20 anos. inscrito na Constituio 1988 e na legislao ordinria
Trata-se, evidentemente, de uma conjuntura muito e, portanto, faz parte de uma disputa de significados
apropriada para comparaes internacionais. J na Am- para esta poltica pblica.
rica Latina, apenas o SUS, o sistema de sade da Costa As tentativas de tornar o SUS um sistema suple-
Rica e o os pases do Caribe ingls, tributrios de outra mentar ao mercado privado em sade tm se intensifi-
tradio em polticas sociais, foram capazes de resistir aos cado na busca, por exemplo, de formas de reduo das
ditames das agncias internacionais para transformao obrigaes constitucionais das entidades filantrpicas
dos sistemas pblicos em seguros privados de sade e com a ateno aos pacientes do SUS para compensar
previdncia. Nesse momento de crise do sistema finan- sua iseno fiscal, caminho inverso ao que ocorreu na
ceiro desregulamentado, necessrio perguntar quem educao que subordinou esse benefcio fiscal aos inte-
vai pagar a conta da subordinao das polticas sociais resses pblicos.
acumulao financeira. Por fim, em anlise sobre as eleies municipais
No entanto, a defesa do SUS pelo maior partido de 2008 e os desafios para as novas administraes mu-
da oposio revela muitas contradies, pois, em artigo nicipais do Partido Trabalhista (PT), o ministro Tarso
recente na Folha de So Paulo (10 de novembro, 2008), o Genro, idelogo desse partido, identifica uma lista
secretrio de estado da sade de So Paulo, Luiz Roberto desses desafios, sendo um deles o de prover ateno
Barradas, afirma que o SUS um plano de sade que bsica a sade atravs do fomento as equipes de sade
A DIRETORIA NACIONAL
a solution such as UPA as innovative when it actually distinction of social class or age. Even recognizing
has existed for years and, even worse, as an alternative that SUS assists the whole population with vigilance
or replacement model to SUS, since UPA will not be and prevention actions, when identifying it as a health
effective if it is seen in an isolate way: plan, it is clear that the public part is the financing,
and the attention can be given by hired private entities
If we wish to honor the dream of the founders of SUS, or public organizations with a private management,
there is no other way but working to overcome the
leaving behind the original conception of SUS as a pu-
model of pyramidal, passive and fragmented attention.
From there, a horizontal net will appear, integrated to blic health system. Besides, SUS also gets further from
the services of health (basic units, policlinics, UPAs, its original principle, in which it is seen as a National
labs, pharmacies, general hospitals and specialized Health System, when it becomes one of the plans that
hospitals) and defined by qualified primary attention.
After all, it is the teams of health family who have are available in the market. This conception has been
effective connections to people and families. (PESTANA, gathering adepts among those who use the term SUS-
2008). dependents to identify the users who appeal to public
services like those who have a connection of dependence
It is interesting to point out that, while the govern- to the system. It is not about one more citizen using its
ment is careless as to the celebration of SUS, the oppo- right, but about a consumer who is covered by public
sition has come in its defense. The State government of health insurance plan. It means that this is the defense
So Paulo, from the Party of Social Brazilian Democracy of a SUS that is not the SUS from the Constitution of
(Partido da Social Democracia Brasileira PSDB), 1988 and the ordinary legislation and, so, it is part of
has carried out a big international event to celebrate a meaning dispute for this public policy.
its 20 years. Evidently, it is about a very appropriate The attempts to make SUS a supplementary
conjuncture for international comparisons. In Latin system for the private health market have increased in
America, only SUS, the health system of Costa Rica and the search, for example, of ways to reduce the consti-
the countries of the English Caribbean, tributaries of tutional obligations of philanthropic organizations of
other tradition in social policies, were able to resist the attention to SUS patients, in order to compensate its
dictates of international agencies to transform its public fiscal exemptions, the inverse of what has happened
system in private insurances of health and welfare. At in education, which subordinated this fiscal benefit to
this time of financial system crisis, it is necessary to ask public interests.
who is going to pay the bill of subordination of social To sum up, when analyzing the municipal elections
policies to financial accumulation. of 2008 and the challenges for the new administrations
On the other hand, the defense of SUS by the of the Labor Party (Partido Trabalhista PT), the minis-
biggest opposition party reveals many contradictions, ter Tarso Genro, who has idealized this party, identified
because, in a recent article by Folha de So Paulo (No- a list of these challenges, and one of them was to provide
vember 10th, 2008), the Secretary of State Health of basic attention to health through the fomentation to
So Paulo, Luiz Roberto Barradas, affirms that SUS is teams of family health. Again, it is possible to realize
a health insurance plan that assists any citizen, without how far this proposition is from SUS, since it is the
PAULO AMARANTE
EDITOR CIENTFICO
PAULO AMARANTE
SCIENTIFIC EDITOR
1
Professor Colaborador do RESUMO Neste artigo busca-se identificar questes relevantes nas origens e
Departamento de Medicina Preventiva
na estrutura do financiamento, do modelo de gesto e nos decorrentes fluxos dos
e Social da faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade de Campinas
gastos pblicos, que compelem a um modelo de ateno sade que no aquele
(FCM/UNICAMP). definido pelos princpios e diretrizes da Constituio de 1988, com base no
nelson@idisa.org.br pacto social construdo na poca. Busca-se alertar contra uma lgica e rumos
hegemnicos, que constroem outro sistema pblico de sade, ao mesmo tempo
em que identifica os avanos conquistados e seus preceptores contra-hegemnicos,
em permanente resistncia, se preparando para o futuro. Em funo das questes
levantadas, expe reflexes sobre as trajetrias da democratizao do Estado e da
Reforma Sanitria.
no regulamentar a EC-29 com porcentual sobre a acabou por influir nos Estados e Municpios por meio
arrecadao para a esfera federal; da Lei da Responsabilidade Fiscal;
a opo dos governos pela participao do ora- desregulamentao da demanda ao SUS repre-
mento federal no financiamento indireto das empresas sentada pelos afiliados dos planos privados no assistidos
privadas de planos e seguros de sade por meio da de- pelos servios desses planos;
duo do Imposto de Renda (IR), do co-financiamento
de planos privados dos servidores pblicos incluindo as desregulamentao da produo de bens de
estatais, do no-ressarcimento ao SUS pelas empresas de sade (medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos
atendimento aos seus afiliados, pelas isenes tributrias e outros);
e outros, que totalizava mais de 20% do faturamento
do conjunto dessas empresas; retardamento ou impedimento de reforma de
aparelhos do Estado visando autonomia gerencial de
a atualizao do financiamento federal se- prestadores pblicos delimitada para a realizao de me-
gundo a variao nominal do PIB no acompanha tas, prioridades com eficcia social, por meio da elevao
o crescimento populacional, a inflao na sade e a da eficincia, desempenho e resultados, o que gerou a
incorporao de tecnologias. Mantm o financiamen- permissibilidade para delegao de responsabilidades do
to pblico anual per capita abaixo do investido no Estado a entes privados em situaes casusticas, como
Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica e por volta fundaes privadas de apoio, Organizao Social (OS),
de 15 vezes menor que a mdia do Canad, pases Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico
europeus, Austrlia e outros. tambm fundamental (OSCIP) e outras;
notar que a indicao de 30% do Oramento da Segu-
ridade Social (OSS) constante no Ato das Disposies inibio na prtica das recomendaes e
Constitucionais Transitrias (ADCT) da Constituio iniciativas no mbito de polticas intersetoriais com
era o mnimo para iniciar a implementao do SUS matriciamento das estratgias setoriais, o que resultou
com universalidade, igualdade e integralidade, que na permanncia da fragmentao setorial e respectivos
corresponderia hoje a R$ 106,6 bilhes, deveria estar corporativismos, clientelismos e desperdcios e,
bem alm desse mnimo, e no aos R$ 48,5 bilhes
aprovados para o oramento federal de 2008. manuteno dos vrios Ministrios da Sade
dentro do Ministrio da Sade, cada um vinculado a
O modelo de gesto vigente, atrelado ao subfinan- interesses corporativos, clientelistas e financeiros com
ciamento, marcado estruturalmente por: representaes na Sociedade, Governo e Parlamento.
lho Nacional de Sade (CNS). Os desafios maiores do siderao ao planejamento e oramento ascendentes com
SUS so de ordem estrutural por partirem de polticas estabelecimento pactuado de metas, custos, prioridade e
e estratgias de Estado e Governos desde 1989. qualidade, visando articulao regionalizada de redes
Para as direes nicas do SUS nas trs esferas de de cuidados integrais;
Governo, incluindo os Conselhos de Sade, a imple-
mentao das polticas acima apontadas, vem restando, lentido e imobilidade na articulao e imple-
no correr dos seus 20 anos, uma faixa muito estreita de mentao regionalizada das redes de cuidados integrais;
gerao e efetivao de polticas e estratgias, princi-
palmente quando se trata do conjunto dos princpios priorizao da estratgia de ampliao dos pro-
e diretrizes da universalidade, igualdade, integralidade, gramas de Agentes Comunitrios de Sade e de Equipes
hierarquizao/regionalizao e participao dos Con- de Sade de Famlia focalizados nos estratos sociais mais
selhos de Sade na formulao de estratgias implemen- pobres, com baixo custo (e oramento), baixa resolutivi-
tadoras desses princpios e diretrizes. dade, baixa interao com unidades bsicas e de apoio,
Sob os efeitos e barreiras impostos pelas polticas baixa efetividade, como porta de entrada no sistema e sem
de Estado e Governo, resta ao MS a construo de uma condies de efetivar aes estruturantes no sistema, e
governabilidade perante os gestores estaduais e munici-
pais, os prestadores privados complementares do SUS, desmesurada produo de portarias normativas
os trabalhadores de sade e as demandas da populao ministeriais, a qual em 2002 por volta de oito por dia
usuria, calcada nas estratgias de: til, tendo cado um pouco e voltado a crescer. Por
isso, as necessidades e direitos da populao ainda so
estabelecimento da figura dos tetos financeiro, secundrios na lgica do modelo de gesto vigente, no
estaduais, municipais, hospitalares e outros, enquanto qual predominam os interesses da oferta dos trabalha-
so guias para os repasses federais e respectivos gastos; dores de sade, prestadores de servios, da indstria de
medicamentos e do modelo econmico financeiro.
manuteno da modalidade do pagamento
por produo dos procedimentos de mdia e alta Quanto ao controle e s auditorias, os paradigmas
complexidade por meio de tabela, em que a maioria ainda predominantes de controle e auditorias na esfera
dos valores encontram-se abaixo do custo, exceto os federal encontram-se mais atrelados aos legalismos fede-
de maior incorporao tecnolgica e utilizao de bens rais do subfinanciamento, da fragmentao dos repasses
mais sofisticados; e respectivos incentivos/prmios de cada fragmento, do
ps-pagamento por produo atravs de tabela anacr-
fragmentao dos repasses federais aos Estados, nica de procedimentos e valores, da desregulamentao
DF e Municpios, j tendo alcanado por volta de 130 da demanda gerada pelos afiliados aos planos privados
fragmentos, hoje reduzidos com o Pacto de Gesto, mas de sade (incluindo as aes judiciais), das duas portas
com presses internas para no continuar reduzindo; de entrada em hospitais pblicos tercirios geridos por
fundaes privadas de apoio, das organizaes sociais,
permanncia do centralismo e hermetismo no da desastrosa precarizao das relaes de trabalho com
processo de planejamento e oramento, com baixa con- terceirizaes em cascata, de no implementar redes
regionais de cuidados integrais e com planejamento e tambm ao processo maior da regulao, qual seja, a
oramento ascendentes e, da focalizao aos estratos tendncia ao atrelamento a certos legalismos federais:
sociais mais pobres, de servios bsicos de sade de baixo ao contrrio de torn-los objeto a mais da sua misso, o
custo/gastos e baixa resolutividade. Estes legalismos no processo de regulao no setor sade permanece centrado
vm sendo objeto de controle e auditorias quanto ao seu na regulao do mercado dos planos e seguros de sade,
potencial gerador de aes dolosas e de aes irregulares, com o objetivo de assegurar o equilbrio dos interesses
estas ltimas atreladas ou no s premissas finalsticas da em conflito: dos consumidores, profissionais de sade,
universalidade, igualdade e integralidade e s premissas prestadores privados e pblicos credenciados pelas ope-
da descentralizao, regionalizao e participao. radoras, pelas prprias operadoras privadas de planos
Com a mesma lgica utilizada na anlise do controle e seguros de sade e pela indstria de bens e insumos
e auditorias, buscou-se entender a questo da regulao, de sade. Os legalismos do subfinanciamento, da frag-
que no mbito destas consideraes definida como o mentao dos repasses federais, do ps-pagamento por
conjunto das articulaes, ordenamentos e reordenamen- produo, da desregulamentao da demanda dos planos
tos permanentes das vigas mestras da construo do novo privados para o SUS, das duas portas de admisso nas
modelo de gesto consoante com os princpios e diretrizes fundaes privadas de apoio vinculadas hospitais p-
constitucionais do SUS, assim como funcionamento dos blicos, das organizaes sociais, da precarizao da gesto
servios privados de sade consoante com o mandamento do trabalho na sade, dos impedimentos da articulao e
constitucional de relevncia pblica. implementao das redes de cuidados integrais ao nvel
No SUS, alm do mbito das vigas mestras, a ta- regional, da focalizao da ateno bsica nas camadas
refa regulatria estende-se ao nvel regional e micro re- mais pobres, com baixa resolutividade e outros, ficam
gional com as centrais de regulao da ateno integral assim erigidos a pressupostos do processo regulatrio.
sade (e no somente assistncia especializada), e ao
nvel das unidades de sade mais complexas, estende-se
sua autonomizao gerencial para o cumprimento de
metas pactuadas com seus custos, indicadores de qua- A GRANDE INCLUSO SOCIAL
lidade/resolutividade, prioridades, eficincia e eficcia
social. Pensamos que a responsabilidade regulatria Ainda sob a lgica da referida estrutura de gesto e
do gestor, incluindo seu conselho de sade, das co- financiamento, o SUS transformou-se no maior projeto
misses intergestores e da Agncia Nacional de Sade pblico de incluso social em menos de duas dcadas:
(autarquia especial). O aclaramento e explicitao 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comuni-
da relao pblico-privado so pressupostos bsicos trios de sade em 95% dos municpios e 87 milhes
para que o processo regulatrio favorea e consolide atendidos por 27 mil equipes de sade de famlia. Em
um equilbrio favorvel poltica pblica de proteo 2007, 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais; 610
social com base nas necessidades e direitos sociais da milhes de consultas; 10,8 milhes de internaes; 212
populao, quando cotejada com a poltica pblica de milhes de atendimentos odontolgicos; 403 milhes de
transferncia de renda. exames laboratoriais; 2,1 milhes de partos; 13,4 milhes
O mesmo reparo aos paradigmas ainda predomi- de ultra-sons, tomografias e ressonncias; 55 milhes de
nantes de controle e auditorias na esfera federal cabe sees de Fisioterapia; 23 milhes de aes de vigilncia
sanitria; 150 milhes de vacinas; 12 mil transplantes; nem reunir potncia transformadora na estruturao do
3,1 milhes de cirurgias; 215 mil cirurgias cardacas; 9 novo modelo de ateno preconizado pelos princpios
milhes de sees de radioquimioterapia; 9,7 milhes de constitucionais;
sees de hemodilise e o controle mais avanado da AIDS
no terceiro mundo. So nmeros impressionantes para a servios assistenciais de mdia e alta complexi-
populao atual, em marcante contraste com aproxima- dade cada vez mais congestionados reprimem as ofertas
damente metade da populao excluda antes dos anos e demandas (represso em regra iatrognica e freqen-
1980, a no ser pequena frao atendida eventualmente temente letal);
pela caridade das inmeras Santa Casa.
Estes avanos foram possveis graas profun- os gestores municipais complementam valores
da descentralizao de competncias com nfase na defasados da tabela na tentativa de aliviar a represso
municipalizao, com a criao e funcionamento das da demanda, nos servios assistenciais de mdia e alta
comisses intergestores (tripartite nacional e bipartites complexidade;
estaduais), dos fundos de sade com repasses fundo
a fundo, com a extino do Instituto Nacional de com o enorme crescimento das empresas de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) planos privados, e conseqente agressividade de captao
unificando a direo em cada esfera de governo, com de clientela, as camadas mdias da sociedade, incluindo
a criao e funcionamento dos conselhos de sade, e os servidores pblicos, justificam e reforam sua opo
fundamentalmente, com o belo contgio e a influncia pelos planos privados de sade;
dos valores ticos e sociais da poltica pblica do SUS
perante a populao usuria, os trabalhadores de sade, as diretrizes da integralidade e equidade pouco
gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s ou nada avanam,
grandes expectativas de alcanar os direitos sociais e
decorrente fora e presso social. a judicializao do acesso a procedimentos
assistenciais de mdio e alto custo s camadas mdia e
mdia-alta aprofundam a iniqidade e a fragmentao
do sistema;
REFLEXOS NO MODELO DE
ATENO A SADE o modelo pblico de ateno sade se estabili-
za em pobre e focalizado aos 80% pobres da populao, e
Nos 17 anos de vigncia das Leis 8.080/90 e em complementar e menos pobre aos 20% compradores
8.142/90, o modelo de gesto ainda hegemnico induz de planos privados, e
o modelo de ateno pouco mudado:
o modo de produzir servios e prticas de sade
ateno bsica expande-se aos estratos mais permanece centrado nos procedimentos mdicos de
pobres da populao, mas na mdia nacional estabiliza- diagnose e terapia, e grande parte dos avanos citados
se na baixa qualidade e a resolutividade no consegue constituem elevaes de cobertura possveis j no pe-
constituir-se na porta de entrada preferencial do sistema, rodo pr-SUS nos anos 1980.
Ao lado dos inestimveis avanos da incluso, com a resultaram na criao de um SUS com universalidade,
expanso dos servios pblicos, atendendo necessidades igualdade, integralidade e participao da comunidade,
e direitos da populao, permanece enorme um inacei- consagradas na Constituio Federal e nas Leis Org-
tvel porcentual de aes e servios evitveis ou desne- nicas: nacional, estaduais e municipais. Na poca, estes
cessrios. Assim, tambm de esperas para procedimentos valores contagiaram parte importante dos trabalhado-
mais sofisticados geradoras de profundos sofrimentos res de sade e dos gestores pblicos, principalmente
com agravamento de doenas e mortes evitveis. S os municipais, e como conseqncia houve explosiva
de hipertensos temos 13 milhes e de diabticos 4,5 incluso de aproximadamente metade da populao,
milhes na espera de agravamento com insuficincia antes excluda.
renal, AVC, doenas vasculares e outras, mais de 90 mil A grande distoro que foi se aclarando nos anos
portadores de cncer sem acesso oportuno radioterapia, 1990 foi que esta incluso, avano inquestionvel do
25% dos portadores de tuberculose, hansenianos e de SUS, pautou-se na universalidade e descentralizao
malria sem acesso oportuno e sistemtico ao sistema, com nfase na municipalizao, mas manteve atrofia-
incidncias anuais de 20 mil casos novos de cncer gi- das e muitas vezes nulas, a integralidade, a igualdade, a
necolgico e 33 mil casos novos de AIDS, entre dezenas regionalizao e a participao dos Conselhos de Sade
de exemplos de represso de demandas. na formulao de estratgias. Ainda que atrofiados no
Os gestores municipais e estaduais do SUS, os espao da gesto nacional, estadual e regional, estes
trabalhadores de sade e os prestadores de servios princpios continuam encampados por milhares de
encontram-se no sufoco e angstia de atender os so- atores locais entre trabalhadores de sade, conselheiros
frimentos e urgncias de hoje e ontem, obrigados a de sade, gestores locais e outros, que se esforam per-
reprimir demandas, sabendo penosamente que aes manentemente em efetiv-los, mesmo que nos limites
preventivas e de diagnsticos precoces impediriam o de experincias localizadas, quase sempre frgeis e
surgimento da maior parte de casos graves e urgentes, reversveis. No entanto, sempre surgindo e ressurgindo
mas obrigados a priorizar os casos de maiores sofri- ao nvel micro poltico e no micro processo de trabalho.
mentos e urgncias devido insuficincia de recursos. Este esforo, quase annimo em todo o territrio na-
A reproduo do complexo mdico-industrial, os casos cional, torna-se visvel nas mostras regionais e nacionais
de corporativismos anti-sociais e at de prevaricaes e de experincias exitosas, verdadeiras pontas de icebergs
corrupes encontram terreno frtil nesse sufoco. reveladoras de incomensurvel potencial de futura reto-
mada de rumos na construo do SUS.
Os pactos sociais, em especial ao nvel da nao,
envolvem a relao sociedade-Estado e quando abran-
A DEMOCRATIZAO DO ESTADO: gem o conjunto ou a maioria da sociedade, avanam na
TERGIVERSA? democratizao do Estado. Foi o que ocorreu no Brasil
nos anos 1980, desde os ltimos anos da ditadura e
Nos anos 1980, com os movimentos sociais pela no processo da convocao e realizao da Assemblia
democratizao do Estado e debates na Assemblia Na- Nacional Constituinte, quando o avano na democrati-
cional Constituinte, houve razovel empolgamento com zao do Estado compeliu ao avano do pacto federativo,
os valores ticos e sociais de direitos de cidadania que redefinindo as responsabilidades de cada ente federado a
favor dos anseios da sociedade. A seo Sade na Cons- em especial o CONASS, o CONASEMS e alguns pensado-
tituio Federal e as Leis 8.080/90 e 8.142/90 so refle- res/formuladores de estratgias no SUS, passaram por
xos marcantes dos novos papis dos entes federados. A momentos de angustia e tenso a partir do final de
Constituio ao mesmo tempo lhes confere autonomias 2004, com a revelao cada vez mais evidente de que o
enquanto entes federados e os obrigam a negociarem e Governo no aceitava a regulamentao da EC n 29
pactuarem suas autonomias, por exemplo, para articu- para equalizar os critrios de clculo das contrapartidas
larem e implementarem a diretriz da Hierarquizao e federal (10%), estadual (12%) e municipal (15%),
Regionalizao dos servios de sade, o que s pode ser sobre as respectivas arrecadaes, apesar do projeto de
realizado em territrios regionais, envolvendo Estados, lei ter dado entrada na Cmara de Deputados em um
o DF e Municpios. de janeiro de 2003.
Pode-se dizer que o novo pacto federativo com a Este sentimento de frustrao e angustia perante a
Constituio de 1988 foi orientado pelo novo pacto manuteno do subfinanciamento e a impossibilidade
social. J em 1993, quando a retirada truculenta da da retomada efetiva da construo do SUS, gerou no-
contribuio previdenciria quebrou o SUS, obrigando vamente, no seio dos gestores, movimentos na direo
o Ministrio da Sade a emprestar do Fundo de Am- de novos desdobramentos e aprofundamentos do pacto
paro ao Trabalhador (FAT), o impacto negativo abalou federativo do SUS com grau de formulao estratgica
os gestores nacionais do SUS e tambm os estaduais e at ento no alcanados. Estes movimentos afloraram
municipais, o que propiciou avanar o seu acumplicia- em uma primeira reunio informal entre dirigentes do
mento na busca da sobrevivncia do sistema e criao de MS, CONASS e CONASEMS em agosto de 2004, prosse-
mecanismos realizadores com nova lgica, por exemplo: guiram contatos pontuais, retornaram em concorrido
a criao da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) Simpsio Nacional de Poltica de Sade em junho de
ao nvel nacional e da Comisso Intergestores Bipartite 2005, avanaram no segundo semestre desse ano e ge-
(CIB) em cada Estado, a criao dos Fundos de Sade raram, em fevereiro de 2006, a matriz bsica do Pacto
em todos os entes federados, dos repasses de recursos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto.
pblicos fundo a fundo, da extino do INAMPS para a Pela segunda vez os gestores nas trs esferas federa-
efetivao da direo nica do SUS em cada ente fede- das mobilizam e acumpliciam-se em defesa do SUS em
rado, a primeira radiografia das condies de gesto momento crtico. Apesar desta extensa e rica pactuao
municipal (incipiente, parcial e semi-plena) e outros, ter sido discutida e aprovada no CNS e, razoavelmente
com significado claro de desdobramento e aprofunda- divulgada no interior do SUS, no h ainda sinais deste
mento do pacto federativo Constitucional e tambm do pacto ter sado do mbito federativo, contagiando e
incio de reforma de Estado na lgica do SUS, conforme induzindo a retomada do pacto social. Resumindo, ti-
j referido neste texto. vemos um pacto social federativo em 1988, um pacto
Aqui, o pacto federado antecedeu e induziu a federativo social em 1993 e um pacto federativo em
retomada do pacto social. Passados mais de dez anos, 2006. So 20 anos entre 1988 e 2008, muito pouco no
durante os quais prosseguiu o refluxo dos movimentos processo histrico para apagar a utopia da retomada do
sociais e classistas pelo SUS, e aumentou o imaginrio pacto social.
desses movimentos em torno da soluo por meio dos No setor sade e no mbito da seguridade social,
planos privados de sade, novamente os entes federados, houve verdadeiro salto de qualidade no pacto social
individualistas, e prossegue a partir de 1998 com a Lei produtividade de aes e servios de sade em direo
n 9.656/98, a qual dispe sobre o mercado na sade da gesto descentralizada tirar gua das pedras sob
e de 2000 com a lei que cria a Agncia Nacional de baixssimo financiamento.
Sade autnoma em relao ao SUS. O arrefecimento A reforma SUS resistiu e continuou emergindo
em relao ao pertencimento do SUS integra um arre- ainda que na contra-hegemonia em inmeras trinchei-
fecimento geral que do grau de conscincia das neces- ras e ocasies, ao nvel dos Conselhos de Sade, das
sidades, dos direitos sociais, do significado das polticas entidades ligadas ao movimento da Reforma Sanitria,
pblicas de proteo social, da conquista da cidadania das CITs e CIBs, e especialmente, na ponta do sis-
e da prpria democratizao do Estado, que ensaiavam tema, milhares de experincias exitosas entre gestores
seus primeiros passos. As aspiraes de ascenso social descentralizados, trabalhadores de sade, prestadores de
e satisfao de direitos e interesses com base no iderio servios e usurios.
do corporativismo, individualismo e consumismo no Aps a histrica Oitava Conferncia Nacional
mercado, incluindo o mercado terceirizado de responsa- de Sade, a Comisso Nacional da Reforma Sanitria
bilidades pblicas abdicadas, passaram a uma aceitao composta por representantes de todos os segmentos
generalizada e fatalizada. pblicos, privados, sociais e partidrios envolvidos com
No houve potncia suficiente para a continuidade a sade e reconhecida por portaria interministerial,
ou extenso da reforma do Estado SUS rede presta- debateu por mais de um ano a formulao da propos-
dora de servios: o subfinanciamento, a pulverizao ta do que viria a ser o SUS, e que transformou-se na
dos parcos repasses federais em dezenas de fragmentos, base da discusso e aprovao na Assemblia Nacional
negociados um a um com os Estados e Municpios, o Constituinte. Essa formulao foi acompanhada e
largo predomnio do pagamento dos servios por pro- monitorada pela Plenria Nacional de Sade, frum di-
duo e com valores abaixo dos custos operacionais, a nmico integrado por entidades sindicais, movimentos
desastrosa precarizao da gesto dos trabalhadores de sociais, entidades da Reforma Sanitria, parlamentares
sade incluindo o festival de terceirizaes, tm sido e outros, e o histrico Simpsio de Poltica Nacional de
desde 1990, os grandes indutores do perfil da oferta de Sade de 1989, que superou a resistncia conservadora
servios. contra a apresentao e tramitao da Lei Orgnica
O impulso da reforma do Estado SUS at 1994 da Sade no Congresso Nacional. Todos estes eventos
entrou a partir de 1995 em desvantagem impedindo dos anos 1980 s foram viveis com mobilizao, or-
sua continuidade e extenso s necessrias reformas ganizao e fora poltica provenientes da conduo
de gerncia na rede prestadora de servios, devido fortemente progressista da ampla frente poltica pelas
ao fortalecimento de polticas institucionais econ- liberdades democrticas e democratizao do Estado,
micas, da inteligncia de Estado e da sua reforma que articulou o pluralismo partidrio, as diferentes
liberal e nas polticas pblicas, que avanaram no matizes ideolgicas e os corporativismos da poca
iderio da focalizao e segmentao/estratificao, em torno do iderio republicano (coisa pblica) dos
sobrepondo-se na prtica, ao iderio da Reforma direitos sociais e papel do Estado. Houve conscincia
Sanitria brasileira universalista, com eqidade e suficiente de quais eram os principais interesses e seto-
integralidade. Esta nova hegemonia delimitou os res contra a criao do SUS, e obviamente, das alianas
avanos a uma implementao racionalizadora da capazes de super-los.
A partir dos anos 1990, a complexidade da compo- Conselhos de sade e seus segmentos, gestores do
sio partidria, corporativa e mercantil da sociedade e SUS, Executivo, Legislativo e outros, pensamos que
do Estado aumentou, mas ser que a ponto de ofuscar o seu efetivo equacionamento se dar somente com a
ou impedir a conscincia de onde esto os principais conjuminao, no conjunto da sociedade civil, de certo
interesses e setores contra o SUS, e quais os aliados? grau de conscincia dos seus direitos sociais, de cons-
Tomando as atribuies das conferncias, com cincia poltica e da conscincia de que pode alterar
destaque proposio de diretrizes para a formulao a seu favor, sua relao com o Estado. A retomada do
das polticas de sade, e as atribuies dos conselhos, pacto social que ia acontecendo entre 1984 e 1989,
com destaque atuao na formulao de estratgias, com maior participao da sociedade na discusso e
emerge a nosso ver, uma importante questo: qual formulao dos rumos para o que poderia vir a ser o
relevncia, acumulao de foras e avanos, desde seu projeto de desenvolvimento socioeconmico in-
1990, em funo dos mecanismos gestores de polticas corporando agora as atuais contingncias da economia
de sade com o objetivo de identific-los, apropriar a poltica. Segundo Paulo Bonavides, Presidente Emrito
sua compreenso e transform-los na lgica das neces- do Instituto Brasileiro de Direito Constitucional: A
sidades e direitos da populao usuria? Desta questo histria nas repblicas perifricas um cemitrio de
decorrem outras quatro: Constituies. O Direito Constitucional, todavia,
Direito que liberta.
com que nfase, freqncia e consistncia esse
desafio de identificar, compreender e transformar vem
constando nas deliberaes dos conselhos e nos relatrios
das conferncias? O MOVIMENTO DA REFORMA
SANITRIA: RUMOS
quais as relaes desenvolvidas entre os conse-
lhos e os gestores frente a esse desafio? O movimento da Reforma Sanitria Brasileira surge
na segunda metade dos anos 1970 no mago do movi-
qual tem sido a atuao permanente dos con- mento maior que se ampliava em todos os segmentos da
selheiros perante as entidades da sociedade civil por eles sociedade, ou seja, o das lutas pelas liberdades democr-
representadas, com vistas informao dos debates e ticas contra a ditadura. As entidades emblemticas eram
deliberaes dos conselhos, voltada para a politizao e o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) e a As-
mobilizao? sociao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva
(ABRASCO) criados, respectivamente, em 1976 e 1979. O
quais as diretrizes para a formulao de polticas movimento municipal de sade nasce paralelamente no
e as estratgias formuladas, geradas pelas conferncias e mesmo perodo e nas mesmas circunstncias. Aps estas
conselhos desde 1990, e dentre elas, aquelas que foram razes, a maior parte dos marcos histricos da Reforma
implementadas? Sanitria e do SUS coincidiram com o aprofundamento
dos movimentos sociais e o Legislativo. sobre o conjunto
Apesar das reflexes e debates sobre estas e ou- dessa histria recente que se destaca 20 anos de SUS a
tras questes, desafio inabdicvel dos atores do SUS: partir de 1988, como possvel observar:
1979 Stima Conferncia Nacional de Sade a lei. Estes avanos, em 1993, foram a reao contra
que se baseia na Conferncia Internacional de Alma Ata a quebra do SUS imposta pelo Ministrio da Fazenda
e preconiza a Ateno Primria de Sade como base e (MF) e da Previdncia com a retirada da maior fonte
estruturao de um novo sistema; do financiamento federal da sade, a Contribuio
Previdenciria;
1979 Primeiro Simpsio Nacional sobre
Poltica de Sade na Cmara dos Deputados; 1995/1996 Vitria do SUS com a aprovao
da CPMF para a sade no Congresso Nacional e der-
1982 Segundo Simpsio Nacional sobre rota a seguir com a retirada pelo MF de outras fontes,
Poltica de Sade na Cmara dos Deputados; ficando para a sade por volta de 1/3 da CPMF;
1986 Oitava Conferncia Nacional de Sade 2000 A aprovao da EC-29 sob presso
e os Convnios dos Sistemas Unificados e Descentrali- do CNS, CONASS, CONASEMS e Frente Parlamentar
zados de Sade (INAMPS-SES); da Sade (FPS), quando a esfera federal imps cri-
trio de clculo (variao nominal do PIB) pelo qual
1987/1988 Comisso Nacional da Reforma o acrscimo federal anual perde para o crescimento
Sanitria; populacional e para a inflao, persistindo a retrao,
e com a assuno pelos Estados, DF e Municpios, de
1988 Constituio Federal (Criao da Se- porcentuais sobre a arrecadao, respectivamente 12
guridade Social e do SUS); e 15% no mnimo. E realizao da 11 Conferncia
Nacional de Sade;
1989 Quinto Simpsio Nacional sobre Pol-
tica de Sade na Cmara de Deputados; 2003 apresentao e tramitao do PLP n
1/2003 de regulamentao da EC-29 em que ficam
1990 Leis 8.080/90 e 8.142/90; equalizados os critrios das contrapartidas das trs
esferas cabendo federal, 10% no mnimo. Realizao
1992 Nona Conferncia Nacional de Sade: da 12 Conferncia Nacional de Sade;
A Municipalizao o Caminho;
2005 Oitavo Simpsio Nacional sobre Pol-
1993 Extino do INAMPS em lei, CITs e tica de Sade na Cmara dos Deputados e articulao
CIBs, dos Fundos de Sade, das Condies de Gesto da FPS e o Frum da Reforma Sanitria Brasileira pelo
nos Municpios e Estados, da primeira grande pactua- CEBES, ABRASCO, Associao Brasileira de Economia
o tripartite que foi a NOB-93 e da aprovao na CIT em Sade (ABrES), Associao de Membros do Mi-
e CNS do documento Descentralizao das aes e nistrio Pblico em Defesa da Sade (AMPASA) e Rede
servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir UNIDA;
2005/2006 Formulao e discusso de ele- incluindo aquelas ligadas Reforma Sanitria e aos
vado nvel tcnico e poltico pelo Ministrio da Sade direitos sociais, certamente encontraro e abriro
(MS), CONASS e CONASEMS, do Pacto pela Vida, em novos caminhos.
Defesa do SUS e de Gesto, aprovado na tripartite e
CNS e tentando ser implementado pelas Secretarias
de Estado da Sade (SES) e Secretarias Municipais
de Sade (SMS) orientadas pelas bipartites. O Oitavo
Simpsio e o Pacto expressam em grande parte a reao
contra a ao do Governo sobre o Congresso Nacional,
desde 2003, impedindo na regulamentao da EC-29, R E F E R N C I A S
a vinculao da contrapartida federal arrecadao,
conforme projetos de Lei gerados na Cmara dos De-
putados e no Senado; BAHIA, L. Planos privados de sade: luzes e sombras no
debate setorial dos anos 90. Cincia e Sade Coletiva, v.
6, n. 2, p. 329-339, 2001.
2007 Realizao da 13 Conferncia Na-
cional de Sade. BRASIL. Cmara dos Deputados. 8 Simpsio sobre Poltica
Nacional de Sade 800 participantes Carta de Bras-
O movimento da Reforma Sanitria iniciado logo lia, Sade em Debate, v. 29, n. 70, p. 221-223, 2006.
aps 1975, em nosso pas integrou um leque social
______. Ministrio da Sade. Mais Sade: direito de
mais amplo, o das lutas pelas liberdades democrticas
todos. Metas de 2008 a 2011. 2. ed. Braslia, DF: Mi-
e do movimento sindical que se rearticulava na poca, nistrio da Sade, 2008.
a seguir acrescidos dos movimentos sociais que pres-
sionavam a Assemblia Nacional Constituinte. Con- ______. Ministrio da Sade/Comisso Intergestores
tudo, reconhecidos avanos na Comisso Nacional Tripartite/Conselho Nacional de Sade. Pacto pela vida,
em defesa do SUS e de gesto. Braslia, DF: Ministrio
da Reforma Sanitria (1987/1988), na Constituio
da Sade, 2006.
(1988) e na Lei Orgnica da Sade (1990) foram
acompanhados de crescente estreitamento desse leque CAMPOS, G.W.S. Reforma poltica e sanitria: a susten-
social, para o mbito setorial da sade, na vertente tabilidade do SUS em questo? Cincia e Sade Coletiva,
institucional do ensino e da gesto dos servios e na v. 12, n. 2, p. 301-306, 2007.
vertente das entidades da sociedade civil ligadas
CARVALHO, G. Sade: o tudo para todos que sonhamos e
sade. A conquista do princpio Constitucional da o tudo que nos impigem os que com ela lucram. Sade
Participao da Comunidade e da Lei 8.142/90 que em Debate, v. 29, n. 69, p. 99-104, 2006.
disps sobre as Conferncias e Conselhos de Sade
convalidava a viso da ampla participao social no CEBES. Diretoria Nacional. O CEBES na 13 Confern-
cia Nacional de Sade. Sade em Debate, v. 30, n. 72,
movimento da Reforma Sanitria, e na formulao
p. 129-138, 2007A.
das polticas e estratgias na sade. Essa viso no
correspondeu participao social verificada a partir ______. Editorial. Sade em Debate, v. 30, n. 72, p.
dos anos 1990. A sociedade civil e suas entidades, 3-6, 2007B.
Recebido: Outubro/2008
Aprovado: Dezembro/2008
1
Doutor em Sade Pblica; professor RESUMO Passados 20 anos da Constituio de 1988 e trs dcadas da fundao
titular em Poltica de Sade do Instituto
do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), justifica-se uma anlise sobre
de Sade Coletiva da Universidade
Federal da Bahia (ISC-UFBA).
o processo da Reforma Sanitria Brasileira e do Sistema nico de Sade (SUS).
jairnil@ufba.br O objetivo da presente artigo discutir o desenvolvimento da Reforma Sanitria
no Brasil, recorrendo ao referencial Gramsciano, particularmente as categorias de
revoluo passiva e transformismo. Procura-se acentuar a relevncia do elemento
Jacobino, cuja radicalizao da democracia contribuiria para a alterao da
correlao de foras.
de grupo, cooperativas mdicas, seguros-sade, labo- Retrospectivamente, pode-se afirmar que os bra-
ratrios, clnicas e hospitais privados, universitrios, sileiros responderam a esse desafio com muita ousadia,
beneficentes e filantrpicos. A produo de vacinas e articulando lutas sociais com a produo de conhecimen-
medicamentos era bastante restrita, concentrada em tos. Enquanto enfrentavam a ditadura e denunciavam o
poucas empresas estatais e com dependncia externa autoritarismo impregnado nas instituies e nas prticas
das multinacionais. de sade, defendiam a democratizao da sade como
J a sade, enquanto estado vital das pessoas e parte da democratizao da vida social, do Estado e dos
da populao, era descrita por indicadores limitados seus aparelhos. De um lado, engendravam a idia, a
a dados de mortalidade, notificao de doenas infec- proposta, o movimento e o projeto da Reforma Sanit-
ciosas e acidentes de trabalho. J se constatava certo ria brasileira e, de outro, construam um novo campo
decrscimo na proporo de bitos por doenas infec- cientfico e um novo mbito de prticas denominado
ciosas e parasitrias, em contraste com o crescimento Sade Coletiva.
da mortalidade por doenas do aparelho circulatrio, Nesse particular, o SUS poderia ser considerado uma
neoplasias e por causas externas, especialmente aciden- poltica de sade de natureza macro-social derivada do
tes de transporte, de trabalho e intoxicaes. Havia projeto da Reforma Sanitria brasileira, articulando um
grandes disparidades regionais nesses indicadores, conjunto de polticas especficas (ateno bsica, ateno
com a persitncia de endemias como malria, doena hospitalar, urgncia e emergncia, regulao, humaniza-
de Chagas, esquistossomos, febre amarela silvestre e o, promoo da sade, entre outras) e desenvolvendo
leishmaniose, bem como a emergncia de novos agravos distintas prticas de sade.
sade (PAIM, 1987). Portanto, mesmo correndo o risco de haver um certo
A proposta da Reforma Sanitria Brasileira contem- triunfalismo, podemos afirmar que houve avanos na
plava essas trs dimenses da sade, alm de articular sade e que os brasileiros fizeram histria. O SUS, como
uma totalidade de mudanas (AROUCA, 1988) impli- um dos filhos mais diletos da Reforma Sanitria Brasileira
cando uma ampla reforma social. Nessa perspectiva, o (mesmo no sendo o nico) teve a sua histria reconheci-
presente artigo pretende discutir a Reforma Sanitria da a partir da sua formalizao pela Constituio Cidad.
brasileira e o SUS como respostas estruturadas pela Mas, na verdade, a histria real do SUS antecede 1988
sociedade no enfrentamento da questo relativa sade e foi construda pelos movimentos sociais de mulheres e
no Brasil. homens que teceram a Reforma Sanitria brasileira.
Por isso, um olhar enternecido sobre a Reforma
Sanitria Brasileira e o SUS no pode deixar de lado
Ceclia Donnangelo, Carlos Gentile de Mello, Eric Jen-
A OUSADIA DA REFORMA ner Rosas, Ricardo Bruno Mendes Gonalves, Ricardo
SANITRIA BRASILEIRA Lafet, David Capistrano Filho, Antnio Srgio da Silva
Arouca, Guilherme Rodrigues da Silva, entre tantos
Como enfrentar as condies de sade vinculadas outros. Ao mesmo tempo, no se pode desviar da crtica
ao modo de vida da populao, considerando o saber aos impasses do SUS para que sejamos dignos de honrar
disponvel, a oferta de servios e outras respostas sociais os nossos mortos, comprometendo-nos com todos que
aos problemas e necessidades de sade? persistem na luta.
As limitaes das polticas racionalizadoras Filho, reaparecendo a partir de ento. Esteve ausente,
propiciavam certo espao para o desenvolvimento de tambm, dos editoriais da ABRASCO durante duas dire-
polticas democratizantes e, em especial, para a defesa torias (1994-1996 e 1996-2000), com exceo do que
da proposta da Reforma Sanitria e da organizao do trazia a posio da entidade acerca da 10 CNS. Como
SUS. A chamada Nova Repblica poderia apostar num discurso, a Reforma Sanitria brasileira volta a compa-
conjunto de reformas como um meio de saldar a dvida recer no documento elaborado pela ABRASCO para a 11
social acumulada em 21 anos de regime militar, mas o CNS e passa a freqentar, enquanto tal, os editoriais da
fim melanclico do governo responsvel por conduzir entidade at meado de 2003, tornando a desaparecer
a transio democrtica terminou por contribuir com nas diretorias subseqentes. Assim, a Reforma Sanitria
cores de farsa para a tragdia brasileira. brasileira foi banida dos Relatrios Finais da 9, 10,
Os Governos que sucederam ao impeachment na e 11 Conferncias, s reaparecendo na 12, ocorrida
conjuntura ps-constituinte (Itamar Franco, Fernando em 2003. Mesmo como retrica sanitria em vez de
Henrique Cardoso e Luiz Igncio Lula da Silva) foram Reforma Sanitria, o projeto foi subsumido em funo
incapazes de fazer avanar o processo da Reforma Sa- das agendas do SUS (PAIM, 2008). Essa situao deve
nitria brasileira. No limite, esses governantes produzi- ter contribudo para o aparecimento da tese segundo a
ram fatos que levaram implantao tortuosa do SUS. qual a agenda da Reforma Sanitria brasileira havia se
Existe uma farta literatura a respeito das dificuldades esgotado (ABRASCO, 2002).
e de certas conquistas desses 20 anos do SUS que no Portanto, a dcada de 1990 foi hostil ao processo
cabe, neste espao, reproduzir. Cumpre apenas destacar da Reforma. Como se posicionavam naquela poca
que, no obstante o retraimento dos movimentos sociais os atores/autores do movimento sanitrio diante das
nesse perodo, os canais de participao social propostos mudanas propostas pelo Ministrio da Administrao
pela Reforma Sanitria brasileira e o SUS, bem como e Reforma do Estado (MARE), sob a conduo do Mi-
o persistente movimento sanitrio, possibilitaram a nistro Bresser Pereira? Como se configurava a Reforma
continuidade do processo da Reforma. Apesar das Sanitria Brasileira a partir da reforma da reforma,
contradies e conflitos gerados, a criao de espaos proposta esquerda e direita? Qual a viso que o
de participao social, como conferncias e conselhos Ministrio da Sade tinha sobre a realidade sanitria?
de sade, permitia a constituio de novos sujeitos que A releitura da produo acadmica e de entidades como
se transformavam em atores polticos: CEBES, ABRASCO, Rede Unida, CONASS e CONASEMS,
sujeitos que contriburam para a sustentao poltica
E foi no conselho, como sindicalista, que eu aprendi a do projeto embora parte deles voltados, fundamen-
negociar, a ouvir, a ponderar, a fazer acordos naquilo talmente, para o desenvolvimento do SUS, aponta
que era possvel e no naquilo que era o desejvel para
ns, no nosso ponto de vista. (DRUMMOND apud FALEI- muita perplexidade, conformismo, pragmatismo e
ROS; SILVA; VASCONCELLOS; SILVEIRA, 2006, p.141). resignao. Uma espcie de pensamento nico parece
ter invadido o mbito da sade, abrindo-se poucos
Ainda assim, A Reforma Sanitria brasileira este- espaos oxigenados pela crtica. O CEBES e a Sade em
ve ausente dos editoriais do CEBES nos anos de 1999 Debate foram algumas das excees.
e 2000, a no ser quando foi feita uma homenagem Mesmo assim, no segundo mandato de Fernan-
pstuma ao sanitarista e militante David Capistrano do Henrique foi aprovada a Emenda Constitucional
1
Ver: Jornal do CONASEMS, 59, fev. 2000.
2
Ver: Promovendo a qualidade de vida. Secretrios apontam a intersetorialidade como modelo para o bem-estar social. Jornal do CONASEMS, 62, p. 3, maio de
2000.
sistema (SUS), limitou-se a questes de financiamen- No que se refere cincia, tecnologia e inovao
to, organizao e gesto, reduzindo o seu contedo um dos autores da Sade Coletiva registrou o fato de
reformista ou revolucionrio. O institudo dominou o essa temtica ter sido, tambm, negligenciada pelo
instituinte (FALEIROS; SILVA; VASCONCELLOS; SILVEIRA, processo da Reforma Sanitria brasileira, apontando-o
2006) e a dialtica do menos pior continuou imperando como um paradoxo na Reforma Sanitria:
(TEIXEIRA; PAIM, 2005). Conseqentemente, as relaes
entre sade e condies de vida, bem como as questes [...] o vetor que partia da sade coletiva em direo
reforma desenvolveu-se plenamente. J o vetor no senti-
relativas determinao social das doenas, problemas do oposto, da reforma em direo pesquisa em sade,
e necessidades de sade perderam seu espao apesar dos permaneceu atrofiado. (GUIMARES, 2005, p. 249).
esforos para se construrem os distritos sanitrios, da
territorializao e dos modelos de ateno voltados para A realizao da 2 Conferncia Nacional de
a diretriz da integralidade. Cincia, Tecnologia e Inovao, em 2004, e o esta-
A reforma do sistema pblico de sade, no que diz belecimento de uma Agenda Nacional de Pesquisas,
respeito sua identificao com as mudanas ocorridas com uma articulao maior entre o Departamento de
em alguns pases europeus como Inglaterra e Itlia antes Cincia e Tecnologia (DECIT) do Ministrio da Sade
da adoo do neoliberalismo como referencial para a e as agncias de fomento, foram iniciativas relevantes
reforma das reformas (TEIXEIRA; SOLLA, 2005, p. 456), para a reduo desse fosso, com uma nfase posterior
apresenta especificidades, pois seu projeto transcende no chamado complexo produtivo da sade e no apoio
a dimenso setorial. Vem da um certo pessimismo de do lanamento de diversos editais de pesquisa.
analistas ao se defrontarem com o concreto: A equipe dirigente do Ministrio da Sade, em-
bora majoritariamente constituda por integrantes do
A conjuntura poltica de ajuste macroeconmico no movimento sanitrio e comprometida com a formu-
era a mais apropriada para a expanso e realizao de
lao e implementao de polticas voltadas para o
uma proposta deste teor. A idia da Reforma Sanit-
ria e seus princpios cresceram e se desenvolveram, no fortalecimento do SUS, esteve distante de proposies
Brasil, na contramo da conjuntura histrico-poltica mais radicais da Reforma Sanitria brasileira. Apesar
internacional e, particularmente, latino-americana. das mudanas dessa equipe em meados de 2005, houve
(GERSCHMAN; DA VIANA, 2005, p. 309).
continuidade nas polticas a exemplo da ampliao do
Programa Sade da Famlia (PSF), implementao da
Contudo, a incorporao de parte do discurso
Reforma Psiquitrica, instituio do Servio de Aten-
da Reforma Sanitria brasileira pela 12 CNS e por
dimento Mvel de Urgncia (SAMU), poltica de Sade
dirigentes e tcnicos da sade durante o Governo Lula,
Bucal e a elaborao e aprovao do Pacto pela Sade.
propiciou o reconhecimento, da parte de certos autores
No entanto, o Presidente Lula, ao disputar a reeleio
e militantes, de novas possibilidades na conjuntura:
em 2006, pouco valorizou as conquistas do seu prprio
governo na rea da sade. Assim, a Professora Sonia
[...] a retomada das diretrizes da Reforma Sanitria
na 12a Conferncia Nacional de Sade, realizada em Fleury, Presidente do CEBES, denunciava:
2003, reps o debate da sade no contexto dos direi-
tos da cidadania e da conquista de uma democracia A sade ainda no prioridade para os partidos
efetiva. (BAHIA, 2005, p. 446). polticos. Esta uma eleio sem poltica e no h nos
programas de sade nenhum carter poltico inovador preciso pensar nisso, pois possvel que tenha a ver
que diferencie um do outro3. com a formao cientfico-positiva dos profissionais de
sade, determinista, facilitadora de uma perspectiva
inocente do direito, que outros movimentos sociais no
No mbito da sociedade civil, alguns acidentes de
tm. (JACQUES apud FALEIROS; SILVA; VASCONCELLOS;
percurso levaram revitalizao do CEBES. Um desvio SILVEIRA, 2006, p. 195).
de recursos, atribudo a um funcionrio de apoio Di-
retoria do CEBES Nacional, comprometeu a regularidade Se por um lado compreensvel a persistncia
na circulao da Revista Sade em Debate, deixando a da defesa do arcabouo legal da sade, arduamente
entidade em grave crise financeira, a ponto de se consider conquistado pelo movimento sanitrio, por outro, a
a possibilidade de encerrar as atividades. Como as crises radicalizao da Reforma Sanitria brasileira supe o
podem implicar criao, alm de oportunidades, ocorreu reconhecimento do seu elemento jacobino no sentido de
um expressivo movimento de solidariedade em torno da desequilibrar a tendncia da revoluo passiva (GRA-
entidade no sentido de enfrentar o problema financeiro MSCI, 2000; VIANNA, 2004) que estrutura a sociedade
e construir um novo protagonismo no processo poltico brasileira e compromete ou condiciona o processo da
da sade. Essa refundao do CEBES, ainda em curso, Reforma, cabendo superar o transformismo da parte
tem estimulado novas mobilizaes e articulaes . 4
dos seus atores (PAIM, 2008).
Assim, movimentos moleculares de resistncia e cr-
tica mais recentes favoreceram o reaparecimento da Re-
forma Sanitria brasileira no discurso poltico da sade,
especialmente aps a realizao do 8o Simpsio de Poltica COMENTRIOS FINAIS
Nacional de Sade, realizado em 2005, que retomou al-
gumas das proposies do projeto da Reforma nas teses Como estabelecer um olhar afetuoso e, ao mesmo
centrais postas no documento final (BRASIL, 2005). Um tempo, objetivo e crtico sobre a Reforma Sanitria bra-
dos produtos dessa retomada do processo da Reforma sileira e o SUS? Como examinar a situao atual sem se
Sanitria brasileira foi a divulgao do documento SUS fixar exclusivamente em seus problemas, considerando
pra valer: universal, humanizado e de qualidade, no qual os ganhos obtidos e identificando alternativas para o seu
um dos tpicos explorava exatamente a sua relao com desenvolvimento? Como realizar um gesto enternecido
a Reforma Sanitria Brasileira (CEBES, 2005). em defesa do SUS e da Reforma Sanitria quando se
Apesar dessas iniciativas, vm surgindo certos reflete sobre o seu significado nos seus 20 ou 30 anos?
questionamentos quanto aos limites do movimento Essas perguntas, de certo modo, inspiraram a
sanitrio quando comparado, por exemplo, ao Movi- elaborao deste texto, buscando no desenvolvimento
mento dos Trabalhadores Rurais sem Terra (MST). Um histrico da Reforma Sanitria e do SUS razes para a
desses crticos alerta para o fato de que, ao defender ampliao de sua base poltica e social com a formao
intransigentemente a legislao do SUS, o movimento de novos sujeitos, individuais e coletivos. A recuperao
sanitrio tenderia a se comprometer com uma perspec- dessa histria fundamental para o entendimento da
tiva inocente do direito: Reforma Sanitria brasileira de forma que ultrapasse o
3
Ver Boletim do CEBES. Boletim Eletrnico, n. 1, out. 2006.
4
Ver: Centro Brasileiro de Estudos de Sade: Em defesa do movimento sanitrio. Radis, 51, novembro de 2006, p. 7.
Estado, governos e partidos, entendendo o SUS como da formao social brasileira (PAIM, 2008). E o conhe-
uma conquista histrica do povo brasileiro. cimento dessa sociedade e desse Estado, realmente exis-
A realizao do 8o Simpsio sobre Poltica Nacional tentes, se faz cada vez mais necessrio para compreender
de Sade e a Carta de Braslia parecem indicar uma nova o seu conservar-mudando que condiciona o processo
inflexo da Reforma Sanitria brasileira. O lanamento da Reforma Sanitria brasileira. Trata-se de fortalecer o
do Manifesto reafirmando compromissos pela sade dos elemento jacobino da Reforma Sanitria e radicalizar
brasileiros, subscrito pelo CEBES, ABRASCO, ABRES, Rede a democracia brasileira, pois para construir histria
Unida e AMPASA em novembro de 2005, expressou uma duradoura, no bastam os melhores, so necessrias as
crtica contundente ao Estado Brasileiro e aos governos energias nacional-populares mais amplas e numerosas
incapazes de contribuir com a consecuo dessa reforma (GRAMSCI, 2002, p. 52).
democrtica da sade. Assim, o movimento sanitrio,
em sua vertente cebiana, retomava sua especificidade e
autonomia no mbito da sociedade civil, sem desprezar a
articulao necessria com o Estado, atravs dos poderes
Executivo, Legislativo e Judicirio.
As reunies do Frum da Reforma Sanitria brasi-
leira, desde 2005, e a re-fundao do CEBES, a partir de R E F E R N C I A S
2006, ilustram a retomada do movimento em torno da
Reforma Sanitria brasileira. No mbito governamental,
iniciativas como o Pacto pela sade, a Poltica nacional ABRASCO. A agenda reiterada e renovada da reforma
sanitria brasileira. Sade em Debate, v. 26, n. 62, p.
de promoo da sade e a concluso dos trabalhos da
327-331, 2002.
Comisso Nacional de Determinantes Sociais da Sade
(CNDSS) apontam, igualmente, para o fortalecimento AROUCA, A.S. O dilema preventivista: contribuio para
do projeto e avano do processo da Reforma Sanitria a compreenso e crtica da medicina preventiva. So
Paulo/Rio de Janeiro: UNESP/FIOCRUZ, 2003.
brasileira.
Se for vlido celebrar os 20 anos de formalizao
______. A reforma sanitria brasileira. Tema: radis, n.
do SUS pelo Estado brasileiro e os 30 anos das lutas 11, p. 2-4, 1988.
sociais dos operrios do ABC, vale comemorar em 2009
as conquistas dos movimentos sociais da sade na defesa ______. Introduo crtica do setor sade. Nmesis,
da Reforma Sanitria brasileira, com trs dcadas de es- n. 1, p. 17-24, 1975.
foros, para que o SUS venha a ser um sistema de sade
BAHIA, L. O SUS e os desafios da universalizao do
democrtico, universal, justo, digno, efetivo, integral e
direito sade: tenses e padres de convivncia entre
de qualidade. Esse olhar afetuoso e de festa passa a ter o pblico e o privado no sistema de sade brasileiro. In:
sentido quando seguido de gestos permanentes de crtica LIMA, N.T.; GERSHMAN, S.; EDLER, F.C.; SUAREZ, J.M.
(Org.). Sade e democracia: histria e perspectivas do
e compromisso social e poltico com a sua construo.
SUS. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005. p. 407-449.
Essa pode ser uma via para o desenvolvimento da
Reforma Sanitria brasileira, uma vez que esse projeto BASTOS, M.V. O sistema nacional de sade em debate.
de reforma social enfrenta-se com a revoluo passiva Med Mod, n. 4, p. 30-51, 1975.
BRASIL. Ministrio da Sade. Carta de Braslia. Documen- PAIM, J.S. Reforma sanitria brasileira: contribuio para
to final do 8o Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade. a compreenso e crtica. Salvador: EDUFBA; Rio de
Medicina CFM, n. 156, p. 12-13, ago./out. 2005. Janeiro: FIOCRUZ, 2008.
CEBES. A questo democrtica na rea de sade. Sade ______. Sade poltica e reforma sanitria. Salvador:
em Debate, n. 9, p. 11-13, jan./mar. 1980. CEPS-ISC, 2002.
1
Mdico sanitarista da Seo de RESUMO Este artigo analisa o processo de construo do Sistema nico de Sade
Informao e Planejamento Regional
(SUS), ressaltando os avanos que representaram a unicidade desse sistema de
em Sade (SCIPS) da 17 Regional de
Sade da Secretaria de Sade do Estado
sade, a efetivao de arranjos institucionais para pactuao compartilhada de
do Paran, Londrina (PR); Doutor polticas entre gestores, os mecanismos de participao da populao no processo
em Sade Pblica pela Faculdade de decisrio e a ampliao do acesso aos servios nos diferentes nveis de complexidade.
Sade Pblica da Universidade de So
Destaca-se tambm os dilemas relacionados ao insuficiente financiamento pblico
Paulo (FSP-USP), So Paulo (SP);
membro do Conselho Consultivo do
da sade e ao processo de descentralizao das aes e servios de sade, bem como
Centro Brasileiro de Estudos Sociais; seus reflexos na manuteno de lacunas assistenciais, na dificuldade de estruturao
assessor tcnico do Conselho Nacional da fora de trabalho e na qualificao das formas de gesto.
de Secretarias Municipais da Sade
(CONASEMS). PALAVRAS-CHAVE: Sistema nico de Sade; Formulao de polticas;
silviof@sercomtel.com.br Financiamento da sade; Recursos humanos em sade.
ABSTRACT This article analyzes the Brazilian National Health System (SUS)
construction process, emphasizing the advancement that represented the uniqueness
of this health system, the effectiveness of the institutional arrangements towards
the shared pact of policies among managers, the mechanisms of participation of
the population within the decisive process and the accessibility enlargement to
services with different complexity levels. It also emphasizes the dilemmas that are
related to the insufficient public health funding, to the decentralized process of the
actions and health services and their effects on the maintenance of the assistance
gaps, on the difficulty to provide workforce structure and on the qualification of
the management systems.
mentao de diretrizes e estratgias para a organizao dos mais dificuldades que esse processo de participao ainda
servios de sade no teve tanta linearidade e confluncia, apresente, inegvel sua contribuio para a fiscalizao na
e sofreu os efeitos de um contexto nem sempre favorvel, aplicao dos recursos e atuao dos agentes pblicos do
tornando a anlise do SUS uma tarefa difcil e complexa. setor da sade. A possibilidade de aperfeioamento e qualifi-
Sem pretender dar conta dessa tarefa em todas suas vari- cao progressiva desse processo de participao, ampliando
veis, esse texto parte do pressuposto que o processo de seu potencial deliberativo, trar certamente uma condio
construo possibilitou avanos importantes na ateno cada vez mais favorvel para aperfeioamento do SUS.
sade da populao, mas tem se deparado com obstculos
estruturais que trazem dilemas presente conjuntura, tanto
no financiamento quanto na organizao do modelo de
ateno. Esses obstculos precisam ser ultrapassados para AVANOS NA MUDANA DO MODELO
que o SUS mantenha seus ideais tais quais propostos na ASSISTENCIAL E NA AMPLIAO DO
origem da Reforma Sanitria brasileira. ACESSO AOS SERVIOS
criao dos Centros de Especialidades Odontolgicas mercado e remet-lo esfera do direito de cidadania. O
(CEOS), redes de cuidado urgncia por meio do Servio autor do presente artigo considera que a utopia do SUS
de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), servios de pressupunha criao de um sistema nacional de sade
internao domiciliar, entre outros. Igualmente impor- forte, com acesso universal e cobertura pblica ampla,
tantes so a reforma na rea de Sade Mental, o programa prxima de 100%, em virtude da influncia que outras
nacional de transplantes, a preveno e cuidado aos pa- reformas, entre as quais as observadas nos pases euro-
cientes portador do vrus HIV, o maior acesso assistncia peus, tiveram na reforma brasileira. Na grande maioria
farmacutica, o programa nacional de imunizaes, etc. desses pases a cobertura prxima dos 100%.
A magnitude do sistema pblico pode ser consta- No Brasil, mesmo que a cobertura exclusiva do sistema
tada pela produo de servios em 2007: 11,3 milhes pblico esteja prxima de 75%, e, portanto significativa,
de internaes hospitalares; 619 milhes de consultas o SUS se caracterizou desde sua criao como o sistema
mdicas; 211 mil cirurgias cardacas; 9,9 milhes pro- dos pobres. Sabe-se que as camadas sociais de maior poder
cedimentos de terapia renal substitutiva, sendo 97% do aquisitivo utilizam o SUS, inclusive para transplantes, pro-
sistema pblico; e 12 mil transplantes de rgos, sendo cedimentos complexos, medicamentos de alto custo, mas
80% no sistema pblico. o fazem, em geral, em complementaridade aos seus planos
Esses nmeros representam avanos que devem ser privados e, muitas vezes, em condies de privilgio com
comemorados, mas no significam que as necessidades relao ao usurio SUS exclusivo.
assistenciais foram supridas ou que est consolidado um Desde o incio de sua criao, em processo que ficou
processo de mudana do modelo assistencial. conhecido como universalizao excludente (FAVARET FI-
LHO; OLIVEIRA, 1989 apud MENDES 1993, p. 53), o SUS
TABELA 1 Empregos pblicos em sade por esfera de governo Brasil 1980 e 2005
1980 2005
Esfera de governo
Nmero Percentual Nmero Percentual
TOTAL 7,8
Fonte: estudos de Gilson Carvalho, retirado da apresentao em power-point: 20 anos de Sus-cesso na conquista do direito vida-sade do brasileiro, 2008.
Nesse contexto, conforme Silva e Silva (2008), constrangimentos da Lei de Responsabilidade Fiscal
o processo de descentralizao da sade acarreta nas gestes locais? Como construir uma poltica de
expressiva mudana nas formas de contratao e estado que amplie o nmero de mdicos generalistas
estruturao da fora de trabalho no SUS. Reduzem- para a ateno primria sem constituir carreiras para o
se as contrataes pelas esferas centrais de governo e setor pblico que atraiam e motivem os profissionais
aumentam as da esfera municipal, como foi mostrado de sade?
na Tabela 1. Muitos municpios atingem o limite
da possibilidade de contratao, em decorrncia de
restrio oramentria e das imposies da Lei de
Responsabilidade Fiscal. As formas de contratao
indireta por meio de ONGS, OSCIPS, cooperativas, O DILEMA DO FINANCIAMENTO
etc. proliferam, gerando questionamentos jurdicos
que tm como cerne a obedincia ou no do acesso Decorridos 20 anos da criao do SUS, persistem
legal ao servio pblico, e constituindo um quadro as dificuldades para o seu financiamento. Quanto um
que caracteriza a fragilidade dos mecanismos institu- pas deve gastar em sade? A resposta a esta pergunta
cionais de estruturao da fora de trabalho do SUS depende de uma premissa bsica: que tipo de sistema
(SILVA; SILVA, 2008). de sade a populao aspira? No SUS constitucional,
Existem evidncias de que a expanso da oferta as aspiraes so de um sistema de sade de acesso
assistencial ocorrida nos ltimos 20 anos, apesar de universal, integral e obedecendo aos demais princpios
importante, no supre as necessidades. Isso pode ser inseridos na legislao em vigor.
observado na comparao do total de consultas mdi- Nesse ponto reside uma das principais contra-
cas com os pases europeus. Em 2007, de acordo com dies entre o SUS e as condies objetivas para sua
Datasus, foram realizadas 2,39 consultas habitante/ efetivao. A experincia internacional tem mostrado
ano no SUS. Considerando apenas a populao usu- que a consolidao de sistemas universais de sade
rio/SUS exclusiva, estimada em 75% do total, esse deve atender obrigatoriamente a algumas condies,
nmero sobe para 3,15. A mdia dos pases europeus, de acordo com Perdomo (2008), entre as quais,
em 2004, foi de 7,44 consultas habitante/ano, bem destacam-se:
maior, portanto.
Anlises que comparam nmeros de consultas de- 1. gasto pblico superior a 6% do PIB, como
vem ser feitas com ressalvas pelas diferenas entre pases condio necessria, mas no suficiente;
e pela chamada medicalizao societal, que caracteriza
os modelos biomdicos ocidentais hegemnicos, mas, 2. eficincia dos gastos e das instituies;
apesar disso, possvel concluir que o SUS tem proble-
mas para o atendimento s necessidades assistenciais na 3. participao da populao na gesto dos
ateno primria e especializada. servios;
Nestes desafios, situam-se os dilemas desse tpico:
Como continuar ampliando a oferta assistencial sem 4. aliana pblico-privada subordinada s neces-
alterar o pacto federativo brasileiro? E sem superar sidades do sistema nacional de sade;
5. baseados na ateno primria sade. De fato, com respeito Amrica Latina e Caribe, os
gastos totais mdios situavam-se entre 7 e 8% do PIB,
O gasto pblico em sade no Brasil, com pequenas na dcada passada e, como agravante, tiveram uma dimi-
oscilaes, mantm-se, nos ltimos anos, em patamar nuio nos primeiros anos dessa dcada, aproximando-
da ordem de 3,5% do PIB e, portanto, bem abaixo do se dos 7%. Com relao aos pases europeus, em sua
que, segundo as evidncias e a perspectiva considerada, maioria, os gastos totais em sade situam-se entre 7 e
qualquer sistema universal necessitaria para se consoli- 10% do PIB (PERDOMO, 2008).
dar como tal. O gasto nacional em sade, incluindo o Contrapondo-se a esses argumentos, deve-se lem-
subsistema privado, mostrado na Tabela 3, na qual se brar que nas ltimas dcadas cresce na Amrica Latina a
pode observar tambm que os gastos pblicos corres- relevncia do mercado e a instituio de pacotes bsicos
ponderam a 49% dos gastos totais. de servios de sade. No devem servir de exemplo
A aprovao da regulamentao da Emenda Cons- para o SUS, mas, mesmo em muitos desses pases, os
titucional 29 e a criao da Contribuio Social para a gastos pblicos superam os 50% dos gastos totais. Com
Sade (CSS), que esto na agenda de discusses da pre- respeito aos pases europeus, alm de serem pases com
sente conjuntura, e outras medidas que poderiam advir PIB per capita bem mais elevado, tm gastos pblicos
na seqncia melhorariam as condies de financiamento bem superiores a 50% dos gastos totais em sade, como
do SUS. Os posicionamentos contrrios para elevao dos mostra a Tabela 4.
gastos pblicos em sade, em geral de representantes da O segundo argumento que os gastos pblicos so-
rea econmica, costumam utilizar dois argumentos: o ciais, no Brasil, esto em patamares elevados, no sendo
primeiro que os gastos totais em sade, no Brasil, da possvel ampli-los mais. Tambm fato que os gastos
ordem de 8% do PIB, esto dentro do esperado para pases sociais vm crescendo no Brasil. De acordo com dados
em desenvolvimento e para os pases da Amrica Latina, e da Comisso Econmica Para a Amrica Latina (CEPAL)
tambm dentro do que os pases europeus adotam. atingiram 22% do PIB em 2007, sendo superados em
Fonte: MS-SPO; MS-SIOPS; ANS; IBGE-POF estudos de Gilson Carvalho, retirado da apresentao em power-point: 20 anos de Sus-cesso na conquista do
direito vida-sade do brasileiro, 2008.
TABELA 4 Participao em % dos gastos pblicos nos gastos totais em sade Pases selecionados da Organiza-
tion for Economic Cooperation (OECD), 1970-2004.
Pas 1970 1980 1990 1996 2004
Fonte: OECD Health Data 97 Health Data for Windows (retirado de apresentao em power-point de Lgia Giovanella, 2008 ENSP/Fiocruz).
apontados dizem respeito a obstculos estruturais que SILVA, E.M.; SILVA, S.F. As implicaes da gesto do tra-
precisam ser enfrentados para dar passos frente na balho no SUS: um olhar do gestor local. Braslia, 2008
(no prelo).
implementao.
Recebido: Outubro/2008
Aprovado: Dezembro/2008
R E F E R N C I A S
1
Professor titular do Departamento RESUMO Este ensaio utiliza a metodologia denominada de modo de co-
de Medicina Preventiva da Faculdade
produo para analisar a constituio do Sistema nico de Sade (SUS).
de Cincias Mdicas da Universidade
Estadual de Campinas
Analisa-se a co-construo do SUS apoiando-se em elementos da tradio marxista
(FCM-UNICAMP). e genealgica (momento diacrnico), tendo como referncia algumas perguntas
gastaowagner@mpc.com.br disparadoras e o padro de funcionamento atual do sistema (momento sincrnico).
O Dawson Report considerado a matriz discursiva sobre a qual foram compostos
os documentos de fundao do SUS. Identificam-se impasses estruturais e polticos
na implementao desta poltica pblica de sade, apontando-se algumas linhas
de desenvolvimento do sistema.
caso estaria fazendo uso abusivo (ideolgico) de um Uma perspectiva sincrnica e operativa e outra dia-
conhecimento produzido e esclarecedor apenas quando crnica e reflexiva ou crtica. Acredito que o desafio para
tomado em seu contexto. o investigador do campo da poltica e da gesto estaria
H, contudo, uma segunda vertente, no muito em combinar estas racionalidades conforme o objetivo
usual no terceiro milnio, s vezes at considerada e a pergunta disparadora de cada pesquisa. Acredita-se
como no sendo cincia, e que lida com outro tipo de que as metodologias sintticas destas racionalidades
interrogao, a saber: qual o modo como se produziu, teriam o potencial de aproximar-se da to decantada
e como seguiria se reproduzindo, tal ou qual poltica complexidade do concreto.
social ou de sade?. So pesquisas apoiadas em mtodos A abordagem aqui denominada de anlise do modo
histricos, como por exemplo, a obra seminal O Capital, de co-produo singular de um fenmeno social almeja
de Karl Marx (1867; verso 1982) ou em alguma de realizar esta composio entre compreenso sincrnica
outras mltiplas vertentes do marxismo. e diacrnica. Assim, ser analisada a co-construo
No Brasil, durante a dcada de 1970 e 1980, grande do Sistema nico de Sade (SUS) com elementos da
parte da produo da rea de sade coletiva, apoiava- tradio marxista e genealgica (momento diacrnico)
se nesta abordagem para analisar o campo da sade tendo como referncia (perguntas disparadoras) o
(DONNANGELO, 1979; CORDEIRO, 1980). Alm desta padro de funcionamento atual do sistema (momento
vertente houve investigaes histricas influenciadas pela sincrnico). O SUS ser analisado como um constructo
utilizao do mtodo genealgico, atribudo a Nietzsche humano, ainda que condicionado pelo contexto his-
(1992) e largamente empregada na sade pelo filsofo trico, tambm construdo pelo ser humano, mas que
Michel Foucault (1977; 2008). tende a ganhar autonomia sobre os prprios sujeitos.
O Dilema Preventivista, de Srgio Arouca (2005), No presente estudo, esta metodologia denominada de
elaborado em 1974, foi um ensaio pioneiro de anlise do modo de co-produo singular de um dado
combinao epistemolgica destas duas perspectivas fenmeno (CAMPOS, 2000). De forma a compreender
histricas, consideradas por muito incompatveis. a histria para recompor criticamente a prtica e para
Estas duas modalidades, apesar da diferena concei- intervir na perspectiva do pesquisador, mdico e do
tual, valorizam a compreenso sobre a constituio sanitarista. Sero elaboradas algumas reflexes sobre a
de estruturas econmicas e polticas; dos discursos co-constituio do SUS analisando as relaes entre a
morais, ideolgicos e cientficos; do arcabouo ju- estrutura, o processo e os sujeitos, destacando alguns
rdico e organizacional com nfase no Estado e em aspectos desta trajetria em funo de impasses e de
instituies; e ainda buscam compreender a cons- resultados positivos alcanados pelo prprio SUS.
tituio da cultura e dos costumes. Alguns autores
procuraram articular estes processos de construo
ao de sujeitos concretos, os denominados atores
sociais ou sujeitos coletivos (MINAYO, 2001). Operam ORIGEM DISCURSIVA E CULTURAL:
com alguns conceitos chaves como histria, processo, ELEMENTOS DA GENEALOGIA DO SUS
modo de produo, estrutura, instituio, poder e
micropoder, conflito, controle social, dominao, Vinte anos de SUS. Como pens-los? De uma
hegemonia, consenso, interesse, entre outros. perspectiva processual, meu espanto saber sobre como
o SUS foi possvel? No Brasil? E ainda no tempo ureo formas de financiamento pblico para estes sistemas.
do neoliberalismo? Inova bastante na organizao, sugerindo uma nova
Sim, porque o SUS tem a marca gentica do in- engenharia para concretizar aquelas diretrizes. Pela
tervencionismo estatal sobre a dinmica do mercado. primeira vez utilizado o conceito de sistema (rede de
primo irmo dos sistemas socializados de sade e servios) para ordenar o cuidado, tambm h a inven-
sobrinho do estado de bem-estar social. Apesar de ser o da ateno primria sade e da regionalizao do
uma reforma social tardia por referncia s polticas atendimento com base em rede de servios com vrios
pblicas europias, os ltimos sistemas nacionais de nveis de complexidade, sempre interconectados. Por
sade de Portugal e da Espanha so dos anos de 1970, outro lado, este informe avana na crtica e em linhas
o SUS inspirou-se em ideologias e em uma racionali- de recomposio do paradigma mdico tradicional.
dade poltica, gerencial e de organizao do trabalho Naquele documento aparece ainda a recomendao da
desenvolvidas como alternativa s crises econmicas e integrao sanitria, que ocorreria mediante a fuso de
sociais da primeira metade do sculo 20. O comunis- saberes e de prticas da sade pblica e clnica. O relat-
mo, a socialdemocracia e Keynes foram, a partir destas rio opera com uma concepo ampliada de interveno
matrizes discursivas e apesar de suas diferenas, de onde sanitria, contemplando ateno individual, familiar e
se geraram algumas formas de interveno social com comunitria. Entre os profissionais listados para compor
vrios elementos em comum: ampliao do Estado, a equipe dos Centros de Sade Primrios j aparecia o
planejamento e gesto de organizaes e de sistemas visitador sanitrio, uma antecipao do nosso agente
com base em necessidades sociais e no na lgica com- de sade comunitrio.
petitiva do mercado, financiamento pblico e legio de Se for feita uma comparao conceitual entre este
servidores. Tudo isto para assegurar estabilidade poltica, informe e os documentos seminais do SUS, o Relatrio
ampliar o grau de bem-estar da cidadania, mediante o da VIII Conferncia Nacional de Sade e os textos legais,
acesso a bens e servios considerados essenciais manu- a Constituio de 1988 e a Lei Orgnica da Sade (BRA-
teno da vida (discurso solidrio) ou, segundo alguns SIL, 1990), ser encontrada uma semelhana espantosa.
(perspectiva pragmtica) para salvar o mercado de si Considera-se que a maioria das diretrizes do SUS tem
mesmo (BOBBIO; 2000). origem e fundamentao naquele relatrio e tradio. O
Considera-se que o Dawson Report on the future direito sade; o dever do Estado e da sociedade com
provision of medical and allied services (OPAS; 1964), sua implementao; a organizao do sistema com base
elaborado em 1920 por um Conselho Consultivo em necessidades de sade; a regionalizao e a hierarqui-
composto por polticos e especialistas da Gr-Bretanha, zao da ateno segundo nveis e a idia de comando
poderia ser considerado o texto fundador da tradio nico da rede por territrio, foram retirados pelo SUS.
das polticas pblicas em sade e dos sistemas nacionais. H, com certeza, inovaes e reconstituio ampliada de
Este informe sugere reformas radicais e amplas referentes alguns outros fundamentos. No campo das novidades
sade; nos planos da poltica, gesto e do modelo de a diretriz da descentralizao/municipalizao, um dos
ateno (teoria e prtica sanitria). Em sua dimenso eixos ordenadores da constituio do sistema brasileiro
poltica introduz a noo do direito universal sade, e ausente na doutrina tradicional. Outra inovao foi
admite a estatizao do mercado mdico hospitalar por- a incorporao pelo SUS de recomendaes do campo
que no atendia s necessidades da populao e sugere da democracia direta, quais sejam a gesto participativa
e o controle social da sociedade civil sobre o Estado, Instituto de Assistncia Mdica (INAMPS), foi tambm
com a constituio de espaos coletivos, conferncias e um reservatrio de quadros para o movimento sanitrio,
conselhos, com poder de deliberao e de fiscalizao particularmente entre parte da burocracia encarregada
do executivo. A concepo ampliada sobre sade, ainda de administrar a assistncia mdica aos previdencirios.
que com menor preciso conceitual, j aparece no rela- Por outro lado importante reconhecer que o INAMPS
trio Dawson; o mesmo pode-se constatar em relao foi tambm parte da base material para a conservao
integralidade recomendada no SUS e apresentada no do velho modelo dentro do novo sistema. O Brasil
informe como a recomendao da integrao sanit- j contava, no momento da fundao do SUS, com
ria, um conceito bastante inovador para a poca, mas polticas de previdncia social, que incluam a ateno
ainda mais restrito do que as vrias acepes com que mdica e hospitalar. Ressalta-se que o Estado brasileiro
a integralidade tem sido tomada hoje em dia. Enfim, a vinha expandindo acesso dos trabalhadores registrados
anlise comparativa destes documentos no deixa dvida e de suas famlias mediante a criao de uma mistura
quanto filiao do SUS. singular entre pblico e privado, em que o Estado tanto
prestava ateno direta quanto contratava organizaes
privadas. Inclusive, durante o perodo militar, houve
vrios projetos para financiar a expanso da rede privada.
BASE MATERIAL E SUBJETIVA PARA Isto comps uma curiosa infra-estrutura (base material)
A CO-CONSTRUO DO SUS para o nascente SUS: predomnio do estatal na ateno
bsica e de urgncia e da iniciativa privada na ateno
Um dos elementos singulares sobre a criao e especializada e hospitalar (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1989).
implantao do SUS e a consolidao de um novo Essa composio hbrida sustentou, ao longo dos
pensamento sobre sade, refere-se, exatamente, a grande ltimos vinte anos, a constituio de sujeitos coletivos
influncia que um segmento especfico da sociedade com discursos e prticas distintos. Por um lado, o SUS
civil, no caso o movimento sanitrio, teve sobre esse conservou e permitiu a reproduo da cultura liberal-
processo. Foram seus integrantes, intelectuais e enti- privatista, de composio do pblico com o privado,
dades, que elaboraram, em traos gerais, a poltica, as com baixo grau de co-gesto ou mesmo de regulao
diretrizes e o modelo operacional do SUS (GERSCHMAN, destas relaes. O Ministrio da Sade, as Secretarias
2004; NETO, 2003). de Estado e de municpios no desenvolveram poltica
A base material sobre a qual se apoiaram estes e gesto hospitalar tpicas dos sistemas nacionais. Em
sujeitos foi a existncia de uma razovel rede de orga- grande proporo, prosseguiram garantindo acesso por
nizaes pblicas com existncia prvia ao SUS: Fun- meio da compra de servios especializados e hospitala-
dao Oswaldo Cruz, Institutos de Sade Pblica, rede res ao setor privado, realizando a forma mais primitiva
de laboratrios estaduais, Departamento de Medicina de controle: auditorias de contas e de procedimentos
Preventiva e Faculdades de Sade Pblica em Univer- post factum.
sidades, e ainda experincias de medicina comunitria Ao mesmo tempo, contudo, esta ambigidade per-
e de ateno bsica em vrios estados e no Ministrio mitiu o avano do movimento sanitrio aps os eventos
da Sade (Fundao Nacional de Sade). Observa-se da fundao do SUS. Grande parte dos ativistas desse
que o Ministrio da Previdncia, especificamente no movimento era profissionais, pesquisadores, docentes ou
estudantes vinculados a alguma daquelas organizaes se tambm com a sade. Reforaram a rede bsica e
da parte estatal do SUS. experimentaram modelos de gesto democrtica e de
Por que esse segmento da classe mdia faria poltica, participao comunitria. Talvez a incluso da diretriz
atuando para suas obrigaes institucionais e de seus da gesto participativa e do controle social tenha a ver
interesses corporativos? Esse movimento foi construdo com o ativismo e luta cultural deste segmento. Este tema
ainda durante os anos 1970 e 1980, segundo vrias mo- mereceria investigao meticulosa e sistemtica.
tivaes e inmeras vertentes polticas e tericas. A luta Com os anos, essa perspectiva instrumental (um
pela sade foi utilizada como ttica para enfrentamento meio para se fazer poltica contra a ditadura, quer junto
contra a ditadura, quando surgiu com fora o lema que ao povo e ou em instituies, sob o manto protetor
juntava sade e democracia (ESCOREL, 1999). da sade) encontrou-se com agrupamentos da Uni-
Genericamente, possvel afirmar que comunistas e versidade, tcnicos de organismos internacionais e de
socialdemocratas de diferentes matizes construram um instituies pblicas. Essa fuso deu nova orientao s
bloco poltico em torno do projeto SUS, valorizando finalidades do movimento que conseguiu elaborar um
a ao institucional, ento denominada de entrismo, programa comum apesar da variedade da origem, dos in-
buscavam brechas no Estado militar e contatos com teresses e das escolas de pensamento dos seus membros.
polticos de oposio (Movimento Democrtico Brasi- Este projeto de mudanas em comum para as polticas
leiro MDB) e com gestores dispostos a experimentar pblicas de sade era influenciado pela tradio dos
parte das recomendaes do que viria a compor o SUS. sistemas nacionais. A 8 Conferncia Nacional de Sade,
Ainda durante os anos 1980 do sculo 20, segmen- em 1986, e a Constituinte, em 1987 e 1988, podem
tos deste movimento aproximaram-se de deputados ser considerados o cadinho que unificou todas estas
constituintes e de gestores pblicos, os influenciando tendncias. Apesar desta confluncia permaneceram
quanto legislao e ao ordenamento legal do sistema. divergncias importantes quanto estratgias e tticas
A viabilidade poltica dessa iniciativa foi devida ao mo- para a reforma sanitria brasileira.
vimento buscar o envolvimento de polticos, partidos
e autoridades institucionais com o projeto de reforma
sanitria (NETO, 2003).
Ativistas da ento considerada nova esquerda, BASE MATERIAL E SUBJETIVA PARA
ecologistas, catlicos de base, crticos do comunismo CONSERVAO MODIFICADA DO VELHO
tradicional, discordavam dessa estratgia por consider- MODELO E DA VELHA POLTICA DE SADE:
la invivel, a derrota da ditadura e as reformas sociais O PRIVADO CONTAMINA O PBLICO
dependeriam da sociedade civil e da articulao de um
slido e amplo movimento social. Em virtude desta H um fato intrigante. Observou-se que aps a
viso, envolveram-se, principalmente, com movimentos constituio do SUS enquanto lei ocorreu um velamen-
populares; educao em sade e medicina comunitria; to de sua origem nos sistemas socializados, um lapso
idas periferia, deslocar-se de profissionais de classe de memria. Seguiu-se repetindo as grandes diretrizes
mdia em direo ao povo. Tinham tambm objetivos do direito sade, universalidade e integralidade da
polticos, entre eles a criao do Partido dos Trabalha- ateno, mas no se comentou sobre o modo como de-
dores (PT) e de outras organizaes, mas envolveram- zenas de outros pases vinham concretizando diretrizes
semelhantes. Em segundo plano, grande parte do conhe- vocao de futuro radicalmente inovador do suposto
cimento organizacional e sanitrio foi desenvolvida pelos novo total. Conforme foi relatado acima, a relao
sistemas nacionais, como foi o caso da regionalizao, entre o pblico e o privado na rea de sade brasileira
da constituio de uma rede com comando nico, das pode tambm ser considerada singular. Ao contrrio de
vrias modalidades de servios e de equipes. Portugal ou da Gr-Bretanha, aqui se optou por no se
Qual seria o modelo organizacional do novo sis- nacionalizar a rede privada e filantrpica de hospitais.
tema? Que poltica de pessoal deveria ser adotada para Criou-se a modalidade de convnios e de contratos, que
lograr os objetivos ambiciosos definidos na Constitui- jamais evoluiu para contratos de gesto, dificultando a
o? Mesmo a nfase na implantao de uma ampla rede integrao destes servios ao SUS. Esta deciso atenuou
de ateno primria, aqui, andou a passo lento e surgiu em muito a oposio de mdicos e empresrios da sade
de modo distorcido. O Programa de Sade da Famlia ao SUS. No se observou no Brasil, ao contrrio da
(PSF) somente apareceu em 1994 e surgiu como um maioria dos pases em que se socializou a ateno sade,
programa vertical, sem normas para integr-lo com o grande confronto entre a reforma sanitria e mdicos,
atendimento hospitalar e especializado. Os organogra- empresas mdicas e de seguro sade. No houve imigra-
mas de grande parte das secretarias municipais, estaduais o em massa de profissionais, ao contrrio, importante
e do Ministrio da Sade ainda conservam departamen- corrente do movimento mdico aliou-se aos defensores
tos separados para a ateno bsica, hospitalar, de sade do SUS (CAMPOS, 1988). Entretanto, no enfrentar este
mental, AIDS, etc. dilema talvez explique grande parte da dificuldade do
Durante os primeiros anos de implantao do SUS SUS em integrar a rede hospitalar ateno bsica e em
privilegiaram-se o caminho da municipalizao e o da articular redes regionais.
construo de mecanismos para repasse de recursos, H outro elemento importante a ser considerado
particularmente para o custeio da assistncia. Criaram- nesta histria de co-produo do SUS e que, prova-
se os Fundos de Sade, Normas Operacionais, que velmente, esteja tambm relacionado com este esforo
transferiam recursos e responsabilidades assistenciais e nacional de apagamento da origem do SUS. Pois bem,
de gesto a municpios e estados, contudo, apagaram-se o SUS foi criado e filiou-se a esta tradio no auge da
as referncias constituio do sistema nacional. No crise do socialismo e das polticas pblicas, no momento
se constata a experincia dos pases que trabalhavam ureo da constituio de um discurso que defendia uma
com polticas muito semelhantes a nossa. At mesmo retomada do liberalismo. Michel Foucault (2008), em
a referncia origem da matriz discursiva do SUS ten- 1978, analisando este processo, com grande capacidade
deu a apagar-se. Verificou-se que grande parte de meus de antecipao, identificou que para esta nova raciona-
alunos acreditava que o Brasil inventara a portentosa lidade a grande e nica poltica social seria o prprio
engenharia organizacional do SUS. Este fenmeno crescimento econmico. Comentava ainda que a expe-
mereceria investigao cuidadosa, porm trata-se de rincia socialista no compusera uma nova arte de go-
um fato facilmente constatvel ao exame das portarias, vernar, uma vez que ou importara modelos de gesto do
programas e investigaes desenvolvidos durante a capitalismo, ou atualizara modos de operar originrios
dcada de 1990. da tradio autoritria dos estados absolutistas. Apesar
Raramente h supresso do passado, ele se recom- de concordar com o autor, considero que a tradio
pe dentro do novo, sendo modificado e alterando a sintetizada no informe Dawson, e desdobrada em vrias
experincias sociais concretas seria uma exceo quela BOBBIO, N. Teoria Geral da Poltica: a filosofia poltica
tendncia, j que, em sade, seria desenvolvida uma go- e as lies clssicas. Traduo de Daniela Beccaccia Ver-
siani. Rio de Janeiro: Editora Campus, 2000.
vernomentalidade sofisticada, que combinava reformas
de ordem poltica, gerencial e sanitria. Uma evidncia BRASIL. Constituio de 1988. Constituio da rep-
emprica desta percepo esteja, talvez, na sobrevivncia blica Federativa do Brasil. Braslia, Senado Federal,
da quase totalidade dos sistemas socializados europeus 1988.
sanha privatizante dos ltimos vinte anos. Apesar
______. Ministrio da Sade. Lei 8080 de 19 de
das dificuldades e falhas de desempenho, a cultura das
setembro de 1990: dispe de condies para a promoo
polticas pblicas de sade ganhou legitimidade social e recuperao da sade, organizao e funcionamento
e conseguiu se impor ao discurso dominante. dos servios correspondentes e d outras providncias.
Pois bem, o SUS depende de uma arte sofisticada e Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1990.
inovadora de governar, pode-se afirmar, apesar dos oitenta
CAMPOS, G.W.S. Um mtodo para anlise e co-gesto de
e oito anos desde a publicao do informe. Como con- coletivos. So Paulo: Editora Hucitec, 2000.
cretizar governana para este tipo de interveno social
em um pas com forte histria de resistncia a reformas ______. Os mdicos e a poltica de sade. So Paulo:
sociais populares, em um pas com tradio de gesto Editora Hucitec, 1988.
patrimonialista do Estado e dos programas pblicos?
CORDEIRO, H. A indstria da sade no Brasil. Rio de
Acredita-se que a construo de governana para Janeiro: Graal, 1980.
o SUS poderia ser considerada como um movimento
estratgico, desde que governana seja compreendi- DONNANGELO, M.C.F.; PEREIRA, L. Sade e Sociedade.
da no sentido ampliado acima exposto. Isto , como So Paulo: Livraria Duas Cidades, 1979.
um desafio poltico, organizacional e epistemolgico.
ESCOREL, S. Reviravolta na sade: origem e articulao
Um desafio com elementos ainda desconhecidos, mas do movimento sanitrio. Rio de Janeiro: FIOCRUZ,
tambm com uma larga tradio para visitar, recuperar 1999.
e reconstruir.
FOUCAULT, M. O nascimento da biopoltica. Traduo de
Eduardo Brando. So Paulo: Martins Fontes, 2008.
Recebido: Outubro/2008
Aprovado: Dezembro/2008
1
Pesquisadora aposentada da Fundao RESUMO No presente artigo, a autora apresenta sua viso a respeito dos avanos
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ); Doutora em
e retrocessos observados desde a criao do Sistema nico de Sade no Brasil.
Medicina pela Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP).
Procura responder s seguintes indagaes gerais: o que significaram esses primeiros
marilia2733@terra.com.br 20 anos na evoluo histrica do SUS? Esse tempo suficiente para sintetizar
conquistas do SUS? Ou, ao contrrio, ainda curto para autorizar a projeo
de pessimismos e decepes? O SUS merece as contnuas avaliaes negativas da
mdia e da opinio pblica? O que de relevante a situao presente sinaliza para
o futuro do SUS? Como esto os direitos humanos no quadro do SUS depois da
interferncia dos ltimos avanos da cincia sobre esses direitos?
ABSTRACT In this paper, the author presents a point of view concerning the
advances and failures observed since the foundation of the Brazilian national
health system. It aims at answer the following general questions: what do these
first 20 years represent in the historical evolution of this health system? Is this
time period long enough to sum up the main achievements of the national system?
Or, has it run too little time to projecting pessimism and disappointment? How
relevant is todays situation to its future? What is happening to the human rights
currently, after the intervention of the last scientific advancements on them?
mercado de trabalho, paralelamente elevao do a dvida procede na medida em que precisamos refletir
para saber se temos ou no o que comemorar nesse
nmero de trabalhos cientficos publicados em peri-
aniversrio simblico de um projeto poltico que vem
dicos indexados, elevando a classificao do pas no
sendo coletivamente conduzido at aqui, passo a passo
ranking mundial. O Sistema nico de Sade (SUS) se
e no sem sobressaltos.
beneficiou com esse avano. Ganharam crescente apoio
O que significaram, ento, esses primeiros 20 anos
financeiro e reconhecimento da sua relevncia cientfi-
na evoluo do SUS?
ca e social as denominadas pesquisas operacionais ou
Poderamos tratar de responder a essa indagao
aplicadas voltadas ao aprimoramento e avaliao do
apresentando uma avaliao objetiva sobre os progressos
SUS, nos vrios nveis de governo. Nota-se que relatos
e retrocessos observados no SUS. Para tanto, selecio-
de experincias localizadas no mbito do SUS tm sido
nar-se-iam indicadores qualitativos e quantitativos e
cada vez mais freqentes desde que passaram a dispor
elaborar-se-iam quadros e tabelas que melhor servissem
de espao em algumas poucas publicaes acadmicas
anlise de polticas de sade. Acontece que o processo
nacionais. Essa forma de abordagem tem sido impor-
de definio e escolha de indicadores, por si s, j acar-
tante para dar visibilidade aos muitos esforos bem
retaria uma discusso longa, polmica e acadmica em
sucedidos, realizados por todo o Pas. Recentemente,
demasia. Em se tratando do SUS, vale lembrar que nem
Sonia Fleury (2006) e Nelson Rodrigues dos Santos mesmo a suposta neutralidade do mtodo cientfico se
(2008), focalizando as transformaes evolutivas ob- aplica, pois no possvel ser imparcial nesse tema! Na
servadas nos ltimos 20 anos nas polticas de sade do mdia, por exemplo, a imparcialidade com relao ao
Brasil, ofereceram interpretaes mais holsticas, menos SUS passa longe e, no entanto, ela muito influenciou
fragmentadas, retomando um tipo de anlise comum a opinio pblica a respeito. Assumindo os riscos de
nas dcadas de 1960, 1970 e 1980. fazer um comentrio meramente impressionista, salvo
Os dois enfoques so igualmente relevantes para engano meu, o espao dedicado aos aspectos negativos
que se mantenha a empolgao e a disposio para de- do SUS predominou largamente em comparao ao
bater temas, dilemas e desafios do passado, do presente e destaque dado aos ganhos para a sade da populao
do futuro do SUS, essa estrutura governamental, pblica brasileira. Diante das inmeras reportagens e matrias
e gigantesca do Brasil. como apropriado a um ambiente de total liberdade de
Uma reflexo de escopo mais abrangente, sem dvi- imprensa, aps experimentar duas dcadas anteriores de
da, torna-se oportuna quando o SUS completa 20 anos intensa censura , banaliza-se a opinio de que os servi-
de constitucionalidade, mas podemos, primeiramente, os pblicos prestados pelo SUS so um lixo e, assim,
entra ano e sai ano, nos inquritos de opinio, a sade estudos e pesquisas realizadas no pas, traa um pa-
sempre indicada como o maior de todos os problemas norama bastante detalhado da tendncia evolutiva da
que afligem a populao. Sade no perodo. Sua leitura permite observarem-se
E uma vasta sombra de pessimismo se projeta so- os limites e as dificuldades em se efetuar uma aprecia-
bre o SUS, quando focalizamos nosso dividido sistema o precisa dos impactos do SUS sobre a Sade, at
nacional de sade e vemos, crescendo vigorosamente, a mesmo quando se recorre a indicadores, justamente
denominada que ironia! Sade Suplementar. Nelson devido complexidade da determinao social. Sem
Rodrigues dos Santos (2008) registra que: ignorar essa dificuldade, podemos prosseguir e levar
diante uma crtica menos presa aos limites impostos
a soma dos valores da deduo no Imposto de Renda pela objetividade.
dos servios de sade consumidos no mercado, da con-
Considerando que toda essa experincia de duas
trapartida pblica nos planos privados dos servidores
pblicos, do no ressarcimento ao SUS de servios dcadas permite antecipar um quadro de complexidade
prestados s empresas de planos e seguros privados, crescente para o SUS, cabe, ento, indagar: o que de
os gastos das estatais com sade e outras, significam
efetivamente relevante o percurso feito at o presente
financiamento pblico perto de 10 bilhes anuais,
prximo a 20% do faturamento do sistema privado momento sinaliza para o futuro?
suplementar.(p. 2010). Em primeiro lugar, considera-se, aqui, que o SUS
conseguiu preservar a dignidade da sua funo pblica
A situao atual poder at melhorar aos poucos, apesar de ter sido e ainda ser alvo constante do jogo de
com os reembolsos pagos ao SUS pelos atendimentos poder e troca de favores da poltica em geral. O SUS
dos beneficirios de planos de sade, mas o fato que tem dado uma contribuio essencial, sinalizando, em
as gravssimas conseqncias desse convvio no esto ocasies importantes, que o Estado nem sempre perde
sendo devidamente compreendidas. O desdm direcio- para a persistente corrupo presente na sociedade
nado ao SUS pelas camadas de nvel de renda mais alta, brasileira. Em seguida, penso que preciso verificar se,
que formam a classe mdia contribuinte e pagadora dos apesar dos percalos, o SUS se distanciou demais das
seguros e planos privados de sade, entre os quais esto propostas presentes no momento da arrancada.
inclusos os servidores pblicos, uma doena que con- Uma primeira constatao que todo aquele
tagia e que necessita ser extirpada com urgncia. pensamento solidrio sobre Reforma Sanitria que, a
Apesar da expanso das polticas de sade ter ante- partir das dcadas de 1960 e 1970, passaria a atrair
cedido s das demais polticas sociais, na percepo da um nmero cada vez maior de brasileiros, mesmo no
sociedade brasileira, o SUS contabiliza pouca ou quase tendo ultrapassado o campo das expectativas, conseguiu
nenhuma contribuio para as alteraes positivas veri- resistir ao passar dos anos ou, ao menos, no foi sepul-
ficadas nos indicadores sociais e demogrficos nacionais tado de todo. A parte que gostaria de relembrar nesse
no perodo. Seria, porm, o SUS merecedor apenas momento de reflexo diz respeito posio em que
de constantes e sucessivas avaliaes negativas? Seria me colocava quando das etapas iniciais do SUS. Creio
reducionismo responder sim ou no a uma pergunta que ela comece no texto que escrevi em de 1989, sobre
to complicada. O Relatrio Final da Comisso Nacio- a Reforma Sanitria Brasileira e a Poltica Cientfica e
nal sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS) Tecnolgica Necessria (MARQUES, 1989). Revejo agora,
(2008), elaborado a partir da compilao exaustiva de com satisfao o que foi escrito:
fato irrefutvel que o SUS nasceu em um momen- O SUS transformou-se no maior projeto pblico de
to de ruptura com o passado e tambm indiscutvel que incluso social em menos de duas dcadas: 110 milhes
de pessoas atendidas por agentes comunitrios de sade
ele, na democracia, tem se arrastado lentamente devido
em 95% dos municpios e 87 milhes atendidos por
aos inmeros conflitos polticos e de interesse. Em meio 27 mil equipes de sade de famlia [...] Estes avanos
s mudanas processadas no Brasil, o SUS no sobre- foram possveis graas profunda descentralizao de
viveu como um organismo encarcerado em uma bolha competncias com nfase na municipalizao, com a
criao e funcionamento das comisses Intergestores
ideolgica. Tal sistema se contaminou e enfraqueceu a
(Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos
cada dia, sobretudo no combate incessante s tentativas de sade com repasse fundo a fundo, com a extino
de desviar seu rumo impostas por uma sociedade cada do INAMPS unificando a direo em cada esfera de
vez mais fragmentada e consumista. E parece que esse governo, com a criao e funcionamento dos conselhos
de sade, e fundamentalmente, com o belo contgio e a
quadro no pode mesmo ser diferente. Consolemo-nos,
influncia dos valores ticos e sociais da poltica pblica
porm, com o fato de que, hoje em dia, os corporati- do SUS perante a populao usuria, os trabalhadores
vismos j no se escondem tanto sob interesses velados de sade, os gestores pblicos e os conselhos de sade,
e alguns acadmicos at encontram certas virtudes no levando s grandes expectativas de alcanar os direitos
sociais e decorrente fora e presso social. (p. 2009).
corporativismo que aflige o pas.
Sem ufanismo, podemos afirmar que, mesmo
Destacaram-se, em especial, no perodo, os avan-
com todos os questionamentos de que alvo, nosso
os nos valores ticos no campo das transfuses de
sistema pblico e universalizado de sade, justamente
sangue que, sem a criao e estruturao do SUS, talvez
por essa ousadia, continua a se destacar, e muito, dos
no tivessem ocorrido. Graas ao SUS, o corpo no
sistemas nacionais de sade dos demais pases que
pode mais ser transformado em uma mercadoria. Cabe
formam o grupo denominado BRIC Brasil, Rssia,
imaginar como teria evoludo no Brasil a epidemia de
China e ndia e at mesmo em comparao aos sis-
temas de vrios pases ricos, sob muitos aspectos. O AIDS sem o SUS. Hoje, podemos dimensionar com
modelo brasileiro de cobertura, devido amplitude preciso o quanto das conseqncias de uma epide-
dos cuidados com a sade e em funo da quantidade mia, como no caso da dengue, pode ser atribudo ao
de pessoas que delas se beneficiam, guarda profundas descumprimento de compromissos e responsabilidades
diferenas, por exemplo, em relao ao dos Estados no mbito do SUS.
Unidos da Amrica, onde a proteo social continua Pode-se dizer que, no SUS, os direitos humanos vo
sendo limitada aos velhos combatentes de guerra, aos ganhando visibilidade crescente com o passar dos anos.
pobres e aos aposentados. O direito de receber cuidados apropriados , certamente,
Ainda que a almejada reforma do sistema nacional um direito subjetivo, mas que, no presente, toma como
de sade tenha sido e continuar sendo atenuada referncia o padro das exigncias regulatrias estabele-
pela realidade, at aqui no houve qualquer desvio de cidas para o sistema pblico de sade. No que concerne
rota ou reduo nas expectativas quanto cobertura relao mdico-paciente, podemos dizer que mudou
universal no que se refere ao nmero de pessoas bene- o estado de esprito. Saltamos do velho paternalismo
ficiadas e ao alcance dos atos mdicos e cirrgicos no mdico para a prestao de cuidados mdicos sustentada
pas. Com efeito, conforme descreve Nelson Rodrigues pela idia do consumidor de servios mdicos. Cada vez
dos Santos (2008): se argumenta mais em termos de dignidade da pessoa e
vrias oportunidades, discutido esse tema desafiador dade de financiamento do prprio Ministrio da Sade
exaustivamente. tambm aumentou. O recurso ao licenciamento com-
Durante boa parte desses 20 anos, em diversos pulsrio aliado ampliao da capacitao em pesquisa,
textos afirmei que a produo e a disponibilidade dos in- o desenvolvimento e a produo farmacutica so os
sumos indispensveis para a atividade setorial especfica resultados relevantes obtidos com a atitude propositiva
da sade deveriam partir de confluncias entre a poltica do Brasil nos fruns de negociaes internacionais,
de sade, a poltica industrial e a poltica cientfica e graas s discusses que foram, em grande parte, ama-
tecnolgica. S cheguei a essa afirmao, que hoje parece durecidas no SUS. E o Brasil contribuiu para limitar os
banal, depois de um longo perodo de estudos, pesquisas resultados desfavorveis aos pases em desenvolvimento
e vivncia institucional no mbito do SUS, em especial impostos pelo novo contexto internacional da proprie-
na Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) no Rio de Janei- dade intelectual.
ro. Ponderava que o SUS deveria dimensionar o mercado Os Ministrios da Sade e da Cincia e Tecnologia
interno especfico, delimitando projees de crescimento do Brasil, ainda que deixando a desejar quanto articu-
do componente governamental, passo fundamental para lao de suas aes, realizaram investimentos e iniciativas
utilizar o poder de compra do Estado como alavanca estratgicas para o take off da indstria farmacutica
para o desenvolvimento tecnolgico do parque industrial nacional. O fomento para a sade das agncias do Mi-
brasileiro de insumos para a sade. Continuei pensando nistrio da Cincia e Tecnologia CNPq, CAPES e FINEP
assim e, felizmente, pude testemunhar e participar de ganhou foco e o mesmo se pode dizer da participao
mudanas importantes e estratgicas que aconteceram do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico
no mbito do SUS quanto a esses aspectos. e Social (BNDES), com o mais recente Programa de
Durante a dcada de 1990, aps a abertura da Apoio ao Desenvolvimento do Complexo Industrial
economia, o SUS acumulou prejuzos na pauta das da Sade (PROFARMA) que contou com a participao
importaes de seus principais insumos tecnolgicos, ativa de representantes da comunidade cientfica de reas
os produtos farmacuticos e, a meu juzo, tambm pela correlatas na sua formulao e levou alguns anos para ser
adeso nova regulao internacional da propriedade amadurecido. E, no presente, o governo federal inclui,
intelectual. Por outro lado, tambm podemos afirmar no Programa de Acelerao do Crescimento (PAC)
que, desde a dcada passada, aumentaram e se refinaram da Sade, aes intersetoriais voltadas ao complexo
os esforos do governo brasileiro, visando a assegurar e industrial da sade, cuja avaliao dever ser feita no
ampliar o acesso aos medicamentos. A alavanca prin- futuro prximo.
cipal veio com a poltica de medicamentos genricos, Em sntese, 20 anos depois, observa-se que a dis-
adotada pelo Ministrio da Sade a partir da segunda tribuio de um razovel nmero de medicamentos
metade da dcada de 1990. O parque farmacutico no SUS foi assegurada e a cobertura populacional j
no pas expandiu graas a essa poltica: tanto empresas bastante ampla. Os gastos do prprio bolso do cidado
nacionais quanto laboratrios oficiais se beneficiaram e brasileiro com esse item, porm, so pesados e no so
cresceu, no mercado interno, a oferta de medicamentos reembolsados. importante reconhecer, porm, que
e vacinas produzidos no pas, com expressivos ganhos de isso ocorre em meio tendncia mundial ao aumento
qualidade e queda de preos. Paralelamente, o padro da iniqidade no acesso aos medicamentos e que se
de regulao desses produtos se elevou e a disponibili- observa, desde meados da dcada de 1970. Esse quadro
Paulo Frazo 1
Paulo Capel Narvai 2
1
Cirurgio-dentista sanitarista; RESUMO Desde a criao do Sistema nico de Sade (SUS) em 1988, a
especialista, Mestre e Doutor em Sade
insero da sade bucal marcada por conflitos e contradies, expressando
Pblica; professor Doutor da Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de
os diferentes projetos em disputa na sociedade brasileira. No perodo pr-SUS
So Paulo (FSP-USP). predominavam programas odontolgicos centralizados e verticais, tendo escolares
pafrazao@usp.br e trabalhadores inscritos na previdncia social como populao-alvo. Com a
criao do SUS, esse enfoque tornou-se incompatvel com um sistema unificado
2
Cirurgio-dentista sanitarista;
especialista, Mestre, Doutor e livre-
e descentralizado de carter universalista. Abriu-se, ento, a possibilidade de
docente em Sade Pblica; professor conformao de uma agenda para gesto da sade bucal enquanto poltica pblica.
titular da FSP-USP. Neste artigo so abordados alguns dos aspectos mais relevantes que marcaram os
pcnarvai@usp.br
20 anos de construo dessa poltica no plano nacional.
Entretanto, nos ltimos 20 anos desde a criao do um Programa Nacional de Controle da Crie Dental
SUS, a insero da sade bucal na agenda pblica tem com o Uso de Selantes e Flor (PNCCSF), planejado
sido permeada por inmeros conflitos e contradies, e executado de modo vertical e centralizado na direo
em todas as esferas de governo. Neste artigo so abor- geral do rgo, no Rio de Janeiro. Do mesmo modo e
dados alguns dos traos mais relevantes que marcaram, concomitante iniciativa do INAMPS, o Ministrio da
nesse perodo, a construo dessa poltica pblica no Sade (MS) definiu, em 1989, uma Poltica Nacional de
plano nacional. Sade Bucal (PNSB) lanando o Programa Nacional de
Preveno da Crie Dental (PRECAD). Ambos os progra-
mas federais na rea de sade bucal foram definidos em
absoluta contraposio unificao e descentralizao
SUS E SADE BUCAL: AMBIGIDADES DOS
do sistema de sade que, naquele contexto, passavam
PRIMEIROS ANOS
a se constituir em exigncia claramente fixada pela
Constituio da Repblica promulgada em 1988, e
Ao contrrio de 1968, de que se costuma dizer que
fortemente reivindicada por lideranas municipalistas
foi um ano que no acabou, 1988 foi no apenas inaca-
(NARVAI; FRAZO, 2008).
bado, mas um ano marcado por debates e esforos para
Com isso, o governo federal sinalizou, naquele
a aprovao das diretrizes do SUS, na Carta Magna. No
momento, grande falta de sintonia com as aspiraes
mbito odontolgico, as deliberaes aprovadas na 1
de estados e municpios. Alm de praticamente ignorar
Conferncia Nacional de Sade Bucal (CNSB) (BRASIL,
as deliberaes da 1 CNSB, o governo desconsiderou
1986) propuseram claramente a
tambm o conjunto de proposies aprovado no En-
contro Nacional de Administradores e Tcnicos do
insero da sade bucal no sistema nico de sade [por
meio de um] Programa Nacional de Sade Bucal com Servio Pblico Odontolgico (ENATESPO), expresso
base nas diretrizes da rea, respeitando-se as definies no documento intitulado Proposta de poltica odon-
que cabem aos nveis federal, estadual e municipal tolgica nacional para um governo democrtico, por
[...] universalizado, hierarquizado, regionalizado e
meio do qual, entre outras proposies, reivindicava-
descentralizado, com a municipalizao dos servios e
fortalecimento do poder decisrio municipal. (BRASIL, se o direito e a necessidade de estados e municpios
1986). planejarem aes de sade bucal, de acordo com suas
respectivas realidades sociais e epidemiolgicas (ENA-
Apesar dos debates no Congresso Nacional, trans- TESPO, 1984; MANFREDINI, 1997; PIRES-FILHO, 2004;
formado em Assemblia Nacional Constituinte, e as NARVAI, 2008).
proposies das Conferncias de Sade, os governos que Em 1989, o ento presidente de Repblica, Fer-
se sucederam desde ento, no colocariam em prtica nando Collor, ps fim aos dois programas nacionais
as deliberaes da 1 CNSB. A resposta do governo (PNCCSF e PRECAD), formulados na gesto que o
federal, poca, expressava os conflitos do perodo. Por precedeu, definindo sua poltica nacional de sade no
parte do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social documento Plano Qinqenal de Sade 1990-1995:
(MPAS), a ao foi criar um Departamento de Odon- a sade do Brasil Novo massem explicitar uma poltica
tologia no Instituto Nacional de Assistncia Mdica e nacional especfica para a rea de sade bucal (NARVAI,
Previdncia Social (INAMPS) e implementar, em 1988, FRAZO, 2008).
Durante o governo Collor, a Diviso Nacional de Apesar dos avanos no perodo ps-SUS ainda se
Sade Bucal foi transformada em uma coordenao reproduz esse modelo em muitos municpios. Moni-
tcnica subordinada Secretaria Nacional de Assistncia torando a implantao do Programa Sude da Famlia
Sade; o INAMPS foi extinto, mas a lgica de finan- (PSF), no perodo de 2001 a 2002, observou-se que
ciamento, por meio de um sistema de transferncia de 7,2% das equipes de sade bucal habilitadas atendiam
recursos por produo de servios, foi mantida. exclusivamente escolares (BRASIL, 2004A). Considera-
Com a manuteno dessa lgica de financiamento, se, contudo, que um importante efeito do desenvolvi-
os estados e municpios passaram a ser considerados mento da sade bucal no SUS tenha sido a realocao
meros prestadores de servio ao Governo Federal. dos recursos odontolgicos de unidades escolares para
Nesse contexto, foi aprovada a portaria n 184, que unidades de sade, reorientando a ateno bsica e
inseriu os Procedimentos Coletivos (PC) de sade bucal criando condies para maior integrao das aes de
na tabela de procedimentos do Sistema de Informaes sade bucal com os programas de sade, em diferentes
Ambulatoriais do SUS, criando condies para que ati- nveis do sistema. No entanto, esse deslocamento de
vidades de carter educativo e de proteo especfica recursos no foi e nem realizado sem conflitos. Muitos
sade bucal (entre as quais aplicao de bochechos com dirigentes municipais, inclusive das reas de educao e
flor e escovao supervisionada com creme dental flu- de sade, e, sobretudo, pais de alunos tm dificuldades
orado) pudessem tambm ser financiadas com recursos para compreender a unidade escolar como um equipa-
do Fundo Nacional de Sade (FRAZO, 1998). mento social e, nessa condio, integrada ao conjunto
A introduo dos PC nos programas escolares foi de equipamentos sociais das suas cidades. Muitos vem
marcada, essencialmente, pela contradio de questionar as escolas como ilhas e, dessa forma, consideram uma
a prtica e as bases tericas do sistema incremental, im- perda quando o consultrio odontolgico tirado da
pulsionando fortemente aes educativo-preventivas e, escola. No suficiente que se assegure que as aes
por outro lado, faz-lo segundo uma lgica de financia- de sade bucal que sejam compatveis com o ambiente
mento indutora de distores e desvios mercantilistas. escolar tenham continuidade e que, apenas, no mais se
O sistema incremental foi uma tecnologia desenvol- realizem na escola operaes cirrgicas, como extraes
vida no Brasil no mbito do Servio Especial de Sade e restauraes dentrias.
Pblica (SESP), fortemente associada ao planejamento
normativo que caracterizava a instituio, de forma
centralizada e vertical, que, segundo Pinto (2000),
objetivava o atendimento dentrio completo de uma SADE BUCAL NO SUS: PARA ONDE IR?
dada populao escolar, eliminando suas necessidades
acumuladas e, posteriormente, mantendo-a sob con- O presidente Collor sofreu impeachment em 1992,
trole, segundo critrios de prioridades quanto a idades e no governo que se seguiu (Itamar Franco), foi mantida
e problemas. O sistema incremental praticamente se baixa prioridade para a PNSB, mesmo tendo sido reali-
tornou sinnimo de odontologia escolar e de modelo zada, em 1993, a 2 CNSB, em torno do tema central
de sade bucal no setor pblico, influenciando decisi- Sade bucal direito de cidadania (BRASIL, 1994).
vamente, por quase meio sculo, as aes do setor em Durante os oito anos de governo de Fernando
todo o pas (NARVAI, 1994). Henrique Cardoso de Melo (1994-2002) foram poucas
as iniciativas na rea de sade bucal. Mas, o avano do um programa vertical do Governo Federal, essencial
processo de descentralizao do sistema de sade ampliou que, em cada municpio, sua implantao e desenvol-
positivamente a organizao e a capacidade de respostas vimento ocorra com acompanhamento e controle do
aos problemas de sade bucal na esfera municipal. respectivo Conselho de Sade e com base em prticas
Em 1998, foi institudo o Piso de Ateno Bsica democrticas de gesto. Quando isso no ocorre, ob-
(PAB), um novo mecanismo para as transferncias fede- serva-se um simulacro de interveno pblica na sade,
rais aos municpios, dissociado do sistema de informa- sem potncia para de fato contribuir para reorganizar o
es em sade. Os municpios comearam a receber uma modelo de ateno a partir da ateno bsica.
parcela fixa mensal, conforme o nmero de habitantes, Em 2002, o Brasil elegeu Luiz Incio Lula da Silva,
e um montante varivel segundo a implementao de um presidente oriundo das foras polticas que se opu-
determinados programas ou atividades. seram ao regime militar e que, desde as eleies de Tan-
A instituio do PAB contribuiu com o aumento credo/Sarney (indireta) e de Fernando Collor (direta), se
da capacidade de gesto local e com o florescimento de colocou em oposio a esses governos. Com sua eleio,
propostas de planejamento e emprego de recursos com pretendia-se colocar em outro patamar o processo de
base nas necessidades de sade coletiva. Os significativos construo do SUS e, no seu interior, redefinir a PNSB.
esforos para universalizar a ateno bsica e enfrentar os Dadas as caractersticas das sucessivas candidaturas de
obstculos e limitaes relativos integralidade da ateno Lula presidncia da Repblica, a construo da poltica
vm permitindo, desde ento, que propostas de sistemas que se expressaria no Programa Brasil Sorridente teve
pblicos de ateno sade bucal sejam desenvolvidas, uma longa maturao por parte das correntes polticas
ainda que o modelo da odontologia de mercado esteja for- que, ao longo daqueles anos, foram se alinhando ao
temente presente em muitos sistemas locais de sade. ex-metalrgico. Esse processo, iniciado na luta contra
a ditadura, expressou-se nos Encontros Cientficos de
Estudantes de Odontologia (ECEO), ENATESPO, CNS e
CNSB, e possibilitou a consolidao de um conjunto
SADE BUCAL E SADE DA FAMLIA de propostas sistematizadas no Programa Brasil Sorri-
dente, cuja origem explicitamente reconhecida na sua
Uma nova perspectiva para a PNSB foi aberta pelo apresentao (BRASIL, 2004B).
MS com a portaria 1.444, de 28/12/2000, estabelecendo
incentivo financeiro para a reorganizao da ateno
sade bucal prestada nos municpios por meio do PSF
(BRASIL, 2000). O PSF, implantado em 1994, no final BRASIL SORRIDENTE
do governo Itamar Franco, sob inspirao da estratgia
de medicina familiar desenvolvida em Cuba, mas tam- O Programa Brasil Sorridente foi apresentado ofi-
bm levando em conta as propostas de focalizao das cialmente como expresso de uma poltica subsetorial
polticas preconizadas pelo Banco Mundial e Fundo consubstanciada no documento Diretrizes da Poltica
Monetrio Internacional, convive, em cada local onde Nacional de Sade Bucal, definida no mbito do go-
desenvolvido, com um dilema: para ser, efetivamente, verno Lula (2003-2006) logo aps sua posse e integrada
uma estratgia de construo do SUS, e no apenas mais ao Plano Nacional de Sade: um pacto pela sade no
Brasil, objeto da portaria 2.607, de 10/12/2004 do de unidade de sade, o primeiro CEO foi inaugurado
MS. Nesse documento, enfatizada a reorientao do em Sobral, Cear, em 17 de maro de 2004. A promessa
modelo de ateno em sade bucal, sublinhada a busca est sendo cumprida. Segundo a Coordenao Nacional
de articulao com os setores da educao e da cincia e de Sade Bucal do MS, em agosto de 2008, havia 675
tecnologia, e so identificados os princpios norteadores CEO em funcionamento no pas.
e as linhas de ao previstas. O avano representado pelos CEO no servio p-
No perodo de 2002 a 2008, embora o nmero de blico odontolgico decorre, essencialmente, da ruptura
equipes de sade bucal (ESB) tenha saltado de 4.261 com a lgica de ofertar apenas cuidados odontolgicos
para 17.349, representando um potencial de cobertura bsicos no SUS, integrando tais unidades, necessaria-
de mais de 91 milhes de habitantes, esse valor corres- mente, a sistemas de referncia e contra-referncia (em
pondia apenas a pouco mais de metade das Equipes de 2003, apenas 3,3% dos atendimentos odontolgicos
Sade da Famlia. Alm disso, uma pequena proporo eram de mdia e alta complexidade). O desafio que
das ESB contava com o tcnico em higiene dental. claramente emerge desse processo no sucumbir s
Ademais, dados sobre potencial de cobertura so impor- presses clientelsticas e resistir tentao de transformar
tantes, mas, por se referirem demanda potencial e no os CEO em portas de entrada do sistema de ateno.
demanda efetiva, no esclarecem sobre o nmero de No mbito das aes preventivas, foram implanta-
brasileiros que esto tendo acesso s aes de sade bucal dos por meio da Fundao Nacional de Sade (FUNASA),
e se beneficiando da PNSB. de grande significado, 205 novos sistemas de fluoretao da gua de abaste-
contudo, que equipes de sade bucal estejam presentes cimento pblico, medida reconhecidamente efetiva na
em 4.857 dos 5.564 municpios brasileiros, e que, nesse preveno da crie dentria (NARVAI, FRAZO, 2006),
perodo, o potencial de cobertura tenha se elevado de abrangendo 106 municpios em seis estados.
cerca de 15% para aproximadamente 44%. Ainda que se reconhea a relevncia das aes preven-
A partir de 2004, comearam a ser instalados em tivas e de reabilitao, tem sido apontada a importncia
todos os estados brasileiros, com base na portaria n estratgica da promoo da sade tambm para a sade
1.570/GM, os Centros de Especialidades Odontolgicas bucal. Agora, no incio do sculo 21, tem-se enfatizado o
(CEO), com o objetivo de ampliar e qualificar a oferta fato de a maioria das doenas crnicas possuirem fatores
de servios odontolgicos especializados. Os CEO so de risco comuns e modificveis relacionados a caracters-
unidades de referncia para as unidades de sade encar- ticas socioambientais e comportamentais, que exercem
regadas da ateno odontolgica bsica, e esto integra- influncia significativa tanto na ocorrncia das doenas
dos ao processo de planejamento loco-regional, sendo bucais como nas principais doenas crnicas (SHEIHAM,
os custos para seu funcionamento compartilhados por WATT, 2000). Abandono do uso do tabaco, reduo da
estados, municpios e governo federal. O atendimento ingesto de lcool e diminuio do consumo de acar so
de pacientes com necessidades especiais e as aes es- objetivos que, combinados a um esforo para melhorar os
pecializadas de periodontia, endodontia, diagnstico nveis de higiene bucal e o acesso a produtos fluorados,
bucal e cirurgia oral menor integram o elenco ofertado podem redundar no controle da crie dentria, da doena
minimamente em todos os CEO. periodontal e do cncer de boca. Uso de cinto de seguran-
Com a presena do presidente da Repblica, que a nos veculos e controle do comrcio de armas reduzem
prometeu dar prosseguimento construo desse tipo traumatismos em geral, incluindo os bucomaxilofaciais,
assim como o uso de preservativos ajuda no controle da implementao dos CEO e da insero das equipes de
sndrome de imunodeficincia adquirida (AIDS), que tem sade bucal na estratgia de sade da famlia.
importante impacto na sade bucal. Por essa razo, as O futuro da sade bucal no SUS depender da for-
iniciativas intersetoriais, orientadas por uma abordagem ma como for equacionado, nos prximos anos, o desafio
integral que tem por base os fatores de risco comuns, so fundamental de fortalecer a sociedade civil, respeitar os
imprescindveis para que se alcance maior efetividade nas movimentos sociais populares e consolidar a democracia.
aes de promoo da sade e preveno de doenas. Manter a sade bucal na agenda da gesto das polticas p-
Para que a PNSB, que se expressa operacionalmente blicas exigir esforos to ou mais consistentes quanto os
no Programa Brasil Sorridente, possa aproximar o tex- realizados nos primeiros 20 anos do SUS. Nesse processo
to das suas diretrizes das necessidades dos brasileiros, ser fundamental o papel do estado, tanto na garantia do
traduzindo-se em aes concretas, no poder ficar aprofundamento da democracia e dos princpios repu-
restrita nem sade da famlia, no plano da ateno blicanos na vida nacional, quanto na implementao de
bsica, nem aos CEO, na ateno secundria. Ter, ne- solues adequadas para regular os conflitos gerados pelo
cessariamente, de ir alm e operar, concomitantemente exerccio de direitos coletivos e a preservao das liberda-
no mbito das micropolticas e no das macropolticas, des individuais. Avanar nessa direo implica, conforme
produzindo transformaes tanto nos servios de sade, tem sido apontado por diferentes atores sociais, superar o
nas relaes que concretamente se estabelecem entre iderio liberal-privatista e, levando em conta o interesse
profissionais de sade e usurios do SUS, quanto nas pblico, robustecer a capacidade de gesto das polticas
polticas pblicas nas trs esferas de governo. No h pblicas, da poltica de sade e da PNSB.
dvida de que os CEO so a face de maior visibilidade
do Programa Brasil Sorridente, mas a PNSB muito
mais do que os CEO. Concretizar isto o principal
desafio estratgico posto a essa poltica pblica, cujos
maiores riscos so, de um lado essa reduo e, de outro,
a descontinuidade do financiamento.
Ajuda a compreender o quanto crucial o aspecto R E F E R N C I A S
do financiamento para se consolidar a PNSB e aprofun-
d-la, quando se considera que, alm das transferncias
financeiras regulares, por meio do PAB e tambm as BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
relacionadas com o custeio das aes de mdia e alta Sade. Departamento de Ateno Bsica. Avaliao
complexidade, os gastos federais com investimentos em normativa do Programa Sade da Famlia no Brasil: mo-
nitoramento da implantao e funcionamento das equipes
sade bucal, que passaram de 56,5 para 427 milhes de sade da famlia: 2001-2002. Braslia, DF, 2004A.
por ano, no perodo de 2003 a 2005 (COSTA, CHAGAS,
SILVESTRE, 2006), atingindo cerca de 600 milhes, em ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
2008. No perodo de 2003 a 2008, foram investidos Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao
Nacional de Sade Bucal. Diretrizes da Poltica Nacional
aproximadamente R$ 2,4 bilhes. Sem esse aporte
de Sade Bucal. Braslia, DF, 2004B. Disponvel em:
de recursos no teria sido possvel lograr os avanos <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/publica-
referidos, pois eles foram indispensveis ao impulso da coes.php> Acesso em 30 out. 2008.
______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. NARVAI, P.C. Epatespo: breve histrico. Sade e Socieda-
Portaria n 1.444, de 28/12/2000. Dirio Oficial da de, n. 17, supl.1, p. 7-11, 2008.
Unio 29/12/2000, seo 1, p. 85.
______. Odontologia e sade bucal coletiva. 1. ed. So
______. Ministrio da Sade. Relatrio final da 2 Paulo: Hucitec, 1994.
Conferncia Nacional de Sade Bucal. Braslia, 25 a
27/9/1993. Braslia, DF, 1994. NARVAI, P. C.; FRAZO, P. Sade bucal no Brasil: muito
alm do cu da boca. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008.
______. Ministrio da Sade. Relatrio final da 1
Conferncia Nacional de Sade Bucal. Braslia, 10 a ______. Epidemiologia, poltica e sade bucal coletiva.
12/10/1986. Braslia, DF, 1986. In: ANTUNES, J.L.F.; PERES, M.A. (Org.). Epidemiologia
da sade bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
BOTAZZO, C. Da arte dentria. So Paulo: Hucitec/ 2006.
Fapesp, 2000.
______. Sade bucal coletiva. In: LUIZ, R.R.; COSTA,
COSTA, J.F.R.; CHAGAS, L.D.; SILVESTRE, R.M. (Org.). A.J.L; NADANOVSKY, P. (Org.) Epidemiologia e Bioesta-
A poltica nacional de sade bucal do Brasil: registro de tstica na Pesquisa Epidemiolgica. So Paulo: Atheneu,
uma conquista histrica. Braslia, DF: Organizao 2005.
Pan-Americana da Sade, 2006.
PINTO, V.G. Sade Bucal Coletiva. So Paulo: Ed.
ENATESPO 1 ENCONTRO NACIONAL de ADMINISTRADO- Santos, 2000.
RES e TCNICOS do SERVIO PBLICO ODONTOLGICO.
Goinia, 5 a 8/12/1984. Proposta de poltica odontolgica PIRES-FILHO, F. M. Polticas de sade bucal - pingos e
nacional para um governo democrtico. Goinia, 1984. respingos: registros para uma contribuio crtica. Porto
(Mimeo) Alegre: edio do autor, 2004.
ESCOREL, S. Reviravolta na sade: origem e articulao do SHEIHAM, A.; WATT, R. The common risk factor ap-
movimento sanitrio. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1998. proach: a rational basis for promoting oral health.
Community Dentistry and Oral Epidemiology, n. 28,
FRAZO, P. Tecnologias em sade bucal coletiva. In: p. 399-406, 2000.
BOTAZZO, C.; FREITAS, S.F.T. (Org.). Cincias sociais e
sade bucal: questes e perspectivas. Bauru/So Paulo: VENTURA, Z. 1968, o ano que no terminou: o que fizemos
EDUSC/EDUNESP, 1998. p. 159-174. de ns. Rio de Janeiro: Planeta do Brasil, 2008.
MANFREDINI, M. Abrindo a boca: reflexes sobre bocas, WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The World
coraes e mentes. In: CAMPOS, F.C.B.; HENRIQUES, Oral Health Report 2003. Continuous improvement
C.M.P. (Org.). Contra a mar beira-mar: a experin- of oral health in the 21st century: the approach of the
cia do SUS em Santos. So Paulo: Hucitec; 1997. p. WHO Global Oral Health Programme. Geneva: WHO,
78-87. 2003.
MOYSS, S.J. Sade bucal. In: GIOVANELLA, L.; ESCOREL, Recebido: Outubro/2008
S.; LOBATO, L.V.C.; CARVALHO, A.I.; NORONHA, J.C. Aprovado: Dezembro/2008
(Org.). Polticas e sistemas de sade no Brasil. Rio de
Janeiro: FIOCRUZ, 2008. p. 705-734.
1
Pesquisador do Instituto de Pesquisa RESUMO Este trabalho analisa as contradies do processo de implementao
Econmica Aplicada (IPEA); assessor
do Sistema nico de Sade (SUS). Adota-se, aqui, a premissa de que, apesar de
da Presidncia da Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS).
ser considerado um dos maiores sistemas pblicos do mundo, o sistema de sade
carlos.octavio@ans.gov.br brasileiro possui um considervel mercado de planos de sade que cobre o plo
dinmico da economia e funciona em detrimento das diretrizes constitucionais do
2
Doutoranda da Casa de Oswaldo
setor da sade. Tendo em mente a importncia de se fortalecer o bloco histrico em
Cruz (COC/FIOCRUZ); analista em
Cincia e Tecnologia da Coordenao
defesa do SUS, prope-se a formulao de uma agenda de reforma das instituies
de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel do mercado, a partir da concepo de que o domnio privado ocupa funes de
Superior (CAPES/MEC). Estado, subtrai a natureza pblica do SUS e nega o direito social de assistncia
daniela.sophia@capes.gov.br
sade, encarnado na Constituio de 1988.
mdia e alta, alm de servios de emergncia e o Programa assistncia sade em nvel internacional (TUOHY;
de Sade da Famlia (PSF). Alm disso, o SUS conta com FLOOD; STABILE, 2004).
internacionalmente. Realizam-se pesquisa em diversas acesso aos servios, entre outros, apesar de alguns avan-
reas da cincia, inclusive com clulas-tronco. Por fim, os, esto longe de terem sido alcanados (TEMPORO,
2003). Desse modo, esse movimento de privatizao
a despeito dos problemas relativos a acesso, o alto custo
nos obriga a fazer um balano realista dos limites e
fica por conta do sistema pblico que oferece transplantes,
possibilidades do SUS como modelo de proteo social
tratamentos de cncer, cirurgia cardaca e hemodilise.
na rea da sade, no sentido de fortalecer sua institucio-
Esse fato explica a ampla prestao de servios caros e
nalidade democrtica e combater o cerco das prticas
sofisticados feita pelo sistema pblico para usurios do
patrimonialistas (a gesto da poltica do SUS como
sistema privado (HEIMANN; IBANHES; BARBOZA, 2005).
assunto de interesse particular e privado). Se, de um
Neste perodo histrico:
lado, queremos negar o SUS da no-universalidade,
[...] as preocupaes polticas com a democratizao dos da no-eqidade e da no-unicidade para que ele
sistemas de sade e ligadas a um projeto de sociedade no negue si mesmo enquanto direito social (OCK-
perderam atualidade e foram substitudas pelas catego- REIS, 2008), de outro, recusamos que o SUS funcione
rias econmicas e administrativas, tais como flexibilida-
de, administrao gerencial, efetividade, relao agente/ enquanto um mecanismo de socializao dos custos, ou
principal etc. (NOGUEIRA, 2001, p. 108). pior, enquanto lugar certificador da taxa de rentabilidade
dos planos de sade. Afinal, o prprio modo de operar Chamamos ateno to-somente para a seguinte
dos planos privados de sade obriga uma radicalizao constatao: no quadro de desfinanciamento crnico
da seleo de risco, especialmente em relao s doenas (UG; SANTOS, 2007; MARQUES; MENDES, 1999), se
pr-existentes, aos doentes crnicos e aos idosos, dada tal reforma funcionou, e funciona, como uma pice
sua tendncia inexorvel de excluso para garantir a de resistance supremacia da lgica mercantil no setor
reproduo do capital. sade; isso no impediu que os interesses capitalistas
Diante desse cenrio, onde o poder econmico e fossem consolidados, tanto que hoje, crescentemente,
a legitimidade do mercado de planos de sade no po- o mercado contamina o SUS e ameaa sua base de
dem ser desconhecidos mas devem ser fustigados , sustentao poltica, muitas vezes capturada, seja por
a disputa pela hegemonia dos pressupostos igualita- estratgia de sobrevivncia, seja por pragmatismo, ou
ristas da Constituio de 1988 exige uma mediao ainda, por adeso pura e simples ao projeto liberal
poltica, visando a refrear o crescimento da mercan- (PAIM, 2005).
tilizao do sistema de sade brasileiro. Nessa linha Desde o advento do SUS, essa acomodao pblico/
de reflexo, pretende-se persuadir os defensores do privada, embora no desejada pelos sanitaristas (FRAN-
SUS acerca da necessidade de se apostar numa agenda A, 2002), acabou tirando fora da crtica ao mercado de
de reforma das instituies do mercado, a partir da planos de sade. Como nos ensina Hirschman (1992)
concepo de que o domnio privado ocupa funes acerca das artimanhas da retrica liberal, afirmamos que
de Estado, subtrai a natureza pblica do SUS e nega no teria sido a suposta criao fracassada do SUS que
o direito social de assistncia sade, assegurado pela teria perversamente proporcionado o crescimento dos
Constituio de 1988. planos de sade; ao contrrio, o crescimento dos planos
de sade foi gritante porque contou com incentivos
governamentais no contexto do desfinanciamento do
SUS, da crise fiscal do Estado e da ofensiva neoliberal.
SUS: UMA PROMESSA NO CUMPRIDA? Nessa perspectiva, a alegao de que o mercado desafo-
gou financeiramente o SUS serve de apoio ideolgico
Essa linha de argumentao no exclui os avanos aos interesses liberais e capitalistas, mas, na verdade,
obtidos pela estratgia poltica do que se chamou de esconde a histria e as razes que permitiram o patrocnio
Reforma Sanitria (materializada no SUS), no que do mercado de planos de sade pelo Estado capitalista,
tange ao fortalecimento da esfera pblica, ao acesso da contribuindo para estruturar um modelo de proteo
populao aos servios mdico-assistenciais e melhoria social de matriz liberal em contrapartida priorizao
das condies de sade. Essa reforma na assistncia do modelo de ateno sade pblica consentido pela
sade, que a Constituio determina ser um dever do Constituio de 1988.
Estado e um direito do cidado, combina programas Os analistas de polticas de sade h tempos
seletivos capazes de atender os grupos vulnerveis com identificam que o modelo assistencial brasileiro vem se
o atendimento universal (FLEURY, 2000), aloca recursos orientando no nos marcos do previdencialismo alemo,
pblicos para reduzir a desigualdade (PORTO, 2002) sem tampouco do universalismo ingls, mas pelo modelo
introduzir controle indiscriminado de custo, tampouco americano no qual [...] as pessoas (pagam) por formas
a privatizao do sistema (CAMPOS, 1997). privadas de ateno mdica (MEDICI, 1992). Em suma,
a consolidao do mercado de planos de sade resulta, configurao de um sistema de sade paralelo que
dentre outros fatores, da fragilizao crescente do setor reproduz desigualdades sociais e aprofunda iniqidades
pblico de sade, a um s tempo prisioneiro do carter de acesso dentro do sistema de sade.
privatista das polticas de sade das ltimas dcadas e Em outras palavras, como ao SUS no foi possvel
das estratgias de competio do mercado. nem poderia ter sido com os parcos recursos atrair
O n a ser desatado assume, assim, uma dupla a classe mdia e a plo dinmico da fora de trabalho,
dimenso. De uma parte, necessrio superar o gar- pode-se dizer que o fim do Instituto Nacional de As-
galo do financiamento, interditado em seu nascedouro sistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) foi um
com o desmonte do Oramento da Seguridade Social impulso ao movimento de privatizao, iniciado em
(OSS), cujos 30% indicados nas disposies transitrias 1968 com os convnios Instituto Nacional de Previ-
da Constituio dariam, hoje, mais do que o dobro do dncia Social (INPS)/empresa (OCK-REIS; SILVEIRA;
oramento do Ministrio da Sade (SANTOS, 2007). O ANDREAZZI, 2006), quando seus segurados se juntaram
autor adverte, entretanto, que mesmo com uma eleva- aos trabalhadores j cobertos por esquemas privados,
o dos recursos, podemos partir para um sistema na cenrio a partir do qual, conclui-se, ocorreu uma priva-
direo do sistema norte-americano, de submisso aos tizao do seguro social, maculando o projeto estratgico
interesses da indstria de equipamentos, dos prestadores do SUS, da reforma sanitria.
e do corporativismo de uma parte dos profissionais que Atualmente, existe um sistema de sade paralelo
ganham por produo, do fazer o SUS. De outra parte, no Brasil. Apesar de a Constituio estipular que a
o SUS nunca foi preparado e, portanto, hoje no tem assistncia sade um direito social bsico e que os
condies de oferecer alternativa natureza privada recursos devem ser alocados com base na necessidade e
da cobertura aos trabalhadores do ncleo dinmico da no pela capacidade de pagamento, as pessoas que tm
economia e do Estado, os quais, por sua vez, representam poder aquisitivo podem ser cobertas pelo mercado e
setores da sociedade, em maior ou menor grau, com voz, utilizar simultaneamente os servios pblicos do SUS,
voto, mdia e dinheiro. permitindo uma dupla cobertura para os trabalhadores
Desse ltimo ponto de vista, a expresso uni- de mdia e alta renda, executivos e funcionrios p-
versalizao excludente (FAVERET FILHO; OLIVEIRA, blicos. Na realidade, a reforma da assistncia sade
1990), criada para qualificar a associao entre uma no construiu um pacto social que serviu de base ao
expanso por baixo, pela incluso de milhes de po- sistema do Reino Unido, tampouco estruturas neocor-
bres e indigentes, e uma excluso por cima, mediante porativas como o seguro-social alemo, que organizou
a qual segmentos de trabalhadores mais qualificados e os interesses dos trabalhadores e empregadores em
a classe mdia em geral renunciam, aparentemente, instituies reguladas ou hierarquizadas pelo e com o
assistncia mdica do SUS, e, em busca de atendimento Estado (WENDT; ROTHGANG; HELMERT, 2005; BROWN;
diferenciado dos planos de sade, no reconhece que AMELUNG, 1999). poca da criao do SUS, no foi
houve um processo de esvaziamento do seguro social possvel prever a importncia do Estado coordenar a
brasileiro que reforou o mercado de planos. Nesses transio dos segurados do SUS sem permitir a sua cap-
termos, pode-se enunciar que houve uma privatizao tura pelo mercado; por exemplo, no foi possvel avaliar
do seguro social no Brasil, que ajudou a engrossar o o risco que representaria ao prprio SUS o movimento
nmero de consumidores do mercado, dando incio de privatizao do seguro social brasileiro. Tampouco os
Constituintes tiveram fora para regular o mercado, em o crescimento econmico e reduzir as desigualdades
especial tendo sido designada a sade um direito social. sociais.
As centrais sindicais, os trabalhadores organizados, que Diante do mercado de planos de sade, precisa-
poderiam contrapor o mercado no Congresso Nacional, mos reverter a lgica de atuao do Estado, que agiu
por diversas razes so cobertos pelos planos coletivos de historicamente e continua atuando para favorecer as
sade, fragilizando a luta por mais recursos em defesa do condies de rentabilidade das operadoras por meio
SUS e tornando-o, portanto, menos influente na arena do fundo pblico, resolvendo, em parte, a presso dos
poltica. Como afirmam Marmor e Boyum (1994), custos e preos crescentes. Sob uma tica capitalista,
quanto mais americanizado o sistema, mais exacerbada sem o aporte dos subsdios, os planos de sade podem
sua segmentao e privatizao, colocando em xeque a ser inviabilizados em longo prazo. Mais importante
aspirao de universalismo e, adiciona-se, no caso brasi- notar que o Estado funciona desse modo, porque se
leiro, a possibilidade de se reduzirem os nveis de pobreza trata de socializar o custo de reproduo da fora de
e desigualdade por meio das polticas de sade. trabalho, em especial dos trabalhadores do mercado
formal de trabalho, parcela social e politicamente
importante da Populao Economicamente Ativa
(PEA). O Estado seria estruturalmente prisioneiro
PELA CONSTITUIO DE UM MODELO DE do seguinte dilema: ou estatiza-publiciza o sistema
PROTEO SOCIAL PBLICO DE ATENO (radicalizando seu papel intervencionista) ou mantm
SADE a forma privada de atividades socialmente impor-
tantes, aplicando mecanismos de subveno estatal
Do ngulo do setor pblico, defende-se, ento, a (incentivos governamentais) (B AYER ; L EYS , 1986).
melhoria do financiamento, da gesto e da qualidade Dito de outra maneira, esses incentivos acabam re-
do SUS no contexto do fortalecimento do OSS, em velando uma relao estrutural entre o Estado e o
que a adoo dos critrios de eficincia e efetividade mercado, uma dependncia econmica dos planos
no sirva de base para a reduo de recursos financeiros de sade que patrocinam o setor privado, processo
ou organizacionais podendo exigir, pelo contrrio, a decorrente, no fundo, da lgica de acumulao dos
expanso dos dispndios (MARINHO; FAANHA, 2001) e planos assentada no padro de financiamento pblico,
a organizao das filas no seja confundida com o racio- embora essa conexo ganhe novos parmetros com a
namento do acesso e da utilizao. defendida, ainda, recente consolidao do capital financeiro e a acelerada
a criao de bases institucionais para a constituio de concentrao do setor.
um certo capitalismo de Estado no setor, cujo fomento Para refrear o movimento de privatizao, uma
ao complexo produtivo (GADELHA, 2006) impulsione a inovao repousaria na criao de um tipo de proprie-
cadeia keynesiana, gerando renda, produto, emprego e dade privada de interesse pblico (GENRO, 1999), em
inovao tecnolgica, e engendrando, a um s tempo, direo a novos modos de intermediao do financia-
uma oferta hospitalar estatal que atenda s exigncias mento dos servios privados. Essa mediao passaria
de sade da populao em oposio s demandas mer- pela constituio de empresas modelo, aliada a um forte
cadolgicas do complexo mdico-industrial, alm de ativismo das polticas de Estado (OCK-REIS, 2005).
promover o desenvolvimento sustentado ao induzir Nesse sentido, poder-se-ia redefinir a regulamentao da
diversas prticas assistenciais (SOPHIA, 2005). Da as BROWN, L.D.; AMELUNG, V.E. Manacled competition:
dificuldades para se mudar um cenrio onde o Estado market reforms in German health care. Health Affairs.
v. 18, n. 3, p. 76-91, mai./jun. 1999.
no consegue responder s necessidades de sade da
populao em um quadro de restrio oramentria, CAMPOS, G.W. Reforma da reforma: repensando a sade.
impedindo o indispensvel fortalecimento do SUS e So Paulo: HUCITEC, 1997.
dando espao para a atuao e consolidao do mercado.
Por sua vez, o mercado de planos de sade apresenta uma FAVERET FILHO, P.; OLIVEIRA, P. A universalizao exclu-
dente: reflexes sobre as tendncias do sistema de sade.
trajetria de custos e preos crescentes, no contexto de
Dados, Rio de Janeiro, v. 33, n. 2, p. 257-283, 1990.
baixos salrios da economia brasileira, exigindo a am-
pliao de subsdios regressivos e expulsando a clientela FLEURY, S. Reshaping health care systems in Latin Ame-
de alto risco, sem que haja planejamento prvio do rica: Toward fairness? In: FLEURY, S.; BELMARTINO, S.;
SUS. Perante a pobreza absoluta, a desigualdade, os BARIS, E. (Org.). Reshaping health care systems in Latin
America: a comparative analysis of health care reform in
baixos nveis educacionais e culturais da populao e Argentina, Brazil, and Mexico. Canada: International
a violncia social que pressionam continuamente o Development Research Centre, 2000. p. 225-262.
SUS precisamos nos posicionar diante dos setores
sociais mais prejudicados por essa relao estabelecida FRANA, S.B. A hegemonia do SUS e a relao pblico/privado
na assistncia hospitalar. Braslia: Escola Nacional de Admi-
entre o padro de financiamento pblico e o mercado
nistrao Pblica, 2002. Texto para discusso n. 46.
de planos de sade no Brasil.
A reforma pblica das instituies do mercado GADELHA, C.A.G. Desenvolvimento, complexo indus-
poderia indicar um caminho alternativo para o fortale- trial da sade e poltica industrial. Revista Sade Pblica,
So Paulo, v. 40, n. Especial, p. 11-23, 2006.
cimento do bloco histrico em defesa do SUS. Quem
sabe assim, destinando um papel to-somente e de
GENRO, T.F.H. O futuro por armar: democracia e socia-
fato suplementar aos planos privados de sade. Por lismo na era globalitria. Petrpolis: Vozes, 1999.
isso diz-se que os pressupostos igualitaristas merecem
uma mediao na poltica para a vivificao no plano HEIMANN, L.S.; IBANHES, L.C.; BARBOZA R. (Org.). O p-
estratgico da esfera pblica e do SUS no setor sade. blico e o privado na sade. So Paulo: HUCITEC, 2005.
MARQUES, R.M.; MENDES, A.N. Financiamento: a PORTO, S.M. Equidad y distribucin geogrfica de re-
doena crnica da sade pblica brasileira. In: V EN- cursos financieros en los sistemas de salud. Cadernos de
CONTRO NACIONAL DE ECONOMIA DA SADE, Anais do Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, n. 4, p. 939-957,
V Encontro Nacional de Economia da Sade, Salvador, jul./ago. 2002.
1999, p. 213-238.
SANTOS, N.R. Trajetria da efetivao do SUS: impasses
MEDICI, A.C. Incentivos governamentais ao setor sade e tendncias da gesto pblica. In: HEIMANN, L.S.; IBA-
no Brasil. RAP, Rio de Janeiro, v. 26, n. 2, p. 79-115, NHES, L.C.; BARBOZA, R. (Org.). O pblico e o privado
abr./jun. 1992. na sade. So Paulo: HUCITEC, 2005. p. 101-110.
NOGUEIRA, R.P. Higiomania: a obsesso com a sade SERRA, J. Ampliando o possvel: a poltica de sade no
na sociedade contempornea. In: VASCONCELOS, E.M. Brasil. Rio de Janeiro: Campus, 2002.
(Org.). A sade nas palavras e nos gestos: reflexes da
rede educao popular e sade. So Paulo: HUCITEC, SOPHIA, D.C. Os intelectuais e a inveno das utopias:
2001. p. 63-72. 1970-1980. Dissertao (Mestrado em Poltica Social)
Escola de Servio Social, Universidade Federal Flu-
______. A impotncia da eqidade. In: COSTA, A.M.; minense, Niteri, 2005.
MERCHN-HAMANN, E.; TAJER, D. (Org.). Sade, eqi-
dade e gnero: um desafio para as polticas pblicas. TEMPORO, J.G. O mercado privado de vacinas no Brasil:
Braslia: UnB, 2000. p. 95-109. a mercantilizao no espao da preveno. Cadernos de
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 5, p. 1323-1339,
OCK-REIS, C.O. O mercado de planos de sade: set./out. 2003.
o problema vira soluo? Cincia e Sade Coletiva,
Rio de Janeiro, v. 13, n. 5, p. 1398-1400, set./out. TUOHY, C.H.; FLOOD, C.M.; STABILE, M. How does
2008. private finance affect public health care systems? Mar-
shaling the evidence from OECD nations. Journal of
______. Uma reflexo sobre o papel da ANS em defesa Health Politics, Policy and Law, v. 29, n. 3, p. 359-396,
do interesse pblico. Revista de Administrao Pblica, 2004.
Rio de Janeiro, v. 39, n. 6, p. 1303-1317, nov./dez.
2005. UG, M.A.D.; SANTOS, I.S. An analysis of equity in
Brazilian health system financing. Health Affairs, v. 24,
OCK-REIS, C.O.; SILVEIRA, F.G.; ANDREAZZI, M.F.S. O n. 4, p. 1017-1028, 2007.
mercado de planos de sade no Brasil: uma criao do
Estado? Revista de Economia Contempornea, v. 10, n. WENDT, C.; ROTHGANG, H.; HELMERT, U. The self-
1, p. 157-86, 2006. regulatory German health care system between growing
competition and state hierarchy. Bremen: University of
OLIVEIRA, F. O surgimento do antivalor. Capital, fora Bremen, 2005. (TranState Working Paper n. 32)
de trabalho e fundo pblico. Novos Estudos CEBRAP, n.
22, p. 8-28, out. 1988. Recebido: Outubro/2008
Aprovado: Dezembro/2008
PAIM, J.S. O pensamento do movimento sanitrio:
impasses e contradies atuais no marco da relao
pblico/privado no SUS. In: HEIMANN, L.S.; IBANHES,
L.C.; BARBOZA, R. (Org.). O pblico e o privado na sade.
So Paulo: HUCITEC, 2005. p. 111-126.
1
Advogada; pesquisadora da Fundao RESUMO O presente artigo aborda o fenmeno da judicializao das polticas
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ); especialista
de sade, que surge s vsperas dos 20 anos da Constituio Brasileira de 1988
em Direito Sanitrio pela Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de
e insere a sade como um direito de todos, a partir de um caso concreto ocorrido
So Paulo (FSP/USP); doutoranda em no municpio de So Jos do Rio Preto, So Paulo. O objetivo a dissertao
Sade Pblica pela FSP/USP. sobre os principais aspectos jurdico-legais da deciso judicial proferida naquele
delduque@fiocruz.br
municpio, e suas implicaes na poltica de sade local, relacionando-os onda
2
Bacharel em Direito; pesquisadora
de decises judiciais sobre o tema da sade, ocorrido na atualidade, bem como
Colaboradora da FIOCRUZ Braslia; ao referencial terico de Niklas Luhmann e sua teoria dos sistemas.
mestre em Sade Pblica pela FSP/
PALAVRAS-CHAVE: Polticas de sade; Direito sade; Decises judiciais;
USP; doutoranda em Sade Pblica
pela FSP/USP. Sistema nico de Sade.
sbadim@fiocruz.br
3
Mdico; consultor Legislativo do
ABSTRACT The present article approaches the phenomenon of judicialization
Senado Federal; especialista em Sade of the health policies, which starts on the eve of the 20 years of the Constituio
Pblica pela FSP/USP. Brasileira of 1988 and puts health as a right of everybody, from a concrete case
romero@senado.gov.br
that occurred in the city of So Jos do Rio Preto, So Paulo, Brazil. The aim is
to dissert about the principal legal and juridical aspects of the judicial decision
pronounced in that city, and its implications in the local health policy, relating
them to the judicial decisions on health, occurring nowadays as well as the
theoretical referential of Niklas Luhmann and the systems theory.
1
Artigo 5, XXXV, da Constituio Federal estabelece expressamente que lei no excluir da apreciao do Poder Judicirio leso ou ameaa a direito.
2
Campilongo (2002) com base na teoria dos sistemas elaborada pelo filsofo alemo Niklas Luhmann sustenta que ocorre a judicializao da poltica quando o
Poder Judicirio, rgo central do sistema jurdico, passa a atuar alm dos limites estruturais deste sistema, e passa a operar com ferramentas prprias do sistema
poltico, sem ter capacidade para tanto, exercendo assim a funo que s o sistema poltico pode exercer na sociedade, qual seja a tomada de decises coletivamente
vinculantes. a sobreposio das decises judiciais ao arcabouo normativo elaborado pelo sistema poltico.
Em julho de 2008, o juiz da 2 Vara da Fazenda de Esse episdio traz duas novidades com relao
So Jos do Rio Preto em So Paulo, acatando o pedido interveno do Poder Judicirio em questes de sade,
do Ministrio Pblico, obrigou a Secretaria Municipal pois ela passa a alcanar a sade pblica e a intervir na
de Sade a vacinar toda a populao do municpio prescrio teraputica que subsidiou a atuao poltica
contra a meningite, frente a um surto com 13 casos em da autoridade sanitria daquele municpio. At ento,
um dos bairros. as decises judiciais na sade restringiam-se a intervir
A promotoria de Justia, frente a um abaixo- sobre a ateno sade individual. Na situao relatada,
assinado de mais de 600 pessoas, e ao temor coletivo da o Poder Judicirio intervm em aes de controle de
doena que levou dezenas de famlias a abandonarem um doenas ou de alcance coletivo, isto , no mbito de
condomnio localizado no bairro no qual foi constatado atuao clssica da sade pblica. O segundo aspecto
o surto de meningite , ingressou com uma ao civil
3
constitui uma mudana bem mais radical, j que at o
pblica em juzo, reivindicando o acesso de todos os momento, a jurisprudncia reconhecia, como salientam
moradores do municpio vacinao contra a doena. Marques e Dallari (2007) e Romero (2008), a prevaln-
Ressalta-se que, como a vacina disponibilizada pelo cia da prescrio mdica individual sobre qualquer outro
SUS destinava-se apenas a alguns grupos vulnerveis, argumento de natureza poltica. As decises judiciais
como crianas portadoras de cardiopatias, a vacinao no intervinham diretamente sobre a prescrio mdi-
de pessoas fora daqueles grupos estava acontecendo ca, sob o argumento de que o mdico o profissional
apenas em clnicas privadas. Frente ao surto relatado mais indicado para determinar qual tratamento ou
e ao direito sade garantido constitucionalmente, a medicamento necessrio no caso e, sendo assim, que
promotoria entendeu que todos os moradores deveriam no cabe ao Judicirio interferir em decises de natureza
ter acesso a este insumo. tcnica e na atuao profissional, por no dispor dos
A autoridade sanitria j havia providenciado o conhecimentos para tanto.
bloqueio do foco da doena pela vacinao dos grupos A deciso do Tribunal de Justia do Distrito Federal
de risco, identificados por critrios epidemiolgicos. A e Territrios (TJDFT)5, de 2005, diz:
Secretaria Municipal de Sade apelou da deciso argu-
mentando em favor da correo da estratgia adotada No cabe ao judicirio intervir na escolha do medi-
camento a ser ministrado, de forma a interferir no
pelos epidemiologistas do municpio para o controle do
diagnstico mdico realizado por profissional capa-
surto. Salientou, ademais, em sua defesa, que no existe citado que prescreveu o medicamento que entendeu
no Brasil o nmero de doses necessrias para imunizar necessrio.
toda a populao de So Jos do Rio Preto, o que difi-
cultaria o cumprimento da deciso no prazo estabelecido A estratgia indicada nos casos de surtos de doenas
pelo juiz de primeira instncia . O julgador em segunda
4
infecciosas em que h vacina e que ocorrem de forma
instncia, no entanto, negou o apelo da autoridade sani- limitada a vacinao de bloqueio dos focos. Assim, os
tria e manteve a deciso da primeira instncia. epidemiologistas responsveis pelo controle do caso sob
3
Disponvel em: http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/2008/07/31/juiz_ordena_vacinacao_contra_meningite_em_rio_preto_sp_1486096.html. Acesso em
30/8/2008.
4
Disponvel em: http://www.apj.inf.br/detalhe_noticias.php?codigo=6477. Acesso em 30/8/2008.
5
Processo n 2002.01.1.085 369-3, acrdo 215.163, julgado em 18/04/05.
anlise, estavam respaldados pelo recomendado pela boa determinaes no foram consideradas pelo Poder
prtica epidemiolgica. A vacinao de toda a comuni- Judicirio ao formular a sua deciso.
dade, quando os focos so em pequeno nmero ou em Alguns estudiosos de Direito (BUCCI, 2006; GRAU,
casos geograficamente limitados, pode representar uma 2000; FREIRE JUNIOR., 2005) tm se debruado sobre o
estratgia de baixa eficcia e, portanto, de risco de disse- tema das polticas pblicas. Para Grau (2000, p. 21)
minao da doena em razo da disperso de recursos e
conseqente perda da oportunidade de intervir no que a expresso polticas pblicas designa todas as atuaes
do Estado, cobrindo todas as formas de interveno
for necessrio o bloqueio dos focos.
do poder pblico na vida social.
Todavia, na deciso judicial sob anlise, o Poder
Judicirio entendeu, com base nos princpios constitu-
Bucci (2006, p. 241), por sua vez, define polticas
cionais que garantem a sade como um direito integral
pblicas como:
e universal, que a vacina deveria ser disponibilizada a
todos os moradores do municpio de So Jos do Rio programas de ao governamental visando a coorde-
Preto, e no apenas queles elencados pela autoridade nar os meios disposio do Estado e as atividades
sanitria, por critrios epidemiolgicos. privadas, para a realizao de objetivos socialmente
Admite-se que o desenvolvimento de polticas relevantes e politicamente determinados.
fundamentais dos cidados e direitos sociais como o rdica das polticas pblicas, declarando que o programa
direito educao e sade. E tais direitos fundamentais de ao governamental constitudo de um conjunto de
so materializados atravs de uma interveno positiva medidas articuladas visando realizar objetivos de ordem
do Estado6. O direito social sade depende, necessa- pblica ou concretizar um direito, tem forma exterior
riamente, da tomada de decises coletivas pelo sistema reconhecvel pelo sistema jurdico. Este suporte legal das
poltico, a serem formalizadas e implementadas por polticas pblicas, pode ir desde as disposies consti-
meio da elaborao de polticas pblicas e da prestao tucionais, passando pelo arcabouo legal e infralegal,
de servios pblicos. E, assim, vinculam ativamente o at os contratos.
sistema poltico e o jurdico para sua garantia. Como todo direito garantido constitucionalmente,
No caso em questo, o Poder Executivo o prin- a sade pode ser tutelada pela via judicial. As questes
cipal protagonista do sistema poltico, por ser o exe- que envolvem conflitos relacionados ao direito social
cutor das polticas pblicas materializadoras do direito sade podem ser levadas a juzo e ser objeto da atua-
sade. E, com base em critrios epidemiolgicos, o judicial. Como o exerccio do direito sade est
que visam o controle coletivo da doena, estabeleceu intrinsecamente relacionado elaborao de polticas
condicionantes para a vacinao em massa e para a de sade e prestao de servios pblicos de sade, a
preveno da doena na populao. Todavia, essas prestao jurisdicional tende a inovar nos casos concretos
6
Silva (1999, p. 289-290) conceitua os direitos sociais como prestaes positivas proporcionadas pelo Estado direta ou indiretamente, enunciadas em normas
constitucionais, que possibilitam melhores condies de vida aos mais fracos, direitos que tendem a realizar a igualizao de situaes sociais desiguais. So,
portanto, direitos que se ligam ao direito de igualdade. Valem como gozo dos direitos individuais na medida em que criam condies materiais mais propcias
ao aferimento da igualdade real, o que, por sua vez, proporciona condio mais compatvel com o exerccio efetivo da liberdade.
submetidos sua apreciao, pois pode incidir, de forma legal que confere a proteo principiolgica da sade em
reflexa, sobre campos polticos que, habitualmente, no nvel constitucional, determinou que fossem vacinados
esto dentro dos domnios do sistema jurdico. A este todos os moradores do municpio, indistintamente,
fenmeno, convencionou-se chamar judicializao da a despeito de critrios epidemiolgicos, financeiros e
poltica de sade. operacionais, e mesmo em face da alegao de que o
Appio (2007, p. 138) ressalta que esse fenmeno Estado brasileiro no dispunha do nmero de doses
ocorre nos casos em que o juiz, a ttulo de controlar uma necessrias para vacinar todos os indivduos residentes
poltica pblica, promove medidas de cunho prtico a naquela localidade.
partir de direitos.
Como destaca Faria (2004, p. 106), a magistratu-
Santos (2002, p. 141) afirma que a tendncia geral
ra no pode deixar sem resposta os casos que lhes so
observada em todos os pases est no sentido de haver
submetidos, independentemente de sua complexidade
uma substituio da lei pela poltica pblica e que por
tcnica, e de suas implicaes polticas, econmicas e
isso, o controle legal deve ser intensificado e ampliado.
sociais e, desta forma,
Da a constatao de Faria (2004) de que, nos dias
atuais, o judicirio acusado de exorbitar em suas prer-
ela se sente impelida a exercer uma criatividade deci-
rogativas, interferir no processo legislativo e bloquear sria que acaba transcendendo os limites da prpria
polticas formuladas por rgos representativos eleitos ordem legal. Afinal, nos casos difceis, nos quais a
democraticamente, destecnificando a aplicao da lei interpretao a ser dada a uma norma, lei ou cdigo
no est clara ou controvertida, os juzes no tm
e conseqentemente levando judicializao da vida
outra opo a no ser inovar, usando o prprio jul-
administrativa e econmica. gamento poltico.
Concorda-se que a arena estatal de resoluo de
conflitos, ou seja, os tribunais brasileiros tm merecido
No entanto, no h um consenso doutrinrio no
pouca ateno daqueles que estudam os fenmenos
que se refere legitimidade do controle das polticas
sociais contemporneos e at mesmo dos profissionais
pblicas pelo Poder Judicirio. Aos argumentos con-
do direito. Estes atentam para o conjunto de julgados
trrios, credita-se a justificativa do dficit democrtico
de maneira fragmentada e no-uniforme, sem imaginar
dos magistrados que, no sendo eleitos, incorreriam
que h uma nova disposio dos tribunais no sentido de
em verdadeiro arbtrio ao controlar as atividades po-
expandir o escopo das questes sobre as quais eles devem
lticas. Loewenstein (1964, p. 325) chama a isso de
formar juzos jurisprudenciais e que as decises de juzes
podem ter resultados cruciais para as polticas pblicas. judiciocracia, o que vale dizer, transformar o sistema
certo que os tribunais brasileiros esto sendo, cada governamental em um domnio dos juzes. Campilongo
vez mais chamados a se manifestar quanto aos assuntos (2000; 2002), para quem a democracia constitucional
ligados sade pblica, comportando-se, muitas vezes, pressupe a separao entre os sistemas poltico e jurdi-
como verdadeiros formuladores de polticas pblicas. co, cada qual perseguindo a sua funo especfica. Assim,
Isso pode ser observado no caso em estudo, no qual, a judicializao da poltica e a sobreposio das decises
mesmo havendo clara manifestao poltica no sentido judiciais e do arcabouo normativo s opes polticas
de vacinar apenas um determinado grupo de risco, o Po- representam uma ameaa democracia e complexidade
der Judicirio, com base no clamor popular e no subsdio interna desses sistemas.
Ao revs, um grupo distinto reconhece legitimidade jurdico tem o cdigo binrio composto de lcito/
ao controle das polticas pblicas pelo Poder Judicirio. ilcito, direito/no direito, e o seu programa inclui leis,
Cappeletti (1999) apresenta argumentos que sustentam contratos, regulamentos, etc. Isso torna os subsistemas
a legitimidade democrtica na atividade judicial, e que sociais autopoiticos. possvel afirmar que o direito
o controle dos atos polticos releva-se fundamental para e a sociedade utilizam a mesma matria prima em
um verdadeiro equilbrio entre os poderes no chamado sua autopoiese: a comunicao. Mas as comunicaes
estado de bem-estar social, onde se agigantam os Po- que esto na base do subsistema jurdico diferem das
deres Legislativos e Executivos do Estado e o nmero comunicaes gerais da sociedade. Por isso, o sistema
de normas jurdicas que regulamentam a vida social, jurdico, bem como os demais sistemas, adquire uma
poltica e econmica. comunicao prpria que o distingue das formas gerais
Freire (2005, p. 32), por sua vez, defende que juzes da comunicao social. Assim, como a comunicao
no-eleitos podem limitar a vontade de governantes elei- dentro de um determinado subsistema d-se a partir
tos e o fazem de forma a ampliar o debate democrtico de seus prprios componentes que ocorre a clausura
acerca do contedo da Constituio. Tambm Appio operativa, ou autopoitica.
(2007, p. 30), citando Dworkin, sustenta que: Melhor dito, cada sistema funcional tem sua verso
especfica do mundo e consegue com isso, no mximo,
a democracia constitucional compatvel com uma observar que existem no seu entorno, outros sistemas
concepo substancial dos juzes acerca dos valores
funcionais, ou seja, outras vises diferentes de mundo.
morais, o que os autoriza a adotarem posies contra
majoritrias. A viso do mundo de um sistema funcional aquela
que o seu cdigo lhe permite ver (MATHIS, 1998, p. 13).
No entanto, necessrio refletir sobre os limites Ento, a abertura cognitiva de um subsistema social para
dessa atuao judicial e do prprio sistema jurdico, a sociedade ser visto, apenas e to somente, a partir de
em face da proteo de direitos sociais e seu reflexo nas seu prprio cdigo. O subsistema jurdico observa o seu
polticas pblicas elaboradas validamente pelo sistema entorno e o interpreta, apenas e to somente, a partir do
poltico. Para um melhor entendimento, preciso ter direito/no direito, lcito/ilcito. O mesmo acontece com
em mente que os sistemas sociais, na sociedade moderna a economia, a poltica, a religio, as artes, a cincia, etc.
so funcionalmente diferenciados, ou seja, determinam O sistema poltico tem por funo tomar decises
suas prprias condies e estruturas. Deste modo, cada coletivamente vinculantes. O direito, como mencio-
sistema (poltico, jurdico, econmico, religioso, etc.) nado por Campilongo (2002, p. 75), sob a forma de
possui seu prprio cdigo. O cdigo uma estrutura programas condicionais (regras e procedimentos), opera
prpria de comunicao, em uma conformao binria, com cdigo, tcnica e mbito decisrio muito diverso
de um determinado sistema. Deste modo, o sistema daquele do sistema poltico.
poltico possui sua diferenciao da comunicao atravs Vale a pena repetir que a referncia do sistema ju-
de seu cdigo binrio poder/no poder ou governar/ rdico sempre normativa. A produo do direito se d
no governar. por meio do prprio direito. Ento, operacionalmente,
Os programas do sistema poltico identificam-se o direito opera distinguindo fatos e normas. com base
com os programas poltico-eleitorais e com as propostas no seu programa condicional (expectativas normativas,
de governo (CAMPILONGO, 2002, p. 77). O sistema para usar a nomenclatura de Luhmann) que o sistema
jurdico decide quem tem razo luz do prprio direito miolgico, sem apresentar, contudo, justificativa capaz
ou, melhor dito, a validade de uma norma sempre uma de confrontar essa deciso9.
norma e no um fato. (LUHMANN, 2004, p. 103-104). Para concluir, preciso deixar registrado que quan-
Sua funo de estabilizar as expectativas norma- do ocorre um grande nmero de processos versando
tivas implica que o direito pode intervir nos demais
7
sobre assuntos semelhantes, como o que ocorre com
subsistemas sociais. Villas Bas Filho (2006, p. 206) a sade, justifica-se a criao de um ramo da justia
afirma que o direito deve ter altas possibilidades de se especializada no julgamento de tais litgios. O grande
impor, j que de outro modo haveria a resignao diante nmero de aes em desfavor do SUS, neste 20 ano de
dos fatos. Mas o uso poltico do direito, em vista do j existncia proporciona a criao de varas especializadas
exposto, altera sua estrutura interna (TEUBNER, 2001).
neste ramo do direito, em cada tribunal deste pas, o
Mas, se o sistema jurdico na sua clausura autopoi-
que poderia transformar juzes generalistas em juzes
tica funciona com seu cdigo e programas prprios,
epidemiologistas, mais afinados com as peculiaridades
fica evidente que na sua inter-relao com o subsistema
do setor e sensveis causa da sade.
poltico, no que se refere sade, dever considerar as
normas e regramentos definidores da poltica pblica
de sade, posto que no arcabouo infralegal que se
definem as metas e resultados a serem alcanados pela
poltica pblica. A prtica demonstra, no entanto, que
as decises judiciais fundamentam-se apenas no texto
constitucional8.
R E F E R N C I A S
O sistema jurdico quando se abre cognitivamente
ao seu entorno, conhecer a poltica pblica de sade por
intermdio de seu cdigo binrio e de seus programas,
APPIO, E. Controle judicial das polticas pblicas no Brasil.
isto , reconhecer o direito sade expresso em um for- Porto Alegre: Juru, 2007.
mato jurdico reconhecvel para o sistema do direito.
No caso sob anlise, o que se verifica que os juzes, BUCCI, M.P.D. Polticas pblicas: reflexes sobre o conceito
tanto de primeira, quanto de segunda instncia, no jurdico. So Paulo: Saraiva, 2006.
consideraram, para suas decises, a poltica pblica de
CAMPILONGO, C. F. Poltica, sistema jurdico e deciso
sade e as dimenses tcnicas envolvidas no caso, cons-
judicial. So Paulo: Max Limonad, 2002.
truda essencialmente em bases infralegais, e acabaram
por proferir uma deciso que confronta, diretamente, ______. O direito na sociedade complexa. So Paulo:
essas determinaes polticas e tcnicas, de cunho epide- Max Limonad, 2000.
7
No direito, as expectativas so contrafticas (contrrias aos fatos). As expectativas cognitivas (fticas) se conformam com os fatos. Quando se tem uma expec-
tativa frustrada pelos fatos, recorre-se ao direito.
8
Tem-se em conta, por exemplo, os resultados da pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) que vem sendo
conduzida por DELDUQUE, M.C.; MARQUES, S.B. e GOMES, L.P. no mbito do Programa de Direito Sanitrio da FIOCRUZ Braslia, o qual analisa as decises judiciais
em sade em mbito nacional. Romero (2008), em estudo realizado no Distrito Federal encontrou, tambm, essa tendncia na jurisprudncia do TJDFT.
9
Resta razo a Marques e Dallari (2007, p. 106) quando afirma que quando a deciso jurdica no considera as polticas pblicas, formalizadas juridicamente,
corre o risco de atuar fora dos limites estruturais do sistema jurdico.
CAPPELETTI, M. Juzes legisladores? Traduo Carlos Al- SANTOS, M.L. Polticas Pblicas (econmicas) e controle.
berto Alvaro de Oliveira. Porto Alegre: Sergio Antnio Revista da Associao dos Magistrados Brasileiros, Braslia,
Fabris, 1999. v. 5, n. 12, 2002.
FARIA, J.E. O sistema brasileiro de Justia: experincia SILVA, J.A. Curso de direito constitucional positivo. 16. ed.
recente e futuros desafios. Revista de Estudos Avanados, So Paulo: Malheiros, 1999.
v. 51, n.18, p. 103-125, 2004.
TEUBNER, G. Alienating justice: on the surplus value
______. O direito na economia globalizada. 2. ed. 4 of the twelfh camel. In: NELKEN, D.; PRIBN, J. (Ed.).
tiragem. So Paulo: Malheiros, 2002. Consequences of legal autopoieses. Dartmouth: Aldershot,
2001. p. 21-44.
FREIRE JUNIOR., A.B. O controle judicial de polticas
pblicas. Revista dos Tribunais, So Paulo, 2005. VILLAS BAS FILHO, O. O direito na teoria dos sistemas de
Niklas Luhmann. So Paulo: Max Limonad, 2006.
GRAU, E.R. O direito posto e o direito pressuposto. So
Paulo: Malheiros, 2000. Recebido: Setembro/2008
Aprovado: Dezembro/2008
1
Docente de Sade Coletiva da RESUMO Iniciado em 2004, o Programa de Reestruturao dos Hospitais de
Faculdade de Medicina da Universidade
Ensino uma das principais estratgias para o enfrentamento da crise generalizada
Metropolitana de Santos (UNIMES)
do setor hospitalar no mbito do Sistema nico de Sade, concebido por iniciativa
e da Faculdade de Fisioterapia
da Universidade Santa Ceclia de
do governo federal com participao de segmentos da sociedade civil organizada.
Santos (UNISANTA); Mestre em Sade Este artigo apresenta resultados preliminares de investigao em andamento, que
Coletiva pela Universidade Estadual tem como objetivo analisar o impacto dessa poltica governamental no cotidiano
de Campinas (UNICAMP); doutorando de instituies hospitalares de ensino, utilizando-se, como referencial terico,
em Sade Coletiva pela Universidade
elementos da micropoltica das organizaes de sade, em particular a tenso
Federal de So Paulo (UNIFESP).
entre as determinaes externas e o forte protagonismo dos trabalhadores de sade
arthur@iron.com.br
na configurao da vida organizacional.
2
Professor adjunto do Departamento
PALAVRAS-CHAVE: Poltica de sade; Gesto em sade; Administrao
de Medicina Preventiva da
hospitalar; Hospitais de ensino.
UNIFESP; Livre-docente em Poltica,
Planejamento e Gesto em Sade pela
UNIFESP.
ABSTRACT Started in 2004, the Teaching Hospital Restructuring Program
cecilioluiz@uol.com.br
is one of the main strategies to face the general crisis found in the hospital sector
within the range of the Brazilian National Health System. The program was
conceived through an initiative taken up by the Brazilian Government with the
participation of organized civil society segments. This paper brings preliminary
results obtained through an ongoing research aimed at analyzing the impact of
such governmental policy on the daily life of teaching hospitals. This research is
based on elements from the micropolitics of health organizations, particularly the
deep-rooted organizational tension between the external determinations and the
solid prominence of the role played by health workers.
Intensiva (UTI) da rede pblica de sade estavam sob e que assumia mltiplas dimenses em cada realidade
sua responsabilidade e 7,6% dos 386 mil procedimentos dada. Era necessrio pensar outros determinantes. As
de alta complexidade foram realizados pelos HE. S em solues para a crise, portanto, no poderiam ficar
2002 o Ministrio da Sade repassou aos HE mais de restritas ao aumento de recursos financeiros. Em 1999,
R$ 2,5 bilhes (BRASIL, 2003A). relatrio do Conselho Nacional de Sade j propunha
A alta relevncia social, todavia, no impediu que os que a crise desses estabelecimentos deveria ser:
HE atravessassem, em vrios momentos de sua histria,
perodos de crise crnica e agonizante em seu funcio- Analisada e entendida como decorrente da crise ins-
titucional por que passa o aparelho formador na rea
namento. O problema financeiro era o mais evidente.
da Sade; da crise de financiamento e da estrutura de
Hospitais vinculados s universidades federais alegavam gastos do Sistema de Sade e de conduo das polticas
possuir mais de R$ 300 milhes em dvidas, acumuladas pblicas. (BRASIL, 2003B, p. 61).
por meio de suas fundaes de apoio. A mesma lgica
comeava a comprometer os HE estaduais, submetidos Tomando como base a sntese proposta por Vas-
intensa restrio de recursos (BRASIL, 2004C). concelos (2002), passou-se a considerar a possibilidade
No incio de 2003, portanto, os HE pareciam viver de se caracterizarem e distinguirem seis dimenses
uma nova crise. No contexto da crise e da alta expecta- para a crise dos HE: poltica, gerencial, assistencial,
tiva gerada pela eleio de Lula, foi desencadeada pela financeira, acadmica e social. A partir dessa cons-
Associao Brasileira dos Hospitais Universitrios e de tatao, o governo optou por enfrent-la em suas
Ensino (ABRAHUE) intensa presso sobre o Ministrio da diversas dimenses por meio da formulao de uma
Sade e o MEC no Congresso Nacional, em particular poltica global consistente. Reconhecia-se que a forma
por meio da ao da Frente Parlamentar da Sade. convencional de lidar com a crise dos HE vinha sendo
Audincias pblicas foram convocadas pela Cmara pautada pelo imediatismo, com proposies e iniciati-
dos Deputados para discutir a crise dos HE. Na mdia, vas direcionadas para a busca de recursos ou voltadas
aumentava a veiculao de matrias relatando as dificul- para a modernizao tcnica e gerencial.
dades para se manter o funcionamento desses hospitais
(BRASIL, 2003A).
O primeiro movimento interno no mbito do Mi-
nistrio foi uma ampla discusso sobre os determinantes OBJETIVOS E PERCURSO METODOLGICO
da crise (ou das crises) dos HE, fator decisivo para a cria- DO ESTUDO
o da Comisso Interinstitucional. Entre os dirigentes
dos HE, tcnicos do MEC e Ministrio da Sade, assim Os autores esto realizando uma pesquisa com
como para alguns estudiosos do tema (VASCONCELOS, financiamento obtido junto Fundao de Amparo
2000), foi se consolidando a percepo de que a crise dos Pesquisa de So Paulo (FAPESP), com o objetivo
hospitais tinha vrios determinantes que ultrapassavam de avaliar o impacto da poltica de contratualizao
a crise financeira, a mais evidente e discutida, o que implantada pelo governo federal a partir de 2004, em
exigia um processo de anlise mais elaborado da crise, quatro HEs.
compreendida como crnica ou recorrente, percebida O estudo tem como objetivo principal caracte-
de diferentes maneiras pelos distintos atores envolvidos rizar o quanto a poltica de reestruturao dos HE
est sendo capaz de gerar mudanas nos hospitais, via sistema loco-regional de sade, em particular a configu-
poltica governamental instituda atravs de mecanis- rao de redes de cuidado e prestao de servios mais
mos formais e legais, em princpio com forte poder articuladas e cuidadoras, a constituio de um novo
de induo, em particular por adotar modalidades modo de relacionamento com a central de vagas, com
especficas de financiamento muito atrativos e instru- o sistema estadual de urgncia/emergncia, de modo
mentos de gesto, em torno dos quais se constroem a se caracterizar uma significativa alterao do perfil
apostas fortemente centradas em uma nova raciona- assistencial do HE.
lidade gerencial. Para uma anlise das possveis mudanas decorren-
A pesquisa parte do pressuposto de que o lugar
tes da poltica do Ministrio da Sade, os autores esto
de Governo (no sentido matusiano do termo) e em
se utilizando do conceito de micropoltica do hospital,
particular o Ministrio da Sade, nas questes que
entendida como:
dizem respeito ao SUS portador de muita potncia
para produzir mudanas, mas que encontra limites O conjunto de relaes que estabelecem entre si os
concretos para o alcance dos objetivos pretendidos, vrios atores organizacionais, formando uma rede
em particular aqueles estabelecidos pelos prprios complexa, mvel, mutante, mas com estabilidade
contextos organizacionais. suficiente para constituir uma determinada reali-
dade organizacional dessa forma, relativamente
Dessa forma, o processo de contratualizao dos
estvel no tempo, podendo, assim, ser objeto de estudo
HE pode ser tomado como objeto de anlise, partindo- e interveno. Os atores so portadores de valores,
se da interrogao sobre quais tm sido as mudanas de projetos, de interesses e disputam sentidos para
desencadeadas na vida das organizaes hospitalares, o trabalho em sade. um campo, portanto, desde
sempre, marcado por disputas, acordos e composies,
tanto em relao sua insero no SUS, como em sua
coalizes, afetos. Um campo atravessado e constitudo
situao financeira e nos modos de gerir e de propor por relaes de poder. Na micropoltica, h o racio-
e executar projetos de ensino e pesquisa, de produzir nal, mas tambm o irracional. Na micropoltica
conhecimentos e de fazer a avaliao e a incorporao h o que se mostra e o que se diz, mas h o que se
tecnolgica, como pretendido, de forma bastante am- oculta e o que no se diz to claramente. Na micro-
poltica h liberdade, mas h tambm determinao.
biciosa, no (re)contrato entre o Ministrio da Sade
Na micropoltica se vm vetores de mudana, mas
e os HE. Pretende-se, portanto, identificar possveis tambm muita conservao. Na micropoltica se
mudanas relacionadas poltica de reestruturao dos produz o cuidado, portanto, os usurios so parte
HE a partir da micropoltica hospitalar, com destaque central da micropoltica das organizaes de sade.
(CECILIO, 2007, p. 10).
para a observao do quanto possa estar havendo um
rearranjo das relaes entre os atores institucionais
envolvidos e o impacto que isso causa nas prticas, Utilizando as indicaes originrias do campo da
processos de trabalho, modos de organizar o cuidado socioanlise francesa, os autores trabalham com a idia
e de fazer a gesto. de que as tenses constitutivas do hospital e seu modo
Busca-se caracterizar, tambm, a relao da dire- singular de funcionamento s podem ser compreendidos
o do HE com os gestores municipal e regional na na medida em que ele for visto de forma atravessada e
conduo da poltica de contratualizao, bem como constituda pela Instituio Mdica. (LINS; CECILIO,
avaliar o possvel impacto das relaes do HE com o 2007; 2008; LOURAU, 2004).
vinculada pela mdia, ciente da gravidade da situao ensino, pesquisa e assistncia e aqueles relacionados com
e reconhecendo a necessidade de criar uma instncia o grau de incorporao dos HE no SUS.
de negociao permanente na qual as diferentes vises No contexto dos debates produzidos nessa Comis-
e interesses expressos pelos atores na cena poltica so, em outros espaos e com distintos atores sociais foi
pudessem ser canalizadas para a busca de solues e a sendo concebida a nova poltica para os HE. Apontava-
formulao de propostas para a crise dos HE, decidiu se, de maneira prioritria, a necessidade de mudana
criar a Comisso Interinstitucional para a Reestrutura- do modelo de financiamento e contratualizao, com a
o dos Hospitais de Ensino (Portaria Interministerial adoo de um sistema global que permitisse a superao
n. 562/MS-MEC-MCT-MPOG, de 12 de maio de do modelo de pagamento por produo, a ser iniciado
2003). A Comisso Interinstitucional, que tinha como com os hospitais pblicos federais/estaduais e filantrpi-
objetivo avaliar e diagnosticar a situao dos HE no cos, uma vez que desde o primeiro momento deixou-se
Brasil, visando a reorientar ou reformular a poltica clara a inteno de no incluir as instituies privadas
para o setor, era composta por representantes de vrias lucrativas nessa modalidade de financiamento. Assim,
instituies: Ministrio da Sade; MEC; Ministrio consolidou-se aos poucos no Ministrio da Sade a pro-
da Cincia e Tecnologia; Ministrio da Planejamento, posta de instituir um modelo misto de financiamento.
Oramento e Gesto; Associao Nacional de Dirigentes Parte dos recursos seria transferida por oramentao
das Instituies Federais de Ensino Superior (ANDIFES); e outra parte por meio de mecanismos indutores da
Associao Brasileira de Reitores de Universidades Esta- eficincia/eficcia.
duais e Municipais; Associao Brasileira de Hospitais Esse novo mecanismo exigiria a implantao de
de Universitrios e de Ensino (ABRHUE); Conselho Contrato de Metas que pudesse (re)definir os compro-
Nacional de Sade; Conselho Nacional dos Secretrios missos dos HE em termos assistenciais (produo de
Estaduais de Sade (CONASS); Conselho Nacional dos servios de sade orientado pelas necessidades da popu-
Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS); Associa- lao e do SUS); de ensino, formao de RH e educao
o Brasileira de Educao Mdica (ABEM); Associao permanente; como plo de referncia para insero e
Brasileira de Enfermagem (ABEN); Direo Nacional dos anlise tecnolgica em sade e como espao privilegiado
Estudantes de Medicina (DENEM); Executiva Nacional de produo de conhecimentos e pesquisas em sade,
dos Estudantes de Enfermagem (ENEN); Comisso de tambm orientados pelas necessidades do SUS.
Seguridade Social e Famlia e Comisso de Educao da Reconheceu-se, ao mesmo tempo, a necessidade de
Cmara dos Deputados (BRASIL, 2004A, p. 91). se pr em pauta e induzir efetivamente a implantao
Em curto espao de tempo foram construdos al- das diversas polticas prioritrias do SUS que tinham
guns consensos. Entre eles, a necessidade de desencadear interface com os HE, como a Poltica Nacional de Hu-
um processo de reviso da certificao dos HE ainda em manizao, a participao dos HE nos sistemas estaduais
2003, reorientando a relao entre o Ministrio da Sade de urgncia e a implantao de mecanismos de controle
e o MEC com as referidas instituies. Na nova lgica social (conselhos gestores).
pactuada, a certificao deveria incorporar a possibilida- Em maio de 2004, o Ministrio da Sade apre-
de de avaliao e fornecimento de informaes contnuas sentou ao Conselho Nacional de Sade, em sua 134
sobre o perfil das instituies, bem como a incluso de Ordinria, a proposta de Reforma do Sistema de Aten-
critrios mnimos relacionados com as atividades de o Hospitalar Brasileiro, aprovada por unanimidade.
Destaque-se que a proposta foi amplamente discutida e Em abril de 2004, aps seis meses de negociao
aprovada tambm pela Comisso Intergestores Tripartite no mbito da Comisso Interinstitucional, foi final-
(BRASIL, 2004C). mente publicada a Portaria Interministerial no 1.000/
A formalizao contratual proposta estabelece que MS/MEC, normatizando e instituindo o processo
a unidade de sade passe a cumprir metas de quanti- de certificao dos HE, primeiro passo para que os
dade e qualidade de servios, fixadas por meio de um hospitais viessem a pleitear a adeso ao Programa de
plano operativo anual e tem a finalidade de equacionar Reestruturao. O passo seguinte foi o estabelecimento
os custos e garantir a eficincia e efetividade dos ser- do Programa de Reestruturao dos HE no mbito do
vios prestados. Concebeu-se, ainda, uma forma de SUS, por meio da Portaria 1.006/04, para os hospitais
acompanhamento, controle e avaliao em relao s federais vinculados ao MEC, e da Portaria 1.702/04,
metas acordadas, de forma que pudesse haver reviso para os demais HE.
e adequao das clusulas do contrato ou mesmo sua Definiu-se, nessas portarias, contratualizao
suspenso temporria ou definitiva. Uma vantagem como:
dessa forma de financiamento refere-se ao fato de que o
contratado, aps cumprir as metas pactuadas, e havendo o meio pelo qual as partes, o representante legal do
Hospital de ensino e o gestor local do SUS, estabele-
excedente de recursos, poder us-los segundo as suas
ceriam metas quantitativas e qualitativas do processo
necessidades, considerando-se a necessidade e o perfil de ateno sade, de ensino e pesquisa e de gesto
populacional (BRASIL, 2006). hospitalar que deveriam ser acompanhadas e atestadas
pelo Conselho Gestor da Instituio ou pela Comis-
A proposta do Ministrio da Sade induz a insti-
so Permanente de Acompanhamento de Contratos.
tuio a trabalhar com planejamento estratgico plu- (BRASIL, 2006, p. 4).
rianual participativo, de curto e mdio prazo, alm de
instituir um sistema de controle baseado em sistema de A contratualizao, nesse contexto, se configurava
informaes gerenciais. Seu corpo gerencial deve pr em como uma possibilidade de agregar todos os eixos nor-
prtica a tomada de decises a partir do monitoramento teadores da Reforma da Ateno Hospitalar Brasileira
de um sistema de avaliao de desempenho de gesto. pretendida, impulsionando decisivamente mudanas a
O contrato de metas firmado entre o gestor e a unidade partir dos quatro eixos prioritrios j destacados. Com
de sade deve estabelecer metas a serem alcanadas pela a adoo de mecanismos de contratualizao, pretendia-
entidade, esta ltima sujeitando-se ao controle de resul- se atingir diferentes expectativas: legitimar e efetivar
tados para verificao do cumprimento do acordado. todo o processo de discusso e definio de demandas,
Por outro lado, a regulao, o controle, a avaliao e o metas quantitativas e qualitativas por servios; indicar
planejamento do sistema de sade constituem tarefas as obrigaes e responsabilidades de cada um dos atores
fundamentais e indelegveis dos gestores pblicos. O envolvidos; definir critrios e instrumentos de monito-
processo de contratao de servios de sade deve ser ramento, avaliao de resultados e cumprimento das
concebido como o resultado de um correto planeja- metas estabelecidas; promover desenvolvimento de
mento do sistema de sade e deve concorrer para o seu atividades de educao permanente dos profissionais
controle, planejamento e avaliao. A funo reguladora da rede; fortalecer os mecanismos de participao e
deve estar presente em todos os municpios e unidades controle social; redefinir a insero clara na rede de
federadas do pas. ateno sade a partir da definio da misso do HE
dos mecanismos de referncia e contra-referncia com com o seu gestor (78,8% dos hospitais certificados
as demais unidades; e suscitar a regulao do sistema de como de ensino), gerando um impacto, em valores
sade como um todo. anualizados, equivalente a R$ 345 milhes. Conside-
Ao implantar o Programa de Reestruturao, o rando-se a produo total (AIH e Sistema de Informa-
Ministrio da Sade mudou tambm a forma de finan- o Ambulatorial, SIA) apresentada pelo conjunto de
ciamento dos HE, que passaram a receber tambm de HE contratualizados, estima-se um ganho percentual
acordo com o cumprimento de metas firmadas com superior a 12% com o incremento de recursos novos
o gestor. At ento, o repasse de recursos era baseado relativos ao incentivo de contratualizao.
apenas na produo de servios. O novo modelo de fi-
nanciamento previa oramento global misto para os HE,
uma vez que apenas os procedimentos de alta comple-
xidade e o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao ENTRE A INTENO E O ATO: REFLEXES
(FAEC) continuariam sendo pagos por produo. J a SOBRE A RELAO ENTRE A FORMULAO
rea de mdia complexidade, que apresentava maior DE POLTICAS E SUA IMPLANTAO NAS
estrangulamento (e dficit) no SUS, seria oramentada, ORGANIZAES DE SADE
de acordo com recursos adicionais calculados a partir da
srie histrica de produo de cada instituio. Quanto Os resultados preliminares do estudo realizado
maior a oferta de servios ao SUS, maior o incremento em quatro HE, em fase de concluso no primeiro
de recursos para os HE, reconhecendo e privilegiando hospital avaliado, permitem afirmar que a poltica de
a parceria com o sistema pblico de sade. O valor contratualizao dos HE apresentou um alvio efetivo
oramentado incluiu a mdia complexidade e os re- na crise financeira e aumentou, de forma marcante, a
cursos referentes ao FIDEPS e INTEGRASUS, entre outros, governabilidade do dirigente do HE para induzir pre-
acrescidos do valor correspondente ao novo incentivo tendidas mudanas na vida organizacional. Observa-se,
contratualizao (cujas regras foram detalhadamente em entretanto, nesse primeiro hospital estudado, que as
portarias especficas), passando a ser transferidos regular mudanas no tm se dado, necessariamente, no sentido
e mensalmente aos HE. originalmente pensado pelos formuladores da poltica,
O Programa de Reestruturao dos HE, cuja for- assumindo configuraes que so muito dependentes
mulao, iniciada em 2003 num contexto de crise (cr- da micropoltica do hospital.
nica), por atores sociais disputando diferentes projetos, possvel afirmar que muitas polticas so formula-
mas que foram capazes de construiu em cena consensos das com certa intencionalidade e desenho, mas no jogo
e acordos que terminaram por dar viabilidade poltica das relaes vo assumindo novos contornos, por vezes
engendrada em mbito do governo federal, inclusive distintos do desenho inicial, tanto pela descontinuidade
com a captao de novos recursos financeiros disputa- dos atores, como na reinveno que acontece no campo
dos intensamente entre outras prioridades sanitrias e da construo do SUS, na medida em que os sujeitos
governamentais constitui, hoje, um marco na histria possuem autonomia para produzir mudanas, at porque
recente do SUS. tm que dar respostas concretas s situaes que se im-
No perodo de 2003 a 2008, certificaram-se 151 pem, lidam com impasses a serem solucionados e con-
hospitais, sendo que 119 celebraram a contratualizao tinuam tendo que enfrentar novos e antigos problemas (a
reproduo social). Afinal, na micropoltica h liberdade, Modelos de gesto com marcada inteno de ino-
mas h tambm determinao. Esto presentes vetores de vao, como sem dvida a proposta de contratualiza-
mudana, mas tambm de muita conservao. o dos HE reelaborada por tcnicos do Ministrio da
Nesse sentido, ao se recuperar a gnese da poltica Sade, a partir de denso debate com atores estratgicos
de contratualizao, em particular os atores que foram no cenrio da construo do SUS, parecem apresentar,
estratgicos em sua formulao e defesa, bem como os em sua formulao, um dficit de teoria para a com-
seus sentidos originais, novos questionamentos se im- preenso do micro, em particular por ainda estarem
pem e so eles que antecipamos no presente artigo: qual presos ao paradigma estrutural-funcionalista com sua
a potncia de uma poltica formulada pelo Ministrio nfase nas regularidades, nos objetivos organizacionais
da Sade no sentido de induzir e viabilizar processos inquestionveis, na adeso a problemtica dos trabalha-
de qualificao do SUS? Qual a capacidade que uma dores aos propsitos da direo, entre outros aspectos
poltica formulada em mbito federal tem de induzir (CECLIO, 2007).
mudanas concretas no cotidiano de HE, no posicio- Se as organizaes em geral, e as de sade em
namento (postura, compreenso, resistncias e apoio) particular, no forem consideradas em toda a sua com-
dos diferentes atores institucionais do HE em relao plexidade, propostas muito funcionalistas e normativas
proposta? Existem diferentes impactos a partir dos de implantao de determinadas polticas podem, ao
distintos protagonismos assumidos pelos gestores locais final, terminar por reforar o carter conservador das
do SUS na implantao da poltica? Qual a potncia e organizaes de sade e das prticas corporativas, in-
as dificuldades para produzir mudanas na micropol- tensificando os mecanismos de dominao e controle
tica dos HE a partir da contratualizao? Partimos do j existentes.
pressuposto e nossos achados preliminares parecem O processo de contratualizao dos HE pode e
corroborar essa premissa de que a racionalidade deve ser tomado como objeto de anlise para que se
instrumental e normativa presente em propostas dessa compreenda at que ponto esse processo muda a vida
natureza, e que so cada vez mais sedutoras para gestores das organizaes de sade, sua insero no SUS, situao
e gerentes como panacia para os males das organizaes financeira, gesto, projetos de ensino e pesquisa, pro-
hospitalares, ser duramente questionada quando for duo de conhecimentos e na avaliao e incorporao
apresentada como pacote a ser implantado no hospital, tecnolgica. Mas tambm preciso analisar em que
mesmo quando o dirigente se utiliza do aumento do medida podem ser produzidas novas intencionalidades
financiamento como instrumento de presso junto aos e arranjos nessas complexas organizaes que aderiram
trabalhadores, em particular junto aos mdicos/docen- voluntariamente poltica de contratualizao a partir
tes. Os dados obtidos no primeiro hospital estudado j da micropoltica.
sinalizam claramente isso. Questes essas que remetem a novas anlises que
medida que os HE se portam como um plo de devero ser tomadas como objeto de investigao
dominao tendem reproduo de institudos muito por estudiosos interessados no estudo das polticas
fortes, com a Instituio Mdica, por exemplo, pode-se pblicas de sade, e que se pautam em uma tica de
esperar que mudanas apenas nos pressupostos de qua- convico marcada pela defesa incansvel da efetiva
lificao da gesto sejam insuficientes para impactar a implantao do SUS como poltica de incluso e
micropoltica dessas organizaes to complexas. construo de cidadania.
______. Ministrio da Sade. Coordenao Geral de VASCONCELOS, C.M. Notas sobre a crise dos Hospitais de
Ateno Hospitalar/DAE-SAS. Nota Tcnica s/n: Hos- Ensino no Brasil. Campinas: LAPA/UNICAMP, 2002. [On-
pitais Universitrios e de Ensino. Braslia, DF: Ministrio line] Disponvel em: http://www.denem.org.br/2005/
da Sade, 2003A. arquivos/ok-1121496462023.doc. Acesso em: 28 jan.
2009.
______. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de
Recebido: Agosto/2008
Sade (Org.). Insero (do componente assistencial) dos
Aprovado: Janeiro/2009
hospitais universitrios e de ensino no SUS. In: O CNS
e a construo do SUS: Referncias estratgicas para
melhora do modelo de ateno sade. Braslia, DF:
Ministrio da Sade, 2003B.
1
Assistente social; Mestre em Poltica RESUMO Este artigo se prope a examinar o processo de implantao do
Social pela Universidade Federal
Programa Bolsa Famlia no mbito municipal, enfocando o esforo de articulao
Fluminense (UFF) e Doutorando em
Servio Social pela Universidade Federal
intersetorial exigido no cumprimento das condicionalidades do programa. A
do Rio de Janeiro (UFRJ). anlise toma por referncia a experincia do municpio do Rio de Janeiro, a partir
robs_robert@hotmail.com da perspectiva de gestores municipais. As informaes foram obtidas atravs de um
levantamento documental e de entrevistas realizadas durante o ms de junho de
2
Assistente social; Doutora em Sade
Pblica pela Escola Nacional de
2007 com gestores do programa. Destacaram-se aspectos facilitadores e os limites
Sade Pblica da Faculdade Oswaldo de ordem poltico-institucional consecuo das aes intersetoriais no processo
Cruz (ENSP/FIOCRUZ); professora de implantao do programa.
do Programa de Ps-graduao em
Poltica Social da Escola de Servio PALAVRAS-CHAVE: Seguridade social; Assistncia social; Bolsa Famlia;
Social da UFF. Condicionalidades; Gesto municipal.
monica.senna@globo.com
* Este artigo apresenta alguns resultados da pesquisa que deu origem dissertao de mestrado em Poltica Social pela Universidade Federal Fluminense, intitulada
Sistemas de proteo social e polticas de renda mnima na contemporaneidade: uma anlise do Programa Bolsa Famlia no municpio do Rio de Janeiro, de autoria de
Robson Roberto da Silva, sob orientao da professora Mnica de Castro Maia Senna.
Entretanto, embora exista o pressuposto quanto um termo de adeso especfico; a segunda diz respeito
necessidade de uma maior articulao entre programas integrao de programas de renda mnima que existem
de transferncia monetria e as demais polticas sociais nas diferentes esferas governamentais (MDS, 2005).
de carter universal, alguns autores apontam que essa in- Desse modo, cabe aos municpios a tarefa de proce-
tegrao ocorre apenas no nvel mais bsico da proteo der ao cadastramento de potenciais famlias beneficirias
social. Conforme assinala Fonseca (2006), as polticas de e oferta e acompanhamento das condicionalidades. O
renda mnima na Amrica Latina tendem a promover o processo de cadastramento realizado atravs do Cadas-
acesso dos seus beneficirios apenas ao nvel primrio e tro nico dos Programas Sociais do Governo Federal
materno-infantil da ateno sade, por exemplo, e no (Cad-nico), institudo pelo Decreto N 3.877, de 24
aos nveis mais complexos do sistema, o que pode reduzir de julho de 2001. Vale destacar que o municpio que
o impacto potencial dessas polticas nas condies de procede s aes de cadastramento, mas a deciso sobre
vida dos beneficirios. quem ser ou no beneficiado cabe ao governo federal.
Estipulou-se um teto financeiro para cada municpio
com base na estimativa das famlias a serem beneficiadas
e na dependncia dos recursos oramentrios disponveis
RELAES INTERGOVERNAMENTAIS E O para o programa. Esse fato constitui, sem dvida, um
ESFORO DE CONSTRUO DA GESTO aspecto que interfere negativamente na maior adeso
COMPARTILHADA DO BOLSA FAMLIA dos gestores municipais ao PBF. De acordo com dados
disponveis na pgina eletrnica do Ministrio de Desen-
articulao entre diversos setores na operao e volvimento Social e Combate Fome (MDS), havia, em
gesto do PBF se associa o princpio da gesto com- 2007, 14.170.135 famlias cadastradas no Cad-nico
partilhada entre os diferentes nveis de governo, questo com perfil do Bolsa Famlia, das quais 11.286.739 es-
central nas reformas das polticas sociais implementadas tavam includas no programa.
a partir da redemocratizao e da retomada das aspira- Tambm aos municpios atribuda a responsabi-
es federalistas na histria recente do pas. lidade pela oferta dos servios e pelo acompanhamento
Como argumenta Arretche (2000), em Estados do cumprimento das condicionalidades por parte das
federativos democrticos como o Brasil do ps 1980, a famlias beneficirias. Embora as contrapartidas exigidas
adeso dos entes subnacionais a programas e polticas pelo programa que incluem freqncia escolar mnima
sociais de mbito nacional depende, em grande medida, e aes de imunizao, assistncia pr-natal e acompa-
das estratgias de induo desenvolvidas pelo governo nhamento de crescimento e desenvolvimento j faam
federal. Isso porque a deciso de estados e municpios parte do rol de atribuies sob competncia municipal
aderirem ou no a esses programas passa pelos clculos nas reas especficas de educao e de sade, observa-se
sobre as vantagens e desvantagens a serem obtidos. que muitos municpios ainda enfrentam dificuldades na
No caso do Bolsa Famlia, esto previstas no dese- proviso e acompanhamento de tais aes.
nho do programa diferentes atribuies e competncias Com efeito, muitos autores que analisam o processo
de cada esfera governamental na sua implementao. A recente de descentralizao das polticas sociais no Bra-
primeira delas refere-se ao compartilhamento de respon- sil assinalam que, em geral, os municpios brasileiros
sabilidades para implantao do programa, atravs de ainda tm apresentado muitas fragilidades na oferta de
servios tais como os de educao e sade (ARRETCHE, documental e de entrevistas com gestores municipais, os
2000), e os de saneamento e de habitao (LAVINAS, obstculos institucionais enfrentados por esse municpio
2006), o que configura um entrave implementao na implantao das condicionalidades do PBF e sua
das condicionalidades do PBF. articulao intersetorial.
Ao mesmo tempo, a histrica fragilidade institu- O PBF foi implantado no municpio do Rio de
cional e gerencial experimentada pelos municpios e Janeiro em julho de 2004 e atingia 112.593 famlias em
as dificuldades de relacionamento intersetorial entre junho de 2007, segundo dados divulgados pela Secreta-
as distintas esferas governamentais apontam um longo ria Municipal de Assistncia Social (SMAS). A exemplo
caminho a ser percorrido na busca de articulao entre do que ocorre na maior parte dos municpios do pas, o
programas de transferncia monetria e a rede de pro- PBF no municpio do Rio encontra-se vinculado a essa
teo social. secretaria. De acordo com um dos gestores entrevistados,
Vale destacar que, recentemente, o governo federal a insero do programa na pasta da assistncia social se
lanou um ndice de qualidade da gesto descentralizada justifica em funo de sua vinculao ao Ministrio de
do PBF (IGD). Esse ndice varia de 0 a 1 e composto Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), o
pelas variveis relativas s informaes sobre freqncia que, ao menos em tese, facilitaria o dilogo e intercm-
escolar, acompanhamento dos beneficirios nos postos bio entre as esferas governamentais.
de sade, cadastramento correto e atualizao cadastral.
Desse modo, o governo federal pretende estabelecer um [...] Como o programa l no governo federal no
Ministrio do Desenvolvimento Social, a deciso
ranking das experincias de implementao do PBF
do prefeito foi para que ele ficasse na pasta que fosse
local, premiando aquelas bem-sucedidas e incentivando articulada com esse rgo, que a secretaria de assis-
a gesto de qualidade, atravs do repasse de recursos tncia social. Em 85% dos municpios brasileiros, o
rgo gestor do PBF so as secretarias de assistncia.
financeiros extras para as prefeituras que alcanarem
(GESTOR 1).
desempenho acima de 0,4.
e indivduos e o territrio como base de organizao, dos servios assistenciais populao se d atravs de
que passam a ser definidos pelas funes que desem- 49 Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS)
penham, pelo nmero de pessoas que deles necessitam
que funcionam, em tese, como porta de entrada para
e pela sua complexidade. Pressupe, ainda, gesto
compartilhada, co-financiamento da poltica pelas trs as polticas assistenciais do municpio distribudos
esferas de governo e definio clara das competncias pelo territrio da cidade em dez coordenadorias de
tcnico-polticas da Unio, Estados, Distrito Federal assistncia social e sete Centros de Referncia Especia-
e Municpios, com a participao e mobilizao da
sociedade civil, e estes tem o papel efetivo na sua im- lizada da Assistncia Social (CREAS), alm da Fundao
plantao e implementao. (BRASIL, 2004, p. 33). Municipal Lar So Francisco de Paula (FUNLAR), voltada
ao atendimento de pessoas com deficincia.
Se a tradio da interveno pblica nessa rea tem O PBF encontra-se vinculado Subsecretaria
sido marcada pela fragmentao, duplicidade e descon- de Proteo Social Bsica, cuja atribuio planejar,
tinuidade das aes, pela insuficincia e desperdcio coordenar e executar servios sociais que promovam a
de recursos e pelo forte vis clientelstico, com baixa incluso social das famlias ou indivduos que esto em
eficcia social, a construo do SUAS abre a possibilidade situao de vulnerabilidade pessoal e social, mas cujos
de inflexes nesse padro, elevando a assistncia social vnculos familiares e comunitrios ainda no foram
ao patamar de poltica pblica de seguridade social. O rompidos.
municpio do Rio de Janeiro foi um dos pioneiros na A fim de implementar o Bolsa Famlia, criou-se, no
implantao do SUAS, buscando adequar-se aos preceitos mbito dessa subsecretaria, o Ncleo de Transferncia
previstos na poltica nacional, como salienta o seguinte de Renda. Esse ncleo responsvel pela execuo do
trecho do documento da SMAS: PBF e do Banco Carioca de Bolsas de Estudos e conta
com sete servidores pblicos concursados, o que difere
Para estar adequada com a [sic.] novssima Poltica da tradio de nomeao e/ou contratao temporria
Nacional de Assistncia Social, que em 2005 avanou de quadros pouco qualificados e abre espao para uma
a passos largos conseguindo unificar aes, profissio-
maior profissionalizao na rea da assistncia social.
nalizar as formas de gesto dos programas nacionais,
buscar metodologias para qualificao dos profissionais Dada a dimenso territorial e a heterogeneidade socio-
da rea, rever nomenclaturas, criar novos critrios de espacial do municpio, o Ncleo de Transferncia de
partilha de recursos da verba a ser dividida e repassada Renda possui um interlocutor em cada uma das dez
aos municpios, ampliar o atendimento populao
coordenadorias de assistncia social, cabendo tambm
em situao de vulnerabilidade social, por tudo isso, a
Secretaria Municipal de Assistncia Social SMAS a esse interlocutor o desenvolvimento de atividades
precisou ser reestruturada. (SMAS, 2007, p. 1). ligadas ao programa, dentre as quais a superviso do
processo de cadastramento das famlias no Cad-nico
A partir dessa reestruturao, a SMAS do Rio de e do acompanhamento dos beneficirios.
Janeiro passou a contar com trs subsecretarias Prote- O investimento da gesto municipal na capacita-
o Social Bsica, Proteo Social Especial e de Gesto o e profissionalizao de seu quadro tcnico tem sido
e uma Coordenao Geral de Vigilncia da Excluso, ressaltado como um diferencial na operacionalizao
responsvel pela gerao e acompanhamento de dados do programa na cidade do Rio de Janeiro. Deve-se
de identificao das reas geogrficas com maior ndice destacar, nessa direo, a criao da Escola Carioca
de vulnerabilidade social do municpio. A prestao de Gestores da Assistncia Social, que vem promo-
vendo uma srie de eventos e cursos de capacitao Apesar desses investimentos, o municpio ainda
profissional de forma a potencializar habilidades e enfrenta obstculos na implantao do PBF. Um deles
competncias dos funcionrios pblicos, alm de refere-se ao dficit de infra-estrutura, tais como a falta
profissionais de organizaes da sociedade civil na de equipamentos de informtica para operacionalizar
gesto de polticas pblicas intersetoriais e em rede e o Aplicativo de Entrada e Manuteno de Dados do
participao da SMAS na presidncia do Colegiado Cadastro nico disponibilizado pelo MDS. Essa con-
Nacional de Gestores Municipais da Assistncia Social dio no exclusiva do municpio do Rio. Ao realizar
(CONGEMAS), instituio que tem os objetivos de de- um estudo sobre o processo recente de descentralizao
fender a poltica de assistncia social como poltica de das polticas sociais brasileiras, Andrade (1996) chama
seguridade; assegurar a perspectiva municipalista da ateno para a histrica fragilidade institucional e ge-
assistncia social; participar da formulao da Poltica rencial das esferas locais, o que interfere na performance
Nacional de Assistncia Social; coletar, produzir e institucional desse nvel governamental.
divulgar informaes sobre assistncia social; e promo- Uma dificuldade bastante enfatizada pelos gestores
ver e incentivar a formao dos gestores municipais. municipais diz respeito necessidade de construo de
Mas o grande investimento apontado pelos gestores uma identidade entre o PBF e a SMAS. Isso porque o
pesquisados diz respeito contratao, via concurso programa assim como o prprio SUAS ainda bas-
pblico, de um expressivo quadro tcnico constitudo tante recente. Por outro lado, a integrao do PBF com
principalmente por assistentes sociais cerca de 700 a rea de assistncia social ainda no est suficientemente
profissionais para o desenvolvimento de aes vin- estabelecida no mbito do prprio MDS, como parece
culadas ao programa. De acordo com os entrevistados, confirmar a existncia de duas secretarias a de Renda
a atuao desses profissionais no processo de cadastra- de Cidadania e a de Assistncia Social no interior do
mento das famlias tem permitido traar o perfil de Ministrio.
vulnerabilidade das famlias pobres e a identificao
de suas demandas e necessidades sociais, para alm da [...] O prprio sistema [SUAS] ainda novo [...] E
incluso no programa. Os depoimentos abaixo ilustram a compreenso, por parte dos tcnicos e por parte da
bem esse ponto: cidade, de um sistema de assistncia social, um sistema
unificado, ainda novo. E tem um problema que o
Bolsa Famlia no est na poltica de assistncia. Ento
A gente entra com toda equipe de cadastramento. tambm dbio. Ele um programa [...] A secretria
Aqui na prefeitura, todo cadastro feito por assisten- nacional, Rosane Cunha, diz que uma poltica
tes sociais. A gente no entende o cadastro como um acima. um programa que no est em nenhuma
caminho s para o Bolsa Famlia. O cadastro, ele pode
poltica. Ento, nos temos que construir essa identi-
gerar uma srie de informaes para gente trabalhar
dade entre o programa Bolsa Famlia e a secretaria
com aquela famlia. (GESTOR 1).
municipal de assistncia. (GESTOR 1).
programas de distribuio de cestas bsicas a famlias po- marcam as relaes intergovernamentais brasileiras, tais
bres. Como aponta Fonseca (2006), polticas desse tipo como a dependncia, por parte dos estados e munic-
so vistas como formas clssicas de intervir na pobreza pios, de transferncias financeiras da Unio e a intensa
e, quase sempre, caracterizam-se como assistencialistas e disputa por recursos entre os entes federativos. A rea
de uso eleitoreiro. Mesmo as polticas federais de renda da assistncia social tem sido, tradicionalmente, uma
mnima, anteriormente existentes, como o Bolsa Escola das mais disputadas, devido tanto histrica escassez
e o Bolsa Alimentao, eram dirigidas por outras secreta- de recursos a ela destinados quanto ao fato de essa rea
rias municipais educao e sade, respectivamente o representar importante moeda de troca eleitoral, sujeita
que reduziu a capacidade de aprendizado do setor com ao jogo clientelstico dos diversos atores envolvidos.
polticas semelhantes. O desenho do Bolsa Famlia a exemplo de boa
parte das polticas sociais implantadas a partir da rede-
mocratizao traz a possibilidade de inflexo nesse
padro, a partir do estabelecimento de uma gesto
GESTO COMPARTILHADA DO BOLSA compartilhada entre os entes federativos. A clara de-
FAMLIA: O DESAFIO DAS RELAES finio das atribuies de cada uma das esferas gover-
INTERGOVERNAMENTAIS namentais, o estabelecimento de um termo de adeso
de estados e municpios ao PBF e a implantao do
O processo recente de reformas das polticas sociais incentivo financeiro para os municpios atravs do IGD
brasileiras tem apontado para estabelecimento de novos representam, sem dvida, um importante avano para
arranjos, mais cooperativos, entre as diversas esferas o desenvolvimento de arranjos mais cooperativos entre
governamentais. Ao longo da histria republicana do os trs nveis de governo.
Brasil, estados e municpios tiveram suas atribuies no Apesar disso, alguns obstculos ainda persistem.
mbito das polticas sociais, quase sempre limitadas A definio de que competem ao municpio as aes
execuo de programas federais, o que contribuiu para de cadastramento, mas a incluso e desligamento das
a baixa memria tcnica e para a fragilidade da capa- famlias beneficirias do programa cabem ao governo
cidade institucional dos entes federativos subnacionais federal foi apontada pelos gestores municipais da cida-
(ANDRADE, 1996). Alguns autores, dentre eles Abrcio de do Rio de Janeiro como um problema. De acordo
(1998), salientam que, durante os anos da ditadura com os depoimentos, recentemente o MDS promoveu
militar brasileira (1964-1985), a interveno pblica no uma auditoria comparando a renda declarada no Cad-
pas assemelhava-se de Estados unitrios, com limitada nico com informaes obtidas na Relao Anual de
performance organizacional dos estados e municpios. Informaes Sociais (RAIS) do Ministrio do Trabalho.
A retomada das aspiraes federalistas a partir da Nessa auditoria foram constatadas cerca de 6 mil fa-
redemocratizao do pas trouxe um conjunto de novas mlias com renda superior permitida pelo programa,
atribuies e responsabilidades para as esferas subnacio- alm de 7 mil famlias com crianas descumprindo a
nais, sobretudo na gesto e implementao de polticas freqncia mnima de 85% e 150 bitos entre os bene-
pblicas de corte social. H que se considerar, todavia, ficirios. Nesses casos, o repasse do auxlio financeiro
que o desempenho dessas novas atribuies esbarra, dos beneficirios foi suspenso e o municpio notificado
em grande medida, nas caractersticas estruturais que para averiguao da situao dessas famlias. Para um
dos gestores entrevistados, os prazos exigidos pelo MDS de incluso produtiva, para servios de convivncia, etc.
para essa averiguao so muito curtos e no levam em Ento, a minha questo especfica hoje discutir isso.
Ns temos doze mil famlias cadastradas e a gente pre-
considerao s distintas especificidades municipais.
cisa ter programas de acompanhamento dessas famlias
para que elas possam acessar direitos. (GESTOR 1).
O fato do MDS no entender o municpio como
uma metrpole f uma das dificuldades. Os prazos
so sempre os mesmos para qualquer municpio. Os
prazos precisam ser diferenciados para os municpios A gente trabalha com a questo da incluso produtiva,
de pequeno, mdio e grande porte. O MDS realiza mas os recursos federais para complementao de aes
alguns batimentos: a RAIS com o Cadastro nico, a scio-assistenciais so muito pequenos [...] E no existe
partir disso ele bloqueia os benefcios das famlias com um tosto do governo estadual. Nada, nada, nada!
renda superior ao permitido pelo Programa e manda (GESTOR 1).
os municpios averiguarem. (GESTOR 2).
A relao do municpio com o governo estadual
Na opinio desse entrevistado, a relao do MDS parece marcada por tenses ainda mais intensas. De fato,
com o municpio ainda vertical, mas reconhece, ao o jogo poltico entre essas instncias tem se caracteriza-
mesmo tempo, que aos poucos um canal de dilogo do, ao menos nas ltimas dcadas, por fortes disputas
vem sendo aberto. eleitorais, o que contribui para aumentar a duplicidade
e paralelismo das intervenes pblicas, sobretudo no
Hoje, o MDS, de tanto que o municpio do Rio insiste,
campo social.
vem perguntando a opinio da secretaria municipal
de assistncia social. Porque no so eles que metem a Para alm da questo da ausncia de participao do
mo na massa. (GESTOR 2). governo estadual no financiamento do PBF, j apontada
pelos gestores municipais, e mesmo na cooperao tc-
Outra dificuldade apontada pelos gestores diz nica para implantao do programa, merece destaque a
respeito ao financiamento do programa. Embora re- difcil integrao do programa estadual Cheque Cidado
conheam o aumento de recursos destinados ao Bolsa ao Bolsa Famlia.
Famlia pelo governo federal para o pagamento das O Programa Cheque Cidado foi institudo na
famlias beneficirias, algumas falas sinalizam a neces- gesto do governador Anthony Garotinho (1999 a 2002)
sidade de investimento em programas complementares e destinava uma dotao financeira mensal a famlias
transferncia monetria e naqueles necessrios ao pobres do estado do Rio, sendo operado por igrejas
acompanhamento dos beneficirios. De acordo com os evanglicas ligadas ao ento governador. Em verdade,
entrevistados, o nus financeiro para arcar com o cus- o programa constitua-se em importante pea do jogo
teio dessas aes acaba recaindo exclusivamente sobre clientelstico adotado pelo grupo no poder. Notcias
os municpios. divulgadas na mdia retrataram bem o uso eleitoreiro
do programa, como atesta este trecho do documento do
[...] Eu acho que ele [o PBF] tem um problema concreto
de oramento. O ritmo de servio no acompanha o Ministrio da Fazenda:
ritmo da bolsa. Ento, s esse ms ns tivemos duzentos
mil reais a mais de gastos, de custo do Bolsa Famlia. E [...] O programa Cheque Cidado no escapou
no tivemos nenhum incremento [de recursos federais] de polmica, como a concentrao de cadastros em
para o acompanhamento das famlias, para programas igrejas evanglicas. O uso poltico do benefcio, dis-
tribudo a pessoas com renda mxima de um tero atividades de educao em sade) e educao (freqncia
do salrio mnimo, foi denunciado nas eleies de escolar mnima de 85%).
2004, em municpios com candidatos prefeitura
Autores como Sposati (2006) tm realado a impor-
apoiados pelos Garotinho. Em Campos, cadastros
do cheque foram encontrados na sede do PMDB, tncia da integrao de polticas de renda mnima com
na vspera do pleito, juntamente com R$ 318 mil a rede de servios sociais para o combate pobreza no
apreendidos pela Justia Eleitoral. (Ministrio da pas. Para essa autora, a implantao do SUAS e o carter
Fazenda, 2007, p. 1-2).
massivo do Bolsa Famlia no territrio nacional vm dei-
xando explicitas duas formas de financiamento federal
A partir da nova gesto estadual (2007-2010) e
na rea da assistncia federal: o repasse fundo a fundo
seguindo orientaes do MDS para implementao
para a gesto e proviso de servios scio-assistenciais
do PBF, a SMAS do Rio de Janeiro iniciou, a partir de
e a transferncia monetria direta ao cidado e/ ou s
maro de 2007, a migrao de 52.487 beneficirios do
famlias. Essa segunda forma de montante superior
Cheque Cidado no municpio para o Bolsa Famlia. De
ao financiamento dos servios. Essa dualidade vem
acordo com depoimentos dos gestores municipais, esse
demandando a articulao entre benefcios e servios
processo de migrao tem sido dificultado pelo no com-
(SPOSATI, 2006, p. 97).
parecimento de muitos beneficirios e ao esquecimento
A autora alude que a integrao entre essas duas
dos documentos necessrios atualizao e inscrio no
modalidades traz uma nova responsabilidade para a
Cad-nico. Ademais, deve-se ressaltar o fato de que os
gesto municipal e exige a introduo de novas formas
dois programas tm sido regidos por lgicas operacionais
de gerenciamento, a mobilizao de recursos locais,
distintas, o que traz dificuldades sua integrao. O
a capacitao tcnica dos profissionais envolvidos e o
Cheque Cidado no tinha mecanismos para identificar
exerccio da intersetorialidade. Trata-se, portanto, de
o perfil das famlias beneficirias: os critrios de incluso
um enorme desafio em face do padro histrico de
das famlias estavam ligados ao campo do achismo ou
interveno social no Brasil.
simpatia das lideranas religiosas.
Um ponto que merece destaque diz respeito
concepo que os gestores municipais tm acerca das
condicionalidades do programa. Como aponta a litera-
tura sobre implementao de polticas (DRAIBE, 2001),
AES INTERSETORIAIS NA CONSTRUO
os agentes envolvidos na operacionalizao da poltica
DAS CONDICIONALIDADES
tambm interferem no processo decisrio, a partir de
suas referncias e opinies.
Um elemento importante no desenho do PBF diz
Na fala de alguns gestores, aparece a percepo
respeito ao cumprimento de condicionalidades por
quanto a uma certa dualidade nas contrapartidas do Bol-
parte das famlias beneficirias. Essas contrapartidas so
sa Famlia: ao mesmo tempo em que elas promovem o
entendidas como estratgias para a superao do ciclo
acesso aos servios sociais, seu carter compulsrio tende
de pobreza a que essas famlias encontram-se historica-
a descaracterizar o programa como um direito social.
mente submetidas e esto relacionadas a aes na rea
de sade (imunizao, acompanhamento nutricional, Eu acho que as condicionalidades so um paradoxo.
assistncia ao pr-natal e ao parto e participao em [...] O que eu estou querendo te dizer que inegvel,
estatisticamente inclusive, que uma parcela da popula- temos muitos problemas. Eles no entendem que o
o que no acessava o servio de sade passou a acessar Bolsa Famlia precisa entrar na rotina dos seus aten-
em funo do Bolsa Famlia. [...] Isso importante dimentos. Mas de certa forma isso est acontecendo
para a sade, para ter um alcance maior em termos gradativamente. Estamos trabalhando para que a
de preveno, de acompanhamento, de cuidado com nossa relao melhore. (GESTOR 2).
essas pessoas. Isso um ganho inegvel. Mas eu acho
inadmissvel uma pessoa, para que tenha um direito,
tenha que cumprir uma condicionalidade. Eu no Esforos para promover a articulao intersetorial
acho que isso seja tratar nenhuma pessoa como cida- vm sendo implantados e so creditados, segundo os en-
do. Eu te dou isso se voc fizer aquilo... tanto que
trevistados, a iniciativas do prprio municpio. Exemplo
refora o lado filantrpico que o programa tem. No
se chama bolsa toa. (GESTOR 3). disso o chamado dia do Bolsa Famlia, conhecido como
o Dia B. Essa estratgia foi inspirada no Dia da Dengue
Outros gestores tendem a concordar com a (Dia D) e foi criada em 2006 pelo Grupo Intergestor,
percepo de que as condicionalidades do programa composto pelos gestores das diversas secretarias municipais
configuram mecanismos que podem garantir os direitos que vem se reunindo bimestralmente, desde 2004, para
sociais dos beneficirios, desde que realizado um acom- elaborar aes voltadas a uma maior divulgao e acom-
panhamento dessas famlias a fim de se identificarem as panhamento das condicionalidades do PBF. De acordo
suas demandas e se implantarem polticas voltadas ao com os entrevistados, o Dia B tem por finalidade informar
atendimento das mesmas. a populao sobre o programa e promover o acesso dos
beneficirios aos servios pblicos do municpio, no s
Se voc faz o acompanhamento das famlias, voc vai ga-
os de sade, educao e assistncia social, mas tambm os
rantir o acesso quilo que j determinado por lei. Voc
estimula a famlia beneficiria a reconhecer essa rede de de esporte e lazer, habitao e cultura, entre outros.
servios pblicos como um direito (GESTOR 2).
O Dia B, a gente organiza a cada vigncia e foi
Embora fundamental, a articulao entre os diver- inspirado no dia D da dengue. Ento, so iniciativas
prprias do municpio. No so coisas previstas pelo
sos setores na implementao do programa no uma
programa, no. E nesse dia a gente envolve Sade,
tarefa fcil. Fragmentao institucional, com lgicas Educao, Assistncia Social, outras secretarias, todo
distintas de operao, alm da competio por recursos mundo. A gente mobiliza vrias secretarias, vrios ser-
financeiros e mesmo as disputas eleitorais entre secre- vios para as atividades de divulgao e de recepo das
famlias beneficirias do programa [Bolsa Famlia].
tarias de um mesmo governo dificultam a necessria
[...] Isso ajuda a gente a dar uma conotao de direito
articulao intersetorial. social ao programa... E que tem outros direitos, outros
Segundo os gestores entrevistados, ainda so muitas servios que a populao tem direito e pode acessar.
as dificuldades de articulao do programa aos demais (GESTOR 3).
setores sociais do municpio, principalmente na rea da
sade, como demonstra o depoimento abaixo. Tambm podem ser destacadas iniciativas como
a divulgao do programa e de suas condicionalidades
Nosso dilogo com a Educao perfeito. A Educa- durante as campanhas de vacinao e o agendamento
o parceira, entende que ns somos Prefeitura do
Rio e que cada um tem uma obrigao no processo dos beneficirios para atendimento nas unidades de
de implementao do Bolsa Famlia. Com a Sade, sade do municpio.
Uma dificuldade bastante mencionada diz respeito ns temos. So quarenta e nove. Todos tm viaturas
grande quantidade de pessoas atendidas, o que acaba para poder fazer visita domiciliar. A NOB-RH fala
em dois tcnicos por CRAS. Ns temos no mnimo
sobrecarregando os servios, sobretudo em funo da
seis. Ento, do ponto de vista de estrutura, a nossa
carncia de pessoal. a melhor possvel. (GESTOR 1).
o carter fragmentado da interveno pblica no Por outro lado, a insuficincia de recursos financei-
campo social. ros transferidos pela Unio e pelo governo estadual foi
Os principais resultados da pesquisa que deu apontada pelos entrevistados como um limite enfrentado
origem a este trabalho permitiram identificar alguns pelo municpio, que acaba por arcar integralmente com
avanos e limites no que se refere construo da arti-
os gastos para o desenvolvimento de aes complemen-
culao intersetorial no mbito do Bolsa Famlia e a sua
tares ao Bolsa Famlia.
integrao ao sistema de proteo social.
Acredita-se que somente revertendo esse quadro
Dentre os avanos, merece destaque a busca, pela
que a SMAS, em conjunto com as demais secretarias
Secretaria Municipal de Assistncia Social, de construo
de uma identidade do Bolsa Famlia. Ao mesmo tempo, municipais, pode avanar na construo da interseto-
deve ser ressaltado o investimento na qualificao e rialidade e da integrao do PBF a uma ampla rede de
capacitao tcnica dos profissionais envolvidos na im- proteo social.
plantao do programa, o que permite ir alm do mero
cumprimento das aes propostas pelo governo federal.
Contribui, tambm, para isso a estrutura institucional
previamente existente no municpio, considerada uma
das melhores do pas.
Outros pontos positivos referem-se ao esforo para
evitar o paralelismo dos programas implantados no R E F E R N C I A S
municpio e o desenvolvimento de projetos socioassis-
tenciais que incorporem as famlias beneficirias.
Entretanto, dentre os limites e desafios para a ABRCIO, F. Os bares da federao. Os governadores
articulao intersetorial a partir do Bolsa Famlia, e a redemocratizao brasileira. So Paulo: HUCITEC,
1998.
alguns foram enfatizados pelos gestores municipais. A
inexistncia prvia de aes intersetoriais por parte da
ANDRADE, I.A.L. Descentralizao e poder municipal no
SMAS vem se constituindo um desafio na implantao
Nordeste: os dois lados da nova moeda. In: TRABALHO
do programa em mbito municipal. Ainda so frgeis APRESENTADO NO XX ENCONTRO NACIONAL DA ANPOCS.
as relaes entre a SMAS e as outras esferas setoriais Caxambu, 1996.
envolvidas com o programa, principalmente com a
Sade. Apesar da existncia de unidades bsicas de ARRETCHE, M. Financiamento federal e gesto local de
sade em todo o territrio municipal, o acompanha- polticas sociais: o difcil equilbrio entre regulao, res-
mento das famlias beneficirias do programa ainda ponsabilidade e autonomia. Cincia & Sade Coletiva,
v. 8, n. 2, p. 331-245, 2003.
baixo, principalmente quando comparado s regies da
cidade cobertas pelo PSF programa com cobertura
______. Estado federativo e polticas sociais. Rio de Ja-
ainda irrisria no municpio. Constatou-se tambm neiro/So Paulo: Revan/FAPESP, 2000.
que o acompanhamento dos beneficirios afetado
pela violncia urbana que impera em grandes reas BRASIL. Poltica nacional de assistncia social. Braslia,
do municpio. DF: MDS/SNAS, 2004.
CEPAL. Enfrentando o futuro da proteo social: acesso, SOUZA, C. Governos e sociedades locais em contextos
financiamento e solidariedade. Documento elaborado de desigualdades e de descentralizao. Cincia & Sade
para o trigsimo primeiro perodo de sesses da CEPAL. Coletiva, v. 7, n. 3, p. 431-442, 2002.
Montevidu, Uruguai, 20 a 24 de maro, 2006.
SPOSATI, A. O primeiro ano do Sistema nico de As-
DRAIBE, S.M. Por um reforo da proteo famlia: sistncia Social. Servio Social & Sociedade, n. 87, Ano
contribuio reforma dos programas de assistncia XXVII, So Paulo, Cortez, 2006, p. 96-122.
social no Brasil. In: KALOUSTIAN, S.M. (Org.). Famlia
brasileira: a base de tudo. 7 ed. So Paulo/Braslia, DF: YIN, R. Case study research: design and methods. Cali-
Cortez/UNICEF, 2005. fornia: Sage Publications Inc., 1984.
1
Psicloga, Doutora em Psicologia RESUMO Este trabalho discute as propostas das Polticas Nacionais de Sade
pela Universidade de So Paulo (USP);
Mental e de lcool e outras Drogas, alm de introduzir a questo da avaliao das
pesquisadora cientfica do Instituto de
Sade - Secretaria Estadual de Sade de
aes de sade mental. Tem como objeto de anlise as Regionais de Sade do Estado
So Paulo (SES/SP). de So Paulo. O estudo baseou-se em indicadores de atendimento ambulatorial e
salum@isaude.sp.gov.br de internaes nas reas de Sade Mental e de lcool e Drogas. Constatou-se nas
2
Doutora em Psicologia pela USP; regies estudadas: relao direta entre o nmero de internaes e a oferta de hospitais
psicloga do Instituto de Sade - SES/SP. psiquitricos; maior esforo no sentido de propiciar atendimento extra-hospitalar
marisaf@isaude.sp.gov.br
em algumas regies; lenta e inconsistente evoluo dos indicadores de 2003 a 2006
3
Mestre em Psicologia pela Pontifcia em direo ao preconizado pela Poltica Nacional de Sade Mental.
Universidade Catlica de So Paulo
(PUC/SP); psicloga do Instituto de
PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Avaliao em sade; Indicadores bsicos
Sade - SES/SP. de sade.
marlif@isaude.sp.gov.br
ABSTRACT This paper brings an analysis of the National Politics for Mental
4
Sociloga; Mestre em Antropologia da Health, Alcohol and other Drugs, and introduces the issue of evaluation of Mental
Sade pela USP; pesquisadora cientfica
Health actions. The object of this piece of work is the Health Regions of So Paulo
do Instituto de Sade - SES/SP.
reginafigueiredo@uol.com.br State. The study was based on indicators of extra-hospital attendance and of
hospital admissions in Mental Health, and Alcohol and Drugs areas. In the studied
5
Enfermeira; Doutora em Cincias,
Infectologia e Sade Pblica pela SES/
regions, it has been observed a direct relation between the number of admissions
SP; pesquisadora cientfica do Instituto de and the psychiatric hospitals beds offer, greater effort forward offering extra-hospital
Sade - SES/SP. attendance in some regions, slow and inconsistent evolutions of the indicators from
silviabastos@isaude.sp.gov.br
2003 to 2006 towards the National Policy of Mental Health.
6
Doutora em Sade Pblica pela
KEYWORDS: Mental Health; Health evaluation; Health indicators
Faculdade de Sade Pblica (FSP) da USP.
soniav@isaude.sp.gov.br
*Projeto do Instituto de Sade da Secretaria do Estado da Sade de So Paulo financiado por convnio FAPESP CNPq SUS Processo 2005/58542-7.
A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de inspirar um novo modelo de ateno em sade mental
Sade Mental (BRASIL, 2005A).
O incio da Reforma Psiquitrica no Brasil acom- Em 1987 ocorre a 1 Conferncia de Sade Mental
panha o Movimento da Reforma Sanitria, que ocorreu e o MSTM lana o lema que marca, at hoje, a luta
desde meados da dcada de 1970, coincidindo com antimanicomial: Por uma sociedade sem manicmios.
os movimentos que buscavam a redemocratizao do Em 1989, o deputado federal Paulo Delgado entra no
pas. O Movimento da Reforma Psiquitrica, assim Congresso Nacional com um projeto de lei que prope
como o Movimento Sanitrio, defendem mudanas a extino dos manicmios e estabelece os direitos das
nos modelos de ateno sade, eqidade na ateno pessoas portadoras de doena mental.
sade e participao de usurios e trabalhadores no Na dcada de 1990, vrios estados aprovam leis que
processo de gesto. propem a substituio da internao em hospitais psi-
Compatibiliza-se com a luta pela conquista do quitricos pela assistncia em servios extra-hopitalares.
Sistema nico de Sade (SUS), mas tem uma hist- O Brasil firma compromisso com a Declarao de
ria prpria inserida no movimento internacional na Caracas (1990) e surgem as primeiras normas regula-
busca pela superao do modelo asilar. A Reforma mentando os Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial
Psiquitrica brasileira extrapola os servios de sade e (CAPS e NAPS).
se configura como: Na esfera federal, apenas em 2001 foi sancionada a
Lei Federal 10.216 (BRASIL, 2001), que dispe sobre os
[...] processo poltico e social complexo, composto de direitos das pessoas com transtornos mentais e privilegia
atores, instituies e foras de diferentes origens, e que
incide em territrios diversos, nos governos federal, o tratamento em servios territoriais, de base comunitria.
estadual e municipal, nas universidades, no mercado Embora a lei no explicite mecanismos claros de extino
dos servios de sade, nos conselhos profissionais, nas de manicmios, gera, paralelamente 3 Conferncia
associaes de pessoas com transtornos mentais e de seus
Nacional de Sade Mental (BRASIL, 2002), um novo
familiares, nos movimentos sociais, e nos territrios
do imaginrio social e da opinio pblica. (BRASIL, impulso ao processo de Reforma Psiquitrica. Criam-se
2005A, p. 6). linhas especficas de financiamento para a ateno em
sade mental. Multiplicam-se os Centros de Ateno Psi-
O ano de 1978 reconhecido como o marco cro- cossocial (CAPS) nos municpios brasileiros e institudo
nolgico de incio efetivo do movimento social pelos o Programa De volta para casa, que beneficia egressos de
direitos dos pacientes psiquitricos no Brasil. Nesse ano, internaes de longa permanncia em hospitais psiqui-
surge o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental tricos, estimulando a volta dessas pessoas ao convvio
(MTSM), formado por trabalhadores de sade, associa- familiar e social. So tambm criados e subsidiados os
es da sociedade civil, usurios e familiares dos servios Servios Residenciais Teraputicos (SRT) para os egressos
de Sade Mental. Esse movimento passa a denunciar a que no tm possibilidade ou desejo de morarem sozinhos
privao de liberdade e a violao dos direitos humanos ou com seus familiares (BRASIL, 2005A).
nos manicmios, os interesses financeiros envolvidos Segundo a Coordenadoria da rea Tcnica de
na assistncia sade mental da poca, criticando o Sade Mental da Secretaria de Estado da Sade, no
modelo hospitalocntrico de ateno. A experincia estado de So Paulo, em 2007, havia 58 hospitais
italiana de desinstitucionalizao em psiquiatria passa a psiquitricos (25% dos leitos do Brasil), com 13 mil
leitos, sendo 50% deles ocupado por moradores (6.556 quitrica. Semelhante forma como se tem tratado a
pessoas), alm de 178 CAPS cadastrados (BICHAF, 2007). loucura na sociedade, o tema da drogadio, historica-
Dos leitos psiquitricos, havia, em 2008, apenas 482 mente, vem sendo associado criminalidade e prticas
em hospitais gerais (SANTANNA; IWASSO, 2008). Dados anti-sociais e oferta de tratamentos inspirados em
do CNES (DATASUS) indicam que havia, em fevereiro modelos de excluso dos usurios do convvio social
desse mesmo ano, apenas 35 Servios Residenciais (BRASIL, 2004, p. 8).
Teraputicos cadastrados no estado de So Paulo. Para No documento Poltica do Ministrio da Sade
uma populao de 41 milhes de pessoas, tais nmeros para a ateno integral a usurios de lcool e outras drogas
mostram-se claramente insuficientes. (BRASIL, 2004), prope-se que tal poltica deva envolver
No restante do Brasil, com poucas excees, a outros programas do Ministrio da Sade, bem como
situao no diferente. Em uma das raras reportagens aes interministeriais, organizaes governamentais e
jornalsticas a respeito da situao de sade mental no no-governamentais e demais representaes e setores da
Brasil, publicada no jornal O Estado de So Paulo, de 21 sociedade civil organizada, assegurando-se a participao
de setembro de 2008 (SANTANNA; IWASSO) apresentam- intersetorial.
se dados sobre a questo, relatando que So Paulo ocupa O documento reafirma que o uso de lcool e outras
o 17 lugar no ranking dos estados em termos de nmero drogas um grave problema de sade, que vem sendo
de CAPS por 100 mil habitantes. abordado predominantemente como de ordem mdica,
Tais dados demonstram que falta ainda avanar mas que tem claras implicaes sociais, psicolgicas,
muito para a real implantao do novo modelo de econmicas e polticas. No relatrio da 3a Conferncia
ateno. Vale destacar que a Poltica Nacional de Sade Nacional de Sade Mental (BRASIL, 2002) ratifica-se
Mental estabelece que As aes de sade mental [...] que prevenir a dependncia e tratar os dependentes
devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de qumicos compete esfera da Sade Pblica. Essa viso
base territorial e atuao transversal com outras polticas inclui a importncia de atuao em rede de servios,
especficas e que busquem o estabelecimento de vnculos que cria acessos variados, acolhe, encaminha, previne,
e acolhimento. (BRASIL, 2004, p. 1). trata, reconstri existncias, cria efetivas alternativas
So princpios fundamentais da Poltica Nacional de combate ao que, no uso das drogas, destri a vida
de Sade Mental: noo de territrio; organizao da (BRASIL, 2004, p. 12).
ateno sade mental em rede; intersetorialidade; Introduzindo a importncia da poltica de reduo
reabilitao psicossocial; multiprofissionalidade; inter- de danos, o documento da Poltica de lcool e Drogas
disciplinaridade; desinstitucionalizao; promoo da alerta para a disseminao de uma cultura de combate s
cidadania e construo da autonomia possvel para os drogas, que nem sempre tem trazido resultados positivos,
usurios e ateno aos familiares. e problematiza a questo da abstinncia como o nico
objetivo do tratamento. Fazem parte das recomenda-
es da Poltica para a ateno integral a usurios de lcool
A poltica para a ateno integral a usurios de lcool e outras Drogas: proporcionar tratamento na ateno
e outras drogas primria, garantir o acesso a medicamentos, envolver a
A Poltica de lcool e Drogas do Ministrio da comunidade, usurios e familiares, promover aes inter-
Sade segue os mesmos princpios da Reforma Psi- setoriais, monitorar a sade mental na comunidade e dar
mais apoio pesquisa. No documento, preconiza-se, tam- resultados relacionados ao risco, acesso e satisfao
bm, a ateno em dispositivos de maior complexidade, dos cidados frente aos servios pblicos de sade na
busca da resolubilidade e qualidade. (BRASIL, PNASS/
como emergncias mdicas, para quadros de abstinncia,
DATASUS).
de intoxicao e de transtornos clnicos e psiquitricos
agudos resultantes do uso de substncia psicoativas.
A avaliao em sade tem, ainda, por finalidade
Os CAPS ad (Centros de Ateno Psicossocial
colaborar no planejamento, programao e tomada de
lcool e drogas) devem oferecer atendimento em seu
decises referentes s aes dos servios (OMS, 2000).
territrio no sentido de prevenir transtornos mentais
Uma das formas de monitoramento e avaliao
decorrentes do uso de lcool e outras drogas, buscando
realizada a partir da anlise de indicadores de Sade.
oferecer atendimento nas modalidades intensiva, semi-
Nessa medida, este estudo objetiva avaliar a implantao
intensiva e no-intensiva aos dependentes qumicos
de polticas governamentais de ateno aos portadores de
dentro da lgica da reduo de danos; dar acolhimento
sofrimento psquico e aos usurios de lcool e outras dro-
e cuidado aos familiares; promover aes preventivas e
gas por meio da anlise de alguns indicadores de Sade
de reinsero social dos usurios, utilizando recursos
disponveis nos sistemas de informaes conhecidos.
da comunidade; minimizar a influncia de fatores de
Evidentemente, considera-se que, se no forem
risco para o consumo de drogas; trabalhar no sentido
seguidos os princpios estabelecidos para uma adequada
de diminuir o preconceito em relao ao usurio de
poltica de ateno em sade mental, a assistncia nessa
substncias psicoativas.
linha de cuidado fica altamente segmentada e prejudi-
cada. Poucos estudos tm sido dedicados anlise do
funcionamento da rede de servios em sade mental. Por
Perspectiva e objetivos
esse motivo surgiu a proposta do presente trabalho que,
Apresentaram-se, acima, propostas governamen-
mais especificamente, buscou: retratar a situao da as-
tais de ateno aos portadores de sofrimento psquico
sistncia em sade mental em cinco regionais do Estado
e aos usurios de lcool e outras drogas. Entretanto,
de So Paulo no ano de 2003 e investigar a evoluo da
tais propostas ainda esto longe de serem totalmente
implantao da Poltica Nacional de Sade Mental de
concretizadas. Entendemos que necessrio avaliar e
2003 a 2006, por meio de indicadores de sade apre-
monitorar a implantao de tais polticas. Conforme
sentados no sistema oficial de dados DATASUS.
apontam Almeida e Escorel (2001), o processo de ava-
liao das aes de sade mental fundamental para se
detectarem avanos na superao do modelo tradicional
hospitalocntrico. Segundo o Ministrio da Sade, a
MTODO
avaliao em sade:
[...] tem como pressuposto a avaliao da eficin- As unidades de anlise do estudo foram as Regionais
cia, eficcia e efetividade das estruturas, processos e de Sade do estado de So Paulo1. Ao iniciar o projeto
1
Com a reforma administrativa realizada no final do ano de 2006 no mbito da gesto estadual, as unidades regionais estaduais
receberam outra denominao: Departamentos Regionais de Sade (DRS). Ao iniciar o projeto de pesquisa, havia 24 DIR; com
a reforma, passaram a existir 17 DRS.
de pesquisa havia 24 DIR (Direo Regional de Sade). Para empreg-lo na anlise, inverteu-se o sentido de sua
Dessas, foram selecionadas para estudo cinco Regionais, valorao, j que na sistemtica adotada, quanto maior
de acordo com os critrios estabelecidos a seguir. O o escore, melhor a situao encontrada.
agrupamento das DIR se deu a partir de: o esforo gestor A partir desses critrios, as DIR pesquisadas, exis-
para o referenciamento, a capacidade instalada (oferta) tentes at o final de 2006, foram classificadas como
de sade em cada Regional e o cenrio socioeconmico pertencentes a:
em que gestores e servios de sade operam.
s Grupo I: elevados nveis de esforo gestor e
de oferta de servios e melhores condies de vida e
Critrios para classificao das DIR riqueza regional, representado, nesta pesquisa, pela
O esforo gestor e a oferta de servios foram ava- DIR Campinas;
liados por um questionrio preenchido pelos gestores
regionais, com questes que dimensionavam (A) a s Grupo II: melhores ndices de esforo de
capacidade de articulao entre gestores e entre esses e
referenciamento e de oferta de servios e condies
os prestadores e (B) a oferta de servios na regio (para
medianas de vida e riqueza regional, representado pela
maior detalhamento das questes, ver Anexo 1).
DIR Piracicaba;
Quanto ao esforo gestor para o referenciamento,
levantaram-se informaes sobre a (A1) capacidade de
s Grupo III: elevado nvel de esforo gestor e
articulao entre os gestores, (A2) o esforo efetivo para o
mediana oferta de servios de sade e condies de
referenciamento, (A3) a ocorrncia de instncias de articu-
vida e riqueza regional, representado pela DIR So
lao entre gestores e segmentos SUS, (A4) a quantidade
e qualificao do pessoal envolvido no referenciamento e Jos do Rio Preto;
s nmero de atendimentos em psicologia, con- dos dados e nas DIR selecionadas e os ndices, calculados
sultas de psiquiatria, grupos educativos em sade mental por 10 mil habitantes.
e terapia de grupo (MS/DATASUS/SIA); No decorrer do trabalho, tornou-se necessrio cal-
cular o ndice de evaso das internaes entre as DIR.
s hospitalizao por abuso de lcool, internao Para tanto, foram analisados os dados de internao
por transtornos mentais devido a lcool e drogas (SIH/ por local de residncia e de ocorrncia de acordo com
SUS: movimento de AIH). o Sistema de Informao Hospitalar (SIH), no ano
de referncia de 2006. Para avaliar o percentual de
Os indicadores de hospitalizao por abuso de lcool evaso de internaes de uma Direo Regional para
e de internao por transtornos mentais devido a lcool e outra, escolheram-se os indicadores de internaes por
drogas foram somados e agrupados em um s ndice: hos- transtornos mentais severos e aqueles provenientes do
pitalizao devido ao abuso de lcool e outras drogas. uso problemtico de lcool e outras drogas. Para cada
Uma segunda anlise referiu-se a sries histricas regional e evento analisado, calculou-se a porcentagem
de evoluo dos indicadores durante cinco anos. Para de evaso, dividindo o nmero de internaes ocorridas
tanto, foram utilizados os seguintes indicadores de 2002 fora da regional pelo total de internaes registradas
a 2006: internaes por transtornos mentais e compor- na regio de determinada DIR e multiplicando-se o
tamentais em geral (CID-10, Grupo V), internaes resultado por 100.
devido ao lcool e a outras substncias psicoativas (SIH/
SUS, DATASUS), consultas psiquitricas e terapias de
grupo (SIA/SUS, DATASUS). Para efeito comparativo,
computou-se, ainda, o nmero de leitos psiquitricos, RESULTADOS E DISCUSSO
de CAPS e de psiclogos e psiquiatras de cada DIR nos
anos de 2002 e 2006 (CNES, DATASUS). A Tabela 1 mostra o desempenho dos principais in-
Todos os dados foram relativizados em funo da dicadores de atendimento ambulatorial e de internaes
populao residente nos respectivos anos de apurao nas DIR estudadas. Em relao s propores esperadas
TABELA 1 Indicadores de Sade Mental nas Direes Regionais de Sade estudadas, em relao a 10 mil
habitantes/ano (2003)
Grupo Hospitalizao Internao por
Atendimento Consultas Leitos
DIR Terapia grupo educativo em por lcool e transtornos
psicolgico psiquitricas psiuitricos
Sade mental drogas mentais
So Jos do
934,45 579,77 53,74 37,86 9,74 60,64 4,00
Rio Preto
So Jos dos
646,23 449,55 89,88 10,05 13,40 48,33 3,06
Campos
(maior nmero de atendimentos extra-hospitalares e So Jos dos Campos e Mogi das Cruzes. Acreditamos
menor nmero de internaes) observa-se pouca unifor- que esse seja um bom indicador do esforo gestor e da
midade quando se comparam indicadores de diferentes oferta de servios em sade mental.
Regionais. Em relao s internaes, temos uma situao
Examinando os dados de assistncia ambulatorial, diferente: o primeiro posto cabe a Mogi e o ltimo, a
tanto em relao aos indicadores de atendimento psico- Piracicaba. Entretanto, convm notar que esses ndices
lgico quanto aos de consultas de psiquiatria, destacam- esto associados oferta de leitos psiquitricos, sendo
se as DIR Campinas e So Jos do Rio Preto. Na mo- que, entre as regies estudadas, a DIR de Piracicaba a
dalidade terapia de grupo, salienta-se o desempenho da que abriga o maior nmero de leitos psiquitricos por
regio de Campinas e, em grupos educativos em sade habitante. De acordo com Barros e Bichaff (2008), no
mental, a regio de Piracicaba. A DIR Mogi destaca-se municpio de Araras, em 2008, concentravam-se 538
pelo baixo nmero de internaes, proporcional oferta moradores em apenas um hospital psiquitrico o
de leitos psiquitricos. maior nmero de moradores em hospital encontrado no
Para avaliar melhor a classificao das DIR em Estado de So Paulo. Diante desses dados, poderamos
relao aos indicadores, atribumos postos a cada uma supor que as regies de sade com menor oferta de leitos
(Tabela 2) de acordo com o seguinte critrio: conside- esto efetivamente internando menos usurios. Talvez,
rando que o nmero de atendimentos ambulatoriais em parte, tal situao seja verdadeira. Contudo, para
reflete preocupao maior com a preveno e integrao se ter uma real dimenso do fenmeno, necessrio
social do usurio do sistema, os primeiros postos foram verificar os ndices de evaso de internaes de uma
atribudos aos maiores ndices; em relao s internaes, DIR para outra.
o raciocnio inverso foi aplicado: primeiro posto para Os percentuais de evaso de internaes por transtor-
a regio com o menor nmero de internaes. Calcu- nos mentais entre as DIR em 2006 foram: Campinas = 2,5;
lando-se o posto mdio em atendimento ambulatorial, Piracicaba = 1,0; So Jos do Rio Preto = 0,5;Mogi = 30,0;
temos do maior para o menor posto, respectivamete, So Jos dos Campos = 1,0. Os percentuais de evaso de
as DIR Campinas, So Jos do Rio Preto, Piracicaba, internao por lcool e drogas foram: Campinas = 1,0;
TABELA 2 Classificao em postos das Direes Regionais de Sade por indicadores (1 corresponde ao melhor e 5
ao pior indicador)
Hospitalizao Internao
Atendimento Consultas Terapia Sade Mdia Mdia de
DIR por lcool transtorno
psicolgico psiquitricas grupo Mental ambulatorial internaes
drogas mental
Piracicaba 3 4 3 1 2,75 5 5 5
So Jos do
2 1 4 2 2,25 2 4 3
Rio Preto
Mogi 5 5 5 4 4,75 1 1 1
So Jos
4 2 2 5 3,25 3 2 2,5
dos Campos
Piracicaba =0,2; So Jos do Rio Preto = 0,2; Mogi = 24,0; Os dados apresentados acima so de 2003, quando
So Jos dos Campos = 0,2 (SIH/SUS). ainda era recente a lei 10.216 (BRASIL, 2001). Procura-
Observa-se que os maiores ndices de evaso mos, ento, analisar como foi a evoluo dos indicadores
encontram-se na DIR Mogi, o que confirma a hiptese a partir de 2002, ano subseqente promulgao da
segundo a qual a oferta de leitos condiciona em parte lei. Para tanto, optamos por avaliar o comportamento
o nmero de internaes. Contudo, Barros e Bichaff dos seguintes indicadores, de 2002 a 2006: internaes
(2008) encontraram que grande parte dos moradores por transtornos mentais e comportamentais em geral,
de hospital psiquitrico eram provenientes de outras internaes por lcool e outras substncias psicoativas,
DRS fato que no est refletido nos dados oficiais de consultas psiquitricas e terapias de grupo.
evaso. Como os dados das Tabelas 1 e 2 foram baseados Os dados representados na Figura 1 indicam que,
em locais de residncia, pode-se supor que nem sempre com exceo da DIR Mogi, houve um ligeiro decrscimo
os dados registrados sejam fiis realidade. Em outras das internaes psiquitricas em geral, mais claro na DIR
palavras, possvel que sejam utilizados endereos que Campinas, seguida das regies de So Jos do Rio Preto e
no correspondem ao verdadeiro local de moradia dos So Jos dos Campos, o que representa um esforo gestor
usurios e, ainda, que se tenham considerado os mo- no sentido da reduo de internaes preconizada pela
radores de hospitais psiquitricos como residentes nos Poltica Nacional de Sade Mental. Quanto s demais
municpios em que se localizam. internaes (Figura 2), constata-se que, paradoxalmen-
Alguns dados chamam a ateno por sua diversida- te, ao mesmo tempo em que houve decrscimo nas
de e inconsistncia. Por exemplo, o grande nmero de internaes por transtornos mentais e comportamentais
atendimentos psicolgicos, psiquitricos e terapias em devidos ao lcool, houve um crescimento das internaes
grupo realizados na DIR Campinas no se adqua ao por uso de outras drogas psicoativas. Tal dado pode
nvel relativamente alto de internaes, praticamente indicar que o tratamento ambulatorial para abuso de
idntico ao da DIR So Jos dos Campos, que est lcool tem sido mais efetivo em razo, possivelmente, da
em penltimo posto na mdia de atendimentos extra- atuao dos CAPS ad, enquanto as intervenes sobre os
hospitalares, muito embora ocupe o segundo posto transtornos advindos do uso de outras drogas, tambm
em nmero de consultas psiquitricas e de terapias objeto de tratamento em CAPS ad, no tm dado conta
de grupo. da demanda no mbito extra-hospitalar. Quanto ao uso
Essas consideraes nos induzem a pensar que no problemtico de drogas, pode-se ainda conjecturar que
to direta a relao entre a categorizao de esforo venha aumentando em todas as regies em razo de
gestor e de oferta de servios tal como estabelecido um eventual crescimento do nmero de dependentes
inicialmente neste estudo e os resultados observa- qumicos com o passar do tempo. Com efeito, como
dos na linha de cuidado de sade mental. Regies j relatamos, o II Levantamento Domiciliar sobre o
geogrficas com mediano nvel de desenvolvimento Uso de Drogas Psicotrpicas, realizado pelo CEBRID
socioeconmico no apresentam, necessariamente, em 2005, revela, em relao ao Levantamento de 2001,
produo mais baixa de atendimentos em sade, da um crescimento de uso durante a vida de maconha,
mesma forma que uma elevada capacidade de gesto solventes, cocana, crack e estimulantes. O aumento
em sade no corresponde, necessariamente, a um alto de internaes pelo uso de substncia psicoativas pode
nvel de atendimento. ainda dever-se a uma maior visibilidade desses casos,
em razo da disseminao de informaes a respeito de de grupo (Figura 3), os dados so menos consistentes e
encarar a drogadio como problema de sade passvel mais variveis. Na maior parte das DIR, observa-se um
de tratamento. crescimento nas terapias em grupo de 2002 para 2006,
No que concerne ao atendimento extra-hospitalar, ainda que no seja consistente, com exceo do que ocor-
representado pelas consultas de psiquiatria e terapias re na DIR So Jos do Rio Preto, onde vem ocorrendo
FIGURA 1 Internaes por transtornos mentais nas Direes Regionais de Sade estudadas, de 2002 a 2006, por
10 mil habitantes/ano
35
30
por 10 mil habitantes/ano
2002
25
2003
20
2004
15
2005
10
2006
5
o
i
s
s
ba
og
et
po
na
Pr
ca
M
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pi
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Ca
m
io
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R
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do
do
s
s
Jo
Jo
o
o
S
DIR
Fonte: SIH/SUS
FIGURA 2 Internaes por transtornos mentais devidos ao lcool e a outras drogas nas Direes Regionais de
Sade estudadas de 2002 a 2006 por 10 mil habitantes/ano
35
30
Por 10 mil habitantes/ano
Fonte: SIH/SUS
Al: transtornos mentais devidos ao lcool; Dr: transtornos mentais devidos a outras drogas
So Jos do Rio
0,01 0,02 1,48 1,90 0,64 0,83 4,08 3,63
Preto
quelas advindas da atomizao dos servios em funo O conceito de acesso a servios de sade um con-
da disseminao de municpios de pequeno porte. ceito complexo que explica o grau de ajustamento
entre as necessidades dos usurios e a oferta desse
Os autores referem-se, ainda, a disparidades entre a tipo de servio. (P ALERMO ; P ORTUGAL ; S OUZA ,
disponibilidade de recursos fsicos e humanos devido 2005, p. 3).
a questes de organizao dos servios de sade. Tal
fato poderia explicar, em parte, os dados do presente Assim, a DIR Campinas, por exemplo, apesar de
trabalho que mostram que o crescimento de nmero dispor de recursos humanos equivalentes aos das DIR
de CAPS (Tabela 3) no corresponde inequivocamente Piracicaba e So Jos do Rio Preto, parece oferecer maior
ao aumento do nmero de profissionais, como espe- acessibilidade a atendimentos de psicologia e de terapia
cialmente o caso das DIR de Piracicaba e So Jos dos de grupo do que as demais.
Campos. A DIR Mogi, que representa o agrupamento Outro fato que explicaria as disparidades entre
categorizado por nveis medianos de esforo gestor recursos fsicos, humanos e nmero de atendimentos
e oferta de servios, dentre as Regionais estudadas, diz respeito qualidade dos servios prestados. Diver-
apresenta menor produo na rea de sade mental e sos trabalhos (BRASIL, 2005B; WETZEL, 2005; LEO;
menor nmero de psiclogos e psiquiatras. BARROS, 2008) apontam, como fatores que prejudicam
A questo da oferta de servios de sade remete- os atendimentos na rea de sade mental, a pequena
nos, ainda, s condies de acesso a esses servios e disponibilidade de alguns trabalhadores e a falta de
sua capacidade de utilizao que, ao que indicam os capacitao profissional para atender populao
dados, diferem de uma regio para outra. No basta dentro da perspectiva da Reforma Psiquitrica. Pode-
haver oferta para que haja facilidade de acesso e efetiva mos supor que tais fatores operem diferentemente nas
utilizao dos servios. diversas regies.
FIGURA 3 Consultas de psiquiatria e terapias de grupo nas Direes Regionais de Sade estudadas, de 2002 a
2006, por 10 mil habitantes/ano
2500
2000
Por 10 mil habitantes/ano
Fonte: SIA/SUS
dos mecanismos de referenciamento e contra-referen- (4) percentual de pessoas com tentativa de suicdio
ciamento, intercomunicao entre os servios e atuao acompanhadas pela rede bsica, por faixa etria e sexo.
interdisciplinar e intersetorial. Apontamos, ainda, a importncia de outros indicado-
necessrio destacar alguns pontos fundamentais res, como: (5) internaes em leitos psiquitricos em
quando se trata de estabelecer e analisar indicadores hospital geral por diagnstico, tempo de permanncia,
de sade em geral e de sade mental em particular. faixa etria e sexo; (6) nmero de profissionais de nvel
Em primeiro lugar, deve-se ressaltar a importncia mdio e superior lotados nos equipamentos de ateno
de registros precisos e confiveis para que sua anlise sade mental por especialidade e tipo de dispositivo
tambm o seja. Equvocos ou omisses nos registros (rede bsica, CAPS, emergncias, ambulatrios, hos-
podem ocasionar concluses errneas que levem a pitais) e profisso; (7) nmero de encaminhamentos,
planejamentos e aes inadequadas. , portanto, com origem e destino, entre servios da rede (indicador
imprescindvel que, para uma avaliao mais precisa, de referenciamento); (8) taxa de adeso/abandono de
reafirme-se junto aos gestores e profissionais a im- tratamento por modalidade de atendimento, diagns-
portncia de registros fidedignos. Em segundo lugar, tico, sexo e idade dos usurios.
preciso incrementar o uso efetivo e a anlise dos Da forma como esto atualmente agrupados os in-
indicadores na auto-avaliao por parte dos servios. dicadores, ainda no possvel discriminar atendimentos
Muitas vezes, os indicadores no so suficientemente feitos na esfera da ateno bsica e no mbito dos servi-
valorizados para o real monitoramento e planejamento os de mdia e alta complexidade (CAPS, ambulatrios,
das atividades dos servios de sade. enfermarias psiquitricas em hospitais gerais). Observa-
Um terceiro ponto relevante diz respeito ao estabe- se, contudo, uma tendncia a um menor investimento
lecimento de indicadores que possam refletir melhor a nas aes da ateno bsica em detrimento dos CAPS.
realidade dos atendimentos. O uso de indicadores deve Tal tendncia pode acarretar, como tem acarretado em
contribuir para estabelecer e rever metas, recursos e muitos lugares, que o modelo passe de hospitalocntrico
processos de trabalho com a direcionalidade necessria a CAPScntrico, o que, sem dvida, no colabora para
para atender aos projetos teraputicos e s necessidades abolir o estigma da doena mental.
de sade da populao. Nesse sentido, documento das A Portaria do Ministrio da Sade n. 154 de 2008
oficinas e seminrios sobre ateno bsica em sade (BRASIL, 2008) d um passo tmido em relao valo-
mental, promovidos pelo Ministrio da Sade, OPAS rizao das aes de sade mental na ateno bsica,
e ABRASCO (BRASIL, 2003) prope que se acrescentem incentivando equipes de apoio matricial Estratgia
aos existentes alguns indicadores, dentre os quais con- de Sade da Famlia (ESF). Contudo, a ateno em
sideramos de especial relevncia: (1) ateno, na rede sade mental, que deveria ocorrer em Unidades Bsicas
bsica, a pessoas com problemas relacionados ao uso de Sade (UBS) e com base em modelos considerados
prejudicial de lcool, expressa em termos de percen- tradicionais, tem sido relegada ao segundo plano, na
tual de pessoas acompanhadas por faixa etria e sexo; medida em que no se observam iniciativas no sentido
(2) o mesmo indicador para pessoas com problemas de incrementar aes e equipes de sade mental na
relacionados ao uso prejudicial de outras drogas; (3) rede bsica. O mero exame dos documentos e portarias
nmero de pessoas com transtornos mentais leves e oficiais atesta a timidez dessas iniciativas em contraste
severos atendidas na rede bsica por faixa etria e sexo; com a robustez do incentivo criao de CAPS. As di-
sade de populaes estratgicas e em situaes especiais de Paulo, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, v. 22, n. 8, p.
agravos. Braslia. 2005B. 1639-1648, 2006.
______. Lei Federal 10.216 de 6 de abril de 2001. MEDEIROS, E. N.; FERRERIA FILHA, M. O.; VIANA, R.P.T.
Braslia. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/ Epidemiology of mental health and insanity: a review
arquivos/. Acesso em fevereiro de 2006. of literature. Online Brazilian Journal of Nursing, v.
5, n. 1, 2006. Disponvel em: http://www.uff.br/obj-
______. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de nursing/. Acesso em agosto de 2008.
Sade Comisso Organizadora da III CNSM. Relat-
rio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental.
OMS. The world health report 2000 - Health systems:
Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2002.
improving performance. Disponvel em: http://www.
who.int/whr/2000/en/index.html. Acesso em setembro
______. Ministrio da Sade. DATASUS. (s/d). Dispon- de 2008.
vel em: http://www.datasus.gov.br. Acesso em fevereiro
de 2008.
______. Global assessment of public-health problems
caused by harmful use of alcohol. Relatrio da 60 Confe-
______. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Sade
rncia Mundial de Sade, 5 de abril de 2007. Disponvel
Mental. Disponvel em: http://portal da sade.gov.br.
(s/d). Acesso em setembro de 2008. em: www.ias.org.uk/resources/publications. Acesso em
novembro de 2007.
CEBRID/UNIFESP. II levantamento domiciliar sobre uso
de drogas psicotrpicas no Brasil, 2005. Disponvel em: OMS/OPAS. Relatrio sobre sade mental no mundo, 3.
http://www.unodc.org. Acesso em setembro de 2008. OMS/ONU, 2001. Disponvel em: www.psiqweb.med.
br/acad. Acesso em fevereiro de 2005.
DECLARAO DE CARACAS. (adotada pela Organizao
Mundial de Sade em Caracas, Venezuela, em 14 de ONOCKO-CAMPOS, R.T.; FURTADO, J.P. Entre a sade
novembro de 1990). Disponvel em: http://www.ex- coletiva e a sade mental: um instrumental metodo-
clusion.net. Acesso em setembro de 2008. lgico para avaliao da rede de Centros de Ateno
Psicossocial (CAPS) do Sistema nico de Sade. Cadernos
GUIMARES, C.; AMARAL, P.; SIMES, R. Rede urbana de Sade Pblica, n. 22, p. 1053-1062, 2006.
da oferta de servios de sade: uma anlise multivariada
macro regional: Brasil, 2002. In: XV ENCONTRO PALERMO, P.U.; PORTUGAL, M.S.; SOUZA, F.H. Um es-
NACIONAL DE ESTUDOS POPULACIONAIS, tudo sobre a desigualdade no acesso sade na regio
ABEP, Caxambu, Minas Gerais, 2006. Disponvel em
sul. In: FRUM BNB DE DESENVOLVIMENTO;
www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2006/docspdf/
X ENCONTRO REGIONAL DE ECONOMIA DO
abep2006_422.pdf. Acesso em dezembro de 2008.
NORDESTE, 2005, Fortaleza. Anais..., 2005.
MARAGNO, L.; GOLDBAUM, M.; GIANINI, R.J.; NOVAES, WETZEL, C. Avaliao de servio em sade mental: a
H. M. D.; CSAR, C.L.G. Prevalncia de transtornos construo de um processo participativo. Tese (Dou-
mentais comuns em populaes atendidas pelo Progra- torado) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto,
ma Sade da Famlia (QUALIS) no municpio de So Universidade de So Paulo, 2005.
1
Mdica psiquiatra; Mestre em RESUMO O presente artigo tem como objetivo a leitura das configuraes
psicologia pela Universidade Estadual
e a anlise dos discursos e da prtica de um Centro de Ateno Psicossocial
Paulista (UNESP), Assis (SP);
mdica psiquiatra do Centro de
lcool e Drogas (CAPS ad), em um municpio de mdio porte, no Estado do
Ateno Psicossocial (CAPS) Criana e Paran. Foram utilizadas, como pautas para a investigao as prerrogativas do
Adolescente, Londrina (PR). Ministrio da Sade, as perspectivas da Reforma Psiquitrica e os princpios do
rositafodra@hotmail.com
CAPS ad. Para o processo investigatrio, escolheu-se a observao participante e
2
Professor assistente; Doutor em
o grupo de discusso, por permitir a criao de um campo dialtico, a fim de
psicologia da graduao e ps- obter conhecimento e desenvolver a reflexo crtica sobre os saberes e as prticas
graduao da UNESP, Assis (SP). existentes. Os resultados das anlises revelam a identidade do CAPS ad e sua lgica
abiliocr@assis.unesp.br
como enunciado universal e suas prxis.
ABSTRACT The objective of this article is the reading of the configurations and
the analysis of the speeches and practices in a Psychosocial Care Center Alcohol
and Drugs (CAPS ad), in an average city of the State of Paran, Brazil. The
prerogatives of the Health Department, the perspectives of the Psychiatric Reform
and the principles of CAPS ad have been used as guidelines for the inquiry. In
the investigating process, two techniques of inquiry were chosen: the participant
observation and the group of discussion, for permitting a dialectic field in order
to obtain knowledge and to develop critical reflection on the existing knowledge
and practices. The results of the analyses disclosed on the identity of the CAPS ad
and its logic as universal statement and its praxis.
com uso de lcool e outras drogas. Essa populao era relaes entre a teoria e a prtica. Para Kosik (2002),
constituda quase exclusivamente por adultos e resultou esse conhecimento
na ocupao gradativa e abrigamento dessa populao,
descaracterizando a funo inicial de atendimento ex- a apropriao do mundo pelo homem atravs do
sentido subjetivo e sentido objetivo, essa atividade do
clusivo a crianas e adolescentes.
conhecimento sensvel (subjetivo) ou racional (objeti-
Em 2004, a parceria com a Secretaria de Ao vo) baseada na prxis humana. (p. 28).
Social desfeita, devido a impasses na gesto, conflitos
ideolgicos e ticos, relacionados ao tratamento e ao Os sujeitos sociais da pesquisa foram constitudos
controle social. A administrao da instituio ficou pelos profissionais e pelos usurios, que, de livre escolha,
exclusivamente com a Secretaria de Sade a partir desse concordaram em participar do estudo. Como premissa,
ano. Em 2005, a instituio retomou sua funo original considerou-se que esses sujeitos apresentassem um sa-
de atender crianas e adolescentes, deixando de prestar ber concreto sobre a instituio e pudessem contribuir
atendimento aos moradores de rua. para as transformaes. A pesquisa teve durao de
Nesse mesmo ano, a instituio foi cadastrada oito meses, de outubro de 2006 a junho de 2007, com
pelo MS para atuar como um centro de auxlio e freqncia semanal na instituio.
recuperao para usurios de lcool e outras drogas, e Pensando na dinmica e na complexidade do campo
passou a se chamar CAPS ad Espao vida, atendendo social pesquisado, o mtodo qualitativo, por suas prprias
pessoas acima de 12 anos. (PROJETO PEDAGGICO, caractersticas, permite aos sujeitos desenvolverem uma
2006-2007, p. 10-11). relao ativa na busca do conhecimento, das construes
e das transformaes da realidade. Pensou-se que a impor-
tncia da pesquisa, para o CAPS ad, est na possibilidade
de transformar a sua realidade concreta, direcionando-o
METODOLOGIA para uma prtica na totalidade psicossocial.
O conhecimento institucional iniciou-se a partir
Esta uma pesquisa qualitativa e, para tal, recorreu- da insero da pesquisadora na instituio, vivenciando
se metodologia do raciocnio dialtico. Para o proce- e participando de forma ativa a prxis do cotidiano e a
dimento da pesquisa em campo, foram utilizadas duas incluso aconteceu em todos os espaos de atividades e
tcnicas de investigao a observao participante e o sociais presentes. Pela observao participante, foi pos-
grupo de discusso, por se constiturem como mtodos svel presenciar e vivenciar as atividades e relaes nas
dialticos bem conhecidos e utilizados em pesquisas oficinas teraputicas e artesanais, nos grupos sociais e
qualitativas. Recorreu-se tambm ao documentrio da psicoteraputicos, nas reunies de sada, nos momentos
instituio, o Projeto Institucional para compor a orga- de refeies e nas festividades locais. A ampla partici-
nizao, as normas e a identidade da instituio. pao implicou na criao de redes de sociabilidades e
A pesquisa dialtica pretende conhecer e compre- confiana que s trouxeram benefcio pesquisa. Isso
ender o movimento institucional, as relaes interpro- faz com que o resultado do conhecimento seja profun-
fissionais, as implicaes teraputicas e o movimento damente marcado pelas caractersticas do processo de
dos sujeitos que recebem a ateno. Esses fatos vo interao entre investigador e a realidade pesquisada
representar a prxis institucional, na qual se observa as (VASCONCELOS, 2002, p. 182).
A realizao do grupo de discusso foi outro recurso O CAPS ad e a virtualidade do Projeto Institucional
de procedimento investigatrio que utilizou a comunica- O Projeto Institucional atual do CAPS ad recebe a
o e expresso grupal na construo do conhecimento denominao de Projeto Pedaggico e foi elaborado por
existente na instituio. A prtica grupal possibilitou a sua equipe, aps o credenciamento pelo MS, em 2005.
criao de um campo dialtico para o desenvolvimento Ele se constitui como o documento mais formal, repre-
das diversas formas de discusses e reflexes sobre os sentativo e organizador da instituio, determinando
discursos e a prxis do estabelecimento. os eixos de orientao terico-prtico que definiro os
O processo de construo do grupo de discus- servios aos profissionais, usurios sociedade. Trata-se
so foi no sentido de criar um campo dialtico para de um documento de intenes e de propostas, e a
produzir dilogo entre as instncias de saber/poder, virtualidade assinalada a possibilidade de existir como
no compartilhamento nas reflexes crticas, na trans- tal ou no, ou mesmo modificar-se.
formao e na produo de sentido e conhecimento. O Projeto Pedaggico (2006-2007) define o CAPS
Esse processo, vivenciado pelo grupo como produtor ad como um servio de sade aberto de base comunit-
de conhecimento, foi denominado de grupo de in- ria, cujas propostas surgem impulsionadas pelo:
tercesso, porque o andamento metodolgico foi se
aproximando, em sua vertente dialtica, ao mtodo movimento da luta antimanicomial e utilizando as
perspectivas da reduo de danos, em que o compromis-
descrito por Costa-Rosa como mtodo intercessor
so e o dever com a sociedade tornar-se um centro de
(COSTA-ROSA; STRINGHETA, 2007). referncia nas questes relacionadas a lcool e drogas,
O grupo de intercesso, como instrumento de in- promovendo a sade dos usurios atravs de uma viso
vestigao, juntamente com a observao participante bio-psico-social-espiritual. (p. 9).
foram valiosos na apropriao do campo dialtico, na
criao de espaos interativos e enriquecidos com a Aqui cabe mencionar que a viso bio-psico-social
alteridade prpria das relaes humanas. parte da concepo global do sujeito biolgico, psico-
lgico e social. A equipe incluiu o religioso como parte
da espiritualidade do sujeito de livre manifestao e
estimulado dentro do CAPS ad. Obteve-se a informao
RESULTADOS E DISCUSSES que os coordenadores que elaboraram o Projeto Pedag-
gico foram pessoas com vivncias religiosas importantes
Procurou-se analisar o CAPS ad, neste momento e que acharam necessrio acrescentar esse contedo no
da pesquisa, conforme ele se organiza como uma cotidiano do CAPS ad. Tambm no se pode esquecer a
instituio pblica de sade, que funciona de acordo origem do servio como Comunidade Teraputica e a
ou no com as novas disposies estabelecidas pela importncia dada ao aspecto religioso cristo.
Poltica Nacional de Sade Mental. Para tal anlise e Os objetivos do CAPS ad esto assim assinalados em
entendimento, recorreu-se aos documentos existentes seu Projeto Institucional:
representado pelo Projeto Institucional, a observa-
o participante e o grupo de discusso, que foram s PROMOVER A INTERSETORIALIDADE POR MEIO DA
denominados de grupo de intercesso. Desta forma, articulao com a sociedade civil, governamental,
apreendeu-se a realidade da instituio. no-governamental, com a universidade, organizaes
comunitrias e com todas as redes de servios, com a ma bastante visvel. Tambm apresenta pretenses de
finalidade de melhorar a qualidade de vida dos usurios constituir-se como servio aberto, pois h restries
do CAPS ad; quando os usurios esto sob efeito de drogas e isso
ao fato de no existir no local tratamento para desin-
s PROMOVER ATENO INTEGRAL toxicao e nem o profissional mdico (no perodo da
pesquisa). Existe ainda uma base comunitria deficiente,
s PROPORCIONAR ESPAO DE ACOLHIMENTO E CON- levando em considerao as diretrizes ministeriais e os
vivncia em grupo, nas oficinas teraputicas, oficinas preceitos da Reforma Psiquitrica e ateno psicossocial
operativas, grupos teraputicos, terapia comunitria, destinadas a esses servios. A transformao em servio
grupos de apoio, gerao de renda, assemblias e outras aberto com base comunitria esbarra na trajetria do
estratgias de incluso social; CAPS ad, que funcionou baseado no modelo tradicio-
nal conferido pelos fundamentos tericos e prticos da
s TRABALHAR A PREVENO VOLTADA PARA AS QUESTES Comunidade Teraputica. No histrico, encontra-se o
do uso de lcool e drogas e diminuir os riscos de infec- relato da finalidade inicial do tratamento: internao aos
es e outras doenas; moldes de comunidade teraputica e tem como meta
para o xito do tratamento a obteno da abstinncia
s BUSCAR LUZ DA 2EFORMA 0SIQUITRICA A REDUO e o isolamento. Esta uma premissa do paradigma
de leitos hospitalares; psiquitrico clssico e sabe-se o quanto influenciou a
sociedade e o mundo psi.
s PROMOVER E PROTEGER A SADE DE MANEIRA IN- reflexo do histrico, percebe-se que a instituio
tegral, partindo da necessidade de uma mudana no serviu de abrigamento para moradores de rua e usurios
paradigma de doentes para novos cidados de direito. de drogas, na tentativa de retirar essas pessoas dessa
condio. Isso ocorreu devido presso sofrida pela
O referencial terico variado, e como no h um Secretaria de Ao Social por membros da comunidade.
eixo terico especfico, nem uma prtica direcionadora Este problema foi resolvido, aparentemente, naqueles
nica, e baseia-se no acolhimento e cuidado, tendo o quase dois anos em que o servio operou como local
vnculo como instrumento fundamental do trabalho de tratamento e abrigo. Esta ao, juntamente com os
dirio. No Projeto Institucional, so citados os concei- propsitos iniciais de recolher para o servio, crianas e
tos de Piaget, da psicanlise, da dinmica de grupos, adolescentes em situao de risco pessoal e social, con-
da Reforma Psiquitrica e da ateno psicossocial, da figurou o perfil da clientela atual do CAPS ad.
pedagogia e religiosos.
prtico capaz de provocar rupturas na hegemonia tra- tema vem sendo pouco elaborado e atravessado por ou-
dicional, no existe como produo de conhecimento tras construes mais consistentes e evidentes no local,
coletivo capaz de transformar e construir novas prticas. principalmente o social, o pedaggico e o religioso. As
Os profissionais falam da desospitalizao como uma questes sociais so tratadas como prioridades e falam
medida favorvel mudana do modelo psiquitrico de incluso social, porm, muitas vezes, o que conse-
hospitalocntrico, por considerar a existncia, no hos- guem est no campo do assistencialismo. A pedagogia
pital psiquitrico, dos pontos mais negativos e visveis um saber bastante utilizado nas prticas dirias e os
de uma instituio total como: isolamento, excluso, profissionais so mencionados no Projeto Institucional
falta de humanidade no tratamento, violncia e in- (p. 57) como educadores e os usurios como educandos.
capacitao. Encontram muita dificuldade em atingir No texto do projeto (p. 58), est assim mencionado: a
o propsito de transformao do modelo tradicional aprendizagem e a construo da autonomia acontece
em psicossocial, tendo em vista uma srie de fatores durante todo tempo... nas mnimas aes do cotidiano.
relacionados prpria equipe, gesto pblica, aos J o espao da religiosidade para assegurar um direito,
servios pblicos e privados e populao em geral, mas que est restrito somente nas manifestaes crists.
pois os princpios da Reforma Psiquitrica ainda no se Dentro do CAPS ad, a equipe considera pertinente esta
constituem como um fato de consenso social. prtica, por achar que indica um campo de acolhimento
A hospitalizao bastante utilizada e aceita pela das necessidades dos usurios. No projeto (p. 54), essa
populao e por alguns profissionais do prprio CAPS prtica citada como instrumento de regenerao e
ad. Neste servio, ainda no possvel o tratamento reinsero social na vida do usurio.
de usurios de lcool e outras drogas sem o recurso da O servio foi criado para responder as necessidades
internao hospitalar, a qual, no municpio, realizada da sociedade local quanto s questes do uso de lcool e
pelo hospital psiquitrico local. Embora sua utilizao outras drogas. Uma equipe multiprofissional foi organi-
seja condenada por parte da equipe, por ser desumana zada para realizar as atividades teraputicas necessrias
e violenta, ela ainda no estabeleceu estratgias de subs- situao clnica e social daquele grupo especfico. Segun-
tituio, permanecendo o hospital psiquitrico como do os dados obtidos com os profissionais, esse servio
uma necessidade no municpio. baseou-se em cinco princpios psicosssociais:
Na pesquisa, no foram encontradas, de modo
preciso, prticas mais eficientes para tornar esse CAPS ad s NO ACOLHIMENTO QUE SIGINIlCA ACOLHER O SUJEI-
um novo dispositivo de sade totalmente atinente com to usurio de drogas ou lcool em suas necessidades e
os preceitos tericos e prticos da Reforma Psiquitrica demandas em sentido amplo;
e de acordo com as diretrizes do MS.
s NO CUIDADO QUE SER A MANEIRA COMO TRATARO
as situaes apresentadas levando em conta a dimenso
Os princpios psicossociais do CAPS ad da subjetividade;
O tema psicossocial est associado ao da Reforma
Psiquitrica e, no servio pesquisado, os profissionais s A CONSTRUO DO VNCULO COM O USURIO DE
conseguem visualiz-lo como uma transformao na modo a tomar a clnica sob transferncia como a entende
prtica da ateno em Sade Mental. No entanto, esse a psicanlise freudiana (no caso em anlise constatou-se
que estes processos podem ser atravessados ou mesmo e capacitaes especficas, porm com recursos prprios.
confundidos por, e com, entendimentos cristos do Entretanto, nem todos os profissionais podem dispor de
cuidado e do vnculo); recursos financeiros para essa finalidade.
O tema ateno psicossocial como um modo de
s A ESCUTA PSICOTERAPUTICA QUE VISA EXPRESSAR A ateno, proposto por Costa-Rosa, no aparece no
dimenso inconsciente das problemticas; discurso da equipe, embora, conste, na bibliografia,
referncia ao autor. Quanto s categorias desenvolvidas
s A INCLUSO SOCIAL QUE VISA O RETORNO DOS SUJEITOS pelo autor para uma anlise paradigmtica da ateno
vida social produtiva, e tambm o tratamento seu seu psicossocial institucional, sero explicitados, abaixo,
afastamento do contexto em que vivem. dados encontrados na pesquisa:
para algum encontrado na rua, considerando o servio 160 CAPS ad, sendo que 138 esto cadastrados (BRASIL,
como depositrio e supridor de necessidades sociais. A 2007, p. 36). Porm, as prticas desses servios ainda
interlocuo com o territrio para estabelecimento de no so suficientemente conhecidas. Por isso, com este
uma instncia de dilogo e escuta um desafio. estudo, buscou-se trazer alguma visibilidade do tema
para a sociedade.
s MODO DOS EFEITOS TICO
TERAPUTICOS COM A poltica do MS afirma que os usurios de lcool
respeito possibilidade da clnica empreendida pelo e outras drogas devero ser assumidos por esse rgo
CAPS ad como fator de subjetivao pelo processo de modo integral e articulado, com aes de preven-
teraputico, ela est voltada mais para responder s o, tratamento e reabilitao. Estabelece ainda que
demandas sociais. O processo teraputico volta-se ainda a estratgia de reduo de danos seja a ferramenta, o
para o desenvolvimento de condies de aptido para caminho, a direo do tratamento para lcool e drogas.
um condicionamento ao modelo socialmente aceito, A rede de servios de sade e social deve se articular
visando mudana de vida do usurio, como condio com o CAPS ad e ser atinente com os novos rumos da
para incluso e pertencimento social. sade. A intersetorialidade um fator de conquista e
de desafios para a constituio da rede de apoio exis-
Observou-se que, nas anlises discursivas da equipe, tente no territrio. A ateno integral a proposta que
os enunciados tericos no mantm uma relao de descentraliza as aes destinadas aos usurios de lcool
proximidade com as prticas realizadas no cotidiano. e outras drogas.
A reduo de danos, como proposta, foi implantada
no servio h dois anos, em 2005, e faz parte da orga-
O CAPS ad e as diretrizes do Ministrio da Sade nizao institucional, mas como lgica de tratamento
A anlise final foi focada a partir da Poltica de e preveno carece de prticas. Os princpios dessa
Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas, estratgia so pouco conhecidos e divulgados dentro
que a diretriz oficial do MS para o tema. O CAPS ad do prprio CAPS ad. Na comunidade, a situao bem
a principal estratgia de tratamento para usurios de mais problemtica, porque a reduo se apresenta de
drogas, por se tratar de uma poltica muito importante forma distorcida, em funo de outras lgicas e prticas
para o desenvolvimento do servio dentro de uma pers- tradicionalmente institudas. No CAPS ad, encontra-se
pectiva de mudana de modelo assistencial elaborada isolada das demais estratgias de tratamento.
pelo Estado. O territrio, como lugar de direito ao acesso de
recursos existentes, carente de estruturas sociais, de
sade e de poltica. Alm disso, os servios comunit-
A Poltica de Ateno Integral a Usurios de lcool e rios no do acesso aos usurios de drogas e nem aos
outras Drogas redutores de danos e, assim, o CAPS ad apresenta-se
Os encaminhamentos das questes do lcool e das praticamente isolado do seu territrio (que abrange
drogas esto diretamente articulados com essa poltica, todo o municpio).
que representa a lgica a ser construda nos CAPS ad, A ateno integral no pode ser exercida, os recursos
por ele ser a principal estratgia de tratamento para de ateno extra-institucionais so poucos, defasados
lcool e drogas. Segundo o MS, h, atualmente, no pas, e no esto atinados com a atual poltica nacional de
s ESPAOS DE DECISES POLTICAS E ASSISTENCIAIS NO
s AUSNCIA DE UM EIXO TERICO E PRTICO PSICOSSO-
estendidas aos usurios, familiares e aos componentes
cial, possibilitador de nova prxis institucional;
comunitrios do territrio;
s DISCURSO PSICOSSOCIAL FRAGMENTADO NA INSTITUIO s AUSNCIA DE MAIOR INTEGRAO ENTRE OS CAPS ad
e que, por isso, no articula prticas cotidianas; existentes no municpio, para que juntos, empreendam
estratgias de superao do paradigma psiquitrico ainda AMARANTE, P.; GOMES, A.C.M.; TORRE, E.H.G.; COSTA,
muito vigente no municpio. J.A.; CRUZ, L.B.; CALIMAN, L.V. et al. Metamorfose ou
inveno: notas sobre a histria dos novos servios em
sade mental no Brasil. In: VILELA, A.M.; CEREZZO,
O estudo empreendido sobre uma instituio espec- A.C.; RODRIGUES, H.B.C. (Org.). Clio-Psych hoje: fa-
fica de Sade Mental possibilitou a reflexo que estudar e zeres e dizeres psi na histria do Brasil. Rio de Janeiro:
Relume Dumar, 2001.
praticar a Sade Mental, em tempos ps-modernos, no
foi uma tarefa fcil, porm conduziu, de alguma maneira,
AMARANTE, P.; TORRE, E. A constituio de novas pr-
no a um fim, mas reflexo dos fenmenos sociais que
ticas no campo da ateno psicossocial: anlise de dois
envolvem a problemtica das drogas e das instituies de projetos pioneiros na reforma psiquitrica no Brasil,
tratamento. Os CAPS ad, em todo seu contexto complexo, Sade em Debate, Rio de Janeiro, Centro Brasileiro de
buscam se constituir como um novo lugar de tratamento Estudos de Sade, v. 25, n. 58, mai./ago. 2001.
em vigncia, com os princpios da Reforma Psiquitrica
BIRMAN, J. A psiquiatria como discurso da moralidade.
e ateno psicossocial e em conformidade com as novas
Rio de Janeiro: Graal, 1978.
diretrizes da Poltica Nacional de Sade Mental.
Ao repensar o presente estudo e o incio de jorna-
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio de Gesto 2003-
da no campo da anlise, concluiu-se que nada pode se 2007. Sade Mental no SUS: acesso ao tratamento e
constituir como uma verdade absoluta, que no possa mudana do modelo de ateno. Braslia, DF: Minis-
ser contestada. Esse campo dialtico fez aflorar a reflexo trio da Sade, 2007.
AMARANTE, P. Loucos pela vida: a trajetria da reforma ______. SENAD. Educao Distncia (EAD). Secre-
psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: Panorama/ENSP, taria Nacional Antidrogas. Sistema para deteco do
1995. uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas:
encaminhamento, interveno breve, reinsero social
AMARANTE, P.; GIOVANELLA, L. O enfoque estratgico do e acompanhamento (SUPERA). Braslia: SENAD, 2006.
planejamento em sade e sade mental. In: AMARANTE,
P. (Org.). Psiquiatria social e reforma psiquitrica. Rio COSTA, J.F. O vestgio e a aura: corpo e consumo na mo-
de Janeiro: FIOCRUZ, 2002. ral do espetculo. Rio de Janeiro: Garamond, 2004.
COSTA-ROSA, A. O Modo Psicossocial: Um Paradigma SOUZA, N. Cartografias das prticas de ateno aos
das Prticas Substitutivas ao Modo Asilar. In: AMARANTE, transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas em
P. (Org.). Ensaios: Subjetividade, Sade Mental, Socieda- territrios sociais de risco. 2004. 182 f. Dissertao (Mes-
de. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2000. trado em Psicologia) Faculdade de Cincias e Letras
da Universidade Estadual Paulista, Assis, 2003.
COSTA-ROSA, A.; STRINGHETA, L.V.H.O. O grupo inter-
cessor: saber e conhecimento da prxis psi na ateno VASCONCELOS, E.M. Complexidade e pesquisa interdisci-
bsica de sade. In: CONSTANTINO, E.P. (Org.) Percursos plinar: epistemologia e metodologia operativa. Rio de
da Pesquisa Qualitativa em Psicologia. Assis: UNESP Janeiro: Vozes, 2002.
Arte e Cincia, 2007.
Recebido: Maio/2008
Aprovado: Outubro/2008
FOUCAULT, M. A microfsica do poder. 19. ed. Rio de
Janeiro: Graal, 2004.
Luciana Kiyan 2
Ktia da Silva Wanderley 3
1
Graduada em Psicologia pela RESUMO O presente artigo abordou, a partir do referencial psicanaltico, os
Faculdade de Psicologia da Pontifcia
significados que quatro auxiliares de limpeza de uma enfermaria de Geriatria
Universidade Catlica de So
Paulo (PUC-SP); Especialista em
atribuem morte. Utilizou-se como instrumento de pesquisa qualitativa a
Atendimento Interdisciplinar na entrevista psicolgica semi-estruturada. Discutiu-se o desamparo vivenciado pelo
Enfermaria de Geriatria do Hospital ser humano frente morte. Observou-se que falar sobre bito pode contribuir para
do Servidor Pblico Estadual Francisco
a elaborao da idia de finitude do ser humano e suscitar um incmodo, por ser
Morato de Oliveira (HSPE-FMO).
deborapgs@uol.com.br
um assunto que remete noo de que um dia a vida chega ao fim. Apontou-
se a importncia da prtica hospitalar humanizada para o enfrentamento
2
Graduada em Psicologia pela Faculdade da dimenso subjetiva, de modo a desenvolver estratgias para superao das
de Psicologia da Universidade So
frustraes existentes no ambiente de trabalho.
Marcos; Especialista em Atendimento
Interdisciplinar na Enfermaria de PALAVRAS-CHAVE: Servio Hospitalar de Limpeza; Condies de Trabalho;
Geriatria do HSPE-FMO.
Idoso; Morte; Psicanlise.
lu_kiyan@yahoo.com.br
3
Doutora em Psicologia Clnica pelo ABSTRACT The present article approached, from a psychoanalytical referential,
Instituto de Psicologia da Universidade
the meanings that four cleaning assistants of a geriatric ward attach to death. It
de So Paulo (USP); Chefe da Seo de
Psicologia do HSPE-FMO.
was developed a qualitative research, using the content analysis method to work
katzpsi@uol.com.br with the data collected through a semi-structured interview. The study discussed
the sense of helplessness in facing death. It was observed that talking about death
may contribute to elaborate a finiteness idea of human existence and raise a
disturbance, for being an issue which refers to the notion that one day life arrives
at the end. The hospital humanization was mentioned like a way of coping
subjective dimension, in order to develop strategies to overcome the frustrations
existing in the work environment.
um acordo selado entre o mdico e a famlia. hospitalar. Entretanto, esse grupo por estar, geralmente,
Todo indivduo presencia a morte e lhe atribui um na base da pirmide hierrquica e receber os menores
sentido de acordo com sua histria de vida; vivncias salrios pode apresentar suscetibilidade aos estresses do
e aprendizagens; condio fsica, psicolgica, social e trabalho hospitalar (GONZALES; CARVALHO, 2003).
De acordo com Rodrigues (2001), necessrio
cultural. Em todas as fases do desenvolvimento humano,
haver humanizao nas relaes que se estabelecem nas
a idia da morte est presente e tem uma representao
instituies, tais como: profissional e paciente, profis-
caracterstica, promovendo um entrelaamento entre
sional e equipe e profissional e instituio.
todos os aspectos presentes no decorrer da prpria vida.
Em maio de 2000, o Ministrio da Sade regula-
A morte faz parte da vida enquanto possvel; e quando
menta o Programa Nacional de Humanizao da Assis-
se faz presente, encerra projetos e se estabelece como
tncia Hospitalar (PNHAH) e a humanizao includa
a nica certeza da existncia: o ser humano mortal
na pauta da XI Conferncia Nacional de Sade, realizada
(KOVCS, 1992).
em dezembro do mesmo ano. Como ainda no so
O bito tem maior probabilidade biolgica de ocor-
consensuais os contornos tericos e mesmo operacionais
rncia na senescncia. Na sociedade ocidental, a idia de
do que se convencionou designar como humanizao,
morte parece ser mais aceita para o idoso. As pessoas desta
sua abrangncia e aplicabilidade no esto inteiramente
faixa etria, em sua maioria, completaram todo o pro-
demarcadas (MINISTRIO DA SADE, 2000).
cesso do desenvolvimento e esto na etapa final do ciclo
Ao tecer consideraes acerca do conceito de hu-
vital. Entretanto, o medo de morrer uma experincia
manizao, o Ministrio da Sade declara:
individual. O esteretipo do velho como um sbio, que
no tem mais desejos e est preparado e esperando pela [...] humanizar garantir palavra a sua dignidade
morte, no verdadeiro. O medo pode ser maior em tica, em outros termos, o sofrimento, a dor e prazer
expressos pelos sujeitos em palavras necessitam ser vida e finitude. Freud (1974E, p. 339) ressalta a
reconhecidas pelo outro. (2000, p. 3). importncia do sujeito em organizar-se em relao
morte, com a meta de melhor suportar a vida.
Dessa forma, parece ser relevante compreender a Numa poca em que a sociedade vienense mostrava-
concepo dos funcionrios da limpeza em hospital a se preocupada com sua prpria finitude, Freud (1974A,
respeito do bito e como eles se posicionam frente a p. 55) postula a existncia de uma pulso de morte e
esse fenmeno. recorre a duas figuras da mitologia grega: Eros e Thana-
O presente estudo tem como objetivo, luz do re- tos. Para Freud (1974E, p. 334-337), da mesma forma
ferencial psicanaltico freudiano, abordar os significados como a tendncia morte interna e inexorvel, h uma
que funcionrios da equipe de limpeza da enfermaria propenso a retard-la por meio de constantes remaneja-
de Geriatria do Hospital do Servidor Pblico Estadual
mentos libidinais. O impulso de vida (Eros) e o impulso
Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO) atribuem
de morte (Thanatos) habitam lado a lado dentro das
ao bito.
pessoas. A morte a companheira do amor e juntos eles
regem o mundo (FREUD, 1974E, p. 337-338).
Em 1926, aos setenta anos de idade, o autor con-
cede uma entrevista Viereck, na qual explica:
A MORTE SOB TICAS DE FREUD
Detesto o meu maxilar mecnico, porque a luta com o
Em 1901, Freud publica A psicopatologia da aparelho me consome tanta energia preciosa. Mas prefiro
vida cotidiana (1976A). Nessa obra, o autor associa ele a maxilar nenhum. Ainda prefiro a existncia
extino. Talvez os deuses sejam gentis conosco, tornando
o esquecimento tanto a motivos sexuais como idia
a vida mais desagradvel medida que envelhecemos.
de morte. Por fim, a morte nos parece menos intolervel do que
Quando escreveu Totem e tabu (1974G), Freud os fardos que carregamos. (2000, online).
ainda no havia elaborado o conceito de pulso de morte.
Entretanto, essa idia j estava presente na ambivalncia Na mesma entrevista, relata que teria uma grande
e culpabilidade, ambas inconscientes e reconhecidas. Se- possibilidade em vencer a morte se no fosse por seu
gundo o autor, nas fantasias neurticas e na estruturao aliado dentro de cada indivduo. A humanidade no
do material clnico de Notas sobre um caso de neurose escolhe o suicdio porque a lei do seu ser desaprova a via
obsessiva (1974B, p. 190-192). Nessa anlise feita por direta para o seu fim. Em todo ser normal, a pulso de
Freud, a presena da morte um aspecto constituinte vida forte o suficiente para contrabalanar a pulso de
da dinmica do obsessivo, o qual lana mo da possibili- morte, embora, no final Thanatos empregue mais fora
dade de falecimento, sobretudo do bito de uma pessoa (FREUD, 1976B, p. 334-338).
significativa para resolver seus conflitos. Ele oscila entre Freud (1974D, p. 160-171) fala em mal-estar e no
fazer-se de morto e ser tomado pela clera. em aniquilamento, que s seria efetivado pela atuao
O autor observa, em Reflexes para os tempos da pulso de morte pura. A referida pulso no aparece
de guerra e morte (1974E, p. 331-334), que os pri- como recurso que encerra a vida. Ela componente do
mitivos no temem o bito, e, sim levam a srio e, ao movimento vital, constantemente em conflito com a
contrrio dos civilizados, tm uma conduta de respeito pulso de vida.
Para compreender os significados que funcionrios A anlise dos dados coletados foi feita a partir do
da equipe de limpeza da Geriatria do (HSPE-FMO) agrupamento de idias em torno de temticas apro-
atribuem ao bito, escolheu-se trabalhar com a pesquisa priadas para estabelecer uma classificao, obtendo-se
qualitativa. Segundo Minayo (2000), esse tipo de pes- quatro categorias.
quisa contempla a contextualizao das relaes, dos
processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos
operacionalizao de varivel. Categoria I: percepo acerca da morte
O presente trabalho realizou-se na enfermaria de
At a juventude acho que no pensava na minha mor-
Geriatria do HSPEFMO e fundamentou-se, eticamen- te. Era um assunto que eu no dava importncia. S
te, na resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de quando pensei em me matar que comecei a pensar na
Sade do Ministrio da Sade na pauta sobre pesquisa morte minha e dos outros. Pensei nas minhas crianas
e no fiz besteira. (Rosa).
envolvendo seres humanos.
Utilizou-se como instrumento a entrevista
Ao analisar o discurso de Rosa, foi possvel verificar
psicolgica semi-estruturada por viabilizar direcio-
que no momento em que o sofrimento dela colocou em
namento s questes propostas, por permitir maior
perigo seu objeto de investimento, o Eu procurou uma
flexibilidade para possveis intervenes e possibilitar
causa ligada ao seu desejo para suportar tal perda e evitar
uma investigao mais ampla sobre o entrevistado
a consumao da pulso de morte, que trabalha dentro
(BLEGER, 1993).
de todo ser vivo, empenhando-se em produzir sua de-
Foi empregada a tcnica da anlise temtica do
composio, em reconduzir a vida ao estado da matria
discurso para decodificao dos dados levantados. Por
inanimada. A destruio, cuja pulso de morte aponta no
meio da anlise de discurso buscou-se compreender a
a do organismo psicobiolgico, mas a aniquilao desse
dinmica de elaborao mental do conceito de morte. organismo que, no ser humano, representa os interesses
Essa modalidade de anlise temtica, de acordo com do biolgico, ou seja, o Eu (FREUD, 1974E, p. 36-49).
Minayo,
mais dolorido pensar na minha (vida) porque vem
[...]tem como propsito descobrir os ncleos de sentidos toda minha tristeza e os motivos pra eu querer morrer,
(temas) que compem uma comunicao a partir da mas vira e mexe acaba vindo essa coisa que eu quis
freqncia dessas unidades como definidoras do carter morrer na minha cabea. (Rosa).
do discurso. (2000, p. 209).
possvel observar na verbalizao acima a compulso
Com o intuito de garantir o anonimato, as par- repetio, conceito de alm do princpio do prazer, que
ticipantes foram identificadas com nomes de flores, contraria o princpio do prazer, o qual rege todas as ativi-
escolhidos por elas prprias. dades humanas. A compulso repetio no a origem,
Os dados foram coletados no perodo de cinqenta tampouco o ponto de partida, mas sim uma conseqncia
dias aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica da presena do pulsional no ser humano, ou no funciona-
em Pesquisa do HSPE-FMO. mento do psiquismo (FREUD, 1974A, p. 31).
No lembro se eu pensava na morte quando era crian- A gente tem que viver bem aqui, fazer o bem e a
a. Parece que eu pensava s na dos conhecidos que quando morrer tem um lugar no cu guardado pra
morriam. Mas agora que j fiquei velha eu penso na ns. (Orqudea).
minha. Como ser que vai ser. (Margarida).
Desde pequena tenho medo da morte. Tinha medo
Penso mais na minha morte; e isso que me deixa at de fechar os olhos. No sei de onde surgiu esse
mal. Eu fico incomodada com a morte das pessoas medo. Sou catlica e rezo quando estou com muito
porque acabo pensando na minha. Eu j to ficando medo. (Camlia).
velha. (Camlia).
Quando era pequena no dava bola pra morte. No
Freud (1976B, p. 193-198), em Inibies, sintomas e tinha medo e nem falava sobre ela. Depois que eu quis
me matar passei a ir mais nos cultos (...) a Igreja me
angstia discorre sobre a angstia de uma paciente de 80 salvou. (Rosa).
anos e relaciona esse sentimento ao desamparo infantil.
Pde-se perceber nas falas de Camlia e de Margarida o A explicao de Freud (1974C, p. 29-31) sobre o
desamparo na angstia da fragilidade do ser potenciali- sentimento religioso que este emana do desamparo
zado com a aproximao da morte na velhice. vivenciado pelo ser humano perante as foras da nature-
za, aos enigmas da vida e prpria morte. Decorre da,
Acho que pensava s na morte de quem eu sabia que
tinha morrido. estranho pensar na morte da gente. que o homem tem um sentimento quanto proteo,
(... ) estranho pensar que a gente um dia no vai uma necessidade da proteo de um pai que lhe pro-
existir. (Orqudea). porcionar um apaziguamento do temor, sinalizando
recursos para ter certo controle sobre o desconhecido.
A verbalizao de Orqudea vai de encontro com a A esse sentimento de algo ilimitado, sem fronteiras, que
idia de que pensar na prpria morte provoca um feri- estaria ligado gnese do ideal de Eu, Freud (1974D,
mento narcsico profundo, pela frustrao das iluses de p. 81-82) denominou de sentimento ocenico, isto ,
imortalidade e onipotncia. No inconsciente, a morte no a relao do ser humano com um ser infinito, absoluto
existe. Dessa forma, ao pensarmos no prprio bito nos e abstrato.
posicionamos como espectadores de algo que acontece e A posse do sentimento religioso protege o homem
acontecer fora de ns (FREUD, 1974E, p. 336-338). dos perigos da natureza, do destino e da ameaa por
parte da prpria sociedade. A essncia desse discurso,
que visa dar sentido vida, no poderia ser outra seno
Categoria II: morte e religio a morte. Ela passa a ser considerada pela civilizao, no
Nenhuma questo do roteiro de entrevista abordou mais como a volta ao inanimado, ao aniquilamento org-
diretamente a religio. Em contrapartida, todas as en- nico, mas o incio de uma nova forma de existncia que
trevistadas, ao discorrerem sobre a morte, expressaram se encontra na via rumo ao desenvolvimento superior.
suas crenas religiosas. O poder inerente concepo religiosa depende dessa
constante produo de sentido manifestada em seu grau
Entendo a morte pela Bblia. Sou evanglica h muito
mximo, a partir do significado que outorgado quilo
tempo. A gente nasce, vive e depois tem a morte, a
Jesus leva porque as pessoas no podem ficar muito, que representa a extrema perda do sentido, ou seja, a
pra semente, n? (Margarida). morte. (FREUD, 1974C, p. 30-31).
Olha, acho que eu lido melhor com a morte do idoso bom. Gostei que voc quis conversar comigo pra ver
do que com a do jovem. O mais velho morrer normal, o que eu penso. raro algum se preocupar com isso. E
ele j viveu mais. (Margarida). a gente tambm tem sentimento. (Margarida).
(...) os pacientes que morrem j viveram bastante. O que eu gostei foi da sua ateno. a primeira vez
A morte do idoso choca menos que a do jovem. que eu participo de uma pesquisa. (Camlia).
(Rosa).
Olha, mas bom falar com uma psicloga. J d um
Margarida e Rosa consideram mais aceitvel e alvio. Seria bom ter mais desses encontros. (Rosa).
natural a morte de idosos do que a de pessoas de
timo, porque a gente muito humilhado, mal tra-
outras faixas etrias. Com os avanos da cincia no
tado. Todo mundo acha que melhor que a gente e a
combate mortalidade, a associao entre morte e gente tem que engolir quieto. A gente no pode falar o
velhice passou a ser cada vez mais comum (LUNARDI que pensa e ningum t preocupado com o que a gente
pensa. Ento quando algum aparece interessado, que-
FILHO; LUNARDI, 1997).
rendo saber o que passa na nossa cabea mais que bom.
legal poder falar porque eu penso muito, eu reflito
Ah, normal morte em hospital, mas lido melhor muito, mas no tenho com que dividir. (Orqudea).
com a morte de adultos e adolescentes. Mas fico com
o corao partido com velhos e crianas. Pra mim,
velho e criana igual. Sofro com a morte dos dois. Foi possvel observar, a partir dos relatos das quatro
O velhinho volta a ser criana e os dois so indefesos. entrevistadas, que todas apreciaram a oportunidade de
(Orqudea).
participar da pesquisa, j que esta lhes proporcionou um
espao de escuta, voz e reconhecimento na instituio.
Observou-se que a dificuldade de Orqudea em
lidar com a morte de crianas e idosos pode estar atrelada legal conversar porque a gente precisa de apoio.
sua percepo acerca do desamparo e da fragilidade Na Igreja, s vezes o pastor fala de morte, mas no
muito. um assunto difcil e que martela na cabea
de ambos.
da gente. (Rosa).
Foi possvel compreender que falar sobre morte pode Segundo Freud (1974F, p. 345-348), s se experimen-
auxiliar na elaborao da idia de finitude do ser humano ta a morte em vida. somente o viver e no o morrer que
e pode tambm provocar certo desconforto, pelo fato de proporciona idias e sentimentos de perda e luto. No de-
ser um assunto que remete ao inevitvel, mortalidade senvolvimento desse pensamento, o autor utiliza o exemplo
humana, noo de que um dia a vida chega ao fim. da observao a uma obra de arte. Ele destaca trs atitudes.
A primeira, aquela que chega mais imediatamente pelos
sentidos, a admirao. Algo do que se percebe evocou no
observador o significado do belo. A segunda atitude a
CONSIDERAES FINAIS de ser interrompido por uma idia ou pensamento de que
todas as coisas, mesmo as mais belas, um dia tendem a
perecer. E a terceira a sntese das duas anteriores: tornar-se
Por cus e mares eu andei; vi um poeta e vi um rei; na
esperana de saber o que o amor; ningum sabia me sempre algo perene pela prpria transitoriedade e finitu-
dizer; e eu j queria at morrer; quando um velhinho de. Freud (1974F, p. 346) ressalta que o importante a
com uma flor assim falou: o amor o carinho; o espi- significao para a vida emocional daquilo que amamos e
nho que no se v em cada flor; a vida quando chega
admiramos independentemente da durao.
sangrando; aberta em ptalas de amor. (Toquinho e
Vincius de Moraes, O velho e a flor). Negar o desamparo humano provocado pelo es-
pectro da morte leva o indivduo a no experienciar a
A humanizao do ambiente de trabalho um sub- vida em sua plenitude. O presente estudo ao abordar os
produto da necessidade de incorporar amor e respeito significados atribudos ao bito proporciona um espao
nas relaes profissionais e interpessoais; a administra- para a reflexo acerca da finitude do ser.
o dos ressentimentos (RODRIGUES, 2001). necessrio ressaltar que por se tratar de um es-
No presente estudo, as participantes valorizaram tudo transversal com pequena amostra, a capacidade
a possibilidade de expressar para o outro seus pensa- estatstica apresenta-se insuficiente, impossibilitando a
mentos. possvel entender que a constituio de um generalizao dos resultados.
espao para escutar, no apenas dos funcionrios da
limpeza, mas de toda a equipe de sade pode favorecer a
comunicao interpessoal e a ocupao de uma posio
de reconhecimento na instituio.
Dessa forma, possvel vislumbrar uma prtica
hospitalar humanizada por meio do suporte emocional
ao profissional para o enfrentamento da dimenso subje- R E F E R N C I A S
tiva, de maneira a desenvolver estratgias para superao
das frustraes existentes no ambiente de trabalho.
BLEGER, J. Temas de psicologia: entrevistas e grupos. So
Quanto ao sentido que conferido morte, pde-se
Paulo: Martins Fontes, 1993.
observar que cada participante, em seu contexto nico,
com suas crenas e vivncias, apresenta um olhar singular BRASIL. Programa Nacional de Humanizao da Assistn-
para a morte sobre a qual se reflete em vida. cia Hospitalar. Braslia, 2000. Mimeo.
FREUD, S. Alm do princpio do prazer. In: FREUD, S. LUNARDI, F.; LUNARDI, V.L.; WILSON, D. A morte do
Obras completas. Rio de Janeiro: Imago, 1974A. vol. idoso: um fato natural e aceitvel. Texto & Contexto En-
XVIII. p. 17-85. fermagem, Florianpolis, v. 6, n. 2, p. 322-329, 1997.
______. A psicopatologia da vida cotidiana. In: FREUD, MINAYO, M.C.S. Pesquisa social: teoria, mtodo e cria-
S. Obras completas. Rio de Janeiro: Imago, 1976A. vol. tividade. Petrpolis: Vozes, 2001.
VI. p. 13-363.
______. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa
______. Inibies, sintomas e angstia. In: FREUD, S. em sade. 7. ed. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/
Obras completas. Rio de Janeiro: Imago, 1976B. vol. Abrasco, 2000.
XX. p. 95-201.
RODRIGUES, A.L. Sade, amor e trabalho. In: SILVA, M.
______. Notas sobre um caso de neurose obsessiva. (Org.) Quem ama no adoece: o papel das emoes na
In: FREUD, S. Obras completas. Rio de Janeiro: Imago, preveno e cura das doenas. So Paulo: Best Seller,
1974B. vol. X. p. 157-252. 2001. p. 309-21.
______. O futuro de uma iluso. In: FREUD, S. Obras com- VIERECK, G.S. O valor da vida: entrevista com Freud
pletas. Rio de Janeiro: Imago, 1974C. vol. XXI. p. 13-71. (1926). Traduo de Paulo Cesar Souza. Disponvel em:
http://www.portaldoenvelhecimento.net/psico/psico89.
______. O mal-estar na civilizao. In: FREUD, S. Obras htm. Acesso em: 21 out. 2008.
completas. Rio de Janeiro: Imago, 1974D. vol. XIII. p.
81-171. Recebido: Maio/2008
Aprovado: Outubro/2008
1
Enfermeira e Educadora; Doutora em RESUMO Este artigo trata de memrias da criao da revista Sade em Debate
Cincias pelo Programa de Ps-graduao
no contexto das origens da Reforma Sanitria e foi elaborado com base em histria
da Coordenadoria de Controle de
Doenas da Secretaria de Estado da Sade
oral sobre o surgimento do CEBES em So Paulo. O propsito divulgar detalhes da
de So Paulo; pesquisadora cientfica do mobilizao que deu origem ao CEBES e revista e a participao de sanitaristas
Instituto de Sade, Secretaria de Estado de So Paulo nesse processo. Observou-se a influncia de Virchow sobre David
da Sade de So Paulo.
Capistrano da Costa Filho na criao da revista e a importncia do curso de
silviabastos@isaude.sp.gov.br
sanitaristas, criado por Walter Leser, que conceberam o CEBES e contriburam na
2
Mdica sanitarista; assistente tcnico divulgao de idias sobre a Reforma Sanitria.
de Planejamento; Mestre em Sade
PALAVRAS-CHAVE: Memria e polticas de sade; Reforma sanitria; Histria
Pblica pela Faculdade de Higiene de
Sade Pblica da Universidade de So oral.
Paulo (USP); assistente de coordenao
da Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo.
ABSTRACT This paper discusses details of the Sanitary Reform concerning the
rosaqualis@yahoo.com.br creation of Sade em Debate, a journal of the Brazilian Center of Health Studies
(CEBES) in the state of So Paulo. The study was based on oral history with key
3
Mdico sanitarista; Mestre em Cincias
informants involved in the foundation of both the magazine and the institution.
com concentrao em Sade Coletiva
pelo Programa de Ps-graduao
The purpose is to show details of the mobilization, which gave life to CEBES, and
Coordenadoria de Controle de Doenas the participation of public health doctors in this process. It is stated the influence
(PPG CCD) da Secretaria de Estado of Virchow ideas over David Capistrano da Costa Filho in the creation of Sade
da Sade de So Paulo; pesquisador do
em Debate, and of a short course of public health doctors, created by Walter Leser,
Instituto de Sade de So Paulo.
jrabonfim@isaude.sp.gov.br
people who idealized CEBES and contributed to the Sanitary Reform.
KEYWORDS: Health policy and memory; Health care reform; Oral history.
4
Psicloga; Doutora em Psicologia
pela Universidade de So Paulo (USP);
pesquisadora do Instituto de Sade de
So Paulo.
salum@isaude.sp.gov.br
TRENCH, 2007; FABERG; MORAIS; MOTT, 2007). As Articulaes do movimento da Reforma Sanitria
entrevistas semiestruturadas foram feitas por meio de A discusso sobre a relao entre medicina e socieda-
roteiro, com o uso de um gravador. Para definio dos de foi intensificada desde o Seminrio sobre o ensino de
entrevistados, consideraram-se profissionais citados na medicina preventiva em Via del Mar (1955), realizado
literatura sobre o movimento da Reforma Sanitria e pela Organizao Pan-Americana da Sade. No Estado
da Ateno Bsica e a indicao deles de outros nomes de So Paulo, o novo modelo de Medicina Social surgiu
considerados relevantes para o processo no Estado de no incio da dcada de 1970. A UNICAMP, pelo Departa-
So Paulo. mento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de
Os depoimentos foram obtidos em 2007 na cidade Cincias Mdicas, estabeleceu com a Prefeitura Municipal
de So Paulo e suas falas foram gravadas e transcritas se- de Paulnia, com apoio da Secretaria de Estado da Sade
guindo-se o modelo proposto pelo Centro de Documen- de So Paulo, um Programa Universitrio de Sade da
tao e Informao Cientfica da Pontifcia Universidade Comunidade, com criao de alternativas para a ateno
Catlica de So Paulo (CEDIC-PUC/SP), sob a assinatura comunitria e medicina preventiva (AROUCA, 2003).
prvia de autorizao em termo de consentimento livre De acordo com a mdica sanitarista Rosa Barros
e esclarecido (MOTT; TRENCH, 2007). (2007):
Para aprofundar aspectos relativos criao e
importncia do CEBES e da revista Sade em Debate, No incio dos anos 1970 havia discusso sobre a
sade no Partido Comunista Brasileiro, j um tanto
procurou-se nos depoimentos os termos Sade em
amadurecida, exigindo das lideranas partidrias uma
Debate, CEBES e Reforma Sanitria. Assim, seleciona- posio incisiva sobre a ateno sade da populao.
ram-se as entrevistas de dois sanitaristas entre os 20 Vindo do Rio de Janeiro, David Capistrano da Costa
pesquisados, cujas narrativas e trajetos profissionais e Filho[1948-2000], um jovem pediatra, procurou for-
mao na especialidade sanitarista com Sergio Arouca,
pessoais estiveram ligados ao processo de discusso e ento professor de Medicina Preventiva e Social na
ao desfecho da criao da revista Sade em Debate e Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de
do CEBES Campinas (UNICAMP) e coordenador de um Projeto
docente-assistencial, no municpio de Paulnia, base
As entrevistas selecionadas foram relidas em con-
de apoio aos residentes da cadeira de medicina pre-
junto com seus autores quando fizeram acrscimos de ventiva. David Capistrano, Jos Ruben de Alcntara
detalhes sobre a criao da revista Sade em Debate e Bonfim, Jos Augusto Cabral de Barros, Roseli Ziller
do CEBES. O material revisto foi cotejado com dados de Arajo (residentes em 1974) e Francisco Campos
(residente em 1975) e outros residentes com os quais
de pesquisa bibliogrfica sobre a Reforma Sanitria e fiz amizade, levaram-me, como sextanista de medi-
origem do CEBES. cina, a participar de inmeras rodas de discusses,
na UNICAMP, tendo o prprio Arouca como um dos
grandes problematizadores do debate sobre sade no
Brasil. (BARROS, 2007).
RESULTADOS
Jos Ruben Bonfim (2007), referindo-se ao mesmo
perodo, atesta que:
Os relatos de histria oral so de dois mdicos sani-
taristas, com atuao junto do movimento da Reforma O Departamento contava alm do Arouca, com Ana
Sanitria e na fundao do CEBES. Maria Tambellini Arouca, Joaquim Alberto Cardoso
de Mello, Clia Leito Ramos, Francisco Viacava, No Rio de Janeiro, tambm outros sanitaristas de
Everardo Duarte Nunes, Ana Maria Canesqui e diversas origens partidrias discutiam a injustia do
tantos outros pensadores que influram nesta gerao sistema de sade. [...] Os jornais estampavam mortes
de jovens mdicos. (BONFIM, 2007). de indigentes na porta de pronto-socorros e de hospitais
pblicos, com frequncia, provocando a indignao de
Sobre as idias e inquietaes que alimentavam os todos. (BARROS, 2007).
debates daquele momento e sobre as iniciativas da Se-
cretaria de Sade de So Paulo, Barros (2007) e Bonfim Em 1975, deu-se o episdio no qual Sergio Arouca
(2007) comentam: foi impedido de atuar no Departamento de Medicina
Preventiva e Social da UNICAMP (ABREU; FRANCO NETTO,
Discutia-se o prprio conceito de sade e o processo s/d) e os residentes do segundo ano que atuavam no
sade-doena, considerando-se o papel dos determi- Projeto Paulnia foram pressionados a se enquadrarem
nantes sociais na sua gnese. O primeiro dos catorze
no modelo clssico de clnica preventiva, segundo
Cursos de Especializao em Sade Pblica para
Mdicos de Nvel Local, realizado de abril a julho de Bonfim (2007):
1976, na Faculdade de Sade Pblica da Universi-
dade de So Paulo (USP), chamado de Curso Curto, Cada um foi para um lado, por arbtrio de reitor
pois era semestral, foi criado para preparar jovens Zeferino Vaz (1908-1988). Assim o Arouca foi para
profissionais capazes de ocupar cargos nos centros e a FIOCRUZ, com boa parte da equipe de professores, e
distritos de sade, renovando assim a sade pblica os residentes de segundo ano foram acolhidos no De-
de So Paulo. (BONFIM, 2007). partamento de Medicina Preventiva da Faculdade de
Medicina da USP, como mestrandos, por Guilherme
Rodrigues da Silva (1928-2006) e por Maria Ceclia
Ferro Donnangelo (19401983).
Quando iniciamos os trabalhos como mdicos sanita-
ristas da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
(SES/SP), apenas os trabalhadores com carteira assi- Escorel (1998) afirma que, em Braslia, na 28
nada faziam jus aos servios mdicos na previdncia Reunio Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso
social. [...] Os assim chamados indigentes, que cons-
tituam cerca de 30% da populao, esse contingente da Cincia (SBPC), em junho de 1976, a comunidade
populacional era atendido nos Postos de Sade das cientfica ali representada repudiava os valores do Estado
Prefeituras, nos Centros de Sade (CS) estaduais ou autoritrio e impedia o retorno aos quadros universitrios
nas Santas Casas. (BARROS, 2007).
dos professores expurgados pelo regime. Entre outras
temticas, discutiu-se a formao de uma entidade aglu-
tinadora do novo pensamento em sade, semelhana
A organizao do servio de sade nos CS se fazia
por programas com aes dirigidas ao grupo mater- das demais associaes e sociedades da SBPC.
noinfantil, controle da tuberculose, da hansenase;
desenvolvamos tambm aes de Vigilncia Epi-
demiolgica, com equipes que realizavam trabalho
Criao da revista Sade em Debate e do CEBES
de campo. Se algum paciente necessitava de uma
internao de urgncia, um especialista ou cirurgia Sobre a criao da revista Sade em Debate e do
eletiva, eles teriam que buscar uma Santa Casa, um CEBES, a pesquisa sobre a Memria e Histria da Aten-
servio que fosse gratuito e que atendesse indigentes. o Bsica de So Paulo acrescenta detalhes entrevista
Era essa a situao aos nos formarmos como mdica
sanitarista na segunda metade da dcada de 1970. concedida por Sergio Arouca a Sarah Escorel (1998),
(BARROS, 2007). na qual ele comenta:
simultaneamente, que a SBPC era o grande espao idia de criar uma revista que discutisse a tem-
de debate poltico e que para trabalhar nela a gente tica Sade e Democracia, traando um caminho
precisava de uma entidade [...] era fundamental ter para novas conquistas sociais. [...] O CEBES na
uma instituio que comeasse de uma forma amplia- verdade era a parte visvel, era a parte que podia
da um debate das questes polticas de rea da sade. ser mostrada, mas por trs existiam as reunies,
[...] J na assemblia final da SBPC comeamos a as discusses dos sanitaristas para conquistar os
colocar a questo da poltica da sade. a partir sindicatos, existiam reunies, e tinha esse grupo de
disso que, principalmente, o grupo de So Paulo, faz sanitaristas que regularmente se encontrava num
a proposta de criao do CEBES. (AROUCA,1986 apud bar-restaurante na Capote Valente com a Teodoro
ESCOREL,1998, p. 75). Sampaio, onde ainda hoje o Degas, quase toda
noite; tambm todas as sextas-feiras esse grupo de
sanitaristas se reunia para discutir quais deveriam
O grupo de So Paulo, segundo Bonfim (2007), ser os encaminhamentos para assegurar essa reforma
tambm um dos fundadores do CEBES, e seu primeiro sanitria. (BARROS, 2007).
presidente, tinha a liderana inequvoca de David
Capistrano da Costa Filho. O entrevistado tem a Era um tempo de represso poltica e David Capis-
convico de que: trano sabia que era vigiado pelo regime militar em razo de
sua histria familiar, filho de militante comunista (David
a idia da criao da revista Sade em Debate prece- Capistrano da Costa) desaparecido em 1974, e da sua
deu prpria realizao do Curso de Sanitaristas (de
acordo com entrevista feita por ele em 16 de janeiro ligao com o Partido Comunista Brasileiro, mas mesmo
de 2001, com Sergio Gomes, talvez o maior amigo assim no esmorecia. Barros (2007) lembra que:
de David Capistrano da Costa Filho), pois em 1975
quando David conheceu Kurt Kloetzel (1923-2007), Numa madrugada muito especial j quase final de
ento professor da Faculdade de Medicina de Jundia, ano [outubro] de 1976, David no conseguia dor-
teve acesso a uma cpia da revista alem Reforma mir, no conseguia conter a sua enorme ansiedade.
Mdica (Medizinische Reform) fundada em 1848 que logo ali, bem prximo do lugar onde morva-
por Rudolf Virchow (1821-1902) e isso certamente mos, estava no prelo o 1 nmero da revista Sade
o inspirou, como revelou Sergio Gomes na entrevista. em Debate, em uma grfica na Arthur de Azevedo,
(BONFIM, 2007). 1436, prximo Joaquim Antunes, uma transversal
da Teodoro Sampaio, onde tambm ficava o nosso
apartamento. Enfrentamos o frio da madrugada e
Na revista Reforma Mdica, ainda segundo Bonfim
o perigoso deserto das ruas, num perodo em que
(2007): o David sabia ser vigiado, e assim mesmo fomos a
p at a grfica, em pleno processo de impresso da
discutiam-se os grandes temas mdico-sociais, sem revista. Ao ter em suas mos o primeiro exemplar
qualquer determinismo biolgico, e David queria daquela realizao, David, muito emocionado,
fazer o mesmo 128 anos depois. Sade em Debate me falou: Rosa, voc sabe o que isso significa? Voc
foi concebida para transformar-se em um veculo de sabe por que eu tinha que vir agora? Esta revista
difuso das novas idias sobre sade. a nossa primeira vitria! Ela vai provocar grandes
transformaes!
Rosa Barros confirma que na criao da revista
O aspecto da prova da revista era horrvel, um tipo de
Sade em Debate: papel craft escuro e spero, com letras borradas, todas
pretas, escrito Sade em Debate e uma gravura com
assistimos articulao dos colegas, liderados por uma enorme boca garfando cdulas onde se podia ler
David Capistrano da Costa Filho, em torno da INPS [Instituto Nacional da Previdncia Social].
No dia seguinte, na Faculdade de Sade Pblica da cia Mdica no Brasil, de Carlos Gentile de Mello
USP, David orgulhosamente apresentou a revista para (1920-1982), o segundo, a edio ampliada de
todos. Os futuros sanitaristas, como Emerson Elias Ensaios Mdico-Sociais de Samuel Barnsley Pessoa
Merhy, Albano da Rocha Franca Sobrinho, Augusto (1896-1976); em 1978 lanou-se, com a presena
Celso Brando, Jos Ruben de Alcntara Bonfim, do autor, Giovanni Berlinguer, Medicina e Poltica.
Jos Augusto Cabral de Barros, Dalmo Feitosa, Ldia (BONFIM, 2007).
Silveira, Clia Medina, Snia Terra e eu, comparti-
lhamos intensamente aquele momento. A reao dos
Barros (2007) acrescenta que a divulgao da
colegas foi de muita vibrao por esta conquista. E
David era, sem dvida, de todos ns, o mais feliz. revista comeou logo aps de seu lanamento; havia
(BARROS, 2007). um clima de entusiasmo e urgncia em divulgar idias
e promover mudanas.
Quanto importncia do CEBES no movimento
da Reforma Sanitria, Fleury (1997) afirma que o Lembro-me que fui ao Cear e coube a outros colegas ir
ao Paran, Rio Grande do Sul e Bahia. A divulgao
debate desenvolvido na entidade foi importante por
da revista era feita por meio de reunies com mdicos
contestar a concepo de sade restrita dimenso e estudantes de medicina, em vrias universidades do
biolgica e individual, alm de apontar diversas re- pas. Houve adeso em massa s idias veiculadas. A
laes entre a organizao dos servios de sade e a aceitao do pblico foi muito boa e cresceu entre ns
a convico de que algo de novo acontecia no cenrio
estrutura social. brasileiro. (BARROS, 2007).
carreira como Pedro Dimitrov1, que tambm contri- e ensino mdico. Foram pioneiros nesse nmero os
buiu com o projeto da revista. autores: Jairnilson Paim, Joaquim Alberto Cardoso
de Melo, Antonio Sergio da Silva Arouca, Ana Maria
Essa afirmao reflete o clima de intensa militncia Tambellini Arouca, Carlos Gentile de Mello, Marlia
pelas idias de renovao na sade e luta democrtica. Bernardes Marques, Mrio Testa, Sebastio Loureiro,
Assim, o CEBES oscilava entre esses plos em suas edies Yvonne Gonalves Khouri, Aloysio Amncio e Antonio
e, j no nmero trs, apresentava uma lista de represen- Augusto Quadra, Stela Maris Garcia Loureiro e James
tantes estaduais em dezesseis estados, com um total de Mauricio dos Santos, Liana Melo Bastos Daher, Hlio
33 representantes. Maciel, Luiz Eduardo Soares, Orestes Qurcia e San-
dra Roncali Mafezolli, oradora da primeira turma de
sanitaristas do curso curto.
A concepo da Sade em Debate no 1 A revista, aos 32 anos (FLEURY; BAHIA; AMARANTE,
O tema da capa do seu primeiro nmero foi 2007), reeditou uma coletnea de artigos de todo
criao da ilustradora Conceio Cah, (grande esse perodo que permanecem atuais e podem ser
caricaturista morta em dezembro de 2006) e trazia qualificados como clssicos do pensamento sanitrio
charge crtica ao Instituto Nacional de Previdncia So- brasileiro.
cial (INPS) e seguridade social no Brasil. O exemplar
tinha 74 pginas e no seu editorial fez aluso, em nota
de rodap, morte de Samuel Pessoa no fechamento
da edio. CONSIDERAES FINAIS
O foco do editorial foi a divulgao do pensamento
social em sade, justificando sua criao pela falta de Hoje, 20 anos depois da aprovao constitucional
opo que reunisse o pensamento dos intelectuais da da sade como direito do povo e dever do Estado e
sade, e referindo-se inteno de inicialmente reeditar da criao do SUS, importante recuperar, para as
a Revista Brasileira de Medicina Pblica, da dcada de geraes futuras, os meandros do movimento sanitrio
1940, mas por causa da extenso nacional da discusso que criou a revista Sade em Debate e, concomitante-
sobre sade, terem-se criado a revista Sade em Debate mente o CEBES.
e o CEBES. Na revista, h o convite para scios cotistas, Conhecer sua prpria histria um direito. O
todos assinantes da revista e, no edital, h ainda o es- passado parte da identidade de um povo e do presente
pao para adeso de outros profissionais que, mesmo das pessoas. Assim, a histria oral implica um processo
atuando em outras reas, se interessassem em discutir que, como tal, no est acabado. Necessita-se de mais
os problemas do setor sade. pesquisas para se ampliar o conhecimento sobre nossa
A revista divulga os treze primeiros artigos recebi- histria. Ainda que seja til para manter viva a memria
dos nas seguintes reas: ateno mdica, planejamento da sociedade, necessrio aprofundar e complementar
em sade, medicina de comunidade, educao sani- as informaes com pesquisas ampliadas e diversificadas
tria, medicina preventiva, nutrio e aprendizagem quanto s fontes de dados.
1
Mdico Professor da Faculdade de Sade Pblica da USP e ex-Secretrio Adjunto de Sade da cidade de So Paulo na Administrao Luiza Erundina (1989-1992).
ABREU, R.; FRANCO NETTO, G. (Coord.) Arouca em MOTT, M.L.; TRENCH, B. Memria e a histria da aten-
Campinas: os caminhos possveis (1967-1975). Rio de o bsica em So Paulo: resumo do projeto. So Paulo:
Janeiro: UFRJ. [Online]. Disponvel em: http://www. Instituto de Sade, Secretaria de Estado da Sade de
memoriasocial.pro.br/linhas/arouca/fases.htm. Acesso So Paulo, 2007.
em: 22 jan. 2009.
QUEIROZ, M.I. Relatos orais: do indizvel ao di-
AROUCA, A.S.S. O dilema preventivista: contribuio zvel. In: VON SIMSON, O.M. (Org.). Experimentos
para a compreenso e critica da medicina preventiva. com histrias de vida: Itlia-Brasil. So Paulo: Vrtice,
So Paulo/Rio de Janeiro: UNESP/FIOCRUZ, 2003. 1998. p. 14-43.
Recebido: Outubro/2008
BARROS, R.M. Entrevista concedida ao Projeto Memria
Aprovado: Dezembro/2008
e a Histria da Ateno Bsica em So Paulo em abril de
2007. So Paulo, 2007. (Transcrio no editada)
Sonia Fleury 1
1
Doutora em Cincia Poltica pelo Instituto
Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro
(IUPERJ); presidente do Centro Brasileiro de
Estudos de Sade (CEBES).
sonia.fleury@fgv.br
Em outubro de 1979, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) apresentou, no 1 Simpsio sobre Poltica
Nacional de Sade na Cmara Federal, o documento intitulado A questo democrtica na rea da sade1, identificado,
a partir de ento, como uma proposta coletiva do Movimento pela Reforma Sanitria naquela conjuntura.
Desde a sua criao, o CEBES defendeu a idia da Reforma Sanitria, como aparece no editorial do segundo nmero
da Revista Sade em Debate de 1977, no qual afirmado o princpio de que a sade um direito de cada e de todos
os brasileiros como recupera Paim (2008, p. 80) e se assume a necessidade de organizar a prestao de servios de
sade em uma nova perspectiva. Nesse editorial atribudo ao CEBES o seguinte papel:
preconizar a democratizao do setor sade, recebendo todas as contribuies que atendam aos objetivos de uma Reforma
Sanitria, que deve ter como um dos marcos a unificao dos servios de sade, pblicos e sem fins lucrativos, com a
participao dos usurios estimulada, crescente, possibilitando sua influncia nos nveis decisrios e ampliando o acesso
a servios de sade de boa qualidade.(CEBES, 1977, p. 3-4).
A questo poltica que se coloca a partir desta anlise relativa s condies necessrias ao processo de po-
litizao e democratizao da sade. A relao entre democracia e sade proposta por Berlinguer (1979) ao
postular que ambos so conceitos abstratos e, mais do que isso, orientaes tico-normativas. Se h necessidade de
se reconhecerem os conflitos de interesse e a oposio entre as foras conservadoras e reformadoras tanto no caso
da democracia quanto no caso da sade, tais conflitos no podem ser reduzidos a uma polarizao classista. Por
1
Publicado originalmente em 1980 pela revista Sade em Debate n. 9, p. 11-14. Republicado na coletnea Sade em Debate: fundamentos da reforma sanitria
Organizada por: Sonia Fleury, Ligia Bahia e Paulo Amarante, p. 149-151, Cebes: Rio de Janeiro, 2007
outro lado, do ponto de vista estratgico, a luta pela universalizao da sade aparece com parte intrnseca luta
pela democracia, assim como a institucionalizao da democracia aparece como condio para garantia da sade
como direito de cidadania.
A estratgia expansionista de uma hegemonia em formao consubstancia-se na sade atravs dos projetos da
Reforma Sanitria, por meio dos quais se busca a concretizao de:
reconhecimento poltico e institucional do Movimento Sanitrio como sujeito e dirigente do processo refor-
mador;
ampliao da conscincia sanitria de forma a possibilitar o consenso ativo dos cidados (usurios e profis-
sionais) em relao ao processo transformador no setor, bem como a natureza social das determinaes que incidem
sobre o processo sade/doena e sobre a organizao do cuidado mdico;
resgate da sade como um bem de carter pblico, embora contraditoriamente limitado aos interesses gerados
pela acumulao de capital. Por conseguinte, trata-se de expressar o carter de bem pblico da sade consubstanciando-o
na definio de uma norma legal e do aparato institucional que visa garantia da sua universalizao e equidade
(FLEURY,1992, p. 31).
a formulao, pela primeira vez, da proposta de criao do Sistema nico de Sade (SUS);
a ocupao de um espao estratgico pelo Movimento pela Reforma Sanitria, no que diz respeito construo
de alianas estratgicas com os parlamentares.
Alm de denunciar a deteriorao progressiva das condies de vida e sade da populao brasileira, o documento
assinala a crescente mobilizao popular e direciona essas tendncias construo do conceito de crise da medicina
brasileira, decorrente de uma poltica socioeconmica privatizante, empresarial e concentradora de renda. Tal poltica
tanto reduzira os gastos em sade pblica quanto privilegiara a assistncia hospitalar, curativa e de alta sofisticao,
incapaz de suprir as necessidades sanitrias da populao brasileira.
Denunciando as condies precrias de trabalho dos profissionais de sade e a ausncia de mecanismos de par-
ticipao dos usurios, assume-se a necessidade de uma resposta democrtica questo, o que implica em:
reconhecer a responsabilidade parcial, porm intransfervel das aes mdicas na promoo ativa da sade;
reconhecer o carter social do direito sade, tanto no que tange responsabilidade da comunidade quanto
do Estado.
A construo do projeto da reforma sanitria fundou-se na noo de crise: crise do conhecimento e da prtica
mdica, crise do autoritarismo, crise do estado sanitrio da populao, crise do sistema de prestao de servios de
sade (FLEURY, 1988). A constituio da Sade Coletiva como campo do saber e espao da prtica social, foi demarcada
pela construo de uma problemtica terica fundada nas relaes de determinao da sade pela estrutura social,
tendo como conceito que articula teoria e prtica social a organizao da prtica mdica, capaz de orientar a anlise
conjuntural e a definio das estratgias setoriais de luta.
Partindo da anlise dos processos de trabalho e do conceito-chave de organizao social da prtica mdica, tal
movimento faz uma leitura socializante da problemtica evidenciada pela crise da medicina mercantilizada, bem como
de sua ineficincia, enquanto possibilidade de organizao de um sistema de sade capaz de responder s demandas
prevalentes, organizado de forma democrtica em sua gesto e administrado com base na racionalidade do planeja-
mento (FLEURY, 1988, p. 196).
A resposta a essa situao de crise formulada com clareza no documento do CEBES, a partir de uma proposta de criao
de um SUS de responsabilidade estatal, obstaculizando a mercantilizao da sade. Garantia-se, pois, um financiamento
adequado a esse sistema, organizado de forma descentralizada e com base em unidades hierarquizadas que permitem a
participao da populao em todos os seus nveis e instncias. Em seguida, traam-se diferentes diretrizes de conduo
da estratgia do SUS e da transio para a sua implementao (FLEURY; BAHIA; AMARANTE, 2007, p. 149-151).
Relendo esse documento hoje, pode-se perceber que sua fortaleza reside na confluncia e organizao de um
conjunto de anlises e proposies crticas que englobam o diagnstico da crise na condio de sade e a crtica da
organizao dos servios em prol de uma proposta alternativa de organizao do SUS que pudesse concretizar os
princpios democrticos do direito universal sade.
A grande potncia de tal proposta decorrente da facilidade em identificar a incapacidade do modelo vigente de
organizao dos servios, subordinados crescentemente lgica da mercantilizao da sade; decorre, ainda, do fato
de deter condies de responder situao de crise e demanda neste campo.
A principal idia da proposta alternativa se d pela incluso da sade no campo dos direitos humanos, e pelo
acesso aos servios de sade no campo dos direitos sociais, a serem garantidos por um Estado democrtico a partir da
organizao de um sistema pblico e participativo, afirma-se no estatizante, popular.
Para essa proposta confluem as solues dos problemas identificados no sistema de sade relativos a financiamento
e organizao, relao pblico-privada, recursos humanos, modelo de ateno, insumos e medicamentos, relao da
sade com o ambiente e, tambm, uso poltico da rede de servios.
Nesse sentido, podemos dizer que a proposta do SUS cumpria os requisitos do que Marx (2003) denominou cate-
goria simples ao tratar do mtodo da economia poltica. O pensador afirma que as categorias simples so a expresso das
relaes nas quais o concreto menos desenvolvido j pode ter se desenvolvido. O percurso do pensamento abstrato, que
vai do simples ao complexo, deve considerar que o concreto concreto porque a sntese de mltiplas determinaes
e, por isso, a unidade do diverso. (MARX, 2003). Aparece no pensamento como processo de sntese, como resultado,
e no como o ponto de partida, embora o seja. Passa a ser, tambm, o ponto de partida da intuio e da representao.
No entanto, se a concretizao da Reforma Sanitrio na proposta do SUS correspondia necessidade estratgica de
convergir para um processo simplificado de sntese, a construo desse campo de conhecimento j apontava a sade como
um objeto concreto e complexo, sntese de mltiplas determinaes, que na definio de Arouca (1982) compreende:
a produo dos servios de sade com sua base tcnico-material, seus agentes e instituies organizados para
satisfazer necessidade;
um espao de hegemonia de classe atravs das polticas sociais, que tm a ver com a produo social;
insero de uma potncia tecnolgica especfica que permita solucionar problemas tanto no mbito individual
como no coletivo.
Portanto, o movimento que impulsionou a Reforma Sanitria brasileira colocou-se como projeto a construo
contra-hegemnica de um novo patamar civilizatrio, o que implica em uma profunda mudana cultural, poltica e
institucional capaz de viabilizar a sade como um bem pblico.
Os princpios que orientaram esse processo foram:
poltico: entende a sade como direito universal inerente cidadania em uma sociedade democrtica;
preciso levar em considerao esse jogo de idas e vindas entre o concreto multideterminado e a simplificao
da abstrao proposta pelo SUS como o processo de sntese necessrio construo de um projeto poltico.
a adoo de uma concepo ampliada de sade como resultado das formas de organizao social da produ-
o, mas tambm como fruto das lutas populares cotidianas, ambas atuando em prol de sua concretizao histrica
e singular;
a democracia o processo de reconhecimento dos trabalhadores como sujeitos polticos a partir de sua luta,
em um processo mtuo de (auto) reconhecimento de identidades sociopolticas entre os sujeitos;
a incorporao das demandas sanitrias por meio de um conjunto de dispositivos legais e institucionais,
configurando distintas cidadanias, resultante da correlao de foras existentes e um elemento ativo na conformao
de identidades polticas e sociais;
as Reformas Sanitrias quase sempre emergem em um contexto de democratizao e esto associadas emer-
gncia das classes populares como sujeitos polticos, geralmente em aliana com setores da classe mdia;
torna-se um campo especialmente privilegiado para a construo de alianas suprapartidrias e policlasistas. Como
ncleo subversivo da estrutura social, indica uma possibilidade sempre inacabada em um processo de construo
social de uma utopia democrtica.
A permanente tenso entre um projeto de radicalizao da democracia implcito na Reforma Sanitria e sua con-
cretizao possvel atravs de uma reforma do sistema de sade parte da opo de uma via de transio, j apontada
por Poulantzas (1980).
Na medida em que se considera o fato de a luta estratgica pelo poder atravessar o Estado, ser necessrio realiz-la
nesse espao, mas h sempre uma necessidade de diferenci-la da ocupao de posies nas cpulas governamentais e
tambm do reformismo progressivo, que no passa de transformao estatal. O que identifica a luta pelo Socialismo,
mesmo no interior do Estado, a sua capacidade de causar rupturas reais na relao de poder de forma tendenciosa
s massas populares. Isso requer sua permanente articulao com as lutas de um amplo movimento social pela trans-
formao da democracia representativa.
A efetivao desta via e dos prprios objetivos que ela comporta, a articulao desses dois movimentos que visa a evitar
o estatismo e o impasse da social-democracia, supem o suporte decisivo e contnuo de um movimento de massa baseado
em amplas alianas populares. Se esse movimento desenvolvido e ativo opondo-se revoluo passiva no existe, se a
esquerda no consegue incit-lo, nada poder impedir a social-democratizao desta experincia: os diversos programas,
por mais radicais que sejam, no modificam quase nada o problema. Esse amplo movimento popular constitui uma
garantia diante da reao do adversrio, mesmo que no seja suficiente e deva sempre estar aliado a transformaes
radicais do Estado. (POULANTZAS, 1980, p. 299).
Revisitando A Questo Democrtica da Sade quase 30 anos depois podemos dizer que as opes feitas foram
corretas, mas insuficientes para enfrentar as foras contra-reformistas e alterar efetivamente as relaes de poder.
Com a reforma democrtica do Estado e criao do SUS fomos capazes de deslocar o poder para os nveis sub-
nacionais, inaugurando um modelo de federalismo pactuado altamente inovador sem, contudo, assegurar o estabe-
lecimento de transparncia e responsabilidade necessrias ao um estado republicano.
Foi possvel, ainda, institucionalizar e constitucionalizar os princpios e diretrizes que operacionalizam o direito e a
organizao do sistema de sade, sem que se evitassem a desmontagem do aparelho administrativo e prestacional do Estado, a
deteriorao das condies de trabalho, a politizao e patrimonializao dos recursos pblicos ou a corrupo na sade.
Criaram-se modelos de gesto pblica que levariam em conta a participao da sociedade civil por meio de
conferncias e conselhos. No haveria garantia, no entanto, que esses espaos gerassem processos comunicativos e
deliberativos de construo de polticas.
A cobertura dos servios para os setores mais excludos foi ampliada, ainda que isso representasse a entronizao do
modelo de ateno curativo ou, quando ampliada a ao preventiva, a possibilidade de se estruturar um novo modelo
de ateno com servios de qualidade. O sistema de sade pblico foi, ento, unificado com uma nica autoridade
em cada nvel de governo sem que se rompesse a lgica predominante de pagamento por servios prestados e com as
conseqncias deletrias dessa modalidade para o sistema.
Foram fortalecidos os atores polticos que se organizam ao redor das polticas e recursos da sade, ainda que isso
tenha resultado em fragmentao, cooptao e corporativizao, reduzindo o potencial do movimento sanitrio.
Foi possvel resistir a todos os projetos liberais e defender a manuteno do SUS, mas no se pde garantir uma
fonte regular para o seu financiamento e patamares de gasto pblico necessrios para o seu funcionamento.
A conscincia sanitria em relao ao direito sade aumentou, mesmo que esta compreenso de sade se reduza
ateno mdica curativa e permita a crescente judicializao da sade. Alm disso, a sade se fortaleceu como poltica
pblica sem que esse fato representasse uma articulao maior com as polticas de meio ambiente e da Seguridade
Social ou mesmo um maior comprometimento dos governos com as polticas de sade.
Ampliou-se dramaticamente a produo de consultas e intervenes em todos os tipos de procedimentos, dos
mais simples aos mais complexos, sem que fosse possvel definir uma porta nica do sistema e uma rede de servios
hierarquizada e coordenada. Resistiu-se privatizao da sade com a preservao do SUS, mas h, no fim das contas,
uma incapacidade de romperem-se os fluxos, no interior do SUS, atravs dos quais os recursos pblicos so canalizados
em prol de benefcios privados e organizaes lucrativas.
Por essas razes, est na hora de questionarmos qual , hoje em dia, a questo democrtica da sade: aquela que
nos permite a convergncia dos diferentes discursos e propostas progressistas e encaminha um projeto de transforma-
o, capaz de provocar rupturas estratgicas em direo Reforma Sanitria.
Nesse sentido, reafirmamos a convico de que apenas o Sistema nico, e pblico, de Sade pode responder
s demandas sanitrias e necessidade de construo de uma sociedade democrtica pautada nos direitos sociais de
cidadania. Considera-se que, com todos os problemas apontados, o SUS construiu democracia em sade e deve ser
o caminho seguido para que esse processo seja radicalizar. No entanto, preciso entender que a prpria existncia do
SUS colocou os problemas identificados h 30 anos em um novo patamar de complexidade: financiamento, gesto,
recursos humanos, insumos, acesso a e qualidade dos servios, relao entre o pblico e o privado.
O que se observa na fase atual que o modelo igualitrio defendido pelo SUS no se completou e o sistema
continua cheio de iniqidades, reproduzindo, como as demais polticas pblicas no Brasil, as desigualdades que es-
truturam a sociedade brasileira. Mesmo tendo sido uma das polticas, junto s demais da Seguridade Social, que mais
reduziu o quadro de desigualdades nos ltimos anos, necessrio reconhecer, identificar e transformar as condies
que as reproduzem no interior do SUS.
Devemos retomar os fundamentos metodolgicos que nos permitiram a construo dessa trajetria poltica e
institucional democrtica, recorrendo ao conceito de crise para proceder ao diagnstico da situao atual. A popu-
lao vive a ateno sade como uma crise permanente, resultado, em grande parte, da insegurana em relao a
suas expectativas sobre o direito sade. A crise percebida nas condies materiais de ateno e na forma, muitas
vezes humilhante e degradante tanto para pacientes quanto para profissionais, como se d o processo de ateno
sade. A populao reconhece que existem, na sociedade brasileira, recursos tcnicos, financeiros e humanos que no
so direcionados a atender s suas necessidades de sade. preciso que nos solidarizemos com esse sentimento e essa
parcela da populao para que, dessa forma, possamos transformar o SUS, nas localidades onde apresente esse tipo
de problemas, assegurar cuidados de qualidade, um acolhimento digno e a resolutibilidade ao usurio-cidado.
Mas, necessrio que, nesse movimento de solidariedade e compreenso crtica, sejamos capazes de ir alm da
denncia e analisemos os fatores que permitem essas situaes; ou, mais ainda, que pensemos uma forma de operar as
rupturas que possa transform-los. Nesse sentido, devemos entender que todas as questes estruturantes dos proble-
mas do SUS devem ser pensadas luz do critrio poltico da equidade e no como um conjunto progressivo de aes
administrativas. Em outras palavras devemos pensar, por exemplo, no financiamento, mas no apenas na quantia de
dinheiro que falta para a sade. preciso ir alm; preciso que nos questionemos sobre o por qu de o governo usar
recursos da sade e de outras reas sociais para supervit fiscal (via DRU). E, tambm, por que no assume compro-
missos com metas financeiras que permitam aumentar progressivamente o gasto pblico federal per capita? Por que
renuncia cobrana de impostos das classes mdia e alta com seguros de sade ao invs de direcionar tais recursos
para o SUS? Por que contingencia os recursos do oramento aprovado? Por que utiliza recursos pblicos na compra de
planos de sade para os servidores? Por que no contribui para a regulamentao da Emenda Constitucional no 29?
O Movimento pela Reforma Sanitria tem de exigir essas respostas para que se assegure uma maior equidade no
financiamento do SUS. Por outro lado, preciso que analisemos, no prisma da equidade, o gasto em sade para de-
monstrar que ele no neutro, pois privilegia prticas, setores empresariais, unidades federativas e unidades de servio
que reproduzem as desigualdades sociais. Devemos identificar o gasto, as prticas, as relaes que estruturam novas
modalidades de ateno e que so potencialmente geradoras de rupturas com o padro de desigualdades vigentes.
Em outras palavras, trata-se de entender a complexidade atual desse concreto multideterminado que o SUS e,
permanentemente, confront-lo de forma dialtica com os princpios e valores que orientaram a construo da Reforma
Sanitria brasileira. Dessa forma, seria possvel a formulao de novas estratgias que permitam avanos e rupturas.
Hoje em dia, o filtro poltico que orienta essa avaliao est claro, pois no h democracia onde reina a
iniqidade.
R E F E R N C I A S
AROUCA, S. Salud em la transicin. In: II Seminrio Latinamericano de Medicina social, Mangua, 1982.
BERLINGUER, G. Democracia y salud. In: IV y V Congreso Mundial de Medicina Social, Medelln, 1979.
FLEURY, S. Sade: coletiva? Questionando a onipotncia do social. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1992.
______. A reforma sanitria brasileira. In: BERLINGUER, G.; TEIXEIRA, S.; CAMPOS, G.. Reforma sanitria: Itlia e Brasil.
So Paulo, Hucitec/CEBES,1988.
FLEURY, S.; BAHIA, L.; AMARANTE, P. Sade em debate Fundamentos da Reforma Sanitria. A questo Democrtica
na rea da Sade. CEBES. Rio de Janeiro, 2007.
PAIM, J. Reforma sanitria brasileira: contribuio para a compreenso e crtica. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/EDUFBA,
2008.
Recebido: Novembro/2008
Aprovado: Dezembro/2008
Ligia Bahia 1
1
Mdica; doutora em sade pblica, professora
do ncleo de estudos de sade coletiva da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
ligiabahia@terra.com.br
Para refletir sobre os 20 anos do Sistema nico de Sade (SUS), a releitura do documento A questo demo-
crtica na rea da sade1, conhecido como Sade democracia, uma tarefa incontornvel, mas no trivial. O fato
de o documento conter e detalhar a situao de sade e relacion-la necessidade de mudanas nas concepes e
nas polticas de sade, condensadas na criao do SUS em 1979 (quase dez anos antes da Constituio de 1988)
conferiu-lhe o status de referncia obrigatria e permanente. No entanto, a exegese dos requintados pressupostos
e, sobretudo, da escolha, definio e nfase dos termos adotados para erigir as mediaes entre sade, democracia e
SUS permanece incompleta. Embora j contemos com estudos relevantes e profcuos sobre o movimento sanitrio
e as bases tericas e empricas que fundamentaram a Reforma Sanitria e at anlises a respeito de seu relativo caso
nos anos 1990, os desafios para aprofundar o conhecimento sobre o processo de formulao do SUS continuam
relevantes e oportunos.
Evidentemente, os estudos requeridos para que se compreendam e contextualizem as proposies de A questo
democrtica na rea da sade devem abranger as anlises acadmicas e no deixar de lado o amplo espectro de inter-
pretaes e aes poltico-institucionais sobre o SUS, tpicas de uma apropriao contingencial de suas diretrizes.
Parte desses esforos vem sendo encarada pelo CEBES que, ao lado de entidades da sociedade civil e instituies de
ensino e pesquisa, busca atualizar a agenda da Reforma Sanitria retornando s suas marcas de origem: a aposta no
trabalho coletivo. nesse sentido, da perspectiva de compartilhar dvidas, perplexidades e suposies a respeito dos
desenvolvimentos atuais do debate sobre a Reforma Sanitria, que a releitura de A questo democrtica na rea da
1
Publicado originalmente em 1980 pela revista Sade em Debate n. 9, p. 11-14. Republicado na coletnea Sade em Debate: fundamentos da reforma sanitria
Organizada por: Sonia Fleury, Ligia Bahia e Paulo Amarante, p. 149-151, Cebes: Rio de Janeiro, 2007.
sade estimula debates para quem, hoje, persiste, levando adiante debates, anlises polticas voltados compreenso
da complexidade social na qual a sade se insere.
Rev-lo implica responder a pelo menos duas questes. A primeira diz respeito ao acerto de seus diagnsticos.
Afinal, a afirmao que lhe serve como fio condutor, [...] a partir da dcada de 60 vem piorando gradativamente o
nvel de vida da populao, soaria hoje, pelo menos, como errnea, panfletria. A valorao negativa sobre as con-
dies de vida que o inspirou, atualmente, afigura-se extica, talvez, e pouco til compreenso de um Brasil con-
temporneo, pintado freqentemente com as cores otimistas da melhoria contnua de estatsticas de renda individual
e indicadores de sade, como mortalidade infantil e esperana de vida. A atual atmosfera de bonana em relao
melhoria da sade contrasta fortemente com os vaticnios de retrocessos plasmados no documento A questo demo-
crtica na rea da sade que constata [aumento] significativo da mortalidade infantil, doenas endmicas, doentes
mentais e acidentes do trabalho.
Assim, primeira vista, o leitor, sob as luzes do alvorecer do sculo 21, ir se deparar com traos de um cenrio
relativamente recente que parece no guardar nenhuma relao de contigidade com o Brasil contemporneo. E se
certo que a distncia histrica que nos separa dos anos 1970 permite corrigir alguns dos enunciados equivocados
sobre as tendncias de indicadores de sade, como de mortalidade infantil, que j se mostravam declinantes naquele
momento, tambm preciso registrar uma mudana de sintaxe na anlise dos problemas brasileiros. A opo pelas
snteses polticas sobre os problemas e as alternativas para super-los, subjacente ao documento A questo democrtica
na rea de sade, deu lugar aos textos mais especializados e tcnicos.
Por isso, o outro pilar do eixo diagnstico do documento, referente s evidncias sobre crescimento da
mobilizao popular, encaixadas como respostas queda do nvel de vida, tambm poder ser encarado como
um exagero de automatismo e falha de acuidade analtica e preditiva do CEBES. De fato, as consideraes re-
lativas irritao da populao contra as filas extensivas s reclamaes e reivindicaes sindicais contra os
convnios e contratos com empresas mdicas podem parecer, ao olhar atual, bastante inexatas. Sabe-se, hoje,
que uma parte desse estoque de demandas por ampliao de acesso e utilizao de servios mdico-hospitalares
foi consumida no processo de expanso do mercado de planos e seguros sade no final dos anos 1980 e durante
a dcada de 1990.
A segunda ordem de questionamentos ao direciona-se parte mais importante do documento: as diretrizes e
proposies de reforma do sistema de sade brasileiro. E, nesse caso, considerando-se a rica e profunda capacidade de
formulao sobre as mudanas necessrias no setor sade, as principais dvidas no se concentram em torno de sua
atualidade e sim de sua exeqibilidade. Trinta anos depois, o reexame das propostas de construo de um processo
radical de reforma setorial sob a gide da constituio de uma medicina democrtica, uma sade autenticamente
democrtica trinta anos depois suscita uma imensa admirao pela capacidade de conceber a perspectiva da sade
como um direito social no Brasil e, mais ainda, de delinear a criao do SUS. Assim, apesar de certa impreciso
diagnstica, o libelo pela luta e construo do processo de Reforma Sanitria encontrou seu ponto de equilbrio na
conjugao das mudanas na sade com a democracia.
Esse reconhecimento da durabilidade do A questo democrtica na rea da sade, essencial num contexto de
questionamentos direita e esquerda sobre as relaes entre sade e democracia, no desautoriza uma anlise cr-
tica de seus possveis equvocos. H quem no o tenha lido, pelo menos com a merecida ateno, e se detenha no
seu carter excessivamente reformista ou utpico. So crticas que merecem respostas. Mas, para um avaliador mais
familiarizado com as polmicas sobre os limites e as perspectivas da Reforma Sanitria brasileira, o que se destaca no
contexto atual a melhoria de determinados indicadores de condies de vida e sade na vigncia de taxas de cresci-
mento econmico muito baixas e relativa domesticao das demandas sociais. Com esses ingredientes, chegaramos
s mesmas concluses do documento?
Temos sido abundantemente informados a respeito dos avanos sociais, inclusive daqueles atribudos s mudanas
positivas no sistema de sade. No entanto, persistimos com a produo de pobreza e desigualdades. Estamos diante
de um processo, que seria mais bem caracterizado como uma polarizao e no somente transio epidemiolgica.
As polticas sociais em curso respondem pela incluso, mas no necessariamente pela reduo das desigualdades.
A melhoria das condies de vida no linear. Os programas de transferncia de renda e aes bsicas de sade e
educao no impactam os nveis crescentes de violncia e a precariedade dos vnculos das relaes de trabalho, que
constituem vetores de reproduo das distncias sociais.
Dessas interpretaes, por vezes dspares e necessariamente complexas, sobre as relaes entre as polticas p-
blicas e as condies de vida e sade, emanam sinais confusos para se orientarem as polticas sociais e de sade. As
relaes entre governo e sociedade so substancialmente distintas da polarizao entre conservadores e progressistas
que marcou o final da dcada de 1970. s aes e, especialmente, s avaliaes positivas sobre os xitos das polticas
pblicas de combate a pobreza, bem como montagem de coalizes governamentais, por um lado aproximaram uma
parte dos setores situados antes esquerda no espectro poltico com segmentos definidos como conservadores. Por
outro lado, o rompimento de determinadas barreiras poltico-ideolgicas implicou conflitos, divises, defeces nas
hostes progressistas.
A configurao de alianas pragmticas entre esquerda e direita no mbito interno e as repercusses da der-
rocada do socialismo no leste europeu redefiniram a posio dos progressistas. Parte deles aderiu com entusiasmo
s estratgias de reinsero perifrica do Brasil na economia mundial; outra parcela procura apoiar os avanos das
polticas sociais, mas critica os rumos e prumos da poltica macroeconmica e a mitigao do sistema de proteo
social previsto pela Constituio de 1988; um terceiro segmento descolou-se do Partido Trabalhista (PT) e pauta sua
agenda com posicionamentos contrrios direo poltica do governo Lula. A capacidade diferenciada de vocalizao
das diferentes matizes de progressistas e, ainda, o fato de o deslocamento de foras polticas para a esquerda ser
motivado precipuamente por divergncias com o PT, Lula no estabelece uma polarizao entre governo e sociedade.
Pelo contrrio, propaga-se a vigncia de uma prolongada pax social.
Foi nesse contexto de democratizao e institucionalizao da participao social que o SUS e a Reforma Sanit-
ria adquiriram vrios sentidos, desde o de mera reforma administrativa at o de maior poltica de incluso social do
mundo. A operao para levar adiante a estruturao de um sistema universal de sade acompanhou-se, permanen-
temente pela forte marcao dos elementos que o integram e, tambm, por aqueles que ficam fora de seu universo de
abrangncia. Nessa operao, as sobras, encaradas como resduos ou como equvocos, ressignificaram seus mbitos
de abrangncia, bem como a democratizao das prticas sociais envolvidas com a sade.
Os fundamentos, os pressupostos e a operacionalizao de um SUS universal para os pobres, tal como compreendi-
do por diversos e importantes agentes polticos, diferem em termos tericos e prticos das proposies enunciadas em A
questo democrtica na rea da sade do pblico e do privado. a matriz democrtica e no a liberal que o fundamenta.
Recebido: Dezembro/2008
Aprovado: Janeiro/2009
1
Vocero Poltico del Movimiento Nacional por
la Salud y la Seguridad Social de Colombia;
Coordinador de la Regin Andina de la
Asociacin Latinoamericana de Medicina Social
ALAMES.
maot99@yahoo.es
En el actual contexto poltico latinoamericano se expresan las dos grandes tendencias de polticas de Estado en
salud. Una, que se concreta a travs de Sistemas Privados de Aseguramiento Individual en Salud, que entiende la salud
como un bien privado y la incorpora en la esfera de los mercados, con marcado nfasis en la atencin a la enfermedad,
marginando los aspectos de salud pblica, promocin y prevencin, convirtiendo la salud en un derecho contractual
despojndolo de su condicin de derecho de ciudadana y generando impactos sanitarios negativos en la poblacin.
La otra, que se concreta a travs de Sistemas Nacionales Pblicos, Universales y Gratuitos de Salud, la cual reconoce
la salud como derecho humano y bien pblico, concretndola como un derecho social, colocando nfasis en las
necesidades de salud de la poblacin, en la promocin y la prevencin, y consiguiendo logros sanitarios positivos.
En este contexto regional, el Sistema nico de Salud (SUS) indudablemente ha demostrado como los Sistemas
Nacionales de Salud son el modelo ms idneo para la concrecin de la salud como derecho humano y para la ob-
tencin de mejores resultados en salud para la poblacin.
Por esta razn con alegra y entusiasmo nos unimos a la celebracin de los 20 aos del SUS, que surgi como
producto de un amplio movimiento poltico y social que articul la lucha por la democratizacin con la lucha por
el derecho a la salud en una clara apuesta por un proyecto civilizatorio, y que ha resistido los embates neoliberales
gracias a la accin del movimiento sanitario brasilero.
Sin lugar a dudas, la experiencia brasilera en el campo de la salud ha y sigue sido un faro para la lucha por la salud
de los pueblos de Amrica Latina y para la accin de los gobiernos progresistas de la regin. Su experiencia de amplia
participacin ciudadana a travs de los Consejos de Salud, las Conferencias Nacionales de Salud y los presupuestos
participativos, la proteccin universal a la poblacin y su gestin a travs de un modelo descentralizado de atencin
familiar, son sin lugar a duda aspectos que se destacan en el desarrollo del SUS y que alimentan el contenido de la
lucha social por la salud y del diseo y desarrollo de polticas pblicas en salud en la regin.
Como parte de la celebracin de los 20 aos del SUS, se hace pertinente conocer los balances de su desarrollo,
que permitan evidenciar sus importantes logros y sus vacos y dificultades, con el propsito de continuar dando luces
para el fortalecimiento de los sistemas universales de salud existentes y estimular que otros pases, gobiernos y socie-
dades lo adopten, como una alternativa tica y viable, en una apuesta contrahegemnica a las polticas neoliberales
que niegan la vida y la salud.
Deseamos entonces larga vida al SUS, en la va que fortalezca sus caractersticas de universal, humanizado,
equitativo y de calidad.
1
Profesor de la Facultad de Ciencias RESUMEN El presente artculo aborda los riesgos y el proceso de negociacin
Mdicas de la Universidad Central
del Tratado de Libre Comercio realizado entre el Ecuador, Colombia, Per y los
del Ecuador; Doctor en Medicina
y Ciruga pela Facultad de Ciencias
Estados Unidos. En el 18 de Noviembre de 2003, el Poder Ejecutivo anunci la
Mdicas de la Universidad Central del propuesta de una realizacin comercial entre la Colombia y Per y el Ecuador
Ecuador. Especialista en Investigacin y Bolvia. El objetivo de esa propuesta fue crear un mercado sin barreras, usos o
y Administracin en Salud Pblica.
competencias desleales. Aqu tambin es discutido que no son apenas la minera
Diploma en Metabolismo y Nutricin.
crlopez@andinanet.net
y el petrleo que deben ser las principales preocupaciones, pues hay tambin el
ambiente, lo ser humano, los animales, etc. Estas negociaciones fueron divididas
en 19 mesas temticas, siendo que en el presente estudio la nfasis es dada a la
propiedad intelectual.
ABSTRACT The present article approaches the risks and the negotiations process
of the Free Trade Agreement accomplished between Ecuator, Colombia, Peru and
the United States. On November 18, 2003, the Executive Power announced its
proposal to create a trade between Colombia and Peru, and Ecuador and Bolivia.
The aim of this study was at proposing a business without limits, practices or false
abilities. It is also discussed that its not only the mining and oil which should not
be the main concern, since there is also the environment, human being, animals
and etc. These negotiations were divided into 19 thematic boards, but in the
present study the emphasis is given to the intellectual propriety.
no se le ha dado la importancia que merece, ha estado las propuestas en el ALCA y el TLC, es la realizacin
presente en los discursos, as como en declaraciones, de un comercio sin barreras, subsidios o sin prcticas
en cuerpos constitucionales y legales, pero siempre y competencia desleales y con flujo de inversiones
han sido ofrecimientos incumplidos que han pasado a productivas. Esto producira un aporte importante al
formar parte de la conocida deuda social. El artculo n ingreso nacional, el acceso al mercado de los EEUU y ser
42 de la Constitucin Poltica de la Repblica reconoce competitivos con los productos especialmente agrcolas.
el derecho, promocin y proteccin de la salud y los Tambin permitira impulsar el desarrollo de los pases
subsiguientes artculos; la poltica y el financiamiento; ms empobrecidos y generar equidad a nvel global3.
1
Para las negociaciones del TLC se utiliz tambin el trmino de Andinos para Colombia, Per, Ecuador y Bolivia participaba como observador.
2
Como es de conocimiento pblico las negociaciones del TLC entre Ecuador y los EEUU se suspendieron.
3
Vase, por ejemplo, Primera Cumbre de las Amricas de 1994, declaracin de Miami.
Sin embargo conforme avanzaban las negocia- ventajas para las grandes corporaciones de los pases
ciones se pona en duda si en realidad haba un libre desarrollados en detrimento de los pases pequeos y
comercio. Por ejemplo, las importantes subvenciones de grandes sectores de la poblacin que viven en la
que los EEUU realizan en el campo agrcola ponen en pobreza4.
desventaja a nuestros agricultores, especialmente a los Conforme se desarrollaron los acuerdos comer-
ms pequeos. Joseph Stiglitz, ganador del premio novel ciales, a nivel mundial se incluyeron otros temas que
en economa de 2001, declar que: no son los estrictamente comerciales, como garanta y
seguridad en las inversiones, servicios, propiedad intelec-
La denominacin de TLC es porque no es libre ni justo.
No hay evidencia de que los pases en desarrollo se tual, compras gubernamentales y los temas ambientales.
beneficien de estos acuerdos. Mxico, luego del tratado Se evidencia tambin que a los intereses comerciales
(Nafta) crece menos aceleradamente y la brecha con y econmicos se suman los relacionados con lo social
EEUU se ampli. (2006, p. 6).
como la salud con el conocimiento y el intelecto, esto
se concreta en algunas reas que han revolucionado el
En la carta abierta a los ministros de comercio de
mundo y han permitido el crecimiento econmico como
Pascal Lamy, el director de la Organizacin Mundial de
la biotecnologa, las comunicaciones y la informtica.
Comercio (OMC, 2006), publicada en el diario El co-
mercio de Per al referirse al colapso de las negociaciones Estas constituyen las nuevas tecnologas que dan lugar
sobre el comercio mundial seala que: a la revolucin del conocimiento y que nos ponen en
el umbral del nuevo paradigma cientfico que altera el
el comercio se ve restringido por diversos obstculos a propio sistema internacional econmico y poltico y
las importaciones. Esto resulta particularmente cierto puede significar la ventaja estratgica para el control de
en el caso de la agricultura. No era posible llegar a
ningn acuerdo sin reducir sustancialmente los aran- los mercados internacionales (DAZ, 2006).
celes, que restringen considerablemente el comercio de En el momento actual, ya no interesa solo los pro-
productos agrcolas, y las subvenciones que perjudican
blemas arancelarios, sino que interesan otros tipos de
a los agricultores de los pases pobres al alentar a sus
interlocutores, en los pases ricos, a inundar los mer- temas. Ya no es solamente el petrleo y la minera o las
cados mundiales con excedentes. riquezas que estn debajo de la tierra, lo apetecido sino
empieza a interesar a las grandes potencias lo que est
Segn datos del Banco Central del Ecuador, nues- por encima: las plantas, los seres vivos, la biodiversidad,
tro pas envi a EEUU el 54% de las exportaciones y los principios activos, son de inters global.
al resto del mundo el 46%, es decir casi el doble de lo Adems existe un inters evidente de proteger:
que se export a los cuatro pases de la Comunidad
Andina (CAN) y algo similar a lo que se export a la las inversiones de las empresas transnacionales en
Unin Europea. nuestros pases, el acceso a los mercados para sus
Lo que evidencia entre otras cosas la falta de diver- productos a los recursos estratgicos, como el agua,
petrleo, la diversidad biolgica y la apropiacin
sificacin en la produccin y en la apertura de nuevos del conocimiento ancestral de los pueblos originarios
mercados lo que va consolidando los monopolios y las (CDES, 2004, p. 7).
4
Por ejemplo, los contratos petroleros se realizaron en condiciones nada adecuadas para nuestro pas, los porcentajes de 80% para las compaas extranjeras y
20% o menos para los ecuatorianos fueron calificados como ganancias obscenas.
En relacin al ALCA, el general Colin Powell, secre- resolver en la mesa de servicios en la que se encontraban
tario de Estado de los EEUU, seal: los asuntos relacionados con el petrleo.
Concretamente la de propiedad intelectual en la
Nuestro objetivo con el ALCA es garantizar para las penltima ronda de negociacin realizada en la ciudad
empresas norteamericanas el control de un territorio
de Washington, a pesar del inters de una buena parte
que va desde del Polo rtico hasta la Antrtica y libre
de acceso, sin ningn obstculo o dificultad, a nuestros del equipo negociador, los representantes del sector de
productos, servicios, tecnologa y capital en todo el la salud y del Consejo Nacional de Educacin Superior
hemisferio. (CDES, 2004, p. 10). (CONESUP) se opusieron, por lo tanto la mesa no fue ce-
rrada porque existan condiciones adversas para la salud
Las negociaciones del TLC entre los Andinos y pblica del pas y adems esto producir progresivamen-
los EEUU se tratan en 19 mesas temticas, distribui- te el cierre de las dems mesas y de las negociaciones,
das en comercio de bienes y de servicios, arancelarias siendo indispensable mantener una posicin firme y
y no arancelarias que se enumeran a continuacin digna en beneficio de los ecuatorianos.
como la agricultura, las medidas sanitarias y fitosa- La negociacin de un TLC representaba una alta
nitarias, acceso a mercados, reglas de origen, textiles, responsabilidad y un compromiso con todo el pas, y
propiedad intelectual, inversiones, compras del sector por sus caractersticas es posible que se negocie no solo
pblico, asuntos institucionales y solucin de contro- nuestro futuro sino el de nuestros hijos y de las futuras
versias, servicios transfronterizos, telecomunicaciones generaciones. Es por esto que en una negociacin es
necesario plantear algunas premisas que se convirtieron
y comercio electrnico, laboral, asuntos ambientales,
en orientacin y gua, o sea, la defensa de la soberana
defensa comercial, aduanas, normas tcnicas, servicios
quizs fue la ms importante al hacer prevalecer nuestros
financieros, polticas de competencia y cooperacin
derechos de frente a la nacin ms poderosa del mundo.
(MICIP, 2005, p. 12-13).
Es necesario mantener la negociacin con simetra y
En cada una de las mesas participaron representan-
equidad. Obtener ventajas y mantener el beneficio de
tes del sector pblico de Colombia, Per y Ecuador, los
inventario. Negociar no solamente como representantes
delegados de Bolivia asistan como observadores, adems
del gobierno o del equipo negociador, sino de los trece
el denominado cuarto de al lado estaba constituido por
millones de ecuatorianos, de los hombres y mujeres, de
representantes del sector empresarial. Durante este pero-
los nios y nias, de los enfermos de los desnutridos y
do se desarrollaron 14 Rondas de Negociacin y diversas de los ancianos olvidados.
Coordinaciones Andinas en los pases participantes. Ninguna negociacin puede hacerse si no se fa-
Algunas mesas empezaron a cobrar importancia por vorecen los intereses de la grande mayora, as mismo
que en ellas se encuentran los temas ms sensibles de la ne- la participacin e informacin a la poblacin y el
gociacin y justamente son las que en el TLC entre Ecuador inclusin de sus demandas son aspectos prioritarios,
y los EEUU no fueron cerradas, estas son las de agricultura, siendo que lo anterior fue una de las falencias en el
propiedad intelectual, medidas sanitarias y fitosanitarias y proceso de la negociacin. Mantener la unidad de los
de ambiente , sin embargo tambin existan problemas sin
5
pases andinos es indispensable, por ejemplo, la ela-
5
Informe de la XIV Ronda y Estado del Proceso de Negociaciones del TLC Ecuador-Estados Unidos.
boracin del inicial texto andino para la negociacin Adems, era indispensable no caer en premuras o en
y la unin del sector de la salud de los tres pases para decisiones precipitadas, ms bien era necesario argumen-
contraponer los intereses estrictamente comerciales tar con datos que generalmente provenan de los estudios
fueron experiencias valederas. de impacto que predigan lo que poda suceder, muchos de
Es los momentos que la unidad latinoamericana esos datos fueron orientadores en la negociacin7.
Una de las estrategias en la negociacin era la de
debe ser una estrategia primordial para enfrentar cual-
sustentar propuestas argumentadas en beneficio del ac-
quier negociacin, o cuando cobra vigencia el sueo de
ceso a medicamentos de buena calidad y de bajo costo
bolvar, as como las actuales ideas del fortalecimiento
para la poblacin ecuatoriana y que el sector de comercio
de la CAN, el Mercado Comn del Sur (MERCOSUR) o
se convierta en un aliado en este tipo de negociaciones,
de los tratados latinoamericanos entre iguales. Estos son
apoye al sector salud y asuma que la inversin en salud
los sueos que deben despertarnos.
y la vida no son un gastos, sino inversiones estratgicas
Durante el proceso de negociacin fue evidente la que favorecern el desarrollo productivo, econmico y
posicin de los EEUU como una posicin inflexible y social. Por ejemplo, la inversin, de centavos de dlar,
dura, trataba de imponer modelos como los negociados en micronutrientes como yodo, hierro y vitamina A, de
en Nafta o Chile, es decir modelos a repetir en todas las acuerdo a los clculos del Banco Mundial incrementa el
regiones del mundo en este caso en la negociacin con producto interno bruto (PIB) y el nivel econmico de los
los pases andinos. Ms all del cambio o modificaciones pases, son conocidos los programas en el Ecuador para
en los textos o la presentacin de nuevas propuestas o el control de bocio y cretinismo endmicos producidos
la utilizacin formal de: non paper, side letter, o pie por la deficiencia de yodo.
de pgina6 para los temas delicados y sensibles, inde- En la mesa de propiedad intelectual se tratan una
serie de reglas y estndares de proteccin a los derechos
fectiblemente el resultado era el mismo: lograr que se
de propiedad intelectual, los cules tutelan todo tipo de
cumplan sus objetivos. Adems siempre se mantuvo
creaciones, desarrollos tecnolgicos y comerciales frutos
la lgica del single undertaken, esto es que nada est
del intelecto humano. Se adecua a los nuevos avances
acordado hasta que todo est acordado.
y desarrollos tecnolgicos que nos dan mejor calidad
Joseph Stiglitz, ha sealado con precisin que:
de vida y entretenimiento, manteniendo un adecuado
EEUU no negocia, exige. Ms an, durante una
equilibrio entre los titulares y los usuarios del sistema
conferencia en Quito fue recomendado al Ecuador que de propiedad intelectual.
no firme el TLC con los EEUU y sealado que: Ecuador mantiene una importante normativa en
este campo, a nivel nacional la Ley de Propiedad Inte-
Los EEUU no han calculado el dao que puede causar,
lectual, y en regional las Decisiones Andinas, decisin
estos acuerdos no benefician a los pases pobres, pues
no se hacen con libertad, ya que EEUU no realiza 486 del Acuerdo de Cartagena de la CAN, en el mbito
negociaciones sino imposiciones (PERIODICO ECUADOR multilateral los Aspectos de los Derechos de Propiedad
INMEDIATO, 2006). Intelectual Relacionados con el Comercio (ADPIC)
6
non-paper, side letter, pie de pgina, son figuras utilizadas en las negociaciones que significan: documento inicial propuesto no oficial, carta adjunta y nota
al pi de la pgina.
7
El tema de las evaluaciones de impacto realizadas en Colombia, Per y Ecuador sern tratadas ms adelante.
de la OMC, la declaracin de Doha, los convenios y taciones paralelas y flexibilidades como la emergencia
tratados internacionales. Estos son los que nos dan la de salud pblica11.
seguridad jurdica para el desarrollo de cualquier tipo El artculo nmero 4 seala:
de negociacin (IEPI, 2004).
En el acuerdo de los ADPIC de la OMC se estable- Convenimos en que el Acuerdo sobre los ADPIC no
impide ni deber impedir que los Miembros adopten
cen normas mnimas para la proteccin de los derechos
medidas para proteger la salud pblica. En consecuen-
en las siguientes reas: patentes en cualquier campo de cia, al tiempo que reiteramos nuestro compromiso con
la tecnologa, que otorgan derechos exclusivos por 20 el Acuerdo sobre los ADPIC, afirmamos que dicho
Acuerdo puede y deber ser interpretado y aplicado de
aos al inventor o a quin desarrolle una nueva tecno-
una manera que apoye el derecho de los Miembros de
loga. Deben cumplir con las siguientes caractersticas: la OMC de proteger la salud pblica y, en particular,
novedosa, tener nivel inventivo y susceptibilidad de de promover el acceso a los medicamentos para todos.
aplicarse en la industria. Derechos de autor y derechos
conexos, marcas de fbrica o de comercio, indicaciones Si bien, la Declaracin de Doha reconoce la gra-
geogrficas, informacin no divulgada, la cul protege vedad de los problemas de salud pblica que afectan a
la informacin que tiene un valor por ser secreta y que los pases, especialmente los resultantes del VIH/Sida,
sirve de ventaja competitiva y comercial y la observan- la tuberculosis y la malaria, sin embargo de manera pro-
cia . El objetivo social es proteger los resultados de las
8
activa se debera ampliar el mbito a otras enfermedades
inversiones en el desarrollo de nueva tecnologa, con el infecciosas como: infecciones respiratorias agudas (IRA),
fin de que haya incentivos y medios para financiar las diarreicas agudas (EDA), diabetes, hipertensin, cncer
actividades de investigacin y desarrollo. que afectan a gran parte de la poblacin y que deberan
Los temas antes anotados son los que se tratan en contar con medicamentos de fcil acceso, buena calidad
la mesa de propiedad intelectual en la que adems se y de bajo costo para la poblacin.
incluyen otros como: disposiciones generales, nombres Sin embargo, los planteamientos contenidos
de dominio de internet, proteccin de seales satelitales en la Declaracin aun no han sido implementados,
y transferencia tecnolgica. los EEUU ha iniciado negociaciones para establecer
El acuerdo ADPIC de la OMC establece diversas acuerdos regionales y bilaterales con pases de Amrica
excepciones y flexibilidades que favorecen a la salud el Latina y del Caribe que conllevan un aumento de las
acceso a medicamentos; la Declaracin de Doha y la 9
exigencias establecidas en el ADPIC, medidas ADPIC
Decisin del Consejo del 30 de agosto sobre ADPIC 10
plus, por lo tanto, desvirtan la Declaracin de Doha,
y salud pblica ratificaron las excepciones relacionadas e inevitablemente representan restricciones al acceso a
con materia patentable, licencias obligatorias, impor- los medicamentos para estos pases.
8
Acuerdo sobre los aspectos de los derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio. ADPIC-TRIPS. Marrakech, Marruecos, 15 de Abril de
1994.
9
En Noviembre de 2001, los 142 pases miembros de la OMC reunidos en Doha (Qatar), aprobaron la declaracin sobre el ADPIC y Salud Pblica. Fue ratificado
el derecho que tienen los pases a proteger la salud pblica y promover el acceso universal y equitativo a los medicamentos esenciales. Esta Declaracin reconoce la
supremaca de la salud pblica sobre cualquier inters comercial por lo que los medicamentos deben ser tratados de forma preferencial respecto a otros bienes.
10
Aplicacin del prrafo 6 de la declaracin de Doha relativa al acuerdo sobre los ADPIC y la salud pblica. Decisin del Consejo General de 30 de agosto de
2003.
11
Declaracin Relativa al Acuerdo sobre los ADPIC y la Salud Pblica. IV Conferencia Ministerial de la OMC. Doha, 14 de noviembre de 2001.
Los postulados de Doha abordan problemas las instituciones de salud y ciudadana y que se resumen
reales y urgentes que preocupan a los pases en desa- a continuacin, o sea, adherirse a todas las clusulas
rrollo en el rea de salud pblica y ms bien tratan de del acuerdo sobre los ADPIC e interpretarlas, para su
aclarar la relacin existente entre ADPIC y la poltica aplicacin, de conformidad al mandato de la declara-
de salud pblica, cin de Doha. No generar protecciones adicionales a
travs de tratados diferentes a los ya suscritos, excepto
Aunque se trata de un importante documento poltico, en casos de inters nacional. El gobierno se reserva el
la declaracin de Doha tiene tambin efecto legal,
equivalente al de una interpretacin autorizada derecho, soberanamente, de definir las causas para el
segn las normas de la OMC representa ms que el otorgamiento de licencias obligatorias a medicamentos
fin de un proceso, el primer paso para reconsiderar por razones de inters de la salud pblica. Se debe man-
el acuerdo de los ADPIC a luz del inters pblico
tener las restricciones a la patentabilidad previstas en el
(CORREA, p. 49).
artculo 27 sobre los ADPIC, no patentamiento de los
El reto es entonces utilizar y poner en prctica mtodos de diagnstico, teraputicos y quirrgicos para
toda la seguridad jurdica que sea beneficiosa para la el tratamiento de personas, plantas y animales.
Estos intereses comunes fueron construidos con en la legislacin existente. La propiedad intelectual
la participacin conjunta de diversos actores sociales y patentes no deben poner en riesgo el acceso a me-
dicamentos, seguridad alimentaria y temas como la
dentro del proceso de la negociacin y contaron con biodiversidad, salud y vida, que no son negociables.
el apoyo de sectores del gobierno, organizaciones de la No se deber negociar ms all de lo ya establecido
salud, sector universitario del Conesup, grupos sociales en el Acuerdo de ADPIC (patentes) de OMC y en la
Declaracin de Doha cuyas salvaguardas protegen la
y ciudadana. Se constituyeron en verdaderos compro-
Salud Pblica y que cuentan con el respaldo de la
misos con el sector12,13,14,15. Organizacin Panamericana/ Organizacin Mundial
Sin embargo fue necesario construir las lneas rojas de la Salud (OPS/OMS).
de la negociacin16, que no son sino el lmite en las nego-
ciaciones y que no podan ser traspasadas, a continuacin Como se haba sealado, para la argumentacin
un resumen de ellas en la carta en referencia: tcnica en el proceso de negociacin es necesario contar
con estudios de impacto que de una manera rigurosa,
Las patentes deben proteger exclusivamente a las au- objetiva e imparcial puedan predecir lo que las diversas
tnticas innovaciones farmacuticas, nuevas entidades
medidas causaran en los aspectos econmicos, sociales
qumicas, y no a productos similares o a segundos usos
teraputicos. Excluir definitivamente el patentamiento y en la salud de la poblacin.
de nuestros recursos naturales y biogenticos, as como Algunos estudios recientes analizan los impactos y
los conocimientos ancestrales de nuestro acervo social costos de la proteccin de la propiedad intelectual en
y cultural diverso.
No aceptar el vnculo (linkage) entre patentes y registro el campo de medicamentos.
sanitario para evitar conflictos entre calidad y comercio Por ejemplo el estudio realizado por la Organiza-
y no convertir a la Autoridad Sanitaria Nacional en cin Panamericana de la Salud (OPS), Organizacin
agente de control de patentes, por atentar a las leyes
de la Salud (OMS) y Fundacin Ifarma. Modelo
nacionales. Las demoras en el trmite de patentes
farmacuticas no deben compensarse con extensiones a prospectivo del impacto de la proteccin a la propiedad
su perodo de vigencia, ni un da ms de los largos 20 intelectual sobre el acceso a medicamentos en Colombia
aos que ya otorga la Ley de Propiedad Intelectual. (IFARMA, 2004) y el En el estudio realizado por el Minis-
La Proteccin de Datos de Prueba de productos
farmacuticos y agroqumicos por ningn perodo es terio de Salud del Per: Evaluacin de los potenciales
aceptable, porque prolonga el monopolio, la exclusi- efectos sobre acceso a medicamentos del tratado de
vidad comercial y aumenta los precios, perjudicando Libre comercio que se negocia con Estados Unidos de
el ingreso de medicamentos genricos, ms econmicos
Amrica (MSP, 2005)
y accesibles al pueblo.
El Estado ecuatoriano no puede incorporar a la ne- En el Ecuador existen dos estudios que abordan esta
gociacin del TLC aspectos que ya estn acordados problemtica, el estudio de Cordes y el de Sipae. En el
12
Vase, por ejemplo, Manifiestos en Defensa de la Salud y la Vida. Varias firmas del Colectivo de la Salud. Publicados en diversos peridicos y medios de
comunicacin a nivel nacional: 19 de septiembre, 14 de noviembre de 2005.
13
Palacio, 2005.
14
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, CONASA, OPS/OMS. El MSP ante el proceso de negociacin del Tratado de Libre Comercio en materia de propiedad
intelectual relacionada con medicamentos. Quito, 2005.
15
MSP, CONASA, OPS/OMS. II Congreso por la Salud y la Vida. Resoluciones. Guayaquil, 2004.
16
Varias firmas del Sector de la Salud. Vase, Carta Abierta al Presidente de la Repblica 23 de marzo de 2006. Publicada en diversos peridicos y medios de
comunicacin.
primero: Impacto econmico sobre el sector farmacutico y del que dispone el Ministerio de la Salud. Lo Ministerio
agroqumico ecuatoriano de la adopcin de un captulo sobre permite avizorar que habr un importantsimo impacto
proteccin de derechos de propiedad intelectual en el marco en el acceso a medicamentos de la poblacin17.
del Tratado de Libre Comercio (TLC), el Ministerio de En el estudio realizado por el Sistema de la Investi-
Salud Pblica del Ecuador ha sealado lo siguiente: gacin de la Problemtica Agraria del Ecuador (SIPAE), en
el tema de datos de prueba y utilizando una metodologa
Resulta ser un estudio financiero incompleto, que contrafactual concluye, entre otros aspectos, que con el
toma solo dos temas de las negociaciones en la mesa de
TLC no se propicia establecer mercados de competencia
propiedad intelectual: datos de prueba y compensacin
por demoras en la oficina de patentes, no considera los sino monoplicos, demuestra un incremento en 37%
impactos sobre la salud, los perfiles epidemiolgicos, en el precio de los insumos y una prdida de 28.5 a 60
la incidencia y prevalenca de enfermedades, el im- millones de dlares por ao para los agricultores, cam-
pacto en los servicios de salud y modelo de atencin,
as como el impacto en la canasta familiar y gasto pesinos y medianos agricultores, lo que representara
de bolsillo de los ecuatorianos (MINISTERIO DE SALUD ganancias para las empresas transnacionales. El estudio
PBLICA DEL ECUADOR, 2005). seala adems que:
En el caso de datos de prueba y tan solo en los 16 Por cada estudio solicitado, la extensin de la protec-
principios activos estudiados, el estudio seala un impac- cin de datos de prueba sera por cinco aos adiciona-
les, lo que da lugar a consolidar mercados monoplicos
to en valores que representan el 1.34% correspondiente permanentes de los productos de marca, en desmedro
a 6.1 millones de dlares que conlleva un incremento de los genricos.
de precios de 186%, lo que implica que para acceder
al mismo volumen de esos medicamentos, se requerir Adems, el estudio concluye que bajo ningn ar-
18 millones de dlares. Otro de los impactos sera una gumento es aceptable la proteccin de datos de prueba
reduccin en el acceso del 77%. As mismo tomando (GAYBOR; NIETO; VELASTEGU; 2006). Como haba sea-
en cuenta estos 16 principios activos en el anlisis de lado en el mbito de la salud pblica, en la negociacin
elasticidad se observa una prdida de bienestar de 56 del TLC entre Ecuador, los pases andinos y los EEUU,
millones de dlares, con elasticidad 0 u de 13.1 millones el objetivo primordial era conseguir medicamentos de
de dlares al emplear elasticidades reales. bajo costo, buena calidad y de fcil acceso para toda la
En el caso de compensar por demoras injustificadas poblacin especialmente la ms pobre. En el mbito de la
en la Oficina de Patentes, los costos potenciales por esta salud provocar un impacto positivo dirigido a disminuir
medida, seran 75,2 millones de dlares anuales con las altas tasas de morbilidad y mortalidad. Se sabe de lo
ajuste de cantidades por cada ao de demora. delicado de la negociacin y de los temas sensibles que se
Los costos estimados en estos estudios son altos, est tratando, no era posible que el win win sea solo para
aun cuando este estudio se ha diseado bajo directrices los norteamericanos y el perder perder para los latinoa-
limitadas que no permiten hacer una estimacin total del mericanos, esto no poda ser aceptado. Como ya sealado
impacto de los temas en discusin en las negociaciones en este mbito esta es una negociacin a perdida.
del TLC, y ms aun si sea considerado el presupuesto Stiglitz opina al respecto:
17
Op. Cit. MSP, CONASA, OPS. p. 25-26.
La globalizacin ha puesto a los valores econmicos por esenciales. La propiedad intelectual debera excluirse de
encima de otros como la propiedad intelectual, uno de este tipo de acuerdo (MDICOS SIN FRONTERAS, 2004).
los temas que se negocia en los tratados y que incide
El papa Juan Pablo II calific de genocidas a la
directamente en la industria farmacutica. Asegura
que los intereses de las multinacionales farmacuticas industria farmacutica por no bajar el precio de las
estadounidenses fueron evidentes en el tratado comer- medicinas contra el Sida y llam a ejercer control sobre
cial que firmaron Mxico y EEUU (Nafta) en 1994 las industrias de frmacos para lograr medicinas ms
(Op. Cit Ecuador Inmediato).
baratas para este mal que afecta a millones de personas
en el mundo (AGENCIA FRANCE PRESSE, 2004).
Por eso es recomendado que los pases que estn
Ante el sangriento genocidio de la guerra de Irak
pensando en firmar un acuerdo deben analizar seria-
somos asombrados, pero somos contemplativos de frente
mente qu estn dando y recibiendo, cules son los
a genocidios silentes como los que producen la falta de
beneficios y los perjuicios con una visin realista, no
la salud y de los medicamentos.
soadora.
Mdicos sin fronteras han anotado que los dere-
OXFAM International ha realizado algunas denuncias
chos de las patentes estn por sobre los derechos de los
sealando que las farmacuticas y pases ricos impiden el
pacientes, que los altos precios de las medicinas son una
acceso a medicamentos, consideran que los pases ricos
barrera para acceder a los tratamientos. Las patentes
acosan a los pobres para que acepten reglas de propiedad
dan a sus propietarios el monopolio para la produccin
intelectual que permitan preservar los monopolios.
y comercializacin de los productos poniendo precios
nada equitativos para los pases en desarrollo (BOULET;
Hay muchas razones que explican esta situacin, pero
la ms importante es que los pases ricos, especialmente COHEN, 2004, p. 5).
EEUU, acosan a los pases en desarrollo para que Desde el inicio de las negociaciones fue manifestado
acepten reglas ms estrictas sobre propiedad intelectual, que ningn inters comercial estar por sobre la salud,
que permitan a las empresas farmacuticas preservar
sus monopolios. Esto reduce la competencia de los negociar estos temas tiene una connotacin diferente por
medicamentos genricos y mantiene los precios muy el impacto directo que tiene sobre los seres humanos,
altos (EUROPA PRESS MADRID, 2006). la salud y la vida. Tampoco es adecuado que dentro
de los temas de negociacin se intente cambiar temas
Los Mdicos sin Fronteras seala que uno por uno, de propiedad intelectual con otros relacionados con
los pases estn comerciando con la salud de sus habitan- el comercio por ejemplo con el atn, como en algn
tes en tratados de libre comercio entre Amrica Latina momento se sugiri en la XII Ronda de Cartagena,
con los EEUU. Estos pases se ven obligados a aceptar realizada en Septiembre de 2005, a lo que el sector de
disposiciones sobre la propiedad intelectual excesiva- la salud y las universidades nos opusimos.
mente restringidas, que podran acabar con la compe- No existe argumentacin vlida para cambiar
tencia de los productos de medicamentos genricos y por ejemplo, pounchs de flores, cajas de camarn o de
la capacidad de los pases para utilizar las salvaguardas bananos por los tratamientos no recibidos por pacien-
existentes contra los abusos cometidos por medio de las tes con Sida, o por tratamientos para la tuberculosis
patentes. Esta organizacin espera abogar para que los interrumpidos o por posibilidades para otros tipos de
pases no acepten medidas en los acuerdos comerciales tratamientos para enfermedades infecciosas agudas o
que limiten el acceso de las personas a medicamentos crnicas. Cualquier medida que intente afectar a salud y
la vida se medir como en un impacto en el incremento econmica. Si el dinero es una barrera para la medicina,
en las tasas de morbimortalidad y en deterioro en las el sistema es discriminatorio (WILDAVSKY, 1977).
condiciones de salud y de vida de la poblacin. Desde La medicina se constituye en un sector de realizacin
otra perspectiva lo mismo sucedera al hablar de temas de ciertas mercancas, dinamiza determinados procesos
relacionados con el ambiente, la biodiversidad, los prin- productivos, como aquellos destinados a la produccin de
cipios activos o los conocimientos ancestrales, en donde medicamentos, equipos mdicos, favorece la productividad
adems se puede alentar a la biopiratera. y la produccin de excedentes el acto mdico se convierte
Por todo lo anterior se puede decir que el debate en un deseo para unos y en un lucro para otros (FOUCAULT,
sobre el acceso a los medicamentos que pueden salvar 1976). Se torna por lo tanto evidente la reproduccin de las
vidas no es nicamente jurdico-comercial, sino tico de desigualdades sociales en la gnesis de las enfermedades as
derechos humanos y el medicamento debera ser con- como en el acceso a los servicios de salud (TERRIS, 1982).
siderado como un bien pblico (VELSQUEZ, 2004) de En la 59na Asamblea de la Organizacin Mundial
acceso directo y no discriminatorio y que en este mbito de la Salud, los ministros de salud de Sudamrica advir-
se paso al bien social al bien comn. Es indispensable tieron que las patentes medicinales agravan el acceso a
desarrollar un modelo de atencin basado en la equidad las poblaciones de menores recursos a los medicamentos
y la justicia. y originan aumentos significativos en los costos de los
La discriminacin y las condiciones de los servicios programas gubernamentales de atencin farmacutica.
de salud y el acceso a los medicamentos se han manteni- La necesidad de mantener un dilogo racional continuo
do histricamente, as Philip Astuto, en su obra Eugenio
sobre el impacto de la proteccin patentaria en el acceso
Espejo, reformador ecuatoriano de la ilustracin en relacin
a los medicamentos, con miras a la adopcin de acciones
al pensamiento de Espejo anota lo siguiente:
conjuntas que garanticen la supremaca del bien pblico
por sobre los intereses comerciales (59na Asamblea de
En cuanto al hospital de Quito bajo la direccin de
los belenitas, deca que la orden haba llegado a con- la Organizacin Mundial de la Salud, 2006).
siderar al hospital como cosa propia y que los servicios El Comit de Frmacos de la OMS, Comisin
prestados eran deficientes. Ms adelante denunciaba el
de Derechos de Propiedad Intelectual ha sealado con
hecho de que las medicinas del dispensario, destinadas
a los pobres, se vendan muy caras al pblico y eso a mucha preocupacin que:
menudo. (ASTUTO, 2003).
Las patentes medicinales no curan los males de los
pobres, que el sistema de patentes no juega ningn
Es actual el planteamiento que tambin Eugenio
papel significativo en el desarrollo de las medicinas
Espejo seal en su poca: El bien comn debe preva- que necesitan los pobres, por lo tanto las patentes solo
lecer sobre el bien particular. funcionan cuando existen mercados lucrativos. Ade-
Sin embargo de lo anterior, en el plano comercial se ms que las inversiones en investigacin y desarrollo
de nuevos frmacos se destinan a enfermedades pre-
van evidenciando una gran contradiccin entre la ganan-
dominantes en los pases industrializados, mientras se
cia y acumulacin de riqueza y las necesidades sociales desatienden las dolencias que afectan a las poblaciones
de la poblacin. El acceso a la salud, los tratamientos y de naciones en desarrollo (OMS, 2005).
medicamentos se torna discriminatorio e inequitativo,
lo que est fundamentalmente limitado por la capacidad Como comentarios finales se pueden sealar:
COMISION SOBRE DERECHOS DE PROPIEDAD INTELECTUAL: IFARMA. Modelo prospectivo del impacto de la protec-
Informe. Tratado de Libre Comercio Andino del Estados cin a la propiedad intelectual sobre el acceso a medi-
Unidos de Amrica. Quito, 2004. camentos en Colombia. 2004.
ORGANIZACIN MUNDIAL DEL COMERCIO. Diario el co- VARIAS FIRMAS DEL SECTOR DE LA SALUD. Carta Abierta
mercio, Lima, p. 5, ago.,2006. al Presidente de la Repblica del Ecuador. 23 de marzo
de 2006.. Publicada en diversos peridicos y medios
______. Aplicacin del prrafo 6 de la declaracin de de comunicacin nacional: 19 de septiembre, 14 de
Doha relativa al acuerdo sobre los ADPIC y la salud noviembre de 2005. Disponvel em: <http://www.llacta.
pblica. Decisin del Consejo General de 30 de agosto org/organiz/coms/2006/com0085.htm>.
de 2003.
VELSQUEZ, G. La salud como los bananos? Dis-
______. Declaracin relativa al acuerdo sobre los AD- ponvel em: <http://www.colombiaindimedia.org/
PIC y la Salud Pblica. IV Conferencia Ministerial de news/2004/05/13251>.
la OMC. Doha, 2001.
WILDAVSKY, A. Doing better and feeling worse: the po-
______. Acuerdo sobre los aspectos de los derechos litical pathology of health policy. In: Knowles, J.H. Do-
de propiedad intelectual relacionados con el comercio ing better and feeling worse: health in the United States.
(ADPIC/TRIPS). Marrakech, Marruecos, 1994. New York: Ed. S.H. Knowles. Norton and. Co, 1977.
Recebido: Maro/2008
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Comit de Fr-
Aprovado: Agosto/2008
macos de la OMS, Comisin de Derechos de Propiedad
Intelectual. 2005. Disponible en: <www.who.org>.
Nos 20 anos da Constituio Brasileira e do Sistema nico de Sade (SUS), o CEBES celebra a grande conquista
da sociedade brasileira, que mudou a histria da poltica social no pas ao instituir a sade como direito de todos os
cidados, sem distino de qualquer natureza, e dever do Estado.
Nessas duas dcadas, profissionais, gestores, movimentos sociais, servios e a populao vm travando uma dura
batalha na tentativa de fazer com que esse direito seja concreto, contnuo e seguro.
O SUS mudou de forma radical a configurao da ateno sade no Brasil. , sem dvida, uma das polticas
sociais mais abrangentes e distributivas da histria nacional, ao tornar o acesso sade universal e incluir milhes de
brasileiros na condio de usurios de sade.
Com o SUS, criou-se um sistema nacional e nico, que abrangeria todas as reas relativas ao cuidado em sade.
O sistema reordenou a prestao de servios, atravs da criao de uma complexa e ousada estrutura na qual unio,
estados e municpios trabalham em conjunto, alm de ter criado e expandiu instncias de pactuao e participao
social inditas na histria do pas.
O SUS aumentou, ainda, a rede de servios pblicos, criou e implementou inmeros programas de ateno e
promoo avanados e abrangentes. A populao conhece o SUS e o usa todos os dias direta ou indiretamente. Os
nmeros do SUS impressionam, demonstram a potncia desse jovem sistema e confirmam a importncia da instituio
do direito sade na Constituio.
mais que um sistema de sade. Faz parte do pacto social presente na Constituio de 1988, que visa cons-
truo de uma sociedade democrtica e solidria. Foi inscrito na seguridade social para, junto assistncia social e
previdncia, garantir proteo social em condies de igualdade a todos os cidados, atravs de polticas eqitativas
e sistemas universais, pblicos e financiados por toda a sociedade.
Esses so preceitos que valorizam a vida, a dignidade e o direito ao futuro como bens inalienveis a todos. No
h paz e desenvolvimento onde a vida um valor menor, onde a sade considerada uma mercadoria que mais ter
quem mais puder pagar. No h justia social onde a ateno sade depende da capacidade e do esforo individual
de cada um. No h futuro para uma sociedade sem bens coletivos slidos e perenes.
Os governos tm continuamente adiado sua integral responsabilidade com a seguridade social e com o SUS, res-
tringindo financiamento e recursos humanos, permitindo a expanso do setor privado em reas estritamente pblicas
e sendo permissivo com prticas clientelistas e patrimonialistas.
Em 20 anos de SUS, a sade tem sido negligenciada em prol de uma de poltica econmica restritiva e de acordos
polticos particularistas. Esse no o projeto dos brasileiros. O projeto dos brasileiros que se cumpra a Constituio,
e aos governos cabe no somente respeit-la; eles tm a obrigao de implement-la.
exatamente o reconhecimento a todos os avanos do SUS que faz com que o CEBES, nesse momento de justa
celebrao, venha registrar sua indignao com a permanncia de um conjunto de problemas que atinge de forma
cruel a populao e ameaa os princpios conquistados.
Nossa indignao faz com que registremos o que consideramos inaceitvel no SUS hoje.
Inaceitvel porque ultrapassa os limites do respeito dignidade humana. Inaceitvel porque fere os direitos da
cidadania e da democracia. Inaceitvel porque corrompe os princpios do que pblico, bem de todos, e no pode
ser usado em favor de alguns. Inaceitvel porque conhecemos as solues e dominamos as condies necessrias para
implement-las.
A sociedade brasileira investiu trabalho e esperanas na construo de um SUS para todos. inaceitvel que go-
vernos e gestores, representantes do Estado responsveis pelo SUS, deixem de cumprir suas diretrizes elementares. No
podemos mais esconder ou justificar as tragdias cotidianas que afligem a populao e que podem ser resolvidas j.
O SUS um projeto nacional, solidrio, justo e, acima de tudo, possvel. Por isso consideramos inaceitvel, aps
20 anos:
2. que o gasto pblico em sade ainda seja de menos de R$ 1 por habitante/dia, muito aqum de pases menos
ricos na Amrica Latina;
3. que permaneam as condies precrias de atendimento nos servios do SUS. O SUS pode e deve prestar
servios dignos aos cidados. A populao tem o direito de saber em que condies ser atendida, quanto
tempo tardar o atendimento e como proceder em caso de expectativas no cumpridas;
4. que servios do SUS ainda no funcionem como uma rede integrada, com porta de entrada nica, jogando
ao usurio a responsabilidade de buscar, por conta prpria, os servios de que necessita;
5. que ainda no tenham sido implementados, em todo o territrio nacional, mecanismos elementares de gesto
de filas que eliminem o sofrimento dirio dos usurios;
6. que na reorganizao da ateno seja dada prioridade s UPAs e AMAs, modelos ultrapassados e imediatistas de
instalao focada de unidades, e que a ateno bsica no seja at hoje o eixo estruturante de todo o sistema;
7. que ainda no tenha sido implantado o carto SUS, com informaes seguras sobre o histrico de cuidados
aos usurios, fonte de planejamento, transparncia e combate corrupo;
8. que a populao no tenha ainda acesso seguro e regular aos medicamentos e exames vinculados ao ato
teraputico;
9. que servios do SUS ainda no garantam s mulheres grvidas a referncia segura de onde vo dar luz;
10. que se mantenham discriminaes de classe social, gnero, orientao sexual e raa em servios do SUS;
11. que servios e profissionais de sade continuem maltratando as mulheres que fazem aborto, com negligncia
no atendimento, ajuizamento moral, denncias e outras formas de violao de direitos;
13. que hospitais lucrativos continuem sendo considerados como filantrpicos e recebendo subsdios pblicos;
14. que se mantenha a dupla porta de entrada nos hospitais pblicos e contratados;
15. que os profissionais de sade sejam desvalorizados e tenham suas condies de trabalho e salariais aviltadas;
16. que o SUS continue sem uma poltica nacional de formao e capacitao de recursos humanos;
17. que, a ttulo de reduo do gasto pblico, se mantenha a farsa dos vnculos precrios de trabalho, dependendo
de convnios e contratos temporrios;
18. que profissionais usem a precariedade das condies de trabalho como justificativa para ausncias e no
cumprimento de horrios;
19. que o SUS continue sendo usado como moeda poltica. preciso criminalizar o uso poltico de cargos de
direo e dos setores de compras de hospitais do SUS que estimulam a corrupo, drenam recursos e com-
prometem a qualidade dos servios;
20. que se mantenham transferncias e subsdios do setor pblico para o setor privado de planos e seguros, atravs
da compra de planos para funcionrios pblicos e da deduo do pagamento de planos no imposto de renda.
injusto que o conjunto da populao financie o acesso diferenciado das camadas mdias, a sobrevivncia
e crescimento do setor privado;
21. que o SUS ainda no estabelea metas e responsabilidades sanitrias claras a serem cumpridas pelos gestores
e governos;
22. que ainda no existam mecanismos legais de responsabilizao de governos e gestores pelos servios no
cumpridos. Essa ausncia estimula e encobre a alarmante corrupo no setor;
23. que as transferncias financeiras intergovernamentais ainda sejam feitas de forma verticalizada, em caixinhas,
engessando o planejamento e a lgica sanitria;
24. que as polticas sociais sejam hoje, e cada vez mais, fragmentadas e setorializadas. urgente o estabelecimento
de polticas que integrem as distintas reas sociais, para se garantirem os direitos institudos no ttulo VIII
da Constituio;
25. que o pas ainda carea de uma poltica saudvel para o meio ambiente, que afaste os riscos do cultivo de
transgnicos, do abuso de agrotxicos, da poluio dos mananciais, do desflorestamento, e tambm de uma
poltica que assegure condies saudveis de trabalho no campo e nas indstrias;
26. que governo e sociedade se recusem a discutir o aborto que praticamos, o consumo de lcool que nos vitima,
os acidentes de trabalho que nos mutilam;
27. que se ignore a importncia do complexo produtivo da sade como forma de afirmao da soberania nacio-
nal, como combate subordinao da produo industrial lgica de preservao de patentes e domnios
de conhecimento, como possibilidade de associar o desenvolvimento industrial poltica de proteo social,
gerando um exemplar modelo de desenvolvimento nacional;
28. que no se efetive a concepo de Seguridade Social prevista na Constituio de 1988 como condio im-
prescindvel para a coeso social. Essa efetivao passa hoje pela convocao da Conferncia Nacional de
Seguridade Social.
Transformar o direito sade em direito em exerccio dever do Estado e no pode mais ser adiado, sob alegaes
de qualquer ordem.
No existe valor superior vida, muito menos aqueles propugnados pelos defensores de polticas voltadas para
o pagamento de juros e produo de supervits fiscais que restringem o investimento social inadivel.
O CEBES conclama todos a celebrar nossas conquistas, refletir sobre os impasses e desafios e no ceder quilo que
inaceitvel. Aps 20 anos j temos condies de exigir a sua superao imediata!
PAIM, J.S. Reforma sanitria brasileira: contribuio para a compreenso e a crtica. Salvador/Rio de Janeiro: EDUFBA/
FIOCRUZ, 2008.
Sociloga; Doutora em Sade Pblica, professora do Progama de estudos Ps-graduados da escola de Servio Social da Universidade Federal Fluminense (UFF).
1
lobato@alternex.com.br
QUEM SOMOS
Desde a sua criao em 1976 o CEBES tem como centro de seu projeto a luta pela democratizao da sade e da sociedade.
Nesses 31 anos, como centro de estudos que aglutina profissionais e estudantes, seu espao esteve assegurado como produtor
de conhecimentos com uma prtica poltica concreta, em movimentos sociais, nas instituies ou no parlamento.
Durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o CEBES continua empenhado em fortalecer seu modelo democrtico e
pluralista de organizao; em orientar sua ao para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervir nas polticas
e nas prticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crtica e a formulao terica sobre as questes de sade; e, em
contribuir para a consolidao das liberdades polticas e para a constituio de uma sociedade mais justa.
A produo editorial do CEBES resultado do trabalho coletivo. Estamos certos que continuar assim, graas a seu apoio
e participao.
A ficha abaixo para voc tornar-se scio ou oferecer a um amigo! Basta enviar a taxa de associao (anuidade) de R$
150,00 (institucional), R$ 100 (profissional) ou R$ 50,00 (estudante) em cheque nominal e cruzado, junto com a ficha
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ISSN 0103-1104
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A Revista Sade em Debate
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES
associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos CDD 362.1