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ISSN 0103-1104

Cebes
jan./abr. 2009
n.81
v.33
Sade em Debate

capa final.indd 1 10-02-2009 14:51


CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES) SADE EM DEBATE REVISO DE TEXTO, PROOFREADING
CAPA, DIAGRAMAO E COVER, LAYOUT AND
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DIREO NACIONAL (GESTO 2006-2009) A revista Sade em Debate uma publicao quadrimestral
Zeppelini Editorial Zeppelini Editorial
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Estagirio Alan Menezes revista@saudeemdebate.org.br Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./nov./dez. 1976)
So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2009.

v. 33; n. 81; 27,5 cm

Quadrimestral
ISSN 0103-1104
Apoio
A Revista Sade em Debate
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES
associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos CDD 362.1

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Rio de Janeiro v.33 n.81 jan./abr. 2009

RGO OFICIAL DO CEBES

Centro Brasileiro de Estudos de Sade

ISSN 0103-1104
3 5 - 2 ) / sSUMMARY

EDITORIAL / EDITORIAL 98 PESQUISA


Articulao intersetorial no mbito do Programa Bolsa Famlia:
a experincia do municpio do Rio de Janeiro
APRESENTAO / PRESENTATION Articulation between the sectors in Programa Bolsa Famlia: the case of Rio de
Janeiro, Brazil
Robson Roberto da Silva
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES Mnica de Castro Maia Senna

ENSAIO 13 112 PESQUISA


A Reforma Sanitria e o Sistema nico de Sade: tendncias e Um estudo avaliativo das aes de sade mental no estado de So Paulo
desafios aps 20 anos An evaluative study of mental health actions in So Paulo state
Sanitary Reform and SUS: tendencies and challenges after 20 years Maria de Lima Salum e Morais
Nelson Rodrigues dos Santos Marisa Feffermann
Marli Fernandes
ENSAIO 27 Regina Figueiredo
Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira Silvia Helena Bastos de Paula
An analysis on the process of Reform in the Brazilian Health Sector Sonia IsoyamaVenancio
Jairnilson Silva Paim
129 PESQUISA
ENSAIO 38 Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (C APS ad): anlises dos discursos
Sistema nico de Sade 20 anos: avanos e dilemas de um processo e da prtica no contexto da Reforma Psiquitrica e ateno psicossocial
em construo CAPS ad: analyses of the speeches and practices in the context of Psychiatric Reform and
Twenty years of SUS: advancement and dilemmas of a process under psychosocial attention
construction Rosita Emilia Pereira Fodra
Silvio Fernandes da Silva Ablio da Costa Rosa

ENSAIO 47 140 PESQUISA


Modo de co-produo singular do Sistema nico de Sade: impasses O bito sob a tica da equipe de limpeza
e perspectivas The death upon a cleaning team perspective
Brazilian national health systems singular co-production mode: obstacles Dbora Paro Guimares Silva
and perspectives Luciana Kiyan
Gasto Wagner de Sousa Campos Ktia da Silva Wanderley

ENSAIO 56 148 PESQUISA


Breve crnica sobre o Sistema nico de Sade 20 anos depois de sua A criao de Sade em Debate, revista do CEBES : narrando a prpria histria
implantao The creation of Sade em Debate, journal of CEBES : telling its own story
A brief narrative concerning the Brazilian national health system 20 Silvia Helena Bastos de Paula
years after its foundation Rosa Maria Barros dos Santos
Marlia Bernardes Marques Jos Ruben de Alcntara Bonfim
Maria Lima Salum Moraes
ENSAIO 64
Sade bucal no Sistema nico de Sade: 20 anos de lutas por uma 156 OPINIO
poltica pblica Revisitando a questo democrtica na rea da sade: quase 30 anos depois
Oral health in the Brazilian National Health System: twenty year of Revisiting the democratic issue in the health sector: almost 30 years later
fighting for a public policy Sonia Fleury
Paulo Frazo
Paulo Capel Narvai 165 OPINIO
A questo democrtica na rea da sade no Brasil do sculo 21
ENSAIO 72 The democratic issue in the health sector in the 21th centurys Brazil
Uma crtica privatizao do sistema de sade brasileiro: pela Ligia Bahia
constituio de um modelo de proteo social pblico de ateno sade
Critics to the privatization of the Brazilian national health system: for DEPOIMENTO / STATEMENT
the constitution of a social protection public model of health care
Carlos Octvio Ock-Reis 169 Viva el Sistema nico de Salud!Larga Vida al Sistema nico de Salud!
Daniela Carvalho Sophia Cheers to the National Health System!
Long Life to the National Health System!
R ELATO DE EXPERINCIA 80 Mauricio Torres Tovar
A sade precisa de juzes epidemiologistas!
The health system needs epidemiological judges! ARTIGO INTERNACIONAL / INTERNATIONAL ARTICLE
Maria Clia Delduque
Slvia Badim Marques 171 Las negociaciones del tratado de libre comercio, la salud y la vida(reflexiones sobre
Luiz Carlos Romero los riesgos)
The negotiations of the free trade agreement, health and life (reflexions on the risks)
PESQUISA 88 Raul Lopez Paredes
A poltica de reestruturao dos hospitais de ensino:
notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da DOCUMENTO / DOCUMENT
organizao hospitalar
Teaching hospitals reorganization policy: preliminary notes about its 185 Vinte anos do SUS: celebrar o conquistado, repudiar o inaceitvel
impacts on the hospital organization micropolitics Twenty years of SUS: celebrating achievements, repudiating the unacceptable
Ademar Arthur Chioro dos Reis
Luiz Carlos de Oliveira Ceclio RESENHA / CRITICAL REVIEW

189 PAIM, J.S. Reforma sanitria brasileira: contribuio para a compreenso e a crtica.
Salvador/Rio de Janeiro: EDUFBA/FIOCRUZ, 2008.
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato
EDITORIAL 3

Partidos, governo e os equvocos sobre o SUS

A s eleies municipais em 2008 trouxeram tona a


importncia da ateno sade para a populao
brasileira, mais especialmente, a enorme preocupao
funcionamento seja por falta de condies financeiras,
materiais ou de gesto adequadas.
Outra conseqncia tem sido poltica, ou seja, afeta
com as dificuldades de acesso a servios, exames, medi- a relao do governo e dos partidos polticos com o SUS.
camentos e tambm com a falta de qualidade e efetivi- Se por um lado, os partidos da base governista sempre
dade de alguns servios prestados pelo SUS. Impossvel disputaram com ardor a direo dos rgos e servios da
desconhecer os dramas cotidianos pelos quais passam sade, eles tm sido totalmente omissos na defesa do SUS
pacientes e familiares e, fundamentalmente, a insegu- como poltica pblica. Haja vista a quase total ausncia de
rana da maioria da populao em relao garantia celebraes por parte dos governos nacional, estaduais
efetiva de uma ateno integral que realize o direito e municipais dos 20 anos do SUS, um dos baluartes da
sade, garantido pela Constituio de 1988. incluso social da nossa recente democracia.
Essa insegurana tem fundamentos concretos em Diante dessa conjuntura, importante observar,
vrios municpios brasileiros cuja implantao do SUS em uma rpida coleta de dados na imprensa, como
se deu de forma imperfeita e truncada, mas tambm diferentes Partidos Polticos esto se posicionando em
fruto da ausncia de informaes sobre milhes de pes- relao poltica de sade e quais as conseqncias de
soas que, anualmente, so atendidas em todo o pas em tais posicionamentos para o SUS.
servios da mais simples mais alta complexidade. S O Partido do Movimento Democrtico Brasileiro
para citar um exemplo, a mdia passou dias noticiando (PMDB), partido que se orgulha de ser o maior na base
o drama que terminou com a morte da adolescente Elo governista, venceu as eleies no Rio de Janeiro, onde a
em Santo Andr, So Paulo, mas em nenhum momento questo da ateno sade polarizou os debates entre os
tocou no assunto de que todos os transplantes feitos a candidatos, j que sua organizao reconhecidamente
partir dos rgos doados pela famlia da garota foram catica e provoca grandes sofrimentos para a popula-
realizados pelo sistema pblico, por equipes altamente o. Em vez de propor a articulao entre os nveis de
especializadas, para pacientes que esperavam em uma governo, com definio de responsabilidades explcitas
fila pelo seu direito. na organizao dos servios de forma a criar uma rede
Essa permanente e parcial exposio das mazelas do nica com ateno de qualidade em todos os nveis desde
sistema de sade tem um efeito importante de denncia a ateno primria at a mdia e alta complexidade, o
de situaes intolerveis que devem ser eliminadas para PMDB optou por criar um cone, a Unidade de Pronto
permitir o pleno exerccio do direito sade, mas que, Atendimento (UPA).
por outro lado, acabam identificando o SUS com aquilo Em recente artigo no jornal O Globo (11 de novem-
lhe falta ou com a precariedade das condies de seu bro, 2008), o Secretrio de Estado da Sade de Minas

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4 EDITORIAL

Gerais, Marcus Pestana, alerta para os riscos de se tomar atende a qualquer cidado, sem distino de classe social
uma soluo como a UPA como inovadora quando ela ou idade. Mesmo reconhecendo que o SUS atende a
existe h muitos anos e, pior ainda, como um modelo toda a populao por meio das aes de vigilncia e
alternativo ou substitutivo ao SUS, j que a UPA no preveno, ao identific-lo como um plano de sade, fica
ter efetividade se for vista de forma isolada: claro que a sua parte pblica o financiamento, podendo
a ateno ser prestada por entes privados contratados
Se desejamos honrar o sonho dos fundadores do SUS, ou entes pblicos com gesto privatizada, deixando de
no h outro caminho seno trabalhar para a supe-
lado a concepo original do SUS como um sistema
rao do modelo de ateno piramidal, passivo, frag-
mentado. Da nascer uma rede horizontal integrada pblico de sade. Alm disso, o SUS tambm se afasta
de servios de sade (unidades bsicas, policlnicas, da sua doutrina originria, na qual visto como um
UPAs, laboratrios, farmcias, hospitais gerais, hospi- sistema nico de sade, passando a ser um dos planos
tais especializados) orquestrada por uma qualificada
ateno primria. Afinal so as equipes de sade da que esto disponveis no mercado. Essa concepo vem
famlia que tm vnculos efetivos com as pessoas e as ganhando adeptos entre aqueles que passam a usar o
famlias. (PESTANA, 2008). termo SUS-dependentes para identificar os usurios
que recorrem aos servios pblicos como aqueles que
interessante assinalar que, enquanto o governo tm um vnculo de dependncia com o sistema. No se
se omite na celebrao do SUS, a oposio saiu em sua trata mais de um cidado no gozo de seu direito, mas de
defesa. O governo estadual de So Paulo, do Partido um consumidor coberto por um plano pblico de sade.
da Social Democracia Brasileira (PSDB), realizou um Ou seja, esta a defesa de um SUS que no o SUS
grande evento internacional para celebrar seus 20 anos. inscrito na Constituio 1988 e na legislao ordinria
Trata-se, evidentemente, de uma conjuntura muito e, portanto, faz parte de uma disputa de significados
apropriada para comparaes internacionais. J na Am- para esta poltica pblica.
rica Latina, apenas o SUS, o sistema de sade da Costa As tentativas de tornar o SUS um sistema suple-
Rica e o os pases do Caribe ingls, tributrios de outra mentar ao mercado privado em sade tm se intensifi-
tradio em polticas sociais, foram capazes de resistir aos cado na busca, por exemplo, de formas de reduo das
ditames das agncias internacionais para transformao obrigaes constitucionais das entidades filantrpicas
dos sistemas pblicos em seguros privados de sade e com a ateno aos pacientes do SUS para compensar
previdncia. Nesse momento de crise do sistema finan- sua iseno fiscal, caminho inverso ao que ocorreu na
ceiro desregulamentado, necessrio perguntar quem educao que subordinou esse benefcio fiscal aos inte-
vai pagar a conta da subordinao das polticas sociais resses pblicos.
acumulao financeira. Por fim, em anlise sobre as eleies municipais
No entanto, a defesa do SUS pelo maior partido de 2008 e os desafios para as novas administraes mu-
da oposio revela muitas contradies, pois, em artigo nicipais do Partido Trabalhista (PT), o ministro Tarso
recente na Folha de So Paulo (10 de novembro, 2008), o Genro, idelogo desse partido, identifica uma lista
secretrio de estado da sade de So Paulo, Luiz Roberto desses desafios, sendo um deles o de prover ateno
Barradas, afirma que o SUS um plano de sade que bsica a sade atravs do fomento as equipes de sade

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EDITORIAL 5

da famlia. Novamente, percebemos o quo distante


essa proposta est do SUS, j que a nica referncia
sade esta quando, legalmente, as funes do gestor
municipal incluem a gesto plena do sistema ou a ges-
to plena da ateno primria, sempre em articulao
rede local e/ou regionalizada. Concentrar-se apenas na
ateno primria no apenas um equvoco tcnico,
uma opo poltica pela focalizao em detrimento
de sua articulao no interior de sistemas universais e
integrais, os nicos capazes de garantir a plenitude dos
direitos sociais.
Vinte anos depois da criao do SUS, hora de
refazer o pacto poltico que permitiu sua criao e os
avanos alcanados e viabilizar o aprofundamento dessa
poltica solidria, nica soluo para a construo de
uma sociedade democrtica com coeso social.

A DIRETORIA NACIONAL

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6 EDITORIAL

Parties, government and the equivocations about SUS

T he municipal elections in 2008 brought up the


importance of attention to health for the Brazilian
population, more specifically, the enormous concern
Another consequence has been political, which
means that it affects the relationship between the go-
vernment and the political parties with SUS. If on one
about the difficulty to access services, tests, medicines and hand the governmental parties have always disputed for
also the lack of quality and effectiveness in some services the management of health entities and services, they
rendered by the Brazilian National Health System (SUS). have been totally negligent in the defense of SUS as a
It is impossible not to be familiar with the daily drama public policy. This can be seen in the almost complete
lived by patients and relatives and, basically, the inse- absence of celebrations by the government national,
curity of most of the population regarding the effective in the states and cities of the 20 years of SUS, one of
guarantee to an integral attention that can promote the the bases of social inclusion in our recent democracy.
right to health, assured by the Constitution of 1988. Facing this conjuncture, it is important to obser-
This insecurity has concrete foundations in many ve, in a quick gathering of data from the press, how
Brazilian cities, where the implantation of SUS happened differently the political parties are positioned regarding
in an imperfect and incomplete way, but it is also a result the health policy and what the consequences of these
of the absence of information about millions of people positions are for SUS.
who are annually assisted in the whole country, using from The Brazilian Democratic Movement Party (Par-
simple to complex services. Just to cite an example, the tido do Movimento Democrtico Brasileiro PMDB),
media spent days showing the drama that ended up with which is proud to be the biggest one of the governmental
the death of a teenager named Elo in Santo Andr, So foundation, won the elections in Rio de Janeiro, where
Paulo, but in any moment has it brought up that all the the issue of attention to health has polarized the debate
transplants, of the organs donated by the girls family, were among candidates, since its organization is famous for
performed by the public system, by highly skilled teams, its chaos and causes great suffering for the population.
to help patients who were waiting in line for their right. Instead of proposing an articulation among government
This permanent and partial exposition of the pro- levels, defining explicit responsibilities in the organiza-
blems of the health system has an important effect of tion of services in order to create a single net with quality
deletion of intolerable situations that must be eliminated attention in all levels, since the primary attention, until
in order to allow the full exercise of the right to health, medium and highly complex ones, PMDB chose to
but, on the other hand, it ends up identifying SUS to create an icon, the Emergency rooms (UPA).
that which is missing, or to the precariousness of condi- In a recent article from the paper O Globo (Novem-
tions in its functioning, because of the lack of financial ber 11th, 2008), the Secretary of State Health of Minas
and material conditions or a proper management. Gerais, Marcus Pestana, alerts for the risks of assuming

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EDITORIAL 7

a solution such as UPA as innovative when it actually distinction of social class or age. Even recognizing
has existed for years and, even worse, as an alternative that SUS assists the whole population with vigilance
or replacement model to SUS, since UPA will not be and prevention actions, when identifying it as a health
effective if it is seen in an isolate way: plan, it is clear that the public part is the financing,
and the attention can be given by hired private entities
If we wish to honor the dream of the founders of SUS, or public organizations with a private management,
there is no other way but working to overcome the
leaving behind the original conception of SUS as a pu-
model of pyramidal, passive and fragmented attention.
From there, a horizontal net will appear, integrated to blic health system. Besides, SUS also gets further from
the services of health (basic units, policlinics, UPAs, its original principle, in which it is seen as a National
labs, pharmacies, general hospitals and specialized Health System, when it becomes one of the plans that
hospitals) and defined by qualified primary attention.
After all, it is the teams of health family who have are available in the market. This conception has been
effective connections to people and families. (PESTANA, gathering adepts among those who use the term SUS-
2008). dependents to identify the users who appeal to public
services like those who have a connection of dependence
It is interesting to point out that, while the govern- to the system. It is not about one more citizen using its
ment is careless as to the celebration of SUS, the oppo- right, but about a consumer who is covered by public
sition has come in its defense. The State government of health insurance plan. It means that this is the defense
So Paulo, from the Party of Social Brazilian Democracy of a SUS that is not the SUS from the Constitution of
(Partido da Social Democracia Brasileira PSDB), 1988 and the ordinary legislation and, so, it is part of
has carried out a big international event to celebrate a meaning dispute for this public policy.
its 20 years. Evidently, it is about a very appropriate The attempts to make SUS a supplementary
conjuncture for international comparisons. In Latin system for the private health market have increased in
America, only SUS, the health system of Costa Rica and the search, for example, of ways to reduce the consti-
the countries of the English Caribbean, tributaries of tutional obligations of philanthropic organizations of
other tradition in social policies, were able to resist the attention to SUS patients, in order to compensate its
dictates of international agencies to transform its public fiscal exemptions, the inverse of what has happened
system in private insurances of health and welfare. At in education, which subordinated this fiscal benefit to
this time of financial system crisis, it is necessary to ask public interests.
who is going to pay the bill of subordination of social To sum up, when analyzing the municipal elections
policies to financial accumulation. of 2008 and the challenges for the new administrations
On the other hand, the defense of SUS by the of the Labor Party (Partido Trabalhista PT), the minis-
biggest opposition party reveals many contradictions, ter Tarso Genro, who has idealized this party, identified
because, in a recent article by Folha de So Paulo (No- a list of these challenges, and one of them was to provide
vember 10th, 2008), the Secretary of State Health of basic attention to health through the fomentation to
So Paulo, Luiz Roberto Barradas, affirms that SUS is teams of family health. Again, it is possible to realize
a health insurance plan that assists any citizen, without how far this proposition is from SUS, since it is the

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8 EDITORIAL

only reference to health when, legally, the functions of


a municipal manager include the full management of
the system or the full management of primary attention,
always articulated to the local net and/or regional. To
focus only on the primary attention is not only a techni-
cal mistake; it is a political option for the focalization in
detriment of its articulation in the interior of universal
and integral systems, the only ones capable of assuring
the plenitude of social rights.
Twenty years after the creation of SUS, it is time to
remake the political pact that allowed its creation and
the advances reached and to enable the deepening of this
solidary policy, the only solution for the construction of
a democratic society with social cohesion.

THE NATIONAL DIRECTORATE

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APRESENTAO 9

C ompletamos 20 anos do Sistema nico de Sade


(SUS) e da Constituio de 1988! Se pensarmos
em termos de histria ou nos 200 anos de histria da
Trata-se de um importante registro de histria da sade
pblica brasileira realizado por Silvia Helena B. de Paula,
Rosa Maria B. dos Santos, Maria Lima, S. Moraes e Jos
medicina brasileira, desde a vinda da Famlia Real para Ruben de Alcntara Bonfim, que veio a ser o primeiro
o Brasil, no nada. Mas se levarmos em considerao presidente do CEBES.
quando comeamos com a proposta de uma poltica Na seo de artigos originais dedicados ao tema
de sade democrtica, cidad, participativa, remando dos 20 anos do SUS, a revista publica a anlise de al-
contra a mar do neoliberalismo, podemos nos louvar guns dos mais importantes autores e atores do campo
pelo percurso de duas dcadas inteiras de luta, resistncia da Reforma Sanitria, tais como Nelson Rodrigues dos
e construo de uma nova sociedade com os princpios Santos, Jairnilson Paim, Silvio Fernandes, Gasto Wag-
do SUS e da Constituio Cidad. ner Campos e Marilia Bernardes Marques, aos quais se
Desta forma, nada mais oportuno que dedicar um soma o depoimento de Mauricio Torres.
nmero da revista especialmente aos 20 anos do SUS; Outros artigos abordam reas ou questes especfi-
afinal, a proposta do SUS foi apresentada, pela primeira cas do SUS. Neste grupo se enquadram o artigo de Paulo
vez, pelo prprio CEBES, no I Simpsio Nacional de Pol- Frazo e Paulo Capel Narvai sobre a poltica de sade
tica de Sade da Cmara dos Deputados, em outubro de bucal do SUS, o de Carlos Otvio Ock-Reis e Daniela
1979. O documento intitulado A questo democrtica na Sophia com uma vigorosa crtica privatizao pela
rea da sade lanou as principais diretrizes e estratgias constituio, e o de Maria Clia Delduque et al. sobre o
do SUS, e a prpria expresso Sistema nico de Sade. fenmeno de judicializao da sade a partir de um rico
Considerando a importncia poltica deste documento estudo de caso ocorrido no interior de So Paulo.
histrico, esta edio tem dois artigos de opinio, um Na seo de artigos gerais, o texto de Ademar Ar-
de Sonia Fleury e outro de Ligia Bahia, que retomam thur Chioro dos Reis e Luiz Carlos de Oliveira Ceclio
as questes suscitadas pela questo democrtica. Com analisa o Programa de Reestruturao dos Hospitais
a tradio e compromisso, os quais sempre marcaram a de Ensino como uma das principais estratgias para o
participao do CEBES como formulador e propositor de enfrentamento da crise generalizada do setor hospitalar
polticas, publicamos tambm um documento absolu- no mbito do SUS, enquanto Robson Roberto da Silva
tamente atual, que denominamos Repudiar o inaceitvel e Mnica de Castro Maias Senna analisam a implanta-
com um diagnstico da situao poltica e com propostas o do Programa Bolsa Famlia no Rio de Janeiro com
objetivas para o debate no mbito da sade. nfase no aspecto da articulao intersetorial exigido
Nossa revista Sade em Debate, veculo de divul- pelo programa. Seguem-se trs artigos que abordam
gao do CEBES desde 1976, objeto de estudo de uma diferentes aspectos do campo da sade mental. O de
pesquisa original de histria oral, na qual so narrados Maria Lima Salum e Morais et al. analisa a poltica de
os primeiros momentos da revista e do prprio CEBES. sade mental no estado de So Paulo, inclusive no que

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10 APRESENTAO

diz respeito poltica para a assistncia dependncia


ao lcool e outras drogas.
O artigo de Rosita Pereira Fodra e Ablio da Costa-
Rosa tambm se ocupa da avaliao da ateno ao lcool
e outras drogas, mas, desta vez, a partir de uma pesquisa
em um Centro de Ateno Psicossocial no estado do
Paran. Outra pesquisa importante e bastante original
aborda, a partir de um referencial psicanaltico, os signi-
ficados que os auxiliares de limpeza de uma enfermaria
de geriatria atribuem morte. Na seo internacional,
Raul Lopez Paredes debate aspectos relacionados sade,
poltica e vida, a partir do Tratado de Livre Comrcio.
Encerrando esta edio comemorativa, nada mais
oportuno que a resenha de Lenaura Lobato sobre o exce-
lente livro de Jairnilson Paim que retoma corajosamente
o projeto da Reforma Sanitria brasileira.
Enfim, este nmero especial dedicado aos 20
anos completos do SUS nos oferece muitas reflexes
e questes para avaliarmos as trajetrias percorridas e
formularmos novos caminhos.

Boa leitura e boas idias!

PAULO AMARANTE
EDITOR CIENTFICO

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 9-12, jan./abr. 2009


PRESENTATION 11

T he 20th anniversary of the National Health System


(so called SUS) and the Constitution of 1988 has
come! If we think about that in terms of history, or the
moments of the magazine and CEBES are narrated. It
is about an important register of the Brazilian public
health history developed by Silvia Helena B. de Paula,
200 years of the Brazilian medicine history, since the Rosa Maria B. dos Santos, Maria Lima, S. Moraes and
Royal Family came to Brazil, it is nothing. But if we take Jos Ruben de Alcntara Bonfim, who happened to be
into account the time when we started with the propo- the first president of CEBES.
sition of a democratic, participative and citizen health On the section of original articles dedicated to the
policy, swimming against the tide of neoliberalism, we theme of the 20 years of SUS, the magazine shows the
can praise ourselves for the two-decade journey of stru- analysis of some of the most important authors and
ggle, resistance and construction of a new society under actors of the Sanitary Reform field, such as Nelson
the principles of SUS and the Citizen Constitution. Rodrigues dos Santos, Jairnilson Paim, Silvio Fernandes
Therefore, nothing more opportune than dedi- and Gasto Wagner Campos and Marilia Bernardes
cating an issue of the magazine especially to the 20 Marques to which the statement of Mauricio Torres
years of SUS; after all, the proposition of SUS was is added.
presented, for the first time, by CEBES itself, at the I Other articles broach areas or specific matters re-
Simpsio Nacional de Poltica de Sade da Cmara dos lated to SUS. In this group there is the article by Paulo
Deputados, in October, 1979. The document entitled Frazo and Paulo Capel Narvai about SUS buccal health
A questo democrtica na area da sade originated the policy, the one by Carlos Otvio Ock-Reis and Daniela
main directions and strategies of SUS, and the expres- Sophia with vigorous criticism towards the privatization
sion SUS itself. Considering the political importance of by constitution, and the one by Maria Clia Delduque et
this historical document, this issue contains two opinion al. about the judicialization of health from a rich study
articles, one by Sonia Fleury and other by Ligia Bahia, of case occurred in the countryside of So Paulo.
which recover the subjects brought up by the democra- On the section of general articles, the text by Ade-
tic matter. With the tradition and commitment that mar Arthur Chioro dos Reis and Luiz Carlos de Oliveira
have always determined the participation of CEBES as Ceclia analyzes the Programa de Reestruturao dos
the formulator and proposer of policies, we have also Hospitais de Ensino (Restructure Program of the Edu-
published a totally up-to-date document, which we call cational Hospital) as one of the main strategies to face
Repudiar o inaceitvel, with a diagnosis of the political the general crisis in the hospital sector, regarding SUS,
situation and with objective propositions for debate in while Robson Roberto da Silva and Mnica de Castro
the health field. Maias Senna analyze the implantation of the Programa
Our magazine Sade em Debate, publication that Bolsa Famlia in Rio de Janeiro, giving emphasis to
has disclosed CEBES since 1976, is the object of study the aspect of intersectorial articulation demanded by
of an original research of oral history, in which the first the program. Later, there are three articles regarding

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12 PRESENTATION

different aspects of the mental health field. The one by


Maria Lima Salum and Morais et al. analyzes the mental
health policy in the state of So Paulo, including sub-
jects about the policy about assistance for dependency
of alcohol and other drugs.
The article by Rosita Pereira Fodra and Ablio da
Costa-Rosa also brings up the evaluation of attention
to alcohol and other drugs but, this time, from a rese-
arch made in a Center of Psychosocial Attention in the
state of Paran. Another important and very original
research broaches, from a psychoanalytical reference,
the meanings that the cleaners in a geriatric infirmary
attribute to death. On the international section, Raul
Lopez Paredes debates aspects related to health, politics
and life, from the Free Trade Agreement.
To close this commemorative edition, nothing
better than the review by Lenaura Lobato about the
excellent book by Jairnilson Paim which recaptures,
courageously, the project of the Brazilian Sanitary
Reform.
At last, this special issue dedicated to the 20 years of
SUS offers us many reflections and matters to evaluate
the journeys crossed and to formulate new paths.

Enjoy your reading and the good ideas!

PAULO AMARANTE
SCIENTIFIC EDITOR

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 9-12, jan./abr. 2009


ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE 13

A Reforma Sanitria e o Sistema nico de Sade:


tendncias e desafios aps 20 anos
Sanitary Reform and SUS: tendencies and challenges after 20 years

Nelson Rodrigues dos Santos 1

1
Professor Colaborador do RESUMO Neste artigo busca-se identificar questes relevantes nas origens e
Departamento de Medicina Preventiva
na estrutura do financiamento, do modelo de gesto e nos decorrentes fluxos dos
e Social da faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade de Campinas
gastos pblicos, que compelem a um modelo de ateno sade que no aquele
(FCM/UNICAMP). definido pelos princpios e diretrizes da Constituio de 1988, com base no
nelson@idisa.org.br pacto social construdo na poca. Busca-se alertar contra uma lgica e rumos
hegemnicos, que constroem outro sistema pblico de sade, ao mesmo tempo
em que identifica os avanos conquistados e seus preceptores contra-hegemnicos,
em permanente resistncia, se preparando para o futuro. Em funo das questes
levantadas, expe reflexes sobre as trajetrias da democratizao do Estado e da
Reforma Sanitria.

PALAVRAS-CHAVE: Polticas Pblicas de Sade; Sistema nico de Sade.

ABSTRACT In this article, important concerns related to financing origins and


structure are supposed to be identified from the management and current flows of
public expenses, which compel to give certain attention to health not related to that
defined by the principles and guidelines of the Constitution of 1988, in that time
based on the social agreement built. It is alerted against a logic and hegemonic
course, which built another Public health system, at the same time in which it
identified the defeated advances and its preceptors against hegemony, resisting
and preparing for the future. Based on the issues raised, it exposes reflexions on
the trajectories of the State and the Sanitary Reforms democracy.

KEYWORDS: Public Health Policy; National Health System

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14 SANTOS, N.R.s!2EFORMA3ANITRIAEO3ISTEMANICODE3ADETENDNCIASEDESAlOSAPSANOS

I N T R O D U O baixa renda e outros, e R$ 170 bilhes anuais (projeta-


dos para 200 ao final deste ano) aos rentistas da dvida
pblica. As polticas pblicas de proteo social perma-
necem subfinanciadas com per capitas anuais entre os
mais baixos do mundo, sendo que na sade a retrao
ESTRUTURA DO FINANCIAMENTO da contrapartida federal a partir de 1990 at os dias de
E DA GESTO hoje constatada tanto pela queda do seu porcentual,
comparada elevao do porcentual da contrapartida
A experincia acumulada na gesto descentralizada estadual e municipal, como pela queda do seu per
e na central do Sistema nico de Sade (SUS), assim capita anual comparado elevao do per capita anual
como em aspectos da gesto participativa, proporcionou dos Estados e Municpios, e ainda, pela comparao
nos ltimos 20 anos a observao de evidncias empri- da elevao do porcentual da receita corrente federal
cas dos rumos do seu desenvolvimento e conseqentes perante o Produto Interno Bruto (PIB), com a queda
reflexes, que nos compelem para a divulgao e debate, do porcentual do oramento do Ministrio da Sade
mesmo no estando ainda checadas ao nvel conceitual e perante a receita corrente federal.
metodolgico das cincias polticas, sociais e econmi- Como poltica de Governo nacional decorrente da
cas. A primeira evidncia foi a de aparente identificao poltica de Estado, evidenciaram-se na sade os meca-
e superposio, nos debates e aprovao da Constituio nismos estruturais:
e da Lei Orgnica da Sade, entendida por poltica de
Estado, Governo e do setor sade. o financiamento do SUS insuficiente, a ponto
Com o passar dos anos, haveria um afastamento de impedir no somente a implementao progressiva/
gradativo do espao do Estado e decorrente do Governo, incremental do sistema, como e principalmente de
do pacto social e diretrizes legais, compelindo o setor avanar na reestruturao do modelo e procedimentos
sade (Ministrio, Secretarias e Conselhos de Sade) de gesto, em funo do cumprimento dos princpios
a uma tenso e confuso crescentes. Um processo gra- Constitucionais. Houve a opo governamental em na
dativo e no incio no percebido com a devida clareza, considerar a indicao constitucional de 30% do Ora-
merecendo ser lembrada a discusso e elaborao em mento da Seguridade Social para o SUS, pela retirada,
2001, pelo Conselho Nacional de Sade, do documento em 1993, da participao da contribuio previdenciria
O Desenvolvimento do SUS: avanos, desafios e rea- sade (historicamente 25%), pelo passa-moleque em
firmao dos seus princpios e diretrizes. 1996 do desvio de mais da metade da Contribuio
Como poltica de Estado ao nvel da macroeco- Provisria sobre as Movimentaes Financeiras (CPMF)
nomia e macro poltica, evidenciou-se a opo pela aprovada para a sade, pela esperteza e imposio federal
poltica pblica de transferncia de renda ainda que no ano de 2000 na aprovao da Emenda Constitucional
extremamente desigual, por volta de R$ 11 bilhes 29 (EC-29), em calcular a sua contrapartida, baseado na
a aproximadamente 11 milhes de famlias abaixo variao nominal do PIB, pressionando a aplicao de
da linha da pobreza (bolsa-famlia), mais de R$ 100 porcentual sobre a arrecadao somente para os Estados,
bilhes em benefcios previdencirios redistributivos Distrito Federal (DF) e Municpios, e finalmente, a
a desempregados, idosos, populao urbano-rural de presso sobre o Congresso Nacional desde 2003 para

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no regulamentar a EC-29 com porcentual sobre a acabou por influir nos Estados e Municpios por meio
arrecadao para a esfera federal; da Lei da Responsabilidade Fiscal;

a opo dos governos pela participao do ora- desregulamentao da demanda ao SUS repre-
mento federal no financiamento indireto das empresas sentada pelos afiliados dos planos privados no assistidos
privadas de planos e seguros de sade por meio da de- pelos servios desses planos;
duo do Imposto de Renda (IR), do co-financiamento
de planos privados dos servidores pblicos incluindo as desregulamentao da produo de bens de
estatais, do no-ressarcimento ao SUS pelas empresas de sade (medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos
atendimento aos seus afiliados, pelas isenes tributrias e outros);
e outros, que totalizava mais de 20% do faturamento
do conjunto dessas empresas; retardamento ou impedimento de reforma de
aparelhos do Estado visando autonomia gerencial de
a atualizao do financiamento federal se- prestadores pblicos delimitada para a realizao de me-
gundo a variao nominal do PIB no acompanha tas, prioridades com eficcia social, por meio da elevao
o crescimento populacional, a inflao na sade e a da eficincia, desempenho e resultados, o que gerou a
incorporao de tecnologias. Mantm o financiamen- permissibilidade para delegao de responsabilidades do
to pblico anual per capita abaixo do investido no Estado a entes privados em situaes casusticas, como
Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica e por volta fundaes privadas de apoio, Organizao Social (OS),
de 15 vezes menor que a mdia do Canad, pases Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico
europeus, Austrlia e outros. tambm fundamental (OSCIP) e outras;
notar que a indicao de 30% do Oramento da Segu-
ridade Social (OSS) constante no Ato das Disposies inibio na prtica das recomendaes e
Constitucionais Transitrias (ADCT) da Constituio iniciativas no mbito de polticas intersetoriais com
era o mnimo para iniciar a implementao do SUS matriciamento das estratgias setoriais, o que resultou
com universalidade, igualdade e integralidade, que na permanncia da fragmentao setorial e respectivos
corresponderia hoje a R$ 106,6 bilhes, deveria estar corporativismos, clientelismos e desperdcios e,
bem alm desse mnimo, e no aos R$ 48,5 bilhes
aprovados para o oramento federal de 2008. manuteno dos vrios Ministrios da Sade
dentro do Ministrio da Sade, cada um vinculado a
O modelo de gesto vigente, atrelado ao subfinan- interesses corporativos, clientelistas e financeiros com
ciamento, marcado estruturalmente por: representaes na Sociedade, Governo e Parlamento.

extensa, profunda e desastrosa precarizao Todas essas estratgias e mecanismos so polticas de


das relaes de trabalho nos rgos federais de sade, Governo desde 1990, acima do espao de influncia pelo
com suspenso dos concursos pblicos, aviltamento das Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Secretarias
carreiras e salrios, do desempenho e resultados para de Estado da Sade (CONASS), Conselho Nacional de
os usurios e a onda de terceirizaes aleatrias, que Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) e Conse-

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16 SANTOS, N.R.s!2EFORMA3ANITRIAEO3ISTEMANICODE3ADETENDNCIASEDESAlOSAPSANOS

lho Nacional de Sade (CNS). Os desafios maiores do siderao ao planejamento e oramento ascendentes com
SUS so de ordem estrutural por partirem de polticas estabelecimento pactuado de metas, custos, prioridade e
e estratgias de Estado e Governos desde 1989. qualidade, visando articulao regionalizada de redes
Para as direes nicas do SUS nas trs esferas de de cuidados integrais;
Governo, incluindo os Conselhos de Sade, a imple-
mentao das polticas acima apontadas, vem restando, lentido e imobilidade na articulao e imple-
no correr dos seus 20 anos, uma faixa muito estreita de mentao regionalizada das redes de cuidados integrais;
gerao e efetivao de polticas e estratgias, princi-
palmente quando se trata do conjunto dos princpios priorizao da estratgia de ampliao dos pro-
e diretrizes da universalidade, igualdade, integralidade, gramas de Agentes Comunitrios de Sade e de Equipes
hierarquizao/regionalizao e participao dos Con- de Sade de Famlia focalizados nos estratos sociais mais
selhos de Sade na formulao de estratgias implemen- pobres, com baixo custo (e oramento), baixa resolutivi-
tadoras desses princpios e diretrizes. dade, baixa interao com unidades bsicas e de apoio,
Sob os efeitos e barreiras impostos pelas polticas baixa efetividade, como porta de entrada no sistema e sem
de Estado e Governo, resta ao MS a construo de uma condies de efetivar aes estruturantes no sistema, e
governabilidade perante os gestores estaduais e munici-
pais, os prestadores privados complementares do SUS, desmesurada produo de portarias normativas
os trabalhadores de sade e as demandas da populao ministeriais, a qual em 2002 por volta de oito por dia
usuria, calcada nas estratgias de: til, tendo cado um pouco e voltado a crescer. Por
isso, as necessidades e direitos da populao ainda so
estabelecimento da figura dos tetos financeiro, secundrios na lgica do modelo de gesto vigente, no
estaduais, municipais, hospitalares e outros, enquanto qual predominam os interesses da oferta dos trabalha-
so guias para os repasses federais e respectivos gastos; dores de sade, prestadores de servios, da indstria de
medicamentos e do modelo econmico financeiro.
manuteno da modalidade do pagamento
por produo dos procedimentos de mdia e alta Quanto ao controle e s auditorias, os paradigmas
complexidade por meio de tabela, em que a maioria ainda predominantes de controle e auditorias na esfera
dos valores encontram-se abaixo do custo, exceto os federal encontram-se mais atrelados aos legalismos fede-
de maior incorporao tecnolgica e utilizao de bens rais do subfinanciamento, da fragmentao dos repasses
mais sofisticados; e respectivos incentivos/prmios de cada fragmento, do
ps-pagamento por produo atravs de tabela anacr-
fragmentao dos repasses federais aos Estados, nica de procedimentos e valores, da desregulamentao
DF e Municpios, j tendo alcanado por volta de 130 da demanda gerada pelos afiliados aos planos privados
fragmentos, hoje reduzidos com o Pacto de Gesto, mas de sade (incluindo as aes judiciais), das duas portas
com presses internas para no continuar reduzindo; de entrada em hospitais pblicos tercirios geridos por
fundaes privadas de apoio, das organizaes sociais,
permanncia do centralismo e hermetismo no da desastrosa precarizao das relaes de trabalho com
processo de planejamento e oramento, com baixa con- terceirizaes em cascata, de no implementar redes

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regionais de cuidados integrais e com planejamento e tambm ao processo maior da regulao, qual seja, a
oramento ascendentes e, da focalizao aos estratos tendncia ao atrelamento a certos legalismos federais:
sociais mais pobres, de servios bsicos de sade de baixo ao contrrio de torn-los objeto a mais da sua misso, o
custo/gastos e baixa resolutividade. Estes legalismos no processo de regulao no setor sade permanece centrado
vm sendo objeto de controle e auditorias quanto ao seu na regulao do mercado dos planos e seguros de sade,
potencial gerador de aes dolosas e de aes irregulares, com o objetivo de assegurar o equilbrio dos interesses
estas ltimas atreladas ou no s premissas finalsticas da em conflito: dos consumidores, profissionais de sade,
universalidade, igualdade e integralidade e s premissas prestadores privados e pblicos credenciados pelas ope-
da descentralizao, regionalizao e participao. radoras, pelas prprias operadoras privadas de planos
Com a mesma lgica utilizada na anlise do controle e seguros de sade e pela indstria de bens e insumos
e auditorias, buscou-se entender a questo da regulao, de sade. Os legalismos do subfinanciamento, da frag-
que no mbito destas consideraes definida como o mentao dos repasses federais, do ps-pagamento por
conjunto das articulaes, ordenamentos e reordenamen- produo, da desregulamentao da demanda dos planos
tos permanentes das vigas mestras da construo do novo privados para o SUS, das duas portas de admisso nas
modelo de gesto consoante com os princpios e diretrizes fundaes privadas de apoio vinculadas hospitais p-
constitucionais do SUS, assim como funcionamento dos blicos, das organizaes sociais, da precarizao da gesto
servios privados de sade consoante com o mandamento do trabalho na sade, dos impedimentos da articulao e
constitucional de relevncia pblica. implementao das redes de cuidados integrais ao nvel
No SUS, alm do mbito das vigas mestras, a ta- regional, da focalizao da ateno bsica nas camadas
refa regulatria estende-se ao nvel regional e micro re- mais pobres, com baixa resolutividade e outros, ficam
gional com as centrais de regulao da ateno integral assim erigidos a pressupostos do processo regulatrio.
sade (e no somente assistncia especializada), e ao
nvel das unidades de sade mais complexas, estende-se
sua autonomizao gerencial para o cumprimento de
metas pactuadas com seus custos, indicadores de qua- A GRANDE INCLUSO SOCIAL
lidade/resolutividade, prioridades, eficincia e eficcia
social. Pensamos que a responsabilidade regulatria Ainda sob a lgica da referida estrutura de gesto e
do gestor, incluindo seu conselho de sade, das co- financiamento, o SUS transformou-se no maior projeto
misses intergestores e da Agncia Nacional de Sade pblico de incluso social em menos de duas dcadas:
(autarquia especial). O aclaramento e explicitao 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comuni-
da relao pblico-privado so pressupostos bsicos trios de sade em 95% dos municpios e 87 milhes
para que o processo regulatrio favorea e consolide atendidos por 27 mil equipes de sade de famlia. Em
um equilbrio favorvel poltica pblica de proteo 2007, 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais; 610
social com base nas necessidades e direitos sociais da milhes de consultas; 10,8 milhes de internaes; 212
populao, quando cotejada com a poltica pblica de milhes de atendimentos odontolgicos; 403 milhes de
transferncia de renda. exames laboratoriais; 2,1 milhes de partos; 13,4 milhes
O mesmo reparo aos paradigmas ainda predomi- de ultra-sons, tomografias e ressonncias; 55 milhes de
nantes de controle e auditorias na esfera federal cabe sees de Fisioterapia; 23 milhes de aes de vigilncia

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sanitria; 150 milhes de vacinas; 12 mil transplantes; nem reunir potncia transformadora na estruturao do
3,1 milhes de cirurgias; 215 mil cirurgias cardacas; 9 novo modelo de ateno preconizado pelos princpios
milhes de sees de radioquimioterapia; 9,7 milhes de constitucionais;
sees de hemodilise e o controle mais avanado da AIDS
no terceiro mundo. So nmeros impressionantes para a servios assistenciais de mdia e alta complexi-
populao atual, em marcante contraste com aproxima- dade cada vez mais congestionados reprimem as ofertas
damente metade da populao excluda antes dos anos e demandas (represso em regra iatrognica e freqen-
1980, a no ser pequena frao atendida eventualmente temente letal);
pela caridade das inmeras Santa Casa.
Estes avanos foram possveis graas profun- os gestores municipais complementam valores
da descentralizao de competncias com nfase na defasados da tabela na tentativa de aliviar a represso
municipalizao, com a criao e funcionamento das da demanda, nos servios assistenciais de mdia e alta
comisses intergestores (tripartite nacional e bipartites complexidade;
estaduais), dos fundos de sade com repasses fundo
a fundo, com a extino do Instituto Nacional de com o enorme crescimento das empresas de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) planos privados, e conseqente agressividade de captao
unificando a direo em cada esfera de governo, com de clientela, as camadas mdias da sociedade, incluindo
a criao e funcionamento dos conselhos de sade, e os servidores pblicos, justificam e reforam sua opo
fundamentalmente, com o belo contgio e a influncia pelos planos privados de sade;
dos valores ticos e sociais da poltica pblica do SUS
perante a populao usuria, os trabalhadores de sade, as diretrizes da integralidade e equidade pouco
gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s ou nada avanam,
grandes expectativas de alcanar os direitos sociais e
decorrente fora e presso social. a judicializao do acesso a procedimentos
assistenciais de mdio e alto custo s camadas mdia e
mdia-alta aprofundam a iniqidade e a fragmentao
do sistema;
REFLEXOS NO MODELO DE
ATENO A SADE o modelo pblico de ateno sade se estabili-
za em pobre e focalizado aos 80% pobres da populao, e
Nos 17 anos de vigncia das Leis 8.080/90 e em complementar e menos pobre aos 20% compradores
8.142/90, o modelo de gesto ainda hegemnico induz de planos privados, e
o modelo de ateno pouco mudado:
o modo de produzir servios e prticas de sade
ateno bsica expande-se aos estratos mais permanece centrado nos procedimentos mdicos de
pobres da populao, mas na mdia nacional estabiliza- diagnose e terapia, e grande parte dos avanos citados
se na baixa qualidade e a resolutividade no consegue constituem elevaes de cobertura possveis j no pe-
constituir-se na porta de entrada preferencial do sistema, rodo pr-SUS nos anos 1980.

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Ao lado dos inestimveis avanos da incluso, com a resultaram na criao de um SUS com universalidade,
expanso dos servios pblicos, atendendo necessidades igualdade, integralidade e participao da comunidade,
e direitos da populao, permanece enorme um inacei- consagradas na Constituio Federal e nas Leis Org-
tvel porcentual de aes e servios evitveis ou desne- nicas: nacional, estaduais e municipais. Na poca, estes
cessrios. Assim, tambm de esperas para procedimentos valores contagiaram parte importante dos trabalhado-
mais sofisticados geradoras de profundos sofrimentos res de sade e dos gestores pblicos, principalmente
com agravamento de doenas e mortes evitveis. S os municipais, e como conseqncia houve explosiva
de hipertensos temos 13 milhes e de diabticos 4,5 incluso de aproximadamente metade da populao,
milhes na espera de agravamento com insuficincia antes excluda.
renal, AVC, doenas vasculares e outras, mais de 90 mil A grande distoro que foi se aclarando nos anos
portadores de cncer sem acesso oportuno radioterapia, 1990 foi que esta incluso, avano inquestionvel do
25% dos portadores de tuberculose, hansenianos e de SUS, pautou-se na universalidade e descentralizao
malria sem acesso oportuno e sistemtico ao sistema, com nfase na municipalizao, mas manteve atrofia-
incidncias anuais de 20 mil casos novos de cncer gi- das e muitas vezes nulas, a integralidade, a igualdade, a
necolgico e 33 mil casos novos de AIDS, entre dezenas regionalizao e a participao dos Conselhos de Sade
de exemplos de represso de demandas. na formulao de estratgias. Ainda que atrofiados no
Os gestores municipais e estaduais do SUS, os espao da gesto nacional, estadual e regional, estes
trabalhadores de sade e os prestadores de servios princpios continuam encampados por milhares de
encontram-se no sufoco e angstia de atender os so- atores locais entre trabalhadores de sade, conselheiros
frimentos e urgncias de hoje e ontem, obrigados a de sade, gestores locais e outros, que se esforam per-
reprimir demandas, sabendo penosamente que aes manentemente em efetiv-los, mesmo que nos limites
preventivas e de diagnsticos precoces impediriam o de experincias localizadas, quase sempre frgeis e
surgimento da maior parte de casos graves e urgentes, reversveis. No entanto, sempre surgindo e ressurgindo
mas obrigados a priorizar os casos de maiores sofri- ao nvel micro poltico e no micro processo de trabalho.
mentos e urgncias devido insuficincia de recursos. Este esforo, quase annimo em todo o territrio na-
A reproduo do complexo mdico-industrial, os casos cional, torna-se visvel nas mostras regionais e nacionais
de corporativismos anti-sociais e at de prevaricaes e de experincias exitosas, verdadeiras pontas de icebergs
corrupes encontram terreno frtil nesse sufoco. reveladoras de incomensurvel potencial de futura reto-
mada de rumos na construo do SUS.
Os pactos sociais, em especial ao nvel da nao,
envolvem a relao sociedade-Estado e quando abran-
A DEMOCRATIZAO DO ESTADO: gem o conjunto ou a maioria da sociedade, avanam na
TERGIVERSA? democratizao do Estado. Foi o que ocorreu no Brasil
nos anos 1980, desde os ltimos anos da ditadura e
Nos anos 1980, com os movimentos sociais pela no processo da convocao e realizao da Assemblia
democratizao do Estado e debates na Assemblia Na- Nacional Constituinte, quando o avano na democrati-
cional Constituinte, houve razovel empolgamento com zao do Estado compeliu ao avano do pacto federativo,
os valores ticos e sociais de direitos de cidadania que redefinindo as responsabilidades de cada ente federado a

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favor dos anseios da sociedade. A seo Sade na Cons- em especial o CONASS, o CONASEMS e alguns pensado-
tituio Federal e as Leis 8.080/90 e 8.142/90 so refle- res/formuladores de estratgias no SUS, passaram por
xos marcantes dos novos papis dos entes federados. A momentos de angustia e tenso a partir do final de
Constituio ao mesmo tempo lhes confere autonomias 2004, com a revelao cada vez mais evidente de que o
enquanto entes federados e os obrigam a negociarem e Governo no aceitava a regulamentao da EC n 29
pactuarem suas autonomias, por exemplo, para articu- para equalizar os critrios de clculo das contrapartidas
larem e implementarem a diretriz da Hierarquizao e federal (10%), estadual (12%) e municipal (15%),
Regionalizao dos servios de sade, o que s pode ser sobre as respectivas arrecadaes, apesar do projeto de
realizado em territrios regionais, envolvendo Estados, lei ter dado entrada na Cmara de Deputados em um
o DF e Municpios. de janeiro de 2003.
Pode-se dizer que o novo pacto federativo com a Este sentimento de frustrao e angustia perante a
Constituio de 1988 foi orientado pelo novo pacto manuteno do subfinanciamento e a impossibilidade
social. J em 1993, quando a retirada truculenta da da retomada efetiva da construo do SUS, gerou no-
contribuio previdenciria quebrou o SUS, obrigando vamente, no seio dos gestores, movimentos na direo
o Ministrio da Sade a emprestar do Fundo de Am- de novos desdobramentos e aprofundamentos do pacto
paro ao Trabalhador (FAT), o impacto negativo abalou federativo do SUS com grau de formulao estratgica
os gestores nacionais do SUS e tambm os estaduais e at ento no alcanados. Estes movimentos afloraram
municipais, o que propiciou avanar o seu acumplicia- em uma primeira reunio informal entre dirigentes do
mento na busca da sobrevivncia do sistema e criao de MS, CONASS e CONASEMS em agosto de 2004, prosse-
mecanismos realizadores com nova lgica, por exemplo: guiram contatos pontuais, retornaram em concorrido
a criao da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) Simpsio Nacional de Poltica de Sade em junho de
ao nvel nacional e da Comisso Intergestores Bipartite 2005, avanaram no segundo semestre desse ano e ge-
(CIB) em cada Estado, a criao dos Fundos de Sade raram, em fevereiro de 2006, a matriz bsica do Pacto
em todos os entes federados, dos repasses de recursos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto.
pblicos fundo a fundo, da extino do INAMPS para a Pela segunda vez os gestores nas trs esferas federa-
efetivao da direo nica do SUS em cada ente fede- das mobilizam e acumpliciam-se em defesa do SUS em
rado, a primeira radiografia das condies de gesto momento crtico. Apesar desta extensa e rica pactuao
municipal (incipiente, parcial e semi-plena) e outros, ter sido discutida e aprovada no CNS e, razoavelmente
com significado claro de desdobramento e aprofunda- divulgada no interior do SUS, no h ainda sinais deste
mento do pacto federativo Constitucional e tambm do pacto ter sado do mbito federativo, contagiando e
incio de reforma de Estado na lgica do SUS, conforme induzindo a retomada do pacto social. Resumindo, ti-
j referido neste texto. vemos um pacto social federativo em 1988, um pacto
Aqui, o pacto federado antecedeu e induziu a federativo social em 1993 e um pacto federativo em
retomada do pacto social. Passados mais de dez anos, 2006. So 20 anos entre 1988 e 2008, muito pouco no
durante os quais prosseguiu o refluxo dos movimentos processo histrico para apagar a utopia da retomada do
sociais e classistas pelo SUS, e aumentou o imaginrio pacto social.
desses movimentos em torno da soluo por meio dos No setor sade e no mbito da seguridade social,
planos privados de sade, novamente os entes federados, houve verdadeiro salto de qualidade no pacto social

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SANTOS, N.R.s!2EFORMA3ANITRIAEO3ISTEMANICODE3ADETENDNCIASEDESAlOSAPSANOS 21

e federado construdo pelo movimento da Reforma no-superao do grande abalo produzido em


Sanitria Brasileira e os Constituintes: o SUS, que 1993 com a retirada repentina e arbitrria do financia-
adentrou nos anos 1990 com potncia suficiente mento do SUS, de sua maior fonte (previdenciria),
para conquistar significativas reformas nos apare- quebrando-o e obrigando o Ministrio da Sade, por
lhos de Estado, como a profunda descentralizao/ meio de decreto de calamidade pblica, a contrair em-
municipalizao, a criao de comisses permanentes prstimo perante o FAT e,
de pactuao entre as trs esferas de Governo com
a Norma Operacional Bsica de 1993 (NOB-93), no-criao de alternativas de reforma e avanos
os conselhos e conferncias de sade enquanto ex- gerenciais nas unidades pblicas do SUS, proposta
pressivo avano na gesto participativa, a direo apresentada na poca pelo Governo Federal, de sim-
nica em cada esfera com a extino do INAMPS e a ples abdicao dessa responsabilidade, e sua entrega a
criao dos Fundos de Sade e dos repasses Fundo a entidades do setor privado (ORGANIZAES SOCIAIS DO
Fundo. Este grande avano foi realizado at 1994 no PLANO DIRETOR DE REFORMA DO ESTADO, 1995).
mbito da gesto de sistemas (municipal, estadual
e nacional) e, em seu bojo, j eram previstas etapas Na poca j se tornava clara a percepo do grande
seguintes voltadas para a gesto/gerncia das unidades desafio do cidado se reconhecer no sistema pblico,
prestadoras de servios, desde as bsicas at as de alta inclusive a classe mdia, o servidor pblico, o gestor e
complexidade, com base em metas de prestao de o conselheiro de sade enquanto usurios do sistema
servios baseados nas necessidades e direitos da po- pblico universalizado. A realizao deste reconheci-
pulao e autonomia gerencial para cumpri-las com mento passava pela conscincia das necessidades, dos
qualidade sob contratos de gesto. Sua efetivao, direitos, pela conscincia poltica e pela conquista de
entretanto, vem passando desde ento, por desvios e um SUS to pblico quanto j estatal, permanece o
bloqueios ligados a: desafio da reconstruo da lgica pblica nos aparelhos
e procedimentos do Estado, isto , da publicizao do
no-reconhecimento e identificao nos apa- prprio Estado.
relhos de Estado e nos correspondentes procedimentos Em 1994 evidenciado no s o arrefecimento das
e instrumentos gerenciais (dos recursos financeiros, perspectivas e esperanas iniciais das camadas mdias e
materiais e humanos) da pesada e complexa herana dos servidores pblicos em relao ao pertencimento
da formao do Estado brasileiro: unitrio (avesso do SUS, como tambm um retrocesso na conscincia
diversidade regional e local), cartorial, patrimonialista, social de direitos e pleitos, que voltam-se por meio das
burocratizado e clientelista, com a administrao pblica entidades classistas para os planos privados de sade,
direta e indireta impregnadas com todas as vertentes preferencialmente quando regulados e subsidiados pelo
particularistas e corporativistas; Governo.
Este processo intensifica-se em 1995 com a as-
no-formulao de estratgias e desenvolvi- suno pelo Governo Federal de reforma do Estado
mento de novos modelos gerenciais capazes de deslocar calcada no iderio do Estado mnimo, com simultnea,
a hegemonia do modelo da oferta, substituindo-a pelo insidiosa e contnua ao miditica com base nos valores
modelo das necessidades e direitos da populao; do consumismo e competitividade corporativistas e

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individualistas, e prossegue a partir de 1998 com a Lei produtividade de aes e servios de sade em direo
n 9.656/98, a qual dispe sobre o mercado na sade da gesto descentralizada tirar gua das pedras sob
e de 2000 com a lei que cria a Agncia Nacional de baixssimo financiamento.
Sade autnoma em relao ao SUS. O arrefecimento A reforma SUS resistiu e continuou emergindo
em relao ao pertencimento do SUS integra um arre- ainda que na contra-hegemonia em inmeras trinchei-
fecimento geral que do grau de conscincia das neces- ras e ocasies, ao nvel dos Conselhos de Sade, das
sidades, dos direitos sociais, do significado das polticas entidades ligadas ao movimento da Reforma Sanitria,
pblicas de proteo social, da conquista da cidadania das CITs e CIBs, e especialmente, na ponta do sis-
e da prpria democratizao do Estado, que ensaiavam tema, milhares de experincias exitosas entre gestores
seus primeiros passos. As aspiraes de ascenso social descentralizados, trabalhadores de sade, prestadores de
e satisfao de direitos e interesses com base no iderio servios e usurios.
do corporativismo, individualismo e consumismo no Aps a histrica Oitava Conferncia Nacional
mercado, incluindo o mercado terceirizado de responsa- de Sade, a Comisso Nacional da Reforma Sanitria
bilidades pblicas abdicadas, passaram a uma aceitao composta por representantes de todos os segmentos
generalizada e fatalizada. pblicos, privados, sociais e partidrios envolvidos com
No houve potncia suficiente para a continuidade a sade e reconhecida por portaria interministerial,
ou extenso da reforma do Estado SUS rede presta- debateu por mais de um ano a formulao da propos-
dora de servios: o subfinanciamento, a pulverizao ta do que viria a ser o SUS, e que transformou-se na
dos parcos repasses federais em dezenas de fragmentos, base da discusso e aprovao na Assemblia Nacional
negociados um a um com os Estados e Municpios, o Constituinte. Essa formulao foi acompanhada e
largo predomnio do pagamento dos servios por pro- monitorada pela Plenria Nacional de Sade, frum di-
duo e com valores abaixo dos custos operacionais, a nmico integrado por entidades sindicais, movimentos
desastrosa precarizao da gesto dos trabalhadores de sociais, entidades da Reforma Sanitria, parlamentares
sade incluindo o festival de terceirizaes, tm sido e outros, e o histrico Simpsio de Poltica Nacional de
desde 1990, os grandes indutores do perfil da oferta de Sade de 1989, que superou a resistncia conservadora
servios. contra a apresentao e tramitao da Lei Orgnica
O impulso da reforma do Estado SUS at 1994 da Sade no Congresso Nacional. Todos estes eventos
entrou a partir de 1995 em desvantagem impedindo dos anos 1980 s foram viveis com mobilizao, or-
sua continuidade e extenso s necessrias reformas ganizao e fora poltica provenientes da conduo
de gerncia na rede prestadora de servios, devido fortemente progressista da ampla frente poltica pelas
ao fortalecimento de polticas institucionais econ- liberdades democrticas e democratizao do Estado,
micas, da inteligncia de Estado e da sua reforma que articulou o pluralismo partidrio, as diferentes
liberal e nas polticas pblicas, que avanaram no matizes ideolgicas e os corporativismos da poca
iderio da focalizao e segmentao/estratificao, em torno do iderio republicano (coisa pblica) dos
sobrepondo-se na prtica, ao iderio da Reforma direitos sociais e papel do Estado. Houve conscincia
Sanitria brasileira universalista, com eqidade e suficiente de quais eram os principais interesses e seto-
integralidade. Esta nova hegemonia delimitou os res contra a criao do SUS, e obviamente, das alianas
avanos a uma implementao racionalizadora da capazes de super-los.

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A partir dos anos 1990, a complexidade da compo- Conselhos de sade e seus segmentos, gestores do
sio partidria, corporativa e mercantil da sociedade e SUS, Executivo, Legislativo e outros, pensamos que
do Estado aumentou, mas ser que a ponto de ofuscar o seu efetivo equacionamento se dar somente com a
ou impedir a conscincia de onde esto os principais conjuminao, no conjunto da sociedade civil, de certo
interesses e setores contra o SUS, e quais os aliados? grau de conscincia dos seus direitos sociais, de cons-
Tomando as atribuies das conferncias, com cincia poltica e da conscincia de que pode alterar
destaque proposio de diretrizes para a formulao a seu favor, sua relao com o Estado. A retomada do
das polticas de sade, e as atribuies dos conselhos, pacto social que ia acontecendo entre 1984 e 1989,
com destaque atuao na formulao de estratgias, com maior participao da sociedade na discusso e
emerge a nosso ver, uma importante questo: qual formulao dos rumos para o que poderia vir a ser o
relevncia, acumulao de foras e avanos, desde seu projeto de desenvolvimento socioeconmico in-
1990, em funo dos mecanismos gestores de polticas corporando agora as atuais contingncias da economia
de sade com o objetivo de identific-los, apropriar a poltica. Segundo Paulo Bonavides, Presidente Emrito
sua compreenso e transform-los na lgica das neces- do Instituto Brasileiro de Direito Constitucional: A
sidades e direitos da populao usuria? Desta questo histria nas repblicas perifricas um cemitrio de
decorrem outras quatro: Constituies. O Direito Constitucional, todavia,
Direito que liberta.
com que nfase, freqncia e consistncia esse
desafio de identificar, compreender e transformar vem
constando nas deliberaes dos conselhos e nos relatrios
das conferncias? O MOVIMENTO DA REFORMA
SANITRIA: RUMOS
quais as relaes desenvolvidas entre os conse-
lhos e os gestores frente a esse desafio? O movimento da Reforma Sanitria Brasileira surge
na segunda metade dos anos 1970 no mago do movi-
qual tem sido a atuao permanente dos con- mento maior que se ampliava em todos os segmentos da
selheiros perante as entidades da sociedade civil por eles sociedade, ou seja, o das lutas pelas liberdades democr-
representadas, com vistas informao dos debates e ticas contra a ditadura. As entidades emblemticas eram
deliberaes dos conselhos, voltada para a politizao e o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) e a As-
mobilizao? sociao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva
(ABRASCO) criados, respectivamente, em 1976 e 1979. O
quais as diretrizes para a formulao de polticas movimento municipal de sade nasce paralelamente no
e as estratgias formuladas, geradas pelas conferncias e mesmo perodo e nas mesmas circunstncias. Aps estas
conselhos desde 1990, e dentre elas, aquelas que foram razes, a maior parte dos marcos histricos da Reforma
implementadas? Sanitria e do SUS coincidiram com o aprofundamento
dos movimentos sociais e o Legislativo. sobre o conjunto
Apesar das reflexes e debates sobre estas e ou- dessa histria recente que se destaca 20 anos de SUS a
tras questes, desafio inabdicvel dos atores do SUS: partir de 1988, como possvel observar:

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1979 Stima Conferncia Nacional de Sade a lei. Estes avanos, em 1993, foram a reao contra
que se baseia na Conferncia Internacional de Alma Ata a quebra do SUS imposta pelo Ministrio da Fazenda
e preconiza a Ateno Primria de Sade como base e (MF) e da Previdncia com a retirada da maior fonte
estruturao de um novo sistema; do financiamento federal da sade, a Contribuio
Previdenciria;
1979 Primeiro Simpsio Nacional sobre
Poltica de Sade na Cmara dos Deputados; 1995/1996 Vitria do SUS com a aprovao
da CPMF para a sade no Congresso Nacional e der-
1982 Segundo Simpsio Nacional sobre rota a seguir com a retirada pelo MF de outras fontes,
Poltica de Sade na Cmara dos Deputados; ficando para a sade por volta de 1/3 da CPMF;

1983 Convnios das Aes Integradas de 1996 Dcima Conferncia Nacional de


Sade (INAMPS/SMS/SES); Sade e a aprovao da NOB-96;

1986 Oitava Conferncia Nacional de Sade 2000 A aprovao da EC-29 sob presso
e os Convnios dos Sistemas Unificados e Descentrali- do CNS, CONASS, CONASEMS e Frente Parlamentar
zados de Sade (INAMPS-SES); da Sade (FPS), quando a esfera federal imps cri-
trio de clculo (variao nominal do PIB) pelo qual
1987/1988 Comisso Nacional da Reforma o acrscimo federal anual perde para o crescimento
Sanitria; populacional e para a inflao, persistindo a retrao,
e com a assuno pelos Estados, DF e Municpios, de
1988 Constituio Federal (Criao da Se- porcentuais sobre a arrecadao, respectivamente 12
guridade Social e do SUS); e 15% no mnimo. E realizao da 11 Conferncia
Nacional de Sade;
1989 Quinto Simpsio Nacional sobre Pol-
tica de Sade na Cmara de Deputados; 2003 apresentao e tramitao do PLP n
1/2003 de regulamentao da EC-29 em que ficam
1990 Leis 8.080/90 e 8.142/90; equalizados os critrios das contrapartidas das trs
esferas cabendo federal, 10% no mnimo. Realizao
1992 Nona Conferncia Nacional de Sade: da 12 Conferncia Nacional de Sade;
A Municipalizao o Caminho;
2005 Oitavo Simpsio Nacional sobre Pol-
1993 Extino do INAMPS em lei, CITs e tica de Sade na Cmara dos Deputados e articulao
CIBs, dos Fundos de Sade, das Condies de Gesto da FPS e o Frum da Reforma Sanitria Brasileira pelo
nos Municpios e Estados, da primeira grande pactua- CEBES, ABRASCO, Associao Brasileira de Economia
o tripartite que foi a NOB-93 e da aprovao na CIT em Sade (ABrES), Associao de Membros do Mi-
e CNS do documento Descentralizao das aes e nistrio Pblico em Defesa da Sade (AMPASA) e Rede
servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir UNIDA;

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2005/2006 Formulao e discusso de ele- incluindo aquelas ligadas Reforma Sanitria e aos
vado nvel tcnico e poltico pelo Ministrio da Sade direitos sociais, certamente encontraro e abriro
(MS), CONASS e CONASEMS, do Pacto pela Vida, em novos caminhos.
Defesa do SUS e de Gesto, aprovado na tripartite e
CNS e tentando ser implementado pelas Secretarias
de Estado da Sade (SES) e Secretarias Municipais
de Sade (SMS) orientadas pelas bipartites. O Oitavo
Simpsio e o Pacto expressam em grande parte a reao
contra a ao do Governo sobre o Congresso Nacional,
desde 2003, impedindo na regulamentao da EC-29, R E F E R N C I A S
a vinculao da contrapartida federal arrecadao,
conforme projetos de Lei gerados na Cmara dos De-
putados e no Senado; BAHIA, L. Planos privados de sade: luzes e sombras no
debate setorial dos anos 90. Cincia e Sade Coletiva, v.
6, n. 2, p. 329-339, 2001.
2007 Realizao da 13 Conferncia Na-
cional de Sade. BRASIL. Cmara dos Deputados. 8 Simpsio sobre Poltica
Nacional de Sade 800 participantes Carta de Bras-
O movimento da Reforma Sanitria iniciado logo lia, Sade em Debate, v. 29, n. 70, p. 221-223, 2006.
aps 1975, em nosso pas integrou um leque social
______. Ministrio da Sade. Mais Sade: direito de
mais amplo, o das lutas pelas liberdades democrticas
todos. Metas de 2008 a 2011. 2. ed. Braslia, DF: Mi-
e do movimento sindical que se rearticulava na poca, nistrio da Sade, 2008.
a seguir acrescidos dos movimentos sociais que pres-
sionavam a Assemblia Nacional Constituinte. Con- ______. Ministrio da Sade/Comisso Intergestores
tudo, reconhecidos avanos na Comisso Nacional Tripartite/Conselho Nacional de Sade. Pacto pela vida,
em defesa do SUS e de gesto. Braslia, DF: Ministrio
da Reforma Sanitria (1987/1988), na Constituio
da Sade, 2006.
(1988) e na Lei Orgnica da Sade (1990) foram
acompanhados de crescente estreitamento desse leque CAMPOS, G.W.S. Reforma poltica e sanitria: a susten-
social, para o mbito setorial da sade, na vertente tabilidade do SUS em questo? Cincia e Sade Coletiva,
institucional do ensino e da gesto dos servios e na v. 12, n. 2, p. 301-306, 2007.
vertente das entidades da sociedade civil ligadas
CARVALHO, G. Sade: o tudo para todos que sonhamos e
sade. A conquista do princpio Constitucional da o tudo que nos impigem os que com ela lucram. Sade
Participao da Comunidade e da Lei 8.142/90 que em Debate, v. 29, n. 69, p. 99-104, 2006.
disps sobre as Conferncias e Conselhos de Sade
convalidava a viso da ampla participao social no CEBES. Diretoria Nacional. O CEBES na 13 Confern-
cia Nacional de Sade. Sade em Debate, v. 30, n. 72,
movimento da Reforma Sanitria, e na formulao
p. 129-138, 2007A.
das polticas e estratgias na sade. Essa viso no
correspondeu participao social verificada a partir ______. Editorial. Sade em Debate, v. 30, n. 72, p.
dos anos 1990. A sociedade civil e suas entidades, 3-6, 2007B.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 13-26, jan./abr. 2009


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______. Editorial: refundao do CEBES. Sade em


Debate, v. 29, n. 71, p. 227-228, 2006A.

______. Frum da Reforma Sanitria Brasileira: ABRAS-


CO CEBES ABRES AMPASA Rede UNIDA. O SUS pra
valer: universalizado, humanizado e de qualidade. Sade
em Debate. v. 29, n. 71, p. 385-396, 2006B.

FLEURY, S. O PAC e a sade. Boletim CEBES, n. 3, p.


1-2, 2007.

______. Proteo social em um mundo globalizado.


Sade em Debate, v. 29, n. 71, p. 305-314, 2006.

RIZZOTTO, M.L.F. As propostas do Banco Mundial para


as reformas do setor da sade no Brasil nos anos 90.
Sade em Debate, v. 29, n. 70, p. 140-147, 2006.

SANTOS, I. S.; UG, M.A.D.; PORTO, S. M. O mix


pblico-privado no sistema de sade brasileiro: financia-
mento, oferta e utilizao de servios de sade. Cincia
e Sade Coletiva, v. 13, n. 5, p. 1431-1440, 2008.

SANTOS, N. R. Poltica pblica de sade no Brasil: en-


cruzilhada, buscas e escolhas de rumos. Cincia e Sade
Coletiva, nov. 2008. (Livro no prelo)

______. O desenvolvimento do SUS sob o ngulo dos


rumos estratgicos e das estratgias para a visualizao
dos rumos: a necessidade de acompanhamento. Cincia
e Sade Coletiva, v. 12, n. 2, p. 429-435, 2007.

Recebido: Outubro/2008
Aprovado: Dezembro/2008

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 13-26, jan./abr. 2009


ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE 27

Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira


An analysis on the process of Reform in the Brazilian Health Sector

Jairnilson Si lva Paim 1

1
Doutor em Sade Pblica; professor RESUMO Passados 20 anos da Constituio de 1988 e trs dcadas da fundao
titular em Poltica de Sade do Instituto
do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), justifica-se uma anlise sobre
de Sade Coletiva da Universidade
Federal da Bahia (ISC-UFBA).
o processo da Reforma Sanitria Brasileira e do Sistema nico de Sade (SUS).
jairnil@ufba.br O objetivo da presente artigo discutir o desenvolvimento da Reforma Sanitria
no Brasil, recorrendo ao referencial Gramsciano, particularmente as categorias de
revoluo passiva e transformismo. Procura-se acentuar a relevncia do elemento
Jacobino, cuja radicalizao da democracia contribuiria para a alterao da
correlao de foras.

PALAVRAS-CHAVE: Poltica de Sade; Reforma Sanitria Brasil; Medicina


Social; Sade Pblica.

ABSTRACT Twenty years after the accomplishment of Constitution of Federative


Republic of Brazil and three decades after the foundation of The Centro Brasileiro
de Estudos de Sade (CEBES) it is justified an analysis on the process of Brazilian
Health Sector Reform and Single Health System (SUS). Therefore, the aim
this paper is to discuss the development of a Health Care Reform in Brazil,
based on Gramscis theories, particularly the categories of passive revolution
and transformation. The importance of the Jacobin compound in a democratic
Health Care Reform is discussed. In this case, the democratic radicalization would
contribute to change the correlation of forces.

KEYWORDS: Health Policy; Brazilian Health Care Reform; Social medicine;


Public Health.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009


28 PAIM, J.S.sUma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira

I N T R O D U O micos, polticos e ideolgicos para estabelecer a sade


como um direito social vinculado cidadania.
Naquela poca era possvel analisar a realidade de
sade a partir de trs dimenses: sade enquanto rea do
saber; sade enquanto setor produtivo; sade enquanto
um estado da vida.
Todos que acompanharam a concepo, nascimen- A sade, enquanto rea do saber, disponibilizava
to e implementao do Sistema nico de Sade (SUS), o conhecimento mdico para intervir na recuperao,
buscando formas de contornar adversidades e obstculos limitando os danos produzidos pela doena e evitando
nos ltimos vinte anos tendem a enumerar diversas mortes e seqelas. A proteo dependia da sade p-
conquistas. Mas, diante da generosidade do projeto blica convencional, atuando na preveno de doenas
da Reforma Sanitria Brasileira no possvel conter a atravs do Ministrio da Sade e certas secretarias
indignao frente persistncia de certos problemas na estaduais e municipais de sade, fundamentalmente
realidade atual. mediante vacinas e saneamento do meio. A reabilita-
Questes referentes ao sistema de servios de sade, o, dependente da atuao das reas da fisioterapia,
como financiamento, organizao, infra-estrutura e ges- terapia ocupacional, servio social, fonoaudiologia e
to, j poderiam ter sido equacionadas considerando-se psiquiatria, entre outras, no era muito tematizada a
possibilidades reais de um pas como o Brasil oferecer ponto de no ser mencionada pela Constituio de
uma ateno mais digna aos seus cidados. Os esforos 1988 nos artigos referentes Sade. A promoo,
e energias poderiam ser dirigidos presentemente ao de- apesar de considerada, era limitada ao perodo pr-
senvolvimento de modelos de ateno integral, efetivos patognico e remetia-se geralmente educao,
e de qualidade. nutrio e ao trabalho.
No entanto, ainda nos deparamos com obstculos A sade enquanto setor produtivo era, antes do
identificados h quase duas dcadas tais como: cliente- SUS, uma mistura de inmeros componentes (BASTOS,
lismo poltico, fisiologismo e favoritismo; debilidade da 1975): medicina liberal com mdicos e dentistas em
base de sustentao poltica; formas obsoletas de gesto; consultrios particulares; medicina previdenciria
falta de compromisso com os servios pblicos; defici- com hospitais pblicos e Postos de Assistncia M-
ncias no suprimento de insumos (PAIM, 1990). dica (PAM) do Instituto Nacional de Previdncia
O que fazer para promover, proteger, recuperar e Social (INPS) e, aps 1977, do Instituto Nacional de
reabilitar a sade de todos os brasileiros? Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS),
Vinte anos atrs teramos muitas dificuldades em Delegacias Regionais de Trabalho (DRT) e FUNDACEN-
responder razoavelmente a esta indagao. Apesar de TRO, Delegacias Federais de Sade, Superintendncia
os livros de Medicina Preventiva trazerem o modelo da de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM), programas
histria natural das doenas acoplado aos nveis de pre- especiais do Ministrio da Sade, unidades sanitrias e
veno na perspectiva da integralidade, no se via com mistas da Fundao SESP, centros e postos de sade de
clareza as possibilidades de adotar tal enfoque num pas secretarias estaduais e municipais, alm das vigilncias
como o Brasil. Se de um lado havia questes relacionadas epidemiolgica e sanitria centralizadas e separadas.
ao saber disponvel, de outro existiam obstculos econ- Paralelamente, havia estruturas ligadas medicina

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009


PAIM, J.S.sUma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira 29

de grupo, cooperativas mdicas, seguros-sade, labo- Retrospectivamente, pode-se afirmar que os bra-
ratrios, clnicas e hospitais privados, universitrios, sileiros responderam a esse desafio com muita ousadia,
beneficentes e filantrpicos. A produo de vacinas e articulando lutas sociais com a produo de conhecimen-
medicamentos era bastante restrita, concentrada em tos. Enquanto enfrentavam a ditadura e denunciavam o
poucas empresas estatais e com dependncia externa autoritarismo impregnado nas instituies e nas prticas
das multinacionais. de sade, defendiam a democratizao da sade como
J a sade, enquanto estado vital das pessoas e parte da democratizao da vida social, do Estado e dos
da populao, era descrita por indicadores limitados seus aparelhos. De um lado, engendravam a idia, a
a dados de mortalidade, notificao de doenas infec- proposta, o movimento e o projeto da Reforma Sanit-
ciosas e acidentes de trabalho. J se constatava certo ria brasileira e, de outro, construam um novo campo
decrscimo na proporo de bitos por doenas infec- cientfico e um novo mbito de prticas denominado
ciosas e parasitrias, em contraste com o crescimento Sade Coletiva.
da mortalidade por doenas do aparelho circulatrio, Nesse particular, o SUS poderia ser considerado uma
neoplasias e por causas externas, especialmente aciden- poltica de sade de natureza macro-social derivada do
tes de transporte, de trabalho e intoxicaes. Havia projeto da Reforma Sanitria brasileira, articulando um
grandes disparidades regionais nesses indicadores, conjunto de polticas especficas (ateno bsica, ateno
com a persitncia de endemias como malria, doena hospitalar, urgncia e emergncia, regulao, humaniza-
de Chagas, esquistossomos, febre amarela silvestre e o, promoo da sade, entre outras) e desenvolvendo
leishmaniose, bem como a emergncia de novos agravos distintas prticas de sade.
sade (PAIM, 1987). Portanto, mesmo correndo o risco de haver um certo
A proposta da Reforma Sanitria Brasileira contem- triunfalismo, podemos afirmar que houve avanos na
plava essas trs dimenses da sade, alm de articular sade e que os brasileiros fizeram histria. O SUS, como
uma totalidade de mudanas (AROUCA, 1988) impli- um dos filhos mais diletos da Reforma Sanitria Brasileira
cando uma ampla reforma social. Nessa perspectiva, o (mesmo no sendo o nico) teve a sua histria reconheci-
presente artigo pretende discutir a Reforma Sanitria da a partir da sua formalizao pela Constituio Cidad.
brasileira e o SUS como respostas estruturadas pela Mas, na verdade, a histria real do SUS antecede 1988
sociedade no enfrentamento da questo relativa sade e foi construda pelos movimentos sociais de mulheres e
no Brasil. homens que teceram a Reforma Sanitria brasileira.
Por isso, um olhar enternecido sobre a Reforma
Sanitria Brasileira e o SUS no pode deixar de lado
Ceclia Donnangelo, Carlos Gentile de Mello, Eric Jen-
A OUSADIA DA REFORMA ner Rosas, Ricardo Bruno Mendes Gonalves, Ricardo
SANITRIA BRASILEIRA Lafet, David Capistrano Filho, Antnio Srgio da Silva
Arouca, Guilherme Rodrigues da Silva, entre tantos
Como enfrentar as condies de sade vinculadas outros. Ao mesmo tempo, no se pode desviar da crtica
ao modo de vida da populao, considerando o saber aos impasses do SUS para que sejamos dignos de honrar
disponvel, a oferta de servios e outras respostas sociais os nossos mortos, comprometendo-nos com todos que
aos problemas e necessidades de sade? persistem na luta.

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30 PAIM, J.S.sUma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira

UM POUCO DE TEORIA A interveno e o crescimento do Estado nas so-


ciedades capitalistas eram atribudos s necessidades
No tpico anterior foi assinalado que a Reforma sociais crescentes do capital e s exigncias sociais
Sanitria pode ser esquematicamente descrita como dos trabalhadores (NAVARRO, 1983, p. 147). Assim,
idia, proposta, projeto, movimento, processo, o que para compreender a natureza de polticas sociais, a
requer certa construo terica desse objeto. Enquanto exemplo da sade, no Estado capitalista haveria de
fenmeno histrico e social, a Reforma Sanitria pode se considerar as seguintes premissas:
ser analisada com base em conceitos gramscianos, cuja
extensa bibliografia encontra-se disponvel no link a) No h uma nica explicao para polticas
sociais: elas se explicam pela combinao dos fatores
http://soc.qc.cuny.edu/gramsci/index.html. Esse refe-
mencionados e a natureza e o nmero destas com-
rencial tem sido acionado para o esboo de uma teoria binaes dependero das origens histricas de cada
da Reforma Sanitria desde a dcada de 1980 (OLIVEIRA, fator, da forma poltica que os fatores determinem
1988) at a atualidade (PAIM, 2008). e sua relao com os outros e de sua funo nessa
formao social especfica; b) No h um corte
A partir de uma abordagem histrica e estrutural dicotmico claro entre as necessidades sociais do
buscava-se identificar as relaes entre a estrutura de capital e as demandas sociais do trabalho. Qualquer
classes e as polticas e prticas de sade em trs nveis: poltica utilizada pode servir a ambos. Na verdade
as polticas sociais que servem aos interesses da classe
trabalhadora podem ser adotadas consecutivamente
ao nvel econmico, atravs das diferentes necessida-
para benefcio dos interesses da classe dominante.
des de reproduo ampliada do capital que incidem
(NAVARRO, 1983, p. 147-148).
ou se realizam atravs do setor sade; ao nvel
poltico, ao compreender as polticas de sade como
parte do processo de legitimao do poder do Estado, Compreendendo a questo da sade como objeto
e, conseqentemente, da manuteno do domnio de de ao poltica das classes dirigentes que controlam
classe; ao nvel ideolgico ao desvendar as articulaes
entre a produo cientfica, as prticas sociais e o o Estado e seus aparelhos, alm de ser um espao
conjunto de valores que organiza o universo cultural de luta pela conquista da hegemonia pelas classes
e moral dos profissionais de sade, com a insero subalternas, tentava-se observar como se apresentava
desses agentes na estrutura social. (TEIXEIRA, 1989,
o processo poltico em sade em cada conjuntura,
p. 17-18).
ao que equivale dizer, como se enfrentavam as foras
sociais diante da questo da sade.
Com essas indicaes tericas, procurava-se anali-
Apesar das tentativas de imposio do chamado
sar as respostas sociais, via ao estatal, decorrentes das
pensamento nico e da invaso do neoliberalismo e
necessidades do processo de acumulao capitalista ou
pragmatismo no campo da sade nas duas ltimas
derivadas das lutas pela hegemonia:
dcadas, alguns esforos tm sido empreendidos para
[...] para o campo das polticas sociais confluem in- analisar os impasses da Reforma Sanitria brasileira
teresses de natureza diversa e mesmo contraditrios, e do SUS, em particular. Quando tais iniciativas se
advindos da presena dos atores na cena poltica, de
fundamentam em teorias crticas no h como fugir
sorte que a problemtica da emergncia da interveno
estatal sobre as questes sociais encontra-se quase sem- ao carter do Estado brasileiro e s contradies da
pre multideterminada. (TEIXEIRA, 1989, p. 21). sociedade contempornea.

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PAIM, J.S.sUma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira 31

ALGUMAS NOTAS SOBRE O que envolveu um conjunto de prticas ideolgicas,


DESENVOLVIMENTO DA REFORMA polticas e culturais, conhecido como movimento pela
SANITRIA BRASILEIRA democratizao da sade ou movimento sanitrio
(ESCOREL, 1998).
A Reforma Sanitria surge como idia, ou seja, J o processo da Reforma Sanitria brasileira,
uma percepo, uma representao, um pensamento entendido como conjunto de atos relacionados a
inicial. Vinculava-se de um lado critica feita aos limi- prticas sociais econmicas, polticas, ideolgicas e
tes do movimento ideolgico da Medicina Preventiva e, simblicas pode ser analisado especialmente aps a
de outro, busca de alternativas para a crise da sade 8 CNS, com a implantao dos Sistemas Unificados
durante o autoritarismo. Para enfrentar o dilema e Descentralizados de Sade (SUDS), a instalao da
preventivista (AROUCA, 2003) sugeria-se uma prtica Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS) e
terica produtora de conhecimentos, e uma prtica o desenvolvimento dos trabalhos da Assemblia Cons-
poltica voltada mudana das relaes sociais. Para tituinte, Constituio de 1988 e conjuntura ps-88.
o enfrentamento da crise da sade (AROUCA, 1975), a Desse modo, o processo da Reforma Sanitria brasileira
criao do CEBES, em 1976, e da ABRASCO, em 1979, pode ser analisado na conjuntura da transio demo-
foram respostas sociais que buscavam articular as pr- crtica e no perodo ps-constituinte (PAIM, 2008).
ticas poltica e terica. A Reforma Sanitria brasileira, enquanto reforma
A Reforma Sanitria, cuja idia j se encontra social concebida e desencadeada em um momento de
registrada no editorial do terceiro nmero da Sade em crise de hegemonia, defendia a democratizao do
Debate, organiza-se mais tarde como proposta, ou seja, Estado e da sociedade. No mbito da sade, at entre
um conjunto articulado de princpios e proposies po- tcnicos do governo durante a ditadura questionava-se
lticas. O documento A questo democrtica na rea da a associao entre o crescimento econmico obtido nos
sade, apresentado pelo CEBES durante o 1 Simpsio anos do milagre e o caos do setor:
de Poltica Nacional de Sade da Comisso de Sade
da Cmara dos Deputados, registra esse momento da Por que [sic] motivos a Revoluo, que superou tantos
antagonismos para tirar o Pas do subdesenvolvimento
proposta (CEBES, 1980). Dessa forma, surgiu em 1979 no consegue por ordem em nosso catico sistema de as-
a proposio de criao do SUS, retomada e ampliada sistncia mdica e sanitria? (BASTOS, 1975, p. 31).
na 8 Conferncia Nacional de Sade (8 CNS).
A partir dessa conferncia de 1986, a Reforma Enquanto crescia a privatizao da assistncia
Sanitria configura-se como um projeto em seu Re- mdica na Previdncia Social o governo tentava uma
latrio Final, isto , como um conjunto de polticas racionalizao do setor atravs da lei 6.229 de 17 de
articuladas (PAIM, 2002, p. 125) ou bandeira especfica julho de 1975, que propunha a criao do Sistema
e parte de uma totalidade de mudanas (AROUCA, Nacional de Sade. Diante dos obstculos polticos
1988). Parte da formalizao desse projeto encontra-se encontrados para a regulamentao desse dispositivo
na Constituio de 1988 e na Lei Orgnica da Sade, legal, o Ministrio da Sade procurou responder crise
de 1990. do setor mediante implantao de diversos programas
Sustentando essa idia, proposta e projeto, a Re- verticais, especialmente os Programas de Extenso de
forma Sanitria tinha como suporte um movimento Cobertura (PEC).

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32 PAIM, J.S.sUma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira

As limitaes das polticas racionalizadoras Filho, reaparecendo a partir de ento. Esteve ausente,
propiciavam certo espao para o desenvolvimento de tambm, dos editoriais da ABRASCO durante duas dire-
polticas democratizantes e, em especial, para a defesa torias (1994-1996 e 1996-2000), com exceo do que
da proposta da Reforma Sanitria e da organizao do trazia a posio da entidade acerca da 10 CNS. Como
SUS. A chamada Nova Repblica poderia apostar num discurso, a Reforma Sanitria brasileira volta a compa-
conjunto de reformas como um meio de saldar a dvida recer no documento elaborado pela ABRASCO para a 11
social acumulada em 21 anos de regime militar, mas o CNS e passa a freqentar, enquanto tal, os editoriais da
fim melanclico do governo responsvel por conduzir entidade at meado de 2003, tornando a desaparecer
a transio democrtica terminou por contribuir com nas diretorias subseqentes. Assim, a Reforma Sanitria
cores de farsa para a tragdia brasileira. brasileira foi banida dos Relatrios Finais da 9, 10,
Os Governos que sucederam ao impeachment na e 11 Conferncias, s reaparecendo na 12, ocorrida
conjuntura ps-constituinte (Itamar Franco, Fernando em 2003. Mesmo como retrica sanitria em vez de
Henrique Cardoso e Luiz Igncio Lula da Silva) foram Reforma Sanitria, o projeto foi subsumido em funo
incapazes de fazer avanar o processo da Reforma Sa- das agendas do SUS (PAIM, 2008). Essa situao deve
nitria brasileira. No limite, esses governantes produzi- ter contribudo para o aparecimento da tese segundo a
ram fatos que levaram implantao tortuosa do SUS. qual a agenda da Reforma Sanitria brasileira havia se
Existe uma farta literatura a respeito das dificuldades esgotado (ABRASCO, 2002).
e de certas conquistas desses 20 anos do SUS que no Portanto, a dcada de 1990 foi hostil ao processo
cabe, neste espao, reproduzir. Cumpre apenas destacar da Reforma. Como se posicionavam naquela poca
que, no obstante o retraimento dos movimentos sociais os atores/autores do movimento sanitrio diante das
nesse perodo, os canais de participao social propostos mudanas propostas pelo Ministrio da Administrao
pela Reforma Sanitria brasileira e o SUS, bem como e Reforma do Estado (MARE), sob a conduo do Mi-
o persistente movimento sanitrio, possibilitaram a nistro Bresser Pereira? Como se configurava a Reforma
continuidade do processo da Reforma. Apesar das Sanitria Brasileira a partir da reforma da reforma,
contradies e conflitos gerados, a criao de espaos proposta esquerda e direita? Qual a viso que o
de participao social, como conferncias e conselhos Ministrio da Sade tinha sobre a realidade sanitria?
de sade, permitia a constituio de novos sujeitos que A releitura da produo acadmica e de entidades como
se transformavam em atores polticos: CEBES, ABRASCO, Rede Unida, CONASS e CONASEMS,
sujeitos que contriburam para a sustentao poltica
E foi no conselho, como sindicalista, que eu aprendi a do projeto embora parte deles voltados, fundamen-
negociar, a ouvir, a ponderar, a fazer acordos naquilo talmente, para o desenvolvimento do SUS, aponta
que era possvel e no naquilo que era o desejvel para
ns, no nosso ponto de vista. (DRUMMOND apud FALEI- muita perplexidade, conformismo, pragmatismo e
ROS; SILVA; VASCONCELLOS; SILVEIRA, 2006, p.141). resignao. Uma espcie de pensamento nico parece
ter invadido o mbito da sade, abrindo-se poucos
Ainda assim, A Reforma Sanitria brasileira este- espaos oxigenados pela crtica. O CEBES e a Sade em
ve ausente dos editoriais do CEBES nos anos de 1999 Debate foram algumas das excees.
e 2000, a no ser quando foi feita uma homenagem Mesmo assim, no segundo mandato de Fernan-
pstuma ao sanitarista e militante David Capistrano do Henrique foi aprovada a Emenda Constitucional

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PAIM, J.S.sUma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira 33

no 29. O CONASEMS registrou o apoio do ministro QUANDO O INSTITUDO PARECE DOMINAR


Jos Serra que prometeu conversar com o Presidente O INSTITUINTE.
do Senado e pedir a distribuio do projeto e sua
tramitao rpida1. Essa entidade, que desde 1995 O processo da Reforma Sanitria brasileira chega
vinha discutindo no Executivo de modo pioneiro a ao Governo Lula sem muitas energias instituintes, mas
promoo da sade, qualidade de vida e intersetoria- com a expectativa de ser reforado com a mudana da
lidade , voltou-se para questes mais prementes como
2
correlao de foras. A nfase na gesto participativa,
financiamento, repasses de recursos, responsabilidade com a criao de uma secretaria especfica no Ministrio
sanitria e pactos de gesto. da Sade sob a direo de Srgio Arouca, parecia uma
Levando em conta a produo de diversos fatos indicao de mudana, sobretudo com a antecipao da
polticos relevantes na conjuntura, a Reforma Sanitria convocao da 12 CNS, realizada logo em seu primeiro
deixou de ser enfatizada por esses atores. Mesmo a ano de governo. Mas, no que se refere participao
questo dos chamados recursos humanos, presente na social em sade, a ambigidade tm sido a marca, con-
agenda poltica desde a 8a CNS, no encontrou resso- forme se pode constatar nos fragmentos a seguir:
nncia nem prioridade, apesar do acmulo de estudos
e reflexes sobre o tema: [...] No d para dizer que o Conselho Nacional de
Sade debate com a sociedade, no d para dizer que a
Os recursos humanos tm que ser pensados no inter- Plenria Nacional de Conselhos de Sade, debate com
cruzamento da esfera assistencial e da esfera gerencial a sociedade [...]. (CANTARINO apud FALEIROS; SILVA;
e, sobretudo, inserido em situaes de conflito entre VASCONCELLOS; SILVEIRA, 2006, p. 232).
essas mesmas esferas. Tom-los como sntese de au-
toridades em disputa, na busca pela recuperao de
decises mais autnomas, de um lado, e, de outro, na A crtica deveria ser bem-vinda. A bandeira do SUS
busca pela racionalizao de todo o processo tal como no uma bandeira dos sanitaristas. uma bandeira
realizado pela perspectiva administrativa, conforme muito mais ampla [...]. A proposta que eu entendi que
dito anteriormente, ser a abordagem fundamental
a sade faria parte de um universo maior de possibili-
para qualquer organizao moderna de prestao de
dades e de responsabilidades que diziam respeito quelas
servios de sade. (SCHRAIBER; MACHADO, 1997,
condies que produzem a doena e a sade [...] Essas
p. 296).
questes eram primitivas quando se comeava a discut-
las na dcada de 1970. (TAMBELLINI apud FALEIROS;
Essas possibilidades de pensar os sujeitos-agentes SILVA; VASCONCELLOS; SILVEIRA, 2006, p. 266).
das prticas de sade ainda no tiveram conseqncias
na educao e na gesto do trabalho em sade, de Mais do que limites e ambigidades, essa situao
modo que tal questo constitui uma grande dvida do requer novas reflexes tericas, novas pesquisas e, possi-
Estado brasileiro com aqueles que constroem o SUS velmente, distintas formas de prtica poltica. Quando
a cada dia. o movimento da Reforma Sanitria reduziu-se ao

1
Ver: Jornal do CONASEMS, 59, fev. 2000.
2
Ver: Promovendo a qualidade de vida. Secretrios apontam a intersetorialidade como modelo para o bem-estar social. Jornal do CONASEMS, 62, p. 3, maio de
2000.

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34 PAIM, J.S.sUma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira

sistema (SUS), limitou-se a questes de financiamen- No que se refere cincia, tecnologia e inovao
to, organizao e gesto, reduzindo o seu contedo um dos autores da Sade Coletiva registrou o fato de
reformista ou revolucionrio. O institudo dominou o essa temtica ter sido, tambm, negligenciada pelo
instituinte (FALEIROS; SILVA; VASCONCELLOS; SILVEIRA, processo da Reforma Sanitria brasileira, apontando-o
2006) e a dialtica do menos pior continuou imperando como um paradoxo na Reforma Sanitria:
(TEIXEIRA; PAIM, 2005). Conseqentemente, as relaes
entre sade e condies de vida, bem como as questes [...] o vetor que partia da sade coletiva em direo
reforma desenvolveu-se plenamente. J o vetor no senti-
relativas determinao social das doenas, problemas do oposto, da reforma em direo pesquisa em sade,
e necessidades de sade perderam seu espao apesar dos permaneceu atrofiado. (GUIMARES, 2005, p. 249).
esforos para se construrem os distritos sanitrios, da
territorializao e dos modelos de ateno voltados para A realizao da 2 Conferncia Nacional de
a diretriz da integralidade. Cincia, Tecnologia e Inovao, em 2004, e o esta-
A reforma do sistema pblico de sade, no que diz belecimento de uma Agenda Nacional de Pesquisas,
respeito sua identificao com as mudanas ocorridas com uma articulao maior entre o Departamento de
em alguns pases europeus como Inglaterra e Itlia antes Cincia e Tecnologia (DECIT) do Ministrio da Sade
da adoo do neoliberalismo como referencial para a e as agncias de fomento, foram iniciativas relevantes
reforma das reformas (TEIXEIRA; SOLLA, 2005, p. 456), para a reduo desse fosso, com uma nfase posterior
apresenta especificidades, pois seu projeto transcende no chamado complexo produtivo da sade e no apoio
a dimenso setorial. Vem da um certo pessimismo de do lanamento de diversos editais de pesquisa.
analistas ao se defrontarem com o concreto: A equipe dirigente do Ministrio da Sade, em-
bora majoritariamente constituda por integrantes do
A conjuntura poltica de ajuste macroeconmico no movimento sanitrio e comprometida com a formu-
era a mais apropriada para a expanso e realizao de
lao e implementao de polticas voltadas para o
uma proposta deste teor. A idia da Reforma Sanit-
ria e seus princpios cresceram e se desenvolveram, no fortalecimento do SUS, esteve distante de proposies
Brasil, na contramo da conjuntura histrico-poltica mais radicais da Reforma Sanitria brasileira. Apesar
internacional e, particularmente, latino-americana. das mudanas dessa equipe em meados de 2005, houve
(GERSCHMAN; DA VIANA, 2005, p. 309).
continuidade nas polticas a exemplo da ampliao do
Programa Sade da Famlia (PSF), implementao da
Contudo, a incorporao de parte do discurso
Reforma Psiquitrica, instituio do Servio de Aten-
da Reforma Sanitria brasileira pela 12 CNS e por
dimento Mvel de Urgncia (SAMU), poltica de Sade
dirigentes e tcnicos da sade durante o Governo Lula,
Bucal e a elaborao e aprovao do Pacto pela Sade.
propiciou o reconhecimento, da parte de certos autores
No entanto, o Presidente Lula, ao disputar a reeleio
e militantes, de novas possibilidades na conjuntura:
em 2006, pouco valorizou as conquistas do seu prprio
governo na rea da sade. Assim, a Professora Sonia
[...] a retomada das diretrizes da Reforma Sanitria
na 12a Conferncia Nacional de Sade, realizada em Fleury, Presidente do CEBES, denunciava:
2003, reps o debate da sade no contexto dos direi-
tos da cidadania e da conquista de uma democracia A sade ainda no prioridade para os partidos
efetiva. (BAHIA, 2005, p. 446). polticos. Esta uma eleio sem poltica e no h nos

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PAIM, J.S.sUma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira 35

programas de sade nenhum carter poltico inovador preciso pensar nisso, pois possvel que tenha a ver
que diferencie um do outro3. com a formao cientfico-positiva dos profissionais de
sade, determinista, facilitadora de uma perspectiva
inocente do direito, que outros movimentos sociais no
No mbito da sociedade civil, alguns acidentes de
tm. (JACQUES apud FALEIROS; SILVA; VASCONCELLOS;
percurso levaram revitalizao do CEBES. Um desvio SILVEIRA, 2006, p. 195).
de recursos, atribudo a um funcionrio de apoio Di-
retoria do CEBES Nacional, comprometeu a regularidade Se por um lado compreensvel a persistncia
na circulao da Revista Sade em Debate, deixando a da defesa do arcabouo legal da sade, arduamente
entidade em grave crise financeira, a ponto de se consider conquistado pelo movimento sanitrio, por outro, a
a possibilidade de encerrar as atividades. Como as crises radicalizao da Reforma Sanitria brasileira supe o
podem implicar criao, alm de oportunidades, ocorreu reconhecimento do seu elemento jacobino no sentido de
um expressivo movimento de solidariedade em torno da desequilibrar a tendncia da revoluo passiva (GRA-
entidade no sentido de enfrentar o problema financeiro MSCI, 2000; VIANNA, 2004) que estrutura a sociedade
e construir um novo protagonismo no processo poltico brasileira e compromete ou condiciona o processo da
da sade. Essa refundao do CEBES, ainda em curso, Reforma, cabendo superar o transformismo da parte
tem estimulado novas mobilizaes e articulaes . 4
dos seus atores (PAIM, 2008).
Assim, movimentos moleculares de resistncia e cr-
tica mais recentes favoreceram o reaparecimento da Re-
forma Sanitria brasileira no discurso poltico da sade,
especialmente aps a realizao do 8o Simpsio de Poltica COMENTRIOS FINAIS
Nacional de Sade, realizado em 2005, que retomou al-
gumas das proposies do projeto da Reforma nas teses Como estabelecer um olhar afetuoso e, ao mesmo
centrais postas no documento final (BRASIL, 2005). Um tempo, objetivo e crtico sobre a Reforma Sanitria bra-
dos produtos dessa retomada do processo da Reforma sileira e o SUS? Como examinar a situao atual sem se
Sanitria brasileira foi a divulgao do documento SUS fixar exclusivamente em seus problemas, considerando
pra valer: universal, humanizado e de qualidade, no qual os ganhos obtidos e identificando alternativas para o seu
um dos tpicos explorava exatamente a sua relao com desenvolvimento? Como realizar um gesto enternecido
a Reforma Sanitria Brasileira (CEBES, 2005). em defesa do SUS e da Reforma Sanitria quando se
Apesar dessas iniciativas, vm surgindo certos reflete sobre o seu significado nos seus 20 ou 30 anos?
questionamentos quanto aos limites do movimento Essas perguntas, de certo modo, inspiraram a
sanitrio quando comparado, por exemplo, ao Movi- elaborao deste texto, buscando no desenvolvimento
mento dos Trabalhadores Rurais sem Terra (MST). Um histrico da Reforma Sanitria e do SUS razes para a
desses crticos alerta para o fato de que, ao defender ampliao de sua base poltica e social com a formao
intransigentemente a legislao do SUS, o movimento de novos sujeitos, individuais e coletivos. A recuperao
sanitrio tenderia a se comprometer com uma perspec- dessa histria fundamental para o entendimento da
tiva inocente do direito: Reforma Sanitria brasileira de forma que ultrapasse o
3
Ver Boletim do CEBES. Boletim Eletrnico, n. 1, out. 2006.
4
Ver: Centro Brasileiro de Estudos de Sade: Em defesa do movimento sanitrio. Radis, 51, novembro de 2006, p. 7.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009


36 PAIM, J.S.sUma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira

Estado, governos e partidos, entendendo o SUS como da formao social brasileira (PAIM, 2008). E o conhe-
uma conquista histrica do povo brasileiro. cimento dessa sociedade e desse Estado, realmente exis-
A realizao do 8o Simpsio sobre Poltica Nacional tentes, se faz cada vez mais necessrio para compreender
de Sade e a Carta de Braslia parecem indicar uma nova o seu conservar-mudando que condiciona o processo
inflexo da Reforma Sanitria brasileira. O lanamento da Reforma Sanitria brasileira. Trata-se de fortalecer o
do Manifesto reafirmando compromissos pela sade dos elemento jacobino da Reforma Sanitria e radicalizar
brasileiros, subscrito pelo CEBES, ABRASCO, ABRES, Rede a democracia brasileira, pois para construir histria
Unida e AMPASA em novembro de 2005, expressou uma duradoura, no bastam os melhores, so necessrias as
crtica contundente ao Estado Brasileiro e aos governos energias nacional-populares mais amplas e numerosas
incapazes de contribuir com a consecuo dessa reforma (GRAMSCI, 2002, p. 52).
democrtica da sade. Assim, o movimento sanitrio,
em sua vertente cebiana, retomava sua especificidade e
autonomia no mbito da sociedade civil, sem desprezar a
articulao necessria com o Estado, atravs dos poderes
Executivo, Legislativo e Judicirio.
As reunies do Frum da Reforma Sanitria brasi-
leira, desde 2005, e a re-fundao do CEBES, a partir de R E F E R N C I A S
2006, ilustram a retomada do movimento em torno da
Reforma Sanitria brasileira. No mbito governamental,
iniciativas como o Pacto pela sade, a Poltica nacional ABRASCO. A agenda reiterada e renovada da reforma
sanitria brasileira. Sade em Debate, v. 26, n. 62, p.
de promoo da sade e a concluso dos trabalhos da
327-331, 2002.
Comisso Nacional de Determinantes Sociais da Sade
(CNDSS) apontam, igualmente, para o fortalecimento AROUCA, A.S. O dilema preventivista: contribuio para
do projeto e avano do processo da Reforma Sanitria a compreenso e crtica da medicina preventiva. So
Paulo/Rio de Janeiro: UNESP/FIOCRUZ, 2003.
brasileira.
Se for vlido celebrar os 20 anos de formalizao
______. A reforma sanitria brasileira. Tema: radis, n.
do SUS pelo Estado brasileiro e os 30 anos das lutas 11, p. 2-4, 1988.
sociais dos operrios do ABC, vale comemorar em 2009
as conquistas dos movimentos sociais da sade na defesa ______. Introduo crtica do setor sade. Nmesis,
da Reforma Sanitria brasileira, com trs dcadas de es- n. 1, p. 17-24, 1975.
foros, para que o SUS venha a ser um sistema de sade
BAHIA, L. O SUS e os desafios da universalizao do
democrtico, universal, justo, digno, efetivo, integral e
direito sade: tenses e padres de convivncia entre
de qualidade. Esse olhar afetuoso e de festa passa a ter o pblico e o privado no sistema de sade brasileiro. In:
sentido quando seguido de gestos permanentes de crtica LIMA, N.T.; GERSHMAN, S.; EDLER, F.C.; SUAREZ, J.M.
(Org.). Sade e democracia: histria e perspectivas do
e compromisso social e poltico com a sua construo.
SUS. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005. p. 407-449.
Essa pode ser uma via para o desenvolvimento da
Reforma Sanitria brasileira, uma vez que esse projeto BASTOS, M.V. O sistema nacional de sade em debate.
de reforma social enfrenta-se com a revoluo passiva Med Mod, n. 4, p. 30-51, 1975.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009


PAIM, J.S.sUma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira 37

BRASIL. Ministrio da Sade. Carta de Braslia. Documen- PAIM, J.S. Reforma sanitria brasileira: contribuio para
to final do 8o Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade. a compreenso e crtica. Salvador: EDUFBA; Rio de
Medicina CFM, n. 156, p. 12-13, ago./out. 2005. Janeiro: FIOCRUZ, 2008.

CEBES. A questo democrtica na rea de sade. Sade ______. Sade poltica e reforma sanitria. Salvador:
em Debate, n. 9, p. 11-13, jan./mar. 1980. CEPS-ISC, 2002.

______. Obstculos no superados na implantao do


______. (2006) SUS pra valer: universal, humanizado
SUDS-BA. Sade em Debate, n. 28, p. 16-21, 1990.
e de qualidade. Sade em Debate, v. 29, n. 31, p. 385-
396, 2005.
______. Direito sade, cidadania e Estado. In: VIII
Conferncia Nacional de Sade, Braslia. Anais... Bra-
ESCOREL, S. Reviravolta da sade: origem e articulao do slia, DF: Ministrio da Sade, 1987. p. 45-59.
movimento sanitrio. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1998.
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38 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Sistema nico de Sade 20 anos:


avanos e dilemas de um processo em construo
Twenty years of SUS: advancement and
dilemmas of a process under construction

Silvio Fernandes da Silva 1

1
Mdico sanitarista da Seo de RESUMO Este artigo analisa o processo de construo do Sistema nico de Sade
Informao e Planejamento Regional
(SUS), ressaltando os avanos que representaram a unicidade desse sistema de
em Sade (SCIPS) da 17 Regional de
Sade da Secretaria de Sade do Estado
sade, a efetivao de arranjos institucionais para pactuao compartilhada de
do Paran, Londrina (PR); Doutor polticas entre gestores, os mecanismos de participao da populao no processo
em Sade Pblica pela Faculdade de decisrio e a ampliao do acesso aos servios nos diferentes nveis de complexidade.
Sade Pblica da Universidade de So
Destaca-se tambm os dilemas relacionados ao insuficiente financiamento pblico
Paulo (FSP-USP), So Paulo (SP);
membro do Conselho Consultivo do
da sade e ao processo de descentralizao das aes e servios de sade, bem como
Centro Brasileiro de Estudos Sociais; seus reflexos na manuteno de lacunas assistenciais, na dificuldade de estruturao
assessor tcnico do Conselho Nacional da fora de trabalho e na qualificao das formas de gesto.
de Secretarias Municipais da Sade
(CONASEMS). PALAVRAS-CHAVE: Sistema nico de Sade; Formulao de polticas;
silviof@sercomtel.com.br Financiamento da sade; Recursos humanos em sade.

ABSTRACT This article analyzes the Brazilian National Health System (SUS)
construction process, emphasizing the advancement that represented the uniqueness
of this health system, the effectiveness of the institutional arrangements towards
the shared pact of policies among managers, the mechanisms of participation of
the population within the decisive process and the accessibility enlargement to
services with different complexity levels. It also emphasizes the dilemmas that are
related to the insufficient public health funding, to the decentralized process of the
actions and health services and their effects on the maintenance of the assistance
gaps, on the difficulty to provide workforce structure and on the qualification of
the management systems.

KEYWORDS: National Health System; Policy making; Financing health;


Health manpower.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 38-46, jan./abr. 2009


SILVA, S. F.sSistema nico de Sade 20 anos: avanos e dilemas de um processo em construo 39

I N T R O D U O conquista do direito universal ao acesso e o da orga-


nizao do sistema de servios de sade.
Com respeito ao primeiro, importante ressaltar
que o SUS tem sido considerado, com muita justia, a
principal poltica de incluso social da histria brasileira.
O Sistema nico de Sade (SUS) comemora, em Na contramo do que ocorreu no continente latino-
2008, 20 anos de criao. No entanto, alguns fatos americano e na quase totalidade dos pases emergentes,
que ocorreram antes de seu surgimento devem ser e contraditoriamente conjuntura internacional, em um
acrescidos em sua histria. Como ensina a professora momento de perda de hegemonia dos estados de bem-
Ceclia Minayo, a construo do SUS pode ser dividida estar social e de ascenso das polticas neoliberais no mun-
em dois momentos fundamentais: o primeiro corres- do, o Brasil amplia os direitos em sade, consolidando,
ponde militncia tcnico-poltica e intelectual pela no artigo 196 da Constituio Federal, o princpio de que
constitucionalizao e o segundo se relaciona gesto sade direito de todos e dever do Estado. Mesmo que
da implementao. Como afirma a autora, os dois a plenitude desse direito no esteja assegurada, o processo
estgios se interpenetram e se diferenciam (MINAYO, de implementao do SUS tem mostrado ampliao do
2001, p. 30), sendo difcil se referir ao segundo sem acesso da populao aos servios e, alm do mais, con-
considerar o primeiro. tribudo para incorporar o direito sade, como uma
A Reforma Sanitria brasileira teve incio em plena condio de cidadania na cultura da populao.
vigncia de uma ditadura militar e em contexto de luta No que diz respeito ao segundo, em relao
pela redemocratizao do pas. O modelo de sade, forma de organizao do sistema de servios de sade
poca, altamente segmentado e fragmentado, exclua a que se pretendia construir em substituio ao anterior,
populao mais pobre e no-inserida no mercado formal a imagem-objetivo da Reforma Sanitria se configura a
de trabalho do acesso aos servios assistenciais pblicos, partir da articulao de diferentes concepes. Confor-
centrando a ateno sade em consultrios mdicos e me Paim (1997), as bases terico-conceituais da Reforma
hospitais privados. Essa caracterstica do modelo vigente Sanitria brasileira devem-se a movimentos diversos, tais
pode ser constatada pelo rpido crescimento dos leitos como a Medicina Integral, a Medicina Comunitria e
hospitalares privados, que passaram de 74.543, em 1969, a Medicina Social. Alm disso, incorporou conceitos
para 348.255, em 1984, e pelo aumento das internaes que propunham aes nos campos da preveno, cura
hospitalares, das consultas mdicas e dos procedimentos e reabilitao; assumiu diretrizes de organizao dos
de apoio diagnstico nos servios da Previdncia Social, servios a partir de preceitos de regionalizao e hierar-
que, de 1971 a 1977, cresceram respectivamente 322, 638 quizao dos nveis de complexidade; props-se a adotar
e 434% (OLIVEIRA; TEIXEIRA apud MENDES, 1993, p. 24). uma compreenso ampliada do processo sade-doena,
O esgotamento desse modelo coincide com o valorizando determinantes sociais e econmicos, risco e
incio do movimento sanitrio brasileiro, que surge, vulnerabilidades sociais (PAIM, 1997, p. 11-24).
portanto, impulsionado por dois sentimentos: o da Partindo dessas configuraes para analisar os 20 anos
crtica ao modelo vigente e o da construo de uma do SUS, deve-se considerar que, por um lado, o movimento
imagem-objetivo de um novo sistema de sade para o sanitrio brasileiro manteve-se razoavelmente coeso na
pas, que pode ser visualizada por dois ngulos o da defesa dos princpios da reforma; mas, por outro, a imple-

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40 SILVA, S. F.sSistema nico de Sade 20 anos: avanos e dilemas de um processo em construo

mentao de diretrizes e estratgias para a organizao dos mais dificuldades que esse processo de participao ainda
servios de sade no teve tanta linearidade e confluncia, apresente, inegvel sua contribuio para a fiscalizao na
e sofreu os efeitos de um contexto nem sempre favorvel, aplicao dos recursos e atuao dos agentes pblicos do
tornando a anlise do SUS uma tarefa difcil e complexa. setor da sade. A possibilidade de aperfeioamento e qualifi-
Sem pretender dar conta dessa tarefa em todas suas vari- cao progressiva desse processo de participao, ampliando
veis, esse texto parte do pressuposto que o processo de seu potencial deliberativo, trar certamente uma condio
construo possibilitou avanos importantes na ateno cada vez mais favorvel para aperfeioamento do SUS.
sade da populao, mas tem se deparado com obstculos
estruturais que trazem dilemas presente conjuntura, tanto
no financiamento quanto na organizao do modelo de
ateno. Esses obstculos precisam ser ultrapassados para AVANOS NA MUDANA DO MODELO
que o SUS mantenha seus ideais tais quais propostos na ASSISTENCIAL E NA AMPLIAO DO
origem da Reforma Sanitria brasileira. ACESSO AOS SERVIOS

O surgimento e crescimento de sistemas municipais de


sade em prazo curto e de forma to rpida, como ocorreu
UNIFICAO E INTEGRAO nas dcadas de 1980 e 1990 no Brasil, no tm precedentes
DOS SUBSISTEMAS PBLICOS E em reformas observadas em outros pases. Praticamente
DEMOCRATIZAO DO PROCESSO inexistentes na dcada de 1970, os estabelecimentos p-
DECISRIO blicos sob gesto municipal a maioria unidades bsicas
de sade superaram a marca de 40 mil, em 2005.
A construo do SUS representou uma engenhosa Pelo fato dos municpios se tornarem os principais
integrao entre os servios da Unio, dos estados, dos executores da ateno sade, especialmente na ateno
municpios e dos servios da assistncia mdica pre- primria, ocorreu um rpido crescimento dos postos
videnciria. A articulao dos gestores das trs esferas de trabalho nessas esferas de governo, como mostra a
de governo nos espaos de pactuao criados foram Tabela 1. De 1980 a 2005, os empregos pblicos nos
passos fundamentais para que um pas federativo e de municpios passaram de 16,2 para 68,8% do total.
dimenses continentais como o Brasil adquirisse uma Alm do surgimento das unidades bsicas de sade,
condio mais favorvel para construo de um siste- desencadeou-se um movimento de reforo ateno pri-
ma nacional de sade. No por outro motivo que a mria pelas equipes multiprofissionais de sade da famlia,
experincia brasileira tem chamado a ateno de pases de abrangncia nacional e grande magnitude. De acordo
que ainda apresentam fortes segmentaes de seus sis- com dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica
temas de sade, em especial na Amrica Latina, ou que (SIAB) e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
outras polticas pblicas, como as de assistncia social Sade (CNES), a estrutura da fora de trabalho da sade
e segurana, por exemplo, tm utilizado o SUS como da famlia j atingia mais de 28 mil equipes e as de sade
referncia para reformas. bucal mais de 17 mil, em julho de 2008.
Igualmente engenhosa tem sido a consolidao dos Outros avanos ocorreram com a expanso do aten-
conselhos paritrios de sade nas trs esferas de governo. Por dimento especializado odontolgico, em decorrncia da

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SILVA, S. F.sSistema nico de Sade 20 anos: avanos e dilemas de um processo em construo 41

criao dos Centros de Especialidades Odontolgicas mercado e remet-lo esfera do direito de cidadania. O
(CEOS), redes de cuidado urgncia por meio do Servio autor do presente artigo considera que a utopia do SUS
de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), servios de pressupunha criao de um sistema nacional de sade
internao domiciliar, entre outros. Igualmente impor- forte, com acesso universal e cobertura pblica ampla,
tantes so a reforma na rea de Sade Mental, o programa prxima de 100%, em virtude da influncia que outras
nacional de transplantes, a preveno e cuidado aos pa- reformas, entre as quais as observadas nos pases euro-
cientes portador do vrus HIV, o maior acesso assistncia peus, tiveram na reforma brasileira. Na grande maioria
farmacutica, o programa nacional de imunizaes, etc. desses pases a cobertura prxima dos 100%.
A magnitude do sistema pblico pode ser consta- No Brasil, mesmo que a cobertura exclusiva do sistema
tada pela produo de servios em 2007: 11,3 milhes pblico esteja prxima de 75%, e, portanto significativa,
de internaes hospitalares; 619 milhes de consultas o SUS se caracterizou desde sua criao como o sistema
mdicas; 211 mil cirurgias cardacas; 9,9 milhes pro- dos pobres. Sabe-se que as camadas sociais de maior poder
cedimentos de terapia renal substitutiva, sendo 97% do aquisitivo utilizam o SUS, inclusive para transplantes, pro-
sistema pblico; e 12 mil transplantes de rgos, sendo cedimentos complexos, medicamentos de alto custo, mas
80% no sistema pblico. o fazem, em geral, em complementaridade aos seus planos
Esses nmeros representam avanos que devem ser privados e, muitas vezes, em condies de privilgio com
comemorados, mas no significam que as necessidades relao ao usurio SUS exclusivo.
assistenciais foram supridas ou que est consolidado um Desde o incio de sua criao, em processo que ficou
processo de mudana do modelo assistencial. conhecido como universalizao excludente (FAVARET FI-
LHO; OLIVEIRA, 1989 apud MENDES 1993, p. 53), o SUS

tem incorporado os segmentos mais carentes e o sub-


sistema privado atrado segmentos das camadas mdias
O CARTER CONTRA-HEGEMNICO e do operariado mais qualificado. Isso se naturalizou
DA REFORMA E A DIFICULDADE DE na sociedade, tornando o plano de sade um sonho de
CONSOLIDAO DE UM SISTEMA consumo e reforando a imagem de que o SUS desti-
NACIONAL DE SADE PBLICA DE nado queles que no podem pagar um plano privado.
COBERTURA UNIVERSAL Nestes 20 anos o estado brasileiro estimulou e reforou
essa concepo em decorrncia da restrio imposta
Uma das mudanas centrais da Constituio de ao financiamento pblico da sade e pelo subsdio ao
1988 foi retirar o direito sade da esfera trabalhista e do subsistema privado. No foi por outro motivo que este

TABELA 1 Empregos pblicos em sade por esfera de governo Brasil 1980 e 2005
1980 2005
Esfera de governo
Nmero Percentual Nmero Percentual

Municipal 43.086 16,2 997.137 68,8

Estadual 109.573 41,2 345.926 23,9

Federal 113.297 42,6 105.686 7,3

Fonte: AMS/IBGE 1980-2005.

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subsistema cresceu significativamente nestes ltimos 20 centralizao de atribuies e responsabilidades para


anos, conforme mostra Bahia (2008). A renncia fiscal estados e, principalmente, municpios. Por um lado,
estimada alcanou 7,8 bilhes de reais no ano de 2007, a descentralizao da sade, no Brasil, teve resultados
como mostra a Tabela 2, e o subsdio pblico total ao muito positivos, alguns destacados em tpico prece-
setor certamente maior, pois no esto includos apor- dente, em decorrncia, principalmente, da expanso
tes para investimento ou utilizao de servios pblicos dos sistemas municipais de sade. Por outro, sua
por usurios de planos privados, por exemplo. vigncia coincide com a dcada de 1990, perodo
Esses e outros constrangimentos dificultam a con- no qual as polticas neoliberais limitaram o carter
solidao do SUS como opo das classes mdia e alta e redistributivo do estado. A transferncia insuficiente
reforam no imaginrio social a concepo ressalvadas de recursos para os municpios e a no-soluo de
algumas ilhas de excelncia onde isso no acontece de constrangimentos para a gesto descentralizada das
que um sistema para as pessoas que no tm condio polticas de sade so uma das faces das contradies
de adentrar no subsistema privado. Persistem dificulda- do processo de descentralizao da sade, assim defi-
des importantes no acesso e na qualidade dos servios nida por Silva (2001):
pblicos: os indicadores de cobertura muitas vezes so
insuficientes e inadequados; hospitais pblicos apre- Torna-se visvel a tenso entre a dupla significao
que tinha o processo de descentralizao da sade nesse
sentam freqentes problemas de estrutura e ineficincia
perodo. A descentralizao como estratgia poltica de
de gesto; a construo de unicidade para o sistema democratizao avanou com aprovao dos preceitos
pblico no superou a segmentao da rede de servios jurdico-legais necessrios. Nesta dimenso, a poltica,
e a fragmentao no cuidado ao usurio. consubstanciada na luta poltico-institucional, a vi-
tria foi do movimento sanitrio. O contexto de crise
econmica e de implementao de polticas neoliberais,
no entanto, tambm transformaram a descentralizao
em estratgia que passa a contribuir com o raciona-
mento na oferta de servios sociais. Nesta segunda
O DILEMA DO PROCESSO DE
dimenso, a econmica, a descentralizao favorece
DESCENTRALIZAO E DA ESTRUTURAO a manuteno dos mecanismos de excluso social,
DA FORA DE TRABALHO DO SUS ao propiciar a pulverizao das demandas sociais,
ao induzir organizao de um sistema assistencial
de sade com deficincias, voltado para pobres, e ao
O carter contra-hegemnico do SUS pode ser favorecer a expanso do mercado de planos e seguros
evidenciado tambm na anlise do processo de des- de sade. (SILVA, 2001, p.71, grifo do autor).

TABELA 2 - Renncia fiscal estimada no Brasil, 2007.


Benefcio tributrio Valor estimado (em R$ bilhes)

IRPF despesas mdicas 2,3

IRPJ assistncia mdica, odontolgica, farmacutica a empregados 1,9

Entidades sem fins lucrativos assistncia social 1,6

Indstria farmacutica (medicamentos) 2,0

TOTAL 7,8

Fonte: estudos de Gilson Carvalho, retirado da apresentao em power-point: 20 anos de Sus-cesso na conquista do direito vida-sade do brasileiro, 2008.

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SILVA, S. F.sSistema nico de Sade 20 anos: avanos e dilemas de um processo em construo 43

Nesse contexto, conforme Silva e Silva (2008), constrangimentos da Lei de Responsabilidade Fiscal
o processo de descentralizao da sade acarreta nas gestes locais? Como construir uma poltica de
expressiva mudana nas formas de contratao e estado que amplie o nmero de mdicos generalistas
estruturao da fora de trabalho no SUS. Reduzem- para a ateno primria sem constituir carreiras para o
se as contrataes pelas esferas centrais de governo e setor pblico que atraiam e motivem os profissionais
aumentam as da esfera municipal, como foi mostrado de sade?
na Tabela 1. Muitos municpios atingem o limite
da possibilidade de contratao, em decorrncia de
restrio oramentria e das imposies da Lei de
Responsabilidade Fiscal. As formas de contratao
indireta por meio de ONGS, OSCIPS, cooperativas, O DILEMA DO FINANCIAMENTO
etc. proliferam, gerando questionamentos jurdicos
que tm como cerne a obedincia ou no do acesso Decorridos 20 anos da criao do SUS, persistem
legal ao servio pblico, e constituindo um quadro as dificuldades para o seu financiamento. Quanto um
que caracteriza a fragilidade dos mecanismos institu- pas deve gastar em sade? A resposta a esta pergunta
cionais de estruturao da fora de trabalho do SUS depende de uma premissa bsica: que tipo de sistema
(SILVA; SILVA, 2008). de sade a populao aspira? No SUS constitucional,
Existem evidncias de que a expanso da oferta as aspiraes so de um sistema de sade de acesso
assistencial ocorrida nos ltimos 20 anos, apesar de universal, integral e obedecendo aos demais princpios
importante, no supre as necessidades. Isso pode ser inseridos na legislao em vigor.
observado na comparao do total de consultas mdi- Nesse ponto reside uma das principais contra-
cas com os pases europeus. Em 2007, de acordo com dies entre o SUS e as condies objetivas para sua
Datasus, foram realizadas 2,39 consultas habitante/ efetivao. A experincia internacional tem mostrado
ano no SUS. Considerando apenas a populao usu- que a consolidao de sistemas universais de sade
rio/SUS exclusiva, estimada em 75% do total, esse deve atender obrigatoriamente a algumas condies,
nmero sobe para 3,15. A mdia dos pases europeus, de acordo com Perdomo (2008), entre as quais,
em 2004, foi de 7,44 consultas habitante/ano, bem destacam-se:
maior, portanto.
Anlises que comparam nmeros de consultas de- 1. gasto pblico superior a 6% do PIB, como
vem ser feitas com ressalvas pelas diferenas entre pases condio necessria, mas no suficiente;
e pela chamada medicalizao societal, que caracteriza
os modelos biomdicos ocidentais hegemnicos, mas, 2. eficincia dos gastos e das instituies;
apesar disso, possvel concluir que o SUS tem proble-
mas para o atendimento s necessidades assistenciais na 3. participao da populao na gesto dos
ateno primria e especializada. servios;
Nestes desafios, situam-se os dilemas desse tpico:
Como continuar ampliando a oferta assistencial sem 4. aliana pblico-privada subordinada s neces-
alterar o pacto federativo brasileiro? E sem superar sidades do sistema nacional de sade;

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5. baseados na ateno primria sade. De fato, com respeito Amrica Latina e Caribe, os
gastos totais mdios situavam-se entre 7 e 8% do PIB,
O gasto pblico em sade no Brasil, com pequenas na dcada passada e, como agravante, tiveram uma dimi-
oscilaes, mantm-se, nos ltimos anos, em patamar nuio nos primeiros anos dessa dcada, aproximando-
da ordem de 3,5% do PIB e, portanto, bem abaixo do se dos 7%. Com relao aos pases europeus, em sua
que, segundo as evidncias e a perspectiva considerada, maioria, os gastos totais em sade situam-se entre 7 e
qualquer sistema universal necessitaria para se consoli- 10% do PIB (PERDOMO, 2008).
dar como tal. O gasto nacional em sade, incluindo o Contrapondo-se a esses argumentos, deve-se lem-
subsistema privado, mostrado na Tabela 3, na qual se brar que nas ltimas dcadas cresce na Amrica Latina a
pode observar tambm que os gastos pblicos corres- relevncia do mercado e a instituio de pacotes bsicos
ponderam a 49% dos gastos totais. de servios de sade. No devem servir de exemplo
A aprovao da regulamentao da Emenda Cons- para o SUS, mas, mesmo em muitos desses pases, os
titucional 29 e a criao da Contribuio Social para a gastos pblicos superam os 50% dos gastos totais. Com
Sade (CSS), que esto na agenda de discusses da pre- respeito aos pases europeus, alm de serem pases com
sente conjuntura, e outras medidas que poderiam advir PIB per capita bem mais elevado, tm gastos pblicos
na seqncia melhorariam as condies de financiamento bem superiores a 50% dos gastos totais em sade, como
do SUS. Os posicionamentos contrrios para elevao dos mostra a Tabela 4.
gastos pblicos em sade, em geral de representantes da O segundo argumento que os gastos pblicos so-
rea econmica, costumam utilizar dois argumentos: o ciais, no Brasil, esto em patamares elevados, no sendo
primeiro que os gastos totais em sade, no Brasil, da possvel ampli-los mais. Tambm fato que os gastos
ordem de 8% do PIB, esto dentro do esperado para pases sociais vm crescendo no Brasil. De acordo com dados
em desenvolvimento e para os pases da Amrica Latina, e da Comisso Econmica Para a Amrica Latina (CEPAL)
tambm dentro do que os pases europeus adotam. atingiram 22% do PIB em 2007, sendo superados em

TABELA 3 Gasto nacional em sade, 2007, Brasil.


Natureza % por natureza Valor
% do total (% do PIB) Tipo de gasto
do gasto (% do PIB) (em R$ bilhes)

Pblico 49% (3,6%) Federal 47% (1,7%) 44,3

Estadual 26% (0,95%) 24,3

Municipal 27% (0,99%) 25,8

Subtotal pblico 94,4

Privado 51% (3,8%) Planos e Seguros 51% (1,94%) 49,9

Desembolso direto 21% (0,8%) 21,1

Medicamentos 28% (1,1%) 27,4

Subtotal privado 98,4

Total 100% (7,4%) 192,8

Fonte: MS-SPO; MS-SIOPS; ANS; IBGE-POF estudos de Gilson Carvalho, retirado da apresentao em power-point: 20 anos de Sus-cesso na conquista do
direito vida-sade do brasileiro, 2008.

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SILVA, S. F.sSistema nico de Sade 20 anos: avanos e dilemas de um processo em construo 45

percentual do PIB no continente latino-americano e CONSIDERAES FINAIS


Caribe apenas por Cuba.
Deve-se considerar, no entanto, que a configura- A agenda do SUS, em virtude de estar em processo
o atual dos gastos sociais decorre, principalmente, de construo, encontra-se em permanente mudana.
do maior impacto das despesas com a Previdncia possvel lembrar que a mais atual resultado de um
Social; por outro lado no se devem desconsiderar debate que se consubstanciou na publicao do Pacto
as razes histricas das atuais dificuldades dessa rea pela Sade, no ano de 2006 (BRASIL, 2006), em que
da Seguridade Social, na anlise da conjuntura atual. foram propostas, sinteticamente, a implementao de
Para analisar esses nmeros em um contexto mais diretrizes que visam atender prioridades epidemiolgi-
aprofundado, necessrio, por um lado, considerar cas, o aperfeioamento descentralizao com nfase
que o financiamento do SUS da ordem de 3,5% do na regionalizao da sade, a promoo de mudanas
PIB incompatvel com o cumprimento do precei- substanciais no processo de gesto, retirando-lhe o
to constitucional e, por outro, repensar o sistema de carter excessivamente normativo, e a defesa do SUS
proteo social do estado. constitucional.
O dilema do financiamento da sade reside nos O que esse texto procurou enfatizar, alm de
temas que esse debate suscita: ou mantm-se a discusso destacar avanos importantes j conquistados, foi que
do financiamento do SUS na superficialidade e marginal a consolidao do SUS constitucional se depara com
s mudanas que se processam no estado ou insere-se dilemas importantes. Sem desconsiderar a relevn-
esse tema em uma agenda de mudanas estruturais que cia das diretrizes e estratgias operacionais contidas
lhe d centralidade. nessa agenda, em seus aspectos singulares, os dilemas

TABELA 4 Participao em % dos gastos pblicos nos gastos totais em sade Pases selecionados da Organiza-
tion for Economic Cooperation (OECD), 1970-2004.
Pas 1970 1980 1990 1996 2004

Alemanha 73,3 79,2 76,8 78,3 76,9

ustria 63,0 68,8 75,0 74,9 70,7

Blgica 87,0 83,4 88,9 87,7 71,1

Dinamarca 86,3 85,2 82,3 79,4 82,9

Espanha 65,4 79,9 78,7 76,3 70,9

Frana 74,7 78,8 74,5 80,7 78,4

Holanda 84,3 74,7 72,7 77,0 62,3

Itlia 86,9 80,5 78,1 69,9 75,1

Noruega 91,6 85,1 83,3 82,5 83,5

Portugal 59,0 64,3 65,5 59,8 73,2

Reino Unido 87,0 89,4 84,1 84,3 86,3

Sucia 86,0 92,5 89,9 80,2 84,9

Sua 63,9 67,5 68,4 71,9 58,4

Fonte: OECD Health Data 97 Health Data for Windows (retirado de apresentao em power-point de Lgia Giovanella, 2008 ENSP/Fiocruz).

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46 SILVA, S. F.sSistema nico de Sade 20 anos: avanos e dilemas de um processo em construo

apontados dizem respeito a obstculos estruturais que SILVA, E.M.; SILVA, S.F. As implicaes da gesto do tra-
precisam ser enfrentados para dar passos frente na balho no SUS: um olhar do gestor local. Braslia, 2008
(no prelo).
implementao.

SILVA, S.F. Municipalizao da sade e poder local: sujei-


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Recebido: Outubro/2008
Aprovado: Dezembro/2008

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ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE 47

Modo de co-produo singular do Sistema nico de Sade:


impasses e perspectivas
Brazilian national health systems singular co-production mode:
obstacles and perspectives

Gasto Wagner de Sousa Campos 1

1
Professor titular do Departamento RESUMO Este ensaio utiliza a metodologia denominada de modo de co-
de Medicina Preventiva da Faculdade
produo para analisar a constituio do Sistema nico de Sade (SUS).
de Cincias Mdicas da Universidade
Estadual de Campinas
Analisa-se a co-construo do SUS apoiando-se em elementos da tradio marxista
(FCM-UNICAMP). e genealgica (momento diacrnico), tendo como referncia algumas perguntas
gastaowagner@mpc.com.br disparadoras e o padro de funcionamento atual do sistema (momento sincrnico).
O Dawson Report considerado a matriz discursiva sobre a qual foram compostos
os documentos de fundao do SUS. Identificam-se impasses estruturais e polticos
na implementao desta poltica pblica de sade, apontando-se algumas linhas
de desenvolvimento do sistema.

PALAVRAS-CHAVE: Sistema nico de Sade; Poltica de Sade, Co-


produo.

ABSTRACT This essay uses a methodology called co-production, to analyse the


Brazilian national health system. This method is composed by the genealogic and
Marxist tradition (diachronic moment), based on questions about how the system
works (synchronic moment). It was found that the Dawson Report is considered
to be the foundational health system discursive matrix, in which documents of the
Brazilian national healthy system were composed. Some structural and political
obstacles were pointed, indicating some development strategies of the system.

KEYWORDS: National Health System; Health Policy; Co-production.

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48 CAMPOS, G.W.S.sModo de co-produo singular do Sistema nico de Sade: impasses e perspectivas

I N T R O D U O 1978, Michel Foucault (2008) apontou esta prtica social


como uma das caractersticas centrais do neoliberalismo,
j que baseado em avaliao de resultados concretos, sem
considerar fatores intervenientes no processo de produ-
o do contexto avaliado, estas investigaes serviriam
ABORDAGEM METODOLGICA: como munio ideolgica para desconstruo das polti-
MODO DE CO-PRODUO cas pblicas e, para justificar com argumentos objetivos,
o retorno ao mercado e a consolidao do denominado
H mltiplas taxonomias utilizadas para classificar a Estado mnimo preconizado por esta corrente poltica.
investigao em polticas pblicas. A moda contempor- Outros autores, ao contrrio, tm apontado que esta
nea parte de duas idias: a pesquisa qualitativa e a quanti- compreenso interna sobre o funcionamento de servios,
tativa (BARROS; CECATTI; TURATO, 2005). Segundo alguns programas e sistemas constroem conhecimentos com a
autores esta classificao indicaria distintas concepes possibilidade de, pela fora do acmulo de evidncias
epistemolgicas; porm baseiam-se, principalmente, empricas, contribuir para o aperfeioamento paulatino
na diferena entre mtodos para coleta e anlise de in- das polticas pblicas (HARTZ, 1999).
formaes. importante ressaltar duas outras possveis Grande parcela da produo da rea de gesto e
linhagens, as quais so diferenciadas no pela forma de planejamento em sade poderia ser enquadrada dentro
recolher e de analisar evidncias, mas pelas perguntas desta modalidade de investigao, ainda que operando
que procuram responder. Uma dessas formas trabalha com distintos objetos de pesquisa e metodologias varia-
com a maneira como funcionam polticas, sistemas, das. Alguns analisam o impacto dos modelos de ateno
programas ou servios; a outra utiliza o tema da histria e programas; outros o processo de trabalho, resultados,
ou da genealogia, buscando compreender o modo como etc., considerando que tanto Foucault quanto aqueles
foram produzidas. A primeira tem um enfoque sincrni- que buscam compreender como funciona tal ou qual
co, descreve o funcionamento; a outra tem abordagem poltica tm razo. Estas abordagens polares identificam
diacrnica, busca explicar a origem e o desenvolvimento elementos concretos decorrentes deste estilo de produo
de uma dada poltica. Ambas modalidades recolhem de conhecimento, ainda que apontem desdobramentos
evidncias numricas ou descritivas, objetivando a sociais distintos destas mesmas prticas cientficas. Fou-
construo de textos e sua interpretao. cault ressalta efeitos nocivos deste tipo de abordagem
A primeira dessas vertentes, a mais utilizada no e os preocupados com a governana demonstram sua
contemporneo, e que busca responder questo so- utilidade pragmtica. Discordo da suposio de que
bre como funciona uma dada poltica, programa ou haveria metodologia mais adequada a priori, inde-
servio, em geral, tem objetivos pragmticos, ligados pendentemente da hiptese, do objeto e dos objetivos
governana dos sistemas. A obsesso contempornea em definidos. Saber sobre o modo sincrnico como sistemas
avaliar insere-se dentro desta tendncia. So utilizadas e modelos de interveno operam tem valor de uso,
metodologias originrias da epidemiologia, estatstica, conforme demonstra a srie de investigao produzida
sociologia funcionalista ou pensamento sistmico para nos ltimos anos, ainda que no lhes deva ser atribudo
julgar programas e, at mesmo, a pertinncia de deter- a possibilidade de condenar esta ou aquela alternativa
minadas polticas pblicas. Em um curso ministrado em poltica em geral, conforme criticava Foucault. Neste

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#!-0/3 '73s-ODODECO PRODUOSINGULARDO3ISTEMANICODE3ADEIMPASSESEPERSPECTIVAS 49

caso estaria fazendo uso abusivo (ideolgico) de um Uma perspectiva sincrnica e operativa e outra dia-
conhecimento produzido e esclarecedor apenas quando crnica e reflexiva ou crtica. Acredito que o desafio para
tomado em seu contexto. o investigador do campo da poltica e da gesto estaria
H, contudo, uma segunda vertente, no muito em combinar estas racionalidades conforme o objetivo
usual no terceiro milnio, s vezes at considerada e a pergunta disparadora de cada pesquisa. Acredita-se
como no sendo cincia, e que lida com outro tipo de que as metodologias sintticas destas racionalidades
interrogao, a saber: qual o modo como se produziu, teriam o potencial de aproximar-se da to decantada
e como seguiria se reproduzindo, tal ou qual poltica complexidade do concreto.
social ou de sade?. So pesquisas apoiadas em mtodos A abordagem aqui denominada de anlise do modo
histricos, como por exemplo, a obra seminal O Capital, de co-produo singular de um fenmeno social almeja
de Karl Marx (1867; verso 1982) ou em alguma de realizar esta composio entre compreenso sincrnica
outras mltiplas vertentes do marxismo. e diacrnica. Assim, ser analisada a co-construo
No Brasil, durante a dcada de 1970 e 1980, grande do Sistema nico de Sade (SUS) com elementos da
parte da produo da rea de sade coletiva, apoiava- tradio marxista e genealgica (momento diacrnico)
se nesta abordagem para analisar o campo da sade tendo como referncia (perguntas disparadoras) o
(DONNANGELO, 1979; CORDEIRO, 1980). Alm desta padro de funcionamento atual do sistema (momento
vertente houve investigaes histricas influenciadas pela sincrnico). O SUS ser analisado como um constructo
utilizao do mtodo genealgico, atribudo a Nietzsche humano, ainda que condicionado pelo contexto his-
(1992) e largamente empregada na sade pelo filsofo trico, tambm construdo pelo ser humano, mas que
Michel Foucault (1977; 2008). tende a ganhar autonomia sobre os prprios sujeitos.
O Dilema Preventivista, de Srgio Arouca (2005), No presente estudo, esta metodologia denominada de
elaborado em 1974, foi um ensaio pioneiro de anlise do modo de co-produo singular de um dado
combinao epistemolgica destas duas perspectivas fenmeno (CAMPOS, 2000). De forma a compreender
histricas, consideradas por muito incompatveis. a histria para recompor criticamente a prtica e para
Estas duas modalidades, apesar da diferena concei- intervir na perspectiva do pesquisador, mdico e do
tual, valorizam a compreenso sobre a constituio sanitarista. Sero elaboradas algumas reflexes sobre a
de estruturas econmicas e polticas; dos discursos co-constituio do SUS analisando as relaes entre a
morais, ideolgicos e cientficos; do arcabouo ju- estrutura, o processo e os sujeitos, destacando alguns
rdico e organizacional com nfase no Estado e em aspectos desta trajetria em funo de impasses e de
instituies; e ainda buscam compreender a cons- resultados positivos alcanados pelo prprio SUS.
tituio da cultura e dos costumes. Alguns autores
procuraram articular estes processos de construo
ao de sujeitos concretos, os denominados atores
sociais ou sujeitos coletivos (MINAYO, 2001). Operam ORIGEM DISCURSIVA E CULTURAL:
com alguns conceitos chaves como histria, processo, ELEMENTOS DA GENEALOGIA DO SUS
modo de produo, estrutura, instituio, poder e
micropoder, conflito, controle social, dominao, Vinte anos de SUS. Como pens-los? De uma
hegemonia, consenso, interesse, entre outros. perspectiva processual, meu espanto saber sobre como

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50 CAMPOS, G.W.S.sModo de co-produo singular do Sistema nico de Sade: impasses e perspectivas

o SUS foi possvel? No Brasil? E ainda no tempo ureo formas de financiamento pblico para estes sistemas.
do neoliberalismo? Inova bastante na organizao, sugerindo uma nova
Sim, porque o SUS tem a marca gentica do in- engenharia para concretizar aquelas diretrizes. Pela
tervencionismo estatal sobre a dinmica do mercado. primeira vez utilizado o conceito de sistema (rede de
primo irmo dos sistemas socializados de sade e servios) para ordenar o cuidado, tambm h a inven-
sobrinho do estado de bem-estar social. Apesar de ser o da ateno primria sade e da regionalizao do
uma reforma social tardia por referncia s polticas atendimento com base em rede de servios com vrios
pblicas europias, os ltimos sistemas nacionais de nveis de complexidade, sempre interconectados. Por
sade de Portugal e da Espanha so dos anos de 1970, outro lado, este informe avana na crtica e em linhas
o SUS inspirou-se em ideologias e em uma racionali- de recomposio do paradigma mdico tradicional.
dade poltica, gerencial e de organizao do trabalho Naquele documento aparece ainda a recomendao da
desenvolvidas como alternativa s crises econmicas e integrao sanitria, que ocorreria mediante a fuso de
sociais da primeira metade do sculo 20. O comunis- saberes e de prticas da sade pblica e clnica. O relat-
mo, a socialdemocracia e Keynes foram, a partir destas rio opera com uma concepo ampliada de interveno
matrizes discursivas e apesar de suas diferenas, de onde sanitria, contemplando ateno individual, familiar e
se geraram algumas formas de interveno social com comunitria. Entre os profissionais listados para compor
vrios elementos em comum: ampliao do Estado, a equipe dos Centros de Sade Primrios j aparecia o
planejamento e gesto de organizaes e de sistemas visitador sanitrio, uma antecipao do nosso agente
com base em necessidades sociais e no na lgica com- de sade comunitrio.
petitiva do mercado, financiamento pblico e legio de Se for feita uma comparao conceitual entre este
servidores. Tudo isto para assegurar estabilidade poltica, informe e os documentos seminais do SUS, o Relatrio
ampliar o grau de bem-estar da cidadania, mediante o da VIII Conferncia Nacional de Sade e os textos legais,
acesso a bens e servios considerados essenciais manu- a Constituio de 1988 e a Lei Orgnica da Sade (BRA-
teno da vida (discurso solidrio) ou, segundo alguns SIL, 1990), ser encontrada uma semelhana espantosa.
(perspectiva pragmtica) para salvar o mercado de si Considera-se que a maioria das diretrizes do SUS tem
mesmo (BOBBIO; 2000). origem e fundamentao naquele relatrio e tradio. O
Considera-se que o Dawson Report on the future direito sade; o dever do Estado e da sociedade com
provision of medical and allied services (OPAS; 1964), sua implementao; a organizao do sistema com base
elaborado em 1920 por um Conselho Consultivo em necessidades de sade; a regionalizao e a hierarqui-
composto por polticos e especialistas da Gr-Bretanha, zao da ateno segundo nveis e a idia de comando
poderia ser considerado o texto fundador da tradio nico da rede por territrio, foram retirados pelo SUS.
das polticas pblicas em sade e dos sistemas nacionais. H, com certeza, inovaes e reconstituio ampliada de
Este informe sugere reformas radicais e amplas referentes alguns outros fundamentos. No campo das novidades
sade; nos planos da poltica, gesto e do modelo de a diretriz da descentralizao/municipalizao, um dos
ateno (teoria e prtica sanitria). Em sua dimenso eixos ordenadores da constituio do sistema brasileiro
poltica introduz a noo do direito universal sade, e ausente na doutrina tradicional. Outra inovao foi
admite a estatizao do mercado mdico hospitalar por- a incorporao pelo SUS de recomendaes do campo
que no atendia s necessidades da populao e sugere da democracia direta, quais sejam a gesto participativa

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e o controle social da sociedade civil sobre o Estado, Instituto de Assistncia Mdica (INAMPS), foi tambm
com a constituio de espaos coletivos, conferncias e um reservatrio de quadros para o movimento sanitrio,
conselhos, com poder de deliberao e de fiscalizao particularmente entre parte da burocracia encarregada
do executivo. A concepo ampliada sobre sade, ainda de administrar a assistncia mdica aos previdencirios.
que com menor preciso conceitual, j aparece no rela- Por outro lado importante reconhecer que o INAMPS
trio Dawson; o mesmo pode-se constatar em relao foi tambm parte da base material para a conservao
integralidade recomendada no SUS e apresentada no do velho modelo dentro do novo sistema. O Brasil
informe como a recomendao da integrao sanit- j contava, no momento da fundao do SUS, com
ria, um conceito bastante inovador para a poca, mas polticas de previdncia social, que incluam a ateno
ainda mais restrito do que as vrias acepes com que mdica e hospitalar. Ressalta-se que o Estado brasileiro
a integralidade tem sido tomada hoje em dia. Enfim, a vinha expandindo acesso dos trabalhadores registrados
anlise comparativa destes documentos no deixa dvida e de suas famlias mediante a criao de uma mistura
quanto filiao do SUS. singular entre pblico e privado, em que o Estado tanto
prestava ateno direta quanto contratava organizaes
privadas. Inclusive, durante o perodo militar, houve
vrios projetos para financiar a expanso da rede privada.
BASE MATERIAL E SUBJETIVA PARA Isto comps uma curiosa infra-estrutura (base material)
A CO-CONSTRUO DO SUS para o nascente SUS: predomnio do estatal na ateno
bsica e de urgncia e da iniciativa privada na ateno
Um dos elementos singulares sobre a criao e especializada e hospitalar (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1989).
implantao do SUS e a consolidao de um novo Essa composio hbrida sustentou, ao longo dos
pensamento sobre sade, refere-se, exatamente, a grande ltimos vinte anos, a constituio de sujeitos coletivos
influncia que um segmento especfico da sociedade com discursos e prticas distintos. Por um lado, o SUS
civil, no caso o movimento sanitrio, teve sobre esse conservou e permitiu a reproduo da cultura liberal-
processo. Foram seus integrantes, intelectuais e enti- privatista, de composio do pblico com o privado,
dades, que elaboraram, em traos gerais, a poltica, as com baixo grau de co-gesto ou mesmo de regulao
diretrizes e o modelo operacional do SUS (GERSCHMAN, destas relaes. O Ministrio da Sade, as Secretarias
2004; NETO, 2003). de Estado e de municpios no desenvolveram poltica
A base material sobre a qual se apoiaram estes e gesto hospitalar tpicas dos sistemas nacionais. Em
sujeitos foi a existncia de uma razovel rede de orga- grande proporo, prosseguiram garantindo acesso por
nizaes pblicas com existncia prvia ao SUS: Fun- meio da compra de servios especializados e hospitala-
dao Oswaldo Cruz, Institutos de Sade Pblica, rede res ao setor privado, realizando a forma mais primitiva
de laboratrios estaduais, Departamento de Medicina de controle: auditorias de contas e de procedimentos
Preventiva e Faculdades de Sade Pblica em Univer- post factum.
sidades, e ainda experincias de medicina comunitria Ao mesmo tempo, contudo, esta ambigidade per-
e de ateno bsica em vrios estados e no Ministrio mitiu o avano do movimento sanitrio aps os eventos
da Sade (Fundao Nacional de Sade). Observa-se da fundao do SUS. Grande parte dos ativistas desse
que o Ministrio da Previdncia, especificamente no movimento era profissionais, pesquisadores, docentes ou

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52 CAMPOS, G.W.S.sModo de co-produo singular do Sistema nico de Sade: impasses e perspectivas

estudantes vinculados a alguma daquelas organizaes se tambm com a sade. Reforaram a rede bsica e
da parte estatal do SUS. experimentaram modelos de gesto democrtica e de
Por que esse segmento da classe mdia faria poltica, participao comunitria. Talvez a incluso da diretriz
atuando para suas obrigaes institucionais e de seus da gesto participativa e do controle social tenha a ver
interesses corporativos? Esse movimento foi construdo com o ativismo e luta cultural deste segmento. Este tema
ainda durante os anos 1970 e 1980, segundo vrias mo- mereceria investigao meticulosa e sistemtica.
tivaes e inmeras vertentes polticas e tericas. A luta Com os anos, essa perspectiva instrumental (um
pela sade foi utilizada como ttica para enfrentamento meio para se fazer poltica contra a ditadura, quer junto
contra a ditadura, quando surgiu com fora o lema que ao povo e ou em instituies, sob o manto protetor
juntava sade e democracia (ESCOREL, 1999). da sade) encontrou-se com agrupamentos da Uni-
Genericamente, possvel afirmar que comunistas e versidade, tcnicos de organismos internacionais e de
socialdemocratas de diferentes matizes construram um instituies pblicas. Essa fuso deu nova orientao s
bloco poltico em torno do projeto SUS, valorizando finalidades do movimento que conseguiu elaborar um
a ao institucional, ento denominada de entrismo, programa comum apesar da variedade da origem, dos in-
buscavam brechas no Estado militar e contatos com teresses e das escolas de pensamento dos seus membros.
polticos de oposio (Movimento Democrtico Brasi- Este projeto de mudanas em comum para as polticas
leiro MDB) e com gestores dispostos a experimentar pblicas de sade era influenciado pela tradio dos
parte das recomendaes do que viria a compor o SUS. sistemas nacionais. A 8 Conferncia Nacional de Sade,
Ainda durante os anos 1980 do sculo 20, segmen- em 1986, e a Constituinte, em 1987 e 1988, podem
tos deste movimento aproximaram-se de deputados ser considerados o cadinho que unificou todas estas
constituintes e de gestores pblicos, os influenciando tendncias. Apesar desta confluncia permaneceram
quanto legislao e ao ordenamento legal do sistema. divergncias importantes quanto estratgias e tticas
A viabilidade poltica dessa iniciativa foi devida ao mo- para a reforma sanitria brasileira.
vimento buscar o envolvimento de polticos, partidos
e autoridades institucionais com o projeto de reforma
sanitria (NETO, 2003).
Ativistas da ento considerada nova esquerda, BASE MATERIAL E SUBJETIVA PARA
ecologistas, catlicos de base, crticos do comunismo CONSERVAO MODIFICADA DO VELHO
tradicional, discordavam dessa estratgia por consider- MODELO E DA VELHA POLTICA DE SADE:
la invivel, a derrota da ditadura e as reformas sociais O PRIVADO CONTAMINA O PBLICO
dependeriam da sociedade civil e da articulao de um
slido e amplo movimento social. Em virtude desta H um fato intrigante. Observou-se que aps a
viso, envolveram-se, principalmente, com movimentos constituio do SUS enquanto lei ocorreu um velamen-
populares; educao em sade e medicina comunitria; to de sua origem nos sistemas socializados, um lapso
idas periferia, deslocar-se de profissionais de classe de memria. Seguiu-se repetindo as grandes diretrizes
mdia em direo ao povo. Tinham tambm objetivos do direito sade, universalidade e integralidade da
polticos, entre eles a criao do Partido dos Trabalha- ateno, mas no se comentou sobre o modo como de-
dores (PT) e de outras organizaes, mas envolveram- zenas de outros pases vinham concretizando diretrizes

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semelhantes. Em segundo plano, grande parte do conhe- vocao de futuro radicalmente inovador do suposto
cimento organizacional e sanitrio foi desenvolvida pelos novo total. Conforme foi relatado acima, a relao
sistemas nacionais, como foi o caso da regionalizao, entre o pblico e o privado na rea de sade brasileira
da constituio de uma rede com comando nico, das pode tambm ser considerada singular. Ao contrrio de
vrias modalidades de servios e de equipes. Portugal ou da Gr-Bretanha, aqui se optou por no se
Qual seria o modelo organizacional do novo sis- nacionalizar a rede privada e filantrpica de hospitais.
tema? Que poltica de pessoal deveria ser adotada para Criou-se a modalidade de convnios e de contratos, que
lograr os objetivos ambiciosos definidos na Constitui- jamais evoluiu para contratos de gesto, dificultando a
o? Mesmo a nfase na implantao de uma ampla rede integrao destes servios ao SUS. Esta deciso atenuou
de ateno primria, aqui, andou a passo lento e surgiu em muito a oposio de mdicos e empresrios da sade
de modo distorcido. O Programa de Sade da Famlia ao SUS. No se observou no Brasil, ao contrrio da
(PSF) somente apareceu em 1994 e surgiu como um maioria dos pases em que se socializou a ateno sade,
programa vertical, sem normas para integr-lo com o grande confronto entre a reforma sanitria e mdicos,
atendimento hospitalar e especializado. Os organogra- empresas mdicas e de seguro sade. No houve imigra-
mas de grande parte das secretarias municipais, estaduais o em massa de profissionais, ao contrrio, importante
e do Ministrio da Sade ainda conservam departamen- corrente do movimento mdico aliou-se aos defensores
tos separados para a ateno bsica, hospitalar, de sade do SUS (CAMPOS, 1988). Entretanto, no enfrentar este
mental, AIDS, etc. dilema talvez explique grande parte da dificuldade do
Durante os primeiros anos de implantao do SUS SUS em integrar a rede hospitalar ateno bsica e em
privilegiaram-se o caminho da municipalizao e o da articular redes regionais.
construo de mecanismos para repasse de recursos, H outro elemento importante a ser considerado
particularmente para o custeio da assistncia. Criaram- nesta histria de co-produo do SUS e que, prova-
se os Fundos de Sade, Normas Operacionais, que velmente, esteja tambm relacionado com este esforo
transferiam recursos e responsabilidades assistenciais e nacional de apagamento da origem do SUS. Pois bem,
de gesto a municpios e estados, contudo, apagaram-se o SUS foi criado e filiou-se a esta tradio no auge da
as referncias constituio do sistema nacional. No crise do socialismo e das polticas pblicas, no momento
se constata a experincia dos pases que trabalhavam ureo da constituio de um discurso que defendia uma
com polticas muito semelhantes a nossa. At mesmo retomada do liberalismo. Michel Foucault (2008), em
a referncia origem da matriz discursiva do SUS ten- 1978, analisando este processo, com grande capacidade
deu a apagar-se. Verificou-se que grande parte de meus de antecipao, identificou que para esta nova raciona-
alunos acreditava que o Brasil inventara a portentosa lidade a grande e nica poltica social seria o prprio
engenharia organizacional do SUS. Este fenmeno crescimento econmico. Comentava ainda que a expe-
mereceria investigao cuidadosa, porm trata-se de rincia socialista no compusera uma nova arte de go-
um fato facilmente constatvel ao exame das portarias, vernar, uma vez que ou importara modelos de gesto do
programas e investigaes desenvolvidos durante a capitalismo, ou atualizara modos de operar originrios
dcada de 1990. da tradio autoritria dos estados absolutistas. Apesar
Raramente h supresso do passado, ele se recom- de concordar com o autor, considero que a tradio
pe dentro do novo, sendo modificado e alterando a sintetizada no informe Dawson, e desdobrada em vrias

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54 CAMPOS, G.W.S.sModo de co-produo singular do Sistema nico de Sade: impasses e perspectivas

experincias sociais concretas seria uma exceo quela BOBBIO, N. Teoria Geral da Poltica: a filosofia poltica
tendncia, j que, em sade, seria desenvolvida uma go- e as lies clssicas. Traduo de Daniela Beccaccia Ver-
siani. Rio de Janeiro: Editora Campus, 2000.
vernomentalidade sofisticada, que combinava reformas
de ordem poltica, gerencial e sanitria. Uma evidncia BRASIL. Constituio de 1988. Constituio da rep-
emprica desta percepo esteja, talvez, na sobrevivncia blica Federativa do Brasil. Braslia, Senado Federal,
da quase totalidade dos sistemas socializados europeus 1988.
sanha privatizante dos ltimos vinte anos. Apesar
______. Ministrio da Sade. Lei 8080 de 19 de
das dificuldades e falhas de desempenho, a cultura das
setembro de 1990: dispe de condies para a promoo
polticas pblicas de sade ganhou legitimidade social e recuperao da sade, organizao e funcionamento
e conseguiu se impor ao discurso dominante. dos servios correspondentes e d outras providncias.
Pois bem, o SUS depende de uma arte sofisticada e Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1990.
inovadora de governar, pode-se afirmar, apesar dos oitenta
CAMPOS, G.W.S. Um mtodo para anlise e co-gesto de
e oito anos desde a publicao do informe. Como con- coletivos. So Paulo: Editora Hucitec, 2000.
cretizar governana para este tipo de interveno social
em um pas com forte histria de resistncia a reformas ______. Os mdicos e a poltica de sade. So Paulo:
sociais populares, em um pas com tradio de gesto Editora Hucitec, 1988.
patrimonialista do Estado e dos programas pblicos?
CORDEIRO, H. A indstria da sade no Brasil. Rio de
Acredita-se que a construo de governana para Janeiro: Graal, 1980.
o SUS poderia ser considerada como um movimento
estratgico, desde que governana seja compreendi- DONNANGELO, M.C.F.; PEREIRA, L. Sade e Sociedade.
da no sentido ampliado acima exposto. Isto , como So Paulo: Livraria Duas Cidades, 1979.
um desafio poltico, organizacional e epistemolgico.
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Recebido: Outubro/2008
Aprovado: Dezembro/2008

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 47-55, jan./abr. 2009


56 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Breve crnica sobre o Sistema nico de Sade 20 anos


depois de sua implantao
A brief narrative concerning the Brazilian national health system 20 years
after its foundation

Marlia Bernardes Marques 1

1
Pesquisadora aposentada da Fundao RESUMO No presente artigo, a autora apresenta sua viso a respeito dos avanos
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ); Doutora em
e retrocessos observados desde a criao do Sistema nico de Sade no Brasil.
Medicina pela Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP).
Procura responder s seguintes indagaes gerais: o que significaram esses primeiros
marilia2733@terra.com.br 20 anos na evoluo histrica do SUS? Esse tempo suficiente para sintetizar
conquistas do SUS? Ou, ao contrrio, ainda curto para autorizar a projeo
de pessimismos e decepes? O SUS merece as contnuas avaliaes negativas da
mdia e da opinio pblica? O que de relevante a situao presente sinaliza para
o futuro do SUS? Como esto os direitos humanos no quadro do SUS depois da
interferncia dos ltimos avanos da cincia sobre esses direitos?

PALAVRAS-CHAVE: Reforma sanitria; Sistema nico de Sade; Polticas


de sade; Direitos humanos.

ABSTRACT In this paper, the author presents a point of view concerning the
advances and failures observed since the foundation of the Brazilian national
health system. It aims at answer the following general questions: what do these
first 20 years represent in the historical evolution of this health system? Is this
time period long enough to sum up the main achievements of the national system?
Or, has it run too little time to projecting pessimism and disappointment? How
relevant is todays situation to its future? What is happening to the human rights
currently, after the intervention of the last scientific advancements on them?

KEYWORDS: Health care reform; National health system; Health policy;


Human rights.

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MARQUES, M.B.sBreve crnica sobre o Sistema nico de Sade 20 anos depois de sua implantao 57

I N T R O D U O questionar se j temos um intervalo de tempo suficiente


para sintetizar e alardear as suas principais conquistas.
Ou se, ao contrrio, no seria o tempo transcorrido
ainda demasiadamente breve para que projetssemos
pessimismos e decepes? Talvez as vrias respostas pos-
Na dcada de 1990, passou a ocorrer grande sveis a essa preocupao no tivessem importncia se o
expanso das atividades de ps-graduao no Brasil, convite visasse apenas a reverenciar trajetrias pessoais
o que resultou no aumento acelerado de doutores no de mitos e heris do SUS e eles existiram! No entanto,

mercado de trabalho, paralelamente elevao do a dvida procede na medida em que precisamos refletir
para saber se temos ou no o que comemorar nesse
nmero de trabalhos cientficos publicados em peri-
aniversrio simblico de um projeto poltico que vem
dicos indexados, elevando a classificao do pas no
sendo coletivamente conduzido at aqui, passo a passo
ranking mundial. O Sistema nico de Sade (SUS) se
e no sem sobressaltos.
beneficiou com esse avano. Ganharam crescente apoio
O que significaram, ento, esses primeiros 20 anos
financeiro e reconhecimento da sua relevncia cientfi-
na evoluo do SUS?
ca e social as denominadas pesquisas operacionais ou
Poderamos tratar de responder a essa indagao
aplicadas voltadas ao aprimoramento e avaliao do
apresentando uma avaliao objetiva sobre os progressos
SUS, nos vrios nveis de governo. Nota-se que relatos
e retrocessos observados no SUS. Para tanto, selecio-
de experincias localizadas no mbito do SUS tm sido
nar-se-iam indicadores qualitativos e quantitativos e
cada vez mais freqentes desde que passaram a dispor
elaborar-se-iam quadros e tabelas que melhor servissem
de espao em algumas poucas publicaes acadmicas
anlise de polticas de sade. Acontece que o processo
nacionais. Essa forma de abordagem tem sido impor-
de definio e escolha de indicadores, por si s, j acar-
tante para dar visibilidade aos muitos esforos bem
retaria uma discusso longa, polmica e acadmica em
sucedidos, realizados por todo o Pas. Recentemente,
demasia. Em se tratando do SUS, vale lembrar que nem
Sonia Fleury (2006) e Nelson Rodrigues dos Santos mesmo a suposta neutralidade do mtodo cientfico se
(2008), focalizando as transformaes evolutivas ob- aplica, pois no possvel ser imparcial nesse tema! Na
servadas nos ltimos 20 anos nas polticas de sade do mdia, por exemplo, a imparcialidade com relao ao
Brasil, ofereceram interpretaes mais holsticas, menos SUS passa longe e, no entanto, ela muito influenciou
fragmentadas, retomando um tipo de anlise comum a opinio pblica a respeito. Assumindo os riscos de
nas dcadas de 1960, 1970 e 1980. fazer um comentrio meramente impressionista, salvo
Os dois enfoques so igualmente relevantes para engano meu, o espao dedicado aos aspectos negativos
que se mantenha a empolgao e a disposio para de- do SUS predominou largamente em comparao ao
bater temas, dilemas e desafios do passado, do presente e destaque dado aos ganhos para a sade da populao
do futuro do SUS, essa estrutura governamental, pblica brasileira. Diante das inmeras reportagens e matrias
e gigantesca do Brasil. como apropriado a um ambiente de total liberdade de
Uma reflexo de escopo mais abrangente, sem dvi- imprensa, aps experimentar duas dcadas anteriores de
da, torna-se oportuna quando o SUS completa 20 anos intensa censura , banaliza-se a opinio de que os servi-
de constitucionalidade, mas podemos, primeiramente, os pblicos prestados pelo SUS so um lixo e, assim,

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58 MARQUES, M.B.sBreve crnica sobre o Sistema nico de Sade 20 anos depois de sua implantao

entra ano e sai ano, nos inquritos de opinio, a sade estudos e pesquisas realizadas no pas, traa um pa-
sempre indicada como o maior de todos os problemas norama bastante detalhado da tendncia evolutiva da
que afligem a populao. Sade no perodo. Sua leitura permite observarem-se
E uma vasta sombra de pessimismo se projeta so- os limites e as dificuldades em se efetuar uma aprecia-
bre o SUS, quando focalizamos nosso dividido sistema o precisa dos impactos do SUS sobre a Sade, at
nacional de sade e vemos, crescendo vigorosamente, a mesmo quando se recorre a indicadores, justamente
denominada que ironia! Sade Suplementar. Nelson devido complexidade da determinao social. Sem
Rodrigues dos Santos (2008) registra que: ignorar essa dificuldade, podemos prosseguir e levar
diante uma crtica menos presa aos limites impostos
a soma dos valores da deduo no Imposto de Renda pela objetividade.
dos servios de sade consumidos no mercado, da con-
Considerando que toda essa experincia de duas
trapartida pblica nos planos privados dos servidores
pblicos, do no ressarcimento ao SUS de servios dcadas permite antecipar um quadro de complexidade
prestados s empresas de planos e seguros privados, crescente para o SUS, cabe, ento, indagar: o que de
os gastos das estatais com sade e outras, significam
efetivamente relevante o percurso feito at o presente
financiamento pblico perto de 10 bilhes anuais,
prximo a 20% do faturamento do sistema privado momento sinaliza para o futuro?
suplementar.(p. 2010). Em primeiro lugar, considera-se, aqui, que o SUS
conseguiu preservar a dignidade da sua funo pblica
A situao atual poder at melhorar aos poucos, apesar de ter sido e ainda ser alvo constante do jogo de
com os reembolsos pagos ao SUS pelos atendimentos poder e troca de favores da poltica em geral. O SUS
dos beneficirios de planos de sade, mas o fato que tem dado uma contribuio essencial, sinalizando, em
as gravssimas conseqncias desse convvio no esto ocasies importantes, que o Estado nem sempre perde
sendo devidamente compreendidas. O desdm direcio- para a persistente corrupo presente na sociedade
nado ao SUS pelas camadas de nvel de renda mais alta, brasileira. Em seguida, penso que preciso verificar se,
que formam a classe mdia contribuinte e pagadora dos apesar dos percalos, o SUS se distanciou demais das
seguros e planos privados de sade, entre os quais esto propostas presentes no momento da arrancada.
inclusos os servidores pblicos, uma doena que con- Uma primeira constatao que todo aquele
tagia e que necessita ser extirpada com urgncia. pensamento solidrio sobre Reforma Sanitria que, a
Apesar da expanso das polticas de sade ter ante- partir das dcadas de 1960 e 1970, passaria a atrair
cedido s das demais polticas sociais, na percepo da um nmero cada vez maior de brasileiros, mesmo no
sociedade brasileira, o SUS contabiliza pouca ou quase tendo ultrapassado o campo das expectativas, conseguiu
nenhuma contribuio para as alteraes positivas veri- resistir ao passar dos anos ou, ao menos, no foi sepul-
ficadas nos indicadores sociais e demogrficos nacionais tado de todo. A parte que gostaria de relembrar nesse
no perodo. Seria, porm, o SUS merecedor apenas momento de reflexo diz respeito posio em que
de constantes e sucessivas avaliaes negativas? Seria me colocava quando das etapas iniciais do SUS. Creio
reducionismo responder sim ou no a uma pergunta que ela comece no texto que escrevi em de 1989, sobre
to complicada. O Relatrio Final da Comisso Nacio- a Reforma Sanitria Brasileira e a Poltica Cientfica e
nal sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS) Tecnolgica Necessria (MARQUES, 1989). Revejo agora,
(2008), elaborado a partir da compilao exaustiva de com satisfao o que foi escrito:

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MARQUES, M.B.sBreve crnica sobre o Sistema nico de Sade 20 anos depois de sua implantao 59

A noo de Reforma Sanitria contm um projeto que s INTEGRALIDADEDASAESDESADE OUSEJA PRO-


, simultaneamente, tcnico e poltico, de interveno moo, proteo e recuperao da sade comportam
positiva na configurao assumida pela problemtica
da sade na sociedade brasileira contempornea e so um conjunto de atividades integradas e de importncia
seus fundamentos principais: um conceito abrangente equivalente;
para Sade, que a toma como uma resultante das
condies de vida e trabalho prevalecentes na nossa
s DESCENTRALIZAODAEXECUOEDATOMADADE
sociedade e do padro de organizao da base estru-
turada de servios de sade, voltados ao indivduo, decises referentes s aes de sade;
s coletividades e ao meio ambiente. Tambm adota
um posicionamento poltico claro quanto ao carter
s PARTICIPAODASOCIEDADE ATRAVSDOSDIVERSOS
pblico que o conjunto de aes e servios de sade
deve assumir no pas, de tal modo que a Sade seja segmentos envolvidos na formulao, execuo e no
preservada como uma funo tpica do estado, como controle e avaliao das polticas de sade;
Dever do Estado. Com base em tais fundamentos, o
projeto da Reforma Sanitria tem como objetivos a
satisfao de necessidades sociais mais gerais, ligadas s INTEGRAO INSTITUCIONAL MAS COM COMANDO
qualidade de vida e de necessidades especficas, sem nico em cada esfera de governo, significando, portanto,
o que no poder ser assegurado o direito universal a implantao do SUS no pas;
sade. (p. 14).

s REGIONALIZAO E HIERARQUIZAO DA REDE DE


Procurando destacar o compromisso pleno da Carta
servios de sade;
Magna de 1988 com as principais reivindicaes da
Reforma Sanitria, naquele momento, como agora, foi
s ORGANIZAODISTRITAL TENDOO$ISTRITO3ANITRIO
importante assinalar as duas vertentes, qualidade de vida
como unidade operacional bsica;
e organizacional, na determinao social da sade e na
afirmao do direito sade. E prossegui fazendo uma
s GESTOCOLEGIADA COMREPRESENTAOLEGTIMADA
sntese da vertente organizacional, a grande novidade de
populao, dos profissionais envolvidos, das empresas,
ento, tal como foi descrita na Seo referente Sade,
no Ttulo VIII, Da ordem social, Artigos 196 a 200. Re- dos governos e outros segmentos sociais interessados

cordemos o conjunto de diretrizes gerais que a proposta (p.14-15).

especfica de reorganizao poltico-administrativa do


setor sade, da qual derivaria o SUS, contemplava e evidente que a atualidade desses contedos per-
ainda contempla: siste, mas hoje podemos ver com muito mais clareza
como a sua materialidade plena no dependeu apenas
s UNIVERSALIZAODAATENOSADE OUSEJA ES- dos direitos civis terem sido assegurados constitucional-
tar assegurado a todo e qualquer habitante do territrio mente, h 20 anos. Alis, o mesmo vale para habitao,
nacional o acesso s aes e servios de sade; educao, saneamento e outros setores que participam
da determinao social da sade e da doena. Esse reco-
s EQIDADENOATENDIMENTO NOTENDOOSSERVIOS nhecimento nos permite apenas afirmar o bvio: a plena
e aes de sade carter discricionrio com relao a concretizao das diretrizes do SUS no pas continuar
nenhum grupo populacional; sendo um enorme desafio no futuro!

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60 MARQUES, M.B.sBreve crnica sobre o Sistema nico de Sade 20 anos depois de sua implantao

fato irrefutvel que o SUS nasceu em um momen- O SUS transformou-se no maior projeto pblico de
to de ruptura com o passado e tambm indiscutvel que incluso social em menos de duas dcadas: 110 milhes
de pessoas atendidas por agentes comunitrios de sade
ele, na democracia, tem se arrastado lentamente devido
em 95% dos municpios e 87 milhes atendidos por
aos inmeros conflitos polticos e de interesse. Em meio 27 mil equipes de sade de famlia [...] Estes avanos
s mudanas processadas no Brasil, o SUS no sobre- foram possveis graas profunda descentralizao de
viveu como um organismo encarcerado em uma bolha competncias com nfase na municipalizao, com a
criao e funcionamento das comisses Intergestores
ideolgica. Tal sistema se contaminou e enfraqueceu a
(Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos
cada dia, sobretudo no combate incessante s tentativas de sade com repasse fundo a fundo, com a extino
de desviar seu rumo impostas por uma sociedade cada do INAMPS unificando a direo em cada esfera de
vez mais fragmentada e consumista. E parece que esse governo, com a criao e funcionamento dos conselhos
de sade, e fundamentalmente, com o belo contgio e a
quadro no pode mesmo ser diferente. Consolemo-nos,
influncia dos valores ticos e sociais da poltica pblica
porm, com o fato de que, hoje em dia, os corporati- do SUS perante a populao usuria, os trabalhadores
vismos j no se escondem tanto sob interesses velados de sade, os gestores pblicos e os conselhos de sade,
e alguns acadmicos at encontram certas virtudes no levando s grandes expectativas de alcanar os direitos
sociais e decorrente fora e presso social. (p. 2009).
corporativismo que aflige o pas.
Sem ufanismo, podemos afirmar que, mesmo
Destacaram-se, em especial, no perodo, os avan-
com todos os questionamentos de que alvo, nosso
os nos valores ticos no campo das transfuses de
sistema pblico e universalizado de sade, justamente
sangue que, sem a criao e estruturao do SUS, talvez
por essa ousadia, continua a se destacar, e muito, dos
no tivessem ocorrido. Graas ao SUS, o corpo no
sistemas nacionais de sade dos demais pases que
pode mais ser transformado em uma mercadoria. Cabe
formam o grupo denominado BRIC Brasil, Rssia,
imaginar como teria evoludo no Brasil a epidemia de
China e ndia e at mesmo em comparao aos sis-
temas de vrios pases ricos, sob muitos aspectos. O AIDS sem o SUS. Hoje, podemos dimensionar com

modelo brasileiro de cobertura, devido amplitude preciso o quanto das conseqncias de uma epide-
dos cuidados com a sade e em funo da quantidade mia, como no caso da dengue, pode ser atribudo ao
de pessoas que delas se beneficiam, guarda profundas descumprimento de compromissos e responsabilidades
diferenas, por exemplo, em relao ao dos Estados no mbito do SUS.
Unidos da Amrica, onde a proteo social continua Pode-se dizer que, no SUS, os direitos humanos vo
sendo limitada aos velhos combatentes de guerra, aos ganhando visibilidade crescente com o passar dos anos.
pobres e aos aposentados. O direito de receber cuidados apropriados , certamente,
Ainda que a almejada reforma do sistema nacional um direito subjetivo, mas que, no presente, toma como
de sade tenha sido e continuar sendo atenuada referncia o padro das exigncias regulatrias estabele-
pela realidade, at aqui no houve qualquer desvio de cidas para o sistema pblico de sade. No que concerne
rota ou reduo nas expectativas quanto cobertura relao mdico-paciente, podemos dizer que mudou
universal no que se refere ao nmero de pessoas bene- o estado de esprito. Saltamos do velho paternalismo
ficiadas e ao alcance dos atos mdicos e cirrgicos no mdico para a prestao de cuidados mdicos sustentada
pas. Com efeito, conforme descreve Nelson Rodrigues pela idia do consumidor de servios mdicos. Cada vez
dos Santos (2008): se argumenta mais em termos de dignidade da pessoa e

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MARQUES, M.B.sBreve crnica sobre o Sistema nico de Sade 20 anos depois de sua implantao 61

no apenas do paciente ou do doente. E, at mesmo no nolgico, inovao tecnolgica, patente farmacutica,


grave quadro de iniqidade que o presente crescimento desenvolvimento sustentvel, emergncia e reemergncia
da judicializao desvenda, preciso ver o doente, o de doenas, complexidade, aspectos ticos da pesquisa
paciente, como um cidado que aprendeu a apresentar em seres humanos, biotica, bio-segurana, etc. O tempo
suas exigncias no jogo de poder ligado disponibilidade passou e aconteceram diversos avanos importantes na
das novas tecnologias. discusso desses temas, situaes e problemas.
O reconhecimento dos direitos coletivos tornou-se O sculo 20 se encerrou com avanos espetaculares
fato e basta citar a presena de representantes dos usu- do conhecimento cientfico; o SUS absorveu as trans-
rios nas instituies do SUS, bem como de suas asso- formaes profundas processadas na esfera tecnolgica
ciaes e entidades. E se analisarmos o direito sade e, inclusive, contribui decisivamente para o desenvol-
em paralelo a uma observao evolutiva do sistema de vimento bem sucedido de muitas delas: incorporou
sade, constataremos que o SUS foi movido a discusso internet, imagens digitalizadas, novas drogas e vacinas,
de uma profuso crescente de direitos. Esses direitos alimentos e produtos transgnicos, testes baseados na
contaram, em sua defesa, com a participao ativa de engenharia gentica, estudos de genomas de parasitos,
diferentes atores desse sistema, cada um com um papel etc., at a recente redescoberta da potencialidade das
especfico, conforme interesses comuns diversos. clulas-tronco adultas e embrionrias.
Passados esses anos todos e tendo o SUS sobre- inquestionvel que o Ministrio da Sade, com
vivido ao encadeamento de fatos histricos, sociais e a incorporao da idia de agncias reguladoras pelo
polticos extraordinrios no Brasil e mundialmente, Estado, modernizou e avanou na funo regulatria
reconhece-se que o fundamento do direito sade como um todo. No que se refere aos desafios postos
j pertence nossa histria, embora sua plena mate- pelas novas tecnologias, o SUS se preparou com com-
rializao persista como um componente do devir da petncia para enfrentar as questes ticas das pesquisas
nossa sociedade poltica. Toda a dificuldade reside em em humanos e da biotica, mas no soube aproveitar o
colocar em prtica esse direito. fantstico crescimento da discusso dos problemas da
importante destacar o que sucede no captulo dos ecologia no Pas e no mundo, profundamente vincula-
direitos humanos, na proporo que cresce a interfern- da a elas, para avanar nas atividades de promoo da
cia da tecnocincia no mbito do SUS. Novas tcnicas sade. Compartilhando da perplexidade mundial do
esto sempre a injetar novas esperanas, muitas vezes ps 11 de setembro, o SUS passou a discutir a ameaa
ilusrias. Na esfera do SUS, elas passaram a suscitar das novas armas biolgicas e qumicas; graas a isso, o
discusses ticas sobre direitos da infncia, direitos do tema da biossegurana avanou e ganhou institucio-
embrio humano, direito de morrer com dignidade, nalidade no pas. No obstante, o retrocesso se imps
direito ao consentimento informado, direito segu- quando, nas discusses da Comisso Tcnica Nacional
rana, etc. de Biossegurana (CTNBio) sobre cultivos de produtos
Dediquei-me com empolgao, em textos posterio- transgnicos no pas, o enfoque da Poltica de Sade no
res ao acima mencionado, a tratar de temas relativamente prevaleceu. Tambm se avanou pouco no modelo de
inditos no s nas agendas da poltica pblica, mas operacionalizao de procedimentos mais abrangentes
tambm na rea das cincias da sade no Brasil: novas de avaliao tecnolgica, embora o Ministrio da Sade
biotecnologias de aplicao em sade, paradigma tec- tenha, em conjunto com instituies acadmicas e em

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vrias oportunidades, discutido esse tema desafiador dade de financiamento do prprio Ministrio da Sade
exaustivamente. tambm aumentou. O recurso ao licenciamento com-
Durante boa parte desses 20 anos, em diversos pulsrio aliado ampliao da capacitao em pesquisa,
textos afirmei que a produo e a disponibilidade dos in- o desenvolvimento e a produo farmacutica so os
sumos indispensveis para a atividade setorial especfica resultados relevantes obtidos com a atitude propositiva
da sade deveriam partir de confluncias entre a poltica do Brasil nos fruns de negociaes internacionais,
de sade, a poltica industrial e a poltica cientfica e graas s discusses que foram, em grande parte, ama-
tecnolgica. S cheguei a essa afirmao, que hoje parece durecidas no SUS. E o Brasil contribuiu para limitar os
banal, depois de um longo perodo de estudos, pesquisas resultados desfavorveis aos pases em desenvolvimento
e vivncia institucional no mbito do SUS, em especial impostos pelo novo contexto internacional da proprie-
na Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) no Rio de Janei- dade intelectual.
ro. Ponderava que o SUS deveria dimensionar o mercado Os Ministrios da Sade e da Cincia e Tecnologia
interno especfico, delimitando projees de crescimento do Brasil, ainda que deixando a desejar quanto articu-
do componente governamental, passo fundamental para lao de suas aes, realizaram investimentos e iniciativas
utilizar o poder de compra do Estado como alavanca estratgicas para o take off da indstria farmacutica
para o desenvolvimento tecnolgico do parque industrial nacional. O fomento para a sade das agncias do Mi-
brasileiro de insumos para a sade. Continuei pensando nistrio da Cincia e Tecnologia CNPq, CAPES e FINEP
assim e, felizmente, pude testemunhar e participar de ganhou foco e o mesmo se pode dizer da participao
mudanas importantes e estratgicas que aconteceram do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico
no mbito do SUS quanto a esses aspectos. e Social (BNDES), com o mais recente Programa de
Durante a dcada de 1990, aps a abertura da Apoio ao Desenvolvimento do Complexo Industrial
economia, o SUS acumulou prejuzos na pauta das da Sade (PROFARMA) que contou com a participao
importaes de seus principais insumos tecnolgicos, ativa de representantes da comunidade cientfica de reas
os produtos farmacuticos e, a meu juzo, tambm pela correlatas na sua formulao e levou alguns anos para ser
adeso nova regulao internacional da propriedade amadurecido. E, no presente, o governo federal inclui,
intelectual. Por outro lado, tambm podemos afirmar no Programa de Acelerao do Crescimento (PAC)
que, desde a dcada passada, aumentaram e se refinaram da Sade, aes intersetoriais voltadas ao complexo
os esforos do governo brasileiro, visando a assegurar e industrial da sade, cuja avaliao dever ser feita no
ampliar o acesso aos medicamentos. A alavanca prin- futuro prximo.
cipal veio com a poltica de medicamentos genricos, Em sntese, 20 anos depois, observa-se que a dis-
adotada pelo Ministrio da Sade a partir da segunda tribuio de um razovel nmero de medicamentos
metade da dcada de 1990. O parque farmacutico no SUS foi assegurada e a cobertura populacional j
no pas expandiu graas a essa poltica: tanto empresas bastante ampla. Os gastos do prprio bolso do cidado
nacionais quanto laboratrios oficiais se beneficiaram e brasileiro com esse item, porm, so pesados e no so
cresceu, no mercado interno, a oferta de medicamentos reembolsados. importante reconhecer, porm, que
e vacinas produzidos no pas, com expressivos ganhos de isso ocorre em meio tendncia mundial ao aumento
qualidade e queda de preos. Paralelamente, o padro da iniqidade no acesso aos medicamentos e que se
de regulao desses produtos se elevou e a disponibili- observa, desde meados da dcada de 1970. Esse quadro

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MARQUES, M.B.sBreve crnica sobre o Sistema nico de Sade 20 anos depois de sua implantao 63

tem se agravado devido ao aprofundamento do gargalo so mxima na 8 Conferncia Nacional de Sade e


entre o potencial das drogas farmacuticas modernas e desembarcou na criao do SUS, foi sendo aos poucos
a capacidade, cada vez mais limitada, dos sistemas na- abrandado pela realidade. Sejamos, no entanto, realistas.
cionais de sade para assegurar o amplo acesso s novas O SUS no pode ser apresentado como mero resultado,
drogas. Esse talvez seja o principal desafio com o qual como sonho materializado, de qualquer grupo ou par-
se confronta o Brasil hoje em dia: colocar a inovao tido poltico. Ningum pode requerer direitos autorais
em frmacos e medicamentos servio desse projeto pelo SUS que a est, depois de 20 anos.
solidrio de cobertura universal. E dever superar esse
desafio, como indica a divulgao dos recentes avanos
na produo endgena de medicamentos de ltima
gerao patenteados para AIDS.
Estar sempre um pouco frente do seu tempo,
abordando questes de ponta, uma condio que
muitas vezes apenas antecipa frustraes. Em outras R E F E R N C I A S
ocasies, porm, nos possibilita alguns privilgios. Foi o
que significou participar da criao e assistir evoluo
do modelo CONEP/CEP (Comisso Nacional de tica CNDSS. As causas sociais das iniqidades em sade no
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social. De incio, acreditava-se que esse modelo de apli- SANTOS, N.R. Poltica pblica de sade no Brasil: en-
cruzilhada, buscas e escolhas de rumos. Cincia & Sade
cao e exerccio da tica tinha blindagem aos ataques
Coletiva, v. 13, Supl. 2, p. 2009-2018, dez. 2008
sistemticos e de toda ordem da parte de indivduos
e grupos de interesses diversos. Nos comits de tica, FLEURY, S. Valor pblico e capital institucional no Sistema
porm, tornou-se cada vez mais evidente que so muitos nico de Sade. In: CONGRESSO DO CLAD, Guatemala,
os cientistas e mdicos que jamais aceitaro a proposta 2006 (Documento impresso).
de um trabalho em prol da sociedade, em conjunto
MARQUES, M.B. A reforma sanitria brasileira e a poltica
com pessoas de fora das respectivas corporaes. Por cientfica e tecnolgica necessria. Rio de Janeiro: FIOCRUZ,
sua vez, comits de tica so lentos para deliberar, pois 1989. Srie Poltica de Sade, n. 8.
no podem ficar presos a regras restritas, e os membros,
independentemente do segmento e dos interesses que Recebido: Setembro/2008
Aprovado: Dezembro/2008
representem, no so isentos de preconceitos e de agen-
das ocultas. Indubitavelmente, porm, os comits de
tica em pesquisa tornaram-se indispensveis no Brasil,
graas ao SUS.
salutar que continue essa disposio ao debate
provocada pelo SUS. Provoca certa nostalgia, porm,
constatar que aquele idealismo, que encontrou expres-

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 56-63, jan./abr. 2009


64 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Sade bucal no Sistema nico de Sade:


20 anos de lutas por uma poltica pblica
Oral health in the Brazilian National Health System:
twenty year of fighting for a public policy

Paulo Frazo 1
Paulo Capel Narvai 2

1
Cirurgio-dentista sanitarista; RESUMO Desde a criao do Sistema nico de Sade (SUS) em 1988, a
especialista, Mestre e Doutor em Sade
insero da sade bucal marcada por conflitos e contradies, expressando
Pblica; professor Doutor da Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de
os diferentes projetos em disputa na sociedade brasileira. No perodo pr-SUS
So Paulo (FSP-USP). predominavam programas odontolgicos centralizados e verticais, tendo escolares
pafrazao@usp.br e trabalhadores inscritos na previdncia social como populao-alvo. Com a
criao do SUS, esse enfoque tornou-se incompatvel com um sistema unificado
2
Cirurgio-dentista sanitarista;
especialista, Mestre, Doutor e livre-
e descentralizado de carter universalista. Abriu-se, ento, a possibilidade de
docente em Sade Pblica; professor conformao de uma agenda para gesto da sade bucal enquanto poltica pblica.
titular da FSP-USP. Neste artigo so abordados alguns dos aspectos mais relevantes que marcaram os
pcnarvai@usp.br
20 anos de construo dessa poltica no plano nacional.

PALAVRAS-CHAVE: Sade bucal; Polticas pblicas; Poltica de sade; Sistema


nico de Sade; Ateno primria sade.

ABSTRACT Integrating oral health into Brazilian National Health System


has been marked by conflicts and contradictions that express different views
in Brazilian society. Centralized and vertical dental programs focused on
schoolchildren and workers registered in social welfare characterized later
period. This approach becomes incompatible with a unified and decentralized
system noticeably universalistic. Then it was opened in Brazil the possibility of
composition of an agenda for oral heath management as a policy. This paper brings
relevant aspects that has marked the 20 years of oral health policys construction
at national level.

KEYWORDS: Oral health; Public policies; Health policy; National Health


System; Primary health care.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan./abr. 2009


FRAZO, P.; NARVAI, P.C.sSade bucal no Sistema nico de Sade: 20 anos de lutas por uma poltica pblica 65

I N T R O D U O Na maioria dos pases, a resposta aos problemas


dessa rea determinada pelos agentes do mercado,
restando ao estado o desenvolvimento de aes que
controlem o exerccio profissional e a vigilncia sanit-
ria. A gesto de sistemas de servios e de programas de
A sade um bem imaterial indispensvel para a sade bucal no uma questo usual. Sua emergncia
vida humana e um recurso imprescindvel para a repro- pode ser identificada pelo desenvolvimento dos sistemas
duo social. Embora seja indivisvel, possvel, como de proteo social com base num modelo institucional-
uma abstrao, identificar diferentes dimenses sem as redistributivo, o qual pressupe uma ao consistente do
quais no h sade. Uma delas a sade bucal enquan- estado que garanta bens e servios a todos os cidados
to um conjunto de condies objetivas (biolgicas) e (MOYSS, 2008).
subjetivas (psicolgicas) que permitem o ser humano No Brasil, a promulgao da Constituio em
exercer vrias funes, desenvolver a auto-estima e 1988 representou um marco na gesto de sade, com
relacionar-se socialmente sem inibio ou constrangi- implicaes para a sade bucal que, entendida como
mento (NARVAI, FRAZO, 2005). A sade bucal cons- uma dimenso inseparvel da sade, passou tambm
titui, ainda, territrio de expresso da subjetividade a ser considerada um direito de todos e um dever do
humana, espao da manducao da linguagem e da Estado.
fruio do prazer e da satisfao, formas particulares O perodo anterior aprovao da nova Carta foi
de subsistncia no plano natural (apreenso, tritura- marcado pela recuperao das liberdades democrticas,
o, salivao e deglutio), de produo simblica no florescimento e multiplicao dos movimentos sociais
plano da cultura e de erotizao no plano emocional e por melhores condies de vida. Novos atores entra-
do psiquismo humano (BOTAZZO, 2000). ram no cenrio social (ESCOREL, 1998). O modelo de
As doenas bucais implicam restries de ativida- prtica odontolgica havia sido criticado por ocasio
des na escola, no trabalho e na vida domstica, o que da 7 Conferncia Nacional de Sade (CNS), em
causa uma perda de milhes de horas dessas atividades 1980. Alm do trao iatrognico e mutilador, foram
a cada ano em todo o mundo. Ademais, o impacto psi- denunciados o seu carter de monoplio (atividades
colgico dessas enfermidades reduz significativamente a centradas exclusivamente no cirurgio-dentista com
qualidade de vida dos indivduos (WHO, 2003). Dessa baixa participao de pessoal auxiliar) e sua orientao
forma, sade bucal torna-se um conceito relativamente fortemente ligada tradio liberal-privatista da pro-
complexo que no pode ser reduzido sade dos dentes fisso. Com isso, as propostas de transformao desse
ou a consideraes sobre uma ou duas enfermidades, modelo foram alinhadas s propostas mais gerais do
definidas arbitrariamente. movimento da Reforma Sanitria formuladas naquele
Embora o trabalho realizado nas clnicas odonto- perodo (NARVAI, 1994).
lgicas seja relevante e resolva problemas individuais, Com a implementao do processo de descentrali-
no suficientemente capaz de produzir a sade bucal zao que se seguiu criao do Sistema nico de Sade
em termos populacionais, j que ela resulta de uma (SUS), multiplicaram-se os centros de deciso sobre
enorme gama de fatores que vo alm de variveis sade nas esferas estaduais e municipais, com reflexos
biolgicas. nos programas de sade bucal.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan./abr. 2009


66 FRAZO, P.; NARVAI, P.C.sSade bucal no Sistema nico de Sade: 20 anos de lutas por uma poltica pblica

Entretanto, nos ltimos 20 anos desde a criao do um Programa Nacional de Controle da Crie Dental
SUS, a insero da sade bucal na agenda pblica tem com o Uso de Selantes e Flor (PNCCSF), planejado
sido permeada por inmeros conflitos e contradies, e executado de modo vertical e centralizado na direo
em todas as esferas de governo. Neste artigo so abor- geral do rgo, no Rio de Janeiro. Do mesmo modo e
dados alguns dos traos mais relevantes que marcaram, concomitante iniciativa do INAMPS, o Ministrio da
nesse perodo, a construo dessa poltica pblica no Sade (MS) definiu, em 1989, uma Poltica Nacional de
plano nacional. Sade Bucal (PNSB) lanando o Programa Nacional de
Preveno da Crie Dental (PRECAD). Ambos os progra-
mas federais na rea de sade bucal foram definidos em
absoluta contraposio unificao e descentralizao
SUS E SADE BUCAL: AMBIGIDADES DOS
do sistema de sade que, naquele contexto, passavam
PRIMEIROS ANOS
a se constituir em exigncia claramente fixada pela
Constituio da Repblica promulgada em 1988, e
Ao contrrio de 1968, de que se costuma dizer que
fortemente reivindicada por lideranas municipalistas
foi um ano que no acabou, 1988 foi no apenas inaca-
(NARVAI; FRAZO, 2008).
bado, mas um ano marcado por debates e esforos para
Com isso, o governo federal sinalizou, naquele
a aprovao das diretrizes do SUS, na Carta Magna. No
momento, grande falta de sintonia com as aspiraes
mbito odontolgico, as deliberaes aprovadas na 1
de estados e municpios. Alm de praticamente ignorar
Conferncia Nacional de Sade Bucal (CNSB) (BRASIL,
as deliberaes da 1 CNSB, o governo desconsiderou
1986) propuseram claramente a
tambm o conjunto de proposies aprovado no En-
contro Nacional de Administradores e Tcnicos do
insero da sade bucal no sistema nico de sade [por
meio de um] Programa Nacional de Sade Bucal com Servio Pblico Odontolgico (ENATESPO), expresso
base nas diretrizes da rea, respeitando-se as definies no documento intitulado Proposta de poltica odon-
que cabem aos nveis federal, estadual e municipal tolgica nacional para um governo democrtico, por
[...] universalizado, hierarquizado, regionalizado e
meio do qual, entre outras proposies, reivindicava-
descentralizado, com a municipalizao dos servios e
fortalecimento do poder decisrio municipal. (BRASIL, se o direito e a necessidade de estados e municpios
1986). planejarem aes de sade bucal, de acordo com suas
respectivas realidades sociais e epidemiolgicas (ENA-
Apesar dos debates no Congresso Nacional, trans- TESPO, 1984; MANFREDINI, 1997; PIRES-FILHO, 2004;
formado em Assemblia Nacional Constituinte, e as NARVAI, 2008).
proposies das Conferncias de Sade, os governos que Em 1989, o ento presidente de Repblica, Fer-
se sucederam desde ento, no colocariam em prtica nando Collor, ps fim aos dois programas nacionais
as deliberaes da 1 CNSB. A resposta do governo (PNCCSF e PRECAD), formulados na gesto que o
federal, poca, expressava os conflitos do perodo. Por precedeu, definindo sua poltica nacional de sade no
parte do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social documento Plano Qinqenal de Sade 1990-1995:
(MPAS), a ao foi criar um Departamento de Odon- a sade do Brasil Novo massem explicitar uma poltica
tologia no Instituto Nacional de Assistncia Mdica e nacional especfica para a rea de sade bucal (NARVAI,
Previdncia Social (INAMPS) e implementar, em 1988, FRAZO, 2008).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan./abr. 2009


FRAZO, P.; NARVAI, P.C.sSade bucal no Sistema nico de Sade: 20 anos de lutas por uma poltica pblica 67

Durante o governo Collor, a Diviso Nacional de Apesar dos avanos no perodo ps-SUS ainda se
Sade Bucal foi transformada em uma coordenao reproduz esse modelo em muitos municpios. Moni-
tcnica subordinada Secretaria Nacional de Assistncia torando a implantao do Programa Sude da Famlia
Sade; o INAMPS foi extinto, mas a lgica de finan- (PSF), no perodo de 2001 a 2002, observou-se que
ciamento, por meio de um sistema de transferncia de 7,2% das equipes de sade bucal habilitadas atendiam
recursos por produo de servios, foi mantida. exclusivamente escolares (BRASIL, 2004A). Considera-
Com a manuteno dessa lgica de financiamento, se, contudo, que um importante efeito do desenvolvi-
os estados e municpios passaram a ser considerados mento da sade bucal no SUS tenha sido a realocao
meros prestadores de servio ao Governo Federal. dos recursos odontolgicos de unidades escolares para
Nesse contexto, foi aprovada a portaria n 184, que unidades de sade, reorientando a ateno bsica e
inseriu os Procedimentos Coletivos (PC) de sade bucal criando condies para maior integrao das aes de
na tabela de procedimentos do Sistema de Informaes sade bucal com os programas de sade, em diferentes
Ambulatoriais do SUS, criando condies para que ati- nveis do sistema. No entanto, esse deslocamento de
vidades de carter educativo e de proteo especfica recursos no foi e nem realizado sem conflitos. Muitos
sade bucal (entre as quais aplicao de bochechos com dirigentes municipais, inclusive das reas de educao e
flor e escovao supervisionada com creme dental flu- de sade, e, sobretudo, pais de alunos tm dificuldades
orado) pudessem tambm ser financiadas com recursos para compreender a unidade escolar como um equipa-
do Fundo Nacional de Sade (FRAZO, 1998). mento social e, nessa condio, integrada ao conjunto
A introduo dos PC nos programas escolares foi de equipamentos sociais das suas cidades. Muitos vem
marcada, essencialmente, pela contradio de questionar as escolas como ilhas e, dessa forma, consideram uma
a prtica e as bases tericas do sistema incremental, im- perda quando o consultrio odontolgico tirado da
pulsionando fortemente aes educativo-preventivas e, escola. No suficiente que se assegure que as aes
por outro lado, faz-lo segundo uma lgica de financia- de sade bucal que sejam compatveis com o ambiente
mento indutora de distores e desvios mercantilistas. escolar tenham continuidade e que, apenas, no mais se
O sistema incremental foi uma tecnologia desenvol- realizem na escola operaes cirrgicas, como extraes
vida no Brasil no mbito do Servio Especial de Sade e restauraes dentrias.
Pblica (SESP), fortemente associada ao planejamento
normativo que caracterizava a instituio, de forma
centralizada e vertical, que, segundo Pinto (2000),
objetivava o atendimento dentrio completo de uma SADE BUCAL NO SUS: PARA ONDE IR?
dada populao escolar, eliminando suas necessidades
acumuladas e, posteriormente, mantendo-a sob con- O presidente Collor sofreu impeachment em 1992,
trole, segundo critrios de prioridades quanto a idades e no governo que se seguiu (Itamar Franco), foi mantida
e problemas. O sistema incremental praticamente se baixa prioridade para a PNSB, mesmo tendo sido reali-
tornou sinnimo de odontologia escolar e de modelo zada, em 1993, a 2 CNSB, em torno do tema central
de sade bucal no setor pblico, influenciando decisi- Sade bucal direito de cidadania (BRASIL, 1994).
vamente, por quase meio sculo, as aes do setor em Durante os oito anos de governo de Fernando
todo o pas (NARVAI, 1994). Henrique Cardoso de Melo (1994-2002) foram poucas

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68 FRAZO, P.; NARVAI, P.C.sSade bucal no Sistema nico de Sade: 20 anos de lutas por uma poltica pblica

as iniciativas na rea de sade bucal. Mas, o avano do um programa vertical do Governo Federal, essencial
processo de descentralizao do sistema de sade ampliou que, em cada municpio, sua implantao e desenvol-
positivamente a organizao e a capacidade de respostas vimento ocorra com acompanhamento e controle do
aos problemas de sade bucal na esfera municipal. respectivo Conselho de Sade e com base em prticas
Em 1998, foi institudo o Piso de Ateno Bsica democrticas de gesto. Quando isso no ocorre, ob-
(PAB), um novo mecanismo para as transferncias fede- serva-se um simulacro de interveno pblica na sade,
rais aos municpios, dissociado do sistema de informa- sem potncia para de fato contribuir para reorganizar o
es em sade. Os municpios comearam a receber uma modelo de ateno a partir da ateno bsica.
parcela fixa mensal, conforme o nmero de habitantes, Em 2002, o Brasil elegeu Luiz Incio Lula da Silva,
e um montante varivel segundo a implementao de um presidente oriundo das foras polticas que se opu-
determinados programas ou atividades. seram ao regime militar e que, desde as eleies de Tan-
A instituio do PAB contribuiu com o aumento credo/Sarney (indireta) e de Fernando Collor (direta), se
da capacidade de gesto local e com o florescimento de colocou em oposio a esses governos. Com sua eleio,
propostas de planejamento e emprego de recursos com pretendia-se colocar em outro patamar o processo de
base nas necessidades de sade coletiva. Os significativos construo do SUS e, no seu interior, redefinir a PNSB.
esforos para universalizar a ateno bsica e enfrentar os Dadas as caractersticas das sucessivas candidaturas de
obstculos e limitaes relativos integralidade da ateno Lula presidncia da Repblica, a construo da poltica
vm permitindo, desde ento, que propostas de sistemas que se expressaria no Programa Brasil Sorridente teve
pblicos de ateno sade bucal sejam desenvolvidas, uma longa maturao por parte das correntes polticas
ainda que o modelo da odontologia de mercado esteja for- que, ao longo daqueles anos, foram se alinhando ao
temente presente em muitos sistemas locais de sade. ex-metalrgico. Esse processo, iniciado na luta contra
a ditadura, expressou-se nos Encontros Cientficos de
Estudantes de Odontologia (ECEO), ENATESPO, CNS e
CNSB, e possibilitou a consolidao de um conjunto
SADE BUCAL E SADE DA FAMLIA de propostas sistematizadas no Programa Brasil Sorri-
dente, cuja origem explicitamente reconhecida na sua
Uma nova perspectiva para a PNSB foi aberta pelo apresentao (BRASIL, 2004B).
MS com a portaria 1.444, de 28/12/2000, estabelecendo
incentivo financeiro para a reorganizao da ateno
sade bucal prestada nos municpios por meio do PSF
(BRASIL, 2000). O PSF, implantado em 1994, no final BRASIL SORRIDENTE
do governo Itamar Franco, sob inspirao da estratgia
de medicina familiar desenvolvida em Cuba, mas tam- O Programa Brasil Sorridente foi apresentado ofi-
bm levando em conta as propostas de focalizao das cialmente como expresso de uma poltica subsetorial
polticas preconizadas pelo Banco Mundial e Fundo consubstanciada no documento Diretrizes da Poltica
Monetrio Internacional, convive, em cada local onde Nacional de Sade Bucal, definida no mbito do go-
desenvolvido, com um dilema: para ser, efetivamente, verno Lula (2003-2006) logo aps sua posse e integrada
uma estratgia de construo do SUS, e no apenas mais ao Plano Nacional de Sade: um pacto pela sade no

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan./abr. 2009


FRAZO, P.; NARVAI, P.C.sSade bucal no Sistema nico de Sade: 20 anos de lutas por uma poltica pblica 69

Brasil, objeto da portaria 2.607, de 10/12/2004 do de unidade de sade, o primeiro CEO foi inaugurado
MS. Nesse documento, enfatizada a reorientao do em Sobral, Cear, em 17 de maro de 2004. A promessa
modelo de ateno em sade bucal, sublinhada a busca est sendo cumprida. Segundo a Coordenao Nacional
de articulao com os setores da educao e da cincia e de Sade Bucal do MS, em agosto de 2008, havia 675
tecnologia, e so identificados os princpios norteadores CEO em funcionamento no pas.
e as linhas de ao previstas. O avano representado pelos CEO no servio p-
No perodo de 2002 a 2008, embora o nmero de blico odontolgico decorre, essencialmente, da ruptura
equipes de sade bucal (ESB) tenha saltado de 4.261 com a lgica de ofertar apenas cuidados odontolgicos
para 17.349, representando um potencial de cobertura bsicos no SUS, integrando tais unidades, necessaria-
de mais de 91 milhes de habitantes, esse valor corres- mente, a sistemas de referncia e contra-referncia (em
pondia apenas a pouco mais de metade das Equipes de 2003, apenas 3,3% dos atendimentos odontolgicos
Sade da Famlia. Alm disso, uma pequena proporo eram de mdia e alta complexidade). O desafio que
das ESB contava com o tcnico em higiene dental. claramente emerge desse processo no sucumbir s
Ademais, dados sobre potencial de cobertura so impor- presses clientelsticas e resistir tentao de transformar
tantes, mas, por se referirem demanda potencial e no os CEO em portas de entrada do sistema de ateno.
demanda efetiva, no esclarecem sobre o nmero de No mbito das aes preventivas, foram implanta-
brasileiros que esto tendo acesso s aes de sade bucal dos por meio da Fundao Nacional de Sade (FUNASA),
e se beneficiando da PNSB. de grande significado, 205 novos sistemas de fluoretao da gua de abaste-
contudo, que equipes de sade bucal estejam presentes cimento pblico, medida reconhecidamente efetiva na
em 4.857 dos 5.564 municpios brasileiros, e que, nesse preveno da crie dentria (NARVAI, FRAZO, 2006),
perodo, o potencial de cobertura tenha se elevado de abrangendo 106 municpios em seis estados.
cerca de 15% para aproximadamente 44%. Ainda que se reconhea a relevncia das aes preven-
A partir de 2004, comearam a ser instalados em tivas e de reabilitao, tem sido apontada a importncia
todos os estados brasileiros, com base na portaria n estratgica da promoo da sade tambm para a sade
1.570/GM, os Centros de Especialidades Odontolgicas bucal. Agora, no incio do sculo 21, tem-se enfatizado o
(CEO), com o objetivo de ampliar e qualificar a oferta fato de a maioria das doenas crnicas possuirem fatores
de servios odontolgicos especializados. Os CEO so de risco comuns e modificveis relacionados a caracters-
unidades de referncia para as unidades de sade encar- ticas socioambientais e comportamentais, que exercem
regadas da ateno odontolgica bsica, e esto integra- influncia significativa tanto na ocorrncia das doenas
dos ao processo de planejamento loco-regional, sendo bucais como nas principais doenas crnicas (SHEIHAM,
os custos para seu funcionamento compartilhados por WATT, 2000). Abandono do uso do tabaco, reduo da
estados, municpios e governo federal. O atendimento ingesto de lcool e diminuio do consumo de acar so
de pacientes com necessidades especiais e as aes es- objetivos que, combinados a um esforo para melhorar os
pecializadas de periodontia, endodontia, diagnstico nveis de higiene bucal e o acesso a produtos fluorados,
bucal e cirurgia oral menor integram o elenco ofertado podem redundar no controle da crie dentria, da doena
minimamente em todos os CEO. periodontal e do cncer de boca. Uso de cinto de seguran-
Com a presena do presidente da Repblica, que a nos veculos e controle do comrcio de armas reduzem
prometeu dar prosseguimento construo desse tipo traumatismos em geral, incluindo os bucomaxilofaciais,

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan./abr. 2009


70 FRAZO, P.; NARVAI, P.C.sSade bucal no Sistema nico de Sade: 20 anos de lutas por uma poltica pblica

assim como o uso de preservativos ajuda no controle da implementao dos CEO e da insero das equipes de
sndrome de imunodeficincia adquirida (AIDS), que tem sade bucal na estratgia de sade da famlia.
importante impacto na sade bucal. Por essa razo, as O futuro da sade bucal no SUS depender da for-
iniciativas intersetoriais, orientadas por uma abordagem ma como for equacionado, nos prximos anos, o desafio
integral que tem por base os fatores de risco comuns, so fundamental de fortalecer a sociedade civil, respeitar os
imprescindveis para que se alcance maior efetividade nas movimentos sociais populares e consolidar a democracia.
aes de promoo da sade e preveno de doenas. Manter a sade bucal na agenda da gesto das polticas p-
Para que a PNSB, que se expressa operacionalmente blicas exigir esforos to ou mais consistentes quanto os
no Programa Brasil Sorridente, possa aproximar o tex- realizados nos primeiros 20 anos do SUS. Nesse processo
to das suas diretrizes das necessidades dos brasileiros, ser fundamental o papel do estado, tanto na garantia do
traduzindo-se em aes concretas, no poder ficar aprofundamento da democracia e dos princpios repu-
restrita nem sade da famlia, no plano da ateno blicanos na vida nacional, quanto na implementao de
bsica, nem aos CEO, na ateno secundria. Ter, ne- solues adequadas para regular os conflitos gerados pelo
cessariamente, de ir alm e operar, concomitantemente exerccio de direitos coletivos e a preservao das liberda-
no mbito das micropolticas e no das macropolticas, des individuais. Avanar nessa direo implica, conforme
produzindo transformaes tanto nos servios de sade, tem sido apontado por diferentes atores sociais, superar o
nas relaes que concretamente se estabelecem entre iderio liberal-privatista e, levando em conta o interesse
profissionais de sade e usurios do SUS, quanto nas pblico, robustecer a capacidade de gesto das polticas
polticas pblicas nas trs esferas de governo. No h pblicas, da poltica de sade e da PNSB.
dvida de que os CEO so a face de maior visibilidade
do Programa Brasil Sorridente, mas a PNSB muito
mais do que os CEO. Concretizar isto o principal
desafio estratgico posto a essa poltica pblica, cujos
maiores riscos so, de um lado essa reduo e, de outro,
a descontinuidade do financiamento.
Ajuda a compreender o quanto crucial o aspecto R E F E R N C I A S
do financiamento para se consolidar a PNSB e aprofun-
d-la, quando se considera que, alm das transferncias
financeiras regulares, por meio do PAB e tambm as BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
relacionadas com o custeio das aes de mdia e alta Sade. Departamento de Ateno Bsica. Avaliao
complexidade, os gastos federais com investimentos em normativa do Programa Sade da Famlia no Brasil: mo-
nitoramento da implantao e funcionamento das equipes
sade bucal, que passaram de 56,5 para 427 milhes de sade da famlia: 2001-2002. Braslia, DF, 2004A.
por ano, no perodo de 2003 a 2005 (COSTA, CHAGAS,
SILVESTRE, 2006), atingindo cerca de 600 milhes, em ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
2008. No perodo de 2003 a 2008, foram investidos Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao
Nacional de Sade Bucal. Diretrizes da Poltica Nacional
aproximadamente R$ 2,4 bilhes. Sem esse aporte
de Sade Bucal. Braslia, DF, 2004B. Disponvel em:
de recursos no teria sido possvel lograr os avanos <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/publica-
referidos, pois eles foram indispensveis ao impulso da coes.php> Acesso em 30 out. 2008.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 64-71, jan./abr. 2009


FRAZO, P.; NARVAI, P.C.sSade bucal no Sistema nico de Sade: 20 anos de lutas por uma poltica pblica 71

______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. NARVAI, P.C. Epatespo: breve histrico. Sade e Socieda-
Portaria n 1.444, de 28/12/2000. Dirio Oficial da de, n. 17, supl.1, p. 7-11, 2008.
Unio 29/12/2000, seo 1, p. 85.
______. Odontologia e sade bucal coletiva. 1. ed. So
______. Ministrio da Sade. Relatrio final da 2 Paulo: Hucitec, 1994.
Conferncia Nacional de Sade Bucal. Braslia, 25 a
27/9/1993. Braslia, DF, 1994. NARVAI, P. C.; FRAZO, P. Sade bucal no Brasil: muito
alm do cu da boca. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008.
______. Ministrio da Sade. Relatrio final da 1
Conferncia Nacional de Sade Bucal. Braslia, 10 a ______. Epidemiologia, poltica e sade bucal coletiva.
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72 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Uma crtica privatizao do sistema de sade brasileiro:


pela constituio de um modelo de proteo social pblico
de ateno sade
Critics to the privatization of the Brazilian national health system:
for the constitution of a social protection public model of health care

Carlos Octvio Ock-Reis 1


Daniela Carvalho Sophia 2

1
Pesquisador do Instituto de Pesquisa RESUMO Este trabalho analisa as contradies do processo de implementao
Econmica Aplicada (IPEA); assessor
do Sistema nico de Sade (SUS). Adota-se, aqui, a premissa de que, apesar de
da Presidncia da Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS).
ser considerado um dos maiores sistemas pblicos do mundo, o sistema de sade
carlos.octavio@ans.gov.br brasileiro possui um considervel mercado de planos de sade que cobre o plo
dinmico da economia e funciona em detrimento das diretrizes constitucionais do
2
Doutoranda da Casa de Oswaldo
setor da sade. Tendo em mente a importncia de se fortalecer o bloco histrico em
Cruz (COC/FIOCRUZ); analista em
Cincia e Tecnologia da Coordenao
defesa do SUS, prope-se a formulao de uma agenda de reforma das instituies
de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel do mercado, a partir da concepo de que o domnio privado ocupa funes de
Superior (CAPES/MEC). Estado, subtrai a natureza pblica do SUS e nega o direito social de assistncia
daniela.sophia@capes.gov.br
sade, encarnado na Constituio de 1988.

PALAVRAS-CHAVE: Sade pblica; Sistema nico de Sade; Planos de sade;


Reforma dos servios de sade.

ABSTRACT This paper analyses the contradictions in the process of implementing


Brazils National Health System. It is assumed the premise that the Brazilian
system, even though it is considered one of the largest public systems in the world,
has a substantial private health insurance market, which provides care for both
blue-collar and white-collar workers, and operates in detriment of the health sector
constitutional mission. In the National Health Systems defense, considering the
importance of fortifying its historic bloc, this paper proposes the shaping of an
agenda to reform the market institutions, starting with the concept that the private
domain occupies State roles, deprives the health system of its public character and
denies the social right to health care, insured by the 1988 Constitution.

KEYWORDS: Public health; National health system; Brazilian private health


insurance; Health care reform.

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OCK-REIS, C.O.; SOPHIA, D.C.sUma crtica privatizao do sistema de sade brasileiro: pela constituio de um modelo de proteo social pblico de ateno sade 73

I N T R O D U O preocupante observar a tendncia privatiza-


o do sistema de sade brasileiro, considerando-se
o tamanho do mercado de planos de sade, o nvel
dos gastos privados das famlias e as restries fiscais
impostas universalizao do acesso e utilizao in-
Nesse momento de reflexo dos 20 anos do Sistema tegral dos bens e servios promovidos pelo SUS. Em
nico de Sade (SUS), necessrio discutir as contradi- especial, nos parece grave notar que o paralelismo do
es que dificultam a sua implementao, caso se queira subsistema privado em relao ao SUS produz efeitos
construir uma nova hegemonia e prxis publicistas no nocivos sobre a regulao do sistema de sade (ausncia
Estado e na sociedade civil organizada para avanar na de planejamento), sobre o financiamento pblico (ele-
luta pela concretizao dos pressupostos igualitaristas vao dos custos, renncia fiscal e boicote ao ressarci-
estampados nas diretrizes constitucionais. mento), sobre a organizao dos profissionais de sade
Sem dvida, o SUS um dos maiores sistemas (dupla militncia), sobre a regulao da incorporao
pblicos de sade do mundo industrializado. O sistema tecnolgica (presso do complexo mdico-industrial)
responsvel pelo fato de Brasil ser o segundo pas no e sobre a eqidade de acesso (dupla porta de entrada,
mundo, atrs apenas dos Estados Unidos, em nmero dada a capacidade de pagamento da clientela da medi-
de transplantes de rgo realizados. Presta-se assistncia cina privada). Essa percepo no uma exclusividade
sade de milhes de pessoas, desde a assistncia bsica nacional: os mecanismos privados de financiamento
at tratamentos que envolvem complexidade tecnolgica tendem a sobrecarregar o financiamento pblico da

mdia e alta, alm de servios de emergncia e o Programa assistncia sade em nvel internacional (TUOHY;

de Sade da Famlia (PSF). Alm disso, o SUS conta com FLOOD; STABILE, 2004).

um excelente programa de vacinao e um programa de A rigor, como os princpios da universalizao, da

HIV (Vrus da Imunodeficincia Humana) reconhecido igualdade, da descentralizao, do controle social, do

internacionalmente. Realizam-se pesquisa em diversas acesso aos servios, entre outros, apesar de alguns avan-

reas da cincia, inclusive com clulas-tronco. Por fim, os, esto longe de terem sido alcanados (TEMPORO,
2003). Desse modo, esse movimento de privatizao
a despeito dos problemas relativos a acesso, o alto custo
nos obriga a fazer um balano realista dos limites e
fica por conta do sistema pblico que oferece transplantes,
possibilidades do SUS como modelo de proteo social
tratamentos de cncer, cirurgia cardaca e hemodilise.
na rea da sade, no sentido de fortalecer sua institucio-
Esse fato explica a ampla prestao de servios caros e
nalidade democrtica e combater o cerco das prticas
sofisticados feita pelo sistema pblico para usurios do
patrimonialistas (a gesto da poltica do SUS como
sistema privado (HEIMANN; IBANHES; BARBOZA, 2005).
assunto de interesse particular e privado). Se, de um
Neste perodo histrico:
lado, queremos negar o SUS da no-universalidade,
[...] as preocupaes polticas com a democratizao dos da no-eqidade e da no-unicidade para que ele
sistemas de sade e ligadas a um projeto de sociedade no negue si mesmo enquanto direito social (OCK-
perderam atualidade e foram substitudas pelas catego- REIS, 2008), de outro, recusamos que o SUS funcione
rias econmicas e administrativas, tais como flexibilida-
de, administrao gerencial, efetividade, relao agente/ enquanto um mecanismo de socializao dos custos, ou
principal etc. (NOGUEIRA, 2001, p. 108). pior, enquanto lugar certificador da taxa de rentabilidade

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74 OCK-REIS, C.O.; SOPHIA, D.C.sUma crtica privatizao do sistema de sade brasileiro: pela constituio de um modelo de proteo social pblico de ateno sade

dos planos de sade. Afinal, o prprio modo de operar Chamamos ateno to-somente para a seguinte
dos planos privados de sade obriga uma radicalizao constatao: no quadro de desfinanciamento crnico
da seleo de risco, especialmente em relao s doenas (UG; SANTOS, 2007; MARQUES; MENDES, 1999), se
pr-existentes, aos doentes crnicos e aos idosos, dada tal reforma funcionou, e funciona, como uma pice
sua tendncia inexorvel de excluso para garantir a de resistance supremacia da lgica mercantil no setor
reproduo do capital. sade; isso no impediu que os interesses capitalistas
Diante desse cenrio, onde o poder econmico e fossem consolidados, tanto que hoje, crescentemente,
a legitimidade do mercado de planos de sade no po- o mercado contamina o SUS e ameaa sua base de
dem ser desconhecidos mas devem ser fustigados , sustentao poltica, muitas vezes capturada, seja por
a disputa pela hegemonia dos pressupostos igualita- estratgia de sobrevivncia, seja por pragmatismo, ou
ristas da Constituio de 1988 exige uma mediao ainda, por adeso pura e simples ao projeto liberal
poltica, visando a refrear o crescimento da mercan- (PAIM, 2005).
tilizao do sistema de sade brasileiro. Nessa linha Desde o advento do SUS, essa acomodao pblico/
de reflexo, pretende-se persuadir os defensores do privada, embora no desejada pelos sanitaristas (FRAN-
SUS acerca da necessidade de se apostar numa agenda A, 2002), acabou tirando fora da crtica ao mercado de

de reforma das instituies do mercado, a partir da planos de sade. Como nos ensina Hirschman (1992)
concepo de que o domnio privado ocupa funes acerca das artimanhas da retrica liberal, afirmamos que
de Estado, subtrai a natureza pblica do SUS e nega no teria sido a suposta criao fracassada do SUS que
o direito social de assistncia sade, assegurado pela teria perversamente proporcionado o crescimento dos
Constituio de 1988. planos de sade; ao contrrio, o crescimento dos planos
de sade foi gritante porque contou com incentivos
governamentais no contexto do desfinanciamento do
SUS, da crise fiscal do Estado e da ofensiva neoliberal.
SUS: UMA PROMESSA NO CUMPRIDA? Nessa perspectiva, a alegao de que o mercado desafo-
gou financeiramente o SUS serve de apoio ideolgico
Essa linha de argumentao no exclui os avanos aos interesses liberais e capitalistas, mas, na verdade,
obtidos pela estratgia poltica do que se chamou de esconde a histria e as razes que permitiram o patrocnio
Reforma Sanitria (materializada no SUS), no que do mercado de planos de sade pelo Estado capitalista,
tange ao fortalecimento da esfera pblica, ao acesso da contribuindo para estruturar um modelo de proteo
populao aos servios mdico-assistenciais e melhoria social de matriz liberal em contrapartida priorizao
das condies de sade. Essa reforma na assistncia do modelo de ateno sade pblica consentido pela
sade, que a Constituio determina ser um dever do Constituio de 1988.
Estado e um direito do cidado, combina programas Os analistas de polticas de sade h tempos
seletivos capazes de atender os grupos vulnerveis com identificam que o modelo assistencial brasileiro vem se
o atendimento universal (FLEURY, 2000), aloca recursos orientando no nos marcos do previdencialismo alemo,
pblicos para reduzir a desigualdade (PORTO, 2002) sem tampouco do universalismo ingls, mas pelo modelo
introduzir controle indiscriminado de custo, tampouco americano no qual [...] as pessoas (pagam) por formas
a privatizao do sistema (CAMPOS, 1997). privadas de ateno mdica (MEDICI, 1992). Em suma,

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OCK-REIS, C.O.; SOPHIA, D.C.sUma crtica privatizao do sistema de sade brasileiro: pela constituio de um modelo de proteo social pblico de ateno sade 75

a consolidao do mercado de planos de sade resulta, configurao de um sistema de sade paralelo que
dentre outros fatores, da fragilizao crescente do setor reproduz desigualdades sociais e aprofunda iniqidades
pblico de sade, a um s tempo prisioneiro do carter de acesso dentro do sistema de sade.
privatista das polticas de sade das ltimas dcadas e Em outras palavras, como ao SUS no foi possvel
das estratgias de competio do mercado. nem poderia ter sido com os parcos recursos atrair
O n a ser desatado assume, assim, uma dupla a classe mdia e a plo dinmico da fora de trabalho,
dimenso. De uma parte, necessrio superar o gar- pode-se dizer que o fim do Instituto Nacional de As-
galo do financiamento, interditado em seu nascedouro sistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) foi um
com o desmonte do Oramento da Seguridade Social impulso ao movimento de privatizao, iniciado em
(OSS), cujos 30% indicados nas disposies transitrias 1968 com os convnios Instituto Nacional de Previ-
da Constituio dariam, hoje, mais do que o dobro do dncia Social (INPS)/empresa (OCK-REIS; SILVEIRA;
oramento do Ministrio da Sade (SANTOS, 2007). O ANDREAZZI, 2006), quando seus segurados se juntaram
autor adverte, entretanto, que mesmo com uma eleva- aos trabalhadores j cobertos por esquemas privados,
o dos recursos, podemos partir para um sistema na cenrio a partir do qual, conclui-se, ocorreu uma priva-
direo do sistema norte-americano, de submisso aos tizao do seguro social, maculando o projeto estratgico
interesses da indstria de equipamentos, dos prestadores do SUS, da reforma sanitria.
e do corporativismo de uma parte dos profissionais que Atualmente, existe um sistema de sade paralelo
ganham por produo, do fazer o SUS. De outra parte, no Brasil. Apesar de a Constituio estipular que a
o SUS nunca foi preparado e, portanto, hoje no tem assistncia sade um direito social bsico e que os
condies de oferecer alternativa natureza privada recursos devem ser alocados com base na necessidade e
da cobertura aos trabalhadores do ncleo dinmico da no pela capacidade de pagamento, as pessoas que tm
economia e do Estado, os quais, por sua vez, representam poder aquisitivo podem ser cobertas pelo mercado e
setores da sociedade, em maior ou menor grau, com voz, utilizar simultaneamente os servios pblicos do SUS,
voto, mdia e dinheiro. permitindo uma dupla cobertura para os trabalhadores
Desse ltimo ponto de vista, a expresso uni- de mdia e alta renda, executivos e funcionrios p-
versalizao excludente (FAVERET FILHO; OLIVEIRA, blicos. Na realidade, a reforma da assistncia sade
1990), criada para qualificar a associao entre uma no construiu um pacto social que serviu de base ao
expanso por baixo, pela incluso de milhes de po- sistema do Reino Unido, tampouco estruturas neocor-
bres e indigentes, e uma excluso por cima, mediante porativas como o seguro-social alemo, que organizou
a qual segmentos de trabalhadores mais qualificados e os interesses dos trabalhadores e empregadores em
a classe mdia em geral renunciam, aparentemente, instituies reguladas ou hierarquizadas pelo e com o
assistncia mdica do SUS, e, em busca de atendimento Estado (WENDT; ROTHGANG; HELMERT, 2005; BROWN;
diferenciado dos planos de sade, no reconhece que AMELUNG, 1999). poca da criao do SUS, no foi
houve um processo de esvaziamento do seguro social possvel prever a importncia do Estado coordenar a
brasileiro que reforou o mercado de planos. Nesses transio dos segurados do SUS sem permitir a sua cap-
termos, pode-se enunciar que houve uma privatizao tura pelo mercado; por exemplo, no foi possvel avaliar
do seguro social no Brasil, que ajudou a engrossar o o risco que representaria ao prprio SUS o movimento
nmero de consumidores do mercado, dando incio de privatizao do seguro social brasileiro. Tampouco os

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Constituintes tiveram fora para regular o mercado, em o crescimento econmico e reduzir as desigualdades
especial tendo sido designada a sade um direito social. sociais.
As centrais sindicais, os trabalhadores organizados, que Diante do mercado de planos de sade, precisa-
poderiam contrapor o mercado no Congresso Nacional, mos reverter a lgica de atuao do Estado, que agiu
por diversas razes so cobertos pelos planos coletivos de historicamente e continua atuando para favorecer as
sade, fragilizando a luta por mais recursos em defesa do condies de rentabilidade das operadoras por meio
SUS e tornando-o, portanto, menos influente na arena do fundo pblico, resolvendo, em parte, a presso dos
poltica. Como afirmam Marmor e Boyum (1994), custos e preos crescentes. Sob uma tica capitalista,
quanto mais americanizado o sistema, mais exacerbada sem o aporte dos subsdios, os planos de sade podem
sua segmentao e privatizao, colocando em xeque a ser inviabilizados em longo prazo. Mais importante
aspirao de universalismo e, adiciona-se, no caso brasi- notar que o Estado funciona desse modo, porque se
leiro, a possibilidade de se reduzirem os nveis de pobreza trata de socializar o custo de reproduo da fora de
e desigualdade por meio das polticas de sade. trabalho, em especial dos trabalhadores do mercado
formal de trabalho, parcela social e politicamente
importante da Populao Economicamente Ativa
(PEA). O Estado seria estruturalmente prisioneiro
PELA CONSTITUIO DE UM MODELO DE do seguinte dilema: ou estatiza-publiciza o sistema
PROTEO SOCIAL PBLICO DE ATENO (radicalizando seu papel intervencionista) ou mantm
SADE a forma privada de atividades socialmente impor-
tantes, aplicando mecanismos de subveno estatal
Do ngulo do setor pblico, defende-se, ento, a (incentivos governamentais) (B AYER ; L EYS , 1986).
melhoria do financiamento, da gesto e da qualidade Dito de outra maneira, esses incentivos acabam re-
do SUS no contexto do fortalecimento do OSS, em velando uma relao estrutural entre o Estado e o
que a adoo dos critrios de eficincia e efetividade mercado, uma dependncia econmica dos planos
no sirva de base para a reduo de recursos financeiros de sade que patrocinam o setor privado, processo
ou organizacionais podendo exigir, pelo contrrio, a decorrente, no fundo, da lgica de acumulao dos
expanso dos dispndios (MARINHO; FAANHA, 2001) e planos assentada no padro de financiamento pblico,
a organizao das filas no seja confundida com o racio- embora essa conexo ganhe novos parmetros com a
namento do acesso e da utilizao. defendida, ainda, recente consolidao do capital financeiro e a acelerada
a criao de bases institucionais para a constituio de concentrao do setor.
um certo capitalismo de Estado no setor, cujo fomento Para refrear o movimento de privatizao, uma
ao complexo produtivo (GADELHA, 2006) impulsione a inovao repousaria na criao de um tipo de proprie-
cadeia keynesiana, gerando renda, produto, emprego e dade privada de interesse pblico (GENRO, 1999), em
inovao tecnolgica, e engendrando, a um s tempo, direo a novos modos de intermediao do financia-
uma oferta hospitalar estatal que atenda s exigncias mento dos servios privados. Essa mediao passaria
de sade da populao em oposio s demandas mer- pela constituio de empresas modelo, aliada a um forte
cadolgicas do complexo mdico-industrial, alm de ativismo das polticas de Estado (OCK-REIS, 2005).
promover o desenvolvimento sustentado ao induzir Nesse sentido, poder-se-ia redefinir a regulamentao da

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Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) como CONSIDERAES FINAIS


uma regulao de uma atividade privada de interesse
pblico articulada ao regime de concesso de servios Marcado pelo neoliberalismo, por uma pesada
pblicos mudando democraticamente as normas que dvida pblica e pelo descenso da luta social, a com-
designam a assistncia sade como livre iniciativa preenso da natureza das contradies do mix pblico/
privada (artigo 199 da Constituio Federal; artigo 21 privado no setor sade constitui um significativo desafio
da lei n. 8.080). terico e prtico.
Visando a fortalecer o papel intervencionista do A comear pela percepo de que o paralelismo
Estado na atual correlao de foras e no sendo possvel dos sistemas pblico e privado contribui para obstruir
reinventar o sistema de sade fora das relaes de mer- a agenda poltica em defesa do SUS. E esse paralelismo
cado e de suas tendncias excluso, devemos cobrar, nocivo ao SUS revela, ademais, a impotncia da eqida-
ao menos, que o Estado use seu poder oligopsnico de (NOGUEIRA, 2001), um alerta ao pensamento crtico
(de compra) como instrumento de relativizao do quanto necessidade de se transformar em movimento
poder do capital nessa esfera, em sinergia com aquelas poltico concreto, na direo do fortalecimento do
operadoras que possam servir de farol na regulao SUS e da oposio privatizao do sistema de sade
de preos, na padronizao da cobertura, na melhoria brasileiro.
da qualidade da ateno mdica, na implantao de A agenda sanitarista poderia adotar em seu
arranjos organizacionais solidrios (subsdios cruzados) programa o eixo da reforma pblica do mercado de
e, sobretudo, com as que cumpram as metas clnicas planos de sade, tensionando-o a incorporar em seu
e epidemiolgicas definidas pelo Ministrio da Sade funcionamento uma lgica prxima ao seguro social
(empresas modelo constitudas a partir dos modelos de pblico, sob pena de que a posio, em tese correta,
autogesto pblica e do associativismo). Resta saber em contra a estratificao de clientela, continue impotente,
que medida o Estado detm pr-condies para subor- levando-nos ao imobilismo para barrar a contaminao
dinar o mercado s diretrizes das polticas de sade com do SUS pelo mercado. As possibilidades de regulao
base no interesse pblico e quais seriam os segmentos e planejamento do sistema de sade, que poderiam ser
privados que aceitariam mais facilmente internalizar esse estabelecidas entre o SUS e um modelo mais prximo
tipo de funo social requerida s atividades mercantis ao mutualismo em substituio progressiva do mer-
empreendidas no setor sade, sem trocadilhos, vitais cado de planos, avanaria no sentido dos pressupostos
para a sociedade brasileira. igualitaristas do SUS, lanando um novo olhar sobre a
Nessa interveno no estaria descartada a possibili- construo do projeto estratgico do SUS que, a rigor,
dade de reinventar o seguro social bismarkiano ou aplicar em pases de capitalismo perifrico, representaria, se
um modelo canadense hbrido (single-payer associado postas as portas do antivalor, as portas do socialismo
a formas privadas de custeio). Afinal, qual a funo (OLIVEIRA, 1988).
social do mercado luz do direito de cidadania, como Em particular, um dos inimigos da ao dos inte-
reza a Constituio? No faz sentido forar o esprito da lectuais orgnicos do SUS parece residir nas diferentes
concorrncia em contextos nos quais o de solidariedade facetas que o projeto neoliberal e o liberalismo mdico
tende a prevalecer, como o caso de alguns servios imprimem organizao do setor da sade, tanto em
sociais essenciais (SERRA, 2002). diferentes mbitos de ao governamental, quanto em

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diversas prticas assistenciais (SOPHIA, 2005). Da as BROWN, L.D.; AMELUNG, V.E. Manacled competition:
dificuldades para se mudar um cenrio onde o Estado market reforms in German health care. Health Affairs.
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no consegue responder s necessidades de sade da
populao em um quadro de restrio oramentria, CAMPOS, G.W. Reforma da reforma: repensando a sade.
impedindo o indispensvel fortalecimento do SUS e So Paulo: HUCITEC, 1997.
dando espao para a atuao e consolidao do mercado.
Por sua vez, o mercado de planos de sade apresenta uma FAVERET FILHO, P.; OLIVEIRA, P. A universalizao exclu-
dente: reflexes sobre as tendncias do sistema de sade.
trajetria de custos e preos crescentes, no contexto de
Dados, Rio de Janeiro, v. 33, n. 2, p. 257-283, 1990.
baixos salrios da economia brasileira, exigindo a am-
pliao de subsdios regressivos e expulsando a clientela FLEURY, S. Reshaping health care systems in Latin Ame-
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SUS precisamos nos posicionar diante dos setores
sociais mais prejudicados por essa relao estabelecida FRANA, S.B. A hegemonia do SUS e a relao pblico/privado
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isso diz-se que os pressupostos igualitaristas merecem
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Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 72-79, jan./abr. 2009


80 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

A sade precisa de juzes epidemiologistas!


The health system needs epidemiological judges!

Maria Clia D elduque 1

Slvia Badim Marques 2

Luiz Carlos Romero 3

1
Advogada; pesquisadora da Fundao RESUMO O presente artigo aborda o fenmeno da judicializao das polticas
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ); especialista
de sade, que surge s vsperas dos 20 anos da Constituio Brasileira de 1988
em Direito Sanitrio pela Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de
e insere a sade como um direito de todos, a partir de um caso concreto ocorrido
So Paulo (FSP/USP); doutoranda em no municpio de So Jos do Rio Preto, So Paulo. O objetivo a dissertao
Sade Pblica pela FSP/USP. sobre os principais aspectos jurdico-legais da deciso judicial proferida naquele
delduque@fiocruz.br
municpio, e suas implicaes na poltica de sade local, relacionando-os onda
2
Bacharel em Direito; pesquisadora
de decises judiciais sobre o tema da sade, ocorrido na atualidade, bem como
Colaboradora da FIOCRUZ Braslia; ao referencial terico de Niklas Luhmann e sua teoria dos sistemas.
mestre em Sade Pblica pela FSP/
PALAVRAS-CHAVE: Polticas de sade; Direito sade; Decises judiciais;
USP; doutoranda em Sade Pblica
pela FSP/USP. Sistema nico de Sade.
sbadim@fiocruz.br

3
Mdico; consultor Legislativo do
ABSTRACT The present article approaches the phenomenon of judicialization
Senado Federal; especialista em Sade of the health policies, which starts on the eve of the 20 years of the Constituio
Pblica pela FSP/USP. Brasileira of 1988 and puts health as a right of everybody, from a concrete case
romero@senado.gov.br
that occurred in the city of So Jos do Rio Preto, So Paulo, Brazil. The aim is
to dissert about the principal legal and juridical aspects of the judicial decision
pronounced in that city, and its implications in the local health policy, relating
them to the judicial decisions on health, occurring nowadays as well as the
theoretical referential of Niklas Luhmann and the systems theory.

KEYWORDS: Health policy; Right to health; Judicial decisions; National


Health System.

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I N T R O D U O de polticas pblicas e prestador de servios pblicos de


sade, voltados efetivao deste direito social.
Faria (2004) observa que os direitos sociais neces-
sitam de uma ampla e complexa gama de programas
governamentais e polticas dirigidas a segmentos espec-
A Constituio Federal de 1988 foi positiva em ficos da sociedade. Como salienta Massa-Arzabe (2006)
nosso ordenamento jurdico gerando uma nova condio em relao ao artigo 196 da Constituio Federal, as
jurdico-formal para o sistema pblico de sade brasilei- polticas pblicas constituem a prpria garantia do
ro. O artigo 6 da Constituio Federal insere a sade direito social sade.
no rol dos direitos sociais tutelados pelo ordenamento A positivao do direito sade, portanto, traz,
jurdico ptrio e o artigo 194 reconhece a sade como por um lado, implicaes inovadoras para a atuao
parte integrante do sistema de seguridade social do dos Poderes Legislativo e Executivo do Estado, como
pas. Os artigos 196 a 201 por sua vez, instituem uma formuladores e implementadores de polticas pblicas
estrutura poltica complexa e abrangente para o cuidado de sade. Por outro lado, traz implicaes igualmente
com a sade da populao brasileira, com a organizao inovadoras para a atuao do Poder Judicirio, o qual
de um Sistema nico de Sade (SUS) que integra a passa a decidir questes relacionadas garantia real do
Unio, os Estados, os Municpios e o Distrito Federal, direito sade que por sua prpria natureza permeado
formando uma rede regionalizada e hierarquizada, com por questes polticas e tcnicas.
direo nica em cada esfera de Governo e participao Na esteira comemorativa dos 20 anos da inscrio
da comunidade, destinada a garantir, de forma sistmica, constitucional da sade como direito e da instituio
o direito sade de todos os cidados. do SUS, merece destaque o fenmeno que vem sendo
Ressalta-se que o artigo 196 da Constituio Fe- chamado de judicializao das polticas de sade.
deral diz expressamente que esse direito ser garantido No artigo em questo, entende-se judicializao da
mediante polticas sociais e econmicas que visem poltica de sade luz do referencial terico de Niklas
reduo do risco de doena e de outros agravos e ao Luhmann, como a sobreposio das decises judiciais ao
acesso universal e igualitrio s aes e servios para a arcabouo normativo elaborado pelo sistema poltico2.
sua promoo, proteo e recuperao da sade. As manifestaes judiciais, proferidas nos casos con-
Duas conseqncias inevitveis decorrem da lei- cretos e individuais, acabam por contrastar, muitas vezes,
tura de tais dispositivos constitucionais: a confirmao com as diretrizes polticas formalizadas para a efetivao
inequvoca de que a sade um direito de todos os deste direito sob a perspectiva coletiva e distributiva.
cidados brasileiros, o qual pode ser exercido perante o Assim, o artigo analisa um evento recente que indica
Poder Judicirio, em caso de leso ou ameaa de leso ; 1
a adoo de um novo padro no mbito do processo
e o papel estratgico do Estado, como implementador judicial na sade, com essa classe de implicaes.

1
Artigo 5, XXXV, da Constituio Federal estabelece expressamente que lei no excluir da apreciao do Poder Judicirio leso ou ameaa a direito.
2
Campilongo (2002) com base na teoria dos sistemas elaborada pelo filsofo alemo Niklas Luhmann sustenta que ocorre a judicializao da poltica quando o
Poder Judicirio, rgo central do sistema jurdico, passa a atuar alm dos limites estruturais deste sistema, e passa a operar com ferramentas prprias do sistema
poltico, sem ter capacidade para tanto, exercendo assim a funo que s o sistema poltico pode exercer na sociedade, qual seja a tomada de decises coletivamente
vinculantes. a sobreposio das decises judiciais ao arcabouo normativo elaborado pelo sistema poltico.

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Em julho de 2008, o juiz da 2 Vara da Fazenda de Esse episdio traz duas novidades com relao
So Jos do Rio Preto em So Paulo, acatando o pedido interveno do Poder Judicirio em questes de sade,
do Ministrio Pblico, obrigou a Secretaria Municipal pois ela passa a alcanar a sade pblica e a intervir na
de Sade a vacinar toda a populao do municpio prescrio teraputica que subsidiou a atuao poltica
contra a meningite, frente a um surto com 13 casos em da autoridade sanitria daquele municpio. At ento,
um dos bairros. as decises judiciais na sade restringiam-se a intervir
A promotoria de Justia, frente a um abaixo- sobre a ateno sade individual. Na situao relatada,
assinado de mais de 600 pessoas, e ao temor coletivo da o Poder Judicirio intervm em aes de controle de
doena que levou dezenas de famlias a abandonarem um doenas ou de alcance coletivo, isto , no mbito de
condomnio localizado no bairro no qual foi constatado atuao clssica da sade pblica. O segundo aspecto
o surto de meningite , ingressou com uma ao civil
3
constitui uma mudana bem mais radical, j que at o
pblica em juzo, reivindicando o acesso de todos os momento, a jurisprudncia reconhecia, como salientam
moradores do municpio vacinao contra a doena. Marques e Dallari (2007) e Romero (2008), a prevaln-
Ressalta-se que, como a vacina disponibilizada pelo cia da prescrio mdica individual sobre qualquer outro
SUS destinava-se apenas a alguns grupos vulnerveis, argumento de natureza poltica. As decises judiciais
como crianas portadoras de cardiopatias, a vacinao no intervinham diretamente sobre a prescrio mdi-
de pessoas fora daqueles grupos estava acontecendo ca, sob o argumento de que o mdico o profissional
apenas em clnicas privadas. Frente ao surto relatado mais indicado para determinar qual tratamento ou
e ao direito sade garantido constitucionalmente, a medicamento necessrio no caso e, sendo assim, que
promotoria entendeu que todos os moradores deveriam no cabe ao Judicirio interferir em decises de natureza
ter acesso a este insumo. tcnica e na atuao profissional, por no dispor dos
A autoridade sanitria j havia providenciado o conhecimentos para tanto.
bloqueio do foco da doena pela vacinao dos grupos A deciso do Tribunal de Justia do Distrito Federal
de risco, identificados por critrios epidemiolgicos. A e Territrios (TJDFT)5, de 2005, diz:
Secretaria Municipal de Sade apelou da deciso argu-
mentando em favor da correo da estratgia adotada No cabe ao judicirio intervir na escolha do medi-
camento a ser ministrado, de forma a interferir no
pelos epidemiologistas do municpio para o controle do
diagnstico mdico realizado por profissional capa-
surto. Salientou, ademais, em sua defesa, que no existe citado que prescreveu o medicamento que entendeu
no Brasil o nmero de doses necessrias para imunizar necessrio.
toda a populao de So Jos do Rio Preto, o que difi-
cultaria o cumprimento da deciso no prazo estabelecido A estratgia indicada nos casos de surtos de doenas
pelo juiz de primeira instncia . O julgador em segunda
4
infecciosas em que h vacina e que ocorrem de forma
instncia, no entanto, negou o apelo da autoridade sani- limitada a vacinao de bloqueio dos focos. Assim, os
tria e manteve a deciso da primeira instncia. epidemiologistas responsveis pelo controle do caso sob

3
Disponvel em: http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/2008/07/31/juiz_ordena_vacinacao_contra_meningite_em_rio_preto_sp_1486096.html. Acesso em
30/8/2008.
4
Disponvel em: http://www.apj.inf.br/detalhe_noticias.php?codigo=6477. Acesso em 30/8/2008.
5
Processo n 2002.01.1.085 369-3, acrdo 215.163, julgado em 18/04/05.

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anlise, estavam respaldados pelo recomendado pela boa determinaes no foram consideradas pelo Poder
prtica epidemiolgica. A vacinao de toda a comuni- Judicirio ao formular a sua deciso.
dade, quando os focos so em pequeno nmero ou em Alguns estudiosos de Direito (BUCCI, 2006; GRAU,
casos geograficamente limitados, pode representar uma 2000; FREIRE JUNIOR., 2005) tm se debruado sobre o
estratgia de baixa eficcia e, portanto, de risco de disse- tema das polticas pblicas. Para Grau (2000, p. 21)
minao da doena em razo da disperso de recursos e
conseqente perda da oportunidade de intervir no que a expresso polticas pblicas designa todas as atuaes
do Estado, cobrindo todas as formas de interveno
for necessrio o bloqueio dos focos.
do poder pblico na vida social.
Todavia, na deciso judicial sob anlise, o Poder
Judicirio entendeu, com base nos princpios constitu-
Bucci (2006, p. 241), por sua vez, define polticas
cionais que garantem a sade como um direito integral
pblicas como:
e universal, que a vacina deveria ser disponibilizada a
todos os moradores do municpio de So Jos do Rio programas de ao governamental visando a coorde-
Preto, e no apenas queles elencados pela autoridade nar os meios disposio do Estado e as atividades
sanitria, por critrios epidemiolgicos. privadas, para a realizao de objetivos socialmente
Admite-se que o desenvolvimento de polticas relevantes e politicamente determinados.

pblicas, inclusive as sociais, se deve ao advento do es-


tado social de direito, os quais incluem o rol de direitos Bucci (2006), ainda, discorre sobre a expresso ju-

fundamentais dos cidados e direitos sociais como o rdica das polticas pblicas, declarando que o programa
direito educao e sade. E tais direitos fundamentais de ao governamental constitudo de um conjunto de
so materializados atravs de uma interveno positiva medidas articuladas visando realizar objetivos de ordem
do Estado6. O direito social sade depende, necessa- pblica ou concretizar um direito, tem forma exterior
riamente, da tomada de decises coletivas pelo sistema reconhecvel pelo sistema jurdico. Este suporte legal das
poltico, a serem formalizadas e implementadas por polticas pblicas, pode ir desde as disposies consti-
meio da elaborao de polticas pblicas e da prestao tucionais, passando pelo arcabouo legal e infralegal,
de servios pblicos. E, assim, vinculam ativamente o at os contratos.
sistema poltico e o jurdico para sua garantia. Como todo direito garantido constitucionalmente,
No caso em questo, o Poder Executivo o prin- a sade pode ser tutelada pela via judicial. As questes
cipal protagonista do sistema poltico, por ser o exe- que envolvem conflitos relacionados ao direito social
cutor das polticas pblicas materializadoras do direito sade podem ser levadas a juzo e ser objeto da atua-
sade. E, com base em critrios epidemiolgicos, o judicial. Como o exerccio do direito sade est
que visam o controle coletivo da doena, estabeleceu intrinsecamente relacionado elaborao de polticas
condicionantes para a vacinao em massa e para a de sade e prestao de servios pblicos de sade, a
preveno da doena na populao. Todavia, essas prestao jurisdicional tende a inovar nos casos concretos

6
Silva (1999, p. 289-290) conceitua os direitos sociais como prestaes positivas proporcionadas pelo Estado direta ou indiretamente, enunciadas em normas
constitucionais, que possibilitam melhores condies de vida aos mais fracos, direitos que tendem a realizar a igualizao de situaes sociais desiguais. So,
portanto, direitos que se ligam ao direito de igualdade. Valem como gozo dos direitos individuais na medida em que criam condies materiais mais propcias
ao aferimento da igualdade real, o que, por sua vez, proporciona condio mais compatvel com o exerccio efetivo da liberdade.

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submetidos sua apreciao, pois pode incidir, de forma legal que confere a proteo principiolgica da sade em
reflexa, sobre campos polticos que, habitualmente, no nvel constitucional, determinou que fossem vacinados
esto dentro dos domnios do sistema jurdico. A este todos os moradores do municpio, indistintamente,
fenmeno, convencionou-se chamar judicializao da a despeito de critrios epidemiolgicos, financeiros e
poltica de sade. operacionais, e mesmo em face da alegao de que o
Appio (2007, p. 138) ressalta que esse fenmeno Estado brasileiro no dispunha do nmero de doses
ocorre nos casos em que o juiz, a ttulo de controlar uma necessrias para vacinar todos os indivduos residentes
poltica pblica, promove medidas de cunho prtico a naquela localidade.
partir de direitos.
Como destaca Faria (2004, p. 106), a magistratu-
Santos (2002, p. 141) afirma que a tendncia geral
ra no pode deixar sem resposta os casos que lhes so
observada em todos os pases est no sentido de haver
submetidos, independentemente de sua complexidade
uma substituio da lei pela poltica pblica e que por
tcnica, e de suas implicaes polticas, econmicas e
isso, o controle legal deve ser intensificado e ampliado.
sociais e, desta forma,
Da a constatao de Faria (2004) de que, nos dias
atuais, o judicirio acusado de exorbitar em suas prer-
ela se sente impelida a exercer uma criatividade deci-
rogativas, interferir no processo legislativo e bloquear sria que acaba transcendendo os limites da prpria
polticas formuladas por rgos representativos eleitos ordem legal. Afinal, nos casos difceis, nos quais a
democraticamente, destecnificando a aplicao da lei interpretao a ser dada a uma norma, lei ou cdigo
no est clara ou controvertida, os juzes no tm
e conseqentemente levando judicializao da vida
outra opo a no ser inovar, usando o prprio jul-
administrativa e econmica. gamento poltico.
Concorda-se que a arena estatal de resoluo de
conflitos, ou seja, os tribunais brasileiros tm merecido
No entanto, no h um consenso doutrinrio no
pouca ateno daqueles que estudam os fenmenos
que se refere legitimidade do controle das polticas
sociais contemporneos e at mesmo dos profissionais
pblicas pelo Poder Judicirio. Aos argumentos con-
do direito. Estes atentam para o conjunto de julgados
trrios, credita-se a justificativa do dficit democrtico
de maneira fragmentada e no-uniforme, sem imaginar
dos magistrados que, no sendo eleitos, incorreriam
que h uma nova disposio dos tribunais no sentido de
em verdadeiro arbtrio ao controlar as atividades po-
expandir o escopo das questes sobre as quais eles devem
lticas. Loewenstein (1964, p. 325) chama a isso de
formar juzos jurisprudenciais e que as decises de juzes
podem ter resultados cruciais para as polticas pblicas. judiciocracia, o que vale dizer, transformar o sistema

certo que os tribunais brasileiros esto sendo, cada governamental em um domnio dos juzes. Campilongo
vez mais chamados a se manifestar quanto aos assuntos (2000; 2002), para quem a democracia constitucional
ligados sade pblica, comportando-se, muitas vezes, pressupe a separao entre os sistemas poltico e jurdi-
como verdadeiros formuladores de polticas pblicas. co, cada qual perseguindo a sua funo especfica. Assim,
Isso pode ser observado no caso em estudo, no qual, a judicializao da poltica e a sobreposio das decises
mesmo havendo clara manifestao poltica no sentido judiciais e do arcabouo normativo s opes polticas
de vacinar apenas um determinado grupo de risco, o Po- representam uma ameaa democracia e complexidade
der Judicirio, com base no clamor popular e no subsdio interna desses sistemas.

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Ao revs, um grupo distinto reconhece legitimidade jurdico tem o cdigo binrio composto de lcito/
ao controle das polticas pblicas pelo Poder Judicirio. ilcito, direito/no direito, e o seu programa inclui leis,
Cappeletti (1999) apresenta argumentos que sustentam contratos, regulamentos, etc. Isso torna os subsistemas
a legitimidade democrtica na atividade judicial, e que sociais autopoiticos. possvel afirmar que o direito
o controle dos atos polticos releva-se fundamental para e a sociedade utilizam a mesma matria prima em
um verdadeiro equilbrio entre os poderes no chamado sua autopoiese: a comunicao. Mas as comunicaes
estado de bem-estar social, onde se agigantam os Po- que esto na base do subsistema jurdico diferem das
deres Legislativos e Executivos do Estado e o nmero comunicaes gerais da sociedade. Por isso, o sistema
de normas jurdicas que regulamentam a vida social, jurdico, bem como os demais sistemas, adquire uma
poltica e econmica. comunicao prpria que o distingue das formas gerais
Freire (2005, p. 32), por sua vez, defende que juzes da comunicao social. Assim, como a comunicao
no-eleitos podem limitar a vontade de governantes elei- dentro de um determinado subsistema d-se a partir
tos e o fazem de forma a ampliar o debate democrtico de seus prprios componentes que ocorre a clausura
acerca do contedo da Constituio. Tambm Appio operativa, ou autopoitica.
(2007, p. 30), citando Dworkin, sustenta que: Melhor dito, cada sistema funcional tem sua verso
especfica do mundo e consegue com isso, no mximo,
a democracia constitucional compatvel com uma observar que existem no seu entorno, outros sistemas
concepo substancial dos juzes acerca dos valores
funcionais, ou seja, outras vises diferentes de mundo.
morais, o que os autoriza a adotarem posies contra
majoritrias. A viso do mundo de um sistema funcional aquela
que o seu cdigo lhe permite ver (MATHIS, 1998, p. 13).
No entanto, necessrio refletir sobre os limites Ento, a abertura cognitiva de um subsistema social para
dessa atuao judicial e do prprio sistema jurdico, a sociedade ser visto, apenas e to somente, a partir de
em face da proteo de direitos sociais e seu reflexo nas seu prprio cdigo. O subsistema jurdico observa o seu
polticas pblicas elaboradas validamente pelo sistema entorno e o interpreta, apenas e to somente, a partir do
poltico. Para um melhor entendimento, preciso ter direito/no direito, lcito/ilcito. O mesmo acontece com
em mente que os sistemas sociais, na sociedade moderna a economia, a poltica, a religio, as artes, a cincia, etc.
so funcionalmente diferenciados, ou seja, determinam O sistema poltico tem por funo tomar decises
suas prprias condies e estruturas. Deste modo, cada coletivamente vinculantes. O direito, como mencio-
sistema (poltico, jurdico, econmico, religioso, etc.) nado por Campilongo (2002, p. 75), sob a forma de
possui seu prprio cdigo. O cdigo uma estrutura programas condicionais (regras e procedimentos), opera
prpria de comunicao, em uma conformao binria, com cdigo, tcnica e mbito decisrio muito diverso
de um determinado sistema. Deste modo, o sistema daquele do sistema poltico.
poltico possui sua diferenciao da comunicao atravs Vale a pena repetir que a referncia do sistema ju-
de seu cdigo binrio poder/no poder ou governar/ rdico sempre normativa. A produo do direito se d
no governar. por meio do prprio direito. Ento, operacionalmente,
Os programas do sistema poltico identificam-se o direito opera distinguindo fatos e normas. com base
com os programas poltico-eleitorais e com as propostas no seu programa condicional (expectativas normativas,
de governo (CAMPILONGO, 2002, p. 77). O sistema para usar a nomenclatura de Luhmann) que o sistema

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jurdico decide quem tem razo luz do prprio direito miolgico, sem apresentar, contudo, justificativa capaz
ou, melhor dito, a validade de uma norma sempre uma de confrontar essa deciso9.
norma e no um fato. (LUHMANN, 2004, p. 103-104). Para concluir, preciso deixar registrado que quan-
Sua funo de estabilizar as expectativas norma- do ocorre um grande nmero de processos versando
tivas implica que o direito pode intervir nos demais
7
sobre assuntos semelhantes, como o que ocorre com
subsistemas sociais. Villas Bas Filho (2006, p. 206) a sade, justifica-se a criao de um ramo da justia
afirma que o direito deve ter altas possibilidades de se especializada no julgamento de tais litgios. O grande
impor, j que de outro modo haveria a resignao diante nmero de aes em desfavor do SUS, neste 20 ano de
dos fatos. Mas o uso poltico do direito, em vista do j existncia proporciona a criao de varas especializadas
exposto, altera sua estrutura interna (TEUBNER, 2001).
neste ramo do direito, em cada tribunal deste pas, o
Mas, se o sistema jurdico na sua clausura autopoi-
que poderia transformar juzes generalistas em juzes
tica funciona com seu cdigo e programas prprios,
epidemiologistas, mais afinados com as peculiaridades
fica evidente que na sua inter-relao com o subsistema
do setor e sensveis causa da sade.
poltico, no que se refere sade, dever considerar as
normas e regramentos definidores da poltica pblica
de sade, posto que no arcabouo infralegal que se
definem as metas e resultados a serem alcanados pela
poltica pblica. A prtica demonstra, no entanto, que
as decises judiciais fundamentam-se apenas no texto
constitucional8.
R E F E R N C I A S
O sistema jurdico quando se abre cognitivamente
ao seu entorno, conhecer a poltica pblica de sade por
intermdio de seu cdigo binrio e de seus programas,
APPIO, E. Controle judicial das polticas pblicas no Brasil.
isto , reconhecer o direito sade expresso em um for- Porto Alegre: Juru, 2007.
mato jurdico reconhecvel para o sistema do direito.
No caso sob anlise, o que se verifica que os juzes, BUCCI, M.P.D. Polticas pblicas: reflexes sobre o conceito
tanto de primeira, quanto de segunda instncia, no jurdico. So Paulo: Saraiva, 2006.
consideraram, para suas decises, a poltica pblica de
CAMPILONGO, C. F. Poltica, sistema jurdico e deciso
sade e as dimenses tcnicas envolvidas no caso, cons-
judicial. So Paulo: Max Limonad, 2002.
truda essencialmente em bases infralegais, e acabaram
por proferir uma deciso que confronta, diretamente, ______. O direito na sociedade complexa. So Paulo:
essas determinaes polticas e tcnicas, de cunho epide- Max Limonad, 2000.

7
No direito, as expectativas so contrafticas (contrrias aos fatos). As expectativas cognitivas (fticas) se conformam com os fatos. Quando se tem uma expec-
tativa frustrada pelos fatos, recorre-se ao direito.
8
Tem-se em conta, por exemplo, os resultados da pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) que vem sendo
conduzida por DELDUQUE, M.C.; MARQUES, S.B. e GOMES, L.P. no mbito do Programa de Direito Sanitrio da FIOCRUZ Braslia, o qual analisa as decises judiciais
em sade em mbito nacional. Romero (2008), em estudo realizado no Distrito Federal encontrou, tambm, essa tendncia na jurisprudncia do TJDFT.
9
Resta razo a Marques e Dallari (2007, p. 106) quando afirma que quando a deciso jurdica no considera as polticas pblicas, formalizadas juridicamente,
corre o risco de atuar fora dos limites estruturais do sistema jurdico.

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88 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

A poltica de reestruturao dos hospitais de ensino:


notas preliminares sobre os seus impactos na
micropoltica da organizao hospitalar*
Teaching hospitals reorganization policy: preliminary notes
about its impacts on the hospital organization micropolitics

Ademar Arthur Chioro dos Reis 1


Luiz Carlos de Oliveira Ceclio 2

1
Docente de Sade Coletiva da RESUMO Iniciado em 2004, o Programa de Reestruturao dos Hospitais de
Faculdade de Medicina da Universidade
Ensino uma das principais estratgias para o enfrentamento da crise generalizada
Metropolitana de Santos (UNIMES)
do setor hospitalar no mbito do Sistema nico de Sade, concebido por iniciativa
e da Faculdade de Fisioterapia
da Universidade Santa Ceclia de
do governo federal com participao de segmentos da sociedade civil organizada.
Santos (UNISANTA); Mestre em Sade Este artigo apresenta resultados preliminares de investigao em andamento, que
Coletiva pela Universidade Estadual tem como objetivo analisar o impacto dessa poltica governamental no cotidiano
de Campinas (UNICAMP); doutorando de instituies hospitalares de ensino, utilizando-se, como referencial terico,
em Sade Coletiva pela Universidade
elementos da micropoltica das organizaes de sade, em particular a tenso
Federal de So Paulo (UNIFESP).
entre as determinaes externas e o forte protagonismo dos trabalhadores de sade
arthur@iron.com.br
na configurao da vida organizacional.
2
Professor adjunto do Departamento
PALAVRAS-CHAVE: Poltica de sade; Gesto em sade; Administrao
de Medicina Preventiva da
hospitalar; Hospitais de ensino.
UNIFESP; Livre-docente em Poltica,
Planejamento e Gesto em Sade pela
UNIFESP.
ABSTRACT Started in 2004, the Teaching Hospital Restructuring Program
cecilioluiz@uol.com.br
is one of the main strategies to face the general crisis found in the hospital sector
within the range of the Brazilian National Health System. The program was
conceived through an initiative taken up by the Brazilian Government with the
participation of organized civil society segments. This paper brings preliminary
results obtained through an ongoing research aimed at analyzing the impact of
such governmental policy on the daily life of teaching hospitals. This research is
based on elements from the micropolitics of health organizations, particularly the
deep-rooted organizational tension between the external determinations and the
solid prominence of the role played by health workers.

KEYWORDS: Health policy; Health management; Hospital administration;


Teaching hospitals.

* Agncia financiadora: Fundao de Amparo Pesquisa de So Paulo (FAPESP).

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REIS, A.A.C.; CECLIO, L.C.O.sA poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar 89

I N T R O D U O custeio e investimento. Os HE estaduais ou municipais


contavam com apoio financeiro de suas respectivas esfe-
ras de governo, de programas do nvel federal, alm do
pagamento de sua produo junto ao SUS.
Em 2003, R$ 481 milhes por ano foram desti-
A CRISE DOS HOSPITAIS DE ENSINO nados no oramento do Ministrio da Sade s para
o pagamento do FIDEPS. Havia muitas crticas e ques-
Os Hospitais de Ensino (HE) foram criados, de tionamentos por parte de gestores locais e diretores de
modo geral, para apoiar a formao de profissionais de HE tanto em relao aos critrios de concesso quanto
sade de nvel universitrio. As funes ensino e pesquisa ao pagamento para hospitais que no desenvolviam
sempre foram essenciais essas instituies e s a partir atividades como HE. Entretanto, esses recursos no
da dcada de 1990 todos os servios prestados pelos contriburam de maneira significativa para promover
HE passaram a ser remunerados pelo Sistema nico de uma efetiva integrao dos HE rede de servios do
Sade (SUS). Foram assim denominados pela Portaria SUS e, ao longo do tempo, foram sendo incorporados
SNES/MS n. 15/91, que criou, exclusivamente para eles, ao custeio dos hospitais, em uma tentativa de contor-
o Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e nar problemas de financiamento de natureza variada
da Pesquisa Universitria em Sade (FIDEPS). Para serem (BRASIL, 2006).
reconhecidos pelo Ministrio da Educao (MEC) como No h dvidas sobre a importncia social desses
HE, tinham de atender a alguns requisitos. A Portaria hospitais, que participam da formao de um nmero
GM/MS n. 1.480/99 estabeleceu, para cada hospital expressivo de profissionais de sade, sendo responsveis,
habilitado ao recebimento do FIDEPS e de acordo com ainda, pela produo de grande parte da pesquisa clnica
a sua classificao e situao de gesto, um montante de na rea biomdica produzida no Brasil. So tambm
recursos mensais destinados ao pagamento do incentivo. importantes unidades de prestao de servios, em par-
As condies de repasse deveriam ser estabelecidas por ticular de servios de alta complexidade. Em algumas
meio de um Contrato de Metas (que, com rarssimas regies do pas so imprescindveis, pois so as nicas
excees, nunca passou de uma mera formalidade). O unidades prestadoras de servios de alta complexidade.
objetivo de todas essas medidas era: Em 2003, eram reconhecidos 148 estabelecimentos
como HE. Desses, 41 hospitais pertenciam ao MEC,
Ampliar a cooperao dos HE com o sistema de sade trs eram federais subordinados ao Ministrio da Sade,
e institucionalizar a formao e a pesquisa a realiza-
47 hospitais estaduais, seis municipais, 49 filantrpicos
das. No entanto, o FIDEPS no serviu para estimular
ou fortalecer as atividades de ensino e pesquisa nos e dois privados. De acordo com o Cadastro Nacional de
hospitais. (BRASIL, 2004A, p. 98). Estabelecimentos de Sade (CNES), em 2004 os HE
representavam apenas 2% da rede hospitalar e 10,9%
Os HE federais, at 2004, foram custeados de forma dos leitos do SUS no pas. Entretanto, produziram mais
compartilhada pelo MEC, responsvel pelo pagamento de 12% das internaes hospitalares, com um valor m-
do pessoal, e pelo Ministrio da Sade, cujos recursos, dio de Assessoria e Informatizao Hospitalar (AIH) de
repassados contra a prestao de servios, acrescidos R$ 800 e efetuaram 11,62% da produo ambulatorial.
do FIDEPS, eram utilizados para as outras despesas de Alm disso, 25,6% dos leitos de Unidade de Terapia

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90 REIS, A.A.C.; CECLIO, L.C.O.sA poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar

Intensiva (UTI) da rede pblica de sade estavam sob e que assumia mltiplas dimenses em cada realidade
sua responsabilidade e 7,6% dos 386 mil procedimentos dada. Era necessrio pensar outros determinantes. As
de alta complexidade foram realizados pelos HE. S em solues para a crise, portanto, no poderiam ficar
2002 o Ministrio da Sade repassou aos HE mais de restritas ao aumento de recursos financeiros. Em 1999,
R$ 2,5 bilhes (BRASIL, 2003A). relatrio do Conselho Nacional de Sade j propunha
A alta relevncia social, todavia, no impediu que os que a crise desses estabelecimentos deveria ser:
HE atravessassem, em vrios momentos de sua histria,
perodos de crise crnica e agonizante em seu funcio- Analisada e entendida como decorrente da crise ins-
titucional por que passa o aparelho formador na rea
namento. O problema financeiro era o mais evidente.
da Sade; da crise de financiamento e da estrutura de
Hospitais vinculados s universidades federais alegavam gastos do Sistema de Sade e de conduo das polticas
possuir mais de R$ 300 milhes em dvidas, acumuladas pblicas. (BRASIL, 2003B, p. 61).
por meio de suas fundaes de apoio. A mesma lgica
comeava a comprometer os HE estaduais, submetidos Tomando como base a sntese proposta por Vas-
intensa restrio de recursos (BRASIL, 2004C). concelos (2002), passou-se a considerar a possibilidade
No incio de 2003, portanto, os HE pareciam viver de se caracterizarem e distinguirem seis dimenses
uma nova crise. No contexto da crise e da alta expecta- para a crise dos HE: poltica, gerencial, assistencial,
tiva gerada pela eleio de Lula, foi desencadeada pela financeira, acadmica e social. A partir dessa cons-
Associao Brasileira dos Hospitais Universitrios e de tatao, o governo optou por enfrent-la em suas
Ensino (ABRAHUE) intensa presso sobre o Ministrio da diversas dimenses por meio da formulao de uma
Sade e o MEC no Congresso Nacional, em particular poltica global consistente. Reconhecia-se que a forma
por meio da ao da Frente Parlamentar da Sade. convencional de lidar com a crise dos HE vinha sendo
Audincias pblicas foram convocadas pela Cmara pautada pelo imediatismo, com proposies e iniciati-
dos Deputados para discutir a crise dos HE. Na mdia, vas direcionadas para a busca de recursos ou voltadas
aumentava a veiculao de matrias relatando as dificul- para a modernizao tcnica e gerencial.
dades para se manter o funcionamento desses hospitais
(BRASIL, 2003A).
O primeiro movimento interno no mbito do Mi-
nistrio foi uma ampla discusso sobre os determinantes OBJETIVOS E PERCURSO METODOLGICO
da crise (ou das crises) dos HE, fator decisivo para a cria- DO ESTUDO
o da Comisso Interinstitucional. Entre os dirigentes
dos HE, tcnicos do MEC e Ministrio da Sade, assim Os autores esto realizando uma pesquisa com
como para alguns estudiosos do tema (VASCONCELOS, financiamento obtido junto Fundao de Amparo
2000), foi se consolidando a percepo de que a crise dos Pesquisa de So Paulo (FAPESP), com o objetivo
hospitais tinha vrios determinantes que ultrapassavam de avaliar o impacto da poltica de contratualizao
a crise financeira, a mais evidente e discutida, o que implantada pelo governo federal a partir de 2004, em
exigia um processo de anlise mais elaborado da crise, quatro HEs.
compreendida como crnica ou recorrente, percebida O estudo tem como objetivo principal caracte-
de diferentes maneiras pelos distintos atores envolvidos rizar o quanto a poltica de reestruturao dos HE

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REIS, A.A.C.; CECLIO, L.C.O.sA poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar 91

est sendo capaz de gerar mudanas nos hospitais, via sistema loco-regional de sade, em particular a configu-
poltica governamental instituda atravs de mecanis- rao de redes de cuidado e prestao de servios mais
mos formais e legais, em princpio com forte poder articuladas e cuidadoras, a constituio de um novo
de induo, em particular por adotar modalidades modo de relacionamento com a central de vagas, com
especficas de financiamento muito atrativos e instru- o sistema estadual de urgncia/emergncia, de modo
mentos de gesto, em torno dos quais se constroem a se caracterizar uma significativa alterao do perfil
apostas fortemente centradas em uma nova raciona- assistencial do HE.
lidade gerencial. Para uma anlise das possveis mudanas decorren-
A pesquisa parte do pressuposto de que o lugar
tes da poltica do Ministrio da Sade, os autores esto
de Governo (no sentido matusiano do termo) e em
se utilizando do conceito de micropoltica do hospital,
particular o Ministrio da Sade, nas questes que
entendida como:
dizem respeito ao SUS portador de muita potncia
para produzir mudanas, mas que encontra limites O conjunto de relaes que estabelecem entre si os
concretos para o alcance dos objetivos pretendidos, vrios atores organizacionais, formando uma rede
em particular aqueles estabelecidos pelos prprios complexa, mvel, mutante, mas com estabilidade
contextos organizacionais. suficiente para constituir uma determinada reali-
dade organizacional dessa forma, relativamente
Dessa forma, o processo de contratualizao dos
estvel no tempo, podendo, assim, ser objeto de estudo
HE pode ser tomado como objeto de anlise, partindo- e interveno. Os atores so portadores de valores,
se da interrogao sobre quais tm sido as mudanas de projetos, de interesses e disputam sentidos para
desencadeadas na vida das organizaes hospitalares, o trabalho em sade. um campo, portanto, desde
sempre, marcado por disputas, acordos e composies,
tanto em relao sua insero no SUS, como em sua
coalizes, afetos. Um campo atravessado e constitudo
situao financeira e nos modos de gerir e de propor por relaes de poder. Na micropoltica, h o racio-
e executar projetos de ensino e pesquisa, de produzir nal, mas tambm o irracional. Na micropoltica
conhecimentos e de fazer a avaliao e a incorporao h o que se mostra e o que se diz, mas h o que se
tecnolgica, como pretendido, de forma bastante am- oculta e o que no se diz to claramente. Na micro-
poltica h liberdade, mas h tambm determinao.
biciosa, no (re)contrato entre o Ministrio da Sade
Na micropoltica se vm vetores de mudana, mas
e os HE. Pretende-se, portanto, identificar possveis tambm muita conservao. Na micropoltica se
mudanas relacionadas poltica de reestruturao dos produz o cuidado, portanto, os usurios so parte
HE a partir da micropoltica hospitalar, com destaque central da micropoltica das organizaes de sade.
(CECILIO, 2007, p. 10).
para a observao do quanto possa estar havendo um
rearranjo das relaes entre os atores institucionais
envolvidos e o impacto que isso causa nas prticas, Utilizando as indicaes originrias do campo da

processos de trabalho, modos de organizar o cuidado socioanlise francesa, os autores trabalham com a idia
e de fazer a gesto. de que as tenses constitutivas do hospital e seu modo
Busca-se caracterizar, tambm, a relao da dire- singular de funcionamento s podem ser compreendidos
o do HE com os gestores municipal e regional na na medida em que ele for visto de forma atravessada e
conduo da poltica de contratualizao, bem como constituda pela Instituio Mdica. (LINS; CECILIO,
avaliar o possvel impacto das relaes do HE com o 2007; 2008; LOURAU, 2004).

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92 REIS, A.A.C.; CECLIO, L.C.O.sA poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar

Baremblitt (1996) considera que o hospital deve ser A CONFORMAO DA POLTICA DE


visto como um estabelecimento que faz parte de uma REESTRUTURAO DOS HOSPITAIS DE
organizao (no caso a universidade), mas que seria ENSINO
atravessado por instituies, entre as quais a Instituio
Mdica. Na mesma linha, Foucault (1995) afirma que o O governo federal, em parceria com diversas en-
poder mdico no hospital s pode ser entendido aqum tidades, concebeu, a partir de 2003, um Programa de
da organizao hospitalar. Reestruturao que contempla a transferncia de sig-
Procura-se, com tal nfase metodolgica, compre- nificativos recursos financeiros aos gestores municipais
ender o que acontece com uma poltica governamental e estaduais do SUS, com o objetivo de promover pro-
com aparente forte poder de induo, construda a fundas mudanas nos HE a partir da relao contratual
partir de princpios tico-polticos comprometidos e do financiamento pblico desses estabelecimentos
com o fortalecimento do SUS, pautada por cuidado- (BRASIL, 2004C).
sa discusso com atores estratgicos, quando passa a Esse processo, definido como contratualizao,
ser implantada por atores concretos e em contextos parte de uma poltica que pretende restabelecer os com-
muito complexos, como so os HE. Em consonncia promissos de gestores do SUS e HE a partir de quatro
com autores como Minayo (2000), entende-se que eixos estratgicos: o modo de produzir a assistncia e o
do ponto de vista epistemolgico possvel tomar a modo de insero desses estabelecimentos no SUS; o
poltica como objeto de produo de conhecimento, modo de gerir os HE; a pesquisa, o ensino e a formao
em particular o que se passa com a entrada de uma de trabalhadores da sade (graduao, ps-graduao
poltica formulada no espao de governo no campo or- e educao permanente); a avaliao e a incorporao
ganizacional constitudo pelos atores que, a seu modo, tecnolgica (BRASIL, 2004B).
reinventam-na a partir da capacidade de entendimento O Ministrio da Sade defendeu, publicamente,
e operao que possuem, de suas vontades, possibili- que seria necessrio rever o papel dos HE nessas quatro
dades, limites, desejos, oportunidades. dimenses, no concorrentes ou excludentes. A proposta
Busca-se, assim, na micropoltica, na dinmica consistia na alterao do padro organizativo desses
concreta das organizaes de sade, nas pequenas cats- hospitais e na transformao das suas lgicas de gesto,
trofes, nos rudos, nos eventos, nos discursos enunciados com o questionamento dos arranjos de poder institu-
pelos atores que fazem o cotidiano das instituies, dos. Tratava-se de apostar em mudanas substanciais no
compreender como so implantadas, na prtica, as po- modelo de ateno, investindo na relao do HE com o
lticas imaginadas e produzidas em mbito federal. Uma SUS (passando de fato a ser parte do sistema), sabendo
poltica definida em Braslia, mas que s pode se realizar que enfrentar tal mudana demandaria reconhecer a
em conjunto com outros atores e em outros espaos ins- complexidade que processos dessa natureza requerem.
titucionais. Uma poltica que, definida em nvel federal, Alm disso, seria fundamental articular esse processo
inevitavelmente escutada e reelaborada no mbito reorientao do ensino e da pesquisa, bem como
local de uma maneira muito peculiar, implantada com promover a reviso dos mecanismos de financiamento
distintos nveis de interlocuo com o gestor municipal/ (BRASIL, 2006).
estadual em cada realidade e que, em processo, passa a A partir dos elementos acima dispostos, o go-
assumir novas intencionalidades e conformaes. verno federal, sensvel presso crescente fortemente

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REIS, A.A.C.; CECLIO, L.C.O.sA poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar 93

vinculada pela mdia, ciente da gravidade da situao ensino, pesquisa e assistncia e aqueles relacionados com
e reconhecendo a necessidade de criar uma instncia o grau de incorporao dos HE no SUS.
de negociao permanente na qual as diferentes vises No contexto dos debates produzidos nessa Comis-
e interesses expressos pelos atores na cena poltica so, em outros espaos e com distintos atores sociais foi
pudessem ser canalizadas para a busca de solues e a sendo concebida a nova poltica para os HE. Apontava-
formulao de propostas para a crise dos HE, decidiu se, de maneira prioritria, a necessidade de mudana
criar a Comisso Interinstitucional para a Reestrutura- do modelo de financiamento e contratualizao, com a
o dos Hospitais de Ensino (Portaria Interministerial adoo de um sistema global que permitisse a superao
n. 562/MS-MEC-MCT-MPOG, de 12 de maio de do modelo de pagamento por produo, a ser iniciado
2003). A Comisso Interinstitucional, que tinha como com os hospitais pblicos federais/estaduais e filantrpi-
objetivo avaliar e diagnosticar a situao dos HE no cos, uma vez que desde o primeiro momento deixou-se
Brasil, visando a reorientar ou reformular a poltica clara a inteno de no incluir as instituies privadas
para o setor, era composta por representantes de vrias lucrativas nessa modalidade de financiamento. Assim,
instituies: Ministrio da Sade; MEC; Ministrio consolidou-se aos poucos no Ministrio da Sade a pro-
da Cincia e Tecnologia; Ministrio da Planejamento, posta de instituir um modelo misto de financiamento.
Oramento e Gesto; Associao Nacional de Dirigentes Parte dos recursos seria transferida por oramentao
das Instituies Federais de Ensino Superior (ANDIFES); e outra parte por meio de mecanismos indutores da
Associao Brasileira de Reitores de Universidades Esta- eficincia/eficcia.
duais e Municipais; Associao Brasileira de Hospitais Esse novo mecanismo exigiria a implantao de
de Universitrios e de Ensino (ABRHUE); Conselho Contrato de Metas que pudesse (re)definir os compro-
Nacional de Sade; Conselho Nacional dos Secretrios missos dos HE em termos assistenciais (produo de
Estaduais de Sade (CONASS); Conselho Nacional dos servios de sade orientado pelas necessidades da popu-
Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS); Associa- lao e do SUS); de ensino, formao de RH e educao
o Brasileira de Educao Mdica (ABEM); Associao permanente; como plo de referncia para insero e
Brasileira de Enfermagem (ABEN); Direo Nacional dos anlise tecnolgica em sade e como espao privilegiado
Estudantes de Medicina (DENEM); Executiva Nacional de produo de conhecimentos e pesquisas em sade,
dos Estudantes de Enfermagem (ENEN); Comisso de tambm orientados pelas necessidades do SUS.
Seguridade Social e Famlia e Comisso de Educao da Reconheceu-se, ao mesmo tempo, a necessidade de
Cmara dos Deputados (BRASIL, 2004A, p. 91). se pr em pauta e induzir efetivamente a implantao
Em curto espao de tempo foram construdos al- das diversas polticas prioritrias do SUS que tinham
guns consensos. Entre eles, a necessidade de desencadear interface com os HE, como a Poltica Nacional de Hu-
um processo de reviso da certificao dos HE ainda em manizao, a participao dos HE nos sistemas estaduais
2003, reorientando a relao entre o Ministrio da Sade de urgncia e a implantao de mecanismos de controle
e o MEC com as referidas instituies. Na nova lgica social (conselhos gestores).
pactuada, a certificao deveria incorporar a possibilida- Em maio de 2004, o Ministrio da Sade apre-
de de avaliao e fornecimento de informaes contnuas sentou ao Conselho Nacional de Sade, em sua 134
sobre o perfil das instituies, bem como a incluso de Ordinria, a proposta de Reforma do Sistema de Aten-
critrios mnimos relacionados com as atividades de o Hospitalar Brasileiro, aprovada por unanimidade.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 88-97, jan./abr. 2009


94 REIS, A.A.C.; CECLIO, L.C.O.sA poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar

Destaque-se que a proposta foi amplamente discutida e Em abril de 2004, aps seis meses de negociao
aprovada tambm pela Comisso Intergestores Tripartite no mbito da Comisso Interinstitucional, foi final-
(BRASIL, 2004C). mente publicada a Portaria Interministerial no 1.000/
A formalizao contratual proposta estabelece que MS/MEC, normatizando e instituindo o processo
a unidade de sade passe a cumprir metas de quanti- de certificao dos HE, primeiro passo para que os
dade e qualidade de servios, fixadas por meio de um hospitais viessem a pleitear a adeso ao Programa de
plano operativo anual e tem a finalidade de equacionar Reestruturao. O passo seguinte foi o estabelecimento
os custos e garantir a eficincia e efetividade dos ser- do Programa de Reestruturao dos HE no mbito do
vios prestados. Concebeu-se, ainda, uma forma de SUS, por meio da Portaria 1.006/04, para os hospitais
acompanhamento, controle e avaliao em relao s federais vinculados ao MEC, e da Portaria 1.702/04,
metas acordadas, de forma que pudesse haver reviso para os demais HE.
e adequao das clusulas do contrato ou mesmo sua Definiu-se, nessas portarias, contratualizao
suspenso temporria ou definitiva. Uma vantagem como:
dessa forma de financiamento refere-se ao fato de que o
contratado, aps cumprir as metas pactuadas, e havendo o meio pelo qual as partes, o representante legal do
Hospital de ensino e o gestor local do SUS, estabele-
excedente de recursos, poder us-los segundo as suas
ceriam metas quantitativas e qualitativas do processo
necessidades, considerando-se a necessidade e o perfil de ateno sade, de ensino e pesquisa e de gesto
populacional (BRASIL, 2006). hospitalar que deveriam ser acompanhadas e atestadas
pelo Conselho Gestor da Instituio ou pela Comis-
A proposta do Ministrio da Sade induz a insti-
so Permanente de Acompanhamento de Contratos.
tuio a trabalhar com planejamento estratgico plu- (BRASIL, 2006, p. 4).
rianual participativo, de curto e mdio prazo, alm de
instituir um sistema de controle baseado em sistema de A contratualizao, nesse contexto, se configurava
informaes gerenciais. Seu corpo gerencial deve pr em como uma possibilidade de agregar todos os eixos nor-
prtica a tomada de decises a partir do monitoramento teadores da Reforma da Ateno Hospitalar Brasileira
de um sistema de avaliao de desempenho de gesto. pretendida, impulsionando decisivamente mudanas a
O contrato de metas firmado entre o gestor e a unidade partir dos quatro eixos prioritrios j destacados. Com
de sade deve estabelecer metas a serem alcanadas pela a adoo de mecanismos de contratualizao, pretendia-
entidade, esta ltima sujeitando-se ao controle de resul- se atingir diferentes expectativas: legitimar e efetivar
tados para verificao do cumprimento do acordado. todo o processo de discusso e definio de demandas,
Por outro lado, a regulao, o controle, a avaliao e o metas quantitativas e qualitativas por servios; indicar
planejamento do sistema de sade constituem tarefas as obrigaes e responsabilidades de cada um dos atores
fundamentais e indelegveis dos gestores pblicos. O envolvidos; definir critrios e instrumentos de monito-
processo de contratao de servios de sade deve ser ramento, avaliao de resultados e cumprimento das
concebido como o resultado de um correto planeja- metas estabelecidas; promover desenvolvimento de
mento do sistema de sade e deve concorrer para o seu atividades de educao permanente dos profissionais
controle, planejamento e avaliao. A funo reguladora da rede; fortalecer os mecanismos de participao e
deve estar presente em todos os municpios e unidades controle social; redefinir a insero clara na rede de
federadas do pas. ateno sade a partir da definio da misso do HE

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REIS, A.A.C.; CECLIO, L.C.O.sA poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar 95

dos mecanismos de referncia e contra-referncia com com o seu gestor (78,8% dos hospitais certificados
as demais unidades; e suscitar a regulao do sistema de como de ensino), gerando um impacto, em valores
sade como um todo. anualizados, equivalente a R$ 345 milhes. Conside-
Ao implantar o Programa de Reestruturao, o rando-se a produo total (AIH e Sistema de Informa-
Ministrio da Sade mudou tambm a forma de finan- o Ambulatorial, SIA) apresentada pelo conjunto de
ciamento dos HE, que passaram a receber tambm de HE contratualizados, estima-se um ganho percentual
acordo com o cumprimento de metas firmadas com superior a 12% com o incremento de recursos novos
o gestor. At ento, o repasse de recursos era baseado relativos ao incentivo de contratualizao.
apenas na produo de servios. O novo modelo de fi-
nanciamento previa oramento global misto para os HE,
uma vez que apenas os procedimentos de alta comple-
xidade e o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao ENTRE A INTENO E O ATO: REFLEXES
(FAEC) continuariam sendo pagos por produo. J a SOBRE A RELAO ENTRE A FORMULAO
rea de mdia complexidade, que apresentava maior DE POLTICAS E SUA IMPLANTAO NAS
estrangulamento (e dficit) no SUS, seria oramentada, ORGANIZAES DE SADE
de acordo com recursos adicionais calculados a partir da
srie histrica de produo de cada instituio. Quanto Os resultados preliminares do estudo realizado
maior a oferta de servios ao SUS, maior o incremento em quatro HE, em fase de concluso no primeiro
de recursos para os HE, reconhecendo e privilegiando hospital avaliado, permitem afirmar que a poltica de
a parceria com o sistema pblico de sade. O valor contratualizao dos HE apresentou um alvio efetivo
oramentado incluiu a mdia complexidade e os re- na crise financeira e aumentou, de forma marcante, a
cursos referentes ao FIDEPS e INTEGRASUS, entre outros, governabilidade do dirigente do HE para induzir pre-
acrescidos do valor correspondente ao novo incentivo tendidas mudanas na vida organizacional. Observa-se,
contratualizao (cujas regras foram detalhadamente em entretanto, nesse primeiro hospital estudado, que as
portarias especficas), passando a ser transferidos regular mudanas no tm se dado, necessariamente, no sentido
e mensalmente aos HE. originalmente pensado pelos formuladores da poltica,
O Programa de Reestruturao dos HE, cuja for- assumindo configuraes que so muito dependentes
mulao, iniciada em 2003 num contexto de crise (cr- da micropoltica do hospital.
nica), por atores sociais disputando diferentes projetos, possvel afirmar que muitas polticas so formula-
mas que foram capazes de construiu em cena consensos das com certa intencionalidade e desenho, mas no jogo
e acordos que terminaram por dar viabilidade poltica das relaes vo assumindo novos contornos, por vezes
engendrada em mbito do governo federal, inclusive distintos do desenho inicial, tanto pela descontinuidade
com a captao de novos recursos financeiros disputa- dos atores, como na reinveno que acontece no campo
dos intensamente entre outras prioridades sanitrias e da construo do SUS, na medida em que os sujeitos
governamentais constitui, hoje, um marco na histria possuem autonomia para produzir mudanas, at porque
recente do SUS. tm que dar respostas concretas s situaes que se im-
No perodo de 2003 a 2008, certificaram-se 151 pem, lidam com impasses a serem solucionados e con-
hospitais, sendo que 119 celebraram a contratualizao tinuam tendo que enfrentar novos e antigos problemas (a

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96 REIS, A.A.C.; CECLIO, L.C.O.sA poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar

reproduo social). Afinal, na micropoltica h liberdade, Modelos de gesto com marcada inteno de ino-
mas h tambm determinao. Esto presentes vetores de vao, como sem dvida a proposta de contratualiza-
mudana, mas tambm de muita conservao. o dos HE reelaborada por tcnicos do Ministrio da
Nesse sentido, ao se recuperar a gnese da poltica Sade, a partir de denso debate com atores estratgicos
de contratualizao, em particular os atores que foram no cenrio da construo do SUS, parecem apresentar,
estratgicos em sua formulao e defesa, bem como os em sua formulao, um dficit de teoria para a com-
seus sentidos originais, novos questionamentos se im- preenso do micro, em particular por ainda estarem
pem e so eles que antecipamos no presente artigo: qual presos ao paradigma estrutural-funcionalista com sua
a potncia de uma poltica formulada pelo Ministrio nfase nas regularidades, nos objetivos organizacionais
da Sade no sentido de induzir e viabilizar processos inquestionveis, na adeso a problemtica dos trabalha-
de qualificao do SUS? Qual a capacidade que uma dores aos propsitos da direo, entre outros aspectos
poltica formulada em mbito federal tem de induzir (CECLIO, 2007).
mudanas concretas no cotidiano de HE, no posicio- Se as organizaes em geral, e as de sade em
namento (postura, compreenso, resistncias e apoio) particular, no forem consideradas em toda a sua com-
dos diferentes atores institucionais do HE em relao plexidade, propostas muito funcionalistas e normativas
proposta? Existem diferentes impactos a partir dos de implantao de determinadas polticas podem, ao
distintos protagonismos assumidos pelos gestores locais final, terminar por reforar o carter conservador das
do SUS na implantao da poltica? Qual a potncia e organizaes de sade e das prticas corporativas, in-
as dificuldades para produzir mudanas na micropol- tensificando os mecanismos de dominao e controle
tica dos HE a partir da contratualizao? Partimos do j existentes.
pressuposto e nossos achados preliminares parecem O processo de contratualizao dos HE pode e
corroborar essa premissa de que a racionalidade deve ser tomado como objeto de anlise para que se
instrumental e normativa presente em propostas dessa compreenda at que ponto esse processo muda a vida
natureza, e que so cada vez mais sedutoras para gestores das organizaes de sade, sua insero no SUS, situao
e gerentes como panacia para os males das organizaes financeira, gesto, projetos de ensino e pesquisa, pro-
hospitalares, ser duramente questionada quando for duo de conhecimentos e na avaliao e incorporao
apresentada como pacote a ser implantado no hospital, tecnolgica. Mas tambm preciso analisar em que
mesmo quando o dirigente se utiliza do aumento do medida podem ser produzidas novas intencionalidades
financiamento como instrumento de presso junto aos e arranjos nessas complexas organizaes que aderiram
trabalhadores, em particular junto aos mdicos/docen- voluntariamente poltica de contratualizao a partir
tes. Os dados obtidos no primeiro hospital estudado j da micropoltica.
sinalizam claramente isso. Questes essas que remetem a novas anlises que
medida que os HE se portam como um plo de devero ser tomadas como objeto de investigao
dominao tendem reproduo de institudos muito por estudiosos interessados no estudo das polticas
fortes, com a Instituio Mdica, por exemplo, pode-se pblicas de sade, e que se pautam em uma tica de
esperar que mudanas apenas nos pressupostos de qua- convico marcada pela defesa incansvel da efetiva
lificao da gesto sejam insuficientes para impactar a implantao do SUS como poltica de incluso e
micropoltica dessas organizaes to complexas. construo de cidadania.

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REIS, A.A.C.; CECLIO, L.C.O.sA poltica de reestruturao dos hospitais de ensino: notas preliminares sobre os seus impactos na micropoltica da organizao hospitalar 97

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Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 88-97, jan./abr. 2009


98 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Articulao intersetorial no mbito do Programa Bolsa


Famlia: a experincia do municpio do Rio de Janeiro*
Articulation between the sectors in Programa Bolsa Famlia: the case of Rio
de Janeiro, Brazil

Robson Roberto da Silva 1


Mnica de Castro Maia Senna 2

1
Assistente social; Mestre em Poltica RESUMO Este artigo se prope a examinar o processo de implantao do
Social pela Universidade Federal
Programa Bolsa Famlia no mbito municipal, enfocando o esforo de articulao
Fluminense (UFF) e Doutorando em
Servio Social pela Universidade Federal
intersetorial exigido no cumprimento das condicionalidades do programa. A
do Rio de Janeiro (UFRJ). anlise toma por referncia a experincia do municpio do Rio de Janeiro, a partir
robs_robert@hotmail.com da perspectiva de gestores municipais. As informaes foram obtidas atravs de um
levantamento documental e de entrevistas realizadas durante o ms de junho de
2
Assistente social; Doutora em Sade
Pblica pela Escola Nacional de
2007 com gestores do programa. Destacaram-se aspectos facilitadores e os limites
Sade Pblica da Faculdade Oswaldo de ordem poltico-institucional consecuo das aes intersetoriais no processo
Cruz (ENSP/FIOCRUZ); professora de implantao do programa.
do Programa de Ps-graduao em
Poltica Social da Escola de Servio PALAVRAS-CHAVE: Seguridade social; Assistncia social; Bolsa Famlia;
Social da UFF. Condicionalidades; Gesto municipal.
monica.senna@globo.com

ABSTRACT This paper aims at analyzing the implantation process of the


Bolsa Familia program, a Minimum Income policy in Brazil. It focuses the cross-
sectional relationship demanded in proving the conditions of the program. The
study examines the experience of the city of Rio de Janeiro, through documentary
research and interviews with municipal managers performed during June, 2007.
The emphasis was given to facility aspects and institutional limits in getting to
the cross-sectional interventions for the implantation process of the program.

KEYWORDS: Social welfare; Conditional income transfers; Bolsa Famlia;


Municipal management.

* Este artigo apresenta alguns resultados da pesquisa que deu origem dissertao de mestrado em Poltica Social pela Universidade Federal Fluminense, intitulada
Sistemas de proteo social e polticas de renda mnima na contemporaneidade: uma anlise do Programa Bolsa Famlia no municpio do Rio de Janeiro, de autoria de
Robson Roberto da Silva, sob orientao da professora Mnica de Castro Maia Senna.

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SILVA; R.R.; SENNA, M.C.M.sArticulao intersetorial no mbito do Programa Bolsa Famlia: a experincia do municpio do Rio de Janeiro 99

I N T R O D U O SISTEMAS DE PROTEO SOCIAL


E POLTICAS DE RENDA MNIMA

A articulao de programas de garantia de renda


mnima (PGRM) tais como o Bolsa Famlia com
Desde sua implantao em outubro de 2003, o as demais polticas sociais revela o quo abrangentes e
Programa Bolsa Famlia (PBF) tem assumido o lugar de inclusivos so os sistemas de proteo social de uma
principal programa social do governo federal brasileiro. dada nao.
Trata-se de um programa de transferncia monetria Nos pases de capitalismo avanado, observa-se que
a famlias pobres e extremamente pobres, definidas polticas de renda mnima emergiram, sobretudo, no
segundo critrio de renda per capita. A exemplo de perodo de formao e desenvolvimento dos Estados de
outros programas sociais desenvolvidos na Amrica Bem-estar Social (1945 a 1975). Dentro do esforo de
Latina (FONSECA, 2006), o PBF exige que as famlias reconstruo das economias centrais no ps-guerra e ba-
beneficiadas cumpram uma agenda de compromissos seada nos princpios de solidariedade que se inspiraram
relacionados s reas de sade e de educao. Nesse as polticas beveridgianas, o contexto de emergncia de
sentido, a articulao entre esses setores entre si e com a PRGM contribuiu para que houvesse, desde ento, uma
rea de assistncia social configura um dos eixos centrais maior integrao dessas polticas com aquelas constitu-
do desenho organizacional do Bolsa Famlia. Ademais, tivas dos sistemas de proteo social dos pases centrais.
o programa prev um arranjo cooperativo entre as trs Assim, pases escandinavos, por exemplo, conseguiram
esferas governamentais Unio, estados e municpios consolidar sistemas de proteo social mais universalistas
para viabilizar sua gesto e operao. e redistributivistas.
Se esses dois princpios bsicos articulao interse- Ao contrrio da experincia europia, verifica-se
torial e relaes intergovernamentais j no so exata- que na Amrica Latina, e particularmente no Brasil, as
mente uma novidade no desenho dos programas sociais polticas de renda mnima desenvolveram-se mais tar-
recentes e fazem parte da agenda brasileira de reformas diamente, isto , a partir da dcada de 1990. Sem contar
sociais desde o final dos anos 1980, sua implementao com estruturas consolidadas dos Estados de Bem-Estar
ainda configura um enorme desafio para as intervenes Social como as encontradas nos pases de capitalismo
pblicas no pas. Autores como Arretche (2003) e Souza avanado e enfrentando uma conjuntura econmica
(2002), entre outros, chamam ateno para aspectos como extremamente adversa, as polticas de renda mnima
a diversidade de instituies, atores e interesses envolvidos; implementadas pelos pases latino-americanos ao longo
a intensa heterogeneidade social e regional do pas, que se das duas ltimas dcadas deparam-se com uma grande
expressa tambm em diferentes capacidades institucionais dificuldade de integrao com polticas universais de
dos diversos setores e esferas de governo; a tradio com- seus sistemas de proteo social. Intensa fragmentao
petitiva que marca as relaes intra e intergovernamentais institucional, descontinuidade das intervenes pbli-
e o legado das polticas e programas sociais previamente cas, descoordenao gerencial, baixas eficincia e eficcia
implantados, os quais conferem enorme complexidade social so alguns dos traos caractersticos do padro de
implementao dos programas recentes. interveno social na regio.

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100 SILVA; R.R.; SENNA, M.C.M.sArticulao intersetorial no mbito do Programa Bolsa Famlia: a experincia do municpio do Rio de Janeiro

Recentemente, a discusso sobre a necessidade de A idia quanto necessidade de se adotar um


uma maior articulao entre as polticas sociais dos pases sistema de transferncia tambm afirmada em Draibe
latino-americanos vem ganhando grande importncia (2005). Na viso dessa autora, tal sistema precisa com-
nos debates de diversas organizaes da regio. Em 2006, binar, especificamente, as transferncias monetrias
a Comisso Econmica para Amrica Latina e Caribe diretas no contributivas com as transferncias de bens
(CEPAL) elaborou um relatrio no qual aponta para a e servios sociais, sobretudo quando se pensa nas fam-
necessidade de uma maior integralidade das polticas lias brasileiras que se encontraram abaixo da linha da
sociais, isto , que atenda s pessoas que esto pobreza. De fato, alm da falta de renda, essas famlias
quase sempre no tm suas necessidades vitais satisfeitas,
[...] tanto dentro como fora do mundo do trabalho, e ou seja, no tm acesso escola pblica de qualidade e
nesse contexto, retraar os mecanismos de transferncia
rede pblica de sade.
que permitam plasmar essa solidariedade integral
(CEPAL, 2006, p. 7-8). A situao de pobreza das famlias gerada tanto pela
insuficincia de renda quanto pelo [...] dficit agudo
Segundo o relatrio, diante das mudanas do na proviso de servios pblicos essenciais como sade,
mundo do trabalho relacionadas ao processo de pre- educao, habitao e saneamento bsico. (LAVINAS;
carizao, flexibilizao e desemprego estrutural e que BARBOSA, 2000, p. 1) constituem uma das principais
afetam grande parte da populao desse continente a preocupaes das polticas de renda mnima no Brasil.
solidariedade precisa ser repensada com fins de proteo nesse sentido que os programas recentes de transfe-
social inclusiva e abrangente. rncia monetria a famlias pobres vm buscando se
A estratgia que a C EPAL (2006) aponta para integrar s demais polticas universais do sistema de
atender a populao vtima das mudanas do mundo seguridade social do pas (tais como as polticas de sade
do trabalho diz respeito adoo de um sistema de e de educao), a partir da adoo de mecanismos de
transferncia que se prope a oferecer proteo contra condicionalidades ou co-responsabilidades por parte
os riscos sociais, combinando mecanismos contributi- dos beneficirios.
vos e no contributivos. Isso porque [...] s por meio Em relao ao PBF, a necessidade de articular a
de um sistema desse tipo possvel universalizar o transferncia monetria s demais polticas sociais se
direito proteo social e realar a equidade. (CEPAL, expressa atravs das condicionalidades nas reas de
2006, p. 18). sade e de educao, dando materialidade ao principio
A adoo desse sistema exemplificada no da intersetorialidade. Ademais, a recomendao do
relatrio tanto no que diz respeito a mecanismos programa para a constituio de comits gestores inter-
de transferncia monetria atravs das penses setoriais nos trs nveis de governo tambm demonstra
previdencirias e das penses assistenciais (auxlios o esforo de construo de articulao intersetorial no
financeiros dos programas assistenciais) quanto em s na operao, mas, ao mesmo tempo, na gesto do
relao proviso de bens e servios sociais atravs, PBF. Como aponta o documento ministerial (MDS,
por exemplo, dos seguros de sade, que se inserem na 2005), esse princpio uma das estratgias para superar
lgica dos mecanismos contributivos e dos servios de o vis setorial que caracterizava os programas de renda
sade universais, que esto associados aos mecanismos mnima implementados no pas antes da unificao
no contributivos. no PBF.

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SILVA; R.R.; SENNA, M.C.M.sArticulao intersetorial no mbito do Programa Bolsa Famlia: a experincia do municpio do Rio de Janeiro 101

Entretanto, embora exista o pressuposto quanto um termo de adeso especfico; a segunda diz respeito
necessidade de uma maior articulao entre programas integrao de programas de renda mnima que existem
de transferncia monetria e as demais polticas sociais nas diferentes esferas governamentais (MDS, 2005).
de carter universal, alguns autores apontam que essa in- Desse modo, cabe aos municpios a tarefa de proce-
tegrao ocorre apenas no nvel mais bsico da proteo der ao cadastramento de potenciais famlias beneficirias
social. Conforme assinala Fonseca (2006), as polticas de e oferta e acompanhamento das condicionalidades. O
renda mnima na Amrica Latina tendem a promover o processo de cadastramento realizado atravs do Cadas-
acesso dos seus beneficirios apenas ao nvel primrio e tro nico dos Programas Sociais do Governo Federal
materno-infantil da ateno sade, por exemplo, e no (Cad-nico), institudo pelo Decreto N 3.877, de 24
aos nveis mais complexos do sistema, o que pode reduzir de julho de 2001. Vale destacar que o municpio que
o impacto potencial dessas polticas nas condies de procede s aes de cadastramento, mas a deciso sobre
vida dos beneficirios. quem ser ou no beneficiado cabe ao governo federal.
Estipulou-se um teto financeiro para cada municpio
com base na estimativa das famlias a serem beneficiadas
e na dependncia dos recursos oramentrios disponveis
RELAES INTERGOVERNAMENTAIS E O para o programa. Esse fato constitui, sem dvida, um
ESFORO DE CONSTRUO DA GESTO aspecto que interfere negativamente na maior adeso
COMPARTILHADA DO BOLSA FAMLIA dos gestores municipais ao PBF. De acordo com dados
disponveis na pgina eletrnica do Ministrio de Desen-
articulao entre diversos setores na operao e volvimento Social e Combate Fome (MDS), havia, em
gesto do PBF se associa o princpio da gesto com- 2007, 14.170.135 famlias cadastradas no Cad-nico
partilhada entre os diferentes nveis de governo, questo com perfil do Bolsa Famlia, das quais 11.286.739 es-
central nas reformas das polticas sociais implementadas tavam includas no programa.
a partir da redemocratizao e da retomada das aspira- Tambm aos municpios atribuda a responsabi-
es federalistas na histria recente do pas. lidade pela oferta dos servios e pelo acompanhamento
Como argumenta Arretche (2000), em Estados do cumprimento das condicionalidades por parte das
federativos democrticos como o Brasil do ps 1980, a famlias beneficirias. Embora as contrapartidas exigidas
adeso dos entes subnacionais a programas e polticas pelo programa que incluem freqncia escolar mnima
sociais de mbito nacional depende, em grande medida, e aes de imunizao, assistncia pr-natal e acompa-
das estratgias de induo desenvolvidas pelo governo nhamento de crescimento e desenvolvimento j faam
federal. Isso porque a deciso de estados e municpios parte do rol de atribuies sob competncia municipal
aderirem ou no a esses programas passa pelos clculos nas reas especficas de educao e de sade, observa-se
sobre as vantagens e desvantagens a serem obtidos. que muitos municpios ainda enfrentam dificuldades na
No caso do Bolsa Famlia, esto previstas no dese- proviso e acompanhamento de tais aes.
nho do programa diferentes atribuies e competncias Com efeito, muitos autores que analisam o processo
de cada esfera governamental na sua implementao. A recente de descentralizao das polticas sociais no Bra-
primeira delas refere-se ao compartilhamento de respon- sil assinalam que, em geral, os municpios brasileiros
sabilidades para implantao do programa, atravs de ainda tm apresentado muitas fragilidades na oferta de

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102 SILVA; R.R.; SENNA, M.C.M.sArticulao intersetorial no mbito do Programa Bolsa Famlia: a experincia do municpio do Rio de Janeiro

servios tais como os de educao e sade (ARRETCHE, documental e de entrevistas com gestores municipais, os
2000), e os de saneamento e de habitao (LAVINAS, obstculos institucionais enfrentados por esse municpio
2006), o que configura um entrave implementao na implantao das condicionalidades do PBF e sua
das condicionalidades do PBF. articulao intersetorial.
Ao mesmo tempo, a histrica fragilidade institu- O PBF foi implantado no municpio do Rio de
cional e gerencial experimentada pelos municpios e Janeiro em julho de 2004 e atingia 112.593 famlias em
as dificuldades de relacionamento intersetorial entre junho de 2007, segundo dados divulgados pela Secreta-
as distintas esferas governamentais apontam um longo ria Municipal de Assistncia Social (SMAS). A exemplo
caminho a ser percorrido na busca de articulao entre do que ocorre na maior parte dos municpios do pas, o
programas de transferncia monetria e a rede de pro- PBF no municpio do Rio encontra-se vinculado a essa
teo social. secretaria. De acordo com um dos gestores entrevistados,
Vale destacar que, recentemente, o governo federal a insero do programa na pasta da assistncia social se
lanou um ndice de qualidade da gesto descentralizada justifica em funo de sua vinculao ao Ministrio de
do PBF (IGD). Esse ndice varia de 0 a 1 e composto Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), o
pelas variveis relativas s informaes sobre freqncia que, ao menos em tese, facilitaria o dilogo e intercm-
escolar, acompanhamento dos beneficirios nos postos bio entre as esferas governamentais.
de sade, cadastramento correto e atualizao cadastral.
Desse modo, o governo federal pretende estabelecer um [...] Como o programa l no governo federal no
Ministrio do Desenvolvimento Social, a deciso
ranking das experincias de implementao do PBF
do prefeito foi para que ele ficasse na pasta que fosse
local, premiando aquelas bem-sucedidas e incentivando articulada com esse rgo, que a secretaria de assis-
a gesto de qualidade, atravs do repasse de recursos tncia social. Em 85% dos municpios brasileiros, o
rgo gestor do PBF so as secretarias de assistncia.
financeiros extras para as prefeituras que alcanarem
(GESTOR 1).
desempenho acima de 0,4.

A implantao do PBF no municpio do Rio se deu


em um contexto marcado por mudanas institucionais
importantes no mbito da Secretaria Municipal de
O PBF NO MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO
Assistncia Social. Desde 2005, a secretaria vem pas-
sando por uma profunda reforma organizacional, com
A realizao de estudos empricos tem se mostra-
vistas a atingir as metas previstas na Poltica Nacional
do bastante fecunda para a anlise sobre o processo
de Assistncia Social (PNAS, 2004) e na construo do
de implementao recente de polticas e programas
Sistema nico de Assistncia Social (SUAS). Conforme
sociais. Autores como Yin (1984) chamam ateno
definido no documento-base da PNAS:
para a pertinncia de estudos de caso quando o estudo
dos fenmenos dificilmente podem ser dissociados do O SUAS, cujo modelo de gesto descentralizado e par-
contexto no qual esto inseridos. ticipativo, constitui-se na regulao e organizao em
O presente estudo toma por objeto de anlise a ex- todo o territrio nacional das aes scio-assistenciais.
Os servios, programas, projetos e benefcios tm como
perincia de implantao do PBF no municpio do Rio foco prioritrio ateno s famlias, seus membros
de Janeiro. Buscou-se examinar, atravs de levantamento

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 98-111, jan./abr. 2009


SILVA; R.R.; SENNA, M.C.M.sArticulao intersetorial no mbito do Programa Bolsa Famlia: a experincia do municpio do Rio de Janeiro 103

e indivduos e o territrio como base de organizao, dos servios assistenciais populao se d atravs de
que passam a ser definidos pelas funes que desem- 49 Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS)
penham, pelo nmero de pessoas que deles necessitam
que funcionam, em tese, como porta de entrada para
e pela sua complexidade. Pressupe, ainda, gesto
compartilhada, co-financiamento da poltica pelas trs as polticas assistenciais do municpio distribudos
esferas de governo e definio clara das competncias pelo territrio da cidade em dez coordenadorias de
tcnico-polticas da Unio, Estados, Distrito Federal assistncia social e sete Centros de Referncia Especia-
e Municpios, com a participao e mobilizao da
sociedade civil, e estes tem o papel efetivo na sua im- lizada da Assistncia Social (CREAS), alm da Fundao
plantao e implementao. (BRASIL, 2004, p. 33). Municipal Lar So Francisco de Paula (FUNLAR), voltada
ao atendimento de pessoas com deficincia.
Se a tradio da interveno pblica nessa rea tem O PBF encontra-se vinculado Subsecretaria
sido marcada pela fragmentao, duplicidade e descon- de Proteo Social Bsica, cuja atribuio planejar,
tinuidade das aes, pela insuficincia e desperdcio coordenar e executar servios sociais que promovam a
de recursos e pelo forte vis clientelstico, com baixa incluso social das famlias ou indivduos que esto em
eficcia social, a construo do SUAS abre a possibilidade situao de vulnerabilidade pessoal e social, mas cujos
de inflexes nesse padro, elevando a assistncia social vnculos familiares e comunitrios ainda no foram
ao patamar de poltica pblica de seguridade social. O rompidos.
municpio do Rio de Janeiro foi um dos pioneiros na A fim de implementar o Bolsa Famlia, criou-se, no
implantao do SUAS, buscando adequar-se aos preceitos mbito dessa subsecretaria, o Ncleo de Transferncia
previstos na poltica nacional, como salienta o seguinte de Renda. Esse ncleo responsvel pela execuo do
trecho do documento da SMAS: PBF e do Banco Carioca de Bolsas de Estudos e conta
com sete servidores pblicos concursados, o que difere
Para estar adequada com a [sic.] novssima Poltica da tradio de nomeao e/ou contratao temporria
Nacional de Assistncia Social, que em 2005 avanou de quadros pouco qualificados e abre espao para uma
a passos largos conseguindo unificar aes, profissio-
maior profissionalizao na rea da assistncia social.
nalizar as formas de gesto dos programas nacionais,
buscar metodologias para qualificao dos profissionais Dada a dimenso territorial e a heterogeneidade socio-
da rea, rever nomenclaturas, criar novos critrios de espacial do municpio, o Ncleo de Transferncia de
partilha de recursos da verba a ser dividida e repassada Renda possui um interlocutor em cada uma das dez
aos municpios, ampliar o atendimento populao
coordenadorias de assistncia social, cabendo tambm
em situao de vulnerabilidade social, por tudo isso, a
Secretaria Municipal de Assistncia Social SMAS a esse interlocutor o desenvolvimento de atividades
precisou ser reestruturada. (SMAS, 2007, p. 1). ligadas ao programa, dentre as quais a superviso do
processo de cadastramento das famlias no Cad-nico
A partir dessa reestruturao, a SMAS do Rio de e do acompanhamento dos beneficirios.
Janeiro passou a contar com trs subsecretarias Prote- O investimento da gesto municipal na capacita-
o Social Bsica, Proteo Social Especial e de Gesto o e profissionalizao de seu quadro tcnico tem sido
e uma Coordenao Geral de Vigilncia da Excluso, ressaltado como um diferencial na operacionalizao
responsvel pela gerao e acompanhamento de dados do programa na cidade do Rio de Janeiro. Deve-se
de identificao das reas geogrficas com maior ndice destacar, nessa direo, a criao da Escola Carioca
de vulnerabilidade social do municpio. A prestao de Gestores da Assistncia Social, que vem promo-

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104 SILVA; R.R.; SENNA, M.C.M.sArticulao intersetorial no mbito do Programa Bolsa Famlia: a experincia do municpio do Rio de Janeiro

vendo uma srie de eventos e cursos de capacitao Apesar desses investimentos, o municpio ainda
profissional de forma a potencializar habilidades e enfrenta obstculos na implantao do PBF. Um deles
competncias dos funcionrios pblicos, alm de refere-se ao dficit de infra-estrutura, tais como a falta
profissionais de organizaes da sociedade civil na de equipamentos de informtica para operacionalizar
gesto de polticas pblicas intersetoriais e em rede e o Aplicativo de Entrada e Manuteno de Dados do
participao da SMAS na presidncia do Colegiado Cadastro nico disponibilizado pelo MDS. Essa con-
Nacional de Gestores Municipais da Assistncia Social dio no exclusiva do municpio do Rio. Ao realizar
(CONGEMAS), instituio que tem os objetivos de de- um estudo sobre o processo recente de descentralizao
fender a poltica de assistncia social como poltica de das polticas sociais brasileiras, Andrade (1996) chama
seguridade; assegurar a perspectiva municipalista da ateno para a histrica fragilidade institucional e ge-
assistncia social; participar da formulao da Poltica rencial das esferas locais, o que interfere na performance
Nacional de Assistncia Social; coletar, produzir e institucional desse nvel governamental.
divulgar informaes sobre assistncia social; e promo- Uma dificuldade bastante enfatizada pelos gestores
ver e incentivar a formao dos gestores municipais. municipais diz respeito necessidade de construo de
Mas o grande investimento apontado pelos gestores uma identidade entre o PBF e a SMAS. Isso porque o
pesquisados diz respeito contratao, via concurso programa assim como o prprio SUAS ainda bas-
pblico, de um expressivo quadro tcnico constitudo tante recente. Por outro lado, a integrao do PBF com
principalmente por assistentes sociais cerca de 700 a rea de assistncia social ainda no est suficientemente
profissionais para o desenvolvimento de aes vin- estabelecida no mbito do prprio MDS, como parece
culadas ao programa. De acordo com os entrevistados, confirmar a existncia de duas secretarias a de Renda
a atuao desses profissionais no processo de cadastra- de Cidadania e a de Assistncia Social no interior do
mento das famlias tem permitido traar o perfil de Ministrio.
vulnerabilidade das famlias pobres e a identificao
de suas demandas e necessidades sociais, para alm da [...] O prprio sistema [SUAS] ainda novo [...] E
incluso no programa. Os depoimentos abaixo ilustram a compreenso, por parte dos tcnicos e por parte da
bem esse ponto: cidade, de um sistema de assistncia social, um sistema
unificado, ainda novo. E tem um problema que o
Bolsa Famlia no est na poltica de assistncia. Ento
A gente entra com toda equipe de cadastramento. tambm dbio. Ele um programa [...] A secretria
Aqui na prefeitura, todo cadastro feito por assisten- nacional, Rosane Cunha, diz que uma poltica
tes sociais. A gente no entende o cadastro como um acima. um programa que no est em nenhuma
caminho s para o Bolsa Famlia. O cadastro, ele pode
poltica. Ento, nos temos que construir essa identi-
gerar uma srie de informaes para gente trabalhar
dade entre o programa Bolsa Famlia e a secretaria
com aquela famlia. (GESTOR 1).
municipal de assistncia. (GESTOR 1).

[...] Atravs da atualizao do cadastro, voc consegue


identificar novas demandas. s vezes, o Bolsa Famlia Ademais, a falta de experincia prvia da SMAS na
no a principal demanda. Se fosse um digitador, gesto e operacionalizao de programas de garantia de
ele ia verificar os dados e pronto. O assistente social renda mnima contribui para a dificuldade de identidade
verifica outras questes tcnicas. A competncia desse
profissional faz toda a diferena na realizao do entre PBF e SMAS. De fato, o principal legado herdado
cadastro. (GESTOR 2). pela poltica de assistncia social no municpio foram os

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SILVA; R.R.; SENNA, M.C.M.sArticulao intersetorial no mbito do Programa Bolsa Famlia: a experincia do municpio do Rio de Janeiro 105

programas de distribuio de cestas bsicas a famlias po- marcam as relaes intergovernamentais brasileiras, tais
bres. Como aponta Fonseca (2006), polticas desse tipo como a dependncia, por parte dos estados e munic-
so vistas como formas clssicas de intervir na pobreza pios, de transferncias financeiras da Unio e a intensa
e, quase sempre, caracterizam-se como assistencialistas e disputa por recursos entre os entes federativos. A rea
de uso eleitoreiro. Mesmo as polticas federais de renda da assistncia social tem sido, tradicionalmente, uma
mnima, anteriormente existentes, como o Bolsa Escola das mais disputadas, devido tanto histrica escassez
e o Bolsa Alimentao, eram dirigidas por outras secreta- de recursos a ela destinados quanto ao fato de essa rea
rias municipais educao e sade, respectivamente o representar importante moeda de troca eleitoral, sujeita
que reduziu a capacidade de aprendizado do setor com ao jogo clientelstico dos diversos atores envolvidos.
polticas semelhantes. O desenho do Bolsa Famlia a exemplo de boa
parte das polticas sociais implantadas a partir da rede-
mocratizao traz a possibilidade de inflexo nesse
padro, a partir do estabelecimento de uma gesto
GESTO COMPARTILHADA DO BOLSA compartilhada entre os entes federativos. A clara de-
FAMLIA: O DESAFIO DAS RELAES finio das atribuies de cada uma das esferas gover-
INTERGOVERNAMENTAIS namentais, o estabelecimento de um termo de adeso
de estados e municpios ao PBF e a implantao do
O processo recente de reformas das polticas sociais incentivo financeiro para os municpios atravs do IGD
brasileiras tem apontado para estabelecimento de novos representam, sem dvida, um importante avano para
arranjos, mais cooperativos, entre as diversas esferas o desenvolvimento de arranjos mais cooperativos entre
governamentais. Ao longo da histria republicana do os trs nveis de governo.
Brasil, estados e municpios tiveram suas atribuies no Apesar disso, alguns obstculos ainda persistem.
mbito das polticas sociais, quase sempre limitadas A definio de que competem ao municpio as aes
execuo de programas federais, o que contribuiu para de cadastramento, mas a incluso e desligamento das
a baixa memria tcnica e para a fragilidade da capa- famlias beneficirias do programa cabem ao governo
cidade institucional dos entes federativos subnacionais federal foi apontada pelos gestores municipais da cida-
(ANDRADE, 1996). Alguns autores, dentre eles Abrcio de do Rio de Janeiro como um problema. De acordo
(1998), salientam que, durante os anos da ditadura com os depoimentos, recentemente o MDS promoveu
militar brasileira (1964-1985), a interveno pblica no uma auditoria comparando a renda declarada no Cad-
pas assemelhava-se de Estados unitrios, com limitada nico com informaes obtidas na Relao Anual de
performance organizacional dos estados e municpios. Informaes Sociais (RAIS) do Ministrio do Trabalho.
A retomada das aspiraes federalistas a partir da Nessa auditoria foram constatadas cerca de 6 mil fa-
redemocratizao do pas trouxe um conjunto de novas mlias com renda superior permitida pelo programa,
atribuies e responsabilidades para as esferas subnacio- alm de 7 mil famlias com crianas descumprindo a
nais, sobretudo na gesto e implementao de polticas freqncia mnima de 85% e 150 bitos entre os bene-
pblicas de corte social. H que se considerar, todavia, ficirios. Nesses casos, o repasse do auxlio financeiro
que o desempenho dessas novas atribuies esbarra, dos beneficirios foi suspenso e o municpio notificado
em grande medida, nas caractersticas estruturais que para averiguao da situao dessas famlias. Para um

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dos gestores entrevistados, os prazos exigidos pelo MDS de incluso produtiva, para servios de convivncia, etc.
para essa averiguao so muito curtos e no levam em Ento, a minha questo especfica hoje discutir isso.
Ns temos doze mil famlias cadastradas e a gente pre-
considerao s distintas especificidades municipais.
cisa ter programas de acompanhamento dessas famlias
para que elas possam acessar direitos. (GESTOR 1).
O fato do MDS no entender o municpio como
uma metrpole f uma das dificuldades. Os prazos
so sempre os mesmos para qualquer municpio. Os
prazos precisam ser diferenciados para os municpios A gente trabalha com a questo da incluso produtiva,
de pequeno, mdio e grande porte. O MDS realiza mas os recursos federais para complementao de aes
alguns batimentos: a RAIS com o Cadastro nico, a scio-assistenciais so muito pequenos [...] E no existe
partir disso ele bloqueia os benefcios das famlias com um tosto do governo estadual. Nada, nada, nada!
renda superior ao permitido pelo Programa e manda (GESTOR 1).
os municpios averiguarem. (GESTOR 2).
A relao do municpio com o governo estadual
Na opinio desse entrevistado, a relao do MDS parece marcada por tenses ainda mais intensas. De fato,
com o municpio ainda vertical, mas reconhece, ao o jogo poltico entre essas instncias tem se caracteriza-
mesmo tempo, que aos poucos um canal de dilogo do, ao menos nas ltimas dcadas, por fortes disputas
vem sendo aberto. eleitorais, o que contribui para aumentar a duplicidade
e paralelismo das intervenes pblicas, sobretudo no
Hoje, o MDS, de tanto que o municpio do Rio insiste,
campo social.
vem perguntando a opinio da secretaria municipal
de assistncia social. Porque no so eles que metem a Para alm da questo da ausncia de participao do
mo na massa. (GESTOR 2). governo estadual no financiamento do PBF, j apontada
pelos gestores municipais, e mesmo na cooperao tc-
Outra dificuldade apontada pelos gestores diz nica para implantao do programa, merece destaque a
respeito ao financiamento do programa. Embora re- difcil integrao do programa estadual Cheque Cidado
conheam o aumento de recursos destinados ao Bolsa ao Bolsa Famlia.
Famlia pelo governo federal para o pagamento das O Programa Cheque Cidado foi institudo na
famlias beneficirias, algumas falas sinalizam a neces- gesto do governador Anthony Garotinho (1999 a 2002)
sidade de investimento em programas complementares e destinava uma dotao financeira mensal a famlias
transferncia monetria e naqueles necessrios ao pobres do estado do Rio, sendo operado por igrejas
acompanhamento dos beneficirios. De acordo com os evanglicas ligadas ao ento governador. Em verdade,
entrevistados, o nus financeiro para arcar com o cus- o programa constitua-se em importante pea do jogo
teio dessas aes acaba recaindo exclusivamente sobre clientelstico adotado pelo grupo no poder. Notcias
os municpios. divulgadas na mdia retrataram bem o uso eleitoreiro
do programa, como atesta este trecho do documento do
[...] Eu acho que ele [o PBF] tem um problema concreto
de oramento. O ritmo de servio no acompanha o Ministrio da Fazenda:
ritmo da bolsa. Ento, s esse ms ns tivemos duzentos
mil reais a mais de gastos, de custo do Bolsa Famlia. E [...] O programa Cheque Cidado no escapou
no tivemos nenhum incremento [de recursos federais] de polmica, como a concentrao de cadastros em
para o acompanhamento das famlias, para programas igrejas evanglicas. O uso poltico do benefcio, dis-

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tribudo a pessoas com renda mxima de um tero atividades de educao em sade) e educao (freqncia
do salrio mnimo, foi denunciado nas eleies de escolar mnima de 85%).
2004, em municpios com candidatos prefeitura
Autores como Sposati (2006) tm realado a impor-
apoiados pelos Garotinho. Em Campos, cadastros
do cheque foram encontrados na sede do PMDB, tncia da integrao de polticas de renda mnima com
na vspera do pleito, juntamente com R$ 318 mil a rede de servios sociais para o combate pobreza no
apreendidos pela Justia Eleitoral. (Ministrio da pas. Para essa autora, a implantao do SUAS e o carter
Fazenda, 2007, p. 1-2).
massivo do Bolsa Famlia no territrio nacional vm dei-
xando explicitas duas formas de financiamento federal
A partir da nova gesto estadual (2007-2010) e
na rea da assistncia federal: o repasse fundo a fundo
seguindo orientaes do MDS para implementao
para a gesto e proviso de servios scio-assistenciais
do PBF, a SMAS do Rio de Janeiro iniciou, a partir de
e a transferncia monetria direta ao cidado e/ ou s
maro de 2007, a migrao de 52.487 beneficirios do
famlias. Essa segunda forma de montante superior
Cheque Cidado no municpio para o Bolsa Famlia. De
ao financiamento dos servios. Essa dualidade vem
acordo com depoimentos dos gestores municipais, esse
demandando a articulao entre benefcios e servios
processo de migrao tem sido dificultado pelo no com-
(SPOSATI, 2006, p. 97).
parecimento de muitos beneficirios e ao esquecimento
A autora alude que a integrao entre essas duas
dos documentos necessrios atualizao e inscrio no
modalidades traz uma nova responsabilidade para a
Cad-nico. Ademais, deve-se ressaltar o fato de que os
gesto municipal e exige a introduo de novas formas
dois programas tm sido regidos por lgicas operacionais
de gerenciamento, a mobilizao de recursos locais,
distintas, o que traz dificuldades sua integrao. O
a capacitao tcnica dos profissionais envolvidos e o
Cheque Cidado no tinha mecanismos para identificar
exerccio da intersetorialidade. Trata-se, portanto, de
o perfil das famlias beneficirias: os critrios de incluso
um enorme desafio em face do padro histrico de
das famlias estavam ligados ao campo do achismo ou
interveno social no Brasil.
simpatia das lideranas religiosas.
Um ponto que merece destaque diz respeito
concepo que os gestores municipais tm acerca das
condicionalidades do programa. Como aponta a litera-
tura sobre implementao de polticas (DRAIBE, 2001),
AES INTERSETORIAIS NA CONSTRUO
os agentes envolvidos na operacionalizao da poltica
DAS CONDICIONALIDADES
tambm interferem no processo decisrio, a partir de
suas referncias e opinies.
Um elemento importante no desenho do PBF diz
Na fala de alguns gestores, aparece a percepo
respeito ao cumprimento de condicionalidades por
quanto a uma certa dualidade nas contrapartidas do Bol-
parte das famlias beneficirias. Essas contrapartidas so
sa Famlia: ao mesmo tempo em que elas promovem o
entendidas como estratgias para a superao do ciclo
acesso aos servios sociais, seu carter compulsrio tende
de pobreza a que essas famlias encontram-se historica-
a descaracterizar o programa como um direito social.
mente submetidas e esto relacionadas a aes na rea
de sade (imunizao, acompanhamento nutricional, Eu acho que as condicionalidades so um paradoxo.
assistncia ao pr-natal e ao parto e participao em [...] O que eu estou querendo te dizer que inegvel,

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estatisticamente inclusive, que uma parcela da popula- temos muitos problemas. Eles no entendem que o
o que no acessava o servio de sade passou a acessar Bolsa Famlia precisa entrar na rotina dos seus aten-
em funo do Bolsa Famlia. [...] Isso importante dimentos. Mas de certa forma isso est acontecendo
para a sade, para ter um alcance maior em termos gradativamente. Estamos trabalhando para que a
de preveno, de acompanhamento, de cuidado com nossa relao melhore. (GESTOR 2).
essas pessoas. Isso um ganho inegvel. Mas eu acho
inadmissvel uma pessoa, para que tenha um direito,
tenha que cumprir uma condicionalidade. Eu no Esforos para promover a articulao intersetorial
acho que isso seja tratar nenhuma pessoa como cida- vm sendo implantados e so creditados, segundo os en-
do. Eu te dou isso se voc fizer aquilo... tanto que
trevistados, a iniciativas do prprio municpio. Exemplo
refora o lado filantrpico que o programa tem. No
se chama bolsa toa. (GESTOR 3). disso o chamado dia do Bolsa Famlia, conhecido como
o Dia B. Essa estratgia foi inspirada no Dia da Dengue
Outros gestores tendem a concordar com a (Dia D) e foi criada em 2006 pelo Grupo Intergestor,
percepo de que as condicionalidades do programa composto pelos gestores das diversas secretarias municipais
configuram mecanismos que podem garantir os direitos que vem se reunindo bimestralmente, desde 2004, para
sociais dos beneficirios, desde que realizado um acom- elaborar aes voltadas a uma maior divulgao e acom-
panhamento dessas famlias a fim de se identificarem as panhamento das condicionalidades do PBF. De acordo
suas demandas e se implantarem polticas voltadas ao com os entrevistados, o Dia B tem por finalidade informar
atendimento das mesmas. a populao sobre o programa e promover o acesso dos
beneficirios aos servios pblicos do municpio, no s
Se voc faz o acompanhamento das famlias, voc vai ga-
os de sade, educao e assistncia social, mas tambm os
rantir o acesso quilo que j determinado por lei. Voc
estimula a famlia beneficiria a reconhecer essa rede de de esporte e lazer, habitao e cultura, entre outros.
servios pblicos como um direito (GESTOR 2).
O Dia B, a gente organiza a cada vigncia e foi
Embora fundamental, a articulao entre os diver- inspirado no dia D da dengue. Ento, so iniciativas
prprias do municpio. No so coisas previstas pelo
sos setores na implementao do programa no uma
programa, no. E nesse dia a gente envolve Sade,
tarefa fcil. Fragmentao institucional, com lgicas Educao, Assistncia Social, outras secretarias, todo
distintas de operao, alm da competio por recursos mundo. A gente mobiliza vrias secretarias, vrios ser-
financeiros e mesmo as disputas eleitorais entre secre- vios para as atividades de divulgao e de recepo das
famlias beneficirias do programa [Bolsa Famlia].
tarias de um mesmo governo dificultam a necessria
[...] Isso ajuda a gente a dar uma conotao de direito
articulao intersetorial. social ao programa... E que tem outros direitos, outros
Segundo os gestores entrevistados, ainda so muitas servios que a populao tem direito e pode acessar.
as dificuldades de articulao do programa aos demais (GESTOR 3).
setores sociais do municpio, principalmente na rea da
sade, como demonstra o depoimento abaixo. Tambm podem ser destacadas iniciativas como
a divulgao do programa e de suas condicionalidades
Nosso dilogo com a Educao perfeito. A Educa- durante as campanhas de vacinao e o agendamento
o parceira, entende que ns somos Prefeitura do
Rio e que cada um tem uma obrigao no processo dos beneficirios para atendimento nas unidades de
de implementao do Bolsa Famlia. Com a Sade, sade do municpio.

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Uma dificuldade bastante mencionada diz respeito ns temos. So quarenta e nove. Todos tm viaturas
grande quantidade de pessoas atendidas, o que acaba para poder fazer visita domiciliar. A NOB-RH fala
em dois tcnicos por CRAS. Ns temos no mnimo
sobrecarregando os servios, sobretudo em funo da
seis. Ento, do ponto de vista de estrutura, a nossa
carncia de pessoal. a melhor possvel. (GESTOR 1).

[...] Ento, o que a gente percebe que, no final de


Cabe destacar que, a despeito das dificuldades
cada vigncia, o volume de gente sendo atendida nas
unidades de sade muito grande. Faltam profissio- para o alcance da intersetorialidade, o municpio tem
nais nesses perodos, as pessoas ficam sobrecarregadas, investido na construo das condicionalidades como
porque o volume muito grande. (GESTOR 3).
estratgia para garantir o acesso aos demais servios
sociais existentes na cidade, constituindo um tipo de
Alguns gestores assinalaram que o nmero de
porta de entrada ao sistema mais amplo de proteo
pessoas atendidas poderia aumentar caso houvesse uma
social. Tal perspectiva tende a romper com um carter
cobertura maior do Programa Sade da Famlia (PSF)
assistencialista e/ou punitivo que podem assumir as
no municpio. O PSF visto como uma importante
condicionalidades e a reforar a noo de direitos so-
estratgia para aumentar o ndice de acompanhamento
ciais, o que configura um desafio gesto das polticas
das condicionalidades do Bolsa Famlia: segundo os
sociais brasileiras.
entrevistados, nas reas cobertas pelo PSF, o ndice de
acompanhamento das famlias do PBF fica em torno de A populao precisa de informao de que ela tem
90 e 100%. No entanto, vale ressaltar que o nmero direito quele servio. Na realidade, a gente at
de equipes e a populao coberta pelo Sade da Famlia discute aqui se obrigao ter sade ou se um
no municpio so ainda muito pequenos em relao ao direito ter sade. Ento, o discurso da condiciona-
lidade um discurso que a gente discute tambm.
total de habitantes, o que constitui uma limitao a A populao tem o direito sade e tem direito
esse processo. educao. O nosso trabalho aqui assegurar que
No que se refere s relaes com a secretaria de Edu- ela [a populao] tenha acesso a esses dois direitos
cao, os gestores apontaram como satisfatria, sendo e no de que seja obrigada a usar de um direito.
(GESTOR 1, grifo do autor).
a questo da violncia urbana seu principal problema.
A violncia no municpio do Rio dificulta o acesso aos
servios de educao no s da populao beneficiria do
Bolsa Famlia, como da populao em geral e tambm
inviabiliza, em alguns momentos, as aes desenvolvidas
CONSIDERAES FINAIS
pela SMAS nas reas mais carentes da cidade.
Um aspecto facilitador a articulao intersetorial
Se a articulao intersetorial constitui item fun-
estrutura de servios existentes no municpio, relativa-
damental no desenho das polticas sociais brasileiras
mente superior quando comparada realidade da maior
recentes, sua operacionalizao ainda representa um
parte do pas. Como ressaltado na fala abaixo:
grande desafio. No caso do Bolsa Famlia, a implan-
A infra-estrutura nossa a melhor do Brasil. Por tao das condicionalidades requer um investimento
exemplo, nenhum municpio tem tantos CRAS quanto macio na intersetorialidade de forma a superar

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110 SILVA; R.R.; SENNA, M.C.M.sArticulao intersetorial no mbito do Programa Bolsa Famlia: a experincia do municpio do Rio de Janeiro

o carter fragmentado da interveno pblica no Por outro lado, a insuficincia de recursos financei-
campo social. ros transferidos pela Unio e pelo governo estadual foi
Os principais resultados da pesquisa que deu apontada pelos entrevistados como um limite enfrentado
origem a este trabalho permitiram identificar alguns pelo municpio, que acaba por arcar integralmente com
avanos e limites no que se refere construo da arti-
os gastos para o desenvolvimento de aes complemen-
culao intersetorial no mbito do Bolsa Famlia e a sua
tares ao Bolsa Famlia.
integrao ao sistema de proteo social.
Acredita-se que somente revertendo esse quadro
Dentre os avanos, merece destaque a busca, pela
que a SMAS, em conjunto com as demais secretarias
Secretaria Municipal de Assistncia Social, de construo
de uma identidade do Bolsa Famlia. Ao mesmo tempo, municipais, pode avanar na construo da interseto-
deve ser ressaltado o investimento na qualificao e rialidade e da integrao do PBF a uma ampla rede de
capacitao tcnica dos profissionais envolvidos na im- proteo social.
plantao do programa, o que permite ir alm do mero
cumprimento das aes propostas pelo governo federal.
Contribui, tambm, para isso a estrutura institucional
previamente existente no municpio, considerada uma
das melhores do pas.
Outros pontos positivos referem-se ao esforo para
evitar o paralelismo dos programas implantados no R E F E R N C I A S
municpio e o desenvolvimento de projetos socioassis-
tenciais que incorporem as famlias beneficirias.
Entretanto, dentre os limites e desafios para a ABRCIO, F. Os bares da federao. Os governadores
articulao intersetorial a partir do Bolsa Famlia, e a redemocratizao brasileira. So Paulo: HUCITEC,
1998.
alguns foram enfatizados pelos gestores municipais. A
inexistncia prvia de aes intersetoriais por parte da
ANDRADE, I.A.L. Descentralizao e poder municipal no
SMAS vem se constituindo um desafio na implantao
Nordeste: os dois lados da nova moeda. In: TRABALHO
do programa em mbito municipal. Ainda so frgeis APRESENTADO NO XX ENCONTRO NACIONAL DA ANPOCS.
as relaes entre a SMAS e as outras esferas setoriais Caxambu, 1996.
envolvidas com o programa, principalmente com a
Sade. Apesar da existncia de unidades bsicas de ARRETCHE, M. Financiamento federal e gesto local de
sade em todo o territrio municipal, o acompanha- polticas sociais: o difcil equilbrio entre regulao, res-
mento das famlias beneficirias do programa ainda ponsabilidade e autonomia. Cincia & Sade Coletiva,
v. 8, n. 2, p. 331-245, 2003.
baixo, principalmente quando comparado s regies da
cidade cobertas pelo PSF programa com cobertura
______. Estado federativo e polticas sociais. Rio de Ja-
ainda irrisria no municpio. Constatou-se tambm neiro/So Paulo: Revan/FAPESP, 2000.
que o acompanhamento dos beneficirios afetado
pela violncia urbana que impera em grandes reas BRASIL. Poltica nacional de assistncia social. Braslia,
do municpio. DF: MDS/SNAS, 2004.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 98-111, jan./abr. 2009


SILVA; R.R.; SENNA, M.C.M.sArticulao intersetorial no mbito do Programa Bolsa Famlia: a experincia do municpio do Rio de Janeiro 111

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112 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Um estudo avaliativo das aes de sade mental


no estado de So Paulo*
An evaluative study of mental health actions in So Paulo state

Maria de L ima Salum e Morais 1


Marisa Feffermann 2
Marli Fernandes 3
Regina Figueiredo 4
Silvia Helena Bastos de Paula 5
Sonia IsoyamaVenancio 6

1
Psicloga, Doutora em Psicologia RESUMO Este trabalho discute as propostas das Polticas Nacionais de Sade
pela Universidade de So Paulo (USP);
Mental e de lcool e outras Drogas, alm de introduzir a questo da avaliao das
pesquisadora cientfica do Instituto de
Sade - Secretaria Estadual de Sade de
aes de sade mental. Tem como objeto de anlise as Regionais de Sade do Estado
So Paulo (SES/SP). de So Paulo. O estudo baseou-se em indicadores de atendimento ambulatorial e
salum@isaude.sp.gov.br de internaes nas reas de Sade Mental e de lcool e Drogas. Constatou-se nas
2
Doutora em Psicologia pela USP; regies estudadas: relao direta entre o nmero de internaes e a oferta de hospitais
psicloga do Instituto de Sade - SES/SP. psiquitricos; maior esforo no sentido de propiciar atendimento extra-hospitalar
marisaf@isaude.sp.gov.br
em algumas regies; lenta e inconsistente evoluo dos indicadores de 2003 a 2006
3
Mestre em Psicologia pela Pontifcia em direo ao preconizado pela Poltica Nacional de Sade Mental.
Universidade Catlica de So Paulo
(PUC/SP); psicloga do Instituto de
PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Avaliao em sade; Indicadores bsicos
Sade - SES/SP. de sade.
marlif@isaude.sp.gov.br
ABSTRACT This paper brings an analysis of the National Politics for Mental
4
Sociloga; Mestre em Antropologia da Health, Alcohol and other Drugs, and introduces the issue of evaluation of Mental
Sade pela USP; pesquisadora cientfica
Health actions. The object of this piece of work is the Health Regions of So Paulo
do Instituto de Sade - SES/SP.
reginafigueiredo@uol.com.br State. The study was based on indicators of extra-hospital attendance and of
hospital admissions in Mental Health, and Alcohol and Drugs areas. In the studied
5
Enfermeira; Doutora em Cincias,
Infectologia e Sade Pblica pela SES/
regions, it has been observed a direct relation between the number of admissions
SP; pesquisadora cientfica do Instituto de and the psychiatric hospitals beds offer, greater effort forward offering extra-hospital
Sade - SES/SP. attendance in some regions, slow and inconsistent evolutions of the indicators from
silviabastos@isaude.sp.gov.br
2003 to 2006 towards the National Policy of Mental Health.
6
Doutora em Sade Pblica pela
KEYWORDS: Mental Health; Health evaluation; Health indicators
Faculdade de Sade Pblica (FSP) da USP.
soniav@isaude.sp.gov.br

*Projeto do Instituto de Sade da Secretaria do Estado da Sade de So Paulo financiado por convnio FAPESP CNPq SUS Processo 2005/58542-7.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 112-128, jan./abr. 2009


MORAIS, M.L.S; FEFFERMANN, M.; FERNANDES, M.; FIGUEIREDO, R.; PAULA, S.H.B.; VENANCIO, S.I.sUm estudo avaliativo das aes de sade 113
mental no estado de So Paulo

I N T R O D U O de 20% e, maiores ainda do que esse, entre as classes


sociais mais baixas.
Em relao ao uso de lcool e substncias psico-
ativas, o Ministrio da Sade considera que mais de
6% da populao apresenta transtornos psiquitricos
Este trabalho apresenta resultados parciais de um graves decorrentes do uso de lcool e de outras drogas
projeto maior, intitulado Referenciamento regional: com- (BRASIL, s/d). Segundo o relatrio da 60 Conferncia
patibilizando universalidade e integralidade no SUS-SP, Mundial de Sade (OMS, 2007), o uso prejudicial de
cujo principal objetivo foi avaliar as prticas gestoras lcool considerado o quinto fator de maior risco para
de referenciamento regional no estado de So Paulo, morte prematura e incapacidade no mundo. Estimati-
identificando-se as principais dificuldades encontradas vas de 2002 revelam que pelo menos 2.300 mil pessoas
nos processos de pactuao e regionalizao das aes morreram no mundo por causas relacionadas ao lcool
de sade nas linhas de cuidado de Sade Bucal, Sade o que corresponde a 3,7% da mortalidade global
da Mulher, Sade do Adulto e Sade Mental, com a (6,1% em homens e 1,1% em mulheres). O impacto
finalidade de contribuir para a elaborao de instru- do consumo de lcool maior nos grupos mais jovens,
mentos de gesto voltados a garantir a integralidade da com 5% das mortes de pessoas abaixo de 60 anos de
ateno sade. idade atribudas a esse fator (OMS, 2007).
O presente estudo refere-se especificamente a an- A Organizao Mundial da Sade aponta, ainda,
lises relativas linha de sade mental. que 10% da populao dos centros urbanos consomem
O Ministrio da Sade aponta que 3% da popu- abusivamente substncias psicoativas, independen-
lao sofre de transtorno mental severo ou persistente temente da idade, sexo, nvel de instruo e poder
e que cerca de 12% da populao necessita de algum aquisitivo (OMS/OPAS, 2001). O II Levantamento
atendimento em sade mental, seja ele contnuo ou Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas, re-
eventual (BRASIL, 2005A). No entanto, segundo dados alizado pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre
apresentados no site do Ministrio da Sade, apenas Drogas Psicotrpicas (CEBRID) em 2005, revela, em
2,3% do oramento anual do SUS destinado sade relao ao Levantamento de 2001, crescimento de uso,
mental (BRASIL, s/d). durante a vida, de maconha, solventes, cocana, crack,
Esses ndices passam a ser mais expressivos con- estimulantes, benzodiazepnicos e barbitricos. Quan-
forme a populao e a metodologia estudada. Marag- to ao tratamento para uso de lcool e outras drogas,
no, Goldbaum, Gianini et al. (2006), por exemplo, comparando-se os dados desses dois levantamentos,
encontraram no municpio de So Paulo ndices constata-se uma diminuio do nmero de entrevis-
de casos suspeitos de transtornos mentais comuns tados que relataram ter recebido tratamento: 4% em
superiores a 20%, sobretudo em mulheres, idosos e 2001 e 2,9% em 2005 (CEBRID, 2005).
pessoas de baixa renda e baixo nvel de escolaridade. Considerando-se as conseqncias psicossociais do
Medeiros, Ferreria Filha e Viana (2006), ao fazer uso problemtico de substncias psicoativas, tal quadro
uma reviso de estudos epidemiolgicos a respeito alarmante e justifica medidas urgentes de interveno
de transtornos mentais comuns, relatam tambm na rea da sade e da necessria ao intersetorial nos
pesquisas que trazem ndices de prevalncia ao redor cuidados com a dependncia qumica.

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mental no estado de So Paulo

A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de inspirar um novo modelo de ateno em sade mental
Sade Mental (BRASIL, 2005A).
O incio da Reforma Psiquitrica no Brasil acom- Em 1987 ocorre a 1 Conferncia de Sade Mental
panha o Movimento da Reforma Sanitria, que ocorreu e o MSTM lana o lema que marca, at hoje, a luta
desde meados da dcada de 1970, coincidindo com antimanicomial: Por uma sociedade sem manicmios.
os movimentos que buscavam a redemocratizao do Em 1989, o deputado federal Paulo Delgado entra no
pas. O Movimento da Reforma Psiquitrica, assim Congresso Nacional com um projeto de lei que prope
como o Movimento Sanitrio, defendem mudanas a extino dos manicmios e estabelece os direitos das
nos modelos de ateno sade, eqidade na ateno pessoas portadoras de doena mental.
sade e participao de usurios e trabalhadores no Na dcada de 1990, vrios estados aprovam leis que
processo de gesto. propem a substituio da internao em hospitais psi-
Compatibiliza-se com a luta pela conquista do quitricos pela assistncia em servios extra-hopitalares.
Sistema nico de Sade (SUS), mas tem uma hist- O Brasil firma compromisso com a Declarao de
ria prpria inserida no movimento internacional na Caracas (1990) e surgem as primeiras normas regula-
busca pela superao do modelo asilar. A Reforma mentando os Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial
Psiquitrica brasileira extrapola os servios de sade e (CAPS e NAPS).
se configura como: Na esfera federal, apenas em 2001 foi sancionada a
Lei Federal 10.216 (BRASIL, 2001), que dispe sobre os
[...] processo poltico e social complexo, composto de direitos das pessoas com transtornos mentais e privilegia
atores, instituies e foras de diferentes origens, e que
incide em territrios diversos, nos governos federal, o tratamento em servios territoriais, de base comunitria.
estadual e municipal, nas universidades, no mercado Embora a lei no explicite mecanismos claros de extino
dos servios de sade, nos conselhos profissionais, nas de manicmios, gera, paralelamente 3 Conferncia
associaes de pessoas com transtornos mentais e de seus
Nacional de Sade Mental (BRASIL, 2002), um novo
familiares, nos movimentos sociais, e nos territrios
do imaginrio social e da opinio pblica. (BRASIL, impulso ao processo de Reforma Psiquitrica. Criam-se
2005A, p. 6). linhas especficas de financiamento para a ateno em
sade mental. Multiplicam-se os Centros de Ateno Psi-
O ano de 1978 reconhecido como o marco cro- cossocial (CAPS) nos municpios brasileiros e institudo
nolgico de incio efetivo do movimento social pelos o Programa De volta para casa, que beneficia egressos de
direitos dos pacientes psiquitricos no Brasil. Nesse ano, internaes de longa permanncia em hospitais psiqui-
surge o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental tricos, estimulando a volta dessas pessoas ao convvio
(MTSM), formado por trabalhadores de sade, associa- familiar e social. So tambm criados e subsidiados os
es da sociedade civil, usurios e familiares dos servios Servios Residenciais Teraputicos (SRT) para os egressos
de Sade Mental. Esse movimento passa a denunciar a que no tm possibilidade ou desejo de morarem sozinhos
privao de liberdade e a violao dos direitos humanos ou com seus familiares (BRASIL, 2005A).
nos manicmios, os interesses financeiros envolvidos Segundo a Coordenadoria da rea Tcnica de
na assistncia sade mental da poca, criticando o Sade Mental da Secretaria de Estado da Sade, no
modelo hospitalocntrico de ateno. A experincia estado de So Paulo, em 2007, havia 58 hospitais
italiana de desinstitucionalizao em psiquiatria passa a psiquitricos (25% dos leitos do Brasil), com 13 mil

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MORAIS, M.L.S; FEFFERMANN, M.; FERNANDES, M.; FIGUEIREDO, R.; PAULA, S.H.B.; VENANCIO, S.I.sUm estudo avaliativo das aes de sade 115
mental no estado de So Paulo

leitos, sendo 50% deles ocupado por moradores (6.556 quitrica. Semelhante forma como se tem tratado a
pessoas), alm de 178 CAPS cadastrados (BICHAF, 2007). loucura na sociedade, o tema da drogadio, historica-
Dos leitos psiquitricos, havia, em 2008, apenas 482 mente, vem sendo associado criminalidade e prticas
em hospitais gerais (SANTANNA; IWASSO, 2008). Dados anti-sociais e oferta de tratamentos inspirados em
do CNES (DATASUS) indicam que havia, em fevereiro modelos de excluso dos usurios do convvio social
desse mesmo ano, apenas 35 Servios Residenciais (BRASIL, 2004, p. 8).
Teraputicos cadastrados no estado de So Paulo. Para No documento Poltica do Ministrio da Sade
uma populao de 41 milhes de pessoas, tais nmeros para a ateno integral a usurios de lcool e outras drogas
mostram-se claramente insuficientes. (BRASIL, 2004), prope-se que tal poltica deva envolver
No restante do Brasil, com poucas excees, a outros programas do Ministrio da Sade, bem como
situao no diferente. Em uma das raras reportagens aes interministeriais, organizaes governamentais e
jornalsticas a respeito da situao de sade mental no no-governamentais e demais representaes e setores da
Brasil, publicada no jornal O Estado de So Paulo, de 21 sociedade civil organizada, assegurando-se a participao
de setembro de 2008 (SANTANNA; IWASSO) apresentam- intersetorial.
se dados sobre a questo, relatando que So Paulo ocupa O documento reafirma que o uso de lcool e outras
o 17 lugar no ranking dos estados em termos de nmero drogas um grave problema de sade, que vem sendo
de CAPS por 100 mil habitantes. abordado predominantemente como de ordem mdica,
Tais dados demonstram que falta ainda avanar mas que tem claras implicaes sociais, psicolgicas,
muito para a real implantao do novo modelo de econmicas e polticas. No relatrio da 3a Conferncia
ateno. Vale destacar que a Poltica Nacional de Sade Nacional de Sade Mental (BRASIL, 2002) ratifica-se
Mental estabelece que As aes de sade mental [...] que prevenir a dependncia e tratar os dependentes
devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de qumicos compete esfera da Sade Pblica. Essa viso
base territorial e atuao transversal com outras polticas inclui a importncia de atuao em rede de servios,
especficas e que busquem o estabelecimento de vnculos que cria acessos variados, acolhe, encaminha, previne,
e acolhimento. (BRASIL, 2004, p. 1). trata, reconstri existncias, cria efetivas alternativas
So princpios fundamentais da Poltica Nacional de combate ao que, no uso das drogas, destri a vida
de Sade Mental: noo de territrio; organizao da (BRASIL, 2004, p. 12).
ateno sade mental em rede; intersetorialidade; Introduzindo a importncia da poltica de reduo
reabilitao psicossocial; multiprofissionalidade; inter- de danos, o documento da Poltica de lcool e Drogas
disciplinaridade; desinstitucionalizao; promoo da alerta para a disseminao de uma cultura de combate s
cidadania e construo da autonomia possvel para os drogas, que nem sempre tem trazido resultados positivos,
usurios e ateno aos familiares. e problematiza a questo da abstinncia como o nico
objetivo do tratamento. Fazem parte das recomenda-
es da Poltica para a ateno integral a usurios de lcool
A poltica para a ateno integral a usurios de lcool e outras Drogas: proporcionar tratamento na ateno
e outras drogas primria, garantir o acesso a medicamentos, envolver a
A Poltica de lcool e Drogas do Ministrio da comunidade, usurios e familiares, promover aes inter-
Sade segue os mesmos princpios da Reforma Psi- setoriais, monitorar a sade mental na comunidade e dar

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mental no estado de So Paulo

mais apoio pesquisa. No documento, preconiza-se, tam- resultados relacionados ao risco, acesso e satisfao
bm, a ateno em dispositivos de maior complexidade, dos cidados frente aos servios pblicos de sade na
busca da resolubilidade e qualidade. (BRASIL, PNASS/
como emergncias mdicas, para quadros de abstinncia,
DATASUS).
de intoxicao e de transtornos clnicos e psiquitricos
agudos resultantes do uso de substncia psicoativas.
A avaliao em sade tem, ainda, por finalidade
Os CAPS ad (Centros de Ateno Psicossocial
colaborar no planejamento, programao e tomada de
lcool e drogas) devem oferecer atendimento em seu
decises referentes s aes dos servios (OMS, 2000).
territrio no sentido de prevenir transtornos mentais
Uma das formas de monitoramento e avaliao
decorrentes do uso de lcool e outras drogas, buscando
realizada a partir da anlise de indicadores de Sade.
oferecer atendimento nas modalidades intensiva, semi-
Nessa medida, este estudo objetiva avaliar a implantao
intensiva e no-intensiva aos dependentes qumicos
de polticas governamentais de ateno aos portadores de
dentro da lgica da reduo de danos; dar acolhimento
sofrimento psquico e aos usurios de lcool e outras dro-
e cuidado aos familiares; promover aes preventivas e
gas por meio da anlise de alguns indicadores de Sade
de reinsero social dos usurios, utilizando recursos
disponveis nos sistemas de informaes conhecidos.
da comunidade; minimizar a influncia de fatores de
Evidentemente, considera-se que, se no forem
risco para o consumo de drogas; trabalhar no sentido
seguidos os princpios estabelecidos para uma adequada
de diminuir o preconceito em relao ao usurio de
poltica de ateno em sade mental, a assistncia nessa
substncias psicoativas.
linha de cuidado fica altamente segmentada e prejudi-
cada. Poucos estudos tm sido dedicados anlise do
funcionamento da rede de servios em sade mental. Por
Perspectiva e objetivos
esse motivo surgiu a proposta do presente trabalho que,
Apresentaram-se, acima, propostas governamen-
mais especificamente, buscou: retratar a situao da as-
tais de ateno aos portadores de sofrimento psquico
sistncia em sade mental em cinco regionais do Estado
e aos usurios de lcool e outras drogas. Entretanto,
de So Paulo no ano de 2003 e investigar a evoluo da
tais propostas ainda esto longe de serem totalmente
implantao da Poltica Nacional de Sade Mental de
concretizadas. Entendemos que necessrio avaliar e
2003 a 2006, por meio de indicadores de sade apre-
monitorar a implantao de tais polticas. Conforme
sentados no sistema oficial de dados DATASUS.
apontam Almeida e Escorel (2001), o processo de ava-
liao das aes de sade mental fundamental para se
detectarem avanos na superao do modelo tradicional
hospitalocntrico. Segundo o Ministrio da Sade, a
MTODO
avaliao em sade:

[...] tem como pressuposto a avaliao da eficin- As unidades de anlise do estudo foram as Regionais
cia, eficcia e efetividade das estruturas, processos e de Sade do estado de So Paulo1. Ao iniciar o projeto

1
Com a reforma administrativa realizada no final do ano de 2006 no mbito da gesto estadual, as unidades regionais estaduais
receberam outra denominao: Departamentos Regionais de Sade (DRS). Ao iniciar o projeto de pesquisa, havia 24 DIR; com
a reforma, passaram a existir 17 DRS.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 112-128, jan./abr. 2009


MORAIS, M.L.S; FEFFERMANN, M.; FERNANDES, M.; FIGUEIREDO, R.; PAULA, S.H.B.; VENANCIO, S.I.sUm estudo avaliativo das aes de sade 117
mental no estado de So Paulo

de pesquisa havia 24 DIR (Direo Regional de Sade). Para empreg-lo na anlise, inverteu-se o sentido de sua
Dessas, foram selecionadas para estudo cinco Regionais, valorao, j que na sistemtica adotada, quanto maior
de acordo com os critrios estabelecidos a seguir. O o escore, melhor a situao encontrada.
agrupamento das DIR se deu a partir de: o esforo gestor A partir desses critrios, as DIR pesquisadas, exis-
para o referenciamento, a capacidade instalada (oferta) tentes at o final de 2006, foram classificadas como
de sade em cada Regional e o cenrio socioeconmico pertencentes a:
em que gestores e servios de sade operam.
s Grupo I: elevados nveis de esforo gestor e
de oferta de servios e melhores condies de vida e
Critrios para classificao das DIR riqueza regional, representado, nesta pesquisa, pela
O esforo gestor e a oferta de servios foram ava- DIR Campinas;
liados por um questionrio preenchido pelos gestores
regionais, com questes que dimensionavam (A) a s Grupo II: melhores ndices de esforo de
capacidade de articulao entre gestores e entre esses e
referenciamento e de oferta de servios e condies
os prestadores e (B) a oferta de servios na regio (para
medianas de vida e riqueza regional, representado pela
maior detalhamento das questes, ver Anexo 1).
DIR Piracicaba;
Quanto ao esforo gestor para o referenciamento,
levantaram-se informaes sobre a (A1) capacidade de
s Grupo III: elevado nvel de esforo gestor e
articulao entre os gestores, (A2) o esforo efetivo para o
mediana oferta de servios de sade e condies de
referenciamento, (A3) a ocorrncia de instncias de articu-
vida e riqueza regional, representado pela DIR So
lao entre gestores e segmentos SUS, (A4) a quantidade
e qualificao do pessoal envolvido no referenciamento e Jos do Rio Preto;

(A5) o uso efetivo de informaes para o referenciamento.


Cada sub-item do determinante principal gerou um esco- s Grupo IV: nveis mdios de esforo do gestor
re entre zero e um, que dimensionou a atuao da regio para referenciamento e de oferta de servios de sade
de sade naquele componente. O escore do determinante e baixos nveis de condies de vida e riqueza regional,
A foi calculado a partir da mdia aritmtica dos escores representado pela DIR Mogi das Cruzes;
dos sub-itens de A. O mesmo clculo foi efetuado para
dimensionar o determinante B, a partir de seus sub-itens s Grupo V: baixos nveis de esforo gestor para
constitutivos: (B1) capacidade instalada, (B2) oferta referenciamento regional e de oferta de servios de sade
atravs do referenciamento vigente e (B3) papel dos e mediano nvel de condies de vida e riqueza regional,
municpios em Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) representado pela DIR So Jos dos Campos.
e Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM).
Para dimensionamento do Determinante (C) cen-
rio socioeconmico, foi escolhido o ndice Paulista de Indicadores selecionados
Responsabilidade Social (IPRS), que varia entre um e Os indicadores selecionados para a primeira anlise
cinco, sendo 1 (um) o escore que representa a realidade da linha de cuidado de sade mental, com base no ano
de melhor desenvolvimento econmico e humano. de 2003, foram:

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 112-128, jan./abr. 2009


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mental no estado de So Paulo

s nmero de atendimentos em psicologia, con- dos dados e nas DIR selecionadas e os ndices, calculados
sultas de psiquiatria, grupos educativos em sade mental por 10 mil habitantes.
e terapia de grupo (MS/DATASUS/SIA); No decorrer do trabalho, tornou-se necessrio cal-
cular o ndice de evaso das internaes entre as DIR.
s hospitalizao por abuso de lcool, internao Para tanto, foram analisados os dados de internao
por transtornos mentais devido a lcool e drogas (SIH/ por local de residncia e de ocorrncia de acordo com
SUS: movimento de AIH). o Sistema de Informao Hospitalar (SIH), no ano
de referncia de 2006. Para avaliar o percentual de
Os indicadores de hospitalizao por abuso de lcool evaso de internaes de uma Direo Regional para
e de internao por transtornos mentais devido a lcool e outra, escolheram-se os indicadores de internaes por
drogas foram somados e agrupados em um s ndice: hos- transtornos mentais severos e aqueles provenientes do
pitalizao devido ao abuso de lcool e outras drogas. uso problemtico de lcool e outras drogas. Para cada
Uma segunda anlise referiu-se a sries histricas regional e evento analisado, calculou-se a porcentagem
de evoluo dos indicadores durante cinco anos. Para de evaso, dividindo o nmero de internaes ocorridas
tanto, foram utilizados os seguintes indicadores de 2002 fora da regional pelo total de internaes registradas
a 2006: internaes por transtornos mentais e compor- na regio de determinada DIR e multiplicando-se o
tamentais em geral (CID-10, Grupo V), internaes resultado por 100.
devido ao lcool e a outras substncias psicoativas (SIH/
SUS, DATASUS), consultas psiquitricas e terapias de
grupo (SIA/SUS, DATASUS). Para efeito comparativo,
computou-se, ainda, o nmero de leitos psiquitricos, RESULTADOS E DISCUSSO
de CAPS e de psiclogos e psiquiatras de cada DIR nos
anos de 2002 e 2006 (CNES, DATASUS). A Tabela 1 mostra o desempenho dos principais in-
Todos os dados foram relativizados em funo da dicadores de atendimento ambulatorial e de internaes
populao residente nos respectivos anos de apurao nas DIR estudadas. Em relao s propores esperadas

TABELA 1 Indicadores de Sade Mental nas Direes Regionais de Sade estudadas, em relao a 10 mil
habitantes/ano (2003)
Grupo Hospitalizao Internao por
Atendimento Consultas Leitos
DIR Terapia grupo educativo em por lcool e transtornos
psicolgico psiquitricas psiuitricos
Sade mental drogas mentais

Campinas 1.102,64 441,72 353,31 19,19 17,08 48,38 2,66

Piracicaba 843,64 353,18 58,59 61,42 19,34 63,19 7,65

So Jos do
934,45 579,77 53,74 37,86 9,74 60,64 4,00
Rio Preto

Mogi 236,87 322,64 40,97 10,68 1,68 13,01 0,16

So Jos dos
646,23 449,55 89,88 10,05 13,40 48,33 3,06
Campos

Fonte: SIA e SIH/ SUS e CNES

DIR: Direo Regional de Sade

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 112-128, jan./abr. 2009


MORAIS, M.L.S; FEFFERMANN, M.; FERNANDES, M.; FIGUEIREDO, R.; PAULA, S.H.B.; VENANCIO, S.I.sUm estudo avaliativo das aes de sade 119
mental no estado de So Paulo

(maior nmero de atendimentos extra-hospitalares e So Jos dos Campos e Mogi das Cruzes. Acreditamos
menor nmero de internaes) observa-se pouca unifor- que esse seja um bom indicador do esforo gestor e da
midade quando se comparam indicadores de diferentes oferta de servios em sade mental.
Regionais. Em relao s internaes, temos uma situao
Examinando os dados de assistncia ambulatorial, diferente: o primeiro posto cabe a Mogi e o ltimo, a
tanto em relao aos indicadores de atendimento psico- Piracicaba. Entretanto, convm notar que esses ndices
lgico quanto aos de consultas de psiquiatria, destacam- esto associados oferta de leitos psiquitricos, sendo
se as DIR Campinas e So Jos do Rio Preto. Na mo- que, entre as regies estudadas, a DIR de Piracicaba a
dalidade terapia de grupo, salienta-se o desempenho da que abriga o maior nmero de leitos psiquitricos por
regio de Campinas e, em grupos educativos em sade habitante. De acordo com Barros e Bichaff (2008), no
mental, a regio de Piracicaba. A DIR Mogi destaca-se municpio de Araras, em 2008, concentravam-se 538
pelo baixo nmero de internaes, proporcional oferta moradores em apenas um hospital psiquitrico o
de leitos psiquitricos. maior nmero de moradores em hospital encontrado no
Para avaliar melhor a classificao das DIR em Estado de So Paulo. Diante desses dados, poderamos
relao aos indicadores, atribumos postos a cada uma supor que as regies de sade com menor oferta de leitos
(Tabela 2) de acordo com o seguinte critrio: conside- esto efetivamente internando menos usurios. Talvez,
rando que o nmero de atendimentos ambulatoriais em parte, tal situao seja verdadeira. Contudo, para
reflete preocupao maior com a preveno e integrao se ter uma real dimenso do fenmeno, necessrio
social do usurio do sistema, os primeiros postos foram verificar os ndices de evaso de internaes de uma
atribudos aos maiores ndices; em relao s internaes, DIR para outra.
o raciocnio inverso foi aplicado: primeiro posto para Os percentuais de evaso de internaes por transtor-
a regio com o menor nmero de internaes. Calcu- nos mentais entre as DIR em 2006 foram: Campinas = 2,5;
lando-se o posto mdio em atendimento ambulatorial, Piracicaba = 1,0; So Jos do Rio Preto = 0,5;Mogi = 30,0;
temos do maior para o menor posto, respectivamete, So Jos dos Campos = 1,0. Os percentuais de evaso de
as DIR Campinas, So Jos do Rio Preto, Piracicaba, internao por lcool e drogas foram: Campinas = 1,0;

TABELA 2 Classificao em postos das Direes Regionais de Sade por indicadores (1 corresponde ao melhor e 5
ao pior indicador)
Hospitalizao Internao
Atendimento Consultas Terapia Sade Mdia Mdia de
DIR por lcool transtorno
psicolgico psiquitricas grupo Mental ambulatorial internaes
drogas mental

Campinas 1 3 1 3 2,0 4 3 3,5

Piracicaba 3 4 3 1 2,75 5 5 5

So Jos do
2 1 4 2 2,25 2 4 3
Rio Preto

Mogi 5 5 5 4 4,75 1 1 1

So Jos
4 2 2 5 3,25 3 2 2,5
dos Campos

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Piracicaba =0,2; So Jos do Rio Preto = 0,2; Mogi = 24,0; Os dados apresentados acima so de 2003, quando
So Jos dos Campos = 0,2 (SIH/SUS). ainda era recente a lei 10.216 (BRASIL, 2001). Procura-
Observa-se que os maiores ndices de evaso mos, ento, analisar como foi a evoluo dos indicadores
encontram-se na DIR Mogi, o que confirma a hiptese a partir de 2002, ano subseqente promulgao da
segundo a qual a oferta de leitos condiciona em parte lei. Para tanto, optamos por avaliar o comportamento
o nmero de internaes. Contudo, Barros e Bichaff dos seguintes indicadores, de 2002 a 2006: internaes
(2008) encontraram que grande parte dos moradores por transtornos mentais e comportamentais em geral,
de hospital psiquitrico eram provenientes de outras internaes por lcool e outras substncias psicoativas,
DRS fato que no est refletido nos dados oficiais de consultas psiquitricas e terapias de grupo.
evaso. Como os dados das Tabelas 1 e 2 foram baseados Os dados representados na Figura 1 indicam que,
em locais de residncia, pode-se supor que nem sempre com exceo da DIR Mogi, houve um ligeiro decrscimo
os dados registrados sejam fiis realidade. Em outras das internaes psiquitricas em geral, mais claro na DIR
palavras, possvel que sejam utilizados endereos que Campinas, seguida das regies de So Jos do Rio Preto e
no correspondem ao verdadeiro local de moradia dos So Jos dos Campos, o que representa um esforo gestor
usurios e, ainda, que se tenham considerado os mo- no sentido da reduo de internaes preconizada pela
radores de hospitais psiquitricos como residentes nos Poltica Nacional de Sade Mental. Quanto s demais
municpios em que se localizam. internaes (Figura 2), constata-se que, paradoxalmen-
Alguns dados chamam a ateno por sua diversida- te, ao mesmo tempo em que houve decrscimo nas
de e inconsistncia. Por exemplo, o grande nmero de internaes por transtornos mentais e comportamentais
atendimentos psicolgicos, psiquitricos e terapias em devidos ao lcool, houve um crescimento das internaes
grupo realizados na DIR Campinas no se adqua ao por uso de outras drogas psicoativas. Tal dado pode
nvel relativamente alto de internaes, praticamente indicar que o tratamento ambulatorial para abuso de
idntico ao da DIR So Jos dos Campos, que est lcool tem sido mais efetivo em razo, possivelmente, da
em penltimo posto na mdia de atendimentos extra- atuao dos CAPS ad, enquanto as intervenes sobre os
hospitalares, muito embora ocupe o segundo posto transtornos advindos do uso de outras drogas, tambm
em nmero de consultas psiquitricas e de terapias objeto de tratamento em CAPS ad, no tm dado conta
de grupo. da demanda no mbito extra-hospitalar. Quanto ao uso
Essas consideraes nos induzem a pensar que no problemtico de drogas, pode-se ainda conjecturar que
to direta a relao entre a categorizao de esforo venha aumentando em todas as regies em razo de
gestor e de oferta de servios tal como estabelecido um eventual crescimento do nmero de dependentes
inicialmente neste estudo e os resultados observa- qumicos com o passar do tempo. Com efeito, como
dos na linha de cuidado de sade mental. Regies j relatamos, o II Levantamento Domiciliar sobre o
geogrficas com mediano nvel de desenvolvimento Uso de Drogas Psicotrpicas, realizado pelo CEBRID
socioeconmico no apresentam, necessariamente, em 2005, revela, em relao ao Levantamento de 2001,
produo mais baixa de atendimentos em sade, da um crescimento de uso durante a vida de maconha,
mesma forma que uma elevada capacidade de gesto solventes, cocana, crack e estimulantes. O aumento
em sade no corresponde, necessariamente, a um alto de internaes pelo uso de substncia psicoativas pode
nvel de atendimento. ainda dever-se a uma maior visibilidade desses casos,

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em razo da disseminao de informaes a respeito de de grupo (Figura 3), os dados so menos consistentes e
encarar a drogadio como problema de sade passvel mais variveis. Na maior parte das DIR, observa-se um
de tratamento. crescimento nas terapias em grupo de 2002 para 2006,
No que concerne ao atendimento extra-hospitalar, ainda que no seja consistente, com exceo do que ocor-
representado pelas consultas de psiquiatria e terapias re na DIR So Jos do Rio Preto, onde vem ocorrendo

FIGURA 1 Internaes por transtornos mentais nas Direes Regionais de Sade estudadas, de 2002 a 2006, por
10 mil habitantes/ano
35

30
por 10 mil habitantes/ano

2002
25
2003
20
2004
15
2005
10
2006
5

o
i

s
s

ba
og

et
po
na

Pr
ca
M

m
pi

ci

Ca
m

io
ra
Ca

R
Pi

s
do

do
s

s
Jo

Jo
o

o
S

DIR
Fonte: SIH/SUS

DIR: Direes Regionais de Sade

FIGURA 2 Internaes por transtornos mentais devidos ao lcool e a outras drogas nas Direes Regionais de
Sade estudadas de 2002 a 2006 por 10 mil habitantes/ano
35

30
Por 10 mil habitantes/ano

25 So Jos do Rio Preto


So Jos dos Campos
20
Piracicaba
15
Mogi
10 Campinas

Fonte: SIH/SUS

Al: transtornos mentais devidos ao lcool; Dr: transtornos mentais devidos a outras drogas

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um crescimento constante desse tipo de atendimento. Comparando o crescimento de recursos de aten-


Mantm-se a grande superioridade do nmero de terapias dimento extra-hospitalar (Tabela 3) ao nmero de
de grupo na DIR Campinas, indicando que provavel- atendimentos (Figura 3), tambm se verificam incon-
mente h, nessa DIR, valorizao e investimento nessa sistncias. Era de se esperar, por exemplo, que aumen-
modalidade de atendimento. Em relao ao nmero de tasse o nmero de consultas de psiquiatria e de terapias
consultas psiquitricas, embora se verifique ligeiro cres- de grupo na DIR Campinas, proporcionalmente ao
cimento a partir de 2004, h, tambm, oscilaes de um crescimento de recursos o que no se observa nos
ano para outro. Tais dados podem indicar que no houve resultados. Fenmenos semelhantes se constatam em
grande investimento na expanso da rede ambulatorial outras DIR, notadamente em So Jos dos Campos,
em nenhuma das DIR estudadas. onde o aumento de profissionais no se reflete na pro-
Procuramos, ento, averiguar a evoluo de re- duo. A DIR So Jos do Rio Preto apresenta maior
cursos disponveis no CNES/DATASUS que pudessem coerncia entre os dados de recursos e de produo.
ser mais representativos da ateno extra-hospitalar Os resultados observados nas cinco DIR podem indi-
em Sade Mental. Para isso, escolhemos os anos de 2002 car certa impreciso no registro de informaes por
e 2006. Tais dados, representados na Tabela 3, revelam, parte de algumas regionais ou o que no nos parece
de maneira geral, que houve crescimento do nmero provvel que, mesmo com o aumento de recursos,
de CAPS, psiclogos e psiquiatras de 2002 a 2006. tenha-se mantido a oferta de servios. Confirma-se a
Constatam-se, novamente, algumas inconsistncias. O maior adequao dos dados na DIR So Jos do Rio
crescimento mais expressivo do nmero de CAPS deu-se Preto, vista neste estudo como representativa do Grupo
nas DIR de Campinas e Piracicaba. Houve maior cres- III, o que refora a hiptese de que, provavelmente, no
cimento do nmero de psiclogos nas DIR Campinas, h relao direta entre a produo da rede e o nvel de
So Jos do Rio Preto e So Jos dos Campos, enquanto esforo gestor, oferta de servios de sade e condies
o nmero de psiquiatras aumentou sensivelmente e o de vida e riqueza regional.
nmero de leitos psiquitricos apresentou ligeiro decrs- Dentre as dificuldades de gesto do Sistema de
cimo em todas as DIR estudadas. Sade, Guimares, Amaral e Simes (2006) referem-se

TABELA 3 Nmero de Centros de Ateno Psicossocial, leitos psiquitricos, psiclogos e psiquiatras


nas Direes Regionais de Sade estudadas em 2002 e 2006
CAPS Psiclogos Psiquiatras Leitos
DIR
2002 2006 2002 2006 2002 2006 2002 2006

Campinas 0,05 0,10 1,08 1,60 0,65 1,02 2,68 2,46

Piracicaba 0,02 0,07 1,60 1,44 0,64 0,79 7,77 7,17

So Jos do Rio
0,01 0,02 1,48 1,90 0,64 0,83 4,08 3,63
Preto

Mogi 0,01 0,01 0,75 0,73 0,34 0,45 0,16 0,14

So Jos dos 0,87


0,07 0,07 0,75 3,22 0,59 3,30 3,05
Campos

Fonte: CNES, com exceo de CAPS 2002: SIA/SUS

CAPS: Centros de Ateno Psicossocial

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quelas advindas da atomizao dos servios em funo O conceito de acesso a servios de sade um con-
da disseminao de municpios de pequeno porte. ceito complexo que explica o grau de ajustamento
entre as necessidades dos usurios e a oferta desse
Os autores referem-se, ainda, a disparidades entre a tipo de servio. (P ALERMO ; P ORTUGAL ; S OUZA ,
disponibilidade de recursos fsicos e humanos devido 2005, p. 3).
a questes de organizao dos servios de sade. Tal
fato poderia explicar, em parte, os dados do presente Assim, a DIR Campinas, por exemplo, apesar de
trabalho que mostram que o crescimento de nmero dispor de recursos humanos equivalentes aos das DIR
de CAPS (Tabela 3) no corresponde inequivocamente Piracicaba e So Jos do Rio Preto, parece oferecer maior
ao aumento do nmero de profissionais, como espe- acessibilidade a atendimentos de psicologia e de terapia
cialmente o caso das DIR de Piracicaba e So Jos dos de grupo do que as demais.
Campos. A DIR Mogi, que representa o agrupamento Outro fato que explicaria as disparidades entre
categorizado por nveis medianos de esforo gestor recursos fsicos, humanos e nmero de atendimentos
e oferta de servios, dentre as Regionais estudadas, diz respeito qualidade dos servios prestados. Diver-
apresenta menor produo na rea de sade mental e sos trabalhos (BRASIL, 2005B; WETZEL, 2005; LEO;
menor nmero de psiclogos e psiquiatras. BARROS, 2008) apontam, como fatores que prejudicam
A questo da oferta de servios de sade remete- os atendimentos na rea de sade mental, a pequena
nos, ainda, s condies de acesso a esses servios e disponibilidade de alguns trabalhadores e a falta de
sua capacidade de utilizao que, ao que indicam os capacitao profissional para atender populao
dados, diferem de uma regio para outra. No basta dentro da perspectiva da Reforma Psiquitrica. Pode-
haver oferta para que haja facilidade de acesso e efetiva mos supor que tais fatores operem diferentemente nas
utilizao dos servios. diversas regies.

FIGURA 3 Consultas de psiquiatria e terapias de grupo nas Direes Regionais de Sade estudadas, de 2002 a
2006, por 10 mil habitantes/ano
2500

2000
Por 10 mil habitantes/ano

So Jos do Rio Preto

1500 So Jos Campos


Piracicaba
1000 Mogi
Campinas
500

Consultas de psiquiatria e terapias de grupo


CP: consultas de psiquiatria; TG: terapia de grupo

Fonte: SIA/SUS

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CONCLUSES de ateno sade mental, realizada por auditoria do


Tribunal de Contas da Unio em 2005 (BRASIL, 2005),
Pelo comportamento dos indicadores analisados persistem ainda, inclusive entre os profissionais de Sade
neste estudo, verificou-se que, de forma geral, de 2002 Mental, fortes resqucios do modelo hospitalocntrico
a 2006, a proposta de mudana no modelo de atendi- nos servios substitutivos.
mento em sade mental no repercutiu significativa- Wetzel (2005), estudando um CAPS do Estado de
mente produo da rede substitutiva nem na reduo So Paulo, observou que ainda no est claro para os
das internaes psiquitricas no estado de So Paulo. O profissionais da instituio o objeto do trabalho, pois
grande nmero de internaes ainda presente na maior seu discurso oscila entre os princpios da reforma psi-
parte das regies pesquisadas pode, por um lado, estar, quitrica e a tendncia a reproduzir no CAPS o espao
relacionado ao grande nmero de moradores em hospital de isolamento e cronificao do hospital psiquitrico.
psiquitrico 6.349 segundo o Censo Psicossocial dos A autora relata, ainda, que o referido CAPS no est pre-
moradores de hospitais psiquitricos (BARROS; BICHAFF, parado para acolher e responsabilizar-se pelos usurios
2008). Segundo os autores do censo, 3.150 moradores durante as crises, naturalizando o encaminhamento
desejariam viver fora do hospital e 2.020 foram conside- para o hospital psiquitrico.
rados em condies timas para a desinstitucionalizao Leo e Barros (2008), a oestudarem as represen-
tendo-se em vista indicadores de autocuidado, cidadania taes sociais dos profissionais de Sade Mental sobre
e suporte social. Para esses, os Servios Residenciais Te- prticas de incluso social realizadas pelos servios
raputicos e o incentivo adeso ao programa De volta substitutivos, constataram que o momento de transio
para casa seriam a soluo preferencial. de paradigma reflete-se no discurso dos trabalhadores
Por outro lado, o grande nmero de internaes da rea que ainda conservam concepes do modelo
pode estar relacionado persistncia de modelos tradi- psiquitrico tradicional, ao lado das novas perspectivas
cionais de ateno, centrados na assistncia hospitalar, de ateno baseadas no modelo psicossocial.
e falta de implantao de dispositivos e prticas A avaliao das aes de ateno Sade Mental
substitutivos. solicitada pelo TCU (BRASIL, 2005B) constatou, tam-
Tendo em vista um longo passado de estigmatizao bm, diversos problemas como: falta de estrutura fsica
e isolamento do doente mental e de um modelo hege- de alguns CAPS, ausncia de integrao entre os CAPS e
mnico mdico e hospitalocntrico, possvel que os a Ateno Bsica, no-adeso ao modelo de ateno
efeitos da transformao do modelo de ateno sejam sade mental por parte dos gestores municipais e falta
lentos e graduais, e apenas mais claramente percebidos de capacitao dos profissionais. Entretanto, apesar
no futuro. H, no entanto, consenso entre os que de todos esses problemas, os usurios de CAPS entre-
militam e trabalham na rea de que o atendimento de vistados consideraram-se bastante satisfeitos com o
sade mental em rede e com base territorial evitando atendimento.
o isolamento da internao e cuidando do portador de Verifica-se que h, ainda, necessidade de muito
transtorno mental de modo a preservar sua insero so- esforo em direo implantao da proposta de
cial o mais humano, adequado e eficiente. Contudo, atendimento em rede que, alm da criao de novos
como comentam Wetzel (2005) e Leo e Barros (2008) dispositivos e da disseminao/aceitao das propostas
e como se constata no relatrio de avaliao das aes da Reforma Psiquitrica, prev o bom funcionamento

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mental no estado de So Paulo

dos mecanismos de referenciamento e contra-referen- (4) percentual de pessoas com tentativa de suicdio
ciamento, intercomunicao entre os servios e atuao acompanhadas pela rede bsica, por faixa etria e sexo.
interdisciplinar e intersetorial. Apontamos, ainda, a importncia de outros indicado-
necessrio destacar alguns pontos fundamentais res, como: (5) internaes em leitos psiquitricos em
quando se trata de estabelecer e analisar indicadores hospital geral por diagnstico, tempo de permanncia,
de sade em geral e de sade mental em particular. faixa etria e sexo; (6) nmero de profissionais de nvel
Em primeiro lugar, deve-se ressaltar a importncia mdio e superior lotados nos equipamentos de ateno
de registros precisos e confiveis para que sua anlise sade mental por especialidade e tipo de dispositivo
tambm o seja. Equvocos ou omisses nos registros (rede bsica, CAPS, emergncias, ambulatrios, hos-
podem ocasionar concluses errneas que levem a pitais) e profisso; (7) nmero de encaminhamentos,
planejamentos e aes inadequadas. , portanto, com origem e destino, entre servios da rede (indicador
imprescindvel que, para uma avaliao mais precisa, de referenciamento); (8) taxa de adeso/abandono de
reafirme-se junto aos gestores e profissionais a im- tratamento por modalidade de atendimento, diagns-
portncia de registros fidedignos. Em segundo lugar, tico, sexo e idade dos usurios.
preciso incrementar o uso efetivo e a anlise dos Da forma como esto atualmente agrupados os in-
indicadores na auto-avaliao por parte dos servios. dicadores, ainda no possvel discriminar atendimentos
Muitas vezes, os indicadores no so suficientemente feitos na esfera da ateno bsica e no mbito dos servi-
valorizados para o real monitoramento e planejamento os de mdia e alta complexidade (CAPS, ambulatrios,
das atividades dos servios de sade. enfermarias psiquitricas em hospitais gerais). Observa-
Um terceiro ponto relevante diz respeito ao estabe- se, contudo, uma tendncia a um menor investimento
lecimento de indicadores que possam refletir melhor a nas aes da ateno bsica em detrimento dos CAPS.
realidade dos atendimentos. O uso de indicadores deve Tal tendncia pode acarretar, como tem acarretado em
contribuir para estabelecer e rever metas, recursos e muitos lugares, que o modelo passe de hospitalocntrico
processos de trabalho com a direcionalidade necessria a CAPScntrico, o que, sem dvida, no colabora para
para atender aos projetos teraputicos e s necessidades abolir o estigma da doena mental.
de sade da populao. Nesse sentido, documento das A Portaria do Ministrio da Sade n. 154 de 2008
oficinas e seminrios sobre ateno bsica em sade (BRASIL, 2008) d um passo tmido em relao valo-
mental, promovidos pelo Ministrio da Sade, OPAS rizao das aes de sade mental na ateno bsica,
e ABRASCO (BRASIL, 2003) prope que se acrescentem incentivando equipes de apoio matricial Estratgia
aos existentes alguns indicadores, dentre os quais con- de Sade da Famlia (ESF). Contudo, a ateno em
sideramos de especial relevncia: (1) ateno, na rede sade mental, que deveria ocorrer em Unidades Bsicas
bsica, a pessoas com problemas relacionados ao uso de Sade (UBS) e com base em modelos considerados
prejudicial de lcool, expressa em termos de percen- tradicionais, tem sido relegada ao segundo plano, na
tual de pessoas acompanhadas por faixa etria e sexo; medida em que no se observam iniciativas no sentido
(2) o mesmo indicador para pessoas com problemas de incrementar aes e equipes de sade mental na
relacionados ao uso prejudicial de outras drogas; (3) rede bsica. O mero exame dos documentos e portarias
nmero de pessoas com transtornos mentais leves e oficiais atesta a timidez dessas iniciativas em contraste
severos atendidas na rede bsica por faixa etria e sexo; com a robustez do incentivo criao de CAPS. As di-

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mental no estado de So Paulo

versas instncias governamentais, ao colocarem os CAPS R E F E R N C I A S


como dispositivos centrais e estratgicos na Poltica de
Sade Mental (BRASIL, 2003) incorrem no perigo de pr
em risco a integralidade nas aes de sade e de levar ALMEIDA, P.F.; ESCOREL, S. Da avaliao em sade
avaliao em Sade Mental: Gnese, aproximaes
essas aes segmentao, dando continuidade a uma
tericas e questes atuais. Sade em Debate, v. 25,
poltica que acaba por excluir aqueles que sofrem de p. 35-47, 2001.
transtornos mentais.
Pontuamos, como Wetzel (2005), a necessidade BARROS, S.; BICHAFF, R. (Org.) Desafios para a desinsti-
de ter sempre em mente a questo da insero social, tucionalizao: censo psicossocial dos moradores de hospital
psiquitricos do estado de So Paulo. So Paulo: SESSP/
do resgate da autonomia e da identidade do usurio
FUNDAP, 2008.
portador de sofrimento mental e de os profissionais de
Sade Mental fazerem um questionamento constante BICHAFF, R. Poltica de ateno sade mental: di-
a respeito de sua atuao dentro dessa perspectiva. menso interdisciplinar de direitos fundamentais e
Leo e Barros (2008) lembram-nos da necessidade de sociais. Ministrio Pblico do Estado de So Paulo
30/11/2007. Disponvel em www.mp.sp.gov.br/portal/
novos discursos e de prticas inovadoras para tratar os
page/portal/cao_civel. Acesso em setembro de 2008
transtornos mentais sob outra lgica. Para as autoras,
a explicitao das ideologias presentes nos servios de BRASIL. Ministrio da Sade. PNASS. Disponvel em
sade mental pode contribuir positivamente para a http://pnass.datasus.gov.br. Acesso em setembro de
avaliao e posterior transformao dos discursos (p. 2008.
104) e, conseqentemente, das prticas.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM, n. 154, de
Nosso trabalho suscita diversas questes que mere- 24 de janeiro de 2008. Disponvel em http://portal.
cem ser mais bem investigadas. Dentre elas ressaltamos: saude.gov.br/saude/. Acesso em maro de 2008.
mecanismos de referenciamento; mtodos de planeja-
mento, de monitoramento e de avaliao dos servios; ______. Ministrio da Sade. SAS. Sade mental e
papel das redes de apoio e seu inter-relacionamento ateno bsica: o vnculo e o dilogo necessrios. 2003.
Disponvel em: http://portaldasade.gov.br. Acesso em
com os servios; percepo de profissionais de sade e novembro de 2006.
de gestores a respeito da importncia da sade mental e
do atual modelo de atendimento; utilizao de recursos ______. Ministrio da Sade. A poltica do Ministrio da
financeiros para a expanso e adequao da rede substi- Sade para a ateno integral a usurios de lcool e outras
tutiva e para a capacitao dos profissionais. drogas. 2. ed., revista e ampliada, Srie B. Textos Bsicos
de Sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2004.
Como propem Onocko-Campos e Furtado
(2006), o presente estudo denota a importncia da ______. Ministrio da Sade. Reforma psiquitrica
aproximao entre a Sade Coletiva e a Sade Mental e poltica de sade mental no Brasil. In: Conferncia
e a necessidade de: Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15
anos depois de Caracas. Braslia, DF: Ministrio da
constituio de um campo interdisciplinar de saberes Sade, 2005A.
e prticas [...] com investigaes [...] potencialmente
geradoras de subsdios para a Reforma Psiquitrica ______. Tribunal de Contas da Unio. Avaliao das
Brasileira. (p. 1054). aes de ateno sade mental. programa de ateno

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MORAIS, M.L.S; FEFFERMANN, M.; FERNANDES, M.; FIGUEIREDO, R.; PAULA, S.H.B.; VENANCIO, S.I.sUm estudo avaliativo das aes de sade 127
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128 MORAIS, M.L.S; FEFFERMANN, M.; FERNANDES, M.; FIGUEIREDO, R.; PAULA, S.H.B.; VENANCIO, S.I.sUm estudo avaliativo das aes de sade
mental no estado de So Paulo

ANEXO 1 Grade de anlise do determinante capacidade


instalada dos servios de sade
Questes utilizadas para avaliar o esforo gestor
para o referenciamento e a capacidade instalada dos s Capacidade instalada (oferta)
servios de sade
Grade de anlise do determinante esforo gestor s Conhecimento e uso da informao sobre
para o referenciamento oferta

s Grau de envolvimento dos gestores municipais s Invaso / evaso inter-regionais

s Tipo de parceria / expectativa dos municpios s Teto financeiro


em relao DIR
s Percentual de oferta / demanda / necessidade
s Esforo concreto/ operacional / efetivo para / para leitos, consultas de especialidades, exames diag-
referenciamento nsticos

s Instrumental para referenciamento s Oferta atravs do referenciamento atual

s Resultados prticos do referenciamento s Existncia de hospitais

s Instncias de articulao entre gestores e seg- s Efetividade do referenciamento existente


mentos SUS
s Percepo da importncia de hospitais univer-
s Instncias para articulao (CIR etc.) sitrios e filantrpicos

s Envolvimento de usurios e profissionais s Efetividade da central de regulao

s Quantidade e qualificao do pessoal envolvido s Disponibilidade de leitos, consultas e exames


no referenciamento atravs do referenciamento

s Qualificao do pessoal envolvido e do pessoal s Papel dos municpios em GPAB e GPSM


total: qualificao do pessoal do Estado; qualificao do
pessoal dos municpios s Participao dos municpios em realizar assis-
tncia (oferta) e referenciar
s Usam-se as fontes de informao?
Recebido: Agosto/2008
Aprovado: Janeiro/2009
s Os municpios dispem de instrumentos para
dimensionar necessidade e oferta?

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ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE 129

Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS ad):


anlises dos discursos e da prtica no contexto da Reforma
Psiquitrica e ateno psicossocial
CAPS ad: analyses of the speeches and practices in the context of Psychiatric
Reform and psychosocial attention

Rosita Emili a Pereira Fodra 1

Ablio da Costa Rosa 2

1
Mdica psiquiatra; Mestre em RESUMO O presente artigo tem como objetivo a leitura das configuraes
psicologia pela Universidade Estadual
e a anlise dos discursos e da prtica de um Centro de Ateno Psicossocial
Paulista (UNESP), Assis (SP);
mdica psiquiatra do Centro de
lcool e Drogas (CAPS ad), em um municpio de mdio porte, no Estado do
Ateno Psicossocial (CAPS) Criana e Paran. Foram utilizadas, como pautas para a investigao as prerrogativas do
Adolescente, Londrina (PR). Ministrio da Sade, as perspectivas da Reforma Psiquitrica e os princpios do
rositafodra@hotmail.com
CAPS ad. Para o processo investigatrio, escolheu-se a observao participante e
2
Professor assistente; Doutor em
o grupo de discusso, por permitir a criao de um campo dialtico, a fim de
psicologia da graduao e ps- obter conhecimento e desenvolver a reflexo crtica sobre os saberes e as prticas
graduao da UNESP, Assis (SP). existentes. Os resultados das anlises revelam a identidade do CAPS ad e sua lgica
abiliocr@assis.unesp.br
como enunciado universal e suas prxis.

PALAVRAS-CHAVE: Centros de Ateno Psicossocial; Sade Mental;


alcoolismo; Drogas.

ABSTRACT The objective of this article is the reading of the configurations and
the analysis of the speeches and practices in a Psychosocial Care Center Alcohol
and Drugs (CAPS ad), in an average city of the State of Paran, Brazil. The
prerogatives of the Health Department, the perspectives of the Psychiatric Reform
and the principles of CAPS ad have been used as guidelines for the inquiry. In
the investigating process, two techniques of inquiry were chosen: the participant
observation and the group of discussion, for permitting a dialectic field in order
to obtain knowledge and to develop critical reflection on the existing knowledge
and practices. The results of the analyses disclosed on the identity of the CAPS ad
and its logic as universal statement and its praxis.

KEYWORDS: Psychosocial Mental Care Centers; Mental Health; Alcoholism;


Drugs.

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ateno psicossocial

I N T R O D U O usurios da instituio que, seguramente, so atores


sociais na transformao do processo de construo
de uma nova prtica.

Um breve histrico sobre o CAPS ad


Este artigo o resultado de uma pesquisa de disser- Em 1997, o municpio criou esse servio com o
tao de mestrado, realizada em um Centro de Ateno nome de Unidade de Internamento Comunidade Te-
Psicossocial lcool e Drogas (CAPS ad), credenciado raputica para atender crianas e adolescentes usurios
pelo Ministrio da Sade (MS), em um municpio de de substncias psicoativas, tendo o recurso da interna-
mdio porte, no Estado do Paran. O objetivo deste o no local como tratamento formal na instituio,
trabalho foi realizar a leitura das configuraes e anli- baseado-se nos moldes da Comunidade Teraputica.
ses dos discursos e das prxis adotadas pela instituio, No entanto, no funcionou por quase dois anos, tendo
considerando o campo dos profissionais, da populao em vista as repercusses da Reforma Psiquitrica no
usuria e o Projeto Institucional. municpio, que j contava com dois servios de Sade
Para substituir as internaes psiquitricas, Mental e cujo direcionamento caminhava numa nova
em 2002 o MS criou portarias (portaria 336/2002, linha de ateno. Somente em 1999, foi aberto para
189/2002) para o credenciamento e o financiamento de funcionar como comunidade teraputica sem inter-
servios de Sade Mental, tendo a ateno psicossocial namento, sob a direo da Associao Metodista de
e o seguimento dos princpios da Reforma Psiquitrica Assistncia Social, pertencente Igreja Metodista. No
como base para cuidados. ano de 2000, iniciou o atendimento para crianas e
A partir da criao desses novos servios, ocorre adolescentes usurios de substncias psicoativas em
um processo de transformao na Sade Mental, por situao de risco pessoal e social, com o nome de Co-
meio da construo de novas prticas diferenciadas das munidade Teraputica Usina da Esperana. As aes
tradicionalmente institudas, com relevncia para o CAPS eram destinadas para crianas e adolescente usurias
ad, que se destaca por sua nova experincia no complexo de drogas e em situao de risco pessoal e social em
campo da assistncia ao consumo de drogas no pas. sua grande maioria.
Com o estudo realizado no CAPS ad, foram efetua- Em 2001, o servio volta para a responsabilidade
das a leitura e a anlise das configuraes da instituio, do municpio, assumido por duas secretarias municipais:
de maneira que foi obtido o conhecimento do discurso a da Sade e da Ao Social. Houve uma revitalizao
como o enunciado universal e as singularidades tradu- do local, que passou a se chamar Comunidade Terapu-
zidas pela prxis. tica Espao vida. A instituio funcionou nos moldes
Assim sendo, esta pesquisa, ao apresentar o conhe- tericos-prticos de uma comunidade teraputica,
cimento da realidade concreta de um CAPS, pretende porm, sem internamento no local, atendendo crianas
ser importante para a visibilidade do servio perante e adolescentes do municpio, usurias de drogas e em
a comunidade, para os profissionais do servio, que riso social e pessoal.
possuem papel ativo na instituio, para outros pro- No ano de 2003, a instituio foi designada a pres-
fissionais de Sade Mental do municpio e para os tar atendimento populao moradora de rua, envolvida

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com uso de lcool e outras drogas. Essa populao era relaes entre a teoria e a prtica. Para Kosik (2002),
constituda quase exclusivamente por adultos e resultou esse conhecimento
na ocupao gradativa e abrigamento dessa populao,
descaracterizando a funo inicial de atendimento ex- a apropriao do mundo pelo homem atravs do
sentido subjetivo e sentido objetivo, essa atividade do
clusivo a crianas e adolescentes.
conhecimento sensvel (subjetivo) ou racional (objeti-
Em 2004, a parceria com a Secretaria de Ao vo) baseada na prxis humana. (p. 28).
Social desfeita, devido a impasses na gesto, conflitos
ideolgicos e ticos, relacionados ao tratamento e ao Os sujeitos sociais da pesquisa foram constitudos
controle social. A administrao da instituio ficou pelos profissionais e pelos usurios, que, de livre escolha,
exclusivamente com a Secretaria de Sade a partir desse concordaram em participar do estudo. Como premissa,
ano. Em 2005, a instituio retomou sua funo original considerou-se que esses sujeitos apresentassem um sa-
de atender crianas e adolescentes, deixando de prestar ber concreto sobre a instituio e pudessem contribuir
atendimento aos moradores de rua. para as transformaes. A pesquisa teve durao de
Nesse mesmo ano, a instituio foi cadastrada oito meses, de outubro de 2006 a junho de 2007, com
pelo MS para atuar como um centro de auxlio e freqncia semanal na instituio.
recuperao para usurios de lcool e outras drogas, e Pensando na dinmica e na complexidade do campo
passou a se chamar CAPS ad Espao vida, atendendo social pesquisado, o mtodo qualitativo, por suas prprias
pessoas acima de 12 anos. (PROJETO PEDAGGICO, caractersticas, permite aos sujeitos desenvolverem uma
2006-2007, p. 10-11). relao ativa na busca do conhecimento, das construes
e das transformaes da realidade. Pensou-se que a impor-
tncia da pesquisa, para o CAPS ad, est na possibilidade
de transformar a sua realidade concreta, direcionando-o
METODOLOGIA para uma prtica na totalidade psicossocial.
O conhecimento institucional iniciou-se a partir
Esta uma pesquisa qualitativa e, para tal, recorreu- da insero da pesquisadora na instituio, vivenciando
se metodologia do raciocnio dialtico. Para o proce- e participando de forma ativa a prxis do cotidiano e a
dimento da pesquisa em campo, foram utilizadas duas incluso aconteceu em todos os espaos de atividades e
tcnicas de investigao a observao participante e o sociais presentes. Pela observao participante, foi pos-
grupo de discusso, por se constiturem como mtodos svel presenciar e vivenciar as atividades e relaes nas
dialticos bem conhecidos e utilizados em pesquisas oficinas teraputicas e artesanais, nos grupos sociais e
qualitativas. Recorreu-se tambm ao documentrio da psicoteraputicos, nas reunies de sada, nos momentos
instituio, o Projeto Institucional para compor a orga- de refeies e nas festividades locais. A ampla partici-
nizao, as normas e a identidade da instituio. pao implicou na criao de redes de sociabilidades e
A pesquisa dialtica pretende conhecer e compre- confiana que s trouxeram benefcio pesquisa. Isso
ender o movimento institucional, as relaes interpro- faz com que o resultado do conhecimento seja profun-
fissionais, as implicaes teraputicas e o movimento damente marcado pelas caractersticas do processo de
dos sujeitos que recebem a ateno. Esses fatos vo interao entre investigador e a realidade pesquisada
representar a prxis institucional, na qual se observa as (VASCONCELOS, 2002, p. 182).

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A realizao do grupo de discusso foi outro recurso O CAPS ad e a virtualidade do Projeto Institucional
de procedimento investigatrio que utilizou a comunica- O Projeto Institucional atual do CAPS ad recebe a
o e expresso grupal na construo do conhecimento denominao de Projeto Pedaggico e foi elaborado por
existente na instituio. A prtica grupal possibilitou a sua equipe, aps o credenciamento pelo MS, em 2005.
criao de um campo dialtico para o desenvolvimento Ele se constitui como o documento mais formal, repre-
das diversas formas de discusses e reflexes sobre os sentativo e organizador da instituio, determinando
discursos e a prxis do estabelecimento. os eixos de orientao terico-prtico que definiro os
O processo de construo do grupo de discus- servios aos profissionais, usurios sociedade. Trata-se
so foi no sentido de criar um campo dialtico para de um documento de intenes e de propostas, e a
produzir dilogo entre as instncias de saber/poder, virtualidade assinalada a possibilidade de existir como
no compartilhamento nas reflexes crticas, na trans- tal ou no, ou mesmo modificar-se.
formao e na produo de sentido e conhecimento. O Projeto Pedaggico (2006-2007) define o CAPS
Esse processo, vivenciado pelo grupo como produtor ad como um servio de sade aberto de base comunit-
de conhecimento, foi denominado de grupo de in- ria, cujas propostas surgem impulsionadas pelo:
tercesso, porque o andamento metodolgico foi se
aproximando, em sua vertente dialtica, ao mtodo movimento da luta antimanicomial e utilizando as
perspectivas da reduo de danos, em que o compromis-
descrito por Costa-Rosa como mtodo intercessor
so e o dever com a sociedade tornar-se um centro de
(COSTA-ROSA; STRINGHETA, 2007). referncia nas questes relacionadas a lcool e drogas,
O grupo de intercesso, como instrumento de in- promovendo a sade dos usurios atravs de uma viso
vestigao, juntamente com a observao participante bio-psico-social-espiritual. (p. 9).
foram valiosos na apropriao do campo dialtico, na
criao de espaos interativos e enriquecidos com a Aqui cabe mencionar que a viso bio-psico-social
alteridade prpria das relaes humanas. parte da concepo global do sujeito biolgico, psico-
lgico e social. A equipe incluiu o religioso como parte
da espiritualidade do sujeito de livre manifestao e
estimulado dentro do CAPS ad. Obteve-se a informao
RESULTADOS E DISCUSSES que os coordenadores que elaboraram o Projeto Pedag-
gico foram pessoas com vivncias religiosas importantes
Procurou-se analisar o CAPS ad, neste momento e que acharam necessrio acrescentar esse contedo no
da pesquisa, conforme ele se organiza como uma cotidiano do CAPS ad. Tambm no se pode esquecer a
instituio pblica de sade, que funciona de acordo origem do servio como Comunidade Teraputica e a
ou no com as novas disposies estabelecidas pela importncia dada ao aspecto religioso cristo.
Poltica Nacional de Sade Mental. Para tal anlise e Os objetivos do CAPS ad esto assim assinalados em
entendimento, recorreu-se aos documentos existentes seu Projeto Institucional:
representado pelo Projeto Institucional, a observa-
o participante e o grupo de discusso, que foram s PROMOVER A INTERSETORIALIDADE POR MEIO DA
denominados de grupo de intercesso. Desta forma, articulao com a sociedade civil, governamental,
apreendeu-se a realidade da instituio. no-governamental, com a universidade, organizaes

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comunitrias e com todas as redes de servios, com a ma bastante visvel. Tambm apresenta pretenses de
finalidade de melhorar a qualidade de vida dos usurios constituir-se como servio aberto, pois h restries
do CAPS ad; quando os usurios esto sob efeito de drogas e isso
ao fato de no existir no local tratamento para desin-
s PROMOVERATENOINTEGRAL toxicao e nem o profissional mdico (no perodo da
pesquisa). Existe ainda uma base comunitria deficiente,
s PROPORCIONAR ESPAO DE ACOLHIMENTO E CON- levando em considerao as diretrizes ministeriais e os
vivncia em grupo, nas oficinas teraputicas, oficinas preceitos da Reforma Psiquitrica e ateno psicossocial
operativas, grupos teraputicos, terapia comunitria, destinadas a esses servios. A transformao em servio
grupos de apoio, gerao de renda, assemblias e outras aberto com base comunitria esbarra na trajetria do
estratgias de incluso social; CAPS ad, que funcionou baseado no modelo tradicio-
nal conferido pelos fundamentos tericos e prticos da
s TRABALHARAPREVENOVOLTADAPARAASQUESTES Comunidade Teraputica. No histrico, encontra-se o
do uso de lcool e drogas e diminuir os riscos de infec- relato da finalidade inicial do tratamento: internao aos
es e outras doenas; moldes de comunidade teraputica e tem como meta
para o xito do tratamento a obteno da abstinncia
s BUSCARLUZDA2EFORMA0SIQUITRICAAREDUO e o isolamento. Esta uma premissa do paradigma
de leitos hospitalares; psiquitrico clssico e sabe-se o quanto influenciou a
sociedade e o mundo psi.
s PROMOVER E PROTEGER A SADE DE MANEIRA IN- reflexo do histrico, percebe-se que a instituio
tegral, partindo da necessidade de uma mudana no serviu de abrigamento para moradores de rua e usurios
paradigma de doentes para novos cidados de direito. de drogas, na tentativa de retirar essas pessoas dessa
condio. Isso ocorreu devido presso sofrida pela
O referencial terico variado, e como no h um Secretaria de Ao Social por membros da comunidade.
eixo terico especfico, nem uma prtica direcionadora Este problema foi resolvido, aparentemente, naqueles
nica, e baseia-se no acolhimento e cuidado, tendo o quase dois anos em que o servio operou como local
vnculo como instrumento fundamental do trabalho de tratamento e abrigo. Esta ao, juntamente com os
dirio. No Projeto Institucional, so citados os concei- propsitos iniciais de recolher para o servio, crianas e
tos de Piaget, da psicanlise, da dinmica de grupos, adolescentes em situao de risco pessoal e social, con-
da Reforma Psiquitrica e da ateno psicossocial, da figurou o perfil da clientela atual do CAPS ad.
pedagogia e religiosos.

Os discursos construtivos do CAPS ad: o grupo de


O CAPS ad pela observao participante intercesso
O CAPS ad um servio de sade que funciona Nas discusses no grupo de profissionais, o con-
num modelo teraputico-educativo, porque suas ques- texto da Reforma Psiquitrica, em seus princpios que
tes pedaggicas esto amplamente citadas no Projeto direcionam para uma ateno antimanicomial, na qual
Institucional e nas aes cotidianas da equipe de for- a desinstitucionalizao o eixo central conceitual e

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ateno psicossocial

prtico capaz de provocar rupturas na hegemonia tra- tema vem sendo pouco elaborado e atravessado por ou-
dicional, no existe como produo de conhecimento tras construes mais consistentes e evidentes no local,
coletivo capaz de transformar e construir novas prticas. principalmente o social, o pedaggico e o religioso. As
Os profissionais falam da desospitalizao como uma questes sociais so tratadas como prioridades e falam
medida favorvel mudana do modelo psiquitrico de incluso social, porm, muitas vezes, o que conse-
hospitalocntrico, por considerar a existncia, no hos- guem est no campo do assistencialismo. A pedagogia
pital psiquitrico, dos pontos mais negativos e visveis um saber bastante utilizado nas prticas dirias e os
de uma instituio total como: isolamento, excluso, profissionais so mencionados no Projeto Institucional
falta de humanidade no tratamento, violncia e in- (p. 57) como educadores e os usurios como educandos.
capacitao. Encontram muita dificuldade em atingir No texto do projeto (p. 58), est assim mencionado: a
o propsito de transformao do modelo tradicional aprendizagem e a construo da autonomia acontece
em psicossocial, tendo em vista uma srie de fatores durante todo tempo... nas mnimas aes do cotidiano.
relacionados prpria equipe, gesto pblica, aos J o espao da religiosidade para assegurar um direito,
servios pblicos e privados e populao em geral, mas que est restrito somente nas manifestaes crists.
pois os princpios da Reforma Psiquitrica ainda no se Dentro do CAPS ad, a equipe considera pertinente esta
constituem como um fato de consenso social. prtica, por achar que indica um campo de acolhimento
A hospitalizao bastante utilizada e aceita pela das necessidades dos usurios. No projeto (p. 54), essa
populao e por alguns profissionais do prprio CAPS prtica citada como instrumento de regenerao e
ad. Neste servio, ainda no possvel o tratamento reinsero social na vida do usurio.
de usurios de lcool e outras drogas sem o recurso da O servio foi criado para responder as necessidades
internao hospitalar, a qual, no municpio, realizada da sociedade local quanto s questes do uso de lcool e
pelo hospital psiquitrico local. Embora sua utilizao outras drogas. Uma equipe multiprofissional foi organi-
seja condenada por parte da equipe, por ser desumana zada para realizar as atividades teraputicas necessrias
e violenta, ela ainda no estabeleceu estratgias de subs- situao clnica e social daquele grupo especfico. Segun-
tituio, permanecendo o hospital psiquitrico como do os dados obtidos com os profissionais, esse servio
uma necessidade no municpio. baseou-se em cinco princpios psicosssociais:
Na pesquisa, no foram encontradas, de modo
preciso, prticas mais eficientes para tornar esse CAPS ad s NOACOLHIMENTO QUESIGINIlCAACOLHEROSUJEI-
um novo dispositivo de sade totalmente atinente com to usurio de drogas ou lcool em suas necessidades e
os preceitos tericos e prticos da Reforma Psiquitrica demandas em sentido amplo;
e de acordo com as diretrizes do MS.
s NOCUIDADO QUESERAMANEIRACOMOTRATARO
as situaes apresentadas levando em conta a dimenso
Os princpios psicossociais do CAPS ad da subjetividade;
O tema psicossocial est associado ao da Reforma
Psiquitrica e, no servio pesquisado, os profissionais s A CONSTRUO DO VNCULO COM O USURIO DE
conseguem visualiz-lo como uma transformao na modo a tomar a clnica sob transferncia como a entende
prtica da ateno em Sade Mental. No entanto, esse a psicanlise freudiana (no caso em anlise constatou-se

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ateno psicossocial

que estes processos podem ser atravessados ou mesmo e capacitaes especficas, porm com recursos prprios.
confundidos por, e com, entendimentos cristos do Entretanto, nem todos os profissionais podem dispor de
cuidado e do vnculo); recursos financeiros para essa finalidade.
O tema ateno psicossocial como um modo de
s AESCUTAPSICOTERAPUTICA QUEVISAEXPRESSARA ateno, proposto por Costa-Rosa, no aparece no
dimenso inconsciente das problemticas; discurso da equipe, embora, conste, na bibliografia,
referncia ao autor. Quanto s categorias desenvolvidas
s AINCLUSOSOCIAL QUEVISAORETORNODOSSUJEITOS pelo autor para uma anlise paradigmtica da ateno
vida social produtiva, e tambm o tratamento seu seu psicossocial institucional, sero explicitados, abaixo,
afastamento do contexto em que vivem. dados encontrados na pesquisa:

Mesmo a equipe falando de sua implicao no s CONCEPODOOBJETOVISTONOPARADIGMAPSI-


processo psicossocial, foi apontado que o trabalho quitrico clssico como processo sade-doena. Como
teraputico ainda conduzido em bloco, no-voltado exemplo de aes desse paradigma no CAPS ad, tem-se,
s particularidades e s singularidades de cada um dos a internao psiquitrica, que um recurso freqente
usurios do servio e no tem clareza de como estabelecer de tratamento institudo no local. Existe concomitante-
um plano teraputico individual que possa envolver a mente um olhar da equipe para a existncia-sofrimento,
equipe e o usurio no processo. como concepo do objeto proposto s instituies de
No acolhimento, realizada a triagem. Os profis- sade que se encontram no paradigma psicossocial, mas
sionais comentaram no saber muito bem diferenciar a resposta centrada no tradicional;
os dois procedimentos e sentem dificuldade, porque
acolher diferente de triar e a confuso tambm se d s MODO DE ORGANIZAO DAS RELAES INTRAINSTI-
pela contradio presente nos termos. tucionais e interinstitucionais: o poder decisrio entre
J a prtica da maternagem bastante utilizada. a equipe j caminha na direo da horizontalizao,
No discurso dos profissionais, ela deriva da psicanlise porm, no estendido aos usurios, aos familiares e
e usada como um recurso psicossocial para aumentar comunidade. Os usurios tm participao na equipe,
a autonomia e facilitar a incluso social dos usurios. mas de forma indireta, como reivindicaes, ainda
Essa prtica pode se apresentar com duas faces opostas: caracterizando uma relao verticalizada;
a dependncia e a excluso. Na verdade, os usurios
so considerados pouco capazes de gerir suas vidas, s MODODARELAODAINSTITUIOCOMACLIENTELA
por isso precisam construir autonomia por meio da e a populao: o articulador da prxis dentro do CAPS
maternagem. ad e d visibilidade a sua prxis no territrio. Os signi-
Os membros da equipe relatam que aprenderam ficantes e as representaes sociais referem-se ao servio,
sobre o CAPS ad com a prtica, no cotidiano do servio, na maioria das vezes, como um local de tratamento para
e nos encontros providenciados pela Secretaria de Sade. pessoas excludas e tambm marginalizadas. Muitas ve-
No entanto, no tiveram capacitao e nem superviso, zes, a populao e a ao social procuram o servio com
e suas reivindicaes, nesse sentido, at o momento, no a inteno de obter internao no hospital psiquitrico,
foram atendidas pelo gestor. Fizeram ainda alguns cursos em comunidades teraputicas clssicas ou abrigamento,

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ateno psicossocial

para algum encontrado na rua, considerando o servio 160 CAPS ad, sendo que 138 esto cadastrados (BRASIL,
como depositrio e supridor de necessidades sociais. A 2007, p. 36). Porm, as prticas desses servios ainda
interlocuo com o territrio para estabelecimento de no so suficientemente conhecidas. Por isso, com este
uma instncia de dilogo e escuta um desafio. estudo, buscou-se trazer alguma visibilidade do tema
para a sociedade.
s MODO DOS EFEITOS TICO TERAPUTICOS COM A poltica do MS afirma que os usurios de lcool
respeito possibilidade da clnica empreendida pelo e outras drogas devero ser assumidos por esse rgo
CAPS ad como fator de subjetivao pelo processo de modo integral e articulado, com aes de preven-
teraputico, ela est voltada mais para responder s o, tratamento e reabilitao. Estabelece ainda que
demandas sociais. O processo teraputico volta-se ainda a estratgia de reduo de danos seja a ferramenta, o
para o desenvolvimento de condies de aptido para caminho, a direo do tratamento para lcool e drogas.
um condicionamento ao modelo socialmente aceito, A rede de servios de sade e social deve se articular
visando mudana de vida do usurio, como condio com o CAPS ad e ser atinente com os novos rumos da
para incluso e pertencimento social. sade. A intersetorialidade um fator de conquista e
de desafios para a constituio da rede de apoio exis-
Observou-se que, nas anlises discursivas da equipe, tente no territrio. A ateno integral a proposta que
os enunciados tericos no mantm uma relao de descentraliza as aes destinadas aos usurios de lcool
proximidade com as prticas realizadas no cotidiano. e outras drogas.
A reduo de danos, como proposta, foi implantada
no servio h dois anos, em 2005, e faz parte da orga-
O CAPS ad e as diretrizes do Ministrio da Sade nizao institucional, mas como lgica de tratamento
A anlise final foi focada a partir da Poltica de e preveno carece de prticas. Os princpios dessa
Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas, estratgia so pouco conhecidos e divulgados dentro
que a diretriz oficial do MS para o tema. O CAPS ad do prprio CAPS ad. Na comunidade, a situao bem
a principal estratgia de tratamento para usurios de mais problemtica, porque a reduo se apresenta de
drogas, por se tratar de uma poltica muito importante forma distorcida, em funo de outras lgicas e prticas
para o desenvolvimento do servio dentro de uma pers- tradicionalmente institudas. No CAPS ad, encontra-se
pectiva de mudana de modelo assistencial elaborada isolada das demais estratgias de tratamento.
pelo Estado. O territrio, como lugar de direito ao acesso de
recursos existentes, carente de estruturas sociais, de
sade e de poltica. Alm disso, os servios comunit-
A Poltica de Ateno Integral a Usurios de lcool e rios no do acesso aos usurios de drogas e nem aos
outras Drogas redutores de danos e, assim, o CAPS ad apresenta-se
Os encaminhamentos das questes do lcool e das praticamente isolado do seu territrio (que abrange
drogas esto diretamente articulados com essa poltica, todo o municpio).
que representa a lgica a ser construda nos CAPS ad, A ateno integral no pode ser exercida, os recursos
por ele ser a principal estratgia de tratamento para de ateno extra-institucionais so poucos, defasados
lcool e drogas. Segundo o MS, h, atualmente, no pas, e no esto atinados com a atual poltica nacional de

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ateno psicossocial

sade. Dessa forma, o CAPS ad mantm uma ateno s REDEBSICADESADEE0ROGRAMA3ADEDA&AM-


fragmentada, no integral. lia no-articuladas de forma consistente com o CAPS ad
Pode-se perceber que, no CAPS ad e no municpio, e despreparadas para participar da ateno integral dos
as diretrizes do MS ainda se constituem como recomen- usurios de lcool e outras drogas, tal como preconiza
daes e o desafio sua implantao como eixo terico- o Sistema nico de Sade;
tcnico da instituio que, nos enunciados, prope-se
como um servio psicossocial. s AUSNCIADERECURSOSSUBSTITUTIVOSAOHOSPITAL
psiquitrico;

s CONVIVNCIAATUALIZADA NOMUNICPIO DEAES


CONSIDERAES FINAIS
do paradigma psiquitrico tradicional, representado
pela instituio fechada (o hospital psiquitrico e suas
Ao realizar a leitura institucional e analisar as cate-
diversas representaes locais e de aes dos servios
gorias, as quais informaram o enunciado universal e as
abertos), representados pelos CAPS ad credenciados pelo
particularidades compostas como singularidades deste
MS no municpio;
CAPS ad, pde-se avaliar que a falta de um embasamento
terico nico, norteador das prticas dirias, distanciam
s FALTADECAPACITAOESUPERVISOPARAAEQUIPE
o discurso das prticas, constituindo-se como fator que
dentro de um enfoque psicossocial;
dificulta o trabalho dirio no servio.
A seguir, ser exposto os fatores que, de maneira
s AUSNCIADOPROlSSIONALMDICONOLOCAL%STA
direta, dificultam o funcionamento do C APS ad e
ausncia ocorre quase sempre pela desistncia em prestar
so impeditivos para ele se constituir num Centro
assistncia no CAPS ad. A frustrao provocada pelo in-
de Ateno Psicossocial nos princpios da Reforma
sucesso no tratamento nos moldes tradicionais, baseados
Psiquitrica e ateno psicossocial e nas diretrizes da
na cura, um dos fatores de desistncia detectado;
poltica do MS:

s REDE INTERSETORIAL NO INTEGRADA ENTRE SI NO s POUCAAUTONOMIADAEQUIPEQUANTOADECISES


territrio ou com o CAPS ad; polticas locais;

s POUCA PARTICIPAO EFETIVA DOS USURIOS DA


s TERRITRIOFRAGILIZADOPORCARNCIADEPOLTICAS
instituio, em seus planos teraputicos individuais;
pblicas e sem dilogo com o CAPS ad;

s ESPAOSDEDECISESPOLTICASEASSISTENCIAISNO
s AUSNCIADEUMEIXOTERICOEPRTICOPSICOSSO-
estendidas aos usurios, familiares e aos componentes
cial, possibilitador de nova prxis institucional;
comunitrios do territrio;

s DISCURSOPSICOSSOCIALFRAGMENTADONAINSTITUIO s AUSNCIADEMAIORINTEGRAOENTREOSCAPS ad
e que, por isso, no articula prticas cotidianas; existentes no municpio, para que juntos, empreendam

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ateno psicossocial

estratgias de superao do paradigma psiquitrico ainda AMARANTE, P.; GOMES, A.C.M.; TORRE, E.H.G.; COSTA,
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inveno: notas sobre a histria dos novos servios em
sade mental no Brasil. In: VILELA, A.M.; CEREZZO,
O estudo empreendido sobre uma instituio espec- A.C.; RODRIGUES, H.B.C. (Org.). Clio-Psych hoje: fa-
fica de Sade Mental possibilitou a reflexo que estudar e zeres e dizeres psi na histria do Brasil. Rio de Janeiro:
Relume Dumar, 2001.
praticar a Sade Mental, em tempos ps-modernos, no
foi uma tarefa fcil, porm conduziu, de alguma maneira,
AMARANTE, P.; TORRE, E. A constituio de novas pr-
no a um fim, mas reflexo dos fenmenos sociais que
ticas no campo da ateno psicossocial: anlise de dois
envolvem a problemtica das drogas e das instituies de projetos pioneiros na reforma psiquitrica no Brasil,
tratamento. Os CAPS ad, em todo seu contexto complexo, Sade em Debate, Rio de Janeiro, Centro Brasileiro de
buscam se constituir como um novo lugar de tratamento Estudos de Sade, v. 25, n. 58, mai./ago. 2001.
em vigncia, com os princpios da Reforma Psiquitrica
BIRMAN, J. A psiquiatria como discurso da moralidade.
e ateno psicossocial e em conformidade com as novas
Rio de Janeiro: Graal, 1978.
diretrizes da Poltica Nacional de Sade Mental.
Ao repensar o presente estudo e o incio de jorna-
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio de Gesto 2003-
da no campo da anlise, concluiu-se que nada pode se 2007. Sade Mental no SUS: acesso ao tratamento e
constituir como uma verdade absoluta, que no possa mudana do modelo de ateno. Braslia, DF: Minis-
ser contestada. Esse campo dialtico fez aflorar a reflexo trio da Sade, 2007.

sobre a sociedade e as drogas e seus usurios na micro-


______. Ministrio da Sade. A Poltica do Ministrio
poltica do servio pesquisado. Este campo teve pouca
da Sade para a Ateno Integral a usurios de lcool e
visibilidade e ser importante que novos estudos surjam outras drogas. 2. ed. Revista e ampliada. Braslia, DF:
para dimensionar essas particularidades e produzir novos Ministrio da Sade, 2004.
conhecimento e reflexes. Este um dos aspectos que
conferiram o carter de continuidade a este estudo. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 189, de 20
de maro de 2002. Sade Mental no Sus: os Centros
de Ateno Psicossocial. Braslia, DF: Ministrio da
Sade, 2002A.

______. Ministrio da Sade. Portaria n 336/GM,


de 19 de fevereiro de 2002. Sade Mental no SUS: os
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140 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

O bito sob a tica da equipe de limpeza


The death upon a cleaning team perspective

Dbora Paro G uimares Silva 1

Luciana Kiyan 2
Ktia da Silva Wanderley 3

1
Graduada em Psicologia pela RESUMO O presente artigo abordou, a partir do referencial psicanaltico, os
Faculdade de Psicologia da Pontifcia
significados que quatro auxiliares de limpeza de uma enfermaria de Geriatria
Universidade Catlica de So
Paulo (PUC-SP); Especialista em
atribuem morte. Utilizou-se como instrumento de pesquisa qualitativa a
Atendimento Interdisciplinar na entrevista psicolgica semi-estruturada. Discutiu-se o desamparo vivenciado pelo
Enfermaria de Geriatria do Hospital ser humano frente morte. Observou-se que falar sobre bito pode contribuir para
do Servidor Pblico Estadual Francisco
a elaborao da idia de finitude do ser humano e suscitar um incmodo, por ser
Morato de Oliveira (HSPE-FMO).
deborapgs@uol.com.br
um assunto que remete noo de que um dia a vida chega ao fim. Apontou-
se a importncia da prtica hospitalar humanizada para o enfrentamento
2
Graduada em Psicologia pela Faculdade da dimenso subjetiva, de modo a desenvolver estratgias para superao das
de Psicologia da Universidade So
frustraes existentes no ambiente de trabalho.
Marcos; Especialista em Atendimento
Interdisciplinar na Enfermaria de PALAVRAS-CHAVE: Servio Hospitalar de Limpeza; Condies de Trabalho;
Geriatria do HSPE-FMO.
Idoso; Morte; Psicanlise.
lu_kiyan@yahoo.com.br

3
Doutora em Psicologia Clnica pelo ABSTRACT The present article approached, from a psychoanalytical referential,
Instituto de Psicologia da Universidade
the meanings that four cleaning assistants of a geriatric ward attach to death. It
de So Paulo (USP); Chefe da Seo de
Psicologia do HSPE-FMO.
was developed a qualitative research, using the content analysis method to work
katzpsi@uol.com.br with the data collected through a semi-structured interview. The study discussed
the sense of helplessness in facing death. It was observed that talking about death
may contribute to elaborate a finiteness idea of human existence and raise a
disturbance, for being an issue which refers to the notion that one day life arrives
at the end. The hospital humanization was mentioned like a way of coping
subjective dimension, in order to develop strategies to overcome the frustrations
existing in the work environment.

KEYWORDS: Housekeeping, Hospital; Working Conditions; Elderly; Death;


Psychoanalysis.

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I N T R O D U O ambientes desconhecidos, perigosos ou solitrios, como


hospitais e abrigos para idosos (KOVCS, 1992).
Diversos estudos na rea da sade articulam a te-
mtica da morte com a equipe de sade, com o paciente
e com seus familiares. Alguns ressaltaram a importncia
A morte um fato universal, porm seu en- de se desenvolver projetos de aes em prol da huma-
frentamento e significado variam de sociedade para nizao de assistncia aos profissionais de sade que se
sociedade. Segundo Kovcs (1992), no sculo 20, o submetem a tenses provenientes do contato freqente
local da morte passa ser ao invs do lar, o hospital. A com a dor e com a morte em hospitais.
autora aponta para o fato de que, no Brasil cada vez Dentre a literatura pesquisada, destaca-se o fato de
mais h morte nos hospitais. existirem poucas pesquisas que vinculam o tema da morte
Ainda de acordo com Kovcs (1992), nas ltimas dca- equipe de limpeza de um hospital. A escassa bibliografia
das, o tempo da morte se modificou, no mais o momento sobre aspectos bio-psico-sociais do grupo supracitado
da separao do corpo e da alma. Esse tempo se prolonga sinaliza que h um vasto campo a ser estudado.
indefinidamente, so vrios os aparelhos destinados a medir A equipe de limpeza no trabalha diretamente com
e a prolongar a vida. O momento do bito muitas vezes o paciente, mas sua maneira, vivencia a rotina do bito

um acordo selado entre o mdico e a famlia. hospitalar. Entretanto, esse grupo por estar, geralmente,

Todo indivduo presencia a morte e lhe atribui um na base da pirmide hierrquica e receber os menores

sentido de acordo com sua histria de vida; vivncias salrios pode apresentar suscetibilidade aos estresses do

e aprendizagens; condio fsica, psicolgica, social e trabalho hospitalar (GONZALES; CARVALHO, 2003).
De acordo com Rodrigues (2001), necessrio
cultural. Em todas as fases do desenvolvimento humano,
haver humanizao nas relaes que se estabelecem nas
a idia da morte est presente e tem uma representao
instituies, tais como: profissional e paciente, profis-
caracterstica, promovendo um entrelaamento entre
sional e equipe e profissional e instituio.
todos os aspectos presentes no decorrer da prpria vida.
Em maio de 2000, o Ministrio da Sade regula-
A morte faz parte da vida enquanto possvel; e quando
menta o Programa Nacional de Humanizao da Assis-
se faz presente, encerra projetos e se estabelece como
tncia Hospitalar (PNHAH) e a humanizao includa
a nica certeza da existncia: o ser humano mortal
na pauta da XI Conferncia Nacional de Sade, realizada
(KOVCS, 1992).
em dezembro do mesmo ano. Como ainda no so
O bito tem maior probabilidade biolgica de ocor-
consensuais os contornos tericos e mesmo operacionais
rncia na senescncia. Na sociedade ocidental, a idia de
do que se convencionou designar como humanizao,
morte parece ser mais aceita para o idoso. As pessoas desta
sua abrangncia e aplicabilidade no esto inteiramente
faixa etria, em sua maioria, completaram todo o pro-
demarcadas (MINISTRIO DA SADE, 2000).
cesso do desenvolvimento e esto na etapa final do ciclo
Ao tecer consideraes acerca do conceito de hu-
vital. Entretanto, o medo de morrer uma experincia
manizao, o Ministrio da Sade declara:
individual. O esteretipo do velho como um sbio, que
no tem mais desejos e est preparado e esperando pela [...] humanizar garantir palavra a sua dignidade
morte, no verdadeiro. O medo pode ser maior em tica, em outros termos, o sofrimento, a dor e prazer

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expressos pelos sujeitos em palavras necessitam ser vida e finitude. Freud (1974E, p. 339) ressalta a
reconhecidas pelo outro. (2000, p. 3). importncia do sujeito em organizar-se em relao
morte, com a meta de melhor suportar a vida.
Dessa forma, parece ser relevante compreender a Numa poca em que a sociedade vienense mostrava-
concepo dos funcionrios da limpeza em hospital a se preocupada com sua prpria finitude, Freud (1974A,
respeito do bito e como eles se posicionam frente a p. 55) postula a existncia de uma pulso de morte e
esse fenmeno. recorre a duas figuras da mitologia grega: Eros e Thana-
O presente estudo tem como objetivo, luz do re- tos. Para Freud (1974E, p. 334-337), da mesma forma
ferencial psicanaltico freudiano, abordar os significados como a tendncia morte interna e inexorvel, h uma
que funcionrios da equipe de limpeza da enfermaria propenso a retard-la por meio de constantes remaneja-
de Geriatria do Hospital do Servidor Pblico Estadual
mentos libidinais. O impulso de vida (Eros) e o impulso
Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO) atribuem
de morte (Thanatos) habitam lado a lado dentro das
ao bito.
pessoas. A morte a companheira do amor e juntos eles
regem o mundo (FREUD, 1974E, p. 337-338).
Em 1926, aos setenta anos de idade, o autor con-
cede uma entrevista Viereck, na qual explica:
A MORTE SOB TICAS DE FREUD
Detesto o meu maxilar mecnico, porque a luta com o
Em 1901, Freud publica A psicopatologia da aparelho me consome tanta energia preciosa. Mas prefiro
vida cotidiana (1976A). Nessa obra, o autor associa ele a maxilar nenhum. Ainda prefiro a existncia
extino. Talvez os deuses sejam gentis conosco, tornando
o esquecimento tanto a motivos sexuais como idia
a vida mais desagradvel medida que envelhecemos.
de morte. Por fim, a morte nos parece menos intolervel do que
Quando escreveu Totem e tabu (1974G), Freud os fardos que carregamos. (2000, online).
ainda no havia elaborado o conceito de pulso de morte.
Entretanto, essa idia j estava presente na ambivalncia Na mesma entrevista, relata que teria uma grande
e culpabilidade, ambas inconscientes e reconhecidas. Se- possibilidade em vencer a morte se no fosse por seu
gundo o autor, nas fantasias neurticas e na estruturao aliado dentro de cada indivduo. A humanidade no
do material clnico de Notas sobre um caso de neurose escolhe o suicdio porque a lei do seu ser desaprova a via
obsessiva (1974B, p. 190-192). Nessa anlise feita por direta para o seu fim. Em todo ser normal, a pulso de
Freud, a presena da morte um aspecto constituinte vida forte o suficiente para contrabalanar a pulso de
da dinmica do obsessivo, o qual lana mo da possibili- morte, embora, no final Thanatos empregue mais fora
dade de falecimento, sobretudo do bito de uma pessoa (FREUD, 1976B, p. 334-338).
significativa para resolver seus conflitos. Ele oscila entre Freud (1974D, p. 160-171) fala em mal-estar e no
fazer-se de morto e ser tomado pela clera. em aniquilamento, que s seria efetivado pela atuao
O autor observa, em Reflexes para os tempos da pulso de morte pura. A referida pulso no aparece
de guerra e morte (1974E, p. 331-334), que os pri- como recurso que encerra a vida. Ela componente do
mitivos no temem o bito, e, sim levam a srio e, ao movimento vital, constantemente em conflito com a
contrrio dos civilizados, tm uma conduta de respeito pulso de vida.

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MTODOS ANLISE DOS RESULTADOS

Para compreender os significados que funcionrios A anlise dos dados coletados foi feita a partir do
da equipe de limpeza da Geriatria do (HSPE-FMO) agrupamento de idias em torno de temticas apro-
atribuem ao bito, escolheu-se trabalhar com a pesquisa priadas para estabelecer uma classificao, obtendo-se
qualitativa. Segundo Minayo (2000), esse tipo de pes- quatro categorias.
quisa contempla a contextualizao das relaes, dos
processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos
operacionalizao de varivel. Categoria I: percepo acerca da morte
O presente trabalho realizou-se na enfermaria de
At a juventude acho que no pensava na minha mor-
Geriatria do HSPEFMO e fundamentou-se, eticamen- te. Era um assunto que eu no dava importncia. S
te, na resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de quando pensei em me matar que comecei a pensar na
Sade do Ministrio da Sade na pauta sobre pesquisa morte minha e dos outros. Pensei nas minhas crianas
e no fiz besteira. (Rosa).
envolvendo seres humanos.
Utilizou-se como instrumento a entrevista
Ao analisar o discurso de Rosa, foi possvel verificar
psicolgica semi-estruturada por viabilizar direcio-
que no momento em que o sofrimento dela colocou em
namento s questes propostas, por permitir maior
perigo seu objeto de investimento, o Eu procurou uma
flexibilidade para possveis intervenes e possibilitar
causa ligada ao seu desejo para suportar tal perda e evitar
uma investigao mais ampla sobre o entrevistado
a consumao da pulso de morte, que trabalha dentro
(BLEGER, 1993).
de todo ser vivo, empenhando-se em produzir sua de-
Foi empregada a tcnica da anlise temtica do
composio, em reconduzir a vida ao estado da matria
discurso para decodificao dos dados levantados. Por
inanimada. A destruio, cuja pulso de morte aponta no
meio da anlise de discurso buscou-se compreender a
a do organismo psicobiolgico, mas a aniquilao desse
dinmica de elaborao mental do conceito de morte. organismo que, no ser humano, representa os interesses
Essa modalidade de anlise temtica, de acordo com do biolgico, ou seja, o Eu (FREUD, 1974E, p. 36-49).
Minayo,
mais dolorido pensar na minha (vida) porque vem
[...]tem como propsito descobrir os ncleos de sentidos toda minha tristeza e os motivos pra eu querer morrer,
(temas) que compem uma comunicao a partir da mas vira e mexe acaba vindo essa coisa que eu quis
freqncia dessas unidades como definidoras do carter morrer na minha cabea. (Rosa).
do discurso. (2000, p. 209).
possvel observar na verbalizao acima a compulso
Com o intuito de garantir o anonimato, as par- repetio, conceito de alm do princpio do prazer, que
ticipantes foram identificadas com nomes de flores, contraria o princpio do prazer, o qual rege todas as ativi-
escolhidos por elas prprias. dades humanas. A compulso repetio no a origem,
Os dados foram coletados no perodo de cinqenta tampouco o ponto de partida, mas sim uma conseqncia
dias aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica da presena do pulsional no ser humano, ou no funciona-
em Pesquisa do HSPE-FMO. mento do psiquismo (FREUD, 1974A, p. 31).

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No lembro se eu pensava na morte quando era crian- A gente tem que viver bem aqui, fazer o bem e a
a. Parece que eu pensava s na dos conhecidos que quando morrer tem um lugar no cu guardado pra
morriam. Mas agora que j fiquei velha eu penso na ns. (Orqudea).
minha. Como ser que vai ser. (Margarida).
Desde pequena tenho medo da morte. Tinha medo
Penso mais na minha morte; e isso que me deixa at de fechar os olhos. No sei de onde surgiu esse
mal. Eu fico incomodada com a morte das pessoas medo. Sou catlica e rezo quando estou com muito
porque acabo pensando na minha. Eu j to ficando medo. (Camlia).
velha. (Camlia).
Quando era pequena no dava bola pra morte. No
Freud (1976B, p. 193-198), em Inibies, sintomas e tinha medo e nem falava sobre ela. Depois que eu quis
me matar passei a ir mais nos cultos (...) a Igreja me
angstia discorre sobre a angstia de uma paciente de 80 salvou. (Rosa).
anos e relaciona esse sentimento ao desamparo infantil.
Pde-se perceber nas falas de Camlia e de Margarida o A explicao de Freud (1974C, p. 29-31) sobre o
desamparo na angstia da fragilidade do ser potenciali- sentimento religioso que este emana do desamparo
zado com a aproximao da morte na velhice. vivenciado pelo ser humano perante as foras da nature-
za, aos enigmas da vida e prpria morte. Decorre da,
Acho que pensava s na morte de quem eu sabia que
tinha morrido. estranho pensar na morte da gente. que o homem tem um sentimento quanto proteo,
(... ) estranho pensar que a gente um dia no vai uma necessidade da proteo de um pai que lhe pro-
existir. (Orqudea). porcionar um apaziguamento do temor, sinalizando
recursos para ter certo controle sobre o desconhecido.
A verbalizao de Orqudea vai de encontro com a A esse sentimento de algo ilimitado, sem fronteiras, que
idia de que pensar na prpria morte provoca um feri- estaria ligado gnese do ideal de Eu, Freud (1974D,
mento narcsico profundo, pela frustrao das iluses de p. 81-82) denominou de sentimento ocenico, isto ,
imortalidade e onipotncia. No inconsciente, a morte no a relao do ser humano com um ser infinito, absoluto
existe. Dessa forma, ao pensarmos no prprio bito nos e abstrato.
posicionamos como espectadores de algo que acontece e A posse do sentimento religioso protege o homem
acontecer fora de ns (FREUD, 1974E, p. 336-338). dos perigos da natureza, do destino e da ameaa por
parte da prpria sociedade. A essncia desse discurso,
que visa dar sentido vida, no poderia ser outra seno
Categoria II: morte e religio a morte. Ela passa a ser considerada pela civilizao, no
Nenhuma questo do roteiro de entrevista abordou mais como a volta ao inanimado, ao aniquilamento org-
diretamente a religio. Em contrapartida, todas as en- nico, mas o incio de uma nova forma de existncia que
trevistadas, ao discorrerem sobre a morte, expressaram se encontra na via rumo ao desenvolvimento superior.
suas crenas religiosas. O poder inerente concepo religiosa depende dessa
constante produo de sentido manifestada em seu grau
Entendo a morte pela Bblia. Sou evanglica h muito
mximo, a partir do significado que outorgado quilo
tempo. A gente nasce, vive e depois tem a morte, a
Jesus leva porque as pessoas no podem ficar muito, que representa a extrema perda do sentido, ou seja, a
pra semente, n? (Margarida). morte. (FREUD, 1974C, p. 30-31).

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Categoria III: morte de idosos Categoria IV: espao oferecido s participantes

Olha, acho que eu lido melhor com a morte do idoso bom. Gostei que voc quis conversar comigo pra ver
do que com a do jovem. O mais velho morrer normal, o que eu penso. raro algum se preocupar com isso. E
ele j viveu mais. (Margarida). a gente tambm tem sentimento. (Margarida).

(...) os pacientes que morrem j viveram bastante. O que eu gostei foi da sua ateno. a primeira vez
A morte do idoso choca menos que a do jovem. que eu participo de uma pesquisa. (Camlia).
(Rosa).
Olha, mas bom falar com uma psicloga. J d um
Margarida e Rosa consideram mais aceitvel e alvio. Seria bom ter mais desses encontros. (Rosa).
natural a morte de idosos do que a de pessoas de
timo, porque a gente muito humilhado, mal tra-
outras faixas etrias. Com os avanos da cincia no
tado. Todo mundo acha que melhor que a gente e a
combate mortalidade, a associao entre morte e gente tem que engolir quieto. A gente no pode falar o
velhice passou a ser cada vez mais comum (LUNARDI que pensa e ningum t preocupado com o que a gente
pensa. Ento quando algum aparece interessado, que-
FILHO; LUNARDI, 1997).
rendo saber o que passa na nossa cabea mais que bom.
legal poder falar porque eu penso muito, eu reflito
Ah, normal morte em hospital, mas lido melhor muito, mas no tenho com que dividir. (Orqudea).
com a morte de adultos e adolescentes. Mas fico com
o corao partido com velhos e crianas. Pra mim,
velho e criana igual. Sofro com a morte dos dois. Foi possvel observar, a partir dos relatos das quatro
O velhinho volta a ser criana e os dois so indefesos. entrevistadas, que todas apreciaram a oportunidade de
(Orqudea).
participar da pesquisa, j que esta lhes proporcionou um
espao de escuta, voz e reconhecimento na instituio.
Observou-se que a dificuldade de Orqudea em
lidar com a morte de crianas e idosos pode estar atrelada legal conversar porque a gente precisa de apoio.
sua percepo acerca do desamparo e da fragilidade Na Igreja, s vezes o pastor fala de morte, mas no
muito. um assunto difcil e que martela na cabea
de ambos.
da gente. (Rosa).

Ver uma pessoa velhinha morrendo ou j morta aqui


um momento pra refletir sobre a vida, as mudanas.
na enfermaria um sofrimento, me angustia porque
Agora conversando, vi que j me acostumei bem com
parece que a minha morte fica mais prxima. J no
as mortes e que assim que der vou fazer o curso de
sou nenhuma menina. Acho mais complicado do que
auxiliar de enfermagem. (Orqudea).
ver algum novo morto. (Camlia).

Eu acho natural a morte, mas como estou ficando


Tambm foi possvel observar que a morte de idosos velha, j penso mais nisso e bom poder falar sobre
em relao de pessoas mais novas tida como maior essas coisas. (Margarida).
fonte de sofrimento para Camlia, pois considera j
estar em processo de transio para a velhice e tem a Fico com mais medo da minha morte. um assunto que
me assusta. Porque a eu penso na hora de morrer e nas
morte como horizonte. Sua angstia est atrelada sua coisas que vo acontecer com meu corpo e com minha
conscincia de finitude. alma. Ai, ai, ai, d aflio s de pensar. (Camlia)

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Foi possvel compreender que falar sobre morte pode Segundo Freud (1974F, p. 345-348), s se experimen-
auxiliar na elaborao da idia de finitude do ser humano ta a morte em vida. somente o viver e no o morrer que
e pode tambm provocar certo desconforto, pelo fato de proporciona idias e sentimentos de perda e luto. No de-
ser um assunto que remete ao inevitvel, mortalidade senvolvimento desse pensamento, o autor utiliza o exemplo
humana, noo de que um dia a vida chega ao fim. da observao a uma obra de arte. Ele destaca trs atitudes.
A primeira, aquela que chega mais imediatamente pelos
sentidos, a admirao. Algo do que se percebe evocou no
observador o significado do belo. A segunda atitude a
CONSIDERAES FINAIS de ser interrompido por uma idia ou pensamento de que
todas as coisas, mesmo as mais belas, um dia tendem a
perecer. E a terceira a sntese das duas anteriores: tornar-se
Por cus e mares eu andei; vi um poeta e vi um rei; na
esperana de saber o que o amor; ningum sabia me sempre algo perene pela prpria transitoriedade e finitu-
dizer; e eu j queria at morrer; quando um velhinho de. Freud (1974F, p. 346) ressalta que o importante a
com uma flor assim falou: o amor o carinho; o espi- significao para a vida emocional daquilo que amamos e
nho que no se v em cada flor; a vida quando chega
admiramos independentemente da durao.
sangrando; aberta em ptalas de amor. (Toquinho e
Vincius de Moraes, O velho e a flor). Negar o desamparo humano provocado pelo es-
pectro da morte leva o indivduo a no experienciar a
A humanizao do ambiente de trabalho um sub- vida em sua plenitude. O presente estudo ao abordar os
produto da necessidade de incorporar amor e respeito significados atribudos ao bito proporciona um espao
nas relaes profissionais e interpessoais; a administra- para a reflexo acerca da finitude do ser.
o dos ressentimentos (RODRIGUES, 2001). necessrio ressaltar que por se tratar de um es-
No presente estudo, as participantes valorizaram tudo transversal com pequena amostra, a capacidade
a possibilidade de expressar para o outro seus pensa- estatstica apresenta-se insuficiente, impossibilitando a
mentos. possvel entender que a constituio de um generalizao dos resultados.
espao para escutar, no apenas dos funcionrios da
limpeza, mas de toda a equipe de sade pode favorecer a
comunicao interpessoal e a ocupao de uma posio
de reconhecimento na instituio.
Dessa forma, possvel vislumbrar uma prtica
hospitalar humanizada por meio do suporte emocional
ao profissional para o enfrentamento da dimenso subje- R E F E R N C I A S
tiva, de maneira a desenvolver estratgias para superao
das frustraes existentes no ambiente de trabalho.
BLEGER, J. Temas de psicologia: entrevistas e grupos. So
Quanto ao sentido que conferido morte, pde-se
Paulo: Martins Fontes, 1993.
observar que cada participante, em seu contexto nico,
com suas crenas e vivncias, apresenta um olhar singular BRASIL. Programa Nacional de Humanizao da Assistn-
para a morte sobre a qual se reflete em vida. cia Hospitalar. Braslia, 2000. Mimeo.

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FREUD, S. Alm do princpio do prazer. In: FREUD, S. LUNARDI, F.; LUNARDI, V.L.; WILSON, D. A morte do
Obras completas. Rio de Janeiro: Imago, 1974A. vol. idoso: um fato natural e aceitvel. Texto & Contexto En-
XVIII. p. 17-85. fermagem, Florianpolis, v. 6, n. 2, p. 322-329, 1997.

______. A psicopatologia da vida cotidiana. In: FREUD, MINAYO, M.C.S. Pesquisa social: teoria, mtodo e cria-
S. Obras completas. Rio de Janeiro: Imago, 1976A. vol. tividade. Petrpolis: Vozes, 2001.
VI. p. 13-363.
______. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa
______. Inibies, sintomas e angstia. In: FREUD, S. em sade. 7. ed. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/
Obras completas. Rio de Janeiro: Imago, 1976B. vol. Abrasco, 2000.
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RODRIGUES, A.L. Sade, amor e trabalho. In: SILVA, M.
______. Notas sobre um caso de neurose obsessiva. (Org.) Quem ama no adoece: o papel das emoes na
In: FREUD, S. Obras completas. Rio de Janeiro: Imago, preveno e cura das doenas. So Paulo: Best Seller,
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http://www.portaldoenvelhecimento.net/psico/psico89.
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81-171. Recebido: Maio/2008
Aprovado: Outubro/2008

______. Reflexes para os tempos de guerra e morte.


In: FREUD, S. Obras completas. Rio de Janeiro: Imago,
1974E. vol. XIV. p. 311-340.

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completas. Rio de Janeiro: Imago, 1974F. vol. XIV. p.
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Rio de Janeiro: Imago, 1974G. vol. XIII. p. 13-191.

GONZALES, B.B.A.; CARVALHO, M.D.B. Sade mental


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Editora da Universidade Estadual de Maring, v. 25, n.
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KOVCS, M.J. Morte e desenvolvimento humano. So


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Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 140-147, jan./abr. 2009


148 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

A criao de Sade em Debate, revista do CEBES:


narrando a prpria histria
The creation of Sade em Debate, journal of CEBES:
telling its own story

Silvia Helena Bastos de Paula 1


Rosa Maria Barros dos Santos 2
Jos R uben de Alcntara Bonfim 3

Maria Lima Salum Moraes 4

1
Enfermeira e Educadora; Doutora em RESUMO Este artigo trata de memrias da criao da revista Sade em Debate
Cincias pelo Programa de Ps-graduao
no contexto das origens da Reforma Sanitria e foi elaborado com base em histria
da Coordenadoria de Controle de
Doenas da Secretaria de Estado da Sade
oral sobre o surgimento do CEBES em So Paulo. O propsito divulgar detalhes da
de So Paulo; pesquisadora cientfica do mobilizao que deu origem ao CEBES e revista e a participao de sanitaristas
Instituto de Sade, Secretaria de Estado de So Paulo nesse processo. Observou-se a influncia de Virchow sobre David
da Sade de So Paulo.
Capistrano da Costa Filho na criao da revista e a importncia do curso de
silviabastos@isaude.sp.gov.br
sanitaristas, criado por Walter Leser, que conceberam o CEBES e contriburam na
2
Mdica sanitarista; assistente tcnico divulgao de idias sobre a Reforma Sanitria.
de Planejamento; Mestre em Sade
PALAVRAS-CHAVE: Memria e polticas de sade; Reforma sanitria; Histria
Pblica pela Faculdade de Higiene de
Sade Pblica da Universidade de So oral.
Paulo (USP); assistente de coordenao
da Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo.
ABSTRACT This paper discusses details of the Sanitary Reform concerning the
rosaqualis@yahoo.com.br creation of Sade em Debate, a journal of the Brazilian Center of Health Studies
(CEBES) in the state of So Paulo. The study was based on oral history with key
3
Mdico sanitarista; Mestre em Cincias
informants involved in the foundation of both the magazine and the institution.
com concentrao em Sade Coletiva
pelo Programa de Ps-graduao
The purpose is to show details of the mobilization, which gave life to CEBES, and
Coordenadoria de Controle de Doenas the participation of public health doctors in this process. It is stated the influence
(PPG CCD) da Secretaria de Estado of Virchow ideas over David Capistrano da Costa Filho in the creation of Sade
da Sade de So Paulo; pesquisador do
em Debate, and of a short course of public health doctors, created by Walter Leser,
Instituto de Sade de So Paulo.
jrabonfim@isaude.sp.gov.br
people who idealized CEBES and contributed to the Sanitary Reform.

KEYWORDS: Health policy and memory; Health care reform; Oral history.
4
Psicloga; Doutora em Psicologia
pela Universidade de So Paulo (USP);
pesquisadora do Instituto de Sade de
So Paulo.
salum@isaude.sp.gov.br

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 148-155, jan./abr. 2009


PAULA, S.H.B.; SANTOS, R.M.B.; BONFIM, J.R.A.; MORAES, M.L.S.sA criao de Sade em Debate, revista do CEBES: narrando a prpria histria 149

I N T R O D U O origem da revista Sade em Debate e do Centro Brasilei-


ro de Estudos de Sade (CEBES), em 1976, com base em
narrativas de alguns de seus fundadores sobre a relao
da revista e do CEBES com a ampliao do movimento
da Reforma Sanitria que influiu na proposta do SUS,
Com a promulgao da Constituio de 1988 universal e equnime, inscrito na Constituio Federal
e a aprovao da Lei Orgnica da Sade (8.080/90 e de 1988.
8.142/90), foi criado o Sistema nico de Sade (SUS),
cujo princpio de universalidade e da sade como
direito constitucional constituram uma vitria prece-
dida por muitas lutas empreendidas pelo denominado MTODOS
movimento da Reforma Sanitria. Mesmo garantida na
Constituio e na Lei Orgnica da Sade (BRASIL, 1991), O mtodo adotado foi o da histria oral. A histria
foram numerosos os entraves e desafios enfrentados e oral uma tradio que ganhou impulso na Itlia com
que perduram at os dias de hoje. a experincia de criao de centros de estudos sobre
Com o SUS, ampliou-se a competncia do Minist- a atuao de guerrilheiros antifascistas na Segunda
rio da Sade para formular a poltica nacional de sade, Guerra Mundial.
a qual props planos regionais interinstitucionais para O termo amplo histria oral recupera fatos e
integrar atividades preventivas, de cura e reabilitao e vivncias ainda no registrados por outros tipos de
adotou como propsito a integrao das aes de sade documentos, ou quando se quer complet-los, e tem
coletiva com a sade individual nas trs esferas de poder, a funo de registrar relatos, divulgar experincias re-
com vistas na racionalidade dos investimentos em sade, levantes e estabelecer vnculos com o imediato urbano
pois a Ateno Primria de Sade (APS) era interpretada (MEIHY, 1998). Embora seja o pesquisador quem escolhe
por alguns segmentos como assistncia de baixo custo, o tema, formula as questes ou esboa o roteiro tem-
destinada a grupos excludos do processo de produo tico, o narrador quem decide o que vai comunicar
(MENDES, 1995). (QUEIROZ, 1998).
O artigo trata da criao da revista, situando-a no Ainda segundo Queiroz, a histria oral, uma vez
contexto dos movimentos que deram origem Reforma transcrita, produz um documento sobre o qual o cien-
Sanitria. As memrias narradas so oriundas da uma tista social pode se debruar para anlise e interpretao
pesquisa de histria oral sobre a Memria e Histria da valiosa justamente no ponto em que se cruzam a vida
Ateno Bsica em So Paulo, desenvolvida no Instituto individual e o contexto social. A narrativa oral tem limi-
de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Pau- tes quanto ao processo de recuperao de memrias, pois
lo, desde 2007, com o apoio do Ministrio da Sade traz em si subjetividades de cada narrador, de diversos
e recursos do Projeto de Expanso e Consolidao da indivduos sobre uma mesma experincia ou sobre uma
Estratgia Sade da Famlia (PROESF). poca a partir das quais se identificaro convergncias.
Este artigo tem o propsito de contribuir para a Para este artigo, fez-se seleo de material coletado
preservao da Memria da Sade e, por ocasio dos 20 em duas das 20 entrevistas realizadas para a pesquisa Me-
anos do SUS, traz a lume fatos e interpretaes quanto mria e Histria da Ateno Bsica de So Paulo (MOTT;

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150 PAULA, S.H.B.; SANTOS, R.M.B.; BONFIM, J.R.A.; MORAES, M.L.S.sA criao de Sade em Debate, revista do CEBES: narrando a prpria histria

TRENCH, 2007; FABERG; MORAIS; MOTT, 2007). As Articulaes do movimento da Reforma Sanitria
entrevistas semiestruturadas foram feitas por meio de A discusso sobre a relao entre medicina e socieda-
roteiro, com o uso de um gravador. Para definio dos de foi intensificada desde o Seminrio sobre o ensino de
entrevistados, consideraram-se profissionais citados na medicina preventiva em Via del Mar (1955), realizado
literatura sobre o movimento da Reforma Sanitria e pela Organizao Pan-Americana da Sade. No Estado
da Ateno Bsica e a indicao deles de outros nomes de So Paulo, o novo modelo de Medicina Social surgiu
considerados relevantes para o processo no Estado de no incio da dcada de 1970. A UNICAMP, pelo Departa-
So Paulo. mento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de
Os depoimentos foram obtidos em 2007 na cidade Cincias Mdicas, estabeleceu com a Prefeitura Municipal
de So Paulo e suas falas foram gravadas e transcritas se- de Paulnia, com apoio da Secretaria de Estado da Sade
guindo-se o modelo proposto pelo Centro de Documen- de So Paulo, um Programa Universitrio de Sade da
tao e Informao Cientfica da Pontifcia Universidade Comunidade, com criao de alternativas para a ateno
Catlica de So Paulo (CEDIC-PUC/SP), sob a assinatura comunitria e medicina preventiva (AROUCA, 2003).
prvia de autorizao em termo de consentimento livre De acordo com a mdica sanitarista Rosa Barros
e esclarecido (MOTT; TRENCH, 2007). (2007):
Para aprofundar aspectos relativos criao e
importncia do CEBES e da revista Sade em Debate, No incio dos anos 1970 havia discusso sobre a
sade no Partido Comunista Brasileiro, j um tanto
procurou-se nos depoimentos os termos Sade em
amadurecida, exigindo das lideranas partidrias uma
Debate, CEBES e Reforma Sanitria. Assim, seleciona- posio incisiva sobre a ateno sade da populao.
ram-se as entrevistas de dois sanitaristas entre os 20 Vindo do Rio de Janeiro, David Capistrano da Costa
pesquisados, cujas narrativas e trajetos profissionais e Filho[1948-2000], um jovem pediatra, procurou for-
mao na especialidade sanitarista com Sergio Arouca,
pessoais estiveram ligados ao processo de discusso e ento professor de Medicina Preventiva e Social na
ao desfecho da criao da revista Sade em Debate e Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de
do CEBES Campinas (UNICAMP) e coordenador de um Projeto
docente-assistencial, no municpio de Paulnia, base
As entrevistas selecionadas foram relidas em con-
de apoio aos residentes da cadeira de medicina pre-
junto com seus autores quando fizeram acrscimos de ventiva. David Capistrano, Jos Ruben de Alcntara
detalhes sobre a criao da revista Sade em Debate e Bonfim, Jos Augusto Cabral de Barros, Roseli Ziller
do CEBES. O material revisto foi cotejado com dados de Arajo (residentes em 1974) e Francisco Campos
(residente em 1975) e outros residentes com os quais
de pesquisa bibliogrfica sobre a Reforma Sanitria e fiz amizade, levaram-me, como sextanista de medi-
origem do CEBES. cina, a participar de inmeras rodas de discusses,
na UNICAMP, tendo o prprio Arouca como um dos
grandes problematizadores do debate sobre sade no
Brasil. (BARROS, 2007).

RESULTADOS
Jos Ruben Bonfim (2007), referindo-se ao mesmo
perodo, atesta que:
Os relatos de histria oral so de dois mdicos sani-
taristas, com atuao junto do movimento da Reforma O Departamento contava alm do Arouca, com Ana
Sanitria e na fundao do CEBES. Maria Tambellini Arouca, Joaquim Alberto Cardoso

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 148-155, jan./abr. 2009


PAULA, S.H.B.; SANTOS, R.M.B.; BONFIM, J.R.A.; MORAES, M.L.S.sA criao de Sade em Debate, revista do CEBES: narrando a prpria histria 151

de Mello, Clia Leito Ramos, Francisco Viacava, No Rio de Janeiro, tambm outros sanitaristas de
Everardo Duarte Nunes, Ana Maria Canesqui e diversas origens partidrias discutiam a injustia do
tantos outros pensadores que influram nesta gerao sistema de sade. [...] Os jornais estampavam mortes
de jovens mdicos. (BONFIM, 2007). de indigentes na porta de pronto-socorros e de hospitais
pblicos, com frequncia, provocando a indignao de
Sobre as idias e inquietaes que alimentavam os todos. (BARROS, 2007).
debates daquele momento e sobre as iniciativas da Se-
cretaria de Sade de So Paulo, Barros (2007) e Bonfim Em 1975, deu-se o episdio no qual Sergio Arouca
(2007) comentam: foi impedido de atuar no Departamento de Medicina
Preventiva e Social da UNICAMP (ABREU; FRANCO NETTO,
Discutia-se o prprio conceito de sade e o processo s/d) e os residentes do segundo ano que atuavam no
sade-doena, considerando-se o papel dos determi- Projeto Paulnia foram pressionados a se enquadrarem
nantes sociais na sua gnese. O primeiro dos catorze
no modelo clssico de clnica preventiva, segundo
Cursos de Especializao em Sade Pblica para
Mdicos de Nvel Local, realizado de abril a julho de Bonfim (2007):
1976, na Faculdade de Sade Pblica da Universi-
dade de So Paulo (USP), chamado de Curso Curto, Cada um foi para um lado, por arbtrio de reitor
pois era semestral, foi criado para preparar jovens Zeferino Vaz (1908-1988). Assim o Arouca foi para
profissionais capazes de ocupar cargos nos centros e a FIOCRUZ, com boa parte da equipe de professores, e
distritos de sade, renovando assim a sade pblica os residentes de segundo ano foram acolhidos no De-
de So Paulo. (BONFIM, 2007). partamento de Medicina Preventiva da Faculdade de
Medicina da USP, como mestrandos, por Guilherme
Rodrigues da Silva (1928-2006) e por Maria Ceclia
Ferro Donnangelo (19401983).
Quando iniciamos os trabalhos como mdicos sanita-
ristas da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
(SES/SP), apenas os trabalhadores com carteira assi- Escorel (1998) afirma que, em Braslia, na 28
nada faziam jus aos servios mdicos na previdncia Reunio Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso
social. [...] Os assim chamados indigentes, que cons-
tituam cerca de 30% da populao, esse contingente da Cincia (SBPC), em junho de 1976, a comunidade
populacional era atendido nos Postos de Sade das cientfica ali representada repudiava os valores do Estado
Prefeituras, nos Centros de Sade (CS) estaduais ou autoritrio e impedia o retorno aos quadros universitrios
nas Santas Casas. (BARROS, 2007).
dos professores expurgados pelo regime. Entre outras
temticas, discutiu-se a formao de uma entidade aglu-
tinadora do novo pensamento em sade, semelhana
A organizao do servio de sade nos CS se fazia
por programas com aes dirigidas ao grupo mater- das demais associaes e sociedades da SBPC.
noinfantil, controle da tuberculose, da hansenase;
desenvolvamos tambm aes de Vigilncia Epi-
demiolgica, com equipes que realizavam trabalho
Criao da revista Sade em Debate e do CEBES
de campo. Se algum paciente necessitava de uma
internao de urgncia, um especialista ou cirurgia Sobre a criao da revista Sade em Debate e do
eletiva, eles teriam que buscar uma Santa Casa, um CEBES, a pesquisa sobre a Memria e Histria da Aten-
servio que fosse gratuito e que atendesse indigentes. o Bsica de So Paulo acrescenta detalhes entrevista
Era essa a situao aos nos formarmos como mdica
sanitarista na segunda metade da dcada de 1970. concedida por Sergio Arouca a Sarah Escorel (1998),
(BARROS, 2007). na qual ele comenta:

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simultaneamente, que a SBPC era o grande espao idia de criar uma revista que discutisse a tem-
de debate poltico e que para trabalhar nela a gente tica Sade e Democracia, traando um caminho
precisava de uma entidade [...] era fundamental ter para novas conquistas sociais. [...] O CEBES na
uma instituio que comeasse de uma forma amplia- verdade era a parte visvel, era a parte que podia
da um debate das questes polticas de rea da sade. ser mostrada, mas por trs existiam as reunies,
[...] J na assemblia final da SBPC comeamos a as discusses dos sanitaristas para conquistar os
colocar a questo da poltica da sade. a partir sindicatos, existiam reunies, e tinha esse grupo de
disso que, principalmente, o grupo de So Paulo, faz sanitaristas que regularmente se encontrava num
a proposta de criao do CEBES. (AROUCA,1986 apud bar-restaurante na Capote Valente com a Teodoro
ESCOREL,1998, p. 75). Sampaio, onde ainda hoje o Degas, quase toda
noite; tambm todas as sextas-feiras esse grupo de
sanitaristas se reunia para discutir quais deveriam
O grupo de So Paulo, segundo Bonfim (2007), ser os encaminhamentos para assegurar essa reforma
tambm um dos fundadores do CEBES, e seu primeiro sanitria. (BARROS, 2007).
presidente, tinha a liderana inequvoca de David
Capistrano da Costa Filho. O entrevistado tem a Era um tempo de represso poltica e David Capis-
convico de que: trano sabia que era vigiado pelo regime militar em razo de
sua histria familiar, filho de militante comunista (David
a idia da criao da revista Sade em Debate prece- Capistrano da Costa) desaparecido em 1974, e da sua
deu prpria realizao do Curso de Sanitaristas (de
acordo com entrevista feita por ele em 16 de janeiro ligao com o Partido Comunista Brasileiro, mas mesmo
de 2001, com Sergio Gomes, talvez o maior amigo assim no esmorecia. Barros (2007) lembra que:
de David Capistrano da Costa Filho), pois em 1975
quando David conheceu Kurt Kloetzel (1923-2007), Numa madrugada muito especial j quase final de
ento professor da Faculdade de Medicina de Jundia, ano [outubro] de 1976, David no conseguia dor-
teve acesso a uma cpia da revista alem Reforma mir, no conseguia conter a sua enorme ansiedade.
Mdica (Medizinische Reform) fundada em 1848 que logo ali, bem prximo do lugar onde morva-
por Rudolf Virchow (1821-1902) e isso certamente mos, estava no prelo o 1 nmero da revista Sade
o inspirou, como revelou Sergio Gomes na entrevista. em Debate, em uma grfica na Arthur de Azevedo,
(BONFIM, 2007). 1436, prximo Joaquim Antunes, uma transversal
da Teodoro Sampaio, onde tambm ficava o nosso
apartamento. Enfrentamos o frio da madrugada e
Na revista Reforma Mdica, ainda segundo Bonfim
o perigoso deserto das ruas, num perodo em que
(2007): o David sabia ser vigiado, e assim mesmo fomos a
p at a grfica, em pleno processo de impresso da
discutiam-se os grandes temas mdico-sociais, sem revista. Ao ter em suas mos o primeiro exemplar
qualquer determinismo biolgico, e David queria daquela realizao, David, muito emocionado,
fazer o mesmo 128 anos depois. Sade em Debate me falou: Rosa, voc sabe o que isso significa? Voc
foi concebida para transformar-se em um veculo de sabe por que eu tinha que vir agora? Esta revista
difuso das novas idias sobre sade. a nossa primeira vitria! Ela vai provocar grandes
transformaes!
Rosa Barros confirma que na criao da revista
O aspecto da prova da revista era horrvel, um tipo de
Sade em Debate: papel craft escuro e spero, com letras borradas, todas
pretas, escrito Sade em Debate e uma gravura com
assistimos articulao dos colegas, liderados por uma enorme boca garfando cdulas onde se podia ler
David Capistrano da Costa Filho, em torno da INPS [Instituto Nacional da Previdncia Social].

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 148-155, jan./abr. 2009


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No dia seguinte, na Faculdade de Sade Pblica da cia Mdica no Brasil, de Carlos Gentile de Mello
USP, David orgulhosamente apresentou a revista para (1920-1982), o segundo, a edio ampliada de
todos. Os futuros sanitaristas, como Emerson Elias Ensaios Mdico-Sociais de Samuel Barnsley Pessoa
Merhy, Albano da Rocha Franca Sobrinho, Augusto (1896-1976); em 1978 lanou-se, com a presena
Celso Brando, Jos Ruben de Alcntara Bonfim, do autor, Giovanni Berlinguer, Medicina e Poltica.
Jos Augusto Cabral de Barros, Dalmo Feitosa, Ldia (BONFIM, 2007).
Silveira, Clia Medina, Snia Terra e eu, comparti-
lhamos intensamente aquele momento. A reao dos
Barros (2007) acrescenta que a divulgao da
colegas foi de muita vibrao por esta conquista. E
David era, sem dvida, de todos ns, o mais feliz. revista comeou logo aps de seu lanamento; havia
(BARROS, 2007). um clima de entusiasmo e urgncia em divulgar idias
e promover mudanas.
Quanto importncia do CEBES no movimento
da Reforma Sanitria, Fleury (1997) afirma que o Lembro-me que fui ao Cear e coube a outros colegas ir
ao Paran, Rio Grande do Sul e Bahia. A divulgao
debate desenvolvido na entidade foi importante por
da revista era feita por meio de reunies com mdicos
contestar a concepo de sade restrita dimenso e estudantes de medicina, em vrias universidades do
biolgica e individual, alm de apontar diversas re- pas. Houve adeso em massa s idias veiculadas. A
laes entre a organizao dos servios de sade e a aceitao do pblico foi muito boa e cresceu entre ns
a convico de que algo de novo acontecia no cenrio
estrutura social. brasileiro. (BARROS, 2007).

Tal iniciativa precisava garantir sua continuidade.


A difuso da revista: mais um desafio para os Segundo Bonfim (2007):
sanitaristas
Uma vez concebida a revista, era necessrio dot- para custear a revista fazia-se venda de assinaturas mo
la de infraestrutura para que houvesse apoio para sua a mo, e os recursos arrecadados eram organizados pela
tesoureira, a mdica sanitarista, tambm do primeiro
continuidade e distribuio. Bonfim (2007) explica
curso, Hitomi Hayashida, hoje na Secretaria Municipal
essa relao e trata, ainda, de iniciativas para compor da Sade de So Paulo. (BONFIM, 2007).
a estratgia de difuso das idias que contriburam no
processo de Reforma Sanitria: Fizeram parte do Conselho Editorial do primeiro
nmero da revista Sade em Debate: Emerson Elias
A revista necessitava de um vnculo institucional
Mehry, Ana Maria Segall Correa, Dalmo Herrera Fei-
para ser editada e foi criado concomitantemente o
CEBES; isto ocorreu pouco mais de um ano depois toza, David Capistrano da Costa Filho, Sandra Ron-
da imploso da residncia em Medicina Preventiva cali Mafezolli, Aguinaldo Gonalves e Mirian Ibaez
na UNICAMP em 1975; mesmo diante desses desafios (jornalista).
eu, Emerson Elias Merhy e David Capistrano, e
muitos outros colegas lanamos o CEBES e a revista Referindo-se ao expediente da revista, Bonfim
Sade em Debate em 4 de novembro de 1976, em (2007) comenta que:
solenidade no Teatro Paulo Eir, em So Paulo e
no ano seguinte se constituiu tambm com a Edi- este no reflete o grande nmero de colaboradores
tora HUCITEC (Humanismo, Cincia e Tecnologia) que o projeto teve, muitos deles colegas do primeiro e
uma linha de edio de livros, a Coleo Sade em do segundo curso, professores da Faculdade de Sade
Debate. O primeiro volume foi Sade e Assistn- Pblica e sanitaristas que tinham ingressado antes na

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carreira como Pedro Dimitrov1, que tambm contri- e ensino mdico. Foram pioneiros nesse nmero os
buiu com o projeto da revista. autores: Jairnilson Paim, Joaquim Alberto Cardoso
de Melo, Antonio Sergio da Silva Arouca, Ana Maria
Essa afirmao reflete o clima de intensa militncia Tambellini Arouca, Carlos Gentile de Mello, Marlia
pelas idias de renovao na sade e luta democrtica. Bernardes Marques, Mrio Testa, Sebastio Loureiro,
Assim, o CEBES oscilava entre esses plos em suas edies Yvonne Gonalves Khouri, Aloysio Amncio e Antonio
e, j no nmero trs, apresentava uma lista de represen- Augusto Quadra, Stela Maris Garcia Loureiro e James
tantes estaduais em dezesseis estados, com um total de Mauricio dos Santos, Liana Melo Bastos Daher, Hlio
33 representantes. Maciel, Luiz Eduardo Soares, Orestes Qurcia e San-
dra Roncali Mafezolli, oradora da primeira turma de
sanitaristas do curso curto.
A concepo da Sade em Debate no 1 A revista, aos 32 anos (FLEURY; BAHIA; AMARANTE,
O tema da capa do seu primeiro nmero foi 2007), reeditou uma coletnea de artigos de todo
criao da ilustradora Conceio Cah, (grande esse perodo que permanecem atuais e podem ser
caricaturista morta em dezembro de 2006) e trazia qualificados como clssicos do pensamento sanitrio
charge crtica ao Instituto Nacional de Previdncia So- brasileiro.
cial (INPS) e seguridade social no Brasil. O exemplar
tinha 74 pginas e no seu editorial fez aluso, em nota
de rodap, morte de Samuel Pessoa no fechamento
da edio. CONSIDERAES FINAIS
O foco do editorial foi a divulgao do pensamento
social em sade, justificando sua criao pela falta de Hoje, 20 anos depois da aprovao constitucional
opo que reunisse o pensamento dos intelectuais da da sade como direito do povo e dever do Estado e
sade, e referindo-se inteno de inicialmente reeditar da criao do SUS, importante recuperar, para as
a Revista Brasileira de Medicina Pblica, da dcada de geraes futuras, os meandros do movimento sanitrio
1940, mas por causa da extenso nacional da discusso que criou a revista Sade em Debate e, concomitante-
sobre sade, terem-se criado a revista Sade em Debate mente o CEBES.
e o CEBES. Na revista, h o convite para scios cotistas, Conhecer sua prpria histria um direito. O
todos assinantes da revista e, no edital, h ainda o es- passado parte da identidade de um povo e do presente
pao para adeso de outros profissionais que, mesmo das pessoas. Assim, a histria oral implica um processo
atuando em outras reas, se interessassem em discutir que, como tal, no est acabado. Necessita-se de mais
os problemas do setor sade. pesquisas para se ampliar o conhecimento sobre nossa
A revista divulga os treze primeiros artigos recebi- histria. Ainda que seja til para manter viva a memria
dos nas seguintes reas: ateno mdica, planejamento da sociedade, necessrio aprofundar e complementar
em sade, medicina de comunidade, educao sani- as informaes com pesquisas ampliadas e diversificadas
tria, medicina preventiva, nutrio e aprendizagem quanto s fontes de dados.

1
Mdico Professor da Faculdade de Sade Pblica da USP e ex-Secretrio Adjunto de Sade da cidade de So Paulo na Administrao Luiza Erundina (1989-1992).

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Recebido: Outubro/2008
BARROS, R.M. Entrevista concedida ao Projeto Memria
Aprovado: Dezembro/2008
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2007. So Paulo, 2007. (Transcrio no editada)

BONFIM, J.R.A. Entrevista concedida ao Projeto Memria


e a Histria da Ateno Bsica em So Paulo em abril de
2007. So Paulo, 2007. (Transcrio no editada)

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MEIHY, J.C.S.B. Manual de histria oral. 2. ed. So


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Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 148-155, jan./abr. 2009


156 ARTIGO DE OPINIO / OPINION ARTICLE

Revisitando a questo democrtica na rea da sade:


quase 30 anos depois
Revisiting the democratic issue in the health sector:
almost 30 years later

Sonia Fleury 1

1
Doutora em Cincia Poltica pelo Instituto
Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro
(IUPERJ); presidente do Centro Brasileiro de
Estudos de Sade (CEBES).
sonia.fleury@fgv.br

Em outubro de 1979, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) apresentou, no 1 Simpsio sobre Poltica
Nacional de Sade na Cmara Federal, o documento intitulado A questo democrtica na rea da sade1, identificado,
a partir de ento, como uma proposta coletiva do Movimento pela Reforma Sanitria naquela conjuntura.
Desde a sua criao, o CEBES defendeu a idia da Reforma Sanitria, como aparece no editorial do segundo nmero
da Revista Sade em Debate de 1977, no qual afirmado o princpio de que a sade um direito de cada e de todos
os brasileiros como recupera Paim (2008, p. 80) e se assume a necessidade de organizar a prestao de servios de
sade em uma nova perspectiva. Nesse editorial atribudo ao CEBES o seguinte papel:

preconizar a democratizao do setor sade, recebendo todas as contribuies que atendam aos objetivos de uma Reforma
Sanitria, que deve ter como um dos marcos a unificao dos servios de sade, pblicos e sem fins lucrativos, com a
participao dos usurios estimulada, crescente, possibilitando sua influncia nos nveis decisrios e ampliando o acesso
a servios de sade de boa qualidade.(CEBES, 1977, p. 3-4).

A questo poltica que se coloca a partir desta anlise relativa s condies necessrias ao processo de po-
litizao e democratizao da sade. A relao entre democracia e sade proposta por Berlinguer (1979) ao
postular que ambos so conceitos abstratos e, mais do que isso, orientaes tico-normativas. Se h necessidade de
se reconhecerem os conflitos de interesse e a oposio entre as foras conservadoras e reformadoras tanto no caso
da democracia quanto no caso da sade, tais conflitos no podem ser reduzidos a uma polarizao classista. Por

1
Publicado originalmente em 1980 pela revista Sade em Debate n. 9, p. 11-14. Republicado na coletnea Sade em Debate: fundamentos da reforma sanitria
Organizada por: Sonia Fleury, Ligia Bahia e Paulo Amarante, p. 149-151, Cebes: Rio de Janeiro, 2007

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 156-164, jan./abr. 2009


FLEURY, S.s2EVISITANDOhAQUESTODEMOCRTICANAREADASUDEv QUASEANOSDEPOIS 157

outro lado, do ponto de vista estratgico, a luta pela universalizao da sade aparece com parte intrnseca luta
pela democracia, assim como a institucionalizao da democracia aparece como condio para garantia da sade
como direito de cidadania.
A estratgia expansionista de uma hegemonia em formao consubstancia-se na sade atravs dos projetos da
Reforma Sanitria, por meio dos quais se busca a concretizao de:

reconhecimento poltico e institucional do Movimento Sanitrio como sujeito e dirigente do processo refor-
mador;

ampliao da conscincia sanitria de forma a possibilitar o consenso ativo dos cidados (usurios e profis-
sionais) em relao ao processo transformador no setor, bem como a natureza social das determinaes que incidem
sobre o processo sade/doena e sobre a organizao do cuidado mdico;

resgate da sade como um bem de carter pblico, embora contraditoriamente limitado aos interesses gerados
pela acumulao de capital. Por conseguinte, trata-se de expressar o carter de bem pblico da sade consubstanciando-o
na definio de uma norma legal e do aparato institucional que visa garantia da sua universalizao e equidade
(FLEURY,1992, p. 31).

A apresentao do documento A Questo Democrtica na rea da Sade na Cmara tornou-se um marco na


trajetria da reforma sanitria por diferentes razes:

a demonstrao da capacidade de organizao de diferentes formulaes anteriores para consolidar um projeto


comum;

a formulao, pela primeira vez, da proposta de criao do Sistema nico de Sade (SUS);

a ocupao de um espao estratgico pelo Movimento pela Reforma Sanitria, no que diz respeito construo
de alianas estratgicas com os parlamentares.

Alm de denunciar a deteriorao progressiva das condies de vida e sade da populao brasileira, o documento
assinala a crescente mobilizao popular e direciona essas tendncias construo do conceito de crise da medicina
brasileira, decorrente de uma poltica socioeconmica privatizante, empresarial e concentradora de renda. Tal poltica
tanto reduzira os gastos em sade pblica quanto privilegiara a assistncia hospitalar, curativa e de alta sofisticao,
incapaz de suprir as necessidades sanitrias da populao brasileira.
Denunciando as condies precrias de trabalho dos profissionais de sade e a ausncia de mecanismos de par-
ticipao dos usurios, assume-se a necessidade de uma resposta democrtica questo, o que implica em:

reconhecer o direito universal e inalienvel sade;

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 156-164, jan./abr. 2009


158 FLEURY, S.s2EVISITANDOhAQUESTODEMOCRTICANAREADASUDEv QUASEANOSDEPOIS

reconhecer a determinao social da sade;

reconhecer a responsabilidade parcial, porm intransfervel das aes mdicas na promoo ativa da sade;

reconhecer o carter social do direito sade, tanto no que tange responsabilidade da comunidade quanto
do Estado.

A construo do projeto da reforma sanitria fundou-se na noo de crise: crise do conhecimento e da prtica
mdica, crise do autoritarismo, crise do estado sanitrio da populao, crise do sistema de prestao de servios de
sade (FLEURY, 1988). A constituio da Sade Coletiva como campo do saber e espao da prtica social, foi demarcada
pela construo de uma problemtica terica fundada nas relaes de determinao da sade pela estrutura social,
tendo como conceito que articula teoria e prtica social a organizao da prtica mdica, capaz de orientar a anlise
conjuntural e a definio das estratgias setoriais de luta.
Partindo da anlise dos processos de trabalho e do conceito-chave de organizao social da prtica mdica, tal
movimento faz uma leitura socializante da problemtica evidenciada pela crise da medicina mercantilizada, bem como
de sua ineficincia, enquanto possibilidade de organizao de um sistema de sade capaz de responder s demandas
prevalentes, organizado de forma democrtica em sua gesto e administrado com base na racionalidade do planeja-
mento (FLEURY, 1988, p. 196).
A resposta a essa situao de crise formulada com clareza no documento do CEBES, a partir de uma proposta de criao
de um SUS de responsabilidade estatal, obstaculizando a mercantilizao da sade. Garantia-se, pois, um financiamento
adequado a esse sistema, organizado de forma descentralizada e com base em unidades hierarquizadas que permitem a
participao da populao em todos os seus nveis e instncias. Em seguida, t