Cefalia na infncia

e na adolescncia
como um dos sintomas mais
frequentes na clnica peditrica

Epidemiologia, diagnstico
e tratamento
 Cefalia na infncia e na adolescncia
como um dos sintomas mais frequentes
na clnica peditrica

Epidemiologia

I. Introduo II. Prevalncia de Cefalia e Enxaqueca

Prof. Dr. Marco Antnio Arruda
Neurologista da Infncia e Adolescncia
Doutor em Neurologia pela Universidade de So Paulo
Diretor da Sociedade Brasileira de Cefalia
Membro do Comit de Cefalias na Infncia da International Headache Society.
A cefalia um sintoma de elevada incidncia e pre-
valncia na infncia e adolescncia, provocando um alto
custo para o indivduo e a sociedade1.
Trata-se de um dos sintomas mais freqentes na clnica
peditrica, com um amplo espectro de causas e dificul-
dades diagnsticas peculiares a esta faixa etria.
O impacto de cefalias crnicas, como a enxaqueca,
sobre a qualidade de vida de crianas e adolescentes
similar ao observado em outras condies como doen-
as reumticas e cncer2.
A presente reviso tem como objetivo analisar aspectos
relativos epidemiologia, diagnstico e tratamento das
cefalias agudas e crnicas na infncia e adolescncia,
oferecendo ao pediatra instrumentos para uma inter-
veno segura, precoce e eficaz.
Tabela 1. Comparao das taxas de prevalncia de cefalia e de enxaqueca em crianas e adolescentes segundo diferentes estudos da literatura.
Prevalncia refere-se ao nmero de casos de uma
doena ou sintoma em uma populao definida em um
determinado perodo de tempo.
Uma referncia clssica na literatura o estudo con-
duzido por Bille (1962) na cidade de Uppsala, na Sucia.
Entrevistando 8.993 escolares com idade entre sete e 15
anos, o autor obteve o relato de ao menos um episdio
de cefalia na vida em 40% das crianas aos sete e em
75% dos adolescentes aos 15 anos de idade3.
Sillanp (1976), estudando 4825 crianas com sete anos
de idade que iniciavam o curso primrio nas cidades
de Turku e Tampere (Finlndia), obteve resultados
semelhantes: 37,7% delas j haviam se queixado de ce-
falia ao menos uma vez na vida e 2,7% apresentavam
enxaqueca como causa da cefalia4. Ao reavaliar estas
crianas aos 14 anos de idade encontrou uma prevalncia
de cefalia em 69% delas e de enxaqueca em 10,6%5.
A tabela 1 compara as taxas de prevalncia de cefalia e
enxaqueca em crianas e adolescentes segundo diferen
tes estudos da literatura.

Autor Populao n Idade Perodo Prevalncia Prevalncia

Ano de Estudo (anos) Cefalia (%) Enxaqueca (%)
Pas M F Total M F Total
Abu-Arefeh (1994)* Escolares 1.754 5-15 1 ano 10,6
Reino Unido18
Bille (1962)** Escolares 8.993 7-15 Na vida 58 59,3 3,3 4,4
Sucia3
Mortimer (1992)* Servio 1.083 3-5 1 ano 26,4 17,5 38,8 1,9 1,0 3,7
Reino Unido11 Primrio 5-7 36,4 35,0 4,3 1,2
7-9 44,5 43,5 4,7 4,8
9-11 54,9 51,6 6,2 6,4
Raieli (1995)* Escolares 1.445 11-14 1 ano 19,9 28,0 23,9 2,7 3,3 3,0
Itlia (19)
Sillanp (1976)** Escolares 4.825 7 ? 3,2 3,2 3,2
Finlndia4
Sillanp (1983)** Escolares 3.784 13 1 ano 79,8 84,2 8,1 15,1
Finlndia5
Zuckerman (1987) Nascimentos 308 3 1 ms 4
Reino Unido7 Consecutivos
Barea (1996)* Escolares 538 10-18 ltimo ano 82,9 9,9
Brasil10 ltima semana 31,4
ltimas 24 h 8,9
* Utilizados na definio de enxaqueca os critrios diagnsticos da International Headache Society (IHS) em 1988.
** Utilizados na definio de enxaqueca os critrios diagnsticos propostos por Vahlquist em 1955.

3
Aos trs anos de idade a prevalncia de cefalia encon-
tra-se entre 3 e 8%4, 6, 7, aos 5 anos 19,5% e aos 7, entre
37 e 51,5%3, 5, 8, 9.
Chama-nos a ateno os resultados obtidos por Barea
e cols. (1996) que, avaliando 538 estudantes com idade
entre dez e 18 anos, na cidade de Porto Alegre, encon-
traram taxas de prevalncia de cefalia de 82,9% no
ltimo ano, 31,4% na ltima semana e 8,9% nas ltimas
24 horas, o que denota a alta freqncia do sintoma na
amostra estudada10.
A prevalncia de enxaqueca pode sofrer variao de
acordo com o critrio diagnstico utilizado para sua
definio, alm de outras caractersticas metodolgicas
adotadas nos estudos.
Tais critrios sero mais detalhadamente discutidos no
prximo captulo, sobre diagnstico.
A prevalncia de enxaqueca aos 7 anos de idade varia
entre 1,2 e 3,2%, enquanto entre os 7 e 15 anos, varia
de 4 a 11%3, 4, 6, 11.
O aumento progressivo da prevalncia de cefalia e
de enxaqueca com a idade em ambos os sexos bem
documentado no estudo de Mortimer e cols.11.
Enquanto a enxaqueca predomina nos meninos na fase
pr-escolar, na puberdade, sua prevalncia duas vezes
maior nas meninas, dada a concorrncia de fatores
hormonais femininos na fisiopatogenia desta cefalia
crnica4, 5, 11, 12, 13.
Vrios estudos sugerem um aumento da prevalncia de
cefalia e enxaqueca nas ltimas dcadas, uma anlise
denominada tendncia secular.
Sillanp e Antilla conduziram dois estudos de prevaln-
cia de cefalia e enxaqueca em escolares, um em 1974 e
outro em 1992. Ambos avaliaram crianas de sete anos
de idade utilizando o mesmo questionrio estruturado.
A prevalncia de cefalia e enxaqueca subiu, respectiva-
mente, de 14% e 1,9%, em 1974, para 5,7% e 52%, em
1992. Esta elevao foi observada tanto em meninos
quanto em meninas14.
O mesmo fenmeno foi observado em um amplo
estudo populacional, realizado nos Estados Unidos da
Amrica, onde a prevalncia de enxaqueca subiu 60%
de 1981 para 198915.
Embora alguns apontem para mudanas no comporta-
mento social e fatores ambientais, tais como os aditivos
alimentares e o expressivo consumo de cafena na dieta
infantil atual, a questo ainda aguarda resoluo.
4 5
III. Incidncia de Cefalia e Enxaqueca
Incidncia refere-se ao nmero de novos casos de uma
doena ou sintoma, em uma populao definida, em um
determinado perodo de tempo.
Poucos estudos prospectivos existem sobre a incidncia
de cefalia e enxaqueca em crianas e adolescentes,
dadas as dificuldades metodolgicas inerentes investi-
gao de doenas de manifestaes episdicas.
Em um estudo conduzido em Minnesota (EUA), atravs
de pronturios mdicos eletrnicos, Stang e cols. (1992)
estimaram uma incidncia anual de enxaqueca de 9 casos
por 100.000 crianas, entre 0 e 4 anos de idade, e de
151 casos por 100.000 nos jovens, entre 15 e 19 anos
de idade. O pico de incidncia nos homens (incluindo
adultos) ocorreu entre os 10 e 14 anos de idade (246
casos/100.000/ano) e, nas meninas, entre os 20 e 24
anos (689/100.000/ano)16.
IV. Idade de Incio da Enxaqueca
A enxaqueca no adulto freqentemente tem incio na
infncia. Quando questionados, cerca de metade dos
adultos com enxaqueca referem o incio das crises de
cefalia antes dos 20 anos e um quarto antes dos 10
anos de idade17.
O incio das crises de enxaqueca pode ser avaliado por
estudos populacionais ou por levantamento de casus-
ticas de crianas atendidas em servios especializados
em cefalia. Neste tipo de levantamento, o pesquisador
vale-se das informaes dadas pela criana e/ou seus
pais sobre a cefalia, portanto, inclui apenas crianas
numa fase do desenvolvimento da linguagem em que
so capazes de verbalizar a experincia dolorosa.
Outros estudos, no entanto, baseiam-se em relato de
casos cujas crises, estereotipadas, geralmente caracteriza-
das por vmitos, palidez, foto e fonofobia, tiveram incio
antes de 2 anos de idade (pr-verbal) e, posteriormente,
com a aquisio da linguagem, a criana passa a relatar a
ocorrncia de cefalia acompanhando tais crises.
Nos estudos de incidncia podemos visualizar melhor a
idade de incio da cefalia.
Considerando casusticas de crianas com enxaqueca
atendidas em servios tercirios, especializados em ce-
falia, observa-se que, em um tero delas, as crises de
cefalia tm incio antes dos 5 anos de idade20, 21.
Numa casustica de 402 crianas com enxaqueca, atendi-
das no Ambulatrio de Cefalia na Infncia do Hospital
das Clnicas de Ribeiro Preto (USP), Arruda (1999)
obteve o relato do incio das crises antes dos 5 anos Posteriormente, Vahlquist e Hackzell (1949) relataram
em 34% delas, com pico entre os 4 e 9 anos de idade detalhadamente uma srie de crianas com o que
(Figura 1). Nesta srie, o autor identificou duas crianas denominaram enxaqueca de incio precoce. O quadro
cujas crises tiveram incio com 1 ano de idade21. caracterizava-se por episdios estereotipados de ir-
ritabilidade, choro, palidez e vmitos, de incio antes
Russel, em 1903, relatou o caso de uma criana que, a
dos 2 anos de idade, e que, a partir da aquisio da fala,
partir da segunda semana de vida, apresentou epis-
dios estereotipados de palidez, irritabilidade, vmitos passaram a ser acompanhados do relato de cefalia.
e oftalmoplegia, de durao de minutos a horas, e que, Acompanhados prospectivamente, estes pacientes de-
persistindo ao longo dos anos, permitiu que a criana senvolveram quadros tpicos de enxaqueca23.
verbalizasse a ocorrncia simultnea de cefalia nos
mesmos. Este tido como o caso mais precoce de
enxaqueca relatado na literatura22.
Figura 1. Idade de incio da cefalia segundo o sexo, numa casustica de crianas com
enxaqueca, atendidas em um servio tercirio (Arruda, 1999)
V. Outras Variveis Demogrficas
Estudos populacionais recentemente realizados em americanos de origem africana e 9,2% em americanos
pases da frica e sia, utilizando os critrios diagnsticos de origem asitica28.
da IHS, mostram uma menor prevalncia de enxaqueca
A maior prevalncia de enxaqueca em americanos de
em comparao Europa e Amrica.Taxas de prevaln-
origem africana e asitica em relao s taxas obser-
cia anual de enxaqueca na populao geral de 1,5% em vadas na frica e sia indicam tambm a atuao de
Hong Kong 24, 2,6% na Arbia Saudita25 e 3% na Etipia26 fatores ambientais e culturais sobre os geneticamente
so significativamente menores que as observadas nos determinados.
pases do Ocidente, em torno de 13 a 19%27.
A prevalncia de enxaqueca em crianas e adolescentes
H confiabilidade na comparao destes resultados dada ao redor do mundo varia de 5 e 10%, sofrendo influncia
a metodologia uniformemente empregada nestes estu-
da faixa etria da amostra e de outras caractersticas
dos. Isto indica a possibilidade de uma vulnerabilidade
metodolgicas do estudo (Figura 2).
gentica para a enxaqueca.
Confirma esta hiptese o estudo de Stewart e cols.
(1996) que compararam a prevalncia de enxaqueca
em trs grupos de adultos: 20,4% em brancos, 16,2% em
 Figura 2. Mapa-Mundi da prevalncia de enxaqueca em crianas e adolescentes. A enxaqueca causa um impacto na vida da criana de
vrias formas: absentesmo escolar, interferncia no
desempenho escolar, na interao familiar e na socia-
REINO UNIDO NORUEGA* SUCIA FINLNDIA POLNIA ITLIA*
5,5-10% (4,5) 8,4% (43)
bilidade. Estudos dirigidos atravs do PedMIDAS identi-
3,7-10,6% (11,18) 7% (40) 3,9-9,8% (3,39) 3% (19)
ficaram um comprometimento nestes setores de grau
moderado a severo35.
Powers e cols. (2003) utilizaram o PQLI 4.0 na avaliao
de crianas com enxaqueca e compararam os resulta-
dos aos estabelecidos em grupos de crianas normais e
crianas com outras doenas crnicas, tais como doen-
as reumticas e cncer. A amostra foi constituda por como se tornar menos estressada e ter mais controle
572 crianas (mdia de idade de 11,4 + 3,6 anos) com
enxaqueca, consecutivamente atendidas em um servio
especializado em cefalia. Os autores identificaram no
grupo de crianas com enxaqueca um comprometi-
mento significativo da qualidade de vida em relao s
crianas normais e similar ao observado em grupos de
crianas com artrite crnica e cncer2.
Podemos concluir que muitos domnios de qualidade
de vida encontram-se prejudicados em crianas e ado-
lescentes com cefalia crnica, especialmente quando a
cefalia freqente e intensa e quando so analisadas das de qualidade de vida na avaliao de crianas com
amostras clnicas de pacientes. Dada a importncia das
habilidades cognitivas para uma vida de sucesso, alar-
mante que o rendimento escolar seja freqentemente
prejudicado pelas cefalias. Tanto os fatores mdicos
quanto os psicolgicos atuam como mediadores e
BRASIL* PORTUGAL TANZNIA TURQUIA ARBIA SAUDITA QATAR NDIA* moderadores nessa relao entre cefalia e qualidade
9,9% (10) 8,8% (44) 5% (38) 10,4% (36) 7,1% (42) 11,9% (37) 9-14% (41)
de vida45.
* Estudos realizados com adolescentes. Para maiores detalhes, consulte as referncias entre parnteses.
Estudos futuros devem ser direcionados para o desen-
volvimento de instrumentos de triagem que permitam
identificar quais crianas com cefalia tero problemas
na escola e precisaro de interveno, como tambm
devem ser desenvolvidas medidas exequveis de quali-
dade de vida para aplicao clnica45.
As modalidades de tratamento devem visar no apenas
a melhora da dor, mas tambm da qualidade de vida do
paciente. Nesse sentido, a terapia cognitivo-comporta-
mental tem a vantagem de ser incua e ensinar a criana
sobre a prpria vida. Sua desvantagem o tempo que
a criana precisa investir para comparecer s sesses, o
que frequentemente provoca o abandono. Portanto, so
requeridas novas modalidades de tratamento que pos-
sam aplicar as ferramentas modernas de comunicao,
tais como o telefone celular, internet e vdeo games45.
As medidas de qualidade de vida podem amparar os
estudos de custo-benefcio, identificando quais interven-
es devem ser priorizadas45.
As ltimas dcadas mostraram a importncia das medi-
cefalia crnica.

A velha hiptese de que a enxaqueca mais prevalente
entre as classes sociais mais elevadas e entre os indivduos
com mais alto grau de instruo (oriunda de estudos
em clnicas especializadas), caiu por terra a partir de
estudos mais recentes (de carter populacional) que
mostram taxas de prevalncia similares nas diferentes
classes sociais e graus de instruo.3, 29, 30, 31
O que ocorre, segundo estes estudos, que indivduos
de classe social privilegiada e alto grau de instruo aca-
bam procurando mais freqentemente o atendimento
mdico para um diagnstico e tratamento da sua cefalia,
alm de, obviamente, terem mais fcil acesso a estes
servios32.
VI. Impacto da Enxaqueca sobre a
Qualidade de Vida
Um dos alvos principais dos pesquisadores na atuali-
dade a qualidade de vida de pacientes portadores de
doenas crnicas.
A qualidade de vida um conceito multidimensional que
reflete o impacto de uma doena e/ou seu tratamento
na impresso subjetiva do indivduo sobre seu funcio-
namento e bem estar. Portanto, trata-se tambm de um
valioso constructo para avaliao da eficcia teraputica
e satisfao do paciente.
Numerosos instrumentos especficos que avaliam quali-
dade de vida em crianas nestas condies encontram-se
publicados na literatura.
No que se refere enxaqueca infantil, os mais citados so
Pediatric Quality of Life Inventory 4.0 (PQLI 4.0)33,34 e o
PedMIDAS35, ainda no normatizados em nosso meio.

6 7
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45. PASSCHIER J. Qualidade de vida na criana com cefalia. In: ARRUDA
MA & GUIDETTI V. Cefalia na Infncia e Adolescncia. Ribeiro Preto:
Instituto Glia; 2007: 69-76.
Crnica
Progressiva
Dias - semanas - meses Tempo
II. Cefalia Aguda
A cefalia aguda aquela de ocorrncia no usual na
vida da criana e cuja intensidade rapidamente se agrava
no decorrer de minutos ou horas.
Muito freqentemente, esta cefalia secundria a
anormalidades estruturais agudas do sistema nervoso
ou outros sistemas, condio onde a semiologia geral e
neurolgica reveste-se de grande importncia.
A seguir, encontram-se relacionadas algumas causas de
cefalia aguda na infncia.
Sinusites, Otites e Mastoidites
Normalmente, provocam cefalia ou dor facial localizada
prxima ao processo infeccioso-inflamatrio. dor, as-
sociam-se outros sinais e sintomas como febre, descarga
nasal purulenta, edema facial e outros. A otoscopia e a
percusso e palpao dos seios paranasais e mastides
contribuem no diagnstico. Na maioria das vezes, as
radiografias convencionais so suficientes para o diag-
nstico das sinusites, mas a tomografia computadorizada
pode ser necessria em alguns casos.
Distrbios Oftalmolgicos
(glaucoma, neurite retrobulbar, celulite periorbitria)
Podem provocar dor ocular, periorbitria ou mesmo
cefalia generalizada, muitas vezes acompanhada de
reduo da acuidade visual. Dor palpao do globo da evoluo do paciente. Para o diagnstico, prudente
ocular pode ocorrer nestas condies, mas tambm
observada na crise de enxaqueca.O glaucoma de ngulo
fechado e a neurite retrobulbar, de observao mais
rara na infncia, podem oferecer maiores dificuldades
diagnsticas, necessitando do auxlio do oftalmologista.
Traumatismos Cranianos
Podem provocar cefalia local ou generalizada.
Em crianas pequenas, podem faltar informaes a res-
peito do trauma sendo fundamental a inspeo e palpa-
o do crnio busca de sinais que confirmem o evento.
Lembrar que, em crianas com enxaqueca, comum a
ocorrncia ou o agravamento dos ataques aps traumas
cranianos, mesmo que de leve intensidade. Neste caso,
a presena de vmitos, sonolncia e cefalia de grande
intensidade pode confundir o diagnstico diferencial
com as complicaes dos traumatismos cranienceflicos
(hematomas, hemorragia subaracnidea) e a tomografia
computadorizada de crnio deve ser realizada.
10
Hidrocefalia Aguda
Provoca cefalia de caractersticas semelhantes s da
cefalia da hipertenso intracraniana, com ntida exac-
erbao ou predileo da dor pelo perodo noturno
e madrugada, muitas vezes provocando o despertar
da criana. Os vmitos so abundantes e rebeldes s
medicaes e chama a ateno o seu predomnio sobre
a prpria cefalia7, 8.
A semiologia neurolgica pode auxiliar o diagnstico
quando presentes papiledema, macrocefalia e/ou sinal
do pote rachado. Na suspeita de hidrocefalia, se impe a
realizao de neuroimagem (tomografia ou ressonncia
magntica de crnio).
Hemorragias Intracranianas
Na grande maioria das vezes, provoca cefalia de ins
talao abrupta, intensidade severa, generalizada ou
localizada na regio nucal, associada a vmitos, algum grau
de comprometimento da conscincia, sinais de irritao
menngea, hemorragias retinianas e/ou sinais localiza-
trios no exame neurolgico (dficits motores, sensitivos
ou de pares cranianos, ataxia etc.). Com frequncia, as
hemorragias intracranianas provocadas por ruptura de
aneurismas ou ms-formaes vasculares cerebrais ocor-
rem na vigncia de exerccio fsico vigoroso. Trata-se de
uma emergncia mdica onde a rapidez do atendimento,
o diagnstico e o tratamento so fatores determinantes
a realizao de neuroimagem antes da puno liqurica,
caso esta seja necessria.
Meningites, Encefalites
Cursam com cefalia generalizada ou localizada, geral-
mente no segmento ceflico posterior, associada a dor
nucal, febre, nuseas ou vmitos, comprometimento
do sensrio e sinais de irritao menngea. Na suspeita
desta condio, torna-se urgente a puno liqurica para E. Excluso de cefalia secundria pela histria e/ou
a confirmao diagnstica.
Hipertenso Arterial
(GNDA, Feocromocitoma, Coarctao Artica)
Provoca uma cefalia de instalao abrupta na vigncia de
um pico hipertensivo. Pode ser generalizada ou localizada
em segmento ceflico posterior. No feocromocitoma
vem acompanhada de sudorese, palpitaes e ansiedade,
manifestaes decorrentes da descarga anormal de
catecolaminas. A literatura especializada no reconhece
que aumentos leves ou moderados da presso arterial
provoquem cefalia crnica9, 10, 11, 12
III. Cefalia Crnica Recorrente
Os prottipos desta cefalia so a enxaqueca e a ce- Uma das mais sensveis e especficas caractersticas
falia do tipo tensional episdica. So cefalias crnicas, clnicas da enxaqueca a piora da dor com o esforo
que ocorrem em crises, separadas por intervalos livres fsico. Uma cefalia crnica recorrente, que faz com que
de dor. a criana pare de correr ou pular, at prova em contrrio,
enxaqueca.
Enxaqueca Outras manifestaes da crise de enxaqueca pouco
freqentemente sero verbalizadas pela criana, tais
Entre as cefalias crnicas, a enxaqueca a mais
como foto e fonofobia. Dependem da observao
estudada e a mais freqentemente obser vada na
detalhada dos pais sobre o comportamento da criana
infncia4, 5, 13, 14, 15, 16.
durante as crises.
Apesar de inmeras tentativas, ainda no foram identifi-
Uma outra ferramenta a nos auxiliar no diagnstico
cados marcadores biolgicos da enxaqueca que permitis-
da enxaqueca na criana a presena das chamadas
sem o seu diagnstico laboratorial4, 17.
Sndromes Peridicas da Infncia. Trata-se de uma srie
O diagnstico da enxaqueca fundamentalmente clnico, de sinais e sintomas freqentemente apresentados por
estabelecido atravs da caracterizao das crises. crianas com enxaqueca, durante as crises de cefalia
A International Headache Society (IHS, 2004) prope os ou no perodo intercrtico21, 22, 23, 24, 25.
seguintes critrios para o diagnstico da enxaqueca18: Arruda (1994) comparou a ocorrncia destes sinais e
A. Pelo menos 5 crises de cefalia preenchendo os sintomas em crianas com enxaqueca e em um grupo
critrios B a D. controle de crianas que nunca haviam se queixado de
cefalia. Observaram uma ocorrncia significativamente
B. Crises com durao de 4 a 72 horas (no tratadas
maior no grupo de crianas com enxaqueca de: cine-
ou tratadas sem sucesso). Em crianas abaixo de 15
tose, dor em membros, dor abdominal recorrente, febre
anos, as crises podem durar de 1 a 72 horas.
recorrente (de causa obscura), sonambulismo, bruxismo,
C. A cefalia tem, no mnimo, 2 das seguintes carac sonilquio e terror noturno26.
tersticas:
Ao estudar a relao temporal existente entre as primei-
1. Localizao unilateral. ras manifestaes destes sinais e sintomas e os primeiros
2. Carter pulstil. episdios de enxaqueca (Risco Relativo), observaram
que alguns destes distrbios, caracteristicamente, se
3. Intensidade moderada ou severa (limitando ou
manifestavam antes do incio da cefalia, podendo ser
impedindo atividades cotidianas).
tambm considerados fatores de risco da enxaqueca
4. Agravada por atividade fsica rotineira. na infncia. So eles: cinetose, dores nos membros, dor
D. Durante a cefalia h no mnimo um dos seguintes abdominal recorrente, febre recorrente, sonambulismo
sintomas: e sonilquio26.
1. Nuseas e/ou vmitos.
2. Fotofobia e fonofobia. Cefalia do Tipo Tensional Episdica
Os critrios da IHS para a cefalia tipo tensional episdica
exame fsico-neurolgico. so18:
Por tanto, para o diagnstico da enxaqueca no A. Pelo menos 10 crises de cefalia preenchendo os
necessria uma alta freqncia de crises, apenas cinco critrios B a D.
episdios na vida so suficientes. B. Cefalia durando de 30 minutos a 7 dias.
Embora nesta segunda edio da classificao das ce- C. A dor deve ter pelo menos 2 das seguintes carac
falias a IHS tenha reduzido a durao mnima das crises tersticas:
para 1 hora (a proposta inicial era de 2 horas na primeira
1. Carter de presso / aperto (no pulstil).
edio, em 1988)19, ainda observamos um grande con-
tingente de crianas com enxaqueca cujas crises so 2. Intensidade fraca ou moderada.
muito breves, de durao inferior a 1 hora. Esta uma 3. Localizao bilateral.
das peculiaridades da enxaqueca na infncia20.
4. No agravada por atividades fsicas rotineiras.
11
D. Ambos os itens seguintes:
1. Ausncia de nuseas ou vmitos (anorexia pode
ocorrer).
2. Fotofobia e fonofobia esto ausentes, ou uma
mas no a outra est presente.
E. Excluso de cefalia secundria pela histria e/ou
exame fsico-neurolgico.
Embora mais freqente em estudos populacionais, esta
cefalia pouco diagnosticada em casustica de crian-
as atendidas em servios especializados em cefalia,
provavelmente pela sua menor intensidade e impacto
sobre a vida do paciente20.
Acredita-se que esta cefalia represente, dentro de um
continuum de intensidade, a expresso mais branda da
prpria enxaqueca, com crises de menor intensidade e
sem os sintomas acompanhantes caractersticos20.
Para ilustrar a inter-relao existente entre a enxaqueca e
a cefalia do tipo tensional na infncia, analisemos o caso
a seguir: uma criana com cefalia crnica recorrente
em aperto, bilateral e de moderada intensidade, com
durao dos ataques de 2 horas e associada a anorexia e
fotofobia.Tal cefalia seria diagnosticada como tensional
episdica, de acordo com os critrios da IHS. Se esta
criana, ao mesmo tempo, referisse que ao exercitar-
se a cefalia tornava-se pulstil e que a dor, apesar de
bilateral, tinha um reforo unilateral, o diagnstico ainda
seria de uma cefalia tipo tensional episdica pelos
referidos critrios. No entanto, dificilmente um espe-
cialista em cefalia deixaria de diagnostic-la e trat-la
como enxaqueca.
Esta situao ilustra bem a importncia da anamnese
em cefalia, sobretudo na infncia, e dimensiona o papel
exato dos critrios diagnsticos das cefalias na atividade
clnica diria.
Cefalia e Erros de Refrao
A relao causal entre cefalia e erros de refrao na
infncia citada na literatura como um mito da oftalmo-
logia peditrica27. Os autores que admitem tal relao
expressam-na de forma subjetiva, no por meio de
estudos controlados28, 29, 30.
Apesar dos pais de crianas com cefalia crnica
freqentemente priorizarem a consulta com o oftal-
mologista, observa-se na literatura um consenso de que
os erros de refrao representam uma causa rara de
cefalia na infncia4, 5, 18, 19, 31, 32.
12
Na classificao das cefalias proposta pela IHS, encon-
tram-se definidos os critrios diagnsticos para a cefalia
secundria aos erros de refrao e um comentrio anexo
destaca: O erro de refrao no corrigido e a hetero-
foria podem causar cefalia, porm, sua importncia
enormemente superestimada18, 19.
Barlow relata que, em sua experincia, comum os pais
da criana com cefalia crnica suspeitarem dos erros
de refrao como a causa da cefalia. O autor considera
pouco produtiva a consulta ao oftalmologista, uma vez
que o uso de lentes corretoras geralmente no modifica
as caractersticas e o curso da cefalia nestas crianas,
mesmo quando diagnosticado um erro de refrao5.
IV. Cefalia Crnica Progressiva
Quando uma criana levada ao mdico devido a uma
cefalia crnica, muito freqentemente, os pais suspeitam
de uma doena grave, como um tumor cerebral, feliz-
mente uma causa rara de cefalia na infncia14, 33, 34. No
entanto, se esta cefalia tem incio recente (h menos
de 6 meses), com piora progressiva da intensidade e
freqncia das crises (cefalia crnica progressiva), esta
hiptese deve ser considerada.
Na Tabela 1, encontram-se enumeradas algumas boas
razes para solicitar neuroimagem em crianas com
cefalia crnica.
Honig e Charney analisaram a cefalia de 72 crianas
com tumor cerebral, observaram vrias das caractersti-
cas enumeradas na tabela 1 e concluram ser ineficaz o
estudo radiogrfico convencional do crnio. Nas poucas
crianas que apresentavam radiografias do crnio anor-
mais, o exame neurolgico j se encontrava anormal
antes da solicitao do exame. Estes autores destacam,
por fim, a importncia do acompanhamento neurolgico
e dos retornos breves (para exames neurolgicos seria-
dos) em crianas com cefalia cujo tempo de evoluo
seja inferior a 6 meses7.
A cefalia crnica progressiva tem como prot-
tipo a cefalia da hipertenso intracraniana, mas pode,
eventualmente, ser observada no curso de uma cefalia
primria como a enxaqueca.
Tabela 1. Boas razes de solicitar Neuroimagem para crianas com cefalia crnica.
1. Tempo de evoluo da cefalia menor que 6 meses.
2. Cefalia aguda ou crnica de evoluo progressiva.
3. Cefalia incaracterstica.
4. Mudana recente nas caractersticas da cefalia.
5. A pior cefalia sentida na vida.
6. Cefalia tida como primria mas rebelde ao tratamento profiltico.
7. Associao de cefalia com crises epilpticas.
8. Predomnio dos vmitos sobre a cefalia, especialmente se os vmitos no aliviam a cefalia.
9. Horrio preferencial da cefalia pela noite ou madrugada, provocando o despertar da criana.
10. Cefalia desencadeada por esforo fsico.
11. Exame neurolgico anormal.
12. No curso de uma cefalia a ocorrncia de declnio no desempenho escolar ou mudana comportamental.
V. Peculiaridades da Enxaqueca na Infncia
As principais peculiaridades da enxaqueca na infncia A identificao dessas manifestaes peridicas em
so: a curta durao das crises; a possibilidade de ocor- crianas com cefalia crnica pode auxiliar o diagns-
rncia de vrias crises em um mesmo dia; unilaterali- tico da enxaqueca nesta faixa etria, tarefa muitas vezes
dade menos marcante; menor intensidade; nuseas e difcil num contingente de crianas em que os critrios
vmitos, quando presentes, mais proeminentes; carter diagnsticos mostram-se pouco sensveis. A identificao
pulstil menos freqentemente relatado; dor abdominal dos fatores de risco da enxaqueca na infncia permite,
e dores em membros muitas vezes acompanhando a adicionalmente, selecionar grupos de crianas com
cefalia; alm das chamadas Sndromes Peridicas da potencial para desenvolverem esta cefalia, viabilizando
Infncia21, 22, 23, 24, 25. potenciais medidas preventivas.
Em 1933, Wyllie e Schlesinger propuseram o termo
Sndromes Peridicas da Infncia para descrever uma
srie de manifestaes recorrentes e transitrias que
ocorriam em crianas, sem uma causa determinada e
que persistiam na vida adulta sob a forma de vmitos
e enxaqueca, entre elas: febre de origem desconhecida,
vmito, dor abdominal e cefalia21.
Arruda e cols. compararam a prevalncia dessas manifes-
taes em um grupo de crianas com enxaqueca e um
grupo controle de crianas sem cefalia, pareados por
sexo e idade. Os autores observaram, no grupo de crian
as com enxaqueca, uma prevalncia significativamente
maior de cinetose, dores em membros, dor abdominal
recorrente, febre recorrente, sonambulismo, bruxismo,
sonilquio e terror noturno. Analisando a relao tempo-
ral entre o incio dessas manifestaes e o das crises de
enxaqueca nas crianas do grupo em estudo, os autores
observaram que a cinetose, dores em membros, dor
abdominal recorrente, febre recorrente, sonambulismo
e sonilquio haviam se manifestado predominantemente
antes do incio da enxaqueca, apontando para a pos-
sibilidade desses distrbios serem considerados fatores
de risco para esta cefalia na infncia21.
13
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Cefalia na infncia e na adolescncia
como um dos sintomas mais frequentes
na clnica peditrica
Tratamento
I. Introduo
Neste terceiro e ltimo captulo, abordaremos o
tratamento da enxaqueca na infncia em suas vrias
dimenses: princpios gerais, tratamento sem medica-
mentos e tratamento com medicamentos (das crises
e profiltico).
II. Princpios Gerais
Algumas perguntas devem ser respondidas antes de
tomarmos as decises teraputicas.
1. Por qual motivo a criana foi trazida consulta? 1
Muitas vezes a criana com cefalia levada ao mdico
apenas para que seja estabelecido um diagnstico etio
lgico. Os pais, freqentemente, receiam que haja uma
causa grave como um tumor cerebral ou um aneurisma
mas, uma vez confirmado o diagnstico de enxaqueca ou
de outra causa benigna de cefalia, sentem-se aliviados
e importncia menor daro para outras dimenses do
atendimento, inclusive para o tratamento.
Outras vezes, a criana levada at o mdico apenas
para tratamento, sem que haja qualquer preocupao
ou entendimento de causa da cefalia.
Ambas situaes denotam uma atitude passiva dos pais,
atitude esta que limitar os resultados do tratamento.
E, definitivamente, os pais devem ser um dos alvos no
atendimento de crianas com doenas crnicas como
a enxaqueca.
A atitude ideal, ativa, que devemos incentivar nos pais,
aquela de reconhecimento da doena, sua evoluo, seu
carter benigno, suas possveis complicaes, seus fatores
desencadeantes ou de melhora, alm da importncia do
seu tratamento.
2. Qual o impacto da enxaqueca sobre a vida da criana?
Esta talvez seja a melhor forma de definir a necessidade
de um tratamento profiltico medicamentoso numa
criana em questo. Qual o impacto sobre as atividades
escolares, atividades extracurriculares, atividade de lazer,
convvio social e familiar, etc.
Existem instrumentos especficos que medem qualidade
de vida em crianas com enxaqueca. No entanto, a
internalizao destes conceitos acaba nos ajudando a
identificar, na clnica diria, as crianas que necessitam
do tratamento profiltico medicamentoso de forma que
possamos prontamente intervir2.
Algumas medidas gerais precisam ser institudas.
3. Estabelea uma certa rotina de hbitos.
Prescribe a sound rhythm in life (Bo Bille, 1977).
Todos que sofrem de enxaqueca sabem que qualquer
mudana na rotina de hbitos, por menor que seja,
constitui-se num potencial fator desencadeador de cri-
ses. Sendo assim, alteraes no horrio do sono ou das
refeies devem ser evitadas.
Na medida do possvel, os pais devem estabelecer
horrios para a criana dormir, se alimentar, brincar e
estudar.
Bruni e Guidetti3 observaram que medidas simples de
higiene do sono provocaram uma reduo significativa
da durao e freqncia das crises em um grupo de
crianas com enxaqueca.
4. Oriente sobre fatores desencadeantes.
Por ser uma doena hereditria, a maioria dos pais de
crianas com enxaqueca tambm apresentam esta
cefalia e conhecem alguns fatores desencadeantes de
crises por experincia prpria. Com o incio da queixa
da criana, passam a observar melhor a concorrncia
destes mesmos fatores no desencadeamento das crises
chegando at o mdico com tais informaes que iro
auxiliar no diagnstico da cefalia.
Por exemplo, diante de uma criana de 4 anos de idade
com crises de cefalia desencadeadas pela ingesto de
chocolate no teramos dvida de afirmar um diagnstico
de enxaqueca. No entanto, diante da mesma criana, com
queixa de cefalia de caractersticas indeterminadas pela
limitao natural na descrio do sintoma, sem a infor-
mao do fator desencadeante, teramos certamente
dificuldades no diagnstico de enxaqueca.
15
Numerosos fatores desencadeantes de enxaqueca so
descritos na literatura: alimentos, jejum prolongado,
odores (perfume, tinta, gasolina, etc.), privao ou ex-
cesso de sono, exposio ao sol, emoes negativas
ou positivas, provas escolares, excesso de atividades
extracurriculares, barulho excessivo etc.
Entre os alimentos, vrias substncias qumicas so im-
putadas: queijos (tiramina), chocolate (fenietilamina e
teobromina), ctricos (aminas fenlicas e octopamina),
embutidos (nitritos, doadores de xido ntrico), leite e
derivados (protenas alergnicas), frituras (cidos olico
e linolico), comida asitica (glutamato monossdico),
conservantes/aditivos (tartrazina e sulfitos), adoantes
artificiais (aspartame), vinho/cerveja (histamina, tiramina,
sulfitos e lcool), ch, caf e refrigerantes (cafena).
Numa casustica de 387 crianas com enxaqueca atendi-
das no Ambulatrio de Cefalia na Infncia do HCFMRP-
USP, Arruda e cols. (1994) observaram o relato de ao
menos um fator desencadeante em 51% delas. Os fatores
desencadeantes mais freqentemente observados foram:
emoes negativas (49%), esforo fsico (27%), alimentos
(19%), odores (13%), esforo visual (11%) e exposio
solar prolongada (8%)4.
O esforo fsico um conhecido desencadeante de crises
de enxaqueca e a cefalia geralmente se instala de forma
gradual aps o trmino da atividade fsica. Devemos indi-
Figura 1. Dirio de Cefalia.
Ms: Ano:
Dias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S
Madrugada (0-6)
Manh (6-12)
Tarde (12-18)
Noite (18-24)
Um lado
Dois lados
Dor em presso/aperto
Dor latejante/pulstil
Dor piora com esforo
Nusea
Vmito
Luz incomoda
Som incomoda
Aura
Medicao para dor
Resultado (++/+/-)
Menstruao
Fator desencadeante
16
car a investigao complementar por angio-ressonncia
para as crianas cuja cefalia se instala de forma abrupta
e intensa durante a atividade fsica, pois uma condio
freqentemente observada nos aneurismas e ms-
formaes vasculares cerebrais.
Na suspeita de um determinado fator desencadeante,
os pais devem observar e o mdico avaliar: a freqncia
de crises desencadeadas pelo suposto fator, a freqncia
de crises no desencadeadas pelo suposto fator e a
frequncia de no-ocorrncia de crises mesmo quando
a criana foi exposta ao suposto fator. A partir da
que poderemos definir a necessidade de proibio da
exposio da criana ao fator em questo.
Tal anlise reveste-se de grande importncia, uma vez que
encontra-se estabelecido na literatura que a proibio
de todos os alimentos acima descritos para todos os
pacientes, de forma irrestrita, no modifica o curso da
enxaqueca a mdio ou longo prazo. crise de intensidade pequena, bilateral, em presso/
5. Oriente e incentive o uso do Dirio de Cefalia.
O Dirio de Cefalia um instrumento fundamental no
acompanhamento de pacientes com cefalia. A figura 1
ilustra o dirio que desenvolvemos para crianas com
cefalia crnica.
A dor graduada com nmeros de acordo com sua muito frequentes na criana com enxaqueca: cinetose,
intensidade: pequena (no interfere nas atividades da dores em membros, dor abdominal recorrente, febre
criana como brincar e pular, grau 1), mdia (inibe mas recorrente, sonambulismo, bruxismo e sonilquio.
no probe tais atividades, grau 2) ou grande (probe tais A determinao de todas estas caractersticas clnicas da
atividades, a criana deita-se e/ou chora, grau 3). crise de cefalia, particularmente nas crianas, auxiliar
O grau de intensidade colocado pela criana ou seus sobremaneira na definio diagnstica. Portanto, o dirio
pais no espao correspondente ao dia e ao horrio de de cefalia na infncia um instrumento de grande im-
ocorrncia da crise de cefalia. portncia no apenas na avaliao do tratamento, mas
No final do ms, a somatria das dores indica o ndice tambm no diagnstico da cefalia.
de cefalia que nos auxiliar no acompanhamento do A Figura 2 ilustra bem a importncia do dirio de cefalia
tratamento da criana, pois reflete uma razo da inten- numa criana de 9 anos de idade com cefalia crnica.
sidade, durao e freqncia das crises. Observem que coexistem, nesta criana, vrios tipos
de cefalia: crises tpicas de enxaqueca sem aura (dias 8,
Atravs do dirio poderemos identificar um horrio
preferencial das crises que indicar a concorrncia de de- 13 e 18) e com aura (dia 30), outras de caractersticas
tensionais (dias 20 e 21) e ainda um terceiro tipo com
terminados fatores desencadeantes, como, por exemplo,
a hipoglicemia em uma criana em que a cefalia ocorre caractersticas de ambas (dia 19).
preferencialmente no final das manhs. Vejamos com ateno este ltimo tipo de cefalia: uma
No restante da coluna referente crise so assinaladas
as caractersticas clnicas da mesma: localizao uni ou aperto, mas que piorava e se tornava latejante/pulstil
com o esforo fsico, acompanhada de dor abdominal,
bilateral, tipo de dor, piora com esforo fsico, sintomas
acompanhantes da dor, aura, resultado da medicao anal dor em membros e fotofobia.
gsica, menstruao e outros fatores desencadeantes. Esta crise ilustra bem a teoria do continuum5, segundo a
A ltima linha utilizada para marcao da ocorrncia de qual a enxaqueca e a cefalia do tipo tensional represen-
tariam fentipos distintos de um espectro de intensidade,
sndromes peridicas, como vimos no fascculo anterior,
tendo como causa o mesmo processo fisiopatognico.
Figura 2. Dirio de cefalia de RAS, masculino, 9 anos de idade.
Ms: Ano:
Dias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S
Madrugada (0-6) 2
Manh (6-12) 3 1 1 1
Tarde (12-18) 2 2 1 1 2
Noite (18-24) 3 1 1
Um lado X X X
Dois lados X X X X X
Dor em presso/aperto X X X X
Dor latejante/pulstil X X X X X
Dor piora com esforo X X X X X
Nusea X X X X
Vmito X
Luz incomoda X X X X X
Som incomoda X X X X X
Aura X
Medicao para dor B B F
Resultado (++/+/-) + - +
Fator desencadeante X X
Dor abdominal X X X X X X X
Dor em membros X X X X X
17
Portanto, um mesmo paciente pode apresentar crises de
enxaqueca, crises de cefalia do tipo tensional e crises
com caractersticas de ambas as cefalias num mesmo
episdio. Isto , sem dvida, mais bem visualizado na
infncia e uma das peculiaridades mais intrigantes das
cefalias nesta idade6.
Muitas vezes, orientamos apenas o uso do dirio antes
de iniciarmos o tratamento profiltico. O que acontece
com grande freqncia observarmos, nos retornos
subseqentes, a modificao da informao inicialmente
dada pela criana ou pelos pais sobre a cefalia, levando-
nos a mudar a impresso diagnstica inicial.
Outras vezes, uma cefalia que era referida como de alta
freqncia acaba sendo definida numa freqncia menor,
seja por efeito placebo do uso do dirio7, seja por erro
na estimativa inicial do paciente ou seus pais.
6. Evitar fatores envolvidos na cronificao.
Os estressores psicossociais e o abuso de analgsicos e
cafena constituem fatores importantes no agravamento
da enxaqueca, ou seja, na transformao da mesma numa
cefalia diria, ou quase diria.
A literatura no estabelece o que seja abuso destas subs
tncias na infncia. Em adultos, admite-se que o uso de
duas ou mais doses de analgsico por semana, ou mais
que 200 mg de cafena ao dia, seria abusivo8.
Entre as vrias teorias existentes, acredita-se que tais
substncias, quando ingeridas em excesso, atuariam no
sistema nociceptivo cerebral provocando uma disfuno
na modulao da dor9. Tabela 1. Drogas utilizadas no tratamento da crise de enxaqueca na infncia e adolescncia.
A identificao e interveno sobre estressores psicos-
sociais fundamental uma vez que, freqentemente,
desencadeiam crises ou agravam o curso da enxaqueca
na populao infantil ou adulta.
7.Tratar transtornos psiquitricos coexistentes.
O Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade
(TDAH) e os Transtornos Ansiosos e Depressivos, em-
bora no sejam comorbidades da enxaqueca na infncia,
quando presentes, podem agravar o seu curso dado o
impacto negativo que exercem nos vrios setores da
vida.
O uso do metilfenidato para o TDAH e da imipramina
para os Transtornos Depressivos pode auxiliar sobrema-
neira a profilaxia da enxaqueca na criana10.
18
8. Educar a criana e os pais sobre a doena.
A criana e seus pais devem ser orientados sobre o
carter hereditrio e benigno da enxaqueca, suas cau-
sas neuroqumicas, o bom prognstico e suas outras
manifestaes, alm da cefalia (sndromes peridicas
da infncia).
importante orientar sobre o longo termo do trata-
mento ressaltando os bons resultados mas evitando
perspectivas irreais.
III. Tratamento sem Medicamentos
As terapias comportamentais, seja ela cognitiva, treina-
mento de relaxamento ou biofeedback, representam
ferramentas promissoras no tratamento da enxaqueca
na infncia11, 12.
A melhor resposta em crianas do que em adultos
atribuda aos seguintes fatores: maior entusiasmo da
criana, rpido aprendizado, menor ceticismo sobre
auto-regulao, maior confiana em habilidades es-
peciais, maior susceptibilidade psicofisiolgica, menor
cronicidade do problema, menor chance de insucesso
teraputico prvio e propenso a melhor interagir com
o mtodo13.
O desenvolvimento de habilidades de autocontrole pode
ajudar o paciente a reduzir o impacto da enxaqueca
sobre sua qualidade de vida.
Na literatura encontram-se revises e estudos bem
desenhados que no comprovam a eficcia de terapias
complementares como a acupuntura e a homeopatia
no tratamento da enxaqueca14, 15.
IV. Tratamento com Medicamentos
1. Tratamento das Crises
Uma peculiaridade das crises de enxaqueca na infncia
o seu alvio com o sono16. Portanto, a primeira medida a
ser tomada na crise de enxaqueca na criana coloc-
la em um ambiente silencioso, escuro e bem ventilado,
condies que traro alvio foto e fonofobia e facilitaro
o sono, podendo assim resolver a dor.
Outra peculiaridade da enxaqueca na criana a curta
durao das crises (inferior a 30 minutos). Muitas crianas
nesta condio no necessitaro de medicamentos dada
a brevidade do(s) sintoma(s).
No entanto, se as crises se prolongarem, se as medidas
iniciais no funcionarem ou se a intensidade e incapaci-
dade provocada pelos sintomas forem significantes, estar
indicado o uso de medicamentos.
Se a cefalia de moderada a grande intensidade e esto indesejveis da srie extrapiramidal (distonias, acatisia),
ausentes nuseas e vmitos nossa primeira opo para dramticos mas de carter absolutamente reversvel, so
cetamol ou ibuprofeno, ambas medicaes apresentam medicaes bastante teis nesta condio.
evidncias do tipo I na enxaqueca infantil. Recomenda-se a repetio da dose do analgsico comum
A presena de nuseas e vmitos reflete ao dopami- ou do AINE aps 4 horas, caso a cefalia persista.
nrgica sobre o trato digestivo, condio em que os Caso a repetio da dose no resolva a crise de enxaque-
medicamentos administrados por via oral no tero uma ca, deveremos considerar a internao da criana para
pronta absoro enteral. investigao e uso das seguintes medicaes: diclofenaco
Em adolescentes nesta condio, uma boa opo o (via retal), dipirona (endovenosa), clorpromazina (sublin-
uso de antiinflamatrios no esteroidais (AINE) como gual) e dexametasona (endovenosa).
o piroxicam e o cetorolaco de trometamina, por via
Os derivados da ergotamina devem ser evitados na
sublingual, dada sua pronta absoro e rpido incio de infncia pelo risco potencial de efeitos colaterais decor-
ao (evidncia tipo III). rentes de vasoconstrico. Tais medicamentos esto
Embora os fabricantes de piroxicam ressaltem que a contra-indicados na fase de aura da enxaqueca pois
segurana do uso em crianas abaixo de 12 anos no es- podem, nesta condio, provocar quadros isqumicos
teja bem estabelecida, na literatura recente encontramos cerebrais.
estudos que esclarecem aspectos farmacocinticos da Os triptanos tm lugar assegurado por evidncias cient-
droga e indicam alta eficcia e segurana no tratamento ficas no tratamento da crise de enxaqueca no adulto. Na
da dor aguda em crianas de 3 a 16 anos de idade17. infncia e adolescncia, os estudos mostram evidncia do
Brousseau e cols. (2004), num estudo randomizado tipo I apenas para o sumatriptano (via oral e intranasal)
e duplo-cego, em crianas de 5 a 18 anos de idade, e o rizatriptano (via oral) em adolescentes19.
comprovaram a segurana e eficcia do uso parenteral Considerando a eficcia similar a dos analgsicos comuns
do cetorolaco de trometamina na crise de enxaqueca
e AINE e o alto custo em nosso meio, os triptanos no
nesta faixa etria18. so consideradas drogas de primeira linha no tratamento
Na criana ou no adolescente em crise de enxaqueca de da crise de enxaqueca em crianas e adolescentes.
moderada a grande intensidade, associada a nuseas e
A Tabela 1 aponta as medicaes indicadas no trata-
vmitos, uma opo so drogas antiemticas como a me- mento da crise de enxaqueca na infncia e adolescncia,
toclopramida e domperidona seguidas de um analgsico
a dose, via de administrao e nvel de evidncia.
comum ou AINE. Apesar da possibilidade de efeitos
Droga Dose Via Evidncia
Paracetamol (C/A) 10-15 mg/kg/dose VO 1
Ibuprofeno (C/A) 7,5 mg/kg/dose VO 1
10-20 mg/dose IN 1
Sumatriptano (A)
25, 50 e 100 mg/dose VO 1
Rizatriptano (A) 5-10 mg/dose VO 1
Zolmitriptano (A) 2,5 mg/dose VO 2
Sumatriptano (C/A) 0,04-0,08 mg/kg/dose SC 2
AAS (C/A) 7-10 mg/kg/dose VO, IR 3
Metoclopramida (C/A) 0,1-0,2 mg/kg/dose VO, IR 3
Domperidona (C/A) 0,3-0,4 mg/kg/dose VO, IM 3
Clorpromazina (C/A) 0,25-0,50 mg/kg/dose VO 3
Naproxeno Sdico (C/A) 2,5-5 mg/kg/dose VO 3
Piroxicam (A) 0,4 mg/kg/dia SL 3
Cetorolaco de Trometamina (A) 0,5 mg/kg/dose SL 3
Dipirona (C/A) 6-15 mg/kg/dose VO, EV 3
Dexametasona (C/A) 0,25 mg/kg/dose EV 3
C = criana; A = adolescente.
19

2. Tratamento Profiltico
A literatura no estabelece os critrios para indicao
do tratamento profiltico da enxaqueca na infncia e
adolescncia, nem tampouco o seu tempo de durao.
A instituio do tratamento profiltico deve ser feita
quando for evidente o impacto da doena sobre a
qualidade de vida da criana ou adolescente.
Portanto, no devemos considerar apenas a freqncia
mas, tambm, outros parmetros importantes como a
durao e incapacidade provocada pelas crises.
A deciso pelo tratamento profiltico pode ser acertada
numa criana com crises mensais de durao de vrios
dias provocando grande incapacidade, absentesmo
escolar, internaes etc. No entanto, deve ser evitada
em um adolescente com crises freqentes de pequena
intensidade, curta durao e que no provocam qualquer
incapacidade.
No Ambulatrio de Cefalia na Infncia do HCFMRP-
USP, suspendemos a medicao profiltica ao atingirmos
seis meses de controle das crises. Consideramos a
enxaqueca controlada quando as crises no provocam
incapacidade e ocorrem numa freqncia inferior a duas
por ms.
So escassos os estudos acerca da profilaxia da enxa
As demais drogas, muitas delas tradicionalmente utiliza-
das neste tratamento, apresentam nvel de evidncia
menor.
O racional para a escolha da medicao profiltica
deve contemplar as oportunidades e contra-indicaes
existentes no paciente em questo. Oportunidades so
outras condies clnicas presentes na criana ou adoles-
cente com enxaqueca que podem ser tambm beneficia-
das com a mesma medicao profiltica. Um exemplo
o uso de flunarizina, ciproheptadina ou pizotifeno numa
criana inapetente que apresente enxaqueca uma vez
que estas drogas podem aumentar o apetite.
Um desafio maior seria a escolha de um profiltico para
a criana obesa e asmtica, situao em que esto contra-
indicados medicamentos freqentemente prescritos:
betabloqueadores, flunarizina, ciproheptadina, pizotifeno
e divalproato. Nesta situao, a primeira indicao seria o
topiramato, dada sua eficcia na profilaxia da enxaqueca
na infncia, bem como evidncias de reduo do apetite
como um dos principais efeitos colaterais.
A Tabela 2 relaciona as drogas indicadas para o tratamen-
to profiltico da enxaqueca na infncia e adolescncia,
de acordo com este racional.
Tabela 2. Drogas utilizadas no tratamento profiltico da enxaqueca na infncia e adolescncia.
Droga Dose Oportunidade Contra-Indicao Evidncia
Flunarizina 2,5-5 mg/kg/dia Inapetncia Depresso 1
dose noturna Vertigem Obesidade
Topiramato 2-3 mg/kg/dia Epilepsia Litase Urinria 1
2 doses Obesidade Glaucoma
Propranolol 1,5-3 mg/kg/dia PVM Asma 2
2 doses Ansiedade Cardiopatia
MNV Arritmias
Diabetes
Nadolol 1,5-3 mg/kg/dia PVM Asma 2
1 dose Ansiedade Cardiopatia
MNV Arritmias
Diabetes
Divalproato 15-45 mg/kg/dia Epilepsia Hepatopatia 2
2 doses T. Bipolar
Imipramina 0,5-2,5 mg/kg/dia Depresso Cardiopatia 2
1 dose noturna ENO Glaucoma
TDAH Epilepsia
Amitriptilina 1 mg/kg/dia Depresso Cardiopatia 2
1 dose noturna Glaucoma Epilepsia
Ciproheptadina 4-8 mg/dia Alergia Hepatopatia 3
1-2 doses Inapetncia Glaucoma
Crianas mais novas Obesidade
Pizotifeno 0,5-1,5 mg/dia Inapetncia Hepatopatia 3
1 dose noturna Glaucoma
Obesidade
C = criana; A = adolescente; PVM = Prolapso de Vlvula Mitral; MNV = Manifestaes Neurovegetativas; ENO = Enurese Noturna; TDAH = Transtorno do Dficit de Ateno/
Hiperatividade.

queca na infncia e adolescncia e s existem evidncias A Figura 3 mostra um organograma de decises na

do nvel 1 (estudos randomizados, duplo-cegos e con- profilaxia da enxaqueca na infncia e adolescncia.
trolados por placebo) para a flunarizina e o topiramato. Figura 3. Organograma de decises na profilaxia da enxaqueca na infncia e adolescncia.

Profilaxia

Epilepsia TDAH Obesidade Enxaqueca Nenhuma das

sim Enurese Noturna Transformada anteriores
Depresso sim sim
sim Asma
sim no
Divalproato Divalproato Flunarizina
Imipramina Betabloqueador
Amitriptilina Divalproato
MFD Topiramato

Topiramato Topiramato
Inibidor de Leucotrienos Betabloqueador

TDAH = Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade; MFD = metilfenidato.

Enxaqueca Transformada = crises de enxaqueca numa freqncia maior que 15 dias ao ms.

20 21
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of medication trials. Pediatrics 2005, 116(2):e295-302.
 Recomendado
a partir dos
12 anos

Combinao na medida certa

contra a dor de cabea. 1, 2, 3

4, 5

Posologia:
1 Dose = 2 comprimidos de 6 em 6 horas. 1

No exceder 8 comprimidos em 24 horas.1

Referncias bibliogrficas: 1. Bula do produto 2. Testes realizados durante o processo de fabricao e aps o processo
terminado asseguram a quantidade dos ativos, descritas em bula, nas diferentes apresentaes da linha Tylenol
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Indicaes: Analgsico e antitrmico. Contra-indicaes: hipersensibilidade ao paracetamol, cafena ou aos excipientes
da frmula. Advertncia: TYLENOL DC UM MEDICAMENTO. SEU USO PODE TRAZER RISCOS. PROCURE O MDICO E O
FARMACUTICO. LEIA A BULA. MS - 1.1236.3358

SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.

24 Impresso e distribuido em Maio de 2009. Cd. 21. 151