____ (estado civil), _____ (profisso) portador(a) do RG n _____ (rgo emissor), DECLARO para fins de comprovao de residncia, sob as penas da Lei (art. 2 da Lei 7.115/83), que _____________ (nome completo), _____(nacionalidade) , ____ (estado civil), _____ (profisso) portador(a) do RG n _____ (rgo emissor), residente e domiciliado no endereo _______ (Rua), _______(quadra), ___ (lote), ____ (complemento), _______ (bairro), ________ (cidade) - _____ (UF).
Por ser a expresso da verdade, assumindo inteira
responsabilidade pelas declaraes acima sob as penas da lei, assino para que produza seus efeitos legais.
____ (cidade), ____ (dia) de ____ (ms) de ___ (ano)