FORMULRIO ELABORAO PPRA

SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

SETOR: ____________________________________________________________________________________
ATIVIDADES DO SETOR: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

1 HORRIOS DE TRABALHO E PAUSA

COMERCIAL 1 TURNO 2 TURNO 3 TURNO
TRAB.
PAUSA

2 QUANTIFICAO DOS TRABALHADORES

MAIORES DE 45 ANOS Homens: _____ Mulheres:_____ Total:_____
DE 18 ANOS E AT 45 ANOS: Homens: _____ Mulheres:_____ Total:_____
MENORES DE 18 ANOS: Homens: _____ Mulheres:_____ Total:_____
Portador Neces. Especiais (PNE): Homens: _____ Mulheres:_____ Total:_____

3 DISTRIBUIO DOS TRABALHADORES

Posto de Trabalho 01: ____________________________________ N Trabalhadores: ______
Descrio atividade: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Posto de Trabalho 02: ____________________________________ N Trabalhadores: ______

Descrio atividade: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Posto de Trabalho 03: ____________________________________ N Trabalhadores: ______

Descrio atividade: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Posto de Trabalho 04: ____________________________________ N Trabalhadores: ______

Descrio atividade: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

1
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

Posto de Trabalho 05: ____________________________________ N Trabalhadores: ______

Descrio atividade: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Posto de Trabalho 06: ____________________________________ N Trabalhadores: ______

Descrio atividade: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Posto de Trabalho 07: ____________________________________ N Trabalhadores: ______

Descrio atividade: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Posto de Trabalho 08: ____________________________________ N Trabalhadores: ______

Descrio atividade: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Posto de Trabalho 09: ____________________________________ N Trabalhadores: ______

Descrio atividade: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Posto de Trabalho 10: ____________________________________ N Trabalhadores: ______

Descrio atividade: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Posto de Trabalho 11: ____________________________________ N Trabalhadores: ______

Descrio atividade: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

4 EDIFICAES (NR-8 da Portaria 3214/78)

Descrio Construo Prdio: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Revestimento das paredes Prdio (externo): ________________________________________
Dimenses Prdio (A x L x C): ____________________ Quantidade Pavimentos:___________
Dimenses Setor (A x L x C): _________________________ Volume Setor (m): __________
Iluminao: _____________________________Ventilao_____________________________
Piso Setor: __________________________ Cobertura Setor (forro): _____________________
Cor Paredes Setor: __________________ Cor Forro Setor: ___________________________
Divises Internas: ___________________________________________ Altura: ____________
Revestimento das paredes (interno): ______________________________________________
Aberturas de iluminao/ventilao: ______________________________________________
Acessos, (rampas, escadas, etc...): ______________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Observaes: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

5 RUDO CONTNUO INTERMITENTE (Anexo n 1 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h rudo contnuo intenso no ambiente.
( ) h rudo contnuo intenso no ambiente.

POSTO TEMPO
CAUSA ATIVIDADE FONTE TRAJETO TIPO EXPOSIO
TRABALHO EXPOS

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________

4
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

6 TEMPERATURAS EXTREMAS
6.1 CALOR (Anexo n 3 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) h exposio a temperaturas elevadas
( ) no h exposio a temperaturas elevadas

Sensao trmica do ambiente: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

01 Temperatura amena, 10 Extremamente Quente

POSTO TEMPO
CAUSA ATIVIDADE FONTE TRAJETO TIPO EXPOSIO
TRABALHO EXPOS

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

6.2 FRIO (Tabela 01 NR 29 da Portaria 51/1997)

( ) h trabalho em ambiente frigorificado
( ) no h trabalho em ambiente frigorificado

Sensao trmica do ambiente: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

01 Temperatura amena, 10 Extremamente Quente

POSTO TEMPO
CAUSA ATIVIDADE FONTE TRAJETO TIPO EXPOSIO
TRABALHO EXPOS

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

7 RADIAES NO IONIZANTES (Anexo n 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) h fontes geradoras de radiao no ionizante
( ) no h fontes geradoras de radiao no ionizante

POSTO TEMPO
CAUSA ATIVIDADE FONTE TRAJETO TIPO EXPOSIO
TRABALHO EXPOS

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________

7
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

8 VIBRAES (Anexo n 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) h fontes geradoras de vibrao
( ) no h fontes geradoras de vibrao

POSTO TEMPO
CAUSA ATIVIDADE FONTE TRAJETO TIPO EXPOSIO
TRABALHO EXPOS

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________

8
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

9 UMIDADE ( Anexo n 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) h atividade com uso contnuo de gua ou reas encharcadas
( ) no h atividade com uso contnuo de gua ou reas encharcadas

POSTO TEMPO
CAUSA ATIVIDADE FONTE TRAJETO TIPO EXPOSIO
TRABALHO EXPOS

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________

9
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

10 AGENTES QUMICOS (Anexos 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)

10.1 AERODISPERSIDES
( ) h atividade com exposio a aerodispersides
( ) no h atividade com exposio a aerodispersides

Tipo Aerodispersides: ( ) Poeira ( ) Nvoa ( ) Neblina ( ) Fumo ( ) Fumaa

POSTO TEMPO TIPO

PROD. QUMICO CAUSA ATIVIDADE FONTE TRAJETO
TRABALHO EXPOS EXPOSIO

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

10
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

10.2 GASES
( ) h atividade com exposio a gases
( ) no h atividade com exposio a gases

POSTO TEMPO TIPO

PROD. QUMICO CAUSA ATIVIDADE FONTE TRAJETO
TRABALHO EXPOS EXPOSIO

OBSERVAO:__________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________

11
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

10.3 VAPORES
( ) h atividade com exposio a vapores
( ) no h atividade com exposio a vapores

POSTO TEMPO TIPO

PROD. QUMICO CAUSA ATIVIDADE FONTE TRAJETO
TRABALHO EXPOS EXPOSIO

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________

12
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

10.4 PRODUTOS QUMICOS LQUIDOS OU SLIDOS

13
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

11 AGENTES BIOLGICOS (Anexo n 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) h exposio a fontes de agentes biolgicos patognicos
( ) no h exposio a fontes de agentes biolgicos patognicos

POSTO AGENTE TEMPO TIPO

CAUSA ATIVIDADE FONTE TRAJETO
TRABALHO BIOLGICO EXPOS EXPOSIO

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________

14
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

12 ACIDENTES
12.1 TRABALHO EM ALTURA (NR 35 - Portaria SIT n. 313, de 23 de maro de 2012)
( ) h atividade com trabalho acima de 2m acima do nvel de referncia
( ) no atividade com trabalho acima de 2m acima do nvel de referncia

POSTO TEMPO
ATIVIDADE CAUSA TIPO EXPOSIO
TRABALHO EXPOSIO

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

15
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

12.2 ESPAO CONFINADO (NR 33 - Portaria MTE n. 202, 22 de dezembro de 2006)

( ) h atividade com trabalho em ambiente de espao confinado
( ) no atividade com trabalho em ambiente de espao confinado

POSTO TEMPO
ATIVIDADE CAUSA TIPO EXPOSIO
TRABALHO EXPOSIO

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________

16
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

12.3 TRABALHOS COM ELETRICIDADE (NR 10 - Portaria MTb n. 3.214, de 08 de junho de 1978)
( ) h atividade com exposio direta ou indiretamente com instalaes eltricas e/ou servio com eletricidade
( ) no atividade com exposio direta ou indiretamente com instalaes eltricas e/ou servio com eletricidade

POSTO TEMPO
ATIVIDADE CAUSA TIPO EXPOSIO
TRABALHO EXPOSIO

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________

17
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

12.4 EXPLOSO E/OU INCNDIO

18
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

12.5 OUTRAS SITUAES GERADORAS DE ACIDENTES

POSTO
ATIVIDADE SITUAO GERADORA CAUSA FONTE
TRABALHO

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________

19
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

13 TRABALHOS A CU ABERTO (NR-21 - Portaria GM n. 3.214, de 08 de junho de 1978)

( ) h atividade com exposio solar
( ) no atividade com exposio solar

POSTO TEMPO
ATIVIDADE CAUSA FONTE TIPO EXPOSIO
TRABALHO EXPOSIO

OBSERVAO:___________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________

20
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

14 MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL/EPC

POSTO DE TRABALHO AGENTE DE RISCO MEDIDA DE CONTROLE

21
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

15 DISTRIBUIO DE EPI

POSTO DE TRABALHO EPI CA

22
 FORMULRIO ELABORAO PPRA
SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

16 PLANO DE AO

POSTO DE TRABALHO AGENTE DE RISCO AO PROPOSTA

23