Padronizacao Do Exame Neurologico No Trauma Raquimedular PDF

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TRAUMA R RAQUIMEDULAR
Padronizao do exame neurolgico (baseado na ASIA)
1. Introduo
A medula espinal uma estrutura cilndrica, comprida, envolta pelas meninges, que se
estende do crnio at a borda inferior da primeira vrtebra lombar.
Possui dois espessamentos, cervical e lombar, associados sada das razes de nervos
espinais.
Os 31 pares de nervos espinais produzem uma segmentao externa. Assim considera-se
a medula composta por 31 segmentos, cada qual fornece pares de filamentos radiculares
ventrais e dorsais.
A segmentao a base da avaliao neurolgica padronizada da medula espinal.
Figura 1. esquerda, representao esquemtica da medula espinal, razes e nervo

espinal, constituindo segmentao funcional da medula. direita, representao
esquemtica de corte transversal do segmento medular, evidenciando a raiz sensitiva, o
ramo motor e o arco reflexo, base fisiolgica do funcionamento medular.
A medula contm vias aferentes que recebem e conduzem as informaes sensitivas,

vias descendentes que medeiam as funes motoras, fibras autnomas viscerais. A
origem, trajeto e terminaes das vias espinhais ascendentes e descendentes esto entre
as vias melhores documentadas no sistema nervoso central.
A transeco completa da medula espinal produz, abaixo do nvel de leso, perda da

sensibilidade somtica, sensao visceral, perda da funo motora, tnus muscular,
atividade reflexa.
A rea da pele inervada por axnios sensitivos de cada raiz nervosa, que corresponde a
um segmento medular chamada de dermtomo.
O conjunto de fibras musculares inervadas por axnios motores de cada raiz nervosa, de
cada segmento medular, chamada de mitomo.
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Baseado nas informaes da www.asia-spinalinjury.org disponveis na internet.
O segmento medular alterado no trauma e sua alterao neurolgica decorrente obtida

no exame neurolgico padronizado definem os nveis da leso medular.
Por definio, o nvel neurolgico o segmento mais caudal da medula espinal com
funes sensitiva e motora normais de ambos os lados do corpo.
O nvel sensitivo definido pelo segmento mais caudal da medula espinal com funo
sensitiva normal de ambos os lados do corpo.
O nvel motor definido como o segmento medular mais inferior cujo msculo-chave
apresenta fora grau 3, desde que os msculos-chave representados pelos segmentos
superiores tenham fora normal.
O nvel esqueltico ou vertebral o nvel correspondente maior leso vertebral no

exame radiolgico.
Zona de preservao parcial definida pelos dermtomos e mitomos caudais ao nvel

neurolgico que permanecem inervados, ou seja, apresentam alguma preservao da
funo sensitiva ou motora.
2. Classificaes.
No final da dcada de 60 surgiram as primeiras comunicaes relatando a necessidade

de estabelecer uma nomenclatura do exame neurolgico de pacientes com leso medular
espinal. A importncia da padronizao se deve ao fato de que a apresentao incicial
do paciente com leso medular o fator chave para a triagem, tratamento e prognstico
do doente. A padronizao da linguagem de avaliao teria a vantagem de aumentar a
consistncia e a reprodutibilidade da avaliao e possibilitaria a documentao, a
comunicao e a comparao de prognsticos e terapias.
Vrias escalas foram desenvolvida nos ltimos cinqenta anos: Frankel Scale, Lucas
and Ducker's Neurotrauma Motor Index, Sunnybrook, Botsford, Yale scales, e por
ultimo a escala da Associao Americana de leso espinal (ASIA), que se estabeleceu
como o padro de avaliao nos ltimos anos.
Todas as classificaes se baseiam em avaliao motora e sensitiva e algumas tentam

associar um ndice de independncia funcional. A grande diferena entre a maioria est
no tipo de gradao do estado neurolgico e na determinao dos dermtomos e
mitomos chaves avaliados.
A primeira escala largamente utilizada foi a de Frankel et AL (1969):
Frankel Nomenclatura Definio

A Leso Completa Leso completa tanto motora quanto sensitiva
B Preservao sensitiva apenas Preservao de alguma sensibilidade mas
associada a paralisia Motora completa
C Preservao motora no Preservao de alguma fora muscular sem
funcional uso funcinal
D Preservao Motora Fora muscular funcional

funcional
E Recuperado Sem dficits
Tabela 1: Escala de Frankel et AL.
A escala da ASIA surgiu em 1984, incorporando a escala de Frankel, classificando a

leso entre A e E, definindo 10 pares de msculos chaves a serem avaliados e criando
um escore (ndice) motor, mas ainda no incorporava ndice sensitivo. A escala sofreu
revises posteriores (1992 e 2002). Em 1992 a escala incorporou ao escore motor o
escore sensitivo, produzindo ndices motor e sensitivo. Os ndices sensitivo e motor so
a soma numrica dos escores, refletindo o grau de deficincia neurolgica associado
com a leso medular.
3. Exame clnico neurolgico padronizado (ASIA)
Avaliao Sensitiva (ASIA): A avaliao sensitiva feita para dor e tato leve.
A dor avaliada estimulando-se com alfinete delicado e o tato avaliado com

toque leve com uma bola de algodo.
Para a Dor (alfinetada), o resultado classificado como 2 - normal, 1

prejudicada (no h diferena entre a picada vigorosa e leve) mas existe a
sensibilidade dolorosa; 0 sem sensibilidade.
Para o tato leve
2 A sensibilidade no corpo e na face so iguais ; 1- H sensibilidade mas,

menor que o tato na face; 0-sem sensibilidade.
Os leitores so convidados a visitar o guia de exame motor da ASIA: livremente

disponvel na internet em
Os seguintes dermtomos (e suas referncias) foram padronizados:
C2 - occipital por trs da orelha
C3 fossa supraclavicular
C4- Articulao acrmioclavicular
Figura 2: Dematomos C2,C3,C4.
C5 borda lateral da fossa antecubital
C6 - superfcie dorsal da falange proximal do polegar
C7 - superfcie dorsal da falange proximal do dedo mdio
C8 - superfcie dorsal da falange proximal do dedo mnimo
Figura 3: Dematomos C6,C7,C8.
T1- Borda medial da fossa antecubital
T2-pice da axila
Figura 4: Dematomos C5,T1,T2.
T4-Linha mdioclavicular, 4 espao intercostal, linha mamilar
T6 - xifide
T10 - umbigo
T12 - linha mdia do ligamento inguinal
Figura 5: Dematomos C3 e T3-T12.
L1- ponto mdio entr T12 e L2.
L2 _ face medial da coxa, no meio de uma linha imaginria entre o ponto mdio
do ligamento inguinal e o Cndilo medial do Fmur.
L3 Cndilo femural medial, acima do Joelho.
Figura 6: Dematomos T12 e L1a L3.
L4- malolo medial
L5 - dorso do p na terceira articulao MTP
Figura7: Dematomos l4 e L5.
S1-Borda lateral do calcanhar
S2- Fossa popltea
S3- tuberosidade isquitica
S4,5 - regio perianal
Figura 8: Dermatomos S3,S4 e S5.
sensaes opcionais que podem ser testadas:
movimentos articulares [relatada como ausente, diminuda, normal

(presente em 8\10 articulaes testadas)].
sensao de presso profunda (relatados como presentes ou ausente)
Nvel sensitivo: Definido como o segmento mais caudal da medula espinal com funo
sensitiva normal de ambos os lados do corpo.
ndice sensitivo: Para cada tipo de sensibilidade (tato superficial e dor) um escore total
de 56 pontos produzido (0 a 2 para cada um dos 23 dermtomos definidos). O ndice
sensitivo total de 112 para cada um dos dois tipos de sensibilidade testados
padronizadamente (veja abaixo a representao grfica do ndice sensitivo de acordo
com a ASIA).
Exame motor (ASIA)

Os leitores so convidados a visitar o guia de exame motor da ASIA: livremente
disponvel na internet em http://www.asia-
spinalinjury.org/publications/Motor_Exam_Guide.pdf acessado em 2010/01/04.
A fora do msculo graduada em 0-5 (de acordo com o Medical Research Council
Scale for Muscle Strengh) , 0 - paralisia 1 movimentos presentes e sem vencer a
gravidade 2 Movimento em toda a amplitude com a gravidade eliminada 3 - srie
completa contra a gravidade 4 - contra alguma resistncia 5 - contra a resistncia total.
Se um msculo no pode ser testada define-se como NT(Non tested).
Os msculos principais so escolhidos porque so inervados por 2 mitomos. Por
conveno, se o msculo tem pelo menos grau 3, o msculo acima considerado
normal.
Mitomos e seus segmentos motores conforme definidos pela ASIA e modo sugerido de
exame neurolgico:
C5 (bceps) - repouse a mo do paciente sobre o abdmen e pea para mover a mo
para o nariz, para eliminar a gravidade. seguir solicitar ao paciente para flexionar
contra a gravidade e manter o movimento.Caso o paciente consiga realizar o
movimento, apoie o ombro e aplique resistncia.
C6 (extensor do punho) - pedir ao paciente mover o punho para cima. seguir

paciente pea para mover o punho para cima e manter. Aps, empurre o punho para
baixo.
C7 (trceps) - repouse a mo do paciente sobre o abdmen e pea para esticar o brao,

agora pea ao paciente para dobrar o brao e segurar a mo perto da orelha; Se houver
movimentao normal, apoie o cotovelo e empurre o brao para baixo, testando contra
resistncia (no deixe paciente usar ao escapular).
C8 - separe o dedo do meio, imobilize a articulao interfalangeana proximail e segure
a articulao metacarpofalangeana. Pea ao paciente para dobrar o dedo para os lados.
Agora pea para dobrar para cima e segur-lo. Agora tentar endireitar o dedo e diga ao
paciente para resistir a sua ao de resistncia.
T1 (abdutor digiti minimi) Segurar a mo do paciente e pedir que ele tente mover o
dedo mindinho para fora. Sinta a presena de movimentao. Agora pea ao paciente
para tentar mover o dedo para fora e manter l. segir teste a resistncia contra a
resistncia, opondo-se o movimento do V dedo.
L2 (iliopsoas) Com o paciente em decbito dorsal, dobre a coxa do paciente para a
barriga. Pea ao paciente para refazer o moviemtno e sinta a movimentao. Levante a
coxa da cama para evitar a frico e em posio neutra pea ao paciente para dobrar as
coxas at 90 graus e segurar l. Se possvel, estabilize a outra coxa e pressione o lado a
ser testado para avaliar a fora contra resistncia.
L3 (quadrceps) levante a perna da cama para evitar atrito e em pea ao paciente

para estender o joelho e segurar l.Agora tente empurrar o joelho para baixo,e avalie a
movimentao contra resistncia.
L4 (dorsiflexores do tornozelo) - pedir ao paciente para pr o p em direo ao joelho.
pedir ao paciente para repetir o moviemtno e segurar o p na posio. agora empurre
para baixo o tornozelo para avaliao do movimento contra resistncia.
L5 (extensor longo do Hlux) - Pea para o paciente trazer Hlux em direo ao
joelhoAgora pea que o segure l, e, em seguida empurre para baixo o dedo do p,
apoiando o tornozelo e testando contra resistncia.

S1 (flexores plantares) - pedir ao paciente para pressionar o p em direo ao cho,
como acelerador. Agora fletir a coxa para o abdome e fletir a perna sobre a coxa para
descansar o p sobre a cama. Pedirr ao paciente para levantar o calcanhar para fora da
cama. Por ltimo pedir ao paciente para pressionar para baixo em sua mo como um
acelerador.
Figura 9: Exame neurolgico dos msculos chave por segmento. Para estudo do exame
neurolgico conforme recomendado pela ASIA, recomenda-se http://www.asia-
spinalinjury.org/publications/Motor_Exam_Guide.pdf
Nvel motor: O segmento medular mais inferior cujo msculo-chave apresenta fora
grau 3, desde que os msculos-chave representados sos segmentos superiores tenham
fora normal.
ndice Motor: De cada lado do corpo, cada segmento motor recebe escore entre 0 e 5,
totalizando 50 pontos de cada lado, com ndice total de 100 pontos no paciente intacto
neurolgicamente. medida que o nvel motor ascende ou seja, a leso mais superior,
menor o ndice motor (Veja a representao grfica do exame neurolgico segundo a
ASIA abaixo).
http://www.asia-spinalinjury.org/publications/2006_Classif_worksheet.pdf
Figura 10: Esquema da padronizao do exame neurolgico segundo ASIA.
O estado do sistema nervoso autnomo e o controle esfincteriano tambm foi

padronizado segundo o esquema abaixo:
Figura 11: Diagrama da padronizao da avaliao autonmica e do controle do trato

urinrio baixo e funo sexual, disponvel em :
http://www.asia-
spinalinjury.org/publications/Autonomic_Standards_Assessment_Form_FINAL_2009.p
df
4. Exame do paciente em coma

O exame neurolgico padronizado para o paciente com leso medular traumtica
depende da avaliao qualitativa e quantitativa da fora e da sensibilidade. Desta forma
a avaliao no pode ser feita completamente em pacientes com estado mental alterado
ou em coma.
Por outro lado, alterao do nvel de conscincia aps trauma tem sido considerado fator
preditor de leso medular em alta porcentagem dos casos (Domeier et al.) Deste modo,
todo paciente com trauma significante e alterao da conscincia deve ser considerado
como portando trauma com leso medular at que se prove em contrrio.
Os seguintes achados so sugestivos de leso medular no paciente inconsciente:
Respirao abdominal
Assimetria do reflexo cutneo abdominal. Este um reflexo cortical. Portanto a
assimetria sugere leso medular.
Priapismo
Ausncia do reflexo cutneo anal
Dficit focal evidenciado por assimetrias de movimentao
Ausncia de reflexos de estiramento muscular (ocorre nas leses medulares agudas

mas podem estar alterados no coma e nas intoxicaes exgenas).
A coluna cervical de pacientes inconscientes deve ser imobilizada at que:
Radiografias dinmicas sob controle fluoroscpico estejam normais ou Ressonncia
Magntica da coluna cervical seja normal apos 48 horas do trauma ou, critrio mdico.
O reflexo bulbocavernoso um reflexo normal, elicitado pela compresso da glande,
ocorre contrao do esfncter anal. Tem sido usado como um indicador de leso
incompleta mas a sua presena no tem sido considerada como bom prognstico de
recuperao.
Domeier R, Evans R, Swor R, Rivera-Rivera E, Fredriksen S. High-risk criteria for

performing pre-hospital spinal immobilization in trauma. Ann Emerg Med 25: 141-142,
1995.
Coque espinal
Choque espinal um tipo de choque que ocorre em traumas medulares maiores. Choque
espinal implica na perda da funo motora somtica, sensitiva e autonmica simptica.
O choque mais intenso nas leses completas e menos nas leses parciais e lombares.
O componente somtico consiste de paralisia motora, flacidez e arrefeflexia dos reflexos
profundos e superficiais. O Componente sensitivo implica em anestesia para todas as
modalidades. O componente autonmico causa hipotenso arterial sistmica, hiperemia
e hipertermia cutnea da pele e bradicardia por um efeito simpaticoltico da leso
medular.
A grande controvrsia relacionada ao choque espinhal se refere sua durao. H uma
recomendao recente de que se considere o componente motor e sensitivo somticos
do choque espinal durando apenas uma hora ou menos e que tenha terminado quando a
maioria dos pacientes atendido pelos especialistas, o que se d entre 1 a 4 horas.Os
componentes reflexos e os autonmicos podem durar vrios dias a meses.
(Neurosurg Focus 6 (1):Article 8, 1999 Review of clinical trials of neuroprotection in acute spinal cord injury Charles
H. Tator and Michael G. Fehlings).

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A segmentao a base da avaliao neurolgica padronizada da medula espinal.

Figura 1. esquerda, representao esquemtica da medula espinal, razes e nervo

A medula contm vias aferentes que recebem e conduzem as informaes sensitivas,

A transeco completa da medula espinal produz, abaixo do nvel de leso, perda da

O segmento medular alterado no trauma e sua alterao neurolgica decorrente obtida

O nvel esqueltico ou vertebral o nvel correspondente maior leso vertebral no

Zona de preservao parcial definida pelos dermtomos e mitomos caudais ao nvel

No final da dcada de 60 surgiram as primeiras comunicaes relatando a necessidade

Todas as classificaes se baseiam em avaliao motora e sensitiva e algumas tentam

A primeira escala largamente utilizada foi a de Frankel et AL (1969):

Frankel Nomenclatura Definio

D Preservao Motora Fora muscular funcional

A escala da ASIA surgiu em 1984, incorporando a escala de Frankel, classificando a

3. Exame clnico neurolgico padronizado (ASIA)

A dor avaliada estimulando-se com alfinete delicado e o tato avaliado com

Para a Dor (alfinetada), o resultado classificado como 2 - normal, 1

Para o tato leve

2 A sensibilidade no corpo e na face so iguais ; 1- H sensibilidade mas,

Os leitores so convidados a visitar o guia de exame motor da ASIA: livremente

Os seguintes dermtomos (e suas referncias) foram padronizados:

C2 - occipital por trs da orelha

C4- Articulao acrmioclavicular

Figura 2: Dematomos C2,C3,C4.

C5 borda lateral da fossa antecubital

C6 - superfcie dorsal da falange proximal do polegar

C7 - superfcie dorsal da falange proximal do dedo mdio

C8 - superfcie dorsal da falange proximal do dedo mnimo

Figura 3: Dematomos C6,C7,C8.

T1- Borda medial da fossa antecubital

Figura 4: Dematomos C5,T1,T2.

T4-Linha mdioclavicular, 4 espao intercostal, linha mamilar

T12 - linha mdia do ligamento inguinal

Figura 5: Dematomos C3 e T3-T12.

L1- ponto mdio entr T12 e L2.

L3 Cndilo femural medial, acima do Joelho.

Figura 6: Dematomos T12 e L1a L3.

L4- malolo medial

L5 - dorso do p na terceira articulao MTP

Figura7: Dematomos l4 e L5.

S1-Borda lateral do calcanhar

S2- Fossa popltea

S3- tuberosidade isquitica

S4,5 - regio perianal

Figura 8: Dermatomos S3,S4 e S5.

sensaes opcionais que podem ser testadas:

movimentos articulares [relatada como ausente, diminuda, normal

sensao de presso profunda (relatados como presentes ou ausente)

Exame motor (ASIA)

C6 (extensor do punho) - pedir ao paciente mover o punho para cima. seguir

C7 (trceps) - repouse a mo do paciente sobre o abdmen e pea para esticar o brao,

L3 (quadrceps) levante a perna da cama para evitar atrito e em pea ao paciente

apoiando o tornozelo e testando contra resistncia.

O estado do sistema nervoso autnomo e o controle esfincteriano tambm foi

Figura 11: Diagrama da padronizao da avaliao autonmica e do controle do trato

4. Exame do paciente em coma

Ausncia de reflexos de estiramento muscular (ocorre nas leses medulares agudas

Domeier R, Evans R, Swor R, Rivera-Rivera E, Fredriksen S. High-risk criteria for

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