Orthodontic Surgical Treatment - Eduardo Sant'ana

Trat a me nto
O r to d nt ico - Ci rrgi co
9
CA P T U L O
Pa r te IV
Or to do ntia na dentadu ra h gi d a
C
om a inter-relao da Ortodontia e a Cirur-
gia Ortogntica o arsenal da especialidade
ortodntica se completa e as queixas e an-
siedades dos pacientes que no podiam ser sanadas
somente com a ortodontia encontram agora solu-
es plausveis. Somando o recurso da manipulao
das bases sseas nos sentidos sagitais, transversais
e verticais, a esttica enfim pode ser levada em con-
siderao em todos sua plenitude e no fica restrita
aos efeitos da movimentao dentria nos tecidos
moles da face.
O Tratamento Combinado Ortodntico-cirrgico o escolhido para o eplogo
deste livro, pois nele se concentram as alternativas disponveis para o tratamento das
discrepncias esquelticas e problemas dentrios relacionados. Com a inter-relao
da Ortodontia e a Cirurgia Ortogntica o arsenal da especialidade ortodntica se
completa e as queixas e ansiedades dos pacientes, que no podiam ser sanadas so-
mente com a ortodontia, encontram agora solues plausveis. Somando o recurso
da manipulao das bases sseas nos sentidos sagitais, transversais e verticais, a esttica
enfim pode ser levada em considerao em todos os seus parmetros e no fica res-
trita aos efeitos da movimentao dentria nos tecidos moles da face. Como pde ser
avaliado no captulo anterior, a grande maioria das ms-ocluses podem ser tratadas
nos pacientes adultos com tima previsibilidade oclusal, estabilidade do tratamento
e benefcios na face, no entanto sempre haver uma parcela de pacientes que no
podem ser beneficiados devido instabilidade dos resultados, ao risco de piorar a
esttica facial ou mesmo por no haver recursos para sanar determinadas queixas que
levam o paciente a buscar o tratamento. Assim como na inter-relao com a Perio-
Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

dontia, a Implantologia, e a Reabilitao Oral, o ortodontista tem a necessidade de
saber (por meio do estudo ou contato direto com o profissional da rea envolvida)
quais os objetivos de cada especialidade para que possa direcionar corretamente o seu
plano de tratamento e conseqentemente a movimentao dentria. No tratamento
ortodntico-cirrgico as possibilidades e necessidades de manipulao das bases sse-
as devem ser entendidas e discutidas, pois para cada tipo de m ocluso haver neces-
sidades diferentes de movimentao dentria e, ao contrrio do tratamento corretivo
convencional, onde o ortodontista se orienta sagitalmente pelas posies de molares
e caninos e tranversalmente pela relao cspide-fossa, o preparo ortodntico pr-ci-
rrgico se baseia na anteviso do relacionamento oclusal e esqueltico final, ou seja, o
perfeito entendimento dos objetivos ortodnticos est intimamente relacionado com
a possibilidade de se visualizar o que ser realizado na cirurgia.Este captulo comple-
menta o anterior e devem ser estudados, principalmente em relao ao diagnstico,
em conjunto. Aqui sero demonstrados os tipos de cirurgias e suas combinaes, os
efeitos nos tecidos moles, os objetivos ortodnticos e as etapas do tratamento passo-
a-passo, tudo ricamente ilustrado com fotos in loco e desenhos esquemticos que
permitem um melhor entendimento das possibilidades do tratamento combinado.
Um pouco de Histria...
A Cirurgia Ortogntica desenvolveu-se primeiramente com objetivos funcio-
nais e nos primeiros anos dedicou-se a realizar retropocionamento mandibular com
acesso externo em pacientes com m ocluso de Classe III. Esta conduta prevaleceu
por aproximadamente 50 anos, at o surgimento da tcnica da osteotomia sagital
551
do ramo com acesso interno, preconizada por Trauner e Obwegeser1 em 1957,
que marca o incio da era moderna na Cirurgia Ortogntica2. Esta abordagem
intra-bucal permitia o avano ou recuo da mandbula com o mesmo corte e ainda
com a vantagem de no deixar cicatrizes externas. Mesmo assim, por esta poca,
as cirurgias ainda se restringiam somente mandbula, o que permitia uma srie
de tratamentos insatisfatrios, pois mesmo com uma deficincia de maxila, por
exemplo, em uma Classe III com maxila deficiente no sentido ntero-posterior,
tratava-se a mandbula. Este panorama comeou a mudar a partir da dcada de 70,
quando Bell3 e Epker e Wolford4 desenvolveram a cirurgia de maxila, que muito
antes era utilizada na Europa por Rene LeFort5 para tratamento de pacientes trau-
matizados durante as Primeira e Segunda Guerras Mundiais. Este recurso sanou
parte das deficincias da Cirurgia, pois permitiu-se inferir tratamento na real base
ssea deficiente alm de possibilitar a manipulao das discrepncias verticais com
a impaco da maxila ou ainda, mais limitada, o rebaixamento desta. Com todo
este desenvolvimento percebeu-se que estas correes ntero-posteriores e verti-
Captulo 9 : Tratamento Ortodntico-Cirrgico
cais providenciavam tambm uma harmonia facial antes impossvel, fato este que
resultou no avano dos estudos cefalomtricos com nfase nos tecidos moles6-11
com a finalidade de mensurar, a partir de um ideal esttico, o que estava em
desarmonia, para futura correo das bases sseas. Mesmo assim, com tantos desen-
volvimentos culminando em resultados mais favorveis, o paciente cirrgico sofria
demais com o ps-operatrio, pois a osteosntese era realizada com fios de ao e
este procedimento requeria a imobilizao total da mandbula, amarrando-se esta
maxila por perodo aproximado de 45 60 dias. A melhora no ps-operatrio
ocorreu com o surgimento das fixaes rgidas com placas de titnio na dcada
de 90, que contribuiu tambm para melhor estabilidade, preciso e aceitabilidade
do tratamento, pois no mais se fez necessria a fixao intermaxilar. Prosseguindo
com os avanos, tambm no fim da dcada de 90, a incorporao de recursos de
informtica que do maior preciso nos procedimentos cirrgicos e possibilitam ao
paciente ter uma idia dos resultados de seu tratamento veio somar subsdios que
permitem uma maior interao dos profissionais, paciente e familiares na deciso
do tratamento mais apropriado.
O Tratamento Ortodntico-cirrgico
O primeiro passo no tratamento Ortodntico-cirrgico, assim como em qualquer
outra modalidade, o diagnstico. Por meio deste, realizado de forma sistemti-
ca, as discrepncias esquelticas e suas conseqncias nos tecidos moles da face so
detectadas e, corroboradas com as queixas do paciente, so traadas as diretrizes do
tratamento. Aps determinadas as necessidades cirrgicas, so planejadas as movi-
552
mentaes dentrias que permitiro a manipulao das bases sseas visando sempre
a relao final dos caninos em Classe I, como intensamente discutido no captulo 8.
justamente nesta fase que ocorrem as dvidas mais freqentes por parte dos or-
todontistas, pois enquanto na ortodontia corretiva trabalha-se visando aproximar o
relacionamento dentrio, no tratamento ortodntico-cirrgico trabalha-se visando o
bom posicionamento dentrio nas bases sseas que, por serem discrepantes, provocam
um afastamento dos dentes.
1 - Diagnstico e Eleio do Paciente para Cirurgia Ortogntica
O diagnstico segue o mesmo roteiro delineado no captulo anterior e as contra-

indicaes para a camuflagem ortodntica so parte das indicaes do tratamento
combinado ortodntico-cirrgico. H um consenso entre os clnicos de que a indi-
cao bsica para o tratamento combinado a existncia de um problema esqueltico
de tal severidade que a correo somente ortodntica inaceitvel12. Porm o que

no bem definido o limite do aceitvel. A literatura no clara nem tampouco
unnime em traar diretrizes que separariam definitivamente aqueles pacientes que
seriam bem tratados s com ortodontia e os eleitos para o tratamento combinado. O
conceito mais contemporneo na escolha de um tratamento mdico ou odontolgi-
co o da co-participao, onde o paciente participa da deciso e no somente os as-
pectos fsicos do tratamento so levados em considerao, mas tambm o psicolgico,
social, cultural e as dimenses econmicas do processo13. Portanto existem duas fon-
tes de informaes que devem ser levadas em considerao durante o planejamento,
o conhecimento do clinico (A) e a percepo e desejos do paciente (B).
A) - O clinico se apia em algumas consideraes importantes tais como14:

O tratamento ortodntico raramente corrige deficincias severas do ter-
o mdio da face ou o prognatismo mandibular, porque estas condies
freqentemente esto associadas uma postura labial ou linha do pescoo
anti-estticas.
Deficincias mandibulares moderadas sempre so aceitas pelos pacientes
embora os ortodontistas tenham preferncia por teros inferiores mais pro-
eminentes.
Os incisivos superiores no devem nunca ser retrados para uma posio que
cause uma inclinao negativa do lbio superior em relao linha vertical
verdadeira.( perpendicular ao solo)
- Nos casos de Classe II, algumas referncias sugerem a necessidade do tratamento orto-
dntico-cirrgico quando15:
553
A distncia do pognio linha N-Perp for maior que 18 mm.
O comprimento mandibular for menor que 70 mm.
A AFAI for maior que 125 mm.
Alm destas informaes, partindo-se da anlise da face, outros parmetros (para maiores
detalhes veja o captulo 8) que influenciam a deciso do ortodontista de sugerir o tratamento
combinado ao paciente a ausncia, indefinio ou forma discrepante da normalidade de um
ou mais traos faciais no perfil, como segue:
ngulo naso-labial
Demasiadamente aberto - Sugere retruso maxilar
Demasiadamente fechado - Sugere deficincia vertical do tero mdio,
mordida cruzada anterior (Classe III).
Os Lbios
Os lbios excessivamente delgados so os que conferem maior preocupa-
o, pois sofrem influncia demasiada do movimento dos dentes anterio-

res e, no caso de uma compensao dentria, pode diminuir a exposio
do vermelho ou mesmo inclinar-se negativamente na face.
Sulco mento-labial
Demasiadamente profundo - Sugere deficincia vertical do tero mdio,
trespasse horizontal acentuado.
Ausente - Sugere protruso demasiada do processo dento-alveolar infe-
rior ou deficincia do contorno do mento (tratamento cirrgico).
Mento mole - A ausncia do contorno do mento pode ser decorrente de
deficincia do contorno sseo (tratamento cirrgico) ou devido protru-
so demasiada do processo dento-alveolar inferior.
Linha e ngulo mento-pescoo - So influenciados pelo comprimento
do corpo mandibular e pela dimenso vertical. A indefinio destes dois
traos um dos maiores indicadores da necessidade de tratamento ci-
rrgico, pois o aspecto facial lateral destoa da normalidade, tornando-se
perceptvel mesmo ao leigo.
B) - Percepo e desejos do paciente.

Se a caracterstica que perturba o paciente no pode ser modificada com o trata-
mento convencional e tem resoluo cirrgica, nada mais coerente do que indic-
lo cirurgia. Dentre as queixas mais comuns encontram-se:
Exposio demasiada da gengiva (casos de excesso vertical da maxila)
554
Falta de exposio dos incisivos superiores (casos de mordida aberta esque-
ltica ou deficincia vertical da maxila).
Msculo mentoniano hipertnico (ausncia de selamento labial por excesso
vertical).
Falta de queixo (Rotao horria da mandbula ou deficincia de corpo
mandibular ou mento).
Os parmetros e referncias citados servem para auxiliar o clnico no momento

da anamnese, observando as queixas com a inteno de detectar o real problema do
paciente, pois muitas vezes estas so subjetivas e o clinico tem que saber direcionar
suas perguntas para ter respostas que o auxiliem na melhor conduta de tratamento.
Logicamente que a segurana de um correto diagnstico vem do conhecimento do
que possvel se conseguir com a ortodontia e o que pode ser modificado com a
cirurgia. Portanto, no prximo tpico, sero demonstradas as tcnicas cirrgicas e as
possibilidades de manipulao das bases sseas e, na seqncia, a abordagem ortodn-

tica no preparo dos casos cirrgicos.
2 - Osteotomias Maxilares, Mandibulares e Tcnicas Cirrgicas
O objetivo deste tpico e propiciar ao ortodontista uma viso simplista dos cortes
realizados nas cirurgias para que possa entender toda a cadeia de eventos do trata-
mento, facilitando sua comunicao com o cirurgio e tambm com os pacientes.
Existem diversas osteotomias e tcnicas cirrgicas utilizadas na Cirurgia Ortogn-
tica, no entanto sero demonstradas as mais corriqueiras e que permitem a manipula-
o das bases sseas em todos os sentidos. Maiores detalhes sobre as tcnicas e outras
possibilidades podem ser encontradas na literatura pertinente.
2.1 - OSTEOTOMIAS MANDIBULARES

2.1.1 - Osteotomia Sagital Bilateral do Ramo Ascendente
A osteotomia sagital bilateral do ramo ascendente permite a modificao da posi-

o da mandbula nos planos sagital e vertical.
TCNICA
A osteotomia executada baseada na tcnica descrita por Trauner e Obwegeser1,
Dal Pont16 e Arnett17, que consiste em separar o segmento do corpo mandibular dos
dois ramos ascendentes por meio de osteotomias executadas paralelas entre si bilate-
ralmente.
555
A linha de osteotomia inicia-se 3mm acima da lngula e forame mandibular, uti-
lizando-se lamina de serra reciprocante, na borda medial do ramo mandibular, com
profundidade de 3mm (Foto 9.1). Esta linha segue em direo tbua ssea man-
dibular vestibular, logo abaixo ao colo dos molares, cruzando obliquamente a linha
oblqua externa. Ao alcanar a posio do primeiro molar, um ngulo de 90 graus
executado, e segue-se em direo borda inferior da mandbula16, realizando o
contorno total da base. As linhas de osteotomias esto agora definidas (Foto 9.2 e
Desenho 9.1A, B, C).
Por meio de dois cinzis inseridos na linha de osteotomia, com movimentos an-
tagonistas, abre-se uma fenda por toda extenso da osteotomia (Foto 9.3). Neste
momento, a partir da visualizao direta, importante confirmar se a fratura tenha
se completado da forma desejada (Foto 9.4). Depois de confirmada a separao,
realizada uma hiper-mobilizao do fragmento distal, para liberar a musculatura em
ambos os lados e a seqncia de fixao se inicia16 (Foto 9.5).
Vale ressaltar que na grande maioria dos casos onde so realizadas cirurgia de
maxila e mandbula, inicia-se pela fratura da mandbula e posicionamento correto

da mesma, utilizando-se o guia cirrgico confeccionado na etapa de cirurgia de
modelos. Esta abordagem permite o correto posicionamento condilar, pois vai ser
checado aps a remoo do guia, facilita o posicionamento da maxila quando esta
multissegmentada e facilita o giro anti-horrio do plano oclusal, permitindo uma boa
protrusao do queixo, alm de minimizar muito a cirurgia de modelos18.
Foto 9.1 - Incio da osteotomia sagital, 3mm acima do forame mandibular por Foto 9.2 - Osteotomia sagital do ramo mandibular separando o ramo ascendente
lingual. em duas partes: uma vestibular e outra lingual.
556
Desenho 9.1A, B, C - Os desenhos acima demostram os traos da osteotomia realizados na mandbula por lingual e vestibular.

Foto 9.3 - Incio da fratura para separar sagitalmente o ramo mandibular ao Foto 9.4 - Ramo mandibular separado ao meio. Observa-se na face vestibular o
meio. processo coronide e a cabea da mandbula; e na face lingual os dentes.
Foto 9.5 - Osteossntese com miniplaca. O espao entre os segmentos demonstra

o avano mandibular realizado.
557
2.1.2 - Osteotomia do Mento
A osteotomia do mento, tambm conhecida como mentoplastia, tem como fina-
lidade delinear o contorno do mento e sulco mento-labial, favorecendo a harmonia
facial.
Tcnica
Com uma inciso na mucosa em fundo de sulco e descolamento total da regio
do mento se expem completamente esta regio. Utilizando-se a serra reciprocante
realizado um corte abaixo dos forames mentonianos de um lado ao outro possi-
bilitando o reposicionamento da poro anterior do mento em todos os planos do
espao de acordo com a necessidade esttica de cada caso (Foto 9.6, 9.7, 9.8) e de-
senho 9.2A e B.
Foto 9.6 - Osteotomia do mento e reposicionamento anterior fixado com parafusos de titnio. Desenho 9.2A - Vista frontal dos traos da osteotomia do
mento e; 9.2B - Vista lateral do avano do mento
558
Foto 9.7 - Foto do perfil da regio anterior do mento antes da mentoplastia. Foto 9.8 - Foto do mesmo paciente aps a mentoplastia. Note que aps a cirur-
comum, em pacientes que apresentam deficincia severa do mento, encontrar o gia, alm do delineamento correto dos traos do tero inferior da face, o lbio

lbio inferior demasiadamente evertido e voltado para fora. inferior desdobra-se para cima, aumentando seu comprimento vertical relativo,
e favorecendo o selamento labial.
2.2 - OSTEOTOMIAS DA MAXILA

2.2.1 - Tipo Le Fort I
A Osteotomia tipo Le Fort I tem como finalidade promover a separao da maxila

da base do crnio, permitindo a sua manipulao no sentido ntero-posterior e verti-
cal, sendo que os movimentos de retruso e aumento vertical so mais restritos.
TCNICA
Uma inciso com bisturi eltrico realizada no fundo do vestbulo da maxila,
extendendo-se de primeiro molar a primeiro molar bilateralmente, realizando o cor-
te na mucosa e peristeo. Imediatamente aps a inciso ser realizada, com o auxilio
de descoladores de peristeo, todo o retalho descolado para cima em direo ao
assoalho das rbitas at expor por completo ambos os forames infraorbitrios. Con-
cludo esse procedimento, realizado o descolamento bastante cuidadoso da mucosa
do assoalho da fossa nasal, liberando por completo, a mucosa, do osso3,4,19.Posterior-
mente, com lmina de serra reciprocante, realizado a osteotomia na maxila, paralela
ao plano oclusal e aproximadamente 8mm acima da raiz dos caninos, da fossa nasal
at a regio posterior do tuber da maxila (Foto 9.9 e desenho 9.3). Com auxilio de
cinzel curvo inserido na regio da fossa pterigide, a placa do pterigide liberada da
559
poro posterior do tuber da maxila, liberando completamente a maxila da base do
crnio3,19(Foto 9.10). A maxila ento deslocada para baixo com os dedos do cirur-
gio segurando na regio anterior e com movimento descendente. Aps hipermobi-
lizao, a base ssea superior pode ser posicionada em ocluso com a mandbula, que
previamente j foi fixada, com os dentes em contato e fixados com o auxilio de fios
de ao (Foto 9.11). Posteriormente a maxila voltada para a posio junto da base, a
dimenso vertical checada e finalmente a osteossntese realizada com miniplacas
de titnio e miniparafusos (Foto 9.12).
Foto 9.9 - Definio dos cortes da Osteotomia tipo Le Fort I. Desenho 9.3 - Ilustrao da extenso horizontal da osteotomia da maxila.
Foto 9.10 - Vista superior da maxila aps deslocamento para baixo.
560
Foto 9.11 - Reposicionamento da maxila aps a osteotomia tipo Le Fort I utilizan- Foto 9.12 - Osteossntese da maxila com placas e parafusos de titnio.
do-se a mandbula como referncia.

2.2.2 - Osteotomia Multisegmentada da Maxila
Em alguns casos se faz necessrio a expanso ou constrio da maxila para tratar

discrepncias transversais. Este procedimento realizado por meio da tcnica da Os-
teotomia Multisegmentada da Maxila.
TCNICA
Aps o deslocamento e abaixamento da maxila, com o auxilio de um motor com
broca giratria, so realizados dois cortes no osso palatino que caminham paramediana-
mente desde a poro posterior at a regio anterior entre os incisivos laterais e caninos
de ambos os lados (Foto 9.13). A seguir, os dois cortes paralelos do palato so unidos
por outro corte aproximadamente 14 mm posterior borda da fossa nasal, dando uma
conformao de H desenhado pelas osteotomias no palato (Foto 9.14 e desenho 9.4).
Desta forma, a maxila fica dividida em quatro partes, sendo uma de cada lado posterior
contendo os caninos pr-molares e molares, outra anterior com os quatro incisivos e a
mais posterior contendo apenas o osso palatino17 (Desenho 9.5).
Com a maxila dividida em quatro segmentos, unidos apenas pela mucosa palatina,
possvel expandir e fechar os arcos dentrios ou mesmo nivel-los, nos casos onde
existe mordida aberta anterior esqueltica.
561
Foto 9.13 - Multissegmentao da maxila com instrumento rotatrio. So rea- Foto 9.14 - Vista superior demonstrando o H formado aps o corte que une os
lizados dois cortes no osso palatino, que caminham paramedianamente desde dois segmentos separados anteriormente.
a poro posterior at a regio anterior entre os incisivos laterais e caninos de
ambos os lados.
Desenho 9.4 - Ilustrao dos cortes realizados na maxila, em forma de H. Vista Desenho 9.5 - Ilustrao frontal das osteotomias da maxila e mandbula
superior.
562
3 - Efeitos da manipulao dos tecidos sseos na face
A anlise cefalomtrica dos tecidos moles para a utilizao no plano de tratamento

da cirurgia ortogntica pode ser dividida em dois tipos. O primeiro deles para o
diagnstico cefalomtrico, no qual se determinam as discrepncias esquelticas e dos
tecidos moles. O segundo o traado cefalomtrico predictivo, no qual se realiza uma
previso dos resultados, mostrando as movimentaes sseas e suas respectivas reper-
curses nos tecidos moles. Segundo Clemente-Panichella20, em estudos realizados no
perfil mole de pacientes ps movimentaes esquelticas, observa-se que, em mdia,
a regio dos lbios, tanto superior quanto inferior, movimentam aproximadamente
50% da movimentao do tecido duro e nas regies mais prximas da base ssea tanto
superior como inferior, que seriam respectivamente a regio subnasal e o pognio
esqueltico, sofrem movimentao bem prxima de 1:1 na relao osso/tecido mole.
Vale ressaltar que as pores intermedirias acabam movimentando em torno de

70%, considerando-se movimentaes esquelticas no muito grandes. A resposta do
tecido mole frente as movimentaes esquelticas variam de acordo com a espessura
e a tonicidade dos msculos da mmica. Desta forma, movimentaes esquelticas em
tecido mole espesso e hipotnico produzem menores movimentaes teciduais .
4 - Etapas do tratamento combinado ortodntico-cirrgico
O tratamento combinado ortodntico-cirrgico dividido em etapas bem de-

finidas que esto sob responsabilidade do ortodontista ou cirurgio. importante
em todas elas que a comunicao entre os profissionais seja efetiva para haver um
seqenciamento correto dos eventos e a obteno dos melhores resultados possveis.
Na seqncia a seguir, as etapas sero nomeadas e as particularidades de cada uma
discutidas e ilustradas para melhor compreenso.
Observao: No decorrer deste tpico um mesmo caso clnico ser demonstrado em todas as suas etapas, facilitando
deste modo a leitura. As fotos referentes ao caso em questo estaro apresentadas sob o fundo azul.
1. Planejamento
2. Tratamento ortodntico - Retro tratamento
3. Moldagem Pr-cirrgica
4. Reavaliao do posicionamento dentrio
563
5. Soldagem de ganchos e acessrios
6. Radiografias pr-cirrgicas
7. Cirurgia de Modelos
8. Cirurgia
9. Convalescena (45 dias aprox.)
10. Recolagem de acessrios
11. Procedimentos de finalizao
12. Documentao Final
13. Remoo do aparelho
14. Conteno
4.1 - PLANEJAMENTO
O planejamento talvez seja a parte mais importante, pois a partir dele que so toma-
das todas as decises vindouras. Como j foi descrito anteriormente, a deciso de se tratar
cirurgicamente o caso depende das expectativas do paciente e do conhecimento do or-

todontista e/ou do cirurgio. Uma vez decidido pelo tratamento ortodntico-cirrgico,
cabe aos profissionais envolvidos detectar as deficincias esquelticas e dos tecidos moles
por meio do seu conhecimento e da anlise facial e cefalomtrica e, com o auxlio dos
traados predictivos manuais ou digitais planejar a manipulao das bases sseas indicadas.
Nas fotos 9.15A-H esto demonstradas as informaes iniciais e recursos necessrios para
esta primeira fase do tratamento.
De posse das informaes colhidas na anlise facial, passa-se anlise cefalomtrica
dos tecidos duros e moles. Com essas informaes em mos realizado um traado
predictivo (quando for manual) ou ento, com os recursos digitais e software adequado,
Paciente L.R., gnero masculino, 20 anos de idade, apresentando m ocluso de Classe III, canino superior direito retido, desvio da linha mdia superior para a
direita, assimetria facial frontal, deficincia maxilar e perfil cncavo.
Foto 9.15A, B, C - Fotos laterais e frontal onde nota-se o relacionamento de Classe III nos molares, espao na mesial do primeiro pr-molar superior direito,
decorrente da ausncia do canino (que encontrava-se retido), e apinhamento inferior com os caninos retro-inclinados e fora do arco, tpico da compensao
natural da Classe III.
564
Foto 9.15D - Foto de perfil onde nota-se a defi- Foto 9.15E - Na foto frontal nota-se a falta de Foto 9.15F - Na foto do sorriso, o evidente
cincia maxilar, caracterizada pela ausncia da expressividade facial decorrente da ausncia da desvio da linha mdia superior para a direita,
rima infra-orbitria, exposio da base nasal e ma do rosto (salincia do zigomtico) e discreta detalhe este que motivou o paciente a buscar
sulco naso-geniano bem demarcado. A mandbu- assimetria mandibular desviada para o lado direito. tratamento.
la apresenta-se boa, com a linha queixo-pescoo
plana e longa e o mento bem definido, embora o
mesmo no ocorra com o sulco mento-labial, de-
vido lingualizao dos incisivos inferiores, que
no propiciam suporte para o lbio inferior.
Foto 9.15G - Telerradiografia inicial. Foto 9.15H - Panormica inicial. Note o canino superior direito retido (setas)
e a inclinao dos dentes anteriores para a direita.
565
realiza-se a previso do perfil facial final, contabilizando as modificaes sseas necess-
rias para se atingir os objetivos. Com o intuito de se obter preciso e objetividade nos
planejamentos cirrgicos, William Arnett21 desenvolveu uma anlise cefalomtrica dos
tecidos moles baseada na linha vertical verdadeira que, por definio, representada por
uma linha perpendicular ao solo que cruza o ponto subnasal com o paciente olhando
em um ponto fixo no horizonte (Desenho 9.6), possibilitando quantificar objetivamente
um padro de normalidade para todo o perfil facial. A anlise cefalomtrica dos tecidos
moles representada por grandezas angulares e lineares; desta forma, os valores localizados
a direita da linha vertical verdadeira so, por conveno, positivos e os valores localizados
esquerda so representados por valores negativos. As grandezas cefalomtricas de tecidos
moles criadas por Arnett21 foram estudadas em modelos leucodermas norte-americanos,
no entanto uma padronizao para pacientes leucodermas brasileiros j est disponvel22.
Para tornar mais fcil a compreenso do planejamento cirrgico e a previso dos
resultados, a telerradiografia de perfil sobreposta foto do paciente utilizando-se o
programa Dolphin Imaging 10.0*. Seguindo o protocolo de Arnett21, a seqncia dos
sete passos fundamentais para o planejamento da cirurgia ortogntica so realizados,

tomando-se como base o traado digitalizado do paciente.
1. Correo da inclinao dos incisivos superiores

2. Correo da inclinao dos incisivos inferiores
3. Posicionamento da maxila
4. Correo do trespasse vertical Desenho 9.6 - A linha vertical
5. Correo do trespasse horizontal verdadeira representada por
uma linha perpendicular ao solo
6. Correo do plano oclusal que cruza o ponto subnasal com
7. Mentoplastia o paciente olhando em um ponto
fixo no horizonte. A partir dela so
realizadas mensuraes lineares
sagitais em relao ao tecido mole
e avalia-se as posies ntero-
posteriores por meio de valores
mdios pr-determinados.
* Dolphin-Imaging & Management Solutions

9200 Eton Avenue, Chatsworth, CA, USA
566
Para o planejamento inicial do caso clnico L.R no software, a seqncia de even-
tos foi a seguinte: primeiramente posicionou-se corretamente a maxila e depois a
mandbula, corrigindo-se a sobremordida e a sobressalincia, passando para a corre-
o do plano oclusal e por fim, se necessrio for, a correo do mento, obtendo-se
desta forma o resultado esperado ps movimentao cirrgica. Na seqncia de fotos
esto dispostas as etapas e imagens com a descrio numrica da seqncia do plane-
jamento cirrgico digital como realizada na fase inicial de tratamento.

97
-2 -3 0 3
2 4
Foto 9.16A - Traado inicial mostrando o perfil do pa- Foto 9.16B - Traado aps o reposicionamento da maxi-
ciente e os valores obtidos na anlise cefalomtrica dos la. Note as alteraes no ngulo naso-labial em relao
tecidos moles. Para avaliao do posicionamento nte- ao primeiro traado de 102 para 97, ngulo do lbio su-
ro-posterior da maxila leva-se em considerao o ngulo perior de -3 para 3, projeo anterior do lbio superior
nasolabial, base alar, projeo anterior do lbio superior, de 2mm para 4mm e posio do ponto A de -2mm para
projeo do tecido mole no ponto A e projeo do nariz. 0mm. Aps a maxila ser reposicionada, a mandbula
Na avaliao do posicionamento vertical da maxila ava- levada para a posio ideal corrigindo a sobremordida
lia-se a exposio dos incisivos superiores e a relao da e a sobressalincia, sendo que o principal parmetro do
maxila com os demais pontos do esqueleto facial como, posicionamento ntero-posterior da mandbula o pog-
por exemplo, o posicionamento da mandbula, tero m- nio que, em brasileiros, localiza-se em mdia - 4mm da
dio da face e rbita. No caso acima, observa-se a defici- linha vertical. No presente caso observa-se inicialmente
ncia ntero-posterior da maxila analisando o ngulo do o pognio posicionado 10mm a frente da linha vertical
lbio superior de -3 (normal + 3), o posicionamento do verdadeira.
lbio superior +2mm (normal +4mm) e o posicionamento
do ponto A (ponto A tecido mole) de -2mm (normal = 0),
ambos em relao linha vertical verdadeira.
567
8
Foto 9.16C - Traado mostrando a correo do trespasse Foto 9.16D - Para posicionar o pognio o mais prximo
horizontal e vertical movimentando a mandbula em di- dos valores mdios normais, o plano oclusal inclinado,
reo a maxila j posicionada corretamente. Note a pro- abaixando a regio anterior e subindo a posterior. Neste
jeo anterior do pognio, que ainda se encontra 8mm traado pode-se observar que quanto mais inclinado o
frente da linha vertical verdadeira. plano oclusal mais o pognio recua; da mesma forma,
quanto mais plano mais o pognio avana. No presente
caso o plano oclusal variou de 95 100 e o pognio se
posicionou em -1mm em relao a linha vertical ver-
dadeira. Este traado foi mantido o mais prximo dos
valores mdios de norte-americanos em decorrncia do
biotipo do paciente, pois mostrou-se mais harmnico
que quando o mento se posiciona em -4mm (que o va-
lor normal em brasileiros) em relao a linha vertical ver-
dadeira. Esta individualizao demonstra que os valores
numricos so uma referncia, mas prevalece o senso
clnico do cirurgio.
568
Foto 9.16E - Fotos inicial e simulao do resultado aps finalizadas todas as movi-
mentaes esquelticas. Note o perfil cncavo na foto da esquerda e o perfil reto na
foto da direita. importante lembrar que estas modificaes so alteraes realizadas
no programa Dolphin Imaging 10.0 e representam uma projeo aproximada do resul-
tado final que ser obtido com a cirurgia. Com esta simulao o cirurgio tem uma
previso do que ser realizado na cirurgia, no caso, avano da maxila, recuo mandi-
bular e rotao do plano oclusal no sentido horrio. De posse destas informaes os
movimentos ortodnticos so ento programados.
4.2 - TRATAMENTO ORTODNTICO - RETRO TRATAMENTO
O preparo ortodntico pr-cirrgico pode tambm ser chamado de retro trata-

mento, pois caminha-se em direo contrria ao ideal ortodntico de relacionamento
dentrio, desfazendo-se as compensaes adquiridas pelo mal relacionamento das
bases sseas, tomando-se como referncia no a ocluso e sim o posicionamento
dos dentes na maxila e mandbula e a magnitude da correo que se deseja realizar
cirurgicamente. Com este raciocnio, logicamente necessrio o ortodontista ter
569
conhecimento do planejamento cirrgico para que possa realizar as movimentaes
dentrias que so idealizadas no sentido sagital, transversal e vertical e planejar poss-
veis extraes.
4.2.1 - Racionalizao da movimentao sagital:
A movimentao dentria ntero-posterior influencia principalmente o posicio-

namento dos lbios e deve ser racionalizada quanto ao movimento sagital e vertical
das bases sseas e tambm o relacionamento isolado dos dentes com o lbio.
4.2.1.1 Casos com necessidade de avano mandibular e/ou rotao anti-horria

da mandbula decorrente de excesso vertical
Nos casos de retrognatismo verdadeiro ou rotao horria da mandbula a inten-

o na grande maioria das vezes criar um trespasse horizontal positivo que coin-
cida com a magnitude do avano mandibular. Em algumas situaes o alinhamento

e nivelamento j suficiente para o tratamento, no entanto, em outras necessrio
aumentar a discrepncia dentria ntero-posterior para se conseguir uma melhor
manipulao horizontal da mandbula. Nestes casos podem ser indicadas extraes s
no arco inferior (Caso 61 Gisele) ou, se houver protruso dentria superior, extrai-se
os segundos pr-molares superiores e primeiros inferiores, favorecendo desta forma a
manuteno ou aumento da discrepncia ntero-posterior.
Outra indicao importante de extrao no arco superior quando h protruso
dentria e a maxila ser impactada. Neste tipo de cirurgia, devido inclinao vesti-
bular que os dentes apresentam, medida que a maxila deslocada mais para cima, a
extremidade dos dentes tende a modificar o seu relacionamento com o lbio supe-
rior, ocasionando um preenchimento exagerado, fechamento do ngulo naso-labial e
levantamento da ponta do nariz (Desenho 9.6) (Caso 62).
A forma do lbio inferior e o desenho do mento sseo e mole tambm devem ser
levados em considerao, pois a protruso dentria everte o lbio inferior e esconde
o delineamento do mento (Caso Maria Cristina, captulo 8). Porm h casos onde o
mento sseo deficiente e nenhuma movimentao dentria capaz de evidenci-lo
na face, sendo desta forma recomendada a mentoplastia (Caso 61 e 62 Gisele e Ale-
xandre). Assim, racionaliza-se a movimentao ntero-posterior no s em relao ao
movimento das bases, mas tambm dos dentes com os tecidos moles da prpria base.
570
Desenho 9.6 - Os desenhos exemplificam as conseqncias da impaco da maxila na presena de protruso dentria. Como os dentes anteriores que do suporte
ao lbio superior, ao intruir, a poro mais vestibularizada entra em contato com o tecido mole, ocasionando a protruso do lbio superior, fechamento do ngulo
naso-labial e levantamento da ponta do nariz.

4.2.1.2 Casos com necessidade de avano maxilar
Assim como no avano mandibular, o posicionamento ntero-posterior dos dentes

superiores deve ser considerado de acordo com a necessidade de reposicionamento da
base ssea, ou seja, no s a posio atual do lbio que interessa e sim a deficincia
total do tero mdio. Se h protruso dentria em uma maxila deficiente, extraem-se
os primeiros pr-molares superiores ou ento, se houver biprotruso, extraem-se os pri-
meiros pr-molares superiores e segundos pr-molares inferiores, para manter ou agra-
var a relao dentria existente. A outra varivel que deve ser analisada a inclinao
do plano oclusal. Se o plano oclusal ser girado no sentido horrio o movimento tende
a camuflar uma inclinao excessiva dos incisivos e diminuir seu impacto nos lbios,
enquanto que a rotao anti-horria aumenta a inclinao e o suporte dos lbios sendo
favorvel, nesta situao, diminuir a inclinao dos incisivos previamente, ou seja, deve
ser avaliada a necessidade de extraes superiores (Desenho 9.7).
As diretrizes dos movimentos sagitais aqui discutidas foram tratadas separadamente
em relao ao planejamento cirrgico das bases sseas isoladas para facilitar a com-
preenso do leitor, no entanto, muito comum haver necessidades mltiplas de mo-
vimentaes das duas bases sseas onde o conhecimento combinado necessrio.
571
Desenho 9.7 Demonstrao das conseqncias da inclina-

o do plano palatino nos dentes anteriores. Com a rotao
anti-horria, os incisivos sofrem um efeito de inclinao ves-
tibular (rosa) e com a rotao horria o efeito de inclinao
lingual (verde). Assim sendo, o tratamento pr-cirrgico deve
levar estes dados em considerao para um timo posiciona-
mento dentrio ao final
No caso LR, que est sendo utilizado como referncia nas etapas de tratamento, de acordo com a anlise clnica e digital realizada, o paciente apresentava
deficincia da maxila e, com ausncia da expressividade do zigomtico. O objetivo do retrotratamento propiciar uma ocluso to discrepante quanto a
face, de modo que o cirurgio tenha grande liberdade de manipular as bases sseas para suprir as deficincias presentes. Com este raciocnio, optou-se
ento pelas extraes do canino superior direito (que encontrava-se retido) e primeiro pr-molar superior esquerdo. O arco inferior seria nivelado e, devido
ao apinhamento e profundidade da curva de Spee presente, produziria a protruso do lbio inferior, beneficiando o delineamento do sulco mento-labial
(Foto 9.17A, 9.17B, 9.17C).
Foto 9.17A, 9.17B, 9.17C - Fotos laterais e frontais no incio da retrao anterior superior e nivelamento inferior.
572
4.2.2 - Racionalizao da movimentao transversal:
A atresia dos arcos dentrios representa uma compensao de um ou outro arco para
melhorar a relao cspide-fossa em casos com discrepncias sagitais ou ento patologia
associada com padres hereditrios ou influncias ambientais. A forma mais apropriada
para avaliar as discrepncias transversais so descritas no captulo anterior e, para os casos
cirrgicos, deve se considerar tambm a mudana na posio ntero-posterior das bases.
Para visualizar a discrepncia existente, os modelos de estudo so analisados em suposta
correo ntero-posterior (como na cirurgia) quando ento se visualizam as verdadeiras
diferenas entre os arcos. comum nesta anlise verificar necessidades de expanso nos
casos de Classe II, pois, a mandbula ao ser projetada anteriormente trs consigo a regio
mais larga para o contato com uma regio mais estreita da maxila23 e nos casos de Classe
III pode ocorrer o contrrio, ou seja, uma maxila que se apresenta atrsica em relao ao
arco inferior pode no ter a necessidade de expanso, pois sua poro mais larga, ao ser

avanada, ocluir com uma regio mais estreita da mandbula. Na presena de grandes
atresias maxilares, as correes podem ser realizadas em duas etapas, com Expanso R-
pida Assistida Cirurgicamente no incio do tratamento ortodntico ou em uma s etapa,
durante a cirurgia ortogntica, com o procedimento de osteotomia multisegmentada da
maxila. A correo em uma etapa o mtodo de escolha dos autores por minimizar os
procedimentos cirrgicos e tambm o desconforto do paciente, possibilitando tambm
maior previsibilidade na largura do arco, pois realizado o encaixe oclusal com o inferior
no momento da cirurgia. A escolha de um ou outro mtodo recai sobre o planejamento
com o cirurgio, que opta por uma ou outra abordagem (Casos 63, 64, 65, 66).
4.2.3 Racionalizao da movimentao vertical:

4.2.3.1 - Dimenso Vertical aumentada:
Idealmente os arcos dentrios devem estar nivelados previamente para que haja uma
boa coaptao dos dentes no momento da cirurgia, no entanto, h situaes onde os arcos
devem ser preparados em dois planos e nivelados cirurgicamente. A mordida aberta ante-
rior causada pela conformao do arco superior em dois planos uma destas indicaes.
O raciocnio evitar movimentos que apresentem alto potencial de recidiva, como a ex-
truso dos dentes anteriores na maxila24.A diferena neste tipo de preparo que a cirurgia
da maxila dever ser segmentada, para que possa haver a diferente manipulao vertical
dos segmentos anteriores e posteriores, o que permite, com a intruso do segmento pos-
terior, melhorar as dimenses do tero mdio da face (Foto 9.18A-9.18K).
573
Foto 9.18A, 9.18B - Mordida aberta anterior com a maxila em dois planos. Note que h um plano at os pr-molares e outro de canino canino.
Foto 9.18C, 9.18D - Preparo pr-cirrgico mantendo os dois planos durante o nivelamento. Note que o fio est seccionado entre o canino e pr-molar. Este procedi-
mento pode ser realizado com trs segmentos de fio ou ento utilizar uma dobra passiva entre os segmentos em toda troca de fio.
Foto 9.18E, 9.18F - A ocluso final no controle de quatro anos confere a estabilidade desta abordagem de tratamento.
574
Foto 9.18G, 9.18H - Fotos inicial e final de perfil. O caso foi tratado com a maxila multisegmentada, impaco posterior da maxila, rotao mandibular no sentido
anti-horrio e mentoplastia de avano. O efeito na face o alongamento da linha mento-pescoo, o delineamento do mento e a aproximao dos lbios.
Foto 9.18L, 9.18J, 9.18K - L,J) Fotos frontais inicial e final, onde nota-se os benefcios do tratamento, com especial destaque para o delineamento dos contornos
mandibulares. K) O sorriso ao final, com boa exposio dos incisivos e contorno adequado do arco do sorriso.
575
Foto 9.19A, 9.19B, 9.19C - Fotos laterais inicial, pr-cirrgico e final de paciente com mordida aberta anterior e maxila nivelada em um plano. Note em (b) como os
planos oclusais tornam-se divergentes com o preparo ortodntico, para depois serem corrigidos na cirurgia.
Foto 9.19D, 9.19E - Telerradiografias inicial e final do caso em que se destaca a rotao do plano oclusal superior no sentido horrio e avano maxilar para fechar a
mordida e corrigir a deficincia maxilar ntero-posterior.
Se a mordida aberta apresentar os dentes da maxila j nivelados provavelmente o

fator causal a inclinao do plano oclusal. Nestas situaes nivela-se normalmente o
arco superior e na cirurgia haver a rotao do plano oclusal, devendo o ortodontista
estar atento aos detalhes relatados no tpico anterior quanto inclinao dos dentes
anteriores (Fotos 9.19A-9.19E).
576
4.2.3.2 - Dimenso Vertical reduzida:
Nos casos de Dimenso Vertical reduzida, que invariavelmente apresentam tam-

bm sobremordida profunda, o raciocnio utilizado o inverso do anterior. Aqui o
arco que apresenta-se em dois planos geralmente o inferior, com curva de Spee
bastante acentuada e duas dificuldades se fazem presentes: a colagem dos acessrios
e a correo do plano pela intruso dos incisivos, pois h resistncia na extruso dos
posteriores devido forte potencia muscular associada com o padro de crescimento
horizontal. O nivelamento s custas da intruso dos anteriores alm de mais demorado
dificulta o aumento da dimenso vertical pelo cirurgio, pois a dimenso do processo
alveolar inferior se mantm. Uma das solues clnicas para esta condio efetuar o
nivelamento do arco utilizando-se planos de mordida, que so dispositivos adaptados
na regio superior que permitem que s haja contato dos dentes anteriores. Desta
forma, sem a interferncia da fora oclusal, alm da possibilidade de colagem imediata

dos acessriso inferiores, os dentes posteriores ficam livres para extruir, favorecendo
assim o nivelamento mais rpido e tambm um aumento vertical no processo alveolar
posterior da mandbula (Foto 9.20A-9.21H). Uma outra alternativa manter o arco
inferior em dois planos e realizar a cirurgia subapical na mandbula com intruso do
bloco anterior25, tcnica esta no utilizada pelos autores.
Foto 9.20A - Paciente com padro horizontal e retruso mandibular e maxilar.
577
Foto 9.20B, 9.20C - Sobremordida profunda que dificultava a colagem dos acessrios.
Foto 9.20D, 9.20E, 9.20F - D) Plano de mordida fixo na maxila. E, F) Vista lateral e frontal da ocluso no plano de mordida e colagem imediata dos acessrios. Este
mtodo permite acelerar o processo de nivelamento da curva de Spee pela extruso dos dentes posteriores inferiores.
Foto 9.20G, 9.20H - Vista lateral e frontal aps 5 meses e remoo do plano de mordida. Note que o arco inferior j encontra-se nivelado. Este procedimento pode
ser usado nos pacientes que apresentam deficincia de crescimento vertical onde desejada a extruso dos dentes posteriores.
578
4.2.4 - Racionalizao da movimentao nos casos Assimtricos
A m ocluso assimtrica caracterizada pela relao sagital diferente para cada

um dos lados, podendo ter etiologia dentria e/ou esqueltica26. Quando se planeja o
tratamento combinado ortodntico-cirrgico, o que deve ser levado em considera-
o se h assimetria na face. Se a m ocluso assimtrica e a face apresenta simetria,
deve-se estabelecer uma ocluso simtrica previamente cirurgia (caso 63). Se a m
ocluso e a face so assimtricas a assimetria dentria deve ser mantida para que possa
ser corrigida cirurgicamente a ocluso e a face (caso 64).
4.2.5 - Terceiros Molares Quando extra-los e quando mant-los
Os terceiros molares devem ser observados de maneira diferente nos casos cirr-
gicos, pois em diversas ocasies, so realizadas extraes somente no arco superior ou

inferior e, prevendo a movimentao cirrgica das bases sseas, tem-se que antever
a relao nas extremidades dos arcos para que nenhum dente fique sem antagonis-
ta, o que pode provocar a extruso do mesmo com o tempo, podendo prejudicar a
estabilidade da ocluso principalmente nos movimentos protrusivos funcionais da
mandbula. Um exemplo tpico desta situao quando o paciente apresenta Classe
II, diviso I, com retruso mandibular e apinhamento inferior. Se forem planejadas
extraes de prs-molares inferiores somente, o arco tornar-se- mais curto e quando
for realizado avano mandibular posicionando os caninos em Classe I o segundo mo-
lar superior ocluir com o terceiro inferior, portanto pode-se proceder com exodon-
tia dos terceiors molares superiores mas deve-se manter os inferiores. Se o caso for
de deficincia maxilar com indicao de extrao de pr-molar superior, mantm-se
o terceiro superior e extrai-se o inferior. Fora estas situaes, onde o relacionamento
dentrio final serve de parmetro para a extrao, o cirurgio pode indicar a extrao
em casos onde o posicionamento do terceiro molar pode interferir com as osteoto-
mias planejadas.
4.3 - Moldagem Pr-cirrgica
A moldagem pr-cirrgica uma etapa crucial no tratamento, pois por meio

desta que o cirurgio e o ortodontista avaliam se ser possvel estabelecer um timo
relacionamento oclusal durante a cirurgia. Neste momento o objetivo relacionar os
caninos sagitalmente em Classe I e observar se possvel propiciar os trespasses verti-
cal e horizontal com este relacionamento. No sendo possvel, o cirurgio requisitar
alguma movimentao dentria, que ser avaliada pelo ortodontista (Fotos 9.21A-J).
579
Foto 9.21A, 9.21B, 9.21C - As fotos laterais e frontal aps o fechamento dos espaos de extraes representam a poca ideal para se realizar a primeira
moldagem pr-cirrgica. Neste caso, onde estava programado o avano maxilar e rotao do plano no sentido horrio, nota-se que h um trepasse horizontal
negativo, o plano inferior parece no estar totalmente nivelado e h discrepncia transversal na posio que se apresenta.
Foto 9.21D, 9.21E, 9.21F - Modelos pr-cirrgicos da mesma etapa das fotos anteriores. A inteno relacionar os caninos em Classe I. Em (D, F) o relaciona-
mento sagital parece adequado e em (E), na vista frontal, percebe-se a linha mdia coincidente. No entanto, ntido que posicionando os caninos em Classe
I os incisivos esto de topo. Portanto, na avaliao, foi requisitada a abertura de espaos entre os incisivos e caninos (para aumentar o comprimento do arco
superior) e continuar com o nivelamento do arco inferior, pois para ocluir os modelos foi necessrio desgastar com broca os incisivos inferiores.
Foto 9.21G - Na avaliao oclusal constatou-se que a forma de ambos os arcos estavam boas porm os incisivos centrais inferiores estavam demasiadamente
vestibularizados e com os pices deslocados para lingual (setas). Desta forma, observou-se a necessidade de torque vestibular de raiz nestes dentes.
Foto 9.21H, 9.21I, 9.21J - Mecnica sendo conduzida baseada na avaliao dos modelos. Nas fotos laterais as molas de abertura de diastemas entre caninos
e laterais no arco superior e no arco inferior h um degrau de intruso entre os caninos e pr-molares, para nivelamento da curva de Spee. Na vista frontal (I)
nota-se o torque vestibular de raiz administrado nos incisivos com a finalidade de corrigir a posio das razes por lingual.
580
4.4 - Reavaliao do posicionamento dentrio
A reavaliao do posicionamento dentrio ocorre com uma nova moldagem reali-

zada aps as movimentaes dentrias, requisitadas na primeira moldagem, terem sido
concludas. Novamente o que ser avaliado a possibilidade de coaptao das bases
com os caninos em Classe I e trespasses horizontal e vertical corretos.

Foto 9.21K, 9.21L, 9.21M - A nova moldagem pr-cirrgica confirma agora o bom relacionamento dentrio possibilitando a relao dos caninos em Classe I com
trespasses horizontal e vertical adequados. A relao de topo dos dentes posteriores seria corrigida com a multisegmentao da maxila.
Foto 9.21N, 9.210 - A comparao dos modelos inferiores nas duas moldagens confirma a correo do posicionamento imprprio das razes dos incisivos
centrais detectados na primeira avaliao (O).
581
4.5 - Soldagem de ganchos e acessrios
Uma vez avaliado pelo cirurgio e constatado que o posicionamento dentrio

adequado para a realizao da cirurgia, o ortodontista deve preparar o paciente para o
ato cirrgico. Nesta fase os arcos superior e inferior devem estar passivos, sem foras
residuais de movimentao e os fios devem ser retangulares, de calibres variando do
.018 x .025 .021 x. 025, dependendo das dimenses das canaletas dos brquetes
que esto sendo utilizados. A sugesto do autor o fio .019 x .025 em canaletas de
.022 x .030. Nesta fase devem ser instalados tambm os ganchos, que sero utilizados
de suporte para os elsticos intermaxilares na fase ps-operatria, e estes devem estar
dispostos de forma a possibilitar o uso de elsticos no sentido em que as bases sero
manipuladas, ou seja, elsticos de Classe II para projees mandibulares e elsticos
de Classe III para avanos maxilares e/ou recuo mandibular. Os ganchos podem ser
soldados, adaptados sob presso (ganchos pr-fabricados) ou ento pode-se utilizar
Kobayashi (fios de amarrilho amarrados aos brquetes).
Foto 9.21P, 9.21Q, 9.21R - Fotos laterais e frontal do caso imediatamente antes da cirurgia. Note os arcos retangulares em posio e os amarrilhos (Kobayashi)
dispostos de maneira a possibilitar a utilizao de elsticos de Classe III aps a cirurgia. Um outro detalhe importante nesta fase evitar o uso de elsticos
para prender os arcos aos brquetes. A utilizao de fios de amarrilho favorece a higienizao no perodo crtico ps-cirrgico.
4.6 - Documentao pr-cirrgica e planejamento definitivo
As radiografias pr-cirrgicas so necessrias para avaliar, na panormica, o bom

relacionamento das razes aps a movimentao, a existncia de alguma patologia que
possa ter se desenvolvido durante o tratamento e a possvel interferncia de alguma
raiz em reas que sero realizados os cortes cirrgicos. A telerradiografia consiste na
ferramenta sobre a qual a movimentao das bases sseas ser planejada em definitivo,
em milmetros, por meio do traado cefalomtrico manual ou digital. Tambm de
importncia vital so as fotos de frente, onde as assimetrias faciais podem ser reavalia-
das e perfil, que no planejamento digital compe, junto com a telerradiografia, uma
ferramenta poderosa na previsibilidade dos resultados.
582
Foto 9.21S, 9.21T - Telerradiografia e panormica tomadas aps as descompensaes dentrias e imediatamente antes da cirurgia.
Foto 9.21U, 9.21V, 9.21X - U) Foto frontal, onde nota-se a assimetria facial presente, com desvio mandibular para a direita e plano labial seguindo o mesmo
padro, com a comissura do lado esquerdo mais baixa. V) Foto de perfil direito, onde se depreende a severa deficincia maxilar, agora mais evidente devido
descompensao dentria e o sulco mento-labial, que apresenta-se melhor delineado pelo suporte proporcionado pela protruso dos incisivos inferiores. A
discrepncia sagital dentria e esqueltica presente permite grande manipulao das bases pelo cirurgio. X) Na foto do sorriso, avalia-se a inclinao do
plano maxilar e a linha mdia superior em relao ao plano mdio da face. No caso, o plano no apresentava-se to inclinado quanto a face denotava e a linha
mdia ainda encontrava-se 2mm desviada para a direita. Este desvio residual, presente na maxila, corrigido na cirurgia.
583
4.7 - Cirurgia de Modelos
Finalizado o preparo ortodntico pr-cirrgico e conferidos os modelos de gesso,

definido que o paciente j est apto para a cirurgia, so realizadas novas radiografias
e fotos faciais. Os dados so novamente inseridos no programa e novas anlise cefa-
lomtrica dos tecidos moles e predico do tratamento so realizadas. Concluda a
correo da face e da m ocluso respectivamente, o programa sugere nmeros para a
movimentao das bases sseas nos trs planos do espao. Os modelos do paciente so
ento montados em articulador semi-ajustvel (Foto 9.22A) e utilizando-se a mesa
cirrgica de Erickson (Foto 9.22B) faz-se a correo da mandbula utilizando-se os
nmeros sugeridos pelo programa. Com o articulador montado com a mandbula
na posio que dever ficar e a maxila na posio inicial, os dentes so isolados e
confeccionado um guia cirrgico de acrlico (Foto 9.22C) que dar a correta posio
da mandbula durante a cirurgia (Foto 9.22D). O guia cirrgico s confeccionado
quando a cirurgia proposta incluir a maxila e a mandbula; caso contrrio, no ne-
cessrio.
Foto 9.22A - Modelos pr-cirrgicos do paciente montados em articulador Foto 9.22B - Foto com o arco mandibular sendo medido pela mesa digitalizado-
semi-ajustvel. ra de Erickson segundo os nmeros determinados pelo programa.
584
Foto 9.22C - Modelos montados
com a mandbula na posio deter-
minada na mesa de Erickson e guia
cirrgico j confeccionado.
Foto 9.22D - Guia cirrgico de

acrlico em posio, aps os cortes
na mandbula, que define a sua
posio correta e permite a oste-
ossntese mandibular antes de ser
realizada a osteotomia da maxila.
585
4.8 - Cirurgia
A cirurgia realizada em ambiente hospitalar sob anestesia geral e a entubao

realizada por via nasal. O tempo de cirurgia varia muito dependendo da extenso
dos procedimentos e da habilidade do operador. Atualmente, a cirurgia muito pre-
cisa, no s no seu planejamento como tambm nos cortes realizados. A utilizao
do bisturi eltrico, que permite cortes com pouqussimo sangramento, e as serras
eltricas que realizam um corte fino e preciso, permitem uma adaptao perfeita dos
segmentos que, juntamente com a fixao rgida por meio das mini-placas de titnio,
conferem maior estabilidade ps-cirrgica. Geralmente necessrio ao paciente pas-
sar a primeira noite no hospital, sendo liberado para retorno ao lar no dia seguinte.
Na seqencia de fotos a seguir tem-se uma viso geral do ambiente hospitalar, e a
cirurgia sendo realizada.
Foto 9.23A - Equipamentos mdico-hospitalares necessrios para a cirurgia. Foto 9.23B - Equipe do cirurgio e auxiliares no momento da cirurgia.
586
D E

Foto 9.23C, 9.23D, 9.24E - Incio dos procedimentos cirrgicos C) Definio do corte que ser realizado na mandbula com serra reciprocante. D, E) Aps
realizados os cortes bilaterais, os segmentos so separados e a mandbula encontra-se solta, podendo ser manipulada nos sentidos ntero-posterior, horrio
e anti-horrio.
Foto 9.23F, 9.23G, 9.23H - Aps a

liberao dos cortes mandibulares,
o guia cirrgico previamente confec-
cionado fixado maxila e mand-
bula (F) e j fornece a movimenta-
o que ser efetuada na mandbula
(G). Em H) a osteossntese dos seg-
mentos mandibulares com placas de
titnio.
587
Foto 9.23I - Com a mandbula j posicionada, tcnica possvel graas aos recursos do planejamento digital e confeco do guia cirrgico, nota-se a discrepncia
ntero-posterior presente e resta agora adaptar a maxila mandbula.
Foto 9.23J, 9.23K - J) Vista superior da maxila rebaixada e com os cortes da multisegmentao. K) Maxila j em posio, fixada com mini-placas de titnio.
Foto 9.23L - Instalao de prtese de malar para aumentar o volume na Foto 9.23M - Sutura final V-Y no lbio superior, reallizada com a inteno de
regio deficiente do osso zigomtico. everter o lbio superior e aumentar a exposio do vermelho dos lbios.
588
4.9 - Convalescena
Durante uma semana aproximadamente, o paciente permanece com bloqueio

maxilo-mandibular, por meio de vrios elsticos 3/16 mdio, mantendo a boca sem
movimentao ou com uma movimentao insignificante. A dieta deve ser apenas
lquida nessa fase.
Na primeira consulta ps-operatria (aps uma semana) so realizadas a telerra-
diografia e radiografia panormica, para verificar a posio correta dos cndilos, pla-
cas e parafusos de titnio. O cirurgio remove todos os elsticos, permitindo a abertu-
ra da boca do paciente, e orienta a utilizao de apenas trs elsticos 3/16 mdio em
formato de caixa ou trapzio de ambos os lados com direcionamento do movimento
que foi realizado, e um elstico quadrado na regio anterior, totalizando 3 elsticos.
Nesta fase, que dura aproximadamente oito semanas, o paciente permanecer utili-
zando os elsticos 24 horas por dia, sendo orientado a remov-los para alimentao e

higiene. A dieta passa a ser pastosa nesse perodo, tornando-se mais slida no final.
Na prxima consulta, nove semanas aproximadamente, orientada a utilizao dos
elsticos somente para dormir, inicia-se os procedimentos de fisioterapia para abertu-
ra de boca, realizados pelo prprio paciente, e feito o encaminhamento do paciente
ao ortodontista para as fases finais do tratamento ortodntico.
4.10 - Recolagem de acessrios
Aps a convalescena o paciente retorna aos cuidados do ortodontista para os

procedimentos de finalizao. Esta fase se inicia baseado no grau de abertura de
boca do paciente, ou seja, mesmo se o cirurgio der alta, s ser possvel atend-lo
se houver conforto no atendimento. Este retorno pode variar entre 45 a 90 dias. Os
procedimentos mais comuns nesta primeira consulta ps-operatria so as recolagens
de brquetes que podem haver se descolado. importante lembrar que, desta fase em
diante, os procedimentos ortodnticos so convencionais, no havendo diferenciao
entre o paciente cirrgico e o ortodntico. Portanto, todos os procedimentos para
uma tima finalizao oclusal devem ser realizados.
589
Foto 9.23N - Vista frontal do caso na primeira visita ps-operatria. As re- Foto 9.23O - Foram realizadas recolagens para corrigir o posicionamento
sinas que envolvem os brquetes dos laterais e caninos so colocadas du- dos laterais e procedeu-se com o nivelamento at o fio retangular .018 x
rante a cirurgia. Para proceder com a multisegmentao o arco seccionado .025, quando foram fechados os diastemas residuais presentes.
nesta rea, um fio de amarrilho .012 instalado conjugando-se os laterais
e caninos e posteriormente, para que haja estabilidade e integridade do
arco, a resina colocada unindo rigidamente os dois segmentos.
Foto 9.23P, 9.23Q, 9.23R - Sequncia de fotos durante o fechamento dos espaos e correo da linha mdia dentria. Todos os procedimentos comuns ao
tratamento convencional podem ser utilizados.
590
4.11 - Procedimentos de finalizao
Nos procedimentos de finalizao so priorizados os pequenos ajustes estticos

que porventura se faam necessrios, tais como a correo da topografia gengival dos
dentes anteriores, por meio da movimentao dentria (captulo 3, quadro 8), a ame-
loplastia de dentes com incisais irregulares e a intercuspidao anterior e posterior.
4.12 - Remoo do aparelho
Atingido o relacionamento final desejado, e constatada a estabilidade do resultado

(removendo-se gradativamente os elsticos de intercuspidao), procede-se com a
remoo do aparelho.
4.13 - Conteno

Na mesma sesso da remoo do aparelho as contenes so instaladas de imediato.
O protocolo o mesmo dos pacientes ortodnticos convencionais, placa de hawley
superior com uso contnuo (remover s para alimentao) durante seis meses e mais
seis meses com uso noturno. No arco inferior a conteno realizada com fio.024
colada aos caninos ou ento, se havia apinhamentos ou rotaes severas previamente,
utilizada uma conteno com fio Penta-One .0215 colada dente-a-dente nos seis
anteriores (veja mais sobre contenes no captulo 6, pag. X).
4.14 - Documentao Final
A documentao final consiste da telerradiografia em norma lateral, PA nos casos

que apresentavam assimetria facial, radiografia panormica, modelos finais e fotogra-
fias intra e extra-bucais. Esses exames so fundamentais para averiguar a estabilidade
do tratamento ao longo do tempo e para efeito comparativo do paciente.
591
Foto 9.24A, 9.24B, 9.24C - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Note o bom relacionamento oclusal atingido, com molares em
Classe II (devido s duas extraes no arco superior), linha mdia coincidente, caninos em Classe I e trespasses horizontal e vertical adequados (no lado direito,
como o canino incluso havia sido extrado, o pr-molar encontra-se em sua posio).
Foto 9.24D, 9.24E, 9.24F - D) Foto de perfil onde nota-se o maior volume ntero-posterior no tero mdio, a salincia do zigomtico, o sulco mento-labial bem
delineado e bom relacionamento dos lbios. E) Na foto frontal observa-se a boa exposio do vermelho dos lbios superior e inferior e a harmonia dos traos
faciais embora persista uma pequena assimetria na altura das comissuras labiais. F) Foto do sorriso denotando boa exposio dos incisivos superiores e linha
mdia coincidente.
592
I J
Foto 9.24G, 9.24H, 9.24I - GH) Telerradiografia e radiografia panormica finais destacando-se a integridade dos dentes e periodonto e os parafusos e mini-
placas utilizados para a osteossntese. Como complementao aos resultados do caso em questo, as movimentaes dentrias e das bases sseas podem
ser conferidas na sobreposio dos traados cafalomtricos. I) Sobreposio dos traados inicial (preto) e pr-cirrgico (verde). J) Sobreposio dos traados
inicial (preto) e final (verde)..
593
5 - TRATAMENTO DAS ANOMALIAS DENTOFACIAIS
Dividir o tratamento cirrgico das ms-ocluses em tpicos separados uma

tarefa rdua, pois comumente, quando o paciente apresenta uma anomalia esque-
ltica as conseqncias podem estar nas bases sseas, nos tecidos moles e no re-
lacionamento dentrio em todas as suas dimenses. Mais ainda, em cada caso, h
caractersticas nicas do paciente que podem definir os procedimentos cirrgicos,
dificultando ainda mais a diviso das modalidades de tratamento. Portanto, para
facilitar a compreenso do texto e utilizar uma linguagem mais comum aos or-
todontistas, decidiu-se por separar as modalidades de tratamento combinado or-
todntico-cirrgico pelas discrepncias dentrias sagitais, Classe II e III e pelo
excesso ou deficincia vertical de crescimento. uma abordagem simplista, porm
permite ao clnico identificar os problemas e caractersticas comuns prontamente e
vislumbrar as alternativas cirrgicas que provavelmente comporo o tratamento de
determinado paciente.
5.1 Discrepncias Sagitais
As discrepncias sagitais compreendem o relacionamento dentrio de Classe II

ou III com discrepncias esquelticas e suas conseqncias na face.
5.1.1 - M ocluso de classe II
A m ocluso de Classe II pode apresentar natureza dentria (captulo 8) ou

esqueltica. Quando h envolvimento esqueltico as caractersticas encontradas so
as seguintes27,28, podendo se apresentar isoladas ou em conjunto:
Dentrias
Relacionamento de molares e caninos em Classe II
Atresia maxilar superior
- Verdadeira - Quando existe um relacionamento insatisfatrio vestbulo-lingual
dos dentes posteriores (mordida de topo ou cruzada)
- Relativa - O relacionamento vestbulo-lingual correto, porm quando se avan-
a a mandbula percebe-se a atresia maxilar.
Curva de Spee acentuada no arco inferior e reduzida ou inversa no arco
superior
Trespasse horizontal pronunciado
Trespasse vertical aumentado (sobremordida profunda)
594
Esquelticas
Retruso mandibular
Excesso ou deficincia vertical da maxila
Retruso mandibular e maxilar
Faciais
Perfil convexo
Linha queixo pescoo curta
Lbio inferior evertido
Sulco mento-labial aumentado
ngulo naso-labial aumentado
Mento duplo
Modalidades Cirrgicas:
O tratamento cirrgico da m ocluso de classe ll, sem comprometimento vertical,

em sua grande maioria consiste no avano mandibular (Desenho 9.8). Porm se o
comprometimento esqueltico for mais complexo pode haver a necessidade de ex-
panso maxilar (assistida cirurgicamente durante o preparo pr-cirrgico ou cirurgia
multisegmentada da maxila), protuso da maxila (quando houver birretruso) e pode
tambm haver ou no a necessidade de avano do mento.
Desenho 9.8 - Avano mandibular.
595
Tratamento ortodntico pr-cirrgico
No preparo dos pacientes Classe ll cirrgicos, a ortodontia limita-se ao alinha-
mento e nivelamento dos arcos, preocupando-se apenas com o posicionamento ideal
dos incisivos superiores e inferiores referente s inclinaes e angulaes. Se houver
biprotruso dentria ou apinhamento severo, esto indicadas as extraes dos pri-
meiros prs-molares inferiores e segundos prs molares superiores. Dependendo da
extenso do avano mandibular requerido pode-se, em alguns casos, fazer a extrao
apenas dos primeiros pr-molares inferiores e manter os terceiros molares inferiores
para que os segundos molares superiores no fiquem sem contato oclusal28-31.
5.1.2 - M ocluso de classe III
A m ocluso de classe lll no a mais freqente das ms ocluses, porm a

que causa maior impacto do ponto de vista esttico, levando os pacientes a procurar
tratamento e aceitar a cirurgia ortogntica com maior tranqilidade, pois do ponto
de vista social, especialmente no gnero feminino, existe uma necessidade maior do

que todas as outras deformidades faciais. Morfologicamente a Classe III pode ser
associada ao retrognatismo maxilar, ao prognatismo mandibular ou combinao de
ambos27,32-34. As caractersticas envolvidas na m ocluso de Classe III esqueltica so
descritas abaixo e, assim como na Classe II podem se apresentar isoladamente ou em
conjunto:
Dentrias
Relacionamento de molares e caninos em Classe III
Atresia maxilar superior
- Verdadeira - Quando ao se avanar a maxila (modelos de estudo) existe um rela-
cionamento insatisfatrio vestbulo-lingual dos dentes posteriores (mordida de
topo ou cruzada).
- Relativa - O relacionamento vestbulo-lingual incorreto, porm quando se
avana a maxila percebe-se um bom relacionamento.
Curva de Spee acentuada no arco inferior.
Inclinao lingual dos incisivos inferiores e vestibular dos incisivos superiores.
Trespasse horizontal negativo (mordida cruzada anterior) ou de topo.
Esquelticas
Deficincia maxilar ntero-posterior
Prognatismo mandibular
Deficincia maxilar ntero-posterior e prognatismo mandibular
596
Aumento na deflexo da base do crnio
Excesso ou deficincia vertical da maxila
Faciais
Perfil reto ou cncavo
Deficincia da proeminncia do osso zigomtico (ma do rosto)
Ausncia de depresso infra-orbitria
Linha queixo-pescoo longa
Maior exposio do vermelho do lbio inferior
ngulo naso-labial fechado, quando a dimenso vertical est reduzida ou aberto
quando est aumentada.
Sulco mento-labial plano (quando existe compensao dento-alveolar), normal
ou excessivo (quando a m ocluso no apresenta-se compensada)

O tratamento cirrgico da Classe III apresenta grande variabilidade, podendo
envolver o avano maxilar (Desenho 9.9), retruso mandibular (Desenho 9.10) ou
cirurgia combinada de avano maxilar e retruso mandibular, modalidade esta mais
comum atualmente33 e que confere melhores resultados estticos face, devido
maior freqncia do envolvimento das duas bases sseas na composio da discre-
pncia esqueltica33,34. Associadas a estes procedimentos, pode haver a necessidade
tambm de multisegmentao da maxila e mentoplastia.
Desenho 9.9 - Avano maxilar.
597
Desenho 9.10 - Retruso mandibular.
Tratamento ortodntico pr-cirrgico:

O preparo ortodntico pr-cirrgico na Classe III objetiva demonstrar na relao
dentria a verdadeira discrepncia que apresenta nas bases, ou seja, quanto maior a
discrepncia esqueltica, maior ser o trespasse horizontal negativo na regio anterior.
Quando no h grandes apinhamentos o simples alinhamento e nivelamento dent-
rio promove a movimentao desejada, no entanto, pode ser necessrio a extrao dos
primeiros pr-molares superiores para aumentar as possibilidades de deslocamento
anterior da maxila quando esta se apresenta muito deficiente. Quando existir api-
nhamentos severos, as extraes nos dois arcos devem ser avaliadas, pois a demasiada
protruso dos dentes inferiores pode levar recesses, principalmente se a faixa de
gengiva ceratinizada na vestibular estiver ausente ou for muito delgada. Para man-
ter a discrepncia negativa entre os dentes recomenda-se as extraes dos primeiros
pr-molares superiores e segundos pr-molares inferiores. Os elsticos de Classe II
durante a fase de fechamento dos espaos tambm podem ser teis. Todo cuidado
deve ser tomado em relao aos dentes inferiores, pois a inclinao vestibular durante
a descompensao dentria benfica para a formao do sulco mento-labial, que
muitas vezes apresenta-se deficiente nos pacientes Classe III.
Os movimentos transversais devem ser avaliados no comeo do tratamento, com
598
o avano maxilar nos modelos de estudo. Se houver atresia real da maxila, mordida
cruzada ou de topo, deve-se proceder com expanso rpida da maxila, se a idade e as
condies dentrias e periodontais forem favorveis, ou ento ser realizada a multi-
segmentao da maxila na cirurgia.
5.2 - Discrepncias Verticais da Face
As caractersticas faciais que causam desequilbrio em altura dos teros faciais

compreendem as discrepncias verticais, resultantes de alteraes esquelticas e/ou
dento-alveolares. Dentre as discrepncias esquelticas, so as mais difceis de serem
compensadas pelo tratamento ortodntico no paciente jovem e principalmente no
adulto e por isso mesmo tm forte indicao para o tratamento combinado ortodn-
tico-cirrgico. As discrepncias verticais so divididas em duas categorias: face longa
e face curta.

5.2.1 - Face Longa
A face longa tem como fator etiolgico preponderante o excesso vertical da ma-
xila, que alonga a face e provoca deformaes faciais caractersticas no indivduo. De
acordo com Harvold et al.35,36, qualquer fator que leve ao posicionamento postural da
mandbula mais para baixo, promove a extruso dos dentes posteriores e o aumento
do tero inferior da face. Dentre os fatores que levam este posicionamento irregular
da mandbula esto os problemas respiratrios, principalmente as obstrues nasais
por adenide e tonsilas hipertrofiadas37, que levam respirao bucal e conseqente-
mente faz com que o paciente permanea com a boca aberta e a lngua apoiada no
assoalho bucal. Esta postura promove um hipodesenvolvimento transversal da maxila,
devido ausncia da lngua como matriz funcional do seu desenvolvimento lateral,
que acaba expressando seu potencial de crescimento verticalmente, com a extruso
dos dentes posteriores superiores, provocando o aumento da altura facial ntero-
inferior, com rotao mandibular no sentido horrio. Desta forma, quando se analisa
a relao sagital de um paciente com excesso vertical da maxila, deve-se entender que
uma relao dentria de Classe I pode ser um relacionamento Classe III camuflado
verticalmente pela rotao horria da mandibula, assim como o relacionamento de
Classe II pode apresentar o tamanho normal entre as bases, porm agravado com a
rotao. Resumindo, o excesso vertical provoca o agravamento da deficincia mandi-
bular e a suavizao do prognatismo verdadeiro. A dificuldade de se compensar orto-
donticamente esta m ocluso decorre das limitaes quanto intruso do segmento
posterior da maxila e mandbula. No entanto, com o advento dos mini-implantes,
599
tratamentos promissores tm sido descritos na literatura38-44 e somente o tempo po-
der revelar adequadamente a estabilidade dessas abordagens no cirrgicas. Pacientes
com excesso vertical so facilmente diagnosticados pela anlise facial e oclusal e as
caractersticas mais comuns so34,37,45:
Dentrias
Incisivos superiores e inferiores retroinclinados
Incisivos inferiores extrudos (aumento da distncia da incisal at o mento)
Apinhamento dentrio superior e inferior
Maxila atrsica
Mordida cruzada posterior
Mordida aberta anterior
Esquelticas
AFAI aumentada
Excessiva abertura do ngulo do plano mandibular

Ramo mandibular curto
Incompatibilidade nas dimenses verticais da altura facial superior e inferior
Faciais
Incompetncia labial - abertura de mais de 4 mm quando os lbios encontram-se
em repouso. Mais comum em pacientes com retruso mandibular, que durante o
desenvolvimento utilizam o lbio inferior em contato com os incisivos superio-
res protrudos para promover o selamento bucal, ocasionando o aumento deste e
o hipodesenvolvimento do lbio superior.
Exposio excessiva da gengiva no sorriso
Base alar nasal estreita
Perfil convexo em sua grande maioria, porm no se pode descartar um perfil
reto ou at mesmo cncavo quando houver aumento do comprimento mandi-
bular em relao maxila.
Linha queixo-pescoo curta.
Altura excessiva do mento (mais raro de ocorrer)
Estas caractersticas nem sempre se apresentam todas em um mesmo paciente, po-

dendo ocorrer isoladamente dependendo da gravidade do problema.
600
As modalidades cirrgicas envolvidas no excesso vertical esto diretamente re-
lacionadas com a base ssea alterada, ou seja, impaco da maxila em praticamente
todos os casos (Desenho 9.11) acompanhada ou no de outra modalidade que possa
estar envolvida (Desenho 9.12), como por exemplo os casos de Classe II e III e a
multisegmentao da maxila quando h problemas transversais. muito comum a
necessidade de mentoplastia de avano nos casos de retruso mandibular ou quando
h excesso vertical do mento (casos 61, 62, 63, 66).
Exemplos de cirurgias combinadas nos casos de excesso vertical

Desenho 9.11 - Relacionamento dentrio de classe II, com excesso vertical da maxila, mandbula retruda e dificincia do mento. Procedimentos cirrgicos: impac-
o maxilar, rotao anti-horria e avano da mandbula e do mento .
Desenho 9.12 - Relacionamento dentrio de classe III, com excesso vertical, deficincia maxilar e mandbula de comprimento normal. Procedimentos cirrgicos:
impaco e avano maxilar e rotao anti-horria espontnea da mandbula.
601
O preparo ortodntico dirige o foco primariamente para a impaco maxilar,
onde a protruso dentria pode comprometer a projeo do lbio superior e o ngulo
naso-labial. Portanto, se h protruso dentria, esta deve ser reduzida por meio de ex-
traes superiores. As outras variveis devem ser consideradas em relao ao posicio-
namento ntero-posterior das bases sseas como visto nos casos de Classe II e III.
5.2.2 - Face Curta
A deficincia vertical da maxila causada pela insuficiente irrupo dos dentes

posteriores superiores e/ou inferiores estando tambm relacionada com um ramo
mandibular extenso e o plano mandibular fechado. Inversamente ao que ocorre
quando se observa o excesso vertical da maxila, a deficincia no desenvolvimento
vertical tende a minimizar as deficincias mandibulares e agravar o prognatismo,
pois a mandbula apresenta-se girada no sentido anti-horrio. As possibilidades de
tratamento ortodntico compensatrio esto relacionadas com a gravidade esque-

ltica, a queixa do paciente e a possibilidade de manipular a extruso dentria pos-
terior durante o tratamento. No paciente em crescimento, a utilizao de aparelhos
ortopdicos para a correo das discrepncias ntero-posteriores se beneficiam da
extruso diferencial passiva dos dentes posteriores inferiores para o tratamento da
Classe II e dos superiores para a Classe III, com resultados benficos do ponto de
vista oclusal e facial46. Em adultos, como o crescimento no mais se faz presente,
esta possibilidade deve ser vista com cautela, pois, com a extruso dos dentes pos-
teriores, a mandbula gira no sentido horrio agravando a discrepncia sagital nos
casos de Classe II.
As caractersticas faciais do paciente face curta esto relacionadas a seguir:
Dentrias
Curva de Spee severa no arco inferior
Sobremordida profunda
Relacionamento sagital de Classe II ou III.
Apinhamento inferior
Esquelticas
AFAI diminuda
ngulo gonaco e do plano mandibular fechado
Ramo mandibular longo
Incompatibilidade nas dimenses verticais da altura facial superior e inferior
602
Faciais
Ausncia de espao interlabial.
Sobra de tecido labial
Perfil varivel, dependendo da relao sagital presente.
Pouca exposio dentria no sorriso

Foto 9.25A, 9.25B, 9.25C, 9.25D, 9.25E, 9.25F - A, B, C) Fotos de perfil, frontal e telerradiografia de paciente adulto com face curta. Note que o perfil reto, embora
haja deficincia mandibular que tambm apresenta-se camuflada pelo mento mole protumberante e h excesso de tecido mole na regio dos lbios. D, E, F) O
relacionamento oclusal de Classe II, com presena de sobremordida profunda.
603
Assim como a face longa, os pacientes face curta podem ter o foco voltado para
a maxila, ou seja, o rebaixamento desta. No entanto este procedimento pressupe a
necessidade de enxerto e menos previsvel (Desenho 9.13). Se h necessidade de
avano maxilar, o corte na osteotomia de Le Fort I pode ser inclinado, de forma que
a maxila deslize para frente e para baixo, mantendo contato com o outro segmento,
favorecendo a irrigao sangunea e no necessitando de enxerto entre as partes, o
que mais previsvel e estvel. J na mandbula o procedimento cirrgico mais conve-
niente a osteotomia bilateral do ramo (Desenho 9.14), que permite a modificao
do ngulo do plano mandibular e o rebaixamento na regio do mento, aumentando a
dimenso vertical da face e permitindo tambm a manipulao ntero-posterior para
a correo dos problemas sagitais.
Desenho 9.13 - Rebaixamento da maxila. Nesta abordagem h necessidade de enxerto na maxila.
604
Desenho 9.14 - Osteotomia bilateral do ramo para rebaixamento e avano mandibular.

O tratamento ortodntico pr-cirrgico nos casos de face curta consiste basi-
camente no alinhamento e nivelamento dentrio, no entanto, como se deseja o au-
mento vertical do processo alveolar e existe sempre a curva de Spee inferior para
ser corrigida, interessante realizar o nivelamento inferior s custas da extruso do
segmento posterior. Para isso duas condutas podem ser tomadas: manter a curva de
Spee at a cirurgia e posteriormente, com os contatos somente em incisivos e no
ltimo molar, promover a extruso dos pr-molares e molares com o uso de elsticos
intermaxilares47 ou ento utilizar algum tipo de batente na regio anterior nas fases
iniciais de tratamento (foto 9. 20 A-H, pag. 557) e proceder com o nivelamento. Nes-
ta abordagem os elsticos tambm podem ser utilizados, sendo conveniente estabilizar
os dentes superiores com um fio de grosso calibre e barra palatina, para no inclinar
negativamente o plano palatino. Desta forma, na cirurgia, j possvel engrenar todos
os dentes corretamente, pois os dois arcos estaro planos, o que permite um ps-
cirrgico sem a necessidade de splint de acrlico entre os dentes e confere grande
estabilidade. Esta a abordagem realizada pelos autores.
A intruso dos incisivos inferiores no desejvel nestes casos, pois comumente
estes se apresentam verticalmente bem posicionados (distncia entre a incisal e o
605
mento). As outras necessidades ortodnticas no preparo do paciente face curta esto
relacionadas com as discrepncias sagitais e deve ser empregado o raciocnio de acor-
do com o que j foi abordado anteriormente neste captulo.
Casos Clnicos
Como poder ser avaliado e foi antecipadamente relatado, os casos clnicos aqui
demonstrados envolvem em sua grande maioria a combinao de discrepncias sagi-
tais e verticais e suas caractersticas sero descritas em detalhes para que o leitor possa
acompanhar, em pormenores, as deficincias iniciais apresentadas na face e na ocluso
e como o preparo ortodntico e as modalidades cirrgicas influenciam positivamente
o tratamento.
606
caso 61
Face longa, maxila e mandbula retrudas, excesso vertical, deficincia de mento e grande convexidade facial.
Idade: 34
M ocluso: Classe I de caninos e Classe II de molares (tratamento compensatrio prvio)
Caracterstica facial perfil: Convexo
Simetria facial frontal: Face simtrica
Linha mdia superior/Plano mdio da face: coincidente
Linha mdia inferior/Plano mdio da face: coincidente
Queixa Principal: Exposio gengival no sorriso, falta de queixo e lbio inferior virado para fora.

Paciente de 34 anos que havia realizado tratamento ortodntico compensatrio anteriormente, compareceu
ao consultrio com queixa principal relacionada esttica do sorriso e com questionamentos a respeito da possi-
bilidade de evidenciar mais o mento no perfil. No exame clnico a paciente apresentava sade dos tecidos perio-
dontais e ATMs e os traos faciais tpicos da face longa como a incompetncia labial, tensionamento dos msculos
orbiculares e do mento ao selar os lbios e exposio excessiva dos dentes e gengiva no sorriso.
Tratamento: Cirrgico
A) Impaco e avano da maxila sendo maior a impaco da regio anterior que na posterior, rotacionando a
base no sentido anti-horrio.
B) Avano e rotao anti- horria da mandbula
C) Mentoplastia de avano.
Preparo ortodntico
No preparo ortodntico a ateno estava dirigida impaco da maxila, onde deve-se observar a protruso
dos incisivos, para que no haja preenchimento excessivo da regio do lbio superior e o avano mandibular, que
requer um trespasse horizontal para que o reposicionamento da base possa ser executado. Desta forma, como a
protruso dentria superior havia sido tratada previamente somente realizou-se o alinhamento e nivelamento
no arco superior e no inferior foram realizadas extraes de dois pr-molares para reduzir a protruso dentria,
favorecendo um melhor posicionamento do lbio inferior e tambm para criar um trespasse horizontal positivo,
favorecendo a manipulao anterior da mandbula.
607
Foto 1A, 1B, 1C, 1D - A) Foto frontal em repouso e B) com o selamento labial forado. Em repouso ntido a exposio dos dentes e a everso do lbio inferior,
conferindo-lhe maior volume e quando ocorre o selamento labial a musculatura ao redor dos lbios demonstra-se demasiadamente tensionada, conferindo um aspec-
to de sisudez paciente. C) Foto do perfil onde nota-se o lbio inferior evertido e frente do superior, decorrente da protruso dentria, mento no muito delineado
e linha mento-pescoo inclinada e curta. D) Foto do sorriso onde evidente a exposio dentria e gengival em demasia.
608
Foto 2A, 2B, 2C - Fotos intrabucais lateral direita, frontal e lateral esquerda que demonstram a relao de Classe II completa bilateral nos molares e classe I nos
caninos, resultado de tratamento compensatrio prvio.

Foto 3A, 3B - Telerradiografia e panormica iniciais.
Foto 4A, 4B, 4C - Fotos intrabucais lateral direita e esquerda e tomada em ngulo por baixo para evidenciar o trespasse horizontal criado durante o retro-tratamento,
aps as extraes inferiores e fechamento dos espaos.
609
Foto 5A, 5B, 5C - Fotos lateral, frontal e sorrindo aps o preparo ortodntico e antes da cirurgia.
610
Foto 7A, 7B, 7C - Fotos intrabucais lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Note o timo relacionamento oclusal atingido, com molares e
caninos em Classe I e trespasses horizontal e vertical adequados.

Foto 8A, 8B, 8C - A) Foto de perfil onde nota-se o aumento e melhor posicionamento horizontal da linha mento-pescoo, mento e sulco mento-labial bem delinea-
dos, melhor relacionamento ntero-posterior dos lbios e perfil mais ortogntico como conseqncia do avano bimaxilar. B) Foto frontal em repouso que destaca
tambm o delineamento frontal do mento na face, contato dos lbios e maior volume transversal na regio gonaca, proveniente do encurtamento vertical da face.
C) Foto do sorriso que demonstra boa exposio dos dentes e pouca gengiva, aspecto este que agradou consideravelmente a paciente, que teve sua queixa principal
resolvida.
611
Foto 9A, 9B - Telerradiografia e panormica finais evidenciando as miniplacas e parafusos das osteossnteses na maxila, mandbula e mento.
Foto 10A, 10B - A) Sobreposio dos traados inicial (preto) e pr-cirrgico (verde). B) Sobreposio dos traados inicial (preto) e final (verde).
612
caso 62
Face Longa, excesso vertical de maxila, deficincia de mento, protruso dentria superior, apinhamento inferior
e convexidade facial.
Idade: 27
M ocluso: Classe I
Queixa Principal: Interposio labial, protruso dentria superior e exposio gengival no sorriso
Paciente de 27 anos compareceu ao consultrio com queixa principal relacionada interposio labial, pro-

truso dentria superior e exposio gengival no sorriso. Relatou que j estava de aparelho h 2 anos porm havia
mais de um ano que no comparecia ao ortodontista, fato este que justifica as fotos intrabucais inicias com alguns
brquetes em posio. No exame clnico constatou-se tecidos periodontais e ATMs saudveis, incompetncia
labial, grande exposio dos incisivos em repouso, lbio inferior interposto aos dentes superiores e exposio ex-
cessiva dos dentes e gengiva no sorriso.
a) Impao e reposicionamento posterior da maxila

b) Avano e rotao anti-horria da mandbula
c) Mentoplastia de avano
Preparo ortodntico
Neste caso, diferentemente do caso 61 a protruso dentria superior era evidente e deveria ser diminuda para
realizar a impaco. No arco inferior o apinhamento era severo, com grande deficincia de espao. Portanto, no
preparo ortodntico foi planejada diminuio da massa dentria superior e inferior simetricamente, com extraes
dos segundos pr-molares inferiores (pois apresentavam-se mais comprometidos), primeiro pr-molar superior di-
reito e primeiro molar superior esquerdo (que foi eleito devido estar seriamente comprometido com tratamento
endodntico e restaurao extensa que deveria ser trocada, dando prioridade permanncia dos pr-molares que
estavam em melhores condies). A escolha dos segundos pr-molares inferiores dificultou a correo da curva de
Spee inferior. A extrao dos primeiros pr-molares teria sido mais correta do ponto de vista mecnico, embora
o resultado final pouco se alterasse.
613
Foto 1A, 1B, 1C - A, B) Foto frontal e de perfil onde destaca-se a incompetncia labial, a interposio dos lbio inferior com os dentes superiores, o excesso vertical
no tero mdio da face, o perfil convexo, a indefinio do sulco mento-labial e do mento e a linha queixo-pescoo curta, embora com posicionamento horizontal. C)
Foto do sorriso, com exagerada exposio dentria e gengival.
Foto 2A, 2B - A) Telerradiografia inicial onde se observa a protruso dentria superior e B) radiografia panormica inicial. Note as restauraes e tratamento endo-
dntico que motivaram as extraes diferenciadas conforme o texto.
614
Foto 3A, 3B, 3C - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda. Apesar do bom relacionamento ntero-posterior entre os dentes (Classe I nos molares), havia
grande trespasse horizontal decorrente do apinhamento inferior.

Foto 4A, 4B - Fotos oclusais superior e inferior. Note o severo apinhamento inferior, a maior integridade das coroas dos primeiros pr-molares inferiores e a grande
restaurao que havia no primeiro molar superior esquerdo, fator este que, juntamente com o tratamento de canal j realizado, culminou na deciso por sua extrao.
Foto 5A, B - Fotos laterais direita e esquerda aps as extraes e antes da montagem do aparelho.
615
Foto 6A, 6B, 6C - Fotos intrabucais lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do fecahmento dos espaos, com arcos retangulares superior e inferior e os
ganchos j em posio para a cirurgia.
Foto 7A, 7B, 7C - Fotos de perfil, frontal e sorrindo aps o preparo pr-cirrgico. Note que houve poucas modificaes no perfil, ficando evidente somente a dimi-
nuio da protruso superior.
616
Foto 9A, 9B, 9C - Fotos intrabucais lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento. Note o timo relacionamento oclusal atingido, com caninos e
molares em Classe I com exceo dos dentes posteriores do lado esquerdo que , devido extrao diferenciada do primeiro molar superior finalizou com o molar em
Classe III (levando-se em considerao o relaciomento do segundo superior com o primeiro inferior).
617
Foto 10A, 10B - Fotos oclusais superior e inferior onde nota-se a integridade dos dentes, e o bom alinhamento alcanado.
Foto 11A, 11B, 11C - A, B) Foto de perfil evidenciando a melhora da linha queixo-pescoo, mento e sulco mento-labial bem delineados, melhor relacionamento
ntero-posterior dos lbios e perfil mais ortogntico. 9b) Foto frontal em repouso. Devido ao lbio curto, evidenciado pelo filtro bem demarcado, arco de cupido duplo
e distncia do filtro s comissuras maior que 4 mm, mesmo aps a diminuio da dimenso vertical resta um espao entre os lbios. C) Na foto do sorriso a maior
evidncia do sucesso do tratamento, demonstrando harmonia do arco do sorriso e exposio dentria e gengival normais.
618
Foto 12A, 12B - Telerradiografia e panormica finais.
619
caso 63
Face Longa, maxila e mandbula retrudas, excesso vertical de maxila, m ocluso assimtrica, convexidade
facial.
Idade: 19
M ocluso: Classe II, diviso I, subdiviso direita.
Linha mdia inferior/Plano mdio da face: desviada para a direita
Queixa Principal: Protruso dentria superior e exposio gengival no sorriso.
Paciente de 19 anos buscou tratamento devido protruso dentria superior e exposio gengival no sorri-
so. No exame clnico constatou-se ATMs e tecidos periodontais saudveis, lbios entreabertos em repouso, m
ocluso assimtrica e exposio excessiva dos dentes e gengiva no sorriso. A face apresentava-se simtrica, com o
mento centrado na face e compatibilidade bilateral na regio do corpo mandibular, embora o plano das comissuras
apresentasse discreta inclinao.
a) Impao da maxila
b) Avano e rotao anti-horria da mandbula
Preparo ortodntico
Este caso deve ser estudado junto com o caso 64 (Jaime) pois ambos apresentam solues diferentes para
problemas semelhantes. Quando a m ocluso assimtrica e a mandbula necessita ser reposicionada, o fator
primordial na elaborao do tratamento ortodntico a simetria do mento em relao face. Se o mento est
simtrico, a m ocluso deve tornar-se simtrica para que o avano seja proporcional bilateralmente como o
caso aqui descrito. No entanto, se o mento apresentar-se assimtrico, a m ocluso assimtrica se mantm, pois na
cirurgia haver um avano maior de um dos lados, que corrigir a assimetria tanto oclusal quanto facial (caso 64).
Desta forma, partindo-se deste raciocnio, neste caso foi extrado um pr-molar inferior do lado esquerdo, trans-
formando a m ocluso de Classe II subdiviso em Classe II bilateral, permitindo o avano simtrico e mantendo
a simetria facial.
620
Foto 1A, 1B, 1C - A) Foto de perfil onde se destacam a ausncia de proeminncia na regio do zigomtico, os traos faciais bem definidos, a linha queixo-pescoo
curta e angulada para baixo e a protruso do lbio inferior, frente do superior. B) A vista frontal da face nos casos de assimetria o que define o preparo pr-
cirrgico. Como se observa, o mento no encontrava-se desviado na face, portanto o procedimento cirrgico deve se equivaler bilateralmente. C) Na foto do sorriso
nota-se demasiada exposio gengival e a linha mdia superior coincidente com o plano mdio da face.
Foto 2A, 2B - Telerradiografia e radiografia panormica iniciais.
621
Foto 3A, 3B, 3C - Fotos intrabucais lateral direita, frontal e lateral esquerda, demonstrando a m ocluso de Classe II, diviso I, subdiviso direita e o desvio da
linha mdia inferior para a esquerda.
Foto 4 - Na foto oclusal inferior nota-se a assime- Foto 5A, 5B - Com o objetivo de deixar a m ocluso simtrica no pr-cirrgico, foi realizada a extrao do
tria do arco. primeiro pr-molar inferior esquerdo, que aps o fechamento resultou em Classe II bilateral.
622
Foto 7A, 7B, 7C - Fotos intrabucais lateral direita, frontal e lateral esquerda finais, que demonstram o bom relacionamento oclusal obtido e coincidncia das linhas
mdias superior e inferior.

Foto 8A, 8B, 8C - A, B) Fotos finais frontal e de perfil. Observe a simetria da face e o selamento labial passivo, resultado da impaco realizada. O corte alto na
maxila permitiu o preenchimento ntero-posterior no tero mdio da face, produzindo maior proeminncia desta regio. C) No sorriso nota-se a diminuio da expo-
sio gengival e harmonia do arco do sorriso.
623
Foto 9A, 9B - Telerradiografia e radiografia panormica finais.
624
caso 64
M ocluso e face assimtrica, mandbula retruda, convexidade facial.

Idade: 25
M ocluso: Classe II, diviso II, subdiviso esquerda.
Simetria facial frontal: Face assimtrica
Linha mdia inferior/Plano mdio da face: desviada para a esquerda
Queixa Principal: Assimetria da face.
Paciente de 25 anos buscou tratamento devido assimetria da face, apinhamento inferior e inclinao incorreta
dos incisivos superiores. No exame clnico constatou-se ATMs e tecidos periodontais saudveis, selamento labial
passivo e m ocluso assimtrica. A face apresentava-se assimtrica, com o mento desviado para a esquerda

Tratamento:
Cirrgico
a) Expanso maxilar com cirurgia multisegmentada da maxila
b) Avano e reposio inferior da maxila.
c) Avano assimtrico da mandbula, para corrigir a assimetria facial e desvio da linha mdia.
Preparo ortodntico
Diferentemente do caso anterior (63), este paciente apresentava a m ocluso e a face assimtrica na mesma
proporo. Nestes casos, durante o preparo pr-cirrgico, a linha mdia deve permanecer desviada e a m ocluso
assimtrica, portanto foi planejado somente o alinhamento e nivelamento dos arcos.
625
Foto 1A, 1B - A) Foto de perfil que demonstra a convexidade da face, retruso mandibular, traos faciais bem definidos e linha queixo-pescoo curta. B) Na foto
frontal ntida a assimetria da face, com desvio mandibular para o lado esquerdo, inclinao das comissuras labiais e selamento labial passivo.
Foto 2A, 2B - Telerradiografia inicial e panormica tomada ao ???????????? do tratemento.
626
Foto 3A, 3B, 3C - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda, onde se observa a m ocluso de Classe II, diviso II, subdiviso esquerda.

Foto 4A, 4B, 4C - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda aps o preparo pr-cirrgico. Note ambos os arcos nivelados, mantendo a mesma relao oclusal
assimtrica, inclinao correta dos incisivos superiores e a curva de Spee inferior plana.
Foto 5 - Foto tomada por baixo que demonstra o trespasse horizontal assimtrico alcanado aps a movimentao dentria.
627
Foto 6 - Telerradiografia pr-cirrgica evidenciando a correo das inclinaes dentrias irregulares.
Foto 7A, 7B, 7C - Fotos lateral, frontal e sorrindo imediatamente antes da cirurgia.
628
Foto 9A, 9B, 9C - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda finais, com relacionamento de Classe I nos caninos e molares e linha mdia coincidente.
629
Foto 10A, 10B, 10C - A) Foto final do perfil onde evidente a diminuio da convexidade facial e a melhora da linha queixo-pescoo, ambas fruto do avano man-
dibular realizado. B) Na foto frontal observa-se a simetria facial e selamento labial passivo. C) Foto do sorriso com a linha mdia superior coincidente com o plano
mdio da face.
Foto 11 - Telerradografia final.
630
Foto 12A, 12B - Radiografias panormicas imdiatamente aps a cirurgia e aps a remoo do aparelho, aqui dispostas para que o leitor possa vislumbrar o maior
avano realizado do lado esquerdo (A) e o remodelamento da base ssea aps certo tempo da cirurgia.
Foto 13A, 13B - A) Sobreposio dos traados da telerradiografia inicial (preto) e pr-cirrgico (verde). B) Sobreposio dos traados da telerradiografia inicial (preto)
e final (verde).
631
caso 65
Paciente apresentando deficincia maxilar, disfuno tmporo-mandibular, m ocluso de Classe III, mordida
cruzada posterior, mordida aberta anterior.
Idade: 25
M ocluso: Classe III, mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior.
Caracterstica facial perfil: Reto
Linha mdia inferior/Plano mdio da face: discreto desvio para a direita
Queixa Principal: Dores musculares na regio do ATM.

Paciente de 25 anos buscou tratamento devido dores musculares na regio da ATM. No exame clnico foi
realizada a palpao dos msculos mandibulares e constatou-se dores nos pterigideo lateral e masseter. Em oclu-
so s havia contato nos molares e havia um desconforto quanto isso relatado pelo paciente. Afora os problemas
oclusais e articulares a face apresentava-se deficiente devido deficincia maxilar. Foi proposto ao paciente o tra-
tamento combinado ortodntico-cirrgico que resolveria o problema oclusal-articular e traria benefcios face,
o qual foi aceito de imediato.
a) Expanso maxilar com cirurgia multisegmentada da maxila
b) Avano e rotao maxilar no sentido horrio, com extruso do segmento anterior.
Preparo ortodntico
O preparo ortodntico inclua o alinhamento e nivelamento dos arcos superior e inferior sem alterao das
dimenses transversais dos mesmos, evitando realizar compensaes dentrias que poderiam ser instveis ps-
tratamento.
632
Foto 1A, 1B - A) Foto inicial de perfil onde nota-se um bom delineamento dos traos faciais, com o lbio inferior discretamente frente do superior. Em (B) foto
frontal em repouso com os lbios entreabertos. Ao forar o fechamento os lbios se tocavam sem tenso marcante no msculo mentoniano.
Foto 2A, 2B - Telerradiografia e radiografia panormica iniciais.
633
Foto 3A, 3B, 3C - Fotos intrabucais lateral direita, frontal e lateral esquerda iniciais, imediatamente aps a colagem dos acessrios, onde se observa a m ocluso
de Classe III, mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior.
Foto 5A, 5B, 5C - Fotos intrabucais lateral direita, frontal e lateral esquerda finais, com relacionamento de Classe I nos caninos e molares, linha mdia coincidente
e bom relacionamento transversal conquistado com a expanso da maxila..
634
Foto 6A, 6B, 6C - A) Foto final de perfil onde nota-se um bom delineamento dos traos faciais e o maior volume do lbio superior e tero mdio da face. Em (B) foto
final frontal. C) Foto do sorrisol.
Foto 7A, 7B - Telerradiografia e radiografia panormica finais mostrando as osteossinteses da maxila com miniplacas de titanio.
635
Foto 9A, 9B, 9C - Fotografias intrabucais de controle de 4 anos ps-tratamento que demonstram estabilidade das posies dentrias. O paciente apresentava-se
assintomtico desde o perodo de 2 meses ps cirurgia.
636
Foto 10A, 10B, 10C - Fotos faciais no controle de 5 anos demonstram estabilidade das relaes dos tecidos moles onde pode-se observar o melhor suporte no lbio
superior e na base do nariz.
637
caso 66
Face Longa e cncava, maxila retruda, mandbula protruda, excesso vertical, da maxila.
Idade: 21
M ocluso: Classe III , mordida aberta e de topo na regio anterior
Caracterstica facial perfil: Cncavo
Queixa Principal: Esttica facial devido ao queixo proeminente.

Paciente de 21 anos com queixa da esttica facial desfavorvel devido mandbula proeminente e exposio
gengival excessiva no sorriso. Os tecidos periodontais e ATMs apresentavam-se saudveis e a relao oclusal n-
tero-posterior era de Classe III com mordida aberta e de topo na regio anterior. No aspecto transversal a maxila
era deficiente porm no havia mordida cruzada posterior devido grande compensao dentria apresentada
pelos dentes posteriores inferiores, com inclinao para lingual.
a) Impaco e grande avano da maxila com rotao horria(maior impaco da regio posterior do que an-
terior).
b) multisegmentao da maxila para a correo de deficincia transversal.
c) Recuo mandibular e rotao horria do plano oclusal.
Preparo ortodntico
No preparo ortodntico o objetivo era a na descompensao dentria dos dentes inferiores, tanto anteriores
quanto posteriores, verticalizao dos segundos e terceiros molares e manuteno dos espaos dos primeiros mo-
lares ausentes para reabilitao com prteses sobre implantes.
638
Foto 1A, 1B - A) Foto lateral inicial que evidencia o perfil cncavo decorrente da deficincia maxilar e proeminncia mandibular linha queixo, pescoo longo e traos

bem definidos. B) Foto frontal onde se nota o selamento labial passivo independente do excesso vertical presente.
Foto 2A, 2B - Telerradiografia e panormica iniciais.
639
Foto 3A, 3B, 3C - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda que demonstram a relao de Classe III, a moridida aberta anterior e a relao de topo dos incisi-
vos.
Foto 4A, 4B - Fotos oclusais iniciais inferior e superior. Note no arco inferior a inclinao lingual dos molares.
Foto 5A, 5B, 5C - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda aps as descompensaes dentrias, pronto para a realizao da cirurgia. Note como houve o cru-
zamento da mordida anterior e posterior e o grande trespasse horizontal negativo obtido, facilitando a movimentao ntero-posterior das bases sseas necessrias
para o caso.
640
Foto 6 - Vista superior do trespasse horizontal ne- Foto 7A, 7B - Comparao do posicionamento vestbulo-lingual dos dentes posteriores aps a descompen-
gativo obtido. sao dentria e verticalizao dos molares.

Foto 8A, 8B, 8C - Fotos faciais imediatamente antes da cirurgia onde se nota a evidente discrepncia esqueltica presente.
641
Foto 9 - Telerradiografia pr-cirrgica, com as modificaoes induzidas pelo preparo ortodntico (note o plano oclusal da maxila paralelo ao solo, que favorece a
protuso da mandbula).
642
Foto 11A, 11B, 11C - Fotos lateral direita, frontal e lateral esquerda 3 meses aps a cirurgia e pronta para a remoo do aparelho. No entanto os acessrios no
foram removidos, pois aps a discusso das possibilidades de reabilitao dos espaos edntulos com implantes, onde foi planejado realizar enxerto sseo pre-
viamente, a paciente optou por fechar os espaos com a mecnica de mesializao dos molares com mini-implantes e no momento desta publicao o fechamento
ainda no havia se concretizado.

Foto 12A, 12B, 12C - A) Foto lateral que demonstra o perfil reto e equilbrio ntero-posterior das bases sseas. B) Foto frontal em repouso com selamento labial
passivo e aumento da largura da base nasal. C) Foto do sorriso com exposio mais harmoniosa dos dentes e tecido gengival.
643
Foto 13A, 13B, 13C - Telerradiografia e panormica tomadas aps a cirurgia da maxila e mandibula, onde pode-se observar as miniplacas de titnio e os parafusos
da osteossintese. Na teleradiografia em perfil nota-se a nova posio do plano oclusal da maxila, alcanado s custas da impaco dos molares superiores, favore-
cendo a rotao horria da mandbula e diminuio da proeminncia do mento.
644
Concluses
O objetivo final de todo tratamento compreende um equilbrio entre estabilidade

oclusal, sade periodontal, bom funcionamento da articulao temporomandibular,
esttica facial e alcanar a expectativa do paciente. A Cirurgia Ortogntica promove
um auxlio incomensurvel ao ortodontista ao promover o tratamento das discrepn-
cias sseas e, como pde ser visto neste captulo, assim como no decorrer de todo o
livro, a boa comunicao entre os profissionais envolvidos desde o diagnstico at o
estabelecimento de metas e cronologia de eventos fundamental para o sucesso do
tratamento. As especialidades odontolgicas vivem hoje uma era magnfica, com o
avano das tcnicas e materiais hoje possvel quase tudo para promover a reabili-
tao bucal e facial do paciente, no entanto, a pessoa que est por trs disto, o profis-
sional que ir utilizar este conhecimento, que ainda faz a grande diferena. Por isso,
o aprimoramento constante, o estudo e a reavaliao dos resultados atingidos devem

ser permanentes, para que se possa oferecer sempre o melhor aos pacientes, que so,
afinal, o motivo de nosso desenvolvimento profissional.
645
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Orthodontic Surgical Treatment - Eduardo Sant&#39;ana

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Trat a me nto

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

1 - Diagnstico e Eleio do Paciente para Cirurgia Ortogntica

O diagnstico segue o mesmo roteiro delineado no captulo anterior e as contra-

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

A) - O clinico se apia em algumas consideraes importantes tais como14:

o, pois sofrem influncia demasiada do movimento dos dentes anterio-

B) - Percepo e desejos do paciente.

Exposio demasiada da gengiva (casos de excesso vertical da maxila)

Os parmetros e referncias citados servem para auxiliar o clnico no momento

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

2 - Osteotomias Maxilares, Mandibulares e Tcnicas Cirrgicas

2.1 - OSTEOTOMIAS MANDIBULARES

A osteotomia sagital bilateral do ramo ascendente permite a modificao da posi-

maxila e mandbula, inicia-se pela fratura da mandbula e posicionamento correto

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

Foto 9.5 - Osteossntese com miniplaca. O espao entre os segmentos demonstra

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

2.2 - OSTEOTOMIAS DA MAXILA

A Osteotomia tipo Le Fort I tem como finalidade promover a separao da maxila

Foto 9.10 - Vista superior da maxila aps deslocamento para baixo.

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

Em alguns casos se faz necessrio a expanso ou constrio da maxila para tratar

A anlise cefalomtrica dos tecidos moles para a utilizao no plano de tratamento

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

4 - Etapas do tratamento combinado ortodntico-cirrgico

O tratamento combinado ortodntico-cirrgico dividido em etapas bem de-

cirurgicamente o caso depende das expectativas do paciente e do conhecimento do or-

sete passos fundamentais para o planejamento da cirurgia ortogntica so realizados,

1. Correo da inclinao dos incisivos superiores

* Dolphin-Imaging & Management Solutions

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

4.2 - TRATAMENTO ORTODNTICO - RETRO TRATAMENTO

O preparo ortodntico pr-cirrgico pode tambm ser chamado de retro trata-

4.2.1 - Racionalizao da movimentao sagital:

A movimentao dentria ntero-posterior influencia principalmente o posicio-

4.2.1.1 Casos com necessidade de avano mandibular e/ou rotao anti-horria

Nos casos de retrognatismo verdadeiro ou rotao horria da mandbula a inten-

cida com a magnitude do avano mandibular. Em algumas situaes o alinhamento

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

Assim como no avano mandibular, o posicionamento ntero-posterior dos dentes

Desenho 9.7 Demonstrao das conseqncias da inclina-

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

4.2.3 Racionalizao da movimentao vertical:

Se a mordida aberta apresentar os dentes da maxila j nivelados provavelmente o

Nos casos de Dimenso Vertical reduzida, que invariavelmente apresentam tam-

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

Foto 9.20A - Paciente com padro horizontal e retruso mandibular e maxilar.

A m ocluso assimtrica caracterizada pela relao sagital diferente para cada

4.2.5 - Terceiros Molares Quando extra-los e quando mant-los

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

4.3 - Moldagem Pr-cirrgica

A moldagem pr-cirrgica uma etapa crucial no tratamento, pois por meio

A reavaliao do posicionamento dentrio ocorre com uma nova moldagem reali-

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

Uma vez avaliado pelo cirurgio e constatado que o posicionamento dentrio

4.6 - Documentao pr-cirrgica e planejamento definitivo

As radiografias pr-cirrgicas so necessrias para avaliar, na panormica, o bom

Finalizado o preparo ortodntico pr-cirrgico e conferidos os modelos de gesso,

Foto 9.22D - Guia cirrgico de

A cirurgia realizada em ambiente hospitalar sob anestesia geral e a entubao

Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar

Foto 9.23F, 9.23G, 9.23H - Aps a

Durante uma semana aproximadamente, o paciente permanece com bloqueio

Orthodontic Surgical Treatment - Eduardo Sant'ana

Orthodontic Surgical Treatment - Eduardo Sant'ana