Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 3 Parte

Captulo III

La par
Lapar otomia
parotomia
Laparotomy

Maria de Ftima G S Tazima1, Yvone A Morais V de Andrade Vicente1, Takachi Moriya2

RESUMO
Celiotomia, que significa precisamente inciso da parede abdominal em qualquer regio, considera-
do sinnimo de laparotomia, cuja acepo exata "seco do flanco". A abertura da cavidade abdomi-
nal para fins diagnsticos e teraputicos remonta a antiguidade, mas tornou-se rotineira a partir dos
meados do sculo XX com o advento da anestesia geral, utilizando drogas curarizantes e entubao
orotraqueal. Sero discutidos a classificao das laparotomias quanto a finalidade, direo, a comple-
xidade e a relao com estruturas da parede abdominal.

Palavras-chave: Laparotomia. Celiotomia. Cirurgia/Tcnicas. Procedimentos Cirrgicos Operatrios/

mtodos.

Introduo parede abdominal e dos mecanismos do processo de

Laparotomia (laparon = flanco + tome = cor-
te = ia) significa, na acepo exata do termo, "seco
do flanco"; tem, entretanto, o significado de "abertura
cirrgica da cavidade abdominal" no conceito da maio-
ria dos cirurgies. Celiotomia (celiocelio = abdome +
tome = corte + ia) seria outro termo, pouco usado nos
dias de hoje, e significa precisamente inciso da pare-
de abdominal em qualquer regio. Desta forma, pode-
mos considerar sinnimos os termos laparotomia e
celiotomia.
A abertura da cavidade abdominal para fins di-
agnstico e teraputico no recente, remonta a anti-
guidade. Entretanto, se tornou um procedimento roti-
neiro partir dos meados do sculo 20, com o advento
das drogas curarizantes e da entubao orotraqueal,
que facilitaram de sobremaneira s manobras de aber-
tura e fechamento da parede abdominal. O melhor
conhecimento dos aspectos antomo-funcionais da
cicatrizao da ferida cirrgica, contriburam signifi-
cativamente para a reduo das complicaes ps-
operatrias das laparotomias.
partir de 1988, o avano tecnolgico na rea
mdica permitiu o desenvolvimento da vdeo-laparos-
copia, que vem gradativamente substituindo a laparo-
tomia convencional em vrios procedimentos intraca-
vitrios. O mtodo consiste em pequenas incises na
parede abdominal e o uso de equipamentos tico-ele-
trnicos.
Etapas da laparotomia
1. Laparotomia - abertura cirrgica da cavidade ab-
dominal
2. Explorao da cavidade abdominal para avaliar a
extenso da patologia e para identificar outras pos-
sveis patologias no diagnosticadas previamente
3. Realizao da cirurgia propriamente dita

1. Docente. Disciplina de Cirurgia Peditrica. Departamento de Correspondncia:

Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Pre-
to da USP.
2. Docente. Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular. De-
partamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto da USP.
Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.
Hospital das Clnicas da FMRP-USP - 9 andar
Avenida Bandeirantes, 3900 / 14048-900 - Ribeiro Preto/SP
Artigo recebido em 20/07/2010
Aprovado para publicao em 24/02/2011

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(1): 33-8

Tazima MFGS, Vicente YAMV, Moriya T. Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(1): 33-8
Laparotomia http://www.fmrp.usp.br/revista

Figura 1: Anatomia da parede abdominal

4. Inventrio ou reviso da cavidade abdominal para Via de drenagem de colees lquidas

que se tenha certeza de que a cirurgia est comple-
ta e bem feita e para verificar se no foram esque- Com relao cicatriz umbilical:
cidos corpos estranhos na cavidade (compressas, Supra-umbilical
gazes, agulhas, etc) Peri-umbilical
5. Fechamento da cavidade Infra-umbilical
Com relao linha mdia do abdome:
Classificao das laparotomias
Medianas - sobre a linha mdia:
Quanto finalidade: - supra-umbilical
- infra-umbilical
Eletivas: quando tm um objetivo definido e conhe-
- xifo-pbica
cido
Paramedianas, direita ou esquerda
Exploradoras: quando o objetivo definir diagnsti-
co.

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Com relao aos msculos retos:
Transretais - por divulso;
Pararretais:
Interna (Lennander)
- supra-umbilical
- para-umbilical
- infra-umbilical
- xifo-pbica
Externa
- supra-umbilical
- infra-umbilical (Jalaguier)
Quanto direo:
Longitudinais
Transversais
- Supra-umbilical - parcial (Sprengel) e total
- Infra-umbilical - parcial (Pfannestiel e Cherney)
e total (Gurd)
Oblquas
- Subcostal - Kocher
- diagonal epigstrica
1)
Incises laparotomicas: A) Inciso
mediana; em pontilhado, o traado para a
resseco do apendice sifoide; B)
paramediana pararretal interna
(Lennander); em pontilhado o traado
para toracolaparotomia; C) transretal; D)
paramediana parametal externa; E) para
piloromiotomia (robertson); F) Mediana
intraumbilical; G) pararretal interna intra-
umbilical; em ponilhado a extensao cranial;
H) transretal infra-umbilical; I) subcostal
(Kocher); J) para sigmoidostomia, K)
obliqua baixa (McBurney); L) obliqua alta
Figura 2 - Tipos de incises
Tazima MFGS, Vicente YAMV, Moriya T.
Laparotomia
- estrelada supra-umbilical
- estrelada infra-umbilical - Mc Burney
- lombo-abdominal
- toracolaparotomia e toracofrenolaparotomia
Combinadas
- Rio Branco
- Kebr (em baioneta)
- Mayo-Robson
- Alfredo Monteiro
Quanto complexidade:
Simples - uma inciso;
Combinadas - associao de incises.
- abdominais puras;
- traco-abdominais.
A escolha da inciso, em princpio, se resume
na opo pelas incises longitudinais, transversais,
oblquas ou combinadas, dependendo da preferncia
da escola cirrgica e da maior experincia pessoal do
cirurgio. Entretanto, devem-se considerar como re-
quisitos na escolha da inciso ideal: ter acesso fcil
2) 3)
Incises laparotomicas: A) Transversa Incises combinadas: A) Rio Branco;
parcial (Sprengel); em pontilhado o B) Em Baioneta (KEHR); C) Mayo-
traado para passar a total; ; B) Robson; D) Alfredo Monteiro; E)
Transversa infra-umbilical; em pontilhado Lombo-Abdominal .
os prolongamentos para os flancos
(Gurd); C) ?? D) Toracolaparotomia direita;
E) Transversa para colostomia; F) Para
gastrostomia; G) Totacolaparatomia
esquerda, em pontilhado o traado da
extensao horizontal e obliqua; H) Para
transversostomia; I) Para apendicectomia
(Elliot-Babcock).Utilizada para explorao
bilateral da adrenais.
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Laparotomia
ao rgo visado; oferecer espao suficiente para que
as manobras cirrgicas sejam executadas com segu-
rana; possibilitar a reconstruo da parede de ma-
neira perfeita do ponto de vista anatmico, funcional e
esttico e permitir ampliao rpida e pouco
traumatizante.
Consideraes sobre as incises
A inciso mediana feita na linha que vai do
apndice xifide snfise pbica, passando pela cica-
triz umbilical. A abertura se faz no entrecruzamento
das fibras da bainha dos msculos reto-abdominais,
conseqentemente no h seco de planos muscula-
res. considerada "inciso universal" porque permite
o acesso a qualquer rgo, tanto em situao intra-
abdominal como retroperitoneal, alm de proporcio-
nar acesso mais rpido e menos hemorrgico, permi-
tir ampliaes e no traumatizar partes moles. Entre-
tanto, as incises medianas supraumbilicais so sujei-
tas a maior incidncia de evisceraes e eventraes,
pelo fato da regio estar sujeita a maiores tenses,
oferecer apoio inseguro na realizao das suturas e
resultar em ms condies de cicatrizao.
As incises paramedianas situam-se 1,5 a 2 cm
direita ou esquerda da linha mediana, com exten-
so varivel, do rebordo condral at o pbis. Secciona-
se a lmina anterior da bainha do msculo reto abdo-
minal, paralelamente linha mediana, afastando-o la-
teralmente, expondo a lmina posterior do msculo,
que aberta juntamente com o peritnio, na mesma
direo e extenso da inciso da lmina anterior
(pararretal interna - inciso de Lennander). O mscu-
lo reto-abdominal pode ser deslocado medialmente
(pararretal externa - inciso de Jalaguier, quando
infraumbilical) ou atravessado por divulso sua fibras
(transretal).
Figura 3: deslocamento do musculo retoabdominal na inciso de Lennander.
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A inciso paramediana pode ser ampliada rapi-
damente; pode ser longa de inicio, estendendo-se do
rebordo condral ao pbis; o acesso bom e amplo
como o que proporciona a inciso mediana; a recons-
truo feita pela sutura de dois planos resistentes
interpostos pelo msculo reto-abdominal (as aponeu-
roses, anterior e posterior do msculo reto abdomi-
nal); no secciona msculos e nem nervos e vasos
importantes. Pode ser direita ou esquerda da linha
mediana, acima ou abaixo da cicatriz umbilical.
A inciso paramediana pararretal externa tem
o seu uso limitado devido ao maior risco de leso dos
nervos que penetram no msculo por sua borda late-
ral. executada no segmento infraumbilical, quando
h possibilidade de mnima leso de nervos, pois per-
mite bom acesso ao ceco, ao apndice e aos anexos
uterinos direitos, se feita direita, e ao colon sigmide
e aos anexos uterinos esquerdos, se esquerda.
A inciso transretal pouco usada e geralmente
empregada em pequenas incises para confeco de
estomias (gastrostomia, jejunostomia e colostomia).
As incises longitudinais, a paramediana em
menor escala, no deixam de estar situadas na posi-
o onde as foras antagnicas se fazem em direo
perpendicular abertura, tendendo sempre a afastar
as bordas suturadas; esse fato condiciona risco de
deiscncia ps-operatria; mais dolorosa aos mni-
mos esforos, repercutindo no reflexo de defesa pro-
tetor, na diminuio da amplitude respiratria e no ato
defensivo de evitar a tosse; sobrevm as complica-
es pulmonares conhecidas (atelectasias ps-opera-
trias, acmulo de secreo brnquica, etc.).
As incises transversais so perpendiculares ao
plano sagital. As incises podem ser amplas, total, es-
tendendo-se de flanco a flanco e a linha mediana pode
ser cruzada acima ou abaixo do umbigo. O msculo
reto abdominais seccionado transversalmente e os
msculos oblquos, externo e interno, obliquamente.
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Nas pequenas incises as camadas musculares po-
dem ser apenas divulsionadas.
As incises amplas infraumbilicais (Gurd) ofe-
recem bom acesso para a realizao de colectomia e
pancreatectomia. As incises transversas no quadrante
superior direito (Sprengel) so usadas na cirurgia das
vias biliares. Nas mulheres as incises transversas so
indicadas para acesso de cirurgias ginecolgicas
(Pfannestiel) e tem como particularidade a abertura
do plano msculo-aponeurtico pela linha Alba, como
nas incises longitudinais. Babcock divulgou a inci-
so transversa curta no quadrante inferior direito para
a realizao de apendicectomias e as incises trans-
versas infra-umbilicais oferecem excelente acesso
aorta abdominal e artria ilaca.
As incises transversais apresentam vantagens
sobre as longitudinais, pois, sendo a abertura na mes-
ma direo das linhas de tenso predominantes no
abdome, resguarda as bordas suturadas da tendncia
ao afastamento condicionado, situao adversa
deiscncia. As leses dos nervos intercostais so m-
nimas ou nenhuma, pois o traado lhes quase para-
lelo; a seco muscular, mesmo em direo transver-
sal, cicatriza-se perfeitamente, formando, em relao
ao msculo reto anterior, nova interseo aponeurtica;
as suturas ao ficarem perpendiculares direo das
fibras, prendem melhor essas estruturas. A abertura
mais demorada; o sangramento maior e o fecha-
mento exige mais tempo e mincia tcnica; so essas
desvantagens compensadas pelo ps-operatrio sua-
ve, menos dolorido; h menor incidncia de complica-
es respiratrias e so quase nulas as evisceraes
e as hrnias incisionais.
As incises oblquas seccionam o plano sagital
ou transversal e os planos musculares podem ou no
ser seccionados, dependendo da extenso da inciso.
As incises mais conhecidas so a inciso subcostal
(Kocher) e a estrelada de Mac Burney na fossa ilaca
direita. A inciso de Kocher segue paralelamente o
rebordo costal e pode-se estender do apndice xifide
ao flanco. direita permite acesso a vescula biliar e
s vias biliares e esquerda est indicada nas
esplenectomias e nas adrenalectomias. A inciso de
Mac Burney, indicada nas apendicetomias, a abertura
feita por divulso das camadas musculares. H ain-
da, as incises lombo-abdominais, indicadas especial-
mente para acesso ao retroperitnio (rim, ureter, veia
cava, aorta, cadeia simptica e tumores retroperitoni-
ais); a inciso diagonal epigstrica permite uma boa
Tazima MFGS, Vicente YAMV, Moriya T.
Laparotomia
exposio de todo estmago; a inciso estrelada
supraumbilical de Arce (a abertura semelhante a
inciso de Mac Burney) d um bom acesso ao colon
ascendente, ngulo heptico e metade do colon trans-
verso; a toracolaparotomia (abertura da cavidade to-
rcica e abdominal com seco do rebordo costo-
condral e inciso do diafragma) e toracofrenolaparo-
tomia (acesso ao abdome por toracotomia e abertura
do diafragma) para acesso simultneo da cavidade
torcica e abdominal.
As incises oblquas, que sacrificam msculos
e nervos, so inconvenientes; alm de no respeita-
rem a anatomia e a fisiologia da parede abdominal,
com freqncia, no permitem exposio adequada.
H, entretanto, boas incises oblquas, principalmente
as curtas, com passagem pelo plano muscular por
divulso ou por seco na direo das fibras aponeu-
rticas - inciso estrelada. Nessas condies, com-
preende-se perfeitamente a boa reconstituio anat-
mica e a firmeza que condicionam; as linhas de
coaptao e de cicatrizao se cruzam ou ficam em
sentidos diferentes, exemplo figuram a inciso de Mc
Burney e a estrelada supra-umbilical de Arce.
As incises combinadas associam direes ver-
ticais obliquas e transversais em traados retilneos e
curvilneos. Atualmente so raramente usadas, mas
tiveram o seu valor no passado, poca em que no
havia relaxantes musculares, hoje comumente usados
nos atos anestsicos. Essas incises so muito traba-
lhosas e nem sempre oferecem um bom campo ope-
ratrio.
Deiscncia da parede abdominal
Deiscncia o afastamento total ou parcial de
um ou de todos os planos suturados; quando tem lugar
nos primeiros dias do ps-operatrio, com visualizao
ou exteriorizao do contedo abdominal, chama-se
eviscerao; se a pele ficou ntegra e as conseqnci-
as do afastamento das estruturas suturadas aparece-
rem tempo depois, surgem a fraqueza da parede e a
hrnia incisional ou eventrao. A deiscncia da pare-
de abdominal representa um insucesso operatrio e
todas as medidas preventivas possveis devem ser
usadas. O preparo pr-operatrio adequado do paci-
ente, o uso de tcnicas cirrgicas primorosas e cuida-
dos rigorosos com a antissepsia reduz o risco de
deiscncia de inciso cirrgica.
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ABSTRACT
Celiotomy, which precisely means incision of any region of the abdominal wall, is considered a synonym
of laparotomy, whose exact definition is 'section of the flank'. Opening of the abdominal cavity for diagnos-
tic and therapeutic purposes dates back to ancient times, but it became a routine procedure in the mid-
twentieth century with the advent of general anesthesia, by means of curaric agents and orotracheal
intubation. We will discuss the classification of laparotomies according to their purposes, direction,
complexity, and relation with abdominal wall structures.

Keywords: Laparotomy. Celiotomy. Surgical/Techniques. Surgical Procedures, Operative/methods.

Bibliografia
GOFFI - Tcnica Cirrgica - Laparotomias - Capitulo 58

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