Desire Monteiro Cordeiro

Transtorno de identidade sexual em adultos e justia: laudo

psicolgico para mudana de prenome

Dissertao apresentada Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo para
obteno do ttulo de Mestre em Cincias

Programa de Psiquiatria
Orientador: Prof. Dr. Srgio Paulo Rigonatti

(Verso corrigida. Resoluo CoPGr 6018/11, de 1 de novembro de

2011. A verso original est disponvel na Biblioteca da FMUSP)

So Paulo
2012
 Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Cordeiro, Desire Monteiro

Transtorno de identidade sexual em adultos e justia : laudo psicolgico para
mudana de prenome / Desire Monteiro Cordeiro. -- So Paulo, 2012.
Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Psiquiatria.
Orientador: Srgio Paulo Rigonatti.

Descritores: 1.Transexualismo 2.Transtornos sexuais e da identidade sexual

3.Identidade de gnero 4.Prova pericial 5.Procedimento de readequao sexual
6.Psicologia 7.Psiquiatria legal 8.Biotica 9.Legislao e jurisprudncia

USP/FM/DBD-232/12
Esta dissertao est de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicao:

Referncias: adaptadas do International Committee of Medical Journals

Editors (Vancouver).

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso de Biblioteca e

Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi,
Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso,
Valria Vilhena. 3a ed. So Paulo: Diviso de Biblioteca e Documentao;
2011.

Abreviatura dos ttulos dos peridicos: de acordo com List of Journals

Indexed in Index Medicus.
As palavras s tm sentido se nos ajudam a ver o mundo melhor.
Aprendemos palavras para melhorar os olhos.
H muitas pessoas de viso perfeita que nada vem
O ato de ver no coisa natural.
Precisa ser aprendido!

Rubem Alves

Dedico esta dissertao a meus pacientes,

meninas e meninos que me ensinaram e
sempre me ensinam a ver, perceber e sentir.

Muito obrigada pela oportunidade de crescer e

descobrir que o preconceito inerente ao
homem, mas sua traduo/percepo subjetiva.
AGRADECIMENTOS
No haver borboletas se a vida no passar
por longas e silenciosas transformaes.
Rubem Alves

A meu orientador, o Prof. Dr. Paulo Srgio Rigonatti, por acreditar em

minhas ideias, nem sempre mensurveis.
Ao Instituto de Psiquiatria (IPQ-HCFMUSP) e ao Departamento de
Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP), pela possibilidade de pesquisar, executar e produzir
cientificamente minhas ideias.
CAPES, pela concesso da bolsa de mestrado DS (Programa de
Demanda Social), e ao PROEX (Programa de Excelncia Acadmica).
s secretarias da ps-graduao do IPQ-HCFMUSP, Elisa Sumie Sogabe
Fukushima e Isabel Atade, pelos ombros, puxes de orelha, conselhos
etc. Sem vocs, teria sido muito mais difcil.
A Lacy Soares, secretria do Departamento de Psiquiatria da FMUSP, que
sempre me ajudou em minhas solicitaes, mesmo as de ltima hora.
A Rosely Aparecida Pereira Antnio, secretria do Servio de Psicoterapia
do IPQ-HCFMUSP, por sempre, sempre me mostrar o que gostar do
que se faz.
Ao matemtico Bernardo dos Santos, pelo suporte estatstico.
Confraria de Textos, na pessoa de Helena Meindani, pela reviso do texto
e formatao grfica.
Aos hospitais credenciados do SUS: HC-FMUSP, por intermdio da Prof.
Dr Berenice Bilharinho de Mendona e da Prof. Dr Elaine Frade Costa;
HC-UFRGS, por intermdio da Prof. Dr Maria Ins Lobato; HCGO, por
intermdio da Prof. Dr Mariluza Terra; e HUPE/UERJ, por intermdio do
Prof. Dr. Eloisio Alexsandro da Silva.
Prof. Dr Mariluza Terra, em especial, por todo seu carinho e por me
ensinar, atravs de seu olhar integral ao paciente transexual, uma forma
carinhosa e dedicada de trabalhar.
Ao Prof. Dr. Eloisio Alexsandro da Silva, por me ensinar que dedicao e
perseverana podem nos levar alm do esperado; e psicloga Regina
Maria Vieira, por sua generosidade e disponibilidade.
Ao Prof. Dr. Francisco Lotufo Neto, por seu olhar agregador e delicado; e ao
Prof. Dr. Tki Athansios Cords, pelo olhar objetivo e necessrio. Vocs
foram fundamentais no exame de qualificao; para a
construo/reconstruo deste trabalho.
Ao AMTIGOS (Ambulatrio de Transtorno de Identidade de Gnero e
Orientao Sexual) e seus colaboradores e amigos, por reconhecerem
minha trajetria e respeitarem minha ausncia na produo final da
 dissertao (Alexandre Saadeh, Carla Caldeirone, Daniel Augusto G.
Mori, Daniel Rothemberg, Liliana Lopes, Liliane Caetano, Luciane
Gonzalles, Marina Paranhos, Maya Foigel, Natalie Maia, Renata Faustino
e Saulo Ciasca).
minha famlia, Denise, Carlos Alberto, Caio Alexandre, tia Dayse, tio Xan,
Dia e Luana, que sempre me incentivou e sem a qual no teria sido
possvel nem pensar em comear ou dar continuidade a nada. Em
especial, a minha me e a meu irmo, que sempre esto ali para o que
der e vier.
A Eduardo de Castro Humes, so muitos papis, muitos caminhos e
finalmente nos encontramos. E a vida segue nosso rumo...
s minhas amigas/irms, Marina Paranhos, irm mais velha, sempre por
perto, e disposta a puxar minha orelha quando necessrio, e Luciana
Soman Moraes, irm mais nova, sempre torcendo e vibrando com minhas
descobertas. Vocs foram fundamentais para este trabalho ter dado certo,
assim como so fundamentais em minha vida. Sem vocs, me faltaria o
ar.
Ao amigo Emilio Figueiredo Neto, que esteve presente em meu incio
profissional e sempre incentivou minha trajetria, em diversos papis.
A nio Paranhos e Adriana, pela acolhida em Goinia e na vida.
Ao querido Antnio Carlos Diniz, pelos sbados roubados e pelas conversas
leves nos momentos difceis.
Aos meus amigos Rodrigo, Ktia, Dani (afilhado lindo), Lolly, Paty, Tatau,
Lgia e Castiglia, que sempre compreenderam minha ausncia em muitos
momentos.
Em especial, ao amado Alexandre Saadeh, professor, mestre, amigo, irmo.
Para alcanar as estrelas no vai ser fcil/ Mas se eu te pedir/ Voc me
ensina como descobrir/ Qual o melhor caminho./ Foi com voc que eu
aprendi/ A repartir tesouros/ Foi com voc que eu aprendi/ A respeitar os
outros. Trecho da msica Ao mestre com carinho. Sem voc, este
caminho no teria sido possvel. Amo voc, querido!
 SUMRIO

Lista de abreviaturas e siglas

Lista de tabelas
Lista de grficos
Resumo
Summary
1 INTRODUO ......................................................................................... 1
2 OBJETIVOS ............................................................................................. 5
2.1 Geral ................................................................................................... 5
2.2 Especficos ......................................................................................... 5
3 TRANSTORNO DE IDENTIDADE SEXUAL ............................................ 7
3.1 Definio de transtorno de identidade sexual transexualismo ........ 7
3.4.1 Perspectivas futuras quanto ao diagnstico ............................. 12
3.2 Transtorno de identidade sexual: aspectos relevantes e atuais ........ 14
3.3 A psicologia e o transtorno de identidade sexual ............................... 17
3.4 A medicina e o transtorno de identidade de sexual ........................... 30
3.4.1 Etiologia .................................................................................... 31
3.4.2 Epidemiologia ........................................................................... 33
3.4.3 Diagnstico clnico diferencial .................................................. 39
3.4.4 Tratamento ............................................................................... 43
3.4.4.1 Psicoterapia .................................................................. 43
3.4.4.2 Hormonioterapia ........................................................... 46
3.4.4.3 Cirurgia de redesignao sexual................................... 49
3.5 Legislao para transtorno de identidade sexual ............................... 52
4 PSICOLOGIA FORENSE ......................................................................... 61
4.1 Definio.............................................................................................. 61
 4.2 Elaborao de documentos ................................................................ 61
5 ASPECTOS BIOTICOS ......................................................................... 66
5.1 Definio ............................................................................................. 66
5.2 Aspectos bioticos e jurdicos nas questes do transexualismo ....... 67
6 METODOLOGIA ....................................................................................... 70
6.1 Mtodo de anlise e instrumentos de coleta ...................................... 71
6.2 Justificativa ......................................................................................... 72
6.3 Viabilidade da pesquisa ..................................................................... 73
6.4 Casustica ........................................................................................... 74
6.5 Critrios de incluso ........................................................................... 74
6.6 Critrios de excluso .......................................................................... 75
7 RESULTADOS ......................................................................................... 76
8 DISCUSSO ............................................................................................ 84
9 CONCLUSO ........................................................................................... 94
10 ANEXOS ................................................................................................... 98
10.1 Anexo I Termo de consentimento livre e esclarecido ...................... 98
10.2 Anexo II Procurao ...................................................................... 103
11 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................... 104
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ADI ao direta de inconstitucionalidade

AMTIGOS Ambulatrio de Transtorno de Identidade de Gnero e
Orientao Sexual
APA American Psychiatric Association (Associao Americana de
Psiquiatria)
CFM Conselho Federal de Medicina

CFP Conselho Federal de Psicologia

CID 10 Classificao Internacional de Doenas 10a edio
CIT Comisso Intergestores Tripartite

CNS Conselho Nacional de Sade

CRP Conselho Regional de Psicologia

DOU Dirio Oficial da Unio

DSM IV Manual de Diagnstico e Estatstica de Transtornos Mentais,
quarta edio
DSM IV-TR Manual de Diagnstico e Estatstica de Transtornos Mentais,
quarta edio revisada
EUA Estados Unidos da Amrica

FTM Female to male (mulher para homem)

HBIGDA Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association
HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
HCGO Hospital das Clnicas de Gois
HCPR Hospital de Clnicas de Porto Alegre

HCUFRGS Hospital de Clnicas de Porto Alegre

HUPE-UERJ Hospital Universitrio Pedro Ernesto - Universidade Estadual
do Rio de Janeiro
IME Instituto de Matemtica e Estatstica
IML Instituto Mdico Legal
[continua]
IPQ Instituto de Psiquiatria
MEC Ministrio da Educao

MS Ministrio da Sade
MTF male to female (homem para mulher)

NUFOR Ncleo de Psicologia e Psiquiatria Forense

OMS Organizao Mundial de Sade

PGR Procuradoria Geral da Repblica

PUC-SP Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo
SAS Secretaria de Estado de Assistncia Social e Direitos
Humanos
SECAD Secretaria de Educao Continuada, Alfabetizao,
Diversidade e Incluso
SIAPE Sistema Integrado de Administrao de Recursos Humanos
SUS Sistema nico de Sade
TIG transtorno de identidade de gnero

TIS transexualismo ou transtorno de identidade sexual

UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro

UFG Universidade Federal de Gois

UFRGS Universidade Federal Rio Grande do Sul
UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural
Organization (Organizao das Naes Unidas para a
Educao, a Cincia e a Cultura)
WPATH World Professional Association for Transgender Health
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Diagnstico apresentado na CID 10 8
Tabela 2 Diagnstico apresentado no DSM IV-TR 10

Tabela 3 Proposta de reviso do diagnstico de disforia de gnero

pelo DSM V 12
Tabela 4 Prevalncia estimada de transtorno de identidade sexual
em vrias pesquisas 36
Tabela 5 Relao de proporo entre os sexos 37
Tabela 6 Legislao para transexuais 58

Tabela 7 Mdia de idade no momento da publicao da sentena 77

Tabela 8 Contingncia do sexo biolgico por hospital de referncia 78
Tabela 9 Sexo biolgico por sentena deferida 79
Tabela 10 Contingncia do status da sentena por hospital de
referncia 80
Tabela 11 Contingncia do hospital de referencia por cirurgia 80
Tabela 12 Contingncia de sentena deferida por cirurgia realizada 81

Tabela 13 Contingncia de laudo psicolgico por hospital de

referncia 83

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Distribuio da amostra por hospital de referncia em 76

processo transexualizador
Grfico 2 Sexo biolgico dos transexuais 77
Grfico 3 Status do processo para mudana de prenome ps-
-sentena 78
Grfico 4 Cirurgias de redesignao sexual realizadas 81
Grfico 5 Laudo psicolgico citado pelo juiz na sentena do processo
para mudana de prenome 82
Cordeiro DM. Transtorno de identidade sexual em adultos e justia: laudo
psicolgico para mudana de prenome [Dissertao]. So Paulo: Faculdade
de Medicina, Universidade de So Paulo; 2012.

Transexualismo definido como o desejo de viver e ser aceito como

pertencente ao sexo oposto. usualmente acompanhado por sentimento de
desconforto ou inadequao em relao ao sexo anatmico, associado a
desejo de se transformar cirrgica e hormonalmente para tornar o corpo o
mais congruente possvel com o sexo pretendido. Com essa alterao, surge
ainda a necessidade de adequao jurdica da pessoa fsica por meio de
processo cvel para mudana do nome e do sexo jurdicos, adequando-se,
assim, o status civil/social. O objetivo deste trabalho foi observar como os
laudos psicolgicos poderiam ou no colaborar nas decises judiciais, de
acordo com a anlise de sentenas judiciais para mudana de prenome em
transexuais masculinos e femininos, submetidos ou no a cirurgia de
transgenitalizao. Realizamos levantamento por amostragem, que
inicialmente caracterizou as variveis sociais e demogrficas dessa
populao e, posteriormente, sistematizamos os dados encontrados. A
populao estudada, que pleiteia a mudana do registro civil, foi mapeada a
partir de dados de sentenas e processos para mudana de prenome,
traando-se um perfil nacional segundo os critrios definidos pelo SUS.
Buscamos a amostra nos quatro centros credenciados para o processo
transexualizador (Portaria no 457, de 19 de agosto de 2008). Encontramos
55 sujeitos que entraram com processo de mudana de prenome e/ou
prenome e sexo, matriculados/acompanhados nos referidos hospitais.
Observamos uma proporo de de 9:2 entre homem para mulher (MTF) e
mulher para homem (FTM), semelhante ao que se relata na literatura
internacional (4:1). Quanto s sentenas, apenas 5,50% (trs) dos
processos foram indeferidos, correspondentes a sujeitos do sexo biologico
masculino que ainda no haviam sido submetidos cirurgia. Observamos
uma associao entre cirurgia e deferimento da mudana de prenome (p =
0,001). Em apenas 10,90% (seis) sentenas analisadas, havia meno ao
laudo psicolgico, que, portanto, foi omitido nas demais, 82,10% (49).
Quando presentes, os laudos no foram elaborados por profissionais dos
centros credenciados para o processo transexualizador, descaracterizando-
se como objetos deste estudo. Os resultados sugerem que os laudos
psicolgicos no influem na deciso judicial nos processos de mudana de
prenome entre pacientes transexuais e que a realizao prvia da cirurgia de
readequao sexual est associada a um maior ndice de xito no pleito dos
pacientes.

Descritores: Transexualismo, Transtornos sexuais e da identidade sexual;

Identidade de gnero; Prova pericial; Procedimento de readequao sexual;
Cirurgia de readequao sexual; Psicologia; Psiquiatria; Psiquiatria legal;
Biotica; Legislao e jurisprudncia.
Cordeiro DM. Transsexualism and justice: the impact of the
psychological appraisal on forename change litigation [Dissertation]. Sao
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2012.

Transsexualism is defined as a desire to live and be accepted as a member

of the opposite sex, usually accompanied by a sense of discomfort (or
inappropriateness) with one's anatomic sex, and a wish to have surgical and
hormonal treatment to make one's body as congruent as possible with one's
preferred sex. This change triggers the need for legal adjustment of the
individual through civil proceedings for change the legal name and
sex/gender. This study's objective was to observe whether psychological
appraisals may or may not influence the judicial decision, by the analysis of
the judges' sentences for the change of forename in transsexual men and
women, whether or not they underwent reassignment surgery. We performed
a sample study where we initially characterized the social and demographic
variables of this population, and then we systematized the data found. The
population studied, who presented a plea to change theirs forename at the
civil register, was mapped from data of trial sentences. From this data we
present a national profile of patients according to criteria for the processo
transexualizador, the treatment as laid down by the Brazilian National Health
Care System. We seeked our sample at the four centers licensed for the
"processo transexualizador" (Ordinance 457 of the Brazilian Health Care
Ministry, dated August 19, 2008). We have found 55 subjects which entered
pleas for changes of forename and / or pleas for changes of forename and
sex. This subjects should be registered patients or be monitored at these
hospitals. We found a proportion of 9:2 male to female (MTF) and female to
male (FTM) patients, this finding is similar to reports from the international
literature (4:1). When we analyzed for outcome of the judgments, we found
that 5.50% (three) cases were rejected. This three cases belonged to
biological male gender and had not yet been submitted to surgery. We
observed a association between surgery and plea for first name's change (p
= 0.001). Only 10.90% (six) of the sentences analyzed mentioned the
psychological appraisal, which was omitted in 82.10% (49) of the sentences.
We also found that when the psychological appraisals were present they
were not issued by professionals working at licensed centers, therefore these
did not meet the criteria for the study. Our findings suggest that the
psychological appraisals do not affect the judicial decision over the pleas for
forename changes among transsexual patients and the prior execution of the
reassignment surgery is associated to a higher success rate in the patients'
litigations.

Descriptors: Transsexualism, Sexual and Gender Disorders; Gender Identity;

Expert testimony; Sex reassignment procedures; Sex Reassignment
Surgery; Psychology; Psychiatry; Forensic Psychiatry; Bioethics; Legislation
& jurisprudence
 1

1 INTRODUO

A ampla variedade de comportamentos sexuais extrapola a rgida

distino entre macho/fmea e a funo reprodutiva, ampliando os conceitos

de sexualidade e gnero e ultrapassando a definio especificamente

biolgico-reprodutiva; na realidade, observam-se inmeras possibilidades

quanto ao gnero e expresso de desejo sexual (Roughgarden, 2005).

Por definio, o transexualismo rompe a dicotomia

masculino/feminino, e sua caracterizao clinicamente fundamentada num

intenso sentimento de no pertencimento ao sexo anatmico, sem acarretar

distrbios delirantes e sem causas orgnicas identificadas. definido como

o desejo de viver e ser aceito como pertencente ao sexo oposto e

usualmente acompanhado de um sentimento de desconforto ou

inadequao em relao ao sexo anatmico do transexual, ou um desejo

de se transformar cirrgica e hormonalmente para tornar o corpo o mais

congruente possvel com o sexo preferido (OMS, 2008).

Adotamos neste trabalho as expresses transtorno de identidade

sexual e transexualismo, de acordo com o referencial terico sobre

transexualismo da Classificao Internacional de Doenas (CID) 10,

proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS). At o presente

momento, a CID 10 a referncia adotada para a elaborao dos laudos

mdico-cirrgicos e para a alterao do registro civil no Brasil.

Alm disso, a OMS tambm define sade como um estado fsico,

mental e social, sendo a declarao de sade direito de todos os seres

 2

humanos, independentemente de crena religiosa, posio poltica, posio

socioeconmica ou raa (OMS, 1946). Logo, o direito do transexual a

tratamento garantido pelos direitos bsicos sade e aceitao social.

No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a

Resoluo n 1.482/1997, que autorizava hospitais universitrios pblicos

ligados pesquisa a realizar cirurgia de trangenitalizao, viabilizando

centros de atendimento, pesquisa e acompanhamento da populao

interessada, que at ento se encontrava na marginalidade mdica e social

(CFM, 1997).

A Resoluo n 1.652/2002 reformulou a de 1997, ampliando o artigo

j disposto sobre o atendimento e os critrios para a cirurgia. Destacou que

as cirurgias para adequao do fentipo masculino para feminino poderiam

ser praticadas em qualquer hospital pblico ou privado, independentemente

da atividade de pesquisa, e que as cirurgias para adequao do fentipo

feminino para masculino s poderiam ser praticadas em hospitais

universitrios pblicos ligados pesquisa (CFM, 2002).

A Resoluo n 1.955, de agosto de 2010, reformulou a de 2002,

autorizando ambas as cirurgias adequao do fentipo masculino para

feminino e do feminino para masculino em qualquer hospital pblico ou

privado, independentemente da atividade de pesquisa, desde que este

disponha de uma equipe multidisciplinar responsvel pelo tratamento

integral. Apenas a cirurgia de neofaloplastia no foi includa, permanecendo

restrita a hospitais de pesquisa (CFM, 2010).

 3

Quanto ao atendimento mdico publico, em 2008, foi sancionada pelo

ministrio da Sade a Portaria n 457, referente ao processo

transexualizador, que regulamenta procedimentos para a realizao da

cirurgia pelo Sistema nico de Sade (SUS), definindo como devem ser e

quais sero as Unidade de Ateno Especializada autorizadas a conduzir o

processo (SAS, 2008).

O processo transexualizador do SUS abrange diversas etapas, desde

as pr-cirrgicas at a prpria cirurgia, mas nenhuma ps-cirrgica,

determinando a falta de continuidade, que incluiria acompanhamento mdico

ambulatorial especfico, alm de orientao, por parte da assistncia social,

para o encaminhamento jurdico da alterao de prenome e de sexo.

No caso do nome civil, sua no retificao para a nova condio do

transexual causa constrangimento pblico, devido exposio de sua

condio fsica e intimidade, e, at aqui, nenhuma lei especfica autoriza

essa mudana.

Em funo dessas questes, buscamos avaliar individualmente cada

sentena jurdica para mudana de prenome e sexo dos transexuais.

Assim, hiptese deste estudo verificar se o laudo psicolgico

relevante ou no na deciso judicial para alterao de registro civil de

indivduos com diagnstico de transexualismo.

Numa reviso sistemtica da literatura nos sistemas de busca da

sade, Scielo, Bireme e PubMed, no encontramos estudos que

abordassem os descritores simultaneamente: Transtorno de Identidade de

 4

Gnero TIG; Transexualismo; Transtorno de Identidade Sexual TIS; laudo

psicolgico; e mudana de prenome (Quadro 1).

Quadro 1 Metabusca bases de sade (fev. 2012)

bases de busca
termos buscados Scielo Bireme PubMed
transexualismo ou transtorno de identidade sexual
13 32 10
(TIS)
transtorno de identidade de gnero (TIG) 11 10 253
laudo psicolgico 97 110 110
mudana de prenome 0 0 0
transexual (TIG, TIS) + laudo psicolgico 0 0 0
TIG, TIS + mudana de prenome 0 0 0
TIG, TIS + mudana de prenome + laudo psicolgico 0 0 0

Apesar dos dados escassos, observamos que, no Brasil, a questo do

transexualismo cada vez mais frequente na mdia, na justia, nos

conselhos profissionais e no cotidiano em geral, a ponto de se justificarem

reflexes, investigaes e explicaes no campo das cincias humanas,

sociais e biolgicas.

A dissertao se estrutura segundo os seguintes captulos: objetivos

detalhados, ampla reviso bibliogrfica para identificar questes histricas e

atuais sobre o tema, mtodo utilizado, resultados encontrados e discusso.

Por fim, as concluses e algumas propostas e possibilidades de estudos

correlatos.
 5

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

Analisar a importncia dos laudos psicolgicos, nas sentenas

judiciais para mudana de prenome em transexuais masculinos ou

femininos, expedidos por hospitais regulamentados para o processo

transexualizador do SUS.

Caracterizar variveis sociais e demogrficas da populao estudada

por meio de levantamento estatstico por amostragem.

Avaliar como os centros de referncia confeccionam os laudos,

solicitados pelos transexuais para alterao de prenome e sexo, buscando

com isso complementar o estudo e compreender alguns vises da

perspectiva dos agentes envolvidos no fenmeno.

2.2 Especficos

Verificar a eventual utilizao de mtodos quantitativos (testes

psicolgicos) e/ou qualitativos (diagnsticos clnicos) de avaliao

para a elaborao dos laudos psicolgicos contidos nas sentenas e

identificar esses mtodos.

Verificar a importncia do laudo ou do parecer psicolgico na

sentena e no resultado do processo judicial (deferido ou indeferido).

 6

Cruzar as variveis encontradas em cada laudo ou parecer,

isoladamente e em conjunto, para identificar as que concorrem para

um parecer favorvel ou desfavorvel.

Quantificar e sistematizar os dados de identificao do requerente do

laudo: idade, sexo biolgico/sexo social, etapa do tratamento para

mudana de sexo e hospital de referncia.

 7

3 TRANSTORNO DE IDENTIDADE SEXUAL

3.1 Definio de transtorno de identidade sexual: transexualismo

Transexuais sofrem por pertencer a determinado gnero biolgico e social

designado pela anatomia e desejar de forma persistente se transformar e

readequar anatomicamente para pertencer ao outro gnero biolgico.

Existem duas classificaes para o diagnstico de transtorno de

identidade sexual: a CID-10 (OMS, 2003) e o Manual de Diagnstico e

Estatstica de Transtornos Mentais, quarta edio (DSM-IV) (APA, 1994), e

sua reviso DSM-IV-TR (APA, 2000).

Segundo a CID-10 (OMS, 2003), o transexualismo caracteriza-se por

um sentimento intenso de no pertencimento ao sexo anatmico, sem por

isso manifestar distrbios delirantes e sem causas orgnicas identificadas.

definido como o desejo de viver e ser aceito como pertencente ao sexo

oposto, usualmente acompanhado de um sentimento de desconforto ou

inadequao de seu sexo anatmico e um desejo de se transformar cirrgica

e hormonalmente para tornar o corpo o mais congruente possvel com o

sexo preferido.

De acordo com o DSM-IV-TR (APA, 2000), que no usa o termo

transexualismo para diagnosticar o transtorno da identidade de gnero, so

necessrios dois componentes para fazer o diagnstico. Deve haver

evidncias de forte e persistente identificao com o gnero oposto, que

consiste no desejo de ser ou na insistncia do indivduo de que ele do

 8

sexo oposto, e essa identificao com o gnero oposto no deve refletir um

mero desejo de usufruir de quaisquer vantagens culturais percebidas no

outro sexo. Tambm deve haver evidncias de um desconforto persistente

com o prprio sexo anatmico ou uma sensao de inadequao do papel

desse gnero.

A CID-10 (OMS, 2003, p. 210-211) classifica os transtornos de

identidade sexual (F64) entre os transtornos de personalidade e

comportamento em adultos (F64.0-F64.9), mas mantendo-os como uma

categoria parte.

Tabela 1 Diagnstico apresentado na CID-10

DIAGNSTICO TRANSTORNO DE IDENTIDADE SEXUAL CID-10

Desejo de viver e ser aceito como pessoa do sexo oposto.

Acompanhado em geral de um sentimento de mal-estar ou de
inadaptao por referncia a seu prprio sexo anatmico e
do desejo de submeter-se a uma interveno cirrgica ou a
um tratamento hormonal a fim de tornar seu corpo to
conforme quanto possvel ao sexo desejado.
F64.0
a identidade transexual deve ter estado
Transexualismo
persistentemente por pelo menos dois
anos;
Diretrizes no deve ser um sintoma de um outro
diagnsticas transtorno mental, tal como esquizofrenia,
nem ter associao a qualquer outra
anormalidade intersexual, gentica ou do
cromossomo sexual.

Este termo designa o fato de usar vestimentas do sexo

oposto durante uma parte de sua existncia, de modo a
satisfazer a experincia temporria de pertencer ao sexo
oposto, mas sem desejo de alterao sexual mais
F64.1
permanente ou de uma transformao cirrgica; a mudana
Travestismo
de vestimenta no se acompanha de excitao sexual.
bivalente
Transtorno de identidade sexual no adulto ou adolescente,
tipo no transexual

Exclui travestismo fetichista (F65.1) [continua]

 9

DIAGNSTICO TRANSTORNO DE IDENTIDADE SEXUAL CID-10 [continuao]

Transtorno que primeiro se manifesta no incio da infncia (e

sempre bem antes da puberdade), caracterizado por um
persistente e intenso sofrimento com relao a pertencer a
um dado sexo, junto com o desejo de ser (ou a insistncia de
que se ) do outro sexo.
H uma preocupao persistente com a roupa e as
F64.2 atividades do sexo oposto e repdio do prprio sexo. O
Transtorno de diagnstico requer uma profunda perturbao de identidade
identidade sexual sexual normal; no suficiente que uma menina seja levada
na infncia ou traquinas ou que o menino tenha uma atitude afeminada.
Os transtornos da identidade sexual nos indivduos pberes
ou pr-pberes no devem ser classificados aqui mas sob a
rubrica F66.

orientao sexual egodistnica (F66.1)

Exclui
transtorno da maturao sexual (F66.0)

F66
Transtornos F66.0 Transtorno da maturao sexual
psicolgicos e F66.1 Orientao sexual egodistnica
comportamentais F66.2 Transtorno do relacionamento sexual
associados ao F66.8 Outros transtornos do desenvolvimento psicossexual
desenvolvimento F66.9 Transtorno do desenvolvimento sexual, no
sexual e sua especificado
orientao

F64.8
Outros
transtornos da
identidade sexual

F64.9
Transtorno no
Transtorno do papel sexual SOE
especificado da
identidade sexual

FONTE: OMS, 2003.

O DSM-IV (APA, 1994) e sua reviso, o DSM-IV-TR (APA, 2000),

classificam o quadro de forma semelhante, mas com diferenas marcantes

em relao CID-10.
 10

Tabela 2 Diagnstico apresentado no DSM IV-TR

DIAGNSTICO TRANSTORNO DE IDENTIDADE DE GNERO DSM IV-TR

302.6
Transtorno da
Identidade de Gnero
em Crianas

Especificar se h (para indivduos sexualmente

302.85
maduros):
Transtorno da
atrao sexual por homens
Identidade de Gnero
atrao Sexual por mulheres
em Adolescentes ou
atrao Sexual por ambos os sexos
Adultos
ausncia de atrao sexual por quaisquer dos sexos

Critrios diagnsticos para transtorno da identidade de gnero

1. Uma forte e persistente identificao com o gnero oposto (no meramente um

desejo de obter quaisquer vantagens culturais percebidas pelo fato de ser do
sexo oposto).
Em crianas, a perturbao se manifesta por quatro (ou mais) dos seguintes
quesitos:
declarou repetidamente o desejo de ser, ou insistncia de que , do sexo
oposto;
o em meninos, preferncia pelo uso de roupas do gnero oposto ou
simulao de trajes femininos;
o em meninas, insistncia em usar apenas roupas estereotipadamente
masculinas;
preferncias intensas e persistentes por papis do sexo oposto em
brincadeiras de faz de conta, ou fantasias persistentes acerca de ser do sexo
oposto;
intenso desejo de participar de jogos e passatempos estereotpicos do sexo
oposto;
forte preferncia por companheiros do sexo oposto;
Em adolescentes e adultos, o distrbio se manifesta por sintomas tais como
desejo declarado de ser do sexo oposto, passar-se frequentemente por algum
do sexo oposto, desejo de viver ou ser tratado como algum do sexo oposto, ou
a convico de ter os sentimentos e as reaes tpicos do sexo oposto.

2. Desconforto persistente com seu sexo ou sentimento de inadequao no papel

de gnero desse sexo.
Em crianas, a perturbao manifesta-se por quaisquer das seguintes formas:
em meninos, a afirmao de que seu pnis ou testculos so repulsivos ou
desaparecero, declarao de que seria melhor no ter um pnis ou averso
a brincadeiras rudes e rejeio a brinquedos, jogos e atividades
estereotipadamente masculinos;
em meninas, rejeio a urinar sentada, afirmao de que desenvolver um
pnis, afirmao de que no deseja desenvolver seios ou menstruar ou
acentuada averso a roupas caracteristicamente femininas.
Em adolescentes e adultos, o distrbio manifesta-se por sintomas tais como:
[continua]
 11

DIAGNSTICO TRANSTORNO DE IDENTIDADE DE GNERO DSM IV-TR

preocupao em ver-se livre de caractersticas sexuais primrias ou

secundrias (por ex., solicitao de hormnios, cirurgia ou outros
procedimentos para alterar fisicamente as caractersticas sexuais, com o
objetivo de simular o sexo oposto)
ou crena de ter nascido com o sexo errado.

3. A perturbao no concomitante a uma condio intersexual fsica.

4. A perturbao causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no

funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do
indivduo.

(1) Condies intersexuais (por ex., sndrome de

insensibilidade a andrgenos ou hiperplasia adrenal
302.6
congnita) e disforia concomitante quanto ao gnero.
Transtorno da
(2) Comportamento transvstico transitrio, relacionado
identidade de gnero,
ao estresse.
sem outra
(3) Preocupao persistente com castrao ou
especificao
penectomia, sem um desejo de adquirir as
caractersticas sexuais do gnero oposto.

FONTE: APA, 1994, p. 241-243; APA, 2000, p. 576-582.

Identificamos diferenas conceituais nas duas classificaes. A CID-10

mantm o termo transexualismo e cataloga separdamente os transtornos

de identidade sexuais na infncia e na adolescncia. J o DSM-IV e o DSM-

IV-TR consideram apenas o transtorno de identidade de gnero, que

classificado em crianas ou adolescentes e adultos. Neste caso, notam-se o

abandono do termo transexualismo e a possibilidade de um indivduo

portador de transtorno de gnero sentir atrao sexual por qualquer dos

sexos, inclusive por ambos (Saadeh, 2004).

O CFM, que adota a definio da CID-10, considera o transexual

portador de desvio psicolgico permanente de identidade sexual, com

rejeio do fentipo e tendncia automutilao e ou ao autoextermnio

(Resoluo PC/CFM/n 39, de 9 de maio de 1997).

 12

Segundo o CFM:

Eles passam a vida se autotransformando (mutilando-se, s

vezes), utilizando ilicitamente hormnios e materiais
aloplsticos, marginalizando-se, obcecados pela compulso
de pertencer ao sexo oposto. Somente a transgenitalizao
cirrgica e o reassentamento civil revertero a sndrome
(Parecer e Proposta de Resoluo PC/CFM/n 39, de 09 de
maio de 1997; CFM, 1997).

Adotamos o referencial terico de classificao proposto na CID-10

por ser a classificao legalmente utilizado no Brasil para a elaborao de

laudos para cirurgia de redesignao sexual e alterao do registro civil.

3.1.1 Perspectivas futuras quanto ao diagnstico

Atualmente, est sendo redigido o DSM V, e algumas alteraes

propostas na reviso esto na Tabela 3.

Tabela 3 Proposta de reviso do diagnstico de disforia de gnero pelo DSM V

DISFORIA DE GNERO DSM V

P00 Disforia de gnero (em crianas)

A. incongruncia marcante entre o gnero expresso/vivenciado e o sexo

atribudo, durao mnima de 6 meses, manifestado por pelo menos 6 dos
seguintes indicadores:
1. forte desejo de ser de outro sexo ou a insistncia em que ele ou ela o
outro sexo (ou algum gnero alternativo diferente do sexo atribudo);
2. nos meninos, uma forte preferncia por se transvestir ou simulando traje
feminino; nas meninas, uma forte preferncia por usar apenas roupas
tipicamente masculinas e uma forte resistncia ao uso de roupas
femininas tpicas;
3. forte preferncia pelo outro gnero nas brincadeiras de faz-de-conta ou
fantasia;
4. forte preferncia por brinquedos, jogos ou atividades tpicas do outro
sexo;
5. forte preferncia por companheiros do sexo oposto;
6. forte rejeio de brinquedos, jogos e atividades tpicos do gnero que
remetem ao sexo biolgico;
7. forte desgosto da prpria anatomia sexual;
[continua]
 13

DISFORIA DE GNERO DSM V

8. forte desejo de ter as caractersticas sexuais primrias e/ou

correspondentes ao gnero vivenciado.
B. condio associada a um sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo do
funcionamento social, ocupacional, ou em outras reas importantes, ou
ainda com um risco significativamente aumentado de sofrimento como
angstia ou incapacidade.

Subtipos:
Com desordem do desenvolvimento sexual;
Sem um distrbio especifico do desenvolvimento sexual.

nota: Duas mudanas foram realizadas desde o lanamento inicial do site, em

fevereiro de 2010: o nome do diagnstico e a adio do critrio B. Definies e
critrios em A permanecem inalterados.

P01 Disforia de gnero (em adolescentes ou adultos)

A. incongruncia marcante entre o gnero expresso/vivenciado e o sexo

atribudo, durao mnima de 6 meses, manifestado por 2 ou mais dos
seguintes indicadores:
1. incongruncia marcante entre o gnero expresso/vivenciado e as
caratersticas sexuais primarias e/ou secundarias (em jovens ou
adolescentes, as caractersticas sexuais secundrias esperadas);
2. forte desejo de se livrar das caractersticas sexuais primrias e/ou
secundrias por conta da incongruncia marcada pela prpria
expresso/vivncia de gnero (em jovens ou adolescentes, um desejo
de impedir o desenvolvimento dos esperados caracteres sexuais
secundrios);
3. forte desejo de ter as caractersticas sexuais primrias e/ou secundria
do sexo oposto;
4. forte desejo de ser do sexo oposto (ou algum gnero alternativo,
diferente do sexo atribudo);
5. forte desejo de ser tratado como pertencente ao sexo oposto (ou algum
gnero alternativa diferente do sexo atribudo);
6. forte convico de que tem os sentimentos e reaes tpicas do sexo
oposto (ou algum gnero alternativo diferente do sexo atribudo).

B. condio associada a um sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo do

funcionamento social, ocupacional, ou em outras reas importantes, ou
ainda com um risco significativamente aumentado de sofrimento como
angstia ou incapacidade.

Subtipos:
Com desordem do desenvolvimento sexual;
Sem um distrbio especifico do desenvolvimento sexual.

Especificador **
Ps-transio, isto , o indivduo que fez a transio para viver de maneira
[continua]
 14

DISFORIA DE GNERO DSM V

integral no sexo desejado (com ou sem legalizao de mudana do gnero)

e que sofreu ou est sofrendo ao menos um procedimento de mudana de sexo,
seja mdica ou do regime de tratamento. Exemplo: hormonioterapia regular ou
cirurgia de mudana de sexo confirmando o gnero desejado penectomia,
vaginoplastia, neofaloplastia, mastectomia).

nota: Trs alteraes foram realizadas desde o lanamento inicial do site, em

fevereiro de 2010: o nome do diagnstico, a adio do critrio B e a adio de um
especificador. Definies e critrio em A permanecem inalterados.

FONTE: APA, 2012.

Observamos que a nomenclatura deve mudar para disforia de

gnero, em funo da critica estigmatizao dessa populao. Segundo

os redatores do capitulo no DSM V, o ttulo anterior transtorno de

identidade de gnero era inespecfico e estigmatizante. Inicialmente,

escolheu-se a nomenclatura incongruncia de gnero, posteriormente

substituda por disforia de gnero, expresso que melhor descreveria o

sofrimento experimentado por essa populao.

Entre as mudanas da proposta, destacamos duas. A questo de a

orientao sexual no interferir no diagnstico da disforia de gnero e a

diminuio do tempo no relato da vivncia do sofrimento de dois anos para

seis meses.

3.2 Transtorno de identidade sexual: aspectos relevantes e atuais

O movimento cientfico do final do sculo XIX d incio aos estudos

sobre a sexualidade humana, o que possibilita o surgimento de novas

perspectivas acerca do tema, que at ento era abordado sobretudo por vis
 15

religioso e moral. Os primeiros estudos tm lugar na Alemanha, e um dos

principais temas pesquisados a homossexualidade, em que se incluem os

casos conhecidos hoje como travestis e transexuais. Hirschfeld (1991), Von

Krafft-Ebing (1999) e outros pesquisadores expandem o termo e os

comportamentos associados ao que Karoly Maria Benkert1 (1869) apud

Hirschfeld (1991) chamou de homossexualismo. S em 1949 a expresso

psicopatia transexual criada por David O. Cauldwell, destacando-se na

rea mdica para descrever o mais extremo exemplo de desconforto do

gnero de uma garota que queria ser homem (Pauly, 1968; Gregersen,

1983; Bullough; Bullough, 1998).

Em 1952, nos Estados Unidos, Christine Jorgensen, nascida George

Jorgensen Jr., evidencia e torna pblico o fenmeno transexual. nessa

poca que se desenvolvem as cirurgias para adequao sexual em

intersexos e tm incio as terapias hormonais (Docter, 2008)

O endocrinologista de origem alem Harry Benjamin (1966) empatiza

com o tema e comea a estudar os pacientes transexuais. Passa a trabalhar

com milhares de pessoas com esse diagnstico e o responsvel pelo

acrscimo de um segundo s ao termo em ingls transsexual. Alm disso,

estabelece uma escala descrevendo tipos e diferenciando travestismo de

transexualismo e tambm as bases para o tratamento dessas pessoas. Em

1966, escreve um livro sobre o tema, The Transsexual Phenomenom,

deixando um grande legado e dando nome principal associao de

acompanhamento e tratamento para transexuais, a Harry Benjamin

1
Benckert KM; 1869. Segundo consta em (Hirschefeld, 1991), essa declarao estava
numa carta protesto na Alemanha.
 16

International Gender Dysphoria Association (HBIGDA, 2001), atualmente

conhecida como World Professional Association for Transgender Health

(WPATH, 2011), referncia internacional em questes ligadas ao

transexualismo.

importante ainda notar que existem pesquisadores que advogam a

despatologizao da condio transexual. Eles defendem a necessidade de

retirada de tal condio do rol dos diagnsticos psiquitricos, pois no a

consideram uma patologia. Advogam ainda que os sistemas de sade

estatais deveriam ser responsveis pelo acesso irrestrito cirurgia de

redesignao sexual, independentemente do diagnstico mdico, mas

considerando a percepo do prprio sujeito.

Entre os fatores arrolados contra os argumentos dessa proposta,

podemos citar, por exemplo, o fato de que o diagnstico se baseia num

sofrimento real e significativo dos pacientes com a incongruncia entre seu

sexo biolgico e o sexo desejado. H ainda a questo do procedimento

cirrgico, que altamente agressivo e irreversvel, demandando a

normatizao da indicao do procedimento, que atualmente baseada

essencialmente no diagnstico psiquitrico. Assim, emerge a percepo de

que os cirurgies no se sentiriam seguros para operar sem o

estabelecimento de um diagnstico adequado dado por colega especialista,

inclusive por receio de incorrer em erros de indicao, como pacientes

psicticos ou com transtornos de personalidade. Podemos ainda incluir que

a retirada dessa condio dos diagnsticos mdicos dificultaria a

normatizao da cirurgia de redesignao sexual por sistemas de sade,

 17

privados ou pblicos, como o SUS, prejudicando a busca dessa populao

pela readequao ao sexo desejado e perpetuando seu sofrimento.

Desde ento, entra em uso e desuso uma profuso de termos e

nomes afetos ao tema; por exemplo, disforia de gnero, transgnero e

transexualidade, sem valor diagnstico, at o momento, embora com fora

na mdia. Em termos mdicos e diagnsticos, h hoje dois manuais que

dispem sobre o assunto de formas diferentes, como vimos, alm do DSM

V, que est sendo reescrito.

Nesta pesquisa, usamos a expresso transtorno de identidade

sexual ou o termo transexualismo e no transtorno de identidade de

gnero ou transexualidade porque tomamos como base os conceitos da

CID-10 (OMS, 2003) e do Processo Transexualizador (Brasil, 2008a), que

so oficiais no pas.

3.3 Aspectos psicolgicos do transtorno de identidade sexual

Podemos observar quanto aos aspectos psicolgicos que os autores

pesquisados so, em sua maioria, psicanalistas, teoria em qual est inserida

a maior produo cientfica da rea.

As teorias psicanalticas apresentam fundamentos, de maneira

plausvel, ligados a certos fenmenos encontrados nessa populao e suas

famlias: maior ligao com a figura materna, pais ausentes ou frios

afetivamente, a presena marcante da irm velha, entre outras. Atualmente

a anlise terica de aspectos psicolgicos comea a ser repensada por

 18

alguns estudos ainda no publicados, que tm mostrado que outras leituras

psicolgicas so possveis sobre o tema.

Alm disso, tal tendncia passou a se alterar com o surgimento dos

dados de possveis etiologias biolgicas, apresentando, atualmente, limitada

literatura de outras referncias tericas.

Vrios autores se destacam na discusso psicolgica do

transexualismo.

O pesquisador e especialista em sexualidade John Money trabalhou

no Johns Hopkins Hospital, onde fundou a clnica de identidade de gnero,

na dcada de 1950. Money fez uma importante distino entre sexo

biolgico e gnero, estabelecendo uma teoria psicossocial de gnero e

identidade. Para Money (1988), o primeiro passo crucial na diferenciao do

gnero de uma criana sua autodenominao como masculino ou

feminino, de acordo com o sexo atribudo e determinado. Essa diferenciao

se completa por volta dos trs anos de idade, e diz respeito a dois conceitos

(Money, 1994):

identidade de gnero: identidade, harmonia e persistncia da

individualidade de algum como masculina (homem), feminina

(mulher) ou ambivalente, em maior ou menor grau, especialmente

como ela experimentada com sua prpria conscincia e

comportamento;

papel de gnero: tudo o que uma pessoa diz e faz para indicar aos

outros e/ou a si mesma seu grau de masculinidade, feminilidade ou

ambivalncia; isso inclui, mas no se restringe, ao desejo e resposta

 19

sexual.

Portanto, a identidade de gnero a experincia privada do papel de

gnero, e o papel de gnero a expresso pblica da identidade de gnero.

Robert Stoller, pesquisador e psicanalista referendado nos estudos

sobre transexualismo masculino na dcada de 1960 distingue sexo

(biolgico) de gnero (sociocultural). Como possvel origem para o fenmeno

transexual, Stoller (1982) sugere as seguintes hipteses:

bissexualidade da me: a me tem qualidades psquicas masculinas e

femininas. Quando crianas, essa mes eram masculinizadas e, aps

a puberdade, comearam a se feminilizar;

proximidade entre me e filho: invaso da me em seu filho e a

proximidade entre eles, extrema simbiose entre me e filho, gerando

identificao intensa que no rompida;

ausncia do pai: a figura paterna no faz com que o filho se sinta

ameaado em sua virilidade e masculinidade, por isso, o conflito

edipiano, que serviria a como separao, no se estabelece;

passividade e bissexualidade do pai: os pais no aparecem durante o

tratamento dos filhos, o que demonstra sua ausncia perante os

prprios. Esses pais no so apenas incapazes de tomar parte na

famlia como homens masculinos, mas seu relacionamento com a

esposa distante e mal-humorado. Eles no querem assumir a

responsabilidade de sua funo de marido e pai e, sem queixas,

persistem em um casamento sem amor e quase sem sexo;

divrcio: a taxa de divrcio baixa, quase zero. Mulheres poderosas

 20

e iradas que no podem abandonar seu marido passivo; maridos

calados que dizem que as coisas esto bem e no ouviro o

desespero que subjaz hostilidade de sua esposa. O casamento

seguro e essencial para ambos, e a separao seria um desastre;

influncia da irm: uma irm tambm pode reforar ou dar origem ao

comportamento feminino do irmo. Se a me no to competitiva

nem ultramasculinizada, muitas vezes uma irm pode s-lo e, com

isso, originar o comportamento do irmo.

A tese de Stoller (1974), que segundo o prprio autor precisaria ser

comprovada, de que o grau de feminilidade que se desenvolve em um

menino varia exatamente (no aproximadamente) com aquilo que lhe tenha

sido feito no incio da infncia. Isso no significa que a criana seja apenas

um pedao de massa modelado por foras externas. As foras biolgicas

tambm tm efeitos presentes em todos. Os efeitos biolgicos so

silenciosamente aumentados quando a educao dada pelos pais ou

responsveis segue a direo do sexo biolgico. Porm, se a criao vai de

encontro a essas foras biolgicas, elas so quase sempre dominadas.

Assim a congruncia dos fatos mencionados, e no simplesmente a

presena de um ou dois deles, que ajuda a criar o transexual masculino; se

mudarmos um ou outro fator, teremos um ou outro tipo de feminilidade.

Segundo Stoller (1974), o transexual no psictico, pois ele sabe e

reconhece que seu corpo biologicamente masculino e que tem pnis e

testculos, mas pode apresentar determinadas qualidades ou caractersticas

de uma personalidade psicoptica, que seriam:

 21

leve irresponsabilidade, no de forma criminosa, sem ganhos para si

prprio, mas em seus compromissos, principalmente com o terapeuta;

mentira infantil, que no traz nenhum benefcio evidente para o

transexual, e sobre detalhes pouco importantes;

no tem relacionamentos duradouros com outras pessoas; as

relaes que estabelece so aparentes e pouco profundas;

ausncia de comportamento criminoso.

De acordo com o autor, a explicao para essas caractersticas a

dificuldade de uma relao transferencial consistente, pois, se no h

conflito edipiano, no h potencial para um vnculo intenso. Portanto, no h

possibilidade de uma relao transferencial, da a dificuldade de se

psicanalisar um transexual. Pelas mesmas razes, relata ainda a dificuldade

de se estabelecerem empatia e contratransferncia com essas pessoas.

A psicanalista francesa Colette Chiland (1998) trabalha com

transtorno de identidade sexual na infncia. Na dcada de 1980, Chiland em

seu tratamento com crianas transexuais, afirma que seus pais aderem ao

tratamento, discordando do que diz Stoller. Outro ponto divergente diz

respeito simbiose extasiante com a me. Segundo a autora, ao

mencionar tal simbiose, um de seus pacientes refere-se a dois tipos de

experincia: uma de uma felicidade fantstica e outra de perigo de

destruio.

Segundo Chilland (1998), crianas com transtorno de identidade

sexual entendem, pelas mensagens conscientes e inconscientes de seu

pais, que no so amadas por ser quem so, especialmente pelo gnero a
 22

que pertencem, e que, portanto, no podem amar a si mesmas, a menos

que pertenam ao sexo oposto. Embora os pais tenham um papel

importante, isso no pode ser considerado linear, pois muitas vezes eles so

percebidos como ausentes ou pouco presentes, mas isso no

necessariamente corresponde realidade.

Outra questo analisada pela autora resistncia dos transexuais a

falar sobre sua infncia, o que se deveria ao fato de terem vivido situaes

de rejeio e desprezo. No se trata necessariamente de um recalque, mas

sim de uma vontade muito grande de apagar, esquecer situaes

conflitantes. Chilland (2000) tambm ressalta a resistncia transferncia.

Segundo ela, os transexuais so fechados em sua concha narcsica, ou

seja, no se importam com as reaes do analista ao que dizem, e no

ressoa neles qualquer interferncia sua. A autora se pergunta se o que vem

antes a identificao com o sexo oposto ou a rejeio do prprio sexo.

Quanto ao transexualismo feminino, Chiland (2005) diz que, como

regra, eles no tm experincias felizes com a me, na infncia e que a

relao com base na amamentao ou seja, com o seio materno no

tem valor. Frequentemente, mes de transexuais femininas so deprimidas,

sofrem por ser mulheres e retiram a feminilidade de seus valores pessoais.

s vezes, esses transexuais estabelecem experincias positivas com seu

pai no em nvel edpico, mas como companheiros de atividades realizadas

com xito e culturalmente reconhecidas como masculinas. Na verdade,

comum que esses pais tenham sido pouco participativos e incapazes de dar

valor a sua esposa, de proteg-la ou tir-la da depresso. Essas pacientes

 23

se obrigam a reparar essa falta ajudando sua me e adotando um papel

masculino de proteo em relao companheira feminina.

Para a psicanalista francesa Oppenheimer (1991), os transexuais so

pervertidos por suas obsesses, ou seja, sofrem com uma imensa

necessidade de transformao corporal/sexual e exibem perverses

prximas ao travestismo, mas sem manifestar psicose.

Oppenheimer (1991) observa, na maioria de seus pacientes, um dio

imenso pelo pnis e a vontade de sua extirpao, junto com a masculinidade

que ele implica. Para ela, esse um fator determinante do distrbio do

transexual, e acarreta tambm o aspecto narcsico dessa patologia, que,

segundo Oppenheimer, deve ser enfatizado e trabalhado.

Ainda segundo a autora, o dficit relacionado ao desenvolvimento

fsico e sexual desses sujeitos geralmente incompatvel com seus conflitos

de defesa.

J os psicanalistas Lionel Ovesey e Ethel Person afirmam que os

transexuais tm uma identificao ambgua de gnero, que ilustram com a

fala estereotpica eu sou uma alma de mulher em um corpo masculino. Por

isso, para eles, o transexualismo no um distrbio sexual, mas um

distrbio de identidade de gnero, que resulta em muitos prejuzos das

identidades de papis de gnero (Ovesey, Person, 1999).

Segundo os autores, a distino entre o ambguo e a identidade de

gnero feminino ajuda a entender o transexualismo. Muito cedo, antes

mesmo de se ter consumado a diferenciao do objeto, o transexual vivencia

uma extrema ansiedade de separao. Assim, para aliviar essa ansiedade, a

 24

criana se refugia na fantasia da fuso simbitica com a me, de modo que

me e criana se tornam um, e o perigo da separao anulado. Ovesey e

Person (1973) acreditam que essa psicodinmica a base para o

transexualismo masculino, e esse fenmeno transexual pode ser entendido

clinicamente como uma tentativa de evitar a ameaa da fuso psquica com

a me. Assim, dentro do inconsciente transexual, ele literalmente se torna a

me e, para sustentar essa fantasia, tenta reverter sua identidade de gnero

de homem para mulher. Essa fantasia to poderosa que esvazia a vida

sexual desses pacientes. notria a assexualidade nos transexuais

verdadeiros. Segundo os autores, muitos resumem sua vida sexual antes

da cirurgia a uma masturbao quase sem fantasias, mecnica, em que

surgem vagas expresses fantasiosas heterossexuais nas quais o paciente

v a si mesmo como mulher. O prazer nesses casos mnimo, beirando a

anedonia.

Para Ovesey e Person (1973), o impulso transexual progressivo, ou

seja, o transexual no s se sente confuso sobre sua identidade de gnero,

mas, progressivamente, deixa a desejar no cumprimento de seu papel

masculino como garoto, tendo um histrico de desprazer em relao aos

esportes e preferindo brincadeiras ditas de menina. J na adolescncia, eles

comeam a reconhecer sua falta de interesse pelo sexo oposto e o aumento

de sua diferena em relao aos outros meninos. Os transexuais referem

confuses na adolescncia, considerando-se heterossexuais, homossexuais

e at travestis, at conhecer o transexualismo.

 25

Ovesey e Person (1973) acreditam que a performance pobre no papel

masculino e a ambiguidade da identidade de gnero se resolvem com a

identificao feminina. Nesse sentido, o smbolo masculino representa uma

demanda de performance masculina, que no pode ser atendida por esses

transexuais. O dio por si mesmo focado no smbolo masculino, que

preserva um modo de autoestima para a fantasia do outro ser o ser

mulher. Ainda segundo os mesmo autores, h dois tipos de transexual:

transexualismo primrio: a criana recorreria a uma fantasia

reparatria de fuso simbitica com a me para conter a ansiedade

de separao. Essa seria a etapa mais primitiva de um continuum de

desenvolvimento e geraria uma identidade de gnero ambgua que

impediria um desenvolvimento sexual adequado, levando os

indivduos a uma relativa assexualidade e a uma atividade

masturbatria pouco prazerosa ou fantasiosa;

transexualismo secundrio: dividido em transexualismo homossexual

e transvstico, o caso em que no h fuso simbitica com a me,

mas uma relao transicional com objetos parciais, e cuja vida sexual

pode ser intensa. Assim, pode-se pensar numa sndrome transexual

evoluindo de um transexualismo primrio a um secundrio. Com isso,

estabelecem-se uma abordagem e uma conduta para os transexuais,

alm de uma viso pela qual o tratamento pode ser diferenciado,

baseado na evoluo psicodinmica, na adequao social e pessoal e

na vida sexual.
 26

Os psicanalistas Volkan e Masri (1989) so dos poucos que falam

sobre o transexualismo feminino, cujas caractersticas psicolgicas de

desenvolvimento associam fase pr-edipica, entre os 18 meses e os trs

anos de idade. Nessa fase, o desenvolvimento da identidade masculina est

ligado relao estabelecida com a me e ausncia do pai. A me

usualmente deprimida e sexualmente faminta. Para compensar o sofrimento

materno, a menina se identifica inconscientemente como homem e passa a

usar entre as pernas objetos que substituem o pnis que lhe falta e a

diferenciam da me, deprimida e sofredora. Na fase edpica, ao no contar

com o reconhecimento paterno, identifica-se com ele para escapar da

relao intensa com a me. Como consequncia, a menina centra-se em si

mesma e, na adolescncia, evidencia-se o desejo cirrgico de transformao

para concretizar o pnis.

Essas afirmaes mantm o eixo de raciocnio psicanaltico

desenvolvido no entendimento do transexualismo masculino. A

especificidade do transexualismo feminino encontra-se na ligao com a

me e na busca do pnis como atenuador do sofrimento materno e

autenticador da prpria identidade.

O psicodramatista Jos Fonseca (2000) faz uma releitura da

sexualidade como desenvolvimento e instrumento relacional, levando em

conta a teoria da matriz de identidade:

a matriz de identidade se refere ao desenvolvimento humano, que

tem por base a relao me-beb; segundo o idealizador do

Psicodrama, Jacob Moreno, a dedicao corporal do beb antecede o

 27

papel sexual;

a matriz de identidade a interao dos fatores materiais, sociais e

psicolgicos que ocorrem num lugar preexistente, que modificado

pelo nascimento do sujeito por intermdio de suas relaes;

no desenvolvimento da matriz de identidade, muitas situaes podem

gerar dificuldades de relacionamento ou de percepes do mundo

real ou imaginrio, das pessoas e de seus sentimentos. Esses

problemas de desenvolvimento podem ser compreendidos como

transtornos a ser diagnosticados.

Ao abordar psicodrama e sexualidade, Fonseca (2000) faz uma

anlise que denomina reconhecimento do eu sexual, que nada mais do

que o perodo em que a criana se d conta do prprio corpo, tomando

conscincia dos genitais. Percebe a diferena entre os sexos e realiza a

identidade sexual: sou um menino, sou do sexo masculino ou sou uma

menina, sou do sexo feminino. Essa tambm pode ser chamada de fase do

espelho sexual. A partir da, se forma a identidade de gnero, entendida aqui

como uma construo social. Na fase do espelho, h o reconhecimento

parcial do outro, ou seja, a criana consegue se reconhecer e reconhecer o

outro alternadamente; ora um, ora outro.

Fonseca (2000) descreve os transexuais segundo suas identidades

existencial, sexual e sexual relacional: primeiramente, se define quem se

(eu sou eu, Joo); depois, quem se quer ser (eu sou eu, Joo, mas, apesar

de ser menino, gostaria de ser menina, Joana); e, finalmente, se reconhece

que se quem se quer ser e como deseja os outros (eu sou eu, Joo, que,
 28

apesar de ser menino, gostaria de ser menina, Joana, e gosto de fazer

coisas de sexo com meninos).

A partir da ideia de Fonseca (2000) sobre o transexualismo, Mutti et

al. (2004) propem um entendimento psicodramtico mais aprofundado. Por

meio de sua experincia em atendimentos, observaram que os transexuais

masculinos e femininos tiveram em seu desenvolvimento uma me ou uma

figura materna desempenhando o papel de ego auxiliar na fase do

reconhecimento do eu sexual e que era ainda participante ativa na aceitao

e no estmulo do reconhecimento do eu sexual contrrio a sua anatomia. Ou

seja, ao filho anatomicamente do sexo masculino, uma aceitao e um

estmulo para pertencer ao sexo feminino, e vice-versa.

Para entender melhor, os autores se apoiam em Moreno (1978), para

quem os alicerces do primeiro processo de aprendizagem emocional e

sexual da criana so lanados pela matriz de identidade. A criana vive no

tempo imediato, e esta coexistncia e coexperincia exemplificam a relao

com a me, seu ego auxiliar (que vem a ser quem interpreta o beb para o

mundo): para a criana, tudo o que ela faz ou preconiza como poro

inconsciente de seu eu. Acontea o que acontecer durante o crescimento da

criana, essa experincia precoce de identidade modela seu destino.

Os autores sugerem que a passagem pela brecha entre fantasia e

realidade (momento em que percebe o que real e o que fantasia) permite

criana estabelecer a posterior tomada de papel do outro e a inverso de

papis. Portanto, o transexualismo pode ser explicado pela impossibilidade

de se haver estabelecido a funo de realidade, que deveria ter acontecido

 29

pela interposio de resistncias proposta pela me, que provavelmente no

o fez. Assim, sem a ajuda de seu ego auxiliar (me) para vencer essa

barreira, pouco adianta a imposio social de uma realidade que no lhe

pertence ( criana) (Mutti et al., 2004).

Segundo os autores, pelo fato de a me ser imprpria na

concretizao da realidade, fica prejudicada a construo de uma identidade

sexual madura. A brecha entre fantasia e realidade no se rompe, e a

estruturao de uma identidade sexual, por sua vez, se d a partir de um eu

ilusrio, irreal. Esse eu parcialmente diferenciado e reconhecido como

verdadeiro por aquele individuo que o psicodrama denomina eu delirante.

Isso leva os autores a pensarem que provavelmente s o

desenvolvimento da identidade sexual seja prejudicado pela estruturao

desse eu delirante decorrente de um no reconhecimento do eu sexual

biolgico e da no superao da brecha entre fantasia e realidade devido

deficincia de um ego auxiliar (me). As questes referentes orientao

sexual e a outros aspectos da vida estariam ligadas a fenmenos de

identificao, e no aos da formao da identidade sexual.

Mackenna e Kessler (1985) trabalham com aprendizado social e

desenvolvimento cognitivo e propem a importncia do reforo e dos

facilitadores ambientais para que tal comportamento se instale, manifeste e

mantenha. Segundo os autores, a teoria do aprendizado social reconhece a

validade do fenmeno da identificao, mas, diferentemente da psicanlise,

prope que a criana apreende e retm os modelos de comportamento

expostos pelos pais ou por figuras afetivamente importantes, o que induz ou

 30

refora seu comportamento e facilita o fenmeno de identificao com o

modelo afetivo e isso tambm vale para as questes de gnero.

Ainda segundo Mackenna e Kessler (1985), as teorias de

desenvolvimento cognitivo, baseadas nas ideias de Piaget, propem que a

criana desenvolve progressivamente a noo de gnero a que gnero

pertence e sua imutabilidade , podendo a se identificar com os valores

pertencentes ao gnero desenvolvido e a seus pais. As noes de

diferenas genitais s acontecem depois de ter desenvolvido uma identidade

de gnero.

A psicloga comportamental Bem (1971) valida as questes da

sexualidade por intermdio de uma escala de valorao, buscando com isso

entender como se d a sexualidade. Em 1974, a dra Sandra Bem Lipsitz

desenvolveu o Inventrio Bem do Papel Sexual Bem Sexy Role Inventory

(BSRI) , para caracterizar a personalidade como masculina, feminina,

andrgina ou indiferenciada. O BSRI baseado nos aspectos mensurveis

dos esteretipos de gnero e em como cada um se encaixa em seu papel

sexual tradicional. Assim, a pontuao busca dizer como o individuo se

encontra frente s expectativas culturais e como elas tm mudado ao longo

dos ltimos 35 anos, de acordo com as sucessivas revalidaes.

3.4 Aspectos mdicos do transtorno de identidade de sexual

importante destacar a distino entre sexo biolgico e psicolgico.

Stoller (1982) e Money (1988) fazem essa distino de quatro formas

 31

biopsicolgicas:

sexo biolgico, definido por seis caractersticas anatmicas e

fisiolgicas: cromossomos, gnadas, genitlia interna, genitlia

externa, hormnios e caracteres sexuais secundrios;

gnero, composto pela identidade de gnero, ou ncleo da identidade

de gnero (noo de ser macho ou fmea, homem ou mulher) e

pelo papel de gnero ou papel de identidade de gnero (noo de ser

masculino ou feminino) e comportamento ligado ao papel de gnero;

comportamento sexual, declarado e fantasiado, expresso em ambos

os casos pela escolha do objeto e pela natureza da atividade;

reproduo, capacidade biolgica relacionada propagao da

espcie.

Muitas vezes, essa a distino classificatria adotada nos trabalhos que se

referem a transexuais.

3.4.1 Etiologia

Segundo Saadeh (2011), na base etiolgica do transexualismo, at a

dcada de 1990, predominavam as hipteses psicolgicas de gnese dos

transtornos de identidade de gnero, em que estudiosos da psicanlise e de

diversas escolas psicolgicas procuraram sistematizar conhecimento a

respeito do tema. Apesar de aumentar as controvrsias j existentes, as

dificuldades conceituais e as divergncias em relao aos referenciais

psquicos contriburam com informaes e observaes valiosas como

 32

conceitos de estruturao familiar, como visto no capitulo anterior.

Por meio de suas pesquisas, Cohen-Kettenis e Pffflin (2003) afirmam

que todo transexual teve transtorno de identidade de gnero na infncia e na

adolescncia, mas nem toda criana que tem o diagnstico de transtorno de

identidade se desenvolver transexual a grande maioria se desenvolver

homossexual.

Segundo Zucker et al. (2009), nos anos 1990, as hipteses biolgicas

comeam a ganhar fora. Forget e Cohen (1994) acrescentam evidncias

hiptese de que a influncia neuroendcrina na modulao da assimetria

funcional cerebral no necessariamente determinada no crebro perinatal.

Para isso, analisam a influncia do hormnio testosterona na funo e na

estrutura cerebral e observam que transexuais geneticamente masculinos e

homens apresentam diferentes padres de lateralizao auditiva ou que

transexuais geneticamente masculinos e mulheres exibem padres similares

de lateralizao auditiva , acrescentando evidncias hiptese de que a

influncia neuroendcrina na modulao da assimetria funcional cerebral

no necessariamente determinada no crebro perinatal.

Alguns estudos de anatomia realizados por Zhou et al. (1995)

correlacionam o tamanho de determinadas regies do hipotlamo (ncleo

caudado da estria terminal) entre transexuais masculinos e mulheres. Para

eles, a diminuio do ncleo tem relao com o transtorno de identidade, e

no com a idade do paciente na manifestao do transtorno. Outro achado

que o tamanho do ncleo no diferente entre homens htero e

homossexuais.
 33

Outros pesquisadores (Kruijver et al., 2000; Swaab et al., 2002;

Gooren et al., 2002) deram prosseguimento aos estudos de Zhou et al.

(1995) e chegaram concluso de que o nmero de neurnios no ncleo

caudado da estria terminal de transexuais masculinos similar ao das

mulheres e, em contraste, o nmero de neurnios de uma transexual

feminina equivalente ao de um homem. Os autores concluem que, em

transexuais, a diferenciao do crebro e dos genitais se desenvolve em

direes opostas e indicaria a base neurobiolgica do transtorno de

identidade de gnero. Sabe-se que a diferenciao do hipotlamo ocorre

aproximadamente por volta dos quatro anos de idade e depende de fatores

genticos e nveis de hormnios pr-natais, estabelecendo-se, portanto, a

mesma relao entre comportamento masculino e andrgenos.

Outros pesquisadores (Segal, 2006; Wegener et al., 2007) estudam

os marcadores biolgicos, mas nada conclusivo at o momento. No

entanto, importante destacar que existe uma linha que busca cada vez

mais evidncias da correlao de andrgenos circulantes intratero e o

desenvolvimento da identidade de gnero.

3.4.2 Epidemiologia

Saadeh (2011) afirma que incidncia do transexualismo tende a

permanecer a mesma, ao passo que a prevalncia revela uma variao

muito grande desde os primeiros trabalhos a respeito at os mais recentes,

variando entre pases e entre poca estudada dentro de um mesmo pas.

 34

Contudo, segundo Bancroft (2009), a razo entre transexuais masculinos e

femininos se mantm estvel em 3:1, independentemente de pas ou poca.

Devemos tomar alguns cuidados em relao epidemiologia, pois

no sabemos ao certo se os dados avaliados so para transexuais ou para

indivduos diagnosticados com transtorno de identidade de gnero sem

especificao e que requisitam cirurgia. Segundo Saadeh (2011), muitas

vezes, levam-se em conta a solicitao do indivduo e sua ansiedade, e no

a histria de seu desenvolvimento, o estresse vivido naquele momento e a

evidncia de que o grupo que requisita a cirurgia de redesignao sexual

heterogneo. O autor coloca ainda que a questo diagnstica deve ter um

papel importante para definir esse fenmeno e que s a partir de um

diagnstico mais preciso poderamos inferir tais dados.

Os dados epidemiolgicos publicados desde a dcada de 1960 so

interessantes. Em 1968, Pauly conduz a primeira pesquisa sobre prevalncia

com essa populao, nos Estados Unidos da Amrica (EUA), apresentando

nmeros como 1:100.000 transexuais masculinos e 1:400.000 transexuais

femininos.

Em 1971, Wllinder, na Sucia, apresenta nmeros da ordem de

1:37.000 transexuais masculinos e 1:103.000 transexuais femininos. Quanto

incidncia anual, apresenta nmeros da ordem de 0,20:100.000, e a

proporo encontrada entre transexuais masculinos e femininos variando de

2,8:1 em 1967 a 1:1 em 1971.

Em 1974, Hoenig e Kenna, na Inglaterra e no Pas de Gales,

apresentaram valores de 1,90:100.000 na populao, de 1:34.000

 35

transexuais masculinos e 1:108.000 transexuais femininos. J a proporo

por sexo, segundo eles, de 3,25:1 transexuais masculinos em relao aos

femininos, e a incidncia encontrada foi de 0,17-0,26:100.000 habitantes,

sendo a proporo entre homens e mulheres de 1:1.

Em 1981, Ross et al., na Austrlia, encontraram uma prevalncia total

de 1:42.000, sendo 1:24.000 transexuais masculinos, 1:150.000 transexuais

femininos e uma proporo de 6,1:1 para os transexuais masculinos. Alm

disso, referem uma incidncia de 0,58:100.000 habitantes e uma proporo

de 5:1 entre homens e mulheres.

Em 1988, em Cingapura, Tsoi apresentou nmeros como

35,2:100.000 no total, de 1:2.900 transexuais masculinos, 1:8.300

transexuais femininos e uma proporo de 3:1 a favor dos transexuais

masculinos. Na Holanda, Eklund et al. (1998) apresentaram 1:18.000

transexuais masculinos, 1:54.000 transexuais femininos e uma proporo de

3:1 de transexuais masculinos em relao aos femininos, o que difere de

outra pesquisa realizada no mesmo pas, cinco anos depois, em 1993, por

Bakker et al., que revelou 1:11.900 transexuais masculinos, 1:30.4000

transexuais femininos e uma proporo de 2,5:1 de transexuais masculinos

em relao aos femininos.

Em 1996, Weitze e Osburg, na Alemanha, encontraram nmeros

compatveis com 1:36.000 transexuais masculinos, 1:94.000 transexuais

femininos, prevalncia total de 1:42.000 e proporo de 2,3:1 transexuais

masculinos em relao aos femininos.

Em 1999, na Esccia, Wilson et al. apresentaram nmeros da ordem

 36

de 8.18:100.000 de prevalncia total de transexualismo, sendo a relao de

1:7.500 para transexuais masculinos e de 1:31.000 para transexuais

femininos, com uma proporo de 4:1 transexuais masculinos em relao

aos femininos.

Em 2007, De Cuypere et al., na Blgica, apresentam a proporo de

1:12.900 homens e 1:33.800 mulheres.

Em 2006, na Espanha, Gmez et al. apresentam nmeros de

1:21.031 homens e 1: 48.096 mulheres.

Em 2008, na Nova Zelndia, Veale, encontra nmeros como 1:3.639

homens e 1:22.714 mulheres.

Em 2009, Duisin et al., na Srvia, apresentam uma relao

proporcional entre homens e mulheres de 3:2.

Para melhor visualizao da epidemiologia, transcrevemos duas

tabelas usadas por Saadeh (2011) que buscam ilustrar e comparar esses

valores e suas diferenas:

Tabela 4 Prevalncia estimada de transtorno de identidade

sexual em vrias pesquisas

autor(es), ano masculino feminino

pas(es) (MTF) (FTM)
Pauly, 1968
1:100.000 1:400.000
EUA
Wllinder, 1971
1:37.000 1:103.000
Sucia
Hoenig, Kenna, 1974
1:34.000 1:108.000
Inglaterra e Pas de Gales
Ross et al., 1981
1:24.000 1:150.000
Austrlia
Tsoi, 1988 1:8.300
1:2.900
Cingapura [continua]
 37

Eklund et al., 1988

1:18.000 1:54.000
Holanda
Bakker et al., 1993
1:11.900 1:30.400
Holanda
Weitze, Osburg, 1996
1:36.000 1:94.000
Alemanha
Wilson et al., 1999
1:7.500 1:31.000
Esccia
De Cuypere et al., 2003
1:12.900 1:33.800
Blgica
Gmez et al., 2006
1:21.031 1: 48.096
Espanha
Veale, 2008
1:3.639 1:22.714
Nova Zelndia
FONTE: Saadeh, 2011, p. 983.

Tabela 5 Relao de proporo entre os sexos

autor(es), ano pas(es) homens:mulheres

Pauly, 1968 EUA 4:1
Wllinder, 1971 Sucia 2,8:1 a 1:1
Hoenig, Kenna, 1974 Inglaterra e Pas de Gales 3,25:1
Ross et al., 1981 Austrlia 6,1:1
Tsoi, 1988 Cingapura 3:1
Eklund et al., 1988 Holanda 3:1
Bakker et al., 1993 Holanda 2,5:1
Weitze; Osburg 1996 Alemanha 2,3:1
Wilson et al., 1999 Esccia 4:1
De Cuypere et al., 2003 Blgica 2,6:1
Gmez et al., 2006 Espanha 2,3:1
Veale, 2008 Nova Zelndia 6,1:1
Duisin et al., 2009 Srvia 3:2
FONTE: Saadeh, 2011, p. 983.

Ladn et al. (1996) afirmam que a prevalncia prxima dos valores

adotados pelo DSM-IV, de 1:30.000 adultos masculinos e de 1:100.000

adultos femininos que buscam cirurgia de redesignao sexual. Diz ainda

que a incidncia permanece praticamente a mesma, de 0,15-0,17:100.000

 38

habitantes acima dos 15 anos de idade. E que a proporo entre homens e

mulheres varia de 1:1 entre transexuais masculinos e femininos primrios

at 4:1 entre homens e mulheres de um grupo com diagnstico incerto,

como vimos. Para os autores, a proporo total de pessoas que buscam

avaliao para transgenitalizao estaria por volta de 1,7:1 entre homens e

mulheres da amostra geral, o que mostra coerncia entre todos os dados

mencionados.

Entretanto, importante ressaltar que pesquisas realizadas na

Polnia (Herman-Jeglinska et al., 2002), na antiga Tchecoslovquia (Cohen-

Kettenis; Pffflin, 2003) e no Japo (Okabe et al., 2008) apresentam uma

diferena em relao aos pases ocidentais. Nesses pases, a maior

incidncia de transexualismo feminino, e no masculino, como nos

ocidentais. Na Polnia (Herman-Jeglinska et al., 2002), a proporo de

1:3,4, ou seja, um transexual masculino para 3,4 femininos; na antiga

Tchecoslovquia (Cohen-Kettenis; Pffflin, 2003), a proporo de 1:5; e,

no Japo (Okabe et al., 2008), de 1:0,66.

Olsson e Mller (2003) realizaram na Sucia uma pesquisa que avalia

os pedidos de cirurgias de redesignao sexual entre julho de 1972 e junho

de 2002, ou seja, trinta anos de acompanhamento. Devido a isso,

encontraram dados significativos: por exemplo, no caso dos transexuais

masculinos, a razo sexual de 1:1 encontrada no final dos anos 1960

elevou-se para 2:1 no final dos anos 1990.

 39

3.4.3 Diagnstico clinico diferencial

Segundo Tully (1992), essencial que o diagnstico seja preciso,

para definir com clareza o transtorno de identidade sexual ou de gnero, e

mais especificamente para o transexualismo, pois, na maior parte das vezes,

a cirurgia de adequao sexual irreversvel.

De acordo com Saadeh (2004), o cuidado clnico no estabelecimento

do diagnstico e na elucidao dos diagnsticos diferenciais etapa

fundamental para o trabalho mdico, psicolgico e social que se pretenda

fazer, pois ainda no existe um instrumento de elucidao diagnstica.

Os transtornos de identidade sexual se manifestam de formas muito

parecidas, sendo o transexualismo uma das possibilidades, mas no a

nica, e tal complexidade diagnstica gerou terminologias majoritariamente

confusas a respeito (Saadeh, 2011).

Procurando facilitar o entendimento e descrever sucintamente, Money

(1988) distingue a sndrome de transexualismo da sndrome de disforia de

gnero. Ou seja, disforia de gnero e transexualismo no so equivalentes,

pois h muitos pacientes com disforia de gnero que no so transexuais e

no desejam a cirurgia de redesignao sexual.

Para Saadeh (2011), importante diferenciar expresses como

disforia de gnero, transtorno de identidade de gnero, transtorno de

identidade sexual e transgnero, que em geral so tomadas como

equivalentes na designao de uma sndrome que vai alm do

transexualismo e engloba outros fatores que no necessariamente a cirurgia.

 40

Fisk (1973) descreve a sndrome de disforia de gnero buscando

facilitar o diagnstico para um grupo heterogneo de indivduos que no

devem ser classificados como transexuais. Para o autor, transexual deve se

restringir a um grupo de indivduos no psicticos, com intenso desconforto

por seu sexo anatmico e que expressa forte desejo e busca intensa de

mudana de gnero.

Para Derogatis (1978), o transexualismo nada mais do que um dos

tipos mais graves de transtorno de identidade de gnero. Segundo o autor,

transexuais tm experincias sexuais limitadas quando comparados com

uma populao heterossexual masculina, chegando mesmo, em alguns

grupos, a ser assexuados. Considera os transexuais masculinos (MTF)

pessoas rgidas, moralistas e isoladas, em geral com elevados nveis de

depresso e ansiedade, autodepreciao significativa, comportamentos

agorafbicos e um marcante sentido de alienao. Afirma ainda que os

transexuais so afetados por emoes negativas e sofrem com isso, o que

indica a presena de uma anedonia importante e condizente com os nveis

de depresso e pode servir de base para uma mensurao do ajustamento

ps-cirrgico.

Ainda de acordo com Derogatis (1978), os transexuais femininos

(FTM) apresentam baixa atividade sexual, apesar de dois teros deles

relatarem relaes sexuais ntimas com homens em algum momento da

vida. Para o autor, no existem diferenas entre transexuais femininas e

heterossexuais femininas no que tange masturbao e a fantasias sexuais.

Quanto ao afeto, pode ser depressivo, mas sem manifestao de disforia em

 41

nveis alarmantes. O autor tambm afirma que, em sua maioria, o papel de

gnero bem desenvolvido e desempenhado, fazendo com que eles

consigam aceitao social no papel desejado, inclusive com ocupaes

masculinas no trabalho.

De acordo com Saadeh (2011), essas caracterizaes dos dois

grupos de transexuais ainda so atuais e podem ser adotadas na

identificao diagnstica, mas, dentro dos transtornos de identidade de

gnero, a caracterizao do diagnstico de transexualismo ainda difcil,

pois h confuso de termos, caracterizaes e diagnsticos.

Atualmente, em termos de critrios diagnsticos, adotam-se trs

referncias importantes: o DSM-IV-TR (APA, 2000), a CID-10 (OMS, 2003) e

a escala standards of care for gender identity disorders, stima edio

(setembro de 2011) da antiga HBIGDA (2001) e atual WPATH (2011).

Para Saadeh (2011), tendo como base a dificuldade diagnstica e

compreendendo o transexualismo como transtorno mental que deve ser

diagnosticado e tratado como tal, o Ambulatrio de Transtorno de Identidade

de Gnero e Orientao Sexual (AMTIGOS) do NUFOR do IPQ-HCFMUSP

o define a partir dos seguintes critrios:

anamnese completa e especfica: histria desde a infncia de

inadequao de gnero (brinquedos, roupas, trejeitos do gnero

oposto; urinar como o gnero oposto; evitar esportes e brincadeiras

de seu gnero anatmico); quadro no relacionado situao de

estresse; ausncia de sinais de fetichismo; experincias

homossexuais raras e geralmente na fase de definio pessoal,

 42

quando descobre que nem a categoria homossexual, nem a de

travesti lhe so adequadas; vivncia no gnero desejado sem

conflitos; crena de que heterossexual e de que membro do

gnero oposto a seu sexo anatmico; busca a transformao

hormonal e cirrgica; mostra repugnncia por seus genitais e vontade

de transform-los; grande sofrimento psquico por sua situao com

sintomas depressivos e histria de autoagresso, inclusive tentativa

de suicdio:

uso de hormnios e busca de transformao fsica desde a puberdade;

uso de roupas e nome do gnero desejado;

desconforto e inadequao de gnero com durao de pelo menos

dois anos;

vivncia no papel de gnero desejado estabelecida antes ou durante

o acompanhamento;

ausncia de anormalidades genticas ou intersexual;

no decorrente de quadro esquizofrnico, transtorno de humor

psictico, transtorno mental orgnico ou oligofrenia;

busca real e intensa pela cirurgia, mas com a compreenso das

dificuldades presentes na indicao desse recurso;

disponibilidade efetiva para psicoterapia como facilitadora da eventual

indicao endocrinolgica e cirrgica;

ter sido casado ou ter filhos no so fatores de excluso diagnstica;

a caracterizao da orientao sexual tem uma importncia relativa e

designa um subtipo particular dentro do grupo dos transexuais.

 43

Ainda em termos de diagnstico diferencial de transexualismo,

Saadeh (2011) indica a necessidade de se destacarem todos os outros

transtornos de identidade de gnero que no tm indicao cirrgica:

travestis, travestismo de duplo papel, travestismo fetichista (fetichismo

transvstico), homossexualidade homofbica, quadros psicticos com

delrios de identidade de gnero (esquizofrenia e transtornos de humor

psicticos) e transtornos de personalidade borderline grave segundo Frignet

(2003), Wylie (2004) e Urban (2009).

Hepp et al. (2005) e Lawrence (2008) afirmam que as comorbidades

mais comuns associadas ao diagnstico diferencial de transexualismo so:

transtornos de eixo I: esquizofrenia, transtornos do humor e

transtornos de ansiedade;

abuso frequente de drogas;

transtornos de personalidade.

Ainda segundo os prprios autores, importante destacar que essa

populao mais suscetvel a suicdio ou autoleso e a causar ou ser vtima

de violncia e doenas sexualmente transmissveis.

3.4.4 Tratamento

Em linhas gerais, segundo Saadeh (2011), h um consenso entre os

profissionais que trabalham com pacientes que sofrem de transtorno de

identidade sexual de que o tratamento para alvio da disforia e resoluo das

questes relativas identidade de gnero, especialmente o transexualismo,

 44

se baseia em um trip formado por psicoterapia, tratamento hormonal; e

cirurgia de redesignao sexual.

Esse trip no necessariamente sequencial; muitas vezes, um

recurso soma-se a outro durante o tratamento, na busca de uma interface

mais eficaz (Cohen-Kettenis; Gooren, 1999; Jurado et al., 2001).

3.4.4.1 Psicoterapia

Segundo o CFM (2010), no caso de tratamento de transexuais, a

psicoterapia deve durar pelo menos dois anos e ser necessariamente

conduzida por uma equipe multidisciplinar.

Segundo a WPATH (2011), a psicoterapia pode ser extremamente til

para as descobertas, o processo de amadurecimento e o conforto pessoal,

mas, diferentemente do Brasil (CFM, 2010), no requisito obrigatrio para

que o tratamento transcorra em trs etapas. Ficando a cargo de uma

avaliao da equipe profissional, o manejo da psicoterapia. Para Saadeh

(2004), de suma importncia o estabelecimento de uma relao

teraputica verdadeira e efetiva, sendo esse o primeiro passo necessrio

para o xito do trabalho da equipe, pois o processo pode ser longo e envolve

ainda o seguimento ps-cirrgico.

A psicoterapia no necessariamente conduz a hormonioterapia e

cirurgia. Segundo Saadeh (2004), alm das vrias questes que podem

surgir, deve-se levar em conta todo o processo de transformao e

amadurecimento, porque vrias mudanas ocorrem espontaneamente

 45

durante a psicoterapia. Essa adaptao de gnero deve ser acompanhada e

estimulada para melhores condies afetivo-emocionais.

Segundo a WPATH (2011), esperam-se dos pacientes, nesse

perodo:

1. MTF: transvestismo; mudanas corporais como, por exemplo, retirada

de pelos e aumento do cuidado pessoal, do guarda-roupa e da voz;

2. FTM: transvestismo; mudanas corporais como usar faixas peitorais,

aplicao de pelos faciais teatrais, uso de prteses penianas ou

outros recursos similares como enchimentos;

3. ambos: aprender mais sobre o fenmeno de transgnero

frequentando grupos de apoio, lendo a respeito, participando de

grupos de discusso na internet etc.

No processo psicoteraputico em si, esperam-se:

aceitao das fantasias pessoais, sejam homossexuais ou bissexuais,

e dos comportamentos (orientao) diferentes dos desejos relativos

identidade de gnero e ao papel de gnero propriamente ditos, ou

seja, a orientao sexual no interfere na questo da identidade de

gnero, e sim a complementa;

correta avaliao das necessidades e dos compromissos familiares e

profissionais assumidos;

integrao das mudanas de gnero ao prprio dia a dia;

identificao e incremento dos prprios pontos destoantes e frgeis

na adequao ao gnero pretendido, tanto nas relaes de trabalho

como pessoais.
 46

Ressalte-se que o fato de as entidades e equipes de pesquisa que

trabalham com essa populao concordarem com as diretrizes propostas

pela WPATH (2011) no necessariamente reflete um esquema especfico de

trabalho psicoteraputico nem a adoo de exclusiva uma linha terica, mas

um consenso acerca do que pode e deve ser alcanado pelo paciente e pela

equipe de trabalho (Saadeh, 2011).

Segundo Saadeh (2004), a importncia da psicoterapia para esses

pacientes se traduz em mudanas comportamentais e psquicas, e no

meramente retricas. Destaque-se ainda a relevncia da psicoterapia em

grupo, evitando o isolamento de cada sujeito, e sua interao como barreira

ou no para possveis vivncias e relaes, to emblemticas quanto o

prprio transtorno.

Finalmente, o autor sublinha a importncia da dupla de atendimento

em psicoterapia grupal, composta dos dois gneros, o que propiciaria

identificaes, estabelecimento de defesas e transferncias importantes para

o trabalho geral com transexuais.

3.4.4.2 Hormonioterapia

Segundo a WPATH (2011), a hormonioterapia em adultos baseada

no fato de que o tratamento com hormnios do sexo desejado tem um

importante papel anatmico e psicolgico no processo de transio de

gnero e na seleo adequada de adultos com transtorno de identidade de

gnero. Com esse tratamento, eles melhoram sua qualidade de vida e

 47

limitam a comorbidade psiquitrica, pois passam a se sentir e a se parecer

com os membros do gnero preferido, alm de ser medicamente

necessrios nova condio. O incio da hormonioterapia supe a

satisfao de trs critrios:

ter mais de 18 anos de idade;

ter conhecimento demonstrvel dos limites e das possibilidades de

ao dos hormnios, alm de seus riscos e benefcios sociais;

ter experincia de vida no gnero desejado documentada de pelo

menos trs meses antes do incio do tratamento hormonal ou um

perodo de psicoterapia de durao especificada pelos profissionais

da equipe de sade antes da avaliao inicial para a hormonioterapia

(geralmente, um mnimo de trs meses).

Segundo a WPATH (2011), em algumas circunstncias especiais,

aceitvel a prescrio de hormnios para pacientes que no preencham o

terceiro critrio, para monitorar a terapia com hormnios conhecidos com o

intuito de evitar o uso sem superviso mdica ou o mercado negro. Ainda

segundo os autores dessa associao, existe a possibilidade, em casos

especiais e aps avaliao de equipe responsvel, de se prescreverem

hormnios a pacientes que no queiram a cirurgia, ou que no desejem uma

experincia de vida no outro gnero, ou mesmo que estejam encarcerados.

Os efeitos almejados com a hormonioterapia em adultos relatados

pela WPATH (2011) so:

MTF tratados com estrgenos: crescimento das mamas, redistribuio

da gordura corporal no padro feminino, diminuio da fora no

 48

segmento superior corporal, maciez da pele, diminuio dos pelos

corporais, diminuio ou parada da queda de cabelos, diminuio do

tamanho e da fertilidade testicular e erees menos frequentes e

menos firmes. A grande maioria desses efeitos reversvel, com

exceo do aumento das mamas.

FTM tratadas com testosterona: podem ser consideradas

permanentes mudanas como a voz mais grave, o aumento do

clitris, a atrofia de mamas e o aumento de pelos faciais e corporais

no padro masculino. So reversveis o aumento da fora no

segmento superior corporal, o ganho de peso, o aumento do interesse

social e sexual, o aumento do desejo sexual e a diminuio da

gordura do quadril.

Em funo dos riscos envolvidos, alguns pacientes devem ser

avaliados clinicamente antes do incio de hormonioterapia: fumantes,

obesos, idosos, pacientes com doenas cardiovasculares, hipertensos, com

doenas endcrinas, com cncer e aqueles com problemas de coagulao.

Os efeitos colaterais descritos pela WPATH (2011) so:

MTF tratados com estrgenos ou progestagnios: aumento da

propenso coagulao sangunea, desenvolvimento de

prolactinomas benignos, infertilidade, ganho de peso, labilidade

emocional, doenas hepticas, formao de clculos biliares,

sonolncia, hipertenso e diabetes melittus.

FTM tratadas com testosterona: infertilidade, acne, labilidade

emocional, aumento do desejo sexual, mudana dos perfis lipdicos

 49

para o padro masculino com aumento do risco de doenas

cardiovasculares e potencial para desenvolver tumores benignos ou

malignos de fgado, alm de disfunes nesse rgo.

Aps a psicoterapia e a hormonioterapia, sequenciais ou no, a

avaliao da capacidade de o paciente em viver adequadamente no gnero

desejado uma das variveis mais importantes para a WPATH (2011). Isso

significa que o sujeito que se submete ao tratamento deve viver, em tempo

integral, no gnero desejado. Ou seja, adaptado ao meio social, familiar e

privado, tanto nas relaes pessoais quanto nas profissionais.

3.4.4.3 Cirurgia de redesignao sexual

Segundo Saadeh (2011), antes da cirurgia de redesignao sexual, a

experincia de viver no gnero desejado fundamental para sua indicao,

pois propicia a noo real de saber enfrentar as mudanas de vida, sejam

elas profissionais, afetivas, estudantis, sociais e mesmo parentais. E o autor

considera dever da equipe perceber e avaliar cada situao especfica, e

acrescenta que mediar a fantasia e o que se deseja com a realidade a

principal tarefa da equipe e do paciente antes de se aventar e enfrentar essa

possibilidade de definio, que irreversvel.

Segundo a WPATH (2011), a cirurgia de redesignao sexual:

constitui tratamento efetivo e apropriado para transexualismo ou

transtorno de identidade de gnero profundo;

o cirurgio deve fazer parte da equipe, conhec-la e confiar em suas

 50

opinies;

os critrios de indicao cirrgica envolvem desde idade mnima

(maioridade legal, que varia de pas para pas), tempo de

hormonioterapia e experincia real de vida no gnero desejado, at

conhecimento de riscos, custos e possveis complicaes;

o cirurgio deve ter competncia especializada em tcnicas de

reconstruo genital, deve ser urologista, ginecologista, cirurgio

plstico ou geral, sendo reconhecidamente hbil e suficientemente

treinado para as tarefas a realizar.

As cirurgias indicadas so:

cirurgia de mamas: retirada de mamas para transexuais femininos ou

aumento dessas ou colocao de prteses para transexuais

masculinos;

cirurgia genital em transexuais masculinos: orquiectomia, penectomia,

vaginoplastia, clitorioplastia e labiaplastia. A manuteno, sempre que

possvel, da enervao no tecido usado na construo da neovagina

fundamental na recuperao cirrgica e na funcionalidade do rgo.

Em transexuais femininos: histerectomia, salpingo-oforectomia,

vaginectomia, metoidioplastia, escrotoplastia, uretroplastia, colocao

de prteses testiculares e faloplastia;

Outras cirurgias indicadas:

em transexuais masculinos: reduo plstica da cartilagem tireoide,

lipoaspirao da cintura e do quadril, rinoplastia, reduo dos ossos

da face e blefaroplastia;
 51

em transexuais femininos: lipoaspirao dos quadris, nas coxas e ndegas.

Saadeh (2011) afirma que, a partir desses padres estabelecidos pela

experincia adquirida pela WPATH (2011) em anos de trabalho, pesquisa e

estudos estandardizou o atendimento da populao que sofre de transtornos

de identidade de gnero, mas sempre levando em considerao as

especificidades de cada pas, sua legislao e cultura.

Especificamente no Brasil, a resoluo do CFM de 2010 autoriza a

realizao de cirurgia de redesignao sexual do tipo neocolpovulvoplastia

e/ou procedimentos complementares sobre gnadas e caracteres sexuais

secundrios como tratamento dos casos de transexualismo masculino e

tambm as cirurgias de redesignao sexual do tipo mastectomia e/ou

procedimentos complementares sobre gnadas e caracteres sexuais

secundrios como tratamento dos casos de transexualismo feminino, mas

mantm a neofaloplastia como experimental. Alm disso, assume que a

definio de transexualismo obedecer, no mnimo, aos seguintes critrios:

1. desconforto com o sexo anatmico natural;

2. desejo expresso de eliminar os genitais, perder as caractersticas

primrias e secundrias do prprio sexo e ganhar as do sexo oposto;

3. permanncia desse distrbio de forma contnua e consistente por pelo

menos dois anos;

4. ausncia de outros transtornos mentais.

A seleo dos pacientes para cirurgia de transgenitalismo obedecer

avaliao de equipe multidisciplinar constituda por mdico psiquiatra,

cirurgio, psiclogo e assistente social, segundo os critrios definidos, aps

dois anos de acompanhamento conjunto:

 52

diagnstico mdico de transexualismo;

maior de 21 anos;

ausncia de caractersticas inapropriadas para cirurgia;

consentimento livre e esclarecido, de acordo com a Resoluo CNS

n 196/1996;

as cirurgias para adequao do fentipo feminino para masculino

podero ser praticadas em hospitais, pblicos ou privados, com

exceo da neofaloplastia, que permanece restrita aos hospitais

universitrios ou hospitais pblicos adequados pesquisa;

as cirurgias para adequao do fentipo masculino para feminino

podero ser praticadas em hospitais, pblicos ou privados,

independentemente da atividade de pesquisa.

3.5 Legislao para transtorno de identidade sexual

No Brasil, s a partir de 1997 o CFM se interessa pelo atendimento

populao transexual, at ento desassistida. A primeira Resoluo CFM n

1.482/1997, que autoriza a cirurgia em hospitais pblicos e/ou universitrios

ligados a pesquisa, regulamenta onde e como os transexuais seriam

atendidos (CFM, 1997).

A Resoluo n 1.652/2002 reformulou a de 1997, ampliando o artigo

j disposto sobre o atendimento e os critrios para a cirurgia e destacando

que as cirurgias para adequao do fentipo masculino para feminino

poderiam ser praticadas em quaisquer hospitais pblicos ou privados,

 53

independentemente da atividade de pesquisa, mas que as cirurgias para

adequao do fentipo feminino para masculino s poderiam ser praticadas

em hospitais universitrios ou hospitais pblicos adequados pesquisa

(CFM, 2002).

A Resoluo que vigora atualmente, n 1.955/2010, reformula a de

2002, ampliando a questo cirrgica para os transexuais femininos. Tal

Resoluo dispe:

Autorizar a cirurgia de redesignao sexual do tipo

neocolpovulvoplastia e/ou procedimentos complementares sobre

gnadas e caracteres sexuais secundrios como tratamento dos

casos de transexualismo.

Autorizar, ainda a ttulo experimental, a realizao de cirurgia do tipo

neofaloplastia.

Que a definio de transexualismo obedecer, no mnimo, aos

critrios abaixo enumerados:

desconforto com o sexo anatmico natural;

desejo expresso de eliminar os genitais, perder as caractersticas

primrias e secundrias do prprio sexo e ganhar as do sexo

oposto;

permanncia desses distrbios de forma contnua e consistente

por, no mnimo, dois anos;

ausncia de outros transtornos mentais;

que a seleo dos pacientes para cirurgia de transgenitalismo

obedecer a avaliao de equipe multidisciplinar constituda por

 54

mdico psiquiatra, cirurgio, endocrinologista, psiclogo e

assistente social, obedecendo os critrios a seguir definidos, aps,

no mnimo, dois anos de acompanhamento conjunto:

diagnstico mdico de transgenitalismo;

maior de 21 (vinte e um) anos;

ausncia de caractersticas fsicas inapropriadas para a cirurgia.

i. O tratamento do transgenitalismo deve ser realizado apenas em

estabelecimentos que contemplem integralmente os pr-requisitos

estabelecidos nesta resoluo, bem como a equipe multidisciplinar.

ii. O corpo clnico desses hospitais, devidamente registrado no

Conselho Regional de Medicina, deve ter em sua constituio os

profissionais previstos na equipe citada acima, aos quais cabero o

diagnstico e a indicao teraputica.

iii. As equipes devem ser previstas no regimento interno dos hospitais,

inclusive contando com chefe, obedecendo aos critrios

regimentais para a ocupao do cargo.

iv. Em qualquer ocasio, a falta de um dos membros da equipe

ensejar a paralisao de permisso para a execuo dos

tratamentos.

v. Os hospitais devero ter comisso tica constituda e funcionando

dentro do previsto na legislao pertinente.

vi. Deve ser praticado o consentimento livre e esclarecido.

A Resoluo destaca que as cirurgias para adequao do fentipo,

seja feminino para masculino ou o contrrio, podem ser feitas em qualquer

 55

hospital pblico ou privado, independentemente da atividade de pesquisa,

desde que este disponha de uma equipe multidisciplinar responsvel pelo

tratamento como um todo (CFM, 2010).

Ainda no mbito jurdico, a Portaria n 1.707, de 18 de agosto de 2008

(Brasil, 2008a), define as Diretrizes Nacionais para o Processo

Transexualizador, que abarca todo o processo de tratamento do transexual,

desde a triagem at a cirurgia de adequao sexual, no SUS, a ser

implantado em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias

das trs esferas de gesto, com as seguinte diretrizes:

Considerando a necessidade de se estabelecerem as bases para as

indicaes, organizao da rede assistencial, regulao do acesso,

controle, avaliao e auditoria do processo transexualizador no SUS;

Considerando a pactuao ocorrida na Reunio da Comisso

Intergestores Tripartite (CIT), do dia 31 de julho de 2008, resolve:

Instituir, no mbito do SUS, o processo transexualizador a ser

empreendido em servios de referncia devidamente habilitados

ateno integral sade aos indivduos que dele necessitem,

observadas as condies estabelecidas na Resoluo n 1.652, de

6 de novembro de 2002, expedida pelo Conselho Federal de

Medicina.

Estabelecer que sejam organizadas e implantadas, de forma

articulada entre o Ministrio da Sade, as Secretarias de Sade

dos Estados, dos Municpios e do Distrito Federal, as aes para o

processo transexualizador no mbito do SUS, permitindo:

 56

integralidade da ateno, no restringindo nem centralizando a

meta teraputica no procedimento cirrgico de redesignao

sexual e de demais intervenes somticas, aparentes ou no;

humanizao da ateno, promovendo um atendimento livre de

discriminao, inclusive pela sensibilizao dos trabalhadores e

dos demais usurios do estabelecimento de sade para o

respeito s diferenas e dignidade humana;

a fomentao, a coordenao a e execuo de projetos

estratgicos que visem ao estudo de eficcia, efetividade,

custo/benefcio e qualidade do processo transexualizador; e

a capacitao, a manuteno e a educao permanente das

equipes de sade em todo o mbito da ateno, enfocando a

promoo da sade, da primria quaternria, e interessando

os polos de educao permanente em sade.

Determinar Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade

(SAS-MS) que, isoladamente ou em conjunto com outras reas e

agncias vinculadas ao Ministrio da Sade, adote as providncias

necessrias plena estruturao e implantao do processo

transexualizador no SUS, definindo os critrios mnimos para o

funcionamento, o monitoramento e a avaliao dos servios.

A Portaria n 457, de 19 de agosto de 2008 (Brasil, 2008b),

regulamenta procedimentos para a realizao da cirurgia pelo SUS definindo

como unidade de ateno especializada no processo transexualizador a

unidade hospitalar que oferea assistncia diagnstica e teraputica

 57

especializada aos indivduos com indicao para a realizao do processo

transexualizador e tenha condies tcnicas, instalaes fsicas,

equipamentos e recursos humanos adequados a esse tipo de atendimento.

Determina ainda que as Secretarias de Estado da Sade e Secretarias

Municipais de Sade, em Gesto Plena do Sistema, estabeleam os fluxos

assistenciais, os mecanismos de referncia e contra referncia dos

pacientes e, ainda, adotem as providncias necessrias para que haja a

articulao assistencial entre os servios e considerem a distribuio

geogrfica para a definio das unidades de assistncia.

J a Portaria N 233, de 18 de maio de 2010 (Brasil, 2010), assegura

aos servidores pblicos, no mbito da administrao pblica federal direta,

autrquica e fundacional, o uso do nome social adotado por travestis e

transexuais. Segundo a Portaria, entende-se por nome social aquele pelo

qual essas pessoas se identificam e so identificadas pela sociedade.

Portanto:

Fica assegurada a utilizao do nome social mediante requerimento

da pessoa interessada, nas seguintes situaes:

I. cadastro de dados e informaes de uso social;

II. comunicaes internas de uso social;

III. endereo de correio eletrnico;

IV. identificao funcional de uso interno do rgo (crach);

V. lista de ramais do rgo; e

VI. nome de usurio em sistemas de informtica.

1 No caso do inciso IV, o nome social dever ser anotado no

 58

anverso, e o nome civil no verso da identificao funcional.

2 No Sistema Integrado de Administrao de Recursos Humanos

(SIAPE), ser implementado campo para a inscrio do nome social

indicado pelo servidor.

A partir dessa Portaria, no s os servidores, mas todos os usurios

de servios pblicos tm garantido o uso do nome social em detrimento do

nome civil.

Segue a tabela com a sntese das leis supramencionadas.

Tabela 6 Legislao para transexuais

RESOLUES EMENTA DESTAQUE
Primeira
resoluo que
Regulamenta cirurgia de
Resoluo n 1.482/1997 autoriza o
transgenitalizao.
tratamento ao
transexual
Segunda
Dispe sobre a cirurgia de resoluo que
Resoluo n 1.652/2002 transgenitalismo e revoga a autoriza o
Resoluo CFM n 1.482/1997. tratamento ao
transexual
Terceira
Dispe sobre a cirurgia de resoluo que
Resoluo n 1.955/2010 transgenitalismo e revoga a autoriza o
Resoluo CFM n 1.652/2002. tratamento ao
transexual
PORTARIAS
Institui, no mbito do Sistema
nico de Sade (SUS), o
processo transexualizador, a ser
Portaria n 1.707, de 18 de processo
implantado nas unidades
agosto de 2008 transexualizador
federadas, respeitadas as
competncias das trs esferas de
gesto.
Considerando a necessidade de
apoiar os gestores do SUS na
Portaria n 457, de 19 de regulao, avaliao e controle processo
agosto de 2008 da ateno especializada no que transexualizador
concerne ao processo
transexualizador.
[continua]
 59

Assegura aos servidores

pblicos, no mbito da
nome social para
Portaria n 233, de 18 de administrao pblica federal
servidores
maio de 2010 direta, autrquica e fundacional, o
pblicos
uso do nome social adotado por
travestis e transexuais.
PARECER TCNICO
Parecer Tcnico n Em relao ao uso de nome nome social em
141/2009, da SECAD/MEC social de travestis e transexuais. escolas
LEI
Cria mecanismos para coibir a
violncia domstica e familiar
contra a mulher, nos termos do
8 do art. 226 da Constituio
Federal, da conveno sobre a
eliminao de todas as formas de
discriminao contra as mulheres
e da Conveno Interamericana
para Prevenir, Punir e Erradicar a
Violncia contra a Mulher;
dispe sobre a criao dos
Juizados de Violncia Domstica
e Familiar contra a Mulher;
altera o Cdigo de Processo
Penal, o Cdigo Penal e a Lei de
Execuo Penal; e d outras
providncias, que em seu art. 2,
Lei n 11.340, de 7 de Lei Maria da
caput, estabelece que toda
agosto de 2006 Penha
mulher, independentemente de
classe, raa, etnia, orientao
sexual, renda, cultura, nvel
educacional, idade e religio,
goza dos direitos fundamentais
inerentes pessoa humana,
sendo-lhe asseguradas as
oportunidades e facilidades para
viver sem violncia, preservar sua
sade fsica e mental e seu
aperfeioamento moral,
intelectual e social e em seu art.
5, pargrafo nico, determina
que as relaes pessoais
enunciadas neste artigo
independem de orientao
sexual.
[continua]
 60

AO DIRETA DE
INCONSTITUCIONALID
ADE
Por meio da qual a Procuradoria
Geral da Repblica (PGR), que o
Ao Direta de STF reconhea o direito das/os
Inconstitucionalidade (ADI) transexuais que assim o
n 4.275, de 21 de julho de desejarem substituio de
2009 prenome e sexo no registro civil,
independentemente de cirurgia
de transgenitalizao.
FONTE: Elaborada pela autora.
 61

4 PSICOLOGIA FORENSE

4.1 Definio

A psicologia jurdica um ramo da psicologia clnica que visa atender

s questes judiciais. Sua sustentao terica diz respeito aos modelos

clnicos de investigao (testes aplicados para hiptese diagnstica) e aos

modelos jurdicos e mdico-legais. Diferentemente da prtica clnica, ela tem

um carter normativo a que compete ditar as normas para o entendimento

da totalidade dos processos judiciais envolvidos na fase processual,

caracterizando-se nesse momento como psicologia forense (Lopz, 2007).

Segundo Caires (2003), a psicologia forense advm da psiquiatria

forense e se prope a esclarecer as questes judiciais especificas que

aparecem nas fases de instruo ou processual. Atende s varas criminal,

civil, da famlia e sucesses e do menor e adolescente, entre outras. O

psiclogo forense quem faz o psicodiagnstico pericial e emite o laudo ou

parecer psicolgico.

4.2 Elaborao de documentos

Segundo o Cdigo de tica do Conselho Federal de Psicologia (CFP)

n 010 (CFP, 2005), o laudo psicolgico deve ser realizado de acordo com o

manual de elaborao de documentos decorrentes de avaliaes

psicolgicas, encontrado na Resoluo no 007, de 2003 (CFP, 2003).

 62

No manual, a avaliao psicolgica entendida como o processo

tcnico-cientfico de coleta de dados, estudos e interpretao de

informaes a respeito dos fenmenos psicolgicos que resultam da relao

do indivduo com a sociedade, utilizando-se, para tanto, de estratgias

psicolgicas (mtodos, tcnicas e instrumentos). Os resultados das

avaliaes devem considerar e analisar os condicionantes histricos e

sociais e seus efeitos no psiquismo, servindo como instrumentos para atuar

no s sobre o indivduo, mas na modificao desses condicionantes que

operam desde a formulao da demanda at a concluso do processo de

avaliao psicolgica.

A elaborao tica do documento do psiclogo deve conter, na

linguagem escrita, uma redao bem estruturada e definida, expressando

claramente o que pretende comunicar e quem seu alvo. As informaes

sero baseadas na observncia dos princpios e dispositivos do Cdigo de

tica Profissional do Psiclogo, preservando o sigilo profissional em relao

ao paciente, identificando riscos e compromissos quanto ao uso das

informaes presentes nos documentos no que tange s relaes de poder

quando estas se destinarem a processos judiciais. proibida a aplicao de

qualquer instrumento, mtodo ou tcnica psicolgica institucionais ou

idealizados que perpetuem a segregao dos diferentes modos de

subjetivao. Sempre que necessrio, deve-se fazer uma interveno na

prpria demanda e construir um projeto de trabalho que reformule os

condicionantes que levaram ao sofrimento psquico, violao de direitos

humanos e manuteno de estruturas de poder que sustentam condies

 63

de dominao e segregao. A demanda de produo escrita deve sempre

ser compreendida como efeito de uma situao de grande complexidade.

De acordo com os princpios tcnicos, o processo de avaliao

psicolgica deve considerar que seu objeto (as questes de ordem

psicolgica) tem determinaes histricas, sociais, econmicas e polticas

que so constitutivas no processo de subjetivao. O documento, portanto,

deve considerar a natureza dinmica, no definitiva e no cristalizada de seu

objeto de estudo (CFP, 2003).

Os documentos produzidos pelo psiclogo devem pautar-se

exclusivamente nos instrumentais tcnicos (observaes, entrevistas,

testes, dinmicas de grupo, escuta, intervenes verbais) que se configuram

como mtodos e tcnicas psicolgicas para coleta de dados, estudos e

interpretaes de informaes a respeito da pessoa ou do grupo, bem como

sobre outros materiais e documentos produzidos anteriormente e atinentes

matria em tela. Devem ainda se restringir s informaes que se fizerem

necessrias, preterindo qualquer considerao alheia sua finalidade.

Conforme a Resoluo do CFP (2003), so modelos de documentos

elaborados por psiclogos declaraes, atestados psicolgicos,

relatrios/laudos psicolgicos e parecer psicolgicos, sendo que apenas os

relatrios/laudos decorrem de avaliao psicolgica, embora muitas vezes

os outros tambm apaream dessa forma.

Neste trabalho, consideramos apenas a elaborao de laudos e

pareceres psicolgicos, pois so os instrumentos possivelmente produzidos

 64

para a mudana de prenome, mesmo tendo em conta que parecer no

adequado por no derivar de uma avaliao psicolgica.

Segundo o manual (CFP, 2003), o relatrio ou laudo psicolgico

uma apresentao descritiva de situaes e/ou condies psicolgicas e

suas determinaes histricas, sociais, polticas e culturais levantadas no

processo de avaliao psicolgica. Como todo documento, deve ser

subsidiado por dados colhidos e analisados luz de um instrumental tcnico

(entrevistas, dinmicas, testes psicolgicos, observao, exame psquico,

interveno verbal) e consubstanciado em referencial tcnico-filosfico e

cientfico adotado pelo psiclogo. Visa apresentar os procedimentos e as

concluses geradas pelo processo da avaliao psicolgica, relatando o

encaminhamento, as intervenes, o diagnstico, o prognstico e a evoluo

do caso, a orientao e a sugesto de projeto teraputico, bem como, se

necessrio, a solicitao de acompanhamento psicolgico, limitando-se a

fornecer as informaes necessrias demanda, solicitao ou petio.

O relatrio/laudo psicolgico deve conter, no mnimo, identificao,

descrio da demanda, procedimento, anlise e concluso.

O parecer um documento fundamentado e resumido sobre uma

questo focal do campo psicolgico cujo resultado pode ser indicativo ou

conclusivo; tem como finalidade dar resposta esclarecedora, no campo do

conhecimento psicolgico, por meio de uma avaliao especializada, de uma

questo-problema, visando dirimir dvidas que interfiram na deciso; ,

portanto, uma resposta a uma consulta cuja resposta exige competncia no

 65

assunto. O parecer composto de quatro itens: identificao, exposio de

motivos, anlise e concluso (CFP, 2003).

A discusso do parecer psicolgico consiste na anlise minuciosa da

questo explanada e argumentada com base nos fundamentos necessrios

existentes, seja na tica, na tcnica ou no corpo conceitual da cincia

psicolgica.

Os documentos escritos decorrentes de avaliao psicolgica, bem

como todo o material que os fundamentou, devem ser guardados pelo prazo

mnimo de cinco anos, observando-se a responsabilidade por eles tanto do

psiclogo quanto da instituio em que ocorreu a avaliao psicolgica.

Segundo o manual (CFP, 2003), esse prazo pode ser estendido nos casos

previstos em lei, por determinao judicial, ou em casos especficos.

 66

5 ASPECTOS BIOTICOS

5.1 Definio

Segundo Vieira (2003), a incluso do estudo do transexualismo na

biotica se deve ao fato de o assunto dizer respeito dignidade da pessoa

humana, aos princpios da biotica (autonomia, beneficncia, no

maleficncia e justia), licitude, condio tica da interveno cirrgica e

multidisciplinaridade.

A biotica, ou tica da vida, surge de uma derivao de questes

ticas debatidas no meio de pesquisas e em laboratrios, com os cientistas

se perguntando como ela est envolvida em determinados procedimentos

cientficos. Comea a ser discutida a partir da dcada de 1970, nos EUA,

depois, na dcada de 1980, na Europa, e, na dcada de 1990, nos pases

em desenvolvimento. Definida primeiramente por Potter (1971) como cincia

da sobrevivncia humana, a ideia inicial da biotica era promover a

qualidade de vida.

A biotica j passou por diferentes estgios. A Escola de Wisconsin,

onde se originou o conceito proposto por Potter, entendeu-a no sentido

global, envolvendo biologia, ecologia e meio ambiente. J a Escola de

Georgetown, do Instituto Kennedy, viu-a essencialmente como um ramo da

filosofia. Atualmente, no estgio da biotica global, a gama de problemas se

ampliou muito e obrigou os eticistas a considerarem disciplinas para alm de

suas especificidades e, assim, estabelecer fronteiras com diversos campos

 67

do conhecimento como direito, medicina, religio, filosofia, antropologia,

teologia, psicologia e outros (Pellegrino, 1999). Portanto, um dos seus

aspectos mais marcantes o dilogo multidisciplinar num contexto pluralista

(Engelhardt, 1998).

Segundo Beauchamp e Childress (1989), a biotica se baseia em

alguns princpios fundamentais:

a) autonomia entendida como o direito de o paciente usar plenamente

sua razo, responsabilidade e capacidade para estabelecer o que ele

gostaria nas situaes limites.

b) beneficncia fazer o bem, ou seja, fazer o que se deseja para todos

em quaisquer circunstncias.

c) no maleficncia no fazer o mal, ou seja, o principio geral para

todo servio de sade. o trabalho com o ser humano no

experimental e no prejudicial.

d) justia reconhecer a vida de todos com equidade de bens e

benefcios, sem julgar valores ou condies econmicas, raciais,

sexuais ou sociais.

5.2 Aspectos bioticos e jurdicos nas questes do transexualismo

Aspectos jurdicos e bioticos tangem a questo transexual desde o

diagnstico e o tratamento cirrgico at a completa ressocializao do

indivduo mediante a alterao de seu registro civil.

 68

A incluso do estudo do transexualismo na biotica tem suscitado

grande interesse, por sua indiscutvel atualidade e caracterstica polmica

em vrios campos da cincia como a antropologia, a medicina, a psicologia

e o direito (Vieira, 2003; Barbosa; Schramm, 2012).

Segundo Barbosa e Schramm (2012), a questo da autonomia pode

ser reconhecida por intermdio do processo transexualizador, que pressupe

a escolha livre da cirurgia e de um rgo competente para realiz-la. Quanto

beneficncia e no maleficncia, os autores reputam-nas:

[...] questionveis, na medida em que o tratamento dos

transexuais pode agravar os problemas de toda ordem
enfrentados nas relaes sociais, enquanto no obtida a
alterao do seu nome e sexo na forma legal (Barbosa;
Shramm, 2012, p. 27).

Marcolino e Cohen (2008) referem o quesito da justia como questo

da sade e como um direito de todos, visando a garantia da distribuio

justa, equitativa e universal dos benefcios dos servios de sade. De acordo

com isso, Barbosa e Schramm (2012) afirmam que, nos casos de transtorno

de identidade sexual em adultos, os benefcios, riscos e custos esto

parcialmente garantidos pelo SUS no processo transexualizador, pela

possibilidade do tratamento psicolgico, hormonal e cirrgico.

De acordo com a OMS (1993), sade o estado de completo bem-

estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de uma doena ou

enfermidade. Nos casos de transtorno de identidade sexual em adultos, h

consideraes urgentes sobre a condio dessa populao e o sofrimento

decorrente dos obstculos encontrados com o nome civil incongruente

aparncia fsica (Barbosa; Schramm, 2012).

 69

Enquanto no for assegurado o reconhecimento da nova

qualificao civil do transexual, no haver um estado de
bem-estar mental e social, dentro do possvel de ser
alcanado (p. 27).

Segundo Vieira (2000), o direito do transexual adequao de sexo e

a um novo prenome est ancorado no direito ao prprio corpo, sade (arts.

60 e 196 da Constituio Federal) e principalmente no direito identidade

sexual, tratando-se de um direito da personalidade.

Nessa questo, o sexo jurdico do transexual, que idntico ao sexo

biolgico, difere do sexo psicolgico, o que acarreta grandes constrangimentos

e complicaes legais. Segundo Teixeira (2004), no possibilitar a adequao

do prenome e do sexo ao sexo psicolgico do transexual acarreta-lhe

constantes situaes de humilhao, por portar documentos que no

condizem com a identificao do papel de gnero aparente.

Portanto, Vieira (2008), Teixeira (2004) e Barbosa e Schramm (2012)

afirmam que a lei brasileira ainda no prev expressamente a possibilidade

da adequao jurdica do prenome e do sexo ao transexual. Esses autores

colocam ainda que no basta promulgar uma lei capaz de prever a alterao

cirrgica de adequao de sexo, mas deve-se tambm rever a alterao do

registro civil como uma possibilidade teraputica, permitindo um manejo

completo das questes atinentes ao transexual. Tendo em conta tais

posicionamentos relativos ao papel da justia e do Estado perante questes

de sade, evidenciam-se os aspectos subjetivos nos casos de

disponibilizao de tratamento e ressocializao pela alterao de registro

civil para indivduos com diagnstico de transexualismo (Viera, 2008;

Teixeira, 2004; Barbosa; Schramm, 2012).

 70

6 METODOLOGIA

Baseados na hiptese deste estudo, que visa verificar se o laudo

psicolgico relevante ou no na deciso judicial para alterao de registro

civil de indivduos com diagnstico de transexualismo, adotamos o mtodo

quantitativo demonstrativo e descritivo de anlise de laudos psicolgicos e

sentenas judiciais para mudana de prenome de indivduos com

diagnstico de transexualismo masculino e feminino, submetidos ou no a

cirurgia de redesignao sexual.

Complementarmente, fizemos uma avaliao qualitativa visando a

possibilidade de complementar um conjunto de fatos e causas associados

ao emprego de metodologia quantitativa com uma viso da natureza

dinmica da realidade. Avaliando como os centros de referncia elaboram os

laudos solicitados pelos transexuais para alterao de prenome e sexo, na

inteno de complementar o estudo e compreender alguns vises da

perspectiva dos agentes envolvidos no fenmeno.

Definimos como varivel dependente o deferimento ou no da

mudana do prenome dos transexuais masculinos e femininos, ou seja, uma

varivel dicotmica para a descrio do xito ou no na solicitao de

mudana do prenome.

As variveis independentes foram tratadas categorialmente, e, entre

elas, podemos citar: idade contnua, sexo biolgico/sexo social, etapa do

tratamento para mudana de sexo e hospital de referncia.

 71

As variveis de cada sentena foram cruzadas isoladamente e em

conjunto, para identificar possveis associaes com um parecer favorvel

ou desfavorvel da parte do juiz.

Mapeou-se a populao que busca a alterao no registro civil a partir

dos dados das sentenas contidas nos processos para alterao de

prenome, traando um perfil nacional segundo os critrios definidos pelo

SUS e em todos os servios credenciados pelo SUS para a realizao do

processo transexualizador.

6.1 Mtodo de anlise e instrumentos de coleta

Como instrumento de coleta quantitativa, usamos a anlise das

sentenas judiciais e dos laudos psicolgicos, procurando sistematizar

quantitativa e descritivamente as informaes contidas nas sentenas

judiciais, bem como dados demogrficos, sociais e do tratamento (forma e

linha temporal) e especificidades da populao transexual, para assim:

a) investigar e classificar a relao entre as variveis;

b) observar a influncia das variveis independentes na sentenas;

c) observar sistemtica e estruturadamente situaes previamente

definidas, nos laudos ou pareceres psicolgicos para mudana de

prenome dos transexuais femininos e masculinos, com a definio da

varivel dicotmica (solicitao deferida ou indeferida) e das variveis

independentes categorizadas (idade, sexo biolgico/sexo social,

origem, regio do pas que habita e etapa do tratamento para

 72

mudana de sexo).

A partir da anlise quantitativa, procuramos:

quantificar os dados coletados em grficos, tabelas e/ou quadros; e

usar os testes especficos com um modelo de regresso logstica para

analisar estatisticamente as possveis relaes entre variveis.

Por meio da anlise da informao, as tcnicas estatsticas devem

concorrer para sua validao e a reinterpretao das observaes

qualitativas, permitindo concluses congruentes e interseco dos dados

para uma anlise mais dinmica.

Complementarmente, como instrumento de coleta qualitativo,

realizamos uma entrevista aberta, focalizada, no intuito de verificar qual o

protocolo de cada centro referenciado quanto elaborao do laudo para

alterao de prenome e/ou sexo dos transexuais. Questionamos sobre quem

o profissional responsvel pela produo e emisso do laudo, qual o

contedo desse laudo e quando ele realizado.

6.2 Justificativa

Segundo Vieira (2008), a alterao do prenome e sexo do transexual

aconselhvel quando confirmada a neurodiscordncia de gnero,

buscando, dessa forma, evitar conflitos e exposies constantes a essa

populao. Sendo legitima a necessidade de o transexual buscar harmonizar

o carcter masculino ou feminino a sua aparncia e ao sexo

almejado/desejado.
 73

Tal parecer jurdico embasa este estudo, cuja hiptese a possvel

relevncia do laudo psicolgico na deciso/sentena judicial para alterao

de registro civil de indivduos com diagnstico de transexualismo.

Com isso, analisamos a importncia dos laudos psicolgicos nas

sentenas judiciais para mudana de prenome em transexuais masculinos

ou femininos, expedidos por hospitais regulamentados para o processo

transexualizador do SUS, Portaria N 457 do Ministrio da Sade, alm de

caracterizar as variveis sociais e demogrficas da populao estudada.

6.3 Viabilidade da pesquisa

Os processos de mudana de prenome para transexuais masculinos

e femininos foram captados nos centros de referncia credenciados para

realizar a cirurgia de transexualizao pelo SUS por intermdio da Portaria

GM/MS N 1.707, de 18 de agosto de 2008, que define as diretrizes

nacionais para o processo transexualizador no SUS.

O credenciamento dos centros de referncia foi divulgado pela

Portaria SAS No 457, publicada no dia 20 de agosto de 2008 no Dirio Oficial

da Unio (DOU). So eles: Hospital de Clnicas de Porto Alegre

(HCUFRGS), Hospital Universitrio Pedro Ernesto (HUPE/UERJ), Hospital

das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

(HCFMUSP) e Hospital das Clnicas de Gois (HCGO).

Os sujeitos que disponibilizaram os processos de mudana de

prenome j arquivados pela justia foram captados por intermdio da equipe

 74

multidisciplinar que trabalha com essa populao nos centros credenciados.

Estes disponibilizaram o nome e os contatos dos pacientes que atendiam

aos critrios de incluso deste estudo.

A partir da lista de contatos resultante, procuramos essa populao

para inform-la sobre a pesquisa e verificar seu interesse em participar.

Aps o consentimento dos participantes, buscamos nos diversos fruns os

processos e os caracterizamos, avaliando as sentenas.

6.4 Casustica

Na pr-pesquisa, o tamanho da amostra foi estimado com base no

nmero de pacientes do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPQ-HCFMUSP) que

at ento tinham feito o processo de mudana de prenome, resultando em 15.

Consultado um profissional de estatstica do Instituto de Matemtica e

Estatstica da USP (IME-USP), verificamos a impossibilidade de estimar

estatisticamente o tamanho da amostra. Assim, como proposta de provvel

tamanho mnimo da amostra, estimou-se em 40 o nmero de processos para

este estudo, a partir do tamanho estimado da amostra, de 15 pacientes no

IPQ-HCFMUSP com o perfil da pesquisa e eventuais no aceites de

participao no presente estudo, considerando um total de quatro hospitais

que participam do processo transexualizador do SUS.

 75

6.5 Critrios de Incluso

Foram critrios de incluso da populao estudada nesta pesquisa:

ter mais de 21 anos;

ter diagnstico de transexualismo;

ter processo judicial para mudana de prenome encerrado;

ter pertencido ou pertencer ao processo transexualizador de um dos

hospitais credenciados pelo SUS.

6.6 Critrios de excluso

Foram critrios de excluso da populao estudada nesta pesquisa:

no ter diagnstico definitivo de transexualismo;

no dispor dos dados necessrio para a pesquisa;

ter processo inconcluso.

 76

7 RESULTADOS

Neste trabalho, os dados compilados referem-se amostra dos

seguintes hospitais: HCGO Goinia, HCFMUSP So Paulo e

HUPE/UERJ Rio de Janeiro. O centro de Porto Alegre HCRGS no

enviou dados relativos a sua amostra.

Obtivemos os dados de 55 sujeitos que entraram com processo de

mudana de prenome e/ou prenome e sexo dos trs centros que

colaboraram com o estudo. Conforme apresentado no Grfico 1, a

distribuio da amostra por hospital de referncia em processo

transexualizador aponta que 24 (43,65%) dos sujeitos participaram pelo

HUPE/UERJ, 18 (32,70%) pelo HCGO, 13 (23,65%) pelo HCFMUSP e 0%

(nenhum) pelo HCRGS.

Grfico 1 Distribuio da amostra por hospital de referncia

em processo transexualizador
 77

Desses 55 sujeitos, 45 (81,80%) so MTF e 10 (18,20%) so FTM, o

que gera entre eles uma proporo de 9:2.

Grfico 2 Sexo biolgico dos transexuais

Na anlise das idades da amostra, disponveis em apenas 18 das 55

sentenas, sendo 17 MTF e um FTM, com uma mdia de 35,72 anos.

Tabela 7 Mdia de idade no momento

da publicao da sentena

N mdia
MTF 17 35,18
FTM 1 45,00
total 18 35,72

A distribuio dos pacientes por sexo biolgico e por hospital de

referncia se encontra na Tabela 8. No HCFMUSP, oito (61,50%)

apresentavam sexo biolgico masculino (MTF) e cinco (38,50%), sexo

biolgico feminino (FTM). No HCGO, 16 (88,90%) pacientes eram MTF e

 78

dois (11,10%), FTM. No HUPE/UERJ, 21 (87,50%) eram MTF e trs

(12,50%), FTM.

Tabela 8 Contingncia do sexo biolgico por hospital

de referncia
sexo
hospital de referncia Masculino feminino total
HCFMUSP 8 5 13
61,50% 38,50% 100,00%
HCGO 16 2 18
88,90% 11,10% 100,00%
HUPE/UERJ 21 3 24
87,50% 12,50% 100,00%
TOTAL 45 10 55
81,90% 18,10% 100,00%

Dessas sentenas, como vemos no Grfico 2, 52 (94,50%) foram

deferidas, e apenas trs (5,50%) indeferidas pelo juiz.

Grfico 3 Status do processo para mudana de prenome

ps-sentena
 79

Quanto ao sexo biolgico, pela deciso judicial (Tabela 9), trs

(21,80%) sentenas foram indeferidas, todas pertencentes a pacientes do

sexo biolgico masculino, o que representa 5,50% das sentenas, dos 55

processos analisados.

Tabela 9 Sexo biolgico por sentena deferida

sexo biolgico X deferido

sexo biolgico sim no
masculino 42 3
78,20% 21,80% 100,00%
feminino 10 0
100,00% 0,00% 100,00%
Total 52 3 55
94,50% 5,50% 100,00%

Conforme a Tabela 10, entre os pacientes egressos do HCFMUP,

duas sentenas foram indeferidas, representando 15,40% do total de 13

sentenas nesse hospital. No HCGO, uma sentena foi indeferida,

representando 5,50% do total de 18 sentenas nesse hospital. No

HUPE/UERJ, nenhum dos processos apresentados pelos pacientes que

participaram de nossa amostra teve sua sentenas indeferida.

No total de nossa amostra, observamos uma taxa de 52 casos

deferimento das solicitaes judiciais (94,50%) e trs casos de indeferimento

(5,50%), para a amostra total de pacientes (N = 55).

 80

Tabela 10 Contingncia do status da sentena por

hospital de referncia

deferido
hospital de referncia sim no total
HCFMUSP 11 2 13
84,60% 15,40% 100,00%
HCGO 17 1 18
94,40% 5,60% 100,00%
HUPE/UERJ 24 0 24
100,00% 0,00% 100,00%
Total 52 3 55
94,50% 5,50% 100,00%

Na Tabela 11, apresenta-se a relao de cirurgias por hospital de

referncia. No HCFMUSP, 11 (84,60%) pacientes foram operados, contra

dois (15,40%) que no foram operados previamente. No HCGO, 17 (94,40%)

pacientes foram operados, contra um (5,60%) que no foi operado. No

HUPE/UERJ, 21 (87,50%) pacientes foram operados, contra trs (12,50%)

que no foram operados. No total, 49 (89,10%) pacientes foram operados e

seis (10,90%) no foram operados.

Tabela 11 Contingncia do hospital de referncia por cirurgia

Cirurgia
hospital de referncia sim No total
HCFMUSP 11 2 13
84,60% 15,40% 100,00%
HCGO 17 1 18
94,40% 5,60% 100,00%
HUPE/UERJ 21 3 24
87,50% 12,50% 100,00%
total 49 6 55
89,10% 10,90% 100,00%
 81

No quesito cirurgia, 49 (89,10%) sujeitos foram submetidos cirurgia

de redesignao sexual, enquanto seis (10,90%) ainda no o foram.

Grfico 4 Cirurgias de redesignao sexual realizadas

Na Tabela 12, observamos que todos os 49 sujeitos que haviam se

submetido ao processo cirrgico tiveram sua sentena deferida. Dos seis

sujeitos que ainda no passaram pela cirurgia, trs tiveram a sentena

deferida e outros trs, indeferida.

Comparando as sentenas em relao ao deferimento e cirurgia,

obtivemos significncia estatstica pelo teste exato de Fisher, com P = 0,001.

Tabela 12 Contingncia de sentena deferida por

cirurgia realizada

deferida
cirurgia sim no
sim 49 0 49
100,0% 0,0% 100,0%
no 3 3 6
50,0% 50,0% 100,0%
total 52 3 55
94,50% 5,50% 100,00%
 82

Analisando os processos da nossa amostra, conforme demonstrado

no Grfico 4, das 55 sentenas, 49 (82,10%) no apresentavam laudo

psicolgico, e apenas seis (10,90%) sentenas faziam referncia ao laudo

psicolgico.

Observando a relao entre o laudo psicolgico e o resultado da

deciso dos juzes, observamos que houve uma correlao negativa, com

P = 0,037 pelo o teste exato de Fisher.

Grfico 5 Laudo psicolgico citado pelo juiz na sentena do

processo para mudana de prenome

Entre as seis sentenas em que se mencionava o laudo psicolgico, a

Tabela 13 mostra trs do HCFMUSP e trs, do HCGO; no HUPE/UERJ,

nenhum laudo psicolgico foi referido na sentena. Observamos no

HCFMUSP referncia em 23,10% e 16,70%, no HCGO.

 83

Tabela 13 Contingncia de laudo psicolgico por

hospital de referncia

laudo psicolgico
hospital de referncia sim No total
HCFMUSP 3 10 13
23,10% 76,90% 100,00%
HCGO 3 15 18
16,70% 83,30% 100,00%
HUPE/UERJ 0 24 24
0,00% 100,00% 100,00%
total 6 49 55
10,90% 89,10% 100,00%

Desses seis laudos psicolgicos encontrados na amostra, os trs que

pertenciam a pacientes do HCGO foram elaborados por peritos do Instituto

Mdico Legal (IML), em avaliao pericial solicitada pelo Ministrio Pblico.

Dos laudos mencionados nas sentenas de pacientes do HCFMUSP, um era

de um psiclogo particular contratado pela parte e os outros dois, de peritos

do IML, em avaliao pericial solicitada ora pelos juzes, ora pelo promotor

de justia. Tal fato os descaracteriza, de acordo com os critrios do estudo,

invalidando sua verificao quanto eventual aplicao de mtodos

quantitativos (testes psicolgicos) e/ou qualitativos (diagnsticos clnicos) de

avaliao para a elaborao.

 84

8 DISCUSSO

Dos 55 sujeitos estudados, encontramos 45 (81,90%) MTF e 10

(18,10%) FTM (Grfico 1), numa proporo de 9:2 entre MTF e FTM. Esse

resultado observado em nossa amostra foi muito prximo ao encontrado na

literatura internacional, 4:1 (Pauly, 1968; Landn, 1996 e Wilson, 1999).

Observamos propores diferentes em cada um dos centros

pesquisados. No HCFMUSP, obtivemos 13 sujeitos, sendo oito (61,50%)

MTF e cinco (38,50%) FTM, proporo de 3:2. No HCGO, 18 sujeitos, sendo

16 (88,90%) MTF e dois (11,10%) FTM, proporo de 8:1. No HUPE/UERJ,

24 sujeitos, 21 (87,50%) MTF e trs (12,50%) FTM, proporo de 7:1. No

foram coletados dados relativos aos sujeitos em seguimento no HCRGS,

devido no apresentao dos dados por parte da equipe (Tabela 8). Tal

achado pode estar relacionado especificidade de cada ambulatrio no que

diz respeito ao formato dos atendimentos especficos. Os servios do

HCFMUSP so chefiados por psiquiatras ou endocrinologistas, e o

ambulatrio geral; o servio do HCGO chefiado por ginecologista, e o

ambulatrio alocado junto ao servio de ginecologia; e o HUPE/UERJ

chefiado por urologista, sendo o ambulatrio alocado junto urologia.

importante destacar que no foi possvel obter as idades dos

sujeitos a partir das 55 sentenas, posto que tais sentenas no so

elaboradas segundo um padro nico. Dos dados obtidos em apenas 18

sentenas, a mdia foi de 35,72 anos (Tabela 7). Esse achado chama

ateno, pois, atualmente, transexuais podem ser operados a partir de 21

 85

anos de idade, e, de acordo com as normas vigentes, o processo leva em

mdia dois anos (CFM, 2010). Entre os fatores que podemos arrolar para

justificar essa alta mdia, esto o tempo que demora para o prprio

transexual procurar tratamento, o tempo do processo pr-cirrgico em si

(psicoterapia, hormonizao e outras cirurgias que no a de redesignao

sexual) e ainda o tempo do processo judicial.

De acordo com nossa experincia no HCFMUSP, o tempo de latncia

entre triagem do paciente e cirurgia realizada deve-se, historicamente, ao

pequeno nmero de procedimentos cirrgicos realizados anualmente. Assim,

muitos pacientes chegaram a esperar mais de 10 anos em psicoterapia at a

realizao da cirurgia de redesignao sexual, e um padro observado, em

nossa populao do HCFMUSP, era que s depois do processo completo os

pacientes buscavam a readequao civil de prenome e sexo. Isso em sua

maioria, por conta da recusa de alguns advogados e defensores pblicos em

dar entrada no processo de reassentamento civil, inclusive sob a justificativa

de receio de o magistrado indeferir o pleito e assim eventualmente reduzir,

em um segundo pleito, a chance de sucesso. Tal fato gerou uma crena

nessa populao de transexuais de que apenas aps a cirurgia ser realizada

o processo jurdico poderia ser deferido pelos juzes e promotores, levando-

os muitas vezes a apenas buscar realizar o pleito aps a realizao da

cirurgia de redesignao sexual.

No quesito sentena (Grfico 2), podemos observar que apenas trs

(5,50%) das apresentadas foram indeferidas e 52 (94,50%), deferidas. Uma

possvel explicao para esse fato o reconhecimento que os juzes tm do

 86

processo completo de transformao/adequao pelo qual esses indivduos

passaram nos centros de referncia reconhecidos pelos SUS. A hiptese

para tal indeferimento est pautada no fato de esses pacientes no terem

realizado a cirurgia de redesignao sexual, e h a possibilidade de os

juzes no sentirem-se seguros para decidir pela resignao judicial. H

ainda, claro, o fato acima mencionado que historicamente, os transexuais

apenas buscavam a mudana judicial aps o procedimento cirrgico estar

completo.

Observando a contingncia de sentenas deferidas por cirurgia

realizadas, verificamos, em nossa amostra, que 100% dos 49 sujeitos que

foram submetidos cirurgia de redesignao sexual tiveram sua sentena

deferida, na solicitao de alterao do registro civil. J dos seis sujeitos que

no foram submetidos a tal cirurgia, trs (50%) tiveram suas sentenas

indeferidas e os outros trs (50%), deferidas (Tabela 12).

Nesses dados, quando analisados estatisticamente, encontramos que

ocorre uma associao entre o deferimento dos pleitos de alterao de

prenome e a realizao prvia do procedimento cirrgico (teste exato de

Fisher resultou em P = 0,001). Isso sugere que o procedimento cirrgico

realizado um fato que contribui com o deferimento do juiz no processo para

alterao de prenome e sexo. Tal relao ainda no foi referendada em

nenhum outro estudo. Sendo assim, apresentado aqui como dado original.

Tal achado pode estar relacionado recusa dos advogados em dar

entrada no processo, como mencionado anteriormente, e ainda da crena

dos transexuais acerca do processo jurdico s ser efetivo aps a realizao

 87

cirrgica. De acordo com nossos achados, tal fato pode estar ligado

compreenso que o magistrado tm sobre o processo transexualizador

como um todo. Ou seja, observamos por meio das sentenas que o

magistrado defere, em sua maioria, os processos em que j consta a

realizao da cirurgia de redesignao sexual, possivelmente por se tornar,

dessa forma, irreversvel. Entre os motivos que consideramos mais

relevantes, acreditamos que, quando um requerente solicita a alterao de

prenome e sexo, esse j finalizou seu processo transexualizador incluindo a

cirurgia, e, obviamente, j foi avaliado por uma equipe multidisciplinar em

varias fases do tratamento. Assim tem revalidada sua busca de

assentamento civil pelo magistrado. J o requerente que est em processo

pr-cirrgico no necessariamente ter passado por avaliaes mais

conclusivas, de modo que o juiz pode ainda apresentar dvidas quanto a sua

deciso, questionando a deciso do proponente do processo. Portanto o que

se percebe em nossa amostra a oposio entre sexo biolgico e gnero

influenciando na deciso do magistrado.

No estudo encontramos trs processos que foram deferidos antes de

terem a cirurgia de redesignao sexual realizada. Esses, pertenciam ao

HUPE-UERJ, e tal fato, acreditamos estar relacionado aos dilogos

institucionais, afim de esclarecer o que vem a ser transtorno de identidade

de gnero e como funciona o tratamento, realizadas entre ambulatrio,

magistratura e o Ministrio Pblico. Este processo revela a necessidade de

algumas trocas, conversas, para explicar o processo aos responsveis

jurdicos, Ministrio Pblico e Magistratura, auxiliando a compreenso de

 88

que no necessria a cirurgia para a validao do assentamento civil. Ela

apenas mais uma parte do processo transexualizador, no sendo a mais

importante. de acordo com isso fica evidente a necessidade de uma ponte

entre as equipes dos hospitais e ambulatrios especializado em transtorno

de identidade sexual e a esfera jurdica (advogados, defensores pblicos,

promotores e juzes).

Quanto aos laudos psicolgicos, em apenas seis (10,90%) das 55

sentenas, esses foram mencionados pelos juzes (Grfico 4). Aps a

avaliao estatstica pelo teste exato de Fisher, encontramos P = 0,037, o

que revela que, em nossa anlise, a presena de relato dos laudos

psicolgicos nas sentenas um fato que no est associado a

determinao favorvel ou no dos juzes.

Inicialmente, quando desenhamos o estudo, acreditvamos que todos

as sentenas conteriam laudos psicolgicos para apoiar a deciso judicial.

Essa crena se baseava em parte no fato que, de acordo com o CFM, um

laudo seria solicitado para o encaminhamento cirrgico, na verificao de

condies psicolgicas para tal (CFM, 1997), mas, como o processo judicial

subjetivo e depende do entendimento de cada parte envolvida,

percebemos que ficaria a critrio de cada um, Ministrio Pblico ou

magistratura, solicitar durante o processo e referenciar ou no tal laudo em

suas sentenas. Em nosso estudo, a magistratura no relata que utiliza o

material desses laudos como critrio para sua avaliao. Seria necessrio

um outro estudo para verificar se outras esferas jurdicas, como o Ministrio

Publico, por exemplo, utilizam o laudo psicolgico em seus pareceres ou

 89

outros estudos que investiguem ativamente junto aos juzes o papel desses

laudos no seu processo decisrio.

Durante a conduo da pesquisa, identificamos alguns limitadores,

desde o levantamento de literatura sobre o tema at a analise dos dados.

Encontramos poucos trabalhos especficos indexados, e uma busca

intensiva nos sistemas integrados de pesquisa em sade, Scielo, Bireme e

PubMed, no revelou nenhum que tratasse de todas as nossas palavras-

-chave (transexual ou TIG ou TIS; laudo psicolgico; mudana de prenome).

Embora esse fato valorize os resultados do presente trabalho, reforando

sua originalidade, dificultou a pesquisa por falta de referncias, inclusive

quanto a aspectos metodolgicos.

Na coleta de dados, encontramos as seguintes dificuldades:

dos 44 selecionados pela equipe do HCFMUSP como possveis

sujeitos, 18 estavam em processo inconcluso para alterao de

prenome e sexo, 13 dos que j haviam concludo o processo de

alterao de prenome no autorizaram, e 13 constam da pesquisa.

Nos servios do HCGO e do HUPE/UERJ, o contato inicial foi feito

pelas equipes, encaminhando apenas aqueles que preenchiam os

critrios de incluso na pesquisa;

alguns sujeitos que se negaram a participar, referiam que tal deciso

passava por no quererem voltar a falar sobre esta etapa de sua vida,

apesar da garantia de anonimato. Muitos deles consideraram que

procurar a documentao especifica e entrar em contato com essa

fase era um potencial gerador de grande sofrimento;

 90

alguns sujeitos tiveram dificuldade para localizar os documentos,

inclusive por julgar que eliminaram essa questo de sua vida. Alguns,

por no querer se defrontar com o fato e/ou no querer ser

identificados, afirmaram que haviam queimado todo o processo

judicial;

houve dificuldade de liberao dos dados por alguns centros, em

razo de desencontros: no compreenso do objetivo da pesquisa;

dificuldade de os centros compilarem as informaes solicitadas;

tempo de tramite no comit de tica de alguns centros;

Entre as limitaes metodolgicas temos:

no foram considerados processos de pacientes em seguimento

no setor privado de sade, limitando a amostra;

como os dados foram coletados a partir dos centros de referncia,

eventuais sujeitos cujo processo judicial corria sem o

conhecimento das equipes podem no ter sido recrutados;

no questionamos processos anteriores (eventuais insucessos),

no momento do recrutamento, eram solicitados os processos

deferidos e indeferidos, ficando a critrio dos sujeitos apresent-

-los ou no;

nos baseamos apenas no parecer da magistratura, juzes,

deixando de lado o parecer de advogados, defensores pblicos e

dos promotores, ou demandas dos juzes ao juntar os

documentos durante o processo, os quais podem ou no fazer

uso do material produzido no laudo psicolgico para validar sua

 91

posio.

contamos com a colaborao, a generosidade e a disponibilidade

das equipes dos centros de referncia, que deveriam identificar os

sujeitos cujo processo estava correndo ou concluso.

A partir desses limitadores, vislumbramos a necessidade de um vis

qualitativo para a compreenso de alguns resultados.

Pela escassez dos dados relativos ao laudos psicolgicos obtidos e

pela dificuldade de participao dos indivduos, solicitamos esclarecimentos

aos hospitais credenciados pelo SUS relatando seu procedimento quando

solicitados (por paciente e/ou judicialmente) a elaborar material tcnico para

alterao de registro civil dos transexuais. Com isso, obtivemos um

panorama do procedimento em relao ao processo de alterao de

prenome e sexo no mbito jurdico, o que nos facilitou a compreenso do

todo e da especificidade de cada servio.

Ao solicitar laudos para o processo de adequao civil, o sujeito

recebe o seguinte material:

HCFMUSP: laudo psicolgico, endocrinolgico, cirrgico e

psiquitrico. Cada laudo especifico e elaborado por profissional

responsvel por cada rea e ambulatrio do hospital;

HUGO: laudo elaborado pelo profissional mdico responsvel pelo

ambulatrio de transexuais; no caso, uma ginecologista, que

menciona a validao do psiclogo e do psiquiatra do hospital para o

processo;
 92

HUPE/UERJ: laudo elaborado pelo mdico responsvel pelo

ambulatrio de transexuais do hospital; no caso, um cirurgio

urologista. A avaliao e validao do psiclogo do servio

mencionada no laudo assim como a validao e avaliao do

psiquiatra;

HCRGS: laudo elaborado pelo mdico psiquiatra, responsvel pelo

ambulatrio de transexuais. A validao do psiclogo do hospital

mencionada no laudo, junto com a validao do cirurgio.

Com esses dados, entendemos que a elaborao do laudo

psicolgico independente no componente obrigatrio nos procedimentos

de cada hospital, mas sim a validao desse profissional em sua rea de

competncia. Esses relatos revelam a importncia e destacam o servio da

equipe multidisciplinar, que v o trabalho como um processo integrado, e

no especifico de cada especialidade.

De encontro com esse princpio de atuao, outro achado qualitativo

foi o que obtivemos durante a leitura das sentenas, quando observamos

frequentemente que os juzes valorizam tais servios multidisciplinares e

buscam enfatizar como virtude, a pluralidade envolvida nesses

atendimentos, sua maioria composta por psiquiatras, psiclogos, assistentes

sociais, urologistas, ginecologistas e endocrinologistas.

Em grande parte das sentenas, notamos ainda que diversas vezes

se ressaltou o principio do direito da personalidade, rea do Direito que

consiste na proteo da pessoa baseado em sua particularidade. Nesse

sentido, a tutela da pessoa natural construda com base em trs preceitos

 93

fundamentais, constantes no Cdigo Civil: a proteo da dignidade da

pessoa humana (Art. 1, III); a solidariedade social, inclusive visando a

erradicao da pobreza (Art. 3, I e II); e a igualdade em sentido amplo, ou a

isonomia. Assim, o significado de ter uma identidade que no condiz com a

realidade de cada indivduo, causando um sofrimento imensurvel, pode ser

lido com negligncia do Estado para com essa populao.

 94

9 CONCLUSO

Este trabalho permitiu um primeiro mapeamento da populao

transexual brasileira, a partir da amostra de pacientes transexuais

submetidos ao tratamento preconizado pelo processo transexualizador e que

j tiveram processo concluso para alterao de prenome e sexo civil no

Brasil. Um dado interessante a ser pesquisado e replicado em outros

estudos o nosso achado do tempo mdio de espera do processo

transexualizador como um todo, desde a chegada a algum hospital de

referncia at a cirurgia e, por sequncia, a deciso judicial referente ao

prenome e ao sexo jurdico.

Outro achado deste estudo que merece destaque diz respeito nossa

observao de uma relao entre a realizao ou no da cirurgia de

redesignao sexual e o sucesso do pleito judicial. Em nossa amostra,

observamos que a realizao prvia da cirurgia um fator que contribui para

o xito do deferimento da sentena (P = 0,001). Porm importante

contextualizar este achado dentro do momento histrico que muitos

pacientes atingiram a maioridade antes da regulamentao do processo

transexualizador, estando portanto cobertos por sua publicao apenas

tardiamente.

Nosso objetivo principal era analisar a importncia dos laudos

psicolgicos expedidos por hospitais regulamentados para o processo

transexualizador do SUS nas sentenas judiciais para mudana de prenome

e sexo de transexuais masculinos (MTF) ou femininos (FTM). Aps a anlise

 95

de nossa amostra, verificamos que a maior parte das decises judiciais no

mencionam laudos: eles so mencionados em apenas 10,90% das

sentenas, contra 88,10% que no os mencionam. Assim, correlacionando

os dados, observamos que, em nossa amostra, as decises judiciais no

relatam sofrer influncia direta dos laudos psicolgicos (P = 0,037).

A maior parte dos laudos mencionados e que so utilizados pelos

centros de referncia pertencem a uma equipe multidisciplinar, na qual

apenas um autor elabora o laudo, sempre considerando a avaliao de

todos os profissionais envolvidos com aquele paciente. Logo, o psiclogo

no responsvel por produzir um laudo exclusivo para tal evento, e sim

complementar o laudo que ser assinado pelo responsvel da equipe. Isso

descaracteriza, para nosso estudo, o impacto desse laudo no processo de

avaliao do juiz.

Acreditamos que tal achado est ligado ao fato de a Portaria N 457

(Brasil, 2008) no estabelecer uma linha de cuidado na atuao do psiclogo

dentro do processo transexualizador, e ainda de o CFP, que, at o momento

da concluso deste trabalho, no estabelecer uma diretriz ao psiclogo, pois

no elaborou um documento de procedimento com critrios para este

trabalho. Tais critrios, para a atuao do psiclogo com os transexuais,

deveriam estar includos na portaria do processo transexualizador, na linha

de cuidados dentre os protocolos que atualmente so considerados

necessrios pelos profissionais desses servios referenciados: triagem,

psicoterapia e produo de material tcnico (laudo/parecer psicolgico).

 96

Outro fato importante que o processo transexualizador do SUS

abrange diversas etapas, desde as pr-cirrgicas at a prpria cirurgia, mas

no consta nenhuma etapa de seguimento ps-cirrgico, determinando a

falta de continuidade na integralidade da sade. Sugerimos que fosse

includo acompanhamento mdico ambulatorial especfico, alm de

orientao para o encaminhamento jurdico da alterao de prenome e de

sexo. Dessa forma, os transexuais possuiriam as diretrizes sobre como

proceder facilitando o acesso a essas questes. Evidenciando a

necessidade de uma discusso jurdica sobre a legislao especifica e

global para os transexuais dentro da portaria, visando equidade dos

transexuais frente a suas necessidades e seus direitos.

Ainda fundamental entender que importante uma ponte entre

hospitais e ambulatrios especializados no atendimento de transtorno de

identidade sexual e os aparelhos jurdicos, sejam eles municipais, estaduais

ou federais que permita uma troca eficaz de informaes necessrias.

Buscando modificar e ampliar a compreenso dessa populao de juristas

em relao populao em questo, facilitando o processo de

assentamento civil.

Acreditamos ser importante a replicao deste estudo com amostras

mais amplas e no s de hospitais de referncia , para reduzir possveis

vises e extrapolar os achados para a populao transexual.

Por fim gostaramos de destacar que esperamos que tanto os

resultados obtidos, quanto as dificuldades ora relatadas, possam ser teis

 97

para reforar a necessidade e auxiliar o desenho e desenvolvimento de

outras pesquisas sobre este tema na realidade brasileira.

 98

10 ANEXO

10.1 Anexo I Termo de consentimento livre e esclarecido

HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA

UNIVERSIDADE DE SO PAULO HCFMUSP

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSVEL LEGAL

1.NOME: _______________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ________________________________

SEXO : M (___) F (___) Outro(___) DATA NASCIMENTO: ____/_____/____

ENDEREO:_______________________________N_____ APTO: _______

BAIRRO: __________________ CIDADE: ______________ ESTADO: _____

CEP:__________-______ TELEFONE: DDD (___) _________-________

2.RESPONSVEL LEGAL __________________________________________

NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ____________________

DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ________________________________

SEXO : M (___) F (___) Outro(___) DATA NASCIMENTO: ____/_____/____

ENDEREO: ________________________________N _____ APTO: _____

BAIRRO: _________________ CIDADE: _______________ ESTADO: _____

CEP:__________-______ TELEFONE: DDD (___) _________-________

 99

DADOS SOBRE A PESQUISA

TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Transtorno de identidade sexual

em adultos e justia: laudo psicolgico e mudana de prenome.

PESQUISADOR RESPONSVEL: Srgio Paulo Rigonatti

CARGO/FUNO: mdico/assistente INSCRIO CONSELHO REGIONAL

N ______________

UNIDADE DO HCFMUSP: Instituto de Psiquiatria IPQ Ncleo de

Pesquisas em Psiquiatria Forense e Psicologia Jurdica NUFOR

AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:

RISCO MNIMO X RISCO MDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

DURAO DA PESQUISA : 24 meses

HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA

UNIVERSIDADE DE SO PAULO HCFMUSP

O Sr (a) est sendo convidado a participar voluntariamente do projeto

de pesquisa Transtorno de identidade sexual em adultos e justia: laudo

psicolgico e mudana de prenome.

Esta pesquisa visa resgatar e compreender a relao entre os laudos

psicolgicos para mudana de prenome de transexuais e o parecer favorvel

ou desfavorvel dos juzes, nos estados em que se encontram os hospitais

matriculados no processo transexualizador do Ministrio da Sade. Para que

 100

essa anlise seja realizada, os voluntrios precisam assinar uma procurao

ao pesquisador executante Desire Monteiro Cordeiro, psicloga,

mestranda do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo com a finalidade de solicitar e retirar uma cpia

do seu processo para mudana de prenome, j finalizado, nos fruns

correspondentes. No ser realizada nenhuma interveno que traga riscos

ou desconfortos sua sade fsica e/ou mental (dos participantes), nem

tampouco prejuzo ou benefcio ao processo o qual responde. Todas as

informaes que o Sr. (a) fornecer s sero utilizadas com a finalidade nica

de pesquisa, sendo preservado o total sigilo de sua identidade. Seus dados

sero mantidos em local seguro, ao qual s os pesquisadores envolvidos

tero acesso. garantida a liberdade da retirada de consentimento a

qualquer momento bem como deixar de participar do estudo. O participante

no arcar com despesas pessoais, tampouco h compensao financeira

relacionada sua participao. Se existir qualquer despesa adicional, ela

ser absorvida pelo oramento da pesquisa.

Em qualquer etapa da pesquisa voc ter acesso aos profissionais

responsveis pela mesma para esclarecimento de eventuais dvidas. O

principal investigador o Prof. Dr. Srgio Paulo Rigonatti , o qual pode ser

encontrados no seguinte endereo: R: Dr. Ovdio de Pires Campos, 785,

Cerqueira Csar So Paulo SP, telefone: (11) 3069 7929 ou pelo e-mail

sergio.rigonatti@hcnet.usp.br. Se voc tiver alguma considerao ou dvida

sobre a tica da pesquisa, entre em contato com o Comit de tica em

Pesquisa (CEP) Rua Ovdio Pires de Campos, 225 5 andar tel: 3069-
 101

6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 3069-6442 ramal 26 E-mail:

cappesq@hcnet.usp.br

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das

informaes que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o presente

estudo, Mudana de prenome para transexuais: laudo psicolgico e justia

Aps discutir com a pesquisadora Desire Monteiro Cordeiro sobre a

minha deciso em participar nesse estudo ficou claro para mim quais so os

propsitos da pesquisa, os procedimentos a serem realizados, seus

desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de

esclarecimentos permanentes. Ficou claro tambm que minha participao

isenta de despesas e que poderei retirar o meu consentimento a qualquer

momento. Declaro que, aps convenientemente esclarecido pela

pesquisadora e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar

do presente Protocolo de Pesquisa.

______________________________________

Assinatura do paciente/representante legal Data _____/_____/______

_____________________________________

Assinatura da testemunha Data _____/_____/______

 102

para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semianalfabetos

ou portadores de deficincia auditiva ou visual.

(Somente para o responsvel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e

Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participao neste

estudo.

__________________________________

Assinatura do responsvel pelo estudo Data _____/_____/______

 103

10.2 ANEXO II Procurao

PROCURAO

(Modelo)

Por este instrumento particular de procurao na melhor forma de direito

______________________________, nacionalidade________________,

estado civil ____________________, profisso___________________,

portador da Cdula de Identidade RG n._____________, devidamente

inscrito (a) no CPF/MF sob o n.___________________, residente e

domiciliado rua ____________________________, nmero __________,

bairro ____________, na cidade de _________________________, CEP

___________-_____, nomeia e constitui sua bastante procuradora DESIRE

MONTEIRO CORDEIRO, brasileira, solteira, psicloga CRP 06/69331,

portadora da Cdula de Identidade RG n. 27.858.369-6, devidamente

inscrita no CPF/MF sob o n 286.453.138-04, pesquisadora do Instituto de

Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo IPQ-

HCFMUSP sediada rua Dr. Ovdio de Pires Campos, 785, Cerqueira

Csar So Paulo SP, para solicitar o desarquivamento, vista aos autos e

xerocpia do processo n _________ em trmite na _____ Vara (Cvel ou

Criminal) da Comarca de ________________.

________________________, ___ de___________ de 201__

___________________________________

assinatura
 104

11 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

APA. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Diseases. 4rd ed. Washington (DC): APA; 1994.

APA. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Diseases: Text Revision (DSM-IV-TR). 4rd TR. ed. Washington (DC):
APA; 2000.

APA. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Diseases (DSM V). Washington (DC): encontrado em: APA; 2000
[citado 13 jul. 2012]. Disponvel em:. http://www.dsm5.org/proposedrevision/
pages/genderdysphoria.aspx.

Arn M, Murta D, Liono T. Transexualidade e sade pblica no Brasil.

Cincia e Sade Coletiva. 2009; 14(4): 1.141-1.149.

Bakker A, Kesteren PJM, Gooren LJG, Bezemer PD. The prevalence of

transsexualism in the Netherlands. Acta Psychiatr Scand. 1993; 87: 237-238.

Bancroft J. Human sexuality and its problems. 3rd edition. New York (NY):
Churchill Livingstone; 2009.

Barbosa HH, Schramm FR. Princpios bioticos aplicados transexaulidade

e sua ateno sade. In: Silva EA. Transexualidade: princpios de ateno
integral sade. Rio de Janeiro, RJ: GEN, 2012, p. 17-28.

Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 3rd ed. New
York (NY): Oxford University Press; 1989.

Bem SL. The measurement of psychological androgyny. Journal of

Consulting and Clinical Psychology; 1974; 42: 155-162.

Benjamin H. The transsexual phenomenon. New York: Julian Press; 1966.

 105

Brasil. Cdigo Civil. Organizao dos textos por Theotonio Negro. 20. ed.

So Paulo : Saraiva, 2001.

Brasil. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 1.707, DE 18

de agosto de 2008a. Dirio Oficial da Unio. Braslia, DF: 2008 19 ago.;

Seo 1:43 [citado 20 mai 2010]. Disponvel em: http://www.in.gov.br/

imprensa/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=43&data=19/08/2008.

Brasil. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Portaria n 233, de

18 de maio de 2010. Dirio Oficial da Unio. Braslia, DF: 2010 19 mai.;

Seo 1, p. 76-90.

Brasil. Secretaria de Ateno a Sade. Portaria no 457, de 19 de agosto de

2008b. Dirio Oficial da Unio. Braslia, DF: 2008 2O ago.; Seo 1:68

[citado 20 mai. 2010]. Disponvel em: http://www.in.gov.br/imprensa/

visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=68&data=20/08/2008.

Bullough B, Bullough VL. Transsexualism: historical perspectives, 1952 to

present. In: Denny D, editor. Current concept in transgender Identity. New

York: Garland Publishing; 1998: 15-34.

Caires, MAF. Psicologia jurdica: implicaes conceituais e aplicaes

prticas. So Paulo: Vetor; 2003.

Cauldwell D. Psychopathia transexualis. Sexology. 1949; 16: 274-280.

CFM. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 1.482, de 10 de

setembro de 1997. Jornal do Cremesp. Ano XVII. 1997; (123): 13.

 106

CFM. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 1.652, de 6 de

novembro de 2002. Dispe sobre a cirurgia de transgenitalismo e revoga a
Resoluo CFM n 1482/97. Dirio Oficial da Unio. Braslia (DF). 2002 2
dez; Seo 1: 80 [citado 14 mar. 2009]. Disponvel em:
http://www.portalmedico.org.br/php/pesquisa_resolucao.php.

CFM. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM no 1.955. Dirio Oficial

da Unio. Braslia, DF: 2010 3 set.; p. 109-110.

CFP. Conselho Federal de Psicologia. Resoluo CFP n 007, de 14 de julho

de 2003 [citado 11 jun. 2012]. Disponvel em: http://www.crpsp.org.br/portal/
orientacao/resolucoes_cfp/fr_cfp_007-03.aspx.

CFP. Conselho Federal de Psicologia. Resoluo CFP no 010. Cdigo de

tica Profissional do Psiclogo. Braslia, DF: CFP; 2005.

Chiland C. Exploring Transexualism. London: H. Karnac Ltd; 2005.

Chiland C. The psychoanalyst and the transsexual patient. Int J Psychoanal.

2000; 81(1): 21-35.

Chiland C. Transvestism and transsexualism. Int J Psychoanal. 1998; 79(1):

156-159.

Cohen-Kettenis P, Pffflin F. Transgenderism and Intersexuality in Childhood

and Adolescence: making choices. London: Sage; 2003.

Cohen-Kettenis PT, Gooren LJG. Transsexualism: A review of etiology,

diagnosis and treatment. J. Psychosomatic Res. 1999; 46: 315-333 (Captulo 3).

Couto ES. Transexualidade: o corpo em mutao. Salvador: Grupo Gay da

Bahia; 1999.
 107

De Cuypere G, Van Hemelrijck M, Michel A, Carael B, Heylens G, Rubens R,

Hoebeke P, Monstrey S. Prevalence and demographphy of transexualism in
Belgium. European Psychiatry. 2007; 22: 137-141.

Derogatis LR, Meyer JK, Vazquez N. A psychological profile of the

transsexual. The male. J Nerv Ment Dis. 1978; 166(4): 234-254.

Docter RF. Becoming a woman: a biography of Christine Jorgensen. New

York (NY): The Haworth Press; 2008.

Duisin D, Nikolic-Balkoski G, Baltinic B. Sociodemographic profile of

transsexual patients. Psychiatr Danub. 2009 Jun; 21(2): 220-223.

Eklund PLE, Gooren LJG, Bezemer PD. Prevalence of transsexualism in the

Netherlands. Br J Psychiatry. 1998; 152: 638-640.

Engelhardt Jr HT. Fundamentos da biotica. So Paulo: Loyola; 1998.

Fisk N. Gender dysphoria syndrome (the how, what and why of the disease).
In: Laub D, Gandy P, editors. Proceedings of the second interdisciplinary
symposium on gender dysphoria syndrome. Palo Alto: Stanford University
Press; 1973. p. 7-14.

Fonseca J. Psicoterapia da relao: elementos de psicodrama

contemporneo. So Paulo: gora; 2000.

Forget H, Cohen H. Life after birth: the influence of steroid hormones on

cerebral structure and function is not fixed prenatally. Brain Cog. 1994; 26:
243-248.

Frignet H. El transexualismo. Buenos Aires: Nueva Visin; 2003.

 108

Gmez GE, Trilla GA, Gods ST, Halperin RI, Puig DM, Vidal HA. Estimation
of prevalence, incidence and sex ratio of transsexualism in Catalonia
according to health care demand. Acta Esp. Psiquiatr. 2006; 34: 295-302.

Gooren LJ, Kruijiver FP. Androgens and male behavior. Mol Cell Endocrinol.
2002; 198(1-2): 31-40.

Gregersen E. Prticas sexuais. Traduo de Antnia Alberto de Toledo Serra

e Edison Ferreira. So Paulo: Rosa; 1983.

Gupta R, Murarka A. Treating transesxuals in India: History, prerequisites for

surgery and legal issues. Indian Jounal of Plastic Surgery. 2010; 24(2): 226-
233.

HBIGDA. Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association. The

Standards of Care for Gender Identity Disorders. 6th version. The
International Journal of Transgenderism. 2001; 5(1) [citado 20 abr. 2010].
Disponvel em: http: //www. symposion. com/ijt/soc_2001/index. htm.

Hepp U, Kraemer B, Schnyder U, Miller N, Delsignore A. Psychiatric

comorbidity in gender identity disorder. Journal of Psychosomatic Research.
2005 Mar; 58(3): 259-261.

Herman-Jeglinska A, Grabowska A, Dulko S. Masculinity, feminility, and

transsexualism. Arch Sex Behav. 2002; 31(6): 527-534.

Hirschfeld M. Transvestites: the erotic drive to cross-dress. Translation by

Michael A. Lombardi-Nash. Buffalo: Prometheus Books; 1991.

Hoenig J, Kenna JC. The prevalence of transsexualism in England and

Wales. Br J Psychiatry. 1974; 124: 181-190.

Houaiss A. Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro:

Objetiva; 2001.
 109

Jurado J, Epps-Quaglia DR, Incio M. Transsexualismo: aspectos clnicos e

cirrgicos. In: Coronho V, Petroianu A, Santana EM, Pimenta LG. Tratado de
endocrinologia e cirurgia endcrina. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2001. p. 1.409-1.416.

Kruijver FPM, Zhoul JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJG, Swaab DF.
Male to female transexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus.
L Clin Endocrinol Metab, 2000; 85(5) 2.034-2.041.

Landn M, Walinder J, Lundstrm B. Incidence and sex ratio of

transsexualism in Sweden. Acta Psychiatr Scand. 1996; 93: 261-263.

Lawrence AA. Male-to-female Transsexual Subtypes: Sexual Arousal with

Cross-Dressing and Physical Measurements [letter to the editor]. Psychiatry
Research. 2008; 157: 319-320.

Lopz EMY. Manual de Psicologia Jurdica. Sorocaba, SP: Minelli; 2007.

Mackenna W, Kessler SJ. Gender: na ethinomethodological approach.

Chicago: University of Chicago Press; 1985.

Marcolino JAM, Cohen C. Sobre a correlao entre a biotica e a psicologia

mdica. Revista da Associao Mdica Brasileira. 2008; 54(4): 363-368.

Money J. Gay, straight, and In-between. New York: Oxford University Press;
1988.

Money J. The concept of gender identity disorder in childhood and

adolescence after 39 years. J Sex Narital Ther. 1994; 20(3): 163-177.

Moreno JL. Psicodrama. 2a ed. So Paulo: Cultrix, 1978.

 110

Mutti K; Saadeh A; Abdo C. Transexualismo e psicodrama: uma proposta de

entendimento. Revista Brasileira de Psicodrama, So Paulo; 2004; 12(2):
197-206.

Okabe N, Sato T, Matsumoto Y, Ido Y, Terada S, Kuroda S. Clinical

characteristics of patients with gender identity disorder at a Japanese gender
identity disorder clinic. Psychiatry Res. 2008; 157: 315318.

Olsson SE, Mller AR.On the incidence and sex ratio of transsexualism in
Sweden, 1972-2002. Arch Sex Behav. 2003; 32(4): 381-6.

OMS. Organizao Mundial de Sade. Classificao de transtornos mentais

e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas.
Porto Alegre: OMS, 2003.

OMS. Organizao Mundial de Sade. Constituio da Organizao Mundial

da Sade (OMS/WHO). Nova York, 22 jul. 1946 [citado 16 mai. 2012]
Disponvel em: http://www.direitoshumanos.usp.br/index.php/OMS-
Organiza%C3%A7%C3%A3o-Mundial-da-Sa%C3%BAde/constituicao-da-
organizacao-mundial-da-saude-omswho.html

Oppenheimer A. The wish for a sex change: a challenge to psychoanalysis?

Int J Psychoanal. 1991; 72(2): 221-231.

Ovesey L, Person ES. Gender identity and sexual psychopathology in men: a

psychodynamic analysis of homosexuality, transsexualism, and transvestism
(1973). In: Person ES. The sexual century. New York: Yale University Press;
1999. p. 91-109.

Pauly IB. The current status of the change of sex operation. J Nerv Ment Dis.
1968; (147): 460-471.
 111

Pellegrino ED. Origem e evoluo da biotica: uma viso pessoal. In: Pessini
L, Barchifontaine CP, editores. Problemas atuais de biotica. 5a ed. Revista
e ampliada. So Paulo: Loyola; 1999. p. 40-41.

Potter VR. Bioethics, bridge to the future. New Jersey: Prentice Hall; 1971.

Rodrigues S. Direito civil: parte geral. 28. ed. So Paulo: Saraiva; 1998.

Roemer MI. Public health papers. Geneva: World Health Organization; 1972.

Ross MW, Walinder J, Lundstrom B, Thowe I. Cross-cultural approaches to

transsexualism. A comparison between Sweden and Australia. Acta
Psychiatr Scand. 1981; 63: 75-82.

Roughgarden J. Evoluo do gnero e da sexualidade. Londrina: Planta;

2005.

Saadeh A. Transtorno de identidade de gnero. In: Miguel EC, Gentil V,

Gattaz W F. Clnica psiquitrica. Barueri, SP: Manole, 2011, p. 977-993.

Saadeh A. Transtorno de identidade sexual: um estudo psicopatolgico de

transexualismo masculino e feminino [tese]. So Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de So Paulo; 2004.

Segal NL. Two monozigotic twins pairs discordants for female to male
transexualism. Arch Sex Behav. 2006; (35); 347-349.

Stoller RJ. A experincia transsexual. Rio de Janeiro: Imago; 1982.

Stoller RJ. Sex and gender. New York: Aronson; 1974.

Swaab, DF, Chun WC, Kruijiver FP, Hofman MA, Ishunina TA. Sexual
differentiation of de human hypotalamus. Adv Exp Med Biol. 2002; (511): 75-
100.
 112

Teixeira MD. Anlise das possibilidades jurdicas de promover alteraes no

registro civil dos transexuais. Jus Navigandi, Teresina, 2004 mai 25; ano
8(322) [citado 10 mai. 2012]. Disponvel em: http://jus.com.br/revista/
texto/5176/analise-das-possibilidades-juridicas-de-promover-alteracoes-no-
registro-civil-dos-transexuais.

Tsoi WF. The prevalence of transsexualism in Singapore. Acta Psychiatr

Scand. 1988; 78: 501-504.

Tully B. Accounting for transsexualism and transhomosexuality. London:

Whiting & Birch Ltd; 1992.

Urban M. Transsexualism or delusions of sex change? Avoiding

misdiagnosis. Psychiatr Pol. 2009 Nov-Dec; 43(6): 719-28.

Veale JF, Prevalence of transsexualism among New Zealand passport

holders. Aust. N. Z. J. Psychiatry. 2008; 42: 887-889.

Vieira TR. Adequao de sexo do transexual: aspectos psicolgicos,

mdicos e jurdicos. Psicologia Teoria e Prtica. 2000 jul/dez; 2(2): 88-102.

Vieira TR. Mudana de sexo: aspectos mdicos, psicolgicos e Jurdicos.

So Paulo: Livraria Santos; 1996.

Vieira TR. Nome e sexo: mudanas no registro civil. So Paulo: Revista dos
Tribunais; 2008.

Vieira TR. O direito do transexual e a biotica. Jus Navigandi, Teresina, 2003

nov 8; ano 8(125) [citado 10 mai. 2012]. Disponvel em:
http://jus.com.br/revista/texto/4354/o-direito-do-transexual-e-a-bioetica.

Volkan VD, Masri A. The development of female transsexualism. Am J

Psycother. ; 1989; 43(1): 92-107.
 113

Von-Krafft-Ebing R. Psychopathia sexualis. Translation by Peter ONeil.

Burbank: Bloat; 1999.

Walinder J. Incidence and sex ratio of transsexualism in Sweden. Br J

Psychiatry. 1971; 119: 195-196.

Wegener B, Knoblauch H, Busjahn A. Monozigotic Twins concordante for

female to male: a case report. Arch Sex Behav. 2007; (36): 135-137.

Weitze C, Osburg S. Transsexualism in Germany: empirical data on

epidemiology and application of the german transsexuals act during its first
ten years. Arch Sex Behav. 1996; 25(4): 409-425.

Wilson P, Sharp C, Carr S. The prevalence of gender dysphoria in Scotland:

a primary care study. Br J Gen Pract. 1999; 49(449): 991-992.

WPATH. The World Professional Association for Transgender Health.

Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender
Nonconforming People. 7th version. 2011 Sep [citado 20 out. 2011].
Disponvel em: http://www.wpath.org/publications_standards.cfm.

Wylie K. Gender related disorders. BMJ. 2004 Sep; 329: 615-617.

Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJG, Swaab DF. A sex difference in the
human brain and its relation to transsexuality. Nature. 1995; 378: 68-70.

Zucker KJ, Drummond KD, Bradley SJ, Peterson-Badali M. Troubled

meditations on psychosexual differentiation: reply to Hegarty (2009).
Developmental Psychology (APA). 2009 [citado 4 mai. 2012]. Disponvel em:
http: //psycnet. apa. org/journals/dev/45/4/904. html.