Você está na página 1de 9

+Model

REPC-1071; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS


Rev Port Cardiol. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Portuguesa de
Cardiologia
Portuguese Journal of Cardiology
www.revportcardiol.org

ARTIGO DE REVISO

Distrbios respiratrios do sono na insucincia


cardaca: o estado da arte depois do estudo SERVE-HF
Joo Carmo a, , Ins Arajo b , Filipa Marques b , Cndida Fonseca b

a
Servico de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal
b
Unidade de Insucincia Cardaca, Servico de Medicina III, Hospital de So Francisco Xavier/Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental --- NOVA Medical School, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal

PALAVRAS-CHAVE Resumo A insucincia cardaca (IC) uma das entidades mais prevalentes em todo o mundo
Insucincia e o seu prognstico, apesar dos avancos teraputicos, continua reservado. De entre as mltiplas
cardaca; comorbilidades, os distrbios respiratrios do sono (DRS) so frequentes na IC e agravam o seu
Distrbios prognstico. Estudos preliminares observacionais sugeriam que o tratamento dos DRS poderia
respiratrios do sono; modicar o prognstico da IC, motivo pelo qual o tema tem ganho importncia nos ltimos anos.
Tratamento; O diagnstico dos DRS caro e moroso, pelo que subtimo, com necessidade de dispositivos de
Ventilaco no rastreio mais fceis de usar e validados nesta populaco de doentes. O tratamento em primeira
invasiva; linha passa pela otimizaco da teraputica mdica da IC. A presso positiva contnua na via
Servo-ventilaco area (CPAP) utilizada em doentes com predomnio de apneia obstrutiva. J nos doentes
adaptativa; com predomnio de apneia central, o CPAP no suciente e a servo-ventilaco adaptativa
Prognstico (SVA), apesar de ter mostrado resultados promissores em estudos observacionais, no mostrou
benefcio nos doentes com IC sintomtica e fraco de ejeco deprimida no estudo aleatorizado
SERVE-HF; pelo contrrio, registou-se, inesperadamente, um aumento da mortalidade no grupo
do SVA em relaco ao grupo controlo, razo pela qual est contraindicada nestes doentes,
pondo em causa a denico e etiopatogenia dos DRS e estraticaco de risco destes doentes.
Existem muitas lacunas na evidncia, pelo que ser necessria mais investigaco para um melhor
entendimento deste tema: denico, mtodos simples de rastreio, bem como da necessidade
ou no, e melhor forma de tratar os DRS nos doentes com IC.
2017 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos os
direitos reservados.

Autor para correspondncia.


Correio eletrnico: jfgcarmo@gmail.com (J. Carmo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2017.06.007
0870-2551/ 2017 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos os direitos reservados.

Como citar este artigo: Carmo J, et al. Distrbios respiratrios do sono na insucincia cardaca: o estado da arte depois
do estudo SERVE-HF. Rev Port Cardiol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2017.06.007
+Model
REPC-1071; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
2 J. Carmo et al.

KEYWORDS Sleep-disordered breathing in heart failure: The state of the art after the SERVE-HF
Heart failure; trial
Sleep-disordered
Abstract Heart failure (HF) is one of the most prevalent conditions worldwide and despite
breathing;
therapeutic advances, its prognosis remains poor. Among the multiple comorbidities in HF, sleep-
Treatment;
-disordered breathing (SDB) is frequent and worsens the prognosis. Preliminary observational
Non-invasive
studies suggested that treatment of SDB could modify the prognosis of HF, and the issue has
ventilation;
gained importance in recent years. The diagnosis of SDB is expensive, slow and suboptimal, and
Adaptive
there is thus a need for screening devices that are easier to use and validated in this population.
servo-ventilation;
The rst-line treatment involves optimization of medical therapy for heart failure. Continuous
Prognosis
positive airway pressure (CPAP) is used in patients who mainly suffer from obstructive sleep
apnea. In patients with predominantly central sleep apnea, CPAP is not sufcient and adaptive
servo-ventilation (ASV), despite promising results in observational studies, showed no benet
in patients with symptomatic HF and reduced ejection fraction in the SERVE-HF randomized
trial; on the contrary, there was unexpectedly increased mortality in the ASV group compared
to controls, and so ASV is contraindicated in these patients, calling into question the denition
and pathogenesis of SDB and risk stratication in these patients. There are many gaps in the
evidence, and so further research is needed to better understand this issue: denitions, simple
screening methods, and whether and how to treat SDB in patients with HF.
2017 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Published by Elsevier Espana, S.L.U. All rights
reserved.

Introduco oriundos dos estudos observacionais e do SERVE-HF vem


questionar a etiopatogenia dos DRS na IC, desaando clni-
A insucincia cardaca (IC) hoje uma epidemia reco- cos e investigadores a aprofundarem o conhecimento nesta
nhecida em todo o mundo, com elevada morbilidade e rea. Nesse sentido, os autores fazem uma reviso sobre o
mortalidade. A sua prevalncia cerca de 1-2%, podendo tema.
ultrapassar os 10% nos indivduos com 70 anos ou mais1 . Em
Portugal, varia entre 1,36% na populaco adulta com mais de Conceitos
25 anos, e 16% acima dos 80 anos, com uma prevalncia da
disfunco sistlica de 1,3% e da funco sistlica preservada A apneia do sono corresponde a uma sndrome carac-
de 1,7%2 . Apesar dos avancos teraputicos, o seu prognstico terizada por paragens respiratrias noturnas com conse-
a curto e a longo prazo continua reservado, o que tem justi- quente fragmentaco no sono, hipersonolncia diurna e
cado a procura incessante de fatores modicadores de risco dessaturaco da hemoglobina. De acordo com a Ameri-
e de tratamentos para os mesmos que, comprovadamente, can Academy of Sleep Medicine, a apneia dene-se como
modiquem o prognstico dos doentes. neste contexto que reduco do uxo respiratrio de pelo menos 90% em relaco
surge o interesse, nos ltimos anos, nos distrbios respi- ao basal, com duraco igual ou superior a dez segundos, e a
ratrios do sono (DRS), entidade frequente e associada a hipopneia como reduco do uxo respiratrio de pelo menos
pior prognstico nos doentes com IC. Para alm da terapu- 30% em relaco ao basal de duraco igual ou superior a dez
tica otimizada para a IC, colocou-se a hiptese de que a segundos, com dessaturaco de oxignio de pelo menos 3%
ventilaco no invasiva, descrita como a principal forma de ou associada a despertar5 .
tratamento dos DRS nos doentes sem IC (seja pela presso Os doentes com IC podem sofrer de ACS, AOS ou ambas.
positiva nas vias areas, contnua [CPAP] ou binvel [BPAP], medida que a gravidade da IC aumenta, a prevalncia de ACS
quando predomina a apneia obstrutiva do sono [AOS], seja aumenta. Na AOS ocorre colapso da via area com aumento
servo-ventilaco adaptativa [SVA], nomeadamente quando do esforco respiratrio reexo. Os fatores predisponentes
predomina apneia central do sono [ACS]) pudesse ser uma so a obesidade e estrutura craniofacial desfavorvel.
mais-valia tambm nos insucientes cardacos. Na ACS no h esforco respiratrio reexo durante
Estudos preliminares observacionais sugeriam efetiva- as apneias ou hipopneias, e o seu mecanismo prende-se
mente que o tratamento dos DRS poderia modicar o com o aumento da sensibilidade dos quimiorrecetores no
prognstico da IC, traduzindo-se numa reduco do nmero tronco cerebral e corpos carotdeos a pequenas variaces
de reinternamentos e da mortalidade a longo prazo3 . Os da presso parcial de dixido de carbono (PaCO2), de
resultados recentes do Adaptive Servo-Ventilation for Cen- que resulta hiperventilaco inapropriada6,7 . Com a conse-
tral Sleep Apnea in Systolic Heart Failure (SERVE-HF)4 quente reduco da PaCO2, o estmulo respiratrio muito
vieram frustrar as expectativas, na medida em que o tra- baixo e ocorrem as apneias ou hipopneias. Quando o PaCO2
tamento dos DRS com recurso a SVA mostrou aumentar a sobe, o ciclo repete-se. Para alm da resposta respira-
mortalidade nos doentes com IC sintomtica e disfunco sis- tria exagerada ao dixido de carbono, outro mecanismo
tlica ventricular esquerda (DSVE). A contradico dos dados de hiperventilaco a estimulaco dos mecanorrecetores

Como citar este artigo: Carmo J, et al. Distrbios respiratrios do sono na insucincia cardaca: o estado da arte depois
do estudo SERVE-HF. Rev Port Cardiol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2017.06.007
+Model
REPC-1071; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
Distrbios respiratrios do sono na insucincia cardaca 3

vagais pulmonares (recetores J) pela congesto pulmo- 203 doentes em classe II-III da NYHA com DSVE, mostraram
nar, via aferentes vagais8---11 . A ACS com padro cclico uma prevalncia de 77% (28% ACS e 43% AOS), considerando
de hiperventilaco-apneia-hiperventilaco designada por como cut-off um IAH 10/h26 . Num estudo de Vazir et al.,
respiraco de Cheyne-Stokes. em 55 homens com DSVE e IC sintomtica ligeira, 53% apre-
O ndice de apneia-hipopneia (IAH) corresponde ao sentavam DRS denido como IAH 15/h27 .
nmero de eventos (apneias e hipopneias) por hora de sono. Em doentes com IC com fraco de ejeco preservada
Para ser considerado um padro de apneia do tipo central, (FSP), a prevalncia no menos elevada. Chan et al., utili-
no registo polissonogrco o nmero total de apneias e/ou zando um cut-off de IAH > 10/h, mostraram uma prevalncia
hipopneias centrais dever ser superior a 50% do nmero de DRS de 56%, predominantemente AOS28 . Tambm Bit-
total de apneias e hipopneias. A apneia do sono pode ser ter et al. encontraram uma prevalncia de 69% para DRS,
classicada em ligeira (IAH 6-14/h), moderada (15-29/h) ou denido como IAH 5/h, superior para a AOS29 .
grave (> 30/h). O limiar para o tratamento, apesar de no Um estudo observacional prospetivo alemo, envolvendo
estar inequivocamente estabelecido, parece ser consensual 1500 doentes com IC e DSVE, revelou uma prevalncia de
para doentes sintomticos com IAH > 15/h12 . Nos doentes DRS de 80%, apesar da teraputica otimizada para a IC30 .
com IC, este consenso ainda dicultado pelo facto da A presenca de HTA foi predominante nos doentes com AOS,
clnica das DRS ser atpica e dos sintomas da IC poderem enquanto a FA e cardiopatia isqumica foram mais preva-
mimetizar os dos DRS e vice-versa. lentes no grupo com ACS. Nestes doentes, os sintomas mais
identicados foram a nictria, as apneias testemunhadas e a
Fisiopatologia fadiga, atestando a diculdade na distinco destes sintomas
com aqueles relacionados com a prpria IC.
A AOS tem sido considerada como um fator de risco indepen-
dente para IC13 . Os principais mecanismos siopatolgicos Diagnstico
de agravamento da IC so o aumento da presso intrato-
rcica de que resulta um aumento da pr e ps-cargas, Na prtica clnica diria, os doentes com DRS e IC raramente
com eventual compromisso da funco ventricular esquerda, referem sonolncia diurna possivelmente pela hiperativaco
a ativaco excessiva do sistema nervoso simptico e a simptica, e, por isso, muitos deles continuam sem ser
hipoxemia14 . diagnosticados31. Questionrios como a Epworth Sleepiness
A ACS tem sido considerada como uma consequncia e Scale32 , o Berlin Questionnaire33 e o Maislin Questionnaire34
no causa de IC15 . Neste caso, para alm da hipoxemia asso- tm sido usados para fazer rastreio de DRS, embora se dis-
ciada, a ativaco simptica predominante e resulta no cuta a sua utilidade.
aumento das resistncias vasculares perifricas, taquicardia A polissonograa continua a ser o gold standard para o
e estimulaco do sistema renina-angiotensina-aldosterona. diagnstico de DRS. Apesar da informaco completa e deta-
Em ambas as formas, a variaco da presso arterial e da lhada que oferece, necessita de recursos tcnicos e humanos
frequncia cardaca contribuem para disfunco endotelial e especializados, sendo uma tcnica morosa e dispendiosa,
elevaco de marcadores de inamaco, nomeadamente da com longas listas de espera, da a necessidade de protocolos
protena C reativa16,17 . mais simples e acessveis. Nesse sentido, tm sido introduzi-
Os doentes com DRS tm um risco aumentado de arritmias dos um grande nmero de dispositivos portteis que incluem
ventriculares e outras arritmias, nomeadamente brilhaco poligraa cardiorrespiratria simplicada com canal nico
auricular (FA)18---20 . De acordo com um estudo observacio- ou mltiplo, oximetria e/ou uxo areo nasal35,36 , podendo
nal, as terapias apropriadas por cardioversor desbrilhador constituir alternativa polissonograa como exame de ras-
implantvel foram mais frequentes noite em doentes com treio.
AOS e durante o dia em doentes com ACS21 . Para alm do Um desses dispositivos de rastreio o ApneaLink (AL)
risco arrtmico, as DRS conduzem tambm a um aumento (ResMed Corp, San Diego, CA). Num estudo de Erman
do risco de fenmenos atero-trombticos22 e de alteraces et al. para validaco deste aparelho, no rastreio de DRS
metablicas, nomeadamente diabetes mellitus tipo 223 . em 59 doentes diabticos, o AL forneceu informaco -
Mais recentemente, e sobretudo aps o SERVE-HF, tem vel, foi fcil de usar, e altamente sensvel e especco
surgido a hiptese da ACS ser um mecanismo compensatrio a calcular o IAH quando comparado com a polissonogra-
nos doentes com IC, com alguns efeitos bencos, nomeada- a, especialmente para IAH 15/h (sensibilidade de 91% e
mente o repouso dos msculos respiratrios e a atenuaco da especicidade de 95%)37 . Ragette et al. tambm mostra-
ativaco excessiva do sistema nervoso simptico, evitando ram excelente correlaco entre o AL e a polissonograa,
assim a acidose hipercpnica, o aumento do volume pulmo- com melhores resultados para IAH 10/h38 . Tambm na
nar no nal da expiraco e a presso positiva intrnseca nas respiraco de Cheyne-Stokes, num estudo em 70 doentes
vias areas24 . (41 deles com IC), o AL mostrou elevada capacidade diagns-
tica na deteco destes eventos centrais, quando comparado
Epidemiologia com a polissonograa (sensibilidade de 87,1% e especici-
dade de 94,9%)39 .
A prevalncia dos DRS na IC elevada, afetando mais de 50%
dos doentes. Oldenburg et al., num estudo com 700 doentes Prognstico
em classe II da New York Heart Association (NYHA) e DSVE,
encontraram uma prevalncia de 76% (40% ACS e 36% AOS), Em resultado da siopatologia, no ser surpreendente que
utilizando como cut-off um IAH 5/h25 . Schulz et al., em os DRS se associem a pior prognstico nos doentes com

Como citar este artigo: Carmo J, et al. Distrbios respiratrios do sono na insucincia cardaca: o estado da arte depois
do estudo SERVE-HF. Rev Port Cardiol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2017.06.007
+Model
REPC-1071; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
4 J. Carmo et al.

IC. Enquanto a AOS est descrita como marcador de risco Nos doentes que no toleram o CPAP, a oxigenoterapia
cardiovascular, mais comum nas formas ligeiras de IC (NYHA noturna mostrou reduzir as dessaturaces, embora com pro-
I II), a ACS poder ser marcador de gravidade da IC, mais longamento das apneias e hipopneias49 .
comum nas formas graves (NYHA III-IV). A otimizaco da teraputica para a IC melhora o dbito
A AOS associou-se a aumento do risco de mortalidade em cardaco e reduz o edema perifrico. Em particular, os diur-
doentes com IC e DSVE ao longo de um seguimento mdio de ticos melhoraram a AOS em doentes com IC e hipervolemia50 .
trs anos (hazard ratio [HR] 2,81, p = 0,029)40 e em doentes A perda de peso tambm mostrou uma reduco signicativa
com IC de etiologia isqumica aps um seguimento mdio no IAH, de acordo com uma meta-anlise com sete estudos
de 32 meses (HR 3,03, p = 0,043)41 . Outros autores relatam aleatorizados51 (tabela 1).
resultados semelhantes em doentes com ACS identicada
durante a hospitalizaco, com reduco da sobrevivncia
naqueles com doenca mais grave42 . Apneia central do sono
Num estudo envolvendo 784 doentes com IC por disfunco
sistlica, a ACS foi preditor independente de reinternamento A indicaco para tratar e a escolha da modalidade tera-
aos seis meses43 . Os mesmos autores reportaram num outro putica para a ACS na IC permanecem incertas. A primeira
estudo que a AOS e a ACS so ambos fatores independen- medida nestes doentes, de acordo com as mais recen-
tes de risco para mortalidade ps-alta, a longo prazo, de tes recomendaces, ser otimizar a teraputica para a
doentes internados com IC aguda3 . IC52 . A teraputica anti-remodelagem com inibidores da
Nos doentes com IC e ACS, um dos indicadores mais enzima de converso da angiotensina e bloqueador adre-
relevantes em termos de prognstico poder ser a carga nrgico mostrou reduzir a ACS na IC congestiva53,54 . A
hipoxmica noturna. Num estudo em 963 doentes com teolina reduziu as apneias centrais em 50% num estudo
IC e DSVE, o tempo com oximetria perifrica < 90% (T90) aleatorizado55 , uma vez que estimula a respiraco ao
associou-se a um aumento do risco de morte de todas as antagonizar a adenosina; todavia, pela janela teraputica
causas em 16% por hora de T90 em anlise multivariada, estreita e potencial arritmognico, na prtica no utili-
enquanto que o IAH no foi preditor de morte quando ajus- zada. A acetalozamida tambm reduziu as apneias centrais,
tado para as variveis de confundimento44 . O melhor cut-off sonolncia diurna e melhorou a qualidade do sono em doen-
nesta populaco em termos de mortalidade foi um tempo de tes com IC, uma vez que promove diurese e induz acidose
hipoxemia de pelo menos 22 min. De acordo com os autores, metablica, estimulando a ventilaco56 . Contudo, a ace-
a carga hipoxmica noturna pode ser um importante alvo tazolamida pode potenciar a hipocaliemia, exercendo um
teraputico; mais importante porventura do que reduzir o efeito pr-arrtmico. Segundo uma meta-anlise recente,
IAH, ser reduzir o tempo de hipoxemia. a ressincronizaco cardaca (CRT) em doentes com ACS,
DSVE e bloqueio completo de ramo esquerdo mostrou uma
reduco no IAH em mdia de 13/h, sendo que nos doentes
com AOS no houve benefcio na reduco do IAH57 (tabela 2).
Tratamento Num estudo observacional, o pacing auricular overdrive
obteve uma reduco adicional do ndice de apneia central
Apneia obstrutiva do sono quando combinado com CRT58 .
A implantaco de dispositivos de assistncia ventricular
Os dispositivos de presso positiva so uma teraputica bem esquerda mostrou melhoria da ACS e da capacidade de exer-
estabelecida no tratamento da AOS, em doentes sem IC45 . ccio em doentes com IC59 . Tambm o transplante cardaco60
Nos doentes com IC e AOS, o CPAP noturno tem mostrado e a substituico valvular mitral, quando indicada61 , mostra-
uma reduco da sonolncia e melhoria da qualidade de vida, ram melhoria na respiraco de Cheyne-Stokes.
bem como uma melhoria da fraco de ejeco ventricular A oxigenoterapia noturna mostrou reduzir a ACS e a
esquerda (FEVE) e reduco dos nveis de catecolaminas46,47 . atividade simptica, melhorando a qualidade de vida e a
Num estudo observacional com AOS e IC, o CPAP associou- capacidade de exerccio na IC62---64 . Uma anlise post-hoc dos
-se a uma reduco da taxa de morte e internamentos48 ensaios aleatorizados CHF-HOT, envolvendo 97 doentes com
(tabela 1). IC e ACS, mostrou reduco do IAH, melhoria da fraco de

Tabela 1 Evidncia na apneia obstrutiva do sono e IC


Autores Desenho Principais concluses
47
Manseld et al., 2004 Estudo aleatorizado com 40 doentes Melhoria da funco ventricular, qualidade de vida e sistema
(CPAP versus placebo) nervoso simptico com CPAP
Kasai et al., 200848 Estudo observacional com 88 doentes Reduco do risco de morte e internamento por IC com CPAP
Mehra et al., 201349 Reviso sistemtica e meta-anlise Reduco das dessaturaces com O2 noturno
com 14 estudos observacionais
Buca et al., 200750 Estudo observacional com 15 doentes Reduco do IAH com diurticos
Araghi et al., 201351 Reviso sistemtica e meta-anlise Melhoria do IAH com reduco do peso corporal
com sete estudos aleatorizados
CPAP: presso positiva contnua na via area; IAH: ndice de apneia-hipopneia

Como citar este artigo: Carmo J, et al. Distrbios respiratrios do sono na insucincia cardaca: o estado da arte depois
do estudo SERVE-HF. Rev Port Cardiol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2017.06.007
+Model
REPC-1071; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
Distrbios respiratrios do sono na insucincia cardaca 5

Tabela 2 Evidncia na apneia central do sono e IC


Autores Desenho Principais concluses
53
Walsh et al., 1995 e Estudos observacionais Melhoria do IAH sob captopril e carvedilol
Tamura et al., 200954
Javaheri et al., 199655 Estudo aleatorizado com 15 doentes Reduco dos episdios de apneia e hipopneia com
(teolina versus controlo) a teolina
Javaheri et al., 200656 Estudo aleatorizado com 12 doentes Melhoria das apneias centrais e sintomas com
(acetazolamida, KCl e controlo) azetazolamida
Lamba et al., 201157 Reviso sistemtica e meta-anlise com Reduco do IAH com CRT (sem benecio nos
nove estudos observacionais doentes com apneia obstrutiva)
Nakao et al., 2016 Anlise post-hoc de dois estudos Melhoria das apneias centrais, qualidade de vida e
(CHF-HOT)65 aleatorizados com 97 doentes (O2 noturno funco ventricular com o O2 noturno
versus controlo)
Bradley et al., 2005 Estudo aleatorizado com 258 doentes com Sem diferencas signicativas no objetivo primrio
(CANCAP)67 fraco de ejeco deprimida (CPAP versus (nmero de hospitalizaces, mortalidade ou
controlo) transplante)
Khnlein et al., 200270 Estudo aleatorizado com 35 doentes com Melhoria da respiraco de Cheyne-Stokes com
fraco de ejeco deprimida (CPAP versus CPAP e BPAP
BPAP) --- crossover
Sharma et al., 201272 Reviso sistemtica e meta-anlise com Melhoria do IAH, fraco de ejeco e capacidade
14 estudos observacionais com 538 doentes funcional sob SVA
(SVA versus controlo)
Cowie et al., 2015 Estudo aleatorizado com 1325 doentes, com Sem diferencas em relaco ao objetivo primrio
(SERVE-HF)4 apneia central e fraco de ejeco (HR 1,13; p = 0,10) Aumento da mortalidade total
deprimida (SVA versus controlo) e cardiovascular nos doentes tratados com SVA
Abraham et al., 201576 Estudo observacional com 57 doentes com Reduco em 55% do IAH com estimulaco do
apneia central (estimulaco do frnico frnico
versus controlo)
BPAP: presso positiva binvel na via area; CPAP: presso positiva contnua na via area; CRT: ressincronizaco cardaca; IAH: ndice de
apneia-hipopneia; SVA: servo-ventilaco adaptativa.

ejeco e classe funcional com oxigenoterapia noturna versus (IAH > 22,5) tratados com CPAP, em comparaco com os no
teraputica mdica isoladamente65 (tabela 2). tratados69 .
Os dispositivos de presso positiva reduzem o edema O BPAP foi descrito como uma alternativa vlida para os
pulmonar atravs da reduco da pr e ps-cargas ventri- doentes que no toleram o CPAP, sendo igualmente ecaz na
culares, com reduco das ACS. Em doentes com IC e ACS, melhoria da classe funcional NYHA e qualidade do sono nos
estudos de pequenas dimenses, na sua maioria observa- doentes com IC e ACS70 (tabela 2).
cionais, mostraram que o CPAP tambm melhorou o IAH, A SVA uma tecnologia de presso positiva que controla
a FEVE e reduziu a atividade simptica, com tendncia a presso na via area de acordo com a ventilaco do doente
para reduco na mortalidade66 . Um estudo aleatorizado com e restabelece o padro normal de respiraco, tendo surgido
CPAP, o Canadian Positive Airway Pressure for Patients with como alternativa promissora ao CPAP no tratamento da ACS
Central Sleep Apnea and Heart Failure Trial (CANCAP), que na IC (gura 1)71 . Numa meta-anlise de estudos em doentes
envolveu 258 doentes com IC por DSVE e ACS, comparou com IC e ACS, a SVA mostrou reduco do IAH, melhoria da
o tratamento com CPAP versus teraputica mdica otimi- funco cardaca e da capacidade de exerccio72 . Uma outra
zada. Ao m de dois anos de seguimento, no se registaram meta-anlise mostrou uma reduco signicativa na mortali-
diferencas signicativas no objetivo primrio do estudo dade de todas as causas com a SVA, em comparaco com o
(nmero de hospitalizaces, mortalidade ou transplante)67 CPAP em doentes com IC e DRS73 .
(tabela 2). A condicionar este resultado poder estar o facto Dado estes aparentes benefcios da SVA, 1325 doentes
de se ter vericado uma fraca supresso das apneias cen- foram includos no SERVE-HF que aleatorizou doentes com
trais pelo CPAP, uma vez que apenas reduziu o valor mdio IC, DSVE e ACS para teraputica mdica otimizada (grupo
do IAH para 19/min, acima dos 15/min necessrios para controlo) ou SVA (5 h por noite, sete dias por semana)4 .
entrar no estudo. Uma anlise post-hoc deste estudo mos- Aps um seguimento mdio de 31 meses, apesar do con-
trou que nos doentes com supresso das apneias centrais trolo ecaz da ACS pela SVA, no houve diferencas no que
para nveis abaixo de 15 eventos/h pelo CPAP, o prognstico respeita ao objetivo primrio do estudo, denido como
foi melhor68 . morte de todas as causas, intervenco cardiovascular lifesa-
Por seu turno, um estudo observacional envolvendo ving ou internamento no planeado por IC descompensada.
296 doentes com IC crnica, disfunco sistlica e apneia do A taxa de eventos para o objetivo primrio foi de 54,1%
sono (central e obstrutiva) mostrou reduco da mortalidade no grupo SVA em comparaco com 50,8% no grupo con-
a longo prazo nos doentes com apneia do sono grave trolo (HR 1,13; p = 0,10). Para alm disso, a SVA quando

Como citar este artigo: Carmo J, et al. Distrbios respiratrios do sono na insucincia cardaca: o estado da arte depois
do estudo SERVE-HF. Rev Port Cardiol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2017.06.007
+Model
REPC-1071; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
6 J. Carmo et al.

consonncia com o facto de serem os doentes com fraco


de ejeco mais baixa (< 30%) e sem CDI os mais afetados
Fluxo nasal

com um HR de 5,2 (p = 0,026)74 .


Um dado interessante do SERVE-HF que embora a SVA
tenha reduzido o IAH e o ndice de dessaturaco, o T90 foi
apenas reduzido de 51 min para 19 min em mdia, pelo que
Presso de supporte

muitos doentes mantiveram uma carga hipoxmica conside-


rvel.
Peep
Da procura de respostas para os resultados inesperados
do SERVE-HF, surge a hiptese de que o alvo teraputico nos
doentes com IC, DSVE e DRS deva ser o T90 e no o IAH, colo-
Oximetria

cando mesmo em dvida a utilidade do IAH para a denico


dos DRS, bem como para a estraticaco de risco dos
doentes DRS e IC. Todavia e luz dos resultados do SERVE-HF,
Figura 1 Servo-ventilaco adaptativa --- mantm a via area a SVA est contraindicada em doentes com ACS, IC sintom-
patente atravs da presso positiva no nal da expiraco (PEEP) tica e FEVE 45%. De salientar que foram envolvidos neste
e fornece presso de suporte inspiratria durante a ventilaco estudo exclusivamente os doentes com IC, DSVE e predo-
espontnea. Quando ocorre apneia, aumenta a presso de mnio de apneia central, pelo que os resultados no podem
suporte ou fornece ventilaco mnima de reserva. Assim que ser generalizados aos doentes com IC com FSP ou predom-
volta a ventilaco espontnea, o suporte diminui. nio de apneia obstrutiva do sono. Est a decorrer um estudo
aleatorizado em doentes com IC e DSVE e com ACS ou AOS
predominante (ADVENT-HF; NCT01128816).
adicionada ao tratamento padro no teve nenhum efeito
A estimulaco transvenosa do nervo frnico tem sido
benco sobre a qualidade de vida, teste da marcha de
sugerida como uma nova abordagem mais siolgica no
6 min ou sintomas. Pelo contrrio, a mortalidade de todas
tratamento da ACS, capaz de impedir as apneias, elimi-
as causas e cardiovascular foram superiores no grupo tra-
nando a necessidade de presso positiva ou de compliance
tado com SVA do que no grupo controlo (34,8 versus
do doente. implantado um dispositivo muito semelhante
29,3%; HR 1,28; p = 0,01 e 29,9 versus 24,0%; HR 1,34;
a um pacemaker, com um eltrodo na veia pericardiofr-
p = 0,006). O aumento precoce e sustentado na mortali-
nica esquerda ou braquioceflica direita que estimula o
dade cardiovascular com o SVA foi inesperado, se tivermos
nervo frnico quando nenhum impulso detetado, num
em linha de conta os resultados de meta-anlises ante-
determinado perodo de tempo. Um estudo observacio-
riores (tabela 2). Muito se tem especulado a propsito
nal, envolvendo 30 doentes com IC e ACS, mostrou que a
das causas deste resultado e nas alternativas teraputi-
estimulaco unilateral do nervo frnico por via transvenosa
cas. Uma possvel explicaco para estes resultados que
reduziu signicativamente os episdios de apneias centrais
apneia do sono central pode realmente ser um mecanismo
do sono75 . Um outro estudo prospetivo, com 57 doentes sub-
compensatrio em alguns doentes com IC, na medida em
metidos a estimulaco do nervo frnico, mostrou melhoria
que permite repousar os msculos respiratrios, e modula
no sono, na oxigenaco e na qualidade de vida76 . Est a
a atividade excessiva do sistema nervoso simptico. Outra
decorrer um estudo aleatorizado, multicntrico, o Remede
explicaco apontada o facto da presso positiva na via
System Pivotal Trial (NCT01816776), para avaliar a eccia
area poder reduzir o volume de ejeco sistlico e o dbito
e seguranca do sistema Remede (Respicardia, Inc), que ape-
cardaco em alguns doentes com IC, especialmente quando
sar de ser uma tcnica invasiva, ganhou interesse redobrado
as presses de encravamento pulmonar so baixas. Recen-
aps os resultados negativos do SERVE-HF.
temente, foi publicada uma subanlise do SERVE-HF sobre
o tipo de morte que conferiu o aumento da mortalidade
no grupo tratado com SVA. Efetivamente, neste estudo foi Perspetivas futuras
realcado que o grupo dos doentes tratados com SVA teve
risco aumentado de morte cardiovascular sem prvia admis- Aps o SERVE-HF persistem muitas dvidas quanto siopa-
so hospitalar por agravamento de IC, sugerindo que o tipo tologia das DRS nos doentes com IC, bem como forma de
de morte em causa fosse a morte sbita, o que est em denir e investigar a gravidade da sndrome, nomeadamente

Tabela 3 Perspetivas futuras

Obter denico consensual de DRS


Mtodos de diagnstico mais simples, rpidos e de baixo custo.
Estabelecer alvo teraputico consensual: reduco do T90 versus IAH
Papel da oxigenoterapia
Como tratar outras populaces de IC e DRS (IC com FSP e DRS ou IC e apneia obstrutiva) --- papel da SVA
Benefcios reais da estimulaco do nervo frnico na IC com DSVE e DRS
DSVE: disfunco sistlica ventricular esquerda; DRS: distrbios respiratrios do sono; IAH: ndice de apneia-hipopneia; IC: insucincia
cardaca; FSP: fraco de ejeco preservada; SVA: servo-ventilaco adaptativa.

Como citar este artigo: Carmo J, et al. Distrbios respiratrios do sono na insucincia cardaca: o estado da arte depois
do estudo SERVE-HF. Rev Port Cardiol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2017.06.007
+Model
REPC-1071; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
Distrbios respiratrios do sono na insucincia cardaca 7

se atravs do IAH ou do T90, e consequentemente quanto 8. Solin P, Bergin P, Richardson M, et al. Inuence of pulmonary
aos alvos teraputicos. Dever ser testada a repercusso da capillary wedge pressure on central sleep apnea in heart failure.
reduco da hipoxemia noturna em vez da reduco no IAH Circulation. 1999;99:1574---9.
na morbimortalidade da sndrome, bem como outras moda- 9. Lorenzi-Filho G, Azevedo ER, Parker JD, et al. Relationship of
lidades teraputicas, nomeadamente a suplementaco com carbon dioxide tension in arterial blood to pulmonary wedge
pressure in heart failure. Eur Respir J. 2002;19:37---40.
oxignio e estimulaco do nervo frnico. De entre outros
10. Paintal AS. Vagal sensory receptors and their reex effects.
desaos, persiste ainda a necessidade de uma denico con-
Physiol Rev. 1973;53:159---227.
sensual dos DRS na IC, de mtodos de rastreio simples e 11. Oldenburg O, Bitter T, Wiemer M, et al. Pulmonary capil-
demonstraco inequvoca do melhor alvo teraputico e da lary wedge pressure and pulmonary arterial pressure in heart
modalidade teraputica mais adequada a cada fentipo da failure patients with sleep-disordered breathing. Sleep Med.
doenca (tabela 3). Sendo certo que os doentes com IC e 2009;10:726---30.
DRS tm prognstico agravado, resta demonstrar que o tra- 12. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, et al. The AASM Manual for
tamento dos DRS se traduz em benefcios na qualidade de Scoring of Sleep and Associated Events: Rules Terminology and
vida e sobrevida dos doentes com IC, e conrmar que os DRS Technical Specications. 1 st ed. Westchester, Ill, USA: Ameri-
so fator de risco e no um mero indicador de gravidade da can Academy of Sleep Medicine; 2007.
13. Shahar E, Whitney CW, Redline S, et al. Sleep-disordered bre-
IC.
athing and cardiovascular disease: cross-sectional results of
the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med.
2001;163:19---25.
Concluso 14. Kazimierczak A, Krzesinski P, Krzyhanowski K, et al. Sleep-
-disordered breathing in patients with heart failure: new trends
Os DRS so inequivocamente comorbilidades frequentes na in therapy. Biomed Res Int. 2013;2013:459613.
IC que agravam a morbimortalidade, pelo que os especialis- 15. Kasai T, Floras JS, Bradley TD. Sleep apnea and cardi-
tas em IC, nomeadamente cardiologistas e internistas, tm ovascular disease: a bidirectional relationship. Circulation.
que saber suspeitar, diagnosticar e referenciar aos especia- 2012;126:1495---510.
listas do sono, bem como controlar os efeitos do tratamento 16. Yokoe T. Elevated levels of of C-reactive protein and interleukin-
institudo aos seus doentes com IC. 6 in patients with obstructive sleep apnea syndrome are
decreased by nasal continuous positive airway pressure. Circu-
Os estudos das vrias modalidades de tratamento tm
lation. 2003;107:1129---34.
tido resultados algo inconsistentes, sendo que luz do
17. Schalmegeier H, Bitter T, Fischbach T, et al. C-reactive pro-
SERVE-HF, a SVA est contraindicada nos doentes com IC por tein is elevated in in heart failure patients with central sleep
DSVE e ACS. Contudo, estes dados no podero ser extrapo- apnea and Cheyne-Stokes respiration. Respiration. 2013;87:
lados para outras populaces com IC e FSP, ou aqueles com 113---20.
AOS. O SERVE-HF abriu novas hipteses para investigaco e 18. Leung RS, Diep TM, Bowman ME, et al. Provocation of ventricu-
os resultados dos estudos em curso podero ser decisivos lar ectopy by Cheyne-Stokes respiration in patients with heart
para a abordagem adequada dos DRS na IC. failure. Sleep. 2004;27:1337---43.
19. Takasugi N, Nishigaki K, Kubota T, et al. Sleep apnoea indu-
ces cardiac electrical instability assessed by T-wave alternans
Conitos de interesse in patients with congestive heart failure. Eur J Heart Fail.
2009;11:1063---70.
20. Mehra R, Benjamin E, Shahar E, et al. Association of noctur-
Os autores declaram no haver conito de interesses.
nal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep
Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:
910---6.
Bibliograa 21. Bitter T, Westerheide N, Prinz C, et al. Cheyne-Stokes respira-
tion and obstructive sleep apnoea are independent risk factors
1. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. for malignant ventricular arrhythmias requiring appropriate
Heart. 2007;93:1137---46. cardioverter-debrillator therapies in patients with congestive
2. Ceia F, Fonseca C, Mota T, et al. Prevalence of chronic heart heart failure. Eur Heart J. 2011;32:61---74.
failure in Southwestern Europe: the EPICA study. Eur J Heart 22. Dunleavy M, Dooley M, Cox D, et al. Chronic intermittent
Fail. 2002;4:531---9. asphyxia increases platelet reactivity in rats. Exp Physiol.
3. Khayat R, Jarjoura D, Porter K, et al. Sleep disordered bre- 2005;90:411---6.
athing and post-discharge mortality in patients with acute heart 23. Reichmuth K, Austin D, Skatrud J, et al. Association of sleep
failure. Eur Heart J. 2015;36:1463---9. apnea and type II diabetes: a population-based study. Am J
4. Cowie M, Woehrle H, Wegscheider K, et al. Adaptive Servo Ven- Respir Crit Care Med. 2005;172:1590---5.
tilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. N Engl 24. Naughton MT. Cheyne-Stokes respiration: friend or foe? Thorax.
J Med. 2015;373:1095---105. 2012;67:357---60.
5. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, et al. Rules for scoring res- 25. Oldenburg O, Lamp B, Faber F, et al. Sleep-disordered breathing
piratory events in sleep: update of the 2007 AASM manual for in patients with symptomatic heart failure. A contemporary
the scoring of sleep and associated events. J Clin Sleep Med. study of prevalence in and characteristics of 700 patients. Eur
2012;8:597---619. J Heart Fail. 2007;9:251---7.
6. Javaheri S. A mechanism of central sleep apnea in patients with 26. Schulz R, Blau A, Borgel J, et al. Sleep apnoea in heart failure.
heart failure. N Engl J Med. 1999;341:949---54. Eur Respir J. 2007;29:1201---5.
7. Solin P, Roebuck T, Johns DP, et al. Peripheral and cen- 27. Vazir A, Hastings PC, Dayer M, et al. A high prevalence of sleep
tral ventilatory responses in central sleep apnea with and disordered breathing in men with mild symptomatic chronic
without congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med. heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. Eur
2000;162:2194---200. J Heart Fail. 2007;9:243---50.

Como citar este artigo: Carmo J, et al. Distrbios respiratrios do sono na insucincia cardaca: o estado da arte depois
do estudo SERVE-HF. Rev Port Cardiol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2017.06.007
+Model
REPC-1071; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
8 J. Carmo et al.

28. Chan J, Sanderson J, Chan W, et al. Prevalence of 49. Mehra V, Vasu TS, Phillips B, et al. Obstructive sleep apnea and
sleep disordered breathing in diastolic heart failure. Chest. oxygen therapy: a systematic review of the literature and meta-
1997;111:1488---93. -analysis. J Clin Sleep Med. 2013;9:271---9.
29. Bitter T, Faber L, Hering D, et al. Sleep-disordered breathing in 50. Bucca CB, Brussino L, Battisti A, et al. Diuretics in obstructive
heart failure with normal left ventricular ejection fraction. Eur sleep apnea with diastolic heart failure. Chest. 2007;132:440---6.
J Heart Fail. 2009;11:602---8. 51. Araghi MH, Chen YF, Jagielski A, et al. Effectiveness of lifestyle
30. Bitter T, Westerheide N, Hossain S, et al. Symptoms of sleep interventions on obstructive sleep apnea (OSA): systematic
apnoea in chronic heart failure --- results from a prospective review and meta-analysis. Sleep. 2013;36:1553---62.
cohort study in 1,500 patients. Sleep Breath. 2012;16:781---91. 52. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines
31. Javaheri S, Caref EB, Chen E, et al. Sleep apnea testing and for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart fai-
outcomes in a large cohort of Medicare beneciaries with lure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute
newly diagnosed heart failure. Am J Respir Crit Care Med. and chronic heart failure of the European Society of Cardi-
2011;183:539---46. ology (ESC). Developed with the special contribution of the
32. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail.
Epsworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14:540---5. 2016;14:2129---200.
33. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, et al. Using the Berlin 53. Walsh JT, Andrews R, Starling R, et al. Effects of captopril and
questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea oxygen on sleep apnoea in patients with mild to moderate con-
syndrome. Ann Intern Med. 1999;131:485---91. gestive cardiac failure. Br Heart J. 1995;73:237---41.
34. Maislin G, Pack AI, Kribbs NB, et al. A survey screen for predic- 54. Tamura A, Kawano Y, Kadota J, et al. Carvedilol reduces the
tion of apnea. Sleep. 1995;18:158---66. severity of central sleep apnea in chronic heart failure. Circ J.
35. Chesson AL Jr, Berry RB, Pack A. Practice parameters for the use 2009;73:295---8.
of portable monitoring devices in the investigation of suspected 55. Javaheri S, Parker TJ, Wexler L, et al. Effect of theophylline
obstructive sleep apnea in adults. Sleep. 2003;26:907---13. on sleep-disordered breathing in heart failure. N Engl J Med.
36. American Thoracic Society/American College of Chest Physici- 1996;335:562---7.
ans/American Academy of Sleep Medicine Taskforce Steering 56. Javaheri S. Acetazolamide improves central sleep apnea in
Committee. Executive summary on the systematic review and heart failure: a double-blind, prospective study. Am J Respir
practice parameters for portable monitoring in the investiga- Crit Care Med. 2006;173:234---7.
tion of suspected sleep apnea in adults. Am J Respir Crit Care 57. Lamba J, Simpson CS, Redfearn DP, et al. Cardiac resynchroniza-
Med. 2004; 169:1160-3. tion therapy for the treatment of sleep apnoea: a meta-analysis.
37. Erman MK, Stewart D, Einhorn D, et al. Validation of the Europace. 2011;13:1174---9.
ApneaLink for the screening of sleep apnea: a novel and 58. Lthje L, Renner B, Kessels R, et al. Cardiac resynchronization
simple single-channel recording device. J Clin Sleep Med. therapy and atrial overdrive pacing for the treatment of central
2007;3:387---92. sleep apnoea. Eur J Heart Fail. 2009;11:273---80.
38. Ragette R, Wang Y, Weinreich G, et al. Diagnostic performance 59. Vazir A, Hastings PC, Morrell MJ, et al. Resolution of central
of single airow channel recording (ApneaLink) in home diag- sleep apnoea following implantation of a left ventricular assist
nosis of sleep apnea. Sleep Breath. 2010;14:109---14. device. Int J Cardiol. 2010;138:317---9.
39. Weinreich G, Armitstead J, Tpfer V, et al. Validation of Apne- 60. Javaheri S, Parker TJ, Liming JD, et al. Sleep apnea in 81
aLink as screening device for Cheyne-Stokes respiration. Sleep. ambulatory male patients with stable heart failure. Types and
2009;32:553---7. their prevalences, consequences, and presentations. Circula-
40. Wang H, Parker J, Newten G, et al. Inuence of obstructive tion. 1999;99:2709---12.
sleep apnea on mortality in patients with heart failure. J Am 61. Tomcsanyi J, Karlocai K, Papp L. Disappearance of periodic
Coll Cardiol. 2007;49:1625---31. breathing after heart operations. J Thorac Cardiovasc Surg.
41. Yumino D, Wang H, Floras JS, et al. Relationship between sleep 1994;107:317---8.
apnoea and mortality in patients with ischaemic heart failure. 62. Staniforth AD, Kinnear WJ, Starling R, et al. Effect of oxygen
Heart. 2009;95:819---24. on sleep quality, cognitive function and sympathetic activity in
42. Javaheri S, Shukla R, Zeigler H, et al. Central sleep apnea, patients with chronic heart failure and Cheyne-Stokes respira-
right ventricular dysfunction, and low diastolic blood pressure tion. Eur Heart J. 1998;19:922---8.
are predictors of mortality in systolic heart failure. J Am Coll 63. Sasayama S, Izumi T, Matsuzaki M, et al. Improvement of quality
Cardiol. 2007;49:2028---34. of life with nocturnal oxygen therapy in heart failure patients
43. Khayat R, Abraham W, Patt B, et al. Central sleep apnea is a with central sleep apnea. Circ J. 2009;73:1255---62.
predictor of cardiac readmission in hospitalized patients with 64. Toyama T, Seki R, Kasama S, et al. Effectiveness of noctur-
systolic heart failure. J Card Fail. 2012;18:534---40. nal home oxygen therapy to improve exercise capacity, cardiac
44. Oldenburg O, Wellmann B, Buchholz A, et al. Nocturnal hypo- function and cardiac sympathetic nerve activity in patients
xaemia is associated with increased mortality in stable heart with chronic heart failure and central sleep apnea. Circ J.
failure patients. Eur Heart J. 2016;37:1695---703. 2009;73:299---304.
45. Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Aca- 65. Nakao YM, Ueshima K, Yasuno S, et al. Effects of nocturnal oxy-
demy of Sleep Medicine. Clinical Guideline for the Evaluation, gen therapy in patients with chronic heart failure and central
Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in sleep apnea. CHF-HOT study. Heart Vessels. 2016;31:165---72.
Adults. J Clin Sleep Med. 2009 June 15; 5: 263-276. 66. Sin DD, Logan AG, Fitzgerald FS, et al. Effects of continuous
46. Sharma B, McSharry D, Malhotra A. Sleep disordered breathing in positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart
patients with heart failure: pathophysiology and management. failure patients with and without Cheyne-Stokes respiration.
Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2011;13:506---16. Circulation. 2000;102:61---6.
47. Manseld DR, Gollogly NC, Kaye DM, et al. Controlled trial of 67. Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ, et al. Continuous positive
continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea airway pressure for central sleep apnea and heart failure. N
and heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:361---6. Engl J Med. 2005;353:2025---33.
48. Kasai T, Narui K, Dohi T, et al. Prognosis of patients with heart 68. Arzt M, Floras JS, Logan AG, et al. Suppression of central
failure and obstructive sleep apnea treated with continuous sleep apnea by continuous positive airway pressure and trans-
positive airway pressure. Chest. 2008;133:690---6. plant free survival in heart failure: a post hoc analysis of the

Como citar este artigo: Carmo J, et al. Distrbios respiratrios do sono na insucincia cardaca: o estado da arte depois
do estudo SERVE-HF. Rev Port Cardiol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2017.06.007
+Model
REPC-1071; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
Distrbios respiratrios do sono na insucincia cardaca 9

Canadian Continuous Positive Airway Pressure for Patients with breathing: a meta-analysis. Clin Res Cardiol. 2015;104:
Central Sleep Apnea and Heart Failure Trial (CANPAP). Circula- 208---16.
tion. 2007;115:3173---80. 74. Eulenburg C, Wegscheider K, Woehrle H, et al. Mechanisms
69. Jilek C, Krenn M, Sebah D, et al. Prognostic impact of sleep underlying increased mortality risk in patients with heart
disordered breathing and its treatment in heart failure: an failure and reduced ejection fraction randomly assigned to
observational study. Eur J Heart Fail. 2011;13:68---75. adaptive servoventilation in the SERVE-HF study: results of a
70. Khnlein T, Welte T, Tan LB, et al. Assisted ventilation for heart secondary multistate modelling analysis. Lancet Respir Med.
failure patients with Cheyne-Stokes respiration. Eur Respir J. 2016;4:873---81.
2002;20:934---41. 75. Rationale and design of the SERVE-HF study: treatment of
71. Teschler H, Doring J, Wang YM, et al. Adaptive pressure support sleep-disordered breathing with predominant central sleep
servo-ventilation: a novel treatment for Cheyne-Stokes respira- apnoea with adaptive servo-ventilation in patients with chronic
tion in heart failure. Am J Resp Crit Care Med. 2001;164:614---9. heart failurePonikowski P, Javaheri S, Michalkiewicz D, et al.
72. Sharma BK, Bakker JP, McSharry DG, et al. Adaptive ser- Transvenous phrenic nerve stimulation for the treatment of
voventilation for treatment of sleep-disordered breathing in central sleep apnoea in heart failure. Eur Heart J. 2012; 33:
heart failure: a systematic review and meta-analysis. Chest. 889-94.
2012;142:1211---21. 76. Abraham WT, Jagielski D, Oldenburg O, et al. Phrenic nerve sti-
73. Nakamura S, Asai K, Kubota Y, et al. Impact of sleep-disordered mulation for the treatment of central sleep apnea. JACC Heart
breathing and efcacy of positive airway pressure on morta- Fail. 2015;3:360---9.
lity in patients with chronic heart failure and sleep-disordered

Como citar este artigo: Carmo J, et al. Distrbios respiratrios do sono na insucincia cardaca: o estado da arte depois
do estudo SERVE-HF. Rev Port Cardiol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2017.06.007