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570 ARTIGO A RT I C L E

Culpa da vtima: um modelo para perpetuar


a impunidade nos acidentes do trabalho

Guilty victims: a model to perpetuate


impunity for work-related accidents

Rodolfo An d rade Go u veia Vilela 1


Ap a recida Mari Iguti 2
Il d e b e rto Muniz Almeida 3

Abstract Introduo: acidentes de trabalho


e sua importncia
1 Programa de Ps-graduao This article analyzes reports and data from the
da Engenharia de Pro d u o, i n vestigation of seve re and fatal work - re l a t e d Os acidentes do trabalho constituem fenmeno
Ce n t ro de Referncia em
Sade do Tra b a l h a d o r, accidents by the Regional Institute of Criminol- de mltiplas facetas. Sua ocorrncia costuma
Un i versidade Metodista de ogy in Piracicaba, So Paulo State, Bra z i l .S o m e t ra zer tona no mnimo a face existencial, a
P i ra c i c a b a ,P i ra c i c a b a , Brasil.
2 De p a rtamento de Me d i c i n a
71 accident investigation reports were analyzed tcnica e a jurdica. Ou seja, simultaneamente
Pre ve n t i va e S ocial, from 1998, 1999, and 2000. Accidents involving ao drama existencial que produz para vtimas,
Un i versidade Estadual de m a c h i n e ry re p resented 38.0% of the total, f o l- f a m i l i a res e pessoas prximas, os acidentes
Ca m p i n a s , Ca m p i n a s , Bra s i l .
3 De p a rtamento de Sa de
lowed by high falls (15.5%), and electric shocks costumam ser seguidos de iniciativas tcnicas
P b l i c a , Faculdade (11.3%). The reports conclude that 80.0% of the visando a compreenso de suas causas e po-
de Medicina de Bo t u c a t u , accidents are caused by unsafe acts committed dem ensejar aes tambm na esfera judicial.
Un i versidade Es t a d u a l
Pa u l i s t a , Bo t u c a t u , Bra s i l .
by workers themselve s , while the lack of safety Segundo estimativas e dados da Organiza-
or unsafe conditions account for only 15.5% of o Internacional do Trabalho (OIT), no plano
C o r re s p o n d n c i a cases. Victims are blamed even in situations in- mundial, os acidentes do trabalho causara m
Rodolfo An d rade
Go u veia Vi l e l a
volving high risk in which not even minimum em 1994 um total de 335 mil mortes em aciden-
Pro g rama de Ps-gra d u a o safety conditions are adopted, thus favoring em- tes tpicos, que se somam a um total de 158 mil
da Engenharia de Pro d u o, ployers interests. Such conclusions reflect tradi- mortes por acidentes de trabalho durante o tra-
Ce n t ro de Referncia em
Sade do Tra b a l h a d o r,
tional reductionist explanatory models,in which jeto e 325 mil mortes por doenas relacionadas
Un i versidade Metodista accidents are viewed as simple, unicausal phe- ao tra b a l h o, que totalizam 818 mil mortes no
de Pira c i c a b a . n o m e n a , g e n e rally focused on slipups and er- ano de 1994. Alm desses dados estima-se que
Ro d . Santa Brbara d Oe s t e -
Iracempolis Km 1, rors by the workers themselves. Despite criticism ocorrem anualmente 250 milhes de acidentes
Santa Brbara d Oe s t e , SP in recent decades from the technical and acade- e 160 milhes de doenas ocupacionais 1.
1 3 4 5 0 - 0 0 0 , Bra s i l .
mic community, this concept is still hegemonic, Segundo os ltimos dados do Instituto Na-
ra v i l e l a @ u n i m e p. b r
thus jeopardizing the development of pre ve n- cional de Se g u ridade Social (INSS), no ano de
tive policies and the improvement of work con- 2000 ocorre ram no pas 343.996 acidentes e
ditions. 3.094 mortes por acidente de trabalho para uma
populao segurada pela Consolidao das
Occupational Ac c i d e n t s ; Occupational Safety; Leis Trabalhistas (CLT) de 20.374.176, o que re-
Working Conditions presenta uma proporo de incidncia de aci-
dente de trabalho de 1,68 por 100. A taxa de le-
talidade no ano foi de 9,0 mortes por mil aci-

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dentes e a taxa de mortalidade ficou 15,2 mor- laudos do IC despertando ateno para a im-
tes por 100 mil trabalhadores registrados pela portncia da Se c re t a ria de Segurana Pblica,
C LT 2. Os coeficientes de 2000 mostram que o tanto como fonte de informaes como na apu-
Brasil est com taxa de mortalidade por aci- rao de responsabilidades dos empregadores
dentes de trabalho acima da mdia dos pases e seus representantes na gerao de acidentes
da Amrica Latina, que ficou em 13,5/100 mil, do trabalho.
s perdendo para a os pases da sia 23.1/100 Alguns casos foram objeto de inspeo de
mil e da frica que de 21/100 mil, segundo o campo quando tivemos a oportunidade de
ltimo levantamento da OIT, que tomou como confrontar os laudos com informaes obtidas
base os dados do ano de 1994 1. no local de ocorrncia dos acidentes. Alm de
No Brasil, parte dos acidentes do tra b a l h o entrevistas com os acidentados, com a equipe
que resultam em morte e leses aos tra b a l h a- e familiares foi possvel acessar outros docu-
d o res so objeto de investigao pelos rg o s mentos como Atas de CIPAS, processos admi-
da Secretaria de Segurana Pblica (Polcia Ci- nistrativos dos rgos oficiais, como do Progra-
vil). No entanto, a despeito de sua importncia ma de Sade do Trabalhador de Piracicaba e do
no que tange a iniciativas de responsabilizao Ministrio do Trabalho e Emprego, alm de re-
civil e penal, essas investigaes tm sido pou- g i s t rar as condies de trabalho por meio de
co exploradas enquanto fonte de informaes f o t o g ra f i a s. Usando-se a aplicao do Mtodo
sobre os acidentes do trabalho graves e fatais. de rvo re de Causas (ADC) foi possvel con-
As investigaes do Instituto de Criminals- f rontar os laudos oficiais com outra abord a-
tica (IC) so efetuadas a partir de solicitao gem, demonstrando de modo mais detalhado
das Delegacias de Polcia que instauram inqu- as distores e simplificaes resultantes da
rito policial quando ocorrem os acidentes gra- concepo monocausal conforme consta de
ves e fatais do tra b a l h o, visando a apurar re s- pesquisa de Vilela 4.
ponsabilidade criminal. Segundo o Manual da
Se c re t a ria de Se g u rana Pblica do Estado de
So Paulo, alm da abertura do Inqurito Poli- Concepes de acidentes
cial, o delegado que coordena as investigaes
deve registrar o Boletim de Ocorrncia, com o A anlise de acidentes sempre influenciada
histrico dos fatos; comparecer ao local; ouvir pela viso ou compreenso do analista acerca
o trabalhador acidentado e testemunhas; in- desses eventos. No entanto, nem sempre os va-
q u i rir e ve rificar junto ao empregador o cum- lores ou pontos de vista implcitos numa deter-
p rimento de normas de sade e segurana no minada concepo so claramente assumidos
trabalho. Cabe ao delegado solicitar investiga- ou compreendidos por esse mesmo analista.
o do IC para apurao das causas do ocorri- A prpria idia da existncia de uma deter-
do e quando for o caso, o laudo do Instituto M- minada concepo de acidente associada a cada
dico Legal 3. proposta de anlise pode causar estranheza tal
O IC, por intermdio de seu representante a freqncia com que essas propostas so enun-
tcnico, comparece ao local da ocorrncia para ciadas como tcnicas asspticas ou neutras.
investigao das causas do acidente do traba- O que o acidente? Como ele descrito em
lho, emitindo laudo tcnico, que ir subsidiar o cada uma das diferentes concepes ou esco-
delegado na apurao dos fatos e encaminha- las de pensamento existentes? Nos prximos
mento do inquri t o. Aps a fase de inquri t o pargrafos busca-se apresentar esboo de res-
na Delegacia de Polcia, o caso encaminhado posta a essas questes.
p a ra a Justia, que, de posse das inform a e s In i c i a l m e n t e, pode-se afirmar que pre d o-
disponveis d prosseguimento aos processos. mina, no Brasil e no mundo, a compreenso de
O interesse no acompanhamento e inve s t i g a- que o acidente um evento simples, com ori-
o dos acidentes gra ves e fatais foi-nos des- gens em uma ou poucas causas, encadeadas de
p e rtado a partir das experincias desenvo l v i- modo linear e determinstico. Sua abordagem
das no Pro g rama de Sade do Trabalhador de privilegia a idia de que os acidentes decorrem
Piracicaba, a contar de 1998. Quatro acidentes de falhas dos operadores (aes ou omisses),
f a t a i s, dois do setor de papel e papelo e dois de intervenes em que ocorre desrespeito
da construo civil, foram investigados pelo norma ou prescrio de segurana, enfim, atos
Pro g rama de Sade do Trabalhador de Pira c i- i n s e g u ro s originados em aspectos psicolgi-
caba, ensejando os primeiros contatos com os cos dos trabalhadores. Os comportamentos so

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considerados como frutos de escolhas livres e tringem-se identificao de falhas humanas


conscientes por parte dos operadores, ensejan- que ocorrem nas proximidades da leso e do
do responsabilidade do indivduo. A dimenso acidente pro p riamente dito porque eles tm
coletiva aparece associada com noo de cul- pouca importncia para a preveno. Segundo
tura de segurana, compreendida como soma e l e, a gesto da segurana e da sade passa a
dos comportamentos dos indivduos. recomendar medidas pr-ativas e a busca de
Essa abordagem associa-se a propostas de reformas contnuas do sistema, como por exem-
gesto da segurana e da sade que enfatizam plo, as estratgias de qualidade.
a vigilncia e o recenseamento desses atos in- Apesar da referncia viso de Pe r row 10
seguros ou abaixo do padro, a adoo de pu- nessa proposta, a teoria do acidente normal ou
nies ou recompensas em caso de descumpri- sistmico d origem a uma concepo de aci-
mento ou de adeso s regras e a idia da res- dente que tem vida prpria e adotada sobre-
ponsabilidade individual. A cultura de segu- tudo em estudos de desastres ocorridos em sis-
rana seria construda com a adoo de estru- temas tcnicos complexos, com conseqncias
t u ras hierrquicas e disciplina rgida. Em al- que estendem-se muito alm dos muros da or-
guns casos a referncia ao modelo de organiza- ganizao em si. Na viso de Perrow, nesse tipo
es militares e instituies totais explcita. de sistema, sempre haver interaes de natu-
Com pequenas diferenas, s vezes, apenas reza inesperada, complexas, incompreensveis
de nfase segundo o autor, essa forma de con- em tempo real para os operadores e capazes de
ceber o acidente recebe denominaes como: desencadear, de modo irreversvel, o processo
centrada na pessoa 5 , paradigma tradicional 6,7, acidental. O acidente normal no por ser fre-
paradigma burocrtico da Sade e Segurana 8, qente, mas sim por ter origem em proprieda-
c e n t rada no erro 9. Segundo Ll o ry 6,7, essa a des inerentes ao sistema.
nica forma de conceber o acidente que alcan- Alm da referncia ao modelo de gesto do
ou o status de paradigma, no sentido dado erro, acima citado, Hollnagel 9 cita dois outros:
por Kuhn ao termo. o da g e sto do desvio de desempenho e o da
Infelizmente, quando se trata de apresentar gesto da variabilidade de desempenhos.
o u t ras concepes de acidentes pre d o m i n a m A gesto do desvio do desempenho destaca
diferenas entre os autores. A seguir, de modo a idia de desvio, que teria origens em causas
resumido, apresenta-se algumas das propostas manifestas e latentes a serem geridas, tanto pe-
de sistematizao desse tema que esto pre- la busca de sinais ou avisos de sua existncia,
sentes na literatura. quanto pela sua supre s s o. O termo desvio
Reason 5 classifica duas concepes de aci- usado para indicar mudana tanto em relao
dentes como sendo da engenharia e a orga- ao que esperado e, portanto, previamente co-
nizacional. A concepo da engenharia enfati- nhecido como, por exemplo, uma norma ou pa-
za a quantificao da probabilidade de eventos dro, como em relao ao habitual, entendido
ou aspectos associados, e as falhas de concep- de modo equivalente ao trabalho real ou ativi-
o ensejando o surgimento de propostas de dade desenvolvida pelos operadores. O aciden-
sistemas de gesto de segurana e da sade no te compreendido principalmente como sinal
trabalho e de melhoria das interfaces de troca de disfuno no sistema sociotcnico. enfati-
de informaes. Abordagens de confiabilidade zada a necessidade de estender a anlise alm
que privilegiam clculos de probabilidade so dos limites dos aspectos causais situados nas
apontadas como exemplos desse enfoque. Essa proximidades do acidente propriamente dito e
forma de conceber o acidente mostra-se pouco de suas conseqncias. Ao citar explicitamente
difundida no Brasil, sendo praticamente ine- as causas latentes, o autor sugere que a viso
xistentes experincias e publicaes que a te- a p resentada por Reason tambm situa-se no
nham adotado, sobretudo como instru m e n t o marco dessa concepo.
para abordagens de acidentes. A tcnica de anlise de acidentes dita r-
Na concepo organizacional, Reason 5 con- vore de causas adota como um de seus princi-
sidera que o erro muito mais conseqncia do pais pilares de sustentao o conceito de varia-
que causa e que suas origens estariam em condi- o, apresentado de modo muito prximo des-
es latentes, incubadas na histria do sistema. sa viso, apesar da nfase que d ao fato de que
O modelo de acidente organizacional pro- a definio de variaes deve basear-se na no-
posto por Reason 5 enfatiza o fato do acidente o de trabalho real, e no em norm a s, re g ra s
a p resentar origens latentes, associadas s es- ou pre s c ri e s. Alis, essa caracterstica que
colhas estratgicas adotadas desde sua con- permite sua utilizao e interpretao de mo-
cepo e s polticas de gesto assumidas. O do diferente deste, ou seja, como ponto de par-
autor critica as anlises de acidentes que re s- tida para demanda de anlises complementa-

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A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO 573

res que sirvam de lastro, por exemplo, para a complementares, entre elas, a da prpria ativi-
c o m p reenso de comportamentos humanos dade.
aparentemente irracionais ou inusitados quan- Discutindo as abordagens do fator humano
do olhados sem a p e r s p e c t i va do nativo, ou na Sade e Segurana, Neboit 11 descreve qua-
seja, a compreenso daqueles que vivem o co- t ro enfoques, a saber: da uni causalidade, da
tidiano do sistema. m u l t i c a u s a l i d a d e, a sistmica e da confiabili-
A terceira concepo proposta por Hollna- dade humana. Segundo Neboit, o surg i m e n t o
gel 9 dita da gesto da variabilidade de desem- da multicausalidade representou rompimento
penhos, destaca contribuies de abordagens com a viso reducionista acerca de acidentes, e
cognitivas rompendo com a leitura que v o er- serviu de base para o surgimento das compre-
ro sempre como evento negativo. A variabilida- enses sistmicas e da confiabilidade humana
de do trabalho tanto pode ser negativa como que alarg a ram o permetro da compre e n s o
p o s i t i va. No caso de sistemas scio-tcnicos desses fenmenos. Segundo ele, a viso sist-
a b e rtos que alcanaram bons desempenhos mica estaria representada, sobretudo, por con-
em termos de segurana e confiabilidade, essa t ribuies que ro m p e ram com a noo de Er-
variabilidade mostra-se associada, sobretudo, gonomia de Posto de Trabalho intro d u z i n d o
aos componentes humanos, sendo fortemente idias como as de Confiabilidade e Ergonomia
influenciada pela compreenso dinmica da de Sistema.
atividade em todos os seus momentos. Em ou- Por sua vez, o enfoque da confiabilidade
tras palavras, trabalhar implica a adoo de es- humana centra-se no estudo da evoluo tec-
tratgias cognitivas de gesto da atividade: do nolgica e organizacional, explorando aspec-
planejamento execuo. As re p re s e n t a e s tos como os da mediao simblica e da com-
mentais do que vai ser e do que est sendo fei- p l e x i d a d e, e tambm do modo como as cin-
to so influenciadas por aspectos do tempo (ho- cias humanas abordam o acidente.
ra do dia, i d a d e dos componentes etc.), da Esses dois ltimos enfoques apresentam lei-
histria do indivduo, dos grupos e da empresa tura que parece associar aspectos das vises de
a que se vincula, como das caractersticas tc- Reason e Hollnagel, acima expostas, sem per-
nicas e organizacionais do sistema e do contex- der de vista a forma como o fenmeno aciden-
to scio-poltico-econmico em que esse est te abordado na Ergonomia (sobretudo na
i n s e ri d o. Assim que a compreenso de um Frana) e por escolas das cincias humanas.
rudo, por exemplo, pode ser diferente para um Uma perspectiva que tambm associa as-
n ovato e um trabalhador experiente; ou para pectos de diferentes escolas apresentada por
um membro de equipe de empresa contratada Ll o ry 6,7. Seu modelo psicoorganizacional de
e trabalhador da contratante que atua h anos acidentes no perde de vista a importncia da
naquele setor. c o m p reenso de aspectos tcnicos pre s e n t e s
O erro um dos sinais que orienta a com- em acidentes, mas ressalta sua insuficincia
preenso da equipe acerca do que est ocorren- para a compreenso desses eventos. O aciden-
d o, do controle ou no da atividade, em cada te apontado como potencialmente revelador
m o m e n t o. De acordo com esse enfoque, sua de aspectos da histria da organizao, sobre-
ocorrncia revela que a representao mental tudo daqueles relacionados s suas ori g e n s,
da atividade tanto dos objetivos (o que fazer), que estavam incubados ou adormecidos. A di-
seja do como faze r, no est em consonncia menso subjetiva reconhecida tanto em nvel
com a realidade. Distanciou-se dela. No entan- individual, quanto no das relaes horizontais
t o, os procedimentos usados para elaborar e e verticais estabelecidas historicamente nas si-
atualizar esse modelo mental, enfim, o prprio tuaes de trabalho. Ou seja, ressalta-se a ne-
modelo adotado, foram exatamente os mesmos cessidade de explorar tanto aspectos conjun-
usados nas situaes sem acidente. De acordo t u ra i s, ditos sincrnicos, como aqueles cons-
com Hollnagel, 9 as origens dessa variabilidade t rudos ao longo da histria de vida das pes-
podem ser identificadas e monitoradas. soas e da organizao, ditos diacrnicos.
Essa forma de pensar o trabalho leva a com- No Brasil, o modelo explicativo monocau-
preender o acidente como indicador da ruptu- sal centrado na culpa da vtima vem se man-
ra da compreenso da atividade, do compro- tendo intocvel no meio tcnico industri a l ,
misso cognitivo usado pelos operadores na ges- em meios acadmicos mais conserva d o res e
to da atividade. No entanto, embora o aciden- em organismos oficiais como mostra re m o s
te nos mostre o momento em que ocorre a rup- neste estudo, mesmo aps inmeras crticas
tura, ele no nos permite compreender em que publicadas nas dcadas de 80 e 90 12,13,14,15.
consiste esse compromisso. Para desvend-lo, Esta manuteno silenciosa no seria uma
t o rna-se necessria a realizao de anlises demonstrao de que este modelo convenien-

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te e interessante para esconder as verdadeiras Figura 1


causas dos acidentes do trabalho?
Recente campanha da Co n f e d e rao Na- Cartaz de segurana campanha do SESI/SENAI, 2000.
cional da Industria (CNI) repete em folhetos e
cartazes o contedo das mensagens dos carta-
zes das dcadas de 70 e 80. Um deles mostra
uma mo embaixo de um martelo de uma pren-
sa mecnica sem proteo na zona de ri s c o
(portanto uma mquina desprotegida, com zo-
na de prensagem aberta, caracterizando situa-
o de risco grave e iminente que deveria ser
p roibida de operar) com dize res: At e no ao
trabalhar com prensas! 16,17,18.
Nesse estudo explora-se o contedo de an-
lises de acidentes do trabalho gra ve s, conduzi-
das por organismo tcnico policial. A questo
central do estudo refere-se identificao de
concepes de acidentes adotadas e de implica-
es associadas s concluses dessas investiga-
es. Antes disso, apresenta-se breve relato de
estudos que exploraram o mesmo tema com ba-
se em anlises conduzidas no mbito de empre-
sas, publicaes, material de divulgao dito de
preveno de acidentes e discurso de vtimas de
acidentes atendidas em instituio pblica.

Fonte de informaes e mtodo Detalhe: cartaz mostra a mo do trabalhador sendo


prensada ao ingressar na zona de operao do
equipamento. A mquina desprotegida permite o
Em contato formal com o IC de Piracicaba, ob- acesso da mo na zona de risco, em desacordo com as
normas atuais de proteo (Norma Regulamentadora
t i vemos acesso a 104 laudos produzidos para n o 12 do Ministrio do Trabalho e Emprego, e Norma
investigao de causas de acidentes ocorridos Brasileira da ABNT). O cartaz induz a uma culpabilizao
transferindo a responsabilidade para o operador.
entre (data) e (data) na cidade de Piracicaba e A mquina sem proteo pode ser operada desde
em alguns municpios vizinhos. O material foi que o operador preste ateno, tome cuidado.
fornecido na forma de gravao eletrnica (CD),
cujos textos no vieram acompanhados de in-
formaes complementares como fotografias,
cpias dos Boletins de Ocorrncia e outros do- ficados por meio de simples inspeo. J os aci-
cumentos como cpia das CATs etc. Dos laudos dentes do Grupo 2 necessitam de conjuno de
fornecidos foram selecionados 71 casos de aci- fatores que no ocorrem de modo habitual e de
dentes graves e fatais do trabalho para estudo, tcnicas mais apuradas para investigao de
pois os demais no eram relacionados ao tra- c a u s a s, como entrevistas aos opera d o re s, ob-
balho ou estavam incompletos, impossibilitan- servao das atividades de trabalho etc.
do o estudo. O modelo de laudo, as descries dos aci-
Os casos selecionados foram distri b u d o s dentes e as concluses re l a t i vas a causas do
segundo a localidade onde ocorreu a leso e evento foram comparados com as concepes
causas, conforme concluses emitidas nos lau- de acidentes apresentadas, de modo a possibi-
dos. Eles foram classificados quanto categoria litar identificao da concepo presente no
da atividade econmica do empre e n d i m e n t o modelo de investigao adotado na Instituio.
em que ocorreu o acidente, causa externa da le- Alguns casos selecionados so apresentados e
so segundo a Classificao In t e rnacional de discutidos.
Doenas 10a verso (CID-10) 19 e segundo ti-
pologia proposta por Monteau 20, sendo distri-
budos em grupos 1 e 2. Nesta diviso, os aci- Resultados
dentes pertencentes ao Grupo 1 ocorrem em si-
tuaes de risco evidente, cujos fatores de risco A maioria dos laudos re f e riam-se a acidentes
esto presentes de modo habitual no processo ocorridos na cidade de Piracicaba, que respon-
de trabalho e que podem ser facilmente identi- de por 41,0% dos eventos, seguida das cidades

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A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO 575

de Araras (17,0%), Limeira (12,7%), Americana anos no campo da Sade e Se g u rana do Tra-
(5,6%) e Rio das Pedras (4,2%). As demais 11 ci- balho, reforam essa idia.
dades da regio totalizaram 14 casos do con- Por si s, esses elementos j permitem afir-
j u n t o. Tal situao pode ser explicada pelo mar que a concepo de acidente subjacente a
maior contingente de tra b a l h a d o res e maior essas anlises a mesma anteri o rmente des-
densidade econmica das cidades plo com- crita como c e nt rada na pessoa, gesto do er-
paradas com as vizinhas. ro, paradigma tradicional ou burocrtico da
A distribuio dos casos de acordo com a sade e segurana no trabalho. O uso do singu-
atividade econmica do empreendimento em lar na denominao do campo causa apurada
que ocorreu o acidente, mostra que os ra m o s revela a natureza simplista com que se v o aci-
de atividade que apresentam maior freqncia d e n t e. De s c ries sucintas, re s t ri n g i n d o - s e
de casos so os da indstria de produtos ali- quase que exc l u s i vamente desestabilizao
mentcios e de bebidas, com 16,9% dos casos, do sistema e s origens da leso confirmam es-
seguido do setor da construo civil, com 15,5%. sa afirmao.
Em seguida, surge o setor de fabricao de pa- Discutindo implicaes de anlises que atri-
pel e celulose, que responde por 11,2% do uni- buem o acidente a comportamentos dos ope-
verso estudado. Destaca-se ainda o fato de que radores, Lima & Assuno 21 ( p. 95), afirm a m :
o setor da indstria de transformao respon- no a concluso quanto aos atos inseguro s
de por 41 casos, o que equivale a 58,0% das ocor- que leva preveno baseada em mudanas de
rncias, enquanto que outros grupos de ativi- atitude e de comportamento, mas sim a concep-
dade econmica, como o setor primrio (agr- o racionalista de que o comportamento hu-
cola e extrativo), respondem por 11,2% e o se- mano determinado exclusivamente pela cons-
tor de comrcio e servios por 15,5% dos casos. cincia e que, p o rt a n t o, o acidente decorre da
As causas externas das leses foram agrupa- falta de conscincia do risco.
das segundo a CID-10 19. Podemos observar que Ou t ro autor que tambm destaca a inade-
as mquinas, exceto as agrcolas, respondem quao da concepo de ser humano presente
por 38,0% das ocorrncias em estudo. A queda nas prticas tradicionais de segurana Llory 6
de altura responde por 15,5% das ocorrncias e (p. 150). Referindo-se a seus colegas engenhei-
os acidentes causados por corrente eltrica res- ros, ele afirma: os engenheiros esquecem o me-
pondem por 11,3% dos casos. Em seguida, sur- do, a incerteza, o sofrimento, a incapacidade de
gem os acidentes causados por equipamento manter a ateno a todos os instantes, os perigos
agrcola incluindo tratores com 8,5% dos casos. da agressividade, s vezes, da violncia, eles des-
A Tabela 1 mostra a distribuio das con- conhecem as frustraes, o mal-estar, a desmobi-
cluses das anlises em termos de causa apu- lizao subjetiva. Eles concebem o homem
rada. Dos 71 casos investigados, quarenta, ou com um ser sem corpo ou sem moral responden-
seja 56,3%, foram atribudos a atos inseguro s do essencialmente aos imperativos das sanes e
cometidos pelos trabalhadores. Por sua vez, 17 ou aos atrativos de uma recompensa....
casos (24,0%) foram atribudos a atos insegu- Essa incapacidade de compreender e incor-
ros cometidos pelos trabalhadores e seus men- porar a concepo de homem, contempornea
tores. A falta de segurana ou condio insegu- da evoluo dos conhecimentos, aparece como
ra de trabalho responde por 11 casos, represen-
tando 15,5%. Observa-se que a meno aos
atos inseguros seja do trabalhador acidentado
e/ou dos mentore s, responde por um total de Tabela 1
80,3% do universo.
A presena de campo denominado c a u s a Freqncia, porcentagem e porcentagem acumulada de acidentes de trabalho
apurada no modelo de laudo adotado nas in- tpicos graves e fatais, analisados pelo Instituto de Criminalstica de Piracicaba
vestigaes no parece ser fruto de acaso. A segundo a concluso causa apurada.
mesma expresso, no singular, foi adotada du-
rante anos em modelo de anlise de acidente Classificao Quantidade % % acumulada
recomendado em norma regulamentadora do
Ato inseguro 40 56,3 56,6
Ministrio do Trabalho e Emprego e em norma
Ato inseguro do trabalhador 17 24,0 80,3
brasileira referente investigao de acidentes
e/ou dos mentores
do trabalho. Sua presena em laudos do IC su-
Falta de segurana 11 15,5 95,8
gere que o modelo adotado tenha encontrado
Outros no conclusos 3 4,2 100,0
inspirao nessas fontes. As concluses redigi-
Total 71 100,0
das com uso das noes de atos e condies in-
seguras, ou seja, as mesmas adotadas durante

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um dos maiores problemas de anlises de aci- Acidente: trabalhador ferido na regio do


dentes baseadas na concepo tradicional de pescoo com a ponta da lmina de uma ro a-
Sade e Se g u rana. Uma das conseqncias deira de mato tipo costal motorizada. A lmina
mais perversas associadas a essas anlises a rompeu-se ao atingir uma pedra conforme ates-
adoo de leituras acerca dos comportamentos ta o exame pericial.
humanos presentes nos acidentes que sistema- C o nc l us o : do observado e do re l a t a d o, a
ticamente desconsideram o contexto ou situa- causa do acidente deu-se em funo de uma so-
o em que ocorrem. En t re os aspectos no matria de atos inconseqentes, a saber:
a b o rdados nessas anlises pode-se citar: (a) utilizao inadequada do equipamento,
atividade que estava sendo desenvolvida, a in- uma vez que o local no propcio, dada a exis-
cluda as noes de pre s c ri e s, objetivos, re- tncia de pedras de cobertura;
cursos disponibilizados, os aspectos tempo- operar o equipamento sem a proteo devi-
rais, sua variabilidade normal e incidental etc.; da da ferramenta de corte;
(b) influncias do contexto externo ao sistema, no utilizar o cinto de apoio recomendado;
como urgncia de pedidos de forn e c e d o re s, utilizar a ferramenta no recomendada pe-
exigncias de legislao etc.; (c) va riaes do lo fabricante (faca dupla metlica).
estado psquico dos tra b a l h a d o re s, inclusive Do exposto conclui-se que o acidente ocor-
aquelas referentes a aspectos da gesto da ati- reu em funo de atos inseguros caracterizados
v i d a d e, como a ansiedade decorrente de difi- por negligncia e imprudncia, potencializados
culdades na resoluo de problemas etc. pela inobservncia por parte dos mentores e fis-
Estudando a tipologia dos acidentes quan- calizadores no cumprimento das normas regu-
to sua complexidade e possibilidade de iden- lamentadoras e no obedecimento das instrues
tificao das causas durante investigao, con- de operao e manuseio ditadas pelo fabrican-
forme proposto por Binder & Almeida, 22 utili- t e . Era o que havia a re l a t a r (Fonte: Su p e ri n-
zamos a descrio encontrada nos laudos e ob- tendncia da Polcia Tcnica e Cientfica 23 ).
s e rvamos que dos 71 casos 37 podem ser en- Esta a re p roduo de concluso de um
q u a d rados como pertencentes a acidentes do dos laudos que foram objeto desta pesquisa,
Grupo 1, re p resentando 52,0% do total, en- numa situao caracterstica em que se imputa
quanto que 18 casos podem ser enquadra d o s culpa ao acidentado por decises que no es-
como do Grupo 2, re p resentando 25,5%, e 16 to ao seu alcance. Como feito habitualmen-
casos no permitem uma classificao precisa te esse tipo de trabalho na empresa? Que as-
por falta de informaes complementares. pectos organizacionais e individuais modelam
Esses achados reforam a necessidade de ou determinam a forma de faz-lo? Quem es-
aes de vigilncia e de promoo sade dos c o l h e o local em que ele ser executado? Po r
trabalhadores nos segmentos pro d u t i vo s, com acaso existe terreno isento de pedras? Qu e m
ateno aos fatores causais de maior re l e v n- decide o tipo de ferramenta a ser usada na exe-
cia como mquinas e equipamentos, queda de cuo da tarefa? E por acaso existe lmina de
altura e acidentes com eletricidade. ao disponvel no mercado que seja inquebr-
A presena de tais fatores causais re ve l a vel, resistente a impactos desta natureza? O
que no contexto local e regional os problemas ambiente de produo, especialmente no Bra-
clssicos de segurana do trabalho no esto sil, um terreno definido, de antemo imposto
equacionados, persistindo processos e condi- por relaes hierrquicas rgidas e relaes de
es de elevado risco, com a maioria dos casos trabalho essencialmente autoritrias.
(52,0%) classificados como do Grupo 1 de Mon- Chama a ateno o fato de que em gra n d e
teau, ou seja, acidentes com relativa facilidade nmero de casos, mesmo reconhecendo a exis-
para identificao de suas causas, por meio de tncia de vrias situaes de risco evidentes
inspees simples, em situaes onde fla- no local de trabalho, a concluso enftica em
grante e visvel o desrespeito s regras mnimas a t ribuir culpa s vtimas: c e rt if icou-se que a
de segurana. referida obra no obedecia os critrios mnimos
exigidos pelas Normas Re g u l a m e n t a d o ras de
Se g u rana e Medicina do Trabalho ... e s p e c i f i-
Discusso: atribuindo culpa e abrindo camente no tocante a trabalhos em altura s ,
caminho para a impunidade sendo observa d o : ausncia de tapumes fro n-
tais para isolamento de transeuntes... rea de
Os casos apresentados a seguir podem ser con- trabalho conturbada e impedida emprego de
s i d e rados como emblemticos de inve s t i g a- poucas e estreitas pranchas de tbuas nos an-
es que adotam a concepo tradicional de daimes presena de entrelaamento de tbuas
sade e segurana. nos andaimes sem critrio tcnico de sustenta-

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A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO 577

o apoios instveis de andaimes, tanto na no re c o m e n d a d o s, omisses ou similare s


vertical e horizontal piso acidentado. O lau- definidos com base em padro fruto de ideali-
do conclui que o acidente deu-se em funo zao do analista acerca de qual deveria ser o
dum ato inseguro por parte da vtima, caracte- c o m p o rtamento seguro naquela situao. A
rizado por negligncia e imprudncia, p o t e n- adeso da vtima a esse padro tomada co-
cializado pela inexistncia de critrios tcnicos mo obrigatria e inaltervel em todas as situa-
de segurana presentes na obra, e acima descri- es e contextos, como se a mera suposio de
to (Fonte: Superintendncia da Polcia Tcni- sua existncia re p resentasse condio neces-
ca e Cientfica 23). s ria e suficiente para a adeso dos tra b a l h a-
Em outro caso, dois trabalhadores desmai- d o re s. Ou seja, independentemente de mu-
am ao acessar rea contendo gases de uma gale- danas no desenvolvimento da atividade e no
ria de esgotos, sem que fossem tomadas as me- estado fisiolgico e psicolgico dos indivduos
didas mnimas de segurana como ventilao que a realizam.
forada ou fornecimento de proteo indivi- Esses achados mostram que as anlises
dual, com suprimento de ar externo, falta de adotam a perspectiva tradicional apontada em
monitoramento do ambiente etc., a concluso diversos momentos nesse artigo, que entende
taxativa alegando que o acidente causado por: os acidentes como fenmenos simples e uni-
ato inseguro caracterizado por imprudncia e causais, resultando em concluses que descar-
negligncia por parte da vtima e seus mentores, regam nos trabalhadores as responsabilidades
pela inexistncia de poltica preventiva a aciden- pelos acidentes do trabalho. Estas concluses
tes do trabalho, sinalizao de alertas e cuidados, sero utilizadas em eventuais processos de res-
n o r m a s ,p rocedimentos e treinamentos alusivos ponsabilidade civil e penal com favorecimento
a este tipo de atividade (Fonte: Superintendn- dos interesses dos empregadores.
cia da Polcia Tcnica e Cientfica 23). Merece destaque o uso da idia de ato inse-
guro para configurao sistemtica da culpa da
vtima nos casos de acidentes do tra b a l h o.
Consideraes finais os laudos Construiu-se ento um modelo conveniente e
e suas concluses til para a descara c t e rizao da culpa do em-
p regador ou de seus pre p o s t o s, mantendo-se
Os laudos fornecidos para anlise na forma de deste modo um clima de impunidade em rela-
CD re p re s e n t a ram limites para estudo mais o aos acidentes do trabalho. Cabe destaque o
aprofundado, uma vez que no permitiam aces- fato de que nossa teoria jurdica no acidente de
so a outras informaes que pudessem eluci- trabalho assenta-se na responsabilidade subje-
dar questes como o resultado das leses, aci- tiva, baseada na necessidade de demonstrao
dentes leva ram a bito, existncia ou no de de culpa do empregador para dar fundamento
vnculo formal de emprego dos trabalhadores aos processos civil e criminal. Segundo os C-
acidentados etc. Mesmo com estas limitaes, digos Civil e Penal Brasileiros, no cabe repara-
o estudo revela que as mquinas esto envolvi- o civil ou processo penal quando o acidente
das na gnese da maioria dos acidentes gra ve s t i ver ocorrido por culpa exc l u s i va da vtima
e fatais na regio, seguidos dos acidentes cau- ou nas hipteses de caso fortuito ou de fora
sados por queda de altura e choques eltricos, maior 25.
o que confirma estudos recentes sobre causa Do ponto de vista da preveno, as conclu-
de acidentes graves e fatais 24. ses emitidas reforam a idia e a cultura em
Apesar das limitaes das informaes apre- vigor de que as medidas cabveis para se evi-
sentadas para estudo, o acesso aos dados obti- tar novas ocorrncias devem ser centradas na
dos pela Secretaria de Segurana Pblica, cons- mudana do comportamento dos trabalhado-
titui uma importante fonte de inform a e s, re s, para que estes prestem mais ateno, to-
que podem ser teis para investigao e vigi- mem cuidado etc., permanecendo intocadas
lncia em sade do trabalhador, especialmente as condies, processos de tra b a l h o, ativida-
para os acidentes graves e fatais. des e meios produtivos que so assim natura-
Em todos os casos a concluso apresentada lizados assumidos como perigosos.
mostra-se circunscrita a acontecimentos situa- Embora este estudo no tenha explorado as
dos nas proximidades da leso e do acidente razes da escolha desse modelo de anlise por
propriamente dito. Pior ainda, atribuindo a es- parte do IC de Piracicaba, seus achados apon-
ses fatos papel determinante na avaliao do tam para a necessidade de se investir na capa-
processo causal. citao e reciclagem dos profissionais desse
Em todos eles verifica-se a repetio de re- instituto no tocante s concepes e mtodos
ferncias a comportamentos i n a d e q u a d o s, de investigao de acidentes do trabalho, bem

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como na aproximao e tentativa de art i c u l a- Outras pesquisas necessitam ser efetuadas


o de aes conjuntas com as Se c re t a rias de para entender a contribuio das investigaes
Segurana Pblica e os rgos responsveis pe- de causas e suas repercusses na apurao de
la vigilncia em Sade do Trabalhador. responsabilidades junto aos inquritos promo-
A pequena reviso apresentada na introdu- vidos pela Se c re t a ria de Se g u rana Pblica,
o deste texto sobre concepes de acidentes, bem como as re p e rcusses destes inquri t o s
pode ser tomada como sugesto de contedos nas polticas de sade e segurana adotadas
que precisariam ser abordados em proposta de pelas empresas.
f o rmao de tcnicos re s p o n s veis pela con-
duo desse tipo de investigaes.

Resumo Referncias

Neste artigo analisam-se os laudos e dados obtidos das 1. Takala J. Global estimates of fatal occupational
investigaes de acidentes graves e fatais do trabalho a c c i d e n t s. Special Supplement, Sixteenth In t e r-
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dentes ocorridos em 1998, 1999 e 2000. Os acidentes org (acessado em 15/Mai/1998).
envolvendo mquinas representam 38,0%, seguido pe- 2. Instituto Nacional de Se g u ridade Social. Da d o s
las quedas de altura (15,5%) e em terc e i ro lugar os estatsticos de acidentes do trabalho da previdn-
causados por corrente eltrica (11,3%). Os laudos con- cia social. http//www.mpas.gov.br (acessado em
cluem que 80,0% dos acidentes so causados por atos 15/Out/2002).
i n s e g u ro s cometidos pelos tra b a l h a d o re s ,e n q u a n t o 3. Se c re t a ria de Se g u rana Pblica de So Pa u l o.
que a falta de segurana ou condio insegura re s- Polcia e acidentes do Trabalho. So Paulo: Fun-
ponde por 15,5% dos casos. A responsabilizao das v- dao Jo rge Du p rat Fi g u e i redo de Se g u rana e
timas ocorre mesmo em situaes de elevado risco em Medicina do Trabalho/Delegacia Regional do Tra-
que no so adotadas as mnimas condies de segu- balho; 1998.
rana, com repercusso favorvel ao interesse dos em- 4. Vilela RAG. Desafios da vigilncia e da preveno
pregadores. Ob s e rva-se que estas concluses re f l e t e m de acidentes do trabalho: a experincia do pro-
os modelos ex p l i c a t i vos tra d i c i o n a i s , re d u c i o n i s t a s , g rama de sade do trabalhador de Pira c i c a b a ;
em que os acidentes so fenmenos simples, de causa c o n s t ruindo pre veno e desvelando a impuni-
n i c a ,c e n t rada via de regra nos erros e falhas das pr- dade [Tese de Doutorado]. Campinas: Faculdade
prias vtimas. A despeito das crticas que tem recebido de Cincias Mdicas, Un i versidade Estadual de
nas duas ltimas dcadas no meio tcnico e acadmi- Campinas; 2002.
c o, esta concepo mantm-se hegemnica pre j u d i- 5. Reason J. Reconciling the different approaches to
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ment at work a multidimensional view from a de-
R. A. G. Vilela elaborou e redigiu o corpo do artigo. A. veloping country. In: Frick K, Jensen PL, Quinlan
M. Iguti participou da reviso da primeira verso do M, Wilthagen T, editors. Systematic occupational
a rtigo; I. M. Almeida contribuiu em re l e i t u ra s, mu- health and safety management. Amsterdam: Perg-
danas na discusso inicial e acrscimos na verso fi- a m o n / National Institute for Wo rking Life; 2000.
nal do manuscrito. p. 149-74.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004


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Recebido em 12/Mar/2003
Verso final reapresentada em 29/Set/2003
Aprovado em 23/Out/2003

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004

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