570 ARTIGO A RT I C L E
Culpa da vtima: um modelo para perpetuar
a impunidade nos acidentes do trabalho
Guilty victims: a model to perpetuate
impunity for work-related accidents
1 Programa de Ps-graduao
da Engenharia de Pro d u o,
Ce n t ro de Referncia em
Sade do Tra b a l h a d o r,
Un i versidade Metodista de
P i ra c i c a b a ,P i ra c i c a b a , Brasil.
2 De p a rtamento de Me d i c i n a
Pre ve n t i va e S ocial,
Un i versidade Estadual de
Ca m p i n a s , Ca m p i n a s , Bra s i l .
3 De p a rtamento de Sa de
P b l i c a , Faculdade
de Medicina de Bo t u c a t u ,
Un i versidade Es t a d u a l
Pa u l i s t a , Bo t u c a t u , Bra s i l .
C o r re s p o n d n c i a
Rodolfo An d rade
Go u veia Vi l e l a
Pro g rama de Ps-gra d u a o safety conditions are adopted, thus favoring em-
da Engenharia de Pro d u o,
Ce n t ro de Referncia em
Sade do Tra b a l h a d o r,
Un i versidade Metodista
de Pira c i c a b a .
Ro d . Santa Brbara d Oe s t e -
Iracempolis Km 1,
Santa Brbara d Oe s t e , SP
1 3 4 5 0 - 0 0 0 , Bra s i l .
ra v i l e l a @ u n i m e p. b r
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004
Abstract
This article analyzes reports and data from the
i n vestigation of seve re and fatal work - re l a t e d
accidents by the Regional Institute of Criminol-
ogy in Piracicaba, So Paulo State, Bra z i l .S o m e
71 accident investigation reports were analyzed
from 1998, 1999, and 2000. Accidents involving
m a c h i n e ry re p resented 38.0% of the total, f o l-
lowed by high falls (15.5%), and electric shocks
(11.3%). The reports conclude that 80.0% of the
accidents are caused by unsafe acts committed
by workers themselve s , while the lack of safety
or unsafe conditions account for only 15.5% of
cases. Victims are blamed even in situations in-
volving high risk in which not even minimum
ployers interests. Such conclusions reflect tradi-
tional reductionist explanatory models,in which
accidents are viewed as simple, unicausal phe-
n o m e n a , g e n e rally focused on slipups and er-
rors by the workers themselves. Despite criticism
in recent decades from the technical and acade-
mic community, this concept is still hegemonic,
thus jeopardizing the development of pre ve n-
tive policies and the improvement of work con-
ditions.
Occupational Ac c i d e n t s ; Occupational Safety;
Working Conditions
Rodolfo An d rade Go u veia Vilela 1
Ap a recida Mari Iguti 2
Il d e b e rto Muniz Almeida 3
Introduo: acidentes de trabalho
e sua importncia
Os acidentes do trabalho constituem fenmeno
de mltiplas facetas. Sua ocorrncia costuma
t ra zer tona no mnimo a face existencial, a
tcnica e a jurdica. Ou seja, simultaneamente
ao drama existencial que produz para vtimas,
f a m i l i a res e pessoas prximas, os acidentes
costumam ser seguidos de iniciativas tcnicas
visando a compreenso de suas causas e po-
dem ensejar aes tambm na esfera judicial.
Segundo estimativas e dados da Organiza-
o Internacional do Trabalho (OIT), no plano
mundial, os acidentes do trabalho causara m
em 1994 um total de 335 mil mortes em aciden-
tes tpicos, que se somam a um total de 158 mil
mortes por acidentes de trabalho durante o tra-
jeto e 325 mil mortes por doenas relacionadas
ao tra b a l h o, que totalizam 818 mil mortes no
ano de 1994. Alm desses dados estima-se que
ocorrem anualmente 250 milhes de acidentes
e 160 milhes de doenas ocupacionais 1.
Segundo os ltimos dados do Instituto Na-
cional de Se g u ridade Social (INSS), no ano de
2000 ocorre ram no pas 343.996 acidentes e
3.094 mortes por acidente de trabalho para uma
populao segurada pela Consolidao das
Leis Trabalhistas (CLT) de 20.374.176, o que re-
presenta uma proporo de incidncia de aci-
dente de trabalho de 1,68 por 100. A taxa de le-
talidade no ano foi de 9,0 mortes por mil aci-

dentes e a taxa de mortalidade ficou 15,2 mor-
tes por 100 mil trabalhadores registrados pela
C LT 2. Os coeficientes de 2000 mostram que o
Brasil est com taxa de mortalidade por aci-
dentes de trabalho acima da mdia dos pases
da Amrica Latina, que ficou em 13,5/100 mil,
s perdendo para a os pases da sia 23.1/100
mil e da frica que de 21/100 mil, segundo o
ltimo levantamento da OIT, que tomou como
base os dados do ano de 1994 1.
No Brasil, parte dos acidentes do tra b a l h o
que resultam em morte e leses aos tra b a l h a-
d o res so objeto de investigao pelos rg o s
da Secretaria de Segurana Pblica (Polcia Ci-
vil). No entanto, a despeito de sua importncia
no que tange a iniciativas de responsabilizao
civil e penal, essas investigaes tm sido pou-
co exploradas enquanto fonte de informaes
sobre os acidentes do trabalho graves e fatais.
As investigaes do Instituto de Criminals-
tica (IC) so efetuadas a partir de solicitao
das Delegacias de Polcia que instauram inqu-
rito policial quando ocorrem os acidentes gra-
ves e fatais do tra b a l h o, visando a apurar re s-
ponsabilidade criminal. Segundo o Manual da
Se c re t a ria de Se g u rana Pblica do Estado de
So Paulo, alm da abertura do Inqurito Poli-
cial, o delegado que coordena as investigaes
deve registrar o Boletim de Ocorrncia, com o
histrico dos fatos; comparecer ao local; ouvir
o trabalhador acidentado e testemunhas; in-
q u i rir e ve rificar junto ao empregador o cum-
p rimento de normas de sade e segurana no
trabalho. Cabe ao delegado solicitar investiga-
o do IC para apurao das causas do ocorri-
do e quando for o caso, o laudo do Instituto M-
dico Legal 3.
O IC, por intermdio de seu representante
tcnico, comparece ao local da ocorrncia para
investigao das causas do acidente do traba-
lho, emitindo laudo tcnico, que ir subsidiar o
delegado na apurao dos fatos e encaminha-
mento do inquri t o. Aps a fase de inquri t o
na Delegacia de Polcia, o caso encaminhado
p a ra a Justia, que, de posse das inform a e s
disponveis d prosseguimento aos processos.
O interesse no acompanhamento e inve s t i g a-
o dos acidentes gra ves e fatais foi-nos des-
p e rtado a partir das experincias desenvo l v i-
das no Pro g rama de Sade do Trabalhador de
Piracicaba, a contar de 1998. Quatro acidentes
f a t a i s, dois do setor de papel e papelo e dois
da construo civil, foram investigados pelo
Pro g rama de Sade do Trabalhador de Pira c i-
caba, ensejando os primeiros contatos com os
A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO 571
laudos do IC despertando ateno para a im-
portncia da Se c re t a ria de Segurana Pblica,
tanto como fonte de informaes como na apu-
rao de responsabilidades dos empregadores
e seus representantes na gerao de acidentes
do trabalho.
Alguns casos foram objeto de inspeo de
campo quando tivemos a oportunidade de
confrontar os laudos com informaes obtidas
no local de ocorrncia dos acidentes. Alm de
entrevistas com os acidentados, com a equipe
e familiares foi possvel acessar outros docu-
mentos como Atas de CIPAS, processos admi-
nistrativos dos rgos oficiais, como do Progra-
ma de Sade do Trabalhador de Piracicaba e do
Ministrio do Trabalho e Emprego, alm de re-
g i s t rar as condies de trabalho por meio de
f o t o g ra f i a s. Usando-se a aplicao do Mtodo
de rvo re de Causas (ADC) foi possvel con-
f rontar os laudos oficiais com outra abord a-
gem, demonstrando de modo mais detalhado
as distores e simplificaes resultantes da
concepo monocausal conforme consta de
pesquisa de Vilela 4.
Concepes de acidentes
A anlise de acidentes sempre influenciada
pela viso ou compreenso do analista acerca
desses eventos. No entanto, nem sempre os va-
lores ou pontos de vista implcitos numa deter-
minada concepo so claramente assumidos
ou compreendidos por esse mesmo analista.
A prpria idia da existncia de uma deter-
minada concepo de acidente associada a cada
proposta de anlise pode causar estranheza tal
a freqncia com que essas propostas so enun-
ciadas como tcnicas asspticas ou neutras.
O que o acidente? Como ele descrito em
cada uma das diferentes concepes ou esco-
las de pensamento existentes? Nos prximos
pargrafos busca-se apresentar esboo de res-
posta a essas questes.
In i c i a l m e n t e, pode-se afirmar que pre d o-
mina, no Brasil e no mundo, a compreenso de
que o acidente um evento simples, com ori-
gens em uma ou poucas causas, encadeadas de
modo linear e determinstico. Sua abordagem
privilegia a idia de que os acidentes decorrem
de falhas dos operadores (aes ou omisses),
de intervenes em que ocorre desrespeito
norma ou prescrio de segurana, enfim, atos
i n s e g u ro s originados em aspectos psicolgi-
cos dos trabalhadores. Os comportamentos so
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004
572 Vilela RAG et al.
considerados como frutos de escolhas livres e
conscientes por parte dos operadores, ensejan-
do responsabilidade do indivduo. A dimenso
coletiva aparece associada com noo de cul-
tura de segurana, compreendida como soma
dos comportamentos dos indivduos.
Essa abordagem associa-se a propostas de
gesto da segurana e da sade que enfatizam
a vigilncia e o recenseamento desses atos in-
seguros ou abaixo do padro, a adoo de pu-
nies ou recompensas em caso de descumpri-
mento ou de adeso s regras e a idia da res-
ponsabilidade individual. A cultura de segu-
rana seria construda com a adoo de estru-
t u ras hierrquicas e disciplina rgida. Em al-
guns casos a referncia ao modelo de organiza-
es militares e instituies totais explcita.
Com pequenas diferenas, s vezes, apenas
de nfase segundo o autor, essa forma de con-
ceber o acidente recebe denominaes como:
centrada na pessoa 5 , paradigma tradicional 6,7,
paradigma burocrtico da Sade e Segurana 8,
c e n t rada no erro 9. Segundo Ll o ry 6,7, essa a
nica forma de conceber o acidente que alcan-
ou o status de paradigma, no sentido dado
por Kuhn ao termo.
Infelizmente, quando se trata de apresentar
o u t ras concepes de acidentes pre d o m i n a m
diferenas entre os autores. A seguir, de modo
resumido, apresenta-se algumas das propostas
de sistematizao desse tema que esto pre-
sentes na literatura.
Reason 5 classifica duas concepes de aci-
dentes como sendo da engenharia e a orga-
nizacional. A concepo da engenharia enfati-
za a quantificao da probabilidade de eventos
ou aspectos associados, e as falhas de concep-
o ensejando o surgimento de propostas de
sistemas de gesto de segurana e da sade no
trabalho e de melhoria das interfaces de troca
de informaes. Abordagens de confiabilidade
que privilegiam clculos de probabilidade so
apontadas como exemplos desse enfoque. Essa
forma de conceber o acidente mostra-se pouco
difundida no Brasil, sendo praticamente ine-
xistentes experincias e publicaes que a te-
nham adotado, sobretudo como instru m e n t o
para abordagens de acidentes.
Na concepo organizacional, Reason 5 con-
sidera que o erro muito mais conseqncia do
que causa e que suas origens estariam em condi-
es latentes, incubadas na histria do sistema.
O modelo de acidente organizacional pro-
posto por Reason 5 enfatiza o fato do acidente
a p resentar origens latentes, associadas s es-
colhas estratgicas adotadas desde sua con-
cepo e s polticas de gesto assumidas. O
autor critica as anlises de acidentes que re s-
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004
tringem-se identificao de falhas humanas
que ocorrem nas proximidades da leso e do
acidente pro p riamente dito porque eles tm
pouca importncia para a preveno. Segundo
e l e, a gesto da segurana e da sade passa a
recomendar medidas pr-ativas e a busca de
reformas contnuas do sistema, como por exem-
plo, as estratgias de qualidade.
Apesar da referncia viso de Pe r row 10
nessa proposta, a teoria do acidente normal ou
sistmico d origem a uma concepo de aci-
dente que tem vida prpria e adotada sobre-
tudo em estudos de desastres ocorridos em sis-
temas tcnicos complexos, com conseqncias
que estendem-se muito alm dos muros da or-
ganizao em si. Na viso de Perrow, nesse tipo
de sistema, sempre haver interaes de natu-
reza inesperada, complexas, incompreensveis
em tempo real para os operadores e capazes de
desencadear, de modo irreversvel, o processo
acidental. O acidente normal no por ser fre-
qente, mas sim por ter origem em proprieda-
des inerentes ao sistema.
Alm da referncia ao modelo de gesto do
erro, acima citado, Hollnagel 9 cita dois outros:
o da g e sto do desvio de desempenho e o da
gesto da variabilidade de desempenhos.
A gesto do desvio do desempenho destaca
a idia de desvio, que teria origens em causas
manifestas e latentes a serem geridas, tanto pe-
la busca de sinais ou avisos de sua existncia,
quanto pela sua supre s s o. O termo desvio
usado para indicar mudana tanto em relao
ao que esperado e, portanto, previamente co-
nhecido como, por exemplo, uma norma ou pa-
dro, como em relao ao habitual, entendido
de modo equivalente ao trabalho real ou ativi-
dade desenvolvida pelos operadores. O aciden-
te compreendido principalmente como sinal
de disfuno no sistema sociotcnico. enfati-
zada a necessidade de estender a anlise alm
dos limites dos aspectos causais situados nas
proximidades do acidente propriamente dito e
de suas conseqncias. Ao citar explicitamente
as causas latentes, o autor sugere que a viso
a p resentada por Reason tambm situa-se no
marco dessa concepo.
A tcnica de anlise de acidentes dita r-
vore de causas adota como um de seus princi-
pais pilares de sustentao o conceito de varia-
o, apresentado de modo muito prximo des-
sa viso, apesar da nfase que d ao fato de que
a definio de variaes deve basear-se na no-
o de trabalho real, e no em norm a s, re g ra s
ou pre s c ri e s. Alis, essa caracterstica que
permite sua utilizao e interpretao de mo-
do diferente deste, ou seja, como ponto de par-
tida para demanda de anlises complementa-

res que sirvam de lastro, por exemplo, para a
c o m p reenso de comportamentos humanos
aparentemente irracionais ou inusitados quan-
do olhados sem a p e r s p e c t i va do nativo, ou
seja, a compreenso daqueles que vivem o co-
tidiano do sistema.
A terceira concepo proposta por Hollna-
gel 9 dita da gesto da variabilidade de desem-
penhos, destaca contribuies de abordagens
cognitivas rompendo com a leitura que v o er-
ro sempre como evento negativo. A variabilida-
de do trabalho tanto pode ser negativa como
p o s i t i va. No caso de sistemas scio-tcnicos
a b e rtos que alcanaram bons desempenhos
em termos de segurana e confiabilidade, essa
variabilidade mostra-se associada, sobretudo,
aos componentes humanos, sendo fortemente
influenciada pela compreenso dinmica da
atividade em todos os seus momentos. Em ou-
tras palavras, trabalhar implica a adoo de es-
tratgias cognitivas de gesto da atividade: do
planejamento execuo. As re p re s e n t a e s
mentais do que vai ser e do que est sendo fei-
to so influenciadas por aspectos do tempo (ho-
ra do dia, i d a d e dos componentes etc.), da
histria do indivduo, dos grupos e da empresa
a que se vincula, como das caractersticas tc-
nicas e organizacionais do sistema e do contex-
to scio-poltico-econmico em que esse est
i n s e ri d o. Assim que a compreenso de um
rudo, por exemplo, pode ser diferente para um
n ovato e um trabalhador experiente; ou para
um membro de equipe de empresa contratada
e trabalhador da contratante que atua h anos
naquele setor.
O erro um dos sinais que orienta a com-
preenso da equipe acerca do que est ocorren-
d o, do controle ou no da atividade, em cada
m o m e n t o. De acordo com esse enfoque, sua
ocorrncia revela que a representao mental
da atividade tanto dos objetivos (o que fazer),
seja do como faze r, no est em consonncia
com a realidade. Distanciou-se dela. No entan-
t o, os procedimentos usados para elaborar e
atualizar esse modelo mental, enfim, o prprio
modelo adotado, foram exatamente os mesmos
usados nas situaes sem acidente. De acordo
com Hollnagel, 9 as origens dessa variabilidade
podem ser identificadas e monitoradas.
Essa forma de pensar o trabalho leva a com-
preender o acidente como indicador da ruptu-
ra da compreenso da atividade, do compro-
misso cognitivo usado pelos operadores na ges-
to da atividade. No entanto, embora o aciden-
te nos mostre o momento em que ocorre a rup-
tura, ele no nos permite compreender em que
consiste esse compromisso. Para desvend-lo,
t o rna-se necessria a realizao de anlises
A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO 573
complementares, entre elas, a da prpria ativi-
dade.
Discutindo as abordagens do fator humano
na Sade e Segurana, Neboit 11 descreve qua-
t ro enfoques, a saber: da uni causalidade, da
m u l t i c a u s a l i d a d e, a sistmica e da confiabili-
dade humana. Segundo Neboit, o surg i m e n t o
da multicausalidade representou rompimento
com a viso reducionista acerca de acidentes, e
serviu de base para o surgimento das compre-
enses sistmicas e da confiabilidade humana
que alarg a ram o permetro da compre e n s o
desses fenmenos. Segundo ele, a viso sist-
mica estaria representada, sobretudo, por con-
t ribuies que ro m p e ram com a noo de Er-
gonomia de Posto de Trabalho intro d u z i n d o
idias como as de Confiabilidade e Ergonomia
de Sistema.
Por sua vez, o enfoque da confiabilidade
humana centra-se no estudo da evoluo tec-
nolgica e organizacional, explorando aspec-
tos como os da mediao simblica e da com-
p l e x i d a d e, e tambm do modo como as cin-
cias humanas abordam o acidente.
Esses dois ltimos enfoques apresentam lei-
tura que parece associar aspectos das vises de
Reason e Hollnagel, acima expostas, sem per-
der de vista a forma como o fenmeno aciden-
te abordado na Ergonomia (sobretudo na
Frana) e por escolas das cincias humanas.
Uma perspectiva que tambm associa as-
pectos de diferentes escolas apresentada por
Ll o ry 6,7. Seu modelo psicoorganizacional de
acidentes no perde de vista a importncia da
c o m p reenso de aspectos tcnicos pre s e n t e s
em acidentes, mas ressalta sua insuficincia
para a compreenso desses eventos. O aciden-
te apontado como potencialmente revelador
de aspectos da histria da organizao, sobre-
tudo daqueles relacionados s suas ori g e n s,
que estavam incubados ou adormecidos. A di-
menso subjetiva reconhecida tanto em nvel
individual, quanto no das relaes horizontais
e verticais estabelecidas historicamente nas si-
tuaes de trabalho. Ou seja, ressalta-se a ne-
cessidade de explorar tanto aspectos conjun-
t u ra i s, ditos sincrnicos, como aqueles cons-
t rudos ao longo da histria de vida das pes-
soas e da organizao, ditos diacrnicos.
No Brasil, o modelo explicativo monocau-
sal centrado na culpa da vtima vem se man-
tendo intocvel no meio tcnico industri a l ,
em meios acadmicos mais conserva d o res e
em organismos oficiais como mostra re m o s
neste estudo, mesmo aps inmeras crticas
publicadas nas dcadas de 80 e 90 12,13,14,15.
Esta manuteno silenciosa no seria uma
demonstrao de que este modelo convenien-
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004
574 Vilela RAG et al.

te e interessante para esconder as verdadeiras Figura 1

causas dos acidentes do trabalho?
Recente campanha da Co n f e d e rao Na- Cartaz de segurana campanha do SESI/SENAI, 2000.
cional da Industria (CNI) repete em folhetos e
cartazes o contedo das mensagens dos carta-
zes das dcadas de 70 e 80. Um deles mostra
uma mo embaixo de um martelo de uma pren-
sa mecnica sem proteo na zona de ri s c o
(portanto uma mquina desprotegida, com zo-
na de prensagem aberta, caracterizando situa-
o de risco grave e iminente que deveria ser
p roibida de operar) com dize res: At e no ao
trabalhar com prensas! 16,17,18.
Nesse estudo explora-se o contedo de an-
lises de acidentes do trabalho gra ve s, conduzi-
das por organismo tcnico policial. A questo
central do estudo refere-se identificao de
concepes de acidentes adotadas e de implica-
es associadas s concluses dessas investiga-
es. Antes disso, apresenta-se breve relato de
estudos que exploraram o mesmo tema com ba-
se em anlises conduzidas no mbito de empre-
sas, publicaes, material de divulgao dito de
preveno de acidentes e discurso de vtimas de
acidentes atendidas em instituio pblica.

Fonte de informaes e mtodo Detalhe: cartaz mostra a mo do trabalhador sendo

Em contato formal com o IC de Piracicaba, ob-
t i vemos acesso a 104 laudos produzidos para
investigao de causas de acidentes ocorridos
entre (data) e (data) na cidade de Piracicaba e
em alguns municpios vizinhos. O material foi
fornecido na forma de gravao eletrnica (CD),
cujos textos no vieram acompanhados de in-
formaes complementares como fotografias,
cpias dos Boletins de Ocorrncia e outros do-
cumentos como cpia das CATs etc. Dos laudos
fornecidos foram selecionados 71 casos de aci-
dentes graves e fatais do trabalho para estudo,
pois os demais no eram relacionados ao tra-
balho ou estavam incompletos, impossibilitan-
do o estudo.
Os casos selecionados foram distri b u d o s
segundo a localidade onde ocorreu a leso e
causas, conforme concluses emitidas nos lau-
dos. Eles foram classificados quanto categoria
da atividade econmica do empre e n d i m e n t o
em que ocorreu o acidente, causa externa da le-
so segundo a Classificao In t e rnacional de
Doenas 10a verso (CID-10) 19 e segundo ti-
pologia proposta por Monteau 20, sendo distri-
budos em grupos 1 e 2. Nesta diviso, os aci-
dentes pertencentes ao Grupo 1 ocorrem em si-
tuaes de risco evidente, cujos fatores de risco
esto presentes de modo habitual no processo
de trabalho e que podem ser facilmente identi-
prensada ao ingressar na zona de operao do
equipamento. A mquina desprotegida permite o
acesso da mo na zona de risco, em desacordo com as
normas atuais de proteo (Norma Regulamentadora
n o 12 do Ministrio do Trabalho e Emprego, e Norma
Brasileira da ABNT). O cartaz induz a uma culpabilizao
transferindo a responsabilidade para o operador.
A mquina sem proteo pode ser operada desde
que o operador preste ateno, tome cuidado.
ficados por meio de simples inspeo. J os aci-
dentes do Grupo 2 necessitam de conjuno de
fatores que no ocorrem de modo habitual e de
tcnicas mais apuradas para investigao de
c a u s a s, como entrevistas aos opera d o re s, ob-
servao das atividades de trabalho etc.
O modelo de laudo, as descries dos aci-
dentes e as concluses re l a t i vas a causas do
evento foram comparados com as concepes
de acidentes apresentadas, de modo a possibi-
litar identificao da concepo presente no
modelo de investigao adotado na Instituio.
Alguns casos selecionados so apresentados e
discutidos.
Resultados
A maioria dos laudos re f e riam-se a acidentes
ocorridos na cidade de Piracicaba, que respon-
de por 41,0% dos eventos, seguida das cidades

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004


de Araras (17,0%), Limeira (12,7%), Americana
(5,6%) e Rio das Pedras (4,2%). As demais 11 ci-
dades da regio totalizaram 14 casos do con-
j u n t o. Tal situao pode ser explicada pelo
maior contingente de tra b a l h a d o res e maior
densidade econmica das cidades plo com-
paradas com as vizinhas.
A distribuio dos casos de acordo com a
atividade econmica do empreendimento em
que ocorreu o acidente, mostra que os ra m o s
de atividade que apresentam maior freqncia
de casos so os da indstria de produtos ali-
mentcios e de bebidas, com 16,9% dos casos,
seguido do setor da construo civil, com 15,5%.
Em seguida, surge o setor de fabricao de pa-
pel e celulose, que responde por 11,2% do uni-
verso estudado. Destaca-se ainda o fato de que
o setor da indstria de transformao respon-
de por 41 casos, o que equivale a 58,0% das ocor-
rncias, enquanto que outros grupos de ativi-
dade econmica, como o setor primrio (agr-
cola e extrativo), respondem por 11,2% e o se-
tor de comrcio e servios por 15,5% dos casos.
As causas externas das leses foram agrupa-
das segundo a CID-10 19. Podemos observar que
as mquinas, exceto as agrcolas, respondem
por 38,0% das ocorrncias em estudo. A queda
de altura responde por 15,5% das ocorrncias e
os acidentes causados por corrente eltrica res-
pondem por 11,3% dos casos. Em seguida, sur-
gem os acidentes causados por equipamento
agrcola incluindo tratores com 8,5% dos casos.
A Tabela 1 mostra a distribuio das con-
cluses das anlises em termos de causa apu-
rada. Dos 71 casos investigados, quarenta, ou
seja 56,3%, foram atribudos a atos inseguro s
cometidos pelos trabalhadores. Por sua vez, 17
casos (24,0%) foram atribudos a atos insegu-
ros cometidos pelos trabalhadores e seus men-
tores. A falta de segurana ou condio insegu-
ra de trabalho responde por 11 casos, represen-
tando 15,5%. Observa-se que a meno aos
atos inseguros seja do trabalhador acidentado
e/ou dos mentore s, responde por um total de
80,3% do universo.
A presena de campo denominado c a u s a
apurada no modelo de laudo adotado nas in-
vestigaes no parece ser fruto de acaso. A
mesma expresso, no singular, foi adotada du-
rante anos em modelo de anlise de acidente
recomendado em norma regulamentadora do
Ministrio do Trabalho e Emprego e em norma
brasileira referente investigao de acidentes
do trabalho. Sua presena em laudos do IC su-
gere que o modelo adotado tenha encontrado
inspirao nessas fontes. As concluses redigi-
das com uso das noes de atos e condies in-
seguras, ou seja, as mesmas adotadas durante
A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO 575
anos no campo da Sade e Se g u rana do Tra-
balho, reforam essa idia.
Por si s, esses elementos j permitem afir-
mar que a concepo de acidente subjacente a
essas anlises a mesma anteri o rmente des-
crita como c e nt rada na pessoa, gesto do er-
ro, paradigma tradicional ou burocrtico da
sade e segurana no trabalho. O uso do singu-
lar na denominao do campo causa apurada
revela a natureza simplista com que se v o aci-
d e n t e. De s c ries sucintas, re s t ri n g i n d o - s e
quase que exc l u s i vamente desestabilizao
do sistema e s origens da leso confirmam es-
sa afirmao.
Discutindo implicaes de anlises que atri-
buem o acidente a comportamentos dos ope-
radores, Lima & Assuno 21 ( p. 95), afirm a m :
no a concluso quanto aos atos inseguro s
que leva preveno baseada em mudanas de
atitude e de comportamento, mas sim a concep-
o racionalista de que o comportamento hu-
mano determinado exclusivamente pela cons-
cincia e que, p o rt a n t o, o acidente decorre da
falta de conscincia do risco.
Ou t ro autor que tambm destaca a inade-
quao da concepo de ser humano presente
nas prticas tradicionais de segurana Llory 6
(p. 150). Referindo-se a seus colegas engenhei-
ros, ele afirma: os engenheiros esquecem o me-
do, a incerteza, o sofrimento, a incapacidade de
manter a ateno a todos os instantes, os perigos
da agressividade, s vezes, da violncia, eles des-
conhecem as frustraes, o mal-estar, a desmobi-
lizao subjetiva. Eles concebem o homem
com um ser sem corpo ou sem moral responden-
do essencialmente aos imperativos das sanes e
ou aos atrativos de uma recompensa....
Essa incapacidade de compreender e incor-
porar a concepo de homem, contempornea
da evoluo dos conhecimentos, aparece como
Tabela 1
Freqncia, porcentagem e porcentagem acumulada de acidentes de trabalho
tpicos graves e fatais, analisados pelo Instituto de Criminalstica de Piracicaba
segundo a concluso causa apurada.
Classificao Quantidade % % acumulada
Ato inseguro 40 56,3 56,6
Ato inseguro do trabalhador 17 24,0 80,3
e/ou dos mentores
Falta de segurana 11 15,5 95,8
Outros no conclusos 3 4,2 100,0
Total 71 100,0
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004
576 Vilela RAG et al.
um dos maiores problemas de anlises de aci-
dentes baseadas na concepo tradicional de
Sade e Se g u rana. Uma das conseqncias
mais perversas associadas a essas anlises a
adoo de leituras acerca dos comportamentos
humanos presentes nos acidentes que sistema-
ticamente desconsideram o contexto ou situa-
o em que ocorrem. En t re os aspectos no
a b o rdados nessas anlises pode-se citar: (a)
atividade que estava sendo desenvolvida, a in-
cluda as noes de pre s c ri e s, objetivos, re-
cursos disponibilizados, os aspectos tempo-
rais, sua variabilidade normal e incidental etc.;
(b) influncias do contexto externo ao sistema,
como urgncia de pedidos de forn e c e d o re s,
exigncias de legislao etc.; (c) va riaes do
estado psquico dos tra b a l h a d o re s, inclusive
aquelas referentes a aspectos da gesto da ati-
v i d a d e, como a ansiedade decorrente de difi-
culdades na resoluo de problemas etc.
Estudando a tipologia dos acidentes quan-
to sua complexidade e possibilidade de iden-
tificao das causas durante investigao, con-
forme proposto por Binder & Almeida, 22 utili-
zamos a descrio encontrada nos laudos e ob-
s e rvamos que dos 71 casos 37 podem ser en-
q u a d rados como pertencentes a acidentes do
Grupo 1, re p resentando 52,0% do total, en-
quanto que 18 casos podem ser enquadra d o s
como do Grupo 2, re p resentando 25,5%, e 16
casos no permitem uma classificao precisa
por falta de informaes complementares.
Esses achados reforam a necessidade de
aes de vigilncia e de promoo sade dos
trabalhadores nos segmentos pro d u t i vo s, com
ateno aos fatores causais de maior re l e v n-
cia como mquinas e equipamentos, queda de
altura e acidentes com eletricidade.
A presena de tais fatores causais re ve l a
que no contexto local e regional os problemas
clssicos de segurana do trabalho no esto
equacionados, persistindo processos e condi-
es de elevado risco, com a maioria dos casos
(52,0%) classificados como do Grupo 1 de Mon-
teau, ou seja, acidentes com relativa facilidade
para identificao de suas causas, por meio de
inspees simples, em situaes onde fla-
grante e visvel o desrespeito s regras mnimas
de segurana.
Discusso: atribuindo culpa e abrindo
caminho para a impunidade
Os casos apresentados a seguir podem ser con-
s i d e rados como emblemticos de inve s t i g a-
es que adotam a concepo tradicional de
sade e segurana.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004
Acidente: trabalhador ferido na regio do
pescoo com a ponta da lmina de uma ro a-
deira de mato tipo costal motorizada. A lmina
rompeu-se ao atingir uma pedra conforme ates-
ta o exame pericial.
C o nc l us o : do observado e do re l a t a d o, a
causa do acidente deu-se em funo de uma so-
matria de atos inconseqentes, a saber:
utilizao inadequada do equipamento,
uma vez que o local no propcio, dada a exis-
tncia de pedras de cobertura;
operar o equipamento sem a proteo devi-
da da ferramenta de corte;
no utilizar o cinto de apoio recomendado;
utilizar a ferramenta no recomendada pe-
lo fabricante (faca dupla metlica).
Do exposto conclui-se que o acidente ocor-
reu em funo de atos inseguros caracterizados
por negligncia e imprudncia, potencializados
pela inobservncia por parte dos mentores e fis-
calizadores no cumprimento das normas regu-
lamentadoras e no obedecimento das instrues
de operao e manuseio ditadas pelo fabrican-
t e . Era o que havia a re l a t a r (Fonte: Su p e ri n-
tendncia da Polcia Tcnica e Cientfica 23 ).
Esta a re p roduo de concluso de um
dos laudos que foram objeto desta pesquisa,
numa situao caracterstica em que se imputa
culpa ao acidentado por decises que no es-
to ao seu alcance. Como feito habitualmen-
te esse tipo de trabalho na empresa? Que as-
pectos organizacionais e individuais modelam
ou determinam a forma de faz-lo? Quem es-
c o l h e o local em que ele ser executado? Po r
acaso existe terreno isento de pedras? Qu e m
decide o tipo de ferramenta a ser usada na exe-
cuo da tarefa? E por acaso existe lmina de
ao disponvel no mercado que seja inquebr-
vel, resistente a impactos desta natureza? O
ambiente de produo, especialmente no Bra-
sil, um terreno definido, de antemo imposto
por relaes hierrquicas rgidas e relaes de
trabalho essencialmente autoritrias.
Chama a ateno o fato de que em gra n d e
nmero de casos, mesmo reconhecendo a exis-
tncia de vrias situaes de risco evidentes
no local de trabalho, a concluso enftica em
a t ribuir culpa s vtimas: c e rt if icou-se que a
referida obra no obedecia os critrios mnimos
exigidos pelas Normas Re g u l a m e n t a d o ras de
Se g u rana e Medicina do Trabalho ... e s p e c i f i-
camente no tocante a trabalhos em altura s ,
sendo observa d o : ausncia de tapumes fro n-
tais para isolamento de transeuntes... rea de
trabalho conturbada e impedida emprego de
poucas e estreitas pranchas de tbuas nos an-
daimes presena de entrelaamento de tbuas
nos andaimes sem critrio tcnico de sustenta-

o apoios instveis de andaimes, tanto na
vertical e horizontal piso acidentado. O lau-
do conclui que o acidente deu-se em funo
dum ato inseguro por parte da vtima, caracte-
rizado por negligncia e imprudncia, p o t e n-
cializado pela inexistncia de critrios tcnicos
de segurana presentes na obra, e acima descri-
to (Fonte: Superintendncia da Polcia Tcni-
ca e Cientfica 23).
Em outro caso, dois trabalhadores desmai-
am ao acessar rea contendo gases de uma gale-
ria de esgotos, sem que fossem tomadas as me-
didas mnimas de segurana como ventilao
forada ou fornecimento de proteo indivi-
dual, com suprimento de ar externo, falta de
monitoramento do ambiente etc., a concluso
taxativa alegando que o acidente causado por:
ato inseguro caracterizado por imprudncia e
negligncia por parte da vtima e seus mentores,
pela inexistncia de poltica preventiva a aciden-
tes do trabalho, sinalizao de alertas e cuidados,
n o r m a s ,p rocedimentos e treinamentos alusivos
a este tipo de atividade (Fonte: Superintendn-
cia da Polcia Tcnica e Cientfica 23).
Consideraes finais os laudos
e suas concluses
Os laudos fornecidos para anlise na forma de
CD re p re s e n t a ram limites para estudo mais
aprofundado, uma vez que no permitiam aces-
so a outras informaes que pudessem eluci-
dar questes como o resultado das leses, aci-
dentes leva ram a bito, existncia ou no de
vnculo formal de emprego dos trabalhadores
acidentados etc. Mesmo com estas limitaes,
o estudo revela que as mquinas esto envolvi-
das na gnese da maioria dos acidentes gra ve s
e fatais na regio, seguidos dos acidentes cau-
sados por queda de altura e choques eltricos,
o que confirma estudos recentes sobre causa
de acidentes graves e fatais 24.
Apesar das limitaes das informaes apre-
sentadas para estudo, o acesso aos dados obti-
dos pela Secretaria de Segurana Pblica, cons-
titui uma importante fonte de inform a e s,
que podem ser teis para investigao e vigi-
lncia em sade do trabalhador, especialmente
para os acidentes graves e fatais.
Em todos os casos a concluso apresentada
mostra-se circunscrita a acontecimentos situa-
dos nas proximidades da leso e do acidente
propriamente dito. Pior ainda, atribuindo a es-
ses fatos papel determinante na avaliao do
processo causal.
Em todos eles verifica-se a repetio de re-
ferncias a comportamentos i n a d e q u a d o s,
A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO 577
no re c o m e n d a d o s, omisses ou similare s
definidos com base em padro fruto de ideali-
zao do analista acerca de qual deveria ser o
c o m p o rtamento seguro naquela situao. A
adeso da vtima a esse padro tomada co-
mo obrigatria e inaltervel em todas as situa-
es e contextos, como se a mera suposio de
sua existncia re p resentasse condio neces-
s ria e suficiente para a adeso dos tra b a l h a-
d o re s. Ou seja, independentemente de mu-
danas no desenvolvimento da atividade e no
estado fisiolgico e psicolgico dos indivduos
que a realizam.
Esses achados mostram que as anlises
adotam a perspectiva tradicional apontada em
diversos momentos nesse artigo, que entende
os acidentes como fenmenos simples e uni-
causais, resultando em concluses que descar-
regam nos trabalhadores as responsabilidades
pelos acidentes do trabalho. Estas concluses
sero utilizadas em eventuais processos de res-
ponsabilidade civil e penal com favorecimento
dos interesses dos empregadores.
Merece destaque o uso da idia de ato inse-
guro para configurao sistemtica da culpa da
vtima nos casos de acidentes do tra b a l h o.
Construiu-se ento um modelo conveniente e
til para a descara c t e rizao da culpa do em-
p regador ou de seus pre p o s t o s, mantendo-se
deste modo um clima de impunidade em rela-
o aos acidentes do trabalho. Cabe destaque o
fato de que nossa teoria jurdica no acidente de
trabalho assenta-se na responsabilidade subje-
tiva, baseada na necessidade de demonstrao
de culpa do empregador para dar fundamento
aos processos civil e criminal. Segundo os C-
digos Civil e Penal Brasileiros, no cabe repara-
o civil ou processo penal quando o acidente
t i ver ocorrido por culpa exc l u s i va da vtima
ou nas hipteses de caso fortuito ou de fora
maior 25.
Do ponto de vista da preveno, as conclu-
ses emitidas reforam a idia e a cultura em
vigor de que as medidas cabveis para se evi-
tar novas ocorrncias devem ser centradas na
mudana do comportamento dos trabalhado-
re s, para que estes prestem mais ateno, to-
mem cuidado etc., permanecendo intocadas
as condies, processos de tra b a l h o, ativida-
des e meios produtivos que so assim natura-
lizados assumidos como perigosos.
Embora este estudo no tenha explorado as
razes da escolha desse modelo de anlise por
parte do IC de Piracicaba, seus achados apon-
tam para a necessidade de se investir na capa-
citao e reciclagem dos profissionais desse
instituto no tocante s concepes e mtodos
de investigao de acidentes do trabalho, bem
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004
578 Vilela RAG et al.
como na aproximao e tentativa de art i c u l a-
o de aes conjuntas com as Se c re t a rias de
Segurana Pblica e os rgos responsveis pe-
la vigilncia em Sade do Trabalhador.
A pequena reviso apresentada na introdu-
o deste texto sobre concepes de acidentes,
pode ser tomada como sugesto de contedos
que precisariam ser abordados em proposta de
f o rmao de tcnicos re s p o n s veis pela con-
duo desse tipo de investigaes.
Resumo
Neste artigo analisam-se os laudos e dados obtidos das
investigaes de acidentes graves e fatais do trabalho
efetuadas pelo Instituto de Criminalstica (IC), Regio-
nal de Piracicaba. Foram analisados 71 laudos de aci-
dentes ocorridos em 1998, 1999 e 2000. Os acidentes
envolvendo mquinas representam 38,0%, seguido pe-
las quedas de altura (15,5%) e em terc e i ro lugar os
causados por corrente eltrica (11,3%). Os laudos con-
cluem que 80,0% dos acidentes so causados por atos
i n s e g u ro s cometidos pelos tra b a l h a d o re s ,e n q u a n t o
que a falta de segurana ou condio insegura re s-
ponde por 15,5% dos casos. A responsabilizao das v-
timas ocorre mesmo em situaes de elevado risco em
que no so adotadas as mnimas condies de segu-
rana, com repercusso favorvel ao interesse dos em-
pregadores. Ob s e rva-se que estas concluses re f l e t e m
os modelos ex p l i c a t i vos tra d i c i o n a i s , re d u c i o n i s t a s ,
em que os acidentes so fenmenos simples, de causa
n i c a ,c e n t rada via de regra nos erros e falhas das pr-
prias vtimas. A despeito das crticas que tem recebido
nas duas ltimas dcadas no meio tcnico e acadmi-
c o, esta concepo mantm-se hegemnica pre j u d i-
cando o desenvolvimento de polticas preventivas e a
melhoria das condies de trabalho.
Acidentes de Trabalho; Segurana do Tra b a l h o ;C o n d i-
es de Trabalho
Colaboradores
R. A. G. Vilela elaborou e redigiu o corpo do artigo. A.
M. Iguti participou da reviso da primeira verso do
a rtigo; I. M. Almeida contribuiu em re l e i t u ra s, mu-
danas na discusso inicial e acrscimos na verso fi-
nal do manuscrito.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004
Outras pesquisas necessitam ser efetuadas
para entender a contribuio das investigaes
de causas e suas repercusses na apurao de
responsabilidades junto aos inquritos promo-
vidos pela Se c re t a ria de Se g u rana Pblica,
bem como as re p e rcusses destes inquri t o s
nas polticas de sade e segurana adotadas
pelas empresas.
Referncias
1. Takala J. Global estimates of fatal occupational
a c c i d e n t s. Special Supplement, Sixteenth In t e r-
national Co n f e rence of Labour St a t i s t i c i a n s, In-
ternational Labour Organization. http//www.oit.
org (acessado em 15/Mai/1998).
2. Instituto Nacional de Se g u ridade Social. Da d o s
estatsticos de acidentes do trabalho da previdn-
cia social. http//www.mpas.gov.br (acessado em
15/Out/2002).
3. Se c re t a ria de Se g u rana Pblica de So Pa u l o.
Polcia e acidentes do Trabalho. So Paulo: Fun-
dao Jo rge Du p rat Fi g u e i redo de Se g u rana e
Medicina do Trabalho/Delegacia Regional do Tra-
balho; 1998.
4. Vilela RAG. Desafios da vigilncia e da preveno
de acidentes do trabalho: a experincia do pro-
g rama de sade do trabalhador de Pira c i c a b a ;
c o n s t ruindo pre veno e desvelando a impuni-
dade [Tese de Doutorado]. Campinas: Faculdade
de Cincias Mdicas, Un i versidade Estadual de
Campinas; 2002.
5. Reason J. Reconciling the different approaches to
safety management In: Reason J, editor. Manag-
ing the risks of organizational accidents. Alder-
shot: Ashgate Publishing; 1997. p. 223-41.
6. Ll o ry M. Acidentes industriais: o custo do siln-
cio. Rio de Janeiro: Editora MultiMais; 1999.
7. Llory M. Postface. In: Llory M, editor. Laccident
de la centrale nuclaire de T h ree Mile Is l a n d.
Paris: LHarmattan; 1999. p. 337-42.
8. D w yer T. A study on safety and health manage-
ment at work a multidimensional view from a de-
veloping country. In: Frick K, Jensen PL, Quinlan
M, Wilthagen T, editors. Systematic occupational
health and safety management. Amsterdam: Perg-
a m o n / National Institute for Wo rking Life; 2000.
p. 149-74.

9. Hollnagel E. Accident models and accident analy-
s i s. http://www. i d a . l i u . s e / ~ e riho (acessado em
15/Set/2003).
10. Perrow C. Normal accident. Living with high risk
t e c h n o l o g i e s. Princeton: Princeton Un i ve r s i t y
Press; 1999.
11. Neboit M. Ab o rdagem dos fatores humanos na
preveno de riscos do trabalho. http://www.tra-
balho.gov.br (acessado em 15/Set/2003).
12. Cohn A, Karsch US, Hirano S, Sato AK. Acidentes
de trabalho: uma forma de violncia. So Paulo:
CEDEC/Brasiliense; 1985.
13. Carmo JC, Almeida IM, Binder MCP, Settini MM.
Acidente do trabalho. In: Mendes R, organizador.
Patologia do tra b a l h o. Belo Ho ri zonte: Ed i t o ra
Ateneu; 1995. p. 431-55.
14. Binder MC, Almeida IM, Aze vedo ND. A cons-
truo da culpa. Trabalho e Sade 1994; 14:15-7.
15. Machado JMH, Mi n a yo - Go m ez C. Acidentes de
trabalho: concepes e dados. In: Minayo MC, or-
g a n i z a d o r. Os muitos Bra s i s. So Paulo: Ed i t o ra
Hucitec; 1995. p. 117-42.
16. Confederao Nacional da Indstria/Servio So-
cial da Indstria/Servio Nacional de Aprendiza-
gem In d u s t rial. Pre veno vida. Campanha da
indstria para preveno de acidentes do trabalho.
Hi s t ria em quadri n h o s. So Paulo: Co n f e d e ra-
o Nacional da In d s t ri a / Se rvio Social da In-
d s t ri a / Se rvio Nacional de Ap rendizagem In-
dustrial; 2000.
17. Servio Social da Indstria. Ca rt a zes de seguran-
a. Modelos de cartazes sobre segurana no tra-
balho. So Paulo: Servio Social da Indstria; 2000.
A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO 579
18. Confederao Nacional da Indstria. Preveno
vida. Campanha da Indstria para Preveno de
Acidentes do Trabalho 1999. So Paulo: Confe-
derao Nacional da Indstria; 1999. (mimeo.)
19. Organizao Mundial da Sade. Classificao Es-
tatstica In t e rnacional de Doenas e Pro b l e m a s
Relacionados Sade, 10a Reviso. v. 1. So Pau-
lo: Ce n t ro Co l a b o rador da OMS para a Classifi-
cao de Doenas em Portugus; 1995.
20. Monteau M. Accident analyses. In: Encyclopedia
of occupational health and safety. 3rd Ed. Geneva:
International Labour Office; 1989. p. 13-6.
21. Lima FPA, Assuno AA. Para uma nova aborda-
gem da segurana do trabalho. In: Lima FPA, As-
suno AA, organizadores. Anlise dos acidentes:
Cia. de Aos Especiais It a b i ra. Belo Ho ri zo n t e :
Laboratrio de Ergonomia, Universidade Federal
de Minas Gerais; 2000. p. 83-115.
22. Binder MCP, Almeida IM. In vestigao de aci-
dentes do tra b a l h o. Botucatu: Un i versidade Es-
tadual Paulista; 2000. (mimeo.)
23. Superintendncia da Polcia Tcnica e Cientfica,
Instituto de Criminalstica. Laudos de acidentes
do trabalho investigados nos anos de 1997-2000
[CD-ROM]. Piracicaba: Superintendncia da Pol-
cia Tcnica e Cientfica, Instituto de Criminalsti-
ca; 2000.
24. Ga w ry s zewski M, Mantovanini JA, Liung LP. Aci-
dentes do trabalho fatais. Estudo sobre acidentes
de trabalho fatais no Estado de So Paulo no ano
de 1995. So Paulo: Ministrio do Trabalho e Em-
prego; 1998. (mimeo.)
25. Ol i ve i ra SG. Proteo jurdica sade do tra b a-
lhador. 2a Ed. So Paulo: Editora LTR; 1998.
Recebido em 12/Mar/2003
Verso final reapresentada em 29/Set/2003
Aprovado em 23/Out/2003
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar-abr, 2004