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Vilela Et Al 2004 Culpa Da Vitima - Acidentes de Trabalho PDF
Vilela Et Al 2004 Culpa Da Vitima - Acidentes de Trabalho PDF
dentes e a taxa de mortalidade ficou 15,2 mor- laudos do IC despertando ateno para a im-
tes por 100 mil trabalhadores registrados pela portncia da Se c re t a ria de Segurana Pblica,
C LT 2. Os coeficientes de 2000 mostram que o tanto como fonte de informaes como na apu-
Brasil est com taxa de mortalidade por aci- rao de responsabilidades dos empregadores
dentes de trabalho acima da mdia dos pases e seus representantes na gerao de acidentes
da Amrica Latina, que ficou em 13,5/100 mil, do trabalho.
s perdendo para a os pases da sia 23.1/100 Alguns casos foram objeto de inspeo de
mil e da frica que de 21/100 mil, segundo o campo quando tivemos a oportunidade de
ltimo levantamento da OIT, que tomou como confrontar os laudos com informaes obtidas
base os dados do ano de 1994 1. no local de ocorrncia dos acidentes. Alm de
No Brasil, parte dos acidentes do tra b a l h o entrevistas com os acidentados, com a equipe
que resultam em morte e leses aos tra b a l h a- e familiares foi possvel acessar outros docu-
d o res so objeto de investigao pelos rg o s mentos como Atas de CIPAS, processos admi-
da Secretaria de Segurana Pblica (Polcia Ci- nistrativos dos rgos oficiais, como do Progra-
vil). No entanto, a despeito de sua importncia ma de Sade do Trabalhador de Piracicaba e do
no que tange a iniciativas de responsabilizao Ministrio do Trabalho e Emprego, alm de re-
civil e penal, essas investigaes tm sido pou- g i s t rar as condies de trabalho por meio de
co exploradas enquanto fonte de informaes f o t o g ra f i a s. Usando-se a aplicao do Mtodo
sobre os acidentes do trabalho graves e fatais. de rvo re de Causas (ADC) foi possvel con-
As investigaes do Instituto de Criminals- f rontar os laudos oficiais com outra abord a-
tica (IC) so efetuadas a partir de solicitao gem, demonstrando de modo mais detalhado
das Delegacias de Polcia que instauram inqu- as distores e simplificaes resultantes da
rito policial quando ocorrem os acidentes gra- concepo monocausal conforme consta de
ves e fatais do tra b a l h o, visando a apurar re s- pesquisa de Vilela 4.
ponsabilidade criminal. Segundo o Manual da
Se c re t a ria de Se g u rana Pblica do Estado de
So Paulo, alm da abertura do Inqurito Poli- Concepes de acidentes
cial, o delegado que coordena as investigaes
deve registrar o Boletim de Ocorrncia, com o A anlise de acidentes sempre influenciada
histrico dos fatos; comparecer ao local; ouvir pela viso ou compreenso do analista acerca
o trabalhador acidentado e testemunhas; in- desses eventos. No entanto, nem sempre os va-
q u i rir e ve rificar junto ao empregador o cum- lores ou pontos de vista implcitos numa deter-
p rimento de normas de sade e segurana no minada concepo so claramente assumidos
trabalho. Cabe ao delegado solicitar investiga- ou compreendidos por esse mesmo analista.
o do IC para apurao das causas do ocorri- A prpria idia da existncia de uma deter-
do e quando for o caso, o laudo do Instituto M- minada concepo de acidente associada a cada
dico Legal 3. proposta de anlise pode causar estranheza tal
O IC, por intermdio de seu representante a freqncia com que essas propostas so enun-
tcnico, comparece ao local da ocorrncia para ciadas como tcnicas asspticas ou neutras.
investigao das causas do acidente do traba- O que o acidente? Como ele descrito em
lho, emitindo laudo tcnico, que ir subsidiar o cada uma das diferentes concepes ou esco-
delegado na apurao dos fatos e encaminha- las de pensamento existentes? Nos prximos
mento do inquri t o. Aps a fase de inquri t o pargrafos busca-se apresentar esboo de res-
na Delegacia de Polcia, o caso encaminhado posta a essas questes.
p a ra a Justia, que, de posse das inform a e s In i c i a l m e n t e, pode-se afirmar que pre d o-
disponveis d prosseguimento aos processos. mina, no Brasil e no mundo, a compreenso de
O interesse no acompanhamento e inve s t i g a- que o acidente um evento simples, com ori-
o dos acidentes gra ves e fatais foi-nos des- gens em uma ou poucas causas, encadeadas de
p e rtado a partir das experincias desenvo l v i- modo linear e determinstico. Sua abordagem
das no Pro g rama de Sade do Trabalhador de privilegia a idia de que os acidentes decorrem
Piracicaba, a contar de 1998. Quatro acidentes de falhas dos operadores (aes ou omisses),
f a t a i s, dois do setor de papel e papelo e dois de intervenes em que ocorre desrespeito
da construo civil, foram investigados pelo norma ou prescrio de segurana, enfim, atos
Pro g rama de Sade do Trabalhador de Pira c i- i n s e g u ro s originados em aspectos psicolgi-
caba, ensejando os primeiros contatos com os cos dos trabalhadores. Os comportamentos so
res que sirvam de lastro, por exemplo, para a complementares, entre elas, a da prpria ativi-
c o m p reenso de comportamentos humanos dade.
aparentemente irracionais ou inusitados quan- Discutindo as abordagens do fator humano
do olhados sem a p e r s p e c t i va do nativo, ou na Sade e Segurana, Neboit 11 descreve qua-
seja, a compreenso daqueles que vivem o co- t ro enfoques, a saber: da uni causalidade, da
tidiano do sistema. m u l t i c a u s a l i d a d e, a sistmica e da confiabili-
A terceira concepo proposta por Hollna- dade humana. Segundo Neboit, o surg i m e n t o
gel 9 dita da gesto da variabilidade de desem- da multicausalidade representou rompimento
penhos, destaca contribuies de abordagens com a viso reducionista acerca de acidentes, e
cognitivas rompendo com a leitura que v o er- serviu de base para o surgimento das compre-
ro sempre como evento negativo. A variabilida- enses sistmicas e da confiabilidade humana
de do trabalho tanto pode ser negativa como que alarg a ram o permetro da compre e n s o
p o s i t i va. No caso de sistemas scio-tcnicos desses fenmenos. Segundo ele, a viso sist-
a b e rtos que alcanaram bons desempenhos mica estaria representada, sobretudo, por con-
em termos de segurana e confiabilidade, essa t ribuies que ro m p e ram com a noo de Er-
variabilidade mostra-se associada, sobretudo, gonomia de Posto de Trabalho intro d u z i n d o
aos componentes humanos, sendo fortemente idias como as de Confiabilidade e Ergonomia
influenciada pela compreenso dinmica da de Sistema.
atividade em todos os seus momentos. Em ou- Por sua vez, o enfoque da confiabilidade
tras palavras, trabalhar implica a adoo de es- humana centra-se no estudo da evoluo tec-
tratgias cognitivas de gesto da atividade: do nolgica e organizacional, explorando aspec-
planejamento execuo. As re p re s e n t a e s tos como os da mediao simblica e da com-
mentais do que vai ser e do que est sendo fei- p l e x i d a d e, e tambm do modo como as cin-
to so influenciadas por aspectos do tempo (ho- cias humanas abordam o acidente.
ra do dia, i d a d e dos componentes etc.), da Esses dois ltimos enfoques apresentam lei-
histria do indivduo, dos grupos e da empresa tura que parece associar aspectos das vises de
a que se vincula, como das caractersticas tc- Reason e Hollnagel, acima expostas, sem per-
nicas e organizacionais do sistema e do contex- der de vista a forma como o fenmeno aciden-
to scio-poltico-econmico em que esse est te abordado na Ergonomia (sobretudo na
i n s e ri d o. Assim que a compreenso de um Frana) e por escolas das cincias humanas.
rudo, por exemplo, pode ser diferente para um Uma perspectiva que tambm associa as-
n ovato e um trabalhador experiente; ou para pectos de diferentes escolas apresentada por
um membro de equipe de empresa contratada Ll o ry 6,7. Seu modelo psicoorganizacional de
e trabalhador da contratante que atua h anos acidentes no perde de vista a importncia da
naquele setor. c o m p reenso de aspectos tcnicos pre s e n t e s
O erro um dos sinais que orienta a com- em acidentes, mas ressalta sua insuficincia
preenso da equipe acerca do que est ocorren- para a compreenso desses eventos. O aciden-
d o, do controle ou no da atividade, em cada te apontado como potencialmente revelador
m o m e n t o. De acordo com esse enfoque, sua de aspectos da histria da organizao, sobre-
ocorrncia revela que a representao mental tudo daqueles relacionados s suas ori g e n s,
da atividade tanto dos objetivos (o que fazer), que estavam incubados ou adormecidos. A di-
seja do como faze r, no est em consonncia menso subjetiva reconhecida tanto em nvel
com a realidade. Distanciou-se dela. No entan- individual, quanto no das relaes horizontais
t o, os procedimentos usados para elaborar e e verticais estabelecidas historicamente nas si-
atualizar esse modelo mental, enfim, o prprio tuaes de trabalho. Ou seja, ressalta-se a ne-
modelo adotado, foram exatamente os mesmos cessidade de explorar tanto aspectos conjun-
usados nas situaes sem acidente. De acordo t u ra i s, ditos sincrnicos, como aqueles cons-
com Hollnagel, 9 as origens dessa variabilidade t rudos ao longo da histria de vida das pes-
podem ser identificadas e monitoradas. soas e da organizao, ditos diacrnicos.
Essa forma de pensar o trabalho leva a com- No Brasil, o modelo explicativo monocau-
preender o acidente como indicador da ruptu- sal centrado na culpa da vtima vem se man-
ra da compreenso da atividade, do compro- tendo intocvel no meio tcnico industri a l ,
misso cognitivo usado pelos operadores na ges- em meios acadmicos mais conserva d o res e
to da atividade. No entanto, embora o aciden- em organismos oficiais como mostra re m o s
te nos mostre o momento em que ocorre a rup- neste estudo, mesmo aps inmeras crticas
tura, ele no nos permite compreender em que publicadas nas dcadas de 80 e 90 12,13,14,15.
consiste esse compromisso. Para desvend-lo, Esta manuteno silenciosa no seria uma
t o rna-se necessria a realizao de anlises demonstrao de que este modelo convenien-
de Araras (17,0%), Limeira (12,7%), Americana anos no campo da Sade e Se g u rana do Tra-
(5,6%) e Rio das Pedras (4,2%). As demais 11 ci- balho, reforam essa idia.
dades da regio totalizaram 14 casos do con- Por si s, esses elementos j permitem afir-
j u n t o. Tal situao pode ser explicada pelo mar que a concepo de acidente subjacente a
maior contingente de tra b a l h a d o res e maior essas anlises a mesma anteri o rmente des-
densidade econmica das cidades plo com- crita como c e nt rada na pessoa, gesto do er-
paradas com as vizinhas. ro, paradigma tradicional ou burocrtico da
A distribuio dos casos de acordo com a sade e segurana no trabalho. O uso do singu-
atividade econmica do empreendimento em lar na denominao do campo causa apurada
que ocorreu o acidente, mostra que os ra m o s revela a natureza simplista com que se v o aci-
de atividade que apresentam maior freqncia d e n t e. De s c ries sucintas, re s t ri n g i n d o - s e
de casos so os da indstria de produtos ali- quase que exc l u s i vamente desestabilizao
mentcios e de bebidas, com 16,9% dos casos, do sistema e s origens da leso confirmam es-
seguido do setor da construo civil, com 15,5%. sa afirmao.
Em seguida, surge o setor de fabricao de pa- Discutindo implicaes de anlises que atri-
pel e celulose, que responde por 11,2% do uni- buem o acidente a comportamentos dos ope-
verso estudado. Destaca-se ainda o fato de que radores, Lima & Assuno 21 ( p. 95), afirm a m :
o setor da indstria de transformao respon- no a concluso quanto aos atos inseguro s
de por 41 casos, o que equivale a 58,0% das ocor- que leva preveno baseada em mudanas de
rncias, enquanto que outros grupos de ativi- atitude e de comportamento, mas sim a concep-
dade econmica, como o setor primrio (agr- o racionalista de que o comportamento hu-
cola e extrativo), respondem por 11,2% e o se- mano determinado exclusivamente pela cons-
tor de comrcio e servios por 15,5% dos casos. cincia e que, p o rt a n t o, o acidente decorre da
As causas externas das leses foram agrupa- falta de conscincia do risco.
das segundo a CID-10 19. Podemos observar que Ou t ro autor que tambm destaca a inade-
as mquinas, exceto as agrcolas, respondem quao da concepo de ser humano presente
por 38,0% das ocorrncias em estudo. A queda nas prticas tradicionais de segurana Llory 6
de altura responde por 15,5% das ocorrncias e (p. 150). Referindo-se a seus colegas engenhei-
os acidentes causados por corrente eltrica res- ros, ele afirma: os engenheiros esquecem o me-
pondem por 11,3% dos casos. Em seguida, sur- do, a incerteza, o sofrimento, a incapacidade de
gem os acidentes causados por equipamento manter a ateno a todos os instantes, os perigos
agrcola incluindo tratores com 8,5% dos casos. da agressividade, s vezes, da violncia, eles des-
A Tabela 1 mostra a distribuio das con- conhecem as frustraes, o mal-estar, a desmobi-
cluses das anlises em termos de causa apu- lizao subjetiva. Eles concebem o homem
rada. Dos 71 casos investigados, quarenta, ou com um ser sem corpo ou sem moral responden-
seja 56,3%, foram atribudos a atos inseguro s do essencialmente aos imperativos das sanes e
cometidos pelos trabalhadores. Por sua vez, 17 ou aos atrativos de uma recompensa....
casos (24,0%) foram atribudos a atos insegu- Essa incapacidade de compreender e incor-
ros cometidos pelos trabalhadores e seus men- porar a concepo de homem, contempornea
tores. A falta de segurana ou condio insegu- da evoluo dos conhecimentos, aparece como
ra de trabalho responde por 11 casos, represen-
tando 15,5%. Observa-se que a meno aos
atos inseguros seja do trabalhador acidentado
e/ou dos mentore s, responde por um total de Tabela 1
80,3% do universo.
A presena de campo denominado c a u s a Freqncia, porcentagem e porcentagem acumulada de acidentes de trabalho
apurada no modelo de laudo adotado nas in- tpicos graves e fatais, analisados pelo Instituto de Criminalstica de Piracicaba
vestigaes no parece ser fruto de acaso. A segundo a concluso causa apurada.
mesma expresso, no singular, foi adotada du-
rante anos em modelo de anlise de acidente Classificao Quantidade % % acumulada
recomendado em norma regulamentadora do
Ato inseguro 40 56,3 56,6
Ministrio do Trabalho e Emprego e em norma
Ato inseguro do trabalhador 17 24,0 80,3
brasileira referente investigao de acidentes
e/ou dos mentores
do trabalho. Sua presena em laudos do IC su-
Falta de segurana 11 15,5 95,8
gere que o modelo adotado tenha encontrado
Outros no conclusos 3 4,2 100,0
inspirao nessas fontes. As concluses redigi-
Total 71 100,0
das com uso das noes de atos e condies in-
seguras, ou seja, as mesmas adotadas durante
Resumo Referncias
Neste artigo analisam-se os laudos e dados obtidos das 1. Takala J. Global estimates of fatal occupational
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dentes ocorridos em 1998, 1999 e 2000. Os acidentes org (acessado em 15/Mai/1998).
envolvendo mquinas representam 38,0%, seguido pe- 2. Instituto Nacional de Se g u ridade Social. Da d o s
las quedas de altura (15,5%) e em terc e i ro lugar os estatsticos de acidentes do trabalho da previdn-
causados por corrente eltrica (11,3%). Os laudos con- cia social. http//www.mpas.gov.br (acessado em
cluem que 80,0% dos acidentes so causados por atos 15/Out/2002).
i n s e g u ro s cometidos pelos tra b a l h a d o re s ,e n q u a n t o 3. Se c re t a ria de Se g u rana Pblica de So Pa u l o.
que a falta de segurana ou condio insegura re s- Polcia e acidentes do Trabalho. So Paulo: Fun-
ponde por 15,5% dos casos. A responsabilizao das v- dao Jo rge Du p rat Fi g u e i redo de Se g u rana e
timas ocorre mesmo em situaes de elevado risco em Medicina do Trabalho/Delegacia Regional do Tra-
que no so adotadas as mnimas condies de segu- balho; 1998.
rana, com repercusso favorvel ao interesse dos em- 4. Vilela RAG. Desafios da vigilncia e da preveno
pregadores. Ob s e rva-se que estas concluses re f l e t e m de acidentes do trabalho: a experincia do pro-
os modelos ex p l i c a t i vos tra d i c i o n a i s , re d u c i o n i s t a s , g rama de sade do trabalhador de Pira c i c a b a ;
em que os acidentes so fenmenos simples, de causa c o n s t ruindo pre veno e desvelando a impuni-
n i c a ,c e n t rada via de regra nos erros e falhas das pr- dade [Tese de Doutorado]. Campinas: Faculdade
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Recebido em 12/Mar/2003
Verso final reapresentada em 29/Set/2003
Aprovado em 23/Out/2003