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Tratamento da Crise de Asma no Pronto Socorro

Definio

Asma uma doena inflamatria crnica das vias areas que se manifesta
clinicamente por episdios recorrentes de dispnia, sibilncia, constrio torcica
e tosse. caracterizada por hiper-responsividade brnquica e obstruo varivel
do fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com o tratamento.1

Todos os pacientes com asma esto sob risco de apresentar uma

exacerbao da doena. A crise asmtica caracterizada por aumento
progressivo na dispnia, na tosse, na sibilncia ou na constrio torcica,
acompanhada de diminuio do fluxo expiratrio, quantificada por medidas
funcionais pulmonares como o pico de fluxo expiratrio (PFE) ou como o volume
expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1). A gravidade da crise pode variar
de um quadro leve at um quadro ameaador vida. Geralmente, a deteriorao
progride ao longo de horas, dias ou at semanas. Menos freqentemente, a crise
progride de forma rpida, em minutos, colocando em risco a vida do paciente.2

A gravidade da apresentao clnica inicial e a resposta ao tratamento com

broncodilatadores beta2-agonistas inalatrios definiro qual o melhor cenrio para
manejo da crise asmtica. Os casos com evoluo precria necessitaro de
manejo no departamento de emergncia ou no pronto socorro (PS). O manejo
rpido e eficiente da crise asmtica pode alterar favoravelmente o desfecho desta
situao clnica, de forma a se fazer necessrio a sua abordagem sistematizada e
diferenciada pelos servios de emergncia.3

Epidemiologia

A asma constitui-se em uma emergncia mdica muito comum,

compreendendo cerca de 5% dos atendimentos mdicos nos servios de
emergncia. 2

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No Brasil, ocorrem anualmente cerca de 350.000 internaes por asma,

constituindo-se na quarta causa de hospitalizao pelo Sistema nico de Sade
(SUS), o que corresponde a 2,3% do total de internaes. 4

Em muitos pases, a mortalidade por asma aumentou a partir de 1960, com

dois picos na incidncia: dcada de 60 e de 80. Atingiu um plat e diminuiu a partir
da dcada de 90. Essa tendncia de declnio parece refletir um melhor manejo da
doena.5 No Brasil, a mortalidade por asma em adultos jovens variou de 0,276 a
1,034 / 100.000 ao ano. Houve aumento no perodo de 1970 a 1992 em crianas
e adultos jovens, seguida de estabilizao e tendncia de diminuio a partir da
metade da dcada de 90.6

Fisiopatogenia e Fisiopatologia

A crise de asma causada por diferentes gatilhos que induzem inflamao

nas vias areas e provocam broncoespasmo. Esses desencadeantes variam de
pessoa para pessoa e de momento para momento na histria da doena. Os
principais desencadeantes da crise asmtica, identificados na prtica clnica, so:
alrgenos inalatrios, infeco viral das vias areas, poluentes atmosfricos,
exerccio fsico, mudanas climticas, alimentos, aditivos, drogas e estresse
emocional. Menos freqentemente, outros fatores podem contribuir como
desencadeante: rinite alrgica, sinusite bacteriana, polipose nasal, menstruao,
refluxo gastroesofgico e gestao.2

O mecanismo pelo qual a limitao aguda do fluxo areo desencadeada

varia de acordo com o fator desencadeante. A broncoconstrio induzida pelos
alrgenos resulta da produo de mediadores inflamatrios dependentes da
liberao de imunoglobulina E pelos mastcitos. Entretanto, a broncoconstrio
aguda pode tambm ocorrer devido hiper-responsividade das vias areas a uma
variedade de estmulos no-alrgicos. Nessa situao, os mecanismos envolvidos
na bronconstrio aguda so, alm dos mediadores inflamatrios, os reflexos
neurais desencadeados por estimulao central e local. Qualquer que seja o fator

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desencadeante, a via final comum desse processo resulta em contrao da
musculatura lisa das vias areas, aumento na permeabilidade capilar,
extravasamento capilar, edema e espessamento da mucosa brnquica.2

O estreitamento varivel das vias areas, em decorrncia da inflamao

brnquica e do aumento do tnus brnquico, caracterstica da crise asmtica e
responsvel pelo aumento da resistncia ao fluxo areo, hiperinflao pulmonar e
desuniformidade ventilao/perfuso. Com a progresso da obstruo ao fluxo
areo na crise asmtica grave, a insuficincia respiratria conseqncia do
aumento do trabalho respiratrio, da troca gasosa ineficaz e da exausto dos
msculos respiratrio.2,7

O Manejo no Pronto Socorro

O manejo da asma aguda concentra etapas fundamentais que podem

alterar favoravelmente a evoluo clnica da doena. Estas etapas incluem o
diagnstico, a avaliao da gravidade, o tratamento, o rastreamento de
complicaes, a definio do local onde se realizar a complementao
teraputica e a orientao por ocasio da liberao do PS.8

1. Diagnstico

Em geral, o diagnstico da crise de asma aguda na sala de emergncia se

constitui em um processo clnico rpido e fcil. O paciente apresenta-se com
algum grau de dispnia, desconforto torcico e sibilncia, s vezes acompanhados
de tosse e expectorao. Os sintomas apresentam durao varivel de horas a
dias, porm com exacerbao nas ltimas horas, o que motivou sua vinda
emergncia. Freqentemente, h o relato de episdios semelhantes previamente,
podendo haver identificao de fatores desencadeantes e descrio de resposta
sintomtica favorvel a medicaes broncodilatadoras.8

Entretanto, deve-se lembrar que nem tudo que sibila asma e que vrias
condies podem mimetizar asma aguda no adulto (tabela 1). Por outro lado,
deve-se ressaltar que a exacerbao asmtica grave pode ocorrer sem a

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presena de sibilos, situao que pode no ser diagnosticada ou ter sua gravidade
subestimada.8

Tabela 1 - Diagnstico Diferencial de Asma Aguda no Adulto

Vias areas superiores Vias areas inferiores Outras

Edema de laringe Aspirao Insuficincia cardaca

esquerda
Corpo estranho Corpo estranho Carcinide
Neoplasia Neoplasia Embolia pulmonar
Estenose traqueal Estenose brnquica Pneumonias eosinoflicas
Paralisia de cordas vocais Exacerbao da DPOC Reaes alrgicas ou
anafilticas
Disfuno de cordas Pneumonia Exposio a fumaa ou
vocais vapores txicos
Envenenamento por
organofosforado
Refluxo gastroesofgico

2. Avaliao da Gravidade

A avaliao da gravidade da crise asmtica visa identificar o paciente de

maior risco que requer monitorizao e tratamento mais agressivo para evitar a
insuficincia respiratria e morte.8

Os dados da histria pregressa que identificam o paciente com uma doena

com maior risco incluem:2,3,8

intubao e ventilao mecnica prvias,

acidose respiratria sem necessidade de intubao,

duas ou mais hospitalizaes por asma no ltimo ano,

hospitalizao no ltimo ms,

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tratamento crnico com corticide no ltimo ano,

suspenso recente da corticoterapia,

tratamento mdico inadequado,

m aderncia ao tratamento e problemas psicolgicos ou psicossociais.

O fator isolado que se associa com maior risco para um desfecho fatal da
crise a necessidade prvia de intubao e ventilao mecnica.9 Embora a
histria positiva para fatores de risco de mau prognstico possa contribuir
significativamente na identificao do mau prognstico da crise asmtica e de sua
evoluo para um estado de mal asmtico, ela est presente em apenas 36% dos
casos de asma fatal e em 6% dos casos de estado de mal asmtico. Assim,
devemos salientar que a ausncia desses fatores no contribui na avaliao de
risco da crise.2

Os dados da histria da crise atual que denotam gravidade incluem durao

prolongada dos sintomas, demora em buscar auxlio mdico, exacerbao em
vigncia de corticoterapia e tratamento broncodilatador adequados, recidiva dos
sintomas aps horas ou poucos dias de atendimento de emergncia e presena
de comorbidades.3,8

No exame clnico, a aparncia geral do paciente fornece o indicador mais

rpido de gravidade: postura em p, com incapacidade de assumir a posio
supina. Os seguintes sinais denotam a gravidade da limitao do fluxo areo:

freqncia cardaca maior que 120 batimentos/minuto,

freqncia respiratria maior que 30 movimentos/minuto,

pulso paradoxal maior que 12 mm Hg,

incapacidade de falar,

fala monossilbica,

uso da musculatura acessria da respirao,

sudorese, trax silencioso,

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cianose e alterao do sensrio.

O clssico achado da sibilncia associa-se pouco com o grau de limitao do

fluxo areo.10

Entretanto, o mdico no deve confiar apenas nos parmetros clnicos para

a avaliao da gravidade da exacerbao da asma, pois a estimativa clnica tende
a subestimar o grau de limitao do fluxo areo. Alm disto, os sintomas e sinais
que expressam gravidade na asma aguda desaparecem frente a pequenos
aumentos no VEF1 e os pacientes podem ser julgados clinicamente bem na
vigncia de importante limitao do fluxo areo.3

Desta forma, se faz necessrio uma determinao objetiva da gravidade da

obstruo do fluxo areo na asma aguda. Ela pode ser realizada pela medida do
PFE ou pela espirometria. Na prtica, a medida do PFE mais fcil de ser
realizada e o aparelho bem mais barato. A medida da limitao do fluxo areo
atravs da determinao do VEF1 pela espirometria ou do PFE pelo aparelho de
PFE fornecem dados objetivos para avaliar a gravidade da crise, quantificar a
resposta ao tratamento e decidir sobre a internao hospitalar. Esta avaliao
funcional deve ser associada medida da saturao do oxignio pela oximetria de
pulso (SpO2). No momento de admisso, o paciente identificado como tendo
risco de evoluo para insuficincia respiratria quando apresentar PFE menor
que 33% do previsto associado a SpO2 menor que 92%. Pelo contrrio, quando o
paciente tiver PFE maior que 33% do previsto e SpO2 maior que 92%, o risco de
evoluir para insuficincia respiratria mnimo.11

Alm disso, a avaliao objetiva repetida ao longo do tratamento muito til

na identificao dos pacientes que falham em apresentar resposta funcional
pulmonar ao tratamento broncodilatador com o beta2-agonista de curta ao
inalatrio. Cerca de 1/3 a 1/5 dos pacientes asmticos atendidos na emergncia
apresentam uma resposta precria ao broncodilatador inalatrio, falhando em
atingir um VEF1 ou PFE de 45% do previsto na primeira hora de manejo. Esses
pacientes tambm constituem um grupo de risco para evoluo para insuficincia
respiratria, sendo fundamental que sejam prontamente identificados no PS.3

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A gasometria arterial estar indicada quando a SpO2 for menor que 92% na
avaliao inicial em ar ambiente, quando houver deteriorao clnica a despeito do
tratamento broncodilatador pleno ou na iminncia de intubao e ventilao
mecnica.

3. Tratamento

As metas do tratamento da asma aguda grave so:2

manter adequada saturao de oxignio arterial atravs da suplementao de

oxignio,

aliviar a obstruo do fluxo areo atravs de repetidas administraes de

broncodilatadores,

reduzir a inflamao das vias areas e

prevenir futuras recidivas com a administrao de corticosterides sistmicos.

Oxignio - a oxigenoterapia deve ser administrada imediatamente para todos os
pacientes com asma aguda que apresentarem SpO2 menor que 92%, atravs de
cnula nasal com fluxo de 2 a 3 l/min. No paciente com asma aguda pura, o risco
de induzir depresso respiratria insignificante. Nos casos mais graves, podem
ser utilizados fluxos mais elevados de 4 a 5 l/min ou mscara de Venturi. A
oxigenoterapia dever ser monitorizada pela oximetria de pulso. Em pacientes
com comorbidades como doena cardaca ou pacientes gestantes, a SpO2 deve
ser mantida acima de 95%.4

Beta2-agonistas - os broncodilatadores beta2-agonistas de curta ao se

constituem na teraputica de primeira linha para o tratamento da crise asmtica e
a administrao inalatria a via de eleio.1,4 A administrao das medicaes
beta2-agonistas pela via inalatria pode ser feita atravs de aerossol dosimetrado
(spray) ou atravs de nebulizador a fluxo contnuo de ar comprimido. A
administrao por spray acoplado a espaador produz broncodilatao to
eficiente quanto obtida com a administrao por nebulizador a fluxo contnuo. A
incidncia de tremor, palpitaes e ansiedade maior no grupo que utiliza os
nebulizadores a fluxo contnuo, refletindo maior absoro sistmica do

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broncodilatador.12 Assim, o uso do spray acoplado ao espaador tem sido
recomendado como a forma inicial de administrar os broncodilatadores beta2-
agonistas a pacientes com asma aguda, ficando os nebulizadores a fluxo contnuo
como segunda opo em pacientes graves ou sem coordenao motora
necessria para o uso do spray. As doses preconizadas so: salbutamol spray
(100 mcg/jato) 4 8 jatos a cada 20 min por trs doses e, aps, de hora em hora
at melhora clnica e funcional; ou salbutamol soluo para nebulizao (5 mg/ml)
2,5 5 mg a cada 20 min por trs doses e, aps, de hora/hora at melhora clnica
e funcional.2 As evidncias para o uso intravenoso ou subcutneo dos beta2-
agonistas ou da adrenalina na asma aguda grave so precrias e controversas.
Porm, em situaes especiais, esta forma de administrao pode ser
considerada como medida teraputica herica em pacientes jovens (idade menor
que 40 anos) em que o tratamento inalatrio no foi possvel ou no resultou em
resposta broncodilatadora significativa, na tentativa de postergar a intubao
endotraqueal ou de reduzir a hiperinsuflao progressiva em pacientes
submetidos a ventilao mecnica.7

Anticolinrgicos - os anticolinrgicos so broncodilatadores menos potentes e com

incio de ao mais lento do que os beta2-agonistas de curta ao. O seu uso,
combinado aos beta2-agonistas, tem sido tem sido preconizado na asma aguda
grave no PS em crianas e adultos com VEF1 menor que 50% do previsto. Sua
utilizao reduz as taxas de internao hospitalar em 30 a 60%. No acarreta
nenhum aumento de efeitos colaterais. A droga anticolinrgica padro empregada
no tratamento da asma aguda na emergncia o brometo de ipratrpio (soluo
para inalao com 0,25 mg/ml ou spray com 0,020 mg/jato). As doses
preconizadas so: nebulizao de 0,25 a 0,5 mg a cada 20 min por trs doses e,
aps, a cada 2 4 horas at melhora clnica e funcional; ou inalao de 4 8
jatos a cada 20 min por 3 doses e, aps, a cada 2 4 h at melhora clnica e
funcional.2,7

Corticosterides - os corticosterides sistmicos se constituem em componente

essencial no tratamento da crise asmtica atendida no PS. O atraso no uso de
corticosterides ou a no administrao citado como fator de risco para a morte

8
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durante a exacerbao da asma. a nica medicao que evita a recidiva dos
sintomas e reduz a taxa de hospitalizao.13 No h evidncias que demonstrem
benefcio da via intravenosa sobre a oral, de forma que a via oral seria a primeira
escolha. Entretanto, como os estudos no incluram pacientes de muita gravidade,
parece razovel reservar a via intravenosa para aqueles pacientes no extremo da
gravidade. As doses preconizadas so: prednisona 1 mg/kg via oral at 6/6 h,
hidrocortisona 2-3 mg/kg intravenosa at 4/4 h e metilprednisolona 60-125 mg
intravenosa at 6/6 h.2,3,7

O uso de corticosterides inalatrios para o tratamento da asma aguda na

emergncia tem tido evidncias crescentes. Uma reviso sistemtica sugeriu que
o uso precoce de corticosteride inalatrio reduz as admisses e melhora a funo
pulmonar em 8% do PFE comparado com placebo. Entretanto, vrios dos estudos
dessa reviso no utilizaram corticosterides sistmicos, dificultando a
14
determinao do benefcio aditivo. Mais recentemente, um ensaio clnico
comparou o tratamento com fluticasona 250 mcg (spray + espaador) 2 jatos a
cada 10 min (3.000 mcg / h) durante 3 horas de estudo versus hidrocortisona 500
mg IV, associados ao tratamento padro. Os pacientes tratados com fluticasona
tiveram, ao final das 3 horas, um melhor desfecho funcional pulmonar.15 Porm,
ainda permanecem questes serem esclarecidas quanto ao uso dos
corticosterides inalatrios na asma aguda: benefcio da corticoterapia inalatria
em conjunto com a corticoterapia sistmcia, droga ideal, dose e freqncia de
administrao, avaliao de desfechos mais longos que 3 horas. 1,4

Sulfato de magnsio - a utilizao do sulfato de magnsio como medida

teraputica adjuvante para o tratamento da asma aguda grave tem recebido
ateno na literatura. O sulfato de magnsio diminui as taxas de internao e
melhora a funo pulmonar em pacientes com asma grave com VEF1< 25% do
previsto. A dose preconizada para esta situao clnica de 2 g (4 ml de sulfato
de magnsio a 50%), diluda em 50 ml de soro fisiolgico e administrada em 20
minutos, podendo ser repetido 2g em 20 minutos.16,17

9
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Aminofilina - na asma aguda, o uso intravenoso da aminofilina, somado ao uso
dos beta2-agonistas inalatrios, no resulta em nenhuma broncodilatao
adicional, no modifica as taxas de internao e acarreta aumento de efeitos
adversos como palpitaes, arritmias e vmitos. Portanto, a aminofilina no deve
ser utilizada na rotina, ficando reservada para os casos de apresentao muito
grave que no permitem o uso da via inalatria ou dos casos refratrios que no
responderam ao manejo inicial.18

Heliox - a utilizao do heliox (mistura de hlio e oxignio) diminui a resistncia

nas vias areas e o trabalho respiratrio. Tem sido estudada como uma alternativa
para postergar a exausto respiratria, enquanto se administra o tratamento
broncodilatador pleno, na asma aguda grave. Entretanto, uma reviso sistemtica
no mostrou benefcio de sua utilizao na asma aguda na emergncia.19

Ainda, um conjunto novo de medidas teraputicas tem sido apontado como

de possvel benefcio na asma aguda na emergncia. Dentre elas esto o
montelucaste intravenoso, o zafirlucaste via oral, o levalbuterol nebulizado, o
sulfato de magnsio isotnico nebulizado e a ventilao mecnica no-invasiva
com presso positiva em dois nveis nas vias areas. Entretanto, as evidncias de
possvel benefcio ainda so limitadas para que essas opes teraputicas tenham
seu papel definido dentro do tratamento padro da asma aguda grave.1,3

As indicaes absolutas para intubao endotraqueal frente a uma crise

asmtica so: parada cardaca, parada respiratria ou significante alterao no
estado mental. A intubao endotraqueal pode ser necessria em pacientes que
apresentam exausto progressiva. Na ausncia das indicaes absolutas, a
intubao endotraqueal s dever ser realizada aps uma tentativa de tratamento
broncodilatador em doses plenas. A acidose respiratria, isoladamente, sem levar
em conta o curso evolutivo da crise, no indicador de intubao endotraqueal e
ventilao mecnica.8,10

4. Rastreamento de Complicaes

Enquanto se trata a broncoconstrio aguda, a ateno mdica deve

tambm dirigir-se ao rastreamento das possveis complicaes que comumente

10
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acompanham esta situao clnica, como por exemplo: pneumotrax,
pneumomediastino, pneumopericrdio, atelectasia, pneumonia, intoxicao por
xantina, hipopotassemia, hiperglicemia, acidose ltica e arritmia. O passo inicial
nesta avaliao consiste na histria e exame clnico detalhado, seguido de
exames complementares especficos.8,10

5. Definio do Local onde se Realizar a Complementao Teraputica

Durante o tratamento inicial da crise asmtica no PS o mdico dever

decidir o local onde se realizar a complementao teraputica.1,4

Idealmente, os pacientes passveis de liberao ao domiclio so aqueles

que tiveram uma boa resposta ao tratamento broncodilatador, no apresentam
sintomas ou sinais de gravidade e atingiram um PFE ou VEF1 70% do previsto.
1,4
Em situaes individualizadas, o paciente que persiste com sintomatologia leve
a moderada, sem sinais clnicos de gravidade ou complicao, e com PFE ou
VEF1 entre 50 a 70% do previsto tambm poder receber alta do PS.7

Os pacientes com crise asmtica que permanecerem com sintomatologia

grave e que no atingirem valores de PFE e VEF1 50% do previsto aps
tratamento broncodilatador pleno no PS ou que apresentarem alguma das
complicaes citadas, sero candidatos internao hospitalar.2,4,8

Os seguintes critrios indicam necessidade de internao em UTI:3,4

deteriorao progressiva, a despeito de tratamento pleno;

hipoxemia (presso parcial de oxignio no sangue arterial < 60 mm Hg ou

SpO2 < 90% com frao de oxignio inalado > 0,5);

hipercapnia (presso parcial de gs carbnico no sangue arterial > 45 mm Hg);

confuso mental ou sonolncia;

inconscincia;

parada respiratria ou cardiorrespiratria; ventilao mecnica.

6. Orientao por Ocasio da Liberao do Pronto Socorro

11
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importante que, ao liberar o paciente do PS, se fornea um sumrio de
orientaes envolvendo prescrio das medicaes a serem utilizadas, propsito
de cada medicao, tcnica correta de uso de cada dispositivo inalatrio, consulta
ambulatorial nos prximos sete dias e plano de ao escrito.4

O uso de corticosterides sistmicos aps a alta da emergncia

fortemente recomendado, pois est associado a menor chance de recidiva da
crise (razo de chances de 0,35, favorecendo o uso de corticosteride sistmico,
comparado com o uso de placebo).(13) Assim, o paciente deve receber, por
ocasio da alta do PS, a prescrio de prednisona 40 60 mg ao dia, por sete a
dez dias.4

As evidncias atuais tambm fundamentam o uso de corticosteride

inalatrio associado ao corticosteride sistmico, por ocasio da liberao da
emergncia. Uma reviso sistemtica mostrou que essa combinao teve menos
recidiva ps-alta que o uso de corticosterides sistmico isoladamente (razo de
chances de 0,68, favorecendo o uso combinado do corticosteride sistmico com
o corticosteride inalatrio).14

No h evidncias suficientes que mostrem que o corticosteride sistmico

possa ser substitudo pelo corticosteride inalatrio por ocasio da alta da
emergncia, de forma que a utilizao da prednisona oral imperativa nessa
situao clnica.14

O encaminhamento ambulatorial a um especialista em asma pode reduzir o

risco de recidiva e melhorar os desfechos aps uma crise de asma atendida no
PS.20

Prognstico

A grande maioria dos pacientes com crise asmtica atendida no PS

sobrevive ao evento. Em uma reviso de 18 estudos, foram observadas 67 mortes
em 15.300 atendimentos na emergncia.3 Em um estudo realizado no Hospital de
Clnicas de Porto Alegre, foram observadas duas mortes em 500 atendimentos.21

12
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O risco de morte aumenta com a intubao endotraqueal e ventilao mecnica.3
Nos pacientes admitidos na UTI por crise asmtica, a mortalidade mdia 8,3%.22

A disponibilidade de cuidados ambulatoriais e o tratamento adequado com

corticosteride inalatrio e beta2-agonista de longa ao reduzem as
exacerbaes asmticas e as visitas ao PS.7,23

Referncias Bibliogrficas

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Autor - Paulo de Tarso Roth Dalcin (TE SBPT 2003)

Pneumologista, Mestre e Doutor em Medicina: Pneumologia pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
Professor Adjunto, Departamento de Medicina Interna, UFRGS

Tema incluido no site em outubro de 2007

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