Carcinoma hepatocelular (CHC)

Autor(es)
Ana Cláudia Oliveira1
Edison R. Parise2
Ago-2010

1 - Qual a importância do carcinoma hepatocelular (CHC) entre os tumores malignos e as

doenças hepáticas?
O CHC é o mais importante tumor maligno primário de fígado, sendo a 6ª causa mais frequente
de câncer geral e a 3ª causa de morte por câncer no mundo, levando a 500 mil mortes por ano.
Em mais de 80% dos casos o CHC vem associado à cirrose hepática de várias etiologias, tais
como hepatites virais, álcool, auto-imunes, metabólicas etc. No mundo ocidental (inclusive na
América Latina) e no Japão, encontra-se mais frequentemente associado à hepatite C,
enquanto nos demais países asiáticos predomina a hepatite B. Constitui-se, hoje, numa das
principais indicações para o transplante de fígado.
2 - Quais os pacientes considerados de risco para o desenvolvimento do carcinoma
hepatocelular (CHC) e como deve ser realizado seu rastreamento?
É considerada população de risco bem definida o portador de cirrose hepática, de qualquer
etiologia, especialmente os pacientes do gênero masculino, com diabetes mellitus, obesos e
que apresentem alterações no sistema imunológico e determinada susceptibilidade genética.
De uma maneira geral, todo cirrótico deve realizar o rastreamento sistematicamente, através da
realização de ultra-sonografia de abdome e a dosagem sérica da alfafetoproteína (AFP) a cada
4-6 meses.
3 - Qual a acurácia do ultra-som e da alfafetoproteína na triagem do carcinoma
hepatocelular (CHC)?
É importante que se tenha em mente que muitos CHC não são produtores de alfafetoproteína
(AFP) e que doenças hepáticas em atividade podem se acompanhar de aumento dos níveis de
AFP. Esses fatores respondem pelo fraco desempenho desse teste no diagnóstico dessa
neoplasia. Entretanto, valores crescentes ou acima de 400 ng são mais específicos nesse
diagnóstico e devem ser valorizados. O ultra-som representa uma forma barata e não invasiva
de fazer o diagnostico, entretanto depende diretamente da experiência do examinador. Na
dúvida é aconselhável utilizar a tomografia ou a ressonância magnética como exame
complementar no diagnóstico do CHC.
4 - Quais os benefícios do rastreamento para o carcinoma hepatocelular (CHC)?
A realização do rastreamento possibilita o diagnóstico precoce de lesões neoplásicas menores,
que favorecem a aplicação de métodos curativos, aumentando a sobrevida desses pacientes.
Nos últimos anos o carcinoma precoce responde por 30%-40% dos CHC diagnosticados,
contra 5%-10% até o início da década de 90 e espera-se que na próxima década esse valor
suba para 60% dos casos.
5 - Como avaliar o prognóstico do carcinoma hepatocelular (CHC)?
A avaliação prognóstica do CHC baseia-se no tamanho e na localização do tumor, na reserva
funcional hepática (classificação funcional de Child) e na sintomatologia do paciente (status
performance).
6 - Em que situações podemos considerar o diagnóstico de carcinoma hepatocelular
(CHC)?
Devemos tratar como CHC nódulos maiores que 2 cm de diâmetro, ao ultra-som, com, pelo
menos, 1 exame de imagem dinâmico com padrão vascular típico, que pode ser a tomografia
computadorizada, a ressonância magnética ou o ultra-som com contraste.

1
Professora Adjunta da Universidade Federal de São Carlos;
Pesquisadora do Grupo de Fígado da UNIFESP.
2
Professor Adjunto Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo;
Presidente da Associação Paulista para Estudo do Fígado.
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7 - Qual é esse padrão vascular típico, no método de imagem dinâmico?
O padrão vascular é considerado típico, em qualquer dos métodos escolhidos, quando ocorre o
realce da lesão na fase arterial do contraste, seguida pelo clareamento (“washout”) nas fases
portal e de equilíbrio.
8 - Como proceder nos nódulos menores?
Nódulos entre 1 e 2 cm de diâmetro ao ultra-som requerem necessariamente 2 métodos de
imagem dinâmicos com padrão vascular típico coincidentes. Caso contrário, recomenda-se a
realização da biópsia hepática.
9 - E nódulos com menos de 1 cm ao ultra-som?
Recomenda-se que, para nódulos menores de 1 cm ao ultra-som, esse método deva ser
repetido em intervalo de 3-4 meses. Caso, em uma dessas vigilâncias, ocorra o aumento da
lesão, deve-se prosseguir na investigação. Na situação de não crescimento e estabilização
dessa lesão em 18-24 meses, estamos autorizados a voltar a realizar o ultra-som a cada 6
meses. Em sua maioria, as lesões com menos de 1 cm não se confirmam como CHC no seu
seguimento.
10 - Quando, então, está indicada a biópsia para nódulos hepáticos suspeitos?
A biópsia do nódulo está indicada nos casos em que o padrão de vascularização nos exames
de imagem dinâmicos não é típico para o CHC, como descrito anteriormente. Nos últimos anos,
com a melhora dos métodos de imagem, há necessidade cada vez menor de biopsiar a lesão.
Outro fator a se levar em conta é a possibilidade de disseminação tumoral através do pertuito
da biópsia, embora esse acontecimento seja extremamente raro.
11 - Como o carcinoma hepatocelular (CHC) é classificado e quais as opções
terapêuticas atualmente disponíveis?
Segundo a classificação de Barcelona, o CHC é classificado como precoce, intermediário,
avançado e terminal, na dependência do estado funcional hepático (classificação de Child-
Pugh), número e tamanho dos nódulos tumorais e estado geral (grau de comprometimento das
atividades físicas), presença ou ausência de trombose tumoral e metástase ganglionar ou à
distância. Para os tumores precoces, empregam-se tratamentos curativos como a ressecção e
o transplante hepático e, nos casos com contra-indicação cirúrgica, a injeção percutânea de
etanol (alcoolização) ou a ablação por radiofreqüência. Já nos casos intermediários a
quimioembolização hepática transarterial e, mais raramente, a alcoolização ou radiofreqüência.
Os tratamentos sistêmicos, especialmente com Nexavar, são reservados para os casos
avançados, enquanto o tratamento de suporte para os casos terminais.
12 - Qual a indicação de ressecção cirúrgica do carcinoma hepatocelular (CHC)?
Os melhores candidatos à ressecção são os pacientes Child A, com CHC único, sem
hipertensão portal (ausência de varizes de esôfago e/ou esplenomegalia e/ou plaquetas
<100.000/mm3) e com bilirrubinas normais ou o CHC em fígado não cirrótico.
13 - Qual a sobrevida dos pacientes submetidos à ressecção hepática?
A sobrevida em 5 anos é maior que 50%. O risco da recorrência tumoral dependerá de alguns
fatores como a presença de invasão microvascular e a existência de tumores em outros sítios
fora da lesão principal e da atividade da doença hepática subjacente.
14 - Qual o melhor momento de se indicar o transplante hepático uma vez diagnosticado
o carcinoma hepatocelular (CHC)?
O transplante de fígado deve ser indicado em pacientes já com hipertensão portal, sem doença
associada que impeçam o procedimento e com tumores que estejam dentro dos critérios de
Milão. A existência do CHC classifica o paciente como situação especial na lista de transplante.
E de acordo com o critério de gravidade (MELD) esse paciente já entra na lista com pontuação
=20, aumentando progressivamente a depender do tempo de espera na lista.
15 - Quais são os critérios para a indicação do transplante hepático no carcinoma
hepatocelular (CHC)?
De acordo com a publicação do Diário Oficial da União no 103, 31/05/2006, podem ser
incluídos em situação especial na lista de transplante hepático os pacientes com CHC ≥2 cm
de diâmetro, dentro dos critérios de Milão: paciente cirrótico com: nódulo único < 5cm, ou até 3

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nódulos < 3cm e ausência de trombose tumoral da veia porta e sem indicação de ressecção
hepática segmentar.
16 - Quais são os critérios de Barcelona considerados para o diagnóstico do carcinoma
hepatocelular (CHC)?
São eles:
• Anátomo-patológico compatível com CHC, através de biópsia hepática.
• Critério radiológico: 2 exames de imagem coincidentes.
• Critério combinado: 1 método de imagem + AFP>400 ng/mL.

17 - Em que consiste a injeção percutânea de etanol (IPE) ou alcoolização?

Consiste na injeção de álcool absoluto, através de uma agulha fina, dentro do tumor, em
sessões repetidas, guiadas geralmente pelo ultra-som. O álcool absoluto causa uma necrose
química do tumor.
18 - Qual a indicação para a realização da alcoolização no carcinoma hepatocelular
(CHC)?
É considerado paciente ideal, aquele com nódulo único <3 cm, com boa função hepática (Child
A/B), sem disseminação extra-hepática e/ou invasão vascular. Entretanto, a função hepática
não é contra-indicação e ela pode ser realizada mesmo em pacientes com doença
descompensada.
19 - Existe contra-indicação para a realização da alcoolização tumoral?
São contra-indicações relativas a presença de ascite, alterações da coagulação (plaquetas
<40.000, TAP<40%), dificuldade técnica na visualização do tumor ou lesões próximas à cúpula
hepática.
20 - Em que consiste a ablação por radiofrequência (ARF)?
A ARF provoca necrose coagulativa do tumor através de energia térmica gerada por
radiofrequência em agulha especial introduzida percutaneamente. Isso promove a ablação do
tumor e de uma margem de tecido ao seu redor, de cerca de 1cm, mimetizando uma margem
cirúrgica.
21 - Quais as indicações e contra-indicações da ablação por radiofrequência (ARF)?
Lesões de até 5 cm de diâmetro, especialmente em pacientes com contra-indicação cirúrgica,
são as características ideais para indicar a ARF. Deve-se ter cuidado especial quanto à
localização do tumor. Este não deve estar localizado muito próximo a grandes vasos, pelo risco
de dissipação do calor incorrendo em falta de eficácia, também de vias biliares, pelo risco de
estenose da via biliar, e de vísceras ocas, pelo risco de perfuração. Pacientes com ascite
também não devem ser submetidos ao procedimento. A ARF também pode ser utilizada no
“down staging” do tumor hepático, como será abordado adiante.
22 - Quais as vantagens e desvantagens da alcoolização em relação à radiofrequência?
Metaanálise de estudos comparativos entre esses dois métodos demonstrou maior sobrevida
global e resposta tumoral com a radiofrequência, sem diferenças quanto aos efeitos colaterais,
o que torna esse o método de escolha. Entretanto seu custo elevado contrasta com o baixo
custo da alcoolização, o que tornaria esse último o método preferido em serviços com
limitações econômicas.
23 - Em que consiste a quimioembolização transarterial (TACE) do tumor hepático?
O suprimento sanguíneo do CHC é feito, principalmente, através de ramos da artéria hepática.
A TACE baseia-se na infusão de drogas citotóxicas através da cateterização seletiva da artéria
hepática (o que permite a captação de maiores concentrações da droga dentro do tumor),
associada à embolização dos ramos da artéria que suprem o tumor, promovendo a interrupção
do seu suprimento sanguíneo, levando à isquemia do tumor.
24 - Quais são as indicações e contra-indicações para quimioembolização transarterial
(TACE)?
A TACE é utilizada em lesões múltiplas e >3 cm, que não apresentam invasão vascular e/ou
disseminação extra-hepática. São consideradas contra-indicações à TACE, indivíduos

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classificados como Child C, insuficiência renal, plaquetas <50.000/mm3, TP<50%, bilirrubina
total >2 mg/dL, fluxo portal alterado, seja por trombose portal ou fluxo hepatofugal.
25 - Quais as possíveis complicações relacionadas à quimioembolização transarterial
(TACE)?
Náuseas, vômitos, febre, insuficiência renal aguda e, em uso de quimioterápico, alopécia e
toxicidade de medula óssea. Em 50% dos indivíduos pode ocorrer a chamada síndrome pós-
embolização, que consiste no aparecimento de dor abdominal, principalmente em hipocôndrio
direito, íleo acompanhado por náuseas, vômitos de febre, após a realização da TACE.
Geralmente responde bem à analgesia, hidratação parenteral, não sendo necessária
antibioticoterapia.

Nos últimos anos, a substituição do Lipiodol e das macropartículas (como o gelfoam) por
micropartículas (microesferas) reduziu sensivelmente a ocorrência de efeitos colaterais e
parece ter aumentado a efetividade do procedimento. Com isso, mesmo pacientes com doença
descompensada poderiam se beneficiar do procedimento.
26 - Quais os agentes quimioterápicos que geralmente são associados à
quimioembolização transarterial (TACE)?
Evidências apontam a associação de dexorrubicina ou cisplatina à embolização como melhor
opção de tratamento, especialmente com as microesferas que podem ser revestidas com esses
agentes quimioterápicos e que, por seu menor diâmetro, poderiam atingir mais profundamente
o tumor. Também há tendência global de não se utilizar mais o Lipiodol como agente
embolizante, por sua menor eficácia e também por dificultar a avaliação pós TACE.
27 - Existe aplicação da quimioembolização transarterial (TACE) no manejo de tumores
com indicação a transplante ou ressecção hepáticas?
A quimioembolização, reduzindo o volume tumoral, pode ser utilizada como método
complementar enquanto o paciente aguarda na lista de transplante, impedindo seu
crescimento; mas também pode ser utilizada como forma de tornar o paciente transplantável.
Pacientes com tumor (ou tumores) que excedem as dimensões especificadas pelos critérios de
Milão podem ser submetidos À TACE (e até à radioablação) para reduzir as dimensões
tumorais e tornar-se candidato à transplante. Esse procedimento é chamado de “down staging”
e tem mostrado bons resultados para os pacientes transplantados.
28 - Qual a melhor conduta para os pacientes que não preenchem critérios para as
técnicas ablativas anteriormente citadas e que não se encontram na fase terminal da
doença?
A quimioterapia sistêmica sempre foi tentada nesses pacientes, mas nenhum dos tratamentos
propostos tinha conseguido demonstrar qualquer efeito sobre a mortalidade dos mesmos. Esse
resultado só foi obtido até agora com o uso do tonsilato de sorafenibe, sistemicamente.
29 - Quais são os mecanismos de ação do sorafenibe e sua indicação?
O tonsilato de sorafenibe é um inibidor multiquinase oral, com duas atividades principais:
antiangiogênica e antiproliferativa. Assim seria capaz de diminuir a irrigação arterial do tumor,
fator importante para seu crescimento, além de inibir sua proliferação. Está primariamente
indicado para aqueles pacientes classificados como CHC avançado (C), de acordo com os
critérios de Barcelona (BCLC), e que não preenche critérios para os procedimentos cirúrgicos e
percutâneos. Eventualmente poderia também ser indicado para aqueles em estágio
intermediário (B).
30 - Qual o benefício dessa medicação oral nesse perfil de paciente?
Devemos ter em mente que se trata de um paciente com doença hepática avançada com
sobrevida média baixa. De acordo com o estudo SHARP, pioneiro nessa avaliação, o uso do
sorafenibe foi capaz de demonstrar melhora na sobrevida desses pacientes (10,7meses no
grupo sorafenibe X 7,9 meses no grupo placebo; p=<0,001) e maior tempo sem progressão
radiológica da lesão hepática.
31 - Quais os efeitos colaterais associados ao uso do sorafenibe?
Foram descritos sintomas gerias tais como fadiga (22%), anorexia (14%), náuseas (11%) e
diarréia (39%), além de rush cutâneo ou descamação da pele (16%), síndrome mão-pé (21%),
alopécia (14%) e hipertensão arterial (5%).
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32 - Existe contra-indicação ao uso do sorafenibe?
Esse medicamento não deve ser usado em pacientes com tumor em fase terminal, podendo
agravar o estado geral do paciente e a descompensação hepática.
33 - Existem outras aplicações para o sorafenibe?
Vários estudos encontram-se em andamento, associando esse medicamento a outros agentes
quimioterápicos (como a doxirrubicina, por exemplo) e em associação com a
quimioembolização hepática. Após TACE, o efeito anti-angiogênico do sorafenib auxiliaria na
redução da vascularização tumoral. Esses estudos estão em andamento e resultados são
aguardados para breve.
34 - Quais as perspectivas de novas terapêuticas para o carcinoma hepatocelular (CHC)?
O aumento do conhecimento da patogênese molecular do CHC, assim como a introdução de
terapias com alvos moleculares na oncologia, tem criado um largo espectro no manuseio do
tratamento dos tipos de câncer. Todas estão em fases de estudo, com grandes expectativas
terapêuticas futuras.
35 - Leitura recomendada
Biolato M, Marrone G, Racco S et al. Transarterial chemoembolization (TACE) for unresectable
HCC: a new life begins? Eur Rev Med Pharmacol Sci 2010;14:356-62.

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