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Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.
MED RESUMOS 2011
ARLINDO UGULINO NETTO

MEDICINA – P8 – 2011.1
PEDIATRIA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Alexandrina Lopes, Epitácio e Cláudio Orestes na
FAMENE durante o período letivo de 2011.1.
2. BERMAN, N. Tratado de Pediatria. 16ª ed., Editora Guanabara, Rio de Janeiro, 2002.
3. MARCONDES, E. Pediatria Geral e Neonatal. Editora Sarvier, v. 1, Rio de Janeiro, 2002.
4. MURAKOVSCHI. Pediatria: Diagn•stico e Tratamento. 5ª ed. Editora Sarvier, Rio de Janeiro, 1996
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Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1
MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
PEDIATRIA
SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA
(Professora Alexandrina Lopes)
A pediatria pode ser conceituada como a especialidade da medicina que cuida do ser humano durante seu
período de desenvolvimento: da fecundação à puberdade. Desta forma, a semiologia pediátrica é definida como a
ciência que estuda os sinais e sintomas que vão constituir as síndromes na infância, com finalidade diagnóstica.
Portanto, a semiologia pediátrica é a ferramenta que médico pediatra lança mão para guiá-lo na consulta
pediátrica. Ela é, basicamente, composta por três partes:
 Anamnese
 Exame Físico
 Exames Complementares
C ONSIDERA•‚ES GERAIS
No que diz respeito à consulta pediátrica, deve-se ter em mente que a mesma
não segue todas as regras descritas nas mais diversas literaturas médicas no que diz
respeito a semiologia. A consulta pediátrica vai muito além da simples entrevista
visando a hipótese diagnóstica, mas também, devido a idade do paciente, está
envolvido familiares, a quem o médico deve esclarecimentos adequados.
Pode-se dizer que a consulta pediátrica se inicia antes mesmo do paciente
entrar no consultório médico: o médico pediatra deve ter a sensibilidade de observar
aquelas crianças que mesmo na sala de espera encontram-se mais agitadas, chorosas.
Depois disso, deve observar esta mesma criança quando entra no consultório, suas
reações, expressões, gritos, podendo mudar instataneamente. Um exemplo disso, são
aquelas crianças que são vítimas de violência física, no momento em que é fechada a
porta do consultório, ela mostra-se agressiva, inquieta, chorosa, impossibilita o exame
médico, por isso, essas alterações e possibilidades devem ser sempre aspiradas pelo
médico pediatra.
Os diversos consultórios pediátricos possuem imagens e instrumentos lúdicos (brinquedos, quebra-cabeças),
que para o leigo ou acompanhante não passa de um simples modo de distrair a criança e deixá-la mais a vontade.
Contudo, para o médico, o interesse por brinquedos é extremamente importante, pois uma criança que não consegue se
concentrar em uma determinada atividade, mostra-se inquieta no interior do consultório, embora não seja critério para o
diagnóstico de hiperatividade, já podemos observar que há um déficit de atenção, que deve ser investigado com uma
maior cautela. Ao contrário a hipoatividade também deve ser investigada, são crianças que não tem nenhum interesse
em brinquedos ou atividades de sua faixa etária.
Além disso, em relação aos sinais e sintomas, deve-se ter em mente que nem sempre uma criança vai queixar-
se de dor durante o exame físico, geralmente por medo. Entretanto, o médico deve sempre estar atento as suas
expressões como enrugamento da testa, o próprio choro, dificultar o exame médico por algum outro motivo entre outros.
Outro sinal importante é a marcha, que dependendo da idade da criança pode-se concluir se há ou não algum retardo de
seu crescimento e desenvolvimento, aspirando nesses casos uma avaliação neurológica mais precisa. Da mesma forma,
ocorre com recém-nascidos a termo que não possuem o reflexo de sucção e estão incapazes de mamar, também
necessitam de avaliação neurológica, pois espera-se que em torno da 34º semana já exista o reflexo da sucção.
As mal-formações congênitas tem um papel de grande importância para o médico; entretanto, deve-se ter em
mente as alterações que a criança possui para se fazer diagnóstico diferencial com outras condições, como por exemplo,
um RN prematuro muitas vezes apresenta algumas características que podem fazer suspeita de uma criança com
sídnrome de Down, principalmente devido a conformidade dos olhos, macroglossia, prega simiesca. Por isso, o
diagnóstico de Síndrome de Down, apesar das alterações sugestivas, não é dado de imediato, mas somente após a
avaliação e comprovação pelo médico geneticista.
Outra situação particular que merece uma atenção especial do pediatra é sobre a presença dos familiares no
momento da consulta. Geralmente, a presença da mãe pode ser essencial para estabelecer uma hipótese diagnóstica
concreta; ou, pelo contrário, confundir o médico. Nesse último caso, destaca-se principalmente aquelas crianças que são
vítimas de violência doméstica pelos próprios pais, o quais, durante a consulta, podem relatar uma história distorcida.
Nesses casos, o médico deve registrar todas as lesões presentes nas crianças durante o exame físico, interná-la (com o
intuíto de afastar dos agressores) e, posteriormente, contactar o Conselho Tutelar para que este órgão seja
encarregado de estabelecer o diagnóstico de violência doméstica e tomar as condutas cabíveis.
Apesar de tudo, a política da pediatria rege que a mãe ou algum outro responsável legal marque presença
durante a consulta pediátrica e, para tal, o acompanhante deve ser bem orientado.
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ANAMNESE
A anmanese do paciente pediátrico deve ser o mais completa e detalhada possível, representando a evolução da
criança até o momento da consulta. Para isso, é necessário ao pediatra utilizar uma linguagem acessível e demonstrar
respeito e interesse na história contada pelo paciente.
Os seguintes passos caracterizam a anamnese:
a) Identificação; g) Desenvolvimento Psico-motor (DPM)
b) Queixa Principal (QP) h) Antecedentes Imunológicos (AI)
c) História da Moléstia Atual (HMA) i) História Mórbida Familiar (HMF)
d) Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO) j) Revisão de sistemas (RS)
e) História Mórbida Pregressa (HMP) k) Condições e Hábitos de Vida (CHV)
f) Antecedentes Alimentares (AA)
Durante a anamnese, o médico deve coletar uma história clínica adequada, preferencialmente com a ajuda do
responsável legal pela criança. Dessa forma, o médico deve estabelecer os fatos relevantes da anamnese, levantar
todos os achados clínicos relevantes, confrontar os achados da anamnese para a realização do exame físico,
identificando os fatos veríditos e dessa forma exclindo excessos e percebendo alterações não relatadas pela mãe ou
criança.
Depois disso, o médico deve formular um diagnóstico hipotético, baseado nos sinais e sintomas coletados e
comprovados através dp exame físico e, da mesma forma, estabelecer o diagnóstico diferencial com outra entidades
nosológicas. Com essas medidas, pode-se estabelecer com segurança o plano terapêutico daquele paciente. Caso
seja necessário, pode-se fazer uma investigação complementar, para tornar o diagnóstico mais claro.
Identificação.
A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber
o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo.
São obrigatórios os seguintes interesses:
Nome; Data de nascimento; Sexo; Cor; Naturalidade;
Procedƒncia; Tipo de residƒncia; Ocupa„…o (estudante?).
Deve-se escrever o nome completo do paciente, por extenso (no entanto, para fins de apresentação de casos
clínicos com ilustração visual ou em publicação, o nome do paciente deve ser registrado apenas pelas iniciais). Os
dados introdutórios devem ser anotados de modo telegráfico e de forma dissertativa, de preferência. Anote também data
de internação, número da enfermaria, do leito e o hospital.
Queixa principal.
Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, além do tempo de
duração do sinal deste sinal. Portanto, a queixa principal registra o motivo pelo qual a família levou a criança ao médico
e deve ser escrito com as próprias palavras do informante.
A QP é, em outras palavras, a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ‡ consulta?
Hˆ quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?”. A resposta deve ser reescrita pelo médico buscando seguir os
seguintes pontos:
 Repetir as expressões utilizadas pelo paciente;
 Incluir sempre a duração da queixa.
História Mórbida Atual.

É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Tudo que foi dito,
quando analisamos o método clínico e a anamnese, encontra sua melhor aplicação na feitura da história da doença
atual (HDA). Esta HDA deve conter as seguintes informações:
 Início e evolução da doença;
 Sintomas associados;
 Medicamentos utilizados (se houve melhora ou não);
 Escrever em ordem cronológica e linguagem técnica;
 Intervir e investigar - quando necessário;
História Mórbida Pregressa.

Neste momento, devemos coletar dados sobre as doenças e internações ocorridas anteriormente: infecções;
doenças próprias da infância; procedimentos cirúrgicos; alergias; uso de medicamentos; etc.
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Antecedentes Gineco-obstétricos.
Os seguintes pontos devem ser abordados:
 Estado de saúde da mãe durante a gestação;  Se fez pré-natal (número de consultas);
 Idade da mãe;  Tipo de parto e local;
 Grupo sanguíneo e Rh;  Condições de nascimento.
 Intercorrências no parto;
Antecedentes Alimentares.
É necessário levantar os seguintes questionamentos:
 Se foi amamentado exclusivo ao seio materno e  Qualidade e quantidade dos alimentos ofertados;
quanto tempo;  Número de refeições;
 Idade do desmame e condições;  Pesquisar intolerância ou alergia alimentar.
Desenvolvimento Psico-motor.
 Assinalar c/ que idade:-sorriu ,sustentou a cabeça,  Controle esfíncteres;
sentou, engatinhou, andou;  Sociabilidade;
 Quantidade e qualidade do sono;  Escolaridade e aproveitamento escolar.
Antecedentes imunológicos.
 Verificar carteira de vacinas;
 Verificar sinal de BCG;
 Obter informações sobre reações vacinais.
História mórbida familiar.

 Pesquisar doenças na família;
 Idade,sexo e estado de saúde dos irmãos;
 Idade e estado de saúde dos pais.
Revisão dos sistemas.

 Diurese e aspecto da urina;
 Hábito intestinal.
Condições de hábito de vida.

 Condições da habitação:número de cômodos ,banheiro,água encanada,rede de esgoto,luz elétrica;
 Escolaridade dos pais;
 Quem mora na casa;
 Uso de cigarros, álcool e drogas pela criança ou parente.
EXAME F‰SICO
Neste ponto, é pertinente fazer a seguinte observação: o exame físico na criança não segue as regras
estabelecidas para o exame físico sistemático dos adulto. Geralmente, o médico pediatra deve iniciar o exame pela
região que esteja mais acessível e/ou que seja menos estressante ou dolorosa para criança, de modo que o paciente
aceite, com uma maior facilidade, o exame.
No próprio colo da mãe, por exemplo, o médico pediatra já é capaz de avaliar o padrão respiratório do paciente,
a presença de deformidades ou abaulamentos, coloração da pele, batimentos de aletas nasais, sinais evidentes de
síndromes, etc. Só então devemos iniciar alguns procedimentos e técnicas que são desagradáveis (o que inclui:
oroscopia, otoscopia, exame ocular e inspeção da região inguinal).
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OBS : Durante o exame físico, a cooperação da criança é indispensável para que o exame tenha algum valor
diagnóstico. Crianças estressadas inquietas tornam a avaliação médica dificultosa e incômoda (principalmente para
mães e acompanhantes). Com isso, algumas medidas simples podem acalmar a criança, tais como:
 Conquistar amizade da criança: item indispensável para avaliação dessa criança, isso é importante não só para
a a consulta, mas também porque o vínculo pediátrico com aquela estará presente até os 21 anos.
 Falar com voz suave;
 Explicar antes o que vai fazer:
 Evite dominar a criança;
 Iniciar por áreas menos ameaçadoras ou incômodas para a criança;
 Procedimentos desagradáveis no fim (avisar a criança sobre a realização de exames de sangue e ainda exames
de imagem)
 Aquecer mãos e equipamentos;
 Usar objetos para distração.
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OBS : O local do exame físico também é um fator relevante. Como foi dito anteriormente, os consultórios pediátricos
são salas decoradas de modo que a criança se sinta mais agradável. Para o médico, deve ser um ambiente bem
iluminado, com temperatura ambiente, tendo espaço e aparelhos adequados para a realização dos exames. Geralmente
consultórios médicos muito frios podem mascarar algumas patologias e simular outras. Salas muito frias podem
predispor as crianças a hiportemia e cianose. Por isso, deve-se sempre tentar manter o consultório em uma temperatura
ambiente.
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OBS : Com relação a faixa etária, as consultas podem ser conduzidas de maneiras diferentes:
os
 1 meses: nos primeiros meses de vida, a consulta não é tão dificultosa, e geralmente é feito
acompanhamentos mensais até o 3º mês, avaliando o diâmetro torácico, perímetro cefálico, peso, avaliação e
confirmação de vacinas, exame físico do tórax, abdome e genitália externa.
 6 - 8 meses  2 - 3 anos: Geralmente nessa época a consulta passa a se tornar mais dificil. A partir dos 6
meses a criança já é capaz de reconhecer os pais, daí a importância de frequentar sempre o mesmo pediatra,
pois com a criança identificando aquela pessoa, a consulta se tornará mais tranquila.
 Pré-escolar: nessa fase as consultas já são direcionadas para a queixa principal do paciente, entretanto deve-
se sempre lembrar de alguns itens que são indispensáveis durante a realização do exame.
 Escolares / Adolescentes: nos adolescentes normalmente na primeira consulta não é necessária uma
avaliação completa, embora adolescente, sabendo das diversas alterações que ocorrem nessa idade, deve-se
primeiro conquistar sua confiança para realizar um exame mais específico, ou seja, que seja necessário retirar a
roupa.
De um modo geral, durante o exame físico de uma criança, o médico vai comprovar todos os achados que foram
relevantes coletados durante a anamnese. Dessa forma, os sinais (dados que podem ser verificados de maneira
objetiva) e os sintomas (dados subjetivos, que o médico só terá conhecimento com o relato do paciente) poderão ser
evidenciados e, desta forma, caracterizar síndromes (conjunto de sinais e sintomas que estão ligados alguma mesma
entidade nosológica) e, portanto, todos estes dados devem ser cuidadosamente investigados pelo médico, para que
possa ser estabelecido uma hipótese diagnóstica concreta.
Em resumo, o exame físico caracteriza-se por:
 Avaliação dos aspecto gerais e dados vitais
 Medidas antropometricas
 Avaliação de órgãos e sistemas
AVALIAÇAO DOS ASPECTOS GERAIS (ECTOSCOPIA).

Neste momento inicial do exame físico, devemos observar o aspecto geral da criança logo ao chegar, dando
ênfase ao seguintes dados:
 Nível de consciência
 Atitude e posição: posição que o paciente adota com a finalidade de se sentir confortável.
o Atípica (normal): não há preferências.
o Típica: Sugere um desconforto.
 Genupeitoral: geralmente a criança adota essa posição, pois ela permite uma melhor
oxigenação e ventilação, por isso, nesses casos deve-se suspeitar de alguma cardiopatia
congênita.
 Ortopnêica: em crianças a ortopnéia deve-se sempre pensar em edema agudo de pulmão.
Nesses casos o exame do aparelho respiratório é de extrema importância, podendo nesses
casos auscultar ruídos adventícios (estertores finos), mostrando na radiografia congestão
bilateral. Diferentemente em adultos ocorre devido a enfisema pulmonar, cardiopatias,
insufiência cardíaca congestiva.
 Cócoras: Também sugere doenças cardíacas.
 Antálgica: pode se manifestar de várias formas: (1) Colocação da mão sobre o local, (2)
decúbito lateral sobre o local, (3) decúbito lateral oposto ao local, (4) decúbito ventral, (5)
decúbito dorsal / flexão MMII.
 Posições contraturais: (1) Opistótono: contratura muscular intensa em que a criança
permaneça apoiada sobre os calcanhares e região nuncal. Pode ocorrer devido a irritação
meníngea infecciosa (meningite) ou ainda, nos casos avançados de tétano; (2) Ortótono, (3)
Pleurotótono, (4) Gatilho.
 Condições de higiene
 Ativo ou hipoativo
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 Estado psíquico
 Biotipo:
 Longil€neo;
 Brevil€neo;
 Normol€neo;
 Fala:
 Disfonia;
 Afonia;
 Disfasia;
 Dislalia;
 Dislexia.
 Marcha: forma de andar da crian•a.

o At‚xica: lesƒes do SNC
 Tab„tica: lesƒes posteriores da medula
 Cerebelar: lesƒes cerebelares
o Escarvante / Par„tica.
 Les…o de nervos perif„ricos
 Lesƒes Esquistossom†ticas da medula
o “Em Foice”: Hemiplegias
o Anserina ou “de pato”: Miopatias
o “De passos mi‰dos”: Doen•a de Parkinson
o Claudicante: Dor ao andar
 Coloração da pele: um sinal cl€nico importante nesses pacientes „ a palidez cutâneo-mucosa. Este sinal pode
ser simplesmente devido a uma m‚-alimenta•…o, ou ainda, predizer condi•ƒes graves, como ocorre por
exemplo, nos casos de hipoxemia, que mesmo a crian•a com hemograma normal, apresenta-se p‚lida, nesses
casos „ necess‚ria a utiliza•…o de O2. Quando a palidez est‚ acompanhada de sudorese, extremidade frias,
olig‰ria, pode ser devido a hipotens…o, sinais importantes de choque (inclusive, diferentemente do adulto, a
hipotensão é um sinal tardio de choque na criança).
 Dados vitais:
 Temperatura em graus Celsius: axilar, auricular e retal.
 FreqŠ‹ncia card€aca;
 Pulso;
 Frequ‹ncia respirat†ria.
 Peso:
o Desnutrição: ocorre naqueles casos em que h‚ um deficit alimentar, nesses casos s…o chamadas de
desnutri•…o prim‚ria. J‚ nos casos de desnutri•…o secund‚ria, ocorre devido a patologias espec€ficas.
o Obesidade: „ o resultado de um desequil€brio energ„tico, em que, a oferta „ maior que a gasto de
energia. Com isso, o alimento „ armazenado na forma de tecido adiposo.
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OBS : Œ importante estabelecer o diagn†stico diferencial de edema com obesidade. Geralmente crian•as desnutridas
apresentam um quadro de hipoproteinemia e, devido a um desequil€brio osm†tico, podem apresentar edema
generalizado, o que erroneamente pode ser interpretado pelas m…es como obesidade. Al„m disso, ainda „ necess‚rio
fazer diagn†stico diferencial com doen•as renais.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Os dados aqui obtidos devem ser colocados em gr‚ficos espec€ficos, e incluem:
 Peso
 Estatura
 Per€metro cef‚lico
 Per€metro tor‚cico
 Per€metro abdominal
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Peso.
A pesagem de rec„m-nascidos (com at„ 16kg) deve ser feita em balan•as pr†prias para esta faixa et‚ria;
quando acima de 16kg, utilizar balan•a para adultos.
IDADE PESO (kg)
Idade (meses) + 9
03 a 12 meses
2
01ano a 6 anos Idade (anos) x 2 + 8
Idade (anos) x 7 - 5
07anos a 12 anos
2
Quanto ao ganho de peso, devemos considerar o seguinte padr…o:

 Primeiros 4 ou 5 dias –ocorre perda fisiol†gica de 3 a 10% do peso;
 O peso se recupera em torno do d„cimo dia de vida;
 Primeiro trimestre-em m„dia-30g/dia;
 Segundo trimestre-20g/dia;
 Terceiro trimestre-10g/dia;
 Dobra o peso de nasc. entre 5 e 6 meses;
 Triplica o peso de nasc. em torno os 12 meses;
 Aos 5 anos-dobra o peso em rela•…o aos 12 meses;
 Aos 10 anos -triplica o peso em rela•…o aos 12 meses;
 Aos 14 anos -quadruplica o peso em rela•…o aos 12 meses;
Estatura.
A medi•…o da estatura deve ser feita mensalmente, pelo menos, e devidamente registrada nas curvas de
crescimento. Para crian•as menores de 2 anos, devemos med€-la deitada, com antropŽmetro de Harpender; para
crian•as maiores de 2 anos, a medi•…o deve ser feita em p„, com escala m„trica ou em balan•a antropom„trica.
Desta forma, temos os seguintes padrƒes para aumento da estatura:
 Primeiro ano de vida- 25 cm;
 Segundo ano de vida- 12,5 cm;
 Terceiro ano de vida- 9 cm;
 Cerca de 6cm/ano at„ a puberdade;
 Entre 4 e 5 anos - duplica a estatura em rela•…o ao nascimento;
 Entre 12 e 13 anos - triplica a estatura em rela•…o ao nascimento;
Perímetro cefálico.
A medi•…o do per€metro cef‚lico deve ser feito com aux€lio de fita m„trica, passando pela glabela e pelo
occip€cio, sem abranger as orelhas.
O padr…o normal „ o que segue:
 Primeiro ano de vida em torno de 12 cm;
 Primeiro semestre 1cm /m‹s;
 Segundo semestre • cm /m‹s.
AVALIAÇÃO DOS ÓRGÃOS E SISTEMAS

Os seguintes par•metros devem ser avaliados:
 Cadeias ganglionares
 Cabe•a e pesco•o
 Exame do t†rax
 Aparelho cardiovascular
 Exame do abdome
 Exame da regi…o inguinal
 Exame da genit‚lia
 Exame do aparelho osteoarticular
 Otoscopia
 Exame da boca.
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Exame das cadeias ganglioares.

 Localiza•…o
 Tamanho
 Consist‹ncia
 Mobilidade
 Coalesc‹ncia
 Sensibilidade dolorosa
Exame da cabeça e pescoço.

a) Observa•…o de f‚cies;
b) Inspe•…o de cr•nio: simetria; formato; propor•…o craniofacial; presen•a de abaulamentos; implanta•…o de cabelos.
c) Palpa•…o de cr•nio: consist‹ncia †ssea; jun•…o das suturas; abaulamentos; palpam-se fontanelas: anterior-bregm‚tica (18m)
e posterior-lambd†ide(1m).
d) Orelhas: implanta•…o(normal-borda sup.do pavilh…o se encontra na mesma altura dos cantos internos dos olhos); formato;
presen•a de conduto auditivo; altera•ƒes peri auriculares.
f) Nariz: forma; permeabilidade das narinas; presen•a de secre•ƒes; crian•as maiores: rinoscopia anterior-cor e brilho da mucosa
e presen•a e aspecto das secre•ƒes.
h) Pesco•o: inspe•…o; palpa•…o; -mobilidade (ativa/passiva); palpa•…o da tire†ide.
Exame de Tórax e Aparelho Respiratório.

a) Inspe•…o: Padr…o respirat†rio (freqŠ‹ncia, ritmo, amplitude)
 0 a 2 meses - at„ 60mpm
FR  2meses a 11 meses - at„ 50mpm
 1ano a 4 anos - at„ 40mpm
 Adolescente-20mpm
b) Palpa•…o: aquecer as m…os e pesquisar: pontos dolorosos, tumora•ƒes, n†dulos, fr‹mito t†raco vocal –
choro/gemido, expansibilidade – simetria.
c) Ausculta: toda a regi…o tor‚cica; pesquisa de murmurio vesicular; presen•a de ru€dos advent€cios; pode ser um
dos primeiros passos do exame f€sico,dependendo do psiquismo da crian•a.
a) Percuss…o: toda a regi…o tor‚cica (anterior e posterior) e maneira suave.
Exame do Aparelho Cardiovascular.

a) Palpa•…o: com dedo indicador-pesquisa-se o Ictus cordis (extens…o,intensidade,ritmo dos batimentos card€acos);
m…o espalmada-verificar presen•a de fr‹mitos.
 at„ 3 meses - entre 3 e 4 espa•o intercostal E para fora da linha hemiclavicular E;
Localiza•…o do ictus  -3 meses- 4 EICE para fora da linha hemiclavicular E;
 -9 meses- 5 EICE para fora de linha hemiclavicular E;
 -7 anos- 5 EICE na linha hemiclavicular E;
b) Ausculta: inicia-se pelo ictus-que corresponde a ‚rea mitral (AM); ainda no 4 EICE mais pr†ximo ao esterno-‚rea
tric‰spide (AT); no 2 EICE ,pr†ximo ao esterno-‚rea pulmonar (AP); no 2 EICD,pr†ximo ao esterno-‚rea
a†rtica(AA). Deve-se determinar: freqŠ‹ncia card€aca; ritmo das bulhas card€acas; intensidade das bulhas
card€acas; presen•a de outros ru€dos (atrito ou sopros(sist†lico,diast†lico e cont€nuos).
 0 a 1 m‹s –70 a 190 bpm
 1m a 11 meses-80 a 160 bpm
FC  2 anos-80 a 130 bpm
 6 anos-75 a 115 bpm
 10 anos-70 a 110 bpm
 14 anos-60 a 105 bpm
 18 anos-50 a 95 bpm
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c) Palpa•…o de pulsos: com 2 e 3 dedos, devemos avaliar, de forma comparativa (lados sim„tricos), a intensidade,
ritmo e simetria dos pulsos. Devemos verificar os pulsos radiais, femorais e pediosos.
d) Aferi•…o de Press…o arterial: o manguito deve ser adequado ao tamanho da crian•a; s† tem valor quando
medido com a crian•a tranquila.
Exame do abdome.
a) Inspe•…o: forma; simetria; cicatriz umbilical(h„rnias/secre•ƒes); presen•a de movimentos perist‚lticos;
abaulamentos; circula•…o colateral.
b) Ausculta: deve preceder a palpa•…o e a percuss…o; inicia-se pela fossa il€aca esquerda; pesquisar ru€dos hidro
a„reos: aumentados (diarr„ia,fase inicial da peritonite) / redu•…o ou abolidos (€leo paral€tico e peritonite
avan•ada).
c) Palpa•…o: evitar manobras bruscas; m…os devem estar aquecidas e a m…o espalmada sobre o abdome (utiliza
as popas digitais); aproveitar a inspira•…o (maior relaxamento muscular).
 Inicia-se com palpa•…o superficial -deslizando a m…o sobre o abdome,observando se h‚ dor.
 Pesquisa-se presen•a de massas ou visceromegalias;
 No lactente –f€gado „ palpado a 2/3 cm abaixo do RCD;
 Em 14 % dos lactentes palpa-se ponta de ba•o e em 7% das crian•as entre 2 e 7 anos;
 Palpa•…o de loja renal-c/ a m…o esquerda apoiada sob o •ngulo costovertebral e palpa-se c/ a m…o
direita,normalmente os rins n…o s…o palp‚veis;
d) Percuss…o: todo abdome deve ser percutido. O som „ timp•nico na maior parte do abdome devido a presen•a
de v€scera ocas (intensidade vari‚vel). Por meio da percuss…o, podemos realizar hepatimetria e pesquisa de
esplenomegalia.
Exame da Região Inguinal e da Genitália.

De uma forma geral, na regi…o inguinal, devemos pesquisar a presen•a de linfonomegalias, h„rnias e pulso
femoral. O exame da genit‚lia, por sua vez, deve ser direcionado da seguinte forma:
 Meninos:
 Aspecto e tamanho de p‹nis e bolsa escrotal;
 Exposi•…o da glande: localiza•…o do orif€cio uretral (normal, episp‚dia, hiposp‚dia), presen•a de
ader‹ncias
 Palpa•…o do test€culos: t†picos, retr‚teis, presen•a de tumora•ƒes ou l€quidos.
 Meninas:
 Simetria de grandes l‚bios;
 Presen•a de pilifica•…o ou tumora•ao;
 Colora•…o de mucosa da vulva e intr†ito vaginal;
 Caracter€sticas de clit†ris,pequenos l‚bios e h€mem;
 Presen•a de secre•ƒes.
No que diz respeito ‘ regi…o anal, devemos, inicialmente, procurar a perfura•…o anal (alguns rec„m-nascidos
podem nascer com •nus imperfurado) e avaliar o pregueamento de esf€ncter. Neste momento, devemos observar a
presen•a de mal forma•ƒes, fissuras e outras lesƒes.
Exame do aparelho osteoarticular.

Devemos avaliar a posi•…o do paciente, a proporcionalidade entre os segmentos, o aspecto das articula•ƒes e a
amplitude dos movimentos. Algumas estruturas devem ser especialmente avaliados, tais como:
 Palpa-se m‰sculo esternocleidomastoideo, clav€culas, gradil costal, coluna vertebral;
 Observa-se na regi…o sacrococc€gea se h‚ presen•a de fosseta ,seio pilonidal,tumora•ƒes;
 Aavalia-se mobilidade (ativa /passiva) das articula•ƒes.
Avaliação da pele.
A avalia•…o cut•nea baseia-se pela pesquisa de discromias, tumora•ƒes, descama•ƒes, lesƒes
eritematovesiculares, sinais de infec•…o, altera•ƒes da colora•…o (cianose, icter€cia, anemia, etc.).
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Oroscopia.
 Realizado com auxílio de luz e espátula;
 Avaliar: aspecto e cor da mucosa; condição dos dentes; exame da língua (papilas, manchas, lesões);
visualização de palato mole,úvula e amígdalas e presença de secreções;
Otoscopia.
 Utiliza-se Otoscópio com espéculo de tamanho apropriado p/ cada idade;
 A criança deve estar imobilizada;
 Inicia-se por observação do conduto auditivo externo (secreções, cerúmen, traumatismos, corpo estranho);
 Visualização de membrana timpânica (deve-se tracionar o pavilhão orelha para retificar o conduto).
Exame neurológico.
Durante o exame físico do RN, é possível iniciar-se simultaneamente a avaliação neurológica, com base na
observação da postura, da movimentação espontânea, da resposta ao manuseio, incluindo o choro. Um exame mais
acurado deve ser realizado, após 24 horas de vida, a fim de minimizar a influência do estresse do parto sobre sua
performance neurológica.
O exame neurológico pode ser feito com a pesquisa dos reflexos arcaicos que traduzem uma imaturidade, ou
falta de mielinização do SNC. Alguns desses sinais desaparecem e alguns outros se modificam, entre os principais são:
 Reflexo de Moro (reflexo do abraço): é um movimento global do qual participam os membros superior e
inferior; é facilmente provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braços. A
coluna vertebral arqueia-se para trás, a face mostra surpresa, os braços e mãos se abrem, encurvam-se para
frente num movimento que simula um abraço; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode
acompanhar-se de choro. A ausência ou redução deste reflexo indica grave lesão do SNC. Quando assimétrico
pode significar paralisia braquial, sífilis congênita (pseudoparalisia de Parrot) ou fratura de clavícula ou úmero.
Desaparece aos 3-4 meses de idade. Sua forma completa consta de 3 componentes: abdução dos braços e
extensão dos antebraços sobre os braços, abertura das mãos, choro. Desaparece entre 4 e 6 meses.
 Sucção: o RN normal apresenta sucção reflexa como resposta a qualquer objeto que lhe toque os lábios.
 Preensão Palmo-Plantar: obtém-se por estimulação da palma das mãos ou planta dos pés com um objeto ou o
próprio dedo. Entretanto quando o bebê está com a 6 a 8 meses, a preensão já é considerada voluntária e não
reflexa.
 Marcha Reflexa: sustentando-se o RN sob as axilas em posição supina, encosta-se um dos pés do RN sobre o
plano. Este contato vai desencadear uma flexão do outro membro inferior, que se adianta e vai tocar o plano à
frente, desencadeando uma sucessão de movimentos que simula a deambulação. Desaparece aos 2 meses.
 Fuga ou Asfixia: colocando-se o RN em decúbito ventral, de modo que as narinas fiquem obstruídas pelo
plano onde está deitado, o RN faz uma rotação da cabeça para respirar melhor.
RESUMO S ISTEMŠTICO DO E XAME F ‰SICO PEDIŠTRICO

Embora existam diferentes sequências para a realização do exame físico do bebê, podemos exemplificá-lo
através de um algoritmo que pode auxiliar durante a consulta pediátrica:
 Solicita-se ao acompanhante que retire a roupa do bebê;
 Enquanto lava as mãos, já observa dados gerais do bebê, como seu comportamento ao retirar a roupa, uso de
chupetas, choro, presença de mal-formações congênitas grosseiras, o padrão respiratório e os movimentos em
geral.
 Medir o peso da criança e sua estatura.
 Medir os perímetros cefálico (passando a fita métrica pelos pontos mais salientes do osso frontal e occipital),
torácico (passando na altura dos mamilos) e abdominal (passando a fita na altura do umbigo).
 Medição da temperatura axilar (onde o termômetro deve ser mantido por, pelo menos, 3 minutos).
 Avaliação do crânio: forma, contorno, saliências ósseas, fontanelas.
187
 Avaliação dos olhos: distância entre os eixos; nível com relação à face; simetria; mobilidade; coloração das
mucosas; córneas; pálpebras; presença de secreções.
 Orelhas: forma; presença de conduto auditivo, orifícios e presença de secreções.
 Nariz: forma; presença de secreções.
 Boca: avaliação das gengivas, língua e mucosa oral com auxílio de espátulas.
 Pescoço: avaliação de linfonodos.
 Tórax: observação dos mamilos e inspeção dos movimentos respiratórios. Realiza-se uma suave palpação
torácica, com objetivo de avaliar o frêmito tóraco-vocal (comparando um hemitórax com o outro). Na percussão,
deve-se atentar para vibração e a resistência dos locais percutidos.
 Avaliação cardiovascular: a ausculta cardíaca é muito importante para o bebê e deve abranger não apenas os
focos cardíacos, mas toda a área precordial, região axilar e supraclavicular. O estetoscópio aproprioado é o que
apresenta um diâmetro reduzido, permitindo uma avaliação mais localizada das aéreas exploradas. Deve-se
determinar a frequência, intensidade e ritmos das bulhas cardíacas, além da eventual presença de bulhas ou
sopros. A palpação dos pulsos periféricos deve ser realizada de forma comparativa, assim como a medida da
pressão arterial.
 Na região abdominal, o exame deve ser inciado pela inspeção (forma, simetria, presença de movimentos
peristálticos visíveis, presença de circulação colateral, abaulamentos e cicatriz umbilical) e pela ausculta. A
palpação e percussão, feitas logo em seguida, devem ser realizadas em todo o abdome. Procurar também pela
consistência e tamanho do fígado e baço.
 Realiza-se, então, a inspeção da coluna em toda a sua extensão, os membros e a intensidade dos movimentos.
A mobilidade, número e formas dos dedos das mãos e dos pés também devem ser analisados. A manobra de
Ortolani e de Barlow devem ser realizadas para o eventual diagnóstico de luxação congênita da articulação do
quadril.
 O aparelho genital masculino deve ser avaliado como um todo. Deve-se avaliar, em especial, a glande, o meato
uretral externo e a presença de testículos na bolsa escrotal.
 No aparelho genital feminino, devemos avaliar os grandes e pequenos lábios, a fenda vaginal, o orifício externo
da uretra e o hímen. Nesta fase, é comum o edema local e, até mesmo, secreção sanguinolenta.
 A inspeção do orifício anal também é importante para o diagnóstico precoce de ânus imperfurado.
 Durante o exame neurológico do RN, devemos avaliar, primeiramente, postura, força muscular, movimentação. É
importante observar a reação aos estímulos sonoros e luminosos. Alguns reflexos devem ser analisados: reflexo
de sucção, da procura, de Moro (ou abraço), marcha reflexa, preensão palmar e plantar.
 A otoscopia deve ser deixada em última ocasião, uma vez que, a esta altura do exame, o bebê já pode se
encontrar incomodado. O otoscópio auxilia na visualização do conduto auditivo externo e tímpano.
 Com uma laterna e um abaixador de língua, observa-se a orofaringe, a mucosa oral, os freios linguais e labiais,
palatos e a região posterior da orofaringe.
188
MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
PEDIATRIA
ADOLESCÊNCIA
(Professor Cl•udio Orestes)
A pediatria „ a especialidade m„dica que se preocupa com a sa‰de da crian•a, no geral, englobando todos os
individuos entre 0 e 12 anos de idade. Atualmente, ainda „ m†tivo de controversia o atendimento de individuos acima de
12 anos de idade, uma vez que, a responsabilidade da pediatria „ a sa‰de infantil. No Brasil, cerca de 30% das pessoas
possuem entre 0 e 17 anos, dentre os quais, est…o inclusos os adolescentes. Os aspectos de sa‰de do adolescente
difere, quase que completamente, da crian•a menor. Nos dias de hoje, algumas morbimortalidade s…o espec€ficas desta
faixa et‚ria (acidentes automobil€sticos, homic€dios, suic€dios, AIDS, gravidez).
Segundo a OMS, o grupo de indiv€duos na faixa et‚ria da adolesc‹ncia est‚ sob um forte risco. Durante esta
etapa, ocorre uma s„rie de modifica•ƒes, tais como ganho de massa muscular, modifica•ƒes intensas do corpo, que faz
com que os indiv€duos adolescentes n…o temam o perigo alheio. Tanto „ verdade que, a principal causa de morte
durante esta faixa et‚ria s…o os acidentes externos.
ASPECTOS GERAIS
A faixa et‚ria que compreende o per€odo descrito por adolesc‹ncia ainda „ algo bastante controverso de acordo
com as sociedades m„dicas, planos corporativos, entidades de sa‰de.
 O conceito de adolesc‹ncia, proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS), „ que a adolesc‹ncia „ uma
etapa evolutiva que vai dos 10 aos 20 anos de idade e que „ caracterizada por intensas transforma•ƒes
biopsicossociais importantes para que o jovem busque o seu lugar e papel na sociedade.
 O Estatuto da Criança e do Adolescente considera a adolesc‹ncia entre os 12 e 18 anos de idade.
 J‚ para a Sociedade de Pediatria abrange desde o ‰ltimo trimestre de gravidez at„ os 20 anos.
 Os planos de saúde s† consideram at„ os 18 anos.
 O SUS considera a atua•…o dos pediatras at„ os 14 anos, 11 meses e 29 dias.
De acordo com o que foi citado, nota-se que existe uma diverg‹ncia dos †rg…os governamentais, em rela•…o ‘
atua•…o do pediatra e extens…o da adolesc‹ncia. Devido ‘ import•ncia dessa faixa et‚ria, e por n…o ter uma
especialidade m„dica definida oficialmente para seu atendimento, existe uma subespecialidade da pediatria denominado
de Hebiatria, regulamentada desde 1998 pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Associa•…o M„dica Brasileira que
em 1999, afirmou a adolesc‹ncia como ‚rea de atua•…o do pediatra. O termo “Hebe” tem como significado a deusa da
juventude na mitologia grega. No Brasil come•ou desde 1970, por„m s† foram regulamentadas 1998.
Uma diferencia•…o importante que deve ser realizada „ o conceito de pediatria e puberdade. Esta ‰ltima „
conceituada como o componente biol†gico da fase de adolesc‹ncia; quando surgem os caracteres sexuais secund‚rios
por a•…o hormonal e culmina com a aquisi•…o da capacidade reprodutiva (na mulher o primeiro caractere „ o l†bulo
mam‚rio e no homem aumento do test€culo).
O D ESENVOLVIMENTO DA A DOLESC‹NCIA
Durante a adolesc‹ncia, o indiv€duo passa por diversas altera•ƒes biol†gicas importantes, influenciadas
principalmente, por hormŽnios. O efeito hormonal promove um ganho do equivalente a 50% do seu peso e um ter•o de
sua altura. A mudan•a corporal ocorre de forma r‚pida, nem sempre acompanhada por evolu•…o psicol†gica e mental, e
„ por isso que com um corpo de adulto e mentalidade de crian•a, o adolescente tenta se encaixar na sociedade seja
como adulto ou crian•a.
1
OBS : Os primeiros sinais e sintomas que uma crian•a do sexo feminino est‚ entrando na adolesc‹ncia „ a protrus…o do
mamilo, j‚ no homem, ocorre o aumento testicular, marcando o in€cio da adolesc‹ncia. O final da puberdade coincide
com a aquisi•…o da capacidade reprodutiva e fus…o das ep€fises †sseas, mas n…o significa o final da adolesc‹ncia.
ETAPAS DA ADOLESCÊNCIA
 Etapa inicial: A etapa inicial da adolesc‹ncia estende-se dos 10 aos 14 anos, tendo algumas caracter€sticas que
as define cujas principais s…o:
 Distanciamento dos pais: geralmente o adolescente tem um menor interesse por assuntos familiares,
aproximando-se dos iguais do mesmo sexo. Essa atitude „ explicada pela necessidade do adolescente de
se identificar, por isso, procura amigos da mesma faixa et‚ria que est…o passando pela mesma transi•…o.
 Necessidade de privacidade e de adapta•…o ‘s mudan•as corporais
189
 Inseguran•a em rela•…o ‘ sa‰de e doen•a: como ser‚ discutido mais adiante, geralmente o adolescente tem
uma dificuldade de verbalizar seus sentimentos, principalmente por timidez, tendo assim a necessidade de
estar com os pais no momento da consulta.
 Escala de Tanner: marca o inicio do aparecimento dos caracteres sexuais.
 Etapa média: Est‚ em torno de 15 a 17 anos. Suas principais caracter€sticas s…o:

 M‚xima identifica•…o com os iguais
 Exposi•…o a situa•ƒes de risco: explicado pelo crescimento f€sico r‚pido, associado ‘ mentalidade e senso
de perigo diminu€do. Geralmente essa discrep•ncia gera no adolescente uma sensa•…o de poder, da€ a
susceptibilidade de ocorrer acidentes automobil€sticos, envolvimento com drogas, exposi•…o a DST.
 Fim da puberdade: completado o est‚gio 5 de Tanner, tendo o adolescente uma nova conforma•…o de seu
corpo. Devido a isso, geralmente o adolescente, pƒe em quest…o os padrƒes de beleza, aspirando corpos
perfeitos. Essa situa•…o tamb„m constitui uma situa•…o de risco para as mulheres, devido aos dist‰rbios
psiqui‚tricos como anorexia nervosa e bulimia e, para o homem, devido ao uso de ester†ides.
 In€cio das experi‹ncias sexuais
 Comportamento mais pr†ximo do adulto
 Atendimento individualizado: nessa etapa geralmente o adolescente j‚ exige um atendimento exclusivo, ou
seja, sem a presen•a dos pais, com participa•…o ativa, confiante na rela•…o com o hebiatra, sem imposi•…o
dos pais. Aumentar o distanciamento dos pais e j‚ querem fazer as consultas sozinhos, pois n…o querem
expor seus problemas para os pais.
 Etapa tardia: Estende-se dos 17 aos 21 anos.

 Surgimento de valores
 Comportamento do tipo adulto
 Reaproxima•…o com os pais por identifica•…o de pap„is
 Relacionamentos mais afetuosos e €ntimos
 Busca de estabilidade social e econŽmica: preocupa•…o com o futuro profissional.
 Defini•…o de carreiras
 Atendimento individualizado.
2
OBS : Analisando as caracter€sticas desta ‰ltima etapa, nota-se que o adolescente, sai de seu mundo individual criado
na primeira e segunda etapa, ou seja, aceitando as modifica•ƒes determinadas pela vida, e passar a aceitar e conviver
com aquilo que anteriormente era definido como inaceit‚vel.
3
OBS : Atualmente ainda existe um novo conceito, que inclui a adolesc‹ncia prolongada, estando em torno dos 20 aos 24
anos. Um fato para esta ocorr‹ncia „ a redu•…o das fam€lias brasileiras, ou seja, antigamente o adolescente via a
necessidade de sair de casa e buscar novas oportunidades, devido ‘s pr†prias condi•ƒes prec‚rias dos pais, entretanto
atualmente, com fam€lias menores, essa necessidade est‚ cada dia menor.
A CONSULTA COM O HEBIATRA
DIFICULDADES DOS ADOLESCENTES

 Recusa em comparecer a consulta, desconhecimento do hebiatra;
 Dificuldades ou recusa em verbalizar os problemas.
 Comunica•…o extra-verbal – gestos, atitudes, maneira como se comporta no consult†rio m„dico.
 Receio de que a consulta sirva para descoberta de “segredos” pelos pais;
 Recusa em cumprir prescri•ƒes e de retornar ‘s consultas e seguimentos.
 Necess‚rio conquist‚-lo para ele aderir a suas id„ias.
4
OBS : Em uma consulta com adolescente deve-se sempre tentar entender seu mundo e deix‚-lo ‘ vontade para falar,
quebrando a rela•…o mec•nica do “m„dico perguntar e o paciente responder”, as consultas com adolescentes devem ser
conversadas. Para isso, recomenda-se a realiza•…o de perguntas indiretas como: O que gosta de fazer nas horas de
folga; o que mais gosta e o que menos gosta na escola; „ praticante de esportes competitivos; sonhos e desejos que
t‹m para o futuro.
5
OBS : Geralmente os adolescentes costumam construir no imagin‚rio, hipertrofias deformadoras de suas dificuldades,
demandando gastos in‰teis de energia, sofrimento e consequ‹ncias catastr†ficas para si pr†prias.
DIFICULDADES DOS PAIS

 Escala de prioridades diferentes do adolescente;
 Expectativa de usar o hebiatra como um canal para transmitir ao adolescente suas queixas, conselhos;
 Expectativa de que o hebiatra repasse informa•ƒes sobre o adolescente;
 Tend‹ncia de relatar mais os aspectos negativos do comportamento do adolescente do que os positivos.
190
6
OBS : Uma forma de aliviar os pais sobre a preocupação com os filhos, é fazê-los recordar de sua adolescência e
comparar com o comportamento do filho, avaliando as situações críticas que enfrentaram em uma tentativa de evitar a
perpetuação de erros e preconceitos. Além disso, é importante aliviar e acalmar aos pais, que esse comportamento é
transitório, que essas alterações ocorrem devido à idade.
DIFICULDADES DO HEBIATRA
 Insegurança com atitude hostil ou permissiva;
 Falta de hábito de dirigir-se diretamente ao adolescente, ou seja, dificuldade de estabelecer um diálogo
adequado com o paciente.
 Falta de treinamento para não aceitar o papel que os pais tentam impor;
 Tempo de consulta insuficiente:
 Ausência de sala especial e horário exclusivo;
 Falta de costume de trabalhar em equipe: o adolescente já apresenta algumas patologias que são características
do adulto, portanto às vezes é necessário referenciá-lo a outro médico para uma complementação do
diagnostico. Daí a importância de ter um vínculo com outras especialidades, especialmente com psicólogo,
terapeuta ocupacional, ou seja, ter uma equipe que possa acolher o adolescente, de forma que o mesmo se
sinta seguro e bem atendido.
7
OBS : É importante salientar que o médico deve ser claro e firme com o paciente, explicando suas condições clínicas,
riscos e recomendações de forma a fazer o adolescente entender. Além disso, deve tentar ser tolerante, mas não
omisso, isto é, acolher em determinadas situações e se posicionar adequadamente sobre outras que ofereçam risco ou
prejudiquem o adolescente. E por último ser empático, mas não sedutor; ser liberal, mas nunca permissivo. Todas essas
considerações são importantes para manter a relação médico paciente. Em relação ao último aspecto analisado,
geralmente pais de idade mais avançada são mais permissivos ou são muito rígidos.
CONDIÇÕES BÁSICAS PARA O ATENDIMENTO

 Gostar de adolescentes;
 Bom nível de conhecimento;
 Postura ética com sensibilidade e respeito;
 Ausência de preconceitos: sabe-se que muitos adolescentes tendem a utilizar tatuagens, roupas exóticas,
penteados bizarros.
 Disponibilidade e receptividade;
 Garantia de confidência e sigilo;
 Definir limites profissionais para o paciente e família;
 Permitir aos pais a participação na consulta: favorecer condições para que tenha uma interação entre o
adolescente e os pais e/o responsáveis.
 Saber momento adequado da consulta individual;
 Dividir responsabilidades com o adolescente e família;
 Facilitar e incentivar as relações familiares;
 Saber encaminhar de forma segura, neutra, no momento certo, assuntos como drogas, contracepção, gestação,
DST, para orientação e prevenção;
 Respeitar o pudor do adolescente, com explicações das etapas do exame físico, com exclusão daquelas não
concordantes até momento propício.
 Reconhecimento de limites;
LIMITE DA CONFIDENCIALIDADE
 Risco de morte para o paciente ou terceiros: suicídio, doenças, fuga de casa;
 Procedimentos notificação obrigatória:
 Maus tratos;
 Intenção de abortar;
 Gravidez;
 Abuso de drogas;
 Anorexia e bulimia nervosa;
 Ferimentos de cunho criminoso, atos violentos;
 Ameaça de homicídio: ocorre principalmente nos pacientes deprimidos, que devido a sua condição psicológica a
paciente tenta idealizar uma situação de morte. Nesses casos o médico deve indicar a paciente um
acompanhamento psiquiátrico, informar a família sobre a situação do adolescente, reforçando o idéia de um
apoio essencial e vigilância adequada.
191
O E XAME C L‰NICO
“ƒ vedado ao m„dico: revelar segredo profissional referente a paciente

menor de idade, inclusive a seus pais ou respons•veis legais, desde que
menor tenha a capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por
seus pr…prios meios para solucion•-los, salvo quando a n†o revela‡†o
possa acarretar danos ao paciente”.
Cap€tulo IX – Segredo M‚dico – artigo 103
Os principais motivos da consulta s…o:

 Por apresentar queixas f€sicas, reais ou imagin‚rias;
 Por apresentar dificuldades de ajustamento social na escola, no trabalho, com companheiros, transtornos de
conduta, mau rendimento escolar;
 Por dificuldades na ‚rea da sexualidade ou por queixas psicol†gicas – preocupa•ƒes, ang‰stias, dist‰rbios do
sono, da alimenta•…o, do humor.
 D‰vidas sobre sexualidade: especialmente masturba•…o e seus mitos. Œ necess‚rio conversar de acordo com as
coloca•ƒes do adolescente, sempre respeitando seus questionamentos.
ANAMNESE
Durante a realiza•…o de consultas, o m„dico deve evitar o uso de g€rias, pois o adolescente espera um
profissional especializado pronto para resolver seu problema, e n…o um de seus semelhantes; al„m disso, n…o se deve
utilizar linguagens infantis e diminutivos que remetem ‘ inf•ncia, al„m de evitar coment‚rios jocosos que interfiram em
sua auto-estima.
S…o itens obrigat†rios a serem questionados:
 Fam€lia: estrutura e din•mica familiar;
 Educa•…o: escolaridade, problemas;
 Trabalho: profiss…o, horas, problemas;
 Alimenta•…o: tipo, alergias, peso;
 Sexualidade: puberdade, atividade sexual, d‰vidas, tabus, preconceitos;
 Afeto: relacionamentos, filhos;
 Ambi•ƒes: projetos futuros - vida e profiss…o;
 Uso/abuso de drogas l€citas/il€citas;
 Pensamento ou tentativa de suic€dio.
EXAME FƒSICO
O exame f€sico na primeira consulta nem sempre „
poss€vel, podendo ser realizado em um segundo momento.
Caso seja realizado alguns itens devem ser obrigat†rios
como:
 Est‚gio de desenvolvimento puberal;
 Avalia•…o do estado nutricional;
 Inspe•…o o mais completa poss€vel.
Nos casos de dificuldades de realiza•…o do exame

f€sico, deve-se ter em m…os a escala de Tanner, para que o
pr†prio paciente avalie seu est‚gio de desenvolvimento.
O gr‚fico ao lado mostra o padr…o de crescimento do adolescente do sexo

feminino e masculino. Sabe-se que a menina entra na puberdade mais
precocemente que o menino, por isso, tem um crescimento inicial mais
precoce (matura•…o cognitiva). Entretanto, quando o menino entra na
puberdade na maioria das vezes ultrapassa as meninas. Geralmente, devido
a essas diferen•as muitas m…es nos consult†rios, informam que os filhos n…o
est…o crescendo de forma adequada, ou est…o atrasados em rela•…o ‘s
meninas.
192
PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS (“SITUA…†ES FORA DE CONTROLE”)

 Quebra na relação afetiva com pais e irmãos;
 Insucesso em objetivos escolares e profissionais;
 Perda de apoio dos pais;
 Descuido pessoal persistente;
 Promiscuidade sexual;
 Rejeição de amigos e colegas;
 Interrupção de atividades físicas e esportivas;
 Furto contumaz, vandalismo, roubos em lojas;
 Mentiras sistemáticas;
 Condutas autodestrutivas.
8
OBS : A auto-estima, na adolescência, é geralmente uma fase, determinada principalmente pela variação hormonal.
Geralmente a auto-estima pode ser influenciada pela presença de acne, pêlos, etc. O acompanhamento desse paciente
deve ser feito de forma criteriosa. Outra forma de baixa estima nos adolescentes é a obesidade, em que o paciente
adolescente tem uma fome excessiva e como conseqüência tem dificuldade de controlar o peso.
EXEMPLOS PRŠTICOS
QUESTÔ 01
Uma adolescente de 15 anos vem para consulta de emergência acompanhada dos pais. Suas queixas são
vagas e após uma entrevista inicial a mãe insiste em aguardar na sala de espera para a filha "conversar mais
francamente com o médico". Numa abordagem com um adolescente, o sigilo deverá ter um ponto de honra com relação
a este encontro. O tema que poderá levar a rompê-lo em função de suas conseqüências é:
a) Atividade sexual
b) Experimentação de uma droga leve
c) Comportamento agressivo
d) Id‚ias Suicidas
e) uso de anticoncepcional
A maioria dos tópicos abordados na consulta com o pediatra merece e pode, tranquilamente, ser mantidos pelo
sigilo médico, exceto aquele relacionado a idéias suicidas. Enquanto os demais podem ser conduzidos numa boa
relação pediatra-paciente, as idéias suicidas são um sinalizador de comprometimento da saúde mental da adolescente
que precisa de apoio especializado. O conhecimento pela família é muito importante para buscar esse apoio.
QUESTÔ 02
A justificativa ética da orientação e prescrição contraceptivas para adolescentes baseia-se no princípio da:
a) Autonomia, que estabelece que qualquer indiv€duo tem direito de opini‰o sobre aquilo que o afeta.
b) Beneficência, que atesta sobre as barreiras a serem respeitadas na relação com o outro.
c) Autonomia, que estabelece que se alguma coisa pode ser feita em benefício ao outro, ela deverá ser feita.
d) Beneficência, que estabelece o consentimento parental como pré-requisito para o cuidado médico em
adolescentes.
e) Autonomia, que se estabelece no momento em que o adolescente atinge a maioridade legal.
Na consulta do adolescente, os profissionais de saúde deparam-se com circunstâncias resultantes do novo

modelo de relação, no qual estão configuradas novas perspectivas éticas. O adolescente deve ser encarado como um
sujeito capaz de exercitar progressivamente a responsabilidade quanto à sua saúde e cuidados com seu corpo. Assim, o
adolescente tem o direito de fazer escolhas sobre procedimentos profiláticos, diagnósticos e terapêuticos, inclusive nas
questões relacionadas à sexualidade e prescrição de métodos contraceptivos. Isto representa o princípio da autonomia.
O princípio da beneficência estabelece que se alguma coisa pode ser feita em benefício do outro, ela deverá ser feita.
QUESTÔ 03
Adolescente de 17 anos de idade chega ao PS com hematomas e fraturas de braço direito, decorrente de
espancamento pelo marido. A paciente conta que sofre agressões toda vez que o marido bebe e, portanto, não se trata
de um episódio isolado. Ela tem um filho de 2 meses de idade, e afirma que a criança nunca foi maltratada pelo marido.
A conduta médica legal frente a este quadro é:
a) Comunicar a delegacia para que seja expedido mandado de prisão para o agressor.
b) Encaminhar a paciente à delegacia de proteção a mulher por sua maioridade civil.
c) Encaminhar a criança a um juizado de menores para afastá-la de um ambiente hostil.
d) Enviar relatŠrio m‚dico ao Conselho Tutelar pela menoridade da paciente.
e) Solicitar ao serviço social providencia junto ao juizado de menores.
193
O Artigo 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente, lei 8069/90 estabelece que se considere a criança para
efeitos da lei a pessoa até doze anos de idade incompletos e adolescentes aqueles entre doze e dezoito anos de idade.
Portanto o legislador adotou o critério cronológico absoluto. Não importa que se por algum motivo tenha a adolescente
adquirido a capacidade civil, o que nos leva a ter como conduta à comunicação do caso ao Conselho Tutelar
obedecendo ao Artigo 13º do ECA. Embora reconhecendo que a criança de dois anos de idade esteja em situação de
risco, vivendo em ambiente familiar violento que pode prejudicar o seu desenvolvimento e que existe a necessidade de
tratamento para o marido com suspeita de alcoolismo e terapia familiar para reestruturação do núcleo familiar biológico,
não podemos deixar de cumprir a lei na proteção a mãe adolescente que sofre maus tratos físicos, gerando
oportunidade para a quebra do ciclo de violência intradomiciliar.
QUESTÃO 04
Adolescente de 15 anos é atendido por pediatra em consultório privado. A consulta foi marcada com 20 dias de
antecedência e confirmada por telefone pela secretária com alguém da residência. O paciente compareceu
desacompanhado e pagou pela consulta. Ao relatar o ocorrido a um colega, este o advertiu de que infringira a lei e o
Código de Ética Médica. Baseado no relato acima é correto afirmar que o atendimento a menor de idade
desacompanhado:
a) Não pode ser feito mesmo que autorizado por escrito
b) Pode ser feito desde que se faça relato ao responsável
c) Pode ser feito desde que autorizado por escrito pelo responsável
d) Pode ser feito desde que este tenha capacidade de avaliar seu problema
e) Pode ser feito desde que autorizado por escrito e com relato ao responsável
É vedado ao médico: Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a
seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por
seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente.
QUESTÃO 05
Adolescente de 15 anos, sexo feminino, comparece à consulta com queixa de vômitos e dor abdominal. A
paciente refere menarca há um ano, ciclo menstrual irregular, amenorréia há dois meses e relações sexuais sem
proteção. Exame físico: sem alterações. O resultado do beta-HCG solicitado durante a consulta é positivo. A conduta
adequada, neste caso, é comunicar a gravidez:
a) Somente à adolescente
b) Ao responsável e, logo após, à adolescente
c) À adolescente e, logo após, ao responsável
d) À adolescente e, logo após, ao Conselho Tutelar
e) Ao responsável e, logo após, ao Conselho Tutelar
É vedado ao médico: Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a
seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por
seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente
194
MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.
PEDIATRIA
INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

(Professor Cl•udio Orestes e Epit•cio)
Do ponto de vista anatŽmico, a via a„rea superior pode ser definida como o conjunto de estruturas tubulares do
sistema respirat†rio localizado acima do n€vel da glote. Do ponto de vista pr‚tico, as vias a„reas superiores s…o as
fossas nasais, a faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe) e seios paranasais. A laringe, epiglote e traqu„ia s…o os
elementos intermedi‚rios das vias a„reas. O termo vias a„reas inferiores se refere ao par‹nquima pulmonar e aos
bronqu€olos.
As principais s€ndromes cl€nicas das vias a„reas superiores s…o: resfriado comum, faringite, otites e sinusites; e
nas vias a„reas intermedi‚rias temos as laringites, laringotraqueobronquites e epiglotites como doen•as representantes
desta categoria (mas que podem ser inclu€das como infec•ƒes das vias a„reas superiores por algumas literaturas); a
bronquite e pneumonias s…o as doen•as agrupadas no contexto das desordens das vias a„reas inferiores.
Este cap€tulo tem por fun•…o abordar, de maneira objetiva, as principais infecções das vias aéreas superiores
(IVAS), que n…o s…o condi•ƒes graves e amea•adoras a vida, mas que representam um impacto socioeconŽmico muito
importante quando analisamos as faltas anuais ‘ escola quando as crian•as est…o acometidas e a as faltas ao trabalho
quando os pais reservam seu tempo para tratar ou cuidar do filho doente.
C ONSIDERA•‚ES GERAIS
Como vimos anteriormente, embora n…o imponham risco de vida ao paciente (salvo em raras exce•ƒes, como a
epiglotite, a laringite bacteriana e complica•ƒes gerais como a celulite por sinusite orbit‚ria e a faringite com abscesso),
as IVAS representam um importante impacto econŽmico quando analisamos as abstin‹ncias ao trabalho que os pais
devem passar para cuidar de seus filhos – al„m da pr†pria falta ‘s aulas por parte das crian•as.
Al„m disso, as IVAS respondem por cerca de 40 a 60% dos atendimentos pedi‚tricos nas Am„ricas,
representando tamb„m a maioria dos atendimentos em pediatria no Brasil. E, a partir da€, sempre existe a perspectiva de
um diagn†stico por parte dos familiares, para que seja solicitado algum exame (como um “raio-X de pulm…o”) ou alguma
prescri•…o.
Contudo, existe um aforismo em medicina que diz: “Uma gripe tratada com v•rios medicamentos dura uma
semana; uma gripe tratada sem nenhum medicamento dura sete dias”. Portanto, a maioria das IVAS s…o auto-limitadas
e, desta forma, o mais correto seria acompanhar o paciente clinicamente administrando, no m‚ximo, medidas
sintom‚ticas. Entretanto, a falta desta informa•…o sempre gera uma press…o por parte dos pais que, se n…o forem
atendidas as suas expectativas, n…o retornam mais ao m„dico e passam a dificultar o seguimento (follow-up) do
paciente.
Portanto, „ papel do m„dico orientar, com seguran•a e propriedade, os pais com rela•…o ‘ gravidade e ao
tratamento das IVAS, principalmente no que diz respeito ao fato de a maioria delas ser auto-limitada.
AGENTES E TIOLŒGICOS
As s€ndromes infecciosas das vias a„reas superiores podem ser causadas por uma grande variedade de
agentes, como os v€rus (principalmente) e bact„rias. O fato que faz com que as IVAS por v€rus sejam mais comuns tem
explica•…o baseada na incapacidade do sistema imunol†gico em guardar mem†ria contra estes invasores.
Al„m disso, existe uma tend‹ncia que corrobora ‘ seguinte conclus…o: quanto mais novo for o paciente portador
de IVAS, maior a probabilidade de se tratar de uma infec•…o viral, uma vez que os anticorpos passados de m…e para
filho n…o s…o eficazes contra estes agentes; somente depois de um certo tempo e depois de certa idade (per€odo
necess‚rio para que os anticorpos da m…e sejam substitu€dos), a crian•a passa a sofrer mais com infec•ƒes bacterianas.
Etiologia
Vírus Bactérias
 Picornav€rus: abrange o rinov€rus, o agente mais  Faringite: Streptococcus pyogenes
frequente e respons‚vel por 30 – 40% das IVAS, e  Otite m„dia aguda: S. pneumoniae, H. influenzae
os enterov€rus (Coxsackie, Echov€rus e n…o tip‚vel, Moraxella catarrhalis e S. pyogens.
Poliov€rus).  Sinusite: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella
 Adenov€rus catarrhalis e S. aureus (sinusites crŽnicas)
 Paramixov€rus: parainfluenza, sarampo e  Epiglotite: H. influenzae tipo b, S. pyogens, S.
caxumaba. pneumoniae, S. aureus.
 Ortomixov€rus
195
FARINGOAMIGDALITES AGUDAS
A faringite aguda com envolvimento das am€gdalas palatinas „ uma doen•a inflamat†ria da orofaringe,
caracterizada por eritema e pela presen•a ou n…o de exsudato amigdaliano, ulcera•ƒes e ves€culas. O acometimento
agudo da orofaringe e das am€gdalas „ tamb„m conhecido como angina.
Com rela•…o ‘ etiologia, podemos afirmar que os agentes virais (75%, sendo o Adenov€rus o mais comum) e,
menos comumente, os bacterianos (Estreptococos, principalmente, seguidos de Haemophilus, S. aureus, Moraxella,
Mycoplasma, Chlamydia, C. difteriae, Bordetella pertussis e Bacterióides) respondem pela maioria dos casos. Como
vimos anteriormente, crian•as menores que tr‹s anos raramente apresentam doen•a bacteriana. Ap†s essa idade, a
incid‹ncia se eleva de forma importante entre os 4 e 7 anos de idade e volta a cair, permanecendo est‚vel entre adultos
jovens.
Sabemos que a presen•a ou aus‹ncia das am€gdalas n…o afeta a suscetibilidade em adquirir a infec•…o
far€ngea, o seu curso cl€nico e o surgimento de complica•ƒes. Al„m disso, a diferencia•…o entre a infec•…o viral e
bacteriana, dif€cil em alguns casos, „ importante, uma vez que a terapia com Penicilina oferece uma melhora dram‚tica
na doen•a bacteriana e nada acrescenta nas infec•ƒes virais.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Semiologicamente, podemos dividir as faringoamigdalites de acordo com seu aspecto cl€nico em:
 Eritematosas: hiperemia e congest…o da superf€cie tonsilar. A principal etiologia „ viral.
 Eritematopapult‚ceas: hiperemia e edema associados a um exsudato amarelado n…o aderente nas criptas e na
superf€cie tonsilar. Destacamos a faringite estreptoc†cica e faringite por v€rus Epstein-Barr (EBV) – este provoca,
al„m da amigdalite, um aumento tonsilar importante, linfadenomegalia cervical, rash e esplenomegalia.
 Pseudomembranosas: placas esbranqui•adas aderentes ao tecido amigdaliano que podem invadir a faringe,
palato e ‰vula. O exsudato „ branco-acinzentado e muito aderente. A tentativa de retirada provoca sangramento
abundante. Destaca-se, neste caso, a difteria.
 Ulcerosas: as ‰lceras podem ser superficiais (vesiculosas), como na herpangina e na angina herp„tica; ou mais
profundas, como na angina de Plaut-Vincent, tuberculose, s€filis e imunodefici‹ncias.
Al„m disso, outras situa•ƒes cl€nicas devem ser consideradas. A faringoamigdalite associada ao resfriado
comum n…o costuma estar associada a dor intensa e, geralmente, a crian•a apresenta dor de garganta moderada ou
queixa-se de “garganta arranhando ou co•ando”. Corrimento nasal, tosse, mal-estar, anorexia e febre usualmente est…o
presentes. No exame f€sico, a faringe se apresenta eritematosa e edemaciada.
A faringite estreptocócica se inicia com queixas pouco espec€ficas de cefal„ia, dor abdominal e mal-estar, e a
crian•a pode apresentar n‚useas, vŽmitos e febre de at„ 40’C. A dor de garganta, depois de algum tempo, pode se
intensificar. Ao exame f€sico, o exsudato pode assumir a forma de uma membrana amarelo-acinzentada limitada ao
tecido linf†ide. O edema de ‰vula pode tamb„m ocorrer. Os linfonodos, que se encontram aumentados, s…o dolorosos.
Faringite estreptoc†cica cursando apenas com hiperemia da faringe, sem hipertrofia

das tonsilas.
Faringite estreptoc†cica com hipertrofia de am€gdalas.
196
Faringoamigdalite estreptoc†cica com presen•a de exsudatos amarelo-acinzentados

puntiformes caracter€sticos.
Mononucleose infecciosa, uma doen•a viral cujo diagn†stico deve ser diferencial
com rela•…o ‘s faringoamigdalites bacterianas. Œ uma doen•a t€pica de adolescentes
com hist†rico passado de contato €ntimo por beijos com outras pessoas desconhecidas
(por isso, „ conhecida como “doen•a do beijo”). Caracteriza-se na forma de placas
exsudativas esbranqui•adas; al„m disso, paciente apresenta tr€ade cl‚ssica: faringite,
adenomegalia e febre. O tratamento „ sintom‚tico e repouso.
1
OBS : O leucograma n…o diferencia com confiabilidade entre infec•ƒes bacterianas e virais, n…o sendo um dado
laboratorial consistente. Contudo, de uma forma geral, na vig‹ncia de uma infec•…o estreptoc†cica, podemos encontrar
leucocitose por neutrofilia com predom€nio de segmentados, enquanto que nas infec•ƒes virais ocorreria leucocitose por
linfocitose com atipia linfocit‚ria acima de 4%.
2
OBS : O swab de orofaringe, seguido de cultura em ‚gar-sangue, possui uma elevada especificidade e sensibilidade na
identifica•…o do Streptococcus pyogenes.
TRATAMENTO
A maioria das faringites agudas „ provocada por v€rus e n…o necessita de terapia espec€fica (‘ exce•…o da
angina herp„tica em pacientes imunossuprimidos; para os quais, prescreve-se Aciclovir endovenoso).
A antibioticoterapia deve ser utilizada na angina estreptoc†cica por v‚rios motivos (um deles, „ o fato de que
esta medida previne a febre reum‚tica e o surgimento de complica•ƒes supurativas; embora n…o previna a
glomerulonefrite aguda p†s-estreptoc†cica). A Penicilina Benzatina „ a droga de escolha para este caso.
Outros antibi†ticos tamb„m podem ser utilizados em caso de culturas espec€ficas. De uma forma geral,
recomenda-se evitar sulfas, tetraciclinas e cloranfenicol. Fora estes, temos:
 Penicilina G Benzatina (Benzetacil“) dose ‰nica
 Vantagens: dose ‰nica de administra•…o; droga de baixo custo; evita complica•ƒes da estreptococcia.
3
 Desvantagens: via e aplica•…o dolorosa; risco com rela•…o a choque anafil‚tico (ver OBS )
 Amoxacilina 7 a 10 dias
 Amoxacilina- Clavulanato 7 a 10 dias
 Cefalosporinas 2” gera•…o
o Cefuroxima 5 dias
 Macrol€deos - em alergia aos - lact•micos
o Azitromicina – por 7 dias
o Claritromicina – por 7 dias
3
OBS : O teste de sensibilidade al„rgica ao Benzetacil“ n…o se faz necess‚rio, uma vez que uma boa anamense com
hist†rico familiar e medicamentoso bastaria para evitar rea•ƒes anafilact†ides. No eventual caso de um processo de
choque anafil‚tico, podemos proceder com o uso de Adrenalina subcut•nea e Dexametasona (Decadron“).
197
FARINGOAMIDALITES RECORRENTES
A microbiologia que está relacionada com as faringoamigdalites recorrentes é semelhante a das agudas, e inclui:
Streptococo spp, H. influenzae e S. aureus. Contudo, por vezes, existe uma etiologia polimicrobiana envolvida e, em boa
parte das infecções, existem bactérias produtoras de -lactamase (resistentes à penicilina).
Portanto, na ocasião de faringoamigdalites recorrentes, devemos optar pelos seguintes antibióticos:
 Amoxacilina- clavulanato 7 a 10 dias
 Cefalosporinas de 2ª e 3ª geração por 7 a 10 dias (Cefaclor, Cefprozil, Cefpodoxima, Cefuroxima)
 Macrolídeo para alérgicos: optar por Claritromicina.
4
OBS : A amigdalectomia consiste na retirada das amígdalas. Um número aumentado de infecções de garganta
(tonsilites de repetição) não é uma indicação consistente para a ressecção das amígdalas. Diferentemente disso, a
periodicidade das exacerbações poderia indicar a amigdalectomia: (1) sete crises ou mais no último ano; (2) cinco
episódios anuais nos últimos dois anos; (3) três ou mais episódios nos últimos três anos. A obstrução do trato
aerodigestivo (que pode levar a apnéia obstrutiva do sono) é a única indicação absoluta para tonsilectomia.
GENGIVOESTOMATITE
Este grupo de doenças é caracterizado pela presença de lesões aftóides, vesiculosas e/ou ulceradas. São as
lesões mais comuns da cavidade oral, sendo as aftas comuns as principais representes deste grupo. As lesões podem
ocupar tanto as gengivas como a mucosa oral.
Quanto às estomatites, podemos destacar os seguintes grupos:

 Estomatite aftosa: a gengivoestomatite aftosa tem etiologia desconhecida, mas pode estar relacionada com
microtrauma oral por mordedura da mucosa e que infecciona, formando tais lesões. É caracterizada por úlceras
rasas, eritematosas, únicas ou múltiplas, e recorrentes. Seu tratamento é desnecessário, uma vez que é auto-
limitada e de etiologia não muito clara, recomendando-se apenas uma higiene oral adequada e o uso de
sintomáticos (anestésicos).
 Estomatite herpética: a estomatite herpética se manifesta a partir do primeiro contato com o vírus que,
geralmente, ocorre na infância, entre 3 a 5 anos de idade. 80% das infecções é por Herpes simplex tipo 1
(HSV1) e 20% do tipo 2 (HSV2), com período de incubação entre 2-7 dias, sendo a maior parte delas na forma
subclínica e, apenas 1%, se manifestando de forma aguda. A estomatite pelo vírus do herpes é caracterizada
por lesões vesiculares, dolorosas, com hiperemia e edema. Pode se manifestar tanto na mucosa labial como na
oral. O quadro é auto-limitado, mas o uso de antivirais (como o Aciclovir®) pode ser uma opção. Existem
crianças que apresentam queda do estado geral e perda do apetite e, para elas, pode ser necessária a
internação. Muitas vezes, esta patologia cursa com queda associada da imunidade e a criança pode desenvolver
infecções secundárias.
 Herpangina: é uma doença virótica característica do final da infância, de localização mucosa do palato e na
orofaringe, apresenta-se com características sazonais (mais comum no verão). É causada pelo vírus Coxsackie
A e ocorre em surtos esporádicos. As manifestações clínicas são moderadas e de curta duração, começando
com dor de garganta, febre baixa, cefaléia, vômitos e dor abdominal. As lesões clínicas predominantes
aparecem na boca, manifestando com múltiplas vesículas pequenas e ovóides de base eritematosa localizadas,
principalmente, na região posterior da cavidade oral: região tonsilar, palato mole, palato duro e orofaringe. O
paciente apresenta ainda bolhas ou exantemas nas mãos e nos pés. Trata-se de um quadro mais leve, com
menos dor. O tratamento é paliativo e de suporte, sendo recomendado repouso, aspirinas e líquidos. A xilocaína
viscosa ou o benadril podem ser úteis no controle do desconforto.
 Monilíase (Candidíase): lesões orais fúngicas que se manifestam, principalmente, em pacientes
imunossuprimidos, internados em UTI ou portadores de HIV. Caracterizam-se por lesões disseminadas na
cavidade oral.
198
OTITES EXTERNAS
Os principais tipos de afeções que envolvem o aparelho auditivo externo são:
 Herpes Zoster de Orelha: caracteriza-se por lesões vésico-bolhosas no pavilhião
auditivo que surgem como lesões recorrentes do quadro de varicela. O vírus,
previamente incubado em gânglios nervosos de nervos sensitivos, forma as lesões
na ocasião de estresse ou alteração na imunidade. Embora a lesão tenha um
aspecto agressivo, o que é mais importante é a dor que ela causa no dermátomo
nervoso. A dor chega a ser tão grande que pode ser necessário o uso de
antidepressivos tricíclicos (como a Amitriptilina) associado ao Aciclovir.
 Otomicoses: o acometimento fúngico do pavilhão auditivo pode ser causado pela
candidíase e pela aspergilose. Ambas acometem mais a região do conduto
auditivo externo e membrana timpânica. A má higiene da orelha associada a um
processo precário de enxugá-la, predispõe ao quadro. Neste caso, faz-se
importante a realização de uma cultura para identificação do tipo de otomicose.
 Otite externa aguda: pode ser difusa ou localizada (furunculose), sendo o S. aureus o principal agente
envolvido. Pode estar associada com secreção sanguinolenta. A maioria dos pacientes com más condições de
higiene (comum em crianças) pode levar ao quadro de otite externa crônica que, eventualmente, pode culminar
na formação de uma lesão granulomatosa.
O tratamento na vigência das otites externas caracteriza-se, essencialmente, pelo uso tópico com antibióticos,
analgésicos ou corticóides. Antibioticoterapia sistêmica deve ser utilizada quando houver celulite associada.
OTITE M•DIA AGUDA

A otite média aguda (OMA) é uma das doenças mais frequentes na criança, resultando em mais de 25 milhões
de prescrições de antibióticos/ano nos EUA. Este fato contribui para aumentar a pressão seletiva em patógenos
respiratórios, aumentando a resistência aos antibióticos. Até os 3 anos de idade, mais que 2/3 das crianças têm 1 ou
mais episódios de otite média.
Os principais fatores de risco para OMA são:
199
 Idade: crian•as menores que 2 anos apresentam maior risco devido ‘ imaturidade imunol†gica e ‘ pr†pria
anatomia da trompa de Eust‚quio (que „ mais curta e horizontal nesta faixa et‚ria, prejudicando os seus
mecanismos antirrefluxo e de drenagem da orelha m„dia).
 Sexo: meninos s…o um pouco mais afetados.
 Ra•a: trabalhos mostram preponder•ncia na ra•a branca.
 Perfil socioeconŽmico: a pobreza „ considerada um dos principais fatores de risco, na medida em que favorece
aglomera•ƒes, higiene inadequada, menor acesso ao sistema de sa‰de.
 Aleitamento artificial: o aleitamento materno reduz os casos de OMA.
 Tabagismo passivo
 Anomalias cong‹nitas: fenda palatina e s€ndrome de Down.
5
OBS : Os pediatras costumam referir tr‹s situa•ƒes que fazem com que os pais busquem a consulta m„dica de
madrugada, geralmente: a otite m„dia aguda, c†lica e a presen•a de corpos estranhos, que deve ser retirado com uma
pin•a ou, se n…o for poss€vel, imobilizado. A dor da c†lica caracteriza-se como uma dor intermitente, com per€odos curtos
de melhora e piora; j‚ o quadro de otite caracteriza-se por uma dor intensa e cont€nua. A c†lica, entretanto, pode estar
relacionada com a doen•a do refluxo e que tamb„m pode desencadear uma otite.
6
OBS : A otite média recorrente „ caracterizada por 3 epis†dios em 6 meses. Esta recidiva tamb„m „ um aspecto
epidemiol†gico frequente na doen•a entre crian•as pequenas, estimando-se que at„ 50% ter…o mais de um epis†dio.
PATOGENIA
A maioria dos epis†dios s…o complica•ƒes de
infec•ƒes do trato respirat†rio superior relacionadas com
altera•ƒes anatŽmicas das vias auditivas e respirat†rias. A
base fisiopatol†gica „ a disfun•…o da trompa de Eust‚quio. A
obstru•…o da tuba de Eust‚quio impede a ventila•…o do
ouvido medo e o equil€brio de pressƒes, criando um vácuo
com pressão negativa nesta c•mara, que resulta em
ac‰mulo de fluido e secre•…o no ouvido m„dio. O muco
acumula-se no ouvido m„dio, agora em um espa•o totalmente
fechado.
A infec•…o viral da tuba tamb„m pode contribuir
diretamente para a forma•…o deste muco. Epis†dios
intermitentes de aspira•…o, refluxo gastroesof‚gico ou
insufla•…o da tuba podem la•ar as bact„rias colonizadoras da
nasofaringe na cavidade do ouvido m„dio.
O ac‰mulo de pus no ouvido m„dio funciona como
um “abscesso”, provocando abaulamento da membrana
timp•nica, que cursa com otalgia intensa.
Se a OMA n…o for tratada, ap†s alguns dias, a tend‹ncia „ que o pus no ouvido m„dio encontre uma via de
sa€da (autodrenagem) atrav„s de uma pequena perfura•…o na membrana timp•nica. Nesse momento, a otalgia melhora
e a crian•a elimina a secre•…o purulenta pelo ouvido (otorr„ia).
ETIOLOGIA
Cerca de 90% das OMA ficam sem agente identificado. Os v€rus foram isolados em apenas 25% dos fluidos de
ouvido m„dio de crian•as com OMA.
Os agentes etiol†gicos mais frequentemente identificados nos casos de OMA s…o: S. pneumoniae ou
pneumococos (30 – 50%); H. influenza n…o tip‚vel (25 – 30%); Estreptococos do grupo A (8%); M. catarrhalis (3%); S.
aureus (2%); Outras bact„rias, como o M.pneumoniae, respondem por 21%.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Por defini•…o cl€nica, a OMA caracteriza-se por:
 Fluido no ouvido m„dio, febre (embora 50% dos casos cursa sem febre)
 Dor (otalgia) ou irritabilidade, associada a dificuldade para dormir e choro intenso
 Hipoacusia flutuante
 Membrana timp•nica opaca e com mobilidade limitada, perda do reflexo da luz; ela pode estar abaulada ou
retra€da, geralmente com hiperemia circundando sua inser•…o
 Dor intensa e cont€nua que se encerra rapidamente com a drenagem da secre•…o
200
TRATAMENTO
O tratamento consiste em analgesia (que pode ser feita com Paracetamol, Dipirona ou Ibuprofeno) e
antibioticoterapia:
 Antibióticos de primeira linha:
 Amoxacilina 10 a 14 dias
 Bactrim 10 a 14 dias
 Antibióticos segunda linha (para os alérgicos)
 Macrolídeos 5 dias
 Em caso de falência de tratamento:
 Cefalosporinas 2ªgeração
 Amoxacilina- clavulanato
6
No caso das otites médias recorrentes (ver OBS ), geralmente estão envolvidas bactérias produtoras de -
lactamases, como a H.influenzae e a M. catarrhalis. Desta forma, o tratamento deve ser o mesmo instituído para os
casos de falência da terapêutica para a OMS:
 Cefalosporinas de 2ª geração 14 a 21 dias
 Amoxacilina-clavulanato 14 a 21 dias
SINUSITES
As sinusites (ou rinossinuistes, termo que pode ser igualmente
empregado uma vez que as mucosas do nariz e seios paranasais são contíguas
e centrífugas embriológicas, e respondem de forma similar à terapia clínica)
respondem por significa inflamação nos seios paranasais. Geralmente é
consequência de afecções nasais que avançam por continuidade, pois a
mucosa sinusal é continuação da mucosa nasal (rinossinusite).
A doença dos seios paranasais acomete os principais seios da face,
que inclui: Maxilar, Etmoidal, Esfenoidal e Frontal.
Podem ser causadas por agentes infecciosos (como vírus, bactérias e
fungos), mecanismos alérgicos ou por ambos ao mesmo tempo
(rinossinusopatia infecto-alérgica).
CLASSIFICAÇÃO
 Aguda: duração dos sintomas até 4 semanas
 Sub-aguda: duração dos sintomas de 4 a 12 semanas
 Crônica: duração dos sintomas por mais de 12 semanas
SUB-CLASSIFICAÇÃO
 Recorrente: mais de 3 episódios agudos por ano
 Crônica agudizada: sintomas por mais de 12 semanas com episódios de agudização
 Complicada: complicação local ou sistêmica em qualquer fase
FATORES ENVOLVIDOS NO SURGIMENTO DA RINOSSINUSITE

 Óstio de drenagem: a falta de permeabilidade dos seios nasais é o fator mais importante. Anormalidade
anatômicas, desvio do septo nasal ou edema da mucosa  estagnação de secreção  aumento bacteriano,
diminuição de O2 e alterações no pH da mucosa sinusal.
 Redução da função muco ciliar: a frequência dos movimentos ciliares se reduz de 700 mov/min para 300
mov/mi.
 Consistência das secreções sinusais: o muco mais espesso não pode ser eliminado dos seios paranasais, se
tornando meio de cultura para crescimento bacteriano.
FATORES PREDISPONENTES
 As crianças têm mais Rinossinusites que os adultos, porque possuem estruturas anatômicas muito
pequenas,maior freqüência de infecções virais, estão mais expostas aos alérgenos caseiros e agentes irritantes
e, ainda, porque seu complexo óstio-meatal é longo, fino e facilmente obstruível.
 Alergia naso-sinusal
201
 Infec•ƒes regionais (adenoideanas e odontol†gicas)

 Escolinhas e creches na inf•ncia
 Mergulhos (piscina)
 Altera•ƒes anatŽmicas: desvio de septo nasal, hipertrofia de cornetos, concha bolhosa e altera•…o na drenagem
etmoidal
 Corpos estranhos nasais
 Hipertrofia de aden†ides
 Fatores ambientais (resid‹ncia, locais insalubres, varia•ƒes de temperatura e viagens de avi…o)
 Tabagismo
 Iatrog‹nicos (Medica•…o t†pica nasal, sondas nasog‚stricas, tubos nasotraqueais e tamponamentos nasais
oclusivos)
 Imunodefici‹ncias
 Procedimentos odontol†gicos
 Barotrauma
 Traumatismos faciais
 Tumores nasais (polipose)
 Doen•as sist‹micas (mucoviscidose e Kartagener)
SINTOMATOLOGIA
Ao contr‚rio da crian•a maior e do adolescente, a crian•a menor (< 5 anos) n…o manifesta dor facial, cefal„ia,
edema e sensibilidade ‘ percuss…o da face. As manifesta•ƒes mais comuns de rinossinusites na inf•ncia s…o tosse e
secre•…o nasal, ou seja, um “resfriado que demora a passar”, que dura mais de 10 – 14 dias. A tosse „ o principal
sintoma de sinusite na inf•ncia e ocorre durante o dia e piora quando a crian•a encontra-se em posi•…o supina. A
secre•…o pode ser clara ou purulenta.
De um modo geral, podemos destacar uma sintomatologia para as sinusites agudas e crŽnicas (*).
 Cefal„ia press…o facial*
 Dor na arcada dent‚ria superior
 Obstru•…o nasal*
 Secre•…o nasal e far€ngea*
 Voz anasalada*
 Mau h‚lito – redu•…o do olfato*
 Febre – fadiga
 Tosse – irrita•…o de garganta – disfonia*
 Manifesta•ƒes auditivas: – ouvido entupido*; tonturas; otalgias
Conclu€mos que, pelas manifesta•ƒes cl€nicas pouco espec€ficas na maioria das crian•as, uma rinossinusite
apresenta sinais e sintomas muito semelhantes a qualquer infec•…o viral de vias a„reas superiores, diferenciando-se
destas principalmente pela dura•…o do quadro. Desta forma, o paciente deve ser obrigado a pensar na exist‹ncia de
sinusite de etiologia bacteriana quando uma infec•…o de via a„rea superior n…o melhorar e, eventualmente, piorar cerca
de 10 dias ap†s seu in€cio.
EXAME FÍSICO
Os seguintes sinais podem ser percept€veis ‘ ectoscopia da
cavidade nasal:
 Hiperemia nasal (cornetos e septo)
 Hipertrofia de cornetos
 Secre•…o nasal purulenta
 Secre•…o p†s-nasal (orofaringe purulenta) *
 Dor a palpa•…o e percuss…o dos seios da face
EXAMES COMPLEMENTARES
De uma forma geral, a utiliza•…o de exames complementares deve ser bem avaliada e sua solicita•…o criteriosa,
uma vez que a cl€nica „ soberana. Podemos lan•ar m…o das seguintes ferramentas:
 Radiografia dos seios da face e cavum (utilidade relativa: resfriado, gripe, choro, rinite al„rgica); tem baixa
sensibilidade e especificidade.
 Endoscopia nasal
 Tomografia computadorizada:
 Na aguda – quando n…o evolui adequadamente ou suspeita de complica•ƒes oculares e neurol†gicas;
 Na crŽnica: na tentativa de buscar fatores locais predisponentes (p†lipos, obstru•ƒes, etc.)
 Resson•ncia magn„tica nuclear: para realizar diagn†stico diferencial com tumores.
202
Corte coronal de tomografia mostrando sinusite maxilar crŽnica ‘ direita.
Corte axial de tomografia mostrando sinusite etmoidal ‘ direita.
Corte coronal de tomografia mostrando opacidade (velamento) completa do seio

maxilar esquerdo.
TRATAMENTO
O tratamento das rinussinusites tem o seguinte objetivo:
 Permitir e favorecer boa drenagem e ventila•…o dos seios paranasais
 Controlar processos al„rgicos
 Utilizar antibioticoterapia adequada e por tempo ‰til
Estudos mostram que a microbiologia por tr‚s das sinusites agudas envolve os v€rus (em apena 20 a 30%) e
bacterianas, que inclui: S.pneumoniae (20-40%); H. influenzae (20-35%); M. catarrhalis (2-10%). Os principais agentes
causadores das sinusites subagudas prolongadas e crŽnicas s…o S. aureus (5%) e anaer†bios (5%). A presen•a de
m‰ltiplos microorganismos „ bem mais comum na rinossinusite crŽnica do que na aguda. A incid‹ncia de bact„rias
resistentes ‘ β-lactamase se aproxima de 50% nos casos crŽnicos.
Por esta raz…o, o tratamento das rinussinusites agudas consiste em:
 Antibi†ticos de primeira linha:
 Amoxacilina 500 mg 8/8 h 10-14 dias
 Bactrim 12/12 h 10-14 dias
 Antibi†ticos de segunda linha ( al„rgicos ou intolerantes):
 Doxiciclina 100 mg 12/12 h 10-14 dias
 Macrol€deos por 3- 5 dias
 Cefuroxima 500mg 12/12 h 10 dias
203
 Caso de fal‹ncia de tratamento:

 Amoxacilina- clavulanato 10- 21 dias
 Fluoroquinolonas respirat†rias 10- 21 dias
As rinussinusites recorrentes s…o, na maioria das vezes, causadas pelos mesmos germes, sendo, portanto, uma
condi•…o nosol†gica relacionada com caracter€sticas pr†prias do paciente. Podemos, desta forma, realizar os mesmos
esquemas antibi†ticos e, de prefer‹ncia, adicionar corticóides nasais, principalmente para os casos al„rgicos.
Algumas considera•ƒes devem ser feitas com rela•…o ‘s medica•ƒes suplementares, tais como:
 Vasoconstritor nasal t†pico: existem certos receios mediante a prescri•…o de descongestionantes nasais t†picos
para pacientes pedi‚tricos, principalmente no que diz respeito ‘queles a base de nafazolina (como o Neosoro“
e o Sorine“) devido ao risco eminente de arritmias card€acas. O uso deve ser restrito para crian•as acima de 12
anos.
 Vasoconstritor nasal sist‹mico
 Antiinflamat†rios
 Antihistam€nico sist‹mico e t†pico (cromoglicato, azelastina): devido a seus efeitos anticolin„rgicos, promovem
um espessamento da secre•…o e n…o devem ser utilizados, a n…o ser em casos de rinite al„rgica associada.
 Cortic†ide sist‹mico
 Cortic†ide nasal: o spray nasal de cortic†ide reduz o edema de mucosa em pacientes at†picos e naqueles com
sinusite crŽnica.
 Analg„sicos
 Solu•…o salina isotŽnica ou hipertŽnica
 Metronidazol (para cobrir germes anaer†bios)
O tempo do tratamento dura, aproximadamente, 20 dias ou at„ que haja desaparecimento dos sinais e sintomas
(pois pode haver edema persiste, demorando mais para regredir).
Na sinusite subaguda e crŽnica, devido ‘ elevada incid‹ncia de microrganismos produtores de β-lactamase, a
amoxicilina isolada n…o „ recomendada. Geralmente, prescreve-se Amoxicilina-Clavulonato. A dura•…o do tratamento
deve ser de pelo menos 4 semanas.
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
 Celulite periorbit‚ria: „ uma complica•ƒes preocupante, na qual a infec•…o se alastra do seio etmoidal (sinusite
etmoidal) para o tecido cut•neo periorbit‚rio. A crian•a de apresenta com edema importante e sinais de flogose
na regi…o palpebral e periorbital, al„m de febre e queda do estado geral. Est‚ indicada a interna•…o hospitalar e
antibioticoterapia venosa (Cefuroxima venosa, Ceftriaxona, Amoxiciclina, Amoxicilina-clavulanato).
 Celulite orbit‚ria: outra complica•…o bastante grave e temida da sinusite etmoidal. Se n…o tratada de forma
adequada, leva rapidamente ‘ perda visual com e/ou infec•ƒes do SNC. O pacinete se apresenta com sinais
flog€sticos periorbit‚rios acrescidos de proptose e ofltamoplegia. Conduta: interna•…o hospitalar imediata e
antibioticoterapia venosa (igual a anterior). A drenagem do seio etmoidal pode ser indicada.
 Otite m„dia aguda secretora (OMAS)
 Broncopneumonias
 Ativa•…o de asma brŽnquica
 Neurol†gicas: osteomielites, meningite, abscesso cerebral e tromboflebite do seio cavernoso.
INFEC•ŽO DAS VIAS A•REAS INTERMEDIŠRIAS

Como foi explicado no in€cio do cap€tulo, as infec•ƒes das vias a„reas intermedi‚rias – compostas, basicamente,
por laringe, epiglote e traqu„ia – podem ser inclu€das no estudo das IVAS. A epiglotite, laringotraqueobronquite e
laringite espasm†dica aguda s…o termos que se aplicam ‘s doen•as da laringe; estas desordens t‹m como
caracter€sticas cl€nicas comum o estridor inspiratório e graus variados de dispn„ia e tiragem.
Com exce•…o da epiglotite, as obstru•ƒes infecciosas das vias a„reas intermedi‚rias s…o causadas
principalmente por agentes virais.
LARINGITE
A laringite (ou laringotraqueobronquite ou crupe) est‚ relacionada com infec•ƒes vir†ticas promovidas pelos
v€rus Parainfluenza (tipos 1 e 2) em pelo menos 75% dos casos. No restante dos casos, a doen•a „ causada por outros
vitus, como: Influenza; Sincicial Respirat†rio; Adenovirus.
Clinicamente, a laringite caracteriza-se por rouquid…o e tosse (com ou sem sintomas de obstru•…o alta). A
laringite estridulosa, por sua vez, „ uma afec•…o que se caracteriza por laringite afebril, n…o-inflamat†ria, obstru•…o leve
ou moderada, estridor respirat†rio evidente, sem comprometimento do estado geral
204
Por ser um quadro viral ou al„rgico, o tratamento „ conservador. O uso de vapor quente ou frio frequentemente
interrompe o espasmo lar€ngeo e a dificuldade respirat†ria em quest…o de minutos. Depois que o espasmo lar€ngeo
cessa, pode-se evitar sua recorr‹ncia pelo uso de umidifica•…o quente ou fria pr†ximo ‘ camada da crian•a nos dois a
tr‹s dias seguintes. O curso e a evolu•…o da doen•a „ favor‚vel, diferentemente da epiglotite.
EPIGLOTITE
A epiglotite consiste em uma infecção grave, caracterizando uma emerg‹ncia respirat†ria. Embora o
Haemophilus influenza tipo b tenha sido a causa habitual da epiglotite aguda na era pr„-vacinal, o Streptococcus
pyogenes, o S. pneumoniae e o S. aureus hoje s…o comumente encontrados.
Esta doen•a representa a forma mais grave de obstru•…o inflamat†ria aguda das vias a„reas superiores ou
intermedi‚rias. O quadro „ caracterizado por uma obstru•…o alta grave de instala•…o abrupta, com insufici‹ncia
respirat†ria precoce e comprometimento do estado geral (prostra•…o, febre alta, aus‹ncia de tosse, ansiedade extrema).
Seu curso „ fulminante se n…o for identificado precocemente. Em quest…o de horas, a epiglotite pode evoluir para
obstru•…o completa da via a„rea e morte, a menos que o tratamento adequado seja institu€do.
O padr…o-ouro para diagn†stico de epiglotite „ a visualiza•…o de uma epiglote vermelho-cereja, grande e
edematosa, por exame direito (laringoscopia) – contudo, o exame direito deve ser evitado. A radiografia pode vir a ser
‰til para afastar pneumonia.
Cerca de 90% exigir‚ intuba•…o ou traqueostomia (principalmente na presen•a de cianose, agita•…o e letargia).
A interna•…o do paciente em UTI pedi‚trica pode ser „ fundamental. Como a maioria dos pacientes tem bacteremia,
deve-se instituir antibioticoterapia parenteral, sendo mais utilizados a Ceftriaxona ou a Cefotaxima por 10-14 dias, a
Ampicilina-Sulbactam ou a Amoxicilina-Clavulonato.
205
MED RESUMOS 2011

PEDIATRIA
INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS INFERIORES

(Professor Cláudio Orestes)
Como vimos a propósito do capítulo anterior, o termo vias aéreas inferiores se refere ao parênquima pulmonar e
aos bronquíolos. Desta forma, a bronquite e as pneumonias são as doenças agrupadas no contexto das desordens das
vias aéreas inferiores.
Diferentemente das desordens das vias aéreas superiores, que são tipicamente benignas e auto-limitadas na
maioria das vezes, a pneumonia, que se mostra como protótipo das desordens de vias aéreas inferiores, pode se
apresentar de forma grave, produzindo taxas de mortalidade inaceitáveis em países em desenvolvimento como o Brasil.
PNEUMONIAS
A pneumonia pode ser definida como quadros infecciosos do trato respiratório inferior, geralmente agudos, que
comprometem os alvéolos, os brônquios e o espaço intersticial. A importância deste tema baseia-se na incidência em
nosso meio, que é três vezes maior em países subdesenvolvidos e a mortalidade em crianças com pneumonia chega a
ser sete vezes maior; consequentemente, morrem 23 vezes mais crianças com pneumonia em países subdesenvolvidos.
Em desnutridos, a incidência é dez vezes maior.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
 5 milhões de óbitos em crianças abaixo de 5 anos, sendo que em 70% dos casos são causados por pneumonia
 No Brasil, dados de 2000, mostram que 10,2% de 15000 óbitos em menores de 10 anos, ocorreram por doenças
respiratórias. Sendo a terceira causa de mortalidade infantil
 Corresponde há ± 1% de todas as doenças respiratórias na faixa etária pediátrica
FATORES DE RISCO
Os principais fatores de risco envolvidos com a pneumonia estão relacionados com o hospedeiro, fatores
ambientais e fatores socioeconômicos.
 Hospedeiro: faixa etária (quanto menor, maiores são os ricos), estado nutricional, estado imunitário, baixo peso ao
nascer, desmame precoce, viroses pregressas, malformações anatômicas e patologias de bases.
 Ambientais: poluição atmosférica e intradomiciliar (cigarro, bolor), aglomerações (creches, escolas).
 Socioeconômicos: habitação, saneamento, vacinação, renda familiar e grau de instrução dos pais.
FISIOPATOLOGIA
Como se sabe, o aparelho respiratório é dotado de mecanismos de defesa contra agentes invasores, tais como:
 Anatômicos: pilosidades nasais, curvas e dicotomização.
 Cílios e muco: limpeza da superfície respiratória.
 Reflexos respiratórios: da glote, tosse, espirro e broncoconstrição.
 Macrófagos alveolares: adesão, mobilidade e fagocitose.
 Polimorfonucleares: deixam passar apenas 1% das bactérias para o sangue.
 Imunológicos humorais: IgA (na laringe, age contra os vírus); IgG (nas vias aéreas inferiores, age aglutinando
partículas, promove opsonização bacteriana, ativa o complemento); IgE (contra os processos alérgicos); e a IgM
(ação desconhecida).
 Pulmão: presença de substâncias imunes locais (complemento, antiproteases, lisoenzimas e fibronectina)
A infecção ocorre quando um ou mais desses mecanismos estão alterados e/ ou são suplantados pela virulência
do agente infeccioso. Em decorrência disso, ocorre aspiração de agentes nocivos ou disseminação por via
hematogênica, linfática, transdiafragmática ou transtorácica que causam lesão do parênquima, descamação, exsudação,
afluxo de neutrófilos e, posteriormente, edema intersticial e presença de células linfomonocitárias, podendo ocorrer por
continuidade ou por via linfática.
O grau de extensão e gravidade do processo infeccioso está na dependência de número de germes, virulência
do agente e mecanismos de defesa pulmonar.
A presença de infecção viral prévia é um fator de risco importante para que todo este processo fisiopatológico
seja ativado. Isso porque ela aumenta a secreção respiratória, diminui a atividade ciliar, diminui a ação bactericida dos
macrófagos alveolares e alteram a produção de anticorpos.
206
A aquisição de pneumonia por continguidade, a partir de infecções parietais torácias ou de infecções intra-
abdominais, está relacionada com alterações nos mecanismos de defesa, lesão prévia e presença de foco infeccioso
extra-pulmonar.
ETIOLOGIA
Os seguintes agentes etiológicos podem estar relacionados com a pneumonia: viral; bacteriana; fúngica
(principalmente em pacientes imunossuprimidos); protozoótica; química; migração larvária.
Destes, o fator etiológico mais importante é o bacteriano. Os principais responsáveis são Streptococcus
pneumoniae e Haemophilus influenzae. O agente etiológico estará intimamente relacionado com a faixa etária, com a
competência imunológica da criança e se há patologia de base. Desta forma, temos:
Faixa Etária Agente Etiológico

S. aureus; Enterobactérias; Estreptocococos do grupo B;
Período Neonatal
Vírus, Listeria monocytogenes (causa pneumonia sem febre).
2 a 12 Semanas Chlamydia trachomatis, Ureaplasma; P. carinii, CMV, VSR
3 a 24 Meses S. pneumoniae; H. influenzae; Vírus; S. aureus
> 24 Meses S. pneumoniae; H. influenzae; M. pneumoniae; Vírus
Escolar e Adolescente Pneumococo; M. pneumoniae; Chlamydia pneumoniae, Vírus.
Condição nosológica Agente Etiológico

Pacientes Gram negativos (Klebsiella, E. coli, Pseudomonas, Salmonella); Pneumocystis
Imunocomprometidos Carinii; M. tuberculosis; Legionella pneumophyla; Fungos; S. aureus.
Intra-hospitalar S. aureus; Bacilos gram negativos; Fungos.
Pneumonia aspirativa crônica Anaeróbios
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A sintomatologia do paciente acometido por pneumonia pode ser dividida de várias formas. A sintomatologia do
lactente, por exemplo, manifesta-se na forma de queixas compatíveis com um quadro de infecção de vias aéreas
superiores, febre (quando alta, dificulta estabelecer o gravidade do caso), tosse (pode ser seca ou produtiva, mas
quando espástica, indica componente pleural), falta de ar, cianose, prostração, palidez, tiragem intercostal ou
subdiafragmática, toxemia, macicez ou taquicardia. Nos pacientes pré-escolares e escolares, a febre não é esclarecida
e a sintomatologia pode cursar com dor abdominal ou torácica, cefaléia, mal-estar e sinais de consolidação.
De uma forma didática, as manifestações clínicas da pneumonia podem ser separadas da seguinte forma:
 Gerais: febre (exceto a pneumonia por L. monocytogenes), calafrios, cefaléia, irritabilidade, letargia e queixas
gastrintestinais. É muito comum a presença de dor abdominal referida.
 Pulmonares:
 Batimento de asa de nariz, taqui, dis ou apnéia, tiragem intercostal e abdominal
 Tosse
 Aumento da frequência respiratória, ausculta muitas vezes pobre
 Pleurais: dor torácica, limitação dos movimentos respiratórios, respiração entrecortada.
 Extrapulmonares
 Abscesso de pele e outros tecidos, otite média, sinusite, conjuntivite, epiglotite, meningite, rinofaringite;
 Exantema, hemólise e distúrbios neurológicos;
 Exantema petequial e artrite.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Do ponto de vista semiológico, além das manifestações clínicas, podemos estabelecer parâmetros semiológicos
que podem identificar a pneumonia, tais como:
2
 Inspeção: expansibilidade diminuída e dispnéia inspiratória (ver OBS ).
 Palpação: frêmito tóraco-vocal aumentado.
 Percussão: macicez ou sub-macicez.
 Ausculta: murmúrio vesicular reduzido com crepitações (ou estertores) e sopro tubário, ausculta da voz
(manobra pouco realizada por sua menor relevância clínica), broncofonia, egofonia e pectorilóquia afônica.
1
OBS : Por meio da ausculta pulmonar, é possível diferenciar uma broncopneumonia da pneumonia. Nesta, os ruídos
(creptantes) são mais audíveis durante o final da inspiração, no momento em que o alvéolo se abre; já na
broncopneumonia, é possível ouvir estertores creptantes durante todo o ciclo respiratório, tanto na inspiração como na
expiração, uma vez que ela é uma afecção que atinge as vias de passagem do ar (o brônquio).
207
2
OBS : A observação do tipo de dispnéia também ajuda a diferenciar, clinicamente, um quadro de pneumonia de uma
alergia, por exemplo. A dispnéia de um paciente alérgico é expiratória, uma vez que ele tem dificuldade de expulsar o ar
dos pulmões; o fato de ar entrar facilmente durante a inspiração faz com que esta fase da respiração seja tranqüila para
o paciente atópico. Já a dispnéia característica da pneumonia é inspiratória, uma vez que o paciente tem dificuldades em
colocar o ar para dentro dos alvéolos.
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
A propedêutica radiológica na pneumonia é importante por três motivos, principalmente: (1) permite avaliar
extensão do acometimento; (2) sugere etiologia do processo (presença de pneumatoceles é sugestiva de S. aureus,
enquanto a presença de pseudotumores é sugestiva de Klebsiella); (3) analisa a presença de complicações (derrame
pleural, atelectasia, pneumotórax). Contudo, o diagnóstico deve ser clínico e a solicitação da radiografia é feita na
presença de dúvida.
Os seguintes dados devem ser avaliados nas radiografias para auxiliar na diferenciação de processos
pneumônicos dos broncopneumônicos:
 Processos pneumônicos: opacidades brônquicas; respeito a segmentação pulmonar; broncograma aéreo
quase sempre presente.
 Processos broncopneumônicos: não respeitam a segmentação pulmonar; presença de imagens únicas ou
múltiplas, dispersas ou confluentes; trama vasobrônquica geralmente aumentada.
 Pneumonia viral: padrão radiológico intersticial de maneira mais tênue.
3
OBS : É importante lembrar que a ausculta, assim como a avaliação clínica, deve ser soberana, já que determinadas
imagens se alteram com 24 a 28 horas após uma radiografia normal.
EXAMES LABORATORIAIS
 Hemograma: diminuição discreta ou moderada da hemoglobina (anemia) e plaquetopenia; leucocitose com
neutrofilia e desvio à esquerda (leucócitos menores que 5000 indicam mau prognóstico); pneumonia por H.
influezae não apresenta leucocitose comprovada na prática; Leucograma normal é raro.
 VHS e PCR: aumentados.
 Hemocultura: não é indicada em pneumonia simples e sim nos casos que requer internação. As hemoculturas
são positivas entre 10 e 20% das pneumonias agudas e dependendo do agente etiológico.
 Cultura do trato respiratório (exame bacterioscópico): através do escarro colhido após tosse profunda ou por
aspiração orotraqueal, líquido pleural; no caso do aspirado pulmonar, pode identificar o germe em torno de 30%
das pneumonias bacterinas.
 Bacterioscopia do derrame pleural;
 Biópsia pulmonar, transbrônquica.
208
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Doen•as de vias a„reas superiores e inferiores e tamb„m as doen•as infecciosas n…o respirat†rias;
 Asma, infec•ƒes virais de vias a„reas superiores, pneumopatias crŽnicas: displasia broncopulmonar,
mucoviscidose, atelectasia e corpo estranho;
 Todo quadro de tosse com febre „ suspeito de pneumonia at„ que se exclua o diagn†stico.
TRATAMENTO
A institui•…o do tratamento para a pneumonia deve seguir o algoritmo abaixo e, logo em seguida, obedecer ‘
rela•…o de antibi†ticos listada na tabela abaixo.
1. Defina, clinicamente, a possibilidade de diagn†stico de pneumonia:
 Qualquer crian•a que apresente tosse, febre e dispn„ia;
 Em lactentes, lembre-se da possibilidade de pneumonia afebril do lactente.
2. Estabele•a os fatores de risco para o paciente:
 Rec„m nascido e crian•as at„ 03 meses;
 Pacientes portadores de doen•a de base ou em outro †rg…o ou sistema;
 Disfun•…o respirat†ria de evolu•…o r‚pida;
 Presen•a de batimento de asas do nariz, tiragem intercostal ou sinais de dissemina•…o e cianose;
 Oximetria com satura•…o menor que 93 a 95% em ar ambiente;
 Aquisi•…o intra-hospitalar ou paciente que sofreu interna•…o anterior a 30 dias do antedimento atual ou
interna•…o com dura•…o superior a 7 dias ou qualquer per€odo, quando submetido a procedimento
diagn†stico ou terap‹utico invasivo.
3. Avalie a gravidade da disfun•…o respirat†ria e da doen•a e necessidade do uso de O2
 Impossibilidade de comer ou beber
 Gem‹ncia, hipertermia ou hipotermia
 Batimentos de aletas nasais, tiragem intercostal, cianose
 Desidrata•…o, hipotens…o, choque, convuls…o, agita•…o ou letargia
 Tratamento antibi†tico anterior adequado
 Satura•…o de O2 < 93 – 95% e FiO2 < 21%
 Redu•…o de murm‰rio vesicular unilateral
4. Esclare•a aos familiares e respons‚veis quanto a conduta a ser adotada e, se necess‚rio, justifique a indica•…o
de interna•…o hospitalar.
5. Solicite: hemograma, ionograma, gasometria arterial, hemocultura, radiografia de t†rax em PA e perfil do lado
lesado.
6. Em caso de interna•…o e pacientes com disfun•…o respirat†ria moderada a grave, desidratados, portadores de
doen•as em outro(s) †rg…o(s) ou sistemas:
 Solicitar gasometria, ionograma, hemocultura (3 sendo1 a cada 3 horas).
 Avalia•…o laboratorial de acordo com o sistema comprometido.
Idade Bactéria Terapêutica

Estreptococos grupo B Penicilina cristalina
Rec„m-Nascidos S. aureus Oxacilina
Bacilos Entericos gram negativos Aminioglicos€deo
S. pneumoniae Penicilina cristalina
1 a 5 anos H. influenzae Amoxacilina
S. aureus Oxacilina
5 a 10 anos S. pneumoniae Penicilina cristalina
S. pneumoniae Penicilina cristalina
> 10 anos Mycoplasma Eritromicina
Chlamydia pneumoniae Eritromicina
Legionella Eritromicina
BRONQUITE
A bronquite corresponde ‘ inflama•…o da parede brŽnquica associada a diversas condi•ƒes, como causas:
 Inflamat†rias (asmas) e infec•ƒes (v€rus, Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, etc).
 Pneumopatias crŽnicas: displasia broncopulmonar, bronquiectasias, fibrose c€stica, etc.
 Doen•as crŽnicas: desordens da degluti•…o, refluxo gastroesof‚gico, cardiopatia cong‹nita e imunodefici‹ncias.
 Malforma•ƒes cong‹nitas: an„is vasculares e hemangiomas.
 Aspira•…o de corpo estranho;
209
A bronquite aguda „ uma s€ndrome de etiologia predominantemente viral, sendo a tosse o principal sintoma.
Associados aos sintomas respirat†rios altos (coriza e obstru•…o nasal), sintomas constitucionais e tosse protra€da
persistem por uma a tr‹s semanas. O escarro pode ser purulento por causa da descama•…o do epit„lio.
A doen•a „ auto-limitada e, por esta raz…o, „ necess‚rio afastar, durante o diagn†stico, a possibilidade de
pneumonia bacteriana. Supressores da tosse podem produzir al€vio tempor‚rio, mas aumentam o risco de supura•…o
secund‚ria. Anti-histam€nicos e expectorantes tamb„m n…o est…o indicados.
4
OBS : A bronquite asm‚tica „ um termo em desuso; sibil•ncia e inflama•…o brŽnquica s…o achadas na asma, cujas
exacerba•ƒes est…o frequentemente relacionadas a infec•ƒes das vias a„reas superiores (IVAS).
5
OBS : Por sua vez, a bronquite crŽnica „ uma entidade bem definida em adultos e caracteriza-se por tosse produtiva por
tr‹s meses/ano ou mais durante no m€nimo dois anos. Em adultos, cerca de 80% das doen•as obstrutivas pulmonares
crŽnicas est…o relacionadas ‘ hist†ria do tabagismo. Na inf•ncia, os casos de bronquite crŽnica s…o encontrados na
fibrose c€stica, displasia broncopulmonar e bronquiectasias.
BRONQUIOLITE
A bronquiolite „ uma doen•a infecciosa, de etiologia predominantemente viral, mas incidente em lactentes
menores de 24 meses (principalmente os menores de 6 meses), que resulta na obstru•…o inflamat†ria das pequenas
vias a„reas inferiores (bronqu€olos).
Aos dois anos, quase todas as crian•as j‚ foram infectadas. A doen•a „ mais grave entre o primeiro e terceiro
m‹s de vida. Ela determina hospitaliza•ƒes prolongadas, reinterna•ƒes frequentes e elevado €ndice de uso de
antibi†ticos. Œ a causa mais frequente de hospitaliza•ƒes em lactentes.
Quanto a etiologia, a bronquiolite „ uma doen•a viral predominantemente. O v€rus sincicial respirat†rio (VSR) „
respons‚vel por cerca de 50% dos casos. Dentre os outros agentes, destacam-se o parainfluenza tipos 1 e 3, o
influenza, o adenov€rus 7 e 21 (bronquiolite obliterante) e, ocasionalmente, o Mycoplasma pneumoniae. A forma de
transmiss…o ocorre atrav„s do contato com secre•ƒes da pessoa contaminada.
No quadro cl€nico, geralmente, h‚ predom€nio com sintomas leves de vias a„reas superiores, como espirros e
rinorr„ia. A crian•a pode apresentar temperatura normal ou bastante elevada (38,5’ - 39’C). Gradualmente, o quadro
respirat†rio piora com tosse parox€stica, dispn„ia e irritabilidade. A crian•a „ sempre taquipn„ica, o que interfere com a
aceita•…o da dieta.
O exame f€sico „ caracterizado pela presen•a de sibilos (inspirat†rios ou bif‚sicos, dependendo do grau de
obstru•…o) e prolongamento do tempo expirat†rio. Sinais de estresse respirat†rio incluem taquipn„ia e dispn„ia.
O tratamento „ de suporte, direcionado ‘s principais manifesta•ƒes cl€nicas: controle da temperatura, aporte
h€drico e nutricional adequado e limpeza das vias a„reas superiores com salina fisiol†gicas. Para isso, podemos lan•ar
m…o de oxig‹nio suplementar, aporte nutricional, aporte hidroeletrol€tico, broncodilatadores e antibi†ticos (embora
formalmente contraindicados, eles s…o prescritos em 75% dos casos; eles somente devem ser prescritos se houver
pneumonia bacteriana secund‚ria).
C ORRELA•‚ES CL‰NICAS
Caso 1. LFBT, 10 meses, DN: 28/05/05, natural de Santa Rita, reside no Grot…o – Jo…o Pessoa – PB. Queixa Principal:
“Febre, tosse e chiado no peito, h‚ 03 dias”. Hist†ria da Doen•a Atual: Informante refere que h‚ – 01 m‹s a crian•a
apresentou quadro febril associado a tosse produtiva e chiado no peito, foi diagnosticado pneumonia, instituiu-se
antibioticoterapia com Amoxicilina e corticoterapia com Prednisolona. Devido a r‚pida recupera•…o do menor, suspendeu
o tratamento, sem recidiva da sintomatologia. H‚ 03 dias, iniciou quadro s‰bito de febre (39’ C), com melhora parcial
com uso de antipir„ticos, associada a tosse produtiva de expectora•…o amarelada e a intenso chiado.
Exame Cl€nico:
 Ectoscopia: REG, hidratado, corado, taquidispneico, choroso, peso: 9,6 kg
 Orofaringe e Otoscopia: Sem achados patol†gicos
 Aparelho Cardiovascular: RCR em 2T, BNF, sem sopros, extremidades bem perfundidas ( t = 2——)
 Aparelho Respirat†rio: Expansibilidade sim„trica, som claro pulmonar bilateral, MVR, presen•a de creptos e sibilos
expirat†rios bilateralmente
 Abdome: Plano, RHA+, fl‚cido, indolor a palpa•…o, aus‹ncia de visceromegalias
 Extremidades: Acian†ticas, sem edema
Exames Complementares
3
 Hemograma: Leu: 16.000 ( seg 44, bast 02, linf 50, mono 03, eos 01); Hm: 5,00 x 10 Hg: 10,5 Ht: 32,4; VCM:
3
64,7 VHS: 20 mm Plaq: 396 x 10
 Bioqu€mica: Ur: 10 Cre: 0,3 Ca: 9,8 TGO: 35; TGP: 11 Na: 141 K: 4,5 Cl: 107.
 Radiografia de t†rax
 Sem laudo
 Sinais de retifica•…o dos arcos costais e hiperinsufla•…o pulmonar (???)
210
 Gasometria
 pH: 7,364 pCO2: 28,6 pO2 : 46,7
-
 HCO3 : 15,9 sO2 : 81,8
1) Hipóteses Diagnóstica
 Pneumonia e Sibilância
 Acidose Metabólica Mista
2) Conduta
 Internação
 ATB: Penicilina Cristalina 190.000 UI/ kg/ dia
 B2
 Corticoterapia: Prednisolona 1mg/ kg/ dia
211
MED RESUMOS 2011

PEDIATRIA
DIARRÉIA AGUDA
A diarréia é o termo que define a perda excessiva de água e eletrólitos através das fazes, resultando em
aumento do volume e frequência das evacuações e/ou diminuição na consistência das fezes, de forma diferente do
1
padrão habitual (ver OBS ).
A diarréia pode parecer uma doença simples e de fácil tratamento. Entretanto, quando esta entidade nosológica
atinge uma população predisposta, como é o caso das crianças e imunossuprimidos, pode gerar um grande índice de
morbidade e mortalidade. Além disso, quanto menor for a idade do paciente, pior o prognóstico, principalmente devido a
fatores de instabilidade hemodinâmica, imunidade e capacidade de resistir ao quadro.
De acordo com a sua duração, a diarréia pode ser classificada em:
 Diarréia Aguda: tem uma duração máxima de 14 dias. Diversas literaturas afirmam que tem um curso
autolimitado e, com isso, a principal preocupação se faz apenas na hidratação do paciente, evitando sua
principal complicação, que é o distúrbio hidroeletrolítico seguido de choque.
 Diarréia Persistente: diarréia que se prolonga por mais de 14 dias e que leva à instabilidade hidroeletrolítica e
ao comprometimento do estado geral, principalmente em lactentes. Recebe na literatura várias outras
denominações: diarréia aguda prolongada, diarréia protraída, síndrome pós-enterite, etc. Provavelmente, algum
fator (como desnutrição ou introdução recente de leite de vaca na dieta) impede a regeneração do enterócito
após um episódio de diarréia aguda e promove a diarréia persistente.
 Diarréia Crônica: diarréia com duração superior a 30 dias ou a ocorrência de 3 episódios de diarréia no período
de 60 dias. Nos casos de diarréia crônica, necessita-se de uma investigação mais criteriosa (diferentemente da
diarréia aguda, cujo curso tende a ser autolimitado), necessitando em alguns casos a realização de exames mais
específicos e consulta com especialistas.
 Disenteria: é definida pela eliminação de fezes sanguinolentas e com muco associada a tenesmo e urgência
para defecar. Traduz, clinicamente, uma infecção do cólon.
1
OBS : A definição de diarréia como uma alteração no padrão habitual das fezes é importante pois crianças pequenas
alimentadas exclusivamente ao seio materno tendem a ter evacuações mais numerosas e pastosas, e a observação
materna da mudança do padrão habitual (aumento da frequência + diminuição da consistência) é a informação mais
importante. Além disso, outra informação se faz importante: quando uma criança que faz uso prolongado de aleitamento
materno exclusivo ou quando passa a receber outro tipo de alimentação, ela pode passar um longo período sem evacuar
(cerca de 8 a 10 dias) e ser considerada normal (desde que não haja distensão abdominal e dor). Isso ocorre devido a
uma modificação da flora intestinal, que promove a mudança do padrão de funcionamento do intestino.
Portanto, a diarréia aguda, foco do nosso estudo neste capítulo, é uma doença que se caracteriza pela má
absorção de água e eletrólitos, com duração inferior a 14 dias. Tem, na maior parte das vezes, etiologia infecciosa e, por
isso, pode receber a denominação de diarréia aguda infecciosa ou gastroenterite.
DEFINI•ŽO DE DIARR•IA AGUDA

A diarréia aguda é uma síndrome infecciosa, caracterizada pela agressão ao intestino delgado e/ou grosso,
podendo nos casos mais graves levar a perfuração do órgão, levando a má absorção de água e eletrólitos com
consequente modificação do hábito intestinal. Por este motivo, recomenda-se aos pacientes com diarréia aguda um
aumento da ingesta de água.
Esta modificação se caracteriza por aumento do número de evacuações e diminuição da consistência das fezes.
Geralmente é um processo autolimitado (duração menor que 14 dias). Mas apesar de ser autolimitada, é de extrema
importância a intervenção do médico para que seja indicada uma reposição líquida adequada.
A diarréia aguda é uma das principais causas de mortalidade e morbidade nos países em desenvolvimento,
especialmente entre as crianças menores de 6 meses e que não estão em aleitamento materno. A diarréia mata por
desidratação e causa morbidade por desnutrição.
ASPECTOS EPIDEMIOLŒGICOS
A importância de se estudar a diarréia aguda está baseada nos dados epidemiológicos desta doença. Estima-se
que ocorram cerca de 1 bilhão de episódios por ano em pacientes menores que 5 anos e 5 milhões de mortes nestes
pacientes com esta faixa etária. Caso a desnutrição fosse erradicada, o número reduziria drasticamente para menos de
2,3 milhões de mortes/ano.
212
A popula•…o mais vulner‚vel a desenvolver diarr„ia „ representada por:

 Menores que 5 anos, principalmente os lactentes (0 – 2 anos), mesmo crian•as eutr†ficas
 Crian•as de fam€lias de baixa renda
 Periferia dos centros urbanos
 Moradores de ‚reas sem saneamento b‚sico
 Moradias insalubres
 Desnutridos: para os pacientes desnutridos, a diarr„ia assume um quando ainda mais grave, devido a pr†pria
condi•…o cl€nica do paciente, caracterizada por imunodepress…o e hipoproteinemia. O procedimento de
hidrata•…o possui algumas restri•ƒes importantes nestes pacientes devido ao metabolismo alterado.
 Imunossuprimidos: pacientes com AIDS e imunossuprimidos em geral devem passar por cuidados imediatos,
que incluem: hidrata•…o vigorosa, observa•…o constante, avalia•…o da carga viral.
Mesmo aqueles pacientes que n…o fazem parte de grupo de risco para ocorr‹ncia de diarr„ia devem ter alguns
crit„rios avaliados para estabelecer uma suspeita cl€nica concreta de diarr„ia. Geralmente, s…o crian•as que se
apresentam irritadas, agitadas, chorosas ou sonolentas. Para estas, deve-se avaliar o grau de hidrata•…o analisando a
mucosa oral, pele, presen•a de palidez, pregas cut•neas, diurese (normal: 1 a 3ml/kg/h). O débito urinário nessas
crian•as eutr†ficas „ um dado de extrema import•ncia para a suspeita de diarr„ia e desidrata•…o.
ETIOLOGIA
Ocorrer‚ diarr„ia sempre que houver quebra de equil€brio entre absor•…o e secre•…o de solutos no trato
gastrointestinal. Como j‚ foi dito, a diarr„ia pode ser ocasionada por diversos agentes, tais como: V€rus (Rotav€rus e
Adenov€rus), que correspondem cerca de 20 a 30% dos casos; bact„rias (67 a 79%), sendo estes os agentes mais
comuns; ou ainda associa•…o de agentes (20 a 30%). Quando ocorre infec•…o parasit‚ria, o pr†prio parasita leva a uma
queda da imunidade, predisponto ao paciente a infec•…o por outros agentes, caracterizando uma diarr„ia por associa•…o
de agentes.
Quanto aos agentes etiol†gicos espec€ficos, podemos destacar:
 Vírus:
o Rotav€rus: agente viral mais frequente em crian•as pequenas (<2 anos); causa vŽmitos e febre seguidos
de diarr„ia l€quida e volumosa.
o Cacliciv€rus: acomete faixas et‚rias mais velhas; apresenta cl€nica semelhante ‘ intoxica•…o alimentar,
com n‚useas e vŽmitos, e diarr„ia de intensidade leve a moderada.
o Adenov€rus: acomete pacientes com faixa et‚ria menor que 2 anos e causa diarr„ia prolongada.
 Bactérias:
o Escherichia coli enterotoxig‹nica: „ a principal causa de diarr„ia bacteriana no Brasil (junto com o
rotav€rus, constitui 25% das causas de diarr„ia). Œ transmitida principalmente por ‚gua e alimentos
contaminados. Causa uma cl€nica com evacua•…o abundante, aquosa e explosiva, sem muco ou
leuc†citos, com n‚useas e dor abdominal. N…o h‚ febre.
o Escherichia coli enteropatog‹nica: ocorre em ‚reas com m‚s condi•ƒes de higiene, sendo um pat†geno
mais importante em lactentes (< 2 anos).
o Salmonela: s…o divididas em dois grupos: as tif†ides (S. typhi e S. paratyphi) e n…o tif†ides (S.
enteritidis). Causa uma afec•…o com febre de in€cio abrupto, c†licas e diarr„ia l€quida, em alguns casos
com sangue e muco, menigismo e convulsƒes.
o Shigela: „ a principal causa de disenteria no nosso meio. Acomete principalmente as faixas et‚rias entre
1 – 4 anos.
o Vibrio cholerae: caracteriza-se por diarr„ia aquosa profusa (grande perda de ‚gua, s†dio, bicarbonato e
pot‚ssio), com fezes l€quidas amarelo-esverdiadas, com odor peculiar de peixe, sem muco ou sangue
(“‚gua de arroz”). N…o h‚ dor abdominal ou febre.
 Protozoários:
o Giardia lamblia: tem uma incid‹ncia mais importante em crian•as entre 1 e 5 anos. A cl€nica varia desde
pacientes assintom‚ticos at„ manifesta•ƒes de diarr„ia aguda com distens…o abdominal, flatul‹ncia e
c†lica.
o Entamoeba histolytica: a incid‹ncia aumenta com a idade. Cerca de 90% dos casos s…o assintom‚ticos;
mas quando o parasita invade a mucosa, causa diarr„ia persistente, disenteria fulminante, abscesso
hep‚tico, etc. Pode causar megac†lon t†xico, peritonite e perfura•…o intestinal.
Com rela•…o ‘ transmisss…o, ocorre basicamente por via fecal-oral, contato direto e veicula•…o por ‚gua e
alimentos. De acordo com esses dados pode-se dizer que grupo social mais exposto a ocorr‹ncia dessa patologia s…o
crian•as e adolescentes de baixa renda, que s…o geralmente moradores de ‚reas onde o saneamento b‚sico „ prec‚rio
e apresentam m‚s condi•ƒes de higiene, m‚ alimenta•…o, disnutridos, imunossuprimidos, conviv‹ncia em creches.
213
FISIOPATOLOGIA
Uma vez instalados, os microorganismos se aderem a mucosa do intestino delgado e/ou grosso, promovendo
atapetamento da mucosa, impedindo a absor•…o adequada de nutrientes – s€ndrome da m‚-absor•…o. Associada a isso,
ocorre a produ•…o de enterotoxinas, especialmente quando o agente „ uma bact„ria, que agride a mucosa e promove
sangramentos. Al„m disso, os microorganismos podem invadir a l•mina pr†pria e danificar o mecanismo de absor•…o
intestinal.
Outra altera•…o importante „ o aumento da secre•…o de ‚gua e eletr†litos no l‰men intestinal caracterizando a
perda hidroeletrol€tica apresentada por esses pacientes.
A produ•…o de enterotoxinas leva a ativa•…o de uma resposta imunol†gica, que em alguns casos, devido a sua
intensidade, pode levar a ocorr‹ncias sist‹micas, como a convuls…o.
AVALIA•ŽO C L‰NICA
O diagn†stico de diarr„ia „ cl€nico, de modo que torna os exames complementares irrelevantes. Por esta raz…o,
uma boa avalia•…o cl€nica de dados nutricionais e sobre a hidrata•…o do paciente s…o essenciais para o manejo cl€nico
do mesmo.
REPERCUSS†ES SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL

Como j‚ foi explicado, os pacientes portadores de diarr„ia apresentam como consequ‹ncia uma perda constante
de eletr†litos e ‚gua. Entretanto, devido a isso, deve-se ter uma ingest…o l€quida adequada. Na realidade o que ocorre,
na maioria dos casos mais avan•ados, „:
 Redu‹‰o da ingest‰o de l€quidos, desenvolvendo um estado hipercatab†lico.
 Absor•…o de nutrientes comprometida – s€ndrome da mŒ absor‹‰o – devido ao atapetamento das paredes
intestinais por parte dos microorganismos.
 Aumento da exsuda‹‰o prot‚ica.
A diarr„ia aguda tamb„m „ considerada uma doen•a nutricional, sendo necess‚rio, durante as medidas
terap‹uticas, tentar manter a capacidade de absor•…o de nutrientes entre 60 a 90% do normal, manter a alimenta•…o do
paciente e nunca suspender o aleitamento materno, exceto em casos pr„-determinados. Al„m disso, deve-se evitar
alimentos gordurosos e frutas c€tricas.
AVALIA…Ô DO ESTADO DE HIDRATA…Ô

Nos pacientes portadores de diarr„ia aguda devemos avaliar os seguintes par•metros e, a depender do
potencial de risco do paciente, optar pela interna•…o em enfermaria ou em UTI. Desta forma, temos:
 Estado geral: essa avalia•…o „ de extrema import•ncia. Pacientes graves, com estado geral ruim, geralmente
s…o internados com esquemas de hidrata•…o venosa em centros de terapia intensiva (UTI). A hipotens‰o „ um
importante sinal a ser avaliado. Sua relev•ncia se torna mais importante, pois algumas crian•as podem estar
hipotensas, e apresentar um estado geral regular ou bom. Esses pacientes devem ser obrigatoriamente
internados em UTI, j‚ que, a hipotens…o, em crian•as, „ considerada um sinal tardio de choque e, portanto,
caracteriza um quadro grave.
 Sede
 Boca e l€ngua: presen•a de l€ngua seca, quantidade de saliva.
 Olhos
 Fontanela: fontanelas deprimidas sugerem desidrata•…o.
 Prega cut•nea: faz-se uma prega cut•nea no abdome e observa-se o tempo de retorno ao estado normal.
Quando h‚ demora para a normalidade, diz-se que apresenta um turgor alterado - neste caso, reduzido.
 Enchimento capilar: o enchimento capilar normal est‚ em torno de 2 a 3 segundos.
 Pulso: na desidrata•…o, o pulso se apresenta r‚pido e fino e, nos casos mais graves, pode estar lento ou at„
mesmo impercept€vel.
Fatores de risco para desidrata‹‰o Risco de morte

Mais significativos Menos significativos  Baixo peso ao nascer
 Baixa idade  M…es adolescentes  Desidrata•…o grave
 Intervalo curto entre  Aus‹ncia de pr„-natal  Desnutri•…o severa
nascimentos  Vacina•…o incompleta  Lactente jovem
 Falta de leite humano  Ambiente prom€scuo  Febre elevada
 Baixo peso ao nascer (2,5kg)  Baixa instru•…o  Pneumonia – Alto Risco
 Desnutri•…o  Pais iletrados
214
DIAGNŒSTICO L ABORATORIAL
Na quase totalidade dos casos de diarr„ia aguda, n…o h‚ necessidade de exames laboratoriais complementares,
que s…o caros e de pouca ajuda no manejo cl€nico. Os dados obtidos na anamnese constituem os elementoso mais
importantes na orienta•…o diagn†stica. No entanto, em alguns poucos casos selecionados (evolu•…o grave,
comprometimento do estado geral da crian•a, imunossuprimidos, surtos em creches e ber•‚rios), exames
complementares podem estar indicados.
Destacamos:
 Hemograma: sua indica•…o „ restritra, sendo reservado para os casos suspeitos de dissemina•…o do processo
infeccioso (sepse).
 Bioqu€mica: em crian•as com desidrata•…o grave, que necessitam de terapia de reposi•…o intravenosa, solicita-
se, quando poss€vel, a dosagem s„rica de pot‚ssio, s†dio e cloro.
 Gasometria arterial: solicitada na suspeita cl€nica de acidose metab†lica (decorrente da perda de bircabonato
pelas fezes, m‚ perfus…o tecidual e renal).
 Parasitol†gico de fezes: deve ser feito para a identifica•…o de ovos, cistos e parasitas e sempre que poss€vel
realizado a fresco para pesquisa de G. lamblia.
 Pesquisa do rotav€rus nas fezes (ELISA ou aglutina•…o em l‚tex).
 Cultura de fezes para bact„rias: „ solicitada em caso de infec•ƒes generalizadas.
 pH das fezes: valores inferiores a 5,6 indicam participa•…o de componente osm†tico.
 Sangue e leuc†citos nas fezes: se presentes, indicam invas…o do epit„lio intestinal.
CLASSIFICA•ŽO DA DESIDRATA•ŽO
Independente do agente etiol†gico, a conduta ser‚ a mesma, uma vez que se trata de uma doen•a auto-limitada.
O manejo terap‹utico visa evitar a desidrata‹‰o, que pode levar ‘ morte, e a desnutri•…o (as principais complica•ƒes).
Portanto, deve-se reconhecer a gravidade da desidrata•…o (como mostra a tabela a seguir) para elegermos o plano
terap‹utico mais adequado.
Hidratado Desidrata‹‰o Leve Desidrata‹‰o Grave

 Condi•…o alerta  Crian•a irritada  Sonolento
 Olhos normais  Olhos encovados  Olhos muito encovados
 L‚grimas presentes  L‚grimas ausentes  L‚grimas ausentes
 Boca e l€ngua ‰midas  Boca e l€ngua secas  Boca e l€ngua secas
 Sede normal  Muita sede  Incapaz de beber
 Diurese presente  Diurese diminu€da  Diurese ausente
Os pacientes gravemente desidratados apresentar…o choque hipovolŽmico com frequ‹ncia, ou ainda

desenvolver…o quadros de insufici‹ncia pr„-renal (caracterizada pelo d„ficit de l€quidos) e, por esta raz…o, h‚
necessidade de um plano de hidrata•…o mais vigoroso.
Por esta raz…o, a depender do grau de desidrata•…o do paciente com diarr„ia, devemos estabelecer tr‹s planos
diferentes de hidrata•…o: (1) Plano A – hidratado; (2) Plano B – desidrata•…o leve; (3) Plano C – desidrata•…o grave.
ESQUEMAS DE HIDRATA•ŽO
Como vimos anteriormente, os esquemas de hidata•…o propostos pelo Minist„rio da Sa‰de e pela Organiza•…o
Mundial da Sa‰de (OMS) baseia-se em tr‹s planos: (1) Plano A – hidratado; (2) Plano B – desidrata•…o leve; (3) Plano C
– desidrata•…o grave.
O uso do soro de reidrata‹‰o oral (SRO), utilizado nos planos B e C de hidrata•…o, „ fundamentado no melhor
conhecimento da fisiopatologia das diarr„rias e nos mecanismos relacionados com o movimento de ‚gua, glicose e
eletr†litos (s†dio, cloro, glicose, citrato, pot‚ssio) atrav„s da mucosa oral sendo esta a sua composi•…o. Est‚ bem
demonstrado que a absor•…o de s†dio acoplado ‘ glicose n…o se altera durante a doen•a diarr„ica de qualquer etiologia.
PLANO A – CRIAN…A SEM DESIDRATA…Ô

1. Recomendar o aumento da ingest‰o de l€quidos utilizando ingredientes dispon€veis no pr†prio domic€lio: soro
caseiro (vide mais adiante), ch‚s, cozimento de cereais (arroz, milho), sopas e sucos. O soro caseiro permite
manter uma crian•a com diarr„ia aguda hidratada, por„m ele n…o „ capaz de reidratar uma crian•a desidratada.
A m…e dever‚ ser orientada a oferecer depois de cada evacua•…o um volume de soro correspondente a:
 50 a 100 ml (1/4 a meio copo): para crian•as de at„ 12 meses.
 100 a 200 ml (1/2 a 1 copo): crian•as acima de 12 meses.
 Quantidade que desejar: adolescentes (maiores de 10 anos).
215
Prepara‹‰o do soro caseiro

 Lavar bem as mãos antes de começar
 Colocar água limpa filtrada ou fervida em um copo (200ml)
 Acrescentar uma medida pequena e rasa de sal (aproximadamente 1
pitada)
 Acrescentar duas medidas grandes e rasas de açúcar
(aproximadamente 1 punhado)
 Mexer bem e dar à criança em colheradas.
2. Manter a alimenta‹‰o habitual, em especial, o leite materno, aumentando a frequência das mamadas. Não
modificar o tipo e quantidade dos alimentos, corrigindo-se os erros dietéticos evidentes e aumentando a
frequência com a qual são oferecidos, para que, na falta de apetite, a ingestão não fique próxima do normal. As
seguintes considerações gerais devem ser tomadas:
 Evitar Gorduras
 Evitar frutas cítricas por irritar a mucosa gástrica da criança.
 Alimentação adequada de acordo com a faixa etária.
 Nunca suspender o aleitamento materno, exceto nos casos de pesquisa de Rotavírus positiva, pois pode
levar à intolerância temporária à lactose.
3. Orientar sobre os sinais precoces de desidrata‹‰o:

 Redução da Diurese  Boca seca
 Vômitos Incoercíveis  Olhos fundos
 Sonolência  Muita sede
PLANO B – CRIAN…AS COM DESIDRATA…Ô

A reidrata‹‰o com SRO é o tratamento de escolha para os pacientes com desidratação em razão da diarréia e
vômitos. A quantidade de solução ingerida dependerá da sede da criança. Apenas como uma orientação inicial, a
criança deverá receber de 50 a 100ml/kg de solução de reidratação oral (com 75mEq de sódio por litro), no período de
quatro a seis horas. A solução deve ser oferecida em quantidades pequenas, várias vezes (grande frequência), usando
copo, colher ou conforme os hábitos da criança. A quantidade aproximada em ml de SRO a ser oferecida nas próximas 4
horas é calculada multiplicando-se o peso da criança por 75.
Em geral, temos:
1. Fase de expans‰o: administrar SRO e suspender alimentos, exceto leite materno. É contra-indicada a
suspensão do LM devido a capacidade gástrica, ou seja, a criança ou neonato, só ingere a quantidade
necessária de acordo com sua capacidade gástrica. Além disso, sabe-se que o LM é facilmente absorvido. Desta
forma, os lactentes amamentados ao seio deverão continuar recebendo o leite materno, junto com a SRO. Os
pacientes com outro tipo de alimentação deverão receber somente a solução reidratante.
2. Pesar a crian‹a no in€cio e a cada hora: por meio deste parâmetro, deve-se avaliar se houve ou não ganho de
peso. Caso não seja registrado aumento de peso ou haja algum registro de perda de peso, é indicativo de
insucesso na dieta adotada.
3. SRO 10/10 minutos, at‚ desaparecerem sinais de desidrata‹‰o (30 ml/kg/hora). Se o paciente vomitar, o
volume administrado deverá ser reduzido e a frequência de administração aumentada. Após a reidratação, que
dura geralmente 4 horas, algumas medidas devem ser tomadas; as principais estão descritas abaixo.
 Iniciar alimentação normal
 Manter oferta de líquidos
 SRO após cada evacuação ou vômito
A administração do SRO através de uma sonda nasogástrica (gastrŠclise) é uma maneira de dar SRO de modo
gradual e contínuo, favorecendo a absorção da solução, e deverá ser indicada diante das condições listadas abaixo.
Devemos iniciar a administração pela sonda na velocidade de 20 a 30 ml/kg/hora até a reidratação.
 Perda de peso após as primeiras 2 horas
 Vômitos persistentes
 Distensão abdominal acentuada com ruídos hidroaéreos presentes
 Dificuldade de ingestão de SRO
Terminada a reidratação, a criança deverá receber alta e os familiares devem ser informados de que a diarréia
poderá durar ainda alguns dias. É necessário fornecer envelopes de SRO e ensinar a preparação da mesma para que,
após cada evacuação, a SRO seja oferecida (como substituto do soro caseiro) nas próximas 48 horas.
216
PLANO C – CRIAN…A COM DESIDRATA…Ô GRAVE

O tratamento de escolha nestes casos é a hidrata‹‰o venosa e deve ser opção para os seguintes casos (ver
7
também OBS ):
 Desidratação grave  Quando após o uso da sonda a criança passa a
 Quando a criança não ganha ou perde peso após apresentar vômitos persistentes (quatro ou mais
as primeiras duas horas de hidratação por sonda por, no mínimo, uma hora)
nasogástrica  Presença de íleo paralítico (distensão abdominal e
 Pacientes com alteração do estado de consciência ausência de ruídos hidroaéreos).
(criança deprimida, comatosa e incapaz de ingerir
líquidos)
É fundamental que enquanto se aguarda a instalação da hidratação venosa, seja administrada SRO através da
sonda nasogástrica, conta-gotas ou seringas. A reidratação venosa deverá ser feita de maneira rápida e eficaz, com
volume hídrico generoso uma vez que a má perfusão do trato gastrintestinal pode ser suficiente para provocar alterações
que facilitem a translocação bacteriana, podendo levar a sepse.
Desta forma, temos:
1. Fase de repara‹‰o ou de expans‰o (rŒpida): realiza-se terapia endovenosa.

a
 Soro Fisiológico (0,9%) ou Ringer Lactato: 20 - 50 ml/kg na 1 hora.
 Soro Fisiológico ou Ringer Lactato: 10 - 20 ml/kg até os sinais de desidratação desaparecerem.
Alterações recentes realizadas por algumas literaturas recomendam que a solução a ser administrada seja
composta de partes iguais de Soro Glicosado a 5% e Soro FisiolŠgico 0,9%, administrado no volume de
100ml/kg em 2 horas. Ex: uma criança de 5kg e desidratação grave deve receber: SG 5% - 250 ml + SF 0,9% -
250 ml, contabilizando um volume total de 500 ml (100 ml x 5kg).
Nestes casos, tanto faz utilizar o soro fisiológico como o ringer lactato (contanto que estejam aquecidos, para
evitar hipotermia). Contudo, para o politraumatizado, o ringer lactato tem preferência de uso devido a sua maior
afinidade pelo sistema nervoso.
2. Fase Manuten‹‰o e Reposi‹‰o (em 24 horas): a fase de manutenção serve para cobrir as perdas normais (ou
necessidades hídricas diárias), e a fase de reposição deve compensar as perdas anormais decorrentes da
diarréia e do vômito. O volume a ser administrado nesta fase é resultante da soma dos volumes da manutenção
e reposição, e devem estar presentes, em um mesmo frasco, os seguintes componentes.
 Manuteção: SG 4:1 SF (regra de Holliday)  Reposição: SG 1:1 SF
 Até 10 kg: 100 ml/kg  50ml/kg/dia
 10 - 20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg acima de
10 Kg (ou seja: para cada kg acima de
10, adiciona-se 50ml ao esquema).
 Maior que 20 Kg: 1500 ml + 20 ml/kg
acima de 20 Kg (ou seja: para cada kg
acima de 20, adiciona-se 20ml ao
esquema).
Ex1: Paciente pesando 10kg, com desidratação grave. Após realização de terapia de reparação, o esquema de manutenção
seria 1000ml (10kg x 100ml). Nos serviços em que as bolsas de soro são de 500ml, administra-se duas bolsas com intervalo de
12 horas.
Ex2: Pacientes pesando 15kg, a fase de reparação é feita da seguinte forma: 1000ml (10kg x 100ml) + (50ml x 5kg), totalizando
1250ml de soro em 24 horas. Esse valor, pode ser dividido em 8 em 8 horas, 6 em 6 horas, de acordo com a necessidade e
disponibilidade do serviço hospitalar.
Ex3: Pacientes pesando mais de 20kg, haverá pequenas mudanças nos valores, já que o conteúdo corporal da criança é maior.
Suponhamos uma criança pesando 22kg, assim temos: 1500ml + (2 x 20), totalizando 1540ml em 24 horas.
2
OBS : Portanto, nos pacientes que apresentaram perdas durante a realização da fase de reposição ou de expansão, por
exemplo, vômitos, febre ou por outro procedimento, é necessário acrescentar uma fase de reposição, feita no mesmo
frasco da fase de manutenção.
3
OBS : Nos pacientes desidratados, especialmente que necessitam de uma terapia endovenosa, seu acompanhamento
deve ser feito na beira do leito, a cada hora. Isso é necessário para avaliar a diurese do paciente, mudança da coloração
da pele e mucosas, evitando que seja administrado uma quantidade excessiva de líquidos, fato este que complicaria
para um edema agudo de pulmão (cujo tratamento consiste no uso de diuréticos).
4
OBS : Naqueles pacientes que apresentam sinais de choque, a hidratação correta deve ser realizada com 20ml/kg a
cada 20 minutos.
217
5
OBS : Nos neonatos, em que é impossível estimar o débito urinário, devemos realizar o parâmetro da avaliação do peso
da frauda.
6
OBS : Parâmetros de insucesso da terapia de reposiçao oral (TRO)
 Não hidratar a criança nas primeiras 8 horas
 Vômitos persistentes (>4/hora)
 Distensão abdominal
 Recusa sistemática da TRO
 Perda de peso após 2 horas de TRO
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DIARR•IA
TRATAMENTO INESPECÍFICO
Os medicamentos inespecíficos comumente utilizados para o tratamento dos sintomas da diarréia aguda, além
de desnecessários, estão contraindicados em sua maioria. Os principais deles são:
 Antieméticos: podem provocar manifestação extrapiramidal e são depressores do SNC. Podem dificultar ou
impedir a criança em ingerir o soro, podendo também causar distensão abdominal. De uma forma geral, a
indicação de antieméticos na pedriatria é rara. Em específico, temos:
 Quanto a Metoclopramida (Plasil®), deve-se atentar para a ocorrência de efeitos colaterais, como é o caso da
sonolência e hipertonia. Ou seja, podem ocorrer sintomas extrapiramidais (distonia muscular, triismo, protrusão
rítmica da língua, conculsões, alucinações, sedação). Em pediatria não é recomendado o uso de tais medicamentos
(principalmente em pacientes menores que 7 anos), devido ao risco de ocorrer efeitos colaterais graves. Além disso,
aqueles pacientes que são devidamente hidratados não terão como sintomas decorrentes da diarréia o vômito, ou
seja, este sintoma está presente naqueles pacientes em que a hidratação não bem conduzida.
 O uso do Dimenidrinato (Dramin®) não deve ser utilizado por ter como efeito colateral sonolência severa, e como
foi dito, a sonolência é um dos sinais importantes de avaliação clínica dos pacientes, ou seja, o medicamento pode
interferir na avaliação do paciente mascarando determinadas condições de piora ou melhora. Está indicada nas
crianças que enjoam e vomitam fácil durante longas viagens; também está indicada nas crianças intolerantes a
lactose já para as quais há contraindicação absoluta ao uso da Domperidona.
 A Domperidona (Motilium®) é uma droga excelente, porém, é contra-indicada para pacientes com intolerância à
lactose uma vez que ele possui este açúcar e sua composição. Está indicada para crianças vomitadoras, não
intolerantes, que apresentam refluxo gastresofágico. Contudo, é um medicamento mais caro.
 Antiespasmódicos: são utilizados quando a criança se queixa de muitas dores abdominais, geralmente em
forma de cólica. Está contra-indicado o uso desses medicamentos principalmente nos casos de suspeita de
abdome agudo, pois inibem o peristaltimos intestinal, facilitando a proliferação dos germes e, por conseguinte, a
perda de água e eletrólitos. Entretanto, aqueles pacientes com diarréia e dor intensa, pode ser administrado o
Brometo de n-butilescopolamina (Buscopan®).
 Antipiréticos (dipirona): podem produzir sedação, prejudicando a ingestão da SRO.
 Lactobacilos: são substâncias probióticas que possui efeito terapêutico em diarréias, por estabilizar a flora
intestinal bacteriana. Contudo, não há evidências de sua eficácia (parece apenas ser eficaz na diarréia
relacionada com o uso de antibióticos). O medicamento mais comumene utilizado é o Floratil® Pediátrico e o
Florax®, compostos por Saccharomyces boulardii.
8
OBS : Refrigerantes têm osmolaridade elevada e podem piorar a perda hídrica e, portanto, não devem ser indicados.
TRATAMENTO ETIOLÓGICO ESPECÍFICO

 Disenteria: a disenteria está presente quando o paciente apresenta muco e sangue nas fezes. Entre as
medicações mais utilizadas temos:
o Sulfametoxazol-trimetoprim (40 mg/Kg/dia de sulfa, 5 dias)
o Ácido nalidíxico (55mg/Kg/dia, 4 x ao dia, por 5 dias)
 Amebíase e Giardíase
o Metronidazol (20 a 30 mg/Kg/dia, 7 a 10 dias)
 Cólera Grave (fluxo > 15 ml/Kg/hora)

o Maior que 8 anos: Tetraciclina (50 mg/Kg/dia, 3 dias)
o Menor que 8 anos: Sulfametoxazol-trimetoprim (40mg/kg/dia), 3 dias
218
PREVEN•ŽO
As medidas profiláticas visam sobretudo dois aspectos: (1) reduzir a transmissão dos agentes patogênicos,
diminuindo a frequência dos episódios diarréicos; (2) promover o bom estado nutricional da criança, diminuindo as
complicações e mortalidade.
As seguintes medidas têm comprovado impacto na redução da morbimortalidade por diarréia:
 Medidas gerais  Medidas coletivas
 Abordagem individual correta  Aleitamento materno
 Cuidados materno-infantis  Oferta de alimentos no desmame
 Melhorar suprimentos de água  Obedecer o calendário de vacinação
 Melhorar saneamento básico  Nutrição da gestante (reduz a incidência de
 Detectar e controlar epidemias recém-nascidos de muito baixo peso)
219
MED RESUMOS 2011

PEDIATRIA
CHOQUE NO PACIENTE PEDIÁTRICO

O choque „ definido como a incapacidade do sistema cardiovascular em atender ‘s demandas metab†licas

teciduais e manter a homeostase, sendo secund‚rio a uma despropor•…o entre a oferta sangu€nea e o metabolismo
celular. As situa•ƒes que podem levar a esta incapacidade incluem: hipovolemia, trauma, diarr„ia sem uma hidrata•…o
adequada, grandes queimaduras, bomba card€aca insuficiente, sepse, alergias importantes, etc.
O choque pode ser mediado, basicamente, por agentes agressores (sejam eles quais forem: v€rus, bact„rias,
fungos, situa•ƒes de trauma, etc.) e por uma resposta orgânica, caracterizando, em resumo, por uma hipoperfusão e
por bloqueio metabólico. O quadro grave e o risco de morte que o choque estabelece, exige um diagn†stico e
tratamento precoces para um melhor progn†stico do paciente.
FISIOPATOLOGIA
A homeostase cardiovascular depende do funcionamento
harmonioso entre tr‹s fatores principais: (1) o tônus vascular, promovendo a
chegada do sangue de forma adequada em todos os tecidos perif„ricos do
corpo; (2) o volume circulante; e (3) débito cardíaco, o qual deve promover
uma oferta adequada de O2 atrav„s de sua fun•…o como bomba.
Altera•ƒes em qualquer um destes fatores faz com que o paciente
entre em um quadro de descompensa•…o, podendo evoluir para o choque. Por
esta raz…o, a terapia do choque visa restabelecer estas fun•ƒes.
S‰NDROME C L‰NICA
O choque caracteriza uma s€ndrome cl€nica a partir do momento que
avaliamos os seus principais sinais e sintomas que, quase sempre, est…o
relacionados com uma incapacidade do sistema cardiovascular em suprir os
demais sistemas.
Desta forma, podemos destacar os seguintes sinais:
 Enchimento capilar alterado, devido ‘ hipoperfusão tecidual.
 Taquicardia, inicialmente, cursando com pulso lento e fino; as fases finais do choque caracterizam-se por
bradicardia.
 Taquipnéia, desencadeada por v‚rios motivos (presen•a de ‹mbolos na circula•…o pulmonar, dist‰rbios
metab†licos graves, coagula•…o intravascular disseminada, etc.).
 Alteração do nível de consciência, sendo este par•metro caracterizado por um espectro vasto de sinais: a
crian•a pode chegar torporosa e desorientada ou ent…o agitada e inquieta, podendo estes caracterizarem sinais
que precedem o coma.
 Acidose metabólica e altera•ƒes em v‚rios outros setores metab†licos: produ•…o de energia, metabolismo da
glicose, etc.
 Oligúria (diminui•…o do d„bito urin‚rio que, para a crian•a, o normal seria de 1 – 3 ml/kg/hora), que fala a favor
de choque.
 Hipotensão, caracterizando um sinal tardio do choque na crian•a (diferentemente do adulto, no qual a
hipotens…o „ sinal precoce).
Devido ao fato de a hipotens…o ser um par•metro de grande relev•ncia, geralmente a crian•a com sepse ou com
outro evento importante deve permanecer em monitoriza•…o constante da press…o arterial, seja atrav„s de um monitor
multipar•metros ou do oximetro de pulso. Os pacientes em tratamento para sepse que registram uma redu•…o da
press…o arterial m„dia (PAM) apresentam indicativo de falha na resposta terap‹utica.
1
OBS : Sabe-se que os pacientes portadores de choque cursam com palidez, sudorese, m‚-perfus…o, hipotens…o e,
muitas vezes, rebaixamento de sens†rio. Contudo, algumas vezes esses pacientes podem evoluir com melhora
repentina da palidez e presen•a de pulso cheio, simulando uma melhora cl€nica. Entretanto, deve-se atentar, pois esses
pacientes podem estar em um estado hiperdin•mico do choque (choque quente). Nesses casos ocorre uma vasodila•…o
capilar, que simula a melhora do paciente, caso n…o seja diagn†sticado e tratado de forma correta esses pacientes v…o
evoluir para a fal‹ncia m‰ltipla de †rg…os e †bito.
220
TIPOS DE CHOQUE NA CRIAN•A

Podemos destacar dois tipos de choque na crian•a que cursam com sinais cl€nicos diferentes, mas que
apresentam a mesma base fisiopatol†gica: o choque frio e o choque quente.
 Choque frio  Choque Quente
 Palidez  Rubor
 Cianose  Enchimento capilar r‚pido
 Pulso reduzidos  Melhora da Palidez
 Hipotermia  Vermelhid…o
 Bardicardia.
Observando os sinais que caracterizam as duas formas de choque, conclui-se que o choque quente corresponde
‘ fase hiperdinâmica do choque, durante a qual ocorre vasodilata•…o importante e abertura dos esf€ncteres pr„-
capilares, melhorando o enchimento capilar e melhorando a palidez, simulando uma melhora do quadro (assim como
1
mostrado na OBS ). Contudo, o paciente em choque quente pode evoluir rapidamente para o choque frio, descompensar
e cursar com fal‹ncia m‰ltipla de †rg…os e †bito.
ESQUEMA GERAL DE TRATAMENTO

De uma forma geral, o tratamento do choque baseia-se nas seguintes condutas:
 Realizar algoritmo do ATLS: proconizar um atendimento inicial que ressalta: (A) vias a„reas; (B) respira•…o;
(C) circula•…o; (D) aparelho neurol†gico; (E) extremidades e avalia•…o geral.
 Tratar a doença de base: „ o tratamento do transtorno que causou o choque ao paciente, como por exemplo a
sepse, diarr„ia, o trauma, etc. Para isso, podemos lan•ar m…o de medidas de triagem como exames por imagem
ou exames laboratoriais. Associadas ao tratamento da doen•a de base, s…o realizadas outras medidas que
visam estabiliza•…o do paciente.
 Aumentar a oferta e captação de O2: como foi dito anteriormente, o choque „ definido como uma incapacidade
do organismo em manter a homeostase tecidual com uma boa oferta de O2 e nutrientes. Por esta raz…o, os
tecidos entram em um estado de hipoxemia, podendo ocorrer danos irrevers€veis; da€ a necessidade de
administra•…o de O2 para os pacientes chocados. Em crian•as, a administra•…o de O2 pode ser feita com o
cateter de O2 (fra•…o m‚xima de 30%) ou por m‚scara de Venturi (fra•…o m‚xima de 50%). Associado a essas
medidas, devemos manter o paciente em dec‰bito elevado, o que melhora a capta•…o de oxig‹nio.
 Repor o volume circulante: nos pacientes que tiveram uma grande perda sangu€nea, devemos prover um
concentrado de hem‚cias. Entretanto, na urg‹ncia, a disponibilidade de bolsas de sangue „ escassa e, por isso,
podemos lan•ar m…o de cristal†ides (20ml/kg a cada 20 minutos) em um primeiro momento, enquanto o sangue
ou plasma a ser administrado (a depender da necessidade) „ preparado.
 Corrigir a hipotensão: para isso, podemos utilizar drogas como a dopamina, uma amina vasoativa que, al„m
de melhorar o fluxo renal, aumenta a press…o arterial em doses mais elevadas, retirando o paciente do quadro
de hipotens…o.
 Aumentar a contratilidade cardíaca: para isso, podemos lan•ar m…o da dobutamina, principalmente para
aqueles pacientes cujo cora•…o continua com sua fun•…o de bomba reduzida mesmo depois da infus…o de
volume. A dobutamina, realizando um efeito β-agonista, melhora o inotropismo card€aco.
 Diminuir o tonus vascular: os estados de choque levam a uma vasoconstric•…o generalizada, aumento da
resist‹ncia vascular perif„rica (RVP) e a p†s-carga. Nestas situa•ƒes, o organismo d‚ prioridade a irriga•…o
†rgaƒs nobres (como o c„rebro e o mioc‚rdio), mas leva ao sofrimento de outros org…os que tamb„m s…o
importantes (rins, f€gado, etc.), ocorrendo a descompensa•…o cl€nica do paciente. Por esta raz…o, se faz
importante diminuir a RVP para manter uma boa perfus…o.
221
TRATAMENTO DA HIPOVOLEMIA
A inten•…o do tratamento da hipovolemia consiste em aumentar o retorno venoso, pois promover‚ um maior
volume diast†lico final ao paciente e, com isso, um aumento do volume sist†lico e, consequentemente, da oferta de O2
aos tecidos.
Para isso, os seguintes pontos devem ser obedecidos:
 Realizar expansƒes r‚pidas, utilizando Soro Fisiol†gico 0,9% (20 ml/kg) a cada 20 -30 min (40 - 60 g/kg/min),
acompanhando de perto a resposta do paciente.
 Promover um acesso venoso amplo, em vaso calibroso; preferencialmente, optar por um acesso venoso central
(axilar, subcl‚via, femoral, jugular) para realizar infus…o r‚pida e monitoriza•…o da press…o venosa central (PVC),
importante para avaliar o volume circulante efetivo.
 Manter um d„bito card€aco adequado, j‚ que a oferta de O2 depende deste par•metro. Para isso, devemos
atentar que o d„bito card€aco depende do volume sist†lico e da frequ‹ncia card€aca (DC = VS x FC).
Portanto, durante o tratamento da hipovolemia, a reanimação volumétrica continuada pode ser necess‚ria
caso haja perda persistente de fluidos, que pode ocorrer atrav„s de tr‹s situa•ƒes, principalmente: (1) extravasamento
capilar difuso; (2) hipovolemia relativa das drogas vasodilatadoras; e (3) a•…o hipotensora por sedativos e ventila•…o.
A reanima•…o volum„trica deve ser direcionada aos pontos terminais cl€nicos, que incluem perfus…o, press…o de
oclus…o capilar, d„bito card€aco, etc. Portanto, podemos lan•ar m…o dos seguintes meios:
 Cristalóides (Ringer Lactato e Soro Fisiológico): caso a hemoglobina esteja maior que 10 g/dl.
 Concentrado de hemácias: caso a hemoglobina menor que 10-12 g/dl.
3
 Albumina: para valores de hemoglobina menores na vig‹ncia de choque por meningococcemia (ver OBS ).
Contudo, a administra•…o de albumina n…o deve ser feita para pacientes com hemoglobina < 7 g/dl (uma vez
que n…o adianta expandir o volume do compartimento vascular se o paciente apresenta pouca hemoglobina para
carregar oxig‹nio) e hemat†crito reduzido.
2
OBS : Albumina x Cristalóides. Em diversos servi•os m„dicos, ainda se discute sobre a utiliza•…o desses compostos
em crian•as com sepse. Sobre a albumina, sabe-se que tem um custo elevado para o servi•o hospitalar, de modo que,
necessita descri•…o e autoriza•…o de org…o superior para sua libera•…o e utiliza•…o. Por esta raz…o, em urg‹ncias,
devido ‘ pouca disponibilidade, devemos lan•ar m…o do uso de cristalóides (Soro Fisiol†gico e Ringer Lactato), muito
embora os estudos afirmem que a albumina „ uma op•…o melhor que os cristal†ides para o tratamento de sepse
2
secund‚rio a infec•ƒes meningoc†cicas (ver OBS ).
Desta forma, temos:
 Cristalóides  Colóides (albumina)
 F‚cil acesso  Alto custo
 Utiliza de 3 a 4x do volume perdido  Maiores riscos de complica•ƒes
 ~25% fica no vaso  Rela•…o de 1:1 para perdas vol‹micas
 Passagem para o interst€cio (edema)  Perda ao interst€cio
• Normal: 5%
• Choque: 15 – 20%
3
OBS : Uma causa importante de sepse em crian•as „ a meningite. Geralmente s…o quadros graves que necessitam
uma terap‹utica agressiva. A fluidoterapia nesses pacientes pode ser feita da seguinte forma:
 Se a necessidade de volume for menor que 40 ml/kg em um curto per€odo de infus…o, os cristalóides seriam a
melhor op•…o (at„ por serem bem mais baratos e dispon€veis do que a albumina).
 Se forem necess‚rios volumes maiores (para rec„m-nascidos e lactentes), ent…o a adi•…o da albumina seria
uma boa op•…o.
Esquema de Reposição Volêmica.

Os seguintes esquemas podem ser utilizados para restabelecer a volemia do paciente:
 Soro Fisiológico: 20 a 30 ml/kg em bolus; repetir at„ a estabilidade do choque. Se n…o houver resposta, instalar
PVC, sonda vesical e continuar a infundir soro fisiol†gico at„ atingir o €ndice em torno de 5 cm de H2O na PVC
(procurar corrigir fatores como acidose, hipoglicemia, anemia e hipoxemia).
 Na sepse: 40 a 60ml/Kg de soro fisiol†gico em bolus at„ 200ml/Kg.
 Hemorragia: 20 ml/Kg de sangue ou seus componentes em bolus.
4
OBS : Uma peculiaridade importante a ser analiada „ a PVC: caso a ela aumente com a administra•…o de volume,
demonstra uma boa resposta org•nica, e devemos interromper a administra•…o de volume. Caso esteja muito baixa,
deve-se aumentar a administra•…o de volume e, se necess‚rio, utilizar um suporte farmacol†gico.
222
Hidratação Venosa.
A hidrata•…o venosa sempre estar‚ indicada em casos graves de choque hipovol‹mico, com pulsos perif„ricos
impercept€veis, ou nos casos de desidrata•…o de pacientes cuja via oral se mostre imposs€vel e perigosa.
No advento do choque, a hidrata•…o deve obedecer aos seguintes aspectos:
 Logo ap†s o diagn†stico ou suspeita de choque, devemos iniciar com 20 ml/kg em 30 minutos, e repetir at„ os
sinais de choque desaparecerem.
 Parar apenas quando os sinais de choque desaparecerem.
 Continuar tratando com fase r‚pida e, depois, com fase de manuten•…o.
A hidrata•…o venosa para o choque consiste no mesmo Plano C que a OMS e o Minist„rio da Sa‰de preconizam
para o tratamento da diarr„ia e preven•…o de choque e desidrata•…o na mesma, que corresponde ‘s seguintes fases:
 Fase de Expansão Rápida: 100ml/kg de 1SG 5% : 1SF 0,9% em 2 horas.
 Fase de Manutenção
o Regra de Holliday: 1 SF 0,9% : 4SG 5% ou
Plano C o Regra de Holliday em SG5% e para cada 100ml adicionar 1 ml de NaCl 20%
de Hidratação o Eletr†litos: KCl 19,1% - 1ml/kg/dia
Gluconato de C‚lcio 10% - 2 a 4ml/kg/dia
 Fase de Reposição: 50ml/kg/dia de 1SG 5% : 1SF 0,9%
1. Fase de Expansão (Fase Rápida): embora algumas literaturas e servi•os divirjam quanto ao tipo de soro
utilizar, decidimos por abordar o seguinte algoritmo:
 Soro Glicosado a 5% + Soro Fisiológico 0,9%
 Volume: 50 ml/kg/hora
 Reavaliar em 1 hora
 Repetir ou reduzir para 25ml/kg/hora (rotina).
Exemplos:
Ex1: Crian•a de 2 anos, com 10kg de peso, cursa com sinais de desidrata•…o moderada sem aceita•…o de terapia de
reposi•…o oral. Quanto de volume devemos fornecer a ela na fase r‚pida de hidrata•…o venosa?
Cálculo do volume:
Volume = 50 ml/kg/h x 10 kg
Total de volume = 500 ml em 1 hora
Composição do volume:
SG 5% : SF 0,9% (1 : 1)
(250ml + 250ml)
Prescrição:
1) Fase Rápida
SF 0,9%, 250ml, EV
SG 5%, 250ml, EV
2) Reavaliar após 1 hora.
Ex2: Crian•a de 5 anos, com 18kg de peso, cursa com sinais de choque e desidrata•…o grave. Quanto de volume devemos
infundir durante a fase de reposi•…o r‚pida?
Cálculo do volume:
Volume = 50 ml/kg/h x 18 kg
Total de volume = 900 ml em 1 hora em duas etapas: 450ml em 30 minutos cada.
Composição do volume para cada etapa:

SG 5% : SF 0,9% (1 : 1)
(225ml + 225ml)
Prescrição:
1) Fase Rápida (2 etapas)
SF 0,9%, 225ml, EV
SG 5%, 225ml, EV
2) Se continuar desidratado, repetir a fase rápida ou reduzir para 25ml/kg/hora
3) Reavaliar em 1 hora
Comentários: devemos parar a hidrata•…o venosa mediante os seguintes casos:
 Se sinais de desidrata•…o desaparecerem e houver melhora cl€nica;
 Duas mic•ƒes claras e abundantes com densidade urin‚ria < 1,010
 Osmolaridade < 300mOsm/litro
 Se sinais desaparecerem e bexiga for palp‚vel, estimular mic•…o infundindo mais l€quido ou administrar Furosemida
(Lasix“) – 1 a 2 mg/kg.
 OBS: Se n…o houver diurese, investigar por insufici‹ncia renal.
223
2. Fase de Manutenção (Regra de Holliday): quando os sintomas de desidrata•…o desaparecerem e uma boa
diurese se estabelecer, devemos proceder com a fase de manuten•…o, que corresponde ‘s necessidades
h€dricas e eletrol€ticas di‚rias normais. Esta fase se divide em 4 momentos:
a) Necessidade de Volume
b) Necessidade de S†dio
c) Necessidade de Pot‚ssio
d) Necessidade de C‚lcio
A. Necessidade de Volume
At„ 10kg  100ml/kg/dia Ex1: Crian•a de 5kg
De 10kg a 20kg  1000ml + 50ml para cada kg Volume = 5kg x 100ml/kg/dia = 500ml/dia
acima de 10/dia
2
Acima de 20kg  1500ml + 20ml para cada kg Ex : Crian•a de 14kg
acima de 20/dia Volume = 10kg x 100ml/kg/dia = 1000ml/dia
+ 4kg x 50ml/kg/dia = 200ml/dia
COMPOSI˜™O DO VOLUME: Total = 1200ml/dia
1SF 0,9% + 4SG 5% (1 : 4)
(3 etapas de 400ml em 8/8 horas)
1SF 0,9% : 4SG 5%
(80ml + 320ml)
Ex3: Crian•a de 23kg

Volume = 10kg x 100ml/kg/dia = 1000ml/dia
+10kg x 50ml/kg/dia = 500ml/dia
+ 3kg x 20ml/kg/dia = 60ml/dia
Total = 1560 ml/dia
(4 etapas de 390ml em 6/6 horas)
1SF 0,9% : 4SG 5%
(78ml + 312ml)
B. Necessidade de S†dio:
At„ 10kg  3mEq/kg/dia Ex2: Crian•a com 8kg.
De 10kg a 20kg  30mEq + 1,5mEq/kg/dia Volume = 800ml (2 etapas de 400ml)
Acima de 20 kg  45mEq + 0,6mEq/kg/dia SF 0,9% - 80ml, 12/12h
SG 5% - 320ml, 12/12h
NECESSIDADE DE SšDIO: Ou
3 – 5 mEq/100ml
Fazer 3mEq/100ml de sódio
COMPOSI˜™O DO VOLUME: Necessidade: 4 x 3 = 12mEq de Na+
NaCl 20% - 3,4mEq/ml Volume = 12mEq = 3,52ml de NaCl 20%
NaCl 10% - 1,7mEq/ml 3,4mEq/ml
NaCl 0,9% - 0,15mEq/ml Prescrição (2 etapas de 400ml):
C. Necessidade de Pot‚ssio: 1) SG 5%, 400ml, 12/12
At„ 10kg  2mEq/kg/dia 2) NaCl 20%, 3,52ml, 12/12
De 10kg a 20kg  20mEq + 1mEq/kg/dia
Acima de 20 kg  30mEq + 0,4mEq/kg/dia Ex2: Crian•a de 7kg.
Volume = 700ml/dia
NECESSIDADE DE POT›SSIO: 2 etapas de 350ml 2 etapas de 350ml
2 – 4 mEq/100ml SF 0,9% - 70ml SG 5% - 350ml
SG 5% - 280ml ou NaCl 20% - 3ml
COMPOSI˜™O DO VOLUME: KCl 10% - 5,3 ml KCl 10% - 5,3 ml
KCl 10% - 1,3mEq/ml
KCl 19,1% - 2,5mEq/ml
D. Necessidade de C‚lcio:
200 – 400 mg/kg/dia
NECESSIDADE DE C›LCIO:
COMPOSI˜™O DO VOLUME:
GlucCa 10% - 1ml = 100mg
224
3. Fase de Reposi‹‰o: faz-se a estimativa das perdas anormais decorrentes da diarr„ia e do vŽmito para
compens‚-las. Para isso, devemos considerar:
 Hiperventila•…o: 15 a 45 ml/100cal/dia
 Sudorese: 20 a 40 ml/100cal/dia
 Diarr„ia leve: 20 a 30 ml/100cal/dia
 Diarr„ia moderada: 30 a 60 ml/100cal/dia
 Febre: 10ml/100cal/dia
 Fototerapia/ber•o aquecido: 10ml/100cal/dia
Nesta fase, devemos realizar:

 SG 1:1 SF - 50ml/kg/dia
 Sulfato de Magn„sio 50% (4 mEq/l) – 0,25mEq/kg - dose de 6/6horas, IV.
5
OBS : Resumo da Regra de Holliday-Segar.
Regra de Holliday-Segar
Peso corporal 0 – 10kg 10 – 20kg >20kg
1000ml + 50ml para cada kg 1500+20ml para cada kg
Volume hidrico 100ml/kg
acima de 10 acima de 20
SŠdio 3-5 mEq/Kg 3-5 mEq/Kg 3-5 mEq/Kg
PotŒssio 2,5 – 3 mEq/Kg 2,5 – 3 mEq/Kg 2,5 – 3 mEq/Kg
CŒlcio 2 – 5 mEq/Kg 2 – 5 mEq/Kg 2 – 5 mEq/Kg
Cloro 5 mEq/Kg 5 mEq/Kg 5 mEq/Kg
Uso de hemoderivados.
Em resumo, podemos lan•ar m…o dos seguintes esquemas de hemoderivados caso haja indica•…o:
 Plasma fresco – 10 a 40 ml/Kg
 Concentrado de hem‚cias – 10 a 40 ml/Kg(otimizar HT = 40%)
O uso de concentrado de gl†bulos tem sua indica•…o em casos de manuten•…o dos n€veis de hemat†crito e
aumento da hemoglobina, melhorando, consequentemente, o transporte de oxig‹nio. Œ utilizado na vig‹ncia de dist‰rbio
respirat†rio agudo e grave, em neonatos com doen•as card€acas, quando h‚ risco de sangramento e/ou em
interven•ƒes cir‰rgicas.
O plasma fresco pode ser usado em situa•ƒes de hipovolemia, coagulopatias e grandes queimaduras. Em casos
como perda abrupta de sangue com descompensa•…o hemodin•mica, pode ser usado o sangue total, que aumenta a
volemia; n…o „ muito utilizado na pr‚tica cl€nica.
ADMINISTRA…Ô DE DROGAS
Ainda na primeira hora de atendimento, caso o paciente n…o responda bem ‘ reposi•…o h€drica (mesmo
infundindo 120ml/kg de l€quidos) e os sinais de choque persistam, devemos iniciar um suporte farmacolŠgico. Portanto,
em caso de choque refrat‚rio a volume, devemos lan•ar m…o do seguinte esquema:
225
1. Introduzir a dopamina como droga inotr†pica, para melhorar a contratilidade card€aca e a perfus…o renal. Se
mesmo depois de introduzida a dopamina o paciente ainda apresente uma frequ‹ncia card€aca inadequada,
podemos associar a dobutamina, que tem uma a•…o mais espec€fica sobre o m‰sculo card€aco. Essas duas
drogas s…o dose-dependentes e, por isso, quanto maior a dose administrada, maiores ser…o os efeitos sobre o
paciente.
2. Se, mesmo com a administra•…o destas drogas, o paciente ainda apresente sinais de choque refrat‚rio a volume
e dopamino-resistente, devemos indicar outras drogas vasopressoras a depender do tipo de choque:
 Caso o paciente curse com sinais de choque quente (no qual prevalece uma vasodilata•…o perif„rica),
devemos lan•ar m…o da noradrenalina (para otimizar a press…o arterial e melhorar a perfus…o cerebral
adequada).
 Caso o paciente curse com sinais de choque frio (com cianose, hipotermia severa e bradicardia),
devemos lan•ar m…o da adrenalina endovenosa de forma cont€nua (para retirar o paciente desse estado
de choque o mais precoce poss€vel).
Portanto, existem tr‹s cen‚rios b‚sicos que devem ser avaliados criteriosamente para que a institui•…o de
drogas seja feita de maneira correta:
 Choque frio resistente a catecolaminas, com PA e DC baixos e RVS alta, em que o paciente n…o respondeu a
dopamina/dobutamina  devemos lan•ar m…o da Adrenalina, que tem a•…o inotr†pica e vasopressora, nas
doses entre 0,2-0,5 g/kg/min (se a FC ainda persistir baixa, podemos utilizar a dose de 2 g/kg/min).
 Choque frio resistente a catecolaminas, com PA normal, DC normal/baixo e RVS alta, em que o paciente n…o
respondeu a dopamina/dobutamina e adrenalina at„ 0,2  g/kg/min  devemos lan•ar m…o de vasodilatadores
(como o Nitroprussiato de s†dio 0,5 g/kg/min; dose m‚xima de 10g) para baixar a RVS e melhorar o DC.
 Choque quente resistente a catecolaminas, com PA baixa, DC alto e RVS baixa, em que o paciente n…o
respondeu a dopamina/dobutamina e adrenalina at„ 0,2  g/kg/min  devemos lan•ar m…o de Noradrenalina
(vasopressora) nas doses entre 0,2-5 g/kg/min (se FC ainda persistir baixa, podemos utilizar a dose de
2g/kg/min). Contudo, o uso prolongado de noradrenalina pode levar ao sofrimento renal devido ‘
vasoconstric•…o. Portanto, assim que a PA normalizar, devemos substituir a noradrenalina pela Dobutamina
(inotr†pica) at„ 20 g/kg/min.
Dopamina.
 Dose: (5mg/ml): 3 a 5ml
 Diluente: 100ml
 Infus…o: 1ml/Kg/hora = 2,5 mcg/Kg/min
 Dose para 24horas: dopamina 5mg/ml
Dobutamina.
 Dose (12,5 mg/ml): 2,4ml
 Diluente: 100ml
 Infus…o: 1ml/Kg/hora = 5mcg/kg/min
 Dose para 24h: 12,5 mg/ml
 Dilui•…o padr…o fixa – diluir uma ampola de dobutamina (20ml em 480ml, soro glicosado a 5%), com esta
dilui•…o padr…o um gotejamento correpondente ao peso da crian•a „ = a taxa de infus…o de 8,3 mg/Kg/min Ex.:
peso = 8kg ent…o vai ser 8ml/hora = 8,3 mcg/Kg/min
Adrenalina.
 Dose: diluir 0,6 ml de adrenalina a 1:1000 em 100ml de soro glicosado; com essa solu•…o em gotejamento
equivalente ao peso do paciente corresponde a um infus…o de 01 mcg/kg/min. Com isso, um paciente de 10kg
ser‚ administrado 1ml/hora.
Nitroprussiato.
 Vaso dilatador arterial e venoso.
 Dose inicial 0,5 mcg/Kg/min.
 Nipride“ 50 mg/2ml
Furosemida (Lasix®).
 Diur„tico de al•a indicado para pacientes com sinais de congest…o sist‹mica e/ou pulmonar e d„bito urin‚rio
menor que 1ml/kg/hora.
 Dose: 6 a 10 ml/Kg/dia.
226
EXAMES C OMPLEMENTARES E MONITORIZA•ŽO

Ap†s o controle do estado hemodin•mico do paciente „ necess‚ria a realiza•…o de uma s„rie de exames
complementares, os principais est…o citados abaixo:
 Hemograma;  Prote€nas totais e albumina;
 Gasometria seriada;  Raio X;
 Plaquetas;  Ecocardiograma;
 Hemocultura;  N€vel s„rico de lactato: tem valor progn†stico
 Coagulograma; evolutivo e sua queda indica que o tratamento
 Ionograma (para avaliar eletr†litos); est‚ adequado; o seu aumento aponta para
 Ur„ia e creatinina; necesidade de medidas mais agressivas.
 Glicemia;
A Monitoriza•…o clinica frequente por parte m„dica e de enfermagem deve ser feita na beira do leito. Œ realizada
a monitoriza•…o da frequ‹ncia card€aca, amplitude de pulso, perfus…o perif„rica, press…o arterial, diurese, status
mental,frequ‹ncia respirat†ria, esfor•o respirat†rio, ausculta card€aca e pulmonar no RN, peso corporal e glicemia
capilar. De uma forma geral s…o realizados:
 Monitoriza•…o da saturimetria e Ecg continuo, e press…o arterial eletrŽnica ou manual.
 PVC
 Capinografia
 Monitoriza•…o do debito card€aco atrav„s de cateter de Swan-Ganz em pacientes maiores de 10 Kg
 Interna•…o em UTI at„ a sa€da do estado de choque
RESUMO DO TRATAMENTO DE CHOQUE

Em resumo, temos:
 Considerar os objetivos do tratamento: restabelecer o volume sangu€neo vascular circulante e a perfus…o
sangu€nea adequada.
 Restaurar o volume circulante com cristal†ide e, em segundo plano, uso de hemoderivados;
 Ajustar a fun•…o card€aca com dopamina e dobutamina;
 Normalizar o tŽnus vascular com noradrenalina ou adrenalina;
 Medidas Gerais: elevar o dec‰bito do paciente, controle da temperatura corporal (manter em normotermia), etc.
 Otimizar a oxigena•…o com m‚scara, c•nula ou hood
 Diminui•…o do trabalho respirat†rio → suporte ventilat†rio se necess‚rio. Naqueles pacientes com PO2 menor
que 50mmHg (hipoxemia), PCO2 maior que 55mmHg (hipercapnia) e pH = 7,1 (acidose metab†lica) deve-se
iniciar suporte ventilat†rio com intuba•…o e ventila•…o mec•nica.
 Corre•…o dos dist‰rbios metab†licos e ‚cidos-b‚sicos, al„m da hipo ou hiperglicemia, assim como da
hipocalcemia. A acidose metab†lica pode ser corrigida com a administra•…o de bicarbonato de s†dio, entretanto,
antes dessa administra•…o, deve-se garantir ao paciente uma boa expans…o e ventila•…o. Caso seja realizado
em pacientes hipovol‹micos e mal oxigenados o bicarbonato pode piorar o quadro do paciente. Devemos corrigir
ainda uma eventual hiponatremia severa, que pode provocar convulsƒes e coma.
 Corre•…o da anemia (Ht > 40%): considera-se aceit‚vel at„ 35%.
 Suporte nutricional: para os pacientes que n…o podem se alimentar por via oral (devido a hemorragia digestiva)
devemos utilizar a nutri•…o parenteral. Caso n…o seja realizada essa conduta, pode ocorrer um agravamento da
infec•…o, necessidade de administra•…o de nutrientes (cobre, zinco), piora do quadro respirat†rio e card€aco.
C OMPLICA•‚ES DO E STADO DE CHOQUE

 Choque hemorrágico: pacientes que est…o em tratamento de choque e que passam a evoluir clinicamente mal,
com redu•…o da PA e taquicardia, devem ser melhor avaliados, pois provavelmente apresentam um novo foco
de sangramento, dificultando o tratamento do choque.
 Pneumotórax: nesses pacientes, percebe-se um murm‰rio vesicular abolido, hipertimpanismo ‘ percuss…o,
apn„ia, bradicardia e levar a †bito. Esta situa•…o deve ser diagnosticada precocemente para que seja procedida
a terap‹utica do quadro.
 Tamponamento cardíaco: requer drenagem adequada por meio da pericardiocentense.
 Sangramento: pacientes em choque podem evoluir para coagula•ao intravascular disseminada (CIVD), sendo
esta uma das complica•ƒes do choque, especialmente o choque s„ptico.
 Infecção abdominal: sabe-se que os pacientes chocados n…o se alimentam ou se alimentam pouco e, com
isso, „ necess‚rio a administra•…o de alimenta•…o enteral para esse paciente, para evitar a ocorr‹ncia de
infec•ƒes que ocorrem caso o paciente n…o se alimente.
227
 Hemoglobina baixa (< 10 g/dl): para o estado de choque, a queda dos níveis de hemoglobina (anemia) é um
fator negativo importante, uma vez que quem carreia melhor o O2 no sangue é esta molécula. Portanto, devemos
otimizar o hematócrito do paciente, mandendo-o acima de 35%, valor em que o paciente já apresenta boa
resposta e compensação clínica adequada (ideal mesmo seria acima de 45%).
 Hipo ou hiperglicemia: a hipoglicemia é um fator de mau prognóstico, pois caracteriza um estado
hipercatabólico. Já a hiperglicemia é indicativo de infecção mantida. Com isso, o ideal para os pacientes
chocados é manter a normoglicemia.
 Hipocalcemia: é um estado hipercatabólico que pode predispor o paciente a diversos distúrbios metabólicos e
ácido-base.
228
MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo.
PEDIATRIA
SEPSE EM PEDIATRIA
Partindo-se do pressuposto que a sepse leva, na maioria das vezes, ao †bito, a sua identifica•…o precoce, bem
como o tratamento agressivo e, ao mesmo tempo, t„cnico, podem resultar na estabilidade do paciente. O aforismo
m„dico “trate os doentes, e n†o a doen‡a” deve ser evidenciado com maior clareza e relut•ncia na sepse, at„ porque, o
espectro cl€nico „ muito vari‚vel, depende n…o somente da idade, mas ainda da imunocompet‹ncia do indiv€duo.
O tema deste Cap€tulo deve ser bem compreendido pelos m„dicos generalistas, dentre os quais, os que atuam
no programa de sa‰de da fam€lia, pois, as altera•ƒes cl€nicas desta doen•a s…o inespec€ficas e, somente a suspeita
cl€nica servir‚ como meio de diagnostic‚-la precocemente.
DEFINI•ŽO
O organismo sofre um insulto e, em detrimento deste agente agressivo, inicializa uma resposta mediada por
subst•ncias pr†-inflamat†rias. Na pediatria, esta resposta pode apresentar um espectro bastante vari‚vel; em crian•as
imunodeprimidas, que incluem as lactentes, o padr…o de atividade inflamat†ria ser‚ exuberantemente menor quando
comparada com crian•as maiores, com a imunocompet‹ncia adequada.
A partir deste momento, teceremos alguns coment‚rios, diferenciado a s€ndrome da resposta inflamat†ria
sist‹mica, sepse e sepse tardia.
 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: a s€ndrome da resposta inflamat†ria sist‹mica (SIRS) „ um

evento comum que ocorre em v‚rios tipos de entidades nosol†gicas, inclusive, na sepse. A SIRS „ uma
s€ndrome sist‹mica, que pode ocorrer em decorr‹ncia de processo infeccioso (bact„rias, v€rus, fungos, etc), bem
como por v‚rios outros fatores. Caracteriza-se pela presen•a de dois, dos quatro sinais que podem surgir,
conforme descrito abaixo:
 Temperatura > 38’ C (37,8’C oral, 37,2’C axilar) ou < 36’C retal (35,8’C oral ou 35,2’C axilar). A hipotermia
„ mais frequente em pacientes imunodeprimidos e/ou crian•as com poucos dias de vida. Por isso,
consideramos que a hipotermia „ ainda mais grave, quando comparada ‘ hipertermia.
 Frequ‹ncia card€aca (FC) > percentil-90 para idade, no caso de rec„m-nascidos, a FC > 160 – 170 bpm e,
em crian•as com idade escolar e nos adolescentes, a FC > 120 bpm.
 Frequ‹ncia respirat†ria > P90 para idade ou hiperventila•…o, que „ indicado pela PaCO2 menor que 32
mmHg.
3
 Leuc†citos > 12.000 c„lulas/mm (ou < 4.000), ou ainda mais de 10% de formas imaturas (bastonetes). A
leucopenia „ muito frequente em pacientes imunodeprimidos na vig‹ncia da SIRS, em decorr‹ncia da pouca
capacidade de recrutar leuc†citos, uma vez que, suas c„lulas n…o possuem est€mulos necess‚rios.
 Sepse: sepse „ o termo que se define pela SIRS quando causada por um processo infeccioso, quer seja
bacteriano, viral ou f‰ngico. A sepse bacteriana „ a que mais cursa com altera•ƒes do n€vel de consci‹ncia,
principalmente as que s…o causadas por cepas gram-positivas (S. aureus). A sepse fúngica possui um car‚ter
insidioso, mais frequente em pacientes diab„ticos, internados por longa data, submetidos ‘ cateteriza•…o central,
que n…o apresentam melhora do quadro cl€nico. Vale a pena citar um dado estat€stico de grande import•ncia,
que „ a co-associa•…o infecciosa entre bact„rias e fungos: na maioria das vezes, hemocultura positiva para C.
albicans, tamb„m „ positiva para P. aeruginosa e, vice-versa. A sepse viral (dengue hemorr‚gica) pode levar a
SIRS pela linfocitose.
1
OBS : A sepse pode ainda ser causada por eventos traum‚ticos. Ap†s a cin„tica traum‚tica, o organismo produz
mediadores que levam a uma resposta hiperdin•mica do metabolismo. Do mesmo modo, o paciente que foi v€tima de
queimaduras intensas tamb„m pode evoluir para a sepse.
 Sepse grave: „ dita sepse grave quando sinais e sintomas de disfun•…o org•nica, tais como acidose, olig‰ria,
hipoxemia, rebaixamento do n€vel de consci‹ncia est…o presentes. Em s€ntese, o paciente apresenta uma maior
gravidade da sepse, quando, inicialmente, apresentava n€vel de consci‹ncia regular (orientado, fala e linguagem
inalteradas durante a entrada no pronto-atendimento) e, em pouco tempo, passou a n…o responder de maneira
adequada aos est€mulos aplicados pelo m„dico assistente (torporoso, agitado, inconsci‹ncia, coma).
Ap†s o conhecimento das defini•ƒes sobre as formas de sepse, devemos entender alguns conceitos que podem
alterar as defini•ƒes previamente descritas, ou, at„ mesmo, nos induzir a uma observa•…o mais rigorosa sob
determinados aspectos previamente descritos.
229
 A rea•…o ser‚ t…o mais intensa quanto mais competente for o sistema imunol†gico. Portanto, a
imunocompet‹ncia „ um fator que sugere uma cl€nica mais favor‚vel, com agita•…o, vasodilata•…o, aumento do
d„bito card€aco, etc. J‚ no paciente imunodeprimido, a rea•…o ser‚ menos intensa, os sintomas s…o pobres e o
paciente evolui com †bito rapidamente.
 O quadro cl€nico imprevis€vel „ um maior fator de risco para o †bito.
 Quanto mais jovem „ a crian•a, mais inespec€fico „ o quadro cl€nico. Nos rec„m-nascidos, os sinais de sepse
podem ser bastante inespec€ficos, como uma defici‹ncia na suc•…o da mama durante o aleitamento, ou at„
mesmo a icter€cia persistente.
 Na suspeita cl€nica: anamnese detalhada, exame f€sico (press…o arterial), exames laboratoriais adequados,
rigoroso acompanhamento cl€nico do paciente.
 Altera•ƒes do n€vel de consci‹ncia pode ser o sinal mais precoce, principalmente, em crian•as menores
(lactentes e rec„m-nascidos). Muitas das vezes, os familiares relatam que a crian•a est‚ estranha ou at„ mesmo
“diferente”, suscitando a inespecificidade da sepse.
 Atualmente, a resist‹ncia a a•…o dos antibi†ticos „ algo bastante prevalente. M„dicos que atendem o paciente
no estado grave, muitas das vezes, n…o sabem quais os antibi†ticos que j‚ foram administrados no indiv€duo, o
que pode dificultar a terapia, ou at„ mesmo, confinar o paciente ao †bito.
DIAGNŒSTICO
 Estado Neurol†gico
 Pele e mucosas
 Leito ungueal
 Pulso
 Avalia•…o gastrointestinal
 Temperatura
 Respira•…o
 Metabolismo
 Diurese
Estado Neurológico.
A sepse pode ou n…o alterar o n€vel de consci‹ncia da crian•a. Diante da suspeita cl€nica de sepse, o estado de
consci‹ncia „ avaliado pela Escala de Coma de Glasgow seriada, com a finalidade de avaliar uma poss€vel piora cl€nica
da crian•a. Teoricamente, o indiv€duo com Glasgow-11 na admiss…o e que, ap†s algumas horas, apresenta Glasgow-9,
apresenta uma queda/rebaixamento do n€vel de consci‹ncia. As altera•ƒes do exame neurol†gico, al„m de inclu€rem o
sens†rio, tamb„m incluem outros, conforme veremos abaixo.
 Altera•ƒes do sens†rio (confus…o mental, ansiedade, excita•…o, letargia, obnubila•…o, coma)
 Altera•ƒes do estado de consci‹ncia: Hipoatividade, recusa ‘s mamadas, hipotonia, sonol‹ncia, irritabilidade (ou
altern•ncia), apatia.
 Convuls…o.
 Abaulamento de fontanela, rigidez de nuca, dispn„ia falam mais a favor da meningite.
Pele e mucosas.
Durante a avalia•…o cl€nica do paciente com suspeita de sepse, a pele e as mucosas sempre devem ser
investigadas. No caso da pele, o primeiro passo „ a sua inspe•…o, com a finalidade de se evidenciar lesƒes elementares,
e ainda avaliar a sua colora•…o. Œ importante, no caso da pediatria, que a crian•a esteja devidamente despida, para que
n…o ocorra a neglig‹ncia de nenhuma les…o cut•nea. A colora•…o da pele „ algo importante a ser avaliado, pois, no
choque s„ptico, a palidez cut•nea ocorre como um efeito compensat†rio da manuten•…o da vasculariza•…o para os
†rg…os nobres. Em seguida, ap†s a inspe•…o, procede-se da palpa•…o, pin•ando o tecido cut•neo entre os dedos
indicador e polegar, com a finalidade de se avaliar o turgor cut•neo, e sua hidrata•…o. Portanto, os principais achados
abaixo podem ocorrer na vig‹ncia da sepse:
 Petéquias surgem quando as plaquetas est…o baixas (abaixo de 50.000), principalmente, na vig‹ncia de
coagula•…o intravascular disseminada (CIVD).
 Exantema, lesƒes caracter€sticas da infec•…o prim‚ria, palidez cut•nea, desidrata•…o, dentre outros.
 As mucosas devem ser avaliadas, principalmente, no que se refere ao seu grau de hidrata•…o e colora•…o. As
mucosas anict„ricas e acian†ticas s…o normais.
Leito ungueal.
O leito ungueal deve ser avaliado sob dois aspectos: 1) presen•a de lesƒes f‰ngicas e 2) enchimento capilar. As
lesƒes f‰ngicas ocorrem, principalmente, por C. albicans, apresentando rela•ƒes de co-infec•…o de bact„rias
(pseudomonas).
230
Pulso.
 Taquicardia, hipotensão.
Avaliação gastrointestinal.
 Distensão abdominal, vômitos, evacuações com sangue, estase gástrica (recém-nascido).
 Sepse com quadro clínico abdominal clássico, suspeitar de enterocolite necrotizante e/ou íleo infeccioso.
Temperatura.
A avaliação da temperatura corporal é uma etapa imprescindível no atendimento clínico da criança com suspeita
de sepse, uma vez que é comum a associação de febre/hipotermia a calafrios, prostração intensa e irritabilidade.
Além de ser um dos fatores a serem analisados para o diagnóstico de SIRS, a temperatura corporal possui um
espectro paradoxal na sepse. Em algumas crianças, a temperatura aumenta, suscitando o quadro febril (acima de 38º C)
e, em outros, a temperatura pode baixar (hipotermia). A hipertermia aumenta o estado catabólico, do mesmo modo que a
hipotermia, piorando ainda mais o quadro clínico do paciente.
Respiração.
A respiração do paciente deve ser avaliada através da inspeção e ausculta, principalmente. Na inspeção,
buscamos alterações do padrão respiratório, que pode ocorrer em vários distúrbios que afetam a mecânica e troca
respiratória. A ausculta nos fornece dados que comprovam a existência de apnéia, bradipnéia e taquipnéia. Na pediatria,
a taquidispnéia determina alterações na gasometria arterial, com alcalose respiratória.
Metabolismo.
Hipoglicemia e/ou hiperglicemia podem ocorrer, principalmente, partindo-se do suposto que o indivíduo
apresenta um estado hipercatabólico e, ainda, ocorre certa resistência à ação da insulina.
2
OBS : O uso de solução hipertônica (glicose) e hiperosmolar em crianças podem induzir a hemorragia intraventricular.
Além disto, as substâncias hipertônicas podem ainda aumentar a desidratação do paciente.
Diurese.
A diurese normal é de 1 a 3 ml/kg/hora. A sua diminuição denota a uma diminuição da taxa de filtração
glomerular em decorrência da queda da perfusão renal.
3
OBS : Em recém-nascidos e pequenos lactentes, algumas características devem ser levadas em conta durante a
avaliação do estado geral destas crianças.
 Na maioria das vezes, cursam com sintomas inespecíficos. A infecção do trato urinário em recém-nascidos é um
quadro relativamente grave, que pode levar ao quadro de urosepse. Muitas vezes, o quadro clínico é
inespecífico, com dificuldade de sucção no aleitamento, icterícia intermitente, cianose, etc. A infecção urinária
nesta faixa etária também resulta no maior índice de alterações de formação anatômica do trato urinário. A
passagem de cateter vesical é muito difícil, pelo pouco diâmetro da uretra e, nestas condições, a punção supra-
púbica pode ser necessária para avaliação da urina.
 Evolução insidiosa ou fulminante.
 Exames complementares têm pouco valor diagnóstico.
 Lembrar sempre de antecedentes perinatais.
3
OBS : Em lactentes maiores e crianças previamente sadias, duas características devem ser avaliadas de maneira
precisa para o diagnóstico precoce da sepse.
 O quadro clássico é taquicardia, taquipnéia, febre e toxemia (é o dado mais importante para o médico, com
alterações clínicas de pior estado geral, com evolução para o agravamento).
 As fáscies são sinal de alerta
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico laboratorial é pouco sensível e específico.
 Hemograma
 Leucocitose, neutrofilia e aumento dos bastões: infecção bacteriana (mais comum por gram-positivos).
 Leucopenia, anemia, plaquetopenia e linfocitose: infecção viral (dengue) ou parasitária (calazar). No
eritrograma, a hemoconcentração (hematócrito alto) ocorre mais nas infecções virais, sendo um
marcador de perda volumétrica sistêmica. O mielograma é o melhor de diagnóstico para o calazar.
 Aumento do número de plaquetas (plaquetose) e granulações tóxicas são típicos de processos
infecciosos.
 A leucopenia e neutropenia são fatores de mau prognóstico. Significa que o estado de consumo está
elevado.
 PCR e/ou VHS elevada
231
 Gasometria arterial
 Procalcitonina
 Glicemia elevada
 Lactato elevado possuindo um valor de prognóstico, marcador de disóxia tecidual.
 Culturas (hemocultura)
TRATAMENTO
 Vias aéreas efetivas e acesso venoso periférico ou central. O acesso venoso central é o de eleição, pois
podemos infundir maior quantidade de líquidos e sangue, além de medir a pressão venosa central e nutrição
parenteral, podendo instituir fármacos. Alguns tipos de drogas somente devem ser infundidas pelo acesso
venoso central, sob o risco de promover necrose e/ou flebite das veias periféricas. No que se refere à nutrição
parenteral, a veia periférica somente suporta uma nutrição parenteral de 12,5%, enquanto que as veias centrais
suportam o dobro, em média, 25% de conteúdo.
 Cateterismo vesical, com a finalidade de medir débito urinário. Nos grandes queimados e pacientes vítimas de
traumatismo, devem ser submetido à sondagem gástrica, além do cateterismo vesical.
 Oxigenioterapia, com fração de oxigênio maior que o normal, levando em conta o esforço respiratório,
gasometria e saturação de oxigênio.
 Fluidoterapia (agressiva): 20 ml/kg (solução cristalóide), deixando correr por 15 a 20 min (até 60 ml/kg).
 Corrigir distúrbios metabólicos (glicose e cálcio) e
anemia. A anemia deve ser corrigida, até porque, de
nada vai adiantar o suporte de oxigênio, caso o nível
de hemoglobina se apresente baixo, pois é quem
carrega oxigênio pelos tecidos.
 Continuar a hidratação, utilizando a regra de Holliday.
 End-points: Perfusão < 2 seg, pulsos amplos,
extremidades aquecidas, diurese > 1ml/kg/h, melhora
do quadro neurológico (sensorial)
 Uso de drogas vasoativas (refratário a fluidoterapia).
A administração concomitante de bicarbonato faz com
que o efeito das drogas vasoativas seja inibido.
o 1ª escolha: Dopamina.
o 2ª escolha: Adrenalina ou Noradrenalina.
o Outras: Dobutamina (comprometimento
cardíaco)
 Correção da acidose metabólica, quando visualizada
na gasometria arterial, através do uso de bicarbonato.
Antes desta correção, devemos confirmar se o
paciente está hidratado e normoventilado. Quando
apresentam hipoventilados, e desidratados, não
devemos utilizar bicarbonato, pois, pode agravar ainda
mais o quadro. Interromper a administração de drogas
vasoativas.
 Terapia antimicrobiana, que deve se basear na
história clínica, agentes infecciosos mais prováveis da
comissão de infecção hospitalar, caso o paciente
esteja internado, dentre outros.
 Cuidados semi-intensivos (caso o paciente
apresente resposta a fluidoterapia) e/ou intensivos
(choque refratário a fluidoterapia com necessidade de
inotrópicos)
C ONSIDERA•‚ES F INAIS
 O diagnóstico de sepse é feito frente à suspeita clínica.
 É um dos grandes desafios da prática clínica, com altos índices de óbito.
 Mediante a suspeita clínica, iniciar o tratamento de imediato e observar a criança.
 Quanto mais precoce for instituído o tratamento maior a chance de sobrevivência e menores as complicações.
232
MED RESUMOS 2011

PEDIATRIA
SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA

Por defini•…o, a parada cardiorrespiratória (PCR) consiste na interrup•…o s‰bita da atividade mec•nica
ventricular, ‰til e suficiente, e da respira•…o. A epidemiologia e evolu•…o da PCR em pediatria, assim como as
prioridades, t„cnicas e sequ‹ncia das avalia•ƒes e interven•ƒes na ressuscita•…o pedi‚trica diferem das dos adultos.
Em vista disso, torna-se imperativo que toda norma desenvolvida para ressuscita•…o pedi‚trica se dirija para as
necessidades espec€ficas do rec„m-nascido, lactente, crian•a e adolescente.
Uma vez que a PCR no paciente pedi‚trico constitui um desafio peculiar na ressuscita•…o com rela•…o ‘ sua
etiologia, fisiologia e pesquisas necess‚rias, se faz necess‚rio um cap€tulo a parte para detalhar melhor os algoritmos e
protocolos de ressuscita•…o, seja no campo do suporte b‚sico de vida (SBV), seja no •mbito do suporte avan•ado de
vida (SAV).
C ONCEITOS
O suporte de vida em pediatria tem como objetivo principal evitar a morte frente a uma PCR. Portanto, para
melhor entendimento da constru•…o deste cap€tulo, „ prudente o levantamento de alguns conceitos referentes ‘ morte:
 Morte clínica: „ o evento m†rbido caracterizado pela falta de movimentos respirat†rios e batimentos card€acos
eficientes na aus‹ncia de consci‹ncia, com viabilidade cerebral e biol†gica.
 Morte biológica irreversível: caracteriza-se pela deteriora•…o irrevers€vel dos †rg…os, que se segue ‘ morte
cl€nica, quando n…o se institui as manobras de renima•…o cardiorrespirat†ria.
 Morte encefálica: frequentemente referida como morte cerebral „ caracterizada pela les…o irrevers€vel do tronco
e/ou do c†rtex cerebral, por inj‰ria direta ou falta de oxigena•…o, por um tempo, em geral, superior a 5 minutos
em adulto com normotermia.
A morte constitui, como se sabe, a ‰nica “certeza que se tem na vida”. O um indiv€duo que nasce j‚ caminha
para a morte, seja qual for sua defini•…o. A fun•…o do m„dico, ou mesmo do socorrista, „ de aumentar o prazo de vida
do paciente ou de uma v€tima de PCR no intuito de adiar, ao m‚ximo, a morte. Para isso, „ imprescind€vel uma
prepara•…o te†rica e uma base pr‚tica para lidar com situa•ƒes adversas que ponham em perigo a vida de um indiv€duo,
manejando situa•ƒes de urg‹ncia e emerg‹ncia que envolvam uma PCR, sempre no intuito de protelar a morte da
v€tima.
PARADA C ARDIORRESPIRATŒRIA EM CRIAN•AS

A PCR em pacientes pedi‚tricos difere, em muitos pontos, deste mesmo evento em adultos; seja do seu ponto
de vista fisiol†gico ou terap‹utico. Uma das diferen•as, „ o fato de a PCR em crian•as ser causada, mais
frequentemente, por causas secund‚rias, tais como insuficiência respiratória ou por quadros sist‹micos como o
choque, de modo que o cora•…o seja um dos ‰ltimos †rg…os a entrar em fal‹ncia (diferentemente dos adultos, cuja
etiologia est‚ mais relacionada com eventos prim‚rios inerentes a disfun•ƒes do pr†prio m‰sculo card€aco).
ETIOLOGIA DA PCR
Portanto, podemos definir dois tipos de etiologia da PCR:
 Primária: „ mais comum em adultos, e „ caracterizada pela PCR causada por eventos que ocorrem no pr†prio
aparelho card€aco, tais como:
 Infarto agudo do mioc‚rdio  S€ndrome Wolff-Parkinson-White e em uso de
 Portadores de cardiopatia cong‹nita drogas cardioativas ou cardiot†xicas.
 Miocardites, cardiopatias dilatadas  Arritmias (constituem fatores precipitantes
habituais).
 Secundário: „ mais frequente na faixa et‚ria pedi‚trica, estando relacionada com as seguintes causas:
 Pulmonares: pneumonia, aspira•…o, asma, bronquiolite, epiglotite, afogamento, obstru•…o das vias
a„reas por ingest…o de corpos estranhos.
 Choque (sepse, diarr„ia)
1
 Ingest…o de drogas (ver OBS )
 Estado epil„ptico
 Anestesia
233
1
OBS : A nafazolina, por exemplo, princípio ativo utilizado em descongestionantes nasais (como o Sorine®), é uma droga
com grande potencial arritimogênico, podendo causar uma PCR em determinados casos. Entretanto, é um
descongestionante ainda bastante utilizado pelas mães para diminuir o desconforto da congestão nasal para seus filhos.
SINAIS PRECOCES DE SOFRIMENTO CARDIORRESPIRATÓRIO

Evidentemente, qualquer indivíduo está sujeito a uma PCR. A identificação precoce de uma PCR influi
diretamente na sobrevida do paciente, especialmente por se tratar de um quadro agudo, que merece intervenção
imediata. Além disso, mesmo o paciente não estando em PCR de fato, deve-se reconhecer alguns sinais e sintomas
pertinentes que podem preceder uma parada cardiorrespiratória. Dentre os principais, temos:
 Frequência cardíaca: >180 ou < 80 (< 5 anos) e 160 batimentos/min (> 5 anos)
 Ritmo cardíaco irregular
 Frequência respiratória > 60 incursões/min
 Ritmo respiratório irregular, taquipnéia, dispnéia, tiragem, batimentos de asa de nariz, apnéia, estridor
 Hipotermia
 Pulso filiforme (sinal de choque)
 Cianose ou saturação de O2 < 70-80%
 Alteração do nível do sensório (que pode ser caracterizado pela incapacidade de reconhecer os pais)
 Palidez, pele moteada
 Diminuição do nível de consciência
 Convulsão, trauma grave, queimadura extensa.
Pacientes com alguns dos sinais ou sintomas descritos acima apresentam um grande potencial para evoluir com
uma parada cardiorrespiratória, sendo dever do médico a identificação e tratamento precoce dos mesmos.
TIPOS DE PCR
Alguns tipos de PCR podem ser classificados ou diferenciados a partir do seu padrão eletrográfico, como
mostram os seguintes dados:
 Assistolia: é uma das causas mais comum de PCR em crianças e geralmente é precedida por bradicardia.
Nesta forma, o coração não se contrai de forma adequada, não desempenhando sua função de bomba. No
ECG, observa-se uma linha isoelétrica. Durante a tentativa de reanimação da criança, a mesma pode entrar em
um quadro de fibrilação ventricular ou dissociação eletromagnética, que serão descritas adiante.
 Fibrilação ventricular: no ECG, se mostra como oscilações sem complexos ventriculares intermitentes. O
reconhecimento e o tratamento da extrassístole ventricular e da taquicardia ventricular previnem de modo
substancial a instalação desta arritmia fatal. Pode surgir como mecanismo primário da parada ou após
manobras de ressuscitação em paciente em assistolia. A fibrilação pode ser diferenciada da taquicardia
ventricular devido à irregularidade do complexo QRS presente naquela e ausente nesta. A ausência de pulso na
fibrilação também auxilia na diferenciação.
234
 Dissociação eletromecânica (ritmo agônico): a dissocia•…o eletromec•nica tem pior progn†stico, pois admite-
se que ela ocorra em casos de fal‹ncia ventricular com insufici‹ncia coronariana. O ECG mostra um padr…o
isoel„trico interrompido por complexos normais e anormais.
C ORRENTE DA S OBREVIDA
A corrente de sobrevida consiste
em uma cadeia interligada de fatos que
sucedem o trauma. Œ uma sequ‹ncia
l†gica de eventos desencadeada por uma
pessoa (que pode ser leiga) para tentar
salvar uma eventual v€tima de um trauma.
Se todas as etapas desta cadeia forem
realizadas com rapidez e efici‹ncia, o
tempo gasto entre o momento do trauma e
o tratamento da v€tima ser‚ bem menor e a
sobrevida do mesmo ser‚ prolongada.
Portanto, o conhecimento da
cadeia de sobrevida e a sua realiza•…o em
um tempo ideal t‹m os seguintes objetivos:
 Ressuscita•…o cardiopulmonar
precoce (lan•ando m…o do suporte
b‚sico de vida)
 Preven•…o da les…o e de eventuais
sequelas
 Acesso r‚pido ao servi•o m„dico
de emerg‹ncia e ao suporte
avan•ado de vida
BASES DA RESSUSCITA•ŽO C ARDIOPULMONAR

A ressuscita•…o cardiopulmonar (RCP) consiste no conjunto de manobras e procedimentos realizados ap†s uma
PCR, destinados a manter a circula•…o de sangue oxigenado para o c„rebro e outros †rg…os vitais. Com isso, conclui-se
que a RCP n…o se restringe apenas na combina•…o entre a massagem card€aca e a respira•…o artificial – al„m destes
procedimentos, a RCP se baseia em objetivos bem mais nobres.
Como vimos anteriormente, as principais causas de PCR em crian•as diferem dos adultos. Nesta faixa et‚ria
mais velha, o trauma e as causas cl€nicas s…o os mais comuns:
 Trauma  Cl€nicas
 Hemorragia grave (mais comum)  Arritmias Graves
 Lesƒes cerebrais e medulares extensas  IAM
 Tratamento: remo•…o imediata para  AVC
hospital  Problemas Respirat†rios
 Choque
 Tratamento: RCP, drogas e desfibrila•…o
No que diz respeito ‘ parada cardiorrespirat†ria em pacientes jovens, especialmente atletas, um estudo na
popula•…o jovem, per€odo entre 1979 a 1999, na It‚lia. Sua poula•…o „ de 1.386.600 jovens de 12 a 35 anos.
Demonstrou que ocorreu 300 casos de morte s‰bita, 1 caso para cada 100.000/ano; destes 300, observou-se que 55
eram atletas. Entre as causas detectadas est…o: anomalia cong‹nita de art„ria coron‚ria, cardiomiopatia arritmog‹nica
ventricular direita e outras doen•as coronarianas prematuras.
J‚ em crian•as, a principal causa de PCR „ representada pelos problemas respirat†rios, que causam uma PCR
secund‚ria. Geralmente esses pacientes tem um quadro de asfixia, hip†xia e/ou hipercapnia, que acabam evoluindo
para o estado de parada cardiorrespirat†ria.
235
TEMPO E SOBREVIVÊNCIA NA PCR

Na vig‹ncia de uma PCR, a cada 1 minuto, cai 10% a chance de sua
revers…o; ap†s 10 minutos sem nenhuma manobra, o socorro „ improv‚vel. Com
manobras eficientes, prolonga-se este tempo; e com a desfibrila•…o precoce, o
sucesso ocorre entre 40 a 70%, dependendo crucialmente do tempo entre o in€cio
da arritmia e da administra•…o do choque.
Portanto, a sobreviv‹ncia das v€timas de PCR guarda rela•…o com o
tempo de atendimento, sendo o atendimento precoce a forma mais ideal de
prolongar a sobrevida da v€tima. Assim, para as v€timas em parada, deve-se
priorizar a realização de RCP e desfibrilação (com uso de DEA) até o 4º
minuto, e apoio com suporte avançado de vida em menos de 8 minutos.
Quando se tem esse atendimento, as chances de sobreviv‹ncia do paciente est‚
em torno de 43%. Destes cerca de 5 a 25% se recuperam totalmente e recebem
alta hospitalar, restante geralmente vai ficar com sequelas.
Em conclus…o, temos que o objetivo primordial no tratamento dos
pacientes v€timas de PCR „ a manuten•…o da perfus…o cerebral, para que haja
manuten•…o de outros org…os vitais. Por isso, o tempo „ essencial para o
tratamento dos pacientes em “parada”.
TRATAMENTO DE PCR EM PEDIATRIA

O tratamento da PCR em pacientes pedi‚tricos „ baseado em dois programas distintos, mas que devem estar
associados sempre que poss€vel, um precedendo o outro, assim como ser‚ mostrado mais adiante neste cap€tulo. Desta
forma, em resumo, as seguintes vertentes asseguram o tratamento precoce ao paciente v€tima de PCR:
 Suporte básico de vida: grupo de manobras e medidas para manter a vida at„ a chegada de socorro m„dico.
 Suporte avançado de vida: ressuscita•…o realizada por profissionais competentes que fazem uso de
equipamentos adicionais e mais especializados, quando comparados ao usados no SBV.
Todos os cursos e protocolos voltados para estas ‚reas passam por mudan•as e atualiza•ƒes constantes. As
principais mudan•as nos Guidelines de 2005 foram:
1. •nfase para melhorar a efetividade das compressƒes tor‚cicas. Objetivo: Melhorar a perfus…o mioc‚rdica e
cerebral.
 Deve ser uma compress…o forte, r‚pida e sem intervalos, com frequ‹ncia de 100 comp./min.
 Permitir que o t†rax recue totalmente ap†s cada compress…o (isto permite o reenchimento card€aco)
 Minimizar as interrup•ƒes das compressƒes tor‚cicas
 Assim que uma via a„rea artificial estiver em posi•…o, n…o h‚ necessidade de interromper as
compressƒes para as ventila•ƒes
 O revezamento dos profissionais na aplica•…o das compressƒes tor‚cicas deve ser feito a cada 2
minutos
2. Um ‰nico valor na rela•…o compress…o/ventila•…o para 1 ‰nico socorrista em todas as idades - 30 : 2. Objetivo:
Melhorar a perfus…o mioc‚rdica e cerebral.
 Antiga (2000): 15:2 para adultos e 5:1 para crian•as e lactentes.
 Atual (2005): 30:2 para todas as idades (exceto rec„m-nascidos)
3. Ventila•ƒes com 1 segundo e com vis€vel eleva•…o do t†rax. Objetivo: Reduzir as interrup•ƒes nas compressƒes.
 Deve produzir eleva•…o vis€vel do t†rax
 Isto porque, durante a RCP, o fluxo sangu€neo pulmonar „ menor que o normal
 A hiperventila•…o „ prejudicial porque reduz o fluxo de sangue gerado pelas compressƒes tor‚cicas
 Al„m disto, a hiperventila•…o aumenta a distens…o g‚strica e suas complica•ƒes
 A recomenda•…o = volume de 500 a 600 ml a cada insufla•…o
4. Choque ‰nico ao se utilizar o DEA, seguido de RCP imediata. A checagem de pulso s† deve ser realizada a
cada 2 minutos. Objetivo: Reduzir as interrup•ƒes nas compressƒes.
5. Desfibrila•…o em crian•as de 1 a 8 anos (o que antes n…o era aceito).
236
SUPORTE B ŠSICO DE V IDA

O SBV consiste em um grupo de manobras e medidas utilizadas para manter a vida até a chegada de socorro
médico. Em outras palavras, ele cosiste em um conjunto de procedimentos que podem ser praticados por qualquer
pessoa, independente de sua formação em área de saúde ou não.
O Basic Life Suport (BLS) é um curso que prega o SBV para um público alvo composto por pessoas leigas que
de, alguma forma, possam estar envolvidas em situações de emergência, com a intenção de propiciar rapidez e
eficiência no atendimento emergencial. Os principais temas abordados no BLS são: como ter uma vida saudável;
prevenção de acidentes; como ativar o Sistema Médico de Emergência; saber como usar a Desfibrilação externa
automática (DEA). O treinamento pode ser realizado em manequins, e é baseado em manobras de ressuscitação
cardiopulmonar e desobstrução de vias aéreas por corpo estranho (engasgo) em adultos e crianças. Ao término do
curso, o aluno deverá saber como proceder caso a vítima se encontre inconsciente, sem respirar e sem pulso.
RCP EM CRIAN…AS DE 1 – 8 ANOS

O SBV em crianças na faixa entre 1 a 8 anos deve antender ao seguinte protocolo de atendimento:
 Avalia‹‰o da consciŽncia: deve-se testar o sensório da vítima,
chamando-o em voz alta e estimulando-o com movimentos em seus
ombros.
 Passo A. Checar vias a‚reas e estabilizar coluna cervical: consiste
na avaliação da permeabilidade das vias aéreas, no intuito de identificar
eventuais obstruções. Neste momento, faz-se necessário também
estabilizar a coluna cervical. Se a eventual PCR aconteceu por causas
clínicas, podemos realizar a manobra de chin lift (mão na testa e no
queixo para elevação deste) ou jaw thrust (manobra de tração da
mandíbula para evitar queda da base da língua); se a PCR ocorreu por
trauma, devemos fazer o jaw thrust e evitar o chin lift.
 Passo B. Respira‹‰o: a avaliação da respiração consiste na técnica de
ver (a expansibilidade torácica), ouvir (o fluxo respiratório) e sentir (o
ritmo respiratório da vítma através da entrada e saída de ar pela boca e
nariz). Se a respiração estiver ausente, devemos iniciar duas
ventilações efeitivas de 1 segundo cada, com elevação do tórax (ritmo:
10 a 20 VPM).
 Passo C. Circula‹‰o: checar pulso carotídeo.
 Solicitar servi‹o de atendimento mŠvel e iniciar RCP. Se a PCR foi diagnósticada, o socorrista deve solicitar
o serviço de atendimento móvel e, logo que possível, iniciar RCP.
A. Checar vias a‚reas e estabilizar coluna cervical.

As manobras realizadas nos pacientes vítimas de PCR deve incluir o chin lift para retificação das vias aéreas,
pois, geralmente, pacientes inconscientes apresentam queda da base da língua e apresentam obstrução aguda das vias
aéreas.
B. Avalia‹‰o da respira‹‰o.
Ver a expansibilidade da caixa torácica, ouvir eventuais ruídos respiratórios e sentir a respiração do paciente.
237
Respiração boca a boca.

Consiste na manobra de ventila•…o artificial a ser feita ainda na cena do evento. Sempre a ventila•…o devem
preceder a compress…o.
A respira•…o boca a boca em crian•as muito pequenas deve incluir tamb„m o nariz (respira•…o boca-nariz-boca).
Caso esteja dispon€vel, para um lactente/crian•a sem respirar, use um equipamento de barreira ou m‚scara com bolsa
ventilat†ria regul‚vel de oxig‹nio, efetuando 2 insufla•ƒes lentas (1-1,5 segundos de dura•…o para a inspira•…o).
C. Palpação do pulso.
Em lactentes geralmente deve ser feita a palpa•…o do pulso braquial. Em crian•as maiores, a palpa•…o deve ser
feita ao n€vel do pulso carot€deo.
Compressão torácica.
Antes de iniciar a compress…o tor‚cica propriamente dita, „ necess‚rio contactar o servi•o de emerg‹ncia m†vel
(como o SAMU 192). Entretanto, novos protocolos preconizam que, se o socorrista estiver s†, ele deve executar o RCP
durante dois minutos antes de ligar. Caso contr‚rio, ele deve realizar o RCP, enquanto outro faz o contato.
As compressƒes tor‚cicas podem variar de acordo com a faixa et‚ria:
 A compress…o tor‚cica em lactentes pode ser feita atrav„s de duas formas: (1) com dois dedos da m…o
dominante sobre a regi…o imediatamente acima do ap‹ndice xif†ide; (2) usar as duas m…os para cerclagem do
t†rax, com os polegares posicionados lado a lado na linha m„dia do esterno.
 Em crian•as de 1 – 8 anos, a compress…o deve ser feita somente com uma das m…os, fazendo uso da regi…o
tenar das m…os e evitando a flex…o do cotovelo. O esterno deve ser pressionado e comprimido a cerca de 2 a
3cm (1/3 de seu di•metro). Com rela•…o ao n‰mero de compressƒes, vai variar de acordo com o n‰mero de
socorristas. Com isso temos: 15:2 no caso de 2 socorristas; ou 30:2 no caso de 1 socorrista.
 Para crian•as com mais de 8 anos, a RCP se faz de forma similar aos adultos, mantendo uma rela•…o
compress…o/ventila•…o tamb„m „ de 30:2 e com compressƒes feitas com ambas as m…os entrela•adas,
apoiando todo o peso do tronco do socorrista por sobre a regi…o precordial da v€tima.
238
Portanto, o SBV em pediatria consiste, basicamente, em: A. abertura das vias aéreas (Airway); B. respiração
(Breathing); e C. circulação (Circulation). Os materiais que podem auxiliar ao reanimação são:
 Ambus
 Máscaras faciais
 Fonte extensões de oxigênio e de aspiração
 Catéter de aspiração
 Tábua de reanimação
SUPORTE A VAN•ADO DE VIDA

O Pediatric Advanced Life Suport (PALS), por sua vez, consiste em um curso de SAV que ministra o emprego de
equipamento auxiliar e técnicas especiais, para obter e manter oxigenação, ventilação e perfusão efetivas. Além disso,
pregra a prática de monitorização clínica e eletrocardiográfica e detecção de arritmias, a obtenção e manutenção de
acesso vascular e a identificação e tratamento das causas reversíveis de parada cardiopulmonar. Ensina ainda o
tratamento de emergência de pacientes vítimas de parada cardíaca e respiratória.
Uma das grandes diferenças do SAV para o SBV é o fato da possibilidade de proceder com uma intubação
orotraqueal para garantir as vias aéreas, uma vez que o atendimento ocorre em nível hospitalar.
Os materiais disponíveis para proceder com o SAV são:
 Ambu e máscara facial  Garrote
 Fonte e extensões de oxigênio e ar comprimido  Algodão com anti-séptico
 Cateter de aspiração  Catéteres agulhados
 Luvas  Buretas e microfix
 Laringoscópio lâminas retas e curvas  Equipos e BI
 Tubo endotraqueal (TET)  Seringas
 Estetoscópio  Soros (SF e RL)
 Fita adesiva e cadarço  Agulhas - punção intraóssea
 Tábua de reanimação  Material para acesso venoso central
 Desfibrilador  Monitor cardíaco
 Eletrocardiógrafo
239
O protocolo do SAV „, em muitos pontos, semelhante ao do SBV. Contudo, a disponibilidade de artif€cios mais
sofisticados no ambiente hospitalar faz com que a identifica•…o de dist‰rbios em cada um dos passos do SAV seja
associada ao seu tratamento ou resolu•…o. Desta forma, temos:
 Avaliar n€vel de consciŽncia: na avalia•…o deste par•metro deve-se perceber se o paciente est‚ conversando,
pois, caso esteja indica uma via a„rea p„rvea.
 A – Vias A‚reas e Coluna Cervical. Deve-se avaliar a presen•a de sangue e secre•ƒes no interior da cavidade
oral. Assim que identificado, segue-se com a aspira•…o adequada.
 B – Ventila‹‰o. Iniciar assist‹ncia ventilat†ria ap†s confirma•…o do posicionamento do TET; fazer uso de AMBU
com fluxo de O2 de 10 a 15 litros; Ventilar ao mesmo tempo em que „ realizada a compress…o card€aca.
 C – Circula‹‰o. Monitoriza•…o card€aca cont€nua; Obter acesso venoso perif„rico ou intra-†sseo; Usar drogas
adequadas.
 D – Estado NeurolŠgico. No exame neurol†gico do paciente politraumatizado devemos estar atentos para as
altera‹•es pupilares e n€vel de consciŽncia, os quais devem ser avaliados atrav„s da escala de coma de
Glasgow.
FUN…†ES DA EQUIPE DE RCP

Diferentemente do SBV, o suporte avan•ado „ realizado em ambiente hospitalar, existindo algumas diferen•as.
Uma delas „ sobre o material utilizado e equipe treinada, cada um desempenhando sua fun•…o.
 M‚dico:
 Coordena a•ƒes da equipe m„dica.
 Canaliza a via a„rea (intuba•…o orotraqueal) e confirma a posi•…o do tubo endotraqueal por ausculta. na
impossiblidade de auscultar o paciente a confirma•…o da canaliza•…o correta pode ser feita pela pr†pria
melhora cl€nica do paciente, condensa•…o da c•nula.
 Realiza massagem card€aca externa (MCE).
 Determina drogas e exames
 Enfermeira
 Coordena as a•ƒes da equipe de enfermagem.
 Auxilia na ventila•…o e na massagem card€aca externa
 Promove a efetiva•…o do acesso venoso perif„rico
 Realiza t„cnica para esvaziamento g‚strico.
 Fixa o tubo endotraqueal.
 Administra medica•…o
 T‚cnico de Enfermagem
 Elemento A – presta assist‹ncia ‘ ventila•…o, monitoriza•…o, desfibrila•…o, e tudo que se relaciona ao
tronco e cabeceira do paciente.
 Elemento B – deve posicionar-se na parte central do corpo da v€tima e a assist‹ncia relaciona-se ao
acesso venoso e a administra•…o de medicamentos.
 Elemento C – posicionado na parte inferior do corpo da v€tima, cronometra o atendimento, prepara os
medicamentos, faz os registros dos procedimentos, organiza a unidade, etc.
INTUBA…Ô OROTRAQUEAL
Tubo endotraqueal (TOT) com balonete serve para
todas as idades (exceto em rec„m-natos) pois otimiza a
ventila•…o por diminuir o escape de ar e diminui o risco de
aspira•…o g‚strica.
A press…o do balonete deve ser mantida inferior a 20-
25 cm H 2O, para permitir adequada perfus…o da mucosa e
evitar isquemia. Em crian•as menores, deve-se dar a
prefrer‹ncia a l•mina retas (de Miller), enquanto que em
crian•as maiores, l•minas curvas (de Macintosh).
Com rela•…o ao di•metro do TOT, ele pode ser
calculado atrav„s da seguinte regra:
 TET com balonete (mm) = (idade em anos/4) + 3
(crian•as acima de 2 anos)
 TET sem balonete (mm) = (idade em anos/4) + 4
(para crian•as acima de 2 anos)
240
ACESSO VENOSO
Inicialmente, deve-se dar prefer‹ncia ao acesso vascular perif„rico, devido ‘ facilidade da pun•…o. O acesso
venoso deve ser realizado em um tempo n…o superior a 90 segundos ou 3 tentativas pela equipe do enfermagem. N…o
se obtendo sucesso, o acesso deve ser realizado pela via central: intra-†ssea (IO) para pacientes com menos de 4 anos
ou veia femural para pacientes maiores do 4 anos. Em caso de insucesso, devemos optar pela dissec•…o venosa.
A infus…o de volume por ser feita com Ringer lactato ou Soro Fisiol†gico a 0,9%. O volume a ser infundido „ de
20-30 ml/kg a cada 20-30 minutos, e reavalia•…o ao t„rmino de cada etapa.
DESFIBRILADOR
O desfibrilador garante uma oferta terap‹utica de corrente el„trica. Seu uso „ baseado na completa
despolariza•…o, permitindo ao marcapasso natural, reassumir o comando da contra•…o.
A desfibrila•…o „, portanto, o processo de despolariza•…o el„trica total ou parcial do mioc‚rdio, atrav„s de uma
descarga el„trica espec€fica que atravessa o cora•…o. Para utilizar o desfibrilador, o paciente de prefer‹ncia deve estar
monitorizado. A fibrila•…o ventricular e dissocia•…o eletromec•nica s…o as maiores indica•ƒes do uso do desfibrilador.
O primeiro choque deve ser de 2J/kg, n…o sendo recomendados 3 choques em seqŠ‹ncia. Ap†s desfibrila•…o, „
necess‚rio reiniciar compressƒes e mant‹-las por 2 minutos antes de checar o pulso e o ritmo card€aco. Na sequ‹ncia,
se necess‚rio, recomenda-se 4J/kg. Se o ritmo continua inalterado ap†s 2 desfibrila•ƒes, indica-se o uso de drogas. A
primeira op•…o „ a adrenalina, mas a seguir, pode-se usar antiarritmicos como a amiodarona. Em resumo temos:
 SeqŠ‹ncia: choque (2J/Kg)  RCP por 2 min  checar ritmo e pulso  choque (4 J/Kg)  RCP por 2 minutos
 checar ritmo/pulso  choque (4J/kg)  RCP + droga.
 Eletrodos: 8 cm di•metro (crian•as maiores) e 4-5 cm di•metro (crian•as menores).
Com o uso dos desfibriladores, nunca se viu tanta revers…o de paradas card€acas como nos locais e servi•os
onde foram implantados. Um estudo realizado no aeroporto de Chicago, em um per€odo de de 2 anos e meio, 25
pessoas foram socorridas em PCR, 20 receberam choque em at„ 3 minutos, 18 sobreviveram. Recomenda-se que o
desfibrilador esteja presente nos seguintes locais:
 Nos servi•os de emerg‹ncia (APH e/ou resgate)
 Nos servi•os que realizam o primeiro contato com a popula•…o (bombeiros, policiais, etc.)
 Nas grandes empresas e grupamentos populacionais (aeroportos, escolas, clubes, shoppings, est‚dios, etc.)
 Em locais onde grande n‰mero de pessoas realizam atividade f€sica (clubes, academias, etc.)
 Em locais isolados- hot„is, fazendas, aviƒes
 Em aeronaves de vŽos internacionais
 A partir de 8/8/2006, 20 esta•ƒes do metrŽ de S…o Paulo contam com 20 DEA; foram treinados 354 funcion‚rios
(at„ fim do m‹s – 510)
Situações especiais no uso do DEA.

 Crianças: N…o usar o DEA em menores de 1 ano
 Água: Retirar a v€tima do contato com a ‚gua; secar rapidamente o peito da v€tima, antes de aplicar os
eletrodos
 Marcapasso: Aplicar os eletrodos a pelo menos a 3 cm de dist•ncia da borda de qualquer dispositivo implantado
 Medicamentos transdérmicos: Remover o adesivo, limpar e secar a ‚rea, antes de conectar o DEA
 Pêlos: Rasp‚-los com lamina de barbear antes de conectar o DEA
Funcionamento do DEA.
 Identifica automaticamente o ritmo
 Repara o choque s† para situa•ƒes em que o mesmo est‚ recomendado
 Orienta por voz o que deve ser feito
 Segue o estabelecido em protocolos (sequ‹ncia, intensidade de
carga, etc.)
 Pode gravar todo o som ambiente
 Mant„m na mem†ria tudo o que foi realizado
Como manusear o DEA.

 Ligue o DEA
 Aplique os eletrodos do DEA no peito da v€tima
 Aguarde a an‚lise do ritmo
 Aplique o choque (se este for indicado)
241
MEDICAMENTOS
 Adrenalina: „ a droga mais importante na PCR, sendo uma medica•…o efetiva que pode retirar o paciente do
quadro de “parada”.
 Dose: 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg da solu•…o dilu€da a 1:10.000, preparada com 1ml em 9ml de ABD) na
primeira dose e nas doses subseqŠentes, 0,1 ml/kg da solu•…o 1:1.000 (sem diluir) , repetidas a cada 3-
5 minutos. Via EV / IO / TOT.
 Efeitos: melhora a contratilidade do mioc‚rdio, estimula a contra•…o na assistolia ou fibrila•…o,
potencializa a cardiovers…o na fibrila•…o, pode reverter a dissocia•…o eletromec•nica, produz
Vasocontri•…o, melhora fluxo cerebral, promovendo maiores chances de restaura•…o da circula•…o
espont•nea.
 Atropina: antagonista muscar€nico que age nas termina•ƒes nervosas parassimp‚ticas inibido-as, melhorando a
resist‹ncia vascular sist‹mica (PA) e revertendo a depress…o da FC (bradicardia).
 Lidocaína: „ uma droga utilizada para manuten•…o do paciente. Tem boa a•…o do foco el„trico e s† usado se o
cora•…o resiste com fibrila•…o ventricular
 Amiodarona: Deve ser utilizada somente em pacientes internados em UTI, devido ao risco de complicar a
parada cardiorrespirat†ria.
 Bicarbonato: „ uma droga de uso restrito, indicada somente nos casos de acidose metab†lica comprovada,
hipercalemia e intoxica•…o por tric€clicos e fenobarbital. Essa restri•…o ocorre devido ao potencial efeito lesivo ao
mioc‚rdio impedindo a revers…o da “parada”.
242
OBSTRU•ŽO DE VIAS A•REAS POR CORPOS ESTRANHOS

Quanto ao atendimento ao paciente com eventual obstru•…o das vias a„reas,
devemos proceder com o seguinte algoritmo:
 Perguntar ‘ v€tima consciente se ela est‚ engasgada; se a v€tima acenar
positivamente com a cabe•a, devemos dar continuidade com o atendimento.
 Abrir vias a„reas
 Inspecionar a boca e remover objetos, se houver
 N…o elevar a l€ngua e mand€bula
 N…o realizar varredura digital ‘s cegas
 Se a v€tima consciente, devemos realizar a manobra de Heimlich (figura ao
lado); se v€tima inconsciente, realizar RCP sem compressƒes abdominais.
A manobra de Heimlich, mostrada na figura ao lado, „ feita com o socorrista

de joelhos, abra•ando a crian•a por tr‚s, e realizando compressƒes bruscas na regi…o
do abdome superior, realizando com o punho um movimento em gancho ou em “J”,
em um ponto bem abaixo do osso esterno.
Em crian•as menores, beb‹s ou neonatos, deve-se realizar a manobra da
seguinte forma: apoia-se por•…o toracoabdominal da crian•a sobre o antebra•o do
socorrista e este sobre sua coxa, como mostra a figura abaixo, e desfere pequenos
golpes em sentido descendente sobre a regi…o dorsal para expuls…o do objeto que
esta provocando o engasgo.
Nas crian•as inconscientes, em que a manobra n…o obteve sucesso, pode-se tentar “pescar” o objeto no interior
da cavidade oral da crian•a (esta manobra est‚ contra-indicada em crian•as conscientes devido ao risco de mordedura)
ou realizar uma compress…o tor‚cica s‰bita.
CAUSAS REVERS‰VEIS DE PCR NŽO RESPONSIVAS • RCP

Alguns fatores, como os citados abaixo, podem ser causa revers€vel de parada cardiorrespirat†ria mas que
levam ‘ falta de responsividade ‘ RCP. Isso ocorre porque tais quadros m†rbidos apresentam uma base caracterizada
por dist‰rbios irrevers€veis a uma simples RCP, sendo necess‚rio a utiliza•…o de outros artif€cios para auxiliar em sua
revers…o.
Podemos citar os seguintes fatores:
 Fatores H  Fatores T
 Hipovolemia: nesses pacientes „ obrigat†ria a  Toxinas
resposi•…o vol‹mica, caso contr‚rio n…o  Tamponamento Card€aco
haver‚ resposta a RCP.  Pneumot†rax hipertensivo
 Hip†xia  Trombose
 pH (acidose)  Trauma
 Hipo/hiperpotassemia: leva a quadros de
assistolia grave.
 Hipoglicemia: ocorre principalmente em
crian•as rec„m-nascidas.
 Hipotermia: o aquecimento „ uma medida
importante de ser realizada nos pacientes
pedi‚tricos, especialmente na PCR.
243
C ONSIDERA•‚ES FINAIS SOBRE PCR E RCP

Alguns levantamentos devem ser levados em consideração antes de iniciar ou ao finalizar uma RCP.
QUANDO NÃO INICIAR A RCP

 Para socorristas não-médicos  Profissionais médicos
 Morte óbvia: trauma  Morte óbvia: trauma
 PCR acompanhada de livor mortis e/ou  PCR acompanhada de livor mortis e/ou rigor
rigor mortis. mortis
 Morte encefálica
 Paciente com câncer avançado em fase final
(terminalidade da vida)
 Pacientes idosos com falência irreversível pelo
menos 3 órgãos (cardíaco, renal, hepático ou
pulmonar)
ASPECTOS ÉTICOS DA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR E CEREBRAL

 Em pacientes terminais, sem perspectiva de cura ou recuperação, a RCP pode ser cruel e fútil.
 Oferecer a estes pacientes a opção de não realizar RCP é conduta amparada ética e moralmente.
 A decisão da equipe médica deve ter o consentimento da família e constar no prontuário do paciente (não há
necessidade de autorização por escrito da família).
 Se a família insistir na RCP, esta deve ser realizada, exceto em morte encefálica.
ORDEM DE NÃO RESSUSCITAR (ONR)

 Visa fundamentalmente evitar a futilidade terapêutica e o sofrimento desnecessário
 Referem-se apenas às manobras de RCP; os cuidados básicos com o paciente são mantidos: hidratar,
alimentar, tratar a dor etc.
 O respeito à dignidade do ser humano é o valor mais importante.
CRITÉRIOS PARA INTERRUPÇÃO DA RCP

 Em SBV:
 Sucesso da RCP
 Chegada ao hospital com rendição pela equipe do intra-hospitalar
 Condições insalubres ou de perigo;
 Em SAV :
 Após atingir dosagem máxima de atropina
 Afastadas todas as causas reversíveis
 Após 40 minutos sem qualquer resposta
 Confirmação da assistolia em 2 derivações ao ECG
2
OBS : Todas essas medidas éticas citadas podem fugir à regra em alguns casos pediátricos. Como foi visto, nas
crianças, o último órgão a coalecer é, de fato, o coração. Por isso, nesses pacientes, deve-se sempre priorizar a
permeabilidade das vias aéreas e ainda uma ventilação adequada. Geralmente essas medidas são as únicas
necessárias para reversão do quadro. Caso contrário, deve-se sempre iniciar a massagem cardíaca acompanhada de
ventilação.
244
MED RESUMOS 2011

PEDIATRIA
CRISE CONVULSIVA FEBRIL

Define-se como crise febril ou crise convulsiva febril toda convulsão que ocorre em vigência de uma doença
infecciosa febril (excluindo-se as infecções do SNC, como meningites e encefalites), geralmente representadas pela otite
média aguda, amigdalites, laringites ou doenças exantemáticas (exantema súbito).
Em outras palavras, trata-se de uma convulsão associada à febre (ou a mudanças bruscas na temperatura
corporal, para mais ou para menos), sem evidências de infecção no SNC ou causa definida, que ocorre na infância, em
geral entre 6 meses e 5 anos de idade.
OBS1: Definimos o termo convulsão como manifestações motoras tônico-clônicas características. Portanto, este termo não pode ser
confundido como sinônimo de epilepsia (a doença, obviamente), como veremos no próximo capítulo. De um modo geral, a convulsão
é um sinal caracterizado por manifestações motoras aleatórias geralmente descritas na crise febril ou na crise epiléptica tônico-clônica
generalizada.
É fundamental, portanto, estabelecer a diferença entre convulsão febril e crises epilépticas em vigência de febre.
Na primeira situação, temos uma condição benigna, auto-limitada, que não evolui com anormalidades neurológicas e
déficit cognitivo ao longo do tempo (após os 5 anos, a criança não volta a recorrer em crises e não se transforma,
necessariamente, em um indivíduo epiléptico no futuro). A epilepsia é uma doença crônica, caracterizada pela
recorrência (mais de uma crise em um intervalo maior que 24h) de crises convulsivas de natureza afebril, na grande
parte dos casos.
EPIDEMIOLOGIA
A crise convulsiva febril é a desordem convulsiva mais comum da infância, sendo bastante comum a presença
de histórico familiar positiva de crises febris na infância. Tem uma incidência de 2 a 5% até 5 anos de idade, com pico de
incidência aos 18 meses. A história familiar é positiva em 25 a 40%.
Cerca de 1/3 das crianças que tiveram uma convulsão com febre poderá apresentar um segundo episódio. O
risco de recorrência aumenta quando algum dos fatores abaixo estiver presente:
 Idade da 1ª crise febril: > 12 meses
 Baixa elevação da temperatura na primeira crise
 História familiar positiva de crises febris
 Crise febril complexa
Como vimos anteriormente, embora a epilepsia não seja uma entidade necessariamente relacionada à crise
febril, alguns fatores de risco, quando associados a esta, podem aumentar a probabilidade de epilepsia tardia para taxas
ao redor de 9%, tais como:
 Crise febril complexa
 História familiar positiva para epilepsia
 Primeira crise febril antes de 12 meses
 Atraso dos marcos de desenvolvimento neuropsicomotor
 Anormalidades neurológicas pré-existentes
ETIOLOGIA
A crise febril pode acontecer em um período do desenvolvimento cerebral (6 meses até os 5 anos) caracterizado
por grande excitabilidade neuronal e formação de redes neurais. O predomínio de neurotransmissores excitatórios, a
hipertermia, citoquinas e o padrão genético são todos mecanismos que tornam o cérebro infantil mais vulnerável ao
desencadeamento de crises convulsivas na vigência de infecções.
Vale salientar, porém, que as crises convulsivas provocadas por meningites, encefalites, distúrbios eletrolíticos,
glicemia ou intoxicação exógena não são consideradas crises febris, mas sim, crises sintomáticas (e seu tratamento
consiste na correção da causa de base).
FISIOPATOLOGIA
Os seguintes fatores podem estar relacionados com o aparecimento de crises convulsivas febris em crianças:
 SNC imaturo: como vimos, este sistema, na infância, apresenta baixo limiar de resistência à hipotermia e alta
excitabilidade neuronal.
245
 Mudan•as bruscas na temperatura corporal (da€ a import•ncia de administrar antit„rmicos que baixem a
2
temperatura corporal em lise, e n…o em crise; ver OBS )
 Susceptibilidade da crian•a a infec•ƒes e propens…o a apresentar febre alta
 Fatores gen„ticos, hist†ria familiar positiva
 Talvez haja correla•…o com HHV6 (agente etiol†gico do exantema s‰bito).
2
OBS : Existem controv„rsias quanto ao uso da Dipirona ou do Paracetamol para tratamento de quadros febris. Diz-se
que a Dipirona baixa a temperatura de forma mais r‚pida, uma vez que a sua dosagem oferecida „ maior: calcula-se a
dose ideal da seguinte maneira: peso do indiv€duo dividido por 4 e, do resultado, multiplica-se por 3; desta forma, uma
crian•a com 12kg, deve receber 9 gotas de Dipirona. Contudo, a maioria dos leigos d‚ cerca de 1gota/kg, aumentando a
dose do medicamento e, em consequ‹ncia disto, o seu efeito.
CLASSIFICA•ŽO
A crise febril pode ser classificada em simples ou complexa (complicada), a depender dos sinais e sintomas que
acompanham o ictus, isto „, a manifesta•…o convulsiva.
 As principais caracter€sticas cl€nicas da crise  Chamamos de crise febril complexa ou
febril simples (80% dos casos) s…o: complicada as convulsƒes em vig‹ncia de febre
 Faixa et‚ria: 9 meses at„ 5 anos de idade que apresentam uma ou mais das seguintes
 Tipo de crise: tŽnico-clŽnica generalizada. caracter€sticas:
 Dura•…o menor que 15 minutos  Tipo de crise: parcial.
 Per€odo p†s-ictal: sonol‹ncia breve.  Dura•…o maior que 15 minutos.
 Crise ‰nica em 24 horas  Per€odo p†s-ictal: presen•a de sinal focal
 Geralmente ocorre no 1’ dia de febre ou sonol‹ncia duradoura.
(devido ‘ ascens…o abrupta da  Recorr‹ncia da crise dentro de 24 horas.
o
temperatura) e T > 38,3 C
AVALIA•ŽO C L‰NICA
O epis†dio convulsivo acontece com eleva•ƒes (ou redu•ƒes) r‚pidas da temperatura e geralente ocorre quando
a temperatura corp†rea aumenta at„ 39’C ou mais. A crise, usualmente, „ generalizada tŽnico-clŽnica (o que chamamos
de “convuls…o”), com dura•…o de alguns segundos at„ 15 minutos (na maioria das vezes). O exame neurol†gico da
crian•a costuma ser normal ap†s a crise.
Durante a anamnese, devemos coletar e analisar os seguintes dados:
 Hist†ria da doen•a atual
 Descri•…o do tipo da crise (focal ou generalizada, simples ou complexa)
 Descri•…o do per€odo p†s-ictal (ap†s crise)
 Hist†ria familiar de epilepsia
 Antecedentes patol†gicos e DNPM
J‚ no exame f€sico, os seguintes achados devem ser levados em considera•…o:

 Presen•a de patologias de base e sinais de s€ndromes neurocut•neas
 Pesquisa do foco infeccioso no exame f€sico
 Sinais de hipertens…o intracraniana
 Sinais men€ngeos e exame neurol†gico completo
EXAMES C OMPLEMENTARES
No atendimento de emerg‹ncia a uma crian•a com crise convulsiva em vig‹ncia da febre, s…o importantes:
 Dosagem de eletr†litos e glicemia: avalia•…o dos dist‰rbios relacionados, n…o da convuls…o febril.
 Pun•…o lombar: exame do LCR „ necess‚rio para os casos de sinais men€ngeos presentes em crian•as com
menos de 12 meses, quando n…o se tem certeza diagn†stico; para crian•as entre 12 a 18 meses, a pun•…o fica
‘ crit„rio do m„dico acompanhante. Devemos considerar, fortemente, a pun•…o, nos seguintes casos: convuls…o
febril complicada, dist‰rbio de consci‹ncia, altera•ƒes neurol†gicas importantes no p†s-ictal, uso de antibi†ticos
e toxemia.
 Eletroencefalograma (EEG): diante de um paciente com crise febril simples, n…o existe a indica•…o de EEG.
Entretanto, ele pode auxiliar os casos de crise complexa ou quando houver algum fator de risco para epilepsia.
 TC de cr•nio: n…o indicado como rotina para crises simples; apenas nos seguintes casos: altera•ƒes do
per€metro cef‚lico; suspeita de s€ndrome neurocut•nea ou HIC; atraso de DNPM n…o investigado; altera•ƒes
focais persistentes no p†s-ictal; crises complexas recorrentes
 RNM: mais adequada que a tomografia para afastar certos diagn†sticos diferenciais
246
DIAGNŒSTICO DIFERENCIAL
 S€ndrome epil„ptica em crise na vig‹ncia de febre (por qualquer etiologia)
 Meningite e encefalite
 AVC ou doen•as neurol†gicas agudas
 Trauma
 Intoxica•…o ex†gena (anti-colin„rgicos, teofilina, anfetamina e coca€na)
TRATAMENTO
Na maioria das vezes, a crise convulsiva febril „ auto-limitada, sem que seja necess‚ria a institui•…o de um
tratamento para o quadro. Entretanto, o tratamento anticonvulsivante com benzodiazep€nico (ex: Diazepan venoso ou
retal) pode ser considerado na emerg‹ncia para as crian•as que apresentam crises convulsivas com dura•…o superior a
5 minutos.
Desta forma, podemos lan•ar m…o das seguintes drogas:
 Diazepam: 0,3mg/kg ou 0,5mg/kg IV ou via retal ou
 Midazolan EV, IM ou intra-nasal
 Fenito€na (Hidantal“) ou Fenobarbital (Fenocris“ ou Gardenal“)
Uma vertente importante do tratamento inclui a orienta•…o aos pais, que frequentemente ficam muito ansiosos
diante de uma crise convulsiva. Assegurar que as crises s…o benignas, n…o provocam d„ficit intelectual ou anormalidade
neurol†gica futura, n…o evoluem para epilepsia na maioria dos casos e s…o auto-limitados, cessando ao final da fase pr„-
escolar. O uso de profilaxia anticonvulsivante de modo cont€nuo para prevenir a recorr‹ncia n…o „ uma pr‚tica aceita
pela maioria dos autores.
O tratamento da febre e de sua causa „ importante na preven•…o de novas crises. Œ importante, portanto,
orientar os pais em rela•…o ao uso de antit„rmico regular (ex: Ibuprofeno, Paracetamol, Dipirona – na dosagem certa,
2
como mostra a OBS ) na vig‹ncia de doen•as infecciosas, n…o agasalhar demais, dar banhos de ‚gua morna e usar
compressas frias nas axilas e virilhas.
3
OBS : Em resumo, no que diz respeito ao tratamento da crise convulsiva febril, devemos iniciar nossa conduta
mantendo a calma e acalmando os familiares e presentes. Logo em seguida, devemos afastar objetos que possam
machucar o paciente e apoi‚-lo sobre uma superf€cie r€gida e de f‚cil acesso. Procede-se, ent…o, com o algoritmo do
ABCD: an‚lise e prote•…o das vias a„reas (aspirando secre•ƒes) e prote•…o da coluna cervical; an‚lise da respira•…o e
ofertar oxig‹nio; an‚lise da circula•…o e providenciar um acesso venoso perif„rico (que pode ser necess‚rio para realizar
a administra•…o da medica•…o anticonvulsivante; quando n…o for poss€vel, podemos optar pela utiliza•…o da via
sublingual, intramuscular ou retal).
Quanto ‘ medica•…o a ser administrada, devemos dar prefer‹ncia ao benzodiazep€nico (Diazepan) na dosagem de
0,6ml/kg ou 0,5mg/kg. Concomitantemente, devemos administrar antit„rmico (sempre questionando aos pais a eventual
presen•a de alergias a medicamentos). No Brasil, apenas a Dipirona „ dispon€vel de forma injet‚vel, e por isso, devemos
administr‚-la. Feito isso, prosseguimos com a observa•…o e acompanhamento do quadro.
Caso a crian•a n…o melhore com o uso de Diazepan, podemos lan•ar m…o do Midazolam. Na realidade, esta droga tem
um efeito muito mais potente que o Diazepan (muito embora, ambos possam levar a uma depress…o importante do
estado neurol†gico; da€ a necessidade de respeitar um intervalo m€nimo de 5 minutos entre uma dose e outra). Muito
embora, o Midazolam mant„m um n€vel de consci‹ncia melhor, sem sedar exageradamente o paciente (o que facilita a
avalia•…o neurol†gica). Al„m disso, os benzodiazep€nicos s…o drogas com car‚ter oleoso (e n…o podem ser dilu€dos em
‚gua), diferentemente do Midazolam.
Caso n…o haja melhora com Diazepam nem com Midazolam, podemos optar pela Fenito€na ou pelo Fenobarbital.
 O fenobarbital tem, pelo menos, duas apresenta•ƒes: Fenocris“ (intravenoso) e o Gardenal“ (intramuscular). As
apresenta•ƒes injet‚veis podem apresentar efeito somat†rio com o benzodiazep€nico, deprimindo,
eventualmente, o paciente. Da€ a necessidade de garantir uma boa ventila•…o o paciente, frente ao risco de uma
depress…o total do sens†rio.
 J‚ a fenito€na, dispon€vel na forma de Hidantal“, n…o deprime o sens†rio; em contrapartida, deve ser
administrado lentamente, devido ao risco de causar bradicardia.
Se, mesmo depois de todas estas medidas, o paciente n…o melhorar, devemos optar pela infus…o cont€nua de
Midazolam ou em ‰ltima inst•ncia, anestesiar e intubar o paciente (sendo este um caso excepcional).
OBS4: Um outro cuidado a ser tomado se faz com o tratamento da hipertermia. Podemos lan•ar m…o de compressas com ‚gua morna
em associa•…o ao medicamento antit„rmico. A utiliza•…o de ‚lcool para reduzir a temperatura n…o est‚ indicada, pois esta subst•ncia
promove uma falsa sensa•…o de redu•…o da temperatura, al„m dos riscos de acidentes decorrentes do seu uso. O ideal a ser feito „
promover um banho com imers…o (tamb„m com ‚gua morna) ou uso de compressas com ‚gua morna na cabe•a, virilhas e axilas.
Com rela•…o ao antit„rmico, desde que n…o haja relato de alergia, podemos utilizar tanto a Dipirona quanto o Paracetamol (vale
salientar, entretanto, que a dose terap‹utica do Paracetamol „ muito pr†xima de sua dose t†xica e, portanto, devemos dar prefer‹ncia
do uso de Dipirona em uma dosagem terap‹utica correta).
247
MED RESUMOS 2011

PEDIATRIA
EPILEPSIA
Defini-se epilepsia como a ocorr‹ncia de duas ou mais crises caracter€sticas n…o provocadas, ou seja, n…o
desencadeadas por febre, infec•…o no SNC, anormalidades eletrol€ticas, glic‹micas ou hip†xicas, em um per€odo maior
que 24 horas. Percebam que as crises convulsivas febris e as crises sintomáticas n…o est…o inclu€das no contexto da
epilepsia, pois esta entidade encerra uma condi•…o de anormalidade intr€nseca ao circuito el„trico cerebral, que pode
gerar crises recorrentes sem a precipita•…o de um fator externo.
A crise epiléptica (que consiste no ictus ou no fenŽmeno que caracteriza a doen•a “epilepsia”) „ desencadeada
por uma descarga el„trica anormal no c†rtex cerebral, que pode ser restrita a uma determinada ‚rea (crises focais) ou
disseminada/difusa por todo o c„rebro (crises generalizadas). A express…o cl€nica destes disparos el„tricos anormais
ser‚ compat€vel com a ‚rea cortical estimulada. Portanto, crises motoras (c†rtex motor), crises sensitivas (c†rtex
sensitivo), crises ps€quicas (c†rtex temporal ou frontal) ou crises autonŽmicas (c†rtex temporal).
1
OBS : O termo convulsão, como vimos a prop†sito do cap€tulo anterior, n…o „ um sinŽnimo estrito para epilepsia de
uma maneira geral. Na verdade, trata-se de um termo mais utilizado quando se faz refer‹ncia ‘s crises com
manifesta•ƒes predominantemente motoras.
Outros conceitos que devem ser levados em considera•…o ainda na introdu•…o deste cap€tulo s…o:
 O status epilepticus ou estado de mal „ caracterizado pela ocorr‹ncia de uma crise com dura•…o superior a 30
minutos ou a recorr‹ncia de v‚rias crises (crises subentrantes) sem que tenha havido recupera•…o da
consci‹ncia entre elas.
 Chamamos de estado pós-ictal o per€odo logo ap†s a crise, que frequentemente „ marcado por sonol‹ncia
(geralmente de 30 minutos a 2 horas), vŽmitos e cefal„ia. Al„m da sonol‹ncia, o exame f€sico pode revelar
ataxia, hiper-reflexia profunda com clŽnus e sinal de Babinski.
 A paralisida de Todd „ uma manifesta•…o motora, caracterizada geralmente por hemiparesia transit†ria, que
pode se instalar no per€odo p†s-ictal de uma crise focal motora. A paralisia de Todd demonstra resolu•…o
espont•nea dentro de 24 horas. Sua perman‹ncia al„m do tempo habitual deve levantar a suspeita de um
evento isqu‹mico.
EPIDEMIOLOGIA
As crises convulsivas s…o eventos comuns na inf•ncia, podendo acometer at„ 10% das crian•as, e neste grupo
est…o inclu€das as crises febris, as crises sintom‚ticas e a epilepsia – todos estes tr‹s subgrupos s…o entidades
nosol†gicas a serem diferenciadas.
Se formos levar em considera•…o apenas a epilepsia, verificaremos uma incid‹ncia cumulativa de 3% na
popula•…o geral. A epilepsia na inf•ncia apresenta um bom progn†stico na maioria dos casos, e apenas 10 – 20% das
crian•as evoluir…o com crises de dif€cil controle medicamentoso e d„ficit neurol†gico.
ETIOLOGIA
A inf•ncia „ um per€odo da vida particularmente vulner‚vel ao desenvolvimento de crises epil„pticas. As
explica•ƒes fisiopatol†gicas que sustentam estes achados baseiam-se no fato de que o enc„falo p†s-natal apresenta
grande desenvolvimento de dendritos, mieliniza•…o e plasticidade, com forma•…o e destrui•…o de sinapses
continuamente.
Existe, assim, um predom€nio de neurotransmissores excitat†rios (ex: glutamato e aspartato) na inf•nciaa, o que
parede ser fundamental para o processo de aprendizagem. Al„m disso, o principal neurotransmissor inibit†rio do SNC, o
GABA (‚cido gama-aminobut€rico), parece exercer um papel excitat†rio paradoxal nas fases iniciais da vida, contribuindo
ainda mais para o potencial epileptog‹nico.
Quanto ‘ etiologia da epilepsia, podemos considerar tr‹s classifica•ƒes:
 Epilepsias idiopáticas: s…o aquelas em que n…o se consegue identificar um fator causal, estando
provavelmente relacionada a altera•ƒes da bioqu€mica neuronal herdada geneticamente.
 Epilepsias sintomáticas: s…o aquelas resultantes de uma les…o cerebral identific‚vel, como encefalopatia
hip†xico-isqu‹mica, leucomal‚cia periventricular, malforma•ƒes da migra•…o/desenvolvimento neuronal,
tumores, doen•as metab†licas progressivas, malforma•ƒes vasculares, entre outras.
 Epilepsia criptogenética: s…o aquelas cuja les…o cerebral „ prov‚vel, por„m n…o pode ser identific‚vel atrav„s
dos m„todos de neuroimagem dispon€veis na atualidade.
248
Uma das hip†teses fisiol†gicas que tenta explicar por que ‚reas de morte neuronal (ex: ap†s hip†xia, infec•…o)
podem se transformar em focos epileptog‹nicos defende que haveria nestes locais uma perda seletiva principalmente
dos neurŽnios inibit†rios gaba„rgicos, prevalecendo as sinapses excitat†rias; outros estudos mostram que os locais de
les…o neuronal formariam, ao longo do tempo, circuitos excitat†rios aberrantes.
CLASSIFICA•ŽO
Al„m da classifica•…o etiol†gica, existem, basicamente, mais dois modelos de classifica•…o de crises epil„pticas.
O primeiro deles, se baseia na fenomenologia cl€nica da crise, dividindo-as em crises parciais (quando a descarga
el„trica „ restrita a uma regi…o espec€fica do c†rtex) ou crises generalizadas (quando a dissemina•…o el„trica „ difusa e
bilateral, atrav„s de ambos os hemisf„rios cerebrais). As crises parciais, por sua vez, s…o ainda subdivididas em crises
parciais simples (quando existe a preserva•…o da consci‹ncia, ou seja, a crian•a se mant„m alerta, responsiva ao
meio, pode descrever o que est‚ acontecendo e/ou se lembra do evento) ou crises parciais complexas (quando a
consci‹ncia, responsividade e mem†ria est…o prejudicadas). A tabela a seguir sumariza tal classifica•…o:
Classificação Internacional das Crises Epilépticas

Classificação Área cortical afetada Descrição clínica
1. Crises parciais simples
1.1 Motoras C†rtex motor Movimentos clŽnicos (abalos) e tŽnicos de uma extremidade
1.2 Sensitivas - C†rtex sensitivo (parietal) - Parestesias de uma das extremidades, ou de um dos lados da
face ou da l€ngua.
- C†rtex visual (Occipital) - Flashes luminosos
- Corpo amigdal†ide e ‰ncus - Alucina•ƒes olfat†rias
(Temporal)
1.3 AutonŽmicas - C†rtex temporal - Dor epig‚strica, taquicardia, midr€ase, palidez, sudorese.
- C†rtex temporal - Medo s‰bito, sensa•…o de déjà vu, raiva, irritabilidade.
1.4 Ps€quicas - C†rtex frontal Estado de confus…o mental
2. Crises parciais complexas
2.1 com automatismos simples C†rtex temporal Mastigar, cheirar, engolir, esfregar, beijar, hipersialorr„ia
2.2 com automatismos C†rtex frontal medial Andar sem prop†sito, correr, pular, dan•ar, movimentos p„lvicos
complexos
2.3 com posturas distŽnicas C†rtex frontal lateral Vers…o da cabe•a e dos olhos para um dos lados com eleva•…o
de um bra•o
2.4 com generaliza•…o Inicialmente focal, com A crise se inicia em uma regi…o e dissemina-se para ambos os
secund‚ria dissemina•…o bilateral atrav„s hemisf„rios, gerando uma crise de enrijecimento dos membros e
das fibras do corpo caloso troncos (fase tŽnica) seguida de abalos musculares r‚pidos (fase
clŽnica)
3. Crises generalizadas
3.1 Aus‹ncia Bilateral e generalizada Parada da movimenta•…o e do olhar, breves, muitos frequentes
no dia e sem per€odo p†s-ictal
3.2 TŽnico-ClŽnica Generalizada Bilateral e generalizada Fase tŽnica com enrijecimento muscular de tronco e membros
(fase tŽnica), cianose, vers…o ocular, seguida de abalos
musculares breves e repetidos (fase clŽnica). Pode haver
libera•…o esfincteriana e sonol‹ncia p†s-ictal
3.3 TŽnica Bilateral e generalizada Hipertonia muscular mantida com enrijecimento dos quatro
membros, podendo resultar em flex…o ou extens…o
3.4 ClŽnica Bilateral e generalizada S…o contra•ƒes musculares seguidas de relaxamento,
semelhantes a abalos; s…o bilaterais
3.5 AtŽnica Bilateral e generalizada S…o crises caracterizadas por perda do tŽnus, da cabe•a, do
tronco e membros, podendo levar ‘ queda ao solo
3.6 MioclŽnicas Bilateral e generalizada S…o crises de contra•…o muscular muito r‚pida, semelhantes a
“choque”, geralmente envolvimento o tronco e a regi…o proximal
dos membros (cintura escapular, cintura p„lvica). S…o bilaterais e
sim„tricos.
A segunda classifica•…o divide as epilepsias em s€ndromes, de acordo com a idade de in€cio, padr…o
semiol†gico, anormalidades neurol†gicas associadas e caracter€sticas eletroencefalogr‚ficas. Œ mais complexa que a
classifica•…o descrita anteriormente e foge aos objetivos da pediatria em geral tra•ados neste cap€tulo.
DIAGNŒSTICO
Diante de um caso de crises, o m„dico deve estar especialmente atento ‘ idade de in€cio, tipo das crises,
frequ‹ncia, momento do dia ou noite em que ocorrem, fatores precipitantes e desenvolvimento neuropsicomotor da
crian•a. Estas informa•ƒes s…o fundamentais para tra•ar condutas diagn†sticas e terap‹uticas.
249
Os fatores de mau prognóstico associados à epilepsia na infância são: idade de início precoce, crises de difícil
controle com anticonvulsivantes, crises que levam à deterioração cognitiva motora, anormalidades neurológicas prévias.
O diagnóstico da epilepsia é eminentemente clínico. O eletroencefalograma (EEG) é um exame caracterizado
pelo registro da atividade elétrica cerebral através da colocação de eletrodos no escalpe da criança e que corrobora no
diagnóstico da epilepsia, e a presença de descargas em ponta ou pontas-ondas está associada com a epilepsia em 90%
dos casos. Entretanto, a ausência de anormalidade eletroencefalográfica não exclui o diagnóstico de epilepsia, pois,
quando o exame é realizado na fase interictal de uma criança epiléptica, poderá ser normal em até 40% dos casos.
Técnicas como fotoestimulação, hiperventilação, sono espontâneo são algumas ferramentas usadas para sensibilizar o
exame e desencadear focos elétricos.
A neuroimagem (tomografia, ressonância nuclear magnética, tomografia com emissão de pósitrons) é

fundamental na avaliação de epilepsias parciais e nas crianças que apresentam déficit neurológico.
S‰NDROMES CL‰NICAS
CRISES PARCIAIS
As crises parciais representam uma grande proporção dos casos na infância (até 40%). Elas são classificadas
em simples e complexas. Devemos lembrar que a consciência encontra-se mantida nas crises simples e prejudicada nas
formas complexas.
Crises Parciais Simples (CPS).

A CPS apresenta-se mais comumente como distúrbios motores, com movimentos tônicos ou clônicos
envolvendo face, pescoço ou extremidades de um lado apenas. Uma aura é uma sensação que pode preceder a crise
parcial motora, e geralmente consiste em cefaléia e, as vezes, desconforto torácico.
Nas CPS não ocorrem automatismos. As crises geralmente persistem por cerca de 10 a 20 segundos, e a
criança mantém-se alerta, podendo verbalizar durante o episódio.
O EEG mostra pontas ou ondas unilaterais, ou bilaterais, em uma derivação (unifocal) ou várias derivações
(multifocal).
Crises Parciais Complexas (CPC).

O quadro clínico pode ser de difícil reconhecimento. A alteração da consciência é exemplificada por uma criança
estática, que interrompe de maneira súbita suas atividades e torna-se não responsiva a estímulos externos. Em cerca de
50 a 75% dos pacientes, o distúrbio é seguido de automatismos. Nos lactentes, estes se caracterizam por mastigação
repetitiva, assim como deglutição e salivação excessiva. Na criança mais velha, os automatismos se apresentam de
maneira diferente: são descritos movimentos de acariciar repetidamente um objeto e caminhar ou correr em uma direção
de modo repetitivo, demonstrando medo ou ansiedade.
A descarga epileptiforme pode generalizar-se e levar ao aparecimento de crises tônico-clônicas (generalização
secundária).
O EEG no período interictal apresenta ondas agudas ou espículas na porção anterior do lobo temporal e pontas
multifocais. Em até 20% dos pacientes, o traçado no período interictal é normal.
Epilepsia Parcial Benigna da Infância com Ondas Agudas Centrotemporais (Epilepsia Rolândica).
Esta variedade de epilepsia possui um caráter inteiramente benigno. Os achados clínicos consistem em crises
motoras que se iniciam na hemiface. Sintomas orofaríngeos também estão presentes e incluem contrações tônicas e
parestesias da língua, formigamento da bochecha, disfagia e salivação excessiva.
As lesões anátomo-patológicas estão ausentes. O EEG demonstra ondas agudas (Spike waves) em região
centrotemporal ou área rolândica.
250
CRISES GENERALIZADAS
Crises de Ausência.
A ausência simples da infância, tamb„m chamada de ausência típica ou pequeno mal, caracteriza-se pela
parada na atividade motora e na fala, olhar vago, piscamento palpebral (mioclonias palpebrais) e f‚cies inexpressiva.
Alguns automatismos de m…os podem estar presentes. Tem dura•…o inferior a 30 segundos, n…o precedidos por aura e
n…o apresentam estado p†s-ictal. A crian•a n…o se lembra do que ocorreu, j‚ que h‚ comprometimento da consci‹ncia.
Muitas vezes, a queixa trazida ‘ consulta m„dica „ de desaten•…o, distra•…o ou dificuldade de aprendizagem. O EEG „
t€pico, revelando pontas generalizadas (em todas as deriva•ƒes) com uma frequ‹ncia de 3Hz (ciclos/seg).
A ausência complexa da infância ou atípica „ aquela em que os componentes motores s…o mais expressivos
clinicamente, com mioclonias de face e extremidades ou at„ mesmo um componente atŽnico, com perda do tŽnus de
tronco e queda ao solo. A aus‹ncia at€pica ou complexa caracteriza-se por eletroencefalograficamente por pontas mais
lentas, 2 – 2,5 Hz.
A ausência juvenil „ uma epilepsia de in€cio mais tardio, por volta de 10 – 12 anos, acometendo igualmente
ambos os sexos. S…o crises predominantes pela manh…, ao acordar. O EEG mostra surtos de 3,5 – 4Hz. As drogas de
escolha no tratamento s…o ‚cido valpr†ico ou a lamotrigina, isolados ou em associa•…o.
O diagn†stico de aus‹ncia implica necessariamente a conjun•…o de manifesta•ƒes cl€nicas compat€veis, faixa
et‚ria predominante e EEG compat€vel. O principal diagn†stico diferencial das crises de aus‹ncia „ com as crises
parciais complexas. As diferen•as mais importantes s…o: (1) as crises parciais complexas podem acontecer em qualquer
idade, ao passo em que a aus‹ncia „ uma epilepsia t€pica do escolar; (2) o EEG da aus‹ncia revela pontas
generalizadas de 3Hz, ao passo que o EEG das parciais complexas revela paroxismos focais ou multifocais; (3) a
presen•a de uma aura precedendo a crise indica in€cio focal, portanto, „ sugestiva de crises parciais simples que
evolu€ram para crises parciais complexas.
Tônico-clônicas.
Antigamente chamada de grande mal, as crises tŽnico-clŽnicas s…o as mais comumente encontradas na pr‚tica
cl€nica. Esta desordem pode representar a generaliza•…o de uma crise parcial ou ser uma condi•…o prim‚ria idiop‚tica.
Nesta desordem, o paciente perde a consci‹ncia de maneira s‰bita, apresenta um movimento t€pico para tr‚s do
globo ocular e toda a sua musculatura apresenta contra•…o tŽnica, o que leva invariavelmente ‘ apn„ia e cianose. A fase
clŽnica tem como caracter€sticas as contra•ƒes r€tmicas seguidas de relaxamento de todos os grupamentos musculares.
Durante a crise, o paciente pode morder a l€ngua, raramente vomita, e o relaxamento esfincteriano (bexiga mais
comumente) acontece.
No per€odo p†s-ictal a crian•a encontra-se semi-comatosa e persiste em sono profundo por 30 minutos at„ duas
horas. Os vŽmitos s…o frequentes. A ataxia de tronco, reflexos hiperativos, clŽnus e sinal de Babinski podem ser
encontrados ao t„rmino da crise e nas fases iniciais do per€odo p†s-ictal.
Epilepsia mioclônicas.
Mioclonias s…o definidas como contra•ƒes musculares sim„tricas e breves, com perda do tono muscular e
quedas ou proje•…o do corpo do paciente para frente, causando, muitas vezes, traumatismo de face. Podem se
assemelhar a “choques”. Pelo menos, cinco subgrupos distintos podem ser identificados.
Os principais tipos s…o:
 Mioclonia benigna da inf•ncia
 Epilepsia mioclŽnica da inf•ncia
 Epilepsia mioclŽnica juvenil (S€ndrome de Janz)
 Epilepsia MioclŽnica Progressiva
Encefalopatias epilépticas.
 Síndrome de West: os espasmos infantis se iniciam por volta dos quatro a oito meses de idade. Tem como
caracter€stica contra•ƒes sim„tricas do pesco•o, tronco e extremidades, que duram alguns minutos e se
repetem. Existem tr‹s tipos desta desordem: a variedade flexora, a extensora e a mista (mais comum). O EEG
do espasmo infantil apresenta um padr…o ca†tico de atividade de ondas lentas bilaterais, assincrŽnicas e de alta
voltagem – a hipsarritmia. O tratamento consiste na administra•…o de glicocortic†ides ou ACHT ex†geno.
 Síndrome de Lennox-Gastaut: „ o prot†tipo de uma encefalopatia epil„ptica. Inicia-se por volta de 3 – 5 anos
de idade, com crises de v‚rias formas: tŽnicas durante o sono, aus‹ncias at€picas, crises atŽnicas, mioclŽnicas e
tŽnico-clŽnicas. A tr€ade cl‚ssica da s€ndrome de Lennox-Gastaut „ composta por crises de dif€cil controle
medicamentoso, complexos pontas-onda lentas no EEG (<2,5 Hz) da crian•a acordada e retardo mental. Pode
se desenvolvier em crian•as previamente normais ou em crian•as previamente epil„pticas. Os tipos de crise
mais frequentes s…o as tŽnicas, aus‹ncias at€picas e as ast‚ticas/atŽnicas (perda do tŽnus e queda ao solo). O
tratamento „ muito dif€cil. A monoterapia „ praticamente imposs€vel: as drogas mais eficazes s…o ‚cido valpr†ico,
lamotrigina e topiramato. Em casos realmente refrat‚rios ‘ terapia, dieta cetog‹nica pode ser tentada. Esta tem
como fundamento a oferta cal†rica ‘ base de gorduras, o que acarretaria diminui•…o nos n€veis de insulina.
251
TRATAMENTO
O ideal no tratamento da epilepsia é que se utilize apenas uma droga anticonvulsivante e que os níveis
terapêuticos alcançados não produzam efeitos colaterais indesejáveis. O hemograma e as provas de função hepática
devem ser solicitados no início da terapia e mensalmente nos primeiros três meses, época em que a toxicidade das
drogas é maior.
Após o início da terapia, as crianças que permanecem livres de crises por cerca de dois anos (e que não
pertençam ao grupo de risco) podem ter suas drogas antiepilépticas suspensas. É importante lembrar que esta retirada
deve ser gradual devido ao risco de uma recidiva imediata.
Droga Tipo de crise Efeitos colaterais

Carbamazepina Tônico-clônicas generalizadas; Sonolência, hepatotoxicidade, anemia,
(Tegretol®) Parciais neutropenia, SIADH.
Clonazepam Ausência Sonolência excessiva, irritabilidade, distúrbios
(Rivotril®) Mioclônica de comportamento, depressão e salivação
Espasmos infantis excessiva.
Lennox-Gastaut
Etossuximida Ausência Desconforto abdominal, exantema cutâneo,
(Zarontin®) disfunção hepática, leucopenia
Nitrazepam Ausência Alucinações, restante similar ao Clonazepam
(Nitrazepol®)
Fenobarbital Tônico-clônicas generalizadas Hiperatividade, irritabilidade, déficit de atenção,
(Gardenal®) Parcial síndrome de Stevens-Johson, depressão da
Status epilepticus função cognitiva, discrasias sanguíneas
Fenitoína Tônico-clônicas generalizadas Hirsutismo, hipertrofia gengival, pseudolinfoma,
(Hidantal®) Parcial ataxia, exantema cutâneo, síndrome de Stvens-
Status epilepticus Johnson, depressão da função cognitiva,
discrasias sanguíneas
Primidona Tônico-clônicas generalizadas Comportamento agressivo, alterações de
(Primidon®) Parcial personalidade, restante similar ao fenobarbital
Ácido valpróico Tônico-clônicas generalizadas Ganho de peso, alopecia, hepatotoxicidade,
(Depakene®) Ausências amenorréia, sedação, tremor, náuseas e
Mioclonia vômitos, trombocitopenia.
Parcial
Acinética
Gabapentin Em terapia combinada quando as crises são Tremor, vômitos, nistagmo, ataxia, exantema
(Neurontin®) pouco contraoladas
Lamotrigina Em terapia combinada quando as crises são Exantema, tonteira, ataxia, sonolência, diplopia,
(Lamictal) pouco controladas. Tem amplo espectro de cefaléia, náuseas e vômitos
atividade: parciais complexas, mioclônicas,
ausência, tônico-clônicas, Lennox-Gastaut
A cirurgia é um recurso terapêutico para crianças com crises intratáveis, com bons resultados quando foco
epileptogênico é localizado com precisão por exames complementares (RNM funcional, PET, EEG, etc.).
252
MED RESUMOS 2011

PEDIATRIA
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS EM PEDIATRIA

Por defini•…o, as doen•as exantem‚ticas abrangem um grupo de entidades infecto-contagiosas sist‹micas acompanhadas de
manifesta•ƒes cut•neas eritematosas. Na verdade, o exantema nada mais „ que uma repercuss…o cut•nea de uma doen•a sist‹mica
que acomete as crian•as.
O conhecimento das principais patologias exantem‚ticas se faz importante devido ‘ sua preval‹ncia e ‘ necessidade de
realizar diagn†stico diferencial com outras condi•ƒes, tais como: hipersensibilidade a drogas e a picadas de insetos, queimadura solar,
mili‚ria, invas…o da pele por v€rus, fungos, bact„rias e parasitas. Seria simples estabelecer tais diagn†sticos diferenciais se todos os
quadros fossem exuberantes e cl‚ssicos – entretanto, em boa parte dos casos, n…o acontece desta forma, o que dificulta o
diagn†stico etiol†gico e o tratamento.
CLASSIFICA•ŽO DOS EXANTEMAS

Por defini•…o dermatol†gica, a les…o elementar conhecida como exantema diz respeito ‘ altera•…o caracterizada
por um eritema disseminado no corpo, mas que se mostra naqueles pacientes que se apresentam com boa parte da pele
coberta por manchas vermelhas, mas que ainda apresentam regiƒes de colora•…o normal.
Existem dois grupos de doen•as exantem‚ticas:
 Máculo-papular: acontece quando a manifesta•…o cut•nea da doen•a se faz na forma de manchas e/ou de
lesƒes s†lidas de pequeno tamanho (p‚pulas). Elas podem ser subclassificadas em: eritema morbiliforme
(sarampo), escarlatiniforme (eritematoso), rubeoliforme, urticariforme.
 Pápulo-vesicular: acontece quando existem lesƒes vesiculosas dentre as lesƒes eritemasosas.
Dentre os exantemas maculo-papulares mais comuns na inf•ncia, temos as que constituem o grupo de doen•as
conhecidas como febres eruptivas clássicas, que ser…o melhor discutidas neste cap€tulo. Dentre elas, podemos citar:
 Sarampo
 Escarlatina
 Rub„ola
 Roseola infantum (exantema s‰bito)
 Eritema infeccioso (quinta mol„stia)
DIAGNŒSTICO CL‰NICO
Como veremos ao longo deste cap€tulo, a principal forma de obter o diagn†stico destas doen•as se faz atrav„s
de um minucioso exame cl€nico. Portanto, devemos coletar as seguintes informa•ƒes nos respectivos pontos deste
exame:
 Anamnese: Idade do paciente; Estado nutricional e imunol†gico; Antecedente de imuniza•…o e de doen•as
exantem‚ticas pr„vias; Dados epidemiol†gicos positivos para DIC; Uso de medicamentos; Presen•a ou relato de
pr†dromos; Evolu•…o da curva t„rmica.
 Exame físico: Caracter€sticas morfol†gicas, topogr‚ficas e evolutivas do exantema; Associa•…o com
hepatoesplenomegalia e adenopatia; Avalia•…o do comprometimento do estado geral.
SARAMPO
O sarampo „ uma doen•a viral exantem‚tica aguda altamente contagiosa (se houve contato, muito
provavelmente, a doen•a se desenvolve). Œ causada pelo v€rus RNA da fam€lia Paramyxoviridae, g‹nero Morbilivírus.
Embora seja uma doen•a viral, ela se caracteriza pelo comprometimento vari‚vel do estado geral do paciente, sendo ela
anergizante, pois diminui as defesas do organismo, fazendo com que a crian•a fique exposta a outras doen•as.
Antes da vacina•…o em massa, a popula•…o mais acometida era de 5 a 10 anos. Atualmente, a doen•a vem
ocorrendo mais em adolescentes e adultos jovens na forma de surtos, pois um percentual importante desta popula•…o
n…o teve contato com o v€rus selvagem do sarampo.
O homem „ o ‰nico hospedeiro conhecido do v€rus. A transmiss…o se faz por via a„rea, atrav„s de got€culas de
saliva eliminadas atrav„s da fala, espirros ou tosse, ou ainda atrav„s de aeross†is. Sendo assim, recomenda-se o
isolamento respirat†rio dos doentes com sarampo para evitar a transmiss…o da doen•a.
O per€odo de incuba•…o do sarampo „ de 8–12 dias. O cont‚gio se faz poss€vel a partir de 48 horas antes do
pr†dromo (que geralmente cursa com febre) at„ cerca de 4 dias ap†s exantema (sendo maior o cont‚gio no per€odo
catarral). A doen•a tem uma alta letalidade, principalmente em crian•as com menos de 2 anos e adultos. A letalidade em
crian•as desnutridas alcan•a cifras de 5 a 10%.
253
FORMAS CLÍNICAS
O sarampo pode se manifestar atrav„s das seguintes formas cl€nicas:
 Típica: indiv€duo sem imuniza•…o.
 Modificada: indiv€duo com imunidade relativa (quando j‚ foram expostos a anticorpos maternos na forma de IgG
e/ou imunoglobulina)
 Atípica: acontece em indiv€duos j‚ vacinados. A forma mais grave acontece quando o indiv€duo „ vacinado pelo
v€rus morto, e o sistema imunol†gico eventualmente prepara uma resposta exacerbada para este ant†geno.
QUADRO CLÍNICO
O pr†dromo (que dura cerca de 3 a 4 dias) „ caracterizado por febre muito alta, que vai diminui
progressivamente (j‚ no 2’ ou 3’ dia). A febre „ comumente acompanhada de cefal„ia, mal-estar, prostra•…o, tosse
(inicialmente seca e, depois, catarral), coriza, conjuntivite com fotofobia e edema palpebral.
Cerca de 2 a 3 dias antes do exantema cut•neo, surge o enantema de Koplik que se caracteriza pela presen•a
de exantema na mucosa. As manchas de Koplik t‹m uma dura•…o ef‹mera, e desaparecem em 2 a 6 dias. Em meninas,
as manchas tamb„m podem surgir na vagina.
O exantema do sarampo tem um direcionamento cr•nio-caudal, originando-se, primeiramente, na regi…o
retroauricular, mas com dissemina•…o caudal logo em seguida. Posteriormente, atinge as extremidades com efeito
somat†rio: no 1’ dia encontra-se na cabe•a; no 2’ dia, na cabe•a e nos troncos; e no 3’ dia, cabe•a, tronco e membros
(diferentemente da rub„ola que, embora tamb„m tenha curso cr•nio-caudal, o seu exantema acontece de forma
migrat†ria, isto „, sem efeito somat†rio). Tamb„m por volta do terceiro dia, cursa com febre ainda presente e fácies
sarampenta (caracterizada por um olhar “ca€do” ou “apagado”, simulando sonol‹ncia).
O exantema caracter€stico do sarampo apresenta-se na forma maculopapular e morbiliforme. Cursa com um

prurido leve, que pode se tornar generalizado, a depender da dissemina•…o da doen•a. O exantema pode desaparecer
em 3-4 dias, com descama•…o furfur‚cea e pigmenta•…o acastanhada.
A intensidade da doen•a est‚ relacionada com a extens…o e conflu‹ncia do exantema: quanto mais grave for a
infec•…o, maior a dissemina•…o do exantema. Temos o sarampo negro ou hemorrágico como uma forma grave e rara
da doen•a, caracterizando uma forma at€pica do sarampo. Ela se manifesta pela presen•a de lesƒes cut•neas
hemorr‚gicas, ceratite ocular e trombocitopenia. O curso „ fatal em grande parte dos casos.
DIAGNÓSTICO
O diagn†stico do sarampo „ estabelecido atrav„s do quadro cl€nico, por meio da observa•…o do exantema e de
comemorativos associados, como conjuntivite, coriza e tosse (esta pode estar presente durante todo o curso da doen•a).
Al„m disso, podemos lan•ar m…o dos seguintes artif€cios para confirma•…o diagn†stica:
 Sorologia: aumento de 4x na titula•…o de IgM a partir do 6’ dia de doen•a. O IgM permanece elevado at„ 1 m‹s
ap†s a doen•a.
Hemograma: mostra-se como um padr…o viral t€pico: leucopenia com linfocitose.
 Radiografia de tórax: pode mostrar pneumonia associada.
 ECG: eventual presen•a de dist‰rbios de condu•…o.
254
COMPLICAÇÕES
Os principais fatores associados a maiores riscos de complicações e mortalidade são: extremos de idade
(menores que 5 anos e maiores que 20); desnutrição grave; deficiência de vitamina A; aglomerações; imunodeficiências;
gestantes.
Suspeita-se que esteja ocorrendo alguma complicação clínica quando a febre dura além do 4º ou 5º dia do
exantema, quando a febre volta após um período sem hipertermia ou ainda quando no hemograma revela-se
leucocitose.
As principais complicações são:
 Pneumonia intersticial (é a mais grave e principal  Exacerbação de tuberculose preexistente;
causa de morte no sarampo); pode ser causada  Ceratoconjuntivite;
pelo S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus;  Adenite mesentérica;
 Otite média (complicação mais frequente);  Diarréia, náuseas e vômitos;
 Laringite, traqueíte, bronquite;  Encefalite.
A encefalite é mais comum no sarampo do que em qualquer outra doença exantemática (1-2/1000), podendo
ocorrer com cerca de 2 a 5 dias após o exantema. Ela é caracterizada por febre, vômito, cefaléia, sonolência alternada
com irritabilidade, convulsões ou coma. Embora não haja correlação com prognóstico, o quando pode deixar sequelas.
A panencefalite esclerosante subaguda (PEES) é uma infecção lenta do SNC, relacionada ao vírus do sarampo.
Tem um predomínio no sexo masculino (33:1) e pode acontecer em qualquer idade em indivíduos que já tiveram
sarampo. Caracteriza-se por alterações cognitivas e de personalidade iniciais, que evoluem para quadro convulsivo,
hipertonia. Tem um prognóstico ruim, podendo cursar com morte após 1 ou 2 anos.
1
OBS : Sarampo e desnutrição. O mecanismo que faz com que o sarampo seja mais grave em pacientes desnutridos
apresenta bases imunitárias envolvidas, relacionada com uma diminuição da resposta imune celular. Ocorre, na vigência
de desnutrição, uma incidência maior de complicações, cursando com piora do quadro nutricional, diarréia,
hipercatabolismo, hiporexia, etc. Todos os eventos relacionados com este quadro mórbido estão relacionados a
hipovitaminose A.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Rubéola: doença febril de sintomas constitucionais brandos; o rash é róseo e mais discreto, iniciado no 2º dia de
febre, com desaparecimento no 6º dia sem descamação.
 Eritema infeccioso: o exantema surge tardiamente, cerca de 1 semana após o início dos sintomas gerais.
 Exantema súbito: doença de lactentes que se caracteriza por febre alta e criança em bom estado geral, que
dura cerca de 3 a 4 dias.
 Dengue: o exantema costuma aparecer com o declínio da febre.
TRATAMENTO
 O tratamento é sintomático para febre (antitérmicos), dor (analgésicos), oxigênio umidificado para os casos de
laringite e traqueíte.
 A limpeza ocular deve ser feita com soro fisiológico; se houver desenvolvimento de conjuntivite purulenta, usar
antimicrobiano tópico por 5 a 7 dias.
 Repouso, apesar de recomendado, encontra-se naturalmente presente, sendo determinado pelo estado de
desânimo típico do paciente.
 Os antibióticos devem ser empregados nos casos com infecção secundária (Staphylococcus, principalmente).
 A criança deve passar por isolamento respiratório (com máscara, inclusive) das demais de 4 a 6 dias após o
início do exantema.
 Estudos demonstram que o uso de vitamina A é capaz de reduzir a mortalidade e morbidade do sarampo.
Utiliza-se altas doses de vitamina A (400.000U) nos seguintes casos:
 Crianças de 6 - 24 meses com sarampo complicado (diarréia, laringite, pneumonia);
 Crianças maiores que 6 meses com sarampo e alguns dos fatores de risco relacionados:
imunodeficiência, deficiência clínica de vitamina A, doenças com prejuízo de absorção desta vitamina,
desnutrição moderada a grave, etc.
PROFILAXIA
As vacinas licenciadas contra o sarampo contêm vírus vivos atenuados. A vacina contra o sarampo pode ser
administrada isoladamente, de forma monovalente, ou combinada com as vacinas contra caxumba e rubéola, em forma
de vacina tríplice. A tríplice viral (rubéola, caxumba e sarampo) é aplicada aos 12 meses de idade e aos 4 anos.
No que diz respeito à profilaxia pós-infecção, indica-se vacina para todos contactantes íntimos sem história
prévia de sarampo. A vacina pode ser empregada até 72 horas após o contato (vacinação de bloqueio). Passado este
255
prazo, a imunoglobulina (imuniza•…o passiva) pode ser utilizada em at„ 6 dias, e est‚ indicada em casos de
contraindica•…o ‘ vacina (< 6 meses, gr‚vidas, AIDS, transplantados, imunodefici‹ncias cong‹nitas, etc.).
ESCARLATINA
A escarlatina „ uma das manifesta•ƒes cl€nicas provocadas por uma toxina eritrog‹nica do estreptococo beta
hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes). Œ a doen•a exantem‚tica mais encontrada em pr„-escolares e
escolares, do grupo et‚rio de 3 a 12 anos, sendo rara no lactente (devido ‘ presen•a de anticorpos maternos protetores
2
– ver OBS ).
A doen•a ocorre, frequentemente, em associa•…o ‘ faringite ou amigdalite e, raramente, com piodermite ou
ferida cir‰rgica infectada. O per€odo de incuba•…o „ de 2 a 4 dias (extremos 1 a 7 dias).
2
OBS : Œ rara a presen•a de algumas doen•as infecciosas bacterianas, como amigdalites, em crian•as com menos de 1
ano. Isso ocorre porque, naturalmente, a m…e transmite para o embri…o a imunidade de v‚rias doen•as ‘s quais ela j‚ foi
exposta, sendo a imunidade contra bact„ria a mais duradoura. Essa imunidade dura, geralmente, de 6 a 20 meses de
vida.
QUADRO CLÍNICO
o
O quadro sintom‚tico ocorre com in€cio brusco, caracterizado por febre alta (39 C a 40’C), cefal„ia, mialgia,
calafrios, vŽmitos, dor abdominal e faringite. O exantema surge de 1 a 2 dias ap†s a infec•…o, com aspecto eritematoso
e micropapular, dando ‘ pele uma textura ‚spera semelhante a uma “lixa” ou em “pele de ganso”, que empalidece ‘
press…o. Pode suceder infec•ƒes de feridas cir‰rgicas ou impetigos e esvaece entre o 4’ e 5’ dia de infec•…o.
O rash se inicia no t†rax e se
dissemina para o pesco•o e membros,
poupando palmas e plantas. Na face, a
fronte e as bochechas ficam
hiperemiadas enquanto a regi…o perioral
torna-se p‚lida (sinal de Filatov). Nas
regiƒes flexurais (ex: prega popl€tea,
axilas, prega cubital) o exantema „ mais
intenso, levando ‘ forma•…o de linhas
transversais (sinal de Pastia).
O enantema na escarlatina se
mostra na forma de uma hiperemia da
mucosa oral, pet„quias em p‚lato, e
l€ngua saburrosa (“l€ngua em
framboesa” ou “em morango”), ainda na
fase inicial da doen•a. As am€gdalas se
encontram aumentadas.
A descama•…o que ocorre na escarlatina, diferentemente do sarampo, „ fufur‚cea no tronco e laminar nas m…os
e dedos.
DIAGNÓSTICO
O diagn†stico „ cl€nico, especialmente diante do exantema t€pico da escarlatina. Nos casos duvidosos, a
suspeita de infec•…o pelo S. pyogenes pode ser confirmada por testes laboratoriais para uma abordagem terap‹utica
mais adequada.
O hemograma, diferentemente das infec•ƒes virais, se mostra com leucocitose e neutrofilia com desvio ‘
esquerda (presen•a de segmentados jovens na circula•…o perif„rica).
256
TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento da escarlatina são encurtar o tempo da doença, reduzir a probabilidade de
transmissão da bactéria pessoa-pessoa, reduzir as chances de complicações supurativas (ex: otite média, abscessos) e
não supurativas, como a febre reumática.
O antibiótico de escolha é a Penicilina, que deverá ser mantida por 10 dias mesmo com a melhora clínica, para
garantir a erradicação do patógeno. Os esquemas possíveis são:
 Penicilina G benzatina, 1200000 UI IM em dose única para crianças acima de 25kg e 600000 UI IM em dose
única para crianças com menos de 25kg;
 Amoxilicina 50mg/kg/dia, VO 12/12h por 10 dias;
 Alérgicos à penicilina poderão fazer uso de Eritromicina (40mg/kg/dia VO por 10 dias) ou Azitromicina
(10mg/kg/dia VO 1x/dia por 5 dias).
RUB•OLA
A rubéola é uma doença exantemática benigna e autolimitada quando adquirida no período pós-natal. A grande
preocupação dos gestores de saúde com o controle da doença justifica-se pela gravidade da rubéola congênita,
especialmente se a gestante adquire a primoinfecção no primeiro trimestre de gravidez. Malformações cardíacas,
neurológicas, oculares e cocleares podem ser provocadas pelo vírus, desencadeando retardo mental, paralisia cerebral,
surdez e deficiência visual na vida futura da criança.
A rubéola é uma doença infecto contagiosa exantemática de etiologia viral (causada pelo Togavírus, um RNA-
vírus), tendo uma variação sazonal (sendo mais comum na primavera). A forma subclínica é mais frequente (2:1), se
passando apenas como uma indisposição e mal-estar, assemelhando-se à hepatite. O grupo etário mais acometido é de
adolescentes e adultos jovens (> 15 anos).
ETIOPATOGENIA
A transmissão da doença ocorre através da via respiratória, por gotículas de secreção nasofaríngea de pessoas
infectadas, ou transplacentária.
O período de transmissão dura de poucos dias antes até 5 a 7 após a resolução do exantema. O período de
incubação é de 14 a 21 dias. No início, a fase prodrômica é leve e curta.
Os defeitos congênitos causados pela transmissão via placentária são graves, principalmente quando a infecção
materna acontece nas primeiras 8 semanas de idade gestacional. As manifestações mais frequentes são:
oftalmológicas, cardíacas, auditivas e neurológicas.
QUADRO CLÍNICO
Boa parte dos casos é subclínica, ou assintomática, cursando com, no máximo, mal-estar e indisposição. O
pródromo caracteriza-se por mal estar, tosse, febre baixa, cefaléia, dor nos olhos. A doença, em si, caracteriza-se por
febre, exantema e linfadenopatia (localizadas, principalmente, na região suboccipital e cervical posterior).
O exantema é micropapular, céfalo-caudal, centrípeta (com localização preferencial pelo tronco) e com tendência
à coalescer. Diferentemente do sarampo, o rash não é somatório: quando aparece no tronco, geralmente já está
desaparecendo na face (caráter migratório). A adenopatia é comum (fazendo diagnóstico diferencial com mononucleose,
toxoplasmose e citomegalovirose), com acometimento de cadeias ganglionares localizadas principalmente na região
cervical (colar de Theodor).
Em resumo, as principais características clínicas da rubéola são:
 Sinal de Forscheimer: enantema rosado em palato (não é um sinal frequente).
 Exantema rubeoliforme: rosado, que se inicia na face e tem rápida progressão, com esvaecimento em 3 dias.
Tem prurido leve e não tem descamação (diferentemente do sarampo).
 A adenopatia é comum, sendo dolorosa retroauricular, cervical e occipital. Surge, normalmente, 24h antes do
exantema e dura até 1 semana ou mais após a resolução do rash.
 Pouca faringite
 Sem fotofobia
 Febre ausente ou baixa
 Esplenomegalia discreta em metade dos casos
257
DIAGNÓSTICO
O diagn†stico cl€nico da rub„ola „ dif€cil. Contudo, laboratorialmente, podemos observar IgM a partir do 7’ dia
(com pico em 20 dias) e IgG a partir do 30’ dia (sendo persistente por longo tempo, garantindo a imunidade duradoura
do adulto).
O hemograma pode revelar leucopenia (com linfocitose), neutropenia e trombocitopenia. A sorologia mostra
inibi•…o de hemaglutina•…o.
TRATAMENTO
N…o existe tratamento espec€fico para rub„ola, somente o uso de medica•…o sintom‚tica (analg„sicos e
antit„rmicos). Deve-se evitar o contato dos pacientes com gestantes suscet€veis.
Cortic†ides e imunoglobulinas podem ser consideradas para o tratamento de trombocitopenia que n…o remite.
EXANTEMA S•BITO
O exantema s‰bito (ros„ola infantil ou sexta doen•a) „ uma infec•…o comum nos lactentes e pr„-escolares. O
pico de maior incid‹ncia do exantema s‰bito „ de 6 – 15 meses de vida.
Trata-se de uma doen•a infecciosa exantem‚tica benigna, de baixa contagiosidade. O seu agente etiol†gico „ o
Herpesvírus 6 (HHV 6, mais frequentemente) e 7 (HHV 7), com per€odo de incuba•…o de 5 - 15 dias e por transmiss…o
respirat†ria – muito embora algumas literaturas considerem como desconhecido o modo de aquisi•…o.
A faixa de maior incid‹ncia ocorre entre 6 meses e 1 ano, de modo que 90% dos casos correspondem a crian•as
menores que 2 anos. Pode haver infec•…o assintom‚tica.
QUADRO CLÍNICO
O quadro tem in€cio s‰bito, sendo caracterizado por febre alta (39 – 40’C) durante 3 a 5 dias (podendo estar
associada, inclusive, ‘ convuls…o febril), sinais respirat†rios (em 50% dos casos), mas sem toxemia. Uma
linfoadenopatia cervical e occipital discreta pode aparecer, e algumas crian•as apresentam leve edema palpebral. Outros
sintomas incluem: coriza leve, tosse, cefal„ia e dor abdominal. A maior complica•…o „, de fato, o risco de convulsƒes.
O exantema dura 3 a 4 dias, tendo in€cio no tronco, e com t„rmino da febre. Œ n…o pruriginoso e, como vimos,
pode estar associado ‘ adenomegalia discreta (cervical, occipital e retroauricular).
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
O diagn†stico do exantema s‰bito „ essencialmente cl€nico. O hemograma, cuja solicita•…o n…o est‚ indicada,
pode evidenciar leucopenia com linfocitose. O v€rus pode ainda ser isolado, confirmando o diagn†stico.
O tratamento „ puramente sintom‚tico; isso porque o exantema s‰bito „ uma doen•a benigna e que n…o requer
tratamento espec€fico.
ERITEMA INFECCIOSO
O eritema infeccioso (quinta doen•a) „ uma doen•a exantem‚tica, benigna, causada pelo parvov€rus B19. O
eritema infeccioso „ mais comum entre a faixa et‚ria dos escolares, com 70% dos casos ocorrendo entre 5 e 15 anos.
A doen•a tem caracter€sticas sazonais, sendo mais comum durante o inverno e primavera. A transmiss…o se d‚
por via respirat†ria, o per€odo de transmiss…o est‚ relacionado com a viremia (entre 7 e 14 dias p†s infec•…o) e o
per€odo de incuba•…o „ de 4 a 16 dias (pode chegar a 20).
ETIOPATOGENIA
A c„lula-alvo prim‚ria da infec•…o pelo parvov€rus B19 s…o as c„lulas da linhagem eritr†ide (lise e parada
transit†ria da eritropoese) na medula †ssea, promovendo o risco para hemopatas. Isso ocorre pois o receptor para as
part€culas virais s…o os ant€genos P encontrados na superf€cie de membrana destas c„lulas.
Por esta raz…o, os grupos de maior risco para desenvolvimento de complica•ƒes s…o:
 Pessoas com anemia hemol€tica crŽnica
 Pessoas com imunodefici‹ncia cong‹nita ou adquirida
 Gestantes (risco de aborto e nati ou neomortalidade, mas com raros efeitos teratog‹nicos)
QUADRO CLÍNICO
A infec•…o pelo parvov€rus B19 apresenta-se clinicamente de diversas formas, na depend‹ncia da fase de vida o
indiv€duo e da higidez do seu sistema imunol†gico.
O eritema infeccioso „ a manifesta•…o mais comum. O que distingue esta doen•a entre as demais „ justamente
o seu exantema, que evolui em tr‹s est‚gios:
258
 1’ est‚gio: o exantema aparece primeiro na face, com “aspecto de bofetada” ou “aspecto em borboleta”, o que
somado ‘ palidez perioral determinar as maiores caracter€sticas do eritema infeccioso.
 2’ est‚gio: aproximadamente um dia depois do envolvimento da face ou de forma concomitante, o exantema se
dissemina como manchas vermelhas simetricamente distribu€das no tronco e parte proximal das extremidades
superiores e inferiores.
 3’ est‚gio: ressurgimento das altera•ƒes cut•neas ap†s a melhora cl€nica, ap†s 1 a 3 semanas.
Em resumo, o rash se inicia na face (“face esbofeteada”) e progride para

extremidades (com cerca de 1 a 4 dias), inicialmente em sua face extensora. Tem
aspecto rendilhado (m‚cula com regi…o central mais p‚lida) com per€odo prolongado
de perman‹ncia: 10 dias ou mais, com recorr‹ncias (em decorr‹ncia ‘ exposi•…o
solar, calor, exerc€cio, etc.). N…o h‚ febre.
Crises de anemia apl‚stica em indiv€duos com dist‰rbios hemol€ticos
crŽnicos podem causar outros comemorativos, tais como:
 Febre (incomum)  Exantema (raramente)
 Mal-estar  Artrite e artralgias em
 Letargia adolescentes e adultos (2 a 4
 Anemia sintom‚tica semanas)
A síndrome de luvas e meias „ um quadro caracterizado pelo aparecimento de edema doloroso de m…os e p„s
associados a lesƒes papulares-purp‰ricas ou pet„quias de distribui•…o em “luvas e botas”. Œ autolimitada, resolvendo-se
dentro de poucas semanas.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
O diagn†stico cl€nico „ poss€vel, observando o bom estado geral da maioria dos pacientes. Cerca de 5 - 15%
cursam com cefal„ia, febre, coriza, dor de garganta, o que pode dificultar o diagn†stico.
O diagn†stico laboratorial pode ser obtido atrav„s da sorologia (pela qual se identifica o IgM, que permanece
elevado por 6 a 8 semanas) e hemograma (que revela redu•…o insignificante no n€vel de hemoglobina na maioria dos
casos de eritema infeccioso, mas h‚ redu•…o do n‰mero de reticul†citos para n€veis n…o detect‚veis no sangue
perif„rico). Na crise apl‚sica, por sua vez, h‚ anemia com reticulocitopenia evidente.
Em crian•as, raramente o tratamento sintom‚tico „ necess‚rio. Em pacientes com imunodepress…o e fal‹ncia
medular pode estar indicado o emprego de imunoglobulina intravenosa (a dose recomendada „ de 200mg/kg/dia por 5 a
10 dias ou 1g/kg/dia por 3 dias).
OUTRAS D OEN•AS EXANTEMŠTICAS
ENTEROVIROSES
S…o doen•as causadas por v€rus cujo s€tio prim‚rio de invas…o, replica•…o e elimina•…o „ o intestino. Os
principais s…o: Coxsackie v€rus, Enterovirus e Echovirus. A doen•a febril n…o espec€fica „ a principal manifesta•…o
dessas infec•ƒes.
Quanto ‘s manifesta•ƒes cl€nicas, temos:
 Doen•a febril inespec€fica: „ a apresenta•…o cl€nica mais comum entre lactentes e pr„-escolares. Caracteriza-se
por febre alta (durante 3 dias, podendo ser bif‚sica), mal-estar, irritabilidade, cefal„ia, mialgia, “dor de garganta”,
n‚useas e vŽmitos, fezes amolecidas e exantema “inespec€fico”. O exantema at„ se assemelha ao da rub„ola;
contudo, a doen•a n…o cursa com tantos g•nglios palp‚veis e tem febre (diferentemente da rub„ola).
 Doen•a m…o-p„-boca: „ causada pelo Coxsackie A (A16) e se caracteriza por um per€odo prodrŽmico
inespec€fico (anorexia, irritabilidade e febre baixa), ves€culas em mucosa oral, jugal e l€ngua, ‰lceras dolorosas.
A presen•a de exantema maculopapular ou vesicular em m…os, p„s e n‚degas fecham o quadro. Deve-se fazer
diagn†stico diferencial com gengivo-estomatite herp„tica (causada pelo v€rus do Herpes simples), na qual n…o h‚
presen•a de ves€culas nas m…os.
 Herpangina: „ mais frequentemente provocada pelo v€rus Coxsackie. Caracteriza-se por febre alta, disfagia, dor
de garganta e irritabilidade. Ao exame f€sico, s…o vistas pequenas ‰lceras e ves€culas com halo eritematoso na
regi…o posterior da orofaringe: tonsila, pilares, ‰vula e palato mole.
 Manifesta•ƒes respirat†rias: rinorr„ia, obstru•…o nasal, dor de garganta.
 Conjuntivite hemorr‚gica
 Miocardite
 Manifesta•ƒes neurol†gicas
 Manifesta•ƒes neonatais
259
O tratamento „ sintom‚tico. O uso de imunoglobulina intravenosa pode ser considerada para pacientes que
apresentam imunodefici‹ncia humoral.
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
A mononucleose infecciosa (MI) „ uma s€ndrome causada pelo Epstein-Barr v€rus (EBV) HV 4, sendo este o
principal agente etiol†gico (80%). Era conhecida no passado como “doen•a do beijo” ou “doen•a das mil faces”, em
virtude das formas variadas de apresenta•…o cl€nica e cont‚gio.
A infec•…o prim‚ria „ mais comum na inf•ncia, mas „ usualmente
assintom‚tica. A erup•…o cut•nea acontece em 10-15% dos pacientes,
sendo exacerbada com a administra•…o de alguns antibi†ticos, como a
Ampicilina.
A s€ndrome cl‚ssica da mononucleose „ uma apresenta•…o cl€nica
rara antes de 4 anos, fase em que grande parte das infec•ƒes ou se passa
de forma assintom‚tica ou o faz de modo indistingu€vel das demais
doen•as virais na inf•ncia. Portanto, a tr€ade cl‚ssica da mononucleose
(fadiga+faringite+linfadenopatia) „ mais comumente identificada entre os
adolescentes e adultos. Na crian•a, „ mais comum a presen•a de quadros
inespec€ficos “gripais”, rash ou adenopatias e hepatoesplenomegalia. Faz
diagn†stico diferencial com infec•ƒes crŽnicas, linfoma de Burkitt,
carcinoma em nasofaringe, doen•as linfoproliferativas, etc.
De fato, o grupo mais acometido „ o dos adolescentes, podendo se caracterizar pelo pr†dromo que dura de de 2
a 5 dias (com mal-estar, com ou sem febre), dor de garganta, enfartamento ganglionar (involu•…o lenta). Pode ocorrer
esplenomegalia (50%), hepatomegalia (30 a 50%) e edema periorbit‚rio (sinal de Hoagland).
O diagn†stico pode ser cl€nico ou atrav„s de sorologia espec€fica. O leucograma pode mostrar leucocitose as
custas de uma linfocitose com atipia linfocit‚ria e anticorpos heter†filos (Anticorpos de Paul-Bunnel +): imunoglobulinas
que reagem contra ant€genos de outras esp„cies (hem‚cias de carneiro, por exemplo) e s…o encontrados em in‰meras
doen•as e mesmo em indiv€duos normais.
O tratamento „ sintom‚tico, e em caso de febre, dar prefer‹ncia ao uso de paracetamol ou dipirona. Evitar o uso
de AAS, pois h‚ rela•…o da MI com s€ndrome de Reye (encefalopatia e degenera•…o gordurosa das v€sceras). O uso de
glicocortic†ides deve ser considerado nos casos de obstru•…o de vias a„reas por hipertrofia das am€gdalas, anemia
hemol€tica, trombocitopenia com hemorragia, convulsƒes e meningite. Œ importante tamb„m proceder com o diagn†stico
diferencial com amigdalite estreptoc†cica para evitar o uso de Ampicilina.
VARICELA E HERPES-ZOSTER
O v€rus varicela-z†ster (VVZ) „ o
respons‚vel pelo desenvolvimento da varicela e
do herpes-zoster. A infec•…o prim‚ria pelo VVZ
causa varicela (“catapora” ou “tatapora”), e
ocorre, geralmente, antes dos 15 anos; a
reativa•…o de v€rus latente (nos g•nglios das
ra€zes nervosas dorsais) causa o herpes-
zoster.
A varicela „ uma doen•a cosmopolita
infantil, sazonal (manifestando-se,
principalmente, no fim do inverno e in€cio da
primavera) e acometendo o grupo et‚rio de 5
aos 9 anos. A transmiss…o domiciliar „ mais
frequente (70 - 90%), sendo seguida da
transmiss…o em sala de aula (30%).
A principal forma de transmiss…o se d‚ atrav„s da via respirat†ria e por contato com as ves€culas caracter€sticas
da doen•a. O per€odo de transmiss…o vai desde 1 a 2 dias pr„-erup•…o at„ o desaparecimento das ves€culas. O per€odo
de incuba•…o „ de 14 a 21 dias.
O pr†dromo febril da varicela caracteriza-se por mal-estar, anorexia e cefal„ia (crian•as maiores). A febre „
baixa e de curta dura•…o. As lesƒes caracter€sticas se baseiam no exantema variceliforme, com polimorfismo regional
(coexist‹ncia de lesƒes em v‚rios est‚gios de desenvolvimento), em uma contagem de 10 a 1000 (com m„dia de 300)
lesƒes. Tem predom€nio pelo tronco e cabe•a, com distribui•…o centr€peta (diferentemente do impetigo, cujas lesƒes s…o
centr€fugas). As lesƒes, que aparecem em surtos (geralmente dois), podem se mostrar na forma de exantema discreto
(que dura de 12 a 24 horas), p‚pulas, ves€culas, p‰stulas e crostas. O predom€nio de ves€culas determina o per€odo da
doen•a em que o cont‚gio „ m‚ximo; o predom€nio de crostas indica um risco de cont‚gio menor.
As complica•ƒes da varicela s…o geralmente benignas, sendo as mais comuns:
260
 Impetiginização ou infecção secundária, com disseminação visceral (pulmões, fígado e cérebro)

 Encefalite e ataxia: em crianças menores ou >20 anos, podendo cursar com convulsões, alterações da
consciência ou meningismo, perturbação da marcha ou fala e nistagmo
 Síndrome de Reye: caracteriza-se por uma encefalopatia aguda e degeneração gordurosa hepática. Geralmente,
está associada à utilização de medicamentos contendo AAS em crianças com doença gripal ou varicela
 Hepatite da varicela é comum, mas pode ser subclínica
Os principais diagnósticos diferenciais para o exantema da varicela são: (1) impetigo: infecção cutânea de
origem bacteriana (S. pyogenes e S. aureus) cujas lesões estão distribuídas de forma preferencial sobre os membros
(centrífuga), e não existe acometimento mucoso; (2) escabiose: infecção cutânea causada pelo Sarcoptes scabiei, com
predileção por dobras e espaços interdigitais; (3) enteroviroses: presença de lesões papulovesiculosas de tamnhao que
menor que a varicela, principalmente no verão e de localização em boca, pé e mão.
A vacina contra varicela apresenta uma eficácia superior a 95% para proteção contra as formas graves, e uma
taxa de 80% contra todos os outros tipos. Isso significa que entre cada cinco, uma criança vacinada poderá, após
contato íntimo, apresentar um quadro de varicela.
O herpes zoster cursa com exantema vesiculoso localizado, que respeita um único dermátomo sensitivo. É raro
em menores de 10 anos (exceto imunossuprimidos). O histórico de varicela prévio e o relato atual de problemas que
diminuem a defesa imunológica (quimioterapia, estresse, doenças imunodepressivas, etc.) auxiliam ao diagnóstico
clínico da doença.
O tratamento da varicela é sintomático (como mostra os tópicos a seguir). Para os casos mais graves ou em
pacientes imunossuprimidos, opta-se pelo uso de Aciclovir parenteral.
 Calamina tópica ou anti-histamínicos via oral para diminuir o prurido e a possibilidade de escoriações cutâneas
(que deixam cicatrizes e que aumentam o risco de infecção bacteriana).
 Banho ou compressa antisséptica
 Antibiótico tópico em lesões impetiginadas
 Analgésicos e antitérmicos (evitar o uso de salicilatos para qualquer doença viral, pelo risco de síndrome de
Reye)
 Afastamento das atividades acadêmicas/escolares até que todas as lesões estejam em fase de crostas.
FLUXOGRAMAS D IAGNŒSTICOS
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MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
PEDIATRIA
ASMA EM PEDIATRIA
(Professor Cl•udio Orestes e Professor Epit•cio Vidal)
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores,

desencadeada pela interação genética e alergênica/irritantes do meio ambiente.
Os indivíduos com esta doença possuem um espectro variável de
hipersecreção brônquica e obstrução do fluxo aéreo, manifestados pela sibilância,
dor torácica, dispnéia e tosse ao exame físico, que se exacerbam durante a noite e
o período inicial da manhã.
EPIDEMIOLOGIA
A asma representa a terceira maior causa de internações hospitalares entre crianças e adolescentes do Brasil,
custando ao Sistema Único de Saúde (SUS) 1,4% de todo gasto anual com doenças. A prevalência no território nacional
para as faixas etárias de escolar e adolescente oscila ao redor de 20%. Dados estatísticos dão conta que a sua
prevalência é de 10 a 20% da faixa etária pediátrica, representando cerca de 350 mil internações e causando 2 mil
óbitos anualmente. Sem dúvidas, é um tema de muita importância para qualquer médico, independente de sua
especialidade, por se tratar da doença crônica mais comum na infância.
PATOGENIA
A asma ocorre em detrimento de uma interação entre células inflamatórias, mediadores inflamatórios e
componentes estruturais celulares, que promovem aumento da permeabilidade vascular, alteração na função mucociliar,
hipersecreção do muco e constricção da musculatura lisa peribronquiolar. Vários mediadores estão envolvidos nesta
resposta, destacamos: 1) mastócitos (histamina, leucotrienos, triptase e prostaglandinas), 2) macrófagos (fator de
necrose tumoral alfa, IL-6, óxido nítrico), 3) linfócitos T (IL-2, 3, 4, 5), 4) eosinófilos (proteína básica principal, ECP, EPO,
mediadores lipídicos) e 6) células epiteliais (endotelina-1, óxido nítrico).
A inflamação crônica e repetitiva das vias aéreas do paciente com
asma pode promover alterações permanentes através de um processo de
remodelamento, levando ao quadro obstrutivo irreversível. As principais
alterações são:
 Degeneração do epitélio respiratório, com proliferação de outras
células epiteliais e miofibroblastos, com progressivo depósito de
colágeno na matriz subepitelial e espessamento da membrana basal.
 Proliferação de células caliciformes e glândulas submucosas.
 Hiperplasia e hipertrofia de músculo liso.
Após o contato com o alérgeno ambiental, as células apresentadoras de antígeno (APC) apresentam os epítopos
(que são os antígenos processados) aos linfócitos Th2, que passam a produzir citocinas (principalmente, a IL-4)
responsáveis pelo inicio e manutenção do processo inflamatório. A interleucina-4 estimula a liberação maciça de IgE
específico ao alérgeno.
ETIOLOGIA
Os fatores desencadeantes são:
 Pólen  Cigarro
 Pêlos de animais  Poluição ambiental
 Madeira  Alimentos (crustáceos, industrializados, etc)
DIAGNŒSTICO
Frequentemente, os pediatras utilizam o termo lactente/bebˆ chiador para descrever o paciente pediátrico que
apresenta sibiliância ao exame físico. Diante deste paciente, uma questão ainda intriga os médicos, independentemente
de sua experiência: “ƒ asma ou n†o?”. Para responder a esta pergunta, utilizaremos alguns conceitos clínicos, obtidos
pela história da doença atual e anamnese, bem como o exame físico do aparelho respiratório, em específico.
265
O diagnóstico clínico é feito com base na presença de um ou mais dos seguintes sintomas: dispnéia, chiado no
peito, dor torácica ou sensação de aperto, tosse crônica, que se apresentam de forma recorrente e se intensificam à
noite ou nas primeiras horas da manhã. Durante a avaliação clinica, o médico deverá questionar aos familiares sobre a
provável presença da asma em outros membros da família, bem como identificar os fatores de risco que podem induzir
ao quadro alérgico.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
O diagnóstico funcional da asma é o que é obtido através da avaliação de três parâmetros: obstrução ao fluxo
aéreo, reversibilidade com uso de broncodilatador e variabilidade noturna. O melhor exame para o diagnóstico funcional
da asma é a espirometria, cujos achados vão depender do grau de alterações na criança.
 Obstrução ao fluxo aéreo
o Redução da VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro minuto) abaixo de 80% do previsto;
o Relação VEF1/CVF (capacidade vital forçada) abaixo de 86% em crianças;
 Reversibilidade com uso de broncodilatador
o Aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e de 200 mL do valor absoluto, após inalação de
beta-2-agonista de curta duração
1
OBS : A ausência de resposta ao uso de broncodilatador não é suficiente para excluir uma obstrução irreversível das
vias aéreas. Para isto, realizamos a prova de broncoprovocação, que consiste em avaliar a hiperresposividade
respiratória na presença de estímulo irritativo.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 Testes cutâneos
 IgE sérica
DIAGNÓSTICO CLÍNICO NO LACTENTE

Os lactentes, por conta de suas características fisiológicas do trato respiratório, possuem uma maior
predisposição à obstrução respiratória, daí a alta prevalência das síndromes aspirativas. Nos asmáticos, termo utilizado
para descrever os indivíduos portadores da asma, em 70% dos casos, os sinais e sintomas se iniciam nos primeiros
anos de vida.
O principal achado do exame físico do paciente com asma é a sibilância, que é a ausculta de um som
semelhante a um assobio agudo, que é produzido pelo ar que flui pelas vias aéreas estreitadas. Partindo-se deste
principio, Martinez classificou o estado sibilante em (1) precoce e (2) tardio. O estado sibilante precoce pode ainda ser
subclassificado em transitório e persistente e, geralmente, é atribuído à asma e ainda às outras condições patológicas
que podem comprometer a criança (bronquiolite, infecções respiratórias agudas).
Os sintomas precoces persistentes (fatores de risco) que auxiliam no diagnóstico clínico de asma no lactente
são:
 História familiar de atopia, tal como a dermatite atópica e asma.
 Crises muito frequentes.
 Tabagismo passivo.
 Características de atopias pessoais (dermatite atópica, rinite).
 Crises não associadas à infecção.
 IgE acima de 9%, visto no hemograma.
 Testes cutâneos positivo para aeroalérgenos.
266
Critérios Maiores Critérios Menores
1. Hospitaliza•…o por bronquiolite ou sibil•ncia grave; 1. Rinorr„ia n…o associada a resfriado;

2. Pelo menos 3 epis†dios de sibil•ncia durante 6 meses de vida; 2. Sibil•ncia n…o associada a resfriado;
3. Hist†ria parental de asma; 3. Eosinofilia maior ou igual a 5%;
4. Dermatite at†pica. 4. Sexo masculino
5. Rinite al„rgica
Alto Risco: presen•a de 2 crit„rios maiores (sendo um deles 1 ou 2) e/ou 1 crit„rio maior e 2 menores
ESCALA DE G RAVIDADE
A classifica•…o da gravidade da asma „ baseada, portanto, em par•metros como: intensidade e frequ‹ncia dos
sintomas cl€nicos, grau de influ‹ncia da doen•a nas atividades da crian•a, provas de fun•…o respirat†ria e necessidade
de medica•…o de al€vio, intensidade e gravidade das crises, presen•a de sintomas noturnos, pouca responsividade
cl€nica com broncodilatador de al€vio, volume expirat†rio de primeiro minuto (VEF1) na espirometria, etc. A partir da
an‚lise destes par•metros, podemos classificar a asma em intermitente ou persistente (leve, moderada ou grave)
O objetivo de sua avalia•…o „ o de direcionar o tratamento de modo a permitir o melhor controle poss€vel da
doen•a. A maioria dos pacientes (60%) pertence ‘s formas cl€nicas intermitentes e persistentes leve; 25 a 30%
pertencem ‘ forma moderada e, uma minoria (5 a 10%) pertencem a forma grave.
O GINA (Global Initiative for Asthma) classifica a asma, conforme a gravidade, em quatro n€veis: intermitente,
persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Esta classifica•…o tem seu maior valor na avalia•…o inicial do
paciente, pois ela n…o leva em conta a poss€vel resposta ao tratamento, que, sendo boa, pode levar ao paciente para um
n€vel menor de gravidade. Devemos sempre classificar o paciente pela manifestação de maior gravidade.
 Intermitente: apresenta exacerba•ƒes leves da doen•a, com crises espor‚dicas, sendo o ‰nico grupo de
pacientes que n…o necessitar‚ de corticoterapia para manuten•…o, uma vez que sua asma est‚ relacionada com
a hiperresponsividade, mas com pouca inflama•…o. Opta-se apenas pelo tratamento das crises.
 Persistente leve: suas exacerba•ƒes podem afetar as atividades do cotidiano e o sono, mas pode se mostrar
assintom‚tico entre as crises. Œ um paciente cujas vias a„reas apresentam-se inflamadas, sendo necess‚ria a
corticoterapia.
 Persistente moderada: as crises s…o di‚rias e suas exacerba•ƒes afetam potencialmente as atividades do
cotidiano ou o sono. O paciente, neste caso, j‚ faz uso de β2-agonistas para poder realizar suas atividades
di‚rias.
 Persistente grave: crises di‚rias, com exacerba•ƒes bastante frequentes, cont€nuas e limitantes da atividade do
indiv€duo. A necessidade de medicamentos „ extrema.
TRATAMENTO
O tratamento deve contemplar n…o somente a terapia farmacol†gica, mas tamb„m a•ƒes de educa•…o do
paciente e sua fam€lia, bem como orienta•ƒes visando reduzir os fatores desencadeantes ambientais e ocupacionais.
Podemos dividir a abordagem terap‹utica da asma em duas frentes: 1) tratamento da crise aguda da asma e 2)
tratamento de manuten•…o.
267
TRATAMENTO DA CRISE AGUDA DE ASMA

A crise asm‚tica consiste em um evento agudo de ang‰stia respirat†ria, e deve ser classificada em leve
(intermitente, persistente leve ou persistente moderara) e grave (persistente grave). Os principais fatores de risco para
morte por asfixia na asma (fatores para asmáticos de risco) s…o:
 3 ou mais visitas ‘ emerg‹ncia ou 2 ou mais  Problemas psicossociais (depress…o)
interna•ƒes por asma nos ‰ltimos 12 meses  Comorbidades (cardiopatia)
 Uso frequente de corticoster†ides sist‹micos e/ou  M‚ percep•…o do grau de obstru•…o
de broncodilatador  Asma l‚bil
 Crise grave pr„via, necessitando intuba•…o
orotraqueal
O manejo da crise aguda de asma na emerg‹ncia requer uma sequ‹ncia de interven•ƒes terap‹uticas e
reavalia•ƒes seriadas. De um modo geral, devemos proceder com o ABCDE preconizado pelo ATLS, oferecer oxig‹nio e
optar pelo uso de broncodilatadores e corticoster†ides oral ou parenteral (para as crises de alto risco).
1. Administra•…o de beta-agonista (broncodilatador) de curta dura•…o inalat†rio (como o Fenoterol) por nebuliza•…o
ou sob a forma de aerossol dosimetrado, a cada 10 – 30 minutos, durante 1 hora. Na crise grave, associar
brometo de ipratr†pio em doses repetidas. A utiliza•…o do broncodilatador em crian•as pequenas, com idade
inferior a 1 ano, pode ser feita, por„m, de certo, com muita limita•…o de resposta.
o Nebuliza•…o: O2 6L/min, SF 0,9% 3 a 5 mL e Fenoterol (Berotec“) 5 a 10 gotas + Brometo de Ipratr†pio
(Atrovent“) 20 a 40 gotas  3x de 20/20 minutos.
o Via endovenosa: Administramos os beta-agonistas por via endovenosa em crian•as com mais de 1 ano,
com quadro grave de asma e, insufici‹ncia respirat†ria (optar por salbutamol ou terbutalina).
2. Manter a satura•…o de oxig‹nio acima de 95%
o C•nula nasal (2L/minuto), m‚scara facial, tenda.
3. Cortic†ides sist‹micos na primeira hora do atendimento, por via oral ou endovenosa para pacientes com auto
risco (ou crise grave, que apresente os fatores de risco citados previamente).
o Via oral: 1 a 2 mg/kg/dia (m‚ximo de 60 mg), de Prednisona ou o equivalente por 5 a 10 dias, em uma
tomada ‰nica di‚ria.
Broncodilatadores Inalatórios (Fenoterol, Salbutamol).

Podemos utilizar o fenoterol (1 gota/3kg, no m‚ximo 10 gotas) ou salbutamol (1 gota/2 a 3kg), por via inalat†ria,
utilizando em tr‹s nebuliza•ƒes seguidas, com intervalos de 10 a 30 minutos. Em alguns servi•os de emerg‹ncia em
pediatria, j‚ existem apresenta•ƒes de tais drogas em spray oral, em que se deve aplicar 4 a 5 jatos (no m‚ximo, 8
jatos), em crises graves de asma.
O brometo de ipratr†pio pode ser associado aos broncodilatadores inalat†rios, por se tratarem de
anticolin„rgicos inalat†rios, usados nas crises graves com not†rio impacto na queda das taxas de interna•…o.
Oxigênio.
Devemos sempre manter a satura•…o de oxig‹nio acima de 95% em ar ambiente. Para isto, podemos utilizar
v‚rios m„todos para a sua administra•…o, desde cateteres, m‚scaras, at„ mesmo, em casos graves, intuba•…o
orotraqueal.
Corticosteróides (Prednisona, Dexametasona, Hidrocortisona).

Os corticoster†ides podem ser administrados por duas vias – oral (Prednisona) ou parenteral (Dexametasona,
Hidrocortisona) – a depender da gravidade da crise. Nas crises graves (pacientes que apresentem fatores para
asm‚ticos de risco), optamos pela sua utiliza•…o desde o in€cio da terap‹utica e, nas crises n…o-responsivas aos
broncodilatadores, ap†s uma segunda avalia•…o cl€nica p†s-utiliza•…o dos broncodilatadores.
268
2
OBS : A utilização dos corticosteróides deve ser feita com muito rigor e, previamente a sua utilização, devemos avaliar
uma possível infecção de vias aéreas associada.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
Apesar de não haver cura para a asma, pode-se obter um bom controle da doença, com excelente impacto na
qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, além de benefícios para a sociedade como um todo. Os principais
objetivos do tratamento da asma recomendados por diferentes diretrizes são:
 Alcançar e manter o controle dos sintomas,
 Manter atividade física normal, incluindo a possibilidade de executar exercícios físicos,
 Manter a função pulmonar o mais perto possível do normal,
 Prevenir exacerbações,
 Evitar efeitos adversos das medicações,
 Prevenir mortalidade por asma.
Controle ambiental.
Para pacientes asmáticos de qualquer grau de risco,
devemos realizar medidas de controle ambiental (listadas na
tabela ao lado) para que o tratamento farmacológico seja
mais efetivo. Assim como os medicamentos, a educação é
um dos pilares do tratamento da asma, que pode melhorar o
controle da doença e permitir vida normal aos pacientes.
269
Tratamento farmacológico.
É importante que o médico e o paciente
saibam reconhecer que os medicamentos da
asma podem ser divididos entre os
controladores da doença (tratamento de
manutenção) e os para alívio dos sintomas e
tratamento das crises (tratamento sintomático
ou de alívio). Alguns medicamentos encaixam-
se nas duas classes, conforme ilustrado na
tabela ao lado.
A maior vantagem da utilização da via
inalada no tratamento da asma é a possibilidade
de se obter maior efeito terapêutico com menos
efeitos sistêmicos. Isso ocorre em função da
droga atuar diretamente sobre a mucosa
respiratória, permitindo a utilização de dosagens
relativamente pequenas (30 vezes menores do
que as por via oral) e, por consequência, baixas
concentrações séricas. Além disso, a via
inalada permite um início de ação muito mais
rápido do que quando se emprega a via
sistêmica.
Habitualmente a escolha do tratamento
inicial da asma é baseada na gravidade
estimada da doença, conforme a classificação
já apresentada. Assim, tem-se quatro níveis
iniciais de tratamento:
1. Asma intermitente
 Educação e controle ambiental
 Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade
2. Asma persistente leve

 Corticóide inalado em baixa dose (1ª opção) ou antileucotrieno
 Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade + brometo de ipratrópio (anticolinérgico)
270
3. Asma persistente moderada

 Corticóide inalado em dose média + beta-2 agonista de ação prolongada (1ª opção) ou corticóide
inalado em dose alta. Outras opções: corticóide inalado em baixa dose + antileucotrieno ou
corticóide inalado em baixa dose + teofilina
 Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade + B.I. (anticolínergico)
4. Asma persistente grave

 Corticóide inalado em dose moderada/alta + beta-2 agonista de ação prolongada (1ª opção). Outras
opções: corticóide inalado em dose baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ação prolongada +
antileucotrieno; ou corticóide inalado em dose baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ação
prolongada + teofilina.
 Beta-2 agonista de curta ou de longa duração conforme a necessidade + B.I. (anticolinérgico).
 Anti-IgE (Omalizumab) para pacientes maiores que 12 anos.
 Caso nenhum dos esquemas resolva o quadro grave de crise, deve-se tentar adicionar corticoterapia
oral.
Nas formas persistentes, quando o paciente utiliza budesonida e formoterol para controle da asma, esta
combinação pode ser empregada também para alívio de sintomas. Esta estratégia, que torna mais prático o tratamento,
tem-se mostrado eficaz no controle da doença e não aumenta, desnecessariamente, o uso de corticóide inalado.
Mais importante do que este início de tratamento, é a avaliação da resposta do paciente a ele, ajustando-se as
medicações para a mais ou para menos.
Corticóides inalatórios.
Os corticóides inalatórios são tratamento
de via de regra para os pacientes portadores de
asma persistente leve (que devem fazer uso de
dosagens baixas), asma persistente moderada
(que devem fazer uso de dosagens médias) e
persistente grave (que devem fazer uso de
dosagens altas).
Devemos optar por apenas um dos
medicamentos listados na tabela a seguir, com
dosagens que variam de acordo com a
apresentação clínica do paciente: enquanto que o
paciente com asma persistente leve faz uso de
dosagens em microgramas, os portadores de asma
persistente grave fazem uso de doses altas, como
20 a 40 mg, sempre por via inalatória (a via oral
deve ser buscada em algumas situações
específicas e quando a via inalatória não está
resolvendo).
Devemos salientar ainda que pacientes com asma persistente leve, se bem controlados, podem até tentar uma
terapia contínua sem o uso de corticóides inalatórios. Pacientes moderados podem ainda ter a sua dosagem reduzida de
acordo com a sua resposta a longo prazo.
O principal e mais utilizado corticóide inalatório é o Beclometasona em pó (a apresentação em pó penetra na
árvore respiratória em concentração maior do que o spray). O Clorofluorcarbono (CFC) já não é mais tão utilizado por
agredir a camada de ozônio.
A Budesonida, Fluticasona e Ciclesonida também são muito utilizadas. O Ciclesonida é notavelmente mais
potente, tanto que suas doses de administração são menores; contudo, as doses de Beclometasona já são bastante
efetivas, tão quanto as doses da Ciclesonida, além de ser mais barato (algo em torno de R$ 30,00), enquanto que a
Ciclesonida custa cerca de R$ 120,00.
Vale salientar ainda que a Ciclesonida é uma pró-droga, que só será ativada em nível pulmonar pelos
macrófagos. Com isso, crianças com asma muito grave devem usar doses muito altas deste corticóide inalatório, o que
pode causar efeitos colaterais importantes, como retardo de crescimento.
O tempo de tratamento é muito variado, e depende de várias condições do paciente. A presença de menos de
uma crise por mês é um dos critérios para fim do tratamento.
271
3
OBS : A via inalatória, como vimos anteriormente, é preferível e mais vantajosa, por permitir uma menor dose de
administração (cerca de 30 vezes menos), início de ação mais rápido e menos efeitos colaterais. Os dispositivos mais
utilizados são: nebulizadores, spray, aerossol dosimetrado, inaladores de pó. A escolha depende de vários aspectos,
principalmente, a preferência do paciente.
4
OBS : A melhor forma de aplicar os corticóides inalatórios é por meio do
equipamento conhecido como bombinha, que pode se apresentar de dois
modos: diretamente ou com espaçador. De preferência, devemos utilizar o
modo com espaçador. O modo direito produz jatos mais velozes, o que faz com
o medicamento fique depositado na cavidade oral (o que pode fazer com que, a
longo prazo, o paciente desenvolva candidíase e rouquidão por espessamento
de prega vocal). Com o espaçador, há uma frenagem do jato de corticóide,
fazendo com que o medicamento chegue mais facilmente ao pulmão, sem que
seja necessário sincronizar com a inspiração.
Antileucotrienos.
Sabendo que a asma envolve múltiplos mediadores inflamatórios na sua etiologia, o tratamento com
antileucotrienos via oral mostrou-se efetivo.
Os principais representantes desta classe são: Montelucaste (10 mg/dia, dose única) e o Zafirlucaste.
Observou-se que eles diminuem o processo inflamatório. Tais drogas se acoplam aos receptores das células do sistema
imune, diminuindo a ativação da cascata inflamatória pelos leucotrienos.
Devem ser administrados por via oral e utilizados em casos de asma leve, asma induzida por aspirina e exercício
físico, asma em crianças, asma associada à rinite e asma grave (poupador de corticóide). Tais pacientes se beneficiam
com o uso de antileucotrienos.
272

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Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.

MED RESUMOS 2011

ARLINDO UGULINO NETTO

MED RESUMOS 2011

História Mórbida Atual.

História Mórbida Pregressa.

História mórbida familiar.

Revisão dos sistemas.

Condições de hábito de vida.

AVALIAÇAO DOS ASPECTOS GERAIS (ECTOSCOPIA).

 Marcha: forma de andar da crian•a.

Quanto ao ganho de peso, devemos considerar o seguinte padr…o:

AVALIAÇÃO DOS ÓRGÃOS E SISTEMAS

Exame das cadeias ganglioares.

Exame da cabeça e pescoço.

Exame de Tórax e Aparelho Respiratório.

a) Percuss…o: toda a regi…o tor‚cica (anterior e posterior) e maneira suave.

Exame do Aparelho Cardiovascular.

Exame da Região Inguinal e da Genitália.

Exame do aparelho osteoarticular.

RESUMO S ISTEMŠTICO DO E XAME F ‰SICO PEDIŠTRICO

MED RESUMOS 2011

 Etapa média: Est‚ em torno de 15 a 17 anos. Suas principais caracter€sticas s…o:

 Etapa tardia: Estende-se dos 17 aos 21 anos.

A CONSULTA COM O HEBIATRA

DIFICULDADES DOS ADOLESCENTES

DIFICULDADES DOS PAIS

CONDIÇÕES BÁSICAS PARA O ATENDIMENTO

“ƒ vedado ao m„dico: revelar segredo profissional referente a paciente

Os principais motivos da consulta s…o:

Nos casos de dificuldades de realiza•…o do exame

O gr‚fico ao lado mostra o padr…o de crescimento do adolescente do sexo

PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS (“SITUA…†ES FORA DE CONTROLE”)

Na consulta do adolescente, os profissionais de saúde deparam-se com circunstâncias resultantes do novo

MED RESUMOS 2011

INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

Faringite estreptoc†cica cursando apenas com hiperemia da faringe, sem hipertrofia

Faringite estreptoc†cica com hipertrofia de am€gdalas.

Faringoamigdalite estreptoc†cica com presen•a de exsudatos amarelo-acinzentados

Quanto às estomatites, podemos destacar os seguintes grupos:

OTITE M•DIA AGUDA

FATORES ENVOLVIDOS NO SURGIMENTO DA RINOSSINUSITE

 Infec•ƒes regionais (adenoideanas e odontol†gicas)

Corte coronal de tomografia mostrando sinusite maxilar crŽnica ‘ direita.

Corte axial de tomografia mostrando sinusite etmoidal ‘ direita.

Corte coronal de tomografia mostrando opacidade (velamento) completa do seio

 Caso de fal‹ncia de tratamento:

INFEC•ŽO DAS VIAS A•REAS INTERMEDIŠRIAS

MED RESUMOS 2011

INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS INFERIORES

Faixa Etária Agente Etiológico

Condição nosológica Agente Etiológico

Idade Bactéria Terapêutica

MED RESUMOS 2011

DEFINI•ŽO DE DIARR•IA AGUDA

A popula•…o mais vulner‚vel a desenvolver diarr„ia „ representada por:

REPERCUSS†ES SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL

AVALIA…ˆO DO ESTADO DE HIDRATA…ˆO

Fatores de risco para desidrata‹‰o Risco de morte

Hidratado Desidrata‹‰o Leve Desidrata‹‰o Grave

Os pacientes gravemente desidratados apresentar…o choque hipovolŽmico com frequ‹ncia, ou ainda

PLANO A – CRIAN…A SEM DESIDRATA…ˆO

Prepara‹‰o do soro caseiro