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Presidente

Paulo Gadelha

Vice-Presidente de Ensino, Informac;ao e Comunicac;ao Nisia Trindade Lima

Diretora Nisia Trindade Lima

Editor Executivo JOQOCarlos Canossa Mendes

Editores Cientificos Gilberto Hochman Ricardo Ventura Santos

Conselho Editorial Ana Lucia Teles Rabello Armando de Oliveira Schubach Carlos E. A. Coimbra Jr. Gerson Oliveira Penna Joseli Lannes Vieira Ligia Vieira da Silva Maria Cecilia de Souza Minayo

Simone Monteiro Wilza Villela organizadoras ~F~~~ ------
Simone Monteiro
Wilza Villela
organizadoras
~F~~~
------

Copyright @ 2013 dos autores

Todos os direitos desta edi~iio reservados

a

FUNDA<;AO OSWALDO CRuziEDITORA

Tradu~6es dos capitulos

1 e 11

Carla Vorsatz e Roberta Ferro Rodrigues

Revisao

Irene Ernest Dias

Capa, projeto gnifico e editora~ao

Fernando Vasconcelos

eletronica

. Instituto de Comunica~ao e Informa~ao Clenonca e TecnologIca em saudeIFlocruz

Cataloga~ao na fonte

_

.

•.

Biblioteca de saude pUblica

M775

Monteiro, Simone (Org.) Estigma e saUde.1 organizado por Simone Monteiro e Wilza Villela. - Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ,2013.

207 p., iI., tab.

ISBN: 978-85-7541-423-1

1. Estigma Social. 2. Preconceito. 3. HIV.4. sindrome de Imunodelicifncia Adqulrlda. 5. PelqullB Blom'dlca. 6. PoUtica de saude. 7. Epidemiologia. 1.Villela, Wi!za (Org.). II. Titulo.

2013

Editora Fiocruz Av. Brasil, 4.036 - 1 0 andar - sala 112 - Manguinhos

21040-361- Rio de Janeiro, R]

Tels.: +55 (21) 3882-9039/3882-9041 Fax: +55 (21) 3882-9006 editora@fiocruz.br

www.fiocruz.br/editora
www.fiocruz.br/editora

Bruce G. Link

Ph.D. pela Columbia University; NY. Diretor do Programa de Treinamento em Epidemiologia

e Psiquiatria do Centro de Pesquisa sobre

Violencia e do Program a Robert Wood Johnson de Saude e Sociedade do Sociomedical Science

Department,

Universidade de Columbia, NY.

da

School

of Public Health

Carla Rocha Pereira

Mestre em sociologia e antropologia pelo Programa de Pos-Graduac;ao em Sociologial Antropologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro e assistente de pesquisa no Laborat6rio

de Educac;ao em Ambiente e Saude do Instituto

Oswaldo Cruz da Fundac;ao Oswaldo Cruz.

Daniela Riva Knauth

mac;ao Cientifica e Tecnol6gica em Saude e membro dos programas de P6s-Graduac;ao em Epidemiologia Social e de Saude Publica da Escola Nacional de Saude Publica Sergio

Arcuca, ambos da Fundac;ao Oswaldo Cruz, e pesquisador visitante honorario do Imperial College, Londres, Reino Unido.

Ivan Fran~a Junior

Doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, onde e livre-docente da Faculdade de Saude Publica.

Joao Luiz Domelles Bas~

Doutor em epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas. Professor do Departamento de Saude Publica da Universidade Federal de Santa Catarina.

Doutora em etnologia e antropologia social pela Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales. Professora associada do Departamento de

Jo C. Phelan

Medicina Social e membro

dos program as

Ph.D. pela The State University

of New

Science

de Pos-Graduac;ao em Antropologia Social e

York. Professora do Sociomedical

em Epidemiologia da Universidade Federal do

Department/School

of Public Health

da

Rio Grande do SuI.

Universidade de Columbia, NY.

Eduardo Faerstein

John Dovidio

Doutor em epidemiologia pela Johns Hopkins University, com p6s·doutorado na University of Michigan e na University of California - Berkeley Professor adjunto e membro do Program a de Pos-Graduac;ao em Saude Coletiva do Instituto

de

Medicina Social da Universidade do Estado

do

Rio de Janeiro.

Eliana Miura Zucchi

Mestre em saude publica pela Universidade

de Sao Paulo, onde e membro

Estudos para a Prevenc;ao da Aids.

do Nucleo de

~~lnacioBas~

Doutor em saude publica pela Fundac;ao Oswaldo Cruz com p6s-doutorado na Alema- nha, Canada e Reino Unido. Pesquisador titular do Instituto de Comunicac;ao e Infor-

Ph.D. pela University of Delaware. Professor de psicologia na Yale University,

Kenneth Rochel de Camargo Junior

Doutorem saude coletiva pela Universidade do

Estado do Rio de Janeiro, com p6s-doutorado na McGill University. Professor adjunto do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, editor da revista Physis e editor associado do American Joumal oj Public Health.

Luciana Ouriques Ferreira

Doutora em antropologia social, p6s-douto-

em

Epidemiologia Social da Escola Nacional de

Saude Publica Sergio Arouca da Fundac;ao Oswaldo Cruz.

randa do Programa de P6s-Graduac;ao

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2

Discrimina~ao, Violencia

Simb6lica e a Estrategia Sa(l~e da Familia: reflex6es a partir do texto de Richard Parker

Tendo

por

base 0 texto

de Richard

Parker, "Interses;oes

entre estigma,

prcconceito

e discrirninas;ao

na saude publica

mundial",

primeiro

capitulo desta

colctanca (doravantc RP, 2013), proponho

aqui, primciramcntc,

uma serlc de

questOes que operam como extensoes

poder e dominas;ao

de sentido para os processos de discriminas;ao,

atens;ao prim;iria para a saude. Em

no cotidiano

dos servi~os de

segundo lugar, com base nos desenvolvimentos

da ultima

parte do referido

texto,

pretendo

pensar as disd.ncias

entre as poHticas e

as praticas

concretas.

As extensoes

propostas ao texto comentado

tlabalho

permitirao estabe!ecer

a re!a~ao com 0 meu proprio

a Saude (APS) no Brasil.

sobre as polfticas e as praticas de Atens;ao Primma

o estudo de Richard Parker e atravessado

par duas

preocupa~oes fundamentais,

ou, e tambem possive! sugerir, esta estruturado

em dois

nlveis: no primeiro, procura-

se investigar

as formas como foram construfdos

os conceitos

teoricos de estigma,

preconceito

e discrimina~ao

e como tais conceitos toram repensados

a partir da sua

perceps;ao como processos sociais. 0 segundo

derivar politicas de as;ao programaticas

teoricos

nfve! se constitui na preocupa~ao

de

Para

- derivadas desse corpo de conhecimentos

negativas da discriminas;ao.

- que ajudem

a superar as consequencias

o

autor, as buscas para superar

essas consequencias

da discriminas;ao

configuram

as

duas tendencias fundamentais

e desafios

para a saude

coletiva: as re!as;oes entre

saude e direitos humanos e aque!as entre saude e justis;a social.

o texto de Richard Parker e construfdo como urn crescente processo de interse~ao entre os conceitos te6ricos que derivam nas duas tendencias referidas. No come~o desse processo de interse~ao duas linhas de desenvolvimento te6rico parecem se encontrar: uma que associa estigma e estudos sobre saude mental e

HIV / Aids, e outra associada ao preconceito em rela~o aos estudos sobre ra~a

e etnicidade. Entretanto, sera com base nos conceitos de desigualdade social e

violencia estrutural propostos pelo autor que se podera construir urn novo esquema

que permita pensar estigma e preconceito entendidos como processos sociais que envolvem poder e domina~ao e derivam em categoriza~oes, estere6tipos e rejei~ao social, provenientes nao de uma 'for~a maior', mas da agencia humana.

Essas duas linhas de desenvolvimento te6rico associadas ao estigma e

preconceito se conectam nas tematicas dos direitos humanos e da justi~a social no que poderia ser pensado como urn "fato social total", para utilizar uma velha categoria de

Marcel Mauss. Nesse sentido, falar em discrimina~ao e saude necessariamente remete

as configura~oes das polfticas de saude e as caracterfsticas polfticas, economicas e

culturais especfficas das popula~oes

envolvidas com essas polfticas.

Na analise da rela~o entre os conceitos de estigma e discrimina~ao, Richard Parker retoma os desenvolvimentos iniciais de Erving Goffinan no dassico livro

Estigma: a identidade deteriorada (1995), publicado originalmente em 1963. Este se configura como urn ponto de partida fundamental para a nova perspectiva processual

sobre a rela~ao entre estigma, saude e discrimina~ao proposta pelo autor. Diante da importancia que a categoria 'estigma' assume no texto de Parker e do fato de 0 tema desta coletanea centrar-se em discrimina~ao e saude no contexto brasileiro, e relevante lembrarmos 0 trabalho pioneiro de Oracy Nogueira, Vow de Campos do

]ordiio: experiencias sociais e psiquicas do tuberculoso putmonar no estado de 8ao Paulo

(2009), com 0 objetivo de pensar as configura~oes de pesquisas futuras. Esse liveo

tratou das experiencias sociais e psfquicas do tuberculoso pulmonar

Jordao e foi publicado originalmente em 1950, 13 anos antes do li'lro do Erving Goffinan. Oracy Nogueira descreve as vilas que formavam a cidade e suas rela~oes

em termos de isolamento, segrega~ao, estere6tipos, sigilo, desconforto, configurando urn "ambiente tuberculoso". Sete decadas depois desse trabalho de Oracy Nogueira,

em Campos do

todas essas caracteriza~oes secao encontradas no texto de Richard

que compoem 0 presente liveo) para descrever as rela~oes entre discrimina~ao e saude.

Parker ( e nos outros

Esse ambiente tuberculoso, descrito por Oracy Nogueira, perdera sua precisao a partir do momenta em que, por causa do aumento de residencias de ferias e de estabelecimentos para turistas, faz-se necessario introduzir cartazes indicando "Zona

proibida aos doentes" ou "Proibida a entrada a pessoas portadoras de molestias contagiosas" (Nogueira, 2009: 77). A perspectiva processual da constru~ao da identidade dos doentes em rela~ao as outras categorias ja estava presente nesse texto. E e na pr6pria trajetoria de Oracy Nogueira que encontramos a ponte para 0 fen6meno do preconceito associado ao tema da desigualdade, tambem trabalhado por Richard Parker.

Parker, que associa os conceitos de

poder e desigualdade com 0 de estigma, permite 0 primeiro movimento do autor

para alem do conceito original:

A linha argumentativa proposta por Richard

Partimos dos prindrios de que 0 estigma desempenha urn papel fundamental na produ~ao e na reprodu\=ao das rela\=oesde poder e controle; de que 0

desdobramento do

outros valorizadosde formasinerentementediscriminat6rias,e de que a distin~ao entre pensamento e a\=ao,entre a teoria e a pnhica, deve ser reconceitualizada como uma forma mais complexa de praxis. (RP, 2013: 29)

estigma faz com que alguns grupos sejam desvalorizadose

estigma se complementa com 0 entendimento de

que este "tern sempre uma hist6ria" e e "usado pelos indivfduos, comunidades e pelo Estado para produzir e reproduzir as estruturas da desigualdade social" (RP, 2013: 30)

e, finalmente, esses usos diferentes dos conceitos se inserem nos modos como os

significados culturais saD utilizados

Esse esquema analftico se complementa com 0 conceito de violencia estrutural, caracterizada como uma violencia evitavel, indireta e diretamente relacionada a desigual distribui~ao do poder na sociedade, configurando, desse modo, sistemas sociais desiguais. Essas estruturas sociais e economicas desiguais nl :essariamente

produzem discrimina~ao em rela~ao a saude. Para exemplificar ess~ argumenta~ao, Richard Parker se ref ere aos afro-americanos, que tem suas vidas caracterizadas "pela desigualdade de oportunidades de educa~ao e pelo acesso mais limitado

ao emprego, ao atendimento medico e a justi~a" (RP, 2013: 32). Os grupos

sociais atendidos pel os programas de APS no Brasil, especificamente

tegia Saude da Famflia (ESF), poderiam ser caracterizados com os mesmos adjetivos que Richard Parker utiliza para caracterizar a popula~ao de afro-americanos dos EVA.

Esse novo modo de entender 0

como parte do sistema de poder.

pela Estra-

A argumentas:ao associada ao conceito de violencia estrutural remete ao conceito, trabalhado por Pierre Bourdieu (2009: 211), de violencia simb6lica, como aquela violencia branda, invisivel, "censurada e eufemizada, isto e, desconhecida e

reconhecida", escolhida e sofrida, que caracteriza a violencia da confians:a, do dom,

e que se imp6e como modo de dominas:ao nos contextos em que nao e possivel

exercer a dominas:ao direta. A violencia simb6lica como urn modo de dominas:ao

"doce", que se exerce com urn sorriso que instaura, ao mesmo tempo que nega, uma distancia.

Segundo Richard Parker, a discriminas:ao como produto de sistemas sociais

desiguais produz impactos sobre a saude e e com base nessa perceps:ao que se

deveria pensar as as:oes corretivas. A relas:ao dos conceitos

e as:oes corretivas, associada aos conceitos de violencia estrutural e simb6lica,

remete a primeira reflexao que gostaria de fuzer com

Richard Parker, fortemente associado ao meu trabalho sobre APS: como lidar com

o paradoxa que se apresenta em relas:io a esses dois modos de violencia, estrutural

e simbOlica, nas politicas e programas de APS como a ESF, que, ao mesmo tempo que ajudam a diminuir as desigualdades de acesso a saude, e portanto a violencia

estrutural- evitando que se produzam mortes evitaveis, por exemplo -, instauram

uma violencia simb6lica que se manifesta nos relacionamentos cotidianos entre os profissionais da saude e as populas:oes-alvo das politicas e dos programas?

de discriminas:ao, saude

base na leitura do texto de

Para entender a manifestas:ao desse paradoxa faz-se necessario compreender por

que se associam as praticas de APS (especificamente a ESF) a violencia simb6lica,

e para isso e necessmo entender alguns dos seus dispositivos de funcionamento.

A reorganizas:ao do Sistema Unico de Saude (SDS) no Brasil comes:ou

mediante a instauras:ao das Normas

e foi marcada pela enfase conferida a dois programas principais: 0 Programa de

Agentes Comunitanos de Saude (PACS) e 0 Programa Saude da Familia (PSF), que comes:aram em 1991 e 1994, respectivamente. 0 PSF se estabeIece como urn modeIo de reestruturas:ao das praticas de saude, procurando superar a fragmentas:ao dos cuidados e a divisao tecnica do trabalho em saude. Em seu ambito, passou-se a

implementar uma perspectiva baseada na amplias:ao da cobertura, nos trabalhos de

prevens:ao e promos:ao da saude, em busca de urna atens:ao integral e de uma reIas:ao continua entre os profissionais e os usumos. Hoje 0 PSF passou a ser denominado Estrategia Saude da Familia peIo fato de ter incorporado outros programas, mas

tambem porque se posiciona como base da reformulas:ao da atens:ao primma no Brasil.

Operacionais Bisicas (NOB), a partir de 1991,

A ESF tern como urn dos seus principais elementos a territorializas:ao. Cada

posto de saude tern sua area delimitada e setorizada, a fim de que a equipe de saude conhes:a completamente a sua populas:ao. as agentes dessa territorializas:ao san os Agentes Comunitmos de Saude (ACSs); e por intermedio deles que se estabeIece 0 contato entre 0 sistema oficial de saude e a comunidade. Desse modo, 0 ACS ocupa uma posis:ao intermediaria: pertence a comunidade (condis:ao necessma para ser agente) e tambem ao sistema de saude, ja que e parte da equipe de profissionais. Essa posis:ao intermediaria, hibrida, percebe-se, tam bern, peIo fato de ter que responder a dois modos diferentes de territorialidade, que configuram duas redes: a oficial,

deIimitada pelos interesses do sistema, e a intersticial, delimitada pela comunidade

(Bonet & Tavares, 2006).

A territorializas:ao oficial se estabelece quando 0 centro de saude e as equipes.

de saude da familia san organizados. Nesse momenta todo 0 bairro e dividido

em domicilios, microarea, area e segmento territorial. Em relas:ao ao domici- lio, define-se uma familia como "0 conjunto de pessoas ligadas por las:os de parentesco, dependencia domestica ou normas de convivencia que residem na

mesma unidade domiciliar (

Este e definido "como 0 local de moradia estruturalmente separad? e independente, constituido por urn ou mais comodos". A microarea e definida como "0 espas:o geogrifico onde moram de 400 a 750 pessoas e corresponde a area de atuas:ao de urn agente comunitario de saude"; finalmente, area e definida como "a canjunta de microareas contiguas sab a responsabilidade de uma equipe de saude da familia" (SAS, 1998: 6). A partir da definis:ao dos criterios de territorializas:ao, os ACSs, depois de realizarem urn curso preparat6ria, tern que proceder ao censo dos domicilios e das familias da sua micrmirea, preenchendo uma serie de fichas e formulmos.

Nessas fichas san registradas as candis:oes de maradia (tipo de construs:ao, quantidade de comodos, tratamento da agua, destino da lixo); a composis:ao da fanulia (quantidade de pessoas, sexo, idade, data de nascimento, ocupas:aa e doens:as atuais).l Com essa territorializas:ao aficial tenta-se criar uma rede estruturada, na qual

todas as familias, domicilios e ruas tern 0 seu lugar, todos os usuanos que padecem

de alguma doens:a cronica terao sua visita domiciliar ou seu dia de reuniao de saude, na qual controlarao sua pressaa ou sua diabetes etc.

) inclui empregado domestico se vive no domidlio".

no posto

1 As doent;as que interessam registrar sao, por exemplo, alcoolismo, Chagas, deficiencias, diabetes. hipertensao, tuberculose, hanseniase e, embora nao se trate de doent;a, e fundamental acompanhar as gravidas.

Ainda que seja possivel se negar a receber os ACSs ease cadastrar, e assim nao entrar no sistema (por ter plano de saude, por exemplo), como 0 programa se instala em areas carentes, e dificil encontrar esse tipo de rea~ao. Entretanto, e para alem da necessidade dos usuirios, essa rede se mantem pela instaura~ao de dispositivos de controIe, que transformam 0 direito a saude em urn sistema de presta~Oes. Em outras palavras, e a modo de exempIo, podemos mencionar a distribui~ao de leite que se realiza por interm~dio do posto: s6 recebem Ieite as mles que tenham levado suas crian~as para serem pesadas no mes anterior e as crian~as que estiverem desnutridas. Ainda, se a mulher que vai buscar leite estiver gravida, perguntarao a ela se esta fazendo os controles pre-natais. as ACSs sao os encarregados de lembrar as maes

o dia em que devem pesar as crian~as, mas se por alguma razao 0 agente nao faz

a visita domiciliar,' a mae nao pesa a crian~a e, em consequencia, nao recebe leite.

Esse tipo de dispositivo apareceu claramente em uma reuniao da equipe da

ESF na qual estavam marcando as consultas de controle dos menores de 5 anos e

o dialogo girava em torno do motivo de algumas das maes nao terem trazido os

filhos na hora marcada. Pelo nome da pessoa e da rua em que mora, os agentes iam mencionando as desculpas das maes. 2 A certa altura, uma medica diz:

Estou classiftcando quem e do programa e quem niio e so para ter um controie

das crianfM que vem ( mas vamos tentar agendar todo mundo, vamos iembrar

as miies. Ese faltam as consultas, niio vamos mais agendar automaticamente [0

agente passando pela casa da usuaria}.

eta, porque vai ter que vir ao posto. Vai ter que marcar a consulta para passar 0 filho

),

Vamos dar um pouco mais de trabalho para

pelo controie. Faumos issode uma forma as miies que tragam seusfilhos ao posto.

assim meio negativa, mas para incent;var

Como nao existe mecanismo pelo qual a autoridade delegada pelo sistema seja exercida, ativa-se esse tipo de dispositivo de controle que, antes de irnpor uma violencia ffsica,instaura uma "violencia suave" (Bourdieu, 2009). E interessante que a profissional da saude que prestou 0 depoimento anterior perce be 0 dispositivo de controle que instaura. Dispositivo que e complementado com urn discurso cheio de diminutivos ("maezinha", "criancinha") que infantiliza 0 usuirio, aumentando, com isso, a distancia social ja existente. Esse dispositivo instaurado nao e percebido como tal pelos usuarios que se encontram numa situa~ao de gratidao pelo atendimento recebido, que e percebido como urna dadiva, 0 que os deixa em divida

2 Pesquisa realizada em uma unidade basica de saude que faz parte da ESFem ]uiz de Fora. Nessa unidade trabalhavam quatro equipes que foram acompanhadas por um ano com 0 objetivo de se compreender as 16gicas das praticas das equipes da ESF.

com a equipe de saude e, por essa razao, impede 0 confronto e a queixa explicita (que aparece somente em alguns momentos na pesquisa).

A segunda questao que se pede propor com base no texto de Richard Parker se

rclaciona com 0 que 0 autor considera as "duas maiores perspectivas etico-politicas

na saude publica ou coletiva contemporanea que ofcrecem possfveis respostas ao sofrimento humano decorrente da discrimina<;ao" (RP, 2013: 35), as quais teriam experimentado uma crescente convergencia, estruturando urn esquema para orientar as a~oes contra a discrimina~ao em saude.

Em rela~ao a primeira, saude e direitos humanos, Richard Parker retoma 0 impacto que teve a epidemia da HIV nos anos 1980 e 0 desenvolvimento de urn espa~o politico e institucional no qual se geravam polfticas que tentavam dar respostas a discrimina~ao derivada da epidemia. Interessou-me nesse ponto 0 fato de terem surgido "em urn perfodo extremamente curto, urn movimento de ativistas" (RP, 2013: 37) que articulava 0 acesso aos medicamentos com questoes relacionadas aos direitos humanos. Esses grupos militantes, junto com as agencias governamentais, entraram em confluencia com interesses globais para cristalizar uma aproxima~ao entre direitos humanos e saude, que passou a funcionar como um; "principal plataforma para justificar e implantar um conjunto de iniciativas" (R:', 2013: 37).

proposta por Richard Parker, a rela<;aoentre saude e justi~a

social, nos direciona a dois pares relacionais conhecidos: pobreza e saude, por urn lado, e biomedicina e saude coletiva (ou movimento sanitario), por outro. E possivel resgatar, com base em seu texto, a eterna disputa dessas duas ultimas categorias pela supremacia no campo da saude. Em outras palavras, uma tensao entre 0 enfoque nas doen~as ou 0 enfoque nos determinantes sociais da saude. Entretanto, essas duas categorias funcionam como amplos guarda-chuvas, que encobrem as diferen~as

internas dentro de cada uma delas. Em outras palavras, a biomedicina, hoje, tanto como categoria social quanto como sistema de conhecimento, alcan~ou grande complexidade, a ponto de incorporar tendencias que contestam seus elementos paradigmaticos essenciais (Bonet, 2003; Menezes, 2004; Camargo Jr., 2003; Mol,

2003,2008).

Para construir a rela~ao entre justi~a social e saude, Richard Parker faz referencia ao trabalho do Paul Hunt (2009), que por sua vez analisa urn texto conhecido como "General comment 14", da Comissao de Direitos Econ6micos, Sociais e Culturais

A segunda tendencia

(2000), 0 qual se refere ao artigo n. 12 do Acordo Internacional de Direitos

, 1966). Nesse artigo do

pacto afirma-se 0 direito de toda pessoa a usufruir do mais alto nivel possivel de

saude fisica e mental. Em relat;:ao a esse artigo e ao "Comentano

gera! n. 14", Paul

Hunt escreve que esse direito humano, que toda pessoa tem, de usufruir do mais

alto nivel possivel de saude "engloba atendimento medico, bem como acesso a agua

potavel, sane amen to adequado, urn ambiente de trabalho seguro, acesso a infor-

mat;:oes relacionadas it saude e educat;:ao e outras precondit;:oes criticas para a boa

sallde". Afirma tambem

Economicos, Sociais e Culturais (Pacto Internacional

que 0 direito it saude "tem um componente

de justit;:a

social", requer "a participat;:ao ativa e esclarecida das pessoas afetadas pelas politicas,

) e que "No cerne do direito

programas e praticas relacionados com a saude" (

a saude encontra-se

acessivel a todos e de boa qualidade"

um sistema de saude justo, integrado,

agil e eficaz, que seja

(Hunt apud RP, 2013: 42).

 

Por outro lado,

no pr6prio texto da comissao percebe-se

a distoincia entre 0

que

se prop6e como

imagem-objetivo

e a realidade: "A comissao e consciente

de

que

para milhoes de pessoas em todo 0 mundo 0 pleno usufruto

do direito a saude

no

que diz respeito as pessoas que vivem na pobreza, esse objetivo e mais remoto"

(Comite de Derechos Econ6micos, Sociales y Culturales, 2000: 3). 0 slogan da

Organizat;:ao Mundial da Saude, "Saude para Todos no Ano 2000", de 1977,

transformou-se no ano

mais alto nivel possivel

distoincias entre 0 direito a uma vida saudavel e as condi~6es concretas de saude.

Essa ideia da distoincia entre 0 que se denominou imagem-objetivo e a realidade

permite pensar em uma segunda extensao ao texto de Richard Parker e na polltica

de atent;:ao basica no Brasil (Portaria n. 648/2006), em que aten~ao basica e assim

definida:

continua sendo urn objetivo remoto. Ainda mais, em muitos casos, sobretudo

2000 em diretrizes c1aras sobre como se deve entender "0

para superar as

de saude", tendo em vista as dificuldades

A Atent;:ao B;isica caracteriza-se por um conjunto de as;oes de saude, no ambito individual e coletivo, que abrangem a promos;ao e a protes;ao da saude, a preven~ao de agravos, 0 diagn6stico, 0 tratarnento, a reabilita~ao e a manuten~ao da saude. E desenvolvida por meio do exerdcio de pciticas gerenciais e sanitarias democciticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populas;Oes de territ6rios hem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitaria, considerando a dinarnicidade existente no territ6rio em que vivem essas popula~Oes. Utiliza tecnologias de e1evada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saude de maior frequencia e relevancia em

seu territ6rio. E 0 contato preferencial dos usuarios

com os sistemas de saude.

Orienta-se pelos prindpios da universalidade, da acessibilidade e da coordena~ao do cuidado, do vinculo e continuidade, da integralidade, da responsabiliza~ao,

da humaniza~ao, da equidade e da participa~ao social.

A Atens;ao Basica considera 0 sujeito em sua singularidade, na complexidade,

na integralidade e na inser~ao sociocultural e busca a promo~ao de sua saude, a preven~ao e tratamento de doen~as e a redu~ao de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudavel.

A Aten~ao Basica tern a Saude da Familia como estrategia prioritaria para sua

organiza~ao de acordo com os preceitos do Sistema Unico de Saude. (Brasil,

2007: 12)

A Atent;:ao Basica tem como fundamentos:

I . possibilitar 0 acesso universal e continuo a servi~os de saude de qualidade

e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de .

saude, com territ6rio adscrito de forma a permitir 0 planejamento e a programa~ao descentralizada, e em consonancia com 0 prindpio da equidade;

II - efetivar a integralidade em seus vanos aspectos, a saber: integra~ao de as;Oes

programaticas

preven~ao de agravos, vigilancia a saude, tratamento e reabilita~ao, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordena~ao do cuidado na rede de servi~os;

e demanda esponclnea; articula~ao "as a~Oesde promos;ao a saude,

III - desenvolver rela~oes de vinculo e responsabiliza~ao entre as equipes

e a populas;ao adscrita garantindo a continuidade das a~oes de saude e a longitudinalidade do cuidado. (Brasil, 2007: 13)

Esses paragrafos selecionados delineiam 0 que deveriam ser as diretrizes das

praticas dos profissionais nos postos de saude da familia, mas 0 que se encontra

no mundo, no imperio do meio (nas palavras de Bruno Latour)? Metaforizat;:oes

dessas politicas. Roy Wagner (1981) entende que em todo processo de simbolizat;:ao

estao envolvidas metaforas, que serao entendidas como extensoes de sentido. Essas

extensoes metaf6ricas colocam as diretrizes das politicas

em perigo. 0 perigo deriva

do fato de as politicas serem inscritas em hist6rias. Da mesma forma que 0 estigma

tem uma hist6ria, as politic as em saude tambem as tem. Estao carregadas com

"0 mundo", como diria Sahlins (1987).

Muito frequentemente

cntendidos nao produtivos"

essas metaforizat;:oes san encenadas como "mal-

(modificando

uma ideia de Otavio Velho,

1997)3

3 Otavio Velho refere-se a ideia de mal-entendido produtivo para explicar 0 encontro de ideias que, embora diferentes. apresentam semelhans;as; sac essas semelhanc;as que permitem a continuaC;ao da conversaC;ao e, por essa razao, fazem com que os mal- entendidos sejam produtivos.

que impedem a comunicac;:ao com 0 outro, produto; pode-se falar em uma metaforizac;:ao diferencial (Wagner, 1981). Como exemplo desses mal-entendidos

e POSSIVelmencionar 0 que observamos em uma unidade da ESF em Juiz de Fora

no momenta em que, segundo a medica de uma das equipes que funcionavam na unidade, inamos presenciar a reuniao de urn grupo educativo para usuarios hipertensos. Para alguns desses uswirios tratava-se de uma consulta conjunta, de que eram obrigados a participar para poderem aferir a pressao e receber a medicac;:ao (a dimensao da troca apresentando-se novamentc).

Outro exemplo de metaforizac;:ao dos profissionais se configura no discurso da medica de uma das equipes de saude que nos diz que "aqui fazemos de tudo, menos medicina", frase que demonstra uma metaforizac;:ao interessante da sua

pratica medica na ESF e da sua compreensao da polftica de atenc;:ao basica. Ainda

mais interessante porque, seguidamente, refere-se a ideia de "doenc;:a social" como

aquilo com que Iidam mais frequentemente na unidade de ESP. A ideia de doenc;:a social como categoria nativa relaciona-se com uma dimensao que vai alem do

paradigma anatomopatol6gico

familiares e financeiros vividos pelos usuarios. Essa dimensao social representa 0

limite da capacidade de intervenc;:ao dos profissionais da ESF (Bonet & Tavares, 2008). Em outras palavras, essa frase da medica parece indicar que Iidar com os condicionantes sociais em saude nao tern a ver com medicina.

da biomedicina e remete aos problemas pessoais,

E 0 que dizer das metaforizac;:6es dos usuarios? No segundo ponto dos

fundamentos programaticos da polftica de atenc;:ao basica fica explfcita a busca de "integrac;:ao de ac;:6esprogramaticas e demanda esponranea" (Brasil, 2007). Os usuarios frequentemente nao se adequam oem aos horarios das consultas

em areas e

subareas. Daf que continuem se dirigindo as unidades em que nao cstao cadastrados

porque saD de mais facil acesso que aquela para a qual foram encaminhados. Ou que aparec;:ano discurso dos usuarios que "a consulta programada esta matando

a gente", no sentido de que eles nao tern hora para adoecer. Tudo isso e lido por

parte dos profissionais como a reiterac;:aode que "eles [os usuarios] oao entendem

o programa, fechando assim a possibilidade de compreensao". Percebe-se 0

mal-entendido nao produtivo derivado da metaforizac;:ao diferencial da categoria

"consulta programada".

Para finalizar com esses mal-entendidos, faz-se necessario compartilhar a tala de uma usuaria que, ap6s urn percurso de urn fim de semana pela Unidade Basica de Saude (UBS) e dois hospitais da cidade de Juiz de Fora, consegue internar seu

programadas, nem as territorializac;:oes impostas pel a demarcac;:ao

neto por causa de uma bronqueolite. 0 epis6dio comec;:anuma sexta-feira em que ela 0 leva ao posto porque estava com febre alta. Ap6s 0 atendimento, Ihe indicam

amoxicilina. No domingo de manha a crianc;:acontinua com febre, vai para urn hospital e a av6 e orientada a continuar com a mesma medicac;:aoque 0 medico do posto havia receitado. 0 plantonista do hospital a que ela foi de manha the diz:

"Febre e no posto, e nao no hospital". Como 0 menino continuava com febre alta, as

11 da noite 0 sobrinho !he da dinheiro para leva-lo a outro hospital, onde the dizem que VaGconseguir vaga, pois 0 diagnosticam com uma crise de bronqueolite, ao

que ela responde: "Ue? Os medicos do posto disseram que ele num tinha nada

A partir dessa situac;:aoela adota urn discurso cntico em relac;:aoao posta de

".

saude e a organizac;:aodo trabalho cotidiano. Porque, segundo ela, "quem depender

do posto morre" e a "urgencia" da UBS se restringe a uma parcela do dia (nesse

caso, 0 penodo matutino). Se houver alguma urgencia a tarde, a UBS nao oferece

atendimento em razao das consultas programadas, ao que ela replica: "Crianc;:a

nao tern hora para adoecer (

voce vai la, nao tern medico pra olhar! Nao tern vaga!". Posteriormente, em seu discurso a usuaria introduz uma cntica recorrente ao modelo do ESF pelo fata de haver urn profissional medico para atender todos os grupos etarios: "Outra coisa

que a gente nao concorda

eu, do meu ponto de vista, acho muito errado, esse

neg6cio de medico de famflia". Mas a crftica parece mais direcionada

que ao modelo:

) a febre vem de manha, geralmente vem a tarde,

a pratica do

Niio tem como 0 medico olhar eu, olhar ela, olhar uma criancinha, olhar um

um homem. Voce niio sabe nem quem esta olhando. Tudo no mesmo

lugar, tudo na mesma maca, as vezes troca 0 papd, as vezes niio troca, voce entendeu? QJlantas vezes eu deitei os meus netos naquelas macas ali, com aquele papel amarrotado! Acho muito errado, acho que pdo menos deveria ter um medico

para crianfas, para des, entendeu? Porque aqui em cima tem muita gente com doenfas perigosas.

bebezinho,

A usuaria elabora urn discurso cntico em relac;:aoao modelo de medico de

famflia. S6 que ela nao sabe do modelo, nao sabe da polftica; ela sabe das praticas de cuidado que vivencia no cotidiano. 0 modelo e, para ela, a pratica. Eo agenciamento

pelo papel; a cntica ao modelo aparece agenciada pelo papel amarrotado.

Richard Parker assinalou as relac;:6esentre saude e direitos humanos e saude

e justic;:a social como duas tendencias convergentes, que ganham nova luz no

arcabouc;:o te6rico da discriminac;:ao/violencia estruturaljsaude. Como extensao

a essa ideia do autar, e com base em minhas pr6prias pesquisas na F F, pode-se

lsar como desafio para as ciencias sociais: de que maneira produzir politicas esquisas que deem conta de grupos que, por sua posi~ao social de subordina~ao, vftimas dessa violencia estrurural e simb6lica, nao constiruem grupos significativos pressao?

E, em segundo lugar, como fazer para superar a descontinuidade entre as lfticase 0 cotidiano das praticas? Descontinuidade que se transforma em urn espa~o til para a germina~ao dos mal-entendidos nao produtivos. Em outras palavras,

ou pensando em como podemos incIuir a diversidade das metaforiza~oes dos lariOSe dos profissionais na constru~ao das politicas publicas em saude para que as nao perperuem os processos de discrimina~ao.

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