ROTEIRO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Dalila Ribeiro
MedUespi 35

IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________________________
Idade: ___________ Sexo: ___________ Cor: ____________ Religião: _______________________
Naturalidade/Procedência: ________________________________________________________
Escolaridade: __________________________ Ocupação: ________________________________
Acompanhante: ( ) sim ( ) não _____________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

Sintoma-guia: ______________________________________________________________________
Quando: ____________________________________________ ( ) Súbito ( ) Gradativo ( ) CTE
Evolução da Doença: ( ) Contínua ( ) Descontínua
Períodos assintomáticos: ( ) sim ( ) não Quanto tempo duram: ______________________
Fez tratamento: ( ) sim ( ) não Melhorou: ( ) sim ( ) não
Quais e por quanto tempo: _________________________________________________________
Fatores de Melhora: ________________________________________________________________
Fatores de Piora: ___________________________________________________________________
Referenciamento:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Sintomas que acompanham:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Estado Atual do Paciente:
a) Sintomas: ____________________________________________________________________
b) Perda de peso: ( ) sim ( ) não ________________________________________________
c) Problemas de sono: ( ) sim ( ) não ____________________________________________
d) Perda de apetite: ( ) sim ( ) não _____________________________________________
e) Medicação: _________________________________________________________________

INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR

1) Sintomas Gerais: ( ) Febre ( ) Astenia ( ) Alterações de peso ( ) Sudorese ( )

Calafrios ( ) Cãibras ( ) NEGA QUEIXAS

2) Pele e Fâneros: ( ) Prurido ( ) Icterícia ( ) Palidez ( ) Rubor ( ) Cianose ( )

Alterações na pele ( ) Diminuição do tecido subcutâneo ( ) Alterações de
sensibilidade ( ) Dormências ( ) Lesões cutâneas ( ) Queda de cabelo ( ) Pelos
faciais em mulheres ( ) Hirsutismo ( ) Alterações nas unhas ( ) NEGA QUEIXAS
3) Cabeça e Pescoço: ( ) Cefaleia ( ) Tonturas ( ) Alterações nos movimentos ( )
Alterações no pescoço (tumorações, dor, movimentos, pulsações anormais) ( )
Traumas ( ) NEGA QUEIXAS

4) Aparelho Ocular: ( ) Dor ocular ( ) Prurido ( ) Vertigem ocular ( ) Distúrbios da

visão ( ) Fotofobia ( ) Diplopia ( ) Sensação de corpo estranho ( ) Ardência ( )
Lacrimejamento ( ) Nistagma ( ) Escotomas ( ) Secura ( ) Secreções ( )
Vermelhidão ( ) Alucinações visuais ( ) NEGA QUEIXAS

5) Aparelho Auditivo: ( ) Inflamação ( ) Dor ( ) Prurido ( ) Traumatismo ( ) Lesões

da pele ( ) Otorreia ( ) Zumbido ( ) Hipoacusia ( ) Otorragia ( ) Vertigem e
tontura ( ) NEGA QUEIXAS

6) Nariz e Cavidades Paranasais: ( ) Alterações da olfação normal ( ) Dor ( )

Rinorreia (aquoso, purulento, sanguinolento) ( ) Obstrução nasal ( ) Espirro ( )
Epistaxes ( ) Prurido ( ) Alterações da fonação ( ) Dor facial ( ) NEGA QUEIXAS

7) Cavidade Bucal e Anexos: ( ) Dor ( ) Disfagia ( ) Odinofagifa ( ) Inflamação ( )

Tumores ( ) Gânglios submandibulares ( ) Gânglios cervicais ( ) Sialose ( ) Halitose
( ) Ulcerações ( ) Sangramento ( ) Aftas ( ) Boca seca ( ) Dor na ATM ( )
Rouquidão ( ) Alterações da voz ( ) NEGA QUEIXAS

8) Aparelho Respiratório: ( ) Dor ( ) Dispneia ( ) Tosse ( ) Expectoração ( )

Alterações na forma do tórax ( ) Hemoptise ( ) Vômica ( ) Chieira ( ) Cornagem
( ) Nódulos ( ) Secreção mamilar ( ) Tiragem ( ) Soluço ( ) NEGA QUEIXAS

9) Aparelho Cardiovascular: ( ) Dor precordial ( ) Palpitações ( ) Dispneia ( ) Edema

( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Sudorese ( ) Intolerância aos esforços ( ) Tosse e
expectoração ( ) Chieira ( ) Hemoptise ( ) Desmaio e síncope ( ) Alterações do
sono ( ) Dispneia paroxística noturna ( ) Posição de cócoras ( ) Ortopneia ( )
Alterações no pulso ( ) NEGA QUEIXAS

10) Aparelho Digestivo: ( ) Bulimia ou polifagia ( ) Anorexia ou inapetência ( )

Perversão do apetite ( ) Sialorreia ( ) Halitose ( ) Disfagia ( ) Odinofagia ( ) Pirose
( ) Dispepsia ( ) Regurgitação/Refluxo ( ) Soluço ( ) Eructação ( ) Náuseas e
vômitos ( ) Plenitude pós-prandial ( ) Hematêmese ( ) Melena ( ) Enterorragia
( ) Diarreia ( ) Esteatorreia ( ) Constipação ( ) Hematoquezia ( ) Dor abdominal
( ) Ascite ( ) Distensão abdominal ( ) Flatulência ( ) Sangramento anal ( ) Prurido
anal ( ) NEGA QUEIXAS

11) Aparelho Geniturinário: ( ) Edema ( ) Dor lombar ( ) Disúria ( ) Poliúria ( ) Oligúria

( ) Anúria ( ) Hematúria ( ) Incontinência ( ) Urgência ( ) Hesitação ( ) Alterações
na cor da urina ( ) Corrimento vaginal ( ) Alterações menstruais ( ) Corrimento
uretral ( ) Porfirinúria ( ) Mau cheiro ( ) Nódulos ( ) Priapismo ( ) Disfunções sexuais
( ) TPM ( ) Hemorragias ( ) Prurido ( ) NEGA QUEIXAS

12) Sistema Ósteoarticular e Muscular: ( ) Dor óssea ( ) Dor articular ( ) Dor muscular
( ) Rigidez pós-repouso ( ) Sinais inflamatórios ( ) Crepitação articular ( ) Atrofia
muscular ( ) Miotonias ( ) Tetanias ( ) Cãibras ( ) Deformidades ósseas
( ) Limitações nos movimentos ( ) Espasmos musculares ( ) NEGA QUEIXAS
 13) Sistema Hemolinfopoiético: ( ) Hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas)
( ) Adenomegalias ( ) Febre ( ) Esplenomegalia ( ) Hepatomegalia ( ) Dor ( )
Icterícia ( ) Manifestações Cutâneas ( ) NEGA QUEIXAS

14) Sistema Endócrino: ( ) Nanismo ( ) Gigantismo ( ) Acromegalia ( ) Puberdade

precoce ( ) Puberdade atrasada ( ) Galactorreia ( ) Alteração dos caracteres
sexuais secundários ( ) Síndromes Poliúricas ( ) Alterações da sensibilidade ao
calor ou ao frio ( ) Bócio ( ) Exoftalmia ( ) Alterações menstruais ( ) Ginecomastia
( ) Estrias arroxeadas ( ) Hirsutismo ( ) Virilismo ( ) NEGA QUEIXAS

15) Sistema Nervoso: ( ) Síncope ( ) Convulsão ( ) Espasmo ( ) Torpor ( ) Coma

( ) Contraturas Musculares ( ) Paralisia ( ) Ausência ( ) Distúrbios da Memória ( )
Distúrbios de Aprendizagem ( ) Tremores ( ) Paresias ( ) Parestesias ( ) Anestesias
( ) Alterações da marcha ( ) Insônia Inicial ( ) Insônia Terminal ( ) Sonolência ( )
Medo ( ) Ansiedade ( ) Depressão( ) Amnésia ( ) Distúrbios esfincterianos ( )
Disfonia ( ) Disartria ( ) NEGA QUEIXAS

16) Exame Psíquico: ( ) Consciência ( ) Atenção ( ) Orientação autopsíquica e

alopsíquica ( ) Pensamento ( ) Memória ( ) Inteligência ( ) Sensopercepção ( )
Vontade ( ) Psicomotricidade ( ) Afetividade ( ) Comportamento

HISTÓRIA PATOLÓGIA PREGRESSA – HPP

1) Estado Habitual de Saúde: ( ) Normal ( ) Ruim, a partir de: ______________________
2) Doenças na Infância: ( ) Amigdalites ( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varicela ( )
Coqueluche ( ) Moléstia Reumática ( ) NEGA QUEIXAS
3) Imunizações: ( ) Não ( ) Sim
4) Doenças da Vida Adulta: ( ) Pneumonia ( ) Hepatite ( ) Malária ( ) Pleurite ( )
Tuberculose ( ) HAS ( ) Diabetes ( ) Artrose ( ) Osteoporose ( ) Litíase Renal ( )
Gota ( ) Febre prolongada ( ) NEGA QUEIXAS
5) Doença Psiquiátrica: ( ) Não ( ) Sim, ___________________________________________
6) Alergia: ( ) Não ( ) Asma ( ) Eczemas ( ) Urticária ( ) Medicamentos ( ) Alimentos
______________________________________________________________________________
7) Cirurgias: ( ) Não ( ) Sim, ______________________________________________________
8) Transfusões de Sangue: ( ) Não ( ) Sim, _________________________________________
9) Traumatismos: ( ) Não ( ) Sim, _________________________________________________
10) Medicamentos de uso contínuo: ( ) Não ( ) Sim
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
11) Doenças Venéreas: ( ) Gonorreia ( ) Herpes ( ) Sífilis ( ) Cancro ( ) Condiloma
( ) Linfogranuloma ( ) HIV/AIDS ( ) NEGA QUEIXAS ( ) Outros _____________________
12) Problemas Obstétricos: ( ) Abortos ( ) Prematuros ( ) Hemorragias ( )
Descolamento de placenta ( ) Dificuldade para engravidar ( ) NEGA QUEIXAS
13) Hospitalizações: ( ) Não ( ) Sim
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

HISTÓRIA FISIOLÓGICA
1) Gestação: ( ) Normal ( ) Com intercorrência, __________________________________
2) Nascimento: ( ) Normal ( ) Com intercorrência, ________________________________
3) Desenvolvimento psicomotor: ( ) Normal ( ) Com intercorrência, ________________
 ______________________________________________________________________________
4) Menarca (idade): ________________________
5) Ciclo menstrual: ( ) Regular ( ) Irregular // Duração: ____________________________
6) Paridade: _________________
7) Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não

HISTÓRIA FAMILIAR
1) ( ) HAS ( ) Diabetes ( ) Neoplasias ( ) Síndromes Genéticas ( ) Doença Arterial
Coronariana ( ) AVC ( ) Enxaqueca ( ) Alergias ( ) Dislipidemias ( ) Úlcera
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2) ( ) Hepatite ( ) Tuberculose ( ) Hanseníase _____________________________________

HISTÓRIA SOCIAL
1) Alimentação: ________________________________________________________________
2) Atividade Física: ( ) Não ( ) Sim, _______________________________________________
3) Casa: ( ) Taipa ( ) Alvenaria ( ) Outra ________________________________________
4) Água: ( ) Encanada ( ) Chuva ( ) Poço
5) Esgoto: ( ) Sim ( ) Não ( ) Fossa séptica
6) Animais Domésticos: ( ) Cão ( ) Gato ( ) Galinha ( ) Bode ( ) Boi ( ) Porco ( )
Outro, _______________________________________________________________________
7) Desempenho escolar: ( ) Excelente ( ) Bom ( ) Regular
8) Vida Sexual: _________________________________________________________________
9) Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim, ____________________________________________________
10) Etilismo: ( ) Não ( ) Sim, _______________________________________________________
11) Drogas Ilícitas: ( ) Não ( ) Sim, _________________________________________________
12) Ocupações anteriores: ______________________________________________________

SINAIS VITAIS

PA (mmHg) Temperatura (°C)

Pulso (bpm) Freq. Resp. (ipm)

ECTOSCOPIA
1) Estado Geral: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Comprometido ( ) Precário
2) Avaliação do Nível de Consciência:
a) Vigília: ( ) Acordado/vigil ( ) Sonolento ( ) Torporoso/obnubilado ( ) Coma
b) Perceptividade: ( ) Orientação ( ) Barulhos ( ) Estímulo à dor
c) Reatividade: ( ) Normal ( ) Alterada
3) Atitude do Paciente no Leito: ( ) Voluntária ( ) Involuntária ( ) Deambulação ( )
Outro, _______________________________________________________________________
4) Padrão Ventilatório: ( ) Eupneico ( ) Taquipneico ( ) Bradipneico ( ) Dispneico
5) Fala e Linguagem: ( ) Disfonia ( ) Afonia ( ) Dislalia ( ) Disartria ( ) Disfasia/Afasia
6) Pele:
a) Coloração e Intensidade: ( ) Palidez ( ) Hiperemia ( ) Cianose central ( )
Cianose periférica ( ) Cianose mista ( ) Fenômeno de Reynaud ( ) Icterícia
( ) Albinismo ( ) Bronzeamento ( ) + ( ) ++ ( ) +++ ( ) ++++
b) Continuidade e integridade: ( ) Normal ( ) Alterada, _____________________
c) Umidade: ( ) Normal ( ) Úmida ( ) Seca
d) Textura: ( ) Normal ( ) Áspera ( ) Outra, __________________________________
 e) Temperatura: ( ) Normal ( ) Febril ( ) Hipotermia
f) Elasticidade: ( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada
g) Mobilidade: ( ) Normal ( ) Alterada
h) Turgor: ( ) Normal ( ) Alterado
i) Sensibilidade: ( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada
7) Cabelos:
a) Implantação: ( ) Normal ( ) Alterada
b) Distribuição: ( ) Normal ( ) Alterada
c) Quantidade: ( ) Normal ( ) Alterada
d) Coloração: ( ) Normal ( ) Alterada
8) Pelos:
a) Espessura, consistência e brilho: ( ) Normal ( ) Alterado
b) Alterações: ( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Queda
9) Unhas:
a) Forma e configuração: ( ) Normal ( ) Alterada
b) Implantação: ( ) Normal ( ) Alterada
c) Espessura: ( ) Normal ( ) Alterada
d) Superfície: ( ) Normal ( ) Alterada
e) Consistência: ( ) Normal ( ) Alterada
f) Brilho: ( ) Normal ( ) Alterado
g) Coloração: ( ) Normal ( ) Alterada
h) Alterações: ( ) Hipocratismo digital ( ) Leuconiquias ( ) Distrofias –
alterações dos estados carenciais ( ) Onicomicose ( ) Onicofagia ( )
Paroníquias ( ) Lesões de contato com substâncias cáustica
10) Mucosas:
a) Coloração e Intensidade: ( ) Normocoradas ( ) Hipercoradas ( ) Hipo-
coradas ( ) Cianose ( ) Icterícia ( ) + ( ) ++ ( ) +++ ( ) ++++
b) Umidade: ( ) Normal ( ) Úmida ( ) Seca
c) Lesões: ( ) Não ( ) Sim, __________________________________________________
11) Hidratação: ( ) Normal ( ) Desidratado, _______________________________________
12) Peso (Kg): ____________________
13) Altura (m): ____________________
14) Musculatura:
a) Troficidade: ( ) Normal ( ) Hiper ( ) Hipo ( ) Atrofia
b) Tonicidade: ( ) Normal ( ) Hiper ou espasticidade ( ) Hipo ou flacidez
15) Tecido Celular Subcutâneo e Panículo Adiposo
a) Distribuição: ( ) Normal ( ) Alterada, _____________________________________
b) Quantidade: ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída
16) Desenvolvimento Físico: ( ) Normal ( ) Infantilismo ( ) Gigantismo ( ) Nanismo
17) Fácies: ( ) Atípica/normal ( ) Cushingoide ( ) Renal ( ) Down ( ) Parkinsoniana
( ) Mixedematosa ( ) Hipocrática ( ) Basedowiana ( ) Miastênica ( ) Paralisia
( ) Leonina ( ) Adenoidiana ( ) Acromegálica ( ) De depressão ( ) Pseudobulbar
( ) Etílica ( ) Esclerodérmica
18) Biótipo: ( ) Normo/mediolíneo ( ) Brevilíneo ( ) Longilíneo
19) Pesquisa de Linfonodos: ( ) Sem alterações ( ) Occipitais ( ) Auriculares ant. e
post. ( ) Amigdalianos ( ) Submaxilares ( ) Submentonianos ( ) Cervicais post.
superficiais e profundos ( ) Supraclaviculares ( ) Infraclaviculares ( ) Axilares
laterais, centrais e post. ( ) Inguinais superficiais e profundos ( ) Poplíteos
a) Volume: ( ) Normal ( ) Aumentado
b) Tamanho (cm): ___________________
c) Consistência: ( ) Mole ( ) Dura
 d) Sensibilidade: ( ) Indolor ( ) Dolorido
e) Alterações da pele: ( ) Ausentes ( ) Presentes
f) Coalescência: ( ) Não ( ) Sim
20) Pesquisa de Circulação Colateral: ( ) Não ( ) Sim, ______________________________
21) Edema:
a) Localização e distribuição: _____________________________________________
b) Intensidade: ( ) Sinal de Cacifo – ( ) Sinal de Cacifo + , ____________________
c) Consistência: ( ) Mole ( ) Duro
d) Temperatura da pele próxima: ( ) Normal ( ) Quente ( ) Fria
e) Sensibilidade da pele próxima: ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída
22) Postura: ( ) Normal ( ) Lordose ( ) Escoliose ( ) Cifose

EXAME DO TÓRAX E APARELHO RESPIRATÓRIO

1) Inspeção Estática:
a) Forma do Tórax: ( ) Normal ( ) Globoso/Em tonel ( ) Infundibuliforme ( )
Cariniforme ( ) Escoliose ( ) Cifose ( ) Gibosidade
b) Pele: ( ) Normal ( ) Cianótica ( ) Pálida
c) Parede: ( ) Abaulamentos ( ) Retrações ( ) Pontos dolorosos ( ) Cicatrizes
( ) Lesões dermatológicas ______________________________________________
d) Nódulos: ( ) Não ( ) Sim, _________________________________________________
e) Mamas: ( ) Simétricas ( ) Assimétricas ( ) Com secreções
Aspecto: ______________________________________________________________
f) Circulação Colateral: ( ) Sim ( ) Não
g) Deformidades: ( ) Sim ( ) Não
2) Inspeção Dinâmica:
a) Expansibilidade: ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída _________________
b) Frequência Respiratória: ________________
c) Ritmo: ( ) Normal ( ) Bradpneia ( ) Taquipneia
d) Tipo de respiração: ( ) Torácica ( ) Abdominal ( ) Toracoabdominal
e) Tiragens: ( ) Sim ( ) Não
3) Palpação:
a) Sensibilidade: ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída ____________________
b) Elasticidade (Manobra de Lasègue): ( ) Normal ( ) Diminuída
c) Expansibilidade: ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída ( ) Simétrica ( )
Assimétrica ____________________________________________________________
d) FTV: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído _____________________________
e) Pulsações: ( ) Sim ( ) Não
f) Edema: ( ) Sim ( ) Não
4) Percussão:
a) Som Claro Pulmonar: ___________________________________________________
b) Som Timpânico: ________________________________________________________
c) Som Submaciço: _______________________________________________________
d) Som Maciço: ___________________________________________________________
5) Ausculta:
a) Traqueal: ( ) Normal ( ) Alterada ________________________________________
b) Brônquica: ( ) Normal ( ) Alterada _______________________________________
c) Broncovesicular: ( ) Normal ( ) Alterada _________________________________
d) Murmúrio Vesicular: ( ) Normal, sem ruídos adventícios ( ) Aumentado ( )
Diminuído _____________________________________________________________
e) Ruídos Descontínuos: ( ) Estertores Finos/Crepitantes ( ) Estertores Grossos/
Bulhosos _______________________________________________________________
 f) Ruídos Contínuos: ( ) Roncos ( ) Sibilos ( ) Estridor ( ) Sopro
________________________________________________________________________
g) Atrito Pleural: ( ) Não ( ) Sim, ____________________________________________
h) Ausculta de Voz: ( ) Normal ( ) Diminuída ( ) ↑, Broncofonia ( ) ↑ Pecto-
rilóquia Fônica ( ) ↑ Pectorilóquia Afônica ( ) Egofonia/Balido

EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR

1) Inspeção e Palpação:
a) Abaulamento: ( ) Não ( ) Sim, ___________________________________________
b) Ictus Cordis/Choque de Ponta:
 Localização: _____________________________________________________
 Extensão: ________________________________________________________
 Mobilidade: ( ) Não ( ) Sim, __________cm
 Intensidade: ( ) Normal ( ) ↑ ( ) ↓
 Ritmo: ( ) Normal ( ) Com alterações
 Frequência: _________ com
c) Batimentos ou movimentos visíveis/palpáveis: ( ) Retração sistólica ( )
Levantamento em massa do precórdio ( ) Choques valvares ( ) Pulsação
epigástrica ( ) Pulsão supraesternal ______________________________________
d) Frêmito Cardiovascular: ( ) Não ( ) Sim
 Localização: _____________________________________________________
 Situação no ciclo cardíaco: ( ) Sístole ( ) Diástole
 Intensidade: ( ) + ( ) ++ ( ) +++ ( ) ++++
e) Dependência de O2: ( ) Sim ( ) Não
f) Veias: ( ) Turgência Jugular ( ) Ondas de pulso venoso ( ) Varizes
g) Pulso Arterial:
 Verifiquei: ( ) Carotídeo ( ) Radial ( ) Inguinal ( ) Poplíteo ( ) Pedioso
 Tensão da parede vascular: ( ) Normal ( ) ↑ ( ) ↓
 Amplitude: ( ) Normal ( ) ↑ ( ) ↓
 Frequência: ___________________
 Ritmo: ( ) Normal ( ) Com alterações
 Simetria: ( ) Sim ( ) Não
 Tipo Anormal: ( ) Não ( ) Sim, ______________________________________
2) Ausculta:
a) Ritmo: ( ) Regular 2T ( ) Regular 3T ( ) Arritmia ( ) Tríplice Pré-Sistólico ( )
Galope Atrial ( ) Galope Ventricular ( ) Galope de Soma
b) Frequência: ( ) Normal ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia
c) Bulhas Cardíacas:
 B1: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Normofonética ( ) Hipofonética ( )
Hiperfonética ____________________________________________________
 B2: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Normofonética ( ) Hipofonética ( )
Hiperfonética ____________________________________________________
 B3: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Normofonética ( ) Hipofonética ( )
Hiperfonética ____________________________________________________
 B4: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Normofonética ( ) Hipofonética ( )
Hiperfonética ____________________________________________________
d) Desdobramentos:
 B1: ( ) Não ( ) Sim, ________________________________________________
 B2: ( ) Não ( ) Constante e Variável ( ) Fixo ( ) Invertido ou Paradoxal
__________________________________________________________________
 e) Cliques e Estalidos: ( ) Estalido de Abertura Mitral ( ) Estalido de Abertura
Tricúspide ( ) Estalido Protossistólico Pulmonar ( ) Estalido Protossistólico
Aórtico ( ) Clique Sistólico ( )
f) Sopro: ( ) Não ( ) Sim
 Situação no Ciclo Cardíaco: ( ) Sistólico de Ejeção ( ) Sistólico de
Regurgitação ( ) Diastólico ( ) Sistodiastólico ou Contínuo
 Tempo: ( ) Holo ( ) Proto ( ) Meso ( ) Tele
 Localização: ( ) Aórtica ( ) Pulmonar ( ) Tricúspide ( ) Mitral
 Irradiação: ( ) Não ( ) Vasos do pescoço ( ) Axila ( ) Epigástrio
 Intensidade: ( ) + ( ) ++ ( ) +++ ( ) ++++
 Modificação: ( ) Não ( ) Fase da Respiração ( ) Posição do pct ( )
Exercício Físico ___________________________________________________
g) Ruído da Pericardite Constritiva: ( ) Não ( ) Sim, __________________________
h) Atrito Pericárdico: ( ) Não ( ) Sim, ________________________________________
i) Rumor Venoso: ( ) Não ( ) Sim, __________________________________________

EXAME DO ABDÔMEN
1) Inspeção:
a) Forma: ( ) Normal ( ) Globoso ( ) Batráquio ( ) Pendular/Piriforme ( ) Em
avental ( ) Escavado
b) Abaulamentos: ( ) Não ( ) Massas abdominais ( ) Ascite
c) Retrações: ( ) Não ( ) Escavação ( ) Bridas
d) Movimentos Respiratórios: ( ) Presente ( ) Ausentes
e) Circulação Colateral: ( ) Não ( ) Tipo Porta (CM) ( ) Cava Inferior
f) Ondas Peristálticas: ( ) Invisíveis ( ) Visíveis no epigástrio ( ) Visíveis no
mesogástrio
g) Lesões Cutâneas: ( ) Não ( ) Erupções ( ) Hiperpigmentação ( ) Sinal de
Cullen ( ) Sinal de Grey-Turner ( ) Estrias
h) Cicatriz Cirúrgica: ( ) Não ( ) Sim, ________________________________________
i) Distribuição de Pelos Pubianos: ( ) Normal ( ) Com alterações
j) Hérnias: ( ) Não ( ) Sim, _________________________________________________
k) Diástase dos Retos: ( ) Não ( ) Sim
l) Cicatriz Umbilical:
 Localização: _____________________________________________________
 Forma: ( ) Plana ( ) Normotrusa ( ) Retrusa ( ) Protrusa
m) Pulsações Epigástricas: ( ) Não ( ) Sim
2) Palpação:
a) Superficial:
 Sensibilidade: ( ) Normal ( ) ↑ ( ) ↓ __________________________________
 Continuidade da Parede: ( ) Sim ( ) Não, __________________________
 Grau de Distensão: ( ) Normal ( ) Aumentado
 Pontos Dolorosos: ( ) Não ( ) Epigástrico ( ) Cístico ( ) Apendicular/
McBurney ( ) Ureterais
 Nodulações: ( ) Não ( ) Sim, _______________________________________
 Herniações: ( ) Não ( ) Sim, _______________________________________
 Espessura da parede: ( ) Normal ( ) ↑ ( ) ↓
 Temperatura: ( ) Normal ( ) ↑ ( ) ↓
b) Profunda:
 Palpação do Fígado: ( ) Não ( ) Sim, ______________________________
 Palpação do Baço: ( ) Não ( ) Sim, ________________________________
  Palpação do Estômago: ( ) Não ( ) Sim, ___________________________
 Palpação da Vesícula Biliar: ( ) Não ( ) Sim, ________________________
 Palpação do Intestino: ( ) Não ( ) Sim, _____________________________
 Palpação da Bexiga: ( ) Não ( ) Sim, _______________________________
 Sinais Positivos: ( ) Murphy ( ) Blumberg ( ) Lapinsky ( )Psoas ( )
Obturador ( ) Rovsing ( ) Giordano ( ) Courvoisier-Terrier ( ) Macicez
Móvel ( ) Piparote ( ) Torres-Homem ( ) Rechaço ( ) Jobert ( ) Kehr
( ) Gobiet ( ) Frenkel ( ) Trousseau ( ) Rebote
3) Percussão:
a) Normal: ________________________________________________________________
b) Alterada: ( ) Não ( ) Macicez ( ) Hipertimpanismo
________________________________________________________________________
c) Macicez: ( ) Não ( ) Fixa ( ) Móvel
d) Hepatimatria: ____________________
4) Ausculta:
a) Ruídos Hidroaéreos: ( ) Normais ( ) ↑ ( ) ↓ _________________________________
b) Burburinhos: ( ) Sim ( ) Não
c) Peristaltismo de Luta: ( ) Sim ( ) Não
d) Íleo Paralítico: ( ) Sim ( ) Não
e) Sopros/Aneurismas: ( ) Sim ( ) Não

DISCUSSÃO DO CASO

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