Identificação

Nome: ____________________________________________________________ Idade: _________

Sexo: _____________________ Cor/etnia:________________ Estado civil: ____________________

Profissão/ Local de trabalho: ___________________________________________________________

Naturalidade: ____________________________ Procedência: ______________________________

Residência: ______________________________ Religião: __________________________________

Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante: _______________________________________

Queixa principal:

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História da doença atual:

1) Início do sintoma 2) Características do sintoma 3) Fatores de melhora ou piora

4) Relação com outras queixas 5) Evolução 6) Situação atual:

Anotações:

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Antecedentes pessoais fisiológicos

Como decorreu a gravidez – Parto prematuro? Sim Não Não sabe

Uso de medicamentos ou radiação sofridas pela progenitora? Não Sim; quais?: __________

Virose contraídas durante a gestação? Não Não sabe Sim; quais?:__________________

Condições de parto: Normal Cesárea Não sabe Uso de fórceps? ___________

Ordem do nascimento: ___________________ Número de irmãos: ____________________

Primeira dentição : _____________ Idade engatinhamento: ___________ Idade primeira fala: __________

Peso aproximado ao nascer/comparação com irmãos: ____________________________________________

Aproveitamento escolar: ___________________________________________________________________

Puberdade: __________________ Menarca (mulheres): ______________ Sexarca: ___________________

Menopausa (mulheres): ____________________________________________________________________

Ciclo menstrual regular? (duração, frequência): ________________________________________________

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Antecedentes pessoais patológicos:

Doenças da infância: (Ex: sarampo, catapora, caxumba, rubéola, coqueluche etc.):

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Doenças do adulto (Ex: diabetes, HAS, dislipidemia, doenças do coração, doenças infecciosas, DST’s etc.):

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Alergias: Não Sim; qual(is): ______________________________________________________

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Cirurgias e outras intervenções (motivo/data/nome do hospital): Não Sim; qual(is)?:

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Já sofreu traumatismo: Não Sim; como e onde? _____________________________________

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Já recebeu tranfusões sanguíneas? Não Sim; número, por que e onde: __________________
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História obstétrica: Mulheres – N° de gestações: _________ N° de partos: ____________

N° de abortos: __________ N° de cesarianas: ____________

Homens – N° de filhos_________

Vacinas: Em dia Em atraso; quais?:

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Hábitos e estilo de vida:

Como se constitui a alimentação do senhor(a) (antes da internação hospitalar, se for o caso)?:

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Ocupações anteriores: ______________________________________________________________________

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Atividades físicas (tipo/frequência): ___________________________________________________________

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Consumo de tabaco? Não Sim; frequência/quantidade: ______________________________

duração do vício: _____________ Abstinência(já tentou parar de fumar): __________

Consumo de bebidas alcóolicas: Não Sim; frequência: _______________________________

tipo(s) de bebida: _________________________________________________________________

Já tentou parar de beber?: _____________ quantidade: ________________________________

Já utilizou anabolizantes e/ou anfetaminas?: Não Sim; qual(is)?: _______________________

Faz uso de drogas ilícitas?: Não Sim; qual(is)? _______________________________________

frequência: ____________________ duração do vício: _______________ abstinência? ____________

Habitação:

Local da moradia: Zona Rural Zona Urbana

Condições de moradia: Casa Apartamento Alvenaria? Sim Não

Saneamento básico? Sim Não; o que falta? _________________________________

Coleta regular de lixo? Sim Não; destino do lixo: ______________________________

Animais domésticos? Não Sim; quais/quantos; são vacinados? ____________________

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Há/houve contato com pessoas ou animais doentes? Não Sim; como e onde se deu? ________
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Há queimadas / poluição sonora perto? Não Sim; de que tipo? ___________________________

Escolaridade: Analfabeto Escolarizado; até que série? _________________________________

Vida conjugal e relacionamento familiar:

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