FICHA INSCRIÇÃO

(PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)

Nome completo:

Data de Nascimento:
Nacionalidade:

Naturalidade:

Profissão: Escritor EstadoCivil:

RG: CPF:

Filiação:

E-mail:

Telefone fixo: Celular:

Endereço Completo:

Cidade País Brasil CEP :

Depositar Itau- Agência 4338-ContaCorrente-0002921-9-Titular- Solange Soares Bento Ramalho

Categoria/Cargo Pretendido: Marque com um X
Membro Fundador Membro Atenção:Para a confecção do Fardão Acadêmico-Falar com Léa Lu-
Imortal – Obrigatório correspondente (31)33960206 –Encomendar o kit de bordados da ALB, na RG BORDADOS
em Belo Horizonte MG-Tel: (31) 3295-3967- Falar com Roberto ou Glória.
O uso do Fardão Autorizado o Dizer para entregar a Léa Lu.Valor do Kit 300,00,Peça o numero da conta
Oficial uso do Fardão para depositar o valor para a RG BORDADOS.

Homens; Enviar um Enviar para este endereço;Av Marte, 748 bloco 12, Ap 403-Jardim Riacho-Contagem-MG- Cep: 32
“Paletó Preto” 241-395. Em nome de Léa Lu. Para aplicação do“KIT”no paletó ou bleizer tem uma taxa de 200,00,
Mulheres;Enviar um
já incluso, a troca de botões e sedex pra devolver a pessoa. Esta taxa de 200,00 para acabamento final,
“Bleizer Preto”
deve ser depositada nesta conta; Banco Itau-AG: 8401-Conta Corrente-19327-4-Titular- Léa Lúcia
Viana- Enviar o comprovante por este e-mail:escbras@gmail.com-Tel (32)33960206- a qualquer hora

É portador de necessidades Esclarecimento escritores da cidade- serão Membros Fundadores

especiais? Marque com um X Escritores de outros estados serão Membros Correspondente
Observações: Inscrição para a CNE Carteira Nacional do Escritor- PORTAL ESCBRÁS- WWW.escbras.webnode.com
1) Membros fundadores pagarão uma taxa de 100,00, despesas com documentação e medalhas e DIPLOMAS
2) Membros correspondentes pagarão uma taxa de 500,00,com medalha, diploma e direito ao uso do fardão.
3) Favor informar o número de pessoas convidadas para a cerimônia aberta ao público, visando oportunizar a
todos uma acomodação confortável e não exceder a capacidade de público do local.
4) Tem interesse em encaminhar material para a exposição no dia do evento? ( ) sim ( ) não.Existe o
interesse em hospedar-se em hotel parceiro da Academia, que fica nas proximidades do local do evento?
( ) Sim ( ) Não- Enviar por este endereço abaixo – pode ser impresso e preenchido a mão.duas foto
coloridas uma pra carteira e outra pra arquivo da ABL- enviar; Solramalhopoet@hotmail.com
(61)36773036 – Enviar o comprovante por e-mail.

___________________________________________ ________________________________________
Presidente Fundadora- Sol Ramalho- Planaltina Goiás Assinatura do indicado