Exmo. Sr.

Prefeito Municipal de Porto Alegre

DESPACHO NÚMERO DO PROCESSO

(ETIQUETA)

REQUERIMENTO PADRÃO - GPA

UTILIZE TINTA AZUL OU PRETA
REQUERENTE
NOME, RAZÃO SOCIAL OU DENOMINAÇÃO

CPF OU CNPJ INSCRIÇÃO MUNICIPAL

ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO EM CASO DE RAZÃO SOCIAL, DENOMINAÇÃO OU RESIDENCIAL Nº AP. OU SALA

BAIRRO CIDADE FONE

ENDEREÇO PROFISSIONAL OU DO RESPONSÁVEL Nº SALA

BAIRRO CIDADE FONE

PREENCHER SOMENTE SE FOR SERVIDOR MUNICIPAL

MATRÍCULA CARGO / FUNÇÃO ÓRGÃO DE LOTAÇÃO DATA INGRESSO PMPA

FILIAÇÃO DATA DE NASCIMENTO

PAI MÃE

VEM REQUERER A V. Exa.

E-MAIL _____________________________________________________________________________________

CASO NECESSÁRIO, UTILIZE FOLHA À PARTE

VISTO ÓRGÃO COMPETENTE NESTES TERMOS, PEDE DEFERIMENTO.

PORTO ALEGRE, DE DE

ASSINATURA DO REQUERENTE OU DO REPRESENTANTE*

*O REPRESENTANTE DEVERÁ ANEXAR PROCURAÇÃO

DOCUMENTO DE IDENTIDADE / TIPO / NÚMERO

“DROGAS: A VIDA É MELHOR SEM ELAS” A-CEMAPE, MOD. A-205 ON-LINE