Emergências cardiológicas e

Módulo II respiratórias

Aula 1
Insuficiência respiratória aguda e
ventilação na sala de emergência

Herlon Saraiva Martins

Coordenador Geral do XII Curso Nacional de
Atualização em Emergências Clínicas
Médico Supervisor Geral do Pronto-socorro do HC-FMUSP
Vice-presidente da Associação Brasileira de Medicina de Emergência

Junho de 2013

+
Objetivos
•Detectar rapidamente pacientes com insuficiência
respiratória aguda (IRpA)
•Realizar sem demora o diagnóstico diferencial de
pacientes com IRpA
•Saber quando indicar ventilação não invasiva
(VNI) na sala de emergência
•Saber quais os grupos que mais se
beneficiam da VNI
•OBS: Ventilação invasiva será discutida em um
vídeo adicional na plataforma do curso

+
Definição

Incapacidade em manter a oxigenação

e/ou ventilação do organismo

Instalação aguda

1
+
Definições

PaO2 < 60 mmHg

Tipo I
Tipo II

PaCO2 > 50 mmHg

+
Mecanismos da IRPA

 complacência

 da necessidade
ventilatória

Disfunção expiratória

Alteração neuromuscular

+
Mecanismos fisiopatológicos

2
+
Propedêutica
• Descorado • MV alterado
• Musc. • Sibilos, estertores
acessória • B3
• Sudorese

Geral Tórax

Extremi-
-dades SNC
• Cianose • Ansiedade
• Tremor • Cefaleia,
• Má-perfusão papiledema
• Convulsões e
RNC

+
Achados clínicos

Hipoxemia Hipercapnia

Ansiedade Sonolência
Taquicardia Tremor
Taquipneia Flapping
Diaforese Cefaleia
Alteração de PA Papiledema
Convulsão RNC e coma
RNC

+
Qual é o diagnóstico?

EP? SNC

IC?
SDRA
?
DPOC?

Asma? PAC?

Sepse? Intoxi-
cação?
Acide-
mia?
Auto-
imune?
Meta-
bólico?

3
 +
Pensando e agindo como emergencista
CONDUTA

MOV
Propedêutica rápida e
objetiva

Exame físico mínimo e

objetivo

+
Geralmente úteis

Gasometria

Rx
ECG

Pode se
Oxigênio beneficiar de
suplementar VNI?

Tratar a IOT
causa de
base da indicada?
IRpA

... E O
TRATAMENTO?

4
+
Pouco usada no Brasil...

Método não invasivo

(não necessita da IOT)
que fornece suporte respiratório a
pacientes em IRpA

+
Ventilação não invasiva

- CPAP (continuous positive airway

pressure)

- CPAP/PS ou BIPAP (bi-level positive

pressure ventilation)

• EPAP (CPAP) e
• IPAP

+
Vantagens/Metas da VNI

Alívio dos sintomas

Redução do trabalho respiratório

Melhora das trocas gasosas

Evitar IOT com suas complicações

Redução do tempo de internação

Melhora da sobrevida

5
+
Fundamental

Tempo Quanto mais precoce

é ela é iniciada....
crítico! Melhor o prognóstico
(o inverso é
verdadeiro)

+
Passo fundamental

• Pensar precocemente
1)

• Escolher o paciente que pode se beneficiar

2)

• Bom nível de consciência e capacidade de

proteger as vias aéreas
3)

+
Regra geral...

IRpA com uso de musculatura acessória

FR > 24 ipm

Hipoxêmico (PaO2/FiO2 < 200)

IRpA com pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg

6
+
Contraindicação à VNI

IOT é indicada

RNC

Vômitos

Excesso de secreção nas VAs

Hemorragia digestiva

 Trabalho
musculatura
respiratória

Como a
 Volume Melhora da
corrente
VNI complacência
funciona? pulmonar

PEEP:
mantém
patência
das VAs

+
Vantagens (1)

1) • Mais simples e funcional que IOT

2) • Conforto para o paciente

3) • Reduz necessidade de sedação

4) • Preserva fala, tosse e deglutição

5) • Reduz complicações

7
+
Desvantagens

Staff Risco de
dedicado aspiração

Risco de
Complicações
da máscara distensão
gástrica

+
Aspectos práticos

Escolha
da
máscara

Sucesso
da VNI
PS: deve dispor
de diferentes
máscaras e de
tamanhos
diferentes

+
Orofaciais

8
9
+
Full Face

+
Pontos importantes...

• Paciente monitorizado
1)

• Cabeceira elevada
2)

• Máscara adequada
3)

• Reavaliação contínua
4)

10
 +
Aspectos práticos

• Iniciar com baixa pressão

1)

• CPAP/EPAP: 3 a 5 cmH2O
2) • IPAP: 8 a 10 cmH2O

• Corrigir vazamento
3) • Meta: SatO2 > 90%

• Constante reforço ao paciente

4)

+
Importante: monitorizar!
Oxime-
tria

Nível de
VC consciência

FR Conforto

Alívio da
PA dispneia

+
Acompanhando!

Aumento gradual das

pressões

Alívio da dispneia
FR < 25 ipm
VC: 6 a 8 mL/kg
Boa sincronia paciente/respirador

Coleta de gasometria 1 a 2h
após início da VNI

11
 +
Material de IOT pronto

Incapacidade de tolerar o método

Ausência de melhora dos parâmetros

clínicos e respiratórios

Instabilidade hemodinâmica

Piora da gasometria

Fadiga

+
VNI no pré-hospitalar

12 estudos (3 randomizados)

Pode reduzir a necessidade de IOT e a mortalidade

(benefício em até 75% dos pacientes)

Emerg Med J 2011; 28: 609-612.

+
DPOC

Baixa performance Aumento da

da musculatura resistência das vias
inspiratória aéreas + auto-PEEP

Fadiga

Redução da Aumento do trabalho

ventilação: CO2 respiratório

12
+
DPOC

Forte evidência a favor da VNI na

exacerbação da DPOC

+
DPOC e VNI

Redução de mortalidade: 50%

Diminuição de IOT: 60%

Redução
"The do tempo
evidence showsdeimpressive
internação e de in
results
complicações
patients with an intra-hospitalares
acute exacerbation of COPD.
Its use should be strongly considered in these
patients upon their arrival to the ED"

+
Aspectos práticos

• PS/CPAP é a escolha
1)

• CPAP: reduz esforço respiratório

2) • Reduz o auto-PEEP

• PS/IPAP: melhora a ventilação

3)

13
+
Edema pulmonar agudo cardiogênico

Líquido no
Redução da
interstício e
difusão do O2
alvéolo

Hipoxemia

Aumento do
Desequilíbrio V/Q
shunt pulmonar

+
Alterações mecânicas/hemodinâmicas

Aumento da impedância do sistema respiratório:

• Diminuição da complacência
• Aumento da resistência

Aumento do trabalho respiratório

Grandes variações das pressões intratorácicas

Aumento da pré-carga e da pós-carga

+
Pressurização do sistema

Reduz a
congestão

Reduz a Melhora
pré e a Melhor da troca
pós- prognóstico
carga gasosa

Reduz o
trabalho
respiratório

14
 +
Edema pulmonar cardiogênico
31 estudos randomizados
CPAP: redução de 36% na mortalidade
CPAP e BIPAP: redução de 46-56% IOT

Ann Intern Med. 2010; 152: 590-600

+
PS/CPAP x CPAP

p < 0,01

Non-invasive pressure support ventilation and CPAP in cardiogenic

pulmonary edema: a multicenter randomized study in the emergency
department. Intensive Care Med (2011) 37:249-256.

+
Conclusões (1)

• IRpA é frequente no DE
1)

• Detectar precocemente IRpA

2)

• Sala de Emergência, MOV

• Propedêutica dirigida
3) • Diagnóstico diferencial

15
+
Conclusões (2)

• Toda sala de emergência deve

4) estar preparada para VN

• Selecionar o paciente que irá se

5) beneficiar

• Não use a VNI no paciente com

6) clara indicação de IOT

+
Conclusões (3)

• VNI precoce reduz mortalidade

7) • Início tardio pode piorar o prognóstico

• Fique ao lado do paciente: reforço

constante + monitorização
8)

• As primeiras duas horas após o início da

VNI são cruciais
9)

Encerramento

Obrigado!

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Herlon Saraiva Martins

herlonsm@gmail.com

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