Leptospirose: epidemiologia, microbiologia, manifestações clínicas e diagnóstico
transportado por bovinos.
INTRODUÇÃO - A leptospirose é uma zoonose com manifestações clínicas protéicas
causadas por espiroquetas patogênicas do gênero Leptospira . Os sinônimos para a doença
incluem a doença de Weil, a doença de Weil-Vasiliev, a doença de Swineherd, febre do
arroz, febre aquática, febre nanukayami, febre do cortador de cana, febre do pântano, febre
da lama, doença de Stuttgart e febre de Canicola.
A epidemiologia, a microbiologia, as manifestações clínicas e o diagnóstico da leptospirose
serão apresentados aqui. O tratamento e a prevenção desta doença são discutidos
separadamente. (Veja "Leptospirose: Tratamento e prevenção" .)
EPIDEMIOLOGIA - A leptospirose é uma doença zoonótica disseminada e
prevalente. Ocorre em regiões temperadas e tropicais; a incidência nos trópicos é
aproximadamente 10 vezes maior que nas regiões temperadas [ 1 ]. A leptospirose é uma
doença subnotificada e não há números de incidência global confiáveis. Um exercício de
modelagem realizado pelo Grupo de Epidemiologia de Carga de Leptospirose da
Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que havia 873.000 casos em todo o mundo
com 48.600 mortes por ano [ 2 ].
Vários mamíferos são hospedeiros naturais; os seres humanos são infectados
incidentalmente após exposição animal ou ambiental.
Infecção animal - O organismo infecta uma variedade de mamíferos selvagens e
domésticos, especialmente roedores, bovinos, suínos, cães, cavalos, ovelhas e cabras. A
doença raramente ocorre em gatos. Os animais podem ser assintomáticos ou desenvolver
infecção clínica, o que pode ser fatal. A mortalidade em cães é estimada em
aproximadamente 10%. O aborto espontâneo é um resultado comum da leptospirose em
bovinos, suínos, ovinos e caprinos.
Os roedores são os reservatórios mais importantes para manter a transmissão na maioria
dos ambientes. A infecção em pequenos roedores geralmente ocorre durante a infância e,
uma vez infectados, os animais podem lançar o organismo em sua urina de forma
intermitente ou contínua ao longo da vida, resultando em contaminação do ambiente,
principalmente da água [ 3 ]. Os organismos podem permanecer viáveis por dias a meses
no solo e na água com um pH neutro. Alguns sorovares de Leptospira se adaptaram ao
transporte de longo prazo por espécies hospedeiras específicas; por exemplo, o sorovar
Icterohaemorrhagiae é transportado por ratos ( Rattus rattus ) e o sorovar Hardjo é
Infecção humana - A infecção humana geralmente resulta da exposição a fontes
ambientais, como urina animal, água ou solo contaminado ou tecido animal
infectado. Portais de entrada incluem cortes ou pele escoriada, membranas mucosas ou
conjuntivas. A infecção raramente pode ser adquirida pela ingestão de alimentos
contaminados com urina ou via aerossóis. Existe controvérsia sobre se a Leptospira pode
penetrar na pele intacta.
Nos Estados Unidos, a incidência de leptospirose é relativamente baixa; a maioria dos
casos é relatada nos estados costeiros do sul e do Pacífico. O Havaí informa
consistentemente a maioria dos casos de qualquer estado, embora isso possa ser em parte
porque a leptospirose deixou de ser uma doença de notificação nacional em 1995, mas
permanece notificável no Havaí. Um surto de leptospirose também foi relatado entre os
participantes da corrida de aventura na Flórida [ 4 ].
Nos trópicos, a leptospirose endêmica é principalmente uma doença da pobreza (incluindo
baixa escolaridade, moradia precária, ausência de saneamento e baixa renda) [ 5 ]. É
adquirido através da exposição ocupacional (agricultura de subsistência) e vivendo em
favelas urbanas infestadas de roedores e propensas a inundações [ 6 ]. Grandes surtos que
afetam milhares de pessoas e levam a centenas de mortes são ocorrências comuns. Estes
são frequentemente associados com o aumento das chuvas ou inundações, que
presumivelmente aumentam o risco de exposição à água contaminada [ 7-11 ]. Na
Tailândia, entre 1995 e 2005, houve um surto sustentado particularmente grande causado
pela disseminação de um único clone patogênico ecologicamente bem sucedido [ 12 ].
Fatores de risco para infecção incluem [ 13-17 ]:
●Exposição ocupacional - Agricultores, pecuaristas, trabalhadores de matadouro,
caçadores, veterinários, madeireiros, trabalhadores de esgoto, produtores de arroz,
comerciantes de animais de estimação, pessoal militar, trabalhadores de laboratório
●Atividades recreativas - Natação de água doce, canoagem, caiaque, trilha de
bicicleta
●Exposição do agregado familiar - Cães de estimação, gado domesticado, sistemas de
captação de águas pluviais, infestação por roedores infectados
 ●Outros - Andar descalço pelas águas superficiais, lesões na pele, contato com
roedores silvestres, exposição acidental a laboratórios
A doença em humanos é frequentemente esporádica, embora surtos possam ocorrer a partir
de exposições de fontes comuns. A participação em um triatlo em que a porção de natação
foi em água doce tem sido responsável por vários surtos de leptospirose [ 18-21 ]. Um surto
ocorreu entre 12 por cento dos indivíduos que participaram de um triatlo em Illinois,
incluindo 834 atletas, provavelmente após a exposição à água do lago na fase de nado do
evento [ 18 ]. Outro surto entre os nadadores ocorreu em Bornéu, na Malásia, em 2000; 44
por cento dos 158 atletas preencheram a definição de caso [ 19]. A natação no rio Segama
foi associada a um risco atribuível de 38% de adquirir leptospirose, que era endêmica na
área. Outros surtos notáveis ocorreram na Alemanha e na Áustria (após triatlos) e em Israel
(em associação com a exposição à água de recreio) [ 20-22 ].
Os médicos que cuidam de viajantes após o retorno de férias envolvendo atividades
recreativas associadas à exposição ambiental potencial a Leptospira em regiões de alto
risco, como o Sudeste Asiático, devem considerar a possibilidade de leptospirose.
A infecção transplacentária ocorre, mas a taxa de transmissão fetal e o tipo e a frequência
das complicações fetais são desconhecidos [ 23-25]. Em uma revisão de 14 gravidezes com
infecção materna ativa, houve 8 abortos espontâneos, 4 lactentes com infecção ativa e 2
neonatos saudáveis [ 23 ]. Outra série de 11 casos observou risco de aborto ou morte fetal
de mais de 50 por cento [ 24 ]. Informações sobre sequelas em neonatos sobreviventes são
escassas.
MICROBIOLOGY — The genus Leptospira contains 22 species; 10 are regarded as
pathogenic (Leptospira interrogans, L. kirschneri, L. noguchii, L. alexanderi, L.
weilii, L. alstonii, L. borgpetersenii, L. santarosai, L. kmetyi, and L. mayottensis), 5 are of
intermediate or unclear pathogenicity (L. inadai, L. fainei, L. broomii, L. licerasiae, and L
wolffii), and the remaining 7 are nonpathogenic free-living saprophytic species that do not
infect animal hosts (L. biflexa, L. meyeri, L. wolbachii, L. vanthielii, L. terpstrae, L.
yanagawae, and L. idonii) [26].
Existe um sistema de classificação paralelo mais antigo baseado na sorologia, com
aproximadamente 250 sorovares de Leptospira patogênica identificados agrupados em 24
sorogrupos; alguns sorovares são encontrados em mais de uma espécie
de Leptospira . Como resultado, por convenção, os isolados são identificados por ambas as
espécies e sorovar (por exemplo, L. interrogans sorovar Copenhageni). Métodos
moleculares também foram desenvolvidos para classificar as cepas de Leptospira além do
nível de espécie, incluindo Multilocus Sequence Typing (MLST) e Multiple-Locus
Variable-number Tandem Repeat Analysis (MLVA) [ 27,28 ].
Leptospira are spiral-shaped, highly motile aerobic spirochetes with 18 or more coils per
cell. They tend to stain poorly with common laboratory stains and are best visualized by
dark field microscopy, silver stain, or fluorescent microscopy. They can be distinguished
morphologically from other spirochetes by their unique "question mark" hook at the end of
the bacterium (picture 1).
Leptospira spp patogênica pode ser cultivada in vitro a partir de amostras clínicas,
incluindo sangue, urina e líquido cefalorraquidiano. Mídias especiais são necessárias para o
isolamento, como Fletcher's, Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris, ou polissorbato
80. Portanto, o laboratório precisa ser notificado se uma tentativa de isolar leptospiras é
desejada. O crescimento é geralmente observado em uma a duas semanas, mas pode levar
até três meses. Um método de crescimento de leptospiras em ágar sólido foi desenvolvido
para facilitar o crescimento mais rápido, o isolamento de colônias individuais e o simples
teste de sensibilidade antimicrobiana [ 29 ].
O sequenciamento do genoma total das linhagens das espécies patogênicas L.
interrogans e L. borgpetersenii e das espécies saprófitas L. biflexa identificaram uma série
de genes possivelmente relacionados à adesão, invasão e alterações hematológicas que
caracterizam a leptospirose, permitindo aprofundar a estudos de virulência e patogênese
[ 3,30 ].
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Manifestações clínicas - O curso clínico da leptospirose é variável. A maioria dos casos é
leve e autolimitada ou subclínica, enquanto alguns são graves e potencialmente fatais. A
doença geralmente se manifesta com o início abrupto de febre, rigidez, mialgias e cefaleia
em 75 a 100% dos pacientes, após um período de incubação de 2 a 26 dias (média de 10
dias).
A supressão conjuntival é um sinal importante, mas freqüentemente negligenciado ( figura
2 ); em uma série de casos, ocorreu em 55% dos pacientes [ 31 ]. Este não é um achado
comum em outras doenças infecciosas, e sua presença em um paciente com doença febril
inespecífica deve levantar a possibilidade de leptospirose. Hemorragias subconjuntivais
também ocorrem.
Tosse não produtiva ocorre em 25 a 35 por cento dos casos; náuseas, vômitos e diarréia
ocorrem em aproximadamente 50% dos casos. Sensibilidade muscular, esplenomegalia,
linfadenopatia, faringite, hepatomegalia, rigidez muscular, ausculta respiratória anormal ou
erupção cutânea ocorrem em 7 a 40% dos pacientes [ 32,33 ].
Less common symptoms include arthralgias, bone pain, sore throat, and abdominal pain
[34]. Acalculous cholecystitis and pancreatitis have been described in children [35].
Leptospirosis has been described as a biphasic illness (with an acute bacteremic phase
followed by an "immune" phase); clinically, the two phases usually merge, particularly in
severe disease.
A meningite asséptica é observada em 50 a 85 por cento dos pacientes se o líquido
cefalorraquidiano (LCR) for examinado após sete dias da doença. Em geral, esse achado
foi atribuído a uma resposta imune do hospedeiro ao organismo, ao invés de direcionar a
infecção [ 33 ]; entretanto, em um estudo, 89% dos casos confirmados sorologicamente de
leptospirose com anormalidades no LCR tinham DNA de Leptospira detectável no LCR
pela reação em cadeia da polimerase [ 36 ].
Um estudo de caso-controle em Taiwan durante um surto de leptospirose em adultos
identificou os seguintes achados clínicos e laboratoriais associados a casos sorologicamente
confirmados [ 37 ]:
●Diátese hemorrágica (odds ratio [OR] 10; IC95% 1,1-90,8)
●Mialgias (OR 8,0; IC95% 1,4-45,8)
●Rins aumentados bilateralmente (OR 7,5; IC95% 2,5-22,7)
●Piúria estéril (OR 6,3; IC95% 1,4-27,8)
●Hipocalemia (OR 5,0; IC 95% 1,1-22,3)
●trombocitopenia (OR 4,8, 95% Cl 1,1-21,1)
A leptospirose pode ser complicada por icterícia e insuficiência renal ("doença de Weil"),
hemorragia pulmonar, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), uveíte, neurite
óptica, neuropatia periférica, miocardite e rabdomiólise [ 38-42 ].
A insuficiência renal é geralmente não oligúrica e está associada à hipocalemia. A terapia
de suporte renal substitutiva pode ser necessária durante a fase aguda; a recuperação renal é
geralmente completa [ 43 ]. No entanto, a exposição à leptospirose (conforme determinado
pela sorologia) tem sido associada à doença renal crônica em uma área endêmica em
Taiwan [ 44 ]. A insuficiência hepática é geralmente reversível e não causa de
morte. Vasculite com necrose das extremidades pode ser observada em casos graves
[ 45 ]. As taxas de mortalidade em pacientes hospitalizados com leptospirose variam de 4 a
52% [ 39,46-49 ].
A doença pulmonar grave, caracterizada por hemorragia pulmonar, é uma complicação
grave da leptospirose; pode ser subdiagnosticada em regiões altamente endêmicas
[ 50 ]. Entre 321 pacientes com evidência sorológica e clínica de leptospirose no Peru, 3,7
por cento tinham manifestações pulmonares graves; destes, 71 por cento morreram (causas
de morte incluindo hemorragia pulmonar, SDRA e insuficiência de múltiplos órgãos) [ 51 ].
Em uma revisão retrospectiva de 282 casos de leptospirose durante um surto na Índia,
preditores significativos de morte na análise de regressão logística incluíram envolvimento
pulmonar e doença do sistema nervoso central [ 48 ]. Em outra revisão de 35 estudos, altas
taxas de letalidade foram associadas à icterícia (mortalidade média de 19%, 0 a 39%),
insuficiência renal (12%, 0 a 25%) e idade> 60 anos (60% , intervalo de 33 a 60 por cento)
[ 52 ]. As taxas de mortalidade relatadas para pacientes anictéricos não tratados foram
baixas (mediana 0 por cento, faixa de 0 a 2 por cento).
The potential severity of leptospirosis was illustrated in a retrospective study of 60 patients
with leptospirosis requiring intensive care unit (ICU) admission in India [46]. Multiorgan
failure developed in 46 patients (77 percent); the mortality for patients with leptospirosis
requiring ICU admission was 52 percent. In one retrospective case-control study from New
Caledonia, risk factors for the development of severe leptospirosis included a delay of >2
days following the start of symptoms in the initiation of antibiotics and infection due
to Leptospira interrogans serogroup Icterohaemorrhagiae [53].
Existem poucos casos relatados de leptospirose em pacientes infectados pelo HIV [ 54-
56 ]; as manifestações clínicas em pacientes infectados pelo HIV são semelhantes àquelas
em pacientes imunocompetentes.
Estudos laboratoriais e de imagem - Os testes laboratoriais de rotina podem ser
inespecíficos. As contagens de glóbulos brancos (WBC) são geralmente inferiores a 10.000
/ microL mas podem variar de 3000 a 26.000 / microL; um desvio à esquerda ocorre em
cerca de dois terços dos pacientes. Trombocitopenia pode ocorrer; em uma série de 79
pacientes com leptospirose na Tailândia, a trombocitopenia estava presente em 38% dos
casos [ 57 ]. A pancitopenia tem sido relatada como manifestação de apresentação em
relatos de casos [ 58 ].
A hiponatremia é comum na leptospirose grave. A leptospirose tem a capacidade de atuar
diretamente nos mecanismos de transporte de eletrólitos, induzindo desarranjos de sódio e
potássio. Os dados sugerem que uma proteína da membrana externa da Leptospira inibe a
atividade do cotransportador Na + -K + -Cl- no membro ascendente espesso de Henle,
resultando em hipocalemia e perda de sódio [ 59,60 ].
A urinálise freqüentemente mostra proteinúria, piúria, cilindros granulares e,
ocasionalmente, hematúria microscópica [ 33 ]. Insuficiência renal pode ser observada na
leptospirose grave. A creatina quinase elevada é observada em aproximadamente 50% dos
pacientes e pode ser um indício útil [ 61 ].
Aproximadamente 40% dos pacientes apresentam elevações mínimas a moderadas das
transaminases hepáticas (geralmente <200 unidadesinternacionais / L) . A icterícia pode ser
observada na leptospirose grave. Em alguns casos, a concentração sérica de bilirrubina
atinge 60 a 80 mg / dL (1026 a 1368 mmol / L) .
O LCR pode mostrar uma pleocitose linfocítica ou neutrofílica com concentrações
proteicas mínimas a moderadamente elevadas e concentração normal de glicose; uma baixa
concentração de glicose é vista raramente [ 62 ].
A radiografia de tórax pode demonstrar pequenas densidades nodulares, que podem evoluir
para consolidação confluente ou aparência de vidro fosco [ 63 ]. Patologicamente, esses
infiltrados podem representar hemorragia alveolar, SDRA ou edema pulmonar [ 63,64 ].
Os achados associados a desfechos adversos incluem oligúria, contagem de leucócitos
acima de 12.900 / mm 3 , anormalidades de repolarização no eletrocardiograma e infiltrados
alveolares na radiografia de tórax.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - A leptospirose pode ser difícil de distinguir de
muitas outras doenças infecciosas. A sufusão conjuntival, quando ocorre, é uma das
características distintivas mais confiáveis, uma vez que raramente ocorre com qualquer
doença infecciosa diferente da leptospirose.
● Amalária, a dengue e a chikungunya compartilham algumas características clínicas
comuns e padrões endêmicos semelhantes à leptospirose [ 65 ]. (Veja "Manifestações
clínicas da malária em adultos e crianças não grávidas" e "Infecção pelo vírus da
dengue: manifestações clínicas e diagnóstico" e "febre da Chikungunya" ).
● Otifo é uma doença comum em algumas regiões tropicais, onde também ocorre a
leptospirose. (Veja "Typhus Scrub: características clínicas e diagnóstico" .)
●Outras doenças rickettsiais, infecções por Rickettsia typhi (tifo murino) ou riquétsias
do grupo da febre maculosa podem mimetizar a leptospirose. (Ver "Outras infecções
por Rickettsia do grupo da febre maculosa" .)
● Aleptospirose pode imitar a infecção por Salmonella typhi em áreas dos trópicos
onde a febre tifoide é comum, particularmente em pacientes com queixas
gastrointestinais proeminentes. (Veja "Epidemiologia, microbiologia, manifestações
clínicas e diagnóstico de febre entérica (febre tifóide e paratifóide)" .)
Aerliquiose pode apresentar manifestações clínicas semelhantes, incluindo febre e
queixas inespecíficas. (Veja "erliquiose humana e anaplasmose" .)
●Doenças virais agudas, incluindo influenza, podem mimetizar a leptospirose,
particularmente em pacientes com sintomas proeminentes do trato
respiratório. (Veja "Manifestações clínicas da gripe sazonal em adultos" .)
● Ohantavírus pode causar uma síndrome renal e / ou síndrome pulmonar semelhante
às complicações renais e / ou pulmonares observadas na
leptospirose. (Veja "Envolvimento renal em infecções por hantavírus" .)
DIAGNÓSTICO
Abordagem clínica - Um alto índice de suspeita é necessário para fazer o diagnóstico
com base na exposição epidemiológica e manifestações clínicas, uma vez que os achados
clínicos e laboratoriais são inespecíficos. O diagnóstico é feito com maior frequência por
testes sorológicos. Técnicas moleculares são promissoras para diagnóstico rápido, mas não
estão amplamente disponíveis. O organismo pode ser cultivado, mas isso pode levar várias
semanas.
No cenário de suspeita clínica moderada ou alta de leptospirose, na ausência de diagnóstico
laboratorial definitivo, a administração de tratamento empírico é
apropriada. (Veja "Leptospirose: Tratamento e prevenção" .)
Diagnostic tools — There is a lack of reference standard for diagnosis of leptospirosis; the
microscopic agglutination test (MAT) and culture are both imperfect, either alone or in
combination [66]. This limitation has important implications for the assessment of new
assays as they may perform poorly compared with the existing imperfect reference even if
they are superior to the reference. In one assessment of diagnostic test results from 1652
patients with suspected leptospirosis [66], all patients had blood culture, MAT,
immunofluorescence assay (IFA), lateral flow (LF), and/orreação em cadeia da polimerase
(PCR) visando o gene 16S rRNA realizado. Mesmo uma combinação de hemocultura e
MAT teve sensibilidade de apenas 55,5%, embora a especificidade fosse de 98,8%.
Sorologia - Testes sorológicos são usados com mais frequência para o diagnóstico de
leptospirose [ 67 ]. Os ensaios incluem o teste de aglutinação microscópica, teste de
aglutinação macroscópica, hemaglutinação indireta e ensaio imunoenzimático (ELISA)
[ 68,69 ]. Um número de imunoglobulina rápida (Ig) M ELISA e testes de fluxo lateral
foram desenvolvidos, embora muitos tenham sido inadequadamente validados e seu
desempenho diagnóstico em um ambiente endêmico seja variável [ 70-72 ].
MAT is considered a reference standard for development of other assays [63]. It requires
live organisms, considerable expertise, and is performed only by reference laboratories
such as the United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MAT is most
specific when a fourfold or greater rise in titer is detected between acute and convalescent
serum specimens. A single titer of >1:800 is reasonable evidence of current or recent
infection with Leptospira. The level of the antibody titers cannot be used to predict the
infecting serovar, and false-negative results may occur if infection occurs with a serovar
not included in the panel of organisms maintained at a particular reference center
[73,74]. Os anticorpos de reação cruzada foram associados à sífilis, febre recidivante,
doença de Lyme e legionelose.
Uma vez que o MAT não está prontamente disponível, outro ensaio (sorológico ou
molecular) é tipicamente realizado primeiro em casos suspeitos de leptospirose. Se um
deles for positivo, o soro para MAT pode ser enviado para o CDC. Esperemos que num
futuro próximo, testes diagnósticos rápidos mais precisos sejam validados e se tornem
amplamente disponíveis [ 67 ].
Testes moleculares - Técnicas moleculares como PCR em tempo real e amplificação
isotérmica mediada por loop (LAMP) foram desenvolvidas para o diagnóstico da
leptospirose. Estes estão cada vez mais disponíveis e são úteis para um diagnóstico rápido e
preciso [ 72,75-79 ].
O sequenciamento de última geração é uma tecnologia para determinar a sequência de
DNA, analisando múltiplos fragmentos de DNA em paralelo; permite o sequenciamento de
um número exponencialmente maior de genes do que o seqüenciamento convencional de
DNA. O sequenciamento de última geração do líquido cefalorraquidiano foi utilizado para
diagnosticar neuroleptospirose em um menino de 14 anos com imunodeficiência
combinada grave que desenvolveu febre inexplicável e deterioração neurológica
progressiva, após avaliação extensiva da doença infecciosa (incluindo teste de PCR
bacteriana 16S rRNA). sem revelar [ 80 ]. A penicilina foi iniciada com base no resultado
do sequenciamento de última geração, com rápida melhora clínica. Testes subsequentes
(PCR, sequenciamento de Sanger e anticorpo IgM por ELISA para aglutinação de látex)
confirmaram o diagnóstico. (Vejo"Sequenciamento de DNA de próxima geração (NGS):
Princípios e aplicações clínicas" .)
Cultura - A leptospirose pode ser confirmada pela cultura do organismo a partir de
amostras clínicas em meios apropriados, se a antibioticoterapia não tiver sido administrada
antes da coleta das amostras. As amostras de sangue e de líquido cefalorraquidiano são
geralmente positivas durante os primeiros 10 dias da doença. A hemocultura é insensível; o
isolamento do organismo é bem sucedido em 5 a 50 por cento dos casos e pode levar várias
semanas [ 1 ]. As culturas de urina tornam-se positivas durante a segunda semana da
doença e permanecem positivas por até 30 dias após a resolução dos sintomas [ 34 ].
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●Tópico básico (veja "Educação do paciente: Leptospirose (O Básico)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Aleptospirose é uma zoonose com manifestações protéicas causadas por
espiroquetas patogênicas do gênero Leptospira . (Veja 'Introdução' acima.)
● Aleptospirose é distribuída em todo o mundo, com a maioria dos casos clínicos
ocorrendo nos trópicos. Nos Estados Unidos, o Havaí informa consistentemente a
maioria dos casos. (Veja 'Epidemiologia' acima.)
●O organismo infecta uma variedade de mamíferos selvagens e domésticos,
especialmente roedores, bovinos, suínos, cães, cavalos, ovelhas e cabras. Os animais
podem ser assintomáticos ou desenvolver infecção clínica, o que pode ser fatal. Os
animais de reserva podem liberar o organismo em sua urina de forma intermitente ou
contínua ao longo da vida, resultando na contaminação do ambiente, particularmente
da água. (Veja 'infecção animal' acima.)
●Os seres humanos geralmente são infectados após exposição a fontes ambientais,
como urina animal, água ou solo contaminado, ou tecido animal infectado através de
cortes ou pele abrasada, membranas mucosas ou conjuntiva. (Veja "infecção
humana" acima)
●O curso clínico é variável. A leptospirose pode manifestar-se como uma doença
subclínica seguida de seroconversão, uma infecção sistêmica autolimitada ou uma
doença grave, potencialmente fatal, acompanhada de falência
multiorgânica. (Veja 'características clínicas'acima.)
●A leptospirose clinicamente aparente se apresenta com o início abrupto de febre,
rigidez, mialgias e cefaleia em 75 a 100% dos pacientes. A supressão conjuntival em
um paciente com doença febril inespecífica deve levantar suspeita para o diagnóstico
de leptospirose ( quadro 2 ). (Veja 'características clínicas' acima.)
●A maioria dos casos de leptospirose é leve a moderada. No entanto, o curso pode ser
complicado por insuficiência renal, uveíte, hemorragia, síndrome do desconforto
respiratório agudo com hemorragia pulmonar, miocardite e
rabdomiólise. (Veja 'características clínicas' acima.)
●Um alto índice de suspeita é necessário para se fazer o diagnóstico com base na
exposição epidemiológica e nas manifestações clínicas, uma vez que os achados
clínicos e laboratoriais são inespecíficos. O diagnóstico é feito com mais frequência
por testes sorológicos, embora os diagnósticos moleculares tenham utilidade e
estejam cada vez mais disponíveis. O teste de aglutinação microscópica é um teste
padrão de referência; ela é realizada por laboratórios de referência, como os Centros
de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos. Na ausência de um
diagnóstico laboratorial definitivo, a administração do tratamento empírico é
apropriada. (Veja 'Diagnóstico' acima.)
Leptospirose: tratamento e prevenção
INTRODUÇÃO - A leptospirose é uma zoonose causada pelas espiroquetas do
gênero Leptospira . Sinónimos incluem a doença de Weil, a doença de Weil-Vasiliev, a
doença de Swineherd, a febre do arroz, a febre da água, a febre da nanorragia, a febre do
pântano, a febre da lama, a doença de Estugarda e a febre de Canicola.
O tratamento e a prevenção da leptospirose serão apresentados aqui. A epidemiologia,
microbiologia, manifestações clínicas e diagnóstico desta doença são discutidos
separadamente. (Veja "Leptospirose: Epidemiologia, microbiologia, manifestações clínicas
e diagnóstico" .)
TRATAMENTO - A maioria dos casos de leptospirose é autolimitada na ausência de
terapia antimicrobiana, embora uma proporção de pacientes desenvolva complicações
graves com morbidade e mortalidade significativas. Em geral, se a doença for grave o
suficiente para chamar a atenção clínica e o diagnóstico for reconhecido, a
antibioticoterapia deve ser administrada.
No cenário de doença grave devido à leptospirose, cuidados de suporte com terapia renal
substitutiva, suporte ventilatório e hemoderivados também podem ser necessários [ 1 ]. Em
geral, esse manejo é o mesmo que a falência de órgãos devido a outras causas de sepse. Em
um estudo brasileiro de pacientes com complicações da leptospirose, incluindo síndrome
do desconforto respiratório agudo (SARA) e lesão renal aguda (IRA), a hemodiálise diária
foi associada a mortalidade significativamente menor do que a diálise em dias alternados
[ 2 ]. A hipocalemia é comum na LRA não-oligúrica associada à leptospirose e deve ser
corrigida [ 3 ]. A recuperação da função renal após o período agudo é geralmente rápida e
completa [ 4-6]. Para pacientes com SDRA, a baixa ingestão líquida de líquidos para
prevenir a hemorragia pulmonar e as práticas de ventilação protetora do pulmão são
apropriadas. (Consulte "Terapia de reposição renal (diálise) na lesão renal aguda em
adultos: indicações, tempo e dose de diálise" e "Ventilação mecânica em adultos com
síndrome do desconforto respiratório agudo" .)
Terapia antimicrobiana
Abordagem clínica - Pacientes sintomáticos que se apresentam para atendimento médico
devem receber terapia antimicrobiana para encurtar a duração da doença e reduzir o
desprendimento de organismos na urina. Sugerimos a seguinte abordagem, que varia com a
apresentação clínica.
For outpatients with mild disease, we favor treatment with doxycycline (adults: 100 mg
orally twice daily for 7 days; children: 2 mg/kg per day in two equally divided doses [not to
exceed 200 mg daily] for 7 days) or azithromycin (adults: 500 mg orally once daily for
three days; children: 10 mg/kg orally on day 1 [maximum dose 500 mg/day] followed by
5 mg/kg/day orally once daily on subsequent days [maximum dose 250 mg/day]). These
agents also have activity against rickettsial disease, which can be confused with
leptospirosis.
Para mulheres grávidas, favorecemos o tratamento com azitromicina ou amoxicilina (25 a
50 mg / kg em três doses igualmente divididas [máximo de 500 mg / dose] durante 7 dias).
Para adultos hospitalizados com doença grave, favorecemos o tratamento com penicilina
(1,5 milhão de unidades por via intravenosa [IV] a cada seis horas), doxiciclina (100 mg IV
duas vezes ao dia), ceftriaxona (1 a 2 g IV uma vez ao dia) ou cefotaxima (1 g IV a cada
seis horas). A duração do tratamento na doença grave geralmente é de sete dias.
Para crianças hospitalizadas com doença grave, favorecemos o tratamento com penicilina
(250.000 a 400.000 unidades / kg IV por dia em quatro a seis doses divididas [dose máxima
6 a 12 milhões de unidades diárias]), doxiciclina (4 mg / kg IV por dia em duas doses
igualmente divididas [dose máxima 200 mg / dia]), ceftriaxona (80 a 100 mg / kg IV uma
vez por dia [dose máxima 2 g por dia]) ou cefotaxima (100 a 150 mg / kg IV por dia em
três a quatro doses igualmente divididas). Para crianças que não toleram os agentes acima,
a azitromicina é um agente alternativo aceitável (10 mg / kg IV no dia 1 [dose máxima de
500 mg / dia],seguido de 5 mg / kg / dia IV uma vez ao dia nos dias subseqüentes [dose
máxima de 250 mg / dia] . A duração do tratamento na doença grave geralmente é de sete
dias.
Antibióticos tetraciclina podem causar descoloração permanente dos dentes em crianças <8
anos, se usadas repetidamente. No entanto, a doxiciclina se liga menos facilmente ao cálcio
do que outras tetraciclinas e pode ser usada por ≤21 dias em crianças de todas as idades
[ 7 ].
Gestantes com leptospirose grave podem ser tratadas com
penicilina, ceftriaxona , cefotaxima ou azitromicina ; a doxiciclina não deve ser usada.
A Jarisch-Herxheimer reaction may occur following antimicrobial therapy for leptospirosis;
this is an acute inflammatory response to clearance of spirochetes from the circulation and
is characterized clinically by fever, rigors, and hypotension [8-10]. In one series including
262 patients with leptospirosis, a Jarisch-Herxheimer reaction occurred in 21 percent of
cases; risk factors included infection with the L. interrogansserogroup Australis strain and
<3 days between symptom onset and antibiotic therapy. [11].
Penicillin and cephalosporins lack activity against rickettsiae and so should be avoided in
circumstances in which leptospirosis cannot be definitively distinguished from rickettsial
infection [12]. Intravenous doxycycline is an appropriate therapy for treatment of severely
ill patients in areas endemic for both leptospirosis and rickettsial infection.
Eficácia - Se os antimicrobianos produzem um efeito benéfico nas doenças leves,
permanece controverso [ 13-16 ]. Uma revisão Cochrane observou que a terapia
antimicrobiana não afeta a mortalidade, embora tenha havido uma tendência não
significativa para uma resolução mais rápida da doença clínica (por dois a quatro dias) com
o tratamento [ 17 ]. Em um estudo retrospectivo de caso-controle da Nova Caledônia, os
fatores de risco para o desenvolvimento de leptospirose grave incluíram um atraso> 2 dias
após o início dos sintomas no início do tratamento antibiótico, sugerindo que os
antibióticos podem reduzir a probabilidade de progressão para doença grave em alguns
casos [ 18 ].
A atividade contra leptospiras foi observada in vitro e em modelos animais para penicilinas,
cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol , fluoroquinolonas, macrolídeos e telitromicina ,
e estudos in vitro demonstraram que os carbapenemas e o aztreonam também possuem
excelente atividade contra leptospiras [ 19-23].]. O teste de sensibilidade aos antibióticos
não é feito rotineiramente, pois é difícil de fazer e, até agora, a resistência não parece ser
um problema, com base em estudos de suscetibilidade que tenham sido feitos, bem como
resposta clínica favorável aos antibióticos geralmente usados para tratamento. O
desenvolvimento de um novo meio sólido (ágar LVW) para a leptospirose pode facilitar
mais testes de rotina, o que permitirá uma identificação mais rápida da resistência a drogas,
caso surja no contexto de resposta clínica inadequada [ 24 ].
Estudos da Tailândia observaram eficácia comparável para a
penicilina, ceftriaxona , cefotaxima e doxiciclina para o tratamento da leptospirose. Em um
estudo com 173 pacientes com leptospirose grave, a penicilina G (1,5 milhão de unidades
IV a cada seis horas por sete dias) foi comparada com ceftriaxona (1 g IV a cada 24 horas
por sete dias) [ 25 ]. Em outro estudo, 540 pacientes com suspeita de leptospirose grave
(264 confirmados sorologicamente) foram randomizados para tratamento com cefotaxima
(1 g IV a cada seis horas por sete dias), penicilina G (1,5 milhões de unidades IV a cada
seis horas por sete dias) ou doxiciclina (200 mg inicialmente seguido de 100 mg IV a cada
12 horas por sete dias) [ 12]. Em ambos os estudos, todos os esquemas tiveram eficácia
semelhante para a leptospirose [ 17 ].
Em outro estudo, 296 pacientes na Tailândia com suspeita de leptospirose ou tifo foram
randomizados para receber doxiciclina (200 mg inicialmente seguida de 100 mg por via
oral a cada 12 horas por sete dias) ou azitromicina (2 g no dia 1 seguido por 1 g por dia
durante dois mais dias) [ 26 ]. Não houve diferença nos tempos de eliminação da febre; a
azitromicina oral foi melhor tolerada que a doxiciclina.
Papel dos corticosteroides - O uso da terapia com corticosteroides intravenosos tem sido
proposto devido à natureza vasculítica da leptospirose grave, particularmente no contexto
de acometimento pulmonar; até o momento, não há evidências suficientes para o uso
rotineiro de corticosteróides. Alguns relatos sugeriram um possível benefício do uso de
esteróides como adjuvante à antibioticoterapia na doença grave [ 27-31 ]; mais estudos são
necessários.
PREVENÇÃO - Várias vacinas humanas foram desenvolvidas; todos são sorovares
específicos, desenvolvidos para circunstâncias epidemiológicas específicas. Nenhum está
amplamente disponível. Medidas de prevenção incluem evitar fontes potenciais de
infecção, administração de profilaxia para indivíduos com alto risco de exposição e
vacinação de animais.
As medidas de controle mais importantes para prevenir a leptospirose humana incluem
evitar fontes potenciais de infecção, como água estagnada e escoamento de água de
animais, controle de roedores e proteção de alimentos contra contaminação animal.
A profilaxia antimicrobiana para indivíduos com alto risco de exposição pode ser útil em
alguns contextos. Entre mais de 700 indivíduos nas Ilhas Andaman (um cenário altamente
endêmico no sudeste da Ásia, onde surtos de leptospirose relacionados a inundações são
comuns) randomizados para profilaxia com doxiciclina semanal ou placebo, as taxas de
infecção clínica foram menores entre aqueles que receberam doxiciclina (3,1 versus 6,8 por
cento), embora não tenha havido diferença nas taxas de soroconversão [ 32 ]. Em outro
estudo, incluindo mais de 900 soldados destacados para treinamento na selva no Panamá,
menos casos de leptospirose foram observados entre aqueles que receberam profilaxia com
doxiciclina (200 mg por via oral a cada semana por duas a três semanas e no final da
exposição) em comparação com placebo (1 versus 20 casos) [33 ].
A vacinação de animais domésticos e de criação contra a leptospirose pode fornecer níveis
variáveis de proteção [ 34-37 ]. Alguns animais imunizados são infectados e excretam
leptospiras na urina.
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES - O UpToDate oferece dois tipos de materiais de
educação do paciente, "O Básico" e "Além do Básico". As peças educação do paciente
Basics são escritos em linguagem simples, na 5 ª a 6 ª leitura nível, e eles responder às
quatro ou cinco perguntas-chave um paciente pode ter sobre uma determinada
condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam uma visão geral e
preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças de educação do paciente
são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes artigos são escritos na 10 ª a
12 ª leitura nível e são os melhores para os pacientes que querem informações detalhadas e
são confortáveis com algum jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este
tópico. Encorajamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus
pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente em uma variedade
de assuntos pesquisando "informações do paciente" e a (s) palavra (s) -chave de interesse.)
●Tópico básico (veja "Educação do paciente: Leptospirose (O Básico)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
●A maioria das infecções por leptospirose é autolimitada. A terapia antimicrobiana
encurta a duração da doença e reduz o derramamento do organismo na
urina. (Veja 'abordagem clínica' acima.)
●Sugerimos a administração de terapia antimicrobiana para tratamento de pacientes
com leptospirose leve ( Grau 2B ). Nós favorecemos o tratamento
com doxiciclina oral ou azitromicina oral ; esses agentes também são eficazes para a
doença de Rickettsia, que pode ser difícil de distinguir da leptospirose. A doxiciclina
deve ser evitada em crianças com <8 anos de idade, a menos que nenhuma outra
opção de tratamento esteja disponível e em mulheres grávidas; alternativas razoáveis
incluem azitromicina ou amoxicilina . (Veja 'abordagem clínica'acima.)
●Recomendamos a administração de terapia antimicrobiana para tratamento de
pacientes com leptospirose grave ( Grau 1B ). Penicilina parenteral, doxiciclina e
cefalosporinas de terceira geração são todas opções aceitáveis. A penicilina e as
cefalosporinas não têm atividade contra as riquetsias e, portanto, não devem ser
usadas em circunstâncias nas quais a leptospirose não pode ser definitivamente
diferenciada da infecção por riquetsiose. A doxiciclina deve ser evitada em crianças
com <8 anos de idade (a menos que não haja outras opções de tratamento disponíveis)
e em mulheres grávidas. (Veja 'Terapia antimicrobiana' acima.)

●Não há vacina humana amplamente disponível. Medidas de prevenção incluem

evitar fontes potenciais de infecção, administração de profilaxia para indivíduos com
alto risco de exposição e vacinação de animais. A profilaxia com doxiciclina é
razoável para indivíduos com alta probabilidade de exposição a leptospiras em
ambientes endêmicos durante um período definido. (Veja 'Prevenção' acima.)