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C A P I T A L

REUMATO
Junho / Julho / Agosto 2018 ISSN: 2526-4087


06

ATUAR:
ATUALIZAÇÃO EM
REUMATOLOGIA

Convidado Especial
Miopatias autoimunes
sistêmicas

TECNOLOGIA
A NOSSO FAVOR
Capital Reumato 3

Palavra da
Editora
Caros leitores, apresenta texto objetivo e interessante sobre “Os
desafios do hiperparatireoidismo primário”.
Aqui iniciamos nossa sexta edição trimestral da Ca-
pital Reumato.
Ainda incluímos nossos textos “socioculturais” e
Para comemorar um ano e meio de existência, se- notícias sobre pesquisa científica de Brasília bri-
guimos com novo layout, aumento do número de lhando no exterior.
páginas e da tiragem impressa. Além disso, a revis-
ta está disponível na versão on-line em nosso site É ler para crer
(www.reumatodf.com.br) e vários artigos serão tra-
balhados nas mídias sociais. Reumatologistas de
todos os estados do Brasil a receberão por e-mail.

E as novidades vão surgindo progressivamente,


com a contribuição de muitos colegas. Neste nú-
mero inauguramos a sessão “Tecnologia a nosso
favor”, com dicas valiosas do colega Dr. Rogério
Amaral. Temos também os “Guidelines comen-
tados”, com as novas recomendações para tra-
tamento da AR, atualização sobre “Inibidores de
checkpoints” e revisão sobre Miopatias, com nosso
convidado especial. “A vez e a voz do especialista”

Envie seu material para Ana Paula Gomides


capitalreumato@gmail.com Reumatologista, editora da revista Capital Reumato

Diretoria
• Presidente • 2ª tesoureira • Comissão de evento e
Luciana Feitosa Muniz Isadora Jochims divulgação
Ana Cristina Vanderley
• Vice-presidente • Diretora científica Hellen de Carvalho
Anna Beatriz Assad Maia Licia Maria Henrique da Mata Lucia Maria Gonçalves
Sandra Andrade Silva
• 1ª secretária • Diretora de evento e Tania Maria Oliveira
Carol Riether Vizioli divulgação
Ana Paula Monteiro Gomides
• 2º secretária • Conselho fiscal e
Bernardo Matos da Cunha
• Comissão científica
Luciano Junqueira consultivo
Rodrigo Aires Correira Lima Cleandro Albuquerque
• 1ª tesoureira Rogério Amaral Francisco Aires
Jamille Carneiro Zilcem Costa Arruda Junior Gustavo Paiva Costa
4 Capital Reumato

Índice

p/03

Palavra da
Editora
Dra. Ana Paula Gomides

p/06
Aconteceu
Reunião Científica

p/07
Homenagem

p/08-11
A vez e a voz
do especialista
Dr. Juliano Zakir

p/12
Atualização
Inibidores de checkpoint
e o novo desafio para o
reumatologista
Capital Reumato 5

p/16-22
Convidado Especial
Miopatias autoimunes sistêmicas
Dr. Samuel Katsuyuki Shinjo

p/24
Do DF para o
mundo

p/26-31
Guidelines
Comentados

Dra. Licia Maria Henrique da Mota

p/32-33
Tecnologia a
nosso favor

Dr. Rogério S. Amaral

p/34
Pausa para a
Arte
Insônia com lua sangrenta
Dra. Hellen Mary
6 Capital Reumato

ACONTECEU

Reunião Científica - 26 de Abril

A Reunião Científica foi um sucesso! Foram discutidos temas muito relevantes: Desafios no diagnóstico das
Espondiloartrites, com Dr. Rodrigo Luppino e Desafios hematológicos no LES, com Dra. Martha Mariana.
As aulas foram excelentes!
Capital Reumato 7

Homenagem
A Sociedade de Reumatologia de Brasília parabeniza os reu-
matologistas aprovados na prova de título de especialista da
Sociedade Brasileira de Reumatologia 2018!
Parabéns, Ana Carolina Hidaka, Ana Paula Carvalho, Fernan-
da Breder, Fernanda Godinho e Jamille Carneiro.

Desejamos, também, boas vindas aos novos residentes de


reumatologia do Distrito Federal.

Hospital de Base

Marina Fernandes de Oliveira


Ravena Fontenele Belchior Cabral
Vanessa Fraga Mendes

Hospital Universitário de Brasília

Isabela de Sousa Russo


Tassiane Raquel Cunha Martins de Moraes
8 Capital Reumato

A VEZ E A VOZ DO ESPECIALISTA

Dr. Juliano Zakir


Endocrinologista com título de especialista pela Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia
Doutorado em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB)
Médico-colaborador do Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário
de Brasília (HUB-UnB)
Professor do curso de Medicina da FACIPLAC
Médico-consultor do Laboratório Sabin
Contato: julianozakir@yahoo.com.br

Desafios do
Hiperparatiroidismo
Primário
O
riginalmente, do ponto de vista conceitual, o Hi-
perparatiroidismo Primário (HPP) é uma doença
primária de uma ou mais glândulas paratireoides,
decorrente da secreção aumentada ou inadequa-
da do Paratormônio (PTH), resultando em hipercalcemia crô-
nica.

Entretanto, evolutivamente, a doença tem exibido modifica-


ções na sua apresentação clínico-laboratorial. Antes da déca-
da de 1970, o HPP era considerado uma “doença de ossos,
pedras e gemidos”. Foi em 1926 que aconteceu o primeiro
diagnóstico formal dessa condição na América do Norte: o
capitão Charles Martell sofreu com dores disseminadas por
várias fraturas e deformidades ósseas (Figura 1).

Nos países onde a dosagem de cálcio sérico tornou-se roti-


neira, o HPP tende a se apresentar como doença assintomá-
tica (Figura 2)1, primariamente com alterações bioquímicas e
densitométricas. Nos dias atuais, entretanto, até pela maior
disponibilidade e confiabilidade de ensaios laboratoriais para
dosagem de PTH, a doença tem se apresentado essencial-
mente com perfil bioquímico muito mais sutil, às vezes so-
mente pela elevação de Paratormônio (Tabela 1)2. Além do
fenótipo assintomático, evidencia-se outro (e talvez mais fre- Figura 1. Capitão Charles Martell (1918 e
quente daqui em diante?): o HPP normocalcêmico. 1926). Archives and Special Collections of
the Massachusetts General Hospital, Bos-
O primeiro passo para correta abordagem diagnóstica de ton-MA.
uma elevação sérica isolada de PTH é a exclusão de situa-
Capital Reumato 9

Tabela 1. Parâmetros bioquímicos basais no hiperpa-


ratiroidismo primário normocalcêmico.
Fonte: Silverberg et al. (2007).2

Diz-se que o HPP normocalcêmico já é uma apresen-


tação subclínica do HPP clássico. Uma vez que nes-
se contexto, em geral, a elevação do PTH é detecta-
da durante investigações de perda de massa óssea
(73%), fraturas (11%) e nefrolitíase (6%)2, conclui-se
que o diagnóstico da doença com esse fenótipo não
foi feito acidentalmente. Além do que, pela sua pró-
Figura 2. Modificação de padrão de apresentação pria história natural, estima-se que 20% dos pacientes
de hiperparatiroidismo primário numa coorte brasi- evoluirão com hipercalcemia no seguimento de 3 anos
leira. Fonte: Bandeira et al. (2006).1 a 8 anos2,3.

O QUE FAZER NA PRÁTICA


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Indicações de paratiroidectomia

Cálcio sérico > 1,0mg/dL acima do limite superior da normalidade

T-score < -2,5 em coluna lombar, colo de fêmur, fêmur total ou terço distal do rádio

Fratura vertebral observada por radiografia, RNM ou TC

Clearance de creatinina < 60mL/minuto

Calciúria > 400mg/24h

Presença de nefrolitíase ou nefrocalcinose por radiografia, USG ou TC

Idade < 50 anos

Tabela 2. Indicações de paratiroidectomia em hiperparatiroidismo primário assintomático.


Fonte: Bilezikian et al. (2014).5

ções clínicas que secundariamente elevem os níveis Após firmado o diagnóstico, surge outra questão im-
desse hormônio, como: insuficiência/deficiência de portante a ser respondida: quem é o paciente que
vitamina D, ingesta muito baixa de cálcio, hipercalci- deve ou não ser abordado cirurgicamente? O con-
úria, insuficiência renal (taxa de filtração glomerular senso mais recente 5 é de que os pacientes devem
< 60mL/min), medicações (tiazídicos, lítio, antirreab- ser avaliados por meio de um painel bioquímico séri-
sortivas ósseas), síndromes intestinais mal-absorti- co completo (cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, PTH,
vas e doenças que podem se associar à elevação de 25-OH-Vitamina D, uréia e creatinina), urina de 24h
PTH (Doença de Paget óssea e hipotiroidismo grave, (calciúria, clearance de creatinina), densitometria ós-
por exemplo). sea e métodos de imagem para acessar presença de
fratura vertebral e nefrolitíase. Estando presente ao
Se nenhuma causa de hiperparatiroidismo secun- menos um dos critérios contidos na Tabela 2, fica in-
dário for identificada e, especialmente, houver uma dicada paratiroidectomia.
calcemia na metade superior do intervalo de referên-
cia para normalidade, o diagnóstico de HPP normo- Já os pacientes não imediatamente candidatos à
calcêmico torna-se mais provável. Uma ferramenta cirurgia devem ter esses mesmos parâmetros ava-
diagnóstica útil nessa fase é o teste de sobrecarga liados anualmente, e caso haja, durante o período
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oral de cálcio . O objetivo desse teste funcional é ele- de monitorização, progressão para hipercalcemia
var agudamente a calcemia acima do limite superior (no caso dos previamente normocalcêmicos), aco-
da normalidade e avaliar a supressão da secreção metimento esquelético (fraturas ou T-score < -2,5)
de PTH dinamicamente. Em teoria, no HPP ocorrerá ou renal (clearance creatinina < 60mL/min ou sur-
redução insuficiente na concentração sérica de PTH gimento de nefrolitíase), indica-se a abordagem
após sobrecarga de cálcio. cirúrgica.

Referências bibliográficas
BANDEIRA, F. et al. From mild to severe primary hyperparathyroidism: The Brazilian experience. Arq. Bras. Endocrinol. Metabol., v. 50, n. 4,
p. 657-663, 2006 Aug.
SILVERBERG, S. J. et al. Normocalcemic primary hyperparathyroidism: further characterization of a new clinical phenotype. J. Clin. Endo-
crinol. Metab., v. 92, n. 8, p. 3001-3005, 2007 Aug.
LUNDGREN, E.; HAGSTROM, E. G.; LUNDIN, J. et al. Primary hyperparathyroidism revisited in menopausal women with serum calcium in the
upper normal range at population-based screening 8 years ago. World Journal of Surgery, v. 26, p. 931-936, 2002.
GOMES, S. A.; LAGE, A.; LAZARETI-CASTRO, M.; VIEIRA, J. G. H.; HEILBERG, L. P. Response to an oral calcium load in nephrolithiasis pa-
tients with fluctuating parathyroid hormone and ionized calcium levels. Braz. J. Med. Biol. Res., v. 37, p. 1379-1388, 2004.
BILEZIKIAN, J. P.; BRANDI, M. L.; EASTELL, R.; SILVERBERG, S. J.; UDELSMAN, R.; MARCOCCI, C.; POTTS JR., J. T. Guidelines for the ma-
nagement of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J. Clin. Endocrinol.
Metab., v. 99, n. 10, p. 3561-3569, 2014 Oct.
Capital Reumato 11

Ressalta-se, entretanto, que o tratamento cirúrgico pode


ainda ser recomendado mesmo naqueles pacientes que
não preenchem os critérios objetivos, desde que não haja
contraindicações médicas e que existam adequadas re-
lação médico-paciente e compreensão do quadro clínico.
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ATUALIZAÇÃO

Dr. Gustavo Lamego de Barros Costa


Reumatologista, Coordenador da Residência de Reumatologia
da Santa Casa de Belo Horizonte, MG

Inibidores de
checkpoint e o
novo desafio para o
reumatologista
Uma habilidade intrigante do sistema imunológico é sua Via anti-CTLA-4
capacidade de discriminar entre o que são células normais
e o que é “not-self”. A imunovigilância não serve somente A ativação dos LT depende da ligação destes a um peptídeo
contra vírus, bactérias e protozoários. As células cancerí- expresso pela célula apresentadora de antígeno via MHC.
genas também são alvos do nosso sistema imune. Quando Sabemos que para essa ativação ser efetiva precisamos
surge e cresce um tumor, as células malignas acumulam de mais uma ligação, o segundo sinal. Este é estabelecido
alterações genéticas que resultam na expressão de vários entre o receptor CD80/CD86 da célula apresentadora de
neoantígenos. antígeno e o receptor CD28 da célula T. Entretanto, existe
outra possibilidade. O CD80/CD86 pode se ligar ao receptor
Entretanto, algumas células cancerígenas conseguem se CTLA-4 da célula T, o que gera inativação do LT. A partir des-
ocultar do sistema imunológico. Primeiramente os antíge- sa descoberta, foi desenvolvido um anticorpo monoclonal
nos tumorais não são tão diferentes dos antígenos “self”, anti-CTLA-4 que, ao se ligar a esse receptor, permite maior
havendo assim imunotolerância. Além disso, alguns tu- ligação do CD28 e, em última análise, promove a ativação
mores conseguem construir um microambiente em torno do linfócito T. (Figura 1)
de si, protegendo-os do sistema imunológico. Isso é feito
com a produção de citocinas supressivas, do estímulo às
células T regulatórias (inibitórias), da baixa expressão de
moléculas de Complexo de Histocompatibilidade Maior
(MHC) e da elevada expressão de checkpoints. Resu-
midamente, esses pontos de checagem ou checkpoints
“desligam” o linfócito T (LT) quando este se liga a uma
célula (tumoral).

Foi então proposto como alvo terapêutico o bloqueio dos


checkpoints. Isto é, a utilização de um fármaco que iniba
os checkpoints e assim permita que o sistema imunológi-
co do indivíduo identifique e ataque as células canceríge-
nas. Sem dúvida, uma grande proposta de trabalho. Já
existem duas vias de mecanismo de ação dos inibidores Figura 1 - Ligação do anticorpo anti-CTL4 ao receptor.
de checkpoint (ICP): Via anti-CTLA-4 e Via PD-1 e PD. Fonte: Varricchi et al. (2017) 2
Capital Reumato 13

O primeiro inibidor de checkpoint na sobrevida global. Em pacientes de melanoma, câncer de pulmão de


foi o ipilimumabe, anticorpo mono- com melanoma estágio III após a células não pequenas, carcinoma
clonal anti-CTLA4, e foi introduzido ressecção do tumor + linfadectomia, de células renais, carcinoma urote-
em 2010 para o tratamento de me- o uso do ipilimumabe resultou em lial, linfoma de Hodgkin, carcinomas
lanoma. ganho de sobrevida livre de doença de células escamosas de cabeça e
em relação ao placebo (46.5% vs. pescoço avançados ou refratários às
Via PD-1 e PD 34.8%, p = 0.0013), em um acompa- terapias convencionais.
nhamento de três anos.
O sistema imunológico desenvolveu Além disso, a terapia combinada de
várias vias coinibitórias para man- Os inibidores de checkpoint anti- anticorpos anti-CTLA-4 e anti-PD-L1
ter a imunotolerância e prevenir a -PD-1 e anti-PD-L1 são aprovados (ipilimumab + nivolumab) foi recen-
autoimunidade. Em uma delas, o em várias indicações, como mela- temente aprovada para câncer de
receptor PD-1 (programmed death noma, câncer de pulmão de células pulmão de pequenas células e mela-
1) do linfócito T se conecta ao seu não pequenas, câncer de cabeça e noma metastático.
ligante (PD-L1) e essa interação pescoço, carcinoma de células re-
inativa o linfócito T. Foram então de- nais, carcinoma urotelial e linfoma Outras combinações e outros alvos
senvolvidos anticorpos monoclonais de Hodgkin. Dado o sucesso atu- terapêuticos estão sendo desenvol-
que se ligam ao PD-1 (nivolumabe, al dos ICP em uma gama cada vez vidos.
pembrolizumabe) ou ao PD-L1 (ate- maior de tipos de tumores, espera-
zolizumabe, durvalumabe, avelu- -se que as indicações aprovadas Efeitos adversos – autoimunidade
mabe), impedindo a ligação entre para os ICP aumentem. De fato, as
eles e assim evitando a inativação ICP mostraram eficácia promissora Em razão do seu mecanismo de
da célula T. em estudos clínicos em muitos ou- ação inovador, os ICP estão asso-
tros tipos de câncer, incluindo cân- ciados a um espectro de eventos
Eficácia oncológica cer pulmonar de pequenas células, adversos imunomediados (EAIMs)
câncer hepático, câncer de mama que diferem dos eventos adversos
O ipilimumabe, um anticorpo anti- triplo negativo, câncer de ovário, típicos observados com agentes
-CTLA-4, é aprovado para uso em câncer colorretal, câncer gástrico quimioterapticos. Ao inibir os che-
pacientes com melanoma avançado, e glioblastoma. No Brasil, o nivolu- ckpoints para a ativação das células
com base em melhora significativa mabe é aprovado para o tratamento T, os ICP podem fazer com que o sis-
14 Capital Reumato

tema imunológico do paciente reco-


nheça e ataque as células tumorais.
No entanto, essa desregulação do
sistema imunológico também pode
levar a toxicidades imunemediadas,
que podem induzir ampla gama de
condições autoimunes. (Figura 2)

Embora os efeitos adversos imuno-


mediados (EAIM) sejam comuns (até
40%-80%), a maioria é leve e facil-
mente tratável se diagnosticada pre-
cocemente. Entretanto, 20%-50%
dos pacientes poderão apresentar
EAIM graves. EAIM foram repor-
tados em todos os estudos de ICP,
com todas as drogas, em diferentes Figura 2 - Efeitos adversos imunomediados dos IC.
dosagens e para tratamento de di- Fonte: Postow et al. (2018) 3
ferentes neoplasias. Os ICPs anti-
-PD-1 e anti-PD-L1 induzem menos nicos. São consideradas graves as merulonefrite membranosa), hema-
autoimunidade que os anti-CTLA-4. toxicidades grau ≥ 3. tológico (anemia hemolítica, trombo-
Já a terapia combinada apresenta citopenia, neutropenia, pancitopenia),
as maiores taxas de efeitos adversos Os efeitos adversos mais comuns reumátológico (artrite, miopatias, poli-
imunomediados. incluem os efeitos dermatológicos mialgia reumática), cardíaco (pericar-
(rash, prurido, vitiligo), gastrointes- dite, cardiomiopatia) e ocular (uveíte,
Para a descrição e gravidade dos tinais (diarreia, colite, pancreatite), retinite, miosite orbital). Muitas vezes
efeitos colaterais em oncologia, mui- hepáticos e sintomas constitucionais. os EAIM não são reconhecidos em
tas vezes é utilizada a padronização Outros efeitos colaterais incluem aco- seus estágios iniciais, o que pode
do National Cancer Institute dos metimento imune endócrino (hipo ou agravar o quadro.
EUA, chamada de Common Termi- hipertireoidismo, hipofisite, insufici-
nology Criteria for Adverse Events ência adrenal, diabetes), pulmonar A época do surgimento dos EAIM va-
(CTCAE). Nela temos uma descrição (pneumonite, derrame pleural), ner- ria bastante, mas ocorre em média
geral de grau de gravidade (Tabela voso (neuropatia periférica, meningite entre oito semanas e doze semanas
1) e também a descrição detalhada asséptica, síndrome de Guillain-Bar- após o inicio da medicação. Os sin-
de gravidade para cada um dos sin- ré, encefalopatia, mielite, miastenia), tomas cutâneos são mais precoces
tomas dos diferentes sistemas orgâ- renal (nefrite intersticial aguda, glo- (média de cinco semanas) e os renais

Tabela 1. Graus de gravidade geral do CTCAE*

Grau 1 Leve (assintomático ou sintomas leves)


Intervenção: observar somente

Sintomas moderados
Grau 2 Limitação de AVDs instrumentais
Intervenção: mínima, local e não invasiva

Sintomas graves, mas não ameaçadores à vida


Grau 3 Limita o autocuidado e AVDs
Requer hospitalização

Sintomas ameaçadores à vida


Grau 4
Intervenção urgente

Grau 5 Morte
* CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events
AVD: Atividade da Vida Diária
Capital Reumato 15

um pouco mais tardios (média de dez nisona 0,5 mg/kg/dia a 1,0 mg/kg/ A suspensão transitória ou defini-
semanas). dia ou equivalente), enquanto EIAM tiva dos ICP deve ser considerada
mais intensos requerem doses mais mediante a gravidade dos efeitos
Ainda é incerto se o desenvolvimen- altas (1 mg/kg/dia a 2 mg/kg/dia). adversos. São considerados cri-
to de EAIM tem alguma correlação Uma vez que o efeito adverso tenha térios para a suspensão definitiva
com a taxa de resposta oncológica sido resolvido até o Grau 1, os es- da medicação: EAIM ameaçador
aos ICP. teroides devem ser reduzidos lenta- à vida (grau 4); EAIM grave (Grau
mente por cerca de um mês ou mais. 3) recorrente; e EAIM moderado
Ainda não se tem um estudo pros- A suspensão abrupta pode resultar (grau 2) que não responda ao tra-
pectivo para definir as melhores em recidiva do EAIM. Em alguns tamento adequado. Pacientes de
abordagens terapêuticas, e as re- casos, os pacientes podem preci- menor gravidade que interrompe-
comendações atuais são baseadas sar permanecer em doses baixas de ram o uso do ICP e melhoraram
em opiniões consensuais. Como os prednisona (<10 mg) para estabilizar dos efeitos adversos podem ter
EAIM são provavelmente causados os EAIM no Grau 1. sua medicação retomada se es-
pela ativação imune, frequentemente tiverem com EAIM em grau ≤ 1
é necessária imunossupressão tem- Nos pacientes que apresentam e dose de corticoide <10mg/dia
porária. Assim, a base do tratamento resposta insuficiente aos corticoi- sem outro imunossupressor asso-
dos EAIMs consiste em imunossu- des ou que precisam de doses de ciado.
pressão com corticosteroides ou ou- manutenção por tempo prolonga-
tros agentes imunomoduladores. A do, podemos prescrever medica- Quantos às manifestações reu-
maioria dos EAIMs resolve-se com mentos imunossupressores como máticas, os estudos sugerem o
manejo apropriado, e imunossupres- anti-TNF, azatioprina, micofenola- encontro de artralgia (10%15%),
são temporária para tratar EAIM não to, tacrolimus e ciclosporina. A es- artrite (3%-5%) e mialgia (9%).
parece prejudicar a eficácia oncologi- colha do imunossupressor é muitas São também relatados: síndrome
ca dos ICP. A atenção multidisciplinar vezes empírica e orientada pelo sicca, polimialgia reumática, arte-
é particularmente útil no tratamento órgão-alvo e tipo de manifestação. rite de células gigantes, nefrite lú-
de pacientes com eventos adversos Por exemplo, paras as colites gra- pica. Em relação à época de sur-
relacionados ao sistema imunológico. ves é sugerido o uso de anti-TNF gimento, as artrites são um pouco
e de micofenolato. Devemos ficar mais tardias que a média dos
A maioria dos EAIM melhora com bem atentos quanto ao desenvol- outros EAIM. Para o tratamento
corticoides comumente em seis a vimento de infecções oportunistas das poliartrites simétricas, o gru-
doze semanas. A via de administra- durante o uso de imunossupresso- po do autor M. Lidar, de Israel, re-
ção e escolha do corticosteroide de- res em pacientes oncológicos, pois lata uso apenas de prednisona e
pende da gravidade do EAIM. Para a detecção precoce e tratamento metotrexato. Já o grupo de Laura
efeitos adversos leves são normal- ágil permanecem críticos para um Cappelli, do Johns Hopkins, suge-
mente usadas doses baixas (pred- resultado favorável. re o uso precoce do anti-TNF.

Conclusão
Os inibidores de checkpoint apresentam mecanismo de ação inovador e demonstram promover redução de morta-
lidade de diversos tipos de neoplasias malignas. Mas também induzem alta prevalência de efeitos adversos imu-
nomediados, quando muitas vezes o reumatologista poderia ser acionado. Ainda que usualmente manejáveis e
reversíveis, esses EAIM podem resultar em disfunção permanente ou mesmo óbito. Vigilância proativa, diagnóstico
precoce, abordagem multiprofissional e introdução de terapêutica dirigida são imprescindíveis nesse cenário. Acres-
cente-se à complexidade do assunto o alto custo da medicação. Apresenta-se, portanto, um enorme desafio para
nós clínicos reumatologistas.

Referências bibliográficas
2. VARRICCHI, G.; GALDIERO, M. R.; MARONE, G. et al. Cardiotoxicity of immune checkpoint inhibitors. ESMO Open, 2:e000247, 2017.
4. POSTOW, M. A.; SIDLOW, R.; HELLMANN, M. D. Immune-related adverse events associated with immune checkpoint blockade. N. Engl. J.
Med., v. 378, n. 2, p. 158-168, 2018 Jan.
16 Capital Reumato

CONVIDADO ESPECIAL

Dr. Samuel Katsuyuki Shinjo


Professor Doutor
Membro do Ambulatório de Miopatias Inflamatórias e de Vasculites Sistêmicas. Serviço de Reumatologia, Hospital
das Clinicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP
Correspondência:
Samuel Katsuyuki Shinjo. Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina FMUSP, Universidade de São Pau-
lo. Av. Dr. Arnaldo, 455, 3º andar, sala 3150, CEP 01246-903, São Paulo, Brasil. Fone +55-11-3061-7176, e-mail:
samuel.shinjo@gmail.com

Miopatias autoimunes
sistêmicas
Capital Reumato 17

As MAS (miopatias inflamatórias as MAS podem ser subdivididas têm como objetivo inicialmente
idiopáticas) são conjuntos de do- em dermatomiosite (DM), polimio- avaliar a probabilidade de um pa-
enças sistêmicas raras que aco- site (PM), miosite por corpos de in- ciente ser classificado como tendo
metem primariamente os músculos clusão (MCI), miopatia necrosante uma MAS por meio de pontuações
estriados esqueléticos. No entanto, imunomediada (MNIM), síndrome (Tabela 1). Esses cálculos também
pode ocorrer também envolvimen- antissintetase (SAS), miopatias podem ser feitos pelo seguinte site:
to cutâneo, pulmonar, cardíaco e/ associadas a outras doenças au- <www.imm.ki.se/biostatistics/cal-
ou do trato gastrintestinal.1-5 Além toimunes sistêmicas, associadas a culators/iim>. Posteriormente, os
disto, as MAS apresentam diver- neoplasias, entre outras. pacientes são subclassificados em
sas apresentações fenotípicas, subtipos de MAS (Figura 1).8-10 Os
aliadas à descoberta de novos au- Para a classificação especifica- novos critérios podem ser usados
toanticorpos e melhor compreen- mente de DM e PM foram esta- quando não há explicação plausí-
são da sua fisiopatogênese. Por- belecidos os critérios de Bohan vel para os sintomas e os sinais
tanto, o termo “idiopático” passou a e Peter (1975). 6,7 Entretanto, são dos pacientes.
ser inadequado. Da mesma forma, critérios com baixa especifici-
os termos “miosites” ou “miopatias dade e, portanto, não permitem Nos novos critérios não incluíram
inflamatórias” passaram a ser ina- distinguir, por exemplo, a PM de a utilização de aldolase e eletro-
propriados, pois não abrangeriam outras miopatias, como a MCI, neuromiografia, assim como o
as “miopatias necrosantes imuno- miopatias metabólicas e distro- uso de ressonância magnética
mediadas”. fias musculares. dos músculos. E, como limita-
ções, não contemplaram a sín-
De modo geral, dependendo dos Recentemente foram propostos drome antissintetase e continua-
dados demográficos, clínicos, labo- novos critérios classificatórios das ram empregando o termo “antigo”
ratoriais, evolutivos e histológicos, MAS (EULAR/ACR 2017)10 que DM amiopática.
18 Capital Reumato

Pontos relevantes das miopatias autoimunes sistêmicas


Dermatomiosite

Há duas formas de DM: clássica (80%-85%) e clinicamente amiopática (15%-20%). Neste último caso, era deno-
minada de DM amiopática ou hipomiopática. A DM clinicamente amiopática apresenta forte associação com a pre-
sença do autoanticorpo anti-MDA-5, lesões cutâneas (úlceras e ulcerações) e/ou pneumopatia intersticial, motivo
pelo qual sugere avaliação pulmonar na fase inicial e seguimento da doença.11-14 No nosso meio, entretanto, não foi
observado aumento da prevalência de pneumopatia em pacientes com DM clinicamente amiopática,15 mostrando
portanto que há enorme variabilidade fenotípica entre as diversas populações, incluindo entre as DM clinicamente
amiopáticas.

Tabela 1. Critérios classificatórios de miopatias autoimunes sistêmicas, segundo EULAR/ACR (2017).8-10

Pontuação
Variáveis
Sem biópsia Com biópsia

Idade

Início dos sintomas relacionados à doença: ≥ 18 e < 40 anos 1,3 1,5

Início dos sintomas relacionados à doença: 40 anos 2,1 2,2

Fraqueza muscular

Objetiva, simétrica, geralmente progressiva, proximal dos MMSS 0,7 0,7

Objetiva, simétrica, geralmente progressiva, proximal dos MMII 0,8 0,5

Fraqueza muscular: flexor > extensor cervical 1,9 1,6

Fraqueza muscular das pernas: proximal > distal 0,9 1,2

Manifestações cutâneas

Heliótropo 3,1 3,2

Pápulas de Gottron 2,1 2,7

Sinal de Gottron 3,3 3,7

Outras manifestações

Disfagia ou dismotilidade esofágica 0,7 0,6

Exames laboratoriais

Autoanticorpo anti-Jo-1 (anti-histidil-tRNA sintetase) 3,9 3,8

Elevação do nível sérico de CPK, DHL, AST ou ALT 1,3 1,4

Características das biópsias musculares. Presença de:


Infiltrado de células mononucleares na região endomisial, circundando,
porém sem invadir, as miofibras 1,7

Infiltrado de células mononucleares na região perimisial e/ou perivascular 1,2


Atrofia perifascicular 1,9
Vacúolos subsarcolemais marginados (“rimmed vacuoles”) 3,1

ALT: alanina aminotransferase; AST: aspartato aminotransferase; CPK: creatinofosfoquinase; DHL: desidrogenase
láctica; MMII: membros inferiores; MMSS: membros superiores.
Calculadora on-line: <www.imm.ki.se/biostatistics/calculators/iim>
Capital Reumato 19

Figura 1. Subdivisão das miopatias autoimunes.


DM: dermatomiosite; MCI: miosite por corpos de inclusão: MMII: membros inferiores; MMSS: membros
superiores; MNIM: miopatia necrosante imunomediada; PM: polimiosite.

Quanto às manifestações cutâneas, entre outras. Entretanto, o grande desa- Quanto ao tempo de instalação da do-
além do heliótropo e das pápulas de fio é que não há alterações histológicas ença, apresenta-se de forma insidiosa,
Gottron, a DM pode apresentar outras patognomônicas que definam a PM. motivo pelo qual o seu correto diagnósti-
secundárias, como fenômeno de Ray- co nem sempre é feito de imediato.
naud, ulcerações, úlceras, hiperquera- Miosite por corpos de
tose palmar (“mãos de mecânico”), hi- inclusão Miopatia necrosante
perqueratose plantar, vasculites, “V” do imunomediada
decote, sinal de “xale”, sinal de coldre, A manifestação clínica clássica é fra-
calcinose, alopecia, prurido, hipertrofia queza proximal dos membros inferiores O quadro clínico é geralmente abrupto,
cuticular, hiperemia periungueal, entre e fraqueza distal dos membros superio- com nível sérico elevado de enzimas
outras,16 o que tornam a DM uma do- res.17 Ao exame físico, pode-se obser- musculares, curso agressivo e com vá-
ença com apresentação multifacetada. var, respectivamente, hipo/atrofia dos rias recidivas.18-20 Entretanto, há casos
quadríceps e déficit na flexão profunda com evolução insidiosa e crônica.
Polimiosite dos dedos. Entretanto, também po-
dem se manifestar de forma simétrica Atualmente é classificada em três gru-
Ao contrário da DM, a realização de e proximal e, portanto, mimetizando o pos: a) MNIM, associada ao autoanti-
biópsia muscular em PM é indispensá- quadro de PM. Dentro desse contexto, corpo anti-hidroxi-metil-glutaril-coen-
vel, fazendo diagnóstico diferencial com a biópsia muscular torna-se indispen- zima A reductase (HMGCR), ou b) ao
várias miopatias, como por exemplo: sável para eventual diferenciação entre antipartícula reconhecedora de sinal
distrofias musculares, miopatias meta- essas entidades, embora também não (SRP).18-20 O terceiro grupo é conside-
bólicas, miosite por corpo de inclusão, haja achados patognomônicos histoló- rado como “soronegativo”, o que acon-
miopatias necrosantes imunomediadas, gicos que definam a doença. tece em até um terço dos pacientes.
20 Capital Reumato

Para confundir o espectro das MNIM, de evoluir posteriormente com qua- Miopatias associadas a
um terço dos pacientes com histó- dro completo de síndrome antissin- neoplasias
ria de exposição a estatinas pode tetase.26 Também são frequentes as
vir com anti-HMGCR (-). Na nossa recidivas da doença que não neces- Em se tratando de miopatias autoimu-
casuística, 20% dos pacientes com sariamente mimetizam os quadros nes e neoplasias, há três possíveis
a história prévia de exposição a es- clínicos prévios.26 combinações:
tatinas apresentavam anti-SRP (+)
e anti-HMGCR (-).20 Portanto, todas Portanto, a exemplo de outras MAS, • Neoplasia com quadro de mio-
essas informações reforçam enorme a síndrome antissintetase também patia autoimune-símile; portanto,
heterogeneidade fenotípica mesmo apresenta enorme diversidade feno- trata-se literalmente de manifes-
entre as MNIM. típica no início e durante a evolução tação paraneoplásica;
da doença. • Miopatia autoimune como um
Síndrome antissintetase trigger para o desenvolvimento
Miopatias associadas a de uma neoplasia;
Caracteriza-se pela presença de trí- outras doenças autoimunes • Neoplasia como um trigger para
ade clássica: miopatia inflamatória, sistêmicas o desenvolvimento de uma mio-
acometimento articular e doença pul- patia autoimune.
monar intersticial. Pode cursar com a É importante lembrar que a miosite
presença de febre, fenômeno de Ray- pode ser apenas uma das manifesta- O risco de desenvolvimento de neo-
naud e “mãos de mecânico”.20-25 La- ções de outras doenças autoimunes plasias é maior do que na população
boratorialmente, é caracterizada pela sistêmicas (por exemplo: miosite da em geral, e nos primeiros três anos
presença de autoanticorpos séricos esclerose sistêmica ou lúpus erite- da doença; portanto, é fundamental
anti-aminoacil-tRNA sintetases.20-25 matoso sistêmico) ou uma associa- que se realize rastreamento neoplási-
ção (síndrome de sobreposição ou co, sobretudo em pacientes com DM
No início da doença é frequente uma “overlap syndrome”). De modo geral, recém-diagnosticada e com idade su-
apresentação incompleta da tríade, a grande diferença é que, no primei- perior aos 50 anos.27
e, quando acompanhada de febre, ro caso, a miosite tende a ser menos
“mãos de mecânico” e/ou fenômeno agressiva, além de responder satisfa- Os fatores de risco descritos na lite-
de Raynaud, aumenta a possibilidade toriamente aos glicocorticoides. ratura são: manifestações cutâneas
Capital Reumato 21

atípicas, refratariedade ao tratamen-


to em pacientes idosos, progressão
rápida da fraqueza muscular, velo-
cidade de hemossedimentação per-
sistentemente elevada, presença de
autoanticorpo anti-MDA-5, ausência
de acometimento pulmonar, necrose
cutânea ou eritema periungueal e ida-
de tardia no momento do diagnóstico
da doença.

É relevante prescrever a pacientes


com alto risco de neoplasia associa-
da pelo menos uma ultrassonografia
transvaginal, mamografia, tomografia
computadorizada de tórax e abdô-
men, Ca-125 e pesquisa de sangue
oculto nas fezes.

Avaliação inicial dendo do contexto, bisfosfonatos, tica, cerca de 10%-20% das biópsias
principalmente nos usuários de gli- musculares podem vir com alterações
A exemplo de outras doenças au- cocorticoides. inespecíficas ou até mesmo dentro da
toimunes sistêmicas, é importante o normalidade. Neste caso, dependen-
diagnóstico e o tratamento precoce Exames complementares do do contexto, recomenda-se a rea-
das MAS. Quanto mais tardio for o lização de novas biópsias musculares.
início do tratamento, pior é o prognós- Eletroneuromiografia. Na investigação
tico da doença, com maior frequência de fraqueza muscular, ajuda a diferen- Métodos de avaliação do
de recidivas e sequelas. ciar alterações neuropáticas de miopá- status da doença
ticas. Entretanto, é importante ressal-
É fundamental avaliar as comorbi- tar que, a exemplo da ultrassonografia, Os instrumentos validados para a ava-
dades encontradas em pacientes o exame é operador dependente; por- liação do status da doença (miopatias
com MAS. Nosso grupo de pesquisa tanto, devemos ser criteriosos na aná- autoimunes) são os do International
foi pioneiro em demonstrar alta pre- lise dos resultados. Myositis Assessment & Clinical Studies
valência, por exemplo, de síndrome Group (IMACS).34-38 São compostos
metabólica em pacientes com DM Ressonância magnética. É de gran- pelos seguintes questionários: Manu-
(41,7%),28,29 PM (45,7%)30 e síndro- de valor para a avaliação da doença, al Muscle Testing (MMT: abdução dos
me antissintetase (42,9%).31 Portan- embora não tenha sido contemplada ombros; flexão dos braços; extensão
to, o tratamento precoce dessas do- nos novos critérios classificatórios das do punhos; flexão, extensão e abdução
enças faz-se imperativo para redução MAS (EULAR/ACR 2017).10 Pode au- do quadril; dorsiflexão plantar; flexão
da morbimortalidade nesse grupo de xiliar na avaliação do grau de hipotro- e extensão cervical); avaliação global
pacientes. fia ou atrofia muscular, grau de edema pelo médico da atividade da doença
muscular, substituição gordurosa e (VAS); avaliação global pelo paciente
Outro aspecto relevante é a reabili- cronicidade da doença. Entretanto, a da atividade da doença (VAS); Health
tação e exercícios físicos em pacien- presença de edema muscular é pouco Assessment Questionnaire (HAQ); ati-
tes com MAS. A recomendação é de específica, pois pode ser secundária vidades extramusculares através de
mobilização monitorizada precoce do a um trauma, rabdomiólise, infecções Myositis Disease Activity Assessment
paciente, mesmo em franca atividade etc. Visual Analogue Scales (MYOACT);
da doença, sugerindo-se que o exer- exames laboratoriais: creatinoquinase,
cício possa exercer efeito anti-infla- Biópsias musculares. É essencial para aldolase, aspartato aminotransferase,
matório sistêmico e local no musculo- definir o caráter inflamatório de mio- alanina aminotransferase, desidroge-
esquelético exercitado.32,33 patia, auxiliando na interpretação dos nase láctica. Detalhamento desses
dados clínicos dos pacientes. É impor- instrumentos e suas pontuações po-
Deve-se lembrar também da pre- tante ressaltar que nenhum achado dem ser encontrados no site: <www.
venção de osteoporose com carbo- histológico nas biópsias musculares niehs.nih.gov/research/resources/ima-
nato de cálcio, vitamina D e, depen- é patognomônico. Além disto, na prá- cs/ diseaseactivity/index.cfm>
22 Capital Reumato

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Capital Reumato 23

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24 Capital Reumato

DO DF PARA O MUNDO

No período de 19 a 22 da Abril de 2018, aconteceu na Cracóvia – Polônia, o WORLD CONGRESS ON OSTEPOROSIS,


OSTEOARTHRITIS AND MUSCULOESKELETAL DISEASES. ( WCO – IOF – ESCEO )
Este importante evento é organizado pela International Osteoporosis Foundation ( IOF) e pela European Society for
Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoeskeletal Diseases ( ESCEO ) reunindo
profissionais que se dedicam ao estudo do Osteometabolismo e Envelhecimento, de diversas especialidades.
Nessa edição anual, foram submetidos 1.513 trabalhos científicos e a Reumatologista do DF, Viviane Cristina Uliana
Peterle, foi uma das 90 selecionadas pelo ESCEO-Eli Lilly 2018 Scholarship, para apresentação de parte de seu
projeto de pesquisa que desenvolve como doutoranda da Universidade de Brasília (UNB), na temática de fraturas
por fragilidade óssea em idosos.

Dra. Viviane Peterle e Michael R. McClung, presidente da Award


da International Osteoporosis Foundation 2015 ** O Dr. McClung
serviu na Força-Tarefa de Avaliação de Risco de Fraturas da
OMS, que levou à implementação da ferramenta de avaliaçãode
risco de fraturas FRAX, e esteve envolvido no desenvolvimento
de diretrizes clínicas para várias sociedades de osteoporose
Capital Reumato 25
26 Capital Reumato

GUIDELINES COMENTADOS

Recomendações 2017 da Sociedade Brasileira de Reumatologia


para o tratamento medicamentoso da artrite reumatoide
Dra. Licia Maria Henrique da Mota
Doutora em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília
Orientadora do Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de Brasília
Coordenadora da Comissão de Artrite Reumatoide da Sociedade Brasileira de Reumatologia
Diretora Científica da Sociedade de Reumatologia de Brasília

Em maio de 2018 foram publicadas as Recomendações avanços acumulados desde as últimas revisões publica-
2017 da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) das pelo grupo sobre o assunto.2-6
para o tratamento medicamentoso da artrite reumatoide
(AR)1. O documento, elaborado pelos membros da Co- As Recomendações 2017 foram baseadas em revisão
missão de Artrite Reumatoide da SBR (Licia Maria Hen- sistemática da literatura (RSL) e na opinião de um painel
rique da Mota, Adriana Maria Kakehasi, Ana Paula Mon- de reumatologistas especialistas em AR. Em setembro
teiro Gomides, Angela Luzia Branco Pinto Duarte, Bóris de 2016, a Comissão de AR reuniu-se para elaborar per-
Afonso Cruz, Claiton Viegas Brenol, Cleandro Pires de guntas que direcionariam a RSL, com base em cenários
Albuquerque, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro, Ieda da vida real, as quais foram aprimoradas com múltiplas
Maria Magalhães Laurindo, Ivanio Alves Pereira, Mano- rodadas subsequentes de discussão via internet. Ao final
el Barros Bertolo, Mariana Peixoto Guimarães Ubirajara do processo interativo, selecionaram-se dez perguntas
e Silva de Souza, Max Vitor Carioca de Freitas, Paulo consideradas essenciais para a elaboração das reco-
Louzada Júnior, Ricardo Machado Xavier e Rina Dalva mendações (Tabela 1). Adicionalmente, foram formula-
Neubarth Giorgi), teve como objetivo promover atuali- dos enunciados de quatro princípios gerais que devem
zação abrangente das recomendações da SBR sobre o nortear todo o tratamento da AR, baseados em concei-
tratamento medicamentoso da AR no Brasil, ante novos tos já amplamente estabelecidos na literatura.

Tabela 1. Perguntas baseadas em cenários clínicos reais selecionados pela Comissão de Artrite Reumatoide da
Sociedade Brasileira de Reumatologia para elaboração das recomendações.

Perguntas formuladas sobre possíveis cenários clínicos para o tratamento da Artrite


Reumatoide no Brasil, considerando aspectos de segurança, eficácia e custo

Pergunta 1: A primeira linha de tratamento deve ser feita com MMCDsc (metotrexato, hidroxicloroquina,
leflunomida, sulfassalazina), MMCDsae (tofacitinibe) ou MMCDb (adalimumabe, certolizumabe, etanercepte,
infliximabe, golibumabe, abatacepte, rituximabe, tocilizumabe?

Pergunta 2: Há evidências de que algum dos MMCDsc seja superior aos demais?

Pergunta 3: Há evidências de que o uso de terapia combinada com dois ou mais MMCDsc seja superior ao
uso de MMCDsc em monoterapia, no tratamento da primeira linha?

Pergunta 4: Há evidências de que, após a falha de um MMCDsc em monoterapia, como primeira linha, a
melhor opção seja a troca para um segundo esquema de monoterapia, em relação ao uso de terapia combi-
nada com dois ou mais MMCDsc?
Capital Reumato 27

Pergunta 5: Há evidências de que algum dos MMCDb anti-TNF (adalimumabe, certolizumabe, etanercepte,
golimumabe, infliximabe) ou não-anti-TNF (abatacepte, rituximabe ou tocilizumabe) seja superior aos de-
mais biológicos?

Pergunta 6: Há evidências da melhor eficácia da combinação de MMCDb (adalimumabe, certolizumabe,


etanercepte, golimumabe, infliximabe, abatacepte, rituximabe ou tocilizumabe) com o metotrexato, em
relação ao uso de MMCDb em monoterapia?

Pergunta 7: Em havendo falha de um primeiro esquema com MMCDb, há evidência de que um segundo
esquema de MMCDb seja eficaz?

Pergunta 8: Há evidência de que MMCDsae (tofacitinibe) seja superior aos MMCDb (adalimumabe, certoli-
zumabe, etanercepte, golimumabe, infliximabe, abatacepte, rituximabe ou tocilizumabe)?

Pergunta 9: Há evidência de que o uso de corticoides por via oral, parenteral ou intra-articular favoreça o
prognóstico, quando associado ao uso de MMCD?

Pergunta 10: Há evidências de que seja possível realizar a redução ou espaçamento de dose de MMCDb
em pacientes em remissão?

Para responder às perguntas formuladas, empreendeu-se Para a seleção de estudos, foi utilizado o sistema Covi-
RSL. Foram considerados elegíveis primariamente os en- dence (www.covidence.org). Dois pesquisadores indepen-
saios clínicos randomizados e revisões sistemáticas de en- dentes rastrearam as publicações recuperadas a partir dos
saios clínicos randomizados. Na indisponibilidade de estu- títulos e resumos. Os casos de discordância foram resolvi-
dos com esses delineamentos, foram também elegíveis os dos por consenso. Para avaliar o risco de viés dos ensaios
estudos observacionais controlados. Foram pesquisadas clínicos, foi utilizada a ferramenta proposta pela Colabo-
as bases de dados MEDLINE, EMBASE e SCOPUS, com ração Cochrane.7 As revisões sistemáticas foram avalia-
estratégias de busca especificamente elaboradas (Tabela das por meio da ferramenta AMSTAR.8 Para avaliação da
2). Adicionalmente, pesquisaram-se as referências dos es- qualidade da evidência relacionada a cada desfecho (alta,
tudos selecionados e de publicações relevantes na área, moderada, baixa ou muito baixa), utilizou-se a ferramenta
bem como os anais dos congressos mais importantes da GRADE (https://gradepro.org).9 O risco de viés de publica-
especialidade. Não houve restrição de idioma. As buscas ção foi avaliado, consultando-se os protocolos dos ensaios
abrangeram o período de 2006 até outubro de 2016, atua- clínicos registrados, quando disponíveis em ClinicalTrials.
lizadas mensalmente até março de 2017. gov (https://clinicaltrials.gov) ou WHO International Clinical
28 Capital Reumato

Trials Registry Platform (http://www.who.int/ictrp/en), e por ou não com a proposição geral do enunciado. Haven-
análise de assimetria do gráfico de funil. do concordância de pelo menos 70% dos presentes,
para cada enunciado proposto, seguia-se nova vota-
Os detalhamentos metodológicos da RSL (e metanáli- ção, desta feita aferindo o grau de concordância para
se quando exequível) que deram suporte às presentes com o texto, em escala numérica de 0 (“discordo com-
recomendações, bem como seus resultados amplia- pletamente”) a 10 (“concordo completamente”). Os
dos, junto com a devida fundamentação das respostas princípios gerais e recomendações que não atingiram
obtidas para as perguntas formuladas, estarão dispo- o mínimo de 70% de concordância inicialmente foram
níveis em outra publicação da Advances in Rheuma- submetidos a reiteradas etapas de reformulação e vo-
tology. No presente documento, adotou-se enfoque tação, até alcançarem a concordância mínima, para
eminentemente clínico, reportando-se os achados da então proceder à aferição do grau de concordância.
RSL de forma sintética, em linguagem tecnicamente
acessível, como base para as recomendações. Todo esse processo materializou-se por fim na apro-
vação de quatro princípios gerais e onze recomen-
De posse dos resultados da revisão sistemática, a Co- dações para o tratamento medicamentoso da AR no
missão de AR reuniu-se em junho e agosto de 2017, Brasil, que são apresentados (Tabela 3) e comenta-
em São Paulo e Belo Horizonte, para estabelecer o dos a seguir. O documento traz ainda uma seção de
grau de concordância para com cada princípio geral estratégias terapêuticas que serve de guia para com-
e recomendação, conforme a metodologia descrita a preensão e aplicação prática das recomendações. As
seguir. Após apresentação de cada enunciado, proce- estratégias foram graficamente sintetizadas no novo
deu-se votação secreta, em que os participantes po- fluxograma de tratamento medicamentoso da AR no
diam optar, naquele momento, apenas por concordar Brasil (Figura 1).

Tabela 2. Estratégias de busca nas bases MEDLINE, EMBASE e SCOPUS para levantamento da evidência sobre
o tratamento medicamentoso da artrite reumatoide.

Base Estratégia

((((meta analysis[ptyp] OR meta-analysis[tiab] OR meta-analysis[mh] OR (sys-


tematic[tiab] AND review[tiab]) NOT ((case[ti] AND report[ti]) OR editorial[ptyp]
OR comment[ptyp] OR letter[ptyp] OR newspaper article [ptyp])) OR (rand-
MEDLINE (via PubMed) omized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND
controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))))) AND ((arthritis, rheuma-
toid[mh:noexp]) or (rheumatoid arthriti*[text word])) Filters: Publication date from
2006/01/01

‘rheumatoid arthritis’/mj AND ([cochrane review]/lim OR [systematic review]/lim


EMBASE OR [controlled clinical trial]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [meta
analysis]/lim) AND [2006-2016]/py NOT [medline]/lim

TITLE-ABS-KEY(rheumatoid arthritis) AND((TITLE-ABS-KEY(randomized)


AND TITLE-ABS-KEY(controlled) AND TITLE-ABS-KEY(trial)) OR (TI-
SCOPUS TLE-ABS-KEY(meta-analysis) OR (TITLE-ABS-KEY(systematic) AND TI-
TLE-ABS-KEY(review)))) AND (PUBYEAR > 2006) AND NOT (INDEX(medline)
or INDEX(embase))
Capital Reumato 29

Tabela 3. Princípios gerais e recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia para tratamento medica-
mentoso da Artrite Reumatoide no Brasil.

Princípios gerais

Princípio geral 1: O tratamento do paciente com AR deve, preferencialmente, ter uma abordagem multidisci-
plinar, coordenada por um reumatologista.
Grau de concordância: 9,87

Princípio geral 2: O tratamento do paciente com AR deve incluir orientações sobre hábitos de vida, controle
rigoroso das comorbidades e atualização do cartão vacinal.
Grau de concordância: 10

Princípio geral 3: O tratamento do paciente com AR deve ser baseado em decisões compartilhadas entre ele
e seu médico, após os esclarecimentos sobre a sua enfermidade e opções terapêuticas disponíveis.
Grau de concordância: 9,93

Princípio geral 4: A meta do tratamento do paciente com AR é o estado persistente de remissão clínica ou,
quando não for possível, a baixa atividade da doença. Grau de concordância: 9,87

Recomendações para tratamento medicamentoso da AR

Recomendação 1: A primeira linha de tratamento deve ser feita com MMCDsc, tão logo seja estabelecido o
diagnóstico da AR.
Grau de concordância: 9,93

Recomendação 2: O metotrexato é o MMCDsc de primeira escolha.


Grau de concordância: 10

Recomendação 3: A combinação de dois ou mais MMCDsc, incluindo preferencialmente o metotrexato, pode


ser utilizada como primeira linha.
Grau de concordância: 9,62

Recomendação 4: Após falha da terapia com metotrexato em primeira linha, as estratégias são combiná-lo
com outro MMCDsc (leflunomida), combiná-lo a dois MMCDsc (hidroxicloroquina e sulfassalazina) ou trocá-lo
por outro MMCDsc em monoterapia (leflunomida ou sulfassalazina).
Grau de concordância: 9,12

Recomendação 5: Após falha de dois esquemas com MMCDsc, pode ser usado, preferencialmente, um
MMCDb ou, alternativamente, um MMCDsae, preferencialmente associado a um MMCDsc.
Grau de concordância: 9,5

Recomendação 6: Os diferentes MMCDb em combinação com o metotrexato apresentam eficácia similar;


portanto, a escolha deve levar em consideração as peculiaridades de cada medicação em termos de segu-
rança e custo.
Grau de concordância: 9,31

Recomendação 7: A combinação de MMCDb com metotrexato é preferida em relação ao uso de MMCDb em


monoterapia.
Grau de concordância: 9,87
30 Capital Reumato

Recomendação 8: Em caso de falha de um primeiro esquema com MMCDb, um esquema com outro MMCDb
pode ser utilizado. Na falha de anti-TNF, um segundo MMCDb da mesma classe ou com outro mecanismo de
ação é eficaz e seguro.
Grau de concordância: 9,37

Recomendação 9: O tofacitinibe pode ser usado no tratamento do paciente com AR após falha a um
MMCDb.
Grau de concordância: 9,81

Recomendação 10: Corticoides, preferencialmente em doses baixas, pelo menor tempo possível, devem ser
considerados em períodos de atividade da doença, avaliando-se a relação entre risco e benefício.
Grau de concordância: 9,81

Recomendação 11: A redução ou espaçamento de doses de MMCDb pode ser realizada em pacientes em
remissão persistente.
Grau de concordância: 9,31

Nota: Para os fins deste documento, foram adotadas as seguintes siglas e nomenclaturas relativas aos medicamentos modificadores do curso
da doença (MMCD).

MMCDsc: medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos convencionais – metotrexato, leflunomida, sulfassalazina e antimaláricos
(hidroxicloroquina e cloroquina).
MMCDsae: medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos alvo-específicos – tofacitinibe.
MMCDb: medicamentos modificadores do curso da doença biológicos – inibidores do fator de necrose tumoral ou anti-TNF (adalimumabe, certo-
lizumabe, etanercepte, golimumabe, infliximabe), bloqueador da coestimulação do linfócito T (abatacepte), anti-CD20 (rituximabe) e antirreceptor
de IL-6 (tocilizumabe).
MMCDbo: medicamentos modificadores do curso da doença biológicos originais.
MMDCbb: medicamentos modificadores do curso da doença biológicos biossimilares.

As estratégias terapêuticas propostas pela Comissão de Artrite Reumatoide da SBR, para o tratamento da AR no Brasil estão sintetiza-
das na Figura 1.

Conclusão
Avanços no diagnóstico e tratamento da AR permitiram a melhora do prognóstico da doença. O reumatologista
é essencial na avaliação e tratamento dos pacientes com AR, por ser o especialista mais bem preparado para o
diagnóstico precoce e o mais familiarizado com o arsenal terapêutico disponível, suas indicações, manejo e efeitos
adversos.

A realidade brasileira apresenta especificidades que requerem considerações, como a disponibilidade local de me-
dicamentos e o nível socioeconômico da população. O Brasil é um país de dimensões continentais, em desenvolvi-
mento, com população crescente, exigindo alocação racional de recursos, para permitir o acesso amplo e equitativo
da população a medicamentos e a outras tecnologias de saúde.

As recomendações apresentadas pela Comissão de AR da SBR buscam embasar os reumatologistas brasileiros


com evidências da literatura médica, considerando eficácia, segurança e custos, porém aliando a visão crítica e a
experiência de uma comissão de especialistas, a fim de padronizar o manejo da AR no contexto socioeconômico
nacional, mantendo, todavia, a autonomia do médico na escolha das alternativas terapêuticas. Com o rápido desen-
volvimento desse campo do conhecimento, prevê-se a necessidade da atualização dessas recomendações a cada
dois anos.
Capital Reumato 31

1. Havendo contra-indicação ao MTX, a sulfassalazina ou a leflunomida podem ser empregadas. Antimaláricos (hidroxicloroquina / cloroquina)
em monoterapia podem ser considerados em quadros com baixo potencial erosivo.
2. As combinações mais utilizadas no Brasil são: MTX + antimaláricos , MTX + leflunomida (com ou sem antimaláricos), MTX + sulfassalazina
(com ou sem antimaláricos).
3. A meta do tratamento deve ser alcançar a remissão, conforme critérios ACR/EULAR ou, quando não for possível, a baixa atividade da doença,
avaliada por um dos índices compostos de atividade de doença (conforme estabelecido no Consenso 2011 da SBR).5
4. Não é recomendado o uso de um 3o anti-TNF após falha a duas opções de anti-TNF.
5. No Brasil, o rituximabe é recomendado, em combinação com metotrexato, para pacientes que tiveram resposta inadequada ou intolerância a
um ou mais anti-TNF.
6. No caso de falha ou toxicidade a um medicamento na terceira linha de tratamento, o próximo passo será trocar para outro (MMCDb ou MM-
CDsae) listado nesse mesmo nível de complexidade, que não tenha sido previamente utilizado.
32 Capital Reumato

TECNOLOGIA A NOSSO FAVOR

Dr. Rogério S. Amaral


Reumatologista do DF

Aprendendo sobre um
mundo de temas sem
precisar de tempo extra
Se você adora aprender, gostaria medicina absorva o que seria seu para ouvirmos quando quisermos,
de ler numerosos livros, de fazer di- tempo livre para ampliar cultura. principalmente enquanto fazemos
versos cursos e lhe falta de tempo, atividades automáticas.
fique atento a estas dicas. Existe Estão todos lá, dos mais variados
uma maneira de assistir ótimos cur- gêneros, cursos dados pelos me- Não precisamos de nenhum tempo
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autoajuda, gastronomia e outros Falo daqueles livros que acrescen- exercícios, no lavar a louça (um
temas. E de, finalmente, ver a pra- tam ao mesmo tempo que entre- dos hobbies de Bill Gates), no fazer
teleira de livros já lidos crescer de têm, daqueles que nutrem a mente a barba e noutros cuidados de hi-
forma bem mais satisfatória. Não e afagam o coração. São narrados giene. Você vai se surpreender ao
precisamos mais lamentar que a e gravados com profissionalismo, conferir que gastou 20h a 40h por
Capital Reumato 33

mês enriquecendo-se culturalmen- dólares por mês, que permite baixar palavras das quais não sabemos
te, sem ter de parar só para isso. os podcasts para o iPhone. Confira exatamente o significado ou a tra-
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de uso, distribui badges, classifica
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seu nível e mostra gráficos de tí-
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em espanhol, francês e mandarim. Para o iniciante, sugiro começar Dr. Roy Benaroch, permite consoli-
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rou. Escute os primeiros capítulos vocabulário médico e da maneira
de explicar o raciocínio médico aos
Caso seu nível de audição em in- duas vezes – parece que existe um
leigos.
glês não seja bom o suficiente, o período de adaptação ao timbre de
que fazer? Comece ouvindo pod- cada narrador. Na sequência, vá Entre os livros, adorei as biografias
casts especialmente desenvolvidos para a leitura simultânea, leia em de Elon Musk, de Einstein e de Ste-
para melhorar a audição em inglês português e ouça em inglês, ou a ve Jobs, as duas últimas de autoria
e ampliar o vocabulário. Eu comecei leitura simultânea em inglês. Há de Walter Issacon. Entre os roman-
ces históricos, cito os do Ken Fol-
ouvindo os podcasts do ESL Pod, um desconto para comprar e-book
let, em especial The Pillars of the
elaborados pelos aclamados Dr. do audiolivro que você comprou, e Earth e a trilogia The Century. So-
Jeff McQuillan e Dra. Lucy S., dois vice-versa. Eles podem ser sincro- bre tecnologias disruptivas e pen-
ex-professores universitários com nizados na função Whispersync. sadores modernos, recomendo os
PhD em linguística aplicada. São No meio do livro você já vai se livros Abundance e Bold, de Peter
ótimos. Ele lê com velocidade redu- surpreender escutando primeiro e Diamandis, How Google Works, de
Eric Schmidt, e Sapiens, de Yuval
zida um texto curto, geralmente uma checando na leitura física que aqui-
Harari.
situação comum e engraçada, típica lo que você havia entendido era
da cultura norte-americana, explica aquilo mesmo. Só escolha livros e Tive oportunidades de recomendar
o vocabulário e depois relê na velo- cursos cujo interesse seja genuíno. o Audible e o Podcasts a pacientes
cidade normal. São mais de 1.800 Sempre escute as amostras e con- com severo prejuízo visual, que
podcasts disponíveis gratuitamente. sulte as revisões antes. Só inter- lamentavam ter ficado impedidos
de fazer o que mais gostavam: ler.
Cada podcast dura de 15 minutos rompa a audição para consultar o
Elas resgataram a alegria da leitura
a 30 minutos. Eles já contabilizam Google Translator, outro aplicativo com a audição de audiolivros.
mais de 1,27 milhão de pessoas em essencial, se for uma palavra-cha-
189 países a aperfeiçoar o Inglês. ve, muito repetida. Pelo contexto Vamos pôr a tecnologia a nosso fa-
Existe uma assinatura ilimitada a 29 podemos compreender aquelas vor. Boas audições.
34 Capital Reumato

Insônia com lua sangrenta


PAUSA PARA A ARTE
Linda, brilhante, tão clara
Pérola divina, feminina,
Rainha da noite,
A Deusa no céu.

De cheia vai sendo mordida


Ao lado de Marte e a estrela de Virgem, Espiga
Testemunhas da lua
Que nua
e planeta alinhados
Descortinam da noite o seu véu.

Desvirginada, se cobre de sangue


E se esconde no abraço sombrio da Terra,
Ferrugem
E ali fica distante, sem luz

Até que ela volta em instante


Trazendo um alo brilhante
Uma aliança como lembrança.
E se deita
Até a manhã quando surgem
Os primeiros raios de Sol.

Dra. Hellen Mary


Reumatologista do DF

Infog
Vamos Falar Sobre
Biossimilares
Vamos expandir as opções para
o cuidado com o paciente

1 Para efeitos de segurança e eficácia, os BIOSSIMILARES


são altamente similares aos medicamentos biológicos

2
existentes, sem diferenças clínicas significativas1

Os BIOSSIMILARES são altamente complexos e seus biológicos de


referência são criados a partir de células vivas e exigem competências

3
significativas e tecnologia de ponta no desenvolvimento e na fabricação2-5

Os BIOSSIMILARES são avaliados Estudos clínicos


em quatro etapas de estudos comparativos*
rigorosos antes de serem
aprovados pelo EMA1,6 Farmacologia clínica
comparativa PK/PD*

*A necessidade de dados clínicos


Estudo não clínico
comparativos será avaliada em cada caso,
de acordo com a incerteza residual

4
Estudo analítico

Os BIOSSIMILARES podem oferecer uma série de possíveis benefícios às partes interessadas7-9


POTENCIAL SIGNIFICATIVO
DE REDUÇÃO DE
CUSTOS
PARA O SISTEMA DE SAÚDE 14

5
Melhorias no acesso Mais opções de Aumento do uso de
e nos resultados7-9 tratamento7-9 produtos biológicos7-9

Os biossimilares reforçam o compromisso da Pfizer de oferecer tratamentos


que podem melhorar a vida do paciente, aproveitando nossa presença
global e conhecimento para oferecer biossimilares de alta qualidade10-13

10
anos de

+30 anos de experiência Biossimilares


CERCA DE

experiência com com produtos


biossimilares biológicos Para saber mais sobre os biossimilares,
acesse www.pfizerpro.com.br
Referências: 1. US Food and Drug Administration. Guidance for Industry: Scientific Considerations in Demonstrating Biosimilarity to a Reference Product. Silver Spring, MD. FDA. 2015. 2. Elgert KD. Antibody structure and function. In: Elgert KD, ed. Immunology:
Understanding the Immune System. Hoboken, NJ: Wiley & Sons, Inc.; 1998;58-78. 3. Kozlowski S, Woodcock J, Midthun K, Sherman RB. Developing the nation’s biosimilars program. N Engl J Med. 2011;365(5):385-388. 4. Mellstedt H, Niederwieser D, Ludwig H. The
challenge of biosimilars. Ann Oncol. 2008;19(3):411-419. 5. US Food and Drug Administration (FDA). Abbreviated New Drug Application (ANDA): Generics. July 14, 2015. http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/HowDrugsareDevelopedandApproved/
ApprovalApplications/AbbreviatedNewDrugApplicationANDAGenerics/. Accessed March 3, 2017. 6. Schneider CK, Vleminckx C, Gravanis I, et al. Setting the stage for biosimilar monoclonal antibodies. Nat Biotechnol. 2012;30(12):1179-1185. 7. Scheinberg MA, Kay
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3):S13-S20. 9. Strober BE, Armour K, Romiti R, et al. Biopharmaceuticals and biosimilars in psoriasis: what the dermatologist needs to know. J Am Acad Dermatol. 2012;66(2):317-322. 10. Data on File. Pfizer Inc. Biosimilars: Manufacturing Critical. 2014;July:1-12.
11. Pfizer 2015 Annual Review. Manufacturing and Supply Chain. https://www.pfizer.com/files/investors/financial_reports/annual_reports/2015/manufacturing-and-supply-chain.htm. Accessed March 3, 2017. 12. Hodgson J. WHO guidelines presage US biosimilars
legislation? Nat Biotechnol. 2009;27(11):963-965. 13. Pfizer Inc. Pfizer Pipeline. February 2, 2016. http://www.pfizer.com/sites/default/files/product-pipeline/Produce_Pipeline_Update.pdf. Accessed March 3, 2017. 14. Araujo FC, et al. Curr Rheumatol Rep 2016;18:50.

PP-RMA-BRA-0113 - MAIO/2018

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