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Programa de Pós Graduação em Fisioterapia – UFSCar

Disciplina: Fisioterapia Aplicada à Ortopedia e Traumatologia


Docentes: Profª. Drª. Stella Matiello; Profº. Drº. Fábio Serrão; Profª.
Drª. Paula Serrão

Coluna Torácica e Lombar


Gabriela Vasconcelos
Malu Siqueira

São Carlos
2018
ESCOLIOSE

• Não-estrutural
• Estrutural (Hebert et al., 2009)
Escoliose Não-estrutural
• Desvio lateral  não está relacionado a alterações estruturais das vértebras
ou dos discos intervertebrais.

• Condição não progressiva, geralmente não grave, sem rotação fixa das
vértebras

• Inclinação lateral  simétrica

• Associada a postura anormal, encurtamento de um dos membros inferiores,


espasmos musculares associados a irritações de raízes nervosas, processos
inflamatórios ou tumores.

• Desaparece quando a doença de base é tratada.

• Nas crianças em fase de crescimento  características de escoliose


estrutural por deformação das vértebras e se tornar progressiva.
Escoliose Estrutural
DEFORMIDADE
• Apresenta três características: TRIDIMENSIONAL
- os tecidos moles se retraem na concavidade da curva;

- surgem alterações nas formas dos corpos vertebrais, no tamanho das


lâminas, nos pedículos e nos processos transversos das vértebras
envolvidas;

- há deformidade em rotação fixa nas vértebras envolvidas, em que o corpo


vertebral roda para a convexidade da curvatura.

• Processo é progressivo e ocorre enquanto houver crescimento vertebral.

• Enrijecimento da coluna mais acentuado no ápice da curva.

• Desvio não se corrige nas inclinações laterais.


Radiografias
Classificação das Escolioses
Scoliosis Research Society (1965)
• Escoliose Estrutural
1) Escoliose Idiopática 5)Doenças Mesenquimais
Infantil Congênita ou adquirida
Juvenil 6)Trauma
Do Adolescente Fratura
2) Escoliose Congênita Lesão cirúrgica
Defeitos de formação Irradiação
Defeitos de segmentação 7)Contraturas Extra-Espinais
Mista Queimaduras
3)Escoliose Neuromuscular 8)Osteocondrodistrofias
Neuropática 9)Infecção
Miopática 10)Doenças Metabólicas
4)Neurofibromatose 11)Doenças Toracogênicas
12)Relacionadas à Articulação lombossacra
13)Tumores
Classificação das Escolioses
Scoliosis Research Society (1965)

• Escoliose Não-estrutural
1) Postural
2) Histérica
3) Curvas compensatórias
4) Irritação de Raiz nervosa
Hérnia
Tumores
5) Escoliose inflamatória
6) Anisomelia
7) Tumores
Hemangioma
Mensuração dos Ângulos das Curvas
• Método de Cobb (padrão-ouro)
- avalia a intensidade da deformidade angular em escolioses;
• Método de Cobb (padrão-ouro):

1) Localiza-se a vértebra limite inferior no Raio X AP.


Traça-se uma linha paralela à sua borda inferior e dessa
linha tira-se uma perpendicular, na concavidade da curva.

2) Localiza-se a vértebra limite superior. Traça-se uma


linha paralela à sua borda superior e dessa linha tira-se
uma perpendicular, na concavidade da curva.

O ângulo de intersecção entre


as duas perpendiculares
identifica o grau da escoliose.

(Cobb, 1948)
Tratamento
• Etiologia
• Idade do paciente
• Gravidade e rigidez das curvas

• Conservador:
o escolioses idiopáticas
o não graves
o < 50° de Cobb
o fase de crescimento
o flexíveis.
- Coletes: não corrigem, mas impedem a
progressão

▪Região torácica: Milwaukee

▪Região lombar ou toracolombar: OTLS


(órtese toracolombossacral)
• Cirúrgico:
o curvas rígidas e graves.
o produzir fusão (artrodese) entre as vértebras
envolvidas na curva e as que se situam em
posição neutra.
HÉRNIA DE DISCO

• Disco intervertebral  função de amortecer as


pressões pelas suas propriedades hidráulicas

• Proteoglicanos
• Hidratação do núcleo
pulposo (propriedades de
gel do mesmo)
• Distribui as pressões no
ânulo de forma uniforme
(Kisner e Colby, 2007)
Disco desidratado

mais pressão é transmitida as fibras do ânulo

mais susceptíveis a ruptura

(Kisner e Colby, 2007)


• Comportamento do disco durante os movimentos:

(Kisner e Colby, 2007)


(Kisner e Colby, 2007)
Pressão Intradiscal
HÉRNIA= fatores biomecâmicos + alterações degenerativas do disco + ↑ da pressão

Hérnias Torácicas Hérnias Lombares


Terço inferior da torácica L4-L5 e L5-S1

Locais mais móveis

Dor radicular intercostal; Lombalgia;


Parestesia; Lombociatalgia;
Paresia radicular; Síndrome da cauda equina.
Ataxia
Alterações esfincterianas.
RADICULOPATIA
• Irritação das raízes nervosas  dor, alterações
sensoriais e fraqueza motoras.

• Etiologia:
▪ compressão por discopatias e hérnias;
▪ alterações degenerativas;
▪ instabilidade espinhal;
▪ distúrbios auto-imunes e metabólicos.

• L5-S1 é o local mais acometido.

(Nayak et al., 2016)


Tratamento

• Cirúrgico
▪ descompressão da raiz nervosa  remoção de
material ósseo, ligamentar e herniado.
ESTENOSE LOMBAR
Estreitamento do canal espinal, do canal radicular
ou do forame intervertebral

• Local estruturas ósseas


• Segmentar partes moles
ambos
• Generalizado
• A estenose lombar ocorre em segmentos móveis.

• Movimento anormal degeneração do disco


intervertebral:

o formação de osteófitos
o hipertrofia do ligamento amarelo
o protusão discal
• 3 fatores são importantes para compreender a
anatomia patológica da estenose:

- Forma do Canal:
• Triangular
• Ovóide
• Forma de trevo (mais vulnerável a alterações
degenerativas)
- Alterações degenerativas:

• Relacionadas ao disco:
▪ Protusão discal
▪ Hipertrofia ou pregueamento do ligamento amarelo
▪ Formações osteofitárias

• Relacionadas ao forame:
▪ Hipertrofia capsular
- Espondilolistese
• Promove o efeito guilhotina no canal vertebral.
• Pode ser anterior ou lateral, e ambas tem o
mesmo efeito sobre o saco dural e a cauda
equina.
Quadro clinico:

• Sintomas inconsistentes, geralmente em pacientes com


idade superior a 50 anos.

• Em alguns casos, o exame demostra uma importante


estenose do canal medular e o paciente não apresenta
queixa clínica.

▫ Claudicação neurogênica intermitente;


▫ Dor radicular – ciatalgia;
▫ Dor atípica no membro inferior;
▫ Síndrome da cauda equina crônica.
Diagnóstico:
• História clínica + exames de imagem e avaliação
neurodiagnóstica (eletromiografia).
Tratamento

• Cirúrgico  descompressão do canal medular

o Indicado para:
▪ dor radicular intolerável
▪ diminuição do percurso de marcha
▪ complicações esfincterianas decorrentes da
síndrome da cauda equina.

o Casos de neuropatia, doença vascular periférica e


lombalgia não se beneficiam dessa descompressão.
ESPONDILÓLISE
• Defeito ósseo do arco neural posterior e em 95% dos casos
afeta a parte interarticular de L5;

▪ Fratura por estresse causada por carga


excessiva;
▪ Alterações anatômicas e biomecânicas
no posicionamento do sacro;
▪ Grau de lordose;
▪ Espinha bífida oculta;
▪ História familiar.
ESPONDILOLISTESE
• Deslizamento anterior de um corpo vertebral
sobre a vértebra subjacente

▪ Degeneração das facetas, dos discos e dos ligamentos


(Dickson, 1998 ; Earl, 2002)
Classificação conforme grau de deslizamento:
• Grau I: quando há 25% de deslizamento;
• Grau II: quando há de 26 a 50% de deslizamento;
• Grau III: quando há de 51% a 75%;
• Grau IV: quando há de 76% a 100% de deslizamento.
Diagnóstico
• Raio X, TC, RNM
Tratamento

• Cirúrgico
- Descompressão
- Artrodese
SÍNDROME DA DOR FACETÁRIA
• É um dos tipos mais comuns de dor lombar 
alterações degenerativas nas facetas

(Zhou et al., 2016)


Diagnóstico
• Raio X, TC ou RNM
• Bloqueios diagnósticos controlados
Tratamento

• Técnicas intervencionistas:
▪ injeções intra-articulares;
▪ bloqueios nervosos da articulação facetária injeção
de soluções neurolíticas;
▪ neurotomia por radiofreqüência e crioneurólise.
Ciatalgia e Lombociatalgia
• Dor abaixo dos joelhos;
• Com ou sem dor lombar;
• Raízes de L5-S1.

• Espasmos musculares e
limitações de movimentos
lombares.

• Além da HÉRNIA, a
ESPONDILOLISTESE e
a ESTENOSE podem
provocar ciatalgia.
Síndrome do Piriforme
AVALIAÇÃO DA COLUNA
TORACOLOMBAR
Avaliação

Objetivo:
Identificar as condições do paciente

Dados pessoais
Anamnese
Inspeção
Palpação
Exame físico
Testes especiais
Avaliação

• DADOS PESSOAIS
• Nome
• Idade
• Profissão, AVD

• ANAMNESE
• Queixa principal
• História da doença atual - HDA
• História da doença pregressa – HDP
Avaliação

• História da doença atual – HDA

• Características da dor.
• Início dos sintomas.
• Está melhorando, piorando ou estável?
• É pior pela manhã ou noite?
• Melhora a medida que o dia passa?
• Há posturas ou movimentos que aumentem ou diminuam a dor?
• Mecanismo de lesão
• Procurou o médico? Qual o tratamento realizado?
• O paciente tem dificuldade de micção?
• Qual a rotina doméstica? Toma remédios?

(Magee, 2002)
Avaliação

• História da doença pregressa – HDP

• Cirurgias e internações
• Doenças
• Acidentes
Avaliação

• Inspeção

• Assimetrias
• Deformidades
• Saliências
• Coloração
• Estado da pele

(Magee, 2002)
Avaliação

• Vista anterior
• Nariz
• Cabeça
• Ombros nivelados
• Esterno
• Braços alinhados
• Cristas ilíacas e EIAS alinhadas
• MMII alinhados?

(Magee, 2002)
Avaliação
• Vista lateral

• Cabeça ereta?
• Lóbulo da orelha
• Ombros
• Curvaturas da coluna
• Pelve em posição neutra
• Joelhos

(Magee, 2002)
Avaliação
• Vista posterior

• Coluna reta ou curvada lateralmente


• Cabeça alinhada
• Ombros nivelados
• Escapulas alinhadas
• Braços
• EIPS e cristas ilíacas niveladas
• MMII nivelados

(Magee, 2002)
Avaliação

• Flexão anterior
• Pés unidos e joelhos retos

• Caixa costal simétrica


• Musculatura espinhal simétrica
• Curvatura/restrição da coluna

(Magee, 2002)
Avaliação

• ADM de tronco
• encurtameto, angulações, assimetria

• Flexão anterior (40-60°)


• Extensão (20-35°)
• Inclinação lateral (15-20°)
• Rotação (3-18°)

(Magee, 2002)
Avaliação

• Índice de Schober (5cm)


• EIPS -10cm acima

• Índice de Stibor (10cm)


• EIPS-C7
Avaliação

• Palpação

• Dor ou dor referida


• Espasmo muscular
• Inchaço
• Alteração da temperatura
• Outros sinais
Avaliação
• Palpação muscular

• Piriforme
• Iliopsoas
• Paravertebrais
• Transverso do abdome
Avaliação
• Miótomos: • Reflexos:
• T1: abdução do 5º dedo • L4: patelar
• T6-T12: reto do abdome • S1: aquileu
• T7-T12: transverso do abdome
• L1-L3: iliopsoas
• L2: flexão de quadril
• L3: extensão de joelho
• L4: dorsiflexão de tornozelo
• L5: extensão do hálux
• S1: flexão plantar, eversão do tornozelo,
extensão de quadril
• S2: flexão de joelho
Avaliação
• Movimentos isométricos resistidos de tronco

• Flexão
• Extensão
• Inclinação lateral
• Rotação

• Movimentos combinados
• Marcha
• Sentar e levantar
• Agachar
Avaliação
• Estesiômetro
• Verde: Sensibilidade normal para mão e pé
• Azul: ↓ sensibilidade na mão
• Violeta: ↓ Sensibilidade protetora.
Dificuldade com a discriminação de forma e temperatura
• Vermelho: Perda de sensação protetora para a mão e as
vezes para o pé. Perda de discriminação quente/frio
• Laranja: perda de sensação protetora, ainda sentindo a
pressão profunda e dor
• Magenta: Permanece somente a sensação profunda e dor
• NEHUMA RESPOSTA AFIRMATIVA: Perda de
sensibilidade profunda, normalmente não sente dor
Avaliação

• Índice de Incapacidade Funcional de Oswestry

• Questionário de Incapacidade Roland Morris

• Questionário de qualidade de vida SF-36


• TESTE DE ADAMS

• Flexão anterior do tronco


• Pés juntos, sem dobrar o joelho
e com as mãos unidas

• Observar:
• Alinhamento do tronco
• Assimetrias

• Diagnóstico precoce da
escoliose*
• MANOBRA DE VALSALVA

• Objetivo: identificar diminuição de


espaço intervertebral da coluna lombar
com compressão medular
• Com o paciente sentado, solicitar que ele
faça força para expirar profundamente,
entretanto, com apnéia.
• Isso faz aumentar a pressão intratecal,
agravando os sintomas de eventuais lesões

• Positivo: aumento da sintomatologia radicular


• MANOBRA DE LASÈGUE

• Objetivo: avaliar compressão nervosa


radicular da região lombar, através do
estiramento do nervo ciático
• Manobra: com o paciente em DD, o
examinador deve elevar o MI do paciente
segurando-o pelo tornozelo e mantendo a
extensão de joelho do membro avaliado.
Quando o paciente relatar sintoma radicular,
voltar 5° e realizar a dorsiflexão de tornozelo
para confirmar o sinal.
• Tensão sobre o nervo ciático se dá entre 30° e 70° graus.
• A partir de 70° o estresse será maior na coluna lombar.
• Em hérnias extrusas ou volumosas, a manobra pode ser positiva abaixo de
35º e/ou acima dos 5º, apenas.
• TESTE DE ELEVAÇÃO RETIFICADA DA
PERNA SADIA

• O paciente em decúbito dorsal, o


terapeuta eleva o membro inferior
assintomático, mantendo a extensão de
joelho e dorsiflexão de tornozelo.

• Positivo: indica compressão nervosa do


lado oposto.

• Este teste é altamente específico para compressão radicular


por hérnia de disco: 88% de especificidade
• TESTE DE KERNIG:

• Objetivo: verificar aderências das raízes


nervosas na passagem pelo forame
intervertebral na região lombar.
Também evidenciará hérnias ou outros
comprometimentos do saco dural.

• A partir da posição inicial do teste, o paciente realiza a extensão ativa


de um dos joelhos.
• Ao fletir o joelho novamente, o paciente sentirá alívio da dor.
• Positivo: o paciente sentirá dor na região lombar ou dor irradiada
para o membro inferior.
• SLUMP-TEST

• Objetivo: verificar mobilidade/aderências e


possíveis hérnias posteriores ou PL na região
lombar.
• No teste há o tensionamento da medula,
meninges e SNP.

• Posição do paciente: inicialmente ,


sentado com as mãos apoiadas sobre a maca.

• 1) o terapeuta pede ao paciente que realize


uma flexão de tronco e mantenha o olhar
fixo no horizonte. Manter 30 segundos.
• 2) o paciente auxiliado pelo terapeuta, efetua
uma flexão total da cervical. Manter 30
segundos.

• 3) paciente realiza uma extensão de joelho e


por último uma dorsiflexão do tornozelo,
colocando em tensão todas as raízes nervosas
da região cervical e lombar. Manter por 30
segundos.

• Positivo: exacerbação da dor, tanto na


região da coluna lombar, quanto irradiada na
perna do teste.
• Teste de Hiperextensão do Tronco Com a Perna a
Frente Região Sacrilíaca

• Objetivo: avaliar presença de espondilólise ou


espondilolistese.

• Paciente em pé, com uma perna flexionada à frente e


com as mãos na cintura. O terapeuta se posiciona atrás
do paciente para evitar eventual queda, e instrui ao
paciente que execute uma extensão do tronco com uma
das pernas à frente e questiona o paciente sobre o
aparecimento de dor na região lombar durante o teste.
• O teste causa estresse nas facetas articulares e favorece
o deslizamento anterior de uma vertebra sobre a outra.
• Positivo: se o paciente relatar dor ou desconforto na
região lombar
• Teste do Piriforme

• O paciente é posicionado em decúbito


lateral com o membro avaliado em flexão
de quadril e com o pé apoiado na região
posterior do joelho estendido.

• O avaliador estabiliza a pelve do paciente e força uma adução e


rotação interna.
• O teste causará a tensão do músculo piriforme.
• Positivo: se o paciente relatar dor ciática, é um diagnóstico
diferencial da ciatalgia.
FISIOTERAPIA
▪ OBJETIVOS:

▪ 1) Alívio da dor e outros sintomas


▪ 2) Corrigir desequilíbrios e outras compensações
▪ 3) Impedir a progressão do caso
▪ 4) Melhorar a funcionalidade e QDV do paciente
Published Online. March 21, 2018. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30489-6
• Fornecer educação e orientação
• Permanecer ativo e trabalhando
• Exames de imagens só em casos necessários
• 1ª opção de tratamento: não-farmacológico
• Não há evidências sobre eletrotermofototerapia
• Opióides são desencorajados
• Intervenções cirúrgicas tem evidências limitadas
• Dor lombar crônica  exercício físico
• Abordagem biopsicossocial
Uma combinação de: alongamentos, restrição de atividades e fisioterapia ou injeções =
resultados satisfatórios

Quais os melhores exercícios e técnicas da fisioterapia?

Exercícios em flexão+ fortalecimento de músculos estabilizadores profundos


A descompressão cirúrgica apresentou efeitos similares a fisioterapia em pacientes
com estenose.
Fisioterapia
• Escoliose
- Observação: até 10°
- Fisioterapia > 10° ▪Região torácica:
- Fisioterapia + colete: a partir - Milwaukee
de 20°
- Cirúrgico: a partir de 40-50°

▪Região lombar ou
toracolombar:
- OTLS (órtese
toracolombossacral)
FISIOTERAPIA
▪ TERAPIA MANUAL (LIBERAÇÃO MIOFASCIAL, MASSAGEM, ENTRE OUTROS)
▪ ALONGAMENTOS
▪ FORTALECIMENTO DE TRONCO (ESTABILIZAÇÃO)
▪ FORTALECIMENTO DE MEMBROS SUPERIOES
▪ FORTALECIMENTO DE MEMBROS INFERIORES
▪ MELHORA DA CONSCIÊNCIA CORPORAL, EQUILÍBRIO E PROPRIOCEPÇÃO
▪ RETORNO ÀS AVDs e ATIVIDADES ESPORTIVAS
Analgesia e terapia manual
• TENS
• Calor

• Massagem
• Liberação miofascial
• Orientações
Hérnia de Disco
Estenose, Espondilolistese
Espondilólise
Síndrome da Dor Facetária