UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS

Departamento de Fisioterapia
Curso de Graduação em Fisioterapia
Disciplina: Estágio Supervisionado em Fisioterapia
Área: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia - Unidade Saúde Escola

AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE

1. DADOS DO PACIENTE

Nome: E. J. A. Prontuário: 2355.

Sexo: masculino. Idade: 45 anos.
Profissão: secretário administrativo. Estado civil: solteiro.

2. DADOS GERAIS

Diagnóstico médico: tendinite do músculo bíceps braquial direito e Impacto NO ombro

direito.

3. ANAMNESE

Data: 07/04/2018.
QP: “Quero que minha dor diminua e, assim, quero conseguir aumentar minha força no
braço direito” (sic).

HP: Em 2010, o paciente sofreu uma queda sobre o ombro direito em uma luta na prática de
jiu-jítsu levando à luxação acrômio-clavicular. Apresentou dores recorrentes até 2016, ano
em que iniciou a musculação. Em fevereiro de 2017, após realizar uma seqüência de
exercícios de remada na academia, começou a sentir fortes dores em região articular de
ombro direito. Realizou consulta médica com um especialista em ortopedia o qual lhe
receitou medicamento antiinflamatório e realizou o diagnóstico de tendinite do m. bíceps
braquial direito, além de levantar a suspeita de Impacto no ombro explicando ao paciente
que a dor não era conseqüente dos exercícios realizados na academia e que eles apenas
deflagraram uma lesão já instalada.

HMA: relatou melhora em relação às dores nos meses janeiro e fevereiro 2017, porém, as
férias da fisioterapia somadas ao trabalho intenso com digitações e filmagens de eventos
promoveram piora das dores em dezembro de 2017. Atualmente, relata fortes dores (valores
acima de 8 na escala visual analógica) em repouso principalmente quando trabalha com
filmagens no final da semana, afirma que a câmera pesa aproximadamente 15 kg e que
permanece de 4 a 5 horas posicionada sobre a articulação acrômio-clavicular direita.
Também relatou que continuará realizando tratamento fisioterápico por mais alguns meses e,
a partir de uma não regressão do quadro clínico doloroso, buscará tratamento cirúrgico,
devido a dor.

Exames complementares: - Ultra-sonografia de ombro direito, com laudo de discreta

tendinopatia do músculo supra-espinhal, irregularidade óssea ao nível de art. acrômio-
clavicular com aparente subluxação.
- Ressonância magnética de ombro direito com laudo de interposição de estruturas
ossificadas entre a porção distal da clavícula e acrômio, sinais de distensão líquida e
processo de natureza inflamatória em atividade entre estrutura ossificada e clavícula (bursite
adventícia). Essas alterações podem estar relacionadas à seqüela de fratura de terço distal da
clavícula (pseudoartrose) na estreita correlação com os dados clínicos. Cisto subcortical no
aspecto lateral da cabeça umeral, tendinopatia do músculo supra-espinhal, tenossinovite da
cabeça longa do bíceps, bursite subacromial e subdeltoídea, derrame articular gleno-umeral.

Doenças associadas: não apresenta.

Medicamentos: faz uso de analgésicos apenas quando sente dores que não melhoram com a
aplicação de gelo.

Caracterização da dor: - Localização: além de irradiada a partir de região distal de m.

trapézio superior para 1°, 2° e 3° dedo, há dores pontuais em sulco bicipital, porção ântero-
proximal de antebraço, região medial e inferior da borda medial de escápula direita, ventre
muscular do m. supra-espinhal.
- As dores são contínuas desde janeiro de 2017. “Quando aparece muito forte, só passa com
uso de antiinflamatórios e analgésicos. São regulares, não há um período do dia que
promova pioras ou melhoras” (sic).
- “Arde, queima, irradia para braço, antebraço e 1°, 2° e 3° dedo” (sic).
- O que faz piorar? “Movimentos com braço direito, principalmente acima de 90° e mudança
de clima para mais frio” (sic).
- O que faz melhorar? Crioterapia, antiinflamatório, US, mobilizações articulares.

4. EXAME FÍSICO

Inspeção: - Paciente apresentou dificuldade para tirar a camisa e demonstrou compensações,

“já aprendi a tirar a camisa, tenho meus truques” (sic);
- ausência de edema e de alterações de textura, coloração e de temperatura da pele;
- ombro e clavícula direita elevada;
- acrômio direito saliente;
- cabeça anteriorizada;
- escápula direita alada e posicionada em elevação, abdução e rotação superior;
- leve hiperlordose lombar;
- escoliose discreta em região torácica baixa com concavidade à direita;

Palpação: - Art. esternoclavicular, clavícula, processo coracóide, escápulas e tuberosidades

maior e menor de úmero sem alterações anatômicas e sem presença de dor à palpação
bilateralmente;
- luxação de acrômio direito;
- leve hipotrofia de mm. deltóide e bíceps braquial em MSD;
-dor à palpação de sulco bicipital, tuberosidade maior e menor do úmero e bursa
subacromial em MSD.
Sensibilidade: tátil, térmica e dolorosa mantidas.

Atividades e movimentos funcionais limitados: Digitação, dirigir, raspar a cabeça, colocar

e tirar a camisa, trocar lâmpada, movimentos de flexão e abdução acima de 90°, rotação
interna (dificuldade de posicionar o dorso da mão direita em região de lombar baixa) e
rotação externa (dificuldade de posicionar as palmas das mãos em região cervical).
Movimentos acessórios – alterações:

Art. Esternoclavicular: deslizamento caudal e anterior limitado em MSD.

Art. Escápulo-torácica: movimento escapular de depressão, adução e rotação para baixo
limitados em MSD.
Art. Gleno-umeral: deslizamento posterior e inferior limitado em MSD.

ADM ativa, passiva e força muscular:

Coluna cervical: todos os movimentos foram realizados ativamente em amplitudes

máximas, sem referir dores ou promover compensações.

Art. Gleno-umeral

FLEXÃO DIREITA ESQUERDA

Força 4 (dor) 5
ADM ativa 160° (dor a partir de 90°) 180°
ADM passiva 180° (dor a partir de 100°) 180°

EXTENSÃO DIREITA ESQUERDA

Força 4 (ausência de dor) 5
ADM ativa 35° 40°
ADM passiva 40° 45°

ABDUÇÃO DIREITA ESQUERDA

Força 4 (dor) 5
ADM ativa 140° (dor a partir de 90°) 180°
ADM passiva 170° (dor a partir de 95°) 180°

ADUÇÃO DIREITA ESQUERDA

Força 5 5
ADM ativa 40° 40°
ADM passiva 40° 40°

ROTAÇÃO MEDIAL DIREITA ESQUERDA

Força 4 (dor) 5
ADM ativa 75° (dor a partir de 45°) 90°
ADM passiva 85° (dor a partir de 55°) 90°

ROTAÇÃO LATERAL DIREITA ESQUERDA

Força 4 (dor) 5
ADM ativa 70° (dor a partir de 50°) 90°
ADM passiva 75° (dor a partir de 55°) 90°

Art. de Cotovelos

FLEXÃO DIREITA ESQUERDA

Força 4 (dor em sulco bicipital) 5
ADM ativa 140° (dor no final da 145°
ADM)
ADM passiva 145° (dor no final da 145°
ADM)

EXTENSÃO DIREITA ESQUERDA

Força 5 5
ADM ativa 145° 145°
ADM passiva 145° 145°

Testes especiais:
 Neer – positivo para MSD.
 Jobe – positivo para MSD.
 Hawkins – positivo para MSD.
 Gerber - positivo para MSD.

 INSTABILIDADE

 Apreensão anterior – positivo para MSD.

 Sinal do sulco – negativo para ambos os MMSS.

 Gaveta posterior – negativo para ambos os MMSS.

Propor 4 exercícios para este paciente, descrevendo em detalhes qual a função do

exercício para este paciente e descrever, numero de repetições.