158 J. Bras. Nefrol.

1998; 20(2): 158-165

Aspectos renais no idoso

Patrícia Ferreira Abreu, Ricardo de Castro Cintra Sesso, Luiz Roberto Ramos

A geriatria tem emergido recentemente como uma disciplina distinta na prática médica. Com o
aumento da expectativa de vida em todo mundo, a população de idosos vem crescendo
gradativamente, tornando mais relevante o entendimento do processo de envelhecimento que é
complexo e individual. Do ponto de vista renal, têm sido descritas na literatura alterações anatômicas
e fisiológicas com o avançar da idade, entretanto, tais mudanças não são universais, podendo estar
associadas ou não à presença de patologias ou injúrias sub-clínicas. Descreveremos as principais
alterações renais e comentaremos sobre algumas patologias que influenciam diretamente o
comportamento da função renal nesta população.

Disciplina de Nefrologia e Setor de Geriatria
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São
Paulo
Endereço para correspondência: Patrícia Ferreira Abreu
Rua Botucatu, 740
CEP 04023-900 - São Paulo, SP
Tel.: (011) 574-6300 - Fax: (011) 573-9652
E-mail: rsesso@nefro.epm.br
Idoso, Rim, Envelhecimento
Elderly, Kidney, Aging
Introdução
Com o aumento da expectativa de vida em todo
mundo, a população de idosos vem crescendo gradati-
vamente. Segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS), a população global cresceu em uma taxa anual
de 1,7%, enquanto que a população de indivíduos com
mais de 65 anos de idade cresceu 2,7%, durante o perí-
odo de 1990-1995. Do total de 355 milhões de pessoas
acima de 64 anos em 1993, 200 milhões se concentra-
vam em países em desenvolvimento, representando
4,6% de sua população e 150 milhões em países de-
senvolvidos, onde esta porcentagem foi de 12,6%. 1
De acordo com o censo de 1991 do Instituto Brasi-
leiro de Geografia e Estatística, a população de idosos
no Brasil vem crescendo em termos proporcionais mais
do que qualquer outra faixa etária, representando no
momento quase 9 milhões de indivíduos. Isto é fruto
da queda significativa dos coeficientes de fecundidade
neste final de século, aliada ao aumento crescente da
expectativa de vida média do brasileiro. Em 2025, qua-
se 14% da nossa população terá 60 anos ou mais, re-
presentando, em números absolutos, uma das maiores
populações de idosos do mundo, cerca de 32 milhões
de indivíduos. 2
Nos últimos 30 anos vários estudos transversais e
longitudinais têm demonstrado o efeito da idade no
sistema respiratório e cardiovascular. Alterações renais
anatômicas e fisiológicas vêm sendo relatadas com o
avançar da idade, entretanto, não está claro se tais mu-
danças são universais. É importante que o clínico co-
nheça estas alterações porque elas predispõem a anor-
malidades de fluidos e eletrólitos, além de implicarem
no diagnóstico e tratamento do indivíduo idoso. 3, 4
Mudanças Anatômicas Renais
Histologicamente, a lesão característica do rim se-
nil é a esclerose glomerular e, apesar de ser há muito
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P. F. Abreu et al - Aspectos renais no idoso
tempo conhecida, sua patogênese ainda é pobremen-
te entendida. 5, 6 O peso e volume renal diminuem em
20% a 30% entre as idades de 30 a 90 anos, de 250-270
g no adulto não idoso para 180-200 g no idoso. 7 O
número de glomérulos diminui em 30 a 50%, havendo
um aumento da relação entre os esclerosados e os nor-
mais: 1 em 10 glomérulos na idade de 80 anos compa-
rados com 1 em 100 no adulto não idoso. 8 O mesân-
gio mostra graus variados de expansão, bem como de
fibrose intersticial. 9 Os túbulos se mostram diminuí-
dos em número, volume e extensão. Atrofia tubular
focal, fibrose intersticial e inflamação crônica são acha-
dos freqüentes e, em algumas situações, podem estar
associados a áreas de esclerose glomerular. 10 As arte-
ríolas desenvolvem espessamento da íntima, duplica-
ção da lâmina elástica interna, hialinização com graus
variados de estenose do lúmen. Estudos em autópsias
mostram que na ausência de hipertensão arterial, so-
mente 15% dos indivíduos com mais de 50 anos de-
senvolvem mudanças morfológicas vasculares, enquan-
to que em hipertensos estas alterações aparecem em
95% dos casos. 11 Embora estejam bem definidas na
literatura, estas alterações variam em intensidade pro-
porcionando graus variados de deterioração da função
renal. Acredita-se que outros fatores de risco, como
doenças sistêmicas, dieta, meio ambiente e hábitos
pessoais quando superimpostos no idoso, acelerem este
processo de deterioração. 12
Mudanças Fisiológicas Renais
Gradualmente, o fluxo plasmático renal diminui de
600 ml/min na 3ª década para 300 ml/min na 8ª déca-
da, sendo que um importante fator para se levar em
consideração quando este parâmetro for avaliado é o
declínio do débito cardíaco associado à idade. 13 O
ritmo de filtração glomerular (RFG), estimado pela de-
puração de EDTA, inulina ou creatinina, tem sido mos-
trado em estudos longitudinais e retrospectivos decli-
nar com a idade. É relatada uma diminuição de 1 ml/
min/1,73 m 2 por ano após a 3ª década, sendo espera-
da uma depuração de 50 ml/min na maioria dos indi-
víduos com 90 anos de idade. 14, 15
No “Baltimore Longitudinal Study on Aging” 446
indivíduos, entre 22 e 97 anos, foram seguidos por 24
anos com o objetivo de se determinar o coeficiente de
regressão da depuração de creatinina com o avançar
da idade. Este foi de -1,10 ml/min/ano em indivíduos
159
com alguma doença renal, -0,92 ml/min/ano para os
hipertensos e -0,75 ml/min/ano para os normais. Entre
todos os 446 indivíduos, 65% apresentavam “slopes”
negativos e 35% positivos. Assim, 1/3 dos indivíduos
não evoluíram com declínio da função renal por um
período de 24 anos. 16
Clinicamente, a creatinina sérica é o marcador de
função renal mais freqüentemente utilizado; entretan-
to, no idoso, é objeto de várias influências especiais. A
diminuição da massa e da atividade muscular e o me-
nor consumo de proteínas fazem com que o idoso te-
nha uma creatinina sérica “aparentemente normal” as-
sociada a graus variados de função renal. 17 Assim, a
relação creatinina/depuração de creatinina se altera com
a idade. A creatinina permanece constante enquanto a
depuração tende a diminuir; a creatinina de 1,0 mg/dl
pode representar depuração de 120 ml/min em um
indivíduo de 20 anos e 60 ml/min em um idoso de 80
anos. 18
A depuração de inulina ainda é o método ideal
para se medir RFG. No entanto, devido ao alto custo e
a dificuldade técnica, a depuração de creatinina tem
sido aceita como substituto para quantificação clínica
da função renal. 19 O maior problema se refere à con-
fiabilidade da coleta de urina de 24 horas, especial-
mente em idosos. Sendo assim, vários investigadores
têm desenvolvido fórmulas a partir da creatinina séri-
ca, a fim de predizer a depuração renal. A mais utiliza-
da tem sido a de Cockcroft & Gault. 15 (Depuração de
creatinina ml/min = [(140 - idade em anos) x peso em
kg / 72 x creatinina sérica mg/dl. Se mulher, multipli-
car a equação por 0.85]. Esta fórmula se originou de
dados de 249 indivíduos, dos quais 137 com menos de
60 anos, basicamente do sexo masculino e que se en-
contravam em condições físicas estáveis. Ela se baseia
no princípio que a excreção urinária de creatinina é
constante e igual à produção, que por sua vez é pro-
porcional à massa muscular, podendo ser estimada a
partir da idade, sexo e peso. Muitos trabalhos vêm tes-
tando a validade desta fórmula com resultados confli-
tantes. Tem sido demonstrado que a equação tende a
superestimar depurações mais altas e a subestimar as
mais baixas, sendo um pobre índice em níveis extre-
mos de função renal. 19 O seu valor em idosos, na
correção de drogas potencialmente nefrotóxicas ou de
eliminação exclusivamente renal, ainda é discutível,
especialmente em situações de perda de massa mus-
cular, obesidade, edema. A dosagem sérica da droga
seria o método mais indicado.
160
Do ponto de vista de função tubular renal, Miller
et al. 20 demonstraram uma progressiva diminuição com
a idade da taxa de reabsorção tubular renal de glicose
de 358,7 mg/min/1,73m2 na 3ª década para 219,2 mg/
min/1,73m2 na 9ª década, sendo linear com a queda
do RFG. Experimentos em animais têm demonstrado
diminuição da produção de energia pelas mitocôn-
drias, baixa atividade enzimática da ATPase, queda
no consumo de oxigênio e na capacidade de trans-
porte através dos túbulos. 7 Gambaro et al. 21 demons-
traram em idosos um aumento na excreção urinária
de enzimas, como gama glutamil transpeptidase, en-
zima conversora de angiotensina e N, acetil beta, D,
glucosaminidase sem relação com proteinúria, suge-
rindo, assim, a existência de dano tubular indepen-
dente de lesão glomerular.
Alterações na habilidade de concentração e di-
luição também são fenômenos documentados em ido-
sos. 22 A depuração de água livre mostrou-se diminuí-
da para 5,9 ml/min no idoso comparado a 16,2 ml/min
no adulto; e este prejuízo se manteve mesmo após
correção pelo RFG. Mecanismos que expliquem esta
deficiência têm sido pouco estudados. 23 O rim apre-
senta anormalidade na conservação do sódio, talvez
relacionada à perda de néfrons, à carga de filtração
por néfron ou à diminuição da atividade do sistema
renina-angiotensina-aldosterona. A atividade plasmáti-
ca de renina está diminuída em 30-50% nos indivíduos
idosos, havendo uma redução similar nos níveis plas-
máticos da aldosterona. 24 Além disso, um prejuízo na
secreção de vasopressina e na responsividade das cé-
lulas do ducto coletor para o efeito hidro-osmótico desta
têm sido descritos. 25 Os idosos apresentam defeito na
acidificação, que pode ser inaparente em condições
basais, mas que em situações que produzam acidose
metabólica como diarréia, vômito, obstrução do trato
urinário, graus leves de insuficiência renal, o distúrbio
ácido-básico poderá ser notado. Este defeito se deve a
uma alteração na capacidade de excreção de ácidos,
fazendo com que o bicarbonato sérico se encontre no
limite inferior da normalidade. 26 O metabolismo do
cálcio também se mostra alterado, sendo a osteopenia
um achado freqüente. É visto nestes indivíduos uma
menor excreção urinária de cálcio, níveis diminuí-
dos de calcitriol e aumento da concentração de pa-
ratormônio. Acredita-se que a redução da atividade
da 1-alpha hidroxilase renal, hormônio fundamental
na geração de calcitriol, possa ser um fator causal da
osteoporose senil. 27
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Anormalidades do Sedimento Urinário
Bacteriúria Assintomática e Leucocitúria
Bacteriúria assintomática (definida como o cresci-
mento de 100.000 unidades formadoras de colônias ou
mais por ml) tem sido descrita com o avançar da ida-
de. Na maioria das vezes ela é recorrente, assintomáti-
ca e confinada ao trato urinário baixo. No mínimo 20%
das mulheres e 10% dos homens com mais de 65 anos
apresentam bacteriúria assintomática. No adulto é en-
contrada em menos de 5% em mulheres e 0,1% em
homens. 28, 29
Alguns autores advogam que há um aumento da
mortalidade e morbidade nos idosos com bacteriúria
assintomática, embora as suas causas não tenham sido
explicadas. 30, 31 Talvez, com a maior sobrevida, haja
um maior número de achados urinários, bem como de
outras patologias associadas, devendo a bacteriúria ser
mais um epifenômeno do que um fator causal de mor-
talidade. 32 Tratar ou não a bacteriúria assintomática
ainda é assunto controverso. A questão é se o trata-
mento afeta a expectativa e a qualidade de vida. Al-
guns autores sugerem que idosos portadores de bacte-
riúria assintomática e provenientes da comunidade não
devam ser tratados, exceto antes de procedimentos
gênito-urinários invasivos. 33, 34
Em relação à leucocitúria (número de leucócitos
maior que 10 por campo/400x), Rosen 35 encontrou pre-
valência de 25% em idosos e Friedman 36 de 37%. Piúria
sem bacteriúria sugere a presença de calculose renal,
necrose de papila, diabetes, uso de analgésicos, prosta-
tite crônica e tuberculose renal, principalmente. 37
Hematúria
A prevalência de hematúria no adulto não idoso
varia de 3-13%, 38, 39 mas no idoso os dados são contro-
versos. O diagnóstico diferencial é complexo, mas pode
ser simplificado em glomerular e não glomerular, ba-
seado no dismorfismo eritrocitário avaliado pelo mi-
croscópio de contraste de fase. Assim, dismorfismo ne-
gativo sugere a necessidade de orientar a investigação
principalmente para carcinoma de bexiga, rim e prós-
tata, litíase, infecção urinária, malformações vascula-
res, rins policísticos ou cistos simples. Se o dismorfis-
mo for positivo deverá ser realizada investigação para
glomerulopatias. 40
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Proteinúria
Embora exista uma tendência de aumento na ex-
creção de proteína urinária com a idade, excreção maior
que 150 mg por dia deverá ser considerada anormal. 41
Em idosos, a prevalência de proteinúria é de 37% em
homens e 31% nas mulheres em comparação com 3%
e 6% no adulto não idoso, respectivamente. Este au-
mento pode estar relacionado com a presença de bac-
teriúria, hipertensão arterial, diabetes, paraproteine-
mias, glomerulopatias primárias e outras patologias. 42
O prognóstico da proteinúria descoberto incidental-
mente em exame de rotina de adultos assintomáticos
não está claro. Os dados do estudo de Framingham
sugerem que proteinúrias pequenas estão longe de
serem inócuas, merecendo investigação periódica para
avaliação de função renal, hipertensão, diabetes e do-
ença cardiovascular. O principal componente da pro-
teinúria do idoso é a albumina e níveis elevados são
designados de microalbuminúria, que correspondem a
valores entre 20 - 200 ug/ml. 43, 44 Indivíduos assinto-
máticos com microalbuminúria são freqüentemente
portadores de diabetes ou nefroesclerose secundária à
hipertensão e apresentam uma associação positiva en-
tre morbidade e excreção de albumina.
Patologias Associadas ao Envelhecimento
Infecção do trato urinário
Conforme já mencionamos, bacteriúria assintomá-
tica e também sintomática apresentam alta frequên-
cia na população geriátrica. Possíveis razões para isto
incluem: uropatia obstrutiva, perda de atividade bac-
tericida da secreção prostática, prolapsos, incontinên-
cia fecal, demência, doença neuro-muscular, cateteri-
zação vesical e menor produção de proteína de Tamm
Horsfall. 45
A incidência de pielonefrite aguda é difícil de se
estimar, no entanto, estudos em mulheres idosas ad-
mitidas em hospitais têm demonstrado que o trato uri-
nário é a fonte mais comum de bacteremia adquirida
na comunidade, sendo a E. coli o germe mais freqüen-
te. Sabe-se que a prevalência de infecção urinária pode
alcançar cerca de 50% dos idosos debilitados ou hos-
pitalizados. 46, 47
Glomerulopatias
A verdadeira prevalência de doença renal primária
e secundária no idoso não é sabida, já que os critérios
161
de inclusão nos diversos estudos são variados e a prá-
tica da biópsia renal desencorajada. Dentre as causas
mais comuns de doença renal primária destacam-se:
glomerulonefrite membranosa - 45% 48, 49, 50 e glomeru-
lonefrite de lesões mínimas - 16%, com resposta tera-
pêutica similar à do adulto. 7, 51 Dentre as causas se-
cundárias, diabetes, vasculite e amiloidose são as mais
freqüentes. 52
O espectro das glomerulopatias no idoso é similar
àquele que ocorre em crianças e adultos. Somente pou-
cas diferenças clínicas e patológicas têm sido observa-
das. Glomerulonefrite rapidamente progressiva parece
ser mais prevalente nesta população. Furci et al. 53 de-
monstraram uma prevalência de 10% deste tipo de
glomerulonefrite em pacientes biopsiados (4 vezes mais
que no adulto), sendo que em mais da metade dos
casos não houve detecção de imune complexos no
rim.
Lupus eritematoso sistêmico com envolvimento re-
nal é relativamente incomum nesta faixa etária, preva-
lecendo atividade cutânea, hematológica e artrite. No
entanto, nos casos de nefrite o prognóstico é pior, com
alta taxa de glomerulonefrite proliferativa difusa e in-
suficiência renal. 54 Glomerulonefrite pós-infecciosa,
apesar de apresentar prevalência baixa, freqüentemente
se acompanha de insuficiência renal aguda. 55 Alguns
autores advogam que se o acometimento for em um
idoso saudável, o prognóstico será semelhante ao do
adulto. 56
Em relação à insuficiência renal crônica terminal,
observamos que grande parte dos pacientes aceitos
para diálise atualmente no Brasil são idosos. Em estu-
do realizado pela Comissão Regional de Nefrologia do
Estado de São Paulo, 57 observou-se que cerca de 30%
dos novos pacientes em diálise, em 1991, tinha idade
igual ou maior que 60 anos. Nestes indivíduos diabe-
tes mellitus e hipertensão arterial foram os diagnósti-
cos de doenças de base mais freqüentes.
Diabetes Mellitus
A prevalência desta patologia entre os idosos pode
variar entre 20 a 30%. 58 Com o avançar da idade, 50%
dos indivíduos na nona década poderão apresentar to-
lerância anormal à glicose, inclusive necessitando do
uso de insulina. Proteinúria é usualmente um bom
marcador de doença glomerular e se torna mais proe-
minente naqueles pacientes com hipertensão arterial
aumentando a taxa de morbidade e mortalidade neste
grupo. 59 Atualmente, diabetes é a causa mais freqüen-
162
te de insuficiência renal crônica nos Estados Unidos,
tanto na população geral como na geriátrica. 60
Hipertensão Arterial Sistêmica
Mais da metade dos idosos em todo mundo são
hipertensos. 61 Nos Estados Unidos, cerca de 50% dos
indivíduos com mais de 65 anos de idade apresentam
elevação da pressão arterial sistólica (PAS) e/ou dias-
tólica (PAD), com graves conseqüências sistêmicas
como infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, do-
ença vascular periférica e insuficiência renal. 62
No Brasil, em 2025, cerca de 7% da população
total (16 milhões) será composta de idosos hiperten-
sos, o que constituirá um dos grandes problemas de
saúde pública a serem enfrentados. 63, 64 Em nosso
meio, Lólio 65 detectou prevalência de hipertensão em
54% dos idosos residentes na cidade de Araraquara
(SP), considerando o critério da OMS (PAS > 160 e ou
PAD > 95 mmHg).
Dentre a principais alterações fisiopatológicas res-
ponsáveis pela presença de hipertensão no idoso des-
tacam-se: diminuição de elasticidade dos vasos, au-
mento de aterosclerose com consequente aumento
da resistência vascular periférica, diminuição da fun-
ção β-adrenérgica, permanecendo normal a função
α-adrenérgica. 61
Dados do estudo de Framingham indicam que em
indivíduos acima de 65 anos tanto a pressão arterial
sistólica como a diastólica deverão ser tratadas. 66, 67
Vários trabalhos até o momento foram publicados deli-
neando o valor do tratamento anti-hipertensivo no ido-
so. Todos os estudos, entre eles, EWPHE, 68 SHEP, 69
STOP - hypertension 70 e MRC, 71 mostraram que o
tratamento reduz o risco de acidentes cardiovasculares
e reduzem a taxa de mortalidade em até 43%. Várias
combinações de tratamento para HAS têm sido pro-
postas. 72, 73, 74 Para o clínico, o mais importante é ava-
liar efeitos colaterais, mecanismos de absorção, distri-
buição, metabolismo e excreção das drogas
anti-hipertensivas, 75 além de fatores de risco como
presença de hipertrofia ventricular. 76 Somente assim o
médico poderá individualizar e propor um tratamento
adequado para cada paciente.
Apesar da dificuldade em selecionar uma popula-
ção apropriada e definir o que seja normalidade, inú-
meros trabalhos referentes à população geriátrica vêm
se desenvolvendo. Em nosso meio estes estudos são
limitados, entretanto, nos últimos anos, a geriatria vêm
despertando crescente interesse da classe médica brasi-
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leira. O número de trabalhos com indivíduos idosos em
nosso meio ainda é limitado, especialmente no que se
refere à função renal. Mesmo na literatura mundial, vá-
rios aspectos clínicos e fisiopatológicos renais no idoso
não estão completamente esclarecidos. Estes incluem o
comportamento da função renal tubular, a prevalência
e as conseqüências de anormalidades assintomáticas
do sedimento urinário, os fatores de risco associados à
perda da função renal, a identificação de indivíduos
que apresentam redução progressiva do ritmo de fil-
tração glomerular e possíveis intervenções que pos-
sam retardar a esclerose glomerular, etc. Mais traba-
lhos necessitam ser realizados nesta área no sentido
de orientar não só os nefrologistas, mas também o clí-
nico geral para que seja possível prevenir a morbidade
e a mortalidade dos indivíduos idosos, bem como para
tratá-los de forma mais efetiva.
Summary
The geriatrics has been emerging recently as a dif-
ferent discipline in the medical practice. With the in-
crease of the life expectation, the seniors’ population
comes growing gradually, turning more important the
understanding of the aging process that is complex
and individual. On the renal point of view, they have
been described in the literature anatomical and physi-
ologic alterations with moving forward of the age, how-
ever, such changes are not universal, could be associ-
ated or not the presence of pathologies or offenses
sub-clinics. We will describe the main renal alterations
and we will comment on some pathologies that influ-
ence the behavior of the renal function directly in this
population.
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