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Logo Empresa RECIBO DE ENTREGA, DEVOLUÇÃO OU TROCA DE EPI’S Rev. 00

XX/XX/XX

IDENTIFICAÇÃO DO FUNCIONÁRIO
Nome:
Cargo: Setor:
Registro: Data de admissão:
Data de demissão: Assinatura:
DECLARAÇÃO
Declaro que:

a) Recebi nas datas especificadas abaixo, da Empresa XPTO. Ltda. EPP os EPI’s
adequados infradiscriminados, aos quais desde já me comprometo sempre usar na
execução de minhas tarefas, zelando pela perfeita guarda e conservação, uso e
funcionamento, de acordo com as orientações e treinamentos, assumindo também
o compromisso de devolvê-lo quando solicitado ou por ocasião da rescisão de meu
Contrato de Trabalho.
b) Estou ciente e de pleno acordo que, o não cumprimento das condições
estabelecidas na letra ‘a’ supra, acarretará aplicação de penas disciplinares.
c) No caso de perda, dano, extravio ou avaria, por negligência minha, dos
equipamentos e/ou materiais referidos na letra ‘a’, o respectivo valor será debitado
de meu salário, o que desde já autorizo (opcional).
d) Comunicar o empregador qualquer alteração que o torne impróprio para o uso.

LEGENDA: E=Entrega, T=Troca e D=Devolução

DATA (E ± T ± D) QTDE. EQUIPAMENTO Nº DO C.A ASS. DO EMPREGADO

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