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Os alimentos e os ingredientes funcionais podem ser

ALIMENTOS FUNCIONAIS classificados de 2 modos:


1- quanto a fonte, de origem vegetal ou animal
2- quanto aos benefícios que oferecem
Definição
Alimentos que deveriam ser consumidos na forma de Um alimento funcional deve permanecer alimento e
ingredientes naturais, como parte da dieta alimentar, e mostrar efeito quando consumido em quantidades normais.
cumprir funções específicas no organismo: Portanto, estão fora desta concepção os suplementos
 Melhoria dos mecanismos de defesa biológica dietéticos em forma de comprimidos, xaropes ou cápsulas.
 Prevenção ou terapia de alguma enfermidade ou
disfunção
 Melhoria das condições físicas e mentais e do
estado geral de saúde
 Retardo no processo de envelhecimento orgânico

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orientações adequadas de substituição segura com
INFECÇÃO PELO HIV fórmulas lácteas industrializadas;
 Iniciar profilaxia contra pneumonia por
A SIDA na infância está associada com a Pneumocytis carinii/jiroveci (PCP) em todas as crianças
contaminação perinatal, que pode ocorrer através da expostas ao HIV entre 4-6 semanas de vida até 1 ano;
transmissão intra-uterina, intraparto ou pós parto. Com o  Realizar diagnóstico precoce da infecção pelo HIV
aumento da população feminina infectada na idade em crianças expostas perinatalmente.
reprodutiva, observa-se um aumento do número de casos
de transmissão vertical. Diagnóstico
Para o diagnóstico da infecção pelo HIV recomenda-
Transmissão vertical do HIV se a avaliação epidemiológica, laboratorial e clínica. Será
Atualmente, cerca de 90% dos casos de crianças considerada infectada a criança com positividade em duas
infectadas no Brasil devem-se à transmissão vertical, amostras testadas pelos seguintes métodos: cultivo de
sendo 30 a 50% infecção intra-uterina, 50 a 70% infecção vírus; detecção de RNA ou DNA viral; e antigenemia p24
intraparto e 3 a 16% no pós-parto. Estima-se que cerca de (proteína do HIV) com acidificação, realizados após duas
25 a 30% das crianças expostas perinatalmente irão semanas de vida.
adquirir a infecção. Para o MINISTÉRIO DA SAÚDE, o diagnóstico da
Quando o uso de AZT oral é iniciado em 14 a 34 SIDA leva em consideração a evidência laboratorial de
semanas de gestação e administrado por via endovenosa infecção pelo HIV e a ocorrência de 2 sinais maiores ou 1
durante o parto, e em seguida, administrado ao lactente sinal maior associado a 2 sinais menores:
por seis semanas após o nascimento, a transmissão
perinatal pode ser reduzida a aproximadamente 2/3 ou 8%. Sinais maiores:
Somando-se o uso de AZT em grávidas a um valor de  Candidíase oral resistente ao tratamento habitual;
carga viral abaixo de 1.000 cópias por mm 3, o risco de  Aumento crônico de parótidas;
transmissão situa-se em torno de apenas 1%.  Doença diarréica crônica;
O principal resultado adverso da gestação de uma  Herpes zoster;
mulher soropositiva é a prematuridade. O estado  Tuberculose ou
nutricional materno adequado pode reduzir a transmissão
vertical através do aumento da resposta imune da mãe e Sinais menores:
criança reduzindo a progressão clínica, imunológica,  Otite/sinusite crônica ou de repetição;
virológica, riscos de baixo peso ao nascer e prematuridade  Hepato e/ou esplenomegalia;
e mantendo a integridade do trato gastrointestinal do feto e  Miocardiopatia;
criança. Ainda, a desnutrição aumenta o risco de  Dermatite crônica;
complicações pós-cesarianas e a morbidade pós-parto,  Linfadenopatia em 2 sítios;
que são especialmente prevalentes em mulheres HIV.  Febre >38ºC por mais de 1 mês ou recorrente;
A má nutrição pré-natal, independente do estado do  Perda ponderal de mais de 10% do peso anterior
HIV, pode resultar em atraso de crescimento do feto e ou
crescimento inadequado para a idade gestacional,  Alteração da curva de crescimento infantil de 2
contribuindo para a diminuição da imunidade celular e percentis;
baixos níveis de célula T, pequeno tamanho do timo e  Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia sem
aumento da taxa de infecção. outro diagnóstico alternativo.
Níveis séricos baixos de vitamina A estão entre os
fatores de risco para transmissão vertical do HIV. A maior parte das crianças infectadas pela
Entretanto, a eficácia da suplementação desta vitamina na transmissão vertical desenvolve algum grau da doença
redução da transmissão ainda não foi demonstrada. antes dos 2 a 4 anos e cerca de 20 a 30% delas
Não há consenso em relação ao tipo de parto ideal apresentam evolução mais grave, com pior prognóstico,
para gestante soropositiva. Mas parece que o parto iniciando o quadro no primeiro ano de vida, caracterizado
cesárea realizado antes do início do trabalho de parto por infecções oportunistas, como pneumonia, alterações
diminui a transmissão do HIV de mãe para filho, embora neurológicas e quadro de candidíase intensa. Cerca de 70
aumente a morbiletalidade. a 80% das crianças com terapia antirretroviral apresentam
maior sobrevida.
Prevenção da transmissão vertical O estado nutricional da criança é capaz de influenciar
O conhecimento da infecção materna no período pré- o curso da doença. Existe um período de latência –
natal permite: portador assintomático – até a manifestação da doença,
 Garantir terapia com anti-retrovirais e profilaxia de frequentemente marcada por acentuada perda ponderal
infecções oportunistas na mulher; associada ou não a infecções oportunistas e
 Fornecer quimioprofilaxia anti-retroviral com manifestações catabólicas que estão diretamente
zidovudina durante a gestação, parto e para recém- relacionadas com a sobrevida.
nascidos com o intuito de reduzir a transmissão vertical;
 Aconselhamento às mulheres infectadas sobre os
riscos de transmissão do HIV através da amamentação e

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Tratamento O envolvimento do SNC na infecção pelo HIV pode
Inclui: ser um dos fatores que resultam em encefalopatia, retardo
 Monitorização regular da contagem de CD4+ do desenvolvimento e déficit na capacidade motora, que
ecarga viral; afeta a capacidade da criança em comer.
 Farmacologia anti – retroviral terá indicação
baseada no critério de classificação da CDC Causas de Desnutrição na SIDA:
 Prevenção e tratamento de infecções bacterianas
e oportunistas; ↓ consumo de nutrientes:
 Suporte nutricional – comprometimento • Anorexia, náuseas, vômitos
nutricional; • Estomatite, disfagia
 Suporte psicossocial – isolamento social devido • Dor epigástrica
às doenças ou morte dos pais; • Depressão
 Crianças filhas de mães soropositivas para o HIV • Desenvolvimento psicomotor deficiente
deverão seguir rotina específica, segundo MS, 2000.
↑ perdas de nutrientes:
Objetivos: • Diarréia
 Prolongar a sobrevida e qualidade de vida; • Sangramentos intestinais
 Melhorar o funcionamento do sitema imunológico; • Má absorção nutrientes (vitamina B12, ácido fólico,
 Suprimir a replicação viral; tiamina, zinco, selênio, cálcio, magnésio, vitamina A e D)
 Utilizar regimes terapêuticos que facilitem a
adesão e que tenham baixa toxicidade. ↑ requerimentos nutricionais ou catabolismo orgânico:
. • Perda de proteína
Desnutrição e SIDA • Hipermetabolismo
Está presente em 50 a 90% dos pacientes • Febre, infecções, sepses
soropositivos resultando em graves consequências, como • Neoplasia
déficit de micronutrientes e/ou macronutrientes além de • Medicação
lterações no metabolismo dos nutrientes. • Liberação de fatores catabólicos (citocinas, TNF)
Sua etiologia e desenvolvimento são multifatoriais e
sua detecção e tratamento precoce permitirá respostas Algumas considerações
terapêuticas positivas. Má absorção lipídica pode ocorrer durante todo o
processo da doença e nem sempre está acompanhada por
Consequência da desnutrição diarreia ou outros sintomas clássicos.
 Atraso no desenvolvimento psicomotor, O vírus pode ser encontrado nos enterócitos e causar
principalmente em relação à alimentação – lactentes filhos alterações estruturais e funcionais na mucosa intestinal,
de mães infectadas, mesmo sem a manifestação da como atrofia de vilosidades, defeitos de maturação celular
doença, podem apresentar alterações no crescimento; intestinal e maior permeabilidade intestinal.
 Progressão da doença; A zidovudina (AZT) pode melhorar a função intestinal
 Efeitos na imunocompetência; dos pacientes, sugerindo que a supressão do HIV pode
 Redução da efetividade e tolerância às drogas e reverter muito dos efeitos intestinais do vírus.
outras terapias; A deficiência de selênio tem sido apontada como um
 Síndrome de wasting (emagrecimento intenso): É significativo preditor da mortalidade relacionada à infecção
um sintoma grave de SIDA e segundo o CDC é definida pelo HIV, independente da contagem de CD4 e terapia
para crianças menores de 13 anos como: anti-retroviral.
o perda ponderal superior a 10%, ou queda de 2
percentis no P/I em crianças menores de 1 ano de idade Deficiências nutricionais (Vasconcelos)
ou P/A abaixo do percentil 5 em duas medições  Há diminuição: ácido linoleico, folato,
consecutivas com intervalo de 30 dias. betacaroteno, vitaminas A, C, E, B6, B12, Fe, Zn e Se.
o diarreia crônica (2 ou mais evacuações ao dia Estes ossuem relação direta com a contagem de células
por mais de 30 dias) ou febre (intermitente ou constante CD4 e inversa com a carga viral.
por mais de 30 dias).  Deficiência de betacaroteno: interfere na função
imunomoduladora e antioxidante.
Causas da redução do consumo energético  Selênio: cofator de reações com a glutationa
Há consenso que haja redução do consumo redutase, que sintetiza antioxidante fisiológico,
energético especialmente em crianças com quadro fortalecendo a resposta imunológica.
avançado, associado à imunossupressão mais severa,  Na doença crônica há o aparecimento de anemia
maior carga viral e redução de proteínas séricas. Esta microcítica e hipocrômica.
redução pode estar relacionada aos efeitos sistêmicos de
citocinas, além de lesões inflamatórias intestinais, dor, Síndrome da lipodistrofia
náuseas, vômitos, diarreia e problemas relacionados com Alterações metabólicas e de padrões de composição
motilidade intestinal e disfagia (acomete 45% das corporal ocorreram desde a introdução da terapia anti-
crianças). retroviral, como:

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 síndrome da redistribuição de gordura (ou quando necessário, utilização de drogas e educação
lipodistrofia) – perda de gordura subcutânea periférica nutricional.
(membros superiores e inferiores e face) e deposição de A utilização de drogas para melhorar o apetite como
gordura visceral central (abdome, dorsocervical e tórax); o acetato de megestrol (derivado da progesterona) tem
 hiperlipidemia; apresentado resultado positivo para o tratamento de
 sensibilidade alterada à insulina. caquexia.
É importante a atuação em paciente assintomáticos,
Embora estes problemas tenham se tornado aparente de modo a manter bom estado nutricional prevenindo
após a terapia, muitos deles podem ser decorrentes de deficiências nutricionais, também sendo indicada a
doenças crônicas, alimentação, exercício, alteração do intervenção nutricional precoce para crianças infectadas
metabolismo lipídico, resistência à insulina, predisposição com HIV, já que a TMB de pacientes assintomáticos está
genética e medicações, configurando fatores de aumentada em 10%.
desenvolvimento de doença cardiovascular.
 Energia
Avaliação nutricional Dependerá do tipo e duração das infecções
oportunistas.
Deve incluir indicadores: O consumo energético deverá estar aumentado em 50
 Dietéticos - consumo alimentar (recordatório de a 100% dos requerimentos em crianças não infectadas.
24h e um registro de consumo de 3 dias), detecção de Ao final de uma infecção aguda é importante que o
aspectos psicossociais e econômicos que podem afetar a cosnumo esteja aumetnado em 20 a 50% a fim de
manutenção do estado nutricional (saneamento, água recuperar a massa muscular e restituir reservas de
filtrada, luz, capacidade de auto alimentação e aquisição nutrientes.
de gêneros alimentícios).
 Antropométricos - acompanhamento do Vasconcelos preconiza:
crescimento através do gráfico de crescimento, adequação
dos índices P/I, A/I, P/A (escore Z), circunferência do Assintomáticos ↑ 10% na ingestão
braço/idade, PCT/idade e IMC/idade, mensalmente para energética.
pacientes sintomáticos e trimestralmente para os Independentemente da ↑ 50 a 100% consumo
assintomáticos. evolução da infecção para energético dos
crianças COM PERDA DE requerimentos de crianças
Embora crianças filhas de mães HIV geralmente
PESO não infectadas.
tenham peso e tamanho < do percentil 50, crianças não
infectadas o atingem enquanto as infectadas não. Krause:
Observa-se um déficit inicial e mais pronunciado na  Crianças assintomáticas: Deve ser prescrita dieta
estatura para a idade, especialmente por volta dos 15 com teor de energia e proteína equivalente a 1,5 a 2 vezes
meses de idade. a recomendação nutricional para a idade.
 Bioquímicos - hemograma (série vermelha),  Crianças sintomáticas: Dieta hipercalórica: 1,5 a 2
albumina, teste de absorção de carboidratos e estado vezes as recomendações nutricionais. Adicionar à taxa
imunológico, ferro e zinco séricos, lipídeos. energética o fator de recuperação (igual ao percentual de
 Clínicos - considerar categoria clínica e presença perda de peso) e o fator de estresse (50% para infecções
de infecções oportunistas. Presença de sintomas moderadas e 100% para infecções graves).
gastrointestinais, alterações metabólicas, interações A concentração energética pode ser obtida através de
medicamentosas e atraso no crescimento e maior quantidade de carboidrato (açúcar e cereais) e
desenvolvimento psicomotor que podem dificultar a lipídeos (óleo vegetal e TCM) às refeições.
alimentação.
Monitorizar as funções: intestinal, hepática, renal,  Proteínas
pancreática, de medula óssea e de outros sistemas que De acordo com Accioly não é necessário aumentar o
podem estar alteradas devido às interações consumo de proteínas, devendo estar entre 12 a 15% do
medicamentosas aumentando o risco de falência orgânica VET.
e complicações nutricionais subseqüentes.
 Lipídeos
Terapia nutricional
De acordo com Accioly não tem recomendação de
A manutenção do adquado estado nutricional em
aumento ou diminuição.
pacientes infectados com HIV é um desafio, à medida que
o paciente apresenta várias complicações que
 Micronutrientes
comprometem o estado nutricional. A dietoterapia é um
Deficiência de vitamina A aumenta o risco de diarreia
componente fundamental do cuidado clínico, pois melhora
e as infecções aumentam as perdas de vitamina A. É
a melhora do estado nutricional, melhora a função imune,
importante aumentar as fontes desta vitamina: fígado,
reduzindo as complicações.
vegetais verdes-escuro, vegetais amarelos e gema de ovo.
A terapia nutricional inclui uma terapia combinando
Deve ser prescrito a cada 4 a 6 meses:
suporte nutricional, assegurando alto aporte de energia e
- 6 a 12 meses: 200.000 UI
nutrientes, utilizando-se nutrição enteral e parenteral,
- 13 a 5 anos: 200.000 UI
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o Aumentar a variedade de alimentos e
Zinco - se os cabelos estiverem quebradiços, opacos, preparações
fracos, manchados ou com sinal de bandeira: o Aumentar o fracionamento e reduzir volume
• 1 a 2mg/kg/dia o Aumentar o consumo de líquidos após e entre
as refeições
Complexo B - de acordo com o grau de desnutrição o Recomendar a higiene oral com água antes das
em dose referente 3 vezes maior que as recomendações refeições
nutricionais. o Estimular atividade física leve
o Utilizar estimulantes do apetite, como acetato de
Vitamina C - nos estados carenciais, dose 3 vezes a megestrol
recomendação nutricional:
• 200mg/dia por 10 dias  Náusea e vômitos
o Alimentar a criança em posição sentada e não
Ácido fólico - 5mg/dia permitir que deite após as refeições
o Aumentar o fracionamento e reduzir volume
Ferro - não deve ser utilizado durante processos o Aumentar o consumo de líquidos entre as
infecciosos, pois reforça a capacidade metabólica e da refeições
multiplicação bacteriana. o Consumir alimentos secos
• 1mg/kg/dia – dose profilática o Evitar alimentos gordurosos
• 3 – 4 mg/kg/dia – dose de tratamento o Dar preferência a líquidos gelados
o Manter a casa ventilada
Vitamina K - indicada para pacientes em NPT por mais
de 7 dias e na presença de sepse ou diarreia prolongada.  Candidíase oral
• 5mg/semana (IM) em lactentes o Recomendar o uso de alimentos macios e
• 10 mg/semana (IM) em pré-escolar e escolar úmidos
o Temperatura deverá ser fria
 Água o Recomendar o uso de canudo
Os requerimentos estão aumentados em caso de suor o Evitar alimentos condimentados, picantes,
excessivo, febre e diarreia. O consumo deve ser ácidos, quentes, crus e doces
proveniente de água filtrada, sucos e refrescos. o Pode-se recomendar uso de pedras de gelo
antes das refeições para diminuir a sensilibilidade da boca
Interação entre drogas e nutrientes:
Os tipos de interação entre medicamentos e  Dislipidemia (Vasconcelos)
alimentos são: o Caso seja confirmada a dislipidemia, após 2 anos
1. alimentos afetando a absorção, metabolismo, de idade, deve-se desestimular o consumo de alimentos
distribuição e excreção do medicamento. ricos em colesterol e gordura saturada e encorajar a
2. medicação afetando absorção, metabolismo, ingestão de fibras
distribuição e excreção de nutrientes. o O uso de terapia medicamentosa, segundo a
3. medicamentos causando efeitos colaterais que ADA, só deve ser instituída em maiores de 10 anos de
podem afetar o consumo e absorção de idade, na presença (após 6 a 12 meses de modificação
nutrientes. dietética) e permanência dos níveis de LDL> 190 mg/dl ou
> 160mg/dl associado à história familiar de DAC ou ainda a
Dietoterapia nas complicações presença de 2 outros fatores de risco para DAC
 Diarreia
o Requerimentos nutricionais estão 25% Segurança alimentar:
aumentados em casos de diarreia  Observar data de validade dos alimentos e se as
o Aumentar o consumo de líquidos embalagens estão intactas
o Aumentar o consumo de fibras solúveis  Evitar consumo de alimentos crus ou mal
o Evitar fibra insolúvel passados e alimentos já fatiados e moídos
o Vegetais bem cozidos e macios  Lavar as mãos com água e sabão antes de
o Incluir alimentos refinados preparar, oferecer e consumir alimentos
o Frutas e vegetais devem ser descascados  Lavar utensílios com água e sabão e/ou fervê-los
o Temperatura norma  Lavar bem as verduras, legumes e frutas, com
o Aumentar fracionamento e reduzir volume água fervida em abundância
o Pode ser necessário reduzir o teor de lactose,  Descascar e cozinhar hortaliças e frutas antes de
podendo trocar o tipo de leite da dieta consumir
o Pode ser necessário a utilização de hidrolisado  Evitar uso de mamadeiras às crianças
proteico caso seja observada intolerância à proteina do  Estocar alimentos e água em recipientes limpos e
leite de vaca tampados
 Utilizar tábuas de plásticos para corte de carnes e
 Inapetência legumes

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 Ferver água para preparar refeições e bebidas O manejo nutricional da criança com nefropatia é, ao
 Cozinhar alimentos até a fervura mesmo amplo e específico. Amplo porque depende da
 Evitar armazenar alimentos cozidos ou se situação clínica envolvida, uma vez que a insuficiência
possível armazenar em geladeira aquecendo antes de renal crônica (IRC) pode ser considerada em várias
consumir doenças, e específica porque depende do
 Evitar contato entre alimentos crus e cozidos, os comprometimento renal em cada situação.
alimentos cozidos devem ser guardados na geladeira em Crianças com IRC até 4 anos devem ser bem
recipientes bem fechados. Descongelar alimentos na nutridas para garantia da taxa de crescimento,
geladeira, no micro-ondas ou em banho-maria e nunca preferencialmente acima do percentil 5 para a idade.
recongelá-los Quanto mais precoce a IRC (taxa de filtração
 Descongelar os alimentos em geladeira, glomerular < 30%) maior impacto sobre o crescimento da
microondas ou banho-maria criança.
 Observar a data de validade e se as embalagens Para a doença renal ser considerada crônica, deve se
estão intactas haver taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 60
 Evitar o contato de moscas com os alimentos ml/min/1,73m2 por tempo superior ou igual a 3 meses.
 Refrigerar os alimentos, no máximo até 2 h após a Para estimar a em pediatria usa-se a equação de Schwartz
aquisição ou cocção e reaquecê-los antes do consumo. (Chemin):
Tempo máximo que os alimentos podem permancer em
refrigerados: TFG (ml/min/1,73m2) = k x estatura em cm /
o Carnes cruas – até 2 dias creatinina em mg/dl
o Carnes cozidas ou assadas – até 4 dias Onde k (meninos) = 0,70; e (meninas) = 0,55
o Ovo inteiro e cru – até 5 semanas
o Ovos cozidos – até 1 semana A classificação dos estágios da IRC é:

NUTRIÇÃO NAS NEFROPATIAS

A doença renal crônica (IRC) é caracterizada por


perda irreversível da função do órgão.

raciais, relacionados à idade e especialização dos centros


de tratamento. Causas mais prevalentes:
O último estágio ou fase terminal ou início da terapia
substitutiva acontece quando a TFG está < 15 ml/min. Está  Hereditárias (cistinose, oxalose, doença de Alport,
fase atualmente denominada 5D e a fase pós transplante síndrome nefrótica crônica)
chamada de 5T (Chemin).  Congênitas (hipoplasia ou displasia renal e
O cuidado nutricional acontece durante todo o uropatia obstrutiva) ou
processo de progressão da IRC, especialmente em  Alterações estruturais (glomerulonefrites são as
pediatria, quando é necessário observar as fases de mais importantes em crianças menores que 2 anos:
crescimento e desenvolvimento. As prescrições devem ser crônica, membranoproliferativa ou esclerosante)
individualizadas. Os objetivos incluem (Chemin):  Ainda existe as sem causa conhecida
 Minimizar as consequências metabólicas da
uremia Consequências da IRC (Chemin)
 Recuperar e manter o estado nutricional Consequências: desequilíbrio hidroeletrolítico, acúmulo de
 Fornecer os nutrientes necessários para ganho de toxinas endógenas e exógenas, hipertensão arterial
peso e estatura sistêmica (HAS), acidose metabólica, anemia,
osteodistrofia renal, anorexia, desnutrição e necessidade
Etiologia de corticoterapia com suas respectivas complicações.
Muitas são as causas em crianças e adolescentes e Além disso, temos uremia. A população pediátrica
estão associadas a aspectos geográficos, econômica,
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vinculada a altas de mortalidade. As meninas são mais saturação de transferrina. A suspensão de ferro ocorre
afetas. Crianças menores que 4 anos submetidas à diálise quando os níveis séricos estão > 500 mg/ml, e saturação
apresentam taxas de mortalidade de 69%. de transferrina > 40%.
Consequências específicas da uremia: náusea,
vômito, fadiga, diminuição da atenção, comprometimento Alterações neurológicas:
do desempenho escolar, retardo no crescimento, alteração Crianças com IRC parecem ter desenvolvimento
no débito urinário, respiração encurtada, edema de face e cognitivo e maior retardado em relação às crianças
extremidades e amenorreia em adolescentes. portadoras de outras doenças crônicas, com distinção do
A inflamação e desnutrição estão estreitamente momento da doença.
relacionadas na população adulta. Na população pediátrica O maior fator de risco sobre desenvolvimento e
só estão relacionadas quando a desnutrição é maturação do SNC é a toxicidade urêmica, no entanto
caracterizada por hipercatabolismo. Outros fatores de risco outros fatores também estão associados como anemia,
parcem estar associadas a inflamação. Durante o processo estado nutricional, níveis de alumínio e fósforo,
inflamatório há maior concentração sérica de ptns de fase hiperparatireoidismo, e aspectos psicossociais.
aguda como as citocinas (IL-1, IL-6, TNF) e redução das Tratamento envolve: prevenção da desnutrição,
proteínas de fase negativa (albumina, transferrina e pré- controle dos níveis de alumínio e fósforo agem de maneira
albumina). Portanto o nível sérico de albumina tem sido positiva sobre o desenvolvimento neurológico.
considerado referencial para o prognóstico nutricional,
inflamação e mortalidade (Chemin). Alterações gastrointestinais:
Anorexia, náusea, êmese, paladar metalizado, hálito
Alterações cardiovasculares: urêmico, estomatite urêmica, esofagite, gastrite, refluxo,
As DCV são altamente prevalentes e lideram as telengiectasia intestinal e pancreatite são queixas comuns
causas de morte em adultos. pediátricos que agem reduzindo a ingestão alimentar e
As causas para alta taxa de mortalidade incluem: comprometendo o estado nutricional.
 Combinação de várias complicações: uremia, O uso regular de simbióticos pode auxiliar no controle
hipertensão, aterosclerose, cardiomiopatia dilatada, das intercorrências gastrointestinais. O efeito bifidogênico
hipertrofia ventricular esquerda, dislipidemia, subnutrição, dos prebióticos estimula a proliferação dos probióticos,
doenças coronarianas. Sendo a hipertensão a mais modulando a flora e melhorando a absorção intestinal de
importante. nutrientes, como cálcio e estimulam o sistema imunológico
do paciente.
Alterações ósseas:
A osteodistrofia renal é uma das complicações mais Alterações dermatológicas:
graves que acometem pacientes em fase avançada. Pacientes com IRC possuem pele com coloração
Estão associadas alterações no metabolismo de característica, tom pálido, levemente amarelado,
cálcio e fósforo, hiperpratireoidismo, acúmulo de alumínio decorrente da anemia, acúmulo de produtos nitrogenados
nos ossos, promovendo deformidades irreversíveis e e caroteno. Podem aparecer manchas purpúricas, xerose e
retardo de crescimento. prurido intenso.
A acidose metabólica é um complicador neste
processo. Em ação direta prove dissolução físico-química Consequências nutricionais:
dos ossos, inibe osteoblastos, e estimula osteoclastos. Quanto mais precoce o início da IRC e menor TFG
Indiretamente aumenta os níveis de PTH e reduz a função nas fases rápidas de crescimento (primeiro ano de vida e
da hidroxilase da vitamina D. puberdade) maior a perda de altura final.
Para o tratamento sugere-se uso de quelantes e Principais causas: acidose metabólica, perdas de
fósforo, calciomiméticos e análogos de vitamina D, com nutrientes causadas pela diálise, inadequação do consumo
sessões noturnas de hemodiálise. dietético, intolerância à glicose e resistência á insulina que
estimulam a gliconeogênese.
Alterações endócrinas: Cuidado nutricional deve ser parte integrante do
Hiperpatireoidismo é a complicação mais tratamento.
frequente. Ocorre também resistência à insulina,
resistência ao IGF-1e hiperglucagonemia.

Alterações hematológicas:
Ocorre diminuição da produção de eritropoeitina, da
sobrevida das hemácias e da qualidade de plaquetas, além
de distúrbios no metabolismo do ferro e deficiência de
folato que levam à anemia gravada pela perda de sangue,
comum em nefropatas. A SBN sugere iniciar a
investigação na presença de hemoglobina < 12 g/dl nos
primeiros anos de vida.
Os protocolos de tratamento incluem: suplementação
de ferro, e monitoramento dos níveis séricos de ferritina, e

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Avaliação Nutricional (Chemin)
A avaliação nutricional é um processo complexo. Não
há um único método capaz de avaliar, precisamente os
estados nutricionais e metabólicos dos indivíduos.

A tabela abaixo propõe as recomendações atuais


para o monitoramento nutricional.

Avaliação Subjetiva: Avaliações objetivas:


Necessário nutricionista preparado, bem treinado. Exames:
Consiste na coleta detalhada de informações sobre hábitos  eletrólitos (Na, K, Cl, Mg, Ca, P, produto cálcio x
alimentares, picas, alergias ou intolerâncias alimentares, fósforo: < 65 mg2/dl para crianças menores que 12 anos e
presença de náusea, vômitos, constipação, diarreia, lesões < 55 mg2/dl para crianças maiis velhas),
orais, distúrbios de mastigação ou deglutição, alterações  proteínas plasmáticas (albumina e transferrina e
de peso, uso de medicamentos ou suplementos, nível de alguns lugares pré-albumina e ptn carreadora de retinol). A
atividade física, dados econômicos e psicossociais. interpretação como marcador nutricional deve ser
Os métodos mais utilizados são: frequência cuidadosa,
alimentar, recordatório de 24 horas, registro alimentar de 3  Em HD os níveis de ureia devem permanecer
dias. entre 100 a 200 mg/dL,
 Colesterol sérico (níveis menores que 200 mg/dl
Exame físico: coletado antes da diálise significa ingestão alimentar
Avaliação de pele, cabelo, unhas, língua, dentes, inadequada),
cavidade oral, hálito, presença de ascite ou edema,  PNA usada para avaliar a ingestão proteica pode
podendo ser complementado com pressão arterial e estar limitado em crianças.
maturação sexual.
Outros exames podem ser realizados:
 Métodos para avaliação da composição corporal
(DEXA, BIA).
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Antropometria:
Medidas antropométricas são fundamentais no
processo de avalição nutricional.
Medidas: peso, comprimento, perímetro cefálico
(crianças menores que 36 meses), circunferência do braço,
dobras cutâneas (tríceps e subescapular).
Peso e estatura fornecem informações sobre
tamanho e massa corporal (isso pode ser influenciado pelo
estado de hidratação). As medidas devem ser coletadas
após sessão dialítica.
É sugerido que a avaliação seja de acordo com uma
das opções relacionadas à idade:
- idade cronológica (meses ou anos)
- idade estatural (respectiva ao percentil 50 para
estatura/sexo) ou
- idade óssea
Acompanhar a velocidade de crescimento com
gráficos específicos também é indicada. De acordo com as
tabelas abaixo:
Outras opções são:

Tratamento conservador: segue a RDA para faixa etária.


Hemodiálise e Diálise Peritoneal: recomendação do RDA
para idade cronológica se houver inadequação de ganho
de peso usar, recomenda-se usar a idade estatural.
Crianças em diálise absorvem 9 kcal/kg/dia de
glicose que devem ser desconsideradas no cálculo final.
Pode ser usado TNE via oral ou sondas devido a grave
anorexia que os pacientes apresentam.
A avaliação do IMC é validado a partir de 2 anos,
Vasconcelos:
abaixo do P5 = desnutrição, entre P5-P85 = normalidade,
entre P85-P90 = sobrepeso e >P90 = obesidade. Tratamento Energia Proteína
(kcal/kg/dia)
Intervenção Nutricional Prematuro 120 - 180 2,5 – 3,0
É um dos pilares no tratamento do paciente com IRC. 0-6 meses 115 – 150 1,5 – 2,1
Manejo conservador deve ser baseado nas 6-12 meses 95 – 150 1,5 – 1,8
alterações metabólicas. Pré diálise
1-2 anos 95 – 120 1,0 – 1,8
Mais de 2 Mínimo 1,0 – 1,5
Calorias: anos EER em A/I
Para determinação da caloria, a calorimetria indireta Prematuro 120 - 180 3,0 – 4,0
é considerada padrão ouro. Porém, sua aplicação rotineira
0-6 meses 115 – 150 2,9 – 3,0
é limitada. Deve se usar sempre o peso seco e é Diálie
6-12 meses 95 – 150 2,3 – 2,4
recomendado por Holliday and Segar: peritoneal
1-3 anos 95 – 120 1,9 – 2,0
4-6 anos 90 1,9 – 2,0

11
Meninos 1970 1,7 – 1,8
7-10 anos kcal/dia
Meninos 2200 1,7 – 1,8
11 -14 anos kcal/kg/dia
Meninos 2755 1,4 – 1,5
15 - 18 anos kcal/kg/dia
Meninas 1740 1,7 – 1,8
7-10 anos kcal/kg/dia
Meninas 1845 1,7 – 1,8
11 -14 anos kcal/kg/dia
Meninas 2110 1,4 – 1,5
15 - 18 anos kcal/kg/dia
Diálie Prematuro 120 - 180
peritoneal
0-6 meses 115 – 150 2,6
6-12 meses 95 – 150 2,0
1-3 anos 95 – 120 1,6 Para pacientes pós-transplante nos primeiros meses,
4-6 anos 90 1,6 deve ser usado 2-3 g/kg/dia. Ao longo dos meses a
Meninos 1970 1,4 ingestão deve corresponder a TFG, idade cronológica e
7-10 anos kcal/dia manter BN positivo, sempre com adequada adequação
Meninos 2200 1,4 calórica. Na presença de rejeição do enxerto a ingestão
11 -14 anos kcal/kg/dia deve ser rigorosamente monitorada, seguindo DRI.
Meninos 2755 1,3 De acordo com Welfort a proteína: criança com < 2
15 - 18 anos kcal/kg/dia anos recomendação é ≤ 0,15/cm/dia. Maiores de 2 anos
Meninas 1740 1,4 deve ser seguida a RDA para estatura. Quando tiver em
7-10 anos kcal/kg/dia hemodiálise e maior que 2 anos, ofertar ≤ 0,3 g/cm/dia. Na
Meninas 1845 1,4 vigência de diálise o aporte deve ser maior e no pós-
11 -14 anos kcal/kg/dia transplante, o RDA de proteína deve ser para estatura e
Meninas 2110 1,2 idade.
15 - 18 anos kcal/kg/dia O aporte proteico é fundamental para o crescimento
linear, mas quando se restringe cálcio e fósforo esse
aporte também é controlado.
Transplante renal: em consequência da corticoterapia e
uso de imunossupressores ocorrem alterações nutricionais Sódio (tratamento conservador, hemodiálise e diálise
e metabólicas. Dentre elas destacam-se: obesidade, peritoneal)
diabetes, hipertensão, hiperlipidemia. O programa inclui: Está indicada a restrição entre 1 a 2 mg/kg/dia em
- gorduras totais (<30% VET) casos de edema ou hipertensão. Para tanto se indica
- colesterol (< 200 mg/dl) restrição de alimentos industrializados, temperos prontos,
- gordura saturada (< 7%) embutidos e afins. Deve ser aconselhada a troca de sal por
- isenção de açúcares simples e gordura trans ervas e temperos naturais. Pacientes no estágio 5T
recomenda-se redução da ingestão de sal para 2 a 4g/dia.
Cálculo de calorias para transplantados: Welfort: devem ser controle na HAS, corticoterapia e
retenção hídrica. Deve ser aumentado quando ocorrer
perda peritoneal para o dialisato ou quando a perda
urinária for maior.

Potássio (tratamento conservador, hemodiálise e diálise


peritoneal)
Conforme a IRC progride há um acúmulo sérico de
potássio. A maioria das crianças e adolescentes não se
Proteínas tornam hipercalêmicos antes do estágio 5, somente
Consumo excessivo tem efeito deletério sobre a aqueles com displasia renal ou uropatia obstrutiva podem
função renal e estado nutricional. Deve ser mantida a ter essas alterações mais precocemente.
proporção 2:1 (AVB:BVB). Não há indicação de dietas O limite de adequação é mais rigoroso em pediatria.
hipoproteica para crianças, logo o uso de cetoácidos ou Valores séricos variam de 3,5 a 4,7 mEq/L.
aas essenciais não é justificada. Em caso de hipercalemia:
 Adequações dietéticas
 Uso de resinas de troca catiônica (Sorcal®) –
deve-se considerar o conteúdo de sódio deste
medicamento em caso de hipertensão ou edema
 Correção da acidose metabólica
12
Na fase 5T não há necessidade de restrição de devido ao risco de intoxicação.
potássio, porém alguns imunossupressores podem A vitamina C deve estar presente em quantidade
aumentar os níveis séricos de K. <100mg, para evitar acúmulos de oxalato, sendo
Potássio: TFG < 5% leva a hipercalemia, nestes casos a desaconselhada sua oferta para pacientes portadores e
dieta deve ser restrita em potássio. Todavia, na a dieta oxalose.
deve ser reposta na terapia com diuréticos, hipocalemia Na fase 5T, geralmente, há necessidade de
secundária à diálise peritoneal, pós-transplante ou na suplementação vitamínica. A maioria das crianças
diarreia. (Welfort) apresenta ingestão alimentar adequada. Entretanto, em
função do metabolismo de cálcio e fósforo, para prevenção
Cálcio e Fósforo (tratamento conservador, hemodiálise e de osteoporose, pode ocorrer suplementação de vitamina
diálise peritoneal) D.
Para a prescrição dietética deve se monitorar os PTH
e fosfatase alcalina. Líquidos
Pacientes com menos de 1 ano apresentam nível No tratamento conservador em presença de edema
séricos mais altos (4,2 a 9 mg/dl). há necessidade de restrição líquida para volume urinário +
Em caso de hipocalcemia recomenda-se 400 ml/dia.
suplementação. Uso de carbonato de cálcio em pó, longe Na hemodiálise a oferta líquida deve ser
das refeições, tem sido a indicação mais frequente, individualizada, considerando a presença ou não de
associada a vitamina D ativa. diurese residual, níveis séricos de sódio, pressão arterial e
Manter níveis séricos de fósforo abaixo do limite de perdas insensíveis. Porém, a recomendação líquida diária,
adequação é tarefa árdua, visto que as dietas infantis são em média, de 400 a 600 ml/m2 + volume urinário de 24
ricas em leite e derivados. Em caso de hiperfosfatemia, horas.
restringir a ingestão de fósforo para 600 a 800 mg/dia com Na diálise peritoneal devem ser considerar os níveis
uso concomitante de quelante. Pode ser feito o pré- séricos de sódio, pressão arterial, excreção urinária de 24
tratamento dos leites (LH pasteurizado ou fórmulas) com horas, perdas insensíveis e ultrafiltração total.
sevelamer (quelante de fósforo).
No pós-transplante, o metabolismo de cálcio e fósofro Vasconcelos:
sofre influencia dos corticoides e imunossupressores. Pode
ocorrer diminuição da absorção intestinal de cálcio, assim 1) Tratamento conservador ou pré-diálise
como aumento da excreção urinário de cálcio e fósforo. O tratamento inicial visa corrigir a doença de base e
Em alguns casos é necessário manter a suplementação. os distúrbios causados pelo dano renal.

Fósforo: IRC e no aumento do PTH e da fosfatase alcalina Dietoterapia:


(com ou sem hiperfosfatemia) deve se usado quelante de  Dieta hipoproteica
fósforo e suplementar vitamina D e cálcio. (Welfort)  Suplementação de aa essenciais e/ou cetoácidos
 Oferta adequada de energia
Ferro (tratamento conservador, hemodiálise e diálise  Restrição de fósforo e sódio
peritoneal)  A restrição de potássio dependerá da função renal
Ferro deve ser ofertado se o paciente estiver em uso  O cálcio poderá necessitar de suplementação
de eritropoietina e/ou níveis séricos de transferrina ou  Suplementação vitaminas hidrossolúveis
ferritina estiverem diminuídos.
 Administração de vitamina D
A suplementação via oral ou intravenosa pode ser
indicada. Essa suplementação auxilia na manutenção das
Monitorar: proteinúria, hiperlipidemia, hiperfosfatemia e
reservas de ferro e favorece a resposta orgânica à ação da
acidose metabólica.
eritropoietina recombinante humana.
2) Tratamento dialítico
Zinco (tratamento conservador, hemodiálise e diálise
Ocorre a exposição de sangue e dialisato, por meio de
peritoneal)
uma membrana semi-permeável, para a remoção de
A suplementação deve ser considerada visto que
solutos urêmicos acumulados e excesso de água. Pode
ocorre baixo níveis séricos deste oligoelemento.
ser realizado por diálise peritoneal (DP), utilizando como
membrana o peritônio ou hemodiálise, utilizando uma
Vitaminas (tratamento conservador, hemodiálise e diálise
membrana artificial.
peritoneal)
Em casos de peritonite, adicionar 0,1 – 0,2 g/kg/dia de
Em geral até a fase 5D da deonça renal é
proteína.
recomendada suplementação das vitaminas
Indica-se a suplementação de vitaminas hidrossolúveis,
hidrossolúveis. Quantidades estão baseadas na DRI.
com EXCEÇÃO de VITAMINA D. A suplementação de
Pacientes com tubulopatias necessitam de reposição
vitaminas lipossolúveis não é indicada.
medicamentosa.
A suplementação de vitamina D está associada aos
Dietoterapia:
níveis séricos de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e PTH.
 Hiperproteica
A suplementação de vitamina A geralmente, é evitada
 Normocalórica
13
 Restrita em líquidos variedade de fórmulas enterais para oferta via oral ou
 Restrita em sódio, potássio e fósforo sondas, hidrolisadas ou poliméricas. Essas também podem
ser moduladas. Os carboidratos podem ser adicionados a
Reposição hídrica em crianças e adolescentes: 5%, na forma de polímeros de glicose, glicose de milho ou
Grupos etários Perdas insensíveis mandioca e sacarose. Fornecem, aproximadamente,
Neonato pré-termo 40 mL/kg/dia 4kcal/g. Os TCM ou TCL, acrescentados no máximo a 3%,
Neonatos 20 a 30 mL/kg/dia enriquecem 8,3 kcal.
Crianças e 20 mL/kg/dia ou 400mL/m2 A partir de 10 anos, há maior tolerabilidade às dietas.
adolescentes Algumas fórmulas para adultos podem ser indicadas.
Entretanto, tais fórmulas são 2 vezes mais concentradas
Terapia Nutricional Enteral que as pediátricas padrão. Para melhor resultado a
A TNE é um dos pontos fundamentais do tratamento introdução deve ser gradual e o início deve acompanhar a
de crianças com IRC, independente do estágio. A concentração calórica e de oligoelementos.
intervenção deve ser individualizada, adaptada aos graus
de alteração renal, tipo de TSR e diagnóstico nutricional. Terapia Nutricional Parenteral
A via oral é escolha inicial para suplementação, no As soluções nutritivas parenterais podem conter
entanto exige participação ativa do paciente. nutrientes ou medicamentos. Assim como a TNE, a TNP
Diretrizes atuais recomendam TNE oral ou via sonda, tem sido utilizada para melhorar o estado nutricional.
para crianças < 5 anos que estejam nos estágios 4 e 5 da A infusão ocorrer durante as sessões de HD ou
IRC. trocas de diálise peritoneal, sem interferência no tempo
TNE iniciada antes de 2 anos promove melhores total de diálise.
resultados em relação ao desenvolvimento cognitivo, Em alguns países a TNP intraperitoneal substitui a
estabilidade metabólica, estímulo do crescimento e glicose do líquido de diálise por aas, que
redução dos riscos de morbimortalidade. consequentemente, aumenta a concentração sérica de
Em pediatria logo que se encontre diminuição da proteínas. Também fornece macro e micronutrientes e
velocidade de crescimento ou redução do ganho de peso e pode garantir maior estabilidade glicêmica durante as
inadequada ingestão alimentar é indicado o uso de sessões. Por outro lado pode ocorrer efeitos adversos, em
sondas. caos de hiperglicemia (< 350 mg/dl) é indicada a redução
Em caso de colocação de sonda, o posicionamento da glicose para 2 mg/kg/min ou ainda inclusão de insulina
depende da integridade do aparelho digestório, do risco de na TNP intraperitoneal. Na presença de
broncoaspiração e do tempo de TNE. O material deve ser hipertrigliceridemia, deve-se descontinuar a oferta de
o mais biocompatível possível, buscando redução das lipídeos. A TNP é de alto custo e poucos centros nacionais
complicações mecânicas. a têm utilizado de rotina.
Recém-nascido a orientação é orogástrica para
facilitar a respiração. Em crianças mais velhas pode ser
nasogástrica ou nasoenteral. NUTRIÇÃO NAS INFECÇÕES
Crianças submetidas à diálise necessitam de suporte RESPIRATÓRIAS AGUDAS
nutricional intenso por tempo prolongado. Nestes casos
está indicada confecção de gastronomia. Jejunostomia
pode ser útil para bebes e crianças com vômitos crônicos, As Insuficiências Respiratórias Agudas (IRA) desde a
de difícil controle. A presença de cateter de diálise década de 60 são consideradas importantes cauda de
peritoneal parece não prejudicar ou impedir a confecção da morbimortalidade em crianças menores de 5 anos.
ostomia e não aumenta os riscos de infecção local. Contrastes existem dependendo das regiões do mundo,
Além de prover a oferta nutricional, as sondas são Canadá e nos EUA o índice mortalidade por IRA é de 3%
uteis para administração de medicamentos e líquidos. enquanto que no Peru e Equador gira em torno de 20% em
crianças menores que 5 anos.
Fórmulas enterais No Brasil, entre 1990 e 2004, o índice foi de 5,8%, e
A escolha depende da faixa etária, da doença de observou-se um declínio de quase 50% neste período.
base, do estágio da doença, das necessidades Segundo estimativas 90% das causas de morte em
nutricionais, condições metabólicas e da integridade menores de 1 ano são devido a pneumonias. Entretanto,
gastrointestinal. Sempre que possível, menores de 12 ainda existe um subregistro importante.
meses devem receber leite materno. Porém, as rigorosas As IRAs são uma das principais causas de consultas
exigências nutricionais somadas à restrição líquida impõe e hospitalização pediátrica, entre 30 a 60% das consultas e
a utilização de dietas com alta densidade energética (1,5 a 20 a 40% das internações.
2 kcal/ml). Nestes casos são indicadas fórmulas infantis Desde 1990 programas de Prevenção e controle da
em maior concentração, contendo ou não proteínas IRA tem sido prioridade. Estes programas promoveram
hidrolisadas. Deve-se estar atento aos teores de sódio, incialmente estratégias específicas e posteriormente
potássio e fósforo. O uso de módulos favorece ao estratégias padronizadas integradas de diagnóstico e
aumento da densidade energética (HC e lipídeos) e tratamento.
nutrientes específicos (ptn, vitaminas ou minerais).
Para crianças maiores que 1 ano existe uma
14
convulsões, presença de vômitos, estado
PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA E CONTROLE DAS letárgico ou inconsciente da criança.
IRAS
Caracterizam casos de IRA a presença de 1 ou mais
 Objetivo: dos seguintes sinais:
o Redução da mortalidade em menores de 5 anos  Tosse
por IRA, em especial a pneumonia.  Dificuldade de respirar
o Redução dos números de casos graves e de  Chiado
complicações das vias respiratórias superiores e  Coriza
inferiores.  Dor de ouvido
o Redução do uso inadequado de antibióticos e  Dor de garganta com evolução média de 7 dias
outros medicamentos.
Como a pneumonia é a principal causa de óbito entre
Foi proposto um protocolo de diagnóstico de IRA em as IRAS a identificação precoce de sinas como tosse e
categorias, segundo a gravidade do quadro e dificuldade respiratória é imprescindível na estratégia de
posteriormente segundo síndromes clínicas. No entanto controle. Se estas não estão presentes será avaliada
essa estratégia não beneficiava as crianças trazidas por quanto a outros problemas respiratórios como dor de
outras causas, dificultando o diagnóstico precoce de ouvido.
doenças respiratórias cujos sintomas iniciais não eram A maioria das crianças apresenta IRA sem gravidade
detectados pelos pais. Finalmente, as normas de controle e podem ser tratadas em casa. Criança com tosse ou
da IRA foram incorporadas ao Programa de Atenção dificuldade de respirar deve ser corretamente identificada
Integral às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI), de forma a avaliar necessidade de referência ao uso de
estratégia da OMS que inclui prevenção e tratamento de antibiótico terapia. Essa identificação é realizada pela
várias doenças e atividades de promoção de saúde. utilização de sinais clínicos como:
Atualmente visa-se a prevenção e manejo dos casos.  Frequência respiratória elevada (criança
A prevenção visa na redução do número de casos e entre 2 meses e <12 meses – 50 ou mais irpm;
complicações e baseia-se na imunização, orientação das criança entre 1 ano ou <5 anos de idade – 40 ou
mães para reconhecimentos dos sinais de gravidade, mais irpm),
diagnóstico precoce e uso racional das drogas.  Tiragem subcostal (retração da parede
torácica inferior quando a criança inspira),
O manejo adota 3 etapas:  Estridor (som áspero produzido quando a
 Avaliação da criança. Inicialmente consiste na criança inspira, é produzido quando há inflamação
observação do estado clínico. na laringe, traqueia ou epiglote, dificultando a
 Categorização entrada de ar) e
 Definição de condutas  Sibilância (ruído que soa como um chiado na
expiração e representa uma manifestação clínica
A estratégia da AIDPI inclui a avaliação dos seguintes decorrente de obstrução do fluxo aéreo).
sinais de perigo:
 Para crianças de 2 meses a menores de 5 anos:
capacidade de mamar no seio, presença de

15
mais graves. A imunocompetência encontra-se alterada
Fatores de risco para IRA especialmente para C3, IgA secretora, e linfócitos CD3 e
Principais fatores de risco associados à maior CD4.
vulnerabilidade, frequência e gravidade da IRA em O sinergismo entre estado nutricional e infecções é a
menores de 5 anos: principal causa de morte entre lactentes (20 x maior a
 Alta prevalência de baixo peso ao nascer probabilidade).
 Desnutrição O aleitamento ao seio apresenta um forte efeito
 Falta ou curta duração do aleitamento protetor contra incidência de infecções respiratórias. Os
materno mecanismos incluem:
 Faltam de imunização, especialmente como  Presença de substâncias antivirais e
sarampo e coqueluche. antimicrobianas no leite materno
 Contaminação do ar doméstico  Células imunologicamente ativas
 Estimuladores do sistema imunológico
Fatores nutricionais que podem influir no risco de IRA:  O impacto da deficiência de vitamina A tem sido
 Baixo peso ao nascer reconhecida sobre a gravidade das infecções respiratórias
 Estado nutricional em crianças. Sua carência diminui células mucosecretoras
 Aleitamento materno de modo que as bactérias tendem a aderir nas vias
 Estado nutricional de vitamina A e outros respiratórias com maior facilidade. Além de prejuízos em
micronutrientes outros mecanismos de defesa imunológica.

Mecanismos pelos quais baixo peso ao nascer Fatores relacionados aos cuidados e conhecimento de
predispõe a IRA: saúde
 Imunocompetência reduzida (principalmente em Fatores relacionados aos conhecimentos, práticas e
crianças PIG) atitudes familiares determinam o reconhecimento imediato
 Função pulmonar restrita ou tardio das IRAs, adoção de medidas, adequadas ou
 Crianças pré-termo costumam ter uma função não, para seu tratamento, decisão para buscar assistência
pulmonar restrita durante a infância, devido à médica, compreensão das informações recebidas e
displasia broncopulmonar secundária a respiração extensão na qual as orientações são seguidas.
mecânica e as dispneias, visto que o Maior escolaridade está relacionada à maior
desenvolvimento completo dos alvéolos foi prevenção e redução da morbimortalidade.
interrompido pelo nascimento antes do tempo. A qualidade da assistência à saúde também está
envolvida na determinação da magnitude desta morbidade.
Estado Nutricional O uso excessivo e inadequado de antibióticos é uma das
É reconhecida a associação entre estado nutricional e principais razões para o crescente aumento na resistência
IRA. Crianças gravemente desnutridas apresentam bacteriana a estas drogas.
resposta imunológica deficiente, e apresentam infecções

16
Impacto das infecções respiratórias agudas sobre o evitar inapetência causada pela desidratação. A
estado nutricional administração de líquidos pode incluir água, refrescos,
IRA é importante causa de deterioração do estado de sucos naturais como forma de oferecer também vitaminas
saúde, especialmente estado nutricional de crianças e minerais.
menores que cinco anos. Estima-se que neste período a  Amamentar ao seio com maior frequência e
criança sofra de 4 a 8 episódios que associados à sempre por períodos mais longos de dia e á noite.
poluição, alimentação inadequada, desnutrição pregressa,  Aumentar o fracionamento da alimentação.
fazem com que os episódios sejam mais frequentes, Geralmente a alimentação líquida ou pastosa é mais aceita
longos e graves. o que a sólida. Concentrar as refeições para aumentar o
Mecanismos pelos quais as infecções podem aporte energético.
prejudicar o estado nutricional:  Limpar o nariz obstruído.
 Consumo de alimentos reduzido e água  O responsável deve se sentar com a criança
devido à anorexia e/ou dificuldade de deglutição devido à incentivando-a a comer. Deve ser servida em prato
faringite ou tosse. A anorexia pode ser decorrente de individual para verificação do real consumo feito pela
infecção, febre, efeitos colaterais de medicamentos ou criança.
alteração de paladar. Outra causa para o baixo consumo  Não se recomenda forçar ou apressar a
são vômitos (mãe fica receosa em oferecer alimentos). A criança a comer.
anorexia melhora com a involução do quadro infeccioso.  Manter a criança após a alimentação, em
 Aumento da demanda energética. Isso é posição semisentada a fim de prevenir regurgitação e
justificado pela presença da infecção que leva ao estado vômitos, e consequentemente risco de aspiração.
hipermetabólico e pode gerar perda de peso, inclusive  Promover alimentação mais abundante na
massa magra. O trabalho respiratório aumentado também convalescência. Neste período é observado retorno do
aumenta as necessidades energéticas. A febre aumenta apetite e aumento dos requerimentos nutricionais para
da taxa metabólica entre 11 a 13% a cada 1º de permitir que a criança volte ao seu crescimento normal e
temperatura acima de 37C, além de impor perda hídrica. refaça suas reservas. A criança deve voltar à dieta normal
Proteínas são necessárias para fazer frente ao anabolismo com aumento do teor energético, que pode ser obtido com
aumentado para síntese de elementos de defesa. O a inclusão de mais uma refeição por dia.
aumento das necessidades proteico-energéticas determina  É importante que o nutricionista conheça os
aumento da demanda de micronutrientes. efeitos sobre o sistema digestivo dos medicamentos. Os
antibióticos estão entre os medicamentos mais utilizados
Conduta nutricional nas IRAs em crianças com IRA e seu uso pode estar relacionado
Objetivo: manter hidratação, minimizar as perdas de com alterações do sistema digestivo.
peso durante o processo infeccioso e recuperar o estado
nutricional após a cura da criança. Os seguintes cuidados
devem ser realizados:
 Manter hidratação para fluidificar a secreção
respiratória, reposição de líquidos perdidos pela febre e

17
Além do cuidado nutricional e do tratamento para a idade, e realizar as orientações quanto à segurança
medicamentoso adequado a cada caso, outros alimentar.
procedimentos são indicados: (B) Adicionar à taxa energética o fator estresse de 60% em
 Informação dos sinais de gravidade infecções moderadas, e aumentar a densidade energética
(respiração mais rápida e difícil, impossibilidade de através de maior concentração de açúcar, cereais, óleos
ingestão de líquidos, piora do estado geral). vegetais e TCM as refeições.
 Umidificação do ambiente (recipiente com (C) Fornecer dieta com teor de energia e proteína
toalhas molhadas estendidas no ambiente), vaporização equivalente a 1,5 a 2 vezes a recomendação nutricional
com água nos caos de tosse rouca. para a idade, e fazer suplementação de ferro (3 – 4
 Realização de tapotagem em casos de tosse mg/Kg/dia); ácido fólico (5 mg/dia) e vitamina K (5
com secreção. mg/semana).
 Fluidificação de secreção nasal com solução (D) Adicionar à taxa energética o fator de recuperação (=
salina. ao % de perda de peso) de 20%, e indicar o aumento de
 Evitar atividade física excessive. ingestão hídrica e redução de fibras solúveis e alimentos
 Evitar cigarros e poluentes do ar perto das que contem lactose.
crianças para facilitar a sua respiração.
2) Em caso de intolerância a lactose, devem ser
restringidos os seguintes alimentos, EXCETO(UFRJ,
QUESTÕES: 2003):
(A) Biscoito e alguns cafés instantâneos(D) Queijos
1) Dora, dois anos, compareceu ao ambulatório de nutrição
acompanhado de sua tutora. Andréia, com diagnóstico de (B) Margarinas e manteigas (E) Pão francês
SIDA, pesando 10,8 Kg, com 10% de perda de peso num (C) Alguns adoçantes em pó
período de um mês, e em presença de diarréia persistente.
Para esta situação, as orientações nutricionais deverão 3) Assinale a opção correta em relação ao cuidado
seguir a prescrição de (Residência, 2006): nutricional na alergia alimentar(MARINHA, 2006):
(A) Fornecer dieta com teor de energia e proteína (A) Os tratamentos ou medicações de dessensibilização
equivalente a 1,5 a 2 vezes a recomendação nutricional são alternativas viáveis para controlar a alergia alimentar;

18
(B) A abstenção total de um alérgeno alimentar é o único 9) A alimentação de uma criança obesa encerra alto
tratamento comprovado para alergia alimentar; percentual de lipídios, cuja ingestão deve ser, em média
(C) A amamentação e a abstenção materna de alérgenos 30% do valor energético total. O fator que expressa uma
não influencia o desenvolvimento de alergia alimentar em possível contribuição deste macronutriente ao ganho
bebê de risco; ponderal é(UERJ, 2002):
(D) Deve se retirar da alimentação os alimentos altamente (A) Alta osmolaridade
alergênicos como o leite, ovos, peixes, cereais e (B) Agradável palatabilidade
amendoins em crianças de risco. (C) Elevado poder de saciedade
(E) Nos casos de alergia a proteína do leite de vaca, deve (D) Eficiente armazenamento corporal
se omitir o leite de vaca in natura, sendo os lacticínios em
geral bem tolerados. 10) A principal causa de obesidade em crianças é:
(A) Hipotireoidismo
4) O principal alérgeno no leite de vaca é: (B) Diabetes Mellitus
(A) Caseína (C) Erro alimentar
(D) Insuficiência respiratória aguda
(B) Beta-lactoglobulina
(E) Síndrome de Cushing
(C) Micra-lactoalbumina
(D) Lactose 11) Uma criança deve ser considerada obesa quando:
(E) Lactoferrina (A) A relação P/I esta entre o p80 e o p90
(B) A relação P/A esta acima de p95
5) Qual o 1º leite de escolha para alimentação do lactente (C) A relação A/I esta acima do p95
que apresenta alergia a proteína do leite de vaca e que (D) A relação P/A esta entre o p80 e o p90
não pode ser alimentado ao seio:
12) Quando se planeja dieta para uma criança, a
(A) Leite de soja quantidade de carboidrato deve ser suficiente para
(B) Mamadeira de frango prevenir a seguinte alteração:
(C) Formula Láctea com hidrolisado de caseína (A) Cetose
(D) Leite de cabra (B) Anemia
(E) Formula Láctea contendo aminoácidos livres (C) Glossite
(D) Hemorragia
6) A leptina é um hormônio secretado pelo tecido adiposo (E) Desidratação
que parece estar correlacionado com a porcentagem de
gordura corpórea. Portanto, indivíduos obesos apresentam 13) São fatores envolvidos na etiologia da obesidade:
níveis séricos elevados de leptina. Estudos em animais (A) Hiperinsulinismo e insulino resistência
demonstraram que a leptina apresenta como principal (B) Diminuição da atividade da lipase lipoprotéica e
função(CMBRJ, 2005): hipotireoidismo
(A) Aumentar a saciedade e o metabolismo energético (C) Compulsão alimentar e hipoinsulinismo
(B) Aumentar a saciedade e não interferir no metabolismo (D) Aumento da leptina e aumento do gasto energético
energético (E) Hiperinsulinismo e aumento da atividade lípase
(C) Aumentar a saciedade e reduzir o metabolismo lipoprotéica
energético
(D) Reduzir a saciedade e o metabolismo energético 14) Bebês ou crianças no final da amamentação no peito,
com sinais clínicos indicativos ou sugestivos de
(E) Reduzir a saciedade e aumentar o metabolismo
desnutrição, como cabelos secos e escassos e edema,
energético
apresentam a seguinte desordem nutricional(AM, 2005):
(A) Marasmo
7) Na literatura cientifica, foi descrita uma forte associação
(B) Hipovitaminose A
entre uma dieta rica em lipídeos e a obesidade, devido aos
seguintes fatores(CONAB, 2005): (C) Hipovitaminose das vitaminas lipossolúveis
(A) Hiperfagia e menor palatabilidade (D) Kwashiorkor
(B) Hiperalimentação e saciedade tardia (E) Anemia ferropriva
(C) Disfagia e maior densidade energética
15) Uma criança de 2 anos, desnutrida, foi internada com
(D) Odinofagia e saciedade precoce
desidratação grave. Ao exame, apresentava cabelo fino e
(E) Saciação precoce e maior mastigação
quebradiço, diarréia, edema e esteatose hepática. Com
base nesta situação hipotética, assinale a opção correta
8) Todos os fatores abaixo estão envolvidos na etiologia da
quanto ao tipo de desnutrição da criança e a conduta
obesidade, EXCETO(NITERÓI, 2003):
nutricional na fase de estabilização da doença(AC, 2006 –
(A) Hiperatividade da glândula supra-renal;
UnB/CESPE):
(B) Hipotireoidismo grave;
(A) Kwashiorkor, conduta de 200 Kcal/kg/dia.
(C) Hipogonadismo;
(B) Marasmo, conduta de 150 Kcal/kg/dia.
(D) Hipopituitarismo;
(C) Kwashiorkor, conduta de 80 a 100 Kcal/kg/dia.
(E) Lesão hipotalâmica causada por tumor.
(D) Marasmo, conduta de 80 a 100 Kcal/kg/dia.

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16) Na DEP grave podem ocorrer alterações hormonais (D) Na presença de doenças crônicas é comum a
importantes, dentre as quais a redução da produção de associação com o kwashiorkor, tendo como principal causa
insulina que leva aos seguintes efeitos à dieta hipoprotéica, porém normocalórica.
metabólicos(NITERÓI, 2003): (E) Comparando-se o marasmo com o kwashiorkor,
(A) Redução da síntese de proteína muscular, redução da observa-se que, no primeiro, a glicemia e o glicogênio
lipogênese e prejuízo no crescimento; hepático e muscular apresentam-se mais reduzidos, porém
(B) Aumento da síntese de proteína visceral, aumento da a neoglicogênese está aumentada.
produção do hormônio do crescimento, redução da síntese
do colágeno; 20) O Kwashiorkor está associado ao (a) (UFSC, 2003):
(C) Redução da lipólise, redução do volume sanguíneo e (A) Redução grave de proteínas visceral;
prejuízo no crescimento; (B) Aumento de triglicerídeos
(D) Aumento na produção do hormônio do crescimento, (C) Hiperglicemia
redução da lipogênese e redução da oxidação da glicose; (D) Baixo peso para altura.
(E) Aumento da síntese de proteína visceral, redução da
oxidação da glicose e redução do volume sanguíneo. 21) A desnutrição primária em crianças define-se
em(UFSC, 2003):
17) Considere as afirmativas abaixo sobre Kwashiorkor e o (A) Pacientes com condições clinicas graves que
marasmo, que são as formas mais graves e extremas da necessitam terapia nutricional;
desnutrição(MG, 2006): I – O Kwashiorkor é associado ao (B) Pacientes pediátricos com disfunção orgânica;
consumo insuficiente de proteína, tendo como (C) Alterações do estado nutricional relacionada à ingestão
sintomatologia característica à presença de edemas, deficiente de nutrientes;
cabelos avermelhados e descamação cutânea intensa. II – (D) Condições nutricionais no nascimento
O marasmo é vinculado a uma deficiência protéica, que
leva a redução da massa muscular e emagrecimento. Com 22) A desnutrição grave ou de terceiro grau acarreta sérios
relação a estas afirmativas. Conclui-se que: prejuízos em relação à digestão e à absorção de
(A) I e II são corretas nutrientes. O principal fator sobre o qual deve se basear o
(B) Somente a I é correta (D) A I é conseqüência da II planejamento dietético é(CONTAGEM, MG):
(C) Somente a II é correta (E) A II é conseqüência da I (A) Edema.
(B) Atrofia da mucosa intestinal
18) Sobre a desnutrição, ainda prevalente em nosso país, (C) Esteatose hepática
é correto afirmar que(UFRJ, 2003): (D) Redução da imunidade
(A) O marasmo é representado por um consumo deficiente
de proteínas e reflete um estado agudo de desnutrição 23) Dentre as condutas listadas abaixo, não faz parte do
(B) A fome oculta é representada por uma deficiência de manejo inicial da desnutrição grave na infância (MARINHA,
micronutrientes, que redunda em quadros clínicos que são 2005):
dificilmente reconhecidos. (A) Tratamento de hipoglicemia e desequilíbrio
(C) A desnutrição representa a endemia mais prevalente hidroeletrolítico.
em nosso país (B) Tratamento de infecções.
(D) O retardo do crescimento pode ser resultado da (C) Correção de deficiências vitamínicas.
desnutrição e da deficiência de vitamina B2 (D) Inicio de alimentação hipercalórica para recuperação
especificamente do peso
(E) O Kwashiorkor é representado por um consumo (E) Estimulo do desenvolvimento sensorial.
calórico deficiente e reflete aspecto crônico da desnutrição.
24) As crianças desnutridas são mais vulneráveis a
19) A desnutrição infantil pode se apresentar de diferentes doenças. O agravo que ocorre com maior freqüência é
formas. Considerando-se as principais diferenças clínicas (MAGÉ, 2004):
e metabólicas da desnutrição, é incorreto afirmar que (A) Diarréia
(UFRJ, 2006): (B) Otite
(A) O marasmo é apresentado como um tipo de adaptação (C) amidalite
metabólica a um déficit nutricional, considerando que os (D) alergia
hormônios catabólicos aumentam como tentativa ed
produzir energia e sintetizar proteínas. 25) A desnutrição pode ser classificada baseada em vários
(B) Entre os sinais clínicos apresentados no marasmo, índices, incluindo peso corporal, tecido adiposo, reservas
destacam-se o retardo no crescimento, perda importante protéicas somáticas eviscerais e valores bioquímicos. Uma
de tecido muscular e adiposo subcutâneo, cabelos das características do marasmo é (IGUABA, 2005):
quebradiços, irritabilidade e apatia. (A) Doença periodontal
(C) No kwashiorkor, que ocorre predominantemente em (B) Leucoplaquia
crianças maiores de 2 anos de idade, observa-se a (C) Preservação relativa das proteínas viscerais
presença de edema, lesões típicas de pele, cabelo (D) alopecia
descolorido, apatia, anorexia, fígado gorduroso e
aumentado e hipoalbuminemia.
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26) Analise as seguintes afirmativas sobre os efeitos da terceira, alteração do padrão de peso para altura e
desnutrição nos sistemas orgânicos (QUEIMADOS, 2006). albumina sérica de 3,5 g/dl. De acordo com os sinais e
I – Redução do debito cardíaco e volume circulatório sintomas presentes, o tipo de desnutrição que apresentam
II – Redução da resposta imunológica do individuo o primeiro, o segundo e o terceiro filhos, respectivamente,
III – Redução da taxa de filtração glomerular são (UNIRIO 2009):
IV – Redução nos níveis de cortisol e aumento nos níveis (A) marasmo, kwashiorkor e desnutrição de grau
de insulina moderado.
V – Redução da taxa metabólica basal As afirmativas (B) desnutrição de grau moderado, kwashiorkor e
corretas são: Marasmo.
(A) I e IV (C) kwashiorkor, Marasmo e desnutrição de grau
(B) I e III moderado.
(C) I, II e III. (D) desnutrição de grau moderado, marasmo e
(D) I, III, IV e V. kwashiorkor.
(E) I, II, III, e V (E) marasmo, desnutrição de grau moderado e
kwashiorkor.
27) O marasmo esta vinculado a uma deficiência
energética, que na infância tem como consequência 32) A desnutrição energético-protéica (DEP) representa
(Residência, 1998): uma síndrome carencial que reúne variadas manifestações
(A) Baixos níveis de proteínas plasmáticas clínicas, antropométricas e metabólicas. O manejo da
(B) Infiltração de gordurosa do fígado criança com DEP grave é dividido em 3 (três) fases:
(C) Atraso do crescimento tratamento inicial, fase de reabilitação e acompanhamento.
(D) Edema generalizado Na fase de reabilitação as características químicas da
(E) Queratomalácia dieta quanto a energia e proteína são (Piraí 2009):
(A)energia: 250 Kcal/kg/dia; proteínas: 15% das
28) A desnutrição é frequentemente associada a diarréia necessidades energéticas totais;
aguda, sobretudo quando os casos são recorrentes. No (B)energia: 100 Kcal/kg/dia; proteínas: 10% das
cuidado de crianças com diarréia (Prefeitura RJ 2008): necessidades energéticas totais;
(A) há perda de 20 a 30% de alimentos não digeridos nas (C) energia: 150 a 220 Kcal/kg/dia; proteínas: 10 a 12%
fezes sendo, portanto, absorvidos e utilizados de 70 a 80% das necessidades energéticas totais;
dos mesmo (D) energia: 130 Kcal/kg/dia; proteínas: 15% das
(B) o jejum total ou parcial deve ser evitado enquanto a necessidades energéticas totais;
criança estiver sendo reidratada, devendo haver no (E)energia: 90 Kcal/kg/dia; proteínas: 10% das
entanto, restrição de gorduras e carboidratos simples necessidades energéticas totais.
(C) deve-se oferecer aos lactentes de 50 a 100ml de
solução de reidratação oral após cada evacuação líquida, 33) A obesidade infantil vem sendo motivo de pesquisas
na fase de manutenção do plano B da hidratação por diversos estudiosos e é considerada a doença
(D) a oferta de leite de vaca comparada com a de fórmulas nutricional que mais cresce no mundo e a de mais difícil
diluídas ou sem lactose reduz a duração da doença e a tratamento. No tratamento dietoterápico, quanto aos
permanência hospitalar macronutrientes (glicídeos, lipídeos e proteínas),
recomenda-se (Piraí 2009):
29) O Kwashiokor é caracterizado por deficiência protéica (A) hipoglicídica (com o uso exclusivo do edulcorante
acarretando alterações orgânicas, EXCETO (INCA 2009): (sucralose); normolipídica e normoprotéica (10% do VET);
(A) Dermatose (B) normoglicídica (em torno de 55% do VET); hipolipídica
(B) Queda da imunidade na presença de dislipidemia e normoprotéica (25% do
(C) Esteatose hepática VET);
(D) Hiperalbuminemia (C) hipoglicídica (utilizando-se edulcorantes artificiais);
normolipídica (sem dislipidemia) e hiperprotéica (25% do
30) A obesidade infantil, considerada a doença nutricional VET);
que mais cresce no mundo, é devida principalmente a (D) normoglicídica (em torno de 55% do VET); normo a
(INCA 2009): hipolipídica e normoprotéica (em torno de 15%, não
(A) Erro alimentar ultrapassando 20% do VET);
(B) Diabetes Mellitus (E)normoglicídica (em torno de 65% do VET);
(C) Problemas hormonais normolipídica e hiperprotéica.
(D) Síndromes genéticas
34) O tratamento de crianças obesas deve ir além das
31) G.M.A. levou seus três filhos ao ambulatório de um características químicas e físicas da dieta, necessitando de
Posto de Saúde. O nutricionista por intermédio da cuidados e ações complementares. Nesse sentindo, é
avaliação de dados antropométricos, físicos, clínicos e correto afirmar que o nutricionista deve (Itaguaí,2011):
laboratoriais diagnosticou desnutrição nas três crianças. A a) incentivar o uso de alimentos diet e light
primeira apresentava edema com despigmentação da pele b) definir metas objetivas quanto à perda de peso
e cabelo; a segunda letargia, fraqueza e baixo peso; a
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c) avaliar a necessidade do uso de anorexígenos nos
casos resistentes à perda de peso 36) O nutricionista, como estratégias para prevenir
d) estimular a oferta do prato já pronto, evitando o uso de obesidade e hipertensão em crianças, deve:
travessa com alimentos à mesa. (A) estimular o consumo altamente restrito de sal.
(B) optar por uma alimentação com 40% da energia
35) Os fatores associados à desnutrição na infância através das gorduras.
incluem os aseguir listados, EXCETO (Fundações, 2014): (C) estimular a prática de exercícios físicos excessivos.
(A) o diabetes gestacional. (D) estimular os pais a serem modelos tanto em relação à
(B) o baixo peso ao nascer. alimentação quanto às atividades físicas.
(C) o início precoce da alimentação complementar e (E) evitar usar como sistema de recompensa familiar, as
utilização incorreta de fórmulas lácteas. mudanças dietéticas saudáveis.
(D) dietas com baixa densidade energética e número de
refeições inadequado.
(E) maior necessidade de nutrientes por unidade de peso
que em qualquer outra faixa etária.

GABARITO

1- A 2-E 3- B 4- B 5- C 6- A 7- B 8- D 9- D 10- C
11- B 12- A 13- E 14- D 15- C 16- A 17- B 18- B 19- D 20- A
21- C 22- B 23- D 24- A 25- C 26- E 27- C 28- C 29- D 30- A
31- C 32- C 33- B 34- C 35. A 36. D

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