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ARTIGO ORIGINAL PÉ DIABÉTICO: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DIFERENTES FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTOS

ARTIGO ORIGINAL

ARTIGO ORIGINAL PÉ DIABÉTICO: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DIFERENTES FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTOS

PÉ DIABÉTICO: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DIFERENTES FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTOS

DIABETIC FOOT: COMPARATIVE STUDY BETWEEN DIFFERENT FORMS OF CLINICAL APRESENTATION AND TREATMENTS

Alessandra Carolina Vedolin, 1 Cristiano Marcos D´Alcantara Schmitt, 1 Caroline de Fátima Gomes Bredt, 1 Marcello Barbosa Barros, 2 Luís Henrique Gil França, 2 Rodrigo Garcia Branco, 2 Henrique Jorge Stahlke Júnior 3

Trabalho realizado no Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Recebido em 12/01/2002 Aceito para publicação em 12/02/2003

RESUMO

Foram estudados trezentos pacientes diabéticos com lesões nos pés, no período de janeiro de 1990 a março de 1997, no HC-UFPR, comparando-se as diferentes formas de apresentação clínica, sua morbidade e mortalidade. Cento e cinqüenta e oito (158) pacientes eram do sexo masculino e cento e quarenta e dois (142) do sexo feminino. A idade

média foi de 62 anos. Os pacientes foram divididos em três grupos: I – pé diabético isquêmico (91 pacientes); II – pé diabético isquêmico-infeccioso (80 pacientes); III – pé diabético neuropático-infeccioso (129 pacientes). No grupo I, 52 pacientes foram tratados com revascularização arterial e 39 com desbridamentos ou amputações. Onze pacientes foram a óbito, seis dos revascularizados e cinco dos que foram amputados. Os resultados do grupo II mostraram 14 revascularizações dos membros inferiores e 66 desbridamentos ou amputações. Seis pacientes morreram, dois que foram submetidos a revascularização e quatro submetidos a amputação. Finalmente, no grupo III, 83 submeteram-se a desbridamentos e 46 a amputações nos membros inferiores. Cinco pacientes morreram, quatro entre os que foram amputados e um no grupo submetido a desbridamento. Como conclusão, podemos afirmar que

o pé diabético é uma doença grave e a incidência de amputação é maior no grupo isquêmico-infeccioso. A mortalidade

é similar quando comparamos os três grupos.

PALAVRAS-CHAVE

Pé diabético; Neuropatia diabética; Amputação; Reconstrução arterial.

ABSTRACT

Three hundred patients with the diagnosis of diabetic foot were studied at the HC-UFPR from January 1990 through march 1997 in order to compare the different clinical presentations with their morbity and mortality rates. One hundred fifty eight patients were male and 142 female. The mean age was 62 years. The patients were divides according to three main groups: I – ischemic diabetic foot (91 patients); II – ischemic-infected diabetic foot (80 patients) and III – neuropathic-infected foot (129 patients). As far group I is concerned 52 patients were treated with arterial revascularization and 39 patients with debridement and amputation. Eleven patients died, six from those revascularized and five from who had amputations. The result of group II showed 14 submitted to lower limb revascularizations and 66 to debridements and amputations. Six patients died, two from those submitted to revascularization and four from those submitted to amputation. Finally, from the group III, 83 patients were submitted to debridements and 46 to lower limbs amputations. Five patients died, four from the amputed series and one from the debridement group. As conclusions one may state that all the diabetic foot are serious diseases and that the incidence of amputations is greater in the ischemic-infected group of patients. The mortality is similar when comparing the three groups.

INTRODUÇÃO

AAAAA

diabetes é uma doença crônica caracterizada por me- tabolismo anômalo dos hidratos de carbono, cursan-

do com níveis elevados de glicemia que levam a com- plicações neurológicas e vasculares importantes dos mem- bros inferiores. O acometimento dos nervos periféricos no diabético faz com que haja uma diminuição da sensibilidade. Com a piora da circulação, pelo acometimento precoce das

artérias decorrente da arteriosclerose obliterante, aumenta a possibilidade de infecção, especialmente no diabético des- compensado. Estes fatores deixam estes pacientes mais vul- neráveis a problemas graves nos pés e pernas, tornando-se um fenômeno médico-hospitalar e social de custo elevado. 1

A aorta e as artérias ilíacas não são tão comprometidas

nos diabético s e a doença oclusiva manifesta-se mais inten- samente ao nível da artéria femoral superficial, poplítea e vasos tibiais, sendo a artéria fibular e a artéria dorsal do pé menos freqüentemente atingidas. A arteriopatia diabética não difere muito das formas graves de arterioesclerose. Todavia, reconhece-se que, no diabético, ela é mais extensa e rapida-

mente progressiva. 2 Além disso, os vasos apresentam-se

mais calcificados, incluindo as arcadas plantares e os vasos metatársicos, o que raramente ocorre nos indivíduos não diabéticos. As artérias colaterais digitais são também mais afetadas na diabetes, o que raramente acontece na arterioes- clerose. 3,4

O índice pressórico (IP) nos dá uma boa indicação da

circulação dos membros inferiores. 5 É também chamado índi- ce isquêmico (pressão sistólica da artéria tibial posterior e/ ou pediosa dividida pela pressão sistólica da artéria braquial de cada dimídio) e constitui um teste não invasivo simples. Um índice isquêmico abaixo de 0,7 implica encaminhamento para avaliação mais detalhada com arteriografia. 6 Nos últimos anos houve considerável progresso no conhecimento e controle da doença vascular periférica as- sociada ao diabetes melito. No passado, o controle clínico era dificultado por uma suposição generalizada e incorreta de que o diabetes estava associado à lesão oclusiva na micro- circulação. A análise microscópica de membros amputados de diabéticos e não diabéticos por isquemia não confirmava a existência de lesões, quer nas arteríolas, quer nos capila-

res. 7,8,9,10

A denominação de microangiopatia diabética deve-se

ao envolvimento das pequenas artérias e arteríolas; na nos- sa casuística em particular, as metatarsianas e digitais pela doença oclusiva. O exame histológico destas lesões mostra espessamento da íntima das arteríolas e capilares resultando em espessamento da membrana basal. Este fenômeno pro- gride com a duração da diabetes e impede a difusão de nutri- entes através da parede capilar dificultando a migração de leucócitos para as zonas de infecção. 11,12 Por outro lado, não

parece haver dificuldade na difusão de oxigênio tecidual nos diabéticos. 13 Os diabéticos são mais suscetíveis à ulceração nos pés. Isto, porém, não guarda relação com o grau de isquemia. A oclusão crônica arterioesclerótica da artéria femoral superfi- cial, por exemplo, pode manifestar-se com claudicação inter- mitente sem lesão cutânea nos pés; entretanto, se acrescen- tarmos o diabetes a este quadro, poderá ocorrer ulcera-

ção. 3,14,15

A neuropatia é uma complicação do diabetes melito,

predispondo a traumas nos pés e infecção. A lesão nervosa ocorre devido à desmielinização segmentar dos nervos, le- vando a um retardo na velocidade de condução dos estímu-

los sensitivos, facilitando a ocorrência de traumas repetitivos nos pés que poderão desencadear feridas. 16

A neuropatia especial, que consiste principalmente em

perda ou diminuição da percepção dolorosa, da propiocepção e da atividade simpática, atinge as articulações. Esta entida- de foi primeiramente descrita, em 1868, por Jean Martin Charcot, que a associou à sífilis terciária. A primeira descri- ção deste tipo de artropatia neuropática no diabetes foi feita por Joslin, em 1936. A primeira série publicada de casos de neuropatia diabética foi feita pela Joslin Clinic, em 1947. 17 No pé de Charcot, as articulações estão sujeitas às suas ampli- tudes extremas de movimento sem os benefícios dos meca- nismos protetores normais, resultando em estiramento capsu- lar e ligamentar, frouxidão articular, distensão e subluxação. Posteriormente ocorrerão fragmentação osteocondral e fra- turas articulares. O osso fraturado faz protusão plantar, cri- ando uma área de atrito, formando inicialmente uma calosidade plantar e que depois irá ulcerar-se e infectar-se, originando o pé diabético neuropático. Quando ocorre infecção, a doença é mais rapidamente progressiva e envolve perda de membro e alto índice de mortalidade. 18 As úlceras do pé diabético localizam-se freqüentemente nos dedos, nas faces laterais de zonas de compressão inter- digital e nos bordos laterais do pé. As infecções podem as- sumir um caráter superficial limitadas à pele e ao tecido celu- lar subcutâneo, mas podem se estender em profundidade, envolvendo fáscias, tendões e estruturas osteoarticulares. 19 Este estudo tem como objetivo comparar as diferentes formas de apresentação do pé diabétic o e o seu tratamento.

1. Médico residente do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular Periférica – HC/UFPR.

2. Médico especializando do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular Periférica – HC/UFPR.

3. Chefe do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular Periférica – HC/UFPR.

PACIENTES E MÉTODOS

FFFFF

oram analisados trezentos pacientes portadores de di- abetes melito, com lesão trófica em membros inferio- res, atendidos pelo Serviço de Cirurgia Vascular Peri-

férica do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Paraná (UFPR), no período de janeiro de 1990 a março de 1997 (dando continuidade ao estudo feito no período de 1990 a 1995, onde foram avaliados 225 pacientes retrospec- tivamente por Stahlke e Abrão). 18

Os pacientes foram classificados conforme o mecanis-

mo fisiopatológico predominante:

I – pé diabético isquêmico – 91 pacientes com evidên- cia de doença arterioesclerótica de membros inferiores, com índice isquêmico igual ou menor a 0,7, com confirmação por angiografia, com lesões tróficas no pé sem infecção associa- da;

II – pé diabético isquêmico-infeccioso – 80 pacientes

com as mesmas características do anterior acrescido de in-

fecção em ferida no pé;

III – pé diabético neuropático-infeccioso – 129 doentes

sem sinais de isquemia, índice isquêmico de 1, com predomí- nio de características neuropáticas.

A classificação adotada foi a do pé diabético proposta

por Wagner, que se baseia na extensão, intensidade e pro- fundidade da infecção, osteomielite e necrose.

O grau 0 é o pé em risco, presença de fissura interdigital

ou no calcâneo, sem infecção aparente.

O grau 1 apresenta infecção superficial micótica e/ou

bacteriana leves.

O grau 2 corresponde a uma infecção profunda, atin-

gindo tecido celular subcutâneo, tendões e ligamentos, sem osteomielite. No grau 3 ocorre infecção profunda, com abscesso na região média do pé, com tendinite ou sinovite purulentas e osteomielite. Grau 4 : infecção e gangrena localizada em dedos, re- gião plantar anterior e calcanhar e grau 5, infecção e gangre- na de todo pé. 20 Todos os pacientes foram internados, receberam anti- bióticos por via intravenosa, e curativos foram realizados nas lesões dos pés. Foi colhido material das úlceras para identificação dos microorganismos e os pés foram radiogra- fados para a verificação de comprometimento ósseo pela infecção.

As variáveis clínicas estudadas foram: sexo, idade, tipo

de diabetes, grau das lesões pela classificação de Wagner, classificação fisiopatológica, tratamento inicial, evolução pós- operatória e seguimento após a alta do paciente. Quando da comparação de duas variáveis nominais, testou-se a hipótese de independência entre elas aplicando- se o teste de Qui-quadrado com correção de continuidade,

sempre que as freqüências esperadas fossem maiores do que 5. Quando não foi o caso, adotou-se o teste Exato de Fisher reduzindo-se a comparação a tabela s 2 x 2. Em todos os testes foi adotado o nível de significância de 5%. 21

RESULTADOS

s lesões do pé diabético foram avaliadas segundo a classificação de Wagner. Dos trezentos pacientes, 15

indivíduos (5,0%) foram classificados no grau 0; 28 (9,3%) no grau 1; 105 (35,0%) classificaram-se no grau 2; 75 (25,0%) no grau 3; 48 casos (16,0%) no grau 4, e 29 (9,7%) no grau 5 (Gráfico 1). Encontramos 241 indivíduos (80,3%) que sabiam ser portadores do diagnóstico de diabetes melito. Havia 246 pacientes (82,0%) que realizavam algum tipo de tratamento para a doença básica, sendo que 130 indivíduos (43,3%) faziam uso regular de hipoglicemiantes orais, 39 (13,0%) não sabiam que tinham diabetes, 55 (18,3%) faziam uso de insulina, 28 casos (9,3%) faziam uso de insulina e hipoglicemiantes orais, 28 (9,3%) faziam somente dieta e vin- te pacientes (6,7%) sabiam que eram diabéticos mas não tra- tavam (Gráfico 2).

AAAAA

Gráfico 1

Lesão Inicial segundo Classificação de Wagner

9,7% 5% 9,3% 16% 35% 25% Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau
9,7% 5% 9,3%
16%
35%
25%
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
Grau 5

Gráfico 2

Tratamento do Diabetes antes da Chegada ao Hospital de Clínicas

9,3% 13% 6,7% 9,3% 43,3% 18,3% Não tratavam Não sabiam Dieta Insulina Hipoglicemiante Oral Insulina
9,3%
13%
6,7%
9,3%
43,3%
18,3%
Não tratavam
Não sabiam
Dieta
Insulina
Hipoglicemiante Oral
Insulina + Hipoglic. Oral

Os pacientes foram classificados conforme o mecanis- mo fisiopatológico predominante em três grupos.

a) Pé Diabético Isquêmico

Dos 91 pacientes portadores de pé diabético isquêmico (Figura 1), 52 (57,1%) foram submetidos a revascularização do membro inferior, sendo a cirurgia mais comumente realiza- da a ponte fêmoro-poplítea em 22 pacientes, seguido pela

da a ponte fêmoro-poplítea em 22 pacientes, seguido pela Fig. 1 – Pé isquêmico com necrose

Fig. 1 – Pé isquêmico com necrose de artelhos

ponte aortobifemoral em dez casos. Em oito indivíduos fo- ram realizadas pontes distais aos vasos poplíteos para a ar- téria fibular e artéria dorsal do pé e três pacientes submete- ram-se a angioplastia percutânea (nas artérias ilíaca direita, ilíaca esquerda e femoral superficial) e houve quatro casos com fibrilação atrial, que foram submetidos a embolectomias por oclusão arterial aguda durante internamento. Dos 39 pacientes restantes deste grupo, 12 (30,8%) fo- ram submetidos a desbridamentos cirúrgicos e os outros 27 não apresentavam condições de revascularização do mem- bro pelo vulto das lesões isquêmicas e foram submetidos a amputações, sendo a supracondiliana em 16 (41,0%) casos, a infracondiliana em sete (17,9%) e quatro (10,2%) foram sub- metidos à amputação transmetatarsiana. Dos 52 pacientes submetidos a revascularização dos membros inferiores, 29 pacientes (55,8%) tiveram evolução sem necessidade de reoperação; seis (11,5%) foram a óbito. Foram realizadas 13 amputações no pós-operatório, sendo sete amputações supracondilianas (30,4%), quatro infra- condilianas (17,4%) e duas transmetatarsianas (8,7%). Fo- ram ainda realizados dois redesbridamentos (8,7%) e três revisões de coto de amputação (13,0%). Em cinco pacientes houve nova tentativa de revascularização no pós-operató- rio sendo quatro pontes fêmoro-poplíteas (17,4%) e uma embolectomia femoral (4,3%). Ocorreram seis óbitos (11,5%) em pacientes que se submeteram a revascularização e cinco óbitos (18,5%) nos que foram amputados.

b) Pé Diabético Isquêmico-Infeccioso

que foram amputados. b) Pé Diabético Isquêmico-Infeccioso Fig. 2 – Evolução da necrose em pé desbridado

Fig. 2 – Evolução da necrose em pé desbridado

No grupo de oitenta pacientes onde o componente in- feccioso estava associado ao componente isquêmico, 14 pa- cientes (17,5%) foram submetidos a cirurgia de revasculari- zação. Em dez casos (71,4%) foi realizada ponte fêmoro- poplítea e três indivíduos (21,4%) submeteram-se a pontes distais. Em um paciente (7,1%) foi realizada endarterectomia da artéria femoral comum. Nesse grupo, em 15 pacientes (22,7%) foi realizado desbridamento cirúrgico na lesão dos pés (Figura 2), 27 casos (40,9%) submeteram-se a amputação supracondiliana, 18 (27,3%) a amputação infracondiliana e seis pacientes (9,1%) foram submetidos a amputação trans- metatarsiana. Quatorze indivíduos foram submetidos a cirurgia de re- vascularização, quatro (28,6%) evoluíram sem necessidade de reoperação e dez (71,4%) necessitaram reoperação. Dos 14 pacientes que se submeteram a desbridamentos, quatro evoluíram sem reoperação (28,6%) e dez necessitaram desbridamentos (71,4%). Dos 52 pacientes submetidos à amputação, quarenta (76,9%) evoluíram sem necessidade de reoperação e 12 (23,1%) submeteram-se a reamputações. Houve seis óbitos (7,7%), sendo quatro em pacientes que se submeteram a amputação e dois em indivíduos que foram revascularizados.

c) Pé Diabético Neuropático-Infeccioso

Dos 129 pacientes nos quais o mecanismo fisiopato- lógico foi o componente neuropático associado a infecção, o desbridamento cirúrgico foi a opção inicial para 83 pacien- tes (64,3%). Quarenta e seis pacientes (35,5%) foram subme- tidos a amputação, sendo 25 (19,4%) amputações supracon- dilianas, 14 (19,8%) infracondilianas e, em sete casos (5,4%), foi realizada amputação transmetatarsiana. Nenhum pacien- te apresentou indicação de revascularização. Dos 83 indivíduos submetidos a desbridamentos cirúr- gicos, 45 (54,2%) evoluíram para cicatrização e 38 (45,8%) tiveram que ser redesbridados nos pés. Dos 46 pacientes

amputados, trinta (65,2%) evoluíram sem reoperação e 16

Gráfico 3

(34,8%) necessitaram de nova amputação. Houve um óbito (1,2%) nos pacientes que se submeteram a desbridamentos

e quatro óbitos (8,7%) nos submetidos a amputações.

DISCUSSÃO

OOOOO

paciente diabético pode ser considerado vulnerável para desenvolver lesões tróficas nos membros inferio-

res. 22 Todo esforço deve ser feito para a prevenção do aparecimento dessas lesõe s e o médico que faz este primeiro atendimento deve ter esse conceito. 19,23 Qualquer lesão nos pés como uma calosidade, uma fissura no calcanhar, uma micose interdigital deve ser enca- rada como potencialmente desencadeadora da perda do mem- bro ou da vida. 24,25,26 Nos Estados Unidos, a diabetes e suas complicações constituem a terceira principal causa de morte. Cinco de cada seis grandes amputações de membro são realizadas em paci- entes diabéticos. Em vista das múltiplas complicações e da natureza debilitante da diabetes, 14% da população diabéti- ca é hospitalizada anualmente com uma média de seis sema- nas para cada internação. 27 No Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, utilizamos os recursos humanos existentes com trei- namento da enfermagem tanto no setor de ambulatório como na unidade de internação. No atendimento ao pé diabético deve-se ter uma equipe multidisciplinar, com endocrinolo- gista, cirurgião vascular, ortopedista, enfermagem treinada,

assistente social e psicólogo. 28 Comparando-se o tratamento dos pacientes do grupo

isquêmico com os do grupo isquêmico-infeccioso, houve 57,1% de cirurgias de revascularização no grupo isquêmico

e 17,5% no grupo isquêmico-infeccioso, havendo 42,9% de

amputações e desbridamentos no grupo isquêmico e 82,5% de amputações e desbridamentos no grupo isquêmico-in- feccioso, demonstrando que, no paciente diabético, a isque- mia e a infecção têm incidência 27% maior de amputação que quando existe somente isquemia. Houve 39,6% mais cirurgia de revascularização no grupo isquêmico que no grupo isquê- mico-infeccioso, o que pode explicar o menor índice de am- putações no grupo isquêmico. No grupo isquêmico houve 11 óbitos (12,1%), no grupo isquêmico-infeccioso seis óbitos (7,5%) e cinco (3,9%) no grupo neuropático-infeccioso (Gráfico 3). Analisando-se os óbitos nos três grupos e aplicando-se os testes Qui-quadra- do e Exato de Fisher, em todos eles foi adotado o nível de significância de 5%. O resultado do teste do Qui-quadrado teve um p = 0,0707. Entretanto, observou-se que, num nível de significância de 10%, esta hipótese seria rejeitada, indi-

Resultado Final de Mortalidade e Sobrevida nos Grupos 100% 90% 80% 70% 60% Mortalidade 50%
Resultado Final de Mortalidade e
Sobrevida nos Grupos
100%
90%
80%
70%
60%
Mortalidade
50%
Sobrevida
40%
30%
20%
10%
0%
Isquêmico
Isquêmico-
Neuropático-
Infeccioso
Infeccioso

Gráfico 4

Indicação de Amputação nos Grupos

80%

60%

40%

20%

0%

Sim Não
Sim
Não

Isquêmico

Isquêmico-

Neuropático-

Infeccioso

Infeccioso

cando a existência de dependência entre grupos e o resulta- do final . Dos pacientes que retornaram ao Hospital de Clínicas, 54,3% são do grupo neuropático-infeccioso. Neste grupo, 45,8% dos pacientes que se submeteram a amputações tive- ram que ser reamputados (p = 0,3045). Comparando-se os grupos em relação à amputação, houve 29,7% de amputação no grupo isquêmico, 63,8% no grupo isquêmico-infeccioso e 35,7% no grupo neuropático-infeccioso (Gráfico 4). Pode- se perceber que o percentual de pacientes que tem necessi- dade de amputação é maior no grupo isquêmico-infeccioso por ser o primeiro tratamento uma amputação pela extensa infecção e necrose nos membros inferiores. Ao analisarmos os grupos do pé diabético em relação ao seguimento, verificamos que, no grupo isquêmico, 40,7% dos pacientes tiveram que ser reoperados, demonstrando que os percentuais são mais ou menos iguais nos três gru- pos no tocante a reoperações. Ao compararmos os tipos de tratament o e a necessida- de de reoperação no grupo isquêmico, encontramos 44,2%

de reoperações nos pacientes que foram submetidos a revas- cularização, 58,3% foram submetidos a desbridamentos, e 25,9% foram reamputados (p = 0,1190). No grupo isquêmico-infeccioso, os pacientes que se submeteram à revascularização, 71,4% tiveram que ser reope- rados; 71,4% que se submeteram a desbridamentos tiveram que ser redesbridados e 23,1% que foram submetidos a amputações tiveram que ser reamputados. Observando-se os resultados, percebe-se que o percentual de pacientes que necessitou de reoperação é menor entre aqueles que tiveram como tratamento a amputação, no grupo isquêmico-infecci- oso. No grupo neuropático-infeccioso, 45,8% dos pacientes submetidos a amputações, tiveram que ser reamputados (p = 0,3045). Comparando-se os tipos de tratamento em rela- ção à mortalidade no grupo isquêmico, houve 11,5% de óbi- tos nos pacientes revascularizados e 12,8% naqueles que foram desbridados ou amputados (p = 1,0000). No grupo isquêmico-infeccioso, houve 14,3% de mor- talidade nos pacientes que se submeteram a revascularização e 6,1% de mortalidade nos pacientes que se submeteram a desbridamentos ou amputações (p = 0,2808). Nos pacientes do grupo neuropático-infeccioso, hou- ve 1,2% de mortalidade nos pacientes que se submeteram a desbridamentos e 8,6% de mortalidade nos pacientes que foram amputados (p = 0,0542). Ao analisarmos as diferentes formas de apresentação clínica do pé diabético concluímos que o pé diabético isquê- mico, isquêmico-infeccios o e o neuropático-infeccioso dife- rem na incidência de amputações nos membros inferiores, eles se assemelham no índice de mortalidade e o pé diabético isquêmico-infeccioso é mais grave que os demais por apre- sentar um maior índice de amputações. Este estudo teve conclusões semelhantes ao trabalho feito por Stahlke e Abrão possuindo informações comple- mentares decorrentes da alta complexidade do doente diabé- tico, que deve ter um acompanhamento multidisciplinar na tentativa de prevenir as suas inúmeras complicações, dentre elas o pé diabético. 18

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28. Rosenblum BI, Pomposelli FB et al. Maximizing foot salvage ley a combined approach to foot ischemia and neuropathic ulceration in patients with diabetes mellitus. A five year experience. Diabetes Care 1994;17:983-7.

Endereço para correspondência Alessandra Vedolin Rua Dr. Theodorico Bittencourt, 350 – Jardim Social 82520-480 – Curitiba-PR Tel: (41)363-4693 ou 9117-5394 e-mail: avedolin@yahoo.com.br

Curso de Aperfeiçoamento em Angiologia e Cirurgia Vascular Aos sábados, às 08:00h – Nova sede da SBACV-RJ – Praça Floriano, 55/1201 Cinelândia – Rio de Janeiro-RJ

MÓDULOS

Data: 22/03/2003 – Técnicas Cirúrgicas: Arterioplastias, Endarterectomias, Embolectomias, Enxertos Arteriais e Princípios Básicos da Cirurgia Endovascular Organizador: Dr. Luis Felipe da Silva

Data: 29/03/2003 – Aneurismas da Aorta (Torácica, Tóraco- abdominal, Abdominal) Organizador: Dr. Carlos José M. de Brito

Data: 05/04/2003 – Aneurismas Viscerais, Periféricos e Dissecantes Organizador: Dr. Francisco João Sahagoff D.V. Gomes

Data: 12/04/2003 – Doença Oclusiva Aorto-ilíaca Organizador: Dr. Marcio Arruda Portilho

Data: 26/04/2003 – Doença Oclusiva dos MMII Organizador: Dr. Carlos Eduardo Virgini Magalhães

Data: 10/05/2003 – Vasculopatias Predominantes dos MMSS; Síndrome do Desfiladeiro Cérvico-Torácico Organizador: Dr. Henrique Murad

Data: 17/05/2003 – Vasculopatias em Órgãos e Sistemas - Isquemia Visceral, Hipertensão Porta, Impotência Sexual Vasculogênica Organizador: Dr. Ary D’Oliveira Ferreira

Data: 24/05/2003 – Doença Cérebro-Vascular de Origem Extracraniana Organizador: Dr. Luiz Felipe da Silva

Data: 31/05/2003 – Oclusão Arterial Aguda Organizador: Dr. Paulo Marcio G. Canongia

Data: 07/06/2003 – Trauma Vascular Organizador: Dr. Sergio S. Leal de Meirelles

Data: 14/06/2003 – Doenças da Artéria Poplítea / Hipertensão Reno-Vascular Organizador: Dr. Sergio S. Leal de Meirelles Organizador: Dr. Maurilo Leite Junior

Data: 28/06/2003 – Fístulas Arteriovenosas - Congênitas, Adquiridas - Acesso para Hemodiálise Organizador: Dr. Francisco João Sahagoff D. V. Gomes

Data: 05/07/2003 – Lesões Causadas pelo Diabetes Organizador: Dr. Paulo Marcio G. Canongia

Data: 12/07/2003 – Cirurgia Endovascular Organizador: Dr. José Luís C. do Nascimento Silva

Data: 19/07/2003 – Tumores Vasculares/Hemangiomas Organizador: Dr. Mario Bruno Lobo Neves

Data: 26/07/2003 – Anatomia, Fisiologia e Fisiopatologia do Sistema Venoso Organizador: Dr. Tarcisio Rivello

Data: 02/08/2003 – Exame Clínico e Métodos em Flebologia Organizador: Dra. Elizabeth Salles de Figueiredo

Data: 09/08/2003 – Coagulação e Trombofilia Organizador: Da. Alda Candido Torres Bozza

Data: 16/08/2003 – Trombose Venosa e Embolia Pulmonar (Tromboembolismo Venoso) Organizador: Dra. Marcia Maria Ribeiro Alves

Data: 23/08/2003 – Insuficiência Venosa Crônica Organizador: Dr. Paulo Roberto Mattos da Silveira

Data: 30/08/2003 – Varizes dos Membros Inferiores:

Tratamento Clínico e Cirúrgico Organizador: Dra. Angela Maria Eugênio

Data: 06/09/2003 – Anatomia, Fisiologia e Fisiopatologia do Sistema Linfático Organizador: Dra. Therezinha de Jesus Fernandes

Data: 13/09/2003 – Linfedemas, Linfangites e Erisipelas:

Tratamento Clínico, Fisioterápico e Cirúrgico dos Linfedemas Organizador: Dra. Merisa Braga de Miguez Garrido

Data: 20/09/2003 – Amputações e Protetização/Fisioterapia Organizador: Dra. Carmem Lucia Natividade de Castro

Data: 27/09/2003 – Papel Médico-Social do Angiologista e Cirurgião Vascular - Futuro da Angiologia Organizador: Dr. José Luís C. do Nascimento Silva