DOCUMENTO DE DESPESAS

ACIDENTES DE TRABALHO

Nº de Sinistro: Data do Acidente:

(Preenchimento Obrigatório)

DADOS PESSOAIS

Nome Completo:____________________________________________________________________________________________________________

Endereço:______________________________ ______ __________________________ Bairro:__________________________________________

Município: ____________________________________________ Província:_______________________________________ _________________

Telefone:

IBAN:
Anexar Comprovativo do IBAN

ENTIDADE PATRONAL

Tomador:________________________________________________________________________________________________________________

Apólice:

RESUMO DAS DESPESAS APRESENTADAS

 Todas as despesas devem ser agrafadas a este impresso.

 Despesas de transporte deverão ser acompanhadas de comprovativo de presenças.

 Despesas de táxi e ambulância só serão reembolsadas com justificativo médico.

 Os documentos a anexar devem ser originais e comprovativos de pagamento.

Transportes públicos , consultas e meios complementares de diagnóstico:

Início: 2 0 Fim: 2 0 Nº Desloc: 2 0 Valor: , Kz

Trajeto de:__________________________________________________ A _____________________________________________________________

Transportes públicos, fisioterapia:

Início: 2 0 Fim: 2 0 Nº Desloc: 2 0 Valor: , Kz

Trajeto de:__________________________________________________ A _____________________________________________________________

Transporte próprio:

Início: 2 0 Fim: 2 0 Nº Desloc: 2 0 Valor: , Kz

Trajeto de:__________________________________________________ A _____________________________________________________________

Outras Despesas:

Data: 2 0 Valor: , Kz

Data: 2 0 Valor: , Kz

Data: 2 0 Valor: , Kz

Data: 2 0 Valor: , Kz

Data de Entrega: 2 0
O Sinistrado

LINHA DE APOIO – (+244) 226 434 550

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