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HIPERBILIRRUBINEMIA

Samara Valença
HIPERBILIRRUBINEMIA

► A icterícia é o achado transitório mais comum


# 60-70% RNT
# 80% RNPT

► BT > 2mg/dL é encontrada em quase todos os Rns nos 1ºs dias de vida

► Icterícia clinicamente evidente BT>5md/dL


Metabolismo da bilirrubina no RN
Heme
Heme oxigenase
Biliverdina S.R.
Biliverdina reductase E
► Tabela da degradação da hemoglobina Bilirrubibbinbilia
bilirrubina não conjugada
não conjugada

circulação
Enterohepática San
gue

Glucoronil transferase

Bilirrubina não
conjugada
I. Bilirrubina conjugada
delgad
o
β Glucoronidase bilirrubina Bilirrubina fecal
conjugada.
Formas de hiperbilirrubinemia

CONJUGADA
NÃO
CONJUGADA

Causa fisiopatológicas
diferentes e complicações
distintas.
HIPERBILIRRUBINEMIA
DIRETA(CONJUGADA)
HIPERBILIRRUBINEMIA
DIRETA(CONJUGADA)-definição
- SOCIEDADE AMERICANA DE GASTRO-HEPATO-NUTRIÇÃO:

- # BD>1mg/dL se a BT< 5 mg/dL


- ou
- #BD >20% da BT se BT>5 mg/dL
► Hiperbilirrubinemia conjugada NUNCA é considerada normal ou fisiológica

► Incidência: 1 entre 2500 Rns

► Diagnóstico precoce e o tratamento são indispensáveis para assegurar o


melhor prognóstico

► Meta: concluir a avaliação por volta 45 a 60 dias de vida


Questões a serem formuladas
imediatamente
1. A urina se apresenta escura ?
Urina escura indicativo inespecífico de BD

2.Qual a coloração das fezes ?


colestase + fezes hipocoradas ou coloração em argila
eliminar
a possibilidade de uma
obstrução
Questões a serem formuladas
imediatamente
3.O RN está recebendo NPT?
► Mecanismo ainda desconhecido
► NPT hiperbilirrubinemia direta

► Só se manifesta após 2 semanas de uso


► Mais frequente em RNPT doentes
Questões a serem formuladas
imediatamente
► 4. O Rn está ganhando peso ?

falha no ganho de peso:

HEPATITE NEONATAL DOENÇAS METTABÓLICAS


Questões a serem formuladas
imediatamente
► 5. O Rn parece doente ? Foi detectada alguma doença bacteriana ou viral ?

► Infecção lesão hepato-celular

BD

► GALACTOSEMIA ,HIPOPITUITARISMO OU CÁLCULOS BILIARES


rns com aparência de doentes
Questões a serem formuladas
imediatamente

► 6.A hiperbilirrubinemia direta ocorreu logo após a introdução da alimentação?

sugere dç.metabólica
GALACTOSEMIA
Questões a serem formuladas
imediatamente
7.Foram identificados quaisquer fatores de risco ?
► BAIXA IG
► EXPOSIÇÃO PRECOCE OU PROLONGADA A NPT
► AUSÊNCIA DE DIETA ENTERAL
► SEPSE---------------------------------------- 30% nível da bilirrubina
► HEPATITE NEONATAL
► INCOMPATIBILIDADE ABO
► TRISSOMIA DO 21
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS MAIS
COMUNS DE COLESTASE NEONATAL
1) ATRESIA BILIAR EXTRA-HEPÁTICA (25%)-----acolia + urina escura.
2) COLESTASE INTRA-HEPÁTICA GENÉTICA (25% inclui CIFP,Sd de Alagille,defeito
do ácido biliar)
3) DOENÇAS METABÓLICAS(20% )-----galactosemia
4) HEPATITE NEONATAL IDIOPÁTICA (15%)
5) DEFICIÊNCIA DE ALFA 1-ANTITRIPSINA(10%)
6) VIRAL (5%)----------torch +hepatite B e C e sífilis

7) Lembrar da hiperalimentação----NPT, dçs hemolíticas,sepse(gram-),cisto de


colédoco.
Quadro clínico e exame físico

► Icterícia
► Presença de fezes acólicas ou hipocólicas
► Hepatomegalia
► Esplenomegalia
► Sinais de letargia(hipotiteoidismo) ou irritabilidade(dç metabólica)
Exames laboratoriais

1) Bilirrubina total e frações


2) Provas de função hepática
3) Hemograma
4) Níveis de glicemia
5) Níveis de amônia
6) Teste do coombs
7) Colesterol,triglicerídeos,albumina
8) Tempo de protrombina,TTPA
9) Reticulócitos
10) Hemocultura e urocultura
Exames laboratoriais

11.Testes para detecção de dç virais


12.Níveis de alfa 1 –antitripsina
13.Pesquisa de substâncias redutoras na urina .
Hiperbilirrubinemia
indireta
desconjugada
Rn com bi 10mg/dL.Qual o manejo?

Baseado em fatores :
► IG
► Idade pós-natal
► Peso ao nascer
► Condições de saúde
► Presença de fatores de risco
► O grau de hidratação
► Estado nutricional
► Fatores étnicos
Questões a serem formuladas
imediatamente.
1.Qual a IDADE do rn ?
► Durante as 1ªs 24 h de vida ,a elevação da BI NUNCA é um evento fisiológico.
► Causas mais prováveis:
A)Doença hemolítica (isoimunização pelo fator Rh ou incompatibilidade ABO)
B)Infecção congênita
C)Sepse
D)Hemorragia oculta
E)Policitemia
Questões a serem formuladas
imediatamente.
2. O rn está sendo amamentado?
► ICTERÍCIA ASSOCIADA AO ALEITAMENTO MATERNO
#privação calórica (inanição e aumento da circulação êntero-hepática)
mecanismo não claro

-alterações nas reservas de bilirrubina


-conjugação menos eficiente
-maior absorção da de bilirrubina nos intestinos.
Questões a serem formuladas
imediatamente.
2.O Rn está sendo amamentado?
► ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO
# é comum
# causa desconhecida
#associada ao histórico familiar
#atinge seu pico no período de 4-10 dias após o nascimento.
#causa de BI prolongada ,além da 2ª-3ª semana 3º mês de vida
Questões a serem formuladas
imediatamente.
3.Qual a etnia da família ?

descendentes de índios americanos


gregos
grupos étnicos da Ásia Oriental
Questões a serem formuladas
imediatamente.
4.O Rn está desidratado?
► Em casos de desidratação (ou perda de peso >12% ) a admistração de líquidos
pode reduzir o nível sérico da bilirrubina.
Questões a serem formuladas
imediatamente.
5.Qual a IG do Rn?

Risco de hiperbilirrubinemia indireta idade gestacional


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS MAIS FREQUENTES
1.HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA(ICTERÍCIA FISIOLÓGICA):

► No RNT---pico médio de até 5-6mg/dL entre 60 e 72h de vida


► No RNPT---picos mais elevados de 10-12mg/dl por volta 5º dia vida
a. Critérios de exclusão para o
diagnóstico de icterícia fisiológica
A. Icterícia que surge nas 1ªs 24h de vida

B. Nível de BT>percentil 95 para a idade em horas com base em um normograma


para a concentração da bt.

C. Nível de bilirrubina que aumenta em velocidade >0,2 md/dL/h ou >10-20% da


BT.

D. Icterícia que persiste por mais de 2 semanas em RNT.


Normograma para exsanguineo.
Mecanismos que predispõem ao RN à
hiperbilirrubinemia
a) Aumento da síntese de bilirrubina----maior massa de hemácias---maior
degradação

b) Redução da ligação e transporte :redução da albumina e da ligandina.

c) Comprometimento da conjugação e excreção

d) Aumento da circulação êntero-hepática


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS MAIS FREQUENTES
2.INCOMPATIBILIDADE ABO :
► Acomete 3% de todos os RN
► Rns A ou B nascidos de mãe O
► Recorrência de 88% em Rn do mesmo TS que o irmão mais velho
► A incompatilidade ABO atua de maneira protetora contra a sensibilização Rh.
as hemacias ABO incompatíveis
do feto são rapidamente destruídas
na circulação materna
- a oportunidade do antígeno Rh desencadear uma
resposta auto-imune.
Incompatibilidade Rh(antígeno D)

► Dç hemolítica imuno-mediada
► Aloimunização mínimo de hemácia de até 0,1ml do feto Rh +
placenta
circulação da mãe Rh –

produção de IgM-não atravessa a placenta

produção de IgG gestações seguintes


processo hemolítico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS MAIS FREQUENTES
3.AMAMENTAÇÃO OU ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO

4.INFECÇÃO:
► Sífilis congênita
► Infecções virais
► Infecções por protozoários
► Raramente observa-se icterícia como único sinal de sepse.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS MAIS FREQUENTES
► 5.HEMATOMA SUBDURAL OU CÉFALO-HEMATOMA

► 6.EQUIMOSES EXCESSIVAS

► 7.FILHO DE MÃE DIABÉTICA.

► 8.POLICITEMIA

► 9.ASFIXIA

► 10.SD.DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO DO RN.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS MENOS FREQUENTES
► 1.ISOIMUNIZAÇÃO PELO FATOR RH
► 2.DEFICIÊNCIA DE G6PD.
► 3.DEFICIÊNCIA DE PIRUVATOQUINASE
► 4.ESFEROCITOSE CONGÊNITA
► 5.SD.DE LUCEY-DRISCOLL(icterícia neonatal familiar)
► 6.SD. DE CRIGLER-NAJJAR.
► 7.HIPOTIREOIDISMO.
► 8.HEMOGLOBINOPATIAS-talassemia alfa ou beta.
► 9.SD DE GILBERT
► 10.MEDICAMENTOS:penicilinas,ocitocina,sulfonamidas,vitamina K,nitrofurantoína.
► 11.CIVD.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
APRESENTAÇÃO CLÍNICA

MONITORAMENTO DA ICTERÍCIA
► A icterícia é visível quando a bilirrubina sérica 5—7mg/dL.

► Pressionar a pele levemente com um dedo

► Progressão cefalocaudal
Zonas de Kramer
APRESENTAÇÃO CLÍNICA

2.HISTÓRIA:
► História familiar de icterícia,anemia, esplenectomia ou doença metabólica.

► História materna de infecção ou diabetes

► amamentação
APRESENTAÇÃO CLÍNICA

3.EXAME FÍSICO:
► Observar áreas de sangramento como cefalo-hematoma,petéquias ou
equimoses extravasamento de sangue.

► A hepatoesplenomegalia dç hemolítica,dç hepática ou infecção.

► Sinais físicos de prematuridade


► Pletora com policitemia
► Palidez com dç hemolítica
► Rns grandes com diabetes.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA

4.EXAME NEUROLÓGICO:

► O surgimento de sinais neurológicos anormais sútis anuncia a instalação


precoce da encefalopatia bilirrubínica
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA AGUDA

► Sequela neurológica da hiperbilirrubinemia grave.


► Encefalopatia progressiva capaz de progredir em 3 fases clínicas ao longo de
vários dias.
► As principais características clínicas envolvem distúrbios no :
# no nível da consciência,
# no tônus e movimento
# função do tronco encefálico choro/alimentação.
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA AGUDA
1)fase inicial
► Letargia
► Hipotonia
► Redução do movimento
► Dificuldade de sucção
► Achados são inespecíficos
► Intervenção terapêutica é fundamental para evitar deteriorização e
prognóstico ruim.
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA AGUDA
2)fase intermediária
► Torpor moderado

► Irritabilidade

► Aumento do tônus

► Arqueamento para trás do pescoço(retrocolo) ou da coluna (opistótono)

► Febre.
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA AGUDA
3)fase avançada
► Torpor profundo ou coma
► Aumento do tônus
► Incapacidade de alimentar lesão irreversível do SNC
► Choro agudo
► Convulsões

encefalopatia bilirrubínica
crônica
(kernicterus)
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA CRÔNICA
KERNICTERUS
► Caracterizado pela tétrade clínica:
1.Paralisia cerebral coreatetoide

2.Perda auditiva sensorioneural de alta frequência

3.Paralisia dos movimentos oculares horizontais

4.Hipoplasia do esmalte dentário.


DIAGNÓSTICO DE
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
EXAMES LABORATORIAIS
DIAGNÓSTICO DE HIPERBILIRRUBINEMIA
INDIRETA-exames laboratoriais básicos
1) BILIRRUBINA SÉRICA TOTAL E FRAÇÕES
2) CLASSIFICAÇÃO RH NA MÃE E NO RN
3) TESTE DO ANTICORPO DIRETO(TESTE DE COOMBS)
4) HEMOGRAMA COMPLETO
5) RETICULÓCITOS
6) PESQUISA DE SUBSTANCIAS REDUTORAS NA URINA E UROCULTURA.
7) Se hemólise na ausência de incompatibilidade ABO ou RH:pesquisa
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA,TRIAGEM PARA G6PD ,TESTE DE
FRAGILIDADE OSMÓTICA.
8) Icterícia prolongada-----função hepática e tireoideana
TRATAMENTO

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
TRATAMENTO, MEDIDAS BÁSICAS E
GERAIS
TRATAMENTO: A meta no tratamento da hiperbilirrubinemia é impedir que os
níveis séricos de bilirrubina não conjugada, atinjam valores que possam levar à
encefalopatia bilirrubínica.

MEDIDAS GERAIS
► Amamentação precoce e livre demanda.
► Evitar medicações que possam interferir na ligação da bilirrubina com albumina
e/ou
► que alterem o metabolismo hepático.

MEDIDAS ESPECÍFICAS
► A medidas específicas consistem na remoção da bilirrubina:
► Por remoção mecânica: transfusão de substituição.
► Aumento da excreção: fototerapia.
TRATAMENTO

1) EXSANGUINEOTRANSFUSÃO

2) FOTOTERAPIA

3) TERAPIA FARMACOLÓGICA
FOTOTERAPIA
Método mais utilizado no tratamento da
icterícia neonatal
Indicações
► Icterícia hemolítica leve;
► Icterícia hemolítica grave como coadjuvante;
► Icterícia tardia e/ou níveis de bilirrubina superiores a 15 mg/dl. (RN de termo
com mais de 48 hs de vida);
► Nos prematuros com peso menor do que 1.500 g, quando apresentarem
icterícia (bilirrubina > 6 mg/dl
Efeitos colaterais da fototerapia

Segura e fácil de usar


Efeitos colaterais mínimos:
► Erupções cutâneas
► Desidratação
► Irradiação de luz ultra-violeta
Efeitos colaterais da fototerapia

1) Síndrome do bebê bronzeado:

2) Porfiria Eritropoiética Congênita: dç rara em que a foto é contraindicada.

3) Efeitos na retina : são desconhecidos em Rns.Em animais pode ocorrer


degeneração retiniana.
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO

► Troca-se 2 volemias----substitui 85% das hemácias circulantes e reduz para a


metade o nível da bilirrubina

INDICAÇÃO :
► Quando a fototerapia não previne o aumento da bilirrubina até níveis tóxicos
► Corrigir anemia e melhorar a insuficiência cardíaca em Rn hidrópicos com dç.
Hemolítica
► Deter a hemólise e a produção de bilirrubina removendo os anticorpos e
hemácias sensibilizadas
Exsanguineotransfusão:
indicações imediatas na dç.hemolítica
1) Bt no cordão >4,5mg/dL e o nível de hemoglobina cordão <11mg/dL
2) Bilirrubina subindo >1mg/dL por hora, apesar da fototerapia
3) O nível de hemoglobina entre 11—13mg/dL e o nível bilirrubina subindo
>0,5md/dL por hora ,apesar da fototerapia
4) O nível de bilirrubina for de 20 mg/dL ou sugerir que atingirá 20.
5) A anemia piorar a despeito do controle adequado da bilirrubina por outros
métodos
Qual sangue usar na exsanguineo ?

► Sangue total fresco (<7 dias)

► Incompatibilidade Rh(mãe Rh negativo /Rn Rh positivo)


# Sangue grupo ABO do Rn e Rh negativo

► Incompatibilidade ABO( mãe O / Rn A ou B )


# Sangue grupo O e o Rh do Rn.
TERAPIA MEDICAMENTOSA

1) FENOBARBITAL: lingandina nas células hepáticas glicuronil


transferase aumentando a excreção da bilirrubina.

2) Metaloporfirinas: dç hemolíticas

3) ALBUMINA

4) Y-GLOBULINA INTRA-VENOSA:diminui a necessidade de exsanguineo na


imunização ABO e Rh
► Obrigada.