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2014-2015 Diretrizes SBD

Princípios para orientação nutricional


no diabetes mellitus

TERAPIA NUTRICIONAL – American Dietetic Association (ADA) Association4, European Association


PRINCÍPIOS BÁSICOS concluiu que a terapia nutricional é for Study of DM (EASD)8, Diabetes
eficaz em reduzir a incidência de dia- Care Advisory Comitee of DM (UK)9 e
A ciência tem evidenciado que a betes tipo 2.4 Canadian Diabetes Association10
terapia nutricional é fundamental na O alerta mundial para a preven- sobre o tratamento do diabetes, enfa-
prevenção, tratamento e gerencia- ção do diabetes tipo 2 é reforçado tizam que alcançar as metas de trata-
mento do diabetes mellitus (DM).1 pelo substancial aumento na preva- mento propostas nessa doença crô-
A terapia nutricional em diabe- lência dessa doença nas últimas nica, requer esforço que envolve a
tes tem como alvo o bom estado décadas. Apesar de a suscetibili- equipe de saúde composta por edu-
nutricional, saúde fisiológica e quali- dade genética parecer desempe- cadores em diabetes mellitus, nutri-
dade de vida do indivíduo, bem nhar um papel importante na ocor- cionista especializado e a pessoa com
como prevenir e tratar complicações rência do diabetes tipo 2, a atual diabetes (A).
a curto e em longo prazo e comorbi- epidemia provavelmente reflete A conduta nutricional deverá ter
dades associadas.1 mudanças no estilo de vida, carac- como foco o indivíduo, considerando
Tem sido bem documentado que o terizadas pelo aumento da ingestão todas as fases da vida, diagnóstico
acompanhamento nutricional, reali- energética e redução da atividade nutricional, hábitos alimentares, socio-
zado por nutricionista especialista física que juntamente com sobre- culturais, não diferindo de parâmetros
favorece o controle glicêmico promo- peso e obesidade parecem exercer estabelecidos para população em
vendo redução de 1% a 2% nos níveis papel preponderante no apareci- geral, considerando também o perfil
de hemoglobina glicada, independen- mento do diabetes. metabólico e uso de fármacos.4
temente do tipo de diabetes e tempo Programas estruturados que A intervenção nutricional direcio-
de diagnóstico.2, 3 Sabe-se também que enfatizam mudanças no estilo de nada às pessoas com diabetes tipo 1
quando associado a outros componen- vida, incluindo educação nutricional, aponta a importância de integrar
tes do cuidado em diabetes, o acompa- restrição das concentrações de gor- insulina, dieta e atividade física, refor-
nhamento nutricional pode melhorar duras e energética, aliada à prática çando o ajuste da terapia insulínica ao
ainda mais os parâmetros clínicos e de exercício regular e monitora- plano alimentar individualizado como
metabólicos dessa doença. 3,4,5 mento pelos profissionais de saúde, a chave para o adequado controle
Embora o aparecimento do dia- pode conduzir à perda de peso em metabólico (A).4,9,10
betes tipo 1 não seja evitável, o dia- longo prazo em torno de 5% a 7% do A nutrição equilibrada estabelecida
betes tipo 2 pode ser retardado ou peso corporal (A).1,4,6,7 a partir de concentrações adequadas de
prevenido, por meio de modificações As recomendações para o manejo macronutrientes e micronutrientes,
de estilo de vida, que incluem dieta e nutricional do diabetes mellitus têm prescritos de forma individualizada,
atividade física. Com base na revisão como base a melhor evidência cientí- deve se basear nos objetivos do trata-
de estudos em que a terapia nutricio- fica disponível, aliada à experiência mento. A ingestão dietética recomen-
nal foi aplicada e estudos que imple- clínica que são publicadas periodica- dada (Quadro 1) segue recomendações
mentaram as intervenções de estilo mente pelas sociedades científicas semelhantes àquelas definidas para a
de vida, incluindo terapia intensiva e internacionais e nacionais. Nesse sen- população geral, considerando todas as
acompanhamento nutricional, a tido os guias da American Diabetes faixas etárias.11,12

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Quadro 1 Composição nutricional do plano alimentar indicado para portadores de diabetes mellitus

Macronutrientes Ingestão recomendada/dia


Carboidratos totais: 45% a 60%
Carboidratos (CHO)
Não inferiores a 130 g/dia

Sacarose Até 10%

Frutose Não se recomenda adição nos alimentos

Fibra alimentar Mínimo de 20 g/dia ou 14 g/1.000 kcal

Gordura total (GT) Até 30% do VET*

Ácidos graxos saturados (AGS) < 7% do VET*

Ácidos graxos trans (AGT) ≤1g

Ácidos graxos poli-insaturados (AGPI) Até 10% do VET*

Ácidos graxos monoinsaturados (AGMI) Completar de forma individualizada

Colesterol < 200 mg/dia

Proteína Prescrição individualizada

Micronutrientes Ingestão recomendada/dia


Vitaminas e minerais Segue as recomendações da população não diabética

Sódio Até 2.000 mg


VET (valor energético total): considerar as necessidades individuais, utilizando parâmetros semelhantes à população não diabética, em todas faixas etárias.

Educação Nutricional Estratégias educacionais incluem sões em situações não rotineiras e


em Diabetes atividades em grupos operativos, ofici- conscientização da influência das
nas e palestras. A alimentação está escolhas alimentares no controle gli-
Portadores de DM tipos 1 e 2 e seus diretamente relacionada com ques- cêmico e na prevenção de complica-
familiares devem ser inseridos em pro- tões psicossociais e culturais, sendo, ções agudas e crônicas.
grama de educação nutricional a partir portanto, necessário que essas aborda- Educação nutricional é estratégia
do diagnóstico, mediante conscienti- gens estejam inseridas no processo que confere melhor qualidade de vida
zação da importância do autocuidado educativo (C).14 e redução de custos institucionais (B).4
e da independência quanto a decisões Os profissionais responsáveis pela
e atitudes em relação à alimentação educação devem ser treinados não
para o controle do DM (B).4 somente em DM, mas principalmente Prevenção de Diabetes
Educação nutricional é parte do em educação em saúde/nutrição. Mellitus tipo 2
plano alimentar como ferramenta Técnicas educativas devem ser dife-
para otimizar a aderência à terapia renciadas de acordo com as caracte- A terapia nutricional é um compo-
nutricional. Através do conheci- rísticas do indivíduo, como idade, nente integrante na prevenção do
mento é possível para o portador de escolaridade e tempo de diagnóstico. diabetes, sendo sua importância reco-
diabetes compreender a importância É um processo contínuo e têm como nhecida por entidades científicas
e influência dos alimentos na objetivos: adesão ao plano alimentar como um componente essencial para
homeostase glicêmica e prevenção prescrito; independência quanto a um estilo de vida saudável.4
de complicações tardias.13 trocas alimentares; atitudes e deci- Indivíduos em risco de desenvol-

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ver DM tipo 2, devem ser estimulados a listas em diabetes. Essa discussão plano alimentar. Após rigorosa análise,
mudanças de estilo de vida, a partir de tem como base fatores que podem o Food and Drug Administration (FDA)
programas educativos baseados em influenciar a variabilidade glicêmica aprovou o consumo de acessulfame K,
perda moderada de peso corporal e dos alimentos, como a origem, clima, aspartame, sacarina sódica e sucralose.
prática semanal de atividade física (150 solo, preparo, tempo de cozimento e Todos esses adoçantes foram submeti-
minutos/semana) (A). outros componentes da refeição, dos à rigorosa análise, mostrando-se
As estratégias nutricionais incluem como teor de gorduras, proteínas, seguros, quando consumidos pelo
redução energética e de gorduras (A), temperatura e acidez. Sendo assim a público em geral, incluindo pessoas
ingestão de 14 g fibras/1.000 kcal, aplicação clínica do índice glicêmico com diabetes e mulheres durante a
mediante oferta de grãos integrais, legu- como estratégia nutricional de pri- gestação, quando a ingestão diária
minosas, hortaliças e frutas (B) e limitar a meira escolha ainda é controversa, aceitável (IDA) é respeitada (A).4
ingestão de bebidas açucaradas (B).4 entretanto, existe concordância que
a quantidade e a qualidade do car-
boidrato consumido afetam a res- Fibras
MACRONUTRIENTES posta glicêmica, bem como que o
índice e carga glicêmica podem tra- Assim como a população em
zer benefícios adicionais, quando o geral, os indivíduos com DM devem
Carboidratos total de carboidratos da refeição é ser motivados a escolher uma varie-
contabilizado (B).4,10 dade de alimentos que contenham
A ingestão dietética de carboidra- A sacarose não aumenta mais a gli- fibras, porém não há razão para reco-
tos para pessoas com diabetes segue cemia do que outros carboidratos, mendar-lhes o consumo de maior
recomendações semelhantes às defini- quando ingerida em quantidades equi- quantidade de fibras.4,13
das para a população geral, respei- valentes. Dessa forma, seu consumo As fibras são encontradas nos
tando concentrações entre 45% e 60% pode ser inserido no contexto de uma vegetais, principalmente em folhas,
do requerimento energético.4,9,10 dieta saudável (A)4,16 contribuindo com raízes, talos, sementes e bagaços. As
Embora o carboidrato seja um 10% do requerimento energético, defi- principais fontes alimentares são fru-
importante preditor da glicemia pós nidos para esse nutriente (D). Como a tas, verduras, legumes, farelo de
-prandial, os alimentos que contêm sacarose não aumenta a glicemia mais aveia e de cevada, semente de
esse nutriente são também fontes do que quantidades isocalóricas de linhaça, além de leguminosas.6
importantes de energia, fibra, vitami- amido, sacarose e alimentos contendo De maneira simplista, as fibras
nas, minerais, contribuindo ainda com sacarose, não necessitam ser restringi- podem ser divididas em solúveis e
a palatabilidade da dieta. dos por pessoas com diabetes, no insolúveis e apresentam proprieda-
Alguns estudos evidenciam que entanto, deve ser substituída por outra des distintas e benefícios diversos. As
adequadas concentrações de carboi- fonte de carboidrato ou, se adicionada, fibras solúveis possuem efeitos bené-
dratos melhoram a sensibilidade à deve ser compensada com doses adi- ficos na glicemia e no metabolismo
ação da insulina, e a OMS não reco- cionais de insulina ou outro medica- dos lipídios, enquanto as insolúveis
menda concentrações inferiores a 130 mento hipoglicemiante (A).4 agem contribuindo para a saciedade
g/dia, desse macronutriente.1 Para os indivíduos que necessitam e o controle de peso, além da preser-
Os carboidratos devem ser reduzir o excesso de peso, a orientação vação da saúde intestinal.3,6
monitorados pela sua contagem ou para o consumo de preparações que Recomenda-se o consumo de no
substituição, considerando os gru- contenham sacarose deve ser cuida- mínimo 14 g/1.000 kcal. As fibras
pos de alimentos (B). 15 dosa, sobretudo porque tais prepara- solúveis podem interferir na absor-
Nas últimas décadas, a resposta ções trazem na sua composição altas ção da glicose alimentar, proporcio-
glicêmica de vários alimentos tem concentrações de gorduras. nando menores picos glicêmicos pós
sido quantificada pelo índice glicê- Os edulcorantes não são essenciais -prandiais (B).4,13
mico (IG), um conceito interessante ao tratamento do diabetes como a Modificações no estilo de vida
na teoria, mas que na prática revela medicação oral/insulina e monitoriza- focadas na redução de gordura satu-
algumas limitações, e que tem susci- ção da glicemia, mas podem favorecer rada, gordura trans e colesterol, no
tado controvérsias entre os especia- o convívio social e flexibilidade do aumento da ingestão de ômega 3, fibra

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solúvel (aveia, legumes) e na perda de nuição do HDL-C. Quando essa substi- suplementação em outras quantida-
peso, se necessário, e o aumento da ati- tuição é feita por ácidos graxos des pode ser indicada.19,28,29
vidade física devem ser recomendados monoinsaturados, há redução do LDL Em estudos recentes com esterois
para melhorar o perfil lipídico do por- de forma equivalente e, sem alterações de plantas e ésteres de estanol foi veri-
tador de DM (A).4 nos níveis de triglicerídeos e HDL-C.2,21 ficado que esses componentes blo-
Entretanto, planos alimentares com queiam a absorção intestinal de coles-
elevada quantidade de carboidrato terol dietético e biliar. Em portadores
Lipídios (cerca de 55% do total de calorias) de DM, a ingestão de 2 g/dia de este-
aumentam a glicemia, a insulinemia e a rois de plantas e ésteres de estanol
A primeira meta para portadores trigliceridemia pós-prandial quando mostra redução nas concentrações de
de DM é limitar a ingestão de ácido em comparação com o maior consumo colesterol total e LDL-C.30
graxo saturado, ácido graxo trans e de ácido graxo monoinsaturado (30% a Em pesquisa realizada pelo grupo
colesterol, com a finalidade de reduzir 40% do total de calorias). O tipo de car- The Search for Diabetes in Youth, um
o risco cardiovascular.2,17,20 A recomen- boidrato que substitui a gordura satu- estudo longitudinal com 1.511 crian-
dação para o ácido graxo saturado é rada está diretamente relacionado ças e adolescentes com diabetes tipo 1,
atingir < 7% do total de calorias (A). com o impacto na lipemia. Dados de foi observado que eles apresentavam
A ingestão de gorduras saturada e 6.113 pacientes do estudo NHANES um consumo inadequado de frutas,
trans está positivamente associada a demonstrou que a redução de açúca- verduras, cereais integrais, bem como
marcadores inflamatórios e inversa- res da dieta está relacionada com excesso na ingestão de gorduras satu-
mente à sensibilidade à insulina.18 Os níveis lipídicos normais.22 radas.32 A ingestão em excesso de áci-
ácidos graxos trans devem ter seu con- Planos alimentares ricos em áci- dos graxos saturados e trans eleva as
sumo reduzido (D) e não deve ultrapas- dos graxos poli-insaturados pare- concentrações do LDL-C e reduz as do
sar 2% do total de calorias. Metanálise cem ter efeitos similares àqueles HDL-C (A).32 Essas alterações aumen-
do NCEP com estudos envolvendo ali- ricos em ácidos graxos monoinsatu- tam o risco de desenvolvimento de
mentação demonstrou que dietas com rados sobre os lipídios plasmáticos. doenças coronarianas (A)33.
< 7% de ácidos graxos saturados e < A suplementação com ácidos gra- O consumo de ácidos graxos satu-
200 mg de colesterol por dia podem xos poli-insaturados Ω-3 pode redu- rados deverá ser inferior a 7% do total
contribuir para redução de peso e de zir as concentrações de triacilglice- de calorias (A).19,33 Algumas fontes de
até 16% do LDL-C.19,20,21 rois em diabéticos, 19,23 bem como ácidos graxos saturados são carnes
Os ácidos graxos saturados e trans modular a resposta inflamatória gordas, manteiga, óleos de coco e
também são os principais determinan- nesses indivíduos. 24 Embora a dendê, leite integral, bacon, torresmo,
tes dietéticos das concentrações do suplementação possa provocar embutidos (lingüiça, salame, presunto,
colesterol da lipoproteína de baixa pequeno aumento nas concentra- salsicha e mortadela). A restrição no
densidade (LDL-C). Todavia, a redução ções de LDL-C, o aumento de HDL-C consumo de colesterol também deve
de ácido graxo saturado também pode pode compensar esse efeito. ser incentivada, devendo atingir no
reduzir as concentrações do colesterol O consumo de ácido graxo Ω-3 de máximo 200 mg/dia (A).4,19,34 Estudos
da lipoproteína de alta densidade fontes como peixes ou por meio de clínicos randomizados mostram que
(HDL-C). As metas dietéticas para por- suplementos mostra redução nos ris- esse tipo de dieta é seguro e não inter-
tadores de DM são as mesmas para cos cardiovasculares.25 Uma recente fere no crescimento normal da
indivíduos com doença cardiovascular, revisão mostrou que o consumo de criança.34 As fontes de colesterol são
já que os dois grupos apresentam alto Ω-3 pode reduzir a resistência à insu- semelhantes às da gordura saturada e
risco cardiovascular.17,18 lina.26 O consumo de duas ou mais também pode ser encontrado em
Alguns estudos mostram que pla- porções de peixes por semana, com grandes quantidades nos crustáceos. A
nos alimentares com quantidades exceção das frituras, pode ser reco- redução na ingestão de gordura trans é
reduzidas de ácido graxo saturado ou mendado (B).2,19,25,27 recomendada (E) com a finalidade de
quando eles são substituídos por car- A recomendação de Ω-3 (EPA e reduzir as concentrações do LDL-C e
boidratos, reduzem o colesterol total e DHA) deve ser de 500 mg para preven- aumentar as do HDL-C (A).34 Gordura
o LDL. No entanto, está relacionado ção primária, 1 g/dia para prevenção hidrogenada vegetal, frituras, tortas
com aumento de triacilglicerois e dimi- secundária e, sob supervisão médica a industrializadas, bolos, fast foods,

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pipoca de micro-ondas, sorvete de fontes de aminoácidos essenciais, car- antioxidante com o único propósito de
massa, biscoitos salgados, recheados e nes magras (bovina, aves, peixes), soja, prevenir o diabetes tipo 2.44 Uma ali-
do tipo waffer são fontes de gordura leite, queijos e iogurtes de baixo teor mentação rica em frutas e hortaliças
trans. De acordo com a OMS, o con- de gordura e também de fontes vege- pode proporcionar melhor combinação
sumo de trans não deve atingir 1% do tais como leguminosas, cereais inte- de antioxidantes.45 A suplementação
total de calorias.34 grais e frutas oleaginosas. rotineira de antioxidantes não é aconse-
Aminoácidos são estimuladores da lhável devido à falta de evidências de
secreção de insulina em portadores de eficácia e preocupação relacionada com
Proteínas DM tipo 2 sem incrementar a glicemia a segurança a longo prazo (A).4
pós-prandial, por isso alimentos protéi- Em alguns grupos como idosos,
Alguns estudos têm observado o cos sem ou com baixo teor de carboi- gestantes ou lactentes, vegetarianos
efeito da proteína na glicemia pós dratos não devem ser usados para tra- restritos ou aqueles em restrição caló-
-prandial com consumo de pequenos tar ou prevenir hipoglicemia (B) rica, a suplementação de multivitamí-
lanches ricos em proteína vegetal. Em O efeito da proteína na glicemia de nicos pode ser necessária.6 Outras
pequenas amostras populacionais a portadores de DM tipo 1 ainda não exceções são feitas ao folato, para pre-
redução foi de até 40% da glicose pós está esclarecido.39 venção de doenças congênitas e ao
-prandial (B),35 mas não houve altera- cálcio para prevenir doença óssea.
ção da hemoglobina glicada (B).36 Esses Uma das prováveis causas da
resultados não foram confirmados em MICRONUTRIENTES neuropatia diabética é a deficiência
estudo randomizado (A).37 de vitamina B12.4 O uso prolongado
Ao comparar dieta hipocalórica de metformina pode causar a defi-
com oferta adequada de carboidra- Vitaminas e Minerais ciência dessa vitamina, sendo neces-
tos, proteínas e gorduras com as die- sária a suplementação com doses
tas hipocalórica, hipoglicídica, hiper- A deficiência de vitaminas e mine- terapêuticas. 46 A deficiência de vita-
proteica e normolipídica observa-se rais é frequente em indivíduos diabé- mina D também é evidente em dia-
que a perda de peso é semelhante ticos.4 As principais causas são perdas béticos e está relacionada com o
entre elas (B).38 na urina, diminuição na capacidade mau controle glicêmico. Os efeitos
As evidências são inconclusivas intestinal de absorção, além da baixa positivos da vitamina D seriam a
para determinar a recomendação de ingestão dietética.40 Para atingir as secreção e sensibilidade à insulina,
ingestão protéica que otimize a glice- necessidades diárias de vitaminas e bem como a diminuição do estado
mia ou reduza fatores de risco para minerais, indivíduos diabéticos devem inflamatório.47 Todavia, não há evi-
doença cardiovascular em portadores ter um plano alimentar variado com o dências suficientes quanto ao bene-
de DM sem sinais de doença renal. A consumo mínimo de duas a quatro fício da suplementação de vitaminas
prescrição de proteína deve ser indivi- porções de frutas, sendo pelo menos e minerais em portadores de diabe-
dualizada, considerando o diagnós- uma rica em vitamina C (frutas cítri- tes que não possuem deficiência
tico nutricional e o controle glicêmico cas) e de três a cinco porções de hor- desses nutrientes (A).4
(C). A avaliação da proporção entre taliças cruas e cozidas. É importante Em relação aos minerais, as defi-
reserva protéica e adiposa é prática variar os tipos e as cores desses vege- ciências são mais evidenciadas no
que deve ser adotada rotineiramente tais, pois cada cor corresponde a um metabolismo do zinco e do magnésio.
na avaliação nutricional de portado- perfil nutricional específico (A).4 Essas alterações parecem estar associa-
res de DM.38 Alguns estudos mostram benefí- das ao aumento das concentrações de
Na presença de doença renal, com cios com a utilização de alimentos fun- hemoglobina glicada, a progressão do
microalbuminúria ou macroalbuminú- cionais com potenciais efeitos antioxi- diabetes e complicações.48 A suple-
ria, a redução da ingestão de proteínas dantes, tais como café, chá, cacau e mentação de zinco mostra benefícios
não é recomendada, uma vez que canela.41,42,43 Experimentalmente, a no controle glicêmico de diabéticos
pode alterar a glicemia, aumentar risco modulação do estresse oxidativo por tipos 1 e 2.49 O zinco parece regular a
cardiovascular e interferir no curso do antioxidantes parece ter um resultado função das ilhotas pancreáticas e pro-
declínio da filtração glomerular. (A)38 positivo, mas estudos de intervenção mover a homeostase glicêmica.50
A oferta protéica deve provir de não recomendam suplementação de Diabéticos sem deficiência de zinco

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não apresentam efeitos adicionais da Diabetes Association (ADA) ressaltam consciente de alimentos processados
suplementação.51 que portadores de DM apresentam com menor teor de sódio, além de
A depleção crônica de magnésio risco aumentado para hipertensão e frutas, vegetais, laticínios magros e
em diabéticos tipo 1 tem sido asso- doenças cardiovasculares e podem outros alimentos saudáveis.12
ciada a polineuropatia e sua suple- ter benefícios com a adoção da dieta
mentação influencia favoravelmente DASH, que inclui nas suas recomen-
na progressão da doença.52 Outro dações a redução no consumo de BEBIDAS ALCOÓLICAS
estudo com diabéticos tipo 1 con- sódio (B).2 A SBC também reforça essa
cluiu que a suplementação de mag- conduta, tendo em vista que estudos As mesmas precauções em rela-
nésio está associada à redução das indicam que mesmo reduções ção ao consumo de álcool na
frações lipídicas aterogênicas.53 Em modestas no sal são geralmente efi- população em geral se aplicam a pes-
metanálise foi observado que a cientes na diminuição da pressão soas com diabetes.58 A ingestão de
suplementação de magnésio por via arterial. Essa orientação é de suma bebidas alcoólicas em conjunto com
oral durante 4-16 semanas pode ser importância, tendo em vista que o uma refeição, incluindo carboidratos
eficaz na redução das concentrações povo brasileiro consome mais de pode levar, inicialmente a maiores
plasmáticas de glicose em jejum e duas vezes o recomendado.57 níveis glicêmicos e insulinêmicos em
aumentar o HDL-C em pacientes com Produtos alimentícios que, além pacientes diabéticos tipo 2.
diabetes tipo 2.54 A suplementação de conter sal (cloreto de sódio) são Dependendo da natureza dos carboi-
de micronutrientes não deve ser uma ricos em ingredientes fontes de sódio dratos na refeição, ou em período de
prática rotineira e precisa ser indivi- devem ser evitados. Esses ingredientes jejum, poderá ocorrer hipoglicemia
dualizada. Mais estudos são necessá- são conservantes, corantes e acidulan- reativa4 que, nos adolescentes, poderá
rios a fim de se comprovar os reais tes, entre outros. Podem ser chamados prolongar-se por até 16 horas.59
efeitos da suplementação e avaliar de “sal escondido” pois são ricos em Para diabéticos adultos a ingestão
possíveis efeitos colaterais (A).4 sódio, porém, ao contrário do sal, não diária de álcool deve ser limitada a 1
Os suplementos à base de ervas não agregam sabor salgado aos alimentos, dose ou menos para mulheres e 2
são recomendados para diabéticos4,55 e o que pode favorecer o consumo ina- doses ou menos para homens.4,60
podem apresentar interações medica- dequado sem que a pessoa perceba. Entende-se por 1 dose 150 m de vinho
mentosas.56 Suplementos comercial- São exemplos desses alimentos não (1 taça) ou 360 m de cerveja (1 lata
mente disponíveis para venda não são recomendados: embutidos, conservas, pequena) ou 45 m de destilados (1
padronizados e variam em quantidade enlatados, defumados, salgados de dose com dosador padrão), medida
de ingredientes ativos, logo também não pacote, macarrão instantâneo, pipoca equivalente em média a 15 g de eta-
são recomendados. para micro-ondas, temperos em cubos nol.4 Nesses casos deve ser ingerido
ou sache e molhos prontos. Os produ- com carboidrato antes e/ou durante o
tos diet ou light também podem conter uso da bebida, sendo necessário em
Eletrólitos teores elevados de sódio, sendo, por- alguns casos, ajuste na dose de insu-
tanto, fundamental consultar as infor- lina ou secretagogos de insulina. Se
mações nutricionais nos rótulos para exercício físico acompanhar a bebida
Sódio fazer escolhas adequadas.57 alcoólica, em período noturno, o moni-
Tendo em vista a relevância dessa toramento da glicemia deverá ser feito,
Segundo a Organização Mundial questão e com o objetivo de promover durante a noite e no dia seguinte.17
da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde a saúde e prevenir doenças, o MS está A Associação Canadense de
(MS) e a Sociedade Brasileira de trabalhando em conjunto com as Diabetes é mais tolerante com reco-
Cardiologia (SBC), o consumo de sódio indústrias alimentícias, de modo a mendação limite de 2 doses por dia e
deve ser limitado a 2.000 mg/dia, o que reduzir progressivamente o teor de <10 drinques por semana para
equivale a 5 g de sal de cozinha. O MS sódio desses alimentos.57 mulheres e 3 doses ou <15 drinques
salienta que o consumo populacional A alimentação com teor ade- por semana para homens. A ingestão
acima dessa meta é causa importante quado de sódio que auxilia a prevenir de álcool depedendo da sensibili-
de hipertensão arterial.12,57 ou tratar a hipertensão deve então dade individual e quantidade,
As recomendações da American incluir temperos naturais, escolha poderá mascarar os sintomas de

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hipoglicemia, reduzir a produção Devem-se respeitar as preferências redução do risco de doenças e


hepática de glicose e aumentar a individuais e o poder aquisitivo do manutenção da saúde“.69.
produção de corpos cetonicos.58 paciente e da família (C).4,19,62 A manutenção da saúde da popu-
A ingestão excessiva de etanol lação alcançou uma abrangência
(>  30 g/dia) é associada com altera- muito maior com o conceito de pre-
ção da homeostase glicêmica, eleva- ALIMENTOS FUNCIONAIS venção de doenças. Uma dieta consi-
ção da resistência à insulina, hipertri- derada saudável hoje vai além de sua
gliceridemia e pressão arterial, Algum tempo atrás, a alimentação qualidade nutricional estrita; as pro-
podendo também ser fator de risco equilibrada era indicada apenas para priedades fisiológicas dos alimentos
para acidente vascular cerebral.60 prevenir carências. Atualmente, os ali- devem ser consideradas.
Cada incremento de 10 g de etanol, mentos não são vistos somente como Surgem, então, pesquisas bem
acima de 30 g/dia, aumenta a pres- forma de saciar a fome ou suprir os ali- direcionadas sobre as substâncias
são sistólica em 1-2 mmHg e diastó- mentos necessários ao bom funciona- biologicamente ativas contidas nes-
lica em 1  mmHg. Ingestão alcoólica mento do corpo. A dieta é também uti- ses alimentos para uma determina-
acima de 3 doses/dia é associada, na lizada para prevenir doenças crônicas ção mais precisa de seus efeitos
população saudável, à elevação da não transmissíveis (DCNT). Estudos benéficos, como também a determi-
incidência de diabetes em 43%, além têm sido elaborados para verificar a efi- nação das quantidades mínimas e
de risco alto de  distúrbios metabóli- cácia de determinados alimentos na máximas que podem ser recomenda-
cos, ganho em peso, declínio cogni- redução de risco de doenças. das para a população, a fim de se ofe-
tivo com a idade e perda da saúde Lançados pelo Japão na década de recer eficácia sem risco de toxicidade.
óssea.6 Restrição total de bebidas 1980, os alimentos funcionais surgiram O conceito de alimentos funcio-
alcoólicas deve ser feita a diabéticos por meio de um programa de governo nais é novo e nosso país é rico em
adolescentes, gestantes, lactantes, cujo objetivo era desenvolver alimen- produtos naturais e alimentos ainda
portadores de pancreatite, hipertri- tos saudáveis para uma população que pouco explorados. Todavia, os ali-
gliceridemia grave, dependentes de envelhecia e apresentava grande mentos funcionais usados isolada-
álcool e de neuropatia diabética expectativa de vida.63 mente dificilmente terão o efeito
avançada, em virtude dos graves No Brasil, somente a partir de desejado e deve-se ter cuidado para
efeitos deletérios.6,61 1998, depois de mais de um ano de não associar esses efeitos a quanti-
Os profissionais de saúde devem trabalho e pesquisa, foi proposta e dades muito além das usuais.
discutir o uso de álcool com seus aprovada pela Agência Nacional de Portanto, aliados às recomendações
pacientes para informá-los do possi- Vigilância Sanitária (ANVISA) a regula- nutricionais atuais e à prática regu-
vel ganho ponderal e os riscos de mentação técnica para análise de lar de atividade física, os alimentos
hipoglicemia.4,58 novos alimentos e ingredientes, aí funcionais podem trazer benefícios
incluídos os chamados “alimentos adicionais na prevenção e trata-
com alegações de propriedades fun- mento do DM (E).
RECOMENDAÇÕES cionais e/ou de saúde”. Assim, os regu-
ALIMENTARES lamentos técnicos aprovaram diretri-
COMPLEMENTARES zes básicas para avaliação de risco de CICLOS DA VIDA
novos alimentos e as diretrizes básicas
Recomenda-se que o plano ali- para comprovação de alegação de
mentar seja fracionado em seis refei- propriedade funcional e/ou de saúde Crianças e adolescentes
ções, sendo três principais e três lan- em rotulagem de alimentos.63-68
ches. Quanto à forma de preparo dos Segundo Fagundes, o alimento Planos alimentares individualiza-
alimentos, deve-se dar preferência funcional é “qualquer alimento con- dos e regimes intensivos de insulina
aos grelhados, assados, cozidos no tendo em sua composição alguma podem fornecer flexibilidade às crian-
vapor ou até mesmo crus. Os alimen- substância biologicamente ativa ças e adolescentes com DM na acomo-
tos diet, light ou zero podem ser indi- que, ao ser incluído numa dieta dação do tempo e dos horários de
cados no contexto do plano alimentar usual, modula processos metabóli- refeições irregulares, em situações de
e não utilizados de forma exclusiva. cos ou fisiológicos, resultando em variação de apetite e níveis de ativi-

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Diretrizes SBD 2014-2015

dade física (A). As necessidades de Embora a terapêutica com insulina posta glicêmica pós-prandial. Isso
nutrientes para crianças e adolescen- seja individualizada, cada vez mais ocorre porque os carboidratos se con-
tes com DM tipos 1 e 2 são similares às vem sendo utilizado o esquema vertem totalmente em glicose no
de outros indivíduos da mesma idade baseado em “basal bolus” para se che- período que varia de 15 minutos a 2
(B).70 Dessa forma, sugerem-se, para o gar a meta do tratamento em crianças horas, enquanto apenas parte das pro-
plano alimentar da criança e do adoles- e adolescentes com diabetes tipo 1. Da teínas (35% a 60%) e somente 10% das
cente com DM, as mesmas característi- mesma maneira, Recomenda-se o uso gorduras podem ser convertidos em
cas para macronutrientes indicadas no do método de contagem de carboi- glicose no período de 3-4 horas e 5
Quadro 2, adaptadas à respectiva faixa drato como estratégia para individuali- horas, respectivamente.6 Os principais
etária. Ressalta-se que o objetivo prio- zar e flexibilizar a ingestão alimentar e métodos utilizados para estimar a con-
ritário da conduta nutricional nessa obter bom controle glicêmico (A).4,71 tagem de carboidratos por refeição são
faixa etária é manter o crescimento e o O método de contagem de carboi- os que utilizam o valor do grama do
desenvolvimento e posteriormente drato prioriza o total de carboidratos carboidrato da medida caseira do ali-
adequar aos aspectos relacionados por refeição, considerando que sua mento e o que agrupa os alimentos por
com o controle glicêmico (D).4 quantidade é determinante para a res- equivalentes, sendo denominados

Quadro 2 Adaptado do consenso de terapia nutricional enteral e dieta modificada para diabéticos – ADA e EASD

Recomendação geral Justificativa

Manter imunidade, reduzir complicações macro e


Objetivo Controle glicêmico próximo do normal
microvasculares

Glicemia sanguínea 140 a 180 mg/dl na


Como marcador de curto prazo
maioria dos pacientes críticos
Como marcador de longo prazo de bom controle glicêmico
Hemoglobina glicada (A1c) ao redor de 7%
para adulto DM1 e 2
Desde que não aumente o risco de hipoglicemia ou outras
Monitoramento A1c < 7%
complicações do tratamento
individual da glicemia
Em hipoglicemias severas, expectativa de vida limitada e
A1c > 7%
complicações graves, entre outras
Em tratamento insulínico
Glicemia pré-prandial < 140 mg/dl
Glicemias ao acaso
Glicemia pré-prandial < 180 mg/dl

Limite de 25-35 cal/kg/dia Evitar hiperalimentação


Calorias individualizadas
Até 50 cal/kg/dia Se ocorrer perda de peso grave

Carboidratos Em torno de 200 g/dia Favorecer melhor resposta glicêmica nas 24 h

20 g a 50 g de fibra/dia ou Regularizar o trânsito intestinal, auxiliando no controle da


14 a 25 g/1.000 cal/dia diarreia e da constipação, diminuir o índice glicêmico, a
Fibras resistência insulínica e o perfil lipídico
cerca de 50% solúvel
Evitar a constipação

10% a 20% das necessidades cal/dia Em estresse leve


ou 1 g/kg/dia
Proteína
1,5 g/kg/dia Em estresse moderado a grave
0,6 g/kg/dia em caso de nefropatia diabética Retardar a queda da taxa de filtração glomerular

(continua)

26
2014-2015 Diretrizes SBD

Quadro 2 Adaptado do consenso de terapia nutricional enteral e dieta modificada para diabéticos – ADA e EASD
(continuação)

Triglicerídeos < 200 mg/dl (ausência de


complicação macrovascular)
Triglicerídeos ≤ 150 mg/dl (presença de
complicações macrovasculares)
Colesterol < 200 mg/dl Prevenir ou reduzir complicações macrovasculares
Perfil lipídico
LDL-C < 130 mg/dl (ausência de (doença coronariana)
complicação macrovascular)
LDL-C ≤ 100 mg/dl (presença de
complicações macrovasculares)
HDL-C > 45 mg/dl

Melhorar glicemia, perfil lipídico e reduzir uso de drogas.


Rica em MUFA Dietas com elevado teor de carboidratos e baixo teor de
Pobre SFA e PUFA lipídios resultaram em maior aumento dos níveis
Dieta modificada plasmáticos de glicose pós-prandial, além de
Redução CHO hipertrigliceridemia, quando comparadas às fórmulas com
baixo teor de carboidratos e alto teor de gorduras,
principalmente MUFA

De acordo com os sintomas


Sonda pós-pilórica como posição
Prevenir ou tratar gastroparesia que estão presentes em
Via da terapia enteral preferencial da sonda
torno de 30% a 40% dos diabéticos.
Infusão contínua com gotejamento em
velocidade avançando lentamente
Fonte: 4, 76-80

“grama por grama” e “método de tro- de refrigerante regular ou cinco sachês tantâneo, biscoitos salgados, enlata-
cas”, respectivamente.71 (3 g) de mel ou cinco balas macias.72 O dos, embutidos etc.) e da retirada do
A glicemia dentro da meta deve uso de biscoitos doces ou chocolates saleiro de mesa (D).
ser estimulada, uma vez que estudos já não é recomendado para a correção da As crianças com mais de 2 anos
documentaram seqüelas neurocogni- hipoglicemia porque esses alimentos que apresentam histórico familiar de
tivas em crianças provenientes da contêm alto conteúdo de gorduras, o hipercolesterolemia ou de evento
hiperglicemia, por outro lado a hipogli- que retarda a absorção do carboidrato, cardiovascular antes dos 55 anos ou
cemia em crianças e adolescentes acarretando aumento exacerbado da com sobrepeso devem ser triadas
pode trazer danos graves4 sobretudo glicemia mais tarde (D). para dislipidemias. O perfil lipídico
nos menores de 5 anos. A orientação Para crianças e adolescentes que já deve ser solicitado logo após o diag-
alimentar de quantidades consistentes apresentam pressão arterial ≥ percentil nóstico de diabetes (assim que o con-
de carboidratos em horários frequen- 90 para idade, sexo e estatura deve-se trole glicêmico estiver restabelecido).
tes (3/3 horas) é de suma importância promover mudança do estilo de vida Para as demais crianças (sem histó-
para se evitar essa complicação aguda. com incentivo à atividade física e ali- rico familiar), o primeiro perfil lipí-
Nos episódios de hipoglicemia nos mentação saudável. A intervenção dico deve ser realizado na puberdade
quais a criança esteja lúcida, sugere-se nutricional objetiva principalmente o (> 10 anos) (E). O monitoramento
o uso de 15 g de carboidratos de rápida controle do peso e a restrição do deve ser anual para as crianças de
absorção, o que equivale a uma colher excesso de sódio. Recomenda-se a res- todas as idades que apresentarem
(sopa) de açúcar para 200 m de água trição do uso excessivo de produtos alteração do perfil lipídico ou sobre-
ou 200 m suco de laranja ou 200 m industrializados (p. ex., macarrão ins- peso. (E). Caso o LDL seja < 100 mg/

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Diretrizes SBD 2014-2015

dl o perfil lipídico pode ser repetido das e sódio, além do aumento da ativi- mia, hipoglicemia ou cetose, a distri-
após 5 anos4. A conduta nutricional dade física, promovem benefícios buição do valor energético total (VET)
deve priorizar além do controle glicê- tanto no controle glicêmico quanto na deve se dar em três pequenas refeições
mico, a restrição da gordura saturada dislipidemia e pressão arterial (D). 71 (lanche da manhã, merenda e lanche
(ver conduta nutricional nas A alimentação na escola deve noturno) e três refeições maiores (des-
Dislipidemias, adiante), conside- priorizar o esquema de insulina utili- jejum, almoço e jantar) (C). Gestante
rando sempre as necessidades nutri- zado pela criança, de maneira a não que faz uso de insulina é importante
cionais para a idade (E). Dados de ultrapassar mais de 3 horas da última atentar que o lanche noturno deve
estudos randomizados com crianças refeição. O ideal é manter a rotina ali- conter 25 g de carboidratos comple-
e adolescentes indicam que essa res- mentar da criança e pactuar escolhas xos, além de proteínas ou gorduras
trição de gordura (< 7% gordura satu- saudáveis para os lanches. O uso de para evitar a ocorrência de hipoglice-
rada e 200 mg/dl de colesterol) não sanduíches com pão integral com mia durante a madrugada. Essas
interfere no crescimento e desenvol- frios e sucos pode ser alternados com mulheres também devem ser orienta-
vimento normal.4 biscoitos e bebidas com baixas calo- das a ajustar a dose pré-prandial de
Outras doenças autoimunes podem rias. O planejamento dos lanches insulina de ação rápida por meio do
ocorrer em crianças e adolescentes com deve considerar o total de carboidra- cálculo de carboidrato de cada refei-
DM1 e por isso necessitam ser investiga- tos e calorias propostos para o horá- ção. O fracionamento da alimentação
das.4 A doença celíaca apresenta sinto- rio do lanche, de acordo com o plano pode colaborar também para amenizar
mas como déficit de crescimento, perda alimentar orientado pelo nutricio- náuseas e vômitos, além da indicação
ponderal ou sintomas gástricos (diar- nista. Nos dias de educação física de alimentos com baixo teor de gor-
réias, dor abdominal, má absorção), e, se pode ser necessário adicionar cotas a dura e na forma de purês.
confirmado seu diagnóstico por meio mais de carboidratos (frutas) no lan- Para prevenção e correção da obs-
de biopsia, todo o glúten deve ser reti- che para evitar hipoglicemias.71 tipação intestinal deve-se estimular o
rado do plano alimentar. O paciente consumo de fibras alimentares e o
com DM associado à doença celíaca aumento da ingestão de água. O uso
deve ser encaminhado ao nutricionista4 Gestação e Lactação de ácido fólico desde o período pré-
para orientação do plano alimentar e a concepcional até o fechamento do
substituição dos alimentos com glúten As gestantes com diabetes devem tubo neural é recomendado para todas
(pães, bolos, macarrão, biscoitos) por ser avaliadas, do ponto de vista nutri- as mulheres, inclusive para aquelas
outros sem essa proteína, mas que apre- cional, por meio de curvas que consi- que têm diabetes (A).116 Sociedade
sentem funções similares (D). derem a idade gestacional, o peso Brasileira de Diabetes. Departamento
O aumento do DM2 e da síndrome atual e a estatura.70 O ponto de corte de Nutrição e Metabologia. Manual de
metabólica72 tem sido verificado nos mínimo do índice de massa corporal Nutrição – Profissional da Saúde, 2009
adolescentes do mundo inteiro. No (IMC) pré-gestacional é de 19,8 kg/m2. Suplementação com outras vitaminas
Brasil, em um estudo realizado com Devem receber orientações nutricio- e sais minerais pode ser realizada
uma amostra probabilística de adoles- nais individualizadas de forma a con- quando detectada a presença de defi-
centes de escolas públicas, foi obser- templar as necessidades nutricionais e ciências nutricionais (C).74
vada a presença de alterações metabó- de energia, com base no IMC, na fre- Os adoçantes artificiais (aspar-
licas naqueles com maior resistência à quência e na intensidade de exercícios tame, sacarina, acessulfame-K, sucra-
insulina e com sobrepeso.73 O trata- físicos, padrão de crescimento fetal e lose, sacarina e neotame) podem ser
mento da síndrome metabólica e do ganho de peso adequado de acordo utilizados com moderação e são segu-
diabetes mellitus tipo 2 em adolescen- com o período gestacional.74 A distri- ros durante a gestação (C).75
tes deve priorizar a modificação no buição energética deve se basear nas O aleitamento materno é reco-
estilo de vida tendo como meta a recomendações de alimentação sau- mendado para os bebês de mulheres
perda ponderal e o aumento da ativi- dável e balanceada, sendo: 40%-55% diabéticas ou com diabetes gestacio-
dade física.4 O incentivo à alimentação de carboidratos, 15%-20% de proteí- nal, entretanto, é necessário um plane-
saudável, a diminuição do consumo de nas (no mínimo 1,1 g/kg/dia) e 30%- jamento alimentar de forma a contem-
refrigerantes e restrição da ingestão 40% de gorduras. plar as perdas nutricionais da mãe em
de alimentos ricos em gorduras satura- Para evitar episódios de hiperglice- detrimento da produção de leite. Além

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2014-2015 Diretrizes SBD

do ajuste da dose de insulina, quando boidratos e hidratação (B). Para adultos (mudanças no comportamento, con-
ela é administrada, é necessário é recomendada a ingestão de 45 g a 50 fusão mental, convulsões e coma).
aumentar o aporte de energia e proteí- g de carboidratos a cada 3 a 4 horas Outro item a ser pontuado é a
nas para evitar grandes flutuações gli- para prevenir cetoacidose.70 Em hospi- falta de reconhecimento dos sinto-
cêmicas. É interessante o consumo de talização, deve-se implementar um mas da hipoglicemia, especialmente
carboidratos antes ou durante o aleita- plano alimentar disciplinado que con- naqueles pacientes com Diabetes
mento para evitar hipoglicemia. temple um aporte de carboidratos sufi- tipo 1 de longa data. Treinamento
ciente e constante, adequado a cada para o reconhecimento de sintomas
situação específica, sendo importante neste caso é aconselhado.
Pessoas Idosas o acompanhamento de equipe de Uma vez detectada a hipoglicemia,
nutrição treinada em diabetes (D). A ela pode ser facilmente tratada pelo pró-
É importante estar atento ao necessidade protéica encontra-se prio paciente ou pais de uma criança.
ganho ou à perda de peso involuntária entre 1 g e 1,5 g por quilo de peso cor- Hipoglicemia leve (50 - 70 mg/dl) pode
em idosos, de forma a prevenir possí- poral atual ao dia, sendo esse o limite ser tratada com 15 gramas de carboi-
veis desvios nutricionais, comuns nos superior fornecido para os pacientes drato, que equivale a 150 ml de suco
mais velhos, em quem a desnutrição é em estado de maior estresse metabó- comum ou refrigerante comum ou 1
mais comum do que o excesso de lico (A).73 Quanto ao VET, recomenda-se colher de sopa de açúcar. Se a próxima
peso.83 Se houver excesso de peso, é 25 a 35 kcal/kg, observando-se a res- refeição não for acontecer dentro do
interessante a redução do VET e consi- posta metabólica, de modo a não exa- período de uma hora, um pequeno lan-
derar que as necessidades de energia cerbar a hiperglicemia. che deve ser feito imediatamente após o
nessa faixa etária são menores do que Quando há necessidade de dietas episódio da hipoglicemia.
em adultos mais jovens e a mesma especiais, com alteração na consistên- É importante que o paciente esteja
redução energética pode resultar em cia ou por via de acesso não oral, é treinado a não super tratar a hipoglice-
menor perda de peso do que no jovem. necessário ajuste dos macronutrientes mia, especialmente utilizando choco-
Quando há restrição energética, pode de forma a viabilizar o controle meta- lates, bolos e sanduíches.
haver necessidade de suplementos bólico e atender às necessidades clíni- Já em hipoglicemias severas, abaixo
multivitamínicos (C). cas e nutricionais do momento. de 50 mg/dl, se o paciente estiver cons-
Associada ao plano alimentar, a Dietas líquidas devem conter 200 g ciente, 30 gramas de carboidratos
atividade física pode ser benéfica para de carboidrato/dia, divididas em por- devem ser oferecidos. Se estiver incons-
auxiliar no controle glicêmico, na perda ções equivalentes pelas diversas refei- ciente, deve-se evitar qualquer tipo de
ponderal e no aumento da massa mus- ções ao longo do dia. As fórmulas de líquido pelo perigo de aspiração. Mel,
cular, o que deve colaborar para a redu- alimentação por sondas devem conter açúcar ou carboidrato em gel pode ser
ção da resistência à insulina (A). 50% de carboidratos e, quando neces- algumas das formas de tratamento. Em
Especial atenção deve ser dada aos sário, reduzir para 35% a 40% do total casos de inconsciência ou ineficiência
idosos em uso de insulina ou agentes diário de energia. na capacidade de deglutir, a melhor
secretagogos, de forma a evitar hipo- opção é a aplicação do glucagon(que
glicemias. Nesse caso a alimentação deve ser orientado a ter em casa).84
deve ser ajustada aos horários e à Hipoglicemia
intensidade dos exercícios.4
A hipoglicemia é a complicação DOENÇAS CRÔNICAS
aguda mais frequente em pessoas
DOENÇAS AGUDAS com Diabetes tipo 1. Mas pode,
entretanto, ser observada em pes- Hipertensão arterial
soas com Diabetes tipo 2 tratados no diabetes
Hiperglicemia com insulina, e menos comum , em
pacientes sendo tratados com hipo- Uma modesta perda de peso,
Durante as doenças agudas em glicemiantes orais. Os sintomas quando há sobrepeso, afeta de forma
que há hiperglicemia e cetose, é impor- podem variar desde leve e moderado benéfica a pressão sanguínea (B). A
tante manter aporte suficiente de car- (tremor, palpitação e fome) a severo meta deve ser redução na ingestão de

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Diretrizes SBD 2014-2015

sódio para 1.500 mg por dia.4 tas favorece a redução do colesterol 10%) para indivíduos acima do
A adoção dos princípios da total e do LDL-C (D). 86 Os fitosterois peso, aumento na prática de exercí-
Dietary Approaches to Stop são encontrados apenas nos vege- cios físicos e dieta equilibrada. 88
Hypertension (DASH) tem sido efeti- tais e desempenham funções estru-
vamente correlacionada com a redu- turais análogas às do colesterol em
ção da pressão arterial, efeito atri- tecidos animais. O β-sitosterol, Doença renal crônica
buído ao alto teor de minerais como extraído dos óleos vegetais, é o prin- no diabetes
potássio, magnésio e cálcio, entre cipal fitosterol encontrado nos ali-
outros fatores. O plano alimentar mentos. Ele reduz a colesterolemia A redução da função renal contri-
diário baseado na abordagem DASH por competir com a absorção do bui para a depleção de reservas de
inclui seleção e controle na ingestão colesterol do lúmen intestinal. Uma gorduras e proteínas, especialmente
de gorduras e carnes, consumo de dieta balanceada com quantidades de tecido muscular, o que requer
frutas e hortaliças diversificadas e adequadas de vegetais fornece atenção para o diagnóstico nutricio-
em boa quantidade, ingestão de aproximadamente 200 mg a 400 mg nal a partir de antropometria e parâ-
grãos e alimentos integrais, con- de fitosterois. No entanto, é neces- metros laboratoriais, a fim de se
sumo de oleaginosas, sementes e sária a ingestão de 2 g ao dia de conhecerem as reservas corporais.
leguminosas e redução no consumo fitosterois para a redução média de No diagnóstico de distrofia nutricio-
de sódio/sal, de produtos industria- 10% a 15% do LDL-C. Os fitosterois nal deverá haver correção por meio
lizados e de doces (A). 4 não influenciam os níveis plasmáti- de oferta suficiente de energia para
cos do HDL-C e dos triacilglicerois. A que não ocorra desnutrição ou sobre-
ingestão de 3 a 4 g/dia de fitosterois peso. Na fase não dialítica, carboidra-
Dislipidemias no diabetes pode ser utilizada como adjuvante tos constituem o principal substrato
no tratamento hipolipemiante.86 energético, considerando-se que há
O perfil lipídico comumente O consumo de fibras solúveis ocorrência frequente de dislipidemia
encontrado em portadores de diabe- ajuda a reduzir as concentrações de e restrição proteica, o que posterga o
tes consiste em hipertrigliceridemia colesterol total e LDL-C. As fibras início da terapia dialítica e reduz a
e redução do HDL-C. As concentra- solúveis formam um gel que se sintomatologia urêmica. Na presença
ções do LDL-C não apresentam dife- aglutina com as gorduras alimenta- de microalbuminúria e indivíduos
renças quantitativas quando em res e o sal biliar que contém coles- com taxa de filtração glomerular > 70
comparação com as de pacientes terol, impedindo sua absorção. 87 m/min, a oferta de proteínas deverá
não diabéticos. No entanto, do ponto Além disso, as fibras fermentam no ser mantida em 0,8 a 1 g/kg/dia, o
de vista qualitativo se distinguem intestino e produzem ácidos graxos mesmo que para a população saudá-
por perfil de elevada aterogenici- de cadeia curta, aumentando a vel. Quando a taxa estiver entre 70 e
dade com maior proporção de partí- depuração do LDL-C e inibindo a 30 m/min e a microalbuminúria esti-
culas pequenas e densas de LDL. enzima responsável por produzir ver presente, recomenda-se restrição
Para indivíduos com concentrações colesterol endógeno (3-hidroxi- protéica de 0,6 g/kg/dia (D).38
elevadas do LDL-C, os ácidos graxos 3-metil-glutaril-coenzima-A redu- A redução da ingestão de pro-
saturados da dieta devem ser limita- tase [HMGCoA-R]). 87 As fontes de teína de 0,8 a 1 g/kg/dia para indiví-
dos para < 7% do total de calorias e o fibras solúveis são aveia, frutas, ver- duos com diabetes no estágio inicial
consumo de ácido graxo trans deve duras e legumes. Para indivíduos da doença renal crônica (DRC) e 0,8
ser reduzido.85 A intervenção nutri- com triacilglicerois plasmáticos ele- g/kg/dia na fase posterior da DRC
cional deve ser adaptada de acordo vados recomenda-se ingestão ade- pode melhorar as medidas da função
com a idade do paciente, tipo de dia- quada de fibras, redução de carboi- renal (taxa de excreção de albumina
betes, tratamento farmacológico, dratos na contribuição total de na urina, taxa de filtração glomeru-
nível lipídico e outras condições calorias e aumento na quantidade lar).4 O tipo de proteína utilizada na
médicas e deve focar na redução de de ácido graxo ômega 3 e cis- dieta pode ter importante implicação
gordura saturada, colesterol e inges- monoinsaturado. Para melhor con- na doença renal. Alguns estudos
tão de gordura trans.4 trole metabólico são indicados demonstram que a substituição da
O acréscimo de esterois de plan- perda ponderal modesta (5% a carne vermelha pela de frango, sem

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2014-2015 Diretrizes SBD

restrição proteica, mostrou-se capaz tes diabéticos devem seguir as mes- buem com o esvaziamento gástrico.
de reduzir a excreção urinária de mas indicações que para os demais Os pacientes com gastroparesia
albumina em pacientes com DM2 e pacientes.93 A via oral (VO) deve ser a diabética podem ainda se benefi-
nefropatia diabética (D).89 A substi- preferencial quando a via digestiva ciar com o uso de fórmulas de alta
tuição da proteína animal pela pro- estiver disponível e funcionante. Esta densidade calórica, devido à redu-
teína da soja também parece exercer pode ser complementada com o uso ção no volume ofertado. Fórmulas
redução na proteinúria em pacientes de suplementos orais caso não atinja com menores quantidades de fibras
com DM2 e nefropatas (D). Entretanto, 60% das necessidades energéticas e também podem ser benéficas para
a resposta do organismo ao consumo protéicas do paciente. A TN enteral é atenuar os sintomas da gastropare-
de soja por um longo período de utilizada em casos de contraindicação sia. Outra opção é a administração
tempo ainda não é conhecida. da VO ou quando o paciente ingere via sonda nasojejunal, mas com
Evidências clínicas têm demons- menos que 60% de suas necessidades cautela, pois a gastroparesia diabé-
trado uma relação inversa entre o com a VO. A nutrição parenteral (NP) tica acomete todo o trato gastroin-
nível de vitamina D e o grau de está indicada quando o trato gastroin- testinal, o que aumenta o risco de
albuminúria. Esses achados suge- testinal (TGI) não esteja funcionante ou diarréia. Indicam-se progressão
rem que a vitamina D pode ter um se não for possível atingir 60% das baixa e lenta da taxa de infusão (20
efeito antiproteinúrico, exercendo necessidades nutricionais do paciente m/h) com aumento de 10 a 20 m
funções moduladoras nos sistemas somente com a via enteral.93,94 a cada 12 horas. 94
renal, cardiovascular e imune (C). 90 A presença da gastroparesia é fre- Observar queixas de desconforto
É necessário ainda que, na prescri- quente em diabéticos e ocorre por abdominal e a ocorrência de diarréia
ção nutricional, considerem-se as reco- degeneração das células nervosas do também é importante; em geral, a diar-
mendações de eletrólitos, minerais, plexo mioentérico, determinando réia é noturna e de difícil controle,
vitaminas e líquidos, que, a depender hipomotilidade antral, hipotonia gás- ocorre geralmente decorrente de neu-
da fase da doença, deverão seguir con- trica, contrações tônicas intensas no ropatia periférica e autonômica. A pre-
duta nutricional específica. piloro e ausência do esvaziamento de sença da obstipação intestinal tam-
restos alimentares indigeríveis no estô- bém se dá quando há redução da
mago. Essa dismotilidade acomete motilidade colônica, relacionada com a
TERAPIA NUTRICIONAL também o intestino delgado. quantidade de fibras ingeridas. Dietas
ENTERAL PARA DIABÉTICOS Eructações, saciedade precoce, dor ricas em fibras podem ser prescritas na
epigástrica, sensação de distensão TNE, pois elas contribuem para o con-
As recomendações internacio- abdominal, náuseas e vômitos pós- trole destes sintomas.
nais sobre Terapia Nutricional -prandiais são queixas comuns dos dia- A resposta glicêmica dos pacien-
Enteral (TNE) para diabetes vêm béticos. Estes sintomas aumentam o tes não depende somente da dieta
desde 1998, quando a Associação risco de hipoglicemia, principalmente prescrita, mas também de outros
Americana de Diabetes (ADA) e em pacientes que utilizam insulina, fatores, como os diferentes métodos
Associação Européia para Estudo além do risco nutricional pelo déficit de administração da dieta enteral
em Diabetes (EASD) desenvolveram calórico e proteico do pacientes.94 (bolus, contínua, intermitente), da
em Chicago/EUA um consenso que Sabe-se que os alimentos líqui- função gastrintestinal, da dosagem
estabeleceu propostas para esse dos são esvaziados mais facilmente de insulina administrada, do grau de
fim. 126 Essas recomendações vêm do estômago que os sólidos, assim estresse, entre outros. Inúmeros estu-
sendo utilizadas até os dias atuais como os alimentos isosmolares em dos relacionam tanto hiperglicemia
com algumas modificações. 91 No relação ao hipo ou hiperosmolares como hipoglicemia em pacientes
último consenso publicado em ou hipoglicídicos com relação aos hospitalizados, diabéticos ou não,
janeiro de 2011 pela ADA é reco- hiperglicídico; logo, a escolha do com pior prognóstico.4
mendada a presença de nutricio- nutricionista por dieta isosmolar e Pacientes diabéticos com indica-
nista habilitado na equipe hospita- hipoglicídica pode ser mais bené- ção de TNE podem receber fórmulas
lar, para conduzir o plano realista fica, já que favorece o esvaziamento enterais padrão, que fornecem em
sobre a terapia nutricional. gástrico. Dietas poliméricas con- torno de 50% do valor calórico total na
As indicações da TN para os pacien- tendo proteínas integrais contri- forma de carboidratos, preferencial-

31
Diretrizes SBD 2014-2015

mente fórmulas poliméricas e em infu- Consenso de Chicago, acrescidos do em todos os pacientes.100


são contínua lenta, para evitar forneci- que hoje é recomendado quando se Diretrizes atuais sugerem como
mento excessivo de glicose. Entretanto, trata de nutrição enteral em diabe- rotinas neste período: profilaxia para
pacientes diabéticos ou com hipergli- tes (Quadro 2).4,76-80 gota úrica nos pacientes de risco, uma
cemia de estresse podem se beneficiar vez que a rápida perda ponderal
de fórmulas especializadas para DM, poderá precipitar novas crises durante
onde os carboidratos representam de TERAPIA NUTRICIONAL o pós-operatório imediato; suspeita
33% a 40% do VET.92,96,97 NA CIRURGIA BARIÁTRICA de abuso ou dependência de álcool
As fórmulas específicas para diabé- encaminhado para avaliação e trata-
ticos existentes no mercado nacional A cirurgia bariátrica (CB) pode mento psiquiátrico, antes da cirurgia.
pretendem reduzir complicações ser considerada para diabéticos tipo No bypass gástrico nestes pacientes
metabólicas relacionadas com a disgli- 2 com IMC ≥ 35 km/m², especial- de risco, evitar uso de álcool, por redu-
cemia. Esses produtos têm o conteúdo mente se o diabético tem comorbi- ção do metabolismo do álcool e risco
total de carboidratos (CHO) reduzido e dades de difícil controle, com tera- de alcoolismo.100,105
acréscimo de fibras para diminuir a pia farmacológica, alimentar e estilo Na maioria dos pacientes faz-se
absorção de CHO. Parte dos CHO é de vida saudável. 4,99,100 necessária a associação de dieta hipoca-
substituída por ácidos graxos monoin- Os pacientes submetidos a qual- lórica hiperproteica com dietas especiali-
saturados (MUFA), (em torno de 20%), quer técnica cirúrgica ou endoscópica zadas e/ou associadas a suplementos ali-
por aumentarem a fluidez das mem- necessitam de monitorização multidis- mentares ou farmacológicos, para
branas celulares, com consequente ciplinar em períodos pré- e pós-opera- anemia ferropriva, megaloblástica, hipo-
redução da resistência à ação da insu- tório, por tempo indeterminado. 4,101,102 vitaminose D, consumo insuficiente de
lina.92,94 conforme preconizado pela Dependendo do procedimento proteínas de alto valor biológico, micro-
ADA. Também é recomendável limitar cirúrgico, a CB tem proporcionado nor- nutrientes essenciais e fibra dieté-
os ácidos graxos saturados (SFA) e os malização total ou parcial da glicemia, tica.100,103,104 No período de 3-7 dias que
poli-insaturados (PUFA) devido ao ele- dependendo da técnica cirúrgica, em antecede a cirurgia, é indicado dieta
vado risco de doenças cardiovascula- torno de 55% a 95%.99,103 Ao mesmo líquida hipocalórica e hiperproteica para
res neste grupo de pacientes. tempo poderá ocorrer deficiências reduzir a gordura intra-abdominal, pre-
Além do menor teor de carboidra- nutricionais como hipovitaminoses, venir a síndrome intra-abdominal com-
tos, estas fórmulas são compostas por déficit de minerais, osteoporose e mais portamental, reduzir a probabilidade de
carboidratos de absorção lenta, e ate- raramente severa hipoglicemia, decor- edema pulmonar pós-operatório, entre
nuam a resposta hiperglicêmica pós rente de hipersecreção insulínica.4,100,102 outros benefícios.101
-prandial. As dietas enterais especiali- O uso de suplementos industriali-
zadas facilitam o controle glicêmico e zados líquidos adicionados com fibras
podem diminuir a necessidade de Terapia nutricional (TN) e suplementados com micronutrientes
insulina, o que reduz o risco de hipogli- em pré-operatório é indicado, sobretudo se o paciente
cemia e avariabilidade glicêmica.92,97,98 continua nas atividades habituais fora
As fórmulas enterais especializadas O diagnóstico nutricional (parâ- do seu domicílio.100,104
também podem ser ofertadas por VO, metros bioquímicos, antropométri-
na forma de suplementos orais, com o cos, dietéticos), deverá ser realizado
objetivo de garantir aporte calórico e em todas as técnicas, para encami- Terapia nutricional
proteico e os benefícios metabólicos nhamento ao cirurgião do parecer em pós-operatório
destas formulações.94 nutricional.100,104 Quando ocorrer
É mandatório que um bom con- defict de consumo em micronutrien- O objetivo da TN especializada é
trole glicêmico dos diabéticos sub- tes, mesmo sem dosagens bioquimi- evitar e/ou reduzir as possíveis compli-
metidos à TNE depende do acompa- cas, suplementação completa poderá cações nutricionais imediatas, como
nhamento de toda a equipe da ser iniciada.Entendimento e disposi- dumping, desidratação, vômitos
Equipe de Terapia Nutricional da ção para mudanças do comporta- (quando frequentes poderão provocar
Instituição. Apresentamos aqui reco- mento alimentar tanto no pré como déficit de tiamina), desnutrição pro-
mendações gerais adaptadas do no pós-cirúrgico, devem ser avaliados téico calórica, anemia com/sem déficit

32
2014-2015 Diretrizes SBD

de ferro,106 constipação, hipotensão, rais líquidos até o 30o DPO.4,103,106,108 ficativa do jejuno, com efeitos na
náuseas, halitose, pirose, gases em Retorno à dieta de consistência rápida perda ponderal de grandes
grande quantidade, diarréia, anorexia, normal, com adaptações de 3-7 dias volumes de massa gorda, além de
transtornos alimentares.107 de alimentos e/ou preparações que perdas significativas de massa
No pós-operatório imediato é requerem transição da dieta branda, magra.99,106 A adesão a um padrão ali-
usado dieta líquida de prova ou líqui- sem irritantes gástricos.109 Líquidos mentar saudável, constituído de
dos claros até a alta hospitalar no podem ser ingeridos apartir de 30 refeições hiperproteicas, dentro das
terceiro ao quarto dia de pós-opera- minutos após as refeições principais, condições socioeconômicas e cultu-
tório (DPO). Dieta líquida total sem evitando assim sintomas gastrintesti- rais, constitui o eixo fundamental do
lactose e sem sacarose até o 15o DPO, nais.100,107 A ingestão protéica deverá atendimento nutricional.100,107
hipocalórica, normolipídica, hiper- ficar em torno de 60-120 g/dia, para O monitoramento clínico-nutricio-
proteica (mínimo 60-90 g/dia).106,108 manutenção ou mínima perda de nal (Quadro 3) por toda a vida previne
Caso ocorra adaptação do trato gas- massa magra, durante a rápida perda ou trata precocemente as deficiências
trintestinal nesse período, evoluir a de peso.135 A dietoterapia é essencial nutricionais e reganho ponderal que
dieta para semi líquida, que propor- para o sucesso cirúrgico, em que a podem ocorrer a médio/longo prazo
cionará mais prazer ao paciente, orientação individualizada nas diver- (Quadro 4). 107 O monitoramento deve
além do horário de refeições de 3/3h, sas fases, de pré e pós-operatório, ser feito na dependência das principais
já estabelecido. Exemplo de cardá- reduz os riscos clínico nutricionais e técnicas cirúrgicas atuais, como Banda
pios qualitativo e quantitativo, metabólicos que a cirurgia predis- Gástrica laparoscópica ajustável (LAGB),
baseados nos alimentos que fazem põe.4,103,104,107 Sleeve Gastrectomia Laparoscópica
parte do padrão alimentar do Na técnica de bypass ocorre redu- (LSG), Bypass gástrico em Y de Roux-
paciente, adicionado a suplementos ção da ingestão alimentar para um en-Y (RYGB), e derivação biliopancreá-
protéicos de fácil digestão, fibras volume inicial de 30-50 ml associado tica laparoscópica/duodenal switch
solúveis além polivitamínicos/mine- à exclusão do duodeno e parte signi- (BPD-DS), em pacientes diabéticos ou

Quadro 3 Checklist para monitoramento pós-operatório de cirurgia bariátrica e metabólica, específico por cada
técnica cirúrgica107
cuidados pós-operatório imediato
Itens do
LAGB lsg** rygb*** bpdds****
checklist
Progressão da dieta supervisionado por Nutricionista
 Especialista (NE)
X X X X

 Educação alimentar realizado por NE X X X X

 Polivitamínico-mineral (tablete com requerimento mínimo) 1 2 2 2

 Citrato de cálcio - 1200-1500 mg/d X X X X

 Vitamina D - mínimo 3000 UI/d X X X X

 Vitamina B12, necessário para normalidade X X X X

 Adequada hidratação > 1,5 LT/d X X X X

Monitorizar glicose no diabetes e nos sintomas


 hipoglicêmicos
X X X X

*LAGB = Banda Gástrica laparoscópica ajustável; **LSG = Sleeve Gastrectomia Laparoscópica; ***RYGB = Bypass gástrico em Y de Roux-en-Y e ****BPD-DA
derivação biliopancreática laparoscópica/duodenal switch

33
Diretrizes SBD 2014-2015

Follow-up

 Visitas: inicial, intervalo até estáveis, uma vez estáveis (meses) 1, 1-2, 12 1, 3-6,12 1, 3, 6-12 1, 3, 6

Monitorar progresso com perda ponderal e evidências de


 complicações a cada visita    
Contagem completa de Cl sanguíneas/plaquetas, Fe sérico em
 pré-pós cirúrgico e capacidade de fixação de Fe    
Considerar profilaxia para gota úrica e colelitíase em
 determinados pacientes    
Avaliar lipídeos a cada 6-12 meses, na dependência do risco e
 da terapia realizada    
 Monitorar adesão a atividade física    
 Avaliar necessidade de grupos de suporte    
 Densidade óssea a cada 2 anos (DEXA)    
 Excreção de Ca urinário de 24h, aos 6 m e após anualmente    
 B12 anualmente e 3-6 meses se suplementado - -  
 Folato, estudos de ferro, 25-vitamina D, PTH - -  
 Vitamina A inicialmente e 6-12m se necessário - - Opcional 
 Cobre, zinco, selênio avaliar com fins específicos    
 Avaliar tiamina com fins específicos    
Fonte: 100

não diabéticos.107 minas lipossoluveis com hepatopa- mg/dia) deve ser incluída na rotina
Rotinas especificas de trata- tia, coagulopatia ou osteoporose, com multivitamínico-mineral, avaliar
mento nutricional são sugeridas na avaliar níveis de vitamina K1. em anemia, neutropenia, mielopatias
última Diretriz da Sociedade • Anemias nutricionais decorrentes de e inadequada cicatrização de feridas;
Americana de Cirurgia Bariatrica e técnicas malabsortivas podem envol- deficiencia de tiamina na rápida
Metabolica, que devem ser conside- ver deficiências de vitamina B12, ácido perda de peso (acima da média para
radas em cada caso individualmente: fólico, proteína, cobre, selénio e zinco, a técnica cirurgica), vômitos prolon-
• Hipofosfatemia leve ou moderada devem ser avaliados quando anemia gados, nutrição parenteral, excesso
pode ocorrer por hipovitaminose por deficiência de ferro for negativa. de álcool, neuropatia, encefalopatia
D, podendo ser corrigida com • Screening para zinco realizado nos pro- ou insuficiência cardíaca.
suplemento oral de fosfato. cedimentos mal-absortivos e, conside- • Suspeita de supercrescimento bac-
• Oxalose e cálculos de oxalato de cál- rado nos pacientes com grave queda teriano na alça biliopancreatica após
cio, maior ingestão de líquidos (> 1,5 de cabelo, pica, disgeusia significante, derivação biliopancreática ou duo-
litros/dia), dieta reduzida em oxalato em homens com hipogonadismo e denal Switch (BPD ou DBP/DS),
e uso de probióticos (oxalobacter disfunção erétil. Para evitar defict de devem ser tratados empiricamente
formigenes), melhoram excreção cobre, associar 1 mg de cobre para com metronidazol ou antibioticos,
renal de oxalatos e os níveis de cada 8 a 15 mg de zinco suplementado; em casos de resistencia Lactobacillus
supersaturação; deficiencia de vita- • Suplementação de cobre (dose de 2 plantarum e Lactobacillus GG pode

34
2014-2015 Diretrizes SBD

Quadro 4 Diagnóstico e tratamento das deficiências nutricionais


Tratamento de
Deficiências Sinais/sintomas Confirmação Tratamento de 2a fase
1a fase
Fraqueza, perda de massa magra Albumina sérica e níveis de
Desnutrição Suplementos Enteral /parenteral/reversão da
cabelos quebrados, edema pré-albumina, creatinina
proteica proteicos técnica cirúrgica
generalizado sérica

Cálcio total e ionizado, PTH Citrato de


Hipocalcemia, tetania, cálcio-1.200 a
Cálcio/vit. D intacto, 25OHD, Calcitriol oral Vit. D 1.000 ui/d
formigamento, câimbras 2.000 mg oral, Vit.
densitometria óssea D-50.000 IU/d

Anemia perniciosa, B12 oral


Contagem de cls
Vit. B12 formigamento nos dedos das cristalina, 350 1.000 a 2.000 μg/ 2-3 meses IM
sanguíneas, níveis de B12
mãos e pés, depressão, demência μg/d

Folato
Contagem de cls
Anemia macrocítica, palpitações, oral-400 mg/d,
Folato sanguíneas, níveis de folato Folato oral-1.000 μg/d
fadiga, defeitos no tubo neural incluído em
e homocisteína
polivitamínico

Contagem de cls Sulfato ferroso


Redução de atividade,
sanguíneas, FE sérico, 300 mg 2-3×/d,
Ferro palpitações, fadiga, cabelos FE parenteral
capacidade de fixação do associado com
quebradiços, anemia
FE, ferritina Vit. C

Xeroftalmia, cegueira noturna, Vit. A oral-5.000 a


Vit. A Níveis de Vit. A Vit. A oral-50.000 UI/d
redução da imunidade 10.000 UI/d
Fonte: 105

Quadro 5 Recomendações e conclusões finais


Grau de
Recomendação ou Conclusão
recomendação
Indivíduos em risco de desenvolver DM 2, deve-se estimular mudanças de estilo de vida, a partir de
programas educativos, baseados em perda moderada de peso corporal e prática semanal de atividade física A
(150 minutos/semana).

O estabelecimento de um plano alimentar para controle de pacientes com DM associado a mudanças no


A
estilo de vida, incluindo a atividade física, são considerados terapias de primeira escolha.

Os carboidratos oriundos das hortaliças, leguminosas, grãos integrais, frutas e leite desnatado devem ser
A
incentivados dentro do contexto de uma dieta saudável.

A sacarose pode ser substituída por outros carboidratos e utilizada no contexto do plano alimentar prescrito. A

Recomenda-se que o total de sacarose não ultrapasse 10% do valor calórico total. D

Adoçantes não nutritivos são seguros quando consumidos até o nível diário aceitável de ingestão,
A
estabelecido pela Food and Drug Administration (FDA).

A carga glicêmica oferece um modesto benefício adicional em relação à contagem de carboidrato. B

Não são encontradas evidências suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo índice glicêmico
B
como estratégia primária no plano alimentar.
(continua)

35
Diretrizes SBD 2014-2015

Quadro 5 Recomendações e conclusões finais (continuação)


Grau de
Recomendação ou Conclusão
recomendação
O método de contagem de carboidratos é considerado a chave do tratamento nutricional do DM1. A

Carboidrato e gordura monoinsaturada juntos devem perfazer 60%-70% da ingestão energética. Entretanto, o
perfil metabólico e a necessidade de perda de peso devem ser considerados quando se determina a B
quantidade de gordura monoinsaturada da dieta.

Como para todas as pessoas, o consumo de fibras alimentares deve ser encorajado (14 g/1.000 kcal), mas não
A
há razão para recomendar aos portadores de DM o consumo de maior de fibras.

Os ácidos graxos trans devem ter seu consumo reduzido. D

A recomendação para ingestão do colesterol alimentar é < 200 mg. D

O consumo de duas ou mais porções de peixes por semana, com exceção das preparações fritas, deve
B
ser recomendado.

Não existem evidências que sugiram que a ingestão protéica normal deva ser modificada quando a função
A
renal é normal.

Não há evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação de vitaminas e minerais em portadores


A
de DM que não possuem deficiência desses nutrientes.

A ingestão diária de álcool deve ser limitada a uma quantidade moderada (uma dose ou menos por dia para
mulheres e 2 doses ou menos por dia para homens). Uma dose é definida como 360 m de cerveja, 150 m de D
vinho ou 45 m de bebida destilada.

As necessidades nutricionais na gestação/lactação e para crianças/adolescentes são similares às de outros


D
indivíduos de mesma idade.

As crianças e adolescentes com DM1 necessitam ser triados para doença celíaca. O glúten deve ser retirado
do plano alimentar pelo profissional nutricionista naqueles que apresentarem diagnóstico positivo para D
doença celíaca.

Para correção de hipoglicemia sugere-se o uso de 15 g de carboidratos de rápida absorção. D

O consumo de sódio deve ser limitado a 2.000 mg por dia, o que equivale a 5 g de cloreto de sódio. D

A adoção dos princípios da dieta DASH tem sido efetivamente correlacionada com a redução da pressão arterial. A

O acréscimo de esterois de plantas favorece a redução do colesterol total e do colesterol LDL. D

A recomendação para o ácido graxo saturado é atingir < 7% do total de energia. A

Na presença de microalbuminúria e indivíduos com taxa de filtração glomerular > 70 m/minuto, a oferta de
proteínas deverá ser mantida em 0,8 g a 1,0 g/kg/dia, o mesmo que para a população não diabética. Quando a B
taxa estiver entre 70 m e 30 g/minuto, recomenda-se restrição protéica de 0,6 g/kg/dia.

ser considerado. ou parenteral (NP) deve ser consi- atingidos 75% das necessidades
• Nas alterações gastrointestinais gra- derada nos casos de risco nutricio- nutricionais por via oral ou enteral,
ves e persistentes com sintomas de nal (NRS 2002 com pontuação ≥3) após 5 a 7 dias com doença não crí-
náuseas, vômitos, dor abdominal, ou desnutrição grave; esta última tica ou 3 a 7 dias com doença
diarreia e constipação é necessário tratada a nível hospitalar, seguindo grave; e na desnutrição proteica
urgente avaliação do cirúrgião. diretrizes atuais de TN. severa e/ou hipoalbuminemia, não
• Terapia nutricional (TN) enteral (NE) • A NP indicada quando não são responsiva a suplementação pro-

36
2014-2015 Diretrizes SBD

teica oral ou enteral.100 Vasc Dis Res. 2013. Vol. 19. 20. van Horn L, McCoin M, Kris-Etherton
9. Nutrition Subcommittee of the PM, Burke F, Carson JA, Champagne
Diabetes Care Advisory Committee CM et al. Potential mechanisms and
Referências of Diabetes UK. The implementation needs for future research are sum-
of nutritional advice for people with marized for each relevant nutrient,
1. W orld Health Organization (WHO). diabetes. Diabetes Medicine, 2003. food, or food component. J Am Diet
Diet, nutrition and the prevention 10. Canadian Diabetes Association. Assoc. 2008 Feb;108(2):287-331.
of chronic diseases. Report of a joint Clinical Practice Guidelines for the 21. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Kraus
FAO/WHO Expert Consultation. Prevention and Management of RM. Saturated Fatty Acids and Risk
Geneva: Technical Report Series Diabetes in Canada. 2008 of Coronary Heart Disease:
916, 2003. Apr;37(Supp 1);323. Modulation by Replacement
2. Pi-Sunyer FX, Maggio CA, McCarron 11. Human Energy requeriments. Nutrients. Curr Ather Rep. 2010
DA, Reusser ME, Stern JS, Haynes RB Report of a joint FAO/WHO/UNU. Nov;12(6):384-90.
et al. Multicenter randomized trial Rome: Expert Consultation, 2004. 22. Welsh JA, Sharma A, Abramson JL,
of a comprehensive prepared meal 12. VI Diretrizes Brasileiras de Vaccarino V, Gillespie C, Vos MB.
program in type 2 diabetes. Diab Hipertensão. Arquivos Brasileiros de Caloric sweetener consumption
Car. 1999 Feb;22(2):191-7. Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2010 and dyslipidemia among US adults.
3. Kulkarni K, Castle G, Gregory R, 95(Suppl 1):1-51. JAMA. 2010 Apr 21;303(15):1490-7.
Holmes A, Leontos C, Powers M et al. 13. American Association of Diabetes 23. West SG, Hecker KD, Mustad VA,
Nutrition Practice Guidelines for Educators. Guidelines for the Practice Nicholson S, Schoemer SL, Wagner
Type 1 Diabetes Mellitus positively of Diabetes Self-Management P et al. Acute effects of monounsat-
affect dietitian practices and patient Education and Training. Chicago: urated fatty acids with and without
outcomes. The Diabetes Care and American Association of Diabetes omega-3 fatty acids on vascular
Education Dietetic Practice Group. J Educators, 2010. reactivity in individuals with type 2
Am Diet Assoc. 1998 Jan;98(1):62-70. 14. Funnel MM, Brown TL, Childs BP, Diabetes. Diabetol. 2005
4. American Diabetes Association. Hass LB, Hosey GM, Jensen B et al. Jan;48(1):113-22.
Standards of Medical Care in National Standards for diabetes 24. Kopecky J, Rossmeisl M, Flachs P,
Diabetes. Diab Care. 2014 self-management education. Diab Kuda O, Brauner P, Jilkova Z et al. n-3
Jan;37(Suppl 1). Care. 2010 Jan;33(Suppl 1). PUFA: bioavailability and modula-
5. Rickheim PL, Weaver TW, Flader JL, 15. Kelley DE. Sugars and starch in the tion of adipose tissue function. Proc
Kendall DM. Assessment of group nutritional management of diabe- Nutr Soc. 2009 Nov;68(4):361-9.
versus individual diabetes educa- tes mellitus. Am J Clin Nutr. 2003 25. Mozaffarian D, Bryson CL, Lemaitre
tion: a randomized study. Diabetes Oct;78(4):858S-864S. RN, Burke GL, Siscovick DS. Fish
Care. 2002 Feb;25(2):269-74. 16. Ministério da Saúde. Guia Alimentar intake and risk of incident heart fail-
6. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, para a População Brasileira. ure. J Am Coll Cardiol. 2005 Jun
Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A et Promovendo a Alimentação 21;45(12):2015-21.
al. Evidence-based nutrition princi- Saudável. 2006. 26. Fedor D, Kelley DS. Prevention of
ples and recommendations for the 17. American Diabetes Association. insulin resistance by n-3 polyun sat-
treatment and prevention of DM Nutrition principles and recom- urated fatty acids. Curr Opin Clin
and related complications. Diabetes mendations in Diabetes. Diabetes Nutr Metab Care. 2005 Mar;12(2).
Care. 2003 Jan;26(Suppl 1):S51-61. Care. 2009. Vol. 32. 27. Erkkila AT, Lichtenstein AH,
7. Sartorelli DS, Sciarra EC, Franco LJ, 18. Dorfman SE, Laurent D, Gounarides Mozaffarian D, Herrington DM. Fish
Cardoso MA. Primary prevention of JS, Li X, Mullarkey TL, Rocheford EC intake is associated with a reduced
type 2 Diabetes through nutritional et al. Metabolic implications of progression of coronary artery ath-
counseling. Diabetes Care. 2004. Vol. 27. dietary trans-fatty acids. Obesity erosclerosis in postmeno­pau­sal
8. ESC/EASD guidelines on the man- (Silver Spring). 2009 Jun;17(6). women with coronary artery dis-
agement of diabetes and cardio- 19. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I ease. Am J Clin Nutr. 2004
vascular disease: Established knowl- Diretriz Brasileira de Prevenção Sep;80(3):626-32.
edge and evidence gaps. Diab and Cardiovascular. 2013 101(6)(Suppl 2). 28. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van

37
Diretrizes SBD 2014-2015

Horn L, Dyer AR et al. Accumulated evi- type 2 diabetes mellitus. J Med ing fight against abnormal glucose
dence on fish consumption and coro- Food. 2010 Dec;13(6):1307-12. metabolism? Nutrition. 2012
nary heart disease mortality: A meta- 37. Liu ZM, Chen YM, Ho SC, Ho YP, Woo Jul;28(7-8):715-21.
analysis of cohort studies. Circulation. J. Effects of soy protein and isofla- 45. Bisbal C, Lambert K, Avignon A.
2004 Jun 8;109(22):2705-11. vones on glycemic control and Antioxidants and glucose metabo-
29. Whelton SP, He J, Whelton PK, insulin sensitivity: a 6-mo double- lism disorders. Curr Opin Clin Nutr
Muntner P. Meta-analysis of obser- blind, randomized, placebo-con- Metab Care. 2010 Jul;13(4):439-46.
vational studies on fish intake and trolled trial in postmenopausal 46. Reinstatler L, Qi YP, Williamson RS,
coronary heart disease. Am J Chinese women with prediabetes Garn JV, Oakley GP Jr. Association of
Cardiol. 2004 May 1;93(9):1119-23. or untreated early diabetes. Am J biochemical B12 deficiency with
30. Baker WL, Baker EL, Coleman CI. The Clin Nutr. 2010 May;91(5):1394-401. metformin therapy and vitamin B12
effect of plant sterols or stanols on 38. Gannon MC, Nuttall FQ. Effect of a supplements: the National Health
lipid parameters in patients with high-protein, low-carbohydrate and Nutrition Examination Survey,
type 2 Diabetes: a metaanalysis. DM diet on blood glucose control in 1999-2006. Diabetes Care. 2012
Res Clin Pract. 2009 May;84(2):e33-7. people with type 2 diabetes. Feb;35(2):327-33.
31. Mayer-Davis EJ, Nichols M, Liese AD, Diabetes. 2004 Sep;53(9):2375-82. 47. Chagas CE, Borges MC, Martini LA,
Bell RA, Dabelea DM, Johansen JM 39. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Rogero MM. Focus on vitamin D,
et al. SEARCH for diabetes in youth Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis inflammation and type 2 diabetes.
study group. Dietary in- take among EJ et al. Nutrition therapy recomen- Nutrients. 2012 Jan;4(1):52-67.
youth with diabetes: J Am Diet dations for the management of 48. Viktorínová A, Toserová E, Krizko M,
Assoc. 2006 106:689-97. adults with diabetes. Diabetes Care. Duracková Z. Altered metabolism
32. American Diabetes Association. 2014 Jan;37(Suppl 1):S120-S143. of copper, zinc, and magnesium is
Standards of medical care in diabe- 40. Chehade JM. The Role of associated with increased levels of
tes--2010. Diabetes Care. 2010 Micronutrients in Managing glycated hemoglobin in patients
Jan;33(Suppl 1)S11-61. Erratum in: Diabetes. Diab Spec. 2009 with diabetes mellitus. Metabolism.
Diabetes Care. 2010 Mar;33(3):692. Sep;21(22):214-218. 2009; Oct; 58(10):1477-82.
33. Obarzanek E, Kimm SY, Barton BA, 41. Muniyappa R, Hall G, Kolodziej TL, 49. Jayawardena R, Ranasinghe P,
Van Horn LL, Kwiterovich PO Jr, et al. Karne RJ, Crandon SK, Quon MJ. Galappatthy P, Malkanthi RL, Cons-
Long-term safety and efficacy of a Cocoa consumption for 2 wk tantine G, Katulanda P. Effects of
cholesterol-lowering diet in chil- enhances insulin-mediated vasodi- zinc supplementation on diabetes
dren with elevated low-density latation without improving blood mellitus: a systematic review and
lipoprotein cholesterol: seven-year pressure or insulin resistance in meta-analysis. Diabetol Metab
results of the Dietary Intervention essential hypertension. Am J Clin Syndr. 2012 Apr;19;4(1):13.
Study in Children (DISC). Pediatrics. Nutr. 2008 88:1685-96. 50. Wijesekara N, Chimienti F, Wheeler
2001 Feb;107(2):256-64. 42. Pimentel GD, Zemdegs JC, Theo- MB. Zinc, a regulator of islet func-
34. Nishida C, Uauy R. WHO Scientific doro JA, Mota JF. Does long-term tion and glucose homeostasis. Dia-
Update on health consequences of coffee intake reduce type 2 diabe- betes Obes Metab. 2009
trans fatty acids: introduction. Eur J tes mellitus risk? Diabetol Metab Nov;11(Suppl 4):202-14.
Clin Nutr. 2009 63(Suppl 2):S1-4. Syndr. 2009 Sep;16;1(1):6. 51. Seet RC, Lee CY, Lim EC, Quek AM,
35. Chen MJ, Jovanovic A, Taylor R. 43. Roussel AM, Hininger I, Benaraba R, Huang H, Huang SH et al. Oral zinc
Utilizing the second-meal effect in Ziegenfuss TN, Anderson RA. supplementation does not improve
type 2 diabetes: practical use of a Antioxidant effects of a cinnamon oxidative stress or vascular function
soya-yogurt snack. Diabetes Care. extract in people with impaired in patients with type 2 diabetes with
2010 Dec; 33(12):2552-4. fasting glucose that are overweight normal zinc levels. Atherosclerosis.
36. Kwak JH, Lee JH, Ahn CW, Park SH, or obese. J Am Coll Nutr. 2009 2011 Nov;219(1):231-9.
Shim ST, Song YD et al. Black soy Feb;28(1):16-21. 52. De Leeuw I, Engelen W, De Block C,
peptide supplementation improves 44. Avignon A, Hokayem M, Bisbal C, Van Gaal L. Long term magnesium
glucose control in subjects with Lambert K. Dietary antioxidants: Do supplementation influences favour-
prediabetes and newly diagnosed they have a role to play in the ongo- ably the natural evolution of neu-

38
2014-2015 Diretrizes SBD

ropathy in Mg-depleted type 1 dia- Diab Metab J. 2012 36(2):108-15. Segurança dos Alimentos. Diário
betic patients (T1dm). Magnes Res. 62. World Health Organization (WHO). Oficial da República Federativa do
2004 Jun;17(2):109-14. Diet, nutrition and the prevention of Brasil. Brasília, 3 dez. 1999.
53. Djurhuus MS, Klitgaard NA, chronic diseases. Report of a joint FAO/ 68. Brasil. Ministério da Saúde. Agência
Pe-dersen KK, Blaabjerg O, Altura WHO Expert Consultation. Geneva: Nacional de Vigilância Sanitária.
BM, Altura BT et al. Magnesium Technical Report Series 916, 2003. Resolução n. 16, de 30 de abril de
reduces insulin-stimulated glucose 63. Hasler, CM. Functional foods: bene- 1999. Aprova o Regulamento
uptake and serum lipid concentra- fits, concerns and challenges – A Técnico de Procedimentos para
tions in type 1 diabetes. Metabolism. position paper from the American registro de Alimentos e/ou Novos
2001 Dec;50(12):1409-17. Council on Science and Health. J of Ingredientes. Diário Oficial da
54. Song Y, He K, Levitan EB, Manson JE, Nutr. 2002 132(12):3772-81. República Federativa do Brasil.
Liu S. Effects of oral magnesium 64. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Brasília, 3 dez. 1999.
supplementation on glycaemic Nacional de Vigilância Sanitária. 69. Fagundes, RLM. Uso dos alimentos
control in Type 2 diabetes: a meta- Portaria n. 398, de 30 de abril de funcionais na alimentação. Higiene
analysis of randomized double- 1999. Regulamento Técnico que de alimentos. 2003;17(108):42-8.
blind controlled trials. Diabet Med. estabelece as Diretrizes Básicas para 70. Lottemberg AMP. Características da
2006 Oct;23(10):1050-6. Análise e Comprovação de dieta nas diferentes fases da
55. Yeh GY, Eisenberg DM, Kaptchuk TJ, Propriedades Funcionais e/ou de evolução do Diabetes Mellitus tipo
Phillips RS. Systematic review of herbs Saúde Alegadas em Rotulagem de 1. Arq Bras Endocrinol Metab.
and dietary supplements for glyce- Alimentos. Diário Oficial da 2008;52:250-9.
mic control in diabetes. Diabetes República Federativa do Brasil. 71. Sociedade Brasileira de Diabetes.
Care. 2003 Apr;26(4):1277-94. Brasília, 3 de maio 1999. Departamento de Nutrição e
56. Tariq SH. Herbal therapies. Clin 65. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Metabologia. Manual de Nutrição –
Geriatr Med. 2004 May;20(2):237-57. Nacional de Vigilância Sanitária. Profissional da Saúde, 2009.
57. Brasil. Portal da saúde [internet]. Resolução n. 18, de 30 de abril de 72. Rosembloom AL, Silverstein JH,
Acesso em: 12 jun de 2012. 1999. Aprova o Regulamento Amemiya S, Zeitler P, Klimgen-
Disponível em: <http://nutricao. Técnico que Estabelece as Diretrizes Smith G. ISPAD Clinical Practice
saude.gov.br/sodio.php>. para Análise e Comprovação de Consensus Guideline 2009
58. Canadian Diabetes Association. Propriedades Funcionais e/ou de Compendium. Type 2 diabetes in
Clinical Practice Guidelines Expert Saúde Alegadas em Rotulagem de children and adolescents. Ped Diab.
Committee. Canadian Diabetes Alimentos. Diário Oficial da 2009;10(Supp 12):17-32.
Association 2013 Clinical Practice República Federativa do Brasil. 73. Alvarez MA, Vieira ACR, Moura AS,
Guidelines for the Prevention and Brasília, 3 nov. 1999. Veiga GV. Insulin resistance in
Management of Diabetes in Canada. 66. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Brazilian adolescent girls:
Can J Diabetes. 2013;37(suppl Nacional de Vigilância Sanitária. Association with overweight and
1):S45e-S55e. Resolução n. 19, de 30 de abril de metabolic disorders. Diab Res Clin
59. van de Wiel A. Diabetes mellitus 1999. Aprova o Regulamento Prac. 2006;74:183-8.
and alcohol. Diab Met Res Rev. 2004 Técnico de procedimentos para 74. Atalah E, Castillo Cl, Castro RS,
Jul-Aug;20(4):263-7. Registro de Alimento com Alegação Amparo Aldea P. Propuesta de un
60. Rydéna L, Granta PJ, Ankera SD, de Propriedades Funcionais e/ou nuevo estándar de evaluación
Bernea C, Cosentinoa F, Danchina de Saúde em sua Rotulagem. Diário nutricional de embarazadas. Rev
N. Guia de practica clinica de la ESC Oficial da República Federativa do Med Chile. 1997;125:1429-36.
sobre diabetes, prediabetes y enfer- Brasil. Brasília, 10 dez. 1999. 75. National Academy of Sciences,
medadcardiovascular, en colabora- 67. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Institute of Medicine, Food and
cion con la European Association Nacional de Vigilância Sanitária. Nutrition Board, Committee on
for the Study of Diabetes. Rev Esp Resolução n. 17, de 30 de abril de Nutritional Status During Pregnancy
Cardiol. 2014 67(2):136.e1-e56. 1999. Aprova o Regulamento and Lactation, Subcommittee for a
61. Soo-Jeong Kim, Dai-Jin Kim. Técnico que Estabelece as Diretrizes Clinical Application Guide. Nutrition
Alcoholism and Diabetes Mellitus. Básicas para Avaliação de Risco e During Pregnancy and Lactation:

39
Diretrizes SBD 2014-2015

An Implementation Guide. 85. Remig V, Franklin B, Margolis S, 94. Campos LF, Polesel MG, Campos ACL.
Washington, National Academies Kostas G, Nece T, Street JC. Trans fats Terapia Nutricional no Doente Cirúrgico
Press. 1992. in America: a review of their use, Diabético. In: Tratado de Nutrição e
76. Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP. consumption, health implications, Metabolismo em Cirurgia. 1. ed. Rio de
Clinical Outcomes with Active ver- and regulation. J Am Diet Assoc. Janeiro: Editora Rubio, 2012.
sus Nutritional Vitamin D 2010 Apr;110(4):585-92. 95. Cunha MR. Diabetes mellitus tipo 2
Compounds in Chronic Kidney 86. Baker WL, Baker EL, Coleman CI. The In: Waitzberg, DL. Nutrição oral,
Disease Clinical Journal of the effect of plant sterols or stanols on enteral e parenteral na prática
American Society of Nephrology. lipid parameters in patients with type clínica. São Paulo: Atheneu, 2009. p.
2009;4:1529-39. 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes 1587-1601.
77. Blauw R. The use of specialised Res Clin Pract. 2009;84:e33-7. 96. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright
enteral formulae for patients with 87. Bazzano LA. Effects of soluble die- AL, Apovian CM, Clark NG, Franz MJ
diabetes melittus. S Afr J Clin Nutr. tary fiber on low-density lipopro- et al. Nutrition recommendations
2010;23(1):55-7. tein cholesterol and coronary heart and interventions for diabetes. A
78. Silva ML, Borges VC, Waitzberg DL. disease risk. Curr Atheroscler Rep. position statement of the american
In: Waitzberg DL(editors). Nutrição 2008 Dec;10(6):473-7. diabetes association. Diabetes care.
Oral, Enteral e Parenteral na Prática 88. Chiu CJ, Wray LA, Beverly EA. 2008;31(Suppl 1):S61-78.
Clínica. São Paulo: Atheneu, 2001. p. Relationship of glucose regulation 97. Elia M, Ceriello A, Laube H, Sinclair
1229-1241. to changes in weight: a systematic AJ, Engfer M, Stratton RJ.Enteral
79. Wtight J. Effect of high-carbohydrate review and guide to future research. nutritional support and use of dia-
versus high-monounsatured fatty Diabetes Metab Res Rev. 2010 betes-specific formulas for patients
acid diet on metabolic control in dia- Jul;26(5):323-35 with diabetes. Diabetes care.
betes and hyperglycemic patients. 89. Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, 2005;28(9):2267-79.
Clin Nutrit. 1998;17(supp 2):35-45. Canani LH, Caramori ML, 98. Alish CJ, Garvey WT, Maki KC, Sacks
80. The ACCORD Action to Control Zelmanovitz T. Diabetic nephropa- GS, Hustead DS, Hegazi RA et al. A
Cardiovascular Risk in Diabetes thy: diagnosis, prevention, and diabetes-specific enteral formula
Study Group: Effects of intensive glu- treatment. Diabetes Care. 2005 improves glycemic variability in
cose lowering in type 2 diabetes. N Jan;28(1):164-76. patients with type 2 diabetes.
Engl J Med. 2008;358:2545-59. 90. Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP. Diabetes Technol Ther. 2010
81. The ADVANCE Collaborative Group: Clinical Outcomes with Active ver- Jun;12(6):419-25.
Intensive blood glucose control sus Nutritional Vitamin D 99. Mike Mitka. Bariatric Surgery
and vascular outcomes in patients Compounds in Chronic Kidney Continues to Show Benefits for
with type 2 diabetes. N Engl J Med. Disease Clinical Journal of the Patients With Diabetes. JAMA.
2008;358:2560-72. American Society of Nephrology. 2012;307(18):1901-2.
82. American Diabetes Association: 2009;4:1529-39. 100. AACE/TOS/ASMBS. Bariatric Surgery
Standards of medical care in diabe- 91. Blauw R. The use of specialised Clinical Practice Guidelines. Endocr
tes-2008 (Position Statement). enteral formulae for patients with Pract. 2013;19(2).
Diabetes Care. 2008;31(Suppl diabetes melittus. S Afr J Clin Nutr. 101. Linda A, Blankenship J, Buffington
1):S12-S54. 2010;23(1):55-7. C, Furtado M, Parrott J. ASMBS Allied
83. Horani MH, Mooradian AD. 92. Borges VC, Correia MIT, Alvarez-Leite J. health nutritional guidelines for the
Managemente of obesity in the Terapia nutricional no diabetes melli- surgical weight loss patient. Surg
elderly: special considerations. Treat tus. In: Projeto Diretrizes  DITEN, v. IX. Obes Relat Dis. 2008;4:S73-S108.
Endocrinol. 2002;1:387-98. Associação Médica Brasileira. Brasília: 102. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM,
84. Beaser RS, Jackson R. Joslin's Conselho Federal de Medicina, 2011. Livingston E, Salvador J, Still C. Endocrine
Diabetes Deskbook, A Guide for 93. Block AS, Mueller C. Suporte and Nutritional Management of the
Primary Care Providers. 2. ed., Nutricional Enteral e Parenteral. In: Post-Bariatric Surgery Patient: An
Excerpt 1: What Are the Five Steps Krause Alimentos, Nutrição e Endocrine Society Clinical Practice
to Patient Adherence? Diabetes in Dietoterapia. 10. Ed. São Paulo: Guideline. J Clin Endocrinol Metab.
control, v.75, 2012. Editora Roca, 2002. P. 448-66. 2010;95:4823-43.

40
2014-2015 Diretrizes SBD

103. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, 105. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, After Bariatric Surgery. Crit Care
Bandel D, Jensen MD, Poris WJ. Livingston E, Salvador J, Still C et al. Nurs Clin North Am. 2014
Weight and type 2 diabetes after Endocrine and Nutritional Jun;26(2):255-262.
bariatric surgery: systematic review Management of the Post-Bariatric 108. Martin L, Benotti P. Preoperative
and metaanalysis. Am J Med. Surgery Patient: An Endocrine evaluation and preparation of bar-
2009;122:248-256. Society. Clinical Practice Guideline. iatric surgery candidates. In: Martin
104. Burgos MGPA. Abordagem dietoter- J Clin Endocrinol Metab. 2010 LF (ed.). Obesity Surgery. New York:
ápica nos diferentes procedimen- Nov;95(11):4823–4843 McGraw-Hill. 2004. p. 95-109.
tos cirúrgicos. In: Burgos MGPA, 106. Ellioty K. Nutritional considerations 109. Randall A, Colucci, MS. Bariatric Surgery
Lima DS, Coelho PBP. Nutrição em after bariatric surgery. Crit Care Nurs in Patients with Type 2 Diabetes: A
cirurgia bariátrica. Rio de Janeiro: Q. 2003;26(2):133-8. Viable Option. Postgraduate Medicine.
Editora Rubio, 2011. 107. Bosnic G.Nutritional Requirements 2011;123(1):242-50.

41