SINTESE DA TRIAGEM E ENCAMINHAMENTO

1. Queixa ou motivo da consulta:

2. Dados relevantes da história e/ ou justificativa do encaminhamento:

3. ENCAMINHAMENTO:

( ) INTERNO para: (especificar a área e se é com a mesma estagiária)

( ) EXTERNO para:

( ) NÃO HOUVE.

Observações:
 ANEXO VIII

ROTEIRO DE RELATÓRIO PARA ENCAMINHAMENTO EXTERNO

(o Relatório Final deve ser redigido no Formulário Unificado)

(Psicoterapias)

IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Data de Nascimento: Idade

Endereço: Telefone:

Encaminhamento:

Pai: Idade:

Mãe: Idade:

Autor: Autor/Relator: (deverá ser colocado o nome do psicólogo que realizou a avaliação)

Interessado: (indicar o nome do autor do pedido)

Assunto: [O psicólogo indicará a razão, o motivo do pedido (se para acompanhamento psicológico,
prorrogação de prazo para acompanhamento ou outras razões pertinentes a uma avaliação psicológica].

Este documento foi elaborado a pedido do Sr. __________, (preenchido por quem solicitou: o próprio
paciente ou no caso de criança, os pais ou responsáveis informando ainda: pai/mãe do menor
___________), com a finalidade _____ (motivo do pedido: acompanhamento psicológico, pedido da
escola, se para acompanhamento psiquiátrico, neurológico, médico endocrinologista, etc.)

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

[Esta parte é destinada à narração das informações referentes à problemática apresentada e dos
motivos, razões e expectativas que produziram o pedido do documento. Nesta parte, deve-se
apresentar a análise que se faz da demanda de forma a justificar o procedimento adotado].

PROCEDIMENTO

O atendimento foi realizado no período de _____ a _____, pelo estagiário ___________ supervisionado
pelo prof. ________________, CRP N º ______.
O paciente (os pais) procurou atendimento por estar apresentado dificuldades ___________ (deve
incluir a descrição da queixa/demanda: informações referentes à problemática apresentada e dos
motivos, razões e expectativas que produziram o pedido do documento).

ANÁLISE E CONCLUSÃO

(Exposição descritiva de forma metódica, objetiva e fiel dos dados colhidos e das situações vividas
relacionadas à demanda em sua complexidade).

Nesta exposição, deve-se respeitar a fundamentação teórica que sustenta o instrumental técnico
utilizado, bem como princípios éticos e as questões relativas ao sigilo das informações. Somente deve
ser relatado o que for necessário para esclarecimentos do encaminhamento, como disposto no Código
de Ética Profissional do Psicólogo.

Local e data

Ass. ___________________________ Ass. _____________________________

Nome do estagiário Nome completo do supervisor

Código de matricula CRP

Carimbo do supervisor