Relatório Nº: RL-SST-003 Rev.

: 001 / 2016
Abrangência: FOLHA: 1 DE 2
Título: Relatório de Investigação de Acidentes de Trajeto IDENT: RL003
Área: Segurança e Saúde do Trabalho - SST
Assunto: Acidentes de Trajeto
COLETA DE DADOS GERAIS
1. Nome: 2. Função:
COLABORADOR

3. Idade: 4. Matrícula: 5. Tel.: 6. Data de nascimento:

7. Endereço: 8. Nº: 9. CEP:
10. RG: 11. CPF: 12. PIS:
13. Tempo na empresa: 14. Último dia trabalhado: 15. Superior imediato:
16. Local do acidente:
17. Ponto de referência:
18. Turno do acidente: 19. Data: 20. Hora:
21. 1-Testemunha: Contato:
2-Testemunha: Contato:
3-Testemunha: Contato:
4-Testemunha: Contato:
22. Descrição do acidente:
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

23. Trajeto (Mapa)

 Relatório Nº: RL-SST-005 Rev.: 001 /
Abrangência: FOLHA: 2 DE 2
Título: Relatório de Investigação de Acidentes de Trajeto IDENT: RL003
Área: Segurança e Saúde do Trabalho - SST
Assunto: Acidentes de Trajeto
24. Veículos envolvido(s):
1. Mod. do veículo: Placa: Cor:
Dano aparente:
Nome Ocupante: Contato:
Nome Ocupante: Contato:
Nome Ocupante: Contato:
2. Mod. do veículo: Placa: Cor:
VEÍCULOS

Dano aparente:
Nome Ocupante: Contato:
Nome Ocupante: Contato:
Nome Ocupante: Contato:
3. Mod. do veículo: Placa: Cor:
Dano aparente:
Nome Ocupante: Contato:
Nome Ocupante: Contato:
Nome Ocupante: Contato:

25. Dano a patrimônio:

Tipo de imóvel: ( )Particular ( ) Público ( ) Rural ( ) Concecionária (Água / Energia)
Contato proprietário: ( ) Ausente ( ) Presente
Contato proprietário: ( ) Ausente ( ) Presente
Contato proprietário: ( ) Ausente ( ) Presente
Contato proprietário: ( ) Ausente ( ) Presente
Contato proprietário: ( ) Ausente ( ) Presente

26. Conclusão:

27 Anexos
DOCUMENTOS

( ) Treinamento de integração; ( ) Treinmento específico

( ) Certificados profissionais ( ) ADM ( ) M. de Função
( ) ASO
( ) Roteiro de Trajeto ( ) Periódico ( ) Retorno
( ) B.O. ( ) Declaração de atendimento SAMU
( ) Outro: ( ) Outro:
28. PARTICIPANTEES DA INVESTIGAÇÃO
PARTICIPANTES

Colaborador Acidentado Representante CIPA Local

PARTICIPANTES

Técnico de Segurança Superior imediato do acidentado Data