NEM TUDO QUE SIBILA É ASMA!

1. ORIGEM DOS RONSCOS E SIBILOS

1.1. Produzidos pelo surgimento de oscilações das vias aéreas e tecidos adjacentes;
1.2. Decorrem da presença de obstruções acentuada ao fluxo aéreo;
1.3. Diferença de tonalidade:
1.3.1. Maior frequência nos sibilos (sons agudos);
1.3.2. Menor frequência nos roncos (sons graves);
1.4. Sibilos são comuns em pacientes com quadros de broncoespasmo e obstrução das vias
aéreas:
1.4.1. Asma brônquica, estenose de traqueia, tumores de vias aéreas centrais, edema
pulmonar, aspiração pulmonar.
2. ASMA
2.1. Corticoideoterapia em altas doses, por via sistêmica e por longos períodos traz graves
efeitos colaterais e agravamento das condições clínicas gerais do paciente;
2.2. Altamente prevalente e letal;
2.3. Episódios crônicos e recorrentes de tosse seca, dispneia, aperto no peito e sibilância:
2.3.1. Nem sempre todos esses achados estão presentes, o que dificulta o diagnóstico;
2.4. Hiper-responsividade Brônquica: Nem sempre presente, na dependência de tratamento
instituído ou do tipo de definição empregada;
2.4.1. Também encontrada em: DPOC, após infecções respiratórias, bronquiectasias,
fibrose cística, insuficiência cardíaca, síndrome torácica aguda da anemia
falciforme, uso de betabloqueadores.
3. ABORDAGEM DOS PACIENTES COM ASMA
3.1. História clínica:
3.1.1. Fatores desencadeantes e fatores de melhora;
3.1.2. Duração e evolução da queixa ao longo do tempo;
3.1.3. Qualificação dos sintomas respiratórios presentes;
3.1.4. Existência de sintomas de vias aéreas superiores, digestivos e cardíacos;
3.2. Antecedentes pessoais:
3.2.1. Doenças prévias;
3.2.2. Tabagismo;
3.2.3. Exposições ambientais.
3.3. Exame físico completo: todos os aparelhos;
3.4. Exames complementares:
 3.4.1. Radiografia simples de tórax;
3.4.2. Espirometria (impressão da curva fluxo-volume e avaliação da resposta ao
broncodilatador).
CAUSAS DE SIBILOS EXCLUINDO-SE ASMA
Obstrução das vias aéreas Obstrução das vias aéreas Obstrução das vias aéreas
superiores extratorácicas superiores intratorácicas inferiores
Drip pós-nasal Estenose traqueal DPOC
Disfunção de cordas vocais Tumores de vias aéreas Bronquiectasias
Amígdalas hipertrofiadas Aspiração de corpo estranho Edema pulmonar
Tumores de vias aéreas altas Bócio intratorácico Aspiração de conteúdo
digestivo
Abscesso retrofaríngeo Traqueobroncomegalia Embolia pulmonar
Edema ou estenose de laringe Traqueomalácia Bronquiolites
Laringocele Compressões vasculares Fibrose cística
Paralisia de corda vocal Síndrome carcinoide
Policondrite recidivante Linfangite carcinomatosa
Artrite cricoaritenoide Infecções parasitárias
Granulomatose de Wegener Broncoespasmos de causas
variadas (anafilaxia, inalação
de gases tóxicos, pós-viral,
medicamentosa, síndrome
torácica aguda).
 ASMA
1. DEFINIÇÃO
1.1. É uma síndrome ocasionada por obstrução das vias respiratórias de evolução variável;
1.2. Os portadores são mais sensíveis a uma ampla variedade de estímulos desencadeantes
das crises:
1.2.1. Estreitamento excessivo das vias respiratórias;
1.2.2. Redução do fluxo ventilatório;
1.2.3. Sibilos e dispneia.
1.3. Quadro geralmente reversível, exceto em casos de asma crônica (remodelamento).
2. FATORES DE RISCO
2.1. Fatores genéticos e ambientais inter-relacionados;
2.2. Atopia:
2.2.1. Principal fator de risco;
2.2.2. Coexistência de outras doenças atópicas (ex.: rinite alérgica, dermatite (aczema)
atópica);
2.2.3. Alérgenos que causam sensibilização (proteínas com atividade de protease) =
ácaros da poeira doméstica, pelos de gatos e cães, baratas, pólen, roedores (de
laboratório);
2.2.4. É causada pela produção geneticamente determinada de anticorpos IgE
específicos = história familiar de doenças alérgicas;
2.3. Predisposição genética:
2.3.1. Caráter poligênico;
2.3.2. Polimorfismos dos genes do cromossomo 5q (interleucinas 4, 5, 9, 13 (Linf.
TH2)) associados à atopia;
2.3.3. Interação entre polimorfismos genéticos e fatores ambientais;
2.3.4. Fatores ambientais presentes nos primeiros anos de vida determinam a
predisposição à asma.
2.4. Infecções:
2.4.1. Fatores desencadeantes das exacerbações com possível função etiológica
(infecção por rinovírus);
2.4.2. Infecção pelo vírus sincicial respiratório em lactentes;
2.4.3. Bactérias atípicas (Mycoplasma e Chlamydophila) relacionadas a asma grave.
2.4.4. Hipótese da higiene = Níveis mais baixos de infecções na infância aumentam o
risco de asma;
 2.4.5. A exposição a agentes infecciosos e as endotoxinas promove predomínio da
resposta imune TH1 (protetora) em detrimento da hiporreatividade da resposta TH2;
2.4.6. Infecções por parasitas diminuem a susceptibilidade à asma.
2.5. Dieta:
2.5.1. Risco mais alto de desenvolver asma = Dietas pobres em antioxidantes,
magnésio, selênio e gorduras poli-insaturadas ômega 3, vitamina D;
2.5.2. Risco mais alto de desenvolver asma = Dietas ricas em sódio e poli-insaturadas
ômega 6;
2.5.3. A obesidade (especialmente em mulheres) é um fator de risco independente para
a asma.
2.6. Poluição do ar:
2.6.1. Dióxido de enxofre, ozônio e partículas emanadas da queima do disel;
2.6.2. Poluição do ar nos ambientes internos = óxido de nitrogênio (emanado de
fornos), fumaça de cigarro e tabagismo materno (ou IVAS recorrente).
2.7. Alergênio:
2.7.1. Exposições repetitivas podem, progressivamente, exacerbar a resposta alérgica.
2.8. Exposição ocupacional:
2.8.1. Casos comuns em adultos jovens;
2.8.2. Animais de laboratório, amilase fúngica da farinha de trigo;
2.8.3. Melhora aos finais de semana e feriados.
2.9. Obesidade:
2.9.1. IMC > 30 kg/m²;
2.9.2. Maior incidência e maior dificuldade em controlar;
2.9.3. Fatores mecânicos;
2.9.4. Maior liberação (adipócitos) de adipocinas pró-inflamatórias e redução de
adipocinas anti-inflamatórias.
2.10. Outros fatores: idade materna baixa, curto período de aleitamento materno
exclusivo, prematuridade e baixo peso ao nascer, inatividade física e uso de
paracetamol na infância (aumento do estresse oxidativo);
2.11. Asma intrínseca:
2.11.1. Testes cutâneos negativos + Concentrações séricas normais de IgE;
2.11.2. Doença de início mais tardio (vida adulta);
2.11.3. Pólipos nasais (tumores benignos da cavidade nasal);
2.11.4. Sensibilidade a AAS;
 2.11.5. Doença mais grave e persistente;
2.11.6. Produção exacerbada local de IgE nas vias respiratórias;
2.11.7. Atuação de “superantígenos” (enterotoxinas estafilocócicas).
3. DESENCADEANTES DA ASMA
3.1. Estimulam o estreitamento das vias respiratórias;
3.2. Necessidade de identifica-los e evita-los até que a terapêutica de controle (preventiva)
esteja adequada;
3.3. Alergênios:
3.3.1. Ativação dos mastócitos e IgE superficial;
3.3.2. Liberação direta de mediadores broncoconstritores;
3.3.3. Resposta inicial reversível por broncodilatadores;
3.3.4. Tipos: Dermatophagoides, ambientais (perenes e sazonais (ex.: asma das
tempestades)).
3.4. Infecções virais:
3.4.1. Rinovírus, vírus sincicial respiratório e coronavírus;
3.4.2. Acentuação da inflamação com aumento das quantidades de eosinófilos e
neutrófilos;
3.4.3. Produção reduzida de interferons do tipo I pelas células epiteliais em asmáticos
favorece a infecção viral e a resposta inflamatória mais intensa.
3.5. Agentes Farmacológicos:
3.5.1. Betabloqueadores beta-adrenérgicos (exacerbações agudas) = acentuação da
broncoconstrição colinérgica (evitar inclusive os β2 seletivos e os tópicos);
3.5.2. AAS pode agravar a asma.
3.6. Exercício físico:
3.6.1. Especialmente nas crianças;
3.6.2. Hiperventilação = aumento da osmolalidade do líquido que recobre as vias
aéreas, liberação de mediadores dos mastócitos = broncocosntrição;
3.6.3. Início dos sintomas ao final dos exercícios, melhora após 30 min de repouso de
forma espontânea;
3.6.4. Evitada pela administração prévia de β2-Agonistas e de bloqueadores dos
leucotrienos;
3.6.5. Tratamento regular reduz a quantidade de mastócitos superficiais, evitando os
sintomas.
3.7. Fatores físicos:
 3.7.1. Ar frio e hiperventilação;
3.7.2. Crises de riso;
3.7.3. Alterações no tempo;
3.7.4. Odores ou perfumes fortes.
3.8. Poluição do ar: níveis elevados de dióxido de enxofre, ozônio e óxidos de nitrogênio;
3.9. Fatores ocupacionais:
3.9.1. Melhora dos sintomas em finais de semana e feriados;
3.9.2. 6 meses livres de reexposição após início dos sintomas costuma levar à
recuperação completa;
3.9.3. Sintomas persistentes podem causar alterações irreversíveis.
3.10. Hormônios:
3.10.1. Agravamento pré-menstrual (pela redução dos níveis de progesterona);
3.10.2. Casos graves podem melhorar com altas doses de hormônios ou fatores de
liberação das gonadotrofinas;
3.10.3. Tireotoxicose e hipotireoidismo podem piorar os sintomas de asma.
3.11. Refluxo gastresofágico:
3.11.1. Acentuado pelos broncodilatadores;
3.11.2. Broncoconstrição reflexa;
3.11.3. Tratamento antirrefluxo ineficaz;
3.12. Estresse:
3.12.1. Ativação das vias reflexas colinérgicas.
4. PATOLOGIA
4.1. Inflamação crônica nas vias aéreas inferiores (alvo terapêutico);
4.2. Infiltrados na mucosa das vias respiratórias compostos de eosinófilos e mastócitos e
linfócitos T ativados;
4.3. O grau de inflamação não correlaciona-se com a gravidade da doença;
4.4. Alterações estruturais (remodelamento):
4.4.1. Espessamento na membrana basal (deposição de colágeno sobre o epitélio)
decorrente da inflamação eosinofílica (liberação de mediadores fibrogênicos);
4.4.2. Epitélio descamada ou friável (poucas inserções às paredes das vias
respiratórias);
4.4.3. Quantidades aumentadas de células epiteliais no lúmen;
4.4.4. Paredes espessadas e edemaciadas (casos fatais);
 4.4.5. Obstrução do lúmen por tampões de muco (compostos por glicoproteínas
mucosas secretadas pelas células caliciformes e proteínas plasmáticas oriundas dos
vasos brônquicos permeáveis);
4.4.6. Vasodilatação e angiogênese;
4.5. As alterações patológicas não estendem-se ao parênquima pulmonar;
4.6. Broncoscopia: vias respiratórias estreitadas, edemaciadas e eritematosas;
4.7. Inflamação das vias respiratórias:
4.7.1. Inflamação da mucosa da traqueia até os bronquíolos terminais (predomínio nos
brônquios, vias cartilaginosas);
4.7.2. Obstrução ventilatória variável, uma vez que o padrão de inflamação associa-se
ao grau de hiper-reatividade das vias respiratórias;
4.7.3. A inflamação pode ser persistente ao longo de muitos anos (com superposição
de episódios de agudização);
4.7.4. Asma grave = padrão neutrofílico de inflamação (menos reatividade a
corticosteroides).
4.8. Mastócitos:
4.8.1. Iniciam as respostas broncocontritoras agudas aos alergênos;
4.8.2. Encontrados na superfície e musculatura lisa das vias respiratórias;
4.8.3. Ativação dependente de IgE (mais sensível à estimulação física, osmolalidade);
4.8.4. Fatores liberados = histamina, prostaglandina D2, leucotrienos cisteinílicos,
citocinas, quimiocinas, fatores de crescimento e neutrofinas.
4.9. Macrófagos e células dendríticas:
4.9.1. Ativados por meio de receptores de IgE de baixa afinidade;
4.9.2. Indução da resposta inflamatória por liberação de citocinas;
4.9.3. Células dendríticas = apresentação de antígenos aos linfonodos locais para
ativação de células T específicas;
4.9.4. Células epiteliais = liberação de proteína linfopoetina do estroma tímico (e IL-
25 e IL-33) induz às células dendríticas estimular linfócitos da linhagem TH2.
4.10. Eosinófilos:
4.10.1. Inalação de alergênos induz à ativação exacerbada de eosinófilos na fase tardia
da reação;
4.10.2. Associados ao desenvolvimento de hiper-reatividade por liberação de proteínas
básicas e radicais livres derivados do oxigênio;
 4.10.3. Liberação de fatores de crescimento envolvidos na remodelação das vias
respiratórias.
4.11. Neutrófilos:
4.11.1. Presentes em quantidades aumentadas nos pacientes com asma grave e nos
momentos de exacerbação da doença.
4.12. Linfócitos T:
4.12.1. Recrutamento e ativação dos eosinófilos;
4.12.2. Manutenção da quantidade de mastócitos nas vias respiratórias;
4.12.3. Tendência a expressar o fenótipo TH2;
4.12.4. TH2 = inflamação eosinofílica (IL-5), produção aumentada de IgE (IL-4 e IL-
13);
4.12.5. Predomínio de linfócitos T CD4+ natural killer (IL-4).
4.13. Células estruturais:
4.13.1. Células epiteliais, fibroblastos e células musculares lisas;
4.13.2. Mediadores inflamatórios = citocinas e fatores lipídicos.
5. MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
5.1. Histamina, prostaglandina D2 e leucotrienos cisteinílicos: contração da musculatura
lisa, aumento do extravasamento da microcirculação, estímulo à secreção de muco e
atração de células inflamatórias;
5.2. Citocinas TH2 (IL-4, IL-5 e IL-13): inflamação alérgica;
5.3. Citocinas TNF-α e IL-1β amplificam a resposta inflamatória (formas mais graves);
5.4. Estresse oxidativo:
5.4.1. Produção de espécies reativas do oxigênio por macrófagos e eosinófilos;
5.4.2. Correlaciona-se diretamente com a gravidade da doença e redução da
responsividade a corticoides.
5.5. Óxido nítrico:
5.5.1. Produzido, principalmente, por células epiteliais e macrófagos;
5.5.2. Maiores concentrações na inflamação eosinofílica;
5.5.3. Contribui para a vasodilatação brônquica.
6. EFEITOS DA INFLAMAÇÃO
6.1. Epitélio das vias respiratórias:
6.1.1. O desprendimento do epitélio das vias respiratórias induz à hiper-reatividade das
vias respiratórias;
6.1.2. A perda dessa barreira permite a penetração de alergênios;
 6.1.3. Perda de enzimas que decompõem mediadores inflamatórios (endopeptidase
neutra);
6.1.4. Perda de fatores relaxantes;
6.1.5. Exposição dos nervos sensoriais que podem desencadear efeitos neurais
reflexos.
6.2. Fibrose:
6.2.1. Fibrose subepitelial por infiltração de eosinófilos produtores de mediadores pró-
fibróticos (fator β transformador do crescimento) com deposição de colágeno
(tipos III e V) espessando a membrana basal;
6.2.2. Pacientes mais graves apresentam fibrose dentro das paredes das vias
respiratórias contribuindo ao seu estreitamento irreversível.
6.3. Musculatura lisa das vias respiratórias:
6.3.1. Atividade reduzida aos β-agonista por desativação dos receptores secundária ao
processo inflamatório crônico;
6.3.2. Baixo grau de excitabilidade das células musculares lisas por modulação dos
canais iônicos que regulam o potencial de membrana em repouso (efeito induzido
por mediadores inflamatórios);
6.3.3. Estimulação por fatores de crescimento (fator de crescimento derivado de
plaquetas ou endotelina 1) induz à hipertrofia e hiperplasia das musculatura lisa.
6.4. Respostas vasculares:
6.4.1. Aumento do fluxo sanguíneo na mucosa contribui para o estreitamento das vias;
6.4.2. Angiogênese secundária (fator de crescimento do endotélio vascular) aumenta a
quantidade de vasos nas vias respiratórias;
6.4.3. Edema das vias respiratórias e exsudação plasmática decorrente do
extravasamento microvascular das vênulas pós-capilares.
6.5. Secreção aumentada de muco:
6.5.1. Formação de tampões de muco viscoso;
6.5.2. Hiperplasia das glândulas submucosas nas vias respiratórias calibrosas.
6.6. Regulação neural:
6.6.1. Bronconstrição reflexa na asma decorrente da ativação de receptores
muscarínicos pela liberação de acetilcolina das vias colinérgicas;
6.6.2. Mediadores inflamatórios podem ativar nervos sensoriais (nervos
hiperalgésicos);
 6.6.3. Neurotrofinas (liberadas por células epiteliais e mastócitos) estimulam a
proliferação e sensibilização dos nervos sensoriais;
6.6.4. Neuropeptídeos inflamatórios podem ser produzidos (ex.: substância P).
7. REMODELAMENTO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS
7.1. Pode acarretar no estreitamento irreversível acentuando o declínio da função pulmonar
ao longo do tempo;
7.2. Alterações estruturais: reduções da musculatura lisa, fibrose, angiogênese e hiperplasia
da mucosa das vias respiratórias.
8. FISIOLOGIA
8.1. Redução do fluxo ventilatório: broncoconstrição e edema (congestão vascular e
obstrução intralumiar pelo exudato);
8.2. Hiperinsuflação pulmonar/Retenção de ar: fechamento precoce das vias respiratórias;
8.3. Ventilação reduzida e fluxo sanguíneo aumentado (frequência respiratória?);
8.4. Hiper-reatividade das vias respiratórias:
8.4.1. Resposta broncoconstritora exagerada;
8.4.2. Estímulos que, em vias normais, não produzem qualquer efeito (histamina,
metacolina, alergênios, exercícios, hipeventilação, névoa).
9. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
9.1. Sinais e sintomas: sibilos, dispneia, tosse (intensidade variável), dificuldade em encher
os pulmões de ar, muco espesso e difícil de expectorar, hiperventilação, tiragens
(musculatura acessória);
9.2. Sintomas tendem a piorar à noite (levando os pacientes a acordarem cedo);
9.3. Sintomas podrômicos: prurido sobre o queixo, desconforto entre as escápulas ou medo
inexplicável (morte iminênte);
9.4. Sinais ao exame físicos: presentes nos componentes inspiratório e expiratório, roncos
difusos, hiperinsuflação, asma tossevariante (tosse seca em crianças).
10. DIAGNÓSTICO
10.1. Provas de função pulmonar: espirometria simples confirma a redução do fluxo
ventilatório;
10.2. Reatividade das vias respiratórias: teste com metacolina ou histamina calcula a
concentração desencadeante capaz de reduzir o volume expiratório forçado em um
segundo em 20%;
10.3. Exames hematológicos: determinar os níveis de IgE totais e IgE específica aos
alergênios inalados (RAST – Teste radioalergossorvente);
 10.4. Radiografia de tórax: geralmente normais, hiperinsuflação pulmonar, indícios de
pneumotórax (crises), aspergilose broncopulmonar (opacificação dos pulmões por
pneumonia ou infiltrados eosinofílicos);
10.5. TC de alta resolução: áreas de bronquiectasia e espessamento das paredes
brônquicas.
10.6. Testes cutâneos: injeções dos alergênios inalatórios (negativos na asma
intrínseca);
10.7. Óxido nítrico exalado: avaliar a inflamação e adesão ao tratamento;
11. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
11.1. Obstrução das vias respiratórias superiores por tumor ou edema de laringe
(estridor em vias aéreas calibrosas);
11.1.1. Espirometria (curva fluxo-volume) demonstra reduções dos fluxos inalatórios e
expiratórios;
11.1.2. Broncoscopia localiza o estreitamento;
11.2. Obstrução endobrônquica por corpo estranho: sibilos localizados em área
específica;
11.3. Insuficiência ventricular esquerda: sibilos + estertores basais;
11.4. Disfunção de pregas vocais (síndrome de conversão histérica);
11.5. Pneumonias eosinofílicas;
11.6. Vasculites sistêmicas;
11.7. Síndrome de Churg-Strauss;
11.8. Poliartrite nodosa;
11.9. DPOC:
11.9.1. Sinais e sintomas menos variáveis;
11.9.2. Nunca regridem completamente;
11.9.3. Demonstram pouca/nenhuma reversibilidade com broncodilatadores;
11.9.4. 10% dos casos apresentam as doenças sobrepostas.
 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)

1. DEFINIÇÕES
1.1. Limitação crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível;
1.2. Piora progressiva;
1.3. Associada a resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou
gases nocivos;
1.4. Limitação na realização de atividades diárias;
1.5. Impacto psicossocial negativo;
1.6. Morbidade capaz de ser prevenida;
1.7. Efeitos sistêmicos adversos (estágios avançados): baixo índice de massa corporal e
repercussões sobre a musculatura esquelética;
1.8. Maior prevalência: Infarto agudo do miocárdio, angina, osteoporose, diabetes,
infecções respiratórias, glaucoma, distúrbios do sono e neoplasia pulmonar.
2. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
2.1. Interação entre fatores ambientais e do hospedeiro;
Etiologia da DPOC
Hospedeiro Ambiental
Genético (deficiência de alfa-1- Tabagismo
antitripsina, bronquite crônica)
Asma/Hiper-responsividade brônquica Poeira ocupacional (borracha, plástico,
têxtil, grãos etc.)
Crescimento pulmonar reduzido Infecções respiratórias graves (na
infância, tuberculose)
Desnutrição (status socioeconômico) Irritantes químicos
Prematuridade Poluição aérea extra e intradomiciliar
(aquecedores, fogão a lenha)
2.2. Inflamação crônica das vias aéreas centrais e periféricas, parênquima e vasos
pulmonares;
2.2.1. Resposta à inalação de partículas e gases nocivos;
2.2.2. Acúmulo de macrófagos, neutrófilos e linfócitos T (CD8+);
2.2.3. Liberação de mediadores inflamatórios: leucotrieno B4, interleucina 8, fator de
necrose tumoral alfa etc.;
 2.2.4. Lesão às estruturas pulmonares;
2.2.5. Manutenção do padrão de inflamação neutrofílico;
2.2.6. Processo cíclico de destruição e reparação.
2.3. Vias aéreas centrais:
2.3.1. Infiltração de células inflamatórias no epitélio;
2.3.2. Hipertrofia e hiperplasia das glândulas mucosas (hipersecreção de muco);
2.3.3. Redução do número de cílios.
2.4. Vias aéreas periféricas (< 02mm):
2.4.1. Ciclos repetidos de lesão e reparo;
2.4.2. Formação de tecido cicatricial e deposição de colágeno (remodelamento
estrutural);
2.4.3. Aumento da musculatura lisa;
2.4.4. Obstrução fixa do lúmen.
2.5. Destruição do parênquima pulmonar:
2.5.1. Inicialmente das regiões superiores, evoluindo para todo o pulmão;
2.5.2. Incluindo leito capilar pulmonar;
2.5.3. Desequilíbrio entre proteinases (céls. inflamatórias) e anti-proteinases (céls.
epiteliais);
2.5.4. Estresse oxidativo.
2.6. Vasculatura pulmonar:
2.6.1. Espessamento da camada íntima;
2.6.2. Hipertrofia da musculatura lisa;
2.6.3. Infiltração de células inflamatórias e colágeno na parede dos vasos.
2.7. Fatores de obstrução ao fluxo aéreo:
2.7.1. Espessamento da parede brônquica;
2.7.2. Fibrose peribronquiolar;
2.7.3. Aumento da quantidade de muco intralumial;
2.7.4. Alterações das pequenas vias aéreas;
2.7.5. Perda de retração elástica pulmonar;
2.7.6. Perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos.
2.8. Tosse e expectoração crônica:
2.8.1. Hipersecreção de muco;
2.8.2. Disfunção ciliar.
2.9. Redução da capacidade pulmonar para trocas gasosas:
 2.9.1. Espirometria – limitação ao fluxo aéreo;
2.9.2. Hipoxemia e hipercapnia;
2.9.3. Destruição do parênquima e alterações vasculares.
2.10. Complicações cardiovasculares:
2.10.1. Hipertensão pulmonar (principal);
2.10.2. Cor pulmonale;
2.10.3. Pior prognóstico.
2.11. Infecções:
2.11.1. Principal causa de exacerbações;
2.11.2. Agravamento da inflamação;
2.11.3. Piora do padrão respiratório;
2.11.4. Maior redução do fluxo aéreo;
2.11.5. Represamento de ar intrapulmonar;
2.11.6. Hiperinsuflação;
2.11.7. Hipoxemia.
2.12. Fatores agravantes ou mimetizantes de uma exacerbação:
2.12.1. Pneumonia;
2.12.2. Tromboembolismo pulmonar;
2.12.3. Insuficiência cardíaca.
2.13. Sintomas sistêmicos:
2.13.1. Decorrentes de mediadores inflamatórios circulantes;
2.13.2. Perda de massa muscular e caquexia;
2.13.3. Contribuem para: insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, osteoporose,
anemia, diabetes, síndrome metabólica e depressão.
3. QUADRO CLÍNICO
3.1. Manifestações clínicas ocorrem quando a função pulmonar já está bem comprometida
(VEF1 < 50%);
4. HISTÓRIA CLÍNICA
4.1. Exposição aos fatores de risco;
4.2. Inicialmente tosse e expectoração crônicas;
4.3. A tosse evolui de intermitente para constante;
4.4. Dispneia com evolução progressiva:
4.4.1. Limitação funcional, piora da qualidade de vida e do prognóstico;
 Escala da dispneia do Medical Research Council (MRC)
0 Dispneia apenas para exercícios extenuantes.
1 Dispneia quando apressa o passo ou para subir escadas ou ladeiras.
2 Anda mais lentamente do que a pessoa da mesma faixa etária ou precisa para quando anda
no próprio passo.
3 Precisa parar quando caminha 100m no plano ou após poucos minutos no plano.
4 Dispneia para se vestir ou tomar banho sozinho ou tem dispneia que o impede de sair de
casa.
4.5. Sibilância;
4.6. Sensação de opressão torácica;
4.7. Emagrecimento e redução do apetite (fases avançadas);
5. EXAME CLÍNICO
5.1. Normal ou pouco alterado;
5.2. Função pulmonar comprometida:
5.2.1. Tórax enfisematoso (aumento do diâmetro anteroposterior);
5.2.2. Redução da mobilidade pulmonar;
5.2.3. Hiper-sonoridade à percussão;
5.2.4. Frêmito toracovocal e murmúrio vesicular diminuídos difusamente;
5.3. Sinais e sintomas tardios:
5.3.1. Taquipneia;
5.3.2. Respiração com lábios semicerrados;
5.3.3. Utilização de musculatura acessória.
5.4. Expiração prolongada;
5.5. Ausculta de estertores finos durante toda a inspiração;
5.6. Bulhas cardíacas normo ou hipofonéticas;
5.7. Cor pulmonale:
5.7.1. Turgência jugular;
5.7.2. Hepatomegalia;
5.7.3. Edema de membros inferiores;
5.7.4. Hipertensão pulmonar – segunda bulha cardíaca hiperfonética (foco pulmonar).
6. DIAGNÓSTCO
6.1. História de exposição aos fatores de risco + limitação parcialmente irreversível ao fluxo
aéreo;
6.2. Espirometria:
6.2.1. Realizada na fase estável da doença;
6.2.2. VEF1/CVF < 70% após broncodilatação = limitação do fluxo aéreo;
6.2.3. VEF1 após broncodilatação determina, isoladamente, o estágio da doença;
6.2.4. Velocidade de redução anual do VEF1 é fator prognostico fidedigno;
Classificação da Doença
Estágio Definição
1 (DPOC leve) VEF1/CVF < 70%;
VEF1 pós-BD ≥ 80% do normal previsto;
Com ou sem sintomas crônicos.
2 (DPOC VEF1/CVF < 70%;
moderada) 50% ≤ VEF1 pós-BD < 80% normal previsto;
Com ou sem sintomas crônicos.
3 (DPOC grave) VEF1/CVF < 70%;
30% ≤ VEF1 pós-BD < 50% normal previsto;
Com ou sem sintomas crônicos.
4 (DPOC muito VEF1/CVF < 70%;
grave) VEF1 pós-BD < 30% ou
VEF1 pós-BD < 50% + Insuficiência respiratória crônica¹.
¹Pa02 < 60 mmHg em ar ambiente e a nível do mar.
BD: Broncodilatação; CVF: capacidade vital forçada; PaO2: pressão arterial de
oxigênio; VEF1: Volume expiratório forçado no primeiro segundo.
6.3. Outros fatores prognósticos:
6.3.1. Intensidade da dispneia e dos sintomas;
6.3.2. Capacidade de realizar atividades físicas;
6.3.3. Impactos sobre a qualidade de vida;
6.3.4. Exacerbações;
6.3.5. Comorbidades associadas.
6.4. Gasometria arterial:
6.4.1. Indicações: saturação periférica de oxigênio < 90% (oximetria de pulso);
6.4.2. Oximetria de pulso – periódica e sempre que houver exacerbações;
6.5. Radiografia de tórax:
6.5.1. Raramente diagnóstica;
 6.5.2. Método para afastar suspeita de neoplasias malignas;
6.5.3. Achados na doença avançada:
 Hipertransparência dos campos pulmonares;
 Pobreza de trama broncovascular que acentua-se do hilo para a periferia;
 Rebaixamento e retificação dos hemidiafragmas (perfil é complementar);
 Alargamento dos espaços intercostais;
 Silhueta cardíaca menor e verticalizada;
 Aumento do espaço aéreo retroesternal > 2,5 cm (perfil);
 Aumento do diâmetro anteroposterior do tórax (perfil);
 Pouca modificação da posição do diafragma comparando radiografias em
inspiração e expiração.
6.6. Tomografia Computadorizada de Tórax: para situações de dúvida ou procedimento
cirúrgico programado;
6.7. Dosagem da alfa-1-antitripsina, indicações:
6.7.1. Enfisema pulmonar antes dos 45 anos;
6.7.2. Enfisema predominante em região basal, associado ou não a bronquiectasias;
6.7.3. Ausência de fatores de risco para DPOC;
6.7.4. História familiar da doença.
Classificação da gravidade
Muito
Passos Avaliação Variáveis Leve Moderada Grave
Grave
Dispneia
0/1 2 3 4
(mMRC)
Passo Grau de
01 obstrução
> 80 80-50 50-30 <30
(%FEV1 pós-
Gravidade BD)
Exacerbações
e ≥ 2 exacerbações ou ≥ 1
Passo História de
hospitalizaçõ hospitalização por
02 exacerbações
es (últimos exacerbação¹
12 meses)
Insuficiência cardíaca congestiva, arritmias, cardiopatias
Passo
Comorbidades isquêmicas, diabete, ansiedade, câncer, cirrose, doença
03
úlcero-péptica, fibrose pulmonar
Passo
Prognóstico Índice BODE 0-6 7-10
04
¹Exacerbações moderadas/graves (que requerem o uso de corticosteroides sistêmicos
e/ou antibióticos).
 6.8. Avaliação pré-operatória ou dúvida diagnóstica:
6.8.1. Aumento da Capacidade Pulmonar Total (CPT), do Volume Residual (VR) e da
Capacidade Residual Funcional (CRF);
6.8.2. Redução da Capacidade de Difusão do Monóxido de Carbono (DLCO).
6.9. Eletrocardiograma e ecocardiograma:
6.9.1. Suspeita de hipertensão pulmonar;
6.9.2. Cor pulmonale;
6.9.3. Desenvolvimento tardio e pior prognóstico.
6.10. Acompanhamento anual:
6.10.1. Espirometria com teste de broncodilatação + Radiografia de tórax + Gasometria
arterial.
6.11. Subgrupos de pacientes:
6.11.1. Enfisematoso-hiperinsuflado;
6.11.2. Bronquítico crônico;
6.11.3. Exacerbador frequente;
6.11.4. Associação/sobreposição de asma e DPOC.
7. TRATAMENTO DA DPOC ESTÁVEL
7.1. Avaliação individualizada da gravidade da doença e da resposta ao tratamento;
Manejo da DPOC estável, de acordo com estadiamento e sintomas
Estágio Tratamento proposto
1 (DPOC Evitar exposição aos fatores de risco/cessação do tabagismo;
leve) Vacina anti-influenza e antipneumocócica;
Manter atividade física;
Broncodilatador de curta duração (agonista beta-adrenérgico e/ou
anticolinérgico) conforme a necessidade, se sintomas eventuais;
Broncodilatador de longa duração, se sintomas persistentes.
2 (DPOC Semelhante ao estágio 1 +;
moderada) Broncodilatador de longa duração (agonista beta-adrenérgico e/ou
anticolinérgico);
Atividade física ou reabilitação pulmonar.
3 (DPOC Semelhante ao estágio 2 +;
grave) Corticosteroide inalatório (VEF1 < 50% pós-BD + ≥ 2 exacerbações/ano).
 4 (DPOC Semelhante ao estágio 3+;
muito Oxigenoterapia (se insuficiência respiratória crônica);
grave) Considerar ventilação não invasiva com pressão positiva na presença de
hipercapnia crônica grave;
Considerar tratamento cirúrgico (bulectomia, cirurgia redutora de volume
pulmonar ou transplante pulmonar).
7.2. Uso progressivo das possibilidades medicamentosas disponíveis;
7.3. Fatores influentes no tratamento:
7.3.1. Nível educacional do paciente;
7.3.2. Condições socioculturais;
7.3.3. Aderência ao esquema recomendado;
7.3.4. Disponibilidade dos medicamentos.
7.4. Geralmente não é possível a redução terapêutica após atingido o controle da doença
(dependência);
7.5. Objetivos:
7.5.1. Evitar a progressão da doença;
7.5.2. Promover alívio dos sintomas;
7.5.3. Aumentar tolerância ao exercício;
7.5.4. Evitar e tratar complicações e exacerbações;
7.5.5. Reduzir a mortalidade.
7.6. Redução dos fatores de risco:
7.6.1. Reduzir a exposição ao tabagismo: única medida capaz de reduzir o declínio
funcional;
 Terapia cognitivo-comportamental individualizada ou em grupo;
 1
Reposição de nicotina (adesivo transdérmico e/ou goma de mascar);
 Antidepressivos (bupropiona ou nortriptilina);
 Vareniclina (agonista parcial do receptor nicotínico de acetilcolina).
7.6.2. Evitar a exposição a substâncias ocupacionais e químicas, poluentes intra e
extradomiciliares;
7.7. Broncodilatadores:
7.7.1. Alívio sintomático;

1
Indicações para tratamento medicamentoso: ≥ 20 cigarros/dia; 1º cigarro até 30 minutos após acordar e ≥
10/dia; para os que tentaram por meio da terapia, mas não conseguiram.
 7.7.2. Via inalatória – ação direta nas vias aéreas, menor frequência de efeitos
adversos, maior atenção à técnica de administração;
7.7.3. 1ª Escolha: agonista beta-adrenérgico ou anticolinérgico isoladamente;
7.7.4. 2ª Escolha: associação entre agonista beta-adrenérgico e anticolinérgico;
7.7.5. Agentes de longa duração: efeito aditivo na melhora da função pulmonar, mais
efetivos, convenientes, reduzem o número de exacerbações, melhora a qualidade
de vida e a tolerância ao exercício, porém são mais caros;
7.7.6. Agentes de curta duração: redução sintomática;
7.7.7. Agonistas beta-adrenérgicos: fenoterol e salbutamol (curta ação), formoterol e
salmeterol (longa ação), indacaterol, olodaterol e vilanterol (ultralonga ação);
7.7.8. Anticolinérgicos: brometo de ipratrópio (curta ação), brometo de tiotrópio e
brometo de glicopirrônio (longa ação);
7.7.9. 3ª Escolha: Metilxantinas (aminofilina, teofilina e bamifilina);
7.7.10. Metilxantinas: efeito broncodilatador inferior e maior toxicidade (monitorar
níveis séricos e efeitos adversos);
7.8. Corticosteroides inalatórios:
7.8.1. Indicados quando VEF1 < 50% após BD + ≥ 2 exacerbações/ano com
necessidade de antibióticos ou corticosteroide oral;
7.8.2. Reduz o número de exacerbações;
7.9. Inibidores da fosfodiesterase:
7.9.1. Roflumilaste: inibidor da fosfodiesterase 4 reduz inflamação pela inibição da
degradação do AMPc intracelular;
7.9.2. 1x/dia, VO, reduz exacerbações e promove discreto aumento de VEF1;
7.9.3. Melhor indicado para DPOC subtipo exacerbadores com bronquite crônica.
7.10. Vacinação:
7.10.1. Anti-influenza (outono);
7.10.2. Antipneumocócica.
7.11. Reabilitação pulmonar:
7.11.1. Indicada para todos os estágios de DPOC;
7.11.2. Reduz o número de exacerbações, internações e dias de internamento;
7.11.3. Melhora a sensação de dispneia, a qualidade de vida e a capacidade de realizar
exercícios;
7.11.4. Tempo mínimo: 8 semanas;
7.11.5. Sintomas retornam 18 meses após sua interrupção;
7.11.6. Alternativa: estimular a manter atividade física condizente com a gravidade da
doença.
Tratamento farmacológico da DPOC por estratificação da gravidade
Leve Moderada Grave Muito Grave
Dispneia
(escala 0-1 2 3 4
mMRC)
Obstrução
(VEF1%, Pós- ≥ 80 < 80 > 50 < 50 > 30 < 30
BD)
Terapia tripla (LAMA+LABA+CI)
Terapia dupla broncodilatadora (LAMA+LABA)
Tratamento
Monoterapia
farmacológico
broncodilatadora
(LAMA/LABA)
≥ 2 exacerbações ou
≥ 1 hospitalização
Exacerbações ou hospitalizações por
Dispneia 3-4
exacerbação (último ano) Dispneia 0-2 ou
ou VEF1 <
VEF1 > 50%
50%
Terapia tripla
associada a
Roflumilaste
Tratamento farmacológico Terapia dupla broncodilatadora
(LAMA+LABA) Terapia
combinada (LAMA+CI)
Monoterapia (LAMA)
Para o tratamento da dispneia e limitação da capacidade física
Broncodilatador
de curta duração Iniciar beta-2-
Iniciar beta-2-
se necessário agonista ou
agonista ou
(beta-2-agonista teofilina de
teofilina de ações
ou ações
prolongadas
anticolinérgico prolongadas
ou teofilina)
Se persistente Reavaliar em
Se persistente associar beta-2- 30 dias,
associar agonista ou persistindo
fármacos teofilina de ações associar
prolongadas tiotrópio
Se necessidade Associar
Se persistir
de uso crônico: corticoide
associar
beta-2-agonista inalatório,
teofilina de
ou teofilina de reavaliar após 30
ação
ações dias, suspender se
prolongada
prolongadas melhorar
Para pacientes
com
exacerbações
 frequentes
acrescentar
corticoide
inalatório
(quando VEF1
pós-BD <
50% e ≥ 2
exacerbações
no último ano)
Dispneia
persistente:
Teste
terapêutico
com 40mg/dia
por 15 dias,
considerar
corticosteroide
inalatório
7.12. Oxigenoterapia:
7.12.1. Aumento da sobrevida a longo prazo com administração por mais de 15h/dia
(incluindo 12h noturnas);
7.12.2. Melhora a capacidade de realização de exercícios e evita a progressão da
hipertensão pulmonar;
7.12.3. Possibilidade de associar a broncodilatadores;
7.12.4. Usuários crônicos – pior pontuação na qualidade de vida e índices de avaliação
da dispneia;
7.12.5. Indicações:
 55mmHg < PaO2 < 60mmHg ou 88% < SaO2 < 90%, evidência de hipertensão
pulmonar, edema periférico sugestivo de cor pulmonale e/ou policitemia
(hematócrito > 55%);
 Medições realizadas com o indivíduo acordado e em repouso.
7.12.6. Aumento do fluxo durante à noite (1l/min), exercícios e viagens aéreas (1-
2l/min);
7.12.7. Se prescrito após exacerbação – reavaliar indicação após 30-90 dias com
gasometria arterial;
7.12.8. Prescrição – fonte de oxigênio suplementar (gás ou líquido), sistema de liberação
(cilindros, concentradores ou oxigênio líquido), duração, fluxo ao repouso,
exercícios e sono;
7.12.9. Limitantes – Alto custo, disponibilidade e dificuldade de aceitação.
7.13. Tratamento cirúrgico:
 7.13.1. Cirurgia redutora de volume pulmonar – Enfisema predominante em lobos
superiores e baixa capacidade de exercícios após programa de reabilitação
pulmonar;
7.13.2. Bulectomia – Redução da dispneia e melhora da função pulmonar pela
reexpansão de uma região pulmonar comprimida pela presença de bolhas;
7.13.3. Transplate pulmonar – VEF1 < 25%, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 < 50mmHg,
hipertensão pulmonar secundária, sem outras alternativas clínicas/cirúrgicas, sem
outras doenças associadas, < 65 anos, boa condição psicossocial/familiar e vontade
de viver.
7.14. Tratamento do Cor Pulmonale crônico e da hipertensão pulmonar
7.14.1. Oxigenoterapia;
7.14.2. Diuréticos, se edema – Cuidado com a redução do débito cardíaco e da perfusão
renal e o aumento da viscosidade sanguínea;
7.14.3. Digitálicos e vasodilatadores são ineficáveis;
7.14.4. Flebotomia (hematócrito < 55%) – se houver falha das outras medidas.
8. MANEJO DAS EXACERBAÇÕES
8.1. Piora sustentada da condição clínica do paciente de início agudo;
8.2. Piora transitória da função pulmonar, com recuperação em semanas;
8.3. Causas: Infecção respiratória e poluição do ar;
8.4. Situações que pioram, mas não caracterizam-se como exacerbações:
8.4.1. Pneumonia, insuficiência cardíaca, pneumotórax, derrame pleural, embolia
pulmonar, arritmia cardíaca, IAM e uso de sedativos.
8.5. Infecção respiratória:
8.5.1. Restrita à mucosa brônquica;
8.5.2. Sem febre, leucocitose e alterações radiológicas;
8.5.3. Principal característica – Alteração no aspecto e/ou quantidade de expectoração
(purulenta, associada ao aumento da dispneia);
8.5.4. Dois terços dos agentes etiológicos são bactérias;
8.5.5. Principais agentes etiológicos – Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae e Moraxella Catarrhalis;
8.5.6. VEF1 < 50% - Haemophilus influenzae e Pseudomonas aeruginosa;
8.5.7. Cultura do escarro e antibiograma só são solicitados em caso de falha da
terapêutica instituída;
 8.5.8. Principais agentes etiológicos virais – Rinovírus, influenza, vírus sincicial
respiratório e adenovírus;
8.6. Objetivos do tratamento à exacerbação:
8.6.1. Melhorar oxigenação (saturação de pulso da oxiemoglobina entre 90-92%);
8.6.2. Reduzir resistência das vias aéreas com broncodilatadores, corticosteroides
sistêmicos e fisioterapia respiratória;
8.6.3. Nutrição adequada.
8.7. Tratamento domiciliar:
8.7.1. Broncodilatadores inalatórios – Aumentar dose/frequência dos de curta duração;
8.7.2. Costicosteroides sistêmicos – Prednisona, 40mg, por 7-10 dias;
8.7.3. Antibióticos – Indicados quando houver piora da dispneia, aumento do volume
da expectoração ou caso torne-se purulenta;
Tratamento antibiótico ambulatorial recomendado
Grupo Patógenos mais Tratamento recomendado
frequentes
DPOC com VEF1 H. influenzae, M. Betalactâmicos + inibidor de batalactamase;
> 50% e sem catarrhalis, S. cefuroxima; azitromicina/claritromicina
fatores de risco pneumoniae, C.
pneumoniae, M.
pneumoniae
DPOC com VEF1 H. influenzae, M. Os anteriores mais:
> 50% e com catarrhalis, S. moxifloxacino/gatifloxacina/levofloxacina
fatores de risco pneumoniae resistente à
penicilina
DPOC com 35% < H. influenzae, M. Moxifloxacino/gatifloxacina/levofloxacina;
VEF1 < 50% catarrhalis, S. Betalactâmicos + inibidor de batalactamase
pneumoniae resistente à
penicilina, gram-
negativos entéricos
DPOC com VEF1 H. influenzae, M. Moxifloxacino/gatifloxacina/levofloxacina;
< 35% catarrhalis, S. ciprofloxacina na suspeita de P. aeruginosa,
pneumoniae resistente à Betalactâmicos + inibidor de batalactamase (se
penicilina, gram- alergia a quinolonas)
negativos entéricos, P.
aeruginosa
8.8. Oxigenoterapia:
8.8.1. Manter saturação de pulso da hemoglobina 90-92%;
8.8.2. PaO2 entre 60-65mmHg, sem retenção de CO2 ou acidose.
8.9. Broncodilatadores inalatórios:
 8.9.1. Agonista beta-adrenérgico inalatório de curta duração, 20/20min até três doses
na primeira hora, seguindo com 4/4h associado ao brometo de ipratrópio a cada 4h
até estabilização;
8.9.2. Quadros graves – associar metilxantina oral ou endovenosa, controlando níveis
séricos e efeitos adversos.
8.10. Corticosteroides sistêmicos:
8.10.1. Hidrocortisona ou metilprednisolona, EV, por até 72h;
8.10.2. Seguindo com prednisona, VO, de 10-14 dias.
8.11. Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva (VNIPP):
8.11.1. Reduz necessidade de intubação orotraqueal, tempo de permanência da UTI e a
ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica e à mortalidade;
8.11.2. Opção como modo de desmame;
8.11.3. Viável nos pacientes que apresentaram falha no teste de respiração espontânea.
8.11.4. Indicações para a ventilação mecânica não invasiva:
 Dispneia moderada a grave, uso de musculatura acessória e movimento
abdominal paradoxal;
 pH sérico entre 7,25-7,35 e hipercapnia (PaCO2>45mmHg);
 Frequência respiratória entre 25-35 por minuto.
8.12. Indicações para ventilação mecânica invasiva:
8.12.1. Frequência respiratória acima de 35 por minuto;
8.12.2. Hipoxemia grave (PaO2 < 40mmHg);
8.12.3. Acidose grave (pH<7,25) e hipercapnia grave (PaCO2>60mmHg);
8.12.4. Parada respiratória;
8.12.5. Alteração do nível de consciência (sonolência, letargia, coma);
8.12.6. Instabilidade hemodinâmica;
8.12.7. Falha ou contraindicação à VNIPP – alto risco de aspiração, paciente pouco
cooperativo, cirurgia facial recente ou gastroesofágica, trauma craniofacial;
8.13. Suporte clínico geral:
8.13.1. Reposição volêmica;
8.13.2. Nutrição adequada;
8.13.3. Heparinização profilática (imobilizados, policitêmicos ou desidratados).
8.14. Indicações de hospitalização:
 8.14.1. Insuficiência respiratória aguda grave (aumento acentuado da dispneia, distúrbio
de conduta ou hipersonolência, incapacidade para se alimentar, dormir ou
deambular);
8.14.2. Aparecimento de cianose e edema periférico;
8.14.3. Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose;
8.14.4. Tromboembolismo pulmonar, pneumonia, pneumotórax, arritmias ou infarto
agudo do miocárdio;
8.14.5. Insuficiência cardíaca descompensada ou descompensação de outra condição
associada (ex.: diabetes);
8.14.6. Ausência de condição socioeconômica para tratamento ambulatorial;
8.14.7. Situações de dúvida diagnóstica;
8.14.8. Ausência de resposta ao tratamento inicial.
8.15. Indicações de admissão imediata na UTI:
8.15.1. Dispneia intensa que não responde ao tratamento inicial;
8.15.2. Confusão, letargia, coma;
8.15.3. Hipoxemia persistente ou em piora progressiva (PaO2<40mmHg) e/ou
hipercapnia persistente ou em piora progressiva (PaCO2>60mmHg) e/ou acidose
respiratória persistente ou em piora progressiva, apesar da suplementação de
oxigênio e de ventilação não invasiva com pressão positiva;
8.15.4. Instabilidade hemodinâmica;
8.15.5. Necessidade de ventilação mecânica invasiva.