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SNDROME DO
TNEL DO
CARPO
Caso Clnico e Estudo de Dermtomos
Mossor - RN
Maro de 2017
GABRIEL SILVA DO ROSRIO
Mossor - RN
Maro de 2017
RESUMO
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EXPOSIO DO CASO
HIPTESE DIAGNSTICA
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microtraumas, movimentos repetitivos dos braos e mos ou vibrao. A STC tambm pode
estar relacionada com artrite reumatoide, gota, hipotireoidismo e alteraes hormonais da
gestao e menopausa. Em condies normais o nervo mediano desliza facilmente pelo interior
do tnel do carpo nos movimentos de flexo e extenso do punho. A compresso traz danos
adicionais nesses movimentos. O ramo palmar do nervo mediano no acessa o tnel do carpo,
logo poupado de danos. Inicialmente a STC manifesta-se na mo dominante, a mais usada.
Os sintomas tpicos so parestesia, entorpecimento nos dedos polegar, indicador mdio e lado
medial do anular, alm da dor que pode irradiar para os braos. Com o tempo a compresso
leva a atrofia e fraqueza do msculo abdutor curto do polegar.
Figura 1: Suprimento nervoso cutneo da mo. A: aspecto volar. B: aspecto dorsal. Susan, Standring.
Greys, Anatomia. Pg.: 858. Elsevier, 2010.
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Reviso Anatmica
Tnel do Carpo
Tal estrutura assim conhecida por se tratar do tnel osteofibroso criado pelo espao
entre o retinculo flexor (acima) e a canaleta carpiana (abaixo). Observamos (Figura 2) no
limite ulnar do tnel o hmulo do hamato, o piramidal e o pisiforme. J em seu limite radial
encontramos o escafoide, o trapzio e o tendo flexor radial do carpo. A cpsula e os ligamentos
radiocrpicos anteriores constituem a base do tnel. Alm disso, essas estruturas recobrem as
pores subjacentes do escafoide, semilunar, capitato, hamato, trapzio e trapezoide.
Figura 2: Ligamentos do Punho. Tnel do Carpo Vista Palmar. Netter, Frank H. Atlas de Anatomia
Humana. Pg.: 441. Elsevier, 2014.
Nervo Mediano
O nervo mediano tem origem pela unio fascculos lateral e medial do plexo braquial.
um nervo misto, por sua natureza motora e sensitiva. Em seu percurso desce pelo antebrao e
brao mirando a poro radial da mo. Onde tem acesso por meio do tnel do carpo, juntamente
com o palmar longo, logo abaixo do retinculo flexor. Na poro mais distal do tnel do carpo
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o nervo mediano divide-se em seis ramos. Dos quais temos trs nervos digitais palmares
prprios (radial do indicador e radial e ulnar do polegar), como tambm, nervos digitais
palmares comuns do segundo e do terceiro espao e por fim o ramo tenar (motor).
Dermtomos
Por definio, um dermtomo corresponde a rea suprida por todos os ramos cutneos de
um nervo espinal individual atravs de seus ramos dorsal e ventral. Assim, a disposio
segmental dos nervos espinais refletida no suprimento sensitivo da pele. Geralmente,
dermtomos estendem-se pelo corpo da linha mediana posterior para a linha mediana anterior.
A poro superior de cada zona suplementada pelo nervo acima, consequentemente a poro
inferior pelo nervo abaixo. H superposio acentuada dos dermtomos de nervos espinais
adjacentes, de modo especial nos segmentos menos afetados pelo desenvolvimento dos
membros.
Figura 3: Os dermtomos do membro superior esquerdo. A sobreposio entre linhas axiais mnima, ao
passo que h considervel sobreposio entre as linhas tracejadas. A: visto pelo aspecto anterior. B: visto pelo
aspecto posterior. Susan, Standring. Greys, Anatomia. Pg.: 789. Elsevier, 2010.
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Foi possvel, em especial por meio de evidncias clnicas, definir a extenso da cada um
dos dermtomos dos membros. Nos membros superiores (Figura 3) h inervao pelos nervos
espinais C5 a C8 e T1. Na mo vemos crontibuies dos nervos C6 a C8. Existe ainda
considervel sobreposio entre dermtomos adjacentes os quais so inervados por segmentos
consecutivos da medula espinal.
EXAMES DE CONFIRMAO
[...] Foram realizados alguns testes simples de diagnstico. Quando foi feita
uma percusso no nervo mediano de seu punho, a mulher descreveu uma sensao de
choque (Sinal de Tinel). Ao ser realizada a flexo de seu punho juntamente com o
pressionamento do dorso de sua mo por um minuto, ela descreveu sensao de
formigamento e dormncia crescente em seus dedos (Sinal de Phalen). Os testes de
conduo nervosa indicaram conduo mais lenta no nervo mediano. [...]. (Raff,
Hershel; Levitzky, Michael. Fisiologia Mdica: Uma Abordagem Integrada, 2012.
Pg.: 122).
O simples relato das regies de dor, dormncia e formigamento podem ser utilizadas para
a associao do quadro apresentado com a STC. Uma vez que existem padres especficos
descritos pelo diagrama de mo de Katz (Figuras 5 e 6) para a STC. Mas, desde j, afirma-se
que para o diagnstico de STC no padro-ouro que indique com 100% de certeza a presena
da sndrome. Mesmo assim uma combinao de testes pode ser realizada trazendo fortes
indcios diagnsticos. Os testes de provocao so bem usuais uma vez que o nervo mediano
est acessvel em frente dobra de flexo do punho e logo atrs do palmar longo, no meio do
punho.
Figura 5: Avaliao da Sndrome do Tnel do Carpo. A: Diagrama de Mo de Katz. Seidel, Henry et al.
Mosby, guia de exame fsico. Pg.: 729.
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Figura 6: Respectivamente, Padres clssico e provvel de dor, formigamento e dormncia utilizando o
diagrama de mo de Katz. Padro Clssico: Sintomas afetam pelo menos dois entre os dedos 1, 2 ou 3. O padro
clssico permite sintomas no quarto e quinto dedos, dor no punho e irradiao da dor proximal ao punho, mas no
permite sintomas na regio palmar ou no dorso da mo. Padro Provvel: Mesmos padres de sintomas descritos
para o clssico, exceto sintomas palmares, so permitidos, a menos que confinados unicamente face ulnar. No
padro possvel, no apresentado, os sintomas envolvem somente um dos dedos 1, 2 ou 3. Seidel, Henry et al.
Mosby, guia de exame fsico. Pg.: 729.
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sobre o polegar, testando assim sua fora muscular. Espera-se uma resistncia completa,
associando uma possvel fraqueza STC.
Figura 7: Procedimentos adicionais para a avaliao da sndrome do tnel do carpo. A: Teste de abduo
do polegar. B: Desencadeamento do sinal de Tinel. C: Teste de Phalen. Seidel, Henry et al. Mosby, guia de exame
fsico. Pg.: 730.
Termos Desconhecidos
Antes de prosseguir importante observar que durante a discurso deste e de outros
quadros envolvendo doenas nervosas perifricas possvel nos deparamos com muitos termos
especficos dessa rea. Como exemplo a parestesia, associada ao conjunto de sintomas
apresentados pela paciente. Abaixo a Tabela 01 resume alguns dos termos mais usuais nesse
contexto. Sua elaborao tem como principal fonte o livro O Exame Neurolgico de William
W. Campbell.
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Tabela 01: Definies de termos comumente usados referentes ao sistema sensorial e a
anormalidades da sensao.
Termo Definio
Analgesia: Ou alganestesia, referentes a ausncia de sensibilidade a dor.
Anestesia: Ausncia de todas as sensaes.
Cinestesia: A sensao de movimento.
Disestesias: Sensaes pervertidas anormais desagradveis ou dolorosas. Quer
espontneas, quer aps um estmulo normalmente no doloroso
(ex., ardncia em resposta a tato); Acompanham frequentemente as
parestesias.
Hiperalgesia: Aumento na sensibilidade a dor; Dor em resposta a um estmulo
normalmente no doloroso.
Hiperestesia Sensibilidade aumentada aos estmulos normais.
Hipoalgesia: Diminuio na sensibilidade a dor.
Hipoestesia: Diminuio da ensibilidade aos estmulos especfico
Parestesia Sensaes anormais espontneas vivenciadas na ausncia de estimulao
especfica (sensaes de frio, calor, dormncia,
formigamento, ardncia, agulhadas, comicho, peso, compresso ou
prurido).
ETIOLOGIA
Quando idioptica a STC incide mais frequentemente nas mulheres entre 40 e 60 anos,
na maioria das vezes bilateral. Contudo, a histria coletada no caso clnico oferece indcios
para a Sndrome do Tnel do Carpo Dinmica. Movimentos repetitivos de flexo e extenso do
punho levam a um aumento no interior do tnel do carpo. Acredita-se que o trabalho em
computadores possa ser uma causa direta para essa sndrome. At a faixa de 15 horas semanais
essa tarefa no apresenta riscos s estruturas do tnel do carpo. Mas, a partir de 20 horas
semanais, ou mais, h aumento significativo na prevalncia de STC. Alguns autores chegam a
classificar tal sndrome juntamente com outros Distrbios Osteomusculares Relacionados ao
Trabalho (DORTs)
Podemos nos perguntar ento: por que os sintomas aconteceram apenas durante a noite?
Por que no aparecem durante a realizao da atividade repetitiva? O estudo da fisiopatologia
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dessa sndrome pode nos dar pistas sobre como as funes das estruturas do tnel do carpo so
afetadas durante essa patologia.
FISIOPATOLOGIA DA STC
Acerca das alteraes patolgicas provocadas pela STC podemos considerar que essa
sndrome alia fenmenos de compresso e tenso. De maneira sequencial, esses fenmenos
podem trazer problemas microcirculao sangunea intraneural, leses a nvel da bainha de
mielina e a nvel axonal, alm de alteraes no tecido conjuntivo de suporte. Em um estgio
precoce os sinais e sintomas aparecem de forma intermitente, mas em especial durante a noite.
Muitos fatores podem levar ao aumento noturno da presso dentro do tnel trazendo tona os
sintomas caractersticos da sndrome. A posio supina durante o sono leva a redistribuio dos
fluidos para as membranas superiores. A ausncia de movimento impede que o mecanismo de
bomba muscular auxilie na drenagem dos fluidos intersticiais dentro do tnel. Muitas pessoas
tm a tendncia de posicionar o punho em flexo aumentando a presso intratnel. Considera-
se tambm o aumento da presso arterial durante a segunda metade da noite.
Presses superiores a 40-50 mmHg dificultam o retorno venoso da microcirculao
intraneural, alm de causar uma diminuio do aporte de oxignio intraneural e estase venosa
(que seria a diminuio da velocidade na circulao venosa, assim como acontece quando
algum fica por muito tempo parado). Podendo at mesmo ocasionar um edema endoneural
junto a problemas de permeabilidade. Quando o punho reposicionado e realizam-se
movimentos dos dedos o edema drenado (ao da bomba muscular). Com isso, h uma
melhora rpida dos sintomas devido ao alvio da compresso.
SUGESTES DE TRATAMENTO
O tipo de tratamento a ser indicado para STC varia enormemente de acordo com o gral
em que a sndrome se encontra. Podendo tanto ser conservador, com o uso de medicamentos e
fisioterapia, como tambm cirrgico. A indicao cirrgica, mesmo que mais favorecida pela
literatura mdica, deve voltar-se em especial para os casos avanados. Os quais indiquem a
perda axonal e de sensibilidade, atrofia muscular ou fraqueza. A eficcia cirrgica
comprovada a curto e longo prazo. Entretanto, para nosso caso, em que a STC encontra-se ainda
em estgio precoce, aconselha-se um tratamento mais conservador.
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Dentre eles a rtese de imobilizao (Figura 8) a mais indicada pelos profissionais. Uma
vez que movimentos de flexo e extenso levam ao aumento na presso intratnel, a
imobilizao do punho em posio neutra evita o agravamento da sndrome. Seu uso tambm
aconselhado durante a noite. Observou-se que em 81% dos casos de STC moderada houve
alvio aps o uso de steses. O tratamento dura em mdia de trs semanas a trs meses.
Tambm indicado fazer alteraes das medidas mecnicas e ergonmicas a fim de
eliminar a origem do estres compressor. Mesmo que temporria, uma reduo das atividades
permite alvio da STC adquirida aps excesso de trabalho manual. A realizao de exerccios
com movimentao ativa intermitente do punho e dedos tambm capaz de reduzir a presso
intratnel. Uma vez que proporcionam um alongamento da aderncia do tnel carpal.
Diminuindo o edema, a rea de contato entre nervo mediano e ligamento transverso e
aumentando o retorno venoso.
A utilizao de corticoides tambm indicada graas a sua ao anti-inflamatria. Sua
aplicao se d por meio de injeo local, buscando, assim, reduo do volume tenossinovial e
efeito direto sobre o nervo mediano. Justamente por isso um dos riscos desse tratamento a
leso do prprio nervo. Nesse tipo de tratamento o alvio observado dentro de apenas alguns
dias a no mximo duas ou trs semanas aps a aplicao. Observa-se grande eficcia ja na
primeira dose. Um bom prognstico inclui a ausncia de sintomas em no mximo um ano e
correo do dficit motor/sensorial.
Figura 8: rtese para imobilizao de punho. Sndrome do Tnel do Carpo: Artigo de reviso. Amorim,
Robson L. Oliveira. Disponvel em:
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/104/sindrome_do_tunel_do_carpo.htm?_mobile=off. Acesso
em: 07/03/2017.
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CONCLUSO
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REFERNCIAS
ALVES NETO, Onofre; ISSY, Adriana Machado. Dor: Princpio e prtica. Porto Alegre:
Artmed, 2009.
CHAMMAS, Michel et al. Sndrome do tnel do carpo: Parte I (anatomia, fisiologia, etiologia
DAVID, Dbora Rodrigues; OLIVEIRA, Deise A. A. Pires; OLIVEIRA, Rodrigo Franco de.
NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
RAFF, Hershel; LEVITZKY, Michael. Fisiologia Mdica: Uma Abordagem Integrada. Porto
SEIDEL, Henry M. et al. Mosby, guia de exame fsico. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
1012 p.
STANDRING, Susan. Grey's anatomia. 40. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
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