SISTEMA HEMATOPOÉTICO E LINFOIDE

1. DISTÚRBIOS DOS ERITRÓCITOS

1.1. Os maios comuns são aqueles que causam anemia: deficiência de eritrócitos;
1.2. Anemia resultante de alterações em outros tipos celulares:
1.2.1. Células B produzem anticorpos contra componentes da membrana de anticorpos;
1.2.2. Fagócitos destroem eritrócitos opsonizados no baço (esplenomegalia);
1.2.3. A anemia instala-se conduzindo a uma hiperplasia compensatória das células
progenitoras na medula óssea.
1.3. Anemia por malignidade:
1.3.1. Células linfoides malignas na medula podem suprimir a hematopoiese,
reduzindo a contagem de células sanguíneas (citopenias) e disseminação para o
fígado e o baço (organomegalias).
1.4. Anemia:
1.4.1. Redução da capacidade de transporte do oxigênio do sangue, decorrente de uma
redução da massa total de eritrócitos abaixo dos limites normais;
1.4.2. Sua patogenia pode estar ligada a sangramentos, aumento da destruição ou
redução da produção dos eritrócitos;
1.4.3. Podendo ocorrer sobreposição de mecanismos (talassemia = redução da
produção + destruição precoce);
1.4.4. A redução na pressão de oxigênio tecidual leva ao aumento na produção do fator
de crescimento eritropoietina por células especializadas no rim (à exceção de
anemia causada por falência renal ou quadros de inflamação crônica);
1.4.5. A hiperplasia de precursores eritroides na medula óssea em anemias severas
induz à hematopoiese extramedular (fígado, baço e linfonodos);
1.4.6. Em pacientes bem nutridos com anemia induzida por hemorragia ou hemólise
agudas há aumento da produção de eritrócitos de 5-8 vezes;
1.4.7. A presença de reticulócitos (eritrócitos recém-formados) no sangue periférico
evidencia o aumento na sua produção;
1.4.8. Anemias aregenerativas = redução na produção de eritrócitos, queda na
contagem de reticulócitos (reticulocitopenia);
1.5. Classificação morfológica qualitativa dos eritrócitos: tamanho, cor e forma;
1.6. Classificação quantitativa dos eritrócitos:
1.6.1. Volume corpuscular médio (VCM) = volume médio de um eritrócito, expresso
em fentolitros (mícrons cúbicos);
 1.6.2. Hemoglobina corpuscular média (HCM) = concentração média de hemoglobina
por eritrócito, expressa em pictogramas;
1.6.3. Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) = concentração
média de hemoglobina em determinado volume de eritrócitos, expressa em gramas
por decilitro;
1.6.4. Variação de tamanho dos eritrócitos (VTE) = coeficiente de variação do volume
eritrocitário.
1.7. Contagem de reticulócitos (eritrócitos imaturos): diagnóstico diferencial entre anemias
hemolíticas e arregenerativas;
1.8. Índice de ferro (ferro no soro, capacidade de ligação ao soro, saturação e concentração
da transferrina sérica): diagnóstico diferencial anemia por deficiência de ferro, doença
crônica e talassemia;
1.9. Bilirrubina plasmática não conjugada, haptoglobina e níveis de lactato desidrogenase:
anormais em anemias hemolíticas;
1.10. Folato sérico em eritrócitos e concentrações de B12: Reduzidos em anemias
megaloblásticas;
1.11. Eletroforese de hemoglobinas: hemoglobinas anormais;
1.12. Teste de Coombs: detecção de anticorpos/sistema complemento nos eritrócitos
(anemia hemolítica autoimune);
1.13. Exame de medula óssea: anemia com trombocitopenia e/ou granulocitopenia
(aplasia ou infiltração medular);
1.14. Determinantes das consequências clínicas:
1.14.1. Severidade;
1.14.2. Velocidade com a qual o quadro se instalou;
1.14.3. Mecanismo patogênico subjacente;
1.15. Quadro insidioso:
1.15.1. Compensação do déficit de transporte de oxigênio;
1.15.2. Aumento do volume plasmático;
1.15.3. Aumento do débito cardíaco e da frequência respiratória;
1.15.4. Aumento da liberação de O2 da hemoglobina (aumento dos níveis de 2,3-
bifosfoglicerato eritrocitário);
1.15.5. Mecanismos menos efetivos com comprometimento das funções cardíacas e
pulmonares.
1.16. Sintomas gerais: palidez, fadiga e estafa;
 1.17. Sintomas das anemias hemolíticas: hiperbilirrubinemia, icterícia e pigmento de
cálculos biliares (aumento da renovação, turnover, da hemoglobina);
1.18. Sintomas das anemias por hematopoese ineficiente: aumento anormal da
absorção de ferro intestinal, hemocromatose secundária (danos a órgãos endócrinos e
coração);
1.19. Sintomas das anemias congênitas severas (β-talassemia): retardo do
crescimento, anormalidades esqueléticas e caquexia.
2. ANEMIA POR HEMORRAGIA
2.1. Choque hipovolêmico na perda de 20% ou mais do conteúdo sanguíneo;
2.1.1. Hemodoluição dentro de 2-3 dias.
2.2. Anemia normocítica e normocrômica;
2.3. Recuperação acelerada pela liberação de eritropoietina (em 5-7 dias);
2.4. Em situações de perda crônica os estoques de ferro são gradualmente esgotados.
3. ANEMIAS HEMOLÍTICAS
3.1. Destruição eritrocitária acelerada;
3.1.1. Vida útil do eritrócito = 120 dias.
3.2. Mecanismos patogênicos:
3.2.1. Defeitos intrínsecos (intracorpusculares), herdados;
3.2.2. Fatores extrínsecos (extracorpusculares), adquiridos.
3.3. Anemias hemolíticas não complicadas, características:
3.3.1. Redução do tempo de sobrevida do eritrócito;
3.3.2. Aumento compensatório da eritropoese;
3.3.3. Acúmulo dos produtos da destruição dos eritrócitos;
3.3.4. Hiperplasia eritroide medular;
3.3.5. Aumento no número de reticulócitos no sangue periférico.
3.4. Anemias hemolíticas severas, características:
3.4.1. Hematopoese extramedular (fígado, baço e linfonodos).
3.5. Hemólise intravascular:
3.5.1. Lesão por forças mecânicas (turbulência por válvula cardíaca deficiente);
3.5.2. Agentes bioquímicos ou físicos lesionam a membrana eritroide (ex.: fixação do
complemento, toxinas de clostrídios e calor);
3.5.3. Manifestações = hemoglobinemia, hemoglobinúria, hemossiderinúria,
hiperbilirrubinemia não conjugada, icterícia, necrose tubular aguda, queda nos
níveis de haptoglobina e aumento nos níveis de lactato desidrogenase (LDH);
 3.6. Hemólise extravascular:
3.6.1. Primariamente no baço e no fígado;
3.6.2. Os macrófagos removem os eritrócitos marcados imunologicamente ou
lesionados;
3.6.3. Eritrócitos incapazes de deformar-se não conseguem atravessar os sinusoides
esplênicos ficando presos no interior dos cordões esplênicos onde são fagocitados;
3.6.4. Causa icterícia, níveis reduzidos de haptoglobina e elevados de LDH;
3.6.5. Casos crônicos levam ao surgimento de cálculos biliares ricos em bilirrubina
(cálculos pigmentados) e esplenomegalia.
4. ESFEROSE HEREDITÁRIA
4.1. Eritrócitos esféricos (eferócitos) não deformáveis;
4.2. Defeito intrínseco da membrana eritrocitária;
4.3. Transmissão autossômica dominante ou autossômica recessiva (minoria, mais severa);
4.4. Mutações nas proteínas da membrana celular envolvem:
4.4.1. Anquirina, banda 3 e espectina;
4.4.2. Enfraquecimento das ligações verticais entre o citoesqueleto da membrana e as
proteínas membranares intrínsecas.
4.5. Desestabilização da bicamada lipídica: o envelhecimento leva ao desprendimento de
vesículas membranares na circulação;
4.6. Relação superfície/volume reduzida: células esféricas;
4.7. Efeito benéfico da esplenectomia;
4.8. Eritrócitos: esféricos, vermelho-escuros e sem palidez central;
4.9. Hiperplasia compensatória dos progenitores eritroides na medula: reticulose;
4.10. Esplenomegalia comum na esferocitose ereditária;
4.10.1. Acentuada congestão dos cordões esplênicos;
4.10.2. Aumento do número de macrófagos teciduais;
4.10.3. Hemossiderose sistêmica (casos crônicos);
4.10.4. Colelitíase.
4.11. Características clínicas:
4.11.1. Anemia, esplenomegalia e icterícia;
4.11.2. Diagnóstico = acentuada fragilidade osmótica dos esferócitos em soluções
hipotônicas;
4.11.3. Evolução clínica estável pontuada por crises aplásticas;
4.11.4. Crises severas desencadeadas por infecções pelo parvovírus B19 na medula;
 4.11.5. Falta da produção de eritrócitos em poucos dias piora o quadro anêmico;
4.11.6. Episódios autolimitados podem beneficiar-se com transfusões sanguíneas;
4.11.7. Não há tratamento epecífico;
4.11.8. Esplenectomia oferece alívio dos sintomas;
4.11.9. A esplenectomia parcial traz melhora hematológica, mantendo proteção contra
sepse.
5. ANEMIA FALCIFORME
5.1. Hemoglobinopatias: mutações herdadas que originam anormalidades estruturais na
hemoglobina;
5.2. Mutações no gene da β-globina (mais prevalente): hemoglobina falciforme (HbS);
5.3. HbS: substituição do ácido glutâmico por valina na sexta posição de resíduos de
aminoácidos da β-globina;
5.4. Homozigotos: todas as HbA são substituídas pela HbS;
5.5. Heterozigotos: metade é substituída;
5.6. Alta incidência em regiões da África onde a malária é endêmica (fator protetor contra
o Plasmodium falciparum);
5.7. Durante a desoxigenação a HbS forma longos polímeros:
5.7.1. Distorção do eritrócito para uma forma alongada crescente ou falciforme;
5.7.2. Inicialmente reversível após a oxigenação;
5.7.3. Episódios retidos levam ao influxo de cálcio, perda de potássio e água = danos à
membrana;
5.8. Variáveis presentes na deformação:
5.8.1. Presença de outras hemoglonias;
5.8.2. Caráter falciforme = presença de HbC (lisina);
5.8.3. Doença HbSC = duplos heterozigotos HbS/HbC;
5.8.4. A doença só manifesta-se após 5-6 meses quando os níveis de HbF decaem.
5.8.5. Concentração intracelular de HbS:
5.8.6. Aumento da concentração, nos casos de desidratação do eritrócito, facilita o
afeiçoamento;
5.8.7. A coexistência da α-talassemia reduz a concentração da Hb;
5.8.8. Heterozigotos portadores do caráter falciforme têm baixa concentração relativa.
5.8.9. Tempo de circulação:
5.8.10. O afeiçoamento é confinado em áreas com fluxo sanguíneo lento;
5.8.11. Baço e medula óssea;
 5.8.12. A inflamação reduz a velocidade do fluxo (redução eritrocitária e leucocitária ao
endotélio);
5.8.13. Eritrócitos afoiçados apresentam maior adesão ao endotélio.
5.9. Anemia crônica hemolítica = Redução do tempo de vida eritrocitário a 20 dias;
5.10. Oclusões microvasculares generalizadas:
5.10.1. Dano tecidual isquêmico e crises de dor.
5.11. Alterações anatômicas da anemia falciforme:
5.11.1. Anemia hemolítica crônica severa;
5.11.2. Aumento da degradação do grupo heme em bilirrubina;
5.11.3. Oclusões microvasculares (isquemia tecidual e infarto);
5.12. Morfologia:
5.12.1. Células alongadas, fusiformes ou em forma de barco irreversivelmente
afoiçadas;
5.12.2. Estase vascular = alterações induzidas por hipóxia nos ácidos graxos do coração,
pulmão e túbulos renais;
5.12.3. Hiperplasia compensatória dos progenitores eritroides na medula = reabsorção
óssea e neoformação óssea secundária (maçãs do rosto proeminentes e crânio em
“cabelo de escovinha”);
5.12.4. Esplenomegalia moderada em crianças = aumento da polpa vermelha;
5.12.5. Eritrostase esplênica = hipóxia e infartos = autoesplenomegalia;
5.12.6. Congestão vascular, trombose e infarto em qualquer órgão (medula óssea bem
susceptível);
5.12.7. Priapismo = fibrose do pênis e disfunção erétil;
5.12.8. Hemossiderose e cálculos biliares são comuns.
5.13. Evolução clínica:
5.13.1. Assintomáticos até os 6 meses de idade;
5.13.2. Hematócrito de 18-30% (normal = 36-48%);
5.13.3. Hemólise crônica = hiperbilirrubinemia e reticulose compensatória;
5.13.4. Curso ininterrupto pontuado por crises repentinas;
5.13.5. Crises mais sérias = vaso-oclusivas e crises de dor;
5.13.6. Síndrome torácica aguda = infecções pulmonares ou êmbolos gordurosos da
medula infartada.